Promotionsarbeit Otari Worms

Unterschiede und Gemeinsamkeiten der intra- und postpartalen
Behandlung des Gestationsdiabetes in verschiedenen ethnischen
Bevölkerungsgruppen des Rhein-Main-Gebietes
Aus der Frauenklinik
des Klinikum Darmstadt GmbH
Direktor: PD Dr. med. S. Ackermann
Der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
zur
Erlangung des Doktorgrades Dr. med.
vorgelegt von
Otari Worms
aus Erfurt
Als Dissertation genehmigt
von der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Tag der mündlichen Prüfung:
16.04.2014
Vorsitzender des Promotionsorgans:
Prof. Dr. med. Dr. h.c. J. Schüttler
Gutachter:
PD Dr. med. S. Ackermann
Prof. Dr. med. M. Beckmann
1
Inhaltsverzeichnis
1. ZUSAMMENFASSUNG: ............................................................................... 4
2. ABSTRACT ..................................................................................................... 6
3. EINLEITUNG ................................................................................................. 8
4. GESTATIONSDIABETES (GDM) ............................................................. 10
4.1. Definition Gestationsdiabetes _____________________________________________________ 10
4.2. Risikofaktoren, Symptome und Diagnostik ___________________________________________ 11
4.3. Pathophysiologie des Gestationsdiabetes ____________________________________________ 12
4.3.1. Physiologische Insulinresistenz während SS___________________________________ 12
4.3.2. Pathologische Insulinresistenz während SS ___________________________________ 12
4.4. Mütterliche Risiken eines Schwangerschaftsdiabetes __________________________________ 13
4.5. Fetale Risiken eines Schwangerschaftsdiabetes _______________________________________ 14
4.6. Postpartale Risiken ______________________________________________________________ 14
4.7. Therapiemöglichkeiten ___________________________________________________________ 16
5. LANGZEITFOLGEN DER MUTTER....................................................... 17
6. KRANKHEITSVERSTÄNDNIS ................................................................. 18
7. ZIELSETZUNG UND FRAGESTELLUNG DER ARBEIT ................... 19
8. MATERIAL UND METHODEN ................................................................ 20
2
8.1. Studiendesign ___________________________________________________________________ 20
8.2. Studienpopulation _______________________________________________________________ 21
9. DATENERHEBUNG .................................................................................... 22
9.1. Ausschlussdiagnosen _____________________________________________________________ 22
9.2. Umgang mit fehlenden Werten ____________________________________________________ 23
10. STATISTISCHE ANALYSE ..................................................................... 23
11. ERGEBNISSE ............................................................................................. 24
11.1. Alter: _________________________________________________________________________ 24
11.2. Comorbiditäten: ________________________________________________________________ 26
11.3. Zustand nach Gestationsdiabetes: _________________________________________________ 27
11.4. Familiäre Vorbelastung: _________________________________________________________ 28
11.5. Biometrische Daten: ____________________________________________________________ 29
11.6. Diagnosewoche: ________________________________________________________________ 30
11.7. OGTT-Ergebnisse: _______________________________________________________________ 32
11.8. Verhaltensänderungen: __________________________________________________________ 33
11.9. Geburtsdaten der Kinder: ________________________________________________________ 34
11.10. Postpartale Blutzuckerprofile: ___________________________________________________ 35
11.11. Vertiefende Analyse für Patientinnen mit Zustand nach Gestationsdiabetes: _____________ 37
11.12. Insulintherapie ________________________________________________________________ 38
11.13. Follow-Up 6 Wochen nach Geburt:________________________________________________ 38
11.14. Follow-Up 6 Monate nach Geburt oder später: ______________________________________ 39
3
11.15. Unterschiede in der Therapie ____________________________________________________ 41
11.16. Auffällig hoher Bildungsgrad der türkischen und süd-ost-asiatischen Patientinnen ________ 41
12. DISKUSSION ............................................................................................. 42
13. FAZIT........................................................................................................... 55
14. STÄRKEN UND SCHWÄCHEN .............................................................. 56
15. LITERATURVERZEICHNIS ................................................................... 57
16. ABKÜRZUNGEN ....................................................................................... 65
17. DANKSAGUNG .......................................................................................... 67
18. LEBENSLAUF ............................................................................................ 68
4
1. Zusammenfassung:
Hintergrund und Ziele:
Die vorliegende Studie befasst sich mit den Unterschieden bei Gestationsdiabetes in
Abhängigkeit von der ethnischen Herkunft.
Unterschieden wurde dabei zwischen West-, Osteuropäerinnen, Süd-Ost-Asiatinnen,
Türkinnen und einer Gruppe mit Patientinnen sonstiger ethnischer Wurzeln unterschieden.
Das Hauptaugenmerk wurde gerichtet auf einen Vergleich der OGTT-Werte im Follow-Up
nach Gestationsdiabetes und die entsprechende Response-Rate 6 Wochen sowie 6-12
Monate post-partum.
Zusätzlich wurde untersucht, ob bezüglich maternalem Alter, familiärer Vorbelastung, KoMorbiditäten, BMI, Komplikationen bei Mutter und Kind während der Schwangerschaft und
unter der Geburt sowie post-partalem BZ-Verlauf der Neugeborenen signifikante
Unterschiede zwischen den einzelnen Gruppen zu erheben waren.
Methoden:
Die Datenerhebung erfolgte in der diabetischen Schwerpunktpraxis Drs. med. Arndt/Langer
in Darmstadt sowie in der Frauenklinik des Klinikum Darmstadt GmbH erhoben. Es handelt
sich hierbei um einen prospektiven Vergleich von Patientinnen, die erstmals oder wiederholt
einen
Gestationsdiabetes
entwickelten.
Eingeschlossen
wurden
147
Fälle
von
Gestationsdiabetes (71 West-Europäerinnen, 24 Ost-Europäerinnen, 23 Türkinnen, 14 SüdOst-Asiatinnen, 15 sonstige). Die Ermittlung der Daten wurde mittels standardisiertem
OGTT nach den Grenzwerten der hessischen Deutschen Diabetes Gesellschaft durchgeführt.
Zusätzlich wurden anamnestische Informationen durch einen standardisierten Fragebogen
erfasst und ausgewertet. Die statistische Auswertung erfolgte mittels T-Test und Anova.
Ergebnisse und Beobachtungen:
Im Follow-Up ergab sich eine Responserate von 51,58 % für den OGTT 6 Wochen nach
Entbindung sowie 20,31 % für den OGTT 6-12 Monate nach Entbindung. Es zeigte sich
diesbezüglich eine Korrelation mit der bereits in der internationalen Literatur publizierten
niedrigen Response-Rate von durchschnittlich 18 % nach 12 Monaten.
Zu erkennen war weiterhin ein signifikant höheres Alter der West-Europäerinnen gegenüber
den Türkinnen und Süd-Ost-Asiatinnen.
5
Westeuropäerinnen entwickelten signifikant seltener einen Gestationsdiabetes in einer
vorangehenden Schwangerschaft.
Süd-Ost-Asiatinnen gaben signifikant häufiger eine positive Familienanamnese bezüglich
Diabetes mellitus an.
West-Europäerinnen änderten signifikant seltener ihre Essgewohnheiten als Schwangere in
den anderen beobachteten Gruppen.
West-Europäerinnen entbanden signifikant früher und hatten peri-partal sowie post-partal
weniger Komplikationen.
Praktische Schlussfolgerungen:
Die erhobenen Daten bestätigen die erhöhte familiäre Belastung und das häufigere Auftreten
von Gestationsdiabetes bei Türkinnen und Süd-Ost-Asiatinnen. Jedoch ist in dieser Studie
keine Signifikanz in den OGTT 6 Wochen sowie 6-12 Monaten nach Entbindung ermittelt
worden. Weiterhin konnte lediglich ein Fall eines persistierenden Diabetes mellitus
beobachtet werden. Dieser Fall trat bei einer Patientin auf, die keiner regionalen Gruppe
zugeordnet werden konnten.
Bezüglich der Nachsorge besteht bei allen untersuchten Gruppen noch eindeutiger Bedarf an
Sensibilisierung der Patientinnen bezüglich der leicht zu diagnostizierenden, jedoch
gravierenden Folgekomplikationen nach stattgehabtem Gestationsdiabetes.
Eine weiterführende langzeitige Beobachtung könnte die vorliegende Studie hinsichtlich
eventueller Langzeitfolgen ergänzen.
6
2. Abstract
Post-partal differences in women of several ethnicities in matters of
glucose tolerance and complications after gestational diabetes
Objective:
The study investigates the effects of ethnicity on gestational diabetes. The interest groups
were Western Europeans, Eastern Europeans, Turks, South-East Asians and women of other
ethnic provenance, hereafter referred to as “others”.
The main focus of this study is to differentiate the oral glucose tolerance test results in the
follow-up examinations after a pregnancy complicated by gestational diabetes and the
response rates 6 weeks and 6-12 months after birth.
Additional data including maternal age, hereditary predisposition with diabetes, comorbidity, body mass index, complications concerning mother and child during the
pregnancy and at birth as well as post-partal blood glucose levels of the newborn were
collected. The data was used to determine significant differences between the five groups.
Study design and data:
The data was collected in the Diabetologische Schwerpunktpraxis Dres. med. Arndt und
Langer, private practitioners specialized in diabetes related treatment and in the department
of gynecology at the Klinikum Darmstadt GmbH.
This Study has a prospective design and included women who where first diagnosed with
gestational diabetes or had reoccuring gestational diabetes without manifestation of diabetes
between the pregnancies in question. The study included 147 test subjects: 71 Western
Europeans, 24 Eastern Europeans, 23 Turks, 14 South-East Asians, 15 others. The
standardized oral glucose tolerance test used the reference range of the German Diabetes
Society (Deutsche Diabetes Gesellschaft).
We also gathered additional data through a
standardized survey. Student T-Test and Anova were used to process the statistical
evaluation.
Results:
The response rate for the follow-up test 6 weeks after birth was 51.58 % and 20.31 % at 6 –
12 months after birth. The low response rate is comparable to preexisting international
studies which show a similar low response rate of 18 % after 12 months. The Western
European women were significantly older than Turkish and South-East Asian women.
7
Western European women had significantly less gestational diabetes in a previous
pregnancy. South-East Asian patients showed a significantly familial predisposition for
diabetes type 1 or 2. Western European women changed their nutritional behavior during
pregnancy significantly less than the other groups.Western European women delivered
significantly earlier and had fewer peri-partal and post-partal complications.
Conclusion:
The collected data confirms the higher familial predisposition for diabetes in Turkish and
South-East Asian women as well as a higher risk of developing gestational diabetes.
The oral glucose tolerance tests at the follow-up examinations 6 weeks and 6-12 months
after delivery did not show any significant differences, even though only one case of
persistent diabetes mellitus was proven. The woman in question belonged to the group
“others”.
With respect to the post-partal follow-up, all observed groups show a definite need for better
sensitizing in regard to the easily diagnosable yet serious resulting complications after
gestational diabetes.
A longer research project would enhance the viability of this study concerning long term
complications.
8
3. Einleitung
Diabetes mellitus ist schon seit der Antike bekannt. Bis Ende des 19. Jahrhunderts bestand
keinerlei Behandlungsmöglichkeit. Erst ab diesem Zeitpunkt wurden Diabetiker mit
tierischen Pankreasextrakten behandelt.
Seitdem hat diese Erkrankung immer mehr an Bedeutung gewonnen und die Therapie wird
stetig verbessert.
Es werden entsprechend ihrer Ätiologie entsprechend der Einteilung nach White insgesamt
fünf verschiedene Formen des Diabetes mellitus unterschieden
[134]
.
Gestationsdiabetes
A1
diätetisch einstellbarer
A2
Insulin eingestellter Gestationsdiabetes
Diabetes schon vor der Schwangerschaft (Typ-I Diabetes)
B
Erstmanifestation nach dem 20. LJ und Krankheitsdauer kürzer als 10
Jahre
C
Erstmanifestation zwischen dem 10.-19. LJ oder Krankheitsdauer von 1019
Jahren
D
Erstmanifestation vor dem 10. LJ oder Krankheitsdauer länger als 20
Jahre
F
mit Nierenschaden (Kreatinin-Clearance red. / Proteinurie)
H
mit myokardialen Schäden
R
mit proliferativer Retinopathie
NR
mit Nephro- und Retinopathie
T
mit Nephrektomie/Z.n. Nierentransplantation / Dialysepflichtigkeit
Tabelle: White Klassifikation
Die beiden Hauptformen des Diabetes mellitus sind Typ 1 und 2. Für das Entstehen eines
Typ 1 Diabetes mellitus nimmt man eine autoimmune Reaktion des Körpers an, die durch
einen viralen Infekt getriggert wird. Das Pankreas verliert durch den Untergang der
Inselzellen die Fähigkeit, Insulin zu produzieren. Die einzige Therapiemöglichkeit besteht in
der individuell angepassten Substitution von Insulin. Die genaue aktuelle Prävalenz ist nicht
9
genau geklärt. Aus den 1980ern und 1990er sind Prävalenzen von 0,044 bis 0,3 % in
verschiedenen Altersklassen beschrieben[86, 93, 105, 122].
Der Typ 2 Diabetes mellitus hat seinen Ursprung primär im peripheren Gewebe.
Pathophysiologisch spielen Insulinresistenz und überhöhte Zufuhr von Kohlenhydraten eine
Rolle. Erst sekundär kann es durch jahrelange sekretorische Überbeanspruchung zu einem
Funktionsverlust der Bauchspeicheldrüse kommen. Mit Sulfonylharnstoffen, Biguaniden,
Gliptinen und anderen Medikamenten kann versucht werden, die Insulinausschüttung zu
steigern und die periphere Insulinresistenz zu mindern. Versagt diese Therapie, kann dies mit
medikamentös zugeführtem Insulin kombiniert werden. Laut dem Bundesgesundheitssurvey
von 1997/1998 haben 4,7 % aller Männer und 5,6 % aller Frauen in Deutschland einen
Diabetes mellitus Typ 2[55, 128].
Durch die steigende Tendenz des Übergewichts in der westlichen Bevölkerung und der
damit assoziierten zunehmenden Prävalenz des Diabetes mellitus Typ 2 ist eine optimale
Versorgung der Betroffenen immer wichtiger[16,
97]
. Um mögliche Folgeschäden wie zum
Beispiel die diabetische Retinopathie, die diabetische Nephropathie oder das diabetisches
Fußsyndrom zu vermeiden oder heraus zu zögern, ist eine frühzeitige Diagnose und
gegebenenfalls Therapie von großer Wichtigkeit. Präventiv ist es möglich, durch
ausgewogene Ernährung, regelmäßige sportliche Betätigung und Vermeidung von
Übergewicht das Risiko, an einem Diabetes mellitus Typ 2 zu erkranken, deutlich zu
vermindern. Wegweisend für die Diagnose eines Diabetes mellitus ist ein pathologischer
Glukosetoleranztest, der Risikogruppen angeboten werden kann.
Die Testung auf einen Diabetes mellitus sowie die routinemäßige Diagnostik der Vorstufen
des Diabetes mellitus ist noch nicht ausreichend verbreitet. In der Bevölkerung der
Industrieländer besteht wenig Krankheitsverständnis, ein routinemäßiges Screening bei
Risikogruppen ist bislang nicht etabliert.
Eine Sonderform des Diabetes mellitus ist der Gestationsdiabetes, bei dem es in einer
Schwangerschaft bei zuvor nicht diabetisch erkrankten Frauen zum Auftreten einer
diabetischen Stoffwechsellage kommt.
Anders als bei der Typ 2-Form des Diabetes mellitus besteht beim Gestationsdiabetes
mittlerweile
eine
große
Akzeptanz
bezüglich
der
Durchführung
eines
oralen
Glukosetoleranztestes. Durch das Wissen, sein Kind eventuell zu gefährden, scheint die
Akzeptanz der Diagnostik wie zum Beispiel Zucker-Belastungstests sowohl beim
Gynäkologen und anschließend beim spezialisierten Diabetologen größer zu sein. Auch
therapeutisch gesehen scheint die Compliance (Wille oder Möglichkeit, die Therapie korrekt
10
umzusetzen) höher. Seit Dezember 2011 ist der 50 gr-OGTT als Screeningverfahren in die
Mutterschaftsrichtlinien aufgenommen worden[5].
4. Gestationsdiabetes (GDM)
4.1. Definition Gestationsdiabetes
Als Schwangerschaftsdiabetes oder Gestationsdiabetes bezeichnet man das erstmalige
Auftreten einer gestörten Glukosetoleranz in der Schwangerschaft[83].
Der
Gestationsdiabetes
ist
eine
immer
häufiger
werdende
Komplikation
einer
Schwangerschaft. Es wurde ein weltweites Ansteigen der Häufigkeit von Gestationsdiabetes
festgestellt[4]. Als ursächlich hierfür werden zunehmendes mütterliches Alter und eine
allgemeine Zunahme der Adipositas in der Bevölkerung angenommen. Ein Zusammenhang
zum Anstieg der Fettleibigkeit und des Diabetes mellitus Typ 2 sowie eine Korrelation des
häufiger werdenden Typ 2 Diabetes mellitus und der steigenden Rate an Gestationsdiabetes
sind
bewiesen[14,
85]
.
Die
Beobachtungen
zur
Steigerung
des
Auftretens
von
Gestationsdiabetes schwanken je nach Studie erheblich zwischen 16 und 127% Zuwachs in
den letzten 20 Jahren[13, 31, 37, 76].
Eine Studie von Festa et al. ermittelte 2001 eine Prävalenz von Gestationsdiabetes in
Deutschland von 6 %[40]. Es ist davon auszugehen, dass der Anteil in den letzten 10 Jahren
weiter angestiegen ist. Aktuellere Daten liegen nicht vor. Es ist außerdem davon auszugehen,
dass ein weitaus größerer Anteil an unerkannt gebliebenem Gestationsdiabetes vorliegt.
Daneben ist bekannt, dass bestimmte Bevölkerungsgruppen wie z.B. Türkinnen, Griechinnen
und Süd-Ost-Asiatinnen häufiger einen Gestationsdiabetes entwickeln[38,
77, 106, 119, 129]
.
Weiterhin ist das Entwickeln eines Gestationsdiabetes als Prädiktor für ein stark erhöhtes
Risiko einzustufen, im späteren Leben einen Diabetes mellitus Typ 1 oder vor allem Typ 2
zu entwickeln. Die Wahrscheinlichkeit liegt hier bei 20-63% nach 5 bis 10 Jahren nach
Auftreten eines Gestationsdiabetes[12, 23, 43]. Frauen, die an einem Gestationsdiabetes erkrankt
sind, sollten daher regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen erhalten.
Trotz intensiver Untersuchungen schwanken die gewonnen Werte über die Prävalenz stark.
Abhängig von Bevölkerungsgruppen, Alter und Diagnosekriterien wurde ein Anteil von 1,5
bis 16 % aller Schwangerschaften ermittelt[1, 25, 33-34, 38-39, 52, 57-58, 76, 85, 88, 102, 113-114, 116-117, 133, 136].
Es ist erwiesen, dass Frauen kaukasischer Abstammung weit seltener (2-7%[15, 106, 118-119, 129])
einen Gestationsdiabetes entwickeln, als zum Beispiel Nachkommen nord-amerikanischer
11
Ureinwohner (14%[33]), Inder (16%[117]) oder anderer asiatischer Bevölkerungsgruppen (5,535%[72,
77,
106,
119,
129]
)
.
Die
genetische
Grundlage
wie
auch
Lebens- und
Ernährungsgewohnheiten scheinen bei dieser Schwangerschaftskomplikation demnach eine
bedeutende Rolle zu spielen.
Weitere Faktoren für die relative Zunahme des Gestationsdiabetes in der Weltbevölkerung
ist die häufigere Diagnosestellung durch verstärktes Screening[38, 82], niedrigere Grenzwerte
zur Diagnosestellung[37] sowie bessere Ernährungsumstände und Korrekturen von
Eisenmangel-Anämien in Entwicklungs- und Schwellenländern[61], die sich sonst schützend
bezüglich eines Gestationsdiabetes auswirken[73].
4.2. Risikofaktoren, Symptome und Diagnostik
Die Prävalenz des GDM entwickelt sich parallel zur steigenden Inzidenz des Diabetes
mellitus Typ 2[14] sowie dem verstärkten Auftreten von Adipositas[129].
Als Risikofaktoren sind Multiparität, Übergewicht, fortgeschrittenes Alter der Mutter (1,5%
bei Frauen ≤ 20 Lebensjahren gegenüber 4,2% bei Frauen ≥ 30 Lebensjahren in
Norwegen[34]), familiäre Belastung mit Diabetes mellitus, Z.n. GDM, nicht-kaukasische
Abstammung, niedriger sozio-ökonomischer Status, niedriges Bildungsniveau, geringes
Einkommen, hohe Bevölkerungsdichte, schwangerschaftsinduzierte Hypertonie und Mangel
an Bewegung erkannt worden[14, 16, 35, 58, 67, 74, 76].
Vor allem der familiären Belastung mit Diabetes mellitus Typ 2 kommt immer größere
Bedeutung zu, da sie weltweit ansteigt[14,
75]
. Es wurde belegt, dass das Auftreten von
Diabetes mellitus Typ 2 in der Familie einen Risikofaktor zur Entwicklung eines
Gestationsdiabetes darstellt[16, 58, 67, 75].
Das Risiko, wiederholt einen Gestationsdiabetes zu erleiden, erhöht sich bei Bestehen von
Adipositas,
Multiparität,
Schwangerschaft,
zeitiger
Makrosomie
des
Diagnose
des
GDM
in
der
Kindes
und
Insulintherapie
vorhergehenden
der
vorherigen
Schwangerschaft sowie fortgeschrittenem mütterlichen Alters[81].
Der Gestationsdiabetes ist wie jede andere Form des Diabetes mellitus primär arm an
Symptomen. Sonographisch kann die durch das Glukoseüberangebot hervorgerufene
Makrosomie des Feten ab der 30. Schwangerschaftswoche festgestellt werden. Auch der
Anteil an glykosyliertem Hämoglobin (HbA1c), der den mittleren Blutzuckerspiegel der
12
vergangenen drei Monate widerspiegelt, ist bei Diagnosestellung bei Schwangeren mit
GDM mit 6,04% gegenüber 5,3% bei Stoffwechselgesunden signifikant erhöht[11].
4.3. Pathophysiologie des Gestationsdiabetes
4.3.1. Physiologische Insulinresistenz während SS
Die physiologische hormonelle Umstellung in der Schwangerschaft ist die hauptsächliche
Ursache für die steigende Insulinresistenz[24]. Im Laufe der Gravidität nehmen die
Insulinsensitivität der Muskeln und des Fettgewebes ab und die Insulinproduktion zu. Die
physiologische Hyperinsulinämie hat ihren Höhepunkt im 3. Trimenon mit bis zu 3-fach
höheren Spiegeln als bei nicht schwangeren Frauen[100]. Daraus resuliert in der
Schwangerschaft allgemein auch bei gesunden Frauen eine latente diabetogene
Stoffwechsellage[67].
Den Hauptanteil an diesen Veränderungen haben die Hormone Plazentares Laktogen,
Prolaktin, Progesteron und Kortisol durch ihre Eigenschaft, die periphere Insulinsensibilität
zu verschlechtern. Der Blutzuckerhaushalt an sich wird durch diese physiologischen
Veränderungen nicht negativ beeinflusst. Lediglich die Blutzuckerwerte im nüchternen
Zustand sinken im Laufe der Schwangerschaft, wobei die post-prandialen Werte im
Durchschnitt auf dem gleichen Niveau stagnieren[36]. Dies ist durch das um 3,3 Liter auf 16,3
Liter
vergrößerte
Verteilungsvolumen
sowie
einen
beschleunigten
maternalen
Glukosemetabolismus erklärbar, wodurch große Mengen an Glukose schneller verteilt und
besser abgebaut werden können.
Gegen Ende der Schwangerschaft scheint der steigende fetale Glukosebedarf eine wichtige
Rolle in der Blutzuckerregulation zu spielen und die Insulinresistenz zu relativieren[94].
4.3.2. Pathologische Insulinresistenz während SS
Wird das oben genannte Gleichgewicht zwischen Insulinresistenz und –mehrproduktion
gestört, entsteht eine pathologische Stoffwechsellage. Es können sich ein Gestationsdiabetes
oder leichtere Formen wie zum Beispiel eine beeinträchtigte Glukosetoleranz entwickeln.
13
Die überschießende Insulinresistenz bzw. die ungenügende Ausschüttung von Insulin
während der Schwangerschaft spiegelt eine mögliche zukünftige Stoffwechsellage der
Betroffenen wider, als Vorwegnahme eines zukünftigen metabolischen Syndroms[107].
Weijers et al. beschreiben weiterhin eine verloren gegangene Korrelation zwischen C-PeptidKonzentration und Plasma-Glukose[133] bei Schwangerschaftsdiabetikerinnen. Dies bedeutet
eine fehlerhafte Regelung der Insulinausschüttung auf Glukosereize. Das C-Peptid ist ein im
Blut bestimmbarer Teil des Vorläuferproteins von Insulin, das während der Aktivierung zu
Insulin abgespalten wird und somit zur Ermittlung der Leistungsfähigkeit der Insulin
produzierenden ß-Zellen des Pankreas herangezogen werden kann.
Die manifeste Insulinresistenz beim Gestationsdiabetes kann einen vorbestehenden latenten
β-Zelldefekt aufdecken[60], der bis dahin durch weitere Faktoren wie Übergewicht, familiäre
Vorbelastung, falsche Ernährung oder mangelnde Bewegung entstanden ist. Nach Ende der
Schwangerschaft normalisiert sich normalerweise die Stoffwechsellage wieder und erst Jahre
später kann sich dieser Zelldefekt wieder manifestieren.
Das Krankheitsbild entspricht dann dem des Diabetes mellitus Typ 2.
4.4. Mütterliche Risiken eines Schwangerschaftsdiabetes
Die Risiken eines Gestationsdiabetes für die werdende Mutter sind aufgrund der
kurzfristigen diabetischen Stoffwechsellage gering. Langfristige Schäden der Nerven oder
Gefäße sind in dieser kurzen Zeitdauer nicht zu erwarten.
Das Bestehen eines GDM bedeutet für die werdende Mutter vor allem, ihren Glukosespiegel
im Blut regelmäßig zu überwachen.
Bei einer Insulintherapie besteht das Risiko einer Hypoglykämie. Dadurch kann es zu einer
Unterversorgung
mit
Glukose
sowohl
des
Kindes
als
auch
des
mütterlichen
Energiehaushaltes kommen, was mit Synkopen, Elektrolytentgleisungen und sturzbedingten
Verletzungen einhergehen kann. Das Ernährungsdefizit des Kindes kann eine fetale
Mangelversorgung mit Entwicklungsschädigung nach sich ziehen, falls dieser Zustand
persistiert.
Während der Schwangerschaft treten bei Diabetikerinnen gehäuft Harnwegsinfektionen auf,
so dass eine sorgfältige Kontrolle des Urinstatus notwendig ist. Es ist darüber hinaus eine
Assoziation mit einer Schwangerschafts-induzierten Hypertonie und Gestosen festgestellt
worden[68,
78, 112, 126]
. Eine zeitige Diagnose des Gestationsdiabetes und dessen sofortige
Behandlung scheinen aber das Risiko für letztere stark zu vermindern[115].
14
Auch während der Geburt ist bei nicht oder unzureichend therapiertem Gestationsdiabetes
die Rate der Komplikationen erhöht, so treten gehäuft wohl auch aufgrund der Makrosomie
der Kinder Geburtsverletzungen und atonische Nachblutungen auf, die Rate an vor allem
elektiven Kaiserschnittentbindungen ist deutlich erhöht. Es konnte gezeigt werden, dass die
Kenntnis des GDM durch den Arzt zu einer Erhöhung der Sectiorate führt[44].
Eine Therapie des GDM bedingt ein niedrigeres Geburtsgewicht und eine geringere Rate an
Kaiserschnitten[56], was die Komplikationswahrscheinlichkeit bei der Mutter erheblich
reduziert.
4.5. Fetale Risiken eines Schwangerschaftsdiabetes
Die fetalen Risiken hängen sehr stark von der Kontrolle des GDM der Mutter ab. Ist der
Schwangerschaftsdiabetes normwertig eingestellt, so sind die möglichen Komplikationen
und Risiken denen von gesunden Schwangeren der Allgemeinbevölkerung vergleichbar.
Bei unzureichender Therapie und schwer kontrollierbaren Blutzuckerschwankungen wegen
verstärkter Insulinresistenz der Mutter oder mangelnder Compliance, bestehen folgende
erhöhte Risiken: Intrauteriner Fruchttod[41, 71, 131], Frühgeburtlichkeit[22], fruchtschädigender
Effekt von Hypoglykämien[102] und Makrosomie[17, 51, 69, 71, 112, 118, 133, 135].
Konkret für ein erhöhtes Risiko für Makrosomie sprechen vorhergehendes LGA(large for
gestational age)-Kind, mütterliche Adipositas sowie Hyperglykämie im dritten Trimenon als
überschießender Wachstumsstimulus[109].
4.6. Postpartale Risiken
Eine gefährliche Komplikation des Gestationsdiabetes ist die post-partale kindliche
Hypoglykämie. Sie tritt bei einer mütterlichen Hyperglykämie unter der Geburt auf. Dadurch
schüttet auch das ungeborene Kind zur Kompensation Insulin aus, um den Blutzuckerspiegel
zu senken[121]. Wird mit der Abnabelung die mütterliche Glukosezufuhr abrupt gestoppt,
kann eine nur schwer behebbare Hypoglykämie des Neugeborenen mit möglichen schweren
neurologischen Schäden resultieren[9, 49].
15
Bei makrosomen Kindern treten gehäuft unmittelbare Geburtskomplikationen auf. So sind
Frühgeburtlichkeit, Schulterdystokie, Zangenentbindungen und perinatale Todesfälle
deutlich häufiger als bei Geburten normalgewichtiger Kinder[51, 69, 71, 112, 118].
Säuglinge
von
Müttern
mit
Gestationsdiabetes
werden
häufiger
auf
neonatale
Intensivstationen verlegt, haben einen niedrigeren APGAR-Score[50, 71, 125] und entwickeln
häufiger eine Hyperbilirubinämie[118].
Durch engmaschige Blutzuckerkontrollen während der Schwangerschaft und optimale
Therapie mit Blutzuckerwerten im Normbereich kann die Rate an Komplikationen stark
vermindert werden. Eine präzise unmittelbar präpartale Ultraschalldiagnostik von einem
erfahrenen Gynäkologen mit inbegriffener Größenermittlung kann beispielsweise die Rate
der Schulterdystokien verringern, indem dadurch eine primäre Sectio caesarea anstelle einer
Spontangeburt indiziert werden kann[26]. Von der Fachgesellschaft wird die Entbindung von
Kindern diabetischer Mütter in der 38. bis 39. Schwangerschaftswoche, auf jeden Fall aber
vor dem errechneten Termin empfohlen. Der Anteil der Schulterdystokien lag in dieser
Gruppe bei 1,4 % gegenüber 10,2 % bei Kindern von Müttern mit Gestationsdiabetes, die
nach der 40. SSW geboren wurden[80].
Der sich in den letzten Jahren entwickelte Forschungszweig der fetalen Programmierung
adressiert insbesondere die Folgen eines schlecht oder unbehandelten Gestationsdiabetes für
die
spätere
lebenslange
Entwicklung
dieser
Kinder.
Kinder
von
Müttern
mit
Gestationsdiabetes in deren Schwangerschaft weisen in ihrem späteren Leben eine erhöhte
Morbidität auf. Sie sind häufiger schon in jungem Alter adipös[43, 46, 108, 111] und entwickeln
überproportional häufig schon sehr früh einen Diabetes mellitus Typ 2[137]. Laut SchaeferGraf et.al. sind 28,4%
der fünfjährigen Kinder von Müttern mit Gestationsdiabetes
übergewichtig[108].
Um dieser Entwicklung vorzubeugen, muss eine strenge Einstellung des Gestationsdiabetes
erfolgen. Zusätzlich sollte man Müttern mit Gestationsdiabetes empfehlen, ihre Kinder zu
stillen. Es wurde gezeigt, dass hierdurch die oben beschriebenen Risiken[10, 99, 101, 104, 108, 137],
als auch das Risiko der Mutter, später selber einen Diabetes mellitus Typ 2 zu entwickeln,
deutlich gesenkt werden können. Leider stillen Frauen nach einem GDM deutlich weniger
und kürzer als normoglykäme Frauen[18].
16
4.7. Therapiemöglichkeiten
Die Therapie des Gestationsdiabetes beinhaltet im Normalfalle eine Nahrungsumstellung,
bei der schnell wirkende Kohlenhydrate möglichst vermieden werden sollten. Die strikte
metabolische Kontrolle mit Blutzuckerwerten in nüchternem Zustand unter 95 mg/dl und 2
Stunden post-prandial unter 120 mg/dl ist in jedem Fall von GDM als Ziel anzusehen[29].
Weiterhin
verbessert
regelmäßige
sportliche
Betätigung
auf
einem
[42]
Belastungsniveau wie Walking oder Schwimmen die Glukosetoleranz
niedrigen
und sollte somit
fester Bestandteil der Therapie sein[4]. Die Insulinsensitivität kann dadurch teilweise so sehr
verbessert werden, dass kein Insulin für die Therapie notwendig ist oder dieses abgesetzt
werden kann[20].
Gelingt die Blutzuckerkontrolle mit oben genannten Maßnahmen nicht, wird zusätzlich
Insulin appliziert. Ein erhöhter Nüchternblutzuckerwert erhöht das Risiko für eine nötige
Insulintherapie
bei
Gestationsdiabetes[26].
Der
Anteil
an
Schwangeren
mit
Gestationsdiabetes, die Insulin benötigen schwankt jedoch in der Literatur stark von 7,2 – 35
%[4, 18, 30, 54, 56, 75, 79, 109, 132]. Weitere Indizien für die Notwendigkeit einer Insulintherapie bei
entsprechenden
Blutzuckerwerten
sind
sonomorphologische
Gründe
beim
Kind
(Polyhydramnion und Makrosomie).
Bei suffizienter Therapie bestehen gegenüber der stoffwechselgesunden Schwangeren keine
erhöhten Risiken. Die Komplikationsraten betreffend Makrosomie, LGA (large for
gestational
age),
post-partaler
Hypoglykämie,
Schulterdystokie
und
sonstiger
Geburtstraumata[45, 70, 87] sind in diesem Falle nicht erhöht.
Durch die verbesserten Therapieoptionen der letzten Jahre wurde das Geburtsgewicht der
Kinder von Frauen mit Gestationsdiabetes signifikant gesenkt[8]. Weiterhin hat sich gezeigt,
dass schon die Therapie von milden Formen des Schwangerschaftsdiabetes sich langfristig
gesehen als kosteneffektiv erweisen, da das Auftreten von Langzeitfolgen verringert werden
kann[90].
17
5. Langzeitfolgen der Mutter
Das Auftreten eines Gestationsdiabetes stellt ein Risiko dar, im späteren Leben einen
Diabetes mellitus Typ 1, Typ 2 oder wiederholt einen Gestationsdiabetes zu entwickeln[96].
Die physiologischen Veränderungen während der Schwangerschaft können einen möglichen
künftigen körperlichen Zustand reflektieren.
Das Auftreten von post-partalem Diabetes mellitus nach Gestationsdiabetes ist Gegenstand
vieler Studien. Die beobachteten Zeiträume variieren von 4 Wochen bis 30 Jahre nach
Geburt und ergaben ein Risiko von 3,7% nach wenigen Monaten bis 63% nach mehreren
Jahrzehnten, einen Diabetes mellitus Typ 2 zu entwickeln[7, 12, 23, 25, 31, 35, 43, 47, 54, 56, 60, 63, 67, 75, 79,
91, 95, 98, 120, 123]
. Auch die Entwicklung eines Diabetes mellitus Typ 1 ist möglich, jedoch
deutlich seltener als DM Typ 2. Die Prävalenz liegt bei 0,7 – 5 % in einem Zeitraum von 6 –
11 Jahren[7, 53, 56]. Die Persistenz des Diabetes bei der Mutter nach Geburt des Kindes wurde
in 2,7 – 10 % nachgewiesen[18, 75]. Vorhersehbar ist eine solche Entwicklung bei einer frühen
Insulinantwort (schnelle Ausschüttung von Insulin nach Glukoseaufnahme) beim
diagnostischen OGTT[32, 84].
Das Risiko, bei einer folgenden Schwangerschaft ebenfalls einen Gestationsdiabetes zu
erleiden, liegt bei 0,6 – 45 %[12, 53, 81].
Weiterhin ist das Auftreten von Erkrankungen aus dem Kreis des metabolischen Syndroms
deutlich häufiger im späteren Leben der Betroffenen festzustellen. Dazu gehören kardiovaskuläre und metabolische Erkrankungen im Allgemeinen sowie konkret Dyslipidämie,
Hypercholesterinämie, chronische Insulinresistenz, β-Zellfunktionsstörungen und Hypertonie
[16, 19, 21, 59-60, 67, 103, 107, 123]
.
Da Frauen mit Gestationsdiabetes nach großen Untersuchungen zu einer relativ
bewegungsträgen
Bevölkerungsgruppe
zählen[120],
erhöht
sich
alleine
durch
die
Bewegungsarmut ebenfalls das Risiko für eine Entwicklung eines metabolischen Syndroms
sowie dessen Folge- und Langzeitschäden.
18
6. Krankheitsverständnis
Das Verständnis des Gestationsdiabetes und dessen mögliche Folgen für Mutter und Kind
sollten ein wichtiges Thema im Rahmen der Therapie sein. Wie oben beschrieben, kann eine
Vielzahl an Geburtskomplikationen auftreten, sowie das spätere Entwickeln eines
metabolischen Syndroms oder Diabetes häufiger in Erscheinung treten. Patienten-adaptierte
Aufklärung und Erläuterung der Therapie- und Nachsorgeoptionen können das Auftreten
dieser Komplikationen verringern oder sogar vermeiden. Jedoch scheinen den Müttern die
möglichen Langzeitfolgen nicht ausreichend bewusst zu sein. Dies lässt sich an der dürftigen
Inanspruchnahme der postpartalen Nachsorgemöglichkeiten und Präventionsmechanismen
erkennen. Obwohl über 90 % der behandelnden Ärzte einen post-partalen Kontroll-OGTT
anbieten[48], nehmen ihn nur 18 – 57% der Patientinnen wahr[27,
54, 98, 110]
. Auffallend sind
auch die Charakteristika der Frauen, die die Nachsorge in Anspruch nehmen. Frauen, bei
denen folgende Kriterien zutrafen, nahmen die Möglichkeit einer Nachsorge häufiger in
Anspruch als andere: Höheres Alter, überdurchschnittlicher Bildungsgrad, frühe GDMDiagnose, Insulintherapie und Kinder mit Normgewicht[7]. Bei höherer Parität und
Adipositas ist die Inanspruchnahme deutlich niedriger.
Auf diesem Gebiet besteht bezüglich der Sekundärprävention noch Aufholbedarf, um eine
möglichst flächendeckende Nachsorge der Betroffenen gewährleisten zu können.
19
7. Zielsetzung und Fragestellung der Arbeit
Im Rhein-Main-Gebiet besteht ein ständig wachsender hoher Anteil an Ausländern und
Bürgern
mit
Migrationshintergund.
Diese
vielen
etablierten
ethnischen
Bevölkerungsgruppen zeigen einen anderen Lebensstil und haben unter anderem auch
abweichende Ernährungsgewohnheiten als Deutsche. Es besteht
sowohl bei den
behandelnden Diabetologen als auch Gynäkologen der Eindruck anderer oder anders
verlaufender Krankheitsbilder dieser Gruppen, woraus sich möglicherweise ein anderes
Herangehen an die Therapie ergeben kann.
In zahlreichen Studien wurde belegt, dass Frauen aus der Türkei und Süd-Ost-Asien häufiger
einen Gestationsdiabetes und im Verlauf eher und öfter einen manifesten Diabetes mellitus
entwickeln[38, 66, 106, 119, 127, 129].
Die Mehrzahl dieser Studien vergleicht US-Amerikanerinnen mit Afro-Amerikanerinnen,
Latinas und Asiatinnen. Nur sehr selten werden jedoch die einzelnen ethnischen
Minderheiten
in
Deutschland
mit
nachgewiesenem
erhöhtem
Risiko
für
einen
Gestationsdiabetes untereinander verglichen. Es wurde bisher kein Vergleich von türkischen
und süd-ost-asiatischen Schwangerschaftsdiabetikerinnen in Deutschland publiziert.
Zur pränatalen Diagnostik, Therapieoptionen und Risikoprävention ist die Datenlage gut.
Jedoch wurde die durch post-partale OGTT erhobene Blutzuckerentwicklung im Vergleich
zwischen verschiedenen ethnischen Gruppen in Deutschland bislang noch nicht untersucht.
Es wird vermutet, dass Frauen mit türkischen und süd-ost-asiatischen Wurzeln post-partal
eine schlechtere Glukosetoleranz sowie ein verstärktes Auftreten von manifestem Diabetes
mellitus zeigen.
Durch die enge Kooperation der Frauenklinik des Klinikums Darmstadt mit der
Diabetologischen Schwerpunktpraxis Arndt/Langer, Darmstadt sind eine gezielte Betreuung
und Datenaustausch zum besseren Verständnis dieser Fragestellung möglich. Dadurch ist
das Verfolgen des Krankheitsverlaufes der Gestationsdiabetikerinnen während und auch
nach der Schwangerschaft in engem Rahmen gewährleistet und für eine Studie gut nutzbar.
In der vorliegenden Arbeit soll daher untersucht werden, ob sich hinsichtlich der
Blutzuckerspiegel sowohl zum Diagnosezeitpunkt als auch während der routinemäßigen
Nachsorge 6 Wochen und 6 Monate nach Geburt, den biometrischen Daten der Kinder bei
Geburt sowie den Komplikationen unter Berücksichtigung der ethnischen Herkunft
20
signifikante Unterschiede ergeben. Ziel ist es, Gruppen zu identifizieren, die einer
intensivierten Betreuung bedürfen.
8. Material und Methoden
8.1. Studiendesign
Die Studie hat die Ergebnisse der OGTT von Schwangeren mit Gestationsdiabetes (GDM)
zum Zeitpunkt der Diagnose während der Schwangerschaft, 6 Wochen sowie 6 Monate in
Hinsicht auf Unterschiede in der ethnischen Herkunft im Zeitraum vom 01.04.2009 bis
01.10.2010 prospektiv untersucht, von denen ein Großteil in der Frauenklinik des Klinikums
Darmstadt (Direktor: PD Dr. med. S. Ackermann) vor der Geburt, während der Geburt und
danach in Kooperation mit der diabetologischen Schwerpunktpraxis Drs. Arndt/Langer,
Darmstadt, behandelt wurden.
Weitere Daten wurden mittels individualisiertem Fragebogen erhoben: Geburtsdatum,
Gewicht,
Co-Morbiditäten,
familiäre
Belastung
mit
Diabetes
mellitus,
aktuelle
Schwangerschaftswoche bei Diagnose, Verhaltensänderungen und Therapie (Änderungen
im Verlauf der Schwangerschaft wurden notiert) des GDM während sowie nach der
Schwangerschaft, Geburtsgröße und –gewicht des Kindes, SSW bei Entbindung, evtl.
Komplikationen nach der Geburt.
Alle Probandinnen sind bei ihrem Gynäkologen im Rahmen des Screenings auf
Gestationsdiabetes entweder mittels einfacher Blutzuckeruntersuchung, 1h-50gr-GCT oder
2h-75gr-OGTT getestet worden. Zur Diagnosesicherung wurde frühestens 24 Stunden später
ein 2h-75gr-OGTT in der diabetologischen Schwerpunktpraxis Drs. Arndt/Langer
entsprechend den Leitlinien der Deutschen Diabetes Gesellschaft durchgeführt, die auch die
diabetologische Betreuung übernahm.
Die Teilnahme an der vorliegenden Studie wurde jeder Patientin mit gesichertem GDM auf
freiwilliger Basis angeboten.
Alle Patientinnen erteilten schriftlich ihr Einverständnis zur Teilnahme an der Studie und zur
Auswertung ihrer anonymisierten Daten im Rahmen dieser Auswertung.
21
8.2. Studienpopulation
Die Studienpopulation wurde im südhessischen Raum in der Stadt Darmstadt sowie in den
Landkreisen Darmstadt-Dieburg, Groß-Gerau und dem Odenwaldkreis rekrutiert.
Folgende Gruppen wurden unterschieden:
1. Westeuropäerinnen (z.B. Deutsche, Franzosen, Spanier, Briten)
2. Türkinnen
3. Osteuropäer (z.B. Polen, Slovaken, Tschechen, Slovenen, Russen, Kasachen,
Ungarn, Ukrainer)
4. Süd-Ost-Asiaten (z.B. Afghanen, Iraki, Pakistani, Inder)
5. sonstige (Nationalitäten anderer Herkunft als oben erwähnt).
Laut hessischen statistischen Landesamts setzte sich die hessische Bevölkerung 2009 aus
11,9 % Bürgern mit Migrationshintergrund zusammen. Im Landkreis Darmstadt-Dieburg
und in der Stadt Darmstadt beträgt der Anteil 13,56 %.
Die Studienpopulation setzt sich aus 51,02 % (n=73) Ausländern zusammen, wobei die
Osteuropäerinnen mit 16,32 % (n=24) und die Türkinnen mit 14,97 % (n=23) den größten
Teil ausmachen. Die Süd-Ost-Asiatinnen nehmen einen Anteil von 9,52 % (n=14) und
sonstige Herkunftsländer 10,20 % (n=15) ein.
22
9. Datenerhebung
Zur Diagnostik des GDM wurde ein 75gr-2h-OGTT durchgeführt.
Voraussetzung für die Durchführung war eine 12-stündige Nahrungskarenz. Nach einer
Blutzuckermessung in nüchternem Zustand aus Kapillarblut wurde unter Aufsicht die
Glukoselösung getrunken.
Nach einer sowie zwei Stunden wurde eine weitere kapillare Blutzuckermessung
durchgeführt. Die Probandinnen wurden angehalten, sich während der Wartezeiten möglichst
wenig zu bewegen und die Praxis nicht zu verlassen, um die Blutzuckerwerte durch
körperliche Aktivität nicht zu verfälschen.
Die Grenzwerte zur Diagnosestellung eines GDM betrugen entsprechend der Empfehlung
der hessischen Deutschen Diabetes Gesellschaft nüchtern ≥ 90 mg/dl, 1h post-prandial ≥ 160
mg/dl sowie 2h post-prandial ≥ 155 mg/dl[65].
Die
Blutzuckerwerte
aus
Kapillarblut
wurden
sämtlich
mit
einem
geeichten
laboräquivalenten Gerät der Firma Hemocue (B-Glucose Analyzer) ermittelt.
Folgende Daten wurden zusätzlich mittels Fragebogen erfasst: Geburtsdatum, Gewicht, CoMorbiditäten, familiäre Belastung mit Diabetes mellitus, aktuelle Schwangerschaftswoche
bei Diagnose, Verhaltensänderungen und Therapie (Änderungen im Verlauf der
Schwangerschaft wurden notiert) des GDM während sowie nach der Schwangerschaft,
Geburtsgröße und –gewicht des Kindes, SSW bei Entbindung, evtl. Komplikationen nach
der Geburt. Sofern im Klinikum Darmstadt entbunden wurde, konnten Informationen wie der
Blutzuckerverlauf des Neugeborenen in den ersten 48 post-partalen Stunden und
Entbindungsart (Spontangeburt, primäre oder sekundäre Sectio caesarea) aus den Akten der
Patientinnen entnommen werden.
9.1. Ausschlussdiagnosen
Als Ausschlusskriterien galten Minderjährigkeit, ein vor der Schwangerschaft bekannter DM
und ein PCO-Syndrom wegen schon vor der Schwangerschaft bestehenden pathologischen
Glukosetoleranzstörungen.
23
9.2. Umgang mit fehlenden Werten
Bei Versäumen des 6 Wochen- oder 6 Monate-OGTT wurden die Probandinnen durch einen
Brief dazu aufgefordert, entweder ihre Ergebnisse des Tests mitzuteilen, falls die
Untersuchung außerhalb durchgeführt wurde, oder einen Termin in der Schwerpunktpraxis
auszumachen.
Die Inanspruchnahme der routinemäßigen Follow-Up-Tests wurde in die statistische
Auswertung übernommen.
10. Statistische Analyse
Die statistische Analyse wurde mit PASW Statistics 18 durchgeführt. Zur Auswertung
wurden folgende Tests herangezogen:
Zur Analyse der statistischen Unterschiede zwischen den beiden unabhängigen Gruppen
„Westeuropäische Gruppe“ gegenüber den restlichen als eine zusammen gefasste Gruppe
wurde der 2-Stichproben-T-Test herangezogen. Das Signifikanzniveau liegt bei p < 0,05.
Zur Differenzierung zwischen allen Gruppen untereinander wurde ein Post-Hoc-Test
durchgeführt. Bei einem Sigifikanzniveau p < 0,05 wurde weiterführend zur Verifizierung
der Signifikanz zwischen den einzelnen Gruppen ein Tukey-Test durchgeführt. Dieser zeigte
mit einem Sigifikanzniveau von
p < 0,05, ob die im Post-Hoc-Test vermutete statistisch relevanten Unterschiede bestätigt
werden konnten.
24
11. Ergebnisse
Im Zeitraum vom 01.04.2009 bis 01.10.2010 wurden 147 Fälle von GDM (126
Probandinnen, 23 Fälle mit wiederaufgetretenem GDM) erfasst. Trat bei einer Probandin
zum wiederholten Male ein Schwangerschaftsdiabetes auf, so wurde jede einzelne Episode
als ein Fall berücksichtigt. Eine Zwillingsschwangerschaft wurde wegen der biometrischen
Daten der beiden Kinder pro Zwilling als ein Fall betrachtet.
Die gesamte Studienpopulation beläuft sich auf 126 Probandinnen sowie 147 Fälle von
Gestationsdiabetes. Die Verteilung ist folgende: 64 Westeuropäerinnen (71 Fälle von GDM,
48,30 %), 18 Türkinnen (23 Fälle von GDM, 15,65 %), 9 Süd-Ost-Asiatinnen (14 Fälle von
GDM, 9,52 %), 23 Osteuropäerinnen (24 Fälle von GDM, 16,33 %) und 12 Frauen (15 Fälle
von GDM, 10,20 %) sonstiger Herkunft (Nordafrika, Südamerika, Mittel- und Nord-Asien).
Die Verteilung bei wiederholtem GDM lag mit einer Gesamtanzahl von 29 Patientinnen bei
9 Westeuropäerinnen (31,03 %), 5 Türkinnen (17,24 %), 7 Süd-Ost-Asiatinnen (24,14 %), 4
Ost-Europäerinnen (13,79 %) und 4 sonstigen (13,79 %).
11.1. Alter:
Das Durchschnittsalter aller Gruppen lag bei 31,46 Jahren. Im T-Test ist der
Altersunterschied zwischen den Westeuropäerinnen mit durchschnittlich 32,79 Jahren und
dem zusammengefassten Rest nicht signifikativ (mittleres Alter 30,21 LJ, p=0,328, 95 % KI
31,68 – 28,74 LJ).
Im Tukey-Test sind die Westeuropäerinnen signifikant älter als Türkinnen (im Mittel 28,26
LJ, p<0,001, 95 % KI 24,08 – 29,78 LJ) und Süd-Ost-Asiatinnen (im Mittel 28,00 LJ,
p=0,002, 95 % KI 26,67 – 30,20 LJ). Dasselbe trifft auf Osteuropäerinnen mit einem
mittleren Alter von 32,46 LJ zu (im Vergleich zu Türkinnen p=0,009, 95 % KI 28,26 – 31,21
LJ und Süd-Ost-Asiatinnen p=0,020, 95 % KI 28,00 – 31,01 LJ). Alle anderen Vergleiche
sind nicht signifikant.
25
33
Westeuropäerinnen
32
31
Türkinnen
30
29
Osteuropäerinnen
28
Süd-Ost-Asiatinnen
27
26
sonstige
25
Alter in Jahren
33
32,5
32
Westeuropäerinnen
31,5
31
nicht
Westeuropäerinnen
30,5
30
29,5
29
Alter in Jahren
26
11.2. Comorbiditäten:
Bei 27,2 % (N=40) bestanden Co-Morbiditäten wie zum Beispiel Hypothyreose
(Schilddrüsenunterfunktion), allergische Rhinitis (Heuschnupfen), Asthma, Neurodermitis
Gerinnungsstörungen oder Präeklampsie in einer vorangegangenen Schwangerschaft.
Es besteht kein signifikanter Unterschied zwischen den evaluierten Gruppen.
40
35
Westeuropäerinnen
30
Türkinnen
25
20
Osteuropäerinnen
15
Süd-Ost-Asiatinnen
10
5
sonstige
0
Comorbiditäten in %
40
35
30
Westeuropäerinnen
25
20
nicht
Westeuropäerinnen
15
10
5
0
Comorbiditäten in %
27
11.3. Zustand nach Gestationsdiabetes:
19,7
%
(N=29)
hatten
bei
früheren
Schwangerschaften
schon
einmal
einen
Gestationsdiabetes entwickelt.
Westeuropäerinnen (12,5%) haben seltener einen Gestationsdiabetes in einer vorangehenden
Schwangerschaft entwickelt als die zusammengefassten anderen Gruppen (26,67%,
p<0,0001).
Im direkten Vergleich haben Süd-Ost-Asiatinnen mit 50% deutlich häufiger als
Westeuropäerinnen einen Gestationsdiabetes in ihrer Vorgeschichte (p=0,011).
Bei türkischen Patientinnen trat ein wiederholter Gestationsdiabetes mit 21,7% (p=0,868)
nicht signifikant häufiger auf.
28
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Westeuropäerinnen
Türkinnen
Osteuropäerinnen
Süd-Ost-Asiatinnen
Z.n. GDM in %
sonstige
30
25
20
Westeuro-päerinnen
15
nicht Westeuropäerinnen
10
5
0
Z.n. GDM in %
11.4. Familiäre Vorbelastung:
Eine familiäre Vorbelastung mit Diabetes mellitus (sowohl Typ 1 als auch Typ 2 ohne
Defferenzierung, erhoben bis zum 2. Verwandtschaftsgrad) bestand bei 51,0 % (N=75).
Im T-Test ergab sich mit p=0,620 keine Signifikanz bei Mittelwerten von 54% bei
Westeuropäerinnen und 48% bei den restlichen Gruppen.
Im Tukey-Test ergab sich einen Signifikanz zwischen der familiären Belastung der Süd-OstAsiatinnen (86%) und Türkinnen (36%, p=0,027) sowie Osteuropäerinnen (29%, p=0,006).
29
90
80
70
60
Westeuropäerinnen
Türkinnen
Osteuropäerinnen
Süd-Ost-Asiatinnen
sonstige
50
40
30
20
10
0
familiäre Vorbelastung mit DM in %
55
54
53
52
51
50
49
48
47
46
45
44
Westeuro-päerinnen
nicht Westeuropäerinnen
familiäre Vorbelastung mit DM in %
11.5. Biometrische Daten:
Von 130 Frauen sind Angaben zu ihrem Gewicht vor der Schwangerschaft gemacht worden.
Der mittlere BMI lag bei 26,74 kg/m². Weiterhin liegen 66 Angaben zum Gewicht bei Ende
der Schwangerschaft vor. Hier liegt der mittlere BMI bei 29,95 kg/m². Die mittlere
Gewichtszunahme beläuft sich auf 8,20 kg.
Es ergeben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den einzelnen Gruppen.
30
Der mittlere BMI der Westeuropäerinnen beläuft sich auf 27,07 kg/m² verglichen mit einem
mittleren BMI der restlichen Patientinnen zusammen von 26,42 kg/m². Der Mittelwert der
Türkinnen beläuft sich auf 28,45 kg/m², der Osteuropäerinnen auf 24,14 kg/m², der Süd-OstAsiatinnen auf 25,57 kg/m² sowie der Gruppe „sonstige“ auf 28,31 kg/m².
Frauen mit wiederholtem Gestationsdiabetes hatten mit einem mittleren BMI von 27,41
kg/m² kein signifikant höheres Körpergewicht (p=0,748).
33
32
31
30
29
28
27
26
25
24
23
Westeuropäerinnen
Türkinnen
Osteuropäerinnen
Süd-Ost-Asiatinnen
sonstige
BMI vor
BMI bei Ende der
Schwangerschaft in Schwangerschaft in
kg/m²
kg/m²
30,5
30
29,5
29
28,5
28
27,5
27
26,5
26
Westeuropäerinnen
nicht Westeuropäerinnen
BMI vor
BMI bei Ende der
Schwangerschaft Schwangerschaft
in kg/m²
in kg/m²
11.6. Diagnosewoche:
Die Diagnose eines GDM wurde im Mittel in der 27. SSW (zw. 3. und 36. SSW) gestellt.
Es zeigten sich keine statistischen Signifikanzen.
31
28
Westeuropäerinnen
Türkinnen
27,8
27,6
27,4
27,2
Osteuropäerinnen
27
Süd-Ost-Asiatinnen
26,8
26,6
sonstige
26,4
Diagnosewoche
27,4
27,35
27,3
27,25
27,2
27,15
27,1
27,05
27
26,95
Westeuropäerinnen
nicht Westeuropäerinnen
Diagnosewoche
32
11.7. OGTT-Ergebnisse:
Es lagen 135 OGTT-Ergebnisse bei Diagnose des Schwangerschaftsdiabetes, 51 OGTTErgebnisse 6 Wochen post-partum sowie 13 OGTT-Ergebnisse 6 Monate post-partum vor.
Die mittleren Blutzuckerwerte betrugen für den OGTT zum Zeitpunkt der Diagnose in
nüchternem Zustand 82,06 mg/dl, 1 Stunde postprandial 181,3 mg/dl und 2 Stunden
postprandial 135,8 mg/dl.
Der OGTT 6 Wochen nach Entbindung ergab folgende mittlere Blutzuckerwerte: nüchtern
84,18 mg/dl, 1 Stunde postprandial 148,00 mg/dl, 2 Stunden postprandial 114,50 mg/dl.
6 Monate nach Entbindung wurden folgende mittlere Blutzuckerwerte ermittelt: nüchtern
82,00 mg/d, 1 Stunde postprandial 121,50 mg/dl und 2 Stunden postprandial 91,83 mg/d.
Einen signifikanten Unterschied gab es lediglich bei den 2h-pp-Werten des 6 Wochen-OGTT
zwischen der Gruppe „sonstige“ (N=3, Mittelwert 154,67 mg/dl) mit den Gruppen der
Westeuropäerinnen
p=0,030
und
der
Osteuropäerinnen
p=0,039.
200
180
160
Westeuropäerinnen
140
Türkinnen
120
Osteuropäerinnen
100
Süd-Ost-Asiatinnen
80
sonstige
60
OGTT SS
nüchtern
OGTT SS 1h pp OGTT SS 2h pp
33
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
Westeuropäerinnen
Türkinnen
Osteuropäerinnen
Süd-Ost-Asiatinnen
OGTT 6
OGTT 6
OGTT 6
Wochen Wochen 1h Wochen 2h
nüchtern
pp
pp
sonstige
11.8. Verhaltensänderungen:
74 Probandinnen haben den beigefügten Fragebogen über ihre Verhaltensweisen und
–änderungen
während
der
Schwangerschaft
ausgefüllt.
4,1
%
gaben
keine
Verhaltensänderung an. 86,49 % gaben eine Änderung des Essverhaltens, sowie 36,49 %
eine Steigerung der körperlichen Aktivität an. 1,35 % gaben sonstige Antworten.
Im Vergleich hat das westeuropäische Kollektiv mit 79 % deutlich seltener seine
Essgewohnheit geändert als die restlichen Gruppen zusammen (94%, p<0,0001). Beim
Vergleich der einzelnen Gruppen hat die Gruppe „sonstige“ nach Diagnosestellung deutlich
häufiger ihr Bewegungsmuster verbessert als Westeuropäerinnen, Türkinnen und Süd-OstAsiatinnen (88 % vs. 32 % p=0,02 vs. 29 % p=0,039 vs. 0 % p=0,048)
34
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Westeuropäerinnen
Türkinnen
Osteuropäerinnen
Süd-Ost-Asiatinnen
sonstige
Bewegung
Essgew.
keine Verh.-änd
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Westeuropäerinnen
nicht
Westeuropäerinnen
Bewegung
keine
Verhaltensänderung
11.9. Geburtsdaten der Kinder:
Weiterhin wurden Geburtsdaten wie Gewicht, Körpergröße und Geburtswoche bei 116
Kindern dokumentiert. Das mittlere Geburtsgewicht lag bei 3327,39 g, die Geburtsgröße bei
50,90 cm und der Geburtszeitpunkt im Mittel in der 39,06 SSW.
Es wurden zusätzlich die Geburtsart sowie etwaige Komplikationen erfasst. Der Anteil der
Spontangeburten beläuft sich auf 56,60 %, der der primären Sectio caesarea auf 33,02 %
sowie der der sekundäre Sectio caesarea auf 10,38 %.
35
Als Komplikationen wurden Fehlbildungen oder Komplikationen unter der Geburt wie zum
Beispiel Forceps, fetale Arrhythmie, Asphyxie, Vakuumentbindung oder intrauteriner
Fruchttod gewertet, die bei 16,82 % auftraten. Eine post-partale Hypoglykämie bestand bei
5,41 %, eine Verlegung auf die Neonatale Intensivstation war bei 4,50 % nötig.
Die westeuropäischen Patientinnen haben im Mittel in der 38,72 SSW entbunden und damit
signifikant früher als die restlichen Probandinnen in der 39,39 SSW (p=0,003). Bei
Vergleich der einzelnen Gruppen untereinander ergab sich keine Signifikanz. Türkische
Patientinnen haben im Mittel in der 39,44 SSW, Süd-Ost-Asiatinnen in der 39,10 SSW, OstEuropäerinnen in der 39,82 SSW und Patientinnen der Gruppe „sonstige“ in der 38,88 SSW
entbunden.
Bei der Analyse der Geburtsarten haben Westeuropäerinnen nicht signifikant seltener eine
primäre Sectio caesarea (30,19 % vs. 34,62 %, p=0,225), jedoch häufiger eine sekundäre
Sectio caesarea als der zusammengefasste Rest (13,21 % vs. 7,90 %, p=0,056). Der Anteile
der Spontangeburten ergab keine statistische Relevanz (56,60 % vs 57,70 %, p=1,000).
Die differenzierte Analyse innerhalb der einzelnen Gruppen ergab keine statistische
Signifikanz. Türkinnen entbanden zu 68,75 % spontan und zu 31,25 % mittels primärer
Sectio caesarea. Eine sekundäre Sectio caesarea wurde bei diesem Kollektiv nicht
durchgeführt. Süd-Ost-Asiatinnen entbanden zu 63,64 % spontan und zu 36,36 % mittels
primärer Sectio caesarea. Eine sekundäre Sectio caesarea wurde bei diesem Kollektiv
ebenfalls nicht durchgeführt. Ost-Europäerinnen entbanden zu 64,71 % spontan, zu 29,41 %
mittels primärer Sectio caesaera sowie zu 5,88 % mittels sekundärer Sectio caesarea. Die
Patientinnen der Gruppe „sonstige“ entbanden zu 11,11 % spontan, zu 55,56 % mittels
primärer Sectio caesarea sowie zu 33,33 % mittels sekundärer Sectio caesarea.
Kinder nicht-westeuropäischer Mütter hatten sub-/ und postpartal mit 11,54 % signifikant
weniger Komplikationen als westeuropäische Kinder mit 22,22 % (p=0,002). Im direkten
Vergleich der einzelnen Gruppen ergab sich keine statistische Signifikanz.
Bei 5,41 % der Kinder trat eine postpartalen Hypoglykämie auf. Bei 4,50 % war eine
Verlegung auf die Neugeborenenintensivstation nötig. Bei den statistischen Analysen
ergaben sich innerhalb der Gruppen keine Signifikanzen.
11.10. Postpartale Blutzuckerprofile:
Postpartale Blutzuckerprofile von 69 Kindern konnten in die Auswertung einfließen. Die
mittleren Blutzuckerwerte zu folgenden Zeitpunkte nach der Geburt waren wie folgt:
36
unmittelbar nach Geburt 59,86 mg/dl, nach 6 Stunden 65,31 mg/dl, nach 12 Stunden 65,75
mg/dl, nach 24 Stunden 72,21 mg/dl sowie nach 48 Stunden 72,67 mg/dl.
In der statistischen Analyse ergaben sich keine signifikanten Unterschiede bis auf einen
signifikant niedrigeren Blutzucker nach 48 Stunden bei Kindern mit Migrationshintergrund
gegenüber west-europäischen (73,34 mg/dl vs. 72,00 mg/dl, p=0,028).
90
Westeuropäerinn
en
Türkinnen
85
80
75
Osteuropäerinnen
70
65
Süd-OstAsiatinnen
sonstige
60
55
BZ postpartum
12h
48h
75
73
71
69
67
65
63
61
59
57
55
Westeuropäerinnen
nicht
Westeuropäerinnen
BZ postpartum
12h
48h
37
11.11. Vertiefende Analyse für Patientinnen mit Zustand nach
Gestationsdiabetes:
29
Probandinnen
hatten
in
einer
vorangehenden
Schwangerschaft
schon
einen
Gestationsdiabetes entwickelt.
Das Durchschnittsalter lag bei 31,55 Jahren, 20,69 % hatten Co-Morbiditäten und 44,83 %
eine familiäre Vorbelastung mit Diabetes. Der mittlere Diagnosezeitpunkt war in der 22,62.
SSW.
Von 23 Probandinnen wurde ein mittlerer BMI von 27,41 kg/m² ermittelt. 12 gaben ihr
Gewicht bei Ende der Schwangerschaft an. Der mittlere BMI lag zu diesem Zeitpunkt bei
28,19 kg/m², die mittlere Gewichtszunahme bei 5,23 kg.
Von 26 Probandinnen (89,66 %) lagen Ergebnisse eines OGTT in der Schwangerschaft vor.
Die Mittelwerte betrugen nüchtern 80,73 mg/dl, 1 Stunde postprandial 178,88 mg/dl und 2
Stunden postprandial 134,79 mg/dl.
7 Patientinnen (38,89 %) nahmen den Nachsorgetermin 6 Wochen nach Entbindung wahr.
Die mittleren Blutzuckerwerte lagen nüchtern bei 83,71 mg/dl, 1 Stunde postprandial 132,71
mg/dl und 2 Stunden postprandial 97,29 mg/dl.
3 Patientinnen (27,27 %) sind zum Nachsorgetermin erschienen. Die mittleren
Blutzuckerwerte lagen nüchtern bei 85,00 mg/dl, 1 Stunde postprandial 101,67 mg/dl und 2
Stunden postprandial 80,33 mg/dl.
40,74 % wurden mit Insulin behandelt.
Angaben zu Verhaltensänderungen während der Schwangerschaft lagen von 12
Probandinnen (41,38 %) vor. Keine Verhaltensänderungen wurden von 8,33 %, Änderungen
der Essgewohnheiten von 91,67 % und Steigerung der körperlichen Aktivität von 33,33 %
angegeben.
Von 13 Kindern dieser Frauen (72,22 %) lagen Daten über die Geburt vor: Geburt im Schnitt
in der 39,45. SSW, 70 % davon spontan, 20 % durch primäre Sectio caesarea, 10 % durch
sekundäre Sectio caesarea. Das mittlere Geburtsgewicht betrug 3481,54 g, die mittlere
Geburtsgröße 51 cm und der mittlere kindliche BMI 13,17 kg/m².
Weiterhin lagen von 10 Neugeborenen postnatale Blutzuckerprofile vor. Die mittleren
Blutzuckerwerte betrugen bei Geburt 63,38 mg/dl, nach 6 Stunden 66,7 mg/dl, nach 12
Stunden 64,1 mg/dl, nach 24 Stunden 72,125 und nach 48 Stunden 68,71 mg/dl.
15,4 % erlitten eine Hypoglykämie, kein Kind wurde auf die Säuglings-Intensivstation
verlegt.
38
11.12. Insulintherapie
48,93 % (69 von 141) der Probandinnen wurden mit Insulin behandelt. Bei den Frauen, die
zum Endpunkt der Studie bereits entbunden hatten lag der Anteil bei 56,19 %.
Der Anteil der Insulintherapie im Gesamtkollektiv dürfte sich aufgrund der im Laufe der
Schwangerschaft zunehmenden Insulinresistenz dem Wert der Probandinnen angleichen, die
im Studienzeitraum schon entbunden haben.
In der statistischen Analyse zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den
einzelnen Gruppen.
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Westeuropäerinnen
Türkinnen
Osteuropäerinnen
Süd-OstAsiatinnen
sonstige
Anteil Insulintherapie in %
11.13. Follow-Up 6 Wochen nach Geburt:
51,58 % der Probandinnen, die zum Endpunkt der Studie vor 6 Wochen bis 6 Monaten
entbunden hatten (N=51), nahmen den Kontroll-OGTT 6 Wochen nach Entbindung in
Anspruch. Die Verteilung lag wie folgt: 24 (51,11 %) Westeuropäerinnen, 10 (58,82 %)
Türkinnen, 5 (41,67 %) Süd-Ost-Asiatinnen, 7 (38,89 %) Osteuropäerinnen und 5 (45,45 %)
sonstige.
Im T-Test ergab sich keine Signifikanz bezüglich des Anteils, der den Kontroll-OGTT in
Anspruch nahm, sowie der Blutzuckerergebnisse der OGTT während der Schwangerschaft
im nüchternen Zustand, 1 Stunde postprandial und 2 Stunden postprandial.
39
Im Vergleich der Ergebnisse des OGTT 6 Wochen postpartum der einzelnen Gruppen
mittels Tukey-Test war der 2-Stundenwert bei der Gruppe „sonstige“ mit einem Mittelwert
von 254,67 mg/dl deutlich höher als der aller anderen Gruppen (Westeuropäerinnen 112,45
mg/dl, p=0,001; Türkinnen 114,22 mg/dl, p=0,004; Süd-Ost-Asiatinnen 120,00 mg/dl,
p=0,013; Osteuropäerinnen 106,71 mg/dl, p=0,003). Jedoch ist durch die geringe Anzahl an
Probandinnen (N=3) beim 2h-Wert die Aussagekraft deutlich eingeschränkt.
Der Anteil der Probandinnen, die mit Insulin therapiert wurden, war nicht signifikant
unterschiedlich.
230
180
Westeuropäerinnen
Türkinnen
Osteuropäerinnen
Süd-Ost-Asiatinnen
sonstige
130
80
30
Teilnahme
OGTT 6W
post-partum
BZ nü
BZ 1h pp
BZ 2h pp
11.14. Follow-Up 6 Monate nach Geburt oder später:
Diese Gruppe wurde nochmals getrennt auf Unterschiede auch im 6-Wochen-Follow-Up
untersucht:
46,88 % der Probandinnen, die zum Endpunkt der Studie mindestens vor 6 Monaten
entbunden hatten (N=64), nahmen den Kontroll-OGTT 6 Wochen nach Entbindung in
Anspruch. Die Verteilung lag wie folgt: 15 (50 %) Westeuropäerinnen, 5 (55,56 %)
40
Türkinnen, 4 (66,67 %) Süd-Ost-Asiatinnen, 4 (33,33 %) Osteuropäerinnen und 2 (28,57 %)
sonstige.
Die Ergebnisse des OGTT zum Zeitpunkt der Diagnosestellung ergaben keine signifikanten
Unterschiede.
In der Analyse mittels T-Test der OGTT-Ergebnisse des Tests 6 Wochen nach Entbindung
hatte die westeuropäische Gruppe mit 151,87 mg/dl vs. 147,53 mg/dl einen signifikant
höheren Wert 1 Stunde postprandial als das gesamte restliche Kollektiv (p=0,049). Die
restlichen Ergebnisse ergaben sowohl im T-Test als auch im Tukey keine signifikanten
Unterschiede.
20,31 % der Probandinnen, die zum Endpunkt der Studie mindestens vor 6 Monaten
entbunden hatten (N=64), nahmen den Kontroll-OGTT 6 Monate nach Entbindung in
Anspruch. Die Verteilung lag wie folgt: 7 (23,33 %) Westeuropäerinnen, 1 (11,11 %)
Türkinnen, 0 (0 %) Süd-Ost-Asiatinnen, 4 (33,33 %) Osteuropäerinnen und 1 (14,29%)
sonstige.
Bei der Untersuchung der OGTT-Werte 6 Monate postpartum mittels T-Test ergaben sich
keine signifikanten Unterschiede.
Eine statistische Auswertung der Unterschiede der einzelnen Gruppen war wegen zu
geringer Fallzahlen nicht möglich.
Beim Anteil der Insulintherapie ergaben sich sowohl im T-Test als auch im Tukey keine
signifikanten Unterschiede.
140
120
100
80
60
40
20
0
Teilnahme
OGTT 6M
postpartum
BZ nü
BZ 1h pp
BZ 2h pp
Westeuropäerinnen
Türkinnen
Osteuropäerinnen
Süd-Ost-Asiatinnen
sonstige
41
11.15. Unterschiede in der Therapie
Alle werdenden Mütter erhielten eine Ernährungsberatung und Hinweise für die soziokulturell verträgliche Umstellung der Nahrung.
Im Zeitraum der Studie haben 110 Probandinnen entbunden. Von diesen haben 56,2 % einer
Insulinbehandlung bedurft. Im gesamten Patientenkollektiv belief sich der Anteil auf 48,9 %.
Patientinnen, die den OGTT 6 Wochen nach Entbindung in Anspruch nahmen, wurden zu
57,4% mit Insulin behandelt. Der Anteil bei den Frauen, die zum Termin 6 Monate nach
Entbindung erschienen lag bei 54,0%.
Die statistische Analyse ergab keine signifikanten Unterschiede.
11.16. Auffällig hoher Bildungsgrad der türkischen und südost-asiatischen Patientinnen
Bei einem Großteil der ausländischen Probandinnen fiel auf, dass die Sprache und der
Bildungsstand ein sehr hohes Niveau hatten. Dies betraf vor allem das türkische Kollektiv.
Frauen mit erheblicher Sprachbarriere war die Diagnose schwer verständlich zu machen.
Diese sind häufig nach dem OGTT in der Schwangerschaft nicht weiter zur Überwachung in
der Praxis erschienen.
42
12. Diskussion
In der vorliegenden Arbeit sollte untersucht werden, in wie weit es in den untersuchten
ethnischen Gruppen Unterschiede in der Therapie und dem therapeutischen Erfolg bei
Patientinnen mit Gestationsdiabetes gibt.
Der Anteil der Schwangeren, die einen Gestationsdiabetes entwickeln, nimmt ständig zu. Es
wurde eine parallele Entwicklung zur steigenden Prävalenz von Diabetes Typ 2 und
Adipositas beschrieben[28,
85]
. Durch diesen Zusammenhang ist vor allem deren Anteil in
Entwicklungs- und Schwellenländern, in denen sich die Ernährungsumstände bessern,
steigend[61]. Der ethnische Hintergrund scheint beim Gestationsdiabetes eine entscheidende
Rolle zu spielen. Vor allem bei Süd- und Zentralasiatinnen ist eine deutlich höhere Prävalenz
festzustellen. Mehrere US-amerikanische Studien zeigen ein dreifaches erhöhtes Risiko
gegenüber Frauen kaukasischer Abstammung. Die Inzidenz lag zwischen 6,5 % und 11 %
gegenüber 2,3 % bis 3,8 %[106, 118, 129]. In Australien liegt der Anteil der asiatisch-stämmigen
Gestationsdiabetikerinnen mit 28,5 % mehr als doppelt so hoch wie in der
Allgemeinbevölkerung[77]. Doch die ermittelten Werte schwanken stark je nach Studie und
ethnischer Zusammensetzung der Studienpopulation. In den USA wurde eine Prävalenz von
2 % bis 14 % ermittelt[15, 38, 58, 76, 85], bei der indischen Stadtbevölkerung 16 %[117], in den
Niederlanden 6,9 %[133] und in Norwegen altersabhängig steigend bis zu 4,2 %[34].
Da auch in Deutschland der Anteil der Migrantinnen insbesondere in wirtschaftlichen
Ballungsräumen stetig steigt, erscheinen Kenntnisse über krankheitsrelevante Unterschiede
zu der einheimischen Bevölkerung insbesondere bei schwangerschaftsspezifischen
Erkrankungen wie dem Gestationsdiabetes für Präventions- und Therapiestrategien sehr
wichtig.
In der Fachpresse wird immer noch diskutiert, ob ein Screening auf Gestationsdiabetes
überhaupt notwendig sei[30]. Dabei bestehen schon seit langem explizite Richtlinien
bezüglich der Einstufung der Risiken, einen Gestationsdiabetes zu entwickeln und
entsprechende diagnostische Schritte (inklusive Screening) einzuleiten[4]. Seit dem
03.03.2012
ist
mit
Inkrafttreten
der
aktuellen
Mutterschaftsrichtlinie
eine
Screeninguntersuchung mit einem 50g-Glukose-Challenge-Test zwischen der 24+0 und
27+6 Schwangerschaftswoche durch den behandelnden Gynäkologen vorgesehen[6]. Dieser
43
Test kann unabhängig von Uhrzeit und letzter Nahrungsaufnahme durchgeführt werden. Bei
pathologischem Ergebnis muss eine weitere Diagnostik bei einem Diabetologen mittels
oralem Glukose-Toleranz-Test durchgeführt werden.
Das mittlere Schwangerschaftsalter bei Diagnosestellung liegt bei dieser Studie mit 28. SSW
leicht vor dem Screeningzeitpunkt der Studie von Retnakaran et al. mit 29. SSW[103] und
damit noch im vorgesehenen Fenster vom Screeningzeitpunkt zwischen der 24. und 28.
SSW.
Zur Diagnostik eines Gestationsdiabetes werden beim betreuenden Gynäkologen
Glukosebestimmungen
im
Urin,
Blutzuckerbestimmungen
unabhängig
des
Nüchternzustandes (Random-Blood-Glucose), 50gr-1h-Glukose-Challenge-Test (GCT) oder
75gr-2h-OGTT im Rahmen eines Screeningprogramms herangezogen. Die beiden
Glukosetoleranztests werden vorwiegend bei Schwangeren mit einem evaluierten erhöhten
Risiko für einen Schwangerschaftsdiabetes durchgeführt[4].
Von Van Leeuwen et al. wurde untersucht, ob die Messung des Nüchternblutzuckers anstelle
eines 50gr-1h-GCT als Screeningmethode ausreichend sichere Ergebnisse liefere[130]. Dabei
sind im Zeitraum der 24. Bis 28. SSW jedoch nur 2,8 % der Frauen bei der simplen
Blutzuckermessung gegenüber 13% beim GCT aufgefallen. In diesem Sinn ist das Streben
nach
Kostenreduzierung
kontraproduktiv.
Doch
trotz
einer
erwiesenen
besseren
diagnostischen Leistung beim Screening werden dem 50gr-1h-GCT häufig noch folgende
Tests vorgezogen: Test auf Glukosurie mittels U-Stix (40%), Random Blood Glucose (28%),
Nüchternblutzucker (6%) und sonographische Ultraschallkontrollen[48]. Diese vor langer Zeit
etablierten, jedoch durch ihre jeweilige einzeln betrachtete Aussagekraft beschränkten
Untersuchungen werden noch zu häufig isoliert als Screeningmethode angewandt. Durch die
aktuellen Mutterschaftsrichtlinien mit eindeutig empfohlenem GCT ist nun eine
evidenzbasierte und ebenso kostengünstige sowie vom Zeitaufwand geringe Untersuchung
für das Screening auf Gestationsdiabetes eingeführt worden.
Wegen höherer Kosteneffizienz bietet sich bei Schwangeren mit hohem Risiko an, direkt
einen
diagnostischen
75gr-2h-OGTT
anstelle
eines
Screeningtests
(50gr-1h-GCT)
durchzuführen, da dieser mit hoher Wahrscheinlichkeit pathologisch ausfallen würde[4]. Mit
dem 75gr-Test lässt sich erwiesenermaßen die Insulinsensitivität am besten einschätzen[62].
Sind die Screening-Ergebnisse auffällig, wird ein 75gr-2h-OGTT in einer diabetologischen
Schwerpunktpraxis durchgeführt, die dann auch die diabetologische Betreuung übernimmt.
In der vorliegenden Studie wurden zudem die strengeren Diagnosekriterien der Deutschen
Diabetes Gesellschaft gewählt, die sich von der WHO-Einteilung durch niedrigere
44
Grenzwerte unterscheidet. Laut WHO wird ein Gestationsdiabetes diagnostiziert, wenn
mindestens 2 Werte über folgenden Blutzuckerkonzentrationen lagen: nüchtern 90 mg/dl, 1
Stunde post-prandial 180 mg/dl und 2 Stunden post-prandial 155 mg/dl[3]. Von den
verwendeten Grenzwerten von nüchtern 90 mg/dl, 1 Stunde post-prandial 160 mg/dl sowie 2
Stunden post-prandial 155 mg/dl musste einer zur Diagnose eines Gestationsdiabetes
überschritten werden. Der Vorteil dieser strengeren Einteilung liegt in der besseren
metabolischen Kontrolle auch bei erhöhten Blutzuckerwerten, die laut WHO nicht als
Gestationsdiabetes erfasst werden. Aufgrund der Erkenntnisse der HAPO-Studie kann
jedoch eine Therapie schon solcherart erhöhten Blutzuckerwerte unterhalb der WHODiagnosegrenzen zur Reduktion von Schwangerschaftskomplikationen und späterem
Auftreten von Diabetes mellitus führen[2]. Bei Schwangeren mit evaluiertem erhöhtem
Risiko für das Entwickeln eines Gestationsdiabetes wurde bei unauffälligen oder
grenzwertigen Blutzuckerwerten nach 4-6 Wochen nochmals ein Kontroll-OGTT
durchgeführt.
In der vorliegenden Studie waren die ethnisch abhängigen Unterschiede gering. Die
unterschiedliche Prävalenz der Manifestation eines Gestationsdiabetes konnte mit dieser
Studie nicht untersucht werden, da nur Frauen mit pathologischem OGTT eingeschlossen
wurden.
Das deutlich höhere Alter von West- und Osteuropäerinnen gegenüber Türkinnen bzw. SüdOst-Asiatinnen und der damit einhergehende negative Einfluss auf den Glukosestoffwechsel
kann
möglicherweise in diesen
Gruppen
eine bessere
(vor allem postpartale)
Glukosetoleranz ausgeglichen haben. Süd-Ost-Asiatinnen und Türkinnen waren mit 28,0
beziehungsweise
28,2
Lebensjahren
deutlich
jünger
als
das
west-europäische
Vergleichskollektivmit 32,79 Lebensjahren (p=0,002 beziehungsweise p<0,001). Dasselbe
trifft auf den Vergleich der Ost-Europäerinnen mit den anderen beiden Patientengruppen zu.
Diese sind mit einem mittleren Alter von 32,46 Lebensjahren ebenfalls signifikant älter
(Türkinnen p=0,009; Süd-Ost-Asiatinnen p=0,020). Dies spiegelt einerseits die aktuelle
demographische
Lage
wieder,
dass
west-europäische
Frauen
im
Mittel
später
(Durchschnittsalter der erstgebärenden Frauen 31. Lebensjahre) eine Schwangerschaft
austragen als Frauen mit Migrationshintergrund, andererseits deutet dieser Unterschied
jedoch auch darauf hin, dass Türkinnen und Süd-Ost-Asiatinnen auch in einem geringeren
Lebensalter zur Entwicklung eines Schwangerschaftsdiabetes neigen. Der Risikofaktor des
höheren Gebäralters bezüglich des Auftretens eines Gestationsdiabetes ist bei diesen
45
Patientengruppen demnach kritisch zu sehen und sollte vor allem beim west-europäische
Kollektiv klar beachtet werden[74, 76].
Frauen mit erhöhtem BMI sind besonders gefährdet, einen GDM zu entwickeln. Kirwan et
al. ermittelten einen mittleren BMI von 30,8 kg/m² bei Frauen mit Gestationsdiabetes
verglichen mit einem BMI von 23,5 kg/m² bei stoffwechselgesunden Schwangeren[62]. Die
vorliegende Untersuchung unterstreicht diesen Fakt mit einem erhöhten mittleren BMI bei
Diagnosestellung von 26,74 kg/m². Der mittlere BMI der West-Europäerinnen lag bei 27,06
kg/m², was nicht signifikant höher war als bei den Süd-Ost-Asiatinnen mit 25,27 kg/m². Die
türkischen Patientinnen waren mit einem BMI von 28,45 kg/m² jedoch mäßig schwerer.
Anzumerken ist die hohe Streubreite des angegebenen BMI in allen Gruppen (17,6 – 49,0
kg/m²), was eine aussagefähige Schlussfolgerung erschwert. Die erhöhten Werte des BMI in
allen unterschiedlichen Gruppen stehen im Einklang mit bereits publizierten Studien, die
einen erhöhten BMI bei Gestationsdiabetikerinnen als gehäuft beschreiben und ihn als
Risikofaktor für die Entwicklung eines solchen benennen[16, 58, 62, 133]. Von Thorpe et al. wird
sogar beschrieben, dass der Anstieg der Adipositas das Auftreten von Gestationsdiabetes
stärker beeinflusst als das steigende Alter der werdenden Mütter[129]. Obgleich es zwischen
den verschiedenen Gruppen keine signifikanten Unterschiede gab, unterstreicht die
vorliegende Studie, dass ein Screening bei Frauen mit erhöhtem BMI angeboten werden
sollte.
Ein direkter Vergleich zur äquivalenten Normalbevölkerung wäre zum Vergleich in weiteren
Untersuchungen sicherlich angebracht.
Vor allem bei den süd-ost-asiatischen Patientinnen wurde mit 85,71 % eine höhere familiäre
Vorbelastung bezüglich Diabetes mellitus als bei den west-europäischen Patientinnen (54,93
%, p=0,193) ermittelt. Erstaunlicherweise gaben nur 34,78 % der Türkinnen sowie 29,17 %
der Ost-Europäerinnen eine familiäre Vorbelastung an. Auch wenn sich in Bezug auf den
deutlich höheren Wert bei der Gruppe der Süd-Ost-Asiatinnen aufgrund der zu geringen
Fallzahlen keine Signifikanz ergab, so deckt sich diese Erkenntnis jedoch mit einem von in
Indien durch Krishnaveni et al. beschriebenen erhöhten Risiko für Gestationsdiabetes bei
familiärer Belastung mit Diabetes mellitus[67]. Bestätigende Erkenntnisse wurden von
Jovanovic et al. und Bentley-Lewis et al. publiziert[16, 58].
Die steigende Prävalenz des Gestationsdiabetes bringt eine steigende Manifestation der
Langzeitrisiken mit sich. Dazu zählen verstärktes Auftreten von gestörter Glukosetoleranz,
46
Diabetes mellitus Typ 2, metabolischem Syndrom und cardio-vaskulären Krankheiten[16].
Das Entwickeln eines Diabetes mellitus Typ 2 nach Gestationsdiabetes ist Bestandteil vieler
Studien. Je nach geographischem und ethnischem Hintergrund sind die hierfür ermittelten
Erkenntnisse ähnlich wie die Prävalenzen des Gestationsdiabetes sehr unterschiedlich. In den
USA wurde 4 bis 20 Wochen nach Geburt ein Anteil von 5 – 14 % ermittelt[63]. Buchanan et
al. registrierten 10 % persistierenden Diabetes Typ 2 direkt post-partal bei einem
lateinamerikanischen Kollektiv[18]. In Dänemark wurden 2,7 % direkt postpartum sowie 40,9
% nach 5 – 16 Jahren ermittelt[75]. In Finnland traten nach 6 Jahren bei jeweils 5 % ein
Diabetes mellitus Typ 1 und 2 auf[56]. Eine spanische Studie ergab eine Prävalenz von 13,8 %
nach 6 Jahren für Diabetes mellitus Typ 2 sowie 0,7 % nach 11 Jahren für Diabetes mellitus
Typ 1[7]. In Deutschland wurden 4 % nach 6 Wochen, 18 % nach einem Jahr und 46 % nach
8 Jahren[124] bzw. 52,7 % nach 8 Jahren[79] ermittelt. Eine Metaanalyse von 28 Studien
beschreibt eine stark ansteigende kumulative Inzidenz von Diabetes mellitus Typ 2 nach
Gestationsdiabetes in den ersten 5 Jahren nach Entbindung mit einem plateau-ähnlichen
Verlauf nach 10 Jahren[60].
In der vorliegenden Studie zeigte sich im Beobachtungszeitraum von 1,5 Jahren lediglich ein
Fall (entspricht 0,7 %) eines persistierenden Diabetes mellitus gemäß den Diagnosekriterien
der Deutschen Diabetes Gesellschaft (Blutzucker über 200 mg/dl im 2-Stunden-Wert des
75gr-OGTT). Die Patientin ist der Gruppe „sonstige“ zuzuordnen.
3,4 % der Patientinnen hatten im OGTT nach 6 Wochen eine gestörte Glukosetoleranz mit
Blutzuckerwerten zwischen 140 und 200 mg/dl im 2-Stunden-Wert des 75gr-OGTT.
Darunter befanden sich 2 Westeuropäerinnen, 2 Türkinnen sowie eine Patientin der Gruppe
„sonstige“. Bis auf eine Patientin wurden alle während der Schwangerschaft mit Insulin
behandelt. Es scheint demnach schon während der Schwangerschaft abschätzbar zu sein, ob
eine engmaschige Kontrolle zur zeitnahen Diagnose einer gestörten Glukosetoleranz oder
eines Diabetes mellitus notwendig ist.
Unterschiede bezüglich der Entwicklung eines Diabetes mellitus konnten somit in den
verschiedenen untersuchten Bevölkerungsgruppen nicht ausgemacht werden.
Ein wichtiger Aspekt einer Behandlung und eines effizienten Follow-Ups ist das Verhindern
oder Hinauszögern eines Diabetes mellitus Typ 1 oder 2.
Die Manifestationsraten schwanken jedoch sehr stark je nach Studiendesign, Zeitraum und
geographischer Lokalisation. Napolitano et al. und Pallardo et al. haben in Spanien jeweils
einen Anteil von 5,4 % nach 6 Monaten postpartum ermittelt[91,
98]
. Hunger-Dathe et al.
47
ermittelten nach 6 Jahren einen Anteil an Typ 2 Diabetes mellitus von 9,2 % sowie Typ 1
Diabetes mellitus von 2,3 % in Deutschland[53]. In Australien liegt der Anteil laut Smith et al.
bei 4,8 % nach 6-24 Monaten[120]. In Indien ermittelten Krishnaveni et al. einen Anteil von
37 % nach 5 Jahren und einen erhöhten Anteil von starker Insulinresistenz[67]. Der Großteil
der Studien wurde in den USA und Großbritannien durchgeführt. O´Sullivan beschreibt eine
Inzidenz von 15 % nach 5 Jahren und 60% nach 23 Jahren[123] sowie 36 % nach 28 Jahren[95].
Der Anteil von Diabetes mellitus Typ 2 lag bei Feig et al. bei 3,7 % nach 9 Monaten und
18,9 % nach 9 Jahren gegenüber 2 % in der Allgemeinbevölkerung[35]. Je nach Studie
ergaben sich Anteile von 4,5 bis 50 % in einem Zeitraum von 8 Wochen bis 10 Jahren[23, 25,
31, 43, 60]
.
Das Studienkollektiv hatte mit großer Mehrheit einen Screeningtest mit 50 gr. Glucose im
Sinne eines Glucose-Challenge-Test durchgeführt und kamen wegen eines pathologischen
Resultates zur Überweisung an die diabetologische Schwerpunktpraxis zwecks weiterer
Diagnostik. Es wurden jedoch sehr häufig Schwangere, die in einer vorhergehenden
Schwangerschaft schon einen Gestationsdiabetes entwickelt hatten, zu einem deutlich
früheren Zeitpunkt als zwischen der 26. Und 28. SSW direkt zum diagnostischen Test
geschickt.
Die vorliegende Studie zeigt bezüglich des wiederholten Auftretens eines Gestationsdiabetes
deutliche Unterschiede. Es ergab sich ein signifikant höheres Wiederholungsrisiko beim
nicht west-europäischen Kollektiv als Ganzes gegenüber der einheimischen Bevölkerung
(p<0,0001).
In der Subgruppenanalyse zeigte sich bei den Süd-Ost-Asiatinnen (50%) verglichen mit dem
westeuropäischen Kollektiv (12,68 %) ein signifikant höheres wiederholtes Auftreten eines
Gestationsdiabetes (p=0,011). Auch bei den Türkinnen ist der Anteil mit 21,74 % deutlich
höher als der der West-Europäerinnen mit 12,68 %. Es ergab sich in diesem Falle aber
aufgrund der geringen Fallzahl keine Signifikanz (p=0,868), obgleich ein Trend
auszumachen ist.
Das häufiger wiederholte Auftreten eines Gestationsdiabetes scheint ähnlich der familiären
Vorbelastung mit einem anderen Lebenswandel und damit verbundenen unterschiedlichen
Ernährungsgewohnheiten,
die
möglicherweise
ein
Auftreten
einer
pathologischen
Glukosetoleranz begünstigen, einher zu gehen. Studien, die diese Gesamtheit untersuchen,
bestehen aktuell nicht. Jedoch ist bei den Einzelpunkten durchaus belegt, dass vor allem der
48
Lebenswandel, die ethnische Herkunft und die Ernährungsgewohnheiten als einzelne
betrachtet ein erhöhtes Wiederholungsrisiko mit sich bringen.
Eine Studie von Hunger-Dathe et.al. mit einem Beobachtungszeitraum von 6 Jahren
ermittelte ein Wiederholungsrisiko von 0,6 % nach einer mit Gestationsdiabetes belasteten
Schwangerschaft, das deutlich unter dem Risiko für das Entwickeln eines Diabetes mellitus
Typ 2 mit 9,2 % sowie eines Diabetes mellitus Typ 1 mit 2,3 % liegt[53]. Dieses
Wiederholungsrisiko ist deutlich niedriger, als das von Festa et al. ermittelte allgemeine
Risiko von 6 % in Deutschland, in einer Schwangerschaft an einem Gestationsdiabetes zu
erkranken[40].
Patientinnen,
die
in
einer
vorhergehenden
Schwangerschaft
ebenfalls
einen
Gestationsdiabetes entwickelt haben, sind in der untersuchten Schwangerschaft deutlich
früher einer Diabetesdiagnostik zugeführt worden (22,62 SSW vs. 28,30 SSW, p>0,001).
Weitere Risikofaktoren laut MacNeill et al. sind Adipositas, Multiparität, nötige
Insulintherapie in der vorangehenden belasteten Schwangerschaft und fortgeschrittenes
mütterliches Alter[81]. In der vorliegenden Studie ergab sich diesbezüglich keine Signifikanz
bezüglich der vorbelasteten Schwangeren. Es zeigte sich ein nicht signifikant niedrigerer
Anteil an Insulintherapie (41 % vs. 51 %, p=0,054) sowie ein signifikant niedrigerer Anteil
an Komplikationen (0 % vs. 18 %, p>0,001) sowie post-partaler Verlegung auf die
Neugeborenen-Intensivstation (0 % vs. 6 %, p=0,006). Möglicherweise ist das geringere
Risikoprofil in dieser Gruppe dem Umstand anzurechnen, dass den betroffenen Frauen ihre
Krankheit mit allen Konsequenzen und Risiken noch von der vorhergehenden
Schwangerschaft im Bewusstsein geblieben ist und sie dementsprechend zeitnah und
konsequent ihre Lebensgewohnheiten umstellen konnten und eine engmaschige ärztliche
Überwachung in Anspruch nehmen konnten. Dies könnte auch den deutlich niedrigeren
Anteil an benötigter Insulintherapie erklären.
Der Anteil der Frauen, die im Beobachtungszeitraum entbunden haben und mit Insulin
therapiert wurden, lag in der vorliegenden Studie mit 56,19 % deutlich über dem von
anderen Studien. Dort lag der Anteil zwischen 7,2 % und 47,2 %[18, 30, 54, 56, 75, 79, 98, 132]. Im
Mittel des Gesamtkollektivs wurden 48,94 % mit Insulin behandelt. Dies spiegelt wider, dass
vor allem zum Ende der Schwangerschaft häufig doch noch eine kurzzeitige Insulintherapie
nötig wird. Da die oben verglichenen Daten teilweise von Studien in den späten 1990igern
publiziert wurden, kann man jedoch davon ausgehen, dass durch die im Gegensatz zu damals
deutlich niedrigeren Grenzwerte bei der Diagnostik sowie die heute übliche strengere
49
metabolische Kontrolle einen großen Anteil daran haben dürften, dass früher und häufiger
Insulin zur Verbesserung der Therapie hinzugezogen wird. Unsere Daten unterstreichen auch
die Bedeutung einer spezialisierten diabetologischen Schwerpunktpraxis im Rahmen einer
interdisziplinären Betreuung der Betroffenen. Dadurch ist eine deutlich engere Betreuung
und kurzfristiges individuell angepasstes Handeln möglich, um eine Euglykämie sowohl
ohne als auch, wenn nötig, mit Insulintherapie zu gewährleisten.
Es konnte jedoch anhand unserer Daten nicht bestätigt werden, dass insulintherapierte
Frauen ein sehr hohes Risiko haben, nach der Geburt innerhalb von 6 Monaten einen
Diabetes mellitus Typ 2 zu entwickeln. Gegensätzlich zu Pallardo et al., bei dessen Studie
nach 6 Monaten 86 % der Schwangeren, die Insulin benötigten, einen Diabetes Typ 2
entwickelten[98], ist in der vorliegenden Studie nur eine Patientin von 110 (entsprechend 0,9
%) innerhalb dieses Zeitraumes positiv auf Diabetes mellitus Typ 2 getestet worden und
benötigte eine Therapie mit oralen Anti-Diabetika. Doch ist durch die geringe
Inanspruchnahme der Nachsorge 6 Monate nach Entbindung von lediglich 18,3 % der
Probandinnen nach schriftlicher Aufforderung keine definitive Gewichtung der Aussagekraft
dieses Ergebnisses möglich. Hier müssen sicherlich in der Folge Langzeitergebnisse
abgewartet werden.
Neben der medikamentösen Therapie ist auch die Umstellung des Lebensstils sowohl
während als auch nach der mit Gestationsdiabetes belasteten Schwangerschaft gemäß den
Leitlinien der Deutschen Diabetes Gesellschaft von großer Bedeutung[65]. Dies beinhaltet vor
allem eine Änderung der Essgewohnheiten mit Vermeiden von schnell verfügbaren Zuckern,
weißem Mehl und Verteilen der Mahlzeiten auf mehrere kleine anstatt wenige mit hoher
Kalorien- und vor allem Kohlenhydratmenge. Zusätzlich ist eine regelmäßige gemäßigte
physische Aktivität der Verbesserung der Glukosetoleranz dienlich und kann ein späteres
Auftreten von Diabetes mellitus verzögern oder sogar verhindern.
In der vorliegenden Studie haben die West-Europäerinnen verglichen mit dem als Gesamtes
betrachteten Restkollektiv mit 78,95 % zu 94,44 % signifikant weniger ihre Ernährung
umgestellt (p>0,0001). Vergleiche zwischen den einzelnen Gruppen ergaben keine
Signifikanzen, jedoch haben die Türkinnen (92,86 %, p=0,684) und die Ost-Europäerinnen
(100 %, p=0,373) deutlich häufiger ihre alimentären Gewohnheiten adaptiert. 66,67 % der
Süd-Ost-Asiatinnen gaben eine Änderung des Nahrungsverhaltens an (p=0,974). Die großen
Unterschiede der Türkinnen und der Ost-Europäerinnen im Vergleich zu den WestEuropäerinnen
könnten
sich
unter
anderem
dadurch
erklären,
dass
in
diesen
Bevölkerungsgruppen die Mahlzeiten vermehrt mit schnell verfügbaren Kohlenhydraten wie
50
zum Beispiel weißem Mehl oder stark gesüßt zubereitet werden und deswegen eine strengere
Anpassung erforderlich war. Der niedrigere Anteil bei den Süd-Ost-Asiatinnen ist
möglicherweise auf eine häufigere Sprachbarriere oder unverständliche Kommunikation
zurück zu führen.
Bei der Änderung bezüglich des Bewegungsverhaltens haben west-europäische Patientinnen
mit 31,58 % einen deutlich geringeren nicht signifikanten Anteil als die nicht westeuropäischen mit 41,67 % (p=0,095). Jedoch wird diese Differenz von der Gruppe der nicht
zuzuordnenden Nationalitäten mit 87,5 % (p=0,020) hervorgerufen. Ost-Europäerinnen lagen
mit 36,36 % (p=0,998) leicht über dem west-europäischen Durchschnitt, die Türkinnen mit
28,57 % (p=1,000) leicht darüber. Die Süd-Ost-Asiatinnen hatten keine Änderung der
Bewegungsgewohnheiten angegeben, was aufgrund der zu geringen Anzahl keine
Signifikanz ergab (p=0,780). Erklärbar wäre diese deutlich reduzierte Änderung sowohl der
Bewegung als auch der Ernährung mit sozio-kulturellen Unterschieden in der süd-ostasiatischen Bevölkerung, bei denen die sportliche Aktivität der Frauen scheinbar nur eine
untergeordnete Rolle zu spielen scheint. Die traditionelle Ernährung dieser Patientinnen
scheint ebenfalls nur schwer mit den Empfehlungen der Nahrungsumstellung in Einklang zu
bringen zu sein.
Laut einer kanadischen Studie kann der Anteil an makrosomen Kindern von Müttern mit
einem Schwangerschaftsdiabetes (10%) durch eine adäquate Therapie sogar unter den der
Allgemeinbevölkerung (14%) gesenkt werden. Wurde der Schwangerschaftsdiabetes nicht
therapiert, lag die Makrosomierate dagegen bei 29%[92].
Um eine fetale Beeinträchtigung zu erkennen oder auszuschließen, wird zusätzlich zu den
gynäkologischen Routineuntersuchungen im III. Trimenon alle 2 bis 4 Wochen eine
sonographische Kontrolle des Kindes durchgeführt. Dabei werden vor allem auf die Menge
des Fruchtwassers und die Körpermaße, insbesondere der Abdomenumfang des Kindes
überwacht, um bei Bestehen eines Polyhydramnions oder Makrosomie entsprechende
frühzeitige therapeutische Schritte einzuleiten.
Auch unter der Geburt und kurz danach ist es wichtig, Kinder von Gestationsdiabetikerinnen
zu überwachen und intensiv zu betreuen. Schulterdystokie, andere Geburtstraumata
Frühgeburtlichkeit, Makrosomie, Forceps, vaginale operative Geburten und Hypoglykämie
der Neugeborenen post-partum stellen häufige Geburtskomplikationen dar[51, 69, 71, 118, 125, 133,
135]
. Es wurde jedoch beobachtet, dass die Makrosomierate eines behandelten
Gestationsdiabetes (10 %) deutlich unter der des unbehandelten Gestationsdiabetes (29 %)
sowie leicht unter der der nichtdiabetischen Schwangeren (14 %) liegt[92]. Das Risiko für
51
Adipositas im späteren Leben ist im Sinne einen fetalen Programmierung eng mit dem
Auftreten von Makrosomie, Gestationsdiabetes und elterlichem Übergewicht assoziiert[43, 108,
111]
.
Leitliniengerechter Entbindungstermin bei Schwangeren mit Gestationsdiabetes war bis
2011 die 38+0 SSW, da dies die Makrosomierate, allerdings nicht die Rate der
Schulterdystokien reduziert[64]. Nach der aktuellen Leitlinie der DDG kann eine mit
Gestationsdiabetes belastete Schwangerschaft auch über den errechneten Termin hinaus
ausgetragen werden. Wurde jedoch Insulin als Bestandteil der Therapie benötigt, ist die
Schwangerschaft zum errechneten Geburtszeitpunkt gegebenenfalls einzuleiten.
In dieser Studie ergab sich bezüglich des Entbindungszeitpunktes ein signifikanter
Unterschied. West-Europäerinnen entbanden mit einem mittleren Gestationsalter von 38,72
SSW früher als das nicht west-europäische Kollektiv mit 39,39 SSW (p=0,003). Bei
Differenzierung zwischen den einzelnen Gruppen ergab sich keine statistische Signifikanz.
Der späteste mittlere Entbindungszeitpunkt lag mit 39,82 SSW bei den Ost-Europäerinnen,
gefolgt von 39,44 SSW bei den Türkinnen und 39,10 SSW bei den Süd-Ost-Asiatinnen.
Die primäre Sectio-Rate liegt bei Schwangerschaftsdiabetikerinnen deutlich über dem
Durchschnitt. Conway et al. ermittelten einen Anteil von 18 % gegenüber 9 % bei der
Allgemeinbevölkerung[26]. In Australien liegt der Anteil bei 19,8 % gegenüber 15,6 % mit
einer stark erhöhten Elektivrate[89].
In der statistischen Analyse zeigte sich, dass bei West-Europäerinnen nicht signifikant
seltener eine primäre Sectio caesarea als Entbindungsart gewählt wurde als bei Patientinnen
der Vergleichsgruppe (30,19 % vs. 34,62 %, p=0,225), es in dieser Gruppe jedoch nicht
signifikant häufiger einer sekundäre Sectio caesarea bedurfte (13,21 % vs. 7,70 %, p=0,056).
Bei Vergleichen der einzelnen Gruppen ergaben sich aufgrund der geringen Fallzahlen keine
signifikanten
Unterschiede.
Jedoch
ist
tendenziell
erkennbar,
dass
sämtliche
Vergleichsgruppen einen deutlich höheren Anteil an primären Sectiones hatten. Der Anteil
war bei den Süd-Ost-Asiatinnen mit 36,36 % am höchsten, womöglich wegen einem
konstitutionsbedingten feto-maternalen Missverhältnisses aufgrund des eher zierlichen
Körperbaus der Patientinnen. Jeweils 31,25 % der Türkinnen und 29,42 % der OstEuropäerinnen wurden durch eine primäre Secio caesarea entbunden. Möglicherweise ist
durch diesen hohen Anteil an primären Sectiones erklärbar, dass der Anteil an sekundären
Sectiones zwar nicht signifikant, jedoch deutlich niedriger liegt als bei west-europäischen
52
Frauen. Dieser Eingriff war bei 5,88 % der Ost-Europäerinnen von Nöten. In der türkischen
sowie süd-ost-asiatischen Gruppe wurde keine sekundäre Sectio caesarea durchgeführt.
Durch eine strenge peri- und post-partale Überwachung der kindlichen Parameter sowie des
maternalen Blutzuckers unter der Geburt sind Geburtskomplikationen selten beobachtet
worden.
Bei West-Europäerinnen sind mit 22,22 % signifikant häufiger Komplikationen wie zum
Beispiel Forceps, operative vaginale Entbindung, Asphyxie und
fetale Arrhythmie
aufgetreten, als bei nicht west-europäischen Patientinnen (11,54 %, p=0,002). Die
Vergleiche bezüglich der einzelnen Gruppen ergaben keine signifikanten Unterschiede.
Jedoch wiesen auch die Süd-Ost-Asiatinnen mit einer Komplikationsrate von 27,27 % eine
deutlich höhere Gefährdung auf als Türkinnen und Ost-Europäerinnen (6,25 bzw. 5,88 %).
Das Auftreten einer post-partaler Hypoglykämie war nicht signifikant bei Ost-Europäerinnen
mit 11,76 % gegenüber 5,56 % bei West-Europäerinnen, 5,88 % bei Türkinnen und 0 % bei
Süd-Ost-Asiatinnen erhöht.
Eine Verlegung auf die Neugeborenen-Intensivstation war bei 14,29 % der süd-ostasiatischen Kinder nötig. Aufgrund der geringen Fallzahlen ergab sich keine statistische
Signifikanz gegenüber einem Anteil von 0 % bei ost-europäischen sowie türkischen und 3,70
% bei west-europäischen Kindern (Anova p=0,227).
Bezüglich der biometrischen Daten der Neugeborenen ergaben sich keine signifikanten
Unterschiede. Das mittlere Geburtsgewicht betrug 3327,38 gr. Im gesamten Kollektiv sind
lediglich zwei Neugeborene mit einem Geburtsgewicht über 4500 gr zur Welt gekommen.
Ein in der 38. SSW geborenes west-europäisches Kind wog bei einer Geburtsgröße von 56
cm 4635 gr, ein in der 41. SSW geborenes Kind der Gruppe „sonstige“ bei einer
Geburtsgröße von 59 cm 4530 gr. Dieser Umstand ist unter anderem auf eine Kombination
von engmaschiger sonographische Kontrolle durch einen auf Risikoschwangerschaften
spezialisierten Frauenarzt sowie strenger Blutzuckereinstellung durch den behandelnden
Diabetologen zu erklären. Durch diese interdisziplinäre Verzahnung kann einem
beginnenden übermäßigen Wachstum des Kindes rechtzeitig vorgebeugt werden.
Einen großen Stellenwert in der Behandlung eines Gestationsdiabetes nimmt die Nachsorge
ein. In Deutschland umfasst dies einen oralen Glukosetoleranztest mit einer Dosis von 75gr
Glukose und einer Bestimmung der Blutglukose in nüchternem Zustand sowie 1und 2
53
Stunden nach Aufnahme der Zuckerlösung sowohl 6 Wochen als auch 6 Monate postpartum. In Abhängigkeit der Ergebnisse wird entweder eine Medikation eines
persistierenden Diabetes mellitus begonnen oder ein Kontroll-OGTT in 1-2 Jahren nahe
gelegt.
Durch Hanna et al. wurde belegt, dass in Groß-Britannien 90 % der in der Betreuung von
Schwangerschaftsdiabetikerinnen involvierten Ärzte einen postpartalen OGTT anbieten[48].
Doch die Inanspruchnahme dieser durchaus sinnvollen wie auch simplen Nachsorge ist bei
weitem nicht zufriedenstellend. Der Anteil der Mütter, die zum Follow-Up erscheinen, liegt
zwischen 18 % und 57 %[27, 54, 98]. Außerdem sind folgende Kriterien einer gewissenhafteren
Nachsorge
zuzuordnen:
milderer
Gestationsdiabetes[54],
Insulintherapie
und
keine
[7]
Makrosomie , höheres Alter, hoher Bildungsgrad, frühe Diagnose während der
Schwangerschaft und häufige Arztkontakte. Adipositas und Multiparität sind mit einer
geringeren Follow-Up-Rate assoziiert.
Bei der vorliegenden Arbeit lag die Response-Rate für den OGTT 6 Wochen nach Geburt
bei 48,57 % (N=51) sowie bei 18,31 % (N=13) nach 6 Monaten, was bereits publizierten
Ergebnissen entspricht. Zwischen den einzelnen Gruppen ergab sich kein signifikanter
Unterschied. Dies entspricht einem von Conway et al. ermittelten Ergebnis. In dessen Studie
kamen ebenfalls nur 18 % zur empfohlenen Nachsorge[27]. Am häufigsten nahmen nach 6
Wochen mit 58,82 % die türkischen Patientinnen den Kontroll-OGTT in Anspruch, gefolgt
von den West-Europäerinnen mit 51,06 %. Bei den Süd-Ost-Asiatinnen haben 41,67 %, bei
den Ost-Europäerinnen nur 38,89 % eine Kontrolle im oben genannten Zeitraum
durchführen lassen.
Die tendenziellen Unterschiede sind bei der Kontrolluntersuchung nach 6 Monaten deutlich
akzentuierter. Mit 33,33 % bleibt der Anteil der Osteuropäerinnen annähernd stabil, bei allen
anderen Gruppen ist ein starker Rückgang der Inanspruchnahme des späten Follow-Ups zu
erkennen. Es kamen lediglich 22,58 % der Westeuropäerinnen, 9,1 % der Türkinnen und 0 %
der Süd-Ost-Asiatinnen. Aufgrund der geringen Fallzahlen ergab sich keine Signifikanz,
jedoch ist ein Trend zu erkennen, dass Patientinnen mit Migrationshintergrund vor allem auf
lange Sicht bezüglich der Nachsorge weniger compliant zu sein scheinen. Der sehr hohe
Anteil an Türkinnen, die den frühen Kontrolltermin wahrnahmen liegt möglicherweise an
der geringen beobachteten Sprachbarriere und der dadurch durch den behandelnden Arzt gut
zu kommunizierenden Dringlichkeit der Nachsorge. Jedoch ist die Kontinuität bei dieser
Gruppe sowie den Süd-Ost-Asiatinnen im Verlauf stark beeinträchtigt. Eine Ansprechrate
von 9,1 % (Türkinnen) bzw. 0 % (Süd-Ost-Asiatinnen) für den 6 Monats-Kontroll-OGTT
zeigt deutlich auf, dass hinsichtlich der Sensibilisierung für eine konsequente regelmäßige
54
Nachsorge
vor
allem
der
Patientinnen
mit
Migrationshintergrund
noch
mehr
Aufmerksamkeit gewidmet werden muss. Jedoch muss auch bei der einheimischen
Bevölkerung erreicht werden, dass die Akzeptanz einer regelmäßigen und vor allem postpartal engmaschigen metabolischen Kontrolle steigt.
55
13. Fazit
Die rechtzeitige Diagnose des Gestationsdiabetes sowie die kompetente und erfolgreiche
Betreuung durch spezialisierte Fachärzte in Kooperation mit den behandelnden Gynäkologen
nehmen einen großen Stellenwert in der Therapie des Schwangerschaftsdiabetes sowie der
Prävention von Akut- als auch Spätfolgen ein.
Die vorliegende Studie zeigte ein signifikant älteres west- und ost-europäisches
Patientenklientel im Vergleich zu Türkinnen und Süd-Ost-Asiatinnen. Letztere hatten
signifikant
häufiger
bereits
in
einer
vorangehenden
Schwangerschaft
einen
Gestationsdiabetes und eine deutlich höhere familiäre Vorbelastung bezüglich Diabetes
mellitus.
Westeuropäerinnen gaben signifikant seltener eine Änderung der Essgewohnheiten im
Vergleich zu Restkollektiv an. Gegebenenfalls ist dies durch eine traditionell an schnell
verfügbaren Kohlenhydraten ärmere Kost erklärbar.
Bezüglich der post-partalen Komplikationen traten bei Neugeborenen des nicht-westeuropäischen
Patientenkollektivs
signifikant
häufiger
intensivmedizinisch
überwachungspflichtige Ereignisse auf.
Um diesen Ergebnissen mit teilweise erheblichem Gefährdungspotenzial sowohl für Mutter
als auch Kind gerecht zu werden, ist eine enge Kooperation zwischen den behandelnden
Gynäkologen, Diabetologen und Hausärzten vonnöten. Nur eine gut abgestimmte
Zusammenarbeit zwischen den einzelnen Berufsgruppen gewährleistet eine optimale
Versorgung der mit Gestationsdiabetes belasteten Patientinnen. Vor allem im Bereich der
Nachsorge ist im Hinblick auf schwache Follow-Up-Resultate sowohl in dieser als auch in
anderen
internationalen
Studien
zeigt,
dass
diesbezüglich
noch
erheblicher
Verbesserungsbedarf besteht.
Um die häufige Sprachbarriere bei Patientinnen mit Migrationshintergrund zu überwinden,
stehen Informationsbroschüren in den jeweiligen Landessprachen aktuell noch deutlich zu
selten zur Verfügung. Sicherlich ist vor allem in Bezug auf die Nachsorge für die
Patientinnen mit schlechten Deutschkenntnissen mehr angepasstes Informationsmaterial
auszuhändigen. Jedoch muss das gesamte Patientinnenkollektiv eindeutig mehr darauf
sensibilisiert werden, regelmäßig die routinemäßig angebotenen Nachsorgeuntersuchungen
zur primären als auch sekundären Prävention in Anspruch zu nehmen.
Bereits mehrere internationale Studien belegen eine ähnlich schwache Response-Rate von
ungefähr 20% für den zweiten oralen Glukosetoleranztest mindestens 6 Monate nach Geburt.
56
Jedoch ist vor allem in den 5 Jahren nach mit Gestationsdiabetes belasteter Schwangerschaft
das Risiko für das Auftreten eines Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 am höchsten.
Obwohl sich hinsichtlich der ethnischen Herkunft nur geringe Unterschiede gezeigt haben,
wird durch die vorliegende Studie erfasst, dass die Sensibilisierung vor allem für die
langfristige Nachsorge nach stattgehabtem Gestationsdiabetes bei Patientinnen mit
Migrationshintergrund und sicherlich damit einhergehender Sprachbarriere noch deutlich
stärker in den Fokus des Behandlungskonzeptes gerückt werden muss. Diese Problematik
betrifft jedoch sämtliche Patientengruppen, da die Follow-Up-Rate mit 18 % als ernüchternd
betrachtet werden kann.
Diesbezüglich müssen alle behandelnden Berufsgruppen ein Konzept entwickeln, die
Problematik mit den damit einhergehenden gravierenden Risiken jeder Patientin verständlich
beizubringen. Sicherlich ist die Infrastruktur für eine größere Akzeptanz schon vorhanden,
wird jedoch bei steigender Nachfrage vor allem ambulant ebenfalls ausgebaut werden
müssen.
14. Stärken und Schwächen
Die Stärken dieser Studie liegen im repräsentativen Rahmen der Zusammensetzung der
Studienpopulation. Sie entspricht dem Kollektiv von Gestationsdiabetikerinnen im
Großraum Rhein-Main und Südhessen.
Als Schwächen dieser Erhebung kann man folgende Umstände nennen: Durch die schwache
Resonanz zur Teilnahme an den routinemäßigen Nachsorgeuntersuchungen, vor allem nach
6 Monaten, sind die Fallzahlen zu den postpartalen OGTT relativ niedrig ausgefallen.
Ein Studiendesign für einen Zeitraum über mehrere Jahre und eine größere geographische
Fläche wäre in der Lage, die erzielten Ergebnisse zu vertiefen.
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16. Abkürzungen
BMI
Body Mass Index
DM
Diabetes mellitus
GCT
Glucose Challenge Test
GDM
Gestationsdiabetes
LGA
large for gestational age
66
LJ
Lebensjahre
OAD
orale Antidiabetika
OGTT
oraler Glukose-Toleranztest
pp
postprandial
RGB
random blood glucose
SGA
small for gestational age
SS
Schwangerschaft
SSW
Schwangerschaftswoche
Z.n.
Zustand nach
67
17. Danksagung
Hiermit danke ich meinem betreuenden Doktorvater, Herrn PD Dr. med. S.
Ackermann für die gute Betreuung und das Ermöglichen dieser Dissertation.
Ich danke weiterhin Herrn PD Dr. med. H. Arndt, Dr. med. K. Langer sowie dem
gesamten Team der Diabetologischen Schwerpunktpraxis für die wundervolle
Unterstützung.
Weiterer Dank gilt der gynäkologischen Abteilung des Klinikum Darmstadt GmbH.
68
18. Lebenslauf
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Geburtsort:
Worms
Otari
19.05.1986
Erfurt
Adresse:
Wasserstraße 105
44803 Bochum
Eltern:
Worms, Andreas
Worms, Ines geb. Brand
Familienstand:
ledig, zwei Kinder
Schulbildung:
1992 – 1996
1996 – 2000
09.1999 – 03.2000
2000 – 2005
Studium:
10.2005 – 11.2012
09.2007 – 07.2008
08.2010 – 12.2010
12.2010 – 07.2011
Abschlüsse:
Grundschule
Lichtenbergschule, Gymnasium,
Darmstadt
College Jules Ferry, Gymnasium
Aurillac, Frankreich
Justus-Liebig-Schule, Gymnasium,
Darmstadt
Humanmedizin, Ruhr-Universität
Bochum
Humanmedizin, Université
Louis
Pasteur
Strasbourg,
Frankreich
PJ-Tertial im Centre Hospitalier
Henri Mondor Aurillac, Frankreich
(Innere Medizin)
PJ-Tertial
im
KnappschaftsUniversitäts-krankenhaus Bochum
(Neurologie und Chirurgie)
16.06.2005
03.09.2007
Abitur
1. Staatsexamen (Erster Abschnitt
11.11.2012
ärztlichen Prüfung)
2. Staatsexamen (Zweiter Abschnitt
der
der
ärztlichen Prüfung)
Sprachkenntnisse:
Französisch, perfekt in Wort und Schrift
Englisch, fließend in Wort und Schrift
Russisch, gut in Wort und Schrift
Wehrdienst/Ehrenamt:
05.2004 – 12.2010
seit 19.05.2004
Seit 01.01.2012
Wehrersatzdienst als aktives
Mitglied des Technischen
Hilfswerks (THW)
aktives Mitglied des THW
Gruppenführer der Fgr. Räumen B
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des THW OV Bochum
Berufstätigkeit:
10.2005 – 11.2011
seit 01.12.2011
Besondere Fähigkeiten:
Nebentätigkeit als Pflegehelfer im
Klinikum Darmstadt GmbH
Facharztausbildung zum Facharzt
für Innere Medizin mit Schwerpunkt
Endokrinologie/Diabetologie
im
BGUniversitätsklinikum Bergmannsheil
Bochum
6-monatiger Schüleraustausch, Aurillac, Frankreich
1999/2000
Erfahrung in Projektarbeit, Kinder- und Jugendarbeit