Präsentation - final

22.04.2013
Fallbeispiel
• 71 jähriger Mann
• im Freudenhaus plötzlich Brustschmerzen, Dyspnoe,
Schwindel, kurzer Bewusstseinsverlust
• Rettung: hypoton, eingetrübt, Schmerzen, dys/tachypnoeisch
• avisiert unter Diagnose:
Fallbeispiel
Was ist Ihre Verdachtsdiagnose?
• Aviso: V.a. MCI und fragliche Drogenintoxikation
1. Myokardinfarkt
2. Spontanpneumothorax
3. Pulmonalembolie
Bei Eintreffen:
• Patient schockiert, benötigt Katecholamine zur
hämodynamischen Stabilisierung
• dyspnoeisch aber unter 5L O2-Maske stabil
4. Aortendissektion
• BGA: gute Oxygenierung, mäßige metabolische
Azidose
5. Ösophagusruptur
• EKG: Sinusrhythmus, 125/min, HW-Narbe
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22.04.2013
Fallbeispiel
Bedside Echokardiographie:
Vorgehen
Perikarddrainage:
• 200ml hämorrhagischer Erguss drainiert
• unmittelbar danach Patient hämodynamisch stabil
weitere Diagnostik:
• C/P-Röntgen
Fallbeispiel
Fallbeispiel
• Aneurysma der Aorta thoracalis
ascendens
– Durchmesser
6.3 cm
CT-Angiographie
Thorax:
• Dissektion unmittelbar cranial der
Aortenklappe (nach dorsocranial
verlaufend – an der dorsalen Wand der
Aorta ascendens endigend)
• die supraaortischen Äste sind
nicht betroffen
• Aorta descendens und Aorta abdo
minalis von regulärem Kaliber
• Akut-OP: Resektion des Anulus und Ersatz durch
BioPentall Vascutec 30mm mit AKE 27mm BioMedtronic Mosaic
• 3. post-OP Tag: katecholminfrei
• 4. post-OP Tag: Extubation
• 9. post-OP Tag: Transfer → Normalstation
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22.04.2013
Inzidenz
Notaufnahme
Brustschmerz
gesamt
Symptom
Ist ein häufiges Präsentationssymptom?
Tritt zusammen mit Atemnot auf?
Ist immer lebensgefährlich?
Bauchschmerzen
Brustschmerzen
Fieber
Kopfschmerzen
Rückenschmerzen
Atemnot
Husten
Schmerzen unspezifisch
Erbrechen/Übelkeit
Andere
8.0%
5.4%
3.8%
3.1%
2.7%
2.7%
2.7%
2.4%
1.9%
67.2%
< 65 Jahre
> 65 Jahre
Frauen
Männer
Frauen
Männer
6.8%
3.1%
2.9%
3.2%
3.5%
4.5%
2.1%
3.3%
1.3%
0.9%
4.0%
3.1%
2010 Emergency Department Summary (US National Hospital Ambulatory Medical Care Survey)
Inzidenz
niedergelassener Bereich
Praktische Ärzte:
• Deutschland: 0.7% von ~190.000 Patienten
(Bösner et al. Br J Gen Pract. 2010)
• Schweden: 1.5% von ~38.000 Patienten
Brustschmerz
Ursachen
Kardiovaskulär
Pulmonal
Akutes Coronarsyndrom,
Aortendissektion,
Pulmonalembolie,
Peri-/Myokarditis,
Aortenstenose, Arrhythmien,
Herzinsuffizienz, Hypertonie
Pneumothorax, Pneumonie,
Bronchitis
(Nilsson et al. Br J Gen Pract. 2003)
• Schweiz: 2.7% von ~24.600 Patienten
(Verdon et al. BMC Fam Pract. 2007)
Neuromuskuloskelettal
Intercostalneuralgie,
Costochondritis, …
Gastrointestinal
Gastroösophageale
Refluxkrankheit
Ösophagusruptur
Psychogen
Angst-/Panikattacke
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22.04.2013
Brustschmerz
Hausarzt
Was ist die häufigste Ursache von Brustschmerzen
im niedergelassenen Bereich?
1. Akute Myokardischämie
Pulmonal
12%
2. Bronchitis
unspezifisch
9%
Psychogen
10%
Gastrointestinal
6%
3. Pneumonie
KHK
11.9%
Kardiovaskulär
16%
4. Gastroösophagealer Reflux
Neuromuskuloskelettal
47%
5. Neuromuskuloskelettal
Pulmonalembolie
0.1% Aortendissektion
0%
Akutes
Coronarsyndrom
4%
Perikarditis
0%
Bösner et al. Eur J Gen Pract 2009.
Brustschmerz
Notaufnahme
Psychogen
9%
unspezifisch
14%
Kardiovaskulär
56%
Akutes
Coronarsyndrom
34%
Aortendissektion
1%
Pulmonalembolie
3%
Perikarditis
3%
Pulmonal
11%
KHK
15%
Gastrointestinal
3%
Neuromuskuloskelettal
7%
Cayley et al. Am Fam Phys 2005. Conti et al. Am Heart J 2002.
• Zeichen des akuten
Kreislaufversagens
(hypoton, tachykard,
kaltschweißig)
• Ruhedyspnoe
• Bewusstseinseintrübung,
Verwirrtheit, Angst,
Unruhe
• Synkope oder Kollaps
(unmittelbar davor)
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22.04.2013
Akute Myokardischämie
Akute Myokardischämie
Klinik
• Vernichtungsgefühl, Brennen, Druck, Enge über > 20 Minuten
• Atemnot, Übelkeit/Erbrechen, Schweißausbruch
• thorakal, retrosternal, epigastrisch – ausstrahlend in Arme,
Kiefer, Rücken
• Anstrengung – Ruhe
Akute Myokardischämie
EKG
Akute Myokardischämie
pro & con
Dafür:
+ Männer ≥ 55J, Frauen ≥ 65J
+ bekannte Gefäßerkrankung
+ bekannte Herzinsuffizienz
+ bekannter Diabetes mellitus
+ bekannter Nikotinabusus
+ bekannte familiäre
Belastung
+ Änderung der Schmerzen
(niedrigere Belastung/Ruhe)
Dagegen:
− Schmerz durch Palpation
reproduzierbar
− stechender Schmerz
− atemabhängiger Schmerz
− niedriges Risikoprofil
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22.04.2013
Akute Myokardischämie
Troponine
Wobei kann es zu einer Troponin-Erhöhung
kommen?
1. Pulmonalembolie
2. Schlaganfall
• vermitteln Interaktion
zwischen Aktin- und
Myosinfilamenten
3. Akute Myokardischämie
• TnI und TnT hohe Spezifität
für Herzmuskelschäden
4. Pneumonie
• Sensitivität 12 – 18 Stunden
nach Ereignis 98 – 100%
5. Alle oben genannten
Herz-spezifischer ≠ Ischämie-spezifischer Marker
Kardiomyozytenschädigung > Freisetzung
ABER: Genese unklar
Pulmonalembolie
Leitmerkmale?
Akute Pulmonalembolie
• akute Dyspnoe
• Schmerz atemabhängig,
stechend
• Tachypnoe
• Hämoptysen
• EKG: SIQIII, RSB,
T-Inversion VW
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22.04.2013
Pulmonalembolie
Klinik
Pulmonalembolie
Klinik
Pulmonalembolie
Keine
Pulmonalembolie
Brustschmerz
52%
43%
Atemnot
80%
59%
Tachypnoe >20/Min
70%
68%
Haemoptysen
11%
7%
Synkope
19%
11%
Wade druckschmerzhaft/geschwollen
15%
10%
Tachykardie >100 bpm
26%
23%
ESC Guidelines 2008
Miniati et al. Am J Resp Crit Care Med 1999
Le Gal et al. J Thromb Haemost 2005
ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. 2008.
Pulmonalembolie
Klinik
Falsch ?
Symptom
Punkte
Hinweis auf TVT (Schwellung des Beins und Druckschmerz)
Herzfrequenz >100/min
Anamnese von TVT oder Pulmonalembolie
Bettruhe oder OP in den letzten 4 Wochen
Behandlung eines Karzinoms in den letzten 6 Monaten
Hämoptysen
Keine andere Diagnose ist wahrscheinlicher als PE
+3
+ 1.5
+ 1.5
+ 1.5
+1
+1
+3
Klinische Wahrscheinlichkeit:
0 – 1 ... niedrig
2 – 6 ... Mittel
≥ 7 ... Hoch
Klinische Zeichen und Symptome erlauben nicht
die Diagnose ‘Pulmonalembolie’ zu bestätigen
oder zu verwerfen,
nur die Wahrscheinlichkeit dieser Diagnose kann
erfasst werden
∑
1. Klinische Symptome sind in der Diagnose der
Pulmonalembolie nur wenig hilfreich
2. Ein normales D-Dimer schließt bei niedriger klinischer
Wahrscheinlichkeit eine Pulmonalembolie aus
3. Für die Prognose der Pulmonalembolie ist das Ausmaß
der Rechtsherzbelastung entscheidend
4. Die Bestimmung von Troponin und BNP geben Hinweis
auf diese Rechtsherzbelastung
5. Ein erhöhtes D-Dimer weißt eine Pulmonalembolie
sicher nach
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22.04.2013
Pulmonalembolie
D-Dimer
• Bei der Proteolyse von Fibrin durch Plasmin entsteht als
terminales Abbauprodukt ein Fibrinfragment, D-Dimer
• D-Dimer erlaubt keine Rückschlüsse auf Ursache und Ort der
Fibrinbildung
• D-Dimer Spiegel steht eher in Beziehung zur Intensität der
systemischen Gerinnungsaktivierung als zur Ausdehnung der
Thrombose
D-Dimer Erhöhung = Gerinnungsaktivierung
ABER: Genese unklar
Normales d-Dimer schließt PE aus, erhöhtes beweist sie nicht
Wodurch kommt es zu keiner d-Dimer Erhöhung?
1. Thrombose / Embolie
2. Schwangerschaft
3. Aortendissektion
4. Schwere Infektion
5. Antithrombotische Therapie
Aortendissektion
Akute Aortendissektion
• Vernichtungsschmerz, ziehend/reißend, präcordial, Kiefer,
Rücken – z.T. nur mild, 10% schmerzfrei
• perakuter Schmerzbeginn u.U. bei Belastung oder
hypertensiver Entgleisung
• Atemnot, Husten, Schwindel, Synkope (-Insult)
• Blutdruck: Seitendifferenz
• Echo (Auskultation): Aorteninsuffizienz
• EKG: normal bis LVH, STEMI
• Anamnese: 40 – 70 Jahre, Männer > Frauen, Hypertonie,
Gefäßkrankheit
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22.04.2013
Perikarditis
Perikarditis
• Schmerz: stechend, atemabhängig, retrosternal, Besserung im
Sitzen, beim Vornüberbeugen
• begleitend / vorangehend: Fieber, Infekt, Krankheitsgefühl
• Auskultation: Reibegeräusch
• Labor: Herzenzyme und Entzündungsmarker mäßig erhöht
• EKG:
Brustschmerz
pulmonal
Brustschmerz
pulmonal
Bronchitis – Pneumonie
• retrosternales Brennen,
atemabhängiges Stechen
• Atemnot
• Fieber
• Husten ± Auswurf
• Heiserkeit
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22.04.2013
Brustschmerz
pulmonal
Spontanpneumothorax
Brustschmerz
gastrointestinal
• plötzlicher stechender
Schmerz, u.U. atemabhängig,
häufig asymptomatisch
• Atemnot, flache Atmung
• Risiko: COPD / Emphysem,
Nikotinabusus (90%), Männer
(70%)
Brustschmerz
gastrointestinal
• brennend, retrosternal bis zum Rachen oder Hals aufsteigend
• abhängig von Nahrungsaufnahme (Zunahme nach üppigen
Mahlzeiten / Alkoholgenuss)
• Zunahme im Liegen (nächtliches Aufwachen wegen Schmerz)
• auslösbar durch Schlucken
• Besserung auf Antazida-Einnahme
• durchschnittliche Schmerzepisode kürzer als 1 Stunde
• begleitend: Erbrechen, Schmerzen im Bereich des Oberbauchs
Brustschmerz
neuromuskuloskelettal
Alarmzeichen
• Zeichen einer gastrointestinalen Blutung / unklare Anämie
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22.04.2013
Brustschmerz
neuromuskuloskelettal
Dafür
Dagegen
• Dauer <5 Sek / >30 Min
• bekannte Gefäßerkrankung
• stechend, ziehend
• Dyspnoe
• umschrieben / gürtelförmig
• Husten / respiratorischer Infekt
Brustschmerz
psychogen
• assoziiert mit Bewegung /
Atmung / Körperposition /
Husten
• durch Palpation reproduzierbar
(Druckpunkte)
• lokalisierte Muskelverspannung
Brustschmerz
psychogen
• anfallsartige atypische Brustschmerzen
• Brustschmerz = häufiges Präsentationssymptom
• anfallsartige, unklare körperliche Symptome wie
Tachykardien, Schwindel, Luftnot (Hyperventilation)
• Schmerz-Qualität oft wenig hilfreich
• gefährliche Differentialdiagnosen
• Nervosität, Ängstlichkeit oder Anspannung
−
Akute Myokardischämie
• jünger <35 Jahre, Frauen > Männer
−
Pulmonalembolie
−
Aortendissektion
−
Spontanpneumothorax
• Niedergelassener Bereich: 7 – 17%
• Notaufnahme: 9 – 25%
•
wahrscheinlicher ist eine weniger gefährliche Genese
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22.04.2013
DANKE!
Kardialer Brustschmerz
Diagnose
Ergänzung
Mechanismus
Nebenbefunde, Diagnostik
Myokarditis
Entzündung (Schmerz: stechend, Fieber/Infekt, EKG,
atemabhängig, retrosternal,
Herzenzyme und
Besserung im Sitzen)
Entzündungsmarker erhöht
Aortenstenose
Ischämie durch Hypertrophie
und Stenose
Arrhythmien
Ischämie durch inadäquaten
EKG
Auswurf und erhöhten O2-Bedarf
Hypertrophe
Ischämie durch Hypertrophie
Cardiomyopathie und allfällige Obstruktion
Herzinsuffizienz
Ischämie durch inadequaten
Auswurf
Auskultation (Fortleitung,
fehlender 2.HT), Echo
Echo
Klinik, Echo
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22.04.2013
Brustschmerz
neuromuskuloskelettal
• Intercostalneuralgie (Sonderform: Zoster)
• BWS-Wirbelgelenksblockade
• Costochondritis
• Tietze Syndrom (post Thorakotomie)
• Polymyalgia rheumatica (Schmerzen nächtlich, begleitend:
Vaskulitis, Fieber, Nachtschweiß)
• Fibromyalgie (begleitend: Müdigkeit, Schlafstörungen)
• Ankylosierende Spondilitis / M. Bechterew (v.a. Becken und
Wirbelsäule)
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