100 Fragen zur Wundbehandlung
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P F L E G E L E I C H T Für dieses Buch wurden die 100 häufigsten Fragen zur Wundbehandlung zusammengetragen, die beim Unterricht, bei Schulungen und im pflegerischen Alltag häufig auftauchen. Eine erfolgreiche Wundbehandlung fordert von allen, die daran beteiligt sind, ein aktuelles Wissen auf hohem Niveau – und das bei einem nahezu unüberschaubaren Angebot an Lokaltherapeutika und Maßnahmen. Genauso wichtig ist die Situation des Betroffenen, die im Fokus jeder Therapie liegen muss. Die Versorgung chronischer Wunden dauert oft viele Wochen und Monate. Sie erfordert Zuwendung und ständige Kommunikation mit dem betroffenen Menschen und seinem Umfeld. Kurz und prägnant bietet die 2. Auflage dieses Buch Hilfestellung und Rat für Pflegekräfte, die bei der Wundbehandlung beteiligt sind. So ist es ein unverzichtbarer Ratgeber bei der täglichen Arbeit mit chronischen Wunden. Nur wer genau weiß, was er tut, kann zur eigenen und zur Zufriedenheit des Patienten handeln! Susanne Danzer · Bernd Assenheimer 100 Fragen zur Wundbehandlung »Susanne Danzer und Bernd Assenheimer geben einen guten Überblick zum Thema Wundversorgung. Nur wer genau weiß, was er tut, kann zur eigenen und zur Zufriedenheit des Patienten handeln.« Wundmanagement Die Autoren Susanne Danzer ist Krankenschwester, Geprüfte Wundberaterin AWM®, Zertifizierte Wundexpertin®, JCW® e. V., Mentorin, Praxisanleiterin und Peer-Tutorin Kinaesthetics®. Bernd Assenheimer ist Krankenpfleger, Lehrer für Pflegeberufe am Universitätsklinikum Tübingen und Referent zum Thema Wundmanagement. 2., aktualisierte Auflage ISBN 978-3-89993-461-8 BRIGITTE KUNZ VERLAG Inhalt Vorwort............................................................................................................................ 1 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9 10 10 11 11 11 12 12 12 12. 13. Chronische Wunden ................................................................................................. Frage: Welche Faktoren müssen in einer Wunddokumentation aufgeführt sein? ... Frage: Welches sind die häufigsten chronischen Wunden? .................................. Frage: Wie entsteht eine Strahlenulzeration? ....................................................... Frage: Welche Stadieneinteilungen gibt es beim Dekubitus? .............................. Frage: Was versteht man unter einem Ulcus cruris? ............................................. Frage: Was sind die häufigsten Ursachen für ein Ulcus cruris? ............................ Frage: Welche Stadieneinteilungen gibt es beim Ulcus cruris venosum? ............ Frage: Was versteht man unter einen peripheren arteriellen Verschlusskrankheit? ..................................................................................... Frage: Welche Stadieneinteilungen gibt es bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit? .................................................................. Frage: Wie lässt sich ein Ulcus cruris aufgrund einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) von einer chronisch venösen Insuffizienz (CVI) unterscheiden? ................................................. Frage: Woher kommt die bräunliche Verfärbung der Haut bei einer chronisch venösen Insuffizienz? .................................................. Frage: Was versteht man unter einem Diabetischen Fußsyndrom? ..................... Frage: Welche Gradeinteilung gibt es beim Diabetischen Fußsyndrom? ............ 2 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. Wunddokumentation ............................................................................................... Frage: Wie oft und wann sollte eine Wunde fotografiert werden? .................... Frage: Worauf muss man bei der fotografischen Dokumentation achten? ........ Frage: Sollte eine Wunde vor oder nach der Reinigung fotografiert werden? Frage: Welche Möglichkeiten der Größenbestimmung gibt es? .......................... Frage: Was gehört zu den Anzeichen einer Wundinfektion? .............................. Frage: Wie beschreibt man den Wundrand? ......................................................... Frage: Warum muss man überhaupt dokumentieren? ......................................... Frage: Kann man auch ohne Fotos dokumentieren? ............................................ Frage: Auf was muss man bei der Dokumentation achten?................................. Frage: Warum muss eine Handzeichenliste geführt werden? .............................. 15 15 15 15 16 16 17 17 17 17 18 3 Wundbehandlung ..................................................................................................... 24. Frage: Was ist ein Débridement? ............................................................................ 25. Frage: Welche Arten des Débridements gibt es? ................................................... 18 18 18 9. 10. 11. 12 13 13 14 14 14 5 461-8_0001-0052.indd 5 10.03.2008 12:13:47 Uhr 26. Frage: Kann man vor einem partiellen chirurgischen Débridement etwas zur Schmerzminderung unternehmen? ........................................... 27. Frage: Wie kann man den Wundrand schützen? .................................................. 28. Frage: Können Wunden unter bestehende Nekrosen größer als die Oberfläche der Nekrosen sein? ............................................................. 29. Frage: Warum sollte keine Zinkpaste als Wundrandschutz verwendet werden? 30. Frage: Darf man verschiedene Salben mischen, um sie bei der Wundbehandlung einzusetzen? ..................................................... 4 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 5 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 20 20 20 20 21 Wundinfektion .......................................................................................................... Frage: Woran erkennt man eine Wundinfektion? ................................................ Frage: Sind alle Keime in einer Wunde gleich pathogen? ................................... Frage: Wann und wie lange setzt man ein Wundantiseptikum ein?................... Frage: Welches Antiseptikum kann man verwenden? .......................................... Frage: Worauf muss man bei einem Wundabstrich achten? ................................ Frage: Warum können Wundinfektionen bei Menschen mit chronischen Wunden lebensbedrohliche Situationen hervorrufen? ........ Frage: Welches sind die Symptome einer Sepsis aufgrund einer Wundinfektion? .................................................................................. Frage: Besteht bei Wunden mit einer Besiedelung mit multiresistenten Keimen eine höhere Sepsisgefahr? ................................. Frage: Müssen Patienten mit nachgewiesener multiresistenter Keimbesiedelung in Pflegeheimen grundsätzlich isoliert werden? .......... Frage: Sollte bei Anzeichen von lokalen Wundinfektionszeichen mit Antibiotika behandelt werden? ............................................................ Frage: Warum sollten keine lokalen Antibiotika eingesetzt werden? ................ Frage: Warum werden in der Wundbehandlung keine Farbstofflösungen eingesetzt? .................................................................................................... 21 21 21 21 22 22 Wundpflege .............................................................................................................. Frage: Warum wird eine Narbenpflege durchgeführt? ........................................ Frage: Ab wann kann man mit der Narbenpflege beginnen? ............................. Frage: Warum dürfen keine kalten Spüllösungen zur Wundreinigung verwendet werden? ...................................................................................... Frage: Muss man Nekrosen grundsätzlich abtragen?............................................ Frage: Warum besteht auch bei geschlossenen Nekrosen ein Infektionsrisiko?...................................................................................... Frage: Welche Nährstoffe spielen bei der Wundheilung die wichtigste Rolle? Frage: Welche Hautpflegemittel sind zur Pflege der Umgebungshaut sinnvoll? Frage: Welchen Einfluss hat die umgebende Haut auf die Wundheilung? ........ Frage: Welche Veränderungen kann die umgebende Haut zeigen? ................... 25 25 26 23 23 24 24 24 25 25 26 26 27 27 29 29 29 6 461-8_0001-0052.indd 6 10.03.2008 12:13:47 Uhr 52. Frage: Sollen Haare in der Umgebung einer chronischen Wunde durch Rasur entfernt werden? ..................................................................... 53. Frage: Kann die V.A.C.-Therapie bei trockenen Nekrosen eingesetzt werden? 54. Frage: Woran erkennt man, dass eine Wunde heilt? ............................................ 55. Frage: Können chronische Wunden maligne entarten?........................................ 56. Frage: Warum ist bei chronischen Wunden eine sorgfältige Befunderhebung und Diagnostik wichtig? ................................................. 57. Frage: Wie kann man die Wundheilung unterstützen? ........................................ 6 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. Verbandstoffe ........................................................................................................... Frage: Wie wirkt Silber auf die Keime? .................................................................. Frage: Wird das Silber vom Körper resorbiert?...................................................... Frage: Warum darf man bei Auflagen, die nanokristallines Silber enthalten, keine Kochsalzlösung verwenden?.............................................................. Frage: Kann man silberhaltige Verbände während einer Strahlentherapie auf der Wunde belassen? ............................................................................. Frage: Geben alle silberhaltigen Verbandstoffe Silber an die Wunde ab? ......... Frage: Welche Spüllösung eignet sich am besten für die Wundreinigung?........ Frage: Warum soll man keine Infusionsflaschen verwenden? .............................. Frage: Was muss man bei der Verwendung von enzymatischen Wundreinigern beachten? ........................................................................... Frage: Wonach richtet sich der Zeitraum, zu dem ein Verbandwechsel stattfinden soll? ............................................................................................ Frage: Wie lange sollte man eine Therapie belassen, bevor man die Behandlung erneut umstellt? ................................................................ Frage: Was sind die Kriterien für die Umstellung einer Therapie? ...................... Frage: Warum muss der Wundgrund Kontakt zum abdeckenden Verbandstoff haben? .................................................................................... Frage: Weshalb darf man Schaumverbände nicht zu fest in Wundhöhlen tamponieren? ................................................................................................ Frage: Nach welchen Kriterien wählt man einen Verbandstoff aus? .................. Frage: Wie groß muss der Verbandstoff sein? ....................................................... Frage: Warum darf man keinen Honig, Zucker oder Kohl in der Wundbehandlung einsetzen? ........................................................... Frage: Woran erkennt man, ob ein Patient auf einen Verbandstoff allergisch reagiert? ....................................................................................... Frage: Wie kann man den Verbandwechsel schmerzärmer für den Patienten gestalten? ...................................................................................................... Frage: Muss man Alginat vor der Anwendung anfeuchten?................................ Frage: Muss bei einem Verbandwechsel Schutzkleidung getragen werden? ..... Frage: Wann sind Hydrokolloidverbände sinnvoll? ............................................... 30 30 30 30 31 31 31 31 32 32 32 32 32 33 33 33 34 35 35 35 35 36 36 37 37 37 37 38 7 461-8_0001-0052.indd 7 10.03.2008 12:13:47 Uhr 79. Frage: 80. Frage: 81. Frage: 82. 83. 84. 85. Frage: Frage: Frage: Frage: 86. Frage: 7 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. Wann sollten keine Schaumstoffe verwendet werden?.......................... Was ist der Unterschied zwischen einem Alginat und einer Hydrofaser? Warum sind moderne Wundverbandstoffe besser für die Wundheilung als die klassische, trockene Wundbehandlung? ........ Welche Arten von Hydrogelen gibt es?.................................................... Können Hydrogele Nekrosen auflösen? ................................................... Ist die klassische Wundbehandlung wirklich kostengünstiger?.............. Müssen immer alle Verbandkomponenten gleichzeitig gewechselt werden?................................................................................... Können Patienten mit ihren Verbänden duschen? ................................. Komplikationen ........................................................................................................ Frage: Wie entsteht eine Stauungsdermatitis?.................................................... Frage: Wie kann man eine Stauungsdermatitis behandeln? ............................. Frage: Muss man bei einer vorhandenen arteriellen Verschlusskrankheit grundsätzlich auf eine Kompressionstherapie verzichten?..................... Frage: Worauf muss man beim Anlegen eines Kompressionsverbandes achten? ........................................................................................................ Frage: Wann darf man keinen Kompressionsverband anlegen? ....................... Frage: Welche Arten von Kompressionsverbänden gibt es? .............................. Frage: Wann ist ein Kompressionsverband oder ein angepasster Kompressionsstrumpf sinnvoll? ................................................................. Frage: Eignen sich Thromboseprophylaxestrümpfe zur Behandlung eines Ulcus cruris venosum? ...................................................................... Frage: Was ist der Unterschied zwischen Arbeits- und Ruhedruck bei der Kompression?................................................................................. 38 38 39 39 40 40 40 40 41 41 41 41 42 43 43 43 44 44 8 Patientencompliance ................................................................................................ 96. Frage: Worauf sollte ein Patient mit einer Wunde achten?............................... 97. Frage: Welche allgemeinen Faktoren spielen bei der Wundheilung eine Rolle?................................................................................................... 98. Frage: Was ist bei der Entlassung von Patienten zu beachten? ........................ 99. Frage: Wie kommuniziert man mit Patienten, die sich verbal nicht verständigen können?................................................................................ 100. Frage: Wie vermeidet man es, dass sich demente Patienten die Verbände abreißen?............................................................................. 44 44 Literatur ........................................................................................................................... 47 Register ............................................................................................................................ 48 44 45 46 46 8 461-8_0001-0052.indd 8 10.03.2008 12:13:48 Uhr Chronische Wunden 1 Chronische Wunden 1. Frage: Welche Faktoren müssen in einer Wunddokumentation aufgeführt sein? Bei der Wunddokumentation ist es nicht ausschlaggebend, ob Sie einen von der Industrie gefertigten Bogen oder einen selbst erstellten benutzen. Wichtig ist, dass folgende Kriterien aufgeführt sind: • Vollständiger Name des Patienten • Geburtsdatum des Patienten • Datum, an dem die Wunde zum ersten Mal beurteilt wurde • Name des Beurteilenden (Vor- und Zuname) • Lokalisation der Wunde (evtl. mit schematischer Darstellung zum Einzeichnen der betroffenen Stelle) • Art der Wunde (Dekubitalgeschwür, Ulcus cruris, postoperative Wundheilungsstörung usw.) • Alter der Wunde • Bei stationären Einrichtungen (insbesondere Kliniken) sollte vermerkt werden, ob die Wunde bereits bei der Aufnahme bestand • Zusätzliche Dispositionen des Patienten wie Stoffwechselerkrankungen, Tumorerkrankungen, arterielle Verschlusskrankheit, chronisch venöse Insuffizienz, Kachexie, Adipositas etc. • Bisherige Behandlung • Allergien, insbesondere auf Verbandstoffe • Schweregrad der Wunde • Größe der Wunde (Länge, Breite, Tiefe) in cm • Wundkriterien wie Nekrosen, Fibrinbelag, Granulationsgewebe • Vorhandensein von Wundtaschen/-höhlen oder Fisteln • Wundumgebung • Aussehen des Exsudats • Geruch (z. B. fäkal, süßlich, usw.) • Wundschmerzen • Zusätzliche Therapien (z. B. Zusatznahrung, Physiotherapie, Kompressionstherapie) • Fotodokumentation • Aktuelles Behandlungsschema • Möglichkeit, um Begebenheiten außerhalb des normalen Behandlungsschemas zu notieren (z. B. Débridement, Abstrichentnahme, usw.) • Datum der Beurteilung • Handzeichen als Bestätigung der Durchführung 10 461-8_0001-0052.indd 10 10.03.2008 12:13:48 Uhr 4. Frage: Welche Stadieneinteilungen gibt es beim Dekubitus? 2. Frage: Welches sind die häufigsten chronischen Wunden? Zu den häufigsten chronischen Wunden gehören: • Ulcus cruris • Dekubitus • Postoperative Wundheilungsstörungen • Diabetisches Fußsyndrom • Tumorwunden (z. B. exulzerierende Tumore oder Metastasen) • Prätibiale Läsionen Unter allen chronischen Wunden ist wohl die häufigste das venöse Ulcus cruris, gefolgt vom Dekubitus. Nicht zu vergessen ist, dass die Zahl der Tumorwunden steigt, da die Patienten immer älter werden und die Häufigkeit der Tumorerkrankungen steigt. 3. Frage: Wie entsteht eine Strahlenulzeration? Solche Ulzerationen sind, ähnlich wie ein Sonnenbrand, eine Verbrennung der Haut, die von oberflächlichen Verbrennungen bis hin zu tieferen Hautschichten reichen können. Die einzelnen Hautschichten werden je nach Bestrahlungstiefe nach der Bestrahlung schlechter durchblutet, was durch Gefäßschäden im Bereich der Kappillaren verursacht wird. Nachfolgend atrophiert die Haut, wodurch sie dünner wird, Unterhautfettgewebe verschwindet, was Ulzerationen zur Folge hat. Strahlenschäden der Haut können irreversibel sein. Ihre Entstehung ist abhängig von der Strahlendosis. Muss ein Tumor mit einer höheren Dosis behandelt werden, kann es zu diesen Verbrennungen im Bestrahlungsgebiet kommen. Glücklicherweise sind sie aufgrund der heute verwendeten Bestrahlungstechniken seltener geworden. 4. Frage: Welche Stadieneinteilungen gibt es beim Dekubitus? Tabelle 1: Klassifizierung nach dem European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP). Grad 1 Persistierende Hautrötung der intakten Haut. Wärme, Ödeme oder Verhärtung können als Anzeichen gewertet werden. Eine Entfärbung der Haut kann bei Personen mit dunkler Hautfarbe auftreten. Grad 2 Beeinträchtigung der Epidermis und/oder Dermis. Der Dekubitus ist oberflächlich und stellt klinisch eine Blase, eine Abschürfung oder ein flaches Geschwür dar. Grad 3 Schaden und mitunter auch Nekrosenbildung des Unterhautgewebes. Das Geschwür erstreckt sich bis zur darunterliegenden Faszie, durchdringt sie aber nicht. Klinisch stellt das Geschwür einen tiefen Krater mit (oder auch ohne) Unterminierung des angrenzenden Gewebes dar. Grad 4 Ausgedehnte Zerstörung, Gewebenekrose und Schaden an Muskel, Knochen und anderen unterstützenden Strukturen (Sehnen, Gelenkkapseln). Das Geschwür stellt klinisch einen tiefen Krater mit sichtbaren Knochen, Sehnen oder Gelenkkapseln dar. Unterminierungen und Wundtaschenbildungen sind in diesem Stadium möglich. 11 461-8_0001-0052.indd 11 10.03.2008 12:13:48 Uhr Chronische Wunden Die noch immer häufigste Einteilung für Dekubiti, ist die Gradeneinteilung modifiziert nach Seiler: Grad Grad Grad Grad I II III IV Reversibles Erythem Schädigung der Epidermis bei intakter Subkutis Schädigung der Subkutis, Muskulatur, Bänder und Sehnen wie Grad III, jedoch mit Knochenbeteiligung 5. Frage: Was versteht man unter einem Ulcus cruris? Bei einem Ulcus cruris handelt es sich um ein »Geschwür am Bein«, das aufgrund verschiedener Ursachen auftreten und über sehr lange Zeit (manchmal über Jahre und Jahrzehnte) bestehen kann. 6. Frage: Was sind die häufigsten Ursachen für ein Ulcus cruris? Mit 70 % ist die chronisch venöse Insuffizienz (CVI) die häufigste Ursache für ein Ulcus cruris. Andere Ursachen und ihre Häufigkeit: Periphere arterielle Erkrankungen 10 % Gemischt venös-arterielle Erkrankungen 10 –15 % Andere Ursachen (Diabetes mellitus, bösartige Erkrankungen, Vaskulitis) 5 –10 % 7. Frage: Welche Stadieneinteilungen gibt es beim Ulcus cruris venosum? Tabelle 2: Stadieneinteilung eines Ulcus cruris venosum. Stadium Aussehen Schmerzen Akut Frische Wunde, evtl. mit Begleitphlebitis +++ Subakut Wunde mit deutlichen Granulationen + Chronisch Alte Wunden mit Belägen (+) 8. Frage: Was versteht man unter einen peripheren arteriellen Verschlusskrankheit? Bei einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit kommt es zu Veränderungen des arteriellen Gefäßsystems in der Peripherie. Das Lumen der arteriellen Gefäße verengt 12 461-8_0001-0052.indd 12 10.03.2008 12:13:48 Uhr Register Register Alginat 36, 37 Antibiotika, lokale 24 Antiseptikum 21 Arbeitsdruck 43 Auslitern 16 Beratung 44 Handzeichenliste 17 Haustiere 44 Hautläsionen 29 Hautpflegemittel 28 Hydrofaser 37 Hydrogele 38 Hydrokolloiden 40 Hydrokolloidverbände 37 CVI 13 Débridement –, autolytisches 18 –, biochirurgisches 19 –, chirurgisches 18 –, enzymatisches 18 –, hydrochirurgisches 19 –, mechanisches 19 Débridement-Arten 18 Dekubitus 11 Delegation 18 Dokument 17 Dokumentation, fotografische 15 Echtheit 17 Entlassung 44 Erysipel 42 European Pressure Ulcer Advisory Panel 11 Farbstofflösungen 24 Fußsyndrom –, diabetisches 11, 14 –, Gradeinteilung des Diabetischen 14 Gelkompressen 39 Gewebe, fragiles 16 Größenbestimmung 15 Infusionsflaschen 32 Insuffizienz, chronisch venöse 13 KADI (Knöchel-Arm-Druck-Index) 41 Keime –, multiresistente 23 –, pathogene 21 Kompressionsstrumpf 42 Kompressionstherapie 41 Kompressionsverband 42 Kontaktekzem 36 Kriterien 35 Läsionen, prätibiale 11 Madentherapie 19 Mehrlagenkompression 42 Nährstoffe 26 Narbenpflege 25 Nekrosen, geschlossene 26 Octenidin 21 Palpation 15 Patienten, demente 45 Patientenmerkblatt 45 49 461-8_0001-0052.indd 49 10.03.2008 12:13:54 Uhr Register pAVK 13 Phlebitis 42 Polihexanid 22 PVP-Jod 22 Rasur 29 Ruhedruck 43 Schaufensterkrankheit 13 Schaumstoffe 37 Schaumverbände 34 Schmerzmittel 36 Schulung 44 Schutzkleidung 37 Sepsis 23 –, kalte 23 Silber, nanokristallines 31 Spüllösung 32 Spüllösungen, kalte 25 Stadieneinteilungen 11, 12, 13 Stauungsdermatitis 40 Strahlentherapie 31 Thromboseprophylaxestrümpfe 43 Tumorwunden 11 Ulcus cruris 11, 12 Ulcus cruris venosum 12 Ursachen 12 V.A.C.-Therapie 29 Verbandstoff 35 –, großer 35 Verbandstoffe 31 Verschlusskrankheit, periphere arterielle 12, 13 Vlieskompressen 38 Wundabstrich 22 Wundantiseptikum 21 Wunddokumentation 10, 14, 17 Wundheilung 26, 28, 29, 30, 43 Wundheilungsstörungen, postoperative 11 Wundinfektion 16, 20 Wundkontraktion 29 Wundrand 16 Wundreiniger, enzymatische 32 Wundreinigung 32 Zellveränderungen, bösartige 30 Zinkpaste 20 50 461-8_0001-0052.indd 50 10.03.2008 12:13:54 Uhr
