TEE – Seminar mit praktischen Übungen

TEE – Seminar mit
praktischen Übungen
Prof. Dr. Dr. med. H. Lambertz
Fachbereich kardiologie
der deutschen klinik für diagnostik wiesbaden
am 06. 03. 1999.
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da man bei der TEE näher am Zielorgan ist, kann man höhere Beschallungsfrequenzen wählen
heute gibt es multiplane Sonden, die mit 7 MHz betrieben werden können
Vorbereitung
• Nahrungskarenz 4 – 6 Std. (außer beim Notfall)
• anamnest. nach Schluckstörungen fragen, Hypersalivation (kann einziger Hinweis auf ein
Zenker’sches Divertikel sein)
Kontraindikationen
• Ösophagusdivertikel
• CAVE: bei zu forschem Weiterschieben des Intrumentes nach Passage des M. cricopharyngeus
→ Gefahr der Perforation bei einem bis dato unbekanntem Divertikel
• evtl. Deviation des Ösophagus bei Bechterw-Pat. wegen massiver WS-Verkrümmung
• Ösophagusvarizen, wenn sie in den letzten 3 – 4 Wochen geblutet haben
Untersuchungsmethode
• am besten Latexüberzug benutzen
∗ man kann mehrere Untersuchungen nacheinander durchführen, ohne das Gerät vorher
immer wieder zu sterilisieren
∗ Lebensdauer der Sonde länger
∗ zwischen Gerät und Ösophagus dämpfendes Gel → Verletzungsgefahr von Varizen z. B.
geringer
• gegen den verstärkten Würgereiz und die Hypersalivation kann ein Paraympatholytikum (Robinul®
[Glycopyrroniumbromid 0,2 mg], Fa. Brenner-Efeka, Preis lt. Roter Liste DM 26,27 für 5 Amp.): 1
Amp. unverdünnt als Bolus gegeben werden; wirkt nicht so tachycardisierend wie Atropin (kann
problematisch bei nicht-digitaler Speicherung sein – beim Video nur 25 Bilder/s, ist bei einer
Herzfrequenz von z. B. 110 – 120/min zu wenig)
• da oft Kooperation von Patienten (z. B. für Valsalva-Versuch i. R. e. Detektion eines offenen
Foramen Ovale) notwendig ist, kann Prämedikation mit Dormicum ungünstig sein
• Antibiotika
∗ sehr selten kommt es zu einer klin. relevanten Bakteriämie
∗ Antibiose nur bei Hoch-Risiko-Patienten (bei V. a. Prothesendysfunktion – nicht bei jedem
Prothesenträger! nur bei solchen, bei denen ein Click fehlt oder ein Geräusch neu
aufgetreten ist – oder bei einer Prothese, die wegen einer vorangegangenen Endocarditis
implantiert werden mußte, oder bei Patienten mit AIDS
∗ in der DKD wird i. d. R. die Kombination von Gernebcin mit Ampicillin gegeben, 15 – 20
Min. vor der Untersuchung i. v. (einmalige Gabe – eine zusätzliche Gabe nach der
Untersuchung hat keine zusätzliche protektive Wirkung)
• eine Anticoagulation ist keine Gegenanzeige (günstig ist dann ein Latex-Überzug)
• korrekte Bezeichnung für eine TEE-Sonde: „Echoskop“
• evtl. vor der Untersuchung mit der Hand das Instrument abfahren (Cave z. B. hervorstehende [teil-]
rupturierte Drahtzüge
• Einführen: wenn man den Patienten zum Schlucken auffordert kommt es zu einem leichten
Anheben der Muskulatur – wenn das Echoskop leicht aus dem Mund herauskommt liegt es an der
M. Ulrich 13. 03. 99
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richtigen Stelle (bei Lage des Instrumentes in einem der beiden Recessus piriformis führt der
Schluckakt nicht zu einem Anheben)
derzeitige Kosten eines multiplanen Gerätes: DM 50.000 – 70.000.derzeit schreibt Prof. Lambertz für den Thieme-Verlag ein TEE-Buch
Angaben „... cm v. d. Zahnreihe“ sind irrelevant: entscheidend ist das Monotor-Bild
da beim Einführen / Vorschieben des Instrumentes immer etwas Druck auf den Hypopharynx
ausgeübt wird wit konsekutivem Würgereiz → deshalb Gerät erst bis zum Magen vorschieben und
dann sukzessive zurückziehen; i. d. R. in Linksseitenlage
Schnittebenen, Messungen
• erste Einstellung ist die kurze Achse des LV; ist zirkulär rund; man sollte etwas Lebergewebe sehen
(als „Landmark“)
• der RV liegt „schwalbennestartig“ an
• ist ein idealer Schnitt um das Kontraktionsvehalten und die Wanddicke zu bestimmen oder z. B.
eine abnorme Ansatzanatomie von Papillarmuskeln aufzudecken
• dann wird das Gerät i. d. unteren Ösophagus zurückgezogen – transösophagealer 4- Kammerblick;
i. d. R. bei nicht fixiertem Echoskop erscheint die Längsachse bd. Ventrikel verkürzt und so wird die
Vorhogröße im Vgl. zur Ventrikelgröße überschätzt
• die TEE wird nicht benutzt um Dimensionen des Herzens quantitativ zu bestimmen (erfolgt durch
die transthorakale Echoacardiographie
• mögliche Quantifizierungen bei der TEE:
∗ Ventrikeldurchmesser und FS im Kurzachsenschnitt (dort zeigt das M-Mode die „reine“
Hinterwand und die „reine“ Vorderwand, das M-Mode „von außen“ ist das M-Mode durch den
Ventrikel-(?), Septum, Posterolateralwand (also unterschiedliche Schnittebenen)
∗ Aortendurchmesser, -Ektasie, -Aneurysma?
• bei schlechter Darstellbarkeit der exakten Längsachse, muß man das Gerät, das ja anteflektiert ist,
retroflektieren, was jedoch zum Abreißen des Kontaktes des Gerätes mit der vorderen
Ösophaguswand führen kann (→ kein Bild mehr) – dann muß man den Patienten auf den Rücken
drehen – das Herz fällt dann gegen das Echoskop (dann besserer Kontakt, cave: nicht zu lange, dfa
Gefahr der Speichelaspiration)
• Anlotung der Koronarien z. B. sinnvoll, wenn ein Hauptstamm durch Katheter nicht intubierbar ist
(evtl. infolge einer Abgangsvariante) oder wenn z. B. der ramus circumflexus isoliert aus dem RIVA
entspringt (also fehlender Hauptstamm)
• wenn Zweifel darüber bestehen, ob ein Blutfluß systolisch oder distolisch ist (z. B. bei
Fistelverläufen oder Klappeninsuffizienzen), sollte der M-Mode eingesetzt werden
Indikationen
• akuter Thoraxschmerz – DD:
∗ Myocardinfarkt
∗Lungenembolie
∗ Pericarditis
∗ Aortenaneurysma
− DD Reverberation, anatomische Struktur durch die Farbe
− immer erst auch von subcostal und parasternal schallen
− durch die biplane Technik können auch weitere Abschnitte der A. ascendens eingesehen
werden (mit monoplaner Sonde sind nur die Aortenklappe und 1 – 2 cm oberhalb
einzusehen, weiter kraniale Abschnitte sind durch Interposition des re. Hauptbronchus
zwischen Ösophagus und Aorta nicht einsehbar
• Aortenklappe
∗ optimale Winkel zur Anlotung sind individuell unterschiedlich (zwischen 30 – 700)
∗ die nicht-coronartragende Tasche ist immer dort gelegen, wo das interatriale Septum
entspringt
∗ die Angelpunkte (die Konnektion der Taschen mit dem Anulus) müssen im Bereich des
Anulus liegen, sonst kann eine Bicuspidie oder eine (ganz seltene) Quadrocuspidie nicht
sicher ausgeschlossen werden (können also durch falsche Angulation vorgetäuscht sein)
∗ Aortenstenose
− die TEE ist nicht die ideale Standardmethode zur Abklärung einer; erst soll ein tt Echo
durchgeführt werden
− wenn hier Zweifel bezgl. des Gradienten bestehen, sollte erst ein Signalvertstärker (z. B.
Haemovist) gegeben werden, um das Dopplerflußprofil zu verbessern (auch mit guten
Geräten wird der Gradient ohne Signalverstärker oft unterschätzt)
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− häufige Frage: bei nur moderatem Gradienten (mittl. syst. Gradient 35 – 40 mm Hg), aber
deutlich eingeschränkter Ventrikelfunktion ob es sich um eine dekompensierte
Aortenstenose handelt die baldigst operiert werden muß oden um einen primär
myopathischer mit einer nur mäßigen assoziierten Aortenstenose ohne dringende OPIndikation → dann ist die Bestimmung der Öffnungsfläche wichtig (über die
Kontinuitätsgleichung bei der tt Schallung) – erst wenn man dann nicht weiterkommt, sollte
TEE durchgeführt werden
− Planimetrie der AO-Klappe: im Ggs. zur Mitralstenose schwierig; es liegt nämlich nicht eine
einfache Domstellung vor, sondern oft ein tunnelartiger, kaminartiger Durchtritt durch eine
kalzifizierte Aortenklappe und wo dann gerade der Schnitt liegt, ist zufällig
∗ bicuspide und tricuspide Aortenklappen
− können monoplan nicht differenziert werden
− bei der Bicuspidie ist eine Tasche größer als die andere (sind immer assymmetrisch)
− die Schließungsbewegung im M-Mode von tt muß nicht exzentrisch sein
− die Diagnose wird in der kurzen Achse gestellt
− häufig liegt eine leichte Verdickung einer Kommisur vor, was von tt oft als „Aortensklerose“
fehlinterpretiert wird
− es muß auch nicht immer eine Aorteninsuffizienz assoziiert sein
− nur bei einer Herzinsuffizienz müßte eine bicuspide Klappe operiert werden
− Inzidenz: 1,5%
∗ Gradientenbestimmung
− war monoplan nahezu unmöglich;
− mit Schnittführung aus dem unteren Ösophagus möglich (in aller Regel im 90-Grad-Winkel,
in saggittaler Schnittführung, bei fast allen Pat. möglich)
− schwierigerer Schnitt: im Magenfundus komplette Retroflektion, dann im 0-Grad-Winkel
transvers (bei ca. 60% der Pat. durchführbar)
− bei höherer Anlotung ist Anatomie besser darstellbar, ermöglicht aber keine
Gradientenbestimmung mehr
Krankheitsbilder
• hämorrhagischer Pericarderguß: Spontankontrast
• Hypertrophe Kardiomyopathie: bei Nichtansprechen auf β-Blocker oder Verapamil evtl.
Septumresektion n. Moro was aber nur bei einer entsprechenden
Muskelmassenverteilungsgeometrie (eine klassische Fragestellung!) möglich ist