Orale Gesundheit bei Kindergartenkindern in den Landkreisen
Werbung
Aus der Abteilung für Präventive Zahnmedizin und Kinderzahnheilkunde (Leiter: Univ.-Prof. Dr. med. habil. Ch. H. Splieth) im Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (Geschäftsführender Direktor Univ.-Prof. Dr. Dr. med. habil. G. Meyer) der Universitätsmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald Orale Gesundheit bei Kindergartenkindern in den Landkreisen Cloppenburg und Uelzen mit besonderer Berücksichtigung des sozialen Hintergrundes Inaugural - Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades Doktor der Zahnmedizin (Dr. med. dent.) der Universitätsmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald 2014 vorgelegt von: Daniel Korden geb. am: 06.07.1980 in: Uelzen Dekan: Prof. Dr. R. Biffar 1. Gutachter: Prof. Dr. Ch. H. Splieth 2. Gutachter: Prof. Dr. A. Jablonski-Momeni Ort, Raum: Greifswald, Hörsaal d. Klinik f. Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Tag der Disputation: 08.10.2014 II Inhaltsverzeichnis Abbildungsverzeichnis............................................................................................................. V Tabellenverzeichnis .................................................................................................................VI Abkürzungsverzeichnis ........................................................................................................ VII 1. Einleitung ............................................................................................................................... 1 2. Literaturübersicht................................................................................................................. 3 2.1 Ursachenkomplex der Karies ........................................................................................... 3 2.1.1 Nuckelflaschenkaries – Definition und Geschichte ............................................... 3 2.1.2 Kariesentwicklung und -prävalenz im Milchgebiss in Deutschland .................... 4 2.1.3 Prophylaxe ................................................................................................................ 8 2.1.3.1 Ernährungslenkung ............................................................................................ 8 2.1.3.2 Mundhygiene .................................................................................................... 10 2.1.3.3 Fluoride ............................................................................................................. 11 2.1.3.4 Zahnärztliche Individual- und Gruppenprophylaxe ....................................... 14 2.2 Karies und Sozialstatus, Prävention und soziale Teilhabe /Netzwerke ....................... 17 3. Ziel der Studie...................................................................................................................... 21 4. Material und Methoden ..................................................................................................... 22 4.1 Struktur der Landkreise Cloppenburg und Uelzen .................................................... 22 4.2 Rekrutierung der Stichprobe .......................................................................................... 23 4.3 Karies- und Mundhygieneindizies ................................................................................. 24 4.3.1 Karies ...................................................................................................................... 24 4.3.2 Nuckelflaschenkaries ............................................................................................. 24 4.3.3 Sanierungsgrad ....................................................................................................... 25 4.4 Erfassung von Alter, Herkunft und Religion ................................................................ 25 4.5 Statistische Auswertung ................................................................................................. 25 5. Ergebnisse ............................................................................................................................ 27 5.1 Zahnärztlicher Befund .................................................................................................... 28 5.1.1 Zahngesundheit und Kariesbefall abhängig vom Landkreis ............................... 28 5.1.2 Zahngesundheit und Kariesbefall abhängig vom Alter ....................................... 31 5.1.4 Zahngesundheit und Kariesbefall abhängig von der Herkunft ........................... 38 5.1.5 Zahngesundheit und Kariesbefall in Abhängigkeit von der Religion ................ 42 5.2 Nuckelflaschenkaries ...................................................................................................... 50 5.2.1 Korrelation zwischen Sanierungsgrad und Nuckelflaschenkaries ...................... 50 6. Diskussion ............................................................................................................................. 55 7. Zusammenfassung............................................................................................................... 66 III 8. Schlussfolgerungen ............................................................................................................. 68 9. Literaturverzeichnis ..................................................................................................... LXIX 10. Anlage .....................................................................................................................LXXXIII IV Abbildungsverzeichnis Abbildung 1a: Mittlere dmft-Werte bei 6-7-Jährigen im Zeitraum 1994-2009 in verschiedenen Bundesländern [DAJ 2010] ............................................................................... 6 Abbildung 1b: Mittlere dmft-Werte bei 6-7-Jährigen im Zeitraum 1994-2009 in verschiedenen Bundesländern [DAJ 2010] ............................................................................... 6 Abbildung 2: Einflussfaktoren und deren Auswirkungen ...................................................... 26 Abbildung 3: Quantitative Altersverteilung der Kinder ......................................................... 27 Abbildung 4: Zahngesundheit im Landkreis Cloppenburg und im Landkreis Uelzen ......... 28 Abbildung 5: dmft-Index in den Landkreisen Cloppenburg und Uelzen .............................. 29 Abbildung 6: Nuckelflaschenkaries in den Landkreisen Cloppenburg und Uelzen ............. 30 Abbildung 7: dmft-Index in Abhängigkeit vom Alter ............................................................ 32 Abbildung 8: Nuckelflaschenkaries bei den 2-7 Jährigen ...................................................... 34 Abbildung 9: Zahngesundheit bei Jungen und Mädchen........................................................ 35 Abbildung 10: dmft-Index in Abhängigkeit vom Geschlecht ................................................ 36 Abbildung 11: Nuckelflaschenkaries in Abhängigkeit vom Geschlecht ............................... 37 Abbildung 12: dmft-Index in Abhängigkeit von der Herkunft .............................................. 39 Abbildung 13: Nuckelflaschenkaries in Abhängigkeit von der Herkunft ............................. 41 Abbildung 14: Zahngesundheit in Abhängigkeit von den verschiedenen Konfessionen ..... 42 Abbildung 15: dmft-Index in Abhängigkeit von den verschiedenen Konfessionen ............. 43 Abbildung 16: Nuckelflaschenkaries der verschiedenen Konfessionen ................................ 45 Abbildung 17: Zahngesundheit arabisch / asiatischer Kinder in Abhängigkeit des Landkreises ................................................................................................................................ 47 Abbildung 18: dmft-Index arabisch / asiatischer Kinder in Abhängigkeit des Landkreises ................................................................................................................................ 47 Abbildung 19: Nuckelflaschenkaries arabisch / asiatischer Kinder in Abhängigkeit des Landkreises ................................................................................................................................ 50 V Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Soziodemographischen Daten der Landkreise Cloppenburg und Uelzen............ 23 Tabelle 2: Geschlechterverteilung der Kinder in den Landkreisen Cloppenburg und Uelzen ................................................................................................................................. 27 Tabelle 3: Sanierungsgrad in Abhängigkeit vom Landkreis .................................................. 29 Tabelle 4: Zahngesundheit in Abhängigkeit vom Alter.......................................................... 31 Tabelle 5: Sanierungsgrad in Abhängigkeit vom Alter .......................................................... 33 Tabelle 6: Sanierungsgrad in Abhängigkeit vom Geschlecht ................................................ 36 Tabelle 7: Zahngesundheit in Abhängigkeit von der Herkunft .............................................. 38 Tabelle 8: Sanierungsgrad in Abhängigkeit von der Herkunft............................................... 40 Tabelle 9: Sanierungsgrad in Abhängigkeit von der Religion (in %) .................................... 44 Tabelle 10: Sanierungsgrad bei arabisch /asiatischen Kindern in Abhängigkeit des Landkreises (in %) .................................................................................................................... 49 Tabelle 12: Korrelation zwischen Sanierungsgrad und Nuckelflaschenkaries ..................... 50 Tabelle 13: Logistisches Regressionsmodell der Zahngesundheit mit Religion, Alter, Geschlecht und Herkunft. ......................................................................................................... 54 VI Abkürzungsverzeichnis % Prozent DAJ Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege DDR Deutsche Demokratische Republik DEFT Decayed/Extractes/Filled/Teeth DGZMK Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde DMFS Decayed/Missing/Filled/Surfaces DMFT Decayed/Missing/Filled/Teeth ECC Early Childhood Caries FDI Federation Dentaire International GKV Gesetzliche Krankenversicherung SPSS Statistik-Programm-System für Sozialwisssenschaften USA United States of America WHO World Health Organisation z.B. Zum Beispiel VII 1. Einleitung Karies gilt weltweit als die häufigste Infektionserkrankung der Menschen. Dies stellt nicht nur ein signifikant gesundheitliches, sondern auch ein wirtschaftliches Problem dar. Die Weltgesundheitsorganisation formulierte in diesem Zusammenhang bereits im Jahre 1982 in den „sechs Gesundheitszielen“ für das Jahr 2000 die Zielsetzung, bei 12 jährigen Kindern den durchschnittlichen DMFT-Index auf unter 3 zu reduzieren und den Anteil der kariesfreien Kinder in der Altersgruppe von 5-6 Jahren auf 50 % zu reduzieren [Federation Dentaire International 1982]. Diese Ziele wurden in Deutschland, wie in den meisten anderen westlichen Industrienationen auch, mittlerweile erreicht. In den DAJ-Gutachten von 2005 und 2010 fand Pieper jedoch eine ungleichmäßige Entwicklung der Mundgesundheit unter 6- bis 7-jährigen Schulanfängern [Pieper 2005 & 2010]. In den Bundesländern Berlin, Brandenburg und Thüringen wurde in dieser Altersgruppe zudem in den letzten Jahren eine Zunahme des Kariesbefalls im Milchgebiss beobachtet [Pieper & Momeni 2006]. Die von der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege bei Vorschulkindern erhobenen dmft-Werte zeigten bei den 6- bis 7jährigen Kindern deutschlandweit einen Kariesrückgang von 2,89 dmft (1994/95) über 2,21 dmft (2000) auf 2,16 dmft (2004) und 1,87 dmft im Jahr 2009 [Pieper 2010]. Trotz dieser insgesamt positiven Entwicklung ist eine Polarisierung der Kariesverteilung zu verzeichnen, wobei viele Kinder sehr niedrige dmft-Werte bzw. keine Karies aufweisen, bei einem gewissen Prozentsatz jedoch hohe dmft-Werte zu finden sind. In Hessen z. B. fand sich bei lediglich 26,6 % der 12- Jährigen die gesamte Karieserfahrung. Dabei besteht ein starker Zusammenhang mit dem Sozialstatus [Rode 1998] und - laut neuere Forschung zur Gesundheitskompetenz - auch mit der sozialen Vernetzung [Arabi et al. 2013]. Als Hauptauslöser für die Kariesentstehung im frühen Milchgebiss gelten die Variablen „falsche Verwendung der Saugerflasche“, „nächtliches Stillen“ und „niedriger sozioökonomischer Status“ [Harris et al. 2004], die alle auch mit mangelnder Gesundheitskompetenz und sozialer Einbindung einhergehen können [Finlayson et al. 2007]. Ziel dieser Arbeit ist es, den niedersächsischen Landkreis Cloppenburg mit seiner ländlichen, kleinstädtischen und zudem katholischen Struktur mit hoher sozialer Vernetzung [Vitzthum 2009] mit dem niedersächsischen Landkreis Uelzen, mit seiner ebenfalls ländlichen, kleinstädtischen, konventionellen Struktur bezüglich Milchzahnkaries zu 1 vergleichen und dabei insbesondere die Problematik der Nuckelflaschenkaries und die Zusammenhänge zwischen sozialen Faktoren und Milchzahnkaries zu untersuchen. 2 2. Literaturübersicht 2.1 Ursachenkomplex der Karies 2.1.1 Nuckelflaschenkaries – Definition und Geschichte Die Nuckelflaschenkaries wird definiert als besonders rasch fortschreitende Form der Karies bei Kleinkindern, die durch häufige Zufuhr von Kohlenhydraten, insbesondere in Form von süßen Getränken aus Nuckelflaschen, entsteht [Koch & Finke 1994, Splieth 2000, Strippel 2007]. Im Jahre 1862 wurde dieser Begriff durch den amerikanischen Kinderarzt Jacobi erstmals in der Literatur beschrieben. Jacobi beschrieb, dass bei den betroffenen Kindern hauptsächlich die Milchzähne der Oberkieferfront eine ausgeprägte Kariesprävalenz bis hin zur vollständigen Zerstörung zeigten. Erst Fass stellte 1962 einen Bezug zum Konsum von zuckerhaltigen Getränken fest und beschrieb somit diese Form der Milchzahnkaries als „nursing bottle syndrom“. Im Jahre 1994 wurde auf einer Konferenz des "Center of Disease Control and Prevention" der allgemeine Begriff „early childhood caries" (ECC) festgeschrieben. Eine international gültige Einigung auf eine einheitliche Kategorisierung dieser Kariesform bei Kindern existiert bislang nach wie vor noch nicht. Bei den Milchzähnen ist der Schmelzmantel an den Kontaktpunkten und am Fissurenfundus nur 0,3 bis 0,6 mm dick, die okklusale Wandstärke des Dentins liegt bei durchschnittlich 1,8 mm, die approximale 1,4 mm [Schug-Kösters & Ketterl 1973]. Eine geringere Stärke der Schmelz-Dentin-Schicht, die verschiedenen Mineralisationsqualitäten im perinatal gebildeten Schmelz und der niedrigere Kalzium- und Phosphatgehalt des peri- und intertubulären Dentins beschleunigen den zumeist raschen Verlauf der Milchzahnkaries und Nuckelflaschenkaries [Johnson 1987]. Bezüglich Milchzahnkaries ist es wichtig zwischen der Nuckelflaschenkaries und der Milchmolarenkaries zu unterscheiden. Nach Wyne [1999] unterscheidet man drei Typen von Nuckelflaschenkaries: ECC Typ I (milde bis moderate Form): isolierte kariöse Läsionen an den Molaren und/oder Inzisivi (häufig im Alter von 2 -5 Jahren); ECC Typ II (moderate bis schwere Form): labiopalatinale Kariesdefekte an den Inzisivi im Oberkiefer, abhängig vom Alter auch an den Molaren; ECC Typ III (schwere Form): Fast alle Zähne sind betroffen, auch die unteren Inzisivi, im Normalfall tritt diese Form zwischen dem 3. und 5. Lebensjahr auf. Nuckelflaschenkaries entsteht hauptsächlich durch eine frühzeitige orale Infektion mit Mutans Streptokokken. Die frühe Durchbruchszeit 3 der Inzisivi bedingt eine lange Exposition. Aufgrund ihrer Lage werden insbesondere die Glattflächen der oberen Schneidezähne mit kariogenen/erosiven Substanzen während des Saugvorganges aus der Nuckelflasche umspült. Klinisch ist die Nuckelflaschenkaries charakterisiert durch ein initiales, weißlich-opakes Band im Bereich der Zahnhälse, welches sich im fortgeschrittenen Stadium zu kariösen Defekten umwandelt. In extremen Fällen dehnen sich die Kavitationen dann auch auf die Molaren und die Eckzähne aus. Die Unterkiefer-Frontzähne sind hingegen nur sehr selten betroffen [Smith 2002; Hirsch 2000]. Regelmäßiges nächtliches Stillen [Azevedo et al. 2005], entwicklungsbedingte Strukturdefekte der Zahnschmelzes [Milgrom et al. 2000] und Komplikationen während der Schwangerschaft und der Geburt [Davenport et al. 2004] werden als Risikofaktoren der Nuckelflaschenkaries diskutiert. Nies et al. [2008] wiesen in diesem Zusammenhang eine Verteilung der ECC bei Typ I von 33,6 % gegenüber 7,8 % bei Typ II und 0,3 % bei Typ III nach. Demgegenüber entsteht Milchmolarenkaries aufgrund der Tatsache, dass der breite und flächige Approximalkontakt der Milchmolarem zu einer erschwerten Interdentalreinigung und somit zu einer besonderen Kariesgefährdung führt. Diese Karies wird oftmals zu spät erkannt. Eine besonders genaue Kariesdiagnostik ist hier besonders erforderlich, um eine Approximalkaries so früh wie möglich zu diagnostizieren [Krämer 2006]. Als besonders problematisch hinsichtlich der Nuckelflaschenkaries gilt die Gruppe der Kinder, die unter 3 Jahre alt sind. Bei ihnen gehen häufig insuffiziente Mundhygiene [Widmer 2002] mit einer höheren Kohlenhydratzufuhr mit der Nuckelflasche einher [Blechschmidt 2000]. Außerdem werden sie kaum von der Gruppen- und Individualprophylaxe erfasst [Robke et al. 2002]. 2.1.2 Kariesentwicklung und -prävalenz im Milchgebiss in Deutschland Der orale Gesundheitszustand im Milchgebiss wird nahezu ausschließlich von Karies beeinflusst mit unterschiedlichen Kariesprävalenzen. Mit dem Ende des zweiten Weltkrieges stieg der Zuckerkonsum in Deutschland [Roulet et al. 2003] und damit verbunden die Kariesprävalenz bei Kindern und Erwachsenen. Dieser Kariesanstieg hielt bis in die 1970er Jahre an [Künzel 1997]. Die ehemalige DDR führte Anfang der 1970er Jahre erste Prophylaxemaßnahmen wie lokale Fluoridierungen, Mundhygieneinstruktionen und Tablettenfluoridierung in Betreuungseinrichtungen ein. Zudem fand lokal, in einigen Teilen der ehemaligen DDR, eine Trinkwasserfluoridierung statt [Splieth & Meyer 1996]. 4 In den alten Bundesländern fanden erste prophylaktische Maßnahmen erst in den 1980er Jahren statt. Dazu zählten systemische Fluoridierungsmaßnahmen wie die Tablettenfluoridierung gesteuert über das Elternhaus. Eine Trinkwasserfluoridierung gab es nicht [Splieth & Meyer 1996]. In beiden Teilen Deutschlands kam es bereits in den 1970er Jahren zur Markteinführung von fluoridierter Zahnpaste. In der ehemaligen DDR lag der Marktanteil bei 10 %, während dieser in Westdeutschland seit den 80er Jahren 90 % betrug [WHO 1997]. Bratthall [1996] und Gülzow [1990] führten den Kariesrückgang, wenngleich die Art der Fluoridanwendung in beiden Ländern variierte, auf den Einsatz von Fluoriden zurück. Nach der Wiedervereinigung 1990 wurden im Jahre 1991 erstmalig individualprophylaktische Leistungen im GKV-Katalog der Bundesrepublik Deutschland gesetzlich festgelegt, 1993 darüber hinaus die Fissurenversiegelung an Molaren. Dies dürfte dazu geführt haben, dass die Kariesprävalenz bei Jugendlichen weiter zurück gegangen ist. Die einzigen nationalen repräsentativen Querschnittstudien in Deutschland sind DAJStudien, die zyklisch in allen Bundesländern stichprobenartig durchgeführt werden. Die erste DAJ-Studie wurde 1994 durchgeführt. Die bei Vorschulkindern diagnostizierten dmft-Werte wiesen bei den 6- bis 7-Jährigen deutschlandweit einen Kariesrückgang von 2,89 dmft (1994/95) über 2,21 dmft (2000) und 2,16 dmft (2004) auf 1,87 dmft im Jahr 2009 auf [DAJ 2010]. Das entspricht einem Kariesrückgang von 35 % in 15 Jahren. Generell hat sich die Kariesentwicklung jedoch in den Jahren 2000 bis 2009 uneinheitlich entwickelt. Abhängig vom Bundesland konnte man eine Abnahme der Kariesprävalenz, eine Stagnation oder sogar eine Zunahme Kariesinzidenz beobachten [Pieper 2010]. Pieper und Jablonski-Momeni [2008] führen dies auf die unterschiedliche soziodemographische Entwicklung, wie z.B. verstärkte Migrations-tendenzen in bestimmten Regionen, zurück. Die Varianz der mittleren dmft-Werte bei den 6- bis 7-Jährigen lag im Jahr 2009 zwischen 1,3 dmft im Saarland und 2,91 dmft in Sachsen-Anhalt (Abb.1 a & b). In Niedersachsen lag dieser Wert im Jahr 2009 mit 1,78 dmft im Mittelfeld. Besorgniserregend ist ferner ein hoher Sanierungsbedarf im Milchgebiss: So sind bei den Schulanfängern die Hälfte der kariösen Milchzähne nicht mit suffizienten Füllungen versorgt [Pieper 2010]. Die Rate kariesfreier Gebisse betrug je nach Bundesland zwischen 42,7 % und 62,3 %. Auch die letzte DAJ Studie deckte im Jahr 2009 für jede der untersuchten Altersgruppen eine Polarisierung des Kariesbefalls auf. 5 Abbildung 1a: Mittlere dmft-Werte bei 6-7-Jährigen im Zeitraum 1994-2009 in verschiedenen Bundesländern [DAJ 2010] Abbildung 1b: Mittlere dmft-Werte bei 6-7-Jährigen im Zeitraum 1994-2009 in verschiedenen Bundesländern [DAJ 2010] Zur frühkindlichen Karies existieren derzeit keine repräsentativen, deutschlandweiten Daten, sondern nur regionale Erhebungen. In Hannover wurde die Prävalenz der Nuckelflaschenkaries in insgesamt 92 Kindergärten untersucht [Robke und Buitkamp 2002]. Der Anteil naturgesunder Gebisse lag bei 6 den 3- bis 4-Jährigen bei 73,2 % und der dmft- Mittelwert bei 1,26. Unter den 3- bis 6Jährigen mit Karieserfahrung wiesen durchschnittlich 36 % Symptome einer Nuckelflaschenkaries auf. Der mittlere dmft lag bei den untersuchten Kindern bei 8,12 dmft und war somit über viermal höher als der mittlere dmft-Wert der Gesamtgruppe, der 1,85 dmft betrug. Der festgestellte hohe Anteil von Nuckelflaschenkaries bei 3-6 jährigen Kindern (13,6 %) deutet auf große Defizite im Ernährungsbewusstsein und auf einen häufigen „Missbrauch“ von Nuckelflaschen hin. Fast immer besteht ein Zusammenhang zwischen Nuckelflaschenkaries und starken Zahnschäden sowie dem Sozialstatus. Eine hessische Querschnittsstudie aus den Jahren 2003/2004 untersucht die Mundgesundheit von 3- bis 5-jährigen Kindern in diesem Bundesland [Born et al. 2005]. Die Rate der naturgesunden Gebisse unter den 3-Jährigen lag im Durchschnitt bei 80 % und sank auf 68 % bei 4-Jährigen und 58 % bei den 5-Jährigen. Die dmf-t-Werte stiegen von 0,6 dmft bei 3-Jährigen, über 1,1 dmft bei 4-Jährigen und 1,5 dmft bei den 5-Jährigen. Innerhalb der Gruppen mit Kindern, die eine Karieserfahrung zeigten, lagen die mittleren dmf-t-Werte bei den 3-Jährigen bei 3,2 dmft, bei den 4-Jährigen bei 3,4 dmft und bei den 5-Jährigen bei 3,6 dmft. Unter Anwendung der von der DAJ beschriebenen Kriterien des Kariesrisikos hatten 20 % der 3-Jährigen, 13 % der 4-Jährigen und 11 % der 5-Jährigen ein hohes Kariesrisiko. Es zeigte sich somit in dieser Studie abermals eine Konzentration der Karies auf eine relativ kleine Gruppe von Kindern. Nies et al. [2008] diagnostizierten in Mittelhessen einen dmf(t) - Gesamtwert von 1,8 sowie einen dmf(s) - Gesamtwert von 3,8. Die Rate der naturgesunden Gebisse lag bei 58,3 %. Der Behandlungsbedarfsindex aller Kinder lag bei einer Rate von 66,7 %. Es ist auffällig, dass erhebliche Unterschiede zwischen den in verschiedenen Bundesländern ermittelten oralepidemiologischen Zahlen bestehen [Borutta et al. 2004]. So liegt in Deutschland eine Prävalenz des Nursing-Bottle-Syndroms (ECC-Typen II und III) von 3 bis 7 % bei 3-Jährigen und einer Kariesprävalenz von 15 bis 20 % bei den 4bis 5-Jährigen vor [Einwag und Pieper 2007]. Andere epidemiologischen Studien zeigten, dass sich der Anteil der Kinder mit „Saugerflaschenkaries“ bzw. ECC Typ II [Wyne 1999] zwischen 10 und 15 % liegt [Hirsch et al. 2000, Robke und Buitkamp 2002, Baden und Schiffner 2008]. Heinrich-Weltzien et al. [2007] verzeichneten ebenfalls eine deutliche ECC-Polarisation: 12% der 3-Jährigen vereinen 95 % des Gesamtkariesbefalls auf sich und nur 3,4 % der untersuchten Kinder weisen 48% des Kariesbefalls auf. 7 Ein Blick in die internationale Literatur zeigt, dass das Thema der Milchzahnkaries ähnlich problematisch ist wie in Deutschland. Die „Early Childhood Caries“ (ECC) ist beispielsweise in Nordamerika, die am häufigsten auftretende chronische Krankheit bei Kindergartenkindern. Sie kommt 5 mal häufiger vor als Asthma und 20 mal häufiger als Diabetes [US Department of Health and Human Services 2000]. 18 % der 2-4jährigen haben unversorgte kariöse Läsionen, 52 % der 6-8 jährigen litten bereits unter Karies. Als Hauptrisikofaktor gelten, wie in Deutschland auch, süße Getränke, sowie Süßigkeiten, schlechte Mundhygiene und ein schlechtes soziales Umfeld. 2.1.3 Prophylaxe Die vier Säulen der Kariesprävention sind die Ernährungslenkung, eine adäquate Mundhygiene, der Einsatz von Fluoriden und regelmäßige Zahnarztbesuche, die im Folgenden mit besonderem Bezug auf das Milchgebiss genauer erläutert werden. 2.1.3.1 Ernährungslenkung Es existieren zahlreiche Studien, die zeigen, dass Zucker als Hauptauslöser in der Entstehung der Zahnkaries zu sehen ist. Burt [1993] und Marthaler [1994] sehen die Höhe des Zuckerkonsums als wichtigsten Risikofaktor bei der Kariesentstehung von anfälligen Individuen und Bevölkerungen in der modernen Zivilisation. In Ländern mit niedrigem Zuckerkonsum von weniger als 18 kg im Jahr ist die Kariesprävalenz konstant niedrig [Streebny 1982, Takeuchi 1961]. Die geringe Verfügbarkeit von Zucker in Japan während des zweiten Weltkrieges spiegelt sich in einem Rückgang der Kariesprävalenz wieder, die nach Ende des Krieges wieder deutlich anstieg [Takeuchi 1961]. Saccharose gilt unter allen Kohlenhydratarten als diejenige, die die höchste Kariogenität aufweist, da es Glukane bildet, die den adhäsiven Verbund der Bakterien auf der Zahnoberfläche verstärken. In einer Studie an 6 bis 36 Monate alten Kleinkindern wurde der häufige Konsum kariogener Nahrung als signifikanter Risikofaktor identifiziert [Milgrom et al. 2000]. Marthaler [1988] hat gezeigt, dass nach wie vor, trotz hohem Fluoridgebrauchs und verbesserter Mundhygiene, ein enger Zusammenhang zwischen zuckerhaltigen Zwischenmahlzeiten und Karies nachweisbar ist. Die Frequenz der Zuckeraufnahme gilt als einer der wesentlichen Faktoren bei der Kariesentwicklung. Wenn die Zuckeraufnahme auf ein Maximum von viermal täglich (bzw. der süßen Zwischenmahlzeiten) begrenzt wird, 8 lässt sich das Kariesniveau erheblich herabsetzen [Holbrook et al. 1995].Bei Kindern und Jugendlichen mit ihrem erhöhten Bedarf an essentiellen Nährstoffen wird eine Beschränkung auf 6 % der Gesamt-Energiezufuhr empfohlen [Düren & Kersting 2003], was gegenwärtig weit überschritten wird. Die gesamte verzehrte Zuckermenge beträgt in Deutschland 33 kg/Jahr (Saccharose 27 kg/Jahr = 74g/Tag). Um eine „zahngesunde“ Verzehrmenge zu erreichen, wäre also in etwa eine Halbierung der Zuckeraufnahme durch Mono-, Di- und Oligosaccharide in Getränken und Nahrungsmitteln notwendig. Rodrigues und Sheiham [2000] untersuchten in einer Longitudinalstudie zwei Kindergärten, davon einen mit strengen Ernährungsrichtlinien. Hierbei kam es zum Einsatz eines Diätführers mit einer täglichen Kontrolle der Kohlenhydratzufuhr. Alle aufgenommenen Lebensmittel wurden dabei gewogen. Mit der Zeit zeigte sich, dass Kinder, die die Tagesstätte ohne Diät-Plan für einen erniedrigten Kohlenhydratkonsum besuchten, eine 3,6 mal höhere Kariesprävalenz zeigten als die Kinder, deren Ernährung strenger kontrolliert wurde (OR = 3,6). Kariogen wirkte sich sowohl eine hohe Frequenz der Kohlenhydrataufnahme als auch eine höhere Zuckermenge aus. Borutta et al. [2005] untersuchten das Ernährungsverhalten und die Mundgesundheit Erfurter Vorschulkinder: In einer ersten Untersuchung im Jahr 2000 wurden 155 Kinder (Durchschnittsalter: 30 Monate) erfasst. Zwei Jahre darauf wurden 80 Kinder untersucht, die zu diesem Zeitpunkt in einem Alter von 2½- bis 4½- Jahren waren. In diesen zwei Jahren sank der Konsum von ungesüßten Tees eklatant und die Zahl der Kinder, die bevorzugt Fruchtsaft tranken, stieg signifikant. Die Folge war, dass der Anteil von Kindern ohne Karieserfahrung von 90 % auf 53 % zurückging. Eine aktuellere Studie untersucht die Beziehung zwischen Ernährung und Karies [van Loveren 2006]. Der Verfasser kommentiert in diesem Zusammenhang: „Bis spät in die sechziger Jahre wurde ein ziemlich enger Zusammenhang zwischen dem Zuckerabsatz eines Landes und der Karieshäufigkeit seiner Kinder festgestellt. Dieses Bild hat sich in den meisten hoch entwickelten westlichen Ländern geändert, und aus vielen epidemiologischen Studien geht deutlich hervor, dass in bestimmten Ländern der Zuckerabsatz und die Kariesprävalenz voneinander unabhängig geworden sind.“ Diese in Entwicklungsländern nicht zu beobachtende Tatsache erklärte van Loveren mit einer Optimierung der Mundhygiene sowie einer damit einhergehenden Fluoridanwendung. 9 2.1.3.2 Mundhygiene In den 50er und 60er Jahren des 20. Jahrhunderts erkannte man bereits, dass Mikroorganismen bei Zufuhr von niedermolekularem Zucker Karies verursachen [Gustafsson et al. 1954, Fitzgerald 1963]. Orland et al. [1955] stellten als erste an Ratten fest, dass kariogene Nahrung alleine keine kariösen Defekte verursacht. Eine nachträgliche Übertragung von Säurebildnern führte jedoch rasch zu Demineralisationen und Bildung von Karies. Als grundlegende Maßnahme zur Kariesprävention wird daher heute das mechanische Putzen der Zähne mit einer Zahnbürste und anderen mechanischen Hilfsmitteln, wie z. B. Zahnseide als die beste Methode erachtet, vorausgesetzt, dass die Reinigung gründlich und regelmäßig erfolgt [Löe 2000].Obwohl man nicht genau sagen kann, ab welchem Entwicklungsstadium Plaque kariogen ist, geht man davon aus, dass eine Frequenz von täglich zweimal gründlich putzen die Zähne so weit von Plaque frei hält, dass keine Karies entstehen kann [Jepsen 1998].Mangelhafte Mundhygiene gilt als Indikator für eine hohe Kariesgefährdung im Kleinkindalter, aber auch für das gesamte Mundgesundheitsverhalten [Paunio 1993]. Kinder sind erst mit 3½ Jahren in der Lage neben den Labialflächen der Frontzähne, ebenfalls die bukkalen und okklusalen Flächen der Milchmolaren beim Putzen zu erfassen [Rugg-Gunn & Mav Gregor 1978, Holbrook et al. 1995]. 4½ jährige Kinder beziehen bereits die Lingualflächen mit ein. 5 Jährige putzen 25 % der Zahnflächen, wenn sie unbeaufsichtigt sind. Hierbei werden im Normalfall die weniger kariesanfälligen Unterkieferfrontzähne gereinigt. Im Durchschnitt dauert das Zähneputzen 60 Sekunden [Rugg-Gunn & Mav Gregor 1978, Ogasawara et al. 1992]. Die Konsequenz dieser Erkenntnisse ist, dass Eltern zum Zähneputzen der Kinder trainiert und befähigt werden müssen. Eine Studie aus Jerusalem [Livny et al. 2007] konnte in diesem Zusammenhang nachweisen, dass die kostenlose zur Verfügungstellung von Zahnpasta und Zahnbürsten nicht zur Reduktion der frühkindlichen Karies beitragen kann. Vielmehr ist das Augenmerk auf die Notwendigkeit des elterlichen Nachputzens zu legen, das intensiv mit zahnmedizinischem Fachpersonal geübt werden muss.Die DGZMK – Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde empfiehlt mit dem Zähneputzen bei Kindern nach dem ersten Durchbruch der ersten Milchzähne, welcher sich im Durchschnitt nicht vor dem 6. Lebensmonat ereignet, zu beginnen [DGZMK 2002c & 2003a, 2000]. Ferner soll eine mit 500 ppm fluoridierte Zahnpasta vom Durchbruch des ersten Zahnes, also etwa vom 6. Monat an, eingesetzt werden, was kariesprophylaktisch wirksam, akzeptabel und gesundheitlich verträglich sei [DGZMK 2002c, 2003a, 2000]. Eine besondere Rolle bei der Mundhygiene von 10 Kindern spielen die Eltern.. Der Beginn des Zähneputzens beim ersten Zahndurchbruchfällt in einen Zeitraum, wo das Kind stark auf das Verhalten der Mutter sowie soziale Reize empfänglich ist. Das Kind lernt in dieser Phase besonders viel von den Eltern. Es werden bereits in dieser Phase kognitive Strukturen für späteres Verhalten entwickelt. Unter regelmäßig wiederkehrenden Anforderungen können Verhaltensweisen automatisiert werden. Die zwei wichtigen Komponenten in diesem Zusammenhang sind daher die motorische Komponente zum einen und die motivale Komponente zum anderen. Diese zwei Faktoren bedürfen der Anleitung und Mithilfe der Eltern (und Erzieher), damit sie in die Tat umgesetzt werden können. Das Kind erlernt den motorischen Umgang mit der Zahnbürste genauso wie den Gebrauch des Löffels von seinem sozialen Umfeld. Gleiches gilt hinsichtlich des Verhaltens. Durch das familiäre Zusammenleben erlernt das Kind die Verhaltensweisen der Eltern und identifiziert sich mit ihnen. Es entwickelt Freude an Ritualen wie dem Zähneputzen. Dieser Nachahmmechanismus spielt eine bedeutende Rolle in der Entwicklung eines Kindes und sollte daher auch genutzt werden, um die Handlung „Zähneputzen“ zu übernehmen [Makuch 2007]. Das gute Beispiel und die Vorbildfunktion der Eltern spielen eine maßgebliche Rolle in der Erlernung von Mundhygienemaßnahmen [Fregin 1987, Glockmann et al. 1979]. Auf die tragende Rolle des Elternhauses zur Entwicklung der Mundgesundheit wiesen auch Guth und Stein [1992] hin. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass dem elterlichen Putzen eine tragende Rolle zukommt, da Kinder ihre Zähne erst richtig reinigen können, wenn Sie in der Lage sind, flüssig zu schreiben [Holbrook et al. 1995]. Die Qualität der Mundhygienemaßnahmen ist hierbei entscheidend. Die selbstständige Mundhygiene des Kindes reicht zur Kariesprophylaxe nicht aus. Dabei sollte die „Lift the Lip“-Technik [Lee et al. 1993], eine spezielle Reinigungsmethode, bei der die Oberkiefer-Frontzähne unter Sicht gereinigt werden, zur Anwendung kommen. Diese Methode wurde vom Ministry of Health Neuseelands [2008] erstmals beschrieben. 2.1.3.3 Fluoride Fluoriden fällt eine Schlüsselrolle bei der Reduktion der Kariesprävalenz zu. Studien haben bezüglich des Wirkmechanismus gezeigt, dass eine Fluoridkonzentration 7m unter der Schmelzoberfläche ca. 35 % der Kariesvarianz erklärte, dass also im Schmelz eingebrachtes Fluorid die Kariesentstehung bedeutend hemmt [Schamschula et al. 1979]. Bis zu welchem Alter sich präeruptive Fluoridsupplemente noch auswirken, ist 11 hingegen noch nicht hinreichend geklärt: Beim 6-Jährigen spielen sie aber noch eine deutliche Rolle. Am durchgebrochenen Zahn wirkt zugeführtes Fluorid topisch [IDZ 2006]. Nach aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen ist eine lokale Fluoridzufuhr effektiver als eine systemische [Otten et al. 2006]. Folgende Richtlinien im Umgang mit Fluoriden sind zu beachten [DGZMK 2000,2003a]. 1.) Vor dem 6. Lebensmonat sind keine Fluoriderungsmaßnahmen erforderlich. Mit dem Durchbruch der ersten Milchzähne sollten die Eltern einmal täglich mit einer höchstens erbsengroßen Menge fluoridhaltiger Kinderzahnpasta (max. 500 ppm Fluorid) die Zähne des Kindes reinigen. Zahnpasten mit Frucht- oder Bonbongeschmack sollten nicht verwendet werden, um den Anreiz zum Herunterschlucken zu nehmen. Ab dem 2. Geburtstag sollte zweimal täglich geputzt werden, so dass neben der Karies- und Gingivitisprophylaxe auch eine Gewöhnung an Mundhygienemaßnahmen erfolgt. Eltern müssen das Zähneputzen bei Kleinkindern überwachen und bis ins Schulalter die Zähne ihrer Kinder nachputzen. 2.) Die Eltern sollten im Rahmen kinder- und zahnärztlicher Untersuchungen auf die Vorteile der lokalen gegenüber systemischen Fluoridanwendung aufgeklärt werden. Zusätzlich zum Zähneputzen mit fluoridhaltiger Kinderzahnpasta wird die Verwendung von fluoridiertem Speisesalz empfohlen. 3.) Erfolgt keine Zahnpflege mit fluoridhaltiger Zahnpasta und wird kein fluoridhaltiges Speisesalz verwendet, kann eine Fluoridgabe mittels Fluoridtabletten erfolgen. Die empfohlene Tagesdosis darf nicht überschritten werden. Eine individuelle Fluoridanamnese ist zu erheben. 4.) Ab Schulalter sollten die Zähne mit Zahnpasta mit einem Fluoridgehalt von 10001500ppm geputzt werden. Fluoridhaltiges Speisesalz sollte regelmäßig verwendet werden. 5.) Eine lokale Anwendung von hoch konzentrierten Fluoridlacken, -lösungen oder gelen sollte nur unter zahnärztlicher Anweisung und Kontrolle erfolgen. Eine häusliche Anwendung von Fluoridgelees und -lösungen sollte ab dem Schulalter bei Kindern mit erhöhtem Kariesrisiko erfolgen. 6.) Eltern sollten über das Nutzen-Risiko-Verhältnis von Fluoridsupplementen informiert werden und möglichst schriftliche Instruktionen für die sachgerechte Anwendung von Fluoriden erhalten. 12 7.) Diagnostiziert der Zahnarzt bei einem Kind hohe Kariesaktivität bzw. ein hohes Kariesrisiko, so sind zusätzliche Maßnahmen nötig, um das Kariesrisiko zu senken. Dazu zählen eine Ernährungsberatung sowie eine Anwendung von keimreduzierten Lacken, Gelen oder Spüllösungen. Die Erfolge in der Kariesbekämpfung werden von Epidemiologen vor allem auf den Einsatz von Fluoriden in der Kariesprophylaxe zurückgeführt. Vor allem der gegenwärtig weit verbreitete Einsatz von fluoridhaltiger Zahnpasta hat zu einer Verbesserung der Mundgesundheit in den industrialisierten Ländern geführt [Bratthall 1996]. Hellwig und Lennon [2004] bezeichnen Fluoride als „den Eckstein“ in der modernen non-invasiven Kariesprophylaxe. Kargul [2003] sieht Fluorid als „Meilenstein“ in der Kinderzahnheilkunde. In den USA zählt die Trinkwasserfluoridierung zu den zehn wichtigsten Gesundheitsmaßnahmen des zwanzigsten Jahrhunderts [CDC 2001]. Alleiniges Zähneputzen ohne fluroridhaltige Zahnpaste bedingt so gut wie keine Kariesreduktion. Plaquereduktion und der Einfluss von Fluorid haben einen synergistischen Einfluss [Koch & Lindhe 1970]. Bei einmaliger Anwendung fluoridierter Zahnpasta täglich für mindestens 1 Minute mit anschließendem nur einmaligem Ausspülen wurde bei einer Versuchsgruppe im Vergleich zur Referenzgruppe eine 23 % niedrigere Kariesinzidenz innerhalb eines Versuchszeitraumes von 3 Jahren festgestellt [Adymak et al. 1998]. Ähnliche Ergebnisse zeigen die Ergebnisse, die im Rahmen des British National Diet and Nutrition Surveys anhand von Stichproben bei 1450 1½ - bis 4½- jährigen Kindergartenkindern gewonnen wurden [Gibson und Williams 1999]. Hier führte zweimal tägliches Zähneputzen mit fluoridhaltiger Zahnpasta zu einer signifikanten Karieshemmung. Mit dem Gebrauch von fluoridhaltiger Zahncreme (1450 ppm versus 450 ppm) konnte ebenfalls eine Kariesreduktion über 50 % erreicht werden [Davis et al. 2002]. Erfolgte das tägliche Zähneputzen mit fluoridierter Kinderzahncreme in öffentlichen Kindertagesstätten unter Aufsicht der Erzieher kann die Kariesprävalenz um 20-30 % gesenkt werden [Schwarz et al. 1998, You et al. 2002, Rong et al. 2003]. Insgesamt ist die tägliche Anwendung von fluoridhaltiger Zahnpasta eine kostengünstige Möglichkeit um Karies im Kleinkindalter zu vermeiden [Ammari et al. 2007, Marinho et al. 2004, Twetman et al. 2003]. Borutta et al. [2006] untersuchten den Einfluss von lokal applizierten Fluoridlacken. Sie zeigten in einer zweijährigen Untersuchung bei 24-jährigen Kindergartenkindern einen Kariesrückgang von 56 % (Fluoridin N5) - 57 % (Duraphat). Weintraub et al. [2006] wiesen eine Kariesreduktion nach dem Dosis13 Wirkungs-Prinzip durch Duraphattouchierung nach. Geringe Inzidenzen von ECC konnten mit der halbjährlichen Anwendung von Fluoridlacken durch zahnärztliches Fachpersonal erreicht werden [Marinho et al. 2002, Petersen et al. 2004, ADA 2006]. Eine weitere systemische Fluoridierungsmaßnahme ist die Tablettenfluoridierung. Sie hat jedoch als kariesprophylaktische Maßnahme an Bedeutung verloren. Ihr kariesprotektiver Wert wird mittlerweile als deutlich geringer eingestuft als die inzwischen etablierte Kochsalzfluoridierung, deren Wirkung sowohl auf einer systemischen wie auch auf einer lokalen Wirkweise beruht. Zudem erfordert die Tabletteneinnahme eine gute Patienten-Compliance. Es wird daher empfohlen, andere Fluoridmittel zu bevorzugen [Marthaler et al., 1988]. Fischer et al. [1995] stellten ferner fest, dass eine tägliche Verwendung einer fluoridhaltigen Zahncreme von Beginn des Zahndurchbruches an wirkungsvoller ist, als eine tägliche Einnahme von Fluoridtabletten von Geburt an. Insgesamt ist festzustellen, dass es derzeit noch keine Studie gibt, die genau darlegt, wie stark sich jeweils die systemische und die lokale Fluoridierung zum antikariösen Effekt auswirken. Die Ergebnisse von Labor- und klinischen Studien zeigen, dass der kariesprotektive Effekt jedoch eher posteruptiv und somit lokal zu sein scheint. 2.1.3.4 Zahnärztliche Individual- und Gruppenprophylaxe Nach der deutschen Wiedervereinigung im Jahre 1991 wurden erstmals individualprophylaktische Maßnahmen in den GKV-Katalog der Bundesrepublik Deutschland aufgenommen, im Jahre 1993 darüber hinaus die Fissurenversiegelung von Molaren. Dies führte zu einer Kariesreduktion bei Jugendlichen, da die Mehrheit der kariösen Defekte in dieser Altersgruppe okklusal lagen [Heinrich-Weltzien et al. 1998, Klemme et al. 2004]. Zahnärztliche individualprophylaktische Maßnahmen sollten idealerweise schon während der Schwangerschaft in Form von Gesundheitsaufklärungs- und gegebenenfalls therapeutischen Maßnahmen beginnen. Hierdurch wird eine mögliche Keimübertragung vermieden. Besonderen Wert sollte eine zahnärztliche Gesundheitsaufklärung und gleichzeitiger Motivierung auf Schwangere und Mütter mit Kindern, die ein hohes Kariesrisiko aufweisen, legen. Gerade in diesen Gruppen ist eine signifikante Kariesreduktion durch hohe Compliance zu verzeichnen [Weinstein et al. 2004, 2006]. Findet bereits in der Schwangerschaft eine individuelle Risikoerkennung und -minimierung, sowie eine intensive Ernährungsberatung und -lenkung statt, ist beim Kleinkind eine Mundgesund- 14 heitsverbesserung nachweisbar [Günay et al. 1996, 1998, 2007, Gomez et al. 2001, 2007, Ercan et al. 2007, Meyer et al. 2010]. Prophylaxemaßnahmen in der Schwangerschaft sollten neben Untersuchungen (Anamnese, Zahn-, Parodontal- und Schleimhautbefund, individuelle Plaquebildungsrate, Kariesrisikobestimmung) und Aufklärung (Ursachen Karies und Gingivitis, Mundhygiene- und Ernährungsberatung, Zusammenhänge Mundgesundheit Mutter und Kind) auch notwenige Behandlungen (Sanierung offener Läsionen, professionelle Zahnreinigungen, Fluoridierungsmaßnahmen mit konzentrierten Lacken beziehungsweise Gelen, Keimreduktionen mit antibakteriellen Mundspüllösungen, antiinfektiöse Parodontal-Therapie) beinhalten [Axelsson et al. 1994, Gomez et al. 2001, Günay 2007]. Die Hauptschwierigkeit von individualprophylaktischen Maßnahmen liegt in der schlechten Erreichbarkeit von Müttern aus sozial benachteiligten Schichten. Zahnmedizinisches Personal kann ihrer Prophylaxearbeit nur gerecht werden, wenn Schwangere die Zahnarztpraxis aufsuchen, was oft nicht stattfindet [Rahman & Günay 2005]. Einen guten Zugang zu diesen Schichten in diesem Zusammenhang weisen Gynäkologen auf, da gynäkologische Vorsorgetermine von etwa 90 % der Schwangeren wahrgenommen werden [Lange & Ziese 2006]. Bei den Gynäkologen besteht gemäß den Mutterschaftsrichtlinien eine Aufklärungspflicht über die Zusammenhänge zwischen eigener Zahngesundheit und Gesundheit des Kindes. Zusätzlich erfolgt in vielen Bundesländern die Verteilung von zahnärztlichen Prophylaxepässen, in denen nicht nur auf zahnärztliche Vorsorgetermine während der Schwangerschaft und Kleinkindphase beim Hauszahnarzt hingewiesen wird, sondern die teilweise zusätzlich zahnärztliche Prophylaxeempfehlungen beinhalten. Der zahnärztliche Prophylaxepass sensibilisiert die Eltern hinsichtlich frühkindlicher Karies, wobei sozial schwache Eltern tendenziell schlechter angesprochen werden [Günay et al. 1996]. Darüber hinaus sollten Gynäkologen über die Notwendigkeit der zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchungen und Prophylaxemaßnhamen beim Hauszahnarzt hinweisen. Günay et al. [1996] wiesen in Zusammenarbeit mit Gynäkologen eine eindeutige Kariesreduktion durch prophylaktische Betreuung vor und nach der Geburt bei Kindern in Hannover nach. Daher ist ein Ausbau der interdisziplinären Zusammenarbeit von Hebammen, Gynäkologen und Kinderärzten mit möglichst kurzen Wegen anzustreben [Robke 1999, Günay et al. 1996]. Die Kosten für die jährlichen zahnärztlichen Frühuntersuchungen in der Zahnarztpraxis werden von den gesetzlichen Krankenkassen erst ab dem 30. Lebensmonat übernom15 men. Für Nuckelflaschenkariesprophylaxe, die bereits mit dem Durchbruch des ersten Milchzahnes entstehen kann, ist es in diesem Alter bereits zu spät [Petersen 2003, Borutta 2002]. Deshalb sind eine Erreichbarkeit von werdenden Müttern in der Schwangerschaft, eine Zugänglichkeit zu Risikogruppen sowie der Ausbau der Gruppenprophylaxe und Individualprophylaxe ab dem ersten Zahn unumgänglich. Als effektives Mittel möglichst vielen Kindern Wissen und Fertigkeiten zum Einhalten einer optimalen Mundhygiene zu vermitteln, hat sich die Gruppenprophylaxe in Schulen und Kindergärten erwiesen. Einige Studien haben belegt, dass die Gruppenprophylaxe innerhalb von kurzer Zeit sowohl das Gesundheitsbewusstsein der Kinder, als auch ihre Ernährungs- und Mundhygienegewohnheiten eklatant verbessern können [Pieper 2010, Splieth 2006]. Gruppenprophylaktische Maßnahmen sollten bereits im Krippenalter flächendeckend stattfinden, um Nuckelflaschenkaries zu vermeiden. Im Krippenalter bis zum 3. Lebensjahr dominiert die Nuckelflaschenkaries [Robke et al. 2002]. Problematisch sind allerdings die Zugangshindernisse in dieser Altersgruppe, da nicht alle Kleinkinder in öffentlichen Einrichtungen betreut werden. Bisher greifen gruppenprophylaktische Maßnahmen in Krippen häufig nicht oder nur selten, obwohl gerade hier mit einem zugehenden Ansatz und umfassender Präventionsstrategie große Prophylaxeerfolge erzielt wurden [Weiß 2007]. Es gilt, um die Mundgesundheit von Kindern dauerhaft zu verbessern, die Bedürfnisse des Individuums mehr in den Mittelpunkt zu stellen [Bratthall 1996]. Nach der aktuellen Empfehlung der DGZMK [2002c, 2003a, 2000] beinhaltet eine zahnmedizinische Gruppenprophylaxe „sowohl Zahngesundheitserziehung durch pädagogisch und psychologisch fundierte altersgerechte Vermittlung von Wissen, Fertigkeiten und Einstellungen als auch die Durchführung spezieller Maßnahmen zur Erhaltung und Förderung der Zahngesundheit“. Die sogenannte Basisprophylaxe umfasst dabei bei jedem Kind eine Untersuchung der Mundhöhle mit der Erhebung eines Zahnstatus, eine anschließende Fluoridierung sowie eine Ernährungsberatung und eine Anleitung zur Mundhygiene. Liegt bei bestimmten Kindern ein erhöhtes Kariesrisiko vor, sind zusätzliche Programme zur Intensivprophylaxe anzustreben. Dazu gehören ein 4- bis 6- mal jährlicher Prophylaxeimpuls, falls erforderlich eine Gebisssanierung und die Verwendung hochkonzentrierter Fluoridgelees oder Fluoridlacke [DGZMK 2002c & 2003a, 2000]. Gemäß der föderalistisch ausgeleg16 ten Verfassung in Deutschland ist es so, dass der gesetzliche Auftrag in den einzelnen Bundesländern z. T. recht unterschiedlich umgesetzt wird. Durch die 368 regionalen Arbeitsgemeinschaften wurden im Rahmen der Gruppenprophylaxe im Jahre 2004 in Kindergärten ein Betreuungsgrad von 69,2 % und in den Grundschulen von 64,9 % erreicht. Ca. 13600 Fachleute befassten sich im Jahre 2004 im Bundesgebiet mit der Gruppenprophylaxe. Gut 4,5 Millionen Kinder wurden mindestens einmal betreut. Die Ausgaben betrugen insgesamt 38 Millionen Euro. Dazu kommen finanzielle Mittel seitens der Zahnärzte und Kommunen. Trotz dieser Zahlen kann man in Deutschland nach wie vor nicht von einer Flächendeckung reden [Schäfer 2006]. 2.2 Karies und Sozialstatus, Prävention und soziale Teilhabe /Netzwerke Bei der Entstehung von Karies spielt der Sozialstatus eine maßgebliche Rolle. Je mittelloser eine sozioökonomische Gruppe ist, desto geringer ist die gesundheitliche Vorsorge, was zu einem höheren Auftreten von akuten und chronischen Krankheiten führt [Bice et al. 1974]. Eine Studie von Jablonski-Momeni et al. [2008] bestätigt für das Milchgebiss eine bessere Zahngesundheit bei Kindern mit hohem sozioökonomischen Status (1,33 dmft) gegenüber Kindern mit niedrigem sozioökonomischen Status (2,46 dmft). Die Inanspruchnahme von zahnärztlichen Einrichtungen steigt proportional mit dem verfügbaren Einkommen, der Ausbildung sowie dem Berufsniveau [Blau 1982]. Zudem beeinflussen Bildungsstand und Beruf langfristig die Zahngesundheit [Rode 1998]. Reisine und Douglass [1998] stellten fest, dass es oft diffizil sei, kulturelle, religiöse und sozioökonomische Einflüsse getrennt voneinander zu analysieren, da in vielen Untersuchungen, die z.B. soziale Netzwerke mit hohem Kariesaufkommen untersuchen, beide Kategorien vermischt vorkommen. Es besteht in Deutschland ein erhebliches Defizit in der Mundgesundheit von Menschen mit Migrationshintergrund. Diese Gruppierungen profitieren nicht in gleichem Maße von den Präventions- und Versorgungsangeboten sowie der Mundgesundheitsaufklärung wie gebürtige Deutsche [Arabi et al. 2013]. Zu einem ähnlichen Schluss kamen auch Finlayson et al. [2007], die darauf hinwiesen, dass in den USA die höchste Kariesprävalenz bei ethnisch/sozialen Minderheiten, die in der Unterschicht überrepräsentiert sind, diagnostiziert werden. Dies gilt in besonderem Maße für Schichten mit niedrigem Einkommen. Kulturelle Einstellungen bezüglich der Lebensgestaltung und der sozialen Teilhabe wie familiäre Struktur, Reli17 gion, Rolle der Geschlechter, Interaktion mit anderen Menschen, Glauben usw. spielen eine enorm große Rolle. Zini et al. [2012] untersuchten die Zusammenhänge zwischen Religion und Karies anhand von 254 jüdischen Erwachsenen in Jerusalem. Nicht religiöse Probanden zeigten signifikant höhere DMFT-Werte gegenüber den religiösen und orthodoxen. Gläubigkeit hing in diesem Fall mit besserer Zahngesundheit, vermittelt durch hohe Spiritualität, starker sozialer Unterstützung sowie positivem Mundgesundheitsbewusstsein zusammen. Somit ist Gesundheitserziehung komplexer als eine einfache Übermittlung und Annahme von Inhalten [Williams et al. 1996, Mikami 1999]. Eine tragende Rolle bezüglich Gesundheit kommt der Familie zu. Sie ist der wichtigste Faktor im sozialen Umfeld der Kinder [Tinsley 1992]. Das präventive Verhalten von Kindern wird von der Vorbildfunktion der Eltern und ihrer positiven Einstellung gegenüber Zahnarztbesuchen positiv beeinflusst [Borutta 1998]. Sarnat et al. [1984] fanden heraus, dass bei Kindern, deren Eltern ein besonderes Augenmerk auf die Mundgesundheit des Nachwuchses legen, deutlich weniger Karies zu diagnostizieren ist. Vor allem der erzieherischen Kompetenz der Mutter, die in unteren sozialen Schichten offensichtlich weniger stark ausgeprägt ist, kommt hierbei eine tragende Rolle zu. Kuriakose und Joseph [1999] sowie Sarnat et al. [1984] berichten von einer höheren Kariesprävalenz bei Kindern, die alleine ihre Zähne putzen, als bei Kindern, die zusammen mit ihrer Mutter putzen. Prophylaktische Routineuntersuchungen von Kindergartenkindern sind eine Manifestation des Gesundheitsverhaltens der Eltern [Tinsley 1992]. Bezüglich der kariespräventiven Maßnahmen werden in der Regel nicht alle Kinder erreicht beziehungsweise nicht vom präventionsorientierten Verhalten überzeugt. Solche Kinder werden auch als Kariesrisikokinder bezeichnet, da sie einen starken Kariesbefall zeigen [Schiffner 1999]. Damit ist die Nuckelflaschenkaries ein Verhaltensproblem, weil zur Prävention täglicher Einsatz notwendig ist [Ismail 1998]. Um eine Polarisation von Milchzahnkaries zu bekämpfen, wurden für Kinder mit sehr hohem Risiko spezielle Programme entwickelt [Strippel 2007, DAJ 2005]. Diesbezüglich wurden Definitionen für Kariesrisikokinder formuliert, Richtlinien zur Bestimmung des Kariesrisikos festgelegt sowie Intensiv- und Intensivstprophylaxeprogramme erstellt. Dem zahnärztlichen Dienst mit seiner aufsuchenden Betreuung kommt somit nicht nur eine identifizierende Funktion zur Erkennung der Risikokinder, -gruppen und -einrichtungen, sondern ebenfalls eine sozialkompensatorische Funktion zu, da Kinder aller Bevölkerungsgruppen prophylaktisch erreicht werden. 18 Eine aufschlussreiche Studie aus dem Raum Berlin zu dem Thema Milchzahnkaries veröffentlichten Butler et al. [2006]. Es wurde festgestellt, dass die zwei Variablen soziale Lage und ethnische Herkunft den größten Einfluss auf Kindergebisse haben. Zum Teil sind diese voneinander abhängig, zum Teil üben sie jedoch eigenständige Einflüsse auf die Zahngesundheit der Kinder aus. In diesem Zusammenhang zeigten sich insbesondere die untere soziale Schicht und die Herkunftsgruppen „türkisch“ und „ehem. Ostblock“ statistisch signifikant. Wä̈hrend lediglich 42,6% der Kinder deutscher Herkunft sanierungsbedürftige Zä̈hne aufwiesen, waren es bei den tü̈rkischen Kindern nahezu 60% und aus dem ehemaligen Ostblock 68,5%. Ähnliche Tendenzen zeigten Robke & Buitkamp [2002] in Hannover auf: das erhöhte Auftreten von Nuckelflaschenkaries war abhängig von der sozialen Herkunft bei Vorschulkindern. Psychosoziale und medizinische Folgen, die mit der Nuckelflaschenkaries einhergehen, sind Schmerzen, vermehrtes Auftreten von Durchfällen und Infekten sowie Schlafstörungen. Es entstehen hierdurch z. T. erhebliche Kosten, da die Kinder größenteils unter Sedierung bzw. Intubationsnarkose behandelt werden müssen. Die Nuckelflasche als Begleitung des Vorschulkindes wirkt sich besonders negativ in unteren sozialen Schichten aus. Bei Migranten und Kindern mit Migrantionshintergrund wurden bis zu 70% höhere Kariesprävalenzen ermittelt [Robke 1999, Michel 2009]. In Brennpunktgebieten betrug die Prävalenz der Nuckelflaschenkaries 35 % und mehr. Zahngesundheit und prekäre Einkommensverhältnisse hängen eng miteinander zusammen. Es bedarf einer gezielten, frühzeitigen Aufklärung von (werdenden) Eltern und dies insbesondere bei der jungen Migrantengeneration und bei sozial niedrig gestellten Netzwerken. Ein weiterer Faktor, der sich auf die Zahngesundheit im Milchgebiss auswirkt und ebenfalls mit der sozialen Herkunft korreliert, ist Adipositas. Willershausen et al. [2000] diagnostizierten einen signifikanten Bezug zwischen Übergewicht und Milchzahnkaries. Neben Mundhygienemaßnahmen sollte in diesem Zusammenhang auch die Bedeutung von Fehlernährung im Sinne des Übergewichtes bedacht werden. Stürzenbaum et al. [2006] sehen als Hauptgrund für ECC nach wie vor die verlängerte regelmäßige Verabreichung der Saugerflasche mit kariogenen/erosiven Getränken und die schlechte Compliance der Eltern. Ein Zusammenhang zwischen einer systemischen Erkrankung oder Frühgeburtlichkeit und ECC besteht offensichtlich nicht. Als Lösung bieten sich eine konsequente invasive Behandlung und eine regelmäßige intensivprophylaktische Betreuung an.Eine Evaluation aus dem Landkreis Tuttlingen mit dem 19 Ziel der Aufklärung von Hebammen und Kinderkrankenschwestern bezüglich Kariesprävention zeigte auf, dass vor dem Projekt lediglich 51 % der Teilnehmer bereits professionelle Beratung zu dem Thema erhalten haben [Pommer 2003]. Schwangere und Eltern mit Kleinkindern sind nicht ausreichend über die Möglichkeiten der zahnärztlichen Prävention informiert [Pistorius et al. 2005]. Es werden mit dem bestehenden professionellen Beratungsangebot zu wenige Eltern erreicht. In Zukunft sollten vermehrt aufsuchende prophylaktische Betreuungskonzepte für Kinder bis zu drei Jahren entwickelt und durchgeführt werden. Hierbei ist die Mitarbeit von Hebammen und Kinderkrankenschwestern unerlässlich. Eine weitere Möglichkeit Kariesprävention bei Kleinkindern, die das Kindergartenalter noch nicht erreicht haben, zu betreiben, ist der landesweite Ausbau von Kinderkrippen, in denen das tägliche Zähnebürsten mit fluoridierter Zahnpasta zur Norm werden sollte [Menghini & Steiner 2006]. Ein Blick in die Schweiz zeigt vielversprechende Bestrebungen über den Ausbau und der Strukturierung der Mütterberatung in den Kantonen und auf nationaler Ebene, um eine möglichst frühe Prävention zu realisieren. In den Kantonen Basel-Stadt, Basel-Landschaft und Zürich strebt man neuerdings an, auch Kinderärzte vermehrt in die Kariesprävention mit einzubeziehen [Menghini & Steiner 2006]. Zusammenfassend ist festzustellen, dass bisher bezüglich der verschiedenen Risikofaktoren keine einheitliche Rangfolge der Variablen festgestellt werden konnte. 20 3. Ziel der Studie Wie die aktuelle DAJ-Studie zeigt, gilt das verstärkte Auftreten von Milchzahnkaries im Kleinkindalter immer noch als ungelöstes Problem [Pieper 2010]. Daher bestand das Ziel der vorliegenden Studie darin, die Hypothese zu untersuchen, ob der katholische Landkreis Cloppenburg mit seinen religionsbedingten sozialen Netzwerken, seinen traditionellen Familienstrukturen, dem dichten sozialen Milieu und der damit einhergehenden stärkeren Integration und Überstützung [Vitzthum 2009] geringere Milchzahnkarieswerte als der protestantische, individualisierte und entsolidarisierte Landkreis Uelzen aufweist [Pollack & Pickel 1999]. Der Ansatz der vorliegenden Studie besteht darin, die Prävalenz der Milchzahnkaries bei den Kindergartenkindern in den jeweiligen Landkreisen zu ermitteln und diese in Abhängigkeit von Einflussfaktoren wie Landkreis, Alter, Geschlecht, Religion und ethischer Herkunft zu analysieren und zu vergleichen. 21 4. Material und Methoden 4.1 Struktur der Landkreise Cloppenburg und Uelzen Für den angestrebten Vergleich der Landkreise Cloppenburg und Uelzen war es nötig, die Vergleichbarkeit der Rahmenbedingungen zu gewährleisten. Tabelle 1 stellt die wesentlichen soziodemographischen Daten der beiden Landkreise dar. Parameter Einwohnerzahl Cloppenburg Stadt Cloppenburg: 31.700 Landkreis: 156.828 (13 Samtgemeinden mit 4.725 -20.487 Einwohnern) Einwohnerverteilung >80 % in ländlichen Gebieten Uelzen Quelle Stadt Uelzen: 34.827 Landkreis: 96.262 (6 Samtgemeinden mit 6.668 -16.470 Einwohnern) >60 % in ländlichen Gebieten Arbeitslosigkeit 7,1 % 9,5 % Ausländeranteil an der Gesamtbevölkerung 4,6 % 5,1 % 23153 € 23018 € Bruttoeinkommen je Einwohner Charakteristika Sehr hohe Geburtenzahlen im deutschlandweiten Vergleich Familie nimmt einen sehr hohen Stellenwert ein Hoher Einfluss der - Landkreis Cloppenburg 2006 Stadt und Landkreis Uelzen 2007 Landkreis Cloppenburg Stadt und Landkreis Uelzen Arbeitsagentur 2008 Landkreis Cloppenburg 2011 Stadt und Landkreis Uelzen 2009 Landkreis Cloppenburg 2009 Stadt und Landkreis Uelzen 2009 Der Spiegel 2007 22 katholischen Kirche Kirche errichtet Kindergärten und Schulen Tabelle 1: Soziodemographischen Daten der Landkreise Cloppenburg und Uelzen 4.2 Rekrutierung der Stichprobe Diese Querschnittstudie wurde zwischen März und Oktober 2009 mit Unterstützung des Jugendzahnärztlichen Dienstes Cloppenburg und Uelzen durchgeführt. Im Landkreis Cloppenburg wurden 679 Kinder in 10 Kindergärten der ländlichen Region Cloppenburgs zahnärztlich untersucht. Dabei wurden die Kindergärten untersucht, die im Frühjahr 2009 zur Untersuchung seitens des Gesundheitsamtes routinemäßig vorgesehen waren und sich über den gesamten Landkreis erstreckten. Dementsprechend unterlag die Auswahl der Kindergärten dem Zufall. Im Landkreis Uelzen wurden 541 Kinder in 12 Kindergärten, die ebenfalls ländlich gelegen waren, klinisch untersucht. Hier wurden ebenfalls die Kindergärten ausgewählt, die im Sommer 2009 zur Kontrolle seitens des Gesundheitsamtes vorgesehen waren und sich ebenfalls über den ganzen Landkreis erstreckten. Die 1220 untersuchten Kinder befanden sich im Alter zwischen 2 und 7 Jahren (mittleres Alter 4,58 Jahre (± 0,98), 565 Jungen, 655 Mädchen). Da die Studie mit Legitimation und Unterstützung der jeweiligen Gesundheitsämter erfolgte, war keine Genehmigung der Eltern zur Untersuchung der Kinder erforderlich. Die aufgenommenen Befunde wurden in anonymisierten Befundbögen dokumentiert. Da auch der Jugendzahnärztliche Dienst an einer Evaluation besonderer Risikogruppen interessiert war, erfolgte zusätzlich eine Dokumentation sozialdemographischer Parameter wie Landkreis, Kindergarten, Alter, Geschlecht, Herkunft und Religion. Die Herkunft wurde in „mitteleuropäisch“, „osteuropäisch“ und „arabisch/asiatisch“ eingeteilt. Die Kategorisierung der Religion erfolgte gruppenweise in „keine“, „evangelisch“, „katholisch“ oder „gemischt“. In einer Tabelle wurden dann die zahnmedizinischen Befunde der einzelnen Milchzähne mit den Befunden „ohne pathologischen Befund“, „Karies“, „Füllung“, „fehlt“ und „stark kariös zerstört“ festgehalten. Als „stark kariös zerstört“ wurden nicht mehr zu erhaltene Zähne eingestuft. Eine Einteilung der Nuckelflaschenkaries erfolgte in „ohne pathologischen Befund“, „zervikales Band an mindestens einem der Oberkiefer-Frontzähne“ als Zeichen initialer Nuckelflaschenkaries und „bandartiger, kariöser, flächiger Defekt“ als Zeichen fortgeschrittener Zerstörung analog zu Robke & Buitkamp [2002]. 23 4.3 Karies- und Mundhygieneindizies International ist der DMF-Index, der von Klein et al. [1938] zum ersten Mal definiert wurde, für Kariesprävalenzstudien am Verbreitesten. Der DMF-Index quantifiziert die kariösen (D = decayed), fehlenden (M = missing), und/oder gefüllten (F = filled) Zähne. Im Milchgebiss gibt es neben dem dmft- noch den def-Index. Der Buchstabe „e“ zeigt hier die wegen Karies extrahierten Zähne an. Der Wert des dmft kann zwischen 0 und 20 pro Person variieren [Baume 1962]. Hohe dmft-Werte bedeuten eine hohe Kariesintensität. Die kariesdiagnostischen Befundungen der Kindergartenkinder erfolgten durch einen kalibrierten Zahnarzt (Doktorand; Intrauntersucherübereinstimmung: Kappa > 0,9) sowie einem unkalibrierten Zahnarzt bzw. einer unkalibrierten Zahnärztin (Jugendzahnärztin). Die Kalibrierung des Doktoranden erfolgte anhand des für diese Studie verfassten Befundbogens an zehn Kindergartenkindern, die in der niedergelassenen Praxis des Doktoranden im Abstand von 14 Tagen zwei Mal untersucht wurden. Jedes Kindergartenkind wurde vor Ort in der jeweiligen Einrichtung durch den Jugendzahnarzt oder die Jugendzahnärztin unter Beteiligung des Doktoranden untersucht. Die Untersuchungsergebnisse wurden im Anschluss in beiderseitigem Einvernehmen dokumentiert. Die Untersuchung fand mit zahnärztlicher Sonde und Mundspiegel unter ausreichender Beleuchtung mit Tageslicht sowie zusätzlicher Beleuchtung durch eine Leuchte mit Schwenkarm statt. Die Sonde wurde zum Tasten ohne Druck eingesetzt. 4.3.1 Karies Milchzahnkaries wurde gemäß den WHO-Kriterien befundet. Dabei wurden nur kariöse Defekte (Kavitäten), nicht aber Initialläsionen (Kreideflecken, verfärbte Fissuren) als kariös bewertet [WHO 1997]. Zähne mit Füllungen und Sekundärkaries wurden einheitlich kariös betrachtet. Als fehlende Zähne wurden nur wegen Karies extrahierte Zähne gewertet. 4.3.2 Nuckelflaschenkaries Der Befund Nuckelflaschenkaries galt als erfüllt, wenn mindestens ein Oberkieferfrontzahn an der palatinalen und/oder vestibulären Fläche kariöse Defekte zeigte. Dabei wurden auch Initialläsionen als vorliegendes zervikales Band an mindestens einem der Oberkiefer-Frontzähne erfasst [Robke 2002]. 24 4.3.3 Sanierungsgrad Der Berechnung des Sanierungsgrades erfolgte nach der Formel f/(d+f) x 100. Er gibt in Prozentzahlen die in Form von Füllungen dokumentierte zahnärztliche Tätigkeit an. Er sagt also aus, wie gut jedes Gebiss im Mittel zahnärztlich versorgt ist. 4.4 Erfassung von Alter, Herkunft und Religion Alter und ethnische Herkunft des jeweiligen Kindes wurde von den Erzieherinnen übermittelt. Die Angaben zur Religion erfolgten von der Kindergartenleitung gruppenweise. Eine Gruppe wurde als „katholisch“ oder „evangelisch“ kategorisiert, wenn mindes-tens 80 % der Kinder evangelischer oder katholischer Konfession waren. Wies keine Religion eine Mehrheit von 80 % in einer Gruppe auf, galt diese als „gemischt“. Im Landkreis Cloppenburg wurden 12 der 36 Gruppen als „katholisch“ eingeteilt. 24 Gruppen waren „gemischt“. Im Landkreis Uelzen wurden alle der 31 untersuchten Gruppen als evangelisch kategorisiert. 4.5 Statistische Auswertung Alle Befundbögen wurden nach Feststellung der Auswertbarkeit in das Tabellenkalkulationsprogramm Excel überführt und anschließend in das Statistikprogramm SPSS exportiert und nach Vorbereitung der Parameter (Landkreis, Alter, Geschlecht, Herkunft, Religion) ausgewertet. Die statistische Auswertung mittels SPSS (Version 16.0 für Mac) beinhaltete das Erstellen von Kreuztabellen, die der Beurteilung der Datenverteilung und Mittelwertvergleiche diente. Ferner wurden statistische Kenngrößen wie Median, Standardabweichung sowie das Minimum und Maximum errechnet. Als erste Methode der Wahl zu inferenzstatistischen Überprüfung der Zahngesundheit (u.a. dmft, Sanierungsgrad) wurde eine Regression mit negativ-binomialer Verteilungsannahme durchgeführt. Die Verteilung der abhängigen Variablen machte dieses Vorgehen abweichend von einer standardmäßigen linearen Regression notwendig, da keine Normalverteilung vorlag. Die Variablen wiesen sehr viele Null-bzw. sehr niedrige Werte und nur verhältnismäßig wenige mittlere bzw. hohe Werte auf. Andere abhängige Variablen wie Plaque wiesen nur zwei Ausprägungen (Ja/Nein) auf, daher wurden hier binärlogistische Regressionen verwendet. Hierbei wird die Chance errechnet, dass Personen mit spezifischen Charakteristika der einen, oder anderen Gruppe zugewiesen werden. Die potenziellen Einflussvariablen in beiden Verfahren wurden mit Geschlecht (männ25 lich/weiblich), Alter (Altersgruppen von 2 bis 7), Herkunft (mitteleuropäisch, osteuropäisch, arabisch-asiatisch) und Religion (katholisch, evangelisch, andere) identifiziert. Als statistisch hoch signifikant galten p-Werte, die kleiner als 0,001 waren. Die im Folgenden berichteten Signifikanzen zu den Gruppenvergleichen beziehen sich immer auf die vorgenannte Regression. Hierbei wird ein Ergebnis im Fokus analysiert (z.B. der Landkreis oder Geschlecht) und die Signifikanz des Ergebnisses immer in Abhängigkeit zu den anderen relevanten Einflussvariablen interpretiert. Folgende Abbildung soll einen kurzen Gesamtüberblick über die zu untersuchenden Einflussfaktoren und deren Auswirkung verschaffen. Einflussfaktoren (unabhängige Kapitel Variablen) Auswirkungen (abhängige Variablen) 5.1.1 Landkreis kariös 5.1.2 Alter stark kariös zerstört 5.1.3 Geschlecht kariös bedingt fehlend 5.1.4 Herkunft Füllung 5.1.5 Religion NuckelflaschenKaries Abbildung 2: Einflussfaktoren und deren Auswirkungen 26 5. Ergebnisse Landkreis Cloppenburg Uelzen Jungen 337 (49,6 %) 288 (53,1 %) Mädchen 342 (50,4 %) 254 (46,9 %) gesamt 679 (100 %) 542 (100 %) Tabelle 2: Geschlechterverteilung der Kinder in den Landkreisen Cloppenburg und Uelzen Für die 1220 Kinder, wovon 679 aus dem Landkreis Cloppenburg und 542 aus dem Landkreis Uelzen stammten, ergab sich eine ähnlich ausgewogene Geschlechterverteilung von 49,6 % Jungen gegenüber 50,4 % Mädchen bzw. 53,1 % Jungen gegenüber 46,9 % Mädchen (Tabelle 2). 2 Jährige 3 Jährige 4 Jährige Cloppenburg 5 Jährige Uelzen 6 Jährige 7 Jährige 0 50 100 150 200 250 300 Abbildung 3: Quantitative Altersverteilung der Kinder Das Alter der untersuchten Kindergartenkinder reichte im Landkreis Cloppenburg von 2 bis zu 7 Lebensjahren und im Landkreis Uelzen von 2 bis zu 6 Lebensjahren. Das Durchschnittsalter lag mit 4,85 Jahren (± 0,99) im Landkreis Cloppenburg minimal über dem vom Landkreis Uelzen mit 4,23 Jahren (± 0,99, Abb. 3). In beiden Landkreisen war 27 damit die Altersverteilung ähnlich, so dass für beide Probandengruppen diesbezüglich eine gute Vergleichbarkeit beider Landkreise gegeben war. 5.1 Zahnärztlicher Befund Im Folgenden werden Zahnstatus, die Prävalenz und Schwere von Nuckelflaschenkaries sowie das Vorhandensein von sichtbarer Plaque und deren Zusammenhänge mit dem Landkreis, Alter, Geschlecht, Herkunft und Religion dargestellt. 5.1.1 Zahngesundheit und Kariesbefall abhängig vom Landkreis 80% naturgesund 61% 12% Karies 22% Uelzen Cloppenburg 05% 11% Füllung 03% 06% kariös bedingt fehlend 00% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Abbildung 4: Zahngesundheit im Landkreis Cloppenburg und im Landkreis Uelzen Die Rate der Naturgesunden betrug dementsprechend für Landkreis Cloppenburg 60,5 % und für Landkreis Uelzen 80,1 %. Die Rate der nicht naturgesunden Gebisse, also diejenigen Gebisse, die Füllungen und/oder Karies und/oder fehlende Zähne aufwiesen, lag in Cloppenburg mit 39,6 % sehr viel höher als in Uelzen mit 19,9 % (p < 0,001). Kariös bedingt fehlende Zähne wurden bei 6,2 % der Cloppenburger Kinder festgestellt. In Uelzen fiel die Rate mit 2,8 % deutlich geringer aus, allerdings ist dieser Unterschied nicht signifikant (p < 0,307). Kariöse Kavitationen waren bei 22 % der Cloppenburger Kinder gegenüber 12 % der Kinder in Uelzen zu finden (p < 0,003). 11,4 % der Gebisse der Kinder in Cloppenburg wiesen ausschließlich Füllungen auf. Mit 5,2 % in Uelzen 28 betrug die Prävalenz an Füllungen lediglich ein knappes Drittel von der in Cloppenburg (p < 0,032, Abb. 4). Abbildung 5: dmft-Index in den Landkreisen Cloppenburg und Uelzen Der dmft-Index war in Cloppenburg mit 1,6 ±2,76 dmft nahezu dreimal höher als der in Uelzen mit 0,55 ± 1,1 dmft (p < 0,001, Abb. 5). Cloppenburg Uelzen 678 542 15,6 9,2 p < 0,018 teilweise saniert (%) 12,2 4,4 p < 0,009 vollständig saniert (%) 11,4 5,9 p < 0,105 Sanierungsgrad (%) 72,2 86,4 p < 0,001 Anzahl keine Sanierung (aber notwendig) (%) Signifikanz Tabelle 3: Sanierungsgrad in Abhängigkeit vom Landkreis 29 Die Rate der Gebisse, die keinerlei Sanierung aufwiesen lag mit 15,6 % im Landkreis Cloppenburg sehr viel höher als im Landkreis Uelzen mit 9,2 % (p < 0,018). Der Anteil der nur zum Teil sanierten Gebisse betrug bei den Cloppenburger Kindern 12,2 % gegenüber lediglich 4,4 % bei den Kindern aus dem Landkreis Uelzen (p < 0,009). Der Prozentsatz der komplett sanierten Gebisse war im Landkreis Cloppenburg hingegen mit 11,4 % mehr als doppelt so hoch wie der im Landkreis Uelzen mit 5,9 % (p < 0,105). Der tatsächliche Sanierungsgrad lag in Uelzen bei 86,4% und in Cloppenburg bei 72,2 % und war somit relativ ähnlich (p < 0,001). Der Landkreis Cloppenburg wies also insgesamt einen höheren Sanierungsgrad als der Landkreis Uelzen auf, was aber von einer höheren Rate an versehrten Gebissen herrührte. Cloppenburg kariöser flächiger Defekt zervikales Band ohne patholog. Befund Uelzen kariöser flächiger Defekt zervikales Band ohne patholog. Befund 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Abbildung 6: Nuckelflaschenkaries in den Landkreisen Cloppenburg und Uelzen 80,9 % der Cloppenburger Milchzahngebisse zeigten keine Ausprägung von Nuckelflaschenkaries. 10,5 % wiesen ein zervikales Band im Bereich der Oberkiefer-Frontzähne als Merkmal einer initialen Nuckelflaschenkaries auf. 8,7 % der Kinder zeigten kariöse flächige Defekte an den Oberkiefer-Frontzähnen. In Uelzen dagegen wiesen 94,6 % keinen pathologischen Befund auf (p < 0,001), nur 0,4 % hatten zervikale Bänder (p < 0,001) und 5 % kariöse flächige Defekte (p < 0,001). 30 Die Prävalenz an Nuckelflaschenkaries war im Landkreis Cloppenburg im Vergleich zum Landkreis Uelzen hoch. Erschwerend kam hinzu, dass der dmft-Index die hohe Rate an Nuckelflaschenkaries nur zum Teil reflektierte, da punktförmige Initialläsionen nicht in diesen mit einflossen. Füllungen an den Frontzähnen (insgs. 12 Zähne) wiesen nur eine absolute Minderheit der untersuchten Kinder auf: 3,2% der Kinder in Cloppenburg (entspricht 22 Kindern) sowie 0,7% in Uelzen (entspricht 4 Kindern) wurden dahingehend behandelt (p < 0,078, Abb. 6). 5.1.2 Zahngesundheit und Kariesbefall abhängig vom Alter Alter (Jahre) Anzahl 2 3 4 5 6 7 9 198 343 423 237 10 Signifikanz naturgesund (%) 88,9 80,8 80,2 65,5 51,1 30,0 p < 0,001 Karies (%) 11,1 13,6 11,1 21,3 24,5 0,0 p < 0,001 Füllung (%) kariös bedingt fehlend (%) 0,0 3,6 5,8 9,4 13,9 50,0 p < 0,001 0,0 2,0 2,9 3,8 10,5 20,0 p < 0,001 gesamt (%) 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Tabelle 4: Zahngesundheit in Abhängigkeit vom Alter Die 9 2-Jährigen zeigten in 88,9 % der Fälle naturgesunde Gebisse, 11,1 % Kariesvorkommen und keine kariös bedingt fehlenden Zähne bzw. Füllungen. Die 198 3-Jährigen wiesen in 80,8 % der Fälle primär gesunde Gebisse, 2% kariös bedingt fehlende Zähne, in 13,6 % der Fälle Karies und in 5,5 % der Population Füllungen auf. Die 343 4-Jährigen zeigten in 80,2 % der Fälle naturgesunde Gebisse, bei 2,9 % kamen kariös bedingt fehlende Zähne, bei 11,1 % Karies und bei 5,8 % Füllungen vor. Die 423 5-Jährigen offenbarten zu 65,5 % tadellose Gebisse, bei 3,8 % zeigten sich fehlende Zähne, bei 21,3 % Karies, und bei 9,3 % Füllungen. 31 Die 237 Münder der 6-jährigen Kinder waren in 51,1 % der Fälle durch perfekte Gebisse, in 24,5 % der Fälle durch Karies, in, in 13,9 % der Fälle durch Füllungen sowie in 10,5 % der Fälle durch kariös bedingt fehlende Zähne gekennzeichnet. Die lediglich 10 7-Jährigen wiesen zu 30 % unversehrte Gebisse, in 20 % der Fälle fehlende Zähne und in 50 % der Fälle Füllungen auf (Tabelle 5). Abbildung 7: dmft-Index in Abhängigkeit vom Alter Der dmft-Index stieg stetig von 0,1± 0,33 dmft bei den 2-Jährigen, über 0,5 ±1,44 dmft bei den 3-Jährigen, 0,7 ± 1,78 dmft bei den 4-Jährigen, 1,3 ± 2,43 dmft bei den 5Jährigen und 2 ± 2,93dmft bei den 6-Jährigen auf 3,5 ± 4,06 dmft bei den 7-Jährigen (p < 0,001, Abb. 7). 32 Alter (Jahre) Anzahl keine Sanierung (aber notwendig) (%) 2 3 4 5 6 7 9 198 343 423 237 10 Signifikanz 0 11,6 8,7 15,4 15,6 0 p < 0,053 teilweise saniert (%) 11,1 2,5 5,2 9,9 19,0 10 p < 0,001 vollständig saniert (%) 0 4,5 5,5 9,9 13,9 60 p < 0,001 Sanierungsgrad (%) 88,9 85,9 86,1 74,7 65,4 90 p < 0,001 Tabelle 5: Sanierungsgrad in Abhängigkeit vom Alter Die Rate der unsanierten Gebisse stieg mit zunehmenden Alter, bis auf einer kleinen Abnahme bei den 7 Jährigen, mit 0 % bei den 2 Jährigen, 11,6 % bei den 3 Jährigen, 8,7 % bei den 4 Jährigen, 15,4 % bei den 5 Jährigen, 15,6 % bei den 6 Jährigen stetig an (Tab. 5). Der Prozentsatz der teilweise sanierten Gebisse zeigte kein lineares Mus-ter bei Alter, und rangierte von 11,2 % bei den 2 Jährigen, 2,5 % bei den 3 Jährigen, 5,2 % bei den 4 Jährigen, 9,9 % bei den 5 Jährigen, 19 % bei den 6 Jährigen und 10 % bei den 7 Jährigen (p < 0,001). Die Prävalenz der sanierten Gebisse nahm mit zunehmendem Alter, mit Ausnahme der 7 Jährigen, von 0 % bei den 2 Jährigen, 4,5 % bei den 3 Jährigen, 5,5 % bei den 4 Jährigen und 9,9% bei den 5 Jährigen auf 13,9 % bei den 6 Jährigen zu. Bei den 7 Jährigen fanden sich 60% komplett sanierte Gebisse (p < 0,001). Der Sanierungsgrad nahm mit zunehmenden Alter von 88,9 % bei den 2 Jährigen, jeweils 85,9 %, bzw. 86,1 % bei den 3 bzw. 4 Jährigen, 74,7 % bei den 5 Jährigen und 65,4 bei den 6 Jährigen stetig ab. Bei den 7 Jährigen zeigte sich mit 90 % wieder ein Anstieg (p < 0,001) (Tabelle 6). Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der Sanierungsgrad mit zunehmendem Alter fortlaufend anstieg, während die Rate an naturgesunden Gebissen abnahm. Ein überproportionaler Anstieg bzw. eine überproportionale Abnahme ist hier besonders bei den 7 Jährigen zu beobachten. 33 100% 90% 80% 70% 60% 50% ohne patholog. Befund 40% zervikales Band 30% kariöser flächiger Defekt 20% 10% 0% Abbildung 8: Nuckelflaschenkaries bei den 2-7 Jährigen Bei allen Gebissen der 2-jährigen Kinder, 90,9 % der 3-jährigen Kinder, 90,4 % der 4jährigen Kinder, 85,1 % der 5-jährigen Kinder, 81,4 % der 6-jährigen Kinder sowie 90 % der 7-jährigen Kinder lag kein pathologischer Befund vor (p < 0,001). 3 % der 3jährigen Kinder, 4,7 % der 4-jährigen Kinder, 6,6 % der 5-jährigen Kinder sowie 9,7 % der 6-jährigen Kinder verfügten über ein zervikales Band im Bereich der OberkieferFrontzähne (p < 0,001). Kariöse flächige Defekte zeigten sich bei 6,1 % der 3 Jährigen, 5 % der 4 Jährigen, 8,3 % der 5 Jährigen, 8,9 % der 6 Jährigen und 10 % der 7 Jährigen (p < 0,001, Abb. 8). Nuckelflaschenkaries nahm also im Vergleich zur generalisierten Milchzahnkaries im fortschreitenden Alter nur gering zu. Die Füllungen im Fronzahnbereich verteilten sich über das Alter folgendermaßen: Bei den 2-Jährigen wurden keine Füllungen vorgenommen, bei den höheren Altersstufen waren es 1% (3 Jährige), 1,5% (4 Jährige), 1,7% (5 Jährige), 5,1% (6 Jährige) und 0% (7 Jährige), respektive. 34 5.1.3 Zahngesundheit und Kariesbefall abhängig vom Geschlecht 72% 67% naturgesund 16% 19% Karies Weiblich Füllung kariös bedingt fehlend 09% 09% Männlich 04% 05% 00% 20% 40% 60% 80% 100% Abbildung 9: Zahngesundheit bei Jungen und Mädchen Die Rate der naturgesunden Gebiss betrug bei den 625 Jungen 66,9 % und bei den 596 Mädchen 71,6 % (p = 0,069). 5,4 % der männlichen Gebisse gegenüber 3,9 % der weiblichen Gebisse wiesen kariös bedingt fehlende Zähne auf (p= 0,252). Die Kariesrate war mit 19,2 % bei den Jungen auf einem ähnlichen Niveau wie bei den Mädchen mit 15,8 % (p = 0,109). Füllungen wurden bei 8,5 % der Jungen entgegen 8,7 % der Mädchen nachgewiesen (p = 0,798, Abb. 9). 35 Abbildung 10: dmft-Index in Abhängigkeit vom Geschlecht Der dmft-Index bei den männlichen Probanden war mit 1,28 ± 2,48 dmft ca. 30% schlechter als der der weiblichen Versuchspersonen mit 0,98 ± 2,13 dmft (p < 0,001, Abb. 10). männlich weiblich 625 595 13,9 11,6 p < 0,188 teilweise saniert (%) 9,4 8,1 p < 0,494 vollständig saniert (%) 9,4 8,4 p < 0,577 Sanierungsgrad (%) 76,7 80,3 p < 0,136 Anzahl keine Sanierung (aber notwendig) (%) Signifikanz Tabelle 6: Sanierungsgrad in Abhängigkeit vom Geschlecht Der Anteil der Gebisse, die keine Sanierung aufwiesen, lag mit 13,9 % bei den Jungen etwas höher als bei den Mädchen mit 11,6 % (p < 0,188). Die Rate der unvollständig sanierten Gebisse betrug bei den Jungen 9,4 % gegenüber 8,1 % bei den Mädchen (p < 0,494). Der Sanierungsgrad lag hier bei 81,4 % für Jungen bzw. 84,4 % bei den Mädchen (p < 0,001) (Tabelle 7). 36 Die Jungen zeigten also einen etwas höheren Anteil an vollständiger zahnärztlicher Sanierung als die Mädchen, was an einer höheren Rate an versehrten Gebissen lag. Zudem wiesen sie aber auch einen höheren Sanierungsbedarf an noch offenen Läsionen auf als die Mädchen. männlich kariöser flächiger Defekt zervikales Band ohne patholog. Befund weiblich kariöser flächiger Defekt zervikales Band ohne patholg. Befund 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Abbildung 11: Nuckelflaschenkaries in Abhängigkeit vom Geschlecht 84,8 % der männlichen Milchzahngebisse sowie 89,3 % der weiblichen Gebisse zeigten keine Ausprägung von Nuckelflaschenkaries (p < 0,009). 6,4 % der Jungen und 5,5 % der Mädchen wiesen ein zervikales Bandes im Bereich der Oberkiefer-Frontzähne auf (p < 0,001). Bei 8,8 % der männlichen Versuchspersonen und 5,2 % der weiblichen Versuchspersonen zeigten sich kariöse flächige Defekte an den Oberkiefer-Frontzähnen (p < 0,009). Insgesamt war die Prävalenz von Nuckelflaschenkaries jeglicher Art bei den Mädchen geringer als bei den Jungen. Die Rate der Frontzahnfüllungen war insgesamt bei Jungen und Mädchen nahezu gleich (je 13 , entspricht bei Jungen 2,1% bzw. 2,2% bei Mädchen). Damit ist dieser Unterschied nicht signifikant (p <0,944, Abb. 11). 37 5.1.4 Zahngesundheit und Kariesbefall abhängig von der Herkunft Vergleich mitteleuropäisch vs. osteuropäisch Vergleich mitteleuropäisch vs. arabischasiatisch 43,6 p = 0,003 p < 0,001 24,4 47,3 p = 0,117 p < 0,001 8,2 13,4 5,5 p = 0,350 p = 0,302 kariös bedingt fehlend (%) 4,1 10,2 3,6 p = 0,022 p = 0,689 gesamt (%) 100,0 100,0 100,0 Herkunft mitteleuropäisch osteuropäisch arabisch /asiatisch Anzahl 1038 127 55 naturgesund (%) 72,6 52,0 Karies (%) 15,1 Füllung (%) Tabelle 7: Zahngesundheit in Abhängigkeit von der Herkunft Die Rate der naturgesunden Gebisse lag bei den 1038 Kindern mitteleuropäischer Herkunft mit 72,6 % eindeutig höher als bei den 127 Kindern osteuropäischer Herkunft mit 52,0 % (p = 0,003) und bei den 55 Kindern arabisch/asiatischer Herkunft mit 43,6 % (p < 0,001). Der Prozentsatz der Gebisse, die Karies aufwiesen, lag folglich bei den Kindern mitteleuropäischer Herkunft mit 15,1 % niedriger als bei den Kindern osteuropäischer Herkunft mit 24,4 % (p = 0,117) und bei den Kindern arabisch/asiatischer Herkunft mit 47,3 % (p < 0,001). Die Rate an Füllungen war mit 8,2 % bei den mitteleuropäischen Kinder geringer als die der osteuropäischen Kinder mit 13,4 % (p = 0,350) sowie die der arabisch asiatischen Kindern mit 5,5 % (p = 0,302). 4,1 % der Gebisse der mitteleuropäischen Kinder gegenüber 10,2 % der Gebisse der osteuropäischen Kinder (p = 0,022) und ebenfalls 3,6 % der Gebisse der arabisch asiatischen Kinder (p = 0,689) wiesen kariös bedingt fehlende Zähne auf (Tabelle 8). 38 Abbildung 12: dmft-Index in Abhängigkeit von der Herkunft Der dmft-Index bei den mitteleuropäischen Versuchspersonen lag bei 0,96 ± 2,14 dmft, während dieser bei den osteuropäischen Kindern mit 1,89 ± 2,80 dmft und bei den arabisch asiatischen Kindern mit 2,75 ± 3,19 dmft deutlich schlechter ausfiel (p < 0,001, Abb. 12). 39 Herkunft mitteleuropäisch osteuropäisch arabisch /asiatisch Anzahl 1038 127 55 11,5 19,2 6,9 keine Sanierung (aber notwendig) (%) teilweise saniert (%) vollständig saniert (%) Sanierungsgrad (%) Vergleich mittel- vs. osteuropäisch Vergleich mitteleuropäisch vs. arab.-asiat. 21,8 p < 0,001 p < 0,001 13,4 32,7 p < 0,001 p < 0,001 8,7 14,2 1,8 p < 0,001 p < 0,001 81,6 67,4 45,5 p < 0,001 p < 0,001 Tabelle 8: Sanierungsgrad in Abhängigkeit von der Herkunft. Der Anteil der Gebisse der Kinder mitteleuropäischer Herkunft, die keine Sanierung aufwiesen, diese aber notwendig war, lag mit 11,5 % sehr viel niedriger als der mit osteuropäischer Herkunft (19,2 %) sowie der mit arabisch asiatischer Herkunft (21,8 %). Die Rate der nur teilweise sanierten Gebisse betrug bei den Kindern mitteleuropäischer Herkunft 6,9 %, während diese mit 13,4 % bei den Kindern osteuropäischer Herkunft und mit 32,7 % bei den Kindern arabisch asiatischer Herkunft sehr viel höher ausfiel. Der Prozentsatz der komplett sanierten Gebisse war bei den Kindern mitteleuropäischer Herkunft mit 8,7 % sehr viel niedriger als der der Kinder osteuropäischer Herkunft mit 14,2 % und statistisch signifikant höher als bei den Kindern arabisch asiatischer Herkunft mit lediglich 1,8 %. Analog hierzu sinkt der Sanierungsgrad: Während mitteleuropäische bzw. osteuropäische Kinder einen Sanierungsgrad von 81,6% bzw. 67,4% aufweisen, liegt dieser bei arabisch-asiatischen Kindern nur bei 45,5% (Tabelle 9). Die Gebisse der arabisch asiatisch-stämmigen Kinder wiesen gefolgt von den Gebissen der Kinder osteuropäischer Abstammung den höchsten Sanierungsbedarf auf. Dies geht von einer höheren Rate an versehrten Gebissen gegenüber den Kindern mitteleuropäischer Herkunft aus. 40 100% 90% 80% 70% 60% ohne patholog. Befund 50% zervikales Band 40% kariöser flächiger Defekt 30% 20% 10% 0% mitteleuropäisch osteuropäisch arabisch asiatisch Abbildung 13: Nuckelflaschenkaries in Abhängigkeit von der Herkunft Bei 89,5 % der mitteleuropäischen Milchzahngebisse, 74 % der osteuropäischen (p < 0,003) sowie 69,1 % (p < 0,001) der arabisch asiatischen Gebisse lag hinsichtlich Nuckelflaschenkaries kein pathologischer Befund vor. 5,1 % der mitteleuropäischen, 12,6 % der osteuropäischen (p < 0,001) und 4 % der arabisch asiatischen Kinder (p < 0,001) wiesen ein zervikales Band im Bereich der Oberkiefer-Frontzähne auf. Kariöse flächige Defekte zeigten sich bei 5,4 % der mitteleuropäischen, 13,4 % der osteuropäischen (p < 0,003) und 23,6 % der arabisch asiatischen Gebisse (p < 0,001). Die untersuchten Kinder mitteleuropäischer Herkunft zeigten demnach statistisch signifikant weniger Kavitationen im Frontzahnbereich und bessere Sanierungsgrade als die Kinder mit osteuropäischem und arabisch/asiatischem Hintergrund. Die Prävalenzen von Füllungen im Frontalzahnbereich waren bei den mitteleuropäischen Kindern 16 (1,6%), bei den osteuropäischen Kindern 8 (6,3%) (p = 0,025) und bei den arabisch asiatisch stämmigen Kindern 1 (1,8%) (p = 0,913, Abb. 13). 41 5.1.5 Zahngesundheit und Kariesbefall in Abhängigkeit von der Religion Abbildung 14: Zahngesundheit in Abhängigkeit von den verschiedenen Konfessionen Die Rate der naturgesunden Gebisse lag bei den 31 evangelischen, ausschließlich im Landkreis Uelzen befindlichen, Kindergartengruppen bei 80,0 %, bei den 12 katholischen, im Landkreis Cloppenburg befindlichen, Kindergartengruppen bei 64,0 % (p = 0,003), und bei den 24, ebenfalls im Landkreis Cloppenburg befindlichen, konfessionell gemischten Gruppen mit den gemischten Konfessionen bei 58,8 % (p < 0,001). Die Kariesrate lag bei 12,0 % bei den evangelischen Kindergartengruppen gegenüber 20,6 % (p = 0,016) bei den katholischen Kindergartengruppen und sogar 22,6 % (p = 0,006) bei den Gruppen mit den anderen Konfessionen. Füllungen wurden bei 5,2 % der Kinder der evangelischen Gruppen nachgewiesen. Diese Rate war mit 11 % (p < 0,083) bei den katholischen Gruppen etwas geringer. Der Füllungsanteil von 11,5 % (p < 0,045) bei den Gruppen mit den gemischten Konfessionen bewegte sich auf dem Niveau der katholische Gruppen. 42 evangelisch katholisch gemischt Abbildung 15: dmft-Index in Abhängigkeit von den verschiedenen Konfessionen Der dmft-Index bei den evangelischen Kindergartengruppen betrug 0,55 ±1,41 dmft, während dieser bei katholischen Gruppen und den Gruppen mit gemischten Konfessionen mit 1,52 ± 2,79 dmft) und 1,64 ± 2,74 nahezu dreimal so hoch war (Abb. 15). 43 Religion evangelisch katholisch Vergleich andere evangelisch Anzahl 541 228 451 vs. katholisch Vergleich evangelisch vs. andere keine Sanierung (aber notwendig) 9,2 14,0 16,4 p = 0,122 p = 0,018 4,4 12,3 12,2 p = 0,007 p = 0,030 5,9 9,6 12,2 p = 0,465 p = 0,065 86,4 73,7 71,4 p < 0,001 p < 0,001 (%) teilweise saniert (%) vollständig saniert (%) Sanierungsgrad (%) Tabelle 9: Sanierungsgrad in Abhängigkeit von der Religion (in %) Die Rate der Gebisse der Kinder aus den evangelischen Kindergartengruppen, die keine Sanierung aufwiesen, bei denen diese aber notwendig war, lag mit 9,2 % eindeutig niedriger als die der Kinder aus den katholischen Kindergartengruppen mit 14,0 % sowie die der aus den konfessionell gemischten Kindergartengruppen mit 16,4 % (Vergleich evangelisch vs. katholisch: p < 0,122; Vergleich evangelisch vs. andere: p < 0,018). Die Prävalenz der nur teilweise sanierten Gebisse war bei den evangelischen Kindergartengruppen mit 4,3 % eindeutig niedriger als die der Kinder aus den katholischen Kindergartengruppen mit 12,3 % sowie die der gemischten Kindergartengruppen mit 12,2 % (Vergleich evangelisch vs. katholisch: p < 0,007; Vergleich evangelisch vs. andere: p < 0,030.) (Tabelle 9). Der Sanierungsgrad ist über die Konfessionen hinweg relativ ähnlich: Evangelische und katholische Kinder weisen 86,4 % bzw. 73,7 %, die anderen Religionen weisen hier einen leicht verringerten Wert auf 71,4 % (Vergleich evangelisch vs. katholisch: p< 0,001; Vergleich evangelisch vs. andere: p < 0,001). Der Anteil der komplett sanierten Gebisse war bei den Kindern aus den evangelischen Kindergartengruppen mit 5,9 % etwas niedriger als die der Kinder aus den katholischen Kindergartengruppen mit 9,6 % sowie die der gemischten Kindergartengruppen mit 12,2 % (Vergleich evangelisch vs. katholisch: p < 0,465; Vergleich evangelisch vs. andere: p < 0,065) (Tabelle 10). 44 Die Gebisse der evangelischen Kindergartengruppen wiesen gegenüber den katholischen und den konfessionell gemischten die höchsten Sanierungsgrade auf. Dies rührte von einer geringeren Rate an versehrten Gebissen her. Die katholischen und die konfessionell gemischten Kindergartengruppen wiesen bezüglich der Sanierungsgrade sowie der Rate der naturgesunden Gebisse sehr ähnliche Werte auf. 100% 90% 80% 70% 60% ohne patholog. Befund 50% 40% zervikales Band 30% kariöser flächiger Defekt 20% 10% 0% katholisch evangelisch andere Abbildung 16: Nuckelflaschenkaries der verschiedenen Konfessionen 94,6 % der untersuchten evangelischen Kindergartengruppen wiesen keinen pathologischen Befund auf, während lediglich 0,4 % eine initiale Nuckelflaschenkaries in Form eines zervikalen Bandes im Bereich der Oberkiefer-Frontzähne zeigten. 5 % der Kinder hatten kariöse flächige Defekte an den Oberkiefer-Frontzähnen (Abb. 16). Bei den katholischen Kindergartengruppen hingegen waren 79,8 % hinsichtlich Nuckelflaschenkaries ohne pathologischen Befund (p < 0,001), 10,1 % hatten zervikale Bänder (p < 0,001) und 10,1 % kariöse flächige Defekte (p < 0,038) (Abb. 14). Die Gruppen mit den übrigen Konfessionen wiesen mit 81,4 % befundlosen Gebissen (p < 0,001), 10,6 % (p < 0,001), Gebissen mit zervikalen Bändern und 8,0 % (p < 0,001), Gebissen mit kariösen flächigen Defekten eine ähnliche Verteilung an Nuckelflaschenkaries auf wie die katholischen Kinder (Abbildung 14). Es waren also deutliche Unterschiede zwischen evangelischen Kindergartengruppen und Kindergartengruppen aller anderen Konfessionen hinsichtlich Zahngesundheit und Nuckelflaschenkaries zu beobachten. Entgegen der Erwartung war bei den katholischen 45 Gruppen, wie auch bei den konfessionell gemischten Gruppen, die Kariesrate im Vergleich sehr hoch und der Sanierungsgrad extrem niedrig. Die Anzahl der Füllungen im frontalen Bereich des Gebisses lagen bei evangelischen Kindern insgesamt bei 4 (0,7%), bei Kindern mit katholischer Konfession bei 10 (4,4%) (p = 0,023) und bei den anderen Religionen bei 12 (2,7%) (p = 0,247). Insgesamt kann den Ergebnissen entnommen werden, dass die Kinder mit evangelischer Konfession insgesamt eine bessere Zahngesundheit vorweisen als Kinder der anderen Religionen. Dies lässt nicht direkt einen Schluss auf einen Einfluss des Landkreises zu, da sich keine primär evangelischen Kindergartengruppen im Landkreis Cloppenburg befanden und umgekehrt keine katholischen Kindergartengruppen im Landkreis Uelzen. Es stellt sich also die Frage, ob nicht die unterschiedlichen Präventionsprogramme beider Landkreise oder die sozioökonomische Differenzen der Kinder ebenfalls einen Beitrag leisten, um die unterschiedlichen Befunde präziser zu erklären. Um dein Einfluss des Landkreises genauer zu analysieren und die Religionszugehörigkeit zu isolieren, wurde nochmals die Gruppe der arabisch/asiatischen Kinder gezielt betrachtet. Hierbei wird es sich, im Gegensatz zu den Kindern osteuropäischer Herkunft, nicht um katholische oder evangelische Kinder handeln, sondern um Kinder islamischer Religionszugehörigkeit. Es zeigte sich bei den 55 getesteten Kindern, 38 stammen aus dem Landkreis Cloppenburg, 17 aus dem Landkreis Uelzen, dass im Landkreis Cloppenburg eine bessere Zahngesundheit vorliegt als im Landkreis Uelzen (Abbildung 17). Die Rate der naturgesunden Gebisse ist mit 35,3% in Uelzen deutlich niedriger als in Cloppenburg mit 47,4%. Die Karieswerte liegen mit 58,8% in Uelzen deutlich über denen in Cloppenburg mit 42,1%. Füllungen finden sich bei den untersuchten Kindern im Landkreis Uelzen keine gegenüber eine Rate von 7,8% im Landkreis Cloppenburg. Die Rate der Kinder, die kariös bedingt fehlende Zähne aufweisen, ist im Landkreis Uelzen mit 5,9% mehr als doppelt so hoch wie die im Landkreis Cloppenburg mit 2,6%. In dem verwendeten logistischen Regressionsmodell (mit Landkreis, Geschlecht und Alter) sind diese Unterschiede allerdings nicht signifikant. 46 35% naturgesund 47% 59% Karies 42% Uelzen Füllung 00% 08% kariös bedingt fehlend 00% Cloppenburg 06% 03% 20% 40% 60% 80% 100% Abbildung 17: Zahngesundheit arabisch/asiatischer Kinder in Abhängigkeit des Landkreises Der dmft-Index der arabisch asiatischen Kinder liegt in Cloppenburg bei 2,58 ±3,35, in Uelzen bei 3,11±2,86. Dieser Unterschied ist ebenfalls nicht signifikant. Abbildung 18: dmft-Index arabisch/asiatischer Kinder in Abhängigkeit des Landkreises Ein ähnliches Bild zeigt sich bei den Sanierungsgraden (Tabelle 11). Hier zeigt sich eine 47 höhere Rate an Kindern mit Sanierungsbedarf in Uelzen gegenüber Cloppenburg (18,4% zu 35,3%). Die Prävalenz teilweise sanierter Gebisse ist hingegen relativ ähnlich (31,6% zu 29,4%). Der Anteil der vollständig sanierten Gebiss liegt in beiden Landkreisen auf einem ähnlich niedrigem Niveau (0% zu 2,6%). Auch der Sanierungsgrad liegt im Landkreis Uelzen deutlich unter dem von Cloppenburg (35,3% zu 50%). Ebenfalls, wie oben beschrieben, kommen hier aufgrund der geringen Fallzahl keine signifikanten Ergebnisse zustande. 48 Cloppenburg Anzahl Uelzen Signifikanz 38 17 18,4 35,3 n.s. teilweise saniert (%) 31,6 29,4 n.s. vollständig saniert (%) 2,6 0,0 n.s. Sanierungsgrad (%) 50,0 35,3 n.s. keine Sanierung (aber notwendig) (%) Tabelle 10: Sanierungsgrad bei arabisch /asiatischen Kindern in Abhängigkeit des Landkreises (in %) Bezüglich der Prävalenz von Nuckelflaschenkaries zeigt sich, dass die arabisch/asiatische Kindern in Cloppenburg häufiger keinen pathologischen Befund zeigen als die in Uelzen (73,7% zu 58,8%). Dies spiegelt sich im erhöhten Auftreten kariös flächiger Defekte wider, welche in Cloppenburg (15,8%) wesentlich seltener auftreten als in Uelzen (41,2%) – dies ist auch der einzige Effekt, welcher tendenziell signifikant ausfällt (p < 0,070). Ein zervikales Band wurde bei keinem der Kinder arabisch/asiatischer Herkunft im Landkreis Uelzen diagnostiziert, aber bei 10,5% der Kinder aus dem Landkreis Cloppenburg (Abbildung 19). 100% 90% 80% 70% 60% ohne patholog. Befund 50% zervikales Band 40% kariös flächiger Defekt 30% 20% 10% 0% Cloppenburg Uelzen 49 Abbildung 19: Nuckelflaschenkaries arabisch / asiatischer Kinder in Abhängigkeit des Landkreises Insgesamt lässt sich feststellen, dass Kinder arabisch/asiatischer Abstammung im Landkreis Cloppenburg tendenziell eine bessere Zahngesundheit zeigen als im Landkreis Uelzen – dieses Ergebnis steht im Kontrast zu Abschnitt 5.1.1, in welchem die Gesamtheit der Kinder aus dem Uelzener Landkreis eine bessere Zahngesundheit aufwiesen als die aus Landkreis Cloppenburg. 5.2 Nuckelflaschenkaries 5.2.1 Korrelation zwischen Sanierungsgrad und Nuckelflaschenkaries Nuckelflaschenkaries keine Sanierung notwendig Sanierung vollständig Sanierungsgrad kategorisiert Sanierung teilweise durchgeführt ja nein 0 (0 %) 848 (100%) r = -0,482 (p < 0,001) 16 (14,7 %) 93 (85,3%) r = 0,015 (p < 0,543) 45 (42,1 %) 62 (57,9%) Gesamt (n / %) 848 (100 %) 109 (100 %) 107 (100 %) r = 0,267 (p < 0,267) keine Sanierung durchgeführt (aber notwendig) 52 (33,3 %) 104 (66,7 %) 156 (100 %) r = 0,231 (p< 0,001) gesamt 113 (9%) 1107 (91%) 1220 (100 %) Tabelle 12: Korrelation zwischen Sanierungsgrad und Nuckelflaschenkaries 50 Von den 848 untersuchten Kindern, bei denen keine Sanierung notwendig war, zeigten 46 (5,4 %) eine Nuckelflaschenkaries und 802 (94,6%) keine. Bei den 104 untersuchten Kindern, bei denen eine Sanierung vollständig abgeschlossen war, hatten 14 (13,5%) eine Nuckelflaschenkaries und 90 (86,5%) keine. Die 95 untersuchten Kindern, an denen eine Sanierung nur teilweise durchgeführt worden war, zeigten in 38 (40 %) Fällen eine Nuckelflaschenkaries und 57 (60 %) keine. Von den 173 untersuchten Kindern, bei denen keine Sanierung durchgeführt worden war, diese aber notwendig erschien, wiesen 61 (35,2 %) eine Nuckelflaschenkaries und 112 (65,8 %) keine auf (Tabelle 12). Diese Verteilungen zeigen sehr deutlich, dass Nuckelflaschenkaries recht häufig mit unvollständigen oder nicht vorhandenen Sanierungsgraden einhergeht. 5.3 Regressionsmodell für Zahngesundheit und Karies Im Kapitel 5.1 wurden die Zusammenhänge zwischen Milchzahnkaries und verschiedenen Einflussgrößen, wie z.B. Landkreis oder ethnische Herkunft, beschrieben. Zudem wurde auf die Unterschiede innerhalb dieser Gruppen eingegangen. Im Folgenden soll das logistische Regressionsmodell, welches diesen Vergleichen zugrunde liegt, nochmals über die einzelnen Variablem hinaus analysiert werden. Im Mittelpunkt steht die Frage, welche Variablen die Zahngesundheit im Wesentlichen beeinflussen und welche, aufgrund eines fehlenden statistischen Zusammenhangs, zu vernachlässigen sind (Tabelle 13). Die Variablen „Landkreis“ und „Religion“ zeigen eine hohe Deckungsgleichheit. Im Landkreis Uelzen wurden ausschließlich evangelische Kindergartengruppen und im Landkreis Cloppenburg ausschließlich katholische Kindergartengruppen sowie konfessionell gemischte Gruppen untersucht. Daher wird im Folgenden die Variable „Religion/Region“ verwendet, wobei alle evangelischen Kindergartengruppen gleichzeitig aus dem Landkreis Uelzen stammen und alle katholischen und konfessionell gemischten Kindergartengruppen aus dem Landkreis Cloppenburg. Es zeigte sich, dass ein naturgesundes Gebiss vor allem von den Variablen „Religion/Region“ und „Herkunft“ abhängt. Evangelische (Wald = 18,23, p < 0,001) bzw. mit- 51 teleuropäische Kinder (Wald = 19,84, p < 0,001) zeigten am ehesten durchgängig gesunde Zähne. Nächstgrößer Einflussfaktor auf Milchzahnkaries ist die Variable „Alter“. Je älter ein Kind ist, desto geringer ist die Chance, dass dieses ein naturgesundes Gebiss zeigt (Wald = 41,24, p < 0,001). Das Geschlecht spielt nur eine untergeordnete Rolle (Wald = 3,35, n.s.). Kinder aus evangelischen Kindergartengruppen wiesen fast zweimal häufiger ein naturgesundes Gebiss auf als die der anderen beiden Konfessionsgruppen (1 zu 0,58 bzw. 0,52). Ferner ist es fast dreimal wahrscheinlicher, dass ein Kind mitteleuropäischer Herkunft ein naturgesundes Gebiss hat als ein Kind arabisch asiatischen Herkunft (1 zu 0,35). Diese Tendenz zeigt sich auch bei der Kariesprävalenz mit dem Unterschied, dass hier mitteleuropäische und osteuropäische Kindern ähnliche Befunde zeigen (Wald = 2,456, n.s.). Evangelische und jüngere Kinder haben durchweg eine geringere Chance, ein kariöses Gebiss zu besitzen (1 zu 1,69 bzw. 1,21 für jedes Lebensjahr). Bei der Füllungsprävalenz wird der Einfluss der Variable „Religion“ nachweislich schwächer. Obwohl die Füllungsprävalenz für katholische und konfessionell gemischte Kindergartengruppen (Cloppenburg) ähnlich ausfiel, sind nur letztere im Vergleich zu den evangelischen Kindergartengruppen (Uelzen) statistisch signifikant (Wald = 4,012, p < 0,045). Damit dürfte der Faktor „Region“ bestimmender als die „Religion“ sein. Einen ähnlich starken Effekt hat zudem das Alter. Ältere Kinder wiesen mehr Füllungen auf als jüngere (Wald = 18,678, p < 0,001). Bei der Variable „kariös bedingt fehlend“ spielen nur die Einflussfaktoren „Alter“ (Wald = 14,734, p < 0,001) sowie „osteuropäische Herkunft“ (Wald = 4,628, p < 0,031) eine statistisch signifikante Rolle. 52 naturgesund Reg. B evangelisch (Uelzen) Wald Sig. 18,23 0,000 Erwartung, 1 zu... katholisch (Cloppenburg) -0,54 8,69 0,003 0,58 andere (Cloppenburg) -0,65 17,09 0,000 0,52 Alter -0,45 41,24 0,000 0,64 Geschlecht -0,24 3,35 0,067 0,79 19,84 0,000 mitteleuropäisch osteuropäisch -0,60 8,66 0,003 0,55 arabisch / asiatisch -1,06 13,22 0,000 0,35 Reg. B Wald Sig. Erwartung, 1 zu... 8,941 0,011 Religion/Region Herkunft Karies evangelisch (Uelzen) katholisch (Cloppenburg) 0,529 5,793 0,016 1,69 andere (Cloppenburg) 0,525 7,607 0,006 1,69 Alter 0,191 5,574 0,018 1,211 Geschlecht 0,25 2,579 0,108 1,285 27,717 0,000 mitteleuropäisch osteuropäisch 0,367 2,456 0,117 1,44 arabisch / asiatisch 1,501 26,959 0,000 4,48 Religion/Region Herkunft 53 Füllung Reg. B evangelisch (Uelzen) Wald Sig. 4,538 0,103 Erwartung, 1 zu... katholisch (Cloppenburg) 0,515 2,996 0,083 1,67 andere (Cloppenburg) 0,528 4,012 0,045 1,69 Alter 0,495 18,678 0,000 1,64 Geschlecht -0,052 0,063 0,801 0,94 2,119 0,347 mitteleuropäisch osteuropäisch 0,277 0,862 0,353 1,31 arabisch / asiatisch -0,63 1,065 0,302 0,53 Reg. B Wald Sig. Erwartung, 1 zu... 2,42 0,298 Religion/Region Herkunft kariös bedingt fehlend evangelisch (Uelzen) katholisch (Cloppenburg) 0,045 0,011 0,917 1,04 andere (Cloppenburg) 0,475 1,84 0,175 1,60 Alter 0,602 14,734 0,000 1,82 Geschlecht 0,361 1,643 0,200 1,43 5,167 0,076 mitteleuropäisch osteuropäisch 0,761 4,628 0,031 2,14 arabisch / asiatisch -0,358 0,231 0,631 0,69 Religion/Region Herkunft Tabelle 13: Logistisches Regressionsmodell der Zahngesundheit mit Religion/Religion, Alter, Geschlecht und Herkunft. 54 6. Diskussion Eine dauerhafte epidemiologische Kontrolle ist die Grundvoraussetzung für die Optimierung der zahnärztlichen Versorgung und Gradmesser der Effektivität in Verbindung mit dem individuellen Mundhygieneverhalten sowie den öffentlichen Präventionsprogrammen. In der Literatur finden sich zahlreiche Studien zum Thema Milchzahnkaries in Deutschland, die regionale Zusammenhänge, Alter, Geschlecht und Sozialstatus untersuchen [Einwag & Pieper 2007, Heinrich-Weltzien et al. 2007, Pieper 2010, Jablonski-Momeni 2008, Robke & Buitkamp 2002]. Studien zum Mundgesundheitszustand des Milchgebisses abhängig von der Religion finden sich hingegen in der Literatur nicht für Deutschland. Ein Ziel, das von der Bundeszahnärztekammer in Anlehnung an die „six oral health goals“ der WHO (World Health Organisation) formuliert wurde, besagte, dass mindestens 80 % aller 6 jährigen Kinder im Jahr 2020 kariesfrei sein sollten [WHO 1997; Bundeszahnärztekammer 2004]. Dieses Ziel ist bei den untersuchten Kindern in den Landkreisen Cloppenburg mit einem Durchschnittsalter von 4,86 (± 0,99) Jahren und Uelzen mit einem Durchschnittsalter von 4,23 (± 0,99) Jahren erreicht worden. Die Rate der kariesfreien Gebisse lag im Landkreis Cloppenburg mit 60,5 % deutlich unter der der Uelzener Kinder mit 80,1 %. Bei den Kindern arabisch/asiatische Abstammung in beiden Landkreisen hingegen lag die Rate der naturgesunden Gebisse mit 47,4% in Cloppenburg deutlich höher als in Uelzen mit 35,3%. Insgesamt lagen diese Werte in beiden Landkreisen auf einem erschreckend niedrigem Niveau. In der Literatur lassen sich in Deutschland hier regionale Unterschiede erkennen. Diese Werte liegen unter dem 2009 von Pieper in Niedersachsen diagnostiziertem Wert von 57% für die 6-7-Jährigen [Pieper 2010]. So lag der Anteil der kariesfreien Gebisse in den unterschiedlichen deutschen Bundesländern im Jahr 2000 zwischen 42,7 % und 62,3 %. Alle untersuchten Bundesländer zusammen erreichten einen Wert von 53,9 % [Pieper 2010]. Der Sanierungsgrad lag im Landkreis Cloppenburg mit 73,2 % unter dem in Landkreis Uelzen mit 86,4 %. Beide Werte lagen damit deutlich über dem von Pieper [2010] deutschlandweit ermittelten Wert von 56,7% bei den 6-7-Jährigen und dem von Borutta in Thüringen ermittelten Wert von 72 % bei den 5-Jährigen [Borutta]. Selbst der Landkreis Cloppenburg hatte demnach, bezogen auf 55 den Bundesdurchschnitt, einen hohen Anteil an kariesfreien Gebissen. Der Zahngesundheitsstatus der untersuchten Kindergartengebisse war in Cloppenburg dagegen mit 1,6 dmft gut dreimal schlechter als der in Uelzen mit 0,55 dmft. Der dmft-Index der arabisch asiatischen Kinder hingegen lag in Cloppenburg mit 2,58 ±3,35 unter dem von Uelzen mit 3,11±2,86. Beide Werte waren somit eklatant höher als die insgesamt ermittelten Werte beider Landkreise. Insgesamt liegen die dmft-Werte beider Landkreise unter den von Borutta in Thüringen 2004/2005 diagnostizierten Wert von 1,87 bei den 5-Jährigen [Borutta 2007]. Die in der internationalen Literatur vorliegenden Daten über die Kariesverbreitung in Industrieländern zeigen sehr unterschiedliche dmft-Werte. In einer Stichprobe von 530 indischen Kindern im Alter von 8 bis 48 Monaten registrierten Jose und King [2003] bei Kindern im Alter von 2 ½ Jahren (2,5 ± 0,96 Jahre) einen dmft von 1,8. Carino et al. [2003] diagnostizierten bei 2520 kalifornischen Kindern im Alter von 2-6 Jahren dmft-Werte von 4,2 dmft bei den 2 Jährigen, 7,4 dmft bei den 3 Jährigen, 8,8 dmft bei den 4 Jährigen, 9,8 dmft bei den 5 Jährigen und 10,1 dmft bei den 6 Jährigen. Rajab und Hamdan [2002] wiesen bei jordanischen Kleinkindern aus Amman bei Einjährigen einen dmft von 0,19, bei Zweijährigen einen dmft von 1,15, bei Dreijährigen einen dmft von 1,7, bei Vierjährigen einen dmft von 2,13 sowie bei Fünfjährigen einen dmft von 3,22 nach. Bei dreijährigen Kindern aus sozial schwachen schwedischen Schichten registrierten Wennhall et al. [2002] einen mittleren dmft von 4,4. Die Präventionsbemühungen in beiden Landkreisen, die seit 1990 im Landkreis Cloppenburg und seit 1988 im Landkreis Uelzen etabliert sind, scheinen insgesamt erfolgreich zu sein, zeigen jedoch noch Verbesserungsbedarf hinsichtlich Betreuung von Kindern arabisch/asiatische Abstammung beider Landkreise, wie die schlechten Karieswerte dieser Gruppen zeigen. Im Landkreis Cloppenburg besucht die halbtags tätige Jugendzahnärztin nach eigener Angabe alle Kindergärten im 2-Jahre-Takt. Die drei Prophylaxeassistentinnen des Gesundheitsamtes Cloppenburg suchen die Kindergärten einmal pro Jahr auf, demonstrieren den Kindern die richtige Putztechnik an Kuscheltieren und geben Ernährungstipps. Die in den Kindergärten tätigen Erzieherinnen und Erzieher werden in Form von Informationsveranstaltungen in unregelmäßigen Abständen vom jugendzahnärztlichen Dienst hinsichtlich Kariesprophylaxe geschult. Im Landkreis Uelzen ist die Betreuung noch etwas umfangreicher. Hier besucht der ganztags angestellte Jugendzahnarzt nach eigener Auskunft alle Kindergärten einmal pro Jahr. Drei Prophylaxeassistentinnen suchen die Kindergärten einmal pro Jahr auf, demonstrieren 56 richtige Putztechnik an Kuscheltieren und klären bezüglich richtiger Ernährung auf. Gruppenfluoridierungen mit Duraphat-Lack nehmen sie zweimal jährlich vor. Kindergärten, die eine Rate von über 30% an sanierungsbedürftigen Gebissen aufweisen, werden insgesamt viermal jährlich von den Assistentinnen zu Mundhygiene- und Putztechnik-Unterweisungen aufgesucht. Darüber hinaus finden an diesen Kindergärten alle 2 Jahre Elternabende statt, in denen die Eltern mündlich und schriftlich bezüglich kariesprophylaktischen Maßnahmen informiert werden. Die Erzieherinnen und Erzieher werden ein- bis zweimal jährlich in zentralen Veranstaltungen hinsichtlich Milchzahnkariesprophylaxe unterrichtet. Ferner richtet der jugendzahnärztliche Dienst in jedem Kindergarten einmal pro Jahr einen Informationsnachmittag aus, wo sich die Eltern an einem Stand mündlich, schriftlich und anhand von Anschauungsmaterial bezüglich Kariesvorbeugung informieren können. Die in beiden Landkreisen festgestellten Werte deckten sich tendenziell mit den von den Jugendzahnärzten befundeten Werten, die in der Jahresstatistik der unteren Gesundheitsbehörden Niedersachsen erfasst werden. So diagnostizierte der Jugendzahnärztliche Dienst im Landkreis Cloppenburg bei den 3 Jährigen ein dmft-Index von 0,66, der in Uelzen wies einen Wert von 0,33 dmft nach. Dies deckt sich mit dem mittleren dmft-Wert von 0,5 (± 2,32), der im Rahmen dieser Arbeit festgestellt wurden einen. Im Landkreis Cloppenburg wurden 60,5 % naturgesunde Gebisse, 11,4 % vollständig sanierte Gebisse und 27,8 % behandlungsbedürftige Gebisse diagnostiziert, während diese Werte im Landkreis Uelzen bei 80,1 %, 5,9 % und 13,7 % lagen. Borutta [2007] diagnostizierte in diesem Zusammenhang eine Rate von 62 % an naturgesunden Gebissen bei den 2-6-Jährigen in Thüringen. 9,3 % waren vollständig saniert und 28 % behandlungsbedürftig. Somit wies Uelzen hinsichtlich der naturgesunden Gebisse bessere Werte und Cloppenburg ähnliche Werte gegenüber den von Borutta [2007] ermittelten Durchschnittswerten auf. Die in dieser Arbeit untersuchte Prävalenz an Nuckelflaschenkaries lag im Landkreis Cloppenburg mit 19,1 % über dreimal höher als die im Landkreis Uelzen mit 5,4 %. Vergleicht man diese Werte mit den Werten aus anderen deutschen Regionen wie Hannover mit 13,6 % [Buitkamp & Robke 2003], Greifswald mit 17,7 % [Splieth & Berndt 2009] und Mittelhessen mit 7,8% [Nies et al. 2008] zeigte der Landkreis Uelzen ein relativ gutes Ergebnis, während der Wert im Landkreis Cloppenburg auf hohe Defizite im Ernährungsbewusstsein, eine häufige Verwendung von Nuckelflaschen in Kombination mit gesüßten Getränken sowie mangelhafte Mundhygiene hindeutete. Auffällig ist in 57 dieser Untersuchung zudem, dass Nuckelflaschenkaries häufig mit unvollständigen oder nicht vorhandenen Sanierungsgraden einhergeht. Bezüglich der Milchzahnkariesprävalenz in Abhängigkeit vom Lebensalter war festzustellen, dass der Anteil der naturgesunden Gebisse bei den untersuchten 2-7 jährigen Kindern vom 2. Lebensjahr mit 88,9 % bis zum 7. Lebensjahr mit 30 % erwartungsgemäß kontinuierlich sank. Die in der Literatur beschriebenen 86 % naturgesunden Gebisse bei 3-jährigen Kindern deckten sich ungefähr mit den in dieser Arbeit diagnostizierten Werten [Gäßler et al. 1998, Pieper 2010, Weerheijm et al. 1998]. Der diagnostizierte dmft-Index stieg kontinuierlich von 0,1 dmft im 2. Lebensjahr auf 3,5 dmft im 7. Lebensjahr an. Auffällig ist hier ein überproportionaler Anstieg der dmft-Werte vom 6. auf 7. Lebensjahr von 2 auf 3,5. Hier liegt der Verdacht nahe, dass es sich bei der Gruppe der 7-Jährigen, um Kinder handelt, die intellektuell weniger weit entwickelt sind, was sich besonders negativ auf die Zahngesundheit ausübt. Bei der Nuckelflaschenkaries erhöhte sich die Rate von 0 % bei den 2-Jährigen auf 10 % bei den 7-Jährigen. Die größte Kariesinzidenz war mit 6,1 % bei den 3-jährigen nachzuweisen. Damit bestätigte sich in der vorliegenden Untersuchung die in der Literatur beschriebene Abhängigkeit von Kariesprävalenz und kindlichem Lebensalter [Milnes 1996, Pieper 2010, Wendt 1995]. Die kariesepidemiologischen Ergebnisse dieser Arbeit bezüglich des Geschlechts zeigten, dass Jungen deutlich weniger naturgesunde Gebisse, deutlich höhere dmft-Werte und eine etwas höhere Nuckelflaschenkaries-Prävalenz aufwiesen. Die Rate der naturgesunden Gebisse lag bei den untersuchten Jungen bei 67,2 % gegenüber 71,9 % bei den Mädchen. Die dmft-Werte lagen bei 1,28 ± 2,48 dmft (Jungen) und 0,98 ± 2,13 dmft (Mädchen). Die Rate an Nuckelflaschenkaries lag bei den Jungen mit 15,2 % gegenüber 10,7 % bei den Mädchen ebenfalls eindeutig höher. Auch in anderen Studien wurde der geschlechtsspezifische Zusammenhang zum Mundgesundheitsverhalten nachgewiesen. Splieth & Berndt [2009] diagnostizierten bei 1506 Kindergarten- und Krippenkindern 20% höhere dmft-Werte bei den Jungen gegenüber den Mädchen. Craft und Croucher [1980] sowie Arnljot et al. [1985] stellten fest, dass Mädchen sich deutlich häufiger ihre Zähne putzten als Jungen. Neben biologisch-immunologischen und biologisch-endokrinologischen Ursachen wird die spezielle Körpersensibilität der Mäd- 58 chen diskutiert. Zusätzlich werden Mädchen oft stärker als Jungen auf die Berücksichtigung ästhetischer und hygienischer Normen hin erzogen. Die kariesepidemiologischen Daten dieser Studie bezüglich der Herkunft zeigten bei 72,9 % der Kinder westeuropäischer Herkunft naturgesunde Gebisse, während nur 52,8% der osteuropäischen sowie 43,6 % der arabisch-asiatischen Gebisse primär gesund waren. Der dmft-Index aller Kinder (Durchschnittsalter 4,58 ± 0,98 Jahre) lag bei den westeuropäischen Kindern bei 0,96 ± 2,1 dmft. Dieser lag hingegen bei den osteuropäischen und arabisch asiatischen Kindern mit 1,9 ± 2,8 dmft und 2,8 ± 3,2 dmft deutlich höher. Ein ähnliches Bild zeigte sich bei der Nuckelflaschenkaries, wo bei 89,5 % der mitteleuropäischen Milchzahngebisse gegenüber 74 % der osteuropäischen sowie 69,1 % der arabisch-asiatischen Gebisse kein pathologischer Befund vorlag. Eine erhöhte Aufmerksamkeit bei der Prävention von Karies und bei der Gruppenprophylaxe muss somit auf die ausländischen Kinder gelegt werden. Die Ergebnisse deckten sich mit vielen anderen Studien [Aarabi et al. 2013, Müller 2001, Navia 1999, Robke & Buitkamp 2002, Splieth & Heyduck 2006], welche kulturelle Unterschiede, Sprach- und Integrationsprobleme für dieses Phänomen verantwortlich sahen. Die kariesepidemiologischen Werte dieser Untersuchung bezüglich der Religion und Region zeigten, dass die Rate der naturgesunden Gebisse bei den katholischen, im Landkreis Cloppenburg befindlichen, Kindergartengruppen bei 64,1 %, bei den evangelischen, ausschließlich im Landkreis Uelzen befindlichen, Kindergartengruppen bei 80,4 % und bei den, im Landkreis Cloppenburg befindlichen, konfessionell gemischten Gruppen bei 59,2 % lag. Der dmft-Index der evangelischen Kinder aus Uelzen lag mit 0,55 ± 1,4 dmft unter dem der katholischen Kinder aus Cloppenburg mit 1,52 ± 2,8 dmft und dem der Kinder mit den übrigen Konfessionen in Cloppenburg mit 1,64 ± 2,7 dmft. Die Nuckelflaschenkariesprävalenz bei den evangelischen Kindergartengruppen lag bei 5,4 %. Die Werte der katholischen Kindergartengruppen mit 22,2 % und die der konfessionell gemischten Kindergartengruppen in Cloppenburg mit 18,6 % lagen dagegen deutlich darüber. Diese Werte zeigen, dass an dieser Stelle noch umfangreiche Bemühungen in Form von Ernährungsberatung und Mundhygieneunterweisungsmaßnahmen der Eltern bereits vor der Geburt oder spätestens kurz nach der Geburt unternommen werden müssen, um die Rate zu senken. Die Hypothese, dass die aufgrund des katholischen Glaubens unterstellten intakteren Familienstrukturen einen signifikant positiven 59 Einfluss auf die Zahngesundheit gegenüber anderen Konfessionen haben, ist somit nicht eingetreten. Dies deckt sich nicht mit den in der Literatur beschriebenen Zusammenhängen zwischen Mundgesundheit und Religion. Zini et al. [2012] sowie Benjamins und Finlatson [2007| beschreiben die Zusammenhänge zwischen Gesundheitsstatus, Gesundheitsverhalten, Religion und religiösem Verhalten. Zini et al. [2012] verzeichneten bedeutend höhere DMFT-Werte bei den nicht gläubigen Versuchspersonen gegenüber den religiösen und orthodoxen Probanden. Die Rate der naturgesunden Gebisse der durchschnittlich 38,6 Jahre alten Versuchsteilnehmer lag mit 22 % bei den nicht gläubigen, gegenüber 56,1% bei den religiösen sowie 61,1% bei den orthodoxen Teilnehmern eklatant niedriger. Die Regressionsanalyse zeigte, dass bei multivariater Betrachtung die Faktoren Religion, Katholiken und andere Religionen, Landkreis, ethnische Herkunft, vor allem arabisch-asiatische Kinder, und Alter die Kariesentwicklung dominieren. Das Geschlecht hatte nur einen nachrangigen Einfluss auf den individuellen Kariesbefall. Die Gründe für das schlechtere Abschneiden des Landkreises Cloppenburg gegenüber dem Landkreis Uelzen sind vielschichtig. Als ein wesentlicher Faktor ist die Gruppenprophylaxe anzusehen. Im Landkreis Cloppenburg betreut eine Jugendzahnärztin halbtags einen Landkreis mit 156.828 Einwohnern, während im Landkreis Uelzen ein Jugendzahnarzt ganztags den Landkreis Uelzen mit 96.262 Einwohnern sowie den Landkreis Lüchow-Dannenberg mit 49.401 Einwohnern betreut [Landkreis LüchowDannenberg], was eine wesentlich bessere Betreuung und Identifizierung von Risikokindern mit engmaschigeren Kontrollen zulässt. Gruppenprophylaktische Maßnahmen werden meist von den jeweils drei Prophylaxehelferinnen in beiden Landkreisen durchgeführt und nicht vom Jugendzahnarzt. In anderen Bundesländern findet man eine ähnliche Situation. Nur 20 % der Grundschüler aus Mecklenburg-Vorpommern und 35 % aus Sachsen-Anhalt nahmen 1997 im Rahmen der Gruppenprophylaxe an Programmen mit Lokalfluoridierung teil [Pieper 1999]. Im Bundesland Brandenburg werden hingegen 86% aller Kindergarten- und Schulkinder von der Gruppenprophylaxe erfasst [Ziegler 2008]. Deutschlandweit sind gegenwärtig lediglich 70,11 % der Vorschulkinder in die Gruppenprophylaxe involviert [Göpel 2009]. Defizite bei der Umsetzung der Gruppenprophylaxe wurden auch von Gülzow et al. [1996], Künzel [1997|, und Pieper [2010] beschrieben. 60 Als weiterer Faktor ist der insgesamt hohe Ausländeranteil zu sehen. Der Landkreis Cloppenburg weist mit einen Ausländeranteil von 4,6 % gegenüber einem Anteil von 5,1% im Landkreis Uelzen einen leicht niedrigeren Wert auf [Stadt Cloppenburg 2011, Stadt und Landkreis Uelzen 2009]. Bei den untersuchten Kindergartenkindern im Landkreis Cloppenburg konnte in dieser Untersuchung ein Anteil an Kindern mit osteuropäischem Hintergrund von 17,5 % und einen Anteil von Kindern mit arabisch-asiatischem Hintergrund von 5,6 % nachgewiesen werden. Der Ausländeranteil insgesamt betrug demnach 23,1 %. Im Landkreis Uelzen waren nur 1,4 % der Kinder aus einem Elternhaus mit osteuropäischem und nur 3,3 % Kinder aus einem Elternhaus mit arabischasiatischem Hintergrund. In der vorliegenden Studie lag der Ausländeranteil hier bei nur 4,7 %. Diese Untersuchung zeigte erneut, dass die orale Gesundheit stark mit sozialer Lage, ethnischem Hintergrund [Aarabi et al. 2013, Behrendt et al. 2001], familiärer Situation und verändertem Erziehungsverhalten korreliert. Katholische gegenüber protestantischen Strukturen scheinen hingegen keinen positiven Einfluss zu üben. Dies spiegelt sich auch in dem niedrigeren Sanierungsgrad im Landkreis Cloppenburg wieder. Bei ausländischen Kindern besteht offensichtlich die Tendenz, erst bei Vorliegen von Karies einen Zahnarzt aufzusuchen, sowie Frühuntersuchungen und Prophylaxemaßnahmen nicht wahrzunehmen [Schneidtberger 2007]. Um den Sanierungsgrad im Milchgebiss zu verbessern wurden in der Stadt Osnabrück daher die zahnärztlichen Kontrollen in den Kindertagesstätten flächendeckend wieder eingeführt und ein Praxisbesuch für Vorschulkinder bei einem Patenzahnarzt angeboten. Der Sanierungsgrad stieg seit dem zwischen 2005 und 2013 um 12 % [Landkreis Osnabrück 2013]. Die Gruppenprophylaxe ist im Landkreis Cloppenburg seit 1990 und im Landkreis Uelzen seit 1988 etabliert, was keinen signifikanten Unterschied darstellt. Der Fluoridgehalt liegt in beiden Landkreisen im Leitungswasser laut Auskunft der lokalen Wasserwerke unter 0,1 mg/l, was kariesprophylaktisch vernachlässigbar ist. Beide Landkreise zeigen bezogen auf Arbeitslosigkeit und Bruttoinlandsprodukt sehr ähnliche Werte, die bezogen auf die beschriebene Korrelation zwischen Karies und Sozialstatus auf keine relevanten Unterschiede hindeuten. Robke [1999] schlägt vor, Angebote an Eltern zur Verbesserung der Mundgesundheit ihrer Kinder möglichst konkret und zielgerichtet zu gestalten, erforderliche Wege kurz und die Anzahl der Bündnispartner klein zu halten, um eine regelmäßige Verbindung 61 mit behandelnden Zahnärzten zu ermöglichen. Die Primärprävention muss früher beginnen und die Individualprophylaxe sollte die Gruppenprophylaxe zusätzlich ergänzen. Die Gewöhnung an regelmäßige Mundhygienemaßnahmen ist nur durch eine ständige Ausübung in Verbindung mit wiederholter Motivation der Kinder zu erreichen [Künkel 2000]. So werden für das Jugend- und Erwachsenenalter wichtige Grundlagen und Gewohnheiten der Mundhygiene ausgeprägt. Um den Zugang zu 0-3-Jährigen zu erleichtern, wäre eine Ausdehnung der interdisziplinären Zusammenarbeit von Gynäkologen, Hebammen, Kinder- und Zahnärzten sinnvoll [Splieth & Berndt 2009, Weiß 2007]. Junge Mütter im ersten Jahr nach der Geburt und Schwangere im dritten Trimester der Schwangerschaft sollten idealerweise voll erfasst und über eine zahngesunde Ernährung, ideale Mundhygienemaßnahmen und ideale Fluoridzufuhr gemäß den DGZMKRichtlinien aufgeklärt werden [DGZMK 2000]. Günay et al. [1996,1998] beschreiben eine Verbesserung des Gebisszustandes von Kindern in Hannover nach Zusammenarbeit mit Gynäkologen durch präventive Betreuung vor und nach der Geburt. Hierbei wurden die Teilnehmerinnen bezüglich Oralhygiene bei Kindern und Erwachsenen und zahngesunder Ernährung aufgeklärt. Zudem erhielten sie praktische Zahnpflegeanleitungen für die Zeit nach dem Zahndurchbruch. Buske et al. [2009] zeigten in diesem Zusammenhang auf, dass Eltern, deren Kinder in einer Kindertagesstätte betreut wurden, zahnärztliche Hinweise öfter umsetzen als häuslich betreute Kinder. Um der diagnostizierten Kariespolarisation entgegenzuwirken schlagen Aarabi et al. [2013], Zimmer [1994], Heinrich-Weltzin et al. [1998] und Weiß [2007] eine besonders intensive Betreuung sozial benachteiligter Kinder sowie Kinder aus Haushalten mit Migrationshintergrund im Rahmen der Gruppenprophylaxe vor. Zur Bekämpfung der bestehenden Kariespolarisation schlägt Pieper [1990] ein in früher Kindheit beginnendes mehrstufiges Präventionskonzept vor. Die Familie muss dabei bereits im Kleinkindalter des Kindes bezüglich eines präventiven Verhaltens hin geschult werden. Hierzu zählen die Lenkung zu zuckerarmer Ernährung sowie eine gezielte Gesundheitserziehung. Hetzer [1999] weist in diesem Zusammenhang darauf hin, dass selbst eine optimale Fluoridversorgung im Milchzahngebiss die Kariesbildung bei ausgeprägtem Verzehr kariogener Produkte sowie mangelnder Mundhygiene nicht verhindern kann. Ferner ist explizit auf die Folgen des andauernden und/oder nächtlichen Konsums zuckerhaltiger Getränke aus Nuckelflaschen hinzuweisen [Behrendt et al. 2000, Hetzer 1999]. Empfehlungen werden aber in erster Linie von den Eltern umge- 62 setzt, bei deren Kindern eine gute Mundhygiene und die bewusste Reduzierung zuckerhaltiger Nahrungsmittel bereits vorliegen. Kleinkinder benötigen bei der Mundhygiene die Unterstützung ihrer Eltern bis ins Grundschulalter, da die motorischen Fähigkeiten noch nicht hinreichend entwickelt sind [Schiffner & Gülzow 1987, Wetzel 1995]. Ein effektives Mittel der Kariesbekämpfung stellt die Verwendung von Fluorid dar [Schiffner 2007]. Alternativ besteht die Möglichkeit, große Teile der Kinder als auch der gesamten Bevölkerung mit Erhöhung der Fluoridkonzentration in Nahrungsbestandteilen, speziell im Salz mit einem relativ geringen Aufwand zu erreichen. Fluoridiertes Speisesalz wurde in Deutschland 1991 eingeführt [Hetzer 1991]. Mit der Einführung von fluoridiertem Speisesalz konnte in der Schweiz ein Kariesrückgang um ca. 60 % [Menghini et al. 1995] bei Kindern beobachtet werden. In Deutschland konnte ebenfalls nachgewiesen werden, dass fluoridiertes Salz zu einer niedrigeren Kariesverbreitung beiträgt [Schulte et al. 2001]. Kommunale Schulzahnpflegehelferinnen wie in der Schweiz oder die “Health-worker” in Großbritannien sind weitere denkbare Modelle, um die Bekämpfung von Milchzahnkaries auf lange Sicht praktikabel zu machen. Ideal wäre dies in Verbindung mit allgemeinmedizinischen Maßnahmen. Kariesrisikokinder haben nicht nur Karies, sondern auch ein erhöhtes Risiko für Allgemeinerkrankungen. Demnach sollten Präventionsansätze dies berücksichtigen. Darüber hinaus sinnvoll wäre eine kommunale Verpflichtung dieser Aufgaben, wie sie in Dänemark gesetzlich verankert ist [Friis-Hasche 1994]. Einen wichtigen Ansatzpunkt bilden aufsuchende Prophylaxeprogramme in den Kinderkrippen [Weiß 2007]. Dadurch würden die Chancen auf gesündere Milchgebisse sowie höhere Sanierungsgrade erhöht werden [Poulsen et al. 2004, Pieper 2001]. In Dänemark sind alle Kreise dazu verpflichtet, lokale Zahnkliniken einzurichten sowie Personal in einem angemessenen Umfang einzustellen, um eine hinreichende Betreuung aller Kinder und Jugendlichen zwischen Geburt und Volljährigkeit sicherzustellen. In diesen Veranstaltungen liegt der Blick vor allem auf der Vermittlung der richtigen Mundhygiene, der Bedeutung gesunder Ernährung und Beispielen für die Vermittlung von Mundgesundheitswissen. Die Zahnärzte sind hierdurch in der Lage, einen guten Überblick zu bekommen, bestimmte Aktionen dementsprechend zu lenken und jedes Kind individuell und für die Eltern kostenlos zu versorgen. Alle Kinder werden in diesem Programm mit einbezogen, so dass soziale Ungleichheiten und mangelndes Engagement der Eltern nahezu ausgeglichen werden [Friis-Hasche 1994]. Für die verschie- 63 denen Altersgruppen stehen unterschiedliche Programme zu Verfügung, die individuell abgestimmt, vermittelt, geübt und wiederholt werden. Diese früh ansetzenden Maßnahmen beeinflussen bereits im frühen Kindesalter die Einstellung zur Mundgesundheit und sichern sie langfristig im Verhalten [Association of Public Health Dentists in Denmark 1998]. Hierbei kommt einem persönlich zugeschnittenem Trainingsprogramm mit Selbstdiagnose und wiederholten Übungen des neu Erlernten eine tragende Rolle zu [Axelsson et al. 1994]. In skandinavischen Ländern werden Kinder sehr früh kariesprophylaktisch betreut. Dies erfolgt, indem ihnen die Vermeidung von Nuckelflaschen erläutert wird und die richtige Putztechnik vom ersten Zahn an trainiert wird. Gruppenprophylaktisch sollten Erzieher und/oder zahnmedizinisches Fachpersonal Maßnahmen zur Kariesprävention sowie Oralgesundheitsaufklärung durchführen. In der Schweiz erfolgt dies durch „gemeindeeigene Schulzahnpflegehelferinnen“, die einmal pro Woche das Bürsten mit Fluoridprodukten anleiten und kontrollieren, was zu einer Karieshemmung von ungefähr 40 % geführt hat [Marthaler et al. 1970]. Ähnlich Ergebnisse fand Borutta et al. [2005] mit einem Intensivfluoridierungsprojekt in Erfurter Kindertagesstätten heraus. In anderen europäischen Ländern sind ebenfalls positive Effekte nach Einführung frühzeitiger Präventionsmaßnahmen und individuell ausgerichteten Trainingssitzungen hinsichtlich der Kariesverbreitung zu beobachten [Axelsson et al. 1994]. Resultat ist ein hoher Anteil an naturgesunden Milchgebissen zu Schulbeginn, der deutlich über dem in Deutschland liegt [Poulsen et al. 2004, Pieper 2010]. In Deutschland gewährleisten die 2012 geänderten Mutterschaftsrichtlinien, dass Schwangere in der ärztlichen Beratung auf den Zusammenhang zwischen Ernährung und Kariesrisiko hingewiesen werden [Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen 2012]. Ein weiteres, für Deutschland denkbares Modell, hat die Landeszahnärztekammer Brandenburg etabliert. In Brandenburg gewährleistet seit Ende 2000 der Prophylaxepass die Möglichkeit der gegenseitigen Information über durchgeführte Prophylaxemaßnahmen. Einträge werden gestaffelt nach Alters- bzw. Schulklassen vorgenommen werden. Die Landeszahnärztekammer Brandenburg erhofft sich hierdurch eine höhere Motivation der Eltern, die verschiedenen Prophylaxeangebote wahrzunehmen. Die Pässe werden dabei vom jugendzahnärztlichen Dienst innerhalb der jährlichen Besuche in den Kindereinrichtungen sowie Schulen verteilt [Landeszahnärztekammer Brandenburg]. Einen weiteren positiven Ansatz zeigt die Stadt Greifswald. Der Öffentliche Gesundheitsdienst (ÖGD) betreibt hier eine risikoorientierte Gruppenprophylaxe. In einmal im Jahr stattfindenden Reihenuntersuchungen werden aus den Kinderkrippen und Kindergärten 64 Brennpunkte ermittelt, welche mit einer von der Landesarbeitsgemeinschaft für Jugendzahnheilkunde eingesetzten Prophylaxehelferin besonders nachhaltig betreut werden. In den Kindergärten erfolgt dies in Form von mindestens dreimal jährlich sich ereignenden Putzübungen mit den Kindern, Multiplikatorenschulungen der Erzieher, Etablierung des täglichen Zähneputzens mit fluoridhaltiger Zahncreme in den Einrichtungen sowie Teilnahme an Elternabenden. Die Betreuung im Krippenalter durch Gruppenprophylaxe ist laut Sozialgesetzbuch V [2011] nicht vorgesehen. In Greifswald befindet sie sich im Aufbau [Kinder- und Jugendzahnärztlicher Dienst Greifswald 2010]. Für den Schutz vor frühkindlicher Karies, speziell der Nuckelflaschenkaries, ist es von besonderer Bedeutung, die Eltern noch rechtzeitiger und detaillierter aufzuklären [Pommer 2003, Schwartz 1998]. Die Daten dieser Arbeit beweisen, dass der Landkreis Cloppenburg hinsichtlich der Verbreitung von Milchzahnkaries ungefähr auf dem Niveau von Borutta in Thüringen 2004/2005 [2007] ermittelten Werten liegt. Der Landkreis Uelzen liegt indes etwas darunter. Dies bedeutet aber nicht, dass es nicht noch hinreichend Raum für Verbesserungen gibt. Insbesondere der Landkreis Cloppenburg zeigt sehr hohe Werte bezüglich der Verbreitung von Nuckelflaschenkaries. Die Faktoren Herkunft „arabisch-asiatisch“ oder „osteuropäisch“ bedeuten in beiden Landkreisen, wie bereits in der Literatur hinreichend beschrieben, sowohl mehr Milchzahn- als auch Nuckelflaschenkaries. Hinsichtlich der Konfession bedingt der Faktor „andere“ ebenfalls mehr Milchzahn- und Nuckelflaschenkaries. Der katholische Glauben kann sich gegenüber dem evangelischen Glauben diesbezüglich nicht positiv hervorheben. Aus den vorliegenden Ergebnissen muss geschlussfolgert werden, dass die Gruppenprophylaxe noch nicht das von ihr geforderte Niveau erreicht hat. Dies gilt insbesondere auch für die Identifizierung und Intensivbetreuung von Kindern mit erhöhtem Kariesrisiko. Dabei sollte auf der Grundlage bestehender Strukturen das Prinzip der Gruppen- und Individualprophylaxe beibehalten werden. Gelingt es, die Gruppenprophylaxe flächen-deckend und in engmaschigen Intervallen ab dem ersten Zahndurchbruch umzusetzen, ist bei den Kindergartenkindern in den untersuchten Landkreisen mit einem Anstieg der Mundgesundheit zu rechnen. 65 7. Zusammenfassung Ziel der vorliegenden Arbeit war eine vergleichende Darstellung der Kariesprävalenz im Milchgebiss zweier strukturell vergleichbarer jedoch konfessionell unterschiedlichen Landkreise in Niedersachen. Während sich der Landkreis Cloppenburg durch eine wirtschaftlich starke und katholische Struktur mit starker Vernetzung auszeichnet [Vitzthum 2009], ist der überwiegend evangelische Landkreis Uelzen durch eine für Niedersachsen konventionelle, ländliche Struktur geprägt. Im Rahmen der vorliegenden Studie wurde im Jahr 2009 an 679 Kindern im Landkreis Cloppenburg und 541 Kindern im Landkreis Uelzen im Alter von 2-7 (mittleres Alter 4,86 ± 0,99 ) Jahren die Häufigkeit von Milchzahnkaries und Nuckelflaschenkaries untersucht. Ziel der Studie war, neben der Erfassung kariesepidemiologischer Daten, die Überprüfung der Hypothese, ob Kariesverbreitung bei den überwiegend katholischen Kindern mit potenziell intakteren Familienstrukturen im Landkreis Cloppenburg gegenüber den überwiegend evangelischen Kindern im Landkreis Uelzen signifikant geringer ausfällt. Ferner wurde der Einfluss des Geschlechts, der Herkunft und des Alters untersucht. Überraschenderweise betrug der Anteil naturgesunder Milchgebisse im Landkreis Cloppenburg lediglich 60,8 % und lag deutlich unter dem der Uelzener Kinder mit 80,4 %. Die dmft-Werte lagen bei 1,6 ± 2,8 und 0,6 ± 1,1 und damit unter dem für Thüringen in den Jahren 2004/2005 diagnostizierten dmft-Mittelwert bei den 5-Jährigen von 1,87 [Borutta 2007]. Somit konnte die Hypothese nicht bestätigt werden, dass die aufgrund des katholischen Glaubens unterstellten intakteren Familienstrukturen einen signifikant positiven Einfluss auf die Zahngesundheit haben. Aus den vorliegenden Daten ergibt sich ein gegenteiliges Bild. Allerdings sollte hier nicht auf einen Kausalzusammenhang zwischen Religion und Zahngesundheit geschlossen werden, da sich aufgrund der ex-post-factoBefragung lediglich Aussagen über Korrelationen treffen lassen. Die Studie zeigte ferner, wie zu erwarten, einen Zusammenhang zwischen Alter und dmft-Index. So wurde diagnostiziert, dass mit zunehmendem Alter der dmft-Index stetig von 0,1 dmft bei den 2-Jährigen auf 3,5 dmft bei den 7-Jährigen stieg. Bezüglich des Einflusses des Geschlechtes auf die Zahngesundheit, gemessen anhand des dmft-Indexes, zeigten die ermittelten Werte dieser Arbeit, dass männliche Versuchspersonen mit einem Index von 1,28 ± 2,48 dmft deutlich schlechter abschneiden 66 als die weiblichen mit einem Wert von 0,98 ± 2,13 dmft. Folglich hatten die Mädchen in den Landkreisen Uelzen und Cloppenburg gesündere Zähne als die Jungen. Auch die ethnische Herkunft zeigte einen signifikanten Einfluss auf die Zahngesundheit. So hatten die Kinder westeuropäischer Herkunft mit einem dmft-Wert von 1± 2,1 gut halb so häufig Karies wie osteuropäische Kinder mit 1,9 ± 2,8 dmft. Noch eklatanter fiel der Vergleich mit den Spitzenreitern arabisch-asiatischer Herkunft aus: Hier lag der Wert mit 2,7 ± 3,2 dmft nahezu dreimal so hoch wie bei Kindern europäischer Herkunft. Zusammenfassend ergibt sich das Bild, dass, wie bereits in der Literatur hinreichend beschrieben sozial/ethnische Faktoren [Bice et al. 1974, Robke und Buitkamp 2002, Splieth & Heyduck 2006] und das Alter [Milnes 1996, Wendt 1995] die Zahngesundheit beeinflussen. Die evangelische und katholische Religion und das Geschlecht spielen hingegen in der Entwicklung von Milchzahnkaries eine eher untergeordnete Rolle. Ein arabischerasiatischer Migrationshintergrund war allerdings überproportional häufig mit hohen Karieswerten assoziiert. 67 8. Schlussfolgerungen Die immer noch deutliche Milchzahnkariesprävalenz beider untersuchten Landkreise zeigt, dass die Gruppen- und Individualprophylaxe in beiden Fällen noch Optimierungsbedarf aufweist. Besonderes Augenmerk sollte in erster Linie auf die Identifizierung und Intensivbetreuung von Gruppen mit besonders hohem Kariesrisiko gelegt werden, wie die in erster Linie durch ethnische Herkunft bedingte festgestellte Polarisation hinsichtlich Milchzahnkaries zeigt. Um bei Kindern aller Altersgruppen eine Verbesserung des Mundgesundheitszustandes zu erreichen, ist die Umsetzung prophylaktischer Maßnahmen bereits im frühen Kindesalter dringend erforderlich. Verstärkte zielgruppenorientierte gruppenprophylaktische Maßnahmen durch mehr personelle Ressourcen seitens der Gesundheitsämter, besonders im Landkreis Cloppenburg, wären ein probates Mittel um Milchzahnkaries weiter zu bekämpfen. Ein möglicher Lösungsansatz wäre ferner ein monodisziplinärer Ansatz z. B. in Form von kommunaler Prävention vom ersten Zahn an, wie sie z.B. in Skandinavien praktiziert wird, eine alleinige Familienhebamme für das erste Jahr oder der verpflichtende Besuch beim Familienzahnarzt. Zudem könnte es sich als sinnvoll erweisen die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Zahn- und Kinderärzten, Gynäkologen, Hebammen und Erziehern auszubauen, um die Eltern frühzeitig hinsichtlich der Milchzahnkaries zu sensibilisieren. Ferner wäre es sinnvoll, dass diesbezügliche Fortbildungsangebot für das betreffende Fachpersonal auf universitärer Ebene oder durch Fachgesellschaften auszubauen. Die oberste Priorität muss darin liegen, Wege zu finden, Eltern frühstmöglich über das Risiko von Nuckelflaschenkaries sowie die Vorteile gesunder Ernährung, Fluoridanwendung und Durchführung von Mundhygienemaßnahmen aufzuklären und praktisch anzuleiten. Sollte dies glücken und darüber hinaus gelingen, die Gruppenprophylaxe flächendeckend zu optimieren und in engmaschigen Intervallen umzusetzen, ist bei den Kindergartenkindern in den untersuchten Landkreisen mit einer Abnahme des Milchzahn- und Nuckelflaschenkaries zu rechnen. 68 9. Literaturverzeichnis Adymak A, Sutopo U, Carlsson P, Bratthall D, Pakhomov G: SchoolBased primary preventive programme for children. Affordable toothpaste as a component in primary oral health care. Experience from a field trial in Kalimantan Barat, Indonesia. Geneva: Word Health Organization, 1998 Ammari AB, Bloch-Zupan A, Ashley PF: Systematic review of studies comparing the anti-caries efficacy of children’s toothpaste containing 600ppm of fluoride or less with with high fluoride toothpastes of 1,000 ppm or above. Caries Res 37 2003, 85-92, 2003 Arnljot HA, Barmes DE, Cohen LK, Hunter PBK, Ship II: Oral health care systems. An international collaborative study. WHO. Chicago: Quintessenz-Verl., 1985 American Dental Association. (2006) erhältlich unter www.ada.org/public/topics/decay_childhood.asp Aarabi G, Reißmann DR, Heydecke G, Farhan D, Kofahl C: Die Mundgesundheit von Menschen mit Migrationshintergrund in Deutschland – eine kritische Betrachtung. DZZ 05/2013, 280-285, 2013 Arbeitsagentur erhältlich unter http://www.arbeitsagentur.de/nn_171874/Dienststellen/RDNSB/ Uelzen/AA/Presse/Presse/2008/Presseinformation – 043-2008.html Association of Public Health Dentists in Denmark (ed): An introduction to the Danish oral health care system for children. Copenhagen, Copenhagen University Press, 2-8, 1998 Axelsson P, Buischi Y, Barbosa M, Karlsson R, Prado M: The effect of a new oral hygiene training programm on approximal caries in 12-15-year-old Brazilian children: results after three years. Adv Dent J 8, 278-284, 1994 Azevedo TDPL, Bezerra ACB, Toledo OA: Feeding habits and severe early childhood caries in Brazilian preschool children. Pediatr Dent 27, 28-33, 2005 Baden A, Schiffner U:Milchzahnkaries bei 3- bis 6-jährigen Kindern im Landkreis Steinburg. Oralprophylaxe Kinderzahnheilkd 30, 70-74, 2008 Baume LJ: Allgemeine Grundsätze für eine internationale Normung der Kariesstatistiken. Int Dent J 12, 279, 1962 Benjamins MR, Finlatson M: Using religious services to improve health. J Aging Health 2007, 19:537-553, 2007 Behrendt A, Metzler M, Wetzel WE: Typisierung des Nursing Bottel Syndroms (NBS) gemäß zugrunde liegender Risikofaktoren. Autoreferate Band 8. Jahrestagung der GKP, 62, 2001 LXIX Behrendt A, Sziegoleit F: Zunehmender Einfluß des NBS durch Schnabeltassen. Zahnärztl. Mitt 90, 72-74, 2000 Bice TW, Rabin DL, Startfield BH: Use of health services by Baltimore medicaid recipients. Medical Care Dent 2, 561, 1974 Blau ZS: Socioeconomic variations in dental status and behaviour of todays elderly. Spec Care Dent 2, 244-247, 1982 Blechschmidt B: Analyse der Ergebnisse klinischer zahnärztlicher Untersuchungen an Kindergartenkindern der Stadt Halle bezogen auf Risikofaktoren des Nursing- BottleSyndroms in Halle/S., Univ., Med. Fak., Diss., 2000 Born C, Brauns U, Dürr KG, Hartmann T, Panthen C, Schmidt-Schäfer S, VölknerStetefeld P, von der Burg C, Winter-Borucki G, Wleklinski C: Mundgesundheit 3- bis 5-jähriger Kindergartenkinder.Dtsch Hessische Z 11, 470-472, 2005 Borutta A: Der orale Gesundheitszustand im Kindesalter in Relation zu personalen Faktoren und Verhaltenseinflüssen. Kariesdynamik und Kariesrisiko. Quintessenz Bibliothek, 87-84, 1998 Borutta A, Kneist S, Kischka P, Eherler D, Chemnitius P, Stösser L: Die Mundgesundheit von Kleinkindern in Beziehung zu relevanten Einflussfaktoren. Dtsch Zahnärztl Z. 2002 Dec, 57(12):682-7, 2002 Borutta A, Brauner K , Hufnagl S, Márton S, Mavrodisz K, Tarján I: Oral health in 8-9year old children in Saxony-Anhalt (Germany) and in two Hungarian cities (Budapest and Debrecen). Community Dent Health 2006 23, 26- 30, 2006 Borutta A, Kneist S, Chemnitius P, Hufnagl S Veränderungen im Ernährungsverhalten und in der Mundgesundheit bei Vorschulkindern Oralprophylaxe Kinderzahnheilkd 27, 100-104, 2005 Borutta A, Möbius S, Hufnagl S, Reuscher G: Mundgesundheit bei Kindern mit erhö̈htem Kariesrisiko. Oralprophylaxe Kinderzahnheilkd 26, 153-156, 2004 Borutta A, Kneist S: Mundgesundheit von Vorschulkindern. ZWP 5/2007, 56, 2007 Borutta A, Waurick M, Künzel W: Vergleich des oralen Gesundheitszustandes 1979 und 1989 in der Stadt und dem Landkreis Leipzig (ICS-1-Replica-Studie). Dtsch Stomatol Z 1991 41, 266-270, 1991 Bund K: Feld, Wald und Wachstum. Die Zeit Nr.29, 24, 2009 Burt BA: Relative consumption sucrose and other sugars: Has it been a factor in reduced caries experience? Caries Res 1993 27, 56-63 Butler J, Brockstedt M, Uhlig U: Auswirkungen der sozialen Lage und Herkunft auf die Zahngesundheit von Schulanfängern, 28, 2006 LXX Bratthall D, Hänsel F, Petersson G, Sundberg H: Reasons for caries decline:what do the experts believe? Eur J Oral Sci 104, 416-422, 1996 Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen: Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung („Mutterschafts-Richtlinien“), 4, 2012 Bundeszahnärztekammer: Mundgesundheitsziele für Deutschland 2020, 2004 Erhältlich unter: http://www.bzaek.de/fileadmin/PDFs/za/mundgesundheitsziele_2020.pdf Carino KM, Shinada K, Kawaguchi Y: Early childhood caries in northern Philippines. Community Dent Oral Epidemiol 31:81-89, 2003 CDC (Centers for Disease Control): Recommendations for using fluoride to prevent and control dental caries in the United States. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 50, 1-42, 2001 Craft, M., Croucher, R.: Factors that influence dental vistiting amongst Young adults 16-20 years old. Community Dent. Oral Epidemiol. 17, 31-33, 1989 Davenport ES, Litenas C, Barbayiannis P, Williams CES: The effects of diet, breastfeeding and weaning on caries risk for preterm and low birth weight children. Int J Pediatr Dent 14, 251-259, 2004 Der Spiegel, erhältlich unter http://www.spiegel.de/politik/deutschland/0,1518,407570,00.html Deutsche Arbeitsgemeinschaft zu Jugendzahnpflege: Epidemiologische Begleituntersuchung zur Gruppenprophylaxe 2000. Gutachten aus den Bundesländern bzw. Landesteilen Baden-Württemberg, Berlin, Brandenburg, Bremen, Hamburg, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen, Nordrhein, Rheinland-Pfalz, Sachsen-Anhalt, Schleswig-Holstein, Thüringen, Westfalen. Bonn, 2005 DGZMK: Empfehlung zur Durchführung der Gruppenprophylaxe. Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK), 2000 Erhältlich unter http://www.dgzmk.de/index.php?site=std45&backlink=m034, (2002c) DGZMK: Empfehlung zu Kariesprophylaxe mit Fluoriden. Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund-, Kieferheilkunde (DGZMK), 2000 Erhältlich unter http://www.dgzmk.de/index.php?site=std45&backlink=m034X, (2003a) DMS I: Erste Deutsche Mundgesundheitsstudie; Erhebung zum Mundgesundheitszustand: Eder-Deybe R, Micheelis W, Bauch J, IDZ-Information Nr. 3/89, 1989 Dietrich G, Hetzer G: Zur Gebisssanierung von Kindern in Intubationsnarkose. Vortrag, Jahrestagung der Gesellschaft für Kinderzahnheilkunde und Primärprophylaxe in der DGZMK, Erlangen, 15.10.1999, Abstract, 1999 Düren M, Kersting M: Das Angebot an Kinderlebensmitteln in Deutschland. LXXI Ernährungsumschau 50, 16-18, 2003 Einwag J: Ergebnisse zur Prävalenz von Karies und Dentalfluorose.. Deutscher ÄrzteVerlag, Köln, 81-104, 1993 Einwag J, Pieper K: Epidemiologie der Gebisserkrankungen. PDZ Kinderzahnheilkunde, 2007 Ercan E, Dulgergil CT, Yildirim I, Dalli M: Prevention of maternal bacterial transmission on children's dental-caries-development: 4-year results of a pilot study in a ruralchild population. Arch Oral Biol 2007, 52:748-752, 2007 Fass E: Is bottle feeding of milk a factor in dental caries? J Dent Child 29: 245-251, 1962 Federation. Dentaire International. Global goals for oral health in the year 2000. Int Dent 32(1), 74-7, 1982 Finlayson TL, Siefert K, Ismail AI, Sohn W: Psychosocial factors and early childhood caries among low-income African- American children in Detroit. Community Dent Oral Epidemiol 35, 439-448, 2007 Fischer C, Lussi A, Hotz P: Kariostatische Wirkungsmechanismen der Fluoride. Schweiz Monatsschr Zahnmed 105, 311-7, 1995 Fitzgerald RJ: Microbiological aspects of dental caries. J Am Dent Assoc 66, 597-599, 1963 Fregin C: Zahngesundheitswissen und Verhalten von Jugendlichen. Dtsch. Zahnärztl. Z. 42, 978-985, 1987 Friis-Hasche E: Child Oral Health Care in Denmark. Copenhagen University Press, Copenhagen, 1994 Gäßler G, Irmisch B, Viergutz G, Dehketh M, Wilczek S, Hetzer G: Studie zur zahnmedizinsichen Prophylaxe bei Dresdner Kleinkindern. Dtsch Zahnärztl Z 53, 805-809, 1998 Gibson S, Williams S: Dental Caries in Pre-School Children: Associations with Social Class, Toothbrushing Habit and Consumption of Sugars and Sugar-Containing Foods Caries Res 33, 101-113, 1999 Glockmann E, Schwarzburg G, Wagner G: Probleme und Lösungsaspekte der Gesundheitserziehung von Schulkindern der Unterstufe zu Fragen der Mundhygiene. Stomatol. DDR 29, 608-613, 1979 Gomez SS, Weber AA, Emilson CG: A prospective study of a caries prevention program in pregnant women and their children five and six years of age. J Dent Child 2001, 68:191-195, 2001 LXXII Gomez SS, Emilson CG, Weber AA, Uribe S: Prolonged effect of a mother-child caries preventive program on dental caries in the permanent 1st molars in 9 to 10-year-old children. Acta Odontol Scand. 2007 Sep 4,1-4, 2007 Göpel C, Bertzen L: Dokumentation der Maßnahmen in der Gruppenprophylaxe - Jahresauswertung Schuljahr 2007 / 2008, 2008 DAJ INFOS Spezial 2/2009, 2009 Gülzow H J, Burghard P, Schiffner U: Karies bei Hamburger Kindergartenkindern 1977-1993, Deutsch. Zahnärztl. Z51, 354-356, 1996 Günay H, Dmoch-Bockhorn K, Günay Y, Geurtsen W: Effect on caries experience of a long-term preventive program for mothers and children starting during pregnancy. Clin Oral Investig 1998, 2:137-142, 1998 Günay H, Meyer K, Rahman A: Gesundheitsfrühförderung in der Schwangerschaft. Zahnärztl Mitt 97, 44, 2007 Günay H, Jürgens B, Gertsen W: “Primär-primär-Prophylaxe” und Mundgesundheit von Kleinkindern. Dtsch Zahnarzt Z51, 223-229, 1996 Gülzow HJ: Oralprophylaxe in der Bundesrepublik Deutschland. Oralprophylaxe 1990 15, 53-60, 1990 Gustafsson BE, Quensel C E, Lanke LS, Lundquist C, Grahnen H, Bonow EE, et al.: The Vipeholm dental caries study. The effect of different levels of carbohydrate intake on caries activity in 436 individuals observed for 5 years. Acta Odontol Scand 11, 232-364, 1954 Guth R, Stein H.: Zahngesunde und kindgerechte Ernährung. Heidelberg: Hüthig, 1992 Harris R, Nicoll AD, Adair PM, Pine CM: Risk factors for dental caries in young children: a systematic review of the literature. Community Dent Health 21, 71-85, 2004 Hellwig E, Lennon AM: Systemic vs topical fluoride. Caries Res 38 2004, 258-268, 2004 Heinrich-Weltzien R, Tawfiq H, Schumann V, Stösser L: Erfurter Kariesrisikostudie – Klinische Befunde zur Charakterisierung eines erhöhten Kariesrisikos. In: Stösser L (Hrsg.): Kariesdynamik und Kariesrisiko. Berlin: Quintessenz Verl., 179-193, 1998 Hetzer G, Deketh M, Gräßler G, Irmisch B, Kinze H, Viergutz G, Wilczek S: Zahngesundheit bei Dresdner Klein- und Vorschulkindern. S. Roderer Verlag, Regensburg, 1999 Hetzer, G.: Zur Salzfluoridierung - aktueller Stand, Ergebnisse, Erfahrungen. Dtsch. Stomatol. 41, 441-443, 1991 Hirsch C, Blechschmidt B, Kleeberg L, Lautenschläger C, Waurick M: Risikofaktoren für das Nursing-bottle-Syndrom. Oralprophylaxe 22, 103-109, 2000 LXXIII Holbrook WP, Arnadottir IB, Takazoe I, Birkhed D, Frostell G: Logitudinal study of caries, cariogenic bacteria and diet in children just before and after starting school. Eur J oral Sci 103, 42-45, 1995 Institut der Deutschen Zahnärzte (IDZ): Risikogruppenprofile bei Karies und Parodontitits, Institut deutsche Zahnärzte, Deutscher Ärzte-Verlag, 1996 Institut der Deutschen Zahnärzte (IDZ): Zahnärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung: Leitlinie Fluoridierungsmaßnahmen (Langfassung; Kurzversion für Zahnärzte; Patienteninformation). Köln 07.03.2006. Erhältlich unter: www.zzq-koeln.de LL Fluor April 06.pdf; zzq_fluo_pat_06.pdf ; vollversion25-07-05.pdf Ismail A: The role of early dietary habits in dental caries development. SCD 18, 40-45, 1998 Jablonski-Momeni A, Stachniss V, Ricketts DN, Heinzel-Gutenbrunner M, Stoll R, Pieper K: Validierung des ICDAS-II zur Diagnose der Fissurenkaries – eine In-vitro-Studie mittels Oberflächeninspektion und Histologie. Dtsch Zahnärztl Z 63, 343-349, 2008 Jacobi A: The dentition an its derangement. Course of lectures delivered in the New York medical Collage. New York 1982 Jepsen S: The role of manual toothbrushes in effective plaque control:Advantages and limitations. In: Lang NP, Attström R, Löe H. (eds). Proceedings of the European Workshop on Mechanical Plaque Removal.Berlin: Quintessence Publishing Co., 121-137, 1998 Jugendzahnärztlicher Dienst Greifswald, erhältlich unter: http://www.greifswald.de/uploads/media/20102011_Zahnaerztlicher_Gesundheitsberich t_.pdf Johnson DC: Comparison of primary and permanent teeth. In: Oral Development and his tology. Avery JK, ed. Philadelphia: BC Becker, 180-190, 1987 Kargul B, Caglar E, Tanboga I: History of water fluoridation. J Clinic Pediatr Dent 2003 Spring, abstract, 2003 Jose B, King NM: Early childhood caries lesions in preschool children in Kerala, India. Pediatr Dent 25:594-600, 2003 Klein H, Palmer CE, Knutson JW: Studies on dental caries. Dental status and dental needs of elementary schoolchildren. Public health Rep 53, 751-765, 1938. Klemme B, Tramini P, Niekusch U, Rossbach R, Schulte AG: Relationship between caries prevalence and fissure sealants among 12-year-old German children at three educational strata. Soz Präventivmed 2004, 49, 344-351. 2004 LXXIV Künzel W, Buchholz E: Auswirkungen kariespräventiver Maßnahmen auf den oralen Gesundheitszustand von Kindern der Stadt Plauen. Stomatol DDR 1981 31, 894-899, 1981 Koch G, Finke C: Kinderzahnheilkunde - ein klinisches Konzept. Quintessenz Verlage, 45-336, 1994 Koch G, Lindhe J: The state of the gingiva and the cariescrement school-children during and after withdrawal of various prophylactic measures. Livingstone Edinburgh. In: McHugh W. D. Dental Plaque, 271–281, 1970 Künzel W: Caries decline in Deitschland. Eine Studie zur Entwicklung der Mundgesundheit. Hütig, Heidelberg, 102-114, 1997 Krämer N: Kinderzahnheilkunde: Mundgesundheit heute. Dtsch Zahnärztebl 2006 115/4, 126-132, 2006 Künkel A: Kinder- und Jugendpsychologie in der zahnärztlichen Praxis. Hannover, Schlüter, 2000 Kuriakose S, Joseph E: Caries prevalence and its relation to socioeconomicstatus and oral hygiene practices in 600 preschool children of Kerala, India. JISPPD 17, 97-100, 1999 Landeszahnärztekammer Brandenburg, erhältlich unter: http://www.lzkb.de/patienten/gesunde-zähne-ein-leben-lang/prophylaxe-passvorschulkinder-schulkinder Landkreis Cloppenburg, erhältlich unter http://www.lkclp.de/4_der_landkreis_im_ueberblick/ im_ueberblick/ lk_zahlen_daten_fakten_bevoelkerung_und_flaeche.shtml Landkreis Lüchow-Dannenberg, erhältlich unter http://www.luechow-dannenberg.de/desktopdefault.aspx/tabid-1104/2441_read-18613/ Landkreis Osnabrück, erhältlich unter http://www.landkreis-osnabrueck.de/gesundheit/gesundheitsdienst-fuer-landkreis-undstadt/zahngesundheit Lange C, Ziese T: Gesundheit in Deutschland. Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2006, Berlin, 49-51, 2006 Laurisch, L. Zentraler Punkt: Ermittlung des Risikoparameters; Dental-Zeitung 1, 1824, 2000 Lee C, Domoto P, Weinstein P, Maynard R, Wilmhoff J, Rodrigues, Olguin and Associates, Tsubouchi J, Tsubouchi M, Ober, D, Jeffcott E: Lift the lip and prevent decay. Seattle, WA: University of Washington School of Dentistry, Continuing Dental Education, 6 pp, 1993 Löe H.: Oral Hygiene in the prevention of caries and periodontal disease. IntDent J 50, 129-139, 2000 LXXV Makuch A: Entwicklung von Verhaltensweisen im Kleinkindalter. IME Nr.10 – Oktober 2007, 4, 2007 Mandel, ID: Caries through the ages: a worm’s eyes view. J Dent Res 62 (8), 926-929, 1983 Marinho VCC, Higgins JPT, Logan S, Sheiham A: Fluoride gets for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database of Systemic Reviews 2002, 2:CD002280, 2002 Marinho VCC, Higgins JPT, Logan S, Sheiham A: Fluoride mouth rinses for preventing dental caries in children and adolescents (Cochrane Review). The Cochrane Library, Chichester, UK: John Wiley & Sons Ltd; 2004 Marthaler, TM: Changes in dental caries: 1953-2003. Caries Res 2004 38, 173-181, 2004 Marthaler TM, Steiner M, Menghini G, Bandi A: Kariesprävalenz bei Schülern im Kanton Zürich, Resultate aus dem Zeitraum 1963 bis 1987. Schweiz Monatsschr Zahnmed 98, 1309-15, 1988 Marthaler TM, König KG, Mühlemann HR: The effect of a fluoride gel used for supervised toothbrushing 15 or 30 times per year. Helv Odontol Acta 14, 67-77, 1970 Marthaler TM, O´Mullane DM, Vrbic V: The prevalence of dental caries in Europe 1990 - 1995. Caries Res. 30, 237-255, 1996 Marthaler TM: Zahnmedizin bei Kindern und Jugendlichen, Hrsg.: Stöckli, P.W. und Ben-Zur, E.D., Thieme- Verlag, 71, 1994 Menghini GD, Steiner M, Marthaler TM: Kariesbefall bei Schülern des Kanton Glarus in den Jahren 1974 bis 1992: Wirkung der Salzfluoridierung. Schweiz. Monatsschr. Zahnmed. 105, 467-473, 1995 Menghini G, Steiner M: Orale Gesundheit in der Schweiz Stand 2006 –Monitoring. 14, 19, 2006 Meyer K, Geurtsen W, Günay H: An early oral health care program starting during pregnancy: results of a prospective clinical long- term study. Clin Oral Investig 2010, 14 (3): 257-264, 2010 Michel H: Gruppenprophylaxe gestern, heute und morgen. Quintessenz 60: 177-183, 2009 Mikami Y.: Knowledge and reported behaviour concerning the prevention of caries in children: a questionnaire survey of Japanise parents resident: London. Int Dent J 49, 115-21, 1999 LXXVI Milgrom P, Riedy CA, Weinstein P, Tanner ACR, Manibusan L, Bruss J: Dental caries and its relationship to bacterial infection, hypoplasia, diet, and oral hygiene in 6 - to 36month-old children. Community Dent Oral Epidemiol 28, 295-306, 2000 Milnes AR: Description and epidemiologie of nursing caries. J Public Health Dent 56, 38-50, 1996 Ministry of Health New Zealand, erhältlich unter: http://www.healthysmiles.org.nz/assets/pdf/HealthySmilesBooklet-3rdEdition_sml.pdf, 2008 Morley K: Early childhood caries and epidemic and pandemic in North America, 2007 Müller, O. Es betrifft besonders die Kinder. ZM 22, 38-41, 2001 Murray JJ: Comments on results reported at the Second International "Changes in Caries Prevalence". Int. Dent. J 44, 457- 458, 1994 Conference Navia JM: Oral health of migrants and minority populations: an International perspective. Int Dent J 46 (Suppl.1), 301-306, 1999 Niedersächsisches Landesamt für Statistik, erhältlich unter: http://www.nls.niedersachsen.de/Download/StatistischeBerichte/ AI4_2003Gesamt.pdf; ;http://www.nls.niedersachsen.de/Download/Nds_Regionen/453%20Cloppenburg.pdf Nies SM, Schneider JC, Wetzel WE: Prävalenz der Milchzahnkaries bei Kleinkindern in Mittelhessen – Vergleich 1989,1997,2008. Oralprophylaxe Kinderzahnheilkd 30, Suppl 3, A12-A13, 2008 Ogasawara T, Watanabe T, Kasahara H: Readiness for toothbrushing of young children. J Dent child 59, 353-359, 1992 Paunio P, Rautava P, Helenius H, Alanen P, Silanpaa M: The Finnish family competence study: the relationship between caries, dental health habits and general habits in 3year-old Finnish children. Caries Research 27,154-160, 1993 Petersen PE, Peng B: Effect of a school-based oral health education programme in Wuhan City, People’s Republic of China. International Dental Journal 54, 33–41, 2004 Petersen PE: The World Oral Health Report 2003 – continuous improvement of oral health in the 21st century - the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dentistry and Oral Epidemiology 31 (Suppl. 1), 3–24, 2003 Orland FJ, Blayney JR, Harrison RW, Reyniers JA, Trexler PC, Ervin RF, Gordon HA, Wagner M: Experimental Caries in Germ-free Rats Inoculated with Enterococci. J.Am.Dent.Assoc. 50, 259-272, 1955 Otten JJ, Hellwig JP, Meyers LD: Dietary Reference Intakes. Institute of Medicine of the National Academies. The National Academies Press. Washington DC 2006, 312319, 2006 LXXVII Pieper K: Epidemiologische Begleituntersuchung zur Gruppenprophylaxe 2000. Gutachten. DAJ, 2001 Pieper K: Epidemiologische Begleituntersuchung zur Gruppenprohylaxe 2004. Gutachten. DAJ, 2005 Pieper K: Epidemiologische Begleituntersuchung zur Gruppenprohylaxe 2009. Gutachten. DAJ, 2010 Pieper K, Momeni A: Grundlagen der Kariesprophylaxe bei Kindern. Deutsches Ärzteblatt 103/15, A 1003- A 1009, 2006 Pieper K: Milchzahnkaries in Deutschland. Oralprophylaxe 21, 18-22, 1999 Pieper K: Selektive Intensivprophylaxe im Rahmen der Gruppenprophylaxe. Zahnarzt Wirtschaft Recht 3, 174-179, 1990 Pistorius J, Kraft J, Willershausen B: Umfrage zum Mundgesundheitsverhalten von Schwangeren Frauen unter besonderer Berücksichtigung psychosozialer Aspekte. Dtsch Zahnärztl Z 60, 628-633, 2005 Pollack D, Pickel G: Individualisierung und religiöser Wandel in der Bundesrepublik Deutschland. Zeitschrift für Soziologie, Jg. 28, Heft 6, 465-483, 1999 Pommer D.: Die Betreuung von Kindern unter drei Jahren im Rahmen derzahnärztlichen Gruppenprophylaxe. Zahnärztlicher Gesundheitsdienst 02/2003,13-15, 2003 Poulson S, Malling Pedersen M: Dental caries in Danish children: 1988-2001. Euro J Paed Dent 3, 195-198, 2004 Rajab LD, Hamdan MA: Early childhood caries and risk factors in Jordan. Community Dent Health 19:224-229, 2002 Rahman A, Günay H.: Stand des Bewusstseins der Zahn- und Mundgesundheit während der Schwangerschaft. Dtsch Zahnärztl Z 60, 227, 2005 Reisine S, Douglass JM: Psychosocial and behavioural issues in early childhood caries. Community Dent Oral Epidemiol 26, 32-44,1998 Robke FJ, Buitkamp M: Häufigkeit der Nuckelflaschenkaries beiVorschulkindern in einer westdeutschen Großstadt. 1,6, 2002 Robke FJ: Jugendzahnpflege in einem sozialen Brennpunkt. Prophylaxe Impuls 3, 180188, 1999 Rode M: Der orale Gesundheitszustand der Altenpopulation in seiner Beziehung zu sozialen Einflüssen. Kariesdynamik und Kariesrisiko, Quintessenz Bibliothek, 108-111, 1998 LXXVIII Rodrigues CS, Sheiham A: The relationships between dietary guidelines, sugar intake and caries in primary teeth in low income Brazilian 3-year-olds: a longitudinal study. Int J Paediatr Dent 10, 47-55, 2000 Rong WS, Bian Y, Wang WD: Effectiveness of an oral health education and caries prevention program in kindergartens in China. Community Dent Oral Epidemiol 2003, 31:412- 416, 2003 Roulet JF, Rateitschak KH, Becker J, Zimmer S: Prophylaxe und Präventivzahnmedizin. Georg Thieme Verlag, 40, 2003 Rugg-Gunn A J, Mav G: IDM A survey of toothbrushing behaviour inchildren and young adults . J Periodent Res 13, 382-389, 1978 Sarnat H, Kagan H, Raviv A: The relation between mother’s attitudetowards dentistry and oral health status of their children. J Pediatric Dent6, 128-31, 1984 Schamschula RG, Agus H, Charlton G, Duppenthaler JL, Un P: Associations between fluoride concentration in successive layers of human enamel and individual dental caries experience. Arch oral Biol 24, 847 – 852, 1979 Schäfer M: Karies-Gruppenprophylaxe bei Kindern. PROPHYLAXEdialog 1/2006, 7-8, 2006 Schiffner U: Fluorid in der Kariesprophylaxe-Grundlagen und Konzept. Deutsch Zahnärztl Z 2007, 165-174, 2007 Schiffner U: Grenzen der Eigenverantwortlichkeit für die Zahngesundheit – Betrachtungen zu Kindern mit erhöhtem Kariesrisiko. Oralprophylaxe Sonderheft, 44-47, 1999 Schneidtberger A: Untersuchung zur Entwicklung der Kariesprävalenz bei Vorschulkindern in Augsburg, 58, Augsburg, 2007 Schug-Kösters M, Ketterl W: Pulpaerkrankungen im Milchgebiss und ihre Folgezustände einschließlich ihrer Behandlung. In Reichenbach, E.: Kinderzahnheilkunde im Vorschulalter, Leipzig, 1973 Schulte A, Rossbach R, Tramini P: Association of caries experience in 12-year-old children in Heidelberg, Germany, and Montpellier, France, with different caries preventive measures. Community Dent Oral Epidemiol. 29, 354-61, 2001 Schwartz E, Lo EC, Wong MC: Prevention of early childhood caries - results of a fluoride toothpaste demonstration trial in Chinese preschool children after three years. J Public Health Dent 1998, 12-18, 1998 SGB V (idf der Änd v. 26.03.1999) §26 Abs I Satz 2 Smith RE, Badner VM, Morse DE, Freeman K: Maternal risk indicators for childhood caries in an inner city population. Community Dent Oral Epidemiol 30, 176-181, 2002 LXXIX Splieth C, Meyer G: Factors for Changes of Caries Prevalence among Adolescents in Germany. Eur J Oral Sci 104: 444-451, 1996. Splieth C: Gesunde Zähne ein Leben lang, 2, 2006 Splieth C, Heyduck C: Präventionsprogramm 2006/07 für die HansestadtGreifswald, 16, 2006 Splieth C: Professionelle Prävention: zahnärztliche Prophylaxe für alle Alternsgruppen. Quintessenz Verlag, Berlin, Chicago, London, Tokio, Paris, Barcelona, Sao Paulo, Moskau, Prag und Warschau 2000, 10.2.: 266-269, 1.5: 63-66, 2000 Splieth C, Berndt C: Zahnärztlicher Gesundheitsbericht 2008/2009, 5, 2009 Stadt und Landkreis Uelzen, erhältlich unter "http://www.uelzen.de/" Streebny LM: Sugar availability, sugar consumption and dental caries. Community Dent Oral Epidemiol 10, 1-7, 1982Strippel H: Prävention in der Zahnmedizin, 1,5, 2003 Strippel H: Schluss mit der frühkindlichen Karies - aber wie? DAJ Spezial, 1: 5-11, 2007 Stürzenbaum N, Butz CL, Heinrich-Weltzien R: Sanierung von Kindern kindlicher Karies (Early Childhood Caries) in Allgemeinanästhesie. 1, 5, 2006 mit früh- Takeuchi M: Epidemiological study on Japanese children before, during and after World War II. Int Dent J 11, 443-57, 1961Tinsley JB: Multiple influences on the acquisition and socialization of children’s health attitudes and behaviour: an integrative Review Child Develop 99, 1043-1069, 1992 Twetman S, Axelsson S, Dahlgren H, Holm AK, Källestål C, Lagerlöf F, Lingström P, Mejàre I, Nordenram G, Norlund A, Petersson LG, Söder B: Caries-preventive effect of fluoride toothpaste: a systematic review. Acta Odontol Scand 2003, 61:347-355 2003 US Department of Health and Human Services: Oral Health in America. A Report of the Surgeon General. Rockville: US Department of Health and Human Services, 2000 van Loveren C Ernährung und Zahnkaries bei Kindern Oralprophylaxe Kinderzahnheilkd 28, 76-81, 2006 Verrips GH, Frencken JE, Kalsbeek H, TerHorst G, Filedt Kok-Weimar TL. Risk indicators and potential risk factors for caries in 5-year-olds of different ethnic groups in Amsterdam. Comm Dent Oral Epidem 20, 256-60, 1992 Vitzthum T: Wo das Wirtschaftswunder noch zu Hause ist, Die Welt vom 04.03.2009, 2009 Weerheijm KL, Uyttendaele-Speybrouck BFM, Euwe HC, Groen HJ: Prolonged Demand Breast-Feeding and Nursing Caries. Caries Res 32, 46-50, 1998 LXXX Weinstein P, Harrison R, Benton T. Motivating mothers to prevent caries: confirming the beneficial effect of counselling. J Am Dent Assoc 2006, 137, 789-793., 2006 Weinstein P, Harrison R, Benton T: Motivating parents to prevent caries in their young children. One-year findings. J. Am. Dent. Assoc. 2004, 135, 731-738., 2004 Weintraub J, Ramos-Gomez F, Jue B, Shain S, Hoover CI, Featherstone JD, Gansky SA: Fluoride varnish efficacy in preventing early childhood caries. J Dent Res 85, 172– 176 , 2006 Weiß A: Interventionsprogramm zur Prävention von frühkindlicher Karies (ECC). Med Diss, Greifswald 2007 Wendt LK: On oral health in infants and toddlers. Swedish Dental Journal (106 Suppl.), 1-62, 1995 Wennhall I, Matsson L, Schroder U, Twetman S: Caries prevalence in 3-year-old children living in a low socio-economic multicultural urban area in southern Sweden. Swed Dent J 26:167-172, 2002 WHO (World Health Organisation): Oral Health surveys-basic methods, Fourth Edition. WHO, 1997 Widmer R.: Implications of child development on the practice of oral care. Medical World Business Press. 23, 4-9, 2002 Williams SA, Kwan SYL: Preventive strategies: education. Int Dent J 46 (Suppl 1), 257-262, 1996 Willershausen B, Hohenfellner K, Haas G, Krummenauer F:Mundgesundheitsuntersuchung bei Grundschulkindern unter Berücksichtigung des Body Mass Indexes. Zahnärztlicher Gesundheitsdienst 4/2000, 3, 2000 Woodward M, Walker ARP: Sugar and dental caries: the evidence from 90countries. British Dent J 176, 297-302, 1994 Wyne AH: Early childhood caries: nomen-clature and case definition. Community Dent Oral Epidemiol 27, 313–315, 1999 You BJ, Jian WW, Sheng RW, Jun Q, Wa WC, Bartizek RD, Biesbrock AR: Caries prevention in Chinese children with sodium fluoride dentifrice delivered through a kindergarten-based oral health program in China. J Clin Dent 2002, 13:179-184, 2002 Ziegler D: Gesunde Zähne für ein frö̈ hliches Lachen. Zur Mundgesundheit der Kinder und Jugendlichen im Land Brandenburg, Beiträge zur Sozial- und Gesundheitsberichterstattung Nr. 6, 2008 Zimmer S: Kariesdiagnostik im Rahmen der Gruppenprophylaxe. Gesundheitswesen 56, 530-533, 1994 Zini A, Sgan-Cohen HD, Marcenes W: Religiosity, Spirituality, Social Support, Health LXXXI Behaviour and Dental Caries among 35- to 44-Year-Old Jerusalem Adults: A Proposed Conceptual Model. Caries Res. 2012, 46(4):368-75, Epub 2012 Jun 2, 2012 LXXXII 10. Anlage Projekt: Milchzahnkariesvermeidung und -reduzierung Vielen Dank für Ihr Interesse und Ihre Mitarbeit an der vorliegenden Arbeit, welche uns hilft, die Probleme bei der Gesunderhaltung der Zähne der Kinder zu erkennen und durch Maßnahmen zu beheben. Initiiert wurde diese Arbeit von der Universität Greifswald und einem Zahnarzt aus dem Landkreis Uelzen. Unterstützt wurde das Projekt durch die Gesundheitsämter der Landkreise Cloppenburg und Uelzen und deren Jugendzahnärzten. Alle Angaben werden selbstverständlich vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutzgesetz der Bundesrepublik Deutschland. LXXXIII Eidesstattliche Erklärung Hiermit erkläre ich, dass mir die Promotionsordnung der Medizinischen Fakultät der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald bekannt ist,ich die Dissertation selbst angefertigt habe und alle von mir benutzten Hilfsmittel, persönliche Mitteilungen und Quellen in meiner Arbeit angegeben sind.dass Dritte weder unmittelbar noch mittelbar Geldwerte von mir für Arbeiten erhalten haben, die im Zusammenhang mit dem Inhalt der vorgelegten Dissertation stehen, dass ich die Dissertation bisher bei keiner anderen Hochschule eingereicht habe unddass ich bislang kein Promotionsverfahren erfolglos beendet habe und dass keine Aberkennung eines bereits erworbenen Doktorgrades vorliegt. Datum Unterschrift LXXXIV Lebenslauf Persönliche Daten Geburtsdatum: 06.07.1980 Geburtsort: Uelzen Familienstand: ledig Bildungsweg 2000 Abitur am Gymnasium Lüneburger Heide in Melbeck 2000-2006 Studium der Zahnmedizin an der Johann Wolfgang Goethe - Universitat Frankfurt am Main 2006 Approbation zum Zahnarzt 2007 – 2009 Assistenzzahnarzt Praxis Dr. Korden in Bad Bodenteich seit 2009 Führung der Gemeinschaftspraxis Dr. Ute Korden und Daniel Korden Unterschrift LXXXV Danksagung Mein herzlicher Dank gilt im Besonderen Herrn Prof. Dr. med. Splieth für die Überlassung des Themas sowie die großzügige, kompetente und stets freundliche Unterstützung einschließlich der mir immer gewährten wissenschaftlichen Diskussion. Ein ganz besonderer Dank gilt Frau Dr. Treuner für die zahlreichen Anregungen und Hilfestellungen, die meine Ergebnisse des Öfteren unter einem ganz anderen Licht erschienen ließen und somit diese Arbeit erheblich bereichert haben. Zu großem Dank bin ich Frau Dr. Simon (Zahnärztin, Gesundheitsamt des Landkreises Cloppenburg, jugendzahnärztlicher Dienst) und Herrn Dr. Preuß (Zahnarzt, Gesundheitsamt des Landkreises Uelzen, jugendzahnärztlicher Dienst) verpflichtet. Ohne ihre Hilfsbereitschaft wäre diese Arbeit nicht durchführbar gewesen. Für die Beratung zur Analyse der Daten, deren statistische Prüfung sowie Hilfestellung bei der Formatierung dieser Arbeit bedanke ich mich bei Herrn Ernst Roidl recht herzlich. Mein besonderer Dank gilt meiner Familie, die durch ihre stets vorhandene Hilfsbereitschaft, moralische Unterstützung und den immer währenden Ansporn den Fortgang dieser Arbeit gefördert haben. LXXXVI