Wenn Schmerzen nicht schlafen lassen - Unfall-Opfer

AZN S. 12-29
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Ganzheitliche Zahnmedizin
Wenn Schmerzen nicht schlafen lassen
Häufige Ursachen für schlechten, nicht erholsamen Schlaf sind Schmerzen in der Nacht. Hier spielen vor
allem wirbelsäulenbedingte Beschwerden, in Verbindung mit Kopfschmerzen oder Tinnitus, eine große
Rolle. Ca. ein Drittel der amerikanischen Bevölkerung leidet an Ein- und Durchschlafstörungen, die man
unter dem Begriff Insomnie zusammenfasst. Auch in Deutschland und Europa ist dieses Phänomen weit
verbreitet.
em Schlafmediziner kommt im
interdisziplinären Team eine besondere Aufgabe zu. Denn häufig soll er Patienten auf Grund ihres
schlechten Schlafes untersuchen und therapeutische Empfehlungen geben. Auch
der Schmerztherapeut ist gefordert, denn
neben der symptomatischen, medika-
D
mentösen Schmerztherapie, die unumgänglich ist für einen erholsamen Schlaf,
sollte die kausale Therapie nicht vergessen werden. An Hand von Beispielen soll
der Zusammenhang zwischen craniomandibulärer-craniocervicaler Dysfunktion
und wirbelsäulenbedingten Schlaf störenden Schmerzen diskutiert werden.
Dr. Brigitte Losert-Bruggner
Lampertheim-Hüttenfeld
Manfred Hülse
Mannheim
Jahrgang 1941
Jahrgang 1951
Chemielaborantenausbildung. Abendgymnasium. Studium der Chemie und Politikwissenschaften. Studium der Zahnmedizin
in Giessen und Frankfurt/Main.
Seit 1985 in eigener Praxis niedergelassen.
1993
Gründung einer privatzahnärztlichen Praxis mit Arbeitsschwerpunkten in neuromuskulär und ganzheitlich orientierter Zahnheilkunde.
Vorträge und Veröffentlichungen im Bereich neuromuskulärer Zahnheilkunde und
Therapie schlafbedingter Atemstörungen
mit Hilfe von Schnarcherschienen. Master
im International College of Cranio-Mandibular Orthopedics (ICCMO), einer internationalen Vereinigung von Zahnärzten, Ärzten und anderen Heilberufen zum Studium
der Ursachen und Therapie von chronischen Schmerzen, wie Kopf-, Gesichts-,
Nacken- oder Kiefergelenkschmerzen, im
Zusammenhang mit kraniomandibulären Dysfunktionen. Öffentlichkeitsarbeit im
ICCMO und Editor des ICCMO-Kompendiums. Wissenschaftsbeirat und Gastdozent
in der Cranial Facial Therapy Academy
(CRAFTA). Zertifiziertes Mitglied der Deutschen Gesellschaft Zahnärztliche Schlafmedizin. Mitglied der Vereinigung Süddeutscher Orthopäden
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Studium der Humanmedizin an der Universität des Saarlandes, Saarbrücken und in
Tübingen an der Eberhard Karls Universität.
Facharztausbildung (HNO) in Homburg,
Koblenz und Mannheim. Weitere Facharztausbildung für Phoniatrie und Pädaudiologie in der Universitätsklinik für Kommunikationsstörungen der Universität Mainz.
Seit 1983 als Universitätsprofessor Leiter
der Abteilung für Phoniatrie,
Pädaudiologie und Neurootologie der Universitäts-HNOKlinik in Mannheim.
Seit 1969 Forschung sowie 1979 Habilitation über die zervikale Gleichgewichtsstörung.
1989
Veröffentlichungen über die
vertebragenen Stimmstörungen, 1994 Veröffentlichungen
über die vertebragenen Hörstörungen.
Verschiedene Publikationen und Buchveröffentlichungen über die HWS-bedingten
Krankheitsbilder im HNO-Bereich.
1985
Sollmann-Preis der DGMM
(Deutsche Gesellschaft für
Manuelle Medizin).
Seit 1996 zusammen mit Dr. Marx und
Dr. Polonius, Dozenten der
FAC, Kurse für HNO-Ärzte über
Manualmedizin und Osteopathie im HNO-Bereich.
Kaum eingeschlafen, schmerzt der
Rücken. Eine andere Schlafposition
bringt nur kurzfristig Linderung. Abermaliger Stellungswechsel, wieder kurzfristige Besserung und so kann es bis
zum frühen Morgen gehen. Der Wecker
klingelt, der geplagte Bettwälzer quält
sich müde aus dem Bett, wünschte, weiter schlafen zu können, wohl wissend,
dass er trotz längerem Schlaf keine Ruhe
finden würde.
Eigene Untersuchungen an 708 Patienten mit craniomandibulären (CMD) und
craniocervicalen (CCD) Dysfunktionen
konnten zeigen, dass 231, also 33 %
dieser Patienten keinen guten Schlaf auf
Grund von Rücken-, Nacken- und/oder
Kopfschmerzen hatten (Abb. 1). Diese
Beschwerden wurden über Wirbelsäulenfehlstellungen hervorgerufen und
standen ursächlich auch mit Kieferfehlstellungen (CMD) und Fehlstellungen im
HWS-Bereich (CCD) in Verbindung.
Dr. Brigitte Dudek
Lindenfels
Jahrgang 1961
1980-1986 Studium der Humanmedizin in
Hindenburg/Oberschlesien
(Zabrze)
Ausbildung zum Facharzt für Innere Medizin in Duisburg
Ausbildung zum Facharzt für Pneumologie
und Schlafmedizin in Oberhausen
Seit 2002 Leitende Ärztin des Bereiches
Pneumologie, Schlafmedizin,
Heimbeatmung im Luisenkrankenhaus Lindenfels.
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Ein- und Durchschlafstörungen führen
auf Grund der gestörten Schlafarchitektur zur Tagesmüdigkeit, Konzentrationsstörungen und Übellaunigkeit.
Konflikte mit dem sozialen Umfeld,
Familie und Beruf, sind vorprogrammiert, wenn diese Störungen länger als
ein paar Tage anhalten und über
Monate oder Jahre hinweg bestehen
bleiben. Diese Störungen können in allen Altersgruppen auftreten. Oft ist die
Ursache der Insomnie unklar. Häufig
können aber auch Schmerzen, die in
der Nacht auftreten, für die Schlafstörungen verantwortlich gemacht werden. Gelingt es, die Schmerzen zu
unterbinden, kann wieder erholsam geschlafen werden. Rücken- und Kopfschmerzen während der Nacht sind eine häufig anzutreffende Ursache für Einund Durchschlafstörungen. In solchen
Fällen werden geeignete Bettlager,
Matratzen, Kopfkissen, Schlaf fördernde
Verhaltensregeln oder auch professionelle, symptomatische medikamentöse
Schmerztherapie empfohlen. Die kausale, interdisziplinäre Betrachtung und
Therapie der Wirbelsäulenprobleme sollte unbedingt mit in die Überlegungen
einbezogen werden, da sich durch sie
das Einnehmen von Schmerz- oder
Schlafmitteln häufig erübrigt.
Abb. 1: Eigene Untersuchungen bei 708
Patienten mit Kiefergelenk- und HWSFehlstellungen zeigten, das 1/3 dieser
Patienten wegen Rücken, Nacken-,
Kopfschmerzen nicht gut schlafen konnte,
morgens nicht erholt und tagsüber in der
Leistungsfähigkeit eingeschränkt war.
keinen Platz finden und
muss somit ständig seine Position korrigieren.
Anamnestisch sind bei
ihm eine arterielle Hypertonie und ein Wirbelsäulenleiden festzustellen.
In der ersten Nacht
(Abb. 2 vom oben beginnend) besteht eine
ausreichende Grundsättigung mit etwas unruhigem Muster, ohne
Entsättigungen. Man
sieht eine sehr schlechte Schlafeffizienz von
38 %, keinen REM-,
sehr wenig Tiefschlaf
(13,4 %) und einen
ständigen Wechsel zwischen Wach- und Leichtschlaf. Ferner keine
Apnoen/Hypopnoen,
eine unruhige Herzfrequenz, sowie kurzfristige Positionswechsel
einhergehend mit nur
wenig Schnarchen und
einigen sowohl periodischen, als auch isolierten Beinbewegungen.
Am nächsten Morgen
berichtet der Patient,
dass sein Schlaf jede
Nacht so aussehe. Er
Abb. 2: Sehr schlechte Schlafeffizienz und gestörte Schlafstruktur
macht von sich aus
des Patienten. Auf Grund der wirbelsäulenbedingten Schmerzen
seine Schmerzen für
in der Nacht wacht er ständig auf, sodass kein REM- und nur sehr
den schlechten Schlaf
wenig Tiefschlaf erreicht werden kann.
verantwortlich, worauf
Abb. 3: Aufzeichnung des Schlafverhaltens nach erfolgreicher
hin er der entsprechenTherapie der nächtlichen Schmerzen. Im Vergleich zur ersten
den Therapie (UrsaNacht deutlich ruhigere Körperlage und bessere Schlafeffizienz.
che + medikamentöser
Aber nun treten vorher verdeckte weitere Probleme auf. Sehr inSchmerztherapie) zuge- stabile Entsättigungskurve mit tiefen Entsättigungen, immer noch
führt wird. Nach Be- zu wenig REM- und Tiefschlaf und ein mittelschweres bis schweres
Schlafapnoe-Syndrom.
endung der Therapie
hat sich der Patient zur
Kontrolle vorgestellt und berichtet, dass
(12 %) vor. Zudem wird ein schweres
er nachts schmerzfrei sei. Er wird einer
REM- und Rückenlage betontes Schlaferneuten Polysomnographie zugeführt
apnoe-Syndrom diagnostiziert (AHI Total
(2. Nachtaufzeichnung).
Beispiel aus dem Schlaflabor
Ein 42-jähriger Patient kommt wegen
Sekundenschlaf am Steuer zur schlafmedizinischen Untersuchung. Subjektive
Beschwerden sind: Einschlaf- und
Durchschlafstörungen. Er kann im Bett
2. Nacht (Abb. 3): Zu sehen ist eine stark
instabile Sättigungskurve mit tiefen Entsättigungen und eine deutlich bessere
Schlafeffizienz (81 %). Es liegt dennoch
zu wenig Tief- (18 %) und REM-Schlaf
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In der darauf folgenden Nacht wurde der
Patient mit AutoCPAP
versorgt, sodass eine
stabile Sättigungskurve
zu sehen ist (Abb. 4).
Es kommt auch zu
einer Normalisierung
der Schlafarchitektur,
womit
im
Hypnogramm 4 komplette
Schlafzyklen mit 97
%iger Schlafeffizienz,
mit einem Tiefschlafrebound von 45 % und
REM-Rebound von 28 %
auftreten. Zudem zeigt
sich eine deutlich ruhigere Herzfrequenz. Der
Patient hat die ganze
Abb. 4: Gesunde Schlafarchitektur mit AutoCPAP-Versorgung,
Nacht in Rückenlage,
97 % Schlafeffizienz, kein Schnarch- und Apnoe-Verhalten mehr.
ohne Schnarchen und
ohne Beinbewegungen verbracht.
28/h, in REM 41/h, in Rückenlage
39/h). Des Weiteren ist eine starke
Man kann sagen, dass der Patient in der
Variabilität der Herzfrequenz in den
3. Nacht einen physiologischen Schlaf
Phasen mit Apnoen festzustellen. Im
erfahren durfte.
Vergleich zur ersten Nacht zeigt der
Patient eine deutlich ruhigere KörperDieses Beispiel zeigt, dass, wenn es gelage mit weiterhin deutlichen Beinbelingt Schmerzfreiheit in der Nacht zu
wegungen, sowie eine Zunahme des
erreichen, die Schlaf- und die LebensSchnarchens. Nachdem sich die Schlafqualität ansteigt. Dies ist nichts Neues
effizienz gebessert hat, hat sich bei dem
und es braucht dazu nicht einmal eine
Patienten ein obstruktives Schlafapnoewissenschaftliche Abhandlung. Jeder
Syndrom gezeigt. Dies war vorher verkann an sich selbst erfahren, wie
deckt, da er durch die vorhandenen
schlecht er nach einer gestörten NachtSchmerzen nur oberflächlich geschlafen
ruhe, wodurch auch immer verursacht,
hat und die obstruktiv bedingte Schlaf„drauf ist“.
atmungsstörung nicht zutage trat.
Abb. 5: Röntgenbefund bei Erstkonsultation. Wegen ständig auftretender
Zahnschmerzen in verschiedenen Kieferregionen wurden in den
letzen Jahren die Zähne 44, 45, 46, 16, 11, 21, 24, 25, 26
endodontisch behandelt. Der Zahn 35 wurde extrahiert.
Die Zähne 44-46 wurden wegen persistierender Beschwerden
nach endodontischer Behandlung extrahiert und
implantatprothetisch versorgt.
Der Zahn 47 ist beherdet.
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Der Beitrag der Autoren möchte aber
den Blick schärfen für die kausale
Therapie von schmerzhaft organisch bedingten Schlafstörungen, die mit Wirbelsäulenbeschwerden einhergehen. So
sind Rücken-, Nacken- und Kopfschmerzen häufige Ursachen von Einund Durchschlafstörungen. Die oft im
Schlaf nur hintergründig dezent vorhandenen, aber fast ständig auftretenden
nächtlichen Beschwerden im Bereich
der Wirbelsäule führen zu vermehrten
Weckreaktionen, sodass der Schlaf fragmentiert und die Schlafarchitektur gestört wird. Die Beschwerden treten in
der Regel auch tagsüber, dann häufig
deutlicher und vordergründig auf. Die
orthopädische Abklärung der Probleme
zeigt oftmals deutliche Stellungsprobleme in der Wirbelsäule, die trotz
intensiver orthopädischer, manualtherapeutischer und krankengymnastischer
Maßnahmen nicht zur Beschwerdefreiheit führen konnten, sodass zusätzlich
symptomatische medikamentöse schmerztherapeutische Maßnahmen eingeleitet
werden müssen, um einen erholsamen
Schlaf zu erreichen.
Die nachfolgenden „Geschichten“ befassen sich mit therapieresistenten Beschwerden im Bereich der Wirbelsäule,
die ursächlich mit Störungen des oberen
HWS-Bereiches und Störungen im
Bereich der Kiefergelenke einhergegangen waren und bei denen die craniomandibulären Dysfunktionen nicht in die
therapeutischen Überlegungen einbe-
Abb. 6: Deutliche intraorale Zeichen einer Kieferfehlstellung, die
neuromuskulär reflektorisch, fortgeleitet über den HWS-Bereich, zu
einer Fehlstellung der gesamten Wirbelsäule und des Beckens führen kann. Multiple Schmerzen, wie Rücken-, Kopf-, Nacken-, Beinbeschwerden können so in Erscheinung treten. Diese können nicht
nur den täglichen Ablauf stören, sie können auch nachts zu Schlafstörungen führen und körperlich bedingte Ein- und Durchschlafstörungen verursachen. Man sieht auch deutlich die Abweichung der
Unterkiefermitte beim Öffnen nach links, was immer ein Zeichen für
eine Verlagerung der Kiefergelenkscheiben ist. Im Wirbelsäulenbereich
wäre dies stellvertretend für eine Verlagerung der Bandscheibe.
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zogen wurden. Vielen dieser Patienten
konnte durch die kombinierte zahnärztliche Therapie der Kieferfehlstellung und
manualtherapeutische Therapie der Haltungsstörungen geholfen werden. Die
manualtherapeutische und orthopädische Behandlung von Wirbelsäulenproblemen ist auf Grund des sehr häufig
auftretenden Beschwerdebildes in der
westlichen Welt sehr verbreitet. Die
Therapie der Kieferfehlstellung, die häufig ursächlich an den Wirbelsäulenproblemen beteiligt ist,
wird oft außer Acht gelassen.
So kommt es dann zu therapieresistenten Beschwerden,
die, da kausal nicht therapiert, zusätzlich einer medikamentösen Schmerztherapie
zugeführt werden müssen,
damit wieder ein erholsamer
Schlaf für diese Menschen
möglich wird.
Beispiele aus der
Zahnarztpraxis
Frau H., 39 Jahre: Nicht erholsamer Schlaf durch
Beschwerden im Rücken
Die Patientin sucht einen
Zahnarzt auf, der sich besonders der Therapie craniomandibulärer Dysfunktionen (CMD) gewidmet hat.
Unter eine CMD versteht
man eine Fehlstellung des
Unterkiefers zum Oberkiefer,
was als Folge davon die gesamte Wirbelsäule verschieben und entsprechende
Schmerzsymptome hervorrufen kann.
Anamnestisch berichtete sie
u. a. über ausgeprägte
Rückenschmerzen, die durch
Stehen verstärkt wurden. Sie
klagte über schlechten Schlaf,
häufiges Aufwachen wegen
der Beschwerden im Rücken
und nicht mehr Einschlafen
können. Morgens wacht sie
mit Rückenschmerzen und
müde auf, die Leistungsfähigkeit am Tag ist deutlich
eingeschränkt. Der schlechte
Schlaf war aber nicht der
Grund ihrer Erstkonsultation
beim Zahnarzt. Ihr zahnärztli-
ches Hilfegesuch bezog sich auf ständige
Schmerzen an den Zähnen, mal links,
mal rechts, mal im Ober-, mal im Unterkiefer. Außerdem klagte sie über häufige Gesichts-, Kiefer- und Kiefergelenkschmerzen. In der Vergangenheit wurden wegen der Beschwerden schon einige Zähne extrahiert, bei anderen Zähnen
wurden die Zahnnerven entfernt und
über Füllung des Wurzelkanals mittels
spezieller Pasten versucht, die schmerzen-
den Zähne zu erhalten (Abb. 5). Der immer wiederkehrende Zahn-, Kiefer- und
Gesichtsschmerz konnte durch die bisherigen, nur lokal auf den schmerzenden
Zahn bezogenen Maßnahmen, nicht beseitigt werden.
Die Zahnschmerzen wurden durch die
verspannte Kau-, Kopf- und Halsmuskulatur hervorgerufen, deren Ursache wiederum in einer Kieferfehlstel-
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Abb. 8a: Als Beispiel das Elektromyogramm eines Patienten im Ausgangszustand. Besonders auffällig ist die Verspannung der Schulter (LTR, RTR) und rechten vorderen Halsmuskulatur (RSM):
Abb. 8b: Elektromyogramm des gleichen Patienten wie in Abb. 8a, aber nach Therapie des
oberen HWS-Bereiches über die Atlasimpulstherapie nach Arlen und Entspannung der
Kaumuskulatur mittels niedrigfrequenter TENS-Therapie. Deutliche Beruhigung der im
Ausgangszustand verspannten Muskulatur.
Abb. 7: Körperhaltung der Patientin im Stehen.
Deutliche Kopfvorhaltung, das Ohr würde bei
physiologisch ausgerichteter Haltung über der
Schulter stehen. Eine Abweichung des Kopfes
aus dem Körperlot heraus bewirkt eine beträchtliche Mehrarbeit für die Haltemuskulatur
des gesamten Skelettsystems. Als Folge davon
entstehen muskuläre Verspannungen, welche
multiple Schmerzbilder hervorrufen können.
Nicht nur Rücken-, Nacken- und Kopfschmerzen können daraus resultieren. Auch
Schwindel, Tinnitus, Gesichts-, Kiefergelenkund Zahnschmerzen treten dabei häufig auf.
lung, in Verbindung mit körperlichen
Haltungsstörungen, zu suchen war.
Beide, sowohl die Kieferfehlstellung, als
auch die Wirbelsäulenprobleme haben
nicht nur die Zahnschmerzen hervorgerufen, sondern auch die Rückenschmerzen in der Nacht. Deutliche
Zeichen für eine Kieferfehlstellung sind
eng stehende Unterkieferfontzähne,
Abriebflächen am Zahnschmelz, Zahnfleischrückgang, freiliegende Zahnhälse,
im Seitenzahnbereich stark bogenförmiger Kurvenverlauf, Abweichung des
Unterkiefers beim Öffnen, Knackgeräusche in den Kiefergelenken und
Temperaturempfindlichkeit der Zähne,
um nur einige markante Zeichen von
craniomandibulären Dysfunktionen anzuführen (Abb. 6).
Es war geplant, über eine neuromuskulär ausgerichtete Aufbissschiene eine
harmonische, störungsfreie Kauflächenbeziehung von Ober- und Unterkiefer
herzustellen (Abb. 9). Durch das Tragen
der Schiene kann sich die Kau-, Kopfund Halsmuskulatur entspannen und sich
die Wirbelsäule in einer physiologischen
Position stabilisieren. Wichtig zur Ermittlung der Position für die Aufbissschiene
ist eine vorausgehende Entspannung
der Körper- und Kaumuskulatur. In diesem Fall wurden die ersten drei Halswirbel, die so genannten Kopfgelenke,
über manualtherapeutische Maßnahmen (Atlasimpulstherapie nach Arlen)
entspannt. Zusätzlich erfolgte eine
Entspannung der Kaumuskulatur mittels
niedrigfrequenter TENS-Therapie. Der
Grad der Entspannung wurde über das
Elektromyogramm der Kau-, Kopf- und
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Halsmuskulatur kontrolliert (Abb. 8a-c).
Bei ruhiger, entspannter Muskulatur
wurde der Biss für die Aufbissschiene
ohne Fremdführung genommen. Der
Patient kann, wenn die Muskulatur ruhig und der Körper in Harmonie ist, sei-
Abb. 8c: Beispiel für die Anordnung der
Elektroden im Elektromyogramm (s. Abb.
8a,b). Nur wenn sich die Kau-, Kopf- und
Halsmuskulatur in einem ruhigen, ausgeglichenen Zustand befindet, ist es sinnvoll, eine
Bissnahme für die Aufbissschiene durchzuführen. Sollten noch nennenswerte
Restspannungen vorhanden sein, müssen
vor der Bissnahme weitere interdisziplinär
ausgerichtete Entspannungsmaßnahmen
eingeleitet werden. Nur bei entspannter
Muskulatur ist es möglich, eine wirklich für
den Körper des Patienten befriedigende
Position für den Unterkiefer zu ermitteln. Das
Elektromyogramm ist für den Zahnarzt ein
wichtiges differentialdiagnostisches Hilfsmittel
zur Beurteilung der körperlichen Situation
seines Patienten und zum Festlegen des
therapeutischen Weges.
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Abb. 9: Beispiel einer Aufbissschiene, wie sie bei der Patientin eingegliedert wurde. Die farbigen Punkte auf der Kaufläche kennzeichnen die Stopps, die nach Einschleifen der Schiene für die
Stabilisierung der Wirbelsäule erforderlich sind. Die Schiene wird
über die Unterkieferzähne gestülpt. Der Unterkiefer kann mit dieser Schiene so zum Oberkiefer Kontakt aufnehmen, wie es die
vorher ermittelte entspannte Kieferposition vorgegeben hatte.
Durch das Tragen der Schiene kann sich die Muskulatur entspannen und die Wirbelsäule physiologisch ausrichten.
Das neuromuskuläre Gleichgewicht im Körper kann wieder hergestellt werden.
ne Position für eine physiologisch ausgerichtete Kieferzuordnung selbst einnehmen. Jede Handführung des Therapeuten würde das sehr sensible
neuromuskuläre Gleichgewicht des
Körpers stören.
Am 21.02.2006 wurden die Aufbissschienen eingegliedert. Direkt vor dem
Eingliedern der Schienen wurden wieder der obere HWS- Bereich und die
Kaumuskulatur entspannt, also die gleiche Körper- und Muskelsituation hergestellt, wie sie für die Bissnahme erforderlich war. Die Patientin erhielt zwei
Schienen. Eine ganze Schiene (Abb. 9),
die zum Essen und für die Nacht angefertigt wurde. Und in der gleichen
Bisslage eine geteilte Schiene unter Aussparung der Frontzähne, die immer
tagsüber verwendet wurde. Durch das
Freilassen der Front wird die Artikulation
nicht behindert. Außerdem ist die
Schiene für Außenstehende unsichtbar,
sodass ein Tragen der Schiene auch
während der Berufsausübung kein Problem darstellt.
Nach einer anfänglichen Erstverschlimmerung der körperlichen Beschwerden
in den ersten Tagen konnte relativ
schnell eine deutliche Besserung des
Beschwerdebildes herbeigeführt werden. Parallel zur Schienentherapie wurden manualtherapeutische Maßnahmen
eingeleitet. Nach vier Monaten interdisziplinär ausgerichteter Aufbissschienentherapie und vor prothetischer Ver-
sorgung durch den Hauszahnarzt waren keine Zahnschmerzen mehr aufgetreten. Das Kiefergelenkknacken hatte
sich deutlich verringert. Die Ohren
schmerzten nicht mehr. Rückenschmerzen traten nicht mehr auf, weder nachts,
noch tagsüber. Als Drogistin, die sehr
viel stehen musste, war sie in ihrer Berufsausübung nicht mehr behindert. Da
der Schlaf sehr gut war, war sie zusätzlich wieder voll beanspruchbar und leistungsfähig. Ebenfalls verschwunden waren die Schwellungen des Fußzehs und
die Beschwerden in den Augenhöhlen.
Weitere Fallbeschreibungen sowie abschließende Betrachtungen folgen in
Ausgabe 2/2007
Dr. Brigitte Losert-Bruggner, Lampertheim
Dr. Brigitte Dudek, Lindenfels
Prof. Dr. Manfred Hülse, Mannheim
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