Die Beurteilung von Mundhygienesituationen und der daraus

Aus der
Medizinischen Klinik
des St. Josef-Hospitals
-Universitätsklinikder Ruhr-Universität Bochum
Direktor: Prof. Dr. med. R. Gold
Die Beurteilung von Mundhygienesituationen und der daraus resultierenden
Behandlungsnotwendigkeit bei Patienten mit Morbus Huntington
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Zahnmedizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Karin Schwiegershausen
aus Oelde
2010
Dekan:
Prof. Dr. Gert Muhr
Referent:
PD Dr. Carsten Saft
Korreferent: PD Dr. L. Ossege-Pohle
Tag der Mündlichen Prüfung: 27.01.2011
Inhaltsverzeichnis
1
Einleitung
Seite 4
1.1
Inhaltliche Hinführung
Seite 4
1.2
Fragestellung
Seite 5
1.3
Morbus Huntington
Seite 6
1.3.1 Geschichte
Seite 6
1.3.2 Prävalenz
Seite 7
1.3.3 Symptomatik
Seite 7
1.3.4 Genetik
Seite 9
1.3.5 Pathophysiologie
Seite 10
1.3.6 Therapie
Seite 14
2
Methodik
Seite 16
2.1
Kontrollgruppen
Seite 16
2.2
Patientengruppe
Seite 16
2.3
Berücksichtigte Parameter
Seite 20
2.3.1 Erkrankungsalter
Seite 20
2.3.2 UHDRS
Seite 20
2.3.2.1Motor Assessment
Seite 20
2.3.2.2Independence Score
Seite 20
2.3.2.3 Functional Capacity
Seite 21
2.4
Seite 21
Zahnmedizinische Untersuchung
2.4.1 DMF-T
Seite 21
2.4.2 Plaqueindex nach Silness-Löe
Seite 22
2.5
Seite 22
Kognitive Untersuchungen
2.5.1 Mini-Mental-Test
Seite 22
2.5.2 Zahnmedizinische Tests
Seite 22
2.6
Statistik
Seite 23
2.7
Fotos
Seite 23
2.8
Fragebögen
Seite 27
1
3
Ergebnisse
Seite 29
3.1
Vergleich Patientengruppe – Kontrollgruppe
Seite 29
3.1.1 Auswertung der Frage 1 zu Foto 1
Seite 29
3.1.2 Auswertung der Frage 1 zu Foto 2
Seite 30
3.1.3 Auswertung der Frage 1 zu Foto 3
Seite 30
3.1.4 Auswertung der Frage 1 zu Foto 4
Seite 31
3.1.5 Auswertung der Frage 1 zu Foto 5
Seite 31
3.1.6 Auswertung der Frage 2 zu Foto 1
Seite 32
3.1.7 Auswertung der Frage 2 zu Foto 2
Seite 32
3.1.8 Auswertung der Frage 2 zu Foto 3
Seite 33
3.1.9 Auswertung der Frage 2 zu Foto 4
Seite 33
3.1.10 Auswertung der Frage 2 zu Foto 5
Seite 34
3.2
Korrelation zwischen der optischen Beurteilung
der Fotos und dem Schweregrad der Erkrankung
Seite 38
3.2.1 UHDRS
Seite 38
3.2.2 Erkrankungsalter motorisch
Seite 40
3.2.3 Erkrankungsalter psychisch
Seite 42
3.2.4 Independence Score
Seite 44
3.2.5 Total Functional Capacity
Seite 46
3.2.6 Mini-Mental Scale
Seite 48
3.3
Korrelation zwischen der optischen Beurteilung der
Fotos und dem Zahnbefund, gemessen in DMF-T
und Plaqueindex nach Silness-Löe
Seite 50
3.3.1 DMF-T
Seite 50
3.3.2 Plaqueindex nach Silness-Löe
Seite 56
4
Diskussion
Seite 57
4.1
Vergleich Kontrollgruppe – Patientengruppe
Seite 57
4.2
Korrelation zwischen dem Grad der Erkrankung und
der Richtigkeit der Antworten
4.3
Seite 61
Korrelation zwischen dem dentalen Status der
Patienten und der Richtigkeit der Antworten
Seite 62
2
5
Zusammenfassung
Seite 65
6
Literaturverzeichnis
Seite 67
7
Danksagung
8
Lebenslauf
3
1 Einleitung
1.1 Inhaltliche Hinführung
Emotionen, ausgelöst durch Sinnesreize, stellen seit Jahrtausenden einen Anhalt dar,
Handlungen
auszuführen
oder
sie
zu
unterlassen.
Ein
gustatorisches
Wohlempfinden, ausgelöst durch die Geschmackswahrnehmung süß, war schon bei
den Hominiden ein Indikator für genießbare Nahrung (Scheie et al., 1984),
dementsprechend kann Ekel, verursacht ein durch entsprechendes Mißempfinden,
ein Hinweis für verdorbene bzw. ungenießbare Nahrung sein. Ekel kann also eine
Warnfunktion haben, Schäden zu vermeiden (Rozin et al., 1987).
Auch in der Zahnmedizin kann diese Emotion ein handlungsauslösender Reiz für
Patienten sein, einen Zahnarzt aufzusuchen. Da der Zahnarztbesuch häufig mit
unangenehmen Empfindungen assoziiert wird, benötigen Patienten, sofern sie nicht
routinemäßig zu Kontrolluntersuchungen gehen, oft massive Reize, einen Zahnarzt
aufzusuchen. Diese Reize können zum einen Schmerzen sein, zum anderen aber
auch ein optisches oder olfaktorisches Mißempfinden, das der Patient entweder
selbst empfindet oder das ihm von seiner Umwelt mitgeteilt wird. Dieses
Missempfinden kann als Ausdruck von Ekel gesehen werden. Die Reizschwelle des
bei sich selbst oder von seiner Umwelt Akzeptierten variiert jedoch recht stark.
Bei Patienten mit Morbus Huntington ist in der Literatur eine Dysfunktion in der
Verarbeitung von negativen Emotionen und insbesondere der Ekelverarbeitung
beschrieben (Sprengelmeyer et al., 2006, Johnson et al., 2007).
Diese Defizite konnten mittels bildgebender Verfahren mit einer regional betonten
Atrophie in Zusammenhang gebracht werden. Die Beeinträchtigte Wahrnehmung
von ２Überraschung０, ２Ekel０ ２Wut０ und ２Angst０ war assoziiert mit einer
striatal betonten Atrophie, ２Angst０ zusätzlich mit einer Atrophie im Bereich der
rechten Inselregion und dem lateralen orbitofrontalen Kortex, was für die
Beteiligung eines fronto-subcortikalen Netzwerks in der Pathogenese dieser
Störungen spricht (Henley et al., 2008).
Zahnmedizinische Publikationen über den Morbus Huntington beschränken sich
4
bisher auf Fallbeschreibungen der Versorgung erkrankter Patienten (Bradford et al.,
2004, da Fonseca et al., 1993, Jackowski et al., 2001, Rada, 2008, Starck et al.,
1992). Im Hinblick auf die in der Literatur beschriebene Dysfunktion im Erkennen
der Emotion Ekel sollen mögliche Auswirkungen auf die Einschätzung von auf
Fotos dargestellten Mundhygienesituationen im Rahmen einer explorativen Studie
untersucht werden.
1.2 Fragestellungen
Es ergeben sich folgende Fragestellungen:
1)
Unterscheiden sich an Morbus Huntington erkrankte Patienten in ihrer
Einschätzung von Mundhygienesituationen auf Fotos und der daraus
resultierenden Behandlungsnotwendigkeit von einer Kontrollgruppe ohne
neurologische Anamnese gleichen Alters mit gleichem Zahnpflege- und
Sanierungszustand?
2)
Korreliert die Korrektheit der Einschätzung des Mundgesundheitszustands
auf den Fotos der an Morbus Huntington erkrankten Patienten mit dem Grad
ihrer
Erkrankung,
gemessen
anhand
verschiedener
validierter
und
international gebräuchlicher Bewertungsskalen?
3)
Korreliert die Korrektheit der Einschätzung des Mundgesundheitszustands
auf den Fotos der an Morbus Huntington erkrankten Patienten mit ihrer
Mundhygiene und ihrem Sanierungszustand, gemessen mit Hilfe des
Plaqueindex nach Silness-Löe und des DMF-T?
5
1.3 Morbus Huntington
Der Morbus Huntington ist eine neurodegenerative, autosomal dominant vererbte,
chronisch progredient verlaufende Erkrankung (OMIM #143100).
1.3.1 Geschichte
Benannt wurde die Erkrankung nach G. Huntington, der sie erstmals als vererbte
Erkrankung des choreatischen Formenkreises von der Chorea minor unterscheidet.
Chorea bedeutet im Griechischen Tanz. Es wurden verschiedene Erkrankung dieses
Formenkreises beschrieben, wie etwa die senile Chorea und die Chorea gravidum.
Andere sind mit hämolysierenden Streptokkoken infektassoziiert, wie die Chorea
minor oder die Chorea mollis. Als einzige Form, die bereits im mittleren Alter mit
progressiven Demenzanzeichen einhergeht, wird die Huntington-Variante 1841 von
C.O. Waters in einem nicht medizinischen Dokument erwähnt, der auch nicht die
Erblichkeit der Erkrankung erkannte.
Phillipus Aureolus
Theophrastus
Paracelsus
Bombastus
von
Hohenheim
(Paracelsus; 1493-1541) unterschied in seinem 7. Buch zum Thema Tanzwahn die
unwillkürlich auftretende Chorea naturalis, von der psychisch bedingten Chorea
imaginativa (Wahntanz), der Chorea lasciva (geiler Tanz) und der Chorea coacta. Er
postulierte, dass Frauen grössere Wahnvorstellungen als Männer haben, weil sie
"kreftiger imaginiren" und dass Frauen eine größere sexuelle Energie als der Mann
haben. Weiterhin betont er die Gruppendynamik, die von Einbildungen ausgeht,
von ihm auch "unsichtbare Päpste" genannt. Die Chorea coacta und naturalis
entstehe seiner Theorie nach durch "lachende Adern mit "kitzlichen enden" mit
alchemischen Prozessen, die zu Anfällen pathologischer Freude führen können.
Stimulation durch „Schlagen oder Lassen dieser Adern" lasse den Betroffenen
hüpfen und rasen, ein Zustand, wie wenn man besoffen wäre (Goetz et al., 2001).
Von dem heiligen St. Vitus (Synonym St. Willibrord; 658-739) wird berichtet, dass
er Lähmungen, Epilepsie und besonders Bewegungsstörungen habe heilen können.
Wahrscheinlich hieraus haben sich Pilgerfahrten zum Grab von St. Vitus entwickelt,
die seit etwa dem 11. Jahrhundert zu den Tanzprozession von Echternach in
Luxemburg führten und die jeden Dienstag nach Pfingsten stattfinden. Heute wird
die Prozession mit mehreren tausend Teilnehmern jedes Jahr vom „Willibrordus6
Bauverein“ organisiert. Zu Beginn des 20. Jahrhunderts sollen die Pilger noch
einige Schritte vor, dann wieder zurück gesprungen sein. Inzwischen werden nur
noch seitliche Schritten vorwärts durchgeführt, um die Prozession geordneter
ablaufen zu lassen (Krack, 1999).
Das Ehepaar Oskar Vogt (1870-1959) und Cecile Vogt (1875-1962) beschreiben
1952 die Histopathologie des M. Huntington. Es handele sich um eine „état fibreux„
des Striatums aufgrund einer Pathoclisis, einer spezifischen Zellrektion auf ein
„Toxin“, welches eine genetische Grundlage habe (Vogt et al, 1952).
1.3.2 Prävalenz
Die Prävalenz des Morbus Huntington liegt bei etwa 10 Erkrankten auf 100.000
Einwohner (Przuntek et al., 1987). Beide Geschlechter sind gleich häufig betroffen.
Der Manifestationsgipfel liegt zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr. Das
Manifestationsalter kann sinken, wenn die Erkrankung durch den Vater vererbt wird:
bei Männern auf durchschnittlich 34,6, bei Frauen im Durchschnitt auf 42,7 Jahre
(Przuntek et al., 1987). Die Krankheit führt nach in der Regel 10-25 Jahren,
durchschnittlich nach 19 Jahren zum Tode (Przuntek et al., 1987).
1.3.3 Symptomatik
Kennzeichnend für das Krankheitsbild des Morbus Huntington sind die
unwillkürlichen einschießenden, nicht repetitive Hyperkinesien. Sie treten
besonders an den distalen Extremitäten und im Bereich der Kopfmuskulatur auf. Im
Bereich des Mundes ist ein Rollen der Zunge und eine motorische Impersistenz und
Bewegungsunruhe („Chamäleonzunge“) typisch.
Zu Beginn der Erkrankung sind die muskulären Symptome nur wenig ausgeprägt,
während häufig Veränderungen der Persönlichkeitsstruktur augenfällig werden, zu
denen
eine
gesteigerte
Reizbarkeit
und Aggressivität
bei
zunehmender
Gefühlsarmut und depressiven Verstimmungen gehören. Die depressiven Phasen
setzen häufig vor den motorischen Symptomen ein und können die Suizidrate von
bis zu 5% bei Morbus Huntington Patienten erklären (Lanska et al, 1988). Auch
geringgradige Beeinträchtigungen der geistigen Leistungsfähigkeit können früh
7
beobachtet werden (Duff, et al., 2010). Daneben besteht typischerweise eine
ausgeprägte Apathie und Antriebslosigkeit, welche im Gegensatz zu den anderen
psychischen Störungen im Krankheitsverlauf zunimmt (Craufurd et al., 2001).
Daneben kann auch Enthemmtheit beobachtet werden, die sich in Alkoholismus
oder sexueller Enthemmung äußern kann.
Frühe Hyperkinesien, also unwillkürliche Überbewegungen, werden häufig in
Verlegenheitsbewegungen und anderen Gesten einbezogen, wobei sich viele
Patienten der ersten motorischen Symptome nicht bewusst sind. Dieses nicht
Wahrnehmen von Symptomen scheint dabei physiologische Ursachen zu haben und
ist nicht etwa sekundär durch eine beginnende Demenz oder ein Verdrängen von
Symptomen bedingt (Snowden et al., 1998).
Durch komplexe Bewegungsabläufe, wie zum Beispiel die Stehwaage, können
klinisch geringe Pathologien erkannt werden. Früh im Verlauf der Erkrankung sind
auch willkürliche Bewegungsabläufe eingeschränkt. Diese Einschränkung ist
gekennzeichnet
Skelettmuskulatur,
durch
sowie
eine
einer
gesteigerte
allgemeinen
Grundsteifigkeit
(Rigor)
Bewegungsverlangsamung
der
bei
willkürlichen Bewegungen, die neben den Hyperkinesien besteht (Sánchez-Pernaute
et al., 2000).
Bewegungsstörungen in Form unwillkürlicher Verkrampfungen (Dystonien),
gelegentlich auch Zittern (Tremor) und einer übermäßigen Bewegungstätigkeit in
Form von unkontrollierten, langsamen, schraubenden Bewegungen der Gliedmaßen
und des Rumpfes, sowie die Drehbewegung des Kopfes (Athetose) können
hinzukommen. Im späteren Verlauf der Erkrankung steht insgesamt eine eher
akinetische-rigide Symptomatik im Vordergrund.
Neben den muskulären Symptomen treten auch vegetative auf (Andrich et al.,
2002). Es kann zu orthostatischen Dysregulationen, Kopfschmerzen, Hyperhidrosis,
Harn- und Stuhlinkontinenz sowie einer meistens stark ausgeprägten Kachexie
kommen. Diese ist häufig bedingt durch massive Schluckstörungen, aber auch
8
durch einen 2-3 fach erhöhten Kalorienverbrauch aufgrund der Hyperkinesien und
einem Hypermetabolismus (Aziz, 2008).
Neuropsychologische Defizite zeigen sich zunächst in Form von Einbußen der
Konzentrationsfähigkeit und der räumlichen Vorstellung, die anfangs nur in
Stresssituationen auftreten. Das Handeln und Planen (exekutive Dysfunktion) wird
vermehrt durch Affekte und weniger durch Zielorientierung gelenkt. Auch
aggressive oder autoaggressive Tendenzen sind zu beobachten (Rosenblatt, 2007).
1.3.4 Genetik
Genetisch manifestiert sich der Morbus Huntington in einer pathologischen
Vermehrung der CAG-Triplet-Vorkommen, 1993 erstmals als verantwortlich
identifiziert auf dem Gen IT-15, das auf dem kurzen Arm des Chromosoms 4p16.3
liegt. Eine Wiederholungsrate < 36 gilt als sicher gesund, 36 oder mehr als
Mutationsträger. Dabei besteht im Bereich zwischen einer CAG-Repeat-Länge von
36 bis 39 eine unvollständige Penetranz, so dass in diesem Bereich nicht alle
Mutationsträger im Verlauf eines normal zu erwartenden Lebensalters erkranken
müssen, ab einer Länge von 40 CAG-Repeats besteht eine
hundertprozentige
Penetranz. Im intermediären Bereich zwischen 27 bis 35 kann es in der
Folgegeneration aufgrund einer genetischen Instabilität zu einer Verlängerung des
Gens in den pathologischen Bereich kommen, die Mutationsträger selbst sind
jedoch gesund (Semanka et al., 2006).
Ein erster Fall von einem an M. Huntington erkrankten Patienten mit einer CAGRepeat-Länge von 34 wurde jedoch kürzlich beschrieben (Andrich et al., 2008).
Ein Vorkommen von >140 CAG-Wiederholungen kann beobachtet werden
(Gencik, 2002), wobei bei 90% der Erkrankten 40-50 Triplets vorkommen
(Nance et al. 2001).
Die Anzahl der Triplets korreliert mit dem Erkrankungsalter: Je höher die Anzahl
der Tripletwiederholungen, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, frühzeitig zu
9
erkranken. Dementsprechend treten die größten Wiederholungsraten bei der
juvenilen Form des Morbus Huntington auf. Auch die Ausprägung der Erkrankung
ist mit höherer Wiederholungsrate schwerer.
Ferner scheinen auch andere Gene, sogenannte Modifier, einen Einfluss auf den
Erkrankungsbeginn zu haben (Andresen et al, 2007, Arning et al., 2005, Arning et
al., 2007, Arning et al., 2008, Saft et al., 2004).
Die Vererbung der Anzahl der CAG-Tripletwiederholungen verläuft variabel, da
ihre Anzahl in den Gameten instabil ist (Ranen et al., 1995). Wird die Erkrankung
durch die Mutter vererbt, erhöht sich die Anzahl der Triplets im Mittel um 0,08, bei
der Vererbung durch den Vater nimmt die Wiederholungsrate im Mittel um 2,92
CAG-Triplets zu (Nørremølle et al., 1995), da die Spermatogenese als instabiler
angesehen werden kann. Dementsprechend muss bei einem Teil der Patienten bei
paternaler Vererbung mit einem niedrigeren Manifestationsalter gerechnet werden
(Seneca, 2004). Auch die Anzahl von Neumutationen bei intermediären Allelen ist
hier erhöht (Semaka, 2006).
1.3.5 Pathophysiologie
Der genaue Pathomechanismus ist bis heute ungeklärt; im Folgenden sollen die
aktuellen Hypothesen dargestellt werden:
Durch das Gen IT-15 wird Huntingtin, ein zytoplasmatisches Protein, kodiert. Die
Verteilung des Huntingtins erfolgt auch im gesunden Organismus nicht homogen;
es akkumuliert sich vermehrt in den striatalen Neuronen. Hierdurch könnte zu
erklären sein, warum einige Neuronen des Striatums eher degenerieren als andere
(Kosinski et al., 1999).
Wie ein Versuch
mit
Knockout-Mäusen zeigt, ist Huntingtin für die
Embryonalentwicklung notwendig. Ohne Huntingtin kommt es zu einer Störung der
Ektodermbildung, die ein Überleben unmöglich macht (Duyao et al., 1995, Nasir et
al., 1995, White et al., 1997, Zeitlin et al., 1995). Die genaue physiologische
Funktion ist noch ungeklärt. Es ist unter anderem an Transkriptionsregulation und
der Bindung intrazellulärer Vesikel an das Zytoskelett beteiligt (DeFiglia et al.,
1997).
Bei Erkrankten konnte nachgewiesen werden, dass das Huntingtin in normaler
10
Menge gebildet wird. Zusätzlich zu einem Funktionsverlust des verlängerten Gens
(loss of function) scheint der Gendefekt auch eine pathologische Funktion (gain of
function) zu verursachen (Sharp et al., 1996).
Innerhalb des Huntingtin wird durch die CAG-Triplets eine Kette von GlutaminAminosäuren kodiert. Folglich wird durch eine Vermehrung der Triplets eine
verlängerte
Polyglutaminkette
(PolyQ)
gebildet.
Eine
verlängerte
Polyglutaminsequenz kann, wie ein Mausmodell zeigt, auch in einem Protein, das
in keiner direkten Verbindung zu einer Polyglutaminerkrankung steht, zu
Neurodegeneration führen (Ordway et al., 1997). Auch bei anderen Erkrankungen
wie zum Beispiel der spinocerebellären Atrophie (SCA), der dentatorubalenpallidolysalen Atrophie (DRPLA) oder der spinobulbären Muskelatrophie (SBMA)
führt eine Polyglutaminexpansion zu einem selektiven Verlust spezifischer
Neuronen (Bates et al., 2002).
Huntingtin liegt normalerweise im Zytoplasma vor. Die mutierte Form mit
verlängerter Polyglutaminkette tritt sowohl im Zytoplasma als auch im Zellkern auf
(Gutekunst et al., 1995, Sharp et al., 1995, Vonsattel et al., 1985). Mutiertes
Huntingtin mit mehr als 37 Glutaminen führt zur Bildung von unlöslichen,
hitzebeständigen Proteinaggregaten. Diese Aggregate können in Zellkern und im
Zytoplasma von Neuronen verstorbener Huntington-Patienten nachgewiesen
werden (DiFiglia et al., 1997). Da in Zellen mit vermehrtem Aufkommen von
Huntingtinaggregaten eine erhöhte Zelltoxizität und strukturelle Veränderungen,
wie Unterbrechungen der Kernmembran nachgewiesen werden können (Waelter et
al., 2001), wurde zunächst vermutet, dass die Aggregate das toxische Agens sind.
Eine entscheidende Bedeutung kommt jedoch der Lokalisation zu. Im Kern
induzieren polyglutaminhaltige Aggregate die Apoptose, im Zytoplasma hingegen
zeigen sie anscheinend keine toxische Wirkung (Chen et al., 2001, Yang et al.,
2002).
Die Frage, wie die Aggregate vom Zytoplasma in den Zellkern gelangen, ist noch
nicht geklärt. Durch das nukleare Transportprotein Trp werden normale, aber keine
strukturell veränderten Huntingtinfragmente aus dem Nucleus ins Zytoplasma
transportiert. So ist die Einlagerung veränderter Proteinstrukturen im Zellkern
vielleicht zu erklären (Cornett et al., 2005).
11
Einige Studien weisen im Gegensatz zum zuvor Dargestellten sogar einen
neuroprotektiven Charakter von Huntingtin-Aggregaten nach, insofern als das
gezeigt werden konnte, dass Zellen mit Huntingtin-Aggregaten eine höhere
Überlebensrate aufwiesen als Zellen ohne Huntingtin-Aggregate (Sadou et al.,
1998). Dies könnte darauf hinweisen, dass nicht primär die Huntingtin-Aggregate
selbst, sondern Zwischenprodukte des Aggregationsprozesses die toxische Wirkung
auslösen (Poirier et al., 2002).
Auch eine übermäßige Stimulierung von Glutamatagonisten wird als Auslöser der
selektiven Apoptose beim Morbus Huntington diskutiert. Dies wird als
Exzitotoxizitätsmodell bezeichnet. Ein Rattenmodell zeigt, dass die Injektion von
Glutamat in das Gehirn striatale Läsionen und eine ähnliche Neuropathologie wie
beim Morbus Huntington induziert (Cepeda et al., 2001). Durch die hohe Dichte
glutamaterger Affarenzen ist die hohe Empfindlichkeit gegenüber Entgleisungen der
Glutamatkonzentration vor allem im Striatum zu erklären.
Ebenso wie eine abnorme Erhöhung der Glutamatkonzentration kann auch eine
Störung des Zellmetabolismus durch mitochondriale Toxine wie zum Beispiel 3Nitropropionsäure striatalen Läsionen auslösen (Beal et al., 1993). Hierbei wird der
mitochondriale
Elektronentransport
Succinatdehydrogenase
selektiv
durch
Hemmung
der
unterbrochen. Dies führt zu einer Zerstörung des
Energiehaushalts der Zelle. Durch einen eingeschränkten Energiestoffwechsel
zusammen mit aktivierten Glutamatrezeptoren kommt es über die Aktivierung
verschiedener intrazellulärer Stoffwechselwege zu einer Bildung von freien
Radikalen. Diese freien Radikalen können durch Oxidation andere Moleküle
schädigen oder zerstören. Dadurch können wichtige Zellbestandteile Schaden
erleiden (Aronin et al., 1995). So werden freien Radikalen bei neurodegenerativen
Stoffwechselprozessen wie auch beim Morbus Huntington eine wichtige Rolle
zugeschrieben. Mutiertes Huntingtin kann die Mitochondrienfunktion sowohl direkt
als auch indirekt über eine Dysregulation des Transskriptionsprozeßes beeinflussen
(Jin et al., 2010). Eine mitochondriale Dysfunktion konnte bereits bei
asymptomatischen Mutationsträgern in der Wadenmuskulatur nachgewiesen werden
(Saft et al., 2005).
Auf mikroskopischer Ebene zeigt sich eine charakteristische atrophische
12
Veränderung im Bereich des Striatums. Über die kortikostriatale Bahn erreichen
motorische Impulse das Striatum. Diese können im Striatum in Abhängigkeit von
anderen affarenten Zuflüssen unterdrückend oder fördernd bearbeitet werden. Die
zentrale Aufgabe des Striatums ist die inhibitorische Bearbeitung von Impulsen.
Über Projektionen zum Pallidum kann das Striatum Bewegungsimpulse ganz oder
partiell unterdrücken.
Die Funktion des Pallidums besteht als bahnendes Zentrum für motorische Impulse
in der Antagonisierung des Striatums. Die Efferenzen des Pallidum projizieren
durch die Ansa lenticularis vor allem in den Nucleus ventralis anterolateralis. Von
dort aus kann die prämotorische und die motorische Hirnrinde erregt werden.
Weitere Einflüsse auf das Striatum stammen aus dem unspezifischen Thalamus und
der Substantia nigra. Die Projektionen aus dem Thalamus stammen vor allem aus
dem Nucleus centromedianus. Dieser erhält viele Afferenzen aus dem ARAS, dem
aufsteigenden retikulären Aktivierungssystem. Damit ist der Aktivitätszustand des
Striatums von der Menge der sensorischen Zuflüsse und dem Wachheitsgrad
abhängig. In ersten Untersuchungen konnte dementsprechend auch eine veränderte
Verarbeitung von sensorischen Reizen bei der Erkrankung nachgewiesen werden
(Boecker et al., 1999, Saft et al., 2008).
Durch eine starke Aktivität des Striatums wird die Substantia nigra inhibiert.
Dadurch wird die Hemmung der Aktivität des Striatums durch die Substantia nigra
vermindert. Wird die Substantia nigra durch kortikale Einflüsse in vermehrte
Aktivität versetzt, unterdrückt sie effektiv die Motorikinhibition des Striatums.
Durch diese Einflüsse ist eine Modulation von Bewegungsimpulsen durch das
Striatum möglich.
Im Verlauf der Erkrankung degenerieren die inhibitorischen GABAergen
Projektionsneurone zum Globus pallidus externus. Dies führt über den Nucleus
subthalamicus zu einer verminderten Aktivität der Substantia nigra pars reticulata
und
des
Globus
pallidus
externus.
Hieraus
resultiert
eine
vermehrte
thalamokortikale Erregung, die als Ursache der Chorea angenommen wird.
Degenerieren im weiteren Krankheitsverlauf auch die direkt zum Globus pallidus
13
internus projizierenden striatalen Efferenzen führt dies zu Akinese und Dystonie.
Einige nicht choreatische Symptome wie Demenz und Apathie werden der
Degeneration von kortikalen Hirnanteilen zugeschrieben.
1988
wurde
an
durchschnittliche
nachgewiesen
postmortem-Gehirnen
Hirngewichtsreduktion
(Vonsattel
et
al.,
von
von
1988).
Huntington-Patienten
30%
Besonders
gegenüber
auffällig
eine
Gesunden
war
die
Volumenreduktion im Bereich des Putamen, des Nucleus caudatus und des Globus
pallidus. Je eher die Krankheit einsetzt, desto größer ist die Atrophie (Aylward et al,
1997). Harris et al. weisen 1992 in kernspintomographischen Volumenmessungen
die größten Volumenveränderungen im Bereich des Putamen nach.
Die subkortikale Atrophie korreliert signifikant mit der Krankheitsdauer (Starkstein
et al., 1989); der sensitivste Parameter ist in diesem Fall die bicaudate ratio, der
Quotient aus dem minimalen Abstand der beiden Caudatumtaillen und dem
biparietalen Schädeldurchmesser auf gleicher Linie.
Mittel volumetrischer, kernspintomographischer Untersuchungen konnte eine
striatale Atrophie bereits mehr als 10 Jahre vor dem erwarteten Krankheitsbeginn
nachgewiesen werden (Aylward et al, 2004, Aylward (2007), Paulsen et al., 2008).
Seit der Entdeckung der krankheitsauslösenden Genmutation ist auf diesem Wege
eine absolute Diagnosesicherheit durch den Nachweis von mehr als mehr als 37
CAG-Tripletwiederholungen auf dem kurzen Arm des Chromosom 4 zu erzielen.
Da jedoch keine Aussage über Erkrankungsbeginn und Progredienz der Krankheit
getroffen werden kann, sollte bei der Testung immer eine genetische Beratung
sowie die Möglichkeit einer psychologischen Betreuung gegeben sein. Größtes
Problem ist, dass bei der sicheren Diagnose derzeit keine adäquate kausale Therapie
zur Verfügung steht.
1.3.6 Therapie
Durch eine Optimierung des Mitochondrienstoffwechsels durch Coenzym Q und
Kreatin kann versucht werden, den Energiestoffwechsel der Neurone positiv zu
14
beeinflussen, hierzu existieren jedoch keine gesicherten Daten. In ersten Studien
konnte ein positiver Trend für Coenzym Q10 beschrieben werden, Folgestudien
laufen derzeit (Yang et al., 2009, Hersch et al., 2006, Huntington Study Group,
2001).
Es besteht jedoch die Möglichkeit einer symptomatischen Therapie durch die
Verwendung
Medikamente,
von
also
Antihyperkinetika,
Neuroleptika
oder
im
Wesentlichen
antidopaminerge
Dopaminspeicherentleerer,
um
die
überschießenden Hyperkinesien zu therapieren. Neuroleptika können zum Einsatz
kommen, wodurch die Hemmung der Übertragung des Neurotransmitters Dopamin
die psychischen Störungen und motorischen Symptome positiv beeinflussen, sowie
Benzodiazepinen zur Sedierung und Antidepressiva bei depressiven Störungen
(Bonelli et al., 2007). Bei einer seltenen Patientengruppe kann zur Besserung
myokloniformer Hyperkinesien auch das Antiepileptikum Valproat zum Einsatz
kommen (Saft et al., 2006). Im Tierversuch konnte für Valproat auch eine
signifikante Verlängerung der Lebenszeit und eine Reduktion der motorischen
Störungen nachgewiesen werden (Zádori et al., 2009)
15
2 Methodik
Insgesamt nahmen 84 Personen an der Untersuchung teil: 42 an Morbus Huntington
erkrankte Personen und 42 Kontrollpersonen.
2.1 Kontrollgruppe
Die Kontrollpersonen sind Patienten der zahnmedizinischen Praxis Dr. Ulrike
Höhn-Stüben, Hauptstraße 11, 26131 Oldenburg. Alle Teilnehmer erklärten sich
nach ausführlicher Aufklärung mit der Teilnahme an der Studie einverstanden. Die
Daten wurden anonymisiert. Ausschlusskriterium für Kotrollpersonen war das
Vorliegen einer neurologischen oder psychiatrischen Erkrankung. Der Zahnstatus
der Kontrollgruppe entsprach in DMF-T und Plaqueindex nach Silness-Löe etwa
dem der Huntington-Patienten, so dass eine Vergleichbarkeit gegeben ist.
Tabelle1: Vergleich Zahnbefunde Huntington-Patienten – Kontrollgruppe
Die Diskrepanzen in der Addition ergeben sich durch Rundung auf eine Stelle hinter
dem Komma.
Plaqueindex
DMF-T
D
M
F
1,9
18,1
3,1
4,8
10,3
Kontrollgruppe 1,7
17,9
2,9
4,5
10,4
Patienten
Die erkrankungsfreie Kontrollgruppe diente nicht zum Vergleich des Zahnbefundes,
sondern
lediglich zum Vergleich der Ergebnisse
des zahnmedizinischen
Fragebogens.
2.2 Patientengruppe
Die untersuchten Patienten waren alle leicht bis mittelgradig an Morbus Huntington
erkrankt. 3 Patienten waren klinisch symptomlos, aber als Mutationsträger gesichert.
Auch sie wurden in die Studie aufgenommen.
Ein Patient wurde aufgrund der sicheren klinischen Diagnose bei eindeutiger
Familienanamnese ohne molekulargenetische Sicherung ebenfalls eingeschlossen.
37 Patienten befanden sich zum Untersuchungszeitpunkt in stationärer Behandlung
16
in der Neurologischen Abteilung des St. Josef-Hospitals, Klinikum der
Ruhruniversität Bochum (Direktor: Prof. Dr. Ralf Gold). 5 Patienten wurden im
Rahmen des Treffens einer Selbsthilfegruppe im Juli 2006 in Soest untersucht. Die
Teilnahme erfolgte nach ausführlicher Aufklärung auf freiwilliger Basis, der
molekulargenetische Befund wurde nur mit Einverständnis des Patienten mit in die
Datenbank aufgenommen.
Ausschlusskriterium war ein Wert von unter 10 im Mini-Mentaltest (MMS), der im
weiteren Verlauf noch erläutert wird, um einen gewissen Grad an kognitiven
Fähigkeiten und eine Einwilligungsfähigkeit sicherzustellen.
Unter den 42 an Morbus Huntington erkrankten Patienten waren 21 Frauen und 21
Männer.
Die
genaue Anzahl
der
CAG-Triplet-Wiederholungen
war
nicht
immer
festzustellen, da die genetische Sicherung zum Teil nicht im Josef-Hospital erfolgt
ist.
17
Tabelle 2: Klinisch-neurologische Charakterisierung des Patientenkollektivs
Pat. Nr.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
Mittel
AO m
19
43
29
28
29
63
38
36
54
34
AO p
19
43
29
27
27
45
35
34
53
39
20
34
36
31
43
37
50
39
28
20
37
52
43
52
29
42
57
58
63
31
40
43
29
38,97
29
63
38
40
54
33
53
23
24
37
31
43
50
39
29
20
37
43
52
26
42
53
55
30
40
42
34
38,00
IS
70
50
60
90
90
70
70
60
70
70
100
70
100
90
100
60
70
90
30
70
70
60
90
70
50
80
70
40
60
60
70
60
70
70
50
60
90
100
50
70
50
70
70,00
MMS
22
22
19
32
29
28
23
16
17
23
30
18
35
11
35
26
30
22
15
29
22
29
22
29
18
30
32
19
22
28
21
18
21
33
23
29
33
35
16
29
16
16
24,36
TFC
7
4
6
12
11
7
7
6
7
7
15
6
13
10
13
7
8
5
2
8
8
6
9
7
4
8
10
5
7
6
4
6
6
7
4
6
11
13
2
6
5
6
07,45
UHDRS
38
80
50
28
18
61
65
48
37
41
0
50
0
35
12
67
47
76
74
36
58
30
16
64
68
34
42
25
48
50
51
50
57
50
50
60
29
0
57
42
81
78
45,31
18
Tabelle 3: Orale Befunde des Patientenkollektivs
Pat. Nr.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
Mittel
DMFT
22
28
19
17
27
17
21
23
14
26
13
9
9
11
21
15
16
20
20
6
15
14
19
28
28
16
27
14
22
23
28
10
14
25
23
14
7
19
13
13
20
16
18,14
D
1
8
8
3
1
8
1
7
1
0
3
0
0
4
10
4
1
8
9
4
4
3
4
0
0
0
2
7
1
1
0
0
4
0
5
0
1
1
1
2
8
4
03,07
M
0
7
3
0
5
5
8
6
9
26
1
0
1
4
1
0
6
6
1
0
0
0
1
18
28
0
3
0
3
5
18
1
1
14
5
0
1
1
1
0
12
0
04,79
F
21
13
8
14
21
4
12
10
4
0
9
9
8
3
10
11
9
6
10
2
11
11
14
10
0
16
22
7
18
17
10
9
9
11
13
14
5
17
11
11
0
12
10,29
PI 1
0,96
2,14
3,00
0,14
0,22
1,52
2,30
2,73
1,32
1,00
1,11
1,79
1,00
1,29
3,00
2,43
1,27
3,00
3,00
1,00
2,43
3,00
1,52
1,80
1,00
1,00
2,79
0,76
1,61
1,00
1,15
2,37
3,00
2,48
1,43
3,00
1,00
3,00
3,00
3,00
2,57
01,88
19
2.3 Berücksichtigte Parameter
Folgende Parameterauswahl wurde getroffen:
2.3.1 Erkrankungsalter
Das Erkrankungsalter (AO) wurde nach psychischem und motorischen Einsetzen
der Erkrankung unterschieden. Das durchschnittliche Erkrankungsalter lag im
psychischen Bereich bei 38, im motorischen bei 37 Jahren.
Das früheste
diagnostizierte Erkrankungsalter war 19 Jahre, das späteste 63 Jahre.
Die Patienten waren bei der Durchführung der Untersuchung im Durchschnitt 45,3
Jahre alt. Der jüngste Patient war 26 Jahre alt, der der älteste 68.
2.3.2 UHDRS
Um die Leistungsfähigkeit der Patient kognitiv und motorisch einordnen zu
können, wurden aus dem UHDRS (Unified Huntington's Disease Rating Scale) das
Motor-Assessment, im Folgenden als UHDRS abgekürzt, die FC (Functional
Capacity) und der IS (Independence Score) bestimmt (Siesling et al., 1998).
2.3.2.1 Motor-Assessment
Das Motor-Assessment beschreibt die Fähigkeit der Patienten, die Muskulatur der
Extremitäten und des Kopfes zu koordinieren sowie sich im Gleichgewicht zu
bewegen, ferner wird die Schwere der Bewegungsstörungen für Chorea und
Dystonie geratet. Für jede Prüfung gibt es Punkte, je mehr Punkte ein Patient
erreicht, desto höher ist der Erkrankungsgrad.
2.3.2.2 Independence Score
Durch den IS wird charakterisiert, inwiefern der Patient hilfsbedürftig ist. Die Skala
bewegt sich zwischen “nicht pflegebedürftig‖ (100 Punkte) und “bettlägerig,
Ernährung über die Magensonde‖ (0 Punkte). Die Abstufung erfolgt in Fünfer- oder
Zehnerschritten.
20
2.3.2.3 Functional Capacity
Durch die FC wird unter anderem die Fähigkeiten des Patienten, einem normalen
Beruf nachzugehen, seine Finanzen selbst zu verwalten und den Tätigkeiten des
Alltagslebens nachzugehen (ADL) beschrieben. Für jedes Themengebiet gibt es
zwischen 0 und 2, bzw. 3 Punkten, wobei 0 den höchsten und 3 den niedrigsten
Erkrankungsgrad beschreibt. Maximal können 13 Punkte erreicht werden.
2.4 Zahnmedizinische Untersuchung
Die Untersuchung setzte sich aus einem zahnärztlichen und einem kognitiven Teil
zusammen. Sie erfolgte auf der Station Neurologie 5 des St. Josef-Hospitals,
Klinikum der Ruhruniversität, Bochum, je nach Gegebenheit allein im Zimmer der
Patienten oder im ärztlichen Untersuchungszimmer. Die zahnärztlichen Ausrüstung
wurde entweder der Abteilung für Zahnärztliche Chirurgie und Poliklinische
Ambulanz der ZMK-Fakultät der Universität Witten/Herdecke (Prof. Dr. Jochen
Jackowski) entliehen oder befand sich im Besitz der Befunderhebenden.
Die zahnärztliche Untersuchung erfolgte rein visuell mit Spiegel und Mundspatel,
beleuchtet mit einer kleinen transportablen Lampe. Sondieren der Fissuren war
zumeist aufgrund der Hyperkinesien nicht möglich. Um Einheitlichkeit bei der
Untersuchung zu gewährleisten, wurde auch bei asymptomatischen Patienten nicht
sondiert.
Die Auswahl der zahnmedizinisch untersuchten Parameter orientiert sich an den
Parametern der DMS IV (Micheelis et al, 2006).
Folgende Befundungsparameter wurden erhoben: DMF-T und Plaqueindex nach
Silness-Löe, bezogen auf das gesamte Gebiss.
2.4.1 DMF-T
Durch den DMF—T wird die kariöse Destruktion und der Versorgungsgrad des
Gebisses dargestellt. Eine Klassifikation des eventuell vorhandenen Zahnersatzes
erfolgte nicht, da dieser, wenn vorhanden, von den Patienten aufgrund der
Hyperkinesien zumeist nicht im Mund toleriert wird.
Das Erheben eines PAR-Status in Form der Bestimmung des klinischen
21
Attachmentlevels und des bleeding on probing-Versuchs war aufgrund der
potentiellen Verletzungsgefahr für die Patienten nicht möglich.
2.4.2 Plaqueindex nach Silness-Löe
Der Plaqueindex gibt einen Hinweis auf die Mundhygiene. Er beschreibt mit
Werten zwischen 0 (keine Plaque) und 3 (viel Plaque am Gingivasaum und gefüllte
Interdentalräume) den Grad an Plaquebefall eines Zahnes.
2.5 Kognitive Untersuchung
Der kognitive Teil setzte sich aus einem allgemeinen und einem zahnmedizinischen
Fragebogen zusammen.
2.5.1 Mini-Mental-Test
Dieser allgemeine Teil in Form des Mini-Mental-Tests setzt sich aus Fragen zur
räumlich-zeitlichen Orientierung, Merk- und Rechenaufgaben, sowie Übungen zum
Schrift-und Sprachverständnis und -vermögen
zusammen. Für richtig gelöste
Aufgaben werden Punkte vergeben. Die maximale Punktzahl beträgt 35. (Folstein
et al, 1983)
2.5.2 Zahnmedizinische Tests
Im zahnmedizinisch-kognitiven Teil wurden den Patienten 5 Fotos von
Gebißsituationen unterschiedlichen Destruktionsgrades gezeigt.
Dazu mussten jeweils 2 Fragen beantwortet werden. Bei der ersten Frage sollte
optisch der Pflegezustand eingeschätzt werden und mit einer von sechs
vorgegebenen Antwortmöglichkeiten beantwortet werden:
Der Patient auf der vorliegenden Abbildung pflegt seine Zähne sehr gut / gut / eher
gut / eher schlecht / schlecht / sehr schlecht.
Bei der zweiten Frage ging es darum, eine
getroffene Aussage zur
Behandlungsnotwendigkeit der abgebildeten Zähne zu bestätigen oder zu
verneinen. Auch hier gab es sechs Antwortmöglichkeiten:
Der Patient auf der vorliegenden Abbildung muss zum Zahnarzt. Diese Aussage ist
völlig falsch / überwiegend falsch / teilweise falsch / teilweise richtig / überwiegend
22
richtig / völlig richtig.
Es wurde eine Musterlösung zu den beiden Fragen erstellt. Auf Grundlage der
Musterlösung
wurden
die Antworten
der
Huntington-Patienten
und
der
Kontrollgruppenprobanden dichotomisiert. Als „richtig“ wurden Antworten
gewertet, die um maximal eine Kategorie
von der Antwort der Musterlösung
abweichen, das heißt, wenn die korrekte Antwort „gut“ war, wurden auch „sehr gut“
und „eher gut“ als richtig gewertet. Alle anderen Antworten wurden als „falsch“
gewertet.
2.6 Statistik
Mit Hilfe des exakten Tests nach Fischer wurden die Antworten von Kontrollgruppe
und neurologisch Erkrankten auf auffällige Unterschiede untersucht.
Die metrischen Variablen wurde
mit Hilfe des Shapiro-Wilk-Tests auf
Normalverteilung getestet.
Zur Korrelation zwischen dem Schweregrad der Erkrankung bzw. dem Zahnbefund
und der Richtigkeit der Beurteilung der Fotos wurde die Patientengruppen „Urteil
richtig / Urteil falsch“ auf einen auffälligen Unterschied zu den verschiedenen
Parametern mit Hilfe des t-Test untersucht. Wenn der Shapiro-Wilk-Test eine
Normalverteilung ablehnte, wurde der Mann-Whitney-U-Tests durchgeführt.
Außerdem wurde pro Patient für Frage 1 und 2 getrennt eine Gesamtfehlerzahl
ermittelt, indem die Anzahl der Kategorien, die das Urteil des Patienten vom
richtigen Urteil abwich, gezählt und für alle Fotos pro Frage aufsummiert wurde.
Die Abhängigkeit zwischen den verschiedenen Erkrankungsparametern und der
Gesamtfehlerzahl
wurde
mit
Hilfe
des
Spearmanschen
Rangkorrelationskoeffizienten untersucht. Auf eine Alpha-Adjustierung wurde
aufgrund des explorativen Charakters der Studie verzichtet.
2.7 Fotos
Die nachfolgenden Aufnahmen zeigen die für die Untersuchung verwendeten
Aufnahmen von Patienten der Abteilung für Zahnärztliche Chirurgie und
Poliklinische Ambulanz der ZMK-Fakultät der Universität Witten/Herdecke (Prof.
Dr. Jochen Jackowski)
23
Abbildung1: Foto : Fehlender seitlicher Schneidezahn 22 bei suffizienter
Mundhygiene und ohne erkennbare Zahnhartsubstanzdefekte
Abbildung 2: Foto 2: zerstörte Oberkieferbezahnung und zerstörte oder cariöse
Zähne im Unterkiefer bei massivem Plaquebefall
24
Abbildung 3: Foto 3:seitlicher Schneidezahn 22 mit verfärbtem
Füllungsrandspalt und körperlicher Verfärbung bei suffizienter Mundhygiene
Abbildung 4: Foto 4: Gebißsituation ohne Zahnhartsubstanzdefekte bei
optimaler Mundhygiene
25
Abbildung 5: Foto 5: multiple kariöse Läsionen bei nicht optimaler
Mundhygiene
26
2.8 Fragebögen
Zur Beurteilung der Fähigkeit, Mundgesundheitszustände einschätzen zu können,
wurden im Rahmen der Patientenbefragung nachfolgende Fragebögen verwendet:
Frage 1
Abbildung Nr.:1-5
Der Patient auf der vorliegenden Abbildung pflegt seine Zähne
sehr gut
gut
eher gut
eher schlecht
schlecht
sehr schlecht
27
Frage 2
Abbildung Nr.:1-5
Der Patient auf der vorliegenden Abbildung muss zum Zahnarzt.
Diese Aussage ist
völlig falsch
überwiegend falsch
teilweise falsch
teilweise richtig
überwiegend richtig
völlig richtig
28
3 Ergebnisse
3.1 Vergleich Morbus Huntington-Patienten – Kontrollgruppe
Verteilung der Beurteilungen der Fotos von Patienten und
Kontrollen (dichotomisiert mit Toleranz von 1)
Patienten
Kontrollen
45
Anzahl richtiger Antworten
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Foto 1 Foto 2 Foto 3 Foto 4 Foto 5 Foto 1 Foto 2 Foto 3 Foto 4 Foto 5
Frage 1
Frage 2
Abbildung 6: Beurteilung der auf den Fotos abgebildeten Mundgesundheitszuständen, eingeschätzt von Morbus Huntington-Patienten und Kontrollen
(Toleranz von 1)
Auffälligee Unterschiede auf dem Niveau p<0,001 fanden sich bei Frage 1 für
Foto1, auf dem Niveau von p=0,005 bei Frage 2 für Foto 3 und 5, auf dem
Niveau von < 0,05 bei Frage 2 für Foto 2 und 4.
3.1.1 Auswertung der Frage 1 zu Foto 1
Beim Anblick des ersten Fotos antworteten 8 Probanden auf die Frage nach dem
Pflegezustand der abgebildeten Zähne mit „sehr gut“. Davon sind 4 (9,5%) an
Morbus Huntington erkrankt, 9 (9,5%) gehören der Kontrollgruppe an.
34 Studienteilnehmer schätzten den Pflegezustand mit „gut“ ein. Hier von sind 9
Befragte
(21,4%)
Huntington-Patienten
und
25
(59,5%)
Probanden
der
Kontrollgruppe.
Auf 6 (14,3%) Huntington-Patienten wirkte der Pflegezustand „eher gut“. 8
29
(19,1%) schätzten ihn „eher schlecht“, 6 (14,3%) „schlecht“ und 9 (21,4%) „sehr
schlecht“ ein.
In der Kontrollgruppe antworteten 9 (21,4%) Probanden im Hinblick auf den
Pflegezustand „eher gut“, 3 (7,1%) „eher schlecht“ und 1 (2,4 %) „schlecht“.
Dichotomisiert ergibt dies 19 (45,2%) richtige und 23 (54,8%) falsche Antworten
bei den Huntington-Patienten und 38 (90,5%) richtige und 4 (9,5%) falsche
Antworten bei der Kontrollgruppe. In der dichotomisierten Auswertung wurden
damit in der Kontrollgruppe auffällig mehr richtige Antworten gegeben (p<0,001).
3.1.2 Auswertung der Frage 1 zu Foto 2
2 (4,8%) Probanden schätzten den Pflegezustand der Zähne auf dem zweiten Foto
als „eher gut“ ein. Beide sind an Morbus Huntington erkrankt.
1 (2,4%) Patient beantwortete die Frage mit „eher schlecht“.
6 Probanden antworteten auf dem Frage nach dem Pflegezustand der auf Foto 2
dargestellten Zähne mit „schlecht“, davon gehören 3 (7,1%) der Gruppe der
Huntington-Patienten und 3 (7,1%) der Kontrollgruppe an.
75 Probanden, davon 36 (85,7%) Huntington-Patienten, hielten den Pflegezustand
für „sehr schlecht“.
Der Unterschied zwischen der Kontroll- und der Patientengruppe ist in der
dichotomisierten Auswertung nicht auffällig.
3.1.3 Auswertung der Frage 1 zu Foto 3
6 (14,3%) Huntington-Patienten, aber keiner der Kontrollgruppenprobanden
schätzten die Pflege der Zähne auf dem dritten Foto als „sehr gut“ ein.
Insgesamt 25 Probanden antworteten auf die Frage nach dem Pflegezustand der auf
diesem Foto abgebildeten Zähne mit „gut“. Davon sind 13 (31%) an Morbus
Huntington erkrankt, 12 (28,6%) gehören der Kontrollgruppe an.
Als „eher gut“ wurde der Pflegezustand von 12 (28,6%) Huntington-Patienten und
16 (38,1%) Befragten der Kontrollgruppe beurteilt.
6 (14,3%) Huntington-Patienten befanden den Pflegezustand der auf dem Foto
abgebildeten Zähne für „eher schlecht“, 4 (9,5%) für „schlecht“ und 1 (2,4%) für
30
„sehr schlecht“.
In der Kontrollgruppe verteilten sich die restlichen Antworten wie folgt: 12
(28,6%) Probanden antworteten „eher schlecht“, 2 (4,8%) „schlecht“.
In der dichotomisierten Auswertung bedeutet dies keinen auffälligen Unterschied.
3.1.4 Auswertung der Frage 1 zu Foto 4
39 Befragte antworteten auf dem Frage nach dem Pflegezustand der Zähne auf dem
vierten Foto mit „sehr gut“. Davon sind 21 (50%) neurologisch nicht und 18
(42,9%) an Morbus Huntington erkrankt.
Als „gut“ schätzten 14 (33,33%) Morbus Huntington-Patienten und 17 (40,5%)
Kontrollgruppenprobanden die Pflege der hier abgebildeten Zähne ein.
9 Probanden beurteilten den Pflegezustand der hier abgebildeten Zähne mit „eher
gut“. Davon sind 5 (11,9%) Huntington- und 4 (9,5%) Kontrollgruppenprobanden.
3 (7,1%) Huntington-Patienten antwortete mit „eher schlecht“, 2 (4,8%) mit
„schlecht“.
Es besteht bei der dichotomisierten Auswertung kein auffälliger Unterschied
zwischen den Gruppen.
3.1.5 Auswertung der Frage 1 zu Foto 5
2 (4,8%) Huntington-Patienten schätzten den Pflegezustand der Zähne auf dem
fünften Foto mit „gut“ ein, 3 (7,1%) mit „eher gut“.
Insgesamt 7 Probanden antworteten auf diese Frage nach dem Pflegezustand der
Zähne auf diesem Foto mit „eher schlecht“, davon sind 6 (14,3%) an Morbus
Huntington erkrankt.
Für „schlecht“ befanden insgesamt 22 der Befragten den Pflegezustand hier: 12
(28,6%) davon gehören zur Gruppe der neurologisch Erkrankten und 10 (23,8%)
zur Kontrollgruppe.
Von 50 Probanden, die den Pflegezustand auf diesem Foto mit „sehr schlecht“
einschätzen, gehören 19 (45,2%) der Huntington- und 31 (73,8%) der
Kontrollgruppe an.
31
In der dichotomisierten Auswertung bedeutet dies keinen auffälligen Unterschied im
Hinblick auf die Richtigkeit der gegebenen Antworten.
3.1.6 Auswertung der Frage 2 zu Foto 1
Die Aussage, ob der auf dem Foto abgebildete Patient einen Zahnarzt aufsuchen
sollte, schätzten 4 (9,5%) Huntington-Patienten bei Foto 1 als „teilweise falsch“
und 4 (9,5%) als „teilweise richtig“ ein.
Auch 9 (21,4%) Kontrollgruppen-Probanden beurteilten die Aussage als „teilweise
richtig“.
13 Befragte befanden die Aussage für „überwiegend richtig“, davon gehören 10
(23,8%) der Kontrollgruppe an.
Als „völlig richtig“ schätzten 51 Befragte diese Aussage ein, davon sind 28 (66,7%)
Huntington- und 23 (54,8%) Kontrollgruppenprobanden.
In der dichotomisierten Auswertung unterscheiden sich die beiden Gruppen nicht
auffällig.
3.1.7 Auswertung der Frage 2 zu Foto 2
2 (4,9%) Patienten der Huntington-Gruppe schätzten die Aussage, der Patient auf
dem zweiten Foto müsse einen Zahnarzt aufsuchen, als „völlig falsch“ein, 2 (4,9%)
Patienten als „überwiegend falsch“ und ein Patient (2,4%) als „teilweise richtig“.
87,6% (n=36) beurteilen diese Aussage mit „völlig richtig“.
Alle Kontrollgruppenprobanden stimmen der Aussage mit „völlig richtig“ zu.
In der dichotomisierten Auswertung unterscheiden sich die beiden Gruppen in der
Richtigkeit der Antworten mit 36 (87,8%) richtigen und 5 (12,2%) falschen
Antworten
bei
der
Huntington-
und
42
richtigen Antworten
bei
den
Kontrollgruppenprobanden auffällig (p=0,026).
32
3.1.8 Auswertung der Frage 2 zu Foto 3
26,2 % (n=11) der Huntington-Patienten schätzten die Aussage, der Patient, dessen
intraorale Situation auf Foto 3 abgebildet ist, müsse zum Zahnarzt, als „völlig
falsch“, 2 (4,8%) als „überwiegend falsch“ und 3 (7,1%) als „teilweise falsch“ ein.
Insgesamt 28 Probanden beurteilten diese Aussage als „teilweise richtig“. Davon
gehörten 9 (21,4 %) zur Huntington- und 19 (45,3%) zur Kontrollgruppe. 9 (21,4%)
Huntington-Patienten hielten sie für „überwiegend richtig“ und 8 (19,1%) für
„völlig richtig“.
15 (35,7%) Kontrollgruppenprobanden stimmten der Aussage mit „überwiegend
richtig“, 8 (19,1%) mit „völlig richtig“ zu.
In der dichotomisierten Auswertung sind die Unterschiede zwischen den Gruppen
mit 21 (50%) richtigen und 21 (50%) falschen Aussagen bei der Huntington- und
34 (81%) richtigen und 8 (19.1%) falschen Aussagen bei der Kontrollgruppe
auffällig (p=0,005).
3.1.9 Auswertung der Frage 2 zu Foto 4
52 Befragte halten es für „völlig falsch“, dass der Patient auf Foto 4 einen Zahnarzt
aufsuchen muss. Davon gehören 27 (64,3%) der Gruppe der Huntington-Patienten,
25 (59,5%) der Kontrollgruppe an.
4 (9,5%) Huntington-Patienten beurteilten die Aussage als „überwiegend falsch“, 2
(4,8%) als „teilweise falsch“. In der Kontrollgruppe dagegen schätzen 14 (33,3%)
die Aussage für „überwiegend falsch“ sowie 3 (7,1%) für „teilweise falsch“ ein.
Mit „teilweise richtig“ stimmten 3 (7,1%) neurologisch erkrankte Patienten und mit
„überwiegend richtig“ 1 (2,4%) neurologisch erkrankter Patient der Aussage mit
Einschränkungen zu.
5 (11,9%) Huntington-Patienten hielten die Aussage für „völlig richtig“ .
Beide Gruppen unterscheiden sich in der dichotomisierten Auswertung auffällig
(p=0,038).
33
3.1.10 Auswertung der Frage 2 zu Foto 5
5 (12,2%) Patienten der Huntington-Gruppe schätzten die Aussage, der Patient auf
Foto 5 müsse einen Zahnarzt aufsuchen, mit „völlig falsch“ ein.
Jeweils ein (2,4%) Patient bewertete die Aussage mit „teilweise falsch“ bzw.
„überwiegend richtig“. 2 (4,9%) Patienten stimmten der Aussage mit „überwiegend
richtig“ zu.
78,1% (n=32) der Huntington-Patienten beurteilen die Aussage ebenso wie 100%
der Kontrollgruppenprobanden mit „völlig richtig“.
Damit unterscheidet sich die Huntington-Gruppe mit 34 (82,9%) richtigen und 7
(17,1 %) falschen Antworten auffällig von der Kontrollgruppe mit 100% richtigen
Antworten (p=0,005).
Die Frage 2 wurde bei Foto 2 und 5 von einem Patienten (Nr. 41) nicht beantwortet.
34
Tabelle 4: Verteilung bei der Beurteilung der Fotos von Patienten und Kontrollen
*Die Prozentzahlen beziehen sich auf den Anteil der Antwortkategorie innerhalb der
einzelnen Kollektive (Spaltensumme pro Foto=100 %)
Foto
Frage
Frage 1
Foto 1
Frage 1
Foto 2
Frage 1
Frage 1
Frage 1
Foto 3
Foto 4
Foto 5
Urteil
sehr gut
gut
eher gut
eher schlecht
schlecht
sehr schlecht
sehr gut
gut
eher gut
eher schlecht
schlecht
sehr schlecht
sehr gut
gut
eher gut
eher schlecht
schlecht
sehr schlecht
sehr gut
gut
eher gut
eher schlecht
schlecht
sehr schlecht
sehr gut
gut
eher gut
eher schlecht
schlecht
sehr schlecht
Patienten
N
%*
4
9.5
9
21.4
6
14.3
8
19.1
6
14.3
9
21.4
2
1
3
36
6
13
12
6
4
1
18
14
5
3
2
4.8
2.4
7.1
85.7
14.3
31.0
28.6
14.3
9.5
2.4
42.9
33.3
11.9
7.1
4.8
2
3
6
12
19
4.8
7.1
14.3
28.6
45.2
N
4
25
9
3
1
Kontrollen
%*
9.5
59.5
21.4
7.1
2.4
3
39
7.1
92.9
12
16
12
2
28.6
38.1
28.6
4.8
21
17
4
50.0
40.5
9.5
1
10
31
2.4
23.8
73.8
35
Frage
Foto
Frage 2
Foto 1
Frage 2
Foto 2
Frage 2
Foto 3
Frage 2
Foto 4
Frage 2
Foto 5
Patienten
Urteil
völlig falsch
überwiegend falsch
teilweise falsch
teilweise richtig
überwiegend richtig
völlig richtig
völlig falsch
überwiegend falsch
teilweise falsch
teilweise richtig
überwiegend richtig
völlig richtig
völlig falsch
überwiegend falsch
teilweise falsch
teilweise richtig
überwiegend richtig
völlig richtig
völlig falsch
überwiegend falsch
teilweise falsch
teilweise richtig
überwiegend richtig
völlig richtig
völlig falsch
überwiegend falsch
teilweise falsch
teilweise richtig
überwiegend richtig
völlig richtig
N
%*
4
4
3
28
2
2
9.5
9.5
7.1
66.7
4.9
4.9
1
2.4
36
11
2
3
9
9
8
27
4
2
3
1
5
5
1
1
2
32
N
KKontrollen
%*
9
10
23
21.4
23.8
54.8
87.8
26.2
4.8
7.1
21.4
21.4
19.1
64.3
9.5
4.8
7.1
2.4
11.9
12.2
2.4
2.4
42
100.0
19
15
8
25
14
3
45.2
35.7
19.1
59.5
33.3
7.1
4.9
78.1
3
39
7.1
92.9
36
Tabelle 5: Verteilung der Beurteilungen der Fotos von Patienten und Kontrollen
(dichotomisiert mit einer Toleranz von 1)
*Die Prozentzahlen beziehen sich auf den Anteil der Antwortkategorie innerhalb der
einzelnen Kollektive (Spaltensumme pro Foto=100 %)
§
p-Wert des exakten Test nach Fisher
Frage
Foto
Foto 1
Foto 2
Frage
1
Foto 3
Foto 4
Foto 5
Foto 1
Foto 2
Frage
2
Foto 3
Foto 4
Foto 5
Urteil
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
N
%*
19
23
39
3
31
11
32
10
37
5
31
11
36
5
21
21
31
11
34
7
45.2
54.8
92.9
7.1
73.8
26.2
76.2
23.8
88.1
11.9
73.8
26.2
87.8
12.2
50.0
50.0
73.8
26.2
82.9
17.1
N
%*
p-Wert
38
4
42
90.5
9.5
100.0
<0.001
28
14
38
4
42
66.7
33.3
90.5
9.5
100.0
0.634
33
9
42
78.6
21.4
100.0
0.798
34
8
39
3
42
81.0
19.1
92.9
7.1
100.0
0.005
§
0.241
0.142
0.055
0.026
0.038
0.005
37
3.2 Korrelation zwischen der optischen Beurteilung der Fotos und dem
Schweregrad der Erkrankung
Im folgenden wird überprüft, ob der Schweregrad der Erkrankung, gemessen im
motorischen Anteil des UHDRS, dem motorischen Erkrankungsalter (AO
motorisch), dem psychischen Erkrankungsalter (AO psychisch), dem Independence
Score (IS) und der Total Functional Capacity (TFC) und dem Mini-Mental Scale
(MMS), mit der Richtigkeit der gegebenen Antworten korreliert.
3.2.1 UHDRS
0
20
40
60
80
UHDRS
r f
r f
r f
r f
r f
r f
r f
r f
r f
r f
F1Fo1
F1Fo2
F1Fo3
F1Fo4
F1Fo5
F2Fo1
F2Fo2
F2FoF2Fo4
3
F2Fo5
r = richtig, f = falsch; F1Fo1 = Frage 1, Foto 1 usw.
Abbildung 7: Korrelation von richtigen und falschen Antworten je Frage
und Foto mit dem UHDRS
In Bezug auf den UHDRS kann für das Foto 1 bei Frage 1 (p= 0,003) und für das
Foto 2 bei Frage 2 (p=0,043) ein auffälliger Unterschied erkannt werden. Die
Patienten, die falsch urteilten, weisen im Median einen höheren UHDRS auf.
Der Spearmansche Rangkoeffizient beträgt bei Frage 1 0,4 (p=0,009) und bei Frage
2 0,283 (p=0,073). Damit gibt es eine schwach positive Abhängigkeit zwischen dem
UHDRS und der Gesamtfehlerzahl für Frage 1.
38
Tabelle 6: Deskription des UHDRS in Abhängigkeit von der Beurteilung der
Mundgesundheitssituation auf den Fotos
*p-Wert des t-Tests
Frage Foto Urteil
N
Mittel
SDA
Min
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
19
23
39
3
31
11
32
10
37
5
31
11
36
5
21
21
31
11
34
7
34.8
54.0
45.7
40.3
48.2
37.3
42.9
53.0
43.7
57.0
46.6
41.6
42.0
62.0
42.6
48.0
42.1
54.5
42.1
56.0
20.5
18.3
22.0
8.5
21.3
20.2
22.7
14.8
21.2
21.2
20.1
25.1
20.9
9.3
19.1
23.5
22.8
13.7
20.7
18.7
0.0
12.0
0.0
34.0
0.0
0.0
0.0
25.0
0.0
30.0
0.0
0.0
0.0
50.0
0.0
0.0
0.0
25.0
0.0
30.0
1
2
Frage
3
1
4
5
1
2
Frage
3
2
4
5
25 %Perz.
18.0
41.0
30.0
34.0
35.0
18.0
29.5
42.0
34.0
41.0
35.0
28.0
29.5
58.0
30.0
35.0
29.0
48.0
29.0
34.0
Median
37.0
57.0
50.0
37.0
50.0
42.0
47.5
54.0
48.0
60.0
48.0
51.0
44.5
60.0
48.0
50.0
42.0
57.0
47.5
60.0
75 %Perz.
50.0
68.0
61.0
50.0
64.0
50.0
59.0
64.0
57.0
76.0
61.0
60.0
54.0
68.0
51.0
61.0
57.0
65.0
57.0
74.0
Max
65.0
81.0
81.0
50.0
81.0
65.0
81.0
78.0
81.0
78.0
81.0
74.0
80.0
74.0
68.0
81.0
81.0
74.0
80.0
78.0
pWert*
0.003
0.148
0.195
0.196
0.513
0.043
0.421
0.099
0.108
39
3.2.2 Erkrankungsalter motorisch
20
30
40
50
60
Erkrankungsalter motorisch
r f
r f
r f
r f
r f
r f
r f
r f
r f
r f
F1Fo1
F1Fo2
F1Fo3
F1Fo4
F1Fo5
F2Fo1
F2Fo2
F2FoF2Fo4
3
F2Fo5
r = richtig, f = falsch; F1Fo1 = Frage 1, Foto 1 usw.
Abbildung 8: Korrelation von richtigen und falschen Antworten je Frage
und Foto mit dem Erkrankungsalter motorisch
Bei Frage 1 Foto 3 kann zwischen den Patientengruppen „Urteil richtig/Urteil
falsch“ ein auffälliger Unterschied (p=0,002) bezüglich des motorischen
Erkrankungsalters festgestellt werden: Die Patienten, die richtig urteilten, wiesen
im Median ein höheres Erkrankungsalter auf.
Zwischen dem motorischen Erkrankungsalter und der Gesamtfehlerzahl konnte
weder bei Frage 1 noch bei Frage 2 eine auffällige Abhängigkeit gefunden werden.
40
Tabelle 7: Deskription des Erkrankungsalters motorisch (Jahre) in Abhängigkeit der
Beurteilung der Mundgesundheitssituation auf den Fotos
*p-Wert des t-Tests
Frage Foto Urteil
N
Mittel
SDA
Min
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
16
23
36
3
29
10
29
10
34
5
30
9
33
5
20
19
28
11
31
7
40.1
38.2
38.1
50.0
41.6
31.5
40.2
35.3
39.1
38.2
38.4
40.9
39.0
38.2
39.1
38.9
38.8
39.5
39.3
36.9
11.2
11.8
11.2
9.6
11.7
6.6
12.1
8.8
11.6
11.7
10.5
14.8
11.1
15.8
10.2
12.9
10.7
13.8
11.6
12.0
27.0
19.0
19.0
39.0
20.0
19.0
19.0
20.0
19.0
29.0
19.0
20.0
19.0
20.0
19.0
20.0
19.0
20.0
19.0
20.0
1
2
Frage
3
1
4
5
1
2
Frage
3
2
4
5
25 %Perz.
29.0
31.0
29.0
39.0
34.0
28.0
31.0
29.0
29.0
31.0
31.0
29.0
31.0
27.0
32.5
29.0
30.0
29.0
29.0
29.0
Median
40.0
36.0
36.5
54.0
40.0
30.0
39.0
35.5
37.5
34.0
37.5
37.0
37.0
36.0
37.5
37.0
36.5
38.0
37.0
38.0
75 %Perz.
48.5
43.0
43.0
57.0
52.0
37.0
50.0
40.0
45.0
39.0
43.0
54.0
43.0
50.0
46.5
45.0
44.0
50.0
50.0
43.0
Max
63.0
63.0
63.0
57.0
63.0
42.0
63.0
52.0
63.0
58.0
63.0
63.0
63.0
58.0
58.0
63.0
63.0
63.0
63.0
58.0
pWert*
0.607
0.002
0.244
0.874
0.574
0.892
0.967
0.872
0.618
41
3.2.3 Erkrankungsalter psychisch
20
30
40
50
60
Erkrankungsalter psychisch
r f
r f
r f
r f
r f
r f
r f
r f
r f
r f
F1Fo1
F1Fo2
F1Fo3
F1Fo4
F1Fo5
F2Fo1
F2Fo2
F2FoF2Fo4
3
F2Fo5
r = richtig, f = falsch; F1Fo1 = Frage 1, Foto 1 usw.
Abbildung 9: Korrelation von richtigen und falschen Antworten je Frage
und Foto mit dem Erkrankungsalter psychisch
Auch im Hinblick auf das psychische Erkrankungsalter zeigte sich ein auffälliger
Unterschied zwischen den Patientengruppen „Urteil richtig/Urteil falsch“.für Frage
3 Foto 1 (p=0,005). Die falsch urteilenden Patienten wiesen ein niedrigeres
psychisches Erkrankungsalter auf.
Es konnte kein Zusammenhang zwischen der Zahl der Gesamtfehler und dem
psychischen Erkrankungsalter gefunden werden.
42
Tabelle 8: Deskription des Erkrankungsalters psychisch (Jahre) in Abhängigkeit der
Beurteilung der Mundgesundheitssituation auf den Fotos
*p-Wert des t-Tests
Frage Foto Urteil
N
Mittel
SDA
Min
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
12
19
28
3
21
10
23
8
27
4
26
5
26
4
15
16
20
11
23
7
39.2
37.3
36.9
48.7
41.3
31.1
38.9
35.4
38.3
35.8
37.5
40.4
37.7
39.0
39.7
36.4
37.1
39.6
37.9
37.7
10.2
12.2
11.1
8.4
11.7
6.7
11.8
10.1
11.2
13.6
10.8
14.8
11.1
15.8
10.4
12.2
10.4
13.1
12.2
9.8
27.0
19.0
19.0
39.0
20.0
19.0
19.0
20.0
19.0
23.0
19.0
24.0
19.0
24.0
19.0
20.0
19.0
20.0
19.0
24.0
1
2
Frage
3
1
4
5
1
2
Frage
3
2
4
5
25 %Perz.
29.0
26.0
29.0
39.0
34.0
27.0
29.0
28.0
29.0
27.0
29.0
26.0
29.0
25.5
31.0
27.5
29.0
26.0
29.0
31.0
Median
40.0
37.0
37.0
53.0
42.0
30.0
39.0
36.0
39.0
32.5
37.5
43.0
37.5
38.5
40.0
35.5
35.5
40.0
37.0
38.0
75 %Perz.
47.5
43.0
43.0
54.0
52.0
37.0
50.0
41.5
43.0
44.5
43.0
54.0
43.0
52.5
50.0
42.5
43.0
50.0
50.0
43.0
Max
54.0
63.0
63.0
54.0
63.0
42.0
63.0
52.0
63.0
55.0
63.0
55.0
63.0
55.0
55.0
63.0
54.0
63.0
63.0
55.0
pWert*
0.656
0.005
0.456
0.613
0.467
0.560
0.969
43
3.2.4 Independence Score
20
40
IS
60
80
100
IS
r f
r f
r f
r f
r f
r f
r f
r f
r f
r f
F1Fo1
F1Fo2
F1Fo3
F1Fo4
F1Fo5
F2Fo1
F2Fo2
F2FoF2Fo4
3
F2Fo5
r = richtig, f = falsch; F1Fo1 = Frage 1, Foto 1 usw.
Abbildung 10: Korrelation von richtigen und falschen Antworten je Frage
und Foto mit dem Independence Score
Für Foto 1 zu Frage 1 (p= 0,003) und das Foto 4 Frage 2 (p=0,024) konnte in der
Unterscheidung zwischen richtigen und falschen Antworten auffällig nachgewiesen
werden, dass falsch urteilende Patienten im Median kleinere IS-Werte aufweisen.
Der Spearmansche Rangkoeffizient zwischen dem IS und der Gesamtfehlerzahl
beträgt für Frage 1 -0,306 (p=0,048) und für Frage 2 -0,174 (p=0,277).
Dementsprechend gibt es eine schwach positive Abhängigkeit zwischen dem IS und
der Zahl der Gesamtfehler.
44
Tabelle 9: Deskription von IS in
Mundgesundheitssituation auf den Fotos
Abhängigkeit
der
Beurteilung
der
*p-Wert des Mann-Whitney-U-Tests
Frage Foto Urteil
N
Mittel
SDA
Min
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
19
23
39
3
31
11
32
10
37
5
31
11
36
5
21
21
31
11
34
7
78.4
63.0
70.3
66.7
68.1
75.5
71.9
64.0
70.0
70.0
68.4
74.5
72.5
56.0
71.9
68.1
73.9
59.1
72.1
62.9
14.2
15.5
16.9
15.3
17.2
14.4
17.9
10.7
17.3
12.2
15.3
20.2
15.7
16.7
14.0
19.1
16.1
13.8
16.5
16.0
60.0
30.0
30.0
50.0
30.0
60.0
30.0
40.0
30.0
60.0
40.0
30.0
40.0
30.0
50.0
30.0
50.0
30.0
40.0
30.0
1
2
Frage
3
1
4
5
1
2
Frage
3
2
4
5
25 %Perz.
70.0
50.0
60.0
50.0
60.0
70.0
60.0
60.0
60.0
60.0
60.0
70.0
60.0
50.0
60.0
50.0
60.0
50.0
60.0
60.0
Median
70.0
60.0
70.0
70.0
70.0
70.0
70.0
70.0
70.0
70.0
70.0
70.0
70.0
60.0
70.0
70.0
70.0
60.0
70.0
70.0
75 %Perz.
90.0
70.0
90.0
80.0
80.0
90.0
90.0
70.0
80.0
70.0
70.0
90.0
90.0
70.0
70.0
80.0
90.0
70.0
90.0
70.0
Max
100.0
100.0
100.0
80.0
100.0
100.0
100.0
70.0
100.0
90.0
100.0
100.0
100.0
70.0
100.0
100.0
100.0
70.0
100.0
80.0
pWert*
0.003
0.198
0.336
0.952
0.183
0.072
0.584
0.024
0.350
45
3.2.5 Total Functional Capacity
Abbildung 11: Korrelation von richtigen und falschen Fragen je Frage und
Foto mit dem TFC
In Bezug auf die TFC kann bei den Fotos 1 (p=0,003) und 3 (p=0,035) der Frage 1
und beim Foto 4 der Frage 2 (p=0,011) ein auffälliger Unterschied zwischen den
Gruppen mit den Urteilen „richtig/falsch“ festgestellt werden. Die Patienten, die
falsch urteilten, wiesen im Median eine niedrigere TFC auf.
Bei einem Spearmanschen Rangkoeffizienten von -0,484 (p=0,001) für Frage 1 und
-0,319 (p=0,042) für Frage 2 besteht eine negative Abhängigkeit zwischen der TFC
und der Gesamtfehlerzahl, die für Frage 1 deutlicher ist; das heißt, je höher die
Gesamtfehlerzahl ist, desto niedriger ist die TFC.
46
Tabelle 10: Deskription von TFC in Abhängigkeit der Beurteilung der
Mundgesundheitssituation auf den Fotos
*p-Wert des Mann-Whitney-U-Tests
Frage Foto Urteil
N
Mittel
SDA
Min
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
19
23
39
3
31
11
32
10
37
5
31
11
36
5
21
21
31
11
34
7
9.1
6.1
7.5
6.3
7.0
8.8
8.0
5.6
7.6
6.0
7.1
8.5
7.8
5.2
7.7
7.2
8.2
5.5
7.9
5.6
3.4
2.6
3.3
2.1
3.1
3.5
3.5
1.6
3.4
0.7
2.8
4.3
3.3
2.3
3.1
3.5
3.4
1.6
3.4
2.0
4.0
2.0
2.0
4.0
2.0
6.0
2.0
2.0
2.0
5.0
2.0
2.0
2.0
2.0
4.0
2.0
2.0
2.0
2.0
2.0
1
2
Frage
3
1
4
5
1
2
Frage
3
2
4
5
25 %Perz.
6.0
5.0
6.0
4.0
5.0
6.0
6.0
5.0
6.0
6.0
6.0
6.0
6.0
4.0
6.0
5.0
6.0
4.0
6.0
4.0
Median
8.0
6.0
7.0
7.0
6.0
7.0
7.0
6.0
7.0
6.0
7.0
7.0
7.0
6.0
7.0
7.0
7.0
6.0
7.0
6.0
75 %Perz.
11.0
7.0
9.0
8.0
8.0
11.0
10.0
7.0
9.0
6.0
8.0
12.0
9.5
6.0
8.0
8.0
10.0
7.0
10.0
7.0
Max
13.0
13.0
13.0
8.0
13.0
13.0
13.0
7.0
13.0
7.0
13.0
13.0
13.0
8.0
13.0
13.0
13.0
7.0
13.0
8.0
pWert*
0.003
0.114
0.035
0.215
0.354
0.090
0.584
0.011
0.095
47
3.2.6 Mini-Mental Scale
10
15
20
MMS
25
30
35
MMS
r f
r f
r f
r f
r f
r f
r f
r f
r f
r f
F1Fo1
F1Fo2
F1Fo3
F1Fo4
F1Fo5
F2Fo1
F2Fo2
F2FoF2Fo4
3
F2Fo5
r = richtig, f = falsch; F1Fo1 = Frage 1, Foto 1 usw.
Abbildung 12: Korrelation von richtigen und falschen Antworten je Frage
und Foto mit dem MMS
Es konnte kein auffälliger Unterschied zwischen richtigen und falschen Antworten
im Hinblick auf die Höhe des MMS nachgewiesen werden.
Der Spearmansche Rangkoeffizient zwischen der Gesamtfehlerzahl und dem MMS
betrug für Frage 1 -0,341 (p=0,027) und für Frage 2 -0,298 (p=0,059). Damit gibt
es eine schwach negative Abhängigkeit zwischen der Gesamtfehlerzahl und dem
MMS, die für Frage 1 ausgeprägter ist.
48
Tabelle 11: Deskription von MMS in Abhängigkeit der Beurteilung der
Mundgesundheitssituation auf den Fotos
*p-Wert des Mann-Whitney-U-Tests
Frage
Foto Urteil
N
Mittel
SDA
Min
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
richtig
falsch
19
23
39
3
31
11
32
10
37
5
31
11
36
5
21
21
31
11
34
7
26.1
22.9
24.4
23.3
23.4
27.2
25.3
21.5
24.4
23.8
23.8
25.8
25.1
20.4
25.7
23.0
25.2
21.9
24.8
23.3
7.2
5.5
6.5
6.5
6.3
6.2
6.7
4.7
6.6
5.4
6.3
6.8
6.4
5.4
5.5
7.1
6.7
5.0
6.5
6.3
11.0
15.0
11.0
17.0
11.0
18.0
11.0
16.0
11.0
16.0
11.0
15.0
11.0
15.0
16.0
11.0
11.0
15.0
11.0
15.0
1
2
Frage 1
3
4
5
1
2
Frage 2
3
4
5
25 %Perz.
19.0
18.0
19.0
17.0
18.0
22.0
20.5
18.0
19.0
22.0
18.0
21.0
21.0
18.0
22.0
17.0
19.0
18.0
19.0
16.0
Median
29.0
22.0
23.0
23.0
22.0
29.0
27.0
21.0
23.0
23.0
23.0
29.0
24.5
18.0
28.0
22.0
26.0
21.0
23.0
23.0
75 %Perz.
32.0
28.0
29.0
30.0
29.0
33.0
30.0
23.0
30.0
29.0
29.0
32.0
30.0
22.0
29.0
29.0
30.0
28.0
30.0
29.0
Max
35.0
35.0
35.0
30.0
35.0
35.0
35.0
29.0
35.0
29.0
35.0
35.0
35.0
29.0
35.0
35.0
35.0
29.0
35.0
30.0
pWert*
0.076
0.093
0.103
0.876
0.464
0.097
0.181
0.096
0.554
49
3.3 Korrelation zwischen der optischen Beurteilung der intraoralen Situation auf
den Fotos und dem eigenen Zahnbefund, gemessen im DMF-T und im Plaqueindex
nach Silness-Löe
3.3.1 DMF-T
5
10
15
20
25
30
DMF-T
r f
r f
r f
r f
r f
r f
r f
r f
r f
r f
F1Fo1
F1Fo2
F1Fo3
F1Fo4
F1Fo5
F2Fo1
F2Fo2
F2FoF2Fo4
3
F2Fo5
r = richtig, f = falsch; F1Fo1 = Frage 1, Foto 1 usw.
Abbildung 13: Unterschiede in der Bewertung je Frage und Foto in
Abhängigkeit vom DMF-T
Bezüglich des DMF-T ergeben sich keine auffälligen Unterschiede in der
Bewertung der Fotos. Es besteht keine auffällige Abhängigkeit zwischen dem DMFT und der Gesamtfehlerzahl.
50
0
2
4
D
6
8
10
D
r f
r f
r f
r f
r f
r f
r f
r f
r f
r f
F1Fo1
F1Fo2
F1Fo3
F1Fo4
F1Fo5
F2Fo1
F2Fo2
F2FoF2Fo4
3
F2Fo5
r = richtig, f = falsch; F1Fo1 = Frage 1, Foto 1 usw.
Abbildung 14: Unterschiede in der Bewertung je Frage und Foto in
Abhängigkeit von D
Bezogen auf die Anzahl der kariösen Zähne (D) konnte für Foto 1 von Frage 1
(p=0,043) und Foto 3 von Frage 2 (p=0,025) ein auffälliger Unterschied zwischen
den Patientengruppe „Urteil falsch/Urteil richtig“ festgestellt werden. Falsch
urteilende Patienten wiesen im Median eine höhere Anzahl kariöser Zähne auf.
51
0
10
M
20
30
M
r f
r f
r f
r f
r f
r f
r f
r f
r f
r f
F1Fo1
F1Fo2
F1Fo3
F1Fo4
F1Fo5
F2Fo1
F2Fo2
F2FoF2Fo4
3
F2Fo5
r = richtig, f = falsch; F1Fo1 = Frage 1, Foto 1 usw.
Abbildung 15: Unterschiede in der Bewertung je Frage und Foto in
Abhängigkeit von M
Bezüglich der Anzahl der entfernten Zähne (M) konnte für kein Foto ein auffälliger
Zusammenhang zwischen der Richtigkeit der Urteile nachgewiesen werden. Es
besteht keine auffällige Abhängigkeit zwischen der Anzahl der extrahierten Zähne
und der Gesamtfehlerzahl.
Eine auffällige Abhängigkeit zwischen der Gesamtfehlerzahl und der Anzahl der
fehlenden Zähne konnte nicht nachgewiesen werden.
52
0
5
10 F
15
20
F
r f
r f
r f
r f
r f
r f
r f
r f
r f
r f
F1Fo1
F1Fo2
F1Fo3
F1Fo4
F1Fo5
F2Fo1
F2Fo2
F2FoF2Fo4
3
F2Fo5
r = richtig, f = falsch; F1Fo1 = Frage 1, Foto 1 usw.
Abbildung 16: Unterschiede in der Bewertung je Frage und Foto in
Abhängigkeit von F
Im Hinblick auf die Anzahl der versorgten kariösen Zähne (F) konnte für das dritte
Foto der Frage 1 ein auffälliger Unterschied in der Richtigkeit der Antworten bei
diesem Foto festgestellt werden: Patienten, die falsch urteilten, wiesen im Median
mehr
versorgte
kariöse
Zähne
auf.
Eine
Abhängigkeit
zwischen
der
Gesamtfehlerzahl und der Anzahl der versorgten Zähne konnte nicht nachgewiesen
werden.
53
Tabelle 12: Deskription von DMFT in Abhängigkeit der Beurteilung der
Mundgesundheitssituation auf den Fotos
*p-Wert des t-Tests
Frage Foto
1
2
Frage
1
3
4
5
1
2
Frage
2
3
4
5
Urteil
N
Mittel
SDA
Min
Richtig
Falsch
Richtig
Falsch
Richtig
Falsch
Richtig
Falsch
Richtig
Falsch
Richtig
Falsch
Richtig
Falsch
Richtig
Falsch
Richtig
Falsch
Richtig
Falsch
19
23
39
3
31
11
32
10
37
5
31
11
36
5
21
21
31
11
34
7
17.5
18.7
18.2
17.7
17.8
19.2
18.1
18.3
18.2
18.0
18.5
17.2
18.2
17.2
19.6
16.7
17.7
19.5
18.0
18.4
7.0
5.4
6.3
4.7
6.0
6.6
6.0
6.8
6.3
5.1
6.1
6.3
6.2
7.2
6.2
5.9
6.4
5.5
6.5
5.0
7.0
6.0
6.0
14.0
6.0
9.0
6.0
10.0
6.0
14.0
6.0
7.0
6.0
9.0
9.0
6.0
6.0
13.0
6.0
14.0
25 %Median
Perz.
11.0
17.0
14.0
20.0
14.0
19.0
14.0
16.0
14.0
17.0
14.0
21.0
14.0
19.0
13.0
15.0
14.0
19.0
14.0
16.0
14.0
19.0
14.0
15.0
14.0
18.0
14.0
15.0
14.0
21.0
14.0
16.0
13.0
17.0
14.0
20.0
13.0
18.0
14.0
16.0
75 %Perz.
25.0
23.0
23.0
23.0
23.0
25.0
22.5
26.0
23.0
20.0
23.0
20.0
23.0
20.0
25.0
20.0
23.0
23.0
23.0
21.0
Max
28.0
28.0
28.0
23.0
28.0
27.0
28.0
28.0
28.0
26.0
28.0
28.0
28.0
28.0
28.0
28.0
28.0
28.0
28.0
28.0
p-Wert*
0.560
0.520
0.927
0.957
0.552
0.735
0.120
0.416
0.879
Tabelle 13: Deskription von D in Abhängigkeit der Beurteilung der
Mundgesundheitssituation auf den Fotos
Fot
Urteil
o
richtig
1
falsch
richtig
2
falsch
richtig
Frage 1 3
falsch
richtig
4
falsch
richtig
5
falsch
richtig
1
falsch
richtig
2
falsch
richtig
Frage 2 3
falsch
richtig
4
falsch
richtig
5
falsch
Frage
N
Mittel
SDA
Min
19
23
39
3
31
11
32
10
37
5
31
11
36
5
21
21
31
11
34
7
1.7
4.0
3.1
2.0
3.3
2.1
3.3
1.9
3.0
3.0
3.3
2.0
3.0
1.8
2.0
4.0
2.8
3.5
2.9
2.4
2.1
3.5
3.1
2.6
3.1
2.9
3.2
2.4
3.1
3.3
3.2
2.7
2.9
4.0
2.6
3.3
3.0
3.6
3.0
3.3
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
25 %Perz.
0.0
1.0
0.0
0.0
0.0
0.0
1.0
0.0
1.0
0.0
1.0
0.0
1.0
0.0
0.0
1.0
0.0
0.0
1.0
0.0
Median
1.0
4.0
2.0
1.0
3.0
1.0
2.5
1.0
1.0
3.0
2.0
1.0
2.0
0.0
1.0
4.0
1.0
2.0
1.5
1.0
75 %Perz.
3.0
8.0
4.0
5.0
7.0
3.0
6.0
4.0
4.0
4.0
7.0
3.0
4.0
0.0
3.0
8.0
4.0
7.0
4.0
4.0
Max
8.0
10.0
10.0
5.0
9.0
10.0
10.0
7.0
10.0
8.0
10.0
9.0
10.0
9.0
10.0
9.0
10.0
9.0
10.0
9.0
pWert*
0.043
0.336
0.212
0.921
0.221
0.100
0.025
0.683
0.536
54
Tabelle 14: Deskription von F in Abhängigkeit
Mundgesundheitssituation auf den Fotos
der
Beurteilung
der
*p-Wert des t-Tests
Fo
Urteil
to
richtig
1
falsch
richtig
2
falsch
richtig
Frage 1 3
falsch
richtig
4
falsch
richtig
5
falsch
richtig
1
falsch
richtig
2
falsch
richtig
Frage 2 3
falsch
richtig
4
falsch
richtig
5
falsch
Frage
N
Mittel
SDA
Min
19
23
39
3
31
11
32
10
37
5
31
11
36
5
21
21
31
11
34
7
10.8
9.8
10.2
11.0
9.0
13.8
10.7
9.1
10.5
8.6
10.3
10.3
10.8
8.8
11.1
9.5
10.5
9.5
10.2
12.1
5.1
5.8
5.5
6.2
4.9
5.5
5.9
3.5
5.4
5.6
6.0
3.8
5.3
5.3
5.1
5.7
5.7
4.8
5.6
2.2
3.0
0.0
0.0
4.0
0.0
8.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
4.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
10.0
25 %Perz.
8.0
6.0
8.0
4.0
5.0
9.0
7.0
9.0
8.0
6.0
7.0
9.0
8.0
9.0
9.0
5.0
8.0
7.0
7.0
10.0
Median
10.0
11.0
10.0
13.0
10.0
11.0
10.5
10.0
10.0
11.0
11.0
10.0
10.5
10.0
11.0
9.0
11.0
10.0
10.0
12.0
75 %Perz.
14.0
13.0
13.0
16.0
13.0
21.0
14.0
11.0
13.0
12.0
13.0
14.0
13.5
11.0
14.0
13.0
14.0
12.0
13.0
14.0
Max
22.0
21.0
22.0
16.0
17.0
22.0
22.0
12.0
22.0
14.0
22.0
17.0
22.0
14.0
21.0
22.0
22.0
18.0
22.0
16.0
pWert*
0.553
0.010
0.436
0.466
0.993
0.436
0.340
0.605
0.141
55
3.3.2Plaqueindex nach Silness–Löe
Bezüglich des Plaqueindex nach Silness-Löe konnte für keinen auf dem Foto
abgebildeten enoralen Zustand ein auffälliger Zusammenhang zwischen der
Richtigkeit der Urteile nachgewiesen werden. Es besteht keine auffällige
Abhängigkeit
zwischen
dem
Plaqueindex
nach
Silness-Löe
und
der
Gesamtfehlerzahl.
Tabelle 15: Deskription von Plaque nach Silness-Löe in Abhängigkeit der
Beurteilung der Mundgesundheitssituation auf den Fotos
*p-Wert des Mann-Whitney-U-Tests
Fo
Urteil
to
richtig
1
falsch
richtig
2
falsch
richtig
Frage 1 3
falsch
richtig
4
falsch
richtig
5
falsch
richtig
1
falsch
richtig
2
falsch
richtig
Frage 2 3
falsch
richtig
4
falsch
richtig
5
falsch
Frage
N
Mittel
SDA
Min
19
22
38
3
30
11
31
10
36
5
30
11
36
4
20
21
31
10
33
7
1.57
2.15
1.90
1.60
1.92
1.76
1.81
2.10
1.84
2.20
1.95
1.69
1.82
2.16
1.72
2.03
1.81
2.09
1.81
2.04
0.90
0.82
0.91
0.78
0.86
1.02
0.92
0.81
0.89
0.93
0.89
0.91
0.91
0.69
0.91
0.87
0.91
0.84
0.90
0.89
0.14
0.76
0.14
1.00
0.14
0.22
0.14
1.00
0.14
1.00
0.22
0.14
0.14
1.43
0.14
0.76
0.14
0.76
0.14
1.00
25 %Perz.
1.00
1.43
1.00
1.00
1.15
0.96
1.00
1.15
1.00
1.43
1.00
1.00
1.00
1.61
1.06
1.00
1.00
1.43
1.00
1.00
Median
1.29
2.43
1.80
1.32
1.71
1.79
1.52
2.34
1.70
2.57
1.97
1.43
1.57
2.11
1.57
2.37
1.61
2.34
1.61
2.30
75 %Perz.
2.30
3.00
3.00
2.48
2.79
3.00
3.00
2.79
2.76
3.00
3.00
2.43
2.76
2.72
2.58
3.00
3.00
2.79
2.73
3.00
Max
3.00
3.00
3.00
2.48
3.00
3.00
3.00
3.00
3.00
3.00
3.00
3.00
3.00
3.00
3.00
3.00
3.00
3.00
3.00
3.00
pWert*
0.102
0.440
0.490
0.387
0.513
0.392
0.560
0.615
56
4 Diskussion
Entsprechend den unterschiedlichen Fragestellungen werden die Ergebnisse
getrennt diskutiert.
4.1 Vergleich Kontrollgruppe – Patientengruppe
Unterscheiden sich an Morbus Huntington erkrankte Patienten in ihrer
Einschätzung von Mundhygienesituationen auf Fotos und der daraus resultierenden
Behandlungsnotwendigkeit von einer neurologisch nicht erkrankten Kontrollgruppe
gleichen Alters und von gleichem Zahnpflege- und Sanierungszustand?
Der prozentuale Anteil der korrekten Antworten ist in der Gruppe der HuntingtonPatienten bei beiden Fragen mit Ausnahme eines Fotos bei Frage 1 gegenüber der
Kontrollgruppe geringer. Die Unterschiede sind jedoch zum Teil nicht statistisch
auffällig.
Auf die Frage nach dem Pflegezustand des gezeigten Gebisses unterscheiden sich
die Antworten nur bei Foto 1 auffällig. Dieses Foto stellt insofern eine besondere
Schwierigkeit dar, als dass bei diesem Foto bei gutem Pflegezustand ein Frontzahn
fehlt. Dieses Detail kann eventuell von der eigentlichen Fragestellung ablenken. Ein
fehlender Zahn wird häufig mit schlechter Pflege assoziiert. Auch einige Probanden
der Kontrollgruppe zeigten sich zunächst irritiert, beurteilten dann aber den
abgebildeten guten Pflegezustand richtig.
Beim zweiten Foto mit einem eindeutig schlecht gepflegten Gebiss beantworten 3
Huntington-Patienten die Frage falsch, indem sie den Zustand als „eher gut“ bzw.
„eher schlecht“ einordnen. Die Toleranzschwelle dessen, was als „gut“ oder
„schlecht“ gepflegt empfunden wird, ist zum einen abhängig von der eigenen
emotionalen Empfindung oder zum anderen von der Adaptation dessen, was von
der Umgebung als normal empfunden wird. So kann der Ursprung dieser
Fehleinschätzung ebenfalls in einem Empfindungsdefizit in der Wahrnehmung der
Emotion Ekel auf diesen visuellen Stimulus oder in einer veränderten sozialen
Prägung liegen. Die geringe Anzahl der falschen Angaben lassen jedoch eher auf
ein personenbezogenes Defizit als auf eine generelle Störung aufgrund der
57
Erkrankung
schließen,
zumal
die
Korrektheit
der
Antworten
keinem
Erkrankungsfaktor statistisch auffällig zugeordnet werden kann.
Das dritte Foto war das einzige, bei dem ein höherer prozentualer Anteil der
Huntington-Patienten eine richtige Antwort gab. Der Unterschied zur Gruppe der
Kontrollprobanden ist allerdings nicht auffällig. Dennoch ließen sich mehr
Probanden der Kontrollgruppe von einer am Rand bräunlich verfärbten
Frontzahnfüllung bei ansonsten guter Pflege ablenken. Eventuell ist in der
Kontrollgruppe auch das ästhetische Bewusstsein in Bezug auf kosmetisch nicht
optimale Restaurationen gerade im Frontbereich ausgeprägter.
Als irritierend erwies nach Aussage der Morbus Huntington-Patienten auch der
Farbunterschied zwischen rosa Gingiva und tief roter Mukosa bei einem optimal
gepflegten Gebiss.
Während 90,5% Probanden der Kontrollgruppe den Pflegezustand korrekt
einschätzten, kamen mit 76,2% auffällig weniger Huntington-Patienten zum
richtigen Ergebnis. Während des Ausfüllens des Fragebogens äußerten einige
Huntington-Patienten die Vermutung, dass eine tief rote Färbung des Gewebes eine
Entzündung sei und daraus geschlussfolgerten daraus, diese Stellen könnten dann
nicht gut gereinigt sein.
Eine ähnliche Anzahl Huntington-Patienten zeigte sich von der bräunlich
verfärbten Füllung bei Foto 3 irritiert. Daraus kann vielleicht die Schlussfolgerung
gezogen werden, dass irritierende Details auf einem Foto, sei es durch eine
ausgeprägte Vaskularisation der Schleimhaut oder durch eine veränderte
Füllungsfarbe durch Huntington-Patienten verstärkt wahrgenommen und der
intraorale
Allgemeinzustand
dann
fälschlich
auf
der
Grundlage
der
Detailbetrachtung beurteilt wird.
Ein insuffizient saniertes und kariöses, aber nahezu plaquefreies Gebiss wurde von
allen Kontrollgruppenprobanden und auch einem Großteil der HuntingtonPatienten korrekt eingeschätzt.
Bei dieser Fragestellung unterscheiden sich die Antworten nur bei Foto 1 auffällig.
Man kann vermuten, dass sich Huntington-Patienten leichter durch irritierende
Details ablenken lassen und darauf ihr Urteil begründen. Insgesamt tolerieren sie
schlecht gepflegte Gebißsituationen tendenziell eher und schätzen sie nicht so
58
schlecht ein.
Da die Kontrollgruppe durchschnittlich in Alter, Plaquewert und DMF-T mit der
Huntington-Gruppe
übereinstimmt,
ist
auszuschließen,
dass
grundlegend
unterschiedliche Auffassungen von Ästhetik im intraoralen Bereich zwischen den
Gruppen vorliegen. Trotzdem scheinen die Kontrollgruppenprobanden unabhängig
von ihrem eigenen dentalen Status ästhetischen Defiziten auf den Fotos mehr
Beachtung zu schenken als die Gruppe der Huntington-Patienten.
Bei der zweiten Frage ging es darum, eine Aussage zu bejahen, oder sie zu
verneinen. Dazwischen waren 6 Grade der Abstufung möglich. Bei dieser
Fragestellung wichen die Antworten von Kontroll- und Huntington-Gruppe mit
Ausnahme
des
ersten
Fotos
auffällig
von
einander
ab.
21%
der
Kontrollgruppenprobanden und 26% der Huntington-Patienten sahen trotz des
fehlenden Frontzahns die Notwendigkeit eines Zahnarztbesuchs als nicht gegeben
an. Dass bei diesem Foto 8 bzw. 9 Befragte der Antwort nur teilweise zustimmen,
bzw. sie teilweise verneinen, war nicht zu erwarten. Eine nicht geschlossene
Frontzahnlücke entspricht nicht der gesellschaftlichen Norm.
Im Vergleich dazu halten beim zweiten Foto erwartungsgemäß 100% der
Kontrollgruppenprobanden und immerhin 87 % der Huntington-Patienten einen
Zahnarztbesuch wegen der vollständig zerstörten Oberkieferbezahnung und der mit
Plaque überzogenen und kariösen Unterkieferfront für unverzichtbar. Die Patienten
mit falscher Antwort bei dieser Frage weisen im Median einen höheren Wert im
Motor Assessment des UHDRS auf. Abhängigkeiten zu kognitiven Parametern
konnten nicht gezeigt werden.
Das dritte Foto, bei dem aus zahnärztlicher Sicht auf Dauer ein Austausch der am
Rand nicht mehr optimalen Frontzahnfüllung und eine Korrektur der Verfärbung
erfolgen sollte, bereitete den Patienten der Huntington-Gruppe offensichtlich die
meisten Schwierigkeiten.
Hier wählten 50 % eine falsche Antwort. Bei den falschen Antworten müssen
diejenigen, die einen Zahnarztbesuch für unumgänglich halten, von denen
unterschieden werden, die den Besuch für nicht erforderlich erachten. 31% der
Huntington-Patienten schätzten das Aussehen der Füllung für tolerabel ein und
59
befanden daher einen Zahnarztbesuch als nicht notwendig.
Jeweils 19 % der Huntington- und der Kontrollgruppenprobanden betrachteten
einen Zahnarztbesuch als unbedingt notwendig. Es sollte zwar ein Austausch der
Füllung erfolgen. Es besteht jedoch keine Dringlichkeit. Deshalb konnte hier das
einzige Mal die Aussage, der Patient müsse zum Zahnarzt, nicht klar bejaht oder
verneint werden.
Generell nutzten die Huntington-Patienten die Möglichkeit der Abstufung in der
Richtigkeit deutlicher als die Kontrollgruppenprobanden. Während sich bei der
Kontrollgruppe bei der zweiten Frage die Antworten immer auf maximal drei der
sechs möglichen Antworten verteilt haben, streuen sich die Antworten der
Huntington-Gruppe wesentlich breiter. Eine Erklärung könnte eine gewisse
Unsicherheit sein, da die zweite Frage mit der Übertragungsleistung AussageZustimmung oder Verneinung der Aussage für viele Patienten nach eigener Aussage
subjektiv schwieriger war als die Einschätzung des Pflegezustands. So konnte ein
Patient (Nr. 41) die Frage 2 für zwei Fotos (2+5) auch nicht beantworten. Damit
kann die höhere Abweichungsrate zwischen Huntington- und Kontrollgruppe im
Vergleich zur ersten Frage erklärt werden.
Eine andere Überlegung ist, dass die Huntington-Patienten bezüglich der ersten
Frage durchaus die Pflegesituation vielfach ähnlich einschätzen wie die
Kontrollgruppenprobanden, daraus jedoch, bezogen auf Frage 2, andere Schlüsse
ziehen. Sie messen der Behandlungsnotwendigkeit im oralen Bereich eventuell
einen anderen Stellenwert bei, da sie durch ihre Grunderkrankung ohnehin
regelmäßig in ärztlicher Betreuung sind. Vielleicht ist dann die Reizschwelle,
weitere Zeit in einer Zahnarztpraxis zu verbringen, wenn es nicht unbedingt
notwendig ist, höher ausgeprägt als bei der Kontrollgruppe. Zudem wurde eine mit
dem Fortschreiten der Erkrankung zunehmende Apathie bei Patienten mit Morbus
Huntington nachgewiesen (Craufurd et al., 2001). Diese Apathie kann deutlich
häufiger nachgewiesen werden als Depressionen (Naarding et al., 2009). Auch diese
Antriebslosigkeit könnte ein Grund sein, daß Mißstände zwar erkannt werden, die
Konsequenzen daraus jedoch nicht gezogen werden.
60
4.2 Korrelation zwischen dem Grad der Erkrankung und der Richtigkeit der
Antworten
Korreliert Korrektheit der Einschätzung der intraoralen Situation auf den Fotos
durch die Morbus Huntington-Patienten mit dem Grad ihrer Erkrankung, gemessen
anhand
verschiedener
validierter
und
international
gebräuchlicher
Bewertungsskalen?
Generell korreliert bei Frage 1 die Richtigkeit der gegebenen Antworten nur bei drei
Fotos mit mindestens einem der Erkrankungsparameter. Bei Frage 2 gibt es bei zwei
Fotos eine statistisch auffällige Korrelation zwischen der Richtigkeit der Antworten
und mindestens einem Erkrankungsparameter.
Bei Foto 5 zeigt sich bei keiner der beiden Fragen sich eine Korrelation zwischen
der Richtigkeit der gegebenen Antworten und dem Grad der Erkrankung. Bei Foto 4
kann für beide Fragen eine Korrelation zwischen mindestens einem zum Negativen
veränderten Parameter und der Richtigkeit der gegebenen Antworten gezeigt
werden.
Die TFC ist der klinische Parameter, bei dem bei zwei Fotos bei Frage 1 und einem
Foto bei Frage 2 eine im Median erniedrigte Punktzahl zu einer auffälligen
Erhöhung der falschen Antworten führte. Bei Fotos mit deutlich sichtbaren, aber
eventuell irritierenden Detailbefunden, wie einem fehlenden Zahn oder einer stark
vaskularisierten Mukosa, schätzen Patienten mit einer schlechteren Functional
Capacity die Situation eher falsch ein. Sind die irritierenden Details optisch weniger
offensichtlich,
korreliert
die
Richtigkeit
des
Urteils
nicht
mit
diesem
Erkrankungsparameter.
Jeweils einmal korrelierte die Richtigkeit der gegebenen Antworten bei Frage 1 mit
dem Erkrankungsalter, dem UHDRS und dem IS.
Patienten, die bereits jung erkrankten, zeigten größere Schwierigkeiten, das Foto
mit der insuffizienten Frontzahnfüllung richtig einzuschätzen.
Patienten, die Foto Nummer 1 bei Frage 1 falsch einschätzten, wiesen sowohl
erhöhte Werte beim UHDRS als auch beim IS und der TFC auf.
Bereits
ausgeprägter
an
Huntington
erkrankte
Patienten
hatte
folglich
Schwierigkeiten, sich bei unterschiedlichen Details der auf dem Foto dargestellten
61
intraoralen Situation, einerseits gut gepflegte Zähne, andererseits ein fehlender
Zahn, auf die Fragestellung zu konzentrieren und sich nicht durch einen auffälligen
Befund in ihrer Meinung beeinflussen zu lassen. Eine Korrelation mit dem MMS
konnte nicht auffällig nachgewiesen werden. Demnach hat die Demenz keinen
erkennbaren Einfluss auf die Beurteilung der Fotos. Hierbei ist jedoch zu bedenken,
daß in dieser Studie nur geringgradig erkrankte Patienten berücksichtigt wurden, die
in der Lage waren, die Fragebögen eigenständig auszufüllen. Es ist wahrscheinlich,
daß bei bereits schwerer erkrankten Patienten die Demenz einen deutlicheren
Einfluß auf ihr Urteilsvermögen hat.
Bezogen auf die Gesamtfehlerzahl lässt sich sagen, dass vor allem für Frage 1 eine
Abhängigkeit zwischen der Gesamtfehlerzahl und den Erkrankungsparametern
gezeigt werden kann. Die deutlichste Abhängigkeit zeigt sich dabei, wie sich bei der
vorangegangenen Auswertung schon andeutet, für die TFC. Doch auch der IS, der
UHDRS und der MMS weisen schwache Abhängigkeiten auf.
Auch für die zweite Frage konnten schwache Abhängigkeiten zwischen den
Erkrankungsparametern UHDRS, MMS und TFC ermittelt werden, sie sind jedoch
nicht so ausgeprägt wie bei Frage 1.
In einer weiterführenden Untersuchung wäre vielleicht zusätzlich zu den hier
diskutierten Erkrankungsparametern auch eine Apathieskala zu berücksichtigen, um
zu schauen, ob die beobachtete Antriebslosigkeit eine Auswirkung auf die
Antworten hat.
Es gibt bisher keine vergleichbaren Untersuchungen, die sich mit der
Eigenwahrnehmung eines dentalen Status beim Morbus Huntington befassen, oder
bei denen auf Basis visueller Stimuli Einschätzung über Hygienezustände geäußert
werden sollen.
4.3 Korrelation zwischen dem dentalen Status der Patienten und der Richtigkeit der
Antworten
Korreliert die Korrektheit der Einschätzung der Fotos durch an Morbus Huntington
erkrankten Patienten mit ihrer Mundhygiene und ihrem Sanierungszustand,
gemessen in DMF-T und dem Plaqueindex nach Silness-Löe?
Es konnten wenige Abhängigkeiten zwischen der Richtigkeit der gegebenen
62
Antworten und den erhobenen Zahnbefunden ermittelt werden.
Nur bei einem Foto (Nr. 1) bei Frage 1 und bei einem Foto (Nr. 3) bei Frage 2 zeigt
sich ein im Median erhöhter Wert an kariösen Zähnen.
Für Foto 3 Frage 1 zeigt sich ein im Median erhöhter Wert an zahnärztlich
versorgten,
also
gefüllten
oder
überkronten
Zähnen.
Bezogen
auf
die
Gesamtfehlerzahl kann keine Abhängigkeit zwischen den gegebenen Antworten
und den zahnärztlichen Parametern nachgewiesen werden. Der Zustand der eigenen
Zähne scheint also nur einen sehr geringen Einfluss auf die Beantwortung der
Fragen zu haben. Lediglich Patienten mit einer erhöhten Zahl kariös befallener
Zähne zeigt die Tendenz zu einer größeren Fehlerquote.
Da die Kontrollgruppe ähnliche Werte in DMF-T und Plaqueindex aufweist und
doch zum Teil andere Antworten gibt als die Gruppe der Huntington-Patienten,
stützt dies die These, dass die Richtigkeit der gegebenen Antworten nicht mit dem
eigenen dentalen Status korreliert. Für Huntington-Patienten ist eine vermehrte
Antriebslosigkeit nachgewiesen, die im Verlauf der Erkrankung zunimmt (Craufurd
et al., 2001). Diese Antriebslosigkeit kann neben der veränderten Ekelempfindung
ebenfalls eine Erklärung für die verminderte Zahnpflege und die relativ schlechten
DMF-T- und Plaquewerte sein.
Zu bedenken ist, dass bei Huntington-Patienten die Indikation für eine Extraktion
besonders eng zu stellen ist, da konventionelle herausnehmbare Prothetik nur
schwer einzusetzen ist. Bei vermehrten Dyskinesien stellen klammerverankerte
oder totale Prothesen keinen adäquaten Ersatz dar. Durch Pfeilervermehrungs
mittels Implantologie gelingt es jedoch auch bei Zahnlosigkeit, einen suffizienten
Ersatz zu inkorporieren (Jackowski et al, 2001).
In weitergehenden Untersuchungen wäre zu überprüfen, ob sich in einer größeren
Probandengruppe die Zusammenhänge bezogen auf die Abhängigkeit vom Grad der
Erkrankung deutlicher darstellen oder ob die Richtigkeit der Antworten eher in
anderen Ursachen, vielleicht sozialen Faktoren zu suchen ist.
Um einen weitere Vergleichbarkeit zu ermöglichen, wäre zu untersuchen, ob sich
die
Einschätzung
von
Patienten
mit
Morbus
Huntington
bezogen
auf
Hygienethemen auf Grundlage visueller Stimuli generell von einer neurologisch
63
nicht erkrankten Kontrollgruppe unterscheidet oder nicht.
In diesem Zusammenhang sollte vielleicht dabei auch eine Selbsteinschätzung
stattfinden, um zu überprüfen, ob Eigen- und Fremdeinschätzung übereinstimmen.
Im Bereich der visuellen Stimuli wurde in einer Arbeit von Hennenlotter et al.
(2004) nachgewiesen, daß auch präsymptomatische Huntington-Patienten Probleme
haben, Ekel in Gesichtsausdrücken zu erkennen. Auch Sprengelmeyer et al. (2006)
weisen
ein
Defizit
im
Erkennen
der
Emotion
Ekel,
dargestellt
in
Gesichtsausdrücken, nach, wohingegen die Erkennung von mit Ekel assoziierten
Geräuschen und die Erfahrung der Emotion fast unbeeinträchtigt erscheint. In einer
Studie mit unterschiedlichen Stimuli konnten Hayes et al. (2007) eine verminderte
Fähigkeit, eklige Bilder einzuordnen, darstellen. Darüber hinaus zeigten sie auch
ein vermindertes Erkennen von ekligen Gerüchen.
64
5 Zusammenfassung
In der Literatur wird bei Patienten mit Morbus Huntington mehrfach eine
Dysfunktion in der Verarbeitung der Emotion Ekel beschrieben. Auch in der
Zahnmedizin kann Ekel insofern eine Rolle spielen, als das er Motivation sein kann,
einen Zahnarzt aufzusuchen.
So sollte in der vorliegenden Arbeit untersucht werden, ob Patienten mit Morbus
Huntington den Pflegezustand verschiedener Mundhygienesituationen
anders
einschätzen als eine neurologisch nicht erkrankte Kontrollgruppe. Außerdem sollten
sie einordnen, ob die Patienten, die auf den Fotos abgebildet sind, einen Zahnarzt
aufsuchen
sollten.
Zudem
wurden
die
Ergebnisse
korreliert
mit
zwei
zahnmedizinischen Parametern, dem Plaqueindex nach Silness-Löe und dem DMFT, und dem Motor Assessment des UHDRS, dem TFC, dem IS und dem Mini
Mentaltest.
Im Vergleich zu der neurologisch nicht erkrankten Kontrollgruppe ist der
prozentuale Anteil der korrekten Antworten bei der Gruppe mit Morbus Huntington
geringer. Die Unterschiede sind jedoch größtenteils nicht statistisch auffällig.
Patienten mit Morbus Huntington scheinen sich eher als die Kontrollgruppe von
irritierenden Details wie einer stark vaskularisierten Gingiva oder einem verfärbten
Füllungsrand ablenken zu lassen. Insgesamt scheinen sie zudem eine etwas höhere
Toleranzschwelle für schlecht gepflegte Gebißsituationen aufzuweisen. Dies kann in
einer generellen Dysfunktion für die Ekelverarbeitung begründet sein, kann aber
auch in der persönlichen Lernerfahrung, was von der Umwelt als normal empfunden
wird, gründen. Die geringe Anzahl der falschen Antworten lässt eher auf ein
persönliches Defizit schließen denn auf eine generelle Störung in Verarbeitung von
Ekel, ausgelöst durch einen visuellen Reiz.
In der Einschätzung der Notwendigkeit eines Zahnarztbesuchs unterscheiden die die
Gruppe der Morbus-Huntington-Patienten und die Kontrollgruppe bis auf beim
ersten Foto auffällig. Generell sah die Patientengruppe einen Zahnarztbesuch für
weniger notwendig an als die Kontrollgruppe. Diese Frage war aufgrund ihrer
Fragestellung für viele Patienten schwieriger zu beantworten als die Frage nach dem
Pflegezustand. Hierin könnte ein Anteil der falschen Antworten begründet sein.
65
Vielleicht sehen einige der Patienten die Notwendigkeit eines Zahnarztbesuches
aufgrund ihrer Vorerkrankung auch erst bei Schmerzen und nicht bei ästhetischer
Beeinträchtigung
als
gegeben
an.
Eine
im
Krankheitsverlauf
vermehrte
Antriebslosigkeit mag eine Erklärung sein.
Bei der Korrelation der Richtigkeit der gegebenen Antworten mit dem Schweregrad
der Erkrankung konnte erstaunlicherweise keine auffällige Korrelation mit dem
MMS nachgewiesen werden. Generell weisen die Patienten mit falschen Antworten
einen schlechten Wert bei der TFC auf. Bei einzelnen Fotos zeigen die falschen
Antworten auch auffällige Korrelation mit dem Erkrankungsalter, dem IS und dem
UHDRS. Es wäre zu überprüfen, ob sich die Auffälligkeit bei einem größeren
Patientenkollektiv verstärkt zeigt. Hierbei könnte dann auch Wert für den Grad der
Antriebslosigkeit der untersuchten Patienten Berücksichtigung finden.
Auch bei der Korrelation der Richtigkeit der gegebenen Antworten mit dem
dentalen Status der Patienten korreliert lediglich die Anzahl der zahnärztlich
versorgten Zähne und der kariös befallenen Zähne bei einzelnen Fotos mit einer
größeren Anzahl falscher Antworten.
Auch hier wäre zu überprüfen, ob sich diese Auffälligkeit bei einer höheren Anzahl
von Patienten deutlicher zeigt.
66
6 Literaturverzeichnis
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Mein Dank gilt:
PD Dr. med Carsten Saft (Oberarzt St. Josef-Hospital Neurologische Klinik der
Ruhr-Universität, Bochum) für seine umfassende Betreuung
Prof. Jochen Jackowski (Leiter der Abteilung für Zahnärztliche Chirurgie und
Poliklinische Ambulanz der ZMK-Fakultät der Universität Witten/Herdecke) für die
Anregung zu dieser Arbeit und die zahnmedizinische Betreuung
meinen Patienten
dem Team der NR 5 des St. Josef-Hospitals, Bochum
meinen Eltern
Jörg, Julia und Katharina
Lebenslauf
Name:
Karin Schwiegershausen
Geburtsdatum:
Geburtsort:
Familienstand:
26.11.1979
Oelde
ledig
Schulausbildung:
1986-1990 Edith-Stein-Grundschule, Oelde
1990-1999 Thomas-Morus-Gymnasium, Oelde
Studium:
1999-2004 Studium der Zahnmedizin an der Privaten
Universität Witten/Herdecke
20.12.2004
Datum der Approbation:
Arbeit:
01.06.2005-30.06.2007
Vorbereitungsassistentin Praxis Dr. U. Höhn-Stüben,
Hauptstraße 111, 26131 Oldenburg
01.07.2007-31.08.2008
angestellte Zahnärztin Praxis Dr. U. Höhn-Stüben,
Hauptstraße 111, 26131 Oldenburg
01.09.2008-31.01.2010
angestellte Zahnärztin Praxis Dr. G. Vornhusen,
Münsterstr. 26, 48231 Warendorf
seit dem 01.02.2010
Weiterbildungsassistentin für Oralchirurgie Praxis Dr. G.
Vornhusen, Münsterstr. 26, 48231 Warendorf