Hebammenversorgung in Hamburg
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© Christian v. R. / pixelio © redsheep / pixelio © Peter Bast / pixelio © Helene Souza / pixelio Hebammenversorgung in Hamburg Kurzbericht zur Gesundheit Freigabe gilt für alle Seiten! Bitte ankreuzen und schicken an VIG Druck & Media GmbH per Fax: +49 (0)40 - 69 70 60 15 2. Korrektur vom 28.01.2016 Druckreif Erneute Korrektur Datum, Unterschrift Hebammenversorgung in Hamburg Hebammenversorgung in Hamburg IMPRESSUM Gesundheitsbericht Hebammenversorgung in Hamburg Herausgeber: Freie und Hansestadt Hamburg Behörde für Gesundheit und Verbraucherschutz (BGV) Amt für Gesundheit Fachabteilung Gesundheitsdaten und Gesundheitsförderung Billstraße 80a, 20539 Hamburg Stand: Dezember 2015 Konzept, Auswertung, Berichterstellung Datenbank- und Kartenerstellung, Gestaltung: Unterstützung: Dr. Regina Fertmann (BGV) Nils Möller (BGV) Daniela Eggers (Praktikantin) © 2015, Alle Rechte vorbehalten Bezug: Sie erhalten den Bericht kostenlos unter (040) 428 37 - 2368 [email protected] Im Internet: Amt für Gesundheit Amt für Arbeitsschutz www.hamburg.de/gesundheit www.hamburg.de/arbeitsschutz Druck/Herstellung: VIG DRUCK & MEDIA GmbH ISBN: 978-3-9814693-6-3 Anmerkung zur Verteilung: Diese Druckschrift wird im Rahmen der Öffentlichkeitsarbeit des Senats der Freien und Hansestadt Hamburg herausgegeben. Sie darf weder von Parteien noch von Wahlwerberinnen und Wahlwerbern oder Wahlhelferinnen und Wahlhelfern zum Zwecke der Wahlwerbung verwendet werden. Dies gilt für Bürgerschafts-, Bundestags- und Europawahlen sowie die Wahl zur Bezirksversammlung. Missbräuchlich ist insbesondere die Verteilung auf Wahlveranstaltungen, an Informationsständen der Parteien sowie das Einlegen, Aufdrucken oder Aufkleben parteipolitischer Informationen oder Werbemittel. Untersagt ist gleichfalls die Weitergabe an Dritte zum Zwecke der Wahlwerbung. Auch ohne zeitlichen Bezug zu einer bevorstehenden Wahl darf die Druckschrift nicht in einer Weise verwendet werden, die als Parteinahme der Landesregierung zugunsten einzelner politischer Gruppen verstanden werden könnte. Die genannten Beschränkungen gelten unabhängig davon, wann, auf welchem Wege und in welcher Anzahl diese Druckschrift dem Empfänger oder der Empfängerin zugegangen ist. Den Parteien ist es jedoch gestattet, die Druckschrift zur Unterrichtung ihrer eigenen Mitglieder zu verwenden. 2 Hebammenversorgung in Hamburg Hebammenversorgung in Hamburg Hebammenversorgung in Hamburg 3 Hebammenversorgung in Hamburg Hebammenversorgung in Hamburg 4 Hebammenversorgung in Hamburg Hebammenversorgung in Hamburg Vorwort hinaus - in etwa die Hälfte der Gebärenden von einer Hebamme individuell betreut wurden. Die Betreuung fand meist in der Zeit nach der Geburt, im Wochenbett, statt. Gleichzeitig hören wir von betroffenen Frauen und Hebammen, dass Anfragen zur Betreuung oft nicht entsprochen werden kann, weil die Hebammen schon ausgebucht sind. Liebe Leserin und lieber Leser, sehr geehrte Damen und Herren, Leider haben wir derzeit aber noch kein vollständiges Bild der Hebammenarbeit, das muss sich ändern. Vor allem, weil wir dann auch bei regionalisierter Betrachtung noch zuverlässiger feststellen können, wo es Probleme in der Hebammenversorgung gibt. Auch wenn wir uns über bestimmte Rahmenbedingungen, die aufgrund der Bundesgesetzgebung bestehen, nicht hinwegsetzen können: Wir werden diese aktuelle Datengrundlage zum Anlass nehmen, verstärkt mit allen Akteurinnen und Akteuren über mögliche Maßnahmen zu diskutieren. Ich bin zuversichtlich, dass wir in konstruktiver Zusammenarbeit unser Ziel erreichen, die Hebammenversorgung in Hamburg noch weiter zu verbessern. Das kürzlich verabschiedete Präventionsgesetz sieht eine Hebammenbetreuung statt bis zur achten bis zur zwölften Woche nach Geburt vor. Auch dies ist eine neue Chance, die Zeit rund um die Geburt in jedweder Hinsicht zu unterstützen und nachhaltig gesundheitsförderlich zu gestalten. die Unterstützung für Mutter und Kind in der Zeit von Schwangerschaft, Geburt und den ersten Lebenswochen des Neugeborenen ist aus gesundheitlicher Sicht von größter Bedeutung. Dies hat auch die Erstellung dieses Berichts motiviert. Während der Schwangerschaft und nach der Geburt ergeben sich viele gesundheitsrelevante Fragen. Und es ist auch wichtig, dass Mutter und Kind in eine liebevolle und stabile Beziehung hineinfinden. Professionelle Hilfe und Unterstützung dabei kann durch Hebammen erfolgen. Jede krankenversicherte Frau hat Anspruch darauf, vor, während und/oder nach der Geburt die Hilfe einer Hebamme in Anspruch zu nehmen. Wenn sie dies will, sollte sie diese Hilfe bekommen. Das ist nicht nur im Interesse der Mütter und Familien selbstverständlich, sondern es ist auch aus präventivmedizinischer und psychosozialer Sicht ein wichtiges Ziel. Ich bin überzeugt, nicht nur der Hamburger Hebammenverband, auch die geburtshilflichen Stationen der Hamburger Krankenhäuser, die niedergelassenen Gynäkologinnen und Gynäkologen und Akteure des sozialen Hilfesystems teilen dieses Anliegen. Der vorliegende Bericht zeigt auf der Grundlage von freiwilligen Auskünften der freiberuflich tätigen Hebammen in Hamburg, dass im Vorjahr – über die Geburt Cornelia Prüfer-Storcks Senatorin der Behörde für Gesundheit und Verbraucherschutz 5 Hebammenversorgung in Hamburg Hebammenversorgung in Hamburg 6 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis Seite 1. Zusammenfassung .............................................................................................. 9 2. Einleitung ............................................................................................................. 11 3. Erhebung und Auswertung .................................................................................... 13 4. Rahmenbedingungen............................................................................................. 17 5. Ergebnisse ........................................................................................................... 19 6. Schlussfolgerungen und Perspektiven 26 7. Anhang ................................................................................................................ 29 4.1 Rücklauf/Response ....................................................................................... 4.2.Arbeitsbedingungen ...................................................................................... 5.1 Individuelle Betreuungen .............................................................................. 5.2 Vorgeburtliche Leistungen 5.3 Geburtsbetreuung ......................................................................................... 5.4 Nachgeburtliche Leistungen ........................................................................ 5.5 Kursangebote ................................................................................................ 5.6 Anmerkungen aus Sicht der Hebammen 7 Hebammenversorgung in Hamburg Inhaltsverzeichnis 8 Zusammenfassung Zusammenfassung 1. Zusammenfassung kurse angeboten. Daraus resultiert ganz überwiegend eine mehr als ausgelastete berufliche Tätigkeit. Viele Hebammen monierten, dass sie täglich oder mehrmals pro Woche Anfragen von Schwangeren für eine individuelle Betreuung ablehnen müssen. Mit der Drucksache 20/12014 vom 03.06.2014 wurde der Senat der Freien und Hansestadt Hamburg ersucht, die Datengrundlage der Hebammenhilfe in Hamburg zu verbessern. Mit Unterstützung des Hebammenverbandes, der Bezirksämter und von Hamburger Krankenhäusern mit geburtshilflichen Stationen wurden - unter Einhaltung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen - im Frühjahr 2015 die Hebammen kontaktiert und gebeten, einen Fragebogen auszufüllen. Rund 360 Fragebögen kamen zurück, knapp 260 von den in Hamburg im Jahr 2014 freiberuflich tätigen Hebammen. Hätten sich alle freiberuflich tätigen Hebammen an der Befragung beteiligt, wäre vermutlich das Ergebnis, dass nachgeburtlich jede zweite Mutter eine Betreuung in Anspruch genommen hat und dass vorgeburtlich ein Drittel der Schwangeren eine Betreuung durch Hebammen in Anspruch genommen haben. Da die Betreuung im Wochenbett ein Alleinstellungsmerkmal der Hebammen ist, bedarf vor allem die erste Beobachtung einer sorgfältigen Bewertung. Bei der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) waren 343 Hebammen, die 2014 freiberuflich in Hamburg tätig waren, unfallversichert. Die daraus abgeleitete Hamburger Verhältniszahl Geburten/Hebamme pro Jahr von 56 entspricht dem deutschlandweiten Durchschnitt (55). Mit Bezug auf die Zahlen der BGW haben sich ca. 75% der in Hamburg freiberuflich tätigen Hebammen an der Befragung beteiligt. In regionaler Betrachtung sind deutliche Unterschiede in der Betreuung durch die befragten Hebammen im Wochenbett in mehreren geburtenstarken Regionen in Hamburg auszumachen. So werden z.B. in Rahlstedt und den benachbarten Regionen sowie im Stadtteilcluster um Wilhelmsburg und den benachbarten Stadtteilen deutlich seltener Hebammen in Anspruch genommen. Die meisten an der Befragung teilnehmenden Hebammen leisten individuelle Betreuungen im Wochenbett (90%) oder auch vorgeburtlich (76%). Drei Viertel der Hebammen vertreten auch ihre Kolleginnen in der Einzelbetreuung. Die befragten Hebammen erreichen durch individuelle Betreuung fast 10.000 Schwangere bzw. Mütter und Neugeborene pro Jahr. Methodische Unsicherheiten (z.B. keine Vollerhebung) schmälern die Verlässlichkeit der Ergebnisse. Deswegen ist geplant, mit einer Neufassung der Berufsordnung freiberuflich tätige Hebammen zur Auskunft über ihre Leistungen insbesondere in der individuellen Versorgung zu verpflichten. Gleichzeitig erscheint es dringlich, die freiberufliche Tätigkeit von Hebammen in Hamburg v.a. regional akzentuiert zu fördern. Nur in Kooperation mit den relevanten Akteuren kann es gelingen, die Hebammenversorgung in Hamburg bedarfsgerechter zu gestalten. Darüber hinaus engagieren sich die Hebammen in Geburtsvorbereitungs- oder Rückbildungskursen. Damit wurden in Hamburg 2014 von den teilnehmenden Hebammen mehr als 600 Geburtsvorbereitungs- und mehr als 500 Rückbildungs9 Hebammenversorgung in Hamburg Zusammenfassung 10 Einleitung Einleitung 2. Einleitung Mehr noch hat allerdings auch in Hamburg die bundesweite Diskussion um die Haftpflichtversicherung die öffentliche Wahrnehmung der Hebammentätigkeit geprägt.4 Seit Ende 2015 wird eine Refinanzierung der Berufshaftpflichtversicherung angeboten, wenn die Hebamme pro Quartal mindestens eine geburtshilfliche Leistung nachweist. Auch das Hebammenhonorar wurde um 5 Prozent angehoben. 5 Ziel dieses Berichtes ist es, einen aktuellen Einblick in die Versorgungslage zu bieten. In welchem Umfang und in welchen Stadtteilen Hebammenhilfeleistungen im Einzelnen erbracht werden, stellt sich als zentrale Frage dar. Laut Sozialgesetzbuch (SGB) V hat jede Versicherte „während der Schwangerschaft, bei und nach der Entbindung Anspruch auf ärztliche Betreuung sowie auf Hebammenhilfe…“. 1 In den vergangenen Jahren ist auch in Hamburg die Versorgung durch Hebammen2 mehrfach im parlamentarischen Raum diskutiert worden. Das bürgerschaftliche Ersuchen (Drs. 20/12014 vom Juni 2014) hat die hier vorliegende Erhebung und Berichterstattung veranlasst. Die Datengrundlage der Hebammenhilfe in Hamburg sollte verbessert werden „um eine zielgerichtete Sicherstellung und Optimierung der flächendeckenden Versorgung mit Hebammenhilfe zu gewährleisten“. 3 Die zuständige Behörde für Gesundheit und Verbraucherschutz (BGV) wurde aufgefordert zu ermitteln, Hebammen arbeiten als angestellte Hebammen (vorwiegend in Kliniken) oder/und freiberuflich. In ihrer freiberuflichen Tätigkeit – ob nun alleine oder im Team – bestimmen sie selbst den zeitlichen Umfang und die Arbeitsinhalte. Sie können ihre Tätigkeit auf Kurse beschränken, Geburtshilfe als Beleghebamme oder in der außerklinischen Geburtshilfe anbieten, ihren Schwerpunkt auf Schwangerenvorsorgeuntersuchungen oder Betreuung im Wochenbett legen. Auch sind die Hebammen darin frei zu entscheiden, in welcher Region sie beruflich aktiv sind. In diesen Aspekten sind sie nicht weisungsgebunden. Es gibt Hinweise darauf, dass für eine bedarfsgerechte Versorgung zu wenige Kapazitäten zur Verfügung stehen. Diese Sorge stützt sich nicht nur auf Beobachtungen der Hebammen selbst, sondern auch auf die bundesweite Erhebung zur Hebammenversorgung.6 in welchem Umfang und in welchen Stadtteilen Hebammenhilfeleistungen im Einzelnen erbracht werden, die Erfassung mit Hebammenverbänden und gegebenenfalls anderen Akteuren abzustimmen und der Bürgerschaft über die Ergebnisse der Erfassung zu berichten. Abgesehen von der Umlagerechnung der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) liegen auf bundesweiter Ebene keine Statistiken 4 Z.B. Pressemitteilung der Süddeutschen Zeitung zur Haftpflichtproblematik: http://www.sueddeutsche.de/ geld/haftpflichtrisiko-von-geburtshelfern-hebammenwerden-versichert-aber-teurer-1.1935687 5 Pressemitteilung des GKV-Spitzenverbandes vom 28.09.2015: Verbindliche Qualitätskriterien für Hausgeburten, Lösung für Haftpflichtproblematik, fünf Prozent Honorarsteigerung 6 „Versorgungs- und Vergütungssituation in der außerklinischen Geburtshilfe“ des IGES Institut GmbH aus dem Jahr 2012 1 SGB V – Gesetzliche Krankenversicherung. Fassung vom 17.07.2015; https://dejure.org/gesetze/SGB_V/24d.html 2 Zur besseren Lesbarkeit wird ausschließlich das Wort „Hebammen“ benutzt, um die Berufsgruppe der Hebammen und Entbindungspfleger zu bezeichnen. 3 Drucksache 20/14333 vom 19.01.2015: Bürgerschaftliches Ersuchen vom 18. Juni 2014: „Datengrundlage der Hebammenhilfe in Hamburg verbessern“; Drucksache 20/12014 vom 03.06.2014: Datengrundlage der Hebammenhilfe in Hamburg verbessern 11 Einleitung Einleitung zur Anzahl der freiberuflichen Hebammen vor. Aus dieser Datengrundlage geht hervor, dass Im Jahr 2014 bundesweit 13.032 Hebammen freiberuflich tätig waren und eine Unfallversicherung abgeschlossen haben. ergab sich eine konzeptionelle Neuorientierung (s. Kapitel 6). Die BGV hat die hier zugrunde liegende Erfassung mit dem HVH abgestimmt und die Erhebung mit hohem Aufwand, unter Wahrung der Anonymität der Hebammen und auf freiwilliger Basis durchgeführt. Die statistische Aussagekraft der Ergebnisse ist u.a. durch diese datenschutzrechtlichen Rahmenbedingungen eingeschränkt. Das ist auch ein wesentliches Ergebnis der Erhebung. Mit diesem Bericht wird allen Interessierten über die Ergebnisse berichtet. Eine verbesserte Datengrundlage der Hebammenhilfe in Hamburg soll soweit möglich zur bedarfsgerechteren Versorgung mit Hebammenhilfe beitragen. Daraus ergibt sich im Bundesdurchschnitt eine Verhältniszahl von 55 Geburten bzw. Säuglingen pro freiberuflicher Hebamme und Jahr. In Hamburg waren nach dieser Statistik 343 Hebammen freiberuflich aktiv, hier ergibt sich für Hamburg eine Verhältniszahl von 55,5 Geburten bzw. Säuglingen/Hebamme und Jahr. Zum Vergleich: In Mecklenburg-Vorpommern, SachsenAnhalt und Berlin liegt dieses Verhältnis im Schnitt bei 59-65, im Saarland hingegen bei nur 43 Geburten bzw. Säuglingen/Hebamme und Jahr. 7 Die Hamburger Verhältniszahl von 56 Geburten pro freiberuflicher Hebamme und Jahr entspricht dem Bundesdurchschnitt. Bereits 2006 gab es, initiiert vom Hebammenverband Hamburg (HVH), erste Bestrebungen, die Versorgungslage in Hamburg zu erfassen. 8 Gleichzeitig ist in Hamburg seit 1998 ein System von Familienhebammen aufgebaut worden. 2007 waren ca. 25 Familienhebammen an 16 Standorten in allen Bezirken Hamburgs tätig. In Verknüpfung mit dem bestehenden Regelsystem wurden mit diesem Angebot besonders bedürftige Schwangere, Mütter und Familien mit Säuglingen unterstützt. Mit der Bundesinitiative Frühe Hilfen 2012 und zusätzlichen Finanzmitteln 7 http://de.statista.com/statistik/daten/studie/36617/ umfrage/anzahl-der-geburten-in-deutschland-nachbundeslaendern/ 8 Stahl, Katja: Heterogene Versorgungslage. Hebammenforum 2007, S. 985- 990 12 Erhebung und Auswertung Erhebung und Auswertung 3. Erhebung und Auswertung Zeitlicher Ablauf Fragebogen Im März 2015 wurden alle im HVH organisierten Hebammen (n=472) gebeten sich an der Befragung zu beteiligen und Mitte April per Postkarte daran erinnert. 10 Über die in den Hamburger Bezirken vorliegenden Adressdaten der dort jeweils gemeldeten Hebammen erfolgte die Befragung im April (n=492). Hier ergaben sich manchmal hohe Anteile von Rückmeldungen „unbekannt verzogen“, vermutlich weil Adressen veraltet waren. Dies konnte teilweise durch Adressrecherchen kompensiert werden. Im Mai erfolgte mit Unterstützung von elf Krankenhäusern mit geburtshilflichen Stationen eine weitere Verteilung des Fragebogens bei den dort beschäftigten Hebammen. In der 2. und 3. Befragungswelle gab es für die Hebammen auch die Möglichkeit, eine kurze „Negativmeldung“ als Antwort zu geben, wenn sie sich schon zuvor an der Befragung beteiligt hatten. Damit sollten Mehrfachangaben ausgeschlossen werden. Ende Juni wurde die Erhebung nach Versand von ca. 1200 Fragebögen, knapp 500 Erinnerungspostkarten und mindestens 4 Wochen Wartezeit für eine Rückantwort abgeschlossen. Dieser hohe Aufwand war notwendig, weil an keiner Stelle eine vollständige und aktuelle Adressdatei von Hebammen zur Verfügung steht. Im Wesentlichen wurde der Fragebogen auf Grundlage der 2005 erfolgten Erhebung und in Abstimmung mit dem Hebammenverband Hamburg (HVH) entwickelt. 9 Der Regionalbezug wurde - anders als in der vorausgehenden Erhebung - mit der Postleitzahl (PLZ) erhoben. Dafür sprachen praktische Erwägungen: Die PLZ sind über die Adressen der betreuten Frauen eindeutig identifizierbar und - zumindest bei einem der üblichen Software-Programme zur Verwaltung der freiberuflichen Hebammentätigkeit - abrufbar. Ein statistisches Programm zur Darstellung der Ergebnisse auf Ebene der Verwaltungseinheiten (Stadtteile bzw. regionale Cluster) liegt vor und ist rechnerisch zuverlässig. Im Februar 2015 wurde der Pretest durchgeführt. Die vom HVH gewonnenen freiwilligen Testpersonen wurden gebeten u.a. zur Vollständigkeit, Verständlichkeit und Eindeutigkeit der Fragen Stellung zu nehmen. Auch Anregungen zur Verbesserung der praktischen Handhabbarkeit wurden erbeten. Zum Zeitaufwand gab es unterschiedliche Rückmeldungen. Eine Hebamme benötigte 25 Min., eine andere lehnte das Ausfüllen ab mit dem Hinweis, „es würde mich An dieser Stelle ist dem Hebammenverband, den Bezirksämtern und Krankenhäusern für die Unterstützung und die gute Zusammenarbeit bei der Erhebung ausdrücklich zu danken. Stunden kosten … so eine differenzierte Auswertung zu machen“. Die Frage nach der Auslastung wurde als zu knapp bemessen kritisiert und erweitert. Die abgefragten Leistungen und die Zielgruppe wurden auf spezifischen Anregungen hin eingegrenzt. 9 Die Befragung erfolgte anonym. Aus Datenschutzgründen sind während der Erhebung Namen und Adressen in den drei o.g. Quellen verblieben. Sie lagen zu keinem Zeitpunkt in der Gesundheitsbehörde vor. Nachgehende Fragen z.B. wegen un10 Fragebogen s. Anhang 13 Anschreiben und Erinnerungspostkarte s. Anhang Erhebung und Auswertung Erhebung und Auswertung plausibler Angaben waren deswegen nicht möglich. on eine ausreichend große Bezugszahl bietet.12 Auch konnten die Adressverteiler nicht abgeglichen werden. Dies hat zur Folge, dass eine verlässliche Angabe, wie viele Hebammen in Hamburg freiberuflich tätig waren und theoretisch hätten teilnehmen können (Nennergröße), auf dieser Datengrundlage nicht möglich ist. Auch die Schätzung des Rücklaufs ist dadurch nur eingeschränkt möglich. Um die Leistungen der Hebammen in der Einzelbetreuung auf die Zahl der möglichen Leistungsempfänger zu beziehen, wurden die Geburtenzahlen herangezogen. Auf kleinräumiger Ebene stehen hierzu leider nur die Zahlen von 2013 zu Verfügung.13 Grundlage sind 18.200 Geburten im Jahr 2013, die in regionaler Differenzierung vorliegen. Mit Bezug auf die nichtregionalisiert vorliegende Geburtenanzahl von 2014 (19.039) ergäben sich jeweils etwas niedrigere Schätzzahlen. Nach Abschluss der Datenerhebung wurden 370 Fragebögen in die Datenbank aufgenommen. Nach Ausschluss der Fragebögen mit gravierenden Datenlücken oder widersprüchlichen Angaben konnten insgesamt 358 Fragebögen ausgewertet werden. Eine Überprüfung der vorliegenden Geburtenzahlen der Jahre 2010-2013 in kleinräumiger Differenzierung für Stadtteile von jährlich mindestens 100 Geburten hat bestätigt, dass die Schwankungen gering und die Zahlen sehr stabil sind.14 Die Hebammen verfügen durch den persönlichen Kontakt mit den Frauen über deren Adressen. Die darin enthaltenenPostleitzahl-(PLZ)-Angaben müssen zur Darstellung auf regionaler Ebene auf die Stadtteile angemessen verteilt werden. Da das Statistikamt Nord die Bevölkerungsdaten mit Bezug zur Postleitzahl und Verwaltungseinheit zur Verfügung gestellt hat, konnten die jeweiligen Anteile z.B. von betreuten Frauen berechnet werden. 11 So ist eine Umverteilung der Bevölkerung im Postleitzahlengebiet auf Stadtteile möglich (prozentuale Umverteilung). Der regionale Zuschnitt von 67 Regionen (Stadtteilcluster und Stadtteile) in Hamburg (statt 104 Stadtteilen) wurde beibehalten. Diese Regionen schließen (bis auf eine Ausnahme) mindestens 10.000 Personen ein. Gleichzeitig wird somit gewährleistet, dass mit mindestens 100 Geburten/Jahr und Regi- In der folgenden Abbildung (Abb.3.1) sind die Geburten 2013 nach Stadtteil bzw. Stadtteilcluster kartiert. Typisch ist ein Wert von 237 Geburten/Stadtteil; die unterschiedliche Bevölkerungsdichte und – alterszusammensetzung tragen zu einer großen Unterschiedlichkeit in der Geburtenanzahl bei. 12 Ausnahme Wellingsbüttel mit <70 Geburten; Hafencity wird von der Analyse ausgeschlossen 13 Nach Auskunft des Amtes für Statistik stehen die kleinräumigen Zahlen spätestens ab 2017 wieder zur Verfügung. 14 Variationskoeffizient Spanne 2%-18%, <10% bei 58 Regionen von 65 Regionen; Korrelationskoeffizienten bei 0.99 11 Dieses rechnerische Verfahren ist eine Weiterentwicklung des im Hamburger Morbiditätsatlas eingesetzten Schätzverfahrens mit flächengewichteter Umverteilung bei Differenzierung von besiedelten und unbesiedelten Flächen (http://www.hamburg.de/contentblob/4133362/data/morbi ditaetsatlas.pdf). 14 Erhebung und Auswertung Erhebung und Auswertung Abb.3.1: Geburtenanzahl in Hamburg 2013 in den 67 Stadtteilen bzw. Stadtteilclustern Von besonderem Interesse hinsichtlich der Versorgung durch Hebammen sind die geburtenreichsten Stadtteile bzw. Stadtteilcluster. Die „top five“ sind Rahlstedt, Billstedt, das Stadtteilcluster um Wilhelmsburg, Eimsbüttel und Winterhude. in schlechter sozialer Lage generell weniger aktiv sind. Im Kontext dieser Annahmen nimmt die folgende Abbildung (Abb.3.2) Bezug auf die unterschiedlichen sozialen Lagen der Hamburger Stadtteile und Stadtteilcluster. Diese Informationen werden in der Bewertung der regionalen Unterschiede am Schluss des Berichtes mit einbezogen, um die prioritären Bedarfe zu bestimmen. Die Teilnahme an Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchungen und die Vorbereitung auf die Zeit nach der Geburt sind auch ein Aspekt von individueller Gesundheitskompetenz. Diese wiederum ist im Allgemeinen bildungsabhängig und mit dem sozialen Status assoziiert. 15 Von daher ist zu erwarten, dass auch die soziale Situation der Schwangeren dazu beiträgt, inwieweit sie sich für Hebammenbetreuung interessiert und sich diese organisiert. Auch gibt es Hinweise, dass Hebammen in bildungsfernen Schichten und Familien Im ersten Auswertungsschritt wurden alle erhaltenen Fragebögen ausgewertet, insbesondere um den Erhebungsverlauf und die Response qualitativ einzuschätzen (s. Kapitel 4 Rahmenbedingungen). Im zweiten Auswertungsschritt wurden ausschließlich die Angaben der freiberuflich tätigen Hebammen ausgewertet (s. Kapitel 5 Ergebnisse). Zusätzlich zur Analyse der quantitativen Angaben wurden die Freitextangaben der Hebammen gesichtet, kategorisiert und beispielhaft zitiert. 15 GEDA 2012 http://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Stu dien/Geda/Geda_2012_inhalt.html 15 Erhebung und Auswertung Erhebung und Auswertung Abb. 3.2. Soziale Lage in den 67 Stadtteilen bzw. Stadtteilclustern Hamburgs17 17 Diese erstmalige Erhebung der Hamburger Hebammenversorgung durch die BGV hat - typisch für eine Machbarkeitsstudie – vielfältige methodische Probleme 16 mit sich gebracht, die nur teilweise befriedigend gelöst werden konnten. 17 Fünf Indikatoren je Stadtteil/Stadtteilcluster: Anteil Arbeitslose, Sozialwohnungen und Leistungsempfänger/innen nach SGBII; durchschnittliche Wohnungsgröße, durchschnittliches Einkommen (Quelle: Stadtteilprofile 2014) Berechnung: Transformation und Addition der Werte Einteilung: 25% der Bevölkerung niedriger Status, 50% mittlerer Status, 25% hoher Status. 16 Freiwilligkeit der Teilnahme, Wahrung der Anonymität Missverständnisse bei der Befragung, behelfsweise Nennergröße, Fehlen aktueller regionalisierter Daten 16 Rahmenbedingungen Rahmenbedingungen 4. Rahmenbedingungen Mit Bezug auf die in der BGW-Statistik geführte Anzahl von 343 freiberuflich tätigen Hebammen in Hamburg kann eine Response von 75% geschätzt werden. 4.1 Rücklauf/Response Die Adressverteiler der HVH und der Bezirksämter umfassen jeweils fast 500 Adressen von Hebammen. In den Hamburger Krankenhäusern sind mehr als 300 Hebammen beschäftigt. Welche Überschneidungen bestehen war aus Datenschutzgründen nicht festzustellen. Auf dieser Grundlage ist eine einigermaßen zuverlässige Schätzung der Versorgungssituation durch die freiberuflich erfolgten Leistungen der Hebammen möglich. Es liegen allerdings keine Informationen vor, ob sich eher Hebammen mit nur geringem beruflichem Engagement19 oder eher die Hebammen mit großer Arbeitsintensität 20gegen eine Teilnahme entschieden haben. Somit bleibt auch bei der befriedigenden Response ein Vorbehalt bestehen: Der Rücklauf bei den über den Hebammenverband und die Bezirksämter angeschriebenen Hebammen war befriedigend (jeweils 46%). Jede zweite Rückantwort nach der Kontaktierung über die bezirklich vorgehaltene Adresse war eine sog. Negativmeldung, d.h. die Hebamme hatte sich schon beim erstmaligen Versand über den Hebammenverband an der Befragung beteiligt. Die Ergebniszahlen der befragten Hebammen bedingen in der Gesamtsicht eine gewisse Unterschätzung der Versorgungszahlen bzw. eine Überschätzung des Versorgungsdefizits. Im Unterschied dazu gab es bei den Hebammen, die in geburtshilflichen Stationen der Hamburger Krankenhäuser tätig sind, nur einen geringeren Rücklauf (28%). In regionaler Betrachtung sind Zufallsfaktoren, die zu einer Fehleinschätzung der Versorgungssituation beitragen, nicht auszuschließen. Zur Schätzung einer Response fehlt als Bezugsgröße die Anzahl aller in Hamburg tätigen Hebammen, ungeachtet, ob und in welchem Anstellungsverhältnis sie sich befinden. Als Annäherung kann nur eine Reponseschätzung bei den freiberuflich tätigen Hebammen erfolgen. Ein geeigneter Ausgangspunkt ist die Zahl der 343 bei der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) gemeldeten (unfallversicherten) Hebammen, die 2014 freiberuflich tätig waren. 18 Im Rahmen dieser Erhebung haben von 358 Hebammen 257 Hebammen Angaben zur freiberuflichen Tätigkeit gemacht. Für ein zuverlässiges Abbild der Versorgung von Schwangeren und Müttern durch eine freiberufliche Hebammenbetreuung ist eine verpflichtende und damit vollständige Erhebung notwendig. Darüber hinaus würde eine personenbezogene Erhebung mit der Möglichkeit, unplausible Angaben zu klären, die Datenqualität maßgeblich verbessern. 18 19 Mitteilung der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege vom 02.05.2015: Ergebnis der Umlagerechnung 2014 (SSL 0100 Hebammen/Entbindungspfleger) „die wenigen Frauen, die ich jährlich betreue, das ist nicht so wichtig“ 20 „für alle betreuten Frauen PLZ-Angaben machen – das ist mir zu viel Arbeit“ 17 Rahmenbedingungen Rahmenbedingungen 4.2 Arbeitsbedingungen chenstunden und nur wenige arbeiten weniger als 10 Stunden/Woche (12%). Fast 10% der Teilnehmerinnen waren ausschließlich außerhalb Hamburgs als Hebamme tätig, von diesen Hebammen wurden keine weiteren Angaben erbeten. Erwartungsgemäß liegt bei denjenigen, die ihre freiberufliche Tätigkeit als Nebentätigkeit ausüben, der Stundenumfang in etwa zur Hälfte bei weniger als 10 Wochenstunden (47%). Eine eventuelle Tätigkeit als Familienhebamme wurde gesondert erfragt. 21Nur 24 teilnehmende Hebammen arbeiteten als Familienhebamme in Hamburg. Sie sind überwiegend angestellt und freiberuflich tätig (n=14), nur wenige ausschließlich freiberuflich bzw. ausschließliche angestellt (7 bzw. 3).22 In der Zusammenschau arbeiten die meisten freiberuflich tätigen Hebammen in Hamburg 10-34 Wochenstunden. Wie sind insgesamt die beruflichen Rahmenbedingungen bei den in Hamburg tätigen Hebammen? Fast die Hälfte der Hamburger Hebammen, die an der Befragung teilgenommen haben, ist ausschließlich freiberuflich tätig (43%), ein Drittel (36%) kombiniert die angestellte und freiberufliche Tätigkeit, 21% sind ausschließlich angestellt tätig. Diese Anteile sind nicht repräsentativ für alle Hamburger Hebammen, da der Rücklauf aus den Krankenhäusern mit überwiegend festangestellten Hebammen gering war. Von den befragten und ausschließlich angestellt tätigen Hebammen wurden keine weiteren Angaben erbeten. Der Stundenumfang der freiberuflichen Tätigkeit liegt bei denjenigen, die ausschließlich freiberuflich tätig sind, mehrheitlich bei mindestens 35 Wochenstunden (55%). Ein Drittel arbeiten 10-34 Wo- 21 In den Auswertungen wird nur die freiberuflich ausgeübte Tätigkeit einer Familienhebammen berücksichtigt. 22 Leider wurde die Frage auffällig oft übergangen, so dass die weitere Auswertung auf eine Differenzierung zwischen Familienhebammen und Nicht-Familienhebammen verzichtet. 18 Ergebnisse Ergebnisse 5. Ergebnisse Die folgende Tabelle (Tab. 5.1) gibt eine Übersicht zu den oben beschriebenen Zahlen für die individuellen Betreuungen differenziert nach Bezirken und im Verhältnis zur jeweiligen Zahl der Geburten/Bezirk: Insgesamt haben sich 257 freiberuflich tätige Hebammen in Hamburg an der Befragung beteiligt und Auskunft gegeben zu ihrem Leistungsumfang im Jahr 2014. Dies ist die Grundlage für alle folgenden Auswertungen zur freiberuflich ausgeübten Tätigkeit, u.a. auch in Relation zu den Geburten 2013. Bezirk Mitte Altona Eimsbüttel Nord Wandsbek Bergedorf Harburg Gesamt 5.1 Individuelle Betreuungen Fast alle freiberuflich tätigen Hebammen (249; 97%) haben im Jahr 2014 individuelle Beratung und Betreuung rund um die Geburt geleistet.23 Dabei ist die Spanne in der Anzahl der betreuten Frauen groß: ein Viertel der Hebammen betreute 2014 maximal 13, ein weiteres Viertel 14-30 Frauen, ein weiteres Viertel 31-50 Frauen und schließlich ein weiteres Viertel bis zu 180 Frauen. Daraus ergibt sich, dass die „typische“ Hebamme im Jahr 30 Frauen individuell betreut. Anzahl individuell betreuter Frauen 1.416 1.641 1.577 1.945 1.787 664 705 9.735 Anteil individueller Betreuungen/ Geburten 45 % 60 % 58 % 61 % 48 % 60 % 45 % 54 % Tabelle 5.1: Anzahl der durch die teilnehmenden Hebammen individuell betreuten Frauen und der Anteil individueller Betreuungen/Geburten differenziert nach Bezirken In bezirklicher Differenzierung werden Unterschiede ersichtlich. Im Bezirk Nord wurden 2014 nahezu 61% individuell betreut, in den Bezirken Mitte und Harburg hingegen nur 45%. Die befragten Hebammen erreichen durch individuelle Betreuung fast 10.000 Schwangere bzw. Mütter und Neugeborene pro Jahr. Durchschnittlich wurden in Hamburg 54% der Frauen individuell vor- und/oder nachgeburtlich, im Einzelfall auch im Rahmen einer außerklinischen Geburt oder Beleggeburt durch die befragten Hebammen betreut. Differenziert nach Bezirken zeigt sich hier eine Spanne von 45 bis 61%. Mit Bezug auf die Geburtenzahl 2013 wurden 54% 24 der Frauen individuell vorund/oder nachgeburtlich, im Einzelfall auch im Rahmen einer außerklinischen Geburt oder Beleggeburt, durch die teilnehmenden Hebammen betreut. D.h. auch, in etwa jede zweite Frau wurde zumindest durch keine der befragten Hebammen individuell betreut. Drei Viertel der befragten Hebammen (73%) haben auch ihre Kolleginnen in der Einzelbetreuung vertreten. Diese Vertretungstätigkeit galt im Regelfall sechs Frauen (Spanne 1-48 Frauen). Ein Viertel der Hebammen haben „nur“ ihre eigenen Klientinnen betreut. 23 Nur 7 (3%) der befragten, freiberuflich tätigen Hebammen waren ausschließlich als Kursleiterin tätig. 24 Grundlage sind 18.200 Geburten im Jahr 2013, die in regionaler Differenzierung vorliegen (link); mit Bezug auf die nicht-regionalisiert vorliegende Geburtenanzahl von 2014 (19.039) ergäbe sich 51%) 19 Ergebnisse Ergebnisse worten würden wie ihre teilnehmenden Kolleginnen. Mit dieser Annahme ist das vermutliche Ergebnis, wenn die Leistungen aller Hebammen geschätzt würden, dass in ganz Hamburg 2/3 der Schwangeren vorgeburtlich nicht durch Hebammen betreut werden. Die große Mehrheit der befragten Hebammen (81%) mussten fast täglich oder 2-3 mal/Woche Anfragen für eine individuelle Betreuung ablehnen. Nur bei einer Minderheit (19%) war dies selten oder maximal 2-3 mal/Monat der Fall. 5.2 Vorgeburtliche Leistungen Es ist davon auszugehen, dass die vorgeburtliche Betreuung im Wesentlichen ausschließlich bei den niedergelassenen Gynäkologinnen und Gynäkologen liegt. Die für Hamburg 2014 vorgelegten Daten der externen Qualitätssicherung lassen erkennen, dass alle Frauen vor der Geburt an Vorsorgeuntersuchungen teilgenommen haben.27 An der Schwangerenvorsorge beteiligten sich etwas mehr als die Hälfte (56%) der befragten Hebammen. Typischerweise betreuen sie 15 Frauen/Jahr, hierbei ist die Spanne sehr groß. Ein Viertel der Hebammen untersucht und berät maximal 5 Frauen in der Schwangerenvorsorge, bei einem weiteren Viertel der Hebammen sind es mehr als 35 und bis zu 150 Frauen/Jahr. Die folgende Abbildung (Abb. 5.1) stellt die regionale Verteilung der vorgeburtlichen Betreuung durch freiberuflich tätige Hebammen in Hamburg dar. Hierzu wurden die Anzahl der betreuten Frauen ins Verhältnis gesetzt zu den jeweiligen Geburten. Daraus wurde der Anteil der vorgeburtlich von den teilnehmenden Hebammen nicht betreuten Frauen geschätzt.28 Hilfe bei Beschwerden in der Schwangerschaft leisten drei Viertel (76%) der befragten Hebammen. Typischerweise betreuen sie hierbei 20 Schwangere/Jahr. Auch hier ist die Spanne und Heterogenität in den Zahlen ausgesprochen groß.25 Immerhin drei Viertel der befragten Hebammen sind in die vorgeburtliche Betreuung von Schwangeren eingebunden. Auf regionaler Ebene sind es Niendorf, Steilshoop und Bramfeld im Norden, Billstedt im Osten und die südlichen und südwestlichen Stadtteile bzw. Stadtteilcluster von Wilstorf bis Neuenfeld, die die höchsten Anteil von Schwangeren aufweisen, die vorgeburtlich nicht von den befragten Hebammen betreut wurden. Insgesamt gesehen ergeben sich aus den Angaben der befragten Hebammen für Hamburg rund 4.500 vorgeburtliche Betreuungen. Im Umkehrschluss sind fast 14.000 Schwangere, das entspricht 75%, nicht vor der Geburt durch die befragten Hebammen betreut worden. Um eine Gesamteinschätzung vorzunehmen, kann angenommen werden, dass die Hebammen, die nicht an der Befragung teilgenommen haben 26 , in etwa genauso ant- 27 EQS Geburtshilfe 2014, S. 132 Diese Ergebnisse beruhen ausschließlich auf den Angaben der befragten Hebammen. Kleinräumig kann die mögliche ergänzende Betreuung durch Hebammen, die sich nicht an der Befragung beteiligt haben, nicht geschätzt werden. 28 25 25% der Hebammen Hebammen leisten leisten bei bei <10 10 Frauen Frauen Hilfe Hilfe bei Beschwerden, ein weiteres Viertel bei 40-155 Frauen. 26 Schätzung mit Bezug auf die BGW-Statistik: 86 Hebammen bzw. 25% 20 Ergebnisse Ergebnisse Abb. 5.1: Anteil der vorgeburtlich nicht durch die teilnehmenden Hebammen betreuten Frauen in Regionen Hamburgs 5.3 Geburtsbetreuung Sonderfall Geburtshaus Nur wenige befragte freiberuflich tätige Hebammen (3%) haben Hausgeburten durchgeführt. Dies waren zwischen 1-24 Geburten im Jahr 2014, der typische Wert liegt bei 15. Auch für Beleggeburten standen 2014 nur wenige der befragten Hebammen (8%) zur Verfügung. Bei einer Spanne von 8-62 Beleggeburten pro Jahr lag der typische Wert bei 33 Geburten/Jahr. Es gibt ein Geburtshaus in Hamburg, in dem Hebammen außerklinische Geburten durchführen. 29 Im Jahr 2014 haben dort durchschnittlich 13 Hebammen freiberuflich gearbeitet; diese haben insgesamt 194 Geburtshausgeburten und fünf Hausgeburten durchgeführt. Im Vorjahr gab es in Hamburg 330 außerklinische Geburten30, wobei die meisten (60%) durch die Hebammen des Geburtshauses betreut wurden. Insgesamt wurden 2014 von den befragten Hebammen 87 Hausgeburten und 687 Beleggeburten betreut. Individuell wurden 2014 271 Schwangere aus allen Hamburger Bezirken durch das Geburtshaus betreut. Auch wurden 79 Geburtsvorbereitungskurse und 39 Rückbildungskurse mit jeweils ca. 10 Teilneh- Jede vierte Hebamme (24%) hat auch eine oder mehrere Frauen nach einer Fehloder Totgeburt betreut. 29 30 21 www.geburtshaus-hamburg.de http://www.quag.de/downloads/QUAG_bericht2013.pdf Ergebnisse Ergebnisse merinnen durchgeführt. Ergänzt wurde das Kursangebot durch 31 andere Kurse (z.B. Yoga, Pekip, Massage oder Osteopathie). Fast alle der befragten freiberuflich tätigen Hebammen Hamburgs sind in die Betreuung von Mutter und Kind in der Zeit des Wochenbetts engagiert. Damit ist deutlich geworden, dass das Geburtshaus für Hamburg eine überregionale Bedeutung hat. Fast täglich müssen – laut Angabe des Geburtshauses – Anfragen zur individuellen Betreuung oder auch Kursanfragen abgelehnt werden. Insgesamt gesehen ergeben sich aus den Angaben der befragten Hebammen für Hamburg fast 6.900 nachgeburtliche Betreuungen. Im Umkehrschluss sind ca. 11.000 Schwangere, das entspricht 62%, nach der Geburt nicht durch die befragten Hebammen nachgeburtlich betreut worden.32 Da die Hebammen des Geburtshauses keine Wochenbettbetreuung anbieten, wurde der Fragebogen des Geburtshauses in den weiteren Auswertungen nur in Bezug auf die vorgeburtliche Einzelbetreuung berücksichtigt. Um erneut eine Gesamteinschätzung vorzunehmen, kann wieder angenommen werden, dass die Hebammen, die nicht an der Befragung teilgenommen haben, in etwa genauso antworten würden wie ihre teilnehmenden Kolleginnen. Mit dieser Annahme ist das vermutliche Ergebnis, dass in ganz Hamburg 50% der Schwangeren nachgeburtlich durch freiberuflich tätige Hebammen betreut, bzw. auch nicht betreut werden. Zahlenmäßig spielt die Geburtsbetreuung durch freiberufliche Hebammen eine nachgeordnete Rolle. 5.4 Nachgeburtliche Leistungen Fast alle freiberuflich tätigen Hebammen (232; 90%) haben Wochenbettbetreuungen durchgeführt: Im typischen Fall bei 26 Frauen, die Spannweite reicht von 1- 200 Wochenbettbetreuungen im Jahr 2014. Ein Viertel der befragten Hebammen hat nur bis zu 12 Frauen/Jahr betreut, ein weiteres Viertel der Hebammen knapp 50 bis zu mehr als 100 Frauen/Jahr. Die folgende Abbildung (Abb.5.2) stellt die regionale Verteilung der nachgeburtlichen Betreuung dar. Auch hier wurde der Anteil der nachgeburtlich nicht betreuten Frauen abgeleitet. Die regionalisierte Analyse der Versorgung durch Hebammen in der Zeit des Wochenbetts zeigt eine heterogene Versorgungslage. Auch hat die große Mehrheit der freiberuflich tätigen Hebammen (80%) Stillberatung durchgeführt; dies allerdings bei deutlich weniger Frauen, typischerweise bei 12 der von ihnen betreuten Frauen. Auch hier ist die die Spannweite wieder ausgesprochen groß.31 31 Spannweite 1-126 Stillberatungen; 25% der Hebammen bei bis zu 6 Frauen, weitere 25% bis zu 12 Frauen, alle anderen bei 13 Frauen und mehr 32 Bezogen auf 2014 würde sich eine Schätzung von 64% nicht betreuter Frauen ergeben. 22 Ergebnisse Ergebnisse Abb. 5.2: Anteil der nachgeburtlich nicht durch die teilnehmenden Hebammen betreuten Frauen in Regionen Hamburgs Auf regionaler Ebene sind auf den ersten Blick jeweils mehrere zusammenhängende Regionen identifizierbar, die sich durch einen hohen Anteil von Müttern bzw. Säuglingen auszeichnen, die nachgeburtlich nicht von den befragten Hebammen betreut wurden. Die Regionen finden sich zentral in Hamburg (Altstadt und Neustadt) genauso wie in allen vier Himmelsrichtungen jeweils am Stadtrand.33 Diese haben – soweit es auf der aktuellen Datengrundlage einzuschätzen ist – eine vergleichswiese schlechtere Versorgungssituation in der Hebammenbetreuung. Herauszuheben - in Hinblick auf die Hebammenversorgung, eine relevante Geburtenanzahl und die soziale Lage sind vier jeweils zusammenhängende Stadteile bzw. Regionen. 33 Diese Ergebnisse beruhen ausschließlich auf den Angaben der befragten Hebammen. Kleinräumig kann die mögliche ergänzende Betreuung durch Hebammen, die sich nicht an der Befragung beteiligt haben, nicht geschätzt werden. 23 Stadtteilcluster um Wilhelmsburg und die südlich liegenden Stadtteile Heimfeld, Harburg, Eißendorf mit ca. 2000 Geburten/Jahr, ca. 80% Frauen ohne nachgeburtliche Betreuung durch die befragten Hebammen; überwiegend schlechtere soziale Lage; Rahlstedt und die westlich liegenden Stadtteile Farmsen-Berne, Bramfeld und Steilshoop mit ca. 2000 Geburten/Jahr, ca. 80% Frauen ohne nachgeburtliche Betreuung durch die befragten Hebammen; überwiegend mittlere soziale Lage; Eidelstedt, Lokstedt, Stellingen und Bahrenfeld mit ca. 1000 Geburten/Jahr, ca. 75% Frauen ohne nach- Ergebnisse Ergebnisse geburtliche Betreuung durch die befragten Hebammen; überwiegend mittlere soziale Lage und Billstedt und Lohbrügge mit ca. 1000 Geburten/Jahr, ca. 67% Frauen ohne nachgeburtliche Betreuung durch die befragten Hebammen; schlechtere und mittlere soziale Lage. Bezirk Mitte Altona Eimsbüttel Nord Wandsbek Bergedorf Harburg gesamt 5.5 Kursangebote Insgesamt gesehen bieten weniger als die Hälfte der befragten Hebammen überhaupt Kurse an (116 von 257). Ein Drittel der befragten Hebammen (35%) haben Geburtsvorbereitungskurse durchgeführt, ein Viertel (28%) Rückbildungskurse und nur wenige (14%) andere Kurse. Anzahl Geburtsvorbereitungskurse 29 46 161 141 82 45 41 545 Anzahl Rückbildungskurse 17 56 122 124 97 36 52 504 Tab.5.2: Kursangebote der teilnehmenden freiberuflich tätigen Hebammen in Hamburg zur Geburtsvorbereitung und Rückbildung34 In puncto Auslastung zeigt sich bei den Kursangeboten zur Geburtsvorbereitung bzw. Rückbildung ein ähnliches Bild wie bei der individuellen Betreuung. Die meisten Hebammen (88%) mussten Nachfragen ablehnen, weil die Kurse schon ausgebucht waren. Dennoch ergibt sich eine beeindruckende Zahl: In Hamburg wurden von den befragten Hebammen im Jahr 2014 über 500 Geburtsvorbereitungskurse (545) und fast ebenso viele Rückbildungskurse (504) durchgeführt. Darüber hinaus gab es mehr als 150 Kurse anderer Art für die vor- und nachgeburtliche Zeit (Yoga, Massage, Stillen, …). Auf bezirklicher Ebene ergibt sich folgende Differenzierung (s. Tab. 5.2): 5.6 Anmerkungen aus Sicht der Hebammen Mehr als die Hälfte der freiberuflich tätigen Hebammen (55%) nutzten die Möglichkeit, eine persönliche Anmerkung zu machen. Viele Angaben bezogen sich auf die Versorgungslage (23%). Eimsbüttel und Nord zeichnen sich durch das zahlenmäßig größte Angebot von Geburtsvorbereitungs- und Rückbildungskursen aus. Dies passt nur teilweise zu den bezirklichen Geburtszahlen. Hier führen Wandsbek, Nord und Mitte die Statistik mit über 3.000 Geburten/Jahr an. Nach Einschätzung der Hebammen selbst gibt es ein Versorgungsdefizit, insbesondere im Bereich der Wochenbettbetreuung: „Die Wochenbettbetreuung kann in manchen Bezirken Hamburgs nicht ausreichend angeboten werden. Die Nachfrage übersteigt das Angebot. Hebammenbetreuung muss anders organisiert werden.“ 34 Die Angebote des Geburtshauses sind hier (wegen seiner überregionalen Bedeutung) nicht eingeschlossen. 24 Ergebnisse Ergebnisse dung, mehr Respekt vor dem einzigen salutogenetischen Beruf, der Familien und Frauen unterstützt. Investition in Hebammenarbeit heißt langfristig weniger Kosten im Gesundheitssystem“. „Im Schnitt muss ich doppelt so vielen Schwangeren für Wochenbettbetreuung/Kursen absagen wie ich Frauen annehmen kann.“ „Der Zeitraum, in dem sich eine Frau eine Nachsorgehebamme suchen sollte, ist sehr "früh" geworden (8.-11. SSW). Das machen eher Frauen mit gutem Bildungsstatus, Frauen aus anderen sozialen Schichten, die später die Hebamme suchen, haben weniger Erfolg.“ In wenigen Fällen (2%) gab es auch Anregungen zur besseren Vernetzung unter den Hebammen bzw. zwischen Hebammen und Gynäkologen und Gynäkologinnen: „Ich würde eine zentrale Liste im Internet gut finden, in der die Hebammen regelmäßig angeben können, wenn sie noch Kapazitäten haben oder aber schon ausgebucht sind. Das erspart den Frauen viel Frust und schont die Nerven aller.“ Verstärkt wird der Bedarf nach Ansicht einiger Hebammen auch dadurch, dass viele Frauen ambulant entbinden und somit spätestens einen Tag nach der Geburt wieder zu Hause sind. Gleichzeitig wünschen sich einige Hebammen: „Die Frauenärzte müssen den „Frauen werden ausgesprochen früh entlassen - dies bedeutet, dass wir nachsorgenden Hebammen viel schneller und häufiger Hausbesuche machen - das ist fast nicht mehr zu leisten.“ Erstgebärenden früher über das Hebammenangebot aufklären. Z.B. direkt in der Frühschwangerschaft. Viele Frauen melden sich erst in der 18.-20. SSW und sind damit in Hamburg schon spät dran.“ „Telefonanrufe von Babylotsen sind sehr häufig!“ Auch berichten Hebammen, dass schon Frauen, die sich im 3. Schwangerschaftsmonat zur Betreuung im Wochenbett anmelden, abgelehnt werden müssen: „Man muss sich als Schwangere sehr früh um alles kümmern, z.B. ab 6. SSW um eine Wochenbetthebamme, da sonst alle Kapazitäten vergeben sind. Ebenso steht es um die Kurse (Geburtsvorbereitung + Rückbildung), da die Plätze schnell vergeben sind.“ Fast ebenso viele Angaben (21%) thematisieren die schwierigen Rahmenbedingungen der Freiberuflichkeit, wie zum Beispiel die Haftpflichtproblematik, die zu geringe Fahrtkostenpauschale und andere belastende Arbeitsbedingungen. Eine Hebamme fordert: „Höhere Geldaufwen25 Schlussfolgerungen und Perspektiven Schlussfolgerungen und Perspektiven 6. Schlussfolgerungen und Perspektiven Hebammen geschätzt würden35, wäre das vermutliche Ergebnis: In ganz Hamburg wird ein Drittel der Schwangeren vorgeburtlich durch Hebammen betreut. In der Zeit nach der Geburt wird in etwa jede zweite Mutter mit einem Neugeborenen durch eine Hebamme betreut. Die Ausgangsbedingungen für eine flächendeckende Erhebung der Versorgungssituation durch Hebammen in Hamburg waren denkbar schlecht. Es stehen weder durch den Berufsverband noch den ÖGD eindeutige und zuverlässige Zugangsdaten für eine Erhebung zur Verfügung. Die Hebammen selbst führen - abgesehen von ihrer Einzeldokumentation und Buchführung - keine systematischen Jahresstatistiken. Zur Auskunft sind sie bisher nicht verpflichtet. Im Umkehrschluss: In ganz Hamburg werden zwei Drittel der Schwangeren vorgeburtlich nicht durch Hebammen betreut und jede zweite Mutter mit einem Neugeborenen wird nicht durch eine Hebamme betreut. Vor diesem Hintergrund ist es ein ausgesprochen positives Ergebnis, dass mit Unterstützung des Hebammenverbandes, der Bezirksämter und der Krankenhäuser eine umfassende Erhebung möglich war. Und allen freiberuflich tätigen Hebammen, die sich an der Befragung beteiligt haben, ist ganz besonders zu danken. Nur durch ihre freiwillige, ggf. auch zeitaufwändige Mitarbeit, waren eine Gesamteinschätzung sowie eine regional differenzierte Auswertung möglich. Es stehen aktuelle Informationen zur individuellen Versorgung von Schwangeren und Wöchnerinnen durch Hebammen insgesamt für ganz Hamburg und regionalisiert zur Verfügung. Zur Einordnung dieser Ergebnisse liegen derzeit keine Referenzdaten vor. Während in der Zeit vor der Geburt die gynäkologische Betreuung dominiert, liegt die Betreuung in der Zeit nach der Geburt allein bei den Hebammen. Das 2015 verabschiedete Präventionsgesetz36 hat darüber hinaus den Zeitraum für die Inanspruchnahme von Hebammenhilfe erweitert. Bisher konnte der vorgesehene Zeitraum von bis zu acht Wochen nach der Geburt nur auf ärztliche Anordnung erweitert werden. Nunmehr besteht für bis zu zwölf Wochen ein gesetzlicher Anspruch auf Hebammenhilfe. Damit können Mütter und Familien künftig länger von der wichtigen Unterstützung durch Hebammen profitieren. Trotz des relativ großen Aufwands in Erhebung, Qualitätssicherung und regionaler Aufbereitung muss berücksichtigt werden: Die Datengrundlage ist nicht vollständig, gerade die regionalisierten Ergebnisse haben eine eingeschränkte Aussagekraft. Es gibt leider keine aktuelle Untersuchung, die belegt, wie hoch der Anteil der Mütter mit Neugeborenen ist, die eine Hebammenbetreuung wünschen bzw. eher ablehnen. Es ist davon auszugehen, dass die meisten Frauen diese Unterstüt- Wenn auf Grundlage der Angaben der befragten Hebammen die Leistungen aller 35 Korrigierte Schätzzahl unter der Annahme, dass die Hebammen, die sich nicht an der Befragung beteiligt haben, ähnlich intensiv arbeiten wie die Hebammen, die sich an der Befragung beteiligt haben. 36 Präventionsgesetz vom 24.07.2015 s. unter Bundesgesetzblatt Teil 1, 2015 Nr. 31. abrufbar unter: http://www.bgbl.de/xaver/bgbl/start.xav 26 Schlussfolgerungen und Perspektiven Schlussfolgerungen und Perspektiven zung durch eine Hebamme im Wochenbett begrüßen. Wegen der allgemein niedrigen Geburtenrate können nur wenige Frauen vor Geburt ihres ersten Kindes im familiären Umfeld oder Freundeskreis praktische Erfahrungen bei der alltäglichen rund-um-die-Uhr Betreuung eines Säuglings machen. Aus public health Perspektive ist wünschenswert, dass zum einen alle Frauen über dieses Versorgungsangebot informiert sind, zum anderen sollte um das gesunde Aufwachsen zu fördern, um das Stillen und den Aufbau einer guten Mutter-Kind-Bindung zu unterstützen jeder Mutter eine Hebammenbetreuung zur Verfügung stehen, die dieser Unterstützung bedarf. voraussichtlich weiter steigern. Ziel ist es, deutlich mehr Frauen in den Geburtskliniken anzusprechen. Für die Familienteams gibt es noch keine verlässlichen Angaben zu Anzahl der betreuten Familien, da das bundesweit koordinierte Monitoring gerade erst begonnen hat. Die regionalisierte Analyse lässt auf eine heterogene Versorgungslage innerhalb Hamburgs schließen. Der Anteil von Schwangeren, die keine Vorsorge durch die befragten Hebammen erfahren haben, liegt bei ca. 50% nur in den zentral gelegenen und vornehmlich besser gestellten Stadtteilen wie z.B. Ottensen, Harvestehude, Eppendorf/ Hohe Luft-Ost. Dagegen liegt dieser Anteil bei ca. 90% in den Stadtteilen und Stadtteilclustern wie z.B. Niendorf, Steilshoop und Bramfeld sowie südlich der Elbe in Wilhelmsburg und seiner westlichen Nachbarschaft. Bundesinitiative Frühe Hilfen 2012 Zum Zeitpunkt der Entbindung werden Mütter bzw. Familien durch die „Babylotsen“ in den Geburtskliniken angesprochen. Bei Bedarf werden sie ins Hilfesystem, insbesondere in die regionalen Familienteams weitervermittelt. Dort sind u.a. Familienhebammen tätig. Generell haben die Hebammen in der sog. „Präventionskette“ eine große Bedeutung, da sie Schwangere und Mütter mit Säuglingen in dieser besonderen Lebensphase verlässlich begleiten und eine wichtige Ansprechpartnerin für Unsicherheiten und Sorgen sind. Frühe Hilfen zielen darauf ab, die flächendeckende Versorgung von Familien mit bedarfsgerechten Unterstützungsangeboten voranzutreiben. Gleichzeitig soll auch die Qualität der Versorgung verbessert werden. 37 Der Anteil von Müttern, die durch die befragten Hebammen im Wochenbett nicht betreut wurden, liegt bei unter 25% nur in den nördlich gelegenen Stadtteilen Hummelsbüttel, Wellingsbüttel und Sasel. Dagegen liegt dieser Anteil bei 75 bis über 90% in mehreren benachbarten Regionen Hamburgs. Beispielhaft sind nur die Regionen mit einer hohen Geburtenzahl zu nennen, in denen mindestens drei Viertel der Frauen keine Betreuung im Wochenbett durch die befragten Hebammen hatten: Zum einen Rahlstedt, Farmsen/Berne, Bramfeld und Steilshoop, zum anderen das Stadtteilcluster um Wilhelmsburg mit den benachbarten westlichen Stadtteilen und Statteilclustern (mit jeweils ca. 2.000 Geburten/Region). An dritter Stelle ist das Gebiet von Eidelstedt, Stellingen mit Lokstedt und Bahrenfeld anzuführen (zusammen ca. 1.000 Geburten); auch hier wurden ca. drei Viertel der Wöchnerinnen Aktuell nehmen in den Hamburger Geburtskliniken die Babylotsen mit ca. 1/3 aller Mütter/Familien Kontakt auf. Die Zahlen stammen aus der Aufbauphase Ende 2014/Anfang 2015 und werden sich 37 http://www.hamburg.de/pressearchiv-fhh/3734966/ 2013-01-08-basfi-landeskonzept-fruehe-hilfen/ oder http://www.fruehehilfen.de/fruehe-hilfen/ 27 Schlussfolgerungen und Perspektiven Schlussfolgerungen und Perspektiven mentation der Leistungen ergänzt werden. Darüber hinaus ist ein Verfahren abzuklären, mit dem durch die Bezirke eine systematische und routinemäßige Abfrage erfolgen kann (Fachanweisung). nicht von einer teilnehmenden Hebamme betreut. Deutlich geworden ist auch, dass sich die Mehrheit der freiberuflich tätigen Hebammen durch die individuellen Anfragen von Schwangeren und Müttern belastet sieht, denen sie sehr häufig nicht entsprechen können. Hier ist auch zu prüfen, ob es organisatorische Möglichkeiten gibt, die vorhanden Kapazitäten der Hamburger Hebammen besser zu nutzen. Insbesondere bildungsferne, ggf. migrierte Frauen, die erst im letzten Drittel der Schwangerschaft von der Möglichkeit erfahren, eine Hebammenbetreuung im Wochenbett in Anspruch zu nehmen, sollten auch die Möglichkeit dazu haben. Ziel ist, eine vollständige und systematische Erfassung zu etablieren, so dass die Hebammenleistungen statistisch ausgewertet werden können. Damit würde eine geeignete Grundlage bestehen, um Auswertungen im mehrjährigen Abstand vorzunehmen, Bericht zu erstatten und den Akteuren eine Rückmeldung zu den weiteren Entwicklungen in der Versorgungssituation zu geben. Von Forschungsseite ist zu wünschen, dass die Bedarfe in Schwangerschaft und Wochenbett auch aus der Perspektive der Betroffenen quantitativ und qualitativ analysiert werden. Auf bundesweiter Ebene ist anzustoßen, dass auch andere Bundesländer ähnliche Erhebungen durchführen, so dass Vergleichsdaten und Referenzergebnisse zur Verfügung stehen. Bewertung dieser Ergebnisse muss in Diskussion mit dem Hebammenverband Hamburg, im Kontext Früher Hilfen, mit Multiplikatoren und Experten erfolgen. Auch an der Verbesserung der Versorgung durch Hebammen sind unterschiedliche Akteure zu beteiligen. Beispielhaft sind der Hamburger Hebammenverband, die Bezirksämter bzw. der öffentliche Gesundheitsdienst, die geburtshilflichen Stationen der Krankenhäuser, die niedergelassenen Gynäkologinnen und Gynäkologen, die Familienteams des Frühe Hilfen Systems, BGV und BASFI, Elternschulen, Mütterzentren und freie Träger zu nennen. Das Ziel sollte sein, mit gemeinsamen Aktivitäten vor allem die auf regionaler Ebene identifizierten Versorgungsengpässe zu überwinden. Dies betrifft insbesondere die Betreuung im Wochenbett, die nur von Hebammen geleistet werden kann. Um ein Monitoring der Versorgungssituation durch Hebammentätigkeit zu gewährleisten, muss die Berufsordnung für Hebammen um eine Verpflichtung zur Doku28 Anhang Anhang Anhang 29 Anhang Anhang Befragungsinstrument An die Behörde für Gesundheit und Verbraucherschutz Gesundheitsdaten und Gesundheitsförderung G1331 Billstraße 80a 20359 Hamburg Datenbogen zur Erfassung der freiberuflich ausgeübten Hebammentätigkeit 2014 in Hamburg 1. Persönliche Daten PLZ Ihres Wohnorts 1.1 In welchem Bezirk sind Sie als Hebamme angemeldet? Mitte Altona Eimsbüttel Nord Wandsbek Bergedorf Harburg 1.2 Wenn Sie noch nicht als Hebamme angemeldet sind, in welchen Bezirk werden Sie sich demnächst anmelden? Mitte Altona Eimsbüttel Nord Wandsbek Bergedorf Harburg 2. Beschäftigungsverhältnis ja* Ich arbeite als Familienhebamme nein Ich war 2014… ausschließlich freiberuflich tätig. Der Umfang meiner freiberuflichen Tätigkeit beträgt ca.: weniger als 10 Std./Woche 10-34 Std./Woche 35 und mehr Std./Woche angestellt mit freiberuflicher Nebentätigkeit. Der Umfang meiner freiberuflichen Tätigkeit beträgt ca.: weniger 10 Std./Woche 10-34 Std./Woche 35 und mehr Std./Woche ausschließlich angestellt tätig. Vielen Dank für Ihre Hilfe! Sie müssen den Fragebogen nicht weiter ausfüllen, senden Sie ihn aber bitte als Rückmeldung im beigefügten Rückumschlag an uns zurück. nicht als Hebamme in Hamburg tätig. Vielen Dank für Ihre Hilfe! Sie müssen den Fragebogen nicht weiter ausfüllen, senden Sie ihn aber bitte als Rückmeldung im beigefügten Rückumschlag an uns zurück. * Wenn Sie als Familienhebamme arbeiten, machen Sie bitte nur Angaben zu den freiberuflich ausgeübten und mit der GKV abgerechneten Tätigkeiten. 30 Anhang Anhang 3. Leistungsangebot Anzahl der individuell betreuten Frauen (Kursteilnehmerinnen ausgenommen). Es gelten nur Betreuungen von Frauen, die in Hamburg gemeldet waren, mit Geburten in 2014! (ohne Vertretungsleistungen) Anzahl betreuter Frauen 3.1 Individuelle Leistungen (insgesamt) (ohne Vertretungsbetreuungen) vorgeburtlich (Vorgespäche zur Wochenbettbetreuung zählen nicht!) Schwangerenvorsorge Hilfe bei Beschwerden/ Beratung und Hilfeleistungen Hausgeburten Geburten Beleggeburten Geburtshausgeburten Wochenbettbetreuung nachgeburtlich Stillberatung nach der 8. Woche p.p. Betreuung nach einer Fehl- oder Totgeburt Insgesamt habe ich Kollegin(nen) im Jahr 2014 bei Frau(en) vertreten. 3.2 Individuelle Leistungen im Berichtszeitraum auf Postleitzahlenebene Bitte geben Sie an, wieviele Frauen Sie in welchen Postleitzahlengebieten betreut haben. Auch hier: nur in Hamburg gemeldete Frauen mit Geburten 2014! (ohne Vertretungsleistungen) Postleitzahl Anzahl nachgeam Wohnort Anzahl vorgeburtAnzahl geburtlicher Betreuburtlicher Beder betreuten licher Betreuung ung treuung Frauen 31 Anhang Anhang 3.3 Kursangebot (insgesamt) Anzahl betreuter Frauen (pro Kurs im Schnitt) Anzahl Kurse Geburtsvorbereitung Rückbildung anderer Kurs 3.4 Kurse im Berichtszeitraum auf Bezirksebene Bitte geben Sie an, wieviele Kurse Sie 2014 in den jeweiligen Bezirken durchgeführt haben. Es zählt das Anfangsdatum des Kurses! Geburtsvorbereitungskurs Rückbildungskurs Hamburg-Mitte Altona Eimsbüttel Hamburg-Nord Wandsbek Bergedorf Harburg 4. Auslastung Wie oft gab es 2014 Anfragen für eine individuelle Betreuung, der Sie nicht entsprechen konnten? sehr häufig (fast täglich) häufig (2-3 mal pro Woche) manchmal (2-3 mal pro Monat) selten/nie Gab es 2014 Kursanmeldungen (Geburtsvorbereitung oder Rückbildung), die Sie nicht berücksichtigen konnte? ja nein 5. Anmerkungen Welche zusätzlichen Informationen sind Ihrer Meinung nach für Ihre Arbeitssituation bzw. die Hebammenversorgung in Hamburg insgesamt relevant? Vielen Dank für Ihre Angaben! Senden Sie bitte den ausgefüllten Fragebogen im beigefügtem Rückumschlag an uns zurück. 32 Anhang Anhang 33 Anhang Anhang 34 Anhang Anhang Negativmeldung Ich habe den Fragebogen bereits vom… Hebammenverband Gesundheitsamt der Bezirke Krankenhaus …erhalten und ausgefüllt an die Behörde für Gesundheit und Verbraucherschutz zurückgesandt. Senden Sie bitte in diesem Fall die Negativmeldung im beigefügten Rückumschlag an uns zurück. Erinnerungspostkarte 35 Freie und Hansestadt Hamburg Behörde für Gesundheit und Verbraucherschutz (BGV) Amt für Gesundheit Fachabteilung Gesundheitsdaten und Gesundheitsförderung Billstraße 80a, 20539 Hamburg www.hamburg.de/gesundheit ISBN: 978-3-9814693-6-3