Lückenhalter und Kinderprothesen

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Wissenschaft und Fortbildung
Lückenhalter und Kinderprothesen
Sicherung des Platzangebotes für die bleibende Dentition
E i n B e i t r a g v o n D r. Ve r e n a B ü r k l e , S a l z b u r g / Ö s t e r r e i c h
Lückenhalter und Kinderprothesen sind immer
dann indiziert, wenn mit einem Platzverlust in der
kieferorthopädischen Stützzone zu rechnen ist beziehungsweise durch frühzeitig verloren gegangene
Milchzähne die normale Entwicklung von Sprache,
Kaufunktion und Ästhetik gefährdet ist. Eine gute
Compliance seitens der Patienten ist für den Therapieerfolg jedoch unerlässlich.
Die Entwicklung des Gesichtsschädels beim Kind sowie einer regelrechten Verzahnung im Milch- und
später im jugendlichen bleibenden Gebiss hängt
von vielen verschiedenen Faktoren ab. Betrachtet
man das Wachstum des Kiefers und des Schädels
allgemein, so muss zwischen genetischen und Umwelteinflüssen, aber auch denen der Ernährung
oder gewissen pathologischen Faktoren unterschieden werden. Das Kieferwachstum beeinflussende
Syndrome wie etwa das Crouzon- oder Francheschetti-Syndrom sind eher Ausnahmen. Auch bei
der Entwicklung der Dentition spielen diese Einflüsse eine Rolle. Zu den häufiger gesehenen Umwelteinflüssen gehören zum Beispiel gewisse Habits wie das Daumenlutschen (Abb. 1 und 2), ein
falsches Schluckmuster, Mundatmung oder der
vermehrte beziehungsweise verlängerte Gebrauch
eines Schnullers.
Ursachen und Folgen des Platzmangels
Dass es durch den frühzeitigen Verlust beziehungsweise das Fehlen von Milchzähnen zu einem Platz-
Abb. 1: Asymmetrisch lutschoffener Biss im Wechselgebiss
verlust in der kieferorthopädischen Stützzone kommen kann, wurde bereits in den 1880er-Jahren von
Davenport [3] und Hutchinson [5] beschrieben. So
können spätere Fehlstellungen und kieferorthopädische Behandlungen begünstigt werden, die andernfalls eventuell gar nicht nötig gewesen wären [12].
Am häufigsten führt immer noch die Karies zum
Zahnverlust. Weitere Ursachen für das Fehlen von
Milchzähnen können Traumata, Nichtanlagen oder
eine unterminierende Resorption sein. Grundsätzlich konnte durch präventive Maßnahmen in den
letzten Jahren und Jahrzehnten ein Kariesrückgang bei Kindern und Jugendlichen verzeichnet
werden. Gleichzeitig trat jedoch eine zunehmende
Polarisierung auf. Viele Kinder haben wenig Karies, dafür haben einige wenige Kinder sehr viel
Karies. Ist es erst einmal zur Karies gekommen, so
ist gerade bei Kleinkindern der Sanierungsgrad
eher schlecht und je mehr Karies ein Kind aufweist, desto schlechter ist in der Regel der Versorgungsgrad. Je nach Region sind bei Vorschulkindern bis zu 60 Prozent der kariösen Milchzähne
nicht versorgt [9]! Macht der Zahn erst einmal Beschwerden, folgt nicht selten die Extraktion. In
Extremfällen kann es sogar zur Extraktion aller
Milchzähne kommen (Abb. 3).
Eine besonders aggressive Form der Karies ist die
sogenannte „Early Childhood Caries“ (ECC), früher auch „Fläschchenkaries“ genannt. Man unterscheidet verschiedene Typen und Schweregrade.
Bei Typ 2, der klassischen Form, gehen üblicher-
Abb. 2: Häufig ist der am offenen Biss „schuldige“ Daumen leicht
zu erkennen.
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Abb. 3: Vollständige kariöse Zerstörung aller Milchzähne im Oberkiefer
Abb. 4: Kleinkind mit „Early Childhood Caries“ (ECC)
weise gerade bei kleinen Kindern die oberen Schneidezähne verloren, gefolgt von den ersten Milchmolaren, während die Karies an den restlichen
Zähnen meist erst später auftritt (Abb. 4).
Bei den älteren Kindern ab etwa viereinhalb Jahren und mit engen Approximalkontakten bildet
in der Regel die Approximalkaries das größte Problem. Sie wird ohne Röntgendiagnostik nicht selten übersehen und schreitet rasch zur Pulpa voran
(Abb. 5). Aufgrund der großen Ausdehnung der
Pulpa und der geringen Hartsubstanzdicke treten
bei Milchzähnen Pulpitiden, Abszesse oder Fisteln
rascher auf als bei Erwachsenen.
Ein wichtiges Augenmerk kommt daher der Prävention zu. Das bedeutet vor allem die Instruktion
der Eltern zur richtigen Ernährung und Mundhygiene sowie die Vermeidung schädlicher Gewohnheiten von klein auf. Ist es erst einmal zu Schäden
an den Milchzähnen gekommen, so steht ihre adäquate Versorgung mit Füllungen oder Stahlkronen
im Vordergrund, um sie als Platzhalter für die bleibenden Zähne langfristig zu erhalten. Gelingt dies
nicht und müssen Zähne aufgrund von Schmerzen
oder Entzündungen frühzeitig extrahiert werden,
so kann es zu Folgeschäden kommen. Wann spricht
man nun von einem „frühzeitigen Zahnverlust“?
Dieser ist dann gegeben, wenn
· die zu erwartende Standzeit des Zahnes größer als
ein Jahr gewesen wäre,
· die Dicke des Alveolarknochens über dem Zahnkeim größer als ein Millimeter ist und
· die Wurzellänge des bleibenden Zahnes weniger
als zwei Drittel der endgültigen Wurzellänge beträgt (Stellungnahme der DGZMK 2004).
Abb. 5: Typische Approximalkaries, die trotz ihrer bereits fortgeschrittenen Ausdehnung oft nur per Röntgenbild diagnostiziert
werden kann.
Im Röntgenbild ist oft auch deutlich zu erkennen,
dass nicht nur ein vorzeitig verloren gegangener
Milchzahn zu Platzverlust führen kann, sondern
dass es auch infolge einer ausgeprägten Approximalkaries zur Aufwanderung der Nachbarzähne
kommen kann. In Abhängigkeit von der Lage und
Größe der Lücke sowie dem Alter des Kindes kann
es in diesen Fällen zu Änderungen im wachsenden
Kiefer beziehungsweise zu Platzverlusten für die
bleibenden Zähne kommen. Bei den Molaren geht
es hauptsächlich um das Sichern der Lücken, um
dieselben offen zu halten, während es sich in der
Front eher um ein ästhetisches und funktionelles
Problem handelt.
Diagnostik
Um abschätzen zu können, wo beziehungsweise wie
die bleibenden Zahnkeime liegen und wann mit
deren Durchbruch zu rechnen ist, sind Röntgenbilder unerlässlich. So können auch etwaige Nichtanlagen oder sonstige Störungen der Zahnentwicklung ausgeschlossen werden. Des Weiteren sollten
die Bisslage und die Zahnstellung im Milchgebiss
beurteilt werden. Physiologisch ist ein lückig stehendes Milchgebiss. Je enger die Milchzähne stehen, desto eher ist auch ohne vorzeitigen Milchzahnverlust mit einem Platzmangel für die blei-
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Abb. 6: Massiver Platzmangel nach unilateraler Milchzahnextraktion
ohne Lückensicherung
benden Zähne zu rechnen. Eine stabile Verzahnung
kann in manchen Fällen auch bei entstandener
Lücke ein Aufwandern der Nachbarzähne verhindern. Ein hohes Risiko für eine Lückeneinengung
ist bei Verlust mehrerer Zähne in einem Quadranten gegeben.
Indikationen für Lückenhalter
Hierzu ist zunächst festzuhalten, dass ein vollständiges, gesundes Milchgebiss mit einer regelrechten Verzahnung die besten Voraussetzungen für die
Entstehung einer gesunden, eugnathen bleibenden
Dentition schafft. Die Angaben in der Literatur zum
Ausmaß des Platzverlustes bei vorzeitigem Verlust
der ersten und/oder zweiten Milchmolaren sind
nicht eindeutig, ebenso wie die daraus resultierenden Empfehlungen für die Eingliederung von
Lückenhaltern.
Lin et al. etwa kommen in einer Untersuchung aus
dem Jahr 2011 zu dem Schluss, dass es beim Verlust eines oberen ersten Milchmolars zwar zum
Platzverlust kommt, dieser jedoch hauptsächlich
durch Distalwanderung des Milcheckzahnes und
nicht durch Mesialdrift oder Rotation des zweiten
Milchmolars entsteht [7,8]. Platzhalter seien somit nur in Ausnahmefällen nötig. Cuoghi et al.
empfehlen hingegen bei einem Milchzahnverlust
im Unterkiefer sofort einen Lückenhalter anzufertigen, da es sonst zur Mittellinienverschiebung
komme [2]. Rönnermann kommt außerdem zu
dem Ergebnis, dass der Platzverlust in Abhängigkeit vom Alter zu sehen ist. So entwickelten Kinder
mit frühzeitigem Milchzahnverlust vor einem Alter von siebeneinhalb Jahren mehr Platzmangel
als solche, die zwar immer noch frühzeitig, aber
erst ab siebeneinhalb Jahren aufwärts einen oder
mehrere Zähne verloren [10]. Tunison et al. finden
einen durchschnittlichen Platzverlust von 1,5 mm
im Unterkiefer und 1 mm im Oberkiefer. Es wird
aber darauf verwiesen, dass nur die wenigsten
Studien zur Verwendung von Lückenhaltern den
Anforderungen an eine gute klinische Studie entsprechen [13]. Im klinischen Behandlungsalltag
sind häufig Einengungen von Lücken diagnostizierbar. Zusammenfassend stellt die Literaturstudie von Laing E. et al. aus dem Jahr 2009 fest, dass
es eingeschränkte Evidenz sowohl für als auch
gegen die Verwendung von Lückenhaltern gibt.
Es solle im Einzelfall abgewogen werden zwischen
dem Nutzen des Lückenhalters bei der Gefahr eines
Platzverlustes und dem möglichen Schaden durch
Plaqueakkumulation am Lückenhalter bei schlechter Mundhygiene oder ungenügender Compliance
[6]. Zu demselben Ergebnis kommt auch Brothwell
in den kanadischen Guidelines für den Gebrauch
von Lückenhaltern [1].
Indikationen für die Versorgung mit Lückenhaltern in der Front sind deren positiver Einfluss auf
die Ästhetik, Sprachentwicklung und Funktion von
Lippen, Zunge und Wangen sowie die Vermeidung
von Dysfunktionen. Im Molarenbereich dagegen
steht die Platzhalterfunktion für die bleibenden
Zähne und somit die Vermeidung von Fehlstellungen und Engstand im Vordergrund (Abb. 6). Eine
Kontraindikation für Lückenhalter ist immer dann
gegeben, wenn die natürliche Exfoliation des Zahnes unmittelbar bevorgestanden wäre und der bleibende Zahn somit kurz vor dem Durchbruch steht,
oder auch dann, wenn die kieferorthopädische Behandlung bereits geplant ist.
Vorgehen
Lückenhalter können sowohl herausnehmbar als
auch festsitzend konstruiert werden. Festsitzende
Lückenhalter eignen sich für Einzelzahnlücken,
während herausnehmbare Lückenhalter für multiple Lücken verwendet werden.
Verlust eines einzelnen ersten Milchmolars
Der Verlust eines einzelnen ersten Milchmolars ist
sowohl im Ober- als auch im Unterkiefer relativ
einfach auszugleichen. Früher wurden Molarenbänder an den endständigen Zahn angepasst, darüber eine Teilabformung mit Alginat genommen
und anschließend anhand des Modells im Labor
ein Drahtbogen angelötet. Der Lückenhalter wurde
dann in einer zweiten Sitzung zementiert. Nachteil
dieser Methode ist, dass zwei Behandlungstermine
nötig werden und dass zusätzlich Laborkosten ent-
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Abb. 7: Laborgefertigter, festsitzender Lückenhalter
Abb. 8: Angepasstes Band mit Hülsen. Das Gegenstück wird auf
die entsprechende Länge gekürzt und einprobiert. Dann kann der
in einer Sitzung hergestellte, festsitzende Lückenhalter zementiert
werden.
Abb. 9: Festsitzender Lückenhalter mit Auflage, um ein Absinken in
die Gingiva zu verhindern
Abb. 10: Behinderung des Durchbruchs des bleibenden Zahnes
durch den Lückenhalter bei schlechter Compliance
stehen (Abb. 7). Die schnellste und einfachste Versorgung besteht in sogenannten „Band and Loop“Platzhaltern (Denovo oder Space Maintainers).
Diese können als „Stecksystem“ im Set fertig gekauft und direkt angepasst werden. Dazu wird ein
Band entsprechender Größe mit angelöteten Hülsen auf den Zahn aufgesetzt und ein Gegenstück
auf die Länge der Lücke angepasst, mittels Zange
arretiert und so zementiert. Dies ist in maximal
zehn Minuten Arbeitszeit in einer einzigen Sitzung
zu bewältigen und der Lückenhalter kann auch
im Falle einer Zahnsanierung in Narkose direkt
einzementiert werden (Abb. 8). Die Bänder können sowohl über den natürlichen Zahn als auch
über eine Stahlkrone zementiert werden. Es sind
auch Gegenstücke mit Auflage erhältlich, welche
ein Absinken des Lückenhalters in die Gingiva
verhindern (Abb. 9). Von Kinderkronen mit bereits
angelöteten Steckhülsen für Lückenhalter ist eher
abzuraten, da diese schlecht passen, falls der Zahn
rotiert steht.
Da bei Verlust von Milchzähnen durch Karies auch
weiterhin mit einem erhöhten Kariesrisiko zu rech-
nen ist, ist es wichtig, die Eltern darüber aufzuklären, dass sie sich bei einer Lockerung des Bandes
sofort zum Rezementieren des Lückenhalters in der
Praxis einfinden sollen, da sonst die Gefahr einer
erneuten Karies unter dem Band besteht. Weitere
Komplikationen bei schlechter Compliance sind
das Abrutschen des Bandes in die Gingiva durch
Lockerung oder der Durchbruch des bleibenden
Zahnes, der von den Eltern nicht rechtzeitig bemerkt wird (Abb. 10)
Verlust eines einzelnen zweiten Milchmolars
Geht ein zweiter Milchmolar vor Durchbruch des
ersten bleibenden Molars verloren, besteht die einzige Versorgungsmöglichkeit mit einem sogenannten „Distal Shoe“-Lückenhalter, der direkt nach
der Extraktion eingesetzt werden muss, was einiges an Kooperation seitens des kleinen Patienten
erfordert. Hier wird ebenfalls ein Band auf den
noch vorhandenen ersten Milchmolar aufgepasst
und eine Führungsschlaufe an die distale Alveolenwand oder den Zahnkeim des ersten bleibenden
Molars gesetzt, was dessen Mesialwanderung ver-
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Abb. 11: Angepasster und zusammengesteckter festsitzender
Lückenhalter mit „Distal Shoe“; Überprüfung des korrekten Sitzes
Abb. 12: Festsitzender Lückenhalter, ein sogenannter „Flipper“, auf
dem Gipsmodell
hindert. Vor dem Zementieren ist unbedingt ein
Kontrollröntgenbild anzufertigen, um den korrekten Sitz des Lückenhalters zu überprüfen (Abb. 11).
Nach Durchbruch des ersten bleibenden Molars
müssen diese Lückenhalter abgenommen und durch
„normale“ Band and Loop-Lückenhalter ersetzt
werden. Deshalb ist hier besonders auf eine gute
Compliance zu achten. Die „Distal Shoe“-Ansätze
werden automatisch im gleichen Lückenhalter-Set
wie die anderen Ansätze mitgeliefert.
Wachstum und den Durchbruch der bleibenden
Zähne nicht zu behindern und somit einen größeren Schaden als Nutzen zu bewirken.
Verlust mehrerer Milchzähne
Festsitzender Lückenhalter
Hierbei handelt es sich eher um eine Ausnahme
oder um Sondersituationen. Dazu gehört der bei
Verlust mehrerer Milchfrontzähne anwendbare sogenannte „Flipper“ (Abb. 12). An die endständigen
Zähne werden Bänder angepasst und eine Alginatabformung des gesamten Kiefers genommen. Auf
dem Gipsmodell werden vom Techniker Drahtverbindungen angebracht, auf denen wiederum die
Zähne aufgestellt werden können. Die Vorrichtung
wird fest zementiert. Vorteil dieser Methode ist,
dass diese Lückenhalter von den Kindern nicht herausgenommen werden können und sich so gerade auch für kleinere Kinder eignen. Zu den Vorteilen gehört auch, dass die Lückenhalter relativ
grazil gestaltet werden können und die Beweglichkeit der Zunge nicht durch eine Kunststoffplatte
am Gaumen eingeschränkt wird. Zu den Nachteilen gehören sicherlich die unvermeidlichen Plaqueretentionsnischen und das damit erhöhte Kariesrisiko für die verbliebenen Zähne. Daher erfordert
diese Art der Versorgung eine große Compliance
seitens der Eltern. Regelmäßige Kontrollen sind
unerlässlich, um etwaige Mängel rechtzeitig zu
beheben oder um im Zahnwechsel das natürliche
Herausnehmbarer Lückenhalter
Bei Verlust mehrerer Milchzähne – ob Molaren oder
Frontzähne – wird in der Regel ein herausnehmbarer Platzhalter angefertigt, welcher mit Adamsklammern an den verbliebenen Zähnen befestigt
wird. Für den Halt hat sich hier bewährt, die Klammern nicht nur an den zweiten Milchmolaren, sondern auch an den Milcheckzähnen anzubringen.
Für den Ersatz der Zähne sind spezielle Milchzahngarnituren, sogenannte „Bambino Zähne“ (Bambino Teeth, American Tooth Industries, Oxnard,
California, USA), erhältlich. Die Farbe der Basis des
Platzhalters darf vom Kind selbst ausgesucht werden, was die Kooperation in der Regel deutlich erhöht. Ziel ist es, bei den Molaren eine Sicherung
der kieferorthopädischen Stützzone zu erreichen
sowie eine Abstützung der Antagonisten zu gewährleisten, um deren Elongation zu verhindern.
In der Front dient der Ersatz ästhetischen Zwecken,
der Vermeidung von Zungenfehlfunktionen sowie
der Unterstützung einer regelrechten Sprachentwicklung (Abb. 13). Im Kindergartenalter finden
keine nennenswerten transversalen Wachstumsvorgänge statt, dennoch kann es in manchen Fällen sinnvoll und zweckmäßig sein, Schrauben oder
andere Vorrichtungen in den abnehmbaren Lückenhalter zu integrieren, sodass kleinere kieferorthopädische Maßnahmen wie etwa das Überstellen eines Kreuzbisses gleich miterledigt werden können. Auch bereits verengte Lücken können
mittels Distalisationsschraube wieder geöffnet werden. Dabei ist das Prinzip „actio gleich reactio“ zu
beachten, weshalb ein gewisser Einfluss der Dista-
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Abb. 13: Kinderprothese, die Klammern an den Eckzähnen sind zu
erkennen. Die steile und lückige Zahnaufstellung unterscheidet sich
deutlich von der in der Erwachsenenprothetik. Außerdem ist keine
vestibuläre Zahnfleischschürze aus Kunststoff angebracht, da diese
oft zu Druckstellen führt, wenn die bleibende Front kurz vor dem
Durchbruch steht.
Abb. 14: Abnehmbarer Lückenhalter mit Dehnschraube und
Distalisationsschraube
Abb. 15: Das gleiche Kind nach Durchbruch der ersten bleibenden
Molaren. Nun wird auch die mediane Dehnschraube langsam geöffnet, um dem transversalen Kieferwachstum Rechnung zu tragen.
Abb. 16: Totalprothese im Oberkiefer
lisierung auf die Front nicht außer Acht gelassen
werden darf (Abb. 14 und 15).
these eventuellen Wachstumsvorgängen anzupassen, Druckstellen einzuschleifen und Sitz und Sauberkeit der Prothese zu kontrollieren. Dabei sollte
auch der Entwicklungsstand der nachfolgenden
Zähne mittels Panoramaröntgenaufnahmen überprüft werden. Nach Schopf finden vor dem sechsten Lebensjahr keine nennenswerten Wachstumsvorgänge in der Sagittalen und Transversalen statt.
Danach werden jedoch Maßnahmen wie Ausschleifen der Basis oder Unterfütterung, Einarbeiten einer Dehnschraube oder eventuell sogar die
Neuanfertigung nötig.
Kinderprothesen
Der Übergang von Lückenhaltern zu Kinderprothesen ist fließend. Je mehr es in Richtung Prothese
geht, desto weniger ist eine Lückenhalterfunktion
gegeben. In Einzelfällen können auch Totalprothesen notwendig sein (Abb. 16). Die Herstellung sollte
grundsätzlich in enger Zusammenarbeit von Zahnarzt und Zahntechniker geschehen, da das Vorgehen im Wesentlichen dem in der Erwachsenenprothetik entspricht. Nach Herstellung von individuellen Löffeln wird die vertikale und sagittale Dimension durch Wachswälle sowie Wachseinproben
ermittelt. Je nach Kooperation des Kindes ist eine
Kieferrelationsbestimmung mit Übertragungsbogen
wünschenswert, aber nicht immer möglich. Regelmäßige Kontrollen sind unumgänglich, um die Pro-
Korrespondenzadresse:
Dr. Verena Bürkle
Präsidentin Österreichische Gesellschaft für Kinderzahnheilkunde
Innsbrucker Bundesstrasse 35
5020 Salzburg/Österreich
[email protected]
www.kinderzahn.at
Literatur bei der Verfasserin
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