Vorstufen des Diabetes / Zucker (1053 KB PDF) - genest

Prädiabetes
St.Wendel, 06.12.2008
Dr.Stefan Feidt
Facharzt für Allgemeinmedizin, Diabetologie,
Sportmedizin
Gemeinschaftspraxis Dr.Feidt-Dr.Lenthe, Oberkirchen
Evolution zum modernen Menschen:
Adipositas und Diabetes
H. Australopithecus
H. erectus
Millionen Jahre
H. sapiens
H. McDonald’s
50 Jahre
Übergewicht fördert Diabetes
Direkte Kosten des Diabetes pro Patient in Deutschland
(KODIM 2001)
Aufteilung Kosten nach Grundkrankheit und Komplikationen
Diabetes-abhängige
direkte Kosten
2.193 € = 49%
Sonstige
Komplikationen
32 € = 1 %
(nur Krankenversorgung)
Diabetes-unabhängige
direkte Kosten
2.264 € = 51%
(nur Krankenversorgung)
Augenkomplikationen
99 € = 2 %
Nierenkomplikationen
359 € = 8 %
Diabetisches Fußsyndrom
430 € = 10%
Kardiale u. cerebrale
Erkrankungen
643 € = 14 %
Entgleisungen des
Zuckerstoffwechsels
88 € = 2 %
Grundkrankheit
542 € = 12 %
PRÄDIABETES =
GESTÖRTE GLUKOSETOLERANZ
Nüchtern-BZ ≥ 110 und <126 mg/dl*
[bei Verwendung von Kapillarvollblut ≥ 100 und <109 mg/dl]
[im amerikanischen Schrifttum = „impaired fasting glucose“ (IFG)]
oder
2h-Wert im OGTT ≥ 140 und < 200 mg/dl*
[im amerikanischen Schrifttum = „impaired glucose tolerance“ (IGT)]
*gemessen im venösen Plasma
Nationale Versorgungs-Leitlinie 2002
DIABETES MELLITUS
typische Symptome & Gelegenheits-BZ von ≥ 200 mg/dl*
oder
wiederholte Bestätigung eines Gelegenheits-BZ ≥ 200 mg/dl*
oder
Nüchtern-BZ ≥ 126 mg/dl*
[bei Verwendung von Kapillarvollblut ≥ 110 mg/dl]
oder
2h-Wert im OGTT ≥ 200 mg/dl*
*gemessen im venösen Plasma
Achtung: Diagnose anhand der genannten Kriterien nicht bei
schweren Erkrankungen oder nach Operationen möglich !!
Nationale Versorgungs-Leitlinie 2002
ca. 7 - 8% der deutschen Bevölkerung sind Diabetiker,
davon sind 5% Typ 1 Diabetiker
(ca. 6 Millionen Typ 2 Diabetiker, ca. 300000 Typ 1 Diabetiker)
Palitzsch et al. Diab Stoffw 8 : 189 (2000)
Die Häufigkeit des unentdeckten Diabetes in der
Altersgruppe 55 – 74 Jahre ist nahezu ebenso
hoch wie die des bekannten Diabetes (ca. 8 %)
Rathmann et al. Diabetologia 46 : 182 (2003)
Bereits bis 2010 wird sich die Diabeteshäufigkeit
auf 10% erhöht haben
Verteilung der gestörten Glukoseregulation in der
Bevölkerung
•
Hohe Dunkelziffer von Prädiabetes in Deutschland:
Frauen
Männer
9.8%
normal
16.8%
erhöhte NüchternGlukose
gestörte
Glukosetoleranz
4.5%
16.0%
normal
64.7%
54.7%
9.7%
9.0%
45.3%
neu diagnostizierter
Typ-2 Diabetes
Bekannter
Typ-2 Diabetes
6.9%
7.9%
35.3%
KORA-Register: n=1353 Einwohner der Region Augsburg (55-74 Jahre)
Blutglukoseregulation:
ein Prozess, an dem mehrere Organe beteiligt sind
Zentrales Nervensystem
•
•
Nahrungsaufnahme & Sättigung
Hormonregulation
Bauchspeicheldrüse
•
•
Betazellen: Insulinausschüttung
Alphazellen: Glukagonausschüttung
Verdauungssystem
•
•
Glukoseaufnahme
Inkretinhormone
Periphere Zielgewebe
Muskel: Glukoseaufnahme und
-Verwertung
• Leber: Zuckerneubildung
•
Stoffwechselveränderungen beim Diabetes mellitus Typ 2
verminderte
Glukoseverbrennung
verminderte
Glukoseaufnahme
verminderte
Fettspeicherung
gesteigerte
Glukoseneubildung
gesteigerter
Fettabbau
gesteigerte
VLDL-Bildung
vermehrte Freisetzung
freier Fettsäuren
Insulinresistenz ist die Hauptursache
des Typ 2 Diabetes
Insulinresistenz
Nüchternblutzucker
Insulinproduktion
Zeit
Normal
Kompensationsphase
Manifester
Diabetes
INSULINSEKRETIONSSTÖRUNG
Insulinsekretion bei Insulinresistenz
Insulinsekretion bei Gesunden
Bedeutung des Nüchtern- Blutzuckers
Modifiziert nach DeFronzo , Metabolism 1989; 384: 387-95
Bedeutung des Nüchtern- Blutzuckers
Modifiziert nach DeFronzo , Metabolism 1989; 384: 387-95
Folgen des erhöhten Nüchtern- Blutzuckers
Mod. nach Wei et al.,Diabetes Care 1998; 21:1167-72
Alltag in Deutschland?
Der Taillenumfang hat einen starken Bezug
zum Bauchfett
300
vorne
r = 0,80
IAA (cm2)
Bauchfettgewebe
Unterhautfettgewebe
dorsal
200
100
0
60
80
100
120
Taillenumfang (cm)
Grenzwerte unabhängig von der Körpergröße!
Männer < 94 cm
Frauen < 80 cm
Vermehrtes Bauchfett erhöht das Risiko für Typ 2 Diabetes
Carey V.F. et al. Nurses Health Study Am.J.Epidemiol. 1997;145: 614-19
Apfelform
Birnenform
Fettabsaugung führt nicht zu einer Verminderung des kardiovaskulären Risikos !
Diabetestherapieziele -Allgemein
• Erhaltung der Lebensqualität
• Erreichung realistischer individueller Behandlungsziele
• Aufhalten des Fortschreitens des Diabetes
• Vermeiden von Folgeerkrankungen
• Verbesserung der Prognose
• Gewichtsreduktion mit Verbesserung der Stoffwechselsituation
• Kontrolle des Stoffwechsels nüchtern, während und nach dem
Essen
Diabetestherapieziele - Speziell
• Verbesserung der Insulinwirkung
•
Aufheben der Insulinresistenz
• Erhalt der Masse und der Funktion der Betazellen
• Vermeidung von Hypoglykämien
• Vermeidung von Nebenwirkungen
Prävention
Patientenschulung
und -motivation
Gewichtsreduktion
Ernährungsumstellung
Medikamentöse
Behandlung
Körperliche Bewegung
Behandlungsoption - Lebensstiländerungen
Risikofaktoren für Typ 2 Diabetes
Körpergewicht , Fitness und Gesamtsterblichkeit
Wei, M. et al. JAMA 1999; 282:1547-53
Therapieziel: Reduktion des Gesamtrisikos
Grundlagen
Lebensstil
Inflammation
Dyslipidämie
Atherosklerose
Hyperglykämie
Folgen
Diabetes mellitus
Koronare
Herzerkrankung
Thrombose (ACS)
Ess. Hypertonie
(Insulinmangel,
Insulinresistenz)
Übergewicht
(Taillenumfang)
Cerebrale
Durchblutungsstörung
Entwicklung des Typ-2 Diabetes:
Wann ist der richtige Zeitpunkt für die Therapie
postprandial
optimales
Fenster
Plasmaglukose
?
nüchtern
126 mg/dl
Insulinresistenz
relative
BetazellFunktion
Insulinsekretion
- 20
- 10
0
10
20
Diabetes-Manifestation (Jahre)
mod nach Int Diabetes Center (IDC), Minneapolis, USA (2005)
30
Welche Verhaltensänderungen sind entscheidend?
1. Gewichtsreduktion
2. Steigerung der körperlichen Aktivität
3. Steigerung des Anteils faserhaltige Ballaststoffe an der
Nahrungsaufnahme
4. Verringerung der glykämischen Last
5. Verringerung des Fettanteil der tgl. Nahrung sowie
6. Verringerung der gesättigten Fettsäuren an der tgl.
Nahrung.
Schwarz P. et al. TUMAINI Präventionsprogramm, Diabetes und Stoffwechsel 09/2003;
,
Tuomilehto et al. N Engl J Med 2001; 344: 1343-50., Copyright 2002 © Massachusetts Medical Society
Welche Untersuchung für wen?
Messung des Nüchternzuckers und eines 2h-Zuckers nach
einer kohlenhydratreichen Mahlzeit ab dem 45. Lebensjahr
→ bei Normalwert: Wiederholung der Messung nach 3 Jahren
Frühere (und häufigere) Messung bei folgenden Risikofällen:








Übergewicht (BMI > 27 kg/m²)
positive Familienanamnese (Verwandter 1. Grades)
Bluthochdruck
Fettstoffwechselstörung
Z.n. Schwangerschaftsdiabetes
Z.n. Geburt eines Kindes mit einem Geburtsgewicht > 4500g
Frauen mit bekanntem polyzystischem Ovarsyndrom
bekannte pathologische Glukosetoleranz
Optimalerweise Durchführung eines Zuckerbelastungstestes (OGGT)
Zuckerbelastungstest OGGT
Durchführung:
• Nach dreitägiger kohlenhydratreicher Ernährung Bestimmen des Nüchternzuckers
• Trinken einer standardisierten Zuckerlösung mit 75g Glucose
• Messung des Blutzuckers nach 1 und 2 Stunden
Kosten:
~ 15 €
Vorteil:
Frühere Diagnosestellung bereits im Stadium des Prädiabetes !
Sie sind am Zug !
Ursachen des Diabetes mellitus Typ 2
Polygenetische Veranlagung
Gesteigerte Zuckerneubildung in der Leber
Downregulation des GLUT4
(➪ Glukosetransport in die Muskulatur ↓
➪ Glykogensynthetaseaktivität ↓ )
Fortschreiten der Insulinresistenz durch Ausschüttung
von Zytokinen/Hormonen in Fettzellen
gestörtes Insulinausschüttungsmuster
Insulinsekretionsmuster im OGTT
in verschiedenen Phasen der Diabeteserkrankung
Messung des Taillenumfangs:
Taille

Maßband um den bloßen Bauch,
knapp über den Hüftknochen
anlegen

Darauf achten, dass das Band
fest anliegt, aber die Haut nicht
eindrückt

Das Band sollte parallel zum
Boden, in der Mitte zwischen
Beckenkamm und dem unteren
Rippenbogenrand auf jeder Seite
liegen

Der Patient sollte dabei
entspannt sein und während der
Messung ausatmen
http://win.niddk.nih.gov/publications/tools.htm#circumf
Warum ist die frühe Phase der Insulinsekretion so wichtig?
sofortige Antwort auf den Glukosereiz
Abnahme des Appetits bei Insulinwirkung auf zentrale
Rezeptoren
Hemmung der Glukoseproduktion in der Leber
Hemmung der Lipolyse
Sensibilisierung der peripheren Gewebe für die
Glukoseaufnahme
Anstieg von NO, damit Gefäßerweiterung und RR-Abfall
Garber et al. Int J Obes (2000) 24 Suppl. 3, 32
Aktuelle Therapieformen können den Betazellverlust
nicht aufhalten: Neue Therapieziele
Progressiver Betazellverlust bereits zum
Diagnosezeitpunkt
Betazellfunktion (%)*
100
80
nktion
u
f
l
l
e
z
r Beta
e
d
n
asse
stitutio
n
m
l
o
l
k
e
e
z
R
eta
und B
60
40
Sulfonylharnstoff
Diät
20
Metformin
0
–5
–4
–3
–2
–1
0
1
2
3
4
5
6
Jahre seit der Diagnose
*Betazellfunktion berechnet durch Homeostasis Model
Assessment (HOMA)
mod. nach: UKPDS 16; Diabetes 1995, 44:1249–1258.
.
Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40(Suppl.):S21–S25
Determinanten des metabolischen Syndroms
IDF 2005
Management des Metabolischen Syndroms
•
Zur Reduzierung des Risikos kardiovaskulärer Erkrankungen ist eine
zielgerichtete und aggressive Therapie erforderlich
•
Eine Änderung des Lebensstils sollte die erste Maßnahme sein
•
Eine medikamentöse Therapie könnte vorteilhaft sein bei:
– Glukoseintoleranz/ Typ-2-Diabetes
– Adipositas
– Hypertonie
– Dyslipidämie
•
Im Idealfall sollte eine Behandlung alle Komponenten des Metabolischen
Syndroms ansprechen und nicht nur einzelne Faktoren
Internationale Diabetes-Föderation, am 1. internationalen Kongress zu “Prädiabetes und Metabolischem Syndrom” (2005) in Berlin
Insulinsekretion
Insulinresistenz und
Insulinsekretion
IGT
Typ 2 Diabetes
Insulinsensitivität
NGT