Klinische Untersuchung sofortbelasteter enossaler

Klinische Untersuchung sofortbelasteter enossaler
Implantate im Seitenzahnbereich
Der Medizinischen Fakultät / Dem Fachbereich Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen Nürnberg
zur
Erlangung des Doktorgrades Dr. med. dent.
vorgelegt von
Markus Stephan Andreas Dahlmann
aus Köln
ii
Als Dissertation genehmigt
von der Medizinischen Fakultät/ vom Fachbereich Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Tag der mündlichen Prüfung: 9.12.2013
Vorsitzender des Promotionsorgans:
Prof. Dr. med. Dr. h.c. J. Schüttler
Gutachter:
Prof. Dr. med. Dr. med. dent.
K. A. Schlegel
Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. h.c.
F. W. Neukam
iii
iv
Inhalt
1
Zusammenfassung ......................................................................................................... 1
2
Abstract .......................................................................................................................... 3
3
Einleitung ........................................................................................................................ 5
3.1
Geschichte .............................................................................................................. 7
3.2
Implanattypen und Behandlungsmethoden .............................................................. 8
4
Fragestellung ................................................................................................................ 10
5
Material und Methode ................................................................................................... 12
6
5.1
Patientenkollektiv................................................................................................... 12
5.2
Untersuchungsmethoden ....................................................................................... 13
5.2.1
Anamnese ...................................................................................................... 13
5.2.2
Klinische Untersuchung .................................................................................. 13
5.2.3
Parameter....................................................................................................... 14
5.2.4
Subjektive Bewertung ..................................................................................... 18
5.3
Erfolgskriterien....................................................................................................... 20
5.4
SAC-Klassifikation ................................................................................................. 21
5.5
Statistik .................................................................................................................. 23
Ergebnisse ................................................................................................................... 24
6.1
Patientenkollektiv................................................................................................... 24
6.2
Anamnese ............................................................................................................. 26
6.3
Implantatologische und prothetische Versorgung .................................................. 28
6.4
Klinische Nachuntersuchung ................................................................................. 31
6.5
Auswertung des Fragebogens ............................................................................... 38
6.6
Auswertung der Erfolgskriterien ............................................................................. 43
6.7
Auswertung SAC-Klassifikation ............................................................................. 47
7
Diskussion .................................................................................................................... 59
8
Literaturverzeichnis....................................................................................................... 67
9
Abkürzungsverzeichnis ................................................................................................. 75
11 Danksagung ................................................................................................................. 76
v
12
Curriculum Vitae........................................................................................................ 77
1
1 Zusammenfassung
Hintergrund und Ziele:
Die Studie hatte zum Ziel den Erfolg von Implantaten im Seitenzahnbereich zu
ermitteln, welche sofort durch eine prothetische Suprakonstruktion belastet wurden.
Methoden:
Zur Durchführung der Studie wurden 54 Patienten, die im Zeitraum von 2001 bis 2010
sofortbelastete Implantate im Seitenzahnbereich inseriert bekamen, anhand der zur
Verfügung
stehenden
Dokumentationen
ermittelt.
Diese
wurden
zu
einer
Nachuntersuchung eingeladen. Bei dieser Untersuchung wurde ein zahnärztlicher
Befund erhoben, klinische Parameter (Taschentiefe, Plaque-Index, Bleeding-onProbing,
Sulcus-Fluid-Flow-Rate,
Lockerung)
bestimmt,
Orthopantomogramme
angefertigt und die Patienten durch einen Fragebogen nach ihrer subjektiven
Einschätzung
befragt.
Neben
der
Überlebensrate
wurden
verschiedene
Erfolgskriterien zur Beurteilung verwendet. Zusätzlich wurden die Implantationen nach
der SAC-Klassifikation des International Team for Implantology beurteilt.
Ergebnisse und Beobachtungen:
Von den 54 Patienten mit 138 Implantaten waren 132 Implantate zum Zeitpunkt der
Nachuntersuchung in situ, bei sechs kam es zum Verlust. Dies ergibt eine
Überlebensrate von 95,7 % und eine Verlustrate von 4,3 %. 17 Patienten mit 33
Implantaten erschienen zur klinischen Nachuntersuchung. Von diesen 33 Implantaten
waren 30 noch in situ, welches einer Überlebensrate von 90,9 % entspricht. Die drei
verlorenen Implantate waren bei drei Patienten inseriert worden, in deren Anamnese
eine parodontale Erkrankung bekannt war. Die Taschentiefe, Bleeding-on-Probing, der
Plaque-Index und die Sulcus-Fluid-Flow-Rate ergaben, bezogen auf die Verteilung der
Implantate im Kiefer, als auch auf die Art der Suprakonstruktion, keine signifikanten
Unterschiede. Der Bleeding-on-Probing-Wert bezogen auf die Liegezeit zeigte, dass
50% aller Implantate in der Gruppe, die vier oder fünf Jahre in situ waren, auf
Sondierung bluteten. Sowohl die jüngeren Implantate, als auch die älteren hatten
geringere
Bleeding-on-Probing-Werte.
Die
Sulcus-Fluid-Flow-Rate
war
bei
unverblockten Suprakonstruktionen (Kugelköpfe und Krone) mit Werten von 9,50 und
10,84 am niedrigsten.
Brücken und Stege (17,98 und 23,25) lieferten hier höhere Werte. Signifikant waren die
Unterschiede nicht. In Bezug auf die Liegezeiten waren die höchsten Werte bei
2
Implantaten zu finden, die vier bis fünf Jahre in situ waren. Dies korreliert mit den
Bleeding-on-Probing-Werten.
Die Auswertung des Fragebogens ergab, dass die Patienten sehr zufrieden mit der
Behandlung und der Therapie waren. Das ästhetische Gesamtergebnis wurde von
Patienten mit Unterkieferversorgungen signifikant besser bewertet.
Die Einteilung in die SAC-Klassifikation ergab, dass 58,8 % der Fälle als „advanced“
und 41,2 % als „complex“ einzustufen waren. Wendet man für eine Bewertung des
Erfolgs
der
sofortbelasteten
Implantate
die
in
der
Literatur
beschriebenen
Erfolgskriterien an, so ergeben sich für dieses Kollektiv Erfolgsraten zwischen 72,7 %
nach Albrektsson et al. und 87,9 % nach Buser et al..
Praktische Schlussfolgerungen:
Die Überlebensraten und Erfolgsraten, die in unserer Studie ermittelt werden konnten,
zeigen, dass sofortbelastete Implantate mit spätbelasteten vergleichbar sind. Auch
zeigt die Klassifizierung der Eingriffe durch die SAC-Klassifikation, dass auch
komplexe und schwierige Fälle auf diesem Weg erfolgreich behandelt werden können.
Sofortbelastete Implantate können daher aufgrund der vergleichbaren Ergebnisse mit
spätbelasteten Implantaten vermehrt eingesetzt werden, damit Patienten von einer
kürzeren Behandlungszeit profitieren.
3
2
Abstract
Background and Objectives:
The aim of this study was to identify the success of immediately loaded dental implants
in the lateral area of the jaw. These implants get a supra construction right after
insertion.
Methods:
In the study 54 patients, treated with immediately loaded implants in the years between
2001 and 2010, were identified. These patients were invited to a follow-up examination.
During this examination dental evidence and clinical parameters (pocket depth, plaqueindex,
bleeding-on-probing,
sulcus-fluid-flow-rate,
loosening)
were
surveyed,
orthopantomogramme were made and the patients were interviewed about their
opinion by using a questionnaire. In addition the implant treatment was classified by the
SAC-classification of the International Team for Implantology.
Results:
54 patients were treated with altogether 138 immediately loaded dental implants.
During the study 132 implants were still inserted. Six had been removed. This
corresponds to a survival rate of 95,7 % and a failure rate of 4,3 %. 17 of the patients
with altogether 33 implants appeared for the follow-up examination. 30 of these 33
implants were still inserted. This corresponds to a survival rate of 90.9 % and a failure
rate of 9.1 %. The three lost implants had been inserted to three different patients and
all of them mentioned periodontal diseases in the past during the anamnesis. The
probing depth of the sulcus, bleeding-on-probing, the plaque-index, and the sulcusfluid-flow-rate showed no significant differences related to the position in the jaw and
the type of the supra construction. The bleeding-on-probing according to the age of the
implants proved a positive measurement for 50 % of the four and five year old implants.
Both the younger and the older implants had lower bleeding values. The lowest sulcusfluid-flow-rate with 9.50 and 10.84 were found at detached supra constructions (crowns
and ball heads). Bridges and bars (17.98 and 23.25) showed higher values. There
were no significant differences in the values of sulcus-fluid-flow-rate related to the
position in the jaw and the type of the supra construction. Again the highest values in
correlation to the age of the implants were measured at implants of four and five years
of age.
The analysis of the questionnaire showed a high satisfaction of the patients with the
treatment and the result of the implantation in aesthetic and functional regards. The
4
overall aesthetic result was significantly better evaluated by patients with implants in
the mandible. According to the SAC-classification 58.8 % of the cases treated in the
follow-up examination were classified as “advanced” and 41.2 % as “complex”.
Applying scientific success criteria to the examined cases, 72.7 % of the implants were
successful according to Albrektsson et al. and 87.9 %, according to Buser et al..
Conclusion:
The survival rates and success rates, shown in this study, demonstrate that
immediately loaded dental implants are comparable with standard delayed loaded
implants. The SAC-classification points out as well, that complex and difficult cases can
equally be treated successfully with immediate loading. Immediate loading of dental
implants can be established increasingly because of the comparable results with
delayed loaded dental implants. With this method, patients may profit from a shorter
therapy.
5
3 Einleitung
Im Jahr 2005 wurde die vierte Deutsche Mundgesundheitsstudie erhoben. Hiernach
fehlen deutschen Erwachsenen zwischen dem 35. und 44. Lebensjahr im Durchschnitt
2,7 Zähne und 1 % der Probanden sind völlig zahnlos [56]. In der Gruppe der Senioren
sind im gleichen Jahr durchschnittlich 14,2 Zähne nicht mehr vorhanden und 22,6 %
waren zahnlos [56]. Als Gründe für den Zahnverlust kommen ausgedehnte kariöse
Läsionen bis in den Wurzelbereich, Parodontitiden verschiedenster Art, die mit einer
weitgehenden
Zerstörung
des
Zahnhalteapparates
einhergehen,
osteolytische
Prozesse, die sowohl aufgrund von Infektionen als auch von Tumoren auftreten
können, und Traumata in Frage.
Neben dem pathologischen Verlust der Zähne sind bei etwa 11 % der Bevölkerung
Nichtanlagen zu beobachten. Die unteren zweiten Prämolaren und die unteren
lateralen Incisivi fehlen bei Nichtanlage zu 44 % und 36 % [43].
Zahnverluste und Nichtanlagen ziehen verschiedene negative Folgen nach sich, die
sowohl ästhetische als auch funktionelle Aspekte betreffen. Zu allererst stellen die
Zähne ein wichtiges Hilfsmittel zur Aufnahme und Verdauung fester Nahrung dar.
Weiter sind für die Phonetik besonders die Frontzähne von Bedeutung und im
Zusammenspiel von Oberkiefer und Unterkiefer erfüllen sie eine Führungsfunktion und
Stützfunktion. Während Frontzähne vor allem eine ästhetische, phonetische und
abbeißende Funktion haben, sind die Seitenzähne für die Zerkleinerung der Nahrung
verantwortlich. Weiter stützen sie die benachbarten Zähne und Antagonisten ab und
stehen
im
funktionellen
Zusammenhang
mit
dem
Kiefergelenk.
Durch
ihr
Zusammenspiel werden Okklusion, Artikulationsbewegungen und Kaubewegungen
bestimmt.
Neben
den
funktionellen
Gründen
ist
auch
aus
ästhetischen
Gesichtspunkten eine vollständige Zahnreihe erstrebenswert. Die Frontzähne bis zu
den Prämolaren sind für ein ästhetisch ansprechendes Äußeres wichtig, da diese beim
Lachen und Sprechen exponiert werden. Wie stark die Folgen für den Patienten sind,
hängt sowohl von der Anzahl der fehlenden Zähne, als auch von der Position der
Zähne ab.
Um einen Zahnverlust adäquat zu therapieren, ist in den meisten Fällen ein Ersatz der
extrahierten
oder
nicht
angelegten Zähne
nötig.
Es kommen
verschiedene
Möglichkeiten für die prothetische Versorgung in Frage. Als festsitzender Zahnersatz
bieten sich Brücken an, welche im Jahre 2005 bei 30,5 % der Zahnverluste bei
Erwachsenen als prothetische Versorgung gewählt wurden [56]. Vorteil ist hier ein
hoher Komfort für den Patienten, da der Zahnersatz sich in die Zahnreihe fest
6
eingliedert. Brücken sind nicht in jeder Situation einsetzbar, da für diese, abhängig von
der Ausdehnung der zu schließenden Zahnlücken, genügend Zähne als Brückenpfeiler
vorhanden sein müssen, um der Brückenkonstruktion ausreichend Stabilität zu geben.
Ein Nachteil ist, dass es bei der Präparation zum Verlust von Zahnhartsubstanz und
eventuell zur Traumatisierung der Pulpa kommen kann. Ist die zu schließende Lücke
von gesunden Zähnen begrenzt, wiegt dieser Nachteil besonders schwer. Sollten sich
beim Patienten keine Zähne als Pfeiler anbieten, die eine ausreichende Stabilität
garantieren, ist eine Versorgung auf diese Art nicht möglich.
In diesen Fällen bietet es sich an einen herausnehmbaren Zahnersatz als Teil- oder
Totalprothese anzufertigen. Im Jahre 2005 wurden 28,1 % der Zahnverluste bei
Senioren mit Teilprothesen versorgt und in 30,5 % der Fälle kamen Totalprothesen
zum Einsatz [56]. Befestigt werden die Prothesen mittels Klammern, Teleskopen oder
über die Auflage der Prothesenbasis auf der Gingiva im zahnlosen Kiefer.
Allerdings können schlechter Halt und Statik der Prothese, eventuell auftretende
Druckstellen und nicht optimale Ästhetik bei klammergetragenen Prothesen als
Nachteil angesehen werden. Durch die Druckbelastung des Kieferknochens und
generelle degenerative Prozesse, kommt es zusätzlich im Laufe der Jahre zu einer
Kieferkammatrophie, welche eine adäquate Befestigung der Prothese zunehmend
erschwert [52]. Gerade im Unterkiefer, wo nicht über eine große Fläche ein Saugeffekt,
wie im Oberkiefer erreicht werden kann, kommt es zur Mobilisation der Prothese.
Dies kann zu einer geringeren Akzeptanz für herausnehmbaren Zahnersatz bei den
Patienten
führen.
Patientenbefragung,
Frank
dass
et
26
al.
%
ermittelten
der
im
Patienten
Jahre
in
ihrer
1998
durch
eine
mit
ihrer
Studie
herausnehmbaren Teilprothese nicht zufrieden sind [30].
Als festsitzende Alternative zum herausnehmbaren Zahnersatz und Brücken kommen
Implantate in Frage. 1,4 % der Erwachsenen und 2,6 % der Senioren waren 2005
prothetisch
mit
Implantaten
Mundgesundheitsstudie
im
versorgt,
Jahre
1997
während
noch
die
weniger
dritte
als
Deutsche
1
%
an
Implantatversorgungen ermitteln konnte [56]. Laut Erhebung der Kassenzahnärztlichen
Bundesvereinigung kam es bereits bis 2007 in 5 % der Fälle bei Neubehandlungen zu
einer implantatgetragenen Versorgung [13]. Im Allgemeinen werden heutzutage
enossale Implantate, welche in den Processus Alveolaris eingebracht werden,
verwendet. Sie eignen sich für die Verwirklichung unterschiedlicher Behandlungspläne.
Einzelzahnersatz auf einem Implantat durch eine Krone ist genauso möglich wie
ausgedehnte Brückenkonstruktionen, um größere Lücken zu schließen.
Darüber
hinaus lassen sich auch über Stege oder Kugelknöpfe herausnehmbare Prothesen
mittels Implantaten verankern.
7
3.1
Geschichte
Implantate sind keine Entwicklung der modernen Zahnmedizin des 20. Jahrhunderts.
Bei einigen archäologischen Ausgrabungen sind in menschlichen Kieferknochen
Implantate gefunden worden und zeugen davon, dass auch schon in vorchristlicher
Zeit Versuche unternommen wurden verlorene Zähne auf diesem Wege zu ersetzen [7,
17, 33, 64].
In einem Schädel aus dem zweiten Jahrhundert nach Christus, gefunden in Frankreich,
entdeckte
man
ein
geschmiedetes
Eisenimplantat,
welches
sich
nach
der
radiologischen Untersuchung als vollständig osseointegriert erwies [21].
Zu Beginn des 19. Jahrhunderts finden sich in der Literatur erste Anhaltspunkte über
die Verwendung von implantatgetragenen Zahnersatz direkt nach Zahnverlust, welcher
in die frische Extraktionsalveole eingebracht wurde. Verschiedenste Materialien von
Gold, Silber, Guttapercha, Porzellan und sogar Blei wurden der natürlichen Wurzel
entsprechend geformt und eingesetzt [6, 26]. Mit der Möglichkeit der Lokalanästhesie
konnten zum Ende dieses Jahrhunderts erstmals auch Spätimplantationen in
präparierte künstliche Alveolen durchgeführt werden.
Mitte des 20. Jahrhunderts wurden als Alternative zu den zahnwurzelähnlichen
enossalen Implantaten subperiostale Implantate entwickelt, die vor allem in den 50er
und 60er Jahren des 20. Jahrhunderts Verbreitung fanden. Hierbei wurde das
Implantat unterhalb des Periostes auf dem Knochen platziert. Man erhoffte davon eine
unnötige Verletzung des Knochens zu vermeiden. Die entscheidenden Nachteile
gegenüber den heute verwendeten enossalen Implantaten sind die aufwändige
Insertion, die schwierige Entfernung, welche mit einem erheblichen invasiven Eingriff
einherging, und die Gefahr von Entzündungen. Um die Implantate auf dem Knochen
platzieren zu können, war es nötig größere Teile des Kiefers darzustellen. Die
besondere Schwierigkeit war es nun das Operationsfeld im Anschluss bakteriendicht
zu verschließen, sodass es häufig zu Entzündungen und osteolytischen Prozessen
kam [72].
Aufgrund der unterschiedlichen Langzeitprognosen nahm man
wieder
Abstand von dieser Technik und kehrte zu den enossalen Implantaten zurück.
Die
modernen schraub- oder zylinderförmigen
Entwicklungen
Implantate gehen auf die
Formigginis zurück, welcher 1947 erstmals Heliokolloidalschrauben
aus Tantal verwendete und damit das Grunddesign der heutigen Implantate vorgab,
welche sich alle davon ableiten lassen [20, 29].
Eine weitere wichtige Entdeckung, die Osseointegration, machte Brånemark 1952 bei
Experimenten an Versuchstieren denen er Titankammern in den Knochen inserierte,
um Wachstumsprozesse im Knochen mikroskopisch sichtbar zu machen [10]. Als sich
8
eine Entfernung als schwieriger als erwartet erwies, erkannte er, dass der umliegende
Knochen
eine
feste
Verbindung
mit
dem
Fremdkörper
einging
und
keine
Bindegewebskapsel ausgebildet hatte. Dies ist dem verwendeten Werkstoff Titan
zuzuschreiben.
Auf
Basis dieser
Erkenntnisse wurden nun von
Brånemark
Titanimplantate an Hunden getestet und auch hier zeigte sich, dass der Knochen in
die poröse Oberfläche eindrang und es zu einem direkten lückenlosen Knochen-TitanKontakt kam [9]. 1981 konnten schließlich erste Ergebnisse über einen Zeitraum von
15 Jahren der Öffentlichkeit präsentiert werden, die zeigten, dass die neue Technik
auch erfolgreich beim Patienten eingesetzt werden kann [3, 11]. Die Grundlage für die
moderne Implantologie ist hiermit gelegt worden.
3.2
Implanattypen und Behandlungsmethoden
Grundsätzlich werden heute in den meisten Fällen enossale Implantate aus Titan
verwendet [68]. In ihrer Grundform sind sie zylinder- oder schraubenförmig [68].
Modifiziert werden sie über das Design der Schraubgewinde, ihre Konizität und ihre
Oberflächenbeschaffenheit. Ziel dieser Modifikationen ist es die Stabilität des
Implantats zu erhöhen und die Osseointegration in den Knochen zu beschleunigen
[68]. Implantationen, die derzeit vorgenommen werden, lassen sich sowohl anhand des
Zeitpunktes der Insertion als auch des Zeitpunktes der Belastung unterscheiden.
Sofortimplantate werden in die
Alveole eines zuvor extrahierten Zahnes direkt
eingebracht. Der Vorteil ist, dass man durch die schnelle Versorgung nach Zahnverlust
gerade im Oberkieferfrontzahnbereich eine Kieferkammatrophie reduzieren kann [61].
Bei der verzögerten Sofortimplantation wird das Implantat zwei bis sechs Wochen nach
der Extraktion des zu ersetzenden Zahnes in den Kiefer inseriert [61]. Der
Kieferknochen hat sich noch nicht vollständig regeneriert, allerdings ist die Gingiva
über der Extraktionsregion bereits wieder verheilt und steht sowohl für die
bakteriendichte Deckung des Implantats als auch einer ästhetischen Gestaltung des
Gingivaverlaufs zur Verfügung. Schließlich besteht noch die Möglichkeit der
Spätimplantation nach mehr als drei Monaten [68]. Hier ist unter Umständen bereits mit
einer Atrophie zu rechnen, die augmentative Maßnahmen erfordert. Die Alveole muss
präpariert werden, was wiederum den Aufwand erhöht, dem Operateur allerdings auch
die freie Gestaltung überlässt. In den beiden letztgenannten Fällen ist die Präparation
einer künstlichen Alveole nicht zu vermeiden.
Beim Belastungszeitpunkt ergeben sich die Möglichkeiten der konventionellen
Belastung, der Frühbelastung, der Spätbelastung und der Sofortbelastung. Bei der
9
konventionellen Belastung, nach Brånemark, wird das Implantat inseriert, subgingival
platziert und mit der Gingiva gedeckt. Sie erfordert nach der Einheilzeit einen zweiten
Eingriff zur Freilegung, erlaubt hier noch einmal die Weichgewebssituation in
ästhetischer Hinsicht zu korrigieren. Nach der Stellungnahme der dritten ITI
Konsensus-Konferenz sind hier Einheilzeiten von drei bis sechs Monaten einzuhalten
[19]. Eine Frühbelastung erfolgt frühestens nach 48 Stunden bis maximal drei Monate
nach Implantation [19]. Für eine Spätbelastung sind Einheilzeiten über drei bis sechs
Monate nötig [19]. Von einer Sofortbelastung spricht man, wenn es zur okklusalen
Belastung innerhalb von 48 Stunden nach Implantation kommt [19].
10
4 Fragestellung
Die Publikationen Brånemarks definierten erstmals den Begriff der Osseointegration
von Titanimplantaten in den Knochen und legten so die Basis für die heutige
Implantologie von enossalen Implantaten in den Kiefer [3, 8, 9, 11].
In diesen Veröffentlichungen wird die Notwendigkeit der Einhaltung einer Einheilzeit
beschrieben. Nach Insertion wird das Implantat mit der Gingiva wieder gedeckt und so
ein bakteriendichter Verschluss zur Infektionsvermeidung über dem Implantat
geschaffen.
Dies
haben
die
Autoren
als
wichtige
Voraussetzung
für
die
Osseointegration des Implantats in den Kieferknochen angesehen [3, 18]. Erst nach
drei Monaten im Unterkiefer und sechs Monaten im Oberkiefer wird die Mukosa für die
Aufnahme der Suprakonstruktion wieder eröffnet und die definitive prothetische
Versorgung kann montiert werden. Bei dieser Verfahrensweise wird das gesetzte
Implantat konventionell belastet.
Bei Implantaten, die nach diesen Grundsätzen belastet wurden, ist eine Erfolgsrate von
über 90 % in Langzeitstudien ermittelt worden [3, 40, 44]. Nachteilig sind der hohe
Behandlungs- und Zeitaufwand, denn das inserierte Implantat muss in einem zweiten
Eingriff freigelegt werden, um es für die Aufnahme eines Zahnersatzes vorzubereiten.
In dieser Übergangszeit besteht weiterhin, je nach Situation, die Notwendigkeit einer
provisorischen Versorgung der Lücke.
Bei einer Sofortbelastung fallen die genannten Nachteile weg. Es ist nur noch ein
Eingriff notwendig, und der Patient kann sofort mit einem implantatgetragenen
Zahnersatz entlassen werden. Die Forderungen, die laut Brånemark für eine
Osseointegration nötig sind, lassen sich nicht bei einer Sofortversorgung und
Sofortbelastung erfüllen und stehen so im Widerspruch zur klassischen Methodik.
Kann sich eine Osseointegration aufgrund einer Infektion oder Überbelastung nicht
entwickeln, so sind dies Faktoren, die sich negativ auf den Erfolg der Behandlung
auswirken.
Im Gegensatz dazu werden bereits seit Jahrzehnten im zahnlosen Unterkiefer
verblockte Implantate zur sofortigen Aufnahme von Zahnersatz erfolgreich inseriert.
Ledermann zeigte bereits in den 1970er Jahren bei Patienten mit zahnloser Mandibula,
dass eine Sofortbelastung möglich ist. Er inserierte vier einteilige Implantate und
verblockte sie über einen Steg, welcher gleichzeitig einer herausnehmbaren Prothese
Halt bot. Verblockten Implantate mit einem Steg lassen eine Spätbelastung
konstruktionsbedingt nicht zu, gewährleisten aber auch eine Abstützung, Stabilisierung
und damit Verminderung der mechanischen Belastung der gesetzten Implantate [4750, 66].
11
Der Wunsch nach einer Reduzierung der Eingriffe und der Wartezeit, die für eine
Implantat
gestützte
Versorgung
nötig
waren,
führte
dazu,
dass
auch
Einzelzahnimplantate und solche zur Aufnahme von Brücken sofort belastet wurden,
und dies mit Erfolg. Einzelne Studien jüngerer Zeit beschreiben Erfolgsraten
sofortbelasteter Implantate, die mit den spätbelasteten Versorgungen vergleichbar sind
[69, 76], und somit früheren Bedenken bezüglich dieser Methode widersprechen.
Die vorliegende Dissertation ist darauf ausgelegt, retrospektiv Langzeitergebnisse von
sofortbelasteten Implantaten bezüglich der Funktionalität, Ästhetik und Verweildauer im
Seitenzahnbereich zu evaluieren.
12
5 Material und Methode
5.1
Patientenkollektiv
Zur Durchführung dieser Studie wurden Patienten ausgewählt, denen in den Jahren
2001 bis 2010 enossale Implantate an der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgischen
Klinik der Universität Erlangen-Nürnberg inseriert wurden. Als Basis zur Identifizierung
dieser Patienten wurden Operationsberichte herangezogen. Diese lagen als Word
Dokumente nach Jahren sortiert vor. Die Auswahl der Patienten erfolgt anhand
folgender Kriterien.
Einschlusskriterien:
-
enossale Implantate
-
Sofortbelastung sowohl von provisorisch als auch definitiv versorgten
Implantaten
-
Implantate im Seitenzahnbereich im Bereich der Prämolaren und Molaren
Ausschlusskriterien:
-
Tumorpatienten
Um Patienten mit Sofortbelastungen zu ermitteln, wurde die Textsuchfunktion in
Windows® XP (Microsoft® Cooperation) benutzt. Begonnen wurde mit dem
Suchbegriff ,,Implant“, um alle Implantationen in diesem Zeitraum zu erfassen. Für die
Selektion der Patienten, die im Seitenzahnbereich behandelt wurden, wurde nach den
Begriffen „regio …“ gesucht, wobei in allen vier Quadranten nur die Regionen vier bis
acht
berücksichtigt
wurden.
Anschließend
,,Sofortbelastung“, ,,transgingival“,
wurden
mit
Hilfe
der
Stichworte
,,Abdruck“, ,,Sofortversorgung“ sofortbelastete
Implantationen bei Patienten ermittelt. Die Operationsberichte der gesammelten
Patienten wurden daraufhin eingesehen. Als weitere Basis zur Identifizierung des
Patienten diente die Datenbank impDAT - Dental-Software (Kea Software GmbH),
welche die implantologische Behandlung betreffende Informationen der chirurgischen
und der prothetischen Abteilung verwaltet.
Als Studiengrundlage wurden die präoperativen Dokumentationen, bestehend aus
Anamnese,
Befund,
Panoramaschichtaufnahmen,
Zahnfilmen
und
Fotografien,
herangezogen. Zusätzlich wurden eventuell vorhandene weitere Operationsberichte
und Dokumentationen der Nachkontrollen ausgewertet.
Den Kern der Studie stellt eine klinische Untersuchung der ermittelten Patienten dar,
welche hierzu in die Poliklinik der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgischen Klinik der
Universität Erlangen-Nürnberg im Rahmen der Nachsorge eingeladen wurden. Der
Fokus lag dabei auf der Bestimmung des funktionellen Erfolgs, da dies im
Seitenzahnbereich Vorrang vor optischen und ästhetischen Aspekten hat. Um die
13
Nachuntersuchungen durchzuführen, wurden die ermittelten Patienten schriftlich
eingeladen und einige Wochen später zur Terminvereinbarung telefonisch kontaktiert.
5.2
Untersuchungsmethoden
5.2.1
Anamnese
Zu Beginn wurde eine allgemeine Anamnese erhoben in der neben persönlichen
Informationen der Allgemeinzustand des Patienten erfasst wurde. Hierbei wurden
generelle Vorerkrankungen, Operationen und die Einnahme von Medikamenten erfragt.
Darüber hinaus wurden auch die Implantation betreffende Informationen eingeholt. Von
besonderem Interesse waren dabei Faktoren, die periimplantäre Erkrankungen
begünstigen können und dadurch ein erhöhtes Risiko für die erfolgreiche Implantation
nach sich ziehen [37].
-
bestehende und zurückliegende parodontale Erkrankungen [36, 37, 53, 74]
-
Tabakkonsum [36]
-
Diabetes [28]
-
Alkoholkonsum >10g/Tag [31]
Diese Aspekte wurden bei der klinischen Nachuntersuchung im Rahmen der
Anamnese erfragt.
5.2.2
Klinische Untersuchung
Nach der Anamnese wurde ein extraoraler und intraoraler Befund erhoben. Extraoral
wurde untersucht, ob Gesichtsasymmetrien oder Lymphknotenschwellungen vorlagen,
die auf
Abszesse, Infektionen oder Tumorerkrankungen hindeuten könnten. Die
intraorale Untersuchung erfolgt im Hinblick auf konservierende und prothetische
Versorgungen, ihrer Suffizienz, kariöse Läsionen und parodontale Erkrankungen. Des
Weiteren werden eventuelle Auffälligkeiten in der Mundhöhle dokumentiert.
-
Schwellungen
-
Rötungen
-
Verfärbungen der Schleimhaut
-
spontane Blutungen
-
Verhornungen
-
Ulzerationen
14
5.2.3
Parameter
Es wurden verschiedene Parameter erhoben, um klinisch einen Eindruck vom Zustand
der Implantate und der benachbarten Strukturen zu erhalten. Schmerzen im Bereich
des Implantats wurden während der Befragung oder durch eine Perkussionsprobe mit
dem Griff des zahnärztlichen Spiegels festgestellt. Spontane Blutungen und Austritt
von Pus, als eindeutige Zeichen einer periimplantären Entzündung, wurden visuell oder
durch Sondierung erkannt. Anästhesien und Parästhesien wurden in der Anamnese
erfragt und gegebenenfalls überprüft.
Plaque-Index und Bleeding-on-Probing:
Zur Beurteilung der Mundhygiene wurde an den Implantaten und der Restbezahnung
der Plaque-Index (PI) und der Bleeding-on-Probing-Wert (BOP) erhoben. Wenn die
Mundhygiene als schlecht zu beurteilen ist, stellt dies ein weiterer Risikofaktor für das
Entstehen einer periimplantären Entzündung dar [37]. Der PI nach Silness und Löe ist
in modifizierter Form, nach Mombelli et al., auch an Implantaten anwendbar.
Modifizierter PI nach Mombelli et al. [58] :
Grad Bedeutung
0
Keine Plaque
1
Dünner Plaquefilm, nur mit Sonde an polierten Implantat Teilen registrierbar
2
Moderate Plaque sichtbar
3
Starke Plaque
Tabelle 1: Modifizierter PI
Der PI wurde in der gesamten Mundhöhle erhoben. So lassen sich generelle Defizite
bei der Mundhygiene, höhere Plaque Akkumulationen im Bereich des Implantates oder
Beeinträchtigungen der Reinigungsmöglichkeiten ebendort diagnostizieren.
Zur Bestimmung der periimplantären Situation in Bezug auf Entzündungsprozesse und
Knochenabbau bieten sich mehrere Indizes und Untersuchungsmethoden an. Es
besteht die Möglichkeit über eine Penetration des periimplantären Sulkus mit einer
Sonde, wie sie zur Messung der Taschentiefe verwendet wird, ein Maß für die
Entzündung der periimplantären Mukosa zu erhalten. Dieses Verfahren wird auch in
der Parodontologie bei natürlichen Zähnen verwendet. Beim Sulkus-Blutungs-Index
(SBI) wird mittels einer Sonde der Sulkus um den Zahn penetriert und nach 30
Sekunden die Reaktion des Weichgewebes beurteilt [38, 59]
15
Mombelli modifizierte den SBI, um ihn auch bei Implantaten anwenden zu können [38,
57] Um die Auswertung der Papillenblutung zu vereinfachen, bietet es sich an die
Blutung nur qualitativ mit dem BOP zu erheben. Es wird ermittelt, ob es zu einer
Blutung auf Sondierung kommt oder nicht und stellt damit ein Maß für die Gesundheit
des periimplantären Weichgewebes dar [45]. In dieser Studie wurde der BOP erhoben.
Taschentiefe:
Als weiterer Parameter, der auf entzündliche Prozesse hindeuten kann, wurde die
Taschentiefe mit Hilfe einer Sonde ermittelt [46, 71]. Bei der Krafteinwirkung hat es
sich bewährt, um Schäden zu vermeiden, die Kraft der Sonde auf 0.2 bis 0.25 N zu
begrenzen [2, 37]. Nach den Kriterien von Jahn sind hier Tiefen von über vier
Millimeter als implantologischer Misserfolg zu werten. Brånemark sieht allerdings eine
Taschentiefe von 2,6 Millimeter als Richtwert für gesunde periimplantäre Verhältnisse
an, sodass bei Messwerten zwischen drei und vier Millimeter eine genauere
Betrachtung der anderen Parameter für die Bewertung des Erfolges erforderlich sein
kann. Zur Messung wurde eine Kunststoffsonde PerioWise® (Premier®) verwendet.
Abbildung 1: PerioWise® Kunststoffsonde
Die Messskala ist auf einem weißen Grund eingezeichnet und ist so eingeteilt, dass an
der Spitze eine grün gefärbte Markierung bis drei Millimeter reicht, ein roter Strich fünf
Millimeter markiert und ein roter Balken die Längen sieben bis zehn Millimeter markiert.
Zirkulär um jedes Implantat herum wurde an sechs Messpunkten, mesiobukkal, bukkal,
distobukkal, mesiooral, mesial, distooral, die Taschentiefe bestimmt.
16
Sulcus-Fluid-Flow-Rate:
Weiter
bot
sich
die
Messung
der
Sulcus-Fluid-Flow-Rate,
zu
Deutsch
Sulkusflüssigkeits-Fließrate, (SFFR) an [38]. Über die im Sulkus gemessene
Flüssigkeitsmenge, die bei einer Entzündung austritt, lies sich der Grad der
entzündlichen Reaktion ermitteln. Niimi et al. zeigte den Zusammenhang zwischen
einer gesteigerten SFFR, erhöhten Entzündungszeichen der Gingiva und erhöhter
Plaque Akkumulation [62]. Dass mit einer gesteigerten Fließrate auch ein
Knochenabbau rund um das Implantat einhergeht, konnte Behneke et al. nachweisen
[5], sodass dieser Parameter geeignet ist, periimplantäre entzündliche Prozesse
anzuzeigen. Zur Bestimmung der SFFR wurde das Periotron (Oraflow Inc.) verwendet,
welches über genormte Filterpapierstreifen die Sulkus-Fluid volumetrisch erfasst. Das
Filterpapier wurde für fünf Sekunden in den Sulkus zwischen Gingiva und Implantat
gehalten und anschließend zwischen die Kondensatoren des Gerätes eingespannt
[78]. Längere Messzeiten sind nicht sinnvoll, da die Gefahr der Verfälschung durch
Speichelzutritt oder Verdunstung besteht. Durch die Feuchtigkeit ändert sich die
Dielektrizitätskonstante und beeinflusst so den Kondensator, sodass auf elektrischem
Wege die Flüssigkeitsmenge gemessen werden konnte.
Um den Entzündungsgrad beurteilen zu können gibt es folgende Grenzwerte, die bei
kalibrierten Geräten mit der Flüssigkeitsmenge korrelieren. Zur Umrechnung sind
standardisierte Messungen heranzuziehen[32].
Wert
Bedeutung
0-10
Normale Gingiva
11-20
Leichte Entzündung
21-40
Gingivitis
>41
Schwere Gingivitis bis Parodontitis
Tabelle 2: SFFR: Bewertungsskala
Röntgen:
Über Röntgenbilder kann die Qualität und Quantität des Kieferknochens beurteilt
werden.
Aufhellungen
osteomyelitsche
im
Prozesse
Implantationsgebiet,
hindeuten,
die
horizontaler
auf
entzündliche
Knochenabbau,
oder
vertikaler
Knochenabbau und Randspalten zwischen Knochen und Implantat sind damit
diagnostizierbar.
Im
Rahmen
der
Nachuntersuchungen
erstellte
Panoramaschichtaufnahmen und Zahnfilme erlaubten ein Urteil über die postoperative
Situation. Durch die bekannte Dimension des Implantates war es auch ohne
17
standardisierte Röntgenbedingungen möglich die Situation quantitativ zu erfassen und
die Höhe und Art des Knochenrückgangs, sowie die Breite des Spaltes zu bestimmen.
Bestimmung Implantatlockerung:
Eine Implantatlockerung kann auf mehreren Wegen diagnostiziert werden. Dies
geschah sowohl auf manuellen und visuellen Wege, als auch mittels des Periotest
Classic
(Medizintechnik Gulden e.K.). Das Periotest-Gerät erlaubt durch ein
elektromechanisches Verfahren die Lockerung von Zähnen und Implantaten zu
messen. Das Gerät besteht aus einer Einheit mit Display und einem Handstück mit
dem die Messung intraoral durchgeführt wird. In einem Handstück befindet sich ein
Stößel der nahe an den Zahn oder die Krone des Implantats geführt und dann aktiviert
wird. Der Stößel schlägt gegen den Zahn oder die Krone und, abhängig von der
Festigkeit, variiert die Kontaktzeit des Stößels. Bei hoher Festigkeit ist die Kontaktzeit
sehr gering und steigt mit abnehmender Festigkeit. Zur Standardisierung des MessVerfahrens werden 16 Impulse in vier Sekunden erzeugt, wobei unbrauchbare
Messungen, aufgrund verändertem Winkel oder Abstands des Handstücks zum Zahn,
nicht in das Ergebnis mit einfließen und akustisch mitgeteilt werden [55]. Die
Messskala geht von -8 bis +50. Die Messwerte, welche zuerst für natürliche Zähne
definiert wurden, sind so zu interpretieren [22, 42, 55, 75]
Kontaktzeit in ms
Periotest-Wert
Grad der Mobilität
0.266
-8
Maximal fest
0,426
0
Ankylosierter Zahn
0.502
4
Physiologisch verankerter Zahn
0.65
10
Fühlbare Mobilität
0.86
20
Sichtbare Mobilität
1.21
30
Beweglich durch Lippendruck
Tabelle 3: Periotest Messskala
Bei vollständig osseointegrierten Implantaten waren Werte im Bereich -4 bis +2 zu
erwarten [75]. Die erhöhte Lockerung der natürlichen Zähne gegenüber dem Implantat
ist physiologisch und lässt sich aufgrund der unterschiedlichen Verankerung erklären.
Während das Parodont über die Sharpeyschen Fasern den Zahn in der Alveole
aufhängt und ihn in einen Gefäßkorb lagert, steht das osseointegrierte Implantat direkt
mit dem Knochen in Kontakt, sodass hier keine Beweglichkeit zu erwarten ist.
18
Zur Überprüfung der Lockerung auf manuellem Wege wurde die Einteilung
entsprechend den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie
herangezogen [38].
Grad 0
Physiologische Beweglichkeit
Grad 1
Erhöhte Zahnbeweglichkeit, spürbar oder sichtbar bis 1 mm horizontal
Grad 2
Erhöhte Zahnbeweglichkeit, sichtbar über 1 mm horizontal
Grad 3
Erhöhte Zahnbeweglichkeit, beweglich auf Lippen- und Zungendruck
und/oder in axialer Richtung
Tabelle 4: Klinische Lockerung
Sichtbare oder spürbare Implantatbeweglichkeiten bei intaktem Implantat oder
Suprakonstruktion, entsprechend Grad 1 oder höher, sind Zeichen für eine
mangelhafte Osseointegration und wurden als Misserfolg gewertet.
5.2.4
Subjektive Bewertung
Als letzter Parameter wurde das Urteil des Patienten zur Behandlung eingeholt. Dazu
wurde ein Fragebogen erarbeitet. Da sich die Bewertung funktioneller Aspekte des
Implantats für den Laien als schwierig erweist, wurde nur allgemein die Bewertung der
chirurgischen sowie der prothetischen Behandlung erfragt. Dabei wurde die
Sofortbelastung in den Vordergrund gestellt. Für die Patienten ist es allerdings leichter
optische und ästhetische Aspekte ihrer Suprakonstruktion und des Weichgewebes um
das Implantat herum zu beurteilen. Deshalb wurden die Patienten nach ihrer
persönlichen Bewertung des ästhetischen Ergebnisses und der Natürlichkeit des
Zahnersatzes gefragt und sie sollten die Farbe, Struktur und Kontur der natürlichen
Gingiva ebenfalls bewerten. Um eine Verfälschung der Ergebnisse durch ein vertrautes
Bewertungssystem zu vermeiden, wurde zur Erhebung eine visuelle Analogskala mit
einer Länge von zehn Zentimetern verwendet [35]. Je weiter links der Strich auf dem
Balken gesetzt wurde, desto zufriedener waren die Probanden mit der Versorgung, je
weiter rechts der Strich auf der Skala gesetzt wurde, desto unzufriedener waren die
Patienten beziehungsweise unnatürlicher empfanden sie den erfragten Aspekt.
19
Fragebogen
Bitte beantworten Sie die Fragen indem Sie einen Strich an der für Sie entsprechenden Position
machen!
Bsp. : Wie zufrieden sind Sie … ?
sehr
komplett
zufrieden
unzufrieden
1.
Wie natürlich empfinden Sie das Aussehen des Zahnfleisches um Ihr(e) sofortbelastete(s)
Implantat(e)?
sehr
natürlich
2.
Wie unterschiedlich erscheint Ihnen die Farbe des Zahnfleisches um Ihr(e) sofortbelastete(s)
Implantat(e) im Gegensatz zu der Zahnfleischfarbe um Ihre natürlichen Zähne?
sehr
natürlich
3.
komplett
unzufrieden
Wie zufrieden sind Sie mit der Suprakonstruktion des/r sofortbelasteten Implantate(s)?
sehr
zufrieden
8.
komplett
unzufrieden
Wie zufrieden sind Sie mit der sofortbelasteten implantologischen Versorgung?
sehr
zufrieden
7.
komplett
unnatürlich
Wie zufrieden sind Sie mit dem ästhetischen Gesamtergebnis Ihres/r sofortbelasteten
Implantate(s)?
sehr
zufrieden
6.
komplett
unnatürlich
Empfinden sie das Aussehen der implantatgetragenen Krone(n)/Brücke(n) als auffallend
unnatürlich?
sehr
natürlich
5.
komplett
unnatürlich
Wie unterschiedlich erscheint Ihnen die Kontur des Zahnfleisches um Ihr(e) sofortbelastete(s)
Implantat(e) im Gegensatz zu der Zahnfleischkontur um Ihre natürlichen Zähne?
sehr
natürlich
4.
komplett
unnatürlich
komplett
unzufrieden
Wie zufrieden sind Sie mit dem Gesamtergebnis des/r sofortbelasteten Implantate(s)?
sehr
zufrieden
komplett
unzufrieden
Danke, dass Sie sich die Zeit genommen haben diesen Fragebogen auszufüllen!
Abbildung 2: Fragebogen
20
5.3
Erfolgskriterien
Für eine genauere Beurteilung des Erfolges von Implantationen finden sich in der
Literatur Veröffentlichungen, in denen Autoren verschiedene klinische Kriterien
anwenden. Problematisch ist hierbei, dass durch die Unterschiedlichkeit der
angewandten Kriterien ein Vergleich untereinander schwer möglich ist. Fünf von ihnen
sind in einer Studie mit konventionell belasteten Implantaten miteinander verglichen
worden und erwiesen sich als aussagekräftig [12]:
-
NIH-Kriterien
-
Albrektsson-Kriterien
-
Buser-Kriterien
-
Naert-Kriterien
-
Jahn-Kriterien
Allerdings
ist
festzustellen,
dass
die
angewandten
Kriterien
die
Prioritäten
unterschiedlich setzen.
Erfolgskriterien der National Institutes of Health Conference (1977) [1]:
-
Das Implantat sollte nach fünf Jahren in 75 % der Fälle seine Funktion erfüllen
-
Der Knochenschwund sollte nicht ein Drittel der Länge des Implantats
überschreiten
-
Das Implantat sollte sich in Höhe und Ausdehnung in Zahnreihe und
Kieferknochen passend eingliedern, ohne benachbarte Strukturen zu verletzen.
-
Eine Gingivitis muss behandelbar sein.
-
Die Mobilität sollte weniger als ein Millimeter in jede Richtung betragen.
-
Das Implantat darf keine Schmerzen oder Infektionen verursachen.
-
Es dürfen keine Parästhesien oder Anäthesien auftreten.
Erfolgskriterien von Albrektsson (1986) [4]:
-
Klinisch sollte das Implantat unbeweglich sein.
-
Auf dem Röntgenbild ist keine periimplantäre Aufhellung erkennbar
-
Es kommt zu weniger als 0,2 Millimeter Knochenschwund pro Jahr nach dem
ersten Jahr nach Implantation
-
Das Implantat ist symptomfrei, es verursacht keine Schmerzen, Entzündungen,
Neuropathien, Parästhesien, Verletzungen des Mandibularkanals
-
Nach fünf Jahren sollten in 85 %, und nach zehn Jahren 80 % der Implantate in
situ sein.
21
Buser-Kriterien (1990) [15]:
-
Schmerzfreiheit
-
Kein Fremdkörpergefühl und oder Dysästhesien
-
Keine periimplantäre Entzündung mit putrider Sekretion
-
Das Implantat ist fest
-
Keine radiologische Aufhellung um das Implantat herum sichtbar
-
Möglichkeit der Entfernung muss gegeben sein
Naert-Kriterien (2000) [73]:
-
Einzelimplantat Periotest <+8
-
Keine Radiologische Aufhellung um Implantat
-
Keine Schmerzen, Infektionen oder Parästhesien
-
Keine Implantatfraktur
-
Das Implantat kann prothetische Versorgung aufnehmen.
Kriterien nach Jahn (1992) [41]:
-
Das Implantat ist in situ
-
Sulkustiefe mesial, distal, bukkal oder oral nicht über vier Millimeter bei zwei
aufeinanderfolgenden Kontrollen
-
Klinische Beweglichkeit darf Lockerungsgrad Klasse I nicht übersteigen
-
Kein zweiseitig durchgehender Spalt am Implantat mit Breite größer als 0,5
Millimeter im Röntgenbild nachweisbar
-
Angulärer Knochendefekt (Mittelwert der mesialen und distalen Messung am
Röntgenbild)
nicht
mehr
als
3/10
des
konstruktiv
enossalen
Implantatabschnittes
-
Subjektive Bewertung des Implantates durch den Patienten nicht schlechter als
drei (deutsches Schulnotensystem)
Diese Kriterien wurden in dieser Studie benutzt, um die sofortbelasteten Implantate
abseits der verbreiteten Überlebensraten und Verlustraten zu beurteilen und mit
konventionell belasteten Implantaten zu vergleichen.
5.4
SAC-Klassifikation [23]
Die SAC- Klassifikation ist eine Möglichkeit der Klassifizierung von Implantationen in
unterschiedliche Schwierigkeitsgrade.
Entwickelt wurde dieses System bei
ITI-
Konsensus-Konferenz, die im März 2007 stattfand [23]. Die Implantationen werden in
drei Grade eingeteilt:
22
Straightforward
Advanced
Complex
Die Klassifikation kann sowohl unter chirurgischen als auch prothetischen Aspekten
vorgenommen werden, wobei erstere hier angewendet wurden.
Zu den allgemeinen Einflussfaktoren zählen medizinische Risikofaktoren, die den
Gesundheitszustand des Patienten betreffen. Ein schlechter immunologischer Zustand
oder Erkrankungen, wie ein nicht eingestellter Diabetes mellitus, bedeuten ein erhöhtes
Risiko bei einer Implantation. Des Weiteren ist Gesundheit des Parodontiums
beziehungsweise eine genetische Disposition für eine Parodontalerkrankung, die
Mundhygiene und die Okklusion zu überprüfen.
Ästhetische Risikofaktoren sind Nikotinkonsum, der ästhetische Anspruch des
Patienten, der Lippenverlauf, der gingivale Biotyp, der dentale Formtyp, eine eventuell
vorliegende lokale Infektion, das Knochenniveau an den Nachbarzähnen, der
Restaurationsstatus der Nachbarzähne, die Ausdehnung der Lücke, die Anatomie des
Weichgewebes und die Anatomie des knöchernen Alveolarfortsatzes.
Unter
chirurgischen
Gesichtspunkten
muss
das
horizontale
und
vertikale
Knochenangebot, die Nähe zu wichtigen anatomischen Strukturen, die Lage des
Implantates in einer ästhetisch relevanten Zone, Biotyp des Weichgewebes, die Dicke
der Kortikalis, die Komplexität des Eingriffes und das Risiko für Komplikationen und
deren Folgen betrachtet werden. Sind Sofortimplantationen und Sofortbelastungen
geplant, beeinflussen diese Punkte die Schwierigkeit ebenfalls.
Die für die Prothetik relevanten Aspekte sind die Sichtbarkeit der Implantationsregion
beim Lachen und die Qualität und Quantität der vorhandenen Mukosa. Bruxismus und
die Okklusionsverhältnisse spielen hier auch eine Rolle.
Sinn dieser Klassifikation ist es anhand von definierten Kriterien eine geplante
Behandlung in ihrer Komplexität, ihren Risiken und möglichen Komplikationen erfassen
zu können, damit der behandelnde Arzt oder Zahnarzt vor Durchführung der
Implantation die geplante Therapie in ihrem Schwierigkeitsgrad erfassen kann. Eine
Risikoanalyse soll mit ihr auch möglich sein. Für den Patienten kann sie hilfreich sein
realistische Erwartungen an das Behandlungsergebnis zu erheben.
Die SAC Klassifikation soll grundsätzlich laut den Autoren vor der Durchführung der
Implantation erhoben werden. Bei der vorliegenden retrospektiven Studie ist dies nicht
mehr möglich. Stattdessen standen aber die präoperative Röntgendiagnostik und
Fotodokumentation sowie die Dokumentation der in der Zahn-, Mund- und Kieferklinik
durchgeführten Behandlungen zur Verfügung, sodass eine nachträgliche Klassifikation
möglich war. Die Kriterien sind in einem 2011 veröffentlichten Buch definiert. Zur
23
einfacheren Handhabung steht auf der Homepage des „International Team of
Implantology“ ein SAC Assessment Tool zur Verfügung. Dieses Tool wurde zur
Auswertung benutzt und liefert die Ergebnisse bezüglich des anatomischen und
ästhetischen Risikos, der Einschätzung der Komplexität und der Risiken für
Komplikationen. Auch wurde die generelle Klassifikation der Fälle damit vorgenommen.
5.5
Statistik
Zur Auswertung und Erstellung der Arbeit wurden die Produkte Excel 2007 und Word
2007 (Microsoft® Cooperation) und das Softwarepaket SPSS 19 (Statistical Package of
the Social Science; IBM® Ehningen, Deutschland) verwendet.
24
6 Ergebnisse
6.1
Patientenkollektiv
Durch die Recherche in den Operationsberichten und der Datenbank „Impdat“ konnten
54 Patienten identifiziert werden, die im Zeitraum von 2001 bis 2010 sofortbelastete
Implantate im Seitenzahnbereich in der
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgischen
Klinik des Universitätsklinikums Erlangen inseriert bekamen. Die Nachuntersuchungen
fanden im Zeitraum von April 2011 bis Juni 2011 statt. Von den 54 Patienten waren 28
weiblichen Geschlechts und 26 männlichen Geschlechts.
60
50
40
30
20
10
0
Anzahl Patienten
Weiblich
Männlich
Gesamt
28
26
54
Grafik 1: Verteilung der Patienten im Kollektiv nach Geschlechtern
Insgesamt wurden 138 Implantate inseriert. 72 Implantate wurden Frauen und 66
Implantate Männern eingesetzt.
150
100
50
0
Anzahl Implantate
Weiblich
Männlich
Gesamt
72
66
138
Grafik 2: Aufteilung der Implantate unter den Geschlechtern
Die 138 Implantate sind im Zeitraum von 2001 bis 2010 gesetzt worden, wobei auffällt,
dass ab 2003 mehr sofortbelastete Implantate inseriert wurden.
25
25
Anzahl
20
15
10
5
0
Anzahl
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
5
5
15
22
15
8
22
15
11
20
Grafik 3: Verteilung der Implantationen über Zeitraum 2001 bis 2010
Von den 138 Implantaten waren zum Zeitpunkt der Durchführung der Studie noch 132
Implantate in situ und sechs Implantate waren bei sechs Patienten verloren gegangen.
Daraus ergibt sich eine Überlebensrate von 95,7 %.
4%
Überlebensrate
Verlust
96 %
Grafik 4: Implantatverlustrate im gesamten Kollektiv
Von diesen 54 Patienten mit 138 Implantaten erschienen 17 Patienten mit 33
Implantaten zu einer Nachuntersuchung; sieben Frauen und zehn Männer. Die übrigen
47 Patienten erschienen aus drei Gründen nicht. Einige Patienten waren unter der
angegebenen Anschrift nicht mehr erreichbar, einige sahen sich aufgrund eines zu weit
entfernten Wohnsitzes nicht in der Lage einen Termin zur Nachuntersuchung
wahrzunehmen und einige hatten sich nach eigenen Angaben kurz zuvor bei ihrem
Hauszahnarzt oder in anderen Abteilungen der Zahn-, Mund- und Kieferklinik der
Uniklinik Erlangen vorgestellt und waren nicht zu einer weiteren Nachuntersuchung
bereit. Die erschienenen Patienten waren zum Untersuchungszeitpunkt zwischen 45
und 81 alt.
26
80-84
Alter
70-74
60-64
Weiblich
50-54
Männlich
40-44
0
1
2
3
4
5
Anzahl
Grafik 5: Altersverteilung der Patienten, die zur Nachuntersuchung erschienen sind
Die Männer waren zum Untersuchungszeitpunkt mit durchschnittlich 65,7 Jahren etwas
älter als die Frauen 60,3 Jahren. Zum Zeitpunkt der Implantation waren die Männer
durchschnittlich 61,2 Jahre alt und die Frauen 54,4 Jahre alt. Von den 17 Patienten
gaben zwölf (70,6 %) an, regelmäßig Nachsorgeuntersuchungen bezüglich der
Implantate in Anspruch zu nehmen. Allerdings gaben auch fünf (29,4 %) an nicht
regelmäßig zur Nachsorge zu gehen.
6.2
Anamnese
Lebensgewohnheiten:
In der Anamnese wurden die Patienten zu ihren Lebensgewohnheiten in Bezug auf
Tabakkonsum und Alkoholkonsum erfragt. Hierbei zeigte sich, dass 53 % Nichtraucher
waren, 29 % ehemalige Raucher waren und 18 % regelmäßig Tabak konsumierten.
Raucher
ehemalige Raucher
Nichtraucher
18%
53%
29%
Grafik 6: Tabakkonsum bei Patienten der Nachuntersuchung
27
Bei der Frage nach ihrem Alkoholkonsum gaben 41 % der Patienten an keinen Alkohol
zu trinken, 30 % Prozent konsumierten gelegentlich, meist am Wochenende, und 29 %
tranken regelmäßig Alkohol.
nein
gelegentlich
29%
regelmäßig
41%
30%
Grafik 7: Alkoholkonsum bei Patienten der Nachuntersuchung
Vorerkrankungen:
In der Anamnese wurde eine Vielzahl systemischer Vorerkrankungen ermittelt. Um
diese zu bündeln und übersichtlicher darzustellen wurden sie für die Auswertung zu
den
Punkten
Herz-Kreislauferkrankungen,
Tumorerkrankungen
und
Diabetes
zusammengefasst. Infektionserkrankungen und andere Erkrankungen, die nicht unter
diese Punkte fallen, wurden in keinem der Fälle von den Patienten angegeben.
8
41,20%
Anzahl
6
4
11,80%
2
17,60%
7
11,80%
2
0
Menge in Prozent
2
3
Keine
Herz-Kreislauf
Tumore
Diabetes
11,80%
41,20%
11,80%
17,60%
2
7
2
3
Anzahl
Grafik 8: Vorerkrankungen
Nur zwei Patienten gaben an unter keinen Erkrankungen zu leiden. Sieben der 17
Patienten litten unter Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems, welche sich vor allem
in
Hypertonien
Nachuntersuchung
und
Herzinsuffizienzen
von
äußerten.
Implantatversorgungen
Im
sind
Zusammenhang
mit
Tumorerkrankungen,
Immunschwächen und Diabetes besonders interessant, da hier von einer ungünstigen
gesundheitlichen Verfassung auszugehen ist, bei der Wundheilungsstörungen und
Infektionen am Implantat eher auftreten können. Immunschwächen wurden von keinem
28
der Patienten angegeben. Drei Patienten (17,6 %) litten an Diabetes. Zwei Patienten
(11, 8 %) waren in der Vergangenheit an einem Tumor erkrankt, gaben aber an zum
Untersuchungszeitpunkt tumorfrei zu sein. Die Patienten mit Diabetes und HerzKreislauferkrankungen befanden sich alle in ärztlicher Behandlung und nahmen
Medikamente als Therapie ein.
Erkrankung des Zahnhalteapparates:
Um Gründe für den Zahnverlust zu ermitteln, wurde anamnestisch erhoben, ob in der
Vergangenheit eine Parodontitis diagnostiziert wurde. 65 % der Patienten gaben dies
an.
35%
nein
ja
65%
Grafik 9: Parodontale Vorerkrankungen
Weitere Analysen zur parodontalen Situation der Implantate wurden nach der
Auswertung
der
Ergebnisse
der
Röntgenuntersuchung,
der
BOP-Werte,
der
Taschentiefe und der Periotron-Messwerte vorgenommen.
6.3
Implantatologische und prothetische Versorgung
Denen zur Untersuchung erschienenen 17 Patienten waren in dem Zeitraum von 2001
bis 2010 33 Implantate inseriert worden. 19 der Implantate wurden den männlichen
Patienten und 14 der Implantate den weiblichen Patienten implantiert.
29
35
30
25
20
15
10
5
0
Männlich
Weiblich
Gesamt
19
14
33
Anzahl
Grafik 10: Verteilung nachuntersuchter Implantate auf Geschlechter
Die ältesten Implantate befanden sich zum
jeweiligen Untersuchungszeitpunkt seit
2003 und damit seit sieben Jahren in situ. 14 der untersuchten Implantate stammten
aus
diesem
Jahr.
Die
jüngste
Implantation
vom
Juni
2010
war
zum
Untersuchungszeitpunkt seit 11 Monaten inseriert.
Anzahl
15
10
5
Implantatanzahl
0
0
1
2
3
4
5
6
7
Jahre
Grafik 11: Implantatalter nachuntersuchter Implantate
Die Verteilung der Implantate in situ war nicht gleichmäßig. 27 der 33 untersuchten
Implantate sind im Bereich der Prämolaren, allerdings nur sechs Implantate sind im
Bereich der Molaren inseriert worden.
30
Grafik 12: Verteilung der Implantate nach FDI Zahnschema
Implantattypen:
An Implantatsystemen kamen in den meisten Fällen Produkte der Firma Nobel
Biocare®
zum Einsatz. Neun Patienten wurde das Brånemark System™ mit der
Oberflächenmodifikation Ti-Unite® inseriert. Hierbei handelt es sich um ein parallelwandiges
Schraubimplantat
mit
einem
schneidenden
Gewinde
und
einer
Titanoxidoberfläche welche durch Funkenentladung erzeugt wird. Vier Patienten
bekamen das NobelReplace™-Select-System eingesetzt, welches im apikalen Teil
konisch ist und dadurch die natürliche Wurzelform nachbildet. Einem Patienten wurde
das
NobelSpeedy™-Groovy™-Implantat
eingesetzt.
Das
Straumann®
ITI-
Implantatsystem kam bei zwei Patienten dieser Studie zur Anwendung. Im zervikalen
Bereich dieses Implantats befindet sich eine glatte Oberfläche. Sie sind für die
transgingivale Einheilung vorgesehen.
Implantatsuprakonstruktionen:
Als prothetische Suprakonstruktion kamen bei den untersuchten Patienten vier
verschiedene
Versorgungen zum Einsatz. Bei zwei (6 %) Implantaten wurden
Kugelköpfe montiert zur Aufnahme einer herausnehmbaren Prothese und bei neun
(27%) Implantaten wurde eine Stegkonstruktion, ebenfalls zur Aufnahme einer
herausnehmbaren Prothese eingebracht. Bei 16 (49 %) Implantaten wurde eine
festsitzende Brücke auf den Implantaten befestigt und bei sechs (18 %) Implantaten
Kronen.
31
Kugelkopf
Steg
Brücke
Krone
6%
18%
27%
49%
Grafik 13: Prothetische Versorgung auf den nachuntersuchten Implantaten
Bei Stegkonstruktionen und Brücken sind die enossalen Implantate miteinander
verblockt, sodass hier eine zusätzliche Stabilisierung gewährleistet ist. Eine
Bestimmung des Lockerungsgrades mittels des Periotest war hier nicht sinnvoll, da die
Suprakonstruktion nicht entfernt werden konnte und wurde deshalb auch nicht
durchgeführt. In diesen Fällen wurde nur die klinische Lockerung entsprechend den
Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie bestimmt [38].
6.4
Klinische Nachuntersuchung
Implantatversagen:
Die Untersuchungen und Auswertungen der Operationsberichte ergaben, dass es bei
drei Patienten zum Verlust von jeweils einem Implantat kam. Zum Versagen kam es
nach fünf und neun Monaten, sowie nach vier Jahren. Somit waren zum
Untersuchungszeitpunkt 90,9 % der Implantate in situ. Die verlorenen Implantate
waren in einem Fall mit einer Stegkonstruktion und in den beiden anderen Fällen mit
einer Brückenkonstruktion belastet worden. Zwei der drei Patienten verloren zum
selben Zeitpunkt jeweils ein Implantat im Frontzahnbereich.
9%
ja
nein
91%
Grafik 14: Implantatversagen unter nachuntersuchten Implantaten
32
Taschentiefe:
Die Taschentiefe wurde bestimmt, da sie ein gutes Maß für den Grad an
Weichgewebs-Attachmentverlust
und
eventuellen
Knochenabbau
infolge
von
Entzündungsprozessen ist. Mit Hilfe eine Parodontalsonde aus Kunststoff zur
Schonung der Implantatoberflächen wurde die Taschentiefe um das Implantat
ausgemessen. Bei 30 in situ befindlichen Implantaten und sechs Messpunkten pro
Implantat sollten insgesamt 180 Messungen an sofortbelasteten Implantaten
durchgeführt werden.
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Messungen
1 mm
2 mm
3 mm
4 mm
5 mm
6 mm
3
45
55
23
5
0
nicht
Gesamt
messbar
49
180
Grafik 15: Taschentiefe
49 Messungen konnten aufgrund der klinischen Situation nicht durchgeführt werden. In
diesen Fällen verhinderten Teile der Suprakonstruktion, wie verblockte Brücken oder
Stege, die Sondierung des Sulkus um das Implantat.
Bei den übrigen 131 Messungen konnten Taschentiefen im Bereich von einem bis
fünf Millimetern gemessen werden.
Eine parodontale Erkrankung liegt ab einem Attachmentverlust von 1-2 mm vor,
welches ohne Rezession der Gingiva einer Tasche von ≥ 4 mm entspricht [65]. 28 der
131 Messungen würden dem entsprechen.
Jahn et al. dagegen formulierten in ihren Erfolgskriterien, dass erst eine Taschentiefe
größer 4 mm dem Erfolg des Implantats im Weg steht.
Fünf Messungen, die von drei Patienten stammen, waren fünf Millimeter tief und sind
als pathologisch zu werten. Vergleicht man die Taschentiefe bei Versorgungen im
Oberkiefer mit Versorgungen im Unterkiefer, so liegt der Mittelwert bei 3,50 ± 1,08 im
Oberkiefer und bei 3,47 ± 0,80 im Unterkiefer. Die Messungen zwischen Oberkiefer
und Unterkiefer unterscheiden sich allerdings nicht signifikant voneinander.
33
Standardfehler
Taschentiefe
Kiefer
N
Mittelwert
Standardabweichung
des Mittelwertes
Oberkiefer
10
3,50
1,080
0,342
Unterkiefer
17
3,47
0,800
0,194
Tabelle 5: Taschentiefe OK/UK
Betrachtet man die Taschentiefenwerte nach der Versorgungsart, so liegt die
Taschentiefe im Mittel bei verblockten herausnehmbaren Stegversorgungen bei 3,38 ±
1,016 und bei verblockten festsitzenden Brücken bei 3,43 ± 0,518. Auch hier
unterscheiden sich die Werte nicht signifikant voneinander.
Standardfehler
Taschentiefe
Suprakonstruktion
N
Mittelwert
Standardabweichung
des Mittelwertes
Brücke
14
3,43
1,016
0,272
Steg
8
3,38
0,518
0,183
Tabelle 6:Taschentiefe Suprakonstruktion
Bleeding on Probing:
Als weiterer Parameter zur Bestimmung des Entzündungsgrades des periimplantären
Gewebes wurde der BOP-Wert bestimmt. Hierfür wurde für jedes untersuchte
Implantat an sechs Messstellen, mesiobukkal, bukkal, distobukkal, mesiooral, oral,
distooral, bestimmt, ob es nach Sondierung der Tasche zu einer Blutung kam. Dies
wurde als positives oder negatives Ergebnis festgehalten. Bei 30 Implantaten ergaben
sich 180 Messstellen, davon waren 18 (10 %) nicht messbar. Unterschiede der Anzahl
der nicht sondierbaren Messpunkte bei der Taschentiefe und der nicht messbaren BOP
Messpunkte ergaben sich daraus, dass für eine erfolgreiche Messung eine
unvollständige Sondierung des Sulkus oder auch Berührung der Gingiva ausreicht, um
die Messung durchzuführen.
140
120
100
80
60
40
20
0
Messungen
positiv
negativ
nicht messbar
29
133
18
Grafik 15: BOP-Messergebnis
34
29 (16,1 %) der 180 Messungen vielen positiv aus, sodass man auf eine Gingivitis
schließen kann. 133 (73,8 %) waren negativ.
Die ermittelten BOP Messwerte unterschieden sich sowohl beim Vergleich der
Oberkiefer
und
der
Unterkiefer,
als
auch
beim
Vergleich
von
Steg
und
Brückenversorgungen nicht signifikant voneinander.
Standardfehler
Blutung
Kiefer
N
Mittelwert
Standardabweichung
des Mittelwertes
Oberkiefer
11
1,8182
0,40452
0,12197
Unterkiefer
18
1,5556
0,51131
0,12052
Tabelle 7: BOP Mittelwerte OK/UK
Standardfehler
Blutung
Suprakonstruktion
N
Mittelwert
Standardabweichung
des Mittelwertes
Brücke
16
1,6250
0,50000
0,12500
Steg
8
1,7500
0,46291
0,16366
Tabelle 8: BOP und Suprakonstruktion
Die BOP-Messergebnisse lassen sich auch im Bezug auf die Liegezeiten der
Implantate betrachten. Implantate, die seit vier bis fünf Jahren in situ waren bluteten in
50 % der Fälle auf Sondierung. Sowohl die jüngeren Implantate, als auch die bis zu
sieben Jahre alten Implantate wiesen geringere Blutungsraten auf.
60%
50%
50%
50%
40%
33%
28,60%
30%
25%
Blutung
20%
14,30%
10%
0%
0%
0%
0
1
2
3
4
Grafik 16: BOP auf Liegezeiten der Implantate
5
6
7
35
Plaque-Index:
Der PI wurde ebenfalls an 180 Messpunkten erhoben. 77 Messungen ergaben den
Wert Null. Bei 44 Messpunkten lag der Wert bei eins und bei 53 Messpunkten lag der
Wert bei zwei. An sechs Messpunkten lag der Messwert bei drei.
Menge in %
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
0
1
2
3
42,77%
24,44%
29,44%
3,33%
Grafik 17: PI in Prozent
Im Oberkiefer lag der Mittelwert des PI bei 0,92 und im Unterkiefer bei 1,41. Betrachtet
man auch den PI nach der prothetischen Versorgung, so lagen bei Brücken die
Mittelwerte bei 1,47 und bei 1,00. Wobei sich auch hier keine Signifikanzen bei den
Werten ergaben.
Kiefer
N
Mittelwert
Standardabweichung
Standardfehler des Mittelwertes
Oberkiefer
13
0,9231
0,86232
0,23916
Unterkiefer
17
1,4118
0,93934
0,22782
Tabelle 9: PI OK/UK
Suprakonstruktion
N
Mittelwert
Standardabweichung
Standardfehler des Mittelwertes
Brücke
17
1,4706
0,79982
0,19398
Steg
8
1,0000
1,19523
0,42258
Tabelle 10: PI Suprakonstruktion
Sulcus-Fluid-Flow-Rate:
Als weitere Methode den Grad einer Entzündung im Bereich des Implantats zu
bestimmen, wurde die SFFR mittels des Periotrons bestimmt.
Bezogen auf die untersuchten Patienten zeigten sich bei 29,4 % der Patienten Werte,
die teilweise über 40 lagen und auf eine schwere Gingivitis hindeuteten. Das Maximum
36
war ein Wert von 73. Zwölf der 17 Patienten (70,6 %) hatten an mindestens einem
Implantat SFFR-Werte, die über zehn waren und damit eine leichte Gingivitis
Patienten
anzeigten.
17
15
13
11
9
7
5
3
1
0
10
20
30
40
50
60
70
80
SFFR-Messwerte
Grafik 18: SFFR nach Patienten
Vergleicht man die ermittelten Messwerte des Oberkiefers mit dem Unterkiefer, so
wurden im Oberkiefer im Mittel 19,89 und im Unterkiefer 14,34 als SFFR bestimmt.
Kiefer
N
Mittelwert
Standardabweichung
Standardfehler des Mittelwertes
Oberkiefer
24
19,8858
21,79550
4,44899
Unterkiefer
34
14,3365
17,55090
3,00995
Tabelle 11: SFFR OK/UK
Im Bezug auf die Suprakonstruktion zeigt sich, dass die SFFR-Werte bei
Kugelkopfkonstruktionen am niedrigsten waren. Im Durchschnitt lagen sie bei 9,50. Bei
Kronen konnte
ein Durchschnittswert von 10,84 gemessen werden. Brücken mit
Mittelwerten von 17,98 und Stegkonstruktionen mit Mittelwerten von 23,25 zeigten
höhere Werte.
Suprakonstruktion
Mittelwert
N
Standardabweichung
Brücke
17,9756
16
21,32599
Steg
23,2475
8
24,12278
Kugelkopf
9,4950
2
11,54705
Krone
10,8433
3
12,96216
Insgesamt
18,1072
29
20,60079
Tabelle 12: SFFR Suprakonstruktion
37
Grafik 19: SFFR nach Suprakonstruktion
Setzt man die SFFR-Werte in Bezug auf die unterschiedlichen Liegezeiten der
Implantate, so zeigt sich ein ähnliches Bild wie bei den BOP-Messwerten. Die höchsten
Messwerte wurden bei Implantaten, die vier Jahre in situ waren, gemessen. Allerdings
ist auch hier zu berücksichtigen, dass die Anzahl der Implantate sehr gering war.
Liegezeit
Mittelwert
N
Standardabweichung
0,00
62,3300
1
.
1,00
14,7300
3
12,20176
2,00
21,9150
4
29,58417
4,00
45,8300
2
20,97279
5,00
21,0000
1
.
6,00
7,7200
6
8,38860
7,00
14,3292
12
18,47815
Insgesamt
18,1072
29
20,60079
Tabelle 13: SFFR in Bezug auf die Liegezeit der Implantate
38
Grafik 20: SFFR in Bezug auf Liegezeit
Periotest:
Die Messung der Implantatlockerung mit dem Periotest-Gerät konnte nur bei vier
Patienten und fünf Implantaten durchgeführt werden. Die ermittelten Werte lagen
zwischen -1,3 und -6. Der Durchschnitt lag bei -2,9.
Klinischer Lockerungsgrad:
Bei klinischer Betrachtung erwiesen sich alle Implantate als fest und wurden mit dem
Lockerungsgrad 0 bewertet.
6.5
Auswertung des Fragebogens
Im Anschluss an Anamnese und Untersuchung wurden die Patienten im Rahmen eines
Fragebogens nach ihrer persönlichen Zufriedenheit mit der Behandlung befragt. In acht
Fragen wurde dabei nach der Bewertung des Zahnfleisches in Form, Farbe und Kontur
erfragt. Weiter sollte die Suprakonstruktion aus ästhetischer Sicht bewertet werden.
Abschließend sollten die Patienten ihre Meinung zur Behandlung und ihrer
Zufriedenheit mit dem Ergebnis
abgeben, wobei zwischen der Einschätzung der
implantologischen Versorgung und der prothetischen Versorgung (Suprakonstruktion)
39
unterschieden wurde. Der Fragebogen liefert Werte in Zentimeter. 0,1 Zentimeter sind
als sehr gute Bewertung und 10 Zentimeter als schlechte Bewertung anzusehen.
Wurde der Fragebogen oder einzelne Fragen nicht beantwortet, so wurde dies mit 0
Zentimeter bezeichnet. Bei zwei Patienten wurde die Befragung nicht durchgeführt,
und bei einem Patienten fehlte die Antwort auf die Frage nach der Bewertung der
implantologischen Versorgung. Einige Patienten, insbesondere diese, die mit
Stegkonstruktionen im Unterkiefer versorgt wurden, haben einen Gingivaersatz. Von
diesen Patienten wurden Fragen zur Gingiva nicht immer beantwortet.
Die Frage nach dem natürlichen Aussehen des Zahnfleisches beurteilten elf Patienten
zwischen 0,1 und 4,9. Zehn der Patienten bewerteten das Aussehen im oberen Drittel.
Sieben dieser Patienten beurteilten das Aussehen des Zahnfleisches im Bereich von
0,1 bis 1 und äußerten sich somit sehr zufrieden. Nur ein Patient bewegte sich mit
seiner Bewertung im mittleren Drittel (4,9) und war nicht zufrieden mit dem Aussehen
des Zahnfleisches. Im Schnitt wurde das Aussehen des Zahnfleisches sehr gut mit 1,4
bewertet. Die Frage nach der Natürlichkeit der Farbe des Zahnfleisches wurde von
zehn Patienten zwischen 0,1 und 4,8 beantwortet. Hier haben ebenfalls neun der zehn
Patienten ihre Bewertung im oberen Drittel und ein Patient eine Bewertung im mittleren
Drittel abgegeben. Dabei handelt es sich um den gleichen Patienten, der schon die
Natürlichkeit des Aussehens des Zahnfleisches schlechter bewertet hat. Im Schnitt
liegt auch hier die Bewertung bei 1,7. Bei der Bewertung der Kontur des Zahnfleisches
sieht das Ergebnis sehr ähnlich aus. Von den siebzehn Patienten haben hier zehn
Patienten eine Bewertung zwischen 0,1 und 6,8abgegeben. Neun der zehn Patienten
setzten ihre Bewertung im oberen Drittel an und ein Patient bewertete die
Zahnfleischkontur eher im unteren Drittel (6,8). Im Durchschnitt wurde die
Zahnfleischkontur mit 1,8 bewertet. Die Frage nach der Natürlichkeit des Aussehens
der Suprakonstruktion wurde von fünfzehn Patienten zwischen 0,1 und 4,4
beantwortet. Bis auf einen Patienten (4,4) bewegten sich die Bewertungen im oberen
Drittel. Im Durchschnitt liegt die Bewertung bei 1,3 und damit in einem sehr guten
Bereich. Das ästhetische Gesamtergebnis wurde von vierzehn Personen des Kollektivs
zwischen 0,2 und 4,6 bewertet. Dreizehn Bewertungen liegen im oberen Drittel und
eine Bewertung liegt im mittleren Drittel. Durchschnittlich liegt die Bewertung des
ästhetischen Gesamtergebnisses bei 1,2 und damit in einem sehr guten Bereich. Bei
der Bewertung der Suprakonstruktion wurden fünfzehn Bewertungen abgegeben
zwischen 0,1 und 5,3. Eine Bewertung liegt im unteren Drittel (8) und eine Bewertung
im mittleren Drittel (5,3). Dreizehn Patienten bewerteten im oberen Drittel. Im Schnitt
wurde die Suprakonstruktion mit 1,8 im sehr guten Bereich bewertet. Die
implantologische Versorgung wurde von vierzehn Probanden zwischen 0,1 und 5,1
40
bewertet. Dreizehn beurteilten die implantologische Versorgung im oberen Drittel der
Skala, und einer im mittleren Drittel (5,1). Der Schnitt der Bewertungen liegt hier bei
1,0.
Die Gesamtzufriedenheit mit der implantologischen Versorgung wurde von fünfzehn
Probanden komplett im oberen Drittel zwischen 0,2 und 3,1 bewertet. Der Durchschnitt
liegt bei 1,1, die schlechteste Bewertung bei 3,1.
Grafik 21: Auswertung des Fragebogens
Es fällt auf, dass sich einzelne negativ bewertete Punkte sich nicht negativ in der
Gesamtbewertung niederschlagen. Weiter sind die durchschnittlichen Bewertungen in
einem Bereich zwischen 1 und 2 cm und liegen damit in einem sehr guten Bereich.
Vergleich Oberkiefer zu Unterkieferversorgungen:
Zur Auswertung des Fragebogens wurden die Antworten der Patienten mit
Oberkieferversorgungen mit den Antworten der Patienten mit Unterkieferversorgungen
verglichen. Signifikante Unterschiede zeigen sich bei der Frage nach dem ästhetischen
Gesamtergebnis der Versorgung mit sofortbelasteten Implantaten (1,67 und 0,75).
Versorgungen im Unterkiefer wurden von den Befragten mit einer höheren
Zufriedenheit bewertet.
41
Grafik 22: Fragebogenauswertung nach Kiefer
Vergleich der prothetischen Versorgung:
Betrachtet man die Antworten unterteilt nach den verschiedenen prothetischen
Versorgungsarten, Brücke, Krone, Kugelkopf und Steg, so lassen sich hier keine
signifikanten Unterschiede bei der Bewertung erkennen. Patienten mit Kronen,
Brücken und Stegen bewerten ihre Behandlung und Versorgung sehr ähnlich im sehr
guten Bereich ohne statistisch signifikante Unterschiede.
Ein Patient ist mit einer kugelkopfverankerten Prothese versorgt worden und gibt
deutlich schlechtere Bewertungen
ab. Es handelt sich allerdings nur um einen
einzelnen Patienten, sodass dies statistisch nicht ausgewertet werden kann.
42
Grafik 23: Fragebogenauswertung nach Suprakonstruktion
Vergleich nach Implantat Verlusten:
Auch bei der Betrachtung des Fragebogens unter dem Aspekt der erlittenen Implantat
Verluste lassen sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Antworten von
Patienten, die ein Implantat verloren haben und jenen, die kein Implantat verloren
haben, erkennen.
Grafik 24: Fragebogenauswertung nach Implantatverlust
43
6.6
Auswertung der Erfolgskriterien
Die in der Literatur gefundenen Erfolgskriterien des National Institutes of Health
Conference [1], nach Albrektsson [4], Buser [15], Naert [60, 73] und Jahn [41]
versuchen den Erfolg einer Implantation mittels klinischer und röntgenologischer
Parameter zu erfassen und zu bewerten.
Erfolg nach den Kriterien der National Institutes of Health Conference(NIH):
Diese Kriterien waren mit den zur Verfügung stehenden Methoden für diese Studie alle
beurteilbar. Hiernach sind 28 (84,8%) der Implantate als erfolgreich zu betrachten und
5 (15,2%) Implantate als Misserfolg zu werten. Bei 13 (76,5%) Patienten der Studie
sind die Sofortbelastungen erfolgreich und bei 4 (23,5%) Patienten kam es zu einem
Misserfolg.
Implantate
Patienten
0
nein
5
10
15
20
25
Patienten
4
Implantate
5
13
28
ja
30
Grafik 55: Erfolg NIH
Implantate
Patienten
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00%
nein
ja
Patienten
23,50%
Implantate
15,20%
76,50%
84,80%
Grafik 56: Erfolg NIH in Prozent
Erfolg nach Albrektsson:
Als problematisch stellte sich bei Albrektsson das Kriterium bezüglich des
Knochenabbaus rund um das Implantat heraus. 29,4 % der Patienten gingen nicht
regelmäßig zu Nachsorgeuntersuchungen, sodass eine lückenlose röntgenologische
44
Dokumentation des Knochenabbaus nicht möglich war. Deshalb war dieses Kriterium
nicht zu berücksichtigen und wurde nicht mit einbezogen.
24 (72,7 %) der Implantate sind als erfolgreich zu betrachten und neun (27,3 %) der
Implantate sind als Misserfolg zu werten. Bei zehn (58,9 %) Patienten der Studie waren
die Sofortbelastungen erfolgreich und bei sieben (41,1 %) Patienten kam es zu einem
Misserfolg.
Implantate
Patienten
0
5
nein
10
15
20
25
Patienten
7
Implantate
9
10
24
ja
30
Grafik 56: Erfolg Albrektsson
Implantate
Patienten
0,00%
10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00%
nein
ja
Patienten
41,10%
Implantate
27,30%
58,90%
72,70%
Grafik 57: Erfolg Albrektsson in Prozent
Erfolg nach Buser:
Diese Kriterien von Buser konnten alle angewendet werden. 29 (87,9 %) der
Implantate sind als erfolgreich zu betrachten und vier (12,1 %) der Implantate sind als
Misserfolg
zu
werten.
Bei
13
(76,5 %)
Patienten
der
Studie waren
die
Sofortbelastungen erfolgreich und bei vier (23,5 %) Patienten kam es zu einem
Misserfolg.
45
Implantate
Patienten
0
5
nein
10
15
20
25
30
Patienten
4
Implantate
4
13
29
ja
35
Grafik58: Erfolg Buser
Implantate
Patienten
0,00%
20,00%
nein
40,00%
60,00%
80,00%
Patienten
23,50%
Implantate
12,10%
76,50%
87,90%
ja
100,00%
Grafik 59: Erfolg Buser in Prozent
Erfolg nach Naert:
Das Periotest-Gerät war nicht in allen Fällen einsetzbar, sodass dieses Kriterium nur
bei 5 Implantaten der Studie zur Anwendung kommen konnte. Lässt man dies außer
Acht, so sind 29 (87,9 %) der Implantate als erfolgreich zu betrachten und 4 (12,1 %)
der Implantate als Misserfolg zu werten. Bei 13 (76,5 %) Patienten der Studie waren
die Sofortbelastungen erfolgreich und bei 4 (23,5 %) Patienten kam es zu einem
Misserfolg.
Implantate
Patienten
0
nein
5
10
15
20
25
30
Patienten
4
Implantate
4
13
29
ja
Grafik 60: Erfolg Naert
35
46
Implantate
Patienten
0,00%
nein
ja
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
Patienten
23,50%
Implantate
12,10%
76,50%
87,90%
100,00%
Grafik 61: Erfolg Naert in Prozent
Erfolg nach Jahn:
Bei diesen Kriterien stellte sich die Bewertung der Sulkustiefe über zwei oder mehr
Sitzungen betrachtet als problematisch heraus, da die Patienten nicht alle regelmäßig
im Haus zur Nachsorge erschienen und so ein Vergleich der Taschentiefen nicht
möglich ist. Dies wurde in diesem Fall übergangen, sodass man zu dem Ergebnis
kommt, dass 28 (84,8 %) der Implantate als erfolgreich zu betrachten sind und 5
(15,2%) Implantate als Misserfolg zu werten sind. Bei 13 (76,5 %) Patienten der Studie
waren die Sofortbelastungen erfolgreich und bei 4 (23,5 %) Patienten kam es zu einem
Misserfolg.
Implantate
Patienten
0
nein
ja
Grafik 62: Erfolg Jahn
5
10
15
20
25
Patienten
4
Implantate
5
13
28
30
47
Implantate
Patienten
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00%
nein
ja
Patienten
13,50%
Implantate
15,20%
76,50%
84,80%
Grafik 63: Erfolg Jahn und in Prozent
6.7
Auswertung SAC-Klassifikation
Allgemeine Einflussfaktoren:
Die Erwartungshaltung der Patienten war bei zwei (11,8 %) niedrig, bei acht (47,1 %)
Anzahl
mittel und bei sieben (41,1 %) hoch.
10
8
6
4
2
0
47,10 %
41,10 %
11,80 %
2
Niedrig
8
7
Mittel
Hoch
Menge in Prozent
11,80%
47,10%
41,10%
Anzahl Patienten
2
8
7
Grafik 25: SAC Erwartungshaltung der Patienten
13 Patienten (76,5 %) waren gesund und vier (23,5 %) waren zum Zeitpunkt der
Implantation geschwächt.
Anzahl
15
76,50 %
10
13
23,50 %
Gesund
4
Geschwächt
Menge in Prozent
76,50%
23,50%
Anzahl Patienten
13
4
5
0
Grafik 26: SAC Gesundheitszustand
48
Die parodontale Situation war bei sieben Patienten (41,2 %) unauffällig. Zehn
Patienten (58,8 %) litten an einer Parodontitis, hatten in der Vergangenheit eine
Parodontitis durchgemacht oder sind genetisch disponiert.
Anzahl
15
10
58,80%
41,20%
5
10
7
0
Gesund
PA/genet. Disposition
Menge in Prozent
41,20%
58,80%
Anzahl Patienten
7
10
Grafik 27: SAC Parodontaler Zustand
Die Mundhygiene war bei zehn Patienten (58,8 %) mit gut zu bewerten, sechs
Patienten (35,3 %) betrieben eine ausreichende Mundhygiene und die Mundhygiene
eines Patienten (5,9 %) war schlecht.
Anzahl
15
10
58,80%
35,30%
6
5,90%
1
Gut
Ausreichend
schlecht
Menge in Prozent
58,80%
35,30%
5,90%
Anzahl Patienten
10
6
1
5
0
10
Grafik 28: SAC Mundhygiene:
Bei 14 Patienten war der Zugang zum OP-Feld adäquat (82,4 %) und bei drei
Patienten (17,6 %) eingeschränkt. Stark eingeschränkt war der Zugang bei keinem
Anzahl
Patienten.
20
15
10
5
0
82,40%
0%
0
Adäquat
17,60%
3
eingeschränkt
stark eingeschränkt
Menge in Prozent
82,40%
17,60%
0%
Anzahl Patienten
14
3
0
14
Grafik 29: SAC Zugang zum OP-Feld
49
Die Indikation zur Implantation war bei drei Patienten eine Einzelzahnlücke (17,6 %).
Kein Patient wies eine Lücke von maximal drei Zähnen auf, zwei Patienten (11,8 %)
hatten eine Lücke von mehr als drei Zähnen und jeweils sechs Patienten (35,3 %)
Anzahl
mussten im Oberkiefer oder Unterkiefer wegen Zahnlosigkeit versorgt werden.
7
6
5
4
3
2
1
0
35,30%
35,30%
17,60%
3
Einzelzahnl
ücke
11,80%
0%
0
Lücke von
max. 3
Zähnen
2
6
6
Lücke von
mehr als 3
Zähnen
Zahnloser
OK
Zahnloser
UK
Menge in Prozent
17,60%
0%
11,80%
35,30%
35,30%
Anzahl Patienten
3
0
2
6
6
Grafik 30: SAC Indikation für Implantation
Ästhetische Einflussfaktoren:
Bezüglich des Tabakkonsums gaben 14 Patienten (82,3 %) an Nichtraucher zu sein.
Zwei Patienten (11,8 %) gaben an weniger als zehn Zigaretten pro Tag zu rauchen und
Anzahll
ein Patient (5,9 %) gab an mehr als zehn Zigaretten pro Tag zu rauchen.
20
15
10
5
0
82,30%
14
11,80%
2
Nichtraucher
<10 Zigaretten/d
5,90%
1
>10 Zigaretten/d
Menge in Prozent
82,30%
11,80%
5,90%
Anzahl Patienten
14
2
1
Grafik 31: SAC Tabakkonsum
Beim Lachen war bei 13 Patienten (76,5 %) die Implantatregion sichtbar und bei vier
Patienten (23,5 %) nicht.
50
Anzahl
15
76,50%
10
13
23,50%
Ja
4
Nein
Menge in Prozent
76,50%
23,50%
Anzahl Patienten
13
4
5
0
Grafik 32: SAC Sichtbarkeit der Implantationsregion beim Lachen
Die Papille war bei 16 Patienten( 94,1 %) beim Lachen nicht sichtbar und bei einem
Patienten (5,9 %) sichtbar. Die marginale Mukosa wurde bei keinem Patienten beim
Lachen exponiert.
Anzahl
20
15
10
5
0
94,10%
5,90%
0%
0
Sichtbare
marginale Mukosa
16
1
Keine sichtbare
Papille
Sichtbare Papille
Menge in Prozent
94,10%
5,90%
0%
Anzahl Patienten
16
1
0
Grafik 33: SAC Lippenlinienverlauf beim Lachen
Die Gingiva war bei vier Patienten (23,5 %) gewebestark und wies nur eine flache
Girlandenform auf. Bei fünf Patienten (29,4 %) war sie mittelstark und durchschnittlich
Anzahl
girlandenförmig.
10
8
6
4
2
0
47,10%
23,50%
4
29,40%
5
8
Gewebestark,
Flache
Girlandenform
Mittelstark,Durchsc
hnittliche
Girlandenform
Gewebeschwach,
Steile
Girlandenform
Menge in Prozent
23,50%
29,40%
47,10%
Anzahl Patienten
4
5
8
Grafik 34: SAC Biotyp Gingiva
14 Patienten hatten eine rechteckige Zahnform (82,4 %) und drei Patienten eine
dreieckige Zahnform (17,6 %).
51
Anzahl
20
15
10
5
0
82,40%
Rechteckig
17,60%
3
Dreieckig
Menge in Prozent
82,40%
17,60%
Anzahl Patienten
14
3
14
Grafik 35: SAC Zahnform
Acht Patienten (47,1 %) litten an einer chronischen Infektion an der geplanten
Implantatposition. Eine akute Infektion lag nicht vor und neun Patienten (52,9 %) waren
entzündungsfrei.
Anzahl
15
10
5
0
52,90%
47,10%
0%
0
9
8
Keine
Akut
Chronisch
Menge in Prozent
52,90%
0%
47,10%
Anzahl Patienten
9
0
8
Grafik 36: SAC Infektion an Implantationsposition
Bei acht ( 47,1 %) Patienten lag das Knochenniveau weniger als fünf Millimeter vom
Kontaktpunkt entfernt. Vier Patienten (23,5 %) hatten einen Abstand von 5,5 bis 6,5
Millimeter zum Kontaktpunkt und bei fünf Patienten (29,4 %) betrug der Abstand über
Anazahl
sieben Millimeter.
10
8
6
4
2
0
47,10%
29,40%
max. 5 mm bis zum
Kontaktpunkt
23,50%
4
5.5-6.5 mm bis zum
Kontaktpunkt
>7 mm bis zum
Kontaktpunkt
Menge in Prozent
47,10%
23,50%
29,40%
Anzahl Patienten
8
4
5
8
5
Grafik 37: SAC Knochenniveau
14 Patienten (82,3 %) hatten Lücken von mehr als zwei Zähnen, zwei Patienten
(11,8%) hatten eine Einzelzahnlücke von weniger als sieben Millimeter Breite und ein
52
Patient (5,9 %) hatte eine Einzelzahnlücke von mehr als sieben Millimeter zu
versorgen.
Achsentitel
20
15
10
5
0
82,30%
5,90%
1
1 Zahn >7mm
11,80%
2
14
1 Zahn <7mm
mehr als 2 Zähne
Menge in Prozent
5,90%
11,80%
82,30%
Anzahl Patienten
1
2
14
Grafik 38: SAC Größe Lücke
Das Weichgewebe war bei zehn Patienten (58,8 %) als gesund anzusehen und bei
sieben Patienten (41,2 %) degeneriert.
Anzahl
15
10
5
0
58,80%
41,20%
10
7
Gesund
Degeneriert
Menge in Prozent
58,80%
41,20%
Anzahl Patienten
10
7
Grafik 39: SAC Anatomie Weichgewebe
Der knöcherne Alveolarfortsatz wies bei fünf Patienten (29,4 %) keine Defizite auf. Die
gleiche Anzahl hatte allerdings ein horizontales Defizit. Sechs Patienten (35,3 %)
hatten sowohl ein horizontales als auch vertikales Defizit und ein Patient (5,9 %) ein
Anzahl
vertikales Defizit.
7
6
5
4
3
2
1
0
35,30%
29,40%
29,40%
5
5
6
Ohne Defizite
Horizontales
Defizit
Horizontales
und vertikales
Defizit
vertikales
Defizit
Menge in Prozent
29,40%
29,40%
35,30%
5,90%
Anzahl Patienten
5
5
6
1
Grafik 40: SAC Anatomie Alveolarfortsatz
5,90%
1
53
Chirurgische Einflussfaktoren:
Es ist bei einem Patienten (5,9 %) eine Sofortimplantation vorgenommen worden.
Dabei handelte es sich um den Ersatz eines Prämolaren im Oberkiefer. Nach der
SAC-Klassifikation ist hier von mehreren Wurzeln auszugehen.
Anzahl
20
15
10
5
0
94,10%
16
Nein
5,90%
1
Ja
Menge in Prozent
94,10%
5,90%
Anzahl Patienten
16
1
Grafik 41: SAC Sofortimplantation
Das horizontale Knochenangebot gestaltete sich bei 14 Patienten (82,3 %) als
angemessen. Bei drei Patienten war es defizitär, wobei bei zwei Patienten (11,8 %)
simultan behandelt werden konnte und ein Patient (5,9 %) einen separaten Eingriff zur
Augmentation benötigte. Vertikal benötigte dieser Patient auch eine Augmentation in
einem separaten Eingriff. Bei 16 Patienten (94,1 %) war das vertikale Knochenangebot
Anzahl
angemessen.
20
15
10
5
0
82,30%
14
11,80%
2
5,90%
1
Angemessen
Defizitär: Einzeitige
Vorgehensweise
Defizitär:
Augmentation in
separaten Eingriff
Menge in Prozent
82,30%
11,80%
5,90%
Anzahl Patienten
14
2
1
Grafik 42: SAC Knochenangebot horiziontal
54
Anzahl
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
94,10%
16
0%
0
5,90%
1
angemessen
kleines krestales
Defizit, Implantat
tiefer oder kürzer
Defizitär:
Augmentation
erfordert
separaten Eingriff
Menge in Prozent
94,10%
0%
5,90%
Anzahl Patienten
16
0
1
Grafik 43: Knochenangebot vertikal
Bezüglich des Belastungsprotokolls waren alle Implantationen bedingt durch das
Studiendesign Sofortbelastungen.
Bei zwölf Patienten (70,6 %) lagen benachbarte anatomische Strukturen so, dass das
Verletzungsrisiko mit mittelhoch zu bewerten war. Bei vier Patienten (23,5 %) gingen
wir von einem hohen Verletzungsrisiko aus und ein Patient (5,9 %) hatte ein nur
minimales Verletzungsrisiko.
Anzahl
15
10
5
0
70,60%
5,90%
1
12
Minimales
Verletzungsrisiko
Mittelhohes
Verletzungsrisiko
23,50%
4
Hohes
Verletzungsrisiko
Menge in Prozent
5,90%
70,60%
23,50%
Anzahl Patienten
1
12
4
Grafik 44: SAC Nähe zu anatomischen Strukturen
Ein Risiko für eine Beeinträchtigung der Ästhetik bestand bei acht Patienten (47,1 %).
Anzahl
10
9,5
9
8,5
8
7,5
7
Menge in Prozent
52,90%
47,10%
8
9
Ja
Nein
47,10%
52,90%
8
9
Anzahl
Grafik 45: SAC Ästhetisches Risiko
55
Sechs Patienten (35,3 %) zeigten ein schwaches Weichgewebe.
Anzahl
15
64,70%
10
35,30%
11
5
0
6
Gewebestark
Gewebeschwach
Menge in Prozent
64,70%
35,30%
Anzahl Patienten
11
6
Grafik46: SAC Biotyp
Bei sieben Patienten (41,7 %) konnte davon ausgegangen werden, dass die Kortikalis
mit weniger als einem Millimeter nicht ausreichend dimensioniert war.
Anzahl
15
58,80%
10
41,20%
5
10
0
7
Ausreichend≥1mm
Ungenügend≤1mm
58,80%
41,20%
10
7
Menge in Prozent
Anzahl
Grafik47: SAC Dicke Kortikalis
Wie schon bei der Bewertung des Knochenangebots bemerkt, waren bei zwei
Patienten (11,8 %) simultane Maßnahmen zur Augmentation und bei einem Patienten
(5,9 %) separate Maßnahmen nötig.
Anzahl
20
15
10
5
0
82,30%
14
Implantation ohne
Zusatzmaßnahme
Implantation mit
simultaner
Zusatzmaßnahme
5,90%
1
Implantation nach
primärer
Zusatzmaßnahme
82,30%
11,80%
5,90%
14
2
1
Menge in Prozent
Anzahl
Grafik 48: SAC Komplexität
11,80%
2
56
Das Risiko für chirurgische Komplikationen war bei elf Patienten (64,7 %) als niedrig
anzusehen und bei sechs Patienten (35,3 %) als mittelhoch. Unerwünschte Folgen
waren nach Komplikationen allerdings bei keinem Patienten zu erwarten.
Anzahll
15
64,70%
10
5
0
Menge in Prozent
Anzahl
11
35,30%
6
Niedrig
Mittelhoch
0%
0
Hoch
64,70%
35,30%
0%
11
6
0
Grafik 49: SAC Risiko Komplikationen
Risikobeurteilung:
Betrachtet man die einzelnen Kriterien und wertet sie mit dem SAC Assessment Tool
(www.iti.org) aus, so bekommt man eine Übersicht über die anatomischen und
ästhetischen Risiken, den Grad der Komplexität einer Behandlung, Risiken für
Komplikationen und eine generelle Einordnung des Falles.
Das anatomische Risiko war bei acht Patienten (47,1 %) als niedrig, bei sieben
Patienten (41,2 %) als mittel und bei zwei Patienten (11,8 %) als hoch einzustufen.
Anzahl
10
8
6
4
2
0
Menge in Prozent
Anzahl
47,10%
41,20%
8
7
Niedrig
Mittel
11,80%
2
Hoch
47,10%
41,20%
11,80%
8
7
2
Grafik 50: SAC Anatomisches Risiko
Das ästhetische Risiko war in neun Fällen (52,9 %) hoch anzusehen, bei zwei
Patienten (11,8 %) mittel und bei sechs Patienten (35,3 %) niedrig.
57
Anzahl
15
10
5
0
Menge in Prozent
Anzahl
52,90%
35,30%
6
11,80%
9
Niedrig
2
Mittel
Hoch
35,30%
11,80%
52,90%
6
2
9
Grafik 51: SAC Ästhetisches Risiko
Die Komplexität des Eingriffes war bei zehn Patienten (58,8 %) im mittleren Bereich
und in sieben Fällen (41,2 %) hoch. Bei keinem Patienten war die Komplexität niedrig.
15
58,80%
Anzahl
10
5
0
Menge in Prozent
Anzahl
41,20%
10
7
0%
0
Niedrig
Mittel
Hoch
0%
58,80%
41,20%
0
10
7
Grafik 52: SAC Komplexität des Eingriffes
Nach der SAC Klassifikation bestand bei fünf Patienten (29,4 %) ein hohes Risiko für
Komplikationen und bei zehn Patienten (58,8 %) ein mittleres Risiko. Nur bei zwei
Patienten (11,8 %) konnte man von einem geringen Risiko ausgehen.
Anzahl
15
58,80%
10
5
0
Menge in Prozent
Anzahl
11,80%
2
Niedrig
10
29,40%
5
Mittel
Hoch
11,80%
58,80%
29,40%
2
10
5
Grafik 53: SAC Risiko für Komplikationen
Insgesamt ist bei der Einordung der 17 Patienten festzustellen, dass kein Fall
„straightforward“ also eher einfach war. Zehn Behandlungen (58,8 %) waren
„advanced“ und sieben (41,2 %) „complex“.
58
Anzahl
15
58,80%
10
5
0
Menge in Prozent
41,20%
0
0,00%
Straightforward
10
7
Advanced
Complex
0,00%
58,80%
41,20%
0
10
7
Anzahl
Grafik 54: SAC Klassifikation
59
7 Diskussion
Implantationen in zwei Schritten nach dem Prinzip von Brånemark [11] mit
Einheilzeiten von drei bis vier Monaten im Unterkiefer und fünf bis sechs Monaten im
Oberkiefer und einem zweiten Eingriff zur Freilegung der Versorgung erfordern von
den Patienten ein hohes Maß an Geduld. Bei größeren Zahnlücken kann die
Anfertigung einer Prothese als Interimsersatz notwendig werden, welche ästhetisch
und funktionell langfristig kein befriedigendes Ergebnis liefert. Der Patient muss über
einen Zeitraum bis zu einem halben Jahr eine minderwertige Lösung akzeptieren.
Um diesen Nachteil zu umgehen, bietet es sich an, die Implantate direkt nach Insertion
für die Aufnahme einer prothetischen Versorgung zu nutzen. Ab den 1970er Jahren
wurden zur Versorgung zahnloser Unterkiefer vier mit einem Steg verblockte
Implantate inseriert und erfolgreich sofortbelastet [48-51]. Festsitzende Versorgungen
und auch Einzelzahnersatz werden ab der Jahrtausendwende ebenfalls in der Literatur
beschrieben [16, 24].
In der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgischen Klinik der Universität Erlangen wurden
zwischen den Jahren 2001 bis 2010 54 Patienten mit sofortbelasteten Implantaten
versorgt, welche nur einem kleinen Anteil innerhalb des gesamten Patientenkollektivs
entsprechen. Der überwiegende Anteil der Patienten wurde nach dem konventionellen
Therapiekonzept mit spätbelasteten Implantaten versorgt.
Die durchgeführte Studie zur Untersuchung des Erfolgs von sofortbelasteten
Implantaten im Seitenzahnbereich erfasste mittels klinischer Untersuchungsmethoden
sofortbelastete Implantate. Invasive Methoden über die Messung der Sulkustiefe
hinaus waren genauso wenig möglich wie eine Abnahme von Suprakonstruktionen,
selbst wenn diese mit Schrauben befestigt waren. Als problematisch erwies sich die
geringe Compliance der Patienten zu regelmäßigen Nachkontrollen. Es erschienen 17
der 54 Patienten zur Untersuchung, trotz schriftlicher Einladung und auf Initiative der
Klinik vereinbarter Termine. Hier ist eine erhöhte Sensibilisierung der Patienten für die
Notwendigkeit regelmäßiger Kontrollen, gegebenenfalls in Verbindung mit einer
professionellen Zahn- und Implantatreinigung, erstrebenswert.
Die
Studie
konnte
zeigen,
dass
sofortbelastete
Implantate
eine
Erfolgswahrscheinlichkeit haben, die mit spätbebelasteten Implantaten vergleichbar ist.
Zum Untersuchungszeitpunkt waren 90,9 % der sofortbelasteten Implantate im
Kollektiv in situ. Dieser Wert ist vergleichbar mit Werten aus Studien, die spätbelastete
Implantate untersucht haben und zwischen 83 % nach fast zehn Jahren und 97 % nach
acht Jahren liegen [14, 34]. In einer Veröffentlichung von Knöfler et al. wurden mehrere
Studien aus den Jahren 1986 bis 2000 mit mindestens 1000 untersuchten Implantaten
60
ausgewertet und sie ermittelten Überlebensraten zwischen 69.9 % und 98,1 %[44].
Bezüglich der Überlebensrate von sofortbelasteten Implantaten findet man in der
Literatur Werte zwischen 95 % [16] und 98 % [25] nach fünf Jahren. Die von uns
durchgeführte Studie zeigt eine vergleichbare Erfolgsrate von 90,9 %, wobei der
Beobachtungszeitraum zwischen zehn Monaten und sieben Jahren lag. Aufgrund der
geringen
Fallzahlen
konnten
in
der
vorliegenden
Studie
keine
Daten
zur
Überlebensrate nach fünf beziehungsweise zehn Jahren erhoben werden. Der direkte
Vergleich ist deshalb aufgrund der nicht einheitlichen Untersuchungszeiträume nur
eingeschränkt möglich. Die geringe Anzahl der nachuntersuchten Probanden
verhinderten auch eine fundierte Beurteilung und den Vergleich der verschiedenen
Implantatsysteme,
der
unterschiedlichen
Suprakonstruktionen
oder
der
unterschiedlichen Implantatpositionen.
Die klinische Nachuntersuchung wurde mit der Erhebung der Anamnese begonnen.
Anamnestisch waren drei Patienten an Diabetes mellitus erkrankt und in einem Fall ist
es zu einem Verlust eines Implantates gekommen. Ein Zusammenhang ist in der
vorliegenden Studie aufgrund der geringen Datenlage nicht sichtbar. Ferreira et al. und
Heitz-Mayfield et al. gehen in ihren Veröffentlichungen von einem Zusammenhang
zwischen einem Diabetes und einer Periimplantitis aus [28, 37].
Eine Parodontitis war bei 65 % der nachuntersuchten Patienten bekannt, dazu gehören
auch alle drei Patienten, die ein Implantat verloren haben. Eine Parodontitis ist
ebenfalls als Risiko für rein Implantatgetragene Versorgungen bekannt. Dies deckt sich
mit verschiedenen Studien [36, 37, 53, 74], die ebenfalls einen Zusammenhang
zwischen einer bereits durchgemachten Parodontitis und einem Implantatverlust
sehen. In der Literatur konnte bewiesen werden, dass eine periimplantäre Mukositis
und Periimplantitis nach den gleichen Mechanismen abläuft, wie dies bei Gingivitis und
Parodontitis der Fall ist [67]. Die Taschentiefe ist deshalb zusammen mit den PI und
den BOP-Werten bei Implantaten ein probates Mittel zur Diagnose von periimplantären
Entzündungen. Zur Schonung der Implantatoberflächen wurden die Taschentiefe und
der BOP mit einer Kunststoffsonde bestimmt.
70 % der Messungen der Taschentiefen lagen im Bereich zwischen einem und vier
Millimetern und nur fünf Messungen zeigten eine Taschentiefe von fünf Millimetern.
Jahn et al. fordert für ein als erfolgreich anzusehendes Implantat eine Taschentiefe, die
nicht größer als vier Millimeter ist [41], welches bei 96 % der Messungen gegeben war.
Vergleicht man die Implantate im Oberkiefer mit denen im Unterkiefer konnten keine
signifikanten
Unterschiede
Suprakonstruktionen.
ermittelt
werden,
ebenso
beim
Vergleich
der
61
Bei den BOP Messungen zeigten sich ähnliche Probleme, wie bei der Messung der
Taschentiefe. Bei 18 Messstellen war keine Messung aufgrund der Gestaltung der
Suprakonstruktion möglich. Allerdings ist für die Bestimmung des BOP eine
vollständige Sondierung des Sulkus nicht nötig, sodass eine Messung häufiger möglich
war, als eine Messung der Taschentiefe. 133 Messungen fielen negativ aus, 29 waren
positiv und 18 nicht messbar.
Zur Bestimmung der klinischen Lockerung wird neben der manuellen Prüfung und
Einteilung in vier Grade der Periotest Classic (Medizintechnik Gulden e. K.)
beschrieben [22, 55]. Das Periotest Classic ist auch für die Bestimmung der Lockerung
bei Implantaten geeignet und erlaubt darüber Rückschlüsse auf die Osseointegration
des Implantats [63, 77]. In einigen Fällen kann nach Lukas et al. das Periotest-Gerät
die Erstellung eines Röntgenbildes überflüssig machen [55] oder bei unsicheren
klinischen oder röntgenologischen Befunden eine Diagnose erleichtern [63]. Diese
Aufgaben scheint der Periotest bei einem Einzelzahnersatz erfüllen zu können. Es
wurden reproduzierbare Messwerte im negativen Bereich geliefert, die sich mit dem
klinischen Lockerungsgrad 0 und unauffälligen röntgenologischen Befunden deckten.
Bei 76 % der untersuchten Implantate, welche über eine Brücke oder einen Steg
primär miteinander verblockt waren, war eine individuelle Beurteilung der einzelnen
Implantate durch das Periotest Gerät nicht möglich. Ein Lösen der Verschraubung
wäre bei den Stegen und bei einigen Brücken möglich gewesen, allerdings erwies sich
dies in der klinischen Situation als zu aufwendig und nicht durchführbar. Mit dieser
Einschränkung konnte der Test nur bei vier der 17 Patienten durchgeführt werden. Der
praktische Nutzen ist deshalb bei einer gemischten Patientengruppe aus verblockten
und unverblockten Suprakonstruktionen stark eingeschränkt. Die Implantate, welche in
25 Fällen (76 %) über eine Brücke oder Steg primär verblockt waren, sind gegenüber
Makrobewegungen und Luxationen besser geschützt als ein Einzelzahnersatz. Das
Risiko, dass die Osseointegration gestört wird, ist minimiert [39].
Neben den klinischen Indices zur Bestimmung einer Entzündung gibt es auch die
Möglichkeit das Entzündungsexsudat als SFFR zu erfassen. Hierfür wurde das
Periotron® (Oraflow Inc.) verwendet, um quantitativ den Grad einer möglichen
periimplantären Entzündung zu erfassen. Obwohl es ursprünglich für die Messung an
natürlichen Zähnen entwickelt wurde, eignet es sich ebenso wie der PI, die Messung
der Taschentiefe und die Messung des BOP zur Untersuchung einer periimplantären
Entzündung. Bezüglich der Länge der Messung finden sich in der Literatur
unterschiedliche Angaben. Niimi et al. führt bei seiner Untersuchung von Implantaten
den Filterpapierstreifen für zehn Sekunden in den Sulkus ein [62]. Bei unseren
Messungen erwiesen sich die zehn Sekunden langen Messungen als unbrauchbar, da
62
bei einer langen Messung die Gefahr der Kontamination des Filterpapiers mit Speichel
oder Atemluft bestand. Bei Vorversuchen an natürlichen Zähnen mit gesunden
gingivalen Verhältnissen lieferte das Periotron trotz relativer Trockenlegung mit
Watterollen
entsprachen.
und
Um
Druckluft
häufig
Messwerte,
diesem
Effekt
vorzubeugen,
die
einer
führten
schweren
wir
die
Gingivitis
Messungen,
entsprechend Tsuchida et al., nur fünf Sekunden lang durch. [78]. Pro Messstelle
wurden drei Messungen durchgeführt und anschließend der Mittelwert berechnet und
für die Auswertung herangezogen.
Als weiterer Faktor muss bei der Durchführung der Messung die Platzierung des
Filterpapierstreifens beachtet werden. Egelberg et al. verglich 1973 die Methoden, der
intrasulkulären Messung und der Messung an der Öffnung des Sulkus [27]. Beide
Methoden waren von ihm bereits als Möglichkeit zur Aufnahme von Sulkus-Fluid
beschrieben worden. Die Studie kommt zu dem Ergebnis, dass beide Methoden in der
Lage sind den Grad der Entzündung anzuzeigen. Es wird ebenfalls festgestellt, dass
bei der Messung im Sulkus grundsätzlich höhere Messwerte ermittelt werden, als bei
der Messung an der Sulkusöffnung. Weiter kommt die Studie zu dem Schluss, dass die
Messung an der Sulkusöffnung häufiger statistisch signifikante Unterschiede darstellt
und damit weniger variable Ergebnisse liefert, sodass man dieser Methode den Vorzug
geben sollte. Dies wurde in der vorliegenden Studie beachtet. Ein zusätzlich positiver
Aspekt stellte die bessere Zugänglichkeit und Durchführbarkeit der Messung an der
Sulkusöffnung dar. Dies war ebenfalls aufgrund der teilweise nicht abnehmbaren
Suprakonstruktionen bei der Taschentiefe Messung und dem BOP problematisch.
Zwölf (70,6 %) der Patienten hatten mindestens eine Messstelle, die im Mittel über
zehn lag und damit mindestens auf eine leichte Gingivitis hindeutete. Dies deckt sich
mit den Befunden des PI, der bei einigen Patienten mit erhöhten SFFR-Werten auch
höher lag. Der Zusammenhang zwischen erhöhter Plaque Akkumulation und gingivalen
Entzündungen ist seit den 1960er Jahren bekannt [54] und wird auch hier deutlich.
Betrachtet man die SFFR-Werte von Oberkiefer und Unterkiefer so fallen keine
statistisch signifikanten Unterschiede auf.
Auch der Vergleich der verschiedenen
Suprakonstruktionen liefert keine statistisch signifikanten Unterschiede. Allerdings
zeigen die Mittelwerte (Brücke 17,98, Steg 23,25, Kugelkopf 9,50 und Krone 10,84)
den Trend auf, dass festsitzende Versorgungen über größere Spannen eher eine
Gingivitis begünstigen. Dies lässt sich damit erklären, dass Stege und Brücken
bauartbedingt mehr Nischen für Plaque bieten und schlechter für den Patienten zu
reinigen sind, da sie nicht herauszunehmen sind. Kronen und Kugelköpfe sind leichter
zu reinigen, sodass einer Gingivitis eher vorgebeugt werden kann.
63
Um die Bewertung der implantologischen Versorgung durch die Patienten zu erfassen,
wurde eine Befragung durchgeführt. In acht Fragen wurden sowohl funktionelle, als
auch ästhetische Aspekte erfasst. Die Bewertungsskala wurde nach Hayes und
Patterson gestaltet [35]. Die Antworten wurden nach der Versorgungsregion im
Oberkiefer oder im Unterkiefer miteinander verglichen. Patienten, die eine Versorgung
im Oberkiefer trugen, bewerteten das ästhetische Gesamtergebnis signifikant
schlechter (1,67) als Patienten mit einer Unterkieferversorgung (0,76).
Vergleicht man die Antworten nach den vier Versorgungsarten Brücke, Steg, Kugelkopf
und Krone, so zeigten sich hier keine signifikanten Unterschiede bei allen Fragen.
Patienten, die ein Implantat verloren hatten, beantworteten keine Frage signifikant
schlechter als Patienten, bei denen es zu keinem Verlust gekommen war.
Problematisch ist hier wieder die niedrige Anzahl an Patienten, die nachuntersucht
wurden. Die Werte zeigen deutlich, dass die Patienten mit dem ästhetischen und
funktionellen Ergebnis sehr zufrieden sind. Die Mittelwerte liegen, wenn man den
Patienten mit der Kugelkopfversorgung nicht berücksichtigt,
immer unter drei
Zentimeter. Dies zeigt wie wichtig eine gute Aufklärung der Patienten über die
Möglichkeiten und Grenzen der Implantologie ist. Objektiv betrachtet, unterscheiden
sich Einzelkronen, Stege, Brücken und Kugelköpfe
sehr voneinander. Stege und
Kugelköpfe bei der Versorgung zahnloser Kiefer nehmen eine Deckprothese auf, die
mit Kunststoff die Gingiva imitiert. Einzelkronen dagegen können sich optisch in eine
natürliche Zahnreihe eingliedern, dass die Identifikation manchmal nur über ein
Röntgenbild möglich ist. Der Fragebogen zeigt bei der Auswertung nach der Art der
Suprakonstruktion keine Unterschiede in der Bewertung durch die Patienten auf.
Um eine Beurteilung des Risikos vor einer implantologischen Versorgung zu
ermöglichen, wurde 1999 die SAC-Klassifikation von der schweizerischen Gesellschaft
für Implantologie eingeführt. 2003 übernahm die ITI Konsensuskonferenz das Schema
[23]. Erstmals publiziert wurde die SAC-Klassifikation 1998 von Sailer und Pajarola,
welche diese generell für die Beurteilung von oralchirurgischen Eingriffen beschrieben
[70]. 2006 wurde die Klasse „simple“ für einfache Fälle in „straightforward“ geändert
[23]. Gedacht ist die Klassifikation zur Risikoanalyse, zur Einschätzung des
Schwierigkeitsgrades der Therapie und zur Patientenaufklärung [23]. Der einzelne Fall
ist deshalb sinnvollerweise vor der Behandlung zu klassifizieren. Bei den Patienten, die
zur Nachuntersuchung erschienen, erfolgte die Einteilung nachträglich anhand von
klinischen Fotos und präimplantologischen Röntgenbildern. Die Kriterien erfassen jede
zu therapierende Situation, was zur Folge hat, dass nicht in jedem Fall alle Kriterien
zur Anwendung kommen.
Das International Team of Implantology bietet auf ihrer
64
Homepage (www.iti.org) ein SAC-Assessement-Tool an, welches auch hier zum
Einsatz kam, um die grundsätzliche Einordnung vorzunehmen. Auffällig war bei der
Einstufung der allgemeinen Klassifikation, dass alle Fälle der Studie sich in dem
Bereich „advanced“ oder „complex“ bewegten. Sieben Patienten (41,2 %) waren hier
als „complex“ und zehn Patienten (58,8 %) als „advanced“ anzusehen. Das
anatomische Risiko war bei acht Patienten (47,1 %) als niedrig einzustufen, bei sieben
Patienten (41,2 %) als mittel und bei zwei Patienten (11,8 %) als hoch. Das ästhetische
Risiko war in neun Fällen (52,9 %) als hoch anzusehen, bei zwei Patienten (11,8 %)
als mittel und bei sechs Patienten (35,3 %) als niedrig. Die Komplexität des Eingriffes
war bei zehn Patienten (58,8 %) im mittleren Bereich und in sieben Fällen (41,2 %)
eher hoch. Bei keinem Patienten war die Komplexität niedrig. Bezüglich der Gefahr von
Komplikationen bestand bei fünf Patienten (29,4 %) ein hohes Risiko für
Komplikationen und bei zehn Patienten (58,8 %) ein mittleres Risiko. Nur bei zwei
Patienten (11,8 %) konnte man von einem geringen Risiko ausgehen.
Hier wird deutlich, dass auch komplexe Fälle, mit einer Sofortbelastung adäquat zu
therapieren sind. Bei fast 90 % der Patienten bestand ein hohes oder zumindest
mittleres Potential für Komplikationen durch den Eingriff. Die durchgeführten Eingriffe
waren von der Komplexität her im schwierigen oder mittleren Bereich angesiedelt. Dies
sind
Voraussetzungen,
die
nicht
Behandlungsmethode anzuwenden.
nahelegen,
Das
eine
angewendete
theoretisch
riskantere
Belastungsprotokoll
hat
dennoch nicht zu einer erhöhten Verlustrate geführt. Zwei Patienten mit einem
Implantatverlust waren als „complex“ eingestuft und ein Patient als „advanced“. Auch
das ästhetische Risiko war in über 60 % der Fälle hoch oder mittel. Eine objektive
Auswertung und Beurteilung des ästhetischen Ergebnisses konnte in dieser Studie
nicht durchgeführt werden, allerdings wurde in Rahmen des Fragebogens die
subjektive Einschätzung der Patienten bezüglich der Ästhetik erfasst. Die Patienten
bewerteten das ästhetische Gesamtergebnis im Schnitt mit 1,8, welches einem sehr
guten Ergebnis entspricht.
Zusammenfassend zeigt sich, dass mit der SAC-Klassifikation ein angemessenes Bild
der Gesamtsituation mit den möglichen Risiken gezeichnet werden kann, sodass der
behandelnde Arzt oder Zahnarzt die Situation einschätzen kann. Weiter erlaubt die
Klassifikation aber auch den Patienten ein realistisches Bild der Möglichkeiten und
Risiken zu vermitteln, damit diese realistische Erwartungen an das Ergebnis entwickeln
können. Dafür ist eine umfangreiche Aufklärung im Vorfeld notwendig, die durch die
SAC-Klassifikation ergänzt werden kann. Das Ergebnis des Fragebogens zeigt, dass
auch Patienten mit hohen Erwartungen zu ihrer Zufriedenheit versorgt wurden.
65
Bezüglich Kriterien, die eine erfolgreiche implantatgetragene Versorgung definieren,
begegnet man in der Literatur bei vielen klinischen Studien der Überlebensrate des
Implantats über einen gewissen Zeitraum [3, 25]. Dabei wird beurteilt, ob ein Implantat
sich zum Untersuchungszeitraum in situ befindet. Bei diesem Kriterium ist allerdings zu
beachten, dass ein Implantat in situ nicht zwangsläufig für den Patienten eine
erfolgreiche Behandlung darstellt, da funktionelle und ästhetische Aspekte nicht erfasst
werden. Um diesem Umstand Rechnung zu tragen haben einige Autoren
Erfolgskriterien formuliert, die über das reine Überleben des Implantats hinausgehen
[1, 4, 15, 41, 60]. Diese Kriterien wurden durch Buch et al. im Jahre 2003 in einer
klinischen Studie mit spätbelasteten Implantaten als aussagekräftig eingeschätzt [12].
In der Studie aus dem Jahre 2003 wurden 1273 spätbelastete Implantate, die bei 330
Patienten zwischen dem März 1989 und dem März 2001 an der Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgie der Universitätsklinik Mainz inseriert worden waren, berücksichtigt.
Hier zeigten sich, abhängig von den angewendeten Erfolgskriterien, Erfolgsraten
zwischen 75 % und 89 % bei den spätbelasteten Implantaten.
Wendet man die Erfolgskriterien an, um die sofortbelasteten Implantate dieser Studie
zu beurteilen, zeigte sich hier, dass die durchgeführten sofortbelasteten Implantationen
in 72 % bis 88 % der Fälle erfolgreich waren. Die in der Vergleichsstudie von Buch et
al. veröffentlichten
Erfolgsraten können nun zum Vergleich Spätbelastung gegen
Sofortbelastung herangezogen werden. Es fällt auf, dass sich die erhobenen Werte alle
in einem Bereich jenseits der 70 % bewegen und auch im Vergleich eng beieinander
liegen. Nur die Bewertung des Erfolges nach den Albrektsson-Kriterien ergab ein
wesentlich schlechteres Ergebnis als die Studie von Buch et al. bei den spätbelasteten
Implantaten (72,7 % und 88 %). Als Grund kann man hier das Kriterium der
Entzündungsfreiheit anführen, welches nicht sehr eindeutig ist und immer vom
Ermessen der untersuchenden Person liegt. In der hier vorgestellten Studie führten
erhöhte BOP- und SFFR-Werte dazu, dass periimplantäre Strukturen als entzündet
anzusehen waren und deshalb nach Albrektsson et al. als Misserfolg zu sehen sind.
Umgekehrt verhalten sich die Ergebnisse nach den Kriterien von Jahn et al. (84,8 %
und
75
%).
Buch
stellt
in
seiner
Studie
fest,
dass
das
Einfließen
der
Patientenbewertung zu der niedrigen Erfolgsrate führt. Dieser Effekt ist in der hier
gezeigten Studie bei 84,8 % Erfolgsrate nicht zu beobachten. Die Patienten waren bis
auf eine Ausnahme mit der Implantologischen Behandlung zufrieden, sodass sich
dieses Kriterium nicht negativ auf die Erfolgsrate nach Jahn et al. auswirkte.
66
Kriterien
Ergebnisse Sofortbelastung
Ergebnisse Spätbelastung
NIH-Kriterien
84,8 %
85 % [12]
Albrektsson-Kriterien
72,7 %
88 % [12]
Naert-Kriterien
87,9 %
89 % [12]
Buser-Kriterien
87,9 %
88 % [12]
Jahn-Kriterien
84,8 %
75 % [12]
Tabelle 14: Vergleich Erfolg Sofortbelastung und Spätbelastung
Insgesamt
konnte
gezeigt
werden,
dass
die
Überlebensrate,
die
sich
bei
spätbelasteten Implantaten bei aktuellen Studien bis 98 % bewegt [44] keine
Unterschiede zu der Überlebensrate der hier untersuchten sofortbelasteten Implantate
(90,9 %) aufweist. Im Vergleich zu anderen Studien, die sofortbelastete Implantate
nachuntersucht haben [16, 25, 40] und die sich zwischen 95 % und 98 % bewegen, ist
die Erfolgsrate von 90,9 % vergleichbar. Die Differenz wird dadurch erklärbar, dass die
in der Studie nachuntersuchten Fälle durchgehend als nicht einfach einzustufen sind,
wie in der SAC-Klassifikation ermittelt, sodass sich daraus ein grundsätzlich erhöhtes
Risiko für einen Implantatverlust ergibt. Zieht man die Erfolgskriterien zu der
Bewertung der Implantation hinzu, so sind die Unterschiede nur noch marginal. Eine
Sofortbelastung von Implantaten kann auch in schwierigen Fällen durchgeführt werden.
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9 Abkürzungsverzeichnis
BOP
Bleeding on Probing
SFFR
Sulcus-Fluid-Flow-Rate, (dt. Sulkus Flüssigkeitsfließrate)
PA
Parodontitis
PI
Plaque-Index
SBI
Sulkus-Blutungs-Index
76
10 Danksagung
Mein Dank gilt Herrn Prof. Dr. med. Dr. med. dent. K. A. Schlegel für die freundliche
Überlassung des Themas, die zuverlässige Betreuung und Beratung, sowie Herrn Prof.
Dr. med. Dr. med. dent. Dr. h.c. F.W. Neukam Direktor der Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgischen Klinik des Universitätsklinikums Erlangen für die Schaffung der
notwendigen Voraussetzungen zur Durchführung der Arbeit.
Frau Dr. med. dent. A. Bauersachs möchte ich für die umfassende Betreuung, für ihren
Einsatz, ihre Unterstützung und Geduld danken, ohne die diese Arbeit nicht möglich
gewesen wäre.
Herrn Dr. med. dent. H. Döring danke ich für die Anleitung und Hilfestellung bei der
statistischen Auswertung.
77
11 Curriculum Vitae
Persönliche Daten
Name:
Markus Stephan Andreas Dahlmann