Gutes Sehen - Sportärztezeitung

Konservative Therapie und Rehabilitation
Gutes Sehen
Zusammenarbeit zwischen Physiotherapeut und Augenarzt
Dr. med. Thomas Katlun,
Augenarzt, Heidelberg
Peter Geigle,
Physiotherapeut TSG 1899 Hoffenheim
70 bis 80 % unserer Informationen werden über
das Sehen aufgenommen und sind zusammen mit
den anderen Sinne wichtig für die Orientierung im
täglichen Leben und Sport. Aus der Evolution des
Auges, seiner Lage im Kopf und der Entwicklung des
Sehens ist ersichtlich, wie wichtig nicht nur die gute
Abbildung des Umfeldes auf der Netzhaut ist, sondern
dass es sich um ein Zusammenspiel von scharfem
Abbild auf der Netzhaut (Fokussierung), beidäugiges
(binokulares) Sehen, Bewegung der Augen (Motilität)
und Bildverarbeitung (visuelle Wahrnehmung)
handelt [1,3,4,5,7,17].
Das Auge liegt in der Orbita. Diese bildet den knöcher­
nen Schutz und gleichzeitig wichtige Durchtrittsstellen
für Nerven und Gefäße, die für die Versorgung und die
Reizweiterleitung des Auges verantwortlich sind. Die
Steuerung erfolgt über jeweils sechs Augenmuskeln, die
gemeinsam verantwortlich die konjugierten Augenbewe­
gungen sind. Diese Muskeln unterliegen der Willkürmo­
torik und werden von den Hirnnerven III und IV sowie
–VI und VII motorisch versorgt. Ein weiterer Muskel (m.
ciliaris) unterliegt dem parasympathischen und damit dem
vegetativen System und sorgt für die Pupillenweite und
den Akkommodationsvorgang (Einstellung der (Tiefen)
schärfe für Ferne und Nähe). Zudem verlaufen die arteri­
elle und venöse Versorgung des Auges und des Gehirns
im Schädel und Im Bereich des Halses (knöchern und
muskulär) [15]. Störungen in jedem dieser Bereiche füh­
ren zum nicht idealen Sehen. Oder anders herum, jede
Verbesserung einzelner Faktoren führt zu einer gesteiger­
ten Leistungsfähigkeit dieses multifunktionalen Prozes­
ses des Sehens, der entsprechenden Verarbeitung und
daraus folgend der möglichen Reaktionen.
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sportärztezeitung 01/2017
Probleme und Screening
Nach einer aktuellen Erhebung bedür­
fen rund zwei Drittel der Deutschen
einer Korrektur, um das beste physio­
logisch mögliche Sehen erreichen zu
können [1]. Diese Korrektur kann mit
Brille, Kontaktlinse (weiche/formstabil
harte) oder durch eine operative Kor­
rektur (Excimerlaserbehandlung/Lin­
senimplantation) erfolgen [8, 9, 13, 14,
16]. Mehr dazu können Sie im an­
schließenden Artikel über die Behand­
lung von Fehlsichtigkeiten im Sport ab
Seite 48 lesen.
Ein Sreening des Sehvermögens ist mit
einfachen Geräten möglich. Dies sollte
auch im Nachwuchsbereich geschehen
und bei jeder Leistungsdiagnostik ein­
mal im Jahr durch­geführt werden [18].
Die Bedeutung einer augenärztlichen
Untersuchung liegt auch im versiche­
rungstechnischen Bereich. Sollte es im
Sport zu Verletzungen mit bleibenden
Schäden kommen, ist es wesentlich ein­
facher, den Versicherungen eine Ver­
schlechterung des Sehens anhand von
Vorbefunden nachzuweisen, als ohne.
Grundlagen des Sehens
Ohne intensiver darauf einzugehen, ist
es für das Verständnis wichtig zu er­
kennen, dass es verschiedene Grund­
lagen des Sehens bzw. Systeme gibt:
• Gesichtsfeld und Blickfeld:
­räumliche Auflösung (Sehschärfe)
www.thesportgroup.de
und zeitliche Auflösung (Flimmern)
+ Zusammenspiel Auge
und Bewegungen/Drehungen
des Kopfes
• Schätzung von Entfernung,
Sehen im Raum, Stereosehen
• Farb- und Kontrastsehen
(Mehr Informationen dazu finden Sie bei
dem Artikel von Dr. Katlun und Peter
Geigele auf www.sportaerztezeitung.de)
Hilfe durch den Physiotherapeuten
Störungen in einem oder mehreren
der erwähnten Systeme können für Pro­
bleme der Visualisierung und Wahr­
nehmung verantwortlich sein. Durch
die engen anatomischen und physiolo­
gischen Vernetzungen bleiben Beein­
trächtigungen in anderen Gebilden nicht
aus und werden sich auch gegenseitig
bedingen. Die physiotherapeutische
Auf­gabe ist es nun dafür zu sorgen,
dass schnellstmöglich ein bestehendes
Problem (zusammen mit dem Augen­
arzt) erkannt und unterstützend be­
handelt wird.
Mögliche Symptome nicht strukturel­
ler Schädi­gungen im visuellen System
können sein:
• Kopfschmerzen (Migräne!)
• Schwindel
• Nackenverspannungen
• Probleme im Bereich
der Kiefergelenke
• Störungen des Gleichgewichtes
• Sichtfeldeinschränkungen
• Probleme im 3D-Sehen
Besser sehen mit
Femto-LASIK
Femto-LASIK erhöht die Leistungsfähigkeit im Spitzensport
Ein perfektes Sehvermögen ist eine der
grundlegenden Voraussetzungen für Höchstleistungen im Spitzensport. Durch eine
individuelle Femto-LASIK können wir nicht
nur die Fehlsichtigkeit korrigieren, sondern
gleichzeitig auch das Sehvermögen und
die Qualität des Sehens verbessern. Das
bedeutet, dass der Athlet besser sieht als
mit Brille oder Kontaktlinse und zusätzlich
ein verbessertes Nacht- und Kontrastsehen
hat. Die mentale Energie, die vorher durch
die rechenintensive „Bildverarbeitung“ im
Gehirn gebunden war, kann nun anders
genutzt werden.
Die LASIK ist mit mehr als 85 Millionen
Behandlungen weltweit das präziseste und
sicherste Verfahren in der Medizin. Es ist
7-mal sicherer als das Tragen von Kontaktlinsen und wird daher international
bereits ab dem 18. Lebensjahr empfohlen.
Die Athleten können schon nach 2 bis 3
Tagen wieder in das Training einsteigen.
Die sehkraft Zentren in Köln, Berlin und Wien
sind seit über 20 Jahren auf die Behandlung
von Fehlsichtigkeiten mittels Femto-LASIK
und refraktiver Chirurgie spezialisiert. Unser
Behandlungsspektrum, die technologische
Ausstattung sowie die Betreuung der Athleten durch unser erfahrenes und hochqualifiziertes Team sind einzigartig. Grund
für Leistungssportler wie Jonas Reckermann,
Dimitrij Ovtcharov, Maximilian Kieffer, Bernd
Ritthammer, Tobi Angerer und Fabian
Hambüchen uns ihr Vertrauen zu schenken.
Weitere Informationen unter www.sehkraft.de
oder 0221 8601622.
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sehkraft Augenzentrum
Konservative Therapie und Rehabilitation
Abb. 1 Palpation Querfortsätze C1
Abb. 2 Mobilisation C1 über Kopfrotation und
Detonisationder ansetzenden Muskulatur
Abb. 3 + 4 Palpation, Detonisation und Mobilisation der Vagina carotis
Auf- und absteigende muskuläre Ketten (als
Ursache und Symptom) benötigen weiterer
Abklärung und Therapie.
Verschiedene Behandlungsstrategien
Peter Geigle ist
­ hysiotherapeut und
P
Heilpraktiker sowie
Sportphysiotherapeut
des DOSB und seit
2006 bei der TSG 1899
Hoffenheim. Ständige
Fortbildungen im Bereich
der manuellen Therapie,
Myoreflextherapie,
Osteopathie, fasziale
Therapien, Chiropraktik
uvm..
Foto: © 1899 Hoffenheim
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Sieht man sich die anatomischen und funk­
tionellen Zusammenhänge an, erkennt man
schnell vielfältige Behandlungsmöglichkeiten
oder deren mögliche Ursachen. Jede Struktur
benötigt ihre ausreichend gute Versorgung
und Beweglichkeit. Sind diese nicht gegeben,
kann es zu Überlastungserscheinungen und
Problemen z. B. an der Muskulatur kommen.
Eine über lange Zeit verspannte Muskulatur
schmerzt nicht nur lokal, sondern sorgt auch
für Bewegungseinschränkungen und über
einen längeren Zeitraum hinweg wird die
­
Blutversorgung der betreffenden Zielorgane
eingeschränkt.
Kurzfristig kann das sicher ohne Auswirkung
bleiben, langfristig entwickelt sich ein Circulus
vitiosus, eine Beeinträchtigung bedingt und
verstärkt die andere. Die kausalen Zusammen­
Fotos: © Privat
hänge zu entdecken und zu behandeln wird
mit fortschreitender Zeit schwieriger, da ab
einem bestimmten Zeitpunkt nur noch ein
Symptom nach dem anderen behandelt wird.
Die Physiotherapie bietet glücklicherweise
sehr gute Behandlungsmöglichkeiten, die vor
allem im Bereich des Kopfes und des Hals
sanft sind und sehr gut helfen. Eine einge­
schränkte Kopfrotation (Verminderung des
Blickfeldes) hat oft ihren Ursprung in den um­
gebenden Weichteilen. Klassische Mobilisa­
tionstechniken können hier gut wirken und
auch weiterlaufende Probleme positiv beein­
flussen (Abb. 1 – 4).
Die A.carotis communis verläuft zusammen
mit anderen wichtigen Strukturen (V. jugularis,
Hirnnerven); eine Beeinflussung der Beweg­
lichkeit und der Durchblutung kann sehr schnell
durch verspannte umgebende Muskeln passie­
ren. Von der oberflächlichen bis hin zur tiefen
Halsmuskulatur können alle Strukturen für
eine Beeinträchtigung verantwortlich sein. Ur­
sache daran ist oft eine durch zu wenig Bewe­
gung (z. B. langes Sitzen) hervorgerufene Dys­
balance und Fehlstatik, selbstverständlich
können auch Stöße oder Schläge an den Kopf
sportärztezeitung 01/2017
dafür verantwortlich sein, die gerade in
Kontaktsportarten schnell vergessen
oder verdrängt werden. Leider bleiben
die Probleme nicht nur ventral. Natür­
lich sind auch die dorsalen Weichteile in
Mitleidenschaft gezogen. Die wiederum
weiter­
laufend (auf- und absteigende)
Probleme generieren. Schaut man sich
die Abläufe zum Sehen, der Wahrneh­
mung und des entsprechenden Verarbei­
tens an, dann hat der Physiotherapeut
die Aufgabe, mit seiner Behandlung die
Strukturen, die einen Einfluss auf die
Durchblutung und auf die Beweglich­
keit haben, bestmöglich zu behandeln
[4,10,17].
Augenärztliche Methoden
zur Verbesserung der Wahrnehmung
bestmög­liche (operative) augenärztliche
Untersuchung und Versorgung [2,12,
13]. Persistierende Entzündungen mit
Schmer­
zen oder Visuseinschränkung
sowie die Nachkontrollen nach dem
Abschluss der Erstversorgung sollten
von Sportaugenärzten erfolgen, um zu
gewährleisten, dass in einem vertretbar
schnellen Zeitraum Training und Wett­
kampf in Absprache mit dem Sportler
und dem Verein angepasst und sport­
artspezifisch wieder betrieben werden
(ready to competition/to play). Eine
enge Zusammenarbeit zwischen Arzt,
Sportler, Betreuer und Verein ist auch
in der Augenheilkunde für den besten
Heilungs- und Rehabi­
litationsprozess
unersetzlich (NADA).
DHA
EPA
Die ersten Augentropfen mit
Omega-3-Fettsäuren
Fazit
Im augenärztlichen (optometrischen)
Bereich gibt es nur wenige wissenschaft­
liche Veröffentlichungen, die zeigen,
dass ein „Visual“ oder „Sehtraining“ zur
Weiterentwicklung des dynamischen
Sehens und damit zu einer besseren
sportlichen Leistung führen kann. Bei
diesen Methoden wird nicht die eigent­
liche Sehleistung, sondern die Verar­
beitung und damit Reaktion untersucht
und trainiert. Da zum jetzigen Zeitpunkt
weder einheitliche Messverfahren noch
größere wissenschaftlich fundierte Stu­
dien vorliegen, sind nicht alle angebo­
tenen Trainingselemente kritiklos, son­
dern erst nach kritischer Betrachtung
anzuwenden [6,13].
Verletzungen oder Entzündungen
Bei sichtbaren Verletzung sind Auge
oder Lider mittels sterilem Wundver­
band abzudecken und sofort der nächste
augenärztliche (Notfall)Dienst aufzu­
suchen. In diesen Situationen ist keine
sportophthalmologische Ausbildung der
Augenärzte notwendig (ready to func­
tion). Im Vordergrund steht eine rasche
www.thesportgroup.de
Im heutigen Leistungssport sind um­
fangreiche bewährte und neue Trai­
nings-, Ernährungs- und Motivations­
methoden wichtig, um bestmögliche
Leistungen abrufen zu können. Mit der
Kontrolle und evtl. Verbesserung der
Sehleistungen (Augenärzte, Optiker und
Physiotherapeuten) steht ein nicht un­
wesentlicher Baustein zur Verfügung,
um dies zu erreichen. Dabei bestehen
die Aufgaben der Augenärzte und Op­
tiker, für eine optimal dem Sport an­
gepasste Sehleistung zu sorgen. Der
Physiotherapeut kann Blockaden oder
Veränderungen behandeln, die einen
Einfluss auf die Wahrnehmungsverar­
beitung haben. Für die Zukunft ist es
wichtig, gemeinsam ein Bewusstsein
für das Sehen im Sport bei Athleten
und Betreuern aufzubauen.
Eine Literaturliste können Sie unter
[email protected] anfordern.
• Wirkt auf die drei Schichten
des Tränenfilms
• Hypoosmolar
• Bei Trockenen Augen
• Bei Augenreizungen
• Auch mit Kontaktlinsen verwendbar
• Frei von Konservierungsstoffen
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Konservative Therapie und Rehabilitation
Behandlung von
Fehlsichtigkeiten
Operative Möglichkeiten bei Sportlern und Patienten
Dr. med. Thomas Katlun,
Augenarzt, Heidelberg
Gerade im Bereich der refraktiven
­(brechkraftverändernden) Chirurgie werden
die Behandelnden mit vielen Wünschen der
Sportler zur Verbesserung der Sehleistung
ohne Brille bzw. Kontaktlinsen konfrontiert.
Um den Sportler bestmöglich über die
bei seiner Fehlsichtigkeit zu erwartenden
Aussichten und möglichen Risiken einer
Operation informieren zu können, ist eine
gründliche Anamnese (Sportarten, Zeitplan)
und Voruntersuchung notwendig.
Dr. med. Thomas Katlun
ist seit 1989 in der Augen­heilkunde tätig und
arbeitet seit 2006 in
eigener Praxis in Heidelberg. Neben den augen­
ärztlichen Standard­
untersuchungen gilt
das Interesse besonders
den Excimerlaserbehand­
lungen (seit 1995) und
der Sportaugenheilkunde,
um für die Sportler eine
gute Verbindung zwischen
dem Sehen und dem
Sport zu ermöglichen.
In der Praxis werden
neben vielen Freizeit­
sportlern auch Profis aus
verschiedenen Sportarten
(OSP Heidelberg, 1899
Hoffenheim, Rhein-­
Neckar-­Löwen u. a.)
betreut.
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Erst wenn Brille oder Kontaktlinsen nicht infrage
kommen, sollte über einen operativen Eingriff
zur Korrektur der Fehlsichtigkeit nachgedacht
werden [6].
LASIK
Das am häufigsten angewandte Verfahren ist
die (Femto)LASIK. Mit ihr können Myopien bis
–8 dpt und Hyperopien bis +3 dpt sowie Astig­
ma­tismen bis 5 dpt korrigiert werden. Nach
dem Hornhautschnitt, der Behandlung mit dem
Excimerlaser und dem Zurückklappen, schließt
sich der verbliebene Wundspalt an der Ober­
fläche. Ein Verrutschen des Flaps kann jetzt
nur noch durch stärkere Scherkräfte eintreten.
Aus augenärztlicher Sicht ist es empfehlenswert,
die LASIK nicht bei Kontaktsportarten wie z. B.
Boxen, Karate, Judo, Ringen oder auch Hand­
ball durchzuführen [7]. Postoperativ kann mit
leichten sportlichen Übungen (im mittleren
Herzfrequenzbereich, Koordinationsübungen
etc.) am 2. postoperativen Tag begonnen wer­
den. Sportarten, die Reizungen hervorrufen
können, wie z. B. Schwimmen oder Sport in
sehr trockener Luft (Hallen!) sollten mindes­
tens eine Woche vermieden werden. Nach dem
Absetzen der entzündungshemmenden Thera­
pie ist die Gabe von Tränenersatzmitteln auch
in Abhängigkeit von der ausgeübten Sportart
über Wochen und unter Umständen Monate
notwendig und empfehlenswert [2]. Mit dem
neu zugelassenen SMILE Verfahren ist jetzt
ein Eingriff möglich, bei dem durch das nur
noch schmale Fenster der mittels Femtolaser
hergestellte Flap entfernt werden kann. Dadurch
ist eine deutliche höhere Stabilität der Horn­
haut zu erwarten. Der Vorteil der LASIK be­
steht darin, dass es neben der Schmerzfreiheit
zu einer wesentlich schnelleren Erholung der
Sehleistung und sportlichen Betätigung nach
dem Eingriff kommt [5,6,7].
PRK
Mit der PRK (oberflächliches Verfahren) kön­
nen Myopien bis –6 dpt und Hyperopien bis
+3 dpt sowie der Astigmatismus bis 3 Dioptri­
en behandelt werden. Im Gegensatz zur LA­
SIK wird bei diesen Verfahren die Hornhaut
nicht geschnitten, sondern an der Oberfläche
des Auges nach dem Entfernen der schützen­
den oberflächlichen Schicht (Epithel) mit dem
gleichen Excimerlaser und dem gleichen Ab­
tragungsmodus wie bei der LASIK die Fehl­
sichtigkeit dauerhaft korrigiert [7]. Da bei diesen
Verfahren kein Schnitt entsteht, der bei äußerer
Gewalt zu einer Verschiebung des Flaps füh­
ren kann, können die oberflächlichen Metho­
den uneingeschränkt für alle Sportarten emp­
fohlen werden. In den ersten 1 – 2 Wochen sollte
postoperativ alles vermieden werden, was zu
Infektionen oder Reizungen des Auges führen
kann. Hier sind besonders zu nennen: Schwim­
men, Schweiß oder Fremdkörper, die z. B. beim
sportärztezeitung 01/2017
Fahrradfahren in das Auge kommen können.
Leichte sportliche Aktivitäten, z. B. mit Fahrra­
dergometer im mittleren Herzfrequenzbereich,
Koordinationsübungen oder Rehaprogramme
können nach Wundschluss des Epithels, in der
Regel am 3. postoperativen Tag, wieder durch­
geführt werden. Aufgrund der Neuorganisation
der (Kollagen-) Fasern des Epithels in den
sechs Monaten postoperativ und möglicher
Narbenbildung durch UV-Strahlung, sollte in
dieser Zeit auf guten UV Schutz geachtet werden,
besonders bei Sportarten mit hoher UV-Belas­
tung (z. B. Segeln, Skifahren, Fahrradfahren,
Tennis). Nachteilig sind bei diesem Eingriff die
längere Heilungsphase und damit verbunden
auch die später erfolgende Einstellung der neuen
Sehschärfe. Die 6-Monats-Ergebnisse und die
Höhe der Risiken (1 – 3 %) sind bei allen genann­
ten Behandlungsmethoden in etwa gleich. Der
Vorteil der LASIK besteht darin, dass es neben
der Schmerzfreiheit zu einer wesentlich schnel­
leren Visusrehabilitation nach dem Eingriff
kommt [2,6].
Ablauf und Kosten
Mit den Sportlern muss schon im Vorfeld das
Behandlungsschema besprochen und eine
Notfall-­
Telefonnummer mitgegeben werden.
Auch die Wahl des Zeitpunktes für diese planba­
ren Eingriffe kann abgestimmt werden, nach der
Saison, in einer Rehaphase; aber nicht unmittel­
bar vor der neuen Saison. Dies sollte nur die Aus­
nahme sein! In der postoperativen Behandlung
werden in der Regel cortisonhaltige Augentrop­
fen gegeben. Diese sind bei Sportlern lt. aktueller
Bestimmungen der nationalen Doping Agentur
(NADA) meldepflichtig. Dringend zu empfehlen
ist aus diesem Grunde, die persönliche Kon­
taktaufnahme und Information des betreuenden
Arztes. Die refraktiven Eingriffe sind keine
Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen. Die
privaten Krankenkassen zahlen in unterschied­
licher Höhe nach Einzelfallprüfung. Die Kosten
belaufen sich zum heutigen Zeitpunkt auf un­
gefähr 1.000 bis 2.300 Euro pro Eingriff.
Fazit
Intraokulare Eingriffe
Neben diesen Eingriffen gibt es bei höheren
Fehlsichtigkeiten oder nicht ausreichender
Horn­hautdicke die Möglichkeiten der Implan­
tation zusätzlicher Linsen oder den Tausch der
klaren eigenen mit einer künstlichen Linse
(CLE) [3,7]. In den ersten vier Wochen nach
einem intraokularen Eingriff muss auf Erschüt­
terungen (Laufen, Reiten), Sprünge, abrupte
Bewegungen und ähnliches verzichtet werden.
Leichte Übungen aus dem gymnastischen oder
koordinativen Bereich können relativ schnell
nach der Operation wieder aufgenommen
werden. Das ist insbesondere auch für ältere
Patienten wichtig. Solange entzündungshem­
mende Augentropfen genommen werden, soll­
ten Schwim­
mbad- und Saunabesuche nicht
stattfinden. Da zusätzlich implantierte Linsen
(VKL; Verisyse) nicht festwachsen, sollte da­
nach auf Übungen und Sportarten mit großen
Druckschwankungen und Erschütterungen (Bo­
xen, Karate, Reiten etc.) zum Schutz des Horn­
hautendothels verzichtet werden [2,6].
www.thesportgroup.de
Mit Hilfe der modernen Verfahren der refrak­
tiven Chirurgie können heute fast alle Fehl­
sichtigkeiten mit guten bis sehr guten Erfolgs­
aussichten behandelt werden. Das Risiko liegt
mit 1 % in der Höhe anderer augenärztlicher
Operationen [1,4]. Die PRK (LASEK, Epi-­
LASIK) und das SMILE Verfahren sind die
Operationen, die bei allen Sportarten empfoh­
len werden können. Die (Femto) LASIK ist bei
Kontaktsportarten (Boxen, Karate und ähnli­
che Sportarten, u.U. Handball) nicht empfeh­
lenswert, bedeutet aber keine Einschränkung
für andere Sportarten. Intraokulare Linsen als
Linsentausch sind für alle Sportarten nach
dem Festwachsen der Linse möglich. Zusätz­
liche Linsen, die in der Regel eine Beweglich­
keit haben und nicht „festwachsen“, schränken
die durchzuführenden Sportarten deutlich ein.
So sollte auf alle Kontaktsportarten wie auch
Extremsportarten (Bungee-Sprung) verzichtet
werden [2,6]. Die besprochenen Verfahren,
deren Anwendungsgebiete und Risiken wer­
den durch die Kommission Refraktive Chirur­
gie (KRC) beurteilt und ständig aktualisiert
(www.augeninfo.de/krc) [7].
Eine Literaturliste
können Sie unter
[email protected]
anfordern.
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