3. Internationaler Kongress über ADHS 2011 - ADHS

Kongressbericht
Klaus-Peter Lesch
Molekulare Psychiatrie
Klinische Forschergruppe ADHS
Klinik für Psychiatrie, Psychosomatics und Psychotherapie
Universität Würzburg
© Die Urheberrechte
liegen beim Autor
3. Internationaler Kongress über ADHS 2011
2000 Teilnehmer
aus 70 Ländern
Wissenschaftler
Ärzte
Psychologen
Therapeuten
Pädagogen
...
Warten und registrieren ...
Plenarvorträge
Plenarvorträge:
1500 Zuhörer
„Hot Topic“-Symposien
Workshops
Lehrseminare
Meet The Expert-Sitzungen
Jungwissenschaftler-Preis-Sitzungen
Video-Sitzungen
Pro- und Contra-Debatten
Wissenschaftliche Poster
Wissenschaftliche
Diskussionen
Preise für
wissenschaftliche
Leistungen
Kongresssprache: Englisch
Hauptthema:
ADHS – Von der Kindheit zum Erwachsenenalter
Kinder
100 %
Jugendliche
75 %
Erwachsene
> 30 %
ADHS: Themen
Diagnose, Klassifikation, Ätiologie
Verlauf, Differentialdiagnose, Komorbidität
Neurobiologie: Genetik und Bildgebung
Behandlung über die Lebensspanne
ADHS: Themen
Diagnose, Klassifikation, Ätiologie
Verlauf, Differentialdiagnose, Komorbidität
Neurobiologie: Genetik und Bildgebung
Behandlung über die Lebensspanne
Prägnanztypen des ADHS
Hyperaktivität
Aufmerksamkeitsdefizit
Komorbidität
- Depression
- Angsterkrankungen
- Substanzmissbrauch
- Antisoziale PS
Heinrich Hoffmann (1845)
Syndromale Dimensionen des ADHS
Aufmerksamkeitsdefizit
Erhöhte
Impulsivität
Hyperaktivität
Oppositionelles
Trotzverhalten
Risikoverhalten
Beeinträchtigtes
Sozialverhalten
Auch das ist ADHS !
Aufmerksamkeitsdefizit
E
rhöhte
Erhöhte
IImpulsivität
mpulsi
aktivität
Hyperaktivität
Opposi
Oppositionelles
Trotzve
Trotzverhalten
Risikoverhalten
koverhalten
www.youtube.com/watch?v=hlULNdhUxqQ
Beeinträchtigtes
Beeinträchtigtes
Sozialverhalten
Epidemiologie
Häufigste Verhaltensstörung im Kindes- und Jugendalter
ca. 2 - 6%, d.h. 200.000 bis 600.000 aller Kinder
und Jugendlichen in Deutschland
Diagnose häufiger bei Jungen als bei Mädchen (etwa 3 - 9:1)
Mädchen vorwiegend unaufmerksamen Typ (2:1)
Jungen vorwiegend hyperaktiv-impulsiver Typ (5:1)
Geringe Häufigkeitsunterschiede zwischen Kulturen
Erwachsene
ca. 2-3 %
Diagnostische Herausforderungen (I)
Komplexer Phänotyp mit dimensionalem Störu
Störungsmodell
ADHS
Enger versus weiter Phänotyp
DSM-IV-TR
CAARS
Unaufmerksamkeit
Hyperaktivität
Impulsivität
Unaufmerksamkeit
Hyperaktivität
Impulsivität
Affektkontrolle
Überreagibilität
Affektlabilität
desorganisiertes Verhalten
Diagnostische Herausforderungen (II)
Altersspezifische Symptommodifikation
- Neurobiologische Hirnreifung
Spencer TJ et al., 2007
- Psychosoziale Kompensation
- Symptomanpassung
Fehlende Erfassung durch DSM-IV-TR
Gogtay N et al., 2004
Diagnostische Herausforderungen (III)
Geschlechtsspezifische Symptommodifikation
- Frauen: unaufmerksamer Typ
Symptommodifikation durch Achse-I Erkrankungen
- Depression, Angsterkrankungen, Substanzmissbrauch
Symptommodifikation durch Persönlichkeitsstörungen
Multiplexfamilien
Psychosoziale Kompensationsmechanismen und Resourcen
- andauernde Muster von innerem Erleben und Verhalten
- ZPS: Beschäftigung mit Ordnung, Perfektion und Kontrolle
- APS: Missachtung und Verletzung der Rechte anderer
ADHS: Themen
Diagnose, Klassifikation, Ätiologie
Verlauf, Differentialdiagnose, Komorbidität
Neurobiologie: Genetik und Bildgebung
Behandlung über die Lebensspanne
ADHS:
Eine Erkrankung über die gesamte Lebensspanne
Kinder
100 %
Jugendliche
75 %
Prävalenz: 3 - 7% DSM-IV-TR (APA, 2000)
8 - 12% global
(Faraone et al., 2003)
19 Millionen
betroffene
Erwachsene
in der EU
Erwachsene
> 30 %
4.4% , 18 - 44 Jahre
(Kessler et al., 2006)
Geschätzte jährliche Kosten des adulten ADHS und
einige seiner Komorbiditäten in der EU
Behandlung des
adulten ADHS
46
Verlust an
Arbeitsleistung
17
Depression
44
Alkoholmissbrauch
86
Drogenmissbrauch
58
Milliarden direkter und indirekter Kosten pro Jahr
0
20
40
60
80
100
Greenberg et al. 1993; Weisbrod, 1993; HTA Report 2010
Psychische Differentialdiagnosen
Psychische Krankheiten
Gemeinsame
Symptome
Stimulantien
Affektive
Erkrankungen
Bipolare affektive
Störungen
Stimmungsschwankungen
Manische Episode
Soziale Phobie
Unaufmerksamkeit
Intoxikation
Entzug
Unruhe
Unaufmerksamkeit
Missbrauch
(Atomoxetin)
Prodrome
Arbeitsgedächtnisstörung
Psychose !!!
(Aripiprazol)
Borderline
Persönlichkeitsstörung
Störungen der
Affektkontrolle
Angsterkrankungen
Störungen des
Substanzkonsums
Psychosen
Persönlichkeitsstörungen
Tic-Erkrankungen
Bewegungsstörungen
Warum wird die Diagnose bei Erwachsenen nicht
immer gleich gestellt ?
Sucht
Depression
Bipolare Erkrankungen
Persönlichkeits-
störung
Angst
ADHS
Beziehungs-
abbrüche
Zwang
Teilleistungs-
störungen
Arbeitslosigkeit
Schlafstörungen
Adultes ADHS: Häufige komorbide Diagnosen
Lebenszeit-Prävalenz bei adultem ADHS (%)
0
10
20
30
40
50
Antisoziale
Persönlichkeitsstörung
Affektive
Erkrankungen
Angsterkrankungen
Alkohol/
Substanzabhängigkeit
Biederman et al., 1993
Biederman et al., 1994
Shekim et al., 1990
Männer
Frauen
Komorbidität in Würzburger Stichprobe
Gesamte Lebensspanne
Untersuchungszeitpunkt
N = 915; 455 Frauen und 460 Männer
%
Jacob et al., 2007
Gross-Lesch et al., 2011
ADHS: Themen
Diagnose, Klassifikation, Ätiologie
Verlauf, Differentialdiagnose, Komorbidität
Neurobiologie: Genetik und Bildgebung
Behandlung über die Lebensspanne
Neuroanatomie
Grundsymptome
ADHS
Angeborene
Stoffwechselstörung des
Gehirns
Weiterleitung und
Verarbeitung von
Informationen ist
verändert
Unaufmerksamkeit
Hyperaktivität
Impulsivität
Emotionale Instabilität
Pathophysiologie des ADHS
Verhalten
Defizite der
Zeitwahrnehmung
Störungen der
GehirnDysfunktion
funktion des präfrontalen
Cortex
Defizite
der
Aufmerksamkeit
BasalganglienLäsion
dopaminerge
Exekutive
Dysfunktion
Zerebelläre
Hypoplasie
Verzögerungsaversion
Dysfunktion des
Belohnungssystems
noradrenerge
Dysregulation
Motorische
Hyperaktivität
Beeinträchtigung
hippocampaler
Kontrollfunktion
serotonerge
Dopamin-System des Gehirns
Präfrontaler Cortex
Striatum
Motorcortex
N. caudatus
Pallidum
Putamen
Substantia nigra
Nucleus
subthalamicus
ADHS
Fehlregulation dopaminergen
Neurotransmission
Beeinträchtigung neuronaler
Funktionskreise der
Aufmerksamkeit und Motorik
Dopaminerge
Synapse
Dopaminerges
Neuron
Synaptische Signalübertragung
Calcium-Kanal
Synaptisches
Vesikel
Nervenendigung
Transmitter
Transmitter
Transporter
Postsynaptische
Signaltransduktion
Rezeptor
Synaptischer Spalt
Dendritenfortsatz
Genetik: Hypothesengenerierung !
ADHS ist eine Erkrankung, die zwar familiär gehäuft auftritt, aber
genetisch komplex ist
Zwillings- und Familienuntersuchungen zeigen eine vergleichsweise
hohe Konkordanz (MZ : DZ = 70 : 30%) bzw. Heritabilität (70 - 80%)
Genomweite Analysen fanden mehrere Suszeptibilitätsloci und
Gene (z.B. Chromosom 4q13.2) mit Häufung in einzelnen Familien
Molekulargenetische Studien identifizierten zahlreiche
Kandidatengene, mit jeweils kleinem Beitrag zum Erkrankungsrisiko
Familien mit hoher Dichte von ADHS
ADHD
subclinical symptoms
no ADHD
not known
Das Anna-Karenina-Prinzip 1
“Alle glücklichen Familien gleichen einander,
jede unglückliche Familie ist auf ihre eigene Weise unglücklich ” 2
Damit eine Familie glücklich ist, muss sie in verschiedenen wichtigen
Bereichen harmonieren, z.B.:
-
-
-
-
-
Persönlichkeiten
Sexuelle Anziehung
sozioökonomischer Status
Erziehung und Ausbildung der Kinder
Religion oder Spiritualität
scheitert die Familie in nur einem Bereich, dann ist sie verdammt …
1
2
Jared Diamond, Guns, Germs and Steel 1997
Leo Tolstoy, Anna Karenina 1877
Neurobiologisches Störungsmodell
Verhalten
ADHS
Gene
Proteine
Neurone
Systeme
Multiple Allele
mit jeweils
kleiner Wirkung
Änderung der
Konzentration
oder
Konformation
Subtile
morphologische
Veränderungen
Reaktion auf
Umweltreize
„Endophänotypen
Neurobiologisches Störungsmodell
Verhalten
ADHS
Proteine
Neurone
Gene
xProtein
Gen -der
Interaktion
Neuron
Gene
Multiple
Allele GenÄnderung
Subtile
mit jeweils GenKonzentration
morphologische
x change
Umwelt - Interaktion
subtle structural
multiple
alleles
kleiner Wirkung
oder or
Veränderungen
in levels
and functional
Entwicklung
und
Plastizität
with
Konformation
conformation
alterations
small effects
Systeme
Circuit
Reaktion
auf
Umweltreize
„Endophänotypen
Kandidatengene für ADHS
Dopaminerges
System
- DAT
- DRD4
- COMT
Serotonerges
System
- TPH2
- SLC6A4
- MAOA
Präsynaptische
Plastizität
- SNAP25
- SYT1
- STX1A
Postsynaptische
Plastizität
- NOS1
- KCNJ6
Latrophilin 3
Expression in Nervenzellen des Gehirns
Schwarze Witwe
Latrodectus mactans
-Latrotoxin:
Freisetzung von Neurotransmittern
- Lethargie
- Herzrasen
- Schlaflosigkeit
- Angst
Kreutzfeld et al., unpubliziert
Übersicht zu Lphn3-Studien im Zebrafisch
Morpholino-Injektion
Exon 1
1-Zell-Embryo
A. Neuy-Bartmann & J. Streif
Exon 2
Exon 3
Exon 4
Exon 17
Morpholino 1
Lokomotorisches Verhalten
Neuroanatomie:
Dopaminerges System
Zebrabox set-up
)5&$()'$'),',!,"
9$"$!$2,,#:
Lphn3-Morphanten und lokomotorische Aktivität
Lphn3 “knock-down”
führt zu
Hyperaktivität
bei Larven des Zebrafisch
Lphn3-Morphanten und lokomotorische Aktivität
Lphn3 “knock-down”
führt zu
Hyperaktivität
bei Larven des Zebrafisch
Methylphenidat blockiert Hyperaktivität bei
Lphn3-Morphanten
Lphn3-CO
2000
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
Lphn3-MO
CO+15M
MPH
MO+10M
MPH
Hyperaktivität
bei Lphn3 “knock-down”
kann mit
Methylphenidat
“behandelt” werden
Dopaminerge Neurone im Pt von ZF-Larven
Die Verteilung
dopaminerger Neurone im
Tuberculum posterior ist
bei Lphn3-Morphanten
verändert
Dopamin-positive
Neurone
Chromosom 7p15.2-15.3 Duplikation: Neuropeptid Y
Lesch et al. 2011
ArrayCGH
F2-6
F2-8
F2-4
F2-1
F2-3
Kandidatengen: Neuropeptid Y
NPY
- NPY und seine Rezeptoren finden sich im Gehirn
- reguliert Nahrungsaufnahme und Energiegleichgewicht
- ist an der Modulation von Emotion und Kognition beteiligt
NPY-R1
NPY-R2
NPY-R5
Familie 3: 7p15.2-15.3 Duplikation
ADHS
kein ADHS
unbekannt
F1
1
2
D
F2
1
2
3
3a
D
F3
4
5
6
D
1
2
7
8
D
3
4
D
D
9
D
5
6
7
8
D
D
transmitted
nontransmitted
Nominal
empirical1
FBAT
p value
affected
8
3
0.138
not affected
0
1
Duplication
Phenotype
7p15 D = ADHD
ADHD 7p15 D
ADHD
1
Tests based on 10,000 simulations
Familie 3: 7p15 Duplikation und Neuropeptid Y
60.6
62.6
ADHS
kein ADHS
unbekannt
F1
1
2
D
136.5
F2
43.2
1
2
43.3
3
3a
4
D
69.9
1
5
105.0
2
69.3
6
7
8
D
78.5
4
D
D
59.0
5
50.3
6
7
8
D
D
Duplication
Phenotype
transmitted
50
NPY
N
median
0
range
7p15 D
9
D
46.4
3
NPY im Blutplasma
100
NPY, pmol/l
53.9
D
46.8
F3
30.5
97.2
1
Tests based on 10,000 simulations
8
nontransmitted
Nominal
empirical1
FBAT
p value
4
78.5
46.6
53.9-136.5
43.3-50.3
0.023
Familie 3: 7p15 Duplikation, Essattacken und BMI
60.6
26
ADHS
kein ADHS
unbekannt
F1
62.6
30
1
2
D
136.5
37
F2
43.2
23
1
43.3
36
2
97.2
25
3
3a
D
4
69.9
26
2
1
6
78.5
23
7
4
D
D
59.0
21
5
transmitted
nontransmitted
yes
6
1
0.117
no
2
3
8, 28.4
4, 21.3
Binge eating
1
BMI
0
N, median
7p15 D
1
Tests based on 10,000 simulations
50.3
17
6
D
Nominal
empirical1
FBAT
p value
Duplication
2
8
9
D
46.4
19
3
Phenotypes
3
69.3
32
D
105.0
21
BMI
BMI
5
D
46.8
24
F3
53.9
43
30.5
25
0.192
7
32
8
D
Erwartung einer/s geldwerten Belohnung/Verlusts
und fMRI
Belohnung
Verlust
0
0
0.05 -0.05 1
-1 Drücke
Knopf
für
Belohnung
[cue]
+
ROI
[Feedback]
Motivationales System
Emotionales System
Knutson et al. 2001
Wirkung der 7p15 Duplikation und Erhöhung von NPY
auf die Verarbeitung von Belohnung und Emotion
Ventrales
Striatum
Hintere
Inselregion
Prä- und postnatale Risikofaktoren und
Reprogrammierung des Stresssystems bei ADHS
HPA
Axis
CORT
Fehlanpassung
an
psychosoziale
Faktoren
Rauchen
Alkohol
Illegale Drogen
andere Giftstoffe
Neurobiologischer Wege
zum ADHS
#*('#)'',#
!)#
,)*$#
7
' ,''#)
,
,#
(!)#
'#)#
,#
'$)#
&()((90:
0
'*$#
#
)', ),'
$'
0&'(($#
&#*( )$'#
'.#2!!8
)
266
.'#')(
,(/(#
.$#,')#7
#)'*)
0$#!
!#,#
8&'#)!$0#
8'-,')
8'-)'(('!#((
'(#
#,'!'
)2/' 266
.'#')
#(*.))
"$*.*$#!'
,#7$'
"$*$#!'
! '(
$"$'))
$'
1#'$"!
"#($##
266#,"' (" )5
1&' *.))5
1
"$*$#!1(',!*$#5666
#)'"'
#$)1&#
!#(
)$'#
2662)'
$#*$#
(')()#(((
,#
0 ,*.',# *$##5
'2%',#(.'($#
( # )
$"$()*('$2((
$"&#()$'(#("#
,#
!(*2))
(!#2
ADHS: Themen
Diagnose, Klassifikation, Ätiologie
Verlauf, Differentialdiagnose, Komorbidität
Neurobiologie: Genetik und Bildgebung
Behandlung über die Lebensspanne
Lebensbegleitende multimodale Therapie
Diagnostik und Therapie in Kindheit und Jugend
keine Adaption an Kernsymptome
Prävention von psychosozialen Beeinträchtigungen
Prävention von Komorbidität (?)
Schnittstelle
Psychoedukation
Therapeuten, Selbsthilfegruppen
Kombinationstherapie
Evidenzstufe IV
Konsensuskonferenz
Pharmakotherapie: Stimulantien
Evidenzstufe IA
Metaanalysen random., kontrollierter Studien
Störungsspezifische Psychotherapie Evidenzstufe IIA gute, kontrollierte Studie ohne Randomisierung
Psychosoziale Beratung
Jacob C. et al., Nervenarzt, 2008
Psychoedukation
ADHS noch keine Indikation für spezifische Therapie
Schwere der Symptomausprägung
Komorbidität
mangelnde Copingstrategien
Ausführliche und verständliche Informationsvermittlung
Störungsmodell
Therapiemodell
Ziele
Kognitive Ebene: Verständnis, Bewältigung, Selbstmanagement
Emotionale Ebene: Entlastung
Interpersonelle Ebene: Unterstützung relevanter Bezugspersonen
Psychoedukation:
Störungsassoziierte Defizite und Resourcen
Utah-Kriterien
dysfunktionale Situationen
multiple, irrelevante Stimuli
keine Motivation
Aufmerksamkeitsstörung
Motorische Hyperaktivität
Impulsivität
Affektkontrolle
Emotionale Überreagibilität
Affektlabilität
Desorganisiertes Verhalten
dysfunktionale Konsequenzen
verzögerte Verstärkung
S
“High-functioning” ADHS
funktionale Situationen
wenige externe Stimuli
hohe Motivation
R
K
Hyperfokussierung
Exploration, Energie
Spontanität
Leidenschaft
Begeisterung
Emotionalität
Kreativität
funktionale Konsequenzen
unmittelbare Verstärkung
Pharmakotherapie
Randomisierte und/oder doppelblinde Studien
1. Wahl bei Kindern, Erwachsenen mit ADHS: Methylphenidat
Responderrate 70%, Effektstärke 0,9-1,3
2. Wahl oder nicht empfehlenswert
Noradrenerge trizyklische Antidepressiva: Desipramin
Andere Antidepressiva: Buproprion
Lithium
Nikotinpflaster, Nikotin-Rezeptor-Agonisten
1. Wahl bei Störungen des Substanzkonsums: Atomoxetin
Effektstärke 0,35-0,4, Wirklatenz mehrere Wochen
Ebert et al. Nervenarzt, 2003
Jacob et al., Nervenarzt, 2008
Fallgatter & Jacob, Nervenarzt, 2009
Störungsspezifische Psychotherapie (I)
Einzeltherapie
Individualisierte kognitive Verhaltenstherapie (Safren et al. 2005)
Problemfokussierte Therapie (Weiss und Hechtman 2006)
Gruppentherapie
Achtsamkeitstraining (Zylowska et al. 2008)
Kognitives Remediationsprogramm (Stevenson et al. 2002)
Kognitiv-behaviorale Therapie (Bramham et al. 2008)
Kognitiv-verhaltenstherapeutische Gruppentherapie (Virta et al. 2008)
Psychoedukation (Wiggins et al. 1999)
Psychoedukation und Coaching (DAmelio et al. 2008)
Psychotherapie des ADHS (Hesslinger et al. 2002)
Störungsspezifische Psychotherapie (II)
Psychotherapie der ADHS (Hesslinger 2002)
ADHS kontrollieren, nicht durch ADHS kontrolliert zu werden
Dialektisch behaviorale Therapie (Linehan 1993)
Ab jetzt bin ich
verantwortlich
Neurobiologische
Variante
Veränderung
Akzeptanz
Fertigkeitentraining (Linehan 1993)
Symptom
Modul
Aufmerksamkeitsdefizit
Impulsivität
Affektkontrolle
Beziehungsprobleme
Achtsamkeitstraining
Stresstoleranz
Gefühlsregulation
Interpersonelle Fertigkeiten
Meilenstein für die Behandlung:
Zulassung von Methylphenidat für adultes ADHS
Psychoedukation und Coaching
Wir raten ab von
einer langweiligen
und
monotonen Arbeit
Um Erfolg zu haben
müssen wir die
Ausbildung fortsetzen
In vielen Ländern
haben ADHSler
ihren
eigenen Berater
Neurobiologie und Therapie: Zusammenfassung
ADHS
Angeborene Stoffwechselstörung des Gehirns
Beeinträchtigung neuronaler Funktionskreise der
Aufmerksamkeit und Motorik
Weiterleitung und Verarbeitung von Informationen ist verändert
Fehlregulation der synaptischen Neurotransmission
Therapie beeinflusst gezielt und spezifisch die Fehlregulation
der synaptische Neurotransmission
Therapie trägt zur Koordination neuronaler Funktionskreise der
Aufmerksamkeit und Motorik bei