MedReport - Gyn-Verbund Berlin
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A 30371 D Nr. 22, 30. Jahrgang Berlin Juni 2006 MedReport Organ für ärztliche Fortbildungskongresse 122. Tagung der Norddeutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe 30. Juni bis 2. Juli 2006 in Oldenburg Vorwärts trotz rauer See! KARL-WERN ER SCHWEPPE, WESTERSTEDE Die 122. Tagung der Norddeutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, die vom 30. Juni bis 2. Juli in Oldenburg stattfinden wird, ist Anlass und Möglichkeit über die aktuellen Entwicklungen in der Frauenheilkunde und das gesundheitspolitische Umfeld nachzudenken und sich auszutauschen. Die traditionsreiche ehemalige Residenzstadt Oldenburg ist dafür eine geeignete Gastgeberin: im 18. Jahrhundert Schifffahrts- und Handelsstadt, im 19. Jahrhundert Residenz- und Beamtenstadt und heute neben der überregionalen Bedeutung von Verwaltung und Handel eine junge Universitätsstadt – damit zeigt die wechselvolle Geschichte, dass neben der beharrlichen Pflege von Tradition auch Veränderung und Aufbruch zu neuen Aufgaben hier zu Hause sind. I MedReport m Gesundheitswesen arzt-Facharzt-Problematik bläst zurzeit ein rauer und neue KooperationsmögWind: Ärztestreik und lichkeiten lassen die klassiFinanzierungsprobleme liesche Einzelpraxis des Fachfern täglich neue Schlagzeiarztes verschwinden. len. Die Zahlen waren beeinZusätzlich werden neue druckend und die Bevölkemedizinische Entwicklunrung, die viel Verständnis für gen wie Mammographiedie Kritik der Ärzte aufscreening und HPV-Impfung bringt, hatte so etwas in diedie Vorsorgelandschaft, die ser Republik noch nicht Prof. Dr. Karl-Werner uns bisher ausserhalb des Schweppe erlebt: über 40.000 Ärzte Budgets noch rettete, erhebdemonstrierten am 19. Mai, dem 3. lich verändern! Veränderungen beklanationalen Protesttag, und ca. 90.000 gen, sich nach ruhiger See zurückPraxen blieben geschlossen. Die sehnen wird uns nicht helfen. Nur Bonus-Malusregelung bei der Medi- durch aktiven Einsatz und permanente kamentenverordnung, die Ignorie- Fortbildung werden wir unsere rung der Arbeitszeitrichtlinien in den Zukunft und die Zukunft des Faches Kliniken und die sich abzeichnende mitgestalten! Dazu soll das Programm weitere Zunahme der Bürokratie in dieses Kongresses dienen. den diskutierten „Reformen“ haben Der Berufsverband diskutiert die das Fass zum Überlaufen gebracht. Möglichkeiten und Grenzen von Netzwerken, medizinischen VersorDiskutierte „Reformen“ – auch die gungszentren und die Problematik der Frauenheilkunde ist gravierend integrierten Versorgung und die fachbetroffen liche Fortbildung orientiert sich an Zentralisierung durch Bildung zertifi- aktuellen Entwicklungen in den 4 Säuzierter Brustzentren und Behand- len unseres Faches. In der Urogynäkolungsrichtlinien für Frühgeburten logie werden neben Standards in der werden – gepaart mit chronischer Diagnostik und konservativen TheraUnterfinanzierung und Investitions- pie die aktuellen Entwicklungen der stau in den Krankenhäusern – die Kli- Descensuschirurgie und die verschieniklandschaft verändern. Der neue denen Interponate diskutiert. Die EBM hat Belegärzte und ambulante Geburtshilfe spannt den Bogen von Operationszentren in wirtschaftliche Qualitätsmanagement im Kreissaal, Notlagen gebracht und ob Versor- über aktuelle Analysen der Pro-Gebgungsverträge als Lösung nicht der Studie bis hin zu den Konsequenzen Einstieg in das Einkaufsmodell der der Umsetzung der neuen FrühgeboKrankenkassen sind, bleibt abzuwarrenen-Richtlinie. In der Onkologie ten. DMP-Programm für Brustkrebs, werden nicht nur klinisch wissenBudgetierung der Leistungen, Haus- schaftliche Daten zum Mammakarzinom – von der Indikation der Sentinel-Lymphknotenbiopsie bis zur individualisierten adjuvanten Therapie – sondern auch die Fortschritte in der operativen und medikamentösen Behandlung der Genitalkarzinome praxisrelevant dargestellt. Die Repro- duktionsmedizin berücksichtigt die Auswirkungen des Gesundheitssystems (z. B. Indikation zur Sterilitätschirurgie) als auch die Konsequenzen unseres Lebensstils und der Ernährungsgewohnheiten (z. B. metabolisches Syndrom) auf die Diagnostik und Behandlung der ungewollten Kinderlosigkeit. Der Bogen wird aber weiter gespannt bis zu Grenzgebieten, die in unserer Gesellschaft nicht oder noch nicht konsensfähig sind wie somatisches Klonen und Geschlechtsselektion. Kompetente Referenten werden sicher die Zuhörer fesseln und zu interessanten Diskussionen herausfordern. Das im operativen Bereich vor allem aktuelle Entwicklungen in der endoskopischen Chirurgie abgehandelt werden, sei den drei Tagungsleitern, die sich auf diesem Gebiet seit langem wissenschaftlich und klinisch engagieren, erlaubt. Was ist möglich und was ist sinnvoll? Diese Frage gilt sowohl für die Adhäsionsprophylaxe, als auch für transvaginale Endoskopie, Descensuschirurgie oder Endometriumablation. Auch hier spielt neben dem technisch machbaren die sinnvolle Indikation und die ökonomischen Faktoren eine wichtige Rolle. Endometriose – Krankheit ohne Lobby Daneben wollen wir die immer noch stiefmütterlich behandelte Endometriose in den Blickpunkt aller Teilnehmer bringen. Sie ist eine Krankheit ohne Lobby um die sich alle, die es eigentlich besser machen könnten, nicht ausreichend oder gar nicht kümmern. 䊏 Die Frauenärzte/innen nicht, da die schwierige Differentialdiagnostik nicht in der Praxis zu leisten ist und einen invasiven Eingriff erfordert. 䊏 Die Hausärzte nicht, da sie differenzialdiagnostisch gar nicht an Endometriose denken und oft nur symptomatische Schmerztherapie verordnen. 䊏 Die Fachärzte der Nachbardisziplinen Urologie, Chirurgie, Gastroenterologie nicht, da sie die Krankheit oft nicht kennen. 䊏 Die endoskopischen Operateure nicht, da sie bei makroskopischem Verdacht die Pathologie einfach chirurgisch entfernen und damit das Problem als gelöst betrachten. 䊏 Die Endokrinologen nicht, da sie frustriert erkennen mussten, dass Östrogenentzug allein die Krank- Lambertikirche Foto: Peter Duddek, Oldenburg Tourismus und Marketing GmbH heit nicht dauerhaft beherrscht. Die Forscher nicht – zumindest in Deutschland im Gegensatz zu Belgien, und den angloamerikanischen Ländern – da aufwendige Grundlagenforschung neben den klinischen Aufgaben über längere Zeiträume nicht zu leisten ist. 䊏 Die Pharmaindustrie nicht, da teure Substanzen auch nur temporären Erfolg bringen und zur symptomatischen Behandlung preiswerte Präparat auszureichen scheinen, die weitere Forschungsinvestitionen nicht lohnenswert erscheinen lassen. 䊏 Viele der leidenden Frauen nicht, da ihre Mütter ihnen klar gemacht haben, dass Menstruationsbeschwerden etwas normales sind, dass die Dysmenorrhoe und die Unterbauchschmerzen nach der 䊏 ersten Schwangerschaft verschwinden; was oft zusätzlich vom Hausarzt bestätigt wurde. Deshalb freue ich mich besodners, dass neben der wissenschaftlichen Sitzung am Samstagvormittag, auf der ausgewiesene Experten des Nordens zukünftige Entwicklungen und ungelöste Fragen besprechen, ein eigenes Spezialsymposium am Freitagnachmittag zu Stande kam. Die Stiftung Endometrioseforschung und die Europäische Endometrioseliga engagieren sich seit vielen Jahren zusammen mit den Selbsthilfegruppen um Aufklärung, Forschung und Fortbildung auf diesem Gebiet zu verbessern. Lassen Sie sich motivieren, beteiligen Sie sich aktiv an den Diskussionen und gestalten Sie die Zukunft unseres Faches durch Ihre Qualifikation und Kompetenz aktiv mit! 䊏 ALLGEMEI N E H I NWEISE 30. Juni bis 2. Juli 2006 122. Tagung der Norddeutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe TAG U N G S O RT: Weser-Ems-Halle Oldenburg I N TE R N E T: www.nggg2006.de Prof. Dr. med. Ernst-Heinrich Schmidt Frauenklinik, Diako – Ev. Diakonie Krankenhaus gGmbH Gröpelinger Heerstraße 406-408 28239 Bremen TAG U N G S L E I T U N G : Prof. Dr. med. Dr. h.c. Karl-Werner Schweppe 1. Vorsitzender der NGGG Frauenklinik, Ammerland-Klinik GmbH Lange Straße 38 26655 Westerstede Oldenburgisches Staatstheater Foto: Norbert Klockgether, Oldenburg Tourismus und Marketing GmbH Prof. Dr. Dr. med. Rudy Leon De Wilde 2. Schriftführer der NGGG Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Pius-Hospital Georgstraße 12 26121 Oldenburg TAG U N G S O R G A N I S ATI O N : Dr. Rainer Schutz Frauenklinik, Ammerland-Klinik GmbH Lange Straße 38 26655 Westerstede KO N G R E S S O R G A N I S ATI O N : AAK - Amelie Aengeneyndt Kongressorganisation GmbH Prinzenallee 3 40549 Düsseldorf [email protected] – www.aakongress.de MedReport 2 I 122. Tagung der NGGG Das Leiomyosarkom (LMS, früher high-grade LMS) entwickelt sich aus der glatten Uterusmuskulatur. Lymphknotenmetastasen (LKM) sind eher selten, 90 % der Rezidive sind Fernmetastasen oder pelvine plus distante Rezidive. Das 5Jahres-Überleben (5-JÜ) aller Stadien beträgt 25–50 %. Von ihnen sind die glattmuskulären Tumoren mit unsicherem malignen Potenzial (früher low-grade LMS) abzugrenzen. Synonyme Bezeichnungen sind: atypisches Leiomyom, Leiomyom mit hoher mitotischer Aktivität, glattmuskulärer Tumor mit niedrigem malignen Potenzial und Tumoren mit epitheloiden Zellen. Diese Tumoren sprechen nicht auf eine Chemotherapie (CHT) an, Rezidive sind selten. Das endometriale Stromasarkom (ESS, früher low-grade ESS) leitet sich vom endometrialen Stroma ab und hat ein 5-JÜ aller Stadien von 60 %. Von ihm abzugrenzen ist das schlecht differenzierte/undifferenzierte ESS, das auch als endometriales Sarkom (früher high-grade ESS) bezeichnet wird und ein 5-JÜ von nur 25 % für alle Stadien hat. Die malignen Müllerschen Mischtumoren (MMT, Karzinosarkom) bestehen aus einem malignen epithelialen (meist papillär-seröses Karzinom) und einem Sarkomanteil. Beim homologen MMT besteht letzterer aus einem ESS oder LMS und beim heterologen MMT aus ortsfremden (Knorpel, Knochen, quer gestreifter Muskulatur) Sarkomanteilen. Die MMT sind wahrscheinlich sarkomatös umgewandelte hochmaligne Endometriumkarzinome. Das 5-JÜ aller MMT im Stadium I/II liegt bei 25–50 %. Das Adenosarkom (AS) besteht aus einem benignen epithelialen und einem sarkomatösen Anteil. Auch hier gibt es homologe und heterologe Formen. Die Prognose verschlechtert sich Adjuvante und/oder Strahlentherapie beim Uterussarkom – Gibt es Standards? E Ist die transvaginale Endoskopie sinnvoll? D s war uns aufgefallen, dass 79 % der kinderlosen Patientinnen ohne erwartete Pathologie bei der klassischen transumbilikalen Laparoskopie normale Befunde oder Pathologien zweifelhafter klinischer Relevanz zeigten. Die traditionelle transumbilikale Laparoskopie muss als größerer operativer Eingriff betrachtet werden, ist nicht kostensparend und, wie in vielen internationalen Studien belegt, keinesfalls harmlos. Zwischen 1980 und 1999 wurden in den USA 246 mal Haftpflichtversicherungen in Anspruch genommen, aufgrund von Klagen von Patientinnen wegen Nadel- und Trokarverletzungen. 51 Patientinnen starben nach Darm- und Gefäßverletzungen. Daher wurden in unserem Zentrum in Düsseldorf folgende Strategien entwickelt: 䊏 Bei Patientinnen ohne erwartete Pathologie wurde die diagnostische Laparoskopie auf einen späteren Zeitpunkt verschoben. Bei der verspäteten Diagnostik wurde dann bei 21 % der Patientinnen doch eine unerwartete Pathologie diagnostiziert. 䊏 Second-look-Laparoskopien, um einen Therapieeffekt oder Spontanremission abzuklären, wurden aufgeschoben oder gar nicht durchgeführt. 䊏 Zur Abklärung des tubaren Faktors wurden weniger invasive Methoden eingesetzt. Dadurch fehlten aber wichtige Informationen über die tubo-ovariellen Beziehungen und Morphologie sowie über das Vorhandensein von Adhäsionen und Endometriose. Wir suchten nach einer Möglichkeit die tubo-ovarielle Einheit bei Patientinnen ohne deutliche Pathologie frühzeitig abzuklären. Hierbei sollten die Vorteile der Laparoskopie, Hysterosalpingographie und Kontrast-Sonographie miteinander kombiniert wer- Nr. 22 I 30. Jahrgang 2006 GÜNTH ER KÖH LER, GREI FSWALD Niedrige Inzidenz und Vielfalt der uterinen Sarkome sind die wesentlichen Probleme bei der Erarbeitung von Therapiestandards. In den wenigen meist einarmigen Studien mit teilweise sehr kleinen Fallzahlen wurden bislang fast ausnahmslos alle Sarkomentitäten in einen „Prüftopf“ geworfen und hinsichtlich einer adjuvanten und/oder palliativen Therapie ausgewertet. Ferner wurde die Klassifikation in letzter Zeit mehrmals geändert, so dass die Studien untereinander schlecht vergleichbar sind. Die einzelnen Sarkome weisen zudem ein differentes Ansprechen auf unterschiedliche Chemotherapeutika auf. deutlich, wenn der Sarkomanteil 25 % des Tumorvolumens (Sarcomatous overgrowth) überschreitet. Das Stadium ist der wichtigste Prognosefaktor Als ungünstig gelten weiterhin: schmaler Resektionsrand, tiefe Myometriuminvasion, hohe Mitosezahl, Adnexbefall, Blut- und Lymphgefäßeinbruch, positive Lymphknoten (LK), Tumorgröße > 2 cm (LMS > 5 cm), G3 und ein papillär-seröser bzw. klarzelliger Karzinomanteil bei den MMT. Typisch für die hochmalignen Formen sind frühe, meist simultane Rezidive im kleinen Becken, in der Bauchhöhle und als Fernmetastasen. Positive LK sind häufig mit Absiedlungen in den eben genannten Lokalisationen verbunden. Selbst bei negativen LK lässt sich meist eine intraabdominale und distante Dissemination (besonders LMS) nachweisen. Folglich wurde bislang durch eine Lymphonodektomie (LNE) kein Effekt auf das Überleben nachgewiesen. Dementsprechend sind eine LNE und/oder eine postoperative perkutane Strahlentherapie von vorne herein fragwürdig. Es ist daher allgemein anerkannt, dass der operative Standard aus einer abdominalen Hysterektomie mit Entfernung beider Adnexe besteht. Eine selektive pelvine und paraaortale LNE sollte nur durch- geführt werden, wenn es der Frau zumutbar ist. Sie ist am ehesten bei den MMT, den Low- und High-grade ESS und dem AS mit sarcomatous overgrowth vertretbar und dient lediglich der Prognoseeinschätzung. Therapeutische Konsequenzen ergeben sich daraus nicht. einige Sarkome (z. B. ESS) gar nicht auf Doxorubicin ansprechen. Beim Gesamtüberleben und dem progressionsfreien Intervall gab es keine statistisch signifikanten Unterschiede. Zahlreiche retrospektive Studien lassen keine Schlussfolgerungen zu. Insgesamt gibt es Prof. Dr. derzeit keine überzeugenGünter Köhler In fortgeschrittenen Fällen den Daten, die eine adjukann ein optimales Tumorvante CHT im Stadium I/II rechtfertidebulking das Überleben verlängern gen. Auf dem ASCO 2006 wurde in Betreffs einer postoperativen perkuta- einer randomisierten Studie nach optinen Bestrahlung konnte bislang durch malem Debulking von Stadium I-IVrandomisierte Studien kein Nutzen MMT eine Gesamtabdomenbestrahbetreffs des Gesamt-ÜL nachgewiesen lung vs. Ifosfamid plus Cisplatin werden. Retrospektive Studien, erga- geprüft, wobei die CHT die besseren ben widersprüchliche Befunde. Die Ergebnisse erzielte. Die Daten lassen Bestrahlung von MMT soll bei feh- sich nicht ohne weiteres auf eine reine lendem Einfluss auf das Gesamt-ÜL adjuvante Therapie übertragen. jedoch zu einer Senkung pelviner ReziFazit dive führen. Zusammenfassend gibt es für Sarkome der Stadien I/II keine gesi- Von einem Standard in der adjuvanten cherten Indikationen für eine Strah- Therapie von Uterussarkomen sind lentherapie. Sie wird allerdings bei wir weit entfernt; er besteht zurzeit am R1/2-Resektionen im kleinen Becken ehesten in der klinischen Nachbeobund nach einem „versehentlichen“ achtung. Eine Klärung kann nur durch Morcellement von LMS allgemein randomisierte Studien mit Stratifizieakzeptiert. rung der einzelnen Sarkomentitäten Zur adjuvanten CHT existiert nur herbeigeführt werden. Das „Sarcoma eine randomisierte Studie, die bei allen Research Consortium“ hat mit einer Stadium I/II-Sarkomen Doxorubicin prospektiven Adjuvanzstudie mit vs. nihil prüfte, obwohl bekanntlich Gemcitabin und Docetaxel gefolgt HUGO C. VERHOEVEN, DÜSSELDORF Diagnostische und operative Eingriffe im Bereich der Sterilitätstherapie müssen einfach, kostensparend, minimal invasiv, ambulant und ohne Vollnarkose durchführbar sein. Weltweit achtet die Medizin auf Kostensenkung, ohne Qualitätseinbußen hinnehmen zu müssen. Entsprechend findet die Technik der transvaginalen Endoskopie (TVE) derzeit zunehmend Interesse. Auf internationalen Kongressen werden erste große Multicenterstudien vorgestellt. den unter gleichzeitiger Ausschaltung der Nachteile. Die klassische Laparoskopie ist nicht die ideale Technik, um tubo-ovarielle Strukturen zu begutachten. Der umbilikale Zugang erlaubt nicht den idealen Winkel zur Inspektion der ovariellen Strukturen. Erst die Trendelenburg-Lagerung und ein CO2-Pneumoperitoneum erlauben einen Einblick. Um Ovar und Eileiter manipulieren zu können, braucht man einen zweiten Trokar (zusätzliches Trauma). Fimbrien und avasculäre Adhäsionen sind unter Wasser viel besser zu begutachten, was aber in der TrendelenburgLagerung nicht durchführbar ist. Die transvaginale Endoskopie Die Technik der transvaginalen Endoskopie entsprach von Beginn an unseren Erwartungen. Die Idee war einfach: Da die transvaginale Eizellgewinnung heute Standard ist, warum sollte es dann nicht möglich sein, ein Miniskop durch die Vagina in den Douglasschen Raum einzuführen, um die tubo-ovariellen Strukturen begutachten zu können? Die Wiedergeburt der Kuldoskopie war aber nur möglich durch Entwicklung neuer, extrem dünner und panoramischer Optiken. Das Trokarsystem der Firma Storz für eine transvaginale Endoskopie besteht aus drei Teilen: 䊏 Springload Nadel-System 䊏 Dilatator 䊏 Trokar Nach Einführung des Trokarsystems wird eine 30° panoramische Optik in den Douglasschen Raum eingeführt, der mit warmer Kochsalzlötenentfernungen technisch sung aufgefüllt wird. machbar, verlangen aber Anschließend ist eine Erfahrung. Betrachtung der inneren Als Kontraindikationen Genitalorgane möglich. gelten: 䊏 Infektionen des GenitalDie Vorteile der transvagitraktes nalen Endoskopie sind ein䊏 Obliterationen des Unterdeutig: 䊏 Die Technik ist einfach zu bauches 䊏 Fixierter retrovertierter handhaben, kostengün- Dr. Uterus stig, kann in Dämmer- Hugo C. Verhoeven Als Komplikationen sind schlaf und sogar in Lokalzu erwähnen: anästhesie durchgeführt werden. 䊏 Ein CO2-Pneumoperitoneum ist 䊏 Blutungen an der Einstichstelle der nicht erforderlich. Nadel, im Uterushinterwandbe䊏 Als Dilatationsmedium wird Kochreich, im Bereich des Parametriums salz verwendet, somit wird der postoder an der ovariellen Oberfläche. operative Schulterschmerz elimi- 䊏 Rectum- und Darmverletzungen 䊏 Infektionen niert. 䊏 Durch die Nadeltechnik ist das Bis Anfang Januar 2006 wurde in Risiko einer Infektion oder Blutung unserem Zentrum in Düsseldorf eine sehr gering. transvaginale Endoskopie bei 2000 䊏 Die komplette Begutachtung der Sterilitätspatientinnen ohne erwartete tubo-ovariellen Strukturen und der Pathologie durchgeführt. Bei 1920 Fossa ovarica ist ohne Manipulation Patientinnen (96 %) konnte der Einder Organe möglich. griff beendet werden. Bei 34 Patien䊏 Die kombinierte Hysteroskopie, tinnen war ein Eindringen in den transvaginale Endoskopie und Sal- Douglasschen Raum nicht möglich, pingoskopie sind mit ein und der- bei 46 Patientinnen konnte das innere selben Optik durchführbar. Genitale aus technischen Gründen Leider gibt es auch Nachteile: nicht komplett begutachtet werden. 䊏 Die Technik ist nur geeignet für Bei den beendeten transvaginalen Patientinnen ohne offensichtliche Endoskopien wurden bei 1520 Pathologie. (79,1 %) Patientinnen keinerlei Ver䊏 Der ungewohnte Sichtwinkel veränderungen oder nur Pathologien von langt Gewöhnung. minimaler Bedeutung festgestellt. 480 䊏 Operative Maßnahmen sind nur Patientinnen (25 %) jedoch wiesen begrenzt möglich. So sind Biopsien, unerwartet schwerwiegende PatholoKoagulation von Endometrioseher- gien auf. Leider kam es bei 6 Patienden oder Blutungen, einfache Adhä- tinnen zu einer Rektumperforation. siolysen, sogar Endometriosezys- Diese traten fast (bis auf 1 Fall) aus- Abb.: Die gesamte Uterushöhle ausfüllendes undifferenziertes endometriales Stromasarkom. von Doxorubicin beim LMS einen guten Anfang gemacht. Bis dahin muss die Behandlung individuell nach gründlicher Beratung durch ein kompetentes Tumorkonsil erfolgen. Korrespondenzadresse: Prof. Dr. Günter Köhler Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Wollweberstraße 1 17475 Greifswald [email protected] PROGRAMMHINWEIS Samstag, 1. Juli 2006 14.00 – 15.30 Uhr, Großer Festsaal Onkologie I Vorsitz: Peter Scheidel, Peter Schmidt-Rhode, Hamburg Adjuvante und/oder Strahlentherapie beim Uterussarkom Gibt es Standards? Günter Köhler, Greifswald schließlich während den ersten 20 Eingriffen auf, so dass man hier von einem Lerneffekt sprechen kann. Eine konservative Therapie führte zu keinen weiteren Komplikationen, operative Korrekturen waren niemals notwendig. Von den 480 Patientinnen, die unerwartet schwerwiegende Veränderungen aufzeigten, wurden 74 anschließend operativ laparoskopisch behandelt. 406 entschieden sich für eine medikamentöse Behandlung, eine Beendigung der Behandlung oder eine In-vitro-Fertilisation. Schlussfolgerung Wir sind davon überzeugt, dass die traditionelle transumbilikale diagnostische Laparoskopie zur Abklärung von Sterilitätspatientinnen ohne deutliche Pathologie nicht mehr routinemäßig angewandt werden sollte. Hier ist die transvaginale Endoskopie sicherlich die bessere Methode. Korrespondenzadresse: Dr. Hugo C. Verhoeven Zentrum für Reproduktionsmedizin, Endokrinologie, Laboratoriumsmedizin und Genetik Völklinger Straße 4 40219 Düsseldorf [email protected] PROGRAMMHINWEIS Samstag, 1. Juli 2006 11.00 – 12.30 Uhr, Großer Festsaal Gynäkologische Endoskopie Vorsitz: Liselotte Mettler, Kiel; Andreas Salfelder, Hamburg Ist die transvaginale Endoskopie sinnvoll? Hugo C. Verhoeven, Düsseldorf MedReport Nr. 22 I 30. Jahrgang 2006 Z irka 74 % der Dünndarmverschlüsse sind adhäsionsbedingt. Man geht davon aus, dass 20– 40 % der Fälle sekundärer Infertilität bei Frauen auf Adhäsionen zurückzuführen sind. Außerdem können Adhäsionen bei zukünftigen chirurgischen Eingriffen erhebliche Komplikationen für Chirurgen und Patienten darstellen. Adhäsionen aus vorangegangenen Operationen verlängern die Dauer der darauf folgenden Operation signifikant. Selbst bei erfahrenen Chirurgen beträgt das Risiko einer versehentlichen Enterotomie bei ausgeprägten Adhäsionen bis zu 19 %. Diese Komplikationen sind Ursache für erfolgreiche Klagen wegen Verletzung der chirurgischen Sorgfaltspflicht. Aus den verschiedensten Gründen sind sich die meisten Chirurgen weder des Ausmaßes noch der Folgen von Adhäsionen voll bewusst. Zu diesen Gründen gehören unter anderem: Adhäsionskomplikationen können unvorhergesehen und manchmal sogar erst viele Jahre nach einem Eingriff auftreten. Häufig werden sie nicht von dem Chirurgen behandelt, der ursprünglich die Operation durchgeführt hat, sondern von anderen Ärzten. Die Ätiologie der Adhäsionsbildung ist nach wie vor relativ unklar; beinahe ein Jahrhundert lang wurden die Misserfolge bzw. die eingeschränkte Anwendbarkeit konventioneller Methoden zur Adhäsionsprophylaxe dokumentiert. Epidemiologie und Belastung für Patienten Nach der ersten, richtungsweisenden Arbeit von Ellis und Menzies sowie Studien anderer Forscher, hat die Surgical and Clinical Adhesions Research (SCAR)-Gruppe wissenschaftliche Pionierarbeit geleistet, um die Epidemiologie und die mit Adhäsionen verbundene Belastung für Patienten, Chirurgen und das Gesundheitssystem nachzuweisen. Die Gruppe fand heraus, dass nach einer offenen Bauchoder Beckenoperation bis zu einer von drei Patienten innerhalb eines Zeitraums von 10 Jahren mindestens zwei Mal aufgrund von adhäsionsbedingten Problemen rehospitalisiert wurde, bzw. dass bei Operationen Komplikationen auftraten, die möglicherweise auf Adhäsionen zurückzuführen waren. Außerdem fanden sie heraus, dass die Zahl der Wiedereinlieferungen während des gesamten Studienzeitraums konstant blieb. Für Patienten, die sich offenen kolorektalen Eingriffen bzw. offenen gynäkologischen Operationen an Eierstöcken unterzo- 122. Tagung der NGGG I 3 Adhäsionen: unabwendbar oder zu verhindern? RUDY LEON DE WI LDE, OLDEN BURG UN D GEOFFREY TREW, LON DON Postoperative Adhäsionen bilden sich nach nahezu allen Bauch- und Beckenoperationen. Sie stellen für Chirurgen ein alltägliches Problem dar, tragen wesentlich zur Morbidität der Patienten bei, verursachen zusätzliche Kosten und sind in einzelnen Fällen auch Todesursache. Außerdem gehören sie zu den Hauptursachen für chronische Schmerzen bei Patienten und gelten als häufigstes pathologisches Geschehen im Zusammenhang mit chronischen Schmerzen. gen, war das Risiko einer adhäsionsbedingten Rehospitalisierung am größten. Im Jahr 1994 waren adhäsionsbedingte Krankenhauseinweisungen ebenso häufig wie Einweisungen für Appendektomien, Hüftprothesen und Koronararterien-BypassOperationen. Einer jüngeren epidemiologischen Studie von SCAR zufolge war bei therapeutischen und diagnostischen gynäkologischen laparoskopischen Verfahren (d. h. allen laparoskopischen Verfahren, außer risikoarmen Eileitersterilisationen), die 40 % der laparoskopischen Fälle in der Gynäkologie darstellen, das Risiko einer adhäsionsbedingten Rehospitalisierung mindestens ebenso hoch wie bei einer gynäkologischen Laparotomie. Die Studie zeigt, dass das Problem adhäsionsbedingter Rehospitalisierungen trotz der Fortschritte bei den Operationsmethoden weiterhin besteht. Die Adhäsionsbildung ist ein generelles Phänomen als Reaktion des Peritoneums auf ein Trauma Das Trauma kann durch Entzündungen (z. B Infektionen oder Endometriose) oder chirurgische Eingriffe bedingt sein und folgende Faktoren können eine Rolle spielen: Exposition gegenüber Infektionen oder Darminhalt; Ischämie; Reizungen durch Fremdkörper (wie z. B. Nähte, Partikel von Verbandsmaterial oder Operationshandschuhpulver), Austrocknung oder Überhitzung durch Lampen oder Spüllösung. Da die Faktoren bekannt sind, die während einer Operation die Entstehung von Adhäsionen begünstigen, sollten grundlegende Maßnahmen ergriffen werden, um die Bildung von Adhäsionen möglichst gering zu halten – der wichtigste Schritt besteht hierbei in einer sorgfältigen Operationstechnik. Jeder operative Eingriff und jede Operationsstelle kann zu postoperativer Adhäsionsbildung führen – so gut der Chirurg auch sein mag. Ein wichtiges Paradoxon besteht darin, dass es bei der gegenwärtigen Methode zur Behandlung von Adhäsionen – der operativen Adhäsiolyse – durch die zusätzlichen traumatische Schädigungen und einer hohen Rate an Adhä- sionsneubildungen zu Komdung in der Peritonealhöhle plikationen kommt, und verbleibt. Es ähnelt in Auszwar unabhängig von der sehen und Handhabung Methode der Adhäsiolyse physiologischer Kochsalzoder der Art der Adhäsion. lösung oder InfusionslöStudien deuten darauf hin, sung nach Hartmann, ist dass Gewebe mit Adhäsioisomolar und verstärkt nen eine höhere KonzentraInfektionen nicht. Präklinition an Wachstumsfaktoren sche Studien haben bestäaufweist als nicht betroffenes Prof. Dr. Dr. tigt, dass die Lösung, wenn Peritonealgewebe, was dar- Rudy Leon De Wilde sie intraoperativ als Spülung auf hinweist, dass die Wahrund postoperativ als Instilscheinlichkeit einer Adhäsionsneubil- lat eingesetzt wird, die Inzidenz, den dung höher ist. Da diese Faktoren die Schweregrad und das Ausmaß postfibrinolytische Aktivität senken und operativer Adhäsionen deutlich redudie Bildung einer Fibrose einleiten, ist ziert. Erste klinische Studien waren es nicht verwunderlich, dass neu gebil- ebenfalls viel versprechend. Erst kürzdete Adhäsionen meistens dicht und lich wurde die Wirksamkeit in einer schwerwiegend sind. großen, doppelblinden, randomisierten, multizentrischen US-Studie zu Wirksame Mittel zur gynäkologischer Laparoskopie Adhäsionsprophylaxe (PAMELA) weiter nachgewiesen. Bei Als Chirurgen müssen wir uns dessen dieser Studie handelt es sich um die bewusst sein, dass jedes Verfahren mit größte und erste wirklich doppelpotenziellen Adhäsionskomplikatio- blinde Studie, die bislang zu Mitteln nen verbunden sein kann, und dass es zur Adhäsionsprophylaxe durchgewichtig ist, diese nach Möglichkeit zu führt wurde. Die Daten bestätigen die verringern. In den letzten Jahren wur- Sicherheit und deuten auch auf einen den beträchtliche Fortschritte bei der signifikanten Rückgang der Inzidenz Entwicklung wirksamer Mittel zur von Adhäsionen hin. Es wirkt nicht Adhäsionsprophylaxe gemacht. Eine nur an einer bestimmten Stelle, sonReihe von Mitteln wurde untersucht, dern in der gesamten Peritonealhöhle. von denen einige auch bei Operatio- Neben dem formalen klinischen Stunen eingesetzt wurden. Aufgrund von dienprogramm wurde ein europäiProblemen bei der Sicherheit, einge- sches Patientenregister (ARIEL) eingeschränkter Wirksamkeit, Schwierig- führt, das es den Chirurgen ermögkeiten bei der Handhabung und hohen licht, ihre Erfahrungen mit der Kosten konnten sie jedoch im Rahmen Anwendung und Sicherheit in offenen von Routineanwendungen nur und laparoskopischen gynäkologibegrenzt eingesetzt werden. Zu den schen und allgemeinen RoutineoperaMitteln, die in Europa für die Adhä- tionen zu dokumentieren und weitersionsreduktion zugelassen wurden, zugeben. Dieses Register liefert Feedgehört eine 4 %ige Icodextrin- back zur routinemäßigen Anwendung Lösung, die eine Lösung zur Reduk- bei 4620 Patienten. Es lässt sich tion von Adhäsionen bei Routineein- sowohl bei offenen als auch laparogriffen zu sein scheint. Icodextrin skopischen Eingriffen einfach anwenwurde ursprünglich als Peritonealdia- den und verfügt über ein gutes Sicherlysat entwickelt und wird als solches heitsprofil. auch seit über 10 Jahren in 7,5 %iger Adhäsionen entstehen nach wie vor Lösung vermarktet und angewendet. häufig nach chirurgischen Eingriffen Seit das Medikament Ende 2000 erst- und bringen schwere gesundheitliche mals auf den Markt kam, wurde es zur Auswirkungen für unsere Patienten Adhäsionsprophylaxe bei mehr als mit sich, wie etwa Dünndarmver125.000 Patienten eingesetzt, die sich schluss, Infertilität und chronische chirurgischen Routineeingriffen Beckenschmerzen. Selbst wenn Adhäunterzogen. Es verweilt lange genug sionen „stumm“ sind und dem Patienim Peritoneum, so dass sichergestellt ten keine Probleme bereiten, ist das ist, dass die Lösung während der ent- Risiko von Komplikationen bei einem scheidenden Phase der Adhäsionsbil- erneuten chirurgischen Eingriff beträchtlich. Nach einem laparoskopischen Eingriff, der bekanntermaßen mit einem hohen Risiko verbunden ist, wie etwa an den Eierstöcken oder Eileitern, beträgt das Risiko einer unmittelbar adhäsionsbedingten Rehospitalisierung (Adhäsiolyse) bei Patienten, die vorher nicht operiert wurden, innerhalb von 5 Jahren 1:50, und liegt bei 1:33, wenn sich die Patientin zuvor bereits einem chirurgischen Eingriff unterzogen hatte. Nach einer offenen Eierstock-Operation beträgt das Risiko für Patienten ohne vorangegangene Operation 1:30 und steigt für Patienten, die sich zuvor einem chirurgischen Eingriff unterzogen hatten, auf 1:20. Fazit Die Vorzüge guter Operationstechniken haben sich bewährt und sind für sämtliche Strategien zur Adhäsionsprävention von wesentlicher Bedeutung. Es steht jedoch fest, dass chirurgische Eingriffe an sich eine wesentliche Rolle bei der Bildung von Adhäsionen spielen. Es ist unwahrscheinlich, dass wir ohne den Einsatz wirksamer Mittel zur Adhäsionsprophylaxe in der Lage sein werden, das Adhäsionsrisiko zu reduzieren, dem unsere Patienten ausgesetzt sind – unabhängig davon, wie gut die Operation verläuft. Aus diesen Gründen sehen die neuen Konsensusempfehlungen vor, dass es nun an der Zeit ist, Patienten über das Adhäsionsrisiko aufzuklären und zu erwägen, sichere und wirksame Mittel zur Adhäsionsprophylaxe anzuwenden. Dies gilt insbesondere für Operationen, die mit einem hohen Adhäsionsrisiko verbunden sind. Literatur beim Verfasser Korrespondenzadresse: Prof. Dr. Dr. med. Rudy Leon De Wilde Klinik für Frauenheilk. und Geburtshilfe Pius-Hospital Oldenburg Georgstraße 12 26121 Oldenburg [email protected] PROGRAMMHINWEIS Samstag, 1. Juli 2006 11.00 – 12.30 Uhr, Großer Festsaal Gynäkologische Endoskopie Vorsitz: Liselotte Mettler, Kiel; Andreas Salfelder, Hamburg Adhäsionen – unabwendbar oder zu verhindern? Rudy Leon De Wilde, Oldenburg INFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENST Osteoporose-Therapie Mit Preotact® erstes Parathyroidhormon (Parathormon) für Patientinnen mit hohem Frakturrisiko zugelassen Die europäische Zulassungsbehörde EMEA hat am 24. April 2006 unter dem Handelsnamen Preotact® das erste naturidentische, langkettige und rekombinante humane Parathormon (PTH 1-84) für postmenopausale OsteoporosePatientinnen mit hohem Frakturrisiko zugelassen. Das Parathormon der Nycomed Pharma GmbH (Unterschleißheim) fördert das Wachstum von strukturell gesundem Knochen nach Osteoporose-bedingtem Verlust und bietet einen effektiven Frakturschutz. Preotact® wird von den Patientinnen selbst als einfach anzuwendende tägliche subkutane Injektion mit einem Pen verabreicht. Ziel einer effektiven OsteoporoseTherapie ist die Vermeidung von Frakturen, indem der Knochenverlust aufgehalten und die Knochendichte und -stärke erhöht werden. Eine neue Substanzklasse bilden osteoanabole Präparate, zu welchen auch das humane rekombinante Parathormon (PTH) Preotact® gehört, das die Knochenneubildung stimuliert. Die PTHBehandlung ist Bestandteil der aktualisierten Therapieempfehlungen des Dachverbandes Deutschsprachiger Wissenschaftlicher Gesellschaften für Osteologie (DVO) (1). Erstes naturidentisches, langkettiges PTH (1-84): Potente anabole Effekte Die Einführung des ersten naturidentischen, langkettigen PTH (1-84) Preotact® erweitert das Spektrum der Behandlungsoptionen für Osteoporose-Patientinnen mit hohem Frakturrisiko maßgeblich. Nach den Daten präklinischer Untersuchungen gehören zu den physiologischen Wirkungen des thermostabilen Parathormons: 䊏 Stimulation der Knochenneubildung durch direkte Effekte auf die Osteoblasten 䊏 Wiederherstellung der Knochenqualität und -quantität durch Zunahme der Knochendichte 䊏 Verbesserung der ossären Mikroarchitektur 䊏 Aufbau von stärkerem, frakturresistenterem Knochen Diese Effekte sind mit denen des endogenen Parathormons vergleichbar. Klinische Studien zeigen signifikante Risikoreduktion vertebraler Frakturen Die Effekte von Preotact® auf den Knochen sowie die Sicherheit und Verträglichkeit der Substanz wurden in verschiedenen klinischen Studien dokumentiert. So reduzierte in der randomisierten, doppelblinden und multizentrischen Phase III-Zulassungsstudie TOP (Treatment of Osteoporosis with PTH) (2) die Behandlung mit Preotact® bei postmenopausalen Frauen mit und ohne vorhergegangene Osteoporose-bedingte Frakturen signifikant das Risiko für neue Wirbelkörperbrüche. Auf der Grundlage dieser Daten erfolgte die Zulassung von Preotact® in Europa. Ergebnisse einer Zwei-Jahres-Studie zeigten, dass das sequenzielle Therapieschema mit initialer einjähriger Gabe von Preotact®, gefolgt von Alendronat über ein Jahr, die Wirksamkeit des Bisphosphonats verstärkt (3). Preotact® ist für den Einsatz von 24 Monaten indiziert. In beiden klinischen Studien war die Verträglichkeit des Parathormons allgemein gut. Zu den häufig berichteten unerwünschten Ereignissen mit höherer Inzidenz in der Parathormon-Gruppe als unter Plazebo gehörten Kopfschmerzen, Übelkeit und Schwindel. Einfache Handhabung für eine bessere Compliance Preotact® steht als gebrauchsfertige Lösung zur Verfügung und wird von der Patientin selbst in einer Dosierung von 1 x täglich 100 µg subkutan verabreicht. Die Injektion erfolgt mit einem speziell für Preotact® im Hinblick auf ältere Patienten entwickelten Pen. Aufgrund seiner vergleichbar hohen Thermostabilität muss Preotact® nicht ständig gekühlt aufbewahrt werden, was die Anwendung beispielsweise auf Reisen erleichtert. Literatur 1. Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei Frauen ab der Menopause, bei Männern ab dem 60. Lebensjahr. S3-Leitlinie des Dachverbandes Deutschsprachiger Wissenschaftlicher Gesellschaften für Osteologie (DVO) e.V. 2006 2. Data on file. 3. Black DM, The effects of parathyroid hormone and alendronate alone or in combination in postmenopausal osteoporosis N Engl J Med 2005; 353:555-65 MedReport 4 I 122. Tagung der NGGG Welches Management ist adäquat beim lokoregionären Rezidiv des Mammakarzinoms? BERN D GERBER, ROSTOCK Unter lokoregionäre Rezidive werden Krankheitsrückfälle innerhalb der Brust (in-breast-recurrence, IBR) nach brusterhaltender Therapie (BET), der Thoraxwand (chest-wall-recurrence, CWR) nach Mastektomie (MRM), in der Axilla, der supra- und infraklavikulären Region oder entlang der Mammaria interna Gefäße nach Abschluss der Primärbehandlung bezeichnet. I n Einzelfällen ist die Abgrenzung von lokoregionärem Rezidiv und Hautmetastasen schwierig (Abb. 1). Das 10-Jahre-Gesamtüberleben nach IBR beträgt 39 %, d. h. Patientinnen mit einem lokoregionären Rezidiv überleben signifikant länger als nach dem erstmaligen Auftreten einer distanten Metastasierung. Unabhängige Risikofaktoren zur Zeit der Primärerkrankung für das Auftreten eines IBR sind: 䊏 junges Erkrankungsalter, 䊏 positive Resektionsränder, 䊏 fortgeschrittenes Tumorstadium, 䊏 das Fehlen einer adjuvanten Chemotherapie (bei endokrin-insensitiven Karzinomen), 䊏 das Fehlen einer adjuvanten Hormontherapie (bei endokrin-sensitiven Karzinomen), 䊏 das Fehlen einer Restbrustbestrahlung. Weitere, von ersteren abhängige, Risikofaktoren sind der Nachweis einer extensiven intraduktalen Komponente (EIC), einer geringen Tumordifferenzierung und einer Lymphgefäßinvasion, ein Primärtumor > 2 cm, und die Diagnose eines axillären Lymphknotenbefalls. Abb. 1: Hautmetastasen nach bilateraler Mastektomie. Die Prognose nach einem Lokalrezidiv hängt von Kriterien des Primärtumors (Anzahl befallener Lymphknoten, krankheitsfreies Intervall) als auch des LokalDie Behandlung des rezidivs (Größe, Zentrizität, Thoraxwandrezidivs Lokalisation) ab. Bisher kliProf. Dr. nisch relevante prädiktive Die Behandlung des ThoBernd Gerber Faktoren sind Hormon- und raxwandrezidivs sollte bei HER-2-Rezeptorstatus. Zur exakten kurativem Ansatz eine R0–Resektion Therapieplanung wird ein komplettes erreichen, in der Palliation kann nur Re-Staging inklusive eines Computer- in ausgewählten Fällen die Resektion tomogramms der Kopf-Hals-Region tieferer Anteile der Thoraxwand empempfohlen. fohlen werden. Sollte die Brustwand Die operative Therapie der Wahl noch nicht vorbestrahlt sein, erscheint nach einem In-Brust-Rezidiv ist die es sinnvoll, dieses nachzuholen. Mastektomie mit dem Ziel tumorNach CWR stehen nur wenige Stufreier Resektionsränder. Anschließend dien zur medikamentösen Nachbekann eine Bestrahlung der Thorax- handlung zur Verfügung. Bei hormonwand ggf. mit regionalen Lymphknoten diskutiert werden. In ausgewählten Fällen kann auch ein erneutes brusterhaltendes Vorgehen erfolgen (Abb. 2). Die kosmetischen Ergebnisse sind bei abermaliger Radiatio häufig unbefriedigend. Liegen bereits simultan distante Metastasen vor, ergibt sich die Indikation zu einem operativen Palliativeingriff nur zur Schmerzbehandlung, Ulzerations(prophylaxe) oder aus psychologischen Aspekten. Zur postoperativen, erneuten „adjuvanten“ medikamentösen Therapie nach IBR liegen nur wenige Daten vor. Tamoxifen verlängerte nach Lokalrezidiv zwar das krankheitsfreie Intervall, aber nicht das Gesamtüberleben. Dennoch wird bei hormonsensitiven Tumorrezidiven eine endokrine Therapie – vorzugsweise Aromatasehemmer – empfoh- Abb. 2: Simultanes IBR bds. bei Z.n. beids. MaCa. Rechtseitige Re-BET und linkseitige MRM. G erade aber für den frühen Beginn mit HRT gilt nach den neuen Konsensusempfehlungen der deutschen gynäkologischen Fachgesellschaften die Prävention für Herzinfarkte als nachgewiesen (DGGG 2006), mit einer Risikoreduktion von 30–50 %, entsprechend etwa der Nurses Health Study (Grodstein 2006, 120.000 Frauen), der UK Datenbank (de Vries 2006; 2.6 Mill. Frauenjahre) oder der jüngsten Metaanalyse zur KHK (Salpeter 2006, 23 Studien). In der Studie Women’s Health Initiative (WHI) zeigte sich diese Risikoreduktion besonders im Estrogenmonoarm der ca. 11.000 hysterektomierten Frauen; hier traten für Frauen unter 60 Jahren im Vergleich zu Plazebo signifikant, insgesamt 44 %, weniger Herzinfarkte, koronare Revaskularisationen und kardiale Todesfälle auf (Hsia 2006). Die Primärprävention koronarer Herzerkrankungen ist derzeit keine Indikation, um nur deshalb eine HRT zu beginnen, sollte jedoch im individuellen Risikoprofil berücksichtigt werden. Für Patientin hat wohl die Risikobeurteilung für Brustkrebs das höchste Gewicht. Diesbezüglich sind neue Studienergebnisse interessant, wo- len. Für eine erneute „adjuvante“ Chemotherapie bei R0-Resektion gibt es derzeit keine Rationale. Nach Brustrekonstruktionen wäre die Abtragung der rekonstruierten Brust zu empfehlen. Prognose Nr. 22 I 30. Jahrgang 2006 Tab.: Häufigkeit und Prognose von lokoregionären Rezidiven betragen: Lokalisation Häufigkeit 5-Jahres-Überleben In-Brust-Rezidiv (IBR) nach BET+Radiatio 10 (2–20 %) 65 (45–79 %) Thoraxwand (CWR) nach Mastektomie 4 (2–20 %) 50 (24–78 %) Axilla Konventionell 1 (0,1–8 %) 55 (31–77 %) SLN 0,25 (0–1,4 %) – Multiple 16 (8–19 %) 21 (18–23 %) sensitiven Rezidiven kann eine Hormontherapie empfohlen werden. Eine Chemo- oder Radio-Chemotherapie stellen bei nicht operablen Rezidiven häufig die einzige Wahl dar, sind aber bei in sano-resezierten Rezidiven fraglich. Völlig unklar ist die Situation nach R0-Resektion eines HER-2-positiven lokoregionären Rezidivs. Wir selber konnten allerdings langfristige Tumorremissionen selbst bei ausgedehnt vorbehandelten Patientinnen sehen (Abb. 3). Operable Axillarezidive werden operiert, ansonsten kommen – wie auch bei den infra-/supraclaviculären Lymphknotenrezidiven – systemische oder kombinierte (Radio-Chemo)Therapien zur Anwendung. In diesen Fällen sollte ein Lymphödem des Armes vermieden werden. PROGRAMMHINWEIS Samstag, 1. Juli 2006 16.00 – 17.30 Uhr, Großer Festsaal Onkologie II Vorsitz: Fritz Jänicke, Hamburg; Rudy Leon De Wilde, Oldenburg Welches Management ist adäquat beim lokoregionären Rezidiv des Mammakarzinoms? Bernd Gerber, Rostock Literatur beim Verfasser Abb. 3: Stabilisierung eines Lokoreginären Rezidivs unter Herceptin. Neues zum Risiko für Herzinfarkte und Brustkrebs unter HRT ALFRED O. MUECK, TÜBI NGEN Für Therapieentscheidungen haben quantitativ Risikoveränderungen für Herzinfarkte zumeist das stärkste Gewicht – die Morbidität und Mortalität übersteigt um ein Vielfaches die aller anderen Erkrankungen. Sofort nach der Menopause steigt das Risiko steil an, mit einer im Vergleich zu Männern bis zu 50 % höheren Mortalität (Dt. Herzzentrum, 2006). nach sich in einer ca. 5-jährigen Kohortenstudie (70.000 Frauen) bei Kombination von transdermalem Estradiol (Pflaster oder Gele) mit mikronisiertem Progesteron kein erhöhtes Risiko ergab, im Gegensatz zur Kombination von oralen oder transdermalem Estrogenen mit synthetischen Gestagenen (Fournier 2005). Dabei wurden die synthetischen Gestagene oral appliziert. Dies ist offensichtlich von entscheidender Bedeutung, da auch in einer der größten Fall/Kontroll-Studien auf Basis der bekannten UK General Practice Research Datenbank (2,4 Millionen Frauen) nachgewiesen wird, dass sich ein erhöhtes Brustkrebsrisiko nur mit oralen Kombinationspräparaten ergibt, nicht jedoch mit Kombi-Pflastern, d. h. mit komplett transdermaler Estrogen/Gestagen-Kombination Korrespondenzadresse: Prof. Dr. Bernd Gerber Universitäts-Frauenklinik Rostock Am Klinikum Südstadt der Hansestadt Rostock Südring 81, 18059 Rostock [email protected] (Opatmy 2006). kanz wurde jedoch knapp Dies korreliert mit eigeverfehlt (p < 0.06); daher nen experimentellen Unterwurde das Ergebnis in Frage suchungen, wonach synthegestellt. Die kürzlich publitische Gestagene über strozierte Endauswertung zeigt male Wachstumsfaktoren für die Frauen, die sicher die die Proliferation benigner Estrogene eingenommen und maligner Brustzellen in hatten, eine signifikante Abhängigkeit von erreichten 33%ige Risikoreduktion. Spitzenkonzentrationen verRisikoreduktionen wurden Prof. Dr. med. Dipl. stärken können. Diese liegen Biochem. Dr. rer. nat. auch schon in anderen Stufür orale Gestagene etwa Alfred O. Mueck dien beobachtet, aber mit 10fach höher im Vergleich der WHI ist dies erstmals in zur transdermalen Applikation. Ver- einer plazebo-kontrollierten Doppelmutlich verhält sich speziell orales blindstudie nachgewiesen. Auch in Progesteron neutral, da es schnell und mindestens fünf weiteren Analysen zu über 90 % metabolisiert wird. ergeben sich signifikant weniger Besonders bemerkenswert ist die Mammakarzinome (Stefanick 2006). Risikoreduktion für Brustkrebs im Nach statistischen Regeln kann dies Estrogenarm der WHI: Bereits die daher nicht mehr als Zufallsbefund erste Auswertung (2004) ergab eine gedeutet werden (Mueck 2006). Ent23%ige Risikoreduktion. Eine Signifi- sprechend diskutieren auch die Auto- ren eine biologische Plausibilität (verstärkte Apoptose). Unter sehr langer Therapie ist jedoch auch mit Estrogenen allein ein Risiko nicht auszuschließen, da die Proliferation maligner Zellen dann offensichtlich nicht immer abgewehrt werden kann – in der letzten Auswertung der Nurses Health Studie wurde ein signifikant erhöhtes Risiko nach 15–20-jähriger Estrogenbehandlung beobachtet (Chen 2006). Somit sollte eine Patientenaufklärung über ein mögliches Brustkrebsrisiko (unter Vergleich mit anderen Risikofaktoren) immer erfolgen, nachgewiesen für die orale Kombinationstherapie, nach derzeitiger Studienlage vermeidbar durch Verwendung von Kombi-Pflaster oder Progesteron. Letzteres sollte jedoch durch weitere Studien bestätigt werden. Literatur beim Verfasser Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Dipl. Biochem. Dr. rer. nat. Alfred O. Mueck Universitäts-Frauenklinik Calwer Straße 7 72076 Tuebingen [email protected] MedReport Nr. 22 I 30. Jahrgang 2006 D er Anteil von jungen Frauen (< 50 Jahren) hat in den letzten 20 Jahren stetig von 2 auf 21 % zugenommen. Der histologische Typ ist in 90 % ein Plattenepithelkarzinom. Dabei unterscheidet man den Simplex-Typ vom Basaloiden- (Verrucösen-) Typ. Der Simplex-Typ tritt bei älteren Frauen auf, ist selten HPVassoziiert und häufig mit chronischen Hauterkrankungen wie dem Lichen sklerosus vergesellschaftet. Der Basaloide-Typ findet sich vor allem bei jungen Frauen und entsteht in über 80 % aus HPV-bedingten Plattenepitheldysplasien der Vulva. Während der Simplex-Typ zumeist unilokulär entsteht finden sich beim Basaloiden-Typ häufig ein multilokuläres Wachstum und neben invasiven Anteilen auch polytope Dysplasien (Tab.). Diagnostik Die Diagnostik des Vulvakarzinoms sollte neben der klinischen Untersuchung insbesondere bei jüngeren Frauen immer auch die Vulvoskopie zum Nachweis von Dysplasien und zur genauen Lokalisation und Ausdehnung der Veränderungen beinhalten. Neben der Untersuchung der Vulva, des Perineums und Anus sollten auch Vagina und Portio kolposkopisch und zytologisch untersucht werden, da bei jüngeren Frauen und HPV-bedingter Erkrankung eine so genannte Feld- a O P E R AT I V E T E C H N I K U N D P R O G N O S E FA K T O R E N Behandlung des Vulvakarzinoms JÖRG SCHWARZ, HAMBURG Das Vulvakarzinom gehört zu den seltenen gynäkologischen Malignomen. In Deutschland beträgt die Inzidenz 3,6 pro 100.000/pro Jahr, dass heißt ca. 1300 Frauen erkranken jährlich neu und ca. 700 Frauen versterben am Vulvakarzinom. Die Diagnose erfolgt in etwa 60 % in den frühen FIGO-Stadien I und II, der Altersgipfel liegt zwischen dem 65 und 70 Lebensjahr. Etwa 15 % aller Frauen mit Vulvakarzinom sind jünger als 40 Jahren. kanzerisierung auftreten kann, dass heißt das Dysplasien simultan an unterschiedlichen Lokalisationen entstehen. Die zytologische Diagnostik im Bereich der Vulva ist mit vielen Fehlern behaftet und häufig falsch negativ, so dass immer eine histologische Untersuchung aller suspekten Areale mithilfe der Knipsbiopsie oder besser der Punch- (Stanz-) Biopsie erfolgen sollte, da mit ihr auch subkutanes Fettgewebe miterfasst wird und so Invasivität beurteilt werden kann. Therapie Die primäre Therapie des Vulvakarzinoms besteht in erster Linie in der operativen Entfernung des Tumors und der inguinalen Lymphknoten, sehr selten und nur bei fortgeschrittenen, inoperablen Tumoren in der primären Strahlentherapie oder Radiochemotherapie. Die operative Therapie hat sich in den letzten Jahren von einer generel- b Abb.: a: 45 jährige Patientin mit linksseitigem Vulvakarzinom und polytoper VIN III pT2, pN0, M0; b: Z. n. weiter Exzision (5. postoperativer Tag) unter Erhalt der Klitoris und Rekonstruktion durch kutanen Transpositionslappen links. D er Begriff „Metabolisches Syndrom“ wurde 1980 von Hanefeld geprägt; 1989 definierte Kaplan aus den USA die „tödlichen Vier“ bestehend aus (abdominaler) Adipositas, gestörter Glukosetoleranz bzw. Insulinresistenz, Hyperlipidämie (bes. Hypertriglyceridämie) und Hypertonie. Listet man die Symptome graphisch in einem Quadrat an und verbindet sie miteinander, so entsteht ein X, weswegen im angloamerikanischen Sprachraum vom Syndrom X gesprochen wird. Einhergehend mit der Insulinresistenz kommt es zur Hyperinsulinämie, welches das Bindeglied zur Hyperandrogenämie darstellt. Insulin bzw. IGF und andere Gewebefaktoren stimulieren die Androgenproduktion in den Thekazellen; als Folge werden die Aromatase, die Follikelreifung und die Östradiolsekretion gehemmt. Somit stellt das metabolische Syndrom nicht nur eine Hochrisikosituation für kardiovaskuläre Erkrankungen und Diabetes mellitus Typ II dar, sondern auch für die Fertilität der Frau. 122. Tagung der NGGG I 5 len radikalen Resektion im CO2-Laser zur Behandlung der Dysplasien eingesetzt Sinne der Schmetterlingsfiwerden, um radikale Vulvgur über die Tripple-Resekektomien zu vermeiden. tion (Vulvektomie, beidseitige inguinale LymphoPrognose nodektomie) zu einer indiviDer wichtigste Prognosefakduellen an das Tumorstator ist der Befall von inguidium und die Tumorlokalinalen Lymphknoten. Bei sation angepassten Therapie einer Invasionstiefe von verändert (Abb.). Ziel der mehr als 1 mm beträgt das Operation ist einerseits die Priv.-Doz. Dr. Risiko inguinaler Lymphkomplette Entfernung des Jörg Schwarz knotenmetastasen 8 %. Ab Tumors mit einem minimalen Sicherheitsabstand zu allen Seiten dieser Eindringtiefe wird bei zentralem Tumorsitz die bilaterale und bei von einem Zentimeter und andererseits die Organerhaltung, insbeson- streng einseitigem Tumorsitz die unidere der Klitoris sowie die Rekon- laterale inguinofemorale Lymphostruktion des äußeren Erscheinungs- nodektomie empfohlen. Findet sich bildes durch plastische Operationen bei einseitiger Lymphonodektomie z. B. Transpositionslappen. Bei simul- ein Tumorbefall, so muss auch die tanem Auftreten von Vulvakarzinom Gegenseite operiert werden. Die Entund Dysplasien kann zusätzlich der fernung von pelvinen Lymphknoten Tab.: Typische Charakteristika des Basaloiden- und Simplex-Typ des Vulvakarzinoms (RR = relatives Risiko). Basaloider-Typ Simplex-Typ Alter 35–65 Jahre 55–85Jahre Histopathologie Basaloid, Plattenepithelkarzinom, schlecht differenziert gut differenziert Multifokalität häufig selten HPV > 60 % < 15 % Vorbestehende VIN Chron. Entzündung, Läsionen Lichen sklerosus „itch-scratch cycle“ Kondylome häufig selten Nikotin + HPV 16 RR 18,8 Chron. Entzündung RR 23,6 Lichen sklerosus E I N Z U N E H M E N D E S P RO B L E M I N D E R K I N D E RWU N S C H S P R E C H STU N D E ? Das metabolische Syndrom H EI NZ GÜNTH ER BOH N ET, HAMBURG Das gemeinsame Auftreten von Adipositas, Androgenisierung, zystischen Ovarien und Sterilität ist seit der Erstbeschreibung von Stein und Leventhal (1935) ein bekanntes Problem in der Frauenheilkunde. Lange waren jedoch die ätiologischen Zusammenhänge unbekannt und auch die Entwicklungsstufen, welche letztlich zum sog. polyzystischen Ovarialsyndrom (PCOS) führen. 1998 hatten laut statistischem Bundesamt ca. 20 % der Bevölkerung einen BMI von ± 30. Es wird geschätzt, dass in der Durchschnittsbevölkerung der Anteil am metabolischen Syndrom bei Erwachsenen bei ca. 25 % liegt. In unserer Praxis beläuft sich der Anteil an Frauen mit Kinderwunsch und einem BMI von > 30 auf ca. 10 %; allerdings haben etwa ein Viertel einen BMI von 27–30, von denen etwa die Hälfte ein Syndrom X aufwiesen, ein Sechstel einen latenten, etwa 5 % einen manifesten Diabetes mellitus Typ II. Nüchternblutzucker von > 100 mg/dl gilt ebenso Die Definition des Syndrom X als Verdachtsmoment. Die unterlag in den letzten JahRelation von Blutzucker und ren einem Wandel. Da der Insulin kann auch mit Hilfe Taillenumfang eng mit des sog. HOMA – Index dem Ausmaß der abdomina(Homeostatic Model Asseslen Adipositas korreliert ment; Matthews et al. 1985) (ebenso der Taillen-Hüftausgedrückt werden und so Index!) wird er zur Vereine Insulinresistenz unterdachtsdiagnose herangezo- Prof. Dr. Heinz mauern. Günther Bohnet gen und sollte bei Frauen Als therapeutische Maßnicht größer als 88, seit einem Kon- nahme steht eine Lebensstiländerung sensus im Jahr 2004, nicht weiter als mit Gewichtsreduktion im Vorder80 cm sein. Zum Nachweis einer grund. Der Einsatz von Metformin Hyperinsulinämie führen wir den ora(off-label!) senkt die Insulinresistenz len Glukosetoleranztest durch. Ein auch bei Schlanken. Damit verbunden wird nicht empfohlen, da Studien zeigen konnten, dass Patientinnen, die primär pelvin bestrahlt wurden, eine bessere Prognose zeigten als diejenigen, die einer pelvinen Lymphonodektomie unterzogen wurden. Die Sentinellymphonodektomie sollte nur in Rahmen von Studien erfolgen und gilt nicht als Standard beim Vulvakarzinom. Gerade beim zentralen Tumorsitz ist die Sentinellymphonodektomie mit falsch negativen Befunden belastet. In allen Studien zeigte sich die Sentinellymphonodektomie mit Technetium der Farbmethode überlegen, auch die zusätzliche Verwendung von Farbe erhöhte nicht die Sensitivität. Eine adjuvante Strahlentherapie der Vulva wird bei einem Sicherheitsabstand von unter einem Zentimeter empfohlen. Die Leisten und das kleine Becken sollten bei Makrometastasen inguinal oder bei mehr als einem befallen Lymphknoten durchgeführt werden. Korrespondenzadresse: Priv.-Doz. Dr. Jörg Schwarz Klinik für Gynäkologie Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Martinistraße 52 20246 Hamburg [email protected] PROGRAMMHINWEIS Samstag, 1. Juli 2006 14.00 – 15.30 Uhr, Großer Festsaal Onkologie I Vorsitz: Peter Scheidel, Peter Schmidt-Rhode, Hamburg Operative Technik und Prognosefaktoren bei der Behandlung des Vulvakarzinoms Jörg Schwarz, Hamburg sind der Abfall der Androgensekretion und die Verbesserung der Eireifung. Korrespondenzadresse: Prof. Dr. Heinz Günther Bohnet Hamburger Institut für Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Schomburgstraße 120 22767 Hamburg [email protected] Definition PROGRAMMHINWEIS Sonntag, 2. Juli 2006 09.00 – 10.00 Uhr, Großer Festsaal Sterilität Vorsitz: Klaus Diedrich, Lübeck; Georg Wilke, Hildesheim Metabolisches Syndrom – ein zunehmendes Problem in der Kinderwunschsprechstunde? Heinz Günther Bohnet, Hamburg INFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENST Neue Patientenbroschüre von Weleda: Eine Chance mehr bei Brustkrebs – die Krankheit ganzheitlich behandeln Das Mammakarzinom zählt in Deutschland bei Frauen zu den häufigsten Krebsformen und wird nach Schätzungen jährlich bei etwa 50.000 Frauen (und ca. 200 Männern) diagnostiziert, zunehmend auch bei jüngeren Frauen. Operation, Chemotherapie und/oder Bestrahlung und möglicherweise auch hormonelle Therapien sind die modernen Standardmethoden, mit denen das Mammakarzinom heute behandelt wird. Zur Unterstützung dieser konventionellen Therapien wenden ca. 70 % der Patientinnen komplementäre Therapiemaßnahmen an, um sich selbst aktiv an der Behandlung zu beteiligen und um die Selbstheilungskräfte bestmöglich zu fördern und zu unterstützen. Unter den komplementären, ganzheitlichen Therapieverfahren zählen Mistelpräparate zu den am besten unter- suchten Arzneimitteln und im Ergebnis zeigen die meisten Studien einen Vorteil für die Misteltherapie. Gut belegt sind hierbei die Reduktion der Nebenwirkungen konventioneller Therapien (Operation, Chemo- und Strahlentherapie) und eine Verbesserung der Lebensqualität. Teilweise kann auch das Auftreten von Metastasen verzögert sowie die Überlebenszeit verlängert werden. So konnte in einer neueren Studie von Bock et al. die Sicherheit und Wirksamkeit einer langfristigen komplementären Therapie mit Iscador auch bei Patientinnen mit primärem, nicht metastasiertem Mammakarzinom (UICC-Stadien I-III) belegt werden. Im Vergleich zur parallelen Kontrollgruppe zeigten Frauen, die eine Iscador-Therapie erhielten, deutlich weniger durch konventionelle Thera- pien bedingte Nebenwirkungen, weniger krankheits- und therapiebedingte Symptome und eine längere Überlebenszeit. Die neue Broschüre „Eine Chance mehr bei Brustkrebs – die Krankheit ganzheitlich behandeln“ soll dazu beitragen, auf einige wichtige Fragen Antworten zu finden. Sie informiert über ganzheitliche Methoden aus dem Spektrum der anthroposophisch erweiterten Medizin mit dem Themenschwerpunkt Misteltherapie. Die Broschüre oder ein Sonderdruck der oben genannten Studie kann kostenlos über die Website www.iscador.de oder direkt bei der Weleda AG unter der Telefonnummer 07171/919-555 bestellt werden. 䊏 MedReport 6 I 122. Tagung der NGGG D ie 5-Jahresüberlebensrate der jährlich etwa 1800 in Deutschland an Krebs erkrankten Kinder unter 15 Jahren beträgt zurzeit etwa 74 %. Bei Erwachsenen erkranken in der fertilen Lebensphase bis zum Alter von 45 Jahren zusätzlich etwa 30.000 Männer und Frauen an Krebs; die Überlebenswahrscheinlichkeit über alle Altersgruppen beträgt etwa 50 %. Somit ist pro Jahr von ca. 1300 Überlebenden einer onkologischen Neuerkrankung bis zum Alter von 15 Jahren, von weiteren ca. 5000 Überlebenden bis zum Alter von 35 Jahren und von noch einmal ca. 10.000 Überlebenden bis zum Alter von 45 Jahren in Deutschland auszugehen. Während bei Kindern bis zum Alter von 14 Jahren am häufigsten Leukämien (34 %), Erkrankungen des Zentralnervensystems (21 %) und Lymphome (13 %) diagnostiziert werden, gehören im fertilen Alter bis 45 Jahre bei den Frauen das Mammakarzinom (26 %) und das Zervixkarzinom (15 %) sowie bei Männern das Hodenkarzinom zu den häufigsten Tumorerkrankungen in dieser Lebensphase (18 %). Aufgrund der steigenden Überlebensraten rücken zunehmend die mit Chemo- oder Radiotherapie assoziierten Langzeitfolgen wie kindliche Wachstumsstörungen, kardiovaskuläre oder neurokognitive Auffälligkeiten, das Auftreten von Zweitmalignomen sowie das vorzeitige Versagen der Gonadenfunktion mit männlicher und weiblicher Infertilität in den Mittelpunkt des Interesses. Chemo- und radiotherapieassoziierte Gonadotoxizität Bei vielen Krebsarten stellt die Durchführung einer Kombinationschemotherapie die Basis der modernen Behandlung dar. Die Ovarien, die seit der Geburt mit einer unersetzbaren und fixierten Follikelzahl ausgestattet sind, weisen eine ausgesprochene Sensibilität gegenüber zytotoxischen Chemotherapeutika und Strahlen auf. Diese können daher eine irreversible gonadale Schädigung induzieren. Nach Durchführung einer Chemotherapie resultieren nicht selten ein Schaden der steroidproduzierenden Granulosa- und Thekazellen sowie ein irreversibler Verlust von Eizellen. Abhängig von der Größe des Schadens führt dies in der Regel zu einem prämaturen Ovarialversagen mit vorzeitigem Einsetzen der Menopause und einer permanenten Infertilität. Histologisch geht dies mit dem Verlust von Follikelstrukturen einher. Einige Chemotherapeutika werden in der Literatur häufiger mit einem Gonadalversagen assoziiert. Zu ihnen zählen beispielsweise Cyclophosphamid, Chlorambucil, Mephalan und Busulfan (s. Tabelle). Cyclophosphamid ist das am häufigsten in Zusammenhang mit einem Gonadalschaden diskutierte Chemotherapeutikum. In jüngeren Untersuchungen zeigt Cyclophosphamid eine toxische Wirkung auf alle Stadien der Follikelreifung in einer dosisabhängigen Weise, die Zerstörung der follikulären Speicherform des Ovars (Primordialfollikel) wurde bereits bei niedrigen Dosierungen beobachtet. Das relative Risiko für das prämature Ovarialversagen wurde bei cyclophosphamidbehandelten Patienten zwischen 4 und 9,3 angegeben. Das Risiko der Entwicklung eines Ovarialversagens korreliert darüber hinaus mit dem Alter der Patientin: ältere Frauen, die bereits eine physiologische Reduktion ihres Primordialfollikelpools aufweisen, haben verglichen mit jüngeren Frauen, deren Ovarien noch eine größere Zahl primordialer Follikel aufweisen, ein höheres Risiko der Entwicklung eines vorzeitigen Ovarialversagens. Mit zunehmendem Alter kann das Gonadalversagen mit kleine- Nr. 22 I 30. Jahrgang 2006 I N D I K AT I O N U N D D U R C H F Ü H R U N G Ovarprotektion bei Chemotherapie SÖREN VON OTTE, SAFAA AL-HASAN I, ASKAN SCHULTZE-MOSGAU UN D MICHAEL FRI EDRICH, LÜBECK In den vergangenen drei Dekaden gelang eine bemerkenswerte Verbesserung der Überlebensrate von Krebspatientinnen durch eine stetige Optimierung der Effizienz onkologischer Therapien. ren Dosen der eingesetzten chemotherapeutischen Substanz induziert werden. Auch wenn irreguläre menstruelle Blutungen und Amenorrhoe bei vielen Patientinnen nach Durchführung einer Chemotherapie auftreten und über mehrere Jahre anhalten, wird in der Folge nicht selten die Restitution zu normalen Menstruationsmustern Jahre nach Abschluss der Chemotherapie beobachtet. Damit einhergehend kann ein Absinken der zunächst noch hypergonadotropen Werte in einen normogonadotropen Bereich beobachtet werden. Dennoch ist aus zahlreichen Untersuchungen bekannt, dass in diesen Fällen mit augenscheinlich normaler Ovarialfunktion ein hohes Risiko zur Entwicklung eines prämaturen Ovarialversagens besteht, da eine unkalkulierbare Schädigung des die ovarielle Reserve bildenden Primordialfollikelpools stattgefunden hat. Diese Erkenntnis stellt die Grundlage für die Empfehlung dar, dass Patienten, die nach Abschluss einer Chemotherapie ihre Konzeptionsfähigkeit wiedererlangen, ihre Familienplanung nicht unnötig verschieben, sondern ihren Kinderwunsch zeitnah in einer Phase mit noch ausreichendem fertilen Potenzial realisieren sollten. Auch ionisierende Bestrahlung stellt eine bekannte Ursache für die Induktion eines Ovarialversagens mit der Folge permanenter Infertilität dar. Diese entsteht einerseits durch eine direkte Exposition der Gonaden bei pelviner oder abdominaler Radiatio sowie bei indirekter Schädigung durch Streustrahlung, selbst wenn die Gonaden außerhalb des Bestrahlungsfeldes liegen. Ähnlich wie die Chemotherapie verursacht auch die Radiatio eine dosisabhängige Reduktion des Primordialfollikelpools. Die menschliche Eizelle ist extrem empfindlich gegenüber Bestrahlung: Dosierungen über 6 Gy verursachen ein sicheres irreversibles Ovarialversagen, Dosen unterhalb von 4 Gy führen zu einer Reduktion der im Ovar gespeicherten Eizellpopulation um etwa 50 %. Wichtige Prognosefaktoren zur Einschätzung der zu erwartenden strahlenbedingten Gonadotoxizität stellen Alter zum Zeitpunkt der ovariellen Exposition, Dosis und Typ der Bestrahlung sowie deren Fraktionierung dar. Zu klinischen Zeichen eines durch Chemotherapie oder durch Radiatio induzierten Ovarialversagens zählen Störungen der Pubertätsentwicklung, Menstruationsanomalien (OligoAmenorrhoeneigung, Hypomenorrhoeneigung), Infertilität sowie klimakterische Symptome. Neben diesen akuten Symptomen müssen auch die Langzeitfolgen eines vorzeitigen Östrogenmangels wie genitale Atrophie, Osteoporose und Zunahme kardiovaskulärer Erkrankungen beachtet werden. ovarielle Transposition Methoden des langsamen, (LOT) oder die mediale ovad. h. stundenlangen, Einrielle Transposition (MOT). frierens durch (Abb.). WähDas Prinzip der lateralen rend die Kryokonservierung ovariellen Transposition ist fertilisierter Oozyten ähndie Fixierung des Ovars in lich wie die Konservierung der parakolischen Rinne der von Embryonen oder Sperseitlichen Beckenwand. mien eine akzeptable Dazu erfolgt eine laparoskoErfolgsrate liefert, ist die pische uterusnahe OvarVerwendung unfertilisierter Prof. Dr. Dr. mobilisation am Ligamen- Michael Friedrich Oozyten nach wie vor eine tum ovarium proprium. Herausforderung. Diese Anschließend kann das Ovar durch weisen eine ausgesprochene Empfindeine peritoneale Inzision und Unter- lichkeit der komplexen meiotischen tunnelung nach lateral verlagert wer- Teilungsfigur auf. Die durchschnittliden. Als Schutz vor Dislokationen che Überlebensrate unfertilisierter wird die peritoneale Öffnung der seit- Oozyten ist in den letzten Jahren allerlichen Beckenwand eingeengt. Das dings gestiegen und liegt in aktuellen Ovar kann zur sicheren Lokalisation Publikationen bei bis zu 47 %, Fertilivor Radiotherapie durch einen Titan- sationsraten von etwa 52 % und clip markiert werden. Dagegen erfolgt durchschnittliche Schwangerschaftsdie mediane ovarielle Transposition raten pro aufgetauter Oozyte von etwa durch Fixation beider Ovarien an der 15 % werden angegeben. Eine der Uterushinterwand durch Applikation Maßnahmen zur Optimierung der Fervon 2 Raffnähten. Auch hier ist eine tilisationsraten eingefrorener, unfertiTitanclipfixierung indiziert. Im Rah- lisierter Oozyten stellt die Durchfühmen einer Folgelaparoskopie können rung der ICSI-Behandlung dar, die die eingebrachten nichtresorbierbaren eine mögliche Verhärtung der Zona Nähte nach Abschluss der Radiothe- pellucida („Zona hardening“) komrapie entfernt werden und die Ovarien pensiert. Das perinatale Ergebnis der wieder in ihre ursprüngliche Position nach diesen Maßnahmen dokumengebracht werden. Die Erfolgsrate die- tierten Geburten ist als unauffällig ser Maßnahme, die von der insgesamt beschrieben worden. applizierten Strahlendosis, der StreuEine Behandlungsalternative stellt strahlung sowie der Beeinträchtigung die Gewinnung und Kryokonservieder ovariellen Gefäßversorgung und rung unreifer Eizellen durch transvadem Alter der Patientin abhängt, wird ginale Aspiration von Oozyten aus durch Komplikationen wie Ischämien, kleinen antralen Follikeln unter VerZystenbildung kompromittiert. wendung von hochauflösendem UltraBei frühen zervikalen Karzinomen schall dar. Der Vorteil besteht im Fehmaximal im Stadium 1B1 existieren len der kälteempfindlichen meiotidarüber hinaus spezielle Möglichkei- schen Metaphasespindel. Im Falle ten durch isolierte uteruscorpuserhal- eines Auftauens der konservierten, tende Entfernung der Zervix (Trachel- unreifen Oozyten wäre vor der Fertiektomie). lisation zunächst eine In-vitro-Reifung der Zellen (IVM) erforderlich. In Assistierte Reproduktion Abhängigkeit vom KryokonservieKryokonservierung reifer und unrei- rungsprotokoll wurden Reifungssrafer Oozyten. Bleibt vor Beginn einer ten zur befruchtungsfähigen Eizelle onkologischen Therapie die Zeit- zwischen 50 und 70 % beschrieben. spanne zur Durchführung einer ovaKryokonservierung von fertilisierten riellen Hyperstimulation, besteht die Eizellen und Embryonen. Wenn vor Möglichkeit zur Gewinnung reifer Beginn der onkologischen Therapie Oozyten durch transvaginale Follikeleine ausreichende Zeitspanne für die aspiration. Anschließend können kontrollierte, ovarielle Überstimulagewonnene Oozyten entweder bei tion bleibt und der Patient einen festen Vorhandensein eines Partners durch Partner hat, kann in diesen eher selteIn-vitro-Fertilisation (IVF) oder Intranen Fällen die in der klinischen Rouzytoplasmatische Spermieninjektion tine etablierte IVF- oder ICSI-Behand(ICSI) fertilisiert und kryokonserviert lung durchgeführt werden. In werden. Bei Fehlen eines Partners Deutschland ist bei verheirateten Paableibt nur die Kryokonservierung im ren nur die Kryokonservierung fertiliunfertilisierten Zustand. Die erste sierter Oozyten rechtlich zulässig, menschliche Lebendgeburt nach oozywährend im Ausland auch Embryonen tärer Kryokonservierung wurde 1986 kryokonserviert werden können. berichtet. Dieses Verfahren wurde in Meistens muss aus Zeitgründen den Folgejahren von zahlreichen jedoch nach Alternativen des FertiliAutoren publiziert. In jüngster Zeit tätserhalts gesucht werden. setzt sich zunehmend das Verfahren des ultraschnellen Einfrierens in Kryokonservierung von OvarialgeSekundenbruchteilen (Vitrifikation) webe. Der ovarielle Kortex gilt als gegenüber den konventionellen Speicher der Primordialfollikel. Erste Medikamentöse Maßnahmen Eine ideale Therapieform zum Gonadenschutz würde eine nichtinvasive, begleitende medikamentöse Behandlung mit Belassen der Ovarien in situ darstellen. Als geeignete Substanzen wurden in den letzten Jahren insbesondere die GnRH-Analoga diskutiert. Das Konzept zur simultanen Behandlung mit GnRH-Analoga unter Chemotherapie beruht auf der Beobachtung, dass Chemotherapien bei inaktiven Gonaden im präpubertären Alter (ovarielle Funktionsruhe) das fertile Potenzial der Betroffenen weniger beeinträchtigen, als eine zytostatische Therapie in der reproduktiven Lebensphase. Daraus leitete sich die Hypothese ab, dass die Durchführung einer zytostatischen Therapie bei simultaner gonadaler Suppression eine geringere Toxizität aufweist. In einigen tierexperimentellen Studien konnten protektive Effekte durch GnRH-Analoga nachgewiesen werden. Ataya et al. demonstrierten im Rhesusaffenmodel, dass der Primordialfollikelverlust durch eine Cyclophosphamidbehandlung signifikant niedriger war, wenn eine GnRH-Analoga-Behandlung parallel zur Gabe der Chemotherapie erfolgte (29 % Reduktion des Primordialfollikelpools versus 60 % Reduktion ohne GnRH-Gabe). Insgesamt sind die publizierten Daten zur GnRH-Therapie aber umstritten. Eine einfache Erklärung, warum eine gonadale Suppression Effekte suggeriert, besteht möglicherweise darin, dass gerade bei jüngeren Patientinnen, die eine größere ovarielle Reserve haben, ein Ovarialversagen erst später entsteht und dieses durch ein zu kurzes Follow-Up in bisherigen Beobachtungsstudien nicht entdeckt wurde. Mangels molekularbiologischer Grundlagenkenntnisse zu potenziellen GnRH-Analogawirkungen und fehlender prospektiv-randomisierter Studien mit suffizienter Power kann zum gegenwärtigen Zeitpunkt daher nicht belegt werden, dass diese Substanzen tatsächlich einen protektiven Effekt aufweisen. Vor diesem Hintergrund findet seit Anfang 2005 in Deutschland eine von der GerFortsetzung auf Seite 7 Tab.: Übersicht über das gonadotoxische Potenzial häufig eingesetzter Zytostatika. Zusätzlich zur Art der eingesetzten Substanz beeinflussen Gesamtdosis und Regime die toxischen Effekte (nach Sonmezer und Oktay, 2004). Möglichkeiten des Fertilitätserhalts – Chirurgie Im Vorfeld einer strahlentherapeutischen Maßnahme besteht die Möglichkeit die Ovarien aus dem strahlentherapeutischen Feld zu mobilisieren und heterotop zu fixieren. Dieses chirurgische Konzept wurde vor bereits mehr als 30 Jahren bei Patientinnen mit Hodgkin-Lymphomen, die eine pelvine oder paraaortale Lymphknotenbestrahlung erhielten, etabliert. Die Durchführung erfolgte in der Regel im Rahmen der Staging-Laparotomie. Es existieren 2 Modifikationen der Transposition: die laterale Versuche zur Kryokonservierung dieser ovariellen Gewebefraktion reichen bis in die 50er Jahre des letzten Jahrhunderts zurück. Diese blieben aber bis zur Entwicklung der Kryoprotektiva enttäuschend. Die belgische Arbeitsgruppe um Donnez et al. publizierte 2004 erstmals den spontanen Schwangerschaftseintritt und die Geburt nach orthotoper, d. h. der pelvinen Lokalisation des Ovars, Retransplantation von zuvor kryokonserviertem Ovarialgewebe. Diese Publikation ist allerdings nicht unumstritten, da die Restovarien der 25jährigen Hodgkin-Lymphom-Patientin nicht vollständig entfernt wurden. Im Gegensatz zu dieser orthotopen Transplantation wird auch an der Möglichkeit einer heterotopen Transplantation von Ovarialgewebe nach Kryokonservierung, z. B. unter die Bauchdecke oder auf den Unterarm berichtet. Substanzen mit hohem Risiko für ein Ovarialversagen Cyclophosphamid Chlorambucil Mephalan Busulfan Substanzen mit mittlerem Risiko für ein Ovarialversagen Cisplatin Adriamycin Abb.: Vitrifikationsmethode: Darstellung eines Vitrifikationsloops mit darin eingeschlossener Blastozyste. Substanzen mit niedrigem Risiko für ein Ovarialversagen Methotrexat 5-Fluorouracil Vincristin Bleomycin Actinomycin D MedReport Nr. 22 I 30. Jahrgang 2006 G rund für diese Notwendigkeit ist zum einen der immer noch deutliche zu späte Erfassungszeitpunkt einer kindlichen Schwerhörigkeit in unserem Lande, zum zweiten die damit verbundene schlechtere Voraussetzung einer unkomplizierten kognitiven und sprachlichen Entwicklung des betroffenen Kindes. Zahlreiche medizinische Fachgesellschaften haben sich zur Standardisierung der Durchführung in einem Konsensuspapier geeinigt (Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V., Deutsche Gesellschaft für HNO-Heilkunde, Kopfund Halschirurgie e.V., Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie e.V. etc.) und damit Kriterien für die Etablierung geschaffen. Frühe Erfassung Der möglichst frühe Zeitpunkt der Erfassung einer frühkindlichen Schwerhörigkeit ist für die Prognose der Sprachentwicklung von außerordentlicher Bedeutung. Abbildung 1 zeigt den Unterschied der Güte der Sprachentwicklung einerseits in Abhängigkeit des Schweregrades der Hörstörung (X-Achse), zum anderen davon, ob die Schwerhörigkeit im ersten Lebenshalbjahr oder erst später diagnostiziert wurde. Die Diskrepanz der Güte der Sprachenwicklung ist bei hochgradiger Schwerhörigkeit erwartungsgemäß am höchsten (> 90 dB ). 122. Tagung der NGGG I 7 V O R S T E L L U N G E I N E S S Y S T E M S Z U S TA N D A R D I S I E R T E N E R FA S S U N G Aktuelle Aspekte zum flächendeckenden Neugeborenen-Hörscreening RÜDIGER SCHÖN FELD, OLDEN BURG Mittlerweile unumstritten ist die Notwendigkeit der Einführung eines flächendeckenden Neugeborenen-Hörscreenings in der Bundesrepublik Deutschland, so wie es in vielen europäischen Ländern bereits Standart ist. zierter-Otoakustischer-Emissionen (TEOAE) bewährt. Ca. 2/1000 der Neugeborenen leiden unter einer beidseitigen soforttherapierelevanten Schwerhörigkeit. Bei knapp 5000 Geburten im Bereich der Stadt Oldenburg und des Landkreises Ammerland können also etwa 10 neu erkrankte Kinder pro Jahr erwartet werden. Ein effektives Neugeborenen-Hörsreening sollte folgende Kriterien erfüllen: 䊏 Erste Messung aller Neugeborenen innerhalb der ersten drei Lebenstage (Stufe 1) 䊏 䊏 䊏 䊏 䊏 Gegebenenfalls zweite ausgebildete HNO-Ärzte) Kontrollmessung inner(Stufe 3) 䊏 Standardisiertes Erfashalb der ersten Lebenssungssystem (Vorsorgeheft, woche (Stufe 1) Kontrolldiagnostik aller zentrales Register) 䊏 Fest eingebundene Unterauffälligen Kinder innersuchungsstellen (Kliniken, halb von vier Wochen Kinderärzte, HNO-Ärzte, (Stufe 2) Zentrale Erfassung der Pädaudiologen, GeburtsScreening-Ergebnisse häuser und GesundheitsämAnschreiben zur notwen- Dr. ter) Rüdiger Schönfeld 䊏 Gegebenenfalls Meldundigen Nachuntersuchung gen an Gesundheitsamt und Jugend(Eltern, Kinderarzt) Differenzierte pädaudiologische amt Diagnostik (ca. 3 % der Kinder Das flächendeckende Neugeborenendurch Pädaudiologen oder speziell Hörscreening wird voraussichtlich ab Fortsetzung von Seite 6 Ovarprotektion bei Chemotherapie man Breast Group (GBG) inaugurierte prospektiv-randomisierte, multizentrische Studie zur Überprüfung der Effizienz einer simultanen Behandlung des hormonrezeptornegativen Mammakarzinoms mit Goserelin (Zoladex®) an über 60 Patientinnen statt. Das Studienprotokoll sieht die Gabe von Goserelin vor Beginn der Chemotherapie in der adjuvanten oder neoadjuvanten Situation über die gesamte Dauer der Zytostase vor. Besondere Zielgruppen des Fertilitätserhalts Da die klinische Situation einer jeden onkologischen Patientin einzigartig ist, sind fertilitätserhaltende Maßnahmen auf den Individualfall in Abhängigkeit von der verfügbaren Zeitspanne bis zum Beginn der onkologischen Therapie nach Diagnosestellung, dem Patientenalter, der Verfügbarkeit eines Partners, der möglichen ovariellen Beteiligung einer malignen Grunderkrankung sowie den einge- Korrespondenzadresse: Dr. Rüdiger Schönfeld HNO-Zentrum, Abteilung PhoniatriePädaudiologie-Neurootologie Evangelisches Krankenhaus Oldenburg Steinweg 13–17 26122 Oldenburg dr.ruediger.schoenfeld @evangelischeskrankenhaus.de PROGRAMMHINWEIS Freitag, 30. Juni 2006 16.00 – 18.00 Uhr, Großer Festsaal Geburtshilfe Vorsitz: Walter Jonat, Kiel; Bernd Hüneke, Hamburg Effektives Neugeborenen-Hörsreening Für ein effektives NeugeborenenHörsreening sollte die Erstuntersuchung möglichst am zweiten oder dritten Lebenstag erfolgen (Abb. 2). Neben anderen Methoden hat sich dabei die Ableitung Transitorisch-Evo- Herbst 2006 in der Stadt Oldenburg und im Landkreis Ammerland finanziert durch Privat-Initiativen eingeführt. Das Hörzentrum Oldenburg könnte sich dabei zu einer Erfassungsstelle für den Nord-Westen Niedersachsens entwickeln, die eng mit der Medizinischen Hochschule Hannover zusammenarbeitet. Auf diesem Wege könnte in absehbarer Zeit das Neugeborenen-Hörscreening im gesamten Bundesland Niedersachsen nach den Kriterien des Konsensuspapiers umgesetzt werden. Abb. 1: Sprachentwicklungsquotient bei normaler kognitiver Entwicklung in Abhängigkeit von Hörverlust und Diagnosezeitpunkt (Downs; Yoshinaga-Itano, 1999). setzten gonadotoxischen Maßnahmen anzupassen. Grundsätzlich können diese Optionen bei allen Patientinnen in der reproduktiven Lebensphase erwogen werden. Einige Zielgruppen sollen exemplarisch gesondert dargestellt werden: Krebserkrankungen im Kindesalter Krebserkrankungen im Kindesalter gehören zu den zweithäufigsten Todesursachen bei Kindern zwischen 1 und 14 Jahren. Zu den Hauptzielgruppen zählen Kinder mit akuter lymphatischer Leukämien (ALL), Hodgkin oder Non-Hodgkin-Lymphom sowie weiteren typischen Tumoren des Kindesalters wie Neuroblastom, Wilms-Tumor, Ewing-Sarkom, Osteosarkom oder genitalem Rhabdomyosarkom. Der Fertilitätserhalt stellt gerade in diesem Lebensalter nach wie vor eine Herausforderung dar, da nach heutigem Kenntnisstand allein experimentelle Ansätze wie die Kryokonservierung von ovariellem Kortex und unreifen Eizellen sowie eine die Chemotherapie begleitende, aber nach der vorhandenen Datenlage hinsichtlich des Erfolgs unsichere GnRH-Analogatherapie darstellen. Abb. 2: Der möglichst frühe Zeitpunkt der Erfassung einer frühkindlichen Schwerhörigkeit ist für die Prognose der Sprachentwicklung von außerordentlicher Bedeutung. Patientinnen mit Mammakarzinom Brustkrebs stellt die häufigste maligne Neuerkrankung bei Frauen im reproduktiven Alter dar. Eine von 230 Frauen wird vor ihrem 40. Lebensjahr Brustkrebs entwickeln, ca. 15 % aller Brustkrebsfälle treten vor dem 40. Lebensjahr auf. Diese Patientinnen werden mit Kombinationschemotherapien oft unter Einschluss von Cyclophosphamid behandelt. Da die Chemotherapie bei Brustkrebspatientinnen durchschnittlich binnen 6 Wochen nach Abschluss der chirurgischen Maßnahme initiiert wird, bleibt oft ausreichend Zeit für eine kontrollierte ovarielle Stimulation zur Oozytengewinnung. Da jedoch konventionelle Stimulationsregime durch einen Anstieg von Östradiolspiegeln gekennzeichnet sind, wurden in jüngster Zeit potenziell sichere Regime durch Einsatz von Tamoxifen oder Aromatase-Inhibitoren, die aufgrund ihrer peripher antiöstrogenen Wirkung durch negative Rückkopplung die hypophysäre Sekretion von Gonadotropinen stimulieren, erprobt. Auch diese Patienten stellen Kandidaten zur Kryokonservierung ovariellen Gewebes dar, zumal okkulte, ovarielle Metastasen sehr selten bei nicht-metastati- schem Brustkrebs auftreten. Patienten vor pelviner Radiatio oder prophylaktischer Ovarektomie Bei Patientinnen, bei denen eine pelvine Radiatio geplant ist (z. B. bei Ewing-Sarkom, Osteosarkom, retroperitoneales Sarkom) bieten sich die ovarielle Transposition, die ovarielle Kryokonservierung mit späterer Autotransplantation oder bei ausreichender Zeit eine ovarielle Stimulation und die transvaginaler Oozytenaspiration an. Neben der Problematik eines erhöhten Mammakarzinomrisikos weisen Patientinnen mit Mutationen in den BRCA-1 oder 2-Genen ein erhöhtes Risiko zur Entwicklung von Ovarialmalignomen auf. Sie tragen bis zu 10 % aller epithelialen Ovarialkarzinomfälle bei. Die prophylaktische Ovarektomie bei gesicherten Mutationsträgerinnen stellt eine Indikation für fertilitätserhaltende Maßnahmen dar. Hier wurde eine ovarielle Kryokonservierung und heterotope Autotransplantation, z. B. subkutan, die ein erheblich sicheres Monitoring des Gewebes zuließe, vorgeschlagen. Auch die Möglichkeit einer späteren In-Vitro-Maturation unreifer Oozyten, die sich aus dem kryokonservier- Aktuelle Aspekte zum flächendeckenden NeugeborenenHörscreening – Vorstellung eines Systems zur standardisierten zentralen Erfassung Rüdiger Schönfeld, Oldenburg ten Gewebe gewinnen ließen, könnte in Frage kommen. Literatur beim Verfasser Die Autoren: Dr. Sören von Otte, Prof. Dr. med. vet. Safaa Al-Hasani, Dr. Askan Schultze-Mosgau, Prof. Dr. med. Dr. Michael Friedrich Korrespondenzadresse: Dr. Sören von Otte Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe des Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck Ratzeburger Allee 160 23538 Lübeck PROGRAMMHINWEIS Sonntag, 2. Juli 2006 11.30 – 12.30 Uhr, Großer Festsaal Grenzgebiete der Reproduktion Vorsitz: Hans-Rudolf Tinneberg, Gießen; Roland Sudik, Neubrandenburg Ovarprotektion bei Chemotherapie – Indikation und praktische Durchführung Michael Friedrich, Lübeck INFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENST Neue Studie zur Behandlung vorzeitiger Wehen Bei drohender Frühgeburt: Mehr Sicherheit für Mutter und Kind Jedes Jahr werden in der Bundesrepublik circa 712.000 Kinder geboren, davon 64.000 bereits vor der 37. Schwangerschaftswoche. Rund 8000 Babys kommen zwischen der 26. und 30. Schwangerschaftswoche zur Welt und 1000 extreme Frühchen sogar zwischen der 24. und 25. Woche. Die erfolgreiche Behandlung vorzeitiger Wehen spart Zeit. Kostbare Zeit, um die Organe des Ungeborenen, vor allem die Lunge, medikamentös reifen zu lassen und den Transport in ein Perinatalzentrum sicherzustellen. Die Wehenhemmung (Tokolyse) verbessert dadurch die Überlebenschancen: Mit jedem zusätzlichen Tag, der zwischen der 23. bis 27. Schwangerschaftswoche gewonnen wird, steigt die Überlebensrate um 3 % (1), und sinkt die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen und Langzeitfolgen. Hauptziel einer effektiven Wehen- hemmung ist nach heutigem Stand die Verlängerung der Schwangerschaft um mindestens 48 Stunden. Mit dem innovativen Wirkstoff Atosiban gelingt dies sicherer als mit üblichen Wehenhemmern, denn die Rate von Nebenwirkungen liegt weitaus niedriger, wie Prof. Peter Husslein aus Wien bei einem Kongress von Spe- zialisten im schweizerischen Montreux anhand einer jüngsten europäischen Studie belegte. Die klassischen Medikamente zögern die Entbindung zwar hinaus, verursachen bei vielen Schwangeren jedoch unangenehme Nebenwirkungen wie innere Unruhe, Nervosität, Herzklopfen, Herzrasen bis hin zu starker Übelkeit und Erbre- chen. In Extremfällen können Herzrhythmusstörungen und Lungenödeme auftreten. Therapieabbrüche sind oftmals die Folge. In der jüngsten Vergleichsstudie (2), die mit 811 Schwangeren mit vorzeitigen Wehen an 105 europäischen Zentren durchgeführt wurde, erwies sich Atosiban als effektiver und verträglicher als die gängigen Behandlungsformen. Das Ziel, die Entbindung um mindestens 48 Stunden hinauszuzögern, möglichst ohne Zusatz eines zweiten Wehenhemmers, wurde mit Atosiban in mehr als drei Viertel der Fälle (78 %) erreicht. Mütterliche Nebenwirkungen, überwiegend HerzKreislauf-Beschwerden, traten bei Atosiban deutlich seltener auf: Bei den klassischen Wehenhemmern, wie Beta-Agonisten, kam es aufgrund der Nebenwirkungen zehnmal häufiger zu Therapieabbrüchen als unter Atosiban. Insgesamt attestierte Husslein dem Wirkstoff Atosiban ein hohes Sicherheitsprofil – und damit mehr Sicherheit für Mutter und Kind. Literatur: 1) Rath W. und C. Bartz: GebFra 2005; 65:570-579 2) TREASURE (Tractocile Efficacy Assessment Survey in Europe)-Studie: Abstracts 3rd International Preterm Labour Congress, Montreux 䊏 MedReport 8 I 122. Tagung der NGGG D rei große randomisierte Studien haben gezeigt, dass die adjuvante Teletherapie im Stadium I des Endometriumkarzinoms zwar eindeutig die lokale Kontrolle verbessert, aber keinen positiven Effekt auf das Überleben hat. Bei Frauen mit FIGO Stadium IC und G3-Tumoren erbringt die Kombination aus o. g. OP und einer Teletherapie nur ein 5-Jahres-Überleben von 60 %. Sehr gute Ergebnisse wurden erzielt, wenn zusätzlich zur HE und Adnexexstirpation eine komplette pelvine und paraaortale Lymphonodektomie (LNE) durchgeführt wurde. Bei pN0 kann mit exzellenten Überlebensdaten auf eine Teletherapie verzichtet und lediglich eine Brachytherapie der Scheide durchgeführt werden. Bei pN1 war das Überleben bei der Kombination aus LNE und Radiatio besser als bei der alleinigen Radiatio von Becken und paraaortalem Feld. Leitlinien In den amerikanischen Leitlinien (ACOG, NCCN) hat sich die Empfehlung durchgesetzt, in allen opera- Welches Therapiekonzept beim Endometriumkarzinom? GÜNTER EMONS, GÖTTI NGEN Die traditionelle Therapie des Endometriumkarzinoms bestand in der Hysterektomie und der beidseitigen Adnexexstirpation. Beim Vorliegen von Risikofaktoren wurde zusätzlich eine adjuvante Strahlentherapie durchgeführt. blen Fällen des Stadium I (pT1a, b; G1, G2) ist die eine LNE (pelvin + paraLNE fakultativ. Bei ausgeaortal) durchzuführen. prägter Adipositas und/oder Lediglich bei ganz niedrigem relevanten Komorbiditäten Risiko (Stadium Ia, G1) ist sollte in einem Zentrum die LNE fakultativ. Die geprüft werden, ob auf eine Kommission Uterus der prinzipiell indizierte LNE Arbeitsgemeinschaft Gynäverzichtet werden muss. kologische Onkologie Wurde bei prinzipiell ope(AGO) empfiehlt in den rabler Patientin auf eine Prof. Dr. gerade überarbeiteten Leitli- Günter Emons indizierte LNE verzichtet, nien zur Behandlung des sollte sie möglichst nachgeEndometriumkarzinoms ebenfalls als holt werden. Die Indikationsstellung eine Grundlage der Therapie die totale für eine adjuvante Brachy- und/oder Hysterektomie, die beidseitige Adnex- Teletherapie sollte auf der Basis des pT exstirpation und die systematische pN-Status erfolgen. Bei serösen und pelvine und paraaortale LNE. Ledig- klarzelligen Karzinomen, die definilich bei sehr günstigen Frühstadien tionsgemäß „high grade“ sind, sollte Nr. 22 I 30. Jahrgang 2006 neben der LNE auch eine Omentektomie und die Entnahme multipler Biopsien aus dem Bauchraum erfolgen. Endometriumkarzinom im Stadium III und IV Neuere Daten zeigen, dass beim Endometriumkarzinom im Stadium III und IV eine Chemotherapie besser wirksam sein kann als eine Abdomenganzbestrahlung mit Boost auf das kleine Becken. Studien zur adjuvanten Chemotherapie laufen oder sind in Vorbereitung. In der palliativen Situation ist, sofern die Erkrankung durch lokale Maßnahmen nicht kontrolliert werden kann, eine systemische Therapie indiziert. Bei rezeptorpositivem Karzinom haben hier hochdosierte Gestagene, Tamoxifen und das reine Antiöstrogen Fulvestrant eine klare Indikation. Wirksame Chemotherapeutika sind Adriamycin, Cisplatin, Carboplatin, Paclitaxel und Docetaxel. Mit aggressiven Dreifachkombinationen kann eine leichte Verlängerung des Überlebens erzielt werden, allerdings bei sehr hoher Toxizität. Lau- fende Studien prüfen, ob mit weniger aggressiven Therapien bei besserer Lebensqualität ebenfalls eine ausreichende Symptomkontrolle erzielt werden kann. Korrespondenzadresse: Prof. Dr. Günter Emons Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Georg-August-Universität Göttingen Robert-Koch-Straße 40 37075 Göttingen [email protected] PROGRAMMHINWEIS Samstag, 1. Juli 2006 14.00 – 15.30 Uhr, Großer Festsaal Onkologie I Vorsitz: Peter Scheidel, Peter Schmidt-Rhode, Hamburg Welches Therapiekonzept beim Endometriumkarzinom? Günter Emons, Göttingen INFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENST Cyproderm® – die Klare Linie gegen hormonell bedingte Akne Hormone wirken auch auf Haut und Haare. Für Frauen mit hormonbedingter Akne, die auf eine Langzeittherapie mit Antibiotika nicht ausreichend ansprechen, gibt es Cyproderm® von Dermapharm. Die Gestagen-Östrogen Kombination mit den Wirkstoffen Cyproteronacetat 2 mg und Ethinylestradiol 0,035 mg ist auch bei leichten Formen des männlichen Behaarungstyps (idiopathischer Hirsutismus) und androgenetischer Alopezie eine wirksame und erprobte Therapieoption, die zugleich das Praxisbudget schont. Dermapharm bietet ihre Aknepille Cyproderm® in den drei Packungsgrößen 21, 3 x 21 und 6 x 21 überzogene Tabletten an. Im Internet gibt es darüber hinaus Serviceangebote für Fachkreise und Patientinnen. Ein ansprechendes Äußeres und eine schöne, makellose Haut haben einen hohen Stellenwert in unserer Gesellschaft. Akne kann daher für Betroffene beiderlei Geschlechts sehr belastend sein und beeinträchtigt oft erheblich die Lebensqualität. Cyproderm® ist die Anti-Akne-Pille für Frauen von Dermapharm, dem Hautspezialisten. Die Kombination aus dem synthetischen Gestagen Cyproteronacetat in einer Dosierung von 2 mg und dem Östrogenderivat Ethi- nylestradiol 0,035 mg wirkt besonders gut gegen Androgenisierungserscheinungen. Cyproteronacetat ist ein stark wirksamer Testosteron-Rezeptorblocker und hemmt zugleich die Aktivität von 5␣-Reduktase in den Geweben. 5␣Reduktase, das auch in der Haut vorkommt, wandelt freies Testosteron zum wirksamen Metaboliten 5␣Dihydrotestosteron (DHT) um. Erst das DHT führt zu den bekannten negativen Auswirkungen auf die Talgdrüsen und Haarfolikel, wie eine vermehrte Bildung von Sebum und Verhornungsstörungen an den Ausführungsgängen der Talgdrüsen, sowie eine dunkle Pigmentierung der Körperhaare und/oder den Verlust des Haupthaares (Alopezie). Doch nicht nur das Gestagenderivat schwächt den Einfluss der männlichen Sexualhormone im Körper ab, auch das Ethinylestradiol in Cyproderm® wirkt antiandrogen. Cyproteronacetat und Ethinylestradiol entfalten zusammen eine synergistische antiandrogene Wirkung und haben so einen beson- Wirksame und patientenfreundliche Therapie von Knochenmetastasen Amino-Bisphosphonate in Tablettenform Patienten mit Knochenmetastasen sind in ihrer Lebensqualität und Bewegungsfreiheit massiv beeinträchtigt, denn sie leiden häufig unter starken Schmerzen. Außerdem sind sie einem hohen Risiko für pathologische Frakturen ausgesetzt. Eine effektive Behandlung, die die Schmerzen lindert und das Skelett stabilisiert, ist deshalb besonders wichtig. Zu den gängigen Behandlungsmethoden gehört die Verabreichung von Bisphosphonaten. Befragungen haben ergeben, dass Patienten orale Formulierungen bevorzugen, um Unannehmlichkeiten wie lange Wartezeiten und zusätzliche Arztbesuche zu vermeiden. Zwischen beiden Applikationsformen wählen können die Patienten bei dem AminoBisphosphonat Ibandronat (Bondronat®), dessen Wirksamkeit für beide Darreichungsformen durch Studien belegt ist. Schmerzmittelverbrauch konnten durch Infusionen und Tabletten mit vergleichbarer Effektivität reduziert werden (Body JJ et al., Ann Oncol 2003; 14: 1399-1405; Body JJ et al., Br J Cancer 2004; 90: 1133-1137). Das Risiko skelettaler Komplikationen wurde mit 6 mg Ibandronat i.v. um 40 Prozent und mit 50 mg Ibandronat oral um 38 Prozent reduziert. Damit konnte die Lebensqualität der Patientinnen deutlich verbessert werden. In allen drei Studien wurde die ders positiven Einfluss bei hormonbedingter Akne, Hirsutismus und androgenetischem Haarausfall. Cyproderm® ist ein Ein-Phasen-Präparat, das heißt, die in den Dragees enthaltenen Hormone sind durchgängig gleich dosiert und werden vom 1. bis zum 21. Zyklustag eingenommen. Therapie über knapp zwei Jahre (96 Wochen) durchgeführt. Schmerzen schnell lindern Zusätzlich zu seinem Langzeiteffekt, der Vermeidung von pathologischen Knochenbrüchen und anderen Knochenkomplikationen, bietet Ibandronat auch einen für die Patienten deutlich spürbaren Soforteffekt: Schmerzen, die durch Knochenmetastasen entstehen, werden schnell und anhaltend gesenkt. In einer Untersuchung führten 6 mg Ibandronat intravenös appliziert zu einer 25-prozentigen Schmerzreduktion innerhalb der ersten 12 Wochen. Die orale Behand- Skelettale Komplikationen reduzieren Drei große Phase-III-Studien belegen die klinische Wirksamkeit von Ibandronat oral und i.v. bei Brustkrebspatientinnen mit Knochenmetastasen: Frakturraten, Knochenschmerzen und Abb. 1a, b: Langzeit-Reduktion von Knochenschmerzen mit Ibandronat oral und i.v. Gleichbleibende Hormonspiegel sind besonders bei einer antiandrogenen Behandlung sehr sinnvoll. Vom 21. bis zum 28. Zyklustag wird die Einnahme für 7 Tage unterbrochen. Es kommt zu einer menstruationsähnlichen Abbruchsblutung. Anschließend wird mit einer neuen Packung bzw. einem neuen Blister die Einnahme fortgesetzt. Während der Einnahme von Cyproderm® darf jedoch keinesfalls ein weiteres, zusätzliches Hormonpräparat, zum Beispiel eine Antibabypille als Kontrazeptivum, eingenommen werden. Das ist aber auch nicht nötig, denn Cyproderm® wirkt sehr sicher empfängnisverhütend mit einem Pearl-Index von 0,2–0,5. Cyproderm® ist besonders preiswert und wird in drei bewährten Packungsgrößen zu 21, 3 x 21 und 6 x 21 Dragees (überzogene Tabletten) angeboten. Für die Patientinnen gibt es ein attraktives Therapiebegleitheft und zur Kontrolle einen handlichen Zykluskalender. Die Materialien können vom Arzt bei Dermapharm in Grünwald angefordert werden. Im Internet gibt es unter www.anti-aknepille.de für Ärzte und Anwenderinnen einen speziellen Service rund um Hautpflege und Akne sowie die Möglichkeit zum Download der Broschü- lung mit 50 mg Ibandronat hatte im gleichen Zeitraum eine 24-prozentige Reduktion der Knochenschmerzen zur Folge. (Abb. 1). Eine lang anhaltende Schmerzreduktion über zwei Jahre unter dem Ausgangswert konnte sowohl für die intravenöse als auch für die orale Darreichungsform nachgewiesen werden. (Diel I et al., Eur J Cancer 2004; 40: 1704-12; Body JJ et al., Pain 2004; 111: 306-12). Knochenumbaumarker senken Einen weiteren Beleg für die klinische Wirksamkeit von Ibandronat oral bei Patienten mit Mammakarzinom lieferte die „Bone Marker-Studie“. Die ren als pdf-Datei. Auf der „Website für schöne Haut“ erfahren Leserinnen und Leser zum Beispiel, warum es zwischen Sexualhormonen und Akne einen Zusammenhang gibt und welche Hormone bei Frauen gegen Akne eingesetzt werden können. Auch wie Akne je nach Ausprägung sonst noch behandelt werden kann oder wie man Aknehaut gekonnt reinigt und pflegt, ist dort zu erfahren. Zum besseren Verständnis der manchmal doch unvermeidlichen Fachausdrücke im Text gibt es übrigens ein umfangreiches Glossar, das auf der Startseite rechts angesteuert werden kann. Cyproderm ist ein Medikament aus der klaren Linie gegen Akne von Dermapharm, dem Hautspezialisten! Weitere Informationen zur Dermapharm AG finden Sie im Internet unter 䊏 http://www.dermapharm.de! Studienteilnehmer erhielten entweder eine Einzelinfusion mit intravenösem Ibandronat gefolgt von der täglichen oralen Verabreichung des Wirkstoffs oder eine Infusionsbehandlung mit Zoledronat. Unter beiden Behandlungsstrategien wurde eine Reduktion der Knochenumbaumarker um 76 % bzw. 73 % beobachtet, was auf eine vergleichbare klinische Wirksamkeit bei der Reduktion neuer Skelettkomplikationen schließen lässt. Therapie auf Patienten abstimmen Da die Wirksamkeit beider Darreichungsformen von Ibandronat durch klinische Studien nachgewiesen ist, sollte die Verabreichungsform auf die individuellen Bedürfnisse der Patienten abgestimmt werden. Bei akuten Schmerzen ist die intravenöse Therapie vorzuziehen, weil sie schnell wirkt. Eine Therapie mit Tabletten bietet den Vorteil, dass man sie zuhause oder unterwegs einnehmen kann und dadurch flexibler ist. Selbst für Senioren, die häufig Probleme mit dem Schlucken von Tabletten haben, ist die Therapie geeignet, da die Tablettengröße in den letzten Jahren stark reduziert werden konnte. Eine Umstellung von der einen auf die andere Darreichungsform ist möglich. 䊏 MedReport Nr. 22 I 30. Jahrgang 2006 T rotz jahrzehntelanger Forschung ist die Ursache der Endometriose bislang ungeklärt, jedoch ist bekannt, dass die Erkrankung eine familiäre Häufung aufweist. Durch Kopplungsanalysen wurde gezeigt, dass weibliche Verwandte von Endometriosepatientinnen ein erhöhtes Erkrankungsrisiko besitzen. Das erhöhte Risiko von 5–8 % bei Verwandten 1. Grades weist auf einen polygenen Mechanismus hin (Kennedy et al., 1995). Das polygene Modell ist dadurch definiert, dass die Entstehung einer Erkrankung durch einen kumulativen Effekt von mehreren Genen beeinflusst wird. Für dieses Modell sprechen das Vorkommen von schwereren Formen und das Vorkommen in jüngeren Jahren im Rahmen der familiär gehäuft auftretenden Endometriose. Hinzu kommt, dass die Endometriose durch Umweltfaktoren beeinflusst wird. Das bedeutet, man spricht von einem polygenen und multifaktoriellen Entstehungsmechanismus (Simpson und Bischoff, 2002). Die familiäre Häufung wurde sowohl bei Menschen als auch bei Primaten beobachtet. Auch die durchschnittliche Rezidivrate ist bei Verwandten erhöht. Die genetische relative Rezidivrate für Blutsverwandte der australischen Population wurde auf 2,34 geschätzt. In einer Studie an Rhesusaffen wurde gezeigt, dass Vollgeschwister eine höhere Rezidivrate (0,75) für die Entwicklung einer Endometriose aufweisen als Halbgeschwister (0,18 väterlicherseits und 0,26 mütterlicherseits). Genetische Faktoren werden für 52 % der Variationen bei der ENDOMETRIOSE Erklärt die Genetik die Rezidivproblematik? SONGÜL DOGAN UN D DAN I ELA HORNUNG, LÜBECK Endometriose ist eine benigne, vererbbare Erkrankung, wobei der genaue Vererbungsmodus jedoch unklar ist. Mit der Durchführung des Humangenom-Projektes, d. h. der Kenntnis der Nukleotid-Sequenzen der ungefähr 30.000 menschlichen Gene, wurden Genkarten mit dem Ziel erstellt, krankheitsverursachende Gene zu identifizieren. Die erste Phase des Projekts wurde 2001 mit der Sequenzierung aller 22 autosomalen Chromosomen und der beiden Geschlechtschromosomen beendet (Lander et al., 2001). Das Ergebnis dieser internationalen, wissenschaftlichen Kooperation ermöglicht die funktionelle Analyse des menschlichen Genoms, welches unter anderem die Grundlage dazu bildet, Erbkrankheiten zu erforschen. Endometriose verantwortlich gemacht (Zondervan et al., 2004). Nach Zusammenfassung der publizierten Studien zeigen folgende Gene eine aberrante Expression bei Endometriose: Integrine (alphav, beta3), Matrixmetalloproteinasen (MMP-2, -3, -7, -11), Gewebsinhibitoren von Metalloproteinasen, Wachstumsfaktoren (hepatocyte growth factor, endometrial bleeding factor), Transkriptionsfaktoren (early growth response-1), Enzyme des Steroidmetabolismus (Aromatase, 17-beta-Hydroxydehydrogenase), weitere Enzyme (Glutathionperoxidase, Katalase, Carboanhydrase), Leukaemia inhibitory factor (LIF), Hox-Gene, Glycodelin und Progesteronrezeptorisoformen. In einer Fall-Kontroll-Studie haben wir die Assoziation des PPAR-γ2 (peroxisome proliferatior-activated receptor) Pro-12-Ala-Polymorphismus bei Endometriose an einer deutschen Population untersucht. PPA-Rezeptoren sind Zellkern-Rezeptoren, die eine wichtige Rolle bei inflammatorischen Erkrankungen spielen. Speziell PPAR-γ ist wesentlich für die Differenzierung von haben. Andererseits soll dieAdipozyten und Makrophaser Polymorphismus nicht gen. In unserer Studie verim Zusammenhang mit der glichen wir 51 Frauen mit Endometriose stehen (RenEndometriose und 55 ner et al., 2006). Frauen ohne Endometriose. Genom-Scan Der Pro-12-Ala-Polymorphismus war zu 40 % bei Der erste Schritt auf dem Frauen mit Endometriose zu Weg zur Identifizierung von finden im Vergleich zu nur Genen, die ursächlich an der 20 % bei Frauen ohne End- Priv.-Doz. Dr. Entstehung einer Krankheit Daniela Hornung ometriose. Diese Genvariabeteiligt sind, ist in vielen tion war sogar zu 50 % bei Frauen mit Fällen ein Genom-Scan. Ziel dieses mindestens einem Rezidiv der Erkran- Verfahrens ist die genetische Kartiekung zu sehen (Dogan et al., 2004). In rung, d. h. die Identifizierung chroeiner japanischen Population konnte mosomaler Regionen, in denen sich dieser Polymorphismus bei Frauen mit krankheitsverursachende Gene befinEndometriose jedoch nicht vermehrt den. Mittels Kopplungsanalysen wird nachgewiesen werden (Kiyomizu et untersucht, ob bestimmte Markerausal., 2006). prägungen und Krankheitsphänotypen innerhalb einer Familie überproWidersprüchliche Ergebnisse liegen portional häufig gemeinsam vererbt für den Östrogenrezeptor-Polymorwerden. Ist dies der Fall, so schließt phismus vor man in der betreffenden genetischen Einerseits soll er mit dem Rezidiv der Region auf die Existenz eines Gens, Erkrankung assoziiert sein (Luisi et al., das die Krankheit mit verursachen 2006). Betroffene Frauen mit der Genkönnte. Mit dieser Methode identifivariation des Östrogenrezeptors alpha zierte die Arbeitsgruppe um Treloar sollen eine schlechtere Prognose (2005) prädisponierende Genorte. Wie sieht die Primärtherapie des Ovarialkarzinoms heute und in der Zukunft aus? WI LLI BALD SCH RÖDER, BREMEN Mit ca. 8500 Neuerkrankungen pro Jahr liegt das Ovarialkarzinom zwar nur an 3. Position der Häufigkeit weiblicher Genitalkarzinome, stellt aber trotzdem die diesbezüglich häufigste Todesursache dar. Dennoch ist unbestritten, dass in den beiden letzten Dekaden deutliche Erfolge in der Behandlung dieses bösartigen Tumors erzielt wurden. Wie die Daten des letzten FIGO Annual Report zeigen, kann heute rund die Hälfte der Patientinnen mit Ovarialkarzinom geheilt werden (Tab.). D rei Gründe sind hierfür im Wesentlichen zu nennen: Die Einführung von zunächst Cisplatin in den 80er- bzw. Taxanen in den 90er-Jahren sowie die verbesserten operativen Möglichkeiten, die auf den Fortschritten der Narkose- und Operationstechnik beruhen. Es besteht heute kein Zweifel daran, dass ein direkter Zusammenhang zwischen dem postoperativen Tumorrest und der Überlebensrate besteht. Optimal ist, durch die Operation Tumorfreiheit zu erzielen. Wenn dies gelingt, haben Patientinnen selbst im häufigen FIGO-Stadium III eine Heilungsrate von 60–70 %. Anzustreben ist auf jeden Fall, durch radikales operatives Tumordebulking einen postoperativen Tumorrest von maximal 1 cm im größten Einzeldurchmesser zurückzulassen, da sich sonst die Heilungs- 122. Tagung der NGGG I 9 Ovar der DKG erhobene chancen der Patientin drasund veröffentlichte Daten tisch verschlechtern. Nach weisen diese Notwendigkeit den Daten der von der AGOklar auf. In Abhängigkeit Studiengruppe OVAR in von der Stringenz der zu Deutschland durchgeführGrunde gelegten Qualitätsten OVAR-3-Studie, besteht kriterien werden mehr als die anschließende Chemoein Drittel der Patientinnen therapie aus 6 Zyklen Carmit Ovarialkarzinom in boplatin (AUC 5)/Paclitaxel Deutschland nicht adäquat (175mg/m2) im dreiwö- Prof. Dr. chentlichen Rhythmus, die Willibald Schröder therapiert. mittlerweile auch internatioBiologicals nal als Standardtherapie angesehen wird. Da trotz optimaler Therapie die HeiEs liegt auf der Hand, dass die heu- lungsraten unzweifelhaft weiter vertigen komplexen Anforderungen an besserungswürdig sind, ruhen viele die optimale operative und medika- Hoffnungen für die Zukunft auf der mentöse Therapie des Ovarialkarzi- Weiterentwicklung neuer Medikanoms es erfordern, solche Patientin- mente, die sich unter dem Begriff „Bionen in spezialisierten Zentren zu logicals“ gut summieren lassen. Unter behandeln. Von du Bois (Wiesbaden) einer Reihe unterschiedlicher Theraim Auftrag der Organkommission pieansätze mit einer Vielzahl von PROGRAMMHINWEIS Samstag, 1. Juli 2006 14.00 – 15.30 Uhr, Großer Festsaal Onkologie I Vorsitz: Peter Scheidel, Peter Schmidt-Rhode, Hamburg Wie sieht die Primärtherapie des Ovarialkarzinoms heute und in der Zukunft aus? Willibald Schröder, Bremen neuen Substanzen erscheinen derzeit die Hemmung der intrazellulären Signaltransduktion und die Blockade der Neoangionese am vielversprechendsten. So hat die AGO-Studiengruppe OVAR eine Studie mit einem Farnesyl- Die Kopplungsstudie, die an 1176 Familien durchgeführt wurde, zeigte eine signifikante Häufung auf Chromosom 10q26 und eine weitere Region mit wahrscheinlicher Assoziation auf Chromosom 20p13. Eine genetische Komponente wurde somit bei der Endometriose nachgewiesen. Fazit Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der Schweregrad und die Rezidivhäufigkeit von Endometriose bei familiären Fällen größer sind als bei sporadischen Fällen. Die vorliegenden Ergebnisse lassen den Schluss ziehen, dass der polygenetische Einfluss bei der Endometriose die Rezidivproblematik erklären könnte. Korrespondenzadresse Dr. Songül Dogan Priv.-Doz. Dr. Daniela Hornung Klinik für Frauenheilk. und Geburtshilfe Universität Schleswig-Holstein, Campus Lübeck Ratzeburgerallee 160 23538 Lübeck PROGRAMMHINWEIS Samstag, 1. Juli 2006 09.00 – 10.30 Uhr, Großer Festsaal Endometriose Vorsitz: Karl-Werner Schweppe, Westerstede; Pedro-Antonio Regidor, Osnabrück Erklärt die Genetik die Rezidivproblematik? Daniela Hornung, Lübeck transferase-Inhibitor bei Patientinnen mit primärem Ovarialkarzinom gestartet. Auf dem diesjährigen ASCO wurden von mir die Ergebnisse einer Phase-I/II-Studie mit dem oralen Tyrosinkinase-Inhibitor des VEGF-Rezeptors vorgestellt, die hinsichtlich einer weiteren klinischen Prüfung sehr vielversprechend sind. Aus meiner Sicht wird die Zukunft die Integration dieser neuen Therapieansätze bringen, die dann unser Behandlungsspektrum des Ovarialkarzinoms erweitern. Korrespondenadresse: Prof. Dr. Willibald Schröder Frauenklinik-Klinikum Bremen-Mitte St. Jürgen-Straße 1 28177 Bremen willibald.schroeder @klinikum-bremen-mitte.de BUCHTIPP Annäherung an das Tabu-Thema Fehl- und Totgeburten Ein Kind stirbt, noch während der Schwangerschaft, im Bauch seiner Mutter – ein unfassbar schmerzhaftes Ereignis. Das eigene Kind – kaum gekannt, aber sehnlich erwartet – ist tot, noch bevor seine Eltern es näher kennen lernen durften. In diesem Buch kommen betroffene Frauen und Paare zu Wort, die diesen Verlust erlitten haben. Ein Verlust, dessen Tragweite oft tabuisiert, bagatellisiert und verkannt wird. Die Texte machen den Betroffenen deutlich: „Ich bin nicht allein“, und helfen ihnen, die Trauer zuzulassen, sich dem Schmerz zu stellen und ihn auszudrücken. Ein sensibles, informatives und hilfreiches Buch 䊏 für betroffene Frauen und Paare, 䊏 für SeelsorgerInnen, 䊏 für alle, die trauernde Eltern begleiten. Die Verbindung von authentischen Erlebnisberichten und einem umfangreichen und informativen fachlichen Teil hilft zu verstehen, im Schmerz mitzufühlen und Anteil zu nehmen. Für Hebammen, Ärztinnen und Ärzte, die auch immer wieder mit diesem Thema konfrontiert werden, ein äußerst hilfreiches Buch. Sabine Herold Bin kaum da, muss schon fort Eltern fehlgeborener Kinder berichten von ihren Erfahrungen Brendow Verlag, 2006 Paperback, 272 Seiten, EUR 14,90 ISBN 3-86506-100-1 MedReport 10 I 122. Tagung der NGGG Nr. 22 I 30. Jahrgang 2006 INFOPROGRAMMÜBERSICHTINFOPROGRAMMÜBERSICHTINFOPROGRAMMÜBERSICHTINFOPROGRAMMÜBERSICHTINFOPROGRAMMÜBERSICHTINFO WISSENSCHAFTLICHES PROGRAMM Ästhetische Aspekte in der Behandlung entzündlicher Brusterkrankungen – neue Wege Alexander Strauss, München 11.00 – 12.30 Uhr Großer Festsaal Gynäkologische Endoskopie Vorsitz: Liselotte Mettler, Kiel; Andreas Salfelder, Hamburg 16.00 – 18.00 Uhr Konferenzraum 2 Spezial-Symposium: Lobbyarbeit für Endometriose – Aufklärung, Forschung, Fortbildung Vorsitz: Adolf E. Schindler, Essen; Karl-Werner Schweppe, Westerstede; Hans-Rudolf Tinneberg, Gießen Adhäsionen – unabwendbar oder zu verhindern? Rudy Leon De Wilde, Oldenburg Aufklärung Endometriose, die unerkannte und unbeachtete Erkrankung der Frau Klaus Bühler, Langenhagen Die Endoskopie in der Deszensuschirurgie Ernst-Heinrich Schmidt, Bremen Freitag, 30. Juni 2006 14.00 – 15.30 Uhr Großer Festsaal Begrüßung Dietmar Schütz, Oldenburg, Oberbürgermeister Christian Albring, Hannover, Präsident des BVF Karl-Werner Schweppe, Westerstede, 1. Vorsitzender der NGGG – mit einer Einleitung zum sich anschließenden Hauptthema Urologie Urologie Vorsitz: Thomas Noesselt, Hameln; Marek Zygmunt, Gießen Rotatorischer oder vertikaler Deszensus – welche Diagnostik und welche Therapie? Thorsten Volgmann, Greifswald Aktuelle Ergebnisse einer Online-Befragung zur Endometriose Ferdhy Suryadi Suwandinata, Hans-Rudolf Tinneberg, Gießen Reizblase: Diagnostik und Therapie in Praxis und Klinik Ralf Tunn, Berlin Forschung Die Rolle des GnRH-Signalweges in der Proliferation von Endometriose-Läsionen Reiner Strick, Erlangen Probleme des urogenitalen Alterns und Therapieoptionen Eckhard Petri, Schwerin Neurotrope Eigenschaften der Endometriose Andreas D. Ebert, Berlin Bio-Mesh vs. Prolene-Mesh – Kontroverse in der modernen Deszensuschirurgie Sven Hundertmark, Hamburg Zelluläre Differenzierung und Karzinomentwicklung – Lektionen und Perspektiven zum Verständnis der Endometriose Anna Starzinski-Powitz, Frankfurt 16.00 – 18.00 Uhr Großer Festsaal Geburtshilfe Vorsitz: Walter Jonat, Kiel; Bernd Hüneke, Hamburg Aktuelle Aspekte zum flächendeckenden Neugeborenen-Hörscreening – Vorstellung eines Systems zur standardisierten zentralen Erfassung Rüdiger Schönfeld, Oldenburg Wer leitet den Kreißsaal – Geburtshaus in der Klinik? Wolfgang Friedmann, Bremerhaven Präeklampsie – wann stationäre Behandlung? Volker Briese, Rostock Probleme der neuen Richtlinie zur Versorgung Frühgeborener Alexander Scharf, Hannover Fortbildung Bundesweite Erhebung zu EndometrioseFortbildungsaktivitäten 2005 Adolf E. Schindler, Essen Samstag, 1. Juli 2006 09.00 – 10.30 Uhr Großer Festsaal Endometriose Vorsitz: Karl-Werner Schweppe, Westerstede; Pedro-Antonio Regidor, Osnabrück Welche alternativen Therapieoptionen sind sinnvoll? Detlef Arndt, Greifswald Beeinträchtigt die Endometriose die Ovarfunktion? Ludwig Kiesel, Münster Ist die transvaginale Endoskopie sinnvoll? Hugo C. Verhoeven, Düsseldorf Hat die Endometriumablation eine Zukunft? Andreas Nugent, Hamburg 14.00 – 15.30 Uhr Großer Festsaal Onkologie I Vorsitz: Peter Scheidel, Hamburg; Peter Schmidt-Rhode, Hamburg Sonntag, 2. Juli 2006 09.00 – 10.00 Uhr Großer Festsaal Sterilität Vorsitz: Klaus Diedrich, Lübeck Georg Wilke, Hildesheim Endometriose und Sterilität: Kausale Beziehung oder Assoziation? Sören von Otte, Lübeck Wiedergeburt der Sterilitätschirurgie – auch durch Gesundheitsreform? Cordula Schippert, Hans-Walter Schlösser, Hannover Metabolisches Syndrom – ein zunehmendes Problem in der Kinderwunschsprechstunde? Heinz Günther Bohnet, Hamburg Wie sieht die Primärtherapie des Ovarialkarzinoms heute und in der Zukunft aus? Willibald Schröder, Bremen 10.00 – 11.00 Uhr Großer Festsaal Freie Vorträge mit Zuschauervotum: Leuchtfeuer des Nordens Vorsitz: Henning Kühnle, Hannover; Karl-Werner Schweppe, Westerstede; Günter Emons, Göttingen Welches Therapiekonzept beim Endometriumkarzinom? Günter Emons, Göttingen Vorstellung der drei besten vorausgewählten Beiträge und der zwei besten Posterbeiträge mit anschließendem Zuschauervotum Wertheim oder Schauta – Wohin geht der Weg? Peter Hillemanns, Hannover Einfluss von GnRH-Analoga auf die Knochenmetastasierung von Brustkrebszellen in vitro Gründker C., von Alten J., Fister S., Schulz H., Frosch K. H., Emons G.,Göttingen Adjuvante und/oder Strahlentherapie beim Uterussarkom – Gibt es Standards? Günter Köhler, Greifswald Operative Technik und Prognosefaktoren bei der Behandlung des Vulvakarzinoms Jörg Schwarz, Hamburg 14.00 – 15.30 Uhr Konferenzraum 2 Gynäkologentag: Strukturwandel im Gesundheitswesen – Möglichkeiten und Grenzen durch Netzwerk, medizinische Versorgungszentren und integrierte Versorgungseinheiten Vorsitz: Jochen Ahrens, Westoverledingen; Gabriele Füllborn, Edewecht Integrierte Versorgung – Versorgungszentren Tim Hering, Hamburg Identifizierung und Validierung neuer molekularer Marker zur Früherkennung des Ovarialkarzinoms Meinhold-Heerlein I., Bauerschlag D., Jonat W., Schollmeyer T., Kiel; Hampton G. M., San Diego (USA); Arnold N., Kiel Die radikale vaginale Trachelektomie (RVT): Evaluierung der onkologischen Sicherheit der fertilitätserhaltenden Methode zur Behandlung des Zervixfrühkarzinoms im Rahmen der Studie „Uterus 6“ der AGO Hertel H., Hannover; Köhler C., Berlin; Hillemanns P., Hannover; Possover M., Köln; Michels W., Jena; Schneider A., Berlin Netzwerke Irene Kutza, Berlin 11.30 – 12.30 Uhr Großer Festsaal Grenzgebiete der Reproduktion Vorsitz: Hans-Rudolf Tinneberg, Gießen; Roland Sudik, Neubrandenburg 16.00 – 17.30 Uhr Großer Festsaal Onkologie II Vorsitz: Fritz Jänicke, Hamburg; Rudy Leon De Wilde, Oldenburg Aktueller Stand des somatischen Klonens im Tiermodell – Chancen und Risiken für die Humanmedizin Heiner Niemann, Neustadt Samstag, 1. Juli 2006 11.00 – 12.00 Uhr Konferenzraum 2 DCIS: Welcher Randsaum und welche adjuvante Therapie? Jörn Hilfrich, Hannover Führt Genetik zur maßgeschneiderten adjuvanten Therapie? Nicolai Maass, Kiel Es ist ein Mädchen! Die Schöne Neue Welt der vorgeburtlichen Geschlechtswahl Edgar Dahl, Gießen Satellitensymposium Was ist bei den neuen Indikationsausweitungen der SLN-Biopsien zu beachten? Thorsten Kühn, Gifhorn Zeitkonstante und zeitabhängige Einflussfaktoren auf das Gebären in einer niedersächsischen Kohortenstudie Mechthild M. Groß, Hannover Erklärt die Genetik die Rezidivproblematik? Daniela Hornung, Lübeck Endometriose und Malignität – Gibt es ein erhöhtes Risiko? Wolfgang Küpker, Bremen V E R A N S TA LT U N G S H I N W E I S Das Rezidiv beim Ovarialkarzinom – neue Entwicklungen Welches Management ist adäquat beim lokoregionären Rezidiv des Mammakarzinoms? Bernd Gerber, Rostock Ovarprotektion bei Chemotherapie – Indikation und praktische Durchführung Michael Friedrich, Lübeck 12.30 – 13.00 Uhr Großer Festsaal Preisverleihung für die „Leuchtfeuer des Nordens“ Schlussworte Vorsitz: Jacobus Pfisterer, Mannheim Programm: Neue Entwicklungen in der Rezidivtherapie Jacobus Pfisterer, Mannheim Neue Ergebnisse zum Ovarialkarzinom – ASCO 2006 Felix Hilpert, Kiel Mit freundlicher Unterstützung der Essex Pharma GmbH Wir freuen uns auf ein Wiedersehen! 123. Tagung der Norddeutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (NGGG) Prof. Dr. med. Günter Emons Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Georg-August-Universität, Göttingen 22. – 24. Juni 2007 · Göttingen www.nggg2007.de MedReport Nr. 22 I 30. Jahrgang 2006 S chon Mitte des 19. Jahrhundert bis in die Anfänge des 20. Jahrhundert wurde immer wieder über das maligne Potenzial der Endometriose berichtet. Sampson beschrieb 1925 das Kontinuum von Endometriose zum Karzinom unter besonderer Berücksichtigung der epithelialen Neoplasie des Ovars. Bereits 1860 veröffentlichte der Pathologe Freiherr von Rokitansky eine Schrift mit dem Titel „Über Uterusdrüsen-Neubildungen in Uterus und Ovarialsarkomen“. Jedoch gibt es bis heute keine klaren Konzepte, unter welchen Bedingungen Endometriose einem malignen Transformationsprozess unterliegt. Allein die morphologische Vielfalt endometriotischer Läsionen sowie die unstrittige Existenz okkulter Endometriosen lassen eine klare Klassifizierung, insbesondere mit Blick auf eine potenzielle Onkogenität nicht zu. Jedoch liegen nun aktuell Ergebnisse aus groß angelegten Studien vor, die ein hohes Risikopotenzial onkologischer Folge- oder Begleiterkrankungen bei Frauen mit Endometriose ausweisen. Unter Zugrundelegung des Schwedischen Krebsregisters wurde in einem Kollektiv von 21.000 Frauen mit gesicherter Endometriose bei einem Follow-up von mehr als 10 Jahren ein um das zweifach erhöhte Risiko an einem Ovarialkarzinom zu erkranken gefunden. Darüber hinaus ergaben sich Assoziationen von Endometriose zu malignen Erkrankungen wie dem Non-Hodgkin-Lymphom, dem malignen Melanom und auch zum Brustkrebs. Ein statistisch 4fach erhöhtes Risiko für das Auftreten eines Ovarialkarzinoms wurde für diejenigen Frauen ermittelt, für die über einen längeren Zeitraum eine Ovarialendometriose dokumentiert war. In einer weiteren schwedischen, unlängst veröffentlichten Folgestudie konnten diese signifikanten Daten, insbesondere für das Risiko des Auftretens eines Ovarialkarzinoms, auf der Basis von insgesamt 65.000 Frauen nachvollzogen werden. Auch hier bestätigte sich die Tastsache, dass Frauen mit einer in Bezug auf ihr Lebensalter frühen Diagnose einer Ovarialendometriose einem höheren Risiko ausgesetzt sind, im Verlauf des späteren Lebens ein Ovarialkarzinom zu entwickeln. Die internationale Literatur weist klar aus, dass bestimmte histopathologische Subtypen des Ovarialkarzinoms prädominant im Zusammenhang mit einer Endometriose auftreten. Während der häufigste Subtyp des Ovarialkarzinoms, das seröse Karzinom nur in etwa 6 % mit einer Endometriose vergesellschaftet ist, zeigten sich ins- Endometriose und Malignität – gibt es ein erhöhtes Risiko? WOLFGANG KÜPKER, BREMEN In mehr als 40.000 Fällen pro Jahr wird eine Endometriose diagnostiziert. Die Endometriose gilt als eine der häufigsten benignen Erkrankungen der Frau. Zu jeweils 50 % findet man eine Endometriose bei Frauen mit chronischen Schmerzzuständen oder bei sogenannter idiopathischer Infertilität. Seit jeher wurde die Endometriose als eine benigne Erkrankung eingeschätzt, wenngleich sie sich biologisch wie ein Malignom verhält. Wir beobachten invasives und progressives Wachstum, Steroidhormonabhängigkeit und ein inflammatorisches peritoneales Milieu. Rezidivneigung und Metastasierung sind Merkmal dieser chronischen Erkrankung. Die klinische Beschreibung gehorcht sprachlich und sachlich der onkologischen Terminologie. besondere für das Klarzellkarzinom bzw. das endometrioide Ovarialkarzinom deutlich höheren Prozentsätze (38 % / 21 %). Potenzial zur malignen Transformation aufzuweisen. Molekulargenetische und zytogenetische Untersuchungen am Gewebsmaterial atypischer EndAbschätzung des ometriose konnten zeigen, Risikos einer malignen dass Parallelen zu solchen Transformation Befunden beim endoSeit den 90-iger Jahren des metrioiden OvarialkarziProf. Dr. letzten Jahrhunderts ist eine Wolfgang Küpker nom bestehen. Verluste von Veränderung des peritoneagenetischer Substanz auf len Milieus bei Frauen mit einem chromosomalen Allel Endometriose mit veränderter para- (LOH – Loss of heterozygosity) wurkriner Aktivität unter östrogener den identisch sowohl für das OvarialDominanz gesichert. Die Kaskade karzinom vom endometrioiden Typ als parakriner Faktoren, die vermehrte auch für die atypische Endometriose Angiogenese und die Aktivität von ver- auf 5q, 6q, 10q, 11q und 22q gefunschiedenen Wachstumsfaktoren sind den. Darüber hinaus werden sowohl den Befunden aus der Tumorbiologie beim Ovarialkarzinom als auch bei maligner Erkrankungen durchaus ver- atypischer Endometriose verschiedegleichbar. nen Tumorsuppressor-Genen als auch Von besonderer Bedeutung zur (Proto-) Onkogenen eine entscheiAbschätzung des Risikos einer malig- dende Bedeutung beigemessen. Unter nen Transformation der Endometriose anderem gilt dies insbesondere für das ist eine exakte histopathologische p 53, für das Protoonkogen K-Ras und Klassifizierung der endometriotischen das Tumorsuppressorgen Pten. Läsionen. Auch hier kann man verIn brillanter Weise konnte die gleichbar den Präkanzerosen des Arbeitgruppe um Dinulescu 2005 in Endometriums zwischen typischen einem Mausmodell zeigen, dass die und atypischen Zellformationen Aktivierung einer K-Ras-Mutante bei unterscheiden. Die atypische Endo- erhaltener Pten-Aktivität im Modell metriose im Sinne der histopathologi- eine histologisch klar identifizierbare schen Klassifikation scheint das größte Peritonealendometriose verursacht, a 122. Tagung der NGGG I 11 während im Vergleichsmodell das gleichzeitige Vorhandensein einer aktiven K-Ras-Mutante und eines mutierten Pten ein endometrioides peritoneales Karzinom wächst. Wenngleich keine klaren Daten hinsichtlich der Entstehung von Endometriose unter dem Aspekt maligner Transformation existieren, ist jedoch eher von einer multifaktoriellen Ursache auszugehen. Welche diagnostischen und klinischen Konsequenzen ergeben sich nun aus diesem Datenmaterial? In Anbetracht der hohen Inzidenz der Endometriose in der weiblichen Bevölkerung kann nur eine sorgfältige und systematische Diagnostik empfohlen werden, das heißt, dass die diagnostische Laparoskopie entsprechend den üblichen Empfehlungen eine conditio sine qua non ist. Die Möglichkeit einer malignen Transformation endometriotischer Läsionen legt aber auch den Schluss nahe, Endometrioseherde großzügig zu exzidieren, um neben den zu erzielenden therapeutischen Effekten die Möglichkeit einer sorgfältigen histopathologischen Klassifizierung zu gewährleisten. Eine solche Vorgehensweise gilt dann nicht nur für Frauen im reproduktiven Alter, sondern auch für die Frau in der Postmenopause. Eine unüberwindbare Barriere besteht jedoch weiterhin in der Diagnostik, will man der Existenz der so genannten okkulten Endometriose Rechnung tragen. In einigen aktuellen Arbeiten konnte gezeigt werden, dass unter Verwendung fluoreszenzoptischer Methoden etwa 50 % mehr endometriotische Läsionen bzw. okkulte Herde detektiert werden können als mit der üblichen konventionellen Laparoskopie. Zum jetzigen Zeitpunkt ergibt sich als Fazit für die Praxis, dass bei Frauen, bei denen ein Verdacht auf Endometriose besteht, eine sorgfältige laparoskopische Evaluation der Peritone- alhöhle erfolgen sollte und der Pathologe eine präzise Klassifizierung der biopsierten endometriotischen Läsionen anstreben sollte, so lange keine verlässlichen molekularbiologischen Marker zur Abschätzung der Aktivität einer Endometriose und ihres malignen Potenzials zur Verfügung stehen. Korrespondenzadresse: Prof. Dr. Wolfgang Küpker Klinikum Bremen Nord gGmbH Frauenklinik Hammersbecker Straße 28 28755 Bremen wolfgang.kuepker @Klinikum-Bremen-Nord.de PROGRAMMHINWEIS Samstag, 1. Juli 2006 09.00 – 10.30 Uhr, Großer Festsaal Endometriose Vorsitz: Karl-Werner Schweppe, Westerstede; Pedro-Antonio Regidor, Osnabrück Endometriose und Malignität – Gibt es ein erhöhtes Risiko? Wolfgang Küpker, Bremen BUCHTIPP NETTERs Gynäkologie Der neue Über-Blick über die Gynäkologie 䊏 䊏 von Frank H. Netter die wesentlichen Erkrankungen im bewährten Doppelseitenkonzept 䊏 topaktuell durch neue Zeichnungen 䊏 die perfekte Ergänzung von Bild und Wort für effizientes Verstehen Thieme Verlag Dezember 2005 480 Seiten, 179 Abbildungen, gebunden EUR 34,95 ISBN-10: 3131410116 ISBN-13: 9783131410115 b Abb. 1 a, b: Okkulter Endometrioseherd mit atypischer Endometriose; a: konventionelles Weißlicht, b: Autofluoreszenzoptik. INFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENST Herceptin in Europa bei HER2-positivem Brustkrebs im Frühstadium zugelassen Die Europäische Kommission hat Herceptin (Trastuzumab) für Patientinnen mit HER2-positivem Brustkrebs im Frühstadium im Anschluss an eine Operation und Standard-Chemotherapie zugelassen. HER2-positiver Brustkrebs, der etwa 20 bis 30 % (1) aller Frauen mit Brustkrebs befällt, erfordert besondere und unmittelbare Aufmerksamkeit, da die Tumoren schnell wachsen und eine gesteigerte Rezidivwahrscheinlichkeit besteht. Die Zulassung basiert auf eindrucksvollen Ergebnissen aus der internationalen HERA-Studie (HERceptin Adjuvant), derzufolge die Verabreichung von Herceptin im Anschluss an die Standard-Chemotherapie im Vergleich zur ausschließlichen Chemotherapie das Rückfallrisiko des Krebses um 46 % reduziert (2). Gleichermaßen bemerkenswerte Vorteile wurden auch bei drei anderen großen globalen und US-amerikanischen Studien beobachtet (3). Herceptin war zuvor in der EU zur Behandlung von metastasiertem (fortgeschrittenem) HER2-positiven Brustkrebs zugelassen worden. Diese neue Genehmigung gestattet es nun Frauen in jedem Stadium dieser aggressiven Krankheit, einschließlich Brustkrebs im Frühstadium, diese lebensverlängernde Behandlungsoption zu nutzen. Informationen zur HERA-Studie HERA, von Roche und der Breast International Group (BIG) durchgeführt (5), ist eine der umfangreichsten adjuvanten Studien an Brustkrebspatientinnen überhaupt; die Registrierung begann im Dezember 2001, und es wurden beinahe 5100 HER2-positive Patientinnen in 480 Untersuchungsstandorten in 39 Ländern weltweit aufgenommen. HERA ist ein randomisierter Versuch im Anschluss an die herkömmliche systemische Begleitchemotherapie und (ggf.) Strahlenbehandlung, bei dem Beobachtung (also keine weitere Behandlung) vs. Herceptin alle drei Wochen für einen Zeitraum von 12 oder 24 Monaten bei Frauen mit HER2-positivem Brustkrebs im Frühstadium bewertet wird. Die Studie ließ die Anwendung einer breiten Palette an chemotherapeutischen Verfahren zu, und sowohl lymphknotenpositive wie auch lymphknotennegative Patientinnen wurden zu dem Versuch zugelassen. Gemäß den Ergebnissen der Zwischenauswertung wurde der primäre Endpunkt der Wirksamkeit erreicht. Es wurde nachgewiesen, dass Patienten, die Herceptin erhalten hatten, im 12-monatigen Arm der Studie eine statistisch signifikante Verbesserung des krankheitsfreien Überlebens erfuhren. Bei einer medianen Nachbeobachtung von einem Jahr hatte der sekundäre Endpunkt des Gesamtüberlebens noch keine statistische Signifikanz erreicht. Es war allerdings eine eindeutige Tendenz zur Verbesserung des Gesamtüberlebens zu beobachten, was durch längerfristige Daten noch zu bestätigen sein wird. Die Zwischenanalyse verglich Herceptin mit reiner Beobachtung und schloss keine Gegenüberstellung der 12-monatigen mit der 24-monatigen Behandlungsdauer ein. Der Versuch wird diesen Vergleich weiterhin bewerten, die entsprechenden Daten werden im Verlauf der Studie zum gegebenen Zeitpunkt verfügbar sein. Die HERA-Studie untersteht einem externen Datenkontrollausschuss (Independent Data Monitoring Committee = IDMC), der regelmäßig die Unbedenklichkeitsfaktoren der Studie überprüft. Bisher hat das IDMC bezüglich der Sicherheit keine Bedenken geäußert, und das Auftreten von kongestiver Herzinsuffizienz war geringfügig (0,5 % beim HerceptinArm vs. 0 % beim BeobachtungsArm). Die Patientinnen dieser Studie werden weiterhin auf eventuelle Nebenwirkungen hin überwacht. Herceptin wird in den Vereinigten Staaten von Genentech, in Japan von Chugai und in den übrigen Ländern von Roche vertrieben. Herceptin wurde seit 1998 zur Behandlung von über 230.000 HER2-positiven Brustkrebspatientinnen weltweit eingesetzt. Quellenangaben 1 Harries M, Smith I. The development and clinical use of trastuzumab (Herceptin). Endocr Relat Cancer 9: 75-85, 2002. 2 Piccart-Gebhart M, Procter M, Leyland-Jones B, et al. A Randomized Trial of Trastuzumab Following Adjuvant Chemotherapy in Women with HER2 Positive Breast Cancer. New England Journal of Medicine 353:16 2005. 3 NCCTG N9831 (US), NSABP B-31 (US), BCIRG 006 (international) 4 Romond, E., Perez, E. et al. Trastuzumab plus Adjuvant Chemotherapy for Operable HER2 Positive Breast Cancer. New England Journal of Medicine 353:16 2005. 5 Collaborative partners for the HERA study include: Roche, BIG and its affiliated collaborative groups, plus nonaffiliated collaborative groups, and independent sites. 䊏 MedReport 12 I 122. Tagung der NGGG D iese Standpunkte werden von den jeweiligen Interessenverbänden auf unterschiedlichen Schlachtfeldern ausgefochten. Unabhängig vom Ausgang dieser Diskussion lassen sich einige grundsätzliche Aussagen zur aktuellen und zukünftigen Versorgungssituation treffen: 䊏 Die zu verteilenden finanziellen Mittel reichen nicht aus, um die bestehenden medizinischen Angebotsstrukturen zu finanzieren. Das bedeutet in der Konsequenz, dass – der Leistungsumfang der (gesetzlichen) Krankenversicherung reduziert wird, insbesondere um eine Beitragssatzstabilität der Krankenkassen zu erreichen oder/und – die finanziellen Mittel, die jeder einzelne (Arzt) erhält, kontinuierlich geringer werden. 䊏 Die demographische Entwicklung führt zu weniger aber dafür im Durchschnitt schwerer erkrankten Patienten, wodurch die aktuelle Versorgungsstruktur nachhaltig in Frage gestellt wird. 䊏 Für den einzelnen Patienten werden die persönlichen Gesundheitsausgaben steigen. 䊏 Eine Aufhebung der starren Sektorengrenzen wird u. a. durch Öffnung der Krankenhäuser für ambulante Leistungen oder Änderungen des Vertragsarztgesetzes gezielt gesucht. 䊏 Es wird einen Wettbewerb insbesondere der Leistungsanbieter (Ärzte) geben; bei den Krankenkassen ist dieser bereits im Vollzug. Die Taktung der Modernisierungsund Erneuerungsgesetze der gesundheitspolitischen Gesetzgebung erfolgt in immer kürzeren Abschnitten und die Veränderungen werden aufgrund des zunehmenden finanziellen Drucks einschneidender. Diese Aussagen gelten für alle Facharztgruppen im ambulanten Sektor, also gleichermaßen für die Fachgruppe der Gynäkologen. Die Aufwertung dieser Fachgruppe durch den EBM 2000+ kann nicht darüber hinwegtäuschen, dass auch für Gynäkologen strukturelle und organisatorische Veränderungen der Angebotsstruktur des Marktes gleichermaßen zusätzliche Chancen bieten oder zur Existenz gefährdenden Bedrohung werden. Exemplarisch sind hierfür zwei Beispiele aus dem GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) aus dem Jahr 2004 dargestellt: die Integrierte Versorgung und das Medizinische Versorgungszentrum. Beide Themen haben zahlreiche Veranstaltungen gefüllt und diverse Leistungserbringer zum Han- Nr. 22 I 30. Jahrgang 2006 Integrierte Versorgung – Versorgungszentren TIM H ERI NG, HAMBURG UN D I REN E KUTZA, BERLI N Sie alle kennen die leidige Diskussion, ob das Deutsche Gesundheitswesen nun ein „Einnahmenproblem“ oder ein „Ausgabenproblem“ hat. Verfechter der „Einnahmenproblematik“ sehen für die erforderlichen medizinischen Leistungen nicht ausreichend Geld im System, die Vertreter der Seite der „Ausgabenproblematik“ hingegen sehen die Mittelverwendung als Ansatzpunkt zur Steigerung der Wirtschaftlichkeit des deutschen Gesundheitssystems. deln bewegt. Einige von Ihnen haben erste Erfahrungen gesammelt. Die Autoren sehen in diesen Ansätzen bei der richtigen Vorgehensweise hervorragende Instrumente, zur Stärkung des niedergelassenen Facharztes und dessen Positionierung insbesondere gegenüber Krankenhäusern. Diese verfügen aufgrund des höheren Organisationsgrades über die notwendigen Ressourcen und das Know-how, um sich dem Veränderungsprozess offensiv zuwenden zu können. Dies ist zumeist den im Tagesgeschäft eingebundenen Ärzten nur bedingt möglich, zudem fallen die Fallzahlrelationen häufig zu Gunsten der Krankenhäuser aus. Integrierte Versorgung Das Thema Integrierte Versorgung ist im Sozialgesetzbuch (SGB) V durch das GMG in den §§ 140 ff. grundsätzlich neu formuliert worden. Zum aktuellen Zeitpunkt sind weit über 1000 Verträge zwischen Leistungserbringern und Krankenkassen abgeschlossen worden. Finanziert werden die Modelle durch einen 1 %igen Budgetabzug im ambulanten und stationären Sektor, der inzwischen von vielen Krankenkassen auch vollständig ausgeschöpft wird. Die Leistungsvergütung erfolgt in diesen Modellen extrabudgetär und in der Regel zu festen Preisen. Im Wesentlichen wurden Verträge der Integrierten Versorgung bislang zwischen Krankenhäusern und REHA-Einrichtungen, vorzugsweise für Hüft- und Knieprothetik abgeschlossen. An diesen Verträgen sind niedergelassene Ärzte grundsätzlich nicht oder nur nachrangig beteiligt. Gewinner dieser Verträge sind immer die Teilnehmer: Diese vereinbaren eine für alle Seiten vorteilhafte Versorgungssituation mit eindeutigen Leistungsinhalten und -mengen zu festen Preisen. Verlierer sind alle, die nicht an der Integrierten Versorgung teilnehmen und lediglich den 1 %igen Budgetabzug hinnehmen müssen. Darüber hinaus soll eine Patientensteuerung bewirkt werden, so dass die nicht teilnehmenden Institutionen nachhaltige Einbußen an Patientenzahlen für einzelne Indikationen zu beklagen haben. Der finanzielle Nachteil liegt hier weitaus höher. Gegenwärtig steht – nach Verlänge- 䊏 䊏 Tim Hering Irene Kutza rung der Zeitspanne der Anschubfinanzierung – auch eine Erhöhung des Abzugsbetrages von derzeit einem Prozent auf bis zu fünf Prozent und mehr zur Diskussion. Das große Interesse an diesem Instrument zur Steuerung der Patientenversorgung seitens der Krankenkassen wie auch auf Seiten der Leistungserbringer hat die Integrierte Versorgung zu einer erfolgreichen Maßnahme der Gesundheitspolitik werden lassen. Zweifelsohne gibt es auch diverse negative Modelle, deren medizinische und/oder wirtschaftliche Vorteilhaftigkeit in Frage zu stellen ist. Diese Bewertung soll an dieser Stelle nicht weiter verfolgt werden. Im Ergebnis bleibt jedoch fest zu halten, dass ein guter Integrierter Versorgungsvertrag für alle Vertragspartner eine Verbesserung darstellt, von der alle profitieren. Ein Beispiel für einen solchen Vertrag ist das Integrationsmodell zu „Elektiven Eingriffen Gynäkologie“, das zwischen dem Gyn-Verbund Berlin, zwei Berliner Krankenhäusern und einer Berliner Krankenkasse im Juni 2005 abgeschlossen werden konnte. Dieser Vertrag ist eingebettet in gleich lautende Modelle für HNOÄrzte, Chirurgen und Orthopäden. Bei allen Modellen spielt die Verlagerung von stationären Operationen in den ambulanten Bereich eine große Rolle. Neben der qualitätsgesicherten Arbeit der Fachärzte führen die optimierten und fest definierten Ablaufprozesse unter Einbindung einer gemeinsam betriebenen Servicestelle zu einer hohen Patientenzufriedenheit. Die teilnehmenden niedergelassenen Ärzte profitieren von extrabudgetär gezahlten, im Vorfeld festgelegten Fallpauschalen, die zu einer verlässlichen Vergütung der ärztlichen Leistung führen. Für noch notwendige stationäre Krankenhausbehandlung erfolgt die Zuweisung an die Partnerkrankenhäuser, die sich auf diesem Wege höhere Planungssicherheit und Auslastung erwarten. Die teilnehmenden Krankenkassen erwarten eine besondere Versorgung ihrer Versicherten und zusätzlich eine Entlastung ihrer Ausgaben durch zielgerichtete Zuweisungen zwischen den Vertragspartnern unter Vermeidung von Doppeluntersuchungen. Medizinische Versorgungszentren Abb. 1: „3-Säulen-Modell“ für die Entwicklung des Integrierten Versorgungsmodells „Operative gynäkologische Leistungen“. Abb. 2: Vorgehen für die Entscheidung zur Gründung eines MVZ oder anderer Kooperationsform. Im Gegensatz zu den leistungsprozessorientierten Möglichkeiten der Integrierten Versorgung stellt das Medizinische Versorgungszentrum (MVZ) nach § 95 SGB V eine organisatorischstrukturelle Möglichkeit zur Kooperation zwischen mehreren Ärzten dar. Die zusammen arbeitenden Ärzte, die eine MVZ-Gründung planen, schließen hierbei einen gesellschaftsrechtlichen Vertrag ab, der lediglich einer Zulassung durch die KV bedarf. Hierfür sind nach § 95 Abs. 1 einige – nachfolgend beispielhaft genannte – Voraussetzungen zu erfüllen: 䊏 Fachübergreifend: mind. 2 Ärzte unterschiedlicher Facharztrichtungen Ärztliche Leitung Zulassung als MVZ, basierend auf KV-Sitzen der o. g. Fachärzte Hinsichtlich der Gestaltung eines MVZ hat der Gesetzgeber interessante Freiräume gelassen: 䊏 Gesellschaftsformern: nahezu alles möglich 䊏 Anstellung von weiteren Ärzten ohne eigenen KV-Sitz möglich 䊏 Zusammenarbeit mir sonstigen Leistungserbringern (u. a. Apotheker, med. tech. Unternehmen, etc.) Die wesentlichen Prüfkriterien für den inhaltlichen und wirtschaftlichen Zusammenschluss von Arztpraxen zu einem MVZ sind im Wesentlichen: 䊏 Fallzahlen (Scheine) je Fachrichtung vor MVZ Gründung 䊏 Ordinationsziffern der Fachärzte vor MVZ Gründung 䊏 Wird durch das MVZ eine medizinische Verbesserung der Patientenversorgung erreicht Die Erfahrung zeigt, dass die Gründung eines MVZ mit zahlreichen Hürden in der Zielsetzung der Ärzte verbunden ist. Insbesondere für den gesellschaftsrechtlichen Zusammenschluss und die Vorbereitung des Zulassungsverfahrens bei der KV empfiehlt sich dringend die Einbindung eines Fachanwalts für Medizinrecht. Für die Planung und Vorbereitung eines MVZ müssen sich die künftigen Partner neben einer kaufmännischen Bewertung insbesondere über die gemeinsame Zielsetzung, Strategie und die erforderlichen Maßnahmen zur Zielerreichung auseinandersetzen. Häufig endet dabei ein als MVZ geplantes Modell in einer „normalen“ Gemeinschaftspraxis, die den Anforderungen der Ärzte besser entspricht als eine gesellschaftsrechtlich engere Verflechtung im MVZ. Das Vorgehen für die Entscheidung zur Gründung eines MVZ oder einer anderen Kooperationsform ist in Abbildung 2 grafisch dargestellt. Ausblick Vor dem Hintergrund der bevorstehenden Gesundheitsreform werden derzeit weitere Veränderungen im Vertragsarztrecht diskutiert und umgesetzt. Dabei wird auch der Rechtsrahmen des MVZ weiterentwickelt werden. So werden einige der Alleinstellungsmerkmale eines MVZ dann auch einer „einfachen“ Einzel- oder Gemeinschaftspraxis zugänglich gemacht. Eine ausreichende Vorbereitung und Planung der eigenen Zielsetzung und deren einfachste Umsetzung ist daher zwingende Voraussetzung und wird durch die in der Abbildung dargestellte Vorgehensweise zügig und unter Aufdeckung der Intention aller Partner erreicht. Korrespondenzadressen: Tim Hering S A N T U S – Projektmanagement im Gesundheitswesen KG Warburgstraße 37 20354 Hamburg [email protected] Irene Kutza nfu. – Netzwerk für Unternehmensberatung Uhlenhorster Straße 10 12555 Berlin [email protected] B ITTE VORMER KEN 19. bis 22. September 2006 56. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe KO N G R E S S O RT: Internationales Congress Centrum Berlin (ICC Berlin) WISSENSCHAFTLICHE LEITUNG: Prof. Dr. med. Klaus Vetter Präsident der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. Dr. med. Babett Ramsauer 2. Schriftführerin der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. I N TE R N E T: www.dggg-kongress.de H E R AU S G E B E R U N D V E R L AG : Blackwell Verlag GmbH Kurfürstendamm 58 10707 Berlin Tel.: 030 / 32 79 06-32 Fax: 030 / 32 79 06-42 [email protected] www.blackwell.de WISSENSCHAFTLICHE LEITUNG: Prof. Dr. Karl-Werner Schweppe C H E F R E DA K T I O N : Dr. Beata Dümde (-32) R E DA K T I O N : Rüdiger Zart (-13) R E DA K T I O N S A S S I STE N Z : Sandra Leverenz (-75) ANZEIGEN: Jutta Weber-Pianka (-30) [email protected] SONDERDRUCKE: Barbara Beyer (-67) V E R L AG S R E P R Ä S E N TA N Z FÜR ANZEIGEN, SONDERDRUCKE U N D S O N D E R AU S G A B E N : Rosi Braun Postf. 13 02 26 64242 Darmstadt Tel.: 0 61 51 / 5 46 60 Fax: 0 61 51 / 59 56 17 [email protected] G E STA LT U N G : PROGRAMMHINWEIS Samstag, 1. Juli 2006 14.00 – 15.30 Uhr, Konferenzraum 2 Gynäkologentag: Strukturwandel im Gesundheitswesen – Möglichkeiten und Grenzen durch Netzwerk, medizinische Versorgungszentren und integrierte Versorgungseinheiten Vorsitz: Jochen Ahrens, Westoverledingen; Gabriele Füllborn, Edewecht Integrierte Versorgung – Versorgungszentren Tim Hering, Hamburg Netzwerke Irene Kutza, Berlin Schröders Agentur www.schroeders-agentur.de z.Zt. gültige Anzeigenpreisliste 20/2006 Einzelpreis: € 7,– zzgl. Mwst. Abonnement: € 220,– zzgl. Mwst. (45 Ausgaben jährlich) Die Beiträge unter der Rubrik „MedReport-Infodienst“ gehören nicht zum wissenschaftlichen Programm der Veranstaltung. Für ihren Inhalt sind die jeweiligen Autoren, Institutionen oder Unternehmen verantwortlich. Angaben über Dosierungen und Applikationen sind im Beipackzettel auf ihre Richtigkeit zu überprüfen. Der Verlag übernimmt keine Gewähr. Nr. 22 䊏 30. Jahrgang Berlin, im Juni 2006 ISSN 0934-3148