Textbuch Chirurgie 1.056.pages

TextbuchChirurgie
Allgemein-,Viszeral-,Thorax-undTransplantationschirurgie
allgemeiner&speziellerTeil
D. Öfner-Velano
DiesesSkriptumistalsLernhilfe,sowiezurver8e9enAusbildunggedacht.DerInhalterhebt
keinenAnspruchaufVollständigkeit.TherapiemaßnahmenundDosisangabenohneGewähr.
Vervielfäl8gung,auchauszugsweise,nurzumeigenenGebrauchgestaFet.DieAbbildungen
unterliegendemKopierschutzunddürfennurmitGenehmigungdesAutorsverwendetwerden.
WeitereInfosaufderhomepagederFortbildungsakademiederÖsterreichischenGesellschaAfür
Chirurgie(FoBiCH)undaufderhomepagederUniv.-Klinikf.Visceral-,TransplantaLonsund
Thoraxchirurgie(VTT)derMedizinischenUniversitätInnsbruck
vs1.055Änderungen:RelevantesfürStudentInnen(hellgrauhinterlegt)getrenntgekennzeichnet
© D. Öfner-Velano vs 1.056
Intro 3
Allgemeiner Teil
6
1ChirurgischeAnamnese
6
2ChirurgischeKrankenuntersuchung 11
3GezieltechirurgischeUntersuchungen
4OperaLonsvorbereitung
16
5OperaLonsvor-&Nachbetreuung 18
6OperaLonsprinzipien 21
7ChirurgischeInfekLologie
23
8ChirurgischeOnkologie35
9ChirurgischeQualitätssicherung(QS)
10GeriatrischeChirurgie44
11ChirurgischeForschung
46
14
41
Spezieller Teil 50
12DasakuteAbdomen 50
13Ösophagus
55
14Magen 61
15Dünndarm
68
16Leber 75
17Gallenwege
80
18Pankreas84
19Kolon&Rektum
90
20Anus
100
Proktologie 100
21EndokrineChirurgie 104
22Mammachirurgie
112
23Thoraxchirurgie116
24Bauchwand,Peritoneum,Retroperitoneum,Milz
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Intro
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DiesesSkriptumistalsLehr-undLernhilfe,sowiezurver8e9enAusbildunggedacht.DerInhalt
erhebtkeinenAnspruchaufVollständigkeit.TherapiemaßnahmenundDosisangabenohne
Gewähr.Vervielfäl8gung,auchauszugsweise,nurzumeigenenGebrauchgestaFet.Die
AbbildungenunterliegendemKopierschutzunddürfennurmitGenehmigungdesAutors
verwendetwerden.
Abkürzungen
AC...Adenokarzinom
AG...Antigen
AK...Antikörper
ASS..Azetylsalicylsäure
AZ...Allgemeinzustand
BMI...Bodymassindex
CED(auchIBD)...chronischentzündlicheDarmerkrankung(inflammatorybowel
disease)
CRP...C-reaktivesProtein
CTx...Chemotherapie
d...Tag
DD...Differenzialdiagnose
DS...Druckschmerz
Dgn...Diagnose
D.m....Diabetesmellitus
ED...Erstdiagnose
EGJ…esophagealgastricjunction
EZ...Ernährungszustand
FK...Fremdkörper
GIST...gastrointestinaleStromatumor
GFR...glomeruläreFiltrationsrate
H...Stunde(n)
HPF...highpowerfield
i.v....intravenös
KHK...koronareHerzerkrankung
KI...Kontraindikation
KS...Klopfschmerz
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KRK...kolorektalesKarzinom
lapsk...laparoskopisch
LES…lowesophagealsphincter
Lj...Lebensjahr
LLS...Loslaßschmerz
NSAR...nichtsteroidaleAntirheumatika
NTx...Nierentransplantation
Mets...Metastasen
MB...Mittelbauch
MI...Myokardinfarkt
MIC...minimalinvasiveChirurgie
mgl...möglich,möglicherweise
M&M...MortalitätundMorbidität
MODS...Multiorgandysfunktions-Syndrom
MOF...MultiOrganFailure
OB...Oberbauch
OLT...orthotopeLebertransplantation
OP...Operation
ÖGD...Ösophagogastroduodenoskopie
pAVK...peripherearterielleVerschlusskrankheit
PJS...Peutz-Jeghers-Syndrom
PLECA,PLEP...Plattenepithelkarzinom
po...postoperativ
POD...postoperativerTag
PPI...Protonenpumpeninhibitor
RTx...Radiotherapie,Strahlentherapie
RCTx...Radiochemotherapie
RCT...randomizedcontrolledtrial
s.c....subkutan
SCLC...SmallCellLungCancer
SIRS...systemicinflammatoryresponsesyndrome
SH...Schleimhaut
SHT...Schädelhirntrauma
Tx...Transplantation
u.a....undandere
UB...Unterbauch
UD...Ulkusduodeni
UV...Ulkusventrikuli
vs...versus
~...ungefähr
5FU...5-Fluorouracil
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Definitionen,Einteilungen,Klassifikationen
besonderswichtigePassagen
AchtungFallstricke
Hinweis
Tipp
Erklärungen
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AllgemeinerTeil
1 Chirurgische Anamnese
diehalbeMietezurDiagnose
SchweizerLernzielkatalog:
• clarifyingthepaLent’sexpectaLonsandrequestsfortheencounter
• takingdetailed,systemaLchistoryofsomaLcandpsychologicalaspectsof
symptomsandcomplaints,thepaLent’ssituaLon,her/hisunderstandingand
concerns,socialandculturalbackgroundandillnessexperience
• takingtargeted,hypothesis-directedhistory
• takinghistoryfromthirdparty
• noLngandreacLngtononverbalcues
• communicaLngwithandtakinghistoryfromseverelyillordyingpaLents
• takinghistoryinpaLentswithspecialcommunicaLonneeds,e.g.languageor
speechproblems
• idenLfyinghazardousbehavioranddangerouslifestyle
Anamnese(griechisch„Erinnerung“):LeidensgeschichteeinesPatientenaus
seinerpersönlichenSicht
Epikrise(griechisch„nach“„Beurteilung“):speziellerzusammenfassender
RückblickundInterpretationdesKrankengeschehensundderTherapie
Katamnese(griech.„gänzlich“„erinnern“):ärztlicherBerichtnacheiner
Behandlung(z.B.nachEntlassungdesPatientenauseinemKrankenhaus).
ÜberprüfungundDokumentationdesBehandlungserfolges.
Arzt-PatientGespräch
ZielbeimerstesGespräch:Kontaktaufnahme,Kennenlernen,Vertrauensbildung
ZeitundIntensität!Individuell(Kleinkind-Großkind-Erwachsener)
SalutogeneseAaronAntonovsky(1923–1994)IsrealischerArztundPathogenese:Salutogeneseals
komplementärerBegriffzurPathogenese(Ursache-Wirkungsprinzip).Nachdem
Salutogenese-ModellistGesundheitnichtalsZustand,sondernalsProzesszu
verstehenundspieltindeChirurgieehereineuntergeordneteRolle.Siewirdauchvon
Gesundheitsökonomenmissbrauchtundistdaherkritischzuhinterfragen.PeterNowak,Eine
SystematikderArzt-Patient-Interaktion.FrankfurtamMain:PeterLangVerlag2010
Aufklärung:gesetzlichvorgeschrieben,individuell,mündlich,mitschriftlicher
Aufzeichnung=Dokumentation,inkl.Alternativenund(v.a.typischen)Komplikationen
Einwilligung:EinwilligungsfähigistwerdienötigeEinsichtsfähigkeit(Verstehendes
BehandlungsvorgangesunddessenBedeutung)undEntscheidungsfähigkeit(Fähigkeit
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aufGrundderEinsichtindieBedeutungderBehandlungeineinformierteund
überlegteEntscheidungzutreffen)hat.
UmdieindividuelleAufklärungaminKrankenhäuserninVerwendungbefindlichen
einschlägigenFormulareerkenntlichzumachen,genügtesnichthandschriftlich
NotizenüberimFormularehschonvorhandeneSachverhaltezumachen.Sondernes
müssenwirklichindividuelleVermerkegetätigtwerden.
AuchKindermüssenangemessenaufgeklärtwerden,esgenügtnichtdieEltern
alleineaufzuklären.GrundsätzlichhabenKinderundJugendlichedieselebenrechte
wieErwachsene(siehePatientenrechte).EsgibtkeineabsoluteAltersgrenzebeider
dieEinwilligungsfähigkeitgegebenist.
PrinzipiellentscheidetderPatient,werüberseineErkrankungBescheidwissen
darf.Esempfiehltsichaber(vorallembeionkologischenPatienten)vorderAufklärung
denPatientennacheinerVertrauenspersonzufragen,diemitseinemEinverständnis
beiderAufklärungundbeiallenweiterenSchrittenbegleitenddabeiseinsoll.Dies
erleichtertvieles,dabekannterweiseBetroffenedenAbstandzurDiagnoseetc.nicht
indemAusmasswahrnehmenkönnenalsnichtdirektBetroffene.Umgekehrtistes
aberauchso,dassessichempfiehltnureineVertrauenspersonzunennen.Bei
Großfamilienistdassehrhilfreich,wennmehrereFamilienangehörigesichumden
Patientenredlichkümmern,aberimSinneder„stillenPost“,jedererzähltdem
anderenseinesubjektivgefärbteVersion,nurVerwirrungstiften.
Patientenrechte
RechtaufumfassendeAufklärungineinempersönlichenGesprächmitdemArzt/Ärztin
vorderBehandlunginverständlicher,sachkundigerundangemessenerArt.Dieses
GesprächbeinhaltetdieInformationenüberdieMöglichkeiteneinerVorbeugung,die
Diagnoseselbst,NutzenundRisikendiagnostischerMaßnahmen,NutzenundRisiken
derBehandlung,ChancenimVerhältniszueinerNichtbehandlung(Schilderungdes
natürlichenKrankheitsverlaufes),AlternativenzurBehandlungundeineeventuell
erforderlicheNachbehandlung.AufklärunghatsichnachderSchwereundder
DringlichkeitdesEingriffszurichten.ImallgemeinengenügteineAufklärung„im
GroßenundGanzen“ohnemedizinischeDetails(außereshandeltsichumzwar
selteneabertypischeKomplikationenbei/nachEingriffen)abermitfürdieweitere
LebensführungdesPatientenwichtigeInformationen(Nutzen,Risiken,Auswirkungen
derBehandlungundVerhaltensanweisungen).Informationüberdaswünschenswerte
VerhaltenzurSicherungdesBehandlungserfolges(CompliancedesPatienten).
Einwilligung:JedeBehandlungbedarfeinervorherigenEinwilligung(Ausnahme
NotfallbehandlungnachmutmaßlicherEinwilligung).EinewirksameEinwilligungals
zwingendeVoraussetzungfüreineBehandlungkannnurvoreinerAufklärungundbei
Einwilligungsfähigkeit(Geschäftsfähigkeit)desPat.wirksamsein.Grundsätzlichsolldie
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AufklärungundEinwilligungeinenTagvordemEingrifferfolgen.ImKrankenhausmuss
nichtderOperateurselbstaufklärenundbeieinerAllgemeinnarkosemussauchdie
AufklärungdurcheinenAnästhesistenerfolgen.
RechtaufVerzichtderärztlichenAufklärung.Arzt/ÄrztinhatnurdasRechtaufdie
Aufklärungzuverzichten,wenndieAufklärungzueinererheblichenGefährdungder
GesundheitunddesLebensdesPatientenführenwürde.
RechtzuFragen.Jederzeitundwiederholt.DerArzt/Ärztinistverpflichtet
wahrheitsgemäß,vollständigundverständlichzuantworten.
Pat.hatdasRechtzuentscheidenwerüberseineErkrankungBescheidwissendarf.Ist
ernichtinderLage,istseinmutmaßlicherWillezuermitteln.
GrundsätzlichesRechtauffreieArzt-undKrankenhauswahl.Diesbeinhaltetauchdas
RechtaufWechsel.ImNotfallRechtaufsofortigeAufnahmeundBehandlung.
GesetzlicheKrankenversichertekannnurunterdenzugelassenenBehandlernwählen.
RechtaufAblehnungundBeendigungderBehandlung.Patientenverfügung.Niemand
kannzueinerBehandlunggezwungenwerden,außeraufgesetzlicherGrundlage
(EinweisungsmöglichkeitnachdemUnterbringungsgesetzoderSeuchengesetz).
RechtaufgutePflegeundVersorgung.InklusiverechtaufguteUnterbringung,Schutz
derPrivatsphäre,MöglichkeitBesuchezuempfangen.AnderePersonenals
Behandlungs-undPflegepersonaldürfenbeitherapeutischenGesprächeninkl.Visite
nurnachvorherigerZustimmungdesPatientenanwesendsein.Besuchersindbeider
VisitezubittendasZimmerzuverlassen.
RechtbeiVersuchsbehandlungen(individuellerHeilversuchoderklinischePrüfung)
ohneAngabevonGründennichtteilzunehmenoderaufzuhören.
RechtaufEinsichtinalleBefunde,ohneAngabevonGründen,mitAusnahmeaufden
TeilderDokumentation,dersubjektiveEindrückeundWahrnehmungendesArztes/
Ärztinenthält.PatientenkönnenKopienderDokumentationanfordern,diein
angemessenerZeiterstelltwerdenmüssenundinderRegelträgtderPatientendie
Kopierkosten.
RechtaufVerschwiegenheitundVertraulichkeit.Dieserstrecktsichauchaufandere
ÄrzteInnen,strengnachdemÄrztegesetzauchaufdieKollegenInnen,dieindie
Behandlungmiteingebundensind.LetzteressetztdieEinwilligungdesPatienten
vorausundnachdemdiesemutmaßlich,weilimSinndesPatientenist,erstrecktsich
dieseVerschwiegenheitspflichtaufÄrzteInnen,dienichtdirektmitderBehandlungdes
Patientenzutunhaben.
RechtaufwürdigesSterben.RechtaufeinemenschenwürdigesLebenbiszumTod.
GrundsätzlichkannbeidiesemkomplexenThemaeinesaufeinenNennergebracht
werden.DerPatientstehtimMittelpunkt.Erentscheidetübersichundnichtandere
überihn(außeresgibteinegesetzlicheGrundlagehierfür)undwennernichtmehr
übersichselbstentscheidenkannundkeingesetzlicherVertreter(Achtungesgibt
unterschiedlicheStufenderVertretungbiszurEntmündigung)genanntist,istesder/die
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behandelndeArzt/Ärztin,der/diefürihnentscheidet.Er/Siemussdannnachdem
mutmaßlichenWillendesPatientenhandeln.
EinschätzungdesPatienten:Allgemeinzustand(AZ),Ernährungszustand(EZ)
Konsilium(beratendesGespräch)
secondopinion
DerzeitigeProblematik=BeginnderAnamnese,bleibtimZentrumderÜberlegungen
• Einfühlungsvermögen,Takt,Führung,Zeit,WissenüberDifferenzialdiagnosen
(DD)
• Schmerzen(Charakteristik,Claudikatio,Kolik,klopfend,undulierend,zunehmend,
dumpf,±vegetativeSymptomatik)
PatientenbezeichnennichtseltenjeglicheArtstarkerSchmerzenalsKolik,daher
immergenaunachfragen.
• B-Symptomatik:Fieber,Nachtschweiß,Gewichtsverlust
• Funktionsstörungen:Obstipation,Bewegungseinschränkung,Dysphagie,
Impotenz,Miktionsprobleme
• besondereEreignisse:Schlaganfall,Blutung,unklaresFieber
• sonstigeAuffälligkeiten:Husten,Gelbsucht,Tumortastbefund
(SelbstuntersuchungderMamma)
• bekannteErkrankungen:Stoffwechselerkrankungen(D.m.,Gicht,Hyperthyreose),
Gefäßerkankungen,Allergien,Herz-,Lungen-,Niereninsuffizienz,Hämophilie
• beiTrauma:Zeitpunkt,Hergang,Ort,möglicherAlkoholeinfluss,Ersttherapie,
Impfanamnese,Folgeerscheinungen
• Kinderkrankheiten,frühereErkrankungen,frühereOperationen,frühereUnfälle,
Polio,Varizellen,Masern,(Diphtherie),Tuberkulose,Pneumonie,Meningitis,
Typhus,Laparotomie
• Nikotin,Alkohol,u.a.Suchtgifte,Berufsexposition,sozialesUmfeld,Asbest,Anilin,
Farmer,Steinmetz,Beruf,Wohnung,Fernreisen,HIV-Risikogruppe
• regelmäßigbenutzteMedikamente,Antikoagulantien,neueorale
Antikoagulantien[Rivaroxaban,Dabigatran,Apixaban],Aggregationshemmer
(Azetylsalicylsäure[ASS],Clopidogrel),Immunsuppressiva,Antidepressiva,NSAR,
Digitalis
Eswirdimmerdeutlicher,dassunterASSmitkeinerwesentlicherhöhten
postoperativenMorbiditätgerechnetwerdenmuss.WolfAMetal.Surgery2013Dasselbe
giltauchfürdieendoskopischePolypektomie.
• Familienanamnese:Erbkrankheiten,Speicher-,Stoffwechselerkrankungen,
Malignome,Alter&TodesursachevonVerwandten1.Grades
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• inderFamiliekürzlichaufgetretenegemeinsameKrankheiten:Paratyphus,sexual
transmitteddiseases(immerdarandenkendenPartnermitzutherapieren/
untersuchen)
Allgemein:Appetit,Durst,Schlaf,Leistung,Hautfarbe,Juckreiz
speziellnachdemGastrointestinaltrakt(GIT):Bauchschmerzen(Beginn,
Charakteristik,Verlauf),Geschmack,Dysphagie(Beginn,Verlauf),Regurgitation,
retrosternalesBrennen,Singultus,Speisenunverträglichkeit,Erbrechen(gallig,
kaffeesatzartig,blutig),Teerstuhl,peranalerBlutabgang(hellrot,dunkelrot,imStuhl,
amStuhl,amPapier),Meteorismus,Defäkation,Stuhlkonsistenz,-geruch,Diarrhoe,
Obstipation,WechselzwischenObstipationundDiarrhoe(paradoxeDiarrhoe)
speziellnachAtemwege:Brustschmerzen,Atemnot(Dyspnoe),Husten(produktiv,
trocken),Auswurf(blutig,bräunlich[Herzfehlerzellen],eitrig,glasig),Hämoptysen,
Stridor
speziellnachHerz-Kreislauf:nächtlicheDyspnoe,Sputum,präcordialeSchmerzen,
Ausstrahlung,Herzklopfen,Rhythmusstörungen,periphereÖdeme,Schwindel,
Kopfschmerzen.
speziellnachGefäßsystem:Gehstrecke,Ruheschmerz,Gangrän,Impotenz,
transitorischischämischeAttacke,Amaurosisfugax,Schwindel,Schlaganfall,
Wadenschmerzen,-krämpfe,Schwellung,Juckreiz,Ulkuscruris,Hyperpigmentierung,
atropheHaut.
speziellnachUrogenitaltrakt:Flankenschmerzen,Miktion,Harnfarbe,Hämaturie,
Dysurie,Harnverhalten,Menarche,Menopause,Dys-,Amenorrhoe
speziellnachNervensystem:Synkopen,Tremor,Anfälle,Bewusstlosigkeit,Lähmungen,
Parästhesien,Seh-,Hörstörungen,Kopfschmerzen,Gangstörungen
speziellnachBewegungsapparat:Muskel-,Gelenk-,Knochenschmerzen,
Gelenkschwellungen,Bewegungseinschränkungen,Muskelschwäche,Senkspreizfüsse,
Plattfüsse
DerfalscheWeg:derPatientkommtmit.............Sonographie,Thorax-und
AbdomenleerRÖ,4-PhasenCT,hochauflösendemMRT,PET,Szintigraphie,FusionsPET-CT,Anomanometrie,Osteodensitometrie,Gastroskopie,Koloskopie,ERCP,MRCP,
Laborbefunden,ANA,ANCA,...........zurAnamnese
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2 Chirurgische Krankenuntersuchung
diezweiteHälftezurDiagnose
SchweizerLernzielkatalog:
• assessmentofgeneralcondiLon(habitusandposture,symmetryandmobilityof
body,nutriLonalstate,moodandmentalstatus)
• assessmentofvitalfuncLons(bodytemperature,respiraLon,pulserate,blood
pressure,venouspressure)
• assessmentofpaLentswithmedicalemergenciesandaAertrauma
• recordingofanthropometricdata(height,weight,bodymassindex[BMI],skull
circumference,waistandhipcircumference)
• assessmentofskinandmucousmembranes(signsofanemia,cyanosis,jaundice,
edema,dehydraLon)
• assessmentofbasicandinstrumentalacLviLesofdailyliving
• assessingindicaLonandcontraindicaLonsforsurgicalintervenLon
• evaluaLngdecision-makingcapacityincogniLvelyimpairedperson
• clinicaldiagnosisofdeath
• examinaLonofperipheralandcentralarterialpulses,detecLonofarterialbruits
• examinaLonoflymphnodeareas
• inspecLonoflips,oralcavityandoralpharynxincludingteeth,tongue,baseof
tongue,pharyngealarches,tonsils
• inspecLon,palpaLonandauscultaLonofcervicalstructures,thyroid,caroLd
arteriesandlymphnodes
• percussionoflungsincludingrespiratoryshiAingofdiaphragm
• auscultaLonoflungs,heart
• inspecLonandpalpaLonofbreastsincludingregionallymphnodes
• inspecLonofabdomen
• auscultaLonofabdomen(bowelsounds,bruits)
• percussionofabdomen(liver,bladderdullness)
• palpaLonofabdomen(abdominalwall,colon,liver,spleen,aorta,abdominal
masses)
• eliciLngabdominaltenderness,reboundtendernessandguarding
• eliciLngshiAingabdominaldullness
• eliciLngabdominalﬂuidthrill
• eliciLngrenaltenderness
• tesLngforinguinalherniabyinspecLonandpalpaLon(alsoduringincreased
abdominalpressure)ofgroin/hernialoriﬁces
• externalinspecLonandpalpaLonof(peri)analarea
• rectalexaminaLoninmale(anus,rectum,prostategland,sacrum)and
subsequentinspecLonofglove
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• examinaLonofspine,spinemobilityandparavertebralmusclesstandingand
supine(kyphosis,scoliosis,lateralLlt,Schoberprocedure,posiLon-dependent
pain)
• assessmentofcapillarypulseandreﬁll
• tesLngforarterialinsuﬃciency(Ratschow-Test)
• assessingvaricoseveinswithTrendelenburgtestandPerthestest
• assessmentoffuncLonofcranialnerves
• tesLngformeningealirritaLon
• assessmentoflevelofconsciousnessbymeansofGlasgowcomascale
• assessmentoforientaLoninspaceandLme
• assessmentofmemory,MiniMentalStatus,Clocktest
Systematik:vonKopf-Fuß,nachOrganen;AusnahmeAkutzustände
Tipp:unangenehmeund/oderschmerzhafteUntersuchungenamSchluss rektale,digitaleUntersuchung=integralerBestandteilderchirurgischen
Untersuchung,AusnahmesindKinder.
Vorbereitung
technischeVoraussetzung(Licht,Liege,versperrbarerUntersuchungsraum)
entspannteKörperhaltung(Rückenlage,Händeseitlich,Oberkörperleichthoch)
Tipp:entspannterUntersucher(sitzendanderBettkantebeiderklinischen
UntersuchungdesAbdomens,beimLegeneinerperipherenVenenkanüle,aber
Achtungbeitransplantierten,immunkompromittiertenPatientennötigenAbstand
halten)
respektvolleEntkleidung,Intimsphäre
UntersuchungsutensilieninReichweite(Stethoskop,Gleitmittel,Lokalanästhetika,
Handschuhe,Verbände,Pflaster,Händedesinfektionsmittel,chirurgischeInstrumente)
Verhinderung,oderwennnichtvermeidbarErklärungunangenehmerMassnahmen
(Nadelstich,kalteHände,kalterRaum,Zugluft)
VIERSINNE(Augen,Ohren,Hände,Nase)»→fünfGrundtechniken:
• Inspektion,AZ,EZ,Körperhaltung,Hautkolorit,Zyanose,Hydratationszustand,
Dyspnoe,Bewusstseinslage
• Auskultation,Orte:Lunge,Herz,Gefäße,Abdomen,Schilddrüse
• Perkussion,Orte:Lunge,Herz,Abdomen
• PalpationamAbdomenmeist,besondersamAnfangbimanuell(eineHandflach
aufgelegt»→verteiltdenDruck),Größe,Form,Konsistenz,
Oberflächenbeschaffenheit,Temperatur
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• Messen,metrisch:Puls,RR,Atemfrequenz,Körpergewicht,-größe,BMI,
Temperatur,Umfang,Bewegungsgrad
Tipp:Seitenvergleich
Ergänzungen
Stethoskop,Reflexhammer,Taschenlampe,Blutdruckmanschette,Thermometer,
Handschuhe
klinischeBefunde
unspezifisch
Schwellung(diffus,zirkumskript;Ödem,Hämatom),Vergrößerung:Hypertrophie,
Hyperplasie,Defekt(Haut,Weichteil),Atrophie(Muskeln),Aplasie,Dystrophie,
Haut,Fistel,Fluktuation
Spezifisch
Entzündung(5Säulen:Kalor,Rubor,Dolor,Tumor,Funktioläsa),Geschwulst
(Neubildung),Kontusion(QuetschungmitschmerzhafterSchwellung),Distorsion
(Verdrehung:Gelenk,Kapsel-Bandapparat),Luxation(Verrenkung:Gelenk,Verlust
desGelenkflächenkontakts,federndeFixation,Fehlstellung),Fraktur
(Knochenbruch:Schwellung,Hämatom,Fehlstellung,Krepitation)
BesonderheitendesAbdomens
Anatomie/Topographie»→ZuordnungbestimmterSymptomeschwierig
zudemgibtesextraabdominelleErkrankungen,diealsabdominelleBeschwerdenin
Erscheinungtretenkönnen(v.a.Hinterwandinfarkt,basalePneumonie)
Inspektion:FormderBauchdecke,Asymmetrien,Behaarungstyp,Venenzeichnung,
Narben
Palpation:bimanuell,oberflächlich»→tief,Druckschmerz(DS),Loslassschmerz
(LLS),Défense
Perkussion:Meteorismus,Klopfschmerz(KS)
Auskultation:Pressstrahlgeräusche,„Totenstille“
Messen:Bauchumfang
Gerüche:Aceton,erdig,Foetor,urinös,Schwefelwasserstoff,süßlich,Alkohol,
Nikotin,Melaena
Hautveränderungen
HautalsSpiegel
mechanisch:Dekubitus,hyperkeratotischesEkzem
Arzneimittel:Steroide-Akne,Einstiche,thrombosierteVenen
renal:Blässe,gelblichebisaschgraueHaut
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Fettstoffwechsel:Xanthelasmen
kardiopulmonal:Purpura,Petechien,Uhrglasnägel,Varizen,Stauungsdermatose,
Ulzera
endokrin:Alopezie,Pruritus,Ulzera,BeschaffenheitderHaut:kalt,trocken,dünn
(PergamenthautmitPetechienundoberflächlichenVerletzungenbeilangjähriger
Kortisontherapie),ödematös(beiHypothyreose)
hereditär:perioralePigmentierung(PJS),Café-au-lait-Flecken(Neurofibromatose)
hepatisch:Pruritus,Ikterus,Spidernaevi,Palmarerythem,Caputmedusae,
Hämorrhoiden,Striae
paraneoplastisch:Dermatomyositis,Thrombosen,Pruritus
3 Gezielte chirurgische Untersuchungen
Verifizierung←«»→Falsifizierung
SchweizerLernzielkatalog:
• basiclifesupportforadults:assessment,breathing,circulaLon,deﬁbrillaLon
(AutomaLcExternalDeﬁbrillaLon)unLlarrivalofprofessionalemergencymedical
personnel(simulator)assessmentandiniLalcareofexternalinjuries(wounds,
bleeding,burns,sprains,dislocaLons,fractures)
• stoppinghemorrhage(directpressure,pressurepoint,pressurebandage,
tourniquet)
• usingappropriatehandhygieneatworkplace
• intravenousinjecLonandcannulaLon
• subcutaneousandintramuscularinjecLon
• pre-operaLvepreparaLonofoperaLveﬁeldforminorsurgery,asepsisand
anLsepsis
• inﬁltraLonanesthesia
• venepuncture
• ﬁngerprick
• paLentinstrucLonformid-streamurinesamplecollecLon
• performingandreadingofurinesLcktest
• preparaLonandexaminaLonofurinarysediment
• takinganelectrocardiogramatrestwoundcleaning
• sLtchingofskinincisionsandlaceraLons
• preparaLontowatch/toassistinoperaLngtheatre(scrub-up,gownup,puton
sterilegloves,etc.)
• a•endanceintheatreatvariousoperaLons
• spirometry
• usingandgivinginstrucLonstousemetereddoseinhalers,spacersandnebulizers
• removalofwoundsutures
• applicaLonofbandage
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• woundcleaning
• sLtchingofskinincisionsandlaceraLons
Laboruntersuchungen
Blutabnahme=Probengewinnung=EingriffinpersönlicheIntegrität=
Körperverletzung=Zustimmung
arteriell:ASTRUP(Säure-Basenhaushalt),venös:chemischeBlutuntersuchungen,
Mittelstrahlurin:chemischeHarnuntersuchungen,24H-Urin:
GesamtausscheidungsmengebestimmterStoff,Zirkadianrhythmus
Spezial-Laboruntersuchungen
Troponin:Myokardinfarkt,falsch-positivbeiNiereninsuffizienz
Schwangerschaftstest:hCG(humanesChoriongonadotropin)
„Tumormarker“:ProstataspezifischesAntigen(PSA,Sensitivität:90%),alphaFetoprotein(AFP,Sensitivität:90%),Thyreoglobulin(TG,nachThyreoidektomie
Sensitivität:100%),Kalzitonin(medulläresSchilddrüsenkarzinom,Sensitivität:
100%),Insulin,Glukagon,VIP,Somatostatin,Gastrin,Vanillinmandelsäure,
Noradrenalin,Adrenalin,ChromograninA,etc.
Antikörper-Bestimmung:HLA-Typisierung,AKgegenBakterien&Viren(IgM:frische
Infektion),IgE-AK(Allergien)
Urin:semiquantitativmitUrinstreifen,Kreatininclearance(~glomeruläre
Filtrationsrate(GFR)=Nierenfunktionsparameter,normal120ml/min=170Liter/
Tag,GFR
GFR=(CKrea,Harn*VHarn)/(t*CKrea,Plasma)+KorrekturdurchKörperoberfläche(C...
Konzentration,t...Zeit)
KreatininnurindirekterHinweisaufNierenfunktion,Kreatininclearanceist
klinischbesteApproximationandieGFR:Kreatininclearance(ml/min)=((140Alter)*kgKG)/(Serumkreatinin*72)-15%beiFrauen)
Harnsediment(Leukokammerzählung,Nitrit),Harnkultur,Harn-Natrium(Hinweis
aufHydratation) Sonographie
perkutan,endoluminär,laparoskopische,intraoperativ
Endoskopie:DiagnoseundTherapie
Röntgen
nativ(planar):Abdomenleer,imStehen,inlinksSeitenlage,imHängen
Thoraxp.a.&seitlich;
Durchleuchtung:Schluckröntgen,Bariumdoppelkontrasteinlauf,Cholangiographie
(i.v.,oderperkutantranshepatische=PTC,oderendoskopischretrograde=ERCP)
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CT
Spiral-CT,Mehrschicht-CT(Synonyme:ms-CT,Multidetector-CT(MDCT),MehrzeilenSpiral-Computertomographie,MZ-CT,MSCT,Mehrschicht-Spiral-CT,MehrschichtSpiral-CT,Multislice-CT,Multidetektor-CT,Mehrzeilen-CT),DünnschichtCT,
multiplanareDarstellung[sagittal,axial,coronal]
ohneodermitKontrastmittel,dynamischeCT=Aufnahmenzuunterschiedlichen
ZeitpunktennachKontrastmittelgabe,Mehrphasen-CT:ohneKontrastmittel,früh
arteriell,spätarteriell,portalvenöse,parenchymatösePhase.
KontrastmittelverstärktesMultidetector-CT(MDCT)
VoreinerCTUntersuchungmitKontrastmittel(KM)obligateBestimmungvon
Kreatinin:I.v.Kontrastmittelwerdenzu90%renalausgeschieden,Schädigungdirekt
amTubulusodermöglicherweiseüberVasospasmus.BeieinerGFR<20ml/mini.v.
KontrastmittelnurbeivitalerIndikation,beiGFR>45<20i.v.Flüssigkeitvorundnach
CT.
TSH:BeiJodmangelistkompensatorischdasTSHerhöht.DiemeistenKontrastmittel
sindjodhaltig,daherwürdedieZufuhrvonJodzueinerüberschiessenden
ThyroxinproduktionbiszurthyreotoxischenKriseführen.
AllergiengegenKontrastmittel:VorbereitungmitoralePrämedikation
(Methylprednisolon)undAntihistaminika(H1-Blocker)
MRT
ohneKontrastmittel,z.B.MRCP;mitKontrastmittel:z.B.:eisenhaltig,leberspezifisch
funktionelleMRT
4 Operationsvorbereitung
Risikominimierung
SchweizerLernzielkatalog:
• preparaLontowatch/toassistinoperaLngtheatre(scrub-up,gownup,puton
sterilegloves,etc.)
• a•endanceintheatreatvariousoperaLons
• preoperaLveriskassessment
• preparaLonofpaLentforanesthesia
• preoperaLvemedicaLon
• anestheLcs(byinhalaLonorinjecLon),mechanismofacLonofanestheLcs,
inducLonofanesthesia,opiates,opiate-antagonists,musclerelaxants
• proceduresforgeneralanesthesia
• non-invasiveandinvasivemonitoring
• risksandcomplicaLonsofanesthesia
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Risikoerfassung
Scores
ASA-Klassifikation(Igesund;IIleichteAllgemeinerkrankung;IIIschwere
Allgemeinerkrankung;IVinaktivierendeErkrankungmitLebensbedrohung;V
moribund,Lebenserwartung<24H),VI:1963wurdedieListemit„hirntote
Organspender“erweitert)Erstbeschreibung:SakladM.Anesthesiology1941;2:281-4;http://www.asahq.org/For-
Members/Clinical-Information/ASA-Physical-Status-Classification-System.aspx
DieASA-KlassifikationhatsichimLaufederZeitseitderErstbeschreibung1941
(damals7Klassen)immerwiederverändert,diezuuneinheitlichenDarstellungen
geführthat.HeutegibtesaktuellBeispieldiagnosenzurbesseren
Reproduzierbarkeit.Irlbeck-Tetal.DerAnästhesist2017;66:5-10
WHO-PerformanceStatus:(0-asymptomatisch,1-symptomatischaberambulant,
2-symptomatisch,<50%währenddesTagesimBett,3->50%währenddesTages
imBett,4-bettlägerig,5-TodECOG/WHO/Zubrodscore:OkenMMetal.AmJClinOncol1982;5:649-655
Karnofsky-Index
GlasgowComaScale(GCS)
APACHEIundII(komplex,Intensivmedizin)
Allgemeinzustand
subjektiv
FunktionsprüfungvonOrgansystemen(Lunge,Kreislauf,Leber,Nieren)
objektiv
Komplikationsrisiko
Eingriffsspezifisch:Operationsregion
Allgemein:Komorbiditäten,Narkose,allgemeineRisiken
Nutzen-Risko-Abwägung
Indikationsfindung
RelativeIndikation:Alternativenvorhanden
AbsoluteIndikation:keinevernünftigeAlternative
Operationsdringlichkeit
Vital:sofort(unmittelbareLebensrettung;„emergency“)
Dringlich:möglichstrasch,innerhalb6Stunden;„urgent“
aufgeschobeneDringlichkeit:innerhalb12Stunden
frühelektiv:innerhalbdernächsten24bis48Stunden
elektiv:planbar(Wahloperation)
Operationsintention
kurativ:HeilungderErkrankungimVordergrund
palliativ:VerbesserungderLebensqualität(keineHeilung)imVordergrund
diagnostisch:zurDiagnosesicherung/Ausschluss
präventiv:VerhinderungeinerKrankheitsentwicklungen
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ZuberücksichtigenistdieEinstellungdesPatienten.Patientenverfügung,
geschäftsfähigerPatient,sozialesNetzwerk,religiöser,kulturellerHintergrund,
psychischeSituation,IntellektuelleFähigkeiten PatientenbezogeneFaktoren:Sozial-pflegerisch(z.B.perkutaneendoskopische
Gastrostomie[PEG]);kosmetisch:Wiederherstellungundreinästhetisch
5Operadonsvor-&Nachbetreuung
Schmerztherapie
SchweizerLernzielkatalog:
• ﬂuid,volume,andbloodreplacement,treatmentofshock
• postoperaLvephaseincludinganalgesia
SchmerzIntensitätistabhängigvonTageszeit(nachtsverstärkt),
Persönlichkeitsstruktur,Alter,Begleitmedikation,Schockzustand
SchmerzÄnderung
ZeitlicheAbhängigkeitvondenMahlzeiten(Ulkusvetrikuli,duodeni),längeresGehen
(pAVK),Tieflagerung(pAVK),Bewegung(Arthrose:initial,Arthritis:zunehmend,
Abszess[funktioläsa]),Wärme
SchmerzArten
1.Nozizeptiv:viszeralodersomatisch
Vegetativer=viszeralerSchmerz
(I)EntzündungundSchwellungdesviszeralenPeritoneums,evt.lokaleAzidose
(Mesenterialinfarkt)=diffus,dumpf,Head´scheZonen(viszero-somatische
VerschaltungaufsegmentalerRückenmark-Ebene)n.b.auchumgekehrt
(Myokardinfarkt»→OB-Schmerzen,linkerArm)
(II)Dehnung,KontraktionswellenderglatteMuskeln=Kolik=Fluchtreflexbeim
Schmerz,Begleitsymptomatik:Übelkeit,Angst,Tachykardie,Unruhe,
Kaltschweiß,Blässe:Viszero-viszeraleVerschaltung
Somatischer=lokalisierterSchmerz
überInterkostalnerven+Nervusphrenikus=parietalesPeritoneum
lokalisierbar,schneidend,brennend=DS,LLS,KS;Schonhaltung=Défense
FortgeleiteteSchmerzen:inHead-Zonen(UmschaltungaufRückenmarksebene)
linkeSchulter»→Pankreas/Milz/linkesZwerchfell
rechteSchulter/Skapula»→Galle/reZwerchfell/Leber
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zwischenSchulterblätter»→Galle
gürtelförmigindenRücken»→Pankreas
2.Neuropathisch=direktamNerven;zentralundperipher
ProjizierteSchmerzen:direkteErregungeinerNervenwurzeloderdesSpinalkanals
»→schneidendeunddrückendeSchmerzenimGebietderbetroffenenNeuronen,
vertebrogeneUrsacheabdominellerSchmerzen
3.mixed(sehrhäufig)
Schmerztherapiesieheauchhttp://www.fortbildung-chirurgie.at/wp-content/uploads/2016/04/PostoperativeSchmerztherpaie-ÖGC.pdf
akuteSchmerztherapie:hochdosiertmitstarkenAnalgetikanachdemWHO
StufenschemabeginnenundnachSchmerzsymptomatikdeeskalieren.Chronische
Schmerztherapie:umgekehrt
DerpostoperativeSchmerzistvonzentralemStellenwertinderpostoperativen
Behandlung.ErführtzuImmobilität,oberflächlichemAtmen,Unselbstständigkeit,
u.s.w.,allesMechanismen,diezupostoperativenKomplikationenwietiefer
Beinvenenthrombose,Pulmonalarterienembolie(PAE),(Infarkt-)Pneumonie,Abfallder
Sauerstoffsättigung(venöseBeimengungdurchAtelektasen),etc.führen.Daheristdie
suffizienteSchmerztherapieeinvordringlichesAnliegenderpostoperativen
Behandlung.
DiegefürchteteAtemdepressionistklinischwenigrelevant,solangederPatient
SchmerzenhatundstarkwirksameOpioidenichtzuschnelli.v.verabreichtwerden.
WHOStufenschema,erweitert(moderneSchmerztherapie) Nicht-Opioide(Paracetamol,NSAR,Metamizol)»→schwachwirksameOpioide
(Codein,Dextropropoxyphen)»→starkwirksameOpioide(Morphin,Fentanyl,
Oxycodon,Hydromorphin,Methadon).ZudemheutebegleitetmitKoanalgetika
(Antiemetika,PPI,Antidepressiva,Kortikoide),adjuvanteSchmerztherapie
(Canabinoide,Bisphosphonat,Gabapentin,transkutaneelektrischeNervenstimulation)
undinvasiveVerfahren(PDA,intrathekal,intraventrikulär).S3Leitlinien
#1:nichtunterdosiert
DieEinzeldosiswirdsofestgelegt,dassdieSchmerzmittelihrenZweckerfüllen,das
heißt,siedürfennichtunterdosiertwerden,aberwegenunerwünschterBegleiteffekte
sollensieauchnichtüberdosiertsein.HierrichtetsichinderRegelderTherapeutnach
dempharmakologischenWirkprofilderSubstanzundnachdeneigenenErfahrungen.
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#2:festerZeitplan
DieMedikamenteneinnahmesollnacheinemfestenZeitplanerfolgen,dersichander
WirkdauerdesMedikamentsorientiertundnichtnachdemBedarf.Eswerdendabei
konstantePlasmaspiegelerzieltunddieSchmerzenbleibengeradebeidiesem
antizipatorischenVorgehenanhaltendgelindert.DasFühreneinesSchmerztagebuches
istsowohlinderEinstellungsphasealsauchzurlaufendenTherapiekontrollehilfreich
#3BasismedikationmitSpitzenkupierung
AufgrundeinergleichförmigenundlanganhaltendenWirkungsinddieretardierten
Analgetika-Darreichungsformenallgemeinvorzuziehen.Dienicht-retardierten
Medikamentenutztmandagegen,umdieintermittierendenSchmerzspitzenzu
kupieren
#4:Modifikation
WenndieoralenApplikationsformenkeinezufriedenstellendeSchmerzlinderung
bewirkenoderdieNebenwirkungenunbeherrschbarwerden,solltederTherapeut
frühzeitigaufandereApplikationsformenübergehen
#5:keineMischpräparate
KeinesinnlosenKombinationen(z.B.OpioidemitOpioidenkombinieren)oder
Mischpräparateeinsetzen
Tumorschmerz,OpioideverursachenbeiSchmerzpatientennahezukeineSucht.Die
Vorstellung,dassdieOpioidtherapiezwingendSuchtverhaltenerzeugenmuss,gehört
nachAnsichtvonSchmerztherapeuteninsReichderFabeln.Medikamentöse
Behandlungsregeln,dieverfügbarsind,werdenflächendeckendimmernochnicht
odernichtkonsequentangewandt-nichteinmalbeiPatientenmitKrebsschmerzen.
OpdmierteperioperadveinterdisziplinäreBehandlung(„fasttrack“)=
ERAS(enhancedrecoveryaAersurgery)
VermeidungderpostoperativenKaskadezurUnselbstständigkeit
Grundlage:OP=Trauma=induzierteOrgandysfunktion(„chirurgischerStress“)über
Zytokine(SIRS)
Wirkprinzip:Modifikation(Verminderung)deschirurgischenStresses
‣keineorthogradeDarmlavagebeiKoloneingriffenSlimKetal.AnnSurg2009;249:203–209
damitsinddiePatientennichtdehydriert
‣Pat.dürfenbis2HvorEingriffklareFlüssigkeittrinken
damitsinddiePatientennichtdehydriert
‣restriktive(inderLit.nichteinheitlichvon4-10ml/kg/HKristalloidedeﬁniert
[ElektrolytlösungenoderniedermolekulareKohlenhydratlösungen],ausgeglichenes
Körpergewicht)vsliberale(meist≥12ml(kg/h)periop.FlüssigkeitszufuhrChappellDetal.
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Anesthesiology2008;109:723–740RestriktiveadaptierteFlüssigkeitszufuhrderliberaleninBezug
aufpo.KomplikationenüberlegenBrandstrupBetal.AnnSurg2003;238:641-48,LoboSMetal.CritCare.
2011;15(5):R226EmmanuelF.ArchSurg2010;145:1193-1200,
‣aufDrainagenundKatheterverzichten(odernurkurzzeitig)YehCYetal.AnnSurg2005;241:9-13
‣suffizienteSchmerztherapie,inklusivePDA,MullerSetal.Gastroenterology2009;136:842–847
InfiltrationderWundemiteinemLokalanästhetikum
‣frühpostop.Mobilisation
•amOP-TagamAbend„querbettsitzen“
•am1.PODMobilisation,8HausdemBett
•am3.-4.POD„Bettverbot“,Mittagsschläfchen
•abdem5.PODzivileAlltagskleidung,Entlassungplanen
‣früheenteraleErnährungLassenKetal.AnnSurg2008;247:721–729
‣BegleitungmitPflege,präop.„teaching“
‣AnpassungandiejeweiligenBedürfnisse,„fasttrack“umjedenPreisistzum
Scheiternverurteilt.
6 Operationsprinzipien
Propädeutik
SchweizerLernzielkatalog:
• basicknowledgeofsurgicalinstruments
• deﬁniLonofautograA,isograA,allograAandxenograAtransplantaLon
• organtransplantaLons(selecLonsofdonorsandpaLents)
• complicaLonsoftransplantaLon:graArejecLon,infecLon
Operation:rechtlicherTatbestandeinerKörperverletzung,mündlicheAufklärung,
schriftlicheDekursierung,überDiagnoseundPrognose,ArtundUmfangdesEingriffs,
Alternativen,allgemeineundspezielleRisiken,BehandlungderKomplikationen,evt.
ErweiterungendesEingriffs(Pouvoir)
Ausnahmen:nichtgeschäftsfähigerPatient,erzwungeneEingriffe
(Vaterschaftsnachweis,Seuchengesetz,Unterbringungsgesetz,Straf-undZivilgesetz)
zurOPergänzendeTherapieformensind:medikamentöse,physikalische,diätische,
Strahlentherapie(RTx),Chemotherapie(CTx),Immuntherapie,zielgerichteteTherapie,
Hormontherapie
GrundbegriffeundDefinitionen,konventionell(„offen“),minimalinvasive(MIC,SILS,
MILS,NOTES),interventionell,onkologischradikal,onkologischlimitiert
Nomenklatur
• Inzision:Einschneiden(Gewebe)imSinneeinerEröffnung(Abszess)
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• Exzision:Ausschneiden(Probeexzision[PE],Nävus)
• Tomie:EröffnungeinesHohlorgans/Körperhöhle(Entero-,Gastro-,Thorakotomie,
Laparotomie)
• Enukleation:Ausschälen[auseinerKapselohnebenachbartesGewebe](Atherom,
Hamartom)
• Resektion:Abschneiden,Teilentfernung(Magen-,Darmresektion),enblocResektion(unterMitnahmebenachbartenGewebes)
• Ektomie:Totalentfernung(Gastrektomie,Kolektomie)
• Zytoreduktion:EntfernungeinesTumors,wobeikleinsteReste(<2cm)insitu
verbleiben(Peritonektomie)
• debulking:EntfernungeinesTumors,wobeigrößereResteinsituverbleiben
(LeberresektionbeiNET)
• Exstirpation:Ausrottung(Tumorexstripation),istdieeigentliche,historische
Definition:DefektwirdderSpontanheilungüberlassen
• Exheirese:Herausziehen(Nerven,Venen)
• Anastomose:VerbindungzwischenzweiHohlräumen;termino-terminal(E/E),
terminal-lateral(E/S),latero-lateral(S/S)
• Stomie:interneVerbindung(Gastroentero-,Hepatikojejunostomie)
• Stoma:operativeAusleitung(Zökostoma,Tracheostoma)
• Bypass:Umgehungskreislauf(Gefäß-,Darmbypass)
• Injektion:relativraschesEinbringenvonFlüssigkeitindenKörper(i.m.,s.c.)
• Punktion:EinführeneinerKanüleineinenpräformiertenoderpathologischen
Hohlraum(Empyem,Abszess)
• Aspiration:GewinnungvonFlüssigkeitodereinzelnerZellendurchPunktion(Aszites,
Feinnadelaspiration[FNA])
• Rekonstruktion:WiederherstellungnachTraumaoderOperation(BIIRekonstruktion,Brustrekonstruktion)
• Amputation:AbtrenneneineseigenständigenKörperabschnittes(Extremitäten)
• Gewebeersatz:autogen,allogen,heterogen[xenogen],alloplastisch[Kunstoff](z.B.
LeistenbruchoperationnachLichtenstein)
• EndoskopischeOperationen/Interventionen:EingriffeinnerhalbvonHohlorganen/
Körperhöhlen:Laparoskopie,videoassistierteThorakoskopie(VATS),endoskopische
Mukosaresektion(EMR),endoskopischeSubmukosadissektion(ESD),endoskopische
Papillotomie(EPT),etc.
• Ex-,Im-,Transplantation:EntnahmeundEinbringeneinesOrgansodereines
anderenErsatzstoffes(Herzklappe,Hüfte,Niere,etc.)
Instrumente
Präparation:Skalpell,Schere(Präparier-,Verbands-,Gefäß-,Micro-,Feder-,Rippen-,
Fadenschere),Klemmen,Energie(Ultraschall,Laser,Diathermie),Säge.
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Halten,Exponieren:Pinzette(anatomisch=atraumatisch,chirurgisch),Spreizer,
Fasszange
Blutstillung
Ligatur,Clips,Thermo-(mono-,bipolar),Infrarot-,Schutzgaskoagulatoren(Argon)
Lagerung
Rücken-,Seiten-,Steinschnitt-,Bauchlagerung,prone-position(jackknife)
typischeZugangswege
Kocher´scherKragenschnitt
(antero-,postero-,dorso-)lateraleThorakotomie,Clamshell(bilateraleanteriore)
Thorakotomie,(medianeLängs-)Sternotomie
Mediane,quereLaparotomie
costoumbilikalerHautschnittbeidseits(mitVerlängerungindasEpigastrium,
„Mercedesschnitt“),Rippenbogenrandschnitt,quereOberbauchlaparotomie
(costoumbilikal),para-,transrektalSchnitt,
Wechselschnitt,Pfannenstielschnitt,Areolarandschnitt,periareolärerHautschnitt
7ChirurgischeInfekdologie
Sterilität,Wunde,surgicalsiteinfection(SSI),chirurgischrelevante
Infektionskrankheiten
SchweizerLernzielkatalog:
• fasciiLs
• gangrene
• gasgangrene
• nosocomialinfecLons[CIM361]
• tetanus[CIM357,CPE211]
• furuncle/carbuncle[CDE8]
• traumatosoALssue,compartmentsyndrome
• burns[CDE58]
• ulcers,arterial/venous
• decubitalulcer[CIM325,CDE83]
• diabetesmellitus,skinlesionsincludingfootulcer[CDE55]
• pilonidalsinus,abscessof(dermoidcyst)
• keloid[CDE65]
• hematomaofskinandsoALssue
SterilitäteinegeplanteOperationmitEröffnungvonsterilenKörperhöhlen,
insbesonderedasEinbringenvonFremdmaterial,mussuntersterilenBedingungen
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erfolgen;sterilesArbeiten,Raum-Lüftung,Patient–Waschen–abdecken,Operateur–
Kleidung,Händedesinfektion,Kette–Team,Qualitätskontrolle,Monitoring,
Überwachung
Kolonisation:FetuslebtinsterilerUmgebung,BesiedelungderHautbeginntmit
GeburtdurchVaginalflora,BesiedelungdesGastrointestinaltraktesüberStillenund
KontaktmitdenEltern,BesiedelungmitHautundDarmfloraschütztvorInfektionmit
pathogenenErregern
Keimbesiedelung
Haut:103-106/cm2;koagulasenegativeStaphylokokken(KNS),Corynebakterien,u.a.
Mundhöhle/Speichel:109/ml;anaerobeMischflora
Magen:faststeril,säurebedingt,Mundhöhlenflora
Duodenum:103
Jejunum:105
Ileum:108
Dickdarm:bis1012;Enterobakterien(E.coli,etc.),Anaerobier(Bacteroidesfragilis,
Clostridien,Sprosspilze(Candida)
Klassifikationchir.Wunden:nachCrusePJundFoordRSurgClinNorthAm1980;60:27-40
I.sauber(ohneEröffnungeinesHohlorgans)Infektionsrate5%;atraumatischeOP,
OPinnichtentzündlichemGebiet,primärerWundverschluss,einwandfreiechir.
Technik,EingriffeamOropharynx,Respirations-,Digestions-,Urogenitaltrakt
nichteröffnet;Strumaresektion,Leistenhernienoperation,Mammachirurgie
II.sauberkontaminiert(geplanteEröffnungeinesHohlorgans);Infektionsrate
7-10%;EingriffeamRespirations-,Digestions-,Urogenitaltraktohne
„signifikante“Kontamination,kleinereintraop.technischeFehler,keine
Drainagen;Appendektomie,Gallenwegseingriffe,transvaginaleEingriffe
III.kontaminiert(EröffnunginfizierterHohlorganen);Infektionsrate15-20%;
intraop.technischeFehler,offene,frischeWunden,traumatischeWunde,
EröffnungdesinfiziertenRespirations-,Urogenitaltrakt,Darmeröffnungmit
AustrittvonStuhl;EingriffeaminfiziertenUrogenitaltraktoderGallenwegen
IV.verschmutzt(primärinfiziert,primärefäkaleKontamination);Infektionsrate
28-40%;DurchtrennensauberenGewebeszurEröffnungvonAbszessen,
traumatischeWundemitdevitalemGewebe,Fremdkörperentfernung,akute
bakterielleInfektionohneEiter,KontaminationmitStuhl;Eingriffebei
Darmperforation,peri-,analeEingriffe,Abszessinzision
Prophylaxe:AntibiotischeProphylaxe:perioperativ(singleshot,neuesteDatenzeigen
diebestenErgebnisse4Minuten(95%CI18-0Minuten)vordemHautschnittKochCGetal.
JAmCollSurg2013;217:628-35),gewebeschonendesOperieren:Nekrosen»→Mikrotraumen
»→Hämatom»→Infektion,
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WeitereMaßnahmenzurVerhinderungvonWundinfektionen(SSIs):SterilitätimOP
(chirurgischesHändewaschen,RasierenkurzvorOPmitKlipperniemitKlingen
{Hauläsionen,diesichinfizieren},etc.),AbdeckungdesOP-Gebietes,Warmhaltendes
Patienten(z.B.BairHuggerintraop.,prä-undpostop.warmeDecke),
Blutzuckereinstellung
Antibiotikatherapie-Rationale:korrekteIndikation,korrekteDosis,Dauer(heutein
derChirurgiemeist5maximal7Tage)
direkteToxizität(Hepatotoxizität[Augmentin]);ReduktionderbakteriellenFlora;
Allergien,Resistenzentwicklung,Kosten,AchtungaufNierenu/oLeberfunktion.
Antibiotikatherapie-nichtbegründbareRationale:nichtindizierte/verlängerte
Prophylaxe;unklaresFieber(postoperativesFieber1.bis2.POD). Unwörter:„abschirmen,abdecken“
HäufigeGründefürpostoperativesFieber:1.-3-PODunklaresFieber;5.-7.POD:
Wundinfektion(SSI);3.-14.PODHarnwegsinfekt;1.-7-PODPneumomie
Fieber>38ºCistindenerstenpostop.Tagennichtseltenundbedarfinden
allermeistenFällenkeinerAntibiose.Pathophysiologie:cytokinereleaseinresponsetoavariety
ofstimuli.Fever-associatedcytokines:interleukin(IL)-1,IL-6,tumornecrosisfactor(TNF)-alpha,and
interferon(IFN)-gamma.
Wunde
SchweizerLernzielkatalog:
• woundabscess
• woundcharacterisLcs
• wounddressing,typesofbandages,indicaLonsfordressings
Definition:UnterbrechungvonzusammenhängendemGewebeder
Körperoberflächeund-innenfläche
äußere,innere
offeneWunde:Stichwunde,Schnittwunde,Riss-Quetschwunde,Platzwunde,
Bisswunde,Schusswunde,Schürfwunde,Decollement,(Ablederung)
geschlossen:stumpfesSchädel-Thorax-undBauchtrauma,thermische,chemische,
aktinischeäussereWunden
Wundheilung(4-Phasen):exsudative[1-8H],resorptive[1-3d],proliferative[3-10d],
reparative[7dbisMonate]
Wundbehandlung(„Wundärzte“)
Wundheilungsstörungen
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KlinischeBegriffe:p.p.(perprimam),p.s.(persecundam),Granulation
“Körnelung”(Billroth,1865):»→polymorpheLeukozytenbildenEnzyme(Kollegenase,
Elastasen)dieabgestorbenesGewebeauflösen(Debridement)»→Monozyten
wanderneinundwandelnsichinphagozytierendeMacrophagenum»→vomRand
wandernFibroblastenein,mitPseudopodenhaltensieKontaktuntereinander»→
FibroblastenwerdenMyofibroblastenmitderEigenschaftderKontraktion(kontraktile
Myofibrillen),dieMyofibroblastenkontrahierenundverkürzensich,dasdazwischen
liegendeKollagen(KollagenIwirdinstabileresKollagenIIIumgewandelt)wird
ausgerichtet.EskommtzurWundkontraktion
hypertropheNarbe(überschießendeNarbenbildung)
Keloid(VersucheinerVerbesserung:intraläsionaleKortisoninstillation,Exzisionund
spannungsfreieNaht,Radiatio,Kryotherapie)
Wundbehandlung(nachFriedrich1864-1916):Wundausschneidung,Nahtvs.offene
Behandlung,AllgemeineMassnahmen,unterstützendeWundbehandlung,steriler
Schutzverband,Ruhigstellung,Tetanusprophylaxe
KlinischeBeurteilungderWunde:Wundrand?wiealt?Begleitverletzungen?wo
lokalisiert?imZweifelWundeoffenbehandeln
Wundeistnach24Hdicht,daherkeineVerbandswechselbiszum1.POD;
Ausser:WundeblutetnachodersezerniertimÜbermass;abdem2.PODkannPat.
duschen
moderneBehandlunginfizierterWunden
chirurgischesDebridement
OperativeMaßnahmenzurSanierungderWunde.Beispielsweisechirurgische
AbtragungvonNekrosen.GrundregelinderChirurgie,ergänzendzur
Wundbehandlung:EinbelagfreierWundgrund->Voraussetzungf.e.optimale
Wundheilung;zuerstderWundgrund(optimalesWundbett)
Ziele:UnterstützungderWundheilung;IdentePrinzipienwiefeuchte
Wundbehandlung;ChirurgieentferntNekrosen,wiekeinevergleichbare
Methode;Additivundnichtausschließend;billig
DasGrundprinzipistdasReinigenderWundevonGrundaufunddasOffenhalten
derWunde,GewinnungvonMaterialzurhygienischenUntersuchung
AusschneidenvonNekrosen
Unterdruckmethode(VAC®,CNP[continuousnegativepressure],Maden,Fische)
Autolytisches(feuchtes,enzymatisches)Debridement
eigenständigeAuflösenvonFibrin-undNekrosebelägenz.B.durchEinsatzvon
Alginaten,Hydrokolloide,etc.
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enzymatisches,biochirurgisches,mechanisches
Algen-Silberpräparat
PrinzipienderWundvorbereitung(TIME)Wundplattform
T:tissuenonviable,deficient:Beseitigungvonnekrotischem,fibrinösemGewebe
lokaltherapeutischeMöglichkeiten:Debridement:Chirurgisches,enzymatisches,
autolytisches,biochirurgisches,mechanisches
I:inflammation/infection:Rubor-,Kalor-,Dolor-,Tumor-,Funktioläsa,
Infektionsbehandlung,beiVorliegenvonNährstoffmangel,
TemperaturveränderungenoderpH-Wert-SchwankungenBakterienwie
StaphylokokkenundPseudomonadeninnerhalbvonStundenBiofilmeausbilden
könne,topischeApplikationvonAntiseptika,SilberionenbildenmitdenProteinen
derBakterienKomplexe,führenzueinerirreversiblenSchädigungder
Zellmembran,derenEnzymeetc.
M:moistureimbalance,feuchteWundbehandlung=enzymatischesDebridement,
V.A.C.,CNP,FeuchteWundheilungsauflagen,Hydrogelegebengeringe
Feuchtigkeitab.PU-Schaumstoffwundauflagenschaffenunderhalteneinideales
feuchtesWundmilieu.AlginateSalzederAlginsäure,Fasernaus
zelluloseähnlichenPolysacchariden,ausBraunalgen,hohe
Exsudataufnahmekapazität.Hydrokolloideunterschiedlichaufgebaut,z.B.aus
einerElastomermatrixmitquellendenAnteilenwieNa-Carboxymethylzellulose,
PektinoderGelatine,PU-Folien/Folienverbände
E:epidermialmargin–nonadvancingorundermined,Epithelinseln,Spalthaut
BemerkungenzurintraoperativenPeritoneallavage(IOPL)Wenige,relativalte,kaum
vergleichbare,weilmangelhaftdurchgeführteStudienmitfragwürdigerEvidenz/
Relevanz.Alshalbwegs„gesichert“gilt:
IOPLErstbeschreibungPriceJoseph.Surgicalinterventionincasesofgeneralperitonitis.ProcPhilCountyMed
Soc1905;26:192-4
IOPLreduziertdieMortalitätbeigeneralisierterPeritonitisKingJ.AnnSurg1957;145:675–82
IOPLführtzurDisseminationlokalisierterProzesseaufdasgesamte
AbdomenRosenheimetal.GynecolOncol1978;6:106–10
IOPLführtzumehrWundinfektionen,intraabdominellerAbszessbildungund
SeptikämiebeielektivenKoloneingriffenMinervinietal.DisColonRectum.1980;23:392-4
IOPL=AbsaugungbeigeneralisierterPeritonitisHuntJLArchSurg.1982;117:209-12
IOPLbeiakuterPankreatitisbietetkeinenVorteilbzgl.Morbidität/MortalitätPlatell
etal.JGastroenterolHepatol2001;16:689-93
IOPLmit1%BetaisodonabeibakteriellerPeritonitiswenigerintraabdominelle
Abszedierung(1,3%)alsbeiIOPLmitNaCl(10,2%)Sindelaretal.1979diesistheute
obsolet!
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IOPLmitAB(Tetracyclin,Chloramphenicol)hatkeineAuswirkungauf
intraabdominelleAbszessbildung/Wundinfektionen/MortalitätbeiElektiv-und
NotfalleingriffenSilvermanSHetal.DisColonRectum1986;29:165-9;ScheinMetal.ArchSurg1990;125:1132-5
IOPLmithypotonerLösunginderTumorchirurgie(Einwirkzeit,Zytolysenach30´),
signifikantgeringerePeritonealkarzinosebeiPat.mitMagenkarzinom-und
PankreaskarzinomYamamotoKetal.IntJOncol2005;27:1321-8
Wundheilungsstörung
Risikofaktoren-präoperativ:Notfalloperation,längererpräop.KH-Aufenthalt,
falschesAntibiotikum,Antibiotika-Prophylaxezufrühoderzuspät,Wunde
kontaminiert-schmutzig(GradIIIbisIV),Vorbestrahlung,Hochrisiko-OP,
Rezidiveingriffe,Choldedocholithiasis,CRP↑,Fremdkörperimplantation,Rasur
amVortagundnichtunmittelbarvorOP
Risikofaktoren-intraop.:QualitätdesChirurgenIn,Operationsdauer>2H,infizierter
OP-Bereich,Bluttransfusion,Albuminzufuhr,langeAnästhesiedauer,mehralsein
Eingriff,Sauerstoffabfall,Unterkühlung,unvorhersehbareKomplikation
Risikofaktoren-postop.:Drainage>3Tage,invasiveTechniken,Blasenkatheter,
Bülaudrainage,nasogastraleSonde,zentralerVenenkatheter,respiratorische
Sepsis,Unterkühlung,NachweisvonEnterokokkenundEnterobakterien,
BacteroidesinderWunde
Risikofaktoren-patientenbezogene:Alter,Diabetesmellitus,Immuninkompetenz,
reduzierterAZ,Übergewicht,Mangelernährung,ASA≥III,MRSA-Träger,Fieber
biseineWochevorOP,FrauenbeiKoloneingriffen,Dialysepatienten,Hepatitis,
Leberzirrhose(funktionelleHyposplenie),Drogenabusus,Infektionanderer
Lokalisation,arterielleMinderdurchblutung,periphereÖdeme,Lymphangitis,
Neuropathie,MännerbeiTrauma-odergefäßchirurgischeEingriffen
NosokomialeInfektionen:imKrankenhausoderdurchmedizinischeBehandlung
erworbeneInfektion.„hospitalacquired“-“healthcareacquired“-„community
acquired“.Leitkeim(häufigMischinfektionen;endogenoderexogen).Staphylokokkus
aureus(grampos.)-E.coli(Stäbchen)-Bacteroides(anaerobier).Pneumonie,
Harnwegsinfekt,Wundinfekt,seltenHepatitis,Gastroenteritis,AB-induzierteKolitis.
ProblemderMultiresistenz,multiresistenteErreger(MRE):
(i) MRSA:MethicillinresistenterStaphylokokkusaureus,nichtnurgegenßLaktamantibiotikasondernauchChinolone,Tetracycline,Aminoglykoside,
SulfonamideundErythromycinresistent
(ii) VRSA:VancomycinresistenteStaphylokokken
(iii) ESBLproduzierendeStämme:extendedspectrumbeta-laktamase
(Punktmutationderß-Laktamase,dahersinddiesegram-negativenBakterien
aufß-Laktamantibiotikaresistent)
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(iv) WeitereProblemkeime:vancomycinresistenteEnterokokken,
penicillinresistentePneumokokken,mehrfachresistentePseudomonas
auruginosa
(v) NDM-1Stämme(NewDelhimetallo-ß-lactamase1)GeninE.coli,Klebsiella
pneumoniaebeschrieben(IndienundPakistan),nurmehrempfindlichauf
TigecyclinundColistin.
Meldepflicht(Gasbrand,Tetanus,Tbc,Syphilis,Milzbrand,Diphtherie,Tollwut,...)
Prinzipienderchir.BehandlungvonInfektionen:„ubipusibievacua“moderner:
„sourcecontrol“,neuerdingsauchBegriffdes„damagecontrol“.Minimalinvasive
Zugangswegeoftgünstig(Laparoskopie,perkutaneDrainage,endoskopisch
interventionell).Unterdrucksysteme:aufgeschlosseneWunde,aufoffeneinfizierte
Wunde,beiintraabdominellenoderintrathorakalInfektionen,transluminärbei
Anastomsoendehiszenzen.
PlussystemischeTherapiemitantimikrobiellenSubstanzenjenachverbliebener
Keimzahl,infiziertemGewebe.
NEUEDefinitionderSepsis(Sepsis-3)
stelltOrganversagenindenMittelpunkt.ImZentrumstehtderSOFA-Score
(Sequential(Sepsis-Related)OrganFailureAssessment).EinqSOFA-Score(„q“für
quick)solleinScreeningohneLabortestserleichternundistfürKlinikerleichtzu
erkennen.DieSIRS-KriterienzudersystemischenEntzündungsreaktiondesKörperswurdengestrichen.
DiealteDefinitionunterschiedzudemzwischenschwererSepsis(beiVorliegenvonOrganversagen)und
einemseptischenSchock(beimAbfalldesBlutdrucks).
DefinitionderSepsis-3:„lebensbedrohlicheOrgandysfunktionaufgrundeiner
fehlreguliertenKörperantwortaufeineInfektion“SingerMetal.TheThirdInternationalConsensus
DefinitionsforSepsisandSepticShock(Sepsis-3).JAMA2016;315:801-810.
SOFAsechsKriterien:Atmung,Koagulation,Leberfunktion,Herzkreislauffunktion,
GlasgowComa-Scale,Nierenfunktion
qSOFAdreiKriterien:AbfalldessystolischenBlutdrucksauf100mmHgoder
weniger,
eineBewusstseinsveränderung,AnstiegderAtemfrequenzaufüber22proMinute
SepsisalteDefinition:akutlebensbedrohlich,hoheLetalität,Bakteriämie,Fungämie,Toxine
SIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome),septischerSchock(MODS,MOF,DIC),metastatischeAbszesse
SIRS(wirdnachderneuestenDefinitionnichtmehrverwendet):≥2SymptomevonTo>38oC/<36oC,HF>90bpm,AF
>20bpm,WBC>12.000/<4.000oder>10%stabkernigeLeukozyten,10%28-Tage-Sterblichkeit
Sepsis:+nachgewiesenerKeimoderFokus,20%28-Tage-Sterblichkeit.
SchwereSepsis:+≥1Organdysfunktion(renal,respiratorisch,hepatisch,hämatologisch,ZNS,metabolischeAzidose
ohneerkennbareUrsache)40%28-Tage-Sterblichkeit
septischerSchock:kardiovaskuläre(refraktäre)Hypotension.≥80%28-Tage-SterblichkeitBoneRCetal.Chest1992;101:1644-55
LevyMMetal.CritCareMed2003;31:1250-6. SepsisbedeutetfürdieChirurgieimmer:woistderFokusundkannersaniertwerden!SIRSohneInfektionbei
Pankreatitis,Verbrennung,Trauma,u.a.
GraduierungderVerbrennung
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1.Grad:RötungundleichteSchwellungenderHaut,Schmerzen,Epidermisbetroffen,
vollständigreversibel
2.Grad:Blasenbildung,starkeSchmerzen,EpidermisundDermisbetroffen,
vollständigeHeilung(2a)odermitNarbenbildung(2b,beitieferDermisbeteiligung)
3.Grad:schwarz-weiß-Nekrosen,keineSchmerzen,daNervenendigungenzerstört.
DermisundSubkutisbetroffen,irreversibel
4.Grad:Verkohlung,keineSchmerzen,alleHautschichtenunddarunterliegende
Knochen/Faszienbetroffen,irreversibel
ChirurgischeInfektionen-Infektionskrankheiten
prinzipielleEinteilungderchir.bakteriellenInfektion:pyogen(lokalisiert
Gewebseinschmelzung,Eiterung,Fluktuation,Abszess,Staphylo-,Streptokokken)
putride(flächenhaft,nekrotischerGewebszerfall,jauchig,faulig,übelriechend,
dünnflüssigesSekret,Phlegmone,Proteus,Anaerobier)
SSI[surgicalsiteinfections]:beica.2,5%allerOperationentritteineWundinfektion
auf.In60%aufdenBereichderInzisionbeschränkt.Verlängerungendes
Krankenhausaufenthaltsum>7Tageundmehrals2.000.-€.„harmlose“bishinzur
besondersgefürchteteKomplikation(e.g.beiderSternotomie),Patienten-,prä-,intra-
undpostop.bezogeneRisikofaktoren. EinteilungnachderAusdehnung:oberflächliche(Subkutis),profund(subfaszial),
Organ-oderKörperhöhlenbefall MaßnahmenpaketzurVerhinderung:evt.MRSAScreening(inDiskussion,health-care
Einrichtungen)präop.Hautantisepsis,Hautrasurunmittelbarpräop.,
Antibiotikaprophylaxe,baulicheMassnahmen,periop.Management(Warmhaltendes
Pat.),OP-Technik,Expertise,OP-Dauer,Nahtmaterial. SSIsindhäufigeralsdokumentiert:DatenausdemNSQIP:13%derVerwaltung
(Versicherungen)bekannt1%(∂von97%)
Chir.relevantebakterielleInfektionen
(Der)Abszess:Abszesswall,Eiter,Wundabszess,Inzision;Phlegmone:flächenhaft
Erysipel:Hautinfektion,Unterschenkel,Gesicht,ß-hämolysierendeStreptokokken
»→foudroyant»→nekrotisierendeFasziitis,toxisches
Multiorgandysfunktionssyndrom,chronischeÖdeme,seltenGlomerulonephritis,
PenicillinG
NekrotisierendeFasziitis:ß-hämolysierendeStreptokokken,PenicillinG
Fournier´scheGangrän,JeanAlfredFournier(1832–1915)Sonderformdernekrotisierenden
Fasziitis,kleineEintrittspforte,meistAnogenitalbereich,bis60%Letalität
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Syphilis,Lues(selten,abernichtvergessen!Primärstadium(LuesI)–schmerzloses
Geschwür(harterSchanker)3-4WochennachAnsteckung,Lymphadenopathie1-2Wochenspäter
(Seropositivität),Geschwüreheilenauchunbehandeltnach4-6Wochenab.Sekundärstadium
(LuesII)–grippeartigeSymptomatik(8WochennachAnsteckung)mitgeneralisierter
LymphadenopathieundpapulösemExanthem(Condylomatalata).Tertiärstadium(LuesIII)-3-5
JahrenachAnsteckung,kanndenganzenKörperbetreffen(Blut,Respirationstrakt,GI-Trakt,
Muskeln,Skelett),Gummen(Knötchenbildung),Mesaortitisluetica–Aortenaneurysma).
Neurolues(Tabesdorsalis);Luesconnata;wieAnalfissur;Luesserologie!;PenicillinG
Follikulitis,Furunkel,Karbunkel:vondenHaarfollikelnausgehend;Staphylokokken.
Ruhigstellen,Inzision
Panaritium:eitrigeEntzündungderBeugeseiteundsubungualderFinger,
Staphylokokken,Ruhigstellen,Inzision,Antibiose;Sehnenscheidenentzündung(VPhlegmone),Lymphadenitis,-angitis
Paronychie=Nagelfalzentzündung
Unguisincarnatus:„eingewachsenerNagel“derGroßzehe,Problem:Matrixbreiter
alsvornebeimAustritt,Nagelmatrixteilresektion(OPnachNikoladoni)
Schweissdrüsenabszess,rezidiveren,v.a.axillär,aberauchperineal(Hidradenitis
suppurativa)chir.Exzision(bedingtdurchdieLokalisationundRezidivhäufigkeitwird
erexzidiertundnichtnurinzidiert),plastischeSanierung(Hidranektomie)
infizierterSinuspilonidalis(Sakraldermoid)„Jeepdisease“,Mikrotrauma-
versprengteHaarfollikel»→Fistelung,weiteExzision,MarkierungderFistelnmit
Methylenblau,Primärverschluss(VerschiebeplastikennachLimbeckoderKarydakis)
vs.offeneWundbehandlung,hoheRezidivneigung,Reinfektion
Perianalabszess,ausgehendvonKrypten,Inzision,Fistelspaltung,Fistelexstirpation
mitMukosa(verschiebe)lappen
perianaleFisteln,subkutan,extra-,inter-,intra-,trans-,suprasphinkär;
pathognomischfürMb.Crohn
Empyem,EiteransammlungineinempräformiertenHohlraum,Pleuraempyem
(durchbakt.Pneumonie;Pneumokokken,Staphylokokken,Streptokokken),
Gallenblasenempyem(E.coli,Klebsiellen,ProteusmirabilisundEnterokokken)
Erysipeloid,schmerzhafteblau-roteHautentzündung,Metzger,Erysipelothrix
rhusiopathiae,PenicillinG
Osteomyelitis,Merkphlegmone,hämatogen(Kinder),exogen(Trauma),
Staphylokokkusaureus,Sequester,Fokus,Antibiose,Knochenaufbau
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Milzbrand,HautläsionvomTier,septischeStreuung,Bazillusanthracis,hochdosierte
Antibiose
Wunddiphtherie,schmerzhaft,tiefnekrotischeEntzündung,Corynebakterium
diphtheriae,Diphtherintoxin(ParesemotorischerNerven,Myokarditis),
hochdosierteAntibiose
Gasbrand,kleineLäsion(Trauma)»→Blasenbildung»→Krepitation»→schwer
krank,Clostridiumperfringens,Endotoxin»→MODS,MOF»→Tod,sofortigeOP,
Inzisionen,EntfernungvonnekrotischemGewebe,(Lazarettenwirdnichtmehr
durchgeführt,hyperbareSauerstofftherapiemitfraglichemErfolg),hochdosiert
PenicillinG
Tetanus,Hautläsion,neurotoxischesToxin(SpasmenderKau-und
Gesichtsmuskulatur:Risussardonicus,Opisthotonus),Nabelschnur,jedeWunde,
Clostridiumtetani,Prophylaxe(Grundimmunisierung,Auffrischung),PenicillinG,
humanesAntitoxin,Beatmung,Relaxierung
Chir.relevanteviraleInfektionen
Tollwut,Biss,überperiphernervöseStruktureninsZNS(Enzephalitis).Spasmen
PharynxundLarynx,generalisierteKrämpfe,Unruhe,Halluzinationen,Koma,
Rabiesvirus,100%LetalitätbeiSymptomen,Immunisierung
Hepatitis,A&E:fäkal-oral;B&C&D:parenteral,Abgeschlagenheit,Müdigkeit,50%
anikterisch,TransfusionvorJahrzehnten,chron.Verlaufsform:Fibrose»→Zirrhose
»→HCC.Therapie:chronischeHepatitisB:antiviraleSubstanzenwieLamivudin,
Tenofovir,Interferon;HepatitisC:pegINF-ainKombinationmitRibavirin,OLT
HIV,kaummehrrelevant(opportunistischeInfektionen)
Herpessimplex,Herpeszoster,Ganzyklovir
Condylomataacuminata,Papillomavirus,sexualtransmitteddisease,Präkanzerose.
BuschkeLöwenstein:tumorös,(Condylomatagigantea) Exzision,Fulguration,Immunisierung
HPV-6und11(low-risk),HPV-16und18(high-risk),AIN(analeintraepitheliale
Neoplasie),Analkarzinom,(80%Analkanal;20%Analrand),VIN,CIN,Cervixkarzinom,
HPVImpfung(nichtnurMädchen)
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Condylomatalata:papulösesExanthem+generalisierteLymphadenopathie;
StadiumIIIderSyphilis(Lues)
Chir.relevantePilz-Infektionen
Candidiasis,ubiquitär(Schleimhautsaprophyt),Candidaalbicans,Mund-,
Ösophagus(z.B.weißeBelägebeiimmunkompromittiertenPatienten),Peritonitis,
Sepsis,Konazole
Aspergillose,Aspergillusfumigatus,terreus,u.a.,ubiquitär(Erde),Immunschwäche
(gefürchtetsindUmbauarbeitenanderTransplantationseinheit),Pneumonie
(Aspergillom),Sepsis(Niere,Myokard,ZNS,Leber,Augenhintergrund),
AmphothericinB,Aspergillom:OP
Chir.relevanteparasitäreInfektionen
Echinokokkose,heimisch,MenschalsZwischenwirt(Hund,Fuchs),
uncharakteristischeOberbauchschmerzen,Ikterus,Hämoptoe,Echinokokkus
zystikus(Hundebandwurm)
Echinokokkusalveolaris(Fuchsbandwurm),Serologie,Therapie:PAIR-Verfahren
(Punktion,Aspiration,Injektionmit10-15%Kochsalzlösung,Re-Aspiration);OP:
Perizystektomie
Amöbiasis,Tropen,oraleÜbertragung,blutigeDiarrhoe(Amöbenruhr),über
DarmwandindieLeberundLunge,Entamoebahistolytika,InzisionderAbszesse,
Metronidazol
Askaridiasis,Tropen,oraleÜbertragung,überDarmwandindieLunge»→
ausgehustet,verschluckt,Ileus,Appendizitis,Ascarislumbricoides(Spulwurm),chir.
InterventionbeiKomplikationen(Ileus),Anthelmintika
Oxyuriasis,heimisch,Kinder,oralübertragen,desNachtsperianal(Eiablage)»→
Pruritus,Appendizitis(nichtseltenimRahmeneinerAEentdeckt),Adnexitis,
Enterobiusvermicularis(Madenwurm),Anthelmintika
Chir.relevantehäufigeInfektionen
Harnwegsinfekt,Pneumomie,Wundinfektion(25%allernosokomialerInfektionen;
SSIinAbhängigkeitvonderArtdesEingriffes;sieheWundklassifikationennach
Cruse)
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KonsequenzfürdieKlinik:beiderVisitehatderPat.Fieber.Wastun? 1.Harn(-kultur),Harnstatus(Leukokammerzählung) 2.Auskultation,Thorax-Rö 3.Verbandswechsel FieberindenerstenPODnachregulärerOPmeistdurchZytokineausgelöstundbedarf
fastnieeinerAntibiose
ANTIBIOTIKA-INDUZIERTEKOLITIS Antibiotika-Therapie;prinzipiellalleAntibiotika PseudomembranöseKolitis,ca.10-20%:ÜberwucherungvonClostridiumdiffizile,
Zytotoxin,Enterotoxinbildung;wässrigeDiarrhoen,biszurPerforation.Übertragung:
fäko-oral,nosokomial,gemeinsameSanitäreinrichtung.Verlauf:mild:Diarrhöe,
schwer:fulminanteKolitis,ToxischesMegakolon.AbsetzendesAB!Metronidazol
peros,alternativVancomycin;subtotaleKolektomie(beischwererVerlaufsform=
toxischesMegakolon) Pathophysiologie:IngestionderubiquitärenCl.diff.,SporenüberlebenSalzsäure,durchZerstören
oderFehlenderphysiologischenFlora-meistdurchAntibiotikatherapie-kommteszur
ÜberwucherungmitCl.diff.»→produziertToxinA/BundschädigtdieDarmmukosa:Salzund
Wasserverlust–Diarrhöe,Pseudomembranen,ToxischesMegakolon. FunktionelleDiarrhoeca.80-90%:StörungenderKeimflora,mildereSymptomatik
alsPseudomembranöseKolitis. Pathophysiologienichtvollständiggeklärt:StörungendesKohlenhydratstoffwechselsdurch
fehlendeDarmflora(Kohlenhydrateintraluminär»→Osmose),ABwirkenprokinetisch
(Erythromycin),Gallensäureresorptiongestört.
derdiabetischeFuß,Trias:Durchblutung↓,Sensibilität↓,glykämische
Stoffwechsellage
Mikrotrauma;Erreger:Staphylokokken,anaerobeMischflora.Langzeitantibiose,
Nekrosektomie,FörderungderDurchblutung
Enteritis,bakterielleEnteritis,Erreger:Salmonellen,E.coli,Campylobacterjejuni
(blutigeDiarrhoen,meistselbstlimitierend,u.U.starkeabdominellenSchmerzen),
Yersinia(Fieber+Diarrhoe),meistfäko-oraleKontamination,Lebensmittelindustrie,
Altersheim,blutigschleimigeDurchfälle.ViraleEnteritisErreger:Rotaviren,
Noroviren,Flüssigkeits-undElektrolytersatz;ev.Antibiose(bakterielleE.;oft
selbstlimitierend)
Cholangitis,bedingtdurchObstruktion:Gallensteine,Tumor.Aufsteigende
Infektion,durchZerstörungKeimbarrierederPapillaVateridurchERCP/EPT,
biliodigestiveAnastomose.Erreger:enterischeKeime,Abflussgewährleisten,
Antibiose(gallegängig)
Spätschäden:biliäreFibrose-Zirrhose
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Leberabszess,wiebeiCholangitis,oderhämatogeneStreuungausDarm,Erreger:E.
coli,Salmonellen,Amöbenruhr.Fieber,Schüttelfrost,pathologischeLeberwerte,
CRP↑.Ursachebeseitigen,perkutaneDrainage,Antibiose
häufigeintraabdominelleInfektionen:Appendizitis,Divertikultitis,Cholezystitis.
Erreger:Darmbakterien,Ursachebeseitigen(„sourcecontrol“),evt.Drainage,
(Antibiose),intraabdominellechirurgischeInfektionensindgeprägtvonder
LokalisationdesAusgangspunktes:jedistalerimVerdauungstraktdestodichterdie
Keimzahl
„SourceControl“–Entfernungvoninfiziertem,nekrotischemMaterial(ausgiebige
Spülungnichtunumstritten)undsuffizienteDrainage(Unterdrucktherapie)sindein
GrundpfeilerderchirurgischenTherapie.DieantimikrobielleTherapiewirdder
Lokalisationangepasst(z.B.:anaerobierwirksamesAntibiotikumfür
Dickdarmperforationen)
8 Chirurgische Onkologie
Krankheitsverlauf,Prinzipien,Klassifikation,Tumorstadium...
AllgemeineBetrachtungen
Prävalenz,NeuerkrankungenproZeitpunkt Inzidenz,NeuerkrankungenproJahrpro100.000Einwohner Letalität,TodesfälleproZahlderErkrankten Mortalität,TodesfälleproJahrpro1.000Erkrankten
TumorerkrankungistprinzipielleineErkrankungdesAlters
woranwirsterben:UnterdemTitel»GlobalBurdenofDisease«wurdenerstmals1992
alleMenschenerfasst,dieinnerhalbdesJahresgestorbenwaren.Außerdembeschrieb
dieStudiediewichtigstenRisikofaktorenfürdieGesundheit.DierezenteFolgestudie
basiertaufdenknapp53MillionenTodesfällendesJahres2010.Fazit:DieBevölkerung
istinderZwischenzeitdeutlichgesündergeworden.Infektionskrankheitenwurden
zurückgedrängt,dafürsterbenmehrMenschenanAltersgebrechenund
„Zivilisationsleiden“LimSS.etal.Lancet2012;380:2224-60
RelativesKrebsrisiko,kumulativjederdrittePat.voneinemTumorimLaufedes
Lebensbetroffen.DramatischeÄnderungenz.B.:Magenkarzinom
Familiäres(erblich)Risiko:z.B.:bei100FälleeinesKRKisteinFalleine1FAP(oder
Peutz-Jeghers-Syndrom(PJS)oderJuvenilePolypose),2FälledemLynch-Syndrom
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zuzuordnen,17FällehabeneinefamiliäreAnamnesemitPolypenodereinemKRKin
derVerwandtschaft,80habeneineblandefamiliäreAnamnese
Tumor-Sterblichkeit,deutlicheÄnderungenseiteinpaarJahren,20%Reduktionv.a.b.
Mamma-,kolorektalen-,Lungen-undProstatakarzinom.
Prognose,Kaplan-MeierÜberlebenswahrscheinlichkeit,Prognoseteilsabhängig
(Mammakarzinom)teilsunabhängig(KRK)vomAlter.Prognosefaktoren(TNM,R,G,
Anzahlderbefallenen/untersuchtenLymphknoten,Mutationsanalyse,
Proliferationsindex,etc.)
Tumorgenese
Knudson´s„two-hit“Hypothese:KnudsonAGJrProcNatlAcadSciUSA1971;68:820-3
Karzinogenese,charakteristischerweisetretenfamiliärebedingteMalignomefrüher
aufalssporadische
Stammzellenhypothese:BonnetDandDickJENatMed1997;3:730-7Krebsentstehtwenneine
StammzelleeineMutationerfährtoderwenneineausgereifteZelledurchMutation
stammzellenähnlicheEigenschaftenerwirbt(partielleReprogrammierung).
Stammzellensindstrenghierarchischaufgebaut,sitzeninNischen,bishernochkein
MarkerfürKrebsstammzellegefunden:CD133heisserKandidat,Nachweisnurim
Tiermodell(Nacktmaus)
Bsp.:CML->BCR-ABL-Translokation.KrebsstammzellennachgewiesenbeiTumoren
derBrust,derProstata,desGehirnsoderdesDarm.
AdditiverEffektderChemoundoperativenTherapie,auchbeibildgebendenoder
pathologischenkomplettenResponse,wirdaufdieoperativeEntfernungder
Tumorstammzellenzurückgeführt.
adulteStammzellen>bringeneinendifferenziertenZelltypusheraus,sindfürden
ErhaltvonOrganenzuständig embryonaleStammzelle>kannalleZelltypenhervorbringen
Multiplemolecularpathwaystocolorectalcancer(CRC)Al-Sohaily S et al. J Gastroenterol Hepatol.
2012;27:1423-31 (a)Thechromosomalinstability(CIN)pathwaytoCRCisthoughttobedrivenbymutationaleventsin
individualgenes.Someofthesemutationssuchasinactivatingmutationsofbothallelesoftumor
suppressorgenes(TSG)liketheadenomatouspolyposiscoli(APC)geneandactivatingmutationsof
onealleleofoncogeneslikeK-rasgiveacellagrowthadvantageandthatcellexpandspreferentially
intoacloneofcells.SubsequentcyclesofmutationofothergeneslikeSmadandp53andclonal
expansionofcellswithadditionalgrowthadvantagesultimatelyleadstoinvasivecancers,whichare
typicallyaneuploidyandmicrosatellitestable. (b)Themicrosatelliteinstability(MIN)pathwayisthoughttobedrivenbygermlinemutationsinone
oftheDNAmismatchrepairgenes.Theresultantfailureofmismatchrepairleadstomutationsin
manygenessomeofwhichprovideagrowthadvantagelikemutationsofgrowthfactorreceptorslike
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transforminggrowthfactor(TGF)-βreceptorIIandinsulin-likegrowthfactor(IGF)receptors,proteins
involvedintheregulationofapoptosissuchasbaxandcaspase5andotherDNAmismatchrepair
proteinssuchasMLH-3andMLH-6amongothers.Ultimately,themultiplicityofunrepaired
mutationscanleadtoinvasivecancers,whicharetypicallydiploidandmicrosatelliteunstable. (c)Theepigenticpathway[CpGIslandMethylatorPhenotype(CIMP)]toCRCisthoughttobedriven
byhypermethylationofgenesratherthanbymutationalevents.HypermethylationofMLH-1,oneof
theDNAmismatchrepairgenesisafrequenteventinthispathwayandthiscanleadtomicrosatellite
unstableCRCsinamannersimilartotheMINpathway.Theserratedpolypratherthantheadenoma
isthoughttobetheprecursortocancersintheepigeneticpathwayJannePA,MayerRJ.NEnglJMed2000;342:1960–
1968
Lebenserwartung
RelationderbösartigenErkrankungenzudengutartigen(NiereninsuffizienzWolfeAetal.
NEJM1999,Herzinfarkt),v.a.istdiePrognosedesTumorsvomTumorstadiumabhängig
undhatoftdeutlichbesserePrognosewiegutartigeErkrankungen.WichtigeInfofür
denPatienten
Krankheitsverlauf
Prävention:primär(Promotion),sekundär,tertiär(inderNachsorgenachMalignom)
Rückfall(relaps,Progress,Rezidiv{lokoregionäreoderdistant})
stabileErkrankung,partielleRemission,kompletteRemission(bildgebend≠
pathologische[pCR]),progredienteErkrankung
1st,2nd,3rd...lineChemotherapie
Metastasenchirurgie
State-of-the-ArtbeimKRK,SekundäreResektabilität
Screening,Untersuchungasymptomatischer„Patienten“,Ziel:Mortalitätssenkung(und
nichthäufigereDiagnosestellung).Numbersneededtotreat,numberstoharmto
screen,...(NNT=1/AbsolutesRisiko).WertesindimmerproZeiteinheitgerechnet.
NNS:2000FrauenmitjährlicherMammographieumeinenTodesfallzuverhindern.
WerteinesScreeningsbeiderKoloskopiegegeben:NNS42umeinenTodesfallin
einemJahrzuverhindern.
WertdesScreeningsnichtunumstritten:Beispiel:Neuroblastom(häufigeDiagnose
mitScreeningaufVannilinmadelsäure,aberkeineÄnderungderMortalität,Problem:
Krankheitswert,Neuroblastomdifferenziertaus.DurchOP,wokeinenotwendig,ist
Nutzen-Risiko-Verhältnisverschoben weitereBeispiel:PSA(ObduktionsstatistikProstatakarzinomohneKrankheitswert) Mammographie-NNS:2000FrauenmitjährlicherMammographieumeinenTodesfall
zuverhindern.1von10suspektenMammographienisttatsächlicheinMalignom.
WertderScreening-Koloskopieistgegeben 10JahreDickdarm-Adenominsitu»→in10%Konsequenzen(Karzinom,Blutung...) © D. Öfner-Velano | FoBiCH, VTT
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sekundärePräventionabhängigvomPolypentyp,AlterundGesundheitszustand.Um
einetubuläresAdenomzuentdeckensind12,fürfortgeschritteneAdenomezw.24
und29Koloskopiennotwendig.20Pat.imAltervon70-75sindzukoloskopieren,
damiteinKarzinomentdecktwirdund42damiteinTodesfallverhindertwird
ParaneoplastischesSyndrom,durchZytokine,Hormonevermittelt;v.a.NET/NEC(z.B.
SCLC).NeurologischeSymptome(führenoftzurErstdiagnose,Pankreaskarzinom)
Tumormarker,keinidealerBegriff;esgibtwenigeTumormarker,diediesenBegriff
verdienen(100%Sensitivität),wiez.B.TGnachThyreoidektomie.PSA(Sensitivität
90%),AFP(Sensitivität90%),TG(nachThyeroidektomieSensitivität100%),Kalzitonin
(med.SD-KarzinomSensitivität100%),APUDHormone,Tumormarkergeringer
Sensitivität:ChromograninA,CEA,CA19-9,CA125
CA19-9kannvonLea-negativ/Leb-negativ(5-10%derBevölkerung,)nicht
produziertwerden.
Blutgruppen:EntdeckerAB0undRhesusKarlLandsteiner:Wien,*1868†1943NewYork;1930NobelpreisAB0,
Rhesus,Kell,Duffy,Cellano,Kidd(JK),Lewis,Lutheran(Lu),MNSs,P,Xg
prophylaktischeChirurgie,Pathologievorhanden;Pat.„atrisk“:Keimbahnmutationen
(FAP,HDGCetc.)FAP:APC-Mutation,ProktokolektomiemitIAP[Dickdarmadenome:
endoskopischePolypektomie]
präemptiveChirurgie,nochkeinePathologievorhanden.SubkutaneMastektomiebds.
beiBRCAMutation,hereditäresmedulläresSchilddrüsenkarzinom.Ret-ProtoonkogenMutationen;MENIIa:MTC,bilateralesPhäochromozytom,pHPT;IIb:MTC,
Phäochromozytom,Neurinome,Marfan-ähnlicherHabitus.HDMC:E-Cadherin
Keimbahnmutation
Typing,Grading,Staging,exaktespräop.staging=massgeschneiderteTherapie,PE
zumTypingundGradient,BildgebungzumStaging:Tendenzzu„allinone“:Primum,
Leber-,Lungenmets,Knochen,ZNS
TypingundGradingmitProbeexzision;Staging:T-undM-StatusmitBildgebung;TStatusimGITmitEndosonographie,(CT)undMRT[v.a.desRektumkarzinoms];MStatusmitmultisliceCT(ThoraxundAbdomen),4-Phasen-CT,MRT;N-Klassifikation
immernochmitBildgebungschwereinzuschätzen.VorallemdiekleinenLymphknoten
könnenbesiedeltsein.DaherbeiTherapierelevanzinvasiveVerfahren
(Feinnadelpunktion,oderMediastinoskopie,oderSentinellymphknoten-Methode)
Tumorklassifikation(TNM),Präfixpfürpostop.oderpathologisch;yfür
Vorbehandlung,rfürRezidiv,cfürklinisch,TfürTumormitarabischeZahlenfürlokale
AusdehnungplusSubklassifikationen,LfürLymphknotenmit„0“fürfehlende
LymphknotenbesiedelungplusSubklassifikationen,AnzahlderbesiedeltenLkn.zu
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AnzahldergesamtuntersuchtenLkn.inKlammer,MfürFernmetastasenmit„0“für
fehlendeFernmetastasierungplusSubklassifikationen.
Grading1-2gutdifferenziert,3-4schlecht-entdifferenziert.RfürResektionsrand„0“
fürfreivonTU,„1“fürmikroskopische,„2“fürmakroskopischeTumorreste.und
andere:(V)Gefäß-,(L)Lymphbahninvasion,perineuraleInfiltration(Pn),etc.
TumorstadiumnachUICC,Sinn:PatientengruppenmitähnlicherPrognose.Ergibtsich
ausdenKombinationdesTNMSystems;z.B.:StadiumI=pT1N0M0
T,NundMsindKlassifikationen,dieZusammengefasstinBezugaufverschiedene
EntitätenindenTumorstadienmünden(z.b.derUICCUnionInternationaleContreleCancer;
Wittekind/Meyer:TNMKlassifikationmalignerTumoren.7.AuflageoderAJCCAmericanJointCommitteeonCancer).Das
heißtderBegriffT-Stadiumistfalsch,esmussT-Klassifikationheißen.
Behandlungswege,-alternativen
LokaleTherapieverfahren=Chirurgie,Strahlentherapie,Ablation(Radiofrequenz-
[RFA],Mikrowellenablation[MWA],Kryotherapie,Elektroporation)
systemischeTherapieverfahren=medikamentöseTumortherapie[Zytostatika
(Chemotherapie):Antimetaboliten,Topoisomerasehemmer,Taxane,Mitosehemmer,
Platine,Interkalantien,Alkylantien.Antikörper(gegenEGFR,solublesVEGF),small
molecules(Tyrosinkinaseinhibitoren,m-TORInhibitor),Antihormone(Prostata-,
Mammakarzinom),Gentherapie(EinschleusenvonApoptosegenenüberVektoren
etc.)]
Begriffder„targetedtherapy“:zielgerichtete,individualisierteTherapie.
MolekulareErkenntnisse»→neueMedikamente.GehtzunehmendindieBehandlung
bösartigerTumoreein.BestesBeispiele:GISTTherapiemitTyrosinkinaseinhibitor,AK
gegenEGF-Rezeptorbeik-raswildtypKRK,...
Ansatz(intent),kurativ:Ziel=Lebensverlängerung,kurzfristigestärkereund
akzeptableLangzeiteinschränkungenderLebensqualität(LQ)werdeninKauf
genommen.Palliativ:Ziel=LQ,Lebensverlängerungistsekundär
Neoadjuvante(präoperative),adjuvante(nachR0Resektion),pseudo-neoadjuvante
(primärbestehtkeineodernurmarginaleResektabilität,Hoffnungaufsekundäre
Resektabilität),palliative,intraoperativeBegleittherapie
MultimodaleTherapie,neoadjuvanteTherapieundChirurgie,neoadjuvante
RadiochemotherapieundChirurgie,etc.mehrereDisziplinenbehandelndie
Tumorerkrankung.Werkzeug=Tumorboard
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WasmusseinTumorkönnen,damiterbösartigist?V.a.1.ungehemmt
proliferieren,2.Metastasieren,3.fürseineOxygenierungsorgenHanahanDundWeinbergRA,
Cell2011;144:646-74
ChirurgischradikaleonkologischeTherapie,Grundprinzip:TU+Lymphabflussgebiet.
LymphabflussgebietbestimmtdieGrößedesResektates.Beizweiodermehreren
Lymphabflussbegieten»→erweiterteResektion(z.b.Flexurenkarzinom).Tumorals3D
Gebilde,keineTumoreröffnungintraoperativ,engeIndikationzurPE(ausser
intraluminal),Multiviszeralresektion.Ziel=R0Resektion=makroskopischund
mikroskopischtumorfreierResektionsrand(RR),longitudinalerRR,zirkumferenzieller
(lateraler)RRneoadjuvanteTherapie„dasZeitradkannzurückgedrehtwerden“.
TumorerkrankungwirdzueinerchronischenErkrankung,down-sizing,down-staging,
pCR,SterilisationdesRR,Tumorzelldissemination↓,Operabilität↑lokale
Tumorkontrolle↑Überleben↑,Funktionserhalt,BeurteilungderChemoRadiosensibiltät,biol.Verhalten
ChirurgischlimitierteonkologischeTherapieEntfernungdesPrimärtumorsohne
MitnahmedesLymphabfluss
inkurativeralsauchpalliativerAbsicht.InkurativeAbsicht:VorteilfürPatienten,
Patientenselektion,massgeschneiderteTherapie,RadikaleOpmiterhöhterMorbidität
verbunden,RadikaleOPu.U.einsog.„Overtreatment“.Voraussetzung:Abwägungdes
Nutzen-Risiko-Verhältnisses,PatientenbezogeneFaktoren:Alter,Komorbidität(en).
TumorbezogeneFaktoren:Tumorverhalten,Tumorsitz,„low-risk“uT1(sm1)G1-2R0V0
L0,<ø3cm,gestielterPolyp.Entscheidendistpräop.Abklärung(TUundPat.bezogene
Faktoren).Hilfsmittelpräop.zurEinschätzungtumorbezogenerFaktoren:Größedes
TU,StagingmittelsEUS(uT-Stadium),weitereBildgebung;EndoskopiemitPE:Grading,
Gefäßeinbrüche,u.a.;SLN(Wächterlymphknoten)Beispiele:Endoskopische
Mukosektomie(EMR)oderendoskopischenSubmukosadissektion(ESDbenötigt
speziellesWerkzeug),endoskopischePolypektomie,laparoskopische
Magenvollwandresektion,transanaleVollwandexzision.
DieWahrscheinlichkeiteinesLymphknotenbefallshängtimGITvonder
Infiltrationstiefeab.DaherwirddieT1-KlassifikationinderSubmukosatiefeinDrittel
eingeteilt(sm1,sm2undsm3habenunterschiedlicheWahrscheinlichkeitenderLknMetastasierung[sieheauchKRK])P.Deinleinetal.Pathologe2003;24:387-93
LimitierteVerfahreninpalliativerAbsicht,LebensqualitätimVordergrund:
Rekanalisation,Stents,Laservaporisierung,palliativeResektion,Bypass-OP,Stoma
R2-Resektionen,debulking(großeTumorreste)=immerpalliativ,Zytoreduktion
(kleinstemakroskopischeTumorreste,beiN.ovariiundbeiPeritonektomie)
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CompletenessofCytoreductionScore(CCS):CC-0:keinTumor;CC-1:
persistierendeTumorknötchen<2,5mm;CC-2:>2,5mm<2,5cm;CC-3:>2,5cm
SLN(Wächterlymphknoten),DarstellungmitFarbstoffoder99TcKolloid:invivo
oderexvivo.subserös(intraoperativ)odersubmukös(endoskopisch).Aufarbeitung:
nichtstandardisiertwievieleSchnittebenen,mehrereSchnitte,HE-Färbung+
Immunhistochemie(Zytokeratinmarker)±Gegenfärbung,Manunterscheidet:isolierte
Tumorzellen,Cluster,Mikrometastasen Ziel:OptimiertesLkn-staging:up-staging,SLN-Aufarbeitungmitmehreren
Schnittstufen,MikrometastasendurchZytokeratin.Therapie:up-staging»→adjuvante
Chemotherapie,evt.ektopeLymphdrainagezuerkennen»→OP-Erweiterung
intraoperativeVisualisierung(MIC)
ZielderonkologischenBehandlung,„Players“:ChirurgischeOnkologie,internistische
Onkologie,Radioonkologie,Psychoonkologie,Radiologie,Pathologie
1.Ziel:Malignomverhindern:primäre,sekundäre,(tertiäre)Prävention
2.Ziel:kurativeIntention,Überlebenverbessern,ChronifizierungderTumorerkrankung
(diesistdebessereBegriffalsHeilung)
multimodaleTherapie,massgeschneiderte(individualisierte,zielgerichtete)Therapie
weitereMassnahmenverbessern(postop.)Ergebnis:weitereprognostische(evt.auch
prädiktive)KlassifikationenwieLaurén,Clark,Gleasson...mitEinflussaufTherapie,
limitierteonkologischeChirurgie,MIC,Begleittherapie(RTx,CTx,RCTx,neoadjuvant,
adjuvant,additiv,pseudo-adjuvant),IORT,periop.Optimierung
3.Ziel:palliativeIntention,LQverbessern,möglichstwenigBelastung,möglichstvielan
WiederherstellungderLebensqualität,MIC,Intervention
9 Chirurgische Qualitätssicherung (QS)
alswichtigerBereichderChirurgie
ThomasPercival(1740–1804)EnglischerArztundAutor,bekanntdurchseine
wegweisendeVorstellungenzurmedizinischenEthik.SeinerstesPamphletstammt
aus1794undwurde1803ergänzt„MedicalEthics,oraCodeofInstitutesandPrecepts,Adaptedtothe
ProfessionalConductofPhysiciansandSurgeons“indemerauchdenBegriff"medicalethics“prägte.
IvanWaddington,"TheDevelopmentofMedicalEthics-ASociologicalAnalysis,"MedicalHistory(1975)19#1pp36-51
ThomasPercivalhatmehrereSchriftenzumThemaöffentliche
GesundheitsversorgungverfasstundplädiertefüreineGesundheitsversorgung,die
möglichstvieleerreichensollteundsetztesichfürdieUmsetzungdieserin
Manchesterlebenslangein.
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Schweizerkäsemodell:VerkettunganKomplikationen,ParallelezurLuftfahrt!
Ausnahme:OperateursitztnichtmitanBord
Kennzahlen:MortalitätsollheuteauchbeigroßenOperationenunter5%unddie
Morbiditätzwischen20-50%liegen.
KlassifikationderpostoperativenMorbiditätAccordion:S.M.Strasbergetal(2009)AnnSurg250:177-86,
odernachDindoDetal.AnnSurg2004;240:205-3
10:MildeKomplikationmitgeringeminvasivenVerfahrendirektamKrankenbett
(Bsp.:Harnkatheter,nasogastraleSonde,Wunddrainage,Medikamente,
Schmerztherapie,Elektrolyte,etc.)
20:ModeratepharmakologischeBehandlungderKomplikation(Bsp.:Antibiose,
Transfusion,parenteraleErnährung
30:ErnsteinvasiveVerfahrenohneNarkose(Bsp.:Endoskopie,interventionelle
Verfahren)
40:SchwerwiegendeinvasiveVerfahreninNarkose(Re-OperationinNarkose)
50:Multiorgandysfunktionssyndrom,Multirorganversagen*
60:Tod
*Organversagen:Niere:Hämofiltration,Hämodialyse,Oligurie(<500mlpro24H);
Leber:Gerinnungsfaktorensubstitution;Herz-Kreislauf:medikamentöse
Unterstützung;StandardArterenol(Epinephrine>0.1μg/kg-1•min-1)ODER;
Norepinephrine>0.1μg/kg-1min-1ODERDopamine>15μg/kg-1min-1;Zentrales
Nervensystem:Glascowcomascale:<6;Hämatologie:Thrombozytenzahl<20.000;Beatmung:>72H,oder
Reintubation>24H
Struktur-/Prozess-/Ergebnisqualität(gehtaufA.Donabedianinden60erJahrendes
20.JHzurück)
Standard,Richtlinie/Leitlinie/Empfehlung
Patientensicherheit
InternationalPatientsSafetyGoals(2008)JCI-4thEdistion2011
‣ identifypatientscorrectly
‣ improveeffectivecommunication
‣ improvethesafetyofusing(high-alert)medication
‣ Eliminatewrong-site,wrong-patient,wrong-proceduresurgery
‣ reducetheriskofhealthcareassociatesinfection
‣ reducetheriskofpatientharmresultingfromfall
‣ {reducetheharmassociatedwithclinicalalarmsystemsvonP.Gaussmannvorgeschlagen}
WHO-Chekliste:signin,teamtimeout,signout
DerWertderChecklisteninsgesamtistmehrfachbewiesen.JDBirkmeyerNEJM2010;
363:1963-1965HeutegehörtdieWHOCheckliste,inklusivedesdamitverbundenen
AblaufeszumStandardinBezugaufdiePatientensicherheitinjedemKrankenhaus.
PositiveFehlerkultur,VermeidungdefensiverMedizin
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DerUmgangmitFehlern-diesealsInformationsquellezusehen,dasAbhaltenvon
Morbidity&MortalityKonferenzen(M&MC)D.ÖfnerinPatientensicherheitsmanagementP.
Gausmann,M.HenningerundJKoppenberg(eds)WalterdeGruyterGmbH2015unddieMedizinische
DokumentationgehörenheuteebensozudenEckpfeilerneinermodernen
patientenorientiertenMedizin(Chirurgie),wiedas„choosingwisely“imSinnder
VerhinderungdefensiverMedizin(Absicherungsmedizin)G.Gigerenzer.Risiko-wiemandie
richtigenEntscheidungentrifft.CBertelsmann2013
QualitätsbewertungsbezogeneBegriffe
Bewertung,Wirksamkeit,Effizienz(=ökonomischeAspektemitinkludiert),gehörenzu
den7AttributenderQualität
Konformität,Fehler/Mangel
Qualitätszirkel,PeerReview(z.B:A-IQI),Audit,Selbst-/Fremdbewertung,
Zertifizierung,Akkreditierung
QualitätsmanagementbezogeneBegriffe Qualitätsmanagement(QM):AufeinanderabgestimmteTätigkeitenzumLeitenund
LenkeneinerOrganisationbzgl.Qualität.QM=QS+Q-Verbesserung Qualitätspolitik“Patientenorientierung”–„Med.Versorgungaufhöchst.Niveau“-
„Mitarbeiterorientierung“,Qualitätsziel,Qualitätsplanung:DerBegriff
"Qualitätskontrolle"giltalsobsolet,besserQualitätslenkung,Qualitätsplanung.
Qualitätssicherung(QS):interne,externeTeildesQualitätsmanagements,deraufdas
ErzeugenvonVertrauendaraufgerichtetist,dassQualitätsanforderungenerfüllt
werde(traditionell) Tracer-Methodik:KessnerDMetal.NEJM1973;288:189-94EignetsichalsQualitätswerkzeuggutin
derChirurgie,KomplikationenalswesentlicheQualitätsmerkmale,-Indikatoren KlinischeStudien(RCT),Register(alsErgänzungzuRCT),Aufzeichnungen
(Dokumentationssysteme)derKlinik.AllesolltendieMöglichkeitüberprüfbarerDaten
inklusivederKontrolleDritter(Audit)beinhalten(sieheNSQIDdesAmericanCollegeof
Surgeons).
Qualitätsindikator(-kriterium)
„Qualitätskriterium”und„Qualitätsindikator”häufigabwechselndverwendet,malein
Qualitätsmerkmal,Prüfmerkmal,(Qualitäts-)Anforderung.Hiersindaber
Unterscheidungennötig,umMissverständnissezuvermeiden.„Qualitätskriterium“
solltenurimSinnevonQualitätsmerkmaloderbessergarnichtbenutztwerden.
QualitätsindikatorhatsichimGesundheitswesenfürPrüfmerkmaleingebürgertund
solltenurindiesemSinneverwendetwerden.Qualitätsindikatoristnichtgleich
bedeutendmit(Qualitäts-)Anforderung.Bsp.:ordnungsgemäßeSterilisation Qualitätsindikator(dasPrüfmerkmal)=FarbumschlagdesIndikatorpapiers.
Qualitätsanforderung=freivonvermehrungsfähigenKeimen
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Mindestmengen,mehrfachundeindeutigbewiesen:QuantitätbestimmtdieQualität
derChirurgie.BirkmeyerJDetal.(2003)NEJM349:2117-27EsgehtumdasManagementder
Komplikationen,Zentrumsdiskussion
ChirurgischeVisite,ältesteFormderQS,Vorstellung,namentlich(Namensschild),
FragenachdemAllgemeinzustand,VergleichzuVortagen,Schmerzen?Visualanlag
Score(VAS),2.POD:NadirimWohlbefinden.Aufklärung,wiederholt,mündlich,
schriftlich,Alternativen,Anamnese,PhysikalischeUntersuchung,Inspektion,Wunde,
Drainagen,Ausscheidung,Bilanz,Hautkolorit,Dokumentation,Merkblatt(zur
Aufnahme,zurEntlassung)
10 Geriatrische Chirurgie
alswichtigerBereichderChirurgie
DefinitiondesAltersnachderWHO2003 65bis75Jahre:jungeAlte 75bis80Jahre:Alte 80bis85Jahre:alteAlte 85bis90Jahre:ältesteAlte >90Jahre:?
Lebenserwartungverläuftnichtlinear,Selektion!ein80-jährigerhatimDurchschnitt
noch8-9Jahreein90-jährigernoch4-5Jahre.KöhneCHetal.Oncologist2008;13:390-402Spielteine
entscheidendeRolleinderEinschätzungdesNutzen-Risikoprofils.Bsp.:Onkologie,die
lokoregionärenRezidive(=massiveVerschlechterungerLebensqualität)treteninden
ersten2JahrennachderOperationauf.Ein90-jährigerkanndiesalsonocherleben.
„funcionalimpairment“undfrailty(Gebrechlichkeit)beeinflusseninversdaschir.
outcome.frailty→UnmöglichkeitaufStressadäquatzureagieren.Messungfrailty:
Kognitiv(mini-cogTest),Albumin,Hk(Hb),Sturzinnertderletzten6Monate,
independenceofdailyactivities(Katz-Score),Ko-Morbiditäten(CharlsonIndex).
Dagegensteuernmit„Prä-Habilitation“,Radfahren,nordicwalking,„Hirntraining“ Datender„Prä-Habilitation“sindaberkontrovers
VerhinderungdesDelirs(früherDurchgangssyndrom,heutehypermotorisches
[der„randalierendeunangenehme“Patient]vonhypomotorischemDelirzu
unterscheiden,wobeiletzteressehrhäufignichterkanntwird):Aufgabengeben,
Aktivität=Mobilisationunterstützen(gegenkognitiveimpairmentundimmobility),
wennmöglichkeineStörungdesSchlafes(sinnlosesBlutdruckmesseninderNacht,
Medikamentesoverteilen,dassNachtruhenichtgestörtwird,etc.),denalten
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PatientenaufforderndieBrilleaufzusetzenunddenHörapparatzubenützen.
AusreichendesTrinken.Erstin2.LinieMedikamente(Haldol,Tranquillizer,Sedativa)
ParadoxeReaktion,Mobilisation↓,schlafenüberdenTagundsindinderNacht
wach,Pneumonie,TVT
KeineDiskriminierungderAlten!beiderOp-IndikationundBehandlung.Mitdem
AltersteigtdieKomorbiditätunddamitdasRisiko,ABERdasAlteralleineistkein
unabhängigerRisikofaktor.EsgibtdenfittenundgebrechlichenaltenPatienten.Daher
zähltdas„biologische“undnichtdas„kalendarische“Alter.Wertdesgeriatrischen
Assessments.
Charlsonage-comorbiditycombinedriskscoreCharlsonMEetal.JChronDis1987;40:373-83
OnlineKalkulation:http://farmacologiaclinica.info/scales/Charlson_Comorbidity/
0:99%actual10-ysurvival;1:97%;2:87%;3:79%;4:47%;5:34%
Je1Punktfür:MI,Herzinsuffizienz,pAVK,Demenz,zerebrovaskuläreErkrankung,
chronischeLungenerkrankung,Kollagenosen,Ulkusleiden,chronischeleichte
Lebererkrankung,D.m.ohneEndorganerkrankung
2Punkte:Hemiplegie,Niereninsuffizienz,D.m.mitEndorganerkrankung,Tumor,
Leukämie,Lymphom
3Punkte:schwereLebererkrankung
6Punkte:MalignerTumor,Metastasen,AIDS
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11 Chirurgische Forschung
alswichtigerBereichderChirurgie
EbenenderForschung Grundlagenforschung(Zell-,Molekularbiologie),krankheitsorientiertetranslationale
Forschung(„frombedtobenchandback“),klinisch-EvaluationForschung(klinische
Studien),Versorgungsforschung(Register,UmsetzungindieAlltagspraxis)
ArtenvonStudien (i)ExperimentelleStudien:randomisiertkontrolliert(RCT)=Gold-Standard,keine
Selektionsverzerrung(Bias)oderConfounderEffekt,aberSelektion:
NichtseltenwerdeninsolcheStudien,diemeistArzneimittelstudiensind,Pat.mit
einemWHO-PerformanceStatus≤2und>18<80Jahreneingeschlossen.Zudemsind
dieKostenundethischeFragenvonRelevanzundbeeinflussenPlanungderStudie.
EinewertvolleErgänzungdazusindkontrollierteauditfähigenRegister.
UnterRandomisierungwirdeineVerteilung,dieaufZufallbasiertverstanden.In
klinischenStudienentsprichtdieseinemVerfahren,beidemdieVersuchspersonen
(teilnehmendePatienten)unterVerwendungeinesZufallsmechanismus
unterschiedlichenGruppen(StudienarmversusVergleichsarm[derVergleichsarm
solltedabeidemStandderTherapie,demStandderUntersuchung,etc.entsprechen])
zugeordnetwerden.
ErgebnisverfälschungdurcheineStörgrösse(=Confounder).EinConfounderist
selbstkeinRisikofaktorfüreineErkrankung,istabermiteinemRisikofaktorassoziiert.
EsentstehtdadurcheinscheinbarerZusammenhangzwischendemConfounderund
demOutcome. Beispiel:ManfindeteineAssoziationzwischenKaffeetrinkenundderEntwicklungeinerkoronaren
Herzkrankheit.BeigenauererBetrachtungfälltaberauf,dasssichinderGruppeder„Exponierten“(=
Kaffeetrinker)mehrRaucherbefinden.KaffeetrinkenistindiesemBeispieleinConfounder:Es
resultierteinscheinbarerZusammenhangmitderkoronarenHerzkrankheit,weilKaffeetrinkenoft
mitRauchenassoziiertist,welcheseinenechtenRisikofaktorfürdiekoronareHerzkrankheitdarstellt.
Nichtrandomisiert,kontrolliert,(vorletztesDesign),wenndieGruppenverteilung
vorgegebenoderdurchgeführt.PrinzipienderKohortenstudie,aberwertvoller
(ii)Beobachtungsstudien:mitVergleichsgruppe»→analytisch(vorausschauend:
Kohortenstudie;rückblickend:Fallkontrollstudie;imAugenblick:Querschnittsstudie);
ohneVergleichsgruppe:beschreibendeKasuistiken(oftBeginnderForschung)
Einteilungin„levelofevidence“(vonIa=Meta-AnalysevonRCTbisV=
Expertenmeinung).DarausabgeleitetEmpfehlungsgradeAbisC
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Kohortenuntersuchungen(prospektiveanalytischeStudien)zeigtdieExposition
gefolgtvomResultatauf(oraleAntikonzeption»→wievielPat.bekommen
Eierstockkrebs).Inzidenz,derFokuszeitlicherZusammenhangistklar.Berechnungdes
RR.Adipositasstudien(Risiko:Mammakarzinom,KHK)Kontrazeptionsstudie(Risiko:
schwereErkrankungen),Raucherstudie(Risiko:Demenz)
RR,relativesRisiko{a/(a+b)}/{c/(c+d)}Exponierten:adieErkranktenundbdieNichterkrankten,
Nichtexponierten:cdieErkranktenundddieNichterkranktenistdefiniertalsdieHäufigkeit,inderein
EreignisauftrittbeiAngehörigeneinerdefiniertenPopulation,dieeinbestimmtes
Merkmalaufweisen(Exponierte),geteiltdurchdieEreignishäufigkeitbeiNichtMerkmalsträgern(Nichtexponierten)ausderselbenPopulation.
ARR,absoluteRisikoreduktion{a/(a+b)}-{c/(c+d)}
BeiretrospektiveStudien(Fallkontrollstudie)istesumgekehrt.VomResultatwird
aufdieExposition(Kausalität)geschlossen(Pat.mitEierstockkrebs»→wievielePat.
habenoraleAntikonzeptivaeingenommen?).(thinkingbackwards).Prävalenzinder
VergangenheitistderFokuszeitlicherZusammenhangklarBerechnungdesRRnicht
mgl.!!aberOdds-Ratio.AchillessehneistAuswahlderKontrollgruppe.
OddsRatio[a/b/c/d=a*d/c*b]:InderGruppederExponiertensindadie
ErkranktenundbdieNichterkrankten.InderGruppederNichtexponiertensindcdie
ErkranktenundddieNichterkrankten(Vier-Felder-Tafel).OddsfürdieExponierten=a/
b.OddsfürdieNichtexponierten=c/d.DasVerhältnisderzweiOddszueinanderlautet
danna/b/c/dodera*d/c*b(deshalbheisstdieOddsratioauch„cross-ratio“,dainder
Vier-Felder-TafelüberKreuzgerechnetwird).ImVergleichdazulautetdasRelative
Risiko:a/(a+b)/c/(c+d).DadieOddsRatioeinVerhältnisbeschreibt,bedeutet„kein
Unterschied“eineOddsRatiovon1.EinWertgrösserals1beschreibteinRisikofürein
Ereignis,einWertkleinerals1beschreibteinen„Schutz“voreinemEreignis.DieOdds
RatioliefertnurbeiseltenenEreignissen(z.B.Karzinome)ähnlicheErgebnissewiedas
relativeRisiko.
Vier-Felder-Tafel(zweidimensionale[2Ausprägungen]Kontingenztafel)a=die
exponiertenErkrankten,b=dieexponiertenNichterkrankten,c=dienichtexponierten
Erkranktenundd=dienichtexponiertenNichterkrankten.Sensitivität:Rateanrichtig
Positiven{a/(a+c)},Spezifität:RateanrichtigNegativen{d/(d+b)}.Positivepredictive
value(PPV):a/(a+b),negativepredictivevalue(NPV):(d)/(c+d),Genauigkeit:(a+d)/
(a+b+c+d),ROC(ReceiverOperatingCharakteristic):visuellePunktfürPunkt(Cut-off
Points)DarstellungderAbhängigkeitderTrefferquotevonderFehlerquote,odereben
derrichtigpositiven(Sensitivität)vondenfalschpositiven(1-Spezifität).
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BeiderQuerschnittsuntersuchungbestehtdasResultatunddieExpositionzurselben
Zeit(Pat.mitHerzinfarktundeswirddasCholesteringemessen).Querschnittsstudien
sindHäufigkeitsuntersuchung,Prävalenzstudie.
Prävalenz,nichtInzidenz,istderFokus,zeitlicherZusammenhangunklar
Prävalenz:dieHäufigkeit,indereinebestimmteKrankheit(odereinbestimmtes
Merkmal)ineinerbestimmtenBevölkerung(Population)vorkommt.Beispiel:1991
wareninÖsterreich8.5%derBevölkerungüber20Jahrenadipös.ImJahr2000betrug
derAnteilderAdipösenandererwachsenenGesamtbevölkerung11%.
Inzidenz:AnzahlderNeuerkrankungenineinerPopulationaneinerbestimmten
KrankheitwährendeinerbestimmtenZeit(standardisierbar!).Beispiel:Auftretenvon
76Myokardinfarktenbei2000rauchendenMännernimAltervon60bis80Jahren
währendeinerBeobachtungszeitvon1Jahr.Inzidenz=76/2000=0,038oder3,8%.
95%CI(Konfidenzintervall):Das95%-KonfidenzintervallistderjenigeBereichin
demderwahreMesswertmiteinerWahrscheinlichkeitvon95%liegt.DerwahreWert
isteigentlichunbekanntundwürdesichnurdurch„unendlich“vieleMessungen
bestimmenlassen.DerwahreMesswertwirdaberapproximiertdurchdensog.„Point
estimate“(=aktuellerMesswert),derimZentrumdesKonfidenzintervallsliegt.Je
grösserdieeingeschlosseneAnzahlProbandenineinerStudieundjegeringerdie
Standardabweichung,destoengerwirddasKonfidenzintervall.DerVorteil,die
GenauigkeitvonMessresultatenmitHilfevonKonfidenzintervallenanzugeben,liegt
darin,dassdieVerlässlichkeitderResultatequantifiziertwerdenkann.
P-Wert:besagtlediglich,obeinResultatstatistischsignifikantistodernicht,lässt
aberkeineAussageüberdiequantitativenUnterschiedezu.WirdinderPraxismaximal
überbewertet.
EBM
EvidenceBasedMedicine(EBM)bedeutetdiekritischeAuseinandersetzungmitden
ResultatenklinischerForschung.DasZielistdieZusammenführungderindividuellen
klinischenErfahrungmitdenbestverfügbarenDatenausderklinischenForschung.Die
GrundlagefürgemeinsamediagnostischeundtherapeutischeEntscheidemitdem
Patientensolldadurchverbessertwerden.
NNTnumberneededtotreat,(=1/ARR);entsprichtderAnzahlvonPatienten,die
behandeltwerdenmüssen,umeinEreigniszuverhindern,dasmitder
Kontrollbehandlung,State-of-the-ArtTherapieoderPlazebo,eingetretenwäre.Die
NNTbeziehtsichimmeraufeinenbestimmtenZeitraum(meistdenjenigenindemdie
zuGrundeliegendenStudienresultategemessenwurden).Bsp.:DieNNTfürdie
TherapiemitPravastatin40mgzurSekundärprophylaxebeiPatientenmitStatusnach
MyokardinfarktundSerumcholesterinwerten<6.2mmol/lbeträgt33,umeinen
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Myokardinfarktund91,umeinenTodesfallinnertfünfJahrenzuverhindern.Das
heisst:33PatientenmüsstenwährendfünfJahrenbehandeltwerden,umeinen
Reinfarktverhindernzukönnen.91PatientenmüsstenwährendfünfJahrenbehandelt
werden,umeinenTodesfallverhindernzukönnen.NNH:Numbersneededtoharm(=NNT);NNS:numbersneededtoscreen
Placebo-Effekt:ReaktionaufeinmedizinischesPräparat,dasohnespezielleWirkung
einenVorteilfürdenPatientenbringt(placebo...ichwerdegefallen)
Nocebo-Effekt:ReaktionaufeinmedizinischesPräparat,dasohnespezielleWirkung
nachteiligfürdenPatientenist(nocebo...ichwerdeschaden)
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SpeziellerTeil
12 Das akute Abdomen
SchweizerLernzielkatalog:
• abdomen,acute
• appendiciLs,acute
• Douglas`abscess
• ileus(mechanical/paralyLc/proximal/distal)
• intussuscepLonofbowel,invaginaLon
• mesentericinfarcLon
• perforaLonofintesLne
• peritoniLs
• pelvicInﬂammatorydisease(PID:adnexiLs/salpingiLs/tubo-ovarianabscess)
• subphrenicabscess
Saint´sTrias:Cholezystolithiasis(-itis),Hiatushernie(Refluxösophagitis),Divertikulose
(-itis)
AkutesAbdomen
„DasakuteAbdomenisteinedurchZeitnotdiktiertevorläufigeBezeichnungfüreine
zunächstnichtexaktdifferenzierbareErkrankungenderBauchhöhlebiszur
endgültigenKlärung.EshandeltsichzumeistumeinenSymptomenkomplex,der
anfangsnureinegrobeEinordnung,nichtabereineendgültigeDiagnoseerlaubt.Die
unterdiesemBegriffzusammengefasstenKrankheitsbilderhabenfolgende
Leitsymptomegemeinsam:AkuterheftigerLeibschmerz,PeritonitismitStörungder
Darmfunktion,StörungenderallgemeinenKreislaufregulation(Schock)SiewertJRundBlumAL
AkutesAbdomenChirurgischeGastroenterologie1981;3-10
Ursachenändernsichdeutlich:30%Appendizitis,27%Ileus,<20%Divertikulitits,11%
Cholezystitis
Leitsymptome,akuter,plötzlicheinsetzender,heftigerBauchschmerz,
Abwehrspannung(„bretthartesAbdomen“),StörungderDarmfunktion,veränderte
Peristaltik,Wind-undStuhlverhalten,Kreislaufdysregulation(Schock),Blutung
(Hämatemesis,Hämatochezie,Teerstuhl),vegetativeBegleitsymptome
rechterobererQuadrant:Ulkusperforation,Cholezystitis,Gallenkolik,atypische
retrocoekaleAppendizitis,Nephrolithiasis,Pyelonephritis,basalePneumomie,
Pleuritis,KapselspannungderLeber,Pfortaderthrombose,Abszesse(Leber,
Subphreniumrechts),KolontumorrechteFlexur
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RechteruntererQuadrant:Appendizitis,Ileitisterminals,Adnexitis,Ovarialzyste,
Ovartorsion,Ureterkolik,Leisten-Femoralhernie,Hodentorsion,Extrauteringravidität,
Divertikulitis,Kolontumor,Rektusscheidenhämatom,AneurysmaderArteriailiaka.
periumbilikal:Appendizitis,Pankreatitis,Nabelhernie,epigastrischeHernie,
Aortenaneurysma,Mesenterialinfarkt,Magen-Ösophagusperforation,Harnverhalt,
Rektusscheidenhämatom
linkerobererQuadrant:Milzruptur,-infarkt,Magenulkus,Pankreatitis,Abszess
subphrenium,Nephrolithiasis,Pyelonephritis,basalePneumomie,Pleuritis,
KolontumorlinkeFlexur
linkeruntererQuadrant:Divertikultitis,Kolitis,Kolontumor,Ovarialzyste,Ovartorsion,
Ureterkolik,Leisten-Femoralhernie,Hodentorsion,Extrauteringravidität,
Rektusscheidenhämatom,AneurysmaderArteriailiaka
Appendizitis,Schulkinder,Altersappendizitis EntzündungdesviszeralenPeritoneums»→VegetativeSymptomatik EntzündungdesperietalenPeritoneums»→SomatischeSchmerzleitung=Lokalisation
Lagevariationen(retrocoekal,60%),breitgestellteIndikationzurAppendektomie(AE),
KomplikationenderAE<<Komplikationene.Appendizitis),Verschlussdes
Appendixlumens(Kotsteinappendizitis),katarrhalische,Phlegmone,(gangränöse)
perforierteAppendizitis,luzidesIntervallbeiPerforation
Diagnose:Klinikistausschlaggebend!
Druckpunkte:McBurney,Blumberg,Lanz,Rovsing,Douglas-,Psoasschmerz.
PersönlicheMeinung:KEINErektal-digitaleUntersuchungbeiKindern!
Laborunzuverlässig;MikrohämaturienichtseltenalsBegleiterscheinung!
Sonographie,alszurKlinikzusätzlicheEntscheidungshilfe
Differentialdiagnose:Enteritis,Meckel,Ileitisterminalis
Komplikationen:Letalitätheutenoch3‰,freiePerforation,Peritonitis,
Schlingenabszesse,Douglasabszess
Therapie laparoskopischeAppendektomie(AE):AbtragenderAppendixmitKlammergeräten
(Stapler),oderRöderschlinge,oderClip.VorteilgleichzeitigerBeurteilungdes
Unterbauches(Frauen),wenigerSSIalskonventionelleAE.
konventionelleAE:Wechselschnitt,SkelettierendesMesenteriolums,LigaturderApp.
undAbtragenderselben,VersenkendesStumpfes2-schichtigmitTabaksbeutelnaht
undSerosa-Z-Naht(-nähten),oderdoppelteLigaturdesAppendixstumpfes
po.Komplikationen:Bauchdeckenabszess,superfiziell>>profund>organbezogen;
Wundspreizung,p.s.Heilung,evt.Unterdruck-System,Stumpfinsuffizienz,
(perityphlitisches)pericoekalesInfiltrant,Douglasabszess
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Cholezystolithiasis,Pigmentsteine,Cholesterinsteine,gemischte,prädisponierende
Faktoren(5-F,genetisch,Mb.Crohn,Insulin,Hyperlipämie,parenteraleErnährung)
asymptomatischeCholelithiasis:Häufig,keineKoliken,keineKomplikationen»→keine
OP-Indikation
symptomatischeCholelithiasis:jekleinerderSteindestobeträchtlicherdie
Komplikationu/oBeschwerden,Gallenkolik(wellenförmig,rechterOB,rechte
Schulter).OP-Indikation:lapsk.Cholezystektomie
komplizierteCholelithiasis:Cholezystitis,Choledocholithiasis,biliärePankreatitis,
Cholangitis.Spätfolgen,Strikturen,persistierendeCholangitis,biliäreZirrhose,
Residual-(<2Jahrepo>)Rezidivsten,langerZystikusstumpf,Infundibulumrest.
Hydrops:Infundibulumstein»→Verschluss»→acholischeGalledurchResorption,
Phlegmone,Empyem,gedecktePerforation,freiePerforation(Cholaskos). Therapie:lapsk.Cholezystektomie,therapeutischessplittingbei
Choledochocholezystolithiasis(EPT+Steinextraktion+lapsk.CHE),konventionell:
CHEmitCholedochotomieundSteinextraktion,BiliodigestiveAnastomose
Divertikelerkrankung=Divertikulose+Divertikulitis
Alters-&Zivilisationserkrankung,nurAusstülpungderMukosa(Pseudodivertikel,
erklärtdierelativeschnellePerforation)
PrinzipderClearance(Selbstreinigung)fehlt»→bacterialovergrowth»→Entzündung
»→Peridivertikulitis»→Perforation(freio.gedeckt)»→Peritonitis
HincheyScorederPeritonitisHincheyEJetal.AdvSurg1978;12:85-109 I:mäßig,perikolisch,II:ausgeprägtmesenteriale,III:freiePerforation,IV:sterkorale
Peritonitis
Sigmabevorzugt(90%);SonderstellungZoekum,80%derPat.>80a,Hochdruckzone
(rektosigmoidalerÜbergang),NSAR,Rauchen,Obstipation,Bewegungsarmut,
Ernährung
Hansen-StockKlassifikationderDivertikulitis: 0:Divertikulose;I:akuteunkomplizierteDivertikultitis;II:akutekomplizierte
Divertikultitis;IIa:Phlegmone,Peridivertikulitis;IIb:Abszess,gedecktePerforation;IIc:
freiePerforation;III:chronischrezidivierendeDivertikulitisHansenOetal.Chirurg1998;69:443-9
komplizierteDivertikultitis,HughesLEClinGastroenterol(1975)4:147Perforation,Abszessin1%,
>90%derKomplikationenbeiderErstmanifestation.HincheyIII&IVfrei:20-30%
Mortalität;OPgedeckt:perkutaneDrainage,Fistel,kolovesikal(50-65%);kolovaginal
(25%)
Obstruktion,Stenose,<10%allerDickdarmstenosen,Akut»→Ödem,Chron.»→
Striktur,Blutung,häufigsteUrsachederunterenGI-Blutung;links>rechts,selten
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lebensbedrohlich,anatomischerGefäßdurchtritt=PrädilektionsstellefürDivertikel,
DD:Gefäßmalformation,Therapie=Koloskopie:imAkutstadiumFibrinklebung,Clips
Koloskopienach6Wochenobligat,dain5%Malignom
Diagnose:CT;KEINEKoloskopieimakutenStadium
Therapie:konservative,p.o.Clindamycino.Ciprofloxacinm.Metronidazol,i.v.:3rdCephalosporinm.Metronidazol,flüssigeErnährung,(vorsichtigeDarmspülung)
OperativeTherapiebeiHincheyIIIundIV
StrengeIndikationzuroperativenTherapieimIntervall(>90%derKomplikationen
tretenbeimerstenSchubauf).VerhinderungderKomplikationendurch
SigmaresektionimIntervallistnichtgegeben.McConnellEJetal.DisColonRectum2003;46:1110-4,Die
GabevonAntibiotikabeieinerakutennichtkompliziertenDivertikulitisverbessert
wederdieRekonvaleszenz,nochverhindertsieeineKomplikationodereinRezidiv.
ChabokAetal.BJS2012;99:532-9
Ileus(intestinaleObstruktion),DünndarmhäufigeralsDickdarm
Ursachenvielfältig
mechanischerIleus,Adhäsionen,Briden»→Voroperationen(OP-Bericht),Problem
ReoperationmitwiederumAdhäsionen,sorgfältigeAnamnese,Inspektiondes
Abdomens
paralytischerIleus,Pseudoobstruktionssyndrom
AucheinmechanischerIleuserschöpftsichineinemparalytischen
EinIleuskannseinakutoderchronisch,partielloderkomplett,einfachoderclosedloop,gangränösodernichtgangränös,ischämischodernichtischämisch
frühzeitigesonographischeDiagnose(Pendelperisitaltik)!
UrsachenparalytischerIleus:
Intra-abdominell(IntraperitonealeProbleme,Peritonitis/Abszess,entzündliche
Bedingungen,chemisch:Magensaft,Galle,Blut,Autoimmun:Serositis,Vaskulitis,
IntestinaleIschämie:arteriell/venös,Sichelzellanämie.RetroperitonealeProbleme,
Pankreatitis,RetroperitonealeHämatome,Wirbelsäulenfraktur,Aortenoperation,
Ureterkolik,Pyelonephritis,Metastasen.
Extra-abdominell(Thorax,MI,Pneumomie,kongestiveMyokardiopathie,
Rippenfraktur,metabolischePathologie,Hypokaliämia,Sepsis,Bleivergiftung,
Porphyrie,Hypothyroidismus,Hypoparathyroidismus,Urämia,Medikamente
Opiate,Anticholinergika,Alpha-Antagonisten,Antihistaminika,Katecholamine,RM
Verletzung-OP,SHT,Thorax-,oderretroperitonealesTrauma,CTx,RT.
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UrsachenmechanischerIleus:
Dünndarm-Ileus:85%AdhäsionenundHernien.Metastasen,Volvulus,IntraabdominelleAbszess(e),Intra-abdominelleHämatom(e),pankreatische
Pseudozyste(n),Intra-abdominelleDrains,Stomaenge,Tumoren,Gallensteine,FK,
Würmer,Bezoars,Tumoren,Strikturen,Hämatome,Intussusception,Enteritis
(regionär),Radiatio-Enteritis.
Dickdarm-Ileus:80%Tumoren,Volvulus,Divertikultitis,Pseudo-Obstruktion(OgilvieSyndrom:neurogenesProblem?->Mikrozirkulationsstörung,koloskopische
Absaugung),IschämischeKolitis,Hernien,Anastomosenenge,Intussusception,
impaktierter(zusammengepresster)Stuhl(Skybala),Strikturen,Briden,CED,
Endometriose,RT,FK,Mekoniumileus,(Säugling),extrinsischeKompression
(Tumoren),PankreatischePseudozyste,Hämatome
Inspektion,Palpation,Auskultation,Pression,„Totenstille“auchbeilängerbestehender
oderbeiclosed-loopObstruktion,prästenotischeDilatation,poststenotischer
“Hungerdarm“;Schnürfurche
TherapiesovielfältigwiedieUrsachen
Stabilisierung,Volumensubstitution,nasogastraleSonde,DD:MI,Pneumomie
Notfall,kompletteObstruktion,inkarzerierte,strangulierteHernie,„Closed-loop
Obstruktion“,Volvulus(außerSigma)Peritonitis,bakterielleTranslokation,
Pneumatosisintestini,Pneumoperitoneum.KonservativesVorgehengerechtfertigtbei
Sigmavolvulus(endoskopischesDekomprimieren),akutexazerbiertemMb.Crohn,
Divertikulitis,Radioenteritis,chronischrezidivierenderpartiellerObstruktion,
Magenausgangsstenose,paraduodenaleHernien,Adhäsionsileus,partielle
Kolonobstruktion
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13 Ösophagus
SchweizerLernzielkatalog:
• achalasia
• diverLculumofesophagus(includingZenker‘sdiverLculum)
• esophagealrupture
• esophagealvarices
• esophagus,corrosivelesion(acid,base,stenosis)
• esophagus,injuriesandperforaLonsof
• esophagus,stricturesof
• tumorsofesophagus,malignant
• Mallory-Weisssyndrome(esophagus,mucosaltear)
Lernziele:
‣ Divertikel:Pulsions-(Innendruckerhöhung);Traktionsdivertikel
‣ Motilitätsstörungen:Primäre;Sekundäre
‣ Entzündungen:GERD;ERD;NERD;BE;eosinophileÖsophagitis
‣ Ösophagusverletzungen:Perforation(Boerhaave-Syndrom);Mallory-WeissSchleimhautriss;Fremdkörper;Verätzungen(Säuren,Laugen)
‣ Ösophagustumoren
‣ gutartige:Leiomyom;Fibrome,Lipome,Hämangiome
‣ bösartige:epidermoideKarzinome;Adenokarzinome;seltene(GIST,Leimyosarkome)
Symptome:
• Regurgitation
• Dysphagie(übereinpaarMonate:festeSpeisen--breiig--flüssig)
• retrosternalerSchmerz,Vernichtungsschmerz,nachheftigemErbrechen
• Sodbrennen:morgentlicheHeiserkeit,Husten,Asthma,Zahnerosionen,(Otits
mediarezidivans)
• Hämatemesis,Melaena(klinischeZeichenderLeberzirrhose)
Untersuchungen:
★ Ösophagogastroduodenoskopie±PE±Endosonographie
★ Videoschluck;Schluckröntgen
★ 24H-pH-Metrie
★ Manometrie
★ (CT,MRT)
★ PET-CT
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(Pseudo-)Divertikel
Zenker´schesDivertikel,Kilian´schesDreieck,schrägverlaufendenParsobliquaund
OberrandderhorizontalverlaufendenParsfundiformisdesM.cricopharyngeus.
Schwachstelle:cranialundlinkslateraldesM.cricopharyngeus,Laimer´sches
Dreieck,UnterrandderParsfundiformisdesMusculuscricopharyngeusundden
auseinanderweichendenFasernderLängsmuskulaturdesÖsophagus.Symptome:
Dysphagie,Regurgitation,Husten,Globusgefühl.TherapiebeiSymptomen:
Resektion,transpharyngeale(endoluminäre)Divertikulotomie
parabronchialeDivertikel
epiphrenischeDivertikel(DD:paraösophagaleHernie,Maximalvariante:upside-down
Magen)Therapie:(lapsk.)Resektion(Abtragung)
Motilitätsstörungen(esophagealmotilitydisorder;EMD)
primäre:Achalasie(fehlendeRelaxationdesunterenÖsophagussphinkters),diff.
Spasmus,auchgastro-ösophagealeRefluxkrankheit(siehedort).Symptome
Achalasie:Dysphagie,Regurgitation,Husten,Globusgefühl,Megaösophagus.
Therapie:medikamentös(Nitro,Kalziumantagonisten,Botox),pneumatische
Dilatation,(lapsk.)MyotomienachHeller
sekundäre:Pseudoachalasie,ChagasParasit:Trypanosomacruzi,endemischSüdamerika,Zerstörungder
GanglienzellendesPlexusmyenterikus,Sklerodermie,Parkinson,ÖsophagusInfiltration
ManometrischeVarianten,Nußknackerösophagus,hypertensiverunterer
Ösophagussphinkter(LES),ineffektiveÖsophagusmotilität,nichtspezifische
Motilitätsstörungen
Achalasie-Stadium:I:keineDilatationdesÖsophagus,tertiärhypermotil,II:deutliche
Dilatation,hypomotil,III:Megaösophagus,amotil.
Achalasie-KlassifikationnachderManometrie:TypI-KlassischeAchalasie(wenigbis
keineKontraktionen);TypII-panösophagealerKompression(Druckbildung);TypIII-
spastischenKontraktionen(spastischenKontraktionenbeimSchluckakt)Pandolfinoetal.
Gastroenterology.2008;135:1526-1533
Achalasie-KlassifikationfürdieTherapieentscheidungAchalasia:ASystematicReviewJAMA.
2015;313(18):1841-1852
A:EGJoutflowobstruction-impairedLESrelaxation
B:typeIIachalasia-impairedLESrelaxation,absentofperistalsis,increasedpanesophagealpressure
C:typeIachalasia-impairedLESrelaxation,absentofperistalsis,normal
esophagealpressure
D:typeIIIachalasia-impairedLESrelaxation,absentofperistalsis,distal
esophagealspasticcontractions
Therapie:A-medikamentös(Nitropräparate,Kalziumantagonisten,Botox),B&C-
(mehrmaligeBallondilatation),D-operativ(laparoskopischeMyotomienachHeller)
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Ösophagusverletzungen
Spontanruptur,Boerhaave-Syndrom;1724,HermannBoerhaave,seinPat.istderGroßadmiralderHolländischenFlotte
BaronvonWassenaer,dernachreichlichenEssenundWeingenussdieSymptomebeschriebtRupturimmerlinks,
UrsacheheftigesErbrechen,Symptome:Vernichtungsschmerz.Mediastinales
Emphysem,Pneumothorax,KM-Austritt.HoheLetalität.Therapie:Drainage,
Übernähung,Notfallösophagektomie(besteMethodeunklar).
Schleimhautriss(Mallory-Weiss-Syndrom,WeissS,MalloryGK.JAMA1932;98:1353-55
ErstbeschreibungvonHeinrichQuincke[*1842†1922]Ulcusoesophagiexdigestione.Deutsches
ArchivfürklinischeMedicin,Leipzig,1879:24:72)Lokalisation:subcardial,Ursacheheftiges
Erbrechen,Symptome:Hämatemesis;endoskopischeDiagnose,fastnie
lebensbedrohlich.Therapie:endoskopischeBlutstillung
Verätzungen,Laugen:Kolliquationsnekrose,Säuren:Koagulationsnekrose.Therapie:
Vergiftungszentrale,±Schocktherapie,Kortisonumstritten,Endoskopienach24H,
BougierungmitFührungsfaden
GraduierungderÖsophagusverätzung:I:nurSchleimhaut(Restitutionad
integrum),II:SchleimhautundMuskularis,narbigeStrikturen,III:alleWaschechten,
Nekrose
Ösophagusentzündungen
eosinophileÖsophagitis,erstmals1978beschriebenworden,mitallergischen
Erkrankung(Asthma)assoziiert,Immun-FehlregulationoderAllergie-Genese
diskutiert,zunehmendePrävalenz(wiehoch?),Symptome:Dysphagienfürfeste
Speisen;Standardtherapiemiteinem(PPI)nichterfolgreich.Histo:Beweisendsind
dichteeosinophileInfiltrate,oftmalsinhomogen,fleckförmigundsegmentär
verteilt;20EosproHPF,Endoskopisch:„Waschbrett“,WandstarredesÖsophagus;
seltenstenosierendeRingbildungen,Therapie:Kortikosteroide,allergologische
Abklärung
lymphozytäreÖsophagitisRubioCAetal.AmJClinPathol.2006;125:432-7Erstbeschreibung2006,
weitereVarianteeinerchronischen(allergischen?)Ösophagitis.
Refluxösophagitis,gastro-ösophagealeRefluxkrankheit,Pumpe:Motilität;Salivation;
Schwerkraft;Anatomie,Klappe:Druck,Länge;Position,Reservoir:Druck,Dilatation,
Entleerung,Sekretion.Pathogenese:KompetenzdesunterenÖsophagussphinkters
(LES),axialeHiatushernie:BedeutungdesHIS´schenWinkelsunddesabdominellen
AnteilsdesÖsophagus,Trompetenmodel(dilatierterdistalerÖsophagus),
ZylinderzellmetaplasiederÖsophagusschleimhaut(Cardiaschleimhaut).
Hiatushernie:4Typen
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axiale,paraösophageale(diesereineFormderparaösophagealenHernieist
tatsächlicheineRarität,auseigenerErfahrungsindparaösophagealeHernien
RezidivhiatushernienachFundoplikation),gemischtaxiale-paraösophagealeHernie,
Riesenhiatushernie(OP-Indikation:Inkarzerationsgefahrbeiup-sidedownMagen
[„Thoraxmagen“])
GERD=erosiveForm(ERD)+nichterosiveForm(NERD)
Symptome:Dysphagie,Anämie(Stauungsgastritis),Progression.
ExtraösophagealeManifestationen:Asthma(GERDin50%Ursacheoderverstärkt
Asthma,vago-vagalerReflex),morgentlicheHeiserkeit,Laryngitis,Husten,
Bronchiektasien,Schlaf-Apnoe-Syndrom,Zahnerosionen
EndoskopischeKlassifikationderGERD,nachSavery-Miller:Theesophagus:Handbookand
atlasofendoscopy.EditedbyM.SavaryandG.Miller,248pp,illus,VerlagGassmannAG,Solothurn,Switzerland,197810:ein
odermehrerenichtkonfluierendeSchleimhautläsionenmitRötungundExsudat
(Fibrin);20:konfluierendeexsudativeSchleimhautläsionen,dienochnichtdiegesamte
ZirkumferenzdesÖsophaguseinnehmen;30:LäsionnimmtdiegesamteZirkumferenz
desÖsophagusein;40:Endobrachyösophagus,peptischeStenose,Ulkus
WeitereKlassifikationen:LosAngelesKlassifikation
Therapie:PhysikalischeMassnahmen,PPI(gleichwertigzurOP,rezenteMetaanalyse
zeigtleichteÜberlegenheitderOPCochraneMedicalManagementvs.SurgeryforGastroesophagealReflux
DiseaseAmFamPhysician.2010;82:244),OP(laparoskopisch)=Reposition+
Zwerchfellschenkelraffung+FundoplikationachNissen(3600),oder(besser)nach
Toupet(2700),1800(hintere)Semifundoplikatio,speiltkaumnocheineRolle.
(Spät)Komplikationen:“Superkontinenz“,“Teleskopphänomen“,Rezidiv,Milzläsion,
Blutung,Infektion,Diarrhoe(3%)
Grundsätzlicheszu(Spät-)Komplikationen:SinddiesewirklichaufdieOperation
zurückzuführenoderwerdenvorbestehendeErkrankungenzumführendenSymptom,
nachdemzumBeispieldieRefluxbeschwerdendurchdieFundoplikationinden
Hintergrundgetretensind?OderwardieIndikationrichtigoderwurdeeineandere
Ursache/Erkrankungübersehen?DieshängtauchoftmitdemVerständnisder
ErkrankungunddenzurVerfügungstehendenWerkzeugenzusammen.Typisches
BeispielistdasPostcholezystektomiesyndrom,dasdurchdieendoskopischeund
sonographischepräoperativeAbklärungderCholezystolithiasisverschwundenist.
Barrett-Ösophagus=intestinaleMetaplasieimmerreinhistologischeDiagnose
-neugebildeteSchleimhautmitBecher-undPrä-Becherzellen
-Zylinderzell-Eigenschaften(Mikrovilli)
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-Plattenepithel-Eigenschaften(Schlussleisten)
PEimRahmeneiner(Chromo-)Endoskopie
GERD-intestinaleMetaplasie-Dysplasie-Karzinom
Risiko:ProgressionzurDysplasie-Karzinom:0,2-3,5%/Jahr
PrevalenceofBarrett'sEsophagus
GERDistheonlyknownriskfactorforBarrett'sesophagus.TheprevalenceofBarrett'sesophagusinpatients
withGERD('symptomaticBarrett'sesophagus')is10–15%SharmaP.Clinicalpractice.Barrett'sesophagus.NEnglJMed
2009;361:2548–2556.However,Barrett'sesophagusisalsoknowntooccurinpatientswithoutapparentGERD
('asymptomaticBarrett'sesophagus').PopulationprevalenceestimatesofBarrett'sesophagusfromprior
studieshavevariedwidelybetween0.9%andmorethan20%basedonpopulation-based,autopsy,and
databasestudies.AlargeSwedishstudyenrolling1000randomlyselectedindividualsdemonstratedanoverall
prevalenceof1.6%RonkainenJetal.Gastroenterology2005;129:1825-31.Inanotherstudy,961patientsscheduled
foranelectivecolonoscopywerealsoevaluatedforthepresenceofBarrett'sesophagusviaperformanceof
upperendoscopyatthesametime.InthisUnitedStatesstudy,theprevalenceofBarrett'sesophaguswas
muchhigherat6.8%RexDK,etal.Gastroenterology2003;125:1670–1677.Onthebasisoftheseestimates,the
numberofpatientswithBarrett'sesophagusintheUnitedStatescanrangeanywherebetweenthreeand20
million.Thisrepresentsasignificantburdenofdiseaseandcouldresultinsignificanthealthcarecostsifroutine
endoscopictreatmentofpatientswithNDBEisrecommended.
NaturalHistoryofBarrett'sEsophagus
TheriskofdevelopingEACinpatientswithNDBEwasconsideredtobeintherangeof0.2–3.5%peryear,with
severalstudiessuggestingariskof0.5%peryear.Arecentlargestudyhasshownthattheriskmaybeaslowas
0.3%peryear.WaniSetal.ClinGastroenterolHepatol2011;9:220–227Anotherkeyquestioniswhetherapatient
withBarrett'sesophaguscontinuestohavethesameriskfordevelopmentofEACthroughouttheirlifetime.
Forexample,a40-year-oldpatientwithBarrett'sesophaguswholivestoage80probablydoesnothavea20%
lifetimeriskforEACdevelopment(i.e.,0.5%peryearfor40years),butmostargumentsforthetreatmentof
NDBEassumethattheriskislinear;thatispatientscontinuetohavethesameriskofdevelopingEACatall
times.ThetemporalrelationshipofriskofEACinBarrett'sesophaguspatients,however,isunknown.Itwould
beimportanttodefinetheriskofEACinBarrett'sesophaguspatientsovertimetoseewhetheritislinearor
plateaus;however,thehurdletostudiesevaluatingthisriskisthelead-timebiasofdiagnosisofBarrett's
esophagus.LagergrenJ,etal.NEnglJMed.1999Mar18;340(11):825-31.LagergrenJ,etal.Gastroenterology.2010Apr;138(4):
1297-301
Klinisches„Problem“derRepräsentativitäteinerPE
„Negativität“istnichtbeweisend!SensitivitätundSpezifitätvonTests
1)Biologie:Übergängesindfließend;glatteSchnittesindreineDefinitionssache
(selbstgemacht,OrientierungimklinischenAlltag)
histologischesKontinuum:normal»→regeneratorischeVeränderungen»→
LGD»→HGD»→Karzinom
2)wowirdPEentnommen,istdieserepräsentativ?
Pathophysiologiedes„columnar-line“Ösophagus Reflux»neurohumoraleAktivierung»MilieufürdieEntwicklungdesnichtdysplastischenBarrett
(NDBE) Reflux:SäureundGalle»AktivierungderNFk-BundSTAT3abhängigenPathwaysin
Plattenepithelzellen»erzeugteinInfektionsmuster(bonemorphogenicprotein4[BMP-4]inder
Laminapropria»GenederintestinalenDifferenzierung(CDX2)werdenaktiviert,wassich
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histomorphologischin„goblet“-Zellen(Becherzellen,non-dysplasticBarrett[NDBE]zeigt»in
diesenBecherzellenführtNFkBundSTAT3über[MCI-1]zuApoptoseresistenz»Progressionzu
Dysplasieüberp53undp16
Ösophagustumoren,gutartigeTumoren(Leiomyom,Fibrome,Lipome,Hämangiome,
Keratoakanthom),bösartigeTumoren(Karzinome:
• Plattenepithelkarzinom[(epidermoideKarzinome),zunehmendseltener,häufig2.
PLECA(HNO,Lunge),Pat.mitKomorbiditäten,TypClochard];
• Adenokarzinoms[Adenokarzinomedesösophago-gastralenÜbergangs(AEG),vom
distalenMagenkarzinomzutrennen,zunehmendhäufiger,eigeneEntität?Typ
Balzac]
• selten:GIST,Leimyosarkome
Typing,Grading,Staging:ÖGD,PE,Endosonographie,CT,(PET)
SitzdesTumors,entscheidendfürBehandlungs-Strategie:zervikal:zevikale
ÖsophagusresektionmitLaryngektomie;freiesDünndarminterponat,Tracheostoma;
obereThoraxappertur:ehernichtoperativ,definitiveRCTx;bifurkal;infrabifurkal
Therapie
• onkologischlokallimitiert:beiDysplasieundbeimFrühkarzinom
Radiofrequenzablation,EMR,ESD
• präop./periop.(R)CTx+onkologischradikal:beimlokallimitiert/fortgeschritten
Karzinom
• abdomino-rechts-thorakaleÖsophagusresektionmithoherintrathorakaler
Anastomose+2Felder-Lymphadenektomie(Ivor-Lewis)
• abdomino-rechts-thorakaleÖsophagektomiemitkollarerAnastomose+2FelderLymphadenektomie
• (transmediastinaleÖsophagektomie)
• palliativ:beimmetastasiertenKarzinom
•Begleittherapie:v.a.Pat.mitResponseprofitieren;präop.RCTx:PLECA,≥uT2;periop.
CTxdesAdenokarzinoms,z.B.EOX,Problemder„adjuvanten“Dosis(nichtdieHälfte
bekommtvolleDosisderChemopostoperativ)
•definitiveRCTx:±Brachytherapie,zervikalerSitz?kurativ?
•Palliation:WiederherstellungderPassage,definitiveRCTx,Stent,Laserrekanalisierung
Stichworte:Adenokarzinom-Plattenepithelkarzinom,ösophago-gastralerÜbergang,
Refluxerkrankung-Barrett-Metaplasie-Dysplasie-Karzinom,periop.CTx(EOX)-
kombinierteRCTx(5-FUbasiert),FrühkarzinomdesÖsophagus»ESDoderEMR,lokal
fortgeschritten:schlechtePrognose,transhiatal,transmediastinal,2-Höhleneingriff,
abdomino-rechts-thorakalmithoherintrathorakaler(Ivor-Lewis),mitzervikaler
Anastomose
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14 Magen
SchweizerLernzielkatalog:
• pepLculcer,includinghelicobacterinfecLon
• stomach,perforaLonof
• duodenalulcer,includingperforaLon
• foreignbodyinstomach/induodenum
• gastrectomy,complicaLonsof(postgastrectomysyndrome)
• gastrointesLnalhemorrhage
• hypertrophyorstenosisofpylorus
• tumors,gastric
• Zollinger-Ellisonsyndrome
Lernziele:
‣ Entzündungen:akuteundchronischeGastritis,Mb.Ménétrier(Gastritispolyposa)
‣ Ulkuskrankheit,Ulkusventrikuli,Ulkusduodeni,UlkusDieulafoy
‣ Verletzungen,Ruptur,Fremdkörper
‣ Tumoren
‣ gutartige,Polypen,Leiomyom,Lipom,Neurofibrome,Hämangiome
‣ distalesMagenkarzinom
‣ GIST(gastrointestinaleStromatumoren)
‣ NEN(neuroendokrineNeoplasien)
‣ MALT(mucosa-associatedlymphatictissue)
Symptome:
• Oberbauchschmerzen:diffus,uncharakteristisch,plötzlicheintretend,schneidend,
postprandialoderNüchternschmerz
• Erbrechen
• akutesAbdomen
• Hämatemesis,Melaena
Untersuchungen:
★ Ösophagogastroduodenoskopie±PE*±Endosonographie
★ Schluckröntgen
★ diagnostischeLaparoskopie
★ CT(MRT)
★ PET-CT
*NachdenLeitlinien(z.B.derÖGGH)sollenbeimakroskopischunauffälligemBefund
mindestens2BiopsienausKorpusundAntrumentnommenwerden.
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funktionelleDysphagie
zwischenHelicobacter-InfektionundPsychodynamik
BeschwerdenbedingtdurcheineverminderteSchmerzschwelleimoberenGI=non
ulcerdyspepsia,Reizmagen.Keinmorphologisches(Endoskopie,Sonographie)oder
laborchemischesSubstrat.
Symptome:
•reflux-ähnlich:Sodbrennen,Dysphagie,retrosternalerSchmerz
•dysmotilitäts-ähnlich:Übelkeit,Inappetenz,Völlegefühl,Aufstoßen
•Ulkus-ähnlich:epigastrischernahrungsabhängigerSchmerz,Nüchternschmerz
•Aerophagie:Luftschlucken
•unspezifisch
Helicobacterpylori(HP)Infektion
„ohneSäurekeinUlkus”KarlSchwarz(1910)“ohneHPkeinUlkus”J.R.WarrenandB.J.Marshall
(1983) NSAR(HemmungderProstaglandinsynthese)
-Typ-BGastritis
-chron.Ulkus
-RisikofürMagenkarzinomundMALT
Therapie:Eradikationstherapie(PPI+2Antibiotika,1Woche),Resistenzentwicklung
Gastritis,exogen(Bakterien,toxisch);endogen(Urämie)
akuteerosiveGastritis:punktförmigeBlutungen,oberflächlicheSchleimhaut-Defekte;
Alkohol,NSAR,ASS,beträchtliche,schneidendeOB-Schmerzen,evt.Hämatemesis
u/oMelaena;Therapie:PPI,evt.Mukosaprotektion,seltenBlutstillung
selteneakuteForm:phlegmonöseGastritis(bakteriell)
ChronischeGastritis:
• Typ-AGastritis:Autoimmungastritis(AKgegenBelegzellen[90%],Intrinsic-factor
[50%]»→(B12↓undAchlorhydrie)»→Gastrin↑»→(Mikro-)Karzinoid(ose);
AssoziationmitHashimotothyreoiditis
• Typ-BGastritis:HPGastritis(mehrals90%allerchron.G.)
• Typ-CGastritis:chemisch-toxisch,Refluxgastritis
Typ-AundBpotentiellmitEntartungsrisiko»→Verlaufskontrolle
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Sonderform:Mb.Ménétrier,Riesenfalten,foveoläreHyperplasie(DD:glanduläre
HyperplasiebeimGastrinom=Zollinger-Ellison-Syndrom)HP-Infektiongesichert,
exsudativeGastroenteropathie(Eiweissverlust)Präkanzerose!
Ulkuserkrankung
AkutesUlkusventrikuli,Sonderformen:Stressulkus,PPIperioperativheuteStandder
Therapie
ObligatePE(Malignom,dasalsUlkusimponiert),Verdachtbeiatypischer
LokalisationundbizarrerForm
UlkusDieulafoy(Ulkussimplex)1884:erstmalsvonGallarderwähnt,bisindie50er
JahreDiagnoseamObduktionstisch,60erJahreOP(„blind“):Letalitätvonca.60%
bisüber70%,heute:endoskopischeDiagnostikundTherapie.Histologische
Definition:großkalibrigesubmuköse,geschlängelteArterie,durchGefäßarrosion
kommteszurBlutung.UrsachederArrosionunbekannt,hauptsächlichKardiaFundus,extragastraleManifestationca.34%,Colonca.10%(Erstbeschreibung
1985).Therapie:EndoskopischesClipping,Klebung
ChronischesUlkusventrikuli
EinteilungderLokalisationdesUlkusventrikulinachJohnson:TypI:Angulus(=
Prädilektionsstellen;60%),TypII:UV+UD(20%),TypIII:präpylorisch(20%)
Therapie:PPImitHP-Eradikation,evt.Re-PE
KomplizierteUlkuserkrankung:Perforation:(evt.Resektion);Übernähung;Penetration:
Resektion;Blutung:endoskopisch:(Äthoxysklerolwirdnichtmehrverwendet),
Fibrin,Clips,Adrenalin,Argonbeamer,Duodenotomie;Umstechung;2-3xLig.derA.
gastroduodenalis+Äste;Magenausgangsstenose:Resektion
ArrosionderA.gastroduodenalis:meistnichtendoskopischbeherrschbar
Duodenotomie,2-3-fachLigatur:A.gastroduodenalis,pankreatoduodenalis
anteriorundSeitenast
oberegastrointestinaleBlutung
Hämatemesis,Melaena=obereGIT-Blutung,Hämatochezie=untereGIT-Blutung
u.U.kanneinechronischeBlutungbiszurrechtenKolonflexuralsMelaenain
Erscheinungtreten,daBakteriendasHämoglobinzuHämatinabbauenkönnen.Ob
MelaenaoderHämatocheziehängtnichtzuletztvonderPassagezeit,der
BlutungsstärkeundvonMedikation(PPIs)ab!
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Ursachen:Refluxösophagitis,Ösophagusvarizen,erosiveGastroduodenitis,Ulkus
duodeni,Ulkusventrikuli,Ulkussimplex,Mallory-Weiss
EndoskopischeEinteilungderUlkusblutungnachForrestForrestJetal.Lancet1974;17:394-97
:Ia:arteriellspritzendeBlutung,Ib:Sickerblutung,IIa:UlkusmitGefäßstumpf,IIb:
mitKoagel,IIc:mitHämatin,III:UlkusohneBlutungszeichen
Ösophagusvarizen,portaleHypertension,endoskopischeEinteilungnachPaquet,
Leberzirrhose,Pfortaderthrombose,ThrombosederV.lienalis(Pankreatitis),
linksseitigeportaleHypertension
GraduierungderÖsophagusvarizennachPaquet:PaquetKJ.Endoscopy1982;14:4-5
10:(singulär)knappüberSchleimhautniveau,20:(umschrieben)mitLuftinsufflation
wegblasbar;30:ragenbis50%insLumen,40:füllenLumenaus
Therapie:EndoskopischmitSklerosierung,Fibrin,u.a.,Barron-Ligatur;SengstakenBlakemore,Linton-Nachlass.Interventionell:TIPSS(transjugulärerintrahepatischer
porto-systemischerShunt).Operativ:(portocavaleShunts),OLT
historischerAbrisssäurereduktiveroperativerVerfahren.Mitteder80erJahredes
20.JHersetztediemedikamentöse(H2-AntagonistenunddannPPIs)diebislang
operativenStandardverfahren. Antrektomie(=2/3Magenresektion),RekonstruktionnachBIodernachBII(meist
durchRoux-Y).Komplikationen:Dumpingsyndrom,Früh-:Sturzentleerung;
vegetativeSymptomatik,Spät-:Kohlenhydratresorption↑»→Insulin↑»→Sym.d.
Hypoglykämie,alkalineRefluxerkrankung,Ulkuspeptikumjejuni,Rezidiv;
NachresektionbeiVersagenmedikamentöserTherapie.Magenstumpfkarzinom,
Latenzzeitvon15-20Jahren,3-facherhöhtesRisiko Vagotomie,trunkuläreVagotomie,proximalselektiveVagotomie(PSV)
PrinzipderausgeschaltetenSchlingenachY-RouxCésarRoux(Lausanne)*1857†1935
wieW.HalstedSchülerv.TheodorKocher*(InselspitalBern)Lateroterminalen„posteriorentransmesokolischen
Gastroenteroanastomose“understeÖsophagojejunostomie1906.VorteilederRoux-Y-Anastomose,
gegenüberdervonBillrothundWölflerseit1881angewandtenlaterolateralenanteriorenpräkolischen
Gastroenteroanastomose.SenkungderMortalitätvon30auf21%(1890)undauf11%1900.Verbesserte
MagenentleerungundseltenerGallereflux. Irrtümer:Prinzipvonihmselbst-wegenMonatenachOPauftretendenUlzera-alspalliativeMassnahmebeim
distalenMagenkarzinomangesehen(1902).PierreDecker,SchülerundNachfolgervonRoux,alsvon
ausschließlichhistorischemInteresseeingestuft.Roux-Y-AnastomosevonAllenundColebeiderAnlageeiner
Hepatojejunostomiewiederentdeckt(1944/45)„Siegeszug“dieserMethodeinder2.Hälftedes
20.Jahrhunderts.DasPrinzipderRoux‘schenY-AnastomosewirdheutzutagetäglichindenOperationssälen
rundumdenGlobusimRahmenviszeralchirurgischerEingriffeangewandt.heutebei:Gastrojejunostomie,
biliodigestiverAnastomose,Pseudozystojejunostomie,Pankreatikojejunostomie,etc.
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Ernährungssonden
enteral
• nasogastraleSonde(schlechtgeeignet)
• transnasaleJejunalsonde
• PEG-Sonde(perkutaneendoskopischeGastrostomie)
• WitzelFistel(operativangelegteGastrostomie)
• Katheterjejunostomie(Jejuno-Kath;perkutaneoperativangelegterKatheterin
dasJejunum)
parenteral
• zentralvenös,mitundohnePort-System
DefinitionFistel:spontanoderkünstlich,unnatürlicheVerbindungzwischen
Organen,DurchflussvonFlüssigkeiten.Beispiele:entro-entraleFisteln,arteriovenöseFisteln,Witzle-Fistel,etc.
Magentumoren
gutartigeTumoren:Polypen,Leiomyom,Lipom,Neurofibrome,Hämangiome
Therapie:lokaleAbtragung,adenomatösePolypenmit20%Entartungsrisiko
Leiomyosarkome
GIST,mesenchymalerTumor;CD-117(c-Kit)Mutation,(früher„GI-Leiomyosarkom“).
GISTentwickelnsichausCajal-Zellen(Stammzellen),Lokalisation:60-70%Magen.
10-30%metastasieren.Risiko:Größe(5cm)LokalisationundMitoseindex(5/HPF)oder
Ki-67Proliferationsindex.Therapie:R0-Resektion.limitierteVerfahrenohne
Lymphadenektomie,caveTumorruptur.MedikamöseTherapie:Imatinib(Glivec®)u.a.
TyrosinkinaseInhibitoren(smallmolecule).WertneoadjuvantenTherapienochnicht
ganzausgelotet.AdjuvanteTherapiebeihohemRisiko.Sequenzierunggefordert,da
EinflussaufTherapie.
MALT(mucosa-associatedlymphatictissue)Karzinome,MALTomeperDefinition
außerhalbderLkn.Staging:EntsprichtderDef.derNHL(B-ZellLymphome)
KlassifizierungderMALTome
StageIE:nureinOrganbetroffen,StageIIE:nureinOrganbetroffen+kLn,StageIIIE:
BefalleneLknthorakalundabdominell,StageIV:mehrereOrgane±Lkn
Magen-MALTomzu90%HPassoziiertundmeistgeringgradigmaligne.Therapie:HPEradikation,beiVersagen:CHOPu.a.,Rituximab(Anti-CD20AK),seltenstResektion
NEN(neuroendocrineneoplasm)sieheKapitelDünndarm
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Magenkarzinom,abnehmendeInzidenz(30»10:100.000/Jahr),weltweitan2.Stelle
derTodesursachen,Mortalität50%.AssoziationmitErnährung(Auswandererstudie).
Schnellprogressiv,früheLymphknotenmetastasierung,schlechtePrognose
• familiäresMagenkazinom,ca.10%,1998KeimbahnmutationamE-CadherinGen
(CDH1)CDH1(16q22.1)Ca++abhängigesZell-ZellAdhäsionsglykoproteinTumor-Suppressor-Genentdeckt.
Hereditarydiffusegastriccancer(HDGC):autosomaldominanterErbgangmit
hoherPenetranz,25%davondurchCDH1-Mutation,CDH1-Mutationassoziiertmit
Mamma-,CRC,Prostatakarzinom.Therapie/Empfehlung:CDH1Untersuchungab
20.Lj.2-jährlicheChromoendoskopiemitBiopsieab25.Ljbzw.10Jahrefrüherals
dasAlterdesjüngstenbetroffenenFamilienmitgliedesbeiDiagnosenstellung.
EmpfehlungbeibekannterCDH1Mutation:Gastrektomie(5Jahrefrüheralsdas
AlterdesjüngstenbetroffenenFamilienmitgliedesbeiDiagnosenstellung.
MammascreeningbeidiesenPatientinnen
• sporadischesMagenkazinom:KardiaundSubkardiakarzinom,(AEGTypII&III);
nimmtinderInzidenz(deutlich)zu,distalesMagenkarzinomnimmtinderInzidenz
deutlichab.KlassifikationnachLaurén:intestinaler;diffuser(Linitisplastikawenn
gesamterMagenbetroffen);gemischterTyp.KlassifikationnachBorrmann
(makroskopischerErscheinungstyp)fürdasfrüheMagenkarzinom(EGC). Typing,Grading,Staging:ÖGD,PE,Endosonographie,CT,(PET).
Lymphknotenbefallsrisiko:abhängigvonInfiltrationstiefe,beimFrühkarzinom:
mukosal(TIS):0%;sm1:0-3%;sm2:~20%;sm3:~30%.Therapie:onkologischlokal
limitiert,bei<sm1undBorrmann≤2a:EMR,ESD.Präop./periop.(R)CTx+
onkologischradikal:subtotale(4/5)Magenresektion+D2Lymphadenektomie,
Gastrektomie+D2Lymphadenektomie(obsolet:D3-Lymphadenektomie).
ErweiterteGastrektomie:transhiatal(+distalerÖsophagusbeimAEGIIundIII),
links(+Splenektomie),rechts(+Pankreaskopfresektion) palliativ:beimmetastasiertenKarzinom Begleittherapie:perioperativeCTx(z.B.EOXEpirubicin,Oxaliplatin,Xeloda),adjuvant(wenn
keinepräop.CTx):RCTxnachMacDonald Palliationoperativ:GastroenteraleAnastomose.Interventionell:Stent,
Laserrekanalisierung,medikamentös:CTx(DCFdocetaxel,cisplatin,5-FU;EOXepirubicin,oxaliplatin,
capecitabine)
• Sonderform:Magenstumpfkarzinom,etwasbesserePrognose,Latenzvon15-20
JahrenachBII,(galligerReflux?,Anazidität?,chron.SH-Veränderung?),Therapie:
Stumpfgastrektomie
Begriffe,diemitdemMagenkarzinomverbundensind:
Linitisplastika,diffusesMagenkarzinom,dengesamtenMagenbetreffend,
Wandstarre,oftbeiderEndoskopieübersehen,daessubmuköswächstunddieSitze
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desEisbergesoftnichterkanntwird.SehrschlechtePrognose. Virchow´scherLymphknotenRudolfVirchow(1821-1902),BerlinCharité,Pathologe,Politiker,Hygienischer
KrukenbergTumorFriedrichErnstKrukenberg(1871-1946)Halle,GynäkologeundPathologe
maligneMagenausgangsstenose
RudolfLudwigKarlVirchow(*13.Oktober1821inPommern;†5.September1902inBerlin).Er
giltunteranderem(inderTraditionvonGiovanniBattistaMorgagni)alsGründerdermodernen
Zellular-PathologieArztanderBerlinerCharitéundPolitiker(DeutscheFortschrittspartei)
Pathologe:1858veröffentlichteerseineTheoriederZellularpathologie-
KrankheitenaufStörungenderKörperzellen(Weltruhm).Museum.Vorher:
Humoralpathologie(WirkungderSäfte),heuteMolekularpathologie
Politiker:„DieMedicinisteinesocialeWissenschaft,unddiePolitikistnichtsweiter
alsMedicinimGroßen.“KommunaleKrankenhäuser(Seuchenhäuser)inBerlin.,
ParksundKinderspielplätze.EinführungderobligatorischenTrichinenschauin
Preußen.Märzrevolution1848.GründungsmitgliedundVorsitzenderder
DeutschenFortschrittspartei.„FreiheitmitihrenTöchternBildungundWohlstand“.
LiberaleGesellschaftundeinesozialeMedizin,aufdemBoden
naturwissenschaftlicherAufklärung.
Hygieniker:Kanalisation1870inBerlin,zentraleTrinkwasserversorgung,
EntwässerungderStadt(zwölfunabhängigeRadialsysteme,diezuRieselfeldern
außerhalbderStadtführten).
Irrtümer:standderMikrobiologiealsKrankheitsursache(Semmelweiss;
ZusammenhangzwischenSektionsübungenundKindbettfieber)sehrskeptisch
gegenüber.ÜberEvolutionstheorieDarwins:interessantesDenkmodell.
AnerkannteNeandertalerFundnichtalsVormensch.
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15 Dünndarm
SchweizerLernzielkatalog:
• carcinoidtumors
• jejunumandileum,benigntumors/malignanttumors
• volvulusofsmallintesLne,congenitalmalrotaLon
• Meckel‘sdiverLculum
Lernziele:
‣ Fehlbildungen:Meckel´schesDivertikel,Dünndarmdivertikel
‣ Entzündungen:Enteritis,andere:Darmtuberkulose,Typhusabdominalis
‣ Gefäßerkrankungen,Mesenterialischämie,nichtokklusiveischämischeEnteropathie
‣ Verletzungen,Kurzdarmsyndrom
‣ Ileus:Dünndarminvagination,Obstruktion,paralytisch
‣ gutartigeTumoren,Polypen,Hamartome(Peutz-Jeghers-Syndrom),Leiomyom,
Lipom,Neurofibrome,Hämangiome
‣ GIST(gastrointestinaleStromatumoren)
‣ GEP-NET(neuroendokrineTumorendesGastrointestinaltraktes)
‣ Dünndarmkarzinom
‣ Sarkome
Symptome:
• abdominelleSchmerzen:diffuse,z.T.plötzlicheinsetzende,z.T.langsambeginnende,
kolikartig
• Diarrhoe:blutig,himbeergelée-artig(Dünndarminvagination)
• Wind-undStuhlverhalten
• Erbrechen
• akutesAbdomen
• Hämatemesis,Melaena
Untersuchungen:
★ Kapselenteroskopie,Push-Enteroskopie
★ Sellink-Pasage
★ CT(MRT)
★ Sonographie
★ Laparoskopie
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Ileus,häufig,AkutesAbdomen,abdominelleSchmerzen,mechanischeUrsacheoder
gastrointestinaleParalyse(Pseudo-Obstruktion),Dünndarm(80%)häufigerals
Dickdarm(20%)
CT-Dgn.:prästenotischeErweiterung,verdickteDarmwand,poststenotischer
„Hungerdarm“
Manunterscheidet:akutvonchronisch;partiellvonkomplett;einfachvonclosed-loop;
gangränösvonnichtgangränös;ischämischvonnichtischämisch
frühzeitigesonographischeDgn.(Pendelperisitaltik)
ParalytischerIleus
Ursachenintra-abdominell:Peritonitis/Abszess,entzündlicheBedingungen;
chemisch:Magensaft,Galle,Blut;Autoimmun:Serositis,Vaskulitis;Intestinale
Ischämie:arteriell/venös,Sichelzellanämie
Ursachenretroperitoneal:Pankreatitis;RetroperitonealeHämatome;
Wirbelsäulenfraktur;Aortenoperation;Ureterkolik;Pyelonephritis;Metastasen.
Ursachenextraabdominell:Thorax(MI,Pneumonie,kongestiveMyokardiopathie,
Rippenfraktur);MetabolischePathologie(ElectrolyteImbalance(v.a.
Hypokaliämia);Sepsis,Bleivergiftung,Porphyrie,Hypothyroidismus,
Hypoparathyroidismus,Urämia);Medikamente(Opiate,Anticholinergika,
Alphaagonisten,Antihistaminika,Katecholamine);Rückenmarksverletzung,nach
Wirbelsäulen-OP,SHT,Thorax-,oderretroperitonealesTrauma,CTx,RTx.
MechanischerIleus
Dünndarm
Ursachenextrinsisch:Adhäsionen&Hernien.Metastasen,Volvulus,intraabdominelleAbszess(e),intra-abdominelleHämatom(e),Pankreatische
Pseudozyste(n),intra-abdominelleDrains
Ursachenintraluminell:Tumoren,Gallensteine,FK,Würmer,Bezoars.
Ursachenintramural:Tumoren,Strikturen,Hämatome,Intussusception,Enteritis
(regionär),RadiatioEnteritis
Dickdarm
Ursachen:Tumoren(PrimumundMets),Volvulus,Divertikulitis,Pseudo-Obstruktion
Ogilvie-Syndrom:neurogenesProblem?->Mikrozirkulationsstörung,koloskopischeAbsaugung,IschämischeKolitis,
Hernien,Anastomosenenge.Seltener:Intussusception,impaktierter
(zusammengepresster)Stuhl(Skybala),Strikturen,Briden,CED,Endometriose,RTx,
FK,Mekoniumileus(Säugling),ExtrinsischeKompression(Tumoren),Pankreatische
Pseudozyste,Hämatome
Therapie:sorgfältigeOP-Indikation,Klinikistenormwichtig,Anamnese,
Schmerzcharakter,frühereEpisoden,ResponseaufTherapie,Operationen(OP© D. Öfner-Velano | FoBiCH, VTT
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Bericht),stattgehabteintraabdominelleInfektionen,Traumata.Inspektion,Palpation,
Auskultation,Perkussion.DD:MI,Pneumomie.JedeOPbedingtwiederum
Adhäsionen/Briden.Stabilisierung,Volumensubstitution,nasogastraleSonde.Therapie
sovielfältigwiedieUrsachen.Notfall:kompletteObstruktion,inkarzerierte,
strangulierteHernie,Closed-loopObstruktion,Volvulus(außerSigma)Peritonitis,
bakterielleTranslokation,Pneumatosisintestini,Pneumoperitoneum.Konservatives
Vorgehengerechtfertigt:Sigmavolvulusendoskopischdekomprimiert,akut
exazerbierterMb.Crohn,Divertikulitis,Radioenteritis,chron.rezidivierendepartielle
Obstruktion,Magenausgangsstenose,paraduodenaleHernien,Adhäsion(sub)ileus,
partielleKolonobstruktion.AufgeschobeneDringlichkeit:beiNichtbesserungeines
konservativenVorgehens,frühepostop.KomplikationenmitIleus
„Totenstille“beiAuskultationauchbeilängerbestehendemmechanischenIleus
oderbeiclosed-loopObstruktion.
BegriffeinZusammenhangmitdemIleus:Adhäsionen(Wundheilunginnerer
Wunden,Fibrin>>Kollagen),Bride(strangförmigausgebildeteAdhäsion),
Schnürfurche;prästenotischeDilatation,Hungerdarm,Inkarzeration(Zeichender
Entzündung),hämorrhagischeInfarzierung(arteriellDurchblutunggegeben,aberkein
venöserRückstrom).
Durchblutungsstörung,Mesenterialinfarkt,okklusiv:Embolie(VH-Flimmern),
Thrombose(akut&chronisch),arteriell(Gefäßsklerose),Anginaabdominalis,venös
(hämorrhagischeInfarzierung),„closed-loop“(inkarzerierteHernie).non-okklusiv:
Herzinsuffizienz,nachHerz-OP
Klinik:Diskrepanzzw.klinischenBefundundSubstrat,Abdomenv.a.initialvölligweich!
=„faulerFriede“.plötzlicheinsetzendeBauchschmerzen,Lactat↑,nichtselten
periphereArterienbetroffen,bakterielleTranslokation,SIRS.Notfallop.:Resektiondes
ischämischenDarms,±Stoma,±Anastomosen,±Blindverschluß,±„secondlook“,,
(Thromb-)Embolektomie.
Meckel´schesDivertikel,RestdesD.omphaloenterikus;±Magenmukosa(Ektopie).
Komplikationen:,GefahrderEntartung,Entzündung,ResektionbeiProblemen
DasMeckel´scheDivertikelistdiehäufigsteGIT-BlutungsquellebeiKindern
Pneumatosis(zystoides)intestini,Pneumatosiszystoidesintestini=„benigne
Variante“:unklareÄtiologie,ofbeischwerenAsthmatikern,seltenPerforation,meist
Zufallsbefund,kannbiszumediastinalemu/oretroperitonealemEmphysemund
Pneumothoraxführen.
PneumatosisintestiniimRahmeneinerDarmischämieoderschweren
DarmentzündungalsZeichenderPeritonitismitbakteriellerTranslokation
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Befund:„LuftimAbdomen“:intraluminal,„frei“(PerforationeinesHohlorgans)
intramural(DurchblutungsstörungoderPneumatosiszystoidesintestini),Aerobilie
(Z.n.EPT,Gallensteinileus)
Kurzdarmsyndrom,Maldigestion+Malabsorption=Malassimilation.Lange
parenteraleErnährungführtzuCholestaseundschlussendlichbiliärerZirrhose.Ein
MeterDünndarmistfürdieenteraleErnährungnotwendig.
Dünndarmfistel,Mb.Crohn:entero-enterale,entero-kutane,entero-vaginale,enterovesikale,etc.
Dünndarminvagination,v.a.b.SäuglingenundKleinkindern(plötzlichakutesAbdomen,
peranalerBlutabgang),beiErwachsenendurchTumorenoderMeckelbedingt
Verletzungen
stumpfesBauchtrauma:Dünndarmperforation(v.a.beivorbestellendenAdhäsionen,
Barotrauma),Mesenterialgefäßverletzung
penetrierendesBauchtrauma:Stichverletzung,Fremdkörper,Therapie:explorative
LaparoskopiezumAusschlussinnererVerletzungenobligat.Wundversorgungalleine
mitInspektiondesStichkanalskannmeistdieEindringtiefenichtentscheiden.
NeuroendokrineNeoplasien(NEN:NETneuroendokrinerTumorundNECneuroendokrinesKarzinom)
Neoplasienderpeptid-undaminproduzierende(=hormonproduzierenden,
endokrinenfrüherAPUD)ZellendesdisseminiertenneuroendokrinenSystems
(ausgehendvonderNeuralleiste,z.B.EC-Zellen,enterochromaffine;
ECL=enterochromaffin-likeimMagen)mitunterschiedlicherzellulärerund
hormonellerDifferenzierung
NEN=NET(G1-2)undNEC(G3)
VernetztesneuroendokrinesSystem:Adeno-Hypophyse,C-ZellenderSchilddrüse,
Nebenschilddrüse,Nebenniere disseminiertes(„diffuses“)neuroendokrinesSystem:Gastrointestinaltrakt,Pankreas,
Bronchialsystem,Haut,Urogenitaltrakt
epithelialerUrsprung:GEP-NEN(fore-,mid-&hindgut)imGastrointestinaltrakt&
imPankreas(pNEN),SCLC-atypischesKarzinoidwirdbehandeltwieSCLC-Karzinoid:
Bronchien(foregut),kutaneNEN=MerkelzellTumorderHaut,(medulläres
Schilddrüsenkarzinom).NeuralerUrsprung:Neuroblastome,Phäochromozytome,
Paragangliome,Ganglioneurome
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VonderZellularpathologiezurMolekularpathologieSiegfriedOberndorfer1876-1944,
Pathologe,KrankenhausesMünchen-Schwabing(heuteLMU).ErstbeschreibungdesKarzinoids1907
Eigenschaften:hormonellaktiv(paraneoplastischesSyndrom)oderinaktiv
hoch-/gutdifferenziert(G1,G2,NET):langsamesWachstum,späteMetastasierung
schlechtdifferenziert(G3NEC):hochmaligne,z.B.kleinzelligesBronchialkarzinom
Parameter:Invasionstiefe(m&msvs.tiefer);Tumorgröße(≤1cmresp.≤2cmvs.>2cm);
Angioinvasion(V0vs.V1),Mitosen/HPFoderKi-67LI
ChromograninA:Diagnostikum
nachLokalisationfor-(bisTreitz´schenFlexur),mid-(bislinkeKolonflexur)undhindgut
pNEN(Pankreas,Tumorenkönnenaberauchsonstimforegutvorkommen)
hormonellaktiveNENs
Insulinom,hormonproduzierend,hormonellinaktiv(20-35%),frühSymptome»→
95%benigne,90%solitär,Therapie:Enukleation.SeltenhormonellaktiveNECs
dannbestehtdieTherapieineinerdistalenPankreas-oder
Pankreaskopfresektion)
Zollinger-Ellison(Gastrinom),häufigsteLokalisation:„Gastrinom-Dreieck“,eher
(80-90%)maligne.BesserZollinger-Ellison-Syndrom(stattGastrinom),dainvielen
NETGastrinnachweisbar,aberimSerumnichterhöht,Therapie:Resektion+
Lymphknoten-Dissektion,Duodenotomie
Karzinoid-Syndrom:SerotoninproduzierenderNETmeistimIleum(flush,Diarrhoe,
undkardialeProbleme(Trikuspidalinsiffizienz,Endokardfibrose,
Pulmonalisstenose)erstbeiMetastasierung,dasoerstSerotoninindenKreislauf
gelangtundnichtvonLeberabgebautwird)
Verner-MorrisonSyndrom:VIP(vasoaktivesintestinalesPeptid,auchVIPOM
genannt),WDHA:wässrigeDiarrhoen,Kaliumverlust
Glukagonom-Syndrom:Glukagon(Pankreas)milderD.m.,chronischwandernder
Ausschlag
Somatostatinom-Syndrom:Somatostatin,Diarrhoe,milderD.m.,Fettstühle,
Gallensteine
pNETskommenimRahmendesMEN1-Syndroms(funktionellaktivoderinaktiv)vor
MultipleendokrineNeoplasie(MEN).
MultipleendokrineNeoplasie(Abkürzung:MEN):seltene,hereditäreErkrankung
»→ÜberfunktionmehrererendokrinerOrgane.Prävalenz:1:50.000
MEN1(Wermer*-SyndromamerikanischerInternist(1898–1975)mutiertesMenin-Gen
(Tumorsuppressorgen,aufdemkurzenArmvonChromosom11(11q13))»→PPP
(primärerHyperparathyreoidismus,Hypophysenvorderlappenadenom,pNET
(Gastrinom,Glukagonom,...)!
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MEN2UrsächlichsindaktivierendeMutationendesRET-Protoonkogens.DasGen
befindetsichaufdemkurzenArmvonChromosom10(10q11.2).Essindmehrere
verschiedeneMutationsartenbekannt,diezurAusbildungdesSyndromsführen
können.GeradebeimfamiliärgehäuftenAuftretenvonC-Zellkarzinomenliegtder
VerdachteinerMEN2nahe.
MEN2a(Sipple-Syndrom)70%allerMEN2-Fälle;C-Zellkarzinom(medulläres
KarzinomderSchilddrüse);Phäochromozytom(50%derFälle);primärer
Hyperparathyreoidismus(20%derFälle)
MEN2b(Gorlin-Syndrom)10%allerMEN2-Fälle;wieMEN2,zusätzlich:
Ganglioneuromatose,marfanoiderHabitus(leptosomaler,schlankerKörperbau,
langeExtremitäten,Arachnodaktylie,ÜberstreckbarkeitderGelenkeu.a.)
FMTC-only(NurfamiliäresmedulläresSchilddrüsenkarzinom)20%derMEN2-Fälle
GI-NEN
Ösophagus:extremselten,Therapie:Resektion
Magen
Typ1:atropheGastritis(Typ-A)->Gastrin(G-Zellen)↑->ECL↑->Dysplasie->
Neoplasie;Mikrokarzinoidose.Therapie:ø1-2cm:EMR,jährlicheGastroskopie. Typ2:Gastrinom(Zollinger-Ellison-Syndrom)MEN-1.Therapie:ø1-2cm:EMR,
jährlicheGastroskopie. Typ3:sporadisch;Therapie:ø>1-2cm:(subtotale)Gastrektomie±
Lymphadenektomie±debulkingMetastasektomie. Typ4:neuroendokrinesKarzinom(NEC);Therapie:(subtotale)Gastrektomie±
Lymphadenektomie
Dünndarm
Zollinger-Ellison-Syndrom(Gastrinom),GastrinimSerumerhöht.
invielenNETsGastrinnachweisbar,aberimSerumnichterhöht
hochdifferenzierterNET(BegriffKarzinoidwiedererlaubt),häufigsterSitzIleum,
asymptomatischerPrimär-TU,typischistdiedesmoideReaktion(imponiertoftals
inoperablerTU),hormonellaktiv:5-SHT(Serotonin),typisch:ofterstSymptome
beiMetastasierung(Flush,kardialeBeschwerden),u.U.multipel,Therapie:
DünndarmteilresektionmitLympadenektomie
geringdifferenziertesNEC,Therapie:Dünndarmteilresektionmit
Lympadenektomie±debulkingMetastasektomie
Appendix,oftZufallsbefundi.R.e.AE,Therapie:AE<2cmundAppendixspitze,sonst
Hemikolektomiere.mitLymphadenektomie
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GobletcellcarcinoidderAppendix(auchAdenocarcinoid,d.h.zusätzliche
drüsenartigeDifferenzierung)zubehandelnwieeinKolonkarzinom!
Kolon,vornehmlichproximalesKolon,meistNEC.Therapie:<2cmendoskopische
AbtragungoderSegmentresektion;>2cmwieKolonkarzinom
Rektum,selten,meistklein,oftperanaleBlutung,fastimmerhormoninaktiv;>2cm
60-80%Metastasen.Therapie:>1cmwieRektumkarzinom,sonstendoskopisch
Metastasenresektion,Debulking-OP:(Embolisation,RFA,OLT),Begleittherapie,INFa,(Octreotid),Radionukleotide(90Y-DOTA-TOC(Octreotid)neuerdingsauch
177Lu-DOTA-TATE(Octreotate)od.Lanreotid),CTG(Streptozotozin,Doxorubicin)
Malignome:primäre:Dünndarmkarzinom,selten,70%MetastasenbeiDiagnose,
Prognoseschlecht(10-45%)Therapie:Dünndarmteilresektionmit
Lymphadenektomie
SekundäreMalignome,z.B.Melanommetastasen
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16 Leber
SchweizerLernzielkatalog:
• liverabscess
• cirrhosisoftheliver
• echinococcosis
• liverinjury
• livertumor,secondary(metastases)
• livertumor,primary
• portalhypertension/ascites
Lernziele:
‣ cholestatischeLebererkrankungen
‣ Verletzungen
‣ Leberzysten,nichtparasitäre,parasitäre
‣ Abszesse
‣ primäreLebertumore,gutartige:Adenom,fokalnoduläreHyperplasie,Hämangiome
‣ primäreLebertumore,bösartige:HCC,CCC,Hepatoblastom
‣ sekundäreLebertumore:kolorektalesKarzinom,NEN,NON-KRK,non-NET
Symptome:
• Ikterus:gelbeSkleren(morgens),hellerStuhl-dunkler,schäumenderUrin
• Fieber,Schüttelfrost
Untersuchungen:
★ Sonographie
★ Labor:Transaminasen(Leberzellzerfall);AP,LAPundgGT(Cholestase);CHE,PT,
aPTT(Lebersynthese)
★ sCT-4Phasen,MRTmitleberspezifischemKontrastmittel
★ PE
Transaminasen,Bilirubin,etc.werdenimKlinikjargonirreführendals
Leberfunktionsparameter(LFP)bezeichnet.DieLeberfunktionistschlechtberechenbar
(auchnichtmitdiversenFarbstoffclearanceverfahren[ICG...Indocyaningrün;Limon®]).
VorallemdieVorhersagederFunktionderRestleber,diebeiLeberresektionenübrig
bleibt,isteinklinischsignifikantesProblem.Laborparameter,dieeineschlechte
LeberfunktionwiderspiegelnsinderniedrigteProteinsynthese(Prothrombin[PT]und
andereGerinnungsfaktoren,Albumin),Cholinesterase,undv.a.derGlykogenpseicher.
DieartifizielleLeberersatztherapie(MARS)istnichteffizientgenug.
OperationenanderLeber
NachdenLebersegmentenachCouinaud(8Segmente).
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Brisbane2000NomenklaturBelghitiJ.etal.TheBrisbane2000TerminologyofLiverAnatomyand
Resection.HBP(2000);2:333-9 Hepatektomie,OLT,erweiterteHemihepatektomie(rechts,links)
Hemihepatektomie(rechts,links),Bisegmentektomie(Resektionderlinkslateralen
Segmente,ResektionderrechtslateralenSegmente),Segmentektomie,atypische
(Wedge-)Resektion
cholestatischeLebererkrankungenArtenundchirurgischeAngriffspunkte:
• prähepatischerIkterus:großeHämatome»→Bilirubin-load↑Hämolyse:
Hämatomausräumung.
• HepatischerIkterus:Konjugationsstörung:OLT,Gallengangsatresie:portoenterische
Anastomose
• posthepatischerIkterus:EPT,Steinbergung,Choledochotomie,biliodigestive
Anastomose,Pankreaskopfresektion
Lebertransplantation(OLT),Indikation:akuteundchronischeCholestase
(Leberversagen),primäreLebertumoren,Spenderhepatektomie
OrthotopeLebertransplantation,Anastomosen:2xV.Cavainferior;Pfortader;Arteria
hepatika;Gallenwege.Sonderform:Piggy-Back(Rucksack)beiGrößenmissmatch,eine
S/SCavaAnastomose
Begriffe:Splitleber,einSpenderorganfür2Empfänger,Leberlebendspende:Meist
dielinkslateralenSegmentederLeber;ElternderSäuglinge/Kinder.Problemder
Organknappheit
KlinischeProblemeinZusammenhangmitderLeber:PortocavaleEnzephalopathie,
NH3.Hepato-renalesSyndrom,erhöhtespo.Risiko*(z.B.Infektionsrisikodurch
bakterielleTranslokation):Pneumonie20%,HWI41%,Bakteriämie20%,SIRS40%,
GlukosevariabilitätinZusammenhangmit.derpo.LegalitätundMorbidität.
HepatotoxizitätnachChemo:blueliver(SOS),yellowliver(Steatohepatits,CASH)
*ImStadiumChildAkeinerelevantenOperationseinschränkungen,PatientenmiteinerChild-BZirrhosehabeneinmäßigerhöhtesperioperativesRisikoaufweisen,beieinerChild-C-Zirrhoseoder
einemMELD-Score>12undv.a.beiVorliegeneinerPortalenHypertensionsindelektiveOperationen
aufgrundderbeträchtlichenperioperativenMortalität(10-82%)inderRegelnichtsinnvoll.NicollA.J
GastroenterolHepatol.2012Oct;27(10):1569-75
MELD-Score(modelforendstageliverdisease):KamathPSetal.Hepatology2001;33:464–470
WirdzurEinschätzungdesperiop.RisikosundzurAllokationzurLebertransplantation
verwendet.KomplizierteBerechnung(Formel10x(0.957xln(Serumkreatinin)+0.378xln(Bilirubinges.)+
1.12xln(INR)+0.643)imInternetverfügbar),wobeivorallemwegendesprognostisch
ungünstigenhepato-renalenSyndromsdasKreatininoderHämodialysendenMELD
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ScorestarkindieHöhetreiben.DurchschnittlicheLebenserwartungbeiMELD0-7
beträgt4,8Jahre,8-11:3,4Jahre,12-15:1,6Jahre,16-20:64Tage,21-25:23Tageund
>26beträgtdieLebenserwartungnurmehr14Tage.TehSHetal.Gastroenterology2007;132:1261–9
bakterielleTranslokationBakterienausdemIntestinum(Barriereaufgehoben
durchEntzündungen,Minderdurchblutungen,auchphysiologischgeringe
Translokation)»→Kupfer´scheSternzellenFunktionsverlust(durchLeberschadenoder
beiTranslokation,dienichtmehrbewältigbarist)»→Bakteriämie»→Neutro»→
Sauerstoffradikale»→Organschäden
Lebertrauma,LeberisttrotzRippenbogennichtgutgeschützt.VerletzungimRahmen
stumpferoderpenetrierenderBauchtraumata,beimstumpfenBauchtrauma~20%
Leberverletzungen,LeberverletzungenvergesellschaftetmitweiterenVerletzungen
(Polytrauma:SHT,Thorax,Milz,Nieren,Frakturen);
Therapie:>90%primärkonservativ,IndikationzurOP-Therapiebei60AAST.Sekundäre
Eingriffe:Hämatomausräumung,VersorgungeinesGallelecks
KlassifikationderLeberverletzungennachAAST(6)MooreEEetalTrauma1995;38:323-4.
10:Hämatom:subkapsulär<10%;Kapselriss:<1cmtief
20:Hämatom:subkapsulär<50%;Kapselriss:<2cmtief
30:Hämatom:subkapsulär>50%;Kapselriss:>3cmtief
40:Hämatom:intraparenchymatös<50%;Kapselriss:Zerstörung<50%
50:Hämatom:intraparenchymatös>50%;Kapselriss:Zerstörung>50%
60:Lebergefäßabriss
Leberzysten
primäre(dysontogenetische),solitäroderZystenleber±VerbindungzuGallensystem,±
Funktionseinschränkung,±Schmerzen.Therapie:laparoskopisches„unroofing“
PolyzystischeLebererkrankung,Kinderautosomal-rezessiv,schnellprogredient,immer
mitNierenzysten.Erwachseneautosomal-dominant,langsamprogredient,bis50%mit
Nierenzysten.Therapie:lapsk.„unroofing“
Parasitäre(Echinokokkuszystikus),Serologie,Therapie:lapsk.Alkoholinstillationund
Zysteninhaltabsaugung,Perizystektomie/Resektion,Mebendazol
Leberabszess,Amöben(Entamoebahistolytika),Auslandsaufenthalt.Therapie:
perkutaneDrainage,operativeEröffnung.Sekundärinfiziertedysontogenetische
Zysten.RestzustandnachCholangitis,art.DurchblutungsstörungderLeber»→
Gallenwegeschlechtdurchblutet,chron.Cholangitis»→sek.biliäreZirrhose
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Lebertumoren
Adenom,Neoplasie,diezytologischnichtvonhochdifferenziertemHCCzu
unterscheidenist,keineperkutanePEwegenderRupturgefahr.OP-Indikation:
Leberresektion
fokalnoduläreHyperplasie(FNH),zentraleBindegewebsnidusmitz.T.starker
Hypervaskularisation,unteroralerAntikonzeptionstarkwachsend,geringe
Rupturgefahr,OP-Indikation:beiSymptomatik,Absetzenderoralen
Antikonzeption
Hämangiome,häufig,BeschwerdenmachengroßekavernöseHämangiome
meistthrombosiert,Rupturgefahrwirdweitüberschätzt,CT-morphologischtypisch
sinddieLakunen,OP-Indikation:selten
hepatozelluläresKarzinom(HCC),beichron.Lebererkankungen(inzirrhotischer
Leber)häufiger(maligneTransformation),häufigmultizentrisch,Alpha1Fetoprotein,ca.20%Rezidive.Therapie:IndikationnachKriterien[z.B.Barcelona:
Größe,Anzahl,Leberfunktion...],ResektionbeiCHILDA,Thermoablation(RFA,
MWA),Chemoembolisation,alsBridgingzurOLT,OLT FibrolamelläreVariante,innichtzirrhotischerLeber,keinAFP,meistgut,
resektabel,besserePrognose(50-60%statt25%)
IndikationzurTransplantationbeimHCCundLeberzirrhose:Mailandkriterien
MazzaferroVetal.NEJM1996;334:693-9
• eineLäsionkleinerals5cm
• biszudreiLäsionen,jedekleinerodernichtgrößerals3cm
• keineextrahepatischeManifestation
• keinevaskuläreInvasion(z.B.TumorthrombosederPfortaderoderLebervenen)
cholangiozelluläresKarzinom(CCC) intrahepatischesGallengangskarzinom,prädisponierend:Kolitisulzerosa,primär
sklerosierendeCholangitits(PBC),Leberegel,anaboleSteroide,schmerzloser
Ikterus,hohesRezidivrisiko(>70%),CT-morphologischtypischsindperipher
aufgestauteGallengänge,Therapie:Resektion,OLT extrahepatischesGallengangskarzinom,sieheGallenwege Hepatikusgabel(Klatskin),proximalesunddistalesCholedochuskarzinom,
Gallenblasenkarzinom
Vergleich:intrahepatischesCCC:2-43%5-Jahresüberleben,KlatskinTumor:
8-45%5-Jahresüberleben,distalesCholedochuskarzinom:20-54%5Jahresüberleben
sekundäreLebertumoren(Metastasen)
metastasiertesKRK:Leberresektion:mehrzeitig,mehrfach,kombiniert(RFA,PVE),
heuteStandderTherapiebeimKRK,Überlebenswahrscheinlichkeitvon~40%nach5
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Jahrenerzielbar,Leberresektionmitneo-adjuvanterCTx»→down-sizing.
SekundäreResektabilität.Liver-firstStrategie(reversedstrategy)
MetsvonNET:auchdebulkingTumorresektionmachtSinn(Symptomenkontrolle).
MetsvonNON-NET/NON-KRK:KonzeptbeimKRKaufandereEntitätenausgeweitet,
NEUERahmenbedingungenunterneuenChemotherapeutika,Biologika,etc.,derzeit
v.a.beiMetastasen,die>1JahrnachdemPrimumauftreten.
BegriffeinZusammenhangmitLeberresektionen:Leberanatomie(8funktionelle
LebersegmentenachC.Couinaud(1954),entsprichtderintrahepatischenVerzweigung
desportalvenösenGefäßsystems),mehrzeitige,mehrfache,erweiterte
Leberresektionen,state-of-the-artbeimKRK,sicheresVerfahren(inderMehrzahlkeine
Blutkonserven),verbesserteMedizinprodukte(z.B.Ultraschalldissektion),R1-Benefit
(Paradigmenshift),Liver-limiteddisease,sekundäreResektablilität,Augmentationder
Leber,kombinierteVerfahrenmitablativenVerfahren(thermisch
[Radiofrequenzablation,Mikrowellenablation,Kryotherapie],Elektroporation)und/
oderPortalvenenembolisation.AdditiverEffektvonChemoundOP.
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17 Gallenwege
SchweizerLernzielkatalog:
• bileducts,injuryto(includingstrictures,bilioma)
• bileﬁstula(internal/external)
• cholecysLLs,acute
• chole(docho)lithiasisincludingbiliarycolic
• carcinomaofgallbladder/ofbileducts
• gallbladderhydrops/gallbladderempyema/gallbladderperforaLon
• ileusfromgallstone
• stricturesofbileducts
Lernziele:
‣ Zysten
‣ Gallensteinleiden(Cholelithiasis)
• Cholezystolithiasis,asymptomatischeCholezystolithiasis,symptomatische
Cholezystolithiasis
• komplizierteCholelithiasis:Cholezystitis,Choledocholithiasis,biliärePankreatitis,
Cholangitis,Sonderfälle
‣ Tumoren,Strikturen
Symptome:
• Ikterus:gelbeSkleren(morgens),hellerStuhl-dunkler,schäumenderUrin
• Koliken(IkterusundKoliken)
• Oberbauchschmerzen:rechts,rechteSchulter,zwischendenSchulterblättern
• ohneSchmerzen(schmerzloserIkterus,Courvoisier´schesZeichenLudwigG.Courvoisier
*1843†1918Schweiz-Basel)
• Fieber,Schüttelfrost
Untersuchungen:
★ Labor
★ Sonographie
★ sCT(spiralCT)
★ PTC(perkutanetranshepatischeCholangiographie
★ Endosonographie
★ ERCP(endoskopischretrogradeCholangiopankreatikographie)
★ MRT,MRC(MR-Cholangiographie)
★ Cholangioskopie
★ i.v.Cholangiographie
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Zysten
kongenitaleintrahepatische(Caroli-Syndrom)Zysten
kongenitaleextrahepatische=CholedochuszystenEinteilungnachTraverso1987,
Konkremente,Entzündungen,Therapie:Resektion,biliodigestiveAnastomose
Agenesie/Hypoplasie,intrahepatischeoderextrahepatische ExtrahepatischeGallengangsatresie:häufigsteUrsachefürdenprolongiertenIkterus
desNeugeborenenunddiehäufigsteIndikationfüreineLebertransplantationbei
Kindern,PortoenterostomienachKassaialsBridgingzurOLT(meist
Leberlebendspende)bisSäuglinginbesseremAZ.
AlagilleSyndrom(arteriohepatischeDysplasie),Hypoplasiekleiner
intrahepatischerGallenwege±mind.2zusätzlicheFaktoren: ±Gesichtsschädeldeformation(vorstehendeStirn),±kardiovaskuläreAnomalie,±
AnomaliederWirbelsäule,±Corneatrübung,Sehnervschaden
Cholezystolithiasis,Steinarten:Pigmentsteine,Cholesterinsteine,gemischteSteine.
PrädisponierendeFaktoren:5-F,genetisch,Mb.Crohn,Insulin,Hyperlipämie,
parenteraleErnährung.
Asymptomatische:häufig(keineKoliken,keineKomplikationen).KeineOPIndikation
SymptomatischeGallenkolik=wellenförmig,rechterOB,rechteSchulter(Head´sche
Zone),jekleinerderSteindestobeträchtlicherdieKomplikationu/oBeschwerden.
Indikation:Symptome
laparoskopischeCholezystektomie(ChE),präop.Gastroskopie(DD:Ulkusleiden).
Komplikationenbei/nachlapsk.ChE:iatrogeneVerletzungendesDuktus
hepatocholedochus(DHC),hoheVariabilitätderAnatomieimLeberhilus,
konsequentesDarstellendesCalot’scheDreiecks(„criticalviewofsafety“
BuddinghKTetal.SurgEndosc.2011;25:2449-61).AuchVerletzungenderArteriahepatikarechts
(dienormalerweisedenDuktushepatikusunterkreuzt).Spätfolgen:Strikturen,
persistierendeCholangitis,biliäreZirrhose,Rest-oderResidualsteine,Rezidivsteine,
langerZystikusstumpf,Infundibulumrest
EinteilungderGallengangsverletzungennach/beilapsk.CHENeuhausPetal.Chirurg
(2000)71:166-73,StrasbergSMetal.(1995)JAmCollSurg180:101
TypA-periphereLeckage(ZysLkusleckageoderaberranterGallenweg)
TypB-OkklusiondesDHCohneVerletzung(Clippung)
TypC-TangenLaleVerletzungdesDHC
TypD-komple•eDurchtrennungdesDHC
TypE-StenosendesDHC
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VoneinemRezidivstensprichtmanperdefinitionemerstabdem2.Jahrnach
CHE.ResidualsteinesindnachCHEimCholedochusverbliebeneKonkremente.
HydropsderGallenblase:(imengenSinn)acholischeGalledurchVerschlussdes
Infundibulums.ImKlinikjargonwirddieserBegriffabermissbräuchlichfürjede
VergrößerungderGallenblaseverwendet.
KomplizierteCholelithiasis
Choledocholithiasis:SteineindenableitendenGallenwegen.
Choledochocholezystolithiasis:BegleitsteinebeiCholezystolithiasis.
TherapeutischesSplitting:ERCP,EPTundSteinbergung,2-3Tagespäterlapsk.CHE.
Steinbergung:oftschonalleinedurchDrucknachEPT;ansonstenmitWerkzeugen
(Körbchen,Ballonkatheter,etc.).Choledochotomie±T-Rohrdrainage,biliodigestive
AnastomosebeiinkrustiertenSteinen,nichtmehr„freizubekommenden“
Choledochus
ERCP=EndoskopischeretrogradeCholangiopankreatikographie=Diagnose,keine
Therapie,EPT=endoskopischePapillotomie:SpaltungdesPapillendaches,
„precutting“
biliärePankreatitis:inkarzeriertenPapillenstein,Pathogenesetrotzdemnichtganzklar,
imTierexperimentdurchgalligenRefluxPankreatitisauslösbar
Cholezystitis:frühelapsk.CHEGuttCNetal.AnnSurg.2013;258:385-93mehr…
Cholangitis:aszendierendeInfektion,DD:mechanischeCholestase
Sonderfälle:Mirizzi-Syndrom,Gallensteinileus(Trias:Aerobilie,Ileus,Rö-dichtes
Konkrement),Hepatolithiasis,Gallenblasenempyem
Tumoren,gutartige:Papillome,Adenome,Neurinome,Fibrome,Myome
bösartige:extrahepatischescholangiozelluläresKarzinom(CCC),Klatskin-Tumor
(Hepatikusgabel):~50%allerextrahepatischenGallenwegskarzinome,häufighoch
differenziert,spätelymphogeneMetastasierung,trotzdemschlechtePrognosewegen
ungünstigerLokalisation.SpätSymptome:schmerzloserIkterus,evt.Cholangitis.
Bismuth-CorletteKlassifikationdesHepatikusgabelkarzinoms:I:distaler
Hepatikus,II:Hepatikusgabel;IIIa:indenrechtenHepatikusreichend,IIIb:inden
linkenHepatikusreichend,IV:inbeideHepaticaereichend
Therapie:HepatikusgabelresektionmitbiliodigestiverAnastomose,
HepatikusgabelresektionmitHemihepatektomieundbiliodigestiverAnastomose,
erweiterteHemihepatektomierechtsmitbiliodigestiveAnastomose,Prognose8-45%
@5J
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auchBismuthTypIVistchirurgischsanierbar.Manmachtsichhierdenlangen
extrahepatischenVerlaufderGallenwegelinksimsogenanntenSulkusRexmiteiner
erweitertenHemihepatektomierechtszuNutze
Choledochuskarzinom,proximale:Choledochusresektion,distale:DuodenoCephalopankreatektomienachKausch-Whipple,20-54%@5J
Gallenblasenkarzinom,ungünstige,infaustePrognose,dameistimfortgeschrittenen
Stadiumdiagnostiziert,eherselten(2%allerMalignome),90%mitCholezystolithiasis
assoziiert,jahrzehntelangeSteinanamnesemitrezidivierendenCholezystitiden»→
WertderCHEalsProphylaxe?MetastasierungüberwiegendlymphogenindasLig.
hepatoduodenale,hämatogenindieLeber,Lunge,Skelett.Dgn.:CT,MRT,Sonographie.
Gefahrder„port-site“Metastasen,NutzendesBergebeutels.
Therapie:pT1a»→Cholezystektomie(oftZufallsbefund,dahergenügt
Cholezystektomie,wennBergebeutelverwendetwurde),pT1b»→Cholezystektomie+
atypischeLeberresektion(Lebersaumvon≥3cm,resp.Leberseg.IVb&V)+
LymphadenektomiedesLig.hepatoduodenale,evtZystikusnachresektionbis
Einmündung.
Papillenkarzinom,günstigerePrognose,dameistfrühdiagnostiziert,zumden
periampullärenKarzinomenzählend.Dgn.:Endoskopie,CT,Sonographie.Therapie:
Duodeno-CephalopankreatektomienachKausch-Whipple.Adenomeoderfrühe
Karzinome:endoskopischeodertransduodenalePapillektomie Beglei•herapiederextrahepaLschenCCC:palliaLveCTx,meist5-FUbasiert,lfd.
Studien.RTx:wirdderzeitinStudienüberprüA,Wert(neo-)adjuvantvölligunklar.
PalliaLon:BiliodigesLveAnastomose,IntervenLonell:PerkutanetranshepaLsche
Drainage(PTCD),Stentu.a.,Drainagen(endoskopischtranspapilläroderperkutan
transhepaLsch)
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18 Pankreas
SchweizerLernzielkatalog:
• pancreaLccarcinoma
• pancreaLLs,acute
• pancreaLLs,chronic(includingpseudocysts)
Lernziele:
‣ Fehlbildungen:Pankreasanaler,Pankreasaberrans,Pankreasdivisum,zystische
Pankreasfibrose
‣ Entzündungen:akutePankreatitis(ödematöse,nekrotisierende),chron.Pankreatitis
‣ Verletzungen
‣ Tumoren:gutartige(Zysten),GEP-NET;Adenokarzinome(duktales,periampulläres,
Azinuszellkarzinom)
Symptome:
• Ikterus,gelbeSkleren(morgens),hellerStuhl-dunkler,schäumenderUrin
• ohneSchmerzen(schmerzloserIkterus,Courvoisier´schesZeichen)
• Oberbauchschmerzen,gürtelförmigindenRücken
• Alkohol,Nikotin
• Schock
Untersuchungen:
★ Labor(Amylase,Chymotrypsin)
★ Sonographie
★ sCT(spiralCT)
★ Endosonographie
★ ERCP(endoskopischeretrogradeCholangiopankreaticographie)
★ MRT,MRCP,all-inoneMRT
Fehlbildungen:Pankreasanulare,selten,70%weitereFehlbildungen(v.a.
Rotationsanomalien),Klinik:(Duodenal-)Stenose.Dgn.:„doublebubble“=
sanduhrförmigeDoppelblaseimAbdomenleerRöntgen.Therapie:operativ,S/S
Duodenoduodenostomie
Pankreasaberrans,EktopieundDystopie(GIT,Leber,Milz,großesNetz,Peritoneum,
Pankreasumgebung).Evt.Blutung(z.B.ineinemMeckel´schenDivertikel)
Pankreasdivisum,fehlendeVerschmelzungdesDuktusSantoriniundDuktus
Wirsungianus,dadurchwerdengroßeTeiledesPankreasnichtdrainiert»→chronisch
obstruktivePankreatitis,Krankheitswertistumstritten,Pankreasdivisumistgenerell
mitAlterationenundPrädispositionfüreinePankreatitisassoziiert (47%mutCFTR;16%mutSPINK1,16%mutPRSS1)DimagnoMJetal.AmJGastroentrol2012;107:318-20
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Mukoviszidose,GenmutationChromosom7,autosomalrezessiv,Mekoniumileusals
Säugling,späterpulmonaleInfekte,Malabsorption,exokrinePankreasinsuffizienzDgn.:
Schweisstest(>60mValCl-)
Pankreatitis,nochvor15JahrenwurdedieakutePankreatitisoperativbehandeltund
diechronischekonservativ.Heuteistdiesgenauumgekehrt.
akutePankreatitis,autodigestiveEntzündungdesPankreas,Pankreasenzyme,Dgn.:3fachederNorm([Harn]-Amylase,{Lipase}),Ödematöse,mildeVerlaufsform,70-90%.
NekrotisierendePankreatitis(10-30%),lebensbedrohlich.Trotzverbesserter
IntensivtherapiekeineVerbesserung.Pathogenese:frühzeitigeTrypsinogenaktivierung
undfehlendeTrypsinelimination.Anamnese:Oberbauchschmerzen,gürtelförmig,
vegetativeSymptomatik,Hypovolämie(„Verlustinden3.Raum“),Schock,Tachykardie,
SIRS,MOF.PhysikalischeUntersuchung:„Gummibauch“(prallelastisch).Diagnose:HAmylase(24HDurchschnitt),Amylase,Lipase,beiCRP>150mg/lin85%
nekrotisierendePankreatitis,NachteilLatenzzeit),CTmitKontrastmittel(initial
Sonographie).24bis96HnachSymptombeginn,erstdannsindPankreasnekrosen
durchPerfusionsausfallsichtbar.CT-KlassifikationnachdemBalthazar-Scoreoderdem
CT-Severity-Score.Klinischevt.Atlanta-Kriterien,oderRanson-Score.Nekrosestrassen.
FreisetzungvasoaktiverSubstanzenundToxineführtzuMODS,MOF,paralytischer
Ileus,bakterielleTranslokation,infizierteNekrosen.
Ursachen:
• toxisch,metabolisch:Alkohol(30-40%),Hypertriglyzeridämie,Urämie,
Hyperkalzämie,Skorpiongift(Trinidat),Medikamente:Azathioprin,Sulfonamide,
Furosemid,Tetrazykline,Östrogene,6-Mercaptopurin,u.a.
• vaskulär:Schock,maligneHypertermie,Hypothermie
• Genetisch:MutationenamSPINK1(SerinProtease-InhibitorKazalTyp1(hemmt
AktivierungvonTrypsinogen),PPRS1(kationischesTrypsinogen)
• mechanisch:Gallensteine(30-40%),stumpfesBauchtrauma,OperaLonen,ERCP,
Pankreastumoren,DuodenaldiverLkel
• InfekLonen:Viren(Mumps,Coxsackie,Adenoviren),Mykoplasen,Würmer
• idiopathisch(wenige%!)
Klinik
frühePhase=konservativeTherapie,frühzeitigeOP-->schlechtesteErgebnisse.
OrganfunktionsverlustistaufSIRSzurückzuführen
spätePhase:step-upapproach,perkutane(interventionelle)Drainage,endoskopische
Nekrosektomie(transgastral;VARDvideassistedretroperitonealdebridement,LTPD
laparoscopictransperitoneal/retroperitonealdebridement),walled-off(abgekapselt)Nekrose
abwarten
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HautveränderungeninfolgesubkutanertryptischerNekrosenbeiausgeprägter
nekrotisierenderPankreatitis(Cullen:periumbilikal;Grey-Turner:Flanken;Fox:Leisten)
Therapie:konservativ-intensivtherapeutisch,PPI,adäquateAnalgesie(Opioidenicht
verboten!,NSAR(Diclofenacbismax.150mg,Paracetamolbismax.4g/dmCox-2
Hemmer[Etoricoxib]),evt.PDA,TendenzzurfrühzeitigenoralenErnährung[48H
postinitial](Nahrungskarenz),(nasogastraleSonde),Harnkatheter,(ZVD),
Volumensubstitution(initialbis8L/24H),nekrotisierendePankreatitis:Monitoringder
Organfunktionen(intensivmedizinischeBetreuung),Antibiotikaprophylaxe,CT-gezielte
Hygiene,Organersatztherapie(kontinuierlicheveno-venöseHämofiltration,Beatmung,
etc.),vorzugsweiseperkutaneDrainagevoninfiziertenNekrosen,Abszessen. OperativeundinterventionelleTherapie:3D(delay-drain-debride)
IndikationzuroperativenTherapie
AkuteOPIndikation:Blutung,Perforation(Kolonischämie)
elektivmindestens(4)erstnach6-7Wochen.Indikation:„persistentlyunwell
Patient“(PersistenzoderVerschlechterungnach4-6wöchigerIntensivtherapie).
OffeneNekrosektomieimmermehrverlassen,grundsätzlichabernichtfalsch.
VermeidungderEtappenlavage,VermeidungdesoffenenAbdomens,dafür„stepup
approach“.PANTERStudie,vanSantvoortHCetal.NEJM(2010)362:1491-502WeitereIndikationen:
infiziertePankreasnekrose,wennAbszesseinterventionellschlechtzugänglichsind,
symptomatischePseudozysten,chronischobstruktivePankreatitis.
Nekrosektomie:Entfernungderperi-undpankreatischenNekrosen,schwierig
(Zeitpunkt,Ausmaß,Komplikationen),Step-UpApproach:PANTERStudie,vanSantvoortHCetal.
NEJM(2010)362:1491-502Drainagevorrangigtransgastrisch(vornehmlichbeiNekrosen
zentralimBursaomentalisBereich)oderretroperitonealesDebridement(vornehmlich
beiparakolischenAbrinnstrassen).Nekrosektomieperlaparotomiameher
zurückhaltend(vornehmlichbeiKompartmentsyndromundausgedehnten
beidseitigenAbrinnstrassenundzentralemProzess),„openpacking“vermeiden,statt
dessendynamischerBauchdeckenverschluß.
TherapiederbiliärenPankreatitis:ERCPmitSteinextraktioninnerhalb24-48H,Rezidiv
bei30%»→CHEsofrühalsmöglich
TherapiederPankreaspseudozyste:nichtvonEpithelausgekleidet,Folgeder
Nekrosen,ab6WochennacheinernekrotisierendenPankreatitis.Therapie:
transgastrischeDrainage,Pankreatojejunostomie
TherapiederPankreasabszesse:ab6Wochennacheinernekrotisierenden
Pankreatitis,Therapie:perkutaneDrainage,OP
chronischePankreatitis,Ätiologie:Alkohol(75-90%),Nikotin,Stoffwechselerkrankung,
mechanisch(chron.obstruktiveForm),familiärhereditärMutationamTrypsinogen-
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oderSerinproteaseinhibitor-Gen,immunologischVirusinfekte,Mb.Crohn,
Autoimmunpankreatitis(IgGderSubklasse4)
Formen(Marseille-Klassifikation)SarlesHetal.ScandJGastroenterol1989;24:641-2der
chronischenPankreatitis:fokaleNekrose(Fibrose),segmentale/diffuseFibrosem/o
Verkalkungen Sonderform:chron.obstruktivePankreatitisz.B.durchTumoren,Narben,Pankreas
divisum
Pathogenese:obstruktiveKomponentedesPankreasganges,Pankreatikolithiasis
Anamnese:anfallsartige,rezidivierendeOberbauchschmerzen,späterSteatorrhoe,
Diabetesmellitus,rezidivierendeSchmerzen(durchPerineuritismitleukozytärer
InfiltrationderNervenscheiden,oderauchZunahmederNeurotransmittersubstanzen
mitStimulationdesNervenwachstums) Diagnose:FettstühlebeiexkretorischerInsuffizient,ChymotrypsinimStuhl,oder
Elastase-1imStuhl,ERCP,CT
operativeTherapie:Ziel=Schmerzlinderung.BeseitigungvonStenosenund
Spätfolgen,inklusivederPankreatikolithiasis(Lithotripsieistexperimentell),Malignom
Verdacht(5%).EndoskopischeVerfahren(Pankreasdrainage),(Lithotripsie),
Pankreaskopfresektion±SpaltendesPankreasganges,(OPnachBegerHGetal.LangenbecksArch
1984;362:229-36oderFreyCFetal.AnnSurg.1994;220:492-507),Pseudozystojejunostomie,
milzerhaltendePankreaslinksresektion.
EndoskopischeVerfahren(Pankreasdrainage)imLangzeitverlaufderchirurgischen
Therapieunterlegen,(Lithotripsie),BlockadedasGanglionzoeliakum(mit
hochprozentigemAlkohol)zurSchmerztherapienurin50%erfolgreich.
vegetativerSchmerz:KurzschaltungimRückenmarkführtzurHyperalgesie,kleiner
Reiz->starkeSchmerz,StichwortSchmerzgedächtnis(AnalogiezurAmputation,
Phantomschmerz).AmbestenmitOpioiden,Antikonvulsiva(Pregabalin)und
Antidepressivabeherrschbar.OlesenSSetal.PlosONE2013;8;e57963DiesesPhäniomenerklärtviele
klinischeUnklarheiten.
Verletzungen,imRahmeneinesstumpfenBauchtraumas.Typisch:beiKindernSturz
überdieLenkradstange,RupturdesPankreasüberderWirbelsäule.Problem:der
frühzeitigenErkennung.SeltenerpenetrierendeVerletzungen
GraduierungderPankreasverletzungen:I=Kapselläsion(Pankreatitis);II=tiefe
Parenchymdestruktion;III=Ruptur,IV=Begleitverletzungen(Duodenumetc.)
operativeTherapie:abGradII,Pankreat(ik)ojejunostomie,Pankreaslinksresektion
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Tumoren
pNET(sieheKapitelDünndarm):Insulinom,Glukagonom,VIPom,Gastrinom,
Nesidioblastose(selten,angeboreneInselzellhyperplasiePathogeneseunklar,
Hypoglykämie,Lethargie,HypothermieundZyanose)
Pseudo-Zysten:häuﬁgsteFormderPankreaszysten(33%)
ZystischePankreastumoren:
solidpseudopapilläreNeoplasie(SPN,3%)=Frantz-Tumor(=solid-papillär,=
papillär-zystisch),schonimKindesalter,prinzipiellgutartig,»→OP-Indikation
serös-zystischeNeoplasie(SCN,10%):malignesEntartungspotential(muzinöse>>
seröse)»→OP-Indikation,gutartig,FrauenhäufigeralsMänner.Sonderform:v.
Hippel-Lindau,unterschiedlichgroßeZysten;Mikrozystische(Schwamm)-
oligozystischeForm
muzinös-zystischeNeoplasien(MCN,8%),seröseundmuzinöseZystadenome,
gross,dickwandig,septiert,beiFrauen.MalignesPotential,keineVerbindungzum
GangsystemimUnterschiedzurIPMN
intraduktalepapilläremuzinöseNeoplasie(IPMN,25%),steigendeInzidenz),
VerbindungzumPankreasgang(Haupt-oderSeitengänge),erweiterterGangda
Schleimproduktion»→klinischPankreatitis,beiDgn.zu30-50%maligne.
Malignitätszeichen(Adenom-Karzinomsequenz~5Jahre):Hauptast(>50%),CEA
u/oCA19-9inZystenflüssigkeit,dysplastischeZelleninZystenflüssigkeit,randständige
UnregelmäßigkeitenderZyste,Erweiterung>10mm,Abbruch,Unregelmäßigkeitendes
Pankreasganges.IndikationzurOP:HauptastundgemischterTyp,Seitenast:
Zystengröße>3cm,Zystenwandunregelmäßigkeiten,Pankreasgangerweiterung≥5mm
(„worrisome“),bei≥10mmabsoluteIndikation,Pankreasgangabbruch,Ikterusund
Pankreaskopfzyste,solide,KMaufnehmendeZyste,Symptomatik
NeurogeneTumoren,Leiomyosarkom,Histiozytom,Metastasen(vonRCC)
Pankreaskarzinom,95%duktalesKarzinom(5%Azinuszellkarzinom),typische
Alterserkrankung,66%InfiltrationvonNachbarorganenu/oMetastasenbeiDgn.,
Risikofaktoren:Nikotin,fettreicheErnährung,Pankreatitis,BMI,Klinik: Gewichtsverlust,Rückenschmerzen,schmerzloserIkterus,persistierender
Dauerschmerz,±D.m.Diagnose:ERCP:double-duct-sign(StenoseoderAbbruch
DuktuspankreatikusundDuktuscholedochus),Endosonographie,CT:zumstagingund
Operabilitätsbeurteilung(keinevernünftigeOP-IndikationbeieinerUmscheidungder
Arteriemesenterikasuperiorum>180o),allinoneMRT:zurOperabilitätsbeurteilung
operativeTherapie
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Duodeno-CephalopankreatektomienachKausch-WhippleKauschWalter*1867†1928führteerste
Pankreaskopfresektion25JahrevorAllenO.Whippledurch+Lymphadenektomieoderheuteals
Standardmeistdie
pyloruserhaltendeDuodenocephalopankreatektomie(PPPD,pyloruspreserving
pancreatoduodenectomy)nachTraverso(LWSwissSurg.2000;6:259-63)-Longmire+
LymphadenektomieFitzmauriceCetal.Chirurg.2010May;81(5):454-71 Anastomosen:PankreatikojejunostomieoderPankreatikogastronomie,Hepatikojejunostomie,
DuodenojejunostomieoderGastrojejonostomiemitJejunojejunostomie
Pankreaslinksresektion+Splenektomie+Lymphadenektomie
GraduierungderPankreasfistel(ISGPF[InternationalStudyGroupfor
PanreaticFistula]-Konsensusdefinition)BassiCetal.Surgery2005;138:8-13
GradA-keinespezielleBehandlung,Amylaseam3.PODumdas3-fachedes
Serumwerteserhöht
GradB-klinischerAZgut,ZeichenderInfektion
GradC-Sepsis,schlechterAZ,operativeSanierung
Begleittherapie:adjuvanteCTx(GemcitabineMono),neoadjuvant(GEMOX,
FOLFIRINOX)
Palliation:biliodigestiveAnastomose±gastroenteralerAnastomose(GE),Stent
(perkutantranshepatischoderendoskopischtranspapillär)
periampulläresKarzinom,GruppevonEntitätenmitderähnlichenLokalisation:
DistalesCholedochuskarzinom,Papillenkarzinom,Duodenalkarzinom.Bessere
PrognosedurchfrühereSymptomeundfrühereDiagnose.OperativeTherapie:
PyloruserhaltendeDuodenocephalopankreatektomie
Stichworte:schlechtePrognosedesPankreaskarzinoms(Kopf,periampullärvs
Korpus/Schwanz;Kausch-Whipple,Pyloruserhalt,Pankreaslinksresektion).Zystische
undsolideLäsionendesPankreas,GEP-NET,Pseudozysten[~33%],seröse
Zystadenome(seröszystischeNeoplasie;SCA;10%);muzinöse:muzinöszystische
Neoplasie(MCN;8%)undintraduktalepapilläremuzinöseNeoplasie(IPMN;25%);
SolidpseudopapilläreNeoplasie(SPN;Frantz-Tumor;3%)
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19 Kolon & Rektum
SchweizerLernzielkatalog:
• abdominaltrauma(includingperforaLonandorganlesion)
• colon,carcinomaof
• diverLculosis/diverLculiLs
• enterocoliLs,necroLzinginadults
• Hirschsprung`sdisease(megacolon,congenital)
• colon,polyps
• polyposisofcolon,familial
• pseudomembraneouscoliLs
• inﬂammatoryboweldisease(includingulceraLvecoliLs,Crohn‘sdisease)
• rectalcancer
Lernziele:
‣ Entzündungen:Appendizitis,Divertikultitis,chronischentzündlicheDarmerkrankung
(CED,IBD),IschämischeKolitis,Enterokolitisnekrotikans,pseudomembranöse
Kolitis,toxischesMegakolon
‣ Verletzungen
‣ SonstigeErkrankungen:Volvulus,Dolichokolon,Inertia,Angiodysplasie
‣ Tumoren,gutartigeundPräkanzerosen
‣ Kolonkarzinom
‣ Rektumkarzinom
‣ Analkarzinom
‣ GIST
‣ NET
Symptome:
• Schmerzen
• Diarrhoe
• Fieber,Schüttelfrost
• Hämatochezie
• Wind-Stuhlverhalten
Untersuchungen:
★ Haemoccult
★ Koloskopie
★ BakterielleStuhluntersuchung
★ Sonographie
★ TRUS(transrektalerUltraschall)
★ Abdomenleer
★ BDK(Bariumdoppelkontrasteinlauf;Irrigoskopie)
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CT
MRT
PET,Szintigraphie
Transitzeitbestimmung
Anomanometrie
Defäkographie;fMRT
BeckenbodenEMG
Appendizitis(sieheakutesAbdomen)
Stichworte:SchulkinderundaltePatienten(Altersappendizitis),10%zeigen
typischeSchmerzsymptomatik(viszeraler»→somatoparietalerSchmerz,siehe
Schmerz),großzügigeOPIndikation,lapsk.Appendektomie(AE)v.a.beiFrauenund
zunehmendalsStandardverfahren,SonographiekannbeiderEntscheidungzur
Indikationhelfen,typischeKomplikation:SSI(Bauchdeckenabszess)
Divertikulitis(sieheakutesAbdomen)
Stichworte:häufig,unkomplizierte,komplizierteDivertikulitits(Perforation:
gedeckt,frei).Komplikationenzu90%währendderErstmanifestation»→Änderung
desBehandlungsalgorithmus(OP-IndikationbeimRezidiv:wennKomplikationenwie
BlutungenoderfunktionellwirksameStenoseauftreten,oderLeidensdruckdes
Patienten).LaparoskopischeSigma-Rektumresektion,MitnahmederHochdruckzone
Kolitis
IschämischeKolitis
okklusiveForm:Embolie,Thrombose,iatrogen,HochdosisanKatecholaminen;
alleinigeOkklusionderArteriamesenterikainferiormeistohneFolgen.Verschluss
derArterienbisArteriolen.OperativeTherapie:Resektionderbetroffenen
Darmabschnitte,Embolektomie
non-okklusiveForm,VerminderteHerzleistung(„lowcardiacoutput“imRahmenvon
Herzoperationen,Schock,etc.),±thrombotischerVerschlussderperipheren
venösenStrombahn.
Pseudoobstruktion(Ogilvie):SirWilliamHeneageOgilvie*1887†1971(Valparaiso,Chile)Chilenemit
schottischenWurzelnDurchPolyneuropathie(D.m.,Parkinson)Distentiondesrechten
Hemikolons,konsekutiv(wahrscheinlichnichtprimär)Mikrozirkulationsstörung,
koloskopischeAbsaugung.Perforationsgefahrbeiø>10cmdesZökum
Enterokolitisnekrotikans(NEC):Säugling,vorerstSchleimhaut»→transmurale
Nekrosen.Ursacheunklar,Minderperfusion?,ResektionmitStoma(ta)Anlage
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Antibiotikainduzierte(assoziierte)Kolitis(siehechir.Infektiologie)
Stichworte:prinzipielljedesAntibiotikum,2Varianten,PseudomembranöseKolitis.
ca.10-20%:ÜberwucherungvonClostridiumdifficile,Enterotoxinbildung;Absetzen
desAB!Metronidazolperos,alternativVancomycin.FunktionelleDiarrhoeca.80-90%:
StörungenderKeimflora,Mechanismusunklar.
Begriff:toxischesMegakolon,ToxischeDarmwandschädigung,potentiell
lebensbedrohlich,Durchwanderungsperitonitis-bakterielleTranslokation-Sepsis.
ErweiterungdesZökumø>10cm.MeistSchubeinerColitisulcerosa,seltener
infektiöseColitis(Clostridiumdifficile,Salmonellen,…)toxischeundseptische
KomplikationenmitmassiverAuftreibungdesAbdomens,Bauchschmerzen,Fieber,
ggf.ZeicheneinerdiffusenBlutungsneigungbeiVerbrauchskoagulopathie;Zeichen
einesallgemeinenMultiorganversagens.Therapie:subtotaleKolektomie
Chron.idiopathischeintestinalePseudoobstruktion,häufigsteUrsache
AutoimmunreaktionmitBildungantineuronalerAntikörperundenterischer
neuronalerDegeneration,gravierendeMotilitätsstörungderDarmwandungbzw.
einesDarmsegments.KausaleTherapienichtmöglich,dahersymptomatischbisin
verzweifeltenFällenzuAnuspräter
AkuteintestinalePseudoobstruktion(Ogilvie-Syndrom),multifaktoriell,vieleNoxen
(TraumabisStoffwechelstörung).ImbalanzdesautonomenNervensystemsmit
erniedrigtemparasympathischenund/odererhöhtemsympathischenTonusmit
derFolgeeinerAtoniedesKolons.Therapie:KoloskopischeAbsaugung.
HirschsprungKrankheit,angeborenesaganglionäresRektum-oderSigmasegment.
MekoniumileusnachderGeburt.Therapie:ResektiondesbetroffenenSegments
mittieferkoloanalerAnastomose(z.B:transanaleendorektaleDurchzugsoperation
delaTorre,1998oderabdomino-perinealeendorektaleDurchzugsmethodemit
transanalerEnd-zu-End-AnastomoseSoave,1963)
KolitisulzerosaundMbCrohn
PseudomembranöseKolitis
chronischentzündlicheDarmerkrankungen(CED,IBD)
MbCrohn(CD),Kolitisulzerosa(CU),Kolitisindeterminata(10%)
extraintestinaleManifestationen:primärsklerosierendeCholangitis[PSC]4-7%
(80%CU,20%Crohn,80%Männer),Uveitis[Iritis,Iridocyklitis](Mb.Crohn),
Osteoporose,Osteopenie,Amyloidose,Arthalgie,Arthritis(Mb.Crohn),Erythema
nodosum,Pyodermagangraenosum,Pankreatitis,Chole-,Nephrolithiasis
Mb.Crohn(CD),OPnurbeiKomplikationen;OPändertdennatürlichen
Krankheitsverlaufnicht! transmuraleEntzündung»→Fistel © D. Öfner-Velano | FoBiCH, VTT
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LokalisationundKlinik:MbCrohnkannimGegensatzzurKolitisulcerosa(CU)von
denLippenbiszumAnusdengesamtenGITbetreffen.KlinischeFormen:Ileitis
terminals,linksseitigbetonteKolitis,rechtsseitigbetonteKolitis,Rektumbefall.
IndividuellunterschiedlichstarkeundlangeaktivePhasen Makroskopischtypisch:mesenterialesFettziehtüberdenDarm TypischsindStenosenundFisteln.
Fistel-Therapie:nurinerfahrenenHänden.Inzisionund(Faden-)Drainage,Spaltung,
Fistelausbau.KonservativeTherapiemitFisteldrainage:geringeresRisikoeiner
ZerstörungderSphinkterapparatfunktion;Anti-TNF-α[Infliximab],Metronidazol,
Azathioprin(Aza),CyclosporinA(CyA),Tacrolimus.34bis47%Rezidive.
Mukasolappenplastik,Diversionsstoma,Proktokolektomie.Re-Operationen
häufig.
TherapiederStenose(n):endoskopischeBallondilatation(ersteWahlwenn
endoskopischerreichbar),Strikturoplastik(StenoselängsEröffnenundquer
vernähen.Stenosen,dieendoskopischnichterreichbarsindund<7-8cmlang
sind,sindsobehandelbar),Resektion(beisog.Konglomerattumorimrechten
UnterbauchistdurcheinelaparoskopischesparsameIleozoekalresektionein
längerfristigesrezidivfreiesIntervall,freivonMedikamenten(v.a.Kortison)
erreichbar,wichtigbeiJugendlichen,v.a.inderWachstumsphase).Ansonsten
wennmöglichkeineResektion.70%derRezidiveinnerhalbderersten6Monate
nachOP.Re-ResektionesratehatzurFolge:Darmverlust,chologeneDiarrhöe,
Malabsorption,Kurzdarmsyndrom.Esgibtkeinen“Sicherheitsabstand”oder
Resektion“insano”(sparsameResektionmitAnastomoseimentzündlichen
Gewebe).ErgebnisseoperativerTherapie:dernatürlicheVerlaufderErkrankung
wirddurchdieOPnichtbeeinflusst
OPIndikation=Komplikation:absolut:Perforation,Blutung,maligneEntartung,
chronischehochgradigeStenose,Abszesse;relativ:Versagenkonventioneller
Therapie,komplexeFistelungen,perianaleKomplikationen,
Wachstumsretardierung.OP-ArtsovielfältigwieErscheinungsbild.
Fistel-ArtennachLokalisation:entero-enteral,entero-parital,entero-kutan,
entero-vesikal,entero-atmosphärisch
PathogeneseMbCrohn:Thestressreceptorinositol-requiringenzyme1(IRE1)formsmultimersin
themembraneoftheendoplasmicreticuluminstressedcells.Autophosphorylationbyandofits
cytosolickinasedomainunmasksdormantendoribo-nucleaseactivity.IRE1-mediatedsequencespecificcleavageofX-boxbindingprotein1(XBP1)messengerRNA(mRNA)excisesasmallRNA
fragment.ThetwomRNAfragmentsarereligated,whichleadstoaframeshiftinthecoding
sequence.SplicedXBP1mRNAencodesXBP1,apotenttranscriptionalactivatoroftargetgenesofthe
unfolded-proteinresponse,whereasunsplicedXBP1mRNAencodesatranscriptionalinhibitor.Kaser
etal.1recentlygeneratedamousemodelofinducibleinflammatoryboweldiseasebypreventingthis
splicingreactionandtherebyinactivatingtheunfolded-proteinresponse.Thisfindinggivesrisetothe
hypothesesthattheintegrityoftheintestinalepitheliumdependsontheunfolded-proteinresponse
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andthatsuchacompromisedresponserenderspersonssusceptibletoinducedinflammatorybowel
disease.Ndenotesendonuclease,andPautophosphorylation.CleversHNEJM2009;360:726-7
Kolitisulzerosa(CU):OPkann,mussabernicht(definitive)Heilungherbeiführen,denn
extrakolonischeManifestationenbleibenvonOPunbeeinflusst.NichtjederKolitisulzerosa-KrankeprofitiertvonOP.SorgfältigeIndikation,Planung(Zeitpunkt,
Strategie).Indikation:kolitisassoziiertesKarzinom,toxischesMegakolon,
Kolonperforation,Blutung;relativeIndikation:Therapieresistenz,Nebenwirkungen
untermedikamentöserTherapie
Karzinomprävalenz(kolitisassoziiertesKarzinom)beiCEDwirdüberschätzt.CU:
3.7%(95%CI3.2-4.2%),overallincidencerate3/1000personyearsduration(pyd)[nach10
Jahren2/1000pyd;nach30Jahren12/1000pyd,Normalbevölkerung5/1000pyd].EadenJAetal.
Gut.2001;48(4):526-35PrimärsklerosierendeCholangitisSoetiknoRMetal.GastrointestEndosc.2002Jul;56(1):
48-54odereinepositiveFamilienanamnesefürkolorektaleKarzinomeNuakoRWetal.
Gastroenterology1998;15:1079-83sindaberRisikofaktoren(HR4,72bzw.3,37).Risikoreduktion
(HR0,23)durchimmunmodulatorischeTherapie.BeiMb.Crohn,beischlechter
Datenlagedeutlichgeringer(kumulative25-Jahre-Risiko4%,möglicherweiseaberdas
selteneDünndarmkarzinomrisikogegenüberderNormalbevölkerungdeutlicherhöht).
RezenteAnalyseausdemRegisterinDänemark:fürMbCrohnalsauchfürKolitis
ulzerosaPatientenbestehtkeinUnterschiedimRisikoeinkolorektalesKarzinomzu
entwickeln.DiesistsogargeringeralsbeiderNormalbevölkerung.FürdieCUim
Zeitraum2001-2008:0,57(95%CI:0,41-0,80)undfürPat.mitCD0.85(95%CI,0.67–
1.07)JessTetal.Gastroenterology.2012Aug;143(2):375-81;näheres
OperativeTherapie
ProktokolektomiemitileoanalerPouchanlage(IAP),laparoskopisch,mitprotektivem
Stoma.KIbeiAnalsphinkerinsuffizienz,Mb.Crohn,Karzinom,perianaleseptische
Prozesse.
ProktokolektomiemitterminalemIleostoma
subtotaleKolektomiemitileorektalerAnastomose(Kock-Pouch[kontinentesStoma,
hoheKomplikationsrate]).
postoperativeKomplikationenundLebensqualität:Stuhlfrequenz5-6Mal/d,25-90%
tagsüberkontinent,50-75%auchnachts,90%volleArbeitsfähigkeit,10-20%
BeeinträchtigungderSexuallebens. IAPgutechirurgischeTherapielösungderKolitisulzerosamitakzeptablem
funktionellemErgebnis,jedochkomplexesVerfahrenmitmehreren
postoperativenKomplikationeninderFrüh-alsauchSpätphase.
Angiodysplasie,arteriovenöseMalformation,dilatierteVenolenneigenzurRuptur,
rechtesHemikolonhäufigerbetroffenalslinkes,60-70Lj.
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KlassifikationderAngiodysplasien TypI:submukösearteriovenöseMalformation(v.a.rechtesHemikolon) TypII:angeborenevaskuläreHamartie(v.a.Dünndarm) TypIII:Mb.Osler=hereditärehämorrhagischeAngiektasie(v.a.Magen,Ileumund
Zökum),Therapie:angiographischesuperselektiveEmbolisation TypIV:sekundärevaskuläreMalformation(entzündlichoderneoplastisch)
Verletzungen,Rektum:Pfählungsverletzungen,(auto)erotischeUnfälle,Kolon:
stumpfes(~3%)oderpenetrierendesBauchtrauma
Dolichokolon,überlangesKolon,meistSigma.±Obstipation GefahrdesVolvulus,Sigmoideozele»→outletObstruktion
Kolonirritabile,häufig,spastischesKolon,Reizkolon,Meterosismus Ausschlussdiagnose
Kolonirritabile:IrritableBowelSyndrome(IBS),IBSaffects10to20%ofthepopulation.Specific
peripheralmechanismsresultinsymptomsofIBS,includingabnormalcolonictransitandrectal
evacuation;intraluminalintestinalirritants,suchasmaldigestedcarbohydrates(producingshortchainfattyacids)orfats,anexcessofbileacids,andglutenintolerance;alterationsinthe
microbiome;enteroendocrine-cellproducts;andgeneticsusceptibilitytoinflammationoralteredbile
acidsynthesis.ThediagnosisofIBSistraditionallybasedonsymptomsofrecurrentabdominalpain
ordiscomfortatleast3dayspermonthintheprevious3months,inassociationwithtwoormoreof
thefollowing:improvementwithdefecation,anonsetassociatedwithachangeinthefrequencyof
bowelmovements,oranonsetassociatedwithachangeintheform(appearance)ofstool.MayerEA
NEJM2008;358:1692-9
Inertia(=Trägheit);Obstipation,Transitzeitmassivverlängert;Hyper-o.hypo-o.
Dysganglionose(Erwachsenen-Hirschsprung)
Tumoren,benigneundPräkanzerosen
Hamartome
JuvenilePolypen(-ose):abdem1.Lj,meistBlutungen,Entartungsrisiko10%
Peutz-Jeghers-Syndrom:JohannesLaurentiusAugustinusPeutz(1886-1957,Rotterdam),HaroldJoseph
Jeghers(1904-1990,Boston).DieersteBeschreibung1896gehtaufJ.HutchinsonzurückAutosomal
dominant,typisch:PigmentfleckenandenLippen.GestieltePolypenentlang
desgesamtenGIT,Entartungsrisiko2-3% Auftreten:10.und30.Lj,verzweigteglatteMuskelzellenmiteingelagertem
Drüsengewebe,Dünndarm(64%),Kolon(53%),Magen(49%),Rektum(32%),
seltenNierenbecken,Blase,Respirationstrakt.Klinik:NichtseltenInvagination
(~HälftederFälle)
Hamartom=angeboren,alleGewebsartenvertreten;Adenom=Neoplasie
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HyperplastischePolypen(HPP)
Entartungsrisiko?(gering) HyperplastischePolypose:selten,erhöhtesRisikonachgewiesen
Adenom,gestielt,breitbasig,sessil
tubuläresAdenom,Entartungsrisiko5%;>2cm10%
villösesAdenom,Entartungsrisikobis40%
serratedadenom,gezahnterPolyp AchtungaufdiebasaleKryptenerweiterung(normal=Verschmälerung)
Entartungsrisiko?,v.a.d.sessilenForm!histo-morphologischeElementedes
AdenomsalsauchdeshyperplastischenPolypen(HPP)Therapie:
Schlingenpolypektomie,EMR,ESD,Vollwandexzision,Rektum.
SerratierteLäsionen
HyperplasLscherPolyphäuﬁgimRekto-SigmoidalsﬂacheAdenome,niedriges
malignesPotenLal.
DassessileserraLerteAdenomistsessiloderﬂach,könnengroßwerden,
proximalesKolon,molekulareVeränderungenimSinneCIMPposiLver
Tumoren,inkl.hypermethyliertesodermuLertesBRAF.
TradiLonellesserraLertesAdenomistselten.Fastausschliesslichimdistalen
Kolon,groß
Nachsorge(Kontrollkoloskopie)derentferntenPolypennachBefund:Keine
PolypenundhyperplastischePolypenRektum-Sigma»→10Jahre;1-2tubuläre
Adenome<1cm»→5-10Jahre,≥3tubuläreAdenomeodertubuläresAdenom>1cm,
odervillösesAdenomoderHDG(highgradedysplasia)»→3Jahre,Karzinom(moder
sm1)»→1Jahr,inkompletteEntfernung»→3Monate
advancedadenoma:tubulärundø>1cm,odervillös,odermitintraepithelialer
Neoplasie(IEN)
familiäresKolonkarzinom,adenomatös(FAP,attenuated,Lynch),hamartös(Li-Fraumi,
Cowden,FJP,PJS)
FamiliärePolypose(FAP),Polypenrasen(>100bis1000!),Keimbahnmutationdes
APC-Gens.operativeTherapie:ProktokolektomiemitIAPinderPubertät. Syndrome:Gardner(+Osteomeu/oDesmoidtumoren),Turcot(+HirnTU),Zanca
(+kartilaginäreExostosen)
attenuatedFAP,mehrals100Polypen,KeimbahnmutationdesMYH-Gens
Lynch-Syndrom(früherHNPCC),KeimbahnmutationderMLH1/MSH2-Gene[MSI:
genomischeInstabilität;Replikationsfehler]»→HNPCCin80%(aberauchin~15%
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dersporadischenKRK),häufigsteFormdesfam.KRK,jungePat.,rechtes
Hemikolon,(Amsterdamer/BethesdaKriterien)
Endometriumkarzinom
Li-Fraumeni,KeimbahnmutationdesPT53-Gens,multipleMalignome(Mamma,GIT,
Leukämie...)
Cowden´sSyndrom,KeimbahnmutationdesPTEN-Gens,multipleHamartomeim
GIT,KarzinomederMamma(50%Erlebensrisiko),SchilddrüseundZNS
familiärejuvenilePolypose(FJP),KeimbahnmutationdesMADH4/SMAD4-Gens
Peutz-Jeghers,KeimbahnmutationLKPT1-Gen[STK11(Serin-Threonin-Kinase)]
sporadischesKolonkarzinom,TP53,APC,DCC»→Inaktivierungder
Tumorsuppressorgen,k-ras»→AktivierungdesProtoonkogens
GenetischerBackgroundderKolonkarzinom:RexDKetal.(2012)AmJGastroenterol107:1315-9
grundsätzlichsindalleKarzinomegeneLschinstabil:entweder
chromosomal(CIN)odermicrosatellite(MSI)oderepigeneLsch(CIMP).
CIN:2/3allerKarzinome,mikrosatellitenstabil,Vorläufer:konvenLonelle
Adenome(tubulär,tubulovillös,villös),Adenom-Karzinom-Sequenz,
langsam(10-15Jahre)
CIMP(CpGislandmethylatorphenotype),1/3allerKarzinome,Vorläufer:
sessilserraLertesAdenom(Prävalenz:2%-4%beiderScreeningKoloskopie)
Lynch,3%
Frühkarzinome,Risikoabwägung(RisikonichtkompletterEntfernung<>RisikopN+
<>RisikodesEingriffs)bestimmtVorgehen.Diesesistsomitindividuell
unterschiedlich.
limitierteVerfahren:endoskopischePolypektomie:beigestieltenPolypen,aufeine
radikaleonkologischeResektionkannbei„low-risk“Tumoren(=pT1,G1-2,R0,V0,
L0)verzichtetwerden,daWahrscheinlichkeitvonLymphknotenmetastasen<3%
(Risikoabwägung),beisessilenfrühenKarzinomen,v.a.imRektum,bestehtdie
MöglichkeitderlimitiertonkologischenResektiondurchEMR,ESD,Vollwand
Exzision.Neuerdingswegenderverbessertenpräop.Stangingsauch
InfiltrationstiefederSubmukosafürTherapieentscheidungausschlaggebend.
EbenenderSubmukosainfiltrationnachKudoKudoSEndoscopy1993;25:455-61und
WahrscheinlichkeitderLymphknotenmetastasenbeiG1-2Tumoren:NascimbenietAl.DisColon
Rect202;45:200-6
sm1:1-3%
sm2:8%
sm3:23%
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BeimAdenokarzinomsindimGITähnlicheWahrscheinlichkeitenderLknMetastasierungbeschrieben,beimPlattenepithelkarzinomdesÖsophagussind
diesewesentlichhöher,beimsm1schon20%
G3/4Tumore:43%Lkn-BesiedelungbeiSubmukosainfiltration.GoldsteinetAl.AmJClin
Pathol1999;111:51-8
RadikaleVerfahren(ResektiondesPrimärTU+Lymphadenektomie)beihigh-risk
Tumoren.
lokalfortgeschrittenesKRK:SitzimrechtenHemikolon(biszurFlexuralienalis)
nimmtzu(VerteilungzujeeinemDrittelrechtes,linkesHemikolonundRektum).
TumorendesrechtenHemikolonsunterscheidensichmolekularbiologischv.d.
anderen(mismatchrepairgenesDefekte)
Klinik:KarzinomedesrechtenHemikolonsfallenklinischmiteinerAnämie,diedes
linkenHemikolonsmitStenosesymptomatikauf.MitzunehmendenAltertretendie
kolorektalenAdenokarzinomezunehmendmehrimrechtenHemikolonauf.
metastasiertesKRK(mKRK):Rezidive:lokoregionäreoderdistant(meistLeber,
Lunge).ResektionderLeber-undLungenmetastasenresektionistState-of-the-Art
(sieheLeber).
ProblemdeslokoregionärenRezidivsbeimRektumkarzinomweitausbedeutender
alsbeimKolonkarzinom(ca.3%).KonntedurcheinespezielleOP-Methode(TME)
alleinevon>20%auf<10%gesenktwerden.DieKombinationmitpräoperativen
BehandlungsschematasenktdieLR-Rateauf<5%. LokoregionäreRezidive:Anastomosenrezidive(eherchir.Fehler,prinzipiellbessereiner
operativeTherapiezugängig),außerhalbderAnastomose. Therapie:präop.kombinierteRCTxmitR0Resektion,wennmgl.;auchPat.mitR1
profitieren!
operativeTherapiedeskolorektalenKarzinoms
Hemikolektomierechts(HKR):Ileo-Transversostomie
erweiterteHemikolektomierechts:Ileo-DeszendostomiebeiTumorenderrechten
Kolonflexur
Transversumresektion:Aszendo-Deszendostomie(selten!(SitzdesTUmussgenauin
derMitteliegen))
Hemikolektomielinks(HKL):Transverso-Rektostomie
erweiterteHemikolektomielinks(HKL):Aszendo-Rektostomie,beiTumorender
linkenKolonflexur
Sigmaresektion:Deszendo-Rektostomie
anterioreSigmarektumresektion(AR):Deszendo-Rektostomiemitpartieller
mesorektalerExzisionbeiTumorendesoberenRektumdrittels
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anterioretiefeSigmarektumresektion(LAR):Deszendo-Rektostomie
mittotalermesorektalerExzisionbeiTumorendesmittlereundunteren
Rektumdrittels
zylindrischesimultaneabdomino-perinealeRektumexstirpation(APE):definitives
Deszendostoma
mittotalermesorektalerExzisionbeiTumorendesmittlereundunteren
RektumdrittelsmitInfiltrationdesSphinkterapparatesu/oBeckenbodens
abdomino-peranaleRektumexstirpation(Durchzugsanastomose,intersphinktäre
Resektion):intersphinktäreAnastomose
mittotalermesorektalerExzisionbei<T2TumorendesunterenRektumdrittels
Proktokolektomie:mitIleo-analerPouchanastomose(IAP)oderdefinitivem
IleostomabeiColitisulzerosa,FAP
(subtotale)Kolektomie:mitIleo-Rektostomie
Begleittherapie
Kolonkarzinom,adjuvanteCTGUICCI:keine,UICCII:beierhöhtemRisiko,
untersuchteLkn.<12,G3-4,L1V1,Tumorperforation,pT4,UICCIII:klassische
Indikation,heutemeistFOLFOX
Rektumkarzinom>cT3:präoperativ(kombinierte)R(C)Tx,mittleresundunteres
Drittel,postoperativadjuvantwieKolonkarzinom
Lebermetastasen,neoadjuvanteCTx,führtzu„minorliverresections“oderzur
sekundäreResektabilität.ResektionistStandardtherapie,5J
Überlebenswahrscheinlichkeitum40%,Reresektionbeim
Lebermetastasenrezidiv:sowohlbeide-novoMets,alsauchbeilokoreg.
Rezidiven,Langzeitüberlebenmöglich
Lungenmetastasen,ResektionistStandardtherapie
Palliation,operativ:BypassOP,Stoma,Stent.PalliativeCcTbeiinoperableLeber-
Lungenmetastasen,mehrereChemotherapieschematazurVerfügung(1stline,2nd
line,etc.),AntikörperngegenVEFGundEGFR,smallmolecules,mittleresÜberleben
dieserPat.von6Monaten(BSC)auf24Monateverbessert.
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20 Anus
Proktologie
SchweizerLernzielkatalog:
• anal(orperianal)abscess
• analﬁssures
• condylomataacuminataanal/perianal/penis/vulva/vagina/cervix
• ﬁstulaofrectum/ofanus
• hemorrhoids
• procLLs
• rectalprolapse/analprolapse
Lernziele:
‣ DermatologischeErkrankungen.:Ekzem,Psoriasis,Mykosen,Lichenplanus,
AllergischeReaktionen,Kontaktdermatitis,Herpesgenitalis,Herpeszoster)
‣ Entleerungsstörungen:Intussuszeption(Invagination),Rektozele
‣ Perianalvenenthrombose,Hämorrhoiden,Marisken
‣ Analfissur,Analrhagade
‣ Fisteln
‣ Tumorengutartige
‣ insitu(AIN,VIN,Paget)
‣ Analkarzinom:nAalrand,Analkanal
Symptome:Tabu-Thema!
• Schmerzen(Beckenboden:Proctalgiafugax,Coccygodynie,descendingperineum
syndrome(DPS),N.pudendusNeuralgie)DD:gynäkologisch-urologischeUrsachen
• Tenesmen
• Pruritus
• ÄnderungendesStuhlverhaltens
• „falscherFreund“
• Blutam/imStuhl,amToilettenpapier,peranaleBlutung
• GewächseallerArt,Fremdkörpergefühl
Untersuchungen:
★ Inspektion
★ RektaldigitaleUntersuchung
★ Proktoskopie
★ fMRT
★ Anomanometrie
★ perinealer-odertransrektalerUltraschall
★ EMG
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Condylomataacumitata(sieheChir.Infektiologie)
Perianalvenenthrombose,schmerzhafteSchwellungAnalrand,bläulichmitHaut
bedeckt.BlutgerinnselderoberflächlichenVenen,keineHämorrhoiden,Risiko:
Nassreinigung
Marisken,Hautfalte(z.T.auchderb),kannProblemebeiderAnalpflegemachen
Rektumprolaps,Beckenbodenschwäche(FrauenimAlter,Multipara)
zirkuläreFältelung(imGegensatzzumMukosaprolapsmitradiärerFältelungder
Schleimhaut).OP:nachDelorme,Altemeier,(lapsk.)Resektionsrektopexie
Hämorrhoiden,arteriovenöseGefäßpolster;FeinverschlussdesSphinkterapparates,
Positionen3,7und11UhrinSteinschnittlage.KlassischeoperativeVerfahren:
Milligan-Morgan(offeneHämorrhoidektomie),Ferguson(geschlossene
Hämorrhoidektomie),neuereMethoden:StaplerhämorrhoidektomienachLongo,HAL
(dopplersonographischgesteuerteHämorrhoidalarterienligatur),RAR(recto-analrepair)
Komplikationen:AnaleInkontinenz(WhiteheadAnus)
StadieneinteilungderHämorrhoiden
10:nurproktoskopischsichtbar 20:ProlapsmitspontanerReposition.VerursachenBlutungen,Juckreiz,Nässen,
FremdkörpergefühlundEmpfindenunvollständigerEntleerung 30:Prolaps,derreponiertwerdenkann.±analeInkontinenz 40:Analprolaps(Mukosaprolaps):radiäreSchleimhaut-FältelungimUnterschiedzum
Rektumprolaps.Akut:sehrschmerzhaft,chron.:fibrosiert,irreponibelmit
unterschiedlichenSymptomen,seltenBlutungen,häufigEkzemundHygieneprobleme
Rektumprolaps(zirkuläreSH-Fältelung)imUnterschiedzumMukosaprolaps
Analfissurbei6(und12Uhr)inSSL
Perianal(venen)thrombose:ThrombusindenVenenderAnalhaut.Sieliegt
daherimmeraußerhalbdesAnus.DerthrombosierterHämorrhoidalknotentrittim
StadiumIV(Analprolaps)desHämorrhoidenleidensauf.Hämorrhoidensind
grundsätzlichistimCorpuscavernosumrectilokalisiertundsindnachaußennurals
prolabierteKnotensichtbar.HämorrhoidenblutenhäufigundSchmerzentreten
häufigerstimfortgeschrittenenStadiumauf,diePerinalathrombosedagegenblutet
selten,istabersehrschmerzhaft.
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prolabierterAnalpolyp,hypertropheAnalpapille
Fissur,EinreißendesAnodermsbeiderPassagehartenStuhles,Vorpostenfalte
(chronischeFissur),hypertropheAnalpapille.Konservativ:breiigerStuhl,
Kalziumantagonisten,Lokalanästhetikum.OperativeTherapie:Fissurektomie,(laterale
SphinkterotomienachParks)
Fisteln,pathognomischfürMb.Crohn.AnaleInkontinenz!ExpertiseinderProktologie.
OperativeTherapie:Spalten(subkutane,intersphinktäre),Seton-Drainage,Exstirpation
mitMuskel-MukosaVerschiebelappen
EinteilungderanalenFisteln:Subkutan,intersphinktär,transsphinktär,
suprasphinktär,extrasphinktär,supralevatorisch
Abszesse,perianal,intraanal;intersphinktär,ischiorektal,pararektal,pelvirektal
AnaleInkontinenz,~2%deramerikanischenErwachsenensindinkontinent,47%der
BewohnervonPflegeheimensindinkontinent,15%allerIndividuenüber50Jahresind
inkontinent,76%derPflegeheimbewohnermitInkontinenzhabeeine
Doppelinkontinenz,97%derIndividuenmitStuhlinkontinenzsindauch
harninkontinent.NureinDrittelderIndividuenmitanalerInkontinenzhatdiesmit
einemArztbesprochen.
GrobeEinteilungderanalenInkontinenz:
Inkontinenz10:UnfähigkeitWindezurückzuhalten Inkontinenz20:UnvermögenflüssigenStuhlzurückzuhalten Inkontinenz30:UnfähigkeitgeformtenStuhlzurückzuhalten
Scores:ClevelandClinic-Score,Wexner-Score;JorgeJMundWexnerSDDisColonRectum1993;36:77-97
u.a.[Kelly-Score,CACP-Score,Pescatori-Score,Rockwood-Score]
Ursachen:SpezielleErkrankungen:Spinabifida:80%,Traumatische
Rückenmarksverletzungen:27-75%,MultipleSklerose:51%,Diabetesmellitus:20
%,Colonirritabile:20%;VeränderteStuhlkonsistenz(irritablesKolon,chronisch
entzündlicheDarmerkrankung,Diarrhoe,Strahlenenteritis,Malabsorption).
GestörteKapazitätundCompliance(VerändertesRektumreservoirwieZ.n.
Operation,Ileumpouch;chronischentzündlicheDarmerkrankung,Kollagenosen,
Rektumtumoren,externeRektumkompression),StörungenimBeckenboden:
Beckenbodendenervation(Pudendusneuropathie),Beckenbodensenkung,
KongenitaleSchäden(Analatresie,Spinabifida,Myelomeningozele)Sonstige
(Rektumprolaps,Alter,Dyskoordination,chronischeObstipation)
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!102
StörungendesSphinkters:Sphinkterdefekt(Geburtstrauma,anorektaleChirurgie,
Pfählungsverletzung),Sphinkterdegeneration(Internussklerose,Hypotrophie);
Tumor(infiltrierendesRektumkarzinom,Analkarzinom);LokaleEntzündung(M.
Crohn),GestörteSensibilität:NeurologischeUrsachen(Demenz,Neuropathie,
Trauma,Tumor),Überlaufinkontinenz(Koprostase,Enkopresis,Medikamente)
Diagnostik:EMG(Elektromyographie)desM.sphinkteraniexternuszurBestimmung
vonDenervierungundReinnervation,AnaleSonographie(Nachweisvon
Sphinkterdefekten),Defäkographie(NachweisvonRektozele,Intussuszeption,Prolaps,
Enterozelen,Entleerungsbehinderung
Präkanzerosen,insituKarzinome,AIN(analeintraepithelialeNeoplasie)früherMb.
Bowen(=Karzinomainsitu),VIN(vulväreintraepithelialeNeoplasie),häufigassoziiert,
extramammärerMb.Paget(=AINmitapokrinerDifferenzierung[Gruppeder
Schweissdrüsenkarzinome;charakteristischeintraepidermaleTumorzellausbreitung]).
Therapie:Skinektomie
Mb.PagetSirJamesPaget*1814†1899,engl.ChirurgundPathologeDarunterverstehtmandie
OsteodystrophiadeformansunddasepidermotropeSchweissdrüsenkarzinom,das
mammäralssogenanntes„Krebsekzem“derBrustoderextramammäranogenital,
axialer,periumbilical,oderimAugenlidbereichalsauchandenOberschenkeln
vorkommt.
Analkarzinom,Plattenepithelkarzinom(squamös,basaloid,kloakogen),
Adenokarzinomssehrselten.
Analrandkarzinom
Analkanalkarzinom
Therapie:primärkombinierteRCTx,NigroProtokoll:5FU+Mitomycin+RTx60Gy,PE8
WochennachBeendigungderRCTx»→vitaleTU-Zellen»→BoostoderSalvage-OP
(APE)±Leistenlymphknoten.BeisehrkleinenAnalrandkarzinomenauchExzision.
u.U.ZufallsbefundnachHämorrhoidektomie © D. Öfner-Velano | FoBiCH, VTT
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21 Endokrine Chirurgie
SchweizerLernzielkatalog:
• goiter,nodular/diﬀuse,includingsolitarynodulesandthyroidcarcinoma
• hyperthyroidisminadults
• hyperparathyroidism
• hypoparathyroidism
• mulLpleendocrineneoplasiasyndromes(MEN-syndromes)
• Cushing‘ssyndrome,hypercorLsolism
• endocrinepancreaLctumors
• hyperaldosteronism,primaryincludingConn‘ssyndrome
• pheochromocytoma
Lernziele:
‣ mediane/lateraleHalszyste(-fistel)
‣ Schilddrüse,Strumadiffusa,Strumanodosa,Mb.Basedow
‣ Entzündungen,ThyreoiditisdeQuervain,Hashimoto-Thyreoiditis(chronische
Thyreoiditislymphomatosa),chron.eisenharteThyreoiditisRiedl
‣ Tumoren,papilläre,follikuläre,anaplastisches,medulläresSchilddrüsenkarzinom
‣ Nebenschilddrüse,Hypoparathyreoidismus,Hyperparathyreoidismus:primärer
(Adenom,10%Mehrdrüsenerkrankung),sekundärer,tertiärer
‣ Nebenniere:Nebenierenrinde,prim.Hyperaldosteronismus(Conn-Syndrom),
Hyperkortisolismus(Cushing-Syndrom),adrenogenitalesSyndrom(AndrogenÖstrogenproduzierenderTumor)
‣ Nebennierenmark:Phäochromozytom
‣ Inzidentalom
‣ NET
‣ Metabolische(bariatrische)Chirurgie
Symptome:
• Antriebslosigkeit,AdipositasoderTremor,Tachykardie,Diarrhoe
• Parästhesien,Krämpfe,AngstDyspnoe,neuromuskuläreÜberregbarkeit
• Niereninsuffizienz,Inappetenz,Übelkeit,Obstipation,Pankreatitis,Muskelschwäche
• Bluthochdruck
• Stiernacken,Vollmondgesicht,Striaecutis,Akne,Pergamenthaut,Hypertonie,D.m.
• Pseudopubertaspräcox,Hirsutismus,Klitorishypertrophie
Untersuchungen:
★ Labor,Suppressionstest
★ CT,MRT
★ Sonographie
★ Szintigraphie99mTechnetiumMethoxy-isobutyl-isonitril;wirdzytosolischfestanMitochondriengebunden
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!104
★ Laryngoskopie
★ Thoraxröntgen,Trachearöntgen
medianeHalszyste(-fistel),prinzipiellgutartig,aufgrundeinespersistierendenDuctus
thyreoglossus.NormalerweiseverödetdieserGang.Jedochkannerauchversprengtes
Schilddrüsengewebeenthalten,welchesimspäterenLebenzystischzerfälltundsoals
medianeHalszyste(Bochdalek-Zyste)±Fistel(beiDurchbruch)inErscheinungtritt.
AufgrundderGefahreinerInfektionmitnachfolgenderFistelbildungwirdinderRegel
dieZystenachDiagnosestellungoperativentfernt.
LateraleHalszyste(-fistel):ÜberrestederKiemenbogenbzw.Kiemenfurchen,(daherr
auchbranchiogeneHalszystenoder-fistelngenannt).Amhäufigstenverbleibtein
ÜberrestdeszweitenKiemenbogens.BeiderEntwicklungdesHalseswächstder
zweiteKiemenbogenüberdendrittenundvierten.DabeibildetsicheinHohlraum,der
Sinuszervikalis,dernormalerweisespäterwiedervölligverschwindet.Bildetsich
dieserHohlraumnichtkomplettzurück,bleibeneinGangoderGangteilezurückvon
derGegendderTonsillendurchdieHalsweichteileentlangderHalsschlagaderbisnach
außenzurHaut,meistimmittlerenbisunterenDritteldesMuskulus
sternocleidomastoideus.WiediemedianeHalszystensolltenauchdielateralenwegen
derInfektionsgefahroperativsaniertwerden.
Struma,diffusa,selten,Jodmangel,RückbildungimKinder-undJungendalter,nodosa,
keineRückbildung,Zytologie.Szintigraphie(99mTechnetium):kalterKnoten,
malignitätsverdächtig;heißerKnoten;Hyperthyreose+heißerKnoten=autonomes
Adenom
operativeTherapienachEutyhreose:entsprechendderLäsionen.OP-Indikation
mechanisch:großeStrumamitDruckgefühl,Schluckbeschwerden
funktionell:nichtbeherrschbareHyperthyreose,harte,schmerzhafteThyreoiditis,
wachstumsprogredienteStruma,onkologisch:malignitätsverdächtigerKnoten(meist
kalterKnoten),kosmetisch:selten
Thyreoiditis
akuteitrige,hämatogendurchStaphylokokken;Abszesseröffnung
subakutedeQuervain,Virusinfekt;konservativ
chron.lymphomatöse:Autoimmunthyreopathien LymphozyteninfiltratalsCharakteristikum,AK-Nachweis(mikrosomaleAK)
Mb.BasedowKarlAdolfvonBasedow*1799†1854 (Grave´sdisease),MerseburgerTrias(in
50%):Struma,TachykardieundExophthalmus.Thyreozytenwerdenüber2
Wegestimuliert,waszurHyperthyreoseführt:stimulierendeAK(vonBLymphozyten)gegendenTSH-Rezeptor(TRAK)derThyreozytenund
StimulierungderThyreozytenüberMHC-KlasseIIAG,dasvonT-Lymphozyten,
diewiederumüberZytokinederB-Lymphozytenaktiviertwerden,erkannt
werden.EndokrineOrbitopathie:wahrscheinlicheigenständige
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!105
Autoimmunerkrankung,diehäufigmitdemM.Basedowauftritt.Zytotoxische
Auto-AntikörpergegendieretroorbitalenAugenmuskelnführenzuder
EntzündungbedingteSchwellungundFibroseunddamitzumHervortreten
Augäpfel(kannauchnureinseitigauftreten).Seltener:prätibialesMyxödem,
Akrozyanose.Therapie:Thyreostatika,Radiojod-Therapie(131Jod(als
Natriumjodid;=Beta/GammaStrahler),OP-Indikation
Mb.Hashimoto HakaruHashimoto*1881†1934,LymphozytenersetzenSchilddrüsenFollikel->VerlustvonhormonproduzierendeZellen->hypothyreotoder
euthyreot
chronischeeisenharteStrumaRiedel,BernhardMoritzCarlLudwigRiedel*1846†1916sehrselten
AbgrenzungzumKarzinom
Tumoren
SchilddrüsenkarzinommitFollikelzellursprung
DifferenziertesSchilddrüsenkarzinom
papilläresSchilddrüsenkarzinom metastasiertfrühzeitiglymphogen,hämatogeninLunge,Knochen Prognosegünstig,alleLebensalter,7klinischeVarianten
papilläreMikrokarzinom:ø<1cm,Zufallsbefund,Krankheitswert?
follikuläresSchilddrüsenkarzinom höheresLebensalter,späterundseltenlymphogeneMetastasierung.
HistologischeDgn.:Kapseldurchbruch,Gefäßinvasion
OxyphileVariante:schlechterePrognose
geringdifferenziertesSchilddrüsenkarzinom prognostischzwischendendifferenziertenundanaplastischenKarzinomen,
Frauendoppeltsohäufigbetroffen,follikuläreu/opapilläreStrukturmuster
mitinsuläremAufbau
anaplastischesSchilddrüsenkarzinom außerordentlichaggressiv,prognostischäußerstungünstig,1Jahresüberlebenschance<5%,infiltrativesWachstuminWeichteiledes
Halses,multimodaleTherapie:RCTx±OP
SchilddrüsenkarzinommitC-Zelldifferenzierung
medulläresSchilddrüsenkarzinom,ausgehendvondenC-Zellen(Kalzitonin:
RegulationdesCa++Stoffwechsels,Ca++EinbauinKnochen,SenkungdesCa+
+-Spiegels;GegenspielerPTH),frühzeitigelympho-undhämatogene
Metastasierung
• sporadisches:solitäreKnoten
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• hereditäres:aufdemBodeneinerdiffusenC-Zellhyperplasie MutationdesRETOnkogensaufChromosom10 imRahmeneinesMEN-2a/b+Phäochromozytom+
Hyperparathyreoidismus,marfanoiderHabitus,Neurofibromatose.
operativeTherapie:prophylaktischeThyreoidektomieimKindesalter(4-6
Jahre)
Sek.Tumore,v.a.LymphomeundMetastasendesRCC,Bronchialkarzinom,
Melanom
OperativeTherapiederSchilddrüsenerkrankungen:
Knotenexstirpation
(SubtotaleStrumaresektion,einseitigoderbeidseitigaufdaumenendgliedgröße=
4-5ml),beigutartigeTumorenmiteuthyreoterStoffwechsellage)
(Hemi-)Thyreoidektomie,heutebevorzugtesVerfahren,v.a.aberbeiMb.Basedow
undKarzinomen±zentraleoderfunktionelleLymphadenektomie
Komplikationen
Rekurrensparese(0,2-3%),MedianstellungdesStimmbandes,Heiserkeit
Hypoparathyreoidismus:Parästhesien,Tetanie,Pfötchenstellung;Ca++und
VitaminD(oderAnalogazurDauertherapie)Substitution,seltenprolongiert
(alle4Epithelkörperchenentfernt),wennintraoperativmitresezierte
Nebenschilddrüseerkannt,wirddieseautotransplantiert(inkleineStücke
zerschnittenundindenMuskulussternocleidomastoideusimplantiert)
Nachblutung,Infektion,sofortigeRevisionbeimassiverNachblutungwegen
Kompression(Vagus,Trachea)erforderlich
Nebenschilddrüse
Hypoparathyreoidismus,kongenital:Kindesalter,gestörtePTH-Rezeptoren,selten,
akut:postoperativ.Parästhesien,Krämpfe,AngstDyspnoe,neuromuskuläre
Überregbarkeit(Chvostek-Zeichen,N.facialis),Therapie:Ca++Substitutionv.a.i.
Anfall,Vitamin-D3
primärerHyperparathyreoidismus(pHPT),einzelnesAdenom~85%,
Mehrdrüsenerkrankung~5%,Nebenschilddrüsenkarzinom<1-2%,familiäres
Vorkommen(Wiederholung):verschiedeneselteneErkrankungeninklusiveMENSyndrome
MEN-1:3P(Parathyreoidea100%im30Lj,Pankreas35-75%,Pituitary15-50%);
Parathyreoideahyperplasie+Hypophysenadenom+endokrinesPankreasadenom+
Nebennierenrindentumor:AutosomaldominantHohePenetranzbeiGenträgern
11q13;Genprodukt:Menin(610AS) © D. Öfner-Velano | FoBiCH, VTT
!107
operativeTherapie:Parathyreoidektomie,transnasale(transsphenoidal
endoskopische)Hypophysentumorektomie,Pankreasenukleation,laparoskopische
Adrenalektomie
MEN-2:Parathyreoideahyperplasie+Phäochromozytom+medulläres
Schilddrüsenkarzinom(Sipple-Syndrom) operativeTherapie:Parathyreoidektomie,laparoskopischeAdrenalektomie,
Thyreoidektomie.Symptome:renaleManifestation:Nephrolithiasisund
Nephrokalzinose,Insuffizienz.OssäreManifestation:Osteodystrophiafibrosazystika
generalisatavonRecklinghausen,neuromuskuläreundpsychischeManifestation:
Muskelschwäche,GastrointestinaleManifestation:Inappetenz,Übelkeit,Obstipation,
Pankreatitis.OperativeTherapie:minimalinvasiveParathyreoidektomie MEN2a(Sipple-Syndrom)70%allerMEN2-Fälle;C-Zellkarzinom(medulläres
KarzinomderSchilddrüse);Phäochromozytom(50%derFälle);primärer
Hyperparathyreoidismus(20%derFälle)
MEN2b(Gorlin-Syndrom)10%allerMEN2-Fälle;wieMEN2,zusätzlich:
Ganglioneuromatose,marfanoiderHabitus(leptosomaler,schlankerKörperbau,lange
Extremitäten,Arachnodaktylie,ÜberstreckbarkeitderGelenkeu.a.)
FMTC-only(NurfamiliäresmedulläresSchilddrüsenkarzinom)20%derMEN2-Fälle
sekundärerHyperparathyreoidismus,Hyperplasiealler4Epithelkörperchen;
reaktiveForm,KomplikationeinerchronischrenaleInsuffizienz(Hämodialyse,
Zystennieren)oderlangdauerndeMalabsorptionvonCa++(CED,
Alkoholerkrankung).Therapie:Ca++Substitution,Vitamin-DMetaboliten.10%OP:
31/2Resektion±Autotransplantation(VeneUnterarm)
tertiärerHyperparathyreoidismus,sekundärerHPT,postNTxevident
ProblemderektopenNebenschilddrüsen.PräoperativeLokalisationmit
MIBISchilddrüsen-SzintigrammmitMethoxy-isobutyl-isonitril-CT-Fusion,Sucheimaortopulmonalen
Fensterundparavertebral
Nebenniere
Nebennierenrinde
PrimärerHyperaldosteronismus(Conn),Adenomoderidiopatischer
Hyperaldosteronismus(IHA),einseitig(70%),Volumenhochdruck,K+↓,
metabolischeAlkalose;[sek.Form:Nierenarterienstenose,Leberzirrhose,
Nephrose,Herzinsuffizienz].Dgn.:CT.OperativeTherapiebeimAdenom:Lapsk.
Adrenalektomieevt.Teilentfernung.MedikamentöseTherapiebeimIHA:
Spironolakton
Hyperkortisolismus(Cushing),75%Hypophysenadenom(ACTH↑),25%
Nebennierenrinden-Adenom,-Karzinom,-Hyperplasie,Paraneoplasie-ACTH↑
(kleinzelligesBronchuskarzinom(SCLC),Karzinoid,Thymom);,Stiernacken,
© D. Öfner-Velano | FoBiCH, VTT
!108
Vollmondgesicht,Striaecutis,Akne,Pergamenthaut,Hypertonie,D.m.
Therapie:transsphenoidaleHypophysenadenomentfernung;lapsk.bilaterale
Adrenalektomie
AdrenogenitalesSyndrom(AGS),Kindesalter,Enzymdefekt:mehrAndrogeneals
Kortisol;seltenTumor.Pseudopubertaspraecox(Knaben,Suppressionder
Gonadotropine).AusfallKopfhaare,Hirsutismus,Klitorishypertrophie,
Amenorrhoe(Mädchen),Vermännlichung(erwachseneFrauen),Gynäkomastie
beidseits(ErwachseneMänner).Therapie:lapsk.(bilaterale)Adrenalektomie
AdrenokortikaleKarzinome,selten,schlechtePrognose(20%5Jahre
Überlebenswahrscheinlichkeit),60%exzessiveHormonproduktion(CushingSymtomatiksowievirilisierendeoderfeminisierendeSyndrome;sehrselten
Conn-Symptomatik).Therapie:lapsk.(bilaterale)Adrenalektomie,CTxBerruttiSchema(1998):Regressionin25%(Doxorubicin,Cisplatin,Etoposid,Mitotane)
Nebennierenmark
Phäochromozytom,nichtnurNebennierenmark,sondernauchextraadrenal
(Paragangliom),10%maligne,10%extraadrenal,10%bilateral,10%MEN-2,
10%Kinder Hypertonie.Typ.Farbe&Nekrosen,Adrenalin,NoradrenalinimSerum
(VanillinmandelsäureimHarn).Mindestens14Tagevorlapsk.Adrenalektomie
Beginnmitderalpha-Blocker(Dibenzyran)Therapie
Inzidentalom,imRahmeneinerSonographie,CToderMRTUntersuchungentdeckte
vergrößerteNebenniere,bis2%.MöglicherweiseeinAdenom±Hormonproduktion,
Phäochromozytom,Ganglioneurom,Zyste,oderMyelolipom.OP-Indikationbei
hormonproduzierendemInzidentalomoderab6cm(jegrößerderTUdesto
wahrscheinlichereinKarzinom).OperativeTherapie:lapsk.Adrenalektomie
Paragangliome:ParaganglienbefindensichinlockererBeziehungzumperipheren
Nervensystem.DasgrößteParaganglionistdasNebennierenmark(dahergehören
PhäochromozytomezudenParagangliomen)
• AdrenaleParagangliome(Phäochromozytome)
• ExtraadrenaleParagangliome(10%),zwischenSchädelbasisundBlaseüberallda,
wosympathischesNervengewebevorhandenist.Dasgrößteextraadrenale
ParaganglionistdasZuckerkandl-Organ,dasvorderdistalenAortagelegenist.
AssoziationenmitanderenErkrankungen.:MedulläresSchilddrüsenkarzinom(MEN2Syndrom),vonHippel-Lindau-Syndrom,Nebenschilddrüsenhyperplasie,
Hypophysenadenom,InselzelltumorendesPankreas,Recklinghausen-Erkrankung
(Neurofibromatose),papilläresSchilddrüsenkarzinom,Carney-Trias(Leiomyosarkom
desMagens,Lungenchondrom,extraadrenalesPhäochromozytom)
Phakomatose:FehlbildungenimBereichderHautunddesNervensystems
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vonHippel-Lindau-Syndrom(VHL),gutartigeTumoreüberall,retino-zerebelläre
Angiomatose.
Bourneville-Pringle-Syndrom(tuberöseSklerose),autosomaldominant,mit
Fehlbildungenu/oTumorendesGehirn[>50%normalenIQ],Hautveränderungen
(Angiofibrome=Hamartom)undmeistgutartigeTumoreninanderenOrgansystemen
(AngiomyolipomeundNierenzysten[NTx])
morbideAdipositas,BMI>40.DasFettorgan:nebenderAufgabenLipolyse
(Energielieferant)undThermogenese(somatischesFett)istesvornehmlichdasgrößtes
endokrineOrgan(viszeralesFett)desMenschen.
PathogenesedermorbidenAdipositaskomplex:genetischeundpsychischeFaktoren;
keineevolutionärerSchutzgegenzuvielNahrungsaufnahme.Adipozytokine:bioaktive
Peptide,dielokaloderentferntautokrine,parakrineoderendokrineEffekte
verursachen.AdiponectinverstärktInsulinwirkung,GegenspielerRPB4,„crosstalk“mit
anderenInsulin-Zielorganen,wieLeber,Muskel.TNF-a»→distressSignal»→
Entzündungstrigger,IL-6»→proinflammatorischeZytokine»→Makrophagen.Leptin
»→steuertHungergefühl
„schlanke“FettzellenproduzierenandereHormone/Peptideals„fette“Fettzellen,
viszeralesFettisthormonellaktiver(metabolischesSyndrom)alssubkutanes
(somatischesFett).
„Hungerhormon“:Gherlin(imFundusgebildet)
IndikationzurOP:BMI>35beiKomorbiditäten,ansonsten>40
BenefitbariatrischerChirurgiebei30-35BMIunklar.
Bariatrische(oderbessermetabolische)Chirurgie:D.m.Typ2bessertsichbeieine
DrittelderPatienteninnertvon2WochennachMagenbypassoperationBrethauerSAet
al.AnnSurg2013;258:628-37
OPVerfahren:restriktive(adjustablegastricbanding(AGB);vertical(sleeve)
gastrectomy);kombinierterestriktiv-malabsortive(Roux-en-YgastricBypass,
biliopankreatischeDiversionmitduodenalswitch)
Komplikationen:Mortalität0,2bis2%;AGB:Bandmigration,Pouchdilatation,
undichtesSystem.Sleeve,Bypass,Switch:Anastomoseninsuffizient,Ileus,innere
Hernie.Allgemein:thromboembolisch,Wundinfekte,pulmonal,Blutung,u.a.
(assoziiertmitLQ).
Pouchdilatation(beimMagenband)undinnereHernie(beimBypassnach
Gewichtsverlust)sinddiewesentlichenKomplikationennachbariatrischerChirurgie,
dieimLangzeitverlaufauftreten,vonAllgemeinchirurgInnenerkenntwerden
müssen(PatientenerscheinennichtimZentrumfürbariatrischeChirurgie)undeiner
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operativenRevisionbedürfen.DabeiistdieinnereHerniedurcheineDiskrepanz
zwischenSymptomatikundobjektivenBefunden(Bildgebung)gekennzeichnet.
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22 Mammachirurgie
SchweizerLernzielkatalog:
• masLLs
• gynecomasLa
• breast,cysts/benignbreasttumors
• mastopathia,cysLc,chronic
• breast,malignantdisordersof
Lernziele:
‣ Fehlbildungen:Amastie,Aplasie,Polygmastie(Milchleiste)
‣ gutartigeErkrankungen:FibrozystischeMastopathie,Mastitis,Papillote,
Fibroadenome,Zysten,Gynäkomastie
‣ Karzinomainsitu(lobuläres[LCIS],duktales[DCIS])
‣ Mammakarzinom
Symptome:
• ziehendeSchmerzen
• Tastbefund,lokaleVerhärtungen
• blutigeGalaktorrhoe
• Entzündungszeichen
Untersuchungen:
★ Palpation,Inspektion
★ Ultraschall
★ Mammograpie
★ MRT
★ CT
★ Stanzbiopsie(Vakuumstanze=ABBI)
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FibrozystischeMastopathie,50%allerFrauen,mittlereLebensjahre,Symptomesind
ziehendeSchmerzeninderBrust,lokaleVerhärtungen
Diagnose:Mammographie
EinteilungderMastopathienachPrechtelPrechtelKZentralblPathol1991;137:210-9
I0:einfacheMastopathie;II0:einfachproliferierende;III0:atypischeproliferierende
Mastopathie(mitZellatypien;keinKarzinomainsitu):Entartungsrisikoerhöht,
Kontrolle
Mastitis
Akute(puerperalis)DDinflammatorischesMammakarzinom.Erstgebärendewährend
Stillphase,typischeInfektionszeichen,Therapie:konservativ,Abstillen,Abszesse
werdeninzidiert
Chronische:entwickeltsichausakutenForm,DDinflammatorischesMammakarzinom,
Therapie:biszursubkutanenMastektomie
GranulomatöseForm:meistbeidseits,typischsindFistelnimBereichderMamille,
Therapie:subkutanenMastektomiemitsimultanemWiederaufbau
Papillome,fibroepithelialeProliferationendesAusführungsgangesderMilchdrüsen,
VerschlussdesLumens.Symptom:blutigeGalaktorrhoe(beidseitigbeierhöhten
ProlaktinSpiegel).Diagnose:Galaktographie.Therapie:Exzision(Entartungsrisiko)
Fibroadenome,gutartig,jüngereFrauen,gutverschieblicheKnoten,ø2cm
Zysten,gutartig,bedingtdurchzunehmendephysiologischeInvolution
Diagnose:Sonographie,Abpunktion->Zytologie
Gynäkomastie,Pseudogynäkomastie(Adipostitas),echteGynäkomastie(Vergrößerung
desDrüsenkörpers)
endokrinologischeAbklärung.Hypogonadismus,Hodentumoren,Leberzirrhose,
hypophysäreVeränderungen,medikamentös(Anabolika),idiopathisch.DD:
MammakarzinombeimMann.Therapie:subkutaneMastektomie
Mammakarzinom,dasMammakarzinomistderhäufigstebösartigeTumorbeiFrauen.
JährlicherkrankeninÖsterreichetwa4.500Frauen.Diesbedeutet,dassjedeachte
FrauimLaufedesLebensaneinemMammakarzinomerkrankt.Interdisziplinäres
VorgeheninderBehandlungistheutzutageStandard.Lebensgewohnheiten:Risikonur
sehrmäßigbeeinflussbar,☺ Sport,☹Gewichtszunahme,Alkoholkonsum,kombinierte
Hormonersatztherapie.
Nurbeietwa5%allerPatientinnenentstehtdasMammakarzinomaufgrundeiner
erblichenDisposition-mehrereGene-fürzweidieserGene(BRCA-1undBRCA-2)
kanneineMutationsanalysedurchgeführtwerden(siehepräemptiveChirurgie).
© D. Öfner-Velano | FoBiCH, VTT
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IntrinsischeMammakarzinomtypenGoldhirschAetal.AnnOncol2011;22:1736-47
• LuminalA:Östrogen-/ProgesteronrezeptorExpressionpositiv,HER-2negativ,
Ki-67niedrig(<14%)
• LuminalB:Östrogen-/ProgesteronrezeptorExpressionpositiv,HER-2negativ,
Ki-67hoch
• LuminalBHER-2positiv:Östrogen-/ProgesteronrezeptorExpressionpositiv,
HER-2positiv,Ki-67IndexspielthierkeineRolle
• ERB-2-Überexpresssion:Östrogen-/ProgesteronrezeptorExpressionnegativ,
HER-2positiv
• Basal-like(triplenegative[ductal]):Östrogen-/ProgesteronrezeptorExpression
negativ,HER-2negativ
BI-RADS4.AusgabedesBI-RADS-Lexikon2003
SystematischesundentscheidungsorientierteBefundungssystemBI-RADS™(=
BreastImagingReportingandDataSystem)vomAmericanCollegeofRadiology.
Mammografienwerdeneinheitlichen,nachklardefiniertenMerkmalen
beschriebenundausgewertet.GleichzeitigwirddasweitereVorgehenmitden
therapeutischenKonsequenzenempfohlen.Giltnichtnurfürdie
MammographiesondernauchfürdieSonographieundMRTderBrust.
7Kategorien(BI-RADS0-6)
• BI-RADS0:keineBeurteilungmöglich,weitere(bildgebende)Diagnostikerforderlich
• BI-RADS1:normal(negativ),Malignomwahrscheinlichkeit0%,KontrolleimRoutineintervall
• BI-RADS2:gutartig,Malignomwahrscheinlichkeit0%,KontrolleimRoutineintervall
• BI-RADS3:wahrscheinlichgutartig,KontrollezurBefundsicherungin6Monaten
empfohlen,Malignomwahrscheinlichkeit<=2%
• BI-RADS4:suspekt,AbklärungdurchBiopsieerforderlich,Malignomwahrscheinlichkeit
2-95%,seitderletzten4.AusgabedesBI-RADS-LexikonUnterteilungdessehrweiten
BereichsinUnterkategoriena-c,ohneAngabevonProzent-Wahrscheinlichkeiten.4a:
geringeWahrscheinlichkeit,z.B.30%,4b:mittelgradigeWahrscheinlichkeit,z.B.50%,
4c:mäßigebishöhereWahrscheinlichkeit,z.B.80%
• BI-RADS5:hochgradigkarzinomverdächtig,>95%,Abklärungerforderlich
• BI-RADS6:histologischgesichertesKarzinom,z.B.Verlaufskontrollenbeineoadjuvanter
Chemotherapie
WertderBRCAMutationen
RelativesRisiko(biszum85.Lebensjahr)anBrustkebszuerkranken:80%.BeiNichtBRCA-TrägerinnenliegtdasrelativeRisikobeietwa10%.
BRCA1und2MutationsträgerinnenhabeneinerhöhtesRisikobiszu60%für
Endometriumkarzinome(vergleicheauchLynch-Syndrom).
OperativeTherapie
Brusterhaltung(BET),etwa80%,Voraussetzung:EntfernungdesTumorsimGesunden
(mindestens1mm).adjuvant:RTx
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ModifizierteradikaleMastektomie(Patey):beimalignenHerdeinmehreren
Quadranten(multizentrisch)ausgedehnteArealeeinesduktalenCarcinomain
situ,inflammatorischesMammakarzinom.RTxabgelehnt.
Variante:hautschonendeMastektomiemitsimultanemWiederaufbau,kosmetisch
gutesErgebnis,z.B.durcheinenGrazilis-Lappen.
Wächter-Lymphknoten-EntfernungunterEinhaltungstrengerAuswahlkriterien,
geringereMorbidität(Lymphödem,BewegungseinschränkungendesArmes,
Erysipel)beigleicheronkologischerSicherheit
axillärenLymphknotendissektion:LevelIbisII(III)
Nachbehandlung
adjuvanteStrahlentherapieimAnschlussaneinebrusterhaltendeOperation.Auchbei
kleinenhochdifferenziertenTumorenReduktiondesLokalrezidivrisikos.Nach
modifiziert-radikalerMastektomie:ThoraxwandbeifortgeschrittenenStadien(T3,
T4)undbei4odermehrbefallenenaxillärenLymphknoten.Zusatzbestrahlungam
Tumorbett(Boost).BeiPatientinnenmiterhöhtemRisiko,wiez.B.
prämenopausalenPatientinnenoderFehleneinerexaktenSchnittrandanalyse
AdjuvantemedikamentöseTherapie:Konsensus-EmpfehlungenvonSt.Gallen.
Chemotherapie(CTx):CMF(Cyclophosphamid,5FU,Methotrexat)spieltdabeinur
mehreineuntergeordneteRolle,Anthrazyklinesowohlbeimittel-alsauch
hochgradigemRisikoobligaterBestandteilderChemotherapieschemata
EndokrineTherapie:inderPostmenopauseverdrängenAromataseinhibitoren
weitgehenddasTamoxifen.BeiprämenopausalePatientinistdieSuppressionder
OvarialfunktionweiterhindiewichtigsteGrundlagefüreineendokrineTherapie.
EineKombinationmitTamoxifenkannerwogenwerden.Für
AromataseinhibitorengibtesinderPrämenopauseaußerhalbvonStudienderzeit
nochkeinenPlatz.
ZielgerichteteTherapie:Trastuzumab(Herceptin®)bislangamerfolgreichsten;HERAStudie:Piccart-GebhartMJetal.NEJM2005;353:1659-72
IndikationenzurChemotherapieinderPrämenopause:Alter≤35Jahre,niedrige
Östrogen-/ProgesteronrezeptorExpression,G3,Ki-67/MIB-1>30%,>3besiedelte
Lymphknoten,peritumoralevaskuläreInfiltration(PVI),ø>5cm,hohesRisikoin
validiertenGenexpressionsanalyen,Patientinnenwunsch.RelativeIndikationzur
endokrinenTherapie:hoheÖstrogen-/ProgesteronrezeptorExpression,G1,Ki-67/
MIB-1<15%,pN-,keinePVI,ø≤2cm,niedrigesRisikoinvalidierten
GenexpressionsanalyenGoldhirschAetal.AnnOncol2009;20:1319-29 © D. Öfner-Velano | FoBiCH, VTT
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23 Thoraxchirurgie
SchweizerLernzielkatalog:
• chestmalformaLon/funnelchest/chickenbreast
• thoraxcontusion
• hematothorax
• pneumothorax,includingtensionpneumothorax
• aspiraLon
• foreignbodyaspiraLon(larynx,tracheaandbronchi)
• lungcarcinoma
• metastasesinlung
• mediasLnaltumors
Lernziele:
‣ Fehlbildungen:Bronchiektasien,Lungenspitzenemphysem,Kongenitale
Lungenerkrankungen
‣ Entzündungen:Tbc,Bronchiektasien,Abszesse,Empyem
‣ Pneumothorax,stumpfesThoraxtrauma
‣ Tracheostoma
‣ Tumoren:Hamartom,Papillom,Adenom,Chondrom
‣ SCLC,Karzinoid
‣ NSCLC
‣ mesenchymaleTumoren
‣ sekundäre(Metastasen)
‣ Pleuramesotheliom(Asbest)
Symptome:
• vielfältig,Husten,Schmerzen,Atemnot
Untersuchungen:
★ Palpation,Inspektion
★ Ultraschall(Pleura)
★ NativRÖ
★ CT±Stanzbiopsie
★ Spirometrie
★ VC,TLV;FEV1(postop.≥1L)
★ obstruktive-restriktiveKomponente
★ PET
★ Bronchoskopie
★ Mediastinoskopie
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Zugänge:axillär,(antero-,postero-,dorso-)lateraleundClamshell(bilaterale
anteriore)Thorakotomie;komplette,partielleSternotomie;VATS(video-assisted
thoracoscopicsurgery),RATS(roboter-assistedthoracoscopicsurgery)
KongenitaleLungenerkrankungen.MachenallesamtProblemeinderDiagnostik,
meistNeoplasievorgetäuscht-habenselbstauchmalignesPotential,oft
Notfallsituation-Hämoptoe,Infektion(Aspergillus)
Congenitalcysticadenomatoidmalformation(CCAM)
Sequestration
kongenitaleslobäresEmphysem(lobäreÜberblähungmitAtemnot)
bronchogeneZysten
Tracheostoma:beiNotwendigkeiteinerLangzeitbeatmung,neurologische
ErkrankungenmitStörungendesSchluckreflexes,StrahlenbehandlungamKopfoder
Hals,beidseitigerRekurrensparese,Z.n.Laryngektomie.
• perkutaneDilatationstracheotomie(PDT):PunktionderTracheamitHohlnadel
vonaußen-->Führungsdraht-->endoskopischeKontrollederkorrektenLagedes
DrahtesinderTrachea-->überdenFührungsdrahtwirdmitPlastikdilatatorender
Zugangaufgeweitet,biseineAtemkanülehineinpasst.Vorteil:Interventionkann
bed-sideaufderIntensivstationerfolgen
• konventionelleTracheotomie:z.T.müssenAnteilederSchilddrüsereseziertoder
durchtrenntwerden.DieLuftröhrewirdentwedermitTeildefektodermit
sternförmigerInzisioneröffnet,wobeibeiletztererMethodedieTrachealanteile
fensterflügelartigaufgeklapptandieHautgenähtwerdenkönnen.Positioneines
meistflexiblenTrachealtubus.Vorteil:Kanüleistmeistleichterwechselbar.
VerschließtsichnachDekanülierungundAbdeckenspontan(außerwenndie
LefzennachaussenmitderHautvernähtwurden).
Pneumothorax:spontan(leptosomejungeMänner),akzidentiell,iatrogen,
Spannungspneumothoraxlebensbedrohlich
Therapie:Bülaudrainage:inHöhederMamillezwischenvordererundhinterer
axillärenFalte,subkutanerTunnelvoneinemZwischenrippenraum.Ziehender
BülaudrainageinExspiration;evt.Tabaksbeutelnaht
Begriffe:Bülau„bläst“,„spielt“
ThorakoskopischeLungenspitzenresektion(±Pleurabrasio),beiRezidiven
Pleuraempyem,beiwiederholtePunktionen,Pneumonie(parapneumonisch),
hämatogen
Therapie:Drainage,Dekortikation
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Tendenz:Pleuraempyemfrühoperativbehandeln
Lungenemphysem,alpha1-Antitrypsinmangel,Emphysem,Fibrose,Bülaudrainage.
OperativeTherapie:(Volumsreduktion,fastobsolet),Lungentransplantation
Mediastinitis
akute,absinkendeInfektionendesMund-,Rachenraumes.Perforationen:Ösophagus,
Bronchus(spontan,traumatisch),lebensbedrohlicheErkrankung,Therapie:
Drainage,BeseitigungderUrsache
chronische(selten):Pilzerkrankung,Sarkoidose,idiopathischfibrosierend(Ormond),
Z.n.RTx
Hautemphysem(eigentlichWeichteilemphysem),bei/nachBülaudrainage,
Mediastinalemphysem,Bronchial-,Trachealverletzung
TumorendesMediastinums:3KeimblätterbedingtVielfaltderTumoren
Kindesalterneurogene(Paragangliom,Neuroblastome,Neurinome,Neurofibrome+
Pseudotumor);imErwachsenenalter:Struma,Thymom.DanebenLymphom,
Liposarkom,bronchogeneZysten,Mesothelzysten,zystischeHygrome,extragonadale
Tumoren:(un)reifeTeratome,Teratokarzinom
VorderesMediastinum
Thymom,häufigmitautoimmunbedigtenBegleiterkrankungenassoziiert(aplastische
Anämie,Kollagenosen,Myastheniagravis).Symptome:Myastheniagravis,Dysphagie,
obereEinflussstauung.Therapie:Radiatio,thorakoskopischeoderoffeneExstirpation
EinteilungderTymome
TypA(atrophic),operativeTherapie:extendedVATSThymektomie
TypB(bioactive),Therapie:neo-,adjuvanteR(C)Tx
TypC(Thymuskarzinom)
Lymphome,Karzinoide,mesenchymaleTumoren,Zysten
HinteresMediastinum
Paragangliom,Neuroblastome,Neurinome,Neurofibrome
(un)reifeTeratome,Teratokarzinom
Lungenkarzinom Männer:Lunge,Prostata,Dickdarm,Frauen:Brust,Dickdarm,Lunge
Häufigkeit:90/100000Männer;20/100000Frauen
Todesursache:Männer:1/4allerbösartigeTumoreFrauen:1/10allerbösartigen
Tumore
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Risikogruppe:StarkeRaucher>20Zigarettentäglich,Alter>45Jahre,familiäre
Häufung,einschlägigeBerufsanamnese,UmweltfaktorenspielenimVergleichzum
aktivenundpassivenZigarettenkonsumeineuntergeordneteRolle
NSCLC:epidermoidesKarzinom,Adenokarzinom
NEN:SCLC,atypischesKarzinoid,Karzinoid
sekundäre:KarzinomedesGIT,Mamma,u.a.
SprunginderPrognosebeikontrolateralemLymphknotenbefall
daherStagingwichtig:Mediastinoskopie(oderinEvaluationPET-CT),Lymphknoten
Gruppen1,2,5und7guterreichbar
Metastasierung:80%mediastinaleLKN,50%Leber,35%NN,35%Knochen,30%Niere,
20%ZNS
OperativeTherapie
NSCLC:Pneumonektomie(intraperikardialoderextraperikardial),Lobektomie,
parenchymsparend:Segmentresektion,Wedgeresektion,Manschettenresektion,
erweitert:Manschettenpneumonektomie.PrimäreoperativeTherapiebeiT1
TumorenohneLymphknoten-undFernmetastasen
T4Tumorresektion(PancoastTumor,apikal):inkl.Thoraxwand
Trachealresektion
Begleittherapie:
NSCLC:AdjuvanteCTx,Stadium(IA),IB,II,III;neoadjuvanteCTxStadiumIIIA,„downsizing“:NachInduktionstherapieprofitierendiePatientenammeisten,beidenen
dieN2LymphknotendurchdieTherapie„down-gestaged“wurden.Dasselbegilt
auchfürbulkydisease(umfangreicheTumormassen).Nachteil:erhöhtepostop.
Morbidität
palliative(R)CTxOderneoadjuvanteCTx±OPimStadiumIIIB
TherapieSCLC:
neoadjuvantCTx
palliativCTx
Pleuramesotheliom,UrsacheAsbest,Symptomatik:unspezifisch,Dyspnoe,
Pleurabiopsie,CT,meistnurpalliativeTherapie,PleurektomiemitHIPEC
PECOM:eigeneEntität,ausgehendvondenperivaskulärenepitheloidenZellen(PEC).
BasiertaufgenetischenAlterationenundistmitdemtuberoussclerosiscomplex
(TSC),einerautosomaldominantvererbtenKrankheitmitVerlustdesTSC1(9q34)
oderTSC2(16p13.3)GenswelcheseineRolleinderRegulationdesRheb/mTOR/
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p70S6Kpathwayspieltassoziiert.VorkommeninderNiere(früherAngiomyolipom+
Varianten),HarnblaseundProstata,Uterus/Ovar/Vulva/Vagina,Lunge
(Lymphangioleiomyomatosisundclear-cell“sugar”Tumor),PankreasundLeber
MartignoniGetal.VirchowsArch.2008Feb;452(2):119-32
SekundäreTumoren,malignerPleuraerguß,Bsp.:Mamma-,Kolonkarzinom(Resektion
derMetsbeimKRKstate-of-the-art)
Thoraxwand
Trichterbrust,kosmetischaberauchfunktionelleEinschränkungen(Herz&Lunge)
Therapie:OPnachNuss
Thoraxwandinfiltration:Mammakarzinom,Mammakarzinomrezidiv:
Thoraxwandresektion © D. Öfner-Velano | FoBiCH, VTT
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24 Bauchwand, Peritoneum, Retroperitoneum, Milz
Lernziele:
‣ Hernien,innere,äußere
‣ Verletzungen:Rektusscheidenhämatom,Milzruptur,stumpfesundpenetrierendes
Bauchtrauma
‣ Splenomegalie
‣ bösartigeErkrankungenretroperitoneal:mesenchymaleTumoren(Liposarkom);
intraperitoneal:Peritonealkarzinose,Pseudomyxomaperitoneum,Mesotheliom
Symptome:
• Schmerzen
• Vorwölbungen
Untersuchungen:
★ Nativröntgen»→Ileus
★ Sonographie
★ CT
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Hernien
SchweizerLernzielkatalog:
• herniaofdiaphragm(includinghiatalhernia)inadults
• ruptureofdiaphragm
• herniaoflineaalba(includingepidgastrichernia,diastasisrectusabdominis)
• hernia,femoral
• hernias,incarcerated
• hernia,incisional
• hernia,inguinal,inadults
• hernia,umbilical
ProtrusionvonInhaltderAbdominalhöhledurcheineÖffnung,odereinenDefektder
muskulo-faszialenSchichten
Begriffe:
Bruchpforte,-inhalt,-sack,-ring,-hülle
Gleithernie:AuskleidungdesBruchsackesdurchintrabdominellesOrgan(Zökum,
Appendix,Sigma,Adnexe,Harnblase)
reponibel:RepositiondesBruchesinAbdominalhöhle irreponibel(akret):Repositionnichtmöglich
inkarzeriert,stranguliert,gangränös:=alleZeichenderEntzündung,chirurgischer
Notfall,Durchblutungsstörung
Pathogenese,Prädilektionsstellen:Lineaalba,Leiste,Nabel,Diaphragma,lumbal,
Pelvis,Narben,Stoma;DegenerativeVeränderungendesBindegewebes,
DysequilibriumzwischenKollagenAbbauundRegeneration,Malnutrition(z.B:
Skorbut).Metabolismus:Missverhältnisvonelastolytischenund
antiproteolytischen,Serumenzymen(alpha1-Antitrypsin),MechanischerStress,
LeberzirrhosemitAszites,Sport,chronischesCorpulmonale(COPD,1-30%);
iatrogen:Narben(bis20%nachmedianerLaparotomie),Draineinstichstellen
Klinik,90%allerBrücheandervordere(ventralen)Abdominalwand
Inspektion:BeurteilungderSymmetriederLeistenregion,Skrotum,Labien,imStehen
undLiegen,BeurteilungderKonsistenz,Reponibilität,AustastungdesBruchrings,
anatomischeLagezumLeistenband
Probleme:Rezidive,durchAugmentationpraktischgelöst(2-<10%)
Heutepostop.SchmerzenimVordergrunddesInteresses:v.a.imInguinalbereich
(triangleofpain):NervusIliohypogastricus,NervusIlioinguinalis,Ramusfemoralisdes
Nervusgenitofemoralis,RamusgenitalisdesNervusgenitofemoralis,Nervus
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obturatorius,Nervuscutaneusfemorislateralis,RamuscutaneusdesNervus
iliohypogastricus,Nervusfemoralis
BegriffebeiderMICinguinalenHernienversorgung:Triangleofpain(medialVasae
spermaticae,ventro-lateralTraktusileopubikus:hierbefindensichNervenwieRamus
femoralisdesgenitofemoralisundderNervuscutaneusfemorislateralis);Triangleof
doom(medialDuktusdeferens,lateraldieVasaespermaticae,amApexderprofunde
Inguinalring.DortbefindensichdieiliakalenGefäße).2Gebieteandenenkeine
FixationdesNetzeserfolgensollte.HeutegehtmanprinzipiellindieRichtungder
NichtfixierungoderzumindestFibrinklebung.
äußereHernien
ventraleHernien
Herniaumbilicalis,kindliche(bis4aSpontanheilung),erworben
epigastrischeHernie,Mittellinienbruch,Tastbefund
Narbenhernien
EinesdergrößtenProblemeinderChirurgie,sehrhäufig.VermeidungdurchMIC.
DiskussionüberBauchdeckenverschluss(„bigvssmallbites“),vonhohem
EmpfehlungsgradistdieVerwendungvonlangsamresorbierbarem,monofilem,
fortlaufendNahtmaterial,Stärke:0oder2/0,nurAponeurosefassend,FadenInzisionlänge≥5:1,Eckabstand>1cm,Stichabstand4-5mm,Wundrandabstand
5-8mm,(Stichlänge≤2,5cm,adaptierterZugaufNachtlager[<1,5kp]),keine„Button
holes“,Nahtstegesollensichtbarsein.
Begriffder„Sportlerhernie“
NabelherniebeiLeberzirrhose
DieLineaalbaoderdieRektusscheidesindanatomischkeineFaszien,sondern
Aponeurosen(flächenhaftausgebildeteSehnen)
Spieghel´scheHernieSpieghel,flemishanatomistandbotanist,*1578,Brussels;†1625,PaduaAm
lateralenRandderRektusscheideundderLineasemilunaris.
HerniainguinalisMännerzuFrauen=20:1,lateralderepigastrischenGefäße=
indirekta50-60%,medialderepigastrischenGefäße=direkta25-35%
Herniafemoralis5-10%,häufigfehldiagnostiziert,FrauenhäufigeralsMänner
Herniasupravesicalis
selteneäußereHernien
Herniaobturatoria:Foramenobturatum
Herniaischiadica:Foramenischiadicum
Hernialumbalis:12.Rippe,M.sacrospinalis,unteresLendendreieck
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Herniaperinealis:Fossaischiorectalis
innereHernien,HerniationeinerDarmschlingedurcheineangeborenebzw.
erworbeneÖffnunginnerhalbderAbdominalhöhle:Mesenterialdefekt(8%),Foramen
epiploicum(8%),Treitz´schesLigament(53%),perizökal(13%),Adhäsionen.
Hiatushernie(axialeGleithernie,gemischteaxiale/paraösophagealeHernie)
Zwerchfellhernie:angeboren:Bochdalek,Morgagni,Larrey;(post)traumatisch
Sonderformen:AmyandHernie(AppendizitisinHerniainguinalis),DeGarengeot
Hernie(AppendizitisinHerniafemoralis),Richter´scheHernie(Inguinalherniemit
Meckel´schemDivertikelalsBruchinhalt,inkompletteHerniationeines
DarmwandanteilsohnePassagehindernis.ErstbeschreibungdurchFabriciusHildanusBasileae:Sumptibus
LudoviciRegis;1606(1sted):159;RichterAG.Göttingen:JohannChristianDieterich;1785;LittréA.Paris:Mém.del’Acad.Royal
desSciences;1700:300.
Littré-Hernie,FemoralherniemitMeckel´schemDivertikelalsBruchinhalt,
Paraumbilikalhernie:ältere,adipöseFrauen,EntzündungderBruchhüllen,häufige
Komplikationen(Ileus)
Operationsmethoden
nichtspannungsfrei
konventionellnichtspannungsfrei:(Bassini),(Marcy),(MacVay),(Lotheisen),
Shouldice(1993)
spannungsfrei
konventionellspannungsfrei:Lichtenstein(1996),(PlugandMesh[Rutkow])
Komponentensepparation(Ramirez)
endoskopischspannungsfrei
TotalextraperitonealePatchplastik(TEP,1995)
TransperitonealePatchplastik(TAPP,1993)
Meshplastiken(Narbenhernien):sublay,(inlay),underlay,IPOM
Komponentensepparation(Rosen)
Peritoneum
Pseudomyxomaperitonei,vonmuzinösenNeoplasien(AppendixoderOvar),
niedriggradigemuzinöseNeoplasiederAppendix(LAMN)odermuzinöses
AdenokarzinomCarrNJetal.JClinPathol2012;65:919-23;CarrNJ,SobinLH(2010)Tumorsoftheappendix.In:
BosmanFT,CarneiroF,HrubanRH,TheiseND(Hrsg)WHOClassificationoftumorsofthedigestivesystem,4thed.IARCPress,
Lyon,France,S122-5
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Pseudomyxoma(wennMukusinderfreienBauchhöhle):low-grade(G1)high-grade
(G2-4)
FindetsichwährendeinerAppendektomieMukusimAbdomenohnedassdie
Appendixperforiertoderphlegmonösist,istdieOperationzubeendenundeine
elektivePeritonektomieundintraabdominellerhyperthermerChemotherapie(HIPEC)
zuplanen.
Mesotheliom,primäresMalignom,Peritonektomie,HIPEC
Peritonealkarzinose,sekundäresMalignom.RelativeKISiegelringzellkarzinome.
Therapie:Peritonektomie,HIPEC,±EPICÖsterreichischeLeitlinien
PeritonealkarzinoseIndex <20mitakzeptablerPrognoseverbunden.
CompletenessofCytoreductionScore(sieheChirurgischeOnkologie).CC-0und
CC-1mitakzeptablerPrognoseverbunden.
Retroperitoneum
RetroperitonealesHämatom:Beckenfraktur,spontan(AK-Therapie),imakuten
StadiumkeineOP,interventionelleEmbolisation
RetroperitonealeFibrose(Ormond)
primäreundsekundäreTumoren:mesenchymale(Leimyo-,Lipo-,Fibro-,
Rhabdomyosarkom,malignesfibrösesHistiozytom;Lymphome;neuronal:
Paragangliom,Ganglioneurom,Neurinome,Neuroblastom;Nebenniere:
Phäochromozytom,Adenome,Angiomyolipom;Niere:Nierenzellkarzinom,
Nephroblastom(Wilms-Tumor);Metastasen(Hodentumor)
EinhaltungdesBehandlungsalgorithmusbeimesenchymalenTumorenistwichtig.
NursoisteinÜberlebenvon70%nach5Jahrenerreichbar.Sonographiebildetdie
Grundlage,MRTbei>2cmTumoren:
• oberﬂächlichundø<2cm:marginaleExzision
• oberﬂächlichundø>2<5cm:PE»→maligne:ÜberweisungineinZentrum;
benigne:marginaleExzision.
• oberﬂächlichø>5cm:ÜberweisungineinZentrum:MRT»→weiteResekLon
• LefundsarkomverdächLg(MRT):ÜberweisungineinZentrum:radikaleResekLon
(=+Kompartment)±adjuvanteRTx,IORT
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PEimmerübereinenZugangderspätereventuellemitdemTumorentfernt
werdenkann.DasselbegiltfürRedondrainagen
KlassifikationderWeichteiltumoreWHO;75%anExtremitäten
• adipozytäre:Lipom,atypischesLipom.TU,hochdiﬀerenziertesLiposarkom,
dediﬀerenziertesLiposarkom,myxoidesLiposarkom
• myo-ﬁbroblasLsch:noduläreFasziiLs,oberﬂächlicheFibromatose,extraabdominlleaggressiveFibromatose(Desmoid),Myxoﬁbrosarkom
• ﬁbrohisLozyLsch:lokaleroderdiﬀuserRiesenzelltumorderSehnenscheide,
Dermatoﬁbrosarkomaprotuberans,undiﬀerenziertespleomorphesSarkom
• gla•muskulär:Leiomyosarkom
• perizytär(perivaskulär):Perizytom
• skele•muslulär:Rhabdomyosarkom
• vaskulär:Hämangiom
• periphereNervenscheide:Neuroﬁbrom,Schwannom
• knorpelig/knöchern
• unsicher:Synovialom
Milz
SchweizerLernzielkatalog:
• spleen,rupture/subcapsularhemorrhage
• splenomegalyand„hematologic“spleen
Splenomegalie:>4x7x11cm,portaleHypertension(Hauptursachen:Zirrhose,
Pfortaderthrombose)
Hypersplenismus,eineoderdiegesamteFunktion(=Mauserung,Blutreservoir,
Immunorgan)derMilzüberschiessend(±Splenomegalie);primär=Banti-Syndrom,
sekundär:autoimmuneErkrankungen,portaleHypertension,Infekte.
FunktionelleHyposplenie:beichron.Lebererkrankung,Kolitisulzerosa,Zöliakieund
Lupuserythematodus
Milzruptur,heutehäufigkonservativ,Milzerhaltung,Splenektomie(siehegutartige
ErkrankungenderLeber)
ZweizeitigeMilzruptur.BeieinemmeistsubkapsulärenMilzhämatomtrittdie
zweitzeitigeMilzrupturbis14TagenachdemEreignis(meistTrauma,dasauchunter
Umstandenasymptomatischseinkann)auf.
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Läsionen,Milzzyste,echte(angeborene);erworbene(Trauma),Abszesse,
Hämatome,ParasitenEchinokokkus
Tumoren,Primär:Hämangiome,Sarkome;sekundär
SplenektomieIndikationen
ITP(idiopathischethrombozytopenischePurpura;Mb.Werlhof),23Wochennach
unspezifischenfieberhaftenviralenInfekten,IndikationbeiVersagen
konservativerTherapiemassnahmen(Glukokortikoide,Azathioprin)
HämolytischeAnämie,MaligneLymphome
Komplikation:OPSI(overwhelmingpostsplenectomysyndrom)OkabayashiTundHanazakiK
WorldJGastroenterol2008;14:176-9Pathogenese:MakrophagenderMilz,dieKeimeimBlutüber
früheIgMProduktionbeseitigen,fehlen.Infektionenmitenkapsulierten
Mikroorganismen(Pneumokokken[50%allerOPSImit50%allerTodesfälleHoldsworthRJet
al.BrJSurg1991;78:1031-8],Haemophilusinfluenza,Neisseriameningitidis)kannbeginnend
mitgrippeähnlicherSymptomatikzueinerfoudroyantverlaufendenSepsisführen.
StärkerbetroffensindKinder<2aundPat.mitSplenektomieimRahmen
hämatologischerErkrankungenalsSplenektomiebeieinemTrauma;kommtnichtnur
beiAsplenie,sondernauchbeifunktionellerHyposplenievor.
Pneumokokkenimmunisierung(ambestenwennplanbarpräop.)obligat,
Langzeitantibiose.Aspleniepass,dennGefahreinesOSPIbeliebtbestehen.
Thrombozytose:nachSplenektomie,beimyeloproliferativenErkrankungen.>500.000/
µltherapiebedürftig.Thrombosegefahr.500.000bis1Mio:ASS,>1MioASS
kontraindiziert(sekundärervon-Willebrand-FaktorMangel)!
RezidivbeiITPnachSpelenktomie:umdie28%@5y.Hauptursache„cellspillage“,
NebenmilzoderinkompletteSplenektomieMikhaelJetal.AmJHämatom2009;84:743-8
MilzerhaltendeOperation,beiKindernmitguterKapselleichterdurchführbar
DielaparoskopischeSplenektomiewirdbiszueinemLängsdurchmesservon<20cmals
sichereerachtet
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copyright
©D.Öfner-Velano,alleRechtevorbehalten
DerInhalterhebtkeinenAnspruchaufVollständigkeit.Therapiemassnahmen
undDosisangabenohneGewähr.DasSkriptumverstehtsichalleineals
Lernunterlage.Vervielfältigung,auchauszugsweise,nurzumeigenen
Gebrauchgestattet.DieAbbildungenunterliegendemKopierschutzund
dürfennurmitGenehmigungdesAutorsverwendetwerden.
Danksagung
OhnedieständigeMithilfeundkonstruktiveHerausforderungdurchdie
MitarbeiterInnenderUKfürVisceral-,Transplantations-undThoraxchirurgie
derMedizinischenUniversitätInnsbruckundderUKfürChirurgieSalzburg,
wärediesesSkriptumnichtentstanden.
FortbildunglebtdurchInteraktivität:
>>clickWeitereaktuelleInfosaufdemBlog
>>clickBesuchenSieauchdieHomepagederFortbildungsakademie
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Zugehörige Unterlagen

Vakuum-Turm-Teleskop VTT

Textbuch Chirurgie 1.056.pages

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