Durchführungsbestimmung Ultraschalldiagnostik
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Durchführungsbestimmung für die Überprüfung der ärztlichen Dokumentation (Stichprobenprüfung) und die Überprüfung der Bilddokumentation (Konstanzprüfung) der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz gemäß §§ 11 und 13 der Ultraschall-Vereinbarung 1. Inhalt Die vorliegende Durchführungsbestimmung regelt das Verfahren zur Ergebnisqualitätssicherung in der Kassenärztlichen Vereinigung RheinlandPfalz (KV RLP) auf Grundlage der Qualitätssicherungs-Richtlinie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung gemäß § 75 Abs. 7 SGB V bzw. der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach § 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik. 2. Dokumentation Der Arzt muss jede von ihm vorgenommene Ultraschalluntersuchung dokumentieren. Art, Inhalt und Umfang der Dokumentationspflicht richten sich – soweit nichts anderes bestimmt ist (z. B. Ultraschall-Vereinbarung gemäß § 135 Abs. 2 SGB V; Regelungen zur Säuglingshüfte in Anlage V) – nach den Ultraschall-Leitlinien (Anlage 1 der Durchführungsbestimmung). 3. Umfang und Auswahl Stichprobenprüfung Für die Stichprobenprüfung fordert die KV RLP von jährlich mindestens 3 Prozent der Ärzte, denen eine Genehmigung erteilt worden ist, die Dokumentation zu 5 abgerechneten Ultraschalluntersuchungen an. Die Auswahl der Dokumentation erfolgt nach dem Zufallsprinzip unter Angabe des Patientennamens und des Untersuchungsdatums. Konstanzprüfung Für die Konstanzprüfung fordert die KV RLP von jedem Arzt eine aktuelle Bilddokumentation jeder genehmigten Anwendungsklasse an. Sofern ein Ultraschallsystem für mehrere Anwendungsklassen verwendet wird, ist eine aktuelle Bilddokumentation einer dieser Anwendungsklassen anzufordern. Die Prüfungen finden in 4-jährigem Abstand statt. Die Überprüfungen werden von den Sachverständigen der Ultraschall-Kommission der KV RLP durchgeführt. 4. Fristen Die angeforderten Dokumentationen sind der KV RLP innerhalb eines Zeitraumes von vier Wochen nach Zugang der Anforderung vorzulegen. Kommt der Arzt seiner Verpflichtung zur Einreichung der Dokumentationen innerhalb dieser Frist nicht nach, erfolgt eine Erinnerung. Werden die Dokumentationen aus Gründen, die der Arzt zu vertreten hat, innerhalb einer Frist von weiteren vier Wochen nach Zugang der Erinnerung erneut nicht eingereicht, wird vermutet, dass alle im betreffenden Prüfquartal abgerechneten Leistungen des zu überprüfenden Leistungsbereichs nicht den Qualitätsanforderungen entsprechen. In diesem Falle kann die KV RLP entscheiden, diese Leistungen nicht zu vergüten oder die geleisteten Vergütungen zurückzufordern. Im Folgequartal werden beim betreffenden Arzt dann nochmals Dokumentationen angefordert. Werden die Dokumentationen aus Gründen, die der Arzt zu vertreten hat, erneut nicht eingereicht, wird vermutet, dass alle im betreffenden Prüfquartal abgerechneten Leistungen des zu überprüfenden Leistungsbereichs nicht den Qualitätsanforderungen entsprechen. In diesem Falle kann die KV RLP entscheiden, diese Leistungen nicht zu vergüten oder die geleisteten Vergütungen zurückzufordern oder die Genehmigung zu widerrufen. Eine erneute Genehmigung wird erst erteilt, wenn der Arzt seiner Vorlagepflicht nachgekommen ist. 5. Bewertung der Stichprobenprüfung Einzelbewertung Für jede Einzelbewertung können maximal 20 Punkte vergeben werden. Die Einzelbewertung im Rahmen von Stichprobenprüfungen für Ultraschalluntersuchungen erfolgt zusammen für die Bilddokumentation nach nachfolgend genannten 5 und für die schriftliche Dokumentation nach den nachfolgend genannten 6 Parametern: März 2013 1 Bilddokumentation a) Patientenidentität b) Untersuchungsdatum c) Praxisidentifikation Für jedes der vorgenannten Kriterien a) bis c) gilt: Wenn eines der Kriterien nicht dokumentiert ist, geht dies als schwerwiegender Mangel in die Gesamtbewertung ein. Falls dies der einzige schwerwiegende Mangel bleibt, würde dies zu einer geringen Beanstandung im Gesamtergebnis führen. d) in der jeweiligen Anwendungsklasse geforderte Angaben (gemäß Anlage III Nr. 6 der Ultraschallvereinbarung) ■■ Angaben vollständig (1 Punkt) ■■ Angaben unvollständig oder fehlend (0 Punkte) e) Qualität der Dokumentation (bildliche gemäß § 10 Abs. 4 Nr. 2 und 3 der Ultraschallvereinbarung) ■■ vollständig nachvollziehbare Darstellung (9 Punkte) ■■ Darstellung mit leichten Mängeln, aber nachvollziehbar (8 bzw. 7 bzw. 6 Punkte) ■■ Darstellung mit deutlicheren Mängeln, eingeschränkt nachvollziehbar (5 bzw. 4 bzw. 3 bzw. 2 Punkte) ■■ Darstellung im Wesentlichen nicht oder nicht nachvollziehbar (1 bzw. 0 Punkte) Schriftliche Dokumentation a) Patientenidentität b) Untersuchungsdatum c) Untersucheridentifikation Für jedes der vorgenannten Kriterien a) bis c) gilt, dass wenn eines der Kriterien nicht dokumentiert ist, dies als schwerwiegender Mangel in die Gesamtbewertung eingeht. Falls dies der einzige schwerwiegende Mangel bleibt, würde dies zu einer geringen Beanstandung im Gesamtergebnis führen. d) Indikation bzw. Fragestellung ■■ wenn die Angaben vollständig vorliegen (2 Punkte) ■■ wenn die Angaben unvollständig oder fehlend sind (0 Punkte) e) organspezifische Befundbeschreibung ■■ vollständig nachvollziehbare Darstellung (6 Punkte) ■■ überwiegend nachvollziehbar (5 bzw. 4 bzw. 3 Punkte) ■■ eingeschränkt nachvollziehbar (2 bzw. 1 Punkt) ■■ nicht nachvollziehbar (0 Punkte) f) (Verdachts-) Diagnose, abgeleitete Konsequenzen ■■ vollständig nachvollziehbare Darstellung (2 Punkte) ■■ überwiegend bis eingeschränkt nachvollziehbar (1 Punkt) ■■ nicht nachvollziehbar (0 Punkte) Falls es gemäß a)-c) der Bild- oder Schriftdokumentation in der Einzelbewertung zu einer Einstufung als ‚schwerwiegende Beanstandung’ kommt, wird diese je Einzelbewertung nur ein Mal gewertet. Ergebnis der Einzelbewertung Keine Beanstandungen 19 – 20 Punkte Geringe Beanstandungen 15 – 18 Punkte Erhebliche Beanstandungen 10 – 14 Punkte Schwerwiegende Beanstandungen 0 – 9 Punkte Gesamtbewertung Stufe 1 (keine Beanstandungen) ■■ keine Einzelbewertung zeigt Mängel Stufe 2 (geringe Beanstandungen) ■■ mindestens eine Einzelbewertung mit geringen Mängeln und keine Einzelbewertung mit erheblichen oder schwerwiegenden Mängeln ■■ maximal vier Einzelbewertungen mit geringen Mängeln und eine Einzelbewertung mit erheblichen Mängeln ■■ maximal vier Einzelbewertungen mit geringen Mängeln und eine Einzelbewertung mit schwerwiegenden Mängeln ausschließlich aufgrund fehlender Angaben zur Patientenidentität, Datumsangaben oder Praxisidentifikation/Untersucheridentifikation (Bild- und/oder Schriftdokumentation) 2 März 2013 Stufe 3 (erhebliche Beanstandungen) ■■ zwei oder drei Einzelbewertungen mit erheblichen Mängeln ■■ maximal eine Einzelbewertung mit erheblichen Mängeln und eine Einzelbewertung mit schwerwiegenden Mängeln Stufe 4 (schwerwiegende Beanstandungen) ■■ mindestens zwei Einzelbewertungen mit erheblichen Mängeln und eine Einzelbewertung mit schwerwiegenden Mängeln ■■ mindestens vier Einzelbewertungen mit erheblichen Mängeln ■■ eine Einzelbewertung mit schwerwiegenden Mängeln verbunden mit Gefahr für Leben oder Gesundheit des Patienten ■■ mindestens zwei Einzelbewertungen mit schwerwiegenden Mängeln Die Einteilung des Ergebnisses gemäß der Ultraschallvereinbarung ergibt sich wie folgt: Kein Mangel ■■ wenn die Summe der Einzelprüfungen in die Stufe keine oder geringe Beanstandungen gefallen ist Mangel ■■ wenn die Summe der Einzelprüfungen in die Stufe erhebliche oder schwerwiegende Beanstandungen gefallen ist Die Bewertung der Überprüfung der ärztlichen Dokumentation sonographischer Untersuchungen der Säuglingshüfte richtet sich nach Anlage 2 der Durchführungsbestimmung. 6. Konstanzprüfung Gemäß § 13 der Ultraschallvereinbarung ist der Arzt verpflichtet bei Untersuchungen im B-Modus in regelmäßigen Abständen an einer Überprüfung der Bilddokumentation teilzunehmen (Konstanzprüfung). Die KV RLP fordert eine aktuelle Bilddokumentation jeder genehmigten Anwendungsklasse an. Sofern ein Ultraschallsystem für mehrere Anwendungsklassen verwendet wird, ist eine aktuelle Bilddokumentation einer dieser Anwendungsklassen anzufordern. Die Bilddokumentation soll nicht älter als 6 Monate sein. Aus der Bilddokumentation muss eindeutig hervorgehen, dass die Ultraschallaufnahme mit dem genehmigten Ultraschallsystem erstellt wurde. Das Organ bzw. die Körperregion muss entsprechend der Anlage III Nummer 9.1 abgebildet und die Dokumentation gemäß Anlage III Nr. 6 erfüllt sein. Anforderung für die Konstanzprüfung ■■ die in Anlage III Nummer 9.2 der Ultraschallvereinbarung genannten charakteristischen Bildmerkmale müssen differenzierbar bzw. erkennbar sein Die für die Konstanzprüfung eingereichte(n) Bilddokumentation(en) verbleiben bis zur nächsten Prüfung in der KV RLP. 7. Ergebnisse und Maßnahmen der Stichprobenprüfung/Konstanzprüfung Das Ergebnis der Überprüfung wird dem Arzt durch die KV RLP innerhalb von 4 Wochen mitgeteilt. Der Arzt wird über bestehende Mängel informiert und gegebenenfalls beraten, wie diese behoben werden können. Stichprobenprüfung Zeigen die Dokumentationen erhebliche oder schwerwiegende Mängel, so fordert die KV RLP im folgenden Jahr erneut die Dokumentationen zu 5 abgerechneten Ultraschalluntersuchungen an. Werden die Anforderungen auch dann nicht erfüllt, hat der Arzt die Möglichkeit innerhalb von 6 Wochen an einem Kolloquium bei der KV RLP teilzunehmen. Hat der Arzt an dem Kolloquium nicht teilgenommen oder war die Teilnahme an dem Kolloquium nicht erfolgreich, ist die Genehmigung zu widerrufen. Konstanzprüfung Werden die Anforderungen an die technische Bildqualität nicht erfüllt, kann der Arzt innerhalb von drei Monaten nach Mitteilung der Mängel eine weitere Bilddokumentation der jeweiligen Anwendungsklasse einreichen. Wird keine Dokumentation eingereicht oder werden die Anforderungen an die technische Bildqualität erneut nicht erfüllt, ist die Genehmigung – gegebenenfalls gerätebezogen – zu widerrufen. März 2013 3 Anlage 1 der Durchführungsbestimmung (Ultraschall-Leitlinien) Die Ultraschalldiagnostik liefert als bildgebendes Verfahren einen wesentlichen Beitrag zum ärztlichen Handeln. Ihr Nutzen kommt nur zum Tragen, wenn die Indikation kritisch gestellt ist und die diagnostischen Informationen zuverlässig sind. Sie sollen daneben auch als Orientierung und Hilfestellung für den sonographisch tätigen Arzt dienen. Die Ausführungen zu den einzelnen Anwendungsbereichen stellen Mindestanforderungen an die jeweiligen Untersuchungen dar, die je nach Befund darüber hinausgehende Befund- und Bilddokumentationen notwendig machen. Allgemeine Bestimmungen Zum Leistungsinhalt einer sonographischen Untersuchung gehören in der Regel die Erstellung einer Bilddokumentation und eines schriftlichen Befundes pro untersuchtem Organ. 1. Inhalt der bildlichen Dokumentation ■■ Patientenidentität (Name und Alter) Bei Verwendung einer ID-Nummer muss sich diese auch im Schriftbefund wiederfinden. ■■ Untersuchungsdatum ■■ Praxisidentifikation ■■ bei Normalbefund: Darstellung von einer oder mehreren geeigneten Schnittebenen zur Belegung des Normalbefunds im Sinne der Fragestellung (nur bei B-Modus) ■■ bei pathologischem Befund: Darstellung in 2 Schnittebenen oder – wenn dies nicht möglich ist – in einer Schnittebene (nur bei B-Modus) ■■ übrige Inhalte der Anlage III Nr. 6 der Qualitätssicherungsmaßnahmen nach § 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik 2. Inhalt der schriftlichen Dokumentation ■■ Patientenidentität (Name und Alter) ■■ Untersucheridentifikation ■■ Untersuchungsdatum ■■ Fragestellung bzw. Indikation der Untersuchung ■■ gegebenenfalls eingeschränkte Untersuchungsbedingungen bzw. Beurteilbarkeit ■■ organspezifische Befundbeschreibung außer bei Normalbefunden ■■ (Verdachts-)Diagnose ■■ abgeleitete diagnostische und/oder therapeutische Konsequenzen und/oder abgeleitetes anderweitiges Vorgehen 3. Beschaffenheit der Dokumentation Die Dokumentation sollte insgesamt so beschaffen sein, dass sich aus der Bilddokumentation und der Befundbeschreibung die Diagnose erschließen lässt. Die Bilddokumente müssen alle wesentlichen Detailinformationen so darstellen, dass sie mit freiem Auge erkennbar sind (Mindestgröße 6 x 6 cm; maximal zweigeteilt). Die Bilddokumentationen sind in chronologischer Reihenfolge der Anforderung zur Stichprobenprüfung ■■ als Video* oder ■■ auf CD-ROM oder DVD oder USB-Stick (in gängigen Dateiformaten) oder ■■ als Paperprint vorzulegen. Digitalisierte Bilddokumentationen sollten nicht als Computerausdruck eingereicht werden, da diese erfahrungsgemäß eine verminderte Darstellungsqualität aufweisen und somit zu Beanstandungen der Bildqualität führen können. * Videoaufzeichnungen müssen möglichst zusammengeschnitten auf einem Videoband eingereicht oder entsprechend der Anforderung beschriftet und eingestellt werden. Außerdem sollten alle bewertungsrelevanten Informationen auch zusätzlich als Einzelbilder geliefert werden (Ausnahme Stress-Echokardiographie). 4 März 2013 Organspezifische Sonographie-Bestimmungen Inhaltsverzeichnis 1. Gehirn durch die offene Fontanelle ............................................................... Seite 6 2. Augen und Augenhöhle ...................................................................................... Seite 6 3. Nasennebenhöhlen .............................................................................................. Seite 7 4. Gesichtsweichteile und Weichteile des Halses ........................................... Seite 7 5. Haut und Subkutis ............................................................................................... Seite 8 6. Schilddrüse .............................................................................................................. Seite 8 7. Herz ............................................................................................................................ Seite 8 8. Thoraxorgane .......................................................................................................... Seite 12 9. Brustdrüse ................................................................................................................ Seite 13 10. Abdomen und Retroperitoneum Erwachsene/Kinder............................. Seite 13 11. Urogenitaltrakt Erwachsene/Kinder ............................................................ Seite 15 12. Mutterschaftsvorsorge ..................................................................................... Seite 17 13. Bewegungsorgane .............................................................................................. Seite 18 14. Säuglingshüfte ..................................................................................................... Seite 19 15. Gefäßdiagnostik .................................................................................................. Seite 20 März 2013 5 1. Gehirn durch die offene Fontanelle / GOP 33052 Bilddokumentation Normalbefund ■■ mittlerer Koronarschnitt ■■ Sagittalschnitt ■■ rechter und linker Parasagittalschnitt Pathologischer Befund Pathologischer Befund in zwei Ebenen mit Angabe von Lage, Größe und Struktur Schriftliche Befundung Normalbefund Angaben zu Liquorräumen und Struktur des Gehirns Pathologischer Befund Beschreibung von Herdbefunden, Liquorraumveränderungen, Hirnmassenverlagerung, Blutungen und Tumoren 2. Augen und Augenhöhle / GOP 33000, 33001, 33002 2.1 Messung der Achsenlänge des Auges oder ihrer Teilabschnitte Echogramm – Schriftliche Befundung ■■ Einzelne Schallechos (bildlich als Zacken) müssen eindeutig differenziert werden können. Der Filter (Gain) muss klar gewählt werden, um die Strukturen zu erkennen. ■■ Angabe des Maßstabes für die Laufzeit oder Tiefe ■■ Gegebenenfalls – bei nicht aussagefähiger Messung bis zur Netzhaut – zusätzlich Messung bis Sklera, bei der Deformation der Augenwand zusätzlich eine B-Mode-Untersuchung, möglichst mit integriertem Vektor-A-Mode 2.2 Messung außerhalb der optischen Achse des Auges und in der Augenhöhle z. B. Tumordicke Echogramm – Schriftliche Dokumentation ■■ Die maximale Ausdehnung der Raumforderung in allen Dimensionen muss ersichtlich sein (mindestens 3 Bilder) ■■ Angabe des Maßstabes für die Laufzeit oder Tiefe ■■ Angabe der System-Gesamtempfindlichkeit (in Db) 2.3 Messung der Hornhautdicke ■■ Dokumentation des Ortes (nach Schema) und Ergebnis der Messung 2.4 Gewebsdiagnostik des Auges und der Augenhöhle Echogramm – Dokumentation ■■ Angabe des Maßstabes für die Laufzeit oder Tiefe ■■ Bei pathologischen Befunden auch Angabe zu topographischen Merkpunkten (Sehnerv etc.) ■■ Untersuchung vor und nach Augenbewegung ■■ Ultraschall-Palpation ■■ Gegebenenfalls Angabe über Verhalten der Veränderung bei Augenbewegung (dynamische Untersuchung) Bei Fragestellung intraokuläre Tumore und Problemfälle bei der Differenzierung intraokulärer Membranen zusätzlich Prüfung diagnostischer Kriterien mit A-Mode erforderlich. Bei Fragestellung intraokuläre oder orbitale Fremdkörperdiagnostik möglichst Schnittebenen, die die Lage des Fremdkörpers relativ zur Augapfelwand anzeigen. 6 März 2013 Zur nachvollziehbaren Befundung ist die Dokumentation des Schallkopfaufsatzpunktes und Schnittebenenrichtung erforderlich. Hier eignet sich die Kennzeichnung innerhalb des Ringzonenschemas, dessen Zentrum der Hornhautscheitelpunkt ist. Zunächst muss gekennzeichnet werden, für welches Auge das Schema (RAL) verwendet wird. Die Ringe um das Zentrum bezeichnen L = Grenze des Limbus A = Ziliarkörpergebiet B = Ende des Ziliarkörpergebietes Innerhalb des Ringsystems muss der Aufsatzpunkt mit einem sichtbaren Punkt markiert werden. Die Schnittrichtung des B-Bildes wird durch einen Pfeil, der durch den Aufsatzpunkt läuft, gekennzeichnet. 3. Nasennebenhöhlen / GOP 33010 3.1 B-Mode-Verfahren Bilddokumentation Normalbefund Eine Ebene (in der Regel horizontal) mit Darstellung der Nasennebenhöhlen-Vorderwand (Kieferhöhlen beidseitig obligat, Stirnhöhlen fakultativ) Pathologischer Befund Darstellung der Befunde (Vorderwand/Hinterwand-Binnenecho). Dokumentation in der Regel in einer Ebene Schriftliche Befundung Siehe Präambel bzw. Gesichtsweichteile 3.2 A-Mode-Verfahren Untersuchungsablauf Untersuchung beider Kiefernhöhlen und beider Stirnhöhlen Bilddokumentation Normalbefund Es genügt die graphische Dokumentation einer Höhle. Pathologischer Befund Jeder pathologische Befund ist bildlich zu dokumentieren. Anmerkung: Gegebenenfalls besteht bei älteren Ultraschallgeräten nicht die Möglichkeit Praxisidentifikation, Datum, Untersucher, Organ und Patientenidentifikation über das Gerät einzugeben. Diese Angaben sind daher manuell auf dem Bildausdruck vorzunehmen. Schriftliche Befundung Mittels Freitext oder standardisiertem Befundschema 4. Gesichtsweichteile und Weichteile des Halses / GOP 33011 Durchmusterung der Halsweichteile der jeweiligen Seite ( je nach Fragestellung/Indikation gegebenenfalls beidseitig): ■■ Gefäßscheide und umgebende Muskulatur ■■ Mundboden ■■ Zungengrund ■■ Larynx ■■ Glandula parotis ■■ Glandula submandibularis ■■ Gesichtsweichteile März 2013 7 Bilddokumentation Normalbefund Darstellung einer Ebene der untersuchten Region Pathologischer Befund Darstellung in zwei Ebenen Lage, Zuordnung bzw. Abgrenzung zu umgebenden Strukturen sollte erkennbar sein. Zysten: gegebenenfalls Darstellung der Kompressibilität, gegebenenfalls Vermessung Schriftliche Befundung Befundbeschreibung bezüglich Lage, Abgrenzbarkeit zu umgebenden Strukturen, Größe, Echogenität (in der Regel im Vergleich zu M. sternocleidomastoideus), gegebenenfalls Kompressibilität 5. Haut und Subkutis (einschlieSSlich subkutaner Lymphknoten) / GOP 33080 Untersuchung der Haut (B-Mode-Verfahren) ■■ Beurteilung der Breite und Echogenität des Eintrittechos, der Dermis (Hautdicke und -dichte) und Schichtung Dermis/Subkutis ■■ Bei Tumoren: Form, Ausdehnung in zwei Ebenen, Echomuster, Infiltrationszeichen Untersuchung der subkutanen Lymphknoten (B-Mode-Verfahren) ■■ Beurteilung der Anzahl, Form und Größe darstellbarer Lymphknoten unter Berücksichtigung regionärer Besonderheiten ■■ Beschreibung der Morphologie/Echomuster der Lymphknoten ■■ Vermessung eines repräsentativen oder eines auffälligen (suspekten/pathologischen) Lymphknotens in zwei Ebenen ■■ Beschreibung der topographischen Lagebezeichnung ■■ Bei suspektem Lymphknoten gegebenenfalls Zuschaltung des Farbduplex-Modus und qualitative Beschreibung des Vaskularisationsmusters: Branching, Gefäßabbrüche, asymmetrisches Gefäßmuster in der Peripherie echoarmer Bezirke (Tumorneoangiogenese), chaotisches Muster ■■ Umschriebene Herdbefunde in der Subkutis: Größe, Echomuster, Lagebeziehung, Interpretation der Ultraschallartefakte, Korrelation zum histologischen Befund 6. Schilddrüse (Erwachsene und Kinder) / GOP 33012 Bilddokumentation Normalbefund ■■ Querschnitt beider Lappen in Höhe des Isthmus bzw. im Bereich des max. Tiefendurchmessers ■■ Kompletter Längsschnitt beider Lappen im maximalen craniocaudalen Längsdurchmesser einschließlich Vermessung Pathologischer Befund Darstellung von Konturunregelmäßigkeiten, abnormer Echogenität/Homogenität und von relevanten Herdbefunden/Knoten mit Vermessung in zwei Ebenen Schriftliche Befundung ■■ Schilddrüsenvolumen ■■ Konturen, Echogenität (Referenz: M. sternocleidomastoideus)/Homogenität ■■ Herdbefunde 7. Herz 7.1 Echokardiographie / GOP 33020 Untersuchungstechnik ■■ Optimiertes Signal-Rausch-Verhältnis über Gesamtverstärkung (Gain) und abgestufte Tiefeneinstellung (TimeGainCompensation) ■■ Eindringtiefe mit best- und größtmöglicher Darstellung der Herzstrukturen ■■ Cine- und Zoom-Funktion für Detail-Darstellungen 8 März 2013 ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ tiefen-/größenvariable PW- bzw. schwenkbare CW-Doppler-Ableitung superponiert im 2-D-Echobild Möglichst artefaktfreie Darstellung der Dopplerkurven durch optimalen Anlotwinkel Baseline-Shifting bei Überschreiten des Nyquist-Limits einsetzen, optional HPRF Farbdoppler-Darstellung mit möglichst hoher Bildfrequenz bei kleinem Schallsektor Bei unregelmäßigem Rhythmus (z. B. Vorhofflimmern) Mittelung von Messwerten aus einem repräsentativen Herzzyklus. Postextrasystolische Messungen vermeiden ■■ Vermessungen nur bei artefaktfreier und orthogonaler Anlotung von Strukturen und Flussdarstellungen, ansonsten qualitative Beschreibung TM-Mode Archivierung und Durchführung ■■ Simultane EKG-Registrierung obligatorisch ■■ Bildlaufgeschwindigkeit mindestens 50 mm/s ■■ Speicherung auf Video oder digital als Standbild oder Loop, oder als Printbild ■■ Messung nur bei achsengerechter Anlotung Dokumentation und Durchführung Herzzyklus Anlotung mit Vermessung ■■ Aortenwurzel mit Klappe enddiastolisch plax und/oder rpst ■■ Linker Vorhof endsystolischplax ■■ Linker Ventrikel enddiastolisch/-systolisch plax oder psax ■■ Dicke IVS und HW enddiastolisch plax oder psax Sollten im M-Mode keine Messungen möglich sein, sind folgende Messungen im 2D-Mode vorzunehmen: ■■ Linker Ventrikel enddiastolisch in der plax oder 4-K-Blick ■■ Linker Vorhof endsystolisch im 4-K-Blick ■■ Dicke IVS enddiastolisch parasternal 2-D-Mode Archivierung ■■ Simultane EKG-Registrierung obligatorisch ■■ Speicherung als Video oder digitale Loops Dokumentation und Durchführung ■■ Parasternal lange Achse ■■ Parasternal kurze Achse in Höhe der Papillarmuskeln ■■ Apikaler 2- und 4-Kammerschnitt (gegebenenfalls monoplane/biplane Bestimmung der LVEF) ■■ In besonderen Fragestellungen subcostale und suprasternale Anlotungen und Planimetrie der MÖF bei Mitralklappenstenose 7.2 Doppler-Echokardiographie (PW UND CW) / GOP 33021 Archivierung und Durchführung ■■ Simultane EKG-Registrierung obligatorisch ■■ Bildlaufgeschwindigkeit mindestens 50 mm/s ■■ Speicherung auf Video oder digital als Standbild oder Loop oder als Printbild März 2013 9 Dokumentation und Beurteilung Anlotung Mitralklappe ■■ Normalbefund ■■ Pathologisch Aortenklappe ■■ Normalbefund ■■ Pathologisch Darstellung 4-K-Blick x E/A-Welle, Stenose: ∆Pmean,KÖFPHT apikal, rpst subcostal Tricuspidalklappe ■■ Normalbefund ■■ Pathologisch 4-K-Blick Pulmonalklappe ■■ Pathologisch psax (modifiziert) subcostal x Stenose: ∆Pmax/mean, Ratio VTILVOT/VTIAK oder AÖFKontinuität (optional) Insuff.: PHT des AI-Jets RV/RA-Grad. (PAPsyst) Stenose: ∆Pmean, PHT Prothesen ■■ Aorten-/Mitral-/ Tricuspidalklappe Bei V. a. klinische Relevanz : Diastolische Funktion ■■ PWD der MK ■■ Ggf. Gewebedoppler Vermessung Stenose: ∆Pmax ∆Pmax/mean 4-K-Blick Mitralring E/A-Ratio, Pulmonalvenenfluss E/E’, E’/A’ 7.3 Farbkodierte Doppler-Echokardiographie / GOP 33022 Archivierung ■■ Simultane EKG-Registrierung obligatorisch ■■ Registrierung mit hoher Bildfrequenz (gegebenenfalls Farbbildausschnitt verkleinern) ■■ Speicherung auf Video oder als digitaler Loop Dokumentation und Durchführung ■■ Mitral-, Aorten- und Trikuspidalinsuffizienz -> Verwendung von a) und mindestens einer weiteren Messmodalität von b) bis g) a) Jetgröße: im Verhältnis zur Vorhofgröße oder absolut ■■ Bestimmung: meist qualitativ ■■ Viele Möglichkeiten der Missinterpretation, nur bei guten Jet-Anlotbedingungen, definierter Geräteeinstellung (Nyquist-Limit 50–60 cm/s) und „normalen“ hämodynamischen Bedingungen semiquantitative Einschätzung möglich b) Vena contracta (vc): schmalste Jetstelle unmittelbar unterhalb des Klappendurchtritts mit Darstellung der drei Jetkomponenten (PISA, vc, Downstream Jet, Nyquist-Limit 40–70 cm/s), nicht verwendbar für multiple Jets und irreguläre Öffnungen ■■ Bestimmung: semiquantitativ ■■ Anlotung für AI: möglichst plax, gegebenenfalls 5-K-Blick oder RAO-Äquivalent MI: 4-K-Blick oder Mittelwert aus 4- und 2-K-Blick TI: 4-K-Blick c) PISA-Methode: Verwendung der Cine- und Zoomfunktion, Erniedrigung des Nyquist Limits für MI (15–40cm/s), PISA-Radius-Messung an erster Alias-Zone (Berechnung der Flussrate), Bestimmung der EROA (Quotient Flussrate: CWmax.insuff) oder des Regurgitationsvolumens (Quotient EROA: CWTVI.insuff) ■■ Bestimmung: quantitativ ■■ Anlotung für AI: 5-K-Blick für zentrale Jets, plax für exzentrische Jets MI: 4-K-Blick oder plax TI: 4-K-Blick oder modifizierte psax 10 März 2013 d) CW-Dopplersignal: Dauer und Intensität des Signals ■■ Bestimmung für MI+TI: qualitativ AI: qualitativ e) nur für Aorteninsuffizienz: qualitative Methoden wie ■■ Jetbreite oder Quotient Jetbreite/LVOT-Durchmesser (plax) ■■ Bestimmung der PHT (5-K-Blick) ■■ Diastolische Flussumkehr (prox. Ao asc. oder Ao abdom.) f) nur für Mitralinsuffizienz: qualitative Methode wie ■■ Emax > 1.5 m/s ■■ Quotient MKTVI : AKTVI ■■ Systol. Rückfluss in die Pulmonalvenen, Jet-Rezirkulation im LA g) nur für Trikuspidalinsuffizienz: qualitative Methoden wie ■■ Emax > 1.0 m/s ■■ Systol. Lebervenenrückfluss ■■ VCI-Durchmesser und Atemvariabilität h) für Protheseninsuffizienz: qualitative Methoden wie ■■ Jetgröße ■■ CW-Dopplersignal-Dauer und -Intensität Schriftliche Befundbeurteilung der TM-/2-D-Mode- und PW/CW/Farbdoppler-Echokardiographie ■■ Ventrikel - LV: Größe, Morphologie, Wanddicke, Wandbewegungsstörung, Funktion (gegebenenfalls %EF) - Gegebenenfalls: diastolische Funktionsstörung Schweregrad 1 bis 3 - RV: falls pathologisch: Größe und Funktion semiquantitativ ■■ Vorhöfe: Größe semiquantitativ ■■ Klappen - Stenose: semiquantitativ, pathomorphologische Beschreibung - Insuffizienz: semiquantitativ, pathomorphologische Beschreibung der Ursache - Prothesen: Ausmaß der trans- oder paraproth. Insuffizienz oder Stenosierung semiquantitativ ■■ Beschreibung und Bewertung weiterer pathologischer Befunde 7.4 Transösophageale Echokardiographie (TEE) / GOP 33023 Der TEE sollte ein transthorakales Farbdoppler-Echokardiogramm (TTE) vorausgegangen sein, das Befundergebnis sollte vorliegen. Archivierung ■■ Simultane EKG-Registrierung obligatorisch ■■ Speicherung als Video oder digitale Loops, gegebenenfalls zusätzliche Printbilder 2-D-Mode ■■ Gegebenenfalls transgastrale kurze und lange Achse ■■ Rechter Ventrikel mit Trikuspidalklappe ■■ Darstellung der Mitralklappe - Beide Vorhöfe mit interatrialem Septum und linkem, gegebenenfalls rechtem Vorhofohr - Linksventrikulärer Ausflusstrakt, Aortenklappe und Aorta ascendens ■■ gegebenenfalls Pulmonalarterienhauptstamm und Bifurkation ■■ Aorta thoracalis descendens und Aortenbogen ■■ Klappenprothesen mit Darstellung der Beweglichkeit PW-/CW-/Farbdoppler-/(Kontrastmitttel)-TEE ■■ Mitral-/Aortenklappe März 2013 11 ■■ ■■ ■■ ■■ - Insuffizienzjet-Beschreibung, Schweregrad semiquantitativ - gegebenenfalls Vena-contracta-Messung des Insuffizienz-Jets Trikuspidalklappe - Insuffizienz-Beschreibung semiquantitativ Klappenprothesen - Trans-/paraprothetische Insuffizienz semiquantitativ - Mitralklappenprothese: ∆ Pmean Vorhofseptumdefekt/Offenes Foramen ovale - Shunt-Darstellung, Messung der Defektgröße - Gegebenenfalls Kontrastmittel-Applikation, gegebenenfalls mit Valsalva-Manöver Linkes Vorhofohr - Gegebenenfalls PW-Doppler mit Bestimmung der maximalen Flussgeschwindigkeit 7.5 Stress-Echokardiographie / GOP 33030, 33031 Archivierung und Durchführung ■■ Simultane EKG-Registrierung obligatorisch, wünschenswert 12-Kanal-EKG ■■ Obligat: Darstellung frequenzsynchronisierter simultaner Belastungsstufen (Quad-Screen) Dokumentation ■■ Verwendung standardisierter Schnittebenen - Wenn immer möglich 4 Anlotpositionen (plax, psax, apikaler 2-/4-K-Blick) - Alternativ: 3 apikale Anlotpositionen (2-/4-K-Blick, apikale lange Achse) - In Einzelfällen (asthenischer Körperbau): subcostaler 4-K-Blick und kurze Achse ■■ Belastungsstufen: - Ruhe, 2 Belastungsniveaus unter Einschluss der höchsten Belastung, Erholungsphase oder - Ruhe, höchstes Belastungsniveau, „post peak“-Belastungsniveau, Erholungsphase Auswertung/Befundbeurteilung Die Beurteilung von Wandbewegungsstörungen erfolgt mittels „eye balling“ semiquantitativ, angelehnt an das 16-Segmente-Modell unter Angabe von Lokalisation, Ausdehnung und Schweregrad. Neben der Wandbewegung werden die linksventrikuläre Funktion in Ruhe und unter Belastung sowie das Blutdruck- und Herzfrequenzverhalten beurteilt. Patienten-Symptome, Rhythmusstörungen und EKG-Veränderungen werden beschrieben. 8. Thoraxorgane / GOP 33040 Untersuchungsablauf Sequentielle, intercostale Schnittuntersuchungen von cranial nach caudal und von dorsal, lateral und ventral – jeweils in In- und Expiration. Analyse der Zwerchfellbeweglichkeit. Bilddokumentation Normalbefund Beiderseits Darstellung eines basalen Intercostalschnittes mit Darstellung der Zwerchfelle Pathologischer Befund Darstellung in allen intercostalen Schnittebenen, die den pathologischen Befund erkennen lassen Pleuraergussbestimmung, semiquantitative Bestimmung des Volumens Schriftliche Befundung Beschreibend oder graphisch anhand eines Schemas 12 März 2013 9. Brustdrüse / GOP 33041 Untersuchungsablauf Durchsicht der gesamten Mamma in Rücken- oder Halbseitenlage, gegebenenfalls einschließlich der regionalen Lymphknoten Bilddokumentation Die Befunde sollten möglichst im Schallkopf-Fokus mit optimierter Vergrößerung dargestellt werden. Normalbefund ■■ Ein repräsentativer Schnitt der aussagekräftigsten Region (lateral oberer Quadrant) Pathologischer Befund ■■ Solitärherd: Darstellung in zwei Ebenen mit mindestens zwei Vermessungen ■■ Multiple Herde: a) Cysten: mindestens ein repräsentativer Herd mit Vermessung in zwei Ebenen b) solide Befunde: Darstellung mindestens eines repräsentativen Herdes wie bei Solitärherd c) alteriertes Areal (z. B. Mastopathie): eine repräsentative Ebene Schriftliche Befundung Mittels Freitext oder standardisiertem Befundschema Normalbefund Beschreibung der Gewebequalität (Verhältnis Fett-/Drüsen-/Bindegewebe), Angabe der sonodiagnostischen Wertigkeit Pathologischer Befund Die Lokalisationsbeschreibung sollte bei Herdbefunden grundsätzlich als „Uhrzeitangabe“ im Sinne eines 360° Koordinatensystems vorgenommen und gleichzeitig der Abstand von der Mamille (Zentrum) angegeben werden, zum Beispiel Herdbefund bei 6 Uhr, 3 cm von der Mamille entfernt. Der Herdbefund sollte in seiner Eigenschaft beschrieben sein. Diagnose mit ACR und BI-RADS 10. Abdomen und Retroperitoneum (Erwachsene UND Kinder) / GOP 33042 10.1 Leber Bilddokumentation Normalbefund Ein repräsentativer Schnitt mit Darstellung der organspezifischen Echostruktur und -kontur Pathologischer Befund ■■ Darstellung abnormer Echogenität/Homogenität mit einem repräsentativem Bild ■■ Herdbefunde: - Solitärer Herd in zwei Ebenen mit Vermessung - Multiple Herde: Darstellung mindestens eines repräsentativen Herdes mit Vermessung - Pathologische Kontur- bzw. Gefäßveränderungen in einer Ebene Schriftliche Befundung Beschreibung von Echogenität, Kontur, Herdbefunden, Gallenwegen und Gefäßsystem 10.2 Gallenblase Bilddokumentation Normalbefund Ein Bild in einer Schnittebene mit Darstellung der Wandstruktur März 2013 13 Pathologischer Befund ■■ Darstellung pathologischer Binnenstrukturen ■■ Vermessung pathologischer Größenabweichungen der Gallenblase ■■ Vermessung und Darstellung pathologischer Wandstrukturen- und verdickungen ■■ Darstellung eines pathologisch erweiterten Ductus choledochus mit Vermessung Schriftliche Befundung Beschreibung von Größe, Wandbeschaffenheit, Binnenstrukturen 10.3 Pankreas Bilddokumentation Normalbefund Ein Bild im maximalen Längsdurchmesser Pathologischer Befund Bilddokumentation in zwei Ebenen Schriftliche Befundung Angabe der darstellbaren Organteile mit Beschreibung von Größe, Kontur, Echogenität/Homogenität und Gangmorphologie (falls darstellbar) 10.4 Milz Bilddokumentation Normalbefund Ein Bild im maximalen Längsdurchmesser Pathologischer Befund ■■ Vermessung von Längs- und Querdurchmesser ■■ Herde, falls vorhanden, in zwei Ebenen Schriftliche Befundung Organgröße und -konturen, Echogenität/Homogenität 10.5 Große Bauchgefäße Bilddokumentation Normalbefund Längsschnitt der Aorta oder Vena cava in einem Bild Pathologischer Befund ■■ Aorta oder Vena cava: Dokumentation möglichst in zwei Ebenen mit Vermessung ■■ Retroperitoneale Raumforderungen: Darstellung und Vermessung in zwei Ebenen Schriftliche Befundung Weite und Kontur (Wandverhältnisse) der Aorta oder Vena cava, Angabe des Maximaldurchmessers und der Längsausdehnung einer Ektasie bzw. eines Aneurysmas Größenangaben zu retroperitonealen Raumforderungen 14 März 2013 10.6 Magen-Darm-Trakt 10.6.1 Erwachsene Bilddokumentation Normalbefund Nicht erforderlich Pathologischer Befund Darstellung von pathologischen Wandstrukturen und -verdickungen, erweiterten Darmschlingen, pathologischer Peristaltik, freier Flüssigkeit in mindestens einer Ebene Schriftliche Befundung Beschreibung der pathologischen Befunde 10.6.2 Kinder Normalbefund ■■ Darstellung des Pylorus in einer Ebene Pylorusstenose: Darstellung mindestens im Querschnitt, wenn möglich auch im Längsschnitt mit Angabe der Muskeldicke und des größten Querdurchmessers ■■ Invagination: Darstellung in zwei Ebenen, möglichst des Zielscheibenphänomens im Querschnitt sowie des Pseudo-Kidney-Signs im Längsschnitt 11. Urogenitaltrakt (Erwachsene UND Kinder) / GOP 33043 11.1 Urogenitalorgane (ohne weibliche Genitalorgane) 11.1.1 Niere Bilddokumentation Normalbefund Darstellung im maximalen Längsdurchmesser Pathologischer Befund Pathologischer Befund in zwei Ebenen Schriftliche Befundung Lage, Form, Größe, Kontur 11.1.2 Harnleiter Bilddokumentation Normalbefund Keine Dokumentation erforderlich Pathologischer Befund Eine charakteristische Ebene Schriftliche Befundung Bei Normalbefund nicht erforderlich. Gegebenenfalls Angabe zum Stauungsgrad März 2013 15 11.1.3 Harnblase Bilddokumentation Normalbefund Ein Bild in einer charakteristischen Bildebene mit möglichst hohem Füllungsgrad (keine Dokumentation der leeren Harnblase) Pathologischer Befund Pathologischer Befund in zwei Ebenen Schriftliche Befundung Angaben zu Füllungsgrad, Beschreibung von intraluminalen Binnenechos, Herdbefunden bezüglich Größe, Kontur und Echogenität sowie der Wanddicke (in Relation zum Füllungsgrad) 11.1.4 Prostata Bilddokumentation Normalbefund Darstellung mindestens einer Ebene, Volumetrie nur bei entsprechender Fragestellung Pathologischer Befund Darstellung in zwei Ebenen, in jedem Fall mit Vermessung/Volumetrie Schriftliche Befundung Angaben zur Binnenechos, Homogenität, Verkalkungen und Organkontur 11.1.5 Transrektale Untersuchung Bilddokumentation Normalbefund Eine Ebene (Transversalebene); Dokumentation der Samenblasen nur bei pathologischem Befund, Volumetrie nur bei entsprechender Indikation Pathologischer Befund Darstellung in mindestens einer Ebene Schriftliche Befundung Normalbefund Angaben zu Homogenität, Echogenität, Kontur, Samenblasen sowie gegebenenfalls Volumetrie Pathologischer Befund Angaben zu Konkrementen, Herdbefunden und Volumen 11.1.6 Hoden/Nebenhoden Bilddokumentation Normalbefund Hoden in einer Ebene (charakteristischer Schnitt im maximalen Längsdurchmesser) Pathologischer Befund Hoden in zwei Ebenen mit Vermessung; Nebenhoden in mindestens einer Ebene Schriftliche Befundung Normalbefund Angaben zu Homogenität, Organkontur 16 März 2013 Pathologischer Befund Angaben zu Echogenität/Homogenität, Verkalkungen und Organkontur 11.2 Weibliche Genitalorgane / GOP 33044 Bilddokumentation Normalbefund ■■ Uterus Längsschnitt mit Cavum uteri (Endometrium) und/oder ■■ Ovarien gegebenenfalls Adnexregion mit Seitendokumentation - Eine repräsentative Schnittebene - Mindestens ein Bild, gegebenenfalls Piktogramm Pathologischer Befund ■■ Uterus Bei pathologischem Organ repräsentative Bilddokumentation, gegebenenfalls in zwei Ebenen einschließlich Dokumentation der Metrik ■■ Ovar - Herdbefunde in zwei Ebenen (mit Vermessung) Schriftliche Befundung ■■ Mittels Freitext oder standardisiertem Befundschema ■■ Beschreibung von Auffälligkeiten 12. Mutterschaftsvorsorge 12.1 Überwachung während der Schwangerschaft / GOP 01770 Untersuchungsablauf Erstes Screening: ■■ Embryo im Längsschnitt mit Messung der SSL oder BIP ■■ Mehrlinge: Getrennte Darstellung der Embryonen, Chorion/Amnionverhältnisse Zweites und drittes Screening: ■■ Messung von BIP, FO, gegebenenfalls Umfang, Abdomen quer oder AP, gegebenenfalls Umfang, Femur ■■ Bei Mehrlingen getrennte Darstellung ■■ Gegebenenfalls pathologische Veränderung Bild- und Schrift-Dokumentation Normalbefund Siehe Mutterschafts-Richtlinien (Anlage 1a) bzw. standardisiertes Schema im Mutterpass, Gestationsalter angeben, bei Mehrlingen Chorionizität Pathologische Befunde Freie Befundung 12.2 Weiterführende differential-diagnostische sonographische Abklärung / GOP 01772 Bilddokumentation Die Bild- und Schriftdokumentation muss diagnose- bzw. indikationsbezogen erfolgen. Insbesondere sind bei folgenden Fragestellungen bildlich und schriftlich zu dokumentieren: Cervix-Insuffizienz ■■ Darstellung der Cervix transvaginal im Längsschnitt mit Vermessung des Abstandes innerer/äußerer Muttermund – mögliche Trichterbildung am inneren Muttermund März 2013 17 Gestörte intrauterine Frühschwangerschaft ■■ Komplette Darstellung der Fruchthöhle Adnextumor/Myome ■■ siehe pathologischer Befund weibliche Genitalorgane (GOP 33044) ■■ Zustand nach invasiver Pränatal-Diagnostik repräsentatives Bild Schriftliche Befundung: s. Anlage I (Allgemeine Bestimmungen) 12.3 Weiterführende differential-diagnostische sonographische Abklärung / GOP 01773 Bilddokumentation ■■ Plazenta ■■ Biometrie (mindestens BIP, FRO, KU, ATD gegebenenfalls Umfang, Femur oder Humerus) ■■ Intracerebrale Strukturen (Darstellung von Cerebellum und Angabe des Durchmessers) ■■ Wenn möglich Gesichtsprofil mit ergänzendem Frontalschnitt zum Ausschluss einer Spaltbildung ■■ Repräsentativer WS-Ausschnitt im thoraco-lumbo-sacralen Bereich, eventuell Hände bzw. Füße ■■ Herz im Vier-Kammer-Blick ■■ Diaphragma ■■ Nabelschnurinsertion in der Bauchwand ■■ Magen, Nieren, Blase Schriftliche Befundung Aus der schriftlichen Befundung muss der bildhaft dargestellte Untersuchungsablauf nachvollziehbar sein: ■■ Es sollte auch auf die Fruchtwassermenge, die Lage des Kindes und das Bewegungsmuster während des Untersuchungsablaufs eingegangen werden. 12.4 Fetale Echokardiographie / GOP 01774 Bilddokumentation ■■ B-Bild und gegebenenfalls farbdopplersonographische Darstellung von Form, Größe und Lage des fetalen Herzens im Thorax ■■ Vier-Kammer-Blick ■■ Drei-Gefäß-Blick ■■ Rechte und linke Ausflussbahn ■■ Aortenbogen Gegebenenfalls Messungen soweit für die Diagnosefindung erforderlich Schriftliche Befundung Angabe zum Entwicklungszustand des Fetus und gegebenenfalls zu Organfehlbildungen 13. Bewegungsorgane (ohne Säuglingshüften) / GOP 33050 13. 1 Schulter / 13.2 Kniegelenk / 13.3 Oberes Sprunggelenk / 13.4 Ellbogengelenk / 13.5 Handgelenk / 13.6 Hüftgelenk / 13.7 Weichteile / 13.7.1 Sehnen / 13.7.2 Muskeln / 13.7.3 Weichteiltumor(e) Bilddokumentation Normalbefund Ein abhängig von der Fragestellung nachvollziehbarer Befund in zwei entsprechenden Schnittebenen gegebenenfalls im Vergleich mit der Gegenseite Pathologischer Befund Pathologische Befunde in zwei Schnittebenen 18 März 2013 Schriftliche Befundung Indikationsspezifische Beschreibung der abgebildeten Strukturen 14. Säuglingshüfte (gemäSS Anlage V der US-Vereinbarung) / GOP 01722 innerhalb Screening / GOP 33051 auSSerhalb Screening Bilddokumentation 1. Die Identifikation der Patienten muss eindeutig sein (Name, Geburtsdatum, Untersuchungsdatum). 2. Die Ultraschallbilder müssen vom untersuchenden Arzt unterschrieben sein oder es muss der Name des untersuchenden Arztes eindeutig aus der Bilddokumentation hervorgehen. 3. Es sind zwei Ultraschallbilder von jeder Hüfte vorzulegen. 4. Die Seitenbezeichnungen müssen auf jedem Ultraschallbild vorhanden sein. 5. Die Messlinien müssen auf einem der beiden Ultraschallbilder eingezeichnet sein. 6. Erfolgt das Einzeichnen der Messlinien auf einem Papierbildausdruck, so muss das Abbildungsverhältnis mindestens 1,7 : 1 betragen. 7. Alternativ zu einem Papierbildausdruck können Bilddokumente auch digital eingereicht werden. 8. Folgende Bildmerkmale (anatomische Strukturen) müssen dargestellt und eindeutig erkennbar sein: ■■ Knorpel-Knochen-Grenze ■■ Hüftkopf ■■ Umschlagfalte der Gelenkkapsel ■■ Gelenkkapsel ■■ Labrum acetabulare ■■ Knorpeliges Pfannendach ■■ Os ilium einschließlich Unterrand ■■ Knöcherner Erker (Umschlagpunkt) 9. Die Ultraschallbilder müssen kippfehlerfrei in der Standardschnittebene nach Graf (Unterrand des Os ilium, mittlerer Pfannendachbereich, Labrum acetabulare) angefertigt sein. 10. Die Winkelbefunde (Alpha- und Beta-Winkel) sowie die Typisierung nach Graf sind auf der Grundlage der Auswertung eines Bildes pro Gelenkseite zu ermitteln. 11. Bei dezentrierten Gelenken kann von der Standardschnittebene nach Graf abgewichen werden. Schriftliche Befundung 1. Die schriftliche Dokumentation der sonographischen Früherkennungs-Untersuchung der Säuglingshüfte hat gemäß Anlage 5 zu Abschnitt B Nr. 3 der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Früherkennung von Krankheiten bei Kindern bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres („Kinder-Richtlinien“) zu erfolgen. Die schriftliche Dokumentation der sonographischen Untersuchung der Säuglingshüfte muss neben anamnestischen Angaben – für jede Hüfte getrennt – klinische Angaben wie Stabilität des Hüftgelenks und Abspreizhemmung sowie den Hüfttyp nach Graf einschließlich Alpha- und Beta-Winkel enthalten. 2. Weiterhin sind die diagnostischen und gegebenenfalls die therapeutischen Konsequenzen zu dokumentieren: ■■ Keine Therapie ■■ Kontrolluntersuchung ■■ Nachreifungstherapie ■■ Retentionstherapie ■■ Repositionstherapie ■■ Andere Empfehlungen Es ist anzugeben, ob für die empfohlenen diagnostischen und/oder therapeutischen Konsequenzen eine Überweisung erfolgte. März 2013 19 15. GefäSSdiagnostik Bei der Bilddokumentation für ultraschalldiagnostische Untersuchungen der Gefäße ist cranial am linken Bildrand, caudal am rechten Bildrand darzustellen. Um die dargestellten Gefäßabschnitte identifizieren zu können, müssen diese eindeutig beschriftet werden. Bei paarigen Gefäßen ist zudem eine Seitenangabe erforderlich. Die Duplexsonographie beinhaltet die Darstellung im B-Bild und die Darstellung des Dopplerspektrums. Zur ausreichenden Beurteilbarkeit muss der interessierende Gefäßabschnitt im B-Bild in ausreichender Größe dokumentiert sein. Bei farbcodierter Untersuchung sollten arterielle Flüsse in der Regel rot, venöse Flüsse blau codiert werden. 15. 1 CW-Doppler 15.1.1 CW-Dopplersonographie der extrakraniellen Hirngefäße / GOP 33060 Untersuchungsablauf Beiderseits sind nacheinander und kontinuierlich zu untersuchen: ■■ Aa. carotides communes ■■ Aa. carotides internae ■■ Aa. carotides externae Punktuell sind seitenvergleichend zu untersuchen: ■■ Aa. vertebrales (V3) ■■ Aa. supraorbitales oder -trochleares, mit Kompressionstest der Externaäste ■■ Aa. subclaviae Bilddokumentation Normalbefund Einzeldokumentation von: ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ Aa. carotides communes Aa. carotides internae Aa. carotides externae (mit Oszillationseffekt) Aa. vertebrales (zumindest V3) Aa. supraorbitales oder -trochleares Aa. subclaviae Pathologischer Befund Zusätzliche Einzeldokumentation der Dopplerströmungskurve aus dem Stenosemaximum sowie soweit möglich den prä- und poststenotischen Strömungsprofilen, bei Anwendung der Frequenzanalyse Einzeldokumentation der Maximalfrequenz im Stenose-Jet. Schriftliche Befundung Beschreibend oder anhand eines Gefäßschemas, Stenosedefinition mittels direkter und indirekter Dopplerkriterien 15.1.2 CW-Dopplersonographie der extremitätenversorgenden Gefäße 15.1.2.1 CW-Dopplersonographie der Beinarterien oder Armarterien / GOP 33061 Untersuchungsablauf Nacheinander sollen punktuell untersucht werden: an den Beinen ■■ A. femoralis communis ■■ A. poplitea ■■ A. dorsalis pedis oder A. tibialis posterior an den Armen ■■ A. brachialis ■■ A. radialis ■■ A. ulnaris 20 März 2013 Bilddokumentation Normalbefund und pathologischer Befund Einzeldokumentation der obigen Arterien mit mindestens 10 mm Papiervorschub Schriftliche Befundung In Zusammenschau mit der Anamnese und dem klinischen Untersuchungsbefund, beschreibend oder anhand eines Gefäßschemas 5.1.2.2 CW-Dopplersonographie der Beinvenen oder Armvenen / GOP 33061 Untersuchungsablauf Nacheinander sollen mit Valsalvatest und/oder Kompressions-Dekompressions-Manöver punktuell untersucht werden: an den Beinen ■■ V. femoralis communis ■■ V. poplitea ■■ V. saphena magna ■■ gegebenenfalls V. saphena parva an den Armen ■■ V. subclavia Bilddokumentation Normalbefund und pathologischer Befund Einzeldokumentation der obigen Venen mit mindestens 10 mm Papiervorschub Schriftliche Befundung In Zusammenschau mit der Anamnese und dem klinischen Untersuchungsbefund, beschreibend oder anhand eines Gefäßschemas Gegebenenfalls Beschreibung des spontanen und des provozierten Strömungsverhaltens 15.2 PW-Dopplersonographie 15.2.1 PW-Dopplersonographie der intrakraniellen Gefäße / GOP 33063 Untersuchungsablauf Transtemporal beidseits sind nacheinander und kontinuierlich in ihrem Verlauf mindestens zu untersuchen: ■■ Aa. cerebri mediae ■■ Aa. cerebri anteriores ■■ Aa. cerebri posteriores Und transnuchal ist mindestens darzustellen: ■■ A. basilaris Eventuell ergänzend: ■■ Aa. carotides internae im Endabschnitt ■■ Aa. vertebrales (V4) Transorbital ■■ Carotissyphon beidseitig ■■ Aa. ophtalmicae Bilddokumentation Normalbefund Mindestens ein Dopplerspektrum pro Gefäß Pathologischer Befund Zusätzliche Einzeldokumentation der Dopplerspektren im Stenose-Jet, sowie prä- und poststenotisch März 2013 21 Schriftliche Befundung Beschreibend oder anhand eines Gefäßschemas Bei pathologischen Befunden sind intrastenotische, systolische Maximalfrequenz oder -geschwindigkeit, Kollateralflüsse, Spektrumanomalien zu berücksichtigen. 15.3 Duplex-Verfahren (einschl. Farbcodierung) Farbcodierung Dokumentation der Blutströmung im Farbmodus. Falls eine schwarz-weiß-Videoprintdokumentation genutzt wird, muss aus der Dokumentation erkennbar sein, dass der Farbmodus gewählt wurde. 15.3.1 Duplexsonographie der extrakraniellen Hirnarterien / GOP 33070, GOP 33075 Untersuchungsablauf Nacheinander sind in zwei Ebenen unter gleichzeitiger Ermittlung des winkelkorrigierten Geschwindigkeitsprofils kontinuierlich zu untersuchen: ■■ Aa. carotides communes ■■ Aa. carotides internae ■■ Aa. carotides externae ■■ Aa. vertebrales (V2) – nur im Längsschnitt ■■ Bei V. a. Subclavia-Stenose: Aa. subclaviae (fakultativ mit Stiftsonde) Bilddokumentation Normalbefund Einzeldokumentation im Längsschnitt der Aa. carotides communes, internae und externae (mit Oszillationseffekt) sowie der Aa. vertebrales (zumindest in V2) und gegebenenfalls Aa. subclaviae mit winkelkorrigierten Geschwindigkeitsprofilen Stenose Darstellung des intra-, prä- und poststenotischen Flussprofils (winkelkorrigiertes Geschwindigkeitsprofil im Längsschnitt) Verschluss Zusätzliche Dokumentation einer zweiten Ebene Schriftliche Befundung Beschreibend oder anhand eines Gefäßschemas Stenosegraduierung auf der Basis der mittels Doppleruntersuchung festgestellten systolischen und enddiastolischen Maximalgeschwindigkeiten unter zusätzlicher Berücksichtigung indirekter Dopplerkriterien 15.3.2 Duplexsonographie der intrakraniellen Hirnarterien / GOP 33071, GOP 33075 Untersuchungsablauf Transtemporal sind beiderseits und nacheinander zu untersuchen: ■■ Aa. cerebri mediae ■■ Aa. cerebri anteriores ■■ Aa. cerebri posteriores ■■ Aa. carotides internae im Endabschnitt ■■ Bei einseitig schlechtem Schallfenster sind beide Hirnhälften von der besser zu schallenden Seite zu untersuchen. Transnuchal sind zu untersuchen: ■■ Aa. vertebrales ■■ A. basilaris Bilddokumentation Normalbefund Einzeldokumentation mit Spektren folgender Gefäße: ■■ Aa. cerebri mediae 22 März 2013 ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ Aa. cerebri anteriores Aa. cerebri posteriores Aa. carotides internae im Endabschnitt Transnuchale Untersuchung: Aa. vertebrales Transnuchale Untersuchung: A. basilaris Pathologischer Befund Zusätzliche Einzeldokumentation der Dopplerspektren im Stenose-Jet sowie prä- und poststenotisch sowie von Kollateralen Schriftliche Befundung Beschreibend oder anhand eines Gefäßschemas Pathologischer Befund Stenosedefinition über intra-, prä- und poststenotische Geschwindigkeiten, Spektrumanomalien, Kollateralen 15.3.3 Duplexsonographie extremitätenversorgende Gefäße 15.3.3.1 Duplexsonographie der Beinarterien / GOP 33072, GOP 33075 Untersuchungsablauf Nacheinander sind im Längsschnitt unter gleichzeitiger Ermittlung des winkelkorrigierten Geschwindigkeitsprofils und im Querschnitt zu untersuchen: ■■ A. femoralis communis ■■ A. femoralis superficialis und profunda ■■ A. poplitea in Höhe der Kniekehle In Abhängigkeit von der Fragestellung A. iliaca und Unterschenkelarterien Bilddokumentation Normalbefund Einzeldokumentation der A. femoralis communis und der A. fem. superficialis sowie der A. poplitea mit winkelkorrigierten Geschwindigkeitsprofilen im Längsschnitt Stenose/Verschluss Dokumentation des Stenosesignals und des poststenotischen Signals mit winkelkorrigierten Geschwindigkeitsprofilen im Längsschnitt Aneurysma Dokumentation in zwei Ebenen einschließlich Vermessung Schriftliche Befundung In Zusammenschau mit der Anamnese und dem klinischen Untersuchungsbefund, beschreibend oder anhand eines Gefäßschemas 15.3.3.2 Duplexsonographie der Armarterien / GOP 33072, GOP 33075 Untersuchungsablauf Nacheinander sind im Längsschnitt unter gleichzeitiger Ermittlung des winkelkorrigierten Geschwindigkeitsprofils zu untersuchen: ■■ A. subclavia infraclavicular ■■ Distale A. brachialis In Abhängigkeit der Fragestellung auch Untersuchung der Unterarmarterien Bilddokumentation Normalbefund Einzeldokumentation von A. subclavia und distaler A. brachialis im Längsschnitt mit winkelkorrigierten Geschwindigkeitsprofilen Stenose/Verschluss Dokumentation des Stenosesignals und des poststenotischen Signals mit winkelkorrigierten Geschwindigkeitsprofilen im Längsschnitt März 2013 23 Aneurysma Dokumentation in zwei Ebenen einschließlich Vermessung Hämodialyseshunt Dokumentation des Shuntflusses, gegebenenfalls Dokumentation eines Stenosesignals Schriftliche Befundung In Zusammenschau mit der Anamnese und dem klinischen Untersuchungsbefund, beschreibend oder anhand eines Gefäßschemas 15.3.3.3 Duplexsonographie der Beinvenen / GOP 33072, GOP 33075 Der Untersuchungsablauf und die Dokumentationsart sind für die beiden Indikationen „tiefe Beinvenenthrombose“ bzw. „primäre oder sekundäre Klappeninsuffizienz“ (Varizendiagnostik!) unterschiedlich. „Tiefe Beinvenenthrombose“ (Farbcodierte Duplexsonographie inkl. Kompressionstest): Untersuchungsablauf Kontinuierliches „Abfahren“ im Querschnitt von der V. femoralis communis aus über den gesamten Oberschenkel bis zur distalen V. poplitea sowie der Unterschenkelvenen*, dabei gleichzeitige Überprüfung der Kompressibilität der einzelnen Venenabschnitte, sowie gegebenenfalls mit Zuhilfenahme der Farb- und/oder Dopplersonographie. Bilddokumentation Normalbefund V. femoralis communis mit PW-Doppler und atemmoduliertem Dopplersignal, V. poplitea und die tiefen Unterschenkelvenen* im Querschnitt ohne und mit Kompression, Dokumentation der Blutströmung mittels Farb- oder Dopplersignal. Pathologischer Befund Partielle oder komplette Inkompressibilität dokumentieren. Bei Befund aszendierender Thrombophlebitis Darstellung der betroffenen Crosse von V. saphena magna oder parva. Exemplarische Darstellung der Unterschenkelvenen in Quer- oder Längsschnitt. Dokumentation der Blutströmung mittels Farb- oder Dopplersignal. *Auf die Untersuchung der Unterschenkelvenen kann verzichtet werden, wenn innerhalb von sieben Tagen eine duplexsonographische Kontrolluntersuchung erfolgt. Schriftliche Befundung In Zusammenschau mit der Anamnese und dem klinischen Untersuchungsbefund, beschreibend oder anhand eines Gefäßschemas. Kompressibilität, Spontanfluss und gegebenenfalls Flussaussparung charakterisieren. „Primäre und sekundäre Klappeninsuffizienz“ (Varizendiagnostik): Untersuchungsablauf Im Längs- und/oder Querschnitt unter gleichzeitiger Registrierung des Dopplersignals sind zu untersuchen: ■■ V. femoralis communis, V. saphena magna, V. poplitea und V. saphena parva, gegebenenfalls Untersuchung der Vv. perforantes Bilddokumentation Normalbefund Während oder nach der Provokation durch Valsalva oder Muskelkompressionsmanöver Dokumentation im Längs- und/oder Querschnitt plus zugehörigem Dopplersignal der V. femoralis communis oder V. femoralis superf., V. saphena magna im Crossenbereich und V. poplitea, gegebenenfalls unter Ergänzung des Farbsignales. Pathologischer Befund Dokumentation des Gefäßes (außer Vv. perforantes) im B-Bild und des Refluxsignals mittels Dopplersignal, gegebenenfalls unter Ergänzung des Farbsignales 24 März 2013 Schriftliche Befundung In Zusammenschau mit der Anamnese und dem klinischen Untersuchungsbefund, beschreibend oder graphisch anhand eines Gefäßschemas 15.3.4 Duplexsonographie der abdominellen und retroperitonealen Gefäße sowie Mediastinum 15.3.4.1 Duplexsonographie der Arterien des Körperstamms / GOP 33073, GOP 33075 Infradiaphragmale Untersuchung Untersuchungsablauf Nacheinander sind im Längsschnitt unter gleichzeitiger Ermittlung des winkelkorrigierten Geschwindigkeitsprofils und im Querschnitt zu untersuchen: ■■ Aorta abdominalis ■■ bei gegebener Indikation: Aa. iliacae communes und externae beiderseits ■■ bei gegebener Indikation: Aa. renales beiderseits ■■ bei gegebener Indikation: A. mesenterica superior ■■ bei gegebener Indikation: Truncus coeliacus Bilddokumentation Normalbefund Einzeldokumentation im Längsschnitt mit winkelkorrigierten Geschwindigkeitsprofilen der Aorta und bei gegebener Indikation der Aa. iliacae communes oder externae beiderseits gegebenenfalls der Abgangsbereiche der Aa. renales, der A. mesenterica superior bzw. des Truncus coeliacus Stenose Dokumentation des Stenosesignals und des poststenotischen Signals im Längsschnitt mit winkelkorrigierten Geschwindigkeitsprofilen Verschluss Zusätzliche Dokumentation einer zweiten Ebene Stenose A. renalis Im Längsschnitt Dokumentation der Aorta abdominalis und der A. renalis im Abgangsbereich mit Darstellung der winkelkorrigierten Geschwindigkeitsprofile, Bestimmung der systolischen Maximalgeschwindigkeiten in Aorta und Aa. renales, gegebenenfalls zusätzlich Darstellung des intrarenalen Strömungssignals inkl. Ermittlung des Resistance Index (RI) im Seitenvergleich Aneurysma Dokumentation in zwei Ebenen einschließlich Vermessung im Querschnitt, gegebenenfalls auch im Längsschnitt Transplantatniere Darstellung der Nierenperfusion im Farbdoppler, Darstellung des intrarenalen Strömungssignals inkl. Ermittlung des Resistance Index (RI), Dokumentation des winkelkorrigierten Geschwindigkeitsprofils der A. renalis Schriftliche Befundung In Zusammenschau mit der Anamnese und dem klinischen Untersuchungsbefund, beschreibend oder graphisch anhand eines Gefäßschemas Supradiaphragmale Untersuchung Untersuchungsablauf Von suprasternal aus sind unter gleichzeitiger Ermittlung des winkelkorrigierten Geschwindigkeitsprofils zu untersuchen: ■■ Aortenbogen gegebenenfalls abgangsnahe Abschnitte der supraaortalen Äste Bilddokumentation Normalbefund Einzeldokumentation des Aortenbogens mit winkelkorrigiertem Geschwindigkeitsprofil März 2013 25 Stenose/ Verschluss Zusätzliche Dokumentation von Abgangsstenosen einschließlich winkelkorrigierten Geschwindigkeitsprofilen Aneurysma Dokumentation möglichst in zwei Ebenen einschließlich Vermessung Schriftliche Befundung In Zusammenschau mit der Anamnese und dem klinischen Untersuchungsbefund, beschreibend oder graphisch anhand eines Gefäßschemas 15.3.4.2 Duplexsonographie der Venen des Körperstamms / GOP 33073, GOP 33075 Untersuchungsablauf Kontinuierliches Abfahren von der V. cava inferior bis zu den Vv. iliacae externae beiderseits. Wenn möglich, Prüfung der Kompressibilität der einzelnen Venenabschnitte. Zur Differenzierung zwischen komplettem und inkomplettem Verschluss Farb- und/oder Dopplersignal einsetzen. Überprüfung der respiratorischen Lumenschwankungen der V. cava inferior. Bei gegebener Indikation Untersuchung der Pfortader und V. lienalis mit Bestimmung der Strömungsrichtung. Bei farbcodierter Untersuchung Einstellung einer möglichst hohen Flusssensitivität. Bilddokumentation Normalbefund V. cava inferior und Vv. iliacae beiderseits mit Dopplersignal gegebenenfalls unter Ergänzung des Farbsignales, gegebenenfalls Kompressibilität im Querschnitt dokumentieren oder bei gegebener Indikation analoge Darstellung der Pfortader oder V. lienalis einschließlich der Blutströmungsrichtung Pathologischer Befund Gegebenenfalls Dokumentation der fehlenden respiratorischen Lumenänderung der V. cava inferior, dopplersonographisch mit Dopplersignal gegebenenfalls unter Ergänzung des Farbsignales, gegebenenfalls Dokumentation der Pfortader und der V. lienalis, für die Pfortader dopplersonographische Darstellung inkl. des pathologischen Flusses (pulsatil, fehlend oder retrograd), bei farbcodierter Untersuchung Dokumentation der Flussaussparung im Längsschnitt und im Querschnitt Schriftliche Befundung In Zusammenschau mit der Anamnese und dem klinischen Untersuchungsbefund, beschreibend oder graphisch anhand eines Gefäßschemas 15.3.4.3 Duplexsonographie des weiblichen Genitalsystems / GOP 33074 Bilddokumentation Uterus Bildliche Darstellung Darstellung einer Arteria uterina und Messung mittels Spektraldoppler, gegebenenfalls unter Einsatz des Farbdopplers. Beurteilung der erhaltenen Flusskurve/n (mindestens 3 Hüllkurven) durch geeigneten Index (A/B, Ri, Pi), je nach Fragestellung und Befund diesbezüglich andere Gefäßdarstellung i. R. der Tumordiagnostik oder uterinen Funktionsdiagnostik Ovar, Tube, Tumor Bildliche Darstellung Bei entsprechender Fragestellung Darstellung eines ovariellen Gefäßes rechts und/oder links und Messung mittels Spektraldoppler gegebenenfalls unter Einsatz des Farbdopplers, Beurteilung der erhaltenen Flusskurven wie bei Uterus, je nach Fragestellung und Befund diesbezüglich andere Gefäßdarstellung im Rahmen der Tumordiagnostik oder der ovariellen Funktionsdiagnostik Mamma Bildliche Darstellung Darstellung des/der Mammatumors/-tumoren im B-Bild mit Pixeldarstellung und Messung mittels Spektraldoppler gegebenenfalls unter Einsatz des Farbdopplers Schriftliche Befundung s. Anlage I (Allgemeine Bestimmungen) 26 März 2013 15.3.4.4 Duplexsonographie des feto-maternalen Gefäßsystems / GOP 01775 Indikationen 1. Verdacht auf intrauterine Wachstumsretardierung 2. Begründeter Verdacht auf Fehlbildung, fetale Erkrankung 3. Abklärung bei Verdacht auf Herzfehler/Herzerkrankung 4. Auffälligkeiten der fetalen Herzfrequenz 5. Mehrlingsschwangerschaften mit diskordantem Wachstum 6. Zustand nach Mangelgeburt, intrauterinem Fruchttod 7. Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie/Praeklampsie/Eklampsie 8. Zustand nach Praeklampsie, Eklampsie 9. Präexistente gefäßrelevante maternale Erkrankungen wie Hypertonie, Diabetes, Autoimmunerkrankungen (LE), Gerinnungsstörungen Untersuchungsablauf Es werden im Normalfall die ascendierenden Äste der Aa. uterinae beidseits oder die Aa. arcuatae und eine A. umbilicalis oder ihr paravesicaler Gefäßanteil untersucht. Bei Pathologie in einer Umbilicalarterie ist unbedingt zusätzlich die andere zu untersuchen. Bei pathologischem Flussmuster in einem der zu untersuchenden Gefäße, insbesondere der Aa. umbilicalis, sollen weitere intrafetale Gefäße untersucht werden; insbesondere die schallkopfnahe A. cerebri media oder infrarenale Aorta (hier Insonationswinkel < 60° unbedingt beachten). Bilddokumentation Im Foto festzuhalten sind neben der Identifikation die gemessenen Gefäße und Strömungskurven nebst Hüllkurven sowie die gemessenen Parameter. Die Auswertung der Flusskurven sollte im Falle der A. umbilicalis, der A. cerebri media, der A. carotis communis und der Aa. uterinae durch eine winkelunabhängige Indexbeurteilung erfolgen. Wahlweise AB-Quotient, Resistenz-Index oder Pulsatilitäts-Index. Bei der fetalen Aorta kann die Auswertung durch einen dieser Indizes oder durch die Messung der mittleren Flussgeschwindigkeit über einem Herzzyklus erfolgen. Schriftliche Befundung Die Wertung der Befunde kann sowohl visuell durch Beurteilung der Strömungs- und Hüllkurven als auch qualitativ und quantitativ durch Messung der Blutströmung erfolgen. Pathologische Veränderungen des Frequenzspektrums sind zu beschreiben und entsprechend klinisch zu interpretieren und gegebenenfalls durch Empfehlung weiterer Maßnahmen zu ergänzen. 15.4 B-Mode 15.4.1 Sonographie der Arm- oder Beinvenen mittels B-Mode als gleitende Beschallung / GOP 33076 Indikation: „Tiefe Beinvenenthrombose“ (Kompressionssonographie) Untersuchungsablauf Kontinuierliches Abfahren im Querschnitt von der V. femoralis communis aus über den gesamten Oberschenkel bis zur V. poplitea sowie der Unterschenkelvenen einschl. der Muskelvenen, dabei gleichzeitige Überprüfung der Kompressibilität der einzelnen Venenabschnitte Bilddokumentation Normalbefund V. femoralis, V. poplitea, V. tibialis posterior und V. fibularis im Querschnitt ohne und mit Kompression Pathologischer Befund Inkompressibilität dokumentieren Schriftliche Befundung In Zusammenschau mit der Anamnese und dem klinischen Untersuchungsbefund, beschreibend oder graphisch anhand eines Gefäßschemas, Kompressibilität charakterisieren März 2013 27 Anlage 2 der Durchführungsbestimmung (Sonographie der Säuglingshüfte) Stufe I regelgerecht (keine oder geringfügige Mängel) Stufe II eingeschränkt (geringe Mängel) wenn ■■ in der Papierdokumentation mit manuell eingezeichneten Messlinien das Abbildungsverhältnis von mindestens 1,7:1 nicht eingehalten wird (bei mehr als einem Patienten) ■■ in der Bilddokumentation die Bildmerkmale/Anatomische Strukturen (Knorpel-Knochen-Grenze, Hüftkopf, Umschlagfalte der Gelenkkapsel, Gelenkkapsel, Labrum acetabulare, knorpeliges Pfannendach, Os ilium einschließlich Unterrand, knöcherner Erker/Umschlagpunkt) im Einzelnen nur eingeschränkt dargestellt sind (bei mehr als einem Patienten), z. B. - Technische Bildqualität „noch ausreichend“ ■■ die Messlinien nicht ausreichend korrekt eingezeichnet wurden (bei mehr als einem Patienten) z. B. - falscher oder fehlender b-Winkel - nicht ausreichend eingezeichnete Messlinie(n) auf den Bilddokumenten - falscher oder fehlender a-Winkel bzw. falsche oder fehlende Grund- oder Pfannendachlinie ■■ die schriftliche Dokumentation unvollständig oder nur eingeschränkt nachvollziehbar ist (bei mehr als einem Patienten) z. B. - falsche oder fehlende Dokumentation der therapeutischen Konsequenz bei Normalbefund - falsche oder fehlende Dokumentation von Anamnese/Indikation und/oder Klinik - falsche oder fehlende Klassifikation/Stadieneinteilung nach Graf bei nicht pathologischen Hüften – auch wenn nur eine Hüftseite falsch eingestuft ist – - ungerechtfertigte Kontrolluntersuchungen Stufe III unzureichend (schwerwiegende Mängel) wenn ■■ in der Bilddokumentation die Bildmerkmale/Anatomische Strukturen (Knorpel-Knochen-Grenze, Hüftkopf, Umschlagfalte der Gelenkkapsel, Gelenkkapsel, Labrum acetabulare, knorpeliges Pfannendach, Os ilium einschließlich Unterrand, knöcherner Erker/Umschlagpunkt) im Einzelnen unzureichend dargestellt sind (bei mehr als einem Patienten), z. B. - Technische Bildqualität „unzureichend“ ■■ die Schnittebene in der Bilddokumentationen nicht der Standardschnittebene entspricht (bei mehr als einem Patienten), z. B. - falsche oder fehlende Darstellung von Schnittebenen bzw. falsche oder fehlende Landmarks ■■ wenn die Messlinien zur Bestimmung des Alpha- und Betawinkels nicht korrekt eingezeichnet sind mit der Folge einer fehlerhaften Typisierung (bei mehr als einem Patienten) ■■ die schriftliche Dokumentation unzureichend nachvollziehbar ist (bei mehr als einem Patienten), z. B. - behandlungsbedürftiger Befund nicht erkannt - falsche oder fehlende Dokumentation der therapeutischen Konsequenzen bei therapiebedürftigen Hüften - falsche oder fehlende Klassifikation nach Graf bei pathologischen Hüften (auch wenn nur eine Hüftseite falsch eingestuft ist) 28 März 2013