ALM - Ruhr-Universität Bochum

Aus der
Dermatologischen Klinik
des St. Josef Hospitals
- Universitätsklinik –
der Ruhr-Universität Bochum
Direktor: Prof. Dr. med. P. Altmeyer
Wertigkeit der prädiktiven Faktoren
beim akrolentiginösen malignen Melanom
(ALM)
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von:
Hemma Christine Sommerhoff
aus Dortmund
2011
Dekan:
Prof. Dr. med. Klaus Überla
Referent:
Prof. Dr. med. Norbert H. Brockmeyer
Korreferent:
Prof. Dr. med. Stephan El Gammal
Tag der mündlichen Prüfung:
08.11.2012
Abstract
Sommerhoff
Hemma Christine
Wertigkeit der prädiktiven Faktoren beim akrolentiginösen malignen Melanom (ALM)
Problem:
Ziel war es zu ermitteln, welche prognostischen Faktoren für das ALM spezifisch sind bzw. welche
Faktoren frühzeitig eine differenziertere Aussage über die Verlaufsprognose eines ALM liefern. Weiter
sollte eine Korrelation zwischen dem Zeitpunkt der Erstdiagnose, dem Alter der Patienten, der
Tumordicke und der Prognose (Überlebenswahrscheinlichkeit) beim ALM dargestellt werden.
Methode:
Die Tumordaten akrolentiginöser maligner Melanome von 36 Patienten, deren Primärtumor im St. JosefHospital Bochum innerhalb eines Zeitraumes der Jahre 1986 bis 2004 exzidiert wurde, sind hier
hinsichtlich etwaiger Zusammenhänge und Abhängigkeiten von prädiktiven Faktoren (Tumordicke nach
Breslow in mm, Clark-Level, Tumorklassifikation T nach TNM-Schema u. a.) und deren prognostischer
Bedeutung untersucht worden. Die 26 weiblichen und 10 männlichen Patienten hatten ein Lebensalter
zwischen 12 und 85 Jahren. Die Daten wurden mittels eines Patientenfragebogens, bzw. aus den
Patientenakten des St. Josef-Hospitals, erhoben.
Ergebnis:
Die Studie hat gezeigt, dass oftmals bereits ein Clark-Level von IV bei ansonsten geringer Tumordicke in
dieser Untersuchung erreicht wird. Das Metastasierungs-Risiko kann insofern auch unter einer
Tumordicke nach Breslow von 0,76 mm nicht mehr als „Low risk“ gewertet werden. Das Verhalten der
Tumorausbreitung scheint zudem an der Leistenhaut anderen Gesetzmäßigkeiten zu unterliegen als an der
Lederhaut des übrigen Integumentes. Auch kann festgestellt werden, dass die prognostischen Faktoren
miteinander korrelieren, jedoch alle vom Geschlecht und Lebensalter der Patienten bei Stellung der
Erstdiagnose unabhängig sind.
So zeigen sich z. B. bei den 25-, 45-, 60- oder 79jährigen Patienten jeweils eine mit Zunahme der
Tumordicke nach Breslow ansteigende Tendenz des Clark-Levels und des Tumorstadiums T.
Das Intervall der untersuchten Tumordicke nach Breslow von 0,60 bis 7,00 mm weist überwiegend einen
Clark-Level von IV und eine Tumorstadieneinteilung von T3 bis T4 auf. Es zeigt sich, dass bei einigen
Tumoren schon ein relativ hoher Clark-Level von IV vorliegt. Des Weiteren ist auch zu erkennen, dass
infauste Verläufe bei Patienten mit einem ALM mit relativ geringen Tumordicken nach Breslow ab 0,40
bzw. 0,70 mm auftraten.
Diskussion:
Die Bedeutung einer frühzeitigen Diagnose eines ALM wird aus den Ergebnissen ersichtlich, nicht zuletzt
auch, da die Tumore in dieser Untersuchung zum größten Teil an den unteren, für ältere Patienten
schlecht selbst zu inspizierenden, Extremitäten auftreten. Die Beurteilung der Prognose eines ALM und
das weitere klinische Vorgehen sollte daher anhand einer niedriger gewählten Tumordicke nach Breslow
erfolgen. Dies unterstreicht noch stärker als bei anders lokalisierten malignen Melanomen die
Notwendigkeit einer frühen Diagnose eines ALM.
Meinen Eltern und den Patienten gewidmet
Inhaltsverzeichnis:
Seite:
1.
Einleitung
1
1.1
Malignes Melanom
1
1.2
Akrolentiginöses malignes Melanom (ALM)
2
1.3
Metastasierung des ALM
2
1.4
Prognose des ALM
3
1.5
Ätiologie und Pathogenese
3
1.6
Melanozyten/Melanin
5
1.7
Wesentliche Melanomtypen
6
1.8
Risikofaktoren für ein malignes Melanom
7
1.9
Klinik/Diagnose
8
1.10
Tumordicke nach Breslow/Clark Level
8
1.11
Verlauf/Prognose
10
2.
Zielsetzung
12
3.
Methodik der Untersuchung: „Wertigkeit der prädiktiven
Faktoren beim ALM“
13
3.1
Vorgehensweise der Datenerhebung/Fragebogen
13
3.2
Patientenkollektiv
13
3.3
Patientendaten
14
3.4
Übersicht der Datenerhebung
15
3.5
Medizinische Dokumentation
15
3.6
Auswertungsverfahren
16
4.
Ergebnisse der Studie „Wertigkeit der prädiktiven Faktoren
4.1
beim ALM“
17
Auswertung der Aktendokumentation
17
4.1.1 Patientenkollektiv/Patientenmerkmale/Altersstruktur
17
4.1.2 Tumormerkmale
20
4.1.2.1
Tumordicke nach Breslow
20
4.1.2.2
Clark Level
21
4.1.2.3
Tumorausbreitung
23
4.1.2.4
Lokalisation
25
4.1.2.5
Tumorgröße
26
4.1.2.6
Klinik der Melanome
26
4.1.2.7
Histologie der exzidierten Tumoren
27
4.1.2.8
Lymphknotenbefall
28
4.1.2.9
Metastasierung
29
4.1.2.10
Lokalisation Filiae
31
4.1.2.11
Zeitpunkt der Metastasierung nach Erstdiagnose
32
4.1.3 Operationsmerkmale
33
4.1.3.1
Operation
33
4.1.3.2
Nachexzision
34
4.1.3.3
Sentinel-/Lymphknoten Operation
34
4.1.3.4
Metastasen Operation
35
4.1.3.5
Interferon-Therapie
35
4.1.3.6
Chemo-Therapie
37
4.1.4 Ergebnisse/Patientenstatus
38
4.2
Auswertung der Befragung
41
4.3
Statistische Auswertung
42
4.3.1 Spearman-Brown-Korrelation
42
4.3.2 Korrelation nach Pearson
44
4.3.3 Chi-Quadrat-Test
44
5.
Diskussion
47
5.1
Patientenkollektiv/Patientenmerkmale/Altersstruktur
47
5.2
Tumormerkmale
49
5.2.1 Tumordicke nach Breslow (1970)
49
5.2.2 Clark Level (1969)
50
5.2.3 Tumorausbreitung
51
5.2.4 Lokalisation
51
5.2.5 Tumorgröße in mm²
53
5.2.6 Klinik der Melanome
53
5.2.7 Histologie der exzidierten Tumoren
53
5.2.8 Lymphknoten
54
5.2.9 Metastasen
55
Operations-/Therapiemerkmale
58
5.3.1 Operation
58
5.3.2 Nachexzision
58
5.3.3 Sentinel-/Lymphknoten Operation
58
5.3.4 Interferon-Therapie
59
5.3.5 Chemo-Therapie
60
5.4
Ergebnisse/Patientenstatus
62
5.5
Statistische Auswertung
63
5.5.1 Spearman-Brown-Korrelation
63
5.5.2 Korrelation nach Pearson
63
5.5.3 Chi-Quadrat-Test
63
Zusammenhang der prädiktiven Faktoren
64
5.6.1 Zusammenhänge der prädiktiven Faktoren im Todesfall
64
5.3
5.6
5.6.2 Zusammenhänge der prädiktiven Faktoren aller Patienten
in Abhängigkeit der Tumordicke
5.6.3 Zusammenhänge der prädiktiven Faktoren ohne Verstorbene
66
67
5.6.4 Zusammenhänge der prädiktiven Faktoren aller Patienten
in Abhängigkeit vom Alter
68
6.
Zusammenfassung
69
7.
Literaturverzeichnis
74
8.
Anhang
85
Patientendaten
86
Patientenfragebogen
99
Flyer für Vorsorgemaßnahmen
Danksagung
Lebenslauf
102
Abkürzungsverzeichnis:
Abb.
=
Abbildung
ADO
=
Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Onkologie
AJCC
=
American Joint Committee on Cancer
ALM
=
Akrolentiginöses malignes Melanom
bzgl.
=
bezüglich
bzw.
=
beziehungsweise
ca.
=
circa
cm
=
Zentimeter
CT
=
Computertomographie
d. h.
=
das heißt
DNA
=
Desoxyribonuclein Acid
DNS
=
Desoxyribonukleinsäure
DTIC
=
Dacarbazin
E
=
Einheit/en
ED
=
Erstdiagnose
et al.
=
et alii
etc.
=
et cetera
evtl.
=
eventuell
ggf.
=
gegebenenfalls
i. d. R.
=
in der Regel
I. E.
=
internationale Einheiten
i. S. e.
=
im Sinne eines/einer
i. s.
=
in situ
i. S.
=
im Sinne
IFN
=
Interferon
inkl.
=
inklusiv
JClinOncol =
Journal of Clinical Oncology
jew.
=
jeweils
LK
=
Lymphknoten
LMM
=
Lentigo maligna Melanom
lt.
=
laut
Mill.
=
Million/en
MKC
=
mikrographisch kontrollierte Chirurgie
MM
=
Malignes Melanom
mm
=
Millimeter
MRT
=
Magnetresonanztomographie
nm
=
Nanometer
NM
=
Noduläres Melanom
OP
=
Operation
s.
=
siehe
sog.
=
so genannt
SSM
=
Superfiziell spreitendes malignes Melanom
u. a.
=
unter anderem, und andere
UCM
=
unklassifizierbare Melanome
UICC
=
Union Internationale Contre le Cancer
UV
=
ultraviolett
v. g.
=
vorgenannte
vgl.
=
vergleiche
vs.
=
versus
z. B.
=
zum Beispiel
z. T.
=
zum Teil
Tabellenverzeichnis:
Seite
Tab. 1:
Klinisch-histologische Subtypen kutaner maligner Melanome
im deutschsprachigen Raum
7
Tab. 2:
Histologische Stadieneinteilung nach der vertikalen Tumordicke
9
Tab. 3:
Patientenmerkmal
17
Tab. 4:
Interferontherapie
36
Tab. 5:
Auswertung Fragebogen
41
Tab. 6:
Spearman-Brown Korrelationen
43
Tab. 7:
Spearman-Brown Korrelationen
43
Tab. 8:
Korrelationen nach Pearson
44
Abbildungsverzeichnis
Seite:
Abb. 1:
Voraussetzung für die maligne Entartung einer Hautzelle
5
Abb. 2:
Altersstruktur bei Erstdiagnose männlich und weiblich
18
Abb. 3:
Geschlecht
18
Abb. 4:
Altersstruktur bei Erstdiagnose weiblich
19
Abb. 5:
Altersstruktur bei Erstdiagnose männlich
19
Abb. 6:
Tumordicke nach Breslow bei Erstdiagnose
20
Abb. 7:
Clark Level
21
Abb. 8:
Häufigkeitsverteilung Clark Level
22
Abb. 9:
Tumorausbreitung bei Männern und Frauen
23
Abb. 10:
Häufigkeitsverteilung Tumorausbreitung
24
Abb. 11:
Tumorlokalisation
25
Abb. 12:
Bekannte Tumorgrößen
26
Abb. 13:
Klinik der Melanome
26
Abb. 14:
Histologie der exzidierten Tumoren
27
Abb. 15:
Lympfknotenbefall
28
Abb. 16:
Häufigkeitsverteilung Lymphknotenbefall
29
Abb. 17:
Fernmetastasierung
29
Abb. 18:
Filiae (Tochterabsiedelungen des Tumorgewebes)
30
Abb. 19:
Häufigkeitsverteilung Fernmetastasen
31
Abb. 20:
Lokalisation Filiae
31
Abb. 21:
Zeitpunkt der Metastasierung nach der Erstdiagnose
32
Abb. 22:
Art der Operation
33
Abb. 23:
Lymphknotenoperation
34
Abb. 24:
Metastasenoperation
35
Abb. 25:
Verwendetes Chemotherapeutikum
37
Abb. 26:
Zustand bei Datenerhebung
39
Abb. 27:
Todesursache
39
Abb. 28:
Todeszeitpunkt nach Erstdiagnose
40
Abb. 29:
Chi-Quadrat-Test
45
Abb. 30:
Tumordicke nach Breslow an den verschiedenen
Lokalisationen
52
Abb. 31:
Abhängigkeit zwischen Tumordicke und Lymphknotenbefall
54
Abb. 32:
Abhängigkeit zwischen Tumordicke und Fernmetastasen
55
Abb. 33:
Zusammenhänge der prädiktiven Faktoren im Todesfall
64
Abb. 34:
Prädiktive Faktoren in Abhängigkeit von der Tumordicke
nach Breslow
Abb. 35:
Prädiktive Faktoren in Abhängigkeit von der Tumordicke
nach Breslow, ohne verstorbene Patienten
Abb. 36:
66
67
Prädiktive Faktoren in Abhängigkeit vom Alter der Patienten
bei Erstdiagnose
68
1. Einleitung
Die Häufigkeit der Diagnose maligner Hauttumore ist in den letzten drei Jahrzehnten
deutlich angestiegen. Seit 25 Jahren haben sich die Erkrankungsraten mehr als verdreifacht [71]. Ursachen dafür sind ein verändertes Freizeitverhalten mit häufigen Reisen in
sonnige Länder, dadurch eine verlängerte Sonnenexposition verbunden mit dem Schönheitsideal von sonnengebräunter Haut [1, 3, 35, 52, 72, 81, 83, 88, 89] sowie die nachweislich immer dünner werdende Ozonschicht [80, 81].
1.1 Malignes Melanom
Der am häufigsten durch intermittierende Sonnenexposition begünstigte Hauttumor ist
das maligne Melanom (MM), welches im Verhältnis zur Tumormasse eine frühe Tendenz zur Metastasierung zeigt. Das maligne Melanom wird nach verschiedenen Autoren
in vier Subtypen unterteilt: das superfiziell spreitende maligne Melanom (SSM), das
noduläre maligne Melanom (NMM), das lentiginöse maligne Melanom (LMM) und das
akrolentiginöse maligne Melanom (ALM) [2, 36, 54].
Das maligne Melanom ist bei der hellhäutigen Bevölkerung Europas und Nordamerikas
mit ca. 3% aller bösartigen Neubildungen vertreten und ist verantwortlich für ca. 1% der
Krebstodesfälle [14]. Mit einer Häufigkeit von 57,4% ist das SSM das am häufigsten
auftretende Melanom und das ALM mit 4 % (siehe Tabelle 1) der am seltensten auftretende Melanomtyp [29]. In Asien und Afrika ist das ALM allerdings mit einer Häufigkeit von 30 bis 70% als häufigster Melanomtyp bei dunkelhäutigen Hauttypen zu verzeichnen [37].
1
1.2 Akrolentiginöses malignes Melanom
Das in dieser Arbeit untersuchte ALM ist zwar das unter den Melanomen am geringsten
vertretene, aber das mit der schlechtesten Prognose [7, 19, 33, 46, 50]. Das akrolentiginiöse maligne Melanom wurde in den 70er Jahren als eigenständige Form von den anderen Melanomtypen abgegrenzt [37].
Die Lokalisation des ALM ist vorwiegend palmoplantar und sub- bzw. periungual. Die
subungualen Melanome zeigen oft Ausläufer auf den proximalen Nagelfalz, die durch
unregelmäßige Pigmentierungen auffallen (sog. Hutchinson-Zeichen oder melanotic
withlow) [41, 73].
Klinisch ist das pigmentierte akrolentiginiöse Melanom charakterisiert durch unregelmäßig konfigurierte, unscharf begrenzte makulöse Veränderungen mit einer fleckigen,
schmutzig braun-schwarzen Farbschattierung. Der Tumor wächst zunächst radial, bevor
die vertikale invasive Wachstumsphase auch mit knotigen Anteilen einsetzt [81]. Die
Haut kann eine Schuppung zeigen und ist weich zu tasten. Durch die meist mechanische
Irritation durch die Belastung an den Akren, kann oft eine oberflächliche Erosion bzw.
Ulzeration vorliegen, die am Rand gelegentlich von Kallus-Gewebe umgeben ist [37].
Histologisch stellen sich an Palmae und Plantae eine Akanthose und Orthohyperkeratose dar, zusätzlich finden sich zahlreiche atypische Melanozyten in Form von Nestern
oder Einzelzellen in der Epidermis. Als typisch ist beim ALM das linsenförmige (lentiginöse) Wachstumsmuster an den seitlichen Tumoranteilen zu bezeichnen. Die Zellform
ist im vertikalen Wachstum epitheloid, seltener auch spindelförmig. Ein ALM kann
amelanotisch sein oder entsprechende amelanotische Anteile enthalten. Mitosen finden
sich in ähnlicher Anzahl wie beim nodulären malignen Melanom. Atypische Melanozyten finden sich bisweilen in den Schweißdrüsenausführungsgängen, hier sind sie auch
manchmal bei einem Lentigo maligna Melanom zu sehen [37].
1.3 Metastasierung des ALM
Es erfolgt zunächst eine Absiedelung in die nächstgelegenen Lymphknoten oder Hautmetastasen in der Umgebung i. S. von In-Transit- oder Satelliten-Metastasen, bevor es
zu einer weiteren Streuung im Rahmen der übrigen Organmetastasierung kommt [37].
Die Entwicklung von Metastasen erfolgt oft direkt proportional zur Tumor-Dicke [15].
2
1.4 Prognose des ALM
Die Prognose des akrolentiginösen malignen Melanoms ist insgesamt ungünstig, da es
aufgrund der Lokalisation und der teilweise fehlenden Pigmentierung oft zu spät bemerkt und diagnostiziert wird. So ist z. B. eine Verwechselung mit einem subungualen
Hämatom, einem Glomustumor, einer Tinea pedis oder einer Paronychie häufig. Mazerierte Hautareale in den Zehenzwischenräumen, ähnlich einer Tinea pedis, können z. B
zu gravierenden Fehldiagnosen führen [78].
Verletzungen an den Tumoren des Nagelapparates wirken sich nachweislich ungünstig
auf den Krankheitsverlauf und die Prognose der Patienten aus. So zeigten Patienten in
einer Studie ohne Verletzung des ALM eine ca. 5,4-mal höhere Überlebenswahrscheinlichkeit als die Patienten mit Tumorverletzungen. Als primäre Ursache für das ALM
konnten die Traumata nicht gewertet werden [12]. Akrolentiginöse maligne Melanome
finden sich besonders häufig bei dunkelhäutigen Personen an den Fußsohlen und subungual, dann jedoch in einem bereits deutlich fortgeschrittenen Stadium mit Ulzerationen und Metastasierungen [39, 66, 82].
Das ALM grenzt sich von allen anderen Melanomformen hinsichtlich der Lokalisation
und der daraus resultierenden Malignität ab. Eine Untersuchung des Jahres 1994 hat
gezeigt, dass die 5-Jahres-Überlebenskurve nach Kaplan-Meier bei Patienten mit einem
SSM im Vergleich zu Patienten mit einem ALM identisch war, jedoch die Prognose
deutlich von dem Faktor der Lokalisation abhing [17].
Andere Autoren konnten feststellen, dass das Outcome bei Patienten über 65 Lebensjahre schlechter war als bei den Patienten unter 65 Jahren. Es ergaben sich signifikante
Unterschiede im Hinblick auf die Tumordicke bei Diagnosestellung und das Vorliegen
von Ulzerationen im Tumorbereich. Beide prognostische Faktoren wirkten sich bei älteren Patienten ungünstig aus [6, 87].
1.5 Ätiologie und Pathogenese
Hinsichtlich der Ätiologie eines akrolentiginösen malignen Melanoms hat von allen
ätiologischen Faktoren der Pigmentierungstyp des betroffenen Patienten die herausragende Bedeutung. So findet man bei Afrikanern und Asiaten (Hauttyp IV nach Fitz-
3
patrick), die ohnehin eine stark pigmentierte Haut aufweisen, eine 10- bis 100-fach geringere Inzidenz vor, an malignen Melanomen zu erkranken. Allerdings beträgt hier der
Anteil akrolentiginöser Melanome an den nicht pigmentierten Körperarealen bis zu 70%
[37].
Für die Entstehung eines malignen akrolentiginösen Melanoms werden zusätzlich genetische als auch epigenetische Faktoren verantwortlich gemacht. Darunter versteht man
Einflüsse auf die Entwicklung eines Organismus, die nicht direkt im Genom codiert
sind und auf Interaktionen zwischen genetischen Faktoren oder zwischen genetischenund Umweltfaktoren beruhen [13, 67]. Es konnte im Rahmen entsprechender Untersuchungen gezeigt werden, dass genetische Veränderungen bestimmten Chromosomenloci
zugeordnet sind und in Assoziation zur Entstehung und Progression von malignen Melanomen stehen [10].
Als weiterer Entstehungsfaktor ist epigenetisch die intermittierende intensive UVStrahlung zu nennen. Sie beschädigt die zelluläre DNA und kann, kombiniert mit einer
erhöhten Expression von Wachstumsfaktoren, zu einem malignen Melanom führen [25].
Ein besonders hohes Melanomrisiko besteht bei Personen, die bereits in ihrer Kindheit
und Jugend häufig schwere Sonnenbrände erlitten hatten [25, 51]. Die Haut von Kindern ist besonders empfindlich, da bei ihnen der normale UV-Eigenschutz der Haut
noch nicht vollständig entwickelt ist [23]. Ebenso sind hellhäutige blonde oder rothaarige Menschen (sog. keltischer Typ) mit dem Hauttyp I und II besonders gefährdet, im
Laufe ihres Lebens ein malignes Melanom zu entwickeln [52].
4
Für die maligne Entartung einer Zelle sind sieben Faktoren verantwortlich, fünf Faktoren auf der Zellebene und zwei Faktoren auf der Gefäßebene [27].
Abb. 1: Voraussetzung für die maligne Entartung einer Hautzelle nach Fensterle
1.6 Melanozyten/Melanin
Die Melanozyten sind allgemein zur Melaninbildung befähigt und liegen in der Basalzellschicht der Epidermis, sie befinden sich als dendritische Einzelzellen auf der Basalmembran. Entwicklungsgeschichtlich gehen die Melanozyten aus der Neuralleiste hervor und wandern während der Fetalperiode in andere Gewebe, z. B. der Epidermis, Bulbus des Haarfollikels, Haarwurzeln, Schleimhäute, Leptomeningen und Innenohr aus. In
der Vorderhirnanlage entstehen die melaninbildenden Pigmentzellen der Retina und
Choroidea [64]. Der UV-Lichtschutz der Haut ist die Hauptaufgabe der Melanozyten.
Eine kontinuierliche Synthese von Melaninen wird als Melanomgranula (Melanosomen)
an die umgebenden Keratinozyten abgegeben. Dabei bilden ein Melanozyt und ca. 36
Keratinozyten eine epidermale Melanineinheit. Die Mitose- und Wanderungsfähigkeit
auf der Basalmembran sind weitere Eigenschaften der Melanozyten. Die Melanozytendichte variiert je nach Lokalisation sehr stark und ist individuell verschieden. Der Gesichts- und Genitalbereich weist die höchste Melanozytendichte auf, die mit dem Lebensalter abnimmt. Zwischen 1.000 bis 2.000 Melanozyten befinden sich durchschnittlich auf einem Quadratmillimeter Haut. Man sieht die Melanozyten lichtmikroskopisch
als große dendritische helle Zellen, die in unmittelbarer Nähe zu den Keratinozyten liegen [64].
Das stickstoffhaltige Pigment Melanin wird in den Melanozyten, den Nävuszellen, den
Pigmentzellen des Auges, den pigmentierten chromophilen Zellen des Innenohres und
den adrenergen und dopaminergen Nervenzellen des Cerebrums gebildet. Diese Mela-
5
nogenese beginnt mit der Synthese des inaktiven Enzyms Tyrosinase. Die Aktivierung
der Tyrosinase erfolgt über das UV-Licht. Durch Reifung in Vesikeln, den Prämelanosomen, reichert sich die Aminosäure Tyrosin an, die sich mit Hilfe der Tyrosinase in LDopa und über weitere Zwischenschritte schließlich zu Melanin katalysiert wird. Nach
Verlust der Binnenstruktur des Prämelanosoms entsteht das Melanosom. Die reifen Melanosomen wandern dann in die Zytoplasma-Ausläufer der Melanozyten ein und werden
an die benachbarten Zellen abgegeben, die die Melanosomen wiederum in das eigene
Zytoplasma aufnehmen [64].
Bei der Melanozyten-Pigmentierung spielt der Faktor MITF (micophthalmia-associated
transcription factor) eine regulative Rolle. Er reguliert die Transkription der Melanozyten-spezifischen Gene Silberhomolog (SILV) und Melan-A (MLANA). Eine verminderte Pigmentierung und unzureichende Expression von SILV und MLANA unterstützen
die Progression vom Naevus zum Melanom. Sind diese Proteine in den Tumoren nicht
vorhanden, ist die Prognose schlecht. [55].
Möglicherweise liegt beim ALM eine veränderte Melanozytenproliferation vor [85]. So
konnte u. a. festgestellt werden, dass isolierte Melanozyten sehr frühzeitig in tiefere
Schichten der Epidermis eindringen [8, 37, 63].
1.7 Wesentliche Melanomtypen
Neben dem in dieser Arbeit behandelten akrolentiginösen malignen Melanom (ALM)
existieren noch weitere Melanomtypen. Die wesentliche Einteilung erfolgt nach den
Orten des Auftretens bzw. nach der Art der Ausbreitung und des äußerlichen Erscheinens. Je nach befallenem Körperteil und der Art der Ausdehnung wird bei hellhäutiger
Bevölkerung im deutschsprachigen Raum unterschieden in:
•
Melanoma in situ (MM i.s.)
•
Malignes akrolentiginöses Melanom (ALM), prozentualer Anteil 4,0%
•
Malignes superfiziell spreitendes Melanom (SSM), prozentualer Anteil 57,4%
•
Malignes primär noduläres Melanom (NM), prozentualer Anteil 21,4%
•
Lentigo maligna Melanom (LMN), prozentualer Anteil 8,8%
•
Unklassifizierbare Melanome (UCM), prozentualer Anteil 3,5%
•
Seltene Melanome:
- das Schleimhautmelanom,
- das Melanom innerer Organe,
6
- die unklassifizierbaren Melanome,
- maligne Melanome mit unbekanntem Primärtumor [59]
Tab. 1: Klinisch-histologische Subtypen kutaner maligner Melanome im deutschsprachigen Raum. Ergebnisse des Zentralregisters Malignes Melanom 1983-1995
(N=30.015) [29].
1.8 Risikofaktoren für ein malignes Melanom nach Altmeyer,
Dirschka, Hartwig [2]:
•
Hauttyp I oder II (nach Fitzpatrick)
•
Mehr als 40 bis 50 gewöhnliche Pigmentmale
•
Atypische Pigmentmale
•
Kongenitales großes Pigmentmal
•
Melanom in der Eigenanamnese
•
Melanom in der Familienanamnese I. Grades
•
Intermittierende, kumulative UV-Exposition
•
Sonnenbrände in Kindheit und Jugend
•
Immunsuppression
•
Hereditäres dysplastisches Naevuszellnaevus-Syndrom
•
Xeroderma pigmentosum
7
1.9 Klinik/Diagnose
Die Patienten berichten oft von „plötzlicher“ Größen- und Pigmentierungszunahme eines Muttermales, auch wird geäußert, dass Juckreiz oder ein „gewisses Eigenleben“ an
der Hautstelle empfunden wird. Klinisch fallen maligne Melanome jedoch meist durch
ihre Asymmetrie, unscharfe und unregelmäßige Begrenzung sowie besonders durch die
Farbgebung auf (A-B-C-D-E-Regel: Area-Border-Colour-Diameter-Elevation). Der
Durchmesser des Tumors und die Erhabenheit werden ebenso betrachtet. Sie erscheinen
oft rötlich bräunlich oder bläulich schwarz bis tiefschwarz. Pigmentfreie Anteile des
Tumors können ebenso vertreten sein. Völlig melaninfreie Tumoren, sog. amelanotische
Melanome, finden sich sehr selten und sind entsprechend schwierig zu diagnostizieren.
Eine erschwerte Diagnostik bereiten auch sekundäre Veränderungen des Tumors dem
Untersucher. Erosionen, Ulzerationen, Nässen, Blutungen, Verkrustungen, verruziforme
und auch regressive Veränderungen bedingen die enorme morphologische Vielfalt der
malignen Melanome. Daraus ergibt sich die hohe Verantwortung des erfahrenen Untersuchers, nach Abgrenzung gegenüber den zahlreichen Differenzialdiagnosen die korrekte Diagnose eines malignen Melanoms zu stellen [13]. Zum Teil werden niedrige Plasmaspiegel des Coenzyms Q10 als prognostischer Faktor für eine Melanomprogression
herangezogen [74]. Die endgültige Diagnose wird schließlich histopathologisch gesichert.
1.10 Tumordicke nach Breslow/Clark-Level
Die vertikale Tumordicke nach Breslow (von Dr. Alexander Breslow, 1928 – 1980,
Professor der Pathologie an der Georg Washington University, Washington D.C. 1970
eingeführt) ist zum Exzisionszeitpunkt der wichtigste prognostische Parameter, denn
zwischen ihr und der statistisch zu erwartenden 10-Jahres-Überlebenszeit besteht ein
fast linearer Zusammenhang. Treten jedoch regionale Lymphknotenmetastasen, Satelliten-, In-Transit- oder Fernmetastasen auf, sinkt die Überlebensrate unabhängig von der
ursprünglichen Tumordicke des Primärtumors.
8
Tab. 2: Histologische Stadieneinteilung nach der vertikalen Tumordicke [31].
Breslow Index
Eindringtiefe in mm
I
< 0,75
II
0,76 – 1,50
III
1,51 – 4,00
IV
> 4,00
Während die vertikale Tumordicke nach Breslow als mit dem Netzokular in Millimeter
gemessener Abstand zwischen Hornschicht und der am tiefsten in das Gewebe infiltrierten Melanomzelle definiert ist, beschreibt der von Dr. Wallace H. Clark jr. (1924 –
1997, University of Pennsylvania Medical School) 1969 eingeführte Clark-Level (Invasionslevel) die histologischen Eindringtiefen des Tumors in die unterschiedlichen Gewebeschichten [21, 38].
•
Level I:
Tumorzellen nur in der Epidermis (In-situ-Melanom)
•
Level II:
Eindringen bis in das Stratum papillare
•
Level III:
Durchsetzen des gesamten Stratum papillare bis zur Grenze des
Stratum reticulare
•
Level IV:
bis in das Stratum reticulare
•
Level V:
Invasion bis in die Subkutis
Während die Bestimmung der Eindringtiefe nach Breslow den wichtigsten prognostischen Faktor darstellt [45], hat sich der Breslow-Index dahingehend nicht durchgesetzt.
Auch kommt dem Tumorlevel nach Clark zwar eine ergänzende, inzwischen jedoch
geringfügigere prognostische Bedeutung für Tumoren mit einer Tumordicke bis 1,00
mm zu [16, 38, 21] zu. Ein Clark-Level von IV und V bedeutet die Einordnung in die
nächsthöhere T-Kategorie [26].
Als weitere ungünstige prognostische Kriterien sind zu nennen:
•
Die histologisch gesicherte Ulzeration des Tumors
•
Ein histologischer Nachweis von einer Invasion der Tumorzellen in Blut- oder
Lymphgefäße (Mikrometastasierung)
•
Eine hohe mitotische Aktivität (mitotischer Index: Mitosen/mm2)
•
Das Geschlecht des Patienten (signifikant schlechtere Prognose für Männer) [33]
9
•
Die Lokalisation des Tumors (ungünstige Prognose für oberen Stamm, Oberarme, Hals und behaarten Kopf) [33]
•
Das Alter des Patienten [6].
Ein differenzierteres Stagingsystem wurde 2001 vom “American Joint Committee on
Cancer” [4] vorgeschlagen. Wichtige Kriterien in diesem System sind:
•
Die Tumordicke nach Breslow
•
Mikrometastasen im Wächterlymphknoten
•
Die Ulzeration des Tumors
Im Jahr 2009 wurde dieses System durch Ergänzung der Mitoserate (Zellteilungen pro
mm²) als zweitwichtigsten prognostischen Faktor des malignen Melanoms optimiert.
Eine Studie des American Joint Committee on Cancer hat daraufhin die prognostische
Signifikanz der Mitoserate bei lokalisiertem primärem kutanem Melanom bestätigen
können [21, 77, 84].
1.11 Verlauf/Prognose
Bezüglich der Lebenserwartung wird deutlich, dass Patienten mit einem Tumor mit einer Tumordicke nach Breslow von ≤ 0,75 mm eine deutlich bessere Prognose haben als
Patienten mit höheren Tumordicken. So beträgt die 10-Jahres-Überlebensrate bei einer
Tumordicke von < 0,75 mm 97%, bei der Tumordicke von 0,76 bis 1,50 mm 90% und
ab einer Tiefenausdehnung nach Breslow von 1,51 bis 4,00 mm lediglich 65% bzw.
über einem Breslow-Wert ab 4,00 mm nur noch ca. 50% [44].
In der Literatur wird beschrieben, dass es nach Exzision des Tumors bei ca. 20% der
Melanom-Patienten zu einer Progression der Erkrankung und zur Ausbildung von Metastasen kommt. Das Risiko einer Metastasenausbildung sowie der Zeitpunkt der Progression hängt hauptsächlich von der Tumordicke ab [13].
50% der metastasierenden Tumoren mit einer Tumordicke von ≤ 1,50 mm führen zu
einer Erstmanifestation der Progression innerhalb von 26 Monaten.
Bei einer Tumordicke von > 4,00 mm finden sich erste Absiedelungen innerhalb von 10
Monaten [13].
10
Die Progression der Erkrankung bezeichnet bei ca. 70% der Betroffenen die Ausbildung
von regionalen Lymphknotenmetastasen. Der Lymphknotenbefall ist palpatorisch auffällig durch einen oder mehrere harte, indolente Lymphknoten, die einzeln vorliegen
oder mit mehreren Lymphknoten sowie mit den unterliegenden Strukturen verbacken
sein können.
Später kann die Haut mitbetroffen sein, die dann durch nekrotischen Zerfall Ulzerationen aufweist. Die Hautmetastasierung erfolgt vom Primärtumor über die drainierenden
Lymphbahnen in die umgebende Haut. Als sog. Satellitenmetastasen liegen sie bis zu 2
cm vom Primarius entfernt als In-Transit-Metastasen in dem Hautgebiet zwischen dem
Primarius und den regionalen Lymphknoten.
Im Stadium der Fernmetastasierung kommt es über die hämatogene Streuung zu einer
disseminierten Hautmetastasierung. Auch eine diffuse Melanose durch zirkulierendes
Melanin ist möglich. Die hämatogene Fernmetastasierung bedeutet schließlich eine
Streuung der Melanomzellen in alle Regionen des Körpers, bevorzugt in die Leber, die
Lunge, das Gehirn und die Knochen. In seltenen Fällen findet sich eine Metastasierung
auch in weitere Organe wie dem Herz, der Milz, der Nebenniere und dem Knochenmark
[13]. In aller Regel bedeutet eine Fernmetastasierung eine infauste Prognose mit einer
medianen Überlebenszeit (ohne Therapie) von lediglich ca. 6–9 Monaten [29].
Weitere Therapieoptionen nach der Exzision mit Sicherheitsabstand sind, je nach Tumorausbreitung [29]:
•
adjuvante Immuntherapie
•
Chemotherapie
•
Extremitätenperfusion
•
Radiatio/Kryochirurgie/Lasertherapie
•
Experimentelle Immuntherapie und Vakzinationen
11
2. Zielsetzung
Ziel dieser Arbeit ist es, Zusammenhänge zwischen dem Zeitpunkt der Erstdiagnosestellung, der Operation des Primärtumors, der Tumordicke nach Breslow und der Tumorausbreitung, sowie der aufgetretenen Filiae und der Lebenserwartung herzustellen, um
dadurch ggf. Erkenntnisse im Rahmen der sekundären Prävention für sinnvolle Vorsorgemaßnahmen und Handlungsempfehlungen etc. zu erhalten.
Im Einzelnen soll eine Korrelation zwischen dem Zeitpunkt der Erstdiagnose, dem Alter
der Patienten, der Tumordicke und der Prognose (Überlebenswahrscheinlichkeit) der
Patienten mit einem ALM dargestellt werden.
Als Hypothese wird formuliert, dass eine frühzeitige Exzision des ALM eine geringere
Tumordicke und Eindringtiefe erwarten lässt, wodurch ein besserer Krankheitsverlauf
(höhere Überlebensrate) für den Patienten besteht. Die statistische Auswertung der Patientendaten soll einen Zusammenhang überprüfen.
Als weiterführendes Ziel dieser Arbeit könnten langfristig anwendungsorientierte Maßnahmen abgeleitet werden, z. B. Handlungsempfehlungen zur frühzeitigen Diagnosestellung eines ALM (Aufklärungskampagnen, Informationsbroschüren, Flyer etc.), um
eine gesteigerte Sensibilisierung in der Bevölkerung und im weiteren Bereich des Gesundheitswesens hinsichtlich dieses Tumors zu erwirken.
12
3. Methodik der Untersuchung: „Wertigkeit der prädiktiven Faktoren
beim ALM“
3.1 Vorgehensweise der Datenerhebung/Fragebogen
Zur Datenerhebung wurde ein Fragebogen auf der Basis der gängigen dermatologischen
Tumortherapie mit 14 Fragen entwickelt.
Die Fragen setzten sich aus offenen und geschlossenen Fragen zusammen, z. B:
„Sind bei Ihnen Metastasen aufgetreten?“:
ja/nein
oder
„Wo sind Metastasen aufgetreten?“
freie Antwortmöglichkeit.
Mittels des Fragebogens, der den Patienten mit einem frankierten Rückumschlag zugesandt wurde, sollten die entsprechenden Daten durch Selbstauskunft bzw. Auskunft mit
Hilfe des behandelnden Arztes erhoben werden. Zusätzliche Informationen konnten aus
dem Patienten-Aktenarchiv des St. Josef-Hospitals Bochum gewonnen werden.
Erfasst wurden in Form einer retrospektiven Analyse folgende Patientendaten:
Diagnose/Erstdiagnose, Metastasen, Therapieart (Operation, medikamentöse Therapie),
aktueller Gesundheitszustand bezogen auf den Hauttumor und persönliche Patientendaten (Geburtsdatum, Geschlecht).
3.2 Patientenkollektiv
Die Studie „Wertigkeit der prädiktiven Faktoren beim ALM“ weist folgende Ausgangspunkte/Fakten auf:
•
36 Patienten im Alter von 12 bis 85 Jahren
•
Erstdiagnosezeitraum 1986 bis 2004
•
10 männliche und 26 weibliche Patienten
•
Operationen des Primärtumors und anschließende Therapien in der Abteilung:
„Dermatologie und Allergologie“ des St. Josef-Hospitals Bochum
13
3.3 Patientendaten
Folgende Daten/Patientendaten wurden im Einzelnen erfragt bzw. erhoben:
•
Altersstruktur männlich und weiblich bei Erstdiagnose
•
Geschlecht
•
Altersstruktur weiblich bei Erstdiagnose
•
Altersstruktur männlich bei Erstdiagnose
•
Jahr der Erstdiagnose
•
Unterscheidung der Tumore in ALM und MM
•
Tumordicke nach Breslow in mm
•
Clark Level
•
TNM Klassifikation (Tumorausbreitung T, Lymphknotenbefall N, Fernmetastasen M)
•
Lokalisationen des Tumors
•
Bekannte Tumorgrößen (Flächenausdehnung)
•
Klinik
•
Histologie
•
Durchgeführte Operation
•
Zeitpunkt der Primariusexzision in Jahresangaben
•
Art der Operation
•
Sicherheitsabstand bei der 1. Operation
•
Sentinel OP
•
Beschwerden bei/nach der OP
•
2. Operation (Nachexzision)
•
Zeitlicher Abstand der 1. und 2. Operation (Nachexzision)
•
Sicherheitsabstand bei der 2. Operation (Nachexzision)
•
Lymphknoten OP
•
Metastasen OP
•
Zeitlicher Abstand der 1. OP zur Metastasen OP
•
Gesamtanzahl an Operationen
•
Interferontherapie
•
Art der Interferontherapie
•
Dauer der Interferontherapie
14
•
Beschwerden durch die Interferontherapie
•
Chemotherapie
•
Art der Chemotherapie
•
Dauer der Chemotherapie
•
Beschwerden durch die Chemotherapie
•
Extremitätenperfusion
•
Zytostatika
•
Alternativmedizinische Behandlung
•
Art der alternativmedizinischen Behandlung
•
Beschwerden durch die alternativmedizinische Behandlung
•
Filiae
•
Lokalisation Filiae
•
Maximaler Zeitraum nach der Erstdiagnose
•
Weitere spätere Exzisionen (LK Dissektion, Metastasenexzision)
•
Aktueller Zustand
•
Todesursache
•
Todeszeitpunkt nach ED
3.4 Übersicht der Datenerhebung
Die kompletten Patientendaten sind als Tabelle im Anhang abgelegt. Ebenso der Patientenfragebogen.
Die erhobenen Patientendaten sind die Ausgangsbasis für die Graphiken, die statistischen Auswertungen und Ergebnisse der Studie und den daraus abgeleiteten Handlungsempfehlungen (siehe Anhang Fragebogen, Patientendaten).
3.5 Medizinische Dokumentation
Zusätzlich wurden zur Fragebogenauswertung die jeweiligen Patientenakten hinzugezogen, in denen von den behandelnden Ärzten die Details über Tumorausbreitung, Tumordicke, Lokalisation, Klinik, Histologie, Operation, Metastasen, medikamentöse Therapie, aktueller Zustand bzw. Tod dokumentiert waren. Operationen wurden spezifiziert
unter Primarexzision, Nachexzision, Metastasenentfernung, Sicherheitsabstand und
Sentinel-Operation.
15
Im Verlauf der Datenerhebung traten teilweise folgende Gegebenheiten auf:
•
Patient/in ist bereits verstorben
•
Patient/in ist unbekannt verzogen
•
Patient/in will keine Auskünfte geben
•
Patient/in reagiert nicht auf die Post, schickt Fragebogen nicht zurück
•
Patientendaten nicht mehr im Aktenarchiv und den Computerdateien eruierbar
•
Mitbehandelnde Hausärzte und Angehörige wollen/können keine Angaben über
die Patienten machen
Angehörige und Ärzte haben in der Regel gerne umfangreiche Auskünfte gegeben.
Über Einwohnermeldeamtsanfragen sind einige neue Patientenkontaktdaten bzw. Angaben über den Verbleib oder Tod der jeweiligen Person ermittelt worden. So verblieben letztlich von ursprünglich 42 in dieser Studie eingeschlossenen Patienten 36 (10
männliche und 26 weibliche Patienten) in der Datenliste, über die für diese Arbeit auswertbare Daten vorlagen. Durch die weitgefächerte Vielfalt der Patientendaten ist dennoch zu erwarten, dass eine Vielzahl von verschiedenen Patientengruppen abgebildet
und berücksichtigt wird.
Um Zusammenhänge verschiedener Gegebenheiten feststellen zu können, ist eine umfangreiche Erhebung von Patientendaten erforderlich. Die große Anzahl an Daten je
Patient lässt eine sehr hohe Kombinationsmöglichkeit der Datenverknüpfung zu, so dass
ggf. auf Abhängigkeiten/Zusammenhänge zwischen den Daten geschlossen werden
kann.
3.6 Auswertungsverfahren
Die Auswertung wurde mit dem Programm Microsoft Office Excel 2006/7 durchgeführt.
Die statistischen Analysen wurden mit dem Programm SPSS (Version 16, deutsch)
durchgeführt.
16
4. Ergebnisse
4.1 Auswertung der Aktendokumentation
4.1.1 Patientenkollektiv/Patientenmerkmale/Altersstruktur
Es wurden 36 Patienten mit ALM von Februar 2004 bis Februar 2005 vom St.-JosefsHospital Bochum befragt und deren Akten gesichtet.
Von den 36 Patienten waren 26 Frauen und 10 Männer, die bei Erstdiagnose (ED) im
Durchschnitt 60,7 Jahre alt waren bei einer Variationsbreite (Range) von 12,0 bis 85,0
Jahren.
Das Durchschnittsalter der Frauen bei Erstdiagnose lag bei 61,0 Jahren und das der
Männer bei 59,9 Jahren.
Die Frauen waren bei Stellung der Erstdiagnose im Durchschnitt ein Jahr älter, als die
Männer.
Der Altersgipfel bei Erstdiagnosestellung liegt zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr.
Tabelle 3 zeigt die detaillierte Darstellung der Patientenmerkmale.
Tab. 3: Patientenmerkmal (n=36)
Geschlecht
Weiblich
N=26
männlich
N=10
Alter bei ED (Mittelwert)
Weiblich
61,0 Jahre
männlich
59,9 Jahre
Alter bei ED gesamt (Mittelwert)
60,7 Jahre
Range
Alter gesamt (Mittelwert)
12,0 bis 85,0 Jahre
72,6 Jahre
17
Abb. 2: Altersstruktur bei Erstdiagnose aller Patienten (männlich und weiblich)
Hierbei wird deutlich, dass der Hauptanteil der Patienten bei Stellung der Erstdiagnose
ein Alter zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr hat.
Abb. 3: Geschlecht
Anteil Männer 28%, Anteil Frauen 72%. Bei der Geschlechterverteilung zeigt sich, dass
es sich bei den untersuchten Personen für diese Studie meist um weibliche Patienten
handelte.
18
Abb. 4: Altersstruktur bei Erstdiagnose weiblich
Die Erstdiagnose wurde bei den weiblichen Patienten meist zwischen dem 50. bis 70.
Lebensjahr gestellt. Bei einer Patientin kam es bereits im 12. Lebensjahr zur Erstdiagnosestellung. Die älteste Patientin war 85 Jahre alt als ein ALM diagnostiziert wurde.
Abb. 5: Altersstruktur bei Erstdiagnose männlich
Bei den männlichen Patienten wurde die Erstdiagnose meist zwischen dem 60. und 70.
Lebensjahr gestellt. Der jüngste Patient war 25 Jahre alt, der älteste 79 Jahre.
19
4.1.2 Tumormerkmale
Um die Wertigkeit der prädiktiven Faktoren bei dem ALM darstellen zu können, wurden folgende Kriterien bezüglich des jeweiligen Tumors im Einzelnen evaluiert:
•
die Tumordicke nach Breslow in mm
•
der Clark-Level von I-V
•
die Tumorausbreitung (T0, T1, T2, T3, T4, Tis, TX)
•
die anatomische Lokalisation (rechts/links, Finger, Zehe, Hand, Fuß etc.)
•
die makroskopische Größe in mm²
•
die Klinik der Melanome (Juckreiz, Schmerz, Blutung, Wachstum)
•
die Histologie der exzidierten Tumoren (Melanozyten Zellnester, Mitosen, Ulzerationen)
•
der Lymphknotenbefall (N0, N1, N2, N3, NX)
•
die Ausbildung von Fernmetastasen (M0, M1, M2, M3, MX)
4.1.2.1 Tumordicke nach Breslow
Die Tumordicke nach Breslow gilt als prognostisch wegweisender Faktor für die Ausbreitung und Aggressivität des Tumors. Sie beschreibt die Eindringtiefe des Tumors
zwischen Hornschicht und der am tiefsten in das Gewebe eingedrungenen Melanomzelle in Millimeter.
Abb. 6: Tumordicke nach Breslow bei Erstdiagnose
Bei den untersuchten Patienten betrug die Tumordicke nach Breslow zum Zeitpunkt der
Erstdiagnosestellung im Mittel 2,58 mm.
20
4.1.2.2 Clark Level
Der Clark-Level beschreibt die histologische Eindringtiefe des Tumors in die unterschiedlichen Gewebeschichten. Die Einteilung von Level I – V kategorisiert aufsteigend
die Durchdringung der verschiedenen Gewebeschichten von der Epidermis (Clark Level
I, in situ) bis zur Invasion in die Subcutis (Clark Level V).
Abb. 7: Clark Level
Die hier untersuchten Melanom-Daten zeigten bereits zum Zeitpunkt der Erstdiagnosestellung zu 50% einen Clark-Level von IV auf. Der nächstgrößte Anteil betraf einen
Clark-Level I zu 14%. Bei 2/3 aller Patienten (genau 69%) ist eine sehr weit fortgeschrittene Tiefenausbreitung des Tumors vorhanden (Clark Level III bis V).
21
Abb. 8: Häufigkeitsverteilung Clark Level
22
4.1.2.3 Tumorausbreitung
Die Tumorausbreitung nach der TNM-Klassifikation dient der Größeneinteilung des
Tumors und dessen Infiltration in andere Gewebe (Lymphknotenbefall, Metastasierung). Dies dient somit auch der Prognoseabschätzung.
Abb. 9: Tumorausbreitung bei Männern und Frauen
Die Tumorausbreitung nach der TNM-Klassifikation hatte zu 34% einen T3 Status und
nachfolgend eine T4 Ausbreitung mit 22%. Insgesamt bei 56% der Patienten liegt ein
fortgeschrittenes Stadium vor.
Die Tumorausbreitung stellt sich überdies unabhängig vom Geschlecht dar.
23
Abb. 10: Häufigkeitsverteilung Tumorausbreitung
24
4.1.2.4 Lokalisation
Das ALM ist definiert als malignes Melanom an den Akren des menschlichen Körpers
(Hände, Finger, Füße, Zehen). Aufgrund der Eigenart der Lokalisation hat es eine
eigene Entität mit 4% aller Melanome.
Abb. 11: Tumorlokalisation
Bei der Beurteilung, ob die Melanome an der oberen oder der unteren Extremität auftreten, zeigt sich, dass vermehrt ALMs an den Füßen, insbesondere an der Großzehe
(18%) bzw. an der Fußsohle (21%) in dieser Studie zu finden waren mit einem Gesamtanteil an der unteren Extremität von 79%. An den Fingern der Hand wurde mit 13% der
geringere Anteil der ALMs bei den Patienten diagnostiziert.
Bei den zu betrachtenden Patienten fand sich der überwiegende Anteil der Melanome an
der rechten Extremität mit 58%; zu 39% waren die untersuchten Patienten an der linken
Körperhälfte betroffen. In 8% der Fälle fehlten konkrete Angaben über die Lokalisation
des Tumors, lediglich die Zuordnung zu den oberen und unteren Extremitäten ist möglich.
25
4.1.2.5 Tumorgröße
Die Tumorgröße beschreibt die makroskopische Flächenausdehnung im mm² an der
Hautoberfläche bei Erstdiagnosestellung.
Abb. 12: Bekannte Tumorgrößen
Die Tumorgröße schwankt zwischen 12 und 3000 mm². Zweimalig trat eine Größe von
30 cm² auf (Patient 1 und Patient 20, Daumen mit Daumenballen bzw Fußsohle). Man
erkennt auch, dass der Tumor größtenteils in einem frühen Stadium entdeckt wurde.
4.1.2.6 Klinik der Melanome
Die Klinik beschreibt, welche subjektiven Veränderungen und Auswirkungen die Tumoren bei den Patienten zeigten.
Abb. 13: Klinik: subjektive Hautveränderungen
26
Zwölf Patienten gaben anamnestisch an, den Tumor zunächst durch eine Größenzunahme bemerkt zu haben, gefolgt von neun Angaben von dystrophischen Veränderungen
(Ulzerationen, nässende Erosionen). Eine Pigmentierungszunahme der Hautveränderung beschrieben sieben Patienten. Bei vier Patienten trat an der Hautveränderung eine
Blutung auf, zwei beschrieben dort Schmerzen, sieben schilderten keine Schmerzen.
4.1.2.7 Histologie der exzidierten Tumoren
Die Histologie gibt die feingeweblichen Charakteristika an, die die jeweiligen Tumoren
nach der pathologischen Untersuchung aufwiesen.
Abb. 14: Histologie der exzidierten Melanome
Histologisch zeigten sich bei den betrachteten Hautveränderungen der Patienten meist
Zell- und Kernpolymorphien (zwölf Patienten), gefolgt von Ulzerationszeichen bei neun
Patienten, Regressionszonen, ein exophytisches Wachstum und vermehrte Mitosen
zeigten sich bei jeweils vier Patienten. Bei 15 weiteren Patienten war die Histologie der
Tumoren nicht zu eruieren.
27
4.1.2.8 Lymphknotenbefall
Der Lymphknotenbefall wird nach der TNM-Klassifikation angegeben, sofern Tumorzellabsiedelungen in den Lymphknoten des jeweiligen Lymphabflussgebietes des Tumors gefunden wurden.
Abb. 15: Lymphknotenbefall
In dieser Studie zeigten die Patienten zu 58% keinen Lymphknotenbefall. Im Stadium
N1 bzw. N2 befanden sich jeweils 11% der Patienten zu gleichen Teilen. Insgesamt
zeigten somit 22% der Patienten einen Metastasierungsprozess in die Lymphknoten. Bei
20% war der Lymphknotenbefall nicht zu ermitteln.
28
Abb. 16: Häufigkeitsverteilung Lymphknotenbefall
4.1.2.9 Metastasierung
Bzgl. der Angaben zu einer Metastasierung wurde in dem Fragebogen und in den OPBerichten zwischen dem Auftreten von Filiae und Fernmetastasen unterschieden. Eine
Spezifizierung der Angaben hinsichtlich des Auftretens von Satelliten- oder In-TransitMetastasen wurde nicht vorgenommen.
Abb. 17: Fernmetastasierung (Tumorabsiedelungen in andere Organe)
29
Während 2/3 (67%) der Patienten keine Fernmetastasen aufwiesen, zeigten lediglich
11% Fernmetastasen (absolut vier Patienten). Bei 22% der Patienten war der Status
bzgl. Fernmetastasen nicht zu ermitteln.
Abb. 18: Filiae (Tochterabsiedelungen des Tumorgewebes)
Filiae sind bei einem Drittel (zwölf Patienten) der in dieser Studie untersuchten Patienten aufgetreten. Bei fast 60% der Patienten wurden im Verlauf keine Metastasen nachgewiesen.
30
Abb. 19: Häufigkeitsverteilung Fernmetastasen
4.1.2.10 Lokalisation Filiae
Die Lokalisation der Filiae zeigt, welche Organe oder Gewebe von metastasierenden
Tumorzellen befallen wurden.
Abb. 20: Lokalisation Filiae
31
Die Metastasen traten zumeist in den Lymphknoten der Leisten auf (40%), gefolgt von
Filiae der Haut mit 20% und Fernmetastasen in der Lunge und in anderen Organen mit
12%.
4.1.2.11 Zeitpunkt der Metastasierung nach Erstdiagnose
Der Zeitpunkt der Metastasierung dokumentiert, wieviele Monate nach der Erstdiagnosestellung erste Metastasen bei den Patienten auftraten.
Abb. 21: Zeitpunkt der Metastasierung nach der Erstdiagnose
12 von 36 Patienten hatten Metastasen entwickelt.
Bei dreiviertel der Patienten, die Metastasen aufwiesen, traten diese in einem Zeitraum
von drei Jahren nach der Erstdiagnose auf. Bei zwei weiteren Patienten zeigte sich eine
Tumorabsiedelung nach vier bzw. sechs Jahren. In einem Fall kam es zur Metastasierung nach sieben Jahren (83 Monaten).
32
4.1.3 Operationsmerkmale
Zur Therapie des ALM stehen, je nach TNM-Klassifikation, verschiedene Möglichkeiten der operativen Intervention zur Verfügung. Diese verschiedenen OP-Merkmale (Art
der OP, Sentinel-OP etc.) wurden in der Patientenkohorte untersucht.
•
OP
•
Sentinel OP
•
Nachexzisionen
•
Lymphknoten OP
•
Metastasen OP
4.1.3.1 Operation
Verschiedene Operationsverfahren kamen zur Entfernung der Tumoren zum Einsatz.
Abb. 22: Art der Operation
Bei Unterscheidung der durchgeführten Operationen wurde der größte Teil der akrolentiginösen malignen Melanome per Exzision entfernt (ca. zu 2/3, absolut 22 Patienten).
Über 1/3 der Operationen (absolut 13 Patienten) wurde in Form von Amputationen der
entsprechenden Gliedmaßen (Finger, Zehen) vorgenommen.
Die Exzisionen wurden leitliniengerecht mit entsprechenden Sicherheitsabständen von
0,5 bis 3,0 cm vorgenommen [26, 27].
33
4.1.3.2 Nachexzision
Eine Nachexzision, da der Tumor nicht sicher im Gesunden entfernt wurde, nahm man
bei 47% der Fälle (absolut 17 Patienten) vor.
4.1.3.3 Sentinel-/Lymphknoten Operation
Eine positive Sentinel-Lymph-Node (Wächterlymphknoten)-Untersuchung mit anschließender Lymphknotenausräumung wurde in 22% (absolut acht) der Fälle vorgenommen.
Die Indikation besteht bei einer Tumordicke nach Breslow von > 1,00 mm. Es erfolgt
eine radioaktive Markierung des Wächterlymphknotens und anschließende Lymphknotensuche mittels Gammakamera.
Abb. 23: Lymphknotenoperation
Bei 42% der Tumorfälle war eine Lymphknotendissektion nicht erforderlich, da sich
kein Lymphknotenbefall abzeichnete.
34
4.1.3.4 Metastasen OP
Treten als Folge einer Tumor Erkrankung Metastasen auf, werden diese leitliniengerecht umgehend exzidiert.
So auch bei entsprechenden Patienten der untersuchten Kohorte.
Abb. 24: Metastasenoperation
Erforderliche Metastasenoperationen wurden in 47% (absolut 17 Patienten) der Fälle
durchgeführt. In 31% der Fälle waren keine Metastasenoperationen notwendig.
4.1.3.5 Interferon-Therapie
Die adjuvante Interferontherapie (low-dose/high-dose) dient bei dem HochrisikoMelanom der Bekämpfung potentiell vorhandener Tumorabsiedelungen in Form von
Mikrometastasen.
Durch das Interferon wird die körpereigene spezifische Immunabwehr stimuliert, so
dass immunkompetente Zellen in der Tumorabwehr aktiviert werden.
Der Einsatz der low-dose oder high-dose Therapie ist von der Tumordicke nach Breslow und somit vom jeweiligen Tumor-Stadium abhängig.
Die Hochdosis Therapie zeigte bei Patienten ein längeres rezidivfreies Überleben, jedoch verbunden mit einem hohen Nebenwirkungspotential.
Aufgrund des hohen Nebenwirkungspotentials bei der Hochdosis Therapie, werden effektive Therapien mit niedriger Dosierung und besserer Verträglichkeit geprüft.
35
Tab. 4: Interferon Therapie, n = 12 Patienten
Interferon
Tumordicke nach
Breslow in mm
low-dose (Roferon®-A)
1,41
x
1,80
x
2,10
x
2,50
x
high-dose (IntronA®)
x
x
3,00
3,10
x
4,00
x
5,00
x
7,00
x
8,00
x
15,00
x
unbekannt
x
Eine adjuvante Interferontherapie wurde in einem Drittel der Fälle (zwölf Patienten)
eingesetzt. Diese wurden entsprechend der Medikamentenzulassung entweder bei der
low-dose-Therapie mit Roferon®-A oder bei der high-dose Therapie mit IntronA® behandelt. Eine Patientin erhielt im Abstand von 18 Tagen beide Varianten.
Zwei Patienten (17%) gaben nach der Therapie Tumorfreiheit an. Bei 41% der Patienten
(absolut fünf) trat der Tod ein.
36
4.1.3.6 Chemo-Therapie
Eine Chemotherapie wurde in einem Viertel der Fälle eingesetzt. Bei 2/3 des Patientenklientels kam keine Chemotherapie zum Einsatz.
Abb. 25: Verwendetes Chemotherapeutikum
Das Chemotherapeutikum Dacarbazin „DTIC“ ist mit 31% in dieser Studie das meist
angewandte. Danach folgen mit jeweils 15% Vindesin, Cisplatin und Melphalan.
Im Mittel betrug die Dauer der Chemotherapie fünf Zyklen (ein Zyklus = fünf Anwendungstage).
37
4.1.4 Ergebnisse/Patientenstatus
Zum Zeitpunkt der Datenerhebung (2004/2005) wurden Daten zum Tod der Patienten
erhoben. Es wurde gefragt, ob dieser aus einem ALM und dessen Folgen resultierte oder
von diesem unabhängig war und wann der Tod nach Erstdiagnosestellung eintrat.
•
Tod als Folge des ALM und Metastasen
•
ALM-unabhängiger Tod
•
unbekannt
•
Todeszeitpunkt nach ED in Jahren
Nach Abschluss der Datenerhebung nach einem Zeitraum von 02/2004 - 02/2005 zeigte
sich, dass von den 42 Patienten bzw. 36 auswertbaren Fällen 31% verstorben waren
(absolut elf Patienten). In 55% (absolut zehn Patienten, davon sechs Frauen) der Todesfälle war die Todesursache auf ein akrolentiginöses malignes Melanom und dessen Folgeerkrankungen (Metastasen) zurückzuführen. Die Tumore aller an dem ALM Verstorbenen wiesen eine Tumordicke nach Breslow mit einer Range zwischen 0,80 und 8,00
mm auf. In 13 % der Fälle konnte die genaue Todesursache nicht eruiert werden; in
weiteren 46% der Fälle fehlte jegliche Angabe hierzu (siehe Kapitel 3.5).
Ein männlicher Patient zeigte bei Erstdiagnose in einem Alter von 71 Jahren sogar eine
Tumordicke nach Breslow von 0,40 mm bei einem ALM am Fuß. Er entwickelte
Lymphknoten-Metastasen, die operativ entfernt wurden und verstarb acht Jahre nach
Erstdiagnose-Stellung. Ob der Tod direkt aus der Tumorerkrankung resultierte, konnte
abschließend nicht ermittelt werden.
38
Abb. 26: Zustand bei Datenerhebung
Als turmorfrei bezeichneten sich 18% der befragten Patienten, Metastasen gaben 8% an.
Verstorben sind inzwischen 28% der Patienten (teilweise mit unbekannter Todesursache). Der Zustand bei Datenerhebung ist jedoch bei 46% unbekannt geblieben.
Abb. 27: Todesursache
In 45% der Fälle ist die Todesursache unbekannt, 55% der Patienten, über die verwertbare Daten vorlagen, sind jedoch an den Folgen eines ALM und dessen Metastasen verstorben.
39
Abb. 28: Todeszeitpunkt nach ED
Dreiviertel der verstorbenen zehn Patienten erlagen in den ersten fünf Jahren nach Erstdiagnosestellung z. T den Folgen eines ALM. Konkret an den Tumorfolgen verstarben
sechs Patienten (55%). In den anderen Fällen war die Todesursache aus den in Pkt. 3.5
genannten Gründen nicht mehr nachvollziehbar.
Der Tod trat zu 70% (absolut sieben Patienten) in den ersten fünf Jahren nach Stellung
der Erstdiagnose ein. Die anderen Patienten verstarben sechs- bzw. acht Jahre nach der
Erstdiagnose.
40
4.2 Auswertung der Befragung
Vier Patienten gaben an, Fernmetastasen entwickelt zu haben, bei 25 Patienten konnten
keine Metastasen nachgewiesen werden. Bei acht Patienten wurde das Stadium „MX“
angegeben, es konnten somit keine Metastasen nachgewiesen werden.
Alle Patienten wurden mindestens einmal operiert, 27 Patienten mehrfach (Angabe: 17
x Nachexzisionen, 10 x weitere OPs), im Durchschnitt fanden 2,6 Operationen statt. Bei
15 Patienten wurde eine Lymphknotenoperation durchgeführt. Neun Patienten bekamen
postoperativ eine Chemotherapie. Bei 12 Patienten wurde eine Interferontherapie eingeleitet. Sieben Patienten waren im Erhebungszeitraum postoperativ tumorfrei, drei Patienten gaben Metastasen an, elf Patienten waren im Erhebungszeitraum verstorben,
sechs davon aufgrund des ALM, bei fünf Patienten war die Todesursache unbekannt
(siehe Abb. 27). Von 25 Patienten fehlten diesbezüglich nähere Angaben.
Tab. 5: Auswertung Fragebogen n = 36
Fragebogen-Item
Anzahl
Anzahl
Ja = 4
Nein = 32
Ja = 9
Nein = 27
Ja = 15
Nein = 21
Ja = 12
Nein = 24
Einmal = 36
Metastasen OP (incl. LK
Fernmetastasen
Chemotherapie
Lymphknoten OP
Interferontherapie
Operation
OP) = 27
41
4.3 Statistische Auswertung:
4.3.1 Spearman-Brown-Korrelation
Durch die Spearman-Brown-Korrelation wird die Abhängigkeit zweier Eigenschaften
voneinander beschrieben. Ebenso kann darüber die Reliabilität des Gesamttests geschätzt werden. Ergänzend findet die Formel in der Untersuchung der Urteilerübereinstimmung Anwendung.
Ergebnisse dieser Studie:
Sämtliche Variablen zeigen eine Unabhängigkeit vom Alter.
Die Erstdiagnose ist nicht abhängig vom Alter, ebenso nicht die Tumorausbreitung.
Die Korrelation zwischen der Tumordicke nach Breslow und dem Clark-Level ist bei
der Untersuchung zweiseitig signifikant (Korrelationskoeffizient 0,70).
Die Korrelation zwischen einer Fernmetastasierung und dem Lymphknotenbefall ist bei
der Untersuchung zweiseitig signifikant (Korrelationskoeffizient 0,79).
Die Korrelation zwischen der Tumorausbreitung, der Tumordicke nach Breslow (Korrelationskoeffizient 0,54), dem Lymphknotenbefall (Korrelationskoeffizient 0,57) und der
Fernmetastasierung (Korrelationskoeffizient 0,57) ist bei der Untersuchung zweiseitig
signifikant.
D. h. die Tumorausbreitung korreliert mit der Tumordicke nach Breslow, dem Lymphknotenbefall und mit der Fernmetastasierung.
42
Tab. 6: Spearman-Brown Korrelationen, n= 28 bis 36
Tab. 7: Spearman-Brown Korrelationen, n = 28 bis 36
43
4.3.2 Korrelation nach Pearson
Im Rahmen der deskriptiven Statistik werden über die Korrelation nach Pearson
sogenannte Zusammenhangsmaße ermittelt. Dabei wird von einer strengen linearen
Beziehung zweier Variablen ausgegangen.
Tab. 8: Korrelationen nach Pearson, n= 28 bis 36
Aussage dieser Studie:
Die prädiktiven Faktoren (Tumordicke nach Breslow, Clark-Level, Lymphknotenbefall)
verhalten sich mit einer Korrelation auf dem Niveau von 0,05 zweiseitig signifikant.
4.3.3 Chi-Quadrat-Test
Der Chi-Quadrat-Test überprüft, ob die in einer Stichprobe gefundenen Verteilungen
von zwei Variablen unabhängig voneinander sind, oder nicht.
Chi-Quadrat ist ein Wert, der asymptotisch der sogenannten Chi-Quadrat-Verteilung
folgt.
Er gibt Auskunft über die Stärke der Abweichung der beobachteten Verteilung von der
erwarteten Verteilung in der Kreuztabelle.
44
Aussage dieser Studie:
Es zeigt sich kein signifikanter Zusammenhang bzgl. der Tumordicke nach Breslow, des
Clark-Levels, der Tumorausbreitung, des Lymphknotenbefalls und der Fernmetastasierung mit dem Geschlecht und Alter der Patienten.
45
Abb. 29: Chi-Quadrat-Test
46
5. Diskussion
5.1 Patientenkollektiv/Patientenmerkmale/Altersstruktur
Das hier untersuchte Patientenkollektiv umfasste zu 28% (absolut zehn) Männer und zu
72% (absolut 26) Frauen mit einer Range von 12 bis 85 Jahren.
Im Rahmen dieser Untersuchung lag das häufigste Erkrankungsalter, in dem bei Männern und Frauen ein akrolentiginöses malignes Melanom (ALM) erstdiagnostiziert wurde, zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr. Das mediane Alter bei Erstdiagnose für
Männer und Frauen betrug 61 (60,7) Jahre. Das Durchschnittsalter der Frauen bei Erstdiagnose lag bei 61,0 Jahren und das der Männer bei 59,9 Jahren.
Dieses stimmt annähernd mit folgenden Daten überein:
nach einer standardisierten Inzidenz für die Bundesrepublik Deutschland, bezogen auf
die Erkrankung an einem kutanen malignen Melanom, zeigte sich innerhalb des untersuchten Zeitraumes des Saarländischen Krebsregisters von 1998 – 2000 ein mittleres
Erkrankungsalter für Männer von 59 Jahren, für Frauen von 60 Jahren [38].
Dies Ergebnis zeigte sich insofern auch bei dieser Studie für die 36 Patienten, bei denen
im Zeitraum von 1986 bis 2004 die Erstdiagnose eines ALM gestellt wurde.
Dagegen nennt das Robert-Koch-Institut 2004 ein mittleres Erkrankungsalter beim kutanen malignen Melanom von 58 Jahren für Männer und von 56 Jahren für Frauen [70].
Die abweichenden Altersangaben der verschiedenen Autoren und dieser Studie bzgl.
des mittleren Erkrankungsalters bei Männern und Frauen bei Erstdiagnosestellung resultieren möglicherweise aus den unterschiedlichen Patientenzahlen der verschiedenen
Datenerhebungen unterschiedlicher Vergleichszeiträume. Zudem wurde in dieser Studie
ausschließlich das akrolentiginöse maligne Melanom untersucht.
Als mögliche Gründe für die tendenziell frühere Stellung der Erstdiagnose eines Melanoms bzw. eines akrolentiginösen Melanoms bei den Frauen kämen in Betracht:
•
die aufmerksamere und kritischere Betrachtung des eigenen Körpers,
•
die Sensibilisierung zur Vorsorge bzgl. der Abklärung unklarer Hautveränderungen durch die gynäkologischen Vorsorgeuntersuchungen inkl. der Inspektion
auffälliger Hautareale ab dem 30. Lebensjahr und
47
•
tendenziell gesündere, risikoärmere Lebensweise und höhere Eigenverantwortlichkeit dem eigenen Körper gegenüber, evtl. auch verstärkt durch die erhöhte
Verantwortung in der Mutterrolle gegenüber der Familie.
Im weltweiten Vergleich erkranken und sterben mehr Männer als Frauen an einem malignen Melanom [38]. Da in dieser Untersuchung sechs Frauen und kein Mann an einem
ALM verstarben, kann insofern über diese studienspezifische Geschlechterverteilung
kein Rückschluss auf die Gesamtgeschlechterverteilung gezogen werden.
Nach Daten des statistischen Bundesamtes stehen Deutschland bereits im kommenden
Jahrzehnt spürbare Veränderungen in der Altersstruktur bevor. So werden die Altersgruppen der 50- bis 65-Jährigen sowie der 80-Jährigen und Älteren mit einer Zuwachsrate von 24% bei den 50- bis 65-Jährigen und einer Zuwachsrate von 48% bei den 80Jährigen und Älteren bis zum Jahr 2020 anwachsen [80]. D. h. man erwartet darüber
hinaus im Jahr 2060 einen Altersanteil der 65- bis über 80-Jährigen von 34% der Gesamtbevölkerung.
Bezogen auf die hier behandelte Problematik bzgl. des Auftretens eines akrolentiginösen malignen Melanoms, welches größtenteils ab der 6. Lebensdekade auftritt, bedeutet
dies, dass auch mit einer entsprechend erhöhten Inzidenz dieser Tumorform in Deutschland gerechnet werden muss. Zudem wird ein erhöhtes Lebensalter beim ALM als verschlechternder prognostischer Faktor gewertet [6, 7]. Im Rahmen einer retrospektiven
Studie mit 442 Patienten, die an einem malignen Melanom erkrankten, konnte gezeigt
werden, dass bei den über 65 Jährigen bei Erstdiagnosestellung größere Tumordicken
mit Ulzerationen und entsprechend schlechter Prognose vorlagen [6, 87].
48
5.2 Tumormerkmale
5.2.1 Tumordicke nach Breslow (1970)
Die Tumordicke nach Breslow ist der Parameter mit der höchsten prognostischen Relevanz hinsichtlich des Krankheitsverlaufes und der Überlebenswahrscheinlichkeit für die
Patienten. Er ist unabhängig von der Invasion verschiedener Hautschichten und misst
die absolute Dicke des Tumorgewebes im Resektat von der Hautoberfläche bis zum
tiefsten noch nachweisbaren Tumorgewebe [38].
Bei den untersuchten Patienten betrug die Tumordicke nach Breslow zum Zeitpunkt der
Erstdiagnosestellung im Mittel 2,58 mm. Somit wurde die Diagnose im Schnitt bereits
in einem relativ fortgeschrittenen Stadium gestellt. Der Stadieneinteilung des malignen
Melanoms nach UICC entspricht diese Tumorausdehnung einem pT3 Stadium bzw.
korreliert mit einem Clark-Level von IV, Abb. 7 Clark Level, [31, 86].
Auch bei dem akrolentiginösen malignen Melanom ist die Tumordicke nach Breslow
prognosebestimmend, da durch sie die Wahrscheinlichkeit einer Verbindung des Tumors mit dem Blut- und Lymphgefäßsystem und der daraus resultierenden Metastasierungsmöglichkeit angezeigt wird (siehe Abb. 34 und 36).
Der deutliche Zusammenhang zwischen den prädiktiven Faktoren (Tumordicke nach
Breslow, Clark-Level, Tumorausbreitung nach TNM-Klassifikation) wird in der Abbildung 34 graphisch dargestellt. Die direkte Korrelation und nahezu lineare Beziehung
zwischen den v. g. Faktoren untereinander wird hier ersichtlich.
Da von den in dieser Studie untersuchten Patienten bereits ein Anteil von 50% bei Stellung der Erstdiagnose einen Clark-Level von IV aufwies, konnte von keinem prognostisch günstigen Verlauf ausgegangen werden. Somit ist in 55% der auswertbaren Fälle
der Tod durch ein akrolentiginöses malignes Melanom und zusätzlichen Metastasen
eingetreten. Die Tumordicke nach Breslow der verstorbenen Patienten bewegten sich in
einem Intervall von 0,40 mm bis 8,00 mm.
Ab einer Tumordicke nach Breslow von 0,70 mm wurden bei den Patienten dieser Studie zum Teil eine Fernmetastasierung und ein Lymphknotenbefall festgestellt mit ebenfalls ansteigender Tendenz. Insofern kann bei dieser Größe nicht mehr von einem “Low
risk“-Tumor (≤ 0,76 mm) gesprochen werden [40, 58, 65].
49
Die Stellung der Erstdiagnose in diesem prognostisch ungünstigen Stadium resultiert z.
B. aus der Verkennung oder der sehr späten Entdeckung des Tumors, der sich häufig an
schlecht einzusehenden Lokalisationen des Körpers (hier: Fuß, Zehen) befindet. Zudem
setzt das Wachstum oft unbemerkt vor Auftreten der klinischen Anzeichen wie Juckreiz,
Blutung oder Ulzeration ein und der Tumor hat so bereits tiefere Hautschichten durchsetzt und Anschluss an das Blut- und Lymphgefäßsystem gefunden.
5.2.2 Clark-Level (1969)
Bei der histologischen Stadieneinteilung nach Eindringtiefe ist für den Clark-Level die
Größe der oberflächlichen Tumorausbreitung oder das Volumen des Tumors unerheblich. Es wird vielmehr eine Einteilung nach Eindringtiefe in die Hautzellschichten vorgenommen.
Die hier untersuchten Melanomdaten wiesen bereits zum Zeitpunkt der Erstdiagnosestellung zu 50% einen Clark-Level von IV auf. Der nächstgrößte Anteil betraf einen
Clark-Level I zu 14%. Bei 2/3 aller Patienten (genau 69%) ist bereits eine sehr weit
fortgeschrittene Tiefenausbreitung des Tumors vorhanden (Clark Level III bis V).
In den meisten untersuchten Fällen waren die Tumoren an der Fußsohle nach ClarkLevel II eingeteilt (24%). Zu jeweils 13% fanden sich Tumoren in den Stadien I, III, IV
und V. An der Ferse fanden sich Melanome nach einer Clark-Level Einteilung von III
mit 25% und von Stufe IV zu 75%. Tumoren nach Clark-Level IV wurden bei diesem
Patientenklientel ausschließlich an den Großzehen diagnostiziert.
An den Fußkanten wiesen die ALMs zum größten Teil (67%) einen Clark-Level von I
auf. Dies spricht für eine frühe Erstdiagnose. Im Bereich dieser Lokalisation sind die
Melanome vermutlich durch eine entsprechende Klinik (Druck, Schmerz, Ulzeration,
Blutung) eher aufgefallen, so dass bei Stellung der Erstdiagnose ein Clark-Level von I
vorlag.
Ansonsten wird das Melanom an Händen und Füßen häufig auch zunächst von den Betroffenen als vorübergehendes Trauma (Hämatom, Quetschung, etc.) oder Muttermal
verkannt, so dass es zum Teil erst in einem Spätstadium diagnostiziert wird.
Melanome mit einem Clark-Level von V wurden in 33% der Fälle ebenso an der Fußkante gefunden.
50
Die Lokalisation der Melanome an den anderen Zehen weist hier, bedingt durch die
ungünstige Inspektionsmöglichkeit der Zehenzwischenräume, bei Stellung der Erstdiagnose bereits zu 50% einen Clark-Level von IV auf. Am Fußrücken zeigten sich Melanome, die zu je 50% einen Clark-Level von I oder bereits von V aufwiesen. An dieser
gut einsichtigen Lokalisation kann jedoch relativ schnell ein Clark-Level von V erreicht
werden. Sobald Tumoren an der oberen Extremität auftraten, befanden sie sich zu 80%
an den Fingern mit einem Clark-Level von bereits IV. Weitere 20% zeigten ein Stadium
von III auf.
5.2.3 Tumorausbreitung
In den untersuchten Fällen lag bei Erstdiagnose bereits ein Stadium nach TNMKlassifikation von T3 (Tumordicke > 2,00 mm und ≤ 4,00 mm) zu 34% und T4 (Tumordicke > 4,00 mm) zu 22% vor.
Also war bei mehr als der Hälfte der Patienten (56%) bereits eine fortgeschrittene Tumoreindringtiefe vorhanden. Dies korreliert mit einem Clark Level von IV bzw. V.
5.2.4 Lokalisation
Bei der Beurteilung, ob die Melanome an der oberen oder der unteren Extremität auftreten, zeigt sich, dass vermehrt ALMs an den Füßen, insbesondere Großzehen (18%) bzw.
an der Fußsohle (21%) zu finden waren mit einem Gesamtanteil an der unteren Extremität von 79%. An den Fingern der Hand wurde mit 13% der geringere Anteil der ALMs
diagnostiziert. In 8% der Fälle ist eine Zuordnung nur zu den oberen bzw. unteren Extremitäten möglich, darüber hinaus jedoch keine genauere Zuordnung.
Der größte Anteil der Tumoren fand sich somit an der unteren Extremität. Hierbei häufig in einem bereits weit fortgeschrittenen Stadium (Tumordicke nach Breslow > 2,00
und 4,00 mm). Dies mag in der schlecht zu inspizierenden Lokalisation begründet sein
mit einer daraus resultierenden späten Diagnose [28, 34]. Allerdings wiesen die ALMs
von drei Patienten an den (gut einsehbaren) Fingern bereits auch Tumordicken nach
Breslow von 1,80; 3,00 und 4,00 mm auf.
51
Abb. 30: Tumordicke nach Breslow an den verschiedenen Lokalisationen
Das häufige Auftreten der akrolentiginösen malignen Melanome an den unteren Extremitäten in dieser Studie mit 79% (Abb. 11) mag möglicherweise bedingt sein durch:
•
die höhere Anfälligkeit der sonst an weniger UV-Strahlung gewöhnten Haut der
Beine und Füße, durch intermittierende Sonneneinstrahlung DNA-Schäden und
maligne Melanome zu entwickeln
• zufällige Verteilung der Lokalisationen innerhalb der definierten Patientenkohorte
Bei den zu betrachtenden Patienten fand sich der überwiegende Anteil der Melanome an
der rechten Extremität mit 59%; zu 41% waren die untersuchten Patienten an der linken
Körperhälfte betroffen. Aufgrund der Anzahl von 35 betroffenen Patienten kann keine
eindeutige Aussage für eine bevorzugt befallene Körperhälfte getroffen werden. Die
lokale Ausprägung bezogen auf die Körperhälfte mag eher zufällig verteilt sein.
52
5.2.5 Tumorgröße in mm²
Die Tumorgröße schwankt zwischen 12 und 3000 mm². Zweimalig trat eine Größe von
30 cm² auf. Man erkennt auch, dass der Tumor größtenteils in einem frühen Stadium,
aber mit bereits deutlicher makroskopischer Größe entdeckt wurde.
5.2.6 Klinik der Melanome
Die Patienten gaben anamnestisch meistens an, den Tumor zunächst durch eine Größenzunahme bemerkt zu haben, gefolgt von dystrophischen Veränderungen (Ulzerationen,
nässende Erosionen). Hinweisend war häufig auch die Pigmentierungszunahme der
Hautveränderung. Seltener traten an der Hautveränderung Blutungen oder Schmerzen
auf.
Insgesamt zeigt die mannigfaltige Klinik, dass jedwede Veränderung eines Hautmales i.
S. e. Gefahrenpotentials auffällig ist und fachärztliche Früherkennungsmaßnahmen
(Diagnostik) und ggf. eine Exzision erforderlich sind.
5.2.7 Histologie der exzidierten Tumoren
Histologisch zeigten sich bei den betrachteten Hautveränderungen der Patienten meist
Zell- und Kernpolymorphien, gefolgt von Ulzerationszeichen, Regressionszonen und
vermehrten Mitosen, auch zeigte sich teilweise ein exophytisches Wachstum. Insbesondere das Auftreten von Ulzerationen wird als ungünstiger Prognosefaktor gewertet [6,
87].
Klinisch fielen die akrolentiginösen malignen Melanome in dieser Studie größtenteils
durch Wachstums- und Pigmentierungszunahme auf. Weiter wurden dystrophische Veränderungen der Nävi wie Ulzerationen, Nässen oder Blutungen beschrieben. In diesen
Fällen bestätigte sich jeweils der Verdacht eines akrolentiginösen malignen Melanoms
im zum Teil fortgeschrittenen Stadium. Histologisch zeigten Zell- und Kernpolymorphien, Ulzerations- und Regressionszonen den aggressiven malignen Prozeß an.
Auch hier bestätigte sich, dass Hautveränderungen, die einen unruhigen, nicht heilenden
Prozeß zeigen, höchst malignitätsverdächtig sind. Diese sollten umgehend exzidiert und
histologisch untersucht werden (Abb. 13 und 14).
53
5.2.8 Lymphknoten
Im Stadium N0 (keine regionären Lymphknotenmetastasen) befanden sich 59% (absolut
21) der untersuchten Patienten, was für eine rechtzeitige Früherkennung des Primarius
spricht.
Es wurde bei diesen Patienten mit einer Tumordicke nach Breslow ab 1,00 mm kein
Lymphknotenbefall mit Tumorzellen lymphoszintigraphisch über eine Markierung des
Wächterlymphknotens gesichert bzw. diese Untersuchung wurde aufgrund der Tumordicke < 1,00 mm nicht vorgenommen, so dass eine Wächterlymphknoten-Dissektion
nicht erforderlich war.
Dem Stadium N1 [Metastase(n) 3 cm und weniger in größter Ausdehnung in irgendeinem regionären Lymphknoten] [1] wurden 11% (absolut vier) und dem Stadium N2
[Metastase(n) > 3 cm in größter Ausdehnung in irgendeinem regionären Lymphknoten
und/oder In-Transit-Metastasen] wurden ebenfalls 11% (absolut vier) der Patienten zugeordnet (Abb. 15).
Bei 19% war der Lymphknotenbefall nicht zu ermitteln.
Abb. 31: Abhängigkeit zwischen Tumordicke und Lymphknotenbefall
Es zeigt sich, dass bei sechs Patienten mit einem ALM trotz einer Tumordicke nach
Breslow von > 2,00 mm kein LK-Befall registriert wurde, obwohl z. T. Tumordicken
54
von bis zu 8,00 mm nach Breslow ermittelt wurden. Dagegen ist anzumerken, dass
Lymphknotenmetastasen der Kategorie N1 und N2 auch bei Tumoren kleineren Ausmaßes in zwei Fällen (Tumordicke nach Breslow 0,70 und 0,80 mm) gefunden wurden.
5.2.9 Metastasen
Die Tumordicke nach Breslow und der Clark-Level beschreiben die vertikale Eindringtiefe des Tumors in die Hautschichten. Je höher diese Werte, desto tiefer sitzt der Tumor
und desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein Anschluss an das Blut- und
Lymphgefäßsystem stattgefunden hat, so dass Tumorzellen in den Körperkreislauf gelangen können (Metastasierung). Auch die klinischen und histologischen Veränderungen (Ulzeration, Blutung, Regressionszeichen, Zell- und Kernpolymorphie, Größenund Pigmentzunahme) lassen auf ein Malignitätsgeschehen schließen mit entsprechend
erforderlichen therapeutischen Maßnahmen.
Eine Metastasenlast zeigte sich bei zwölf (33%) der untersuchten Patienten.
Abb. 32: Abhängigkeit zwischen Tumordicke und Fernmetastasen
In einem Fall wurden bei Stellung der Erstdiagnose mit einer Tumordicke nach Breslow
von 0,70 mm trotz des dahingehend relativ niedrig einzuschätzenden Tumorstadiums
55
Fernmetastasen der Kategorie M1 entdeckt. Ebenso auch bei einem ALM mit der Tumordicke nach Breslow von 1,80 mm.
Keine Metastasen wurden registriert in den meisten Fällen unter einer Tumordicke nach
Breslow von 2,00 mm, aber auch bei Tumordicken von 5,00, 8,00, und 15,00 mm. Es
scheint somit in dieser untersuchten Gruppe nicht zwingend ein Zusammenhang zwischen der Tumordicke nach Breslow und der Ausbildung von Fernmetastasen vorzuliegen. Dennoch bleibt zusammenzufassen, dass ein metastasierendes akrolentiginöses
malignes Melanom mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit zum Tode führt, was die eminente Bedeutung der frühzeitigen Diagnose und Therapie unterstreicht.
Die Hauptlokalisationen der Tochterabsiedelungen fanden sich zu 40% in den Leistenlymphknoten. Ein Resultat der Tatsache, dass sich die akrolentiginösen malignen Melanome bei 79% der untersuchten Patienten an der unteren Extremität befanden. Hautmetastasen traten zu 20% auf. Metastasen in der Lunge (12%), in anderen Organen (12%),
im Hirn (8%), Knochen (4%) und Peritoneum (4%) waren zu verzeichnen.
Es zeigt sich somit bei den akrolentiginösen malignen Melanomen, die hauptsächlich im
Bereich der unteren Extremitäten auftraten, eine Absiedelung in die Leistenlymphknoten, wodurch die Bedeutung der Sentinel Diagnostik/OP unterstrichen wird.
Im Mittel traten die Tumorabsiedelungen nach zwei Jahren und einem Monat auf. Bei ¾
der Patienten nach drei Jahren. Bei zwei weiteren Patienten zeigte sich eine Tumorabsiedelung nach vier bzw. sechs Jahren.
In einem Fall kam es zur Metastasierung nach sieben Jahren (83 Monaten). Der männliche Patient war zum Zeitpunkt der Erstdiagnosestellung 67 Jahre alt und erhielt im
Rahmen des Krankheitsverlaufes mehrere Chemotherapie-Zyklen unterschiedlicher
Substanzen. Der letzte Stand des Gesundheitszustandes des Patienten konnte abschließend nicht eruiert werden.
In einem in der Literatur beschriebenen Fall wurde bei einer 56-jährigen Patientin noch
dreizehn Jahre nach Therapie eines akrolentiginösen malignen Melanoms an der rechten
Hand mit einer Tumordicke nach Breslow von 1,20 mm eine subkutane Metastasierung
in den rechten Arm beobachtet. Die Patientin verstarb ein Jahr später an disseminierten
Knochenmetastasen [11].
56
Weitere Fälle von Melanomrezidiven von kutanen Melanomen nach über 10 Jahren
berichten auch andere Autoren [9, 18, 32, 61, 76].
Eine lebenslange Kontrolle in Form der Selbstbeobachtung und ärztlicher Nachsorgeuntersuchungen ist daher sinnvoll und empfehlenswert [32].
Nach den Leitlinien für das maligne Melanom der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft orientiert sich die Nachsorge für Patienten, die an einem kutanen malignen Melanom erkrankten, an dem dort empfohlenen Nachsorgeschema (Leitlinien 2005) [30].
Insofern wird unter der Rubrik „Nachsorge“ eine intensive Nachsorge in den ersten fünf
postoperativen Jahren empfohlen, da in diesem Zeitraum 90% der Metastasen auftreten.
Das Erscheinen von Spätmetastasen bedingt die Nachsorgeempfehlung über einen Zeitraum von zehn Jahren [29].
Dieses Procedere erscheint ebenso bei der Erkrankung an einem ALM sinnvoll zu sein.
Ohnehin wird den Patienten geraten, jedwede Hautveränderungen dem Facharzt (Dermatologen) zur Beurteilung zeitnah vorzustellen.
57
5.3 Operations- /Therapiemerkmale
5.3.1 Operation
Im Rahmen der Auswertung der Patientendaten ist analog der Ergebnisse unter Kapitel
4.1.3.1, Abb. 22 und Kapitel 4.1.3.2 Folgendes festzuhalten:
Klinisch auffällige Pigmentmale werden meist umgehend oder nach initialer PE (Probenentnahme) und Histologie exzidiert. Die Therapie der ersten Wahl ist nach wie vor
die Exzision des auffälligen Hautmales unter Einhaltung der lt. Leitlinien festgesetzten
Sicherheitsabständen, je nach Tumorlast [29, 30].
Bei der Therapie des ALM hat man jedoch inzwischen die Therapieform der Amputation [62] weitestgehend verlassen und wählt gewebeschonendere Möglichkeiten wie z. B.
die mikrographisch kontrollierte Chirurgie (MKC), bei der die Sicherheitsabstände reduziert und Amputationen erst bei fortgeschrittenen Verläufen eingesetzt werden [31,
43, 56, 57, 79].
Dennoch sollte unter sorgfältiger Berücksichtigung der außerordentlichen Malignität
dieser Tumorform soviel wie möglich und so wenig wie nötig vom kranken und gesunden Gewebe entfernt werden. Dadurch soll für den Patienten die bestmögliche Lebensqualität bei größtmöglicher Sicherheit angestrebt werden.
5.3.2 Nachexzision
Sollte histologisch oder klinisch noch der geringste Verdacht auf Tumorzellen und ein
tumoröses Geschehen bestehen, ist eine entsprechende Nachexzision in dem betreffenden OP-Areal erforderlich, um für den Patienten die größtmögliche Sicherheit zu gewährleisten.
5.3.3 Sentinel-/Lymphknoten OP
Nach den Ergebnissen unter Kapitel 4.1.3.3 wurde eine Sentinel-Lymph-Node (Wächterlymphknoten)-Untersuchung in 22% (absolut acht) der Fälle vorgenommen. Die Indikation besteht bei einer Tumordicke nach Breslow von > 1,00 mm. Es erfolgt eine
radioaktive Stimulierung des Wächterlymphknotens mit anschließender Reaktionssuche
mittels einer Gammakamera.
Hierdurch ist jedoch nur eine begrenzte Aussage über Tumorzellabsiedelungen möglich,
da die hämatogene Streuung der Tumorzellen durch die Sentinel-Lymph-NodeUntersuchung nicht erfasst wird [53, 75].
58
Eine Sentinel-Lymph-Node-Biopsie wird auch bei dünnen Melanomen mit hoher mitotischer Aktivität empfohlen [77]. Ebenso hat eine Untersuchung bei Patienten über 70
Jahre mit einem malignen Melanom gezeigt, dass diese Methode ein praktikables und
genaues Verfahren zum Nachweis von Lymphknoten-Metastasen bei älteren Patienten
darstellt [49].
In einem Langzeit-Follow-Up zeichnete sich inzwischen ab, dass die Patienten mit einem Tumor-positiven Sentinel-Lymph-Node eine schlechtere Krankheitsentwicklung
und eine geringere Überlebensrate zeigten, als die Tumor-negativen Sentinel-LymphNode Patienten. Zudem erwies sich die Ulzeration neben dem Sentinel-Lymph-NodeStatus als stärkster prognostischer Faktor bezogen auf eine langfristige Überlebensrate
der Patienten [24].
Diese wichtige, jedoch sehr teure diagnostische Methode, wurde auch bei der untersuchten Patientenkohorte eingesetzt. In den 22% der Fälle (absolut acht Patienten), bei denen
diese Untersuchung durchgeführt wurde und bei denen sich positive Reaktionen zeigten,
wurde nach entsprechender Lymphknotendissektion insofern eine Verlängerung des
Überlebens [15, 72] innerhalb des Beobachtungszeitraumes erreicht, da lediglich zwei
Patientinnen trotz dieser Methodik verstarben.
5.3.4 Interferon-Therapie
Wie in Kapitel 4.1.3.5 dargestellt, wurden nach der Exzision des Primärtumors 33% der
Patienten (absolut zwölf) zusätzlich einer adjuvanten (unterstützenden) Interferontherapie unterzogen, sofern ein Lymphknotenbefall fraglich oder bewiesen war. Die von der
ADO ausgesprochene Leitlinie der adjuvanten Therapie ab einer Tumordicke nach
Breslow von 1,50 mm und/oder regionären LK Metastasen ist insofern befolgt worden.
Bei 33% der Patienten wurde jeweils zu gleichen Teilen entweder Interferon-alpha 2a
(Roferon®) als low-dose-Therapie oder Interferon-alpha 2b (Intron®) als high-doseTherapie als Wirkstoff eingesetzt. Hier erstreckte sich die Immuntherapie bei der Hälfte
der behandelten Patienten über einen Zeitraum von einem Jahr bzw. bei einem Patienten
über 16 Monate. Teilweise waren längere Therapieintervalle nicht erforderlich bzw.
sind wegen auftretender Nebenwirkungen vorzeitig abgebrochen worden.
In dieser Studie wurde von 17% der Patienten (absolut zwei), die adjuvant therapiert
wurden, nach eigenen Angaben innerhalb des Beobachtungszeitraumes Tumorfreiheit
59
angegeben. Bei 41% der Patienten (absolut fünf) trat der Tod ein. 67% der Patienten
gaben während der/durch die Immuntherapie Beschwerden an, die, wie bereits erwähnt,
zum Teil auch zum vorzeitigen Abbruch der Behandlung führten. Als Nebenwirkungsprofil wurden genannt: Übelkeit, Erbrechen und grippeähnliche Symptome. Bei einem
Patienten kam es unter Interferon-alpha 2a zu einer Entwicklung einer Autoimmunthyreoiditis. Unter der Therapie mit Interferon-alpha 2b (Intron®) traten bei einer Patientin
Gelenk- und Knochenschmerzen auf, ein anderer Patient berichtete von Muskelschmerzen und einem Effluvium.
In dieser untersuchten Kohorte konnte die eingeleitete Interferontherapie offensichtlich
in 41% der Fälle den Tod aufgrund des fortgeschrittenen Stadiums nicht verhindern.
5.3.5 Chemo-Therapie
In 25% (absolut neun Patienten) der untersuchten Patientenfälle wurde eine Chemotherapie eingesetzt (siehe Kapitel 4.1.3.6). Der palliative Aspekt stand dabei im Vordergrund, da bei diesen Patienten jeweils bereits eine multiple Metastasierung vorlag. Man
versucht durch eine Tumorrückbildung eine Verlängerung des Überlebens zu erreichen
mit verbesserter, beschwerdefreier Lebensqualität. Dies gelingt je nach Tumorausbreitung und Metastasierungsmuster (limited disease, extensive disease) mehr oder weniger
zufriedenstellend.
Laut Literatur konnten objektive Remissionen um mehr als 50% in 5,3-28,6% der beobachteten Patienten nach einer Monotherapie mit Dacarbazin (DTIC) beobachtet werden. Vollständige Remissionen wurden zwar bis zu 8% unter einer DTIC (Dacarbazin)
Therapie erreicht, die jedoch meist nur von kurzem Bestand blieben (drei bis sechs Monate) und nur bei Patienten mit subkutanen Metastasen und Lymphknotenmetastasen
gesehen wurden [29].
In dieser Studie wurde in 31% der Therapieanwendungen (vier Patienten) das Chemotherapeutikum Dacarbazin (DTIC) eingesetzt und führte zu dem Ergebnis, dass dennoch 50% der behandelten Patienten innerhalb des Beobachtungszeitraumes verstarben.
Die andere Hälfte entwickelte weitere Metastasen. Der aktuelle Zustand der Patienten
nach der Therapie konnte zum Zeitpunkt der Befragung nicht abschließend ermittelt
werden.
Ähnlich hohe Ansprechraten wie mit Dacarbazin werden lt. Literatur mit dem Vincaalkaloid Vindesin erreicht [29].
60
In dieser Studie kam es in 15% der Therapieanwendungen (zwei Patienten) zum Einsatz
von Vindesin mit dem Ergebnis, dass eine Patientin verstarb (50%) und der andere Patient weiterhin Metastasen entwickelte (50%).
Der Nitroharnstoff Fotemustin wird wegen seiner Liquorgängigkeit bei Auftreten von
Hirnmetastasen eingesetzt. Zu Dacarbazin vergleichbare Remissionsraten sollen auch
mit Fotemustin erreicht werden [29]. Eine Patientin dieser Studie wurde mit Fotemustin
nach Auftreten von multiplen Metastasen in Lymphknoten, Lunge und Gehirn behandelt. Sie verstarb 5 Jahre nach der Erstdiagnose und erhielt in den letzten sechs Monaten
vier Zyklen Fotemustin.
Die Dauer der chemotherapeutischen Behandlung erstreckt sich über eine Spanne von
einem bis zu 14 Zyklen. Im Mittel wurden fünf Zyklen über jeweils fünf Tage verabreicht. Nebenwirkungen wurden zu 56% in Form von Müdigkeit, Übelkeit und Erbrechen angegeben. Eine Patientin gab nach lokaler Verabreichung von Melphalan bei der
Extremitätenperfusion des Armes ein Ödem im Arm mit starker Schmerzsymptomatik
an. Ein weiterer Patient schilderte Schwindelanfälle und eine ausgeprägte Polyneuropathie.
61
5.4 Ergebnisse/Patientenstatus
•
Tod als Folge des ALM und Metastasen
•
ALM-unabhängiger Tod
•
unbekannt
•
Todeszeitpunkt nach ED in Jahren
Nach Datenlage lt. Kap. 4.1.4 waren elf Patienten von 36 verstorben (siehe Abb. 26).
Die Tumordicken nach Breslow (0,80; 1,80; 2,50; 3,10; 7,00; 8,00 mm), die die Tumoren der Patienten aufwiesen, zeigen, dass auch geringe Tumoreindringtiefen von 0,80
und 1,80 mm einen infausten Verlauf erwarten lassen.
Die Fünf-Jahres-Überlebensrate beim kutanen malignen Melanom beträgt ab einer Tumordicke von 4,00 mm < 50% [29].
Bei den in dieser Studie untersuchten Patienten waren die Tumordicken nach Breslow
wesentlich geringer (0,40, 0,70, 0,80, 1,80 mm), dennoch kam es zu infausten Verläufen
in 55% der Patientenfälle (siehe Abb. 26, 27).
62
5.5 Statistische Auswertung
Im Rahmen der statistischen Auswertung können folgende Aussagen getroffen werden:
5.5.1 Spearman-Brown-Korrelation
Es zeigte sich, dass sämtliche Variablen (prädiktive Faktoren) unabhängig vom Alter
der Patienten sind. Auch der Zeitpunkt der Erstdiagnose eines ALM ist nicht vom Lebensalter der Patienten abhängig.
Abhängigkeiten finden sich jedoch bei den prädiktiven Faktoren untereinander. So korrelieren die Tumordicke nach Breslow und der Clark Level auf zweiseitig signifikantem
Niveau, ebenso der Lymphknotenbefall und die Fernmetastasierung. Man kann weiter
erkennen, dass die Tumorausbreitung mit der Tumordicke nach Breslow, dem Lymphknotenbefall und der Fernmetastasierung korreliert (siehe Tab. 6 u. 7).
5.5.2 Korrelation nach Pearson
Auch bei dieser Untersuchung wird ersichtlich, dass die betrachteten Faktoren (Tumordicke nach Breslow, Clark Level, Lymphknotenbefall, Fernmetastasierung) in einer
direkten Verbindung zueinander stehen (zweiseitig signifikante Korrelation) (siehe Tab.
8).
5.5.3 Chi-Quadrat-Test
Es zeigt sich kein signifikanter Zusammenhang der betrachteten Faktoren (Tumordicke
nach Breslow, Clark Level, Lymphknotenbefall, Fernmetastasierung) bezogen auf die
Geschlechterverteilung, d. h. die betrachteten Faktoren sind geschlechtsunabhängig
(siehe Abb. 29).
63
5.6 Zusammenhang der prädikativen Faktoren
5.6.1 Zusammenhänge der prädiktiven Faktoren im Todesfall
Die Zusammenhänge der prädiktiven Faktoren sowie das Alter der Patienten sollen graphisch miteinander in Beziehung gebracht werden.
Abb. 33: Zusammenhänge der prädiktiven Faktoren bei den verstorbenen Patienten
In Graphik 1 der Abb. 33 ist das Alter aller acht verstorbenen Patienten (ohne Patienten
4, 5 und 33 aufgrund unvollständiger Datenreihen) bei Stellung der Erstdiagnose gegen
die Tumordicke nach Breslow aufgetragen. In Graphik 2 der Abb. 33 (ebenfalls bei allen acht verstorbenen Patienten) sind die prädiktiven Faktoren (Clark-Level, Tumorausbreitung, Lymphknotenbefall und Fernmetastasen) ebenfalls gegen die Tumordicke
nach Breslow aufgetragen.
64
In der Graphik 2 der Abb. 33 wurden zur Betrachtung möglicher Zusammenhänge zwischen dem Eintritt des Todes und der Tumorgröße, der Tumor-Ausbreitung und des
Stagings hier die bereinigten Werte (nur vollständige Datenreihen) der Tumordicke
nach Breslow, des Clark-Levels und der Werte nach der TNM-Klassifikation zueinander in Beziehung gesetzt.
Es ist ersichtlich, dass bereits bei einer Tumordicke nach Breslow von 0,70 mm eine
tiefe Tumorausdehnung nach Clark-Level vorliegt und eine Metastasierung in Lymphknoten und andere Organe (Fernmetastasen) einsetzt. Insgesamt lag auch bei allen verstorbenen Patienten eine fortgeschrittene Tiefenausdehnung der Tumoren vor. Bei Vorliegen eines Lymphknotenbefalls folgte auch weitestgehend die Fernmetastasierung.
Der Clark-Level korrelierte bei den verstorbenen Patienten nicht zwingend mit einer
größeren Tumordicke nach Breslow. Eine Tumordicke von 0,70 mm wies hier bereits in
einem Fall einen Clark-Level von IV auf. Generell zeigt sich, dass alle Tumoren der
verstorbenen Patienten einen Clark-Level von IV zeigten und das Tumorstaging eine
Klassifikationseinteilung von 3 – 4 ergab. Die Tumordicke nach Breslow gewinnt bei
dieser Studie ab einem Wert von 0,70 mm an Bedeutung, da er bereits ab dieser Größe
ursächlich für Metastasen und den Tod des Patienten war. Bei drei der verstorbenen
Patienten fanden sich allerdings trotz einer Tumordicke nach Breslow von 2,20 mm
bzw. 2,50 mm keinerlei Metastasen. Dennoch ist der Tod als Folge der Erkrankung eingetreten. Bezüglich des Alters der verstorbenen Patienten bei Stellung der Erstdiagnose
lässt sich sagen, dass auch bei einer frühen Diagnosestellung (45 Jahre, 51 Jahre) bei
entsprechenden Tumordicken von 7,00 mm bzw. 1,80 mm die Prognose auch einen entsprechend schlechten Verlauf aufweist. Die Tumordicke nach Breslow ist somit maßgeblich für die Prognose.
65
5.6.2 Zusammenhänge der prädiktiven Faktoren aller Patienten in
Abhängigkeit der Tumor-Dicke
Hier wurden die prädiktiven Faktoren (Clark-Level, Tumorausbreitung, Lymphknotenbefall,
Fernmetastasen als vollständige Datenreihen) aller Patienten gegen die Tumordicke nach
Breslow aufgetragen.
Diese Darstellung zeigt, dass es tendenziell mit einer Zunahme der Tumordicke, abgesehen
von den Ausreißern, zu einer Steigerung des Clark-Levels und der Tumorausbreitung T
kommt. Ab einer Tumordicke von 0,70 mm nach Breslow war auch in den betrachteten
Fällen das Auftreten von Lymphknoten und Fernmetastasen zu verzeichnen. Es kann
festgestellt werden, dass mit Zunahme der Tumordicke nach Breslow, die Werte der
Tumorausbreitung (T) nach TNM-Klassifikation und auch des Clark-Levels ansteigen, mit
dem Resultat, dass ab einer gewissen Tumordicke (hier 0,70 mm) auch mit Lymphknotenund Fernmetastasen zu rechnen ist.
Abb. 34: Prädiktive Faktoren in Abhängigkeit von der Tumordicke nach Breslow
66
5.6.3 Zusammenhänge der prädiktiven Faktoren ohne Verstorbene
Diese Darstellung soll die Zusammenhänge der prädiktiven Faktoren ohne verstorbene
Patienten aufzeigen.
Die Darstellung der Zusammenhänge zwischen den prädiktiven Faktoren mit der Tumordicke
nach Breslow ohne die verstorbenen Patientenfälle, lässt erkennen, dass auch hier eine
tendenzielle Steigerung der Werte des Tumorstagings und des Clark-Levels in Abhängigkeit
von der Tumordicke nach Breslow festzustellen ist.
Ein Lymphknotenbefall lag hier ab einer Tumordicke nach Breslow von 2,50 mm vor.
Fernmetastasen fanden sich in dieser Darstellung nicht, was dafür spricht, dass das Auftreten
von Fernmetastasen mit hoher Wahrscheinlichkeit einen infausten Verlauf der Erkrankung
markiert und signalisiert.
Zusammenfassend zeigten die noch lebenden Patienten dieser Studie keine Fernmetastasen.
Eine Lymphknoten-Metastasierung setzte erst bei einer Tumordicke nach Breslow von 2,50
mm ein. Der Verlauf der Graphik der Tumor-Ausbreitung und des Clark-Levles steigt
tendenziell mit der Zunahme der Tumordicke nach Breslow an.
Abb. 35: Prädiktive Faktoren in Abhängigkeit von der Tumordicke nach Breslow
ohne Verstorbene
67
5.6.4 Zusammenhänge der prädiktiven Faktoren aller Patienten in
Abhängigkeit vom Alter
In dieser Graphik werden die Zusammenhänge der prädiktiven Faktoren aller Patienten in
Abhängigkeit des Alters bei Erstdiagnose dargestellt.
Ersichtlich wird, dass mit Zunahme der Tumordicke nach Breslow der Clark-Level, die
Tumorausbreitung und der Lymphknoten– und Organbefall zunehmen und miteinander
verknüpft sind (siehe Markierung). Deutlich wird hier zusätzlich eine offensichtliche
Unabhängigkeit vom Lebensalter der Patienten bei Stellung der Erstdiagnose. Die
Abhängigkeiten der Werte voneinander zeigen sich bei dem 25-jährigen Patienten genauso
wie bei dem 45-, 60- oder 79-jährigen Patienten.
Dies Verhalten zeigt sich ebenso bei dem kutanen malignen Melanom [22].
Die Zusammenhänge und Abhängigkeiten der prädiktiven Faktoren voneinander sind offensichtlich
vom
Lebensalter
bei
Stellung
der
Erstdiagnose
unabhängig.
Die
Überlebensprognose der jüngeren Patienten verläuft dennoch günstiger, da die allgemein
körperliche Abwehrlage und Verfassung im Durchschnitt besser ist als bei älteren
multimorbiden Patienten.
Abb. 36: Prädiktive Faktoren in Abhängigkeit vom Alter der Patienten bei
Erstdiagnose
68
6. Zusammenfassung
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass im weltweiten Vergleich mehr Männer als
Frauen an einem kutanen malignen Melanom erkranken und sterben [69, 71].
Dies wird z. T. dadurch erklärt, dass die Melanome bei Frauen zum Zeitpunkt der Erstdiagnose dünner und seltener ulzeriert waren. Zudem treten sie häufig an den Extremitäten auf [20, 38, 47]. Das Ergebnis von multifaktoriellen Analysen zeigte, dass das Geschlecht mit dem Überleben korrelierte und das weibliche Geschlecht eine bessere
Überlebensrate aufwies [7, 62, 68].
Folgende zentrale Ergebnisse hat die Untersuchung für die Studie „Prädiktive prognostische Faktoren beim akrolentiginösen malignen Melanom“ ergeben:
1. In dieser Untersuchung sind 28% (absolut elf) der Patienten verstorben. Zehn
Frauen und ein Mann. Ulzerationen der Tumoren lagen jeweils bei Frauen und
Männern zu gleichen Anteilen vor. Allerdings bestand bei der untersuchten Patientengruppe eine Überrepräsentation des weiblichen Geschlechtes.
2. Die Tumoren traten zu 79% im Bereich der Füße, dort insbesondere an den
Großzehen, als ungünstig zu inspizierenden Arealen, auf.
3. Die Tumordicke nach Breslow betrug bei den untersuchten Patienten im Mittel
2,58 mm.
4. Die Tumordicke nach Breslow der verstorbenen Patienten war in einem Intervall
von 0,40 mm bis 8,00 mm.
5. Die prognostischen Faktoren (Tumorausbreitung, Tumordicke nach Breslow,
Lymphknotenbefall, Fernmetastasierung) korrelierten miteinander auf einer
zweiseitig signifikanten Ebene. D. h. die Faktoren korrelierten direkt miteinander.
6. Die Tumoren traten alters- und geschlechtsunabhängig auf.
7. Die Untersuchung zeigt, dass auch Menschen in jungen Jahren (12, 25, 39 Jahre)
von einem akrolentiginösen malignen Melanom betroffen sein können.
Umso bedeutsamer werden entsprechende Früherkennungs-, Vor- und Nachsorgemaßnahmen im Rahmen der primären und sekundären Prävention. Die Früherkennung stellt
69
nach wie vor den entscheidenden Faktor für die Überlebensrate dar, denn ein früh erkannter und therapierter Hautkrebs ist zu 100% heilbar [37, 69].
Daher sollte die Sensibilität innerhalb der Bevölkerung und seitens der Mediziner und
des medizinischen Personals auch im weiteren Umfeld des Gesundheitswesens (Altenpflege, Krankenpflege, Podologen, Fußpfleger, Kosmetiker) bzgl. dieser Tumorart geschärft werden, um im Rahmen von gesetzlichen Krebsfrüherkennungsuntersuchungen
und regelmäßiger Selbstbeobachtung sowie durch eine Verbesserung der Diagnosequalität ein verbessertes Outcome bei den betroffenen Patienten zu erzielen [69].
Generell kann festgestellt werden, dass Patienten mit einer frühzeitigen Erstdiagnose
folgenden Benefit genießen:
• Zeitnahes Einleiten der erforderlichen Maßnahmen (Exstirpation und das histologische Staging)
•
Zeitnahes Einleiten der erforderlichen Maßnahmen (Exstirpation und das histologische Staging)
•
Günstigere Prognose durch geringere Tumorausbreitung in die Tiefe
•
Geringes Metastasierungsrisiko, da keine entsprechende Tiefenausbreitung mit
lymph- und hämatogenem Anschluss an das jeweilige Gefäßsystem erfolgt
•
Keine Lymphknotenbeteiligung
•
Keine weiteren invasiven Therapien (Interferon, Chemo, Radiatio) notwendig
•
Durch einen sog. „Krebsschock“ ist bei den Patienten die Bereitschaft zur
Selbstbeobachtung und frühzeitiger ärztlicher Kontrolle sensibilisiert worden
Insgesamt entstehen dem Gesundheitssystem durch eine frühzeitige Diagnose und adäquate Therapie sowie durch das Abwenden der Notwendigkeit längerer Behandlungsprozesse bei bereits fortgeschrittenen Tumorerkrankungen deutlich geringere Kosten
[48, 60].
Die Tumordicke nach Breslow
Die Tumordicke nach Breslow ist auch zur Prognosebeurteilung eines akrolentiginösen
malignen Melanoms maßgeblich. Tumoren mit einer Tumordicke nach Breslow von <
0,75 mm (0,40 mm und 0,70 mm) zeigen in dieser Studie einen negativen, kritischen
Verlauf mit schlechter Prognose trotz entsprechender Therapiemaßnahmen und spre-
70
chen für die Bedeutsamkeit der Früherkennung eines akrolentiginösen malignen Melanoms.
Der Clark-Level
Der Clark-Level verhielt sich in dieser Studie, unabhängig vom Lebensalter der Patienten, weitestgehend linear zu der Tumordicke nach Breslow (s. Kapitel 5.6.4, Abb. 36)
und unterstreicht damit das Malignitätspotential der Tumoren ab einer bestimmten Größe. Das in allen Todesfällen dokumentierte Erstdiagnosestadium mit einem Clark-Level
von IV betont das weit fortgeschrittene Tumorstadium zum Zeitpunkt der Erstdiagnosestellung bei einem breiten Intervall der Tumordicke nach Breslow (0,60 – 7,00 mm)
(siehe Graphik 2 in Abb. 33).
Die Ulzerations-, Regressionszonen
Zeigten sich Ulzerations- und Regressionszonen bei den Tumoren, lag bereits auch ein
fortgeschrittenes Tumorwachstum vor. Das Staging ergab eine Tumordicke nach Breslow zwischen 0,60 mm und 2,50 mm bzw. einen Clark-Level von III bis IV. Ulzerations- und Regressionszonen sprechen für einen prognostisch ungünstigen Verlauf, da der
Tumor dann bereits den Durchbruch in tiefere Hautschichten und dadurch ein weites
Fortschreiten zeigt.
Die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie
Als wichtige, jedoch sehr teure diagnostische Methode ist auch hier die SentinelLymphknoten-Biopsie anzusehen. In den Fällen, bei denen diese Untersuchung durchgeführt wurde und bei denen sich positive Reaktionen zeigten, wurde nach entsprechender Lymphknotendissektion offensichtlich eine Verlängerung des Überlebens innerhalb
des Beobachtungszeitraumes erreicht, da lediglich zwei Patientinnen trotz dieser Methodik verstarben.
Die Lokalisationen des akrolentiginösen malignen Melanoms
Die bereits fortgeschrittenen Melanome mit einem Clark-Level von ≥ IV befanden sich
zum größten Teil an den Füßen der Patienten, insbesondere an der Großzehe, der Ferse
und der Fußsohle. Somit an, insbesondere für ältere Patienten, schlecht inspektablen
Regionen des Körpers, was die Gefahr des späten Entdeckens und des Fortschreitens
des Tumors in sich birgt.
71
Der Verlauf
Lagen bei den Patienten bei Stellung der Erstdiagnose noch keine Fernmetastasen vor,
verstarben sie zum Teil dennoch an den Folgen der Tumoren, die eine Tumordicke nach
Breslow von ≥ 0,80 mm und einen Clark-Level von ≥ IV zeigten. Es zeigten sich bei
22% der Patienten Lymphknotenmetastasen und bei 11% traten im Verlauf Fernmetastasen auf. Insgesamt verstarben elf Patienten dieser Studie.
Abschließende Bemerkung und Ausblick
Die Gefahr einer schnellen Metastasierung mit potentieller Todesfolge steht auch bei
dem Subtyp des malignen Melanoms, dem akrolentiginösen malignen Melanom (ALM),
außer Frage. Auch hier ist die Tumordicke nach Breslow ein immens wichtiger und
prognostisch wegweisender Faktor. Die frühzeitige Erkennung und Diagnose eines
akrolentiginösen malignen Melanoms ist, wie auch bei allen anderen Melanomarten,
von enormer Bedeutung für die Prognose und das Überleben des Patienten, da über die
Bewertung der Tumordicke nach Breslow gezielte Aussagen über die Möglichkeit eines
hämatogenen oder lymphogenen Gefäßanschlusses des Tumors mit resultierender Metastasierung getroffen werden können. Die Malignität des Tumorverhaltens des akrolentiginösen malignen Melanoms ist als aggressiver anzusehen als bei dem malignen Melanom im Sinne eines SSM des übrigen Integumentes. Zudem erfolgt häufig die Erstdiagnose des akrolentiginösen malignen Melanoms später mit entsprechend größeren Tumordicken (durchschnittliche Tumordicke bei Erstdiagnose 2,58 mm).
An der Leistenhaut des Körpers, an der definitionsgemäß ALM entstehen, erreicht das
Tumorwachstum offensichtlich rascher eine höhere Eindringtiefe nach Clark in das Korium, da bei dieser Untersuchung Tumoren mit relativ geringer Tumordicke nach Breslow bereits einen Clark-Level von IV aufweisen, mit entsprechend schlechter Prognose
und zum Teil frustranen Krankheitsverläufen der Patienten.
Möglicherweise unterliegt die Leistenhaut der Hände und Füße aufgrund der mechanischen Belastung des dünneren Koriums und Fettgewebes hinsichtlich der Eindringtiefe
der Melanozyten und der Melanozytenproliferation sowie der Metastasierung anderen
Gesetzmäßigkeiten [8, 37, 85].
Daher ist es empfehlenswert, eine niedriger angesetzte Grenze der Tumordicke nach
Breslow zur Beurteilung der Prognose eines ALM heranzuziehen. Die Einstufung des
Metastasierungs-Risikos unter „Low risk“ bei einer Tumordicke bis 0,76 mm ist beim
72
ALM offensichtlich nicht angemessen und müsste evtl. neu angepasst und definiert
werden.
Um die Sensibilität der Menschen bzgl. des rechtzeitigen Erkennens eines ALM zu
schärfen, wird im Anhang ein Vorschlag für entsprechende Vorsorgemaßnahmen und
Handlungsempfehlungen auf der Ebene des Pflege- und Kosmetikbereiches gegeben,
damit so ein zusätzlicher Baustein einer flächendeckenden, engmaschigen Vorsorge in
Bezug auf die frühzeitige Entdeckung eines akrolentiginösen malignen Melanoms gesetzt werden kann.
Eine Untersuchung der Ludwig-Maximilian-Universität München konnte zeigen, dass
in einer beobachteten Patientengruppe von 217 Personen mit malignen Melanomen eine
erhöhte Tumordicke nach Breslow hauptsächlich bei Alleinstehenden und Personen
eines niedrigeren Bildungsniveaus gefunden wurde. Man zog daraus den Schluss, dass
zielgerichteter in zukünftigen Vorsorgekampagnen auch die v. g. Personengruppen angesprochen werden sollten, um insbesondere die Melanomsubtypen des nodulären und
akrolentiginösen Melanoms frühzeitig entdecken und diagnostizieren zu können [9]. Es
ist nachweislich eine günstigere Prognose nach frühzeitiger Diagnose des ALM zu erwarten [42].
Die Studie „Prädiktive Faktoren beim akrolentiginösen malignen Melanom“ umfasste
eine Kohorte von 36 Patienten. Dennoch wird trotz des in dieser Untersuchung begrenzten Datensatzes die schlechtere Prognose im Vergleich mit den an anderen Lokalisationen des Körper auftretenden malignen Melanomen deutlich, ebenso die häufigere Bildung von Metastasen bereits schon bei einer geringen Tumordicke nach Breslow.
73
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84
8. Anhang:
•
Patientendaten (vollständig)
•
Patientenfragebogen
•
Flyer für Vorsorgemaßnahmen
85
Patiententabelle:
Nr. Initialen Geschlecht Geburtsdatum Erstdiagnose Alter bei ED
1 = männlich tt.mm.jjjj
[Jahr]
[Jahren]
2 = weiblich
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
M.B.
A.B.
Ma.Be.
M.Beh.
W.D.
H.D.
R.D.
Ha.D.
R.E.
M.G.
G.G.
J.G.
R.H.
G.H.
G.K.
R.K.
I.K.
H.K.
I.K.
J.L.
G.L.
R.M.
H.M.
M.M.
F.M.
E.N.
I.N.
F.P.
J.S.
G.S.
M.S.
W.S.
W. Su.
H.T.
H.U.
S.W.
2
2
2
2
1
1
2
2
1
2
2
1
2
2
2
2
2
1
2
2
1
2
2
2
1
2
2
1
1
2
2
2
2
2
2
1
28.06.1913
06.06.1936
13.07.1938
15.10.1911
14.07.1915
07.10.1925
17.03.1928
20.05.1926
13.02.1929
27.01.1935
23.01.1933
26.06.1927
19.04.1951
09.11.1919
14.02.1930
04.05.1916
02.03.1983
19.02.1935
01.12.1954
05.05.1926
07.11.1925
01.06.1939
09.07.1938
14.04.1959
28.02.1915
13.07.1940
28.01.1933
06.06.1935
11.05.1959
29.10.1942
05.09.1932
29.06.1937
28.03.1941
22.03.1942
13.03.1930
03.10.1977
1993
1993
2002
1995
1986
1992
1999
2004
1990
1995
2000
1998
1994
1999
2000
2001
1995
1999
1999
1994
1994
1995
1992
2002
1994
1994
1997
1990
1999
1994
1994
1998
1999
2000
1999
2003
80
57
64
83
71
67
71
78
61
60
67
71
43
79
70
85
12
64
45
67
68
56
53
42
79
53
64
54
39
51
62
60
58
58
69
25
86
Nr. Tumordaten Breslow
1 = ALM
[mm]
2 = MM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2,20
0,60
2,10
Unbekannt
0,40
Unbekannt
2,50
1,75
5,00
0,70
15,00
4,00
0,25
3,50
0,40
0,60
Unbekannt
Unbekannt
7,00
0,70
0,60
Unbekannt
1,00
3,00
0,50
Unbekannt
0,80
2,50
0,60
1,80
2,50
3,10
8,00
1,41
4,20
0,65
Clark Level
1=I
2 = II
3 = III
4 = IV
5=V
6 = unbekannt
T (Ausbreitung)
0 = T0
1 = T1
2 = T2
3 = T3
4 = T4
5 = Tis
6 = Tx
N (Lymphknotenbefall)
0 = N0
1 = N1
2 = N2
3 = N3
4 = Nx
4
4
4
1
6
6
4
4
4
4
6
4
2
5
2
4
1
6
4
3
3
1
1
4
3
1
4
4
4
4
4
4
5
4
5
3
3
3
3
5
6
5
3
2
4
4
4
2
1
4
1
3
0
6
4
1
1
6
2
3
2
5
3
4
3
3
3
3
4
3
4
2
0
0
4
0
4
4
0
0
1
1
1
0
0
0
0
0
0
4
1
0
0
4
0
0
0
0
2
2
4
2
0
2
0
0
4
0
87
Nr. M (Fernmetastase)
0 = M0
1 = M1
2 = M2
3 = M3
4 = Mx
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
0
0
4
4
4
4
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
4
1
0
0
4
0
0
0
0
0
0
4
1
0
1
0
0
4
0
Lokalisation
1 = Fußsohle
2 = Ferse
3 = Großzehe
4 = Fußkante
5 = andere Zehe
6 = Hand
7 = Finger
8 = andere
9 = Fußrücken
0 = unbekannt
1
2
3
4
1 und 5
8
3
3
0
3 und 9
8
7
1
4
1
3
1
1
3
7
1
4
5
7
2
9
7
2
5
7
2
3
1
5
9
5
Lok 2
Makroskopische Größe [mm²]
1 = rechts
2 = links
3 = beidseitig
4 = Sonstiges
5 = unbekannt
2
2
1
1
1
1
1
2
5
2
2
1
1
2
1
1
1
2
1
2
2
1
2
1
1
1
2
1
2
1
2
2
1
1
1
1
3000
25
12
50
unbekannt
unbekannt
unbekannt
unbekannt
unbekannt
300
unbekannt
225
35
200
144
unbekannt
48
180
unbekannt
3000
460
12
625
unbekannt
529
16
unbekannt
1200
unbekannt
unbekannt
525
unbekannt
unbekannt
600
225
36
88
Nr. Klinik
1 = keine Schmerzen
2 = Schmerzen
3 = Pigmentierungszunahme
4 = Wachstum
5 = Dystrophie (Ulzera, nässende Erosion)
6 = Blutung
7 = unbekannt
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
2
7
3
7
7
7
5
5
7
3 und 4
7
3 und 4 und 5
1
1 und 3
1
3 und 5
7
4
7
3 und 4
4
1 und 4
1 und 3
7
5 und 6
1 und 4
7
4 und 5 und 6
4
7
4 und 5 und 6
7
1 und 2 und 5
4 und 6
5
4
Histologie
1 = Ulzeration
2 = Regressionszonen
3 = Hyperkeratose
4 = Zell- und Kernpolymorphie
5 = Mitosen
6 = exophyt. Wachstum
7 = unbekannt
Operation
0 = nein
1 = ja
2 = unbekannt
1 und 2
7
3 und 4
4
7
7
7
1 und 2 und 4
1
6
7
1 und 2
5
7
4
1 und 4
4
1 und 4 und 6
7
4 und 5
4
6
7
7
1 und 4 und 5
7
7
6
7
7
1 und 3
7
1
2 und 4 und 5
7
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
89
Nr. Primariusexzision OP Art
SA 1.OP
[Jahr]
1 = Exzision
[cm]
2 = Amputatio Zehe
3 = Amputatio Fuß
4 = Amputatio Finger
5 = Amputatio Hand
6 = Amputatio Sonsiges
7 = Curettage
8 = unbekannt
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
1993
1993
2002
1995
1986
1992
1999
2004
1990
1995
2000
1998
1994
1999
2000
2001
1995
1999
1999
1994
1994
1995
1992
2002
1994
1994
1997
1990
1999
1994
1994
1998
1999
2000
1999
2003
1
1
2
1
1
1
1
2
1
2
2
4
1
1
1
2
1
1
2
1
1
1
1
4
1
1
4
1
1
2
1
2
2
1
7
2
1,0
unbekannt
0,5
unbekannt
unbekannt
unbekannt
unbekannt
unbekannt
unbekannt
unbekannt
unbekannt
unbekannt
1,0
1,0
unbekannt
unbekannt
unbekannt
unbekannt
unbekannt
unbekannt
unbekannt
0,5
unbekannt
unbekannt
unbekannt
unbekannt
unbekannt
0,5
0,5
unbekannt
unbekannt
unbekannt
unbekannt
3,0
entfällt
unbekannt
Sentinel
0 = nein
1 = ja
2 = unbekannt
2
0
1
0
2
2
2
0
2
0
1
2
0
1
0
1
0
2
1
0
0
2
0
1
2
0
2
0
0
2
2
2
1
1
2
0
90
Nr. OP Beschwerden
0 = nein
1 = ja
2 = unbekannt
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
0
0
1
1
0
1
1
2
0
0
0
0
2
0
1
0
0
2
2
2
0
2
2
1
1
0
1
0
1
2
1
2
1
0
0
0
Nachexzision 2.OP 2. OP
0 = nein
[Jahr]
1 = ja
2 = unbekannt
0
1
1
0
0
1
1
1
1
2
2
1
0
1
1
2
0
1
1
1
0
2
0
2
0
0
0
1
1
2
0
0
1
1
0
1
entfällt
1993
2003
entfällt
entfällt
1994
1999
2004
1991
entfällt
entfällt
2000
entfällt
2002
2000
entfällt
entfällt
entfällt
2000
1994
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
1990
1999
entfällt
entfällt
entfällt
1999
1999
entfällt
2003
Abstand 1.OP zur Nachexzision
[Monaten]
entfällt
0,5
10
entfällt
46
24
0,5
0,5
7
entfällt
3
21
entfällt
38
0,2
17
entfällt
entfällt
6
0,25
entfällt
entfällt
14
19
entfällt
entfällt
entfällt
16
1
entfällt
entfällt
28
0,5
0,25
entfällt
0,25
91
Nr. SA
[cm]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
entfällt
1,5
unbekannt
entfällt
unbekannt
unbekannt
1,5
1,0
unbekannt
entfällt
unbekannt
0,5
entfällt
unbekannt
1,0
unbekannt
entfällt
entfällt
unbekannt
entfällt
entfällt
entfällt
unbekannt
unbekannt
entfällt
entfällt
entfällt
unbekannt
unbekannt
entfällt
entfällt
unbekannt
unbekannt
3,0
entfällt
unbekannt
Gesamtanzahl Operationen Interferon
[Stck.]
0 = nein
1 = ja
2 = unbekannt
1
2
2
1
2
6
2
2
10
1
2
2
1
2
2
2
1
unbekannt
4
1
1
unbekannt
2
2
unbekannt
1
unbekannt
5
2
unbekannt
unbekannt
2
2
2
1
2
0
0
1
0
2
1
0
0
1
0
1
1
0
0
0
0
0
2
1
0
0
2
0
1
2
0
0
0
0
1
1
1
1
1
0
0
I. Art
1 = low dose
2 = high dose
3 = unbekannt
entfällt
entfällt
1 und 2
entfällt
entfällt
2
entfällt
entfällt
1
entfällt
2
1
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
2
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
2
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
1
1
1
2
1
entfällt
entfällt
92
Nr. I. Dauer I. Beschwerden
[Monaten] 0 = nein
1 = ja
2 = unbekannt
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
entfällt
entfällt
10
entfällt
entfällt
12
entfällt
entfällt
1
entfällt
11
12
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
12
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
6
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
16
5
7
1
12
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
1
entfällt
entfällt
1
entfällt
entfällt
2
entfällt
2
1
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
1
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
1
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
2
2
1
1
1
entfällt
entfällt
Chemo
0 = nein
1 = ja
2 = unbekannt
C. Art
1 = Vindesin
2 = Cisplatin
3 = Vincristin
4 = DTIC
5 = Melphalan
6 = Doxorubicin
7 = Fotemustine
8 = unbekannt
0
entfällt
0
entfällt
0
entfällt
0
entfällt
2
entfällt
1 1 und 2 und 3 und 4
2
entfällt
0
entfällt
1
4
0
entfällt
0
entfällt
0
entfällt
0
entfällt
0
entfällt
0
entfällt
0
entfällt
0
entfällt
2
entfällt
1
1 und 2
1
5
0
entfällt
2
entfällt
0
entfällt
0
entfällt
2
entfällt
0
entfällt
1
6
1
5
0
entfällt
1
7
1
4
1
4
0
entfällt
0
entfällt
0
entfällt
0
entfällt
C. Dauer
[Zyklen]
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
5
entfällt
entfällt
2
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
6
1
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
14
3
entfällt
4
5
9
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
93
Nr. C. Beschwerden
0 = nein
1 = ja
2 = unbekannt
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
1
entfällt
entfällt
2
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
1
1
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
2
2
entfällt
1
2
1
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
Extremitätenperfusion
0 = nein
1 = ja
2 = unbekannt
Zytostatika
0 = Melphalan
1 = Cisplatin
2 = unbekannt
3 = entfällt
0
1
0
2
0
0
0
2
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
0
1
1
0
1
1
0
2
0
2
0
3
2
3
3
3
3
3
3
2
0
3
3
3
3
3
3
3
3
3
2
3
3
0
3
3
3
0
0
3
1
2
3
3
3
3
3
94
Nr. Alternativmedizinische Behandlung Alt.M. Art
Alt.M. Dauer
0 = nein
1 = Misteltherapie [Monaten]
1 = ja
2 = Akupunktur
2 = unbekannt
3 = Homöopathie
4 = Sonstige
5 = unbekannt
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
2
1
0
2
2
0
2
2
2
2
2
0
2
2
0
2
2
2
2
0
0
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
1
0
0
2
0
entfällt
1
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
1
entfällt
entfällt
entfällt
1, 3 und 4
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
unbekannt
entfällt
entfällt
entfällt
unbekannt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
95
Nr. Alt.M. Beschwerden
0 = nein
1 = ja
2 = unbekannt
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
entfällt
2
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
2
entfällt
entfällt
entfällt
2
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
Sonstiges
0 = nein
1 = ja
2 = unbekannt
Filiae(Stand)
0 = kein Nachweis
1 = fraglich
2 = Filiae
3 = unbekannt
Filiae Lok
1 = Lunge
2 = Knochen
3 = Leber
4 = Hirn
5 = Lymphknoten(Leiste)
6 = Knochenmark
7 = Pleura
8 = Peritoneum
9 = Haut
0 = andere Organe
0
0
1
0
2
1
1
0
1
1
0
0
1
0
0
1
0
0
1
0
0
2
1
1
0
0
1
1
0
1
1
1
0
0
1
0
0
0
2
0
2
2
0
0
2
0
2
0
0
0
0
2
0
3
2
0
0
3
0
0
3
0
2
2
0
2
2
2
0
0
3
0
entfällt
entfällt
5
entfällt
5
2 und 5 und 9
entfällt
entfällt
9 und 0
entfällt
5
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
5
entfällt
entfällt
1 und 4 und 5
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
9
5 und 9
entfällt
1 und 4 und 5
5 und 8 und 0
1 und 5 und 9 und 0
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
96
Nr. Zeitraum nach ED Weitere Exzision
[Monaten]
0 = nein
1 = ja
2 = unbekannt
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
entfällt
entfällt
10
entfällt
45
24,64,69,71,83
entfällt
entfällt
7
entfällt
3
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
17
entfällt
entfällt
0
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
11
16
entfällt
40,20,67
33
15
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
0
0
1
0
2
1
1
0
1
0
2
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
2
0
1
2
0
1
1
0
2
2
1
0
0
0
0
Zustand aktuell
0 = tumorfrei
1 = Metastasen
2 = verstorben
3 = unbekannte Todesart
4 = unbekannt
3
4
1 und 4
3
3
1 und 4
3
4
1 und 4
3
4
0
4
4
0
4
4
4
2
0
0
4
4
4
4
4
2
0
4
2
2
2
2
0
4
0
97
Nr. Todesursache
Todesjahr Todeszeitpunkt nach ED
[Jahre]
1 = Folge des ALM + Metastasen
2 = ALM-unabhängiger Tod
3 = unbekannt
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
3
1996
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
3
2001
3
1994
entfällt
entfällt
3
2002
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
3
2004
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
1
2002
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
1 unbekannt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
1
1995
1
1998
1
2002
1
2000
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
3
entfällt
entfällt
6
8
entfällt
3
entfällt
entfällt
8
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
3
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
unbekannt
entfällt
entfällt
5
3,5
4,25
0,75
entfällt
entfällt
entfällt
98
Patientenfragebogen
Patient/in:
"Vorname" "Name", "Geb. Datum"
1. Wann wurde bei Ihnen die Erstdiagnose des akrolentiginösen malignen
Melanoms (ALM) gestellt?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. Sind bei Ihnen Tochtergeschwülste / Metastasen (Filiae) aufgetreten?
ja
nein
(bei "nein", weiter mit Frage 5.)
3. Wo sind Tochtergeschwülste / Metastasen (Filiae) aufgetreten?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
4. Wann sind Tochtergeschwülste / Metastasen (Filiae) aufgetreten? In welchem
Zeitraum nach der Erstdiagnose?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
5. Haben Sie eine Chemo-Therapie erhalten?
ja
nein
(bei "nein", weiter mit Frage 8.)
6. Welche Chemo-Therapie haben Sie über welchen Zeitraum erhalten?
Name des Medikamentes: ________________________________________________
Zeitraum: _____________________________________________________________
7. Wie haben Sie die Chemo-Therapie vertragen? (Welche Beschwerden traten
auf?)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
99
8. Haben Sie eine Interferon-Therapie erhalten?
ja
nein
(bei "nein", weiter mit Frage 11.)
9. Welche Interferon-Therapie haben Sie über welchen Zeitraum erhalten?
Hochdosis Interferon (Intron®)
Zeitraum:_____________________________________________________________
Low dose Interferon (Roferon®)
Zeitraum:_____________________________________________________________
andere Interferonpräparate
Name des Medikamentes: ________________________________________________
Zeitraum: _____________________________________________________________
10. Wie haben Sie die Interferon-Therapie vertragen? (Welche Beschwerden traten
auf?)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
11. Wurden weitere Operationen in diesem Zusammenhang durchgeführt?
ja
nein
Wenn ja, welche?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
100
12. Wurden alternativmedizinische Maßnahmen angewandt (z. B. Misteltherapie,
Homöopathie, Akupunktur etc.)?
ja
nein
Wenn ja, welche?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Mit welchem Ergebnis?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
13. Wie ist Ihr Zustand heute?
tumorfrei
Metastasen
Wenn Metastasen aufgetreten sind, wo sind sie lokalisiert?
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14. Sonstige Bemerkungen:
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101
Hau(p)tsache gesund!
Das heutige Gesundheitsbewusstsein der
Menschen
steht
immer
mehr
im
Vordergrund. Das allgemeingültige Schönheitsideal, dass zur Gesundheit auch eine
möglichst dunkel gebräunte Haut gehört,
bedingt die große Nachfrage nach Sonnenstudios und Ferien an Sonnenstränden.
Aber es sollte jedem bekannt sein, dass die
Sonne, ohne die einerseits ein Leben nicht
möglich wäre, andererseits auch nicht zu
unterschätzende Gefahren birgt.
So ist in den letzten Jahrzehnten die Neuerkrankungsrate (Inzidenz) an Hautkrebs
allein kontinuierlich angestiegen, wodurch
diese Krebserkrankung zunehmend an
Bedeutung innerhalb der Bevölkerung gewinnt.
Hautkrebs kann jedoch wie keine andere
Krebsform vom Betroffenen selbst und früh
erkannt werden, so dass eine rechtzeitige
Heilung ohne Spätfolgen möglich ist!
Eigenverantwortlich können auffällige und
verdächtige
Hautveränderungen
dem
Hautarzt ohne Zeitverlust vorgestellt
werden, der dann nach Diagnosestellung
eines Hauttumors die notwendige Therapie
einleiten bzw. veranlassen kann.
Sie sind in einem kosmetischen Beruf
(Maniküre, Pediküre) bzw. in der Pflege
tätig und haben insofern die Möglichkeit,
Auffälligkeiten an „verborgenen“ Stellen
der Haut Ihrer Kundinnen und Kunden zu
entdecken und ihnen zur weiteren
Abklärung mitzuteilen.
Insbesondere das sog. "akrolentiginöse
maligne Melanom (ALM)“ stellt einen
besonders gefährlichen Hautkrebs dar, da es
oft nicht bzw. zu spät erkannt wird.
Es wächst bevorzugt an der sonst eher
unauffälligen Haut der Innenflächen der
Hände bzw. der Füße. Da vor allem die
Füße oft weniger Beachtung finden, kann
dieser gefährliche Tumor hier unbeachtet
wachsen und potentiell das Leben bedrohen.
Unterstützend können Sie mit Hilfe dieses
Aufklärungs- und Dokumentationsbogens
im Sinne der Gesundheit Ihrer Kundinnen
und Kunden im Rahmen Ihrer Tätigkeit
einen wichtigen Beitrag zur Früherkennung
dieser Tumorerkrankung leisten.
So helfen Sie mit, die Gesundheit Ihrer
Kundinnen und Kunden zu erhalten!
Anleitung:
Bitte lesen Sie diese Broschüre aufmerksam
durch und betrachten Sie unter folgenden
Gesichtspunkten entsprechend die Haut der
Hände und Füße Ihrer Kundinnen und
Kunden:
Die sog. A-B-C-D-E Regel für die Beurteilung der Beschaffenheit von Muttermalen
gilt auch für die Bereiche der Haut an
Händen und Füßen.
Aussehen der Hautveränderung:
• A = Asymmetrie: unsymmetrisch =
bedenklich
• B = Begrenzung: unscharf = bedenklich
• C = Color (Farbe): mehrere
Farbtönungen, tief schwarze Farbe =
bedenklich
• D = Durchmesser: größer 2mm =
bedenklich
• E = Erhabenheit: knotig = bedenklich
Markieren Sie die Lokalisation der
Auffälligkeit in der entsprechenden
Zeichnung und notieren Sie oberhalb das
Datum
und
den
Namen
der/des
Kundin/Kunden.
Regen Sie eine Vorstellung bei einem
Hautarzt an und geben Sie der/dem
Kundin/Kunden diese Broschüre mit Ihrem
Eintrag mit.
Name des Kunden:
Datum des Eintrages:
Name des Kunden:
Datum des Eintrages:
Hand rechts außen:
Hand links außen:
Fuß rechts außen:
Fuß links außen:
Hand rechts innen:
Hand links innen:
Fuß rechts innen:
Fuß links innen:
Danksagung
Mein Dank gilt der Klinik für Dermatologie und Allergologie des St. Josef-Hospitals in
Bochum unter der Leitung von Prof. Dr. med. P. Altmeyer sowie Herrn Prof. Dr. med.
N. Brockmeyer für die Wahl des interessanten Themas nebst der Betreuung. Ebenso
danke ich Herrn Dr. S. Rotterdam für die hilfreichen Hinweise zur Vervollständigung
der Arbeit.
Zudem bedanke ich mich bei den Patienten, den Angehörigen und den jeweils behandelnden Ärzten, ohne die diese Untersuchung nicht zustande gekommen wäre.
Ferner danke ich Herrn J. Gurt für die Unterstützung bei der statistischen Auswertung
des Datenmaterials.
Schließlich möchte ich meinem privaten Umfeld für die Motivation, moralische Unterstützung und Geduld danken.
Lebenslauf:
Name:
Hemma Christine Sommerhoff
Geburtsname:
Preiß
Geburtsdatum/-ort:
28.12.1964 in Dortmund
Nationalität:
deutsch
Schulbildung:
Allgemeine Hochschulreife (Abitur)
Ausbildung:
Kaufmännische Ausbildung zur Industriekauffrau
mit Weiterbildung zur Industriefachwirtin
Studium:
Okt. 1996 bis Mai 2005
Humanmedizin an der Ruhr-Universität-Bochum
23.05.2005
Erteilung der Approbation als Ärztin
Berufstätigkeit:
1987 bis 1996
Kaufmännische Angestellte der
Dortmunder Stadtwerke AG
01.01.2006 bis 30.06.2007
Weiterbildungsassistentin in der Hautarztpraxis
Dr. med. Ulrike Ahlers, Schwanewede
01.07.2007 bis 15.11.2007
Weiterbildungsassistentin Anästhesie Helios
Klinikum, Schwelm
01.12.2007 bis 31.08.2008
Weiterbildungsassistentin in der Hautarztpraxis
Drs. Cramer und Krosta, Gelsenkirchen
01.09.2008 bis 31.03.2011
Weiterbildungsassistentin in der Dermatologie,
Nordseeklinik Norderney
ab 01.04.2011
Weiterbildungsassistentin in der Dermatologie,
Fachklinik Bad Bentheim