Hüftendoprothetik - Universitätsklinikum Knappschaftskrankenhaus
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Hüftendoprothetik WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Prof. Dr. Rüdiger Smektala Direktor der Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie Universitätsklinikum Knappschaftskrankenhaus Bochum Ruhr-Universität Bochum WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Coxarthrose Hüftgelenkverschleiß Eine Erkrankung des älteren Menschen WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Beschwerdebild schleichender Beginn wechselnder Verlauf Schmerzen in der Leiste Schmerzen im Gesäß Bewegungseinschränkung am Hüftgelenk (zunächst Innenrotation) Klassisch: Anlaufschmerzen „Herr Doktor, die ersten Schritte sind mühsam, dann geht es wieder ganz gut.“ Später dann: Einschränkung der Gehstrecke, Ruheschmerz. Verlust an Lebensqualität ! WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Unterschiede im Altersaufbau der Bevölkerung in Deutschland, 1996 und 2040 Übernommen aus: (Ch. Höhn, Hrsg.) Demographische Trends, Bevölkerungswissenschaft und Politikberatung, Opladen 1998, S. 143 (Abb. 1) WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Endoprothetik am Hüftgelenk Jährlich ca. 1 Millionen Hüftprothesenoperationen in Europa Jährlich 200 000 Hüftprothesenoperationen in Deutschland Im Vereinigten Königreich wird in diesem Jahrzehnt mit einer Bedarfssteigerung von 40 % gerechnet Geschätzte Kosten (ca. 10 Tage stationärer Aufenthalt): 9330 Euro WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Endoprothetik am Hüftgelenk Ziel der Operation: dauerhafte Fixation und schmerzfreie Funktion WAZ Nachtforum | 31.08.2017 WAZ Nachtforum | 31.08.2017 WAZ Nachtforum | 31.08.2017 WAZ Nachtforum | 31.08.2017 WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Endoprothetik am Hüftgelenk WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Endoprothetik am Hüftgelenk Vokabular: wir unterscheiden zementierte von zementfreien Prothesen sowie die Anwendung von Mischsystemen, den Hybridprothesen WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Zementierte TEP WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Zementfreie TEP WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Hybrid TEP WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Verankerung bei der Hüftendoprothetik • Je jünger der Patient, um so eher sollte zementfrei implantiert werden • Entscheidend ist die Knochenqualität • Daher kann auch im höheren Lebensalter zementfrei implantiert werden Ein zentrales Gütekriterium ist die „Standzeit“ der Prothese: wie lange läuft der Patient schmerzfrei? Eine wissenschaftliche Definition der Altersgrenze ist bisher nicht möglich! Hinweise geben das Skandinavische Endoprothesenregister WAZ Nachtforum | 31.08.2017 WAZ Nachtforum | 31.08.2017 WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Nachbehandlung Mobilisation am Tag nach der Operation Entlastung des operierten Gelenkes an 2 Gehstützen Erlernen von Bewegungsmustern (schon präoperativ) Rehabilitation Nachbehandlung für 3 bis 6 Monate Vorteil für den Patienten: deutlicher Gewinn an Lebensqualität ! WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Nachbehandlung nach Hüft TEP Sportarten: Problem des vermehrten Stress auf der Kontaktfläche Prothese / Knochen und der Kontaktfläche Knochen / Zement Vise 2005: eine Evidenz für eine wissenschaftliche Empfehlung fehlt WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Nutzen Kräftigung der das Gelenk sichernden Muskulatur Verbesserung des Muskelzusammenspiels und der Koordination Verbesserung des Lebensgefühls und der Lebensqualität WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Empfohlen Schwimmen-v.a. Rückenschwimme, Brustschwimmen nicht in den ersten 6 Monaten Aquajogging, Aquawalking Gymnastik Wandern, Nordic Walking Radfahren: tiefer Einstieg, kein Downhill Skilanglauf WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Akzeptabel Golf Joggen WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Vermeiden Sportarten mit Scherkräften auf das Hüft-Implantat wie Tennis Squash Fußball, Handball, Basketball, Volleyball Ski-Abfahrtslauf WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Wichtig Eher keine Sportart anfangen, die ein Patient nicht auch vor der Hüft Tep betrieben hat Bei der Sportaufnahme auf die Symptomatik des Kunstgelenkes achten, also eine aktive Körperwahrnehmung betreiben WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Berufliches Umfeld Bei Beugekontrakturen: nicht dauerhaft stehende Tätigkeiten Bei Einschränkung der Beugefähigkeit: keine Tätgkeiten mit starken Belastungen an der Treppe (Lieferant) Lockerungsprophylaxe: kein kräftiges Pedaltreten, kein Heben, Tragen schwerer Lasten von mehr als 5 bis 10 kg wird gefordert (Mouret, Zicher 1992) WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Prognose Gemäß Leitlinie Unfallchirurgie: Durchschnittliche Haltbarkeit 8-15 Jahre in Abhängigkeit von Alter, Aktivität, Gewicht, Knochenqualität WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Prävention von Folgeschäden Gewichtskontrolle Sorgsamer Umgang mit dem Kunstgelenk unter Vermeiden extrem belastender Situationen Bei Herdinfekten und deren Sanierung Antibiotikaprophylaxe WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Frühkomplikationen: Entzündung Luxation Thrombose/Embolie Gefäß- oder Nervenschaden Spätfolge: Lockerung der Prothese WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Röntgen Hüfte WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Planung Hüftersatz WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Fertiges Hüftgelenk WAZ Nachtforum | 31.08.2017 WAZ Nachtforum | 31.08.2017 WAZ Nachtforum | 31.08.2017 WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Problemanzeigen Oberflächenersatz am Hüftgelenk: Metall-Metall Kombination Probleme: Metallabrieb von Cobalt und Chrom Dadurch Bildung von neuem, überschießenden Gewebe am Kunstgelenk Dadurch Schmerzen und Lockerung: Fehlschläge ! WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Anzahl der Krankenhäuser in der externen Qualitätssicherung Modul 17n2: Hüft-Endoprothesen Erstimplantation 1.250 1.200 1.150 1.100 1.050 1192 1191 1178 1161 1158 1155 1149 1091 1036 1229 1215 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2012 2013 2014 2015 1.000 Anzahl der Krankenhäuser WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Endoprothetik in Deutschland Hüft-Endoprothesen: Erstimplantation 1.300 200.000 1.200 1.100 1.000 150.000 900 800 700 100.000 600 500 400 50.000 300 200 118.155 137.858 144.262 146.853 152.584 157.350 160.640 158.454 160.047 154.264 153.255 160.848 157.787 0 100 0 2003 2004 2005 2006 2007 Fälle 2008 2009 2010 2011 Anzahl der Krankenhäuser WAZ Nachtforum | 31.08.2017 2012 2013 2014 2015 Endoprothetik in Deutschland Hüft-Endoprothesen: Wechsel und Komponentenwechsel 1.200 50.000 45.000 1.100 40.000 35.000 1.000 30.000 25.000 900 20.000 800 15.000 10.000 700 5.000 8.323 17.696 19.152 19.653 21.830 22.703 23.269 25.119 25.647 26.400 26.451 26.702 24.186 0 600 2003 2004 2005 2006 2007 Fälle 2008 2009 2010 2011 Anzahl der Krankenhäuser WAZ Nachtforum | 31.08.2017 2012 2013 2014 2015 Endoprothetik am Hüftgelenk Zusammenfassende Empfehlung Junger Patient: Zementfreie oder Hybridtotalendoprothese Älterer Patient: Hybridtotalendoprothese oder zementierte Vollprothese Prothesenkopf: Keramik Die Anwendung von Operationsrobotern hat bisher zu keiner nachweisbaren Verbesserung der Ergebnisqualität geführt. Minimalinvasive Verfahren sind in der Erprobung WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Gonarthrose WAZ Nachtforum | 31.08.2017 WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Gonarthrose in den Vereinigten Staaten Zunahme an Knieendoprothesen von 1999 auf 2000 um 22,5 % 335 000 Knie Endoprothesen im Jahr 2002 Zit: Heally et al 2002 Die Anzahl der Knieendoprothesenimplantationen entspricht nahezu der Anzahl der Hüftendoprothesen WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Gonarthrose in Deutschland In Deutschland werden ca. halb so viele Knieendoprothesen implantiert wie in den Vereinigten Staaten. 155.000 Knie-TEP im Jahr 2015 in Deutschland Geschätzte Fallzahlsteigerung bis 2030 um 36 % (gemäß einer Hochrechnung aus Schweden) Geschätzte Fallkosten pro Jahr. 1 Milliarde Euro WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Gonarthrose 160.000 155.000 150.000 145.000 140.000 135.000 130.000 125.000 133.948 127.192 130.804 153.479 2012 2013 2014 2015 120.000 Fälle Anzahl der Krankenhäuser WAZ Nachtforum | 31.08.2017 1.200 1.150 1.100 1.050 1.000 950 900 850 800 750 700 650 600 550 500 450 Gonarthrose: Röntgenbefund WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Gonarthrose: intraoperativer Befund WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Gonarthrose: postoperativer Befund WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Standortbestimmung Kniegelenk Endoprothetik Weltweit über 1 Millionen Knieendoprothesen jährlich Eine heute implantierte Endoprothese hat eine 90 % Chance, 15 Jahre die Erwartungen zu erfüllen, also fest zu sein. WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Häufigste Indikation zum Gelenkersatz: Primäre Gonarthrose mit fortschreitender Gelenkzerstörung, die konservativ nicht mehr zu behandeln ist und die Lebensqualität des Patieten erheblich herabsetzt. Die Arthrose kann 1 oder mehrere Kompartimente des Gelenkes erfassen. Seltene Indikationen: - Posttraumatische Gonarthrose - Rheumatoide Arthritis - Schwere chronische ligamentäre Instabilitäten - Großflächige Osteonekrosen, z. B. Morbus Ahlbaeck - Schwere neurogene oder hämophile Arthropathien WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Alter Alter der Patienten: > 60 Jahre Relative Kontraindikation 50 – 60 Jahre, es entscheidet der Leidensdruck Frühzeitige Implantatlockerungen oder Materialverluste sollten durch ein angepasstes Aktivitätsniveau – z. B. Sport – und Idealgewicht vermieden werden. WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Prothesentypen Monokondylärer Ersatz Indikation als Problem Bikondylärer Häufigster Typ Ersatz Trikompartimentaler Ersatz in Europa die Ausnahme Alleinige patellare Prothese hat sich nicht bewährt, wurde verlassen. WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Prothesentypen WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Prothesentypen WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Prothesentypen WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Prothesentypen WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Monokondylärer (unikompartimentaler) Ersatz (1) Schlittenprothese Hohe asptische Lockerungsraten: 40 % in den ersten 10 Jahren ! Aber: durch die Möglichkeit minimal-invasiver Techniken wieder steigende Operationszahlen. Alternative: Umstellungsosteotomie bei Achsenfehlern WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Monokondylärer (unikompartimentaler) Ersatz (2) Schlittenprothese Indikation: ältere Patienten mit unikompartimentärer Arthrose Intakten Bandverhältnissen Keine Achsenfehler Es gibt mittelfristige, ermutigende Ergebnisse ! Langfristergebnisse liegen nicht vor. WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Ungekoppelte Totalendoprothsen Bikondylärer Oberflächenersatz, ungekoppelt, zementiert Häufigster Knie TEP Typ in Deutschland Zementiertes System: Femoraler Schild, zementiert Tibiale Metallkomponente, zementiert Ultrahochmolekulares Niederuckpolyethylen Inlay (gehärteter Kunststoff) Von der Funktion wie ein normales Knie für Beugung, Streckung und Rotation Neben den zementierten Systemen sind Hybrid Systeme möglich, auch komplett zementfreie Modelle sind auf dem Markt. Die zementfreien Systeme haben aber eine hohe aseptische Lockerungsrate und sind nicht etabliert. WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Bikondylärer Oberflächenersatz, ungekoppelt, zementiert (2) Wichtig für den Erfolg der Knie TEP sind Die richtige Dimension der Implantate, kein Überstand Die Behandlung der Weichteile: Erhalt des HKB, ausgeglichene Führung durch die Seitenbänder. WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Behandlung der Patella Debridement und Denervierung Korrekte und Spannungsfreie Zentrierung der Patella muss sichergestellt sein. WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Gekoppelte Totalendoprothesen Scharniergelenke, die eine physiologische Gelenkbeweglichkeit kaum zulassen. Indikation: chronisch instabile Bandführung Nicht zu korrigierende Achsenabweichungen ( > 20- 25 Grad) Gekoppelte TEP sind Wechsel Implantate WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Resultate nach Knie TEP: Standzeiten Bikondyläre Oberflächenersatz Prothesen: Nach 10 Jahren 95 % Nach 15 Jahren 90 % 100 75 nach 10 Jahren 50 nach 15 Jahren 25 0 in % WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Resultate nach Knie TEP: klinisch Schmerzfreiheit: wird in der großen Mehrzahl der Patienten erreicht Beweglichkeit: volle Streckung und mindestens 100 Grad Beugung sind das Ziel WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Resultate nach Knie TEP: Probleme Schmerzen entstehen durch - Implantatlockerungen - Latente Infektionen - Patellaprobleme Seltener: Verschleiß des Polyethyleninlays Protheseninstabilität - Bandführung Bleibende Beuge- oder Streckdefizite WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Röntgen Knie WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Röntgen Knie WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Planung Knieersatz WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Fertiges Kniegelenk WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Patientenspezifische hergestellte Implantate aus dem 3-D-Drucker Vorgehen: - Ermittlung des Ist-Zustandes des Knies mit Röntgen und Schichtbildgebung - Ermittlung des idealen Zustandes des Knies mit einer Software - Maßanfertigung des Knies aus einer Chrom-Kobalt-Legierung in den USA - Fertigung der patientenspezifischen Schnittschablonen aus Kunststoff - Operation mit einem patientenspezifischen Set Nicht anwendbar bei: - Patienten mit gröberen Achsfehlern - Patienten mit Bandinstabilitäten WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Patientenspezifische hergestellte Implantate aus dem 3-D-Drucker Vorteile laut der Anwender: - Geringere Knochenverluste - Gutes funktionelles Ergebnis im den bisher zu überblickenden kurzen Verläufen - Einfachere Logistik Nachteile laut Anwender: - keine Langzeitergebnisse (10-15 Jahre) verfügbar - etwa 1000 € teurer in der Herstellung, Kosten trägt (in Deutschland) nicht der Patient Unsere Einschätzung: - Derzeit in unsere Klinik keine Anwendung, da die Langzeitergebnisse fehlen WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Ausblick: Navigation und Robotik Navigation erlaubt eine exakte intraoperative Achsenausrichtung der TEP Komponenten Nachteil: präoperatives CT, verlängerte OP Zeit Nutzen bisher nicht erwiesen ! WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Zum Schluss: Lebensqualität im Zentrum ärztlicher Überlegungen Die Ergebnisse nach endoprothetischen Ersatzoperationen an Hüft- und Kniegelenk ermöglichen einer Vielzahl von Patienten ein Leben ohne wesentliche Einschränkungen im Alltag. Die erreichten „Standards“ nach diesen Eingriffen sind hoch, ob neue Methoden, seien es Implantate, Operationszugänge oder die Anwendung von Computertechnologie Verbesserungen bringen, kann erst der Langzeitverlauf zeigen. Vor „Modeerscheinungen“ sei gewarnt ! Die Einführung eines Endoprothesenregisters war in Deutschland lange überfällig, Ärzte und Patienten haben darauf Jahrzehnte gewartet. Erste Zwischenergebnisse des Deutschen Endoprothesenregisters werden in den nächsten Jahren vorliegen. WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Keine deutsche Studie zur Häufigkeit der Arthrose! Holländische Studie am ehesten übertragbar! In der holländischen Studie (wie auch in anderen Untersuchungen) wurde keine Angabe zur durchschnittlichen Häufigkeit der Arthrose gemacht, weil dadurch das Ausmaß des Problems in höheren Altersgruppen unterschätzt würde. Gesundheit in Deutschland; 2. Auflage Februar 2007; Berlin: Robert Koch-Institut (ISBN 3-89606-173-9) Van Saase J, Van Romunde L, Cats A et al. (1989) Epidemiology of osteoarthritis: Zoetermeer survey. Comparison of radiological osteoarthritis in a dutch population with that in 10 other populations. Ann Rheum Dis 48: 271 to 280 WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Bundes-Gesundheitssurvey 1998 (BGS98) Es wurde nach dem Vorliegen einer Arthrose gefragt. Dabei bejahten 31 Prozent der 18- bis 79-jährigen Frauen und Männer die Frage nach einem irgendwann in der Vergangenheit ärztlich festgestellten "Gelenkverschleiß, (einer) Arthrose der Hüft- oder Kniegelenke bzw. der Wirbelsäule“ Gesundheit in Deutschland; 2. Auflage Februar 2007; Berlin: Robert Koch-Institut (ISBN 3-89606-173-9) WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Schätzungen zum Vorliegen einer Arthose Nach neueren Untersuchungen aus dem Ausland lassen sich bei fünf bis 15 Prozent der Personen über 55 Jahren sowohl röntgenologisch objektivierbare Abnutzungserscheinungen als auch subjektiv erlebte Schmerzen und Beschwerden in den Kniegelenken feststellen. In europäischen Studien, die das Vorliegen einer Arthrose nur durch klinische Erhebungen erfassten, liegt die Häufigkeit der Kniegelenksarthrose bei etwa zehn, die der Hüftarthrose bei rund fünf Prozent. Wenn man mit aller Vorsicht diese Schätzungen auf Deutschland überträgt, ist davon auszugehen, dass sich bei 10 bis 20 Prozent der Bevölkerung im sechsten Lebensjahrzehnt die röntgenologischen Zeichen einer Hüft- oder Kniegelenksarthrose finden und etwa die Hälfte von ihnen unter Schmerzen leidet. Gesundheit in Deutschland; 2. Auflage Februar 2007; Berlin: Robert Koch-Institut (ISBN 3-89606-173-9) WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Prognose „Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation“ Anzahl der zu erwartenden Fälle in Abhängigkeit zum Alter 125 % 45000 Steigerung 8.587 Fälle 40000 35000 100% Zunahme der 70-90 Jährigen Anzahl 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 2010 2020 2030 2040 2050 Jahr <50 Jahre 50-59 Jahre 60-69 Jahre 70-79 Jahre 80-89 Jahre WAZ Nachtforum | 31.08.2017 >=90 Jahre WAZ 10-08-2012: Zu viele neue Hüften und Knie? AOK-Chef fordert eine Mengenbegrenzung der Operationen. Kliniken wehren sich gegen den Vorwurf, die Eingriffe aus finanziellen Gründen zu steigern. Position AOK Rheinland/Hamburg • Oder wird unnötig oft operiert, weil die Krankenhäuser damit gutes Geld verdienen? • Günter Wältermann, der neue Chef der AOK Rheinland/Hamburg, glaubt an Letzteres. • Mit seiner Forderung, die Zahl der Operationen durch die Ausgabe von Zertifikaten zu begrenzen, hat er Kliniken und Ärzte mächtig aufgeschreckt. Position KGNW • Die KGNW wittert eine „Kampagne gegen die Kliniken“. • Durch technischen Fortschritt seien die OPs viel schonender als früher. • Patienten, die unter starken Schmerzen litten, entschieden sich daher häufiger für einen Eingriff, um wieder schmerzfrei und mobil zu sein. http://www.derwesten.de/wirtschaft/zu-viele-neue-hueften-und-knie-id6966799.html WAZ 10-08-2012 WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Inpatient Hip Replacement per 1,000 Medicare Enrollees, by Gender (Gender: Overall; Year: 2007; Region Level: State) WAZ Nachtforum | 31.08.2017 Inpatient Knee Replacement per 1,000 Medicare Enrollees, by Gender (Gender: Overall; Year: 2007; Region Level: State) WAZ Nachtforum | 31.08.2017