2017-05 Hanswille Diagnostik in der Traumatherapie

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Herzlich willkommen!
Systemische Traumatherapie –
Diagnostik in der Traumatherapie
Reinert Hanswille
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Systemische Traumtherapie
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1. Vorbemerkungen zu Trauma und Traumafolgestörungen
2. Was geschieht in traumatisierenden Situationen
3. Symptome und Diagnostik PTBS und komplexe
Traumafolgestörungen
4. Vorstellen und Ausprobieren einiger Diagnostikinstrumente -
PTBS und komplexe Traumafolgestörungen
5. Dissoziation: Symptome, Diagnostik und Vorstellen zweier
Instrumente
6. Diskussion und abschließende Bemerkungen
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Vorbemerkungen
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1. Vorbemerkungen zu Trauma und
Traumafolgestörungen
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1
Stressverarbeitung
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Selbstmedikation bei hohem und chronischem Stress:
•
•
•
•
•
•
•
•
Alkohol
Belastungssteigerung
Schlafentzug
Drogen, Medikamente
extremer Sport
leichte Selbstverletzungen
Dissoziationen
sich verlieben, Bindung
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Systemische Traumatherapie
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Definition:
Vitales Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichen
Situationsfaktoren und individuellen
Bewältigungsmöglichkeiten, das mit dem Gefühl von
Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe einhergeht und
so eine dauerhafte Erschütterung von Selbst- und
Weltbild bewirkt.
(G.Fischer. P. Riedesser 1998)
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Traumatische Ereignisse und Traumafolgestörungen
(Gesamtbevölkerung)
Ereignis
Häufigkeit des
Ereignisses
Traumafolgestörung
Quelle
Sexuelle Gewalt
4%
35,4% Kind
57% Erwachsener
Stieglitz 2005
Vergewaltigung
5,5%
über 50%
Stieglitz 2005
Folter
50-70%
Van Velson 2004
Kindesmisshandlung
36%
Kesssler u.a.2004
7,6%
Stieglitz 2005
Fehlgeburt
25%
Engelhard 2003
Gewalterfahrungen
25%
Mc Farlane 2002
Unfall
19,4%
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2
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Zwischenmenschliche Gewalt
Typ II
Typ I
Naturkatastrophen Akzidentelle Traumata
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Systemische Traumatherapie
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Individuelle Traumatisierung in einem sozialen Kontext
(Einmaltraumatisierung):
Die traumatische Situation ereignet sich im Beisein anderer Menschen, wie z. B. bei
einem Unfall oder durch einen medizinischen Eingriff. Individuelle Traumatisierung
durch einen Menschen (Einmaltaten, z.B. ein Überfall)
Wenn es sich um ein abgekapseltes Trauma handelt, dann entwickelt sich oft nur eine einfache
PTBS. Gute und schnelle Behandlung, Einzel- oder Mehrpersonensetting möglich.
Traumatisierungen und Kontext:
Individuelle Traumatisierung in einem sozialen Kontext
(Mehrfachtraumatisierung):
länger andauernde Traumatisierungen, z.B. sexuelle Gewalt, Folter, Geiselnahme.
Traumatische Situationen ereignen sich über einen langen Zeitraum in dem es u.U.
zu weiteren traumatischen Handlungen kommt.
In diesen Fällen ist der Täter häufig eine bekannte und vertraute Person. Komplexe
Traumafolgestörungen sind hier sehr häufig zu erwarten. Diese Formen der Traumatisierung
kennzeichnen sich oft dadurch, dass sie zu einem sehr frühen Zeitpunkt begannen und dann oft
über viele Jahre hinweg andauern. Die Traumafolgestörungen sind meist sehr komplex bis zur
Dissoziativen Identitätsstörung. Wenn die Familie bzw. die Paarbeziehung sicher ist, kann
Therapie in der Familie durchgeführt werden. Traumakonfrontation eher alleine.
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Systemische Traumatherapie
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Individuelle apersonale Traumatisierungen: das Trauma widerfährt einem
Einzelnen, ohne das andere Menschen anwesend sind (Autounfall auf einer
einsamen Straße, Herzinfarkt auf dem Spaziergang, Absturz bei einer
Bergbesteigung etc.)
Häufig schwere Traumafolgestörungen, weil sie in der lebensbedrohlichen Situation keine
sozialen Kontakte hatten. Deshalb Therapie im Paar- oder Familiensetting hilfreich und
möglich. Traumakonfrontation dann eher alleine.
Parallele Traumatisierungen: viele Menschen erleben zum gleichen Zeitpunkt und
durch das gleiche Ereignis ein Trauma, z.B. Krieg, Naturkatastrophen, Vertreibung,
Hunger, sogenannte Großschadensereignisse wie Eisenbahnunfälle, Flugzeugabstürze
etc.
Hier sind Ereignisse zu unterscheiden, die einmalig auftreten (wie z.B. eine
Naturkatastrophe oder ein Eisenbahnunfall) und Ereignisse die mehrfach und über einen
längeren Zeitraum auftreten (wie z.B. Hunger, Vertreibung und Krieg).
Durch die Erfahrung, dass viele Menschen das gleiche Schicksal erleiden, entwickeln viele
Menschen eine starke Integrationskraft des traumatischen Ereignisses. Gesellschaftliche
Resilienzfaktoren scheinen stärker aktiviert. Nach der akuten Belastungsreaktion treten weniger
Traumafolgestörungen auf. In der Therapie ist zu unterscheiden, ob die Ereignisse mehrfach oder
einmalig sind. Gruppentherapie oder Familientherapie möglich.
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Systemische Traumatherapie
Systemtraumatisierungen: ein System (Familie) erleidet miteinander durch einen
bestimmten Anlass ein Trauma, z.B. Familien, die gemeinsam einen Autounfall
erleiden, gemeinsam auf der Flucht oder durch eine Naturkatastrophe traumatisiert
wurden. Auch hier ist zu unterscheiden, ob Ereignisse einmalig auftreten, wie z.B. ein
Verkehrsunfall, oder ob die Traumatisierung mehrfach und über einen längeren
Zeitraum geschieht.
Durch das gleichzeitige Erleiden der traumatischen Situation können die systemeigenen
Resilienzfaktoren eher angeregt und genutzt werden. Das System wird zur
„Schicksalsgemeinschaft“. Es besteht die Gefahr der Retraumatisierung durch die
Ungleichzeitigkeit der Verarbeitung, aber auch die Möglichkeit kollektiver Verarbeitung in der
Therapie und die Nutzung der Systemresilienz. Besonders bei lang anhaltenden
Traumatisierungen ist oft auch mit schweren Traumafolgestörungen zu rechnen.
Familientherapie für den gesamten Prozess.
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Systemische Traumatherapie
Individuelle – Systemtraumatisierungen: z.B. in Familien, in denen mehrere
Familienmitglieder Traumata erlitten haben, allerdings durch unterschiedliche Anlässe
(z.B. Flucht, Autounfall, Gewalt). Auch Mehrfachtraumatisierungen oder kumulative
Traumatisierungen sind möglich.
Systemeigene Resilienzfaktoren können weniger genutzt werden. Gegenseitige
Retraumatisierung leichter möglich (z.B. Nachkriegszeit). Komplexe Traumafolgestörungen
führen leichter zu Eskalationen im System. Familientherapie im Rahmen der
Psychoedukation und der Stabilisierung möglich. Individuelle Traumakonfrontation und
Therapieprozess meist sinnvoller.
Transgenerationale Traumatisierung: Traumatisierungen, die in den
Vorgängergenerationen erlebt wurden und bei denen die Traumafolgestörungen
an die nachfolgende Generation weitergegeben werden.
Symptome wie PTBS und komplexe Traumafolgestörungen führen wahrscheinlich zu dauerhaft
veränderter Genexpression (durch mögliche epigenetische Mechanismen, wie z.B. durch
Methylierung von CpG-Sequenzen der DANN oder die Modifikation von Histonproteinen
{R.Yehuda 2009}). Schwer zu diagnostizieren, weil es keinen „offiziellen“ Grund, keine
„Ereignisse“ gibt, die auf eine Traumatisierung schließen lassen. Studien von R. Yehuda haben
genetische Veränderungen bei Nachkommen von Holocaustopfern und Überlebenden des
Terroranschlags auf das World Trade Center gezeigt.
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Verteilung Diagnose nach Zeitpunkt des Beginns der Traumatisierung
100
80
60
40
20
0
0-4 N75
5-8 N92 9-13 N62
DDNOS
14-19
N62
PTSD
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20-25
N16
>26 N27
Lebensjahre
Nijenhuis et al 2004
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Verteilung Diagnose nach Dauer der Traumatisierung in Jahren (N)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0 N=139
1-3 N=48
4-10 N=59
DDNOS
11-17 N=25
PTSD
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>18 N18
Nijenhuis et al 2004
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2. Was geschieht in
traumatisierenden Situationen
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Wahrnehmung der Gefahr:
Das vegetative
Nervensystem springt an,
entweder der Sympathikus
(Gefahr!!!) oder der
Parasympathikus
(Entwarnung) übernehmen
die Regie.
Unser Körper erlebt einen
toxischen Schock.
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Die normale Physiologie des
autonomen Nervensystems
Sympathikus und
Parasympathikus sind
ausgeglichen. Der ventrale
Vagus ist Aktiv. Er unterstützt
Ruhe und Gelassenheit, fördert
soziale Verbundenheit,
Kommunikation und dämpft die
Sympathikus Aktivierung und
moduliert unser emotionales
Empfinden.
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Sympathikus: Mobilisierung von Energie für Flucht und Kampf
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Herzschlag (Herzklopfen und -jagen)
Blutdruck (Druckgefühl im Kopf, Flimmern vor
den Augen, Ohrensausen)
Blutumverteilung (Haut/innere Organe in
Muskeln/Lunge) Symptome: Übelkeit, Kribbeln in
Gesicht/Armen/Beinen, Taubheit)
Atmung (Druck- oder Engegefühl in der Brust,
Schwindel, Ohnmacht, Atemnot, Muskelzucken
etc.)
Muskuläre Anspannung (wackelige u.
weiche Knie, Zittern)
Stoffwechsel (Hitzewallungen Schwitzen)
Appetit
Verdauung
sexuelle Reaktion
Immunabwehr
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Bleibt der Traumatische Stress bestehen oder wird die
Situation als ausweglos erlebt geschieht folgendes:
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Der Parasympathikus springt an:
Blutdruck sinkt (Sinn ist der Schutz vor Verblutung, die Symptome:
Kreislaufschwäche und Ohnmacht)
Puls sinkt (Empfindungslosigkeit, es wird schwarz vor den Augen, das
Bewusstsein weicht)
Blutumverteilung ändert sich (von arbeitender Muskulatur hin zu Haut
und inneren Organen, Symptome sind Erröten und weiche Knie)
Aktivierung der Verdauung (Harn und Stuhldrang, Verkrampfung der
Magenmuskulatur)
Aktivierung des Dorsalen Vagus: Er bremst die beiden anderen
Systeme (Sympathikus und Ventraler Vagus) aus. Er innerviert
insbesondere Herz, Atmung und Verdauungssystem.
Erhöhte Wachsamkeit – Blockierung des Denkens, Symptome: nicht mehr
klar denken können, Angst „verrückt zu werden“
Die körperlichen und psychischen Reaktionen sind: totale
Unterwerfung, Totstellreflex und Dissoziation
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Stressprozess im Gehirn:
Bei hohem Stress springt nach ca. 1 Minute die HPA-Achse an
(Hypothalamus, Hypophyse=Hirnanhangdrüse [Pituitary] und
Nebennierenrinde [Adrenal Glands]).
Diese sorgt für die Freisetzung von Adrenalin, Noradrenalin und Cortisol.
Bei diesem Prozess wird immer auch Beta- Endorphin gebildet. Das
bedeutet, wenn der Stress intensiver ist, haben wir immer auch eine leichte
Analgesie (Schmerz-Unempfindlichkeit) und einen endorphinen Zustand.
Cortisol ist eine Stressbremse, ein Antistresshormon. Es reguliert gegen die
Stressreaktion. Cortisol „bremst“ - bildlich gesprochen - die HPA-Achse und
den Stress aus.
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Traumatischer Stress
Traumatischer Stress, in dem Fall tritt ein HPA-Paradoxon auf.
Vietnamveteranen oder Menschen mit einer chronischen PTBS haben einen
erniedrigten Cortisolspiegel.
Das Paradoxon besteht darin, dass im Hypothalamus weiter CRF gebildet wird,
der Cortisolspiegel aber nicht weiter steigt.
Bei einer erneuten Stresssituation (z.B. angeregt durch einen Trigger wie ein
Kriegsfilm) fehlt die Cortisolbremse, sodass PTBS-Patienten viel früher
körperliche Reaktionen bekommen (Schweißausbruch, Zittern der Hände,
schnelles Herzklopfen, Angst etc.), d.h. Menschen mit PTBS haben eine
niedrigere Reizschwelle. Sie sind „dünnhäutig“, schreckhaft, leichter triggerbar
als andere.
Die Stressphysiologie springt schneller an: Sie zeigen eher eine Überflutung
durch Noradrenalin und sind schneller aufgeregt, dadurch reizbarer,
ablenkbarer, zeigen eine schlechtere Konzentration, sind leichter triggerbar,
empfänglicher für Intrusionen und Flashbacks.
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Systemische Traumatherapie
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Die Amygdala ist ein erbsengroßer, mandelförmiger Kern im
limbischen System, die „Feuerwehr“. Sie bekämpft zu starke Affekte,
indem sie diese aus der Verarbeitung herausgreift und diese blockiert.
Merkmale: fragmentiert, leicht triggerbar. Blockade zu den
Sprachzentren, zum Thalamus, zur linken Gehirnhälfte.
Subjektive Qualität: Hier und Jetzt-Erleben, vorwiegend affektivphysiologisch (besonders mit Angst verbundene, körperliche und
gefühlsmäßige Erlebnisqualitäten) ohne Integration ins Selbst
(hinterlässt Erleben von Depersonalisation, Derealisation)
Der Hippocampus ist eine benachbarte größere Struktur, die aussieht
wie ein Seepferdchen. Er ist das „Archiv“ unseres Gedächtnisses.
Merkmale: biographisch-episodisch-narrativ, Vernetzung mit
Sprachzentren, Thalamus und beiden Großhirnhemisphären.
Subjektive Qualität: Erinnerungen sind integriert im Selbst und gehören
zum Dort und Damals.
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Polarität einer posttraumatischen Belastung
Intrusive Symptomatik
Konstriktive Symptomatik
unkontrollierbare
Stressaktionen,
Übererregung, Abreaktion
B Verhalten, Motorik
Erstarrung, Lähmung,
Kraftlosigkeit, extreme Müdigkeit
Angst, fehlendes
Sicherheitsgefühl,
Hilflosigkeit
A Affekt
Gefühllosigkeit, emotionale
Vertaubung, Lustlosigkeit,
fehlende Zukunftsperspektive
Körper-Flashbacks,
Körpererinnerungen,
Schmerzsymptome
S Körperwahrnehmung
Entfremdungserleben,
Depersonalisation
sich aufdrängende
Erinnerungen, zwanghafte
Gedanken an das Trauma
K Gedanken
Erinnerungslücken,
Konzentrationsstörungen
In Anlehnung an M.Sack 2012
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Systemische Traumatherapie
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Das BASK Modell:
Das Modell wurde 1988 von Bennet Braun beschrieben.
Nach seiner Ansicht erleben Menschen Ereignisse, wenn sie sich nicht in
dissoziativen Zuständen befinden, fast gleichzeitig in vier Dimensionen.
B
Behavior
Verhalten
A
Affect
Affekt/Gefühl
S
Sensation
Körpererleben
K
Knowledge
Gedanken/Wissen
Normal
Stress/Trauma
Dissoziation
Dissoziative Stör.
B
A
S
K
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Systemische Traumatherapie
Grundsätzlich orientiert sich der traumatherapeutische
Therapieprozess an dem klassischen Dreischritt von P. Janet:
1. Beziehungsaufbau und Ressourcenaktivierung:
Veränderungspotential aktivieren, Hoffnung geben,
Ressourcen aktivieren und aufbauen
2. Stabilisieren:
Förderung von Alltagsfunktionalität, Affektregulation und
emotionaler Stabilität, Reduzieren der Symptomatik
3. Traumabegegnung:
belastendes Material verarbeiten, durcharbeiten und
integrieren / innere Versöhnung und Integration in das eigene
Weltbild.
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3. Symptome und Diagnostik PTBS
und komplexe Traumafolgestörungen
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Systemische Traumatherapie
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„Eine der am meisten verbreiteten Krankheiten ist die
Diagnose.“
(Karl Kraus Österreichischer Schriftsteller 1874 - 1936)
„Fast jeder Arzt (Psychotherapeut) hat seine
Lieblingsdiagnose. Es gehört für ihn Überwindung dazu, sie
nicht zu stellen.“
(Marcel Proust französischer Sozialkritiker 1871-1922)
„Diagnose ist die hochbezahlte Kombination von Erfahrung,
Wissen und Glück.“
Autor unbekannt
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Was sollte diagnostisch geklärt werden:



Besteht überhaupt eine Traumafolgestörung und welche?
(nicht alle Symptome sind Folge einer Traumafolgestörung
und nicht jedes traumatische Ereignis bewirkt eine
Traumafolgestörung)
Bestehen Symptome einer posttraumatischen
Belastungsstörung? (Welche? Wie wirken sie sich im Alltag
aus? Gibt es Übererregung, Angst und Vermeidungsverhalten?)
Gibt es Hinweise auf eine komplexe posttraumatische
Belastungsstörung oder eine dissoziative Störung?
(Störungen der Affektregulation, der Selbst- und
Fremdwahrnehmung, der Beziehungsfähigkeit,
dissoziative Symptome?)
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Was sollte diagnostisch geklärt werden:





Welche Komorbiditäten liegen vor? (Sucht, Depression,
Angst, somatoforme Störungen, Persönlichkeitsstörungen)
Liegen die leicht zu übersehenden, konstriktiven Symptome
vor? (Gefühlstaubheit, Konzentrationsmangel,
Antriebslosigkeit, somatoforme dissoziative Symptome - wie
Körperteile die als fremd oder tot erlebt werden)
Gibt es selbstverletzendes Verhalten oder Suizidalität?
Schwankt das Alltags-Funktionsniveau stark?
Wie stabil sind die Persönlichkeitsstrukturen und das
Fundament der Ich-Funktionen? Sind die Ich-Funktionen nur
sekundär bei Aktivierung traumabezogener/ dissoziativer Ichzustände beeinträchtigt? (Gibt es eine starke
Alltagspersönlichkeit oder wird der Klient im Alltag oft von
Intrusionen und Flashbacks überflutet)
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Die Diagnostik ist oft erschwert durch:
 viele co-morbide Störungen (Depression, Angst etc. )
 Scham (nicht gerne darüber sprechen wollen)
 Vermeidungssymptomatik
 hohe Belastung des Klienten (Gefahr der Dekompensation)
 Amnesien und Teilamnesien
 es werden Beschwerden genannt, die nicht als Kennzeichen
von PTBS offenkundig sind – „Traumaindustrie“
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Symptombilder einer PTBS:

Intrusionen/Wiedererleben des Geschehenen im Wachen
und Schlafen

Vermeiden von Situationen, Handlungen und Dingen, die an
das Geschehene erinnern

emotionale Taubheit und verkürzte Zeitperspektive
 Symptome eines erhöhten Erregungsniveaus
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Diagnosekriterien ICD 10:
 traumatisches Ereignis
 hinreichende Symptome (wiederholte unausweichliche
Erinnerungen o. Wiederinszenierungen des Ereignisses in
Gedächtnis, Tagträumen oder Träumen)
 Beginn der Störung innerhalb von 6 Monaten nach dem
Trauma
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Welche ICD- 10 Diagnosen gehören zum Bereich der
Traumafolgestörungen:
Akute Belastungsreaktion, F43, Beginn: sofort, kann mehrere
Tage dauern. Ausgelöst durch traumatische Ereignisse.
Anpassungsstörung, F43.2, Beginn: früh (innerhalb von drei
Monaten). Dauer Monate bis Jahre. Ausgelöst durch
Lebensveränderungen. (z.B. pathologische Trauerreaktion).
PTSD, F43.1, Beginn: innerhalb von 6 Monaten oder später.
Dauer Monate bis Jahre. Ausgelöst durch ein Trauma
katastrophalen Ausmaßes.
Andauernde Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung,
F62.0, Beginn: schleichend, Dauer: Jahre. Ausgelöst: Voraussetzung ist Extrembelastung katastrophalen Ausmaßes.
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Depressive Episode F32, Beginn: variabel. Dauer: Monate bis
Jahre. Ausgelöst durch unterschiedliche Traumen, Symptomatik
meist Depression und Angst.
Andere psychische Erkrankungen, Beginn variabel. Meist
Angsterkrankungen z.B. Panikstörungen, generalisierte
Angststörung.
Dissoziative Störungen, F 44.0 – F44.9 und F48.1 Depersonalisation. Allgemeines Charakteristikum: teilweiser und/oder
vollständiger Verlust der normalerweise gelingenden Integration
der Erinnerung, der Emotion an persönliche relevante Inhalte
des Identistätsbewußtseins, der Wahrnehmung, Körperbewegungen. Dabei wird eine im weitesten Sinn psychische Verursachung angenommen. Außerdem liegt keine ausreichende
körperliche Erklärung vor. Dissoziative Bewußtseinsstörung
(psychisch) und Konversionsstörungen (ausschließlich
körperlich)
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Für den zu erwartenden ICD 11 schlägt die Arbeitsgruppe in der
u.a. Andres Maerker tätig ist die Unterteilung in:
PTBS Posttraumatische Belastung und
KPTBS Komplexe Posttraumatische Belastungsstörung vor.
Für die PTBS gelten weiter die Symptombereiche
(Wiedererleben, Vermeidung, Übererregung des Körpers) und
für die KPTBS kommen fehlende Affektkontrolle, negatives
Selbstbild und extreme Probleme in Beziehungen hinzu.
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Trauma im DSM –V : (Zusammenfassung aus dem DSMV)
Posttraumatische Belastungsstörungen sollten folgende Kriterien erfüllen:
A. Konfrontation mit tatsächlichem oder drohenden Tod, ernsthafte
Verletzungen oder sexuelle Gewalt auf eine (oder mehrere) der
folgenden Arten:
1. direktes Erleben eines o. mehrerer traumatischer Ereignisse
2. persönliches Erleben eines o. mehrerer solcher traumatischer Ereignisse
bei anderen Personen
3. Erfahrung, dass einem nahen Familienmitglied o. einem engen Freund ein
o. mehrere traumatische Ereignisse zugestoßen sind. Im Falle von
tatsächlichem o. drohendem Tod eines Familienmitglieds o. Freundes muss
das Ereignis bzw. müssen die Ereignisse durch Gewalt o. einen Unfall
bedingt sein.
4. Erfahrung wiederholter o. extremer Konfrontation mit aversiven Details von
einem o. mehreren derartigen traumatischen Ereignissen /z.B. Ersthelfer,
die menschliche Leichenteile aufsammeln o. Polizisten, die wiederholt mit
schockierenden Details von Kindesmissbrauch konfrontiert werden
(beachte: Eine Konfrontation durch elektronische Medien erfüllt das
Kriterium A4 nicht, es sei denn, diese Konfrontation ist berufsbedingt.)
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B. Vorhandensein eines oder mehrerer der folgenden Symptome des
Wiedererlebens (Intrusionen):
1. wiederkehrende, unwillkürlich sich aufdrängende belastende Erinnerungen
(Intrusionen) an das oder die traumatischen Ereignisse
2. wiederkehrende, belastende Träume, deren Inhalt und/oder Affekte sich auf
das o. die traumatischen Ereignisse beziehen
3. dissoziative Reaktionen (z.B. Flashbacks), bei denen die Person fühlt oder
handelt, als ob sich das o. die traumatischen Ereignisse wieder ereignen
würden
4. intensive o. anhaltende psychische Belastung bei der Konfrontation mit
inneren o. äußeren Hinweisreizen, die einen Aspekt des o. der
traumatischen Ereignisse symbolisieren o. an Aspekte desselben bzw.
derselben erinnern
5. deutliche körperliche Reaktionen bei der Konfrontation mit inneren oder
äußeren Hinweisreizen, die einen Aspekt des o. der traumatischen
Ereignisse symbolisieren o. an Aspekte desselben bzw. derselben erinnern
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C. Anhaltende Vermeidung von Reizen, die mit dem o. den
traumatischen Ereignissen verbunden sind und die nach dem oder den
traumatischen Ereignissen begannen.
Dies ist durch eines (oder beide) der folgenden Symptome
gekennzeichnet:
1. Vermeidung oder Bemühung, belastende Erinnerungen, Gedanken o.
Gefühle zu vermeiden, die sich auf das o. die Ereignisse beziehen o. eng mit
diesem/diesen verbunden sind
2. Vermeidung oder Bemühungen, Dinge in der Umwelt (Personen, Orte,
Gespräche, Aktivitäten, Gegenstände, Situationen) zu vermeiden, die
belastende Erinnerungen, Gedanken oder Gefühle hervorrufen, die sich auf
das o. die Ereignisse beziehen oder eng mit diesen verbunden sind
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D. negative Veränderungen von Kognitionen und der Stimmung:
1. Unfähigkeit, sich an einen wichtigen Aspekt des oder der traumatischen
Ereignisse zu erinnern (typischerweise durch Dissoziative Amnesie)
2. anhaltende u. übertriebene negative Überzeugungen oder Erwartungen, die
sich auf die eigene Person, andere Personen oder die Welt beziehen (z.B.
„Ich bin schlecht.“, „Man kann niemandem trauen.“ etc.)
3. anhaltende verzerrte Kognitionen hinsichtlich der Ursache und Folgen des
o. der traumatischen Ereignisse, die dazu führen, dass die Personen sich
oder anderen die Schuld zuschreiben
4. andauernder negativer emotionaler Zustand (z.B. Furcht, Entsetzen, Wut,
Schuld oder Scham)
5. deutlich vermindertes Interesse oder Teilnahme an wichtigen Aktivitäten
6. Gefühle der Abgetrenntheit oder Entfremdung von anderen
7. anhaltende Unfähigkeit, positive Gefühle zu empfinden (z.B. Glück,
Zufriedenheit, Gefühle der Zuneigung
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E.
deutliche Veränderungen des Erregungsniveaus und der Reaktivität im
Zusammenhang mit dem o. den traumatischen Ereignissen:
1. Reizbarkeit und Wutausbrüche (ohne o. aus geringfügigem Anlass),
was typischerweise durch verbale oder körperliche Aggression
gegenüber Personen und Gegenständen ausgedrückt wird
2. riskantes o. selbstzerstörerisches Verhalten
3. übermäßige Wachsamkeit (Hypervigilanz)
4. übertriebene Schreckreaktionen
5. Konzentrationsschwierigkeiten
6. Schlafstörungen (z.B. Ein- und Durchschlafschwierigkeiten oder
unruhiger Schlaf)
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Mit Dissoziativen Symptomen:
Die beim Betroffenen auftretenden Symptome erfüllen die
Kriterien für eine Posttraumatische Belastungsstörung. Zusätzlich
erlebt der Betroffene als Reaktion auf das auslösende Ereignis
dauerhaft oder wiederkehrend eines der beiden Symptome:
Depersonalisation: anhaltende o. wiederkehrende Erfahrung des
Losgelöstseins und das Gefühl, die eigenen Gedanken und
Körperempfindungen von außen zu beobachten (z.B. Gefühl, als
sei man in einem Traum; Gefühl der Unwirklichkeit des Selbst o.
des Körpers oder alles wie in Zeitlupe zu erleben)
Derealisation: anhaltende o. wiederkehrende Erfahrungen der
Unwirklichkeit der Umgebung (z.B. die Umgebung wird als
unwirklich, wie im Traum, entfernt oder verzerrt wahrgenommen)
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F.
Das Störungsbild (Kriterien B, C, D und E) dauert länger
als 1 Monat.
G.
Das Störungsbild verursacht in klinisch bedeutsamer
Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen,
beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.
H.
Das Störungsbild ist nicht Folge der physiologischen
Wirkung einer Substanz (z.B. Medikament, Alkohol) oder
eines medizinischen Krankheitsfaktors.
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Leider wurde in den DSM V die Diagnose
„Entwicklungstraumatisierung“ (u.a. von Bessel van der Kolk)
nicht aufgenommen. Diese Diagnose wäre für den Bereich
der Jugendhilfe und Kinder- und Jugendpsychiatrie/therapie
für alle Kinder und Jugendlichen hilfreich, die in ihrer frühen
Kindheit durch Sexuelle und physische Gewalt und/oder
Vernachlässigung gequält wurden.
Kriterien sind u.a.: Eine traumatische Erfahrung (über einen
längeren Zeitraum), affektive und physiologische
Dysregulation, Dysregulation der Aufmerksamkeit und des
Verhaltens, Schwierigkeiten in der Beziehungsgestaltung und
der Selbstregulation, Symptome aus dem Spektrum der PTBS,
die Symptome dauern mindestens 6 Monate und eine
funktionelle Beeinträchtigung in wichtigen Lebensbereichen.
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Systemische Traumatherapie
Dissoziative
Störungen
Beziehungsstörungen
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Depression
Angst
PTBS +
komorbide Störungen
Somatoforme
Störungen
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Sucht
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Systemische Traumatherapie
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Diss. IdentitätsStörung = DIS
Bindung
Bindung
Komplexe Diss. Störung
Einfache Diss. Störung
DESNOS
Komplexe PTBS
TraumaEinfache PTBS
folgestörung
Traumatisierung
Traumatisierung
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Systemische Traumatherapie
ifs
Die PTBS umfassen die Symptome die durch
den:
Sympathikus vermittelt werden wie Intrusionen und chronische
Übererregung
Parasympathikus vermittelt werden wie psychische
Betäubtheit, Vermeidung und Unterwerfung
Die Kernsymptomatik ereignet sich in der Verarbeitung des
erlittenen Traumas zwischen intrusivem Wiedererleben und der
Vermeidung des Traumas. Bei einer PTBS bleiben beide Phasen
als chronisch fixierte Zustände bestehen, ohne das es zu einer
weiteren Verarbeitung kommt.
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Systemische Traumatherapie
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PTBS Symptome I (Intrusionen):
 Intrusionen o. Flashbacks: Traumaopfer erleben wie sich
Teile des traumatischen Erlebens (Erinnerungsfetzen, Bilder,
Sinneseindrücke, Emotionen) in erschreckender Weise
aufdrängen und die Person affektiv überfluten - oft mit einem
gesteigerten Realitätsgefühl (dennoch lässt die Klarheit keine
Rückschlüsse auf den Realitätsgehalt der Bilder zu).
 Affekt-Flashbacks bei denen Patienten von starken
Emotionen (Ängste, Wut, Scham) überflutet werden, ohne das
sie wissen warum - von Therapeuten oft verkannt und von
Klienten „falsch“ (Vermeidung) verstanden.
 Intrusionen als Pseudohalluzinationen z.B. durch das
Sehen eines Gesichts, das Fühlen einer fremden Hand am
Körper, Alkohol oder Schweiß zu riechen, entwertende
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Systemische Traumatherapie
ifs
kommentierende Stimmen zu hören.
Viele dieser Wahrnehmungen können in der Therapie der
Täterperson zugeordnet werden.
 Intrusionen sensomotorischer Art: Körper-Flashbacks /
unangenehmes, quälendes Körpergefühl / Fremdkörper der im
Körper empfunden wird / etwas in einem, das nicht zu einem
gehört, etwas schmutziges oder totes.
Kann sich in Übelkeit, Würgegefühlen, Selbstverletzung
(herausreißen) zeigen. Gerne als psychosomatische
Symptombildung „fehlgedeutet“.
 Albträume werden vor allem nach sexueller Traumatisierung
beschrieben. Szenen oder Abwandlungen des Übergriffs
werden wiedererlebt. Oder in symbolischer Form durch
Schlangen, Spinnen etc., jeweils begleitet von Gefühlen des
Schreckens und der Hilflosigkeit.
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Systemische Traumatherapie
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PTBS-Symptome II
(werden oft nicht spontan berichtet, sondern müssen aktiv erfragt
werden)
 Hyperarousal oder chronische Übererregung:
Schreckreaktionen, Panik, Konzentrationsschwierigkeiten,
Wutausbrüche, Hypervigilanz. Die Klienten wirken immer auf
der Hut, überwach und kontrollierend - so als ob sie einer
weiteren Traumatisierung entgehen wollen. Die Folge der
Übererregung sind Schlafstörungen (Ein- und
Durchschlafstörungen), nicht selten mit Intrusionen.
 Numbing (emotionale Taubheit) ist als Schutzmaßnahme
gegen traumatische Überflutung zu verstehen, die Vermeidung
führt zu Empfindungslosigkeit, Abstumpfung und Lähmung.
Auswirkung auf Beziehungen ist sehr groß, weil sich andere
nicht mehr gesehen fühlen.
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Systemische Traumatherapie
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 Symptome der Vermeidung gegen alle Stimuli, die mit dem

Trauma in Verbindung gebracht werden (wie z.B. Gedanken,
Gefühle, Gespräche, Orte, die die Erinnerung wachrufen
können). Rückzug aus sozialen Kontakten führt zu Isolation
und kognitiver Einengung.
Unterwerfungsaktionen (besonders bei Frauen zu
beobachten), resignatives Aufgeben gegen die
Belastungserinnerungen - nicht mehr kämpfen wollen,
sondern nur noch aufgeben und abschalten.
In Anlehnung an Wöller, W.: Trauma und Persönlichkeitsstörungen, Schattauer, S. 111ff
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Systemische Therapie und Bindungstheorie
ifs
Systemische Traumatherapie
Im folgenden Film wird eine traumatisierende Situation gezeigt. Die
Hauptperson eine junge Frau wird Opfer eines Überfalls, und erlebt
anschließend den Prozess der akuten Belastungsreaktion. Sie zeigt dabei
einige Symptome, die auf eine akute Belastungsreaktion hindeuten.
Aufgabe für Murmelgruppen:
 Welche Symptome haben sie gesehen? (Bitte aufschreiben für das
gemeinsame Zusammentragen)
 Welche davon und welche weiteren habe ich schon bei Klienten gesehen?
 Was sind ihre Ideen wie mit der jungen Frau in einer Therapie
weitergearbeitet werden könnte?
Und jetzt der Film
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Systemische Traumatherapie
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Symptombereiche bei Kindern und Jugendlichen: Symptomtabelle des NCTSN
(National Child Traumatic Stress Network) für Komplexe Entwicklungsstörung nach
Frühtraumatisierung:
 Bindung
 Biologie
 Affektregulation
 Dissoziation
 Verhaltenskontrolle
 Kognition
 Selbstkonzept
 Sexualität (Zufügung von Dorothea Weinberg)
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Systemische Traumatherapie
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Symptomtabelle des NCTSN (National Child Traumatic Stress Network)
für Komplexe Entwicklungsstörung nach Frühtraumatisierung:
Bindung
Unsicherheit, Probleme mit Grenzen, soziale Isolation, Mißtrauen,
Schwierigkeiten bei Empathie und die Perspektive anderer Einzunehmen
Biologie
Sensomotorische Entwicklungsstörungen, Koordination,
Schmerzunempfindlichkeit, Somatisierungen
Affektregulation
Schwierigkeiten bei Regulation, Beschreibung und Wahrnehmung
Dissoziation
Amnesien, unterscheidbar unterschiedliche Bewusstseinszustände,
Depersonalisation und Derealisation
Verhaltenskontrolle
geringe Impulssteuerung, selbstschädigendes und fremdaggressives
Verhalten, Schlafstörungen, Essstörungen, Überanpassung,
oppositionelles Verhalten
Kognition
Probleme der Aufmerksamkeitsregulation, weniger lange andauernde
Neugier, Probleme bei der Aufnahme neuer Information,
Lernschwierigkeiten, Sprachentwicklungsstörungen
Selbstkonzept
eingeschränkt kontinuierliches Selbstkonzept, Körperbildstörung
niedriges Selbstbewusstsein, Scham- und Schuldgefühle
Sexualität
sexuell übergriffiges Verhalten, Masturbation dient Autoregulation,
promiske Kontaktaufnahme, Fühllosigkeit, Opferverhalten
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Systemische Traumatherapie
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Die 4 Symptombereiche einer PTBS die eine
Diagnose einer Traumafolgestörung nahe legen.
• Wiedererinnerung oder Intrusionen
• Vermeidung
• Übererregung
• physiologische Symptome
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Systemische Traumatherapie
ifs
Wiedererleben - Symptome, die eine Nähe zum Trauma
herstellen (Intrusionen):
Erwachsene
Kinder
Traumabezogene Affekte sind ständig
präsent
Verändertes Spiel mit sich ständig
wiederholenden traumabezogenen
Inhalten (Symbolcharakter)
Intrusive Erinnerungen
Wiederholende Erinnerungen/ Intrusive
Erinnerungen
Träume mit sich wiederholenden
intrusiven Inhalten
Träume mit sich wiederholenden Inhalten
(Alpträume)
Reinszenierungen
Reinszenierungen
Flash-Backs
Leitlinien Psychotherapeutische Medizin, Posttraumatische Belastungsstörung ICD10: F43.1 und L.
Besser 2001 und nach Weinberg 2005
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Systemische Traumatherapie
Vermeidung – Symptome, die die Nähe zum Trauma vermeiden
(Konstriktion):
Erwachsene
Kinder
ifs
Vermeiden von Gedanken, Gefühlen,
Gesprächen, bestimmten Aktivitäten etc.
Reduzierte allgemeine Reaktionsweise
Dissoziative Symptomatik (entfremdete
Gefühle, eingeschränkte Affekte,
Körperwahrnehmung, Amnesie
Verlust bereits entwickelter Fähigkeiten
oder Entwicklungsschritte (Sprache und
Sauberkeit bleiben aus
Hoffnungslosigkeit
Sozialer Rückzug
eingeschränkte soziale Kontakte, soziale
Isolation
Eingeschränkte monotone Spielfähigkeit
und Affekte
Alkohol, Drogen und
Medikamentenmissbrauch
Leben in einer Phantasiewelt
emotionale Empfindungslosigkeit
ständige Langeweile und Leere
Vermeiden von Gedanken, Gefühlen,
Aktionen und Gesprächen
dissoziative Reaktionen (Somatoforme
Störungen, Amnesie,
Teilleistungsschwächen etc.),
Leitlinien
Psychotherapeutische
Medizin, Posttraumatische
Belastungsstörung
ICD10: F43.1 und L. Besser 2001 und nach Weinberg 2005 www.ifs-essen.de
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für Systemische Familientherapie,
Supervision
und Organisationsentwicklung
18
Systemische Traumatherapie
Symptomatik nach traumatischer Belastung nach (ICD-10)
Übererregung
Erwachsene
Kinder
Schlafstörungen
Durchschlafstörungen
Erhöhte Reizbarkeit
Angst vorm Ins Bett gehen
Heftige Emotionen
Hyperaktivität
Konzentrationsschwierigkeiten
Extreme Aggression und Ausagieren
Extreme Schreckhaftigkeit
Neu auftauchende Ängste
Hypervigilanz (übertrieben Wachsamkeit
Extrem provozierendes Verhalten
Panikattacken
Extreme Stimmungswechsel
ifs
Keine Akzeptanz von Grenzen
Aufmerksamkeits – und
Konzentrationsstörungen
Hypervigilanz
Extreme Schreckhaftigkeit
Leitlinien Psychotherapeutische Medizin, Posttraumatische Belastungsstörung ICD10: F43.1 und L. Besser 2001 und nach Weinberg 2005
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Systemische Traumatherapie
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Physiologische Reaktionen:
Erwachsene
Kinder
Herzrasen, Atemnot, Beklemmungen
Einkoten, Einnässen
Unruhe, Schlafstörungen
Schlafstörungen
Hypervigilanz, übersteigerte Wachsamkeit
Übersteigerte Wachsamkeit
Konzentrationsstörungen
Konzentrationsschwierigkeiten
Kraftlosigkeit, Leistungsversagen
Kraftlosigkeit
Schmerzen, Taubheit, Starre Empfindungen
Starre, Taubheit, Schmerzen
Andere Körpersensationen (somatoforme
Störungen)
Andere Körpersensationen
(somatoforme Störungen)
Essstörungen
Essstörungen
Bauschmerzen
Leitlinien Psychotherapeutische Medizin, Posttraumatische Belastungsstörung ICD10: F43.1 und L. Besser 2001
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Systemische Traumatherapie
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4. Vorstellen und Ausprobieren von drei
Diagnostikinstrumenten PTBS und komplexe
Traumafolgestörungen
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Systemische Traumatherapie
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Diagnostikinstrument: IES-R (Impact of Event Scale – revidierte
Form. (Deutsche Fassung: Maercker A. und Schützwohl M. 1998)
• Selbstbeurteilungsverfahren zur Messung von PTBS
• basiert auf dem Phasenmodell der traumatischen Stressfolgen
nach Horowitz
• drei Subskalen: Intrusion, Vermeidung und Übererregung /
insgesamt 22 Items
• der Befragte schätzt auf einer Skala 0=nie, 5=oft seine
Belastung ein
• Verdacht auf eine PTBS kann so überprüft werden
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Systemische Traumatherapie
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• für extreme Ereignisse wie sexualisierte Gewalttaten,
Kriegserleben, Naturkatastrophen, lebensbedrohliche
Erkrankungen
• mit Hilfe einer „Schätzformel“ (Regressionsabgleichung) erlaubt
es der Test, das Vorliegen einer PTBS Diagnose abzuschätzen
• das Ausfüllen des Fragebogens dauert ca. 7 - 15 Min
• je deutlicher das Belastungsereignis ist, um so leichter können
Klienten den Fragebogen nutzen - dabei können sowohl
Einmalereignisse, als auch Ereignisketten genutzt werden
• der Fragebogen kann auch als Prozessdiagnostik genutzt
werden
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Systemische Traumatherapie
ifs
Geben Sie im folgenden an, wie Sie in der vergangenen Woche zu diesem Ereignis
gestanden haben, in dem Sie für jede der folgenden Reaktionen ankreuzen, wie
häufig diese bei ihnen aufgetreten ist.
Überhaupt
nicht
selten
manch
-mal
oft
1. Immer wenn ich an das Ereignis erinnert wurde,
kehrten die Gefühle wieder.
2. Ich hatte Schwierigkeiten, nachts durchzuschlafen.
3. Andere Dinge erinnerten mich immer wieder daran.
4. Ich fühlte mich reizbar und ärgerlich.
5. Ich versuchte mich nicht aufzuregen, wenn ich daran
dachte oder daran erinnert wurde.
6. Auch ohne es zu beabsichtigen, musste ich daran
denken.
7. Es kam mir so vor, als ob es gar nicht geschehen
wäre oder irgendwie unwirklich war.
Skala Intrusion: 1;3;6; Skala Vermeidung: 5;7; Skala Hyperarousal 2;4;
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Systemische Traumatherapie
ifs
Anwendungen:
 Erfassung des Schweregrads einer möglichen PTBS (am häufigsten
eingesetzte Screening Skala)
 Abgrenzung zu anderen klinischen Beschwerden
 kann auch als Verlaufskontrolle im Rahmen der Therapie genutzt werden
(Rückgang der Symptomatik)
Auswertung IES-R:
Die Ergebnisse der drei Subskalen werden addiert.
Formel: X = (0,02x Intrusion) + (0,07x Vermeidung) + (0,15 x Übererregung) –
4,36
Wenn x>0 besteht eine Verdachtsdiagnose auf PTBS.
IES-R ist im Internet kostenfrei erhältlich.
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Systemische Traumatherapie
ifs
Diagnostikinstrument: PTSS 10
• wurde als kurzes Screeninginstrument zur Erfassung einer
PTBS entwickelt (DSM III –IV)
• Fragebogen wurde ursprünglich bei Katastrophen und
Folterüberlebenden eingesetzt
• heute auch bei Soldaten nach Auslandseinsätzen
• 10 Items, Zeit: 3-5 Min.
• Instruktion fragt nach dem Vorliegen der Probleme in den
letzten 7 Tagen einschließlich heute
• Fragen betreffen die Hauptsymptome einer PTBS sowie der
akuten Posttraumatischen Belastungsstörung
• Kodierung: 0 = „überhaupt nicht“ bis 3 = „oft“
• Cut-Off Wert 12,5 Verdachtsdiagnose PTBS
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Systemische Traumatherapie
Überhaupt nicht
0
Selten
1
Manchmal
2
ifs
Oft
3
Schlafstörungen
Alpträume über die Ereignisse
gedrückte Stimmung
Schreckhaftigkeit, d.h. ich erschrecke leicht, wenn
ich plötzlich Geräusche höre oder plötzliche
Bewegungen mache
Bedürfnis mich von anderen zurückzuziehen
Gereiztheit (ich werde schnell gereizt oder ärgere
mich)
Stimmungsschwankungen
schlechtes Gewissen, mache mir Selbstvorwürfe,
habe Schuldgefühle
Angst, wenn ich dem Ort Nahe komme, an dem
meine Erlebnisse stattfanden oder mich etwas
daran erinnert
körperliche Anspannung
(Muskelverspannungen)
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Systemische Traumatherapie
ifs
Das Essener Trauma – Inventar (ETI) (Tagay, Erim u.a. 2007)
 Ist ein Selbstbeurteilungsbogen zur Erfassung einer PTBS. Der ETI


1.
2.
3.
4.
5.
ermöglicht eine diagnostische Einordnung einer PTBS und einer akuten
Belastungsstörung (ABS) nach DSM IV.
Er misst auch den Schweregrad der Traumasymptomatik.
Er setzt sich aus 58 Items zusammen und gliedert sich in 5 Teile:
Trauma-Checkliste mit 14 vorgegebenen Ereignissen über Selbsterleben
oder Beobachtererleben
zeitliche Einordnung des Ereignisses (A Kriterium)
23 Symptomfragen (aus den 4 Bereichen: Intrusion, Vermeidung,
Hyperarousal und Dissoziation)
körperliche Symptomatik, Schwere der Gesamtsymptomatik, zeitliche
Einordnung der Symptome
Beeinträchtigung im Alltag in verschiedenen Funktionsbereichen (z.B.
Beruf, Beziehung)
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Systemische Traumatherapie
ifs
 Bearbeitungszeit 10-20 Min.
 neben dem Fragebogen für Erwachsene ab 18 Jahren ist auch ein
Fragebogen für Kinder im Alter 12-17 Jahren erhältlich
 die Fragebögen gibt es als Selbsteinschätzung und als Interviewform mit
identischen Fragen, Beispielen und Erklärungen (im KJ Bereich zu
empfehlen und bei sprachlichen Problemen)
 23 Items zur Symptomatik (Teil 3) werden auf einer Skala zwischen 0 = „gar
nicht“ und 3 = „sehr oft“ eingeschätzt
 Bezug über die Testzentrale oder frei im Internet
 in unterschiedlichen Sprachen zu erhalten (der ETI-KJ unter www.unidue.de/rke-pp/essenertraumainventareti.php in 12 unterschiedlichen
Sprachen)
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Systemische Traumatherapie
Beispielfragen aus dem ETI –Erw.
Gar
nicht 0
Selten
1
Häufig
2
Sehr oft
3
ifs
Kommt es ungewollt zu belastenden Gedanken
und Erinnerungen in Bezug auf das Ereignis?
Werden Situationen vermieden, die an das
Ereignis erinnern?
Bestehen Gefühle von Hoffnungslosigkeit und
eine eingeschränkte Zukunftsperspektive?
Treten häufiger Wutausbrüche auf oder liegt
erhöhte Reizbarkeit vor?
Liegt erhöhte Wachsamkeit vor, auch wenn kein
Grund dazu besteht?
Kommt es zu Momenten, in denen der/die
betroffene sich so fühlt, als sei er/sie nicht Teil
von dem, was passiert?
Erscheint das Erlebnis unwirklich, wie in einem
ifs Traum
– Institut für
Systemische
Familientherapie,
bzw.
in einem
Film? Supervision und Organisationsentwicklung
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22
Systemische Traumatherapie
ifs
5. Dissoziation:
Symptome, Diagnostik und
Vorstellen zweier Instrumente
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Systemische Traumatherapie
ifs
Als unspezifische Hinweise auf eine komplexe
dissoziative Störung gelten:




traumatische Erfahrungen in der Kindheit
mehrere erfolglose Vorbehandlungen
(drei oder mehr Vordiagnosen), insbesondere als
"atypische" Störungen (Depression, Persönlichkeitsstörungen, Angststörungen, Schizophrenie,
Substanzmissbrauch, Somatisierungs- oder Essstörungen)
selbstverletzendes Verhalten
starke Schwankungen und Fluktuationen in
Symptomatik und Funktionsniveau
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Systemische Traumatherapie
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ifs
Spezifische diagnostische Hinweise
 direkt beobachtbare kurzfristige aber auffällige




Änderungen in der Mimik, in Stimme, Körper-Haltung,
Gefühlen, Gedanken, der Stimmung bzw. im Verhalten
spontane Altersregression
starke Brüche im Verhalten
starke Schwankungen im äußeren Erscheinungsbild (z.B.
mal sehr elegant gekleidet, mal in dreckiger, zerrissener
Kleidung)
KlientIn kann sich z.B. an die letzte Therapiestunde fast
überhaupt nicht mehr erinnern oder auffallende
Erinnerungsprobleme und Amnesien während der
Therapiesitzungen (z.B. vergessen, worüber gerade eben
gesprochen wurde)
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23
Systemische Traumatherapie
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 KlientIn spricht spontan über sich selbst als "wir" oder in der dritten
Person ("er/sie")
 direkte Beobachtung von Identitätswechseln während der
Therapiesitzungen
 trance-ähnliche Zustände
 KlientIn berichtet über Amnesien oder (Mini-)Fugue-Zustände im
Alltagserleben (z.B. feststellen, dass man die Wohnung geputzt
haben muss, ohne sich daran erinnern zu können; Gegenständen
finden, ohne sich erinnern zu können, wie sie in den eigenen Besitz
gekommen sind; sich an einem Ort wiederfinden, ohne sich erinnern
zu können, wie man dorthin gekommen ist)
 KlientIn spricht mit sich selbst oder berichtet über innere Stimmen o.
Dialoge, obwohl es sonst keine Anzeichen für eine psychotische
Störung gibt
 KlientIn berichtet über starke Entfremdungsgefühle
(Depersonalisation, Derealisation)
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Psychoforme Dissoziation
• Abwesenheitszustände
• Depersonalisation
• Derealisation
• Amnesien in der Biographie
• Amnesien im Alltag mit Erleben von Zeitverlust
• Fugue-Zustände
• Innere Stimmen u.a. Pseudohalluzinationen
• Verändertes Ich-Erleben mit Identitätskonfusion
• Wechsel der Ich-Zustände = Identitätsänderung
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ifs
Somatoforme Dissoziation
• Starre-Empfindungen - Bewegungshemmnis
• Parästhesien (Z.B. Taubheit, Kribbeln) oder
Schmerzzustände
• veränderte Sinneswahrnehmungen mit
eingeschränktem Sehen, Riechen, Hören
• Einnässen u.v.a. somatische Symptome können
dissoziativen Ursprungs sein
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Systemische Traumatherapie
ifs
Komplexe PTBS
Disorder of
Extreme
Stress
Not
Otherwise
Specified
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Systemische Traumatherapie
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ifs
Einige Zahlen zur Dissoziativen Störung:
o Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung für dissoziative Störungen allgemein
o
o
o
o
o
liegt bei ca. 2-7% (abhängig von der Erfassungsmethodik und kulturellen
Hintergründen), für die Dissoziative Identitätsstörung bei 1% (Gast u.a.
2001)
bei psychiatrischen Patienten bis zu 30% - diese werden im klinischen
Bereich oft übersehen oder „falsch diagnostiziert“ (Freyberger 2015)
bei stationär aufgenommenen Patienten zwischen 5-15% (Nijenhuis 2006)
Erkrankungsbeginn liegt bei ca. 75% der Patienten zwischen dem 17. und
32. Lebensjahr
hohe Komorbidität mit Persönlichkeitsstörungen (ca. 30%), Phobien und
anderen Angsterkrankungen (25-90%), depressiven (70-90%) und
somatoformen Störungen (Spitzer und Freyberger 2015)
spezielle Risikogruppen bilden Patienten mit Suchterkrankungen,
Angststörungen, affektiven Störungen, Borderline-Persönlichkeitsstörungen,
Ess-Störungen, PTBS - hier kann die Prävalenz deutlich höher liegen
(Steinberg 1996, McFarlane 1994)
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Systemische Traumatherapie
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ifs
Schwierigkeiten bei der Diagnostik:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Symptome sind Ich-Synton geworden
Symptome werden nicht spontan genannt, müssen
aktiv erfragt werden
traumatische Vorgeschichte und damit verbundene
Schweigegebote
Angst, fehldiagnostiziert zu werden
Angst, als verrückt zu gelten
Amnesie
Scham
Selbstbefragungsbögen sind leicht manipulierbar
Bedürfnis, den Therapeuten/die Therapeutin zu
schützen
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25
Systemische Traumatherapie
Bei der Symptomatik wird unterschieden, ob:
 normale Phänomene, d.h. psychische und körperliche
Selbstwahrnehmung fehlen (negative Symptome) oder
 zusätzliche Phänomene auftreten (positive Symptome)
Symptome
Psychisch
ifs
Somatisch
Negative Amnesie,
Depersonalisation,
emotionale Betäubung
Positive Stimmenhören,
unerklärliche und plötzlich
auftretende Emotionen,
Wiedererleben des
Traumas, affektive und
kognitive Komponenten
Schmerzlosigkeit,
körperliche Betäubung,
motorische Hemmungen
lokalisierte Schmerzen,
unerklärlich und plötzlich
auftretende
Körperempfindungen,
Wiedererleben des
Traumas, körperliche
Komponenten
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Systemische Traumatherapie
Dissoziative Störungen nach DSM V
1. Dissoziative Identitätsstörung F44.81
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A. Störungen der Identität, die durch zwei oder mehrere
Persönlichkeitszustände gekennzeichnet sind. Damit verbunden ist eine
Diskontinuität des Bewusstseins des eigenen Selbst und des eigenen
Handelns, begleitet mit Veränderungen des Affekts, des Verhaltens, des
Bewusstseins, des Gedächtnisses, der Wahrnehmung, des Denkens und der
sensorisch/motorischen Funktionen. Diese Merkmale und Symptome können
von anderen Personen beobachtet und von der Person selbst berichtet werden.
B. Wiederkehrende Lücken bei der Erinnerung alltäglicher Ereignisse, wichtiger
persönlicher Informationen und/oder traumatischer Ereignisse, die nicht als
gewöhnliche Vergesslichkeit zu werten sind.
C. Die Symptome verursachen Leiden und Beeinträchtigung in sozialen oder
anderen Lebensbereichen.
D. Das Störungsbild ist nicht normaler Bestandteil breit akzeptierter kultureller
und religiöser Praktiken.
E. Die Symptome sind nicht Folge der physiologischen Wirkung einer Substanz
oder eines medizinischen Krankheitsfaktors.
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Systemische Traumatherapie
2. Dissoziative Amnesie
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F44.0
A. Unfähigkeit, sich an wichtige autobiographische Informationen zu erinnern,
die i.d.R. traumatischer oder belastender Natur sind und die nicht als
gewöhnliche Vergesslichkeit zu werten ist. (Beachte: Die Dissoziative Amnesie
besteht meist aus einer lokalen oder selektiven Amnesie für ein spezifisches
Ereignis oder mehrere Ereignisse oder einer generalisierten Amnesie für die
eigene Identität und die Lebensgeschichte.)
B. Die Symptome verursachen in klinisch bedeutsamer Weise Leiden und
Beeinträchtigung.
C. Das Störungsbild ist nicht Folge der physiologischen Wirkung einer
Substanz oder eines neurologischen oder anderen medizinischen
Krankheitsfaktors.
D. Das Störungsbild kann nicht besser durch eine Dissoziative
Identitätsstörung, PTBS, Akute Belastungsstörung, Somatische
Belastungsstörung oder leichte oder schwere Neurokognitive Störungen erklärt
werden.
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Systemische Traumatherapie
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3. Depersonalisations-/Derealisationsstörung F48.1
A. Das Vorliegen andauernder oder wiederkehrender Erfahrungen der
Depersonalisation, Derealisation oder von beidem. (Depersonalisation:
Erfahrung der Unwirklichkeit, des Losgelöstseins oder des sich-Erlebens als
außenstehender Beobachter bezüglich eigener Gedanken, Gefühle,
Wahrnehmungen des Körpers oder Handlungen {z.B. Wahrnehmungsveränderungen, gestörtes Zeitempfinden, unwirkliches o. abwesendes Selbst,
emotionales und/oder körperliches Abgestumpftsein} / Derealisation:
Erfahrungen der Unwirklichkeit oder des Losgelöstseins bezüglich der
Umgebung {z.B. Personen oder Gegenstände werden als unreal, wie im Traum,
wie im Nebel, leblos oder optisch verzerrt erlebt}).
B. Während der Depersonalisations-/Derealisationserfahrung bleibt die
Realitätsprüfung intakt.
C. Die Symptome verursachen in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder
Beeinträchtigung.
D. Das Störungsbild ist nicht Folge der physiologischen Wirkung einer Substanz
oder eines medizinischen Krankheitsfaktors.
E. Das Störungsbild kann nicht besser durch eine andere psychische Störung
erklärt werden.
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Systemische Traumatherapie
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4. Andere näher bezeichnete Dissoziative Störungen
F 44.89
Wird vergeben, wenn Erscheinungsbilder einer Dissoziativen Störung
vorherrschen, aber nicht alle Kriterien für eine dissoziative Störung
erfüllt sind. Und die Kliniker den Grund angeben möchten, warum nicht
alle Kriterien erfüllt sind.
5. Nicht näher bezeichnete Dissoziative Störungen F44.9
Charakteristische Symptome einer Dissoziativen Störung sind
vorherrschend, aber nicht alle Kriterien einer Dissoziativen Störung
vollständig erfüllt. Diese Diagnose wird vergeben, wenn die Kliniker
den Grund nicht angeben möchten, warum die Kriterien einer
Dissoziativen Störung nicht erfüllt sind. Auch bei Beschwerdebildern,
für die nicht genügend Informationen vorliegen, um eine genaue
Diagnose stellen zu können.
Alle Folien zur Dissoziativen Störung in Anlehnung an DSM V S.181ff „Dissoziative
Störungen“
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Systemische Traumatherapie
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Dissoziation ist Schutz:
Ich nehme nicht wahr, dass ich gequält, gefoltert werde ich trete aus meinem Körper hinaus - Depersonalisation.
oder:
Ich gehe in eine andere Wirklichkeit - Derealisation.
(Alice im Wunderland, Alice hinter den Spiegeln, auch Viktor Frankel)
Das Problem bei der Dissoziation ist: die traumatische
Situation wird in dissoziiertem Zustand gespeichert.
Der Schutz hat seinen Preis!
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Dissoziation ist ein Alltagsphänomen, das Menschen
benötigen um zu existieren. Menschen dissoziieren und
assoziieren ständig.
Vielleicht kennen sie eine Situation oder haben davon
gehört, wie Menschen nach einem Unfall, selbst wenn sie
körperlich verletzt sind, ganz ruhig aus dem Wagen steigen,
den Unfallort sichern, die Polizei rufen etc. - wahrscheinlich
sind sie dissoziiert.
Menschen, die sich gut „Wegbeamen“ können, schützen sich
vor einer Überflutung von Wahrnehmungen.
Menschen, die über keine gute Alltagsdissoziation verfügen
und „zu viel“ wahrnehmen, kommen in eine Reizüberflutung.
Grundsatz: Je mehr Stress desto mehr Dissoziation!
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Primäre Strukturelle Dissoziation
1 ANP und 1 EP
ANP: anscheinend normaler
Persönlichkeitsanteil,
Aktionssysteme für die
Alltagsfunktionen
EP: Emotionaler
Persönlichkeitsanteil
PTSD
E. Nijenhuis 2002
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Sekundäre Strukturelle Dissoziation:
1 ANP und mehrere EP`s
EP: Unterwerfung
ANP
EP: Einfrieren
EP: Kampf
E. Nijenhuis 2002
Komplexe PTBS /DESNOS
Einfache dissoziative Störung
Andere Dissoziative Störungen = DDNOS
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Tertiäre Strukturelle Dissoziation:
Mehr als ein ANP und viele EP´s
ANP
Beruf
ANP Pflegeperson
ANP Energiemanagement
EP 1
EP 3
EP 2
Dissoziative Identitätsstörung
DIS
E. Nijenhuis 2002
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Was heißt das jetzt für die Situation einer Familie, in der
mehrere Familienmitglieder traumatisiert sind:
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Das ist jetzt Therapiestandard bei „Multiplen
Persönlichkeitsstörungen“
1 Patient und 5 Therapeuten.
Und wer
übernimmt die Miete
für die größeren Räume,
wenn er mal nicht nur 5
Persönlichkeitsanteile
hat sondern 15?
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Hoffentlich zahlt
die Kasse das auch…
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Dissoziative Störungen FDS

Das verbreitetste Screening-Instrument ist der FDS
(Fragebogen zu dissoziativen Symptomen) von Freyberger et
al 1999. Wird von Patienten gut akzeptiert. Der FDS ist eine
deutsche Adaption des DES (Dissociative Experiences Scale
von Putman et al 1994).


Der FDS hat 44 Items, das Ausfüllen dauert 15-30 Min.
Der Klient macht Angaben zur Häufigkeit derartiger
Erfahrungen auf einer Skala zwischen 0 und 100%.

Es handelt sich um eine Selbsteinschätzung.
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Der FDS erfasst 4 Bereiche der Dissoziation:
1. Absorption/imaginatives Involvement (Bsp.: Man fährt mit dem
Auto und stellt fest, das man sich nicht erinnern kann, was
während der Fahrt geschehen ist.)
2. Derealisation/Depersonalisation (Bsp.: zeitweise das Gefühl
haben, dass der Körper oder ein Teil des Körpers nicht zu einem
gehört)
3. Amnesie (Bsp.: Man stellt fest, das man Dinge getan haben
muss, an die man sich nicht mehr erinnern kann.)
4. Identitätsspaltung/Identitätsdiffusion (Bsp.: Man stellt fest, in
relativ vergleichbaren Situationen so unterschiedlich zu handeln,
dass man das Gefühl hat, zwei unterschiedliche Personen zu
sein.)
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Beispielhafte Fragen aus dem FDS
6. Einige Menschen haben zeitweise das Gefühl, dass ihr Körper oder ein Teil
ihres Körpers nicht zu ihnen gehört. Kennzeichnen sie bitte mit ihrer Antwort,
wie häufig ihnen das passiert?
10. Einige Menschen erleben gelegentlich, dass sie gelegentlich in den Spiegel
schauen und sich nicht erkennen. Kennzeichnen sie bitte mit ihrer Antwort, wie
häufig ihnen das passiert?
12. Einige Menschen glauben manchmal, dass in ihrem Inneren eine andere
Person existiert, für die sie einen Namen haben. Kennzeichnen sie bitte mit ihrer
Antwort, wie häufig ihnen das passiert?
15. Einige Menschen stellen gelegentlich fest, dass sich (plötzlich) ihre
Handschrift vollkommen verändert. Kennzeichnen sie bitte mit ihrer Antwort, wie
häufig ihnen das passiert?
0% nie
immer 100%
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Auswertung:
 aus allen Prozentangaben aller angekreuzten Items wird ein
Mittelwert gebildet
 klinisch relevant ist ein Wert ab 15% als Hinweis auf eine leichte
Dissoziation
 zwischen 25% und 30% liegt in der deutschen Fassung der Cut-offWert ein diagnostisches Interview zu führen, weil die
Wahrscheinlichkeit für eine dissoziative Störung hoch ist
 ab 50% muss eine Dissoziative Identitätsstörung ausgeschlossen
werden
Der Fragebogen „beweist“ keine dissoziative Störung! Auch depressive
Patienten scoren hoch auf dem FDS.
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SDQ 20/ SDQ 5 Somatoform Dissociation Questionnaire
entwickelt durch die Arbeitsgruppe van der Hart und Nijenhuis in
den Niederlande. Orientiert am Konzept von P. Janet zur
Erfassung der Somatoformen Dissoziation.
Der SDQ 20 ist ein Fragebogen der somatoformen Dissoziation.
Hintergrund ist die Erkenntnis, dass viele Körpersymptome, die oft
als Konversion bezeichnet werden, auch eine Form der
Dissoziation darstellen
Eine Skala zwischen 1 = dies habe ich überhaupt nicht erlebt; 2
= dies habe ich manchmal erlebt; 3 = dies habe ich öfter erlebt; 4
= dies habe ich ziemlich häufig erlebt; 5 = dies habe ich sehr
häufig erlebt steht zur Verfügung.
Bei jedem Item wird geklärt ob ein medizinischer Krankheitsfaktor
ursächlich ist.
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Manchmal……….:
Ausmaß, in
dem Sie das
Symptom
erleben
Ist eine körperliche
Erkrankung als
Ursache dafür
bekannt
1. habe ich ein Problem beim Wasser
lassen.
1 2 3 4 5
Nein
Ja, nämlich
3. höre ich nahe Geräusche, als ob
sie von weit weg kämen.
1 2 3 4 5
Nein
Ja, nämlich
5. fühlt sich mein ganzer Körper oder
ein Köperteil wie taub an.
1 2 3 4 5
Nein
Ja, nämlich
7. bekomme ich Anfälle, die aussehen 1 2 3 4 5
wie ein epileptischer Anfall.
Nein
ja, nämlich
11. höre ich eine Zeit lang nichts (als
wäre ich vorübergehend taub).
1 2 3 4 5
Nein
Ja, nämlich
12. sehe ich eine Zeit lang nichts (als
wäre ich vorübergehend bind).
1 2 3 4 5
Nein
ja, nämlich
13. kann ich nicht (oder nur mit großer 1 2 3 4 5
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Anstrengung)
schlucken.
Nein
ja, nämlich
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Erläuterungen u. Auswertung:
• Primär werden Symptome der somatoformen Dissoziation
abgefragt.
• Das Ausfüllen des Frageborgens dauert ca. 15 Min.
• Der SDQ 20 verfügt über 20 Items, der SDQ 5 ist eine
Kurzform des SDQ 20.
• Für die Auswertung des SDQ 20 und SDQ 5 werden die
Gesamtwerte ermittelt durch Addition der einzelnen Items.
• Bei Patienten mit der Diagnose einer Dissoziativen Störung
liegt der Mittelwert bei 43.
• Für Patienten mit der Diagnose DIS wurde ein Mittelwert von
55 gefunden.
• Das Ergebnis gilt als Hinweis und Empfehlung ein
entsprechendes Interview zur Dissoziation zu führen.
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Wort
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Körperempfinden
Affekt
Bild
Die Dimensionen der Traumatherapie…
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Fall Sie weiterlesen möchten, zu den
Möglichkeiten einer Systemischen
Traumatherapie:
R. Hanswille u. A. Kissenbeck:
Systemische Traumatherapie
Carl-Auer Verlag 2015 3. Auflage
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Bochumer Straße 50
45276 Essen
Telefon 0201 / 848 65 60
[email protected]
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Sie finden die Präsentation ab Anfang Juni für die
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