Kongressjournal
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W Band 6 / Heft 5 www.springer.at/wmw ISSN Print 0043-5341 ISSN Electronic 1563-258X P. b. b. Verlagspostamt 1201 Wien 03Z035235 05/09 skriptum Kongressjournal wmw Wiener Medizinische Wochenschrift 23. bis 25. April 2009, Salzburg XVIII. Wissenschaftliche Tagung der Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Onkologie der Österreichischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe – AGO 7. Österreichischer Kongress „Krebs bei der Frau“ Wissenschaftliche Leitung: Univ.-Prof. Dr. Alexander Reinthaller inhalt 05/09 Inhalt brief des herausgebers 4 Willkommen in Salzburg A. Reinthaller, Wien beiträge 6 Supportive medikamentöse Maßnahmen in der gynäkologischen Onkologie E. Petru, Graz XVIII. Wissenschaftliche Tagung der Arbeitsgemeinschaft für gynäkologische Onkologie (AGO) „Krebs bei der Frau“ Salzburg, 23. bis 25. April 2009 7 Sentinel-Node-Biopsie nach neoadjuvanter Therapie beim fortgeschrittenen Mammakarzinom U. Ritz, Wiener Neustadt 9 Lymphonodektomie beim Endometriumkarzinom C. Schausberger und A. Albrecht, Hallein 10 Sentinel-Konzept bei Frauen mit Zervixkarzinom A. Schneider, Berlin 11 Behandlungsqualität in der gynäkologischen Onkologie P. Sevelda, Wien, und W. Oberaigner, Innsbruck 13 Diagnosis and treatment of borderline ovarian neoplasms C. Tropé, Oslo Peter A. Etzer: „Die Rotbuche“ Öl auf Leinen, 80 x 80 cm 15 „Targeted therapies“ bei gynäkologischen Malignomen A. G. Zeimet, Innsbruck 17 Neue Daten in der adjuvanten Hormontherapie des Mammakarzinoms A. Galid, Wien 19 Behandlungsqualität in der gynäkologischen Onkologie: Was kann das Zentrum besser als die Peripherie? R. Heider, Kufstein 21 Behandlungsqualität in der gynäkologischen Onkologie: Was kann die Peripherie besser als das Zentrum? W. Stummvoll, Linz 23 Qualitätsmanagement U. Denison, Wien 23 Impressum wmw skriptum © Springer-Verlag 5/2009 3 brief der herausgeber Willkommen in Salzburg! Liebe Kolleginnen und Kollegen, Als Präsident der Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Onkologie (AGO) darf ich Sie herz- Univ.-Prof. Alexander Reinthaller Präsident der AGO lich zur XVIII. wissenschaftlichen Tagung unserer Arbeitsgemeinschaft in Salzburg begrüßen. Auch 2009 trägt unsere Veranstaltung den Titel „Krebs bei der Frau“ und richtet sich an alle Ärztinnen und Ärzte, die an der Prävention, Diagnostik, Behandlung und Nachsorge von gynäkologischen Krebserkrankungen interessiert sind. Dem Pflegepersonal von onkologischen Patientinnen ist parallel zum wissenschaftlichen Programm ein ganztägiges Fortbildungsseminar gewidmet. Der AGO ist die Integration dieses Seminars in ihre jährliche wissenschaftliche Tagung ein besonderes Anliegen. Ganz besonders in der Onkologie sind starre Grenzen zwischen Pflege und Ärzteschaft nicht zweckdienlich. An onkologischen Abteilungen muss dem interdiziplinären Teamgeist einer strengen hierarchischen Organisation allemal der Vorzug gegeben werden. Aus diesem Grund ist darauf hinzuweisen, dass alle Teilnehmer des onkologischen Pflegeseminars herzlich willkommen sind, auch alle wissenschaftlichen Sitzungen der Tagung zu besuchen wie auch alle Ärzte und Ärztinnen zum Besuch der Sitzungen des Pflegeseminars eingeladen sind. Die wissenschaftlichen Themen unserer diesjährigen Tagung umfassen hoch aktuelle Bereiche wie Schwangerschaft und Krebs, neue Therapieansätze beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom, adjuvante Therapie beim Mammakarzinom, Zervixkarzinomscreening – Quo vadis Zytologie?, HPVScreening und Impfung, Borderline-Tumore des Ovars, Zervixkarzinom Stadium IB–IIB – StrahlenChemotherapie vs. Chirurgie und Stellenwert der Lymphadenektomie in der gynäkologischen Onkologie. Zusätzlich erwarten wir wieder einen spannenden Bericht der AGO-Studienzentrale sowie Ergebnisse der AGO-Qualitätssicherung. Am Anfang der Sitzungen werden in- und ausländische Experten in Basisvorträgen über die neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse zum jeweiligen Thema referieren. Besondere Praxisnähe wird durch die Präsentation von interessanten, praxisrelevanten Fallberichten am Ende jeder Sitzung gewährleistet. Für deren interaktive Diskussion steht jedem Teilnehmer, wie bereits in den letzten Jahren, ein Digivote®-Pad zur Verfügung. Der Tradition folgend wird im Rahmen dieser Tagung zum achten Mal der „Ernst Wertheim Preis“ für besondere Verdienste um die gynäkologische Onkologie verliehen. Wie auch bereits im letzten Jahr werden im Rahmen unserer Tagung wissenschaftliche Poster präsentiert. Die besten Poster werden von einem Expertenteam ausgewählt, in einer wissenschaftlichen Sitzung präsentiert und die besten drei Poster prämiert. Zusätzlich findet heuer auch noch eine Posterbegehung statt. Diese soll jüngeren onkologisch interessierten Kollegen und Kolleginnen die Möglichkeit zur Präsentation ihrer Arbeit geben. Im vorliegenden Kongressband sind wesentliche Beiträge der Tagung enthalten. Diese sollen Ihnen einen Überblick über die Inhalte der einzelnen Themenblöcke geben und Sie dazu animieren, an den wissenschaftlichen Sitzungen teilzunehmen. Univ.-Prof. Alexander Reinthaller Präsident der AGO 4 5/2009 © Springer-Verlag wmw skriptum beiträge Edgar Petru, Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Medizinische Universität Graz Supportive medikamentöse Maßnahmen in der gynäkologischen Onkologie Stark verbesserte Supportivtherapie erleichtert Krankheit und Therapie Die Behandlungsergebnisse bei gynäkologischen Malignomen haben sich in den letzten Jahren vor allem durch die Anwendung von Taxanen, Aromatasehemmern und Trastuzumab mäßig verbessern lassen. Im Gegensatz dazu haben sich insbesondere auf dem Gebiet der unterstützenden Maßnahmen bei Tumorpatienten während der letzten 2 Jahrzehnte zweifellos enorme Fortschritte erzielen lassen. Neutropenie hängig. Es besteht eine umgekehrte Relation zwischen dem Tiefstwert der Neutrophilen (Nadir) und der Prävalenz von Infektionen. Das Therapieziel einer antibiotischen Therapie bei Fieber unklarer Genese ist die Erfassung bzw. das Bekämpfen der am häufigsten vorkommenden und mit der höchsten Mortalität behafteten Erreger. Bakterien als Auslöser der Infektionen stammen überwiegend aus dem Darm. Tumoranämie Die wichtigste supportive Therapie der Neutropenie, üblicherweise bei einer absoluten Neutrophilenzahl deutlich unter 500/mm3 bei zusätzlich bestehenden Symptomen, besteht in der Gabe von Antibiotika und Granulozyten-Kolonie-stimulierenden Faktoren (G-CSF). Filgrastim und Lenograstim können bei bestehender hochgradiger Neutropenie, pegyliertes Filgrastim als Prophylaxe am Tag 2 nach der Chemotherapie zum Einsatz kommen. Febrile Neutropenie Die febrile Neutropenie wird als Fieber ≥ 38,3o Celsius (bei einmaliger Messung bzw. einer Temperatur > 38o Celsius über mehr als 1 Stunde) begleitet von einem Abfall der neutrophilen Granulozyten unter 500/mm3 definiert. Die Prognose der Neutropenie ist von der Dauer der neutropenischen Phase, der absoluten Neutrophilenzahl, dem Karnofsky-Status, der Art der Grunderkrankung, der Schwere von Begleiterkrankungen und der Tumorlast ab- Klinisch weisen Patienten mit Anämie meist eine verminderte körperliche Leistungsfähigkeit, Atemnot, Tachykardie, Schlafstörungen und auch Depression auf. Außerdem kommt es in der Folge zu einer Verminderung der sozialen Kontakte. Typischerweise liegt kein Eisenmangel vor. Die Therapie der Tumoranämie besteht bei leichteren Formen (Hb < 10 g/dl) in der Gabe von Erythropoietin bzw. Darbepoetin, und bei schweren Formen (meist Hb < 8 mg/dl) in der Gabe von Erythrozytenkonzentraten. Eine Kontraindikation für eine Erythropoietin-Gabe stellen eine Thromboembolie und ein unkontrollierter Hypertonus dar. Thrombopenie Thrombopenien äußern sich klinisch meist erst bei Thrombozytenwerten unter 30.000/mm3. Typisch sind Nasenbluten, Makrohämaturie und Blut im Stuhl. Meist erfolgt ab einem Grenzwert von unter Zum Autor Univ.-Prof. Dr. Edgar Petru Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Medizinische Universität Graz Auenbruggerplatz 14 8036 Graz Fax: ++43/316/385-3061 E-Mail: [email protected] 10.000 (oder im Fall von Blutungen schon unter 20.000) Thrombozyten pro mm3 die Verabreichung von Thrombozytenkonzentraten. Übelkeit und Erbrechen Die Einführung der HT3-SerotininAntagonisten in die klinische Routine hat vielen teilweise hochemetogenen Chemotherapien viel von ihrem Schrecken nehmen können. Aprepitant hat zu einer deutlichen Verbesserung der verzögerten antiemetischen Kontrolle geführt. Diarrhoe Diarrhoen kommen unter anderem bei Chemotherapie-induzierter Neutropenie oder z. B. spezifisch nach Irinotecan. Loperamid 2 mg (Imodium®) ist hier effektiv. Diarrhoe ist auch eine häufige Nebenwirkung nach Radiotherapie des Beckens. Als Ultima ratio wird Tinctura opii angewendet. Periphere Neuropathie Nach Platin-haltiger und vor allem Taxan-haltiger Chemotherapie kommt es häufig zu Sensibilitätsstörungen im Bereich der Finger und Zehen. Bei einem kleinen Anteil der Patienten können sich schwere sensible und unter Umständen auch motorische neurologische Ausfälle entwickeln. Patienten geben dann Kribbeln oder das Gefühl des „Ameisenlaufens“ vor allem im Fingerspitzenbereich an, können unter Umständen kein Glas mehr sicher in der Hand halten oder Näharbeiten verrichten. Gabapentin 300 mg beginnend mit 1 x 1 Kapsel/Tag langsam auf bis zu 3/2/3 Kapseln/Tag gesteigert ist meist effektiv. Auch 25 mg Amitryptilin abends oder Oxycodon als Retardtablette beginnend mit 2 x 10 mg/ Tag sind in diesem Fall wirksam. Schmerztherapie In der Schmerztherapie onkologischer Patienten ist vor allem darauf zu ach- 6 5/2009 © Springer-Verlag wmw skriptum 7. österreichischer kongress „krebs bei der frau“ ten, dass eine kontinuierliche Basistherapie erfolgt und diese nicht nur bei Bedarf erfolgt. Im Mittelpunkt stehen Metamizol-Tabletten oder -Tropfen. Durch eine kontinuierliche Schmerztherapie mit Opioiden in Retard-Form oder transdermales Fentanyl bzw. Buprenorphin wird ein konstanter Wirkspiegel über 24 Stunden erzielt. Depression Darmverschluss (Ileus) Antidepressiva sind vielfach bei onkologischen Patienten indiziert. Sie können auch dazu beitragen, klimakterische Ausfallserscheinungen bei Patientinnen nach Eierstockentfernung oder durch eine antihormonelle Therapie v.a. des Mammakarzinoms reduzieren. Venlafaxin ist hier besonders zu erwähnen. Bei einem oft über Monate verlaufenden Subileus, der häufig als Folge einer Peritonealkarzinose auftritt, ist v. a. die Therapie mit p. o. Metamizol (Novalgin®) effektiv. Bei extensiver Vortherapie z. B. infolge Platinresistenz sollte nur im Ausnahmefall ein chirurgisches Vorgehen gewählt werden. n Ursula Ritz, Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe, Landesklinikum Wiener Neustadt Sentinel-Node-Biopsie nach neoadjuvanter Therapie beim fortgeschrittenen Mammakarzinom Eine sichere Methode zur Vorhersage des Lymphknotenstatus Die Sentinel-Node-Biopsie (SNB) ist ein diagnostisches Verfahren, mit dem der Nodalstatus der Axilla durch selektive Entnahme des (der) Lymphknoten mit der höchsten Wahrscheinlichkeit für eine Metastasierung bestimmt wird. Das Verfahren dient der Identifikation von nodal-negativen Patientinnen, die keine weitere Therapie im Bereich des Lymphabflussgebietes benötigen. Diese Methode gilt als Goldstandard beim kleinen unifokalen Mammakarzinom, da bei gleichwertiger lokaler Kontrolle [1] im Vergleich zur Axilladissektion (AND) eine signifikant reduzierte operationsbedingte Morbidität im Schulter-Arm Bereich erreicht werden kann [2] (LOE 1a). Indikationen mit unterschiedlich hoher Evidenz Standardindikation für eine SNB ist das kleine (< 2 cm) unifokale Mammakarzinom mit klinisch negativem Nodalstatus [2]. Die Durchführung einer SNB ist unabhängig von der Tumorlokalisation, dem Alter der Patientin sowie dem operativen Konzept. Keine ausreichende Evidenz gibt es derzeit für den Einsatz der SNB beim multizentrischen Karzinom, im Rezidivfall und nach neoadjuvanter Therapie (primär systemischer Therapie) größerer Karzinome. Diente in der Vergangenheit die primär systemischer Therapie (PST) in erster Zur Autorin Dr. Ursula Ritz Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe Landesklinikum Wiener Neustadt Corvinusring 3-5 2700 Wiener Neustadt Fax: ++43/2622/321-2697 E-Mail: [email protected] wmw skriptum © Springer-Verlag Linie der Behandlung des fortgeschrittenen inoperablen Mammakarzinoms, so wird diese Therapieoption inzwischen zunehmend zur Behandlung operabler Tumorstadien eingesetzt. Bezüglich des rezidivfreien und des Gesamtüberlebens unterscheiden sich die neoadjuvante und die adjuvante Therapie nicht voneinander [3]. Die PST bietet jedoch eine Reihe von Vorteilen. Neben der Möglichkeit einer Invivo-Chemosensitivitätstestung, welche bei Nichtansprechen der Patientin eine Therapie ohne Benefit erspart, kann vor allem die Rate an brusterhaltenden Therapien durch Verkleinerung des Primärtumors erhöht werden [4]. Weiters dient die Ansprechrate als Vorhersagewert für den weiteren Krankheitsverlauf und korreliert signifikant mit der Prognose [3]. Im Anschluss an eine PST wird üblicherweise eine Tumorektomie oder eine modifizierte radikale Mastektomie mit AND und postoperativer Strahlentherapie durchgeführt. Da die PST bei 30 bis 40 % der Patientinnen zu einem Downstaging der axillären Lymphknoten führt, könnte möglicherweise einem Teil der primär nodal positiven Patientinnen durch die Durchführung einer SNB eine AND (mit entsprechender Morbidität) erspart werden. 5/2009 7 beiträge Offene Fragen Bezüglich der Möglichkeit einer SNB nach PST gibt es noch eine Reihe von offenen Fragen: Führt die neoadjuvante Therapie zu einer Veränderung der lymphatischen Abflusswege und somit zu einer erschwerten Identifikation des Sentinellymphknotens? Kann von einem gleichen Ansprechen von involvierten Sentinellymphknoten und Nicht-Sentinellymphknoten auf die Therapie ausgegangen werden, oder führt die PST zu einer erhöhten FalschNegativ-Rate der SNB? Derzeitige Studienlage Zahlreiche Studien haben in den letzten Jahren die Durchführbarkeit und Genauigkeit der SNB nach neoadjuvanter Chemotherapie untersucht. Eine der größten Arbeiten wurde von Eleftherios et al. 2005 publiziert. Die Untersuchung basiert auf den Daten des NSABP Trial B-27 und vergleicht die Ergebnisse von 428 Sentinel-Node-Biopsien nach neoadjuvanter Therapie. Primäre Endpunkte für die statistische Auswertung waren die Detektionsrate und die FalschNegativ-Rate. Diese Ergebnisse wurden auf ihre Korrelation mit der Tumorgröße, der Tumorlokalisation, dem Patientenalter, dem klinischen Nodalstatus und der Erfahrung des Chirurgen untersucht. Insgesamt waren die Detektionsraten und die Falsch-Negativ-Raten vergleichbar mit jenen der Sentinelnode-Biopsie vor adjuvanter Therapie [5] (Tab. 1). Die korrekte Vorhersage des axillären Nodalstatus erfolgte in 95,6 % der Fälle. Die Detektionsrate stieg signifikant bei der Markierung des Sentinellymphknotens mit einem radioaktiven Tracer im Ver- Tab. 1: Vergleich der Daten des NSABP Trial B-27 mit den Ergebnissen von 428 Sentinel-Node-Biopsien nach neoadjuvanter Therapie. Primäre Endpunkte: Detektionsrate und die Falsch-Negativ-Rate Detektionsrate 84,8 % Falsch-Negativ-Rate 10,7 % Sensitivität 89,3 % Negativer Vorhersagewert 93,1 % gleich zur ausschließlichen Verwendung eines Farbstoffes (88,9 % vs. 78,1 %; p = 0,03). Keine signifikanten Unterschiede der Detektionsraten und der Falsch-Negativ-Raten zeigten sich im Zusammenhang mit der Tumorgröße, der Tumorlokalisation, dem Alter, dem klinischen Nodalstatus und der Erfahrung des Chirurgen. Ein nicht signifikanter Trend mit steigender Falsch-Negativ-Rate konnte bei zunehmender Tumorgröße und bei Lokalisation des Tumors im unteren inneren Quadranten nachgewiesen werden. Eine Reihe anderer Studien kam in den letzten Jahren zu ähnlichen Ergebnissen [6, 7, 8]. Stearns et al. fanden ebenso einen Zusammenhang zwischen der Tumorlokalisation und der Identifikationsrate, wobei bei Karzinomen im inneren Quadranten und bei zentral gelegenen Tumoren die Detektion erschwert sein dürfte [6]. Das inflammatorische Mammakarzinom führte aufgrund seiner Tumorbiologie im Sinne einer diffusen Infiltration von Brust, Haut und Lymphgefäßen zu einer erniedrigten Detektionsrate [6]. Weiters dürfte der klinische Nodalstatus einen wesentlichen Einfluss auf die Falsch-NegativRate haben [9]. Insgesamt kommen die Autoren zu dem Schluss, dass die SNB nach neoadjuvanter Therapie eine sichere Methode ist, um den axillären Lymphknotenstatus vorherzusagen. Einige Faktoren wie die Tumorlokalisation, das Vorliegen eines inflammatorischen Karzinoms sowie der klinische Nodalstatus sollten jedoch im Vorfeld berücksichtigt werden [6]. Weitere Studien werden erforderlich sein, um die definitive Rolle der Sentinel-Node-Biopsie im primär systemischen Therapiekonzept festzulegen. n Literatur [1] Palesty JA et al (2006) Axillary recurrence in woman with a neg SLN and no axillary dissection in breast cancer. J Surg Oncol 93: 129-132 [2] Veronesi U et al (2005) SNB in breast cancer: early results in 953 patients with negative SNB and no axillary dissection. N Engl J Med 349: 546-553 [3] Wolmark N, Wang J, Mamounas E (2003) Preoperative chemotherapy in patients with operable breast cancer. J Natl Cancer Inst Monogr 30: 96-102 [4] Gianni L et al. ASCO 2002: 132 [5] Eleftherios et al (2005) Sentinel node biopsy after neoadjuvant chemotherapy in breast cancer: results from NSABP-B-27. J Clin Oncol 23: 2694-2702 [6) Stearns V et al (2001) Sentinel lymphadenectomy after neoadjuvant chemotherapy for breast cancer may reliably represent the axilla except for inflammatory breast cancer. Ann Surg Oncol 9: 235-242 [7] Classe JM et al (2009) Sentinel lymph node biopsy after neoadjuvant chemotherapy for advanced breast cancer: results of ganglion sentinelle et chimiotherapie neoadjuvante, a French prospective multicenter study. J Clin Oncol 27: 726-732 [8] Tausch C et al (2008) Sentinel lymph node biopsy after preoperative chemotherapy for breast cancer: findings from the Austrian Sentinel Node Study Group. Ann Surg Oncol 15: 3378-3383 [9] Glimbergues P et al (2008) Sentinel lymph node biopsy after neoadjuvant chemotherapy is accurate in breast cancer patients with a clinically negative nodal status at presentation. Ann Surg Oncol 15: 1316-1321 Fachkurzinformation Arimidex - Filmtabletten Pharmakotherapeutische Gruppe: ATC-Code: L02B G03 (Enzym-Hemmer). Qualitative und quantitative Zusammensetzung inkl. Sonstige Bestandteile: Jede Filmtablette enthält 1 mg Anastrozol. Sonstige Bestandteile: Lactose-Monohydrat, Povidon, Natriumstärkeglycolat, Magnesiumstearat, Hypromellose, Macrogol 300, Titandioxid. Anwendungsgebiete: Behandlung von fortgeschrittenem Mammakarzinom bei postmenopausalen Frauen. Die Wirksamkeit wurde bei Östrogenrezeptornegativen Patientinnen nur in jenen Fällen nachgewiesen, die vorher eine positive klinische Reaktion auf Tamoxifen gezeigt hatten. Adjuvante Behandlung von postmenopausalen Frauen mit Hormonrezeptor-positivem, frühem invasiven Mammakarzinom. Adjuvante Behandlung von frühem Mammakarzinom bei Hormonrezeptor-positiven postmenopausalen Frauen, die 2 bis 3 Jahre lang adjuvant Tamoxifen erhalten haben. Gegenanzeigen: Arimidex ist kontraindiziert bei: - prämenopausalen Frauen, - schwangeren oder stillenden Frauen, - Patientinnen mit schwerer Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance unter 20 ml/min). - Patientinnen mit mittelschwerer oder schwerer Lebererkrankung. - Patientinnen mit bekannter Überempfindlichkeit gegen Anastrozol oder einen Bestandteil des Präparates (siehe Abschnitt 6.1). Östrogenhältige Therapien sollten nicht gleichzeitig mit Arimidex verabreicht werden, da sie die pharmakologische Wirkung von Arimidex aufheben würden. Gleichzeitige Tamoxifen-Therapie (siehe Abschnitt 4.5) Inhaber der Zulassung: AstraZeneca Österreich GmbH, Schwarzenbergplatz 7, A-1037 Wien. Verschreibungspflicht/ Apothekenpflicht: NR, apothekenpflichtig „Informationen zu den Abschnitten „Nebenwirkungen“, „Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen“ und „Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung“ sind der veröffentlichten Fachinformation (z.B. Austro Codex) zu entnehmen.“ 8 5/2009 © Springer-Verlag wmw skriptum 7. österreichischer kongress „krebs bei der frau“ Christiane Schausberger und Alexander Albrecht, Abteilung für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Krankenhaus der Halleiner KA-BetriebsgesmbH, Hallein Lymphonodektomie beim Endometriumkarzinom Nach wie vor wenig klare Evidenz Das Endometriumkarzinom ist das häufigste Karzinom des weiblichen Genitale. Im Jahr 2005 wurden in Österreich 928 Neuerkrankungen und 136 Todesfälle aufgezeichnet [1]. Bei einer zuletzt rückläufigen altersstandardisierten Inzidenz von 13 Neuerkrankungen pro 100.000 Frauen / Jahr ist – bei zunehmendem Durchschnittsalter – die absolute Zahl der Neuerkrankungen mit 901 bis 1022 betroffenen Frauen in Österreich während der letzten 25 Jahre weitgehend konstant [1]. Ebenso konstant ist auch die jährliche Mortalität von 88 bis 155 der erkrankten Patientinnen [1] – letzteres trotz der in diesem Zeitraum erfolgten Ausweitung des Therapiemodus auf die Lymphonodektomie auch in frühen Stadien. Vorwiegend postmenopausale Frauen Betroffen durch das Endometriumkarzinom sind vorwiegend postmenopausale Frauen, etwa 90 % erkranken nach dem 50. Lebensjahr. Bekannte Risikofaktoren sind unter anderem alleinige Östrogenzufuhr bzw. endogene Östrogenüberproduktion sowie „westlicher Lebensstil“ durch die hierdurch bedingten Folgeerkrankungen. Leitsymptom Blutung Die Altersverteilung erklärt die Kardinalsymptomatik, die postmenopausale Blutung. Sind Frauen in der Prämenopause betroffen, sind Blutungsstörungen häufig diagnoseweisend. Insgesamt ist die vaginale Blutung, respektive Blutungsstö- Tab. 1: Risiko für Lymphknotenmetastasen in % bei präoperativem Stadium I [2] Pelvine LK Alle 9 % (58 Pat.) 6 % (34 Pat.) Adenokarzinom 9 % (40 Pat.) 5 % (21 Pat.) Adensquamöses Karzinom 12 % (12 Pat.) 9 % (9 Pat.) Adenoakanthom 10 % (4 Pat.) 0 % (0 Pat.) Andere (u. a. serös-papilläres & klarzelliges Karzinom) rung, ein häufiges Frühsymptom, aufgrund dessen es gelingt, etwa 80 % aller Endometriumkarzinome in einem frühen Stadium mit entsprechend guter Prognose zu diagnostizieren. Trotz dieser Tatsache und trotz frühzeitiger Lymphonodektomie ist, wie bereits eingangs erwähnt, die Mortalität in den letzten Jahrzehnten unverändert. Einteilung nach FIGO Die derzeitig verwendete Einteilung des Endometriumkarzinoms nach FIGO wurde 1988 etabliert. Diese Einteilung berücksichtigt den Befall der lokalen Lymphknoten aufgrund seiner prognostischen Bedeutung. Offen bleibt jedoch immer noch die Frage, ob die Durchführung einer Lymphonodektomie prädiktiv für ein verbessertes Überleben ist. Lymphknotenstationen Die regionären Lymphknotenstationen (parametrane, pelvine und paraaor- Zur Autorin Dr. Christiane Schausberger Abteilung für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Krankenhaus der Halleiner KA-BetriebsgesmbH. Bürgermeisterstraße 34 5400 Hallein Fax: ++43/6245/799-404 E-Mail: [email protected] wmw skriptum Paraaortale LK © Springer-Verlag 9 % (2 Pat.) 18 % (18%) tale Lymphknoten) stellen den häufigsten Ort der Metastasierung beim Endometriumkarzinom dar. Die prozentuale Häufigkeit pelvinen sowie paraaortalen Lymphknotenbefalls ist in Tabelle 1 angeführt. Zur Tabelle hinzuzufügen ist, dass insgesamt 11 % aller Patientinnen Stadium I nach erfolgtem Staging Lymphknotenmetastasen aufweisen, wobei in 2 % aller Patientinnen – das sind 17 % der Patientinnen mit Lymphknotenmetastasen – sogenannte „Skip lesions“, also ein Befall von paraaortalen Lymphknoten ohne befallene pelvine Lymphknoten, vorkommen. Fragen bleiben offen In den vergangenen Jahrzehnten wurde in zahlreichen retrospektiven Studien der Nutzen einer Lymphonodektomie untersucht. Die Ergebnisse und Schlussfolgerungen dieser Arbeiten blieben widersprüchlich, und auch die wenigen neueren, randomisierten kontrollierten Studien [3, 4] ließen mindestens die zwei folgenden Fragen offen: 1. Ist durch eine adjuvante Therapie bei nachgewiesenem Lymphknotenbefall ein Benefit in Bezug auf das krankheitsfreie Überleben / Gesamtüberleben zu erreichen? 2. Ab welchem Stadium und in welchem Ausmaß ist eine Lymphonodektomie indiziert? Ist eine alleinige pelvine Lymphonodektomie in ausgewählten Fällen gerechtfertigt oder fordert der prozen5/2009 9 beiträge tuale Anteil an „skip lesions“ stets die systematische primäre paraaortale Lymphonodektomie? Während feststeht, dass ein nachgewiesener Lymphknotenbefall das 5-Jahresüberleben deutlich verschlechtert, ist nach wie vor unklar, ob durch den Einsatz von systemischen adjuvanten Therapien als Konsequenz aus dem metastatischen Lymphknotenbefall eine Verbesserung im Hinblick auf das krankheitsfreie Überleben erzielt werden kann. Uneinigkeit über den Einsatz einer Lymphonodektomie herrscht insbesondere bei den Stadien IAG3 und IC (alle Grade). Zu bedenken bleibt, dass die präoperative Diagnose – sowohl im Hinblick auf Grading als auch Tumorausdehnung – nicht selten postoperativ revidiert werden muss, d. h. dass ein höheres Stadium aus der pathologischen Diagnostik resultiert als präoperativ angenommen worden war. Schließlich müssen nicht zuletzt die resultierende Komplikationsrate bei erfolgter Lymphonodektomie und die Lebensqualität der Patientin bedacht werden. cheren Datenlage kann im klinischen Alltag jedoch Raum für individuelle Lösungen eingeräumt werden. n Fazit Schlussfolgernd lässt sich anhand der aktuellen Datenlage festhalten, dass der diagnostische und therapeutische Nutzen bei Vorliegen eines Endometriumkarzinoms stadienabhängig und für einige klinische Situationen unklar ist bzw. der Level-of-Evidence sowie der Empfehlungsgrad schwer einzuschätzen sind. Bis zum Vorliegen von randomisierten Studien mit ausreichender statistischer Power scheint jedoch das derzeitige Vorgehen der meisten Kliniken mit frühzeitiger Lymphonodektomie (d. h. häufig schon ab dem intraoperativen Stadium IBG2) gerechtfertigt. Aufgrund der letztlich unsi- Literatur [1] Statistik Austria: www.statistik.at [2] Creasman WT, Morrow CP, Bundy BN, Homesley HD, Graham JE, Heller PB (1987) Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer. A Gynecologic Oncology Group Study. Cancer 60: 2035-2041 [3] ASTEC study group, Kitchener H, Swart AM, Qian Q, Amos C, Parmar MK (2009) Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study. Lancet 373: 125-136 [4] Benedetti Panici P, Basile S, Maneschi F, Alberto Lissoni A, Signorelli M, Scambia G, Angioli R, Tateo S, Mangili G, Katsaros D, Garozzo G, Campagnutta E, Donadello N, Greggi S, Melpignano M, Raspagliesi F, Ragni N, Cormio G, Grassi R, Franchi M, Giannarelli D, Fossati R, Torri V, Amoroso M, Crocè C, Mangioni C (2008) Systematic pelvic lymphadenectomy vs. no lymphadenectomy in early-stage endometrial carcinoma: randomized clinical trial. J Natl Cancer Inst 2008; 100: 1707-1716 Achim Schneider, Frauenklinik der Charité, Campus Benjamin Franklin, Berlin Sentinel-Konzept bei Frauen mit Zervixkarzinom Ermöglicht ein individuelles und schonendes Vorgehen Grundpfeiler der individualisierten Therapie bei Frauen mit Zervixkarziom ist das operative Staging, das idealerweise laparoskopisch erfolgt. Durch die minimalinvasive Diagnostik kann die Ausdehnung der Tumorerkrankung intraabdominal, in Nachbarorganen und vor allem in den Lymphknoten exakt evaluiert werden. Bei pathohistologisch nachgewiesener Beschränkung des Tumors auf den Gebärmutterhals ist ein kurativer Erfolg der rein operativen Behandlung sehr wahrscheinlich und kann der Patientin mit gutem Gewissen abgeboten werden. Ist die Tumorerkrankung schon in Lymphknoten und Nachbarstrukturen verbreitet, macht die Radikaloperation der Gebärmutter wenig Sinn und die Patientin profitiert von einer primären Radiochemotherapie am meisten. Daher ist der Lymphknotenstatus der Schlüssel zur in- Zum Autor Prof. Dr. med. Achim Schneider, M.P.H. Frauenklinik der Charité Campus Benjamin Franklin Hindenburgdamm 30 12200 Berlin Fax: ++49/30/8445 4477 E-Mail: [email protected] dividualisierten Therapie, die sich an der Ausdehnung der Erkrankung orientiert. Die systematische Lymphonodektomie kombiniert mit der histopathologischen Untersuchung der entnommenen Lymphknoten liefert bisher die zuverlässigste Aussage über den Lymphknotenstatus, da alle bildgebenden Verfahren bis einschließlich PET-CT keine ausreichende Validität besitzen. Von den im Rahmen der Lymphonodektomie entfernten Lymphknoten sind bei Frauen mit Zervixkarzinom mehr als 90 % nicht Tumor-befallen, zudem ist diese Operation mit einer signifikanten Rate an intra- und postoperativen Komplikationen befallen. Daher liegt es auf der Hand, die gezielte Entnahme von Sentinel-Lymphknoten auch bei dieser Tumorart zu evaluieren. Daten zur Sentineldiagnostik In der AGO wurde die bisher größte Studie zum Sentinelkonzept bei Frauen mit Gebärmutterhalskrebs durch die Ko- 10 5/2009 © Springer-Verlag wmw skriptum 7. österreichischer kongress „krebs bei der frau“ operation mehrerer Kliniken durchgeführt (Abb. 1). Bei mehr als 500 Patientinnen wurde gezeigt, dass das Türwächterlymphknotenkonzept für Frauen mit Tumoren kleiner als 2 cm sinnvoll ist. Die Sensitivität des Sentinel-Lymphknotennachweises liegt hierbei bei 90 %, der negative Vorhersagewert bei 99 %. Aufgrund der niedrigen Prävalenz des Lymphknotenbefalls in dieser Patientinnengruppe können mehr als 80 % aller Frauen vom Sentinel-Konzept profitieren und nur bei einer Frau würde ein falsch negativer Sentinel-Lymphknoten diagnostiziert (1). Durch den molekularbiologischen Nachweis von RNA von Humanen Papillomviren (HPV) kann die Falschnegativrate potentiell weiter gesenkt werden. Dies ist Gegenstand einer prospektiven Studie der AGO, die von der Deutschen Krebshilfe gefördert wird. Zudem konnte gezeigt werden, dass zwar 70 % der Sentinel-Lymphknoten an typischer Stelle, i.e. der Bifurkation der iliakalen Gefäße gefunden werden, aber auch die präsakrale Region und der untere paraaortale Bereich kommen als primäre Lokalisation in Frage (2). Tumorenstadien Ia1 und Ia2 profitieren Schließt man die Daten anderer Arbeitsgruppen mit ein, so erscheint es sinnvoll, allen Frauen mit Tumorenstadium Ia1 und Ia2 das Sentinel-Konzept anzubieten, um postoperative Morbidität zu reduzieren und gleichzeitig die postoperative Lebensqualität zu verbessern. Ein weiterer wichtiger Schritt zur Erhaltung der Lebensqualität gerade für junge Frauen mit kleinem Tumor und Kinderwunsch stellt die Erhaltung der Gebärmutter dar. In einer prospektiven Studie der AGO (3) sind inzwischen mehr als 150 Frauen in Deutschland mit dieser Methode behandelt worden. Hierbei liegt die Rezidivrate unter 5 %, die Mortalitätsrate unter 3 % und die Schwangerschaftsrate für die Frauen mit aktuellem Kinderwunsch bei 40 %. Diese Gruppe Abb. 1: Typische Blaufärbung der Lymphbahn in Richtung des Sentinellymphknotens nach Farbstoffapplikation von Patientinnen erscheinen auch ideale Kandidatinnen für das Sentinel-Konzept. Geringere Radikalität notwendig Rückblickend kann das letzte Jahrzehnt als Meilenstein für die Verbesserung der operativen Therapie bei Frauen mit Gebärmutterhalskrebs eingestuft werden. Ein Tumor-basiertes Vorgehen ist möglich, mit dem der betroffenen Frau ein individualisiertes und optimales Konzept angeboten werden kann. Dies führt zu einer nachhaltigen Verbesserung der Lebensqualität durch eingeschränkte Radikalität. Herausforderung der Zukunft sind die Erhöhung der Sicherheit des SentinelKonzeptes und Verminderung der Frühgeburtsrate bei Trachelektomie. n Literatur: (1) Altgassen C, Hertel H, Brandstädt A, Köhler C, Dürst M, Schneider A; AGO Study Group (2008) Multicenter validation study of the sentinel lymph node concept in cervical cancer: AGO Study Group. J Clin Oncol 26: 2943-2951 (2) Marnitz S, Köhler C, Bongardt S, Braig U, Hertel H, Schneider A; German Association of Gynecologic Oncologists (AGO) (2006) Topographic distribution of sentinel lymph nodes in patients with cervical cancer. Gynecol Oncol 103: 35-44 (3) Hertel H, Köhler C, Grund D, Hillemanns P, Possover M, Michels W, Schneider A; German Association of Gynecologic Oncologists (AGO) (2006) Radical vaginal trachelectomy (RVT) combined with laparoscopic pelvic lymphadenectomy: prospective multicenter study of 100 patients with early cervical cancer. Gynecol Oncol 103: 506-511 Paul Sevelda und Willi Oberaigner für die Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie der ÖGGG Behandlungsqualität in der gynäkologischen Onkologie AGO Erhebungen – aktuelle Ergebnisse International hat sich vor allem im angloamerikanischen Raum die gynäkologische Onkologie als Subspezialität des Faches für Frauenheilkunde etabliert. Dabei steht die umfassende medikamentöse, operative und palliative Behandlung der Frau im Mittelpunkt. Zusätzlich enthält die Spezialisierung aber auch den Auftrag zur Forschung und Qualitätssicherung. Auf Initiative des Vorstandes der AGO Öswmw skriptum terreich wurde erstmals im Jahr 1999 eine Qualitätserhebung für die primäre Therapie des Ovarialkarzinoms durchgeführt. Es wurden sämtliche 100 gynäkologischen Abteilungen Österreichs eingeladen, an dieser anonymisierten Datenerhebung teilzunehmen. Es wurde in einem Vertrag festgehalten, dass die Abteilung sich verpflichtet, ausnahmslos alle primär diagnostizierten Fälle zu melden. Damit sollte © Springer-Verlag gewährleistet werden, dass ohne Selektion ein unverfälschtes Bild zustande kommt. Die Meldung mit Namen und Geburtsdatum sollte dem Tumorregister Tirol als unabhängige sammelnde Stelle die Möglichkeit auch zur Auswertung von Überlebensdaten ermöglichen. Ziel dieser Erhebung war es, den Ist-Zustand in der Primärtherapie gynäkologische Malignome und des Mammakarzinoms öster5/2009 11 beiträge reichweit zu erfassen. Im Jahr 2002 wurde daher auch das Endometriumkarzinom und im Jahr 2005 auch das Mammakarzinom und Zervixkarzinom erfasst. Im Österreichischen Strukturplan 2006 wird als zu forderndes Qualitätskriterium in der Behandlung gynäkologischer Malignome die Teilnahme an dieser Qualitätserfassung verpflichtend vorgeschrieben. Bis zum Jahr 2007 sind insgesamt 7.759 Frauen in dieser Datenbank erfasst. Österreichweit haben 71 Abteilungen an dieser Qualitätssicherungsmaßnahme teilgenommen. Nachfolgend sollen die zentralen Punkte in den einzelnen Tumorentitäten dargestellt werden. Mammakarzinom Zwischen 2005 und 2007 wurden insgesamt 1.579 Fälle erfasst. Dies entspricht etwa 13 % aller Mammakarzinomfälle Österreichs. In der Diagnostik ist österreichweit ein sehr hoher Standard gegeben. So wurde bei 90 % aller Fälle präoperativ die Diagnose mittels Stanzbiopsie bereits gesichert. Der Anteil brusterhaltender Operationen lag mit 72,1 % über dem internationalen Durchschnitt. Bei 99,6 % der Frauen wurden die Hormonrezeptoren bestimmt und bei 96,1 % der Her 2 neuStatus. Eine postoperative Chemotherapie erhielten 35,8 % der Frauen, sowie 89,6 % der hormonrezeptorpositiven Frauen eine Form der Hormontherapie. Korpuskarzinom Zwischen 2002 und 2007 wurden insgesamt 2.615 Korpuskarzinompatientinnen erfasst. Dies entspricht etwa 48,9 % aller Korpuskarzinompatientinnen Österreichs. Diese Korpuskarzinome wurden an 58 Abteilungen in Österreich operiert. Davon operierten 38 Abteilungen pro Jahr weniger als 12 Korpuskarzinome, 16 Abteilungen zwischen 12 und 24 Korpuskarzinome und nur 4 Abteilungen mehr als 24 Abb. 1: Erfreuliche Entwicklung der Inzidenz und Mortalität gynäkologischer Malignome und des Mammakarzinoms in Österreich Korpuskarzinome pro Jahr. Insgesamt wurden 34,1 % aller Frauen in sehr kleinen Einheiten operiert, die weniger als 1 Korpuskarzinom pro Monat behandeln. 92,6 % der Frauen wurden operiert. Die abdominelle Hysterektomie ist mit 76,1 % aller operativen Behandlungen immer noch an erster Stelle, jedoch ist die laparoskopische Operationstechnik mit 13,8 % bereits an zweiter Stelle. In der präoperativen Diagnostik werden nur 66,9 % der Frauen der Standarddiagnostik mittels fraktionierter Curettage unterzogen. Beim operativen Eingriff wird die geforderte Peritoneallavage nur in 69,7 % aller Fälle durchgeführt. Während die pelvine Lymphadenektomie bei 41,7 % der Operationen durchgeführt wurde, ist die paraaortale Lymphadenektomie nur bei 7,2 % der Frauen durchgeführt worden. Auch wenn die Lymphadenektomie beim Korpuskarzinom insgesamt in Diskussion gekommen ist, muss auf Grund des Musters des Lymphknotenbefalles gesagt werden, dass die alleinige pelvine Lymphadenektomie beim Korpuskarzinom nicht ausrei- Zum Autor Univ.-Prof. Dr. Paul Sevelda Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel Wolkersbergenstraße 1 1130 Wien Fax: ++43/1/801 10-2789 E-Mail: [email protected] 12 5/2009 © Springer-Verlag chend ist. Ausgenommen sind jene Frauen, für die keine Indikation zu einer Lymphadenektomie besteht (FIGO-Stadium IA und IB, G1-2) und jene Frauen, die aus internen Gründen oder wegen ausgeprägter Adipositas aus technischen Gründen nicht einer Lymphadenektomie unterzogen werden können. Auch die Peritoneallavage sowie die präoperative Diagnostik bezüglich der fraktionierten Curettage sind zu verbessern. Zervixkarzinom Zwischen 2005 und 2007 wurden insgesamt 593 invasive Zervixkarzinome gemeldet. Dies entspricht 50 % aller diagnostizierter Zervixkarzinome in Österreich. Diese Zervixkarzinome wurden in 39 Zentren behandelt, wobei der überwiegende Teil der Zentren, nämlich 34 weniger als 12 Zervixkarzinome pro Jahr diagnostizieren und behandeln. Nur 4 Zentren haben zwischen 12 und 24 Fälle pro Jahr, und nur 1 Zentrum mehr als 24 Fälle. Wohl durch die Früherkennung ist das invasive Zervixkarzinom heute in nahezu allen Abteilungen Österreichs ein sehr seltenes Ereignis geworden. In 53,3 % wurde die Diagnose mittels Biopsie gestellt und in 37,4 % mittels Konisation. Lediglich in 2,2 % wurde die Diagnose als Zufallsbefund im Rahmen einer Hysterektomie gestellt. 73,4 % der Frauen wurden einer primär operativen Therapie unterzogen, wobei 40,9 % mit einer Konisation oder einfachen Hysterektomie behandelt wurden und nur 43,0 % nach Wertheim radikal operiert wurde. 17,4 % der Frauen wurden im Stadium IA1 diagnostiziert und 39,7 % wmw skriptum 7. österreichischer kongress „krebs bei der frau“ im fortgeschrittenen Stadium IIb–IV. Die restlichen 42,9 % entfielen auf die Stadien IA2–II A. Ovarialkarzinom Fälle bereits vor der Operation ein Malignomverdacht bestand, also die Zufallsdiagnose nicht der Grund für diese geringe Zentralisation zu sehen ist. Subspezialisierung nicht erfolgt Zwischen 1999 und 2007 wurden insgesamt 2.972 Frauen registriert. Dies entspricht etwa 46 % aller diagnostizierten Ovarialkarzinome Österreichs. Gerade beim Ovarialkarzinom ist die primär operative Therapie von entscheidender Bedeutung, weshalb auch gerade diese Tumorentität als erste für das Qualitätssicherungsprogramm ausgewählt wurde. Auf die Problematik der Zentralisation wird noch in den anderen Vorträgen eingegangen. Faktum ist jedoch auch, dass es in Österreich derzeit nur 2 Zentren gibt, die dieses Karzinom öfters als 24 Mal pro Jahr primär behandeln. Immer noch werden 52,3 % aller Frauen mit dieser Diagnose an Abteilungen operiert, die weniger als 12 Fälle pro Jahr sehen und behandeln. Dies betrifft immerhin 63 Abteilungen in ganz Österreich. Aus der Erhebung ist jedoch auch zu sehen, dass bei 86,3 % der Zusammenfassend hat die Erhebung dieser Daten sehr eindrucksvoll dargelegt, dass eine Subspezialisierung der gynäkologischen Onkologie in Österreich bisher nicht stattgefunden hat. Wenn man davon ausgeht, dass ein Zentrum etwa 150 Mammakarzinomfälle pro Jahr diagnostizieren und behandeln soll, und man diesen Maßstab auch auf die gynäkologischen Malignome anlegt, dann würde Österreich insgesamt 30 Mammazentren und 14 gynäkoonkologische Zentren benötigen. Zu fordern wäre allerdings auch, dass solche Zentren den Arbeitsschwerpunkt inklusive dem Schwerpunkt der Forschung ausschließlich auf dieses Gebiet fokussieren müssten. Nur so wird auch die optimale Qualität im Zentrum zu erzielen sein. Erst dann wird eine Zuweisungspraxis für alle anderen Abteilungen sinnvoll und auch im Interesse der Patientinnen sein. Weitere Erfolge wären durch Zentrumsbildung möglich Abschließend sei jedoch noch auf die insgesamt sehr erfreuliche Entwicklung der Inzidenz und Mortalität gynäkologischer Malignome und des Mammakarzinoms in Österreich hingewiesen (Tab. 1). So zeigt sich ein dramatischer Rückgang des Zervixkarzinoms um nahezu 60 %, ein Rückgang des Korpus- und Ovarialkarzinomes um 25 % und lediglich beim Mammakarzinom eine Zunahme um 25 % vom Jahr 1983 an gerechnet. Bei allen 4 Tumorerkrankungen kam es jedoch in diesem Zeitraum zu einer deutlichen Reduktion der alterstandardisierten Mortalität. Beim Mammakarzinom um etwa 30 % beim Ovarialkarzinom um etwa 40 %, beim Zervixkarzinom um etwa 50 % und beim Korpuskarzinom um etwa 60 %. Dennoch wären mit einer ehrlichen und wirklichen Zentrumsbildung diese sehr guten Zahlen noch weiter verbesserbar.n Claes Tropé, Department of Gynaecological Oncology, Division of Obstetrics and Gynaecology, The Norwegian Radium Hospital, Oslo, Norway Diagnosis and treatment of borderline ovarian neoplasms “The state of the art” The 5-year survival for women with stage-I borderline tumours (BOT) is favourable, about 95-97 %, but the 10-year survival is only between 70 and 95 %, caused by late recurrence. The 5-year survival for stage II-III patients is 65-87 % (Table 1). Standard primary surgery in- cludes bilateral SOEB, omentectomy, peritoneal washing and multiple biopsies. Second cytoreductive surgery is recommended for patients with recurrent disease. Adjuvant postoperative therapy is not indicated in stage-I diploid tumors. Occasional responses to chemotherapy have been re- The Author Claes Tropé, Prof, MD, PhD, Head of R&D Department of Gynaecological Oncology Division of Obstetrics and Gynaecology Oslo University Hospital / The Norwegian Radium Hospital Ullernchausséen 70 0310 Oslo Norway Fax: ++47/2293 4199 E-mail: [email protected] wmw skriptum © Springer-Verlag ported in advanced BOTs but no study has shown improved survival. Histologic subtypes and prognostic factors Recently a new theory has been developed describing a subset of S-ovarian cyst adenomas that evolve through S-BOT to low grade carcinoma (Fig. 1). A more correct staging procedure, classification of true serous implants and agreement on the contribution to stage of the presence of gelatinous ascites in mucinous tumours may in the future change the distribution of stage and survival data by stage for women with BOT (Table 2). Independent prognostic factors in patients with epithelial ovarian BOT without residual tumour after primary surgery are DNA-ploidy, international FIGO-stage, histologic type 5/2009 13 beiträge Tab. 1: Multivariate survival analysis of patients with borderline tumours diagnosed between 1970 and 1993, with a 5-year follow-up: Relative risk of dying according to age, stage, period of diagnosis and histology1 RR2 (95% ci)2 N 0-44 1.00 Referent 803 45-64 4.70 (2.46-8.99) 843 65-74 11.09 (5.84-21.05) 430 75-89 34.16 (18.23-64.02) 245 Localized 1.00 Referent 2,165 Regional spread 2.52 (0.80-7.96) 21 Distant metastases 1.78 (1.08-2.94) 112 Unknown 1.14 (0.36-3.57) 23 1970-1973 1.00 Referent 331 1974-1978 1.52 (0.95-2.42) 459 1979-1983 1.42 (0.88-2.29) 372 1984-1988 1.07 (0.66-1.72) 495 1989-1993 1.24 (0.75-2.05) 664 Serous 1.00 Referent 994 Mucinous 0.72 (0.54-0.95) 1,202 Other 1.30 (0.79-2.12) 125 Age (years) Fig. 1: “Low-grade” pathway: frequent BRAF/ KRAS mutations (61-68 %), low cellular proliferation, gradual increase in chromosomal instability, 5-year survival ≈ 55 %; “High-grade” pathway: frequent TP53 mutations (70 %), high cellular proliferation, high chromosomal instability, frequent HLA-G expression, five-year survival ≈ 30 %. APST: Atypical proliferative serous tumours, SBT = S-BOT = Serous borderline ovarian tumours, MPSC: Micropapillary serous carcinoma. From Shih and Kurman, 2004 with permission Stage Period and patient age. Studies on other molecular markers have not yet uncovered a reliable prediction of biologic behaviour, however, there is hope that future studies of genetics and molecular biology of these tumours will lead to useful laboratory tests. Future questions to be addressed in this lecture include the following: ■ ■ Have patients with borderline tumours in general been over-treated and how should these patients be treated? ■ ■ How to define the high risk patients? ■ ■ In which group of patients is fertilitysparing surgery advisable? and ■ ■ Do patients with borderline tumours benefit from adjuvant treatment? n Histology RR = Relative Risk; CI = Confidence Interval 2 Adjusted for all other variables in the table 1 Tab. 2: The Norwegian Radium Hospital – Primary Treatment Guidelines in BOT A. Childwish B. No childwish 1. All stages 1. All stages a) Fertility sparing surgery + comprehensive staging without lymph node removal if not enlarged * 2. Radical surgery + comprehensive staging without lymph nodes removal if not enlarged * Pathologic centreal review I. Invasive implants II. Invasive implants a) Yes b) No a) Yes b) No 1. Observe 1. Observe 1. Observe, or 1. Observe 2. Consider adjuvant EOC chemotherapy if macroscopically rest tumor 2. DNA-ploidy (prognostic factor) 2. Consider adjuvant EOC chemotherapy 2. Chemotherapy if macroscopically rest tumor 3. If aneuploid consider adjuvant EOC chemotherapy 3. If reproduction failure consider definitive radical surgical treatment with HRT 3. Chemotherapy if macroscopically rest tumor 3. HRT in premenopausal women 4. Consider radical surgery after family is completed, treatment with HRT 4. HRT in premenopausal women * Enlarged palpable nodes are removed 14 5/2009 © Springer-Verlag wmw skriptum 7. österreichischer kongress „krebs bei der frau“ Alain G. Zeimet, Universitätsklinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Medizinische Universität Innsbruck „Targeted therapies“ bei gynäkologischen Malignomen Die Komplexität der therapeutisch anvisierten Systeme steigt stetig Seit den Anfängen der Chemotherapie besteht der Wunsch eines selektiven „Targetings“ von Tumorzellen. Durch eine bessere Charakterisierung der zu behandelnden Tumoren ist man diesem Wunsch zwar heute etwas näher gekommen, ohne jedoch eine echte Tumorselektivtät in der onkologischen Therapie erreicht zu haben. Noch keine echte Tumorselektivität erreicht Der erste klinisch relevante Schritt in diese Richtung wurde durch die Hormonrezeptor-Bestimmung und die Verfügbarkeit einer effektiven Therapieoption mit der als Anti-Östrogen wirkenden Substanz Tamoxifen beim Mamakarzinom erreicht. Zwanzig Jahre später, Ende der 90er Jahre, brach das eigentliche Zeitalter der sogenannten „Biologicals“ mit dem Einsatz des humansierten monoklonalen Anti-HER-2NEU-Antikörpers in der Therapie des HER-2-NEU-über-exprimierenden Mamakarzinoms ein. Aus beiden Beispielen geht hervor, dass es mittlerweile gelungen ist, definierte, für das Überleben von Tumorzellen relevante Moleküle therapeutisch zu treffen. Leider sind solche Zielmoleküle nicht in jedem Tumor ausreichend und gleich stark exprimiert und übernehmen zudem auch in gesunden Zellen wichtige Funktionen. Somit setzt eine effiziente „Targeted Therapy“ eine genaue Charakterisierung des Tumors hinsichtlich der angepeilten Zielmoleküle voraus. Aufgrund der Komplexität der gezielt therapeutisch beeinflussten zellulären Signalkaskaden zeigt sich aber immer häufi- ger, dass es in Zukunft zweckmäßig sein kann, neben dem eigentlichen Zielmolekül auch weitere interferierende Kernmoleküle der entsprechenden Kaskade zu bestimmen, um die Wirksamkeit einer solchen zielgerichteten Therapie annähernd voraussagen zu können. Ein weiteres Problem dieser modernen Therapieform scheint auch das Phänomen der Redundanz in dem integrierten Netzwerk der unzähligen Signalkaskaden sowohl in normalen als auch in malignen Zellen darzustellen. Es muss angenommen werden, dass im Falle einer Unterbrechung eines Signaltransduktionsweges durch eine zielgerichtete Therapie die Tumorzelle durchaus im Stande sein kann, einen oder mehrere alternative Pfade der Signalübertragung zu aktivieren, um die Funktion des blockierten Weges wenigstens teilweise zu kompensieren. Abgesehen von den gewonnenen Erkenntnissen über die Aktivierung des HER-2NEU-Pathways nach erfolgter Tamoxifenresistenz gibt es derzeit keine handfeste klinische Daten, die auf eine Resistenzentwicklung, sei es durch molekulare Anpassung der Tumorzellen oder durch einfache Selektion unter Biologicals, schließen lassen. Mit solchen Phänomenen muss allerdings auch gerechnet werden. Was ist die maximal finanzierbare Dosis? Durch immer neue molekularbiologische Erkenntnisse, denken wir nur an die Epigenetik und die mi-RNAs, wird die Komplexität der therapeutisch anvisierten Systeme stetig steigen. Hierdurch werden Zum Autor Univ.-Prof. Alain G. Zeimet Universitätsklinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Medizinische Universität Innsbruck Anichstraße 35 6020 Innsbruck Fax: ++43/512/504-23055 E-Mail: [email protected] http//www.frauenklinik.at wmw skriptum © Springer-Verlag in Zukunft zunehmend „high throughput“ Labormethoden nötig sein, um zeitgemäß eine entsprechend genaue Charakterisierung des Tumors zu ermöglichen und „Targeted Therapies“ ins (Halb)blinde zu vermeiden. Die damit verbundenen Kosten werden zusammen mit den hohen Preisen der Biologicals selbst bald an eine Obergrenze des Finanzierbaren im Sozialsystem stoßen, und klinische Studien werden neben der maximal tolerierbaren Dosis (MTD) auch die maximal finanzierbare Dosis im Auge behalten müssen. Neben dieser sozialpolitischen Nebenwirkung haben wir in letzter Zeit erkennen müssen, dass auch zielgerichtete Therapien, wie wäre es auch anders denkbar, mit erheblichen, oft unerwarteten und schwer in das theoretische Denkkonzept passenden organischen Nebenwirkungen verbunden sind und wir noch weit von einer tumorselektiven Therapie entfernt sind. Obwohl sich das Nebenwirkungsprofil der Biologicals völlig von dem der klassischen Zytostatika (wie Übelkeit, Erbrechen und Haarausfall) unterscheidet und diese Substanzen meistens subjektiv gut vertragen werden, sollten die, wenn auch relativ selten auftretenden Nebenwirkungen aufgrund ihrer Schwere keineswegs unterschätzt werden. Man denke hier etwa an die Kardiotoxizität von Trastuzumab, die pulmonale Toxizität von Erlotinib und die Hypertonie im Rahmen einer Bevazizumab-Therapie. Des weiteren muss auf die akneforme Hauterscheinungen, die unter einer EGF-Rezeptor Blockade auftreten, und deren Schweregrad deutlich mit der therapeutischen Wirksamkeit assoziiert ist, hingewiesen werden. Insbesondere bei den gängigen Langzeittherapien ist diese Nebenwirkung mit einer starken psychischen Belastung der Patientin verbunden. In aller Regel ist bei einer Monotherapie mit den einzelnen Biologicals die Nebenwirkungsrate als sehr gering anzusehen. Das gilt leider meistens auch für ihren messbaren therapeutischen Effekt, der oft durch eine Kombination mit einem klassischen Zytostatikum stark gesteigert werden kann. In solchen Kombinationstherapien zeigt sich dann regelmäßig ein verstärktes und möglicherweise 5/2009 15 beiträge geändertes Nebenwirkungsprofil der zielgerichteten Behandlung. Indikation in Rezidivsituationen Außer der Tamoxifen- und der antiHER-2NEU-Therapie beim Mamakarzinom, deren Wirksamkeit in der adjuvanten Situation mehr als belegt ist, haben sich die Biologicals bislang bei keinem gynäkologischen Malignom in der primären Standardtherapie etablieren können. Allerdings gibt es sowohl für das Mammaals auch für das Ovarialkarzinom in der Rezidivsituation gute Wirksamkeitsdaten für die Kombination von Paclitaxel (wöchentlich) und den Angiogenese-Hemmer Bevazizumab (zwei-wöchentlich), so dass diese Kombination in diesem Patientensetting große Anwendung findet. Trotz eines exzellenten therapeutischen Index muss jedoch beim Ovarialkarzinom auf die Vermutung, dass es unter dieser Kombination zu einer erhöhten Rate an lebensbedrohlichen Darmperforationen kommen kann, hingewiesen werden. Gegenwärtig wird Pazupanib als oralen Tyrosinkinase-Hemmer des VEGF-Rezeptors in der gleichen Indikation beim Ovarialkarzinom auf seine Wirksamkeit hin überprüft. In einer europäischen Multizenter-Studie wird derzeit unter Mitwirkung der AGO-Österreich das Pazupanib in der sogenannten „Maintenance Therapie“ über 1 Jahr nach abgeschlossener Primärtherapie untersucht. Ebenfalls läuft eine von der EORTC initiierte weltweite Studie, in der die Wirksamkeit der EGF-R Blockade mittels Erlotinib in der Erhaltungstherapie des Ovarialkarzinoms untersucht wird. Insgesamt wurden 880 Patientinnen, davon 92 aus Österreich, rekrutiert und über 2 Jahre behandelt. Die Ergebnisse sind in nächster Zukunft zu erwarten. Mit großem Einsatz verfolgt die AGO die Initiierung einer österreichweiten Studie zusammen mit der Österreichischen Gesellschaft für Radioonkologie (ÖGRO), in der ein voll humanisierter Anti-EGF-R-Antikörper, das Pani- turnumab, in der Primärtherapie des fortgeschrittenen Zervixkarzinoms als Adjuvans zur klassischen Radiochemotherapie untersucht wird. Dem Panitumumab wird eine strahlensensibilisierende Wirkung zugesprochen, und es hat den Vorteil einer außergewöhnlich langen Halbwertzeit. Beide Eigenschaften stellen die Rationale zur erhofften Wirkungssteigerung in diesem Therapiekonzept dar. Tumorstammzellen wären die eigentlichen Ziele Eines der fundamentalsten Probleme der „Targeted Therapies“, aber auch aller klassischen systemischen Onkotherapien, kann am besten durch die Frage „Do we miss the target?“ charakterisiert werden. Diese Unsicherheit, ob unsere Therapien gegenwärtig die richtigen „Zielzellen“ treffen, wurde in den letzten Jahren durch neue Erkenntnisse um die Tumor-Stammzell-Hypothese entfacht. Letztere gründet auf der Annahme einer strikten hierarchischen Organisation des Tumors bezogen auf dessen Möglichkeiten zum Wachstum und zur Ausbreitung. Demnach würde nur ein sehr geringer Prozentsatz aller Tumorzellen für das Langzeit-Überleben und für die metastatische Ausbreitung eines Tumors verantwortlich sein. Zu dem muss hervorgehoben werden, dass solche TumorStammzellen eine konstitutive Resistenz gegenüber herkömmlichen Toxinen und somit auch Zytostatika aufweisen. Dabei handelt es sich um ein Schutz-Phänomen, das allen Stammzellen des Körpers zu eigen ist, um nach Toxinschäden eine Regeneration der Gewebe zu gewährleisten. Genau diese Stamm- oder Vorläufer-Zellen wären die eigentlichen therapeutische Ziele, um eine langfristige Degeneration des Tumors zu erzielen und somit Aussicht auf Kurration oder wenigstens Chronifizierung einer malignen Erkrankung zu erreichen. Die eigentliche „Targeted Therapy“ der Zukunft sollte nicht die große Masse an Tumorzellen mit nur mehr begrenzter Teilungs- und Überlebensfähig- keit anvisieren, sondern ihr Ziel sollten definierte Molekülstrukturen des sogenannten Stammzellpools darstellen. Dies setzt ein kategorisches Umdenken vor allem in der biomolekularen Charakterisierung der einzelnen Tumoren voraus. Beide oben vorgestellten Studien in der „Maintenance Therapie“ des Ovarialkarzinoms bieten diesbezüglich interessante Ansätze und könnten zukunftsweisend sein. Es ist aus in vitro Untersuchungen bekannt, dass Stammzellen für ihre Expansion EGF benötigen, und somit könnte Erlotinib wenigstens teilweise die Teilungsaktivität zurück gebliebener Stammzellen hemmen. Andererseits ist auch bekannt, dass diese Zellen in ihrem Schlummerzustand bevorzugt Kontakt zu kleinen Gefäßen suchen, um durch VEGF im Zusammenspiel mit einer einsetzenden Neoangiogenese gleichzeitig in ihrer Teilungspotenz gefördert zu werden. Unter diesem Aspekt wäre die Erhaltungstherapie mittels Panupanib, das übrigens auch das Stammzell-Oberflächenantigen c-kit zu hemmen scheint, eine vielversprechende Strategie. Fazit Mit den „Targeted Therapies“ haben wir nunmehr das Zeitalter erreicht, in dem wir anhand unseres Wissen um die Molekularstruktur einer Krankheit in der Lage sind, Therapeutika als sogenannte „small molecules“ per Computer zu designen oder als humanisierte Antikörper rekombinant herzustellen. Das war beileibe nicht immer so! Medizinhistorisch wurden die für ihre Zeit revolutionären und bis heute unverzichtbaren Medikamente wie das Penicillin oder das Aspirin, durch günstige Umstände rein zufallsmäßig entdeckt. Aufgrund der Vielfalt und der Komplexität der integrativen Netzwerke im Innenleben von Tumorzellen werden wir in unserem Bestreben nach wirklich effizienten onkologischen Therapien, so fürchte ich, auch diesmal nicht auf den einen oder anderen glücklichen Zufall verzichten können. n Kongressankündigung Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe und der Bayerischen Gesellschaft für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Termin: 10.–13. Juni 2009 Ort: Wien, Austria Center Vienna Veranstalter: Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG) Präsident der OEGGG: Prim. Univ. Doz. Dr. Walter Neunteufel, Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe, a.ö. Krankenhaus Dornbirn, Lustenauerstraße, 6853 Dornbirn. OEGGG-Sekretariat: Stephanie Leutgeb, Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern, Seilerstätte 4, 4010 Linz, Tel.: ++43/732/7677-7160, Fax: ++43/732/7677-7168, E-Mail: [email protected] Website: www.oeggg.at 16 5/2009 © Springer-Verlag wmw skriptum 7. österreichischer kongress „krebs bei der frau“ Arik Galid, Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe, Hanusch-Krankenhaus, Wien Neue Daten in der adjuvanten Hormontherapie des Mammakarzinoms Rezidive vermeiden, Leben verlängern Auf dem San Antonio Breast Cancer Meeting im Dezember 2001 wurden erstmals die Daten aus der ATAC-Studie präsentiert, die dem Aromatasehemmer Anastrozol eine dem damaligen „Goldstandard“ Tamoxifen überlegene Wirksamkeit bescheinigten. Von diesem Zeitpunkt an fand ein Paradigmenwechsel in der adjuvanten Behandlung des Mammakarzinoms statt. In den folgenden Jahren konnten Aromatasehemmer ihre Rolle in der Behandlung des frühen Mammakarzinoms bestätigen, wobei die Vermeidung von Rezidiven als primärer Endpunkt stets im Vordergrund der Analysen stand. Der Nachweis, dass durch die Integration der Aromatasehemmer ins adjuvante Therapieregime auch eine Verlängerung des Gesamtüberlebens möglich ist, war jedoch über lange Zeit ausständig – hatte es doch auch 10 Jahre gedauert, um eine solche Überlegenheit von Tamoxifen versus Plazebo in einem vergleichbaren Kollektiv nachzuweisen (1). Auf dem San Antonio Breast Cancer Meeting 2008 wurden in diesem Zusammenhang Updates der ABCSG-Studie 8 und der BIG 1-98-Studie präsentiert, in denen der lebensverlängernde Effekt der Aromatasehemmer erstmals deutlich wird. Anastrozol führte zu signifikanter Lebensverlängerung In der ABCSG-Studie 8 (2) wurden postmenopausale hormonrezeptor-positive Mammakarzinompatientinnen direkt nach der Tumorresektion in die beiden Behandlungs-Arme 5 Jahre Tamoxifen versus 2 Jahre Tamoxifen, gefolgt von 3 Jahren Abb. 1: Die häufigste Rezidivform ist die Fernmetastasierung. Sie bedeutet für die Patientinnen eine drastische Verschlechterung der Prognose Anastrozol randomisiert. Aufgrund der guten Datenlage für Aromatasehemmer wurde es den Patientinnen im Monotherapie-Arm nach 2002 freigestellt, sich ebenfalls für einen Wechsel auf Anastrozol zu entscheiden. Frühere Analysen der Studie 8 bezogen sich nur auf die Periode nach dem Switch-Zeitpunkt, womit die Ereignisse der ersten beiden Therapiejahre unter Tamoxifen nicht in das Ergebniss einflossen. Die Datenauswertung von 2008, die erstmals den gesamten Therapiezeitraum ab der Randomisierung berücksichtigt, konnte sehr beeindruckend unter Beweis stellen, dass die Umstellung auf Anastrozol neben einer signifikanten Verbesserung des rückfallfreien Überlebens um relativ 21 % (HR 0,79; p = 0,038) auch zu einer signifikanten Verlängerung des Ge- Zum Autor Dr. Arik Armon Galid Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe Hanusch-Krankenhaus Wien Heinrich-Collin-Straße 30 1140 Wien Fax. ++43/1/91021-84819 E-Mail: [email protected] wmw skriptum © Springer-Verlag samtüberlebens um relativ 23 % im Sequenz-Arm führte (HR 0,77; p = 0,025). Das Ergebnis ist umso eindrucksvoller, als es sich bei den Teilnehmerinnen in ABCSG 8 um ein Niedrigrisikokollektiv handelt: Alle Frauen hatten gut bis mäßig differenzierte Tumoren (Grading 1 und 2), drei Viertel waren nodalnegativ, 82 % brusterhaltend operiert. Keine Patientin hatte eine Chemotherapie erhalten. Letrozol bestätigt günstige Wirkung Die BIG 1-98-Studie konnte nach 2005 für den Aromatasehemmer Letrozol ebenfalls eine Verringerung des Rezidivrisikos gegenüber Tamoxifen nachweisen und damit die ATAC-Ergebnisse weiter untermauern. Die rezente Datenauswertung der Monotherapiearme 2008 (3) zeigt nun auch einen Trend zu einer Verlängerung des Gesamtüberlebens durch den Aromatasehemmer (HR = 0,87; p = 0,08). Die Auswertung der sequentiellen Arme der Studie zeigte keine Vorteile im Vergleich zur Aromatasehemmer-UpfrontTherapie, wobei jedoch im direkten Vergleich der „klassischen“ mit einer „umgekehrten“ Sequenz dem Beginn mit einem Aromatasehemmer der Vorzug zu geben ist. Dies gilt in diesem Fall für Patientinnen mit höherem Rezidivrisiko. 5/2009 17 beiträge Ersten 2 Jahre kritisch Es zeigt sich zunehmend, dass auch bei Patientinnen mit niedrigerem Rezidivrisiko die ersten 2 Jahre nach Diagnosestellung tumorbiologisch durchaus als kritisch angesehen werden können. Als weitaus häufigste Rezidivform tritt dabei die Fernmetastasierung auf, die für die Patientin eine drastische Verschlechterung der Prognose bedeutet (4) (Abb. 1). Hier gilt es, von Anfang an Aromatasehemmer als jene Therapie zum Einsatz zu bringen, die während dieser vulnerablen Periode bei insgesamt günstigem Nebenwirkungsprofil am effektivsten vor Rezidiven schützt. Ein späteres Umstellen der Therapie auf Tamoxifen, falls notwendig, ist aufgrund der rezenten Daten eine Option. Ein anhaltender Effekt mit zunehmendem Benefit nach regulärer Beendigung der adjuvanten Behandlungsdauer von 5 Jahren („Carry-Over-Effekt“) konnte bis dato allerdings nur für die Monotherapie mit dem Aromatasehemmer Anastrozol nachgewiesen werden (5) (Abb. 2). Noch keine Empfehlung zur Therapiedauer Die Datenlage der Aromatasehemmer in der adjuvanten Behandlung des Abb. 2: Anhaltender Effekt mit zunehmendem Benefit nach regulärer Beendigung der adjuvanten Behandlungsdauer von 5 Jahren („Carry-Over-Effekt“) unter Monotherapie mit dem Aromatasehemmer Anastrozol Mammakarzinoms, so beeindruckend sie auch ist, ermöglicht derzeit noch keine definitive Empfehlung über die optimale Therapiedauer in der adjuvanten Situation über die initialen 5 Jahre hinaus. Diesbezüglich bleiben die nächsten Jahre gespannt abzuwarten, besonders was die Ergebnisse der ABCSG-Studie 16 (SALSA) anbelangt. n Literatur (1) Peto R, SABCS 2007, Plenary Lecture 1 (2) Jakesz R, et al, SABCS 2008; Abstr. #14 (oral presentation) (3) Mouridsen HT, SABCS 2008, Abstr. #13 (oral presentation) (4) Mansell J, et al, SABCS 2006, Abstr. #2091 (5) Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination (ATAC) Trialists’ Group. Lancet Oncol 2008; 9:45-53 Fachkurzinformation Caelyx 2 mg/ml Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 ml Caelyx enthält 2 mg Doxorubicin-Hydrochlorid in einer polyethylenglykolisierten, liposomalen Formulierung. Caelyx, eine Liposomenformulierung, enthält Doxorubicin-Hydrochlorid, das in Liposomen eingeschlossen und an deren Oberfläche Methoxypolyethylenglykol (MPEG) gebunden ist. Durch den Prozess der Polyethylenglykolisierung werden die Liposomen vor der Erkennung durch das Monozyten-Makrophagen-System geschützt, was ihre Kreislaufzirkulation verlängert. Liste der sonstigen Bestandteile: a-(2-[1,2-distearoyl-sn-glycero(3)phosphooxy]ethylcarbamoyl)-w-methoxypoly(oxyethylen)-40 Natriumsalz (MPEG-DSPE) vollhydriertes Phosphatidylcholin aus Sojabohnen (HSPC) Cholesterol Ammoniumsulfat Saccharose Histidin Wasser für Injektionszwecke Salzsäure Natriumhydroxid Anwendungsgebiete: Caelyx ist indiziert: Als Monotherapie bei Patientinnen mit metastasierendem Mammakarzinom mit erhöhtem kardialen Risiko. Zur Behandlung von Patientinnen mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom nach Versagen einer platinhaltigen First-Line-Chemotherapie. In Kombination mit Bortezomib zur Behandlung des progressiven multiplen Myeloms bei Patienten, die zumindest eine vorangegangene Therapie erhalten haben, und die sich bereits einer Knochenmarkstransplantation unterzogen haben bzw. dafür ungeeignet sind. Zur Behandlung von Patienten mit AIDS-assoziiertem Kaposi-Sarkom (KS) mit niedrigen CD4-Werten (< 200 CD4-Lymphozyten/mm³) und umfangreichem mukokutanem und viszeralem Befall. Die Anwendung von Caelyx kann entweder als primäre systemische Chemotherapie erfolgen oder als sekundäre Chemotherapie bei AIDS-KS-Patienten, bei denen die Krankheit fortschreitet oder eine vorherige, systemische Kombinationschemotherapie mit mindestens zwei der folgenden Wirkstoffe - ein Vinca-Alkaloid, Bleomycin und Standard-Doxorubicin (oder sonstige Anthrazykline) nicht toleriert wurde. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Caelyx darf nicht bei AIDS-KS-Patienten angewendet werden, die erfolgreich mit lokaler Therapie oder systemischer a-Interferon-Therapie behandelt werden können. Schwangerschaft und Stillzeit: Schwangerschaft: Von Doxorubicin-Hydrochlorid wird angenommen, dass es, wenn es während der Schwangerschaft angewendet wird, schwere konnatale Defekte verursachen kann. Daher darf Caelyx nicht während der Schwangerschaft angewendet werden, es sei denn, dies ist eindeutig erforderlich. Frauen im gebärfähigen Alter muss geraten werden, eine Schwangerschaft so lange zu vermeiden, wie sie oder ihr männlicher Partner Caelyx erhalten und darüber hinaus bis zu sechs Monate nach Abschluss der Caelyx-Therapie. Stillzeit: Es ist nicht bekannt, ob Caelyx in die Muttermilch übergeht. Mütter müssen vor Beginn der Behandlung das Stillen einstellen, da viele Arzneimittel, einschließlich Anthrazykline, in die Muttermilch übergehen und auf Grund des Potentials schwerwiegender Nebenwirkungen durch Caelyx für gestillte Kinder. Gesundheitsexperten empfehlen HIV-infizierten Frauen, ihre Säuglinge auf keinen Fall zu stillen, um eine HIV-Übertragung zu vermeiden. Pharmakotherapeutische Gruppe: Zytostatika (Anthrazykline und verwandte Substanzen), ATC-Code:L01DB. Pharmazeutischer Unternehmer: SP Europe 73, rue de Stalle, BE-1180 Bruxelles, Belgien. Abgabe: NR, apothekenpflichtig. Stand der Information:14. Dezember 2007. Weitere Angaben zu Dosierung, Art und Dauer der Anwendung, Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Auswirkung auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen, Nebenwirkungen, Überdosierung, pharmakologische Eigenschaften und pharmazeutische Angaben sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. 1. Gordon et al. Gynecol Oncol 95: 1-8, 2004. 2. Alba et al. J Clin Oncol (43rd Ann. Mtg. Am. Soc. Clin. Oncol., ASCO, Chicago, IL, USA, June 1-5, 2007) 25: Abstr. No. 1007, 2007. 3. In Kombination mit Bortezimib. Orlowski et al. J Clin Oncol 25: 3892-3901, 2007. CAE-82-2008-1-141108 18 5/2009 © Springer-Verlag wmw skriptum 7. österreichischer kongress „krebs bei der frau“ Rainer Heider, Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe, Bezirkskrankenhaus Kufstein Behandlungsqualität in der gynäkologischen Onkologie: Was kann das Zentrum besser als die Peripherie? Zusammenarbeit von Zentren mit Peripheriespitälern wäre der Idealzustand „Was kann das Zentrum besser als die Peripherie?“ Eine Frage, die ich mir als Primar einer Abteilung mit 28 Betten in ähnlicher Form mehrmals jährlich in etwas abgewandelter Form stelle: Profitiert die Patientin, genau diese, die jetzt vor mir sitzt, davon, und in welcher Form, wenn ich sie zur weiteren Behandlung nach der Diagnose eines Malignoms an ein Zentrum überweise? Dabei geht es vor allem darum, die Patientin und auch meist ihre Angehörigen offen über die Möglichkeiten aufzuklären. Dabei geht es darum, das eigene Ego etwas hintanzustellen, sich in die Position der jeweiligen Patientin hinein zu versetzen, um ihr so möglichst optimal mit Rat und eventuell auch Tat zu Seite zu stehen. Dazu möchte ich Statements zur Situation in Österreich, Informationen aus der Literatur, vielleicht auch ganz besonders den Blickwinkel der Patientinnen selbst und auch persönliche Dinge zur Sprache bringen. Man hat recht bewusst bei der Gestaltung der Sitzung mich als „Peripherie“ zu diesem Rollenspiel eingeladen, um sich dem konfliktbeladenen Thema der „Zentralisierung“ in der gynäkologischen Onkologie zu nähern. Ich soll mich also in die Rolle des „anderen“, des Zentrums versetzen und Argumente für die Qualität des Zentrums suchen, so wie mein Nachredner umgekehrt als Vertreter eines Zentrums für die Peripherie. Um das Thema besser beleuchten zu können, müssen drei Begriffe näher definiert werden: Was ist ein „Zentrum“ und was ist im Gegensatz dazu „Peripherie“. Und: Was bedeutet eigentlich „besser“? Zur Definition des Zentrums In Österreich gibt es keine offiziell definierten Zentren für gynäkologische Onkologie. Auf der Homepage www. gynoko.at der Medizinischen Universität Wien definiert man ein Zentrum mit 100 Neuerkrankungen von Genitalkarzinomen plus 60 Mammakarzinomen im Jahr; Vorhandensein eines Tumorboards, von Spezialisten und guten Kontakt zu anderen Abteilungen, Zugang zur Radiotherapie und Pathologie auch mit Schnellschnitt. Man definiert also über Quantität und Strukturqualität. Auch international wird ähnlich definiert: Die ESCO bezeichnet „Gynaecological Oncological Centers“ als Ausbildungsstätten für gynäkologische Onkologie und fordert 100 Genitalkarzinome und 60 Mammakarzinome im Jahr pro erstem Auszubildendem. In Österreich erfüllen diese Kriterien wahrscheinlich nur wenige „Zentren“, nicht alle publizieren ihre Zahlen. Man muss also die Frage nach der Definition eines Zentrums in Österreich vorerst noch offen lassen, oder ich würde sie gerne noch ergänzen. Vielleicht erklärt auch die unterschiedliche Definition die unterschiedlichen Ansätze und auch die Emotion in der Diskussion. Daher zunächst zur Frage nach dem „besser“. Medizinischer Aspekt Das ist der nächstliegende, wie schaut es aus mit dem Überleben, der rezidivfreien Zeit, unseren Standardparametern, etc.? Zahlreiche Autoren beschäf- Zum Autor Prim. Dr. Rainer Heider Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe A.ö. Bezirkskrankenhaus Kufstein Endach 27 6330 Kufstein Fax: ++49/5372/6966-1946 E-Mail: [email protected] wmw skriptum © Springer-Verlag tigen sich mit dem Thema der Zentralisation und der Behandlung von gynäkologischen Malignomen in „Zentren“, wobei eben unter „Zentrum“ nicht immer dasselbe verstanden wird. Zitate: “The surgical treatment of patients with ovarian carcinoma by gynecologic oncologists occurred more often according to surgical guidelines, tumor removal more often was complete, and survival was improved.” (Engelen MJ et al. Cancer 2006; 106: 389-398). Oder: “The results indicate that, in our country, rules on minimum department case-load can further improve survival for breast and ovarian cancer patients.” (Oberaigner W et al. Gynaecol Oncol 2006; 103: 527-534). Aber auch: “Among patients with advanced ovarian cancer, hospital type was not associated with survival.” (Vernooij F et al. J Natl Cancer Inst 2008; 100: 399-406) und “We conclude that adequate surgical management of breast cancer is fundamental to improving the outcome from breast cancer irrespective of where it is delivered.” (Kingsmore D et al. Br J Cancer 2004; 90: 1920-1925). Interessant ist auch die Sichtweise der AGO Ovar Deutschland: „Das Klinikmerkmal Studienteilnahme war das einzige nachprüfbare Kriterium für bessere Therapiequalität und Ergebnisse“ (du Bois A et al. Zentralbl Gynakol 2005; 127: 18-30). Der unbedarfte Leser ist also verwirrt, umso mehr als ich keine Arbeit fand, die die konkret definierten „Gynaecological Oncological Centers“ mit anderen Kliniken verglich. Es erscheint mit dem Hausverstand aber nicht unlogisch, dass jemand Dinge, die er öfters macht, auch besser kann. Jeder von uns wendet diese Erkenntnis bei der Auswahl anderer Dienstleistungen täglich an. Gleichzeitig sind an manchen Zentren so viele Operateure und Spezialisten tätig, dass sich die Patientinnenanzahl durch die Behandler dividiert und wieder relativieren könnte. Doch ist das Thema damit ausreichend diskutiert, sind auch alle Aspekte beleuchtet? Wir wissen ja, dass in Österreich nur etwa ein Drittel der gynäkologischen Malignome in „Zentren“ behandelt werden. Welche Gründe dafür kann es also noch geben? 5/2009 19 beiträge Sozialmedizinischer Aspekt Was denkt eigentlich die Patientin selbst? Was heißt diese Statistik für sie konkret? Sind Überlebensrate und rezidivfreies Intervall auch ihre wichtigsten Parameter oder etwa andere? Wie schaut es aus mit Fahrgelegenheit, Besuchsmöglichkeiten, Arztkontinuität, konkreten, nicht wechselnden Bezugspersonen? Wir wissen nicht genau, wie sehr sie der Patientin wichtig sind, geschweige denn, ob sie den Krankheitsverlauf beeinflussen. Literatur: “However, a number of psychosocial factors have been investigated in relation to HR-QoL in head and neck cancer patients” (Llewellyn CD et al. Oral Oncol 2005; 41: 440-454). “Few studies provide an understanding of the range of decisions women are likely to face” (Halkett GK et al. Eur J Cancer Care [Engl] 2007; 16: 322-330). Aus meiner täglichen Erfahrung sind diese Fragen aber für viele, vor allem ältere Patientinnen durchaus relevant. Der bereits beanspruchte Hausverstand legt nahe, dass die genannten Aspekte in der Peripherie besser aufgehoben sein könnten. Aber: Auch ein gut organisiertes Zentrum kann in Kenntnis dieser Dinge seine Organisation so perfektionieren, dass hier gleiche Qualität möglich ist. Vernetzungsaspekt Wie schaut es aus nach der Primärtherapie? Passiert die Nachsorge weiter im Zentrum oder wird sie delegiert an die Peripherie, gibt es ein Berichtswesen, das diesen Namen verdient? Die meisten Zentren kontrollieren aus Qualitätssicherungsgründen selbst nach, manchmal vielleicht auch, weil sie der Peripherie die Qualität nicht zutrauen. Wesentlicher Faktor in der Vernetzung sind jedoch auch die niedergelassenen Kollegen und die Hausärzte, gerade am Lande die ersten Ansprechpartner, die die Patientinnen ja oft persönlich schon lange kennen. Dazu kommen noch die lokalen sozialen Dienste wie Rettung, Caritas, Sozialsprengel oder Palliation, um nur einige zu nennen. Berichtswesen hat nach meiner Erfahrung hier oft einen völlig anderen, oft papierlosen Charakter, trifft man sich nicht selten bei anderen lokalen Ereignissen und Fortbildungen oder regelmäßigen Stammtischen. Daten über Qualitätsunterschiede in der Nachsorge und deren Auswirkung auf das Überleben zwischen Zentrum und Peripherie sind mehr als dürr. Literatur: “This study indicates that women with breast cancer in stages I to II can be follo- 20 5/2009 wed up by a specialist nurse with high patient satisfaction and good medical safety” (Koinberg IL et al. Eur J Oncol Nurs 2004; 8: 109-117). Die Frage bleibt also offen. Meine persönliche Bewertung: Gefühlsmäßig schneidet das Zentrum durch Distanz und Anonymität schlechter ab. Durch gute Zentrumsorganisation kann auf diesem Gebiet aber viel passieren. Zusammenarbeit der verschiedenen Fächer Vernetzung in anderem Kontext versteht sich auch als interdisziplinäre Zusammenarbeit der Fachvertreter: Im Zentrum gibt es sicher neben den Gynäkoonkologen auch diesbezüglich erfahrene Chirurgen und Urologen sowie internistische Onkologen und Strahlentherapeuten, so dass hier hohe Qualität entsteht und das Zentrum auf den ersten Blick klar zu punkten scheint. Wie ist es aber, wenn besagter Chirurg auf Grund der Größe des Zentrums in ein anderes Gebäude, einen anderen OP, mit anderen Instrumenten und anderen Instrumentaren muss? Plötzlich hat er/sie ein „Auswärtsspiel“ zu bestreiten, oder ist nicht darauf vorbereitet. Bleibt dann der Qualitätslevel erhalten? Und was ist mit den zwischenmenschlichen Aspekten der Abteilungen an Zentren, bei atmosphärischen Störungen der handelnden Personen, was man angeblich bei uns Ärzten gar nicht so selten findet? Hier könnte die Peripherie also durch gemeinsame OP-Einheit, vielleicht auch persönliche Freundschaften den anfangs bestehenden Nachteil wieder ausgleichen. Alternativaspekt Viele Patientinnen stellen auch die Frage nach komplementärmedizinischen Maßnahmen, ob solche auch angeboten werden. Immer mehr Zentren bieten diesbezüglich ergänzende Therapie an, einzelne Mitarbeiter spezialisieren sich, Spezialambulanzen entstehen. Es gibt auch Daten dazu, dass eine solche adjuvante Therapie auch Sinn macht (z. B. “Impact of complementary treatment of breast cancer patients with standardized mistletoe extract during aftercare: a controlled multicenter comparative epidemiological cohort study” Beuth J et al. Anticancer Res 2008; 28: 523-527). Wie es aber mit dem Vergleich zwischen Peripherie und Zentrum ausschaut, ist nicht untersucht. Dennoch scheint mir Komplementärmedizin untrennbar mit persönlichem Kontakt, © Springer-Verlag mit „Behandeln“ im wahrsten Sinn des Wortes verbunden zu sein. Nicht umsonst entwickelte sie sich besonders stark in der Peripherie und vor allem im niedergelassenen Bereich. Aus meiner Sicht also ein Patt. Wirtschaftsaspekt Nach allen derzeit verfügbaren Daten ist die Behandlung in der Peripherie preiswerter als im Zentrum. Das zeigt sich in Österreich auch daran, dass gleiche Leistungen und Operationen im Zentrum und in der Peripherie nicht gleich bewertet werden, sondern mit einem zusätzlichen Steuerungsfaktor, unterschiedlich je nach Bundesland, den Zentren mehr Mittel zufließen lässt. Andererseits ist es für eine kleine Abteilung wie meine (mit gutem Controlling und Abteilungsbudget) nicht finanziell existenzbedrohend, wenn malignomerkrankte Patientinnen zentralisiert werden und diese Punkte verloren gehen. Ausbildungsaspekt Zentren sind hauptverantwortlich für die Ausbildung der Facharztkollegen. An Zentren sind auch die meisten Ausbildungsstellen lokalisiert. Für die gute Ausbildung der Kollegen ist es notwendig, dass diese auch ein möglichst breites Bild der gynäkologischen Erkrankungen geboten bekommen. Das spricht für die Behandlung im Zentrum. Tatsache ist jedoch auch, dass der Personalfluss vor allem der Primarärzte oft vom Zentrum in die Peripherie stattfindet und damit oft auch jemand, der im Zentrum gerade noch ein Spezialist oder gar Gynäkoonkologe war, in der Peripherie seine Tätigkeit fortsetzen möchte und es oft auch mit gleicher Qualität kann. Es könnte jedoch auch jemand in der Peripherie zunächst durch die im Verhältnis deutlich höhere Operationsfrequenz Operationserfahrung sammeln, um sich dann durch einen kürzeren Aufenthalt im Zentrum das Spezialwissen anzueignen, um die geforderte Qualität liefern zu können. Forschungsaspekt Medizin muss sich weiter entwickeln. Dazu sind klinische Studien unerlässlich. Patientinnen profitieren oft auch von der Einbringung in Studien, erhalten vielleicht schon neuere Therapien früher. Die Abwicklung solcher Studien wird immer komplizierter, die Protokolle immer wmw skriptum 7. österreichischer kongress „krebs bei der frau“ umfangreicher. Die Einbringung von Patientinnen in Studien passiert sicherlich leichter in Zentren als in der Peripherie, bei uns bedeutet das einen ungleich höheren Aufwand, da hierfür kaum Personalreserven bestehen. Gesamtbeurteilung Die von mir dialektisch abgeführte Diskussion zeigt für mich kein eindeutiges Ergebnis und spiegelt damit die derzeitige Diskussion wider. Die gestellte Frage: Was kann das Zentrum besser als die Peripherie? kann im Idealfall mit „alles“ und im schlechtesten Fall auch mit „nichts“ beantwortet werden, es hängt eben vom jeweiligen Zentrum und von der jeweiligen Peripherie ab. Genauer gesagt, es hängt vom Engagement der handelnden Personen ab. Von deren Organisation, Vernetzung, Ausbildung, Empathie, Eingehen auf die Patientin und Berücksichtigung ihrer ganz konkreten Situation. Das heißt für mich in der Beratungssituation alle wesentlichen Faktoren in möglichst verständlicher Form auf den Tisch zu legen und dann die Entscheidung der Zentralisation oder Nichtzentralisation gemeinsam zu treffen. Für Österreich heißt das für mich: Zentren, die in ihrem Selbstverständnis ein solches sind, sollen festlegen, für wel- ches Einzugsgebiet sie sich als Zentrum sehen. Sie sollen versuchen, nach innen im diskutierten Sinn zu optimieren und nach außen ihre „Peripherie“ einladen, in eine Diskussion einzutreten. Patientinnen können im 21. Jahrhundert durchaus auch digital besprochen, „zentralisiert“ werden, Therapien und Studien können abgestimmt, vereinheitlicht, schlichtweg optimiert werden. Ausbildung muss durch regen Personenaustausch stattfinden (das würde auch zusätzlich den menschlichen, atmosphärischen Faktor verbessern). Der Peripherie muss dabei aber auch in Augenhöhe entgegengetreten werden. Die Peripherie muss diese Einladung annehmen, muss sich und ihre Patientinnen einbringen, muss auch manches Mal zurücktreten, muss einfach mitmachen. Die Peripherie muss auch ihre Ressentiments über Bord werfen und den Zentren mit Respekt begegnen. Beiden muss für solch ein Szenario Anreiz geboten werden. Es muss also für ein Zentrum Vorteile bringen, möglichst viele Peripherien einzubinden, ein Aspekt, der bei der Errichtung der Mammazentren und ihrer affiliierten Zentren bisher vergessen wurde. Veränderungen werden nur umgesetzt, wenn sie einen konkreten Vorteil bringen, wir sind Menschen. (Der Versuch, ein System durch einseitigen Eingriff zu verändern, scheitert, da das System wie eine Waage sofort den Ausgleich sucht). Genauso muss es für die Peripherie Vorteile bringen mit dem Zentrum in engere Kooperation zu treten, nur dann passiert es auch. Anreize zur Zusammenarbeit Was könnten nun solche Faktoren sein? Für das Zentrum sind sicher die zusätzlichen Patientenzahlen für die Primärtherapie interessant, für einzelne überhaupt erst die Möglichkeit, „Zentrum“ zu sein. Auch Studien könnten dadurch noch besser bestückt werden, was wiederum der Medizin und den Patientinnen dient. Die Definition des Zentrums muss auch Punkt 7. der Anforderungen der ESOG (Kontakt zur Peripherie) beinhalten. Unterstützung für die Ausbildung von Kollegen aus der Peripherie. Gezielte Vergabe von Fördermitteln nach den Kriterien. Gleichzeitig Entlastung bei der Sekundärtherapie, Nachsorge, Diagnosestellung. Diskussion mit der Peripherie auch als Erweiterung des Blickwinkels. Die Peripherie profitierte durch breitere Diskussion der Patientinnen z. B. online. Einbringung in Studien, Erweiterung der Ausbildung, verminderter „Verlust“ von Patientinnen ans Zentrum, nur um wenige zu nennen. Profitieren würden von solch einer Systemänderung meiner Meinung nach nicht nur Peripherie und Zentrum, sondern vor allem unsere Patientinnen. n W. Stummvoll, Abteilung für Gynäkologie, Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz Behandlungsqualität in der gynäkologischen Onkologie: Was kann die Peripherie besser als das Zentrum? Datenerfassung ist Grundlage für Vergleiche In der Diskussion um die Qualitätssicherung in der gynäkologischen Onkologie wurde die Idee geboren, je einen Exponenten einer größeren Abteilung überlegen zu lassen, was periphere kleinere Abteilungen eventuell besser könnten als große und vice versa einen Exponenten einer kleineren Abteilung zu ersuchen, sich Gedanken darüber zu machen, was Zentren besser könnten. Mit seit Jahren bereits knapp an die hundert bewmw skriptum handelten Neuerkrankungen im Bereich der gynäkologischen Beckenmalignome zählt die Gynäkologische Abteilung am Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz zu den zentralen Abteilungen. AGO-Erhebungen Die Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Onkologie (AGO Austria) der Österreichischen Gesellschaft für Gynäko© Springer-Verlag logie und Geburtshilfe (OEGGG) betreibt seit 1999 eine Erhebung über die Behandlung gynäkologischer Malignome (Tab. 1). In Österreich gibt es einschließlich Privatkrankenanstalten und Sanatorien 100 Gynäkologische Abteilungen, davon nehmen derzeit 72 (72 %) an den Erhebungen teil, 28 (39 %) davon beteiligen sich zusätzlich auch an multizentrischen klinischen Studien. Jede teilnehmende 5/2009 21 beiträge Abteilung erhält einmal jährlich einen Bericht, der auch ein Benchmarking der eigenen Abteilung im Vergleich zu den restlichen Abteilungen zulässt, allerdings in anonymisierter Form. Eine Aufschlüsselung der AGO-Erhebungen ergibt für die Jahre 1999–2007 eine Gesamtzahl von 6180 gemeldeten Fällen. Davon wurden 2141 Fälle (34,6 %) an Häusern behandelt, die weniger als 20 Fälle eines gynäkologischen Beckenmalignoms (also Ovarial-, Endometrium- und Zervixkarzinom zusammen) pro Jahr behandeln. Dem gegenüber wurden nur 1378 Fälle (22,4 %) an Häusern mit mehr als 50 Fällen pro Jahr behandelt. Argumente für dezentrale Abteilungen Es werden für die Behandlung von Malignomen auch an peripheren Abteilungen immer wieder zahlreiche Argumente wie gleiche operative und konservative Behandlungsmöglichkeiten in räumlicher Nähe zu Wohnort und Einweiser angeführt. Auch wenn es kaum Literatur darüber gibt, dürften soziale Argumente gerade in dezentralen Regionen Tab. 1: AGO Austria-Erhebungen Ovarialkarzinom seit 1999 Endometriumkarzinom seit 2002 Zervixkarzinom seit 2005 Mammakarzinom seit 2005 mit der Versorgung durch eine lokale Abteilung zutreffen und sollen hier nicht bestritten werden. Sie stellen die besondere Stärke von dezentralen Abteilungen dar. Medizinische Argumente Besonderes Augenmerk ist auf medizinische Argumente zu legen. Insbesondere für das Ovarialkarzinom belegen Studien aus Dänemark und auch aus der österreichischen (AGO Austria) Erhebung für das fortgeschrittene Ovarialkarzinom des Stadiums FIGO III (1-23 versus 24+ Fälle an Ovarialkarzinomen allein/Abteilung/Jahr) bessere Überlebensraten für Patientinnen, die primär an einer größeren Abteilung operiert worden waren. Die Abteilungsgröße bzw. die behandelten Fallzahlen stellten sich als unabhängiger Prognosefaktor heraus. Auch zeigten Pati- Zum Autor Prim. Dr. Wolfgang Stummvoll Abteilung für Gynäkologie Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz Betriebs-GmbH Seilerstätte 4 4010 Linz Fax: ++43/732/7677-7168 E-Mail: [email protected] entinnen, die an einer Abteilung behandelt worden waren, die an wissenschaftlichen Studien teilnimmt, ein signifikant besseres Überleben. Diese besseren Ergebnisse ließen sich allerdings für das Stadium I nicht belegen. Für die Stadien II und IV wurde keine statistische Signifikanz erreicht. Beim Endometriumkarzinom fanden sich für frühe Stadien gleiche Ergebnisse an peripheren Abteilungen und Zentren, für fortgeschrittene Fälle und Typ II Karzinome signifikant bessere Überlebensdaten für Zentren. Beim Zervixkarzinom sind die Zahlen für eine derartige Auswertung noch zu gering. Für das Mammakarzinom wurde von der Österreichischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG) ein Konzept von Zentren (100+ Fälle/Jahr) mit daran affilierten kleineren peripheren Abteilungen (50+ Fälle/Jahr) erarbeitet und auch bereits allgemein vorgestellt. Einzelne dieser Einrichtungen wurden inzwischen bereits zertifiziert. Fazit Es könnte somit gefolgert werden, dass Frühstadien des Ovarial- und Endometriumkarzinoms gleich gut oder besser an einer kleineren peripheren Abteilung behandelt werden könnten, weil bei gleichen medizinischen Ergebnissen soziale Vorteile schlagend werden. Eine behandelnde Abteilung sollte jedoch an Studien und im Rahmen der Qualitätssicherung an den Erhebungen der AGO Austria teilnehmen sowie eng mit einem Zentrum entsprechend dem Modell Mammakarzinom zusammenarbeiten. Ursula Denison, Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe, Karl Landsteiner Institut für gynäkologische Onkologie und Senologie; Krankenhaus Hietzing, Wien Qualitätsmanagement Tägliche Fallen und Fehler – wirklich nur bei den Anderen? Behandlungsqualität und Patientensicherheit sind zu permanenten Themen in der Betreuung von Patienten geworden. Medizinische Fachkräfte sind zunehmend bereit, die Sicherheitslektionen aus anderen Bereichen der Gesellschaft, trotz der ihnen bewussten fallweisen Unterschiede der Aufgaben, 22 5/2009 aufzunehmen. Daher wird Qualitätsmanagement heute nicht nur im industriellen, sondern auch im medizinischen Bereich gefordert. Fachgesellschaften erstellen zahlreiche Leitlinien und Richtlinien, um die Qualität in der Behandlung von Erkrankungen zu gewährleisten. In zahlreichen Stunden werden Prozesse de© Springer-Verlag finiert und analysiert und sogenannte SOPs (standard operating procedures) erarbeitet und schlussendlich medizinische Einrichtungen zertifiziert (ISO, KTQ usw.). Denn die Zertifizierung steht für die Einhaltung der Qualität und diese wird als Grad der Übereinstimmung mit den Anforderungen definiert. Das Grundprinzip wmw skriptum 7. österreichischer kongress „krebs bei der frau“ der Qualitätsplanung ist die Vorbeugung, und ein Null-Fehler-Prinzip wird als Standard gefordert. Einige Bereiche der Medizin erfüllen durch standardisierte QM-approbierte Abläufe die Qualitätsanforderungen mit einer hohen Wahrscheinlichkeit. In hochkomplexen medizinischen Bereichen (z. B. Notfallaufnahmen mit fach- und teamüberschreitenden Therapien, Akutinterventionen) sind jedoch unvorhersehbare Ereignisse an der Tagesordnung und standardisierte Abläufe nur ein Teil in der Versorgung des Patienten. Unter hoher Arbeitsbelastung unter den vorher genannten Umständen wird der Faktor Mensch (medizinisches und Hilfspersonal) zum Risikofaktor. Fehler sind an der Tagesordnung. Abgesehen davon, dass Schäden auch ohne Fehler entstehen, bleiben Fehler in 90 % ohne Schaden. Wir haben gelernt mit Fehlern umzugehen und sie zu korrigieren. Doch schon Heinrich visualisiert in seiner Heinrich’schen Pyramide, dass von 300 Fehlern ohne Konsequenz, 29 Fehler zu einem Schaden und 1 Fehler zu einer Katastrophe führt. Nur durch entsprechende Fehlerkultur (bewusst werden, bewusst machen, kommunizieren) ohne „shame and blame“-Kultur wird es zu einer Senkung der Schadenszahlen kommen. Hierfür eignen sich anonyme funktionierender Berichtssysteme für Ereignisse, Zwischenfälle und „Beinahezwischenfälle“ (Event/Incident/Near Miss/ Institute of Medicine der USA [USIOM] /Department of Health, Großbritanniens [UK-DoH]). Diese Systeme werden nicht nur wegen der Möglichkeit, genügend große Datenbanken rasch aufzubauen, empfohlen, sondern weil diese Instrumente quasi katalytisch die medizinische Sicherheitskultur verändern. Lucian Leape definierte in seiner Arbeit, einer retrospektiven Analyse von mehr als 30000 Patientenakten, die Art und Häufigkeit unerwarteter Ereignisse bei hospitalisierten Patienten (New England Journal of Medizin 1991). Die nachgewiesene Häufigkeit diagnostischer Fehler, deren Verzögerung und verzögerte Konsequenz, Behandlungsfehler sowie Fehler in der Verabreichung von Medikamenten (Dosis, Applikationsweg, Zeit), Fehler in der Prävention (präventive Medikation), inadäquate Therapiedokumentation und fehlende Nachbehandlungen, mangelhafte Kommunikation im Team und interdisziplinär und Ausstattungsmängel blieben jahrelang ohne Beachtung (Leape LL, Lawthers AG, Brennan TA, Johnson WG. Preventing medical injury. Qual Rev Bull 19[5]:144-149, 1993). Eigene Erfahrungen In dem Bewusstsein um die Notwendigkeit einer Fehlerkultur entschloss sich unsere Abteilung vor einigen Jahren, Zum Autor OA Dr. Ursula Denison Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe Karl Landsteiner-Institut für gynäkologische Onkologie und Senologie Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel Wolkersbergenstraße 1 1130 Wien Fax: ++43/1/80110-2802 E-Mail: [email protected] sich an ein anonymisiertes Vorfallsberichtssystem anzuschließen. Nach der Bewusstseinsschulung des gesamten Teams durch einen Experten konnten „Vorfälle ohne und mit Konsequenz“ internetbasiert erfasst werden. Eine Analyse erfolgte nach einem Jahr und die Ergebnisse wurden dem Team präsentiert. In 52 % der Vorfälle handelte es sich um Fehler im Routinebetrieb, sogenannte unbewusste Fehler. In 38 % handelte es sich um Regelbasierte Fehler und lediglich in 3 % um Wissensfehler. Bezogen auf die von der Joint Commission (International Center for Patient Safety) geforderten Patientensicherheitsziele (Patient Safety Goals) handelte es sich in 9 % um Patientenidentifikationsfehler, 21 % Medikationsfehler, 37 % Kommunikationsfehler und 13 % Briefingfehler. Keiner der Vorfälle führte zu einem bleibenden Schaden der Patientin. Durch die Auswertung der eigenen Fälle war es möglich, entsprechend den abteilungsspezifischen Bedürfnissen die Gefahrenbereiche zu analysieren und Lösungsmöglichkeiten anzudenken und umzusetzen. Diese Lösungen sind ein dynamischer Prozess, der in regelmäßigen Abständen Anpassungen erforderlich macht. Denn das Scheitern einer Lösung liegt nicht in der Unmöglichkeit der Aufgabe, sondern in seinem Lösungsversuch (Paul Watzlawick). Als Beispiele sind das Umsetzen des vier Augenprinzips sowie die Implementierung der präoperativen Checkliste, das „time out briefing“ und Berufsgruppen überschreitende Übergaben zu erwähnen. Noch immer sind Hochsicherheitsindustrien dem Gesundheitswesen mehr als ein Jahrzehnt voraus in der Gewährleistung der Sicherheit. Fehler sind ein Teil der menschlichen Natur, aber es ist ein Teil der menschlichen Natur Lösungen zu finden, Alternativen aufzuzeigen und sich der Herausforderung zu stellen. n IMPRESSUM Herausgeber und Verleger: Springer-Verlag GmbH, Professional Media, Sachsenplatz 4-6, 1201 Wien, Austria, Tel.: 01/ 330 24 15-0, Fax: 01/330 24 26-260; Internet: www.springer.at/wmwskriptum; Geschäftsführer: Dr. Alexander Grossmann; Leitung Professional Media: Mag. Margarete Zupan; Redaktion: Dr. Herbert Kurz; Redaktionelle Koordination: Gabriele Hollinek; Redaktionssekretariat: Mag. (FH) Dorothea Bauchinger; Produktion und Layout: Katharina Bruckner; Anzeigen: Gabriele Popernitsch, Dipl.Tzt. Elise Haidenthaller. Es gilt die aktuelle Preis­liste 2009; ­Erscheinungsweise: 10x jährlich; Abonnement: WMW-Skriptum ist eine Beilage zur Wiener Medizinischen Wochenschrift (WMW). Bezugspreis: 1 Jahr EUR 428,–; Verlagsort: Wien; Herstellungsort: Wien; Erscheinungsort: Wien; P.b.b./Verlagspostamt ISSN: 1613-3803; Band 6, Heft 5/2009; Design: Wojtek Grzymala; Druck: Holzhausen Druck & Medien GmbH, 1140 Wien-Auhof, Holzhausenplatz 1. Alle namentlich gekennzeichneten Beiträge spiegeln nicht unbedingt die Meinung der Redaktion wider. Diese Beiträge fallen somit in den persönlichen Verantwortungsbereich des Verfassers. Die Redaktion übernimmt keine Haftung für unaufgefordert eingesandte Manuskripte. Mit „Advertorial“ gekennzeichnete Beiträge sind bezahlte Einschaltungen nach §26 Mediengesetz. Urheberrecht: Mit der Annahme eines Beitrags zur Veröffentlichung erwirbt der Verlag vom Autor alle Rechte, insbesondere das Recht der weiteren Vervielfältigung zu gewerblichen Zwecken mit Hilfe fotomechanischer oder anderer Verfahren. Die Zeitschrift sowie alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. 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