AS PsA ReA
Werbung
Spondylarthropathien J. Hermann Klinische Abteilung für Rheumatologie Medizinische Universitätsklinik Graz Leiter: Univ. Prof. Dr. W. Graninger JH Zur A nzeige w ird der QuickTime™ D ekompressor “GIF” benötigt. Seronegative Spondylarthritiden (SpAs) welche Erkrankungen sind gemeint? AS ReA SpAs uSpA PsA ESpA JH Zur A nzeige w ird der QuickTime™ D ekompressor “GIF” benötigt. Epidemiologie der SpAs Prävalenz: 0,5-1,9% • • • • Ankylosierende Spondylitis: 45% Undifferenzierte SpA: 35% Psoriasis-Arthritis: 15% Reaktive Arthritis: 5% Haibel et al. Z Rheumatol 2002; 61:30 Braun et al. Arthritis Rheum 1998; 41:58 JH Zur A nzeige w ird der QuickTime™ D ekompressor “GIF” benötigt. 1 Ätiologie der SpAs genetische Fakt oren SpA Infektion Geschlecht JH Zur A nzeige w ird der QuickTime™ D ekompressor “GIF” benötigt. Pathophysiologie der SpAs • Enthesitis mit sekundärer Ossifikation • Ostitis mit Pannusbildung sowie ossäer und chondraler Destruktion • Expression von TNFα α Braun et al. Arthritis Rheum 1995; 38:499-505 JH Zur A nzeige w ird der QuickTime™ D ekompressor “GIF” benötigt. Klinik der Spondylitis ankylosans - der entzündliche Kreuzschmerz Beginn vor dem 40. Lj. Schleichender Beginn Dauer > 3 Mo. Morgensteifigkeit > 30 min Besserung auf Bewegung JH Zur A nzeige w ird der QuickTime™ D ekompressor “GIF” benötigt. 2 Klinische Hinweise auf eine Psoriasisarthritis (PsA) Zur Anzeige wird der QuickTime™ Dekompressor “Foto - JPEG” benötigt. JH Zur A nzeige w ird der QuickTime™ D ekompressor “GIF” benötigt. Spezielle Verlaufsformen der PsA • Arthritis mutilans • Einseitige Sakroileitis JH Zur A nzeige w ird der QuickTime™ D ekompressor “GIF” benötigt. Wann denkt man an eine reaktive Arthritis? Asymmetrische Oligoarthritis der unteren Extremitäten und/oder Daktylitis + Urogenitale oder enterale Infektion innerhalb der letzten 4 Wochen JH Zur A nzeige w ird der QuickTime™ D ekompressor “GIF” benötigt. 3 Klinik der ReA Artikulär: Oligo(Mono)- arthritis Wurstfinger/zehe Enthesiopathie: Achillessehne Tuberositas tibiae Spondylarthropathie: (Einseitige) Sakroiliitis Spondylitis JH Zur A nzeige w ird der QuickTime™ D ekompressor “GIF” benötigt. Diagnose der AS Modifizierte New YorkKriterien: Tief sitzender Kreuzschmerz > 3 Mo. Bew. LWS ↓ in 2 Ebenen Verminderte Thoraxbeweglichkeit Sakroiliitis unilateral III-IV° od. bilateral II° van der Linden et al. Arthritis Rheum 1984; 27:361 JH Zur A nzeige w ird der QuickTime™ D ekompressor “GIF” benötigt. Diagnose sichernde Hinweise auf eine PsA • Röntgen: – Nebeneinander von Erosionen + Protuberanzen – Erosionen ohne gelenksnahe Osteopenie JH Zur A nzeige w ird der QuickTime™ D ekompressor “GIF” benötigt. 4 Diagnose sichernde Hinweise auf eine PsA • MRT: – Ostitis/Enthesitis – periartikuläre Entzündung JH Zur A nzeige w ird der QuickTime™ D ekompressor “GIF” benötigt. Diagnostisches Vorgehen bei ReA Mono-/Oligoarthritis, Daktylitis, Sakroiliitis, Spondylitis: Anamnese: Anamnese: Urethritis, “Ausfluss” Diarrhoe Stuhlkultur Urethralabstrich Serologie: - Chlamydia trachomatis - Yersinia - Neisseria gonorrhoe - Ureaplasma uralyticum - Salmonella Anamnese: leer Serologie: - Salmonellen - Yersinien PCR: Chlamydia HLA-B27 JH Zur A nzeige w ird der QuickTime™ D ekompressor “GIF” benötigt. Prognose der AS • Risiko der Invalitätspension: 3-fach erhöht (Boonen et al. Ann Rheum Dis 2001; 60:1033) • Radiologische Progression: 36%/10Jahre (Brophy et al. J Rheumatol 2002;29:1236) • Jährliche direkte Kosten : 2800 (Boonen et al Ann Rheum Dis 2003; 62:732) JH Zur A nzeige w ird der QuickTime™ D ekompressor “GIF” benötigt. 5 Bisherige Therapie der AS: Gymnastik und NSAR Nachtschmerz (0-3) 2 Plac Wo. 0 Plac Wo. 6 Keto Wo. 0 Keto Wo. 6 Cele Wo. 0 Cele Wo. 6 100 1,5 Diclofenac 80 Indomethacin 60 1 40 20 0,5 0 0 Baseline Nachtschmerz Wo. 5 Khan et al. J Rheumatol 1987; 14:118-23 MSK CRP Dougados et al. Arthritis Rheum 2001; 44(1):180-85 JH Zur A nzeige w ird der QuickTime™ D ekompressor “GIF” benötigt. Bisherige immunmodulatorische Therapie der AS - keine Erfolgsgeschichte! SASP 30% Besserung 100 75 Placebo SASP MTX 30 20 * Wo. 0 Wo. 24 50 10 25 0 WS 0 Periphere Gelenke BASDAI BASMI CRP Roychowdhury et al. Rheumatology 2002; 41:1330 Clegg et al. Arthritis Rheum 1999; 42:2325 JH Zur A nzeige w ird der QuickTime™ D ekompressor “GIF” benötigt. TNF-Blocker Infliximab Adalimumab Etanercept sTNFR II (p75) chimäres IgG1 IgG1 IgG1-Fc Maus Mensch JH Zur A nzeige w ird der QuickTime™ D ekompressor “GIF” benötigt. 6 Pharmakologische Daten zu den TNF-Blockern Etanercept Adalimumab Infliximab Produziert in CHOZellen Produziert in E. coli Fermentern Produziert in muriner transfizierte Zelllinie Physiologischer Inhibitor von TNFα α Physiologisch nicht vorkommend Physiologisch nicht vorkommend Applikation: s.c. Applikation: s.c. Applikation: i.v. HWZ: 4,2±1,2 Tage HWZ 10-13 Tage HWZ: 8-9,5 Tage JH Zur A nzeige w ird der QuickTime™ D ekompressor “GIF” benötigt. Sicherheit der TNF-Blocker Etanercept Adalimumab Schwere Infektionen (/Pat/J) Infliximab 0,04 0,04 (0,02) 0,04 (0,04) 9/95000 17/78000 172/230000 Lymphome (SIR) 3,8 3,2 2,6 Injektionsreaktionen 34% 0,3 (0,1)% Tbc Infusionsreaktionen 5% JH Zur A nzeige w ird der QuickTime™ D ekompressor “GIF” benötigt. Bindungsverhalten der Antikörper und von Etanercept Mφ φ Etanercept Mφ φ TNFα LTα Antikörper JH Zur A nzeige w ird der QuickTime™ D ekompressor “GIF” benötigt. 7 Infliximab: Entzündung ↓ Beweglichkeit ↑ 70 AS-Patienten Infliximab (5 mg/kg) Wo. 0,2,6 vs. Placebo Woche 0 10 CRP (mg/l) BASDAI 40 Woche 12 8 6 4 2 0 Infliximab 30 20 10 0 Placebo Infliximab Placebo BASMI: Infliximab: 3,8 → 2,9; Placebo: 3,6 → 3,6 Braun et al. Lancet 2002; 359:1187 JH Zur A nzeige w ird der QuickTime™ D ekompressor “GIF” benötigt. Beeinflussung der akuten Uveitis durch TNF-Blocker Infliximab 4 Flare 3 2 1 0 0 1 2 4 7 11 17 20 21 22 24 28 32 39 Tage Y. El-Shabrawi, J. Hermann. Ophthalmology 2002; 109:2342 JH Zur A nzeige w ird der QuickTime™ D ekompressor “GIF” benötigt. Indikation für die Therapie mit TNF-Inhibitoren bei AS (ÖGRR): 1. Gesicherte Diagnose einer AS (CAVE HLA-B27!) 2. Schmerzen trotz Gabe von NSAR u. Analgetika in ausreichender Dosis 3. BASDAI 4 4. CRP oder BSG über der Norm Fortführung der Therapie > 12 Wo. wenn: - Besserung des BASDAI > 50% - Deutliche Besserung + Expertenmeinung JH Zur A nzeige w ird der QuickTime™ D ekompressor “GIF” benötigt. 8 Weitere Therapeutika die bei AS eingesetzt wurden (werden) • Pamidronat (BASDAI↓ ↓; Bew.↑ ↑; CRP ⇔) • Azathioprin (MSK↓ ↓; Bew.↑ ↑) • Methotrexat (BASDAI⇔ ⇔; Bew.⇔ ⇔) • Thalidomid (BASDAI↓ ↓; CRP↓ ↓) • 224Radiumchlorid (“Besserung” 53-95%) • Anakinra (BASDAI↓ ↓,↑ ↑); MRI↓ ↓,⇔ ⇔) JH Zur A nzeige w ird der QuickTime™ D ekompressor “GIF” benötigt. Wie behandeln wir unser Kollektiv der AS? DMARDs NSAR SASP Nie Infliximab Kein DMARD Etanercept MTX Adalimumab Bei Bedarf Konstant JH Zur A nzeige w ird der QuickTime™ D ekompressor “GIF” benötigt. Medikamentöse Therapie der PsA • NSAR hoch dosiert • Steroide lokal und (systemisch) • DMARDs: – – – – – Sulfasalazin Methotrexat Leflunomid Cyclosporin A (Haut!) Infliximab, Etanercept, Adalimumab JH Zur A nzeige w ird der QuickTime™ D ekompressor “GIF” benötigt. 9 Indikation für eine Immunsuppression bei PsA • Therapieresistente progressive Erkrankung • Polyartikuläre Verlaufsform • Arthritis mutilans JH Zur A nzeige w ird der QuickTime™ D ekompressor “GIF” benötigt. Etanercept in der Therapie der PsA • 60 Patienten mit PsA (Kh-Dauer 9J) • Etanercept 2x25mg/Wo. vs. Placebo für 12 Wo. 30 * Placebo Etanercept 60 * 40 20 0 25 % Patienten % Patienten 80 20 Placebo * Etanercept 15 10 5 ACR20 ACR50 0 PASI75 Mease et al. Lancet 2000; 356:385 JH Zur A nzeige w ird der QuickTime™ D ekompressor “GIF” benötigt. Indikation für eine Therapie der PsA mit TNF-Blocker Gesicherte PsA + aktive progressive PsA trotz Gabe eines DMARDS in voller Dosis über einen ausreichend langen Zeitraum • 4 geschwollene Gelenke • DAS28 3,2 • BSG oder CRP erhöht Konsensuspapier Österreichischer Rheumatologen JH Zur A nzeige w ird der QuickTime™ D ekompressor “GIF” benötigt. 10 Therapie der akuten (nachweisbaren) Chlamydieninfektion • Doxycyclin 2 x 100mg/d • Ciprofloxacin 2 x 250mg/d: CAVE: Chondrozyten-, Tenozyten-toxisch • Azithromycin (1 x 1g) Bei Chlamydien-induzierter ReA: Doxycyclin od. Ciprofloxacin 4-12 Wo. „Könnte einen positiven Effekt nach 4-7 Jahren haben“ JH Zur A nzeige w ird der QuickTime™ D ekompressor “GIF” benötigt. Therapie der postenteritischen ReA • Therapie der akuten systemischen Infektion (Doxycyclin, Ciprofloxacin) • AB-Therapie verhindert nicht die ReA! • Kein Effekt der Langzeittherapie! JH Zur A nzeige w ird der QuickTime™ D ekompressor “GIF” benötigt. Symptomatische Therapie der akuten ReA • NSAR (hoch dosiert!! Diclofenac 200 mg/d) • Steroide lokal • Kryotherapie • Bewegungstherapie JH Zur A nzeige w ird der QuickTime™ D ekompressor “GIF” benötigt. 11 Therapie der chronischen ReA (> 6 Mo.) • Sulfasalazin (2g/d) (Clegg et al. Arthritis Rheum 1996; 39:2021) • Methotrexat (Lally et al. Semin Arthritis Rheum 1985; 15:139) • Azathioprin (Palazzi et al. Expert Opin Pharmacother 2004; 5:61) • (Infliximab (5mg/kg)) (Oili et al. Scand J Rheumatol 2003; 32:122) JH Zur A nzeige w ird der QuickTime™ D ekompressor “GIF” benötigt. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! JH Zur A nzeige w ird der QuickTime™ D ekompressor “GIF” benötigt. 12