5.2 Patientenübergreifendes Berichtswesen

5.2 Patientenübergreifendes Berichtswesen
Gängige Methoden umfassen
- die Verwendung von Surrogaten zur Identifikation von Datenobjekten, verbunden mit anderen Methoden zur Kontrolle der referenziellen Integrität,
- die Standardisierung der Dokumentation,
- Verfahren der logischen Datenintegration, z.B. durch systematische Kommunikation zwischen Anwendungsbausteinen,
- Herstellung der Authentizität in rechnerbasierten Dokumentationen durch digitale Signaturen.
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Methoden
Patientenübergreifendes Berichtswesen
Patientenübergreifendes Berichtswesen
Das patientenübergreifende Berichtswesen liefert Information zu einer
definierten Gruppe von Patienten (oder zu allen Patienten) einer medizinischen Versorgungseinrichtung. Diese Information besteht z.B.
aus der Häufigkeit bestimmter Ereignisse oder Zustände (Komplikationshäufigkeiten, Diagnosehäufigkeiten etc.) oder aus Maßzahlen zur
Beschreibung quantitativer Merkmale (z.B. Durchschnitt, Standardabweichung oder Median der Behandlungsdauer). Es gibt verschiedene Aufgaben, die ein patientenübergreifendes Berichtswesen erfordern:
- Gesetze und Verordnungen fordern die Weitergabe von Angaben
zu Diagnosen, Therapien, Behandlungsdauer etc. an Krankenkassen oder statistische Ämter. In der Regel werden dazu genaue Datensatzformate beschrieben, in denen die Daten zu festgelegten
Zeitpunkten zu übermitteln sind (vgl. Abschnitt 9.3).
- Das Management einer Versorgungseinrichtung benötigt für eine
effektive Kostenplanung und -kontrolle sehr detaillierte Angaben,
die im Wesentlichen den Zusammenhang zwischen den behandelten Krankheiten und den für sie erbrachten medizinischen Leistungen aufzeigen.
- Im Rahmen des Qualitätsmanagements kann ein patientenübergreifendes Berichtswesen zur laufenden Überwachung definierter
Qualitätsindikatoren eingerichtet werden (Qualitätsmonitoring,
z.B. der Komplikationsraten bei Patienten mit HüftEndoprothesen).
Aufgaben der
Dokumentation
Probleme im patientenübergreifenden Berichtswesen gehen oft auf
unerfüllte Anforderungen in folgenden Bereichen zurück:
- Die Ermittlung patientenübergreifender Information setzt eine
standardisierte Dokumentation unter vergleichbaren Bedingungen
voraus, mithin die Beobachtungsgleichheit. Die Häufigkeit z.B.
von Diagnosen lässt sich nur vergleichen, wenn sie nach einheitlichen Kriterien gestellt und mit einer einheitlichen Klassifikation
nach einheitlichen Regeln klassiert werden.
- Eine unvollständige Datenaufzeichnung kann unangenehme Folgen haben: Durch nicht dokumentierte Leistungen geht bei der
leistungsbezogenen Vergütung Geld verloren; wenn schwerwie-
Probleme und
Anforderungen
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5 Nutzen und Gebrauch medizinischer Dokumentationssysteme
gende Befunde, Komplikationen oder Begleiterkrankungen nicht
dokumentiert werden, können sie nicht zur Rechtfertigung eines
überdurchschnittlichen Behandlungsaufwandes herangezogen
werden und der Kostenträger verweigert unter Umständen die Bezahlung.
- Auch wenn patientenübergreifende Berichte lediglich beschreibenden Charakter haben, so legen sie doch oft bestimmte Interpretationen nahe. Neben den oben genannten Defiziten können auch
unübersichtlich präsentierte und unvollständig erläuterte Ergebnisse zu falschen Schlussfolgerungen führen.
- Zur Dokumentation für das Berichtswesen besteht meist nur eine
geringe Motivation. Mitarbeiter wissen oft nicht, welche nachteiligen Folgen eine mangelhafte Datenaufzeichnung haben kann. Dies
gilt dann umso mehr, wenn Daten ausschließlich für das Berichtswesen aufgezeichnet werden müssen.
Wichtige
Methoden
Der Aufbau eines patientenübergreifenden Berichtswesens erfordert
eine systematische Planung, die folgende Schritte enthalten sollte:
- Entwurf des Layouts für eine übersichtliche, eindeutig interpretierbare Ergebnispräsentation.
- Ableitung der Merkmale, die man standardisiert dokumentieren
muss, um diese Ergebnisse erzielen zu können, sowie ihrer Wertemengen.
- Prüfung, ob die benötigten Daten nicht eventuell in einem anderen
Zusammenhang bereits aufgezeichnet wurden (vielleicht mit besserer Motivation und daher in höherer Qualität) und verwendet
werden können. Z.B. haben Entlassungsdiagnosen, die im Arztbrief angegeben sind, in der Regel hohe Qualität und können gut
für das Berichtswesen verwendet werden.
- Entwicklung organisatorischer Vorkehrungen und Regeln, um die
Vollständigkeit und Reproduzierbarkeit der Dokumentation zu
gewährleisten. Die Leitung einer Einrichtung könnte z.B. festlegen, dass Diagnosen unmittelbar vom behandelnden Arzt dokumentiert und kodiert werden. Der Arzt erhält die notwendige
Schulung und geeignete (Software-)Werkzeuge, um diese Aufgabe
schnell und zuverlässig erfüllen zu können.
- Auswahl angemessener rechnerbasierter Werkzeuge, um neben
der Datenaufzeichnung auch die Datenintegration und das Berichtswesen zu unterstützen.
Zusammenfassung
Um ein patientenübergreifendes Berichtswesen zu ermöglichen, muss
das Dokumentationssystem aggregierte Informationen zu definierten
Patientengruppen liefern. Diese Information wird benötigt, um externe
Vorschriften zu erfüllen, um die Arbeitsprozesse innerhalb einer Versorgungseinrichtung planen und steuern zu können, und um das Qualitätsmanagement zu unterstützen. Valide Berichte müssen auf vollständigen und zuverlässigen Daten basieren, die unter vergleichbaren
Bedingungen aufgezeichnet wurden. Die Berichte selbst müssen eindeutig und klar strukturiert sein. Bei der Komplexität des heutigen