Cavum oris- Mundhöhle

Diagnose der Approximalkaries mit verschiedenen Methoden in vivo
(Diagnodent pen, Bissflügelröntgen und visuell im Vergleich)
Diplomarbeit
Zur Erlangung des akademischen Grades
Dr. med. dent.
an der Medizinischen Universität Graz
ausgeführt an der Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Klinische Abteilung für Zahnerhaltungskunde
Unter Anleitung von
Univ. Prof. Dr. Peter Städtler
Eingereicht von
Angelika Glaser
Otto- Loewi- Gasse 36
8042 Graz
Eidesstattliche Erklärung
Ich erkläre hiermit, dass ich die vorliegende Diplomarbeit ohne fremde Hilfe
verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht benutzt und die
benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche
gekennzeichnet habe.
Graz, 15. Juli 2010
Angelika Glaser
i
Danksagungen
Ich möchte mich recht herzlich bei Herrn Univ. Prof. Dr. Städtler, dem Leiter
der Klinischen Abteilung für Zahnerhaltungskunde der Universitätsklinik für
Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, für die Betreuung und Begutachtung meiner
Diplomarbeit bedanken.
Weiters danke ich Frau DI. Irene Mischak für die statistische Auswertung des
erhobenen Datenmaterials.
Ein besonderer Dank gilt meiner Familie, ohne deren Unterstützung die
Absolvierung meines Zahnmedizinstudiums nicht möglich gewesen wäre.
ii
Zusammenfassung
Es
wurde
untersucht,
Untersuchungsmethode
ob
das
der
Diagnodent
Bissflügelröntgen
pen
in
als
der
nicht
invasive
Erkennung
von
Approximalkaries adäquat ersetzen kann.
Bei Patienten, im Alter von 14- 30 Jahren, wurden die Zähne nach
professioneller Zahnreinigung im Seitenzahnbereich okklusal und approximal
klinisch, anschließend mittels Diagnodent pen, und letztendlich anhand von
Bissflügelröntgenaufnahmen unersucht.
Danach wurde das Datenmaterial statistisch ausgewertet und es kam zu einem
eindeutigen Ergebnis. Approximalkaries konnte mit dem Diagnodent pen nicht
diagnostiziert werden.
Der
Goldstandard
Bissflügelröntgen
kann
in
der
Diagnose
von
Approximalkaries noch nicht ersetzt werden. Jedoch ist der Diagnodent pen als
zusätzliche und unterstützende Diagnosemöglichkeit, besonders bei Fissurenund Glattflächenkaries, hilfreich.
iii
Abstract
It was investigated if the Diagnodent pen as a non-invasive examination method
in the detection of approximal caries can substitute bitewing radiographs
adequately.
In patients aged 14-30 years, after professional tooth cleaning the teeth were
first examined in the lateral tooth area occlusal and approximal clinically, then
using Diagnodent pen and finally using bitewing radiographs.
After the examination and the statistical analysis, there was a clear result.
Approximal caries could not be diagnosed with the Diagnodent pen.
The gold standard of bitewing radiographs in the diagnosis of approximal caries
can not be replaced yet. However, the Diagnodent pen is helpful as an additional
support and diagnostic alternative, particularly in fissure caries and smooth
surface caries.
iv
Inhalt
1. Einleitung .............................................................................................................................. 1
1.1 Ziel ....................................................................................................................................... 2
2. Grundlagen ........................................................................................................................... 3
2.1 Cavum oris- Die Mundhöhle ........................................................................................... 3
2.2 Oraler Biofilm .................................................................................................................. 4
2.3 Karies und Kariesentstehung ............................................................................................ 5
3. Kariesdiagnostik ................................................................................................................... 7
3.1 Epidemiologische Methodik ............................................................................................ 7
4. Verschiedene Möglichkeiten der Kariesdiagnostik ......................................................... 10
4.1 Röntgen in der Zahnheilkunde ....................................................................................... 10
4.2 QLF (Quantitive light induced fluorescence)................................................................. 13
4.3 FOTI (Fiberoptic Transillumination) ............................................................................. 14
4.4 Elektrische Impedanzmessung ...................................................................................... 15
4.5 Speicheltests ................................................................................................................... 16
4.5.1 CRT- bacteria .......................................................................................................... 16
4.5.2 CRT- buffer ............................................................................................................. 16
4.5.3 Clinpro L-Pop .......................................................................................................... 17
4.6 LF (Quantitatve laser fluorescence) ............................................................................... 18
4.6.1 Gerätebeschreibung: Diagnodent pen 2190 (KaVo) ............................................... 18
4.6.2 Funktionsweise und Handhabung des Diagnodent : ............................................... 18
5.Kariesprophylaxe ................................................................................................................ 20
5.1 Ernährung ....................................................................................................................... 22
5.2 Fluoridierung .................................................................................................................. 24
5.3 Mundhygiene .................................................................................................................. 26
5.4 Fissurenversiegelung- regelmäßige Kontrollbesuche beim Zahnarzt ............................ 28
6. Material und Methoden ..................................................................................................... 30
6.1 Material [ganzes Kapitel 23] .......................................................................................... 30
6.1.1 Technische Daten .................................................................................................... 30
6.1.2 Befunderhebung und Vorgehensweise: ................................................................... 31
6.1.3 Individuelle Einstellung auf den Patienten.............................................................. 32
6.1.4 Zahnoberfläche abscannen ...................................................................................... 32
6.1.5 Fissuren und Glattflächen abscannen ...................................................................... 32
6.1.6 Interpretation der gewonnen Werte im Fissurenbereich ......................................... 33
v
6.1.7 Therapiehinweise in Abhängigkeit des Werts/ Tabelle 4........................................ 34
6.1.8 Approximalraum abscannen .................................................................................... 34
6.1.9 Interpretation der gewonnenen Werte im Approximalbereich ................................ 34
6.1.10 Funktionsablauf: .................................................................................................... 35
6.2 Methodik ........................................................................................................................ 36
7. Ergebnisse ........................................................................................................................... 37
8. Fallbeispiel .......................................................................................................................... 39
9. Diskussion ........................................................................................................................... 40
10. Konklusion ........................................................................................................................ 41
11. Literaturverzeichnis ......................................................................................................... 42
12. Abbildungsverzeichnis ..................................................................................................... 45
13. Tabellenverzeichnis .......................................................................................................... 46
14. Diagrammverzeichnis ...................................................................................................... 47
vi
1. Einleitung
Neben den Fissuren- ist der Approximalbereich die häufigste Lokalisation für Karies.
Aufgrund des oft schwer zugänglichen Interdentalraumes entziehen sich approximale kariöse
Defekte der klinischen visuellen Diagnose durch Spiegel und Sonde. Deswegen müssen
zusätzliche Verfahren eingesetzt werden, um diesem Problem vorzubeugen. Solche sind
beispielsweise
QLF
(quantitative
light
induced
fluorescence),
FOTI
(fiberoptic
transillumination), Vista Proof, LF( quantitative laser fluorescence z. B. Diagnodent pen).
Diese Systeme arbeiten ohne belastende Röntgenstrahlung. In dieser Studie wurde ein
Vergleich zwischen der Approximalsonde des Diagnodent pen und dem Goldstandard
Bissflügelröntgen untersucht. Ziel war es, herauszufinden, ob das Röntgen zur Diagnose von
Approximalkaries durch das Lasersystems (Diagnodent pen) abgelöst werden kann. Der
Diagnodent pen funktioniert folgendermaßen: Es wird gepulstes Licht mit definierter
Wellenlänge abgegeben, das ca. 1mm in die Zahnoberfläche eindringt. Sobald veränderte
Zahnsubstanzen von dem ausgesandten Licht angeregt werden, fluoreszieren sie mit dem
Licht einer anderen Wellenlänge. Karies fluoresziert stärker als gesunder Schmelz und
gesundes Dentin und wird deutlich erkennbar.
1
1.1 Ziel
In der vorliegenden Diplomarbeit wurde untersucht, ob man für die Diagnostik einer
Approximalkaries
mittels Diagnodent pen das Bissflügelröntgen (Goldstandard) ersetzt
werden kann. Es wurde vergleichsweise untersucht, wie viele approximale kariöse Läsionen
visuell, mit dem Diagnodent pen und dem Bissflügelröntgen, diagnostiziert werden konnten.
Folgende Erkenntnisse sollten mit der Diplomarbeit gewonnen werden:
1. Ist der Diagnodent pen eine Hilfe bei der Kariesdiagnostik, speziell im Approximalbereich?
2. Rentiert sich die Anschaffung von einem Diagnodent pen zur Patientenmotivation und
Monitoring von Fissuren- bzw. Approximalkaries?
3. Wird mit dem Diagnodent pen Approximalkaries präziser erkannt als mit dem
Goldstandard Bissflügelröntgen?
2
2. Grundlagen
2.1 Cavum oris- Die Mundhöhle
Die Mundhöhle besteht aus Gefäßen und Nerven, aus Muskeln und Knochen bzw.
Kiefergelenken sowie Speicheldrüsen. Die Mundhöhle dient verschiedenen Zwecken. Sie
dient
als
Anfangsteil
des
Verdauungsorganes
der
Nahrungsaufnahme,
der
Nahrungszerkleinerung und der Nahrungsverdauung. Weiters trägt sie zur Artikulation der
Sprache bei. [1]
Die Mundhöhle, in der mehr als 500 Keime leben, die einerseits Karies, andrerseits Gingivitis
und Parodontitis induzieren, steht über die Mundöffnung mit der Außenwelt in Verbindung
und ist deshalb nicht bakterienfrei. Da sie durch ihre gleichbleibende Temperatur, ihre hohe
Feuchtigkeit und das Vorhandensein vieler Nischen hervorragende Lebensbedingungen für
Mikroorganismen bietet, wird sie von einer Vielzahl von Bakterien, die miteinander in einem
ökologischen Gleichgewicht stehen, besiedelt. Dieses Gleichgewicht ist wichtig für die
Mundgesundheit. Wird es durch äußere Einflüsse (z. B. mangelnde Mundhygiene, Antibiotika)
gestört, sind häufig Krankheiten die Folge. Viele der entzündlichen Krankheiten in der
Mundhöhle wie zum Beispiel Karies, Gingivitis und Parodontitis entstehen durch eine
Verschiebung des Gleichgewichts. Man spricht dann von einer opportunistische Infektion. [18,
25]
3
2.2 Oraler Biofilm
Biofilme (=dentale Plaque; Zahnbelag) sind matrix-gebundene Bakterienpopulationen, die in
komplexer Weise miteinander verbunden und an der Oberfläche anhaften. Im offenen
Ökosystem der Mundhöhle sind Bakterien allgegenwärtig; sie versuchen, alle Nischen zu
besiedeln. Die meisten Bakterien können aber nur durch Bildung eines Biofilms an
Oberflächen, also an Hartsubstanzen (Zahn- und Wurzeloberflächen, Füllungsmaterialien,
Implantaten,
Prothesen
usw.),
auf
Dauer
überleben.
Bei
gesunden
Zahn-
und
Gingivaverhältnissen besteht ein Gleichgewicht zwischen den additiven und retentiven
Mechanismen des Biofilms sowie den abrasiven, ihn reduzierenden Kräften wie
Selbstreinigung durch Wange und Zunge, Diät und mechanische Reinigung. Die Entstehung
eines Biofilms erfolgt binnen Stunden bis Tagen in unterschiedlichen Phasen. [18]
Auf einem gesäuberten Zahn bildet sich minutenschnell eine Pellikel (Schmelzoberhäutchen)
von 0.1- 1µm
Größe aus den Proteinen des Speichels (saure prolinreiche Proteine,
Glykoproteine, Serumproteine, Enzyme, Immunglobuline) bestehend, die aufgrund ihrer
Eigenladungen an Kalzium- und Phosphatgruppen des Apatits der Zahnsubstanzen
elektrostatisch binden können. Zu den primären Keimen, die das Milieu für die folgenden
Bakterien bestimmen, die sich wiederum an ihren Vorgängern anhaften, gehören gram+
Kokken und Stäbchen z.B. Sreptokokkus mutans, St. mitis und Actinomyceten, die sich durch
Adhäsine anlagern. [5]
Nach der Schmelzoberhäutchenbildung kommt es zur Assoziation und Adhäsion der
Bakterien. Nun folgt eine Vermehrung und somit entstehen Mikrokolonien. Hierbei bilden die
Streptokokken die bakterienschützenden extrazellulären Polysaccharide. Jetzt gruppieren sich
die Mikrokolonien zu Komplexen mit metabolischen Vorteilen der Mitglieder. Im Biofilm
entsteht ein Zirkulationssystem. Die Mikroorganismen können Stoffwechselprodukte,
Resistenz- und Virulenzfaktoren austauschen. Die Plaque beginnt als Gesamtorganismus zu
agieren. Anaerobier nehmen zu. Stoffwechselprodukte, abgestoßene Zellwandbestandteile
(z.B. Lipopolysaccharide, Vesikel) aktivieren die Wirtsabwehr. Die Bakterien sind jetzt vor
Fresszellen (PMN) und zugeführten Bakteriziden geschützt. [18]
Die Plaque wird aus schleimhautbesiedelnde Keime, koronaler Plaque, marginaler und
subgingivaler Plaque bakteriell zusammengesetzt. Biofilme sind äußerst empfindlich
gegenüber mechanischer Störung. Erst nach der mechanischen Zerstörung wirken
antimikrobielle Substanzen. [25]
4
Plaque ist ein notwendiger Faktor für die Kariesentstehung. Ihre Metaboliten sind für die
Demineralisation der Zahnhartsubstanzen verantwortlich. [5]
2.3 Karies und Kariesentstehung
Es gibt mehrere Theorien zur Entstehung von Karies. Karies ist eine der häufigsten
Infektionskrankheiten des menschlichen Körpers. Die Vipeholm- Studie bildet die Grundlage
der heutigen Charakterisierung der Karies als alimentär- kohlenhydrat- modifizierte, bakteriell
bedingte Infektionserkrankung. Heute ist die Theorie nach Willoughby D. Miller (1898)
allgemein anerkannt. Demnach kommt es auf Grund mehrerer pathogener Faktoren zur
Zerstörung der Zahnsubstanz in mehreren Stufen. [4]
Weiters geht man von der Vorstellung aus, dass kariogene Mikroorganismen der Mundhöhle
(Plaque) bei einem Überangebot an kariogenem Substrat (speziell niedermolekulare
Kohlenhydrate) organische Säuren produzieren. Wirken diese lange genug auf die
Zahnhartsubstanz (Wirt) ein, so entmineralisieren sie diese. [5]
Menschen erkranken an Karies, durch vier Hauptfaktoren:
Zähne (Wirtsfaktor),
Plaque,
Nahrung mit niedermolekularen Kohlenhydraten (besonders im Zucker enthalten) und
Zeit
Neben diesen Hauptfaktoren der Kariesentstehung gibt es zahlreiche sekundäre Faktoren z. B.
Speichelfluss und Speichelzusammensetzung, pH- Wert und Pufferkapazität des Speichels,
Dauer und Häufigkeit der Substratzufuhr, Immunabwehr, bisher nicht bekannte genetische
Faktoren, sozioökonomische und verhaltensbezogene Komponenten, Zahnfehlstellungen und
–bildungen, Einstellung des behandelnden Zahnarztes, welche die Entstehung und
Progression einer kariösen Läsion beeinflussen können.[5]
Da Karies eine kohlenhydratmodifizierte Infektionskrankheit ist, muss daher erst eine
Übertragung der Streptokokken in den Mund erfolgen. Die Mundhöhle eines Ungeborenen ist
zunächst noch unbehaftet, jedoch erfolgt bereits bei der Geburt die erste Kontamination mit
vaginalen und fäkalen Bakterien. Innerhalb kürzester Zeit entwickelt sich eine natürliche
5
Bakterienflora, ähnlich der von Erwachsenen. Die Übertragung erfolgt durch Speichelkontakt
z.B. beim Küssen, gemeinsamen Benutzen von Geschirr etc. Der bedeutendste kariogene
Keim, Streptokokkus mutans ist, jedoch erst nach dem Durchbruch der Milchzähne
nachzuweisen. In der Plaque siedeln sich verschiedene Laktobazillen und Streptokokkenarten
an. Vorwiegend findet man den Streptokokkus mutans. Diese Mikroorganismen produzieren
aus niedermolekularen Kohlenhydraten organische Säuren, die den Zahn angreifen, indem sie
die in der Zahnhartsubstanz vorhandenen Mineralien herauslösen. Zucker aus der Nahrung
wird dabei zu Milchsäure abgebaut. Nur Mikroorganismen, die diesen Stoffwechselprozess
beherrschen und in stark saurem Milieu überleben können, vermehren sich dann weiter. [5]
Von großer Wichtigkeit für die Zahngesundheit sind ausreichende Pausen zwischen den
Mahlzeiten, in denen der Speichel die Säuren neutralisieren und die angegriffene
Zahnsubstanz remineralisieren kann. Es kommt nicht so sehr auf die Menge des konsumierten
Zuckers an, sondern auf die Häufigkeit Zuckerkonsums.
6
3. Kariesdiagnostik
3.1 Epidemiologische Methodik
Epidemiologische Untersuchungen sind ein wichtiges Hilfsmittel für die Erforschung der
Ätiologie der Karies, die Kontrolle der Effektivität präventiver Programme und die Planung
zahnärztlicher Betreuungssysteme. Der Kariesbefall (caries experience) bezeichnet die
Anzahl kariöser und/oder wegen Karies behandelter bzw. extrahierter Zähne bei einer Person.
Die Kariesverbreitung (caries prevalence) wird aus dem durchschnittlichen Kariesbefall einer
bestimmten Population errechnet. [4]
Für beides wird weltweit der DMF- Index verwendet. Er fasst die kariösen (decayed, D),
wegen Karies extrahierten (missing, M) und gefüllten (filled, F) Zähne für eine Person als
Kariesbefall und für eine Populationsgruppe als Kariesverbreitung zusammen. [Klein et al.
1938]
Zahnbezogen wird die Zahl als DMF/T- Index (T für „teeth“) angewendet, die
aussagekräftigere Flächenbezogenheit auf 5 Flächen der Molaren und Prämolaren und 4
Flächen der Schneide- und Eckzähne wird durch den DMF/S- Index ( S für „surface“)
ausgedrückt. Die Weisheitszähne werden bei diesen Indizes nicht immer berücksichtigt. Für
das Milchgebiss (dmf) gilt die gleiche Methodik der Erfassung, wegen der Beeinflussung
durch den Zahnwechsel werden häufig nur df/t- oder df/s- Index berechnet. [4]
Unter Kariesinzidenz (caries incidence) versteht man die Zunahme an Zahnschäden bei
demselben Kollektiv. [22]
Für die Diagnose wird üblicherweise anhand einer Vier- Felder- Tafel berechnet. Dabei
werden Sensitivität, Spezifität, der positive Vorhersagewert und der negative Vorhersagewert
berechnet. (siehe Abb. 1) Eine hohe Sensitivität bedeutet z. B., dass die Prognose
behandlungsbedürftige Dentinkaries sich tatsächlich nach dem Aufziehen z. B. einer Fissur
verifizieren lässt. Eine hohe Spezifität liegt vor, wenn man gesunde Flächen tatsächlich auch
als gesund erkannt hat. [5]
7
Abb.1: Vier- Felder- Tafel zur Berechnung von Sensitivität
Und Spezifität sowie positiven und negativen Vorhersagewerten (aus Hellwig, Attin, Klimek S.61)
Da Karies noch immer eine sehr weit verbreitete Infektionskrankheit ist, hat die
Weltgesundheitsorganisation Ziele für die Zahngesundheit der Bevölkerung festgelegt (siehe
Tabelle 1). Zur Überprüfung wird der Zahnstatus in verschiedenen Altersgruppen erhoben. In
Österreich wurde dazu im ÖBIG die „Koordinationsstelle Zahnstatus“ eingerichtet. Hierbei
wird überprüft, inwieweit die Ziele der WHO in Bezug auf die Zahngesundheit der
österreichischen Bevölkerung erreicht werden. [ 21]
Tabelle 1: WHO-Ziele für das Jahr 2000 und 2020 nach Altersgruppen
Tabelle 1 : [Quelle: www.who.org]
“kariesfrei“ nach WHO Definition bedeutet, dass es keine sichtbaren Dentinläsionen gibt.
Sehrwohl können Schmelzveränderungen oder Schmelzläsionen diagnostiziert werden.
DMFT = durchschnittliche Anzahl kariöser (decayed) ,fehlender (missing) und sanierter (filled) Zähne (teeth)
MT= missing teeth
8
Heute werden folgende Kariesgrade verwendet [Ekstrand et al. 1998]
1 Weiße oder braune Opazität, die erst nach Trocknen sichtbar wird
2 Weiße oder braune Opazität, die ohne Trocknen sichtbar ist
3 Lokaler Schmelzeinbruch in opakem oder verfärbten Schmelz und/ oder graue Verfärbung
durch durchschimmerndes Dentins
4 Kavitation in opakem/ verfärbtem Schmelz mit Dentinexposition
Abb.2: Grad 1, Grad 2
Abb.3: Grad 3, Grad 4 (aus Städler P. Austria Dental journal.S.132)
Aktive/ inaktive Läsionen
Grad 1 und 2 werden auch als aktive Läsion Grad 3 und 4 als inaktive Läsion bezeichnet. [22]
9
4. Verschiedene Möglichkeiten der Kariesdiagnostik
4.1 Röntgen in der Zahnheilkunde
Die Anfertigung von Röntgenbildern ist in der Zahnheilkunde ein wichtiger Bestandteil der
Diagnostik. Es werden dabei unterschieden, Aufnahmen eines einzelnen Zahnes, das
sogenannte Kleinbild, das Bissflügelröntgen, der Goldstandard in der Diagnostik von
Approximalkaries und das Orthopantomogramm, das zur Übersichtdiagnostik verwendet wird.
Allerdings ist die diagnostische Aussagekraft eines einzelnen Röntgenbildes dadurch limitiert,
dass ein dreidimensionales Objekt zweidimensional dargestellt wird. Deshalb ist in manchen
Situationen empfehlenswert, Bilder aus unterschiedlichen Projektionsrichtungen anzufertigen.
Hierbei wird unterschieden zwischen orthograd, mesial oder distal exzentrisch. (siehe Abb.4+
5)Die Beurteilung der Röntgenbilder erfolgt nach der radiologischen Klassifizierung nach
Curilovic (siehe Tabelle 2). In den letzten Jahren hat anstelle des analogen Röntgenbildes die
digitale Röntgentechnik zunehmend an Bedeutung gewonnen. Vorteile diese Technik sind die
geringere Dosisbelastung (50- 80% Reduktion), schnelle Verfügbarkeit des Bildes, variable
Bilddarstellung, der Verzicht auf Chemikalien sowie die Möglichkeit der elektronischen
Archivierung. Man kann zwischen direkten und indirekten Röntgentechniken unterscheiden.
Bei den direkten Verfahren wandelt ein Sensor, der einen CCD- Chip enthält, im Mund des
Patienten die auftreffenden Röntgenstrahlen in ein elektronisches Signal. Der Sensor ist mit
einem Kabel mit dem Computer verbunden, und die Aufnahme kann sofort auf dem
Bildschirm betrachtet werden. Beim indirekten System dient eine Speicherfolie als
Bildzwischenspeicher. Danach wird in einem Scanner die Oberfläche mit einem Laserstrahl
abgetastet und in ein digitales Bild umgewandelt. Einziger Nachteil bei den digitalen
Systemen ist die Ortsauflösung gegenüber den konventionellen Mundfilmen noch ein wenig
verringert. Dieses Problem wird durch verschiedene Möglichkeiten der Bildnachbearbeitung
wie z. B. Kontrastkorrekturen, 3- D Darstellungen, Abstands- Winkelmessungen, etc. wieder
aufgehoben. [5]
10
Abb.4: Verschiedene Projektionsrichtungen (aus Hellwig, Klimek, Attin S. 240)
Abb.5: Darstellung der Wurzeln und Wurzelkanäle bei verschiedenen Projektionsrichtungen
( aus Hellwig, Klimek, Attin S. 240)
Tabelle 2 : Radiologische Klassifizierung kariöser Läsionen (Curilovic et al.1983)
(siehe auch Abb.6:)
11
Abb.6: Radiologische Klassifizierung kariöser Läsionen [aus Hellwig, Klimek, Attin; S 63]
12
4.2 QLF (Quantitive light induced fluorescence)
Hierbei wird entweder ein Argon-Laser oder ein gefiltertes Xenonlicht als illuminierende
Strahlung verwendet. Die Methode basiert auf dem Prinzip, dass Mineralverlust, der durch
kariöse Zerstörung des Zahnschmelzes verursacht wird, als Änderung in der Fluoreszenz der
Zahnsubstanz wahrgenommen und gemessen werden kann. [26, 19]
Die
QLF-
Methode
ist
ein
Verfahren,
das
zur
Bestimmung
kleiner
Demineralisationsphänomene an Glattflächen durchgeführt wird. Damit können die Effekte
von Präventionsmaßnahmen auch in vivo gemessen werden. Für die klinische Diagnose der
Karies scheint es weniger geeignet zu sein, da die Anwendung vor allen Dingen an
Glattflächen (Bukkalflächen) am besten ist. Die Anwendung fluoreszierender Farblösung
scheint eine Verbesserung der QLF-Ergebnisse nach sich zu ziehen. Drei Arten der
Fluoreszenz müssen unterschieden werden. Die erste ist die blaue Fluoreszenz und reicht in
die Nähe von Ultraviolett (≥488 nm). Die zweite ist die gelbe und orange Fluoreszenz in der
Nähe von blau und grün (≥540 nm). Die dritte ist die Fluoreszenz im tiefen Rot (≥700nm),
nahe Infrarot. Wenn Zahnschmelz demineralisiert wird, führt dies zu Porositäten; die Poren
füllen sich mit Flüssigkeit aus dem Speichel, was wiederum zu einer Verminderung der
Lichtdurchlässigkeit im Schmelz führt. Die Lichtstreuung in einer kariösen Läsion ist viel
stärker als in gesundem Zahnschmelz, deshalb ist die Fluoreszenz weniger stark [27].
13
4.3 FOTI (Fiberoptic Transillumination)
Bei diesem System wird der Zahn mit einer Lichtquelle ohne Strahlungsbelastung
durchleuchtet. Es dient zur zusätzlichen Kariesdiagnose im Approximalraum. Die optischen
Eigenschaften einer gesunden Zahnfläche unterscheiden sich von der einer kariösen
Zahnfläche. Kariöse Bereiche weisen Poren in der Zahnhartsubstanz auf. Diese haben
wiederum einen anderen Brechungsindex als gesunde Zahnhartsubstanz, sodass an den
Grenzflächen vermehrt Licht gestreut wird, wodurch es zu einem Intensitätsverlust kommt.
Das kann als dunkler Fleck gesehen werden. Das gleiche optische Phänomen kann bei einer
initialen Läsion beobachtet werden, nur erscheint diese heller fast weiß. Das FOTI- Verfahren
wurde weiterentwickelt und daraus entstand das DIFOTI- Gerät. Dieses ermöglicht mit Hilfe
einer CCD- Kamera, die Befunde zu dokumentieren und kann ebenso für quantitatives
Monitoring genutzt werden. [12, 19]
14
4.4 Elektrische Impedanzmessung
Das Prinzip der Impedanzmessung beruht auf den physikalischen Eigenschaften des
Zahnschmelzes. Schmelz ist ein guter elektrischer Isolator. Durch die Demineralisation
entstehen Porositäten, welche durch Wasseraufnahme die Isolation verringern. Um einen
bestimmten Trocknungsgrad der untersuchten Fläche zu erzielen, wurde in einem neuen Gerät
ein definierter Luftstrom auf die untersuchte Fläche gegeben, wodurch die Genauigkeit des
Ergebnisses verbessert wurde. Problematisch scheint mit diesem Gerät allerdings immer noch
die Differenzierung zwischen Schmelz- und Dentinkaries zu sein, wodurch eine restaurative
Überbehandlung resultieren kann. [Lussi et al. 1995]
Bei einem präventiv orientierten Therapieansatz kann somit über diese technischen Befunde
festgestellt werden, ob die Therapie erfolgreich ist oder ob die Karies weiter fortschreitet.
Somit ist ein echtes "Kariesmonitoring" möglich. [19]
15
4.5 Speicheltests
Eine weitere Methode um Karies zu diagnostizieren sind Speicheltests.
Es gibt verschiedene Arten von Speicheltests. Hat ein Patient eine erfolglose
Parodondaltherapie hinter sich oder ist er ein Kariesrisikopatient, zieht man in der erweiteten
Diagnostik unterschiedliche Tests zur Rate, um die Keime genau zu bestimmen, damit sie
dann gezielt bekämpft werden können. Hier sind einige angeführt:
-
CRT- bacteria
-
CRT- buffer
-
Clinpro Cario L- pop
4.5.1 CRT- bacteria
Bei diesem Test wird die Anzahl von Streptokokkus mutans und Laktobazillus ermittel.
Vorgang: Der Patient muss auf Paraffin kauen, danach wird der so entstandene Speichel
gesammelt. Ein spezieller Nährboden mit heller und dunkler Agarfläche wird dann mit dem
Speichel betropft und mit einer Natriumbicarbonattablette in einen Behälter für 48 Stunden
bei 37° kultiviert. Die Bakterienkultur wird mit einer Referenzkultur verglichen und bestimmt.
Erhöhtes Kariesrisiko besteht, wenn der Streptokokkus mutans und Laktobazillien über 10
5
/ml Speichel vorhanden sind. [18]
4.5.2 CRT- buffer
Bei dieser Methode wird die Pufferkapazität des Speichels gemessen. Vorgang: Der Patient
muss auf Paraffin kauen. Der Speichel wird gesammelt und mit einer Pipette auf einen
Teststreifen getropft. Nach 5 Minuten kann das Ergebnis mit einer Vorlage verglichen werden
(siehe Abb.7). Erhöhtes Kariesrisiko liegt vor, wenn weniger als 0,7 ml Speichel/Minute fließt
und wenn die Pufferkapazität niedrig ist. [18]
16
Abb.7: Vorlage zum Vergleich der Ergebnisse (aus der Mappe :Parodondologie und Prophylaxe)
4.5.3 Clinpro L-Pop
Dieser Test bestimmt die Milchsäurebildungsrate der gesamten Mikroflora der Mundhöhle.
(siehe Abb. 8)
Abb.8: Clinpro L- Pop (aus Produktprofil von 3M Espe)
Das Teststäbchen zeigt die Farbe der Felder 1 bis 3: Die Mikroflora zeigt eine geringe
Milchsäurebildungsrate, das heißt, das generelle Kariesmanagement ist gut. Eine normale
Verlaufskontrolle ist akzeptabel.
Das Teststäbchen zeigt die Farbe der Felder 4 bis 6: Die Mikroflora zeigt eine mittlere
Milchsäurebildungsrate, d. h., das generelle Kariesmanagement hat Schwächen. Eine engere
Verlaufskontrolle und/oder Untersuchung ist wünschenswert.
Das Teststäbchen zeigt die Farbe der Felder 7 bis 9: Die Mikroflora zeigt eine hohe
Milchsäurebildungsrate, d. h., das generelle Kariesmanagement ist zu überdenken. Eine
intensive Untersuchung und Behandlung ist erforderlich. [24]
17
4.6 LF (Quantitatve laser fluorescence)
4.6.1 Gerätebeschreibung: Diagnodent pen 2190 (KaVo)
Mit KaVo Diagnodent pen kann versteckte Karies aufgespürt werden. Der Diagnodent pen
unterstützt das Auffinden von Approximalkaries, Fissurenkaries, Glattflächenkaries und
Konkremente. Dieses System nutzt die unterschiedliche Fluoreszenz gesunder und erkrankter
Zahnsubstanz. So können sehr feine Läsionen aufgespürt werden und es besteht keine
röntgenologische Strahlenbelastung. Der Diagnodent pen hat ungefähr die Größe und Form
einer elektrischen Zahnbürste (Länge: 220mm)- zusätzlich befindet sich ein kleines Display
am Griff. Hierauf können die verschiedenen Programmabläufe überwacht bzw. ein- und
verstellt werden. Der Diagnodent pen funktioniert nicht mehr mit Kabel, sowie sein
Vorgängermodell, sondern sehr praktisch, mit Batterie. [23] (siehe Abb.9)
Abb.9: Diagnodent pen 2190, (www.kavo.com)
4.6.2 Funktionsweise und Handhabung des Diagnodent :
Der Diagnodent besteht aus einer Lichtquelle mit einer Wellenlänge von 655nm und einer
Leistung von 1 mW und beruht auf dem Prinzip, dass durch Karies veränderte
Zahnhartsubstanz fluoresziert und dass diese Fluoreszenz proportional zur Demineralisation
der Zahnhartsubstanz ist. Demineralisierte Zahnhartsubstanz erzeugt mit dieser Anregung im
roten eine stärkere Fluoreszenz im Bereich über 680nm als gesunde. Die einwirkende
Strahlungsenergie bewirkt einen kurzzeitigen Übergang der Moleküle in einen angeregten
Zustand. Der Grundzustand wird wieder erreicht, indem ein Teil der Energie durch Stöße und
Wärmeabgabe ins umliegende Gewebe verbraucht wird, ein anderer Teil der Energie kann zur
18
Aussendung von Licht, der Fluoreszenzstrahlung,
führen. Durch den erwähnten
Energieverlust ist das Fluoreszenzlicht langwelliger (rotverschoben) als das angeregte Licht.
Nicht erwünschtes Licht anderer Lichtquellen und das in den Detektionsfasern remittierte
Anregungslicht wird dank einem Filtersystem zurückgehalten: Nur Licht mit Wellenlängen
größer 680 nm wird transmittiert. Zur Eliminierung langwelliger Störstrahlung wird das
Anregungslicht moduliert und nur der entsprechend modulierte Anteil des PhotodiodenSignals verstärkt und festgehalten. Dabei werden der aktuelle Messwert und der maximale
Messwert des laufenden Messzyklus gespeichert. Ein sich in der Tonlage ändernder Ton
ermöglicht durch Rotation der Spitze die Auffindung des größten Fluoreszenzsignals einer
bestimmten Stelle, ohne dass die Anzeige am Gerät dabei beobachtet werden muss. Nach dem
Messvorgang wird der Maxmalwert abgelesen [6, 13]
19
5.Kariesprophylaxe
Der heutige Wissensstand der Ätiologie der Karies ist so gut, dass durch den Einsatz
präventiver Möglichkeiten ein deutlicher Kariesrückgang erzielt werden kann. Der
Kariesbefall ist besonders bei Erwachsenen noch sehr hoch. Dies liegt u. a. daran, dass der
Entstehung von Karies auch eine biosoziale Komponente zugrunde liegt. Einer der
Hauptgründe für die hohe Kariesmorbidität ist die mangelnde Bereitschaft einzelner
Menschen, bestimmte krankheitsfördernde Habits zu ändern. Karies ist eine multifaktoriell
bedingte Erkrankung, das verlangt verschiedene Präventionsmöglichkeiten. Die primären
Präventionsmaßnahmen sollen Neuerkrankungen reduzieren bzw. verhindern. Das wird meist
durch
gesundheitsfördernde
und
protektive
Maßnahmen
erreicht
wie
z.
B.
Ernährungsumstellung und Fluoridapplikation. Sekundäre Prävention zielt darauf ab, initiale
Läsionen so früh wie möglich zu diagnostizieren um die Anzahl der Manifestationen neuer
Erkrankungen zu reduzieren bzw. Zahnhartsubstanzverlust zu begrenzen (Remineralisation,
Fissurenversiegelung). Im Rahmen der tertiären Prävention wird durch spezielle
Behandlungsmaßnahmen z. B. minimal invasive Restaurationstechnik der befallene Zahn
therapiert. Gruppenprophylaktische Maßnahmen also systemische Fluoridierungsmaßnahmen
wie Trinkwasserfluoridierung oder Salzfluoridierung etc. müssen durch Individualprophylaxe
(Zahnarzt, Prophylaxeassistentin) ergänzt werden um für jeden Patienten die richtige Lösung
zu finden. [5]
Die vier wichtigsten Pfeiler der Kariesprophylaxe sind: (siehe Abb. 10)
-
Ernährung
-
Fluoridierung
-
Mundhygiene
-
Fissurenversiegelung – regelmäßige Kontrollbesuche beim Zahnarzt
20
Abb. 10: Für den größten Teil der Bevölkerung reichen als Basisprophylaxe Fluoridierung und Fissurenversiegelung aus. Mit
zunehmender Kariesaktivität müssen weitere Maßnahmen getroffen werden. (aus Hellwig, Klimek, Attin. S.74)
21
5.1 Ernährung
Es gibt zwar keine spezielle Diät, die die Entstehung von Karies völlig verhindert, jedoch
durch die Einschränkung des Konsums zuckerhaltiger Nahrungsmittel kann sie wesentlich
reduziert werden. Mangel- oder Fehlernährung erhöhen die Kariesentstehung durch Störung
der Mineralisation, des Speichelflusses oder der Speichelzusammensetzung. Dennoch kann
durch eine zahngesunde Kost die Kariesmorbidität erheblich reduziert werden. Zur
Kariesentstehung tragen Kohlenhydrate wie Saccharose, Glukose, Fructose, Maltose, Laktose
und weiterverarbeitete Stärke bei. Empfehlenswert zu Erhaltung der Zahngesundheit sind
schwer aufschließbare Kohlenhydrate wie z. B. 100 %iges Vollkornprodukte, schlecht sind
leicht aufschließbare Kohlenhydrate wie Mehl, Mehlspeisen, Cola, Schokolade etc. Aus
zahlreichen Statistiken und Studien geht hervor, dass mit zunehmendem Zuckerverbrauch die
Kariesmorbidität in der Bevölkerung steigt. [5] (siehe Diagramm 1)
Diagramm 1: Mit steigendem Zuckerkonsum steigt der DMF-T- Wert an. (aus Hellwig, Klimek, Attin. S. 75)
Zuckerhaltige
Zwischenmahlzeiten
sollten
weitgehend
reduziert
werde,
zu
den
empfehlenswerten zählen z. B. Milch, Milchprodukte, Gemüse und Obst, Nüsse, sofern kein
Zucker zugesetzt wird. [5, 8, 10] (siehe Diagramm 2)
Es kommt dann selten zu zeitlich begrenzten Demineralisationsattacken auf die Hartsubstanz
der Zähne. Für die Remineralisation durch den Speichel stehen dann längere Zeiträume zur
Verfügung. [8, 10]
22
Diagramm 2: Vipeholm-Studie; Im ersten Jahr bekam eine Versuchsgruppe normale zuckerhaltige Nahrung und
im zweiten Jahr bekamen sie zusätzlich 24 Toffees pro Tag als Zwischenmahlzeit. Eine massive Karieszunahme
war die Folge. (aus Hellwig, Klimek, Attin. S.75)
Nicht außer Acht zu lassen ist auch, dass durch säurehaltige Nahrungsmittel Erosionen
entstehen können. Während beim Genuss kariogener
Nahrung die häufige Bildung
organischer Säuren durch Bakterien im Vordergrund steht, bewirken säurehältige
Nahrungsmittel eine direkte Demineralisation des Schmelzes. Deshalb sollte die Häufigkeit
des Genusses saurer Nahrungsmittel reduziert werden, damit dem Speichel genügend Zeit
zum Abpuffern und zur Remineralisation zur Verfügung steht. Ein Nahrungsmittel wird als
zahnschonend eingestuft, wenn der pH- Wert in der interdentalen Plaque bis zu 30 Minuten
nach dem Verzehr nicht unter 5,7 abfällt. [5, 8, 10] (siehe Tabelle 3).
Tab.3: Getränke mit niedrigem pH-Wert führen beim häufigen Genuss zu Erosionen [aus Hellwig, Klimel, Attin;
S.77]
23
5.2 Fluoridierung
Fluoride nehmen in der Kariesprophylaxe eine zentrale Rolle ein und sind in therapeutische
Dosis für den menschlichen Organismus unschädlich. Der Wirkungsmechanismus von
Fluoriden sieht folgendermaßen aus; sie beschleunigen die Remineralisation, sie erhöhen die
Säureresistenz der Schmelzoberfläche und sie beeinträchtigen den Stoffwechsel der Bakterien.
Weiters beschleunigen sie die Apatitbildung des Schmelzes und die Einlagerung von
mineralischen Stoffen in das Skelett. [26] Durch den Einbau von Fluoriden in die
Schmelzkristallite wird das Kristallgitter stabiler und die Schmelzlöslichkeit gegenüber
Säuren wird herabgesetzt, die Zahnhartsubstanzen werden widerstandsfähiger gegenüber
Demineralisationsattacken. Fluoride und Speichel bilden zusammen einen wichtigen
natürlichen Abwehrmechanismus gegen Karies, d. h. es werden auch Plaquebakterien in
ihrem
Wachstum
gehemmt.
[5]
Zur
systemischen
Fluoridierung
zählen
Trinkwasserfluoridierung, Salzfluoridierung und Fluoride als Tablettenform. (siehe
Abb.11+12)
Abb.12: Fluortabletten für Kinder und
Erwachsene( aus Mappe: Parodontologie u Prophylaxe)
Abb.11: Fluoridierdes und jodiertes Speisesalz
( aus Mappe: Parodontologie u Prophylaxe)
Die ideale Zufuhr für den Erwachsenen beträgt ca. 1- 1,5 mg/d. Durch Nahrung, Wasser und
Luft werden bei uns ca. 0,5 mg/d zugeführt. Daraus ergibt sich als Idealdosis 1 mg/d.
24
Bei Kindern sollte eine tägliche Zufuhr von 0,5- 2,5 mg/d und beim Erwachsenen von 4,0
mg/d nicht überschritten werden. Nebenwirkungen bei zu hoher Zufuhr wären Dentalfluorose
und Nephrotoxitität. [26] (siehe Abb.13)
Abb.13: Fluorosen. (aus Mappe: Parodontologie und Prophylaxe)
25
5.3 Mundhygiene
Um die Zähne gesund zu erhalten, ist eine regelmäßige und effiziente Mundhygiene zu Hause
unverzichtbar. Durch eine optimale Mundhygiene wird die Entstehung einer kariogenen
Plaque vorgebeugt, gleichzeitig wird durch die Anwendung fluoridhaltiger Zahnpasten eine
lokale Fluoridierungsmaßnahme der Zahnhartsubstanzen vorgenommen. Korrekte und
regelmäßige Zahnpflege (auch im Approximalraum) ist gleichermaßen eine karies- und
parodontalprophylaktische Maßnahme. [5]
100%ige Prävention ist durch entscheidende Faktoren, wie gründliche und regelmäßige
Mundhygiene (zweimal täglich 3 Minuten, sowie einmal pro Tag die Verwendung von
Zahnseide), gesunde und zahnfreundliche Ernährung, und durch Anwendung von Fluoriden
(Speisesalz, Mundspülungen etc.) möglich. Davon macht 90% die Mundhygiene aus.
Zur effektiven Zahnpflege gibt es verschiedene Hilfsmittel:
-
Zahnbürsten (Handzahnbürste oder elektrisch)
-
Hilfsmittel
zur
Interdentalreinigung
(Zahnseide,
Interdentalbürstchen,
med.
Zahnstocher, Gummistimulatoren)
-
Chemische Präventionsmöglichkeiten (Mündspülungen, Zahnpasten etc.)
Weiters gehört zur optimalen Mundhygiene die richtige Putztechnik, die sogenannte BassTechnik (eine, der empfohlenen Methoden) (siehe Abb.14, 15, 16, 17, 18). Sie eignet sich,
wenn gesunde, gingivitische oder parodontitische veränderte Verhältnisse vorliegen. Denn ein
zu häufiges, aggressives Putzen mit zu hohem Anpressdruck und zu harter Zahnbürste
verursacht
keilförmige
Zahnhalsdefekte,
Abrasionen
oder
Erosionen
und
Zahnfleischprobleme. [5]
Abb.14: 6 Putzabschnitte
10-15 Bewegungen pro
Abb.15: Ansetzen der Bürste im 45° Winkel
b/l Rüttel- und Rotationsbewegungen Bürstenbreite
26
Abb.16: Im Frontbereich l/p wird die Bürste
Abb.17: Okklusal rotierende Bewegungen
aufgestellt
Abb.18: Um den endständigen Zahn,distal
wird die Bürste aufgestellt. (alle 5 Abb. aus Mappe: Parodontologie und Prophylaxe)
27
5.4 Fissurenversiegelung- regelmäßige Kontrollbesuche beim Zahnarzt
Eine optimale Mundhygiene ist Voraussetzung für gesunde Zähne, aber reicht alleine nicht
aus, deshalb empfiehlt es sich beim Zahnarzt regelmäßige Kontrollbesuche zu unternehmen,
um frühzeitig initiale kariöse Läsionen oder Erkrankungen des Parotontium zu diagnostizieren.
Weiters
werden
prophylaktische
Maßnahmen
durchgeführt,
wie
professionelle
Zahnreinigungen mit Mundhygieneinstruktionen, Fluoridierungen, Fissurenversiegelungen,
sowie, wenn notwendig minimal invasive Füllungstherapien.
Durch Fissurenversiegelungen sollen Kariesprädilektionsstellen (Fissuren, Grübchen)
abgedeckt werden, in denen sich langkettige Kohlenhydrate festsetzen können und das Risiko
einer Kariesentstehung erhöhen. Nach der Eruption ist die Kariesanfälligkeit der Fissuren von
Molaren am höchsten. [4]
Im
Querschnitt
von den Zähnen im
Seitenbereich lassen sich unterschiedliche
Fissurenformen- und tiefen erkennen. [5] (siehe Abb.19)
Abb.19: Fissurenformen [aus Hellwig, Klimek, Attin: Einführung in die Zahnerhaltung ; S. 98]
Oft reicht der Boden der Fissur bis nahe an die Schmelz- Dentin- Grenze, so dass sich eine
initiale Karies rasch in das Dentin vordringen kann. Ziel der Versiegelung ist es, Grübchen
und Fissuren dicht zu verschließen, um kariogenen Bakterien keinen Zugang mehr zu
gewährleisten. Bereits vorhandenen Bakterien sollen unter dem Versiegler abgetötet werden.
28
Es gibt verschiedene Arten der Fissurenversiegelung. Eine prophylaktische, eine
Versiegelung
mit
vorhergehendem
Ausschleifen
der
Fissur
und
eine
erweitete
Fissurenversiegelung. Weite, gut zugängliche Fissuren und Zähne, die länger als vier Jahre
ohne Karies sind, werden nicht versiegelt. [5]
29
6. Material und Methoden
6.1 Material [ganzes Kapitel 23]
6.1.1 Technische Daten
Länge: ca. 220mm
Durchmesser: ca. 32mm
Gewicht: 110g
Spannung: 1 Zelle Mignon Alkline LR6: 1,5V
Lichtleistung: 1 mW
Wellenlänge: 655nm
Schutzart abgedeckt: IPX0
Transport- und Lagertemperatur: -10° C bis +55° C
Abgleichtemperatur: 22° C +/- 2° C
30
Abb.20: Diagnodent pen [Quelle: www. kavo.com]
Bevor man mit einer Messung beginnt, wird eine der zwei Sonden (Fissurensonde oder
Approximalsonde) mit einer Referenz abgeglichen. Abgleichen ermöglicht das Monitoring
der Werte über einen längeren Zeitraum. Weiters können auch Werte von verschiedenen
Diagnodent Geräten miteinander verglichen bzw. können verschiedene Sonden mit
individuellen Werten benutzt werden.
6.1.2 Befunderhebung und Vorgehensweise:
1. Davor eine professionelle Zahnreinigung
2. Zähne und Approximalraum gut trocknen, da insbesondere im Zahnzwischenraum
Speichel die Umlenkung durch das Prisma verändert.
Falschpositiven Ergebnisse entstehen, wenn bei der Diagnose folgende Punkte nicht
berücksichtigt werden:
-
Verschmutzungen
-
Kompositfüllungen
-
Verschmutze Kompositränder
-
Zahnstein/ Konkremente
-
Speisereste in Fissuren
31
-
Prophylaxe- Pasten
-
Remineralisierte Karies
-
Starke natürliche Fluoreszenz
6.1.3 Individuelle Einstellung auf den Patienten
Die Zähne verschiedener Menschen haben unterschiedliche Fluoreszenz. Das wird durch ihre
Essgewohnheiten, Umweltbedingungen, etc. verursacht. Die Zähne eines Menschen haben
jedoch gleiche Fluoreszenz. Die Sonde wird an einer gesunden Stelle eines Zahnes aufgesetzt
und der Ringschalter muss betätigt werden bis der Signalton ertönt.
6.1.4 Zahnoberfläche abscannen
Zwei verschiedene Sonden stehen zur Verfügung, einerseits die Fissurensonde für den Scann
von Glattflächen und Fissuren und andererseits die Approximalsonde für den Scann im
Zahnzwischenraum. Die Approximalsonde ist um 360° drehbar und leitet durch ein Prisma
den Laserstrahl um. Somit ist die Blickrichtung mesial und distal veränderbar. Die Sonden
werden ohne Druck über die Zahnflächen geführt. Am Display ist der Momentwert ist der
aktuelle Wert und der Peakwert ist der höchste Wert seit dem letzten Drücken des
Ringschalters.
6.1.5 Fissuren und Glattflächen abscannen
Die Starttaste muss eine Sekunde gedrückt werden bis ein Signalton ertönt und die
Displayanzeige erscheint. Bei Bedarf kann ein Abgleich durchgeführt werden. Folglich
besteht die Möglichkeit den Diagnodent individuell auf den Patienten einzustellen. Der
Diagnodent soll mit Kontakt aber ohne Druck über die Zahnoberfläche geführt werden und
man kann in alle Richtungen schwenken, um die maximalen Werte genauer festzustellen. Der
Ringschalter wird bei erhöhtem Wert des untersuchten Zahnes kurz gedrückt um den
Peakwert wieder zurückzusetzen.
32
6.1.6 Interpretation der gewonnen Werte im Fissurenbereich
Großen Nutzen bietet das Instrument für die minimalinvasive Therapie. Es können kleinste,
nicht sichtbare Veränderungen bis zu einer Tiefe von 2mm in der Zahnsubstanz festgestellt
und entsprechend therapiert werden. Bei der Interpretation der Werte ist es wichtig, sonstige
Kariesrisikofaktoren zu berücksichtigen; wie zum Beispiel Kariesanamnese, Häufigkeit des
Zuckerkonsums, Aktivität der Kariesbakterien, Speichelproduktion etc. Übereinstimmend
wurde in vielen klinischen Studien für Diagnodent Schwellenwerte publiziert, die eine starke
Korrelation zum Kariesbefall der Zähne aufweisen. Folgende Tabelle 4( Lussi et al 2003)
33
6.1.7 Therapiehinweise in Abhängigkeit des Werts/ Tabelle 4
0 - 13
Anzeigewert
Gesunder Zahn - Professionelle Zahnreinigung
Diagnose / Therapie
14 - 20
Intensive PZR mit Fluoridierung etc.
21 - 29
Intensive PZR mit Fluoridierung und Monitoring minimalinvasive Restaurationen und Karies
Risikofaktoren beachten
Indikation ist abhängig von
Kariesaktivität
Kariesrisiko
Recallintervall etc.
ab 30
Minimalinvasive Restaurationen und intensive PZR
Nur die Diagnose basierend auf den Diagnodent- Werten zusammen mit den
Kariesrisikofaktoren führt zu einem zuverlässigen Ergebnis, was Sensitivität und Spezifität
anbelangt.
6.1.8 Approximalraum abscannen
Der Approximalraum wird getrocknet und die Starttaste muss man eine Sekunde lang
gedrückt halten bis der Signalton ertönt und die Displayanzeige erscheint. Die
Approximalsonde nach mesial oder distal ausrichten und bei Bedarf Abgleich durchführen.
Nun kann man den Diagnodent individuell auf den Patienten einstellen. Die Lichtsonde wird
mit Kontakt aber ohne Druck in die Zahnzwischenräume geführt. Das Instrument zeigt
Abweichungen zwischen gesunder und fluoreszierender Zahnsubstanz an. Es empfiehlt sich
daher quadrantenweise zuerst mesial dann distal oder umgekehrt zu scannen.
6.1.9 Interpretation der gewonnenen Werte im Approximalbereich
Die Bereiche direkt um den Kontaktpunkt, die am stärksten kariesgefährdet sind, sind nicht zu
erreichen. Daher sind die gemessenen Werte in der Regel niedriger als im Fissurenbereich, da
sie aus den Bereichen stammen, bei denen die Karies noch nicht soweit fortgeschritten ist.
34
6.1.10 Funktionsablauf:
Abb.21: Funktionsablauf (Quelle: www.kavo.com)
Die Bestrahlung erfolgt mittels einer Laserdiode deren Licht über einen Lichtleiter und einer
Sonde auf die kariöse Stelle geleitet wird. Veränderte Zahnsubstanz wird angeregt und
fluoresziert. Die Fluoreszenz wird über eine Rückleitung in dem Lichtleiter zurück in eine
entsprechende Auswertelogik (Fotozelle) geleitet und anschließend angezeigt bzw. akustisch
wiedergegeben. [25]
35
6.2 Methodik
Es wurden von insgesamt 10 Probanden je 48 Zahnflächen (mesial, okklusal, distal) visuell,
mit der Diagnodent- Fissurensonde und mit dem Bissflügelröntgen untersucht und verglichen.
Je 32 Approximalflächen wurden mittels der Diagnodent- Approximalsonde begutachtet. Die
Probanden waren aus unterschiedlichen Altersgruppen zwischen 14- 30 Jahren. Die
Zahnflächen wurden vor der Untersuchung professionell gereinigt, um etwaige Fehlerquellen
auszuschalten. Danach erfolgte die klinisch- visuelle Untersuchung mittels Spiegel und Sonde
anhand der Ekstrand- Grade (siehe unten) und die Diagnostik mit dem Diagnodent pen.
Dessen Anzeigewerte aus dem Produktprofil des Herstellers entnommen wurde. Als letzte
Diagnostik erfolgte die radiologische Untersuchung mittels Bissflügelröntgen. Hierbei wurde
die radiologische Klassifizierung nach Curilovic (siehe Tabelle 2) gewählt.
Heute werden folgende Kariesgrade verwendet (Ekstrand et al. 1998):
1
Weiße oder braune Opazität, die erst nach Trocknen sichtbar wird
2
Weiße oder braune Opazität, die ohne Trocknen sichtbar ist
3
Lokaler Schmelzeinbruch in opakem oder verfärbten Schmelz und/ oder graue
Verfärbung durch durchschimmerndes Dentins
Kavitation in opakem/ verfärbtem Schmelz mit Dentinexposition
4
Tabelle 2: Radiologische Klassifizierung kariöser Läsionen (Curilovic et al.1983)
36
7. Ergebnisse
Um einen statistischen Vergleich zwischen der klinisch visuellen Untersuchungsmethode,
dem Diagnodent pen und letztendlich dem Bitewing- Röntgen zu ermitteln, wurde der
Spearman- Korrelationkoeffizient und der Qui- Quadrat- Test herangezogen.
Der Korrelatinskoeffizient r liegt zwischen -1 und +1, je näher er bei 0 ist, desto geringer ist
der Zusammenhang.
Beim Chi- Quadrat- Test wird der Zusammenhang zwischen zwei Variablen in einer
Kreuztabelle berechnet. Als Ergebnis gibt es einen Signifikanzwert p, wenn dieser kleiner als
0,05 ist, spricht man von einem Zusammenhang.
Generell kann man sagen, dass speziell zwischen der Approximalsonde des Diagnodent pen
und dem Bissflügelröntgen kein auffälliger Zusammenhang bestand. Der Diagnodent pen hat
keine der im Röntgen diagnostizierten Kariesgrade 3 erkannt.
In dem Diagramm 3-5 wird die Anzahl der diagnostizierten Kariesgrade 3 verglichen.
Diagramm 3
Karies Grad 3 erkannt
14
12
10
8
Anzahl
6
4
2
0
Bissflügel
Sonde 2 (Diagnodent Pen)
37
Diagramm 4
Karies Grad 3 erkannt
14
12
10
8
Anzahl
6
4
2
0
Bissflügel
visuell
Diagamm 5
Karies Grad 3 erkannt
4,5
4
3,5
3
2,5
Anzahl
2
1,5
1
0,5
0
visuell
Sonde 2 (Diagnodent Pen)
38
8. Fallbeispiel
Ein Patient, 26 Jahre alt, wurde nach der Zahnreinigung bei der klinischen visuellen
Diagnostik bei den Zähnen 26 o und 27 o Kariesgrad 2 nach Ekstrand festgestellt werden.
Weiters wurde bei 26 d und bei 27 m Grad 3 erkannt.
Die Approximalkaries wurde durch das Bitewing- Röntgen (siehe Abb.22) bestätigt, jedoch
wies die Untersuchung mit dem Diagnodent pen keinen erhöhten Behandlungsbedarf auf.
Abb.22 Kariöse Läsion bei 26 d und bei 27 m. (2./3. Quadrant)
39
9. Diskussion
In einigen erschienen Publikationen, größten teils in vitro Studien, ging hervor, dass eine
Sensitivität von 88 % bei approximalen Läsionen im bleibenden Gebiss, bei Verwendung
einer für den Approximalraum modifizierten Klassifizierung, aufwies. Die Arbeitsgruppe
verwies auf die unterschiedlichen Zuordnungen zwischen Therapiewerten bei okklusaler und
approximaler Karies [Lussi et al.2006]. Die von der Firma KaVo in der Gebrauchsanweisung
des Diagnodent pen vorgegebenen Werte wurden ursprünglich im okklusalen Bereich
kalibriert [Lussi et al.2003]. Dort ist die Karies mehr oder weniger frei zugänglich. Im
approximalen Bereich hat die Sonde oft keinen direkten Zugang zur kariösen Läsion. Deshalb
ist es sinnvoll für den okklusalen Bereich eine andere Einteilung zu wählen, als für den
Approximalbereich, sowohl im bleibenden, als auch im Milchgebiss [Lussi et al. 2006]. In der
vorliegenden Studie wurde sich an die Empfehlung der Firma KaVo gehalten.
Die Sensitivität von 88,9% bei geöffnetem Approximalraum (durch Separiergummi) [Lussi
1999] ist wesentlich höher als die des Röntgens (63,5%).[Ermler 2009] Daraus lässt sich
schlussfolgern, dass bei direktem Kontakt der Sonde mit der kariösen Läsion mehr
Fluoreszenz gemessen wird, als bei indirektem Kontakt mit der Läsion, trotz der von Hibst
beschriebenen Durchlässigkeit des Zahnschmelzes für das Laserlicht von 2 mm [Hibst 1999,
Hibst et al. 2001].
Bei der Anwendung des Diagnodent pen im Approximalraum in vivo sind 22% aller
Approximalbereiche nicht erreichbar und nur 31% gut erreichbar. [Buchalla 2009]
Als positiver Aspekt angesehen werden kann, dass gerade bei neuen Patienten die optische
und akustische Dokumentation vertrauensfördernd wirkt. [Klumpp 1999] Durch die
Objektivierbarkeit des Befundes nimmt die Bereitschaft und Motivation des Patienten zur
notwendigen Therapie deutlich zu. [Will 1998]
Eine umfassende Diagnostik ist die Grundlage jeder Behandlungs- bzw. Therapieplanung. Es
müssen
meist
mehrere
Befunde
zusammengetragen
werden,
um
verschiedene
Therapiemöglichkeiten erarbeiten zu können. Zur Befunderstellung gibt es heute diverse
Möglichkeiten, diese reichen von der konventionellen klinischen Inspektion über das Röntgen
(weist auch einige Fehlerquellen auf z. B. Überlappungen im Approximalraum
von
Schmelzbereichen) bis hin zu den modernen Methoden der Kariesdedektion. Diese neuen
Methoden ergänzen eine sichere Diagnostik.
40
10. Konklusion
Leider konnte Approximalkaries mittels Diagnodent pen nicht eindeutig diagnostiziert werden.
Der Goldstandard Bissflügelröntgen kann in der Diagnose von Approximalkaries noch nicht
ersetzt werden. Jedoch ist der Diagnodent pen als zusätzliche und unterstützende
Diagnosemöglichkeit, besonders bei Fissuren- und Glattflächenkaries, hilfreich.
41
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Ximena P., Haro D.: Evaluation der quantitativen lichtinduzierten Fluoreszenz (QLF)
zur Diagnostik der Karies im frühen Stadium. Quelle: www.unifreiburg.de
44
12. Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Vier- Felder- Tafel……….……………………………………..………………8
Abbildung 2: Grad 1 und 2……..…………………………………………………..…………9
Abbildung 3: Grad 3 und 4…………………………………………………………..………..9
Abbildung 4: Verschiedene Projektionsrichtungen …………………………………………11
Abbildung 5: Darstellung der Wurzeln und Wurzelkanäle …………………………………11
Abbildung 6: Radiologische Klassifizierung kariöser Läsionen ………………………...….12
Abbildung 7: Vorlage zum Vergleich der Ergebnisse ………………………………………17
Abbildung 8: Cinpro L- Pop ………………………………………………………………...17
Abbildung 9: Diagnodent pen 2190…………………………………………………………18
Abbildung 10: Für den größten Teil der Bevölkerung reichen als Basisprophylaxe F + FV..21
Abbildung 11: Fluoridiertes und jodiertes Speisesalz ………………………………………24
Abbildung 12: Fluortabletten für Kinder und Erwachsene ………………………………….24
Abbildung 13: Fluorosen ……………………………………………………………………25
Abbildung 14: 6 Putzabschnitte ……………………………………………………………..26
Abbildung 15: Ansetzen der Bürste im 45° Winkel ……………………………...…………26
Abbildung 16: Im Frontbereich l/b wird die Bürste aufgestellt ……………………………..27
Abbildung 17: Okklusal rotierende Bewegungen ……………………………………….…..27
Abbildung 18: Um endständigen Zahn wird Bürste distal aufgestellt ………………………27
Abbildung 19: Fissurenformen ……………………………………………………………...28
Abbildung 20: Diagnodent pen ….…………………………………………………………..31
Abbildung 21: Funktionsablauf ……………………………………………………………..35
Abbildung 22: Kariöse Läsion bei 26 d und bei 27 m ………………………………………39
45
13. Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: WHO-Ziele 2000 und 2020 ………………………………………………………..8
Tabelle 2: Radiologische Klassifizierung kariöser Läsionen…………………………....11+ 36
Tabelle 3: Getränke mit niedrigem pH- Wert führen bei häufigem Genuss zu Erosionen .....23
Tabelle 4: Therapiehinweise in Abhängigkeit des Wertes …………………………………..34
46
14. Diagrammverzeichnis
Diagramm 1: Mit steigendem Zuckerkonsum steigt der DMF-T- Wert…………………….22
Diagramm 2: Vipeholm- Studie……………………………………………………………..23
Diagramm 3, 4, 5: …….…………………………………………………………………37, 38
47