AURORA-Programm Version 1.0 ÜBERSICHT Titel der Studie

AURORA-Programm
Version 1.0
ÜBERSICHT
Titel der Studie
AURORA: Erforschung molekularer
metastasiertem Brustkrebs
Aberrationen
bei
Nummer der Studie
BIG 1-14
Sponsor
Breast International Group (BIG)
Indikation
Patienten mit metastasierendem Brustkrebs (MBC)
Behandlung
Keine
Art der Studie
Explorativ
Hintergrund und
Rationale
Das gegenwärtige Zeitalter der molekularen Onkologie bietet
die Technologie zur Charakterisierung der vollständigen
molekularen Krebslandschaft auf Basenpaarebene. Dies ist
für das Verständnis der zugrundeliegenden genetischen
Aberrationen, die Erklärung tumorgenetischer Heterogenität, das Entdecken neuer Therapieziele und letztendlich
die Verbesserung des Gesundheitsstatus von Krebspatienten
sehr vielversprechend. In jüngsten Studien wurde durch
enormen Einsatz paralleler Sequenzierung insbesondere bei
Brustkrebs (BC) eine große Anzahl potentieller „TreiberMutationen“ entdeckt, die jedoch in niedriger Frequenz
auftretenden. In einigen Fällen könnten diese „TreiberMutationen“ und/oder sonstigen molekularen Gen
Aberrationen ein Angriffsziel für bereits zugelassene oder
sich in verschiedenen Stadien klinischer Entwicklung
befindlicher Substanzen sein .
Es gibt zunehmende Evidenz, dass BC-Metastasen im
Vergleich zu ihren zugehörigen Primärtumoren oftmals neue
molekulare Aberrationen erwerben, und dass im Lauf der
Zeit
unterschiedliche
behandlungsresistente
Klone
entstehen können. Da die klinische Relevanz dieser
Erscheinungen noch nicht exakt nachvollziehbar ist, könnte
der Erhalt von Biopsien aus den metastatischen Läsionen zur
Aufklärung der Entwicklung von Resistenzmechanismen
beitragen und somit helfen, Therapieentscheidungen
weiterzuentwickeln.
Gegenwärtig ist ein exponentieller Anstieg an molekularen
Screening-Initiativen auf Länderebene, auf Ebene einzelner
Krankenhäuser und sogar auf Ebene privater Laboratorien zu
verzeichnen. Diese zielen darauf ab, Tumor-Daten von BCPatienten zu sequenzieren, um „angreifbare“ Mutationen zu
identifizieren, die zielgerichtet in der klinischen Therapie
adressiert werden könnten. Solche isolierten Ansätze sind
1
AURORA-Programm
Version 1.0
jedoch sehr eingeschränkt, da sie nur bruchstückhafte
Ergebnisse erzeugen, deren Potenzial und Wirkung verloren
gehen könnte, wenn sie nicht unter angemessenen,
strukturierten
klinischen
Bedingungen
in
einen
Zusammenhang gebracht werden.
Überdies führt die Anwendung moderner Techniken
voraussichtlich dazu, dass Brustkrebs weiter in kleinere
molekulare Subpopulationen eingeteilt werden kann.
Klinische Studien für diese molekular definierten kleinen
Subpopulationen
erfordern
voraussichtlich
eine
internationale
Zusammenarbeit,
damit
die
Rekrutierungsziele erfüllt werden können.
Um das Potenzial einer molekularen Tumorcharakterisierung
auszuschöpfen, hat die Breast International Group (BIG)
AURORA eingerichtet - ein umfangreiches, multinationales,
gemeinschaftliches molekulares Screening-Programm für
metastasierten Brustkrebs (MBC).
Zielsetzungen
Zielsetzungen des Programmes sind:
1. Verbesserung des Verständnisses von MBC durch
Ausführung
einer
gezielten
Hochdurchsatz
Gensequenzierung (Targeted Gene Sequencing - TGS)
sowie RNA-Sequenzierung an zusammengehörenden
Proben von Primärtumor und Metastasen, um
Tumorheterogenität,
klonale
Evolution
und
transkriptionelle Veränderungen im Zusammenhang mit
Mutationsmustern und Mustern der KopienzahlVariation (CNV) zu untersuchen.
2. Entdeckung von Biomarkern bezüglich des Ansprechens
und/oder der Resistenz im Zusammenhang mit einer
systemischen Therapie unter Verwendung genomischer
und transkriptomischer Daten „außergewöhnlicher
Ansprecher ” und „schneller Progressoren” (gemäß
Definition im AURORA-Protokoll, Absatz 3, als
„Ausreißer” bezeichnet).
3. Erbringung von Evidenzen die helfen können , die
Machbarkeit der Umsetzung einer globalen molekularen
Screening-Plattform für MBC zu bewerten.
4. Identifikation von Patienten mit möglichen „Treiberalterationen“ in den Tumoren, um diese an
entsprechende Biomarker-basierende klinische Studien
vermitteln können.
5. Aufstellung neuer therapeutischer Hypothesen auf der
Grundlage der im Rahmen der gezielten Gensequen-
2
AURORA-Programm
Version 1.0
zierung (TGS) erzielten Ergebnisse.
6. Beurteilung der prognostischen Relevanz genomischer
Alterationen, die bei Biopsien von Tumormetastasen und
archiviertem Primärgewebe festgestellt werden.
7. Korrelation molekularer Alterationen bei Patienten mit
den Wirksamkeitsendpunkten (Ansprechrate, progressionsfreies Überleben und Gesamtüberleben).
Studienpopulation
Einschlusskriterien
Ausschlusskriterien
1300 MBC-Patienten die entweder ein neu diagnostiziertes,
lokales Rezidiv oder eine metastatische Erkrankung
aufweisen bzw. die nicht mehr als eine systemische Therapie
in der metastasierten Situation erhalten haben, sollen für
dieses molekulare Screening Programm rekrutiert werden.
Die
Studienteilnehmer
werden
in
verschiedenen
europäischen Krankenhäusern, die allesamt dem BIGNetzwerk angeschlossen sind über. das Programm informiert
werden.
1. Frauen oder Männer mit metastatischem oder lokal
rezidivem Brustkrebs, der mit einer systemischen
Therapie kontrolliert werden kann.
2. Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) Status 0
oder 1.
3. Schriftliche Einverständniserklärung vor der Aufnahme in
das Programm.
4. Patient ≥ 18 Jahre.
5. Patient stimmt der Bereitstellung von archiviertem
Primärtumorgewebe zu.
6. Patient stimmt der Bereitstellung von neu entnommenen
metastatischen Läsionsgewebeproben zu (bis zu 6
Monate altes archiviertes Material ist zulässig, sofern
sowohl ein formalinfixierter, paraffineingebetteter Block
(Formalin Fixed Paraffin Embedded Block - FFPE) als auch
Gefriergewebe verfügbar ist und diese zum selben Zeitpunkt derselben Läsion entnommen wurden).
7. Patient stimmt der Bereitstellung von Blutproben zu.
1. Der Patient hat bei der Metastasenbehandlung mehr als
eine systemische Therapie (jeglichen Typs) erhalten.
2. Patienten, die bereits eine palliative Strahlentherapie an
der einzigen für eine Biopsie zugänglichen Stelle erhalten
haben.
3. Patienten mit einer auf
metastatischen Erkrankung.
Knochen
begrenzten
4. Patienten mit einer auf das Hirn begrenzten
metastatischen Erkrankung, sofern nicht eine
chirurgische Ektomie geplant ist (bei der Gewebe für das
3
AURORA-Programm
Version 1.0
AURORA-Programm entnommen werden kann ).
5. Bekanntes
Vorhandensein
einer
schweren
Funktionsstörung des hämatopoetischen Systems, der
Niere und/oder der Leber (Beurteilung durch den
Studienarzt vor Ort).
6. Thrombozytenzahl < 100.000/mm3; INR > 1,5; Albumin <
30.
7. Vorhergehende (in den vergangenen 5 Jahren) oder
aktuelle maligne Erkrankungen anderer Gewebe mit
Ausnahme
von
in-situ-Karzinomen
des
Gebärmutterhalses und angemessen behandelten
Basalzellen- oder Plattenepithelkarzinomen der Haut.
8. Jegliche weniger als 4 Wochen vor der Abnahme neuer
Biopsien verabreichte Anti-VEGF oder Anti-VEGFRBehandlung bzw. keine ausreichende „wash-out“ Phase
bei Patienten im Rahmen einer Antikoagulationstherapie.
Programmablauf




Die Teilnahmekandidaten unterzeichnen die AURORA
Einverständniserklärung (ICF).
Der lokale Studienarzt bzw. sein Beauftragter greift auf
die
geschützte
AURORA-Molekular-Screening-ITPlattform zu, registriert den Patienten und gibt die für
die Prüfung der Auswahlkriterien des Programms
notwendigen klinischen Basisdaten des Patienten ein.
Erfüllt der Patient die Auswahlkriterien für das Programm, übermittelt die geschützte AURORA-IT-Plattform
Anweisungen bezüglich Entnahme und Transport der
Bioproben.
Obligatorische Probenentnahme bei Aufnahme in das
Programm:
1. Zwei Stanzbiopsien (Feinnadel-Aspirationsbiopsie
(FNA) ist nicht zulässig) bzw. eine Exzisionsbiopsie
(chirurgische Entfernung einer Metastase) aus dem
metastatischen
Tumor
(entweder
prospektiv
entnommen oder aus einer bis zu 6 Monate vorher
entnommenen archivierten Probe). Eine Biopsie ist mit
„Optimal Cutting Temperature“ (OCT) Substanz bei -80
°C einzufrieren, während die andere als FFPE-Block
einzureichen ist. Bei exzisierten Metastasen ist ein Teil
des Tumors mit OCT einzufrieren und aus dem
restlichen Anteil ist FFPE-Gewebe zu präparieren. Kann
kein vollständiger FFPE-Block eingereicht werden, sind
FFPE-Schnitte zulässig (25 Schnitte von jeweils 5 µm).
Es wird dringend empfohlen, einen vollständigen FFPEBlock einzureichen, um sicherzustellen, dass
ausreichend Tumormaterial vorliegt. Es ist zu
4
AURORA-Programm
Version 1.0
beachten, dass FFPE- und Gefriergewebe-proben zum
gleichen Zeitpunkt von der gleichen Läsion
entnommen worden sein müssen, um die Heterogenität zu minimieren. Biopsien von einem lokalen
Rezidiv, das mit einer systemischen Therapie
behandelt wurde, sind zulässig. Biopsien haben zum
Zeitpunkt einer Progression der Erkrankung zu
erfolgen. Die Auswahl des Ortes unterliegt der
Beurteilung des Forschungsteams, das die Machbarkeit
der Biopsie und die Größe der Metastase beurteilt. Die
Biopsie erfolgt in Übereinstimmung mit den lokalen
Richtlinien.
2. Entnahme von Vollblut (10 ml). Vollblut ist innerhalb
einer Stunde nach Entnahme einzulagern (bei - 80 °C).
3. Plasmagewinnung (2 x 10 ml Vollblut). Das Plasma ist
umgehend (innerhalb von 15 Minuten) nach der Vollblutentnahme herzustellen und nach der Herstellung
umgehend einzulagern (- 80 °C).
4. Serumgewinnung (1 x 10 ml Vollblut). Das Serum ist
umgehend (innerhalb von 15 Minuten) nach der
Vollblutentnahme herzustellen und nach der
Herstellung umgehend einzulagern (- 80 °C).
5. Ein (archivierter) FFPE-Block des Primärtumors (der
zum Zeitpunkt der Diagnose oder der definitiven
Chirurgie entnommen wurde). Kann kein vollständiger
FFPE-Block eingereicht werden, sind FFPE-Schnitte
zulässig (25 Schnitte von jeweils 5µm). Es wird
dringend empfohlen, einen vollständigen FFPE-Block
einzureichen, um sicherzustellen, dass ausreichend
Tumormaterial vorliegt. Für den Fall, dass ein Patient
vor dem chirurgischen Eingriff eine neoadjuvante
Therapie erhalten hat und keine Primärtumorprobe
aus der diagnostischen Vorbehandlung zur Verfügung
steht, ist eine Probe der Resterkrankung zulässig.

Der lokale Studienarzt bzw. sein Beauftragter
protokolliert die Erfassung dieser Bioproben auf der
geschützten AURORA-IT-Plattform und sendet sie an das
Zentrallabor (ZL). Plasma und Serum bleiben vor Ort und
werden regelmäßig (circa alle 6 Monate) chargenweise
an die AURORA-Biomaterialbank versendet.

Im ZL werden Tumorzellularität und -zusammensetzung
an den FFPE-Proben (sowohl von Primär- als auch Metastasengewebe) und den Gefriergewebeproben untersucht. Erreichen Tumorzellularität und Tumorzusammensetzung den vorher festgelegten „cut-off“, wird an
5
AURORA-Programm
Version 1.0
den FFPE-Proben eine histopathologische Untersuchung
und Anfärbung von Östrogenrezeptor (ER), Progesteronrezeptor (PgR), humanem epidermalem Wachstumsfaktorrezeptor 2 (HER2) und Ki67 vorgenommen; die
Ergebnisse werden auf die geschützte AURORA-ITPlattform hochgeladen. Erweisen sich Proben als von
schlechter Qualität (entweder nicht genügend
Tumorzellularität oder nicht genügend DNA/ RNA von
guter Qualität), werden sie nicht weiter verarbeitet, und
der Patient wird als Screening-Failure betrachtet, sofern
nicht eine freiwillige Anforderung des Patienten zum
Versenden neuer Proben vorliegt. In diesem Fall könnte,
wenn der behandelnde Arzt das Einverständnis des
Patienten besitzt, eine neue Biopsie durchgeführt
werden.

Die DNA wird im ZL auf Basis einer Einzelprobe aus den
FFPE-Proben primärer und metastatischer Läsionen und
aus dem Vollblut extrahiert.

Die RNA wird gleichzeitig mit der DNA-Extraktion auf
Basis einer Einzelprobe aus FFPE-Proben (primäre und
metastatische Läsionen) extrahiert und im ZL gelagert.
Die RNA-Sequenzierung erfolgt in einem späteren
Stadium an gebündelten RNA-Proben.

Die übrigen Gefrier- und FFPE-Proben werden temporär
im ZL gelagert und regelmäßig chargenweise an die
AURORA-Biomaterialbank gesandt (siehe unten).

Das ZL führt an der aus den primären und metastatischen
Läsionen sowie dem Vollblut extrahierten DNA eine
zielgerichtete
Hochdurchsatz
Next-GenerationSequenzierung mit Hinblick auf 411 Krebsgene durch. Die
Ergebnisse dieser zielgerichteten Gensequenzierung
werden auf die geschützte AURORA-IT-Plattform
hochgeladen. Sollte dabei eine Keimbahn-Aberration
festgestellt werden wird diese, für den Fall, dass der
Patient der Benachrichtigung bezüglich vererbbarer
genetischer Faktoren zugestimmt hat, über die AURORAIT-Plattform zurück gemeldet.

Sind Ergebnisse aus dem ZL verfügbar, wird eine E-MailBenachrichtigung an den lokalen Studienarzt vor Ort
gesandt. Der Studienarzt loggt sich dann auf der
AURORA-IT-Plattform ein und erhält den Ergebnisbericht
sowie die Liste der klinischen Studien, zu denen der
Patient gegebenenfalls teilnahmeberechtigt ist. Über die
IT-Plattform werden die Ergebnisse der gezielten
Gensequenzierung für sämtliche Patienten gemeldet, bei
6
AURORA-Programm
Version 1.0
deren Genen eine Aberration festgestellt wurde. Ziel ist
es, dass die Ergebnisse der Molekulartests dem
Studienarzt im Idealfall innerhalb von 15 Werktagen nach
dem Eingang der Proben im ZL vorliegen.

Das Programm Molecular Advisory Board (MAB), das
Fachwissen in klinischer Onkologie, Genetik, Genomik,
Molekularbiologie, Bioethik und Pathologie kombiniert,
berät bei der allgemeinen Berichterstattung, stellt über
die IT-Plattform Kommentare zu molekularen Aberrationen von Patienten und die Teilnahmeberechtigungen
von klinischen Stdien bereit und beantwortet
patientenspezifische
Fragen
die
während
der
Durchführung
des
Programms
auftreten.
Zusammensetzung und Verantwortlichkeiten des MAB
werden ausführlich in einer MAB-Satzung festgehalten.
Angemessene Ressourcen müssen allerdings in jedem
Institut zur Verfügung stehen, um die auf der ITPlattform zur Verfügung gestellten Berichte ergänzen
und gegebenenfalls entsprechend vorgehen zu können.

Hat ein Patient der Meldung vererbbarer genetischer
Faktoren zugestimmt, könnte im Fall der Feststellung
einer Keimbahn-Aberration eine Rückmeldung über die
AURORA-IT-Plattform erfolgen. In solchen Fällen wird
dringend empfohlen, dass der lokale Studienarzt PI
weitere
unabhängige
Untersuchungen
unter
Verwendung
herkömmlicher
/
zugelassener
Diagnosemaßnahmen
vornimmt,
bevor
eine
entsprechende klinische Maßnahme ergriffen und an
eine genetische Beratung verwiesen wird.

Stehen die molekularen Testergebnisse dem lokalen
Studienarzt zur Verfügung, wird dieser sich mit dem
Patienten beraten und diesen entweder gemäß der
lokalen Richtlinien behandeln oder ihn in Abhängigkeit
von studienspezifischen Teilnahmekriterien und dem
Wunsch des Patienten in eine zu diesem Zeitpunkt oder
eine zukünftig verfügbare klinische Studie aufnehmen.
Für solche klinischen Studien gilt deren eigenes
Zulassungsverfahren, und die Patienten müssen eine den
Studien
entsprechende
Einverständniserklärung
unterzeichnen, sofern sie den Teilnahmekriterien
entsprechen.

Der Patient wird, unabhängig davon, ob er dem
Therapiestandard entsprechend behandelt oder in eine
klinische Studie aufgenommen wird, durch den lokalen
Studienarzt weiter beobachtet. Alle 6 Monate werden
Follow-up-Daten zur Bestimmung von Krankheitsstatus
7
AURORA-Programm
Version 1.0
und Überleben erfasst.

Klinische Daten werden erfasst und in einem speziellen
elektronischen Erhebungsbogen von AURORA (e-CRF)
gespeichert.

Unabhängig davon, ob der Patient dem Therapiestandard
entsprechend behandelt oder in eine klinische Studie
aufgenommen wird, sind zu den folgenden Zeitpunkten
Blutproben von 2 x 10 ml für die Plasmaherstellung und
Blutproben von 1 x 10 ml für die Serumherstellung
(zusätzlich zu denjenigen, die zum Zeitpunkt der Metastasenbiopsie bzw. der Aufnahme in das Programm
entnommen wurden) zu entnehmen:
1. Alle 6 Monate +/- 1 Monat.
2. Bei neuer Progression der Erkrankung.

Die übrigen (im ZL befindlichen) Bioproben sowie die (an
den Standorten befindlichen) seriellen Plasma- und
Serumproben werden unter Aufsicht des AURORALenkungskommittee (SC) regelmäßig (ungefähr alle 6-12
Monate) an die AURORA-Biomaterialbank übermittelt.

Daten und restliche Gewebeproben können für die
künftige Forschung und zusätzliche molekulare Prüfung
(Gesamtexom-/Gesamtgenom- und RNA-Sequenzierungstechnologien) verwendet werden, sofern es die von
dem Patienten unterzeichnete Einverständniserklärung
zulässt.

Vorschläge für den Zugang zu solchen Proben und Daten
sind vom AURORA- Lenkungskommittee und der (den)
entsprechenden Ethikkommission(en) zu genehmigen.
Es ist zu berücksichtigen, dass die im Rahmen des AURORAProgramms erzielten Ergebnisse des molekularen Screenings
dazu bestimmt sind, die Teilnahmeberechtigung an Studien
für experimentelle Behandlungsoptionen zu ermitteln.
Eventuell müssen die Ergebnisse der Screening-Tests vor der
Aufnahme der Patienten in klinische Studien durch andere
bestätigte Techniken oder Diagnosetests bestätigt werden,
die in jenem Studienprotokoll aufgeführt und/oder von dem
Sponsor gefordert werden. Der lokale Studienarzt trifft mit
dem Patienten die endgültige Behandlungsentscheidung.
Forschungsaspekte
In
Ergänzung der
bei
allen
AURORA-Patienten
vorgenommenen gezielten Gen- und RNA-Sequenzierung
erfolgt eine zusätzliche molekulare Charakterisierung solcher
Patienten, die von dem SC als Ausreißer betrachtet werden
(d.h. entweder „außergewöhnliche Responder“ oder
„schnelle Progressoren”). Für den Fall, dass sich Patienten in
8
AURORA-Programm
Version 1.0
einer Therapie im Forschungsstadium befinden, sind nur
„außer-gewöhnliche Responder“ für die gründliche
molekulare Charakterisierung ihres primären und
metastatischen
Tumors
teilnahmeberechtigt.
„Ausreißerpatienten“ sind zusätzlichen Test zu unterziehen
(wozu unter anderem eine Gesamtexomsequenzierung
(WES) von Paaren primärer und metastatischer Läsionen und
Blut gehören).
Sicherheit
Die Sicherheitsbewertung (aller 300 Patienten, die in das
Programm aufgenommen werden) erfolgt regelmäßig, um
das Risiko negativer Ereignisse, die auf ein Biopsieverfahren
metastatischer Läsionen zurückzuführen sind, zu beurteilen.
Dauer der Studie
Die Rekrutierungszeit wird anhand des jährlichen Patientenzugang bewertet. Die Aufnahme in das AURORA-Programm
erfolgt auf der Grundlage einer kompetitiven Rekrutierung
unter den teilnehmenden Zentren.
Follow-up: Bis zum Tod oder 10 Jahre
9