Nachuntersuchung der Erfolgsraten der Wurzelspitzenresektion in

Ruhr-Universität Bochum
Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dirk Nolte
Dienstort: Praxisklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie in München
Nachuntersuchung der Erfolgsraten der
Wurzelspitzenresektion in einer privaten Praxisklinik
für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Inaugural-Dissertation
zur Erlangung des Doktorgrades der Zahnmedizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Tanja Fiedler
aus Hannover
2013
Dekan:
Prof. Dr. med. Klaus Überla
Referent:
Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dirk Nolte
Koreferent:
Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Martin Kunkel
Tag der mündlichen Prüfung:
21.01.2014
Abstract
Fiedler, Tanja
Nachuntersuchung der Erfolgsraten der Wurzelspitzenresektion in einer privaten Praxisklinik für
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Problem:
Ziel dieser Arbeit war die Feststellung der Erfolgsrate der Wurzelspitzenresektion in einer privaten
Praxisklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und die Untersuchung des Einflusses verschiedener
patienten- oder operationsbezogener Parameter auf diese. Die Ergebnisse sollten mit den in der Literatur
beschriebenen
Angaben
und
mit
der
Erfolgsrate
von
Implantaten
als
Alternative
zur
Wurzelspitzenresektion verglichen werden.
Methode:
Es erfolgte die retrospektive Auswertung der Patientenakten aller Patienten, bei denen zwischen dem
01.09.2005 und 31.07.2010 in der Praxisklinik eine Wurzelspitzenresektion durchgeführt wurde (1762
Zähne
bei
1333
Patienten).
In
die
Nachuntersuchungsauswertung
wurden
Zähne
mit
einer
Nachuntersuchung nach mindestens sechs Monaten aufgenommen, bei denen sowohl ein direkt
postoperatives Röntgenbild als auch eines des Nachuntersuchungsbefundes vorlagen (553 Zähne bei 417
Patienten).
Ausgewertet wurden die Gesamterfolgsrate und der Erfolg in Abhängigkeit von Alter,
Geschlecht, Zahngruppe, Güte der vorhandenen Wurzelfüllung, retrogradem Wurzelfüllmaterial, MAV,
knöchernem Attachment, Laser, Rauchen und Behandler.
Ergebnis:
Es wurde eine mittlere Erfolgsrate von 67 Prozent für alle Patienten festgestellt. Bei der Auswertung des
Erfolgs nach Patientenalter lag eine ausgeglichene Verteilung mit
leicht erhöhter Erfolgsrate in den
Altersgruppen 16 bis 25 und 46 bis 55 Jahren vor. Bei weiblichen Patienten lag die Erfolgsrate mit 65
Prozent leicht unter der beim männlichen Geschlecht mit 68 Prozent. Zwischen Ober- und Unterkiefer gab
es keine Unterschiede, beim Vergleich der Zahngruppen wiesen die Prämolaren beider Kiefer die höchste
Erfolgsrate auf. 6er und 7er hatten mit 62 bzw. 59 Prozent eine deutlich niedrigere Erfolgsrate als der
Durchschnitt. Die Qualität der vor der OP vorhandenen Wurzelfüllung hatte kaum Einfluss auf den Erfolg.
Das verwendete retrograde Wurzelfüllmaterial MTA lag mit 70 Prozent Erfolg leicht vor Super-EBA mit 66
Prozent. Ein Eingriff ohne intraoperative MAV hatte mit 68 zu 64 Prozent mit MAV eine etwas bessere
Prognose. Bei der Auswertung des Einflusses des knöchernen Attachments wiesen die Gruppen mit 49
bis 60 Prozent und 71 bis 80 Prozent Attachment die höchsten Erfolgsraten auf. Erstaunlicherweise wurde
bei Rauchern eine höhere Erfolgsrate ermittelt als bei Nichtrauchern. Zwischen den einzelnen Behandlern
gab es kaum einen Unterschied in der Erfolgsrate.
Statistisch signifikante Einflüsse der untersuchten Faktoren waren nicht nachweisbar.
Diskussion:
Im Vergleich zur in der Literatur angegebenen Erfolgsrate der Wurzelspitzenresektion (circa 82 Prozent)
liegt das hier ermittelte Ergebnis deutlich niedriger. Das liegt vermutlich an den unterschiedlichen Designs
der Studien. So gab es in dieser Studie keine Ausschlusskriterien bei der Auswahl der einbezogenen
Zähne, eine hohe Anzahl an behandelten Molaren, eine geringe Recallrate und eine strenge Definition des
Erfolges.
Auch die in der Literatur beschriebenen Erfolgsraten für Implantate liegen mit circa 93 Prozent deutlich
über der Quote der Wurzelspitzenresektion. Allerdings sprechen der übersichtlichere operative und
prothetische
Aufwand
und
die
im
Vergleich
geringeren
Wurzelspitzenresektion als Versuch des Zahnerhaltes.
Kosten
auch
heute
noch
für
die
Meiner Familie
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung
8
1.1 Definition
1.2 Historie
1.3 Symptome
1.4 Risikofaktoren
1.5 Indikationen
1.5.1 Absolute Indikation
1.5.2 Relative Indikation
1.6 Kontraindikationen
1.7 Operatives Vorgehen
8
8
9
9
10
10
11
11
12
1.7.1 Anästhesie
1.7.2 Schnittführung
1.7.3 Darstellen und Präparieren der Wurzelspitze
1.7.4 Wurzelfüllung
1.7.5 Postoperative Maßnahmen
1.8 Laseranwendung in der apikalen Chirurgie
1.9 Alternativen zur Wurzelspitzenresektion
12
13
14
15
16
17
17
2. Zielsetzung
18
3. Material und Methoden
20
3.1 Patienten
3.2 Behandlungsablauf
3.2.1 Aufklärungsgespräch
3.2.2 Anästhesie
3.2.3 Schnittführung
3.2.4 Darstellen der Wurzelspitze
3.2.5 Präparation und Füllung der Wurzel
3.2.6 Wundversorgung
3.2.7 Medikamente
3.2.8 Nachkontrolle
3.2.9 Röntgenbilder
3.3 Röntgenauswertung
3.3.1 Apikale Heilung
3.3.2 Knöchernes Attachment
1
20
21
21
21
22
22
23
23
24
24
24
25
25
27
3.4 Definition von Erfolg und Misserfolg
3.5 Beispielfälle
4. Ergebnisse
27
28
30
4.1 Charakterisierung des Patientenkollektivs
4.1.1 Geschlechterverteilung
4.1.2 Altersverteilung
4.1.3 Zahnverteilung
4.1.4 Operierte Zähne pro Patient
4.2 Analyse des nachuntersuchten Patientenkollektivs
4.2.1 Erfolg versus Misserfolg
4.2.2 Kaplan-Meier-Schätzer-Diagramm
4.2.3 Aufschlüsselung Misserfolg
4.2.4 Erfolg in Abhängigkeit vom Alter
4.2.5 Erfolg in Abhängigkeit vom Geschlecht
4.2.6 Erfolg in Abhängigkeit von Zahngruppen
4.2.7 Erfolg in Abhängigkeit von der Wurzelfüllung
4.2.8 Erfolg in Abhängigkeit vom verwendeten
retrograden Wurzelfüllmaterial
4.2.9 Erfolg in Abhängigkeit von MAV
4.2.10 Erfolg in Abhängigkeit vom knöchernen Attachment
4.2.11 Erfolg in Abhängigkeit vom Laser
4.2.12 Erfolg in Abhängigkeit vom Rauchen
4.2.13 Erfolg in Abhängigkeit vom Behandler
5. Diskussion
30
30
31
33
35
36
36
37
38
39
40
41
44
45
46
47
48
49
50
51
5.1 Durchgeführte Behandlungen
51
5.2 Vergleich der Ergebnisse mit der Literatur
53
5.3 Einflussfaktoren auf den Erfolg
58
5.4 Vergleich mit den Erfolgsraten von Implantaten
62
6. Zusammenfassung
65
7. Literaturverzeichnis
67
2
Abkürzungsverzeichnis
6er
7er
Abb.
bzw.
cw-Modus
d.h.
Er:YAG-Laser
erste Molaren
zweite Molaren
Abbildung
beziehungsweise
continuous wave-Modus
das heißt
Erbium-dotierter
Yttrium-Aluminium-Granat-Laser
und andere
et cetera
Wasserstoffperoxid
et al.
etc.
H2O2
IRM
kg
kV
LL-Laser
m
mA
MAV
mg
Mio.
MKG
mm
MTA
N
Nd:YAG-Laser
Intermediate Restorative Material
Kilogramm
Kilovolt
Low Level-Laser
männlich
Milliampere
Mund-Antrum-Verbindung
Milligramm
Millionen
Mund-, Kiefer-, Gesicht
Millimeter
Mineral Trioxide Aggregat
Fallzahl
Neodym-dotierter
Yttrium-Aluminium-Granat-Laser
Nanometer
Oberkiefer
Operation
Orthopantomogramm
orthograd
periapical Index
Signifikanzwert
sogenannt
nm
OK
OP
OPG
ortho
PAI
P-Wert
sog.
3
Super-EBA
Zinkoxid-Eugenol-haltiger
Zement (Ethoxybenzoic acid)
u.a.
UK
w
WF
z.B.
und andere
Unterkiefer
weiblich
Wurzelfüllung
zum Beispiel
4
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1:
Verschiedene Studien zur Erfolgsrate von
Wurzelspitzenresektionen mit Autor, Jahr der
Veröffentlichung, Anzahl der untersuchten Zähne,
Zeitraum der Nachuntersuchung, ermittelter Erfolgsrate
und untersuchter Zahnart
54
Tabelle 2:
Verschiedene Studien zur Erfolgsrate von
Implantaten mit Autor, Jahr der Veröffentlichung, Anzahl der
untersuchten Implantate, Zeitraum der Nachuntersuchung,
ermittelter Erfolgsrate und untersuchtem Kieferabschnitt nach
Zahnbereichen
62
5
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1:
Graphische Darstellung der Klassifikation der apikalen Heilung
in vier Stadien nach Molven [83]
26
Abbildung 2:
Beispielfall1:Röntgenbefund des Zahnes 35
28
Beispielfall 2: Röntgenbefund des Zahnes 46
29
Beispielfall 3: Röntgenbefund der Zähne 21, 22 und 23
29
Gesamtes untersuchtes Patientenkollektiv, dargestellt
nach Geschlecht
30
Abbildung 3:
Abbildung 4:
Abbildung 5:
Abbildung 6:
Patientenkollektiv, das die Einschlusskriterien der Studie erfüllte,
dargestellt nach Geschlecht
31
Abbildung 7:
Gesamtpatientenkollektiv, dargestellt nach Altersgruppen 31
Abbildung 8:
Nachuntersuchtes Patientenkollektiv, dargestellt nach
Altersgruppen
32
Zahnverteilung der untersuchten Zähne nach Ober- und
Unterkiefer
33
Abbildung 9:
Abbildung 10:
Darstellung nach Zahngruppenverteilung der untersuchten
Zähne
34
Abbildung 11:
Anzahl der operierten Zähne pro Patient
35
Abbildung 12:
Erfolg und Misserfolg der nachuntersuchten Zähne
36
Abbildung 13:
Kaplan-Meier-Schätzer-Diagramm
37
6
Abbildung 14:
Aufschlüsselung des Misserfolgs
38
Abbildung 15:
Erfolg und Misserfolg in Abhängigkeit von der Altersgruppe39
Abbildung 16:
Erfolg und Misserfolg in Abhängigkeit vom Geschlecht
40
Abbildung 17:
Erfolg und Misserfolg in Abhängigkeit des Kiefers
41
Abbildung 18:
Erfolg und Misserfolg in Abhängigkeit von Zahngruppen
42
Abbildung 19:
Erfolg und Misserfolg in Abhängigkeit von Ober- und
Unterkiefer 6er
42
Abbildung 20:
Erfolg und Misserfolg in Abhängigkeit von Ober- und
Unterkiefer 7er
43
Abbildung 21:
Erfolg und Misserfolg in Abhängigkeit von der vorhandenen
orthograden Wurzelfüllung
44
Abbildung 22:
Erfolg und Misserfolg in Abhängigkeit von der intraoperativen
Wurzelfüllung
45
Abbildung 23:
Erfolg und Misserfolg in Abhängigkeit von einer MAV
46
Abbildung 24:
Erfolg und Misserfolg in Abhängigkeit vom knöchernen
Attachment
47
Abbildung 25:
Erfolg und Misserfolg in Abhängigkeit vom Laser
48
Abbildung 26:
Erfolg und Misserfolg in Abhängigkeit vom Rauchen
49
Abbildung 27:
Erfolg und Misserfolg in Abhängigkeit vom Behandler
50
7
1.
Einleitung
1.1
Definition
Bei der Wurzelspitzenresektion wird die Wurzelspitze nach Osteotomie des
bedeckenden Knochens operativ gekürzt und das infizierte periapikale Gewebe
entfernt. In diesem Zusammenhang sollte auch eine Wurzelfüllung erfolgen. Ziel
der Operation ist es, einen bakteriendichten Verschluss des apikalen Bereiches
zu erreichen. Dazu werden apikal circa 3-4 mm der Wurzel entfernt und damit
der Bereich mit den meisten Ramifikationen und kleinen Seitenkanälen. Die
Operation besteht demnach aus der Abtragung der Wurzelspitze, der
Kanalaufbereitung und einer dichten Wurzelfüllung [108]. Ziel ist es, dass die
apikalen pathologischen Veränderungen (apikale Parodontitis, Zyste) komplett
ausheilen und der Zahn weiter beschwerdefrei in Funktion verbleiben kann [63].
1.2
Historie
Die Wurzelspitzenresektion, wie wir sie kennen, gibt es seit circa Mitte des 19.
Jahrhunderts. Ähnliche Eingriffe sind allerdings schon vorher dokumentiert. So
findet man zum Beispiel im Lehrbuch der Chirurgie von Lorenz Heister 1724
eine Operationsmethode beschrieben, die darin bestand, dass bei Fisteln das
Granulationsgewebe entfernt wurde und gegebenenfalls auch die Wurzelspitze.
Eine Wurzelfüllung war nicht vorgesehen [61].
Von Emile Magitot ist überliefert, dass er 1865 Wurzelspitzenresektionen
extraoral an extrahierten Zähnen durchführte, die er nach der Operation wieder
replantierte [115].
Der Amerikaner Smith beschrieb 1871 zum ersten Mal genauer einen Fall, bei
dem er bei einem schmerzhaften Zahn vom Vestibulum aus die Wurzelspitze
mitsamt des infizierten Knochens dieser Region entfernte [62].
Ebenfalls im 19. Jahrhundert führte Farrar Untersuchungen zu periapikalen
Entzündungen durch und versuchte mit Knochenbohrungen zur Wurzelspitze,
ohne diese zu entfernen, fistelnde Zähne zu erhalten.
Am Anfang war der Eingriff auf Front- und vordere Seitenzähne beschränkt,
erstmalig wagte sich Grayston 1887 auch an Molaren.
Systematisiert wurde das Verfahren der Wurzelspitzenresektion aber erst durch
Carl Partsch seit 1890. Partsch etablierte einen systematischen
8
Operationsablauf und führte den nach ihm benannten sogenannten
Bogenschnitt nach Partsch ein, der auch heute noch als Standardzugang bei
der Wurzelspitzenresektion gelten kann [115].
In der Folgezeit wurde der grobe Ablauf der Operation kaum noch verändert.
Als immer wichtiger wurde aber der bakteriendichte Verschluss des
Wurzelkanals angesehen. Verschiedene Verfahren wurden eingeführt, von der
intraoperativen orthograden Füllung bis zur retrograden Abfüllung mit Silberoder Titanstiften und verschiedensten anderen Materialien [20, 104, 107]. Auch
sind inzwischen neben der konventionellen mechanischen retrograden
Aufbereitung des Wurzelkanals die Ultraschallpräparation oder die Entfernung
der Wurzelspitze mittels Laser möglich [47]. Außerdem kommen immer häufiger
vergrößernde Sehhilfen, wie Lupenbrillen, Endoskope oder Operationsmikroskope zum Einsatz [26, 132].
1.3
Symptome
Radiologisch fällt eine apikale Parodontitis durch einen verbreiterten
Parodontalspalt oder einer apikale Aufhellung, die in Größe und Ausdehnung
variieren kann, auf. Desweiteren muss klinisch bei horizontaler und vertikaler
Perkussionsempfindlichkeit und bei ausbleibender Reaktion auf die
Sensibilitätsprobe mit einem apikalen pathologischen Geschehen gerechnet
werden. Auch Schmerzen oder Druckgefühl im Bereich des betroffenen Zahnes
sind typisch. Weiter fortgeschritten ist die Entzündung bereits, wenn es zu intraoder extraoralen Fisteln kommt oder sogar zur Abszessbildung [63].
1.4
Risikofaktoren
Beim Vorliegen bestimmter Risikofaktoren oder Befunden, die zu einer
verringerten Wahrscheinlichkeit des Gelingens der Operation beitragen, muss
der Nutzen des Eingriffs besonders kritisch abgewogen werden. So wird die
Erfolgswahrscheinlichkeit, z.B. durch akut bestehende Entzündungen mit
Fistelung, extreme Wurzelanomalien, Obliteration des Wurzelkanals, interne
Resorptionen und persistierende apikale Ostitiden, die bereits operiert wurden,
vermindert. Auch bei Zähnen mit einer engen Lagebeziehung zu den
Nachbarzähnen oder zum Nervus alveolaris inferior, mit Parodontopathien,
insbesondere mit tunnelierenden Defekten, mit abgebrochenen Wurzelfeilen
oder während der konservativen endodontischen Behandlung perforierten
Zähnen kann die Erfolgsaussicht gering sein. Natürlich stellen auch schwere
9
Erkrankungen des Patienten ein Risiko dar, insbesondere wenn die
Wundheilung durch die Erkrankung oder Medikamente gestört ist [63].
1.5
Indikationen
Zunächst einmal ist als Voraussetzung für einen operativen Eingriff ein
adäquater Allgemeinzustand des Patienten zu sehen, der es zulässt, sich einer
Operation in lokaler oder allgemeiner Anästhesie zu unterziehen. So stellen
zum Beispiel eine laufende Chemotherapie, Stoffwechselstörungen,
Immunsuppression, Zustand nach Bestrahlung oder die Einnahme von
Bisphosphonaten einschränkende Kriterien dar. Gerade dann müssen sorgfältig
die Alternativen, wie eine alleinige endodontische Behandlung oder die
Extraktion mit anschließender kieferorthopädischer, implantologischer oder
prothetischer Versorgung, abgewogen werden [108].
1.5.1
Absolute Indikation
Als absolute Indikation für eine Wurzelspitzenresektion ist die Überfüllung des
Wurzelkanales mit Überstopfung des Wurzelfüllmaterials in die Kieferhöhle oder
den Kanal des Nervus alveolaris inferior zu nennen. Tritt Material in den Kanal
des Nervus alveolaris inferior über, kommt es häufig zu Hyp-, Par- oder
Anästhesien im Versorgungsgebiet des Nervs. Deshalb ist eine
schnellstmögliche Entfernung im Zuge einer Wurzelspitzenresektion immer
indiziert, insbesondere wenn Wurzelfüllmaterialien, sog. Sealer, verwendet
wurden, die eine neurotoxische Wirkung haben können. Bei Vorhandensein von
zinkoxidhaltigem Material in der Kieferhöhle kann dies zu einer Aspergillose
führen, so dass auch hier das Material in jedem Fall entfernt werden sollte.
Das Vorhandensein einer radikulären Zyste stellt ebenfalls eine absolute
Indikation für eine Wurzelspitzenresektion dar, wobei dies klinisch und
röntgenologisch nicht sicher nachweisbar ist. Man geht aber davon aus, dass
es sich bei periradikulären Osteolysen, die größer als 5 mm sind, häufiger um
radikuläre Zysten handelt. Diese Zysten sollten im Zuge der Operation
vollständig entfernt und histologisch aufbereitet werden [108].
Korrosive Schädigungen des periapikalen Gewebes erfordern ebenso eine
Wurzelspitzenresektion. Dabei kommt es zu apikalen Osteolysen aufgrund der
Korrosion von metallischen Materialen wie Amalgam oder Silberstiften. Da
diese Materialien heute aber kaum noch als Wurzelfüllmaterial genutzt werden,
hat dies eher historischen Wert [46].
10
1.5.2
Relative Indikation
Zu den relativen Indikationen für eine Wurzelspitzenresektion gehört unter
anderem die persistierende apikale Parodontitis mit klinischen Symptomen oder
zunehmender apikaler Osteolyse. Dies gilt, wenn bereits eine Revision der
orhograden Wurzelfüllung erfolgte, aber ohne Erfolg blieb, oder aus anderen
Gründen keine Revision möglich ist, wie z. B. ein inserierter Wurzelstift.
Außerdem kommt eine Wurzelspitzenresektion in Frage, wenn aufgrund der
Wurzelmorphologie keine konventionelle Wurzelfüllung möglich ist. Auch in
Apexnähe abgebrochene Wurzelkanalfeilen, die von orthograd nicht entfernt
werden können, stellen eine mögliche Indikation dar. Bei apikalen Osteolysen
größer als 5 mm ist immer auch über eine konventionelle Wurzelfüllung in
Verbindung mit einer Wurzelspitzenresektion nachzudenken, da es sich auch
um eine radikuläre Zyste handeln kann. Weitere relative Indikationen sind: Via
falsa in Apexnähe, Wurzelfrakturen im apikalen Drittel, Verletzung oder
Freilegung der Wurzel bei anderen chirurgischen Eingriffen, anhaltende
Schmerzen bei sonst einwandfreier Wurzelfüllung sowie persistierende apikale
Osteolyse bei Zähnen, die bereits reseziert wurden [108].
1.6
Kontraindikationen
Zu den allgemeinen Kontraindikationen gehören alle schwerwiegenden
medizinischen Gründe, die einen operativen Eingriff unmöglich machen. Auch
Erkrankungen, die die lokale Wundheilung oder Regenerationsfähigkeit
einschränken, beispielsweise Störungen der Blutgerinnung, Immunsuppression
u.a. gehören dazu. Wenn die vorliegenden Kontraindikationen nur temporär
bestehen, kann der Eingriff zeitlich verschoben werden. Außerdem kann
möglicherweise z.B. eine medikamentöse Therapie oder eine Umstellung der
Medikation eine Operation ermöglichen.
Spezielle Kontraindikationen liegen vor, wenn die Erhaltungswürdigkeit des
Zahnes generell fragwürdig ist. Gründe hierfür können z.B. die fragliche
prothetische Wertigkeit, eine therapieresistente Parodontopathie oder eine sehr
schlechte Mundhygiene sein. Zudem muss immer bedacht werden, dass durch
den Eingriff Knochen verloren geht, der für eine eventuell im Folgenden nötig
werdende Implantation von großer Bedeutung ist [46]. Auch wenn die
Wurzelspitze in unmittelbarer Nähe von gefährdeten Strukturen, wie z.B.
Nachbarzähnen, Kieferhöhle oder dem Kanal des Nervus alveolaris inferior
liegt, müssen die Risiken sorgfältig gegen den Nutzen einer Operation
abgewogen werden [96].
11
1.7
Operatives Vorgehen
Zuerst ist immer eine eingehende klinische Untersuchung angezeigt, bei der
besonders der parodontale Zustand des Zahnes untersucht wird, aber auch der
Gesamthygienezustand des Gebisses. Ein Sensibilitätstest sollte an dem zu
behandelnden Zahn und zusätzlich an den Nachbarzähnen durchgeführt
werden. Ein Test auf Perkussionsempfindlichkeit und ein Abtasten der apikalen
Region des Zahnes ist ebenfalls durchaus sinnvoll.
Zudem ist ein aktuelles beurteilbares Röntgenbild obligatorisch, auf dem die
apikale Region, Lage und Verlauf der Wurzeln gut zu sehen ist sowie die
Lagebeziehung zu den Wurzeln der Nachbarzähne. Hierfür kommen
Zahnfilmaufnahmen oder ein Orthopantomogramm in Frage. In besonderen
Fällen kann auch eine Computertomografie oder eine digitale
Volumentomographie indiziert sein, um eventuelle akzessorische Kanäle oder
nicht entdeckte Wurzelfrakturen diagnostizieren zu können.
Mindestens 24 Stunden vor dem Eingriff muss eine ausführliche Aufklärung
über mögliche Komplikationen der Operation erfolgen. Hierzu zählen die
Beschädigung von Nachbarzähnen, das Luxieren der Wurzelspitze in
benachbarte Strukturen, z.B. in die Kieferhöhle oder Nasenhöhle, eine Fraktur
der Wurzel oder eine Nervschädigung, besonders des Nervus alveolaris
inferior. Postoperative Infektionen sind ebenso möglich wie Knochennekrosen
und eine persistierende Symptomatik. Auch bestehende Alternativen, wie z. B.
die Extraktion des Zahnes mit anschließenden Ersatzmaßnahmen, sollten mit
dem Patienten ausführlich besprochen werden [63, 108].
1.7.1
Anästhesie
Im Normalfall wird eine Wurzelspitzenresektion in Lokalanästhesie
durchgeführt. Nur in Ausnahmefällen, wenn z.B. der Eingriff in mehreren
Quadranten gleichzeitig durchgeführt wird, große Zysten entfernt werden sollen
oder bei psychischen Problemen, wie z.B. Zahnarztphobie, kann eine
Intubationsnarkose indiziert sein. Auch dann sollte eine Lokalanästhesie im
Operationsgebiet erfolgen, um die vasokonstriktorische Wirkung des Adrenalins
im Lokalanästhetikum für ein blutärmeres Operieren zu nutzen. Deshalb macht
es auch Sinn, bei einer Leitungsanästhesie zusätzlich ein weiteres Depot des
Anästhetikums an die Wurzelspitze zu setzen [108]. Das Lokalanästhetikum
sollte einen Katecholaminzusatz von 1:100000 enthalten, bei Patienten mit
kardiovaskulären Vorerkrankungen kann auch auf einen Zusatz von 1:200000
ausgewichen werden [46].
12
Im Oberkiefer reicht in der Regel eine vestibuläre Infiltrationsanästhesie,
gegebenenfalls in Kombination mit einer palatinalen Anästhesie. Bei großen
Zysten kann auch eine Betäubung des gesamten Nervus infraorbitalis sinnvoll
sein. Im Unterkiefer wird die Leitungsanästhesie durch eine vestibuläre
Infiltrationsanästhesie ergänzt [96].
1.7.2
Schnittführung
Normalerweise wird im Ober- und Unterkiefer der Zugang von vestibulär
gewählt. Nur wenn bei Oberkiefermolaren die palatinale Wurzel mit operiert
werden soll und dies über den vestibulären Zugang nicht möglich ist, wird ein
zusätzlicher palatinaler Zugang nötig. Besonders wichtig ist eine ausreichende
Größe des Schnittes, um eine gute Übersicht über die gesamte apikale Region
zu gewährleisten. Nerven und Gefäße, wie der Nervus alveolaris inferior am
Foramen mentale und die Arteria palatina, müssen immer sicher geschont
werden. Auch eine ausreichende Blutversorgung des gebildeten Lappens muss
sichergestellt sein. Als klassische Standardschnittführungen gelten der
Bogenschnitt nach Partsch, der Winkelschnitt nach Reinmöller und der
Zahnfleischrandschnitt. Sowohl beim Bogenschnitt als auch beim Winkelschnitt
liegt die horizontale Inzision ungefähr an der Mukogingivalgrenze, so dass noch
mindestens 5 mm befestigte Gingiva verbleiben, um eine ausreichende
Blutversorgung zu gewährleisten. Beim Winkelschnitt fällt beim Adaptieren der
Wundränder die Zuordnung leichter, weswegen er für Anfänger einfacher zu
handhaben ist. Die vertikale Inzision liegt anterior auf Höhe des mesialen
Nachbarzahnes. Auch der Bogenschnitt nach Partsch verläuft etwa bis zur Mitte
der Nachbarzähne.
Die Hauptindikation des Zahnfleischrandschnittes liegt insbesondere bei großen
apikalen Defekten, weil dann bei den anderen zwei Schnittführungen die
knöcherne Unterlage im Bereich des Schnittes nicht sichergestellt ist. Im
Frontzahnbereich sollte diese Schnittführung allerdings nach Möglichkeit
vermieden werden, da es zu störenden Änderungen der Ästhetik durch
Rezessionen kommen kann. Immer genutzt wird der Zahnfleischrandschnitt bei
palatinalen Zugängen, wobei auf Entlastungsschnitte verzichtet werden sollte,
um die Arteria palatina zu schonen. Deswegen wird der Schnitt bis etwa zur
Eckzahnregion ausgeweitet.
Bei jedem Schnitt ist darauf zu achten, dass Schleimhaut und Periost glatt
durchtrennt
werden,
damit
dann
mit
einem
Raspatorium
der
Mukogingivallappen vom Knochen gelöst werden kann, ohne das Periost zu
verletzten [108].
13
Es ist vorteilhaft, als Bildgebung eine Panoramaschichtaufnahme des Kiefers
vorliegen zu haben, um die Beziehung der Wurzel zur Kieferhöhle und dem
Canalis mandibularis und die Ausmaße des knöchernen Defekts genau
beurteilen zu können und danach den passenden Zugangsschnitt auszuwählen.
Im Unterkieferprämolarenbereich sollte der Zugang großzügiger gestaltet
werden, um den Nerv sicher darstellen und schonen zu können.
Eher selten finden der Schnitt nach Escici und der Schnitt nach Lindorf
Anwendung, die beide lateral der Wurzel platziert werden und vertikal verlaufen,
was zu geringer Narbenbildung führt, aber nur bei kleinen knöchernen Defekten
genutzt werden kann [46].
1.7.3
Darstellen und Präparieren der Wurzelspitze
Wenn die apikale Osteolyse bereits die bukkale Knochenlamelle erreicht hat, ist
das Auffinden der Wurzelspitze recht einfach. Ansonsten sollte man sich am
Verlauf der Wurzeln bzw. an den Juga alveolaria orientieren. Mit einer Fräse
wird der bedeckende Knochen vorsichtig abgetragen, die Wurzelspitze selbst
dann mit einem kleineren Rosenbohrer freipräpariert. Eine ausreichende
Kühlung ist obligat, um den Knochen durch Überhitzung nicht zu schädigen. In
manchen Fällen ist es sinnvoll, nach der Knochendeckelmethode vorzugehen.
Dabei wird aus der Cortikalis ein Knochendeckel präpariert, der nach erfolgter
Wurzelspitzenresektion wieder reponiert werden kann, um den Knochendefekt
so klein wie möglich zu halten. Besonders im Unterkiefermolarenbereich ist dies
häufig indiziert, weil hier der Knochen über den Wurzeln sehr dick ist und die
vollständige Entfernung des bedeckenden Knochens einen großen Defekt
schafft, der die Heilungschancen vermindern kann [57, 67].
Das entzündliche periapikale Gewebe muss gründlich, z.B. mit einem scharfen
Löffel entfernt und zur histologischen Aufbereitung an ein pathologisches
Institut geschickt werden.
Das Abtrennen der Wurzelspitze erfolgt mit einer Lindemannfräse etwa 3-4 mm
koronal der Wurzelspitze. Wenn die Wurzelspitze vollständig abgetrennt wurde,
lässt sie sich leicht nach außen entfernen. Es sollte eine leichte Anschrägung
von circa 30-40 Grad nach vestibulär erfolgen, um eine bessere Sicht auf den
Wurzelquerschnitt und die Kanäle zu haben. Allerdings sollte die Anschrägung
nicht zu stark sein, da sonst mehr Dentinkanäle angeschnitten werden, durch
die das Risiko einer Reinfektion steigt [108]. Inzwischen wird sogar von einigen
Autoren propagiert, ganz auf eine Anschrägung zu verzichten oder sie auf circa
10 Grad zu reduzieren, da dies aufgrund der neuesten mikrochirurgischen
14
Instrumente und Vergrößerungshilfen nicht mehr nötig ist und durch die
Anschrägung nur eine zusätzliche Schwächung der Wurzel induziert wird. So
kann auch die Resektionshöhle kleiner gehalten werden und es resultiert ein
geringerer postoperativer knöcherner Defekt [59].
Die Resektionsfläche kann nun inspiziert werden, am besten unter
Zuhilfenahme einer Vergrößerungshilfe, wie z.B. Lupenbrille, Endoskop oder
Mikroskop. Besondere Aufmerksamkeit sollte auf eventuelle Frakturlinien,
akzessorische Wurzelkanäle, Isthmusverbindungen zwischen den Kanälen und
die Dichtigkeit der vorhandenen Wurzelfüllung gelegt werden [108].
1.7.4
Wurzelfüllung
Eine orthograde Wurzelfüllung kann entweder prä- oder intraoperativ erfolgen.
Die intraoperative Füllung hat den Vorteil, dass man den apikalen Abschluss
durch die Vergrößerungshilfen und die direkte Sicht auf den apikalen
Wurzelquerschnitt sehr gut kontrollieren kann. Nachteilig ist jedoch eine
verlängerte Operationszeit. Als Wurzelkanalfüllmaterial gilt als Standard
Guttapercha in Verbindung mit einem Sealer. Konfektionierte Wurzelfüllstifte
aus Titan oder Keramik finden kaum mehr Anwendung, weil sie in Ihrer Form
starr und nicht an die eigentliche Form des Wurzelkanals anpassbar sind. Eine
orthograde Füllung ist in jedem Fall immer obligat, es sei denn, eine
Aufbereitung oder ein Auffinden der Kanäle ist durch vollständige Obliteration
von koronal nicht möglich.
Für die retrograde Aufbereitung stehen heutzutage Ultraschallinstrumente zur
Verfügung. Mit ihnen lassen sich die apikalen circa 3 mm des Kanals sehr gut
aufbereiten, wobei auch anatomische Besonderheiten wie Isthmen etc. gut
auszuschachten sind [108]. Mit den Ultraschallspitzen, die entweder diamantiert
oder undiamantiert erhältlich sind, lässt sich eine saubere Aufbereitung mit
guten Erfolgsaussichten bewerkstelligen. Die Gefahr einer Perforation ist im
Vergleich zu konventionellen Bohrern stark verringert [23, 72, 97, 127].
Andererseits wurde in mehreren Studien eine erhöhte Anzahl von Mikrorissen
der Wurzeln nach Ultraschallpräparation festgestellt. Allerdings war ihr
Auftreten abhängig von den verwendeten Aufsätzen und der verwendeten
Ultraschallfrequenz, weswegen bei der Geräteeinstellung auf die höchste
Intensitätsstufe zu verzichten ist [1, 56, 59]. Eine neue Studie zeigt, dass mit
diamantierten Spitzen mehr Mikrorisse induziert werden, die Frequenz aber
keinen Einfluss hat [98].
15
Zur retrograden Wurzelfüllung werden immer neue Materialien entwickelt. Im
Moment gelten als Materialien erster Wahl die zwei auf Zinkoxid-Eugenol
basierenden Zemente Super-EBA und IRM, MTA und Glasionomerzemente [59,
127]. Zum Einbringen dieser Materialien von retrograd gibt es spezielle
Instrumente zum Applizieren und Verdichten. Ein retrograder Verschluss sollte
immer vorgenommen werden, wenn die vorhandene orthograde Füllung nicht
randständig und homogen ist oder wenn sich weitere Seitenkanäle darstellen
[108]. Das früher verwendete Amalgam als retrogrades Füllungsmaterial wird
aufgrund seiner Korrosionsanfälligkeit, der Gewebetoxizität, der ungenügenden
Abdichtung und dem Auftreten von Amalgamtätowierungen nicht mehr so
häufig verwendet. Auch konfektionierte Silberstifte gibt es kaum noch. Sie
wurden abgelöst von Titan- oder Zirkonoxidkeramikstiftsystemen [96].
Es folgt die Reinigung der Resektionshöhle. Ein Vollbluten ist erwünscht, damit
sich ein Koagulum und daraus neuer Knochen bilden kann.
Knochenersatzmaterialien sind nur bei sehr großen Knochenhöhlen, die z.B.
durch ausgedehnte Zysten entstanden sind, sinnvoll [108].
Die Technik der transdentalen Fixation, bei der ein Stift von koronal bis über
den Apex in den Knochen gesetzt wird, um den Zahn nach der
Wurzelspitzenresektion zu verlängern und zu stabilisieren, findet heute kaum
noch Anwendung. Sie wurde vor allem bei gelockerten Zähnen mit geringem
knöchernen Attachment als letzte Rettungsmöglichkeit genutzt. Allerdings war
die Gefahr einer Wurzelsprengung recht groß und heute wird in solchen Fällen
eher eine Extraktion und die nachfolgende Insertion eines enossalen Implantats
bevorzugt [46].
1.7.5
Postoperative Maßnahmen
Nach Versorgung der Weichgewebswunde durch Adaptation und Naht des
Mukoperiostlappens sollte nach der Operation ein Röntgenbild erfolgen, um die
Vollständigkeit der Resektion und die Qualität der Wurzelfüllung zu beurteilen,
so dass bei Bedarf sofort nachgebessert werden kann. Bei Eröffnung der
Kieferhöhle oder bei Besonderheiten des Allgemeinzustandes ist eine
perioperative Antibiotikaprophylaxe sinnvoll, die eine Stunde vor der Operation
begonnen wird. In mehreren Studien konnte allerdings kein Vorteil einer
Antibiotikaprophylaxe nachgewiesen werden, so dass es keine allgemeine
Empfehlung zur systemischen Antibiotikagabe gibt [63, 73, 94, 108, 117]. Der
Patient sollte die betroffene Stelle gut kühlen, um die Schwellung so gering wie
möglich zu halten, und ein leichtes Schmerzmittel mit bekommen [108]. Die
Naht kann in der Regel nach sechs bis acht Tagen entfernt werden. Für diesen
16
Zeitraum sollte der Bereich der Wunde bei der Zahnpflege ausgespart bleiben,
Chlorhexidinspülungen sind aber empfehlenswert [46]. Mit einer prothetischen
Versorgung sollte bis mindestens sechs Monate, besser zwölf Monate, nach der
Operation gewartet werden [108].
1.8
Laseranwendung in der apikalen Chirurgie
Laserstrahlen zeichnen sich durch monopolares Licht, große Kohärenz und
Energie sowie hohe Parallelität der Strahlen aus. Es gibt sie in Wellenlängen
von 100 nm bis 1 mm. In der Zahnmedizin finden Kohlendioxidlaser, Nd:YAGLaser, Er:YAG-Laser, Diodenlaser und LL-Laser in verschiedensten
Indikationsgebieten Anwendung. In der Endodontie und der apikalen Chirurgie
werden der Nd:YAG-Laser und der Diodenlaser aufgrund ihrer
dekontaminierenden Wirkung bevorzugt eingesetzt, weil so viele Bakterien in
Seitenkanälen unschädlich gemacht werden können, die mit einer rein
chemisch- manuellen Reinigung nicht erfasst werden könnten. Außerdem ist es
mittlerweile möglich, die Wurzelspitze mittels des Er:YAG- Lasers schonend
abzutragen [59, 108].
1.9
Alternativen zur Wurzelspitzenresektion
Erste Wahl zur Verhinderung einer Operation sollte bei geringsten Zweifeln an
der Qualität der vorhandenen Wurzelfüllung immer eine Revision sein mit dem
Ziel, alle vorhandenen Kanäle zu finden und dicht abzufüllen. Wenn nötig, ist
dies in einer auf Endodontie spezialisierten Praxis und unter Zuhilfenahme
eines Mikroskops durchzuführen [46]. Wenn es sich allerdings bei der apikalen
Veränderung um eine echte Zyste handelt, die keine Öffnung zur Wurzelspitze
aufweist, wird durch eine Revision keine Verbesserung erreicht. Desweiteren ist
die apikale Kanalanatomie so komplex, dass man mit konventioneller Therapie
niemals eine 100-prozentige Erfolgsquote erreichen wird [59]. Studien berichten
von zunächst höheren Erfolgsraten bei chirurgischem Vorgehen, die sich nach
mehreren Jahren aber im Vergleich zur Revision aufheben oder sogar
umkehren [65, 121, 124].
Ist bei mehrwurzeligen Zähnen nur eine Wurzel betroffen, besteht die
Möglichkeit einer Hemisektion, wobei vor allem bei Unterkiefermolaren die
befallene Wurzel inklusive des zugehörigen Kronenanteils entfernt wird und ein
einwurzeliger Zahn bestehen bleibt, der prothetisch dann mit einer Krone
versorgt werden sollte. Wird nur die Wurzel ohne den entsprechenden
Kronenanteil entfernt, spricht man von einer Wurzelamputation [96].
17
Wenn der letzte Erhaltungsversuch in Form der Wurzelspitzenresektion vom
Patienten nicht gewünscht ist, so ist die ultima ratio natürlich immer die
Extraktion des erkrankten Zahnes. Je nach Position des fehlenden Zahnes,
Zustand des Restgebisses und Wunsch des Patienten kann die Lücke
festsitzend oder herausnehmbar prothetisch versorgt werden.
Auch eine Versorgung der Lücke mit einem enossalen Implantat ist möglich.
Hier muss in der Regel aber ein Zeitraum von mehreren Monaten nach der
Extraktion abgewartet werden, um eine ausreichende Abheilung der
Knochenwunde zu gewährleisten. Ob eine Implantation überhaupt möglich ist
oder vorherige knochenaugmentative Maßnahmen notwendig sind, hängt
individuell von der Gebiss- und Knochensituation des jeweiligen Patienten ab
[108].
Eine weitere Option, die heute aber kaum noch durchgeführt wird, stellt die
intentionelle Replantation dar. Hierunter wird die geplante Replantation eines
therapeutisch entfernten Zahnes verstanden, der extraoral endodontisch
behandelt und gegebenenfalls wurzelreseziert wurde. Eine Indikation für eine
intentionelle Replantation stellen Unterkiefermolaren mit enger Beziehung zum
Gefäßnervenbündel dar, wobei wegen der großen Knochendicke der Linea
obliqua durch eine intraorale Resektion ein unverhältnismäßig großer
Knochendefekt gesetzt werden müsste. Auch tiefe parodontale Taschen
können in diesem Zusammenhang gut mit einem extraoralen Scaling und
gleichzeitiger Reinigung des Knochenfachs von infiziertem Gewebe behandelt
werden [10, 25]. Voraussetzung für eine erfolgreiche Replantation ist, dass der
Zahn unter Erhalt des Knochenfachs schonend entfernt werden kann, die
Erhaltung des Desmodonts sowie die Ruhigstellung des Zahnes nach der
Replantation durch Schienung [96]. Studien berichten von Erfolgsraten von 7280,6 Prozent [10, 95].
18
2.
Zielsetzung
Ziel dieser Arbeit ist es, die Erfolgsrate der Wurzelspitzenresektion in einer
Praxisklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie zu ermitteln und diese im
Vergleich zu den in der Literatur beschriebenen Erfolgsraten zu werten.
Weiterhin wird der Frage nachgegangen, ob verschiedene patienten- und
operationsbezogene Parameter einen statistisch relevanten Einfluss auf die
Erfolgsrate haben. Hierbei soll der Einfluss von Alter und Geschlecht der
Patienten untersucht werden, weiterhin die Abhängigkeit des Erfolges von der
operierten Zahngruppe, der Güte der vorhandenen Wurzelfüllung, des
retrograden Wurzelfüllmaterials, der intraoperativen MAV, des knöchernen
Attachments, der Laserverwendung, des Rauchens und des Behandlers.
Desweiteren soll herausgefunden werden, ob es in Bezug auf die Erfolgsrate
sinnvoll ist, im Molarenbereich, ganz besonders im Bereich der zweiten
Molaren, Wurzelspitzenresektionen durchzuführen.
Zudem soll das Ergebnis der Erfolgsraten dieser Zähne im Vergleich zu den
Erfolgsraten von Implantationen in der Praxisklinik und in der Literatur
verglichen werden.
19
3.
Material und Methoden
3.1
Patienten
Vom 01.09.2005 bis zum 31.07.2010 wurden in einer privaten Praxisklinik für
Mund-,
Kiefer-
und
Gesichtschirurgie
in
München
insgesamt
1762
Wurzelspitzenresektionen an 1333 Patienten durchgeführt. Alle Eingriffe
wurden von den drei behandelnden Ärzten der Praxisklinik vorgenommen.
Mithilfe
der
Praxiskliniksoftware
Evident®
konnten
anhand
der
Abrechnungspositionen alle Patienten herausgesucht werden, die einen
derartigen Eingriff in diesem Zeitraum erhalten haben. Die Informationen aus
den digitalen Karteikarten wurden mithilfe des Programms Microsoft Excel
2007® erfasst. Hierzu gehörten die folgenden Parameter: Patientennummer,
Name,
Vorname,
Geburtsdatum,
Adresse,
Telefonnummer,
Geschlecht,
Behandler, Überweiser, Zahn, Anzahl der Kanäle, Art der Wurzelfüllung,
Material
der
retrograden
Wurzelfüllung,
Datum
des
präoperativen
Röntgenbildes, klinischer Befund, radiologischer Befund, Anamnese, Datum der
Operation,
Furkationsbefall
ja/nein,
Komplikationen
während
OP,
Knochenersatzmaterial ja/nein, Datum des postoperativen Röntgenbildes,
Schmerzmittel, Antibiotikum, Diodenlaser ja/nein, Besonderheiten bei der
Nachbehandlung.
Zur Auswertung der Röntgenbilder wurden nur diejenigen Zähne erfasst, bei
denen eine klinische und röntgenologische Untersuchung mindestens sechs
Monate nach der Operation vorlagen. Ausnahme waren Fälle, die nur eine
klinische Untersuchung nach mindestens sechs Monaten aufwiesen, bei denen
der Zahn aber im weiteren Verlauf entfernt werden musste, so dass ein
weiteres Röntgenbild nicht mehr nötig war. Diese Zähne wurden mit in die
Studie eingeschlossen. Ausgeschlossen wurden allerdings Zähne ohne
postoperatives
Röntgenbild,
weil
dann
die
Messung
des
knöchernen
Attachments nicht möglich war. Diesen Kriterien entsprachen letztlich
insgesamt 553 Zähne der 1762 resezierten Zähne.
Die statistische Auswertung der erhobenen Daten und Ergebnisse wurde mit
Hilfe der Programme Microsoft Excel 2007® und IBM SPSS Statistics
Standard® Version 20 durchgeführt. Die statistisch signifikanten Unterschiede
20
zwischen den Gruppen wurden mit SPSS® auf Normalverteilung getestet und in
Abhängigkeit davon entweder mit dem T-Test oder dem Mann-Whitney-U-Test
erfasst. Das Signifikanzniveau wurde bei P<0.05 festgelegt.
3.2
Behandlungsablauf
Alle Operationen wurden von den drei Behandlern der Praxisklinik durchgeführt.
Es wurde mit Lupenbrille mit integriertem Licht unter standardmäßigen MKGchirurgischen Bedingungen mit steriler Abdeckung operiert.
3.2.1
Die
Aufklärungsgespräch
meisten
Patienten
waren
Überweisungsfälle
niedergelassener
zahnärztlicher Kollegen mit der Bitte um eine Wurzelspitzenresektion an einem
oder mehreren Zähnen. In den überwiegenden Fällen wurde dann das
Aufklärungsgespräch geführt und im Anschluss ein neuer Termin für den
operativen Eingriff vereinbart. Im Aufklärungsgespräch wurde der operative
Ablauf ausführlich erklärt und auf alle möglichen Risiken wie Schmerzen,
Schwellung, Nachblutung, Infektionen, Nervschädigung, Kieferhöhleneröffnung,
Rezidiv etc., abhängig von der individuellen Lage und Situation des Zahnes und
des Patienten, eingegangen. Die vollständige Dokumentation erfolgte mittels
eines standardisierten Fragebogens.
3.2.2
Anästhesie
In den meisten Fällen wurde der Eingriff in Lokalanästhesie durchgeführt. Nur in
Ausnahmefällen, wie z.B. bei extremer Zahnarztangst oder im Falle
anderweitiger oder größerer Eingriffe in derselben Operation, erfolgte die
Operation in allgemeiner Anästhesie. Teilweise wurde dem Patienten bei Angstoder Unruhezuständen vor dem Eingriff Midazolam per orem (1mg/kg
Körpergewicht) verabreicht im Sinne einer perioperativen Sedierung.
Zur
Lokalanästhesie
Adrenalinzusatz
von
wurde
ausschließlich
1:100000
verwendet,
Ultracain®
um
eine
D-S
forte
mit
ausreichende
Schmerzfreiheit und Blutleere im Operationsgebiet zu erreichen. Nur bei
Kontraindikationen gegen Adrenalin wurde eine reduzierte Dosis von 1: 200000
UD-S verwendet.
21
Im Oberkiefer wurde eine Infiltrationsanästhesie bukkal und palatinal eine
Leitungsanästhesie durchgeführt, im UK-Frontzahnbereich wurde ebenfalls mit
einer
Infiltration
anästhesiert
sowohl
vestibulär
als
auch
lingual.
Im
Unterkieferseitenzahngebiet wurde neben einer Leitungsanästhesie des Nervus
alveolaris inferior und des Nervus lingualis zusätzlich noch bukkal eine
Infiltration verabreicht.
3.2.3
Schnittführung
Standardmäßig wurde der Bogenschnitt nach Partsch als Zugang zum
Operationsfeld gewählt. Bei parodontal fraglich geschädigten Zähnen oder
Zähnen, die potentiell extraktionswürdig erschienen, wurde hingegen ein
Marginalschnitt mit Entlastung gewählt, um so eine mögliche Paro-Endo-Läsion
gleich mit behandeln bzw. den Zahn gegebenenfalls extrahieren und die Wunde
plastisch decken zu können. Wurde im Oberkiefermolarenbereich die palatinale
Wurzel durch einen separaten Zugang mit operiert, so erfolgte auch hier ein
Marginalschnitt von regio 3 bis 7, wenn nötig mit einer kleinen Entlastung im
anterioren Bereich.
3.2.4
Nach
Darstellen der Wurzelspitze
schonender
Abpräparation
des
Mukoperiostlappens
mit
einem
Rasparatorium wurde die ungefähre Lage der Wurzelspitze aufgesucht. Das
Freipräparieren der Wurzel im Knochen erfolgte mit einer Hartmetallfräse in
Kugelform unter Wasserkühlung. In Einzelfällen wurde auch vor allem im
Unterkiefermolarenbereich ein kortikaler Knochendeckel präpariert und nach
der Wurzelfüllung reponiert (sog. Knochendeckel-Methode). Das Abtrennen der
Wurzelspitze geschah mit einer Kugelfräse oder mit einer Walze. Es wurden die
apikalen 3 mm der Wurzelspitze abgetrennt, nur in Ausnahmefällen, wie z.B.
bei einem ausgedehnten zystischen Prozess, wurde die Wurzel bis weiter
koronal gekürzt. Die Wurzel wurde leicht angeschrägt, um eine gute Sicht auf
den Querschnitt und die Kanäle zu erzielen. Entzündungsgewebe wurde mit
einem scharfen Löffel entfernt und in den meisten Fällen zur histologischen
Aufbereitung an ein pathologisches Institut versandt.
22
3.2.5
Präparation und Füllung der Wurzel
Im Normalfall erfolgte nach Inspektion des dargestellten Wurzelquerschnitts die
Aufbereitung aller sichtbaren Kanäle mit Ultraschall unter Wasserkühlung. Auch
bei bestehenden Wurzelfüllungen wurde zusätzlich eine retrograde Präparation
und Wurzelfüllung durchgeführt. Nur in Ausnahmefällen mit einwandfreier
Kondensation und Dichtigkeit der vorhandenen Wurzelfüllungen wurde darauf
verzichtet. Zur retrograden Aufbereitung kamen Ultraschallsysteme zur
Anwendung, entweder das SonicSys®-System der Firma KaVo oder alternativ
ein Piezotom der Firma Mectron. In beiden Fällen wurden diamantierte Aufsätze
zur Präparation benutzt. Die Aufbereitung erfolgte bis ca. 3 mm koronal des
Neoapex. Von 2005 bis April 2009 wurde fast ausschließlich Super-EBA der
Firma ESPE zur retrograden Wurzelfüllung verwendet, danach fast nur noch
Pro Root MTA® der Firma Dentsply. Das Material wurde jeweils mit
Spezialapplikationsinstrumenten
in
die
Kavität
eingebracht
und
mit
Stopfinstrumenten von apikal her dicht kondensiert.
3.2.6
Wundversorgung
Vor der retrograden Wurzelfüllung wurde das gesamte Wundbett mit H2O2
gereinigt.
Bei
Eröffnung
der
Kieferhöhle
wurde
diese
ausgiebig
mit
Kochsalzlösung gespült. Im Anschluss an die Wurzelkanalaufbereitung und Füllung erfolgte in den meisten Fällen eine zusätzliche Dekontamination der
Wundoberfläche im periapikalen Bereich mit dem Diodenlaser für 20-30
Sekunden (Ora-Laser Jet®, Firma Oralia) im cw-Modus bei einer Leistung von 1
Watt und einer Wellenlänge von 810 nm. Es folgte eine plastische Deckung mit
resorbierbarem geflochtenem Nahtmaterial aus Vicryl der Stärke 4.0 (Firma
Ethicon) mit Rückstich- oder Einzelknopfnähten. Häufig wurde zum Abschluss
der Behandlung noch ein dexamethasonhaltiges Präparat auf das Wundgebiet
appliziert. Der Patient erhielt Instruktionen zum Verhalten nach der Operation
und wurde dann entlassen. Nach einer Behandlung in allgemeiner Anästhesie
oder mit Midazolam wurde der Patient nur in Begleitung einer anderen Person
entlassen.
23
3.2.7
Medikamente
Zur Schmerzbehandlung erhielten die Patienten postoperativ ein Rezept über
ein Schmerzmittel, in der Regel Ibuprofen 600 mg, in manchen Fällen auch
Präparate mit den Wirkstoffen Paracetamol, Codein, Tramadol, Metamizol oder
Diclophenac. In kritischen Fällen oder nach größeren Eingriffen wurde
zusätzlich ein Antibiotikum verschrieben, entweder Penicillin, allein oder in
Kombination mit Clavulansäure, Lincosamid, Cephalosporin oder Tetrazyclin.
Im Falle einer MAV wurde immer ein Antibiotikum zusammen mit Nasentropfen
verschrieben.
3.2.8
Nachkontrolle
Meistens konnte am Tag nach der Operation eine kurze Nachkontrolle
durchgeführt werden. Die Nahtentfernung erfolgte am siebten Tag postoperativ.
Termine zur weiteren Kontrolle wurden nach sechs und zwölf Monaten
angestrebt, um einen neuen klinischen und röntgenologischen Befund zu
erstellen.
3.2.9
Röntgenbilder
Lag präoperativ kein Röntgenbild oder nur ein Zahnfilm vor, wurde
routinemäßig eine Panoramaschichtaufnahme gemacht, um einen Überblick
über die in der Nähe des Zahnes befindlichen Strukturen und Risiken, wie z.B.
Nervenbezug, Kieferhöhleneröffnung etc., zu bekommen und eventuelle
Nebenbefunde auszuschließen. Postoperativ erfolgte im Normalfall ebenfalls
die Anfertigung eines OPGs oder Halbseiten-OPGs, um die Lage und
Dichtigkeit der intraoperativ gelegten Wurzelfüllung zu beurteilen. Außerdem
wurden bei den Verlaufskontrollen gleichartige Röntgenbilder gemacht, um den
Zustand des Knochens und den Verlauf der Reossifikation der apikalen
Resektionshöhle vergleichbar beurteilen zu können. Alle in der Praxisklinik
gemachten OPGs und Halbseiten-OPGs erfolgten mit dem Orthophos XG
Plus® (Firma Sirona) mit Einstellungen von 64-73 kV und 8-15 mA je nach
Alter, Größe und Konstitution des Patienten.
24
3.3
Röntgenauswertung
Röntgenologisch wurden alle in die Studie aufgenommenen Zähne ausgewertet
(N=553 Zähne) (siehe Punkt 2.1).
3.3.1
Apikale Heilung
Zur Beurteilung der apikalen Heilung wurde auf eine von Molven [83] und Rud
[100] beschriebene Klassifikation zurückgegriffen, die eine Einteilung in vier
Gruppen vorsieht, jeweils im Vergleich zum apikalen Befund direkt nach der
OP (siehe auch Abb. 1):
1. Komplette Heilung: vollständige Verknöcherung im apikalen Bereich mit
normalem oder nur leicht verbreitertem Parodontalspalt, minimale
Aufhellung im Bereich der retrograden Wurzelfüllung möglich, sowie
minimal geringere Dichte des neugebildeten Knochens;
2. Inkomplette Heilung: deutlich erkennbare Ossifikation im Bereich der
Resektionshöhle, aber noch keine vollständige knöcherne Durchbauung;
3. Unsichere Heilung: geringfügige Verkleinerung der Resektionshöhle
ohne Anzeichen einer fortschreitenden Reossifikation;
4. Keine Heilung: keine Größenveränderung oder Zunahme der apikalen
Aufhellung.
25
Situation
postoperativ
Situation bei Nachkontrolle
1.
2.
3.
4.
Abb. 1: Graphische Darstellung der Klassifikation der apikalen Heilung in vier Stadien nach
Molven [83]
26
3.3.2
Knöchernes Attachment
Die Attachmentmessungen an den Röntgenbildern wurden alle mit dem
Programm IrfanView® in Originalgröße mit der integrierten Messfunktion
bestimmt. Zur Bestimmung der knöchernen Tasche erfolgte jeweils mesial und
distal die Messung des Abstandes von der Schmelzzementgrenze bis zum
marginalen Knochen. Von beiden Strecken wurde der Mittelwert berechnet. War
die Schmelzzementgrenze aufgrund einer bestehenden Restauration nicht zu
bestimmen, diente als Ersatzpunkt der marginale Restaurationsrand, wie schon
in anderen Arbeiten beschrieben [2, 29, 30, 55]. Außerdem wurde die
Gesamtwurzellänge gemessen, und zwar bei einwurzeligen Zähnen auf Höhe
des Wurzelkanals von der Schmelzementgrenze, die als Tangente an den
mesialen und distalen Referenzpunkt konstruiert wurde bis zum Neoapex. Bei
mehrwurzeligen Zähnen wurde in der Mitte der Wurzeln gemessen mit
koronalem Referenzpunkt analog zu den einwurzeligen Zähnen. Zum Auffinden
des apikalen Punktes wurde wiederum eine Tangente an die Neoapices der
beiden Wurzeln gelegt und als Referenz die Hälfte der Strecke zwischen den
Wurzeln benützt. Bei Oberkiefermolaren konnte die palatinale Wurzel aufgrund
von sehr unterschiedlichen Projektionen nicht mit bewertet werden, sondern nur
die bukkalen Wurzeln.
Von der Gesamtwurzellänge wurde die knöcherne Taschentiefe subtrahiert und
anschließend
der
Quotient
aus
reduzierter
Wurzellänge
und
Gesamtwurzellänge berechnet. Die Berechnung eines Quotienten war nötig, um
einen vergleichbaren Wert zu haben, da die Größe der Röntgenbilder aufgrund
des Vorliegens von OPGs und Halbseiten-OPGs nicht immer übereinstimmte.
3.4
Definition von Erfolg und Misserfolg
Beurteilt wurden nur Zähne, bei denen eine klinische und röntgenologische
Nachuntersuchung nach mindestens sechs Monaten durchgeführt werden
konnte
(siehe
Punkt
2.1).
Der
kürzeste
berücksichtigte
Nachuntersuchungsabstand lag demnach bei sechs Monaten, der längste
betrug 62,3 Monate (circa 5 Jahre). Als Mittelwert ergab sich ein
Beobachtungszeitraum von 18,6 Monaten (circa 1,5 Jahre).
Es gab nur die Unterscheidung in Erfolg und Misserfolg.
27
Klinischer Erfolg war bei Beschwerdefreiheit und unauffälligem klinischen
Befund der Weichgewebe gegeben. Bei klinischen Beschwerden, wie z.B. akute
oder chronische Schmerzen, Klopfempfindlichkeit, apikaler Druckschmerz oder
anderen Auffälligkeiten, wie erhöhte Lockerung, Pusaustritt, Fistel, Schwellung,
wurde der Zahn als Misserfolg eingestuft. Desweiteren wurde die Extraktion
eines behandelten Zahnes ebenfalls als Misserfolg gewertet.
Die Definition des röntgenologischen Erfolges war die vollständige oder
unvollständige knöcherne apikale Heilung, also Stadium 1 oder 2 nach Molven
und Rud (siehe Punkt 2.3.1).
Insgesamt wurden klinischer und röntgenologischer Befund zusammen
betrachtet
und
nur,
wenn
sowohl
nach
klinischen
als
auch
nach
röntgenologischen Kriterien ein Erfolg vorlag, wurde der Zahn als Erfolg
gewertet. Alle anderen Befunde fielen in die Gruppe der Misserfolge.
3.5
Beispielfälle
Die folgenden Abbildungen zeigen drei Beispielfälle mit jeweils präoperativem,
direkt postoperativem sowie dem Röntgenbefund bei der Nachuntersuchung
und ihre Einordnung als Erfolg bzw. Misserfolg.
Abbildung 2 zeigt den Röntgenbefund des Zahnes 35. Der Zahn wurde nach 22
Monaten aufgrund des Röntgen- und klinischen Befundes als Misserfolg
eingestuft und wenig später extrahiert.
a)
b)
c)
Abb.2: Beispielfall 1: Röntgenbefund des Zahnes 35
a) präoperativ b) direkt postoperativ c) 22 Monate postoperativ
28
Abbildung 3 stellt den röntgenologischen Befund des Zahnes 46 dar, der
aufgrund röntgenologisch einwandfreier apikaler Verhältnisse und völliger
Beschwerdefreiheit als Erfolg eingestuft wurde.
a)
b)
c)
Abb.3: Beispielfall 2: Röntgenbefund des Zahnes 46
a) präoperativ b) direkt postoperativ c) 24 Monate postoperativ
Die Abbildung 4 zeigt den Röntgenbefund der Zähne 21, 22 und 23, wobei 21
und 22 aufgrund des einwandfreien Röntgenbefundes und der klinischen
Beschwerdefreiheit als Erfolg eingestuft wurden. Zahn 23 hingegen musste
trotz unauffälligem Röntgenbefund aufgrund klinischer Beschwerden in die
Misserfolgsgruppe eingeordnet werden.
a)
b)
c)
Abb.4: Beispielfall 3: Röntgenbefund der Zähne 21, 22 und 23
a) Präoperativ b) direkt postoperativ c) 12 Monate postoperativ
29
4.
Ergebnisse
4.1
Charakterisierung des Patientenkollektivs
Insgesamt wurden in der Praxisklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
im untersuchten Zeitraum 1762 Wurzelspitzenresektionen an 1333 Patienten
durchgeführt. Das nach mindestens 6 Monaten nachuntersuchte Kollektiv
bestand dann noch aus 417 Patienten, bei denen 553 Zähne durch eine
Wurzelspitzenresektion operiert wurden.
4.1.1
Geschlechterverteilung
Von den insgesamt 1333 Patienten waren 791 weiblich und 542 männlich. Das
entspricht einem prozentualen Verhältnis von w:m = 59:41 mit deutlichem
Übergewicht auf der weiblichen Seite (Abb. 5).
542
weiblich
männlich
791
Abb. 5: Gesamtes untersuchtes Patientenkollektiv, dargestellt nach Geschlecht (N=1333
Patienten)
Im nachuntersuchten Kollektiv sieht die Verteilung ähnlich aus, allerdings
tendenziell mit einem noch größeren weiblichen Anteil. So konnten von den
insgesamt 417 Patienten, die die Einschlusskriterien der Studie erfüllten, 258
weibliche und 159 männliche nachuntersucht werden, so dass ein prozentuales
Verhältnis w:m von 62:38 resultiert (Abb. 6).
30
159
weiblich
männlich
258
Abb. 6: Patientenkollektiv, das die Einschlusskriterien der Studie erfüllte, dargestellt nach
Geschlecht (N= 417 Patienten)
4.1.2
Altersverteilung
Anzahl der Patienten
Im Gesamtkollektiv von 1333 Patienten war der jüngste Patient zum Zeitpunkt
der Operation 8 Jahre, der älteste 88 Jahre alt, bei einem Mittelwert von 45
Jahren. In Abbildung 7 erkennt man, dass im Alters-Intervall 36 bis 40 Jahre
eine deutliche Häufung vorliegt, dieser Wert ist mehr als dreimal so hoch wie
der darauf folgende nächst kleinere.
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
465
136
100 118
1
5
18
84
85
48
68
64
75
42
15
Patientenalter in Jahren
Abb. 7: Gesamtpatientenkollektiv, dargestellt nach Altersgruppen (N= 1333 Patienten)
31
7
2
Im nachuntersuchten Kollektiv von 417 Patienten ist ein solch deutlicher Peak
nicht mehr zu erkennen, was auf die statistische Ungenauigkeit des kleineren
Kollektivs zurückgeführt werden dürfte. Hier liegt die größte Anzahl in den
Altersgruppen von 26 bis 70 Jahren, und zwar relativ gleichmäßig verteilt mit
einem leichten Peak in der Altersgruppe von 41 bis 45 Jahren. Auch in diesem
Kollektiv war der jüngste Patient zum Zeitpunkt der Operation 8 Jahre, der
älteste 85 Jahre alt, mit einem Mittelwert von 46 Jahren (Abb. 8).
60
Anzahl der Patienten
56
50
50
49
40
36
35
38
30
34
32
25
20
20
10
0
16
10
1
9
3
3
0
Patientenalter in Jahren
Abb. 8: Nachuntersuchtes Patientenkollektiv, dargestellt nach Altersgruppen (N= 417
Patienten)
32
4.1.3
Zahnverteilung
Beim Vergleich der wurzelresezierten Zähne von Oberkiefer und Unterkiefer
des Gesamtkollektivs fällt ein deutliches Übergewicht zugunsten des
Oberkiefers von 62:38 auf. Ähnlich sieht es im nachuntersuchten Kollektiv mit
einem prozentualen Verhältnis OK:UK von 61:39 aus (Abb. 9).
38%
39%
OK
62%
UK
OK
61%
a)
UK
b)
Abb. 9: Zahnverteilung der untersuchten Zähne nach Ober- und Unterkiefer
a) Gesamtkollektiv (N= 1762 Zähne);
b) nachuntersuchtes Kollektiv (N= 553 Zähne)
Vergleicht man die einzelnen Zahngruppen miteinander, so ergeben sich
folgende Abstufungen: in beiden Kollektiven wurden die Oberkieferprämolaren
am häufigsten im Sinne einer Wurzelspitzenresektion operiert (22 Prozent bzw.
23 Prozent), dicht gefolgt von den Unterkiefermolaren (jeweils 22 Prozent),
auch die Oberkiefermolaren (20 Prozent bzw. 19 Prozent) und
Oberkieferfrontzähne (20 Prozent bzw. 19 Prozent) wurden häufig reseziert. Die
Unterkieferprämolaren stellen eher einen geringeren Anteil der Operationen dar
(11Prozent bzw. 13 Prozent). Am wenigsten wurde der Eingriff an
Unterkieferfrontzähnen vorgenommen (5 Prozent bzw. 4 Prozent) (Abb. 10).
33
450
Anzahl der Zähne
400
386
381
358
357
350
300
250
197
200
OK
150
UK
83
100
50
0
Frontzähne
a)
Prämolaren
Molaren
Zahngruppen
140
126
121
120
106
Anzahl der Zähne
105
100
80
73
60
OK
40
UK
22
20
0
Frontzähne
Prämolaren
Molaren
Zahngruppen
b)
Abb. 10: Darstellung nach Zahngruppenverteilung der untersuchten Zähne
a) Gesamtkollektiv (N= 1762 Zähne) ;
b) nachuntersuchtes Kollektiv (N= 553 Zähne)
34
4.1.4
Operierte Zähne pro Patient
Betrachtet man in beiden Kollektiven, wie viele Zähne pro Patient operiert
wurden, so zeigt sich eindeutig, dass in den meisten Fällen pro Patient nur ein
Zahn reseziert wurde (jeweils 76 Prozent). Relativ häufig ließen die Patienten
auch zwei Wurzelspitzenresektionen durchführen (jeweils 18 Prozent). Drei bis
sechs Zähne pro Patient wurden nur zu geringen Anteilen operiert (0,2 Prozent
bis 4 Prozent) (Abb. 11).
1200
1016
Anzahl der Patienten
1000
800
600
400
239
200
54
16
6
2
3 Zähne
4 Zähne
5 Zähne
6 Zähne
0
1 Zahn
2 Zähne
Zähne pro Patient
a)
350
317
Anzahl der Patienten
300
250
200
150
100
76
50
16
5
2
1
3 Zähne
4 Zähne
5 Zähne
6 Zähne
0
1 Zahn
2 Zähne
Zähne pro Patient
b)
Abb. 11: Anzahl der operierten Zähne pro Patient
a) Gesamtkollektiv (N=1762 Zähne);
b) nachuntersuchtes Kollektiv (N=553 Zähne)
35
Diese deskriptive Statistik der beiden Kollektive zeigt, dass das
nachuntersuchte Teilkollektiv (N=553 Zähne bei 417 Patienten) in allen
untersuchten Fällen ähnliche Verteilungstendenzen in Geschlechts-, Alters- und
Zahn-Verteilung aufweist wie das Gesamtkollektiv (N= 1762 Zähne bei 1333
Patienten) und damit als eine repräsentative Stichprobe gelten kann.
4.2
Analyse des nachuntersuchten Patientenkollektivs
4.2.1
Erfolg versus Misserfolg
Von den 553 nachuntersuchten Patienten konnten aufgrund der unter Punkt 2.4
definierten Kriterien 368 Zähne als Erfolg eingestuft werden und 185 als
Misserfolg. Das entspricht einer Erfolgsquote von 67 Prozent (Abb. 12).
400
(67%)
350
368
Anzahl der Zähne
300
250
200
(33%)
150
185
100
50
0
Erfolg
Misserfolg
Abb. 12: Erfolg und Misserfolg der nachuntersuchten Zähne (N=553)
36
4.2.2
Kaplan-Meier-Schätzer-Diagramm
Aus dem Kaplan-Meier-Schätzer-Diagramm (Abb. 13) ergibt sich, dass die
„Überlebenskurve“ (die in diesem Fall einer Misserfolgseinstufung entspricht)
nach dem Beginn der Auswertung nach sechs Monaten abfällt, im ersten
Abschnitt relativ stark bis circa 20 Monate von 100 Prozent auf circa 75
Prozent. Danach wird die Kurve flacher und nähert sich quasi asymptotisch der
ermittelten Erfolgsrate von 67 Prozent nach fünf Jahren an. Daraus kann man
ableiten, dass die meisten der in die Studie eingeschlossenen Zähne, die als
Misserfolg eingestuft werden mussten, im Zeitraum zwischen sechs und 20
Monaten einzuordnen sind. Im weiteren Zeitraum bis 60 Monate wurden
vergleichsweise weniger Zähne als Misserfolg eingestuft. Das lässt den Schluss
zu, dass nach 20 Monaten klinisch und radiologisch unauffällige Zähne eine
hohe Wahrscheinlichkeit für einen fortdauernden Verbleib im Mund haben.
N= 553
Prozent
N= 154
N=44
N=2
Monate nach Operation
Abb. 13: Kaplan-Meier-Schätzer-Diagramm
37
4.2.3
Aufschlüsse
selung Misserfolg
Betrachtet man die Gründe,
G
warum ein Zahn jeweils als Mis
isserfolg eingestuft
werden musste, entfä
fällt der größte Anteil (84 Zähne) auf Zäh
ähne, die aufgrund
von Beschwerden od
der anderen Gründen extrahiert worden
en sind. 40 Zähne
wurden aufgrund des
es Röntgenbefundes als Misserfolg eing
gestuft, 36 Zähne
aufgrund des klinisch
chen Befundes, röntgenologisch und klin
linisch wurden 25
Zähne in die Misserfol
olgsgruppe eingeordnet (Abb. 14).
röntgenologisch &
klinisch
14%
Extraktion
45%
Erfolg
67%
klinisch
Misserfolg
19%
33%
22%
röntgenologisch
nologisch
Abb. 14: Aufschlüsselung
ng des Misserfolgs
38
4.2.4
Erfolg in Abhängigkeit vom Alter
Erfolg/Misserfolg in Prozent
Betrachtet man den Erfolg in Abhängigkeit vom Patientenalter zum Zeitpunkt
der Operation, so ergibt sich eine relativ ausgeglichene Verteilung (Abb. 15). In
den Altersgruppen 16 bis 25 und 46 bis 55 Jahren ist die höchste Erfolgsrate zu
beobachten (jeweils 69 Prozent) dicht gefolgt von den Altersgruppen 26 bis 35
und 56 bis 65 Jahren (jeweils 68 Prozent). Am niedrigsten ist die Erfolgsrate (60
Prozent) in der Altersgruppe der 5 bis 15-Jährigen, wobei hier allerdings
angemerkt werden muss, dass die Fallzahl (N=5) sehr klein ist. Statistisch
signifikante Unterschiede zwischen den einzelnen Gruppen konnten nicht
festgestellt werden.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
-
Erfolg
N=35
N=115
N=5
69
68
N=145
40
31
32
16 - 25
26 - 35
N=94
36
36 - 45
N=82
N=65
69
64
60
5 - 15
Misserfolg
68
67
65
31
32
46 - 55
56 - 65
N=12
35
33
66 - 75
76 -85
Alter in Jahren
Abb. 15: Erfolg und Misserfolg in Abhängigkeit von der Altersgruppe (N= 553 Zähne bei 417
Patienten)
39
4.2.5
Erfolg in Abhängigkeit vom Geschlecht
Schlüsselt man den Erfolg in Abhängigkeit vom Geschlecht der operierten
Patienten auf, so ergibt sich eine ähnliche Tendenz zwischen Männern und
Frauen; in der männlichen Gruppe mit einer leicht höheren Erfolgsquote von 68
Prozent im Vergleich zu 65 Prozent bei den weiblichen Patienten (P-Wert=
0,47) (Abb. 16).
Erfolg/Misserfolg in Prozent
80
n=212
n=341
70
60
68
65
50
40
30
35
32
20
10
0
Männer
Frauen
Erfolg
Misserfolg
Abb. 16: Erfolg und Misserfolg in Abhängigkeit vom Geschlecht (N= 553 Zähne bei
417 Patienten)
40
4.2.6
Erfolg in Abhängigkeit von Zahngruppen
Betrachtet man den Erfolg in Abhängigkeit vom operierten Kiefer, so ergibt sich
eine identische Erfolgsverteilung (jeweils 67 Prozent) im Ober- als auch im
Unterkiefer (P-Wert= 0,89) (Abb. 17).
80
Erfolg/Misserfolg in Prozent
60
N=216
N=337
70
67
67
50
Erfolg
40
30
Misserfolg
33
33
OK gesamt
UK gesamt
20
10
0
Abb. 17: Erfolg und Misserfolg in Abhängigkeit des Kiefers (N= 553 Zähne bei
417 Patienten)
Die Detail-Betrachtung der einzelnen Zahngruppen ergibt die in Abbildung 18
dargestellte Verteilung. Es fällt auf, dass im Ober- und Unterkiefer die
Prämolaren die höchste Erfolgsrate aufweisen, im Unterkiefer sogar mit 77
Prozent noch etwas höher als im Oberkiefer mit 71 Prozent. Die Erfolgsquote
bei den Oberkieferfrontzähnen liegt mit 67 Prozent genau im Bereich der
Gesamterfolgsquote. Die Erfolgswerte der Oberkiefer- und Unterkiefermolaren
liegen mit 61 (bzw. 62 Prozent) deutlich unter dem Durchschnitt, die niedrigste
Erfolgsquote mit 59 Prozent findet man bei den Unterkieferfrontzähnen, wobei
hier allerdings die Fallzahl N=22 sehr gering ist. Auch hier besteht kein
signifikanter Unterschied.
41
Erfolg/Misserfolg in Prozent
90
N=73
80
70
60
N=126
N=105
N=106
71
67
61
50
77
N=22
N=121
62
59
40
30
39
33
41
38
29
20
Erfolg
Misserfolg
23
10
0
Abb. 18: Erfolg und Misserfolg in Abhängigkeit von Zahngruppen (N= 553
Zähne bei 417 Patienten)
Im Vergleich der ersten Molaren des Ober- und Unterkiefers fällt auf, dass die
Erfolgsrate hier mit 62 Prozent wesentlich geringer ausfällt als die
Gesamterfolgsrate von 67 Prozent. Es ist wiederum kein Unterschied zwischen
Ober- und Unterkiefer feststellbar (Abb. 19).
70
Erfolg/Misserfolg in Prozent
60
N= 84
62
N= 94
62
50
40
38
38
30
Erfolg
Misserfolg
20
10
0
OK 6er
UK 6er
Abb. 19: Erfolg und Misserfolg in Abhängigkeit von Ober- und Unterkiefer 6er
(N= 174 Zähne)
42
Geht man genauer auf die 7er ein, findet man sowohl im Ober- als auch im
Unterkiefer eine Erfolgsrate von 59 Prozent, also auch deutlich unter der
Gesamterfolgsquote (Abb. 20). Allerdings muss man auch hier die geringen
Fallzahlen von N=22 (bzw. N=27) in die Bewertung mit einbeziehen. Es konnten
keine statistisch signifikanten Unterschiede weder zwischen Ober- und
Unterkiefer noch zwischen 6ern und 7ern gefunden werden (P-Wert= 0,98 bzw.
0,99).
70
N=22
N=27
Erfolg/Misserfolg in Prozent
60
59
59
50
40
41
41
30
Erfolg
Misserfolg
20
10
0
OK 7er
UK 7er
Abb. 20: Erfolg und Misserfolg in Abhängigkeit von Ober- und Unterkiefer 7er (N=49
Zähne)
43
4.2.7
Erfolg in Abhängigkeit von der Wurzelfüllung
In der Abbildung 21 ist der Erfolg in Abhängigkeit von der Qualität der vor der
Operation vorhandenen orthograden Wurzelfüllung dargestellt. Der Erfolg der
Gruppe der röntgenologisch als gut eingestuften vorhandenen Wurzelfüllungen
ist mit einer Erfolgsrate von 67 Prozent nur gering höher als in der Gruppe mit
der als unzulänglich eingestuften Wurzelfüllung mit 66 Prozent. Auch hier liegt
mit einem P-Wert von 0,98 keine statistische Signifikanz vor.
70
Erfolg/Misserfolg in Prozent
60
N=371
67
N=182
66
50
40
Erfolg
30
34
33
Misserfolg
20
10
0
gute WF
unzulängliche WF
Abb. 21: Erfolg und Misserfolg in Abhängigkeit von der vorhandenen
orthograden Wurzelfüllung (N= 553 Zähne bei 417 Patienten)
44
4.2.8
Erfolg
in
Abhängigkeit
vom
verwendeten
retrograden
Wurzelfüllmaterial
Vergleicht man den Erfolg in Abhängigkeit des verwendeten retrograden
Wurzelfüllmaterials und den Erfolg in Abhängigkeit von keiner intraoperativ
durchgeführten retrograden Füllung, ergibt sich der in Abbildung 22 dargestellte
Zusammenhang. Die Gruppe der retrograd mit MTA gefüllten Zähne weist mit
70 Prozent eine leicht höhere Erfolgsquote auf als die Gruppe der retrograd mit
Super-EBA gefüllten Zähne (66 Prozent). Die Gruppe der intraoperativ nur von
orthograd gefüllten Zähne schneidet mit einer Erfolgsrate von 62 Prozent am
schlechtesten ab, wobei diese Gruppe aber auch die niedrigste Fallzahl (N=34)
aufweist. Auch hier finden sich keine statistische signifikanten Unterschiede
zwischen den Gruppen.
80
Erfolg/Misserfolg in Prozent
70
N=373
N=146
N=34
70
60
66
62
50
40
30
Erfolg
38
34
Misserfolg
30
20
10
0
Super-Eba
MTA
nur ortho WF
Abb. 22: Erfolg und Misserfolg in Abhängigkeit von der intraoperativen
Wurzelfüllung (N= 553 Zähne bei 417 Patienten)
45
4.2.9
Erfolg in Abhängigkeit von MAV
Im Oberkieferseitenzahngebiet von den Eckzähnen bis zu den zweiten Molaren
ist eine Mund-Antrum-Verbindung eine relativ häufige Komplikation. Abbildung
23 verdeutlicht den Einfluss einer intraoperativ entstandenen MAV auf die
Erfolgsrate. Für diese Betrachtung wurden nur die Oberkiefer-Eckzähne bis 7er
ausgewertet (N=273). In 44 Prozent der Fälle kam es während der
Wurzelspitzenresektion dieser Zähne zu einer Verbindung mit der Kieferhöhle.
Die Erfolgsrate in der Gruppe ohne MAV liegt mit 68 Prozent leicht höher als in
der Vergleichsgruppe mit MAV (64 Prozent). Eine statistisch signifikanter
Unterschied lässt sich aber nicht nachweisen (P-Wert=0,46).
80
N=154
N=119
Erfolg/Misserfolg in Prozent
70
60
68
64
50
40
30
Erfolg
36
Misserfolg
32
20
10
0
keine MAV
MAV
Abb. 23: Erfolg und Misserfolg in Abhängigkeit von einer MAV (N=273 Zähne)
46
4.2.10
Erfolg in Abhängigkeit vom knöchernen Attachment
In Abbildung 24 ist der Erfolg in Abhängigkeit des röntgenologisch
ausgemessenen vorhandenen knöchernen Attachments dargestellt. Die
höchsten Erfolgsquoten findet man in den Gruppen 49 bis 60 Prozent und 71
bis 80 Prozent Attachment mit 71 bzw. 70 Prozent, wobei die Fallzahl in der
ersten Gruppe mit N=14 sehr gering ist. Die Gruppen mit 61 bis 70 Prozent und
81 bis 90 Prozent Attachment weisen mit 64 Prozent die gleiche Erfolgsrate auf.
Am geringsten ist paradoxerweise die Erfolgsrate in der Gruppe mit 91 bis 100
Prozent Attachment mit 57 Prozent, wobei auch hier eine sehr geringe Fallzahl
mit N=7 vorliegt. Eine statistisch signifikanter Unterschied lässt sich auch in
diesem Fall nicht belegen.
Erfolg/Misserfolg in Prozent
80
N=14
70
N=215
N=59
N=258
71
N=7
70
60
64
64
57
50
40
43
36
30
20
36
30
29
Erfolg
Misserfolg
10
0
49-60
61-70
71-80
81-90
91-100
Attachment in Prozent
Abb. 24: Erfolg und Misserfolg in Abhängigkeit vom knöchernen Attachment
(N= 553 Zähne bei 417 Patienten)
47
4.2.11
Erfolg in Abhängigkeit vom Laser
Betrachtet man den Erfolg in Abhängigkeit vom Gebrauch des intraoperativ zur
Dekontamination verwendeten Lasers, so ergibt sich das überraschende
Ergebnis, dass die mit Laser behandelte Gruppe mit 65 Prozent eine deutlich
niedrigere Erfolgsrate aufweist als die Vergleichsgruppe ohne Laser (76
Prozent). Allerdings muss hier die sehr unterschiedliche Fallzahl von N=495 im
Vergleich zu N=58 mit berücksichtigt werden (Abb. 25). Auch in diesem Fall
lässt sich mit einem P-Wert von 0,11 nicht von einem statistisch signifikanten
Unterschied sprechen.
N=58
80
Erfolg/Misserfolg in Prozent
70
60
N=495
76
65
50
Erfolg
40
Misserfolg
30
35
20
24
10
0
Laser
kein Laser
Abb. 25: Erfolg und Misserfolg in Abhängigkeit vom Laser (N= 553 Zähne bei
417 Patienten)
48
4.2.12
Erfolg in Abhängigkeit vom Rauchen
Bei der Betrachtung der Erfolgsquoten in Abhängigkeit vom Risikofaktor
Rauchen ergibt sich das Ergebnis, dass die Erfolgsrate in der
Nichtrauchergruppe mit 66 Prozent deutlich geringer ist als in der
Rauchergruppe mit 77 Prozent (Abb. 26). Allerdings unterscheiden sich auch
hier die jeweiligen Fallzahlen sehr stark mit N=510 zu N= 43. Statistisch ist der
Unterschied zwischen den beiden Gruppen mit einem P-Wert von 0,14 nicht
signifikant.
90
N=43
Erfolg/Misserfolg in Prozent
80
N=510
70
60
77
66
50
Erfolg
40
Misserfolg
30
34
20
23
10
0
Nichtraucher
Raucher
Abb. 26: Erfolg und Misserfolg in Abhängigkeit vom Rauchen (N= 553 Zähne
bei 417 Patienten)
49
4.2.13
Erfolg in Abhängigkeit vom Behandler
Geht man genauer auf die Erfolgsraten der einzelnen Behandler ein, so gibt es
kaum Unterschiede (Abb. 27). Behandler 1 und 2 unterscheiden sich mit einem
Prozent in der Erfolgsquote, Behandler 3 liegt mit circa 68 Prozent knapp vor
den beiden anderen. Da Behandler 3 aber nur mit 22 Fällen in der Statistik
vertreten ist, ist dieser Unterschied nicht aussagekräftig.
80.0
Erfolg/Misserfolg in Prozent
N=195
N=22
N=200
70.0
60.0
65.6
68.2
64.5
50.0
40.0
30.0
Erfolg
34.4
35.5
31.8
Misserfolg
20.0
10.0
0.0
1
2
3
Behandler
Abb. 27: Erfolg und Misserfolg in Abhängigkeit vom Behandler (N= 553 Zähne bei 417
Patienten)
50
5.
Diskussion
5.1
Durchgeführte Behandlungen
Im Jahr 2009 wurden laut der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung 7,48
Millionen Wurzelkanalfüllungen durchgeführt. Im gleichen Zeitraum wurden
715.300 abgerechnete Wurzelspitzenresektionen erfasst. Dies entspricht einem
prozentualen Anteil von 9,56, d.h. ungefähr jeder zehnte Zahn musste nach
einer konservativen endodontischen Behandlung wurzelreseziert werden [54].
Auch in der Literatur finden sich ähnliche Werte (3,8-31,2 Prozent) bei
endodontisch behandelten Zähnen, bei denen radiologisch eine einwandfreie
Wurzelkanalbehandlung vorlag, es aber trotzdem zu einer apikalen Aufhellung
kam. Auf die Gesamtzahl aller Zähne bezogen werden Werte von 1,5 bis 7
Prozent mit apikalen Veränderungen angegeben [59, 63].
Vom 01.09.2005 bis zum 31.07.2010 wurden in der Praxisklinik für Mund-,
Kiefer- und Gesichtschirurgie insgesamt 1762 Wurzelspitzenresektionen an
1333 Patienten durchgeführt, wovon nach mindestens sechs Monaten 417
Patienten mit 553 Zähnen nachuntersucht werden konnten. Dies entspricht
einer Wiedervorstellungsquote von 31,3 Prozent der Patienten. Über die
Gründe des Ausbleibens einer Nachuntersuchung liegen keine Informationen
vor. Neben Verzug, Ableben oder fehlendem Interesse der Patienten an einer
Nachuntersuchung kommt natürlich auch subjektive Beschwerdefreiheit als
weiterer Grund in Frage. Andererseits können auch eine bereits andernorts
durchgeführte Extraktion des betreffenden Zahnes oder Unzufriedenheit mit der
Behandlung mögliche Gründe sein. Vergleicht man die Rücklaufquote mit der
Literatur, ergeben sich größtenteils höhere Werte. So berichten z.B. Zuolo,
Wang , Testori und Song von Rücklaufquoten von 76- 89 Prozent, von Arx
sogar von über 98 Prozent [111, 122, 131, 135, 141]. Einige Studien wie z.B.
von Cordes oder August sprechen allerdings nur von 27,2 bzw. 19 Prozent [6,
20]. Da diese Studien aber fast alle an Universitätskliniken durchgeführt
wurden, teilweise prospektiv angelegt waren und die Patienten häufig vor den
jeweiligen Terminen schriftlich oder telefonisch erinnert wurden, lassen sich die
Rücklaufquoten nur bedingt vergleichen.
Insgesamt beruht daher die statistische Auswertung dieser Studie auf 553
nachuntersuchten Zähnen. Im Vergleich zu anderen Studien ist das eine relativ
hohe Zahl. So schließen nur wenige Arbeiten eine vergleichbare oder höhere
Zahl an untersuchten Zähnen ein, wie z.B. Rud mit 520 oder Wesson mit 790
Zähnen (vergleiche auch Tabelle 1 unter Punkt 4.2) [102, 137].
51
59 Prozent der Patienten mit Wurzelspitzenresektion waren weiblich. Im
nachuntersuchten Kollektiv waren sogar 62 Prozent Frauen. Zum einen gibt es
laut statistischem Bundesamt für das Jahr 2009 in der deutschen Bevölkerung
einen leichten Frauenüberschuss von 41,7 Mio. zu 40,1 Mio. Männern [114].
Dies erklärt allerdings nicht den deutlichen Unterschied in dieser Studie.
Jornung fand in seiner Arbeit über den Stellenwert einer guten dentalen
Ästhetik heraus, dass Frauen deutlich mehr Wert auf ihr äußeres
Erscheinungsbild bezüglich ihrer Zähne legen als Männer, so dass sie sich
auch mehr um die Erhaltung dieser kümmern [53]. Man findet den deutlich
größeren Anteil weiblicher Patienten auch in anderen Studien wieder. So wird
bei Barone, von Arx und Filippi von Werten von 53 bis 55 Prozent berichtet [7,
31, 130]. Weitere Studien von Maddalone, Penarrocha und Ortega-Sanchez
geben sogar noch höhere Werte (63-70 Prozent) an [76, 87, 91]. Park
beschreibt allerdings in seiner Studie eine gegenteilige Verteilung von
männlich:weiblich von 65:35 Prozent [89].
Es wurden Patienten im Alter von acht bis 88 Jahren operiert, wobei das
Durchschnittsalter bei 45 Jahren lag. Die meisten Patienten waren im
Gesamtkollektiv zum Zeitpunkt der Operation zwischen 36 und 40 Jahren alt, im
nachuntersuchten Kollektiv mit 41 bis 45 Jahren geringfügig älter, wobei die
Verteilung von 26 bis 70 Jahren recht homogen war. Das deckt sich
weitestgehend mit den Angaben des statistischen Bundesamtes, das für 2009
für die Altersgruppe 25-45 mit 21,8 Mio. und die Altersgruppe 45-65 mit 22,8
Mio. die anteilsmäßig größten Bevölkerungsgruppen angibt [114]. Auch die
Studien von Park und Saunders geben an, dass die meisten Patienten
zwischen 40 und 60 Jahren alt waren [89, 103]. Das Durchschnittsalter wird in
den meisten Studien mit 40 bis 50 Jahren angegeben [31, 76, 102, 130], das
entspricht den Angaben dieser Arbeit. Der Grund, warum eher Menschen
mittleren Alters diesen Eingriff durchführen lassen, liegt wohl überwiegend
darin, dass bei jüngeren Patienten erst eine konventionelle endodontische
Behandlung versucht wird und bei Misserfolg dann erst in späteren Jahren
eventuell eine Wurzelspitzenresektion als Nachbehandlung durchgeführt
werden muss. Patienten mittleren Alters haben außerdem noch viele
Lebensjahre vor sich, so dass es ihnen lohnenswert erscheint, ihre Zähne durch
derartige Maßnahmen noch möglichst lange zu erhalten.
Im Oberkiefer wurden mit 62 Prozent im Gesamtkollektiv (bzw. 61 Prozent im
nachuntersuchten Kollektiv) mehr Zähne operiert als im Unterkiefer. Das
spiegelt sich auch in der Literatur wieder. So geben z.B. Wang und Barone
sogar noch höhere Differenzen zwischen Ober- und Unterkiefer von 76 bzw. 77
52
Prozent zugunsten des Oberkiefers an [7, 135]. Dies könnte an der
schwierigeren Operationssituation im Unterkiefer liegen, die durch den
kompakten Knochen und das darin verlaufende Gefäßnervenbündel des Nervus
alveolaris inferior gegeben ist.
Oberkieferprämolaren und Unterkiefermolaren wurden in dieser Studie am
häufigsten behandelt, dicht gefolgt von Oberkiefermolaren und Frontzähnen. In
der Literatur findet man häufig die höchsten Operationsraten für
Oberkieferfrontzähne, z.B. bei Saunders oder von Arx [103, 130]. Dies liegt
sicher auch daran, dass den Patienten aus ästhetischer Sicht viel an diesen
Zähnen gelegen ist und sie deshalb eher bereit sind, eine Operation auf sich zu
nehmen. Es finden sich aber auch Studien, z.B. bei August, bei denen die
Oberkieferprämolaren anteilsmäßig führend waren, oder bei Jensen und
Penarrocha die Unterkiefermolaren [6, 51, 92], was sich wiederum mit dieser
Studie deckt.
Am häufigsten wurde nur ein Zahn pro Patient im Sinne einer
Wurzelspitzenresektion operiert (76 Prozent) gefolgt von Eingriffen an zwei
Zähnen pro Patient (18 Prozent). Der Rest ist vernachlässigbar klein.
Durchschnittlich wurden 1,3 Zähne pro Patient behandelt. In der Literatur findet
man Werte von 1,1 bis 1,3 operierten Zähnen pro Patient [126, 133, 135]. In
einigen Studien, z.B. bei Zuolo, wird nur ein Zahn pro Patient in der
Betrachtung zugelassen [141].
5.2
Vergleich der Ergebnisse mit der Literatur
Als Ergebnis dieser Studie konnte eine Gesamterfolgsrate der
Wurzelspitzenresektion von 67 Prozent ermittelt werden. Im Vergleich mit
Literaturangaben befindet sich dieses Ergebnis eher im unteren Bereich der
angegeben Erfolgswerte. So reichen die beschriebenen Werte für die
Erfolgsrate der Wurzelspitzenresektion von 44,1 bis 93 Prozent [36, 120]. Die
Auswertung der Tabelle 1 ergibt, dass nur vier Studien eine geringere
Erfolgsrate aufweisen [17, 34, 91, 137]. Alle anderen 35 Studien weisen zum
Teil erheblich höhere Werte von bis zu über 90 Prozent auf. Zwei neuere
Metaanalysen zum Thema Erfolgsraten in der periradikulären Chirurgie, die
nicht in Tabelle 1 erfasst sind, von Tsesis 2009 und von Friedman 2011, geben
Werte von 91,6 bzw. 93,5 Prozent an [35, 125].
53
Tab.1: Verschiedene Studien zur Erfolgsrate von Wurzelspitzenresektionen mit Autor, Jahr der
Veröffentlichung, Anzahl der untersuchten Zähne, Zeitraum der Nachuntersuchung, ermittelter
Erfolgsrate und untersuchter Zahnart
Autor
Jahr
Anzahl
Zeitraum
Erfolgsquote
Zähne/Wurzeln
in Jahren
in Prozent
Zahnart
Altonen [5]
1976
46
1-6
71
Molaren
August [6]
1996
23
11-23,5
82,6
Alle
Basten [9]
1996
49
2-23
92
Molaren
Buhler [13]
1988
28
10
68
Alle
Cheung [17]
1993
32
0,5
62
Molaren
Lange 2007
290
1
80,5
Alle
Filippi [31]
2006
110
1
91,8
Alle
Friedman
1991
103
0,5-8
44,1
Prämolaren+
de
[23]
[36]
Gagliani
Molaren
2005
162
5
86
Alle
2008
106
1
75
OK-
[38]
Garcia [39]
Prämolaren
+Molaren
Gath [40]
1995
298
1,5
73,5
Frontzähne +
Prämolaren
Grung [42]
1990
477
1-8
87
Alle
Jensen [51]
2002
122
1
73
Alle
Jesslen [52]
1995
67
5
85
Alle
Kim [58]
2008
190
2
95,2
Alle
Maddalone
2003
120
1-3
92,5
Alle
2005
71
1
84,2
Alle
[76]
MartiBowen [79]
54
Park [89]
2009
342
10
71,2
Molaren
Penarrocha
2008
278
1
62,1
Alle
2007
333
1-10
73,9
Alle
2002
59
5-7
91,5
Alle
Rud [102]
2001
520
0,5-12,5
92
UK-Molaren
Saunders
2008
276
0,5-6
88,8
Alle
1995
112
0,5-1,5
85
Alle
Song [111]
2011
42
1-2
92,9
Alle
Sumi [116]
1996
157
0,5-3
92,4
Alle
Taschieri
2009
43
2
90,7
Alle
2007
28
1
93
Alle
130
1-6
85
Alle
2006
88
0,5
91,1
Alle
Arx 2003
54
1
88,9
Alle
Arx 2001
25
1
88
Molaren
2007
191
1
83,8
Alle
Arx 2010
339
1
85,5
Alle
55
1-1,5
80
Alle
[91]
Penarrocha
[92]
Rubinstein
[99]
[103]
SchultzeMosgau
[107]
[119]
Taschieri
[120]
Testori [122] 1999
Tsesis [126]
Von
[128]
Von
[129]
Von
Arx[131]
Von
[130]
Walivaara
2007
[134]
55
2011
153
1
82
Alle
Wang [135]
2004
155
4-8
74
Alle
Wesson
2003
790
5
57
Molaren
2000
102
1-4
91,2
Alle
Walivaara
[133]
[137]
Zuolo [141]
Allerdings sind die verschiedenen Studien aufgrund ihres teilweise sehr
unterschiedlichen Studiendesigns nicht ohne weiteres vergleichbar.
In der vorliegenden Studie wurden alle in der privaten Praxisklinik für Mund-,
Kiefer- und Gesichtschirurgie behandelten Zähne in die Betrachtung mit
einbezogen, die nach mindestens sechs Monaten nachuntersucht werden
konnten und bei denen die nötigen Röntgenbilder zur Auswertung vorhanden
waren. Ansonsten erfolgten keine Ausschlusskriterien. Andere Studien
berichten von strengeren Kriterien, wie z.B. Taschieri oder Gagliani, bei deren
Studie beispielsweise inadequat endodontisch gefüllte Zähne oder Zähne mit
akuten Symptomen ausgeschlossen wurden [38, 119]. Wenn allerdings von
vorneherein Zähne mit höherem Risiko aus der Betrachtung ausgeschlossen
werden, ist eine vermeintlich höhere Erfolgsrate die unmittelbare Folge. Auch
die Recallraten und die Anzahl der behandelten Zähne sind zwischen den
verschiedenen Studien sehr unterschiedlich (siehe Punkt 4.1).
Betrachtet man die vier Studien mit den niedrigsten Erfolgsraten, so fällt auf,
dass drei davon nur mit Molaren bzw. Prämolaren und Molaren durchgeführt
wurden. Der schwierige Zugang und das Vorhandensein mehrerer Wurzeln
könnten somit ausschlaggebend für ein schlechteres Erfolgsergebnis sein.
Auch in diese Studie wurden verhältnismäßig viele Molaren (41 Prozent) und
Prämolaren (36 Prozent) mit einbezogen.
Der Nachuntersuchungszeitraum schwankt zwischen den einzelnen Studien
beträchtlich, und zwar von sechs Monaten bis 23,5 Jahren [6, 17]. Einerseits
zeigt diese Studie, dass in den ersten sechs bis 20 Monaten die meisten
Misserfolge auftreten (siehe Punkt 3.2.2), andererseits ist es möglich, dass sich
die Knochenstruktur im Röntgenbild aufgrund langsamer Knochenregeneration
erst später so verändert, dass die Behandlung als Erfolg gewertet werden kann.
Mead
berichtet
in
seiner
Arbeit,
dass
im
Allgemeinen
ein
Nachuntersuchungszeitraum von einem Jahr ausreichend ist, auch wenn in
56
diesem Zeitraum noch nicht in allen Fällen von einer vollständigen knöchernen
Regeneration ausgegangen werden kann [81].
Zum anderen findet man in der Literatur Angaben dazu, dass eine Bewertung
von radiologischen Bildern sehr subjektiv ist und sogar derselbe Betrachter
nicht selten bei zwei Bewertungen desselben Bildes zu unterschiedlichen
Urteilen kommt. Deswegen wäre es vorteilhaft, wenn es mehrere Auswerter
gäbe, im optimalen Fall inklusive eines Radiologen mit standardisierten
Röntgenaufnahmen, wenn nicht sogar mit neuen Methoden, wie der digitalen
Subtraktionsradiographie [81, 82, 85]. In der vorliegenden Studie wurden die
Röntgenbilder nur von einer Person ausgewertet, und zwar ohne weitere
digitale Hilfsmittel, so dass die radiologische Auswertung als subjektiv
einzustufen ist.
Desweiteren sind alle aufgeführten Studien schon allein wegen des
unterschiedlichen Operationsablaufes schwer vergleichbar. Die älteren Studien
bedienen sich hauptsächlich der konventionellen Operationstechnik [9, 42, 51],
neuere wurden hingegen häufig mit mikrochirurgischen Techniken [38, 58, 76]
und modernsten Vergrößerungshilfen [31, 99, 128] durchgeführt. Andere
Studien wiederum sagen gar nichts über das angewendete chirurgische
Vorgehen und die verwendeten Materialien aus [36, 89]. Auch das verwendete
Wurzelfüllmaterial variiert stark, von der retrograden Amalgamfüllung [6, 39,
91], über Füllungen mit IRM [23, 58, 126], SuperEBA [31, 58, 99], Komposit [51,
102, 130], Glasionomerzementen [51, 52] und MTA [103, 111, 130].
Weitere Unterschiede finden sich bei den verwendeten Erfolgskriterien.
Teilweise unterscheidet sich schon das zur Verfügung stehende
Untersuchungsmaterial. In manchen Studien werden beispielsweise für die
radiologische Erfolgsbestimmung Zahnfilme ausgewertet [38, 107], anderen
Untersuchungen liegt ein Orthopantomogramm zugrunde [79, 91]. Bei Song
werden sogar mehrere Zahnfilme mit unterschiedlichen Projektionen untersucht
[111]. Viele Studien unterscheiden, ebenso wie die hier vorliegende, nur in
Erfolg und Misserfolg mit ähnlichen Erfolgskriterien, die auf einer radiologischen
und einer klinischen Befunderhebung beruhen [103, 130, 141]. Andere nehmen
eine Unterteilung in Erfolg, unsicheren Erfolg und Misserfolg vor [39, 51, 128].
Wangs radiologische Auswertung beruht auf dem periapikalen Index (PAI)
[135]. Taschieri definiert Erfolg als Funktionalität, d.h. wenn der Zahn
symptomlos und in Funktion ist, hat der radiologische apikale Status keinen
Einfluss auf die Erfolgsbewertung [119]. Eine solche Analyse würde in der hier
vorgelegten Arbeit eine Erfolgsrate von 74,3 Prozent (röntgenologische
Misserfolge ohne klinische Beschwerden heraus gerechnet) ergeben und damit
57
deutlich näher im Bereich der „erfolgreicheren“ Studien liegen. In dieser Studie
wurde aber der „unsichere Erfolg“ in jedem Fall als Misserfolg gewertet, was
eine weitere Erklärung für die Erfolgsrate von 67 Prozent ausmachen dürfte.
Abschließend kann man sagen, dass aufgrund der beschriebenen, teilweise
großen Unterschiede ein Vergleich der in dieser Arbeit ermittelten Erfolgsrate
und der in der Literatur angegebenen nur bedingt möglich ist. Eine denkbare
Erklärung, warum die Erfolgsrate mit 67 Prozent im Vergleich zu anderen
Studien relativ niedrig ist, mag an der hohen Anzahl an behandelten Molaren,
der geringen Recallrate, sowie an der hier gewählten strengen ErfolgsDefinition liegen und an dem Umstand, dass alle Zähne ohne
Ausschlusskriterien einbezogen wurden und nur ein Betrachter die
röntgenologische Auswertung vornahm. Desweiteren ist diese Studie rein
retrospektiv, so dass sich die Auswertung der Informationen der teilweise
dürftigen und unvollständigen Dokumentation oft als schwierig erwies.
Insgesamt dürfte jedoch das Ergebnis dieser Studie als repräsentativ und
realistisch für die in der täglichen Praxis zu erwartenden Erfolgsraten gelten, da
hier keine studienbedingte Selektion des Patientenkollektivs stattgefunden hat.
5.3
Einflussfaktoren auf den Erfolg
Bei der Auswertung des Erfolges in Abhängigkeit vom Alter konnte kein
statistisch signifikanter Unterschied zwischen den einzelnen Gruppen gefunden
werden. Die Verteilung war sehr ausgeglichen, lediglich die Altersgruppen 16
bis 35 und 46 bis 65 Jahre wiesen eine leicht erhöhte Erfolgsrate auf. Vergleicht
man dies mit den Angaben der Literatur, so beschreibt z.B. Barone eine
signifikant höhere Erfolgsrate bei Patienten über 45 [7]. Friedman hingegen
beschreibt bei Patienten im Alter ab 41 Jahren eine geringere Erfolgsrate, was
aufgrund der verminderten Regenerationsfähigkeit des Körpers im Alter
einleuchtend erscheint [36]. Die meisten Arbeiten konnten ebenfalls keinen
signifikanten Unterschied beim Einfluss des Alters auf den Erfolg feststellen,
wobei für jüngere Patienten häufig eine leicht höhere Erfolgsrate feststellbar
war [131, 141], bei Marti-Bowen war diese sogar statistisch signifikant [79].
Operierte Zähne von männlichen Patienten ergaben eine höhere Erfolgsrate
von 68 Prozent im Vergleich zu 66 Prozent bei weiblichen Patienten, statistisch
signifikant war der Unterschied allerdings nicht. Andere Studien konnten
ebenfalls keinen signifikanten Zusammenhang feststellen [89, 125, 131].
Friedman stellte jedoch, ebenso wie die vorliegende Studie, eine leicht erhöhte
Erfolgsrate bei Männern fest [36], während Zuolo von besserem
Operationserfolg bei Frauen berichtet [141]. Marti-Bowen konnte nur nach 6
58
Monaten eine signifikant höhere Erfolgsrate bei Männern feststellen, die nach
einem Jahr aber aufgehoben war [79].
Beim Vergleich der Erfolgsraten von Ober- zu Unterkiefer konnte keine
Differenz festgestellt werden, beide lagen bei 67 Prozent. In vielen Studien
konnte
ebenfalls
kein
signifikanter
Unterschied
zwischen
den
Untersuchungsergebnissen beider Kiefer festgestellt werden [131, 141]; Testori
stellte eine leichte Abweichung von Ober- zu Unterkiefer von 88 zu 66 Prozent
fest [122].
Unterkieferprämolaren wiesen beim Vergleich der einzelnen Zahngruppen die
höchste Erfolgsrate auf, gefolgt von den Oberkieferprämolaren. Am
schlechtesten schnitten Molaren in beiden Kiefern und Unterkieferfrontzähne
ab. Statistisch konnte kein signifikanter Unterschied ermittelt werden. Die
gleiche Tendenz beschrieb auch Zuolo in seiner Studie, wobei dort die
Oberkieferfrontzähne auch eine sehr hohe Erfolgsrate hatten [141]. Filippi und
Maddalone berichten ebenfalls von einer höheren Erfolgsrate bei Prämolaren
als bei Molaren [31, 76]. Von Arx hingegen beschreibt die höchste Erfolgsrate
bei Unterkieferfrontzähnen und eine höhere Quote bei Molaren als bei
Prämolaren [131].
Sowohl 6er als auch 7er wiesen eine erkennbar schlechtere Erfolgsrate als der
Durchschnitt auf, die 7er mit nur 59 Prozent noch schlechter als die 6er mit 62
Prozent. Zwischen Ober- und Unterkiefer gab es jeweils keine Unterschiede.
Die meisten Studien zeigen eine höhere Misserfolgsrate bei Molaren [99, 141].
In den Studien von Park und Wesson zeigt sich bei den zweiten Molaren eine
noch höhere Misserfolgsrate als bei den ersten Molaren, wie auch in dieser
Studie belegt [89, 137]. Außerdem fanden sie eine leicht erhöhte
Misserfolgsrate im Unterkiefer, was auch Walivaara mit Oberkiefer zu
Unterkiefer von 85 zu 71 Prozent beschreibt [134]. Die niedrigere Erfolgsrate
von Molaren lässt sich sicherlich durch den erschwerten Zugang und die
schlechtere Sicht auf das Operationsgebiet erklären. Desweiteren ist die Dicke
des Manibularknochens im Bereich der Molaren sehr ausgeprägt und der Kanal
des Nervus alveolaris inferior oft in unmittelbarer Umgebung. Hinzu kommt,
dass die Wurzelkanalmorphologie dieser Zähne meist nicht einfach ist.
Oberkiefermolaren haben häufig einen zusätzlichen mesiobukkalen Kanal und
nicht selten findet man in Wurzeln mit zwei Kanälen zwischen diesen einen
Isthmus, der die Schwierigkeit einer dichten Wurzelfüllung erhöht [27, 59, 118].
Die Auswertung des Einflusses der Qualität der vorhandenen Wurzelfüllung
ergab nur einen geringen Unterschied von einem Prozent zugunsten der Zähne
mit präoperativ röntgenologisch einwandfreier Wurzelfüllung, wobei dies wieder
59
nicht
statistisch
signifikant
war.
Drei
Studien
mit
ähnlichem
Untersuchungsansatz zeigen im Gegensatz hierzu eine erhöhte Erfolgsrate bei
Zähnen mit inadäquater präoperativer Wurzelfüllung von 84-86 Prozent im
Vergleich zu 68-81 Prozent bei Zähnen mit guter Wurzelfüllung, wobei bei zwei
Studien das Ergebnis statistisch signifikant war [7, 110, 135].
Zähne, die retrograd mit MTA gefüllt wurden, wiesen mit 70 Prozent eine
höhere Erfolgsquote auf als retrograd mit Super-EBA gefüllte Zähne (66
Prozent) und Zähne ohne zusätzliche Füllung von retrograd (62 Prozent).
Allerdings konnte auch hier statistisch kein signifikanter Unterschied festgestellt
werden. Kim fand bei einem Literaturvergleich heraus, dass es mit einer
zusätzlichen retrograden Wurzelfüllung zu einer besseren Erfolgsrate der
Wurzelspitzenresektion kommt [26, 59]. In vielen Studien wird MTA als sehr
gutes retrogrades Wurzelkanalfüllmaterial hervorgehoben [11, 88, 130]. Es wird
über eine hervorragende Biokompatibilität, eine sehr gute Abdichtungsfähigkeit
und die Fähigkeit zur Induktion der vermehrten Bildung von periradikulärem
Gewebe wie Knochen und Zement berichtet [28, 32, 41, 59]. In vitro konnte die
Anheftung von Osteoblasten an MTA und ihre Stimulation zur
Knochenreparation nachgewiesen werden [140]. Chong und Fogel konnten
zwar mit MTA als retrogrades Füllmaterial hohe Erfolgsraten feststellen, jedoch
keinen signifikanten Unterschied zwischen MTA und den Zinkoxid-EugenolZementen IRM und Super-EBA [18, 33]. Mehrere andere Studien belegen
jedoch, dass MTA feuchtigkeitsunempfindlicher, dichter und besser
biokompatibel ist als Super-EBA [32, 59, 78, 106]. Von Arx fand 2007 in einer
klinischen Studie eine signifikant höhere Erfolgsrate von retrograd mit MTA
gefüllten Zähnen im Vergleich zu mit Super-EBA gefüllten Zähnen von 90,2 zu
76,4 Prozent [131].
Bei 44 Prozent der operierten Oberkieferseitenzähne trat intraoperativ eine
MAV auf. Diese Zähne hatten mit 64 Prozent eine leicht reduzierte Erfolgsrate
im Vergleich zu Zähnen ohne MAV mit 68 Prozent, wobei auch dies nicht
statistisch signifikant war. Fink und Oberli berichten in ihren Studien, dass in
rund 10 Prozent aller Fälle eine MAV intraoperativ im Oberkiefer auftrat [32, 86],
Rud spricht von 50 Prozent bei operierten 6ern im Oberkiefer [101]. In der
Studie von Garcia findet man eine leicht erhöhte Misserfolgsrate bei Zähnen in
unmittelbarer Nähe zur Kieferhöhle als mit einem etwas größeren Abstand zur
selbigen [39]. Kim hingegen berichtet von einer sogar leicht erhöhten
Erfolgsrate bei Zähnen mit intraoperativer MAV [59].
Auch das vorhandene knöcherne Attachment hatte statistisch keinen Einfluss
auf die Erfolgsrate. Es konnten leicht höhere Erfolgsraten für die Gruppen mit
60
49-60 und 71-80 Prozent Attachment gezeigt werden. Mehrere andere Studien
wiesen ebenfalls keinen signifikanten Einfluss des Attachments auf die
Erfolgsrate nach [42, 48, 49]. Setzer, Blomlof und Park hingegen konnten eine
höhere Erfolgsrate bei größerem vorhandenen knöchernen Attachment zeigen,
so wie man das erwarten würde [12, 89, 109]. Das Problem der vorliegenden
Untersuchung besteht in der Ungenauigkeit der Messung des knöchernen
Attachments auf den Röntgenbildern, da es sich um OPGs handelte und die
Messung nur von einer Person durchgeführt wurde und somit subjektiv ist.
Hinzu kommen Überlagerungen anderer Strukturen, die eine genaue Messung
stark erschweren. Zudem fand Eickholz heraus, dass auf Röntgenbildern der
Attachmentverlust im Vergleich zur klinischen Messung mit geeigneten Sonden
unterschätzt wird [29]. Stassen et al. fanden heraus, dass bei Zähnen mit
apikaler Parodontitis eine erhöhte Zahl an marginalen Knochendefekten zu
finden ist [113].
Mit dem Diodenlaser zur Bakteriendekontamination behandelte Zähne wiesen
seltsamerweise eine niedrigere Erfolgsrate als nicht Laser-behandelte Zähne
auf, was statistisch jedoch nicht signifikant war. Es existieren einige Studien, die
ex vivo die bakterizide Wirkung des Diodenlasers nachgewiesen haben [64, 84,
93]. Es wurde sogar bewiesen, dass dieser Effekt bis in tiefere Dentinschichten
(bis 0,5mm) wirksam ist [43, 105]. Eine bessere Abdichtung von retrograden
MTA-Wurzelfüllungen nach Laserbehandlung konnte jedoch nicht gezeigt
werden [24]. Die Anwendung des Diodenlasers hat trotz einer gewissen
Temperaturerhöhung keine negativen thermalen oder mechanischen Effekte
auf das Pulpen- oder periodontale Gewebe [21, 69, 123].
Beim Vergleich zwischen Nichtrauchern und Rauchern war paradoxerweise ein
höheres Erfolgsniveau für Raucher das Ergebnis, allerdings ohne Signifikanz. In
dieser Studie gaben 8 Prozent der Patienten an, Raucher zu sein, in anderen
Studien liegt der Raucheranteil mit 27- 48 Prozent Rauchern deutlich höher [51,
89, 131]. Trotz der bekannten reduzierten Heilungstendenz aufgrund
schlechterer Durchblutung und des erhöhten Risikos für Parodontitis bei
Rauchern konnte in anderen Studien ein signifikanter Unterschied der
Erfolgsraten nicht festgestellt werden [89, 131].
Ein Unterschied in der Erfolgsrate der einzelnen Behandler war nicht
feststellbar. In einigen Studien gibt es nur einen Operateur, der die Behandlung
durchführt [38, 39, 92], in anderen mehrere Operateure [23], in vielen Studien
wird es gar nicht erwähnt. Lustmann fand in einer Studie heraus, dass mehrere
Behandler unterschiedliche Ergebnisse liefern, dass der Erfolg dabei allerdings
nicht vom Erfahrungsgrad abhängt [75]. In der hier vorliegenden Arbeit handelt
61
es sich um drei ähnlich erfahrene Behandler, die nach dem nahezu gleichen
Operationsprotokoll arbeiteten, deswegen ist der geringe Unterschied in den
Erfolgsraten nicht verwunderlich.
5.4
Vergleich mit den Erfolgsraten von Implantaten
Implantate nehmen in der modernen Zahnheilkunde einen immer höheren
Stellenwert ein, weil es so möglich ist, sowohl Einzelzähne zu ersetzen als auch
im zahnlosen Kiefer einen besseren Halt von Prothesen oder sogar eine
festsitzende prothetische Lösung zu erreichen. So gibt es eine Vielzahl
verschiedener Hersteller dentaler Implantatsysteme, unterschiedliche Konzepte
zum richtigen Implantationszeitpunkt und der Dauer bis zu seiner Belastung,
der Einheilungsart, des Materials oder dessen Oberfläche [108].
In der Literatur werden für Implantate Erfolgsraten von 81,6 bis 100 Prozent
angegeben, die Mehrheit der Studien beschreibt eine Quote von über 90
Prozent (siehe Tabelle 2). Auch in systematischen Reviews von Clementini und
Lang wird dies mit über 90 bzw. 98,4 Prozent Erfolg nachgewiesen [19, 66].
Tab.2: Verschiedene Studien zur Erfolgsrate von Implantaten mit Autor, Jahr der
Veröffentlichung, Anzahl der untersuchten Implantate, Zeitraum der Nachuntersuchung,
ermittelter Erfolgsrate und untersuchtem Kieferabschnitt nach Zahnbereichen
Autor
Jahr
Anzahl
Zeitraum in Erfolgsquote Kieferregion
Implantate Jahren
in Prozent
Albrektsson [3]
1988
440
5-8
92
Alle
Alsaadi [4]
2008
1514
2
93,7
Alle
Barter [8]
2012
22
2
90,1
Alle
Buser [14]
2012
511
10
97
Alle
Cabezas-Mojon
2012
3975
?
94,3
OK
Charyeva [16]
2012
108
6
94,3
Alle
Dahlin [22]
2011
590
1
97,8
Alle
Fugazzotto [37]
2001
1472
15
97
Molaren
[15]
62
Hayacibara [44]
2012
74
2-8
100
UK-Molaren
Henry [45]
1996
86
5
98,3
Alle
Jemt [50]
1995
150
5
81,6
Alle
Lee [68]
2012
541
5
98,1
Alle
Lekholm [70]
2006
69
20
91,3
Alle
Lindh [74]
1998
2116
6-7
93,6
Alle
Malevez [77]
1996
84
5
97,6
Alle
Mazzocchi [80]
2007
736
0,5
96,2
Alle
Patel [90]
2012
27
1
84
Alle
Spiekermann
1995
300
5
>90
UK-Front
Weibrich [136]
2001
515
5
85
Alle
Zafiropoulos
2009
36
4
89
Molaren
2011
341
4
96,5
Alle
[112]
[139]
Zupnik [142]
Auch diese Studien unterscheiden sich stark voneinander bezüglich der
untersuchten
Kieferregion,
in
der
implantiert
wurde,
des
Nachuntersuchungszeitraumes und der Anzahl der durchgeführten
Implantationen. Desweiteren wurden verschiedene Implantatsysteme
verwendet und der Erfolg teilweise nach uneinheitlichen Erfolgskriterien
bewertet. In manchen Studien werden Einzelzahnimplantate untersucht [22, 45,
77], in anderen Implantate in teilbezahnten Kiefern [14, 70, 74], in wieder
anderen Studien Implantate im zahnlosen Kiefer, die mit implantatgetragenen
Prothesen versorgt wurden [50, 68, 112].
Eine ausschließliche Betrachtung des Implantaterfolges der Praxisklinik, in der
auch die vorliegende Arbeit durchgeführt wurde, ist nur bedingt möglich, da nur
eine Studie zu Implantaten dieser Praxisklinik vorhanden ist, deren
Schwerpunkt aber nicht die Ermittlung der Erfolgsrate von Implantaten war,
sondern die Bewertung einer Auswertungssoftware und ob diese zur
Durchführung eines praxisinternen Qualitätsmanagements in Bezug auf
Implantate sinnvoll ist. In der erwähnten Studie wurden die Implantationen und
Explantationen im Zeitraum von einem Jahr erfasst. So wurden 515 Implantate
63
bei 189 Patienten inseriert und es kam zu 13 Explantationen von Implantaten,
die in der Praxisklinik gesetzt wurden, sowie von 2 alio loco gesetzten
Implantaten. Daraus ließ sich eine Erfolgsrate von 97 Prozent ableiten, die
allerdings aufgrund des kurzen Beobachtungszeitraumes von nur einem Jahr
nur beschränkte Aussagekraft hat [71].
Insgesamt kann man festhalten, dass Implantate heutzutage eine sehr gute
Erfolgsrate aufweisen, im Durchschnitt der in Tabelle 2 erfassten Studien von
ungefähr 93 Prozent. Die für die Praxisklinik ermittelte Quote von circa 97
Prozent ist damit in vergleichbarer Höhe angesiedelt.
Vergleicht man die 93 Prozent nun mit dem Ergebnis dieser Studie über die
Erfolgsrate der Wurzelspitzenresektion von nur 67 Prozent, erscheint das
Resultat zunächst ernüchternd. Allerdings muss das relativ niedrige Ergebnis,
wie schon unter Punkt 4.2 beschrieben, unter dem Aspekt des ungleichen
Studienaufbaus interpretiert werden, der eine relativ hohe Anzahl an
behandelten Molaren beinhaltet, eine geringe Recallrate, eine strenge
Erfolgsdefinition und die Einbeziehung aller Zähne ohne Ausschlusskriterien.
Auch
im
Vergleich
mit
der
gemittelten
Erfolgsquote
für
Wurzelspitzenresektionen in der Literatur (Tabelle 1) von circa 82 Prozent
schneidet die Implantation mit 93 Prozent besser ab. In einem direkten
Vergleich von Wurzelspitzenresektionen an Molaren und Implantaten an
Molarenposition fand Fugazzotto allerdings heraus, dass die Erfolgsrate der
Wurzelspitzenresektion mit durchschnittlich 96,8 Prozent ähnlich effektiv war
wie die Implantation (circa 97,8 Prozent). Außerdem stellte er eine erhöhte
Misserfolgsrate von beiden Therapievarianten an 7ern und endständigen
Zähnen fest, was sich mit den hier sowie in der Literatur gezeigten Ergebnissen
zur schlechteren Erfolgsrate bei Molaren deckt [37]. In einer anderen Studie
vergleicht Kim die Kosteneffektivität von endodontischer Mikrochirurgie und
Implantaten in der Kieferregion der ersten Molaren und kommt zu dem
Ergebnis, dass die Wurzelspitzenresektion ein deutlich besseres PreisLeistungs-Verhältnis bietet als die Implantation [60]. Desweiteren ergibt sich bei
Implantationen in der Oberkieferfrontregion immer das Problem einer
adäquaten Ästhetik, da durch die vorhergegangene Extraktion häufig eine
Traumatisierung des Hart- und Weichgewebes nicht ganz verhindert werden
kann. Zudem muss in der Übergangszeit ein Provisorium getragen werden
sowie mit einer schnellen Resorption des dünnen bukkalen Knochens in der
Zeit zwischen Extraktion und Implantation gerechnet werden, was wiederum zu
ästhetischen Abstrichen führen kann [138]. Bei der Wurzelspitzenresektion
hingegen kommt es kaum zu ästhetischen Einschränkungen, da es nach dem
64
Eingriff keine Übergangszeit ohne Zahn gibt und die unauffällige Narbe durch
den chirurgischen Zugang zur Wurzelspitze meist im nicht sichtbaren Bereich
liegt.
Abschließend kann man festhalten, dass die Wurzelspitzenresektion auch
heute noch eine gute und häufig angewendete Therapieoption für den
Zahnerhalt ist. Wegen des nicht allzu aufwendigen operativen Eingriffs und der
deutlich günstigeren Kosten für den Patienten gegenüber Implantaten wird die
Wurzelspitzenresektion wohl trotz der etwas niedrigeren Erfolgsaussichten auch
weiterhin eine oft genutzte Möglichkeit des Zahnerhaltes bleiben. Allerdings
sollte man vor dem Hintergrund der sehr guten Erfolgsrate von Implantaten und
der Ergebnisse dieser Arbeit, gerade bei Zähnen mit reduzierter Prognose,
bereits frühzeitig eine Extraktion und nachfolgende Implantation in Erwägung
ziehen, um dem Patienten eine zusätzliche Operation zu ersparen.
6.
Zusammenfassung
Ziel
dieser
Arbeit
war
die
Feststellung
der
Erfolgsrate
der
Wurzelspitzenresektion in einer privaten Praxisklinik für Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgie und die Untersuchung des Einflusses verschiedener
patienten- oder operationsbezogener Parameter auf diese. Die Ergebnisse
wurden mit den in der Literatur beschriebenen Angaben und mit der Erfolgsrate
von Implantaten als Alternative zur Wurzelspitzenresektion verglichen.
Dazu erfolgte die retrospektive Auswertung der Patientenakten aller Patienten,
bei denen zwischen dem 01.09.2005 und 31.07.2010 in der Praxisklinik eine
Wurzelspitzenresektion durchgeführt wurde. In die Auswertung des
nachuntersuchten Kollektivs wurden Zähne mit einer Nachuntersuchung von
mindestens sechs Monaten aufgenommen, bei denen ein postoperatives
Röntgenbild und eines bei der Nachuntersuchung vorlagen.
Im untersuchten Zeitraum wurden in der Praxisklinik 1762 Zähne bei 1333
Patienten wurzelreseziert, von denen 553 Zähne von 417 Patienten nach den
gewählten Kriterien in die Nachuntersuchung einbezogen wurden.
Insgesamt wurde eine Erfolgsrate von 67 Prozent festgestellt. Statistisch
signifikante Einflüsse der untersuchten Faktoren Alter, Geschlecht, Zahngruppe,
Güte der vorhandenen Wurzelfüllung, retrogrades Wurzelfüllmaterial, MAV,
knöchernes Attachment, Laser, Rauchen und Behandler waren zwischen den
Gruppen nicht nachweisbar.
65
Das im Vergleich zur Erfolgsrate in der Literatur von Wurzelspitzenresektionen
(circa 82 Prozent) niedrigere Ergebnis lässt sich sicherlich teilweise aufgrund
unterschiedlicher Studiendesigns erklären. So gab es in dieser Studie eine
hohe Anzahl an behandelten Molaren, eine geringe Recallrate, eine strenge
Definition des Erfolges, wobei alle operierten Zähne ohne Ausschlusskriterien in
die Studie einbezogen wurden.
Auch die in der Literatur beschriebenen Erfolgsraten für Implantate liegen mit
circa 93 Prozent über der Rate für die Wurzelspitzenresektion im Allgemeinen
und speziell in dieser Studie. Allerdings sprechen der übersichtliche operative
und prothetische Aufwand und die im Vergleich geringeren Kosten gegenüber
der Implantation auch heute noch für die Wurzelspitzenresektion als Versuch
des Zahnerhaltes.
Die vorliegende Studie soll als Anregung verstanden werden, die Vorgänge in
der täglichen Praxis weiter im Sinne eines Qualitätsmanagements zu
optimieren, um den Erfolg der Wurzelspitzenresektion so hoch zu halten, wie er
in der Literatur nach elektiven Kriterien postuliert wird. Weiterhin kann gefolgert
werden, dass die Implantation, besonders bei Zähnen mit eingeschränkter
Prognose und bei zweiten Molaren, im Zweifelsfall als das Mittel der ersten
Wahl gelten sollte.
66
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Danksagung
An dieser Stelle möchte ich zuerst Prof. Dr. Dr. Dirk Nolte für die freundliche
Überlassung des Themas und seine Unterstützung während der ganzen Zeit der
Erstellung dieser Arbeit danken. Er stand mir immer mit Rat, Tat und viel Geduld zur
Seite und lieferte so manchen Gedankenanstoß zu neuen Ideen.
Desweiteren gilt mein Dank auch Dr. Dr. Robert Linsenmann und dem gesamten
Team der MKG-Praxisklinik in München, die mich immer freundlich in der Praxis
aufgenommen und mir bei Terminkoordination und Kennenlernen des Praxis- und
Operationsablaufes geholfen haben.
Meiner Familie und insbesondere meinen Eltern Dagmar und Rainer Fiedler möchte
ich für die mehrmalige orthographische Kontrolle der Arbeit danken und dafür, dass
sie mich während meines ganzen Studiums und der Erstellung der Dissertation
sowohl mental als auch finanziell unterstützt haben und mir so manches Mal die
Motivation zum Weitermachen gegeben haben. Außerdem danke ich meiner Familie
dafür, dass sie auch in schwierigen Situationen immer für mich da ist und ich mich
voll auf sie verlassen kann.
Ganz herzlich bedanke ich mich auch bei meiner guten Freundin Eva Berger, die
immer ein offenes Ohr und einen guten Rat für mich hat. Im Besonderen gilt mein
Dank außerdem Moritz Berger, ohne dessen Unterstützung bei statistischen und
organisationstechnischen Problemen diese Arbeit nicht möglich gewesen wäre.
Für die Hilfestellung bei unzähligen Computerproblemen danke ich Florian Feller,
Marco Nazet und Sebastian Ohnmacht.
Lebenslauf
Name:
Tanja Fiedler
Geburtsdatum:
29.12.1985
Staatsangehörigkeit:
deutsch
Familienstand:
ledig
Schule:
1992-1996:
Grundschule Wasserkampstraße in Hannover
1996-1998:
Orientierungsstufe Luerstraße in Hannover
1998-2005:
Kaiser-Wilhelm- und Ratsgymnasium (KWRG)
Hannover
06/2005:
Abitur
Ausbildung:
10/2005 - 03/2006
Studium der Medizin an der medizinischen Universität
Graz
2006 – 2011
Studium der Zahnmedizin an der Ludwig-MaximiliansUniversität München
07/2011
Zahnärztliche Prüfung
07/2011
Zahnärztliche Approbation
11/2011-01/2012:
Assistenzzahnärztin in der Zahnarztpraxis Dres. Wolf
in Haar
Seit 05/2012
Assistenzzahnärztin in der Zahnarztpraxis Dr. Schneider
in München