AS PsA ReA

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Spondylarthropathien
J. Hermann
Klinische Abteilung für Rheumatologie
Medizinische Universitätsklinik Graz
Leiter: Univ. Prof. Dr. W. Graninger
JH
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Seronegative Spondylarthritiden (SpAs) welche Erkrankungen sind gemeint?
AS
ReA
SpAs
uSpA
PsA
ESpA
JH
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Epidemiologie der SpAs
Prävalenz: 0,5-1,9%
•
•
•
•
Ankylosierende Spondylitis: 45%
Undifferenzierte SpA: 35%
Psoriasis-Arthritis: 15%
Reaktive Arthritis: 5%
Haibel et al. Z Rheumatol 2002; 61:30
Braun et al. Arthritis Rheum 1998; 41:58
JH
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1
Ätiologie der SpAs
genetische
Fakt oren
SpA
Infektion
Geschlecht
JH
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Pathophysiologie der SpAs
• Enthesitis mit
sekundärer Ossifikation
• Ostitis mit
Pannusbildung sowie
ossäer und chondraler
Destruktion
• Expression von TNFα
α
Braun et al. Arthritis Rheum 1995; 38:499-505
JH
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Klinik der Spondylitis ankylosans
- der entzündliche Kreuzschmerz
Beginn vor dem 40. Lj.
Schleichender Beginn
Dauer > 3 Mo.
Morgensteifigkeit > 30 min
Besserung auf Bewegung
JH
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2
Klinische Hinweise auf eine
Psoriasisarthritis (PsA)
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JH
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Spezielle Verlaufsformen der PsA
• Arthritis mutilans
• Einseitige
Sakroileitis
JH
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Wann denkt man an eine reaktive
Arthritis?
Asymmetrische Oligoarthritis der
unteren Extremitäten und/oder Daktylitis
+
Urogenitale oder enterale Infektion
innerhalb der letzten 4 Wochen
JH
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3
Klinik der ReA
Artikulär:
Oligo(Mono)- arthritis
Wurstfinger/zehe
Enthesiopathie:
Achillessehne
Tuberositas tibiae
Spondylarthropathie:
(Einseitige) Sakroiliitis
Spondylitis
JH
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Diagnose der AS
Modifizierte New YorkKriterien:
Tief sitzender Kreuzschmerz
> 3 Mo.
Bew. LWS ↓ in 2 Ebenen
Verminderte Thoraxbeweglichkeit
Sakroiliitis unilateral III-IV°
od. bilateral II°
van der Linden et al. Arthritis Rheum 1984; 27:361
JH
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Diagnose sichernde Hinweise auf
eine PsA
• Röntgen:
– Nebeneinander von
Erosionen + Protuberanzen
– Erosionen ohne
gelenksnahe Osteopenie
JH
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4
Diagnose sichernde Hinweise auf
eine PsA
• MRT:
– Ostitis/Enthesitis
– periartikuläre
Entzündung
JH
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Diagnostisches Vorgehen bei ReA
Mono-/Oligoarthritis, Daktylitis,
Sakroiliitis, Spondylitis:
Anamnese:
Anamnese:
Urethritis,
“Ausfluss”
Diarrhoe
Stuhlkultur
Urethralabstrich
Serologie:
- Chlamydia trachomatis - Yersinia
- Neisseria gonorrhoe
- Ureaplasma uralyticum
- Salmonella
Anamnese:
leer
Serologie:
- Salmonellen
- Yersinien
PCR:
Chlamydia
HLA-B27
JH
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Prognose der AS
• Risiko der Invalitätspension:
3-fach erhöht
(Boonen et al. Ann Rheum Dis 2001; 60:1033)
• Radiologische Progression:
36%/10Jahre
(Brophy et al. J Rheumatol 2002;29:1236)
• Jährliche direkte Kosten :
2800
(Boonen et al Ann Rheum Dis 2003; 62:732)
JH
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5
Bisherige Therapie der AS:
Gymnastik und NSAR
Nachtschmerz (0-3)
2
Plac Wo. 0
Plac Wo. 6
Keto Wo. 0
Keto Wo. 6
Cele Wo. 0
Cele Wo. 6
100
1,5
Diclofenac
80
Indomethacin
60
1
40
20
0,5
0
0
Baseline
Nachtschmerz
Wo. 5
Khan et al. J Rheumatol 1987; 14:118-23
MSK
CRP
Dougados et al. Arthritis Rheum 2001; 44(1):180-85
JH
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Bisherige immunmodulatorische
Therapie der AS - keine
Erfolgsgeschichte!
SASP
30% Besserung
100
75
Placebo
SASP
MTX
30
20
*
Wo. 0
Wo. 24
50
10
25
0
WS
0
Periphere
Gelenke
BASDAI
BASMI
CRP
Roychowdhury et al. Rheumatology 2002; 41:1330
Clegg et al. Arthritis Rheum 1999; 42:2325
JH
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TNF-Blocker
Infliximab
Adalimumab
Etanercept
sTNFR II
(p75)
chimäres IgG1
IgG1
IgG1-Fc
Maus
Mensch
JH
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6
Pharmakologische Daten zu den
TNF-Blockern
Etanercept
Adalimumab
Infliximab
Produziert in CHOZellen
Produziert in E. coli
Fermentern
Produziert in muriner
transfizierte Zelllinie
Physiologischer
Inhibitor von TNFα
α
Physiologisch nicht
vorkommend
Physiologisch nicht
vorkommend
Applikation: s.c.
Applikation: s.c.
Applikation: i.v.
HWZ: 4,2±1,2 Tage
HWZ 10-13 Tage
HWZ: 8-9,5 Tage
JH
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Sicherheit der TNF-Blocker
Etanercept Adalimumab
Schwere Infektionen
(/Pat/J)
Infliximab
0,04
0,04 (0,02)
0,04 (0,04)
9/95000
17/78000
172/230000
Lymphome (SIR)
3,8
3,2
2,6
Injektionsreaktionen
34%
0,3 (0,1)%
Tbc
Infusionsreaktionen
5%
JH
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Bindungsverhalten der
Antikörper und von Etanercept
Mφ
φ
Etanercept
Mφ
φ
TNFα
LTα
Antikörper
JH
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7
Infliximab: Entzündung ↓
Beweglichkeit ↑
70 AS-Patienten
Infliximab (5 mg/kg) Wo. 0,2,6 vs. Placebo
Woche 0
10
CRP (mg/l)
BASDAI
40
Woche 12
8
6
4
2
0
Infliximab
30
20
10
0
Placebo
Infliximab
Placebo
BASMI:
Infliximab: 3,8 → 2,9; Placebo: 3,6 → 3,6
Braun et al. Lancet 2002; 359:1187
JH
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Beeinflussung der akuten
Uveitis durch TNF-Blocker
Infliximab
4
Flare
3
2
1
0
0
1
2
4
7
11
17
20
21
22
24
28
32
39
Tage
Y. El-Shabrawi, J. Hermann. Ophthalmology 2002; 109:2342
JH
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Indikation für die Therapie mit
TNF-Inhibitoren bei AS (ÖGRR):
1. Gesicherte Diagnose einer AS
(CAVE HLA-B27!)
2. Schmerzen trotz Gabe von NSAR u.
Analgetika in ausreichender Dosis
3. BASDAI 4
4. CRP oder BSG über der Norm
Fortführung der Therapie > 12 Wo. wenn:
- Besserung des BASDAI > 50%
- Deutliche Besserung + Expertenmeinung
JH
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8
Weitere Therapeutika die bei AS
eingesetzt wurden (werden)
• Pamidronat (BASDAI↓
↓; Bew.↑
↑; CRP ⇔)
• Azathioprin (MSK↓
↓; Bew.↑
↑)
• Methotrexat (BASDAI⇔
⇔; Bew.⇔
⇔)
• Thalidomid (BASDAI↓
↓; CRP↓
↓)
•
224Radiumchlorid
(“Besserung” 53-95%)
• Anakinra (BASDAI↓
↓,↑
↑); MRI↓
↓,⇔
⇔)
JH
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Wie behandeln wir unser
Kollektiv der AS?
DMARDs
NSAR
SASP
Nie
Infliximab
Kein
DMARD
Etanercept
MTX
Adalimumab
Bei
Bedarf
Konstant
JH
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Medikamentöse Therapie der PsA
• NSAR hoch dosiert
• Steroide lokal und (systemisch)
• DMARDs:
–
–
–
–
–
Sulfasalazin
Methotrexat
Leflunomid
Cyclosporin A (Haut!)
Infliximab, Etanercept, Adalimumab
JH
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9
Indikation für eine
Immunsuppression bei PsA
• Therapieresistente progressive
Erkrankung
• Polyartikuläre Verlaufsform
• Arthritis mutilans
JH
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Etanercept in der Therapie der PsA
• 60 Patienten mit PsA (Kh-Dauer 9J)
• Etanercept 2x25mg/Wo. vs. Placebo für 12
Wo.
30
*
Placebo
Etanercept
60
*
40
20
0
25
% Patienten
% Patienten
80
20
Placebo
*
Etanercept
15
10
5
ACR20
ACR50
0
PASI75
Mease et al. Lancet 2000; 356:385
JH
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Indikation für eine Therapie der
PsA mit TNF-Blocker
Gesicherte PsA
+
aktive progressive PsA trotz Gabe
eines DMARDS in voller Dosis über
einen ausreichend langen Zeitraum
• 4 geschwollene Gelenke
• DAS28 3,2
• BSG oder CRP erhöht
Konsensuspapier Österreichischer Rheumatologen
JH
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10
Therapie der akuten (nachweisbaren) Chlamydieninfektion
• Doxycyclin 2 x 100mg/d
• Ciprofloxacin 2 x 250mg/d:
CAVE: Chondrozyten-, Tenozyten-toxisch
• Azithromycin (1 x 1g)
Bei Chlamydien-induzierter ReA:
Doxycyclin od. Ciprofloxacin 4-12 Wo.
„Könnte einen positiven Effekt nach
4-7 Jahren haben“
JH
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Therapie der postenteritischen
ReA
• Therapie der akuten systemischen
Infektion (Doxycyclin, Ciprofloxacin)
• AB-Therapie verhindert nicht die
ReA!
• Kein Effekt der Langzeittherapie!
JH
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Symptomatische Therapie der
akuten ReA
• NSAR (hoch dosiert!! Diclofenac
200 mg/d)
• Steroide lokal
• Kryotherapie
• Bewegungstherapie
JH
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11
Therapie der chronischen ReA
(> 6 Mo.)
• Sulfasalazin (2g/d)
(Clegg et al. Arthritis Rheum 1996; 39:2021)
• Methotrexat
(Lally et al. Semin Arthritis Rheum 1985; 15:139)
• Azathioprin
(Palazzi et al. Expert Opin Pharmacother 2004; 5:61)
• (Infliximab (5mg/kg))
(Oili et al. Scand J Rheumatol 2003; 32:122)
JH
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Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!
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