Brustkrebs - M. Zeller

Brustkrebs
Vorsorge, Diagnose,
Behandlung
Monika Rak
Inhalt
Einleitung
Die weibliche Brust
Was ist Brustkrebs?
Brustkrebs – Häufigkeit und Ursachen
Die Diagnose: Brustkrebs erkennen
Die Selbstuntersuchung
Die ärztliche Tastuntersuchung
Die Mammographie
Die Ultraschalluntersuchung (Sonographie)
Die Biopsie
Weiterführende Untersuchungen
Die Zeit des Wartens
Psychoonkologische Begleitung
Die Behandlung
Die Operation
Die Strahlentherapie
Die Chemotherapie
Die Hormontherapie
Die Immuntherapie / Gentherapie
Bisphosphonate
Brustprothesen und Wiederaufbau der Brust
Wieder zu Hause: Was Sie jetzt für sich tun können
Leben mit Krebs: Die Angst vor dem Rückfall
Schmerzen
Das Lymphödem
Die Tumornachsorge
Lokaler Krankheitsrückfall
Tochtergeschwülste
Wichtige Adressen
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Brustkrebs – Herausgeber: Techniker Krankenkasse, Hauptverwaltung: 22291 Hamburg, Fax 040-69 09-22 58,
Internet: www.tk-online.de. Bereich Marketing und Vertrieb, Fachbereich Werbung und Redaktion. Text: Monika Rak.
Wissenschaftliche Beratung: Prof. Dr. med. Ingrid Schreer, Mammazentrum des Universitätsklinikums Kiel,
Prof. Dr. med. Marion Kiechle, Frauenklinik rechts der Isar, München, Dr. med. Maria Albota, bredenkamp.GmbH,
Hamburg, Dipl.-Psych. Bianca Senf, Deutsche Krebsgesellschaft e.V., Frankfurt/M.. Redaktion: Roderich VollmerRupprecht (verantwortlich), Maria Schwormstedt. Gestaltung: Michael Mülling. Produktion: Jürgen Karau. Fotos:
Bavaria, Medicalpicture, Photodisc, Tony Stone, Zefa, Litho: NELLESmedia GmbH, Hamburg. Druck: Industrie +
Werbedruck, Herford.
© Techniker Krankenkasse. Alle Rechte vorbehalten. Nachdruck, auch auszugsweise, nur mit vorheriger
schriftlicher Genehmigung. 1. Auflage 2002
ISSN 0723-1717.
Autoren und Redaktion haben große Sorgfalt darauf verwendet, dass die Angaben zu Medikamenten, Dosierungen
und Nebenwirkungen dem derzeitigen Stand der Wissenschaft bei Fertigstellung der Broschüre entsprechen.
Trotzdem ist der Leser ausdrücklich aufgefordert, anhand der Beipackzettel der verwendeten Präparate in eigener
Verantwortung
die Dosierungsempfehlungen und Kontraindikationen zu überprüfen.
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Einleitung
Die Diagnose Krebs macht Angst. Offene Informationen über das Krankheitsbild, die Behandlung, die Folgen der Therapie sowie die Nachsorge
können helfen, diese Angst zu verringern. Diese Broschüre will Ihnen
helfen, die Krankheit „Brustkrebs“ besser zu verstehen. Sie soll Ihnen eine
Hilfe sein, das Für und Wider der verschiedenen Behandlungen partnerschaftlich mit Ihrem Arzt abzuwägen und Ihren eigenen Weg zu finden.
Damit Sie sich auch über diese Broschüre hinaus informieren können,
bieten wir Ihnen im Anhang die Adressen von Krebsorganisationen, die
unter anderem weiterführende Informationen und Selbsthilfeangebote für
Sie bereithalten. Wir haben bewusst darauf verzichtet, ausführlich auf die
Früherkennung von Brustkrebs einzugehen, um Ihnen möglichst viele
Informationen über die Krankheit bieten zu können. Falls Sie Fragen zur
Früherkennung haben, verweisen wir Sie auf den Serviceteil im Anhang.
Um der besseren Lesbarkeit willen sprechen wir in der Broschüre immer von
„dem Arzt“. Selbstverständlich sind hier auch alle Ärztinnen angesprochen.
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Die weibliche Brust
Die weibliche Brust liegt auf dem großen und kleinen Brustmuskel und
besteht aus Drüsen-, Binde- und Fettgewebe. Das Drüsengewebe liegt im
Inneren der Brust und dient dazu, Muttermilch zu bilden und weiterzuleiten.
Es besteht aus Drüsenläppchen (Lobula), von denen aus etwa 10 bis 15
Milchgänge zur Brustwarze führen. Das Bindegewebe, das für die Festigkeit verantwortlich ist, durchzieht die gesamte Brust. Die Form, die Größe
und die Weichheit der Brüste werden vom Fettgewebe bestimmt. Blutgefäße durchziehen das Gewebe und versorgen es mit Sauerstoff und
Nährstoffen. Parallel dazu sorgt das Lymphsystem im Brustdrüsengewebe
dafür, dass Abbauprodukte der Zellen und Krankheitserreger abtransportiert werden. Das Lymphsystem besteht aus der Lymphflüssigkeit, den
Lymphgefäßen und den Lymphknoten. Die Lymphflüssigkeit zirkuliert im
Gewebe und wird durch die Lymphgefäße über örtliche (regionäre) Lymphknoten wieder dem Blutkreislauf zugeführt. Die Lymphknoten arbeiten wie
ein Filter, der körperfremde Substanzen, Bakterien, Viren und auch Tumorzellen abfängt. Die Zahl der Lymphknoten in der Achselhöhle ist von Frau
zu Frau unterschiedlich und liegt zwischen acht und fünfzig Lymphknoten.
Die weibliche Brust
Fettgewebe
Milchdrüsen
Brustwarze
Milchgang
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Tumor
Fettgewebe
Milchdrüsen
Brustwarze
Milchgang
Was ist Brustkrebs?
Alle Organe unseres Körpers bestehen aus Zellen, die nur dann wachsen,
wenn sie ein Signal dazu erhalten. Dieser Vorgang läuft geregelt und nach
einem bestimmten Plan ab. Werden mehr Zellen gebildet als gebraucht
werden, kommt es zu einer Gewebeneubildung, einer Geschwulst, die
auch Tumor genannt wird. Ein Tumor kann gutartig (benigne) oder bösartig
(maligne) sein. Nur bösartige Tumoren in der Brust nennt man Brustkrebs
(Mamma-Karzinom). Die Zellen, die jetzt Krebszellen genannt werden,
wachsen und teilen sich unkontrolliert.
Es existieren viele unterschiedliche Brustkrebsarten. Unter Brustkrebs
wird in der Regel das zerstörend wachsende, so genannte invasive
Karzinom verstanden, das in den häufigsten Fällen seinen Ausgang in den
Milchgängen nimmt.
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Brustkrebs – Häufigkeit
und Ursachen
Brustkrebs ist bei Frauen in Deutschland die häufigste Krebserkrankung.
Jährlich erkranken circa 46000 Frauen daran. Die Mehrzahl der Betroffenen
ist älter als 50 Jahre. Selten erkranken auch Männer an Brustkrebs.
Die Behandlung unterscheidet sich nicht wesentlich von der Therapie, die
Frauen erhalten.
Oft stellen sich Frauen die Frage, warum ausgerechnet sie an Brustkrebs
erkrankt sind. Was habe ich falsch gemacht? Hätte ich mich vielleicht doch
gesünder ernähren sollen? Sind Zigaretten, Alkohol, Pille oder Hormone,
die ich während der Wechseljahre eingenommen habe, schuld?
Es gibt viele Ursachen, die eine Krebserkrankung begünstigen, aber
mindestens genauso viele Faktoren sind noch ungeklärt. Hinzu kommt,
dass bei der Entstehung einer Krebserkrankung immer mehrere Faktoren
eine Rolle spielen und eine einzelne Ursache nicht bekannt ist. Sicher ist
jedoch, dass mit zunehmendem Alter das Risiko steigt, an Brustkrebs zu
erkranken.
Bei etwa fünf Prozent aller Brustkrebserkrankungen liegt eine erbliche
Belastung vor. In diesem Zusammenhang sind die Brustkrebsgene BRCA 1
und 2 zu nennen, die bei einer erblichen Belastung verändert sind. Liegt
eine Veränderung dieser Gene vor, bedeutet das aber nicht automatisch,
dass Sie an Brustkrebs erkranken werden. Es gibt in ganz Deutschland
Brustkrebszentren, die Sie beraten können. Krebsorganisationen können
Ihnen Adressen in Ihrer Nähe vermitteln.
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Lange Zeit hielt sich der Mythos der Krebspersönlichkeit. Untersuchungen
haben jedoch gezeigt, dass es zwischen einer Brustkrebserkrankung und
bestimmten Charaktereigenschaften keinen Zusammenhang gibt. Nicht
von der Hand zu weisen ist aber, dass seelisches Gleichgewicht einen
positiven Einfluss auf unsere Gesundheit hat. Wenn Sie mit der Diagnose
Brustkrebs konfrontiert sind, ist die Situation schwierig genug für Sie.
Versuchen Sie deshalb nicht, sich noch zusätzlich mit selbstquälerischen
Fragen nach dem „Warum gerade ich?“ unter Druck zu setzen. Versuchen
Sie, nach vorne zu schauen, auch wenn es schwer fällt. Holen Sie sich
Unterstützung bei Ihrem Partner, Ihrer Familie und Freunden. Zögern Sie
nicht, professionelle Hilfe in Anspruch zu nehmen. Ein Arzt Ihres Vertrauens,
die TK und vor allem Krebsberatungsstellen stehen Ihnen für Fragen zur
Verfügung.
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Die Diagnose: Brustkrebs erkennen
Auf dem deutschen Krebskongress 2002 wurde die erste Leitlinie zur
Brustkrebsfrüherkennung vorgestellt. Diese Leitlinie wurde gemeinsam
von allen relevanten wissenschaftlichen Fachgesellschaften und vielen
Selbsthilfegruppen erstellt. Die Leitlinie beschreibt inhaltlich die ärztliche
Behandlung und legt die Qualität der ärztlichen Maßnahmen und deren
Überwachung fest. Weitere Informationen zur Leitlinie finden Sie im
Internet unter www.senologie.org.
Die Selbstuntersuchung
Durch die selbst durchgeführte Tastuntersuchung (Palpation) der Brust
können Veränderungen festgestellt werden. Ein besonders geeigneter
Zeitpunkt ist kurz nach der Periode, denn dann sind die Brüste am entspanntesten, und Veränderungen können leichter getastet werden. Falls
Sie Ihre Periode nicht mehr haben, suchen Sie sich als Gedächtnisstütze
einen festen Tag im Monat aus, zum Beispiel jeden ersten Dienstag.
Lassen Sie sich die Selbstuntersuchung von Ihrem Gynäkologen zeigen
oder bestellen Sie sich bei einer Krebsorganisation eine Anleitung dafür.
Die ärztliche Tastuntersuchung
Diese Tastuntersuchung ist ein Teil der Krebsfrüherkennungsuntersuchung,
den alle Frauen ab dem 30. Lebensjahr als TK-Vorsorgeleistung einmal
jährlich kostenfrei bei ihrem Arzt in Anspruch nehmen können. Dabei werden
unter anderem die Brüste und Achselhöhlen nach Veränderungen abgetastet. Lassen Sie sich bei dieser Gelegenheit auch die Selbstuntersuchung
erklären. Beim Verdacht auf eine Erkrankung liefert die ärztliche Tastuntersuchung erste Informationen über Größe, Beschaffenheit und Verschiebbarkeit eines Knotens.
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Die Mammographie
Die Mammographie ist eine Röntgenuntersuchung der Brust. Das Röntgenbild heißt Mammogramm und zeigt das weiche Gewebe der Brust. Der
Facharzt kann bei Verdacht auf Brustkrebs mit Hilfe des Mammogramms
verdächtige Veränderungen im Brustgewebe erkennen. Mammographien
sollten in besonders dafür qualifizierten radiologischen oder gynäkologischen Praxen durchgeführt werden.
Vorteile einer Mammographie
• Die Mammographie ist eine international anerkannte Untersuchungsmethode bei Verdacht auf eine Brustkrebserkrankung. Mit einer
Mammographie können selbst kleinste Kalkablagerungen und nichttastbare Knoten nachgewiesen werden.
Nachteile einer Mammographie
• Die Untersuchung kann schmerzhaft sein, da die Brust durch eine
Plexiglasplatte zusammengedrückt wird.
• Bei jungen Frauen ist das Brustgewebe meist noch sehr fest und ein
Knoten kann hier leichter übersehen werden. Brustkrebs tritt allerdings
bei jungen Frauen auch sehr selten auf.
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Die Ultraschalluntersuchung (Sonographie)
Bei der Sonographie wird mit Schallwellen ein Bild der Brust erzeugt.
Die Ultraschalluntersuchung ergänzt die Mammographie und kann helfen,
verdächtige Tastbefunde abzuklären. Mit ihr können Zysten – mit Flüssigkeit gefüllte Hohlräume – gut erkannt und von bösartigen Tumoren unterschieden werden.
Vorteile einer Ultraschalluntersuchung
• Die Ultraschalluntersuchung ist meistens schmerzfrei.
• Veränderungen können vor allem bei jungen Frauen, die meist noch
ein dichtes Brustdrüsengewebe haben, besser diagnostiziert werden.
Nachteile einer Ultraschalluntersuchung
• Als alleiniges Diagnosemittel ist die Ultraschalluntersuchung – mit
Ausnahme der Zystendiagnostik – nicht geeignet.
• Die Qualität der Untersuchung hängt von der Ultraschallerfahrung
des Arztes und dem Ultraschallgerät ab.
• Bei älteren Frauen mit einem höheren Anteil von Fettgewebe verliert
das Ultraschallbild an Aussagekraft.
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Die Biopsie
Eine Biopsie ist die Entnahme von Zellgewebe, das anschließend in
einem speziellen Institut unter dem Mikroskop auf krebsverdächtige Zellen
untersucht wird. Mit einer Biopsie kann festgestellt werden, ob sich im
untersuchten Gewebe Brustkrebszellen befinden oder nicht.
Es gibt verschiedene Biopsiearten:
Feinnadelbiopsie
Mit einer sehr feinen Nadel werden Zellen aus dem verdächtigen Gewebebereich entnommen. Ist dieses frei von Krebszellen, kann eine Krebserkrankung jedoch noch nicht ausgeschlossen werden. Es müssen weitere
Gewebeentnahmen durchgeführt werden.
Hochgeschwindigkeits-Stanzbiopsie
Mit einer Hohlnadel wird unter örtlicher Betäubung ein größeres Stück
Gewebe entnommen, das anschließend auf Anzeichen von Bösartigkeit
(Malignität) und auf den Hormonrezeptorstatus (siehe auch „Hormontherapie“ Seite 21) untersucht wird.
Vakuumbiopsie
Unter Röntgen- oder Ultraschallkontrolle wird bei örtlicher Betäubung
Gewebe entnommen. Dabei dreht sich eine spezielle Nadel um ihre eigene
Achse. So kann mehr und vor allem zusammenhängendes Brustgewebe
mit nur einem Schnitt entnommen und die so genannte histologische
Untersuchung erleichtert werden.
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Weiterführende Untersuchungen
Hat sich der Verdacht der Erkrankung bestätigt, sind weiterführende
Untersuchungen nötig, um den weiteren Behandlungsverlauf zu planen.
Die Zellveränderungen, die in der Brust entdeckt werden, sind der Primärtumor. Die Krebszellen können sich aber über das Blut- und Lymphsystem
in andere Körperregionen ausbreiten. Bösartige Tumoren, die so entstehen,
werden als Tochtergeschwülste (Metastasen) bezeichnet. Der gesamte
Vorgang heißt Metastasierung. Jeder bösartige Tumor hat bestimmte
bevorzugte Organe, in die er Tochtergeschwülste ansiedelt. Beim Brustkrebs sind es die Lunge, das Knochengerüst (Skelett) und die Leber.
Deshalb werden diese Organe weiter untersucht: Die Lunge wird geröntgt,
die Leber mit Ultraschall und das Knochengerüst mittels einer Knochenszintigraphie untersucht.
Liegen alle Befunde vor, wird ein so genanntes Staging gemacht. Damit
wird die Ausbreitung der Erkrankung angegeben. Die Befunde der oben
genannten Untersuchungen werden zusammen mit den Ergebnissen der
klinischen Untersuchung, der Mammographie und der Ultraschalluntersuchung in der TNM-Klassifikation zusammengefasst. Diese international
gebräuchliche Einteilung für bösartige Tumoren beschreibt die Ausdehnung
des Primärtumors (T= Tumorgröße), das Fehlen beziehungsweise Vorhandensein von örtlichen (regionalen) Lymphknotenmetastasen (N= Lymphknoten, lateinisch Nodus) und Fernmetastasen (M=Metastasen).
Mit dem Grading wird im Rahmen der histologischen Untersuchung angegeben, wie stark die Krebszellen von gesunden Zellen abweichen. Je
stärker die Abweichung, desto „entarteter“ und bösartiger sind sie. Das
Staging, das Grading und die Bestimmung der Hormonrezeptoren (siehe
auch „Hormontherapie“ Seite 21) bilden wichtige Voraussetzungen für die
Planung der weiteren Behandlung. Zusätzlich werden die Tumormarker
CA 15-3 und CEA bestimmt. Tumormarker sind Moleküle, die von Tumorzellen abgesondert und im Blut bestimmt werden können. Im weiteren
Verlauf können die Tumormarker in bestimmten Fällen einen Hinweis auf
den Therapieerfolg geben. Steigen die Tumormarker im Laufe der Zeit,
kann das ein Anzeichen eines neuen Tumors oder von Metastasen sein.
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Die Zeit des Wartens
Gerade die Zeit der Diagnosestellung ist für eine
Frau, aber auch für den Partner, die Familie und
Freunde eine sehr schwierige Zeit. Angst, Zweifel
und Unsicherheit lassen die Zeit oft nicht vorübergehen. Das Warten auf Untersuchungstermine
und Ergebnisse ist häufig qualvoll und das Nervenkostüm ist angespannt. Es ist normal, wenn Sie in
dieser Zeit gereizt sind. Versuchen Sie dennoch,
sich nicht in Ihren Gedanken zu verstricken. Sätze
wie: „Okay, ich bin jetzt ganz ruhig und warte den
genauen Befund erst mal ab“, können Sie sich wie
eine Beruhigungsformel immer wieder vorsprechen.
Lenken Sie sich bewusst mit Dingen ab, die Sie
sonst auch entspannen.
Wenn sich die Diagnose bestätigt hat, sind viele
Fragen offen und Sie müssen Entscheidungen
treffen. Aber nicht sofort, eine Brustkrebserkrankung
ist kein Notfall!
• Nehmen Sie sich Zeit und informieren Sie sich ausführlich über Ihre
Erkrankung, die Behandlung und deren Nebenwirkungen sowie über
mögliche Alternativen.
• Krebsberatungsstellen beraten und unterstützen Sie in
Ihrer Entscheidungsfindung.
• Nehmen Sie eine Person Ihres Vertrauens mit zu Ihrem behandelnden
Arzt, zum Beispiel Ihren Partner oder eine gute Freundin.
• Formulieren Sie schon zu Hause Fragen, die Sie Ihrem Arzt stellen
möchten und notieren Sie diese.
• Fragen Sie Ihren Arzt, wenn Sie etwas nicht verstanden haben,
auch ein zweites oder drittes Mal.
• Scheuen Sie sich nicht davor, mit Ihren Untersuchungsbefunden – und
dazu zählen auch die Mammographiebilder – einen zweiten Experten
aufzusuchen. Ihr behandelnder Arzt sollte dafür Verständnis haben.
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Psychoonkologische Begleitung
Sie sind nicht allein mit Ihrer Krebserkrankung. Bereits bei der Diagnosestellung kann es nützlich sein, professionelle Hilfe in Anspruch zu nehmen.
Es gibt Therapeuten, die sich auf die Begleitung von Menschen, die an
Krebs erkrankt sind, spezialisiert haben. Sie werden Psychoonkologen
genannt und sind für Sie, aber auch für Ihre Angehörigen, da. Fragen Sie
bereits bei Ihrem Gynäkologen oder im Akutkrankenhaus nach einer
Beratungsstelle oder nach Adressen von Therapeuten, die psychoonkologisch geschult sind. Die Erfahrung hat gezeigt, dass an Krebs erkrankte
Menschen, die frühzeitig psychoonkologische Hilfe in Form von Gruppenoder Einzelgesprächen in Anspruch nehmen, deutlich besser mit ihrer
Krankheit zurechtkommen. Sie sind weniger bedrückt (depressiv) und
ängstlich und finden sich schneller wieder in den Alltag ein.
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Die Behandlung
Die Behandlung einer Brustkrebserkrankung ist zunächst vom Staging,
Grading und der Hormonrezeptorbestimmung des Tumors abhängig
(siehe auch „Weiterführende Untersuchungen“ Seite 12). Neben diesen
Faktoren ist für die weitere Behandlung das Alter der betroffenen Frau
entscheidend, ob sie ihre Regelblutung noch hat und wie ihr allgemeiner
Gesundheitszustand ist. Erst wenn diese Fragen beantwortet sind, wird
ein individueller Behandlungsplan erstellt.
Besprechen Sie ausführlich mit Ihrem Arzt das Für und Wider einzelner
Behandlungsmethoden. Vielleicht haben Sie eigene Vorstellungen und
Wünsche zum Behandlungsplan und -ablauf, die Sie zu diesem Zeitpunkt
unbedingt einbringen sollten.
Die Operation
Die brusterhaltende Operation
Ungefähr 70 Prozent der Frauen, die an Brustkrebs erkrankt sind, können
brusterhaltend operiert werden. Das bedeutet, dass der Tumor mit einem
umgebenden Saum von gesundem Gewebe vollständig entfernt wird, die
Brust insgesamt aber erhalten bleibt. Ist der Tumor zu groß für die brusterhaltende Operation, kann mit Hilfe einer Chemotherapie vor der Operation
versucht werden, den Tumor zu verkleinern, um ihn anschließend brusterhaltend zu operieren. Nach dem heutigen Stand der Wissenschaft muss
die betroffene Brust nach dieser Operationsmethode bestrahlt werden.
Das Risiko eines möglichen Rückfalls soll so vermindert werden.
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Die vollständige Brustentfernung
In manchen Fällen ist eine brusterhaltende
Operation nicht möglich, zum Beispiel wenn der
Tumor im Vergleich zur gesamten Brust zu groß
ist oder sich mehrere Tumoren in der Brust befinden. Bei der vollständigen Brustentfernung
(Ablatio mammae) wird die gesamte Brustdrüse
entfernt. Die Wunde ist in der Regel nach drei bis
vier Wochen verheilt. Eine zusätzliche Strahlentherapie ist bei dieser Operationsmethode normalerweise nicht notwendig. Befand sich der Tumor
jedoch nahe an der Brustwand oder handelte
es sich um einen sehr ausgedehnten Tumor, wird
in der Regel die Bestrahlung empfohlen.
Die Lymphknoten
Sowohl bei der brusterhaltenden Operation als
auch bei der vollständigen Brustentfernung
werden bis zu 25 Lymphknoten der Achselhöhle
entfernt und untersucht. Denn für die weitere
Behandlung ist es entscheidend, ob der Tumor
bereits Absiedelungen in den Lymphknoten
gebildet hat.
Die Entfernung der Lymphknoten kann für die
betroffene Frau mit Schwellungen, Schmerzen
und Bewegungseinschränkungen des Armes
verbunden sein. Eine Alternative ist hier eventuell
die Entfernung des so genannten Wächterlymphknotens (Sentinel Node). Man nimmt an, dass
die Eigenschaften dieses Lymphknotens, der durch ein spezielles Verfahren
markiert wird, auch für alle anderen gelten. Es wird also nur ein Lymphknoten entfernt und untersucht. Ist er befallen, werden weitere Lymphknoten
entfernt. Ist er nicht befallen, kann man davon ausgehen, dass auch die
anderen Lymphknoten frei von Krebszellen sind. Ob diese Methode tatsächlich mehr Vorteile bietet als das herkömmliche Verfahren, wird zurzeit
national und international in kontrollierten Studien geprüft.
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Die Strahlentherapie
Durch die Bestrahlung sollen Krebszellen, die sich möglicherweise noch
im Gewebe oder in den Lymphbahnen befinden, abgetötet werden. Mit der
Strahlentherapie wird vier bis sechs Wochen nach der Operation begonnen,
wenn die Wundränder verheilt sind. Mit einem Computer werden für jede
Frau die Art und Dosis der Bestrahlung sowie der zu bestrahlende Bereich
genau berechnet. Anschließend wird die Region, die bestrahlt werden soll,
auf der Haut markiert. An vier bis fünf Tagen pro Woche findet dann die
Therapie statt. Sie kann stationär oder teilstationär in der Klinik oder ambulant in niedergelassenen Schwerpunktpraxen durchgeführt werden. Insgesamt dauert sie etwa sechs Wochen. In dieser Zeit darf der bestrahlte
Hautbereich nicht gewaschen werden, um die Haut nicht unnötig zu reizen
und die Bestrahlungsmarkierung nicht zu verwischen.
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Nebenwirkungen der Strahlentherapie
Bei der Strahlentherapie wird zwischen akuten und späten Nebenwirkungen
unterschieden. Zu den akuten Nebenwirkungen zählen Unwohlsein,
Müdigkeit und örtliche Hautreaktionen, ähnlich wie bei einem Sonnenbrand.
Späte Nebenwirkungen sind Vernarbungen, Pigmentierungen und Verwachsungen.
Hinweis: Bei einer ambulanten Strahlentherapie übernimmt die TK die
Fahrkosten. Es fällt lediglich für die erste und die letzte Fahrt der ambulanten
Serienbehandlung eine Zuzahlung an. Wichtig: Welches Verkehrsmittel
medizinisch notwendig ist, beurteilt der behandelnde Arzt.
Was können Sie gegen diese Nebenwirkungen tun?
• Schonen Sie Ihre Haut. Verzichten Sie auf alles, was Ihre Haut reizt wie
zum Beispiel Sonne, hautreizende Seife und Wäsche, Deo und Parfüm.
• Behandeln Sie die bestrahlte Haut zwei bis drei Mal täglich mit einem
Babypuder und reinigen Sie Ihre Achselhöhle mit einem zarten Hautöl.
• Verzichten Sie auf Alkohol und Zigaretten, oder versuchen Sie
zumindest, den Konsum in dieser Zeit zu reduzieren.
• Ernähren Sie sich gesund, das heißt vollwertig, und gönnen Sie sich Ruhe.
• Zögern Sie nicht, Ihren Arzt zu fragen, wenn Ihnen irgendetwas unklar
ist oder Sie Veränderungen an sich und Ihrem Körper feststellen.
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Die Chemotherapie
Die Chemotherapie hat das Ziel, die Krebszellen in ihrer Teilung zu hemmen
und sie dadurch abzutöten. Krebszellen teilen sich schnell und lassen sich
deshalb gut mit einer Chemotherapie angreifen. Allerdings haben auch
einige gesunde Zellen die Eigenschaft, sich schnell zu teilen. Das sind zum
Beispiel die Knochenmarkszellen oder die Zellen von Schleimhäuten und
Haarwurzeln. Das bedeutet, dass die Chemotherapie auch diese gesunden
Zellen angreifen kann. Wie stark gesunde Zellen angegriffen werden, hängt
von vielen Faktoren ab: Von der Art des Mittels (Zytostatikum), der Dosis,
mit der es verabreicht wird, der individuellen Empfindlichkeit sowie von
seelischen Faktoren. Damit sich der Körper erholen kann, wird das Zytostatikum – zum Beispiel Tabletten oder Infusionen – mehrere Tage hintereinander verabreicht und danach zwei bis vier Wochen Pause gemacht.
Die Chemotherapie kann, je nach Art der Behandlung, in der Klinik, in
ambulanten Schwerpunktpraxen oder in Rehabilitationseinrichtungen
erfolgen. Treffen Sie gemeinsam mit Ihrem Arzt die Entscheidung, ob eine
chemotherapeutische Behandlung für Sie in Frage kommt.
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Nebenwirkungen der Chemotherapie
Haarausfall, Übelkeit, manchmal auch Erbrechen, unangenehmer
Geschmack im Mund, Ekel vor Getränken, Schleimhautentzündungen,
Müdigkeit sowie eine verstärkte Infekt- und Blutungsanfälligkeit können
Nebenwirkungen der Chemotherapie sein. Spätschäden an Herz, Lunge,
Leber, Nieren und dem Nervensystem sind selten, aber sie kommen vor.
Was können Sie gegen diese Nebenwirkungen tun?
• Gönnen Sie sich auch während der Chemotherapie viel Ruhe,
Entspannung und leichte Bewegung.
• Gesunde Ernährung und viel trinken hilft, wenn Sie müde oder matt sind.
• Schonen Sie Ihr Haar und Ihre Kopfhaut mit sanftem Waschen
und Bürsten.
• Informieren Sie sich vor Beginn der Chemotherapie, wenn Sie bei
Haarausfall eine Perücke tragen wollen.
• Quälen Sie sich nicht unnötig bei Übelkeit oder Erbrechen.
Fragen Sie Ihren Arzt – es gibt gute Medikamente dagegen.
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Die Hormontherapie
Bösartige Brusttumoren können auf Grund von Bindungsstellen für Östrogen
und Gestagen durch diese körpereigenen weiblichen Hormone zum
Wachsen angeregt werden. Deshalb wird untersucht, ob ein Tumor diese
Bindungsstellen besitzt, die auch als Hormonrezeptoren bezeichnet
werden. Durch eine Antihormontherapie wird die Wirkung von Östrogen
und Gestagen aufgehoben.
Es gibt hierzu verschiedene Möglichkeiten: Vor den Wechseljahren kann
die Hormonproduktion in den Eierstöcken durch Medikamente oder durch
die Entfernung der Eierstöcke ausgeschaltet werden. Nach den Wechseljahren erfolgt die Hormontherapie schwerpunktmäßig durch die Gabe
von Antiöstrogenen. Tamoxifen ist das gebräuchlichste Mittel der Hormontherapie. Wichtig: Die Mittel zur Hormontherapie können nur wirken, wenn
der Tumor auch wirklich Hormonrezeptoren besitzt, der Mediziner spricht
in dem Fall von rezeptor-positiven Befunden. Eine weitere Möglichkeit ist
die Gabe von Aromatasehemmern oder Gestagenen. Die Medikamente
der Hormontherapie, die meistens gut vertragen werden, müssen über
mehrere Jahre eingenommen werden.
Nebenwirkungen von Antiöstrogenen
Die Gebärmutterschleimhaut kann unter Einnahme von Tamoxifen wuchern.
Das Risiko, an einer Venenentzündung, einer Thrombose oder einer Embolie
zu erkranken, steigt. Besonders bei Frauen, die in und kurz nach den
Wechseljahren sind, kann Tamoxifen typische Wechseljahresbeschwerden
wie Hitzewallungen und Nachtschweiß auslösen. Auch Spannungsgefühle
in der Brust, Gewichtszunahme, Trockenheitsgefühl sowie Blutungen der
Scheide können auftreten.
Was können Sie gegen diese Nebenwirkungen tun?
• Lassen Sie sich zweimal jährlich gynäkologisch untersuchen.
• Wenn Sie Schmerzen im Bein verspüren, sollten Sie umgehend
Ihren Arzt aufsuchen.
• Besprechen Sie die Nebenwirkungen offen mit Ihrem Arzt.
Die Immuntherapie/ Gentherapie
Weitere Ansätze der medikamentösen Behandlung des Brustkrebses
liegen in der Immun- und Gentherapie. Die Entwicklungen auf diesem
Gebiet vollziehen sich rasch und lassen auf neue Behandlungsmöglichkeiten hoffen.
Bisphosphonate
Bei Metastasenbildung ist am häufigsten das Skelett betroffen. Hier werden
Bisphosphonate eingesetzt, um knochenabbauenden Prozessen entgegenzuwirken und Knochenschmerzen zu lindern.
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Brustprothesen und Wiederaufbau der Brust
Wenn eine brusterhaltende Operation nicht möglich war, haben viele Frauen
das Bedürfnis, die Brust wieder zu ersetzen. Hierfür gibt es zwei Möglichkeiten: Die äußere und innere Brustprothese und den Wiederaufbau der
Brust. Der Wiederaufbau kann entweder gleich im Anschluss an die Entfernung der Brust oder zu einem späteren Zeitpunkt nach Abschluss der
eigentlichen Behandlung erfolgen. Deshalb ist es hilfreich, sich schon vor
der Operation Gedanken darüber zu machen, damit Vorstellungen und
Wünsche soweit möglich bereits bei der Operation berücksichtigt werden
können. Eine wiederhergestellte Brust wird sich jedoch immer von der
früheren Brust unterscheiden. Bei örtlichen Selbsthilfegruppen (Adressen
am Ende der Broschüre) können sich betroffene Frauen untereinander
austauschen und beratschlagen. Vielleicht möchten sie auch weder eine
Prothese tragen, noch einen Wiederaufbau ihrer Brust – jede Frau sollte
selbst entscheiden, wie wichtig es für sie ist.
Die äußere Brustprothese
Die äußere Brustprothese besteht aus Silikon, einem gut verträglichen
Kunststoff, und kann entweder in einen speziellen BH eingelegt oder direkt
auf die Haut geklebt werden. Die Prothesen gibt es in verschiedenen
Größen, und sie sind dem Brustgewebe, was die Weichheit anbelangt, sehr
ähnlich. Brustprothesen und die Prothesen-BHs, die heutzutage durchaus
vorzeigbar sind, erhalten Sie in Sanitätsfachgeschäften. Die äußere Brustprothese sollten Sie erst dann tragen, wenn die Operationsnarbe verheilt
und die Strahlentherapie abgeschlossen ist. Für die Silikonprothese und
den Prothesen-BH erhalten Sie von Ihrem Arzt ein Rezept.
Die innere Brustprothese
Bei der inneren Brustprothese handelt es sich um einen künstlichen Einsatz
(Implantat), der operativ in den Körper eingelegt wird. Die Implantate
bestehen meist aus Silikon. Das ist ein Kunststoff, der vor einiger Zeit im
Verdacht stand, unter anderem Bindegewebserkrankungen zu verursachen.
Nach heutigen internationalen Erkenntnissen wird Silikon als unbedenklich
eingeschätzt. Die Implantation wird im Regelfall bereits bei der Erstoperation
vorbereitet und das endgültige Implantat nach drei bis vier Monaten eingesetzt. Bei Beschwerden sollte möglichst rasch ein Arzt aufgesucht werden.
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Silikon-Implantate gelten nach heutigen internationalen Erkenntnissen
als unbedenklich.
Der Wiederaufbau mit eigenem Gewebe
Der Wiederaufbau der Brust kann durch Verschiebung oder Verpflanzung
von Haut- und Muskelgewebe erfolgen. Bei der Verschiebetechnik
werden Haut- und Fettgewebe sowie Muskelanteile aus benachbarten
Körperpartien, zum Beispiel dem Unterbauch, entnommen und versetzt.
Die zweite Möglichkeit ist die Verpflanzung von Haut- und Muskelgewebe.
Diese beiden Arten des Wiederaufbaus sind operativ aufwändiger als
beim Implantat und mit Empfindungseinbußen der betroffenen Hautpartien
verbunden.
Die Brustwarze
Auch die Brustwarze kann wieder aufgebaut (rekonstruiert) werden. Es
bestehen verschiedene Möglichkeiten: Ein Teil der Brustwarze der gesunden
Brust wird auf die operierte Seite übertragen oder aus dunkleren Hautregionen, zum Beispiel den Ohrläppchen oder den kleinen Schamlippen,
ein Stückchen Haut entnommen und zur Brustwarze geformt. Eine weitere
Möglichkeit ist, einen Brustwarzenersatz zu tätowieren oder künstliche
Brustwarzen – so genannte Nippel – auf die Haut zu kleben, die echten
Brustwarzen sehr ähnlich sehen.
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Wieder zu Hause:
Was Sie jetzt für sich tun können
Viele Frauen nehmen die Brustkrebserkrankung zum Anlass, ihr bisheriges
Leben oder ihre Lebensgewohnheiten zu überdenken und vielleicht auch
zu ändern. Frauen berichten darüber, dass sie ihr Leben nach der Diagnose
bewusster leben und Dinge, die sonst unwichtig waren, jetzt an Bedeutung
gewonnen haben.
Nachdem die Behandlung abgeschlossen ist, möchten viele Frauen aktiv
an ihrer Genesung mitwirken. Eine Rehabilitationsmaßnahme wie zum
Beispiel eine Anschlussheilbehandlung kann diesen Prozess unterstützen.
Mit professioneller Hilfe können unterschiedliche Methoden und Ansätze
ausprobiert werden. Wichtig: Die Anschlussheilbehandlung muss innerhalb
von zwei Wochen nach Behandlungsabschluss durchgeführt werden und
sollte möglichst wohnortnah erfolgen. Den Antrag dafür muss der behandelnde Arzt stellen.
Als drei Eckpfeiler möchten wir Ihnen
Entspannung, Bewegung und Ernährung vorstellen.
Entspannung
Es gibt eine ganze Reihe von Entspannungsmethoden wie zum Beispiel das
Autogene Training und die Progressive
Muskelentspannung. Der Vorteil dieser
Methoden ist, dass Sie diese jederzeit,
überall und spontan einsetzen können.
Vielleicht entspannen Sie sich ja auch
am besten beim Kochen, bei einem
Spaziergang im Wald oder bei einem
gemütlichen Abend mit Freunden.
Sport und Bewegung
Eine Brustkrebsoperation löst oft Unsicherheit gegenüber dem eigenen
Körper, aber auch gegenüber anderen Menschen aus. Durch sportliche
Betätigung wird die allgemeine Leistungsfähigkeit verbessert. Dies wirkt
sich erfahrungsgemäß sehr positiv auf das seelische Befinden aus. Für
Frauen, die vor der Krebserkrankung keinen Sport gemacht haben, gibt es
spezielle Angebote wie beispielsweise Sport in der Brustkrebsnachsorge.
Ernährung
Es gibt keine spezielle Ernährungsweise, die Krebs heilen kann. Aber es
gibt Empfehlungen, die den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen können.
Als ideal hat sich eine vollwertige Ernährung erwiesen, die den Körper mit
allen lebenswichtigen Nährstoffen versorgt. Während der Behandlung kann
es jedoch sein, dass Sie auf Grund von Nebenwirkungen keinen Appetit
haben, an Übelkeit oder Erbrechen leiden oder einfach keine Lust zum
Essen haben. Gegen diese Nebenwirkungen gibt es Medikamente.
Besprechen Sie mit Ihrem Arzt, was Sie tun können. Denn gerade jetzt ist
eine gesunde und ausreichende Ernährung wichtig. Mittlerweile gibt es
eine Reihe von Kochbüchern, die mit leckeren und gesunden Rezepten auf
die spezielle Situation von Krebspatienten eingehen. Manche Arztpraxen,
Krankenhäuser oder Beratungsstellen bieten auch spezielle Ernährungsberatungen an.
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Tipps für eine gesunde Ernährung
• Achten Sie auf Ihr Gewicht. Vermeiden Sie Über-,
aber auch Untergewicht.
• Verzichten Sie auf geräucherte oder gepökelte Nahrungsmittel.
• Reduzieren Sie Zucker und Salz.
• Versuchen Sie, einige Fleischmahlzeiten durch Fisch,
Tofu- und Sojaprodukte zu ersetzen.
• Reduzieren Sie den Verzehr von tierischen Fetten und bevorzugen
Sie pflanzliche Fette.
• Vollkornprodukte sind gesünder als weiße Auszugsmehle.
• Essen Sie jeden Tag fünf Portionen frisches Obst und Gemüse.
• Schränken Sie Alkohol, Kaffee und Nikotin möglichst ein.
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Leben mit Krebs:
Die Angst vor dem Rückfall
Das Leben nach einer Krebserkrankung hat sich verändert. Für viele betroffene Frauen, aber auch zum Beispiel für den Partner, stellen sich
Fragen wie: „Bin ich jetzt gesund?“, „Wie geht es weiter?“, „Ist es sinnvoll,
mein Leben jetzt zu ändern und vielleicht mehr Sport zu treiben?“, „Wie
kann ich mit der Angst vor einem erneuten Auftreten der Krankheit leben?“
Ganz wichtig ist jetzt, dass Sie sich, Ihrem Partner, Ihren Kindern und
Freunden Zeit geben. Sie und alle, die von der Erkrankung mitbetroffen
sind, müssen sich an diese neue und schwierige Situation gewöhnen.
Geben Sie Ihren Gefühlen Platz: Angst, Trauer, Verzweiflung, aber auch
Hoffnung und Stärke wechseln sich häufig ab und erzeugen ein Wechselbad der Gefühle. Angst hat viele Gesichter: Schlafstörungen, Alpträume,
Gereiztheit, das Gefühl neben sich zu stehen, bedrückt sein, Kopf- und
Gliederschmerzen, Magenschmerzen, Schweißausbrüche, Zittern und
Durchfall können auftreten. Und obwohl Angst eine ganz normale Reaktion
auf die Diagnose Krebs ist: Wenn Sie den ganzen Tag davon beherrscht
werden, sollten Sie sich rasch professionelle Hilfe holen. Auch der Austausch mit anderen Betroffenen hilft vielen Frauen, mit der Situation besser
fertig zu werden.
Schmerzen
Die Diagnose Krebs wird häufig mit Schmerz und Siechtum in Zusammenhang gebracht. Etwa 40 Prozent der Tumorpatienten bleiben jedoch
während der gesamten Krankheitsdauer schmerzfrei. Für alle anderen stehen heute Behandlungsmethoden zur Verfügung, die den Schmerz deutlich lindern oder ihn sogar ganz ausschalten. Sprechen Sie mit Ihrem Arzt,
wenn Sie Schmerzen haben. Tapferkeit ist hier fehl am Platz. Schmerzen zu
ertragen, kostet Energie und Kraft, die Sie dringend brauchen.
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Zur Behandlung der Schmerzen ist es hilfreich, ein Schmerztagebuch zu
führen. Dem Arzt fällt es dann leichter, den Schmerz zu beurteilen und eine
entsprechende Behandlung einzuleiten. Je nach Stärke des Schmerzes
stehen verschiedene Medikamente zur Verfügung. Wichtig ist, dass die
Schmerzmedikamente so eingenommen werden, wie es der Arzt verordnet
hat, also auch dann, wenn der Schmerz nachlässt. Oft verzichten Patientinnen auf eine Höherdosierung ihres Schmerzmittels, weil sie Angst haben,
abhängig zu werden. Falls sie trotzdem weiterhin unter Schmerzen leiden
oder aber die Nebenwirkungen zu belastend werden, kann ein Vertragsarzt
mit der Zusatzbezeichnung Schmerztherapeut in den Behandlungsablauf
miteinbezogen werden. Schmerztherapeuten sind Fachärzte, die sich auf
die Behandlung von Schmerzen spezialisiert haben.
Das Lymphödem
Nach einer Brustoperation, bei der Lymphknoten entfernt werden, kann es
sein, dass sich im betreffenden Arm eine Schwellung, ein so genanntes
Lymphödem, bildet. Je mehr Lymphknoten entfernt wurden, das heißt je
gravierender der Lymphfluss unterbrochen wird, desto höher ist die Gefahr,
dass ein Lymphödem entsteht.
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Wie Sie sich vor einem Lymphödem schützen können:
Gymnastik:
• Setzen Sie die krankengymnastischen Übungen, die Ihnen in der
Klinik oder Kur gezeigt wurden, zu Hause unbedingt fort.
• Schwimmen ist ein gutes Mittel gegen ein Lymphödem.
Überanstrengen Sie sich jedoch nicht.
Schonen Sie Ihren betroffenen Arm:
• Nicht zu schwer tragen.
• Schultertaschen jetzt besser auf der nicht operierten Seite tragen.
• Blutabnahmen, Blutdruck messen und Infusionen immer
am gesunden Arm durchführen lassen.
• BH-Träger, Blusenärmel, Uhren und Schmuck wie zum Beispiel
Armreifen und auch Ringe sollten jetzt locker sitzen.
• Vermeiden Sie Überanstrengung des betroffenen Armes,
auch bei der Hausarbeit.
• Baden Sie nicht zu heiß und zu lange.
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Die Tumornachsorge
Die Tumornachsorge ist dazu da, den Heilungsprozess zu beobachten
und einen eventuellen Rückfall möglichst früh zu erkennen. Neben einem
ausführlichen Gespräch zwischen Patientin und Arzt gehört die gründliche
körperliche Untersuchung zur Tumornachsorge. Der Arzt wird Sie darüber
informieren, worauf Sie achten sollen und wie Sie Ihre Brust selbst abtasten
können. Zur Tumornachsorge zählt aber auch die soziale und psychologische Beratung. Sie hat das Ziel, Ihre Lebensqualität zu verbessern und Sie
beim Wiedereinfinden in den Alltag zu unterstützen.
Nach der Behandlung sind folgende
Nachsorgeuntersuchungen vorgesehen:
Selbstuntersuchung:
• möglichst jeden Monat
Körperliche Untersuchung durch den Arzt:
• 1. – 3. Jahr alle drei Monate
• 4. – 5. Jahr halbjährlich
• ab dem 6. Jahr jährlich
Mammographie:
• Eine Mammographie der erkrankten Brust sollte in den ersten drei
Jahren nach einer brusterhaltenden Operation halbjährlich, danach
jährlich erfolgen.
• Bei der gesunden Brust wird die jährliche Mammographie empfohlen –
sowohl nach einer brusterhaltenden Operation, als auch nach einer
Brustentfernung.
Gynäkologische Untersuchung:
• Lassen Sie sich zweimal jährlich gynäkologisch untersuchen, da es
unter der Einnahme von Antihormonen wie zum Beispiel Tamoxifen zu
einer Wucherung der Gebärmutterschleimhaut kommen kann.
Bei einem unklaren Befund werden weitere Untersuchungen wie zum
Beispiel Ultraschall oder Kernspintomographie veranlasst.
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Lokaler Krankheitsrückfall: Das Lokalrezidiv
Tritt die Brustkrebserkrankung in der betroffenen Brust wieder auf, spricht
man von einem örtlichen Krankheitsrückfall, einem Lokalrezidiv. Bei etwa
zehn Prozent der Patientinnen kommt es dazu. Die Behandlung des
Lokalrezidivs erfolgt prinzipiell nach dem gleichen „Behandlungsschema“
wie bei der Erstdiagnose.
Leider gibt es auch Fälle, in denen Frauen über viele Jahre hinweg immer
wieder Lokalrezidive entwickeln. Das ist eine enorme Belastung für die
betroffenen Frauen und bedarf einer besonderen, am besten psychoonkologischen Unterstützung (siehe auch „Psychoonkologische Begleitung“
Seite 14).
Tochtergeschwülste: Metastasen
Breitet sich der Krebs trotz der Erstbehandlung in anderen Organen aus,
spricht man von Metastasen. Es gibt zwei Wege der Metastasenbildung:
über die Lymphbahnen (lymphogen) und über die Blutbahn (hämatogen).
Im Vordergrund der Therapie steht die Behandlung bestehender
Beschwerden und eine Verbesserung der Lebensqualität. Gleichzeitig
soll das Fortschreiten der Erkrankung zum Beispiel durch eine erneute
Chemotherapie hinausgezögert werden. Der Krankheitsverlauf ist, wenn
sich Fernmetastasen gebildet haben, sehr unterschiedlich. Nutzen und
Nebenwirkungen von Behandlungsvorschlägen sollten gemeinsam mit
dem Arzt besprochen werden.
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Liebe Leserin,
Sie sind nun am Ende der Broschüre angelangt. Wir hoffen, Sie umfassend
und vor allem verständlich über Brustkrebs informiert zu haben. Vielleicht
konnten wir nicht all Ihre Fragen beantworten; wenn Ihnen die Broschüre
jedoch helfen konnte, die Krankheit und Behandlung ein bisschen besser
zu verstehen, hat sie ihr Ziel erreicht.
Telefonservice Medizin & Gesundheit:
Ob Sie praktische Gesundheitsfragen haben oder das passende
Krankenhaus suchen, die TK hat einen Telefonservice für Sie eingerichtet.
Erfahrene Ärzte und medizinisches Fachpersonal steht Ihnen täglich
von 7 bis 22 Uhr unter folgender Telefonnummer zur Verfügung:
01802 – 64 85 64 (6 Cent pro Anruf). Natürlich kann ein Anruf keine
ärztliche Untersuchung oder Behandlung ersetzen.
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Wichtige Adressen
Bei folgenden Organisationen erhalten Sie weiterführende Informationen
zum Thema Brustkrebs:
Deutsche Krebsgesellschaft e.V.
Hanauer Landstraße 194
60314 Frankfurt / Main
Tel. 069 / 63 00 96 - 0
Fax 069 / 63 00 96 - 66
www.krebsgesellschaft.de
Frauenselbsthilfe nach Krebs Bundesverband e.V.
B6, 10/11
68159 Mannheim
Tel. 06 21 / 2 44 34
Fax 06 21 / 15 48 77
www.frauenselbsthilfe.de
Deutsche Krebshilfe e.V.
Thomas-Mann-Straße 40
Postfach 14 67
53111 Bonn
Tel. 02 28 / 7 29 90 - 0
Fax 02 28 / 7 29 90 - 11
www.krebshilfe.de
KID – Krebsinformationsdienst
Deutsches Krebsforschungszentrum
Im Neuenheimer Feld 280
69120 Heidelberg
Tel. 0 62 21 / 41 01 21
www.krebsinformation.de
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Notizen
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10.1/4 5/2002