Der Mythos „Granulom“ am Beispiel der Zahnwurzelresorption
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DTA0308_11-12_Ebeleseder 29.02.2008 15:28 Uhr Seite 11 Endodontics special Der Mythos „Granulom“ am Beispiel der Zahnwurzelresorption von Dr. Kurt A. Ebeleseder GRAZ – Als im Jahr 2002 der Medizin-Nobelpreis an S. Brenner, H.R. Horvitz und J.E. Sulston für die Entdeckung und Erforschung der Apoptose verliehen wurde, blieb das Blätterrauschen weitgehend aus. Das Phänomen des „programmierten Zelltodes“ oder gar „zellulären Selbstmordes“ schien mehr eine Kuriosität zu sein als ein grundlegendes Gesetz, welches unser medizinisches Verständnis verändern könnte: eine Zelle beginnt plötzlich, sich selber zu Vesikeln zu paketieren, bis nichts mehr von ihr übrig ist – wofür sollte das gut sein? Schon bald aber lag ein überzeugendes Erklärungsmodell für dieses Phänomen vor: Wird eine Zelle durch äußere Faktoren (Fremdorganismen, chemisches oder physikalisches Trauma) überlastet, so zerreißt oftmals ihre Membran und ihr Zytoplasma ergießt sich in den Interzellularraum. Dadurch beginnen etliche, nur für das Zellinnere geschaffene Stoffwechselvorgänge unkontrolliert außerhalb abzulaufen und drohen sowohl die interzelluläre Struktur als auch die Nachbarzellen zu schädigen. Der Tod einer Zelle ist kein Stillstand, sondern nur der Verlust eines Systems, das eine physische Konstanz und aktive Reproduktion ermöglicht hat. Als Antwort auf diese „metavitale“ Störung reagiert der Kör- Abb. 1: Oberflächenresorption bei einem 16-jährigen Patienten. 13 Monate nach einem parodontalen Trauma zeigt sich bei den Zähnen 11 und 21 eine wellige Oberflächenkontur mit teilweise leicht erweitertem Parodontalspalt. Als Stimulus für die aktuelle Resorption müssen Zellnekrosen angesehen werden, welche die angelegte festsitzende kieferorthopädische Apparatur verursacht hat. per sinnvoller Weise mit Exsudation (Verdünnung und Zersetzung der postzellulären Irrläufer), Gerinnung (lokale Fixation) und u.U. sogar Einblutung (Aktivierung zahlreicher Informationskaskaden). Fresszellen (Makrophagen) erscheinen und holen genau das nach, was bei einer Apoptose spontan geschehen wäre: sie paketieren die Zellreste mittels Membranhüllen zu Vesikeln. Indem sie diese auch gleich „inhalieren“, räumen sie das geschädigte Gefüge ab. Es folgen bindegewebige, von Kapillaren begleitete Stammzellen, welche vorerst nur die Aufgabe haben, den Defekt aufzufüllen. Diese heilende Dreieinigkeit, vom Zahntraumatologen J.O. Andreasen punktgenau „Wound healing module“ (WHM) genannt, wird generell als „Granulationsgewebe“ (Gg) bezeichnet und zählt zu den entzündlichen, also pathologischen Gewebsreaktionen. Genau genommen ist das WHM die normologische Reaktion auf einen pathologischen (weil unorganisierten) Zelltod, die Nekrose. Der normologische (organisierte) Zelltod, die Apoptose, kommt hingegen ohne diesen geweblichen Großeinsatz aus. Nur wenige Makrophagen werden benötigt, um die schon fertigen „Minisärge“ (Vesikel) zu „bestatten“ (zu phagozytieren). Dieser Ablauf ist strukturschonend und energiesparend. Aus diesem Grund gibt es ihn auch schon bei Einzellern (!), wo er dem Wohle des Kollektivs dient. Bei vielzelligen Organismen ist er im Laufe der Jahrmillionen zu einem unverzichtbaren Werkzeug geworden, das z.B. bestimmte Schritte in der Embryonalentwicklung mitgestaltet oder eine Verjüngung von Geweben ohne deren Expansion ermöglicht. Zurück zum Gg, dem täglichen Begleiter zahnärztlicher Diagnose und Behandlung. Die „Granula“ (Körnchen), nach denen es benannt ist, sind jene mit freiem Auge sichtbaren, kapillarreichen und daher rot gefärbten Gewebsnasen, die sichtbar werden, wenn das Gg wie z.B. beim Ulcus cruris nach außen nicht begrenzt ist. Der rein deskriptive, mindestens 150 Jahre alte Ausdruck „Gg“ gibt also unser heutiges Wissen nicht wieder, ja verwirrt sogar, indem er sprachlich auch noch zu einem Tumor („Granulom“) mutiert wird, wenn das Gg immer größer zu werden scheint und keinen Willen erkennen lässt, zu „heilen“, also zu verschwinden. Wer das Gg jedoch als WHM versteht, dem ist klar, dass es nur deshalb immer noch anwesend ist, weil es weiterhin Zellnekrosen, d.h. pathologische Zellvernichtung zu bewältigen gibt. Jeder fortgesetzte Schaden muss weitere Reparaturen in Form von Gg nach sich ziehen. Je länger die Noxe einwirkt, umso umfangreicher wird das direkt oder „kollateral“ geschädigte Areal und umso mehr zusätzliche Abwehrzellen werden über Gewebsbotschaften (Entzündungsmediatoren wie z.B. Interleukine, Prostaglandine, Tumor-Nekrosis-Faktor) angelockt, um die Noxe endlich auszuschalten. Ist dies unmöglich, bildet sich ein Abwehrwall aus Leukozyten, der von innen nach außen eine typische Schichtung bis hin zu einer bindegewebigen Kapsel aufweisen kann und je nach Menge und Virulenz der Noxe konstant groß bleibt oder expandiert, bis er u.U. durch die nächste Oberfläche bricht und so die Noxe abstoßen kann. Wer diesen Prozess beenden will, sollte selektiv die Noxe und nicht das Granulom als Ganzes bekämpfen. Im Falle der apikalen Parodontits hat dieses Umdenken bereits gefruchtet: nicht mehr das „minutiöse Auskürettieren“ des „Granuloms“ (wie früher gelehrt) ist vordringlich, sondern die Ausschaltung der Bakterien im Wurzelkanal, zu welcher der ª ANZEIGE DTA0308_11-12_Ebeleseder 29.02.2008 15:28 Uhr Seite 12 12 Endodontics special Abb. 2: Ersatzresorption bei einer 9-jährigen Patientin. 10 Monate nach Replantation des avulsierten und unsachgemäß gelagerten Zahnes 21 ist die Wurzelkontur verschwommen bis verschwunden. Knochentrabekel reichen bis an die Wurzelkanalfüllung. Die Prognose ist infaust. ª Körper nicht imstande ist. Nur dann, wenn ein chirurgischer Eingriff diese Ausschaltung besser bewirkt als ein konservativer, ist ersterer indiziert. Die „Ausheilung“ des „Granuloms“ richtet sich nur nach der noch oder nicht mehr vorhandenen, zumeist bakteriellen Noxe und besteht in der Weiterentwicklung der eingewanderten Stammzellen zu dem Gewebe, von dem sie stammen: Pulpa, parodontales Ligament oder Alveolarknochen. Im Gegensatz zur apikalen Parodontitis gelten Zahnwurzelresorptionen auch heute noch als geheimnisumwittertes Damoklesschwert unter dem Zeichen der Autoaggression: das Granulom wird von vielen Autoren noch immer als unkontrolliert wucherndes Gewebe gesehen, welches an einem Zahn knabbert, bis dieser hinüber ist. Inzwischen sind jedoch die sechs wesentlichen Typen so ausreichend erforscht, dass sie auf plausiblere Erklärungen zurückgeführt werden können, in welchen das WHM eine zentrale Rolle spielt: 1. Die Oberflächenresorption (Abb. 1). Hier wird ein traumatisch bedingter, nicht infizierter Zellschaden am Zahnzement durch Odontoklasten (mehrker- DENTAL TRIBUNE Austrian Edition · Nr. 3/2008 · 7. März 2008 Abb. 3: Endodontisch bedingte Wurzelresorptionen bei den Zähnen 22, 21 und 11 eines 11-jährigen Patienten, 5 Monate nach einem Intrusionstrauma. Man beachte die mottenfraßartig veränderte Wurzelkontur und die begleitenden Aufhellungen im Zahnbett, die nur bei massiver bakterieller Infektion des Dentins beobachtet werden. Diese wiederum stammt von der nekrotischen, nicht anbehandelten Pulpa. Abb. 4: Zervikale Wurzelresorption bei Zahn 13 eines 34-jähigen Patienten, vier Jahre nach operativer Freilegung des bis dorthin impaktierten Zahnes. Wegen einer aufgetretenen Ankylose wurde drei Jahre später eine Lockerung mit der Zange zwecks kieferorthopädischer Einreihung vorgenommen. 3 Traumen (Freilegung, Lyse und KFO) kommen hiermit als Ursache für die ursprüngliche Resorption infrage, welche schließlich von sulkulären Bakterien sekundär infiziert und damit chronisch wurde. Abb. 5: Interne Resorption nach Wurzelfraktur der Zähne 21 und 11 bei einem 9-jährigen Patienten. Die Resorption zwei Monate nach dem Trauma liegt typischerweise auf Höhe des Bruchspaltes und beschränkt sich auf die Stelle der mechanischen Schädigung. Die Sensibilitätsreaktion ist bei beiden Zähnen positiv. Spontane Ausheilung ist zu erwarten. Abb. 6: Internes Granulom bei einer 9-jährigen Patientin. Deutlich ist zu erkennen, dass der betroffene Zahn 11 nach einer Kronenfraktur trepaniert worden ist, aufgrund der zu kleinen Trepanationsöffnung jedoch die Pulpa nicht vollständig exstirpiert werden konnte. 13 Monate nach dem Eingriff zeigt sich ein apikal vitaler Pulpastumpf, der gegen den koronalen nekrotischen Teil hin ein Granulom gebildet hat. Quasi als Kollateralschaden wird hierbei das Dentin kugelförmig anresorbiert. Die Behandlung erfolgte in diesem Fall konventionell durch Exstirpation der gesamten Pulpa. nige Form der Makrophagen) abgebaut und der Defekt anschließend durch Zementoblasten aufgefüllt (d.h. klassische Reparatur über das WHM mit Stammzellen vom Typ der Präzementoblasten). Im Kleinbild entsteht eine wellige Kontur der Wurzeloberfläche, die sich – bei stets scharf begrenztem Parodontalspalt – allmählich wieder glättet. Das Ausgangstrauma kann auch eine kieferorthopädische Bewegung gewesen sein. beginnt nach einem schweren Parodontaltrauma (z.B. Avulsion) als Oberflächenresorption. Erreichen die Klasten das Dentin, so strömen ihnen aus den Dentintubuli Toxine aus der gangränös zerfallenden Pulpa entgegen, worauf sich die Resorption verstärkt. Der Zahn kann so binnen weniger Monate völlig resorbiert werden (das WHM wird in der Resorptionsphase arretiert). Die Resorption kommt erst durch eine Desinfektion des Wurzelkanals zum Stillstand. lich des koronalen Anteils sollte daher zu spontaner Verkleinerung des „Granuloms“ durch Differenzierung seiner Stammzellen zu Odontoblasten und anschließender Hartgewebsbildung führen. Als „State of the Art“ wird allerdings die besser praktikable Exstirpation der gesamten Pulpa mit anschließender Füllung des gesamten Hohlraumes angesehen. wirksamere Behandlungen als die der Immunsuppression gefunden werden. Oder sind wir tatsächlich überzeugt, dass hunderte Millionen Jahre der Evolution nicht ausgereicht haben, um unserem Körper beizubringen, was fremd und was er selber ist?? DT 2. Die Ersatzresorption (Abb. 2). Sie tritt zumeist bei avulsierten Zähnen auf, die nach stärkerer extraoraler Schädigung der Wurzelhaut (z.B. trockene Lagerung) wieder replantiert wurden. Aus Mangel an noch vorhandenen parodontalen Stammzellen wird der Parodontalspalt durch ein WHM repariert, welches ausschließlich Knochenstammzellen mit sich führt. Der Zahn verknöchert (Ankylose) und wird fortan in den laufenden Knochenumbau einbezogen, was zu einem vollständigen Ersatz der Zahnwurzel durch Knochen führt. Der ständige Umbau provoziert sehr häufig eine zervikale Resorption (s. Punkt 4), die den Verlust des Zahnes bewirkt. Eine Therapie dieser Resorption ist bislang nicht bekannt. 3. Die endodontisch bedingte Wurzelresorption (Abb. 3). Sie 4. Die zervikale Wurzelresorption (Abb. 4). Auch hier ist eine Oberflächenresorption der Ausgangspunkt (bei replantierten Zähnen eine Ersatzresorption), allerdings kommt es über den benachbarten Sulcus gingivae zu einer permanenten Infektion der Resorptionsstelle. Dieser Prozess kann naturgemäß auch pulpavitale Zähne befallen und entspricht wie im Punkt 3 einem WHM in permanenter Resorptionsphase. Therapeutisch muss die Resorptionsstelle bis in die Dentintubuli hinein desinfiziert und dann gegen das Mundmilieu hermetisch abgedichtet werden. Abschließend ist zu sagen, dass die lückenlose Aufklärung „granulomatöser“ Prozesse um den Zahn (zu denen auch die marginale Parodontitis zählt) Anlass zur Hoffnung gibt, dass es auch für andere, „geheimnisumwitterte“ Erkrankungen, z.B. die des „Rheumatischen Formenkreises“, überzeugendere Erklärungen als die der Autoaggression gibt. Damit sollten auch ao. Univ.-Prof. Dr. Kurt A. Ebeleseder Universitäts-Klinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Graz Abteilung Zahnerhaltungskunde 8036 Graz Auenbruggerplatz 6A Tel.: 03 16/3 85-39 67 Fax: 03 16/3 85-33 75 kurt.ebeleseder@ meduni-graz.at Über den Autor – 1994 Gründung der ARGE Zahntraumata in der ÖGZMK – 1998 Habilitation und Ernennung zum ao. Univ.-Prof. 5. Interne Resorption nach Wurzelfraktur (Abb. 5). Sie kann als Variante der Oberflächenresorption an der pulpalen Seite betrachtet werden. Das WHM bringt Stammzellen der bipolaren Pulpazone mit sich, was in einem dichten Neuanbau von Dentin resultiert, welches die Frakturenden physisch vereinigt. 6. Internes Granulom (Abb. 6). Die nach einem Trauma (Dislokation, Trepanationsversuch, Beschliff) apikale vital verbliebene Pulpa bildet ein WHM (in permanenter Resorptionsphase) gegen den koronalen, gangränösen Rest. Eine Exstirpation und Desinfektion ledig- Kontakt: ao. Univ.-Prof. Dr. Kurt A. Ebeleseder – 1983 Promotion – 1987 allgemeinmedizinisches ius practicandi – 1989 Facharzt für ZMK Wissenschaftliche Aktivitäten: – wissenschaftliches Zahntrauma – Archiv – 60 schriftliche Publikationen – 200 Vorträge – 11 nationale und internationale Auszeichnungen – Mitglied des wissenschaftlichen Beirates der Zeitschriften „Endodontie“ und „Oralprophylaxe“ – Mitglied der EAPD (European Academy for Pediatric Dentistry) und IADT (International Association for Dental Traumatology) – Gutachter für die wissenschaftlichen Zeitschriften Bone, Histology and Histopathology, Stomatologie DTA0308_13-14_Hanna 29.02.2008 17:39 Uhr Seite 13 ANZEIGE DENTAL TRIBUNE Austrian Edition · Nr. 3/2008 · 7. März 2008 EndoPilot ® Non-Stop zur erfolgreichen Endo ! Das Dentalmikroskop hat die Endodontie in kurzer Zeit revolutioniert Die multifunktionale Endo-Einheit bringt Sie mit intuitivem Touchdisplay immer sicher an Ihr Ziel. von Dr. André D. Hanna Apexlocator der allerneusten Generation. WIEN – In den vergangenen Jahren hat sich der Einsatz des Dentalmikroskops in der Endodontie etabliert. Besonders Anfang der 90er-Jahre wurden durch die speziellen Erfordernisse in der Zahnmedizin die Geräte in ihrer Funktionalität erweitert. Dentalsmikroskope ermöglichen bei bis zu 25-facher Vergrößerung einen direkten Einblick in den Zahn. Zudem sorgen eine hohe Beweglichkeit und die koaxiale Lichtzufuhr für eine optimale Ausleuchtung selbst kleinster Wurzelkanalgänge. „Was man nicht sieht, kann auch nicht behandelt werden“ Ohne eine spezielle Sichthilfe ist es für den Zahnarzt schwierig, bei schlechten Lichtverhältnissen optimal zu arbeiten. Mit dem Dentalmikroskop können Zahn- strukturen und -veränderungen dargestellt werden, die mit dem bloßen Auge nicht auszumachen sind. Beispielsweise wird Karies, die bis zum Wurzelkanal penetriert ist, leicht übersehen. Bei einer nicht erkannten Karies wird der Erfolg einer Wurzelkanalbehandlung erheblich beeinträchtigt bzw. sogar verhindert. Die Anwendung eines Dentalmikroskops hat den Vorteil der frühzeitigen Diagnose feinster Risse (Infrakturen) und der Differenzialdiagnose zur Vertikalfraktur. Damit sind ein differenziertes therapeutisches Vorgehen und eine deutliche bessere prognostische Beurteilung möglich. Ein weiteres Problem in der Wurzelkanalbehandlung be- ª Messung durch patentiertes, vollisoliertes Winkelstück während der Aufbereitung möglich. EndoMotor mit integrierter Apexmessung. Der Drehzahl- und Drehmoment überwachte EndoMotor ermöglicht ein effizient Aufbereitung von Wurzelkanälen. In Verbindung mit dem patentierten EndoPilot-Winkelstück, haben Sie die volle Kontrolle über die aktuelle Feilenposition.Die Feilenbibliothek inkl. Feilenmanagement überwacht den Feilenverschleiß. MyFile freie Gestaltung eigener Sequenzen (Hybrid). Diese Funktion erlaubt die zügige Festlegung individueller, herstellerübergreifender Instrumentenfolgen (Hybridtechnik). 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Im palatinalen Kanal sind noch Reste der WF erkennbar. · Rechts: Das Instrument wurde entfernt. www.endopilot.de D-24616 Brokstedt Fax.: 0049-4324-89 29-29 email: [email protected] DTA0308_13-14_Hanna 29.02.2008 17:39 Uhr Seite 14 DENTAL TRIBUNE 14 Endodontics special ª steht darin, kleinste (anatomische) Zahnstrukturen zu erkennen und zu differenzieren. Häufig werden Wurzelkanäle aufgrund unzureichender Sichtund Lichtbedingungen übersehen oder nicht ausreichend dargestellt, weil sie von vorhandenen Zahnstrukturen verdeckt werden. Wissenschaftliche Studien belegen seit vielen Jahren, dass nicht aufgefundene und unbehandelt gebliebene Wurzelkanäle Ursachen für fortbeste- hende Symptome und eine fehlende Ausheilung darstellen. Mithilfe eines Dentalmikroskops werden nach zahlreichen Studien die besten Ergebnisse erzielt, um Wurzelkanäle und Isthmen auszumachen. Im weiteren Verlauf einer endodontischen Therapie erfolgen zahlreiche Einzelschritte, in denen das Wurzelkanalsystem optimal gereinigt, desinfiziert und ein bakteriendichter Verschluss vorbereitet wird. Erfolgt dies ohne optische Kontrolle, besteht die Gefahr, dass der Abtransport von Dentinspänen und Weichteilgeweben (Debris) unterbleibt. Zudem könnten biologische Komplikationen entstehen, beispielsweise durch den Transport von infiziertem Material über das Wurzelkanalsystem hinaus in das umliegende Gewebe. Seitliche Kanalerweiterungen verbergen oftmals infiziertes Material, das ebenfalls einen Behandlungserfolg verhindert. Diese Lakunen lassen sich Austrian Edition · Nr. 3/2008 · 7. März 2008 unter Sicht mit Ultraschallfeilen sorgfältig und substanzschonend reinigen und desinfizieren. Ohne perfekte Sichtkontrolle ist die mechanische und chemische Reinigung der Wurzelkanäle und Isthmen von verbliebenen Debrisanteilen nicht gewährleistet. Das gleiche gilt für die gelungene Wurzelkanalfüllung und den adhäsiven bakteriendichten Verschluss. Mithilfe des Dentalmikroskops sind Wurzelfülltechniken möglich, bei de- ANZEIGE Greater reater New York ork ental Dental Meeting eeting 2008 A PERFECT COMBINATION: THE LARGEST DENTAL CONGRESS/EXHIBITION IN AMERICA AND NEW YORK CITY 84th Annual Session Attend At No Cost Dentists are admitted without a registration fee if they pre-register Mark Your Calendar Educational Programs: Friday through Wednesday, November 28 - December 3, 2008 Die abstähenden Ränder sind unter dem Mikroskop deutlich sichtbar. nen die Kanäle an der Spitze sicher verschlossen werden können. So sind auch tief liegende Wurzelkanalaufbreitungen (Separationen), welche zu einer persistierenden mikrobiellen Besiedelung führen könnten, durchführbar. Besonders weite Kanalausgänge, beispielsweise nach einer Wurzelspitzenresektion, können direkt an der Wurzelspitze mit einem Spezialzement verschlossen werden. Auch abgebrochene Wurzelkanalinstrumente lassen sich mit- Exhibits: Sunday through Wednesday, November 30 - December 3, 2008 No Pre-Registration Fee More than 500 Exhibitors Jacob K. Javits Convention Center 11th Avenue between 34-39th Streets (Manhattan) Headquarters Hotel New York Marriott Marquis Hotel Latest Dental Technology & Scientific Advances More Than 350 Scientific Programs Seminars, hands-on workshops, essays & table demonstrations as well as specialty and auxiliary programs Spanish Language Educational Programs International Dental Congress Social Programs for the Entire Family hilfe des Mikroskops meistens darstellen und entfernen. Enjoy New York City at its best during the most festive time of the year! MEETING DATES: EXHIBIT DATES: TH NOVEMBER 28 - DECEMBER 3 RD TH NOVEMBER 30 - DECEMBER 3 RD Please send me more information about... Attending the 2008 Greater New York Dental Meeting Participating as a guest host and receiving free CE I speak _____________and am willing to assist international guests enter language Name Address City, State, Zip/Country Code Telephone E-mail Fax or mail this to: Greater New York Dental Meeting or visit our website: www.gnydm.com for more information. For More Information: Greater New York Dental Meeting™ 518 Fifth Avenue - Third Floor New York, NY 10036 USA Tel: +1 (212) 398-6922 Fax: +1 (212) 398-6934 E-mail: [email protected] Website: www.gnydm.com Alle diese Argumente verdeutlichen die Notwendigkeit des Dentalmikroskops in der Endodontie. Nur durch diese Sichthilfe werden feinste Details der Zahnstruktur, Wurzelkanäle, Perforationen oder Mikrofrakturen sichtbar. Das Mikroskop gibt daher größtmögliche Sicherheit bei Diagnose und Therapie durch optimale Sicht. Man darf gespannt sein, was die Zukunft uns als neue Hilfsmittel in der Zahnmedizin bringen wird, um unsere Therapie weiter zu optimieren. DT Kontakt: Ordination Dres. Ingrid und André D. Hanna Hernalser Hauptstraße 16/5 1170 Wien Tel.: 01/4 05 45 30 Fax: 01/4 05 45 30-14 [email protected] www.hanna.at Ordination in Langenzersdorf Kellergasse 177 2103 Langenzersdorf Tel.: 0 22 44/24 90 Fax: 0 22 44/24 90-4 DTA0308_15-16_Holly 29.02.2008 13:15 Uhr DENTAL TRIBUNE Seite 15 Endodontics special 15 Austrian Edition · Nr. 3/2008 · 7. März 2008 Diagnoseabhängige endodontische Therapie von Dr. Matthias Holly und DDr. Johannes Klimscha WIEN – Eine korrekte Diagnosestellung ist der Schlüssel zu einer endodontischen Behandlung mit vorhersagbarer Prognose. Hierbei sollten vorhandene Symptome, die zeitliche Entwicklung der Symptome sowie diagnostische Tests und klinische Inspektionen in Betracht gezogen werden. Die gestellte Diagnose determiniert die entsprechende Therapiedurchführung, die wiederum ein ausschlaggebendes Kriterium für den Langzeiterfolg einer Wurzelkanalbehandlung ist. Eine Vielzahl von diagnostischen Einteilungen der Entzündungsstadien der Pulpa ist in der Literatur zu finden. Die meisten beschreiben sehr ausführlich die histologischen Verlaufsformen der Pulpitis, die jedoch ohne vorherige Entfernung des Pulpengewebes nicht bestimmt werden kann. Des Weiteren lassen sich nicht eindeutig die histologischen Verlaufsformen klinischen Symptomen zuordnen. Zurzeit findet hauptsächlich eine modifizierte Version der Klassifikation von Morse et al.1 von 1977 ihre Anwendung. Diese bezieht sich in gewisser Weise auch auf den histologischen Zustand der Pulpa, führt den Behandler allerdings in die Richtung einer je nach Diagnose spezifischen endodontischen Therapie. Reversible Pulpitis Bei der klinischen Diagnose einer reversiblen Pulpitis ist die Pulpa vital, dennoch gibt es lokale Areale mit entzündetem Gewebe, die durch die endodontische Therapie der vitalen Pulpa ausheilen können. Dazu zählen Maßnahmen wie die indirekte und direkte Überkappung als auch die Beseitigung einer kariösen Läsion, einer undichten Füllung oder eines Vorkontaktes. Die beste endodontische Therapie stellt auf jeden Fall die Vitalerhaltung des Zahnes dar. Die beste Füllung des Kanals ist die vitale gesunde Pulpa. Die Problematik der Diagnosestellung besteht allerdings hauptsächlich in der Unterscheidung zwischen einer reversiblen und einer irreversiblen Pulpitis. Also genau dort, wo die Möglichkeit einer Vitalerhaltung des Zahnes endet und ein Einschreiten im Sinne einer vollständigen Entfernung des Pulpagewebes beginnt. Vorhandene Symptome können aber in diesem Fall irreführend sein. Es kann schwierig sein zwischen einer reversiblen und irreversiblen Pulpitis mit den uns zur Verfügung stehenden Tests genau zu unterscheiden. Außerdem besteht, wie schon erwähnt, eine schwache Korrelation zwischen histopathologischem Zustand der Pulpa und den klinischen Symptomen. Im Falle einer reversiblen Pulpitis sollte die Pulpa jedenfalls rasch abheilen, wenn die Irritation entfernt wurde. Es ist jedoch in weiteren Sitzungen zu kontrollieren, ob sich nicht aufgrund einer nicht diagnostizierten irreversiblen Pulpitis mit milden Symptomen eine asymptomatische Nekrose entwickelt hat. darstellt. Die Ausbildung einer apikalen Parodontitis wäre die weitere Folge in diesem Szenario. Symptome können auch hier irreführend sein und es ist gut dokumentiert, dass eine irreversible Pulpitis in den meisten Fällen vollkommen asymptomatisch verlaufen kann.2 Je älter der Patient, umso geringer scheint eine Assoziation mit Schmerzbildern zu sein.3 Momentan ist nicht bekannt, wie ein asymptomatisches Absterben der Pulpa zustandekommt. Eine Vermutung ist, dass die Progression der Entzündung zur Nekrose in manchen Fällen zu rasch abläuft, um Schmerzsymptome zu erzeugen. Auf der anderen Seite wird gegensätzlich propagiert, dass der Prozess so langsam abläuft und die klassischen Entzündungsmediatoren niemals ein kritisches Level überschreiten. In der täglichen Praxis liegt das Augenmerk hauptsächlich auf den symptomatischen Fällen der irreversiblen Pulpitis, und diese reagieren meist auf thermale Veränderungen und das Schmerzbild zeigt auch nach Entfernung des Reizes einen andauernden Schmerzcharakter. Irreversible Pulpitis Das klarste Zeichen für eine irreversible Pulpitis stellt das Auftreten von früheren spontanen Schmerzen dar, die ohne thermalen Reiz ausgelöst wurden und meistens nachts auftreten. Im Falle einer irreversiblen Pulpitis ist die Pulpa zwar noch vital, allerdings hochgradig entzündet, sodass rein vitalerhaltende Maßnahmen unweigerlich zu einer Nekrose führen, die eine ideale Ausgangssituation für eine vollständige Infektion des Wurzelkanals mit Bakterien Die endodontische Maßnahme bei einer irreversiblen Pulpitis stellt die Reinigung des Kanalsystems unter sauberen Bedingungen dar, um den Zutritt von Bakterien während der Behandlung zu vermeiden. Um diese Bedingungen zu erfüllen ist DIAGNOSE STATUS THERAPIE ZIEL Reversible Pulpitis Vital Vitalerhaltung Prävention Irreversible Pulpitis Vital Wurzelkanalbehandlung Infektionskontrolle: • Kariesentfernung • Aufbaufüllung • Kofferdam • Chemomechanische Aufbereitung • Raschestmögliche Obturation Prävention Pulpennekrose ohne apikaler Parodontitis Devital Wurzelkanalbehandlung Infektionskontrolle: • Kariesentfernung • Aufbaufüllung • Kofferdam • Chemomechanische Aufbereitung • Hauptaugenmerk: Desinfektion •Medizinische Einlage Prävention Pulpennekrose mit apikaler Parodontitis Devital Wurzelkanalbehandlung Infektionskontrolle: • Kariesentfernung • Aufbaufüllung • Kofferdam • Chemomechanische Aufbereitung • Hauptaugenmerk: Desinfektion • Medizinische Einlage Elimination Dr. Matthias Holly DDr. Johannes Klimscha es essenziell, eine vollständige Kariesentfernung vor der Trepanation und eventuell die Entfernung der alten Füllung durchzuführen. Um eine gute weitere Infektionskontrolle während der Behandlung zu gewährleisten, ist die Anfertigung einer dichten Aufbaufüllung, das Anlegen von Kofferdam und der dichte provisorische Verschluss des Zahnes ausschlaggebend. Eine raschestmögliche Füllung des Wurzelkanals, wenn möglich, in derselben Sitzung sollte angestrebt werden. Diese Unterscheidung ist natürlich klinisch nicht leicht nachvollziehbar und hat ihre Bedeutung hauptsächlich in der Behandlung von Zähnen mit nicht abgeschlossener Apexbildung. In diesem Fall kann eine Eröffnung der Pulpenkammer und Entfernung des nekrotischen Gewebes bis zu einem eventuell vorhandenen vitalen Pulpenrest erfolgen. Nekrotische Pulpa Ist es zu einer Nekrose der Zahnpulpa gekommen, kann man histologisch in partielle und totale Nekrose unterscheiden. Im vollständig ausgebildeten Zahn ist die Hauptfrage, ob der nekrotische Zahn eine Infektion aufweist oder nicht. Es zeigt sich, dass alle Zähne mit periapikalen Läsionen einen infizierten Pulpenraum aufweisen. Nekrotische Zähne ohne periapikale Lä- ª Fall 1: Irreversible Pulpitis 17, Kariesentfernung, Aufbaufüllung, Exstirpation, Aufbereitung, Reinigung und Füllung in einer Sitzung. A B Fall 2: A: Apikale Parodontitis 46, Entfernung undichte Füllung, Aufbaufüllung, Revision, Desinfektion mit NaOCl, EDTA, CHX, CaOH-Einlage, dichte provisorische Füllung. B: Apikale Läsion in Heilung, Zustand 4 Monate nach Obturation. DTA0308_15-16_Holly 29.02.2008 13:15 Uhr Seite 16 DENTAL TRIBUNE 16 Endodontics special ª sion sind möglicherweise infiziert oder auch nicht. Da aber die Läsion radiologisch erst nach einem signifikanten Knochenverlust sichtbar wird, ist die Empfehlung, alle nekrotischen Zähne als bereits infiziert anzusehen und nach dem entsprechenden Protokoll mit dem Hauptaugenmerk auf der Desinfektion zu behandeln. Apikale Parodontitis Das zentrale Krankheitsbild der Endodontie stellt die apikale Parodontitis dar. Das Ziel der Endodontie ist die Prävention bzw. die Heilung der apikalen Parodontitis. Die präventiven Maßnahmen beziehen sich vorwiegend auf die vitale Pulpa, während die Elimination bzw. Heilung der apikalen Parodontitis durch eine Desinfektion des Kanalsystems erreicht wird. Die Heilung der apikalen Parodontitis kann nur durch eine Reduktion der Bakterienanzahl im Kanalsystem und einem anschließenden dichten Verschluss erreicht werden. Die Reduktion der Bakterien erfolgt neben der mechanischen Präparation, dem Einsatz von Spülmitteln vor allem durch medikamentöse Zwischeneinlagen oder dem zusätzlichen Einsatz von Laserbestrahlung. Die apikale Parodontitis ist eine rein bakteriell induzierte Erkrankung. Das Keimspektrum einer primären intraradi- Austrian Edition · Nr. 3/2008 · 7. März 2008 kulären Infektion besteht aus einer Mischflora von 10–30 Spezies, vor allem aus gramnegativen anaeroben Keimen. Die sekundäre intraradikuläre Infektion umfasst zusätzlich zum Keimspektrum der primären Problemkeime, wie z.B. Enterococcus faecalis, den bekanntesten aus dieser Gruppe. Diese Problemkeime besiedeln jedoch größtenteils erst während oder nach der Behandlung das Wurzelkanalsystem aufgrund fehlender aseptischer Arbeits- ANZEIGE )NNOVATIONS SPRUNG weise. Daraus kann sich in weiterer Folge eine therapieresistente, persistierende Infektion entwickeln. Wir müssen daher, um dem Ziel der Endodontie, der Prävention bzw. Heilung der apikalen Parodontitis gerecht zu werden, eine aseptische Arbeitsweise einhalten. Dazu zählen Maßnahmen wie die vollständige Kariesentfernung vor der Trepanation, die Entfernung der alten Füllung, Anfertigung einer neuen Füllung in SÄT, Anlegen von Kofferdam, und der dichte provisorische Verschluss nach der Reinigung des Kanalsystems Endodontischer Erfolg Die Hauptindikationen für eine endodontische Therapie sind die irreversible Pulpitis und die Nekrose der Pulpa mit oder ohne das Vorhandensein einer apikalen Läsion. Beide können mit Schmerzsymptomen assoziiert sein oder auch nicht. Bei symptomatischen Zähen ist das primäre Ziel der Behandlung selbstverständlich das Erreichen von Schmerzfreiheit. Dies stellt auch das augenscheinlichste Erfolgskriterium einer Wurzelbehandlung dar, sowohl für den Patienten als auch den Zahnarzt. In den meisten Fällen ist die Schmerzfreiheit durch die endodontische Therapie auch leicht zu erreichen.4 Entscheidend für den Langzeiterfolg der Behandlung ist allerdings die Abwesenheit, Abheilung oder Elimination einer apikalen Entzündung. Eines der wichtigsten Kriterien für den Langzeiterfolg der Behandlung ist eine aseptische Behandlungsweise. Mit einer diagnoseabhängigen Arbeitsweise und Einhaltung der geforderten Infektionskontrolle im Behandlungsprotokoll können heutzutage unabhängig von der ursprünglichen Anwesenheit einer apikalen Entzündung Langzeiterfolgsraten von 80 bis sogar 98 Prozent erreicht werden. DT Literatur 1. Morse DR, Seltzer S, Sinai I, Biron G. Endodontic classification. J Am Dent Assoc 1977: 94: 685–689. %INæINNOVATIVESæ3YSTEM EFlZIENTæEINFACHæSICHER 2. Bender IB. Reversible and irreversible painful pulpitides: diagnosis and treatment. Aust Endod J 2000: 26: 10–14. 3. Michaelson PL, Holland GR. Is pulpitis painful? Int Endod J 2002: 35: 829–832. 4. Siqueira JF Jr, Rôças, Favieri A, Machado AG, Gahyva SM, Oliveira JCM, Abad EC. Incidence of postoperative pain following intracanal procedures based on an antimicrobial strategy. J Endod 2002: 28: 457–460. 0RAXISSTEMPEL Kontakt Dr. Matthias Holly [email protected] DDr. Johannes Klimscha [email protected] DTA0308_17-18_Schroeder 29.02.2008 11:14 Uhr DENTAL TRIBUNE Seite 17 Austrian Edition · Nr. 3/2008 · 7. März 2008 Endodontics special 17 Patientenfall: Prämolar mit ungewöhnlichem röntgenologischen Erscheinungsbild von Dr. Jörg Schröder, Deutschland BERLIN – Die klinische Inspektion und die röntgenologische Darstellung eines Zahnes ermöglichen es, Rückschlüsse hinsichtlich der zu erwartenden Wurzelkanalanatomie zu ziehen. Der vorliegende Fall soll zeigen, dass in Fällen mit präoperativ nicht eindeutig zu beurteilender Kanalanatomie durch ein exploratives Vorgehen unter Einsatz des Dentalmikroskopes auch klinisch seltener anzutreffende Behandlungssituationen bewältigt werden können. Fallbeispiel Ein 37-jähriger Patient mit unauffälliger Allgemeinanamnese wurde aufgrund einer seit einem Jahr bestehenden, nicht schmerzhaften Fistelung an Zahn 15 zur Behandlung überwiesen. Der Patient war völlig beschwerdefrei. Er berichtete über eine zeitweilige Sekretion aus der Fistelöffnung, die ihn aber nicht weiter gestört habe. Nachdem sich röntgenologisch eine recht große laterale Aufhellung zeigte, wurde er von seinem behandelnden Zahnarzt zur Revisionsbehandlung überwiesen. Anamnestisch ergab sich, dass Zahn 15 vor ca. zwei Jahren endodontisch behandelt wurde. Ein Jahr später erfolgte die Eingliederung eines Keramikinlays (Abb. 1). Kurz darauf, die keramische Restauration wurde im Übrigen ohne Kofferdam eingegliedert, zeigte sich vestibulär eine Fistelöffnung. Die klinische Inspektion offenbarte eine suffiziente keramische Restauration. Die Sondierungstiefen lagen innerhalb physiologischer Grenzen. Es zeigte sich keine erhöhte Beweglichkeit. Es gab keine Anzeichen für eine Vertikalfraktur. Der Zahn war weder vertikal noch lateral perkussionsempfindlich. Es gab keine palpatorische Druckdolenz. Vestibulär fiel ein 11 mm horizontal sondierbarer Fistelgang mit Sekretion auf. Das angefertigte präoperative Röntgenbild mit im Fistelgang eingeführtem Guttaperchapoint (Abb. 2) zeigte eine Verbindung des Fistelganges zu einer mesial im mittleren Wurzeldrittel gelegenen Aufhellung. Die vorhandene Wurzelfüllung war ungewöhnlich weit und erschien apikal zu kurz. Weiter koronal fielen rundliche Ausbuchtungen auf. Es wurde die Anfangsdiagnose chronische apikale Parodontitis nach unvollständiger Wurzelkanalfüllung gestellt. Aufgrund einer vor Jahren erfolgten kieferorthopädischen Behandlung mit Entfernung von Zahn 14 kam differen- zialdiagnostisch als Ursache für die laterale Aufhellung neben einer tiefen Vertikalfraktur auch ein eventuell belassener Wurzelrest oder eine odontogene Zyste infrage. Dem Patienten wurde aufgrund des ungewöhnlichen radiologischen Erscheinungsbildes der Vorschlag gemacht, zunächst eine nichtchirurgische Revision der Wurzelkanalbehandlung unter dem Dentalmikroskop durchzuführen. Im Zuge dieser Behandlung können mehrere Ursachen (Leakage, unvollständige Wurzelfüllung und Vertikalfraktur) ausgeschlossen werden. Nach Lokalanästhesie und Applikation des Kofferdams stellte sich nach Anlegen der Zugangskavität heraus, dass das ehemalige Pulpakavum vollständig mit Guttapercha gefüllt war (Abb. 3). Nach Reduktion mittels langsam rotierender Rosenbohrer bis auf Höhe des Wurzelkanaleingangs konnte an der mesiopalatinalen Wand ein feiner Haarriss festgestellt werden (Abb. 4). Es schienen zwei Kanalsysteme obturiert zu sein. Das bukkal gelegene System zeigte mehrere Guttaperchaspitzen lateral kondensiert (Abb. 5). Weiter nach distal konnten in einer Rinne am Pulpaboden kleine Gewebereste identifiziert werden (Abb. 6), die durch ultraschallunterstützte Irrigation entfernt werden konnten (Abb. 7). Nach der Reduktion der bukkalen Guttapercha und Instrumentierung einer kleinen Vertiefung am vermeintlichen Pulpaboden konnte weiter apikal ein großer Hohlraum dargestellt werden (Abb. 8 und 9). Die ursprünglich für den Pulpaboden gehaltene Dentinstruktur erwies sich als extrem großer Dentikel, der vom Vorbehandler, vermutlich aufgrund fehlender Vergrößerungshilfen, an zwei Stellen im Zuge der Wurzelkanalbehandlung perforiert und anschließend mit Guttapercha verschlossen worden war. Nach Reduktion des Dentikels mittels Ultraschall konnten weiter apikal große Mengen nekrotischen Gewebes entfernt werden (Abb. 10 und 11). Nach vollständiger Aufbereitung gab es eine Erklärung für das ungewöhnliche röntgenologische Erscheinungsbild des Zahnes: Es lag ein großer, nahezu kreisrunder Kanalquerschnitt vor (Abb. 12), der im koronalen Anteil einen, den Kanal fast vollständig versperrenden, Dentikel enthielt. Bei der Vorbehandlung wurde dieser an zwei Stellen perforiert und anschließend, in der Annahme zweier getrennt verlaufender Kanalsysteme, obturiert. Das in großen Mengen belassene nekroti- Abb. 1: Zahn 15, Ansicht von okklusal, Keramikinlay od. Abb. 2: Präoperatives Röntgenbild mit im Fistelgang eingeführtem Guttaperchapoint. Abb. 3: Endodontische Zugangskavität durch Keramikinlay. Abb. 4: Haarriss an mesiopalatinaler Kanalwand. Abb.5:Vorhandene Wurzelfüllung,dazwischen zementgefüllte Vertiefung. Abb.6:Bukkale Obturation,gewebegefüllte Rinne. Abb. 7: Rinne nach ultraschallunterstützter Irrigation. Abb. 8: Dentikel zentral perforiert. Abb. 9: Guttapercha in bukkalem Kanal entfernt, zentrale Vertiefung eröffnet. Abb. 10: Mobiles Dentikelfragment. Abb. 11: Dentikelfragment nach Ultraschalleinsatz. Abb. 12: Foramen ISO 120. Abb. 13: Messaufnahme. Abb. 14: Papierspitze ISO 120. Abb. 15: CaSO4-Widerlager. Abb. 16: MTA-Plug. Abb. 17: MTA-Plug. Abb. 18: DT-LightPost. Abb. 19: Capillary-Tip zum Einbringen des Komposits. Abb. 20: Dualhärtendes Komposit eingebracht. Abb. 21: Okklusaler Verschluss. sche, infizierte Pulpagewebe führte über den an der mesiopalatinalen Kanalwand gelegenen Haarriss – vermutlich im Sinne eines iatrogenen Portal of Exit in der Folge einer lateralen Kon- densationstechnik – zur Entstehung der lateralen Aufhellung. ª DTA0308_17-18_Schroeder 29.02.2008 11:14 Uhr Seite 18 18 Endodontics special ª Nach ausgiebiger, ultraschallunterstützter Irrigation mit 5 %igem NaOCl und 2 %igem CHX konnte unter endometrischer Kontrolle ein Reamer der ISO-Größe 120 mit leichter Klemmung auf Arbeitslänge eingebracht werden. Anschließend wurde die Röntgenmessaufnahme angefertigt (Abb. 13), eine medikamentöse Einlage mit CaOH2 eingebracht und der Zahn dentindadhäsiv verschlossen. In der zweiten Behandlungssitzung 4 Wochen später zeigte sich ein vollständiger Verschluss der Fistelöffnung. Nach absoluter Trockenlegung und ausgiebiger Spülung mit 5 %igem NaOCl und 17 %iger EDTA wurde der Kanal mittels steriler Papierspitzen getrocknet (Abb. 14). Der ausgeprägte periradikuläre knöcherne Hohlraum wurde anschließend bis zum Foramen mit medizinischem Gips aufgefüllt. Damit wurde für das als Obturationsmaterial einzubringende DENTAL TRIBUNE Abb. 22: Postoperatives Röntgenbild. Abb. 23: Recall 8 Monate. Abb.24:22 Monate nach der Revisionsbehandlung zeigt sich der Bereich der knöchernen Läsion vollständig regeneriert. MTA ein apikales Widerlager geschaffen (Abb. 15–17). Zur best- möglichen Stabilisierung des Zahnes erfolgte der vollständige Kanalverschluss koronal des MTA dentinadhäsiv. Ein eingebrachter Quarzfaserstift diente als Makrofüller, um die Menge an dualhärtenden Komposite und somit auch die polymerisationsbedingte Schrumpfung zu minimieren (Abb. 18 und 19). Der Quarzfaserstift wurde vollständig in das Komposit eingebettet (Abb. 20). Nachdem es chemisch ausgehärtet war, wurde der okklusale Kavitätenteil mit einem lichthärtenden Hybridkomposit verschlossen (Abb. 21). Um eine optimale Bindung an das noch vorhandene Keramikinlay zu erzielen, wurden die Ränder der keramischen Restauration zuvor angeätzt und silanisiert. Die postoperativ angefertigte Röntgenaufnahme zeigt einen vollständigen randständigen Verschluss des Wurzelkanals (Abb. 22). Aufgrund der scharf abgegrenzten lateralen Aufhellung mit fast vollständigem Verlust der knöchernen Struktur kann von einem fast durchgängigen Knochendefekt ausgegangen werden. Angesichts dieser Ausgangssituation zeigt das 8 Monate postoperativ erstellte Recallbild eine erfreuliche Heilungstendenz (Abb. 23). ANZEIGE &QPPGTUVCI#RTKN7JT $GJCPFNWPIUGTIQPQOKG 7JT 'TÑHHPWPI 7JT 7JT -CHHGGRCWUGOKV&GPVCNCWUUVGNNWPI 7JT 7JT 2CWUG 7JT (TGKVCI#RTKN7JT #DPGJODCTG6GKNRTQVJGVKM 7JT 7JT -CHHGGRCWUGOKV&GPVCNCWUUVGNNWPI 7JT 7JT /KVVCIUDWHHGVOKV&GPVCNCWUUVGNNWPI 7JT 7JT -CHHGGRCWUGOKV&GPVCNCWUUVGNNWPI 7JT CD7JT 9KTUVGNNGP5KGCWHFKG(GWGTRTQDG 5COUVCI#RTKN7JT 9CUIKDVGU0GWGUKPFGT6QVCNRTQVJGVKM! 7JT 7JT -CHHGGRCWUGOKV&GPVCNCWUUVGNNWPI 7JT 7JT 2CWUG 7JT 7JT +PHQTOCVKQP Austrian Edition · Nr. 3/2008 · 7. März 2008 Der vorliegende Fall zeigt anschaulich, dass durch den Einsatz des Dentalmikroskopes Zähne mit ungewöhnlichen anatomischen Strukturen erfolgreich endodontisch behandelt werden können. DT Informationen zum Autor – 1982–88 Studium der Zahnmedizin an der FU Berlin – seit 2000 kontinuierliche Fortbildung im Bereich der Endodontie auf nationaler und internationaler Ebene – seit 2003 Einzelordination in Berlin – seit 2005 Behandlungsschwerpunkt Endodontie – seit 2005 nationale und internationale Referententätigkeit – seit 2006 Certified Member der Europäischen Gesellschaft für Endodontologie (ESE) – Mitglied folgender wissenschaftlicher Gesellschaften: • Deutsche Gesellschaft für Endodontie, DG Endo • Arbeitsgemeinschaft Endodontologie und Traumatologie, AGET • European Society of Endodontology, ESE Kontakt: Dr. Jörg Schröder Holsteinische Straße 53 D-10717 Berlin Tel.: +49-30/86 39 63 35 Fax: +49-30/86 39 57 63 [email protected] www.endodontie-in-berlin.de DTA0308_19_Humanchemie 29.02.2008 11:15 Uhr DENTAL TRIBUNE Seite 1 Endodontics special 19 Austrian Edition · Nr. 3/2008 · 7. März 2008 Cupral® – bewährte Desinfektionskraft in Endodontie und Parodontologie ALFELD – Cupral® ist ein von Univ.-Prof. Dr. Dr. med. dent. h. c. Knappwost (Universitäten Hamburg und Tübingen) entwickeltes stabilisiertes Gleichgewichtssystem. Durch seine Wirkstoffe – hochnegativ geladenes kolloidales Nano-Kupferhydroxid und Hydroxocuprat-Anionen – zeigt Cupral eine über 100-fach stärkere Desinfektionskraft als Kalziumhydroxid. ren Zähnen sind bei der Behandlung mittels Depotphorese Erfolgsquoten von bis zu 96 % belegt. Cupral ist auch als Breitbandtherapeutikum ohne Resistenz- bildung in der Parodontologie hervorragend bewährt. Durch die selektive Auflösung des Taschenepithels bei gleichzeitiger Ausbildung einer mineralischen Membran und durch seine starke augmentative Wirkung ist es das Therapeutikum der Wahl. Die Anwendung von Cupral ist unkompliziert: Es wird einfach in die Taschen eingebracht. Bei tiefen Taschen kann ein Vehikel (z.B. Baumwollfaden) vorteilhaft sein. DT HUMANCHEMIE GmbH D-31061 Alfeld Hinter dem Kruge 5 Tel.: +49-51 81/2 46 33 Fax: +49-51 81/8 12 26 [email protected] www.humanchemie.de ANZEIGE Cupral ist als Paste wahlweise im 15-g-Fläschchen zur Applikation mit dem Lentulo und in einer praktischen Einhand-Dosierspritze für die Parodontitisbehandlung erhältlich. Die Wirkung ist polyvalent gegenüber Aerobiern, Anaerobiern, Pilzen und deren Sporen, ebenso gegen Viren. Diese keimtötende Wirkung ist permanent, denn durch einen ihm eigentümlichen Prozess wird Cupral ständig selbstregeneriert. Dabei ist Cupral gegenüber nicht infiziertem Material durch Membranbildung ausgesprochen gewebefreundlich. Optimal ausgenutzt wird die Wirkung des Cuprals in der Depotphorese‚ ebenfalls nach Prof. Knappwost. Dieses Verfahren ist eine seit Jahren bekannte und praxiserprobte Alternative zur konventionellen Wurzelbehandlung. Eine grundsätzliche Voraussetzung für die erfolgreiche Endodontiebehandlung ist bekanntlich die Schaffung einer permanenten Sterilität im gesamten Wurzelkanal. Die Depotphorese ist bis heute das einzige Verfahren, für das ein Sterilitätsnachweis für das gesamte apikale Delta und angrenzende Wurzeldentin dokumentiert werden konnte. Herkömmliche endodontische Verfahren behandeln dagegen überwiegend nur den sog. Hauptkanal. Dadurch wird das Nebenkanalgebiet (oft über 70 % der Gesamtpulpa) infiziert hinterlassen und eine röntgenologisch meist nicht darstellbare Parodontitis apicalis chronica konserviert. Darüber hinaus bietet die Depotphorese der Endodontie ein viel weiteres Indikationsgebiet als bisher (z.B. obliterierte Kanäle). Die WSR erübrigt sich. Selbst bei konventionell nicht therapierba- www.wid-dental.at größten Einladung zur und bedeutendsten Dentalausstellung in Österreich messezentrum wien 16.-17. mai 2008 l EINTRITT KOSTENLOS l Medical Art Experience mit Prof. Christian Kvasnicka l ODV Vinothek l ODV Happy Hour l Kindergarten l Wettbewerbe Depotphorese®-Gerät Komfort II. DTA0308_20_PRendo 29.02.2008 11:16 Uhr Seite 20 20 Endodontics special DENTAL TRIBUNE Austrian Edition · Nr. 3/2008 · 7. März 2008 Was ein moderner Apexlocator kann von Harald Schlepper MÜNCHEN – Über Jahrzehnte galt für die Bestimmung der Arbeitslänge bei der Wurzelkanalbehandlung die Methode der röntgenologischen Messung als Goldstandard. Die Technik der elektronischen Längenbestimmung wurde zwar schon vor etwa 40 Jahren entdeckt, aber der Weg zum praxistauglichen Apexlocator war weit und deswegen lange Zeit keine echte Alternative. Doch längst gibt es zuverlässige Geräte, die der Röntgenmethode eindeutig überlegen sind. Die Problematik bei der röntgenologischen Längenmessung liegt hauptsächlich darin begründet, dass ein dreidimensional verlaufender Wurzelkanal nur zweidimensional dargestellt werden kann. Die exakte Umrechnung einer Kanalkurvatur ist anhand des zweidimensionalen Bildes ANZEIGE eines Wurzelkanals. Sie sind kein Messgerät im Sinne des Medizinproduktegesetzes. Tatsächlich ist es nicht einmal korrekt, von elektronischer Längenmessung zu sprechen. Und trotzdem sind die Geräte der neuesten Generation präziser als Röntgen. Harald Schlepper schwierig. Hinzu kommt, dass gerade im Molarenbereich Kanäle oft verdeckt liegen. Ein moderner Apexlocator kennt diese Probleme nicht, er funktioniert einfach anders. Allerdings gibt es ein weit verbreitetes Missverständnis über die Messresultate: Diese elektronischen Geräte geben keine direkte Auskunft über die Länge Eine elektrometrische (oder endometrische) Messung müsste per definitionem ein metrisches Ergebnis produzieren, also eine exakte Angabe in Millimeter. Das konnte und kann kein Apexlocator. Auch nicht, wenn das Gerät eine Millimeterskala hat. Ein Apexlocator bestimmt durch Auswertung elektronischer Signale einen Referenzpunkt. Das ist die engste Stelle am Ende des Kanals, die apikale Konstriktion, denn dort ist der elektrische Widerstand am größten. Am physiologischen Apex nimmt der Widerstand schlagartig ab. Ein gutes Gerät kann des- Abb. 1: Der Apexlocator Raypex 5 von VDW. wegen sehr präzise sowohl die Lage der Konstriktion als auch des Apex ermitteln, jedoch nicht in einer metrischen Einheit. Der Apexlocator (hier Raypex 5, VDW) errechnet die Lage der apikalen Konstriktion durch Impedanzmessung. Kurz bevor die Spitze der Messfeile die apikale Konstriktion erreicht, wird der Apexzoom eingeschaltet. Diese Anzeige visualisiert die apikale Konstriktion in ihrer gesamten Länge stark vergrößert. Allerdings stellt die Skala keine Millimeter dar, sondern die gesamte Strecke von der Konstriktion bis zum Foramen apicale. Diese Strecke, egal ob sie < 1 mm oder > 2 mm ist, wird mit Teilstrichen skaliert. Der Zahnarzt entscheidet nach seiner Aufbereitungsphilosophie, ob er exakt an der apikalen Konstriktion, an einem beliebigen Punkt zwischen Konstriktion und Foramen apicale oder erst am Apex seinen Aufbereitungspunkt festlegt. Der empfohlene Aufbereitungspunkt am Eintritt der apikalen Konstriktion ist auf dem Display durch grüne Balken zu erkennen (Abb. 1). Die tatsächliche Arbeitslänge in Millimeter kann durch Ablesen von der Stopperposition am Messinstrument ermittelt werden, falls gewünscht. Der Apexlocator gibt zwar keine Millimeter an, bestimmt aber den gewünschten Aufbereitungspunkt genauer als Röntgen. Denn er findet zuverlässig die engste Stelle und auch deren Aus- tritt am physiologischen Apex. Nur darauf kommt es wirklich an. Ein Apexlocator lässt sich auch durch die Krümmung des Kanals nicht ablenken. Auch die im Röntgenbild nur schwer oder gar nicht darstellbaren verdeckten Kanäle drei- oder vierwurzeliger Molaren stellen für den Apexlocator nicht das geringste Problem dar. Dass der Apexlocator im Sinne des Medizinproduktegesetzes kein Messgerät ist, hat auch einen praktischen Vorteil: Er muss nicht regelmäßig gewartet (oder geeicht) werden. Moderne Geräte müssen auch nicht kalibriert werden. Und die präzise Messung ohne Millimeterangabe ist strahlungsfrei, liefert sofort die Ergebnisse und der Patient bekommt nur mit, dass der Zahnarzt mit einem piepsenden Hightech-Apparat arbeitet. Die DGZMK stellt in ihrer wissenschaftlichen Stellungnahme 03/2004 (2) fest: Die Endometrie ist der röntgenologischen Bestimmung der apikalen Konstriktion überlegen. Elektrometrische Längenbestimmung ist als zusätzliche Leistung nach GOZ 240 abrechenbar. Die Anschaffung eines Apexlocators amortisiert sich schon nach ca. 60 Kanälen (3,5-facher Satz). Patienten-Informationsbroschüren mit vorgedruckter Behandlungsvereinbarung können kostenlos per Fax +49-89/62 73 41 95 unter Angabe des Stichwortes „P-Info VW000190“ angefordert werden. Abb. 2: Die detaillierte Darstellung der Feilenposition im apikalen Bereich ist in der Praxis ein großer Vorteil