Ansuchen um Eintragung in den Landesgesundheitsdienst

GESUNDHEITSBEZIRK
COMPRENSORIO SANITARIO DI
BRIXEN
BRESSANONE
Territorium
Territorio
Verwaltungsleitung
des Territoriums
Dirigenza amministrativa
del territorio
Ansuchen um Eintragung in den Landesgesundheitsdienst von
Staatsbürgern aus Nicht-EU-Ländern
Der/die unterfertigte .......................................................................... geb. am .............................
in ................................... Staat .................... ersucht um Eintragung in den Landesgesundheitsdienst.
Zu diesem Zwecke erklärt er/sie, indem er/sie die zutreffenden Kästchen ankreuzt und die
entsprechenden Unterlagen beilegt:

........................................................................................ Staatsbürger/in zu sein (Reisepass);

im Besitz folgender Steuernummer zu sein ................................................................ (Ausweis);

im Besitz der Aufenthaltsgenehmigung/karte oder des Antrages für die Ausstellung/Erneuerung der
Aufenthaltsgenehmigung/karte zu sein, ausgestellt/beantragt aus folgendem Grund
...........................................................................................................................................;
Außerdem erklärt er/sie gemäß den Bestimmungen der Artikel 46 und 47 des D.P.R. Nr. 445 vom
28.12.2000, indem er/sie die zutreffenden Kästchen ankreuzt und im Bewusstsein, dass er/sie im Falle
von unwahren Erklärungen den vorgesehenen Strafmaßnahmen unterliegt, sowie der Anspruch auf die
bereits genossenen Begünstigungen verfällt, so wie dies von den Bestimmungen der Artikel 76 und 75
obgenannten Dekretes vom 28.12.2000 vorgesehen ist:
 eine abhängige Arbeitstätigkeit beim Betrieb ................................................................................
(Arbeitgeber und Adresse)
............................................................................................. seit dem ....................... auszuüben;

eine selbständige Tätigkeit auszuüben;

sich in Südtirol aus familiären Gründen aufzuhalten;

sich in Südtirol aus anderen Gründen ..................................................................... aufzuhalten.
N.B.: Falls die Situation von Amts wegen feststellbar ist, muss keinerlei Bescheinigung beigelegt werden.
 dass er/sie in der Gemeinde .........................................., Straße ................................................
............................................................................. seinen/ihren meldeamtlichen Wohnsitz hat;
 dass er/sie in der Gemeinde .........................................., Straße ................................................
................................................................................................................ sein/ihr Domizil hat;
(nur auszufüllen, wenn der Wohnsitz und das Domizil nicht übereinstimmen)
Nur auszufüllen, wenn der meldeamtliche Wohnsitz in Italien außerhalb der Autonomen Provinz Bozen ist

In Abweichung von der Regelung der Ansässigkeit, laut Einvernehmen der ständigen Konferenz für
die Beziehungen zwischen dem Staat, den Regionen und den autonomen Provinzen von Trient und
Bozen vom 08.05.2003, Anrecht auf die Eintragung zu haben, da er/sie in der Provinz Bozen für
einen Zeitraum von mehr als 3 Monaten aus folgenden Gründen wohnhaft ist:



Arbeit
Studium
Gesundheit - laut beiliegender Bescheinigung, ausgestellt vom bisherigen Hausarzt oder von
einem bediensteten oder vertragsgebundenen Facharzt des nationalen Gesundheitsdienstes
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Romstraße 7 | 39042 Brixen
Tel. 0472 836 145 | Fax 0472 837 450
http://www.sb-brixen.it
Firmenbezeichnung: Sanitätsbetrieb der Autonomen Provinz Bozen
St.-Nr./MwSt.-Nr. 00773750211
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via Roma, 7 | 39042 Bressanone
tel. 0472 836 145 | fax 0472 837 450
http://www.as-bressanone.it
Ragione soc.: Azienda Sanitaria della Provincia Autonoma di Bolzano
Cod. fisc./P. IVA 00773750211

dass folgende Familienmitglieder, für welche um Eintragung in den Landesgesundheitsdienst
angesucht wird, laut D.P.R. 797/55 zu seinen Lasten sind:
Vor- und Zuname der
Familienangehörigen
N.B.:
Geburtsdatum
Verwandtschaftsgrad
Staatsbürgerschaft
Wohnsitz
1. Außer in besonderen Fällen gelten Familienmitglieder bis zur Vollendung des 18.
Lebensjahres als unterhaltsberechtigt.
2. Für die Familienmitglieder, welche ausländische Staatsbürger sind, ist jeweils eine Fotokopie
der Aufenthaltsgenehmigung/karte oder des Antrages um Aufenthaltserlaubnis beizulegen.
Weiters erklärt er/sie, dass sowohl er/sie als auch seine/ihre zu Lasten lebenden Familienmitglieder:


keinen anderen Versicherungstitel in Italien oder im Ausland besitzen (bei keinem anderen
Sanitätsbetrieb/USL/ASL oder keiner ausländischen Krankenkasse eingetragen sind);


beim Sanitätsbetrieb/USL/ASL von .......................................................... eingetragen zu sein.
keinerlei Arbeitsverhältnis im Ausland haben oder keine ausländische Rente beziehen, die eine
obligatorische Eintragung bei einer gesetzlichen Krankenkasse vorsehen.
Er/Sie erklärt weiters, dass
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Der/Die Unterfertigte verpflichtet sich innerhalb von 10 Tagen eventuelle Änderungen dem
Gesundheitsbezirk mitzuteilen, welche hinsichtlich seiner/ihrer Versicherungsposition und
jener seiner/ihrer zu Lasten lebenden Familienmitglieder eintreten sollten.
Aufklärung im Sinne des Legislativdekretes vom 30. Juni 2003, Nr. 196 (Kodex bezüglich den Schutz der personenbezogenen Daten)
Die personenbezogenen Daten werden manuell und in digitaler Form ausschließlich für die Erfordernisse, die mit Abwicklung des
vorliegenden Antrages zusammenhängen, verarbeitet. Die mangelnde Zurverfügungstellung der Daten bewirkt, dass der Antrag nicht
behandelt werden kann. Die Übermittlung der Daten an öffentliche Körperschaften wird nur in den vom Gesetz oder von Verordnungen
vorgesehenen Fällen vorgenommen bzw. für die Ausübung institutioneller Aufgaben. Verantwortlich für die Datenverarbeitung ist
der/die zuständige Abteilungsdirektor/in. Inhaber der Datenverarbeitung ist der Generaldirektor des Sanitätsbetriebes der Autonomen
Provinz Bozen. Die Interessierten können sich zu ihren Daten laut Art. 7 des Leg.D. Nr. 196/2003 vom 30. Juni 2003 Zugang
verschaffen, um deren Korrektur oder Ergänzung, und sofern die gesetzlichen Voraussetzungen gegeben sind – deren Löschung oder
Sperrung zu verlangen.
......................................................
Ort und Datum
................................................................................
leserliche Unterschrift des/r Erklärers/in oder des gesetzlichen Vertreters
in Anwesenheit des Beamten
Das vorliegende Ansuchen kann auch mit der Post, per Fax oder mittels Dritten zusammen mit einer nicht
beglaubigten Fotokopie eines Personalausweises des Erklärers eingereicht werden.
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Romstraße 7 | 39042 Brixen
Tel. 0472 836 145 | Fax 0472 837 450
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