Die Häufigkeit von pathologischen Veränderungen im

Aus dem Zentrum für Psychiatrie und Psychotherapie
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau
Die Häufigkeit von pathologischen Veränderungen
im EEG bei Patienten der Psychiatrie
INAUGURAL-DISSERTATION
Zur Erlangung des Medizinischen Doktorgrades
der Medizinischen Fakultät
der Albert-Ludwigs-Universität
Freiburg im Breisgau
Vorgelegt 2014
Von Max Fabian Fleck
Geboren in Waldshut
Dekanin:
Prof. Dr. med. Kerstin Kriegelstein
1. Gutachter:
Prof. Dr. med. Ludger Tebartz van Elst
2. Gutachter:
PD Dr. Andreas Joos
Jahr der Promotion:
2016
Abkürzungsverzeichnis
-I-
Abkürzungsverzeichnis
ADHD
attention deficit hyperactivity disorder
ADHS
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung,
ASD
Autismus Spektrum Störungen (autism spectrum disorders)
BPD
Borderline-Persönlichkeitsstörung (borderline personality disorder)
BPS
Borderline-Persönlichkeitsstörung
DSM-IV
Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen 4.
Auflage/ Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders Fourth
Edition
EEG
Elektroenzephalogramm
EPSP
Exzitatorisches postsynaptisches Potential
ETP
epilepsietypische Potentiale
HV
Hyperventilation
ICD-10
Internationale statistische Klassifikation von Krankheiten und verwandter
Gesundheitsprobleme, 10. Revision/ International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision
IPSP
Inhibitorisches postsynaptisches Potential
IRDA
Intermittierend rhythmische Delta-Aktivität
IRTA
Intermittierend rhythmische Theta-Aktivität
LANI
Local area network inhibition
PIZ
Patientenidentifikationsnummer
QEEG
quantitatives EEG
SWC
Slow-Wave-Komplex (slow wave complex)
WHO
Weltgesundheitsorganisation/ World Health Organisation
- II -
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis ................................................................................................... I
Inhaltsverzeichnis .......................................................................................................... II
1. Grundlagen.................................................................................................................. 1
1.1. Das Elektroenzephalogramm ................................................................................. 1
1.1.1. Ableitung des EEGs........................................................................................ 1
a) Anlage der EEG-Elektroden ............................................................................. 1
b) Anschluss und Verschaltung der Elektroden ................................................... 4
1.1.2. Durchführung eines Standard-Ruhe-Wach-EEGs .......................................... 6
1.1.3. Entstehungsmechanismus der im EEG abgeleiteten Potentiale ..................... 8
1.1.4. Auswertung und Beschreibung des EEGs ...................................................... 9
a) Frequenzen ....................................................................................................... 9
b) Amplitude ......................................................................................................... 9
c) Form/Morphologie der EEG-Potentiale ......................................................... 10
d) Häufigkeit und zeitliche Abfolge der EEG-Potentiale ................................... 10
e) topographische Verteilung.............................................................................. 11
f) Grundaktivität und Grundrhythmus ................................................................ 11
g) Das quantitative EEG ..................................................................................... 12
1.2. Überblick über die untersuchten Krankheitsbilder .............................................. 13
1.2.1. Psychotische Störungen ................................................................................ 13
a) Schizophrenie ................................................................................................. 13
b) Vorübergehende akute psychotische Störung ................................................ 16
c) Schizoaffektive Störungen.............................................................................. 16
1.2.2. Affektive Störungen ..................................................................................... 17
a) depressive Episode und Major Depression..................................................... 17
b) Bipolare affektive Störung ............................................................................. 20
1.2.3. Borderline-Persönlichkeitsstörung ............................................................... 21
1.3. Übersicht über die aktuelle Studienlage zum EEG in der Psychiatrie ................ 24
1.3.1. das EEG in der Psychiatrie ........................................................................... 24
1.3.2. Pathologische EEG-Befunde in der Normalbevölkerung ............................. 25
1.3.3. pathologische EEG-Befunde bei psychiatrischen Patienten ......................... 27
a) Schizophrenie ................................................................................................. 27
b) Borderline-Persönlichkeitsstörung ................................................................. 28
c) Affektive Störungen ....................................................................................... 29
d) Fazit ................................................................................................................ 30
1.3.4. Die LANI-Hypothese ................................................................................... 31
a) Psychiatrie und Epilepsie ............................................................................... 36
1.4. Fragestellungen dieser Arbeit .............................................................................. 34
Inhaltsverzeichnis
- III -
2. Methoden ................................................................................................................... 35
2.1. Coaching .............................................................................................................. 35
2.2. Patientenkollektiv ................................................................................................ 36
2.2.1. Auswahlkriterien .......................................................................................... 36
2.2.2. Kontrollen ..................................................................................................... 38
2.3. Auswertung .......................................................................................................... 39
2.3.1. EEG-Charakteristiken ................................................................................... 39
2.3.2. EEG-Analyse ................................................................................................ 39
2.3.3. Ergebnissicherung ........................................................................................ 40
2.4. Statistik ................................................................................................................ 41
3. Ergebnisse.................................................................................................................. 43
3.1. Beschreibung der Stichprobe ............................................................................... 43
3.2. Häufigkeit der EEG-Auffälligkeiten ................................................................... 45
3.2.1. Absolute Häufigkeiten .................................................................................. 45
3.2.2. Vergleich mit den historischen Kontrollen ................................................... 46
3.2.3. Vergleich mit der erhobenen Kontrollgruppe ............................................... 47
3.2.4. Vergleich der psychotischen Störungen und der affektiven Störungen mit der
erhobenen Kontrollgruppe ...................................................................................... 48
3.3. Einfluss verschiedener Parameter auf das Auftreten von Auffälligkeiten im EEG
.................................................................................................................................... 49
3.3.1. Alter .............................................................................................................. 49
3.3.2. Geschlecht .................................................................................................... 52
3.3.3. AMDP-Werte................................................................................................ 53
a) AMDP-Werte bei der Aufnahme.................................................................... 53
b) AMDP-Werte bei Entlassung ......................................................................... 54
c) Unterschiede zwischen Aufnahme und Entlassung ........................................ 55
3.3.4. Soziale und berufliche Parameter ................................................................. 56
3.3.5. Besondere Vorkommnisse in der Krankengeschichte .................................. 57
- IV -
Inhaltsverzeichnis
4. Diskussion .................................................................................................................. 58
4.1. Vergleich der Ergebnisse mit denen vergleichbaren Studien .............................. 58
4.1.1. Einfluss verschiedener Parameter auf die Ergebnisse .................................. 58
a) Alter ................................................................................................................ 58
b) Geschlecht ...................................................................................................... 59
c) Schlussfolgerung ............................................................................................ 60
4.1.2. Psychotische Störungen ................................................................................ 61
4.1.3. Borderline Persönlichkeitsstörung ................................................................ 63
4.1.4. affektive Störungen....................................................................................... 64
4.1.5. Unterschiede zwischen Patienten mit auffälligem EEG und Patienten ohne
auffälliges EEG....................................................................................................... 65
4.2. Interpretation der Ergebnisse und der Studienlage im Hinblick auf die LANIHypothese ................................................................................................................... 67
4.2.1. Studienlage zur LANI-Hypothese ................................................................ 67
4.2.2. die eigenen Studienergebnisse im Hinblick auf die LANI-Hypothese......... 71
4.2.3. Fazit .............................................................................................................. 73
4.3. Stärken und Schwächen der vorliegenden Studie................................................ 74
4.4. Vorschläge für die zukünftige Forschung ........................................................... 76
4.5. Fazit ..................................................................................................................... 78
5. Zusammenfassung .................................................................................................... 79
6. Danksagung ............................................................................................................... 81
7. Literaturverzeichnis ................................................................................................. 82
8. Anhang ....................................................................................................................... 90
8.1. die Basis-Dokumentation der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der
Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i. Br. ................................................................ 90
8.2. Beispiele für pathologische Veränderungen im EEG .......................................... 92
8.2.1. Schizophrenie ............................................................................................... 92
8.2.2. Akute vorrübergehende psychotische Störungen ......................................... 99
8.2.3. Schizoaffektive Störung ............................................................................. 102
8.2.4. bipolare affektive Störung .......................................................................... 109
8.2.5. depressive Episode ..................................................................................... 115
8.2.6. Emotional instabile Persönlichkeitsstörung – Borderline Typ ................... 119
8.2.7. Kontrollgruppe............................................................................................ 134
-1-
1. Grundlagen
1. Grundlagen
1.1. Das Elektroenzephalogramm
Beim Elektroenzephalogramm (EEG) handelt es sich um ein Verfahren mit dem elektrische Potentialschwankungen aus der Hirnrinde durch Elektroden auf der Kopfoberfläche abgeleitet, vermessen und sichtbar gemacht werden können1. Durch dieses Verfahren kann der Funktionszustand des Gehirns beurteilt werden. Es handelt sich dabei nicht
um eine Abbildung der anatomischen oder funktionellen Strukturen des Gehirns, sondern ist eine Aufnahme der neurophysiologischen Prozesse der Hirnrinde, die sich als
Potentialfelder auf der Schädeloberfläche zeigen. Diese werden beim EEG gemessen
(Herrmann et al., 1989; Zschocke & Hansen, 2012). Das EEG dient in der medizinischen Diagnostik zur Klärung verschiedener Fragestellungen. Dazu gehören unter anderem die Abklärung von Epilepsien, die Beurteilung der Schlafarchitektur und die Feststellung des Hirntods.
1.1.1. Ableitung des EEGs
a) Anlage der EEG-Elektroden
Zur Ableitung der kortikalen Potentialfelder werden Elektroden auf die Kopfoberfläche
aufgebracht.
Die Benennung der Elektroden erfolgt über ihre Lokalisation auf der Kopfoberfläche
mittels einer Kombination aus Buchstaben und Zahlen. Dabei benennt ein Buchstabe
den unter der Elektrode liegenden Hirnlappen, die Zahl die Lateralität: Elektroden mit
einer geraden Zahl sind auf der rechten Kopfseite, die mit einer ungeraden Zahl auf der
linken Kopfseite zu finden. Ableitungen, die anstatt einer Zahlenangabe den Buchstaben
„z“ führen, liegen auf der Mittellinie (s. Tabelle 1 & Abbildung 1) (American
Electroencephalographic Society, 1991; Nuwer, 1987; Zschocke & Hansen, 2012).
1
Bei speziellen Fragestellungen (z.B. in der prächirurgischen Epilepsiediagnostik) gibt es auch die Möglichkeit das EEG direkt von der Oberfläche der Hirnrinde abzuleiten. Diese Methode spielt im Zusammenhang dieser Arbeit allerdings keine Rolle.
1. Grundlagen
-2-
Buchstabe
Fp
F
C
P
T
O
A
Lokalisation
Frontopolar
Frontal
Zentral
Parietal
Temporal
Occipital
Ohr
Tabelle 1 – Bezeichnung der Elektroden nach ihrer Lokalisation
Die Platzierung folgt dem internationalen 10-20-System. Der Vorteil des 10-20-Systems
ist es, dass es Bezug auf die interindividuell verschiedene Kopfgröße nimmt, indem
keine absoluten Maßangaben sondern relative Maße mit Bezug auf festgelegte anatomische Punkte des Kopfes benutzt werden. Die Anlage der Elektroden geschieht folgendermaßen:
Zunächst werden die wichtigen Bezugspunkte auf der Kopfoberfläche bestimmt. Dabei
handelt es sich um das sog. Nasion, das Inion und die beiden präaurikulären Bezugspunkte. Das Nasion befindet sich am tiefsten Punkt der Nasenwurzel am Übergang zur
Stirn. Das Inion entspricht der Protuberantia occipitalis externa, die sich als Knochenhöcker in der Mittellinie des Hinterkopfes bei den meisten Menschen gut tasten lässt.
Der präaurikuläre Bezugspunkt ist eine kleine knöcherne Vertiefung direkt vor der
Mündung des äußeren Gehörgangs nach außen, unterhalb des Jochbeins und oberhalb
des Kiefergelenks.
Im nächsten Schritt wird die Strecke zwischen Inion und Nasion und den beiden präaurikulären Bezugspunkten gemessen. Die entstehenden Strecken werden dann in 10%und 20%-Strecken unterteilt. Zwischen Nasion und Inion wird zunächst ein 10%-Schritt
gemacht, darauf folgen vier 20%-Schritte und ein letzter 10%-Schritt. Die dadurch gewonnenen Anleitungen heißen Fz, Cz und Pz (von frontal nach occipital). Die Punkte
jeweils 10% über dem Inion bzw. Nasion (Oz und Fpz) werden im 10-20-System nicht
als Ableitpunkte verwendet. (s. Abbildung 1)
Auf der Strecke zwischen den präaurikulären Punkten wird gleichermaßen verfahren:
jeweils 10% über dem präaurikulären Punkt liegt die Elektrode T3 (links) bzw. T4
(rechts). Es folgen in 20%-Abständen: C3 bzw. C4 und Cz. Cz entspricht dem höchsten
Punkt des Schädels (sog. Vertex).
Nun werden die Punkte Fp1/Fp2, F7/F8, T5/T6 und O1/O2 festgelegt. Dazu wird die
Strecke zwischen Oz und Fpz (s. oben) durch die Punkte T3 bzw. T4 wiederum in 10%und 20% Schritte unterteilt, wobei Fp1/Fp2 10% nach Fpz und O1/O2 10% nach Oz
-3-
1. Grundlagen
liegen. Die anderen Ableitpunkte folgen in jeweils 20%-Schritten (von Fp1/Fp2 nach
O1/O2): F7/F8, T3/T4 und T5/T6.
Die verbliebenen Ableitpunkte F3 und F4 und P3 und P4 werden interpoliert. Bei F3/F4
wird dazu die Strecke F7-Fz auf der linken Seite für F3 bzw. F8-Fz auf der rechten Seite für F4 halbiert. Ebenso verfährt man mit den Strecken T5-Pz für P3 bzw. T6-Pz für
P4 (Cooper, Osselton, & Shaw, 1984, pp. 85–87; Milnik, 2009; Reilly, 1982; Zschocke
& Hansen, 2012).
Zudem wird an jedes Ohr eine Referenzelektrode angelegt. Sie trägt den Namen A1
bzw. A2. Somit liegen auf der Schädeloberfläche insgesamt 19 Elektroden plus die beiden Elektroden A1 und A2 an den Ohren.
Das 10-20-System kann auch zum 10-10-System erweitert werden. So können für spezielle Fragestellungen weitere Elektroden angebracht werden (Milnik, 2009; Zschocke
& Hansen, 2012). Da es sich dabei aber um spezielle Ableitungen handelt, die nur in
speziellen Sonderfällen (z.B. zur genauen Bestimmung eines epileptischen Fokus oder
im Rahmen von Studien) angewendet werden, werden diese im Zusammenhang mit
dieser Arbeit nicht aufgeführt. Es muss hier auf die jeweilige Fachliteratur verwiesen
werden.
Abbildung1-dasinternationale10-20-System,modifiziertnachMilnik(2009)
1. Grundlagen
-4-
b) Anschluss und Verschaltung der Elektroden
Um die abgeleiteten Potentiale darstellen zu können, müssen diese zunächst verstärkt
werden. Dazu wird das abgeleitete Signal in einen sogenannten Differenzverstärker eingespeist. Dieser hat zwei Eingänge: der eine (A oder Input 1) nimmt das darzustellende
Signal auf, der andere (B oder Input 2) dient der Einspeisung eines Referenzsignals.
Dabei handelt es sich entweder um ein möglichst potentialfreies Signal (z.B. aus
A1/A2), eine andere Elektrode am Kopf (sog. bipolare Ableitung) oder die Signale
mehrere zusammengeschalteter Elektroden. Beide Signale werden in Ihrer Stärke voneinander dividiert (Signal A - Signal B). Das entstehende Ausgangssignal wird verstärkt
und weitergegeben.
Nach der Polaritätskonvention gilt, dass ein Zeigerausschlag nach oben einer negativen
Polarität des Ausgangssignals entspricht und umgekehrt. Der Zeigerausschlag geht also
immer dann nach oben, wenn die Stärke von A negativer ist als die von B (Kamp &
Lopes da Silva, 1982; Zschocke & Hansen, 2012).
Da in den Differenzverstärker zwei Signale eingespeist werden, ist das Ausgangssignal
aus dem Differenzverstärker immer eine Verschaltung zwischen einer Elektrode und
einem anderen Signal. Somit kann das Ausgangssignal aus zwei prinzipiellen Elektrodenverschaltungen bestehen: (1) der bipolaren Ableitung und (2) der Referenzableitung
(Bezugsableitung).
Bei der Referenzableitung wird jeder Ableitpunkt des EEGs auf einen gemeinsamen
Bezugspunkt abgeleitet. Dabei ist jeder Ableitpunkt eine sog. „aktive“ oder „differente“
Elektrode. Diese wird in A eingespeist. In B können nun entweder für alle differenten
Elektroden das Signal einer einzelnen Elektrode eingespeist werden (natürliche Referenz) oder ein errechneter Durchschnitts- oder Mittelwert von allen Elektroden zusammen (Durchschnitts-/Mittelwertreferenz). Für die natürliche Referenz werden meistens
die Ableitungen A1 und A2 an den Ohrläppchen benutzt, da diese meist kein EEG- oder
EKG-Signal erhalten. Dabei ist es möglich gegen das gleichseitige oder das gegenseitige Ohr zu verschalten. Prinzipiell kann jedoch auch jede andere Elektrode als Referenzelektrode benutzt werden.
Bei der bipolaren Ableitung werden jeweils zwei differente Elektroden miteinander
verschaltet. Daraus ergibt sich als Signal jeweils die Differenz zwischen beiden aktiven
Ableitpunkten.
-5-
1. Grundlagen
Da die Signale der Ableitpunkte aufgrund des Differenzverstärkers immer in Kombinationen verschaltet werden, ergeben sich daraus verschiedene Elektrodenkombinationen
(Elektrodenmontagen), die als Ableitprogramm bezeichnet werden. Neben den Referenzableitungen gegen eine differente Elektrode (natürliche Referenz), der Durchschnittsreferenz oder der Ohrreferenz (gegen A1 bzw. A2), existieren noch bipolare
Montagen. Diese sind prinzipiell in Reihen verschaltet. Man unterscheidet 5 Längsreihen und 3 Querreihen. In den Längsreihen dient jeweils die nächste, weiter occipital
liegende Elektrode in der Reihe als Referenz bzw. bei der Querreihe die Elektrode weiter rechts. (s. Tabelle 2 & Abbildung 1) (American Electroencephalographic Society,
1994, pp. 30–36; Milnik, 2009; Reilly, 1982; Zschocke & Hansen, 2012).
Weitere Arten der Montage sind bekannt und sind meist spezielleren Fragestellungen
vorbehalten. Sie werden an dieser Stelle nicht besprochen. Es wird auf die Fachliteratur
verwiesen.
Querreihen
Längsreihen
Name
Sagittale Längsreihe
Parietale Längsreihe
Temporale Längsreihe
Vordere Querreihe
Mittlere Querreihe
Hintere Querreihe
Elektrodenkombinationen
Links
Rechts
Fz-Cz, Cz-Pz
Fp1-F3, F3-C3,
Fp2-F4, F4-C4,
C3-P3, P3-O1
C4-P4, P4-O2
Fp1-F7, F7-T3,
Fp2-F8, F8-T4,
T3-T5, T5-O1
T4-T6, T6-O2
F7-F3, F3-Fz, Fz-F4, F4-F8
T3-C3, C3-Cz, Cz-C4, C4-T4
T5-P3, P3-Pz, Pz-P4, P4-T6
Tabelle 2 – Elektrodenkombinationen der Längs- und Querreihen (erstellt nach Milnik (2009) und Zschocke
& Hansen (2012))
Jede der möglichen Ableitungsarten hat Vor- und Nachteile bezüglich ihrer Fehleranfälligkeit bzw. der Darstellung der Signale. Diese kommen vor allem durch die Differenzbildung zustande. Eine Ableitung, die die Hirnaktivität am genauesten abbildet gibt es
nicht. Deshalb sollten bei der Auswertung eines EEGs möglichst mehrere verschiedene
Arten der Ableitung betrachtet werden (Cooper et al., 1984, pp. 42–45; Zschocke &
Hansen, 2012).
1. Grundlagen
-6-
1.1.2. Durchführung eines Standard-Ruhe-Wach-EEGs
Ein klinisches Ruhe-Wach-EEG beim Erwachsenen wird heute – außer bei speziellen
Fragestellungen – nach den Vorgaben der American Electroencephalographic Society
durchgeführt (American Electroencephalographic Society, 1994). Auf dieselbe Weise
wurden auch die in dieser Arbeit verwendeten EEGs aufgezeichnet.
In diesen Vorgaben wird das 10-20-System2 als Standard für die Elektrodenpositionierung empfohlen. Es ist darauf zu achten, dass die Impedanz (Widerstand) der Elektroden möglichst kleiner als 5kΩ mindestens jedoch kleiner als 10kΩ ist. Es werden ein
Niedrigfrequenzfilter für Frequenzen < 1Hz und ein Hochfrequenzfilter für Frequenzen
>70 Hz empfohlen, da so Artefakte3 vermieden werden können.
Die Sensitivität4 des EEGs sollte bei 5-10µV/mm liegen. Auf diese Weise kann auch
signifikante, niedrigamplitudige Aktivität gemessen und dargestellt werden. Für die
Schreibgeschwindigkeit werden 3cm/s empfohlen. Das EEG sollte für mindestens 20
Minuten aufgezeichnet werden, wobei längere Aufzeichnungen oft informativer sind. Je
länger die Aufzeichnung dauert, desto wahrscheinlichen wird es Veränderungen zu detektieren. Während der Aufzeichnung sollte es Phasen mit geöffneten und Phasen mit
geschlossenen Augen geben. So kann der Alpha-Rhythmus – den man bei geschlossenen Augen vor allem in den occipitalen Ableitungen sieht – andere Rhythmen verschleiern, die man dann bei geöffneten Augen sehen kann. Auch das Gegenteil ist möglich und Augenbewegungen werden als langsame Wellen im frontalen Bereich interpretiert. Auch hier schafft das Augenöffnen Klarheit.
Zusätzlich bedarf es einer konstanten Beobachtung durch den Aufzeichnenden. Diese
Beobachtungen müssen dann sorgfältig protokoliert werden um das EEG besser einordnen und beurteilen zu können. Zu diesen Beobachtungen zählen: der Vigilanzzustand
des Patienten (wach, schläfrig, schlafend oder komatös), alle Störungen, Kommandos,
Signale, Bewegungen oder Anfälle währen der Aufzeichnung (American Electroencephalographic Society, 1994, pp. 2–5; Cooper et al., 1984, pp. 84–96; Reilly, 1982).
2
s. dazu 1.1.1.a) Anlage der EEG-Elektroden
= Signale, die nicht aus dem Kortex kommen (z.B. Muskelpotentiale oder EKG-Überlagerungen)
4
Als Sensitivität ist die Auslenkung der Kurve und somit die Amplitude des EEGs definiert.
3
-7-
1. Grundlagen
Bei jeder Aufzeichnung sollte, sofern keine medizinischen Gründe dagegen sprechen,
auch eine Hyperventilation stattfinden. Sie dient dazu epileptische Erregungssteigerung
im EEG nachzuweisen5. Diese sollte drei Minuten lang durchgeführt und danach das
EEG für mindestens eine weitere Minute aufgezeichnet werden. Die Mitarbeit des Patienten6 sollte dabei dokumentiert werden.
Zusätzlich kann noch eine Photostimulation durchgeführt werden. Bei dieser werden
Lichtimpulse unterschiedlicher Frequenz für mindestens 10 Sekunden dargeboten. Dabei sollten die Augen des Probanden zunächst geöffnet sein, dann geschlossen werden.
Zwischen zwei solcher Abschnitte sollten mindestens 7 Sekunden liegen. Es werden
nacheinander folgende Frequenzen benutzt: 1Hz, 2Hz, 8Hz, 10Hz, 15Hz, 18Hz, 20 Hz,
25 Hz, 40Hz, 50Hz, 60 Hz. Ziel der Photostimulation ist es – wie bei der Hyperventilation – epileptische Erregungssteigerungen nachzuweisen (Cooper et al., 1984, pp. 94–
95; Kasteleijn-Nolst Trenité, Binnie, Harding, & Wilkins, 1999; Kasteleijn-Nolst Trenite et al., 2012; Zschocke & Hansen, 2012).
Weitere Stimulationsmethoden wie Schlafentzug können auch durchgeführt werden,
spielen aber beim klinischen Routine-EEG, wie es oben beschrieben wird, kaum eine
Rolle.
5
Sie dient nicht dazu einen Anfall auszulösen, wobei diese Möglichkeit jedoch besteht (Vgl. dazu
Zschocke & Hansen, 2012, p. 138)
6
Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird in diesem Text der Einfachheit halber nur die männliche
Form (z.B. „Patient“) gewählt. Damit ist aber auch immer auch die jeweilige weibliche Form miteingeschlossen.
1. Grundlagen
-8-
1.1.3. Entstehungsmechanismus der im EEG abgeleiteten Potentiale
Die Übertragung einer Erregung im Nervensystem von einer auf eine andere Nervenzelle (Neuron) erfolgt an der sogenannten Synapse. Diese besteht aus dem Ende des AxonFortsatzes der sendenden Nervenzelle, einem Spalt zwischen Axonendigung und der
folgenden Zelle (sog. synaptischer Spalt) und der Membran der folgenden Zelle (sog.
postsynaptische Membran).
Trifft nun eine Erregung aus dem Axon auf die Axonendigung werden von dort aus
Botenstoffe – die Neurotransmitter – aus Vesikeln (membranumhüllte Speicher) in den
synaptischen Spalt freigesetzt. Diese binden an Proteine in der postsynaptischen Zellmembran. Diese Proteine fungieren als Ionenkanäle, die sich bei Kontakt mit einem
Neurotransmitter öffnen und so eine Ionenbewegung in die postsynaptische Zelle oder
aus ihr heraus ermöglichen, je nach Konzentrationsgefälle für die jeweiligen Ionen. Die
Ionenkanäle sind äußerst selektiv für eine bestimmte Ionenart. Da es sich bei Ionen um
geladene Teilchen handelt, kommt es dabei sowohl innerhalb als auch außerhalb der
Zelle zu Ladungsverschiebungen. Je nachdem ob die Zelle de- oder hyperpolarisiert
wird spricht man von einem exzitatorischen (erregenden) postsynaptischen Potentialen
(EPSP) oder einem inhibitorischen (hemmenden) postsynaptischen Potential (IPSP).
Diese Potentiale können an mehreren Synapsen einer postsynaptischen Zelle gleichzeitig entstehen und summieren sich. Überschreiten sie am Abgang des Axons einer postsynaptischen Nervenzelle eine kritische Schwelle entsteht eine neue Erregung am Axon
(Lopes da Silva, 1991; Schmidt, Lang, & Heckmann, 2010; Zschocke & Hansen, 2012).
Die Ionenverschiebung zwischen Extrazellularraum und Intrazellularraum und die daraus resultierende Ionenverschiebung im Extrazellularraum nahe der Zellmembran bei
der Entstehung eines EPSPs oder eines IPSPs verursachen ein weites Feld mit der Entfernung abnehmender Potentialdifferenzen um die Nervenzelle. Dieses nennt man kortikales Feldpotential. Ist das Feldpotential stark genug, führt dies auch zu Ladungsverschiebungen auf der Kopfoberfläche. Dies ist dann der Fall, wenn mehrere Synapsen
gleichzeitig aktiv sind und somit synchron mehrere EPSPs oder IPSPs entstehen, sodass
sich die einzelnen Feldpotentiale addieren. Diese Ladungsverschiebungen werden beim
EEG über die angelegten Elektroden erfasst und dargestellt (Cooper et al., 1984;
Creutzfeld, Watanabe, & Lux, 1966; Speckmann & Elger, 1982; Zschocke & Hansen,
2012).
-9-
1. Grundlagen
1.1.4. Auswertung und Beschreibung des EEGs
Bei der Auswertung und Beschreibung eines EEGs müssen folgende Eigenschaften der
Wellen berücksichtigt werden: Frequenz, Amplitude, Form, Häufigkeit besonderer Potentialformen, zeitliche Abfolge und Beziehung der Potentialschwankungen (innerhalb
der Hemisphäre oder auf homologe Ableitungen beider Hemisphären), sowie topographische Verteilung (American Electroencephalographic Society, 1994, pp. 37–39;
Zschocke & Hansen, 2012, p. 70). An der Kopfoberfläche gemessene EEG-Potentiale
bezeichnet man auch allgemein als „Aktivität“ oder „Tätigkeit“ (Zschocke & Hansen,
2012, p. 75).
a) Frequenzen
Die Frequenz der Potentialschwankungen ist ein wichtiger Parameter in der Beurteilung
des EEGs. Die Frequenz wird im Allgemeinen in Schwingungen pro Sekunde angegeben. Dabei werden die verschiedenen Frequenzen in mehrere Bereiche aufgeteilt (s.
Tabelle 3). In der Literatur gibt es Abweichungen um 0,5/s, was die Bezeichnung der
Bereiche angeht. Aktuell werden beide Bereiche nebeneinander gleichberechtigt benutzt.
Name
β- Wellen
α- Wellen
θ-Wellen
- Wellen
Sub-
-Wellen
Frequenzbereiche
12,5-30 /s
13-30 /s
7,5 – 12,5 /s
8-13 /s
3,5-7,5 /s
4-8 /s
0,5-3,5 /s
1-4 /s
<0,5 /s
<1 /s
Tabelle3–FrequenzbereichederverschiedenenWellenformen(modifiziertnachZschocke&Hansen
(2012)undNoachtaretal.(2004))
Zur Bestimmung der Frequenz werden die Potentialmaxima in einer Sekunde gezählt.
b) Amplitude
Die Amplituden der Potentiale sind im klinischen EEG nur vom geringer Bedeutung, da
sie stark von den Bedingungen und der Art der Ableitung abhängen. Deshalb wird meist
nur mit relativen Angaben, wie „hoch“ oder „niedrig“ gearbeitet. Die Amplitude wird in
µV angegeben und liegt auf der Kopfoberfläche meist unter 100 µV.
Die Angabe der Amplitude macht nur Sinn, wenn sie mit einer bestimmten Potentialform verknüpft werden (z.B. „hochamplitudige α- Wellen“), denn es gilt: je langsamer
die Potentiale sind, desto höheramplitudig werden sie ganz physiologisch (American
Electroencephalographic Society, 1994, pp. 37–39; Zschocke & Hansen, 2012, pp. 72–
73).
1. Grundlagen
- 10 -
c) Form/Morphologie der EEG-Potentiale
Die Morphologie der EEG-Potentiale lässt Rückschlüsse auf deren Bedeutung zu. Es
gibt eine Vielzahl von speziellen Potentialformen, die sowohl physiologisch als auch
pathologisch auftreten können. Als Beispiel sei hier der regelmäßige, sinusoidale Verlauf der α-Grundaktivität oder der spitze Verlauf von epilepsietypischen Potentialen
(ETPs) genannt.
Als „Potentialkomplex“ spricht man, wenn zwei oder mehr Wellen mit einer jeweils
charakteristischen Form direkt hintereinander auftreten. Ein Beispiel dafür sind die für
Epilepsie typischen 3/s Spike-Wave-Komplexe, die aus einer steilen Welle (Spike) und
einer langsamen Welle danach (Wave) bestehen (American Electroencephalographic
Society, 1994, pp. 37–39; Noachtar et al., 2004; Zschocke & Hansen, 2012, pp. 73–74).
Als „Paroxysmus“ bzw. „paroxysmal“ bezeichnet man ein „von der Hintergrundaktivität abgrenzbares Phänomen mit plötzlichem Beginn, einem raschen Anstieg zum Maximum und einem abrupten Ende“ (Noachtar et al., 2004, p. 15).
d) Häufigkeit und zeitliche Abfolge der EEG-Potentiale
Manche EEG-Aktivitäten können in einem EEG mehrfach auftreten. Dieses „mehrfach“
muss genauer beschrieben werden um so seine Bedeutung für die Interpretation des
EEGs einschätzen zu können. Eine mehrfach auftretende Aktivität kann „kontinuierlich“ oder „diskontinuierlich“ sein, wobei eine Grenze zwischen beiden nicht eindeutig
festgelegt ist. Anstatt von „diskontinuierlich“ wird häufig auch von „intermittierend“
oder „passager“ gesprochen (Zschocke & Hansen, 2012, pp. 74–76).
Ob spezielle EEG-Potentiale „häufig“ oder „selten“ auftreten ist sehr von der Beurteilung des Untersuchenden abhängig. Deshalb sollte die Häufigkeit immer mit Zahlen
angegeben werden (z.B.: „ ... wurde dreimal während der Aufzeichnung beobachtet“).
Treten spezielle Potentialformen mehrfach in auffallend regelmäßigen Abständen auf
spricht man auch von „periodischer Aktivität“. Als „Rhythmus“ bezeichnet man EEGAktivitäten, die regelmäßig und mit gleicher Frequenz auftreten (American Electroencephalographic Society, 1994; Noachtar et al., 2004; Zschocke & Hansen, 2012, pp.
74–76).
Der Begriff „Ausprägung“ bezieht neben der Häufigkeit bestimmter EEG-Potentiale mit
gleicher Frequenz und Morphologie auch die Amplitude mit ein.
- 11 -
1. Grundlagen
e) topographische Verteilung
EEG-Potentiale können diffus, generalisiert oder umschrieben auftreten. Generalisiert
bedeutet, dass sie in jeder Ableitung sichtbar sind. Als diffus bezeichnet man eine Aktivität, die zwar ausgedehnt ist, jedoch nicht jede Ableitung des EEGs betrifft. Umschriebene Aktivitäten sind jene, die sich nur in einer Region ausdehnen. Synonym für „umschrieben“ werden häufig die Worte „herdförmig“ oder „fokal“ gebraucht (Zschocke &
Hansen, 2012, pp. 76–77).
f) Grundaktivität und Grundrhythmus
Jede Hirnregion hat eine eigene Grundaktivität. Aus ihr können dann EEGVeränderungen abgegrenzt werden, die physiologisch oder pathologisch sein können
(Noachtar et al., 2004; Zschocke & Hansen, 2012, p. 83).
Die American Encephalographic Society schreibt in ihrer Guideline Eight: Guidelines
for Writing EEG-Reports (American Electroencephalographic Society, 1994, pp. 37–
39), dass jedes Beschreibung eines EEGs mit dem Grundrhythmus begonnen werden
soll.7
Als Grundrhythmus bezeichnet man die Aktivität, die beim Ruhe-Wach-EEG okzipital
und (zum Teil) parietal gemessen werden kann. Bei den meisten Menschen handelt es
sich dabei um eine α-Aktivität. Man kennt jedoch auch einige Variationen. Handelt es
sich okzipital um einen α-Rhythmus, so spricht man von einem α-Typ, ist es eine βAktivität, so spricht man von einem β-Typ etc.
Eine wichtige Eigenschaft des Grundrhythmus – die man auch zur Abgrenzung von
eventuell vorkommenden anderen Rhythmen verwenden kann – ist, dass er durch das
Augenöffnen blockierbar ist. Das heißt, dass der Grundrhythmus durch das Öffnen der
Augen unterbrochen wird. Werden die Augen wieder geschlossen tritt der Grundrhythmus erneut auf. Dies und die Tatsache, dass die Okzipitalregion maßgeblich mit der
visuellen Wahrnehmung verknüpft ist, lässt den Schluss zu, dass der Grundrhythmus
dem visuellen System zuzurechnen ist. Die Blockade des Grundrhythmus wird im EEG
mehrfach durchgeführt (American Electroencephalographic Society, 1994, p. 4;
Zschocke & Hansen, 2012).
Um beim α-Grundrhythmus die Ausprägung zu beschreiben, wird der sogenannte „αIndex“ verwendet. Um den α-Index zu bestimmen werden nur diejenigen Wellen mit
7
„The description should start with the background activity“ American Electroencephalographic Society,
1994, p. 37
1. Grundlagen
- 12 -
einbezogen, die eine Amplitude >10µV aufweisen. Somit kann man ein „gering ausgeprägtes α-EEG“ mit <30% α-Aktivität von einem „mäßig ausgeprägten α-EEG“ mit 3060% α-Aktivität und einem „gut ausgeprägten α-EEG“ mit >60% α-Aktivität abgrenzen (Zschocke & Hansen, 2012, pp. 74–75).
g) Das quantitative EEG
In vielen Arbeiten zum EEG in der Psychiatrie wird auch das sogenannte quantitative
EEG angewendet. Dazu werden zunächst von einem normalen Ruhe-Wach-EEG visuell
1- bis 2-minütige, artefaktfreie Ausschnitte ausgewählt. Mittels der Fast Fourier Transformation werden diese analysiert um die Stärke („power“) jeder Frequenz zu quantifizieren, was dann als power Spektrum bezeichnet wird. Die Frequenzen werden dann,
wie oben beschreiben, in die verschiedenen Frequenzbereiche von β-, α-, θ-, δ- aufgeteilt. So kann insgesamt und über jeder Elektrode einzeln die Stärke der jeweiligen Frequenzbereiche angegeben werden (John R. Hughes & John, 1999).
- 13 -
1. Grundlagen
1.2. Überblick über die untersuchten Krankheitsbilder
1.2.1. Psychotische Störungen
Das Diagnostische und Statistische Manual psychischer Störungen in der vierten Auflage (DSM-IV), das neben dem ICD-10 heute als Standard-Klassifikationssystem in der
Psychiatrie verwendet wird, bezieht den Begriff „psychotisch“ auf: „Wahnphänomene,
jegliche ausgeprägte Halluzinationen, desorientierte Sprachäußerungen oder desorganisiertes oder katatones Verhalten“ (Saß, Wittchen, Zaudig, & Houben, 2003, p. 344). Zu
den psychotischen Störungen gehören eine Reihe von psychischen Erkrankungen von
denen einige im Folgenden kurz dargestellt werden sollen.
a) Schizophrenie
Epidemiologie
Saha et al. veröffentlichten 2005 eine systematische Übersichtsarbeit zum Thema Prävalenz8 von Schizophrenie. Darin schlossen sie 188 Studien aus 46 Ländern ein. Das
Review ergab eine mediane Punktprävalenz der Schizophrenie von 4,6/1.000, wobei
10% der Werte kleiner als 1,9 und 90% kleiner als 10/1.000 waren. Es zeigte sich kein
signifikanter Unterschied zwischen Männern und Frauen (Saha, Chant, Welham, &
McGrath, 2005). Diese Daten decken sich in etwa mit anderen Quellen. Allerdings ist
zu beachten, dass die Prävalenz regionalen Schwankungen unterworfen ist (Berger,
2012, p. 348f.; Saß et al., 2003; Tandon, Keshavan, & Nasrallah, 2008).
Tandon et al. (2008) und Berger (2012) zitieren eine Studie von Jablensky et al. (1992),
in der die Inzidenz9 der Schizophrenie durch die Weltgesundheitsorganisation (WHO)
untersucht wurde. Je nachdem ob strenge oder nicht so strenge Kriterien verwendet
wurden kam man auf unterschiedliche Inzidenzen. Bei den strengen Kriterien lag die
Inzidenz bei 7-14/100.000 und Jahr, bei den nicht so strengen Kriterien bei 1640/100.000 und Jahr.
8
Als Prävalenz bezeichnet man den Anteil erkrankter Personen in einer definierten Population zu einem
gewissen Zeitpunkt.
9
Als Inzidenz bezeichnet man die Rate an Neuerkrankungen in einer Population, die ein Risiko hat an
dieser Krankheit zu erkranken, über einen gewissen Zeitraum.
1. Grundlagen
- 14 -
Symptome
Die charakteristischen Symptome der Schizophrenie lassen sich zwei Kategorien zuordnen: den negativen und den positiven Symptomen. Grob zusammengefasst kann von
Negativsymptomen gesprochen werden, wenn normale psychische Funktionen nicht
(mehr) vorhanden sind, von Positivsymptomen, wenn psychische Erscheinungen auftreten, die beim Gesunden nicht gefunden werden.
Zu den Positivsymptomen gehören inhaltliche Denkstörungen, die sich im Wesentlichen
als Wahn äußern. Wahnphänomene sind falsche, aber unkorrigierbare Überzeugungen,
die oft auf einer Fehlinterpretation richtiger Sinneseindrücke zustande kommen. Am
häufigsten kommt der Verfolgungswahn vor.
Neben den inhaltlichen Denkstörungen kommt es bei der Schizophrenie auch zu formalen Denkstörungen, die man als Außenstehender am ehesten über die Kommunikation
und die Sprache erkennen kann, weswegen im DSM-IV von „desorganisierter Sprache“
gesprochen wird. Dabei kann die Sprache (und damit das Denken) zerfahren sein, auf
Fragen werden Antworten gegeben, die nur indirekt oder gar nichts mit der Frage zutun
haben („Danebenreden“), geäußerte Gedanken können plötzlich abbrechen („Gedankenabreißen“) etc.
Auch Halluzinationen sind häufig. Typisch ist das Hören von (dialogisierenden) Stimmen.
Ich-Störungen liegen vor, wenn die eigenen psychischen Vorgänge als von außen beeinflusst oder gesteuert erlebt werden. Dazu gehören die Gedankeneingebung, der Gedankenentzug, das Gedankenlautwerden oder die Willensbeeinflussung.
Die drei wichtigsten Symptome, die zu der Negativsymptomatik gezählt werden sind
die Affektverflachung, die Alogie und die Willensschwäche.
Als Affektverflachung bezeichnet man einen Zustand in dem die Spannbreite der gezeigten Affekte (Emotionen) deutlich im Vergleich zum Gesunden reduziert ist. Die
zeigt sich vor allem in einer geringen bis fehlenden Mimik und einer sehr reduzierten
Körpersprache. Als Alogie wird eine Sprachverarmung bezeichnet. Willensschwäche ist
eine „Unfähigkeit, zielgerichtete Aktivitäten zu beginnen und durchzuhalten“ (Tandon
et al., 2008).
- 15 -
1. Grundlagen
Auch die Psychomotorik ist bei der Schizophrenie verändert. Dies kann sowohl bei den
Positiv- als auch bei den Negativsymptomen auftreten. Während bei der Positivsymptomatik vor allem eine gewisse Desorganisiertheit im Handeln oder unangemessenes,
übertriebenes Verhalten vorliegt, ist die Psychomotorik im Stadium der Negativsymptomatik sehr reduziert. Der Patient reagiert weniger oder gar nicht mehr auf die Umwelt
(„Stupor“) (Andreasen, 1987; Berger, 2012, pp. 351–356; Saß et al., 2003).
Nach der Ausprägung und Dominanz verschiedener Symptome unterscheiden sowohl
das DSM-IV als auch die ICD-10 verschiedene Subtypen der Schizophrenie.
Diagnostische Kriterien
Das DSM-IV nennt folgende Diagnostische Kriterien für die Schizophrenie:
A.
Charakteristische Symptome:
mind. zwei der folgenden Symptome; mind. zu einem großen Teil eines Monats vorhanden:
(1) Wahn, (2) Halluzinationen, (3) desorganisierte Sprechweise, (4) grob desorganisiertes
oder katatones Verhalten, (5) negative Symptome
B.
C.
Soziale/berufliche Leistungseinbußen
Dauer
Symptome über mindestens 6 Monate, davon mind. einen Monat Symptome aus A
D.
E.
Ausschluss von Schizoaffektiver und affektiver Störung
Ausschluss von Substanzeinfluss/medizinischem Krankheitsfaktor
Tabelle4–DiagnosekriterienderSchizophrenienachDSM-IV(modifiziertnachSaßetal.,2003)
Verlauf
Die Erstmanifestation liegt meist im dritten Lebensjahrzehnt, wobei Frauen tendenziell
später als Männer erkranken. Oft geht ein – manchmal jahrelanges – Prodromalstadium
voraus.
In den meisten Fällen liegen wellenförmige Verläufe vor, bei denen es zu einer kompletten Remission oder einem chronischen Persistieren der Symptome in unterschiedlicher Stärke kommen kann. Seltener entwickeln sich die Symptome langsam und werden
dann im Verlauf chronisch (Berger, 2012, pp. 371–372; Saß et al., 2003).
1. Grundlagen
- 16 -
b) Vorübergehende akute psychotische Störung
Wie der Name schon suggeriert handelt es sich um eine Störung, die akut einsetzt und
nicht von langer Dauer ist. Das heißt auch, dass nach der Erkrankung das selbe Leistungsniveau wie vor der Erkrankung erreicht wird (Berger, 2012, pp. 403–407; Saß et
al., 2003).
Das DSM-IV nennt folgende Diagnosekriterien:
A. Symptome
Mindestens eines der folgenden Symptome:
(1) Wahn, (2) Halluzinationen, (3) desorganisierte Sprechweise, (4) grob desorganisiertes oder katatones Verhalten
(s. 1.2.1. a) Schizophrenie)
B. Dauer
mindestens einem Tag, aber weniger als einen Monat
Vollständige Wiederherstellung der prämorbiden Leistungsniveaus
C. Das Krankheitsbild kann nicht besser durch ein anderes Krankheitsbild,
die Wirkung einer Substanz oder einen medizinischen Krankheitsfaktor
erklärt werden
Tabelle5–DiagnosekriteriendervorübergehendenakutenpsychotischenStörungnachDSM-IV(modifiziertnachSaßetal.,2003)
c) Schizoaffektive Störungen
Die schizoaffektiven Störungen sind durch ein nahezu gleichzeitiges Auftreten von affektiven und schizophrenen Symptomen gekennzeichnet. Zu den affektiven Symptomen
zählen die Symptome einer Major Depression, einer manischen Episode oder einer gemischten Phase (s. 1.2.2. affektive Störungen) (Berger, 2012; Saß et al., 2003).
Laut DSM-IV müssen folgende Kriterien für die Diagnose einer schizoaffektiven Störung erfüllt sein:
A. Ununterbrochene Krankheitsperiode, während der zu irgendeinem Zeitpunkt eine Major Depression, eine Manischen Episode oder eine gemischte Episode zeitgleich zu den charakteristischen Symptomen der
Schizophrenie (s. 1.2.1. a) Schizophrenie & Tabelle 4) besteht.
B. Wahnphänomene oder Halluzinationen müssen mindestens für zwei Wochen gleichzeitig mit ausgeprägten affektiven Symptomen vorliegen
C. Affektive Symptome bestehen bei einem Großteil der gesamten Krankheitsperiode
D. Ausschluss von Wirkung einer Substanz oder eines medizinischen
Krankheitsfaktors als Ursache
Tabelle6–DiagnosekriterienderschizoaffektivenStörungnachDSM-IV(modifiziertnachSaßetal.,
2003)
- 17 -
1. Grundlagen
1.2.2. Affektive Störungen
Als affektive Störungen bezeichnet man psychische Störungen bzw. Krankheiten, die
sich durch eine Veränderung der Stimmungslage auszeichnen.
a) Depressive Episode und Major Depression
Das DSM-IV und die ICD-10 führen die schwerwiegende depressive Erkrankung unter
verschiedenen Begriffen, die aber dasselbe Krankheitsbild bezeichnen. So wird im
DSM-IV von der Major Depression gesprochen, während die ICD-10 von einer depressiven Episode spricht. Die Definitionen sind zwar nicht identisch, ähneln sich jedoch
stark (s. Tabelle 7), weswegen ein Gleichsetzen zulässig ist (Berger, 2012, p. 423).
Epidemiologie
Im Jahr 2004 wurden die Ergebnisse der European Study of the Epidemiology of Mental
Disorders (ESEMeD) veröffentlicht. In dieser Studie wurde eine repräsentative Stichprobe von 21.425 Einwohnern über 18 Jahre aus Deutschland, Frankreich, Belgien, Italien und den Niederlanden interviewet um die 12-Monats-Prävalenz und die Lebenszeitprävalenz für affektive und Angststörungen, sowie Alkoholabhängigkeit zu untersuchen. Für die Depression (Major Depression) wurde dabei eine 12-Monats-Prävalenz
von insgesamt 3,9% (3,6-4,2%) herausgefunden. Die Lebenszeitprävalenz lag bei
12,8% (12,2-13,4%). Männer waren jeweils etwas seltener betroffen (The
ESEMeD/MHEDEA 2000 Investigators, 2004).
Jacobi et al. kommen in Ihrer Studie aus dem gleichen Jahr auf leicht höhere, jedoch
ähnliche Ergebnisse. Auch hier wurde eine repräsentative Stichprobe (n=4181) aus der
Bevölkerung zwischen 18 und 65 Jahren gezogen. Die Punktprävalenz wird in dieser
Untersuchung mit 5,6%, die 12-Monats-Prävalenz mit 10,7% und die Lebenszeitprävalenz mit 17,1% angegeben. Männer sind weniger betroffen als Frauen (Jacobi et al.,
2004).
Andere Autoren berichten von ähnlichen Zahlen. Allgemein kann gesagt werden, dass
die Prävalenz zwischen 5-9% (Frauen) bzw. 2-3% (Männer) und die Lebenszeitprävalenz zwischen 10-25% (Frauen) bzw. 5-12% (Männer) liegen muss (Berger, 2012, p.
424; Saß et al., 2003).
1. Grundlagen
- 18 -
Symptome
Die ICD-10 nennt drei Hauptsymptome der depressiven Episode: Depressive Stimmung, Verlust von Interesse oder Freude („Anhedonie“) und erhöhte Ermüdbarkeit. Die
depressive Verstimmung kann von den Betroffenen interindividuell unterschiedlich
erlebt werden. Niedergeschlagenheit, Hoffnungslosigkeit und Verzweiflung können
ebenso auftreten, wie ein Gefühl der Gefühllosigkeit bzw. der Leere. Diese Stimmung
kann Schwankungen im Verlauf des Tages haben.
Neben diesen Hauptdiagnosen werden in der ICD-10 noch folgende mögliche Nebensymptome genannt: verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit, vermindertes
Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen, Schuldgefühle und Gefühle der Wertlosigkeit,
negative und pessimistische Zukunftsperspektiven, Suizidgedanken oder erfolgte
Selbstverletzung oder Suizidhandlungen, Schlafstörungen und verminderter Appetit.
Je nach Anzahl der Haupt- und Nebensymptome wird in der ICD-10 von leichter, mittelschwerer oder schweren Formen unterschieden. Auch im DSM-IV wird diese Unterscheidung getroffen, hier anhand der Anzahl der Symptome (s. Tabelle 7). Ebenso können je nach zusätzlichen Symptomen und der Ausprägung bzw. Dominanz der Symptome Subtypen unterschieden werden (Berger, 2012, pp. 430–433; Saß et al., 2003).
Verlauf
Am häufigsten tritt eine depressive Episode zum ersten Mal im dritten Lebensjahrzehnt
auf. Die Wahrscheinlichkeit neu zu erkranken nimmt mit dem Alter ab.
Häufig kommt es nach einer depressiven Episode zu Rezidiven. Etwa zwei Drittel der
Episoden remittieren selbstständig, ein Drittel nur teilweise oder gar nicht. In manchen
Fällen können schon vor Beginn einer depressiven Episode Frühzeichen erkennbar sein.
Häufig gehen depressiven Episoden psychosoziale Belastungssituationen voraus (Berger, 2012, p. 424; Saß et al., 2003).
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1. Grundlagen
Diagnosekriterien
ICD-10
Hauptsymptome:
• Depressive Verstimmung
• Verlust von Interesse oder Freude
• Erhöhte Ermüdbarkeit
Nebensymptome:
• verminderte Konzentration und
Aufmerksamkeit
• vermindertes Selbstwertgefühl und
Selbstvertrauen
• Schuldgefühle und Gefühle der
Wertlosigkeit
• negative und pessimistische Zukunftsperspektiven
• Suizidgedanken
oder
erfolgte
Selbstverletzung oder Suizidhandlungen
• Schlafstörungen
• verminderter Appetit
DSM-IV
A. Mindestens fünf der folgenden Symptome bestehen gemeinsam über zwei
Wochen
mind. eines der Symptome ist Depressive Verstimmung oder Verlust an Interesse und Freude
(1) Depressive Verstimmung an fast allen Tagen und die meiste Zeit des Tages,
(2) Deutlich vermindertes Interesse oder Freude an (fast) allen Aktivitäten an fast allen Tagen und die meiste Zeit des Tages
(3) Deutlicher Gewichtsverlust ohne Diät oder
Veränderungen des Appetits
(4) Veränderungen des Schlafes
(5) Psychomotorische Unruhe oder Verlangsamung
(6) Müdigkeit oder Energieverlust an fast allen
Tagen
(7) Gefühle von Wertlosigkeit oder übermäßige/unangemessene Schuldgefühle an fast allen
Tagen
(8) Verminderte Fähigkeit zu denken/sich zu
konzentrieren oder verringerte Entscheidungsfähigkeit
(9) Wiederkehrende Gedanken an den Tod,
Suizidvorstellungen, Planung eines Suizides,
Suizidhandlung
Mindestens zwei Hauptsymptome und B. Symptome erfüllen nicht die Kriterien
zwei Nebensymptome müssen über eine
einer gemischten Episode
Dauer von mindestens zwei Wochen erfüllt C. Symptome verursachen Leiden oder
sein.
Beeinträchtigungen
in
wichtigen
Funktionsbereichen (sozial, beruflich...)
D. Ausschluss von Substanzen oder eines
medizinischen Krankheitsfaktors als
Ursache
E. Symptome sind nicht besser durch
einfache Trauer zu erklären
Tabelle7–DiagnosekriterienderdepressivenEpisodebzw.derMajorDepressionnachICD-10bzw.
DSM-IV(modifiziertnachBerger,2012&Saßetal.,2003)
1. Grundlagen
- 20 -
b) Bipolare affektive Störung
Bipolare Störungen sind dadurch gekennzeichnet, dass depressive, aber auch manische
Episoden auftreten. Als Manie bezeichnet man eine unnatürlich gehobene Stimmungslage, die auch durch eine besondere Reizbarkeit gekennzeichnet sein kann (Berger,
2012; Saß et al., 2003). Das DSM-IV definiert folgende Kriterien für eine Manische
Episode:
A. Mindestens einwöchige, abgrenzbare Periode mit abnorm und anhaltend
gehobener, expansiver oder reizbarer Stimmung
B. Mindestens 3 der folgenden Symptome:
(1) übersteigertes Selbstwertgefühl oder Größenideen
(2) vermindertes Schlafbedürfnis
(3) vermehrte Gesprächigkeit oder Rededrang
(4) Ideenflucht oder Gefühl des Gedankenrasens
(5) erhöhte Ablenkbarkeit
(6) gesteigerte Betriebsamkeit
(7) übermäßige Beschäftigung mit angenehmen Aktivitäten, die mit hoher Wahrscheinlichkeit unangenehme Konsequenzen nach sich ziehen
C. Ausschluss einer gemischten Episode
D. Deutliche Beeinträchtigung im sozialen oder beruflichen Bereich oder
Hospitalisierung zum Schutz vor Eigen- oder Fremdgefährdung notwendig oder Vorhandensein von psychotischen Symptomen
E. Ausschluss von Wirkung einer Substanz oder eines medizinischen
Krankheitsfaktors als Ursache
Tabelle8–DiagnosekriterienManischenEpisodenachDSM-IV(modifiziertnachSaßetal.,2003)
Die Krankheit tritt deutlich seltener auf als die depressive Episode. Nach der Jacobi et
al. (2004) liegt die Prävalenz der bipolaren Störung bei 0,6% (Standardfehler 0,1%).
Das DSM-IV gibt Prävalenzen zwischen 0,4 und 1,6% an (Saß et al., 2003). Männer
und Frauen sind gleich häufig betroffen. Die bipolare Störung beginnt im Allgemeinen
zu einem früheren Lebenszeitpunkt als die Major Depression (Berger, 2012, pp. 426–
427; Saß et al., 2003).
- 21 -
1. Grundlagen
1.2.3. Borderline-Persönlichkeitsstörung
Wie der Begriff Persönlichkeitsstörung schon vermuten lässt, muss es sich bei einer
solchen Störung um eine langfristige und tiefgreifende psychische Störung handeln, da
die ganze Persönlichkeit dabei in Mitleidenschaft gezogen wird, bzw. die ganze Persönlichkeit – Denken, Fühlen und Handeln – von der Störung durchdrungen ist. Das DSMIV definiert die Persönlichkeitsstörung folgendermaßen: „Eine Persönlichkeitsstörung
stellt ein überdauerndes Muster von innerem Erleben und Verhalten dar, das merklich
von den Erwartungen der soziokulturellen Umgebung abweicht, tiefgreifend und unflexibel ist, seinen Beginn in der Adoleszenz oder im frühen Erwachsenenalter hat, im
Zeitverlauf stabil ist und zu Leid oder Beeinträchtigungen führt“ (Saß et al., 2003, p.
749). Nimmt man noch hinzu, dass dieses Muster nicht aufgrund einer anderen psychischen Störung oder auf die Wirkung von eingenommenen Substanzen oder eines anderen medizinischen Krankheitsfaktors entstehen darf, hat man alle Kriterien zusammengefasst, die für die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung vorliegen müssen.
Im Folgenden soll näher auf die Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) eingegangen
werden, die neben den oben genannten Störungen in der vorliegenden Studie untersucht
wurde.
Symptomatik
Die Prävalenz der BPS wird auf etwa 2-3% in der Allgemeinbevölkerung geschätzt. Es
sind überwiegend Frauen betroffen.
Die Alternativbezeichnung emotional instabile Persönlichkeitsstörung, BorderlineTypus verdeutlicht einen wichtigen Aspekt der BPS: eine gestörte Affektregulation
(Rosenthal et al., 2008). Hinzu treten die Instabilität in Beziehungen, die sowohl die
Beziehung zu anderen Menschen als auch die Beziehung zu sich selbst betrifft, und ein
deutlicher Hang zu impulsiven Handlungen.
Zu den Störungen der Affektregulation gehören erlebte Zustände von intensiver Anspannung, bei denen Emotionen wie Wut, Scham, Angst oder Panik, sowie das Gefühl
der Leere oder der Einsamkeit auftreten können. Diese Affekte können wiederum innerhalb kurzer Zeit wechseln. Um diese als sehr quälend erlebte Zustände zu unterbrechen, kommt es oft zu selbstverletzendem Verhalten.
1. Grundlagen
- 22 -
Ein weiteres wichtiges Kriterium zur Diagnostik der BPS ist – wie bereits erwähnt –
eine Störung der zwischenmenschlichen Beziehungen. So versuchen Personen mit BPS
intensiv ein reales oder antizipiertes Verlassenwerden zu verhindern. Dies kann dazu
führen, dass verzweifelt Maßnahmen ergriffen werden, um ein Alleinsein zu vermeiden.
Hinzu kommt, dass BPS-Patienten viele instabile aber intensive Beziehungen führen.
Das heißt, sie neigen dazu Personen schon nach kurzer Zeit zu idealisieren, was aber
innerhalb kürzester Zeit in eine Entwertung der anderen Person umschlagen kann. Dabei spielen wiederum verschiedene Affekte wie eine intensive Angst vor dem Verlassenwerden oder Alleinsein oder Wut eine große Rolle. Auch das mag ein Grund sein,
warum ein erheblicher Teil der Betroffenen Trauma- und Gewalterfahrungen in der
Kindheit und Jugend gemacht haben.
Auch die Identität der Personen mit BPS ist im Sinne eines andauernd instabilen Selbstbildes oder einer instabilen Selbstwahrnehmung gestört. Dabei empfinden sich die Patienten selbst meist als böse, können aber auch das Gefühl haben gar nicht zu existieren.
Meist treten diese Empfindungen im Rahmen eines Gefühls der Einsamkeit oder des
Fehlens von sozialer Unterstützung auf. Auch das Erleben des eigenen Körpers oder die
Wahrnehmung bzw. das Erleben der Umwelt kann gestört sein (Depersonalisation bzw.
Derealisation). Dies kann sich bis zu einem Extrem von Halluzinationen oder Wahnphänomenen erstrecken.
Eine weitere Dimension der BPS ist die Impulsivität. Dabei unterscheidet man einerseits zwischen direkten Aktivitäten gegen den eigenen Körper wie selbstverletzendes
Verhalten, Suiziddrohungen und -handlungen und eher generelle Formen selbstschädigenden Verhaltens wie die Neigung zu Substanzmissbrauch, Glücksspiel oder risikoreiches Sexualverhalten (Berger, 2012, pp. 744–745; Leichsering, Leibing, Kruse, New, &
Leweke, 2011; Lieb, Zanarini, Schmahl, Linehan, & Bohus, 2004; Saß et al., 2003;
Skodol et al., 2002).
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1. Grundlagen
Diagnosekriterien
Anhand der oben beschriebenen, typischen Symptome für die BorderlinePersönlichkeitsstörung wurden im DSM-IV folgende Kriterien zur Diagnose der BPS
festgelegt.
„Ein tiefgreifendes Muster von Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen, im Selbstbild und in den Affekten sowie von deutlicher Impulsivität. Der
Beginn liegt im frühen Erwachsenenalter und manifestiert sich in verschiedenen
Lebensbereichen.“ (Saß et al., 2003, p. 777)
Mindestens 5 der folgenden Symptome:
(1) Verzweifeltes Bemühen tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden
(2) Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen mit einem Wechsel zwischen extremem Idealisieren und Entwerten der Personen
(3) Identitätsstörungen: Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung
(4) Impulsivität in mind. 2 selbstschädigenden Bereichen (nicht suizidale/selbstverletzende
Handlungen)
(5) Wiederholte Suizidversuche, -andeutungen, -androhungen, selbstverletzendes Verhalten
(6) Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung
(7) Chronisches Gefühl der Leere
(8) Unangemessene, heftige Wut oder Probleme der Wutkontrolle
(9) Vorrübergehende, durch Belastung ausgelöste paranoide Vorstellungen oder schwere
dissoziative Symptome
Tabelle9–DiagnosekriterienManischenEpisodenachDSM-IV(modifiziertnachSaßetal.,2003)
1. Grundlagen
- 24 -
1.3. Übersicht über die aktuelle Studienlage zum EEG in der
Psychiatrie
1.3.1. das EEG in der Psychiatrie
Das EEG wir heute in der psychiatrischen Diagnostik vor allem zur Differenzierung
zwischen organischen psychischen Störungen und primären psychiatrischen Erkrankungen oder zur Diagnostik von Schlafstörungen eingesetzt (M. B. Shelley, Trimble, &
Boutros, 2008). In den vergangen Jahrzehnten wurden jedoch auch immer wieder Versuche unternommen, Auffälligkeiten im konventionellem EEG und quantitativem EEG
(QEEG) verschiedenen psychischen Krankheiten zuzuordnen um einerseits die Diagnostik zu verbessern und andererseits neurobiologische Korrelate für verschiedene psychische Erkrankungen zu finden.
Allgemein zeigten viele dieser Untersuchungen, dass bei der Gruppe der psychiatrischen Patienten signifikant häufiger auffällige Befunde im EEG oder QEEG erhoben
werden als in gesunden Vergleichsgruppen oder der Allgemeinbevölkerung (N.
Boutros, Mirolo, & Struve, 2005; John R. Hughes & John, 1999; M. B. Shelley et al.,
2008). Viele Studien zum EEG bei psychiatrischen Patienten legen zudem nahe, dass
gewisse Auffälligkeiten im konventionellen und/oder QEEG bei verschiedenen psychiatrischen Erkrankungen besonders häufig und typisch sein könnten. Allerdings haben
solche EEG-Befunde bislang keinen Eingang in die Diagnostik psychiatrischer Erkrankungen gefunden. Als Gründe dafür führen Hughes und John an, dass die beobachteten
Veränderungen im konventionellen EEG einerseits zu wenig spezifisch sind, andererseits eine große Kontroverse über den Einsatz des QEEGs in Positionspapieren herrscht
(John R. Hughes & John, 1999). Daran hat sich seit 1999 nicht viel geändert.
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1. Grundlagen
1.3.2. Pathologische EEG-Befunde in der Normalbevölkerung
Bislang gibt es nur wenige Studien, die sich mit der Frage beschäftigen, wie häufig pathologische Veränderungen in EEGs von gesunden Probanden gefunden werden und die
gleichzeitig strenge Kriterien für die Auswahl gesunder Probanden (auch im psychiatrischen Sinne) definieren.
Die größte Studie hierzu stammt von Gregory et al. aus dem Jahr 1993. Dazu wurden
13.658 männliche Probanden zwischen 17 und 25 Jahre untersucht. Es handelte sich
dabei um Auszubildende zum Flugpersonal für das Militär. Bei diesen wurde im Rahmen der medizinischen Routine-Untersuchung vor der Ausbildung ein 20-minütiges
Ruhe-Wach-EEG inklusive Photostimulation und einer dreiminütigen Hyperventilation
abgeleitet. Alle Probanden hatten keine Krankheiten, Kopfverletzungen oder Black-outs
nach ihrem fünften Lebensjahr, nahmen keinerlei Medikamente ein und zeigten in der
physischen Untersuchung keine Auffälligkeiten. Diese EEGs aus den Jahren 1962 bis
1991 wurden auf epileptiforme Wellenformen hin untersucht.
Das Ergebnis war, dass 0,5% der Untersuchten auffällige EEGs aufwiesen. Es wurde
daraufhin versucht diese zu kontaktieren um herauszufinden, ob sich bei diesen eine
Epilepsie manifestiert hatte. Bei einem von 38 erfolgreich kontaktierten war dies der
Fall, bei einem war es unsicher (Gregory et al., 1993).
Diese Studie ist vor allem aufgrund der großen Fallzahl und der Einschlusskriterien
beachtenswert und deutet am ehesten auf die tatsächliche Häufigkeit von pathologischen EEGs bei gesunden Personen hin. Zu diesem Schluss kommen auch Shelley et al.
in ihrem Review, da in anderen Studien auch kritisch zu sehende Faktoren, wie
Kopftraumata und psychische Erkrankungen eingeschlossen wurden (M. B. Shelley et
al., 2008).
Sam und So (2001) untersuchten die EEGs von 521 Personen, die weder provozierte
noch unprovozierte epileptische Anfälle in Ihrer Vorgeschichte hatten. Es handelte sich
dabei um Routine-EEGs (Ruhe-Wach-EEG), die über 30 Minuten aufgezeichnet wurden und eine Photostimulation, sowie eine dreiminütige Hyperventilation enthielten.
Zudem hatten einige Patienten ein Schlaf-EEG erhalten.
1. Grundlagen
- 26 -
Sie konnten zeigen, dass bei gesunden Personen ohne eine neurologische Störung epileptiforme EEG-Wellen selten sind. Ebenso konnte gezeigt werden, dass weder Personen mit einer neurologisch Störung noch bei solchen ohne neurologische Störungen
unprovozierte Anfälle im Verlauf erlitten (Sam & So, 2001).
Dies zeigt, dass die Prävalenz von auffälligen EEG-Befunden mit dem Vorliegen von
neurologischen Krankheitsbildern steigt. Wenn diese also in einer Kontrollgruppe oder
einer Studie zu pathologischen EEGs in einer gesunden Stichprobe zugelassen werden,
werden mehr pathologische EEGs gefunden, was das Gesamtbild verzerrt. Deshalb sind
viele weitere Studien zu diesem Thema aufgrund der Auswahl der Teilnehmer nicht gut
verwertbar.
Auch technische Probleme können die Prävalenz von pathologischen EEGs in einer
gesunden Stichprobe verzerren. Artefakte, die durch Augenbewegungen, Muskelaktionspotentiale oder fehlerhafte Verklebung der Elektroden am Kopf entstehen können
als echtes pathologisches Potential fehlinterpretiert werden.
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die Prävalenz pathologischer EEGPotentiale in einer gesunden Stichprobe unter 1% liegen muss (Gregory et al., 1993; M.
B. Shelley et al., 2008).
- 27 -
1. Grundlagen
1.3.3. Pathologische EEG-Befunde bei psychiatrischen Patienten
Viele Studien haben untersucht ob verschiedene psychiatrische Erkrankungen mit spezifischen Veränderungen im konventionellen und/oder quantitativen EEG einhergehen.
Die meisten Studien kommen zu dem Ergebnis, dass durchaus gewisse Veränderungen
bei verschiedenen Erkrankungen besonders häufig auftreten. Im Folgenden werden einige dieser Studien dargestellt, die die selben Krankheiten untersuchten, die auch in
dieser Studie betrachtet wurden.
a) Schizophrenie
Shelley et al. konnten durch ein Literaturreview zeigen, dass bei 20-60% der Patienten
mit einer diagnostizierten Schizophrenie abnorme EEG-Befunde im konventionellen
EEG gefunden werden konnten. Dabei kamen die Veränderungen vor allem bei Personen vor, die eine positive Familienanamnese für Schizophrenie hatten. Auch traten die
Veränderungen vor allem linksseitig auf, waren aber in einigen Fällen nur klein, unspezifisch und nur mutmaßlich vorhanden (M. B. Shelley et al., 2008).
In Studien mit QEEG konnte vermehrte langsame Aktivität im Delta- und ThetaBereich gezeigt werden. Die Studien legen nahe, dass diese Veränderungen nicht medikamenteninduziert waren. Gezeigt wurde in verschiedenen Studien, dass sich diese Verlangsamungen vor allem frontal finden ließen, selbst wenn die Augenaktivität herausgerechnet wurde (Drazen Begić, Mahnik-Milos, & Grubisin, 2009; Dražen Begić et al.,
2011; Nash N. Boutros et al., 2008; Galderisi, Mucci, Mignone, Maj, & Kemali, 1991;
Galderisi, Mucci, Volpe, & Boutros, 2009). Zudem konnte gezeigt werden, dass sich die
beobachteten Veränderungen unter einer adäquaten Psychopharmakotherapie zurückbildeten (Galderisi et al., 1991; Itil, 1977). Begić et al. postulieren, dass die vermehrte
langsame Aktivität vor allem in den frontalen Regionen mit einem verminderten Metabolismus im Frontalhirn bei Schizophrenen zusammenhängt, der als Hypofrontalität
bezeichnet wird und schon mehrfach beschrieben wurde (Dražen Begić et al., 2011;
Small, 1982, pp. 445–446).
Einige Autoren berichten auch von einem erhöhten Anteil an schneller Aktivität im Beta-Bereich (Galderisi et al., 1991; Itil, 1977).
1. Grundlagen
- 28 -
b) Borderline-Persönlichkeitsstörung
„In der Literatur werden prinzipiell zwei Arten von EEG-Veränderungen im konventionellen EEG bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPD) diskutiert: epileptiforme
Dysrhythmien und diffuse Verlangsamungen.“ (M. B. Shelley et al., 2008). Allerdings
haben die Studien, die Shelley et al. für ihr Review durchsucht haben einige Mängel:
zum Teil fehlten adäquate Kontrollgruppen, Komorbiditäten der Achse 1 und 2 wurden
ebenso wie Medikamenteneffekte nicht berücksichtigt (M. B. Shelley et al., 2008).
Verschiedene weitere Studien konnten zeigen, dass EEGs von BPS-Patienten deutliche
Auffälligkeiten zeigen. Diese berücksichtigten den von Shelley et al. bemängelten Ausschluss von Achse 1- und 2- Störungen und die Medikamenteneffekte:
Snyder und Pitts (1984) untersuchten dazu 37 Patienten mit BPS, die keine zusätzliche
Ache 1- oder 2-Störung aufwiesen und verglichen diese mit einer Gruppe von 31 Patienten mit Dysthymie. Beide Gruppen erhielten ein jeweils dreißigminütiges RuheWach-EEG mit einer dreiminütigen Hyperventilation und ein dreißigminütiges SchlafEEG. Die Probanden in beiden Gruppen hatten zum Zeitpunkt des EEGs keine Medikamente eingenommen.
Snyder und Pitts berichten von einem vermehrten Auftreten von langsamer Aktivität bei
Patienten mit BPS im Vergleich zu Patienten mit Dysthymie. Allerdings konnte dabei
keine Korrelation zwischen Schwere der Erkrankung und Schwere der Veränderungen
im EEG gezeigt werden. Es konnte aber gezeigt werden, dass die Veränderungen mit
dem Alter der Patienten zunahmen (Snyder & Pitts, 1984).
Die Studie von Snyder und Pitts hat einige Schwächen: Es handelt sich nur um eine sehr
kleine Stichprobe und es gab keine Kontrollgruppe aus gesunden Probanden. Eine Stärke jedoch ist, dass keine Medikamente eingenommen wurden und somit die gesehenen
Befunde nicht durch Medikation zustande gekommen sind.
Andere Studien bestätigten die Befunde von Snyder und Pitts (Cornelius, Brenner,
Soloff, Charles Schulz, & Tumuluru, 1986; De la Fuente, Tugendhaft, & Mavroudakis,
1998; Nashaat N. Boutros, Torello, & McGlashan, 2003).
- 29 -
1. Grundlagen
De la Fuente et al. (1998) untersuchten 20 BPS-Patienten, die eine normale medizinische und neurologische Untersuchung und keine zusätzliche Achse 1-Störung aufwiesen. Zudem hatten die Probanden keine Medikamente eingenommen. Nach einem Initial-EEG (Ruhe-Wach-EEG mit Photostimulation und Hyperventilation) wurden die Probanden in eine Placebo- und eine Carbamazepzin-Gruppe randomisiert. Nach 16 und 32
Tagen wurde jeweils ein weiteres EEG gemacht. Bei der visuellen Analyse fanden sich
Veränderungen bei 40% (Tag 0) bzw. 50% (Tag 16) und 44% (Tag 32). Carbamazepin
hatte dabei keinen Einfluss auf das EEG.
So konnten De la Fuente et al. zusätzlich zeigen, dass die Veränderungen nicht durch
Medikamente beinflussbar waren. Sie schließen daraus, dass dies Anzeichen einer Hirnfunktionsstörung sind (De la Fuente et al., 1998). Aufgrund der kleinen Stichprobe bei
einem sonst sehr guten Studienprotokoll bleibt dieses Ergebnis jedoch zunächst fraglich.
c) Affektive Störungen
In verschiedenen Studien zu affektiven Störungen wurde eine Prävalenz von abnormen
EEG-Aktivitäten von 20-40% gefunden. Vor allem Patienten mit einer bipolaren Störung scheinen davon betroffen zu sein. In dieser Gruppe waren es vor allem weibliche
Patienten, Patienten mit nicht-familiären Störungen und spätem Beginn (John R.
Hughes & John, 1999; M. B. Shelley et al., 2008; Small, Milstein, Malloy, Medlock, &
Klapper, 1999). Cook et al. (1986) leiten von der Tatsache, dass vor allem die nichtfamiliären Fälle der bipolaren Störung von Veränderungen im EEG betroffen waren, ab,
dass dies das Konzept von erworbenen Fällen von Manien unabhängig von einer genetischen Komponente unterstützt (B. L. Cook, Shukla, & Hoff, 1986).
Die Auffälligkeiten im EEG besserten sich bei einer adäquaten Medikation. Hughes und
John (1999) postulieren aufgrund dieser Tatsache und aufgrund der Tatsache, dass bipolare Störungen meist mit Antikonvulsiva behandelt werden, eine Schnittstelle zwischen
der bipolaren Störung und konvulsiven Störungen (John R. Hughes & John, 1999). Die
Studie von Cook et al. (1986) könnte diese Vermutung unterstreichen, da hier neben
Verlangsamungen auch ETPs auffielen. In dieser Studie wurden die EEGs nach einer 48
Stunden dauernden medikationsfreien Episode aufgezeichnet (B. L. Cook et al., 1986).
1. Grundlagen
- 30 -
Begić et al. konnten zeigen, dass bei depressiven Patienten im Vergleich zu einer gesunden Kontrollgruppe mehr langsame Theta- und Delta-Aktivität und weniger AlphaAktivität zu verzeichnen war (Dražen Begić et al., 2011). Die Studien, die das QEEGs
nutzen unterstützen diese Befunde und sind sich einig, dass bei allen Patienten ein erhöhter Anteil an langsamer Aktivität im Theta- und Deltabereich zu registrieren war
(Morgan et al., 2005; Small et al., 1999).
d) Fazit
Anhand der oben präsentierten Studienergebnissen lässt sich zeigen, dass es bereits viel
Evidenz dafür gibt, dass bei Personen mit einer psychiatrischen Erkrankung Abweichungen im EEG im Vergleich zum EEG eines Gesunden gibt. Dies ist insofern nicht
überraschend, da psychische Störungen immer auch Störungen des Gehirns sind. Welcher Art die Abweichungen im EEG aber sind, ob sie spezifisch für eine Erkrankung
sind oder welche Bedeutung, Ursachen oder Konsequenzen sie haben wird in den Studien nicht ersichtlich. Zwar versuchen einige der Autoren Antworten auf diese Fragen
zu geben, doch gibt es keinen Konsens zwischen den verschiedenen Autoren. Erklärungsmodelle scheiterten oft daran, dass die Spezifität der Veränderungen nur eingeschränkt war.
- 31 -
1. Grundlagen
1.3.4. Die LANI-Hypothese
Tebartz van Elst et al. haben mit der Theorie der local area network inhibition (LANI)
ein pathogenetisches Modell psychischer Krankheiten postuliert. Es basiert auf einer
Verbindung zwischen paraepileptischen Vorgängen, die sich in gewissen EEGVeränderungen wiederspiegeln.
Das Modell der local area network inhibition besagt folgendes: Durch nicht-iktale, dysfunktionale, exzitatorische neuronale Aktivität in einem neuronalen Netzwerk werden
gegenregulatorisch inhibitorische Mechanismen aktiviert um das neuronale Netzwerk
zu stabilisieren und das funktionale Gleichgewicht wiederherzustellen. Auf diese Weise
soll es nicht zu einem Ausbreiten der exzitatorischen Aktivität kommen. Diese dysfunktionalen exzitatorischen Entladungen zeigen sich im EEG als IRDAs, IRTAs und
SWCs. Die Stärke der entsprechenden Inhibition hängt von der Frequenz, der Dauer
und der Stärke der exzitatorischen Aktivität ab. Sind diese exzitatorischen Aktivitäten
selten, so resultieren aus der inhibitorischen Aktion keine oder kaum Symptome, da sie
einfach nach einer Weile abklingt. Wird jedoch eine gewisse Schwelle überschritten, so
klingt die darauf folgende inhibitorische Aktivität nicht einfach ab, sondern schwillt an
und nimmt an Stärke und Dauer zu. Diese local area network inhibition bleibt also eine
Weile – eventuell bis zu Tage – nach den exzitatorischen Entladungen bestehen und
bleibt dabei nicht folgenlos, sondern führt zu psychischen Symptomen, die psychiatrischen Krankheiten ähneln können. Die Art der Symptome hängt zusätzlich von der Lokalisation der exzitatorischen Entladungen ab.
Die Autoren führen als Basis dieser Theorie drei Fallberichte an, die diese Theorie untermauern sollen. Bislang sind noch keine weiteren Schritte unternommen worden die
LANI-Hypothese zu bestätigen (Tebartz van Elst & Perlov, 2013; Tebartz van Elst,
Krishnamoorthy, et al., 2011).
1. Grundlagen
- 32 -
a) Psychiatrie und Epilepsie
Die Verbindung zwischen Epilepsie und psychischen Störungen ist nicht neu. So konnten verschiedene Untersuchungen zeigen, dass psychische Symptome bei Epilepsie
deutlich häufiger auftreten, als in der Normalbevölkerung. Aber auch das Gegenteil –
nämlich, dass Epilepsie bei psychischen Erkrankungen häufiger vorkommt – konnte
gezeigt werden. Verschiedene Untersuchungen legen zudem eine bidirektionale Beziehung zwischen Epilepsie und psychischen Symptomen nahe (Hesdorffer et al., 2012).
Im Folgenden wird auf Untersuchungen eingegangen, die sich mit einer möglichen
Verbindung zwischen Epilepsie und verschiedenen psychischen Erkrankungen beschäftigen.
In zahlreichen Studien wurde die Verbindung zwischen Depression und Epilepsie untersucht, da die Depression die häufigste psychische Erkrankung bei Patienten mit Epilepsie ist. Hier konnte gezeigt werden, dass eine Epilepsie nicht nur mit einem gehäuften
Auftreten von Depression vergesellschaftet ist, sondern auch dass das Gegenteil der Fall
ist: Depression ist ein Risikofaktor für das Auftreten von epileptischen Anfällen. Immer
wieder wird deshalb kontrovers diskutiert und intensiv geforscht ob und welchen gemeinsamen pathogenetischen Mechanismus es dafür gibt (Ettinger, Reed, & Cramer,
2004; Fiest et al., 2013; Fuller-Thomson & Brennenstuhl, 2009; Andres M. Kanner &
Balabanov, 2002; Andres M. Kanner, 2003, 2011; Andres M Kanner et al., 2012; Rai et
al., 2012).
Dieses gilt aber nicht nur für die Depression. Auch zu schizophrenen Symptomen bzw.
Psychosen bei Epilepsie wurden Untersuchungen gemacht. Auch diese Verbindung ist
schon lange bekannt. Neben den Psychosen, die iktal oder periiktal auftreten, unterscheidet man noch die interiktalen Psychosen. Periiktale Psychosen werden dabei auch
oft mit den Auren bei einer Temporallappenepilepsie in Verbindung gebracht. Häufig
handelt es sich um Symptome, die am ehesten der Positiv-Symptomatik bei der Schizophrenie entspricht (Kandratavicius, Hallak, & Leite, 2014; B. Schmitz, 2012; Tebartz
van Elst & Perlov, 2013).
Genauso wie Tebartz van Elst et al. mit der LANI-Hypothese macht Stevens (1988,
1999) eine überschießende Inhibition bei einem epileptischen Anfall für psychotischen
Symptome mitverantwortlich. Diese Idee wurde auch von anderen Autoren aufgegriffen
oder entwickelt. Immer wieder wird auch angeführt, dass Neuroleptika potentiell kon-
- 33 -
1. Grundlagen
vulsiv wirken können – also eine Übererregbarkeit provozieren – was dieser Inhibition
als Ursache der schizophrenen Symptome entgegenwirken könnte (Kandratavicius et
al., 2014; Stevens, 1988, 1999).
Die Untersuchungen von Chang et al. (2011) legt nahe, dass es eine bidirektionale Verbindung zwischen Epilepsie und Psychosen zu geben scheint, dergestalt dass – wie bei
der Depression – eine Schizophrenie das Risiko für das Auftreten einer Epilepsie erhöht, wie auch eine Epilepsie das Risiko für eine Psychose erhöht. Andere Untersuchungen kommen zu einem vergleichbaren Ergebnis (Cascella, Schretlen, & Sawa,
2009; Clarke et al., 2012; Fruchter et al., 2014). Das steht im Einklang mit einigen Studien zum EEG bei Schizophrenie, die von vermehrtem Auftreten von epilepsietypischen
Potentialen (ETP) berichten (Inui et al., 1998; Tebartz van Elst, Schulze-Bonhage,
Altenmüller, & Ebert, 2011).
Zu einer möglichen Verbindung zwischen der Borderline Persönlichkeitsstörung und
Epilepsie gibt es bislang keine Studien. Zwar weisen einige Autoren darauf hin, dass
anhand der Symptomatik und der Tatsache, dass vermehrt ETPs bei Patienten mit BPS
auftreten, eine mögliche Verbindung zur Temporallappenepilepsie bestehen könnte,
dennoch gibt es keine Studie, die diesen Zusammenhang untersucht hätte, weswegen
diese Verbindung bislang unklar bleibt (Andrulonis, Glueck, Stroebel, & Vogel, 1982;
Nashaat N. Boutros et al., 2003; Cornelius et al., 1986; De la Fuente et al., 1998;
Tebartz van Elst & Perlov, 2013).
Hingegen gut untersucht ist die Verbindung zwischen Autismus-Spektrum-Störungen
(ASD) und Epilepsie. Häufig als Beispiel oder Erklärungsmodell für diese mögliche
Verbindung wird das Landau-Kleffner-Syndrom angeführt. Dabei handelt es sich um
ein seltenes Syndrom, dass im frühen Kindesalter mit dem Verlust der Sprache und
massiven EEG-Auffälligkeiten einhergeht, die in ca. 60-75% der Fälle in epileptische
Anfälle münden (Deonna & Roulet, 2006; A M Kanner, 2000; Tebartz van Elst &
Perlov, 2013). Diese Symptome finden sich auch bei vielen Autismus-SpektrumStörungen. Es muss aber betont werden, dass es sich beim Landau-Kleffner-Syndrom
um eine komplett andere Entität handelt als die ASD (Cuccaro et al., 2012; Deonna &
Roulet, 2006; A M Kanner, 2000).
Unabhängig davon ist aber seit langem bekannt, dass die ASD ein Risikofaktor für die
Entwicklung einer Epilepsie sind. So ist auch der Anteil an Personen mit Epilepsie oder
1. Grundlagen
- 34 -
mit ETPs in der Gruppe der ASD-Patienten deutlich höher als in der Normalbevölkerung. Dieses Faktum veranlasst viele Autoren an eine kausale Verbindung zu denken.
Bislang ist die Frage aber unbeantwortet, ob es sich bei den ETPs und Anfällen um eine
Ursache für die ASD-Symptome handelt, oder ob es ein Korrelat der zugrundeliegenden
ASD ist, zumal deren Auswirkungen auf Kognition, Sprache und Verhalten noch nicht
geklärt ist (Bolton et al., 2011; Chez et al., 2006; Cuccaro et al., 2012; Deonna & Roulet, 2006; Ekinci, Arman, Işık, Bez, & Berkem, 2010; Kim, Donnelly, Tournay, Book,
& Filipek, 2006; Parmeggiani et al., 2010; Spence & Schneider, 2009; Tuchman & Rapin, 2002; Tuchman, 2000; Yasuhara, 2010).
1.4. Fragestellungen dieser Arbeit
Die vorliegende Studie soll Häufigkeit von pathologischen Veränderungen im EEG
einer psychiatrischen Kohorte der Abteilung Psychiatrie und Psychotherapie der Uniklinik Freiburg im Breisgau untersuchen. Dies geschieht im Hinblick auf die von Tebartz
van Elst et al. (2011) postulierte Theorie der local area network inhibition. Dabei soll
ausgelotet werden auf wie viele der Patienten in psychiatrischer Behandlung diese Theorie zutreffen könnte.
Zusätzlich werden weitere Parameter analysiert um eine Aussage über eventuell vorhandene Unterschiede zwischen Patienten mit pathologischem EEG und denen ohne
treffen zu können. Damit soll auch versucht werden auf die Auswirkungen und klinischen Korrelate der Veränderungen zu schließen.
- 35 -
2. Methoden
2. Methoden
2.1. Coaching
Zu Beginn des Projektes fand ein Coaching am Epilepsiezentrum der Universitätsklinik
Freiburg i. Br. statt, in dem die visuellen Auswertung des EEGs gelehrt wurde. Im Zeitraum vom 15.10.2012 bis zum 16.11.2012 wurden die Grundfertigkeiten der EEGAnalyse vermittelt. In dieser Zeit gab es eine Hospitation auf der epileptologischen Station und der Epilepsie-Ambulanz am Neurozentrum der Universitätsklinik Freiburg i.
Br. Zusätzlich zu den Erläuterungen der Mitarbeiter des Epilepsiezentrums diente die
Eigenlektüre von Zschocke & Hansen (2012) dazu die visuelle Analyse des EEGs zu
erlernen.
Auf der epileptologischen Station befanden sich mehrere Betten, bei denen ein VideoEEG-Monitoring durchgeführt werden konnte. Das heißt, dass Patienten über mehrere
Tage kontinuierlich sowohl mittels EEG als auch – zur Aufzeichnung der Anfallssemiologie – mittels Videokamera überwacht wurden. An EEGs von Patienten, die sich gerade auf der Station befanden, wurden typische EEG-Potentiale, ihre Bedeutung, sowie
ihre Differenzierung besprochen. Ebenso wurde erläutert, woran sich Artefakte erkennen lassen und wie sie sich von echten EEG-Potentialen unterscheiden. Es wurden auch
typische Provokationsmethoden wie Hyperventilation, Photostimulation und Schlafentzug vermittelt. Ebenso Teil dieser Ausbildung war das Erlernen unterschiedlicher Arten
der Elektrodenmontage, sowie deren Vor- und Nachteile.
In der Epilepsie-Ambulanz wurde zusätzlich die Ableittechnik nach dem internationalen
10-20-Prinzip und das Verfahren bei einem normalen, ambulanten Ruhe-Wach-EEG
gezeigt.
Am Ende dieser Zeit wurden die erlernten Fähigkeiten anhand der Auswertung von Beispiel-EEGs aus der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsklinik
Freiburg i. Br. durch einen erfahrenen Epileptologen10 und eine Fachärztin für Neurologie11 der Psychiatrie mit Erfahrungen in der Auswertung von EEGs beurteilt. So wurde
gewährleistet, dass die EEGs nach anerkannten Standards ausgewertet wurden.
10
Dr. med. Dirk-Matthias Altenmüller, Leitender Oberarzt am Epilepsiezentrum der Universitätsklinik
Freiburg i.Br.
11
Dr. med. Susanne Bartels, zu diesem Zeitpunkt Assistenzärztin an der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsklinik Freiburg i.Br.
2. Methoden
- 36 -
2.2. Patientenkollektiv
2.2.1. Auswahlkriterien
Die Identifikation der Stichprobe erfolgte in mehreren Schritten. Zunächst wurden alle
Patienten identifiziert, die zwischen 2001 und 2011 mit folgenden Diagnosen nach ICD10 in der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsklinik Freiburg
i. Br. ein EEG bekommen haben.
•
F20:
Schizophrenie
•
F23:
Akute vorrübergehende psychotische Störungen
•
F25:
Schizoaffektive Störungen
•
F31:
Bipolare Affektive Störung
•
F32:
Depressive Episode
•
F60.31:
Emotional instabile Persönlichkeitsstörung: Borderline-Typ
Die Patientendaten mit den Diagnosen F90.x (Hyperkinetische Störungen) und F84.x
(Tiefgreifende Entwicklungsstörungen) mussten wegen mangelnder Anzahl auszuwertender Daten ausgeschlossen werden.
Zudem sollten bei allen eine vollständige Basisdokumentation12 bei Aufnahme und Entlassung vorliegen. Diese wird von allen Patienten durch die behandelnden Ärzte der
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie bei Aufnahme und vor Entlassung der Patienten erhoben.
Zusätzlich wurde das Datum der EEG-Registrierung erfasst und dem Datensatz hinzugefügt.
Dieses Vorgehen wurde mit der Datenschutzbeauftragten der Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie der Universitätsklinik Freiburg (Fr. Thernes-Venn) besprochen und ist
von der Ethikkommission der Universitätsklinik Freiburg i.Br. genehmigt.
In einem zweiten Schritt wurden alle Patienten ausgeschlossen, die eine zusätzliche
psychiatrische Diagnose außer den oben genannten oder die Diagnose einer Epilepsie
aufwiesen. Einzige Ausnahme hierbei stellte die Diagnose Psychische und Verhaltensstörungen durch Tabak (ICD-10: F17.x) dar. Ebenso ein Ausschlusskriterium waren
Erkrankungen des Zentralnervensystems, sowie Schädel-(Hirn-)Traumata in der Vergangenheit (soweit dokumentiert). Sowohl neurologische Erkrankungen als auch Schädel-(Hirn-)Traumata können das EEG hin zu pathologischen Auffälligkeiten verändern
12
Die Inhalte der Basisdokumentation finden sich im Anhang
- 37 -
2. Methoden
(Sam & So, 2001; M. B. Shelley et al., 2008). Andere somatische Diagnosen wurden
zugelassen.
Ebenso wurden diejenigen Patienten von der Studie ausgeschlossen, die Antikonvulsiva
oder Clozapin einnahmen. Clozapin – ein atypisches Neuroleptikum – kann Veränderungen im EEG hervorrufen (Welch, Manschreck, & Redmond, 1994). Vor allem epileptiforme Aktivität und generalisierte Verlangsamungen wurden in einigen Studien
beobachtet (Joutsiniemi, Gross, & Appelberg, 2011; Treves & Neufeld, 1996; Günther,
Baghai, Naber, Spatz, & Hippius, 1993). Durch den Ausschluss können falsch-positive
Ergebnisse durch Clozapin ausgeschlossen werden.
Bei Patienten, die mehrfach stationär aufgenommen worden sind, wurde darauf geachtet, dass die Diagnose bei allen Aufnahmen jeweils dieselbe war. War dies nicht der Fall
wurden diese Patienten von der Analyse ausgeschlossen.
Die verbliebenen Patienten wurden in Gruppen nach ihrer Diagnose eingeteilt. Aus jeder Gruppe wurden nach Möglichkeit 100 ausgewählt. Die Auswahl richtete sich nach
deren Patientenidentifikationsziffer (PIZ), die in der Universitätsklinik Freiburg jedem
Patienten zugewiesen wird. Die Patienten wurden nach PIZ aufsteigend sortiert und die
ersten 100 Patienten ausgewählt.
Bei Gruppen, die weniger als 100 Patienten umfassten wurde die Auswahl modifiziert.
Hier wurden auch Patienten zugelassen, die eine zusätzliche psychiatrische Diagnose
hatten. Alle anderen Ausschlusskriterien (Medikation, Diagnose einer Epilepsie) wurden aber eingehalten.
Die Patienten wurden in einem letzten Schritt pseudonymisiert. Das heißt jedem Patienten wurde eine Identifikationsnummer zugeordnet. Die persönlichen Daten mit der entsprechenden Identifikationsnummer wurden getrennt von den Daten, die zur Auswertung benötigt wurden, aufbewahrt.
Von jedem dieser Patienten wurde ein EEG ausgewertet. Dabei handelte es sich um das
EEG, das zum einen mit dem Zeitraum der stationären Zeit übereinstimmte und zum
zweiten das erste EEG dieser Zeit war. Bei Patienten, die mehrfach stationär waren
wurde auch jeweils das EEG ausgewertet, das bei der ersten dieser Aufnahmen gemacht
wurde.
2. Methoden
- 38 -
2.2.2. Kontrollen
Zum Vergleich wurden zwei Kontrollgruppen herangezogen.
Die erste Kontrollgruppe wurde aus EEGs von gesunden Probanden, die im Rahmen
einer ADHS- und einer Insomnie-Studie erhoben wurden, gebildet. Neben dem Geburtsdatum und dem Geschlecht der Patienten wurde das Datum der EEG-Registrierung
vermerkt.
Als zweite Kontrollgruppe wurde eine historische Kontrollgruppe aufgrund von Daten
aus der Literatur herangezogen. Die Häufigkeit jegliches pathologischer EEGVeränderungen wurde dabei auf 1% gesetzt (Gregory et al., 1993).
- 39 -
2. Methoden
2.3. Auswertung
2.3.1. EEG-Charakteristiken
Die EEGs der identifizierten Patienten kamen aus der Datenbank der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsklinik Freiburg. Es handelt sich dabei standardisierte Ruhe-Wach-EEGs.
Die Elektroden für das EEG wurden nach dem international einheitlichen 10-20-System
angelegt (s. 1.1.1.a) ). Die Impedanz lag bei allen EEGs und unter allen Elektroden zu
Beginn der Aufzeichnung unter 10kΩ. Die EEGs wurden digital aufgezeichnet und
konnten durch das Programm Neurofile® 7.0 der Firma Natus abgelesen werden.
Alle EEGs hatten eine Dauer von etwa 20 Minuten und beinhalteten eine dreiminütige
Provokation mittels Hyperventilation (HV). Dabei waren die Augen der Probanden geschlossen. Mehrere Male während der Aufzeichnung wurde der Proband aufgefordert
die Augen zu öffnen und wieder zu schließen.
2.3.2. EEG-Analyse
Jedes EEG wurde visuell ausgewertet. Dabei wurde als Standardableitprogramm die
bipolare Längsreihe gewählt, die die parietalen Längsreihen und die temporalen Längsreihen beinhaltete. Die sagittale Reihe wurde nicht dargestellt. Wurden auffällige Befunde in diesem Programm gefunden so wurde dieser unter Zuhilfenahme der Durchschnittsreferenz, zum Teil auch der Querreihen, kontrolliert.
Dokumentiert wurden für jeden Patienten der Grundrhythmus nach einem Bergerversuch13 in den posterioren Ableitungen, sowie ob und wann generalisierte oder fokale
Verlangsamungen oder epilepsietypische Potentiale (ETP) auftraten. Zudem wurden
weitere Auffälligkeiten wie zum Beispiel Vigilanzschwankungen zusätzlich notiert.
Gesucht wurde nach fokalen oder generalisierten, intermittierenden Verlangsamungen
(IRDA, IRTA, SWCs) und ETPs. Von den auffälligen Befunden wurden Screenshots
gemacht14.
13
14
Öffnen der Augen für ca.3-5 Sekunden
Beispiele hierfür finden sich im Anhang
2. Methoden
- 40 -
Die EEGs wurden im Folgenden in 3 Kategorien eingeteilt:
•
1 = Normalbefund
•
2 = fraglich auffälliger Befund im EEG
•
3= sicher auffälliger Befund
Während der Auswertung bestand immer die Möglichkeit Fragen bezüglich verschiedener Potentialformen oder Auffälligkeiten am EEG an Fr. Dr. med. Bartels oder Dr. med.
Altenmüller zu stellen.
2.3.3. Ergebnissicherung
Um die Qualität der EEGs zu sichern wurden alle EEGs mit einem fraglich auffälligen
Befund und die mit einem sicher auffälligen Befund nochmals nachkontrolliert.
In einem ersten Schritt wurden alle diese EEGs von einer Fachärztin für Neurologie
(Dr. med. Bartels) erneut befundet. Dabei wurden keinerlei Angaben über die gesehen
Befunde und deren Einteilung in fraglich auffällig und sicher auffällig gemacht. Die
EEGs wurden dabei nach den selben Kriterien ausgewertet.
Nachdem die EEGs befundet waren wurden sie gemeinsam besprochen und man einigte
sich darauf, ob die EEGs nun als sicher auffällig oder als Normalbefund zu werten waren.
Konnte in diesem Gespräch keine Einigung erzielt werden, wurden die verbliebenen
EEGs an einen erfahrenen Epileptologen (Dr. med. Altenmüller) weitergeleitet. Dessen
Einschätzung wurde dann übernommen und gab den finalen Ausschlag zur Einordnung
des EEGs.
- 41 -
2. Methoden
2.4. Statistik
Zur statistischen Berechnung wurde das Programm SPSS Statistics Version 20 aus dem
Jahr 2011 verwendet.
Zunächst wurden mittels explorativen Methoden die Altersstruktur und die Geschlechterverteilung innerhalb der Gruppen ermittelt.
Im Folgenden wurden die Gruppen bezüglich der Häufigkeiten der EEG-Auffälligkeiten
mittels des Chi-Quadrat-Tests nach Pearson verglichen. Dazu bildeten alle Patienten mit
derselben Diagnose eine Gruppe. Des Weiteren wurden die Diagnosen Schizophrenie
(F20), Akute vorrübergehende psychotische Störungen (F23) und Schizoaffektive Störungen (F25) zur Gruppe der psychotischen Störungen zusammengefasst. Eine zweite
Großgruppe bildeten die affektiven Störungen, in der alle Patienten der Diagnose bipolare affektive Störung (F31) und Depressive Episode (F32) zusammengefasst wurden.
In einem nächsten Schritt wurden die Patienten mit EEG-Auffälligkeiten im Vergleich
zu denen ohne Auffälligkeiten im EEG bezüglich Alter, Geschlecht, AMDP15 bei Aufnahme und Entlassung, Parametern bezüglich der sozialen und beruflichen, sowie besonderen Vorkommnissen in der Krankengeschichte der Patienten untersucht (die genauen Items finden sich in der Tabelle 10). Für den Vergleich bezüglich des Alters und
des Geschlechtes wurde der T-Test für die Mittelwertgleichheit bei unabhängigen
Stichproben genutzt. Für die anderen untersuchten Items wurde wiederum der ChiQuadrat-Test nach Pearson benutzt.
15
Die Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie (AMDP) hat einen Fragebogen erstellt um mittels Selbst- und Fremdeinschätzung den psychischen und somatischen Zustand
eines Patienten einschätzen zu können. Dabei wird neben dem Vorhandensein eines Merkmals auch dessen Ausprägung dokumentiert (Domke, 2009). Dieser Fragebogen wird standardmäßig bei allen Patienten
der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsklinik Freiburg bei Aufnahme und Entlassung angewandt.
2. Methoden
- 42 -
AMDP
(Aufnahme und Entlassung)
• Bewusstseinsstörung
• Orientierungsstörungen
• Aufmerksamkeits- und
Gedächtnisstörungen
• Formale Denkstörungen
• Befürchtungen und Zwänge
• Wahn
• Sinnestäuschungen
• Ichstörungen
• Störungen der Affektivität
• Antriebs- und psychomotorische Störungen
• Circadiane Besonderheiten
• Suizidalität
• Fremdgefährdung
•
•
•
•
•
•
•
Soziale und berufliche
Parameter
aktueller Familienstand
Wohnsituation
Gesetzliche Betreuung
Schwerbehindertenausweis
Schulabschluss
Berufsabschluss
Berufliche Situation
Besondere Vorkommnisse in
der Krankengeschichte
• Einweisungsmodus
• Art des zur Aufnahme führenden Zustandes
• Vorkommnisse im Vorfeld
der aktuellen Aufnahme
o Suizidversuch
o Fremdaggression
o Leichte Körperverletzung
o Schwere Körperverletzung
o Sachbeschädigung
fremder Sachen
o Sachbeschädigung
eigener Sachen
• Aufnahmeindikation
o Eigengefährdung
o Fremdgefährdung
o Krisenintervention
o Gravieremde Beeinträchtigung der
Lebensführung
o Unzureichende
ambulante Diagnose- und Therapiemöglichkeiten
o Medikamentöse
Einstellung
o Gewichtsverlust
o Mangel an sozialer
Unterstützung
o Substanzabusus
o Sonstiges
• Vorkommnisse in der Vorgeschichte
o Suizidversuche
o Fremdaggression
• Psychiatrische Erkrankung
bei erstgradig Verwandten
• Belastungen
o akute Ereignisse
bei Aufnahme
o Lebensumstände
Tabelle10–UntersuchteItemsbeimVergleichzwischenPatientenmitauffälligemEEGundPatienten
ohne.
- 43 -
3. Ergebnisse
3. Ergebnisse
3.1. Beschreibung der Stichprobe
In die Studie wurden insgesamt 551 Patienten und 76 gesunde Kontrollen eingeschlossen. Die Patienten verteilten sich wie folgt auf die einzelnen Diagnosen (ICD-10):
•
Schizophrenie (F20):
N=100
•
Schizoaffektive Störung (F25):
N=100
•
akute polymorphe Psychose (F23): N=51
•
bipolare affektive Störung (F31):
N=100
•
depressive Episode (F32):
N=100
•
Emotional instabile Persönlichkeitsstörung – Borderline Typ (F60.31): N=100.
Entsprechend gestaltet sich die Anzahl der Patienten in den Gruppen psychotische Störungen (N=251) und affektive Störungen (N=200).
Das Alter in der Gruppen zeigt folgende Tabelle:
Gruppe
Schizophrenie
Schizoaffektive Störung
Akute polymorphe Psychose
Bipolare affektive Störung
Depressive Episode
Borderline-Persönlichkeitsstörung
Kontrollen
Mittelwert
Alter [in Jahren]
StandardabMedian
weichung
Altersspanne
(range)
36,2
40,1
36,4
44,3
49,2
26,8
37,8
12,25
11,76
12,53
14,26
15,98
6,80
10,77
18,2 – 72,4
19,0 – 71,7
19,1 – 66,3
18,8 – 76,3
18,2 – 85,9
18,0 – 50,6
19,3 – 60,7
33,8
39,9
33,3
43,5
50,8
25,4
37,1
Tabelle11–DurchschnittsalterindeneinzelnenGruppen
3. Ergebnisse
- 44 -
Alter in Jahren
Abbildung2–HistogrammzurAltersverteilungindeneinzelnenDiagnosegruppen
Die Geschlechterverteilung innerhalb der Gruppen zeigt Tabelle 12.
Gruppe
Männlich
N (%)
Weiblich
N (%)
p- Wert
Schizophrenie
Schizoaffektive Störung
56 (56%)
32 (32%)
44 (44%)
68 (68%)
0,429
Akut polymorphe Psychose
Bipolare affektive Störung
Depressive Episode
Borderline-Persönlichkeitsstörung
Kontrollen
Gesamt
20 (39,2%)
53 (53%)
51 (51%)
6 (6%)
38 (50%)
256 (40,8%)
31 (60,8%)
47 (47%)
49 (49%)
94 (94%)
38 (50%)
371 (59,2%)
0,01616
0,232
0,693
0,895
0,000
-
Tabelle12-absoluteundprozentualeGeschlechterverteilung
Die Geschlechterverteilung zwischen den einzelnen Diagnosegruppen und der Kontrollgruppe wurde mittels des Chi-Quadrat-Testes nach Pearson verglichen. Dabei zeigte sich, dass in der Gruppe der Schizophrenie, der akut polymorphen Psychose, der bipolaren affektiven Störung und der unipolaren Depression kein signifikanter Unterschied in der Geschlechterverteilung bestand. In der Gruppe der schizoaffektiven Störung war der Unterschied in der Geschlechterverteilung signifikant unterschiedlich,
ebenso wie in der Gruppe der Borderline-Persönlichkeitsstörung. In beiden Fällen
überwogen die weiblichen Personen.
16
0,020 im exakten Test nach Fischer
- 45 -
3. Ergebnisse
3.2. Häufigkeit der EEG-Auffälligkeiten
3.2.1. Absolute Häufigkeiten
Absolut konnte gezeigt werden, dass in allen Gruppen die EEG-Auffälligkeiten häufiger
waren als in der Kontrollgruppe und der historischen Kontrollgruppe. Über alle Gruppen gerechnet lag die Häufigkeit von Auffälligkeiten im EEG bei 7,44% (N=41).
Besonders auffallend ist dieser Unterschied bei der Gruppe der BorderlinePersönlichkeitsstörung. In dieser Gruppe zeigten 14% (N=14) der Patienten Auffälligkeiten im EEG, wohingegen bei der Kontrollgruppe nur 3,9% (N=3) Auffälligkeiten
zeigten. Auch bei der Gruppe der Schizophrenen und der Schizoaffektiven Störung
zeigte sich ein deutlicher Unterschied zur Kontrollgruppe von 7% (N=7) versus 3,9%.
Bei den anderen Gruppen ist der Unterschied etwas weniger deutlich ausgeprägt mit 6%
(N=6) bei der bipolaren affektiven Störung, 5,9% (N=3) bei der akut polymorphen Psychose, 4% (N=4) bei der depressiven Episode. Gegenüber der historischen Kontrollgruppe, bei der die Prävalenz von EEG-Auffälligkeiten auf 1% festgelegt wurde, wird
der Unterschied absolut noch deutlicher.
Bei allen beobachteten EEG-Veränderungen handelte es sich um fokale oder generalisierte Verlangsamungen im Sinne von IRDAs und IRTAs. ETPs konnten keine beobachtet werden.
Psychotische Störungen
Normalbefund
Schizophrenie
Schizoaffektive
Störung
Akut polymorphe
Psychose
Borderline Persönlichkeitsstörung
93 (93%)
93 (93%)
48 (94,1%)
86 (86%)
3 (5,9%)
14 (14%)
51
100
234 (93,2%)
Pathologisches
EEG
7 (7%)
Gesamt
100
7 (7%)
17 (6,8%)
100
251
Affektive Störungen
Bipolare affektive
Störung
Normalbefund
94 (94%)
Pathologisches
EEG
6 (6%)
Gesamt
100
Kontrollgruppe
Historische
Kontrollen
73 (96%)
99 (99%)
3 (3,9%)
1 (1%)
76
100
Depressive Episode
96 (96%)
190 (95%)
4 (4%)
10 (5%)
100
200
Tabelle13–AbsoluteundprozentualeVerteilungvonAuffälligkeitenimEEG
3. Ergebnisse
- 46 -
3.2.2. Vergleich mit den historischen Kontrollen
Aus der Literatur wurde – wie in Methoden beschrieben – eine virtuelle Kontrollgruppe
erzeugt, bei der die Prävalenz der zu beobachtenden Veränderungen im EEG entsprechend vorliegender Studien auf 1% festgelegt wurden.
Über alle Gruppen zeigte sich dabei im Chi-Quadrat-Test nach Pearson ein statistisch
signifikanter Unterschied zwischen der Studienpopulation und der Kontrollgruppe
(p=0,017), wobei die Auffälligkeiten bei der Studienpopulation signifikant häufiger
vorkamen.
In den einzelnen Gruppen konnte dies nicht durchgängig gezeigt werden.
In der Gruppe der Schizophrenen und den Patienten mit schizoaffektiver Störung zeigte
sich gegenüber der historischen Kontrollgruppe zwar im Chi-Quadrat-Test statistisch
signifikant, dass die Auffälligkeiten bei der Studiengruppe häufiger vorkamen
(p=0,030), jedoch war dies im exakten Test nach Fisher nicht mehr der Fall (p=0,065).
Somit kann hier lediglich eine Tendenz gezeigt werden.
In der Gruppe der akut polymorphen Psychosen konnte weder im Chi-Quadrat-Test
(p=0,077) noch im exakten Test nach Fisher (p=0,112) gezeigt werden, dass der Unterschied in den Gruppen statistisch signifikant ist. Auch hier ist der Unterschied nur
grenzwertig signifikant.
Auch in der Gruppe der bipolaren affektiven Störung war der Unterschied grenzwertig
signifikant mit einem p=0,054 im Chi-Quadrat-Test und einem p=0,118 im exakten Test
nach Fisher.
Keinen signifikanten Unterschied zeigte sich in der Gruppe der depressiven Episode.
(p=0,174)
Deutlich statistisch signifikant war der Unterschied zur Gruppe der BorderlinePersönlichkeitsstörung. Im Chi-Quadrat-Test nach Pearson war p=0,000, im exakten
Test nach Fisher p=0,001.
Somit kann zusammengefasst gesagt werden, dass für die gesamte Population zusammen genommen gegenüber der historischen Kontrolle ein statistisch signifikanter Unterschied gezeigt werden konnte. Wenn man sich jedoch die einzelnen Gruppen näher anschaut, zeigt sich, dass einzig die Gruppe der Borderline-Persönlichkeitsstörung einen
statistisch signifikanten Unterschied zeigte, der sich auch im exakten Test nach Fisher
- 47 -
3. Ergebnisse
bestätigen lies. In der Gruppe der Schizophrenie und der schizoaffektiven Störung zeigte sich ebenfalls signifikanter Unterschied, der sich im exakten Test nach Fisher aber
nicht bestätigen lies. Für die anderen Gruppen war der Unterschied nicht signifikant.
Gruppe
p-Wert
Gesamt
Schizophrenie
Schizoaffektive Störung
Akut polymorphe Psychose
Bipolare affektive Störung
Depressive Episode
Borderline-Persönlichkeitsstörung
0,017
0,03017
0,03018
0,077
0,054
0,174
0,00019
Tabelle14–ErgebnissedesChi-Quadrat-TestzumUnterschiedinderHäufigkeitvonAuffälligkeitenim
EEGimVergleichzurhistorischenKontrollgruppe
3.2.3. Vergleich mit der erhobenen Kontrollgruppe
Über alle Gruppen zusammen genommen konnte kein signifikanter Unterschied zur
Kontrollgruppe gezeigt werden (p=0,116).
Auch in den einzelnen Diagnosegruppen war – außer in der Gruppe der BorderlinePersönlichkeitsstörung – kein signifikanter Unterschied oder eine Tendenz mit dem
Chi-Quadrat-Test nach Pearson messbar. Bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung
bestätigte sich der Unterschied im exakten Test nach Fisher (p=0,037).
Gruppe
p-Wert
Gesamt
Schizophrenie
Schizoaffektive Störung
Akut polymorphe Psychose
Bipolare affektive Störung
Depressive Episode
Borderline-Persönlichkeitsstörung
0,116
0,386
0,386
0,614
0,540
0,986
0,025
Tabelle15–ErgebnissedesChi-Quadrat-TestzumUnterschiedinderHäufigkeitvonAuffälligkeitenim
EEGimVergleichzureigenenKontrollgruppe
17
Exakter Test nach Fisher: p=0,065
Exakter Test nach Fisher: p=0,065
19
Exakter Test nach Fisher: p=0,001
18
3. Ergebnisse
- 48 -
3.2.4. Vergleich der psychotischen Störungen und der affektiven Störungen mit der erhobenen Kontrollgruppe
In der Gruppe der psychotischen Störungen fand sich kein signifikanter Unterschied zur
Kontrollgruppe (p=0,386).
Psychotische
Störung
Normalbefund
234
Pathologisches EEG 17
Gesamt
251
Chi-Quadrat
Kontrollen
Gesamt
73
3
76
307
20
327
p=0,386
Tabelle16–psychotischeStörunggegenüberKontrollen
Auch in der Gruppe der affektiven Störungen konnte kein signifikanter Unterschied zur
Kontrollgruppe gefunden werden (p=0,712).
Affektive
Störung
Normalbefund
190
Pathologisches EEG 10
Gesamt
200
Chi-Quadrat
Kontrollen
Gesamt
73
3
76
263
13
276
p=0,712
Tabelle17–affektiveStörunggegenüberKontrollen
- 49 -
3. Ergebnisse
3.3. Einfluss verschiedener Parameter auf das Auftreten von
Auffälligkeiten im EEG
Im Folgenden soll untersucht und dargestellt werden, ob und welche Parameter sich bei
Personen mit Auffälligkeiten im EEG und denjenigen ohne unterscheiden.
3.3.1. Alter
Das Durchschnittsalter der Patienten mit normalem EEG lag über alle Gruppen (inklusive Kontrollgruppe) bei 39,4 Jahren (SD: 14,03 Jahre; Altersspanne: 18,0-85,9 Jahre;
Median: 38,4 Jahre), das der Patienten mit Auffälligkeiten im EEG bei 31,8 Jahren (SD:
13,21 Jahre; Altersspanne: 18,8 - 79,8 Jahre; Median: 27,0 Jahre). Somit waren die Patienten mit auffälligem EEG absolut jünger, als diejenigen ohne. Der T-Test für die Mittelwertsgleichheit konnte zeigen, dass dieser Unterschied hochsignifikant ist (p=0,001).
Alter in Jahren
Abbildung3-HistogrammzurAltersverteilungzwischenPatientenmitauffälligemEEGundPatientenohneAuffälligkeiten
3. Ergebnisse
- 50 -
Betrachtet man die einzelnen Gruppen, so war dieser Unterschied nicht immer signifikant, jedoch waren die Patienten mit auffälligem EEG im Mittelwert immer jünger, als
die ohne auffälliges EEG.
In der Gruppe der Schizophrenen lag der Altersmittelwert der Patienten mit unauffälligem EEG bei 36,2 Jahren (SD: 12,40 Jahre). Die Patienten mit Auffälligkeiten im EEG
waren im Durchschnitt ein halbes Jahr jünger mit einem Altersdurchschnitt von 35,7
Jahren (SD: 10,80 Jahre). Dieser Unterschied war im T-Test nicht signifikant (p=0,901).
Für die Patienten mit schizoaffektiver Störung und ohne Auffälligkeiten im EEG lag der
Altersdurchschnitt bei 40,3 Jahren (SD: 11,41 Jahre), für diejenigen mit auffälligem
EEG bei 36,3 Jahren (SD: 16,31 Jahre). Somit zeigt sich auch hier, dass Patienten mit
Auffälligkeiten im EEG absolut jünger sind als diejenigen ohne. Allerdings zeigte sich
auch hier im T-Test, dass dieser Unterschied statistisch nicht signifikant ist (p=0,541).
Mit einem Altersdurchschnitt von 25,3 Jahren (SD: 5,96 Jahre) sind die Patienten mit
akut polymorpher Psychose und ohne Auffälligkeiten im EEG deutlich jünger als diejenigen mit auffälligem EEG (Altersdurchschnitt: 37,1 Jahre). Dieser Unterschied ist
grenzwertig signifikant mit p=0,050.
Auch der Altersunterschied in der Gruppe der Patienten mit bipolarer affektiver Störung
zeigt sich als nicht signifikant (p=0,161). Dennoch kann auch hier festgehalten werden,
dass die Patienten mit auffälligem EEG im Durchschnitt jünger sind (Altersdurchschnitt
37,4 Jahre; SD: 10,62 Jahre) als diejenigen ohne Auffälligkeiten (Altersdurchschnitt:
44,7 Jahre; SD: 14,40 Jahre).
Bei den Patienten mit depressiver Episode zeigt sich wiederum das gleiche Bild, dergestalt dass die Patienten mit Auffälligkeiten im EEG im Durchschnitt jünger sind (Altersdurchschnitt: 45,2 Jahre; SD: 26,22 Jahre), als diejenigen ohne (Altersdurchschnitt:
49,3 Jahre; SD: 15,61 Jahre). Auch dieser Unterschied ist nicht signifikant im T-Test
(p=0,775).
Die Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung sind entsprechend des Krankheitsbildes insgesamt jünger als alle anderen Gruppen. So sind die Patienten mit unauffälligem EEG im Durchschnitt 27,2 Jahre alt (SD: 7,08 Jahre). Diejenigen mit auffälligem
EEG sind im Durchschnitt auch hier jünger (Altersdurchschnitt: 24,4 Jahre; SD: 4,20
Jahre). Dieser Unterschied ist grenzwertig signifikant (p=0,050).
In der Kontrollgruppe ist der Altersunterschied im T-test wiederum signifikant
(p=0,026), sodass gesagt werden kann, dass die Personen mit Auffälligkeiten im EEG
- 51 -
3. Ergebnisse
signifikant jünger sind (Altersdurchschnitt: 24,2 Jahre; SD: 5,14 Jahre) als diejenigen
ohne Auffälligkeiten im EEG (Altersdurchschnitt: 38,4 Jahre; SD: 10,58 Jahre).
Gruppe
Gesamt (inklusive Kontrollgruppe)
Schizophrenie
Schizoaffektive Störung
Akute polymorphe Psychose
Bipolare affektive Störung
Depressive Episode
BorderlinePersönlichkeitsstörung
Kontrolle
Alter in Jahren
unauffällig
auffällig
unauffällig
auffällig
unauffällig
auffällig
unauffällig
auffällig
unauffällig
auffällig
unauffällig
auffällig
unauffällig
auffällig
unauffällig
auffällig
P-Wert
Mittelwert
Standardab
dardabweichung
Median
Altersspanne
(range)
39,2
31,8
36,2
35,7
40,3
36,3
37,1
25,3
44,7
37,4
49,3
45,2
27,2
24,4
38,4
24,2
14,03
13,21
12,40
10,80
11,41
16,31
12,54
5,96
14,40
10,62
15,61
26,22
7,08
4,20
10,58
5,14
38,4
27,0
33,9
32,2
39,9
33,8
34,6
25,2
43,9
39,5
50,9
39,5
26,1
23,8
37,4
23,8
18,0 - 85,9
18,8 - 79,8
18,2 - 72,4
23,2 - 53,6
21,3 - 71,7
19,0 – 60,6
19,1 – 66,3
19,4 – 33,3
19,5 – 76,3
18,8 – 50,2
18,2 – 85,9
22,1 – 79,8
18,0-50,6
19,2-34,8
22,6 – 60,7
19,3 – 29,6
0,001
0,901
0,541
0,050
0,161
0,775
0,050
0,026
Tabelle18-AltersverteilungvonPatientenmitAuffälligkeitenimEEGunddenjenigenohne
3. Ergebnisse
- 52 -
3.3.2. Geschlecht
Über alle Gruppen konnte kein statistisch signifikanter Einfluss des Geschlechtes auf
das Auftreten von Auffälligkeiten im EEG gefunden werden (p=0,532 im Chi-QuadratTest nach Pearson). Auch wenn man die Gruppen einzeln betrachtete konnte kein Effekt
gezeigt werden. Die entsprechenden p-Werte aus dem Chi-Quadrat-Test sind in Tabelle
19 gezeigt20.
Gruppe
Gesamt
Schizophrenie
Schizoaffektive Störung
Akut polymorphe Psychose
Bipolare affektive Störung
Depressive Episode
Borderline-Persönlichkeitsstörung
p-Wert
0,532
0,394
0,840
0,02621
0,879
0,967
0,308
Tabelle19-ErgebnissedesChi-Quadrat-TestzumEinflussdesGeschlechtesaufdasAuftretenvon
AuffälligkeitenimEEG
Einzig die Gruppe der Patienten mit akut polymorpher Psychose zeigen im ChiQuadrat-Test einen signifikanten Effekt des Geschlechtes auf das Auftreten von EEGVeränderungen hat. Im exakten Test nach Fisher konnte dieser Zusammenhang allerdings nicht bestätigt werden (p=0,055).
20
21
für die Geschlechterverteilung in den einzelnen Gruppen s. Tabelle 12
Im exakten Test nach Fisher: p=0,055
- 53 -
3. Ergebnisse
3.3.3. AMDP-Werte
a) AMDP-Werte bei der Aufnahme
In den meisten Bereichen konnte im Chi-Quadrat-Test nach Pearson kein statistisch
signifikanter Unterschied zwischen den Patienten mit Auffälligkeiten im EEG und ohne
gefunden werden (s. Tabelle 20).
Im Bereich formale Denkstörungen und Circadiane Besonderheiten zeigte sich ein
grenzwertig signifikanter Unterschied (p=0,091 bzw. p=0,071).
Auch in der Gruppe der psychotischen Störungen und bei den Personen mit BorderlinePersönlichkeitsstörung (BPS) konnte kein signifikanter Unterschied zwischen Patienten
mit und ohne Auffälligkeit im EEG gefunden werden.
In der Gruppe der affektiven Störungen zeigte sich einzig die Kategorie Circadiane
Besonderheiten als grenzwertig signifikant unterschiedlich (p=0,059). Alle anderen Kategorien waren nicht signifikant unterschiedlich.
AMDP-Kategorie
Bewusstseinsstörung
Orientierungsstörung
Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörung
Formale Denkstörungen
Befürchtungen und Zwänge
Wahn
Sinnestäuschungen
Ichstörungen
Störung der Affektivität
Antriebs- und psychomotorische Störungen
Circadiane Besonderheiten
Suizidalität
Fremdgefährdung
Gesamt
p-Werte
Psychotische Affektive
Störungen
Störungen
BPS
0,749
0,542
0,103
0,091
0,719
0,830
0,877
0,437
0,617
0,130
0,864
0,366
0,655
0,377
0,401
0,845
0,911
0,492
0,592
0,136
0,874
0,974
0,996
0,588
0,986
0,936
0,247
0,968
0,743
0,508
0,847
0,685
0,164
0,300
0,980
0,747
0,613
0,431
0,415
0,333
0,071
0,374
0,707
0,991
0,932
0,823
0,059
0,665
0,944
0,255
0,430
0,747
Tabelle20-ErgebnissedesChi-Quadrat-TestszuUnterschiedenimAMDP-FragebogenzumZeitpunkt
derAufnahmederPatienten
3. Ergebnisse
- 54 -
b) AMDP-Werte bei Entlassung
Im Bereich Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörung zeigte sich ein signifikanter Unterschied zwischen Patienten mit Auffälligkeiten im EEG und denjenigen ohne
(p=0,033). In den Bereichen Orientierungsstörung und formale Denkstörungen konnte
ein grenzwertig signifikanter Unterschied gezeigt werden (p=0,098 bzw. p=0,082). In
allen anderen Kategorien war der Unterschied nicht signifikant.
In der Gruppe der psychotischen Störungen konnte in den Bereichen formale Denkstörung (p=0,064) und bei Störungen der Affektivität (p=0,094) ein grenzwertig signifikantes Ergebnis im Chi-Quadrat-Test gezeigt werden. Signifikante Unterschiede zeigten
sich nicht.
In der Gruppe der affektiven Störungen zeigte sich in vielen Kategorien ein statistisch
signifikanter Unterschied zwischen den Patienten mit und denen ohne Auffälligkeiten
im EEG. So war das Ergebnis in den Bereichen Bewusstseinsstörung (p=0,000), Orientierungsstörung (p=0,033), Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörung (p=0,000), formale Denkstörung (p=0,000) und Sinnestäuschungen (p=0,013) signifikant. Der Bereich
Antriebs- und psychomotorische Störungen stellte sich mit p=0,095 als grenzwertig signifikant dar.
In der Gruppe der Borderline-Persönlichkeitsstörung konnte kein signifikanter Unterschied gezeigt werden. (alle p-Werte: s. Tabelle 21)
- 55 -
3. Ergebnisse
AMDP-Kategorie
Bewusstseinsstörung
Orientierungsstörung
Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörung
Formale Denkstörungen
Befürchtungen und Zwänge
Wahn
Sinnestäuschungen
Ichstörungen
Störung der Affektivität
Antriebs- und psychomotorische Störungen
Circadiane Besonderheiten
Suizidalität
Fremdgefährdung
p-Werte
Gesamt
0,105
0,098
0,033
0,082
0,830
0,235
0,447
0,296
0,230
0,527
0,520
0,391
0,857
Psychotische
Störungen
Affektive
Störungen
BPS22
0,896
0,741
0,103
0,064
0,733
0,195
0,779
0,423
0,094
0,870
0,280
0,822
0,860
0,000
0,033
0,000
0,000
0,792
0,944
0,013
0,744
0,815
0,095
0,570
0,780
0,923
0,847
0,847
0,159
0,222
0,986
0,685
0,310
0,657
0,586
0,173
0,551
0,644
0,777
Tabelle21-ErgebnissedesChi-Quadrat-TestszuUnterschiedenimAMDP-FragebogenzumZeitpunkt
derEntlassungderPatienten
c) Unterschiede zwischen Aufnahme und Entlassung
Während sich zwischen den Patienten mit Auffälligkeiten im EEG und denen ohne bei
der Aufnahme kein statistisch signifikanter Unterschied gezeigt hat, sondern lediglich
Tendenzen in den Bereichen circadiane Besonderheiten und formale Denkstörungen
auffielen, so zeigten sich bei Entlassung deutlichere Unterschiede zwischen den Gruppen. Der Unterschied im Bereich formale Denkstörungen konnte bestätigt werden. Außerdem kamen zusätzlich noch die Bereiche Orientierungsstörung und Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen dazu. Der Unterschied im Bereich circadiane Besonderheiten zeigte sich bei Entlassung nicht mehr als tatsächlicher Unterschied.
Ähnliches gilt, wenn man nur die einzelnen Gruppen betrachtet.
Bei Aufnahme zeigte sich kein Unterschied in der Gruppe der psychotischen Störungen.
Bei Einlassung ließ sich zumindest eine Tendenz in den Bereichen Störung der Affektivität und formale Denkstörungen zeigen.
In der Gruppe der affektiven Störungen war der Unterschied zwischen Aufnahme und
Entlassung sehr deutlich. So konnte bei Entlassung in vielen Bereichen ein signifikanter
oder tendenziell signifikanter Unterschied gezeigt werden, wohingegen bei Aufnahme
in keinem Bereich ein signifikanter Unterschied bestand. Namentlich sind das die Bereiche Bewusstseinsstörungen, Orientierungsstörung, Aufmerksamkeits- und Gedächt
22
Borderline-Persönlichkeitsstörung
3. Ergebnisse
- 56 -
nisstörung, formale Denkstörung und Sinnestäuschung. Der Bereich Antriebs- und
psychomotorische Störungen war grenzwertig signifikant.
Bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung konnte weder bei der Aufnahme noch bei
Entlassung ein signifikanter Unterschied festgestellt werden.
3.3.4. Soziale und berufliche Parameter
Im Bereich Schulabschluss konnte ein signifikanter Unterschied zwischen Patienten mit
auffälligen EEG und unauffälligem EEG gefunden werden (p=0,004). Dabei fällt auf,
dass die Personen mit auffälligem EEG durchschnittlich einen niedrigeren Schulabschluss aufwiesen, als diejenigen ohne auffälliges EEG. (s. Abbildung 3)
50
45
40
in%
35
30
25
20
15
10
5
0
Keiner
Hauptschul
abschluss
Mittlere
Reife
Abitur
Sonstiges/
unbekannt
/unklar
Normalbefund
2,05
23,98
25,82
43,85
4,3
pathologischesEEG
9,76
12,2
43,9
31,71
2,44
Abbildung4-VergleichderSchulabschlüssezwischenPatientenmiteinemnormalenEEGunddenen
mitpathologischemEEG
- 57 -
3. Ergebnisse
Bei Belastungen in den Lebensumständen bei der Aufnahme konnte eine leichte Tendenz gezeigt werden (p=0,091).
40
35
in%
30
25
20
15
10
5
0
Ungenü
gende
Informa
tionen
keine
Leicht
Mittel
Schwer
Normalbefund
7,99
15,78
24,18
33,2
14,55
3,69
0,21
pathologischesEEG
14,63
14,63
36,59
36,59
12,2
7,32
2,44
Sehr Katastro
schwer
phal
Abbildung5–VorkommenbelastenderLebensumständebeiPatientenmiteinemnormalenEEGund
denenmitpathologischemEEG
Alle anderen Items, die in Tabelle 10 unter soziale und berufliche Parameter zusammengefasst sind, erbrachten keinen signifikanten Unterschied zwischen Personen mit
und jenen ohne auffälliges EEG.
3.3.5. Besondere Vorkommnisse in der Krankengeschichte
Einzig in der Kategorie Aufnahmeindikation: Eigengefährdung konnte ein signifikanter
Unterschied (p=0,033) zwischen Personen mit auffälligem und unauffälligem EEG gezeigt werden, wobei der Anteil an Eigengefährdung in der Gruppe der Personen mit
auffälligem EEG mit 12,20% niedriger lag als bei den Personen ohne auffälliges EEG
(27,46%).
In allen andern Kategorien, die in Tabelle 10 unter besondere Vorkommnisse in der
Krankengeschichte zusammengefasst wurden, konnte kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen festgestellt werden.
4. Diskussion
- 58 -
4. Diskussion
4.1. Vergleich der Ergebnisse mit denen vergleichbaren Studien
In der untersuchten Kohorte konnten nur fokale oder generalisierte Verlangsamungen
im Sinne von IRDAs und IRTAs gefunden werden, jedoch keine ETPs. Dies entspricht
nur teilweise vorangegangenen Studien, da in diesen auch ETPs sowohl in den untersuchten Kohorten als auch in den Kontrollgruppen gefunden werden konnten. Jedoch
konnten viele Studien – zum Teil mittels quantitativem EEG – zeigen, dass bei psychiatrischen Patienten vermehrt langsame Aktivitäten im Vergleich zu einer gesunden
Kontrollpopulation nachweisbar waren.
4.1.1. Einfluss verschiedener Parameter auf die Ergebnisse
a) Alter
Verschiedene Studien haben gezeigt, dass mit zunehmendem Alter bei gesunden Probanden nicht nur die Grundaktivität an Frequenz abnimmt, sondern es auch zu einem
vermehrten Auftreten von langsamen Wellen kommt (Adler, Bramesfeld, & Jajcevic,
1999; Dustman, Shearer, & Emmerson, 1993; Hubbard, Sunde, & Goldensohn, 1976;
John R. Hughes & Cayaffa, 1977; Small et al., 1999). Obwohl aufgrund dieser Tatsache
zu erwarten gewesen wäre, dass auch in dieser Studie Verlangsamungen häufiger bei
älteren Patienten auftreten, zeigte sich, dass die Personen mit auffälligem EEG absolut
jünger waren, als diejenigen ohne (39,4 Jahre, SD: 14,03 Jahre vs. 31,8 Jahre, SD: 13,21
Jahre). Dieser Unterschied war statistisch signifikant (p=0,001) und widerspricht damit
bisherigen Studienergebnissen.
Auch bei Betrachtung der einzelnen Diagnosegruppen blieben die Personen mit Auffälligkeiten im EEG durchschnittlich jünger, auch wenn dieser Unterschied nur in der
Kontrollgruppe signifikant und in der Gruppe der Personen mit akut polymorpher Psychose und Borderline-Persönlichkeitsstörung grenzwertig signifikant (p=0,050) war.
Dies ist umso beachtlicher, da zum Beispiel Snyder & Pitts (1984) bei der Untersuchung der BPS genau das Gegenteil fanden, nämlich, dass die Patienten mit Auffälligkeiten im EEG deutlich älter waren.
Daraus können zwei Schlüsse gezogen werden. Zum einen kann gesagt werden, dass die
gemessenen Effekte nicht vom Alter abhängig waren. Zum anderen scheint es sogar so
zu sein, dass Auffälligkeiten eher bei jüngeren Personen auftreten, was nicht nur uner-
- 59 -
4. Diskussion
wartet ist, sondern auch ein Hinweis auf eine andere zugrundeliegende Störung im Sinne der LANI-Hypothese sein könnte. Diese postuliert, dass gewissen psychischen Störungen eine paraepileptische Ursache zugrunde liegt. Der Logik nach müsste diese –
wie die Epilepsie selbst – auch einen Inzidenzgipfel in der Kindheit haben, wie unter
anderem der systematische Review mit Meta-Analyse von Kotsopoulos et al. (2002)
gezeigt hat. Auf jeden Fall ist das Alter nach den Ergebnissen dieser Untersuchung ein
möglicher diskriminierender Faktor zwischen Patienten mit auffälligem EEG und denjenigen ohne.
b) Geschlecht
Beim Faktor Geschlecht konnte kein signifikanter Unterschied und damit kein entscheidender Effekt auf die Auffälligkeiten im EEG nachgewiesen werden. Einzig bei der
Gruppe der akut polymorphen Psychose schien sich ein Effekt im Chi-Quadrat-Test
nach Pearson abzuzeichnen (p=0,026), der sich aber im exakten Test nach Fisher lediglich als Tendenz (p=0,055) herausstellte.
Die Datenlage zum Einfluss des Geschlechtes auf das Auftreten von EEG-Pathologien
ist heterogen. Viele Studien haben diesen Einfluss nicht untersucht, da häufig auf ein
ausgeglichenes Verhältnis zwischen männlichen und weiblichen Probanden geachtet
wurde. Einige Studien sprechen dafür, dass vor allem weibliche Patienten von pathologischen EEGs betroffen sind, andere sehen keinen Einfluss.
Morgan et al. (2005) als Beispiel herausgegriffen untersuchten ganz explizit den Einfluss von Geschlecht, Alter, Gesundheitszustand und Depression auf das EEG und
konnten bezüglich Alter und Geschlecht keinen Unterschied in den EEG-Befunden
nachweisen. Weitere Studien unterstützen dies.
Diesen Befunden widersprechen zum Beispiel Inui et al. (1998) und Small et al. (1999).
Inui et al. konnten bei der Schizophrenie einen Unterschied zwischen Männern und
Frauen aufzeigen, dergestalt dass Frauen häufiger ETPs aufwiesen als Männer. Small et
al. untersuchten Patienten mit Manie und kamen ebenfalls zum Ergebnis, dass Frauen
häufiger von Veränderungen im EEG betroffen waren als Männer. Auch Socanski et al.
(2010) fanden ähnliche Ergebnisse, wie auch weitere Studien.
4. Diskussion
- 60 -
c) Schlussfolgerung
Da zum einen die untersuchten Gruppen untereinander sich in Alter und Geschlecht
kaum unterscheiden und beide Parameter keinen Effekt auf das Auftreten von Veränderungen im EEG haben, ist der Vergleich der Gruppen untereinander und der Vergleich
zwischen Personen mit auffälligem EEG und unauffälligem EEG zulässig.
Beim Faktor Alter kann zumindest darüber spekuliert werden, ob die sich zeigende
Tendenz, dass Patienten mit auffälligem EEG jünger sind, einen Hinweis auf eine zugrundeliegende organische Krankheitsursache im Sinne der LANI-Hypothese ist. Auf
jeden Fall ist dieser Faktor überraschend und widerspricht der sonst belegten Beobachtung, dass eher ältere Personen von Veränderungen in EEG betroffen sind.
- 61 -
4. Diskussion
4.1.2. Psychotische Störungen
In der untersuchten Kohorte von Patienten mit Schizophrenie fanden sich bei 7% der
eingeschlossenen Patienten IRDAs und IRTAs, ebenso wie in der Gruppe der schizoaffektiven Störungen. In der Gruppe mit Personen, die an einer akut polymorphen Psychose leiden lag der Anteil an Patienten mit Störungen im EEG mit 5,9% etwas niedriger. In der weiter gefassten Gruppe der Personen mit psychotischen Störungen lag der
Anteil der Patienten mit IRDAs und IRTAs im EEG bei 6,8%.
Die meisten anderen Studien berichteten auch von vermehrter langsamer Aktivität bei
psychotischen Patienten im Vergleich zu einer gesunden Kontrollgruppe (Drazen Begić
et al., 2009; Dražen Begić et al., 2011; Nash N. Boutros et al., 2008; Galderisi et al.,
1991, 2009; B. P. Shelley & Trimble, 2009; M. B. Shelley et al., 2008). Zum Teil wurde
in diesen Studien allerdings das quantitative EEG zur Auswertung genutzt, weswegen
nicht genau gesagt werden kann, welcher Art diese vermehrte langsame Aktivität war.
Der prozentuale Anteil der Schizophrenen mit auffälligem EEG variiert in verschiedenen Studien deutlich, so dass Shelley et al. (2008) von einem Anteil zwischen 20-80%
sprechen, Itil et al. (1977) sprechen sogar von 5-80% je nach Studie und zeigten in einer
früheren Studie (Itil, Saletu, & Davis, 1972), dass ca. 13% der Schizophrenen fokale,
31% generalisierte Dysrhythmien hatten und konnten auch zeigen, dass diese signifikant bei Schizophrenen mehr auftraten, als in der gesunden Vergleichsgruppe. Somit ist
es schwierig die in dieser Studie aufgetretenen 6,8% bzw. 7% in diese breite Verteilung
einzuordnen. Das Ergebnis liegt aber tendenziell eher am unteren Ende dieser Spanne
und liegt damit nahe an der Studie von Inui et al. (1998), die auf einen Anteil von 5,6%
kommt.
Ein Schlüssel dazu könnte die Beobachtung sein, dass sich Veränderungen im EEG unter Therapie zurückbildeten (Drazen Begić et al., 2009; Galderisi et al., 1991; Itil,
1977). Die Patienten aus unserer Kohorte waren zu größten Teil bereits behandelt,
weswegen der Anteil noch (deutlich) höher liegen könnte. Zudem sind die verschiedenen Studien nur eingeschränkt vergleichbar, da sie in Auswahl der Patienten, Art der
Aufzeichnung, Auswertung etc. zum Teil erheblich unterschiedlich sind (Itil, 1977; M.
B. Shelley et al., 2008).
4. Diskussion
- 62 -
Absolut war der Anteil an Veränderungen im EEG bei Patienten mit Schizophrenie,
schizoaffektiver Störung und mit akut polymorpher Psychose deutlich höher als sowohl
in der historischen als auch in der gemessenen Kontrollgruppe. Dieser Unterschied war
allerdings in keinem der drei Fälle und auch nicht insgesamt statistisch signifikant.
Das steht insofern mit vielen anderen Studien im Einklang, als dass in den meisten vorliegenden Studien23 gezeigt werden konnte, dass der Anteil an Veränderungen im EEG
bei Patienten mit Schizophrenie höher war als bei der Kontrollgruppe. Galderisi et al.
(2009) konnten dies sehr eindrücklich in einer Meta-Analyse zeigen: ein vermehrtes
Auftreten von Theta- und Delta-Aktivität im EEG hatte hier eine Effektgröße von 0,426
bzw. 0,462.
Dass in dieser Studie gemessene Unterschied nicht signifikant war, könnte wiederum
mit dem Mangel an nicht therapierten Probanden in unserer Studie zusammenhängen.
23
Drazen Begić, Mahnik-Milos, & Grubisin, 2009; Dražen Begić et al., 2011; Nash N. Boutros et al.,
2008; Galderisi, Mucci, Mignone, Maj, & Kemali, 1991
- 63 -
4. Diskussion
4.1.3. Borderline Persönlichkeitsstörung
Auch bei der Gruppe mit BPS zeigte sich sowohl gegenüber der historischen als auch
gegenüber der eigenen Kontrollgruppe, dass Veränderungen im EEG im Sinne von
langsamen Wellen im Theta- und Delta-Bereich häufiger auftraten (14% vs. 3,9% bzw.
1%). Dieser Unterschied war auch jeweils statistisch signifikant (p=0,001 im exakten
Test nach Fisher gegen die historischen Kontrollen, bzw. p=0,025 gegen die eigenen
Kontrollen). Es war die einzige Gruppe, bei der dieser Unterschied statistisch signifikant wurde.
Diese Befunde decken sich etwa mit denen von Snyder & Pitts (1984) und Cornelius et
al. (1986), die bei 19% bzw. 18,8% ihrer Patienten mit BPS langsame Wellen und Dysrhythmien entdeckten. Auch De la Fuente et al. (1998) berichten, dass bei der BPS vermehrt langsame Aktivität auftritt. Bei diesen jedoch mit einem höheren Prozentsatz von
zwischen 40-50%. Boutros et al. (2003) haben ebenso wie Shelley & Trimble (2009) in
ihren Literaturreviews noch weitere Studien gefunden, die den Sachverhalt bestätigen,
dass bei Patienten mit BPS vermehrt langsame Wellen, aber auch ETPs auftreten.
Boutros et al. deuten das Vorhandensein langsamer Aktivität als Anzeichen für eine
metabolische oder degenerative Hirnfunktionsstörung.
Diese Deutung lässt sich – in Kombination mit den erhobenen Daten und den Daten aus
vorherigen Studien – mit der LANI-Hypothese vereinbaren. So kann die Kombination
aus ETPs und langsamen Wellen als Zeichen für die lokale überschießende Inhibition
derselben als Korrelat für einen paraepileptischen Prozess als zugrunde liegende Ursache der BPS gedeutet werden. Da die Gruppe der Patienten mit BPS die einzige war, die
im Vergleich zur Kontrollgruppe statistisch signifikant vermehrt EEG-Veränderungen
aufzeigten, sollte diese Gruppe in zukünftigen Studien zum EEG in der Psychiatrie und
zur LANI-Hypothese besondere Aufmerksamkeit erfahren.
4. Diskussion
- 64 -
4.1.4. affektive Störungen
Wie in der Gruppe der psychotischen Störungen war auch in dieser Subpopulation die
Häufigkeit von IRDAs und IRTAs im EEG höher als in den beiden Kontrollgruppen.
Alle affektiven Störungen zusammengenommen lag der Anteil bei 5%, bei der bipolaren Störung allein bei 6% und bei der depressiven Episode bei 4%. Dies steht gegen 1%
bei der historischen Kontrollgruppe bzw. 3,9% bei der erhobenen Kontrollgruppe. Dieser Unterschied zeigte sich allerdings im Chi-Quadrat-Test in keinem der Fälle als signifikant. So lag der p-Wert bei der bipolaren Störung im grenzwertig signifikanten Bereich bei 0,054, bei der depressiven Episode bei 0,174 gegenüber der historischen Kontrollgruppe. Gegen die eigene Kontrollgruppe lag der p-Wert in beiden Fällen weit außerhalb des signifikanten Bereichs bei 0,540 (bipolare Störung) bzw. bei 0,986 (depressive Episode). Somit kann für diese Ergebnisse gesagt werden, dass der gemessene Unterschied eher dem Zufall als einem wirklichen Unterschied geschuldet ist.
Dieser Befund widerspricht deutlich der aktuellen Studienlage, die von 20-40% an Auffälligkeiten im EEG ausgeht (John R. Hughes & John, 1999; M. B. Shelley et al., 2008;
Small et al., 1999). Berichtet wird vor allem von mehr Aktivität im Theta- und DeltaFrequenzbereich. Da viele der Studien das quantitative EEG bei der Untersuchung nutzten, kann nicht genau gesagt werden, welcher Morphologie die Wellen im EEG waren.
(Alhaj, Wisniewski, & McAllister-Williams, 2011; B. L. Cook et al., 1986; Kwon,
Youn, & Jung, 1996; Morgan et al., 2005; Pollock & Schneider, 1990).
Das könnte auch hier – wie schon im Falle der psychotischen Störungen – mit dem
Mangel an unbehandelten Probanden zusammenhängen. So haben einige Studien gezeigt, dass sich der EEG-Befund durch adäquate Medikation ändert (Alhaj et al., 2011;
Bares et al., 2007; I. A. Cook et al., 1999, 2005; Dodd & Berk, 2004; V. J. Knott & Lapierre, 1987; Ulrich, Haug, Stieglitz, & Fähndrich, 1988). Kwon et al. (1996) weisen
darauf hin, dass eine Verbesserung des EEG-Befundes nach Monaten der Behandlung
auftreten kann, da der natürliche Verlauf der Krankheit auch über lange Zeit verläuft.
Da die Patienten in dieser Studie zum größten Teil über längere Zeit behandelt waren,
kann das durchaus die Erklärung für den fehlenden Unterschied zu den Kontrollgruppen
sein.
- 65 -
4. Diskussion
Autoren anderer Studien zu affektiven Störungen deuten die Veränderungen, die bei den
Patienten im EEG gemessen wurden, als Korrelat einer zugrundeliegenden Hirnfunktionsstörung, was mit der LANI-Hypothese vereinbar wäre (Drazen Begić et al., 2009; B.
L. Cook et al., 1986; John R. Hughes & John, 1999; Morgan et al., 2005). Somit machen die in dieser Studie erhobenen Daten in Zusammenhang mit der bisherigen Literatur diese Hypothese zumindest wahrscheinlich.
4.1.5. Unterschiede zwischen Patienten mit auffälligem EEG und Patienten
ohne auffälliges EEG
In keiner der vorliegenden Studien wurden die in dieser Studie erhobenen Parameter
wie AMDP-Werte, soziale und berufliche Parameter bzw. besondere Vorkommnisse in
der Krankengeschichte erhoben. Somit ist eine Einordnung der hier erhobenen Werte in
die bisher vorliegenden Erkenntnisse nicht möglich.
Festzuhalten bleibt dennoch, dass zwischen Patienten mit Auffälligkeiten im EEG und
denen ohne sich im Verlauf des stationären Aufenthalts eine unterschiedliche Entwicklung bezüglich der Parameter des AMDP stattfand. So konnte zum Zeitpunkt der Aufnahme zwischen beiden Gruppen kein signifikanter Unterschied festgestellt werden.
Lediglich die Bereiche formale Denkstörungen mit p = 0,091 und der Bereich circadiane Besonderheiten mit p = 0,071 in der gesamten Gruppe als grenzwertig signifikant.
Bei der Entlassung zeigte sich dann ein vollkommen anderes Bild, insofern als dass der
Bereich Orientierungsstörung mit einem p-Wert von 0,098 neu über die gesamte Gruppe der Personen mit auffälligem EEG grenzwertig signifikant wurde (Wert bei Aufnahme: p=0,542) und der Bereich Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen sogar einen
signifikanten Unterschied von p=0,033 aufwies. Der Bereich formale Denkstörungen
blieb mit p=0,082 grenzwertig signifikant. Besonders deutlich wurde dieser Unterschied
im Bereich der affektiven Störungen, bei dem neben den oben genannten Bereichen
Orientierungsstörung (p= 0,033; Wert bei Aufnahme: p=0,974), Aufmerksamkeits- und
Gedächtnisstörung (p=0,000; Wert bei Aufnahme: p=0,996) und formale Denkstörungen (p=0,000; Wert bei Aufnahme: p=0,588) auch der Bereich Bewusstseinsstörungen
(p= 0,000; Wert bei Aufnahme: p=0,874) und Sinnestäuschungen (p=0,013, Wert bei
Aufnahme: p=0,247) deutlich signifikant wurde. Der Bereich Antriebs- und psychomotorische Störungen wurde mit p=0,095 grenzwertig signifikant (Wert bei Aufnahme
4. Diskussion
- 66 -
p=0,508). Auch bei der Gruppe der psychotischen Störungen zeigte sich in den beiden
Bereichen formale Denkstörungen (p=0,064; Wert bei Aufnahme: p=0,377) und Störungen der Affektivität (p=0,094; Wert bei Aufnahme p=0,592) eine Verschiebung in
den grenzwertig signifikanten Bereich.
Es kann also gesagt werden, dass durch die stationäre Aufnahme mit den entsprechenden therapeutischen Interventionen möglicherweise eine zugrundeliegende, andersgeartete Störung zum Vorschein kommt. Auch dies könnte ein Punkt sein, der die LANIHypothese unterstützt.
- 67 -
4. Diskussion
4.2. Interpretation der Ergebnisse und der Studienlage im Hinblick auf die LANI-Hypothese
Mit der Theorie der local area network inhibition (kurz: LANI) haben Tebartz van Elst
et al. ein neues pathogenetisches Modell zur Erklärung eines gewissen Anteils psychiatrischer Erkrankungen aufgestellt. Dieses Modell geht von einem epileptischen Prozess
aus, bei dem durch eine überschießende Inhibition im Umfeld des Herdes psychische
Symptome entstehen, die dann verschiedenen Krankheitsbildern zugeordnet werden
können. Den Anteil der psychiatrischen Erkrankungen auszumachen, der zu diesem
Modell passt, war ein Ziel dieser Studie. Im Folgenden sollen vor diesem Hintergrund
die Ergebnisse dieser Untersuchung zusammen mit bereits vorliegenden Studien diese
Hypothese diskutiert werden.
4.2.1. Studienlage zur LANI-Hypothese
Bislang wurde noch kein Versuch unternommen, die von Tebartz van Elst et al. aufgestellte Theorie der local area network inhbition genauer zu untersuchen. Dennoch sprechen bisher erhobene Ergebnisse und Interpretationen der Daten aus verschiedenen Studien dafür, dass diese Hypothese zutreffen könnte.
Dass eine Verbindung zwischen Epilepsie und psychischen Erkrankungen bestehen
könnte, wird schon seit langem diskutiert. Entsprechende Studien wurden bereits unter
dem Punkt 1.3.4. a) Psychiatrie und Epilepsie vorgestellt und erläutert. Nicht selten
wurde dabei auch eine bidirektionale Verbindung postuliert, dergestalt dass nicht nur
eine Epilepsie häufiger mit verschiedenen psychischen Störungen assoziiert ist, sondern
auch das Gegenteil der Fall ist.24
Es konnte zusätzlich gezeigt werden, dass Symptome einer peri- oder postiktalen Psychose den Positivsymtomen bei der Schizophrenie zum Verwechseln ähnlich sein können (Kandratavicius et al., 2014; B. Schmitz, 2012; Tebartz van Elst & Perlov, 2013).
Aber auch andere Phänomene, die bei einem epileptischen Anfall geschehen können,
werden oft mit ähnlichen psychischen Störungen aufgrund der vielen Gemeinsamkeiten
24
vgl.: Cascella, Schretlen, & Sawa, 2009; Chang et al., 2011; Clarke et al., 2012; Deonna & Roulet,
2006; Ekinci, Arman, Işık, Bez, & Berkem, 2010; Fiest et al., 2013; Fruchter et al., 2014; Hesdorffer et
al., 2012; Andres M. Kanner & Balabanov, 2002; Andres M. Kanner, 2003, 2011; Andres M Kanner et
al., 2012; Spence & Schneider, 2009; Tebartz van Elst & Perlov, 2013; Tuchman & Rapin, 2002; Tuchman, 2000; Yasuhara, 2010
4. Diskussion
- 68 -
verglichen. Dazu gehören das Landau-Kleffner-Syndrom, was oft mit AutismusSpektrum-Störungen verglichen wird, wie auch die Temporallappenepilepsie, die in der
Anfallssemiologie Symptome einer Persönlichkeitsstörung enthalten kann. Auch das
macht eine mögliche Verbindung zwischen Epilepsie und psychischen Störungen zumindest denkbar (Nashaat N. Boutros et al., 2003; Cuccaro et al., 2012; Deonna &
Roulet, 2006; A M Kanner, 2000; Tebartz van Elst & Perlov, 2013).
Von Stevens wurde in zwei Arbeiten (1988, 1999) auch schon eine überschießende Inhibition nach einem epileptischen Anfall für das auftreten psychotischer Symptome
verantwortlich gemacht, wie auch von Tebartz van Elst et al. bei der LANI-Hypothese.
Studien zum EEG in der Psychiatrie können indirekt Hinweise auf die LANI-Hypothese
geben. Zum einen zeigen diese, dass die von Tebartz van Elst et al. postulierten Veränderungen häufig vorkommen. Zum anderen werden immer wieder Erklärungsversuche
aufgrund der Beobachtungen gegeben, die mit der LANI-Hypothese vereinbar sind.
Nashaat Boutros (1996) beschäftigte sich mit diffusen Verlangsamungen im EEG von
unselektierten psychiatrischen Patienten, welche er bei ca. 14% der Untersuchten nachweisen konnte. Er kam dabei zu dem Schluss, dass diese nicht allein durch die Medikation zu begründen waren und deutete sie als ein Indikator für einen zugrunde liegenden
organischen Prozess. Die LANI-Hypothese könnte ein möglicher Erklärungsansatz für
diese Beobachtung und Deutung sein. Shelley & Trimble (2009) weisen – genau wie
Inui et al. (1998) – aufgrund ihrer Befunde zum EEG bei verschiedenen psychiatrischen
Krankheitsbildern sogar ganz explizit auf eine mögliche Verbindung zwischen Epilepsie
und psychischen Erkrankungen hin (Inui et al., 1998; B. P. Shelley & Trimble, 2009; M.
B. Shelley et al., 2008).
Andere Arbeitsgruppen schauten sich genauer die EEGs einzelner Diagnosen an und
kamen zu ähnlichen Ergebnissen und Einschätzungen. Andrulonis et al. (1982) konnten
in ihrer Untersuchung zeigen, dass 27% der Patienten, die unter der Borderline Persönlichkeitsstörung (BPS) litten, auch eine Epilepsie oder eine Hirnfunktionsstörung hatten
(Andrulonis et al., 1982; Nashaat N. Boutros et al., 2003). In einem Literatur-Review
konnten Boutros et al. (2003) einige Studien zusammentragen, die zeigten, dass bei der
BPS auch vermehrt ETPs auftraten, was auch in Richtung der LANI-Hypothese hindeuten könnte. Ähnliches konnte auch für affektive Störungen und psychotische Störungen
gezeigt werden (Benes, 2000; John R. Hughes & John, 1999; Inui et al., 1998; Itil,
1977; Morgan et al., 2005).
- 69 -
4. Diskussion
Aber nicht nur für die Diagnosen, die in dieser Arbeit untersucht wurden, gibt es Untersuchungen zum EEG in der Psychiatrie. Zum Beispiel wurden auch einige Untersuchungen zum EEG bei Patienten mit ADHS durchgeführt. Dem Krankheitsbild entsprechend wurden vor allem Kinder untersucht. Der Anteil von pathologischen EEGVeränderungen schwankt in den verschiedenen Untersuchungen. Dennoch zeigen viele
Studien, dass häufig ETPs bei Kindern mit ADHS auftreten. Nicht ganz klar ist die Bedeutung dieser Veränderungen, dennoch messen die Autoren diesen Veränderungen
eine gewisse Relevanz zu. (Chabot & Serfontein, 1996; Fonseca et al., 2008; John R.
Hughes, DeLeo, & Melyn, 2000; Mann, Lubar, Zimmerman, Miller, & Muenchen,
1992; Socanski et al., 2010)
Es zeigt sich also, dass nicht nur für einzelne Diagnosen und Diagnosegruppen, sondern
auch insgesamt in der Population der psychiatrischen Patienten in vorhandenen Studien
viel für einen Zusammenhang zwischen EEG-Veränderungen und einer zugrunde liegenden Hirnfunktionsstörung spricht. Nicht selten wird dabei die Epilepsie ins Feld
geführt, da auch die EEG-Befunde in diese Richtung gehen.
Ein weiterer Hinweis darauf, dass die LANI-Hypothese richtig sein könnte liefert die
Beobachtung, dass sich die EEG-Veränderungen durch die Anwendung verschiedener
Antikonvulsiva aufheben ließen. So konnten Snyder und Pitts (1984) dies bei einem
Patienten mit BPS beobachten, der Diphenylhydantoin (Phenytoin) in therapeutischen
Dosen bekam. Auch Hughes & John (1999) denken aufgrund der vorhandenen Studienlage und der erfolgreichen Medikation der bipolaren Störung mit Antikonvulsiva an
einen Zusammenhang zwischen der bipolaren Störung und einer Epilepsie. Weitere
Studien konnten zeigen, dass unter Medikation die Auffälligkeiten im EEG verschwanden oder zumindest nicht von Medikamenten hervorgerufen waren (Drazen Begić et al.,
2009; Nash N. Boutros et al., 2008; Galderisi et al., 1991; Itil, 1977).
De la Fuente et al. (1998) konnten diesen Befund bei der Medikation mit Carbamazepin
nicht bestätigen. Allerdings wurde in dieser Studie das EEG bis maximal 32 Tage nach
Beginn der Medikation kontrolliert. Kwon et al. (1996) weisen darauf hin, dass – zumindest bei affektiven Störungen – eine Verbesserung des EEG-Befundes nach Monaten der Behandlung auftreten kann, weswegen 32 Tage vielleicht etwas zu kurz gegriffen sind um damit eine definitive Aussage zu machen.
4. Diskussion
- 70 -
Es kann also gesagt werden, dass viele bereits vorhandene Studien direkt auf einen Zusammenhang zwischen Epilepsie und psychischen Erkrankungen hinweisen. Auch können viele bereits vorhandene Ergebnisse anderer Untersuchungen das Zutreffen der
LANI-Hypothese indirekt wahrscheinlich machen. Dennoch bleibt festzuhalten, dass
bislang keine Studie versucht hat diese Theorie direkt zu beweisen oder zu widerlegen.
Um die Frage um das Zutreffen dieser Theorie endgültig zu beantworte bedarf es noch
weiterer Forschung.
- 71 -
4. Diskussion
4.2.2. die eigenen Studienergebnisse im Hinblick auf die LANI-Hypothese
Die Ergebnisse dieser Studie konnten die LANI-Hypothese nicht direkt belegen bzw.
deren Zutreffen wahrscheinlich machen, da zwischen den Kontrollgruppen und den Patienten zumeist kein signifikanter Unterschied im Auftreten der postulierten EEGVeränderungen zu finden war. Es bleibt dennoch die Frage bestehen, ob dies mit dem
Mangel an unbehandelten Patienten zusammenhing, auch wenn schon von vorne herein
Patienten, die eine Therapie mit Antikonvulsiva hatten, ausgeschlossen wurden. Wie
schon mehrfach erwähnt legen bereits vorhandene Studien nahe, dass sich Auffälligkeiten im EEG in der Psychiatrie durch adäquate, medikamentöse Therapie zurückbilden
können (Alhaj et al., 2011; Bares et al., 2007; I. A. Cook et al., 1999, 2005; Dodd &
Berk, 2004; V. J. Knott & Lapierre, 1987; Ulrich et al., 1988).
Dennoch können einige der hier gewonnenen Ergebnisse als Hinweis gedeutet werden,
dass die Auffälligkeiten im EEG eine gewisse Bedeutung für den Verlauf der psychischen Erkrankung haben.
Zunächst zeigte die Gruppe der Patienten mit Borderline Persönlichkeitsstörung durchweg den größten Effekt. Bislang gibt es noch keine Studien, die einen Zusammenhang
zwischen der BPS und Epilepsie beweisen, obwohl der Zusammenhang in anderen Untersuchungen immer wieder angedeutet wurde (Andrulonis et al., 1982; Nashaat N.
Boutros et al., 2003; Cornelius et al., 1986; De la Fuente et al., 1998; Tebartz van Elst
& Perlov, 2013). Aufgrund der vorliegenden Daten und diesen Erkenntnissen sollte dies
unbedingt weiter untersucht werden, da gerade diese Gruppe vor dem Hintergrund der
LANI-Hypothese sehr vielversprechend zu sein scheint.
Es konnte gezeigt werden, dass sich die AMDP-Profile vor allem nach der Entlassung
aus der stationären Betreuung in mehreren Punkten signifikant unterschieden, was zuvor
nicht der Fall war. Dies kann so gedeutet werden, dass trotz adäquater Therapie bei allen Patienten mit Auffälligkeiten im EEG gewisse Restsymptome übrig bleiben. Diese
zeigen sich am deutlichsten im Bereich Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen,
aber auch in den Bereichen Orientierungsstörungen und formale Denkstörungen. Überraschend ist, dass der Unterschied in diesen Bereichen vor allem bei den affektiven Störungen besonders deutlich zutage tritt, was hinsichtlich der Charakteristika der affektiven Störungen eher untypisch ist. All dies kann als Korrelat für eine zugrunde liegende
organische psychische Störung gedeutet werden. Interessanterweise sind die Bereiche
Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen, Affektstörungen und formale Denkstörun
4. Diskussion
- 72 -
gen auch die häufigsten neuropsychiatrischen Symptome bei der chronischtherapierefraktären Epilepsie (Hellwig, Mamalis, Feige, Schulze-Bonhage, & Tebartz
van Elst, 2012). In Zukunft sollten deswegen EEGs von Patienten auf solche Veränderungen untersucht werden, die nach adäquater Therapie im AMDP-Profil immer noch
Defizite in den oben genannten Bereichen aufweisen.
Ein weiterer Punkt, der auffällig war, war der durchschnittlich niedrigere Schulabschluss der Personen mit Auffälligkeiten im EEG. Auch dieser Unterschied war statistisch signifikant. Ob dies auch ein Korrelat einer organischen psychischen Störung sein
kann, müssen weitere Untersuchungen zeigen. Nichts desto weniger ist dies auch – wie
die AMDP-Profile – ein auffälliges Merkmal der Patienten mit auffälligem EEG, dem
in Zukunft auch mehr Beachtung geschenkt werden sollte.
Ebenso fiel auf, dass die Patienten mit auffälligem EEG im Durschnitt jünger waren, als
diejenigen ohne, auch wenn dieser Befund nicht signifikant war. Dies sollte in jedem
Fall aber in zukünftigen Untersuchungen mit berücksichtigt werden, da sich die Epilepsie auch eher in einem frühen Lebensalter manifestiert (Kotsopoulos et al., 2002). Dieses Faktum könnte zusammen mit den auffälligen EEG-Befunden ein weiterer Hinweis
auf die LANI-Hypothese sein.
Leider lagen zur Kontrollgruppe kaum weitere Daten vor, die einen weiteren Vergleich
erlaubt hätten. So wäre es interessant gewesen auch bei diesen Personen gewisse weitere Parameter, wie ein AMDP-Profil und soziale und berufliche Daten zu haben, um
eventuell auch hier mögliche, subklinische Unterschiede zwischen normalen und auffälligen EEG-Befunden zu finden.
Zudem wäre es interessant die Personen mit auffälligem EEG weiter zu verfolgen, um
zu sehen, ob diese vielleicht später eine psychische Erkrankung entwickeln, womit diese
Auffälligkeiten als Vorläufer dieser Erkrankung gelten würden.
- 73 -
4. Diskussion
4.2.3. Fazit
Es bleibt festzuhalten, dass mit dieser Untersuchung zwar eine direkte Unterstützung
der LANI-Hypothese nicht möglich war. Dennoch konnten einige interessante Befunde
erhoben werden, die bei der weiteren Untersuchung dieser Hypothese hilfreich sein
können, indem sie eine mögliche Population definiert haben, für die diese Theorie zutreffen könnte. Dazu gehören vor allem jüngere Patienten, Patienten mit BorderlinePersönlichkeitsstörung und Patienten mit einer affektiven Störung, die trotz adäquater
Therapie auffällige Werte im AMDP-Fragebogen aufwiesen.
Zudem legen diese Befunde nahe, dass die beobachteten Phänomene im EEG wohl doch
eine gewisse Auswirkung auf den Krankheitsverlauf der Patienten haben könnten, was
sich an den AMDP-Ergebnissen bei Entlassung und dem niedrigeren Schulabschluss
zeigen lies.
Es ist aber auch auffällig, dass viele bereits vorliegende Studien unabhängig von
Tebartz van Elst et al. zur Überzeugung kommen, dass Auffälligkeiten im EEG auf eine
zugrundeliegende organische, möglicherweise epileptische Hirnfunktionsstörung hindeuten können. Somit ist diese Theorie ein Ansatz diese Beobachtungen unter einem
Modell zu vereinen.
Es bedarf weiterer Untersuchungen um die Theorie zu bestätigen oder zu widerlegen.
Die vorliegende Untersuchung sowie bereits vorliegende Studien können dies nicht leisten.
4. Diskussion
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4.3. Stärken und Schwächen der vorliegenden Studie
Eine große Stärke der vorliegenden Studie ist deren klinischer Ansatz und Anspruch. Es
wurde ein nahezu unselektioniertes Kollektiv aus der Grundgesamtheit des Patientenguts der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsklinik Freiburg i. Br.
gewonnen. Die Selektionskriterien, die dennoch getroffen wurden, waren unerlässlich
für ein aussagekräftiges Ergebnis und wurden nur auf das Nötigste beschränkt. Hinzu
kommt, dass von nahezu jedem Patienten in der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie routinemäßig ein EEG gemacht wird, von denen alle zur Auswertung zur Verfügung standen und aus denen die Stichprobe in dieser Arbeit gezogen wurde. So kann
davon ausgegangen werden, dass die Untersuchten gemeinsam einen repräsentativen
Querschnitt dieser Klinik bilden. Außerdem wurden nicht nur bei denjenigen Patienten
ein EEG aufgezeichnet, bei denen von vorne herein eine organische Störung vermutet
wurde, weswegen eine Verzerrung durch die Auswahl der Patienten ausgeschlossen
werden kann.
Zu diesem klinischen Ansatz zählt auch die gewählte Hierarchie der Qualitätssicherung,
die durch zunehmende Erfahrung und Kompetenz gekennzeichnet ist. Vor allem durch
die Tatsache, dass ein erfahrener Epileptologe und damit Fachmann für die Beurteilung
des EEG als letztes und entscheidendes Glied in dieser Kette stand, reduziert die Wahrscheinlichkeit für falsch-positive Befunde erheblich. Auch die Tatsache, dass zwei bis
drei Personen sich die auffälligen Befunde im EEG angeschaut haben, reduziert die
Fehlerwahrscheinlichkeit deutlich. Durch die konsequente Einhaltung dieser Qualitätssicherung kann von validen Ergebnissen ausgegangen werden.
Die visuelle Auswertung der EEGs hat zusätzlich den Vorteil, dass die EEGMorphologie genau beurteilt werden konnte. Diese war für die hier behandelte Fragestellung von großer Wichtigkeit. So konnten – im Gegensatz zum Beispiel zum quantitativen EEG – langsame Wellen von ETPs mit Spike-Wave-Morphologie sicher unterschieden werden.
Durch die vielen Informationen, die uns zu den Patienten zur Verfügung standen, konnten zusätzliche Aussagen zu den möglichen Auswirkungen der erhobenen pathologischen EEG-Befunde gemacht werden, was für weitere Forschungsvorhaben eine mögliche Grundlage darstellt.
- 75 -
4. Diskussion
Als Schwäche ist der Mangel an unmedizierten Probanden zu sehen. Dieser Mangel
könnte die Ergebnisse beeinflusst haben. Aufgrund der Tatsache, dass viele Patienten
bereits ambulant vortherapiert waren oder das EEG zum Teil erst nach Beginn der Therapie gemacht wurde, war dieser Mangel in Hinblick auf die Kohortengröße und damit
die Aussagekraft aber auch in Hinblick auf eine sonst drohende Verzerrung nur sehr
schwer zu umgehen. Dies sollte aber in Zukunft besser berücksichtigt werden.
Mit den vorhandenen Daten war eine Verlaufsbeurteilung nicht möglich, da nicht von
allen Patienten ein weiteres EEG während einer anderen stationären Aufnahme vorhanden war. Eine Verlaufsbeurteilung wäre aber wichtig, um einerseits die Konsistenz des
EEG-Befundes zu bestätigen, die Auswirkungen verschiedener therapeutischer Interventionen zu beurteilen und insgesamt den Verlauf des klinischen Bildes evtl. gemeinsam mit der Ausprägung des EEG-Befundes beurteilen zu können.
Als weitere Schwäche kann das Fehlen einer eigens erhobenen, genau gematchten Kontrollgruppe gesehen werden. So fehlten Daten über diese Personengruppe wie Werte des
AMDP-Fragebogens und soziale Parameter. Dadurch war eine genauere Aussage über
die erhobenen Befunde bei der Kontrollgruppe im Vergleich zu den psychiatrischen
Patienten zum Teil nicht möglich war. Somit bleibt in den Aussagen dazu eine gewisse
Unsicherheit bestehen.
4. Diskussion
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4.4. Vorschläge für die zukünftige Forschung
Die LANI-Hypothese von Tebartz van Elst et al. (2011) ist ein vielversprechendes neues pathogenetisches Konzept für psychische Erkrankungen. Viele Studien – so auch
diese – weisen darauf hin, dass dieses Konzept richtig sein könnte. Bisher konnte aber
kein Beweis für diese Theorie geführt werden. Auf Basis der in dieser Studie erhobenen
Daten sollten weitere Forschungsvorhaben mehrere Punkte beachten.
Zum einen sollte darauf geachtet werden, dass die Patienten zu Beginn möglichst ohne
medikamentöse Therapie sind. So kann dieser Effekt auf das EEG ausgeschlossen werden und genau bestimmt werden, wie hoch der Anteil an auffälligen EEGs unter unmedizierten psychiatrischen Patienten ist. Die wahren Zahlen dürften dabei wahrscheinlich
höher liegen als in der vorliegenden Studie.
Auch wäre es sinnvoll längere EEGs aufzuzeichnen als 20 Minuten. In 20 Minuten kann
immer nur eine sehr kurze Momentaufnahme abgebildet werden, in der die EEGVeränderungen nicht unbedingt immer gesehen werden können. Dies zeigt auch die
klinische Praxis in der Epilepsie-Diagnostik, bei der nicht immer das EEG die Diagnose
der Epilepsie stellen kann. In der entsprechenden S1-Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) heißt es dazu: „[Das EEG] ist aber alleine nicht geeignet,
um eine Epilepsie zu belegen oder auszuschließen. Die Epilepsie kann nur klinisch
durch den Beleg von Anfällen diagnostiziert werden. [...] Bei unklaren Ereignissen sollte man sich vergegenwärtigen, dass die Aussicht auf den Nachweis epilepsietypischer
Potenziale nach 4 unauffälligen Routine-EEG-Ableitungen so gering ist, dass auf weitere solcher Ableitungen verzichtet werden kann und eine weiterführende EEGDiagnostik erwogen werden sollte.“ (Elger, 2012). Auch die American Encephalographic Society sagt, dass die Wahrschienlichkeit für die Detektion auffälliger Befunde mit
einer längeren Aufzeichnungsdauer steigt (American Electroencephalographic Society,
1994). Zumindest zu Beginn wäre deswegen eine längere Aufzeichnungsdauer von Vorteil.
Zusätzlich kann und sollte eine Photostimulation mit Flackerlicht während des EEGs
durchgeführt werden. Mit diesem Verfahren kann eine epileptische Erregungssteigerung
besser nachgewiesen werden. Es ist Standard in der Epilepsiediagnostik (Cooper et al.,
1984, pp. 94–95; Kasteleijn-Nolst Trenité et al., 1999; Kasteleijn-Nolst Trenite et al.,
2012; Zschocke & Hansen, 2012). Dadurch könnten weitere auffällige EEGs gefunden
werden und die wahre Anzahl der EEGs mit Auffälligkeiten besser beurteilt werden.
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4. Diskussion
In dieser Population sollten des Weiteren Verlaufskontrollen bei Patienten mit auffälligen EEG-Befunden unter Therapie im Sinne einer Längsschnittstudie gemacht werden.
Diese sollten über einen genügend langen Zeitraum regelmäßig gemacht werden. Den
Überlegungen von Kwon et al. (1996) folgend wären mindestens 9 Monate dafür nötig.
Ebenso sollte mit Personen aus der Kontrollgruppe verfahren werden, die ähnliche Veränderungen im EEG gezeigt haben. Diese Verlaufskontrollen sollten neben dem EEG
auch Veränderungen in der bisherigen Therapie und die Erhebung des AMDPFragebogens beinhalten. So kann ein umfassendes Bild über die Auswirkungen der Auffälligkeiten im EEG – auch in Abhängigkeit zur Therapie und den Veränderungen des
EEG-Befundes – gewonnen werden.
Ein besonderes Augenmerk sollte in zukünftigen Untersuchungen auf die Gruppe der
Borderline-Persönlichkeitsstörung geworfen werden. In dieser Untersuchung zeigten
sich in dieser Gruppe die beeindruckendsten Unterschiede im Vergleich zur Kontrollgruppe. Da die Gruppe der BPS-Patienten in Hinblick auf eine mögliche Verbindung zu
(para-)epileptischen Prozessen (z.B. LANI) bislang nicht untersucht wurde, sollte dies
in zukünftigen Untersuchungen stärker fokussiert werden.
Bereits vorliegende Studien konnten zeigen, dass nicht nur die hier untersuchten Krankheitsbilder von Veränderungen im EEG betroffen sind. Aufgrund der sehr kleinen Fallzahlen mussten für diese Untersuchung die Diagnosen ADHS und Autismus ausgeschlossen werden. Diese sollten in zukünftigen Studien mituntersucht werden.
Eine weitere Frage, die diese Untersuchung aufgeworfen hat, die aber nicht abschließend beantwortet werden konnte, war, ob Personen mit auffälligem EEG jünger waren
als diejenigen ohne. In künftigen Studienpopulationen sollte deswegen die Altersverteilung möglichst so gewählt werden um diese Frage beantworten zu können.
Andererseits könnte dieses Kriterium ebenso wie die gefundenen Unterschiede im
AMDP-Profil auch bei der Auswahl einer geeigneten Studienpopulation helfen. Es wäre
sinnvoll bei Patienten mit auffälligem AMDP-Profil ein EEG zu machen, um diese nach
entsprechenden Wellenmustern zu untersuchen. Dies könnte auch auf weitere Diagnosen ausgeweitet werden, die in dieser Studie nicht untersucht wurden.
Um die LANI-Hypothese genauer zu untersuchen wären zudem funktionelle Hirnbildgebungen wie fMRT oder SPECT von Vorteil. So könnten in Ergänzung zum EEG die
Orte höherer Aktivität genauer bestimmt werden um möglicherweise eine Verbindung
zwischen Klinik und Ort der Schädigung herstellen zu können. Auch können so mögli
4. Diskussion
- 78 -
che organische Ursachen für die psychische Erkrankung ausgeschlossen oder bestätigt
werden.
4.5. Fazit
Die LANI-Hypothese bietet einen neuen pathogenetischen Ansatz für einen gewissen
Anteil psychiatrischer Patienten. Dieser Anteil liegt nach den EEG-Befunden der vorliegenden Untersuchung je nach Diagnose zwischen 4% und 14%. Dies ist im Vergleich
zu den Ergebnissen anderer Studien eher wenig ist. Ursache dafür könnte das Fehlen
unbehandelter Patienten in der ausgewerteten Population sein. Insgesamt konnte gegenüber der eigenen und der historischen Kontrollgruppe – außer im Fall der Borderline
Persönlichkeitsstörung – kein signifikanter Unterschied gezeigt werden.
Dennoch sind 4-18% aus klinischer Perspektive eine sehr relevante Patientengruppe,
wenn dies bedeuten würde, dass solche Patienten etwa mit antikonvulsiven Medikamenten kausal behandelt werden könnten. Dies muss in weiteren Studien geklärt werden.
- 79 -
5. Zusammenfassung
5. Zusammenfassung
Schon seit langer Zeit wurden Studien durchgeführt, die eine Verbindung zwischen dem
EEG und psychischer Erkrankungen belegen sollten. Diese Verbindung konnte oft gefunden werden. Auch die Verbindung zwischen Epilepsie und Psyche ist keine neue.
Oft konnte eine bidirektionale Assoziation zwischen Epilepsie und psychischen Erkrankungen gezeigt werden. Eine Erklärung dieser Verbindung konnte bislang noch nicht
gefunden werden. Beide Komponenten flossen in die LANI-Hypothese von Tebartz van
Elst et al. (2011) ein.
Diese näher zu belegen war Aufgabe dieser Studie. Dazu wurden die EEGs von Patienten aus der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsklinik Freiburg i.
Br. und zwei Kontrollgruppen auf EEG-Veränderungen hin untersucht. Die Patientengruppe setzte sich aus 100 Patienten mit Schizophrenie, 100 mit schizoaffektiver Störung, 51 mit akut polymorpher Psychose, 100 mit bipolarer affektiver Störung, 100 mit
depressiver Episode und 100 mit Borderline-Persönlichkeitsstörung zusammen. Als
Kontrollgruppen wurden zum einen die Literatur zu Veränderungen im EEG in der
Normalbevölkerung und zum anderen eine Gruppe von 71 gesunden Probanden genutzt.
Es konnte gezeigt werden, dass psychiatrische Patienten tatsächlich häufiger EEGVeränderungen hatten, als die Kontrollen, jedoch war dieser Unterschied außer bei der
Gruppe der Borderline-Persönlichkeitsstörung nicht signifikant. Dies könnte unter anderem auch mit einem Mangel an untherapierten Patienten zusammenhängen. Es zeigten
sich aber interessanten Unterschiede zwischen Personen mit auffälligem EEG und denjenigen ohne. So waren die Personen mit Auffälligkeiten im EEG jünger, hatten einen
niedrigeren Schulabschluss und unterschieden sich signifikant im AMDP-Profil bei der
Entlassung, obwohl das AMDP-Profil bei der Aufnahme keine Unterschiede zeigte.
Unterschiede im Geschlecht oder Auswirkungen des Geschlechts auf die Ergebnisse
konnte nicht nachgewiesen werden.
Die vorliegende Studie belegt, dass eine kleine, aber klinisch relevante Untergruppe von
psychiatrischen Patienten eine klare EEG-Pathologie aufweist, deren Bedeutung durch
die LANI-Hypothese erklärt werden könnte.
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6. Danksagung
6. Danksagung
Diese Arbeit wäre ohne die Unterstützung vieler Personen nicht möglich gewesen. Für
diese bin ich sehr dankbar und möchte diese Dankbarkeit an dieser Stelle zum Ausdruck
bringen.
Zunächst möchte ich Herrn Prof. Dr. med. Ludger Tebartz van Elst herzlich für die gute
und unkomplizierte und wohlwollende Betreuung und seine Ansprechbarkeit in allen
Situationen danken.
Ein weiterer Dank gilt Frau Dr. med. Susanne Bartels für ihre Unterstützung, wofür sie
auch bereit war immer wieder ihre Freizeit zu opfern und auch noch nach ihrem Feierabend EEGs zu befunden oder diese mit mir zu besprechen. Ohne sie und die Tatsache,
dass sie wirklich jederzeit ansprechbar war und mir immer mit Rat und Tat zur Seite
stand, wäre ich nie so weit gekommen.
Danken möchte ich auch Herrn Dr. med. Matthias Altenmüller, der zum Gelingen dieser
Arbeit entscheidend beigetragen hat. Eingeschlossen in diesen Dank sind auch die Ärzte
und MTAs des Epilepsiezentrums am Neurozentrum der Universitätsklinik Freiburg i.
Br., die mir das EEG-Lesen beigebracht haben, ohne das ich diese Studie nie hätte
durchführen können.
Von unschätzbarem Wert und nicht zu unterschätzen waren für mich auch die Gespräche und emotionalen Unterstützungen meiner Familie und meiner Freunde, die immer
ein offenes Ohr für meine Probleme hatten und mir immer durch so manch schwere Zeit
geholfen haben. Auf sie konnte ich mir immer verlassen, was ein wunderbares und unbezahlbares Geschenk ist und war.
Besonders hervorheben möchte ich meine Eltern, die mich nicht nur mein ganzes Leben
begleiten und mir auch dieses Studium ermöglicht haben, sondern die mich immer bei
allem, was ich mache, liebevoll unterstützen. Ich kann mich in allen Lebenslagen auf sie
verlassen; sie sind immer da, wenn ich sie brauche. Das ist ein großes und wunderbares
Geschenk.
7. Literaturverzeichnis
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7. Literaturverzeichnis
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8. Anhang
- 90 -
8. Anhang
8.1. die Basis-Dokumentation der Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i. Br.
Erhoben bei Aufnahme
•
Geburtsdatum, Geschlecht, Muttersprache, Aktueller Familienstand, Wohnsituation bei Aufnahme, Besteht eine gesetzliche Betreuung, Besitzt der Patient einen
Schwerbehindertenausweis
•
höchster erreichter Schulabschluss, höchster erreichter Berufsabschluss/höchste
erreichte Berufsausbildung, derzeitige berufliche Situation
•
Einweisungsmodus, Aufnahmemodus, Aufnahmedatum
•
Art des zur Aufnahme führenden Zustandes, Art der affektiven Erkrankung, Suizidversuch im Vorfeld der jetzigen Aufnahme, Erhebliche Fremdaggression im
Vorfeld der jetzigen Aufnahme, Indikation zur stationären Aufnahme, Anzahl
der stationären Voraufenthalte
•
Hauptursache für Ersterkrankung/Rezidiv, Jahr der erstmaligen psychiatrischen
Auffälligkeit, erste Fachpsychiatrische bzw. psychotherapeutische Behandlung,
Suizidversuch in der Vorgeschichte, Psychiatrische Erkrankung bei ErstgradFamilienangehörigen, Vorbehandlung der aktuellen Episode
•
Psychiatrische Aufnahmediagnose, Clinical global impression (Schweregrad der
Krankheit), AMDP, Belastungen des Patienten/der Patientin, Skala zur globalen
Erfassung des Funktionsniveaus (GAF)
- 91 -
8. Anhang
Erhoben bei Entlassung
•
Geburtsdatum, Wohnsituation nach Entlassung, Berufliche Situation nach Entlassung, Persönliche Situation nach Entlassung
•
Entlassdatum
•
Suizid(versuch)
während
des
stationären
Aufenthalts,
Bedrohun-
gen/Tätlichkeiten während des stationären Aufenthalts, Sonstige besondere Vorkommnisse
•
Anzahl der Konsile, Unterbringung während des stationären Aufenthalts, Spezielle Diagnostik durchgeführt, Somatische Therapien
•
Wurde eine gesetzliche Betreuung beantragt oder eingerichtet? Wurde ein
Schwerbehindertenausweis beantragt?
•
Entlassmedikation, Mitarbeit des Patienten bei der Medikamenteneinnahme,
Probleme bei der Psychopharmakologie (nur bei affektiven Erkrankungen)
•
Psychotherapeutische Hauptverfahren, Anzahl Psychotherapiesitzungen, Weitere therapeutische Verfahren, Erlernte Psychotherapieform/Ausbildung des
Haupttherapeuten, Probleme bei der Psychotherapie, Andere therapeutische
Maßnahmen
•
Entlassung, (Teil-)stationäre Weiterbehandlung durch..., Weiterversorgung
durch..., Ambulante Nachbetreuung/Weiterbehandlung durch...
•
Psychiatrische Entlassdiagnosen, Somatische Entlassdiagnosen, Psychopathologischer Befund (AMDP)
•
Clinical global impression score: Gesamtbeurteilung der Zustandsänderung,
Wirksamkeitsindex, Skala zur globalen Erfassung des Funktionsniveaus (GAF)
8. Anhang
- 92 -
8.2. Beispiele für pathologische Veränderungen im EEG
8.2.1. Schizophrenie
Abbildung6-Patient1004,männlich,23,3Jahre;Längsreihe(oben)undGoldmann-Referenz(unten)
- 93 -
8. Anhang
Abbildung7-Patient1009,männlich,30,7Jahre;Längsreihe(oben)undGoldmann-Referenz(unten)
8. Anhang
- 94 -
Abbildung8-Patient1022,weiblich,53,6Jahre;Längsreihe(oben)undGoldmann-Referenz(unten)
- 95 -
8. Anhang
Abbildung9-Patient1026,männlich,46,0Jahre;Längsreihe(oben)undGoldmann-Referenz(unten)
8. Anhang
- 96 -
Abbildung10-Patient1050,männlich,26,8Jahre;Längsreihe(oben)undGoldmann-Referenz(unten)
- 97 -
8. Anhang
Abbildung11-Patient1053,männlich,32,2Jahre;Längsreihe(oben)undGoldmann-Referenz(unten)
8. Anhang
- 98 -
Abbildung12-Patient1082,weiblich,37,3Jahre;Längsreihe(oben)undGoldmann-Referenz(unten)
- 99 -
8. Anhang
8.2.2. Akute vorrübergehende psychotische Störungen
Abbildung13-Patient2011,männlich,31,3Jahre;Längsreihe(oben)undGoldmann-Referenz(unten)
8. Anhang
- 100 -
Abbildung14-Patient2019,männlich,25,2Jahre;Längsreihe(oben)undGoldmann-Referenz(unten)
- 101 -
8. Anhang
Abbildung15-Patient2030,männlich,19,4Jahre;Längsreihe(oben)undGoldmann-Referenz(unten)
8. Anhang
- 102 -
8.2.3. Schizoaffektive Störung
Abbildung16-Patient4015,weiblich,60,6Jahre;Längsreihe(oben)undGoldmann-Referenz(unten);
indiesemFallunterHV,dahierdeutlicheralszuvor
- 103 -
8. Anhang
Abbildung17-Patient4068,männlich,49,1Jahre;Längsreihe(oben)undGoldmann-Referenz(unten)
8. Anhang
- 104 -
Abbildung18-Patient4088,männlich,23,8Jahre;Längsreihe(oben)undGoldmann-Referenz(unten)
- 105 -
8. Anhang
Abbildung19-Patient4095,weiblich,47,5Jahre;Längsreihe(oben)undGoldmann-Referenz(unten);
indiesemFallunterHV,dahierdeutlicheralszuvor
8. Anhang
- 106 -
Abbildung20-Patient4097,weiblich,19,0Jahre;Längsreihe(oben)undGoldmann-Referenz(unten);
unterHV
- 107 -
8. Anhang
Abbildung21-Patient4113,männlich,25,2Jahre;Längsreihe(oben)undGoldmann-Referenz(unten)
8. Anhang
- 108 -
Abbildung22-Patient4119,weiblich,31,3Jahre;Längsreihe(oben)undGoldmann-Referenz(unten)
- 109 -
8. Anhang
8.2.4. bipolare affektive Störung
Abbildung23-Patient3011,männlich,41,0Jahre;Längsreihe(oben)undGoldmann-Referenz(unten);
unterHV
8. Anhang
- 110 -
Abbildung24-Patient3014,männlich,34,1Jahre;Längsreihe(oben)undGoldmann-Referenz(unten)
- 111 -
8. Anhang
Abbildung25-Patient3090,weiblich,42,6Jahre;Längsreihe(oben)undGoldmann-Referenz(unten)
8. Anhang
- 112 -
Abbildung26-Patient3106,weiblich,18,8Jahre;Längsreihe(oben)undGoldmann-Referenz(unten)
- 113 -
8. Anhang
Abbildung27-Patient3128,weiblich,50,3Jahre;Längsreihe(oben)undGoldmann-Referenz(unten);
indiesemFallunterHV,dahierdeutlicheralszuvor
8. Anhang
- 114 -
Abbildung28-Patient3139,männlich,37,9Jahre;Längsreihe(oben)undGoldmann-Referenz(unten);
indiesemFallunterHV,dahierdeutlicheralszuvor
- 115 -
8. Anhang
8.2.5. depressive Episode
Abbildung29-Patient5005,männlich,22,1Jahre;Längsreihe(oben)undGoldmann-Referenz(unten)
8. Anhang
- 116 -
Abbildung30-Patient5023,weiblich,50,9Jahre;Längsreihe(oben)undGoldmann-Referenz(unten)
- 117 -
8. Anhang
Abbildung31-Patient5034,weiblich,79;8Jahre;Längsreihe(oben)undGoldmann-Referenz(unten)
8. Anhang
- 118 -
Abbildung32-Patient5083,männlich,28,0Jahre;Längsreihe(oben)undGoldmann-Referenz(unten);
indiesemFallunterHV,dahierdeutlicheralszuvor
- 119 -
8. Anhang
8.2.6. Emotional instabile Persönlichkeitsstörung – Borderline Typ
Abbildung33-Patient6003,weiblich,21,8Jahre;Längsreihe(oben)undGoldmann-Referenz(unten);
indiesemFallunterHV,dahierdeutlicheralszuvor
8. Anhang
- 120 -
Abbildung34-Patient6006,weiblich,26,2Jahre;Längsreihe(oben)undGoldmann-Referenz(unten);
unterHV
- 121 -
8. Anhang
Abbildung35-Patient6008,weiblich,28,5Jahre;Längsreihe(oben)undGoldmann-Referenz(unten);
indiesemFallunterHV,dahierdeutlicheralszuvor
8. Anhang
- 122 -
Abbildung36-Patient6013,weiblich,22,0Jahre;Längsreihe(oben)undGoldmann-Referenz(unten);
indiesemFallunterHV,dahierdeutlicheralszuvor
- 123 -
8. Anhang
Abbildung37-Patient6014,weiblich,19,8Jahre;Längsreihe(oben)undGoldmann-Referenz(unten)
8. Anhang
- 124 -
Abbildung38-Patient6025,weiblich,19,2Jahre;Längsreihe(oben)undGoldmann-Referenz(unten)
- 125 -
8. Anhang
Abbildung39-Patient6029,weiblich,22,6Jahre;Längsreihe(oben)undGoldmann-Referenz(unten);
unterHV
8. Anhang
- 126 -
Abbildung40-Patient6031,weiblich,22,1Jahre;Längsreihe(oben)undGoldmann-Referenz(unten)
- 127 -
8. Anhang
8. Anhang
- 128 -
Abbildung41-Patient6034,weiblich,22,6Jahre;Längsreihe(oben),Goldmann-Referenz(Mitte),
Querreihe(unten)
- 129 -
8. Anhang
Abbildung42-Patient6056,weiblich,19,9Jahre;Längsreihe(oben)undGoldmann-Referenz(unten);
indiesemFallunterHV,dahierdeutlicheralszuvor
8. Anhang
- 130 -
Abbildung43-Patient6075,weiblich,26,1Jahre;Längsreihe(oben),Goldmann-Referenz(unten)
- 131 -
8. Anhang
Abbildung44-Patient6089,weiblich,25,6Jahre;Längsreihe(oben),Goldmann-Referenz(unten);
unterHV
8. Anhang
- 132 -
Abbildung45-Patient6095,weiblich,34,8Jahre;Längsreihe(oben),Goldmann-Referenz(unten)
- 133 -
8. Anhang
Abbildung46-Patient6104,weiblich,27,2Jahre;Längsreihe(oben)undGoldmann-Referenz(unten);
unterHV
8. Anhang
- 134 -
8.2.7. Kontrollgruppe
Abbildung47-Patient9007,weiblich,19,3Jahre;Längsreihe(oben)undGoldmann-Referenz(unten);
unterHV
- 135 -
8. Anhang
Abbildung48-Patient9010,weiblich,23,8Jahre;Längsreihe(oben)undGoldmann-Referenz(unten);
unterHV
8. Anhang
- 136 -
Abbildung49-Patient9020,weiblich,29,6Jahre;Längsreihe(oben)undGoldmann-Referenz(unten);
unterHV