Steigmann ST - Website der Praxis für Zahnheilkunde und

IMPLANTOLOGIE
Zeitschrift für ORALE IMPLANTOLOGIE
Sofortimplantation versus
Spätimplantation
aus ästhetischer Sicht –
ein Fünf-Jahres-Follow-up
Ein Beitrag von Dr. medic. stom. IMF Marius Steigmann, Mannheim
Der vorgestellte Fall erlaubt einen Vergleich zwischen Sofortimplantation und Spätimplantation
im analogen Kieferbereichen bei ein und demselben Patienten. Retrospektiv werden sowohl
Diagnose als auch Therapie dieser beiden Behandlungsmethoden dargestellt. Bei der Spätimplantation ist nach fünf Jahren eine leichte Retraktion des Weichgewebes feststellbar, verursacht
durch die präimplantäre Knochenresorption. Die Resorption des Knochens und die Rezession des
Weichgewebes wird kompensiert durch die Verwendung eines angepassten Implantatdurchmessers. Die Sofortimplantation erhält demgegenüber den Knochen und das Weichgewebe.
Abb. 1
Nichtanlage von 12
und 22. In regio 12
ist noch ein Rest des
Milchzahnes zu
sehen. Dieser
Wurzelrest hat
sowohl den Knochen
als auch das
Zahnfleisch erhalten.
Bei einem ausreichenden Knochenangebot an der
Extraktionsstelle kann heute praktisch jeder Zahn
durch ein Implantat ersetzt werden. Die besten
Erfolgschancen bietet hierbei die Sofortimplantation. Zu diesem frühen Zeitpunkt steht der
Alveolarkamm in der Regel noch in unveränderter
Höhe und Breite für die Aufnahme des Implantates
zur Verfügung [1, 4]. Dadurch können längere und
breitere Implantate mit einem günstigeren KronenWurzel-Verhältnis gesetzt werden, die eine höhere
Stabilität gewährleisten. Um dieses zu verdeutlichen, wurde die Sofortimplantation mit der
Spätimplantation über einen Zeitraum von fünf
Jahren beim selben Patienten verglichen.
Die Resorption des Alveolarkamms kann durch die
Sofortimplantation verhindert werden [4, 11, 14]. Die
Sofortimplantation reduziert zudem noch die Anzahl
der Eingriffe und führt daher zu einer besseren
Akzeptanz beim Patienten [15]. Eine Sofortbelastung
nach Sofortimplantation ist von der Primärstabilität
der Implantate abhängig. Diese kann mit verschiedenen Methoden gemessen werden [7].
Aus funktioneller [13] und ästhetischer Sicht stellt sich
die Frage, ob bei einer Spätimplantation gleichwertige
Resultate zu erzielen sind. Um diese Frage zu beantworten, ist eine genaue Diagnose des Weichgewebes
notwendig, da sich nicht alle Gewebetypen nach
Extraktion gleich verhalten. In der Literatur werden
zwei Biotypen von Parodontium [9] beschrieben: ein
dickes und ein dünnes Parodontium.
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Z Oral Implant
Beim dünnen Parodontium sind die Voraussetzungen aus ästhetischer Sicht ungünstig, denn
die Veränderungen nach einer Extraktion sind
extrem. Der dünne unter dem Weichgewebe liegende Knochen resorbiert stark und das Weichgewebe
kollabiert. Beim dicken Parodontium (Abb. 1) ergeben sich nach Extraktion und späterer Implantation
keine allzu großen Veränderungen, da der vorhandene Knochen viel dicker und stabiler ist als beim
dünnen Biotyp. Beim dickem flachen Parodontium
befinden sich die Kontaktpunkte im apikalen Drittel
(siehe Abb. 7 und 8) der klinischen Krone, wogegen
beim dünnem Parodontium der Kontaktpunkt im
inzisalen Drittel liegt.
Diese diagnostische Feststellungen sind uns auch
beim Provisorium und bei der endgültigen prothetischen Versorgung nützlich. Sie können als ästhetische Regeln in der Prothetik angesehen werden. Die
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IMPLANTOLOGIE
chen. Eine Repositionierung des Lappens nach dem
chirurgischen Eingriff, ohne dass dabei Zugkräfte
entstehen, ist notwendig.
Diagnose
Abb. 2 Nach Volumentomographie ist eine viel
stärkere Resorbtion in regio 22 zu beobachten.
In regio 11 ist mehr Knochen vorhanden. Man
kann den persistierenden Milchzahnrest in regio
11sehen.Dadurch ist mehr Knochen und
Weichgewebe erhalten und ein Standardimplantat möglich.
Abb. 3 In regio 22 ist eine große
Knochenresorbtion zu beobachten. In diesem Fall wird eine späte
Implantation ohne Knochenabbau vorgezogen. Dazu wird
ein konisches Implantat verwendet, um die Knochenlamelle nicht
zu perforieren.
dreidimensionale Implantatposition
scheint einer der wichtigsten Faktoren
in der chirurgischen Phase zu sein,
wobei die Abstände zu den
Nachbarzähnen [16] und zur
Schmelzzement-Grenze (Margo gingivalis bei Gingiva-Rezessionen) von
Bedeutung sind. Mesio-distal und vestibulo-palatinal sollte das Implantat
ideal positioniert sein.
Prothetische Planung
Abb. 4 Regio 22 Konisches Implantat
Abb. 5 Regio 11 Standardimplantat.
Zu beobachten ist der Milchzahnrest,
der in dem Lappen in der Einheilphase erhalten wird, um einen
Weichgewebekollaps zu vermeiden.
Eine erfolgreiche Behandlung umfasst
eine sorgfältige Planung der Prothetik
und eine Beachtung der Veränderungen beim Knochenniveau und an
der Gingiva. Ein Wax-up wird hergestellt, um dem Patienten die angestrebte Endsituation zu zeigen und um die
Implantate in idealer Position zu inserieren. Durch das Wax-up können
ideale Druckverhältnisse auf das
Weichgewebe und optimale Abstände
zwischen Zahn und Implantat geplant
werden, um die Knochenresorption zu
minimieren. Die Tiefe der Implantate
im Verhältnis zur Schmelz-ZementGrenze kann festgelegt werden, um
gute ästhetische Ergebnisse zu erzielen. Der Knochenaufbau an strategischen Positionen muss sorgfältig im
Voraus mit geplant werden. Ideale
Verhältnisse zwischen den Implantaten sind die Voraussetzung, um ein
gutes Platzangebot für das periimplantäre Weichgewebe zu ermögli-
Vorgestellt wird der Fall einer Patientin, die zum
Behandlungsbeginn 19 Jahre alt war. Klinisch stellt
man das Fehlen der Zähne 12 und 22 fest. Bei Zahn
12 ist noch ein Rest des Milchzahnes vorhanden.
Zahn 62 wurde zu einem früheren Zeitpunkt extrahiert (vgl. Abb. 1).
Die dreidimensionale Bildgebung (Volumentomographie) zeigt im Oberkiefer die fehlenden
Schneidezähne 12 und 22. Ein Rest des Milchzahnes 52 ist in Bild, in regio 12 auch röntgenologisch sichtbar. In regio 22 ist ein sehr ausgeprägter
Knochenabbau der vestibulären Wand festzustellen
(Abb. 2) (Klasse 1 nach Siebert, Abb. 5). Bei der
Bestimmung des dreidimensional verfügbaren
Platzangebotes in Regio 22 (Abb. 3) ist genügend
Knochen in der Vertikalen, aber zu wenig Knochen
in der Horizontalen festzustellen. Die Breite beträgt
in vestibulär-palatinaler Richtung nur 3,3 mm. Der
wichtigste Faktor für die Ästhetik ist die inter-proximale Knochenhöhe [6].
Therapie
Um die Knochenstrukturen zu erhalten und eine
Rezession des Weichgewebes zu vermeiden, haben
wir uns in regio 12 für eine Sofortimplantation entschieden. Die Sofortbelastung ohne Okklusion kam
zum damaligen Zeitpunkt nicht in Frage. In regio 22
war die Entscheidung etwas schwieriger. Hier hat
man die Möglichkeit, zuerst eine gesteuerte
Knochenregeneration (GBR) beziehungsweise
Augmentation mit Knochenblöcken durchzuführen
oder ein Implantat mit einem kleinen Durchmesser
zu inserieren. Gegen die erste Alternative sprechen
mögliche Rezessionen an den Nachbarzähnen
durch den für die Augmentation aufwändigeren
chirurgischen Eingriff sowie die längere Behandlungsdauer. Ein zusätzlicher Eingriff wurde von der
Patientin abgelehnt.
Aufgrund dieser besonderen Situation ist ein
Vergleich der Sofortimplantation mit einer
Spätimplantation (ohne Knochenaufbau) möglich.
Ein Implantat mit einem kleinem Durchmesser und
einer konischen Form wird einem Standarddurchmesser vorgezogen, auch um mesio-distal den
notwendigen physiologischen Abstand zu den
Nachbarzähnen zu erhalten. Ein konisches
Implantat wurde gewählt, um eine Perforation der
vestibulären Knochenwand zu vermeiden, da in
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IMPLANTOLOGIE
Abb. 6
Freilegung nach sechs
Monaten mit Gingivaformer in situ
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Abb. 7
Follow-up nach drei
Jahren – Zahn 12
Sofortimplantation
diesem Bereich eine Verjüngung des
Kieferknochens festgestellt wurde.
Abbildung 3 zeigt, dass vestibulo-palatinal in krestaler Höhe genügend Knochen
vorhanden ist.
Die Implantatdurchmesser werden so
gewählt, dass zwischen Implantat und
Zahn noch genügend Platz für eine
Unterstützung des Weichgewebes bleibt
(Mindestabstände: 1,5 mm) (Abb. 4 und
5).
Nach präoperativer Antibiotikagabe (500
mg Amoxicillin) und Lokalanästhesie
wird der Lappen präpariert, ohne die
Papillen von dem Periost zu lösen. Der
Rest des Zahnes 52 wird erst bei der Freilegung
extrahiert. Nach der Extraktion wird die Alveole gut
gesäubert, um keine Reste von Weichgewebe
zurückzulassen. Nun wird der Knochen nach
Protokoll des jeweiligen Herstellers präpariert. Die
Primärstabilität bei einer Sofortimplantation im
Bereich 12 ist gegeben durch die Verankerung des
Implantates apikal über die Restalveole hinaus, deshalb sollte die Präparation hier sehr vorsichtig
durchgeführt werden. Inseriert wurde ein Implantat
mit Durchmesser/Länge 3,8/13 mm. In regio 22 –
3,5/12 mm – wurde aus den oben genannten
Gründen ein stark konisches Implantat inseriert.
Bei der Verwendung von Implantaten mit kleinerem
Durchmesser ergeben sich häufig zwischen
Implantat und Extraktionsalveole Zwischenräume.
Die lokalisierten Knochendefekte um Implantate
(regio 12), die in Extraktionsalveolen gesetzt werden, sind eine Herausforderung für den Zahnarzt.
Verschiedene ältere Untersuchungen haben gezeigt, dass für eine bessere Knochenregeneration
bei Sofortimplantation das Abdecken mit einer
Membran notwendig ist [2, 3, 8]. Neue Untersuchungen zeigen, dass Membranen nicht erforderlich sind [4, 12, 13]. Bei Defekten zwischen
94
Z Oral Implant
Abb. 8
Follow-up nach drei
Jahren – Zahn 22
späte Implantation
Implantatplattform und Alveolenrand, die kleiner
als 2 mm sind, haben wir uns gegen die Auffüllung
dieser Defekte entschieden. Auf eine spannungsfreie Positionierung des Lappens wurde geachtet,
wobei dessen absolute Primärschließung nicht als
notwendig erschien [4, 12, 13]. Fünf Tage nach
Implantation wurde eine herausnehmbare provisorische Prothese eingesetzt.
Nach sechs Monaten Einheilzeit wurden die
Implantate mit Hilfe eines modifizierten Rolllappens
[10] freigelegt und die Gingivaformer eingesetzt
(Abb. 6). Nach sieben Tagen wurden die Implantate
mit einem individuell hergestellten offenen Löffel
abgeformt. Anhand des Meistermodells wurden die
provisorischen Kronen hergestellt, um das
Emergenzprofil der zukünftigen Implantate auszuformen. Acht Wochen nach dem chirurgischen
Eingriff beginnt sich das periimplantäre Weichgewebe interproximal wieder zu bilden [5].
Die provisorische Abstützung bedeutet auch eine
ständige interproximale Stimulation, was zu einem
erhöhten Grad der Keratinisierung führt. Nach zehn
Wochen werden dann die endgültigen metallkeramischen Kronen eingesetzt. Es wird vestibulär eine
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Abb. 9 Gesamtüberblick beider Kiefer in Okklusion. Nach fünf Jahren in Funktion ist eine leichte
Rezession bei 22 zu sehen.
Abb. 10 Follow-up nach fünf Jahren – Zahn 12
Sofortimplantation
leichte
Retraktion
des
Weichgewebes festgestellt
(Abb. 7 und 8). Nach fünf
Jahren zeigen sich in regio 12
keine weiteren Retraktionen
des Weichgewebes, vielmehr
scheint sogar eine Verbesserung stattgefunden zu haben
mit sehr zufrieden stellenden
ästhetischen
Resultaten
(Abb. 9). Im Bereich 22 wurde
eine größere Retraktion um
zirka 1 mm in den ersten sechs
Monaten festgestellt, die aber
in den nächsten Jahren konstant geblieben ist (Abb. 10
und 11).
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Diskussion
Abb. 11 Follow-up
nach drei Jahren –
Zahn 22 späte
Implantation
Die weitgehende Annäherung an die natürliche
Situation wird immer mehr
zur Herausforderung in der
Implantologie. Sämtliche chirurgischen und prothetischen
Maßnahmen sollten ästhetische und funktionelle Langzeiterfolge mit kurzer Behandlungszeit und geringem Trauma zum Ziel haben.
Diesem Ziel kann man durch eine bessere Kontrolle über die
Veränderungen an Knochen und Gingiva näher kommen.
Sofortimplantation und Spätimplantation wurden oft in der
Literatur beschrieben. Die Resultate aber sind von einer korrekten präimplantären Diagnose vor der Behandlung abhängig. Ein wichtiger Faktor ist auch die richtige Implantatauswahl, abhängig von dem Knochenangebot. I
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Vita
Dr. medic. stom. IMF Marius Steigmann, Mannheim
Professor (Adjunct-assistent) of oral and Maxillofacial surgery, Boston University. Seit 1993 niedergelassen in eigener Praxis in Neckargemünd. Fortbildungen an der Universität Boston, Center of
Implantology. Veröffentlichung zahlreicher klinischer und wissenschaftlicher Beiträge. Nationale
und internationale Referententätigkeit. Mitglied in zahlreichen Verbänden (z.B. Fiz, DGZI, BDIZ
und ICOI), „Active Member” der DGZI und ICOI-„Diplomat'. Honorary Professor of „Carol
Davila”, University Bucharest. Lehrbeauftragter in der Sektion Parodontologie an der Poliklinik für
Zahnerhaltung bei der Universität Mainz. „Senior Associate Lecturer“ bei der Abteilung für zahnärztlichen Implantologie der Universität Temeschburg. Fortbildungsreferent der IAI (International
Academy of Oral Implantology). Leiter der Studiengruppe „Junge Implantologen"
Fortbildungsreferent D.G.O.I., Senior editor „Dental Tribune“.
Kontaktadresse:
Dr. Marius
Steigmann
Leiblstr. 1
68163 Mannheim
Abstract
The case presented here allows a comparison between immediate implant placement and delayed implant placement in the same regions of the
jaw in the same patient. Both diagnosis and therapy relating to these two methods of treatment are presented retrospectively.
There was evidence of slight retraction of the soft tissue after five years with delayed implant placement caused by periimplant bone resorption.
Resorption of the bone and recession of the soft tissue were compensated for by using the appropriate implant diameter.
In contrast, immediate implant placement preserved the bone and soft tissue.
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