1. dia - Semmelweis Egyetem
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SEMMELWEIS EGYETEM RADIOLÓGIAI KLINIKA Hals und Kopf Radiologie Diagnosztikus Vortrag képalkotó eljárások 4. Jahrgang anatómiája 2007. Dr. med. Peter Magyar Dr. med. Adam D. Tarnoki PhD Semmelweis Universität Klinik für Radiologie 50 Jährige Frau Bei einer Zahnbehandlung vor 3 Tagen wurde ihr Desinfizierungmittel statt örtlicher Betäubungsmittel eingespritzt, was zu einer Nekrose geführt hat Ihr Gesicht ist geschwollen und empfindlich Sie hat erhöhtesTemperatur Ihr Hals ist leicht rötlich Welche Bildgebungsverfahren wäre hier angebracht??? MR Fragestellung Ausdehnung der Entzündung? Kondizion der Organen der Kopfbereich? Einschmelzung: Abszess? Wichtigste Frage: ob ein Abszess besteht? Wenn ja = chirurgische Terapie Gezielte Untersuchungen Konkrete Fragen – eindeutige Antworten 1. Schritt: Sono Untersuchung der Hals- und Kopfweichteile 2. Schritt: CT Untersuchung ohne und mit Kontrastmittel als Abbildungs Verfahren Frage: Einschmelzung, Abszess? Ultraschall CT Untersuchung Ausgedehnte Phlegmone (Zellulitis). Abszess ist jedoch nicht nachweisbar. Leitfaden Anatomische Grenzen und Teile der KopfHalsbereich Die folgende radiologische Grundkenntnisse sind von einem allgemeinen Arzt zu erwarten: Verwendbare Untersuchungsmethoden und Grenzen Vorbereitung des Patienten auf die Untersuchung Die Fähigkeit zur Modalitätswahl Leitfaden Anatomische Grenzen und Teile der HalsKopfbereich Die folgende radiologische Grundkenntnisse sind von einem allgemeinen Arzt zu erwarten: Verwendbare Untersuchungsmethoden und Grenzen Vorbereitung des Patienten auf die Untersuchung Die Fähigkeit zur Modalitätswahl Anatomische Teile dieser Bereich → Schädelbasis → Schläfenbein → Augenhöhle → Nasennebenhöhle → Gesichtsschädel → Hals Besonders wichtige Teile I. Schädelbasis Nerven- und Gefässaustritte, Synchondrose, Sinus Kavernosus, Verbindung mit der Grenzkompartmenten Schläfenbein Äussere-, Mittel-, Innenohr, Sinus Sigmoideus, apex, Duraproportionen, Meatus ac. int., Canalis facialis Orbita extra-, intrakonale Umfeld, pre-/ postseptal Bereich, Verbindung mit der Grenzkompartementen, dünnes Gewebe Besonders wichtige Teile II. Nasennebenhöhlen Ostiomeatal Komplex, Nasenmuschel und Verbindungen, pars papyracea, blow-out Fraktur, lamina cribrosa → Vorderes Skala, Nasenknochen Gesichtsschädel suprahyoidale Kompartmente: parapharyngeales, retropharyngeales (Ausdehnung im Mediastinum), Mastikator-, Parotis-, prevertebrales Umfeld, Fossa pterygopalatina, bukkales Umfeld, submandibuläres Umfeld Besonders wichtige Teile III. Hals Rachen (Pharynx) – Epi- (Rosenmüller Graben), Meso- (Fossa Tonsillaris, Zungenwurzel), Hypopharynx (Vallecula Epiglottica, Sinus Piriformis) Kehlkopf (Larynx) – supraglottisches Umfeld (preepiglottisches), Glottis (paraglottisches Umfeld), Subglottisches Umfeld Lymphknoten Schilddrüse/ Nebenschilddrüse Plexus Zervikalis, Brachialis Ein sehr kompliziertes Bereich Viele Prozesse können hier vorkommen Überfüllt mit vielen anatomischen Formeln Klinische Partnerfächer Mund-KieferGesichts Chirurgie HNO Onkologische Strahlenterapie Hals-Kopf Radiologie Neurochirurgie Chirurgie Dermatologie Augenheilkunde Innere Medizin Pediatrie Einteilung des Halsbereichs Suprahyoidales Bereich Zungenknochen Infrahyoidales Bereich In voller Länge ant. post. Oberhalb der Zungenknochen Unter der Zungenknochen Hals-Kopf Kompartimenten Oberhalb der Zungenknochen pharyngealer mukosaler Raum Mastikator R parapharyngealer R prestyl / poststyloidale Komp. sublingualer R submandibulärer R bukkaler R Parotis R Unterhalb der Zungenknochen anterior zervikaler R anterior viszeraler R posterior zervikaler R In voller Länge retropharyngealer R „danger space” Vagina Karotis perivertebraler R prevert./ paraspin. Untersuchungs Objekte Mundhöhle Rachen Nasopharynx Oropharynx Hypopharynx Hals, Speicheldrüsen Gesichtsschädel Obere und untere Kieferknochen Zähne Nasennebenhöhlen Tiefere Regionen des Gesichtes Schädelbasis Gehirnnerven Schläfenbein Augenhöhle Kiefergelenk Kehlkopf Schilddrüse brachial plexus Brustkorbeingang Leitfaden Anatomische Grenzen und Teile der HalsKopfbereich Die folgende radiologische Grundkenntnisse sind von einem allgemeinen Arzt zu erwarten: Verwendbare Untersuchungsmethoden und Grenzen Vorbereitung des Patienten auf die Untersuchung Die Fähigkeit zur Modalitätswahl Untersuchungsmethoden in dieser Region Sonographie Konvenzionelles Röntgen (+ Durchleuchtung /Fluoroszkopie/) Ohne Kontrastmittel Mit Kontrastmittel (wasserlöslich oder nicht) CT (Spirale, Mehrschnitt, cone-beam) / MRT Angiographie DSA (digitale Subtraktionsangiographie) CT-, MR-Angiographie Nukleare Medizin Scintigraphie SPECT (single photon emission computed tomography) PET (positron emission tomography), PET-CT Sonographie B-Mode: solid ↔ cystosus hervorragend separierbar Proportion der Blutströmung (Doppler) Direktion, Geschwindigkeit → Stenose, Grad der Vaskularisierung → Entzündung, Tumor Gesteuerte Biopsie (FNAB, core) Sonographie Indikation Gesicht Mundboden Oberflächliche Halsgewebe Oberhalb der Knochen Meiste Lymphpartie Vorbereitungen Kein Schmuck (Halskette, Ohrring, Piercing) Abnahme des Verbandes (wenn möglich) Entnahme des Tracheostomakanüls (wenn möglich) Vor einem Untersuchung mit Kontrastmittel Einwilligungs Erklärung Leeres Magen Konvenzionelles Röntgen Schattenbild von der Elektronwolke der Atomen Elemente mit grossem Ordnungszahlen sind gut sichtbar Knochen, kalkige Formel Rachenluftstreifen Ihre Bedeutung ist nicht mehr so wichtig neben den modernen Methoden zB. CT Wenige Bedeutung: beim Abbildung der Gesichtsschädel, Orbita, Schläfenbein, Nasennebenhöhlen Konvenzionelles Röntgen Indikation Panorama- und Zahnröntgen Vermutung einer Gesichtsschädelfraktur Entzündung der paranasalen Sinusen oder des Mastoidzellensystems Vorbereitungen Kein Schmuck (Halskette, Ohrring, Piercing) Nasennebenhöhlen Röntgenaufnahmen Schüller Aufnahme Zahnstatus Röntgen Konvenzionelles Röntgen mit KM Vorteil der Durchleuchtung: funktionelle Information Bewegung der kalkigen Strukturen (Schilddrüsen-knochen) Ösophagus-Breischluck Hypopharynx – Stenose bei Tumor; Zenker-Divertikulum Sialographie (Speicheldrüse / Ausführungskanalaufladung) Sialolithiasis Leicht erreichbar, schnelle Untersuchung, so bleib ihr Bedeutung weiterhin Konvenzionelles Röntgen mit KM Indikation Festfahren eines Fremdkörpers Vermutete Perforation Divertikulum Kalkige Struktur im Hals Tumor - Stenose Vorbereitungen Kein Schmuck (Halskette, Ohrring, Piercing) Leeres Magen Die Kooperation des Pazienten ist wichtig Breischluck Sialographie ÖsophagusBreischluck CT ohne und mit Kontrastmittel Auf Grund der Röntgen-Prinzip Technik mit und ohne Kontrastmittel + mehrere Detektorreihen opzionelle CT Angiographie Besseres Weichteil-Auflösung als beim Röntgen, aber die räumliche Auflösung ist schlechter /512x512 px/ Höheres Strahlenbelastung CT ohne und mit Kontrastmittel Indikation Tumor TNM Einteilung Knochenbedecktes Region (tiefes Gesichtsschädel) Beurteilung der knochigen Strukturen (Fraktur, detailierte Verhältnisse der Nasennebenhöhlen) Ihre Verwendung gegenüber der MRT in dem suprahyoidalen Region muss nach der konkreten Frage abgestimmt werden Infrahyoidaler Hals (die Fetträume trenne die Kompartmente gut von einander) Vorbereitungen Kein Metal im Untersuchungsregion Einwilligungs Erklärung – leeres Magen iv. KM – DM (metformin) 25 jährige Frau Schmerzen im rechten Gesichtshälfte seit einem Jahr Ihr Nase fliesst ständig Panorama Röntgen und Nasennebenhöhlen CT: Fremdkörper wegen einer Zahnbehandlung Beschwerden Schmerzen im rechten Gesichtshälfte Ihr Nase fliesst ständig HRCT (os temporale) Auf Grund der Röntgen-Prinzip ultradünne Schichte (0.3 mm) Höhere Strahlenbelastung Conebeam CT Auf Grund der Röntgen-Prinzip Technik ohne KM 2D flat panel Detektor (0.4 mm Auflösung) Wesentlich niedrigere Strahlenbelastung als bei CT – max 100 μSv (↔multidetektor CT ca. 1200-3300 μSv) – Ein Panorama-Röntgen 10-12 μSv (tägliche Hintergrunddosis 8 μSv) Conebeam CT Indikation Implantologie Gesichts-Kiefer Chirurgie Impaktation Kiefergelenk Beurteilung Abbildung des Atemweges Wirbel Untersuchungen Kieferortopädie MRT mit und ohne KM Messungen der Gewebsprotonen (H-atomen), beste Methode für Weichteilkontrast Keine Strahlenbelastung Verhältnissmässig teuere, somit schwer erreichbare Untersuchung Die Untersuchung dauert länger (ca. 30-50 min) Beschränkungen: Metal im Bereich, Knochen MRT mit und ohne KM Indikation In den suprahyoidalen Kompartmenten Beurteilung der Schädelbasis Frage der Tumorinfiltration (Narbengewebe ↔ Rezidivtumor) - DWI Vorbereitungen Keine Metalobjekte Einwilligungs Erklärung – leeres Magen Kontraindikation: Metalprotese, Pacemaker Relative Kontraindikation: Klaustrophobie MRT T2 gewichtet MRT T2 gewichtet MRT T1 gewichtet MRT T2 gewichtet 3D DRIVE Sonographie MRT T2 gewichtet MRT T2 gewichtet MRT T2 DWI ADC Perfusion Bevor Therapie 2 Woche nach Chemo 8 Monaten nach Chemo Multiparametric MRI for early treatment prediction of chemoradiation in oropharyngeal cancer: • Upper row is pre-treatment MRI of right base of tongue cancer (a=contrast enhanced T1 as anatomical correlate; b=native b1000 diffusion-weighted image; c= ADC-map; d=perfusion-map of IUAC). • Middle row is 2 weeks during chemoradiation: same imaging sets, tumour volume will not help. No significant change in b1000, ADC nor perfusion-MRI indicate non-response and thus high risk of tumour relapse after end of treatment. • Tumour relapse at PET-CT 8 months after end of treatment, proven by histology (k). (Provided by Professor Vincent Vandecaveye) Digitale Subtraktionsangiographie Auf Grund der digitalen Röntgen-Prinzip + Subtraktion Ziemliche Strahlenbelastung, halb-invasive Verfahren Gefässbild des Bereiches, Vaskularisierung der Läsion Beschränkung: Kontrastmittelallergie Digitale Subtraktionsangiographie Indikationen Ermessung der Tumorgefässstruktur um eine Intervention auszuführen (RFA-Radiofrekvenzablation, Kemoembolisierung, Kemoablation, Embolisierung) Paragangliom neben der Karotis Glomustumoren Vorbereitungen Einwilligungs Erklärung – leeres Magen Sterilität Nuklearmedizin Schwache morfologische Auflösung Funktionelle Informationen Tc Isotop Gammakamera (Schilddrüseszintigraphie) SPECT (single photon emission CT) FDG-PET F18 Glucose – Pozitron Strahlen Tumor Metastasen, Suche nach Primärtumoren, Entzündungen Auf Grund der PET-CT Bildfusion Mit CT (PET-CT) bessere morfologische Auflösung Nuklearmedizin Indikationen Tumorsuche Tumornachfolge Suche der Entzündungen Schilddrüse und Nebenschilddrüse Szintigraphie Vorbereitungen Einwilligungs Erklärung – leeres Magen Vorgeschichte (alte Fraktur, degenerative Läsionen) Tief sitzende Nebenschilddrüse MIBI 5 Minuten MIBI 120 Minuten Gezielte Ultraschall-Kontrolle 21 jährige Frau, PTH: 58 pg/ml (!), seCa: 2,85 mmol/l Adenom Botos anita Pertechnetate SPECT sagittal Zungenwurzel Tumor + HalsLymphknoten Metastasen (PET-CT) Hypopharynx Tumor - behandelt Hals-Lymphknoten Metastasen Leitfaden Anatomische Grenzen und Teile der HalsKopfbereich Die folgende radiologische Grundkenntnisse sind von einem allgemeinen Arzt zu erwarten: Verwendbare Untersuchungsmethoden und Grenzen Vorbereitung des Patienten auf die Untersuchung Die Fähigkeit zur Modalitätswahl Bereich Mögliche Modalitäten Schädelbasis CT Knochen – MRT Weichteile Schläfenbein Augenhöhle Nasennebenhöhlen Gesichtsschädel Hals HRCT – MRT Entzündung Schüller Entzündung CT Knochengrenzen – MRT Entzündung, Tumor Rtg Fraktur – US Augenheilkunde Rtg sinusitis ac. – CT ostium, Tumor – MRT Entzündung, Tumor CT Knochengrenzen – MRT Entzündung, Tu. Rtg Fraktur – US bukkal Raum US Weichteile – CT Weichteile – MRT Weichteile Leitfaden Anatomische Grenzen und Teile der HalsKopfbereich Die folgende radiologische Grundkenntnisse sind von einem allgemeinen Arzt zu erwarten: Verwendbare Untersuchungsmethoden und Grenzen Vorbereitung des Patienten auf die Untersuchung Die Fähigkeit zur Modalitätswahl Kieferhöhlen Tumor Speichelstein + Abszess Mastikatorraum - Abszess Schilddrüse papilläre Karzinom Lymphknoten Metastase Speicheldrüsen Tumor (Parotis) Gesichtsschädel Fraktur Larynxtumor Akute Kieferhöhlen Entzündung Zungenwurzel Tu + Lymphknoten Met. Präseptale Zellulitis Virtuelle Epipharyngoskopie Als Mundvorrat... Gute Anamnese >= Halbe Diagnose Die technischen Grundkentnisse der einzelnen Untersuchungsmethoden ist sehr wichtig Röntgen: Knochen, Metal, Gase CT: l. Röntgen (Knochendestruktion)+ keine Summation Wirkung + fettige Grenzen sind gut sichtbar MRT: sehr guter Weihteilkontrast + Raumforderungs und Entzündungsprozesse + keine Strahlenbelastung (Kinder, Schwangere…) Angiographie: Abbildung der krankhaften Gefässen + Intervenzions-Möglichkeit NM: metabolische Informationen = Primärtumor + Metastasen Suche Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
