IPMN - OSP Stuttgart
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Interdisziplinäres Onkologisches Kolloquium des OSP Stuttgart Pankreasinzidentalome: Was tun? Michael Müller 14. April 2015 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Zufällig entdeckte, asymptomatische Läsion durch Bildgebung (Sonographie, CT, MRT, etc.) biochemische Labortests (Leber- oder Pankreasenzyme, Tumormarker, etc.) Hopt & Keck, Chirurg 2007; Kubisch et al., Z Gastroenterol 2008, Mayerle et al., Chirurg 2012, Lahat et al., J Am Coll Surg 2009 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Dignität des Tumors? - benigne - prämaligne - maligne wie sicher ist die Unterscheidung? Welche Konsequenz hat eine Therapieverzögerung? Hopt & Keck, Chirurg 2007; Kubisch et al., Z Gastroenterol 2008, Mayerle et al., Chirurg 2012, Lahat et al., J Am Coll Surg 2009 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas perioperative Risiken der Tumorresektion Art der OP Radikalität postoperative Folgezustände spez. OP-Risiken des jeweiligen Pat. Hopt & Keck, Chirurg 2007; Kubisch et al., Z Gastroenterol 2008, Mayerle et al., Chirurg 2012, Lahat et al., J Am Coll Surg 2009 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Fragen, Fragen, immer nur Fragen. Es kann der Käfer den Specht nicht ertragen. Gib mir ein Rätsel auf; ich werde sagen: ›Da musst du jemand anders fragen.‹ Fragen, Fragen, immer nur Fragen. Ein Fisch kann nicht pfeifen, und ich kann nicht klagen. Gib mir ein Rätsel auf; ich werde sagen: ›Da musst du jemand anders fragen.‹ Fragen, Fragen, immer nur Fragen. Unsichtbar wird der Honig im Magen. Gib mir ein Rätsel auf; ich werde sagen: ›Da musst du jemand anders fragen.‹ Aus „Puh der Bär“ von Alan Alexander Milne, 1926 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Unterscheidung in solide und zystische Tumore da unterschiedliche DD, Malignitätsrisiko, therapeutisches Procedere Hopt & Keck, Chirurg 2007; Kubisch et al., Z Gastroenterol 2008, Mayerle et al., Chirurg 2012, Lahat et al., J Am Coll Surg 2009 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Fallbeispiel • 45-jährige Patientin, Routine-Abdomen-Ultraschall beim Hausarzt • Zufallsbefund einer zystisch-soliden Raumforderung im Pankreasschwanz • DD: SCN, MCN, SPN Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Fallbeispiel Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Fallbeispiel Wie würden Sie entscheiden? 1. Kontrolle in 3 Monaten 2. ÖGD/EUS 3. Resektion Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Fallbeispiel Verdachtsdiagnose, Prozedere, Histologie • Unsere Verdachtsdiagnose: solid-pseudopapilläre Neoplasie (SPN) • OP: Pankreaslinksresektion • Endgültige Histologie: muzinös-zystische Neoplasie (MCN) mit hochgradiger IEN Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Solide Pankreasinzidentalome Duktales Adenokarzinom Neuroendokrine Pankreastumore Inzidentalome bei spez. Erbkrankheiten seltene Pankreastumoren Pseudotumoren Hopt & Keck, Chirurg 2007; Kubisch et al., Z Gastroenterol 2008, Mayerle et al., Chirurg 2012, Lahat et al., J Am Coll Surg 2009 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Duktales Adenokarzinom M. Trede Die chirurgische Resektion ist unbestritten die wichtigste therapeutische Option in der Behandlung des Pankreaskarzinoms Trede M, Schwall G, Saeger HD (1990). Survival after pancreatoduodenectomy. Ann Surg 211:447-458 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Duktales Adenokarzinom 26% N0/N1 Yeo et al., Ann Surg 1995 5-Jahres-Überleben 25% N0/N1 Richter et al., World J. Surg. 2003 24% N0/N1 Wagner et al., Br J Surg 2004 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart 41% N0 Cameron et al., Ann Surg 2006 SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Duktales Adenokarzinom Wie ist die Realität beim Pankreaskarzinom?? National Cancer Data Base: > 76% ALLER Pankreaskarzinome in den USA registriert Für diese Studie: 1995-2004, 9559 Patienten (T1/2N0M0) Multivariate Analyse: - Wieviele Patienten werden operiert/könnten operiert werden? - Einfluss der Resektion auf das Überleben? Bilimoria et al., Ann Surg 2007 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Duktales Adenokarzinom National failure to operate on early stage pancreatic cancer Überleben Medianes Überleben: 19,3 Monate n = 2736 (29%) 8,4 Monate n = 6823 (71%) Monate Bilimoria et al., Ann Surg 2007 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Neuroendokrine Pankreastumoren (PNET) - Seltene Entität: 0,4 pro 100.000 - 2%-4% aller Pankreastumore - Zunehmende Inzidenz (bessere Diagnostik) - Klassifikation (WHO, 2000) gut differenzierte Tumoren gut differenzierte Karzinome schlecht differenzierte Karzinome Deutlich bessere Prognose als Pankreasadenokarzinome Eriksson et al., Br J Surg 2000; Oberg et al., Best Pract res Clin Gastroenterol 2005; Vagefi et al., Arch Surg 2007 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Neuroendokrine Pankreastumoren (PNET) NET Pankreas, Whipple Operation 2004 „The pathologists cried at the microsope when they saw it was not pancreatic cancer“ (Steve Jobs, 2004) Steve Jobs 24.02.1955 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Neuroendokrine Pankreastumoren (PNET) - neuronenspezifische Enolase, Chromogranin A, Synaptophysin (Immunhisto) - bei Hormonsekretion typische Symptome (Insulinom, Gastrinom, Vipom) - ein Viertel klinisch stumm (PP, etc.) - oft große Tumorgröße - Malignitätsrisiko steigt mit Tumorgröße - hohes Malignitätspotential von 60-70% (Insulinom < 10%) - 5 JÜL > 50% Hopt & Keck, Chirurg 2007; Kubisch et al., Z Gastroenterol 2008, Mayerle et al., Chirurg 2012, Lahat et al., J Am Coll Surg 2009 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Neuroendokrine Pankreastumoren (PNET) Outcome Keine randomisierten kontrollierten Studien die das outcome vergleichen: Chirurgie vs nicht chirurgische Therapie - nicht metastasierte Tumore - metastasierte Tumore: Resektion – Debulking - benigne & maligne Tumore - hormonaktive & nicht aktive Tumore - gut & schlecht differenzierte Tumore retrospektive Analysen einzelner Institutionen (über längere Zeit) Hodul et al., Cancer Control 2008 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Neuroendokrine Pankreastumoren (PNET) Chirurgie der PNET Retrospektive Reviews einzelner Institutionen (über längere Zeit) Zur Zeit ist die Chirurgie die einzige Chance auf Kuration! Tumorresektion Primärtumor + Metastasen Grant, World J Surg 1993 Chen et al., J Am Coll Surg 1998 Chamberlain et al., J Am Coll Surg 2000 Hodul et al., Cancer Control 2008 Hill et al., Cancer 2009 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Neuroendokrine Pankreastumoren (PNET) PNET: Analyse der SEER Datenbank (1988-2002) Surveillance, Epidemiology, and End Results Datenbank 728 Patienten Pankreasresektion (Stadium I) Keine Resektion (Stadium I) Hill JS et al., Cancer 2009 Bilimoria et al., Ann. Surg. 2007 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Neuroendokrine Pankreastumoren (PNET) Resektion und Überleben 5-Jahresüberlebensraten zw. 26%-80%! Hodul et al., Cancer Control 2008 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Neuroendokrine Pankreastumoren (PNET) 118 konsekutive Patienten - 41 gut differenzierte Tumoren - 64 gut differenzierte Karzinome - 13 schlecht differenzierte Karzinome Morbidität und Mortalität Überleben gut differenzierte Tumoren 95% gut differenzierte Karzinome 44% schlecht differenzierte Karzinome Fischer et al., Br J Surg 2008 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Neuroendokrine Pankreastumoren (PNET) National Cancer Data Base USA: 1985-2004 - 3851 Pankreatektomien bei PNET - medianes Follow-up – 51 Monate - analysierte Charakteristika: Alter, Tumorgrösse, LK-Status, Fernmetastasen, Hormonaktivität, Differenzierungsgrad, Chirurgie Bilimoria et al., Ann Surg 2008 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Neuroendokrine Pankreastumoren (PNET) Prognosescore – Analyse von 3851 Patienten Alle Alter Gesamt-5-Jahresüberleben 59.3% Bilimoria et al., Ann Surg 2008 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Neuroendokrine Pankreastumoren (PNET) Prognosescore – Analyse von 3851 Patienten Differenzierungsgrad Fernmetastasen Bilimoria et al., Ann Surg 2008 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Neuroendokrine Pankreastumoren (PNET) Zytoreduktive Chirurgie – Debulking 133 Patienten (15 Jahre) 60 Patienten: Lebermetastasen Resektion des Primärtumors 19 Resektion/Ablation 18 TACE 23 keine Behandlung Touzios et al., Ann Surg 2005 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Neuroendokrine Pankreastumoren (PNET) Zytoreduktive Chirurgie – Debulking 60 Patienten: Lebermetastasen 19 Resektion/Ablation Überleben > 96 Monate 5-JÜR 72% 18 TACE 50 Monate 50% 23 keine Behandlung 20 Monate 25% Touzios et al., Ann Surg 2005 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Neuroendokrine Pankreastumoren (PNET) Zytoreduktive Chirurgie – Debulking Liver resection appears to be the main stay curative treatment for neuroendocrine liver metastases based on non-randomised studies. No evidence from randomised clinical trials on the role of cytoreductive surgery in non-resectable liver metastases from gastro-entero-pancreatic neuroendocrine tumours. Gurusamy et al., Cochrane Database System. Rev. 2009 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Neuroendokrine Pankreastumoren (PNET) Schlussfolgerung - Tumorresektion: einzige kurative Option! - maßgeschneiderte Resektion - Langzeitüberleben: sichere Operation Tumor-Debulking ist sinnvoll - prognostische Faktoren - Überleben - Resektion Alter Differenzierung Metastasen Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Inzidentalome bei spez. Erbkrankheiten - hereditäre Pankreatitis, Peutz-Jergers-Syndrom, HNPCC - familiäres Pankreaskarzinom hier hat der Nachweis eines Inzidentaloms eine spez. Tragweite neuroendokrine Tumore bei Erbkrankheiten: MEN-1-Syndrom (Hyperparathyreoidismus, Hypophysenadenome, NET im Pankreas (häufig multiple)) von Hippel-Lindau Neurofibromatose Tuberöse Sklerose Hopt & Keck, Chirurg 2007; Kubisch et al., Z Gastroenterol 2008, Mayerle et al., Chirurg 2012, Lahat et al., J Am Coll Surg 2009 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Seltene Pankreastumoren - untergeordnete Bedeutung (selten) - definitive Diagnose meist erst bei Histologie des OP-Präparates primäres Pankreaslymphom (extrem selten) • präop. Diagnosesicherung wäre wichtig, da die Therapie eine Radio-CHT oder Stammzell-TX ist. Lipom (benigne) Hibernom (benigne) primäres Pankreassarkom solide pseudopapilläre Tumore • junge Frauen, in 10-15% maligne, ca. 30% werden inzidentell entdeckt, > 90% durch Resektion geheilt Metastasen (z.B. eines primären Nierenzellkarzinoms) Hopt & Keck, Chirurg 2007; Kubisch et al., Z Gastroenterol 2008, Mayerle et al., Chirurg 2012, Lahat et al., J Am Coll Surg 2009 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Solide pseudopapilläre Tumore Farrell & Fernandez-del Castillo, Gastroenterology 2013 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Pseudotumoren entzündliche Pseudotumoren (chronische Pankreatitis, Autoimmunpankreatitis, Paraduodenalpankreatitis) • chronische, rezidivierende Beschwerden • neuaufgetretene fokale Läsion, ohne geänderte klinische Symptomatik: Inzidentalom im weiteren Sinne • CP Risiko für Pankreaskarzinom • de novo entstandenes Pa-Ca von entzündlichem Pseudotumor kaum unterscheidbar (desmoplatische Bindegewebsreaktion, peritumoröse Entzündung) • Autoimmunpankreatitis: IgG4, rasches Ansprechen auf Kortikoide Granulome bei Sarkoidose heterotope akzessorische Milz Hopt & Keck, Chirurg 2007; Kubisch et al., Z Gastroenterol 2008, Mayerle et al., Chirurg 2012, Lahat et al., J Am Coll Surg 2009 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Solide Pankreasinzidentalome Differenzialdiagnose perkutane Sonographie, CT, MRT es werden immer kleinere Tumore entdeckt Artdiagnose bleibt problematisch Adeno-Ca: hypovaskularisiert NET: hypervaskularisiert DD nicht mit ausreichender Sicherheit möglich Pa-Ca vs. entzündlichem Pseudotumor Lipome lassen sich in der Regel im CT/MRT mit ausreichender Sicherheit diagnostizieren Hopt & Keck, Chirurg 2007; Kubisch et al., Z Gastroenterol 2008, Mayerle et al., Chirurg 2012, Lahat et al., J Am Coll Surg 2009 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Solide Pankreasinzidentalome Differenzialdiagnose endoskopischer Ultraschall Untersucher abhängig, Feinnadelbiopsie: Spezifität hoch, Sensitivität unzureichend; negativer Befund kann nicht zum Ausschluß einer OP führen PET, PET-CT Sensitivität bei kleinen Tumoren unzureichend, prämaligne Tumoren sind PET negativ…. Somatostatin-Rezeptor-Szintigraphie - nur bei NET, keine DD zwischen benigne und maligne Tumormarker - zur DD maligne - benigne nicht geeignet Hopt & Keck, Chirurg 2007; Kubisch et al., Z Gastroenterol 2008, Mayerle et al., Chirurg 2012, Lahat et al., J Am Coll Surg 2009 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Solide Pankreasinzidentalome Differenzialdiagnose Sämtliche zur Verfügung stehende Untersuchungsverfahren sind nicht geeignet mit ausreichender Sicherheit benigne von prämalignen bzw. malignen Tumoren im Pankreas zu unterscheiden Beim sicheren Nachweis eines soliden Pankreasinzidentaloms im CT/MRT sind keine weiteren diagnostischen Schritte angezeigt Bei Verdacht im CT/MRT sollte eine EUS erfolgen Hopt & Keck, Chirurg 2007; Kubisch et al., Z Gastroenterol 2008, Mayerle et al., Chirurg 2012, Lahat et al., J Am Coll Surg 2009 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Solide Pankreasinzidentalome Operationsindikation, Radikalität Da die überwiegende Mehrzahl der soliden Pankreastumore prämaligne oder maligne ist besteht bei inzidentellem Nachweis immer eine OP-Indikation Ausnahme: - MEN-1 mit hormoninaktivem NET < 1cm (ggf. Zuwarten) - V.a. primäres Pankreaslymphom (Biopsie, lap. LK-Entnahme) - V.a. Autoimmunpankreatitis (kurzfristiger Steroidversuch) - Lipom, Hibernom Hopt & Keck, Chirurg 2007; Kubisch et al., Z Gastroenterol 2008, Mayerle et al., Chirurg 2012, Lahat et al., J Am Coll Surg 2009 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Solide Pankreasinzidentalome Operationsindikation, Radikalität Aufgrund des hohen Malignitätsrisikos sollte die Operation onkologisch radikal erfolgen bei NET ggf. Enukleation (Cave Pankreasfistel) oder organerhaltende Pankreasteilresektionen (Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion, milzerhaltende Pankreaslinksresektion, zentrale Pankreasresektion) bei MEN-1 und multiplen NET: ggf. Pankreaslinksresektion und Enukleation anstelle einer totalen Pankreatektomie Hopt & Keck, Chirurg 2007; Kubisch et al., Z Gastroenterol 2008, Mayerle et al., Chirurg 2012, Lahat et al., J Am Coll Surg 2009 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Maßgeschneiderte Chirurgie: Resektion je nach Tumor/Lokalisation - Enukleation / Segmentektomie - Whipple (klassisch, pyloruserhaltend) - Linksresektion - totale Pankreatektomie - multi-viszerale Resektion + - Gefässresektionen/Rekonstruktionen - (Leber-)Metastasenresektionen Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Pankreaskarzinom – Resektion Kausch-Whipple-Operation W. Kausch 1909 A.O. Whipple 1934 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Pankreaskarzinom – Resektion Pyloruserhaltender Whipple L.W. Traverso 1978 W.P. Longmire 1978 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Pankreaskarzinom – Resektion Totale Pankreatektomie 1. Gemeinsame Jahrestagung DGVC und DGVS, Bochum 12.-15. 09. 2007 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Pankreaskarzinom – Resektion Pankreaslinksresektion 1. Gemeinsame Jahrestagung DGVC und DGVS, Bochum 12.-15. 09. 2007 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Maßgeschneiderte Chirurgie: Pankreassegmentresektion Leberarterie Milzarterie Kopf Schwanz Tumor Resektion Resektion 40 Patienten: Mortalität 2,5% Weniger Diabetes mellitus und bessere Lebensqualität als nach Whipple oder Linksresektion Müller et al., Ann Surg 2006 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Maßgeschneiderte Chirurgie: Enukleation Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Zystische Pankreasinzidentalome zystische Pankreasveränderungen werden immer häufiger entdeckt meist Pankreaspseudozysten (Anamnese für AP oder CP?) zystische Tumoren in 10-20% benigne, prämaligne oder maligne Hopt & Keck, Chirurg 2007; Kubisch et al., Z Gastroenterol 2008, Mayerle et al., Chirurg 2012, Lahat et al., J Am Coll Surg 2009 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Fallbeispiel • 44-jährige Patientin, Vorwölbung im Oberbauch bemerkt, Abdomen-Ultraschall beim Hausarzt • Abklärung Innere Klinik, Sono, KM-Sono, CT • Malignitätsverdächtige zystische Struktur im PaKopf, V.a. MCN, DD Muzinöses Zystadenokarzinom Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Fallbeispiel Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Fallbeispiel Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Fallbeispiel • Pyloruserhaltende Kausch-Whipple OP am 12.12.2014 • Problemloser postop. Verlauf, Entl. 22.12.2014 • Histologie: Pankreaspseudozyste, CP, keine Malignität Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Zystische Pankreasinzidentalome Seröses Zystadenom Muzinöses Zystadenom Intraduktale papilläre muzinöse Neoplasie (IPMN) Seltene zystische Tumoren Kongenitale Pankreaszysten Hopt & Keck, Chirurg 2007; Kubisch et al., Z Gastroenterol 2008, Mayerle et al., Chirurg 2012, Lahat et al., J Am Coll Surg 2009 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Zystische Pankreasinzidentalome Seröses Zystadenom meist viele kleine Zysten (bienenwabenartige Struktur) auch makrozystische Variante 80% bei älteren Frauen immer gutartig aber Wachstumstendenz symptomatisch aufgrund der Größe Hopt & Keck, Chirurg 2007; Kubisch et al., Z Gastroenterol 2008, Mayerle et al., Chirurg 2012, Lahat et al., J Am Coll Surg 2009, Hartwig & Werner, Gastroenterologe 2014 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Zystische Pankreasinzidentalome Muzinöses Zystadenom eine oder mehrere Zysten Muzinproduktion des Epithels „ovarähnliches“ Stroma meist Frauen um die Menopause fast immer in Pa-Corpus oder –Schwanz keine Verbindung zum Pankreasgang potentiell maligne 15-20% der MCN sind maligne: muzinöses Zystadenokarzinom Hopt & Keck, Chirurg 2007; Kubisch et al., Z Gastroenterol 2008, Mayerle et al., Chirurg 2012, Lahat et al., J Am Coll Surg 2009 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Zystische Pankreasinzidentalome Intraduktale papilläre muzinöse Neoplasie (IPMN) Hauptgang (Main-Duct)-IPMN, Seitengang (Branch-Duct)IPMN, kombinierte (mixed)-IPMN IPMN potentiell maligne Benigne, borderline, maligne (nicht invasiv(invasiv) Meist Männer, 50-60 Jahren Main-Duct >1cm Pa-Gang mit hochviskösem Muzin Branch-Duct Seitenäste betroffen, oft Proc. Uncinatus Hopt & Keck, Chirurg 2007; Kubisch et al., Z Gastroenterol 2008, Mayerle et al., Chirurg 2012, Lahat et al., J Am Coll Surg 2009 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Zystische Pankreasinzidentalome Intraduktale papilläre muzinöse Neoplasie (IPMN) Main-Duct und Mixed Duct höheres Malignitätsrisiko: 70% Branch-Duct: 25% Risikofaktoren für das Vorliegen einer Malignität: klinische Symptome, Tumor >3cm, knotige Veränderungen in der Wand, Hauptgang> 6mm 20% der Pat. die völlig beschwerdefrei sind haben bereits ein Karzinom Prognose beim invasivem Karzinom nach kurativer Resektion etwas besser als beim duktalen Pa-Ca (40% 5-JÜL) Hopt & Keck, Chirurg 2007; Kubisch et al., Z Gastroenterol 2008, Mayerle et al., Chirurg 2012, Lahat et al., J Am Coll Surg 2009 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Fallbeispiel • 41-jähriger Patient, bekannte längjährige steroidpflichtige Colitis ulcerosa • Beim HA im Rahmen der Routinekontrolle zystische RF im Pa-Kopf entdeckt. • MRT: Pankreaszyste im Pa-kopf und im Pa-Korpus • DD: IPMN, SCN, MCN Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Fallbeispiel Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Fallbeispiel • Pyloruserhaltende Kausch-Whipple OP am 30.03.2015 • Weitgehend unauffälliger postop. Verlauf, Ausbildung Pa-Fistel • Histologie: multifokale papiläre mucinöse Neoplasie (IPMN), pankreato-biliären Typ, vom Hauptgangtyp mit low-grade Dysplasie in sano reseziert Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Zystische Pankreasinzidentalome IPMN Seitengangtyp – differenziertes Vorgehen nein symptomatisch ja <1cm 1-3cm MRT/CT EUS & MRCP >3cm in 1 Jahr Risiko: Wandknoten dilat. Hauptgang pos. Zytologie ja nein ja nein MRT/CT alle 3-6 Monate nein Grössenprogredienz >3cm, Risiko, symptomatisch ja Resektion Tanaka et al., Pancreatology 2006 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Zystische Pankreasinzidentalome IPMN Seitengangtyp – Malignitätsrisiko 103 Patienten mit Seitengang-IPMN (1988-2006) Follow-up: im Median 59 Monate (mit EUS) Ergebnisse: 72%: unveränderte Läsionen (kein Progress) 22%: Progression 6%: entwickelten ein Pankreaskarzinom, davon: 4 Patienten invasives IPMN 2 Patienten „klassisches“ PDAC Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart Sawai et al., Endoscopy 2010 SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Zystische Pankreasinzidentalome IPMN Seitengangtyp – Malignitätsrisiko Pankreaskarzinom-Inzidenz Wahrscheinlichkeit, in der Nachbeobachtungszeit ein Pankreaskarzinom zu entwickeln 100 80 60 40 Nach 10 Jahren: bis zu 20 Prozent 20 0 0 24 48 72 96 120 144 Nachbeobachtung in Monaten 168 Sawai et al., Endoscopy 2010 Nicht zu vernachlässigendes Malignitätsrisiko im Langzeitverlauf, daher: verbesserte Risikostratifizierung Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Zystische Pankreasinzidentalome IPMN Seitengangtyp – Malignitätsrisiko Re-Evaluierung Histologie: 123 Patienten mit Seitengang-IPMN 69 Resektionen: < 3cm und nach Sendai-Kriterien negativ Allerdings: 17 (24,6%) mit invasiven Karzinomen oder Carcinoma in situ Fritz et al., Ann Surg 2012 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Zystische Pankreasinzidentalome IPMN Seitengangtyp – Risikostratifizierung Pankreasgang, Wandknoten (EUS, MRT/MRCP) Durchmesser des Hauptpankreasgangs: Gang <7 mm Gang >7 mm benigne 77% 30% maligne 23% 70% Vorhandensein von Wandknoten (mural nodules): Wandknoten- Wandknoten+ benigne 89% 23% maligne 11% 77% Wandknoten & dilatierter Gang: bessere Prädikatoren für Sawai et al., Endoscopy 2010 Malignität als die Zystengrösse alleine Akita et al., Am J Surgery 2011 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Zystische Pankreasinzidentalome IPMN Seitengangtyp – Risikostratifizierung 466 Patienten 174 Resektion (38%) 292 Beobachtung Klassifikation in niedrig- und hoch-Risiko-Patienten Niedriges Risiko: keine Symptome, keine familiäre Pankreas-“Belastung“, kein CA19-9, kein Ikterus, keine Wandknoten, Hauptgang <5mm, keine Septen >2mm, Zyto: keine hochgradigen Atypien, keine Kras-Mutation Nach diesen Kriterien: 84% niedrig-Risiko Mittlere Nachbeobachtung: 35 Monate Cauley et al., J Gastrointest Surg 2011 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Zystische Pankreasinzidentalome IPMN Seitengangtyp – Risikostratifizierung 30 Patienten aus der niedrig-Risiko-Gruppe: im Verlauf Indikation zur Resektion (=12%) Davon: 28 reseziert davon: 27 niedriggradig dysplastische IPMN, 1 hochgradig dysplastische IPMN Cauley et al., J Gastrointest Surg 2011 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Zystische Pankreasinzidentalome IPMN Seitengangtyp – Risikostratifizierung 48 Patienten (16%) aus der hoch-Risiko-Gruppe: primäre Beobachtung (Alter, Komorbidität, Patientenwunsch) - 27% starben im Follow-up - davon: 15% an einem Pankreaskarzinom - die anderen aufgrund anderer Erkrankungen Niedrig-/Hoch-Risiko-Stratifizierung: sinnvoll Cauley et al., J Gastrointest Surg 2011 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Zystische Pankreasinzidentalome Kongenitale Pankreaszysten gehäuft bei Pat. mit von Hippel-LindauSyndrom, polyzystischen Nieren- und Lebererkrankungen, Zystischer Fibrose immer benigne keine klinische Relevanz Hopt & Keck, Chirurg 2007; Kubisch et al., Z Gastroenterol 2008, Mayerle et al., Chirurg 2012, Lahat et al., J Am Coll Surg 2009 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Zystische Pankreasinzidentalome Bei einem signifikanten Anteil kann nicht mit ausreichender Sicherheit zwischen Pankreaspseudozyste und zystischem Tumor unterschieden werden Zystenpunktion: Pankreaspseudozyste (hoher Amylasewert, niedriger CEA-Wert) Hopt & Keck, Chirurg 2007; Kubisch et al., Z Gastroenterol 2008, Mayerle et al., Chirurg 2012, Lahat et al., J Am Coll Surg 2009 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Zystische Pankreasinzidentalome In operativen Serien 50% der resezierten zystischen Pankreastumore primär als Pseudozyste fehldiagnostiziert. Unterscheidung zwischen generell benignen und potentiell/definitiv malignen zystischen Tumoren häufig bildmorphologisch nicht mit letzter Sicherheit möglich EUS mit Biopsie Hohe CEA-Werte bei muzinproduzierenden Tumoren (IPMN, MCN), Cutoff 192ng/ml?? PET: bei positivem Befund vermutlich bereits maligne entartet. Prämaligne Befunde werden nicht erfasst Hopt & Keck, Chirurg 2007; Kubisch et al., Z Gastroenterol 2008, Mayerle et al., Chirurg 2012, Lahat et al., J Am Coll Surg 2009 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Zystische Pankreasinzidentalome OP-Indikation, Radikalität Pankreaszysten/zystische Tumoren < 2cm, keine Symptome, keine Septen, keine knotigen soliden Wandveränderungen, keine KM-Aufnahme haben extrem geringes Risiko der maligenen Entartung: Beobachtung Schließt prämaligne Befunde nicht aus, ggf. OP im Intervall Bei Risikofaktoren haben aber solch kleine Befunde bereits eine OP-Indikation Seröse Zystadenome immer benigne, per se keine OP-Indikation Ab > 4cm erhöhte Wachstumstendenz: ggf. Resektion Hopt & Keck, Chirurg 2007; Kubisch et al., Z Gastroenterol 2008, Mayerle et al., Chirurg 2012, Lahat et al., J Am Coll Surg 2009, Handrich et al., AJR 2005; Fernandez-del Castillo et al., Arch Surg 2003 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Zystische Pankreasinzidentalome OP-Indikation, Radikalität Mucinproduzierende Tumoren können generell als prämaligne angesehen werden In Abhängigkeit vom Allgemeinzustand und Begleiterkrankungen besteht eine grundsächliche OP-Indikation. Größe des Befundes, Symptome, malignitätsverdächtige Befunde in der Schnittbildgebung Vorliegen von Symptomen erhöht die Wahrscheinlichkeit einer malignen Entartung bei zystischen Pa-Tumoren von 23 auf 66% Hopt & Keck, Chirurg 2007; Kubisch et al., Z Gastroenterol 2008, Mayerle et al., Chirurg 2012, Lahat et al., J Am Coll Surg 2009, Spinelli et al., Ann Surg 2004 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Zystische Pankreasinzidentalome OP-Indikation, Radikalität Main-Duct IPMN grundsätzliche OP-Indikation Branch-Duct IPMN < 1 cm kann zunächst zugewartet werden 1-3 cm: bei fehlenden Risikofaktoren kann zugewartet werden > 3 cm oder 1-3 cm mit Risikofaktoren: Resektion Bei serösem Zystadenom kann die OP eingeschränkt radikal erfolgen (Enukleation, zentrale Pa-Resektion, milzerhaltende PaLinksresektion, DEPKR) Prämaligne Tumoren (muzinprod. Tumoren, zystische Tumoren unklarer Dignität) sollten radikal reseziert werden Hopt & Keck, Chirurg 2007; Kubisch et al., Z Gastroenterol 2008, Mayerle et al., Chirurg 2012, Lahat et al., J Am Coll Surg 2009, Spinelli et al., Ann Surg 2004 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Zystische Pankreasinzidentalome Prävalenz von Zysten (asymptomatisch) im CT: 2,6% Laffan et al., AJR 2008 Beobachtung bzw. ‚do nothing‘: Serös-zystische NPL: extrem niedriges Entartungsrisiko Resektion: Solid-pseudopapilläre NPL: keine klaren Malignitätskriterien Muzinös-zystische NPL: signifikantes Entartungsrisiko Hauptgang-IPMN: signifikantes Entartungsrisiko Differenziert: Seitengang-IPMN Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Inzidentalom des Pankreas Fazit Inzidentalome des Pankreas werden immer häufiger diagnostiziert bei soliden Inzidentalomen aufgrund des hohen Malignitätsrisikos OPIndikation sehr weit zu stellen (auch für Tumoren < 1cm; Katastrophale Prognose von größeren duktalen Pankreaskarzinomen!) Bei zystischen Inzidentalomen zunächst kongenitale und Pseudozysten ausschließen bei zystischen Pankreastumoren kann bei < 2cm zugewartet werden, aber bei 50% prämaligner Zustand: Kontrolle, Resektion bei Wachstumstendenz Bei jungen Pat. und V.a. Mucin-produzierendem Tumor auch OP-Indikation < 2cm (auch bei Main-Duct IPMN und Branch Duct IPMN mit Risikofaktoren) Hopt & Keck, Chirurg 2007; Kubisch et al., Z Gastroenterol 2008, Mayerle et al., Chirurg 2012, Lahat et al., J Am Coll Surg 2009, Spinelli et al., Ann Surg 2004 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG Karl-Olga-Krankenhaus – Krankenhaus Neu denken Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart SANA KLINIKEN AG