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Handbuch für Zahnärzte und Zahntechniker Handbuch Stefan Reichardt Mit dem Handbuch DIGITALE DENTALE TECHNOLOGIEN legt die Oemus Media AG erstmals ein umfassendes und aktuell aufbereitetes Kompendium für die digitale Zahnmedizin und Zahntechnik vor. Anvisierte Lesergruppen sind sowohl Zahnärzte als auch Zahntechniker. In Anlehnung an die bereits in der 16. bzw. 11. Auflage erscheinenden Handbücher zu den Themen „Implantologie“ und „Laserzahnmedizin“ informiert das neue Handbuch in Form von Grundlagenbeiträgen, Anwenderberichten, Fallbeispielen, Produktinformationen und Marktübersichten darüber, was innerhalb der digitalen Zahnmedizin State of the Art ist. Renommierte Autoren aus Wissenschaft, Praxis und Industrie widmen sich im Handbuch DIGITALE DENTALE TECHNOLOGIEN einem Themenspektrum, das von der 3-D-Diagnostik über die computergestützte Navigation und prothetische Planung bis hin zur digitalen Farbbestimmung und CAD/CAM-Fertigung reicht. Es werden Tipps für den Einstieg in die „digitale Welt“ der Zahnmedizin gegeben sowie Wege für die wirtschaftlich sinnvolle Integration des Themas in Praxis und Labor aufgezeigt. Das aktuelle Handbuch DIGITALE DENTALE TECHNOLOGIEN wendet sich sowohl an Einsteiger und erfahrene Anwender, an all jene, die in der digitalen Zahnmedizin eine vielversprechende Möglichkeit sehen, ihr Leistungsspektrum zu vervollständigen und damit in die Zukunft zu investieren. Preis zzgl. MwSt.: 49,00 € Handbuch Carla Senf editorial Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — Editorial Digitaltechnik dringt weiter vor Manfred Kern Arbeitsgemeinschaft für Keramik in der Zahnheilkunde e.V. Abdruckfreie Praxis, virtuelle Konstruktionsmodelle und digitalisierte Artikulation, biogenerische Kauflächengestaltung, Rapid-Prototyping und 3-D-Printing für Labormodelle sind nur ein kleiner Ausschnitt von Themen aus der jüngsten Zeit. Damit verbunden ist, dass die „konventionelle“ CAD/CAM-Technik in Zahnarztpraxen, Praxislabors und Dentallabors längst angekommen ist und nun die nächsten Evolutionsstufen bevorstehen. Aus der anfangs zögerlichen Haltung gegenüber computergefertigtem Zahnersatz ist ein akzeptiertes Standardverfahren geworden. Wie kam es zu diesem Umschwung? Entwickler und Anwender erkannten den Nutzen der polykristallinen Oxidkeramiken, die sich nur mit computergestützten Verfahren verarbeiten lassen. Auch Silikatkeramiken zeigten bessere Materialeigenschaften nach maschineller Bearbeitung. Durch die Weiterentwicklung der CAD-Software konnten vielfältige Konstruktionsmöglichkeiten geschaffen und auch die Effizienz der Schleif- und Frässysteme verbessert werden. Wirtschaftlichkeit bei gleichzeitig hoher Qualität der Restauration ist aktuell das „Markenzeichen“ der CAD/CAM-Technik. Fertigungszentren werden künftig eine wichtige Rolle spielen Hohe Auslastung, spezialisiertes Personal und hohe Qualitätsmaßstäbe an die „Standardversorgung“ ermöglichen einen wirtschaftlichen Durchsatz, der die Amortisierung der hoch entwickelten Fertigungsmaschinen zulässt. Mittlere und kleinere Zahntechniklabors werden ihre Kernkompetenz mit flexiblen, computergestützten Systemen und der Herstellung hochwertiger, ästhetischer Versorgungen sowie in der Spezialanfertigung im Bereich der Teilprothetik nutzen. Ein weiterer Trend ist die Chairside-Fertigung von Inlays, Onlays und Einzelkronen. Der Vorteil ist die Zeitersparnis für Zahnarzt und Patient sowie die Einsparung des Provisoriums, was zusätzlich die potenzielle Gefahr der Höckerfraktur, Schmelzrandabplatzung und die Schwächung der Dentinhaftung minimiert. Auf der Laborseite ist die Fertigung von CAM-ausgeschliffenen Verblendungen zum Aufsintern auf ZrO2-Kronen und -Brückengerüste möglich geworden, ebenso das Herstellen mehrgliedriger Provisorien für periimplantäre Weichgewebsumformungen und individualisierte Abutments mit Emergenzprofil für implantatgetragene Kronen und Brücken – alles in kurzfristigen Arbeitsschritten. Was wird die Zukunft bringen? Die intraorale 3-D-Vermessung für die abdruckfreie Praxis – vor Monaten angekündigt – ist inzwischen bereits Realität und wird sich morgen auf breiter Front durchsetzen, ebenso die Onlineübertragung der Quadranten-Messdaten ins ZT-Labor zur Fertigung von Modell und Rekonstruktion. Der Messbereich und die Genauigkeit der Aufnahmen werden auf weitspannige Versorgungen ausgedehnt werden. Ein ganz entscheidender Vorteil im Vergleich zur herkömmlichen Aufwachstechnik ist die funktionelle, morphologische Kauflächengestaltung. Der „genetische Bauplan“ unserer Zähne ist schon geknackt; die Fertigungssteuerung von patientenindividuellen Kauflächen für Teilkronen, Kronen und Brücken ist bereits in Kürze verfügbar. Damit hat die konventionelle, prothetisch konzipierte Zahndatenbank ausgedient. Ferner können virtuelle Artikulatoren beliebig programmierbare Bewegungen simulieren, sodass mehr individuelle Parameter in die Restaurationsoberfläche integriert werden können. Hat man einmal einen 3-D-Datensatz der Zahnoberflächen abgespeichert, lässt sich damit auch eine völlig neuartige, zahnmedizinische Diagnostik durchführen, indem man die zu verschiedenen Zeitpunkten aufgenommenen Messdaten miteinander vergleicht. Bei kieferorthopädischen Behandlungen, bei der Analyse von Erosionen und Abrasionen, bei parodontalen Veränderungen oder Eingriffen sind so quantitative, dreidimensionale Verlaufskontrollen möglich. Das Leistungspotenzial der CAD/CAM-Technik ist enorm, deshalb wird sie auch in Universitäten einziehen, die Ausbildung der Studierenden und die Behandlungsmöglichkeiten in den Praxen beeinflussen – im Interesse unserer Patienten. 3 Inserenten/Impressum — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 BienAir Deutschland GmbH Jechtinger Str. 11 79111 Freiburg im Breisgau Tel.: 07 61/4 55 74-0 www.bienair.com Hint-ELs GmbH Rübgrund 21 64347 Griesheim Tel.: 0 61 55/89 98-0 www.hintel.com SICAT GmbH & Co. KG Brunnenallee 6 53177 Bonn Tel.: 02 28/85 46 97-0 www.sicat.com Carestream Health Deutschland GmbH Hedelfinger Straße 60 70327 Stuttgart Tel.: 0180/3 25 43 61 www.carestreamhealth.de Ivoclar Vivadent GmbH Dr. Adolf-Schneider-Str. 2 73479 Ellwangen, Jagst Tel.: 0 79 61/8 89-0 www.ivoclarvivadent.de Sieger Krokowski GbR Zeppelinstraße 79 58313 Herdecke Tel.: 0 23 30/91 99 91 www.digital-frameworks.de DeguDent GmbH Rodenbacher Chaussee 4 63457 Hanau Tel.: 0180/23 24 555 www.degudent.de Nobel Biocare Deutschland GmbH Stolberger Straße 200 50933 Köln Tel.: 02 21/5 00 85-5 90 www.nobelbiocare.com simeda medical 18, Op der Sang 9779 Eselborn, Luxemburg Tel.: +352/26 64 04-1 www.simeda-medical.com GOLDQUADRAT GmbH Büttnerstr. 13 30165 Hannover Tel.: 05 11/44 98 97-0 www.goldquadrat.de orangedental GmbH & Co. KG Aspachstr. 11 88400 Biberach Tel.: 0 73 51/4 74 99-0 www.orangedental.de Henry Schein Dental Depot GmbH Monzastr. 2a 63225 Langen Tel.: 01801/40 00 44 www.henryschein.de R-dental Dentalerzeugnisse GmbH Winterhuder Weg 88 22085 Hamburg Tel.: 0 40/22 75 76 17 www.r-dental.com Wieland Dental + Technik GmbH & Co. KG Schwenninger Straße 13 75179 Pforzheim Tel.: 0 72 31/37 05-0 www.wieland-dental.de Heraeus Kulzer GmbH Grüner Weg 11 63450 Hanau Tel.: 0800/4 37 25 22 www.heraeus-kulzer.de Renishaw GmbH Karl-Benz-Str. 12 72124 Pliezhausen Tel.: 0 71 27/9 81-0 www.renishaw.de Handbuch 2010 Impressum 1. Auflage Verleger: Torsten R. Oemus Verlag: Oemus Media AG Holbeinstraße 29 04229 Leipzig Tel.: 03 41/4 84 74-0 Fax: 03 41/4 84 74-2 90 E-Mail: [email protected] Deutsche Bank AG Leipzig BLZ 860 700 00 Kto. 150 150 1 Verlagsleitung: Ingolf Döbbecke Dipl.-Päd. Jürgen Isbaner (V.i.S.d.P.) Dipl.-Betriebsw. Lutz V. Hiller Produktionsleitung: Gernot Meyer Tel.: 03 41/4 84 74-5 20 E-Mail: [email protected] 4 Redaktion: Carla Senf Tel.: 03 41/4 84 74-1 21 E-Mail: [email protected] Produktmanager: Stefan Reichardt Tel.: 03 41/4 84 74-2 22 E-Mail: [email protected] Korrektorat: Ingrid Motschmann/Frank Sperling Tel.: 03 41/4 84 74-1 25 Helga Friedrich/Hans Motschmann Tel.: 03 41/4 84 74-1 26 Herstellung: Katharina Thim Tel.: 03 41/4 84 74-1 17 W. Peter Hofmann Tel.: 03 41/4 84 74-1 16 Erscheinungsweise: einmal jährlich, es gelten die AGB Verlags- und Urheberrecht: Das Handbuch und die enthaltenen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung ist ohne Zustimmung des Verlegers und Herausgebers unzulässig und strafbar. Dies gilt besonders für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Bearbeitung in elektronischen Systemen. Nachdruck, auch auszugsweise, nur mit Genehmigung des Verlages. Bei Einsendungen an die Redaktion wird das Einverständnis zur vollen oder auszugsweisen Veröffentlichung vorausgesetzt, sofern nichts anderes vermerkt ist. Mit Einsendung des Manuskriptes gehen das Recht zur Veröffentlichung als auch die Rechte zur Übersetzung, zur Vergabe von Nachdruckrechten in deutscher oder fremder Sprache, zur elektronischen Speicherung in Datenbanken, zur Herstellung von Sonderdrucken und Fotokopien an den Verlag über. Für unverlangt eingesandte Bücher und Manuskripte kann keine Gewähr übernommen werden. Mit anderen als den redaktionseigenen Signa oder mit Verfassernamen gekennzeichnete Beiträge geben die Auffassung der Verfasser wieder, die der Meinung der Redaktion nicht zu entsprechen braucht. Der Verfasser dieses Beitrages trägt die Verantwortung. Gekennzeichnete Sonderteile und Anzeigen befinden sich außerhalb der Verantwortung der Redaktion. Für Verbands-, Unternehmens- und Marktinformationen, insbesondere Marktübersichten, kann keine Gewähr übernommen werden. Eine Haftung für Folgen aus unrichtigen oder fehlerhaften Darstellungen wird in jedem Falle ausgeschlossen. Gerichtsstand ist Leipzig. inhalt Digitalisierung Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — Inhalt Digitale Volumentomografie 8 Digitalisierung – wo stehen wir? ZTM Jan Schünemann 48 Der aktuelle Stand der DVT-Technik in der Zahnmedizin Dr. med. Dr. med. dent. Peter A. Ehrl 11 Digitaltechnik in Praxis und Labor bietet neue Möglichkeiten Manfred Kern 54 DVT: die Revolution in der Röntgendiagnostik Dr. Robert Schneider M.Sc. 14 Digitale Abformung – die Fakten und Vorteile ZT Peter Neumeier 17 Marktübersicht „Mundscanner“ 18 Digitale Zahnfarbbestimmung – schnell und standardisiert Priv.-Doz. Dr. med. dent. Alexander Hassel 20 Marktübersicht „Digitale Farbmessgeräte“ 21 Die innovativsten Techniken für die Praxis Dr. Robert Schneider M.Sc. 25 Die Vorteile der digitalen dentalen Fotografie Dr. Alexander Krauße 56 Einsatzmöglichkeiten der digitalen Volumentomografie Dr. Dr. Michael Wiesend, Dr. Bettina Hübinger-Wiesend 60 DVT in der Implantologie Dr. med. Dr. med. dent. Peter A. Ehrl 64 Archivieren und Versenden von DVT-Daten RA Andreas Straubinger 67 Voraussetzungen bei der DVT-Anwendung Johannes Oberhuber 70 Marktübersicht „Digitale Volumentomografen“ CAD/CAM 78 CAD/CAM ist weiter auf dem Vormarsch ZT Peter Neumeier 3-D-Diagnostik 30 Der aktuelle Stand der digitalen Diagnostik Priv.-Doz. Dr. Dirk Schulze 33 3-D-Planung, Navigation und Annexfragen in der Praxis Dr. Friedhelm Heinemann, Dr. Torsten Mundt, RA Manuel Pfeifer, Prof. Dr. Werner Götz, Prof. Dr. Christoph Bourauel, Prof. Dr. Reiner Biffar 40 43 3-D-Planungsstrategien bei interdisziplinären Behandlungen Dr. med. Dr. med. dent. Peter A. Ehrl 81 „CAD in practice“ Dr. med. dent. Florian Beuer, Josef Schweiger 86 Natürliche Ästhetik dank CAD/CAM ZTM S.-Jan Strahinovic 89 CAD/CAM und Implantologie – eine erfolgreiche Kooperation Priv.-Doz. Dr. Stefan Holst, Hans Geiselhörniger, Prof. Dr. Dr. Emeka Nkenke, Prof. Dr. Manfred Wichmann 94 Marktübersicht „CAD/CAM-Systeme“ Marktübersicht „Navigationssysteme für die Praxis“ Anbieter von A bis Z 107 Produkt- und Firmeninformationen 5 Autorenübersicht — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 Ehrl, Dr. med. Dr. med. dent. Peter A. Zahnärzte am Spreebogen Alt-Moabit 98, 10559 Berlin E-Mail: [email protected] Hassel, Priv.-Doz. Dr. med. dent. Alexander Oberarzt der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik Mund-, Zahn- und Kieferklinik des Universitätsklinikums Heidelberg, INF 400, 69120 Heidelberg Tel.: 0 62 21/5 63 60 35, Fax: 0 62 21/56 53 71 E-Mail: [email protected] Heinemann, Dr. Friedhelm Im Hainsfeld 29, 51597 Morsbach Tel.: 0 22 94/99 20 10, Fax: 0 22 94/90 01 70 E-Mail: [email protected] Holst, Priv.-Doz. Dr. Stefan Zahnklinik 2 – Prothetik Universitätsklinikum Erlangen Glückstraße 11, 91054 Erlangen Tel.: 0 91 31/8 53 59 95, Fax: 0 91 31/8 53 67 81 E-Mail: [email protected] Kern, Manfred Arbeitsgemeinschaft für Keramik in der Zahnheilkunde e.V. Postfach 10 01 17, 76255 Ettlingen E-Mail: [email protected] www.ag-keramik.eu Krauße, Dr. Alexander Hauptstraße 110, 50996 Köln E-Mail: [email protected] Neumeier, ZT Peter Goethestraße 70, 80336 München Tel.: 0 89/51 60 95 20/-21 www.zirkondioxid.de Oberhuber, Johannes Senior-Consultant it-netconsult GmbH Neuling 4, 83278 Traunstein Tel.: 0 94 41/1 74 97-90 E-Mail: [email protected] www.itntc.de, www.straubinger-banse.de Schneider, Dr. med. dent. Robert M.Sc. Tannenstraße 2, 73491 Neuler Tel.: 0 79 61/92 34 56, Fax: 0 79 61/92 34 55 E-Mail: [email protected] www.zahnarzt-neuler.de 6 Schweiger, ZTM Josef Universitäts-Zahnklinikum München Abt. Prothetik, Laborleiter Goethestraße 70, 80336 München E-Mail: [email protected] Strahinovic, ZTM S.-Jan smile.esthetics Leonhardtstraße 2, 30175 Hannover Tel.: 05 11/8 38 77 23 E-Mail: [email protected] www.smile-esthetics.de Straubinger, RA Andreas Straubinger & Banse Rechtsanwälte Markgrafenstraße 57, 10117 Berlin Tel.: 0 30/20 07 67 87-0 , Fax: 0 30/20 07 67 87-19 E-Mail: [email protected] www.straubinger-banse.de Schulze, Priv.-Doz. Dr. Dirk Im Kreuzacker 6, 79252 Stegen Tel.: 0 76 61/90 82 41 Mobil: 0171/1 41 42 48 E-Mail: [email protected] Schünemann, ZTM Jan Lipper Hellweg 29, 33604 Bielefeld Tel.: 05 21/17 70 44 E-Mail: [email protected] www.Lifestyle-Dentistry.com Wiesend, Dr. Dr. Michael Koblenzer Straße 11–13, 56410 Montabaur Tel.: 0 26 02/1 22-6 40 Fax: 0 26 02/1 22-6 49 E-Mail: [email protected] Digitalisierung in Praxis und Labor Marktübersicht „Mundscanner“ Marktübersicht „Digitale Farbmessgeräte“ 3-D-Diagnostik Marktübersicht „Navigationssysteme für die Praxis“ Digitale Volumentomografie Marktübersicht „DVT-Systeme“ CAD/CAM Marktübersicht „CAD/CAM-Systeme“ Anbieter von A bis Z Digitalisierung — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 Digitalisierung – wo stehen wir? Vor nun mehr als 15 Jahren hatten wir aufregende Diskussionen über die Zukunft der Dentalbranche. Die CAD/ CAM-Technologien hielten Einzug in unser Arbeitsfeld und so kamen unterschiedlichste Statements zu diesem Thema auf. Die einen sahen keine Zukunft für das Handwerk, die anderen sahen eine große Chance. Wie mit allen neuen Dingen, bei denen es diese kontroversen Auseinandersetzungen gibt – keiner hat Recht! ZTM Jan Schünemann Konventionell Labside Chairside Präparation Abformung Digitalisierung Gegenkieferabformung/Registrat Provisorium Zahnarzt Modellherstellung Dentallabor Dentalindustrie Einartikulieren Digitalisierung Wachsmodellation CAD Einbetten CNC-Vorbereitung CAD Guss CAM CNC-Vorbereitung CAM Ausarbeitung, Aufpassung Einprobe Eingliederung Die Prozessschritte von der Präparation bis zur Eingliederung. Der konventionellen Abformung wird die Digitalisierung gegenübergestellt. Die Entwicklung ist nicht stehen geblieben – es geht immer weiter auf dem Weg der Digitalisierung. Wir bevorzugen heute ja auch das digitale Fernsehen, da wir eine wesentlich bessere Qualität erhalten. Nach dem Fräsen von Kronenkäppchen kamen die Brückengerüste. In weiterer Entwicklung die anatomische Kaufläche, noch in einem virtuellen Artikulator erstellt. Diese Prozesse sind mittels CAM zu fräsen, einem abtragenden Prozess. Abb. 1 8 Wie steht es mit aufbauenden Verfahren? Wir kennen alle die Bohrschablonen für die Implantologie. Diese werden am PC entworfen und dann generativ hergestellt. Diese aufbauenden Verfahren sind nichts Neues, denn das sogenannte Rapid Prototyping und das daraus entstandene Rapid Manufacturing ist in vielen Industriezweigen fest verankert. Designer entwerfen ein Objekt am PC und dieses Objekt wird dann zur Ansicht Abb. 2 Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — Digitalisierung Abb. 3 Abb. 4 Abb. 5 Abb. 6 Abb. 7 Abb. 8 Abb. 1–4: Alles wird in einem Prozess gefertigt. – Abb. 5: Baukastensystem mit Metall-Pin. – Abb. 6–7: Die Objekte direkt nach der Fertigung und Reinigung. – Abb. 8: Die zu erreichende Präzision liegt unter 30 µ. „ausgedruckt“. Die Serienproduktion, das Manufacturing, ist die Konsequenz daraus. So werden aktuell viele Bauteile des täglichen Bedarfs mit dieser Technologie produziert. Digitale Daten sind kontrollierbar, vorhersagbar und mit Netzwerken überall und zu jeder Zeit verfügbar. Das ist ein Vorteil, denn so kann man in der Produktion mehr oder weniger frei entscheiden, wo Daten verarbeitet werden sollen (siehe oben). Digitale Prozesskette Der Vorstoß intraoraler Scans ist ein weiterer Schritt in die Digitalisierung der Dentalwelt. Was passiert mit einem elektronischen Abdruck? Nun, der Datensatz wird in zwei Richtungen zu verarbeiten sein. Zum einen können wir nun direkt ein Inlay, eine Krone oder Brücke aus diesem Scan planen und auch fertigen. Doch brauchen wir immer noch ein Modell, um das so entstandene Gerüst verblenden zu können. Dieses Modell wird aus dem gleichen Datensatz generiert. Wir können jetzt beide aus einem Scan entstandenen Datensätze zusammenführen (Abb. 1–4). Dieses Modell einer Fertigung ist bereits Wirklichkeit, denn mit dem Konzept des Sirona-Connect wird bereits in den USA gefertigt (Abb. 5). Der intraorale Scan wird in ein „Planungszentrum“ geschickt, um nach abgeschlossener, digitaler Planung die entstandenen Datensätze zum „Fertigungszentrum“ zu schicken. Nach Fertigung geht die Konstruktion dann direkt zum Zahnarzt (Abb. 6– 7). Dank digitaler Fertigung kann eine Präzision erreicht werden, 9 Digitalisierung — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 Abb. 9 Abb. 10 die ein Nachbearbeiten nur in den seltensten Fällen Abb. 11 Abb. 12 Abb. 13 Abb. 14 Anwendungsmöglichkeiten der Stereolithografie Modelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kunststoff Wachsmodellation . . . . . . . . . . . . . . . Ausbrennkunststoff, Wachs Implantatschablonen . . . . . . . . . . . . Kunststoff Suprakonstruktionen . . . . . . . . . . . . . Kunststoff Abb. 15 nötig macht (Abb. 8). Neue Chancen Digitale Datensätze sind etabliert und ein wesentlicher Bestandteil moderner Fertigungsmethoden. Schritt für Schritt entwickelt sich ein neues Berufsbild, insbesondere in der Zahntechnik. Es ist unabwendbar, dass wir unsere Position erkennen müssen und uns diese neuen Technologien zunutze machen sollten. Ich bin überzeugt, dass auch diese Entwicklung neue Chancen mit sich bringt. Literatur 10 Weitere generative Verfahren wie der 3-D-Druck und das selektive Sintern sind ebenfalls möglich. Schünemann, J.; Klare, M.; Cyron, B.: Einsatzmöglichkeiten generativer Fertigungsverfahren in der Zahntechnik. Quintessenz der Zahntechnik 2008; 34 (8): 1028–1034. Gischer, F.: Die Dentalbranche im Technologiewandel. Diplomarbeit zur Erlangung des akademischen Grades. Fachhochschule Südwestfalen, 2008. Gischer, F.; Klare, M.: Grundlagen von Schichtbauverfahren und deren Auswirkungen auf den Dentalmarkt. Quintessenz der Zahntechnik 2009; 35 (9). Autor ZTM Jan Schünemann Lipper Hellweg 29 33604 Bielefeld Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — Digitalisierung Digitaltechnik in Praxis und Labor bietet neue Möglichkeiten Zahnmedizin ohne Digitaltechnik und CAD/CAM-Verfahren ist heute nicht mehr vorstellbar. Die intraorale und extraorale Messaufnahme, das Scannen von Antagonisten und Registraten, das dreidimensionale Konstruieren auf dem Bildschirm, die Nutzung unzähliger Zahnformen aus der Zahndatenbank, die Gestaltung anatomischer Kauflächen, das funktionelle Artikulieren am virtuellen Modell, die subtraktive Bearbeitung von Hochleistungskeramiken – all das wäre ohne Computereinsatz nicht möglich geworden. Manfred Kern Der Quantensprung bahnte sich schon 1985 an: Mithilfe eines Fairchild Videosensors, der damals noch militärischen Zwecken diente und deshalb eine Sondererlaubnis zur Nutzung in der Zahnmedizin benötigte, konnte erstmalig eine Präparation – intraoral mit der Triangulationskamera sichtbar gemacht –, mehrdimensional vermessen und auf den Bildschirm übertragen werden. Mithilfe eines PCs, einer bildgebenden Software und einer angekoppelten CNC-Schleifeinheit wurde das erste Inlay aus Silikatkeramik an der Universität Zürich ausgeschliffen. Nur wenige Eingeweihte hatten damals eine Vorstellung von den sich anbahnenden Technologien und von den umwälzenden Therapiemöglichkeiten, die damit der Zahnmedizin bevorstanden. Seitdem sind weltweit über 28 Millionen vollkeramische Restaurationen mithilfe der CAD/CAM-Technik chairside und im ZT-Labor hergestellt worden. Durch computergesteuerte Fräs- Abb. 1: Der intraorale Kamerascanner ermöglicht lichtoptische Ganzkiefer-Abformungen – Wegbereiter der abdruckfreien Praxis. (Foto: Wiedhahn) automaten ist die subtraktive Bearbeitung von Glaskeramiken und Oxidkeramiken für ästhetisch hochwertige Restaurationen mit einer reproduzierbaren, konstanten Werkstoffqualität bei gleichzeitiger Kostenoptimierung möglich geworden. Blickt man nur einige Jahre zurück, so stand die Diskussion um Passgenauigkeit, Wirtschaftlichkeit und Benutzerfreundlichkeit noch im Vordergrund. Die Qualität von CAD/CAMRestaurationen wurde kritisch gesehen und es gab nur wenige „Pioniere“, die sich mit diesem Thema auch wissenschaftlich auseinandersetzten. Inzwischen ist aus der zögerlichen und teilweise auch abwartenden Haltung gegenüber dem computergefertigten Zahnersatz ein akzeptiertes Standardverfahren geworden. Aus technischer Sicht trieben neben leistungsgesteigerten Mikroprozessoren besonders CCD-Bildsensoren mit auflösungsstarken Fotodioden sowie optische und taktil arbeitende Scanner die Entwicklung der dreidimensionalen Bilderfassung voran, um Präparation und Modell zu „lesen“ und in die Software zu laden. Die Impulskapazität zur Reproduktion der Zahnoberflächen erreicht bei Laserscannern inzwischen eine Geschwindigkeit von vielen Tausend Messpunkten pro Sekunde. Weiterentwickelte CAD-Software mit 3-D-Grafikapplikationen übernimmt die digitalen Signale und formt daraus die klinische Situationsoberfläche, die sie mittels einem okklusalen „Settling“ mit präformierten Kauflächen aus der Zahndatenbank virtuell ergänzt. Die Höcker der Kaufläche werden in ihre okklusale Position „eingerüttelt“. Ein Artikulationsprogamm übernimmt die okklusalen Merkmale von Antagonisten und Nachbarzahn-Kauflächen und erzeugt ein Kontaktpunktmuster, das die Kriterien der individuellen Funktion erfüllt. Ein zusätzlich gewonnenes, regionales FGP-Registrat spürt Störstellen des freien Gleitraums auf und reduziert diese automatisch. 11 Digitalisierung — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 Den Impetus bezog diese Entwicklung aus zwei Quellen: Die Protagonisten der computergestützten Chairside-Versorgung wollten eine industriell hergestellte Keramik mit definierten physikalischen Eigenschaften unmittelbar an der Behandlungseinheit bearbeiten und den Patienten in einer Sitzung ohne Provisorium versorgen. Der andere Ansatz war, Oxidkeramiken – z.B. Zirkonoxid (ZrO2) – mithilfe der CAD/CAM- beziehungsweise digital gesteuerten Frästechnik für Kronenund Brückengerüste nutzbar zu machen. Auch andere Keramiken wie Lithiumdisilikat zeigten bessere Eigenschaften nach maschineller Bearbeitung, da die verwendeten Blanks industriell unter optimalen Bedingungen hergestellt werden. Auf der anderen Seite hat sich auch die Technologie der CAD/CAM-Systeme deutlich verbessert. Davon ausgehend, dass in den 90er-Jahren Computer leistungsfähiger und Messverfahren effektiver wurden, konnte dadurch insbesondere 3-D-Aufnahmesysteme an die Bedürfnisse der Zahnmedizin angepasst und die Bedienung vereinfacht werden. Durch die Weiterentwicklung der CAD-Software wurden vielfältige Konstruktionsmöglichkeiten geschaffen (Abb. 1) und auch die Qualität der Schleif- und Fräseinheiten verbessert. Wirtschaftlichkeit bei gleichzeitig hoher Qualität der gefertigten Restaurationen sind aktuell die „Markenzeichen“ der CAD/CAM-Technik. Davon profitiert der Zahnarzt und Zahntechniker durch standardisierte und kontrollierte Behandlungs- bzw. Fertigungsabläufe – und letztlich auch der Patient. Deshalb werden heute circa 82 Prozent der vollkeramischen Restaurationen in Deutschland computerunterstützt hergestellt. Das bedeutet, dass die CAD/CAM-Technik in Zahnarztpraxen, Praxislaboren und Dentallaboren angekommen ist und nun die nächsten Evolutionsstufen bevorstehen. Der Stand der Technik Neue Verfahren verändern bisherige Prozessschritte, Weiterentwicklungen vereinfachen Arbeitsabläufe. So sind virtuelle Konstruktionsmodelle, Artikulation auf Windows-Oberfläche, biogenerische Kauflächengestaltung durch intelligente Software, Rapid-Prototyping und 3-D-Printing nur ein kleiner Ausschnitt von Themen, die in letzter Zeit vermehrt in wissenschaftlichen Veröffentlichungen im Zusammenhang mit CAD/CAM erwähnt werden. Nun steht als neuester Entwicklungsschritt die abdruckfreie Praxis vor der Tür. So zeigte die IDS 2009, dass die intraorale 3-D-Vermessung zumindest teilweise die abdruckfreie Praxis ermöglichen wird. So können Daten einer intraoralen Aufnahmesequenz, z.B. eines Quadranten, mithilfe eines wachsverarbeitenden 3-D-Printers im Rapid-PrototypingVerfahren Arbeitsmodelle für die Zahntechnik produziert werden, auf denen konventionell oder im CAD/CAM-Verfahren Zahnersatz gefertigt wird. Intraorale Scans lichtoptischer Situationsabfomungen können vom Zahnarzt über InternetPortale an den Zahntechniker gesandt werden, um in das stationäre CAD-System eingespeist zu werden. Die verschiedenen Konzepte der abdruckfreien Praxis bieten einen erheblichen 12 Abb. 2: Zur Bearbeitung von ZrO2-Keramik für Kronen- und Brückengerüste verfügen Fräszentren über eine ausgeklügelte Qualitätssicherung. (Foto: etkon-Straumann) Komfort, weil der Abdruck mit Würgereiz entfällt, Fertigungszeiten verkürzt und die Produktivität auf der zahntechnischen Seite erheblich gesteigert werden kann. Worauf wird sich nun der aktuelle CAD/CAM-Trend konzentrieren? Wer sich mit der Thematik eingehend beschäftigt, konnte schon sehr früh voraussehen, dass Fertigungszentren eine entscheidende Rolle spielen würden: Hohe Auslastung, spezialisiertes Personal, zentralisierte Materialbeschaffung und hohe Qualitätsmaßstäbe an die „Standardversorgung“ ermöglichen einen wirtschaftlichen Durchsatz, der die Amortisierung der Investitionen in hochentwickelte Fertigungsmaschinen ermöglicht und gleichzeitig die Wirtschaftlichkeit erhöht (Abb. 2 und 3). Mittlere und kleinere ZT-Labors werden ihre Kernkompetenz in der computergestützten Herstellung hochwertiger, ästhetischer Restaurationen und in der Spezialanfertigung im Bereich der Teilprothetik und Implantatprothetik nutzen. Ein weiterer Trend ist die computergestützte Fertigung von Inlays, Onlays, Teilkronen und Einzelkronen im Chairside-Verfahren oder unter Einbeziehung des Praxislabors mit CAD/CAM-Ausrüstung. Die biogenerische Kauflächengestaltung ermöglicht die Rekonstruktion der fehlenden Kaufläche bei Inlays, Onlays und Teilkronen nach dem Vorbild der Abb. 3: Fräszentren sind auf standardisierte Fertigungsverfahren unter besonders wirtschaftlichen Gesichtspunkten eingestellt. (Foto: Heraeus Kulzer) Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — Digitalisierung Abb. 4: Automatische Rekonstruktion von Inlaykavitäten mittels des biogenerischen Zahnmodells. Oben: Unversehrter Originalzahn. Mitte: Kavität. Unten: Nur anhand der Restzahnsubstanz (Mitte) automatisch rekonstruierte Kaufläche. Die angegebenen Abweichungen sind die metrischen Unterschiede zwischen Rekonstruktion und Originalzahn im Bereich der Kavität. (Abb.: Mehl) Natur (Abb. 4). Der Nutzen bei der einmaligen Sitzung ist die Zeitersparnis für den Patienten und die Einsparung des Provisoriums, was zusätzlich die potenzielle Gefahr der Höckerfraktur, der Schmelzrandabplatzung und die Schwächung der Dentinhaftung minimiert. CAD/CAM und Vollkeramik werden oft in einem Atemzug genannt, was auf der anderen Seite aber auch viel zu kurz greift. Gerade das enorme Potenzial, das in der Fräsbearbeitung und seit Kurzem auch im Lasersintern von Metallen steckt, wird oft völlig vergessen. Die Herstellung von Metallrestaurationen (z.B. NEM, Titan) wird daher ebenfalls über kurz oder lang eine Domäne der CAD/CAM-Technik werden. Oder nehmen wir das weite Feld der Implantologie und deren Suprastrukturen. Schon heute können Langzeitprovisorium, Abutment und Krone computerunterstützt hergestellt und Behandlungsabläufe reduziert werden. Die digitale Volumentomografie (DVT) bildet die Struktur des Knochens dreidimensional ab und ermöglicht dadurch eine deutlich höhere Qualität der Befundung, verbunden mit der exakten Ortung des Nervus alveolaris. Die Bildqualität ist besonders bei prothetisch teilversorgten Kiefern besser als bei CT-Aufnahmen; die dafür benötigte Röntgendosis ist deutlich geringer. Somit liefert das DVT die Basis für die chirurgische Planung des Implantates. Künftig wird mit der digitalen Messkamera intraoral das Implantatgebiet und die angrenzenden Nachbarzähne gescannt und ein virtuelles Modell gerechnet. Dieses Modell wird vom 3-D-Volumentomogramm überlagert; es erfolgt eine exakte Positionierung einer Krone im Röntgenbild (Abb. 5). Die Position des Enossalpfeilers wird im Mittelpunkt der Kronengrundfläche und in deren Einschubrichtung vorgeschlagen. Die Situation wird auf chirurgische Realisierbarkeit überprüft. Bei Auswahl des für den konkreten Fall vorgesehenen Implantatsystems kann die Situation im 3-D-Röntgenbild komplett simuliert werden. Mit spezieller Software kann künftig auch eine Bohrschablone konstruiert werden, die stereolithogra- Abb. 5: DVT-Aufnahme mit überlagerter Suprastruktur zur Bestimmung der Implantatposition. (Abb.: Bindl/Sirona) fisch gefertigt, eine exakt positionierte Knochenbohrung und Implantatplatzierung sicherstellt. Überhaupt: Die Bedürfnisse der CAD/CAM-Technologie haben Themen der Grundlagenforschung beflügelt und damit auch andere Bereiche der Zahnmedizin vorangebracht. Universitäten und Industrie können durch Kooperation eine nützliche Symbiose bilden und diese spannende Entwicklung voranbringen und gestalten. Bis jetzt war CAD/CAM oder computergestützte Zahnmedizin kein zentrales Thema an den Universitäten. Da wir gerade erst am Anfang stehen und das Leistungspotenzial der CAD/ CAM-Technik enorm ist, wird sich das in den nächsten Jahren mit Sicherheit ändern – und hiermit wiederum auch die Ausbildung der Studierenden und indirekt auch die Behandlungsmöglichkeiten in den Praxen beeinflussen – im Interesse unserer Patienten. Autor Manfred Kern Arbeitsgemeinschaft für Keramik in der Zahnheilkunde e.V. Postfach 10 01 17, 76255 Ettlingen E-Mail: [email protected] www.ag-keramik.eu 13 Digitalisierung — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 Digitale Abformung – die Fakten und Vorteile Ohne die Abformung wäre unsere heutige Zahnheilkunde nicht denkbar. Aber seit Jahrzehnten hat sich an der Abformungstechnik nicht viel verändert, lediglich die Abformmaterialien wurden weiterentwickelt. Erst in den 1980er-Jahren ist die digitale Abformung (Digital Impression), in Form eines intraoralen optischen Scans, als neue Technik hinzugekommen. Mittlerweile ist die Technik so gut entwickelt, dass sie bei einer Vielzahl von Indikationen eingesetzt werden kann. Welche Veränderungen diese neue Technik mit sich bringt, soll in diesem Beitrag betrachtet werden. ZT Peter Neumeier Abformungen erfüllen vielerlei Zwecke in der Zahnheilkunde. Die erste Abformung, die ein Patient in der Praxis erlebt, ist meist die einer Situationsabformung. Diese wird verwendet, um eine Situation vor Behandlungsbeginn festzuhalten. Dies dient zum einen der Behandlungsplanung und zum anderen der Dokumentation und Archivierung. Solche Anforderungen muss natürlich auch eine digitale Abformung erfüllen können. Planen ist am Computerbildschirm möglich, es entspricht aber bei den meisten Behandlern und Zahntechnikern nicht dem Idealfall. Ein „echtes“ Modell ist anschaulicher, ist anfassbar und kann auch ohne Probleme für Wax-ups oder Sonstiges verwendet werden. Deshalb muss auch bei der digitalen Abb. 1: Die Sirona CEREC Bluecam im Einsatz. 14 Abformung die Möglichkeit bestehen, ein Modell herzustellen. Dies ist natürlich schon möglich, jedoch unterscheiden sich diese Modelle deutlich von den Modellen, welche aus einer konservativen Abformung heraus hergestellt werden. Um diese Modelle zu fertigen, gibt es verschiedene Wege. Bei der subtraktiven Methode werden die Modelle aus einem Block gefräst, wobei die präparierten Stümpfe separat gefräst und dann gepflanzt werden. Bei der Additiven Methode (Stereolithiografie) wird das Modell aus einzelnen Schichten aufgebaut. Des Weiteren gibt es noch Modelle, welche durch KunststoffLaser-Sinter-Systeme oder mit 3-D-Drucker hergestellt werden. All diese Modelle erfüllen die Ansprüche an ein Situationsmodell Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — Digitalisierung Abb. 2: Sofortige Betrachtung der digitalen Abformung (3M ESPE Lava C.O.S.). Abb. 3: Planen der Restauration am Bildschirm (E4D). für die Planung und Archivierung. Für die Archivierung ist allerdings ein Modell nicht zwingend notwendig, da die Speicherung der Datensätze ausreichend ist. Die Vorteile sind natürlich der Wegfall eines Lagers für die Archivierung der Modelle, da je nach Festplatte des Computers praktisch unbegrenzt Platz vorhanden ist. Jedoch wird oft die Gefahr eines Verlustes der Daten nicht bedacht, deshalb ist es wichtig, an entsprechende Datensicherungsmaßnahmen zu denken. Bei definitiven Abformungen von Präparationen steht neben den allseits bekannten Anforderungen (ungiftig, dimensionsstabil, schnell zu verarbeiten, angenehmer Geschmack usw.) vor allem die Genauigkeit im Vordergrund. Auch die folgende Modellherstellung sollte sehr präzise sein, damit letztendlich ein perfekt passender Zahnersatz gefertigt werden kann. Diesen Anforderungen muss auch die digitale Abformung gerecht werden können, wenn sie die konventionelle Abformung ersetzen möchte. Doch genau diese Ansprüche werden zurzeit noch nicht komplett erfüllt. Die Präzision des Scans ist bei klei- Modellen Zahnersatz nicht so präzise gefertigt werden, wie dies auf konventionellen Modellen möglich ist. Bei den gefrästen Modellen fällt diese Stufung weg, und auch die Fertigungsgenauigkeit liegt in einem hohen Bereich. Allerdings ist auch hier die Genauigkeit, vor allem bei feinen Details, durch den Fräserradius begrenzt. Ein weiterer Bereich der Abformung liegt in der Totalprothetik. Hier nimmt die Funktionsabformung einen großen Stellenwert ein, da Muskelansätze und Bänder bei der Gestaltung der Basis mit einfließen müssen. Diese mukodynamischen Bewegungen sind derzeit nur mit den konventionellen Abformungen zu erfassen. nen Restaurationen sehr hoch und absolut ausreichend, allerdings leidet die Exaktheit bei Abformungen des gesamten Kiefers oder bei Restaurationen mit großen Spannweiten, da der Datensatz aus einzelnen Aufnahmen zusammengesetzt wird. Dabei entstehen sogenannte „Matchingfehler“. Je größer der Bereich der Abformung ist, desto mehr Bilder sind nötig und desto mehr Bilder müssen zusammengefügt werden. Wenn der Fehler sehr klein ist, so ist dies bei wenigen Bildern kein Problem, bei vielen Bildern können sich diese kleinen Fehler aber zu einem größeren, erheblichen Fehler addieren. Bei definitiven Versorgungen wird in der Regel ein Arbeitsmodell benötigt. In puncto Präzision kommen allerdings Modelle, welche aus Datensätzen hergestellt werden, nicht ganz an die Genauigkeit der Gipsmodelle aus konventionellen Abformungen heran. Vor allem bei Modellen, die aus einzelnen Schichten hergestellt werden, ist momentan noch eine Stufung mit bloßem Auge zu erkennen. Deshalb kann zurzeit auf diesen Warum digital Abformen? Die digitale Abformung ist deshalb so interessant, weil sie sehr viele Vorteile gegenüber der konventionellen Technik bietet. Eine der größten Unannehmlichkeiten beim Zahnarztbesuch ist die Abformung. Der Großteil der Patienten hat Probleme mit dem Würgegefühl oder empfinden den Geschmack (z.B. bei Polyetherabformungen) als äußerst unangenehm. Dagegen wird die digitale Abformung von Patienten sehr gut angenommen. In vielen Fällen ist diese berührungslos, sodass das unliebsame Würgen entfällt. Lediglich teilweise sind kleine Abstandshalter aus Silikon angebracht, welche auf die Zahnreihe aufgesetzt werden, um einen gleichmäßigen Abstand zur Präparation und eine ruhige Arbeitsweise zu gewährleisten. Da bei der digitalen Abformung kein Abformmaterial abbinden muss, ist der zeitliche Aufwand deutlich reduziert. Diese Verkürzung des Zeitaufwandes ist einerseits für den Patienten angenehm, und andererseits ein wirtschaftlicher Vorteil für den Behandler. Man kann also eine digitale Abformung durchaus als Alternative und als Service für Problem- oder Angstpatienten ansehen, bei welchen eine konventionelle Abformung für den Behandler sehr schwierig und/oder für den Patienten sehr unangenehm ist. Nachdem die digitale Abformung bzw. der intraorale Scan er- 15 Digitalisierung — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 Abb. 4: Gefrästes Modell mit gepflanzten Stümpfen (iTero). folgt ist, kann das Ergebnis sofort am Bildschirm betrachtet werden. So kann der Sachverhalt dem Patienten anschaulich, falls nötig auch stark vergrößert, dargestellt werden. Dies erleichtert die Betrachtung vor allem, wenn es sich um Feinheiten oder um sehr kleine Strukturen handelt. Dies verbessert die Patientenkommunikation und führt damit zu einer erhöhten Akzeptanz der Behandlung und des geplanten Zahnersatzes. Für den Behandler bedeutet das Betrachten der Situation direkt nach der Abformung die Möglichkeit einer sofortigen Korrektur. Es können Unterschnitte in einer Präparation oder eine Divergenz der Pfeiler auf dem Bildschirm farblich markiert und dargestellt werden. Auch fehlerhafte oder ungenaue Stellen im Scan sind sofort erkennbar. Bei der konventionellen Abformung bedeuten Fehler, seien es Blasen, Risse, fehlende Präpgrenzen oder Inhomogenitäten, das Verwerfen und das Herstellen einer neuen Abformung. Dies hat erhebliche Mehrkosten (teuere Polyethermaterialien) und einen zeitlich erheblichen Mehraufwand zur Folge, zudem ist der Behandlungsstuhl weiterhin blockiert. Nicht zu vergessen der Patient, welcher erneut eine Abdrucknahme mit allen Unannehmlichkeiten ertragen muss. Im schlimmsten Fall stellt sich die Abformung erst nach der Modellherstellung als unbrauchbar heraus und es muss ein neuer Termin nur für die Abformung eingeplant werden. Bei der digitalen Abformung stellen hingegen Fehler ein geringes Problem dar. Fehlerhafte Stellen oder nachpräparierte Stümpfe können einfach nachgescannt und in die schon bestehende digitale Abformung eingefügt bzw. ergänzt werden, ohne dass ein kompletter neuer Scan stattfinden muss. Die Folge sind wiederum weniger Sitzungen und weniger Probleme, welche ansonsten eine Nachpräparation oder eine fehlerhafte Abformung mit sich bringen. Die heutigen Systeme sind zudem sehr anwenderfreundlich und bieten wenig Fehlerquellen, sodass die Abformungen, unabhängig davon, ob der Behandler oder die Assistenz den Scan macht, eine gleichmäßige und gute Qualität aufweisen. Während anfangs für die digitale Abformung das betreffende Areal mit einem Puder bedeckt werden musste, um störende Reflexionen bei der Aufnahme und dadurch schlechte Scanergebnisse zu vermeiden, benötigen viele der heutigen Systeme keinen Puder mehr. Auch musste früher per Schalter die 16 Aufnahme ausgelöst werden, und zwar genau zu dem Zeitpunkt, in dem der Behandler eine Position gefunden hatte, in welcher sich ein gutes, fokussiertes Bild ergab. Da oftmals der richtige Zeitpunkt verpasst wurde, führte dies zu einem unerwünschten zeitlichen Mehraufwand. Bei den meisten Systemen wird deshalb heute die Aufnahme automatisch ausgelöst, sobald die ideale Position erreicht wird. Dadurch und durch die sofortige Kontrollmöglichkeit wurde die Qualität der digitalen Abformungen weiter erhöht. Nicht zu vergessen ist die Möglichkeit, Zahnersatz chairside zu fertigen. Erst die digitale Abformung brachte den entscheidenden Zeitvorteil, sodass in einer Sitzung ein Patient mit Inlays, Teilkronen oder Kronen versorgt werden kann. Da hierbei zudem auch auf ein Modell verzichtet werden kann, ist eine weitere Kostenreduzierung die Folge. Auch der Wegfall von Abformmassen, der Reinigung und Desinfizierung von Löffeln sowie des aufwendigen Versandes von Abformungen ist ein willkommener Nebeneffekt der digitalen Abformung. Des Weiteren gibt es noch eine Reihe kleiner Vorteile. Zum Beispiel können bei Verlaufskontrollen die Datensätze übereinandergelegt und damit Zahnwanderungen genauestens verfolgt werden. Bei Frakturierung des Zahnersatzes kann in der Regel ohne eine neue Abformung die fertige Restauration anhand des vorhandenen Datensatzes neu hergestellt werden. Es wird bei der Abformung kein Druck auf das Weichgewebe ausgeübt, was zu falschen Abformergebnissen führen könnte. Die Liste der Vorteile würde sich noch fortsetzen lassen, aber allein die angesprochenen Vorteile machen klar, warum die digitale Abformung so erfolgreich ist und sie deshalb immer stärker in der Praxis Einzug hält. Und wie geht es weiter? In Zukunft wird es vor allem auf zwei Dinge ankommen: Zum einen muss die Genauigkeit der digitalen Abformung bei kompletten Kieferaufnahmen bzw. sehr großspannigen Restaurationen weiter optimiert werden. Zum anderen müssen gefertigte Modelle aus Datensätzen die gleiche Qualität in Genauigkeit, Dimensionsstabilität usw. erreichen wie die jetzigen Modelle aus Gips. Wenn diese Bedingungen erfüllt sind, dann hat die digitale Abformung das Potenzial, die konventionelle Abformmethode weit zu verdrängen. Denn dann können auch konventionelle Techniken wie die Gusstechnik, Presstechnik und das Schichten von Keramik mit der digitalen Abformung ohne Qualitätsverluste kombiniert werden. Autor ZT Peter Neumeier Goethestraße 70 80336 München Tel.: 0 89/51 60 95 20/-21 Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — Marktübersicht Mundscanner 3M ESPE HintELs Sirona Name des Systems Lava Chairside Oral Scanner C.O.S. directScan CEREC AC Hersteller/Vertrieb 3M ESPE AG ESPE Platz, 82229 Seefeld Hint-ELs® GmbH Sirona Dental Systems GmbH CEREC Fachhändler Systemkomponenten Lava Präzisionslösungen Scanner und PC Aufnahmeeinheit: CEREC AC (optional Schleifmaschine: CEREC MC XL) Mitgelieferte Hardware 1 Sprayer-System, Zubehör für die Anwendung Scanner und PC CEREC AC besteht aus Kamera „CEREC Bluecam“, Spezial-PC Anforderungen an die Rechner-Hardware k. A. inkl. Spezial-PC ist enthalten Software-Betriebssystem Linux inkl. Windows Vista Scan-Verfahren 3-D-Videoaufnahme mittels 3D-inMotion Technologie Streifenlichtprojektion Streifenlichtprojektion Schnittstellen zu Fräszentren oder freien Anbietern Lava Präzisionslösungen offen Verbindung zum gewerblichen Labor mittels „CEREC Connect“ und vom Labor zur zentralen Fertigung mittels „infiniDent“ Konstruktion im Beisein des Patienten möglich nein nein ja Integration der Kamera in Behandlungseinheit möglich? nein ist zu prüfen nein Größe des Scanfeldes Aufnahme des kompletten Kiefers möglich, inkl. Gingiva 20 x 15 mm Einzelbild ca. 1,5 Zähne, beliebig viele Aufnahmen des ganzen Kiefers möglich Dauer von Scan Einzelzahn 5 Minuten drei Aufnahmen je < 200 Millisekunden für Einzelzahn reicht meist Einzelbild: 1,0 Sek. (Nachbarzähne auch aufnehmen) Wie kann der Antagonist eingebunden werden? Scannen der Präparation, Gegenkiefer und Biss Scan des Gegenkiefers, Antagonisten Scan statisches und dynamisches Bissregistrat oder Registrierung von OK und UK über bukkalem Biss Dauer der einzelnen Aufnahme Patientenfall 5 bis 10 Minuten <200 Millisekunden Einzelbild ca. 1 Sekunde Wie werden mehrere Aufnahmen miteinander verbunden? digitale Zusammenführung gemascht (Software) automatisch über Software Welche Indikationen können abgedeckt werden? Inlays, Onlays, Teilkronen, Veneers Einzelkronen, mehrere benachbarte Kronen, Brücken, 3- und 4-gliedrig, Abutments von bereits eingegliederten Implantaten; Zukünftige Indikationen: langspannige Brücken, Implantatindikationen, diagnostische Scans alle Einzelzahnrestaurationen (Inlays, Onlays, Veneers sowie vollanatomische und gerüstbehaftete Kronen). Die Erweiterung auf mehrgliedrige Brücken ist in Vorbereitung. Wie muss das Scanfeld vorbereitet werden? wie für die Präzisionsabformung trocken Oberflächenbehandlung mit CEREC Optispray Können unter sich gehende Bereiche gescannt werden? ja ja ja, durch zusätzliche Winkelaufnahmen Können subgingivale Anteile gescannt werden? bedingt was man sieht, kann gescannt werden alles was sichtbar ist, kann gescannt werden Besondere Sicherheitsvorkehrungen für Patient/Behandler nein nein keine Preis der Einzelkomponenten auf Anfrage auf Anfrage k. A. Preis des Komplettsystems auf Anfrage auf Anfrage k. A. Test des Systems in Praxis/Labor Vorführung nein, Hygienevorschriften nach Absprache mit dem Händler Hotline und weitere Infos Free call: 0800/2 75 37 73 Free fax: 0800/3 29 37 73 www.3MESPE.de/lava Tel.: 0 61 55/8 99 80 www.hintel.de E-Mail: [email protected] Sirona Dental Systems GmbH, Produktservice: 0 62 51/16 16 16 Die Marktübersicht erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, Stand: März 2010. 17 Digitalisierung — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 Digitale Zahnfarbbestimmung – schnell und standardisiert Die korrekte Zahnfarbbestimmung stellt einen der schwierigsten Arbeitsschritte in der Herstellung von Zahnersatz dar, ist für das Therapieergebnis aus Sicht der Patienten jedoch entscheidend. In der Zahnheilkunde ist die gebräuchlichste Durchführung zur Bestimmung einer Zahnfarbe die Abmusterung eines Referenzzahnes mit einem Muster eines „Farbrings“. Dieses Vorgehen birgt jedoch zahlreiche Unsicherheiten in sich, die zu einem nicht zufriedenstellenden Ergebnis führen können. Die digitale Zahnfarbnahme hilft hier bei einer standardisierteren und schnelleren Zahnfarbbestimmung. Priv.-Doz. Dr. med. dent. Alexander Hassel Die visuelle Abmusterung der Zahnfarbe kann durch eine Farbfehlsichtigkeit des Farbnehmers, durch Augenmüdigkeit, störende Umgebungsfarben oder auch die Lichtbedingungen während der Farbnahme erschwert werden. Eine Zahnfarbe, die in der Zahnarztpraxis noch gut getroffen war, muss dies unter Tageslichtbedingungen nicht erfüllen, ein Phänomen, das als Metamerie bezeichnet wird. Ein weiteres Problemfeld stellen die Farb- 18 musterringe an sich dar. Zahlreiche Studien in unterschiedlichen Populationen konnten belegen, dass die vorhandenen Systeme die Zahnfarben nur unzureichend repräsentieren und somit per se kein gutes Match ermöglichen. Eine interessante Weiterentwicklung sind Farbringe mit systematischem Aufbau, die durch die Farbnahme leiten und zu gewissem Grade auch Zwischenfarben ermöglichen (z.B. VITA 3D-Master Shade Guide). Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — Digitalisierung Mit digitalen Systemen wirds leichter Digitale Systeme versuchen diese Unzulänglichkeiten der visuellen Farbabmusterung zu kompensieren. Die Farbbestimmung soll durch diese Geräte reproduzierbarer, verlässlicher, schneller und standardisierter werden. Im Grundprinzip werden Kolorimeter oder Spektrophotometer zum Einsatz gebracht. Die Kolorimeter arbeiten mit einem Dreifiltersystem und sind in besonderem Maße abhängig von den Lichtbedingungen der Messung. Die Spektrophotometer messen über die Wellenlänge des sichtbaren Lichts in unterschiedlichen Abständen die Menge Licht, die bei der entsprechenden Wellenlänge vom Objekt zurückgeworfen wird (Remissionsspektren). Aus diesen Spektren lässt sich die Farbe eines Objekts unter verschiedenen Lichtbedingungen berechnen. Weiterhin lassen sich die Geräte in solche unterteilen, die nur ein Areal des Zahnes messen oder ein größeres Feld multispektral messtechnisch erfassen. Die zweite Gruppe ermöglicht es meist, ein spezifisches Messareal am Zahn nach der Messung am Bildschirm auszusuchen oder auch auszuschließen. Dies kann wichtig werden, wenn beispielsweise ein „white spot“ vorhanden ist. Dieser wird die Messung unbeabsichtigt in Richtung eines zu hellen Ergebnisses verändern. Aber nicht alles ist perfekt In Studien wird die Reproduzierbarkeit von digitalen Farbmessgeräten als überlegen im Vergleich zum menschlichen Betrachter gesehen. Jedoch liefern auch diese Geräte leider nicht immer das „perfekte“ Ergebnis. Die Zahnfarbmessung wird deutlich dadurch erschwert, dass ein Zahn meist mehrere Farben aufweist und zusätzlich aus zwei Schichten besteht. Die Farbe wird hauptsächlich durch das Dentin bestimmt, der Schmelz liegt je nach Zahnregion als unterschiedlich dicke und transparente Schicht darüber. Dieses „double-layer“-Problem macht die Messung problematisch und unterscheidet die Zahnfarbmessung von zum Beispiel der Farbmessung beim Lackieren eines Autoteils. Das Problem der unterschiedlichen Zahnfarben eines Zahnes können Geräte kompensieren, die multispektrale Messungen durchführen, also viele Messungen an einem Zahn gleichzeitig vornehmen. Der Benutzer kann dann eine Zahnregion auswählen, an der er die Zahnfarbe angezeigt haben möchte („Farbmapping“). Die zahntechnische Umsetzung eines solchen Mappings erscheint wenig praxisrelevant, sinnvoller erscheint die Dreibereichsmessung, am Zahnhals, Zahnmitte und Schneidenregion, die eingeschränkt auch Geräte anbieten können, die ein kleines Messfeld haben. Eine weitere interessante Option einiger Geräte stellt die Möglichkeit dar, Mischfarben auszugeben. Das Gerät würde dann zum Beispiel anzeigen, dass Farbe A mit Farbe B im Verhältnis X zu Y angemischt werden sollte, um ein besseres Farbergebnis zu erzielen. Dies kompensiert zu gewissem Teil die unzureichende Abdeckung der natürlichen Zahnfarben durch die Zahnfarbmuster. Mehr als nur die Farbe bestimmen Die Bestimmung der Grundfarbe ist aber erst der erste Schritt der Zahnfarbbestimmung. Der Zahntechniker braucht noch weitere Informationen, beispielsweise über Schmelzrisse, Transparenzverlauf, Verfärbungen und Ähnliches. Liegt keine Digitalkamera vor, können Farbmessgeräte sinnvoll sein, die ein Bild des Zahnes erstellen, das dann mit allen relevanten Patienteninformationen an den Techniker übermittelt werden kann. Als Qualitätssicherungsinstrument können sich Geräte erweisen, die auch Keramiken vermessen können. Sowohl Zahntechniker als auch Zahnarzt können die Farbreproduktion überprüfen und es können gezielter Angaben zur Korrektur gemacht werden, ob die Helligkeit oder doch eher das Chroma verändert werden muss. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass digitale Zahnfarbnahme zu einer standardisierteren und schnelleren Zahnfarbbestimmung führt, die einige Nachteile der visuellen Abmusterung kompensieren kann. Jedoch sollte momentan auf eine visuelle Gegen-Abmusterung nicht verzichtet werden, da sich unzufriedenstellende Messergebnisse und auch Messfehler durch Fehler bei der Bedienung der Geräte einstellen können. Die visuelle Gegen-Abmusterung sollte dann aber immer unter vergleichbaren Lichtbedingungen zur digitalen Messung stattfinden (meist CIE Referenzlicht D55 oder D65). Der Einsatz einer Tageslichtlampe, die standardisierte Lichtbedingungen schafft, ist dann verpflichtend. Welches Gerät für welchen Behandler das richtige ist, ist eine individuelle Entscheidung je nach Anforderungsprofil. Eine detaillierte Aufstellung kann der folgenden Übersicht entnommen werden. Autor Priv.-Doz. Dr. med. dent. Alexander Hassel Oberarzt der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik Mund-, Zahn- und Kieferklinik des Universitätsklinikums Heidelberg INF 400, 69120 Heidelberg Tel.: 0 62 21/5 63 60 35 Fax: 0 62 21/56 53 71 E-Mail: [email protected] 19 Marktübersicht — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 Digitale Farbmessgeräte DeguDent GmbH RIETH. Dentalprodukte VITA Zahnfabrik Name des Produktes Shadepilot Digital Shade Guide DSG 4PLUS VITA Easyshade Compact Vertrieb DeguDent GmbH Rodenbacher Chaussee 4 63457 Hanau-Wolfgang RIETH. 73655 Plüdershausen Fachhandel Hersteller: VITA Zahnfabrik H. Rauter GmbH & Co. KG Postfach 13 38, 79704 Bad Säckingen Vertrieb: Fachhandel Markteinführung (Jahr) 2006 2001 2008 Einsatzbereich digitale Farbnahme der Zähne Praxis, Labor Zahnfarbnahme, Bestimmung der Grundfarbe des Zahns, Farbkommunikation, -kontrolle Tischgerät/Standgerät mobile Einheit mit Akku und Lade-/ Kalibrierschale Tischgerät kabelloses, mobiles und leichtes Gerät Aufbau der Farbmessung (Lichtleitung, Spektrografie etc.) Spektrofotometer: spektrale Messung des Zahnes an 300.000 Messpunkten, optische Glanzunterdrückung durch Polarisation PC-gestütztes System, basierend auf Messprinzip des Dreibereichsverfahrens, Aufnahme der Farbeindrücke direkt vom Zahn (mithilfe Lichtleiters mit Mess-Spitze) Spektrofotometer Aufnahmegenauigkeit der Kamera digitale Auflösung 640 x 480 dpi, Messgenauigkeit < dE 0,5 Messgenauigkeit < dE 1,5 k. A. Auswertung am Gerät selber oder Computer notwendig? beides möglich, mitgelieferte PC-Software ermöglicht komplexe Auswertungen/ Archivierung, Datenübertragung auf PC per WLAN, SD-Card, USB-Kabel Computer Ergebnisanzeige vom Gerät Weiterverarbeitung/Übermittlung der Daten mit Softwareprogramm ShadeAssist Benutzerführung intuitiv oder selbstständige Weiterschaltung der Anweisungen selbsterklärende Menüführung beide Möglichkeiten über Programmwahl symbolgesteuert Maximale Anzahl zu messender Zähne 3, jedoch Analyse und Auswertung einzeln pro Zahn alle 32, jedoch einzelne Messpunkte pro Zahn keine Einschränkungen Batterie- oder Akkuleistung 1,95 Ah, Stand-by 2 Stunden Netzbetrieb Akku Energieverbrauch beim Aufladen 15 V, 2,66 A, 40 W k. A. k. A. Welche Farbspektren werden angezeigt bei der Auswertung? u.a. Kiss, extreme, VITAPAN classical, VITA 3D-Master, Chromascop LAB-Farbwerte, VITAPAN classical, VITA 3D-Master, Chromascop, Biodent Noritake VITAPAN classical, VITA 3D-Master Bis zu welcher Zahntiefe wird die Messung durchgeführt? Tiefeninformationen, wie es das natürliche Auge sieht abhängig von Transluzenz des Zahnes ca. 1,5 mm Lassen sich Schneideanteile differenzieren? ja, Farbbestimmung und Angabe der Schneide, Analyse der Transluzenz ja, nach Charakteristik ja, über Zahnbereichsmessung Detailliertes Schichtschema anzeig- und/oder ausdruckbar? ja, anzeig- und ausdruckbar Orientierung am Musterzahnaufbau (anzeig-/ausdruckbar) k. A. Speicherbarkeit der Daten auf Gerät oder Computer (wie viele, welche Speichermethode)? SD-Speicherkarte 128 MB, Festplatte 20 GB LAB-Farbwerte/Patientendaten werden gespeichert (Tabelle) 25 Speicherplätze Einbindung externer Bilder möglich (z.B. weitere Aufnahmen mit digitaler Kamera)? ja, über PC Software jederzeit möglich (Computeranbindung) ja, Einbindung von Digitalfoto in Softwareprogramm ShadeAssist möglich Gedrucktes ausführliches Handbuch nein, Lieferung auf CD-ROM ja gedruckte Bedienungsanleitung Preis Gerät in Standardausführung ca. 4.495,– € einschl. PC Software auf Anfrage 1.499,– € + MwSt. Lieferbare Extras/Garantie Herstellergarantie 12 Monate Transportkoffer 84,– € Mundsimulator 55,– € keine Extras notwendig, 2 Jahre Garantie Transportkoffer für VITA Easyshade Compact/2 Jahre Garantie Schulung/Kurse Einführungskurse über AD und Technische Berater bei Bedarf möglich bei Bedarf möglich Hotline und weitere Infos Tel.: 0180/2 32 45 55 www.shadepilot.de Tel.: 0 71 81/25 76 00 www.rieth-dental.de Tel.: 0 77 61/5 62-2 22 www.shadeassist.com Die Marktübersicht erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, Stand: März 2010. 20 Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — Digitalisierung Die innovativsten Techniken für die Praxis Unter dem Begriff „Innovative Technologien“ versteht der Zahnarzt heute Dinge wie CAD/CAM, navigierte Implantation, Ultraschallchirurgie, Barcodesysteme für die Praxishygiene und 3-D-Röntgen. Dringen wir doch noch ein wenig tiefer in die Geheimnisse der zahnmedizinischen innovativen Technologien vor … Dr. Robert Schneider M.Sc. Mit die größten Entwicklungsfortschritte konnten in den letzten Jahren sicherlich im Bereich der CAD/CAM-Systeme beobachtet werden. Die Digitalisierungsmethoden von Zahn-, Kiefer- und Modelloberflächen werden immer präziser, immer größere Areale können erfasst und zueinander in Beziehung gebracht werden. Die Leistungsfähigkeit der Software wurde in der intuitiven und benutzerfreundlichen Bedienung sowie im Visualisierungsgrad, Stichwort 3-D, entscheidend verbessert. CAD/CAM Grundsätzlich unterscheidet man zwischen der CAD/CAM-Anwendung „chairside“/„labside“ und direkt/indirekt: Die „chairside“ CAD/CAM-Anwendung ist immer direkt, das heißt es werden keine Abformungen bzw. Modelle im klassischen Sinne hergestellt, sondern die Kavität(en) mittels intraoraler Optik ohne Umweg direkt gescannt. Die Herstellung des Zahnersatzes erfolgt dann nach der Konstruktion am PC unmittelbar am Patientenstuhl. Labside CAD/CAM kann sowohl direkt als auch indirekt erfolgen: wenn der Scan der Kavität(en) optisch im Patientenmund erfolgt, spricht man von direkt. Bei der indirekten Methode wird Mit dem CAD/CAM-System cara bietet Heraeus seit 2008 allen Laboren den wirtschaftlichen Zugang zu modernster Fertigungstechnik im zentralen Fräszentrum in Hanau. eine Abformung genommen, ein Modell hergestellt und dieses dann gescannt. Die digitale Konstruktion und Herstellung des Zahnersatzes erfolgt immer zeitversetzt im Dentallabor bzw. Schleif-/Produktionszentrum. Das direkte labside CAD/CAM ist prinzipiell nur eine Abwandlung des chairside CAD/CAM, da es sich durch die größere zeitliche Trennung von Scannen und Schleifen definiert. Diese Möglichkeit bietet bisher nur das CEREC-System (Sirona). CEREC wurde primär für die Verwendung chairside entwickelt, um den Patienten einen hochwertigen Zahnersatz in nur einer Sitzung anbieten zu können. Das CEREC-System kann jedoch nur vollkeramische Restaurationen aus Silikatkeramik, Feldspat- oder Oxidkeramik bzw. Lithiumdisilikatkeramik herausschleifen. Gerüste können aus Aluminium- bzw. Zirkonoxid, provisorische Brücken mit bis zu 4 Gliedern aus Kunststoff hergestellt werden. Das indirekte labside CAD/ CAM-Verfahren wird vor allem im Zusammenhang mit Schleifzentren benutzt: Nach der konventionellen Abformung und Modellherstellung erfolgt der Scan des Modells. Dies kann entweder der Zahnarzt selbst durchführen, sofern er einen Scanner besitzt bzw. das Dentallabor, oder das Modell wird an das Schleifzentrum verschickt, welches dort das Modell einscannt. Schleifzentren können sowohl Gerüste als auch Brücken mit bis zu 16 Gliedern in verschiedensten Materialien herstellen: Zirkonoxidkeramik, yttriumstabilisiertem Zirkondioxid, Aluminiumoxidkeramik, Titan, Nichtedelmetall. Bei all den oben genannten Varianten der CAD/CAM-Herstellung von Zahnersatz besteht immer die Möglichkeit, nur Gerüste (für die spätere Verblendung) oder fertige Kronen/ Brücken herauszuschleifen. Der noch größere bzw. absolute Durchbruch für CAD/CAM erfolgt dann, wenn NUR noch einfache digitale Scans der Kavitäten für die Konstruktion und Herstellung auch aufwendigeren Zahnersatzes notwendig sein werden. CEREC-Connect heißt hier das Stichwort. Seit Anfang 2010 können über dieses Internetportal auch stereolithografisch hergestellte Modelle von intraoralen 21 Digitalisierung — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 rurg wird über Audio und Video online ins Zielgebiet navigiert. Der apparative Aufwand ist jedoch sowohl aus finanzieller als auch aus räumlicher Sicht nur für Kliniken realisierbar. Als sehr ernst zu nehmende Alternative hat sich jedoch das sogenannte indirekt navigierte Implantieren herauskristallisiert: Anhand einer Aufnahme eines Computer- oder eines Volumentomografen kann mithilfe spezieller Software die Implantatposition virtuell am Bildschirm vorab bestimmt werAbb. links: 3-D-Datensatz als Folge der Digitalisierung. – Abb. rechts: Analyse der Daten bezüglich ihrer den. Auf Basis der Konstruktionsdaten wird Einschubrichtung sowie unter sich gehender Bereiche. aus der Röntgenschablone eine Bohrschablone hergestellt, in welcher die exakte Position des späteren Implantates sozusagen einprogrammiert ist. Jetzt muss der Chirurg nur noch die Schablone einsetzen, den Implantatstollen anlegen und das Implantat inserieren. Fertig! Der Eindruck, der eventuell entstanden sein könnte, dass mit einer Bohrschablone JEDER implantieren könnte, ist jedoch leider falsch. Für die „virtuelle Implantation“ am Bildschirm ist ein erfahrener Chirurg notwendig, da auch eventuelle Komplikationen „virtuell“ Berechnung der Präparationsform von jedem einzelnen Stumpf. im Vorfeld durchdacht werden müssen. Auch beim späteren Implantieren mit Schablone sind kritische Situatio nen nicht völlig auszuschließen. VorScans bei Sirona bestellt werden. Damit ist die sog. abformfreie Praxis Realität geworden. Das heißt keine Abformmaterialien, teile: minimalinvasiv, sicher, rationell. Nachteil: erst ab einer keine Desinfektion von Abformungen, keine Modellherstellung, Mindestanzahl an Implantaten für den Patienten wirklich wirtusw. Ein kleiner Blick in unseren Behandlungsablauf sei gestattet: schaftlich. Der Patient kommt in unsere Praxis, die Kavitäten werden präpariert, digitale Abformung, die Daten werden online an CERECUltraschallchirurgie Connect versendet. Unser Praxislabor konstruiert und stellt den Zahnersatz her (natürlich CAD/CAM), ca. 2–3 Tage später treffen Da die Ultraschallerzeugung durch den inversen piezoelektridie stereolithografisch hergestellten Modelle ein, mit welchen schen Effekt erfolgt, wird die Vorgehensweise „Piezosurgery“ der Zahnersatz fertiggestellt wird. In der darauffolgenden genannt. In der Piezochirurgie wird durch UltraschalltechSitzung wird dem Patienten der Zahnersatz eingegliedert. Dieser nologie ein Schneiden von Geweben ermöglicht. Man kann Workflow kommt natürlich nur bei Zahnersatz zum Tragen, wel- Hart- und Weichgewebe in unterschiedlicher Weise bearcher NICHT chairside hergestellt werden kann, wie z.B. Brücken. beiten und – vor allem – dabei differenzieren. Die schonende Vorteile: Kostenreduktion durch Einsparung an Material/Zeit und Osteotomie und der gute Heilungsverlauf wurden im Verzufriedene Patienten durch Wegfall der „geliebten“ Abformung. gleich mit Säge- und Fräsebearbeitung dokumentiert. Tja, so einfach kann das Ganze sein … Vorteile der Piezochirurgie: Die Besonderheit der Ultraschallbearbeitung des Knochens liegt in der Selektivität und Präzision, die in den physikalischen Eigenschaften begründet Navigierte Implantation sind. Durch die Schwingungscharakteristik ist die Wirkung auf Bereits vor einigen Jahren wurde der Versuch gestartet, das den Knochen abtragend und schneidend, ohne jedoch diese Implantieren einfacher und sicherer zu gestalten durch die Wirkung auch auf das Weichgewebe auszuüben. Dadurch sind sogenannte direkte Navigation. Dabei wird das Handstück be- bei einer Osteotomie benachbarte Weichteilstrukturen wie ziehungsweise das Instrument des Chirurgen über optische Aus- Schleimhautabgrenzungen oder Nervverläufe wesentlich werichtungshilfen dreidimensional im Raum ausgerichtet. Man niger Gefahren ausgesetzt als bei rotierenden oder oszillierenkönnte dies mit der Einparkhilfe am Auto vergleichen: Der Chi- den Instrumenten. 22 Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — Digitalisierung Piezotome von Satelec (Acteon Group) – leistungsstarker Ultraschallgenerator für die Piezochirurgie. Die Zahnarztsoftware Charly von solutio ist immer wieder Vorreiter, wenn es um technische Neuerungen geht. Klinische Einsatzmöglichkeiten: Bereits bei der Zahnentfernung kann die Piezochirurgie zum knochenschonenden Vorgehen eingesetzt werden. Mit einem speziellen Skalpell ist eine Durchtrennung im Parodontalspalt bis zur Entnahme des Zahnes ohne Verlust von äußeren, vestibulären oder lingualen Knochenlamellen möglich. In ähnlicher Weise ist das Vorgehen auch bei operativer oder retinierter Zahnentfernung anwendbar. Eine Domäne der Piezochirurgie ist die präimplantologische Chirurgie. Ein spezielles Arbeitsspitzenset für die Sinuslift-Operation besteht aus diamantierten Spitzen zur Knochenabtragung und tellerförmigen Inserts zur Schleimhautablösung. Natürlich gelingt bei guten Sichtverhältnissen die Osteotomie auch mit rotierenden Instrumenten ohne Verletzung der Schleimhaut, in diesem Fall auch in kürzerer Zeit. Auch das sogenannte IntraliftTM-Verfahren ist möglich, welches die Anhebung der Schneider’schen Membran durch den hydrodynamischen Kavitationseffekt minimalinvasiv ermöglicht. Dieses Verfahren wurde von Chefarzt Dr. Andreas Kurrek mit zwei weiteren Wissenschaftlern (OA. Dr. Dr. A.Troedhan/ Wien und Prof. Dr. M. Wainwright/Düsseldorf) entwickelt. mente werden in sogenannten Trays (Zusammenfassung von verschiedenen Instrumenten je nach Behandlungsart) organisiert und mit einem Barcode versehen. Der Code ist in Charly für das jeweilige Tray hinterlegt. Wird das Tray am Patienten benutzt, wird es über den Barcodescanner im Zimmer für diesen speziellen Patienten eingelesen und in Charly als „nicht steril“ gekennzeichnet. Die Instrumente werden nach der Benutzung in Charly anhand des Barcodes für die Aufbereitung eingescannt und thermodesinfiziert (validierbarer Thermodesinfektor) beziehungsweise bei Bedarf sterilisiert (validierbarer Autoklav). Die Prozessdaten des Thermodesinfektors und des Autoklaven der aufbereiteten Charge werden online an Charly übergeben, um die Prozesssicherheit zu dokumentieren und zu gewährleisten. Wurde der Prozess erfolgreich abgeschlossen (zusätzliche manuelle Prüfung durch Prüfkörper beziehungsweise Helix), werden die Instrumenten-Trays zur Freigabe erneut eingescannt und in Charly als „steril“ zur Benutzung am Patienten freigegeben. Somit ist dokumentiert, welches ordnungsgemäß aufbereitete Instrument an welchem Patienten wann benutzt wurde und damit die Kontinuität und Nachhaltigkeit der Hygienekette gewährleistet. Barcodesysteme Praxishygiene ist das Thema, was uns Zahnärzte in den letzten Jahren mitunter am meisten beschäftigt haben dürfte. Durch geänderte Vorschläge des Robert Koch-Instituts in Bezug auf die Hygienevorschriften wurden Begehungen von Praxen und eventuelle Schließungen nicht nur diskutiert … Durch die sogenannte Beweislastumkehr ist der Zahnarzt in der Pflicht, die geschlossene Hygienekette in seiner Praxis bei Bedarf nachweisen zu müssen. Dies verlangt nach einer lückenlosen Dokumentation der Aufbereitung der Behandlungsinstrumente in validierbaren Geräten. Da dies sehr zeitaufwendig und wenig wirtschaftlich ist, kann dies rationell nur durch ein Barcodesystem wie z.B. in unserer Praxis realisiert werden: Mithilfe der Verwaltungssoftware Charly (solutio) kann ein solches System relativ einfach implementiert werden: Die Instru- 3-D-Röntgen Bereits seit Jahrzehnten gilt die Panoramaschichtaufnahme (PSA/OPG) als Standard in der radiologischen zahnärztlichen Diagnostik. Sie stellt jedoch nur Summationsbilder der abgebildeten anatomischen Strukturen dar. Die Aussagekraft solcher Bilder in nur einer Ebene ist sehr eingeschränkt und hängt stark von der „Leseerfahrung“ des Zahnarztes ab. Durch die zunehmende Zahl an Implantationen und deren Komplexität bedarf es jedoch einer umfangreicheren Diagnostik nicht nur aus forensischen Gründen. Auch die von den Patienten immer mehr geforderten minimalinvasiven Eingriffe benötigen eine sehr aussagekräftige und exakte röntgenologische Diagnostik. Neben der seit 1972 bereits bekannten, jedoch erst in den 1990er-Jahren für die Zahnmedizin entdeckten Computer- 23 Digitalisierung — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 tomografie, gibt es seit 1997 für die Oralchirurgie eine Alternative: Die digitale Volumentomografie (DVT). Bei dieser Art von 3-D-Röntgen wird das zu erfassende Areal durch die sogenannte „Cone-beam“-Technik in einem Sensorumlauf erfasst. Somit wird die Strahlenbelastung im Vergleich zum CT stark reduziert (ca. um das 30-Fache). Der Nachteil gegenüber dem CT ist die schlechtere Abbildung der Weichgewebe, welche jedoch in der zahnärztlichen Chirurgie meist von geringerer Bedeutung ist. Die auf dem Markt befindlichen Geräte unterscheiden sich grundsätzlich durch die Sensorart, Voxelgröße und dem Field of View (FOV). Es gibt zwei verschiedene Sensorarten: Halbleiter-Flachbilddetektoren (Flat Panel) oder BildverstärkerSensoren. Wobei die Flat Panel-Sensoren verzerrungsfreiere und exaktere Bilder aufgrund ihrer einstufigen Bildausgabe ohne geometrische Verzerrung ermöglichen. Außerdem müssen sie weitaus seltener rekalibriert werden als die Bildverstärkersensoren. Die Voxelgröße und die damit verbundenen Linienpaare pro Millimeter sind maßgebend für detailgetreue und artefaktfreie Aufnahmen. Das FOV bestimmt die Größe des Bereichs, welcher abgebildet werden soll. Günstigere Geräte haben ein VOF von nur ca. 3x4 cm oder 5x5 cm, leistungsfähigere Geräte bis zu 20x20 cm. Die sogenannten Kombigeräte stellen eine Weiterentwicklung auf dem Markt dar. Mit ihnen ist es möglich, sowohl DVT als auch FRS und PSA zu erstellen. Es besteht zwar die Möglichkeit, aus den DVT-Daten eine PSA oder eine FRS zu „errechnen“ (wenn das FOV groß genug ist), doch die Ergebnisse sind immer noch schlechter wie echte PSA oder FRS. Fazit: Die digitale Volumentomografie ist das erste eigene Verfahren in der zahnärztlichen Radiologie zur Darstellung des stomatognathen Systems durch überlagerungsfreie Schnittbilder. Ob und wann das DVT Standard wird, hängt stark von der Industrie und deren Preisvorstellungen ab. In einer finanziell sehr angespannten Zeit müssen die Geräte auch für den „normalen“ Praxisinhaber rentabel und damit attraktiv sein, um eine höhere Marktdurchdringung zu erreichen. Einige Firmen haben bereits reagiert und die Preise der Marktrealität angepasst. Bleibt nur zu hoffen, dass die restlichen Firmen auch die Zeichen der Zeit erkennen und dementsprechend handeln, im Sinne einer besseren und für den Patienten sichereren dentalen Zukunft. Fazit CAD/CAM ist die Zukunft im Bereich Zahnersatz, vor allem jetzt, wo die optische Abformung ganzer Kiefer technisch realisiert werden kann. Denn nur dann kann CAD/CAM seine Vorteile der Zeit- und Kosteneffizienz voll ausspielen. Die indirekte navigierte Implantation ist heute schon Realität in vielen implantologisch tätigen Praxen. Durch den Wunsch der Patienten nach immer minimalinvasiveren Operationsverfahren und der hoffentlich bald stark sinkenden Preise bei DVTGeräten wird das Verfahren in naher Zukunft zum Standard in der Implantologie werden. Die Ultraschallchirurgie eröffnet neue sanfte und minimalinvasive Wege im Bereich der Oralchirurgie. Die umfassende und sicherlich auch mitunter überraschende Leistungsfähigkeit der Methode muss jedoch noch in weiterreichenden Studien untersucht werden. Barcodesysteme im Rahmen des QM und der Praxishygiene sind heute aufgrund der Dokumentationspflicht für qualitäts- und leistungsorientierte Zahnarztpraxen obligat. 3-D-Röntgen beziehungsweise DVT ist sicherlich eine der besten Errungenschaften für die moderne, qualitätsorientierte Zahnheilkunde. Sie optimiert die diagnostischen und forensischen Möglichkeiten einer jeden Praxis im Sinne der Patienten. Autor Der Scan des PaX-Uni3D von orangedental liefert gezielt einen definierten Ausschnitt des Kiefers. 24 Dr. med. dent. Robert Schneider M.Sc. Master of Science in Oral Implantology Diplomate der Academy of Periointegration and Oral Diagnostics Zertifizierter Implantologe (DGI) Tannenstr. 2, 73491 Neuler Tel.: 0 79 61/92 34 56, Fax: 0 79 61/92 34 55 E-Mail: [email protected] www.zahnarzt-neuler.de Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — Digitalisierung Die Vorteile der digitalen dentalen Fotografie Die Vorteile der digitalen dentalen Fotografie in der gesamten Zahnheilkunde sind evident: Zum einen die sofortige Qualitätskontrolle der aufgenommenen klinischen Bilder und deren direkter Verfügbarkeit zur Dokumentation und Archivierung, zum anderen die Möglichkeit zum einfachen interdisziplinären Austausch. Sie nimmt neben den klassischen Untersuchungen, klinisch und radiologisch, einen zusätzlichen Stellenwert ein, der vor allem eine ästhetische Beurteilung der klinischen Situation ermöglicht. Dr. Alexander Krauße Für eine aussagekräftige Dokumentation ist eine ausreichend hohe Qualität der klinischen Bilder unabdingbar. Aktuelle digitale Spiegelreflexkamerasysteme bieten uns Medizinern durch das RAW-Bilddatenformat die notwendige Qualität, die ein verlustfreies Bearbeiten und Optimieren der klinischen Bilder erlaubt. Mit diesem Bilddatenformat kann unter forensischen Aspekten die Archivierung eines „digitalen Negativs“ erfolgen. Es gibt mittlerweile genügend Softwareprogramme, die die Integration von RAW und dessen Nachbearbeitung in unseren Praxisalltag ermöglicht. Technische Voraussetzungen Zur Umsetzung der digitalen Fotografie wird ein leistungsstarker Computer mit mindestens 2, besser 4 Gigabyte Hauptspeicher benötigt. Bei sehr umfangreicher Bilddokumentation sollte der Praxisserver (RAID-System) oder der zusätzliche Computer für die Bildverarbeitung über genügend freien Festplattenspeicher verfügen (mindestens 500 GB). Ebenso sollte die Gafikkarte mindestens 512 MB oder mehr Speicher besitzen. Als Betriebssystem kann Microsoft Windows® XP/Vista eingesetzt werden, Apple Macintosh® Computer verwenden das Betriebssystem MacOS® ab 10.4 (Tiger)/10.5 (Leopard). Es empfiehlt sich, einen TFT-Monitor mit mindestens 20 Zoll zu verwenden. Dieser sollte kalibriert werden, um Farbdifferenzen im Austausch von digitalen Bildern mit anderen Computermonitoren zu vermeiden. Die richtige Anwendung von standardisierten Aufnahmen mit digitalen Spiegelreflexkameras hinsichtlich Schärfe, Ausleuchtung und der Kontrolle des Bildausschnittes für Folgeoder Serienaufnahmen führt zu einer deutlichen Reduzierung der zeitintensiven Nachbearbeitung. Die Übertragung erfolgt aktuell über die USB-Schnittstelle direkt von der Spiegelreflexkamera (alternatives Kartenlesegerät) auf den PC oder Apple Macintosh®. Für die klinische Fotodokumentation sollte ein Makroobjektiv mit einer festen Brennweite um die 100mm verwendet werden. Die Länge ermöglicht einen angenehmen Arbeitsabstand zum Patienten, der durch den kamerainternen Verlängerungsfaktor der Spiegelreflexkameras (nicht bei Vollformatsensoren) unterstützt wird. Die Qualität des Objektivs ist essenziell für ein Optimum an Schärfe und Farbtreue der digitalen Bilder. Die intraoralen Fotografien werden im manuellen Modus der Kamera aufgenommen. Damit kann die Bildhelligkeit und die Tiefenschärfe durch das Vorgeben der Blende und der Zeitsteuerung auf die Verhältnisse in der Praxis angepasst werden. Bei Verwendung eines 100-mm-Makroobjektivs sollte die Belichtungszeit nicht weniger als 1/125 s betragen. Die verwendete Spiegelreflexkamera sollte mit dieser Zeitsteuerung eine Blende von mindestens f22 ermöglichen, um eine ausreichende Tiefenschärfe zu gewährleisten. Extraorale 25 Digitalisierung — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 modelle entstehen auch innerhalb derselben Kamerareihe eines Herstellers immer neue proprietäre RAW-Formate. Es gibt jedoch keine Garantie für die Verfügbarkeit von Konvertersoftware, d.h. archivierte Rohdaten könnten mit zukünftigen Programmen irgendwann eventuell nicht mehr gelesen werden, die beiden genannten RAW-Konverter Apple Aperture® und Adobe Lightroom® bieten eine ständige Aktualisierung neuer Kameramodelle. Die Archivierung und Archivierung digitaler Bilder erfolgt Bearbeitung automatisch innerhalb der Softwareprogramme. Das Backup der erstellten BiAls Rohdatenformat oder RAW (englisch bliothek der klinischen Bilder sollte am raw = roh) bezeichnet man ein jeweils besten auf dem Praxisserver und zusätzherstellerabhängiges Dateiformat bei DigiDas Ringblitzlicht ermöglicht eine schattenlich auf externen Festplatten erfolgen. talkameras, bei dem die Kamera die Dafreie Ausleuchtung des Motivs. Eine zusätzliche Archivierung auf CD, ten nach der Digitalisierung weitgehend DVD, Blu-ray besitzt aber nur eine beohne Bearbeitung auf die Speicherkarte schreibt. Die Kamera sollte die Möglichkeit besitzen, beide Da- grenzte Haltbarkeit. Es muss bei diesen Medien beachtet wertenformate RAW und JPEG gleichzeitig abzuspeichern. Obwohl den, dass sich hier ständig neue Industriestandards etablieren, sich die Funktionsweise der digitalen Bildsensoren verschiede- sodass in ein paar Jahren schon alte CD-Formate nicht mehr ner Hersteller und Modelle im Allgemeinen nicht wesentlich durch dann aktuelle Laufwerke gelesen werden können. Im unterscheidet, sind die abgespeicherten RAW-Formate zuei- Rahmen der gesetzlichen Aufbewahrungspflicht der Patiennander nicht kompatibel. Die digitalen Rohdaten liegen nach tendaten sollte eine ständige Aktualisierung der Bilddaten auf dem Aufnehmen und Speichern in einem proprietären Format neue Medienstandards erfolgen. vor, das nur mit der Software des jeweiligen Herstellers auszulesen ist. Aktuelle BildbearbeitungsDigitaler Workflow software besitzt jedoch integrierte RAW-Konverter für das Einlesen von Rohbildern (Adobe Camera RAW 5.3, Aperture® Es gibt viele Gründe, den RAW-Aufnahmemodus der Kamera 2.1 für Apple Macintosh, Adobe Lightroom® 2.3 für PC und zu nutzen. In einer RAW-Datei werden die vom Kamerasensor Apple Macintosh®). aufgenommenen Daten gespeichert, ohne dass sie zuvor in ein JPEG-Bilddaten erlauben pro Farbkanal nur 256 Hellig- gängiges Bilddatenformat umgewandelt wurden. Sie kennkeitsabstufungen, dem gegenüber enthalten Rohdaten- zeichnen das Original durch eine direkt stattfindende Signatur. formate bis zu 14 Bit an Helligkeitsinformation, das bis zu Der Nachteil war lange, dass die erhältlichen RAW-Konverter 16.384 Helligkeitsabstufungen erlaubt. Die wesentlichen wenig benutzerfreundlich waren. Mit dem Programm Aperkameraseitigen Gestaltungsparameter bei Verwendung von ture® 2.1 für Apple Macintosh® und durch die Integration von RAW sind Belichtungszeit und Blende sowie ISO. Alle anderen Camera Raw in Adobe Lightroom® 2.3 (für PC und Apple MacParameter wie Weißabgleich, Farbsättigung, Kontrast, Schär- intosh®) wurde ein ganz neuer Programmtyp entwickelt. Es fung werden erst später bei der Konvertierung vorgenommen. handelt sich um einen RAW-Konverter, der zugleich BildBei JPEG werden sämtliche bildrelevanten Parameter hinge- browser, Datenbank und Druckprogramm ist. Zusätzlich ist gen bereits im Moment der Aufnahme vorgenommen. Diese eine einfache Anbindung für E-Mail oder Web-Galerie für die können jedoch auch bei JPEG sehr flexibel nachkorrigiert Veröffentlichung von Bildern im Internet integriert. Die Arwerden (Adobe Photoshop® Produktfamilie für PC und Apple beitsschritte der RAW-Konvertierung sind denen der herMacintosh®), jedoch tritt bereits für die JPEG-Komprimierung kömmlichen Bildoptimierung (z.B. in Photoshop® CS4 oder ein Verlust an Bildinformation ein, der vor allem die Qualität Photoshop® Elements 7.0) ähnlich. der Nachbearbeitung einschränkt. In den Bildprozessoren mo- Wichtig ist, dass die Fotodokumentation in einer klaren Archiderner Kameras ist eine Rauschunterdrückung integriert, die vierungsstruktur abgelegt ist. Diese kann namensorientiert, bei der Speicherung im Rohformat ebenfalls nicht durchlaufen zeitlich indexorientiert und nach Diagnosen oder Behandwird. Jedoch bieten Programme Apple Aperture® und Adobe lungsabläufen (in Zuordnung zu den Patientenakten) organiLightroom® alle notwendigen Einstellungen, die die Charakte- siert sein. Diese Optionen können automatisch in die Importristik der Kamera und des verwendeten Objektivs in die Bild- funktionen der Software integriert werden. Metadaten, die optimierung integrieren. Mit der Einführung neuer Kamera- Informationen zu dem Bild und dessen Aufnahme und ForBildaufnahmen sind bei gleicher Belichtungszeit mit Blendeneinstellungen von f8 bis f13 ausreichend scharf. Ein Ringblitz ermöglicht eine Ausleuchtung ohne Schattenbildung (Standard), der Seitblitz (Lateralblitz) ermöglicht eine kontrastreichere Aufnahme gerade bei Darstellung mit ästhetischen Belangen. 26 Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — Digitalisierung Abb. 1: Übersichtlicher Infobereich in Adobe Lightroom® 2.3. Abb. 2: Bereich „Entwickeln“ – Adobe Lightroom® zur Bildbearbeitung. matierung liefern, dienen ebenso zur Protokollierung, um Bilder zu identifizieren. EXIF-Metadaten (Exchangeable Image File) und IPTC-Metadaten (International Press Telecommunication Council) können im Informationsfenster der Software angezeigt und geändert werden. Die optimierte Benutzeroberfläche in Adobe Lightroom® 2.3 vereint nun Bibliothek, Metadaten, Entwicklung (Bildbearbeitung) in einem einzigen InfoBereich, der Arbeitsbereich für die Nachbearbeitung der Fotos kann individuell auf den Bildschirm angepasst werden und bietet direkten Zugriff auf Druckmöglichkeiten und Web-Galerie. Wenn Sie ein Foto in Adobe Lightroom® 2.3 importieren, ist die ursprüngliche Datei das Original. Sie arbeiten nie direkt mit dem Original oder nehmen Änderungen an dem Original vor. Stattdessen zeigt Adobe Lightroom® 2.3 immer eine Arbeitskopie des Originals im angelegten Katalog an, mit der Sie arbeiten können (Abb. 1). Zunächst sollten im Bereich Bibliothek die Bilder sortiert und gedreht werden, sodass die Arbeitskopie die richtige Ansicht zeigt. Das Bild sollte durch Beschneiden bzw. Freistellen auf die Bildaussage reduziert werden. Die horizontale und vertikale Ausrichtung der intraoralen und perioralen Fotoaufnahmen richten sich nach der Mittellinie, Okklusionsebene und nach der Frankfurter Horizontalen parallel zum Boden. Leichte Winkelabweichungen können in der Software direkt begradigt werden. Zu starke Rotationen oder Inklinationen in den Aufnahmen sowie eine fehlende Tiefenschärfe können nicht durch die Nachbearbeitung ausgeglichen werden. Adobe Lightroom® 2.3 stellt im Bereich Entwickeln (Abb. 2) die wichtigsten Funktionen für die Rohdatenkonvertierung zur Verfügung, die notwendig sind, um die klinischen Fotos zu optimieren. Die integrierte Kamerakalibrierung kann auf den Kamerahersteller und auf das verwendete Objektiv eingestellt werden. Mit dem Weißabgleich wird das Bild durch die Anpassung der Farbtemperatur und Farbtöne eingestellt. Mithilfe von Wertereglern oder Schiebereglern (Steuerelemente) kann das Bild einfach angepasst werden. Meist muss aufgrund nicht gleichbleibender Lichtsituationen in den Behandlungsräumen die Helligkeit korrigiert werden. Die Anpassung der Gradationskurve zur Änderung der Bildkontraste kann einfach nachjustiert werden. Der Tonwertbereich kann gezielt eingestellt werden. Bedingt durch die Nahaufnahme im Makrobereich und in Verbindung mit einem Blitzsystem können chromatische Abrationen der Objektive durch Verschieben einzelner Farbkanäle angepasst werden. Im Softwarebereich Drucken und Web können die bearbeiteten Bilder entweder als E-Mail verschickt oder als eigenständige WebGalerie in jedem Webbrowser dargestellt werden. DNG – das digitale Negativ In Anlehnung an den Filmstreifen in der Analogfotografie spricht man bei RAW-Fotos auch vom digitalen Negativ. Die Softwarefirma Adobe® Systems Inc. bemüht sich um die Einführung eines offenen RAW-Formates. Zu diesem Zweck wurde das Adobe® DNG-Format (Digital Negative) entwickelt. Bereits heute lassen sich proprietäre RAW-Formate verlustfrei in DNG umwandeln. ANZEIGE ZWP online Das Nachrichten- und Fachportal für die gesamte Dentalbranche Erweitern Sie jetzt kostenlos Ihren Praxis-Grundeintrag auf ein Expertenprofil! www.zwp-online.info 27 Digitalisierung — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 Die Vorteile von DNG sind neben dem offenen öffentlichen Standard auch die verhältnismäßig geringe Datenmenge durch effektive verlustfreie Komprimierung von RAW-Daten. Das Format gewährleistet, dass die archivierten Dateien auch nach mehreren Jahren noch zugänglich sind. Nach nur einem Jahr unterstützen bereits mehrere Software-Anbieter wie Extensis, Canto, Apple und iView das DNG-Format, und einige Kamerahersteller bieten DNG-kompatible Digitalkameras an. Verwendung der Graukarte Eine Graukarte dient in der digitalen Fotografie zur Kalibrierung der Belichtung und kann zum Weißabgleich eingesetzt werden. Die Karte besteht meist aus Kunststoff, die auf der einen Seite neutral grau und auf der anderen weiß eingefärbt ist. Die graue Seite reflektiert etwa 17,68 Prozent und die weiße etwa 90 Prozent des darauffallenden Lichts. Die Beschichtung beider Seiten erfolgt mit metameren Farben, um auch bei Beleuchtungsquellen mit unterschiedlicher Farbtemperatur denselben Reflexionsgrad zu erhalten. Nahezu alle Belichtungsmesser sind so kalibriert, dass sie Einstellwerte liefern, die für eine Aufnahme mit durchschnittlicher Helligkeitsverteilung gelten. Aus der Helligkeitsverteilung im Motiv wird immer ein integraler Wert ermittelt. Mittels einer Graukarte kann dieser Wert ausgeglichen werden, indem man sie möglichst nahe am Objekt platziert. Dies kann im intraoralen Bereich mittels einer scheckkartengroßen Graukarte erfolgen, die in der Handhabung wie ein schwarzer Kontrastor zur Freistellung von Frontzahnaufnahmen verwendet wird (Abb. 3). Aus einer Graukarte (zum Beispiel QPcard®, www.qpcard.se) kann mit einem Locher ein kreisförmiges Blättchen herausgestanzt und diese für die Aufnahme mit steriler Vaseline auf die Zahnfläche fixiert werden. Die erste Aufnahme der klinischen Situation erfolgt mit der Graukarte, alle weiteren Aufnahmen werden dann unter gleichbleibenden Lichtverhältnissen wie üblich fotografiert. Im Bereich Entwickeln/Grundeinstellungen (Abb. 3) kann dann mit der Pipette die neutrale Zielfarbe festgelegt werden. Diese Einstellung wird im Protokoll festgehalten. Es werden dann die Aufnahmen ohne Graukarte ausgewählt und die Einstellung des Weißabgleichs einfach über die „Einstellungen kopieren“Funktion im Menü Foto auf die ausgewählten Bilder übertragen. Für extraorale Aufnahmen und Aufnahmen von zahntechnischen Arbeiten bieten sich ebenfalls Graukarten an, die in verschiedenen Ausführungen und Größen im Fachhandel erhältlich sind (www.enjoyyourcamera.de). Fazit Die digitale Fotografie bietet die Möglichkeit einer ausführlicheren Diagnostik. Mit dem Patienten kann ebenso eine verständlichere Kommunikation stattfinden. 28 Abb. 3: Verwendung der Graukarte in Adobe® Lightroom 2.3. Die sofortige Verfügbarkeit bietet einen effizienten Austausch in der interdisziplinären Zusammenarbeit mit einer Optimierung des Behandlungsergebnisses beim Patienten. Die neuartigen RAW Konverter (Adobe Lightroom® 2.3 und Apple Aperture® 2.1) bieten leistungsstarke Werkzeuge zum Verwalten großer Patientendaten, ein schnelles Nachbearbeiten von Bildern, das Vornehmen der relevanten Bildanpassungen sowie das Bereitstellen von Fotos online und in gedruckter Form. Die notwendige Qualität der digitalen Bilder wird zum einen durch die notwendigen technischen Voraussetzungen erzielt und zum anderen mit der Verarbeitung des RAW-Datenformates, das eine verlustfreie Optimierung der Fotos zulässt. Die Archivierung der Originaldatei in RAW bietet durch das „digitale Negativ“ eine gewisse forensische Sicherheit. Standardisierte Fotodokumentationen sollten eindeutig definiert werden. Gerade bei ästhetischen Anforderungen sollte die Anwendung einer Graukarte zur Selbstverständlichkeit werden. Die klinischen Bilder müssen reproduzierbar sein, um die Bildaussage vor, während und bei Abschluss zu vergleichen und unnötige Nachbearbeitungen der digitalen Bilder zu vermeiden. Die Bearbeitung der RAW-Fotodaten bietet die essenzielle Grundlage für aussagekräftige Dokumentationen. Infos zu den Fotokursen: www.dgi-ev.de (Continuum Implantologie der Deutschen Gesellschaft für Implantologie DGI) Autor Gemeinschaftspraxis für Zahnärzte Dr. Alexander Krauße Dr. Natascha Krauße Hauptstraße 110 50996 Köln E-Mail: [email protected] Digitalisierung in Praxis und Labor Marktübersicht „Mundscanner“ Marktübersicht „Digitale Farbmessgeräte“ 3-D-Diagnostik Marktübersicht „Navigationssysteme für die Praxis“ Digitale Volumentomografie Marktübersicht „DVT-Systeme“ CAD/CAM Marktübersicht „CAD/CAM-Systeme“ Anbieter von A bis Z 3-D-Diagnostik — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 Der aktuelle Stand der digitalen Diagnostik Diagnostische Verfahren spielen in unserem Fach eine wesentlich größere Rolle als noch vor einigen Jahren. Dies ist zum einen im rasanten technologischen Fortschritt als auch in der veränderten Kommunikation mit dem Patienten begründet. Zur Beurteilung der beim Patienten vorliegenden Situation und Erläuterung des therapeutischen Vorgehens wird heute mehr und mehr auf die bildgebenden Verfahren zurückgegriffen. Priv.-Doz. Dr. Dirk Schulze Dentale digitale Volumentomografie Die digitale Bildgebung liefert bei sehr guter Bildqualität nun die Grundlage für eine bequeme Datenverwaltung, einen sicheren Datentransport und zahllose Möglichkeiten der Weiterverarbeitung. Zur digitalen Bildgebung können folgende technische Modalitäten gezählt werden. Digitale Projektionsradiografie Dabei werden in der Zahnheilkunde die direkt und indirekt detektierenden Systeme angewendet. Zu den direkt detektierenden Systemen gehören die Speicherfolienradiografie und die röntgenstrahlenempfindlichen Festkörpersensoren. Bei der indirekten Detektion wird das Strahlenrelief vor der Aufzeichnung in Licht umgewandelt wie bei einer Vielzahl von CCDSensoren. Panoramaschichtaufnahme mit einem CCD-Sensor-System – die Pfeile zeigen Regionen, in denen ab einer bestimmten Exposition typischerweise Blooming auftritt. 30 Hierbei wird eine diskrete Zahl von Durchleuchtungsaufnahmen aufgezeichnet und in einem zweiten Schritt in einen Stapel von Schichtbildern umgerechnet. Diese „primäre Rekonstruktion“ kann in unterschiedlich dicken Schichten erfolgen. Basierend auf dieser Rekonstruktion können nun wiederum Darstellungen in allen beliebigen Ebenen oder auch als dreidimensionales Objekt erstellt werden. Computertomografie (CT) und Magnetresonanztomografie (MRT) Diese Techniken sind spezielle radiologische Verfahren, für die Zahnheilkunde bestehen dabei lediglich Schnittstellen. CTDaten werden ebenso wie DVT-Daten häufig zur Planung von Implantaten eingesetzt. In der MKG-Chirurgie spielen CTDaten bei durch Navigationsverfahren gestützten Operationen eine zentrale Rolle. Die MRT kommt bei der Frage nach pathologischen Weichteilveränderungen, Pathologien der Kiefergelenke und der Speicheldrüsen zur Anwendung. Gemeinsam ist diesen beiden Verfahren, dass die Bilddaten in einem speziellen Datenformat (DICOM) abgelegt werden. Dieses Datenformat wird in der Zukunft vermutlich auch in der Zahnheilkunde eine immer größere Bedeutung erlangen. Inwiefern letztere Verfahren in die Arbeit innerhalb der Praxis einbezogen werden, hängt häufig vom zahnmedizinischen Verständnis des Radiologen ab. Leider führt unser Fachgebiet in der Radiologie nur ein Stiefmütterchendasein, was daher auch frustrane Untersuchungsergebnisse und Verständigungsschwierigkeiten mit dem Radiologen zur Folge hat. Die diagnostische Radiologie wird sich als Fach in der Zukunft jedoch weiter diversifizieren, sodass eine Spezialisierung für den zahnmedizinischen Bereich beziehungsweise für die Kopf- Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — 3-D-Diagnostik Hals-Region eventuell auch in Deutschland einmal eine anerkannte Gebietsbezeichnung erlangen wird. Wechsel von konventioneller zu digitaler Bildgebung Prinzipiell gibt es zwei Möglichkeiten, diesen Wechsel zu vollziehen: 1. Es wird eine völlig neue Panoramaröntgeneinheit beschafft. Dies ist bekanntermaßen ein recht kostenintensiver Vorgang. Jedoch bieten aktuelle Sensorsysteme, zum Beispiel von Planmeca, Instrumentarium, VaTech oder Sirona, eine umfassende Programmvielfalt für die extraorale Diagnostik. Auf eine etwaige Erweiterung um eine 3-D-Option sollte geachtet werden. Bei der intraoralen Bildgebung kann der vorhandene Röntgenstrahler weiterverwendet werden. Eventuell müssen zusätzliche Blenden am Tubus angebracht werden, wenn auf ein Sensorsystem mit einer im Vergleich zu konventionellen Zahnfilmen kleineren aktiven Sensorfläche zurückgegriffen wird. 2. Die vorhandenen Röntgensysteme sollen weiterverwendet werden. Hier empfiehlt sich eher die Verwendung eines Speicherfoliensystems, da sich im Workflow für die Angestellten nur geringe Veränderungen ergeben. Generell kann man also konstatieren, dass Speicherfoliensysteme intraoral deutliche Vorteile gegenüber den Sensoren aufweisen. Neben dem deutlich größeren Kontrastumfang ist die intraorale Adaptation ein entscheidendes Kaufargument. Etablierte Haltersysteme können weiterverwendet werden, die Umstellung von Film auf Folie gelingt wesentlich leichter als die Einführung eines Festkörpersensors. Allerdings ist bei der Entscheidung, ob nun digitale Bildgebung in der Praxis eingesetzt werden soll, einiges zu berücksichtigen. Speicherfolien müssen wie „rohe Eier“ behandelt werden. Die Hersteller und Lieferanten geben die Lebensdauer in Zyklen an, das heißt eine bestimmte Anzahl von Aufnahmen (beispielsweise 1.000 oder 1.500) wird bei sachgemäßem Umgang garantiert. Allerdings werden die Speicherfolien durch das Ein- und Auspacken aus der Schutzhülle und auch beim Einführen in den Scanner mechanisch beansprucht, besonders Kratzer durch Fingernägel und kleinere Einrisse an den Folien- 3-D-Volumen-Rendering einer dentalen DVT (Planmeca ProMax 3D), Mesiodens. rändern lassen sich recht häufig beobachten. Dadurch wird die Lebensdauer der Folien reduziert und es müssen in höherer Frequenz neue Folien beschafft werden. Dies erhöht langfristig den kalkulierbaren Preis je Aufnahme. Verbesserte Folien mit stärkeren Schutzschichten sind zwischenzeitlich eingeführt worden. Diese zeigten sich bezüglich der mechanischen Belastbarkeit deutlich verbessert. Weiterhin ist auch ein Fading der Folien zu berücksichtigen. Dieses Phänomen beschreibt einen langsamen Verlust des Signals auf der Speicherfolie nach stattgehabter Exposition. Verzögert sich also aus irgendwelchen Gründen das Auslesen der Folie, so kann ein Signalverlust eintreten. Noch problematischer gestaltet sich die Situation, wenn die Folie bereits aus der Hygiene-Hülle ausgepackt wurde. Das Einlesen der Folie sollte dann umgehend erfolgen, da bereits eine Exposition gegenüber Kunstlicht von wenigen Sekunden Dauer zu einem deutlichen Signalverlust führt. ANZEIGE ZWP online • Optisches und strukturelles Relaunch • Repräsentative Bildergalerie • Perfektioniertes Mediacenter Das Nachrichten- und Fachportal für die gesamte Dentalbranche WAS IST NEU? • Mobile-Version – m.zwp-online.info • Aktuelles Stimmungsbarometer • Kommentar: Jürgen Pischel spricht Klartext www.zwp-online.info 31 3-D-Diagnostik — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 Bei den intraoralen Sensoren ist nach wie vor die Positionierung eine Frage der Übung. Die Umstellung von Film auf Sensor fällt häufig schwer, da Sensoren im Allgemeinen unhandlicher als Filme sind. Gelingt jedoch die Etablierung dieser Technik mit den meist in Kombination angebotenen Hal-tersystemen, dann kann auf eine hohe Verarbeitungsgeschwindigkeit und eine Reihe von nahezu standardisierten Bildbearbeitungsfunktionen zurückgegriffen werden. Ein Wermutstropfen bleibt: bei CCD-Sensoren vor 2004 können je nach Höhe der Belichtungsparameter in Bereichen einer absoluten Schwärzung landkartenartige Artefakte auftreten. Dieses Phänomen wird Blooming genannt und kann durch eine Anpassung der Belichtungsparameter umgangen werden. Die Hersteller haben ihrerseits mit entsprechenden Anti-Blooming-Vorrichtungen (anti-blooming gates) auf den CCDSensoren reagiert. Wie geht es auf dem 3-D-Sektor weiter? In den letzten drei Jahren hat sich die Zahl der DVT-Systeme in Deutschland nahezu verfünffacht. DVT-Betreiber sind wie noch vor ein paar Jahren keine Exoten mehr, die Technik konnte sich als diagnostisches Instrument durchsetzen. Derzeit ist der Markt jedoch sehr unübersichtlich, da immer mehr Firmen DVT-Systeme anbieten. Die modernsten können mit einer Ortsauflösung aufwarten, die auch die Beurteilung von 80 µm kleinen Strukturen zulässt. Viele Geräte sind mit mindestens einer zusätzlichen Modalität (Panoramaschichtaufnahme) gekoppelt. Die große Majorität der Systeme verwendet zur Detektion Flachdetektoren, Bildverstärkersysteme sind nur noch selten anzutreffen. Die effektive Dosis der Geräte liegt je nach Volumen und Detektor zwischen 10 und 150 µSv. Um der vorherrschenden Verunsicherung bzgl. der Indikationen Einhalt zu gebieten, hat die ARö im Auftrag der DGZMK eine DVTLeitlinie erarbeitet. Diese soll den Kollegen mehr Sicherheit bei der Festlegung einer rechtfertigenden Indikation geben. Wie sollen (Bild-)Daten in Zukunft übertragen werden? Auch noch fast zwanzig Jahre nach Einführung der digitalen Bildgebung in die Zahnheilkunde werden Bilder ausgedruckt und in dieser Form weitergegeben. In Zukunft werden bei Einhaltung bestimmter qualitativer Vorgaben diese Papierausdrucke zulässig sein, gleichwohl fordert die Röntgenverordnung ein transparentes Medium für eine „befundfähige“ Darstellung. Fakt ist jedoch, dass jede Art von Ausdruck eine Reduktion des Informationsgehaltes zur Folge hat und daher digitale Bilder, wenn möglich, nicht ausgedruckt werden sollten. Eine digitale Weitergabe sollte unter allen Umständen angestrebt werden. Dabei kann eine Übertragung auf einem beschreibbaren Datenträger (CD-ROM, USB-Stick) oder unter Nutzung öffent- 32 licher Netze (Internet) erfolgen. Der Versand bzw. die Weitergabe über Datenträger gestaltet sich dabei für die versendende Einrichtung einfach, vorausgesetzt der Datenträger geht nicht verloren bzw. wird nicht unbrauchbar. Bei der Übertragung per E-Mail oder der Nutzung anderer Übertragungsprotokolle ist eine Verschlüsselung gesetzlich vorgeschrieben. Für diese Verschlüsselung werden inzwischen diverse Programme offeriert, meist basieren sie auf der Erzeugung eines Schlüsselpaares, welches zwei Kommunikationspartner nutzen. Steigt die Anzahl der Kommunikationspartner, dann steigt auch automatisch die Anzahl der benötigten Schlüsselpaare. Einerseits wird also die Kommunikation dadurch eventuell unübersichtlich, andererseits setzt dieses System ein ähnlich großes Know-how aller Kommunikationspartner voraus. Gerade letzterer Punkt darf sehr wohl angezweifelt werden. Es existieren deshalb auch Lösungen, die lediglich eine durchschnittliche Computerkenntnis erfordern und deren Verschlüsselungsroutinen im Hintergrund ablaufen. Bei größeren Datenmengen oder häufigen Übertragungen empfiehlt sich die Einrichtung eines VPN (virtual private network), damit ist eine sichere Übertragung von Patientendaten nach heutigem Stand der Technik suffizient abgebildet. Fazit Zusammenfassend kann konstatiert werden, dass die Verbreitung der digitalen Bildgebung deutlich zugenommen hat. Sicherlich ist dies als Zeichen für das Verantwortungs- aber auch Kostenbewusstsein der deutschen Zahnärzteschaft zu werten. In allererster Linie dürften jedoch technische Aspekte als primärer Grund für einen Wechsel angegeben werden. Hier scheint sich eine Art „duales System“ als Praxislösung herauszukristallisieren: intraoraler Empfänger – Speicherfolie, extraoraler Empfänger – Sensorsystem. Die dreidimensionale Diagnostik hat eine enorme Verbreitung erfahren und wird sich in den nächsten Jahren zur entscheidenden diagnostischen Säule entwickeln. Lösungen für Datensicherung und Datenübertragung liegen auf der Hand, ihre Umsetzung ist im digitalen Zeitalter auch eine wichtige Aufgabe für den zahnärztlichen Berufsstand. Autor Priv.-Doz. Dr. Dirk Schulze Im Kreuzacker 6, 79252 Stegen Tel.: 0 76 61/90 82 41 Mobil: 0171/1 41 42 48 E-Mail: [email protected] Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — 3-D-Diagnostik 3-D-Planung, Navigation und Annexfragen in der Praxis Der Beitrag soll zeigen, in welchen Patientenfällen der implantatprothetischen Versorgung eine dreidimensionale Bildgebung mittels digitaler Volumentomografie (DVT) oder Computertomografie (CT) zur Fehleranalyse und -vermeidung indiziert ist. Es wird deutlich, dass bei zunehmender Versorgung der Bevölkerung mit Implantaten auch die genaue Lagebestimmung und Diagnostik lange versorgter Implantate an Bedeutung gewinnen wird. Dr. Friedhelm Heinemann1+2, Dr. Torsten Mundt 2, RA Manuel Pfeifer 3, Prof. Dr. Werner Götz 4, Prof. Dr. Christoph Bourauel 5, Prof. Dr. Reiner Biffar 2 Die dreidimensionalen Darstellungsmöglichkeiten tragen nicht nur zu einer Indikationserweiterung und damit zur Steigerung der Anzahl von Implantatversorgungen bei, die gestiegene Anzahl an Implantatversorgungen erhöht gleichzeitig auch den Bedarf an dreidimensionaler Bildgebung für Kontrollen und Komplikationsmanagement. Die rasante Weiterentwicklung der Computertechnik, von Hard- und Software, Speichermöglichkeiten, Umsetzung auf programmierbare Geräte mit Sensoren und Optiken bieten auch in der Zahnmedizin vielfältige Einsatzmöglichkeiten. In den vergangenen Jahren haben sich die technischen, insbesondere computergestützten Verfahren der zahnmedizinischen Diagnostik und Therapie enorm erweitert. Die Innovationen auf dem Gebiet der digitalen Technologien versprechen für die Zukunft weitere interessante Anwendungsverbesserungen. Entscheidend ist jedoch eine pragmatische, zeitsparende und nutzungsorientierte Anwendbarkeit einzelner Programme. Dies ist die eigentliche Verbesserung in der aktuellen Entwicklung. Das Angebot an Kooperationsmöglichkeiten verschafft der einzelnen Generalistenpraxis adäquate Möglichkeiten, diese Technik in den täglichen Behandlungsablauf zu integrieren, ohne größere Investionen aufwenden zu müssen. Gleichzeitig verbessern der moderne Datentransfer und die Kommunikationsmöglichkeiten das 1 Praxis für moderne Zahnheilkunde, Im Hainsfeld 29, 51597 Morsbach 2 Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald, Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik, Alterszahnheilkunde und medizinische Werkstoffkunde, Rotgerberstr. 8, 17475 Greifswald 3 Rechtsanwälte Ehle & Schiller, Mehlemer Straße 13, 50968 Köln 4 Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Poliklinik für Kieferorthopädie, Oralbiologische Grundlagenforschung, Welschnonnenstr. 17, 53111 Bonn 5 Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn, Stiftungsprofessur für Oralmedizinische Technologie, Welschnonnenstr. 17, 53111 Bonn Zeitmanagement. Die Indikation von DVT oder CT ist bei jedem einzelnen Patientenfall gesondert zu prüfen. Dies gilt für jede medizinische Therapie und gewährleistet eine bessere Umsetzung der individuellen Therapieerfordernisse. Ob die gesteigerte Komplexität und die damit verbundenen Kosten von gesetzlichen oder privaten Krankenversicherungen erstattet werden können, bedarf gesonderter Beurteilung. Von entscheidender Bedeutung ist die Umsetzung der dreidimensionalen Planung mit den richtigen Verfahren und Werkstoffen. Dafür können entscheidende und wegweisende Verbesserungen aufgezeigt werden. Bildgebende Verfahren 1917 entwickelte der österreichische Mathematiker Johann Radon ein mathematisches Verfahren, mit dem das Projektionsbild eines durch Materie abgeschwächten Röntgenstrahls berechnet werden kann. Dies war ein rein mathematischer Erkenntnisgewinn und fern jeglicher Anwendungsmöglichkeiten. Die Radontransformation ist heute indessen die Grundlage zur Berechnung von zerstörungsfreien räumlichen Aufnahmen eines Objektes mit seinen gesamten Innenstrukturen. Ab 1975 hielt die CT-Technologie in der medizinischen Diagnostik ihren Einzug. Jede Körpersubstanz schwächt den durchdringenden Röntgenstrahl unterschiedlich. Benannt nach dem Techniker Godfrey Hounsfield wurde ein Schwächungswert von Objekten definiert, die Hounsfieldeinheit HU. Hierbei handelt es sich um eine ganze Zahl, beginnend bei Luft mit -1.000 HU, Fettgewebe -200 HU bis -50 HU, Wasser mit 0 HU. Bei Knochen beginnt sie bei 300 HU bis 2.000 HU (Zähne), bei Metall liegt sie bei circa 3.000 HU. Bei Grauwertfilterung auf spezielle HU-Werte können Körpersubstanzen segmentiert und gesondert von allen anderen Gewebestrukturen dargestellt werden. CBDVT ist 33 3-D-Diagnostik — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 die Abkürzung für Cone-Beam-Digitaler-Volumen-Tomograf. Diese Geräteart stellt eine Neuentwicklung dar, die erst in den letzten Jahren wegen der Leistungsfähigkeit heutiger Rechnersysteme und neuester mathematischer Algorithmen für die Rekonstruktion möglich wurde. Bei diesem Aufnahmeverfahren umkreist eine Röntgenquelle mit „keulen-“ oder pyramidenförmigem Röntgenstrahl mit gegenüberliegender Detektoreinheit den Patienten. Es entstehen circa 300 Aufnahmen aus unterschiedlichen Positionen. Die Röntgenröhren sind vergleichbar oder sogar identisch mit der eines Orthopantomogramms (OPG). Lediglich die Expositionszeiten (wegen der benötigten hohen Projektionszahl) und der Anodenstrom (um eine gute Durchdringung zu erreichen) sind erhöht. Zu unterscheiden sind das gepulste und das ungepulste Strahlungsverfahren. Bei einer ungepulsten Röhre wird kontinuierlich Röntgenstrahlung abgegeben, was die Gerätesteuerung vereinfacht, aber eine höhere Röntgendosis für den Patienten bedeutet. Bei der gepuls-ten Röhre wird das Aussenden von Röntgenstrahlung nur dann durchgeführt, wenn tatsächlich eine Projektionsaufnahme erstellt wird. Dadurch wird unnötige Röntgenexposition vermieden, was sich in der Gesamtstrahlenbelastung des Patienten sehr positiv auswirkt. Festzuhalten ist jedoch, dass bei einigen Röntgenröhren im „Einschaltmoment“ auch geringe Niedervolt-Röntgenstrahlung (Bereich zwischen 20kV und 50kV) abgegeben wird, die biologisch höher schädigende Wirkung hat. Dieses Problem haben einige DVT-Hersteller bereits gelöst. Die Detektoreinheit wandelt die Röntgenprojektionsinformation in eine Bilddatei um, die auf einem Rekonstrukionsrechner zwischengespeichert wird. Bei der Detektoreinheit gibt es zwei Technologien: 1. Beim Bildverstärker kommt eine spezielle Elektronenröhre zum Einsatz. Durch eine Szintillatorschicht wird die Röntgenstrahlung in sichtbares Licht umgewandelt, durch die Röhre verstärkt und anschließend über einen Kamerachip digitalisiert. Bildverstärker sind etwas röntgenempfindlicher als Flächendetektoren und für den Hersteller günstiger im Einkauf, haben aber entscheidende Nachteile. Die Bildgeometrie weist starke Randverzerrungen auf, die rechnerisch korrigiert werden müssen und eine Nutzung der gesamten Detektorfläche einschränken. Weiterhin wird im Laufe der Zeit die Bildinformation schlechter, was zu einem wiederholten Nachkalibrieren und schließlich einen Austausch des Bildverstärkers nötig macht. Diese Technologie gilt mittlerweile als veraltet. 2. Beim Halbleiterflächendetektor wird die auftreffende Röntgenstrahlung direkt ohne geometrische Verzeichnung digitalisiert. Nachteilig ist beim Flat-Panel-Detektor (FPD) der (noch) hohe Einkaufspreis für den DVT-Hersteller zu sehen. Durch diese neue DVT-Technologie ist es möglich, den mechanischen Aufwand und die Ausmaße der Geräte sehr klein zu halten und dem gewohnten Aussehen eines OPGs in der Zahnmedizin anzupassen. Weiterhin wird durch ConeBeam-Verfahren die Streuungsartefaktbildung (z.B. an 34 Kronen) minimiert, was bei herkömmlichen CT-Aufnahmen im Kopfbereich ein großes Problem darstellt. Für die praktische Anwendung ist von Bedeutung, dass die in der Zahnmedizin eingesetzten DVT-Geräte auf die Anwendung im Kopfbereich reduziert wurden. Daher darf auch ein Zahnarzt ein derartiges Gerät betreiben, während der Betrieb der CTs Radiologen vorbehalten bleibt. Die Diskussion über Vor- und Nachteile der beiden Gerätegruppen ist sachlich, manchmal aber auch polemisch. Unbestritten ist, dass ein CT im Vergleich mit dem DVT eine geringere Bewegungsempfindlichkeit aufweist, aber dafür mehr Streuartefakte in Kauf genommen werden müssen. Bei den verschiedenen DVT-Geräten werden die Patienten während der Aufnahme entweder liegend, sitzend oder stehend gelagert. Da sich Bewegungsartefakte beim DVT dramatischer darstellen, ist die Bildgebung beim liegenden Patienten prinzipiell besser, allerdings können durch die liegende Positionierung Schluckreflexe durch Speichel ausgelöst werden. Geräte für Aufnahmen eines stehenden oder sitzenden Patienten überzeugen durch geringen Platzbedarf. Die Diskussion der Strahlenexposition bei den verschiedenen Geräten und Techniken muss differenziert beurteilt werden. Die Vergleichbarkeit der zur Verfügung stehenden Studien ist aufgrund unterschiedlicher Wertung der biologischen Wirkung auf die menschlichen Organe oftmals nicht gegeben. Unbestritten ist das DVT strahlungsärmer als das CT, wobei es innerhalb der Gruppe der DVT-Geräte erhebliche Unterschiede gibt. Bei der neuen Gerätegeneration der CTs kann die Strahlenexposition durch die Anwendung sogenannter low-dose-Protokolle erheblich gesenkt werden. Insgesamt ist die Strahlenexposition bei allen neueren Geräten als gering einzustufen, liegt aber immer noch um ein Mehrfaches über der Strahlendosis ei-nes OPGs. Ein wichtiges Kriterium für die Strahlenexposition ist die Vermeidung von Wiederholungsaufnahmen. Die dafür erforderliche Aufnahmequalität und Auswertbarkeit sind insbesondere vom Fachpersonal, der Gerätepflege und Kompetenz des Betreibers abhängig. Dreidimensionale Planung und Navigation Die Aufgabe der Software ist es, die Darstellungsmöglichkeiten der drei Hauptschnittrichtungen (axial, koronal, sagittal) so wiederzugeben, dass diese für den Anwender ideal lesbar werden. Diese Anforderung wird von den meisten Programmen so gelöst, dass auf dem Bildschirm nebeneinander eine panoramaanaloge Darstellung, ein Kieferquerschnitt und ein Schnitt der Aufsicht gezeigt werden. Im Regelfall lässt sich auch ein dreidimensionales Bild des Kiefers visualisieren. Dies ist indessen eher eine realitätsnahe Animation als ein genau realistisches Bild. Durch Bewegen des Cursors kann ein Wechsel der Schnittebene in allen Darstellungen erfolgen, sodass anatomischen Besonderheiten in jeder Schnittrichtung nachgegangen werden können. Neben dieser optimierten Darstellung sind Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — 3-D-Diagnostik Abb. 1: Planungsschiene mit Steckbaustein (CeHa imPLANT, C. Hafner GmbH & Co. KG, Pforzheim, Deutschland). – Fallbeispiel 1 (Abb. 2–6): Abb. 2: Panoramadarstellung der retinierten Eckzähne im Oberkiefer. – Abb. 3: Die enge räumliche Lage zu den Inzisivi gibt Hinweise für das spätere operative Vorgehen. Abb. 4: Auch die Aufsicht verdeutlicht die schwierige Retentionsform. – Abb. 5: Panoramaaufnahme nach Implantation als Sofortimplantation nach Extraktion der Milcheckzähne. – Abb. 6: Klinisches Bild vier Wochen nach Implantation und Extraktion der Milchzähne. Hilfsmittel und Werkzeuge zur Arbeitserleichterung und Anwendungsübertragung in den Programmen enthalten. Neben einfachen Hilfsmitteln wie Längen-, Winkel- und Dichtemessungen sind dies zum Beispiel Darstellungsprogramme für den Verlauf des Canalis mandibularis, Einfügen von Planungsachsen sowie Implantatformaten unterschiedlichster Hersteller und deren Ausrichtung. Als erstes Planungssystem auf dieser Basis – verbunden mit entsprechender Pionierarbeit – wurde das SimPlant®-System (heute Fa. Materialise, Belgien) Anfang der Neunzigerjahre in Deutschland eingeführt und von der Deutschen Gesellschaft für Zahnärztliche Implantologie e.V. fachbezogen gefördert. In den letzten Jahren wurde die damals begonnene Entwicklung durch viele Innovationen perfektioniert. Ein Wax-up der prothetischen Planung oder ein Duplikat der vorhandenen Prothese wird in eine Planungsschablone mit röntgenopaquen Ersatzzähnen überführt. Die räumliche Lage der Planungsschablone zum Kiefer ist durch die Verwendung von Referenzkörpern (z.B. ein Steckbaustein bei CeHa imPLANT/MED 3D [C. Hafner GmbH & Co. KG, Pforzheim, Deutschland]) im CT bzw. DVT definiert und kann dadurch auf eine Vorrichtung zum Setzen der Bohrhülsen sehr exakt übertragen werden. Die Implantate werden entsprechend der Lage der röntgenopaquen Ersatzzähne virtuell im Kieferknochen positioniert. Danach wird die Planungsschablone entsprechend der virtuellen Planung mit den Hülsen bestückt und dadurch in eine Bohrschablone umgewandelt. Dieses Vorgehen kann als indirekte Navigation bezeichnet werden, da die Planung zuerst virtuell am PC erfolgt und die Bohrhülsen nach dieser Planung festgelegt werden (sogenanntes „backward planning“). Auf diese Weise kann zunächst eine Modelloperation erfolgen, nach der Fallbeispiel 2: Abb. 7: Darstellung des rechten Oberkiefers in der Panoramaaufnahme. Eine Elevation des Sinusbodens wurde daraufhin geplant. – Abb. 8: Im Querschnitt der dreidimensionalen Darstellung zeigen sich der knöcherne Defekt und eine Verschattung der Kieferhöhle. 35 3-D-Diagnostik — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 Fallbeispiel 3 (Abb. 9–13): Abb. 9: Durch die zweidimensionale Röntgendarstellung ist der Kontakt von Implantat zum Zahn nicht sicher zu beweisen. Wurzel- und Implantatspitze können hintereinander liegen. – Abb. 10: In der mittleren Aufsicht befinden sich Implantat und Wurzel noch nebeneinander. – Abb. 11: An der Spitze ist die Berührung und Beschädigung allerdings klar ersichtlich. Die Wurzel ist zum größeren Teil bis über das Pulpenkavum hinaus abgetrennt worden. die Implantatpositionen überprüft und interaktiv verändert werden können, sodass eine optimale implantatprothetische Versorgung erleichtert und eine Sofortbelastung oder Sofortversorgung ermöglicht wird. Das backward planning beweist, dass die Anwendungsfunktion der dreidimensionalen Planungsprogramme sich nicht in den chirurgischen Möglichkeiten erschöpfen, sondern vor allem große Bedeutung für die implantatprothetische Planung haben. Auch und besonders deshalb ist es von entscheidender Bedeutung, bereits im frühen Planungsstadium den beteiligten Zahntechniker hinzuzuziehen und mit diesem die prothetischen Versorgungsmöglichkeiten zu besprechen, die sich aus den anatomischen und chirurgischen Möglichkeiten ergeben. Es ist sicher keine neue Erkenntnis, dass eine schonende Operation – ohne oder mit nur geringer Lappenbildung – für den Patienten mit geringerer Schwellung und weniger Schmerzen verbunden ist. In diesem Sinne arbeiteten die Pioniere der Implantologie in Deutschland bereits vor 30 Jahren mit ihren einphasigen Implantaten „minimalinvasiv“ und „atraumatisch“. Allerdings mussten sie sich bei ihrer Vorgehensweise auf Palpation, auf Erfahrung und intraoperative Kontrolle bei der Positionierung ihrer Implantate verlassen. Dies ist unter forensischen Gesichtspunkten heute obsolet. Wenn der Misserfolg eintritt, wird nach der Dokumentation gefragt und die Vorgehensweise unter Sicherheitsaspekten überprüft. Daher ist für die minimalinvasive Implantation eine entsprechende dreidimensionale Darstellung der Kieferverhältnisse erforderlich, auf deren Basis zunächst die Überprüfung der Implantationsmöglichkeiten, dann die Planung und zuletzt die exakte Positionierung der Implantate durchgeführt wird. Der Einsatz von Navigationssystemen ist heute in der Neurochirurgie Routine. Nach der Entwicklung der entsprechenden Software und Instrumente sind Navigationssysteme seit einigen Jahren auch für die zahnärztliche Implantologie verfügbar. Bei dieser echten oder direkten Navigation werden Referenzpunkte zur Lokalisation des Kiefers und des Winkelstücks durch eine Optik erfasst, mit den zuvor durch das DVT bzw. CT erstellten Daten zusammengeführt und auf einem Bildschirm visualisiert. Die aktuelle Position des Bohrers wird farbig wiedergegeben. Sie kann durch die im Programm erstellte Planung kontrolliert werden. Im Gegensatz zur bereits geschilderten Vorgehensweise bei den Bohr- 36 schablonen muss jedoch das System in der Praxis des Anwenders bei der Operation zur Verfügung stehen und dort eingesetzt werden. Eine der Navigation vergleichbare Genauigkeit ist „freihändig“ nicht erreichbar. Schermeier et al. (2002) kamen in ihrer Studie zu dem Ergebnis, dass erfahrene Chirurgen beim manuellen Implantieren Abweichungen von 2–3 mm nicht unterschreiten konnten, der maximale Fehler bei der Navigation jedoch nur bei 0,6 mm bis 0,8 mm angesiedelt war. Gefährdung anatomischer Strukturen Obwohl in der modernen Implantologie im Rahmen des „backward planning“ anatomische Risiken durch präimplantologische augmentatitive und andere chirurgische Verfahren umgangen werden können, gehören anatomische Kenntnisse immer noch zu den mitbestimmenden Faktoren des Implantaterfolgs. Die dreidimensionale Darstellung durch CT- oder DVT-Technik im Rahmen einer Therapieplanung erlaubt die exakte und verzerrungsfreie Darstellung relevanter anatomischer Strukturen, sowohl der Knochen als auch der Weichgewebe (Lenglinger et al. 1999, ∑plikçio© lu et al. 2002, Rubio Serrano et al. 2008) und dadurch eine sichere Erkennung möglicher anatomischer „Fallstricke“. Allerdings ist ein Umdenken von der Zweidimensionalität herkömmlicher radiologischer Verfahren auf eine dreidimensionale anatomische Darstellung nötig. Dies erleichtert wesentlich die Übertragung der computergestützten Abb. 12: Der entfernte Zahn bringt den letzten Beweis. – Abb. 13: Das entfernte Implantat lässt sich exakt reponieren. Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — 3-D-Diagnostik Fallbeispiel 5: Abb. 16: Unterhalb der Linea mylohyoidea offenbart sich ein stark reduzierter Bereich von 45° Neigung. – Abb. 17: Klinisches Bild des fertiggestellten Zahnersatzes. Fallbeispiel 4: Abb. 14: Das keramische Ankerimplantat ist komplett von Weichgewebe umgeben. – Abb. 15: Der Nervus alveolaris inferior, rechts noch andeutungsweise neben dem Weichgewebe erkennbar, verläuft im hinteren Implantatbereich durch das Weichgewebe. Implantatplanung auf den operativen Situs (Rupprecht 2007). In einer multizentrischen retrospektiven Studie an 1.202 gesetzten Implantaten konnte gezeigt werden, dass nach navigierter Implantologie keine Verletzung gefährdeter anatomischer Strukturen auftrat (Bier et al. 2006). Die 3-D-Darstellung erleichtert die Darstellung anatomischer Strukturen vor autologener Knochenentnahme, z.B. am Unterkiefer (Aalam und Nowzari 2007) oder generell die Erkennung pathologischer Veränderungen (∑plikçio© lu et al. 2002). Eine Vielzahl anatomischer Problemzonen bietet in erster Linie der stark atrophierte Kiefer nach Zahnverlust (Gruber et al. 1993, Pietrokovski et al. 2007). Die Erkennung des Knochenangebots bzw. der -dimensionen in den verschiedenen Kieferregionen, also ein quantitatives „bone mapping“ (Juodzbalys und Raustia 2004), aber auch eine Erfassung von Knochendichten und damit -qualitäten (Gomes de Oliveira et al. 2008) werden durch die computergestützte Diagnostik und eine Darstellung in verschiedenen anatomischen Schnittebenen (sagittal, koronal, axial) erleichtert. Zu den Zonen, die in der oralen Implantologie von Interesse sind, gehören im Oberkiefer der Sinus maxillaris, insbesondere seine Bodenregion, und der Boden der Nasenhöhle, im Unterkiefer der Verlauf des Mandibularkanals, das Verhalten des N. mentalis am Foramen mentale sowie die Strukturen am lingualen Rand des Knochens (Gruber 1993, van der Zypen 1994, Lenglinger et al. 1999, Sharawy und Misch 1999, Machado et al. 2001). Von den zahlreichen Varianten und Risiken, die einen dabei erwarten, seien beispielhaft genannt: Septierungen des Sinus maxillaris (Kim et al. 2006), Lage und Verlauf von Foramina und Gefäßnervenbündeln an der anterioren lingualen Mandibula und im anterioren palatinalen Bereich der Maxilla (Jacobs et al. 2007), eine Crista mylohyoidea, die an der atrophierten posterioren Mandibula die Höhe des resorbierten Alveolarkamms erreichen kann, unter sich gehende Bereiche des Knochens (Gruber 1993) oder anatomische Varianten des Foramen mentale (Lage, Anzahl, Größe usw.; Greenstein und Tarnow 2006). Dass die herkömmlichen radiologischen Verfahren nicht immer eine verlässliche Darstellung des implantologisch wichtigen Mandibularkanals erlauben, ist bekannt (Kieser et al. 2005). Viele Navigationsprogramme bieten daher im Ablauf der Planung eine Nervkanaldetektion mit Festlegung einer Kollisionswarnung. Hierbei ist ein Nachweis der tatsächlichen Größe und Markierung wichtig, um auch ungewöhnliche Verläufe oder Verdoppelungen zu dokumentieren, wie sie sowohl bei bezahnten, aber vor allem bei unbezahnten Patienten vorkommen können (Sharawy und Misch 1999). Auch der Verlauf und die Ausdehnung der intraossären anterioren Schleife des N. mentalis („Mentalis-Siphon“, „anterior loop“), die zwischen 1 bis 7 cm betragen kann (Machado et al. 2001) ist im OPG sehr schwierig zu erkennen. Hier ermöglicht die 3-D-Planung auch die Erfassung möglicher Abweichungen, z.B. nach inferior, von der mesial-bukkal-kranialen und dann distal-bukkalen Verlaufsrichtung der Schleife (Hu et al. 2007, Uchida et al. 2007). Wie in den nachfolgenden Fallbeispielen gezeigt, bringt eine 3-D-Planung auch Vorteile in der Lokalisation retinierter Zähne oder von liegenden Implantaten und Nachbarschaftsbeziehungen zu natürlichen Zähnen bei implantatversorgten teilbezahnten Patienten. Kosten Wenngleich die Implantatnavigation erhebliche diagnostische und operative Vorteile bietet, stellt sich für die Behandelnden bzw. den Patienten immer auch die Kostenfrage. Implantatnavigation ist stets mit zusätzlichem finanziellen Aufwand verbunden. In der Vergangenheit wurden sowohl im GKV-Bereich als auch im PKV-Bereich diese Kosten als nicht erstattungsfähig bzw. „Luxusbehandlung“ angesehen. Dies könnte sich ändern. In einer neueren Entscheidung des Amtsgerichts Dortmund (Urteil vom 21.09.2008, Az.: 421 C 9664/07) ist die Erstattungsfähigkeit der Kosten einer Implantatnavigation im Rahmen der privaten Krankenversicherung, soweit ersichtlich, erstmals anerkannt worden. Es bleibt abzuwarten, wie sich die Krankenkassen in Zukunft verhalten und ob sie sich an dieser Entscheidung orientieren werden, bzw. ob andere Gerichte der Rechtsauffassung des AG Dortmund folgen. Das Amtsgericht Dortmund sah die Im- 37 3-D-Diagnostik — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 plantatnavigation in concreto als „medizinisch notwendige Heilbehandlung“ im Sinne der Versicherungsbedingungen der privaten Krankenversicherung an. Nach Einholung eines Sachverständigengutachtens war es davon überzeugt, dass die bei dem klagenden Patienten durchgeführten Implantationen aufgrund der anatomischen Besonderheiten ohne Unterstützung durch Navigationstechnik nicht zu verantworten gewesen wären. Der Kiefer des Patienten hatte erhebliche anatomische Besonderheiten aufgewiesen. Der Alveolarfortsatz in den beiden unteren Seitenzahnbereichen des Patienten hatte sich durch einen spitz auslaufenden Kieferkamm ausgezeichnet. Dieser war stark nach lingual verlagert und der Alveolarfortsatz in der Höhe erheblich atrophiert. Die Innenwand der Unterkieferspanne unterhalb der Crista mylohyoidea verlief stark abgewinkelt, sodass bei der Implantatbettbohrung die Gefahr einer Kieferwandperforation gegeben war. Es musste daher bei der Bohrung, insbesondere im posterioren Unterkieferbereich, eine von der natürlichen Zahnachse abweichende Bohrrichtung gewählt werden. Die Implantatachse war stark nach lingual gekippt. Ohne Implantatnavigation hätten erhebliche Risiken der Nerv- und Muskelschädigung sowie der Perforation der Kieferwand bestanden. Für die praktische Tätigkeit als Implantologe hat die Entscheidung des AG Dortmund zwei Konsequenzen: Zum einen sollte bei jedem Patienten stets geprüft werden, ob sich aufgrund klinischer bzw. „herkömmlicher“ röntgenologischer Befunde Anhaltspunkte für erhebliche anatomische Besonderheiten beim Patienten ergeben, die eine Implantatnavigation unter dem Gesichtspunkt des Vorgehens „lege artis“ erforderlich erscheinen lassen. Dies als Konsequenz des vom AG Dortmund entschiedenen Falles, das heißt, dass ohne Implantatnavigation gegebenenfalls ein Behandlungsfehler und somit ein Haftungsfall für den Zahnarzt bestehen können. Zum anderen sollte vor Durchführung einer Implantatnavigation geprüft werden, ob wegen anatomischer Besonderheiten gemäß der tragenden Entscheidungsgründe des Urteils des AG Dortmund eine Erstattungsfähigkeit der Implantatnavigation als medizinisch notwendige Heilbehandlung in Betracht kommt. Sollten hierfür Ansatzpunkte vorliegen, ist es empfehlenswert, dies im Vorfeld mit der Krankenversicherung des Patienten abzuklären. Im Hinblick auf eine mögliche und angestrebte Erstattungsfähigkeit sollten klinische Befunde, die für eine Implantatnavigation sprechen, sorgfältig dokumentiert werden. Indikationen und Fallbeispiele Fallbeispiel 1 Der 22-jährige Patient stellte sich in der Praxis mit zwei persistierenden, inzwischen lockeren Milchzähnen vor. Die Panoramaaufnahme zeigte, dass die bleibenden Zähne retiniert und verlagert waren. Der Vorbehandelnde hatte dazu geraten, die retinierten Eckzähne zu belassen, um keine Schäden durch die Operation zu riskieren. Da die Milchzähne sich jetzt allerdings lockerten, musste ein Konzept erarbeitet werden. Zusätzlich 38 wünschte sich der Patient bei den gesunden Nachbarzähnen eine Implantatlösung, die jedoch nicht realisiert werden konnte, solange die retinierten Zähne noch vorhanden waren. Nach entsprechender Aufklärung entschied sich der Patient, eine dreidimensionale Aufnahme erstellen zu lassen, um die exakte Lage der bleibenden Eckzähne, deren Möglichkeit der Einordnung oder alternativer Versorgungen beurteilen zu können. Die Aufnahme ergab, dass eine kieferorthopädische Bewegung aufgrund der Retentionsform sehr aufwendig und langwierig sein würde. Die retinierten Zähne hatten keinen direkten Kontakt zu den Wurzeln der anderen bleibenden Zähne. Die daraufhin beschlossene operative Entfernung konnte aufgrund der dreidimensionalen Darstellung sehr gezielt erfolgen. Da ein großer Substanzverlust resultierte, wurde bis zur Implantation vier Monate gewartet und diese dann als Sofortimplantation bei Extraktion der Milcheckzähne durchgeführt. Fallbeispiel 2 Bei der 49-jährigen Patientin sollten Ober- und Unterkiefer implantatprothetisch versorgt werden. Da im Oberkiefer ohnehin ein Sinuslift erforderlich war, wäre hierzu kein weiteres Röntgenbild erstellt worden. Aufgrund des geringen Knochenangebotes im Unterkiefer wurde jedoch ohnehin die Anfertigung eines dreidimensionalen Bildes in Absprache mit der Patientin beschlossen. Die Radiologin konnte den Oberkiefer weitestgehend mit darstellen und ermöglichte dadurch die Beurteilung der Kieferhöhlen. Bei der Auswertung zeigte sich, dass im rechten Oberkieferseitenzahnbereich die knöcherne Abdeckung der Kieferhöhle fehlte, sodass dies für einen operativen Eingriff berücksichtigt werden konnte. Die Patientin konnte anamnestisch hierzu keine Angaben machen. Wahrscheinlich resultierte der Knochenverlust auf einer früheren operativen Entfernung eines Molaren. Fallbeispiel 3 Die 51-jährige Patientin stellte sich auf Überweisung zur Versorgung der einseitigen Freiendsituation im Unterkiefer links vor. Bereits vor einiger Zeit ist ein Implantat 34 unmittelbar schräg hinter den Zahn 33 inseriert worden. Zur Vermeidung einer Nervschädigung erfolgte die Insertion ohne dreidimensionale Planung schräg nach mesial. Das Panoramabild legte eine Verletzung des Zahnes 33, der keine Sensibilität aber auch keinen Perkussionsschmerz und keine apikale Veränderung zeigte, nahe. Zweidimensional war dies jedoch nicht klar zu belegen; ebenso konnte die Spitze hinter der Wurzelspitze liegen. Da die Patientin eine Weiterbehandlung und auch Sicherheit in der Diagnose wünschte, wurde ein 3-D-Bild erstellt, das die Wurzelspitzenverletzung des Zahnes 33 belegte. Zahn und Implantat wurden daraufhin entfernt und eine Neuversorgung geplant. Fallbeispiel 4 Bei der 67-jährigen Patientin war vor ca. 25 Jahren ein keramisches Ankerimplantat im linken Unterkiefer eingebracht und die 3-D-Diagnostik — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 3-D-Planungsstrategien bei interdisziplinären Behandlungen Umfangreiche oralchirurgische Behandlungen erfordern eine langfristig ausgelegte Strategie, an der alle beteiligt werden müssen und die in allen Konsequenzen, insbesondere bei Nichteintreten des gewünschten Behandlungserfolges, auch dem Patienten vermittelt werden müssen. Hilfreiche Details hierzu sind Modellplanungen, Fotobeziehungsweise Filmdokumentation, 3-Scans, visualisierte 3-D-Planungen, individuelle Behandlungschecklisten. Die digitalen Planungs- und Kommunikationstechniken können hier sinnvoll eingesetzt werden. Dies soll an zwei typischen Beispielen aus der täglichen Praxis verdeutlicht werden. Dr. med. Dr. med. dent. Peter A. Ehrl Die Überweisung zur Resektion eines oberen ersten Molaren Selten stellt bei der Resektion des ersten oberen Molaren heute die operationstechnische Durchführung noch ein Problem dar. Die Probleme ergeben sich eher aus falschen Einschätzungen oder falschen Erwartungen. Die Prognose eines apikal entzündeten Zahnes bei chirurgischer Therapie lässt in 64 Prozent einen Erfolg erwarten9 (bei 3.524 Zähnen, 1995). Die Erfolge mögen heute durch präzisere Methoden etwas besser sein, ähnlich umfangreiche Untersuchungen fehlen jedoch. Grund hierfür ist die schwindende Bedeutung dieser Therapie durch die Implantologie. Bei einer derart schlechten Prognose spielt die sog. Wertigkeit des zu erhaltenden Zahnes eine große Rolle. Die Vorgaben für Sachleistungen bei gesetzlich Versicherten geben in dieser Frage klare Empfehlungen, die auch allgemein beachtet werden können. So ist eine endodontische Behandlung dann sinnvoll, wenn eine geschlossene Zahnreihe erhalten wird, wenn eine einseitige Freiendsituation vermieden wird, wenn der Erhalt von Zahnersatz davon abhängt oder wenn ein Antagonist vorhanden ist. Eine konservative Revision nicht randständiger oder undichter Wurzelfüllungen ist i.d.R. nur indiziert, wenn eine geschlossene Zahnreihe erhalten wird, wenn eine einseitige Freiendsituation vermieden wird und wenn der Erhalt von Zahnersatz davon abhängt. Auch wenn dies sehr klar klingt, in der Praxis reichen diese Kriterien oft nicht für eine Entscheidung aus. Allgemeinmedizinische Kontraindikationen müssen insofern in Betracht gezogen werden, als neben der Frage der vernünftigen Nahrungszerkleinerung die Belastbarkeit des 40 Patienten, die akute als auch langfristig bestehende Resistenz gegenüber entzündlichen Vorgängen berücksichtigt werden müssen. Seit Einführung der volumentomografischen Untersuchungen hat sich gezeigt, dass apikale Veränderungen an oberen Molaren fast immer mit entzündlichen Veränderungen in der Nebenhöhle einhergehen (Abb. 1). Diese Befunde können mit 2-D-Panoramaaufnahmen nicht zuverlässig erhoben werden. Hat man früher einfach akzeptiert, dass die Prävalenz von Nebenhöhlenerkrankungen circa 25 Prozent beträgt,4 so muss man dies heute (selbst)kritischer betrachten, auch wenn Untersuchungen hierzu noch fehlen. Immerhin steht hiermit heute ein Verfahren zur Verfügung, das es ermöglicht, sowohl zur Eingriffsentscheidung als auch zur Langzeitkontrolle eindeutigere Aussagen zu Abb. 1: Planung einer Molarenresektion mit Berücksichtigung des Nebenhöhlenbefundes (Galileos, VTG). Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — 3-D-Diagnostik Abb. 2: Nichtanlage der Prämolaren und Eckzähne im Oberkiefer beiderseits mit der chirurgischen Therapie vorangehender kieferorthopädischer Behandlung. – Abb. 2a: Situation nach zwei Rekonstruktionsversuchen. – Abb. 2b: Situation nach Implantation. machen. Im zahnmedizinischen Bereich konkurriert die chirurgische apikale Chirurgie mit den Möglichkeiten der Endodontie, der Parodontologie, der Ersatzprothetik und der Implantologie. Vom bedauernswerten Ansinnen, eine junge Konstruktion über die Gewährleitungsfrist zu hieven bis hin zum Bestreben eine langfristig dauerhafte Lösung zu finden, tut sich hier ein sehr weites Feld auf. Umfangreiche statische Untersuchungen für die aufgezählten Möglichkeiten liegen nicht vor, vielleicht ist dies aufgrund der vielen Parameter auch nicht sinnvoll. So stellt Fritz et al. für endodontische Behand-lungen einen Erfolg bei 77 Prozent fest,5 Kvist und Reit geben mit ihrer Untersuchung in etwa das Spektrum der Literatur wider, indem sie die Heilungsquote mit 45 bis 90 Prozent feststellen.7 Sie sehen nach zwei Jahren keine signifikanten Unterschiede zwischen rein endodontischer und endodontisch-chirurgischer Therapie. Kerschbaum gab den Erfolg dreigliedriger Brücken mit circa 80 Prozent nach zehn Jahren an.6 Diese Überlegungen zeigen, dass eine primär so einfach erscheinende Entscheidung für oder gegen eine Wurzelspitzenresektion eines oberen Molaren, für alle an der Behandlung Beteiligten ein umfassendes Planungs- aber auch Behandlungskonzept erfordert. Auch wenn eine umfangreiche Aufklärung und noch weniger eine Dokumentation spezieller Patientenwünsche vor Schadensersatzansprüchen schützen, so ist doch bei derart vielschichtigen Entscheidungen die Einbeziehung des Patienten sehr wichtig. Dieser wird seine Wünsche anhand der typischen drei Kriterien ausrichten: Schmerzhaftigkeit, Dauerhaftigkeit und Finanzierbarkeit. Auf der anderen Seite wird daraus aber auch klar, dass sich nicht alle diese Entscheidungen mit Checklisten erfassen oder mit eindeutigen Ja-Nein-Statements erschlagen lassen. Gerade Letzteres führt heute gerne zu iatrogen verursachten rechtlichen Auseinandersetzungen. Die Überweisung zur Implantation mit Auflagerungsosteotomie Einzelfallberichte über spektakuläre Augmentationserfolge haben heute den Erwartungshorizont sowohl bei nichtchirurgisch tätigen Zahnärzten als auch bei Patienten sehr in die Höhe geschraubt. So werden umfangreiche Therapien angefangen, bei denen eine im späteren Verlauf durchzuführende Augmentation als sicheres Verfahren postuliert wird. Nicht immer ist dies jedoch möglich und das zu Beginn umfangreicher Therapien notwendige Gespräch mit dem Spezialisten wird dabei versäumt. Generelle Empfehlungen für verschiedene Augmentationsverfahren liegen nur spärlich vor.1 Besonders zwei Konstellationen fallen hier in den vergangenen Jahren auf: 1. Die langjährige kieferorthopädische Behandlung mit später geplanter chirurgisch-implantologischer Rekonstruk-tion und 2. die mit einer vertikalen Auflagerungsosteotomie zu behandelnden fortgeschrittenen Alveolarkammatrophien im seitlichen Unterkiefer im Rahmen einer prothetischen Totalrehabilitation. Die Prognose einer vertikalen Auflagerungsplastik ist generell nicht exakt vorhersehbar. Sowohl kurz- als auch langfristig kann ein nicht erwünschter Verlauf eintreten. Statistiken, die zu allgemeinen Empfehlungen führen könnten, fehlen. Zu unterschiedlich sind die Ausgangssituationen und die Augmentationsmethoden, als dass dies derzeit überhaupt möglich wäre. Letztlich muss bei jeder derartigen Therapie mit einem Totalverlust des Augmentates, unter Umständen sogar mit einer Verschlechterung des Ausgangsbefundes gerechnet werden. Das bedeutet, dass alternative Lösungen sowohl von vorneherein als auch für den Fall eines Misserfolges bedacht 41 3-D-Diagnostik — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 Abb. 3: Zustand nach beiderseitiger autologer Transplantation aus der Linea obliqua in den Prämolaren-/Molarenbereich mit Öffnung der Spongiosa und Austrittsverlagerung des N. mentalis links in Tunneltechnik. werden müssen. Für die Behandlungsstrategie bedeutet dies, dass der Zeitpunkt der vertikalen Augmentation dann gesetzt werden muss, wenn alle nötigen Vorbehandungen abgeschlossen sind, aber noch möglichst viele alternative Wege offen stehen, d. h. die endgültige prothetische Lösung noch nicht eingeleitet wurde. Bei kieferorthopädischen Behandlungen ist schon wegen der langen Behandlungsdauer eine langfristige Strategie wichtig, denn weder muss sich die kieferorthopädische Behandlung wie geplant entwickeln noch kann der für später erwünschte Augmentationserfolg als feste Größe eingeplant werden. In Abbildung 2 ist ein Beispiel gezeigt, bei dem nach Abschluss der kieferorthopädischen Behandlung beiderseits eine vertikale und horizontale Augmentation durchgeführt wurde, wobei auf der rechten Seite bereits der zweite Versuch misslang und linksseitig zumindest ein Implantat aus prothetischer Sicht ungünstig platziert wurde. Solche Entwicklungen führen regelmäßig zu gutachterlichen Verfahren, insbesondere dann, wenn der Erwartungshorizont zu hoch geschraubt wurde. Abgesehen davon, dass dies auch mal bewusst erfolgen kann, besteht hier häufig ein doppeltes Kommunikationsproblem: Ein individuelles, indem das Konsil und die Planung zwischen Oralchirurg, Kieferorthopäden und Prothetiker sowie Zahntechniker zu kurz kommt, und ein generelles, als in so mancher Fortbildung Einzelerfolge als postulierbares Ergebnis hingestellt werden,8, 10, 11 die dann von unerfahrenen Kollegen so in ihr Konzept übernommen werden. Erst wenige Veröffentlichungen versuchen die Augmentationsergebnisse zusammenzufassen.3 Hier hilft nur ein gut dokumentierter und langfristiger Behandlungsplan, in den alle Beteiligten vor Therapiebeginn involviert sind und der auch die Möglichkeiten einer Strategieänderung beinhaltet. Im erwähnten Beispiel müsste also z. B. ein suboptimales ästhetisches Ergebnis oder eine mehr prothetische Lösung mit Mukosaepithetik einkalkuliert werden. 42 Auch im zweiten angenommenen Beispiel der verkürzten Zahnreihe im Unterkiefer (Abb. 3) ist eine umfassende Behandlungsstrategie sinnvoll, auch mit Einkalkulierung eines möglichen Misserfolges. Der für eine vertikale Augmentation ab einem bestimmten Atrophiegrad denkbar ungeeignete seitliche Unterkiefer wirft immer wieder Probleme verschiedenster Art auf (z.B. Augmentatverlust, Nervverletzungen, Dehiszenzen, wiedereinsetzende Atrophie nach erfolgreicher Augmentation, erhöhte Infektionsanfälligkeit). Es wundert nicht, wenn mancher langzeiterfahrene Behandler hier immer noch (oder wieder) prothetische Lösungen mit Fixierungen nur im interforaminalen Bereich mit Extensionen oder Implantationen mit Nervlateralisation durchführt. Zumindest ist zu empfehlen, solche Behandlungsstrategien als Ersatzvorgehen zu kommunizieren und dies auch zu dokumentieren. Auf jeden Fall sollte man hier teilweise prothetische Rekonstruktionen vermeiden, die ein nicht sicheres chirurgisches Ergebnis antizipieren. Literatur 1 Ehrl, P.A., Systematisches Vorgehen bei der augmentierenden Therapie in der Implantologie, Oralchirurgie Journal 1 (2003) 2 Ehrl, P.A. (Hrsg.), Erfolgreiche Mustertexte fürt die Zahnarztpraxis, 2-mal jährlich aktualisiertes Textverzeichnis (auf CD), Spitta Verlag, www. spitta.de, direkt: http://www.spitta.de/Produktfamilien/Shop/Software/70_index.html 3 Esposito M, Grusovin MG, Coulthard P, Worthington HV: Die Wirksamkeit verschiedener Verfahren zur Knochenaugmentation in der dentalen Implantologie: eine systematische Cochrane-Prüfung randomisierter, kontrollierter und klinischer Studien, Oral and Maxillofacial Surgery, Cochrane Oral Health Group, School of Dentistry, The University of Manchester, UK (Int J Oral Maxillofac Implants. 2006 Sep-Oct; 21[5]: 696–710). 4 Fascenelli, F.W., Maxillary sinus abnormalities, Arch Otolaryng (Chic.) 90, 190 5 Fritz, U.B., Kerschbaum, Th.: Langzeitverweildauer wurzelkanalgefüllter Zähne, Dtsch Zahnärztl Z 54 (1999), 262. 6 Kerschbaum, Th.: Überlebenskurve für 3-gliedrige Brücken, Dtsch Zahnärztl Z 52 (1977), 6. 7 Kvist T., Reit C., Results of endodontic retreatment: a randomized clinical study comparing surgical and nonsurgical procedures. Department of Endodontology and Oral Diagnosis, Faculty of Odontology, Goteborg University, Sweden (2006). PMID: 10726528 (PubMed – indexed for MEDLINE). 8 Plöger, M., Wolf, H.K., Schau, I., v.d.Haar, A.: Rekonstruktion und Augmentation mittels eines neuen kortikospongiösen Tutodent® CS Blocks, BDIZ KONKRET 02.2005, 84 ff. 9 Reinhardt, E., Reuther J., Bleymüller W., Michel Ch., Eckstein Th., Ordung R.: Langzeitresultate nach Wurzelspitzenresektion mit unterschiedlichen Operationstechniken und Füllungsmaterialien, Dtsch Zahnärztl Z 50, 157–160 (1995). 10 Levin L, Nitzan D, Schwartz-Arad D.; Der Erfolg von Zahnimplantaten bei intraoralen Knochenblocktransplantaten, Department of Oral Rehabilitation, The Maurice and Gabriela Goldschleger School of Dental Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel (J Periodontol. 2007 Jan; 78[1]: 18–21). 11 Schwarz, F., Becker, J., Rothamel, D., Herten, M.: Einsatz nativer und quervernetzter Kollagenmembranen für die gesteuerte Gewebe- und Knochenregeneration, Hessisches Zahnärzte Magazin 09.2005, 16ff. Autor Dr. med. Dr. med. dent. Peter A. Ehrl Zahnärzte am Spreebogen Alt-Moabit 98, 10559 Berlin E-Mail: [email protected] Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — Marktübersicht Navigationssysteme für die Praxis ASTRA TECH BIOMET 3i bredent Produktname Facilitate™ System Navigator™ System SKYplanX Hersteller Materialise Dental NV BIOMET3i Inc. , USA bredent GmbH & Co. KG Vertrieb Astra Tech GmbH BIOMET3i Deutschland GmbH bredent & bredent medical Funktionsweise computerunterstützte Implantatplanung und schablonengestützte Implantatinsertion CT/DVT-Daten, Ext. Planungssoftware z.B. SimPlant™ von Materialise GmbH. Instrumentierung zur nav. OP mit Tiefenkontrolle und prächirurg. Provisorium auf Basis von CT/DVT-Daten computerunterstützte Implantatplanung zur Herstellung einer Bohrschablone mit Bohrhülsen Anwendungsbereich(e) 3-D-Diagnostik und Implantatplanung sowie schablonengeführte Implantatinsertion alle Indikationen der Implantologie und MKG. Präparation u. Insertion von Implantaten mit 3-D-Kontrolle inkl. Tiefenanschlag u. Übertragung des Innen-Sechskants. Herstellung eines prächirurgischen Provisoriums zur Sofortversorgung der Implantate Implantat- und Bohrhülsenplanung Technische Voraussetzungen Facilitate™ Planungssoftware, Instrumentenkassette kompatible Software: SimPlant™ von Materialise GmbH; Implant Logic Systems Inc.; iDent Technology AG PC, Laptop ab Windows XP Datengrundlage/Datenformat CT/DVT-Daten; Format: DICOM DICOM-Schnittstelle über Netzwerk oder CDR Bilddaten im DICOM-Standard Messgenauigkeit/Messabweichung abhängig vom Röntgengerät abhängig v. CT/DVT u. Planungssoftware abhängig vom CT/DVT Volumendarstellung ja, je nach Softwaremodul ja, je nach Software ja Freie Segment-/Schnittauswahl ja, je nach Softwaremodul je nach Software ja Nachbearbeitung des Rohdatensatzes ja, je nach Softwaremodul abhängig von Software ja, Segmentierung und Graustufeneinstellung Erstellung von Stereolithografiemodellen optional ja, optional nicht notwendig Druckoptionen ja ja ja Artefakteausblendung ja je nach Software ja mit Segmentierungsmodul Orientierung im Raum 2-D und 3-D-Darstellung 2-D und 3-D-Darstellung 2-D und 3-D-Darstellung, Ausrichtung nach Implantatachse, OPG Führung eines Winkelstücks schablonengeführt manuell über Schablone mit Tiefenanschlag schablonengeführt m. Hülse u. Tiefenstopp Physikalische/optische Treffkontrolle ja, Implantatinsertion und Bohrer mit kontrolliertem Tiefenausschlag je nach Software. Physikalische Tiefenkontrolle über Schablonensystem und Instrumente optische und physikalische Kontrollmöglichkeiten Akustische Fehlerüberwachung nicht notwendig, Software-Planungsassistent sowie Plausibilitätsprüfung in Planungsoftware vorhanden ja, je nach Software nicht notwendig, optische Fehlerkontrolle vorhanden Implantatsysteme in der Toolbox? Implantatbibliothek zur Planung aller gängigen Systeme vorhanden alle BIOMET 3i Systeme, je nach Software bis zu 8.000 verschiedene Fremdtypen alle namhaften Herst. (über 2.000 Impl. u. Implantatdesigner zur indiv. Gestaltung) Durch den Operateur selbst bedienbar? ja ja ja Art des Datenversands/der Netzwerkkommunikation Online-Bestellung / E-Mail/ FTP / Datenträger DICOM online über Server, Stick oder CD Programm-/Systemvorteile fast alle Implantatsysteme; zahn-, schleimhaut- und knochengetr. Bohrschablonen; Scanprothese technisch n. zwingend; dir. digitaler Transfer zur Bohrsch.; manuelle Bearbeitung der Bohrsch. n. nötig; mehrere Scanprotokolle; Import v. Gipsmodellen; Zusatzmodule; fallindiv. Lieferung v. Einpatientenbohrer Instrumentierung zur navigierten Insertion von Implantaten mit offener Schnittstelle zu verschiedenen Softwaresystemen. Herstellung eines prächirurgischen Provisoriums zur Sofortversorgung der Implantate schnelle Umsetzung der Schablonen im Labor, planungsfähige Behandlerversionen, hervorragende Grafik durch Verwendung des gesamten Volumendatensatzes, keine Lizenz- oder Fallgebühren, offenes System für alle Implantat- und Hülsensysteme Preis zzgl. MwSt. Facilitate™ Instrumentenkassette: 3.000 € Facilitate™ Laborkit: auf Anfrage Software: versionsabhängig Navigator Chirurgie Set Art: SGKIT 7.499 € Navigator Prothetik Set Art: SGLKIT 1.900 € Software: je nach Hersteller Software 500 € bis 12.900 € Die Marktübersicht erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, Stand: März 2010. 43 Marktübersicht — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 Navigationssysteme für die Praxis C. HAFNER GmbH + Co. KG DENTSPLY Friadent Implant Direct Produktname CeHa imPLANT ExpertEase ILS (Implant Locator System) Hersteller med3D GmbH Materialise Dental/DENTSPLY Friadent Implant Direct Europe AG Vertrieb C. HAFNER GmbH + Co. KG DENTSPLY Friadent Implant Direct Europe AG Funktionsweise 3-D-Planungssystem mit Schablonennavigation; Präzisionspositionierer zur Herstellung intraoperativer Bohrschablonen gemäß Computerplanung computergestützte 3-D-Behandlungsplanung und schablonengeführte Implantatinsertion Implantationsplanung und Diagnostik durch Computerunterstützung Anwendungsbereich(e) alle Indikationen der dentalen Implantologie 3-D-Diagnostik, Behandlungsplanung, schablonengeführte Implantation von XiVE und ANKYLOS C/X Implantaten dreidimensionale Diagnostik und Implantatplanung sowie Schablonenführung bei Insertion Technische Voraussetzungen PC / Mac mit MS Windows Grafikkarte mit 3-D-Beschleuniger Pentium III CPU, Windows XP / Vista, Microsoft Internet Explorer 6.0 o. höher, Mac-Unterstützung: ExpertEase™ ILS Software, PC (Windows) Datengrundlage/Datenformat CT oder DVT-Daten im DICOM-Standard CT/DVT-Daten; Format: DICOM DICOM Messgenauigkeit/Messabweichung abhängig vom Röntgengerät abhängig vom DVT/CT-Gerät abhängig vom Röntgengerät Volumendarstellung ja 3-D-Bild ja Freie Segment-/Schnittauswahl ja ja ja Nachbearbeitung des Rohdatensatzes ja Konvertierung mit ExpertEase Pro+ oder bei externem Dienstleister ja Erstellung von Stereolithografiemodellen nicht notwendig ja, optional nein Druckoptionen ja ja, der Planung als Dokumentation ja Artefakteausblendung ja ja ja Orientierung im Raum 2-D und 3-D-Darstellung 2-D und 3-D-Darstellung 2-D und 3-D-Darstellung Führung eines Winkelstücks prä- und intraoperativ in Echtzeit prä- und intraoperativ in Echtzeit prä- und intraoperativ in Echtzeit Physikalische/optische Treffkontrolle nicht notwendig ja nein Akustische Fehlerüberwachung nicht notwendig in der Software bei der Planung nein Implantatsysteme in der Toolbox? Implantatbibliothek aller namhaften Hersteller alle gängigen Implantatsysteme (>100), ja Durch den Operateur selbst bedienbar? ja ja ja Art des Datenversands/der Netzwerkkommunikation USB, CD-ROM, Internet, Online-Session E-Mail, CD, Online E-Mail Programm-/Systemvorteile Wirtschaftlichkeit und lokale Wertschöpfung, Genauigkeit, identische Schablone für CT und OP, eingebaute Kontrollfunktionen, Flexibilität, da herstellerunabhängige Auswahl von Implantaten, Bohrern und Hülsen, zielorientiert im Sinne von Backward Planning, Integration von allen Guided-Systemen mehrere Scanprotokolle; Import v. Gipsmodellen; Schritt-für-Schritt-Planung; zahn-, schleimhaut-, knochengetr. Bohrschablonen; manuelle Bearbeitung Bohrsch. n. nötig; übersichtliches Chirurgie Kit; Instrumenten-Bedienung mit einer Hand dank Sleeve-on-Drill-System hochpräzise Operationsplanung, vereinfachte Insertion durch Schablonenunterstützung, flexibel, da kompatibel mit verschiedenen Herstellern Preis zzgl. MwSt. Software 900 € bis 13.500 € auf Anfrage 1.500 € Die Marktübersicht erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, Stand: März 2010. 44 Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — Marktübersicht Navigationssysteme für die Praxis MATERIALISE m&k gmbh MONA_X GmbH Produktname SimPlant CTV Hersteller Materialise Dental NV PraxisSoft, Erfurt MONA_X GmbH, Dortmund Vertrieb Materialise Dental GmbH m&k gmbh Direkt & Dentalfachhandel (NWD-Gruppe u.a.) Funktionsweise computergestützte dreidimensionale Implantatplanung computergestützte Diagnostik und Implantationsplanung sowie schablonengeführte Implantation Infrarotnavigation Anwendungsbereich(e) computergestützte und schablonengeführte dentale Implantologie zahnärztliche Diagnostik, Dokumentation, virtuelle Behandlungsplanung dentale Implantologie Technische Voraussetzungen PC, Windows Betriebssystem, mind. 256 MB RAM Betriebssystem Windows XP / Vista/ 7, Grafikkarte mit OpenGL-Unterstützung, für Diagnostik wird RöV-konformer Monitor benötigt keine Datengrundlage/Datenformat CT/DVT-Daten; Format: DICOM DICOM, jpg, bmp DVT und CT/DICOM Messgenauigkeit/Messabweichung abhängig vom Röntgengerät v. Genauigkeit d. Ausgangsdaten beeinflusst 0,2 - 0,4 mm Volumendarstellung ja ja ja Freie Segment-/Schnittauswahl ja ja ja Nachbearbeitung des Rohdatensatzes ja ja, mit Ausrichtung des Volumens entsprechend der Modellebene Segmentieren der Knochendaten Erstellung von Stereolithografiemodellen ja nicht notwendig optional Druckoptionen ja ja ja Artefakteausblendung ja ja ja Orientierung im Raum 2-D und 3-D-Darstellung 2-D und 3-D-Darstellung OPG, Fernröntgen 2-D und 3-D-Darstellung Führung eines Winkelstücks schablonengeführt schablonengeführt prä- und intraoperativ in Echtzeit Physikalische/optische Treffkontrolle nein nicht notwendig ja Akustische Fehlerüberwachung ja nicht notwendig ja Implantatsysteme in der Toolbox? ca. 75 Systeme mit mehr als 2.000 Implantaten; individ. Impl. können erstellt werden Implantatdatenbank mit Trias®- und ixx2®-Impl., m&k gmbh u.a. Systemen alle in der Software implant3D von med3D vorhandenen Implantate Durch den Operateur selbst bedienbar? ja ja ja Art des Datenversands/der Netzwerkkommunikation E-Mail, Post, FTP, online USB-Stick, E-Mail, internes Netzwerk, Internet, CD-ROM, DVD CD-ROM, USB Programm-/Systemvorteile fast alle gängigen Implantatsysteme; zahn-, schleimhaut- und knochengetr. Bohrschablonen; Scanprothese technisch n. zwingend erforderlich; dir. digitaler Transfer zur Bohrschablone; manuelle Bearbeitung Bohrschablone n. nötig; mehrere Scanprotokolle; Import v. Gipsmodellen; Zusatzmodule (z.B. Ortogonale Chirurgie) röntgenbildanaloge Qualität aller Schnittbilder; Schnitte in jeder Position und jedem Winkel; verzerrungsfreie Darstellung v. Panoramaschichtaufnahm. u. Fernröntgenbildern; Implantatdesigner, Planung auch mit Teilkieferaufnahm., integriertes QM, CE-zertifiziert, MPG+RöV-konform, Windows 7Logo-konform auch vom USB-Stick lauffähig modularer Aufbau, geeignet für Rechtsu. Linkshänder, Verwendung der Software implant3D von med3D Preis zzgl. MwSt. versionsabhängig Vollversion 6.900 € 63.900 € MONA_DENT Die Marktübersicht erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, Stand: März 2010. 45 Marktübersicht — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 Navigationssysteme für die Praxis RoboDent Nobel Biocare SICAT Implant Produktname NobelGuide™ RoboDent SICAT Implant Hersteller Nobel Biocare RoboDent SICAT GmbH & Co. KG Vertrieb Direktvertrieb RoboDent/RoboDent (France) direkt durch SICAT GmbH & Co. KG Funktionsweise CT/DVT-basierte Diagnose, Planung und geführte Chirurgie optische Navigation computergestützte 3-D-Implantatplanung und schablonengeführte Implantation Anwendungsbereich(e) Diagnostik, Anwendungsplanung, Guided Surgery dentale Implantologie f. Ober- und Unterkiefer 3-D-Diagnostik, Behandlungsplanung, schablonengeführte Implantation Technische Voraussetzungen Windows 2000/XP/Vista/7, ⭓1GB RAM, nVidia CT/DVT Windows PC mit 1 GB RAM, 128 MB Grafikkarte Datengrundlage/Datenformat DICOM-Standard, CT, DVT DICOM CT/DVT-Bilddaten im DICOM-Standard Messgenauigkeit/Messabweichung k. A. Tech. 0,25mm/Studie 0,8 mm abhänging vom jeweiligen CT/DVT-System Volumendarstellung 3-D-Knochen- und Schablonenmodell 3-D-Rendering Ultra ja Freie Segment-/Schnittauswahl ja ja ja Nachbearbeitung des Rohdatensatzes möglich vollautomatisch ja Erstellung von Stereolithografiemodellen ja optional, nicht notwendig nicht notwendig Druckoptionen ja ja, Snapshots auf CD ja Artefakteausblendung ja nein nein Orientierung im Raum 2-D- und 3-D-Darstellung, Sonstiges 2-D und 3-D-Darstellung, Sonstiges: Zieldarstellung 2-D und 3-D-Darstellung, Sonstiges Führung eines Winkelstücks prä- und intraoperativ prä- und intraoperativ in Echtzeit schablonengeführt Physikalische/optische Treffkontrolle ja ja ja Akustische Fehlerüberwachung nicht notwendig ja nein Implantatsysteme in der Toolbox? Nobel Biocare Implantatsysteme alle namhaften Hersteller Implantatdatenbank mit allen gängigen Herstellern sowie indiv. erstellbare Impl. Durch den Operateur selbst bedienbar? ja ja ja Art des Datenversands/der Netzwerkkommunikation E-Mail, FTP, Internet, KommunikationsTools (NobelConnect) CD/PACS/Netzwerk digital sowie Postversand Programm-/Systemvorteile prothetikorientierte Planung; eine Lösung für alle Indikationen automatische Registrierung; Kalibrierung und Einmessen d. Bohrers; patentiertes Instrumentensystem, automatische Fehlererkennung; Miniatursystem offenes System mit allen gängigen Impl.herstellern; direkter DICOM Import ohne Konvertierung/Bearbeitung des Datensatzes. Genauigkeit der Bohrsch. dokumentiert und garantiert mit unter 500 µm am apikalen Ende des Impl.; neue Software SICAT Implant CAD/CAM ermöglicht Fusion von CAD/CAM-Daten mit 3-D-Röntgendaten Preis zzgl. MwSt. Procera Clinical Design Premium: 4.715 € Procera Clinical Design Pro: 2.800 € k. A. 6.800 € Die Marktübersicht erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, Stand: März 2010. 46 Digitalisierung in Praxis und Labor Marktübersicht „Mundscanner“ Marktübersicht „Digitale Farbmessgeräte“ 3-D-Diagnostik Marktübersicht „Navigationssysteme für die Praxis“ Digitale Volumentomografie Marktübersicht „DVT-Systeme“ CAD/CAM Marktübersicht „CAD/CAM-Systeme“ Anbieter von A bis Z Digitale Volumentomografie — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 Der aktuelle Stand der DVTTechnik in der Zahnmedizin Führte die 3-D-Diagnostik bis zur IDS 2007 noch ein Schattendasein, so hat sie sich seither in den chirurgischen Disziplinen der Zahnmedizin – insbesondere der Traumatologie und Implantologie – weitgehend durchgesetzt. Langsamer verläuft die Entwicklung im Bereich der anderen Disziplinen wie Oralchirurgie, Parodontologie, Endodontie, Kieferorthopädie sowie Funktions- und Kariesdiagnostik. Dr. med. Dr. med. dent. Peter A. Ehrl Mit der häufigeren Anwendung haben sich auch die dafür nötigen Strukturen mehr und mehr etabliert. Hierzu gehören die Erstellung der Daten, die Auswertungsprogramme insbesondere die implantologischen Planungsprogramme, aber auch Abrechnungs- und Finanzierungsmodalitäten. Mit der Einführung des Sachkundenachweises 3-D-Diagnostik für Zahnärzte hat die Zahnmedizin mit der Volumentomografie insgesamt ein Verfahren für sich gewonnen und Kompetenz gezeigt, welches in der Schädelregion mit der für sie radiologisch spezifischen Problematik einen echten Erkenntnisgewinn in der Diagnostik bietet. Für diese Entwicklung waren vor allem zwei Punkte entscheidend: Hohe Auflösung und geringe Strahlendosis. Als drittes wichtiges Kriterium erwiesen sich die Schnelligkeit der Auswertung und die Integration in den Praxisalltag. Geringe Strahlendosis Ludlow stellte 2003 für das Galileos® Gerät eine Dosis von 8 bis 15 (days of equivalent background exposure, ICRP 2007) gegenüber einer Panoramaschichtaufnahme von 3 oder einer IlumaCT Standardaufnahme von 72 fest (Brooks I-CAT 68). Verglichen mit einer 2-D-Panoramaschichtaufnahme verursacht eine Galileos-Aufnahme nach Ludlow demnach die 3- bis 6-fache Dosis. Alle auf dem Markt befindlichen Geräte bewegen sich heute in einem medizinisch für eine breitere Anwendung vertretbaren Spektrum. Dies heißt aber auch ganz klar, dass für eine CT-Aufnahme gemäß RöV wegen der größeren Aussagekraft und zugleich geringeren Strahlendosis heute keine Indikation mehr besteht (Abschnitt 1a, § 2a Rechtfertigung …, § 2c Vermeidung unnötiger Strahlenexposition und Dosisreduzierung). In Abhängigkeit von der diagnostischen und therapeutischen Relevanz ist damit auch die Möglichkeit gegeben, die bisherige Zurückhaltung bei Mehrfachaufnahmen aufzugeben. 48 Im Übrigen unterscheiden sich die Geräte durch das Aufnahmevolumen, dessen Bedeutung für jede Praxis individuell bewertet werden muss. In einer chirurgisch oder kieferorthopädisch ausgerichteten Praxis wird sicher ein möglichst großes Volumen sinnvoll sein, während bei anderen Schwerpunkten auch kleinere Volumina denkbar sind. Dieses Kriterium spielt im Zusammenhang mit dem Investitionsbedarf eine nicht zu unterschätzende Rolle. Größere Genauigkeit Frühere Aufnahmen mit 3-D-Geräten waren in der Implantologie zwar sehr hilfreich, stießen aber sowohl dort als auch bei anderen diagnostischen Zielen schnell an ihre Grenzen. 3-D-Geräte der Baujahre 2000 bis 2005 kamen über eine Voxelgröße von 0.36 nicht hinaus. Damit waren sie bei schwierigen Fragestellungen häufig noch überfordert. Neuere Geräte bieten jetzt bis zu 0.08 Voxel. Dieser Wert alleine bestimmt jedoch noch nicht die klinische Wertigkeit eines Gerätes. Die Unterschiede bei den verschiedenen Geräten beruhen auf unterschiedlichen Sichtfeldgrößen, Detektoren, gepulsten und nicht gepulsten Strahlenquellen, unterschiedlicher Bildqualität und Bedienungs- sowie Auswertungssoftwares. Erst die Summe dieser Eigenschaften führt zu einem praxisgerechten Mix. Schwer zu vergleichen, aber sehr wichtig, ist die Bildqualität. Eine Hilfe kann sein, wenn man die Darstellung der Spongiosabälkchen oder des apikalen PSpaltes sich genauer ansieht. Wichtig ist auch der Grad der Verstrahlung um metallische Körper wie Füllungen und Kronen sowie insbesondere um Implantate. Hier bestehen zum Teil große Unterschiede. Wenn man eine Planungssoftware wie z.B. SICAT® anwenden kann, die problemlos und schnell die Daten aus allen Geräten lädt, so kann man selbst in Ruhe die Geräteunterschiede vergleichen. Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — Digitale Volumentomografie Abb. 1b Abb. 1a Abb. 3 Abb. 2 Abb. 1a: Digitaler 2-D-Zahnfilm. Apikale Veränderungen sind nur zu erahnen und nicht exakt zuzuordnen. – Abb. 1b: Derselbe Zahn, Schnittbild aus 3-D-Scan: Die apikale Transluzenz kann exakt erkannt und Wurzeln zugeordnet werden. – Abb. 2: Radioopake Aufstellung (Set-up) mit Markierung (hier: SICAT®-Schablone). – Abb. 3: Eine 3-D-Übersicht erlaubt abschließend eine Beurteilung, ob die Implantatpositionen und die geplante Prothetik zueinander stimmig sind. In diesem spielt auch die Datenmenge eine große Rolle: Bei der Erstellung der Bilder, beim Transfer zwischen Arbeitsplätzen und Auswertungsprogrammen, der Konvertierung und der Datensicherung. Je höher die Auflösung, desto größer die Datenmenge und desto langsamer die Übertragung und die Arbeit mit den Daten. Hier kann man entweder auf das jetzt vernünftig Machbare achten oder auf die künftig noch erfolgende Verbesserung der Rechnergeschwindigkeiten und Speichermöglichkeiten. Die Schnelligkeit im Umgang mit dieser Technik zeigt sich in der Praxis an mehreren Punkten. Wie lange dauert es z.B. bis die Daten nach der Strahlenexposition wirklich zur diagnostischen Bewertung zur Verfügung stehen. Ein weiterer Punkt ist die Arbeit mit den Daten: Geht die Software über ein reines Schnittbildzusammenstellen hinaus? Wie lange dauert der Bildaufbau? Ist eine dynamische Betrachtung möglich? Ist eine 3-D-Übersicht möglich und wie lange dauert es, einen abrechnungsrelevanten Report zu erstellen? Oral-/Maxillofazial-Chirurgie Der Nutzen der 3-D-Diagnostik ist in der Oral- und MaxillofazialChirurgie seit Langem bekannt und wird in der Traumatologie von jeher gefordert. Bekannt sind auch die forensischen Notwendigkeiten bei der Entfernung retinierter Zähne, sobald die Gefahr einer bleibenden Schädigung besteht. Erwähnenswert ist der erhebliche Erkenntnisgewinn gerade bei komplizierten Frakturen oder Frakturen in bisher nur schwer darstellbaren Regionen wie zum Beispiel dem Kiefergelenk. In Zweifelsfällen bei apikalen Veränderungen ist die 3-D-Technik unverzichtbar, da nur sie laterale Transluzenzen zum Vorschein bringt, die sonst verborgen bleiben (Abb. 1). Weitaus bessere Aussagen sind auch bei der Beurteilung der Nebenhöhlen und der Lokalisation von Fremdkörpern oder Speichelsteinen möglich. Implantologische 3-D-Diagnostik 3-D-Diagnostik ist seit Langem eine Domäne der Implantologie. Bereits in den 1980er-Jahren eingeführt, hat sich dieser Bereich bereits mit den bisherigen Möglichkeiten rasant entwickelt. Immer häufiger hört man die Aussage, dass die Behandler bei jeder Implantation eine irgendwie geartete 3-D-Diagnostik durchführen. Dem kommt die zunehmende Schnelligkeit der Betrachtungsprogramme sehr entgegen. Am schnellsten geht es natürlich mit einem All-in-One-System wie z.B. Galileos®/SICAT®, das zum einen in ein Praxisnetz integrierbar ist und die sofortige Implantatplanung bis hin zur Schablonenbestellung ermöglicht. Nicht immer wird jedoch in der Praxis ein entsprechendes Röntgengerät stehen, sodass auch die Anwendung extern gewonnener DICOM-Datensätze eine immer größere Rolle spielt. Eine Vielzahl von Planungssoftwares steht hierfür mittlerweile zur Verfügung. Ebenso wie bei einer Praxissoftware gilt auch hier, dass man sich mit einem solchen Programm nur einmal „verheiratet“ und viel Zeit damit verbringen wird, das heißt eine sorgfältige Wahl treffen muss. In der Anwendungs-freundlichkeit bestehen sehr große Unterschiede. Benötigt man bei einigen Programmen für eine Planung bis zu 90 Minuten, so gelingt dies mit anderen in 5 bis 10 Minuten. Die früher lange Abende kostende Planung kann damit der Vergangenheit angehören, kann zum Teil sogar chairside im Gespräch mit dem Patienten erfolgen. Hier hat sich für den Verfasser das neue SICAT®-Programm als das bedienungsfreundlichste, schnellste und auch nach Import von vielen Geräten – auch von älteren CT-Geräten – als das vielfältigste erwiesen. Mit Ausnahme des simplant®-Programmes benötigt auch dieses Programm Markierungen, an die – am besten im Zusammenhang mit einer radioopaken Zahnaufstellung – vor Erstellung des 3-D-Datensatzes gedacht werden muss (Abb. 2). Hilfreiche 49 Digitale Volumentomografie — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 Abb. 4: Eine Planungsreport-Übersicht (automatische Erstellung in SICAT®). – Abb. 5 : Planungsansicht mit SKYplanX® (bredent). Programmbestandteile, deren Nutzen man für sich abwägen muss, sind des Weiteren eine virtuelle Prothetikplanung (wenn kein Set-up vorliegt), die Schnelligkeit und Exaktheit der Nervdarstellung, die Möglichkeit der Rotation um das geplante Implantat, die Möglichkeit der dreidimensionalen Gesamtübersicht (Abb. 3), die Einfachheit einer Planungsänderung, Abb. 6a Abb. 6c Abb. 6b Abb. 6d Abb. 6 a und b: Erstdiagnostik. – Abb. 6 c und d: Implantatplanung nach Augmentation. 50 die Möglichkeit unterschiedliche Planungen abzuspeichern sowie die Darstellungsmöglichkeit der Bohrhülsen und Implantataufbauten. Wichtig erscheint die Schnelligkeit, einen Report zu erstellen. Letzterer stellt eine Übersichtsdokumentation dar, welche die wichtigsten Parameter einer Planung zusammenfasst. Der Report ist für Patient, Versicherung, Assistenz (Was wird benötigt?) und zum üblichen Briefing vor der OP für den Behandler eine große Hilfe (Abb. 4). Mit SICAT® kann zentral eine Bohrschablone geordert werden, so wie dies auch z.B. bei NobelGuide® und simplant® der Fall ist. Der Interessent sollte bei diesen Programmen auch darauf achten, ob neben der Implantatpositionierung auch ein Hülse-inHülse-Verfahren, auch mit verschiedenen Implantatsystemen, und ein Tiefenstopp möglich ist. Letztlich spielt auch der Preis für diese Verfahren eine Rolle, wo mit einem Basispreis von derzeit 160 Euro für einen Kiefer jetzt eine neue und damit deutlich verträglichere Dimension erreicht ist. Will man die Schablone im Labor herstellen, so gibt es auch hierfür eine Vielzahl von Programmen, wie z.B. med3D® oder SKYplanX® (Abb. 5). Hier sind neben dem Programm auch technische Voraussetzungen erforderlich, die man im Eigenlabor oder zusammen mit einem in der Implantatplanung erfahrenen externen Dentallabor bereitstellen muss. Bei der Anschaffung eines Programms ist sehr zu empfehlen, sich vorher intensiv damit anhand spezifischer Planungen zu beschäftigen. Nur dann ist man auch in der Lage zu erkennen, mit welchem man am besten arbeiten kann und mit welchem man in der Zukunft die Zeit verbringen wird. Leider wird oft versäumt, sich vorab diese Zeit hierfür zu nehmen. Am besten, man hat einen DICOM-Datensatz, den man bei allen interessierenden Programmen vom Einlesen der Daten bis hin zur fertigen Planung ausprobiert. Wichtig ist aber auch bei der Implantatplanung das fachliche Können des Planenden. Neben der forensischen Notwendigkeit sei daher an dieser Stelle an den Erwerb des Sachkundenachweises als Voraussetzung für 3-D-Diagnostik hingewiesen, der im Übrigen den regelmäßigen Röntgenkundenachweis beinhaltet. Immer wieder kommt es vor, dass Volumentomografen geordert werden, ohne dass der dafür erforderliche Sachkundenachweis erworben wurde, das heißt, dass man sich mit den Möglichkeiten vorab noch gar nicht beschäftigt hat. Das kann dann leicht zu einer Fehlinvestition werden. Der Verfasser hält eine 3-D-Planung der Implantatpositionen überall dort, wo die Methode verfügbar ist, heute für eine Standardmethode, die allen Patienten zugute kommen sollte. Bei Augmentationen ist auch eine zweimalige Aufnahme vertretbar, einmal um den Defekt genau beurteilen und die Erfolg versprechendste Augmentationsmethode wählen zu können und zum anderen, um im augmentierten Kiefer eine genaue Implantatplanung vornehmen zu können (Abb. 6). Die virtuelle Implantatpositionsplanung mithilfe einer radioopaken Zahnaufstellung beinhaltet natürlich auch die prothetische Planung. Dabei darf nicht vergessen werden, dass diese Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — Digitale Volumentomografie Einsatz. Das bedeutet auch, dass eigentlich kein Zahnarzt heute mehr darum herumkommt, sich mit dieser Technologie auseinanderzusetzen. In der Kariesidagnostik kann der Nutzen für den Patienten darin bestehen, dass kariöse Läsionen frühzeitiger erkannt und gezielter, das heißt ohne zu großen Substanzverlust, therapiert werden können (Haak et al.). Das Problem der Verstrahlungen um Metallkörper ist zwar deutlich verbessert, aber noch nicht völ- Abb. 7 Abb. 10 Abb. 7: Schnitt durch das Kiefergelenk. Man beachte die Konturendarstellung und die Sichtbarmachung von Strukturen im Gelenkspalt. – Abb. 10: Implantatkontrolle mit der derzeit möglichen Reduktion der Streustrahlung. Planung niemals genauer sein kann als die Auflösung der Röntgendaten. Eine Definitiverstellung des Zahnersatzes ist damit nicht möglich. Immerhin kann in einzelnen Fällen – dort wo die übrigen Parameter hierfür stimmen – eine provisorische Sofortversorgung mit angenähert genauen Provisorien erstellt werden. Ob sich das spätere Einscannen der Implantatposition, das mittlerweile einen hohen Präzisionsgrad erreicht hat, gegenüber der konventionellen Abdruckmethode durchsetzen kann, muss die Zukunft zeigen (zum Beispiel STL Data mit SICAT/CEREC). lig gelöst. Durch die Möglichkeit, weitere Schnitte zu erzeugen und sich Läsionen mehrdimensional darzustellen, kann man sich jedoch jetzt durch die geringere Verstrahlung häufiger helfen. Die Bilder zeigen auch, dass Überlagerungen anderer anatomischer Strukturen, wie z.B. der Wirbelsäule oder des harten Gaumens, völlig verhindert werden können. Die oft problematische Beurteilung des Oberkiefers insbesondere in der Front oder die mesio-distale Verzerrung im Eckzahn-Prämolaren-Bereich gehört damit der Vergangenheit an. Natürlich ist hier erst einmal der klinische Blick nötig, ob es aufgrund der Zahnmorphogenese oder der Position überhaupt einer wie auch immer gearteten Röntgendiagnostik bedarf. 3-D in der Parodontologie In den anderen Disziplinen dürfte auch in der Zukunft die 3-DDiagnostik nicht so sehr im Vordergrund stehen, wie dies in den genannten Disziplinen der Fall ist. Doch auch hier ergeben sich etliche zusätzliche Nutzen für die Patienten bei gezieltem In der Beurteilung von Parodontalerkrankungen können erhebliche zusätzliche Informationen gewonnen werden, die therapeutischen Nutzen haben. Dreidimensionale Defekte können wurzelbezogen erkannt, in ihren Dimensionen exakter und damit in ihrer Prognose besser beurteilt werden (Kasaj et al.). Die wissenschaftliche Auseinandersetzung mit dieser Fragestellung befindet sich noch in den Kinderschuhen. Die bisher für viele parodontologische Fragestellungen nur ungenügend tauglichen Zahnfilme und Panoramaschichtaufnahmen lassen vermuten, dass 3-D-Diagnostik hierfür zunehmend in Anspruch genommen werden wird. Häufiger wird bereits bei endodontischen Fragestellungen, insbesondere bei der Beurteilung mehrwurzliger Zähne und möglichen Folgeerschein- Das preDent 3D-Konzept Vernetzung 3-D in der Kariesdiagnostik outsource in office W. C. Röntgen Praxisradiologie Röntgenpraxen Dentalradiologie Volumentomograf Praxis Drucker Viewer Dienstleistungen Hightechradiologie (Hardware) Datensatz (DICOM) Software-Dienstleistungen Praxisanwendungen z.B. Auswertung, Implantatnavigation Abb. 8: Das preDent-Konzept der Nutzung eines Volumentomografen durch mehrere Nutzer außerhalb einer Praxis. Betrachtung Nutzung Daten Dienstleistungen DICOM Software Auswertung/Nutzung FTPServer Software Auswertung/Nutzung Videokonferenz WebEx u.a. Auswertung/Nutzung Abb. 9: Die verschiedenen Wege, 3-D-Daten in der Praxis zu nutzen, wenn man kein 3-D-Röntgengerät besitzt. 51 Digitale Volumentomografie — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 ungen, über den Nutzen der 3-D-Diagnostik berichtet. Die bekannte Problematik der apikalen Region im Zahnfilm und der Panoramaschichtaufnahme lassen dies leicht nachvollziehen (vgl. Abb. 1). Die Darstellung der Kiefergelenkregion erlaubt jetzt erstmals auch das Erkennen chondraler Strukturen, genauer Gelenkpositionen, der spongiösen Textur und der Gelenkkopfkontur. Zur funktionsdiagnostischen und gegebenenfalls therapeutischen Verwertung dieser Befunde fehlt bisher die wissenschaftliche Auseinandersetzung (Abb. 7). 3-D in der Kieferorthopädie Ein dreidimensional interessierter Fachbereich par excellance ist die Kieferorthopädie. So verwundert es nicht, dass Kieferorthopäden – erforderlichenfalls zusammen mit Oralchirurgen – die dreidimensionale Darstellung für ihre Planung entdeckt haben (Saffar et al.). Insbesondere bei therapieresistenten Einordnungen hilft häufig ein genauer Blick auf die Ursache. Es ist nur eine Frage der Zeit, bis die gesamte kieferorthopädische Diagnostik auf eine auch radiologisch dreidimensionale Basis gestellt sein wird. Da der Sagittalschnitt entsprechend der Fernröntgenseitenaufnahme mit einer geringeren Strahlendosis und vielen anderen diagnostischen Informationen erhalten werden kann, ist alleine dies bereits eine Indikation für einen 3-D-Scan. Erste Programme werden dieses Jahr noch vorgestellt. Die gute Darstellung der Nebenhöhlenmukosa macht die Volumentomografie, und hier durch die radiologisch ausgerichtete Darstellung des Galileos, zur derzeit bestmöglichen Nebenhöhlendiagnostik, insbesondere wenn es darum geht, die Zahnbezogenheit darzustellen. Aber auch bei rhinogenen Sinusitiden schätzen die Ärzte für Hals-, Nasen- und Ohrenerkrankungen die neue Qualität der Aufnahmen. Die Volumentomografie ist allen anderen radiologischen Darstellungen dieser Region überlegen und reicht – bei entsprechend großem Volumen – auch bis zu den Siebbeinzellen, der Keilbeinhöhle und basal auch bis in die Stirnhöhle. Integration in das Praxisnetz Die leicht mögliche Integration eines Programmes in ein bestehendes Praxisnetz ist ein wichtiger Punkt bei der Beurteilung der Praktikabilität. Dies sollte auch dann bereits mit in Betracht gezogen werden, wenn man zunächst eine Lösung mit einem Notebook als „stand-alone-System“ anstrebt. Auch in den Praxen, in denen noch nicht alles vernetzt ist und vielleicht noch handschriftliche Eintragungen vorgenommen werden, ist zu empfehlen darauf zu achten, wie in nicht allzu ferner Zukunft diese Vernetzung ermöglicht werden kann. Wenn man die Daten von einem an anderer Stelle stehenden Gerät nutzt, so gibt es mehrere Möglichkeiten der Kooperation. 52 Das seit 2001 bestehende preDent-Konzept hat hier Impulse geben können (Abb. 8). Am einfachsten ist derzeit noch für die meisten der Datentransport über eine CD. Die Daten können dann einfach von den Mitarbeitern eingelesen werden. Für die Zukunft dürfte der Datentransport und/oder Zugriff über einen FTPServer zunehmen. Dies kann dann eine Lösung sein, wenn man mit einem Zentrum zusammenarbeiten und sich in der eigenen Praxis nicht mit dem Datenballast belasten will. In jüngster Zeit ist auch Zunahme von Videokonferenzen (zum Beispiel mit WebEx, Skype) zu beobachten. Dies ist eine sehr einfache Möglichkeit, die Planung an einem Zentrum zu beobachten und auch durch Übernahme des Cursors mit zu gestalten (Abb. 9). Zunahme der Implantatdiagnostik Immer häufiger gilt es lange inkorporierte Implantate oder implantologische Misserfolge zu beurteilen. Hier ist besonders eine geringe Streustrahlung des Aufnahmegerätes als wichtig zu beachten. Wie unzureichend die Erfolgsbeurteilung von Implantaten in 2-D-Bildern ist, wird nach und nach durch den zunehmenden Vergleich bei der Nachbeurteilung mit 3-DBildern klar. Das häufigere Lesen der 3-D-Bilder lehrt, wie variantenreich die Anatomie ist. So sieht man zum Beispiel nicht selten Perforationen der Implantatspitzen in den Mundboden im Bereich der Crista mylohyoidea, ohne dass dies zwar immer als Misserfolg zu werten, aber doch vermutlich unbeabsichtigt war. Besonders in der Begutachtung spielt die 3-D-Beurteilung zunehmend eine größere Rolle, da 2-D-Bilder bei diesen Fragestellungen generell angezweifelt werden können. Abbildung 7 zeigt ein Beispiel einer Kontrolle nach Implantation im sinuselevierten Bereich, bei der auch die dem Implantat benachbarten Strukturen gut beurteilt werden können (Galileos®). Fazit 3-D-Röntgen ist aus der Zahnmedizin heute nicht wegzudenken. Der Nutzen für die Patienten ist insbesondere in den operativen Fächern und hier insbesondere der Implantologie erheblich. Zehn Jahre nach Einführung der digitalen Volumentomografie hat auch deren Logistik mittlerweile Praxistauglichkeit erreicht. Literatur 1 Brooks, S.L., DDS, MS, Effective Dose of Two Cone-Beam CT Scanners: I-CAT and NewTom 3G, Winter 2005, AADMRT Newsletter 2 Ehrl, P.A.: Standards für digitale 3-D-Reports, Implantologie Journal 4/2003, 47 3 Ehrl, P.A.: Präimplantäre Diagnostik, ZMK (20) 4/2004, 1–5 4 Ehrl, P.A.: Planungsstrategien bei interdisziplinären Behandlungen in der Oralchirurgie, Oralchirurgie Journal 2008–3, 6–8 ANZEIGE 5 Frederiksen NL. Health physics. In, White SC, Pharoah MJ. Oral radiology: principles and interpretation, 5th ed. St. Louis: Mosby, 2004. page 54 6 Gijbels F, Jacobs R, Debaveye D, Verlinden S, Bogaerts R, Sanderink G. Dosimetry of digital panoramic imaging. Part 1: patient exposure. Dentomaxillofac Radiol 2005; 34: in press 7 Haak, R., Wicht, M.J., Ritter, L., Kusakis, P., Noack, M.J.: Die Detektion von Approximalkaries mit 3D Cone-Beam Computertomographie 8 Haßfeld, S., Rother, U.: Röntgendiagnostik in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, MKG-Chirurg 2008–1, 137–147 9 ICRP Publication 60. Radiation protection. 1990 recommendations of the International Commission on Radiological Protection. Ann ICRP 1991; 21. 10 International Commission on Radiological Protection: 2005 recommendations. Draft for consultation. http://www.icrp.org/docs/2005_recs_CONSULTATION_Draft.pdf 11 Kasaj, A., Willershausen, B.: Digital Volume Tomography for Diagnostics in Periodontology, Int J of Computerized Dentistry 2007; 10: 155–168 12 Ludlow JB, Davies-Ludlow LE, Brooks SL. Dosimetry of two extraoral direct digital imaging devices: NewTom cone beam CT and Orthophos Plus DS panoramic unit. Dentomaxillofacial Radiology 2003; 32: 229–234. 13 Ludlow, J.B., Davies-Ludlow, L.E., Mol, A., Dosimetry of recently introduced CBCT Units for Oral and Maxillofacial Radiology, University of North Carolina, Chapel Hill, NC, 2007 (script) 14 Mischkowski, R.A., Ritter, L., Neugebauer, J., Dreiseidler, T., Zuendorf, G., Keeve, E., Zöller, J.E.: Experimental and Clinical Evaluation of a Newly Developed Cone Beam Device for Maxillofacial Imaging, CARS 2006, Computer Assisted Radiology and Surgery, 20th Int Congress and Exhibition, June 28–July 1, 2006, Osaka, Japan 15 Neugebauer, J., Shirani, R., Mischkowski, R.A., Ritter, L., Keeve, E., Zöller, J.E.: Comparison of 2- and 3-dimensional Imaging fort he Diagnosis oft he Alveolar Nerve Position for the Osteotomy of Third Molar, CARS 2006, Computer Assisted Radiology and Surgery, 20th Int Congress and Exhibition, June 28– July 1, 2006, Osaka, Japan 16 Neugebauer, J., Ritter, L., Mischkowski, R.A., Zöller, J.E.: Three-dimensional Diagnostics, Planning and Implementation in Implantology, Int J of Computerized Dentistry 2006; 9: 307–319. 17 Ritter, L., Dreiseidler, T., Neugebauer, J., Mischkowski, R.A., Keeve, E., Zöller, J.E.: Influence of the Diagnostic Value of 3D Cone-Beam Tomograms, 5th Europerio, Madrid, 29.06.–01.07.2006 18 Saffar, M., Neugebauer, J., Ritter, L., Zöller, J.E., Braumann, B.: Application of a new three-dimensional X-ray system in orthodontic diagnosis, SP5–125, Departments of Orthodontics and 2Oral & Cranio-Maxillo-Facial Surgery, University of Cologne, and Center of Advanced European Studies and Research, Bonn, Germany 19 Saffar, M., Ritter, L., Keeve, E., Zöller, J.E., Braumann, B.: Evaluation von Resorptionen durch verlagerte obere Eckzähne mit einem neuen 3D Röntgengerät, 79. Jt. der DGKFO, 6.–10.09.2006, Nürnberg 20 Ziegler, C.M., Klimowicz, T.R., Ritter, R., Esch, M.: Praktische Erfahrungen mit einem Cone-Beam-CT, ZMK 24–9, 2008, Innovation, in Reichweite JETZT NEU mit Stitching Funktion 3D Größere Volumendarstellung zum bisherigen attraktiven Preis! Autor Dr. med. Dr. med. dent. Peter A. Ehrl Zahnärzte am Spreebogen und preDent, Berlin E-Mail: [email protected] Zusätzliche Informationen unter Automatisches exaktes Zusammenfügen dreier Einzelvolumen Carestream Health © Carestream Health, Inc., 2010. Das Markenzeichen und die Handelsaufmachung von Kodak werden unter Lizenz von Kodak genutzt. 3D Volumendarstellung von verschiedenen Quadranten www.kodakdental.com Tel.: +49 (0)711 20707306 Digitale Volumentomografie — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 DVT: die Revolution in der Röntgendiagnostik Wenn man sich versucht klarzumachen, dass ein Objekt in 3-D darzustellen bedeutet, dass jeder Punkt dieses Objektes und seine Position im Raum mit drei Vektoren abgebildet wird, die die Koordinaten im dreidimensionalen Raum festlegen, erahnt man, welche große Bedeutung diese Entwicklung für die moderne Diagnostik in der Zahnmedizin hat. Dr. Robert Schneider M.Sc. Eine hohe Anzahl wissenschaftlicher Publikationen belegt, dass die rasante technologische Weiterentwicklung der digitalen Röntgentechnik hin zur 3-D-„low dose“-Bildgebung nicht nur die medizinische, sondern auch die zahnmedizinische Röntgendiagnostik revolutioniert hat. Als Meilenstein ist in diesem Zusammenhang die Entwicklung der Spiral-Computertomografie 1989 zu sehen, mit der es erstmals möglich war, definierte Volumendatensätze eines Untersuchungsobjektes schnell und unkompliziert zu erhalten, um daraus mithilfe mathematischer Algorithmen überlagerungsfreie transaxiale Schnittbilder, multiplanare Sekundärrekonstruktionen sowie 3-D-Oberflächendarstellungen und Dental-CTs zu generieren. In den vergangenen Jahren hat sich mit der Digitalen Volumentomografie (DVT, Cone-Beam-CT) speziell für die zahnmedizinische Praxis ein neues dentales Volumenaufnahmeverfahren etabliert, das auf den Prinzipien der Cone-Beam-Technologie basiert. Dabei zählen die geringe Patientendosis moderner DVT-Systeme (effektive Dosis: 15 µSv bis 100 µSv, je nach System), die geometrietreue Abbildung anatomischer Details und die direkte Einsetzbarkeit in der zahnärztlichen Praxis zweifellos zu den großen Vorteilen dieser innovativen Technologie. Nachteile der Technik sind die schwache Weichgewebsdifferenzierung, auch wenn diese in der Oralchirurgie und Implantologie von eher untergeordneter Bedeutung ist, und die unzureichende Kalibrierung der CT-Werte, welche die quantitative Auswertung der Knochendichte erschwert. Obwohl die DVT seit ihrer Einführung in Europa bislang in erster Linie für Fragestellungen aus der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie und der Implantologie angewendet wurde, gilt die CBCTTechnologie in den USA bereits seit 2003 als Goldstandard in der kraniofazialen Bildgebung. In diesem Zusammenhang muss darauf hingewiesen werden, dass die Bildqualität der „ConeBeam-Technologie" inzwischen die Bildqualität der „MSCT Technologie“ (Medical Spiral CT) erreicht hat, teilweise sogar 54 übertrifft. Abhängig vom jeweiligen DVT-System, wird gegebenenfalls ein zu kleines FOV (Field of View) erfasst, was die Weiterverarbeitung der DVT-Volumendaten möglicherweise einschränkt. Manche DVT-Hersteller ermöglichen mit ihrer Röntgensoftware das sog. Matchen, d.h. das Zusammenfügen mehrerer DVT-Aufnahmen. Somit können kleinere Volumina zu einem größeren Volumen zusammengefügt werden, welches dann einem effektiv größeren Field of View entspricht. Die auf dem Markt befindlichen Geräte unterscheiden sich grundsätzlich durch die Sensorart, Voxelgröße und dem Field of View (FOV). Es gibt zwei verschiedene Sensorarten: Halbleiter-Flachbilddetektoren (Flat Panel) oder Bildverstärker-Sensoren, wobei die Flat Panel-Sensoren verzerrungsfreiere und exaktere Bilder aufgrund ihrer einstufigen Bildausgabe ohne geometrische Verzerrung ermöglichen. Außerdem müssen sie weitaus seltener rekalibriert werden als die Bildverstärkersensoren. Die Voxelgröße und die damit verbundenen Linienpaare pro Millimeter sind maßgebend für detailgetreue und artefaktfreie Aufnahmen. Das FOV bestimmt die Größe des Bereichs, welcher abgebildet werden soll. Günstigere Geräte haben ein FOV von nur circa 3x4 cm oder 5x5 cm, leistungsfähigere Geräte bis zu 20x20 cm. Auf der diesjährigen IDS wurden zum einen Geräte mit einem sehr kleinen FOV zu erschwinglichen Preisen und zum anderen Geräte mit einem sehr großen FOV für spezielle Einsatzzwecke gezeigt. Die sogenannten Kombigeräte stellen eine Weiterentwicklung auf dem Markt dar. Mit ihnen ist es möglich, sowohl DVT als auch FRS und PSA zu erstellen. Es besteht zwar die Möglichkeit, aus den DVT-Daten eine PSA oder eine FRS zu „errechnen“ (wenn das FOV groß genug ist), doch die Ergebnisse sind immer noch schlechter wie echte PSA oder FRS. Im Vergleich zur konventionellen Röntgendiagnostik bieten die DVT-basierte und die MSCT-basierte 3-D-Bildgebung erhebliche Vorteile für die röntgenologische Differenzialdiagnostik komplexer Situationen in der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie und der Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — Digitale Volumentomografie Das Aufnahmeformat ø 80 x H 80 mm des 3D Accuitomo von J. Morita erlaubt die Darstellung des kompletten Mund- Die Sensoren IQ-C von Dürr Dental aus Carbon liefern ein detailreiches und gut diagnostizierraums. Bereits während des Aufnahmevorgangs errechnet das System von CEREC AC eine optimierte 3-D-Vorschau. bares Bild. Implantologie. Voraussetzung ist allerdings, wie für jede Röntgenaufnahme, dass eine rechtfertigende Indikation besteht (Rechtfertigungsgrundsatz der Röntgenverordnung vom 30. April 2003) und dass die „medizinische Strahlenexposition einen hinreichenden Nutzen erbringen muss“. Somit muss unabhängig von Aspekten der Dosis primär der Nutzen für den Patienten in Diagnostik, Therapieplanung und Therapiekontrolle abgewogen und jeweils das geeignete Verfahren für eine aussagekräftige diagnostische Bewertung gewählt werden. Medizinische Indikationseinschränkungen gegenüber der konventionellen Röntgendiagnostik bestehen durch die erhöhte Strahlenbelastung, die insbesondere bei Kindern und Jugendlichen unbedingt Berücksichtigung finden muss. Somit gilt auch für den Einsatz moderner 3-D-Technologien der Grundsatz der strengen und zurückhaltenden Indikationsstellung. Durch die zunehmende Zahl an Implantationen und deren Komplexität bedarf es jedoch einer umfangreicheren Diagnostik nicht nur aus forensischen Gründen. Auch die von den Patienten immer mehr geforderten minimalinvasiven Eingriffe benötigen eine sehr aussagekräftige und exakte röntgenologische Diagnostik. Die Industrie ist uns hier wieder einen Schritt voraus: Zum Beispiel digitale Produktentwicklung, die wie in der Automobilindustrie den Firmen die Möglichkeit bietet, das gesamte Produkt virtuell zu erfassen, bevor es tatsächlich hergestellt wird, sodass entsprechende Prüf- und Optimierungsprozesse eingebaut werden können. Mit einer Weiterentwicklung der bekannten Kamera des CEREC-Systems (CEREC AC) eröffnete Sirona auf der IDS 2009 die Möglichkeit, einen gesamten Kiefer digital abzutasten. Auch 3M ESPE stellt mit dem C.O.S, dem Chairside Oral Scanner, ein Gerät vor, mit welchem man den gesamten Kieferbogen sozusagen in einem „Durchgang“ digital scannen kann. Damit könnte in absehbarer Zeit der absolute Durchbruch für CAD/CAM in der Zahnmedizin erfolgen, wenn NUR noch relativ einfache digitale Scans der Kavitäten, Pfeiler und Abutments für die Konstruktion und Herstellung des Zahnersatzes notwendig sind. Das heißt, keine Abformmaterialien, keine Desinfektion von Abformungen, keine Modellherstellung usw. Der Blick in unseren Behandlungsablauf zeigt: Der Patient kommt in unsere Praxis, die Kavitäten werden präpariert, digitale Abformung, die Daten werden online an CEREC-Connect versendet. Unser Praxislabor konstruiert und stellt den Zahnersatz her (natürlich CAD/CAM), ca. 2-3 Tage später treffen die stereolithografisch hergestellten Modelle ein, mit welchen der Zahnersatz fertiggestellt wird. In der darauffolgenden Sitzung wird dem Patienten der Zahnersatz eingegliedert. Dieser Workflow kommt natürlich nur bei Zahnersatz zum Tragen, welcher NICHT chairside hergestellt werden kann, wie z.B. Brücken. Vorteile: Kostenreduktion durch Einsparung an Material/Zeit und zufriedene Patienten durch Wegfall der „geliebten“ Abformung. Ein zusätzlicher Vorteil: Sollte der Zahnersatz, aus welchen Gründen auch immer, frakturieren, kann anhand des digitalen Datensatzes einfach ein neuer Zahnersatz ohne weitere Maßnahmen wie Abformung, Farbnahme usw. hergestellt werden. Das absolute Ziel in dieser Art von Diagnostik und Therapie ist natürlich die Verbindung von 3-DRöntgen und 3-D-Abtastung: Der virtuelle Patient. Die von der Fa. Sirona bzw. deren Tochterfirma SICAT angebotene Software ermöglicht die Zusammenführung von CEREC-Scans und DVT/CT-Röntgenbildern (DICOM-Format) bereits heute schon. Welche mannigfaltigen Möglichkeiten sich dadurch dem Zahnarzt/Zahntechniker erschließen werden, muss die nahe Zukunft (oder doch schon Gegenwart?) zeigen. Autor Dr. med. dent. Robert Schneider M.Sc. Master of Science in Oral Implantology Diplomate der Academy of Periointegration and Oral Diagnostics Zertifizierter Implantologe (DGI) Tannenstr. 2, 73491 Neuler Tel.: 0 79 61/92 34 56, Fax: 0 79 61/92 34 55 E-Mail: [email protected] www.zahnarzt-neuler.de 55 Digitale Volumentomografie — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 Einsatzmöglichkeiten der digitalen Volumentomografie Das Digitale Volumentomogramm (DVT) ist für viele Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen und chirurgisch tätige Zahnärzte aus der Praxis gar nicht mehr wegzudenken. Es ermöglicht eine maximal genaue Planung schwieriger Operationen und minimiert so auch viele Operationsrisiken. Wenn man einen Nervenverlauf vorher kennt oder die Ausdehnung einer Zyste mit der Beteiligung von Nachbarstrukturen genau einschätzen kann, kann man das operative Vorgehen danach ausrichten und befindet sich stets auf der sicheren Seite. Dr. Dr. Michael Wiesend, Dr. Bettina Hübinger-Wiesend Auch für die ärztliche Beurteilung von Knochenbrüchen und Atemwegsobstruktionen ist das DVT von großer Bedeutung. So stellt dieses dreidimensionale Röntgenverfahren sowohl aus zahnmedizinischer als auch aus medizinischer Sicht definitiv eine diagnostische Bereicherung dar. Was ist ein DVT? Das DVT ist eine Röntgenaufnahme in Schichten, ähnlich dem CT. Im Vergleich zum CT bietet es jedoch deutlich mehr und feinere Schichtungsmöglichkeiten und ist deshalb speziell für den Kopf-Hals-Bereich ein großer Mehrwert. Auch ist es deutlich strahlungsärmer als das herkömmliche und auch als das Low-dose-CT. Das DVT ist besonders geeignet für die Beurteilung der knöchernen Strukturen. Bei einer Reihe klassischer Fragestellungen aus dem Bereich der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde sowie der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie wurde der Einsatz des DVTs bereits klinisch mit großem Erfolg erprobt. In vielen chirurgischen Praxen ist das DVT vor bestimmten Operationen bereits unverzichtbar geworden. Die häufigsten Indikationen für den erfolgreichen Einsatz des DVTs sollen im Folgenden erläutert werden. Abb. 2 Abb. 1 Abb. 3 Abb. 1: QR-DVT 9000 von NewTom. – Abb. 2: Rekonstruiertes OPG auf Basis der DVT-Daten mit eingezeichnetem Nervverlauf (rot). – Abb. 3: Querschnittansichten in Regio 38 – der rot markierte Nervverlauf zeigt die interradikuläre Lage des Nervs. 56 Entfernung von Weisheitszähnen Die Entfernung von Weisheitszähnen ist einer der häufigsten chirurgischen Eingriffe im Bereich von Mund und Zähnen. Dabei ist das Hauptrisiko neben der Gefahr von Blutungen oder Infektionen vor allem das Risiko, den Nervus alveolaris inferior zu verletzen. Besonders Weisheitszähne, die noch tief im Kiefer liegen, wenn sie entfernt werden müssen, zeigen relativ häufig eine enge Nachbarschaft zum Nerv. Da nicht alle Menschen genau gleich gebaut sind, verläuft der Nerv sehr unterschiedlich, manchmal außen neben den Zahnwurzeln, manchmal innen neben den Zahnwurzeln, manchmal genau zwischen den Zahnwurzeln, beim einen weiter oben, beim anderen weiter unten. Für den Patienten bedeutet die Verletzung des Unterkiefernervs eine Gefühlsminderung oder sogar einen Gefühlsverlust im gesamten Bereich der betroffenen Unterkieferseite. Eine Gefühlsstörung ist aber gerade im Bereich des Kopfes ein Problem, das einen Menschen permanent beeinträchtigt. Mithilfe des DVTs lässt sich das Risiko jedoch mit folgender Vorgehensweise minimieren. Bei Patienten mit retinierten und verlagerten unteren Weisheitszähnen, bei denen aufgrund des Orthopantomogramms (OPG) der Verdacht auf eine nervnahe Lage der Zähne besteht, wird eine digitale Volumentomografie (DVT) durchgeführt und ausgewertet, damit bei der Operation die Topografie des Nervs, seine Lage im Bezug auf die Wurzeln, bekannt ist. Dank des DVTs kann man nun diesen Nerv in seinem gesamten Verlauf genau darstellen. So weiß der Operateur exakt, auf welche Weise er operieren muss, an welchen Stellen er besonders vorsichtig sein muss, das heißt, wo er schneiden darf und wo nicht. Er kann sein Vorgehen, das heißt den Zugangsweg, die Notwendigkeit der Zahnteilung, die Nutzung spezieller Techniken also nach dem Befund richten. Untersuchungen haben inzwischen belegt, dass man die Gefahr, den Nerv zu verletzen, nahezu Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — Digitale Volumentomografie Abb. 4 Abb. 5 Abb. 6 Abb. 7 Abb. 4 Anderer Fall: Hohe interradikuläre Lage des Nervs in Regio 38. – Abb. 5: Anoperierter 38 mit Wurzelrest nervnah. – Abb. 6: Dazugehöriges cross-sectional, Pfeil zeigt, das Ende der Wurzelspitze liegt am Nerv. – Abb. 7: Darstellung des Jochbeins, rechts Trümmerfraktur OK rechts. Abb. 8 Abb. 9 Abb. 10 Abb. 8: Knochendefekt Regio 11 nach ex 11 alio loco. – Abb. 9: UK Regio 42–32. – Abb. 10: Zustand nach Implatation alio loco, wobei die IMPL keine Festigkeit hatten. Grund: IMPL wurden eingebracht, wo es keinen Knochen gab. auf Null reduzieren konnte, wenn dem Operateur entsprechende DVT-Bilder vorlagen (Abb. 2). Entdeckung und Beurteilung von Knochenbrüchen Im Bereich der Gesichts- und Kieferknochen sind Knochenbrüche oft besonders schwierig zu diagnostizieren. Feine Frakturlinien, kleine Knochenfragmente und vor allem Überlagerungen verschiedener Strukturen komplizieren die Entdeckung und Beurteilung der Situation. Zum Beispiel in der Nähe des Kiefergelenks ist die Einschätzung ebenso diffizil wie folgenreich, denn hier können kleine Brüche mitunter große Folgeprobleme nach sich ziehen. Die Frage nach der besten Therapieoption, der Verantwortbarkeit eines konservativen Vorgehens oder die Notwendigkeit einer Operation sollte aber im optimalen Fall zügig geklärt werden können. Auch die feinen Veränderungen im Behandlungsverlauf müssen beurteilt werden, heilt die Fraktur oder verschieben sich die Fragmente weiter, wächst gar der Frakturspalt. Das DVT zeigt selbst kleine Knochenverschiebungen bei feinen Knochenbrüchen (Abb. 7). Auch die Möglichkeit der Dokumentation ist für den einzelnen Patienten oft sehr wichtig. Kann man zum Beispiel nach einem Berufsunfall oder Schulunfall die Nasenbeinfraktur mit Bildern belegen, so hat der Patient bei Spätveränderungen etwas in der Hand, um den BG-Fall zu beweisen und die Kostenübernahme zu erreichen, auch wenn direkt nach der Verletzung primär gar keine Operationsindikation gegeben war. Analyse von Knochendefekten Das DVT zeigt auch Knochenverluste und Zysten sehr gut (Abb. 8 bis 10). Mithilfe der feinen Schichten kann die Ausdehnung des Defektes eingeschätzt werden; die Dicke des noch vorhandenen Knochens, auch feiner Lamellen, kann realistisch beurteilt werden. Bei der Beurteilung, welche Zahnwurzeln in eine zystische Veränderung mit einbezogen sind oder inwieweit die Kieferhöhle mit betroffen ist, ermöglicht das DVT die genausten Aussagen, sodass hier die bevorstehende Operation maximal genau geplant werden kann. Dies ist sowohl für die Aufklärung des Patienten wichtig als auch für die Vorgehensweise, das bereitgestellte KnochenersatzMaterial, die Vorbereitung von Entnahmestellen bei geplantem Eigenknochen-Transfer, einen eventuell notwendigen Kostenvoranschlag. Auch eine Mund-Antrum-Verbindung wird oft erst in der feinen Schichtung des DVTs sichtbar. Wenn eine verdächtige Klinik nicht zu dem scheinbar unauffälligen Röntgenbild passt, lohnt sich oft die genauere Suche im 3-D-Röntgen. Manchmal sind die Defekte nur in ganz bestimmten Schichtungen zu sehen, aber groß in ihren Auswirkungen auf die Gesamtgesundheit des Patienten. Mittels der exakten Diagnostik weiß der Operateur, wo und wie er die unerwünschte Verbindung beheben kann. Auch bei der Behandlung einer fortgeschrittenen Parodontose ist die realistische Einschätzung der bereits vorhandenen knöchernen Defekte durch die dreidimensionale Darstellung für die Therapieplanung und Prognose sehr hilfreich. 57 Digitale Volumentomografie — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 pel gehört, geht, einen Verschleiß oder eine Diskusdislokation, dann ist das NMR nach wie vor die diagnostische Methode der Wahl (Abb. 16–18). Präimplantationsdiagnostik Abb. 11 Abb. 12 Abb. 13 Abb. 11: Darstellung Zahn 16 mit der Frage WSR oder ad ex. – Abb. 12: Reaktive Sinusitis maxillaris rechts bei interradikulärer Lyse. Koronaler Schnitt. – Abb. 13: Interradikuläre Lyse, sagittaler Schnitt, reaktive Sinusitis. Hier wurde der Zahn ad ex gestellt. Abb. 15 Abb. 14 Abb. 14: Pansinusitis rechts auf dem Boden einer radikulären Entzündung. – Abb. 15: Rechts ist die Kieferhöhle bis zum Sinus frontalis verschattet. Grund: ein Zahn, siehe Pfeil. Abb. 17 Abb. 16 Abb. 18 Für die Haltbarkeit eines Implantats ist nicht der sichtbare Teil, die Krone aus Keramik, entscheidend, sondern die Verankerung im Knochen. Eine Schraube in der Wand kann nur halten, wenn sie greift. Ins Leere gedreht, fällt sie einem bald wieder entgegen. Genauso ist es auch beim Implantat. Es braucht eine solide Verankerung im Knochen, sonst lockert es sich und fällt bald wieder heraus. Deshalb ist es für eine lange Haltbarkeit extrem wichtig zu wissen, gibt es an der Stelle, wo man Implantieren möchte, auch genug soliden Knochen. Besonders bei Zähnen, die schon chronische Entzündungen oder Vorbehandlungen wie Wurzelspitzenresektionen hinter sich haben, kann manchmal Knochen fehlen. Auch allgemeiner Knochenabbau im Kieferbereich spielt eine große Rolle. Die Diagnostik mittels DVT bietet hier die fantastische Möglichkeit, den Knochen dreidimensional darzustellen, sodass man genau sieht, wo man am besten Implantieren kann, ob ein bisschen weiter außen oder innen, weiter vorn oder hinten. Man sieht, wo wie viel Knochen für ein Implantat vorhanden ist, sodass man genau berechnen kann, welches Implantat man verwenden muss und wo es am besten platziert wird. Auch den Unterkiefernerv kann man erkennen und sich bei der Operation von ihm fernhalten, um ihn nicht zu verletzen. Stellt man fest, dass nicht ausreichend eigener Knochen vorhanden ist, so kann man sich darauf einstellen. Man weiß, dass man erst einmal Knochen schaffen muss, mittels Knochenersatzmaterial oder durch Knochentransfer, und man erlebt keine bösen Überraschungen beim Implantieren oder hinterher. Abb. 16–18: Darstellung des Kiefergelenks. Kiefergelenkköpfchenfraktur links. DVT in der Kieferorthopädie Beurteilung des Kiefergelenks Bei Kiefergelenkerkrankungen ist eine genaue Indikationsstellung wichtig, da es hier häufig nicht nur um die Beurteilung der knöchernen Strukturen geht. Winkel, Achsen, Frakturen, Knochendefekte, Zysten, Größenunterschiede und knöcherne Verformungen sind selbstverständlich gut darstellbar. Wenn es aber um die Beurteilung von Weichteilen, wozu auch der Knor- Abb. 19 Abb. 20 Im Bereich der Kieferorthopädie gibt es zwar verhältnismäßig wenige Fragestellungen, bei denen der Einsatz des DVTs sinnvoll ist, dafür ist es bei diesen aber umso hilfreicher. Wenn es beispielsweise bei verlagerten Zähnen, klassischerweise 13 und 23, um die Frage einer möglichen Freilegung und Eingliederung geht, ist die Stellung der Zahnachsen der verlagerten Zähne zu den übrigen Zähnen von entscheidender Bedeu- Abb. 21 Abb. 19: Darstellung UK mit Bohrhülsen. Zwei IMPL Regio 32, 42 wurden inseriert, da genügend Knochen vorhanden war. – Abb. 20: Darstellung UK vor IMPL, Planung Knochenaugmentation. – Abb. 21: Ausgeprägte maxilläre Retrognathie. 58 ANZEIGE NACHRICHTEN STATT NUR ZEITUNG LES EN! tung. Auch bei der Beurteilung der Stellung der Kiefer zueinander und der Planung einer Dysgnathie-Operation ist die dreidimensionale Darstellung von Achsen und Winkeln für die Therapieplanung sehr hilfreich (Abb. 21). KIEFERORTHOPÄDIE DVT in der Schnarch-Therapie NACHRICHTEN Die Diagnostik mittels Funktions-DVT®, eine für uns patentierte Vorgehensweise, ermöglicht zu beurteilen, ob eine unblutige Therapie mit einer Protrusionsschiene Erfolg versprechend ist oder ob zusätzlich/stattdessen operiert werden muss. Mithilfe der sagittalen Schicht kann man darstellen, ob die Atemwege in Rückenlage verengt sind und wenn ja, wo. Ist eine deutliche Verengung der Atemwege im Bereich des Zungengrunds bei der Aufnahme im wachen Zustand bereits deutlich zu erkennen, kann man davon ausgehen, dass diese Enge im schlafenden, entspannten Zustand noch viel ausgeprägter ist. Möchte man wissen, ob dem Patienten eine Schnarcher-Schiene eine wirksame Verbesserung bringen kann, dann ist es möglich, mittels Funktions-DVT® die Funktion der Schiene zu simulieren und die individuellen Werte zu messen. Eine deutliche Erweiterung durch die neue Position lässt einen Erfolg der Schienentherapie erwarten. Die ausführliche Studie wurde auf dem Jahreskongress 2007 der Deutschen Gesellschaft für Schlafmedizin publiziert. Die Zeitung von Kieferorthopäden für Kieferorthopäden I www.kn-aktuell.de Nr. 3 | März 2010 | 8. Jahrgang | ISSN: 1612–2577 | PVSt: 62133 | Einzelpreis 8,– € Aktuell KFO-Chirurgie und Ästhetik Anwenderfreundliche Ligaturtechnik Mit dem LuZi-Konzept (Fa. denvenio) ist ab sofort ein neues Minischraubensystem erhältlich, deren signifikante Details im Rahmen einer dreiteiligen KN-Artikelserie vorgestellt werden. In Teil 1 widmeten sich die Autoren Holger Zipprich und Prof. Dr. Hans-Christoph Lauer der LuZiLigatur, einer einfachen und zuverlässigen Alternative zur herkömmlichen Adhäsivligatur. Prof. Dr. Nezar Watted et al. zeigen anhand eines Klasse III-Falls die Therapie einer skelettalen Dysgnathie mittels kombinierter kieferorthopädisch-kieferchirurgischer Korrektur. Wissenschaft & Praxis Seite 10 QM für KFOPraxen (2) Im zweiten Teil widmet sich Autor Christoph Jäger den Aufgaben der Praxisleitung sowie den Anforderungen an den QM-Beauftragten. Praxismanagement Seite 15 Durchstarter Seit 2009 macht bredent mit KFO-Produkten auf sich aufmerksam. KN sprach mit Karin HennGreiner, der Leiterin des Geschäftsbereichs Kieferorthopädie. Porträt Seite 17 Innovative Kieferorthopädie Praktischer Leitfaden für patientenindividuelle anspruchsvolle KFO – Ormco lädt zu InsigniaTM Einführungs- und Trainingskursen mit Referent Dr. Veit Stelte. Events Seite 19 Abb. 1 Abb. 2 Abb. 1, 2: Durch Bruch der Adhäsivligatur erneute, nun großflächigere Verklebung des Verankerungsdrahtes mit dem Schraubenkopf, was zu einer fraglichen Stabilität sowie deutlichen Gingivitis geführt hat. Einleitung Ligaturtechniken Eine skelettale Verankerung mittels Minischrauben bietet eine optimale Ergänzung zu herkömmlichen Therapien. Die Vorteile dieser Verankerungsmethode liegen, bedingt durch das nicht zahngetragene und nicht bewegliche Gegenlager, auf der Hand. Dennoch ist diese Technik nicht für alle Indikationen geeignet. Auch birgt sie Risiken, wie z. B. den Verlust oder das Abkippen der Minischrauben, welche zur Therapieverlängerung oder -änderung führen können. Zudem ist die Zuverlässigkeit, vor allem von Adhäsivligaturen, infrage zu stellen. Insofern liegt das größte Potenzial hinsichtlich der Weiterentwicklung von Minischrauben in der Reduzierung der Verlustraten sowie Vereinfachung der Handhabung und Ligaturtechniken. Die Möglichkeiten der Ligaturen bei Brackets sind sehr vielseitig und im Laufe der Jahrzehnte immer weiter perfektioniert worden. Ein Optimum in puncto Einfachheit wurde bereits 1935 mit der Einführung der ersten selbstligierenden Brackets (Rassllock) erreicht. Als konventionelle Methoden der Ligatur werden vorwiegend die Drahtligatur, Gummis sowie Gummiketten angewandt. Bei der skelettalen Verankerung mithilfe von Minischrauben wäre ein selbstligierender Schraubenkopf ebenfalls wünschenswert. Derzeit ist das jedoch, bedingt durch die geringe Bauteilgröße der Schraubenköpfe, nicht möglich. Folglich muss der Anwender auf die konventionellen Ligaturtechniken zurückgreifen. Bei näherer Betrachtung der Schraubenköpfe mit einem Single- oder Kreuzslot fällt allerdings auf, dass die konventionelle Ligatur mit Gummis oder Gummiketten nicht möglich ist bzw. die Ligaturelemente leicht abfallen. Durch die Verwendung von Mini-Gummis (ursprünglich für Mini-Brackets entwickelt) wird die Gummiligatur zwar möglich, jedoch ist sie schwieriger anzubringen. So wird nicht selten auf die unkomfortable Drahtligatur zurückgegriffen. Beim JD-Kopf der DualTopTM-Schraube (Singleslot) und bei der neu entwickelten LuZi-Schraube mit Kreuzslot (Fa. denvenio*) ist eine sichere Ligatur mittels Standardgummis oder Standardgummiketten möglich. Seite 8 ANZEIGE Dual-Top™ Anchor-Systems BEST! Y THE SIMPL PROMEDIA MEDIZINTECHNIK • A. Ahnfeldt GmbH • Marienhütte 15 • 57080 Siegen Tel.: 0271/31 460-0 • Fax: 0271/31 460-80 • www.promedia-med.de • E-Mail: [email protected] Wege und Umwege der KFO Leone-Kurshighlight mit Prof. Dr. James A. McNamara. 40 Jahre KFO – Kieferorthopädisches Resümee zwischen Forschung und Praxis. Ein Bericht von Dr. Doreen Jaeschke. „Die Details machen den Unterschied“, betonte Prof. Dr. James A. McNamara (Department of Orthodontics and Pediatric Dentistry, University of Michigan, USA), weltweit beachtet für seine Präzision im Detail und wissenschaftlich abgesicherte Protokolle von der Planung bis zum Finish. An zwei Dezembertagen nahe Florenz fanden dies ca. 300 Kollegen auf höchstem Niveau bestätigt. Resümierte aus 40 Jahren kieferorthopädischer Erfahrung: Prof. Dr. James A. McNamara. Seite 18 ANZEIGE Messbare Fortschritte erzielen Im Rahmen der jüngsten DGLO-Jahrestagung stellte Dr. Germain Becker mit den klinischen Pfaden eine systematische Planungskontrolle für die linguale Orthodontie vor. KN sprach mit ihm über wiederholbare Behandlungserfolge und überprüfbare Zielsetzungen. Spielt die Qualitätssicherung, wie Sie von Ihnen beschrieben wurde, lingual und bukkal die gleiche Rolle oder ist dieses Antizipieren Ihrer Meinung nach lingual sogar noch wichtiger? Zunächst möchte ich es keinesfalls versäumen,den Dres. Julia Tiefengraber und Esfandiar Modjahedpour meine Anerkennung für die perfekte Organisation der jüngsten DGLO-Jahrestagung in Düsseldorf auszusprechen. Großen Dank auch an die scheidende 1. DGLO-Vorsitzende, Dr. Andrea Thalheim, für ihre innovative und konstruktive Arbeit in der Gesellschaft. Als ESLO-Präsident wünsche ich dem neuen 1. Vorsitzenden, Dr. Peter Dr. Germain Becker Kohlhas, viel Erfolg und eine gute Zusammenarbeit auf europäischer und internationaler Ebene (insbesondere bei der gemeinsamen DGLOESLO-Standardisierung bei Fallpräsentationen). Nun zu Ihrer Frage: In meinen Augen ist ein QM-System bei größeren Praxen oder Universitätskliniken ein absolutes MUSS zur Absicherung der Rollen und Verantwortlichkeiten aller Teilnehmer des Behandlungsprozesses. Ja in der Tat, die linguale Orthodontie verlangt etwas mehr Aufmerksamkeit als die bukkale KFO und der Ablauf ist mithilfe klinischer Pfade daher noch besser sicherzustellen. So ist bei 80 % der Fälle die Planungskontrolle mittels klinischen Pfades absolut sichergestellt (siehe Abbildung S.4). Seite 4 Fax an 03 41/4 84 74-2 90 Weitere Information und Anmeldung unter www.ormcoeurope.com www.kn-aktuell.de Die Zeitung von Kieferorthopäden für Kieferorthopäden Ja, ich möchte das kostenlose Probeabo beziehen. Bitte liefern Sie mir die nächste Ausgabe frei Haus. Soweit Sie bis 14 Tage nach Erhalt der kostenfreien Ausgabe keine schriftliche Abbestellung von mir erhalten, möchte ich die KN Kieferorthopädie Nachrichten im Jahresabonnement zum Vorteilspreis von 75,00 E/Jahr beziehen (inkl. gesetzl. MwSt. und Versand). Das Abonnement verlängert sich automatisch um ein weiteres Jahr, wenn es nicht sechs Wochen vor Ablauf des Bezugszeitraumes schriftlich gekündigt wird (Poststempel genügt). Name Vorname Straße PLZ/Ort Telefon Fax E-Mail Datum Unterschrift Autor Dr. Dr. Michael Wiesend Koblenzer Straße 11–13 56410 Montabaur Tel.: 0 26 02/1 22-6 40 Fax: 0 26 02/1 22-6 49 E-Mail: [email protected] Widerrufsbelehrung: Den Auftrag kann ich ohne Begründung innerhalb von 14 Tagen ab Bestellung bei der OEMUS MEDIA AG, Holbeinstraße 29, 04229 Leipzig schriftlich widerrufen. Rechtzeitige Absendung genügt. Datum Unterschrift HB DDT ´10 OEMUS MEDIA AG Holbeinstraße 29, 04229 Leipzig Tel.: 03 41/4 84 74-0, Fax: 03 41/4 84 74-2 90 E-Mail: [email protected] Digitale Volumentomografie — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 DVT in der Implantologie Gerade in der Augmentationschirurgie leisten die neueren 3-D-Röntgentechniken („Volumentomografie“) hervorragende Dienste. Je geringer das Knochenangebot, desto wichtiger ist die Diagnostik, und zwar nicht nur zur Planung, sondern auch zur Verlaufskontrolle. Dr. med. Dr. med. dent. Peter A. Ehrl Mit der Entwicklung der Zahnimplantologie als Standardmethode zum Zahnersatz und den steigenden funktionellen und ästhetischen Ansprüchen an Implantatrekonstruktionen nimmt zwangsläufig auch die Zahl und die Ansprüche an Augmentationen zu. Diese erfolgen dann, um überhaupt ein Implantat setzen zu können, oder um es an die richtige Stelle zu platzieren. Die Angaben hierzu sind unterschiedlich und rei- Abb. 1a lung. Aber auch das Potenzial der 3-D-Technologie wurde bis jetzt nicht völlig genutzt (Neugebauer et al. 2006, Ehrl 2004, 2007). Abbildung 1 zeigt dies an einem vermeintlich einfachen Fall. Das Jahr 2007 markiert einen Wendepunkt in den Möglichkeiten der implantologischen und augmentativen Diagnostik durch zwei entscheidende Entwicklungen: Es ist sowohl eine deutlich höhere Präzision als auch eine deutlich geringere Strahlenbelastung der Abb. 1b Abb. 1c Abb. 1: Zahnverlust Regio 32: a) Klinisches Bild vor Verlust von 32, b) die a.-p. Ansicht zeigt nicht die Problematik, c) der Transversalschnitt zeigt die wahre Problematik durch die geringe Alveolarkammbreite und Mangel an Spongiosa im kranialen Bereich (simuliertes Implantat ø 3,3 mm, 14 mm Länge). Eine einfache Zahnrekonstruktion kann so zum Problem werden. chen von 40 Prozent (Schmidt et al. 2008) bis 70 Prozent (Ehrl, eigene Statistik) der implantologischen Eingriffe einer Praxis. Die bisherige Planungspraxis der Augmentationen war weitgehend ungenau und unzuverlässig. Auch wenn in Form der Sägeschnittmodellplanung mit Schleimhautdickenmessung eine Möglichkeit bestand, dreidimensional zumindest diagnostische Sicherheit zu erlangen, so wurde diese in der Praxis nur selten durchgeführt. Für die nötige planerische Sicherheit ist diese Methode zu ungenau und lässt vor allem keine exakte Übertragung auf die tatsächliche anatomische Situation zu. 2-D-Planung ist immer unzureichend in der Planung augmentativer Volumina, sie kann sowohl zu falsch negativen als auch falsch positiven Befunden führen. Auch die Empfehlung, eine zweite Dimension durch weitere Strahlenrichtungen anzuwenden, ist nicht hilfreich. Nur die Kombination der 2-D-Diagnostik mit klinischen Befunden (Inspektion, Palpation) galt bislang als Empfeh- 60 Patienten (Brooks 2005, Ludlow 2003, 2007, Zöller 2007) möglich. 3-D-Techniken, die vor allem in der Implantologie seit den 1980er-Jahren mit der Computertomografie bereits eingesetzt und seit Beginn dieses Jahrtausends durch die Volumentomografie eine größere Verbreitung erfuhren, finden jetzt eine immer größer werdende Anwendung eben auch dadurch, dass sie in fast allen Teilgebieten der Zahnmedizin Anwendungsbereiche finden (Frank et al. 2007, Ehrl 2007). Der richtige Zeitpunkt für die 3-D-Diagnostik Bei der präimplantologischen 3-D-Diagnostik entscheidet sich zunächst einmal – ob augmentiert werden muss, – ob ein- oder zweiphasig vorgegangen wird, – welches Augmentationsverfahren angewandt wird. Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — Digitale Volumentomografie Abb. 2a Abb. 2b Abb. 2c Abb. 2a–c: Planung einer paraneuralen Implantatinsertion Regio 46 und eines kurzen Implantates mit großem Durchmesser in Regio 45 mit eingesetztem radioopaken Set-up und Schablone zur SICAT-Planung. Bei der präimplantologischen 3-D-Diagnostik kann zunächst zu entscheiden sein, ob vor oder nach Zahnextraktionen geröntgt werden soll. Eine Aufnahme vor Extraktion(en) erscheint nur dann sinnvoll, wenn durch die 3-D-Aufnahme ein größerer Erkenntnisgewinn über die Erhaltungsmöglichkeit und Prognose der fraglichen Zähne gewonnen werden. Durch die größere Detailinformation können 3-D-Bilder mit Geräten der neueren Generation und einer Auflösung an 0.2 Voxel durchaus hilfreich bei der Beurteilung zum Beispiel parodontaler Erkrankungen, der apikalen Region in Zweifelsfällen, endodontischer Bemühungen oder der Reststärke der bukkalen bzw. oralen Knochenwand sein. Steht die Extraktion bestimmter Zähne ohnehin fest, kann zu diesem Zeitpunkt auf eine 3-D-Aufnahme verzichtet werden. Im Rahmen einer mehr oder weniger verzögerten Implantation sollte der Zeitpunkt so gewählt sein, dass eine Aussage über den Regenerationszustand im Bereich des Alveolenlumens möglich ist und dass natürlich noch genügend Zeit für weitere Planungsaktivitäten, wie z.B. die Abb. 3b Abb. 3a Abb. 3e Herstellung einer Bohrschablone, und die logistischen Maßnahmen, wie z.B. Materialbestellung und Terminierung, bleibt. Im Rahmen der präimplantologischen 3-D-Diagnostik wird das vorhandene und das fehlende Volumen der Implantatregion festgestellt. Weitere Parameter ergeben sich aus der Position der radioopaken Zahnaufstellung, sowohl in Bezug auf das darunterliegende Knochenvolumen als auch auf die intermaxilläre Distanz. Das ideale Kronen-Implantat-Verhältnis von 1:2 kann heute in vielen Fällen unterschritten werden. Kritisch ist ein Verhältnis unter 1:1 zu werten, doch auch hier können weitere Kriterien wie der Implantatdurchmesser und die Knochenqualität noch ungünstigere Längenverhältnisse vertreten lassen. Durch die genaue Platzierungsmöglichkeit kann auch manche Augmentation vermieden werden. Genaue Planung und genaue Übertragung ermöglichen in seltenen Fällen z. B. ein paraneurales Inserieren des Implantates im seitlichen Unterkiefer, ein exaktes Ausnutzen von Knochen- Abb. 3f Abb. 3g Abb. 3d Abb. 3c Abb. 3h Abb. 3i Abb. 3: Implantatprothetische Versorgung nach traumatischem Zahnverlust 12–21 mit parodontaler Grunderkrankung: a) 2-D-Panoramaschicht nach Zahnverlust, b) klinischer Aspekt, c) 3-D-Darstellung des Verlustes der bukkalen Lamelle (NewTom/Baujahr 2001), d) Transversalschnitt Regio 11 mit Darstellung des Alveolarkammverlustes (NewTom), e) Transversalschnitt Regio 11 nach Augmentation (laterale Augmentationsplastik), f) 3-D-Implantatplanung (SICAT), g) 2-D-Röntgenkontrolle nach Implantation (blueSKY, bredent), h) Metallabutments in der Einheilungsphase, i) prothetische Versorgung mit Einzelkronen. 61 Digitale Volumentomografie — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 Abb. 4a Abb. 5 Abb. 4b Abb. 4a–b: Implantatkontrolle. Die neueren Volumentomografen vermeiden weitgehend die Streustrahlung. – Abb. 5: SICAT Bohrschablone in situ. volumina im Bereich von Kieferhöhlensepten oder von Volumina im oberen Frontbereich, die von 2-D-Aufnahmen nur sehr selten verwertbar erfasst werden (vgl. Abb. 2). Dies ist insofern von Interesse als es Hinweise gibt, dass bei umfangreichen Augmentationen mit größeren Knochenverlusten zu rechnen ist (Michelczik et al. 2007). Größere Vorhersagbarkeit der Augmentation Mit der präimplantologischen 3-D-Aufnahme ist die Planung einer einzeitigen augmentativ-implantologischen Vorgehensweise vorhersehbarer zu planen. War früher vom Operateur nach der Präparation des Mukosaperiostlappens eine gewisse Flexibilität erforderlich, so kann jetzt die anzuwendende Methodik vor dem Eingriff mit großer Sicherheit festgelegt und das benötigte Material vorgehalten werden. Nicht zu unterschätzen ist für die Compliance auch, dass anhand von 3-D-Bildern die Notwendigkeit und das Ausmaß einer augmentativen Maßnahme dem Patienten besser erklärt werden können. Schablonen mit Bohrhülsen sind bei einzeitigem Vorgehen nur bei kleineren augmentativen Maßnahmen wie zum Beispiel Bone Spreading sinnvoll. In der Regel sind hier prothetische Set-ups mit seitlich offenen Zahnkronen für eine ausreichende Implantatpositionierung ausreichend. Die Planung fester Augmentatkörper aus alloplasti- schem oder allogenem Material ist wünschenswert, technisch heute möglich aber noch nicht zuverlässig realisiert. Mehr 3-D-Aufnahmen durch geringere Strahlendosis möglich Durch die geringe Strahlendosis kann man es jetzt auch verantworten, mehr als eine Aufnahme im Verlauf einer implantologischen Therapie zu erstellen. Es bleibt aber einer kritischen Würdigung überlassen, dieses Mittel zum richtigen Zeitpunkt einzusetzen. Sollte ein zweizeitiges Vorgehen nötig sein, so ist jetzt auch eine Kontrolle des Ergebnisses der Augmentation durch eine postaugmentativ-präimplantologische 3-D-Aufnahme möglich. Damit können nicht nur die Implantatdimensionen genau bestimmt werden, sondern auch eventuelle Nach- und Feinkorrekturen des augmentierten Volumens (Abb. 3). Bei zweizeitigem Vorgehen ist eine Bohrschablone mit Hülsen in der Regel sinnvoll, genauso wie bei Vorgehen ohne Augmentation. In der Regel wird man zur Kontrolle von Implantaten nach der Osseointegration mit einem 2-D-Bild auskommen, bei Einzelimplantaten auch einmal eine 3 x 4 cm-Aufnahme. Sofern jedoch Zweifel an der Integration bestehen, sind auch hier 3-D-Aufnahmen hilfreich. Dies ist erst möglich, nachdem die bei früheren Aufnahmetechniken bekannte Streustrahlung weitgehend, manchmal auch ganz vermieden werden kann (vgl. Abb. 4). 3-D-Diagnostik in der Implantologie Vor der Extraktion · Zur Gesamtplanung bei kompl. Fragen · Bei geplanter Sofortimplantation in Ausnahmefällen Nach der Extraktion oder … · Den logistisch kürzesten Abstand zur Implantation wählen, ggf. mit Set-up · Bei jeder Implantation (ggf. virtuelle Implantation für Bohrschablone) … nach der afunktionellen Remodellierung · Zur Gesamtplanung mit Set-up · Bei geplanter Sofortimplantation in Ausnahmefällen (ggf.) nach der Augmentation · Zur Kontrolle des Augmentates · Zur Planung von Augmentatkorrekturen · Zur Implantatplanung (mit Set-up, ggf. virtuelle Planung für Bohrschablone) nach der Implantation · Bei ungewöhnlichem Heilungsverlauf Tabelle 1: Indikationen und Prämisse zur 3-D-Diagnostik in der Implantologie. 62 Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — Digitale Volumentomografie Programmintegrierte Implantatplanungssoftware Auch und gerade bei der Implantation in augmentierten Knochen sind Schablonentechniken hilfreich. Hier ist besonders ein durchdachter Einsatz der zur Verfügung stehenden Mittel wichtig. Ist ein radioopakes Set-up durchaus zur Planung sinnvoll, wenn über die Notwendigkeit einer Augmentation nach der klinischen Untersuchung noch nicht entschieden werden konnte, so ist ein Set-up mit rein zahntechnisch eingesetzten Bohrhül-sen zu diesem Zeitpunkt nicht sinnvoll. Letztere Vorgehensweise ist obsolet, verkennt sie doch, dass mit einer 3-D-Diagnostik das prothetisch gewünschte Ergebnis mit den anatomischen Voraussetzungen nicht nur abgeglichen werden kann, sondern durch die vielen auf dem Markt befindlichen Planungsprogramme auch exakt in den Mund übertragen werden kann. Eine ausschließlich prothetische ausgerichtete Schablone kann leicht zu einem falschen Planungsansatz führen. Die Vorgehensweisen sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Wegen der besonders geringen Strahlenbelastung, der einfachen Bedienerführung und der in das Diagnostikprogramm integrierten Implantatplanung wird in unserer Praxis zunehmend das SICAT-Planungsprogramm (Gerät: Galileos, Sirona) zur Herstellung von Bohrschablonen angewandt (Abb. 5). Bei nicht eingesetztem Set-up und Markierungen bleibt derzeit nur das SimPlant-Programm, welches auch eine virtuelle Planung der Zahnkronen erlaubt. Mittels eines DICOM-Datensatzes ist die Übertragung auch auf alle anderen Planungsprogramme möglich und wird von den Nutzern der bei preDent erstellten Datensätze angewandt. Zusammenfassung 3-D-Planung hat sich in der Implantologie heute weitgehend durchgesetzt, bei Vorgehen mit augmentierenden Verfahren sollte sie schon schnell Standard werden. Die Ergebnisqualität kann dadurch deutlich erhöht werden. Die geringere Strahlendosis ermöglicht auch die Anfertigung mehrerer Aufnahmen, deren Einsatz allerdings zielgerichtet für die Gesamtbehandlung zu den jeweils sinnvollen Zeiten geplant werden muss. Literatur 1 Brooks, S.L., DDS, MS, Effective Dose of Two Cone-Beam CT Scanners: I-CAT and NewTom 3G, Winter 2005, AADMRT Newsletter 2 Ehrl, P.A.: Standards für digitale 3-D-Reports, Implantologie Journal 4/2003, 47 3 Ehrl, P.A.: Präimplantäre Diagnostik, ZMK (20) 4/2004, 1–5 4 Ehrl, P.A.: 3-D-Diagnostik in der Zahnmedizin, ZWP 11/2007, 38–42 5 Frank, E., Augen auf beim DVT-Kauf, Z Zahnärztl Impl 2007; 23(4), 313–325 6 Ludlow JB, Davies-Ludlow LE, Brooks SL. Dosimetry of two extraoral direct digital imaging devices: NewTom cone beam CT and Orthophos Plus DS panoramic unit. Dentomaxillofacial Radiology 2003; 32: 229–234 7 Ludlow, J.B., Davies-Ludlow, L.E., Mol, A., Dosimetry of recently introduced CBCT Units for Oral and Maxillofacial Radiology, University of North Carolina, Chapel Hill, NC, 2007 (script) 8 Michelczik, V., Terheyden, H.: Stabilität des Knochenniveaus an Implantaten nach Augmentation mit Unterkiefer-Blocktransplantaten, Z Zahnärztl Impl 2007; 23(4), 266–279 9 Mischkowski, R.A., Ritter, L., Neugebauer, J., Dreiseidler, T., Zuendorf, G., Keeve, E., Zöller, J.E.: Experimental and Clinical Evaluation of a Newly Developed Cone Beam Device for Maxillofacial Imaging, CARS 2006, Computer Assisted Radiology and Surgery, 20th Int Congress and Exhibition, June 28- July 1, 2006, Osaka, Japan 10 Neugebauer, J., Ritter, L., Mischkowski, R.A., Zöller, J.E.: Three-dimensional Diagnostics, Planning and Implementation in Implantology, Int J of Computerized Dentistry 2006; 9: 307–319 11 Schmidt, J., Günther St.: Neuimplantation nach fehlgeschlagener Implantation, Oralchirurgie Journal 1/2008 12 Zöller, J.E.: 3-D-Planung in der oralchirurgischen Therapie, DZW, 2007; Hefte 4, 5, 6 Autor Dr. med. Dr. med. dent. Peter A. Ehrl Zahnärzte am Spreebogen und preDent, Berlin E-Mail: [email protected] www.predent.de ANZEIGE Digitale Volumentomografie — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 Archivieren und Versenden von DVT-Daten Der Einsatz digitaler Volumentomografie eröffnet ohne Frage ein breites Spektrum an diagnostischen Möglichkeiten (Abb. 1, 2). Um hierbei jedoch betriebswirtschaftlich sinnvoll agieren zu können, müssen einige wichtige Aspekte berücksichtigt und im täglichen Umgang mit DVTs entsprechend umgesetzt werden. So stellen neben dem großen Investitionsvolumen insbesondere der Datenschutz sowie die Langzeitarchivierung den Praktiker vor große Probleme. RA Andreas Straubinger Das digitale Röntgenbild ersetzt immer öfter das herkömmliche Durchlichtbild. Kein Wunder, denn die Vorteile der Digitalisierung liegen auf der Hand: Digitale Röntgenbilder lassen sich leicht archivieren, schnell und kostengünstig an die involvierten medizinischen Leistungsträger versenden und bei Bedarf auf Papier ausdrucken. Dass der Versand an mehrere Leistungsträger parallel erfolgen kann, erleichtert die ärztliche Kommunikation und Zusammenarbeit bei der Behandlung von Patienten. Doch die Vorteile haben ihren Preis: Wer als Arzt digitale Röntgenbilder einsetzen möchte, tut gut daran, sich mit den rechtlichen Anforderungen an die Speicherung sowie den Abb. 1: Darstellung des vestibulären Knochenangebotes im Unterkiefer vor kieferorthopädischer Zahnbewegung. Diese Darstellung ist extrem wichtig für die Kieferorthopädie, da mehr als 70 % der Kinder und Jugendlichen an einem oder mehreren Zähnen vestibulären Knochenverlust vor Expansion des Zahnbogens aufweisen. Transfer sensibler Patientendaten vertraut zu machen und die einschlägigen gesetzlichen Bestimmungen zu beachten. Pflichten hinsichtlich digitaler Archivierung Die Aufzeichnungspflichten regelt die Röntgenverordnung (RöV). Danach sind die Aufzeichnungen über eine Röntgenbehandlung 64 30 Jahre lang aufzubewahren. Die Röntgenbilder selbst müssen mindestens zehn Jahre lang aufbewahrt werden (§ 28 II S.1 RöV). Das Gleiche gilt für alle weiteren Aufzeichnungen der Röntgenuntersuchung. Anders bei Patienten unter 18 Jahren. Bei ihnen sind die Aufzeichnungen der Röntgenuntersuchung bis zur Vollendung des 28. Lebensjahres aufzubewahren. Die Aufbewahrung von Röntgenbildern auf elektronischen Datenträgern ist ausdrücklich gestattet. Für die Dokumentation gelten die folgenden Anforderungen: – Urheber, Entstehungsort, Entstehungszeit müssen eindeutig erkennbar sein. – Das Basisbild muss zusammen mit den bei der Nachverarbeitung verwendeten Bildbearbeitungsparametern unverändert aufbewahrt werden. – Bei Serien von Einzelbildern muss erkennbar sein, wie viele Bilder bei der Untersuchung angefertigt und wie viele davon aufbewahrt wurden. – Nachträgliche Änderungen oder Ergänzungen müssen als solche kenntlich gemacht werden und mit Angaben zu Urheber und Zeit der nachträglichen Änderung oder Ergänzung aufbewahrt werden. Der Radiologe muss für die Dauer der Aufbewahrung außerdem sicherstellen, dass sich die Bilddaten zuverlässig mit dem Befund und den personengebundenen Patientendaten verknüpfen lassen. Die gesetzlichen Vorschriften machen insofern ein Archivierungssystem nötig, das die Verfügbarkeit der Daten während der Dauer der Aufbewahrungsfrist sicherstellt. Während der Aufbewahrungszeit dürfen keine Informationsänderungen oder -verluste eintreten. Die Radiologen müssen die Daten jederzeit innerhalb einer angemessenen Frist lesen können. Außerdem muss es auch für die mit- oder weiterbehandelnden (Zahn-)Ärzte sowie die (zahn-)ärztliche Stelle einen praktikablen Zugang zu den elektronisch aufbewahrten Röntgenbildern und Aufzeichnungen geben. Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — Digitale Volumentomografie beachten. Grundsätzlich sind (Zahn-)Ärzte in Fällen der Mitund Nachbehandlung gegenüber den involvierten Ärzten von der ärztlichen Schweigepflicht befreit. Denn hier ist regelmäßig eine stillschweigende Einwilligung des Patienten anzunehmen. Werden Röntgenbilder per elektronischer Datenübertragung übermittelt, ist der Datenschutz und die Datensicherheit sicherzustellen. Ziel dieser Pflichten ist die Gewährleistung von Vertraulichkeit und Unversehrtheit der Daten. Die Maßnahmen zu Datenschutz und Datensicherheit müssen dem jeweiligen Stand der Technik entsprechen. Die Konferenz der Datenschutzbeauftragten des Bundes und der Länder haben in dem Arbeitspapier „Datenschutz und Telemedizin“ die folgenden neun Anforderungen an Medizinnetze definiert: Abb. 2: Einengung der oberen Atemwege in der Frontalansicht aufgrund ausgeprägter Hyperplasie der Tonsillen (Pfeile). Durch die digitale Volumentomografie werden im Rahmen der kieferorthopädischen Behandlungsplanung bei ca. 20 % der Patienten therapierelevante Befunde im Bereich der oberen Atemwege und Nebenhöhlen gefunden. Werden die Daten hierfür speziell aufbereitet, müssen diese mit den Ursprungsdaten übereinstimmen und die Erstellung von Bildmaterial erlauben, das zur Befundung geeignet ist. Datenschutz bei Übersendung via Internet Bei der Übersendung der Röntgenbilder via Internet müssen die involvierten Ärzte neben den Anforderungen an die ärztliche Schweigepflicht auch datenschutzrechtliche Bestimmungen 1. Vertraulichkeit Der Arzt muss die Vertraulichkeit der erhobenen, gespeicherten, übermittelten oder sonst verarbeiteten Daten gewährleisten. Anders ausgedrückt: Nur befugte Personen dürfen die personenbezogenen Daten einsehen. Dies ist durch eine Verschlüsselungsmethode zu gewährleisten, die dem jeweiligen Stand der Technik entspricht. 2. Authentizität (Zurechenbarkeit) Die Authentizität der Daten muss gewährleistet sein. Dies kann durch eine elektronische Signatur und die Nutzung eines Zeitstempels geschehen. 3. Integrität Mit der elektronischen Signatur wird gleichzeitig die Echtheit, Korrektheit und Vollständigkeit des Dokumenteninhalts be- Abb. 3: Panoramaansicht, die aus einem DVT generiert wurde. Aufgrund der Patientendaten (oben rechts) darf diese Aufnahme datenschutzrechtlich nicht per E-Mail unverschlüsselt versendet werden. 65 Digitale Volumentomografie — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 7. Rechtssicherheit Für jeden Verarbeitungsvorgang und dessen Ergebnisse ist der Verursachende bzw. Verantwortliche beweiskräftig nachweispflichtig. Die Voraussetzung für die Rechtssicherheit ist die Revisionsfähigkeit und damit auch das elektronische Signieren eines jeden patientenbezogenen Dokuments. Damit eine elektronische Signatur rechtsverbindlich einer verantwortlichen Person zugeordnet werden kann, bedarf es einer sogenannten qualifizierten Signatur – eine gewöhnliche elektronische Signatur reicht hierzu nicht aus. scheinigt, da der Signaturvorgang eine bewusste Handlung vom Signierenden erfordert. 8. Nicht-Abstreitbarkeit von Datenübermittlungen Die Nicht-Abstreitbarkeit des Sendens und Empfangens von patientenbezogenen Dokumenten muss gewährleistet sein. Und zwar in beide denkbaren Richtungen: Einerseits muss der Sender eines patientenbezogenen Dokuments sicher sein können, dass das Dokument seinen Empfänger auch wirklich erreicht hat. Dabei darf der Sender nicht abstreiten können, genau dieses Dokument an genau den Empfänger gesendet zu haben. Andererseits muss der Empfänger eines patientenbezogenen Dokuments sicher sein können, genau dieses von einem bestimmten Sender empfangen zu haben. Auch er darf nicht abstreiten können, genau das Dokument von einem bestimmten Sender empfangen zu haben. Hier kommt das sogenannte Quittungsverfahren zum Einsatz. Hierbei bestätigen sich Sender und Empfänger auf qualifizierte Weise, dass das empfangene Dokument vom Sender stammt und der Empfänger genau dieses Dokument empfangen hat. 4. Verfügbarkeit Die Verfügbarkeit der Daten muss gewährleistet sein. Konkret heißt das, dass die Daten zeitgerecht zur Verfügung stehen müssen und ordnungsgemäß verarbeitet werden können. Dafür müssen selbstverständlich alle Beteiligten über die jeweils nötigen technischen Voraussetzungen verfügen. 9. Nutzungsfestlegung Medizinische Datenverarbeitungssysteme müssen einen differenzierten Nutzerzugang ermöglichen. Im Einzelnen heißt das: Das System lässt für jedes patientenbezogene Dokument die Definition des Nutzerkreises sowie die Festlegung von abgestuften Nutzungsrechten und Nutzungsausschlüssen zu. Abb. 4: Typische Darstellung des Schädels von lateral mit Überlagerung der oberen Atemwege. Aufgrund der sogenannten „Clipping-Funktion“ (Darstellung dünnster Schichten ohne Überlagerungen) können Messpunkte für 2-D- bzw. 3-D-Analysen viel genauer bestimmt werden als bei herkömmlichen Fernröntgenaufnahmen. Auch diese Aufnahme darf nicht unverschlüsselt versendet werden. (Fotos: MESANTIS IKV Berlin) 5. Revisionsfähigkeit Die Revisionsfähigkeit der Daten muss gewährleistet sein. Das heißt, dass man die Verarbeitungsprozesse lückenlos nachvollziehen und auch feststellen kann, wer wann welche patientenbezogenen Daten auf welche Weise verarbeitet hat. Grundvoraussetzung ist hier ebenfalls die elektronische Signatur. Denn der Inhalt eines elektronisch signierten Dokuments lässt sich nicht ohne Verletzung der elektronischen Signatur verändern. 6. Validität Die Validität der Daten muss zudem gewährleistet sein. Diese Forderung betrifft insbesondere die Bilddaten, bei denen es auf Qualitätsmerkmale wie Bildauflösung und Farbechtheit ankommt. Die Validität wird von der Integrität nicht umfasst. Daten können zwar integer im Sinne von vollständig und unversehrt sein, gleichzeitig können sie jedoch unzureichend für medizinische Nutzungszwecke sein, weil es ihnen an Darstellungsqualität und Aktualität mangelt. 66 Schlussbemerkung Die Archivierung und Übertragung digitalisierter Röntgenbilder erfordert eine technische Infrastruktur, die den hohen Anforderungen hinsichtlich Datenschutz und Datensicherheit gerecht wird. Für die Ärzte kommt es darauf an, dass sie sich vom IT-Dienstleister vor der Entscheidung für ein Archivierungssystem oder Archivierungszentrum den datenschutzrechtlich korrekten Umgang mit den Patientendaten bestätigen lassen. Autor RA Andreas Straubinger Straubinger & Banse Rechtsanwälte Markgrafenstraße 57, 10117 Berlin Tel.: 0 30/20 07 67 87-0 , Fax: 0 30/20 07 67 87-19 E-Mail: [email protected] www.straubinger-banse.de Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — Digitale Volumentomografie Voraussetzungen bei der DVT-Anwendung Sobald Sie in Ihrer Praxis mittels elektronischer Datenverarbeitung Patientendaten aufnehmen und bearbeiten bzw. ein digitales Röntgenbild vorliegen oder dieses zu erstellen haben, sollten Ihnen folgende Begriffe unbedingt geläufig sein: StGB, BDSG, EG-Richtlinie, DIN, VDE, RöV und QS-RL. Zwar stellen diese lediglich eine kleine Auswahl an Gesetzen, Verordnungen und Normen dar, dennoch sollten sie in der Praxisroutine unbedingt ihre Berücksichtigung finden. Hinzu kommen weitere Vorschriften hinsichtlich Buchhaltung oder E-Mail-Verkehr, wie beispielsweise die „Grundsätze zum Datenzugriff und zur Prüfbarkeit digitaler Unterlagen“ (GDPdU). Johannes Oberhuber Ein Großteil jener Begrifflichkeiten ist im täglichen Arbeitsablauf sehr gut handhabbar – vorausgesetzt, es werden außer den technischen Vorgaben zwei ganz entscheidende, wichtige Punkte beachtet: der Datenschutz und die Daten- Abb. 1a Abb. 1b Abb. 1c Abb. 1a–c: Eine klassische rechtfertigende Indikation für ein DVT sind verlagerte Zähne. Dabei kommt es – wie häufig angenommen – jedoch nicht nur auf die Topografie der verlagerten Zähne in Relation zu den benachbarten Strukturen an (a), sondern für den kieferorthopädischen Spezialisten vor allen Dingen auf das vestibuläre Knochenangebot in den Cross Sections benachbarter Zähne (b) sowie auf eventuelle Wurzelresorptionen benachbarter Zähne in der Axialebene (c). Erst diese Trias macht ein DVT für einen Kieferorthopäden klinisch wertvoll. sicherheit. Ersterer beinhaltet vor allem, dass personenbezogene oder andere persönliche Daten (auch Unternehmensdaten) nicht unberechtigt weitergegeben werden bzw. vor sonstigem Missbrauch geschützt sind. Der zweite Punkt, die Sicherheit der Daten, resultiert aus dem Datenschutz bzw. ist dessen logische Konsequenz. Wie wichtig beide Punkte sind, wird in § 203 StGB (Strafgesetzbuch) deutlich. Dort heißt es: „Wer unbefugt ein fremdes Geheimnis, namentlich ein zum persönlichen Lebensbereich gehörendes Geheimnis oder ein Betriebs- oder Geschäftsgeheimnis, offenbart, das ihm als (…) Arzt, Zahnarzt (…) anvertraut worden oder sonst bekannt geworden ist, wird mit einer Freiheitsstrafe von bis zu einem Jahr oder mit einer Geldstrafe bestraft.“ Das Verbot der Weitergabe von Daten stellt jedoch nur einen Aspekt innerhalb des Datenschutzes dar, welcher unter gewissen Umständen auch durch die schriftliche Zustimmung des betroffenen Patienten aufgeweicht werden könnte. Unberührt davon bleibt jedoch das Recht des Patienten auf Auskunftserteilung, das sich z.B. bei Verwendung einer digitalen Röntgenanlage auch auf die „Auskunft über den logischen Aufbau der automatisierten Verarbeitung“ usw. erstreckt. Hier jedoch ist bereits äußerste Vorsicht geboten. Denn Sie als Arzt sind nicht nur dafür verantwortlich, was Sie speichern, sondern auch für den Umstand, wer, wo und wie Zugriff auf das Gespeicherte hat. Hinzu kommt der Fakt, dass dies alles noch dokumentierbar sein muss. Hierbei reicht keinesfalls der Fakt aus, dass die Daten einfach nicht weitergegeben werden. Sie bedürfen einer zusätzlichen ordentlichen wie zuverlässigen Sicherung, sodass sie bei Bedarf jederzeit wiederhergestellt werden können bzw. auch nach Jahren verfügbar sind. 67 Digitale Volumentomografie — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 nicht nur unkontrollierbar sind, sondern im krassen Gegensatz zu Rechtsvorschriften stehen (siehe erwähnten § 203 StGB). Zur Erinnerung sollten im Folgenden nochmals die von den Datenschutzbeauftragten der Länder grundlegend definierten Sicherheitsziele genannt sein, die von Systemen zur medizinischen Datenverarbeitung gewährleistet werden müssen: 1. Vertraulichkeit 2. Authentizität (Zurechenbarkeit) 3. Integrität 4. Verfügbarkeit 5. Revisionsfähigkeit 6. Validität 7. Rechtssicherheit 8. Nicht-Abstreitbarkeit von Datenübermittlungen 9. Nutzungsfestlegung. Abb. 2: Darstellung einer Hyperplasie der Tonsilla pharyngea (Pfeile) mithilfe der Spezialsoftware MESANTIS-3D. Derartige Befunde sind insbesondere bei Patienten mit Mundatmung von besonderer Bedeutung und in der interdisziplinären Behandlung mit HNO-Kollegen zu therapieren. Wie sieht nun die Umsetzung all dessen in der realen Arbeitswelt kieferorthopädischer Praxen aus? Schaut man sich heutzutage Speichermedien an, sind z.B. externe Festplatten sehr preiswert zu haben und daher sehr beliebt, um Patientendaten darauf zu sichern. Schließlich sind sie bequem transportierbar und daher leicht überallhin mitzunehmen. Doch was ist, wenn die Festplatte in der U-Bahn vergessen wird und dadurch eine Kopie der Patientendaten in der Öffentlichkeit kursiert? Oder aber der E-Mail-Verkehr, mit dessen Hilfe Röntgenbilder oder ganze Patientenstammdaten unverschlüsselt an einen Kollegen verschickt werden, um diese fachlich mit ihm zu besprechen bzw. eine Behandlungsstrategie festzulegen. Was ist, wenn diese wichtigen Daten durch Unbefugte einfach „mitgelesen“ werden? Nicht selten sind ganze Netzwerke nach außen hin (Internet) nur sehr unzureichend geschützt oder verfügen noch nicht einmal über eine funktionierende Virenprüfung. Was ist, wenn Daten korrumpiert werden oder sich gar im Internet wiederfinden? Leider werden oft Datenbestände nur sporadisch, mangelhaft oder gar nicht gesichert. Was jedoch passiert, wenn diese Daten auf einmal unbrauchbar werden oder gar der Server gestohlen wird? Ein weiteres Extrem stellen diejenigen dar, die die Datensicherung online bei einem Provider auf einen FTP-Server spielen. Was ist, wenn diese Daten öffentlich würden? Wie stellen Sie sicher, dass nur Befugte den gewünschten Zugriff haben? Diese fünf Beispiele sollen verdeutlichen, dass es in vielen Praxen oft ganz anders ausschaut, als es eigentlich der Fall sein sollte. Oft werden aufgrund von mangelndem Wissen, aus Zeitnot oder einfach nur durch schlechte Beratung Risiken eingegangen, die 68 Der Datenschutz fängt bei der IT mit der Erfassung der Daten an. So sollte genau definiert sein, wer welche Daten eingeben oder ändern darf. Das unberechtigte Weitergeben oder Löschen von Daten muss prinzipiell unterbunden werden. Zudem sollte jede Datenbewegung dokumentiert sein. Kommt es aus gutem Grund zur Weitergabe von Daten, müssen diese verschlüsselt werden, wobei lediglich der rechtmäßige Empfänger über den entsprechenden Schlüssel verfügt. Damit diese Vorgaben eingehalten werden können, sollte die EDV verschiedene Anforderungen erfüllen. So müssen z.B. alle Daten zentral auf einem Server gelagert werden, um letztlich die Verwaltung und Zugriffsrestriktion zu gewährleisten. Unabhängig davon müssen die Daten permanent verfügbar sein, da ein längerer Ausfall direkten Einfluss auf die tägliche Arbeit hätte. Hierfür sind sogenannte RAID-Systeme zu empfehlen. Serversysteme sollten mindestens über RAID-1, besser jedoch über RAID-5 verfügen. Bei einigen Betriebssystemen können zusätzlich sogenannte Schattenkopien aktiviert werden, damit zweimal täglich ein „Snapshot“ der Festplatten abgelegt werden kann. Würde eine Datei versehentlich gelöscht, könnte diese binnen weniger Minuten wiederhergestellt werden. Mitarbeitern sollten nur so viele Rechte im System gewährt werden, wie diese minimal benötigen, um arbeiten zu können. Hinsichtlich der Datensicherung muss ein Plan mit Verantwortlichkeiten existieren. Zudem müssen turnusgemäß Medien zur Verfügung stehen, die nur ein einziges Mal beschrieben werden und danach nur noch lesbar sein können. Dieser Fakt ist für die revisionssichere Datenablage von Belang. Alle externen Transaktionen müssen sicher verschlüsselt und dokumentiert werden. Nur wenn sichergestellt werden kann, dass die richtige Person der Datenempfänger ist, stehen Sie selbst nicht in der Verantwortung. Ein weiteres Problem stellen die Vorschriften bezüglich Aufbewahrungsdauer von Unterlagen dar. Diese gelten für elektronische Systeme übrigens genauso wie für herkömmliche Patientenakten oder Röntgenbilder. Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — Digitale Volumentomografie Abb. 3a Abb. 3b Abb. 3a, b: Darstellung einer Einengung des Oropharynx (Pfeile) in der Sagittalebene (a). Diese Veränderungen sind im Einzelfall nur durch Unterkiefervorverlagerungen – soweit kieferorthopädisch indiziert – zu therapieren. Der 2-D-Querschnitt der oberen Atemwege in der Sagittalebene täuscht in manchen Fällen aber nur ein geringes Volumen der oberen Atemwege vor. Daher sind 3-D-Aufnahmen, in denen man die Breite sowie das Volumen direkt berechnen kann, sehr vorteilhaft (b). Die gesamten Patientendaten einer mittelgroßen Praxis auf einem USB-Stick zu speichern und dann einfach in die Hosentasche zu stecken, ist heute ohne Weiteres möglich. Durch diese moderne, leicht zu handhabende Technik erscheint es uns daher auch abwegig, hier an irgendwelche Fallstricke zu denken. Doch genau darin liegt künftig die Crux. Um zu erkennen, welche Probleme auf uns alle, die wir moderne IT in unseren Unternehmen und Praxen einsetzen, zukommen können, müssen wir erst einmal einen kurzen Blick zurückwerfen. Kennen Sie beispielsweise noch die 8-Zoll-Diskette, die mit etwas mehr als 200 mm Seitenlänge aus heutiger Sicht riesig erscheint? Nein? Oder die 51⁄4-Zoll-Diskette mit ihrer für damalige Verhältnisse enormen Speicherkapazität von 110 KB (ca. 0,1 MB)? Sicher haben Sie auch noch ein passendes, funktionierendes Laufwerk parat, um die auf solchen Disketten befindlichen Daten zu lesen. Oder müssen Sie etwa auch hier mit „Nein“ antworten? So wie Ihnen wird es wohl 99,9 % aller Leser dieses Beitrags gehen. So wird diese „alten“ Speichermedien heute so gut wie keiner mehr auslesen können und das, obwohl die Einführung der 51⁄4-Zoll-Diskette gerade einmal rund 30 Jahre zurückliegt. Dennoch vertrauen wir wie selbstverständlich darauf, dass wir im Jahr 2039 ganz automatisch imstande sein werden, die ausgelagerten Daten von heute bzw. die Datensicherung von morgen wieder einzulesen. Ohne ein sinnvolles Datensicherungskonzept und ohne eine entsprechende Migrationsstrategie für die Archivierung wird es Ihnen jedoch nicht möglich sein, Patientenakten und ggf. Röntgenbilder bis dahin aufzubewahren bzw. sie dann auch noch lesen zu können. Denn mit der steigenden Datenmenge nimmt auch das Problem der Datenmigration zu. Daten auf oben erwähnten USB-Stick sind nach maximal zehn Jahren verschwunden. Festplatten sind da sogar noch „vergesslicher“ – dort ist bereits nach rund fünf Jahren mit ersten Ausfallerscheinungen zu rechnen. So gibt es momentan eigentlich nur zwei wirklich sinnvolle Alternativen, große Datenmengen über lange Zeiträume zu speichern und dann immer noch abrufen zu können: Das gilt zum einen für das Magnetband im LTO-4-Standard (bis zu 1.600 GB) und zum anderen für ein Hochsicherheitsrechenzentrum, auf dem die Daten komplett verschlüsselt übertragen und gespeichert werden. Beim Magnetband stellt sich allerdings die Frage nach den Gerätschaften in 30 Jahren und beim Rechenzentrum die Frage nach dem Datenschutz. Denn diese sichere Infrastruktur ist erst noch im Aufbau. Aus heutiger Sicht allerdings sind diese beiden Wege die einzigen zukunftssicheren Möglichkeiten, um gegebene Vorschriften zu erfüllen und die Daten auch in 30 Jahren noch lesen zu können. Autor Johannes Oberhuber Senior-Consultant it-netconsult GmbH Neuling 4, 83278 Traunstein Tel.: 0 94 41/1 74 97-90 E-Mail: [email protected] www.itntc.de 69 Marktübersicht — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 Digitale Volumentomografen Accuitomo 170 GALILEOS Comfort GALILEOS Compact Hersteller J. Morita Mfg. Corp. Sirona Dental Systems GmbH Sirona Dental Systems GmbH Vertrieb autorisierter Fachhandel Dentalhandel Dentalhandel Maße (H x B x T) 208 x 162 x 120 cm 1.600 x 1.600 x 2.250 mm 1.600 x 1.600 x 2.250 mm Gewicht 400 kg 120 kg 120 kg Röntgenstrahl nicht gepulst gepulst gepulst Sensortyp Flat Panel Detector Bildverstärker Bildverstärker Field of View (FOV) frei wählbar (15 x 15 x 15) cm3, einblendbar auf OK/UK (12 x 15 x 15) cm3, einblendbar auf OK/UK Fokus-Objekt-Abstand 540 mm (± 20 mm) 220 mm 220 mm Strahlenbelastung 20 µSv (40 x 40 mm) ab 28 µSv ab 18 µSv Patientenpositionierung sitzend sitzend, stehend sitzend, stehend Scanwinkel 360°/180° 220° 220° Scandauer 5,4 Sek./9,0 Sek./17,5 Sek./30 Sek. 14 Sek. 14 Sek. Expositionszeit 5,4 Sek./9,0 Sek./17,5 Sek./30 Sek. 2–6 Sek. 2–6 Sek. Rekonstruktionsdauer max. 3 Min. ( je nach FOV) 2,5–4,5 Min. 4,5 Min. Anzahl der Voxel 170 x 120/170 x 50/140 x 100/140 x 50/ 100 x 100/100 x 50/80 x 80/60 x 60/40 x 40 mm 512 x 512 x 512 Voxel/0,3 mm 1.024 x 1.024 x 1.024 Voxel/0,15 mm 512 x 512 x 512 Voxel/0,3 mm Größe der Voxel 0,08 mm 0,3/0,15 mm isotrope Voxelkantenlänge 0,3 mm isotrope Voxelkantenlänge Visuelles Auflösungsvermögen > 6,25 Lp/mm 3,3 Lp/mm 3,3 Lp/mm Grauabstufungen 14 Bit 12 Bit 12 Bit Kontrastauflösung 14 Bit 4.096 4.096 Schichtdicke 0,08 mm ab 0,15 mm 0,3 mm Speichervolumen je Datensatz 80–350 MB (je nach FOV und Sliceintervall) 180 MB 180 MB Rendering Hartgewebe ja ja ja Rendering Weichgewebe ja ja ja Einsatz und Indikationen MKG-Chirurgie, Implantologie, Endodontie, Parodontologie, Kieferorthopädie, Dentale Traumatologie, Kiefergelenkdiagnostik, HNO Implantologie, Endodontie, chirurgische Eingriffe, Parodontologie, Kieferorthopädie Implantologie, Endodontie, chirurgische Eingriffe, Parodontologie Rekonstruktion von Ebenen x, y, z ja ja Ansichten sagittal, koronal, axial sagittal, koronal, axial sagittal, koronal, axial Panoramaschicht ja ja ja CEPH echt: nein; berechnet aus dem Volumen: ja echt: nein; berechnet aus dem Volumen: ja echt: nein; berechnet aus dem Volumen: nein OPG echt: nein; berechnet aus dem Volumen: ja echt: nein; berechnet aus dem Volumen: ja echt: nein; berechnet aus dem Volumen: ja Implantatsoftware enthalten? nein/Option ja ja optionale Funktionen Dicom Modality Worklist eigenes Bohrschablonenkonzept, Reportingssoftware eigenes Bohrschablonenkonzept, Reportingssoftware Preis zzgl. MwSt. 255.000,– € 149.500,– €⇔ 99.900,– € Wartungsvertrag nein optional optional Kundenservice-Telefon 0 60 74/8 36-0 ja ja Die Marktübersicht erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, Stand: März 2010. 70 Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — Marktübersicht Digitale Volumentomografen GXCB-500 ILUMA DVT KaVo 3D eXam Hersteller Gendex Dental Systems/KaVo Dental 3M Imtec KaVo Dental Vertrieb Dentalfachhhandel ic med EDV-Systemlösungen für die Medizin GmbH Dentalfachhhandel Maße (H x B x T) 180 x 122 x 134 cm inkl. Drehkreis 245 x 245 x 183 cm mindestens 178 x 122 x116 cm Gewicht ca. 180 kg 350 kg 180 kg Röntgenstrahl gepulst nicht gepulst gepulst: Hochfrequenz ungepulst: Konstantspannung Sensortyp Flat Panel amorphes Silizium, 13 x 13 cm amorpher Silizium-Flachpaneldetector 127µm Pixelgröße 20 x 25 cm amorpher Silizium-Sensor Field of View (FOV) frei wählbar 24,4 x 19,5 mm (max.), kollimierbar frei wählbar Fokus-Objekt-Abstand 49,53 (Rotationszentrum) k. A. 49,53 cm Strahlenbelastung ca. 40 µSv Effektivdosis (Standardscan 8 x 8 cm) ab 27µSv (ICRP Studie 2007) 69 µSv für Standardscan 0,3 Voxel, 16 x 13 cm (ICRP 2007, Eef. Ludlow) Patientenpositionierung sitzend sitzend sitzend Scanwinkel 360° 360° (kein Offset!) 360° Scandauer 5 Sek. bis 23 Sek. siehe Expositionszeit 5 Sek. bis 26 Sek. Expositionszeit 4,8 Sek. Standard, 9 Sek. EDS-Modus 7, 8, 20, 40 Sek. (auswählbar) gepulste Strahlung, 4,8 bzw. 9,8 Sek. Rekonstruktionsdauer 20 Sek. Standard, 95 Sek. EDS-Modus ab 2 Min. < 1 Min. für Standardscan Anzahl der Voxel abhängig von Voxelgröße und FOV abhängig von Voxelgröße und FOV abhängig von Voxelgröße und FOV Größe der Voxel 0,125/0,2/0,25/0,3/0,4 mm wählbar 0,09/0,2/0,3/0,4 mm (auswählbar) 0,125/0,2/0,25/0,3/0,4 mm Visuelles Auflösungsvermögen 2 Lp/mm bei 0,2 Voxel 5,34 Lp/mm 2,0 Lp/mm bei 0,2 Voxel Grauabstufungen 14 Bit 14 Bit (16.384 Graustufen) 14 Bit Kontrastauflösung entfällt entfällt entfällt Schichtdicke rekonstruierte Voxelgröße ab 0,09 mm rekonstruierte Voxelgröße Speichervolumen je Datensatz je nach Auflösung und Größe ab 20 MB ab 14 MB typ. 50 MB, max. 80 MB Rendering Hartgewebe ja ja, unter Einhaltung der Hounsfield-Skala ja Rendering Weichgewebe ja ja, unter Einhaltung der Hounsfield-Skala ja Einsatz und Indikationen 3-D-Diagnostik beider Kiefer, Sinus maxillaris sowie Kiefergelenk HNO, MKG, KFO, Implantologie 3-D-Diagnostik der gesamten DMF Region sowie KFO Rekonstruktion von Ebenen ja ja ja Ansichten sagittal, koronal, axial sagittal, koronal, axial sagittal, koronal, axial Panoramaschicht ja, i-Pan Funktion inklusive ja ja, mit iPan Zusatzoption CEPH echt: nein; berechnet aus dem Volumen: nein echt: nein; berechnet aus dem Volumen: ja echt: ja; berechnet aus dem Volumen: nein OPG echt: ja; berechnet aus dem Volumen: ja echt: nein; berechnet aus dem Volumen: ja echt: ja; berechnet aus dem Volumen: ja Implantatsoftware enthalten? Kompatibel mit DrittSW, z.B. Simpant, etc. ja optionale Funktionen alle Funktionen inklusive Reporting-Tool, Mehrfachrekonstruktion ohne erneute Patientenbestrahlung EFOV-zylindrisches Volumen 23 cm Durchmesser 17cm Höhe, iPan-Standardpanoramaschichtaufnahme Preis zzgl. MwSt. 94.900,– € ab 150.000,– € ab 177.190,– € Wartungsvertrag optional, 750,– € p.a. optional optional, 750,– € p.a. Kundenservice-Telefon 0 40/89 96 88 40 03 45/2 98 41 90 0 40/89 96 88 40 Die Marktübersicht erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, Stand: März 2010. 71 Marktübersicht — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 Digitale Volumentomografen KODAK 9000 3D KODAK 9500 MESANTIS line* Hersteller Carestream Health Carestream Health ISI Vertrieb lizensierte Handelspartner/Depots lizensierte Handelspartner/Depots nur innerhalb des MESANTIS-Netzwerks Maße (H x B x T) 238 x 116 x 160 cm 238 x 142 x 173 cm 122 x 178 x 116 cm Gewicht 160 kg 176 kg 180 kg Röntgenstrahl gepulst gepulst gepulst Sensortyp CMOS-Sensoren mit Lichtleitfasern, Flachdetectoren amorpher Silizium Flachdetector Flatpanel Detector Field of View (FOV) fest eingestellt fest eingestellt, aber zwei Größen wählbar frei wählbar Fokus-Objekt-Abstand 19 cm 19 cm 49,5 cm Strahlenbelastung max. 19 µSv bei höchster Auflösung abhängig von Feldgröße und Einstellparametern 34 bis 67 µSv Patientenpositionierung stehend face to face, Rollstuhl geeignet stehend face to face, Rollstuhl geeignet sitzend Scanwinkel 360° 360° 360° Scandauer 23 Sek. 24 Sek. 5–26,9 Sek. Expositionszeit 10,8 Sek. 10,8 Sek. 4,8–9,8 Sek. Rekonstruktionsdauer 20 Sek. 80–140 Sek. (je nach Volumengröße) < 1 Min. Anzahl der Voxel 50 x 37 mm 90 x 150 mm/184 x 206 mm abhängig von Voxelgröße und FOV Größe der Voxel 0,076 mm 0,200 mm bis 0,125 mm Visuelles Auflösungsvermögen 4,1 Lp/mm 4,1 Lp/mm > 2,0 Lp/mm Grauabstufungen 16.384 (14 Bit) 16.384 (14 Bit) 14 Bit Kontrastauflösung k. A. k. A. k. A. Schichtdicke 0,076 mm 0,200 mm bis 0,125 mm Speichervolumen je Datensatz 160 MB bei max. Auflösung 200 MB bei max. Auflösung 50–80 MB Rendering Hartgewebe ja ja MESANTIS Spezialsoftware Rendering Weichgewebe ja ja MESANTIS Spezialsoftware Einsatz und Indikationen Endodontie, Implantologie, Parodontologie, Chirurgie Implantologie, Chirurgie kraniofaziale 3-D-Diagnostik mit überweiserorientierter Reporterstellung Rekonstruktion von Ebenen k. A. k. A. ja Ansichten sagittal, koronal, axial sagittal, koronal, axial sagittal, koronal, axial Panoramaschicht k. A. k. A. ja CEPH echt: optimal echt: nein; berechnet aus dem Volumen: nein echt: nein; berechnet aus dem Volumen: ja OPG echt: ja; berechnet aus dem Volumen: nein echt: nein; berechnet aus dem Volumen: ja echt: ja; berechnet aus dem Volumen: nein Implantatsoftware enthalten? ja ja optional optionale Funktionen CEPH k. A. OPG, EFOV, spezifische Hardware und Softwareausstattung Preis zzgl. MwSt. 69.999,– € 149.999,– € nur für Netzwerkpartner 00800/45 67 76 54 00800/45 67 76 54 Wartungsvertrag Kundenservice-Telefon 72 wird angeboten 0 30/2 00 74 42 60 * Dieses Gerät ist eine Sonderedition mit wesentlichen hardware- und softwaretechnischen Features für einen profitablen Betrieb in einem 3-D-Institut. Zusätzlich wird dieses Gerät zur forensischen Absicherung des Überweisers mit einer kompletten MGP-konformen IT-Ausstattung und speziellen Strahlenschutztools geliefert. Die Marktübersicht erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, Stand: März 2010. Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — Marktübersicht P 60 PaX-Duo3D PaX-Reve3D PaX-Uni3D Japan/USA VATECH VATECH VATECH ANTERAY durch Dentalfachhandel durch Dentalfachhandel durch Dentalfachhandel 1,2 x1,6 m 235 x 107 x 149 cm 232 x 205,5 x 157 cm 232 x 192 x 145 cm 200 kg 185 kg 270 kg 182 kg nicht gepulst abhängig von der Betriebsart abhängig von der Betriebsart abhängig von der Betriebsart CsI FPD CMOS Flatpanel CMOS Flatpanel CMOS Flatpanel fest eingestellt fest eingestellt, 4 Größen wählbar frei wählbar fest eingestellt 0,2 k. A. 42-154 cm k. A. k. A. 40–120 µSv 40-128 µSv < 37 µSv sitzend stehend stehend stehend 360° 360° 360° 220° 19 Sek. 15–24 Sek. 15–24 Sek. 8,3–20 Sek. 19 Sek. 15–24 Sek. 15–24 Sek. 8,3–20 Sek. unter 2 Min. < 2 Min. < 1 Min. < 40 Sek. 600 x 616 je nach FOV und Voxelgröße je nach FOV und Voxelgröße je nach FOV und Voxelgröße 200 µm 0,08-0,3 mm 0,08–0,3 mm 0,2–0,3 mm 0,1mm > 2 Lp > 2 Lp > 2 Lp 14 Bit 4.096 (14 Bit) 16.384 (14 Bit) 4.096 (12 Bit) 8 Bit entfällt entfällt entfällt 0,1 mm 0,1–30 mm 0,1–30 mm 0,1–30 mm 300 MB ab 27 MB ab ca. 27 MB ab 27 MB ja ja ja ja ja ja ja ja Implantologie, Chirurgie Endodontie, MKG, Parodontologie, Implantologie MKG, KFO, Implantologie, Parodontologie, Endodontie KFO, Parodontologie, Endodontie, Implantologie ja ja ja ja sagittal, koronal, axial sagittal, koronal, axial sagittal, koronal, axial sagittal, koronal, axial ja ja ja ja echt: nein; berechnet aus dem Volumen: ja echt: nein; berechnet aus dem Volumen: nein echt: Option; berechnet aus Volumen: nein echt: Option; berechnet aus Volumen: nein echt: nein; berechnet aus dem Volumen: ja echt: ja; berechnet aus dem Volumen: nein echt: ja; berechnet aus dem Volumen: nein echt: ja; berechnet aus dem Volumen: nein wahlweise ja ja ja k. A. inkl. Rekon-PC CEPH, inkl. Rekon-PC CEPH, FOW 8,5 o. 5, inkl. Rekon-PC auf Anfrage 129.900,– € 179.900,– € ab 69.900,– € ja optional optional optional 0 91 28/92 66 60 0 73 51/4 74 99-0 0 73 51/4 74 99-0 0 73 51/4 74 99-0 Die Marktübersicht erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, Stand: März 2010. 73 Marktübersicht — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 Digitale Volumentomografen PaX-Zenith3D Picasso Trio ProMax 3Ds Hersteller VATECH E-Woo Planmeca Oy Vertrieb durch Dentalfachhandel durch Dentalfachhandel Planmeca Vertriebs GmbH Maße (H x B x T) 200 x 180 x 185 cm 231,2 x 204 x 145,5 cm 2,43 x 0,85 x 1,25 m Gewicht 420 kg 285 kg 113 kg Röntgenstrahl abhängig von der Betriebsart abhängig von der Betriebsart gepulst Sensortyp CMOS Flatpanel CMOS Flatpanel amorpher Silizium-Sensor Field of View (FOV) frei wählbar fest eingestellt 5 x 8 cm (Durchmesser x Höhe), frei wählbar Fokus-Objekt-Abstand 450–670 mm k. A. 330 mm Strahlenbelastung 20–140 µSv 15–90 µSv k. A. Patientenpositionierung stehend stehend stehend, sitzend Scanwinkel 360° 360° 200° Scandauer 10–24 Sek. 15–24 Sek. 18 Sek. Expositionszeit 10–24 Sek. 15–24 Sek. 2,8–12 Sek. Rekonstruktionsdauer < 2 Min. < 2 Min. 30–150 Sek. Anzahl der Voxel je nach FOV und Voxelgröße je nach FOV und Voxelgröße abhängig von der Voxelgröße und dem FOV Größe der Voxel 0,08–0,3 mm 0,2-0,3 mm 100, 200, 400 µm Visuelles Auflösungsvermögen > 2 Lp > 2 Lp max. 5 Lp/mm Grauabstufungen 16.384 (14 Bit) 4.096 (12 Bit) 32.768 (15 Bit) Kontrastauflösung entfällt entfällt k. A. Schichtdicke 0,1–30 mm 0,1–30 mm 0,1–ca. 5 mm (abhängig von der Voxelgröße) Speichervolumen je Datensatz ab 27 MB ca. 258 MB abh. v. Voxelgröße und FOV ab ca. 30 MB Rendering Hartgewebe ja ja ja Rendering Weichgewebe ja ja ja Einsatz und Indikationen HNO, KFO, Implantologie, Parodontologie, MKG, Endodontie MKG, KFO, Implantologie chirurgische Eingriffe, Implantologie, Dentale Traumatologie, Endodontie, Parodontologie, Kieferorthopädie, Kiefergelenkdiagnostik Rekonstruktion von Ebenen ja ja ja Ansichten sagittal, koronal, axial sagittal, koronal, axial sagittal, koronal, axial Panoramaschicht ja ja ja CEPH echt: ja; berechnet aus dem Volumen: ja echt: ja; berechnet aus dem Volumen: nein echt: ja; berechnet aus dem Volumen: nein OPG echt: nein; berechnet aus dem Volumen: ja echt: Option; berechnet aus Volumen: nein echt: ja; berechnet aus dem Volumen: nein Implantatsoftware enthalten? ja ja ja, optional optionale Funktionen inkl. Rekon-PC inkl. Rekon-PC echte Panoramafunktion, Fernröntgen Preis zzgl. MwSt. 194.500,– € 169.500,– € ab 81.217,– € ⇔ Wartungsvertrag optional optional nicht erforderlich, aber möglich Kundenservice-Telefon 0 73 51/4 74 99-0 0 73 51/4 74 99-0 ja Die Marktübersicht erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, Stand: März 2010. 74 Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — Marktübersicht ProMax 3D ProMax 3D Max SCANORA® 3D CBCT skyVIEW Planmeca Oy Planmeca Oy PaloDEX Group OY myray Planmeca Vertriebs GmbH Planmeca Vertriebs GmbH über Fachhandel Dexter GmbH 2,43 x 0,85 x 1,25 m 2,49 x 1,07 x 1,35 m 1.973 x 1.600 x 1.400 mm 1.535 x 1.720 x 2.510 mm 113 kg 134 kg 310 kg 360 kg gepulst gepulst gepulst nicht gepulst amorpher Silizium-Sensor amorpher Silizium-Sensor CMOS Flat Panel Bildverstärker 8 x 8 cm (Durchmesser x Höhe), frei wählbar 22 x 22 cm (Durchm. x Höhe), frei wählbar 4 voreinstellbare FOVs frei wählbar 330 mm 330/410 mm 650 mm (plus/minus 10 mm) k. A. 29–85 µSv (ICRP2007) k. A. je nach FOV und Auflösung: 21–125 µSv 24–71 µSv stehend, sitzend stehend, sitzend sitzend liegend 200° 200°/450° plus 360° 190° oder 360° 18 Sek. 18–30 Sek. 20–26 Sek. je nach FOV 10 bis 30 Sek. 2,8–12 Sek. 2,8–18 Sek. 3–6 Sek. je nach FOV 6–18 Sek. 30–150 Sek. 30–150 Sek. 1–5 Min. je nach Auflösung und FOV 1.30-3.10 Min. abhängig von der Voxelgröße und dem FOV abhängig von der Voxelgröße und dem FOV 21,2 millions min.–137,4 millions max. k. A. 100, 200, 400 µm 100, 200, 400, 600 µm 133–350 µm je nach Auflösung 0.16–0.33 max. 5 Lp/mm max. 5 Lp/mm 2,0 Lp k. A. 32.768 (15 Bit) 32.768 (15 Bit) 12 Bit 4.096 k. A. k. A. 12 Bit k. A. 0,1–ca. 5 mm (abhängig von der Voxelgröße) 0,1–ca. 5 mm (abhängig von der Voxelgröße) 0,133–0,35 mm, abhängig von FOV und Auflösung. Max. 30 mm am Bildschirm 0,05 abh. v. Voxelgröße und FOV ab ca. 30 MB abh. v. Voxelgröße und FOV ab ca. 30 MB ca. 50–350 MB 680 MB ja ja ja ja ja ja ja ja chirurgische Eingriffe, Implantologie, Dentale Traumatologie, Endodontie, Parodontologie, Kieferorthopädie, Kiefergelenkdiagnostik MKG-Chirurgie, Implantologie, Dentale Traumatologie, Endodontie, Parodontologie, Kieferorthopädie, Kiefergelenkdiagnostik allgemeine ZMK, Oralchirurgie, Dento-Maxillo-Faziale ZMK Implantate, Lagebeziehung, Zugangsweg, Abszesse, Mittelgesichtsschwellungen, Knochenzysten, Post-OP-Kontr., Bohrschablonen, Kiefergelenk- u. Nasenatmungserkrankungen ja ja beliebig k. A. sagittal, koronal, axial sagittal, koronal, axial sagittal, koronal, axial sagittal, koronal, axial ja ja ja ja echt: ja; berechnet aus dem Volumen: nein echt: nein; berechnet aus dem Volumen: ja echt: nein; berechnet aus dem Volumen: ja echt: nein; berechnet aus dem Volumen: nein echt: ja; berechnet aus dem Volumen: nein echt: nein; berechnet aus dem Volumen: ja echt: ja; berechnet aus dem Volumen: nein echt: nein; berechnet aus dem Volumen: ja ja, optional ja, optional ja nein echte Panoramafunktion, Fernröntgen k. A. XL FOV k. A. ab 138.617,– €⇔ ab 181.752,– € 118.000,– €/129.900,– € ohne/mit Pano ab 119.000,– € nicht erforderlich, aber möglich nicht erforderlich, aber möglich Garantieverlängerung auf 3 oder 5 Jahre möglich ja ja ja 05 11/3 74 19 20 Die Marktübersicht erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, Stand: März 2010. 75 Marktübersicht — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 Digitale Volumentomografen Veraviewepocs 3D IMS-3D Veraviewepocs 3De Hersteller J. Morita Mfg. Corp. J. Morita Mfg. Corp. Owandy S.A.S Vertrieb autorisierter Fachhandel autorisierter Fachhandel Eurtoec Dental GmbH; 41468 Neuss Maße (H x B x T) 235 x 102 x 133 cm 235 x 102 x 133 cm 158 x 137 x 65 cm Gewicht 184 kg 184 kg < 100 kg Röntgenstrahl nicht gepulst nicht gepulst nicht gepulst Sensortyp Flat Panel Detector Flat Panel Detector Panorama und CEPH CMOS 3D Flat Panel Technologie Field of View (FOV) frei wählbar frei wählbar frei wählbar Fokus-Objekt-Abstand 359 mm 359 mm 3D: 900 mm/Panorama: 700 mm Strahlenbelastung 29 µSv (40 mm x 40 mm) 29 µSv (40 mm x 40 mm) entspricht 7–10 Panorama-Aufnahmen Patientenpositionierung stehend oder mit Stuhl sitzend stehend oder mit Stuhl sitzend sitzend Scanwinkel 180° 180° Drehung 180° ; 1 Bild je Umdrehungsgrad Scandauer 9,4 Sek. 9,4 Sek. 3D: 15 Sek. / Panorama: 15 Sek. Expositionszeit 9,4 Sek. 9,4 Sek. 3D: 15 Sek. / Panorama: 15 Sek. Rekonstruktionsdauer ca. 90 Sek. ca. 60 Sek. k. A. Anzahl der Voxel je nach FOV 80 x 80 mm/40 x 40 mm je nach FOV 40 x 80 mm/40 x 40 mm 504 x 341 Sensor Pixel (Binning Mode) Größe der Voxel 0,125 mm 0,125 mm 160 µm3 Visuelles Auflösungsvermögen 4 Lp/mm 4 Lp/mm TBD Grauabstufungen 13 Bit 13 Bit 13 Bit Kontrastauflösung 13 Bit 13 Bit k. A. Schichtdicke 0,125 mm 0,125 mm 160 µm Speichervolumen je Datensatz 20–300 MB (je nach FOV und Sliceintervall) 20–250 MB (je nach FOV und Sliceintervall) k. A. Rendering Hartgewebe ja ja k. A. Rendering Weichgewebe ja ja k. A. Einsatz und Indikationen MKG-Chirurgie, Implantologie, Endodontie, Parodontologie, Kieferorthopädie, Dentale Traumatologie, Kiefergelenkdiagnostik MKG-Chirurgie, Implantologie, Endodontie, Parodontologie, Kieferorthopädie, Dentale Traumatologie, Kiefergelenkdiagnostik k. A. Rekonstruktion von Ebenen x, y, z x, y, z k. A. Ansichten sagittal, koronal, axial sagittal, koronal, axial sagittal, koronal, axial Panoramaschicht ja ja k. A. CEPH echt: ja; berechnet aus dem Volumen: nein echt: ja; berechnet aus dem Volumen: nein echt: ja (zukünftig mögl.); ber. aus Volumen: nein OPG echt: ja; berechnet aus dem Volumen: nein echt: ja; berechnet aus dem Volumen: nein echt: ja; berechnet aus dem Volumen: nein Implantatsoftware enthalten? nein nein k. A. optionale Funktionen CEPH/Dicom Modality Worklist/Implantatsoftware CEPH/Dicom Modality Worklist/Implantatsoftware k. A. Preis zzgl. MwSt. 192.000,– € 125.000,– € k. A. (Gerät erst ab 3. Quartal 2010 erhältlich) Wartungsvertrag nein nein k. A. Kundenservice-Telefon 0 60 74/8 36-0 0 60 74/8 36-0 k. A. Die Marktübersicht erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, Stand: März 2010. 76 Digitalisierung in Praxis und Labor Marktübersicht „Mundscanner“ Marktübersicht „Digitale Farbmessgeräte“ 3-D-Diagnostik Marktübersicht „Navigationssysteme für die Praxis“ Digitale Volumentomografie Marktübersicht „DVT-Systeme“ CAD/CAM Marktübersicht „CAD/CAM-Systeme“ Anbieter von A bis Z CAD/CAM — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 CAD/CAM ist weiter auf dem Vormarsch Anfangs war die Indikationsbreite für CAD/CAM-gefertigten Zahnersatz noch sehr schmal, man konnte nur Einzelkäppchen und kurz darauf dreigliedrige Brücken herstellen. Bei der Materialauswahl war man zu Beginn auf Zirkondioxid beschränkt, einem keramischen Material, das durch seine hervorragenden mechanischen Eigenschaften als Gerüstwerkstoff für mehrgliedrige Versorgungen geeignet ist. Was der aktuelle technische Stand von Computer Aided Design und Computer Aided Manufacturing in der dentalen Branche ist, zeigt folgender Beitrag. ZT Peter Neumeier Abb. 1: Große Materialvielfalt bei CAD/CAM. Heute sind die Indikationen für CAD/CAM-gefertigten Zahnersatz sehr vielfältig, man kann Gerüste bis zu einer Größe von 16 Gliedern herstellen, zudem Kronen, Onlays, Inlays, Maryland-Brücken, Inlaybrücken, individuelle Implantatabutments, Teleskope bis hin zu Modellgussarbeiten, Aufbiss- und Kieferorthopädischen Schienen. Auch im Materialbereich sind wir zunehmend flexibel. Es sind auf dem Markt Rohlinge aus NEM, Titan, PMMA, glasfaserverstärktem Polymer, Wachs, Feldspatkeramik, Oxidkeramik leuzitverstärkter Glaskeramik, Lithiumdisilikat und Oxidkeramik erhältlich. Dadurch steigt das Spektrum, in welchem die CAD/CAM-Technologie angewendet werden kann. Es ist auch möglich, die neue Technologie mit bewährten Standardverfahren zu kombinieren, um eine höhere Wirtschaftlichkeit zu erreichen. Ein Beispiel wäre die CAO-Technik (Computer Aided Overpress), mit der moderne CAD/CAM-Technologie mit einer konventionellen Presstechnik für Glaskeramik kombiniert wird. In diesem Fall wird sowohl das Gerüst als auch die Verblendung gefräst, wobei 78 Abb. 2: Sehr gute Passung einer Zirkondioxidrestauration – Zementspalt im Querschnitt. die Verblendung aus einem ausbrennbaren Rohlingsmaterial gefräst wird. Diese Teile werden zusammengefügt und eingebettet, um so die Versorgung dann in einem Pressvorgang fertigzustellen. Natürlich ist dies auch mit einer fräsbaren Keramik machbar, sodass der Pressvorgang entfällt und nur ein „Verbindungs-Sinter-Brand“ nötig ist. Umgesetzt ist diese Technik im Prototypenstadium bereits mit der Sinterverbundkrone. Der Erfolg der CAD/CAM-Technologie hat vor allem drei Gründe. Erstens vergrößert sich die Materialauswahl in der Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — CAD/CAM Dentalindustrie, zweitens erhöht sich die Produktivität und Wirtschaftlichkeit und drittens steigt die Qualität bei gleichzeitiger Verringerung der Qualitätsschwankung. Diese Qualitätssteigerung macht sich vor allem in den hervorragenden mechanischen Eigenschaften bemerkbar, welche durch das Verwenden von industriegefertigten Rohlingen erreicht wird. Industriegefertigte Materialien haben den Vorteil einer stetigen Fertigungskontrolle und haben dadurch einen gleichbleibenden, hohen Qualitätsstandard. Erst durch diese gleichbleibende Qualität ist es möglich Aussagen zu treffen, welche einen Bezug zur Haltbarkeit eines Produktes haben. Die Passgenauigkeit ist ein weiteres Qualitätsmerkmal von Zahnersatz. Das Niveau bezüglich Passgenauigkeit ist bei CAD/CAMgefertigten Produkten mittlerweile sehr hoch und nur geringen Schwankungen unterworfen – eine Folge der stetigen Weiterentwicklung der CAD/CAM-Systeme. Ein mittlerer Randspalt von unter 100 mm ist bei fast allen Systemen Standard. Momentane Entwicklungstendenz Momentan entwickeln sich der Markt und die Technik von CAD/CAM sehr schnell und es hat nicht den Anschein, dass sich dieser Trend in naher Zukunft ändern wird. Einer großen Entwicklung ist zurzeit der gesamte Arbeitsablauf, der sogenannte „Workflow“ unterworfen. Viele Schritte werden vereinfacht und automatisiert und dem Bediener kommt immer mehr nur eine Kontrollfunktion zu. War es anfangs nötig die Präparationsgrenze manuell festzulegen, wird dies heute von fast jeder Software automatisch gemacht, und bei vielen Softwarelösungen dermaßen präzise, dass häufig nur noch kurz nachkontrolliert werden muss. Die Konstruktion und die Fertigung eines Produktes geschieht hingegen noch oftmals in mehreren Schritten – in Zukunft könnte sich dies Abb. 3: Detailgetreue Abdruckscans zur direkten Digitalisierung. ändern: Einscannen – ein Klick – und fertig ist die komplette Konstruktion. Zukunftsmusik oder schon Realität? Bei Cerec 3D ist dies schon umgesetzt, wenn auch nur bei bestimmten Gegebenheiten. Bei einer Inlaysituation wird nach der Präparationsgrenzenfestlegung über das biogenerische Kauflächenmodell automatisch eine sehr ansprechende Modellation der Kaufläche generiert und bei eingescannter Bisssituation wird auch die Kontaktsituation mit berücksichtigt. Dies alles funktioniert und ist im Praxisalltag bewährt, sodass Präparieren und definitives Einsetzen in einer Sitzung möglich ist. Diese Einfachheit wird auch bei komplizierteren Fällen wie zum Beispiel Brücken angestrebt. Wenn die Situation eingescannt wurde, sollte der Computer selbstständig eine komplette vollanatomische Brücke konstruieren können. Das Konstruieren von vollanatomischen Brücken ist schon möglich, auch wenn einzelne Schritte noch manuell durchgeführt werden müssen. Allerdings ist dies momentan nur bei provisorischen Versorgungen praktikabel, da diese geringeren ästhetischen Ansprüchen genügen müssen und somit komplett aus nur einem Material gearbeitet werden können. Für eine Herstellung von vollanatomischen, definitiven Brücken mittels CAD/CAM-Verfahren ergibt sich hierbei ein ProANZEIGE • Scanbares und universelles A-Silikon • ausgezeichnete Scan-Eigenschaften, wie Helligkeit und Kontrast • für CEREC AC mit CEREC Bluecam • Aushärtung in ca. 60 s • Shore-D Härte 38 • perfekt zu bearbeiten Das blaue Wunder. >> von SIRONA empfohlen für CEREC Bluecam METAL-BITE ® Blue R R dental R-dental Dentalerzeugnisse GmbH Informationen und Katalog >> Tel.: 0 40 - 22 75 76 17 Fax: 0 800 - 733 68 25 gebührenfrei E-mail: [email protected] r-dental.com Fordern Sie auch unsere Produktinformationen an. Biß zur Perfektion 79 CAD/CAM — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 blem. Wir haben einerseits mit Zirkondioxid einen metallfreien Werkstoff, der sehr stabil ist, aber ästhetische Mängel aufweist. Auf der anderen Seite verfügen wir über Werkstoffe wie beispielsweise Glaskeramiken, die sehr gute ästhetische Eigenschaften haben, aber nicht über genügend Stabilität verfügen, welche für Brückenrestaurationen, insbesondere im Seitenzahnbereich, erforderlich ist. Wir können also keine Brücken aus einem einzigen Rohling generieren, ohne dadurch Kompromisse eingehen zu müssen, da kein Material die Eigenschaften bezüglich Stabilität und Ästhetik gleichermaßen gut abdeckt. Durch die schon oben erwähnte Sinterverbundtechnologie könnte aber diese Hürde in naher Zukunft überwunden werden, indem man zwei Materialien, die im CAD/CAM-Verfahren verarbeitet werden können, miteinander kombiniert. Eine weitere Schwierigkeit zur komplett automatisierten Herstellung von perfektem Zahnersatz stellt die dynamische Okklusion dar. Während die statischen Kontakte durch das Einscannen eines Bissregistrates bereits gut kontrollierbar sind, fehlt dies bei der dynamischen Kontaktsituation noch weitestgehend. Um diese Problematik zu lösen, versucht man einen virtuellen Artikulator zu entwickeln, der alle möglichen Kieferbewegungen eines Patienten reproduzieren kann. Momentan ist die Reproduktion von allen Kieferbewegungen in einem Artikulator sehr schwie-rig, während dies am Computer relativ schnell und einfach gelöst werden könnte. Zudem ist eine Kiefergelenkaxiografie mit Übertragungsbogen und volljustierbarem Artikulator für kleine Versorgungen zu kostenintensiv und zu aufwendig. Daher wird auf diese Vorgehensweise nur bei sehr großen Sanierungen zurückgegriffen. Beim virtuellen Artikulator würde dies einfach, kostengünstig und schnell bei jeglichem Zahnersatz möglich werden. Der virtuelle Artikulator könnte vollständig in der CAD-Software integriert sein und müsste am Bildschirm gar nicht mehr visualisiert werden. Die Software entfernt einfach alle Störkontakte von vornherein. Was erwartet uns Alles was bisher erwähnt wurde, ist schon möglich oder ist beim heutigen Stand der Technik nur eine Frage der Weiterentwicklung, welche von Entwicklern, Technikern und Ingenieuren noch umgesetzt werden muss. Aber es gibt noch einige große Schritte, welche uns zukünftig erwarten können. Ein Schritt könnte das intraorale Scannen sein. In den 1980erJahren wurde diese Technik zum ersten Mal in Zürich mit dem CEREC-System angewandt, ist aber bis heute nur für eine schmale Indikationsbreite freigegeben. Um Reflexionen zu vermeiden, wird dabei ein Scanpuder auf die zu erfassende Oberfläche aufgebracht. Das große Bestreben ist es, die kompletten Kiefer inklusive der Weichteile einfach und schnell intraoral zu scannen. Geräte dieser Art sind am Markt bereits verfügbar, werden allerdings 80 immer noch weiterentwickelt, um sie für den Praxisalltag zu optimieren. Diese Technik ist ein ähnlich großer Sprung wie die Einführung der CAD/CAM-Technologie selbst, da die manuelle Modellherstellung sowie die Artikulierung der Modelle entfallen kann. Selbst Arbeitsmodelle oder Kontrollmodelle, falls diese gewünscht oder benötigt werden, können dann im CAD/CAMVerfahren entweder additiv (Stereolithografie) oder subtraktiv Abb. 4: Computer Aided Overpress – Herstellung von Gerüst und Verblendung im CAD/CAM-Verfahren. (Fräsverfahren) hergestellt werden, da ein kompletter Datensatz von Unter- und Oberkiefer vorliegt. Die Schritte der Modellherstellung könnten in der Zukunft aber auch komplett entfallen, und das gewünschte Produkt, egal ob Krone, Brücke, Schiene oder Sonstiges, wird genauso einfach, schnell und präzise gefertigt, wie es momentan schon bei Inlays möglich ist. Fazit Aufgrund der großen Wirtschaftlichkeit, der großen Indikationsbreite, der neu zugänglichen Materialien und vor allem der momentanen Entwicklung wird sich in naher Zukunft fast jeder, der in der Dentalbranche beschäftigt ist, mit dem Thema CAD/CAM auseinandersetzen müssen, sofern er dies noch nicht getan hat. Im Praxisalltag wird CAD/CAM-gefertigter Zahnersatz Einzug halten, egal ob dieser chairside, labside oder im Fertigungszentrum hergestellt wurde. Autor ZT Peter Neumeier Goethestraße 70 80336 München Tel.: 0 89/51 60 95 20/-21 www.zirkondioxid.de Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — CAD/CAM „CAD in practice“ Keramische Werkstoffe finden bereits seit mehr als einem Jahrhundert Anwendung in Zahnmedizin und Zahntechnik. So wurde bereits im Jahre 1889 von Charles Land das Patent für die erste „Vollkeramikkrone“ angemeldet. Diese sogenannte „Land’s Crown“ wurde später als „Jacketkrone“ bezeichnet und war letztendlich der Urvorläufer der heutigen Vollkeramikkronen. Durch die Weiterentwicklung der Werkstoffe konnte die Zuverlässigkeit vollkeramischer Restaurationen stetig gesteigert werden. Dr. med. dent. Florian Beuer, Josef Schweiger Abb. 1: Lithium-Disilikat-Keramikblöcke zeichnen sich durch ihre hohe Biegefestigkeit aus (Darstellung der drei verschiedenen Kristallisationsstufen). In den Jahren seit 1987 war es durch die Verwendung computergestützter Fertigungsverfahren zudem möglich, auch industriell gefertigte Keramikblöcke für den Herstellungsprozess zu verwenden. Der Einsatz von CAD/CAM-Technologien in Zahnmedizin und Zahntechnik ist zu einem festen Bestandteil in der Herstellungskette für Zahnersatz geworden. War es am Anfang vor allem das Hochleistungsmaterial Zirkoniumdioxid, welches nur durch Fräsen bzw. Schleifen bearbeitet werden konnte, so finden zunehmend auch andere Materialklassen in der computergestützten Fertigung ihre Anwendung. Die Liste von keramischen Werkstoffen für die Bearbeitung durch CAD/ CAM-Maschinen ist vom jeweiligen Fertigungssystem abhängig. Einige Fräsmaschinen sind speziell auf die Fertigung von ZrO2Gerüsten ausgelegt, während andere Systeme hingegen die kom- Abb. 2 Abb. 3 plette Palette keramischer Materialien abdecken, von Glaskeramiken über Infiltrationskeramiken bis hin zu oxidischen Hochleistungskeramiken. Die Vorteile maschinengestützter Fertigung zeigen sich in einer hohen Materialgüte aufgrund industriell vorgefertigter Rohlinge, einem praktikablen Qualitätsmanagement, in einer jederzeit möglichen Reproduzierbarkeit aufgrund digitaler Daten, in einer drastischen Reduktion der Herstellungskosten und schlussendlich in der Verarbeitung hochinnovativer Werkstoffe. Derzeit lassen sich folgende Keramikwerkstoffe standardmäßig auf dentalen CAD/CAM-Maschinen bearbeiten: Glaskeramiken – Feinstrukturfeldspatkeramiken – Leuzitverstärkte Glaskeramiken – Lithium-Disilikat-Keramiken Abb. 4 Abb. 2–4: Dentinkerne von Oberkieferfrontzahnkronen von 13–23 aus IPS e.max CAD-Material vor und nach dem Kristallisationsbrand sowie nach der Fertigstellung. 81 CAD/CAM — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 (Abb. 2 bis 4). Glaskeramiken sind vor allem für die ChairsideAnwendung geeignet, da sie durch zahnähnliche transluzente Eigenschaften auch ohne Verblendung zu ästhetisch ansprechenden Ergebnissen führen. Durch den relativ hohen Glas- Abb. 5: Mehrere Hersteller bieten zwischenzeitlich auch mehrfarbige Glaskeramikblöcke für die CAD/CAM-Bearbeitung an, hier am Beispiel des VITA TriLuxe forte Blockes. – Abb. 6: 14 Einzelzahnkronenkappen als CAD-Datensatz. Beispiele für monochrome Glaskeramikblöcke – VITABLOCS Mark II (VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen): Feinstruktur-Feldspatkeramikblöcke für Inlays, Onlays, Veneers, vollanatomische Kronen – inCoris CEREC Blocs (Sirona, Bensheim): Feldspatkeramikblöcke für Inlays, Onlays, Veneers, vollanatomische Kronen – IPS Empress CAD (Ivoclar Vivadent, Schaan, FL): Leuzitverstärkte Glaskeramikblöcke für Inlays, Onlays, Veneers, vollanatomische Kronen – IPS e.maxCAD (Ivoclar Vivadent, Schaan, FL): Lithium-Disilikat-Keramikblöcke für vollanatomische Kronen, Kappen für Front- und Seitenzahnkronen Infiltrationskeramiken – VITA In-Ceram ALUMINA (Al2O3) – VITA In-Ceram ZIRCONIA (Al2O3 ZrO2) – VITA In-Ceram SPINELLl (MgAl2O4) Oxidische Hochleistungskeramiken – Zirkoniumdioxid – Aluminiumoxid Glaskeramiken Schleifbare Glaskeramikblöcke werden von mehreren CAD/ CAM-Systemen zur Herstellung von Inlays, Onlays, Veneers, Teilkronen und Vollkronen (vollanatomisch, anatomisch teilreduziert) angeboten. Neben monochromen Blöcken bieten verschiedene Hersteller mittlerweile auch mehrfarbig geschichtete Rohlinge an (Vitablocs TriLuxe [VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen], IPS EmpressCAD Multi [Ivoclar Vivadent, Schaan, FL], inCoris CEREC Blocs PC [Sirona, Bensheim]), um daraus ästhetische, vollanatomische Kronen zu schleifen. Grundsätzlich kann man bei den schleifbaren Glaskeramikblöcken zwischen Feldspatkeramikblöcken (z.B. VITA Mark II, VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen), leuzitverstärkten Glaskeramikblöcken (z.B. IPS EmpressCAD, Ivoclar Vivadent, Schaan, FL) und Lithium-Disilikat-Keramikblöcken (z.B. IPS e.maxCAD, Ivoclar Vivadent, Schaan, FL). Eine besondere Stellung in der Gruppe der Glaskeramiken nehmen aufgrund der höheren Festigkeitswerte die Lithium-Disilikat-Keramikblöcke ein (Abb. 1), die für vollanatomische Front- und Seitenzahnkronen für Kappen im Front- und Seitenzahnbereich und für Brückengerüste bis zu drei Gliedern im Frontzahnbereich verwendet werden können Abb. 7 anteil sind diese Keramiken im Gegensatz zu Oxidkeramiken mit Fluorwasserstoffsäure (HF) ätzbar und können damit hervorragend adhäsiv befestigt werden. Abb. 8 Beispiele für mehrfarbig geschichtete Rohlinge – VITABLOCS TriLuxe (VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen): Feldspatkeramikblöcke für Inlays, Onlays, Veneers, vollanatomische Kronen – VITABLOCS TriLuxe Forte (VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen): Feldspatkeramikblöcke mit feinerer Nuancierung des Farbüberganges sowie mehr Chroma und Fluoreszenz im Zervikalbereich. Geeignet für Inlays, Onlays, Veneers, vollanatomische Kronen (Abb. 5) – IPS Empress CAD Multi (Ivoclar Vivadent, Schaan, FL): Leuzitverstärkte Glaskeramikblöcke mit natürlichem Farb-, Transluzenz- und Fluoreszenzverlauf. Geeignet für Inlays, Onlays, Veneers, vollanatomische Kronen – inCoris CEREC Blocs PC (Sirona, Bensheim): Polychromatische Feldspatkeramikblöcke in drei verschiedenen Farben für Inlays, Onlays, Veneers, vollanatomische Kronen Infiltrationskeramiken Schleifbare Blöcke aus Infiltrationskeramiken werden im po- Abb. 9 Abb. 7: … nach dem Fräs- und Sintervorgang – Abb. 8: ... und fertig verblendet. – Abb. 9: Die Indikationsbreite von Zirkoniumdioxid reicht von Gerüstkappen für Einzelzahnkronen und Brückengerüsten bis hin zu Primärteleskopen. 82 Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — CAD/CAM Abb. 10 Abb. 11 Abb. 12 Abb. 13 Abb. 10: CAD-Datensatz für ein individuelles Implantatabutment (CARES Implantataufbau auf Straumann Tissue Level Implantat). – Abb. 11: Der nach den CAD-Daten komplett aus Zirkoniumdioxid gefertigte Implantataufbau im Patientenmund (CARES Implantataufbau auf Straumann Tissue Level Implantat). – Abb. 12: Die CAD/ CAM-Bearbeitung kann mit … – Abb. 13: ... oder ohne Wasserkühlung erfolgen (Bildquelle 3M ESPE). rösen, kreidigen Zustand bearbeitet und anschließend mit Lanthanglas infiltriert. Alle Rohlinge für Infiltrationskeramiken stammen aus dem VITA In-Ceram System und werden in drei Variationen angeboten: – VITA In-Ceram ALUMINA (Al2O3) (VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen): Geeignet für Kronenkappen im Front- und Seitenzahnbereich, dreigliedrige Brückengerüste im Frontzahnbereich. – VITA In-Ceram ZIRCONIA (Al2O3 ZrO2) (VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen): Geeignet für Kronenkappen im Front- und Seitenzahnbereich, dreigliedrige Brückengerüste im Frontzahnbereich und Seitenzahnbereich. Dank des ausgezeichneten Maskierungsvermögens eignet sich diese Keramik hervorragend für stark verfärbte Stümpfe. – VITA In-Ceram SPINELL (MgAl2O4) (VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen): besitzt die höchste Transluzenz aller Oxidkeramiken und empfiehlt sich somit für die Fertigung hoch ästhetischer Frontzahnkronengerüste, insbesondere auf vitalen Zahnstümpfen und bei jungen Patienten. Oxidische Hochleistungskeramiken Derzeit werden Aluminiumoxid und Zirkoniumdioxid als Rohlingsblöcke für die CAD/CAM-Technologie angeboten. Aluminiumoxid (Al2O3) Diese oxidische Hochleistungskeramik wird in einem vorgesinterten Stadium beschliffen und anschließend bei 1.520 °C im Sinterofen dichtgesintert. Die Indikation für Aluminiumoxid sind Kronenkäppchen im Front- und Seitenzahnbereich, Primärteile und dreigliedrige Frontzahnbrückengerüste. Die geschliffenen Gerüste können mit VITA InCeram AL Coloring Liquid in mehreren Farben individuell eingefärbt werden. Beispiele für schleifbare Aluminiumoxidblöcke: – VITA In-Ceram AL Block (VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen) – inCoris AL (Sirona, Bensheim) in einem elfenbeinartigen Farbton (Farbe F 0,7) erhältlich Yttriumstabilisiertes Zirkoniumdioxid (ZrO2, Y-TZP) Zirkoniumdioxid ist eine oxidische Hochleistungskeramik mit hervorragenden mechanischen Eigenschaften. Die hohe Biegefestigkeit und die unter Dentalkeramiken extrem hohe Risszähigkeit bieten die Möglichkeit, diesen Werkstoff als Gerüstmaterial für Kronen, Brücken und Primärteleskope (Abb. 6 bis 9) sowie, bei korrekter Indikationsstellung, für individuelle Implantatabutments zu verwenden (Abb. 10). Die Zugabe von 3 Mol% Y2O3 führt zu einer metastabilen tetragonalen Phase bei Raumtemperatur, die durch einen Übergang in eine monokline Phase das Fortschreiten von Rissen in der Keramik verhindert und somit die hohe Risszähigkeit bewirkt (Umwandlungsoder Transformationsverstärkung). Beispiele für Zirkonoxid-Blöcke: – Lava Frame (3M ESPE, Seefeld) – Cercon smart ceramics (DeguDent, Hanau) – Everest ZS und ZH (KaVo, Biberach) – inCoris ZI (Sirona, Bensheim) – In-Ceram YZ (VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen) – zerion (Straumann etkon, Gräfelfing) – ZENO Zr (WIELAND Dental + Technik, Pforzheim) CAD/CAM-Anwendungen Abb. 14: Indikationsgerechte Präparation für vollkeramische Frontzahnkronen (Konvergenzwinkel 12°, Mindestwandstärke 1,0 mm zirkulär, 1,5 mm inzisal). Grundsätzlich kann zwischen drei verschiedenen Fertigungsmöglichkeiten in der dentalen CAD/CAM-Anwendung unterschieden werden. Diese sind: – Cairside-Fertigung 83 CAD/CAM — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 Abb. 15 Abb. 16 Abb. 15: Keramische Inlays aus Feldspatkeramikblöcken und leuzitverstärkten Glaskeramikblöcken werden 60 Sekunden mit HF-Gel geätzt (Restaurationen aus Lithium-Disilikat-Blöcken dagegen 20 Sekunden). – Abb. 16: Glaskeramisches MOD–Inlay nach dem Einsetzen mit Kompositüberschüssen. – Labside-Fertigung – Zentrale Herstellung im Fertigungszentrum Alle drei Varianten zeigen sowohl Vor- als auch Nachteile. Vollkeramische Materialien können dabei mit jeder der drei Fertigungsmethoden bearbeitet werden. Allerdings zeigen sich wesentliche Unterschiede in der Materialvielfalt, sodass bei einigen Systemen sowohl Glas-, Infiltrations- als auch oxidische Hochleistungskeramiken zur Anwendung kommen, während andere Systeme ihren Fokus auf die Bearbeitung von Zirkoniumdioxid legen. Dies hängt vor allem davon ab, ob die Bearbeitung mit oder ohne Wasserkühlung erfolgt (Abb. 12 und 13). Glaskeramische Werkstoffe können ausschließlich unter Wasserkühlung bearbeitet werden, da ansonsten das Material und die Schleifkörper geschädigt würden. Indikationen während der CAD/CAM-Bearbeitung zu ermöglichen. Für keramische Werkstoffe mit niedriger Eigenfestigkeit (z.B. leuzitverstärkte Keramiken) wird ein Konvergenzwinkel von 12° in Verbindung mit einer Stufenpräparation und gerundeter Innenkante als besonders geeignet angesehen. Dabei müssen die Mindestschichtstärken (1,0 mm zirkulär und 1,5 mm okklusal) streng eingehalten und bei der Präparation berücksichtigt werden (Abb. 14). Für Lithium-Disilikat-Keramiken werden ähnliche Präparationsrichtlinien vorgeschlagen, wobei die zirkuläre Mindestschichtstärke bei 0,8 mm und die okklusale Mindestschichtstärke bei 1,5 mm liegen. Befestigung Das Befestigungsprotokoll richtet sich nach der Präparation und der Eigenfestigkeit der Keramik. So lassen sich Vollkronen aus Lithiumdisilikat und Zirkoniumdioxidgerüsten nach werkstoffkundlichen Gesichtspunkten konventionell mit herkömmlichen Zementen befestigen. Kapselpräparate (z. B. Ketac Cem, 3M ESPE, Seefeld) sind hier aufgrund des exakten Mischungsverhältnisses bestens geeignet. Keramiken mit geringer Eigenfestigkeit benötigen das Verbundsystem mit dem natürlichen Zahn, um ausreichende Stabilität zu gewährleisten (Abb. 15 und 16). Ausblick Neue Fertigungsvarianten im Bereich des vollkeramischen Zahnersatzes werden derzeit von mehreren Herstellern angeboten bzw. getestet. An erster Stelle sei hier das von der Firma Das Anwendungsspektrum für vollkeramische Werkstoffe erstreckt sich mittlerweile vom klassischen „Keramikinlay“ bis hin zu mehrgliedrigen Brückenrestaurationen. Trotzdem ist es nach Ansicht der Autoren unbedingt notwendig, sich streng an die Empfehlungen und Freigaben der jeweiligen Hersteller zu halten. Präparationsrichtlinien Die Präparationen für keramische Restaurationen unterscheiden sich je nach verwendetem Material. Ein gemeinsames Merkmal ist jedoch die sogenannte keramikgerechte Präparation, mit gerundeten Kanten ohne scharfe Übergänge. Für Zirkoniumdioxideinzelkronen sollte eine Gerüststärke von 0,5 mm (im Frontzahnbereich 0,3 mm) und ein Platzbedarf von 0,5–1,0 mm eingeplant werden. Die Stufenpräparation mit innengerundeter Kante stellt die Präparationsgrenze der Wahl dar. Die ausgeprägte Hohlkehle, die ebenso viel Zahnhartsubstanzabtrag erfordert, ist der Stufe als Präparationsgrenze unterlegen. Zur Erzielung einer möglichst guten primären Passung ist ein Präparationswinkel von 8–12° geeignet. Die Inzisalkante des präparierten Stumpfes sollte mind. 1 mm betragen, um ein optimales Ausschleifen des Inzisalbereiches 84 Abb. 17 Abb. 18 Abb. 19 Abb. 17–19: Die verschiedenen Fertigungsstufen einer Sinterverbundkrone. Der Verbundbrand erfolgt hierbei bei 850 °C. CAD/CAM — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 Natürliche Ästhetik dank CAD/CAM Immer häufiger wünschen sich unsere Patienten schöne und natürliche Zähne. Der Zahnarzt und der Techniker werden vor die Herausforderung gestellt, ein Ergebnis zu liefern, das ästhetisch ansprechend und funktionell ist und gleichzeitig in einem vernünftigen Preis-Leistungs-Verhältnis steht. Die Lösung bietet hierbei CAD/CAM. ZTM S.-Jan Strahinovic Dank der Errungenschaften der letzten Jahre in der Zahntechnik und Zahnmedizin im Bereich CAD/CAM und der zu schleifenden Materialien ist es uns möglich geworden, in diesem Bereich effizient zu arbeiten. Wo früher zeitraubende und aufwendige Prozeduren nötig waren, um im Frontzahnbereich ästhetische Ergebnisse zu erzielen, ist es nunmehr fast schon ein „Kinderspiel“, solche Resultate zu erreichen. Ausgangssituation An diesem Patientenbeispiel dokumentieren wir einen Fall, der die Verbindung zwischen moderner CAD/CAM-Technologie und dem Handwerk zeigt. Die Patientin stellte sich in der Praxis vor, ihre beiden Inzisiven waren über die Jahre sehr stark abradiert und zu kurz geraten. Die Patientin störte sich an der Optik der Zähne 11, 12 (Abb. 1). Um einen schnellen visuellen Vergleich mit dem möglichen Endergebnis zu bekommen, entschloss sich der behandelnde Zahnarzt dazu, die Zähne mit Composite provisorisch aufzubauen und zu korrigieren. Durch diese Methode lässt sich das Ergebnis schon vorwegnehmen und der Patient kann sehen, wohin die Reise führen wird. Die Daten wurden für die Längenangaben an das Labor übermittelt. Nach einer eingehenden Untersuchung und Analyse wurde im Labor ein Wax-up erstellt und dieses in der Praxis durch ein Mock-up bei der Patientin umgesetzt und gemeinsam besprochen (Abb. 2, 3). Hierbei wurden die Zähne Abb. 1 Abb. 2 verlängert und vestibulär ein wenig in der Zahnstellung korrigiert. Diese Maßnahmen wurden im Mund der Patientin nach phonetischen und ästhetischen Gesichtspunkten kontrolliert. Behandlungsverlauf Nachdem die Behandlungsplanung abgeschlossen war, wurde mit der Patientin ein Termin für die Präparation vereinbart. Hier wurde die Zahnfarbe mit der digitalen Fotografie festgestellt und dokumentiert (Abb. 4, 5) – eine große Hilfe, um später im Labor die Zahnfarbe zu analysieren und objektiv zu bewerten. Die Präparation wurde nach den Präparationsregeln für Veneers präpariert und mit Impregum abgeformt. Im Labor wurden für die weiteren Schritte ein Meistermodell erstellt und ein ungesägtes Kontrollbzw. Schichtmodell mittels arbiträrer Gesichtsbogenübertragung im Artikulator eingesetzt. Nachdem die Stümpfe gesägt und präpariert waren, übertrugen wir durch einen Silikonschlüssel das Wax-up vom Situationsmodell auf das Meistermodell. Das Modell wurde zuvor isoliert und dann mit Wachs aufgefüllt. Das Wax-up diente uns im nächsten Schritt als Scanvorlage. Dazu wurde es separiert und an den Kontaktpunkten nochmals nachgearbeitet, sodass zwei Einzelzahn-Veneers entstanden. Die Modellation wurde zum Scannen mit Scanpuder eingesprüht (Abb. 6). Für kleinere und mittlere Betriebe hat sich das Sirona InLab Gerät bzw. der Nachfolger inLab MC XL bewährt. Damit zügig gearbeitet werden kann, lohnt sich eine Investition in den InEos Scanner, um Abb. 3 Abb.1: Die Patientin störte sich an der Optik der Zähne 11, 12. – Abb. 2, 3: Nach einer eingehenden Untersuchung und Analyse wurde im Labor ein Wax-up erstellt und dieses in der Praxis durch ein Mock-up bei der Patientin umgesetzt und gemeinsam besprochen. 86 Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — CAD/CAM Abb. 4 Abb. 5 Abb. 6 Abb. 6a Abb. 7 Abb. 8 Abb. 9 Abb. 10 Abb. 11 Abb. 12 Abb. 13 Abb. 14 Abb. 4, 5: Dokumentation der Zahnfarbe. – Abb. 6: Die Modellation. – Abb. 6a: Zum Einsatz kamen die Empress CAD-Blöcke der Firma Ivoclar Vivadent. – Abb.7: Die Scanvorlage aus Wachs und die Veneers. – Abb. 8, 9, 10: Die Veeners wurden im inzisalen Bereich gekürzt und vestibulär reduziert. – Abb.11, 12: Nach Brand und Fixierung im Keramikofen gebrannt. – Abb.13: Die zuvor fixierten Effekte wurden sichtbar gemacht. – Abb.14: Um eine bessere Kontrolle zu haben, kommt wieder der Silikonschlüssel vom Situationsmodell zum Einsatz. unnötige Doppelbelegung der Schleifmaschine zu vermeiden. Die Scandaten wurden im Scanmodus Veneers und in Verbindung Korrelation aufgenommen. Dabei wurde im ersten Schritt die Präparationsgrenze gescannt und in einer zweiten Aufnahme das gepuderte Wax-up. Die Aufnahme und die Konstruktion der beiden Zähne wurden wiederum analog zum Wax-up einzeln konstruiert und geschliffen. Zum Einsatz kamen die Empress CAD-Blöcke der Firma Ivoclar Vivadent. Das Material stammt aus der Empress Esthetic Presstechnik, die uns hervorragende Möglichkeiten und Resultate bot. Das gleiche Material, das früher gepresst wurde, wird jetzt geschliffen und kann in einem weiteren Schritt individualisiert werden. Das in der Regel zeitaufwendige Einbetten und Warten auf den Vorwärmofen entfällt damit genauso wie das oft heikle Ausbetten der Veneers. All diese Faktoren lassen uns effektiver und zeitsparender Keramikversorgungen herstellen. Hierfür können die Empress Esthetic Massen und Farben genutzt werden. Für die Versorgung der beiden Zähne kam ein HT Rohling in der Zahnfarbe A1 zum Einsatz. Bei Bedarf stehen ebenso LT Rohlinge zu Verfügung. Der HAT Rohling steht für High Transluzens (höhere Transluzenz) und der LT für Low Transluzens (geringere Transluzenz). Der Rohling wurde im Gerät eingeschraubt und der Fräsvorgang konnte beginnen. Das Schleifen für sich dauerte ca. 20 Minuten, sodass beide Veneers in 40 Minuten geschliffen waren und nun zur Verfügung standen. Zum Vergleich sieht man in Abbildung 7 die Scanvorlage aus Wachs und die Veneers. Diese könnten, wie von Presskeramiken gewohnt, weiterverarbeitet werden. In diesem Stadium können zwei Wege bis zur Fertigstellung beschritten werden: Zum einen kann das Veneer in Form und Länge so belassen werden, um es auf dem Modell zu kontrollieren und dann direkt mit den Malund Glasurbränden weiterzuarbeiten und die Veneers fertigzustellen. In unserem Fall haben wir uns für die zweite Möglichkeit entschieden, um eine noch individuellere Ästhetik zu erreichen. Dafür wurden die Veeners unter Zuhilfenahme eines Silikonschlüssels, der vom Situationsmodell stammt, im inzisalen Bereich gekürzt und vestibulär reduziert, um Platz für die Malfarben zu haben (Abb. 8, 9, 10). Nach der Reduktion und Kontrolle wird ein Washbrand mit Neutral durchgeführt und gebrannt. Daraufhin folgte der eigentliche Charakterisierungsbrand mit Redish, Yellow und Blue im Inzisalbereich für hellere sowie dunklere Bereiche. Diese wurden im Keramikofen gebrannt und fixiert (Abb. 11, 12). Jetzt konnte mit den Schneidemassen Medium, High Transluzens und Low Transluzens gearbeitet werden. Ich nutzte im mittleren Bereich die HT Massen, um die zuvor fixierten Effekte sichtbar zu 87 CAD/CAM — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 Abb. 15 Abb. 16 Abb. 17 Abb. 18 Abb. 19 Abb. 20 Abb. 21 Abb. 22 Abb. 23 Abb. 24 Abb. 25 Abb. 26 Abb.15, 16, 17: Nach dem ersten Brand werden im zweitem Schritt die geschrumpften Bereiche mit Medium ergänzt und gebrannt. – Abb.18, 19: Nach der Ausarbeitung in Form und Länge wurde die Oberflächentextur erarbeitet und mittels Silberpuder kontrolliert. – Abb.20: Für ein besseres Farbempfinden habe ich aus Composite Stümpfe hergestellt, um Lichtverhalten auf den natürlichen Zähnen nachzuempfinden. – Abb.21, 22, 23: Die fertige Arbeit auf dem Modell nach Glasur und Politur. – Abb.24: Die Oberflächen wurden nochmals mit Silberpuder kontrolliert. – Abb.25, 26: Die zufriedene Patientin. machen. Im Randbereich arbeite ich mit Low bzw. Medium Massen (Abb. 13). Diese können auch anderweitig zur Anwendung kommen, je nach Patientenfall und Zahnfarbe. Um eine bessere Kontrolle zu haben, kommt wieder der Silikonschlüssel vom Situationsmodell zum Einsatz (Abb. 14). Nach dem ersten Brand werden im zweitem Schritt die geschrumpften Bereiche mit Medium ergänzt und gebrannt (Abb. 15, 16, 17). Nach der Ausarbeitung in Form und Länge wurde die Oberflächentextur erarbeitet und mittels Silberpuder kontrolliert (Abb. 18, 19). Für ein besseres Farbempfinden habe ich aus Composite Stümpfe hergestellt, um Lichtverhalten auf den natürlichen Zähnen nachzuempfinden und so ein identisches Aussehen zu ermöglichen, das den Halsbereich nicht zu stark farblich absetzt (Abb. 20). Abschließender Glanzbrand und Ergebnis Danach folgte der Glanzbrand. Dabei wurde Glasurmasse in der zervikalen Hälfte aufgetragen. In der inzisalen Hälfte wurde nur mit den Mal-Glasurliquid die Restauration benetzt. Hier können nochmals individuelle Charakteristika gemalt werden. Nach dem Glanzbrand wurde die Restauration nochmals überprüft, bevor es zur abschließenden Politur kam. Um naturidentische Oberflächen nachzuahmen, wurde die Restauration mit Bims- 88 stein am Poliermotor nochmals poliert. Danach war die Restauration fertig und konnte nun eingegliedert werden. Die fertige Arbeit auf dem Modell nach Glasur und Politur zeigen die Abbildungen 21 bis 23. Die Oberflächen wurden nochmals mit Silberpuder kontrolliert (Abb. 24). Die Veneers wurden mit Composite, nicht mit Dualzement eingeklebt, um eine Verfärbung im Frontzahnbereich zu vermeiden. Eine zufriedene Patientin, die wieder allen Grund zum Lachen hatte (Abb. 25, 26). An dieser Stelle möchte ich mich bei der Zahnarztpraxis Broermann und Dr. Siever und dessen Team für die gute Zusammenarbeit bedanken. Autor ZTM S.-Jan Strahinovic smile.esthetics Leonhardtstr. 2, 30175 Hannover Tel.: 05 11/8 38 77 23 E-Mail: [email protected] www.smile-esthetics.de Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — CAD/CAM CAD/CAM und Implantologie – eine erfolgreiche Kooperation Dentale Implantate sind bereits heute fester Bestandteil moderner Therapieverfahren in der Zahnmedizin. In Zukunft wird darüber hinaus die CAD/CAM-Technologie einen nicht minder wichtigen Stellenwert einnehmen. Industrielle Herstellungsprozesse garantieren Präzision und eine standardisierte, homogene Materialqualität. Darüber hinaus lassen sich Arbeitsabläufe optimieren und die Vorhersagbarkeit steigern. Priv.-Doz. Dr. Stefan Holst, Hans Geiselhöringer, Prof. Dr. Dr. Emeka Nkenke, Prof. Dr. Manfred Wichmann Abb. 1a Abb. 1b Abb. 1c Abb. 1d Abb. 1a–d: Trotz augmentativer Techniken mit autologem und Knochenersatzmaterial ist die Vorhersagbarkeit des Endergebnisses bei ausgeprägten Defekten gering (a). Für eine ästhetische Rehabilitation insbesondere bei asymmetrischen Lückensituationen können Zirkonoxidgerüste (Procera Implant Bridge Zirconia, Nobel Biocare, Glattbrugg, Schweiz) mit gingivafarbener Keramik verblendet werden (b–d). Wichtig hierbei ist die uneingeschränkte Hygienefähigkeit. Grundvoraussetzung für eine maximale Ausnutzung der sich bietenden Möglichkeiten ist die enge Zusammenarbeit und Planung zwischen behandelndem Arzt und Zahntechniker. Nur wenn bereits in der Planungsphase Patientenwünsche, klinische und technische Limitationen und zur Verfügung stehende Versorgungsmöglichkeiten besprochen werden, lassen sich zeit- und kostenintensive Korrekturen oder Änderungen des Behandlungsplanes weitestgehend vermeiden. Planung im Team Eine enge Kooperation zahlt sich bereits in der initialen Behandlungsplanung aus. Wünsche und Möglichkeiten des Patienten können frühzeitig im Gesamtbehandlungskonzept berücksichtigt werden. Vor allem der Umfang notwendiger Maßnahmen und die damit einhergehende Vorhersagbarkeit des Endergebnisses spielen eine entscheidende Rolle. So erwarten viele Patienten von einer Implantatversorgung einen festsit- 89 CAD/CAM — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 zenden Zahnersatz. In Abhängigkeit von der klinischen Situation und dem Ausmaß der Kieferkammatrophie weist gerade bei zahnlosen Patienten unter hygienischen und phonetischen Gesichtspunkten ein herausnehmbarer implantatgetragener Zahnersatz signifikante Vorteile auf. Ebenso sind Patienten bei ausgeprägten Defekten (z.B. nach Trauma) im Frontzahngebiet mit vorhandener natürlicher Nachbarbezahnung aufzuklären, dass trotz augmentativer Maßnahmen nicht in jedem Fall verloren gegangenes Gewebe vollständig regeneriert werden kann und unter Umständen durch prothetisch-technische Lösungen ersetzt wird (Abb. 1a–d). Kommen umfangreiche Gerüststrukturen aus Oxidkeramiken zum Einsatz, ist eine optimale Positionierung der Implantate aus biomechanischen und Materialeigenschaften unerlässlich. Hier bieten Hilfsmittel wie Wachs-Set-ups und dreidimensionale CT-basierte Planungen deutliche Vorteile. Präzision für langfristige Stabilität Die Abformung ist das zentrale Bindeglied zwischen Patient und Labor. Nur wenn ein möglichst passiver Sitz der Suprakonstruktion erzielt wird, lassen sich langfristige mechanische Komplikationen vermeiden. Dabei ist für die Präzision nicht die Entscheidung für oder gegen die Verwendung eines geeigneten CAD/CAM-Systems ausschlaggebend, sondern bereits die Übertragung der intraoralen Implantatpositionen auf das Meistermodell tragen entscheidend zur Präzision und langfristigen klinischen Funktion der Konstruktion bei. Während vor Jahren vereinzelt eine starre Verblockung der Implantatabformpfosten für eine maximale Stabilität gefordert wurde, haben wissenschaftliche Untersuchungen belegt, dass mit modernen elastomeren Abformmaterialien eine klinisch hervorragende Präzision auch ohne vorherige Verblockung erreicht wird.1 Während die Wahl des Abformmaterials (Polyether oder Polyvinylsiloxan/A-Silikon) im zahnlosen Kiefer eine untergeordnete Rolle spielt, haben Polyvinylsiloxane gerade im teilbezahnten (und häufig parodontal vorgeschädigten) Kiefer oder bei Abformungen von Implantaten und präparierten Pfeiler- Abb. 3a Abb. 3b Abb. 3c Abb. 4 90 Abb. 2: Moderne Polyvinylsiloxane (Affinis, Coltène/Whaledent AG, Altstätten, Schweiz), bieten vor allem bei der Abformung von Implantaten im teilbezahnten Kiefer oder bei gleichzeitiger Abformung präparierter Pfeilerzähne Vorteile. zähnen aufgrund ihrer höheren Elastizität deutliche Vorteile (Abb. 2). Festsitzende oder herausnehmbare Implantatrestaurationen Bereits im Vorfeld und in Abhängigkeit von der klinischen Situation muss das Behandlungsteam aus einer Vielzahl von Behandlungsoptionen auswählen, um den Patienten bestmöglich zu versorgen. Dabei spielt die Kommunikation aller beteiligten Fachdisziplinen und der Zahntechnik mit dem Patienten die entscheidende Rolle. Dem Patienten müssen die Vor- und Nachteile der jeweiligen Restaurationsart leicht verständlich erklärt werden. Viele Patienten haben bei der Bezeichnung „herausnehmbarer Zahnersatz“ das Bild einer konventionellen, schlecht sitzenden Totalprothese vor Augen. Es obliegt daher dem Team durch die entsprechende Aufklärung die ideale Lösung mit dem Patienten anzustreben. Zu berücksichtigende Aspekte sind darüber hinaus das Ausmaß der Atrophie, die geplante Anzahl und Position der Implantate und vor allem die Hygienefähigkeit insbesondere bei Patienten mit eingeschränkten manuellen Fähigkeiten (Abb. 3a–c und Abb. 4). Abb. 3a–c: CAD/CAM-generierte Titanstege (Procera ImplantBridge Titanium,Nobel Biocare) zur Stabilisierung herausnehmbarer Restaurationen bieten vor allem bei stark atrophierten Kieferkämmen Vorteile in Bezug auf Hygienefähigkeit, Unterstützung der perioralen Muskulatur und Phonetik. CAD-Objekt eines gescannten Steges (a) und der industriell gefertigte Steg auf Implantatniveau (b) garantiert maximale Materialhomogenität und Präzision bei deutlich reduzierten Kosten gegenüber gegossenen Edelmetallkonstruktionen (b und c). – Abb. 4: Als Alternative zu Stegkonstruktionen können auch individuelle Implantatabutments (Procera Abutment Zirconia, Nobel Biocare) als Primärteleskope gestaltet werden. Die Biokompatibilität des Zirkonoxid reduziert die Plaque- und Bakterienakkumulation auf ein Minimum und führt zu stabilen Weichgewebesituationen. Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — CAD/CAM Abb. 5a Abb. 5b Abb. 6a Abb. 6b Abb. 6c Abb. 5–b: Trotz individueller Gestaltungsmöglichkeiten dürfen Minimalanforderungen an Materialschichtstärken nicht unterschritten werden. Für Zirkonabutments gilt eine minimale Schichtstärke von 0,8mm (a). Die Kombination von Zirkonoxidabutments und Aluminiumoxidkronen (Procera Alumina, Nobel Biocare) garantiert maximale Stabilität bei gleichzeitig hervorragenden ästhetischen Möglichkeiten aufgrund der besseren Lichttransmission des Aluminiumoxids (b). – Abb. 6a–c: Anatomisch gestaltete Gerüste erlauben eine optimale Unterstützung der Verblendkeramik (a,b). Ob eine zementierte oder verschraubte Lösung gewählt oder ob eine Verblockung durchgeführt wird, hängt von der klinischen Situation und der Präferenz des Behandlers ab (c). Vorteile CAD/CAM-generierter Suprakonstruktionen Im Bereich der dentalen Implantologie sind gegenwärtig vor allem In-vitro-Studien zur Langzeitstabilität und Biokompatibilität von Keramik- und Titanabutments publiziert worden. Erst durch die Einführung von CAD/CAM-Systemen zur Herstellung von Implantatabutments konnten Probleme, wie zum Beispiel Probleme bei der Implantatangulation oder eine mangelnde Abstützung der periimplantären Weichgewebe, gelöst werden. Auch Vorbehalte hinsichtlich der Kombination verschiedener Metalllegierungen und der Kontaktfläche zwischen gegossenen oder gefrästen Komponenten wurden mit der Verwendung von biokompatiblen Materialien wie Titan und ZrO2 ausgeräumt (Abb. 5). Trotz der breit gefächerten Versorgungsmöglichkeiten, welche die CAD/CAM-Technologie bietet, dürfen biomechanische Gesetzmäßigkeiten nicht unberücksichtigt bleiben. Das Behandlerteam muss stets bedenken, dass die Mundhöhle eine dynamische Umgebung ist, in der sehr große Kräfte auf die Versorgungen einwirken. Nur wenn neben einer detaillierten Planung auch die Möglichkeiten und Grenzen der Materialien berücksichtigt werden, ist ein dauerhafter Erfolg zu realisieren. Insbesondere bei mehrgliedrigen implantatgetragener Restaurationen haben biomechanische Faktoren einen erheblichen Einfluss auf den langfristigen Erfolg des Zahnersatzes. Präzise und exakt passende Suprakonstruktionen sind eine Grundvoraussetzung für die Vermeidung von Komplikationen wie Schraubenlockerungen oder -brüchen oder gar Gerüstfrakturen. Die passgenaue Herstellung mehrgliedriger gegossener Gerüststrukturen verlangt vom Zahntechniker detailliertes Wissen und große Geschicklichkeit – und ist selbst dann noch in vielen Fällen mit zeitraubenden Korrekturen durch den Zahnarzt und den Zahntechniker verbunden. Viele Arbeitsschritte können zu Fehlern führen, die in einer schlechten Passung der Gerüste resultieren und mit zeitaufwendigen Korrekturen verbunden sind. Die Fehlermöglichkeiten reichen dabei von der Gerüstmodellation, über das Einbetten und Gießen bis hin zur Anpassung auf dem Meistermodell. In einigen Fällen müssen gegossene, schlecht passende Gerüste bei der Einprobe am Patienten getrennt, intraoral verblockt und anschließend im zahntechnischen Labor gelötet werden, was zu einer zusätzlichen Schwachstelle im Gefüge führt. Dagegen garantiert das CADDesign und die industrielle Fertigung der Komponenten eine hervorragende Materialqualität und Präzisionspassung sowohl für den Einzelzahnersatz als auch für großspannige Suprakonstruktionen.2 Materialauswahl nach klinischer Indikation Abb. 7: Für einen zufriedenen Patienten ist nicht ausschließlich die Form und Farbe der Zähne ausschlaggebend, sondern auch die extraorale Ästhetik – z.B. durch entsprechende Unterstützung der perioralen Muskulatur bei zahnlosen Patienten. Mithilfe der CAD/CAM-Technologie lassen sich unterschiedlichste Werkstoffe bearbeiten. Wichtig für die klinische Aus- 91 CAD/CAM — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 wahl sind neben der langfristigen Stabilität der Komponenten in der Mundhöhle und der Biokompatibilität vor allem die Möglichkeiten der Weiterverarbeitung. Der kontinuierliche Fortschritt bei der Entwicklung von Keramiken hat zur Einführung hochfester Oxidkeramiken geführt. Aluminium- und Zirkonoxidkeramiken sind die gebräuchlichsten Materialien für Copings, Brückengerüste und Implantatabutments. Sehr häufig wird der Fehler begangen, die CAD/CAM-Technologie ausschließlich mit Zirkonoxid gleichzusetzen, obwohl eine Vielzahl an Materialien zur Verfügung stehen. So ist in ästhetisch anspruchsvollen Bereichen, wie z.B. im Frontzahnbereich, Aluminiumoxidkeramik für die Kronen das Material der Wahl, da es sehr günstige lichtoptische Eigenschaften bei gleichzeitiger hoher mechanischer Stabilität aufweist (Abb. 5a und b). Zirkonoxid dagegen sollte immer dann zum Einsatz kommen, wenn Festigkeit und Stabilität im Vordergrund stehen.3 Ein großer Vorteil des Zirkonoxids ist, dass das Material nicht auf konventionelle zahngetragene Restaurationen beschränkt, sondern als verlässliche Alternative zu gegossenen Zahnersatz für implantatgetragene Suprastrukturen wie Implantatabutments oder mehrgliedrige Brückengerüste verwendet werden kann (Abb. 6a–c). Für hochfeste Zirkonoxidbrücken liegen erst wenige klinische Langzeitergebnisse vor. Zwar wird in vorliegenden Studien von guten bis sehr guten Erfolgsraten der Gerüstmaterialien berichtet,4 jedoch besteht gegenwärtig noch das Problem der Abplatzungen der Verblendkeramik (Chippings). Um dieses Problem zu minimieren, sind eine ausreichende Unterstützung der Ver-blendkeramik (Morphologische Gerüstgestaltung) und eine gleichmäßige Verblendkeramikschichtstärke unabdingbar (idealerweise basierend auf einem vollanatomischen Wax-up). Neben labortechnischen Ursachen spielen auch klinische Faktoren eine wichtige Rolle für den langfristigen Erfolg. So sind ein ausreichendes okklusales Platzangebot (min. 2,0 bis 2,5 mm), abgerundete Kanten und Ecken und eine entsprechende Retention der Restauration Grundvoraussetzungen. Es bedarf jedoch weiterer Forschung, um einen besseren Einblick in das Verhalten des Materials unter klinischen Bedingungen und in die verbesserten langfristigen Erfolgsraten zu erhalten. Ein Aspekt, der bei Verwendung von Zirkonoxidrestaurationen niemals außer acht gelassen werden darf, ist die Qualität und Verarbeitung des Rohmaterials. Qualität hat bei Zirkonoxid ihren Preis. Studien haben eindeutig belegt, dass bei Verwendung von minderwertigen, kostengünstigen Zirkonrohlingen (unterschiedliche Pulverqualität, inkonstante Press- und Sinterverfahren) eine signifikant erhöhte Bruchund Frakturanfälligkeit unter klinischer Funktion besteht. Zentralisierte Herstellungsprozesse direkt durch die Hersteller oder in entsprechenden Fräszentren bieten dabei gegenüber kleinen „in-house“-Systemen den Vorteil der absoluten Qualitätssicherung und standardisierter Produktqualität. Titangerüststrukturen eignen sich in erster Linie für herausnehmbaren steggetragenen Zahnersatz und bei Verblendung 92 mit modernen Compositematerialien als sehr kostengünstige Alternative zu vollkeramischem festsitzendem Zahnersatz.5 Neben der Stabilität ist vor allem die Biokompatibilität der Materialien unabdingbar für den klinischen Langzeiterfolg. Sowohl Titan- als auch Keramikkomponenten zeigen in Untersuchungen eine deutlich verminderte Anlagerung von Plaque und Bakterien und geringere Entzündungsprozesse in den umliegenden Weichgeweben im Vergleich zu gegossenen Legierungen oder Verblendkeramiken. Definitive Befestigung: verschrauben oder zementieren? Eine Frage, die immer wieder gestellt wird ist, ob eine Implantatrestauration verschraubt oder zementiert werden sollte. Hierzu liegen in der Literatur keine eindeutigen Aussagen vor, die eine der Techniken favorisiert. Bei Verwendung eines entsprechenden CAD/CAM-Systems stehen heute beide Optionen zur Verfügung und es ist einzig von der klinischen Situation und der Präferenz des Behandlers abhängig, welche Wahl getroffen wird. Ganz gleich welche Art der Versorgung von Patient und Behandlerteam ausgewählt wird, eine verschraubte vollverblendete Keramikrestauration oder eine kostengünstige Verblendung eines Titangerüsts mit Composite, garantieren beide CAD/CAM-Suprakonstruktionen eine hervorragende Passung, Materialhomogenität und vor allem Biokompatibilität (Abb. 7). Literatur 1 Lee H, Ercoli C, Funkenbusch PD, Feng C.Effect of subgingival depth of implant placement on the dimensional accuracy of the implant impression: an in vitro study. J Prosthet Dent. 2008;99:107–13. 2 Beuer F, Schweiger J, Edelhoff D. Digital dentistry: an overview of recent developments for CAD/CAM generated restorations. Br Dent J. 2008;204:505–11. 3 Zitzmann NU, Galindo ML, Hagmann E, Marinello CP. Clinical evaluation of Procera AllCeram crowns in the anterior and posterior regions. Int J Prosthodont. 2007;20:239–241. 4 Tinschert J, Schulze KA, Natt G, Latzke P, Heussen N, Spiekermann H. Clinical behavior of zirconia-based fixed partial dentures made of DC-Zirkon: 3-year results. Int J Prosthodont. 2008;21:217–22. 5 Walter M, Marré B, Eckelt U. Prospective study on titanium bar-retained overdentures: 2-year results. Clin Oral Implants Res. 2000;11:361–9. Autor Priv.-Doz. Dr. Stefan Holst Zahnklinik 2 – Prothetik Universitätsklinikum Erlangen Glückstr. 11 91054 Erlangen Tel.: 0 91 31/8 53 59 95 Fax: 0 91 31/8 53 67 81 E-Mail: [email protected] ZWL 13. Jahrgang • März 2010 ZWL 1 ZAHNTECHNIK W I R TS C H A F T · L A B O R ISSN 1617-5085 • F 47376 • www.oemus.com • Preis: € 5,– | sFr 8,– zzgl. MwSt. Außerdem in diesem Heft: CAD/CAM Marktübersicht CAD/CAM-Systeme ab Seite 25 wirtschaft technik Nebenkostenabrechnung: Wer zu spät kommt ...? Innovationen nutzen und Wertschöpfung steigern ab Seite 14 ab Seite 22 ZAHNTECHNIK W I R TS C H A F T · L A B O R Probeabo – Testen Sie jetzt! Die erfolgreiche Schwesterzeitschrift der ZWP Zahnarzt Wirtschaft Praxis ist seit über 10 Jahren die bevorzugte Informationsquelle des zahntechnischen Laborinhabers und Ratgeber für Praxislabore zu allen fachlichen und wirtschaftlichen Aspekten der modernen Laborführung. In Leserumfragen steht ZWL Zahntechnik Wirtschaft Labor durch seine praxisnahen Fallberichte und zeitgemäßen Laborkonzepte vor zahlreichen „Schöngeistern“ der Branche, die den goldenen Zeiten nachtrauern. Nicht jammern, sondern handeln ist die Devise, und so greift die Redaktion nüchterne Unternehmerthemen auf und bietet praktikable Lösungen. Von Kollege zu Kollege. Was vor Jahren als Supplement begann, hat sich heute mit sechs Ausgaben jährlich zu einer starken Marke in der zahntechnischen Medienlandschaft entwickelt. Jetzt ausfüllen! Ja, ich möchte das Probeabo beziehen. Bitte liefern Sie mir die nächste Ausgabe frei Haus. Soweit Sie bis 14 Tage nach Erhalt der kostenfreien Ausgabe keine schriftliche Abbestellung von mir erhalten, möchte ich die ZWL im Jahresabonnement zum Preis von 25 EUR/Jahr beziehen (zzgl. Versand und MwSt.). Das Abonnement verlängert sich automatisch um ein weiteres Jahr, wenn es nicht sechs Wochen vor Ablauf des Bezugszeitraumes schriftlich gekündigt wird (Poststempel genügt). Name, Vorname Firma Straße PLZ/Ort E-Mail Antwort per Fax 03 41/4 84 74-2 90 an OEMUS MEDIA AG oder per E-Mail an [email protected] Unterschrift Widerrufsbelehrung: Den Auftrag kann ich ohne Begründung innerhalb von 14 Tagen ab Bestellung bei der OEMUS MEDIA AG, Holbeinstr. 29, 04229 Leipzig, schriftlich widerrufen. Rechtzeitige Absendung genügt. Unterschrift OEMUS MEDIA AG HB DDT ´10 Holbeinstraße 29, 04229 Leipzig, Tel.: 03 41/4 84 74-0, Fax: 03 41/4 84 74-2 90, E-Mail: [email protected] Marktübersicht — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 CAD/CAM-Systeme 3M ESPE Lava™ 3Shape Dental System AnyCAD System Hersteller Vertrieb Systemkomponenten 3M ESPE AG 3M ESPE AG Lava™ CNC 500 (Fräseinheit), Lava™ Scan ST (Scanner) inkl. Software, Lava™ Furnace 200 (Sinterofen) 3Shape div. PC, Scanner, Software Reitel Feinwerktechnik GmbH über den Fachhandel AnySCAN (Scanner); AnyCAD (Konstruktionssoftware); AnyCAM (Fräsmaschine); AnyTHERM (Sinterofen) Mitgelieferte Hardware Scanner, kompl. PC Software-Betriebssystem entsprechende Starterkits werden mitgeliefert Windows XP Windows XP, Vista, Windows 7 PC + Monitor inkl. Maus, Tastatur sowie aller Anschlusskabel Rechner wird mitgeliefert Scan-Verfahren Streifenlichtprojektion Laserschnittverfahren optisch (Streifenlicht) Schnittstellen zu Fräszentren oder freien Anbietern Welche Objekte können gescannt werden? Schnittstelle zu Fräszentren STL und spez. freie Formate ja, durch offenes STL-Format Sägeschnittmodell, Einzelzahn, Nachbarzähne jeweils in Gips, Bissregistrat, Design, Wax-up Modelle und Abdrücke + Import Intraoralscanner Einzelstümpfe; komplette Kiefermodelle; Registrate; Wax-ups; Quetschbiss-Scan, Veeners, Abutments Dauer von Scan Einzelkrone/Brücke Scandauer Einzelzahn ca. 2 Min. 30 Sek./120 Sek. optional Multi-Die Scanning (Stumpfmagazin) Einzelkrone < 1 Min. Brücke z.B. 3 Glieder ca. 2–2,30 Min. Wie kann der Antagonist eingebunden werden? Existiert ein virtueller Artikulator? über eingescanntes Bissregistrat oder mittels digitaler Abformdaten nein Modell/Biss über den Quetschbiss ja, dynamisch nein Lassen sich mit der Software individuelle Erweiterungen der Kappen erzeugen? Welche Materialien können verarbeitet werden? ja, mittels Vollkontursoftware für Lava™ DVS (digitales Verblendsystem) Zirkonoxid, Wachs, digitales Verblendsystem (Lava™ DVS) ja Auf- und Abwachsfunktion beliebig Zirkondioxid, Kunststoffe, weitere Materialien durch Versand an das Fräszentrum Wie lange ist die Maschinenlaufzeit pro Einheit und Material? ca. 10–20 Min. k. A. Zirkondioxid ca. 15 Min./Einheit Gibt es eine CAM-Maschine im Angebot, falls ja, welche? Wie groß ist der Platzbedarf und welcher Belastung muss dieser standhalten? Abmessungen B/T/H (mm)/Gewicht (kg) Gibt es ein Magazin für Rohlinge? Lava™ CNC 500 k. A. ja, AnyCAM 105 x 85 x 195/ca. 620 k. A. 570 x 420 x 500/45 ja k. A. nein Wie funktioniert Nesting mit dem System? funktioniert über die Design Software Durchschnittl. Lebensdauer der Spindel Wie viel Achsen hat die Fräsmaschine? Wird mit Kühlflüssigkeit gearbeitet? Geschwindigkeit der rotierenden Instrumente Automatische Abtrennung der gefrästen Rohlinge oder Verbund über Stege Kosten der Materialien pro Einheit Preis des Komplettsystems Hotline und weitere Informationen auf Anfrage 5 Achsen ja, Wasserkühlung max. 32.000 U/min Auto-Platzierung, Auto-Stege, AutoDrops, Engraving, Labels – indiv. anpassbar k. A. k. A. k. A. k. A. automatisch, manuelle Optimierung durch Nutzer am Bildschirm möglich > 2.000 Std. 4 nein max. 20.000 U/min Verbund über Stege ja/beliebig nein auf Anfrage auf Anfrage Freecall: 08 00/2 75 37 73 www.3mespe.de/lava k. A. k. A. +45/70 27 26 20 abh. v. Blockgröße und jährlichem Bedarf 56.980,– € 0 54 72/94 32-0 www.anycad.de Die Marktübersicht erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, Stand: März 2010. 94 Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — Marktübersicht CAD/CAM-Systeme Bien-Air CAD/CAM System CAD/CAM System 5-TEC cara Hersteller Vertrieb Systemkomponenten Bien-Air Dental SA, Laboratory Section eigene Niederlassungen,Vertriebspartner Bien-Air Scan 200, Software, Bien-Air Mill 200 Zirkonzahn GmbH Zirkonzahn GmbH Fräsgerät M5, Scanner S600, Software und PC Heraeus Heraeus 3Shape Scanner; DentalDesigner; Scan Software; Dental Manager Mitgelieferte Hardware PC, Monitor, Tastatur, Maus 3Shape Scanner D700; PC und Monitor Software-Betriebssystem Windows Fräsgerät, Scanner, PC, Bildschirm und Maus Windows XP Scan-Verfahren Streifenlichtprojektion Laser Schnittstellen zu Fräszentren oder freien Anbietern Welche Objekte können gescannt werden? ja, offenes System (STL) vollautomatischer optischer Streifenlichtscanner System in allen Richtungen offen Einzelkrone bis 14-gliedrige Brücke und Gegenbiss Dauer von Scan Einzelkrone/Brücke Einzelkrone: 15–30 Sek. 3-gliedrige Brücke: 60–90 Sek. u. a. Einzelstümpfe, Kiefersegmente, Kiefermodelle, Registrate, Antagonisten, Wax-ups, Quetschbisse, Veneers, Bissregistrate, Abutments, Okklusionsebenen, Bissschablonen, Aufstellhilfen Einzelkrone: ca. 2 Min. 3-gliedrige Brücke: ca. 5 Min. Wie kann der Antagonist eingebunden werden? Existiert ein virtueller Artikulator? Quetschbiss, Wax-up Biss- oder Gegenkiefermodell nein über Quetschbiss, Antagonisten-Scan, Artikulator-Scan ja Lassen sich mit der Software individuelle Erweiterungen der Kappen erzeugen? Welche Materialien können verarbeitet werden? ja ja ja DC-Shrink (Grünlinge), DC-Titan, DC-Tell (Kunststoff für Provisorien), DC-Cast (Kunststoff für die Gusstechnik), weitere in Vorbereitung vorgesintertes Zirkondioxid, vorgesintertes Aluminiumoxid, Kunststoff, Wachs ZrO2 weiß, B-hell, A-intensiv; NEM; PMMA für Provisorien und Überpresstechnik Wie lange ist die Maschinenlaufzeit pro Einheit und Material? DC-Shrink ca. 15 Min., DC-Titan ca. 25 Min., Kunststoffe ca. 5–8 Min. vorgesintertes ZrO2: ca. 10–20 Min./ Einh., Kunststoff: ca. 10–15 Min./Einh. k. A. Gibt es eine CAM-Maschine im Angebot, falls ja, welche? Wie groß ist der Platzbedarf und welcher Belastung muss dieser standhalten? Abmessungen B/T/H (mm)/Gewicht (kg) Gibt es ein Magazin für Rohlinge? ja, Bien-Air Mill 200 ja, Fräsgerät M5 nein Scan 200: 450 x 300 x 620/25 Mill 200: max. 2.000 x 690 x 730/170 Fräsmaschine:1.232 x 530 x 690/210 Scanner: 477 x 530 x 693/68 k. A. nein nein k. A. Wie funktioniert Nesting mit dem System? manuell oder automatisch virtuell werden verschiedene Materialblöcke angelegt k. A. Durchschnittl. Lebensdauer der Spindel Wie viel Achsen hat die Fräsmaschine? Wird mit Kühlflüssigkeit gearbeitet? Geschwindigkeit der rotierenden Instrumente Automatische Abtrennung der gefrästen Rohlinge oder Verbund über Stege Kosten der Materialien pro Einheit Preis des Komplettsystems Hotline und weitere Informationen im Dauerbetrieb ca. 3 Jahre 3,5 ja 25.000 U/min Einzelstümpfe, Kiefersegmente, komplette Kiefermodelle, Wax-up, Quetschbiss, Veneers, Abutments Verbund über Stege 5 Achsen-Simultan-Frästechnologie nein, Kühlung nicht erforderlich Frässpindel: bis 45.000 U/min Schnellläufer-Spindel: bis 110.000 U/min ja, automatische Abtrennung ab 2,– € 93.548,– € kompl. inkl. Service +49-7 61/4 55 74-0 oder +41-32/3 44 64 64 unter 9,– € 39.800,– € +39-0474/066 660, www.zirkonzahn.com CAD/CAM-Kurs im hauseigenen Labor Windows XP offen und geschlossen erhältlich Einzelkrone: ca. 31–49 Sek. 3-gliedrige Brücke: ca. 4 Min. nein k. A. 5 Achsen nein k. A. k. A. k. A. auf Anfrage Hotline: 01805/35 22 72 Auftragsabwicklung: 0800/4 37 25 22 www.heraeus.cara.com Die Marktübersicht erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, Stand: März 2010. 95 Marktübersicht — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 CAD/CAM-Systeme Ceramill Inhouse Digital Hersteller Vertrieb Systemkomponenten AmannGirrbach Amann Girrbach AG Ceramill Map 100/300 (Scanner), Ceramill Mind (CAD-Software), Ceramill Motion (Fräsmaschine), Ceramill Match (CAM-Software) Mitgelieferte Hardware PC, Monitor, Tastatur, Maus Software-Betriebssystem Cercon smart ceramics/ Compartis integrated systems CORiTEC System imes-icore GmbH imes-icore GmbH Scanner (3Shape, i3DScan), CAD (3Shape, iCAD), CAM (3Shape, iCAM V3/V5), Fräsmaschine (340i, 440i, 450i, 540i/550i, 750i), Absaugungen, Sinteröfen Windows XP DeguDent GmbH DeguDent GmbH Cercon brain expert (Fräseinheit), Cercon clean (Staubabsaugung), Cercon heat plus (Sinterofen), Cercon art (PC), Cercon art (Software), Cercon move (Navigationssystem) sowie 3Shape Scanner und DentalDesigner entsprechend der Kundenentscheidung für lokale und/oder zentrale Fertigung k. A. Scan-Verfahren Streifenlichtprojektion Licht-optisches Scanverfahren Lasertriangulation Schnittstellen zu Fräszentren oder freien Anbietern Welche Objekte können gescannt werden? ja offenes System innerhalb der DeguDent CAD/CAM-Welt Modellsegmente, Quetschbisse offene STL-Schnittstelle, Importmodul von fast allen Scannern für CAM und Maschine Abformungen/Abdrücke, Gipsmodelle, komplette Kiefermodelle, Scanabutments, Inlays, Onlays, Einzelstümpfe Dauer von Scan Einzelkrone/Brücke Einzelkrone: Map 100: 1 Min., Map 300: 1,5 Min.; 3-gl. Brücke: Map 100: 2 Min., Map 300: 2,5 Min. Quetschbiss, Antagonistenmodell 45 Sek./Brücke: 3-gliedrig 3 Min. Einzelstumpf: ~25 Sek., 3-gliedrige Brücke: ~100 Sek., Kiefer: ~ 60 Sek. über den Quetschbiss ja – Ceramill Artex in Vorbereitung als komplettes dreidimensionales Modell, Quetschbiss ja (iCAD) Lassen sich mit der Software individuelle Erweiterungen der Kappen erzeugen? Welche Materialien können verarbeitet werden? ja ja Zirkonoxid, PMMA transparent und eingefärbt, Wachs ja, durch verschiedene ModellationsTools lokal: ZrO2, PMMA, PU; zentral: ZrO2, Edelmetall-Dentallegierungen BiOcclus kiss und Degunorm, CoCr, Ti sowie, in Vorbereitung, PMMA Wie lange ist die Maschinenlaufzeit pro Einheit und Material? Zirkonoxid 12 Min. PMMA 20 Min. ZrO2: 8 Min., PMMA u. PU: 10 Min. Gibt es eine CAM-Maschine im Angebot, falls ja, welche? Wie groß ist der Platzbedarf und welcher Belastung muss dieser standhalten? Abmessungen B/T/H (mm)/Gewicht (kg) Gibt es ein Magazin für Rohlinge? Ceramill Motion mit Software Ceramill Match Map100: 328 x 426 x 603/33 Map300: 414 x 426 x 720/57 Motion: 430 x 465 x 730/62 nein Cercon brain expert PMMA/Wachs: ~5 Min. | Zirkonoxid: ~10 Min. | Titan: ~15 Min. | CoCr: ~20 Min. ja, 340i, 440i, 450i, 540i/550i, 750i Wie funktioniert Nesting mit dem System? Positionierung manuell, Anbringen der Haltestege automatisch 4.500 Betriebsstunden 3+1 nein ja nach Material, Leistungsdaten Frässpindel: 60.000 U/min Reduzierung der Haltestege möglich automatischer Vorschlag zur ggf. Individualisierung k. A. 4 Simultan-Achsen nein werkstoff- u. fräserabhängig bis zu 60.000 U/min nein automatisch und/oder manuell Zirkonoxid: ca. 8,– €/Einheit auf Anfrage DE: +49-7 23/19 57-1 00 AT: +43-55 23/6 23 33-3 90 INT: +43-55 23/6 23 33-3 99 werkstoffabh. nach kundenindivid. Menge abhängig von Fertigungsart Technische Hotline: 0180/23 24-6 66 Bestell-Hotline: 0180/23 24-5 55 ZR~4, NEM~6, Ti~5,PMMA~3, Wax~1 € ab ca. 50.000,– € bis ca. 150.000,– € 0 66 72/8 98-2 28 [email protected] www.imes-icore.de Wie kann der Antagonist eingebunden werden? Existiert ein virtueller Artikulator? Durchschnittl. Lebensdauer der Spindel Wie viel Achsen hat die Fräsmaschine? Wird mit Kühlflüssigkeit gearbeitet? Geschwindigkeit der rotierenden Instrumente Automatische Abtrennung der gefrästen Rohlinge oder Verbund über Stege Kosten der Materialien pro Einheit Preis des Komplettsystems Hotline und weitere Informationen Einzelstümpfe, Kiefersegmente, Antagonistenmodell, Quetschbiss, Situationsmodell, Wax-ups, Veneers, Inlays, Abutments, … 800 x 450 x 600/ca. 80 Scanner + PC + Monitor, CAM-PC + Monitor, Maschine + Steuerrechner Windows XP, Windows Vista Zirkonoxid, Aluminiumoxid, Rein-Titan, Titan-Legierungen, Kobalt-Chrom, PMMA, Wachs von 660 x 640 x 700 bis 13.000 x 850 x11.000/ von 100 bis 1.250 in Planung nein ~4.500 Betriebsstunden 4 bis 5 Achsen nur bei der Bearbeitung von Titan bis 100.000 U/min möglich ja Die Marktübersicht erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, Stand: März 2010. 96 Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — Marktübersicht CAD/CAM-Systeme CYRTINA CAD/CAM EOSINT M 270 Dental etkon es1 Hersteller Vertrieb Systemkomponenten Oratio B.V. direkt Cyrtina ScanManager-CyrtnaCAD30 Software-Cyrtina PathMiller EOS GmbH EOS GmbH Laser, Präzisionsoptik, Scanner, N-Generator etc. Straumann CADCAM GmbH Straumann GmbH Komplettsystem, bestehend aus: Scanner, PC, Bildschirm, Maus, Tastatur, Software Mitgelieferte Hardware Cyrtina Scanner-Cyrtina Fräsmaschine k. A. s.o. Software-Betriebssystem Windows 7 Windows XP Pro Linux Scan-Verfahren Lichtschnitt k. A. Laser Schnittstellen zu Fräszentren oder freien Anbietern Welche Objekte können gescannt werden? STL STL, DCM geschlossenes System Gipsmodelle, Implantataufbauten, Bissregistrat, Kunststoff k. A. komplette Kiefer, Stümpfe, Inlay- und Onlaypräparationen, Bissregistrate, Ausstellungen, Nachbarzähne, Wax/CAD Abutments Dauer von Scan Einzelkrone/Brücke 16–30 Sek., 1,00–2,30 Min. k. A. Einzelkrone 25 Sek. / Brücke 1,50 Min. Wie kann der Antagonist eingebunden werden? Existiert ein virtueller Artikulator? Bissregistrat-Scan k. A. mittels Bissregistrate in Planung k. A. nein Lassen sich mit der Software individuelle Erweiterungen der Kappen erzeugen? Welche Materialien können verarbeitet werden? ja k. A. ja BioZyram Zirkondioxid in 6 Basisfarben und 16 Vitapan Classical Farben EOS CobaltChrome SP2 Zirkoniumdioxid, Kobalt-Chrom, Titan, Lithium-Disilikat-Glaskeramik, Kunststoff Wie lange ist die Maschinenlaufzeit pro Einheit und Material? 4–8 Min. ca. 2,5 Min. k. A. (zentrale Fertigung) Gibt es eine CAM-Maschine im Angebot, falls ja, welche? Wie groß ist der Platzbedarf und welcher Belastung muss dieser standhalten? Abmessungen B/T/H (mm)/Gewicht (kg) Gibt es ein Magazin für Rohlinge? Cyrtina Fräseinheit EOSINT M 270 Dental nicht erforderlich zentrale Fertigung 2 Quadratmeter, 600 kg 2.000 x 1.050 x 1.940 nicht erforderlich zentrale Fertigung ja, 12 Rohlinge nicht erforderlich zentrale Fertigung Wie funktioniert Nesting mit dem System? automatisch Durchschnittl. Lebensdauer der Spindel Wie viel Achsen hat die Fräsmaschine? Wird mit Kühlflüssigkeit gearbeitet? Geschwindigkeit der rotierenden Instrumente Automatische Abtrennung der gefrästen Rohlinge oder Verbund über Stege Kosten der Materialien pro Einheit Preis des Komplettsystems Hotline und weitere Informationen 10 Jahre 4 Achsen nein bis 35.000 U/min Materialbevorratung in der Prozesskammer automatisches Nesting mit der Cambridge Software (3Shape) k. A. k. A. k. A. k. A. automatisch ohne Markierungen nein k. A. (zentrale Fertigung) auf Anfrage auf Anfrage +31-2 29/24 76 60 ca. 0,45 € ca. 450.000,– € www.eos.info; www.eos.info/ anwendungen/zahnmedizin.html Preisliste auf Anfrage 24.700,– €⇔ 07 61/45 01-3 36 nicht erforderlich zentrale Fertigung nicht erforderlich zentrale Fertigung 5 je nach Material k. A. (zentrale Fertigung) Die Marktübersicht erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, Stand: März 2010. 97 Marktübersicht — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 CAD/CAM-Systeme Everest System FreeForm Modeling Gamma 202 5D Hersteller Vertrieb Systemkomponenten KaVo Dental GmbH weltweit Everest Scan Pro (optional Everest Scan II oder 3Shape D700); Everest Engine; Everest Therm SensAble Technologies Antonius Köster GmbH & Co. KG Software und Eingabegerät Mitgelieferte Hardware Scan, Scan PC, Engine, Therm, Zubehör auf Wunsch PC und Scanner Wissner Gesellschaft für Maschinenbau mbH Wissner Gesellschaft für Maschinenbau mbH Hochgeschwindigkeitsfräsmaschine mit 4 bzw. 5 Achsen, optional Kühlung und Schmierung des Fräsprozesses mittels Schwallkühlsystem, optionales Automatisierungssystem zur mannlosen Fertigung HSC Fräsmaschine + Bedienpult Software-Betriebssystem Windows XP Windows XP/7 , 64 Bit empfohlen Windows XP Scan-Verfahren Streifenlichtprojektion abhängig vom Scanner beliebig Schnittstellen zu Fräszentren oder freien Anbietern Welche Objekte können gescannt werden? ja, über Everest Portal STL Import und Export offen Modelle, Gegenbiss, Einzelzähne (Voraussetzung) abhängig vom Scanner abhängig vom eingesetzten Scanner Dauer von Scan Einzelkrone/Brücke 60–120 Sek. pro Einheit k. A. abhängig vom eingesetzten Scanner Wie kann der Antagonist eingebunden werden? Existiert ein virtueller Artikulator? Scanverfahren; Quetschbiss k. A. abhängig vom eingesetzten Scanner nein k. A. abhängig vom eingesetzten Scanner Lassen sich mit der Software individuelle Erweiterungen der Kappen erzeugen? Welche Materialien können verarbeitet werden? ja, durch Reduktion und Vollanatomie ja abhängig vom eingesetzten Scanner Zirkon (ZS), (ZH), Titan (T), Co.Cr., Kunststoffe: C-Cast, C-Temp, Vita-CAD-Temp, Vita Mark II, emax blue Ivoclar, BEGO Wirobond, G-Blank frei CoCr, Zirkon, Titan, Glaskeramik, PMMA, Modellgips Wie lange ist die Maschinenlaufzeit pro Einheit und Material? ca. 30 Min. pro Einheit (materialabhängig) Bsp.: Modellguss Objet-RP 5 Stück in 1,5 Stunden Gibt es eine CAM-Maschine im Angebot, falls ja, welche? Wie groß ist der Platzbedarf und welcher Belastung muss dieser standhalten? Abmessungen B/T/H (mm)/Gewicht (kg) Gibt es ein Magazin für Rohlinge? ja, siehe Preisliste und Kundeninfo 3-D-Printer von Objet, 3-D-Systems, Envisiontec, Solidscape etc. Schreibtisch, plus Stellfläche der jeweiligen Maschine CoCr: ca. 12 Min., Zirkon: ca. 7 Min., abhängig von Materialstärke und Fräsqualität Gamma 202 5D Wie funktioniert Nesting mit dem System? Durchschnittl. Lebensdauer der Spindel Wie viel Achsen hat die Fräsmaschine? Wird mit Kühlflüssigkeit gearbeitet? Geschwindigkeit der rotierenden Instrumente Automatische Abtrennung der gefrästen Rohlinge oder Verbund über Stege Kosten der Materialien pro Einheit Preis des Komplettsystems Hotline und weitere Informationen ca. 300 kg, 1 Technikerarbeitsfläche 750 x 1.250 x 1.750/630 automatisch nachrüstbar: W.Loader f. 30 Rohlinge u./o. Gips-Fräslinge automatisch k. A. k. A. k. A. k. A. ca. 9.000 Betriebsstunden 5 (3+2) ja, optional max. 60.000 U/min k. A. beides möglich abhängig vom Fertigungsverfahren ca. 100.000,– € netto 02 91/5 64 65 www.AntoniusKoester.de CoCr: ca. 3,50 €; Zirkon: ca. 3,70 € ab 96.000,– € +49-5 51/5 05 08-10 www.wissner-gmbh.com [email protected] nein, aber eine Spannbrücke mit mehreren Blanks oder 2 Ronden im Blank automatisch und Ronde manuell ca. 2,5 Jahre (materialabhängig) 5 Achsen, die simultan arbeiten ja 80.000 U/min k. A. beides möglich, im Blank dank des patentierten Einbettverfahrens nicht notwendig vom Material abhängig (auf Anfrage) auf Anfrage Technische Hotline: 0 73 51/56-21 00; Anwendungstechnische Hotline: 0 73 51/56-22 00 Die Marktübersicht erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, Stand: März 2010. 98 Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — Marktübersicht CAD/CAM-Systeme hiCut dmsx 5D inLab System NobelProcera™ Hersteller Vertrieb Systemkomponenten Hint-ELs® Hint-ELs® bei Scanner: Scanner und PC komplett, bei Fräseinheit: komplett mit Fräszubehör und Software Sirona Dental Systems GmbH Fachhandel Scanner inEos Blue, Software inLab 3D, Schleifeinheit inLab MC XL, zentrale Fertigung infiniDent Nobel Biocare Nobel Biocare Scanner, Laptop/Desktop-Computer, Software Mitgelieferte Hardware s.o. PC und Zubehör Software-Betriebssystem Windows Scan-Verfahren optisch (Lichtstreifenprojektion) Windows 7® Professional mit inEos Blue PC optisch, Streifenlicht Scanner, Laptop/Dektop-Computer (nach Wunsch) Windows XP Schnittstellen zu Fräszentren oder freien Anbietern Welche Objekte können gescannt werden? ja, STL zentrale Fertigung infiniDent von Sirona nur zu NobelProcera Produktionszentren alle Einzelstümpfe, komplette Kiefermodelle, Registrate, Antagonisten, Wax-ups, Quetschbisse, Veneers, Abutments Meister- und Sägemodelle aus Gips, Implantatlokatoren, Abdrücke (in Vorbereitung) Dauer von Scan Einzelkrone/Brücke 2–3 Min. Einzelkrone 10 Sek./Brücke (3-gl.) 1 Min. ca. 1,5 Min. Wie kann der Antagonist eingebunden werden? Existiert ein virtueller Artikulator? Gegenbiss Scan des Quetschbisses ja Quetschbiss-Registrierung oder bukkale Registrierung von OK u. UK nein Lassen sich mit der Software individuelle Erweiterungen der Kappen erzeugen? Welche Materialien können verarbeitet werden? ja nein alle Feldspat-/Glaskeramik, Lithium-Disilikat, Zirkonoxid, Aluminiumoxid, Infiltrationskeramik, Kunststoffe ja, freies Design aller Restaurationsarten möglich ZrO2, AlO2, Titan, CoCr, Kunststoff, e.max CAD (2. Halbjahr 2010) Wie lange ist die Maschinenlaufzeit pro Einheit und Material? abhängig vom zu verarbeitenden Material k. A. k. A. Gibt es eine CAM-Maschine im Angebot, falls ja, welche? Wie groß ist der Platzbedarf und welcher Belastung muss dieser standhalten? Abmessungen B/T/H (mm)/Gewicht (kg) Gibt es ein Magazin für Rohlinge? ja, dmsx 4D/5D, dmmx, esayCut inLab MC XL nein abhängig vom Maschinentyp k. A. k. A. ja nein k. A. Wie funktioniert Nesting mit dem System? automatisch oder manuell Stapelschleifen k. A. Durchschnittl. Lebensdauer der Spindel Wie viel Achsen hat die Fräsmaschine? Wird mit Kühlflüssigkeit gearbeitet? Geschwindigkeit der rotierenden Instrumente Automatische Abtrennung der gefrästen Rohlinge oder Verbund über Stege Kosten der Materialien pro Einheit Preis des Komplettsystems Hotline und weitere Informationen je nach Beanspruchung 2–3 Jahre 4 oder 5 nach Wunsch ja bis zu 60.000 U/min k. A. 4 ja k. A. k. A. 5-Achs-Produktionszentrum ja k. A. ja beides verbrauchsabhängig auf Anfrage 0 61 55/89 98-0 www.hintel.de [email protected] k. A. k. A. 0 62 51/16 16 16 Lieferung fertig ausgearbeitet, ohne Stege Preisliste auf Anfrage 30.000,– € +49-2 21/50 08 51 22 www.nobelbiocare.com konoskopische Holografie eingeschränkt (nur in Schlussbisslage) Die Marktübersicht erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, Stand: März 2010. 99 Marktübersicht — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 CAD/CAM-Systeme Open System 105 Open System 105 ORGANICAL Systems Hersteller Vertrieb Systemkomponenten Laserdenta GmbH Heimerle und Meule Scanner, Scannersoftware, CAD-Software, PC, OpenMill 500, CAM-Frässoftware, Flachbildschirm Laserdenta GmbH Laserdenta GmbH OpenScan 100, OpenCAD, OpenMill 500 R+K CAD/CAM Technologie GmbH & Co. KG GOLDQUADRAT GmbH 3Shape DentalSystem 2009, Scanner D700, Fräsmaschine nach Wahl, Materialien, Werkzeuge, Absauganlage, Sinterofen für organic Zirkon, Kompressor Mitgelieferte Hardware PC, 22˝-Flachbildmonitor, Tastatur nach Wahl Software-Betriebssystem Windows XP/Vista PC für Scanner, 22˝-Monitor, Dateneingabe-PC Windows XP, Vista, Windows 7 Scan-Verfahren Laserlinienscanner Laserlinien, Triangulation Laserschnittverfahren mit 2 Kameras Schnittstellen zu Fräszentren oder freien Anbietern Welche Objekte können gescannt werden? offene Schnittstelle offenes Dateiformat alle zahntechnischen Situation auf dem Modell, Abdrücke, Bissregistrate offenes System, Scanner/CAD/Fräse STLFormat alle zahntechnischen Situationen auf dem Modell, Zähne, Meistermodelle, Kiefermodelle mit Zahnfleischanteilen, Matching, Abdrücke, Bissregistrate Dauer von Scan Einzelkrone/Brücke 60 Sek. Einzelzahn und 8 Min. Scanzeit kompl. Kiefer 60 Sek. Einzelzahn, 8 Min. für kompl. Kiefer Einzelstumpf ca. 25 Sek. 3-gliedrige Brücke ca. 3 Min. Wie kann der Antagonist eingebunden werden? Existiert ein virtueller Artikulator? Quetschbiss oder Gegenkiefer Quetschbiss oder Gegenkiefer im DentalDesigner nein nein nein Lassen sich mit der Software individuelle Erweiterungen der Kappen erzeugen? Welche Materialien können verarbeitet werden? ja ja ja alle Composite und „Grün“-Zirkon-Rohlinge, PMMA Zirkoniumdioxid, Composite, PMMA, Wachs NEM, Rein-Titan, Niob, Wax, Zirkonoxid, PMMA, PMMA-burn, Composite Wie lange ist die Maschinenlaufzeit pro Einheit und Material? ca. 10 Min. ca. 10 Min. (materialabhängig) 15 und 18 Min. – abhängig vom Material Gibt es eine CAM-Maschine im Angebot, falls ja, welche? Wie groß ist der Platzbedarf und welcher Belastung muss dieser standhalten? Abmessungen B/T/H (mm)/Gewicht (kg) Gibt es ein Magazin für Rohlinge? ja, OpenMill 500 OpenMill 500, 5-Achsen-Fräsmaschine Organical Mill - Frässoftware 780 x 540 x 640/ca. 100 kg ohne Untergestell 780 x 540 x 640/ca. 100 kg ohne Untergestell 1.190 x 830 x 1.880/800 nein nein Wie funktioniert Nesting mit dem System? grafisch nein, jedoch Materialaufnahme für 2 Discs grafisch Durchschnittl. Lebensdauer der Spindel Wie viel Achsen hat die Fräsmaschine? Wird mit Kühlflüssigkeit gearbeitet? Geschwindigkeit der rotierenden Instrumente Automatische Abtrennung der gefrästen Rohlinge oder Verbund über Stege Kosten der Materialien pro Einheit Preis des Komplettsystems Hotline und weitere Informationen 3.000 bis 5.000 Betriebsstunden 5 Achsen nein 60.000 U/min k. A. 4 bis 5 Achsen nein je nach Bearbeitung bis 100.000 U/min nein 3.000 bis 5.000 Betriebsstunden 5 Achsen nein 5.000 bis 60.000 U/min. stufenlos regelbar Verbund über Stege materialabhängig 57.760,– € 0 72 31/9 40 21 19 [email protected] freier Bezug der Materialien 57.760,– € inkl. 3 Tage Training +49-22 71/75 45 0 [email protected] k. A. 52.635,– € bis 125.300,– € vorhanden Microsoft Stümpfe, Inlays, Brücken bis zu 14 Glieder, Gegenkiefer (Silikonbiss oder Gips), Wax-ups (einzeln oder Brücken), Pontics, Modelle (mit bis zu 16 Einheiten) manuell auf Anfrage Die Marktübersicht erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, Stand: März 2010. 100 Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — Marktübersicht CAD/CAM-Systeme Renishaw Incise RXD4, RXD5, RCS1 simeda Scan + simedaCad Hersteller Vertrieb Systemkomponenten Renishaw Renishaw Scanner, CAD/CAM-Software, Fräsmaschine Röders GmbH Röders GmbH Fräsmaschine und Automation zur mannlosen Fertigung simeda s.a. simeda medical Scanner + Software Mitgelieferte Hardware 4/5 Achs-HSC Fräsmaschine für industrielle Herstellung von Dentalarbeiten m. Handling Windows PC, Bildschirm, Maus, Tastatur Software-Betriebssystem Scanner, Fräsmaschine, Sinterofen (optional) Windows XP, Windows 7 Scan-Verfahren taktil-optisch beliebig Weißlicht-Streifenprojektion mit Referenzierung durch Fotogrammetrie Schnittstellen zu Fräszentren oder freien Anbietern Welche Objekte können gescannt werden? vorhanden offen ja Einzelstümpfe, Brücken, Abutments, Quetschbiss, Kiefersegmente, Antagonisten, Wax-up, Implantatbrücken abhängig vom eingesetzten Scanner alles Dauer von Scan Einzelkrone/Brücke 1 Min./4 Min. abhängig vom eingesetzten Scanner EK 45–60 Sek., BR 1–4 Min. Wie kann der Antagonist eingebunden werden? Existiert ein virtueller Artikulator? über CAD-Software k. A. Quetschbiss nein k. A. in Planung Lassen sich mit der Software individuelle Erweiterungen der Kappen erzeugen? Welche Materialien können verarbeitet werden? ja abhängig von der eingesetzten Software ja, alles vorab individuell einstellbar Zirkondioxid, NEM (CrCo), Kunststoff, Wachs Zirkonoxid, NEM, PMMA, Titan, Glaskeramik, … alle Wie lange ist die Maschinenlaufzeit pro Einheit und Material? ca. 20 Min. (ZrO2) 5 Min. (ZrO2), 15 Min. (NEM), 15–20 Min. (Lithium Disilikat) zentrale Fertigung Gibt es eine CAM-Maschine im Angebot, falls ja, welche? Wie groß ist der Platzbedarf und welcher Belastung muss dieser standhalten? Abmessungen B/T/H (mm)/Gewicht (kg) Gibt es ein Magazin für Rohlinge? Renishaw Incise Fräsmaschine RXD4, RXD5 5-Achs-Maschine für Labore in Planung Büroschreibtisch 2,5 m x 2 m, Gewicht ca. 3 t Tischgröße nein ja, versch. Varianten z.B. RCS1 in Planung Wie funktioniert Nesting mit dem System? manuell abhängig von eingesetzter CAM-Software automatisch Durchschnittl. Lebensdauer der Spindel Wie viel Achsen hat die Fräsmaschine? Wird mit Kühlflüssigkeit gearbeitet? Geschwindigkeit der rotierenden Instrumente Automatische Abtrennung der gefrästen Rohlinge oder Verbund über Stege Kosten der Materialien pro Einheit Preis des Komplettsystems Hotline und weitere Informationen extrem hoch (luftgelagerte Jäger-Spindel) 4 Achsen nein 60.000 U/min 9.000 Stunden 4 bzw. 5 wahlweise mit/ohne, materialabhängig bis zu 60.000 U/min Jäger-Spindel, siehe Herstellerangaben 5-Achs SIMULTAN Trocken- oder Nassbearbeitung möglich 90.000 U/min Verbund über Stege ja, inkl. Separation in Schalen mit Chip ID für Identifikation der Fräsarbeit offenes System, beliebige Lieferanten mögl. auf Anfrage, abh. v. gewählter Ausstattung +49-51 91/303 403 [email protected], www.roeders.de nein ca. 10,– € (bei Zirkon) 36.000,– € +49-71 27/98 11-4 22 wird mitgeliefert k. A. 19.900,– € minus Einheitengutschrift +49-1 75/1 99 41 37 www.simeda-medical.de Die Marktübersicht erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, Stand: März 2010. 101 Marktübersicht — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 CAD/CAM-Systeme Speedscan®/3Shape™ Tizian CAD/CAM ZD.mastermill 400/500 Hersteller Vertrieb Systemkomponenten 3Shape™ BEGO Medical GmbH Scan-, Modellations- und Managersoftware Schütz Dental Schütz Dental Scanner, PC, Software, Fräsmaschine, Sinterofen, Absaugung ZirkoDenta GmbH direkt Scanner, Fräseinheit, Hard-/Softwarepaket, Absaugung Mitgelieferte Hardware Scanner, PC, Kalibrierbesteck nach Kundenanforderung Software-Betriebssystem Windows XP, 7 Scanner, PC, Tastatur, Maus, Monitor, Fräsmaschine, Blankhalter, Druckminderer Windows XP oder Windows 7 Scan-Verfahren Laser Streifenlichtscanner Streifenlicht Schnittstellen zu Fräszentren oder freien Anbietern Welche Objekte können gescannt werden? Sirona, Digident ja STL-Dateien Stümpfe, ganze Modelle, Gegenkiefer, Quetschbiss, Schienen, Wachsmodellationen Gegenkiefer, Quetschbiss, Abutmentaufbauten, Gingiva, Wax-up, Stümpfe Einzelzähne, Kiefersegmente, Vollmodelle Dauer von Scan Einzelkrone/Brücke 35 Sek., 100 Sek. Krone ca.2 Min., Komplettkiefer ca.10 Min. 2–3 Min. je Einheit Wie kann der Antagonist eingebunden werden? Existiert ein virtueller Artikulator? ja, Gegenkiefer oder Quetschbiss Gegenbiss/Quetschbiss Silikonbiss nein, zurzeit noch nicht ja nein Lassen sich mit der Software individuelle Erweiterungen der Kappen erzeugen? Welche Materialien können verarbeitet werden? ja ja ja EM, EMF, PMMA, ZrO2 Zirkon/PMMA/Acyl Zirkonoxid, Wachs, Akrylat Wie lange ist die Maschinenlaufzeit pro Einheit und Material? k. A. ca.12 Min. ~ 7 Min. Gibt es eine CAM-Maschine im Angebot, falls ja, welche? Wie groß ist der Platzbedarf und welcher Belastung muss dieser standhalten? Abmessungen B/T/H (mm)/Gewicht (kg) Gibt es ein Magazin für Rohlinge? k. A. ⇔ k. A. Tizian CAM ZD.mill4 und ZD.mill5 PC + Monitor + Scanner: 1.150 x 700/35 Fräsmaschine: 750 x 600/75 Arbeitstisch 180 x 60 cm, ca. 200 kg k. A. nein nein Wie funktioniert Nesting mit dem System? k. A. Software unterstützt virtuelle Blanks Durchschnittl. Lebensdauer der Spindel Wie viel Achsen hat die Fräsmaschine? Wird mit Kühlflüssigkeit gearbeitet? Geschwindigkeit der rotierenden Instrumente Automatische Abtrennung der gefrästen Rohlinge oder Verbund über Stege Kosten der Materialien pro Einheit Preis des Komplettsystems Hotline und weitere Informationen k. A. k. A. k. A. k. A. k. A. 4 Achsen nein 32.000 U/min 4 Achsen oder 5 Achsen nein ~ 20.000 U/min k. A. nein nein 17,– € bis 24,– € je nach Staffel 17.900,– € 04 21/20 28-2 00 oder -1 78 k. A. auf Anfrage, abh. v. Systemkomponenten 0 60 03/81 46 66 k. A. 4/5 Achsen: 39.900,– €/49.900,– € 0 62 21/7 59 39 31 www.zirkodenta.de Windows XP, Vista, Windows7 Die Marktübersicht erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, Stand: März 2010. 102 Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — Marktübersicht CAD/CAM-Systeme ZENOTEC System ZENOTEC T1 System Zfx Franchisekomplett System WIELAND Dental + Technik GmbH & Co. KG WIELAND Dental + Technik GmbH & Co. KG Scanner: ZENOTEC Scan S 100, 3Shape D700; Fräsmaschinen: ZENOTEC 2100, 4030 M1, 3020 M1, 4820 M1, 6400L oder 6200L5; Absaugung: ZENOTEC Air, Air eco; Sinteröfen: ZENOTEC Fire M2, Fire P1 oder Dekema Austromat µSiC je nach System Typ PCs/Laptops für Maschinensteuerung, CAD- oder CAM-Module ZENOTEC CAD, DentalDesigner™, ZENOTEC CAM 3.2 und CAM 4.0 Laser Triangulation WIELAND Dental + Technik GmbH & Co. KG WIELAND Dental + Technik GmbH & Co. KG Scanner: ZENOTEC Scan S100, 3Shape D700, Fräsmaschine: ZENOTEC T1, Materialmagazin: ZENOTEC T1 Stack, Absaugung: ZENOTEC Air, Sinteröfen: ZENOTEC Fire M2, ZENOTEC Fire P1, Dekema Austromat µSiC je nach System Typ PCs/Laptops für Maschinensteuerung, CAD- oder CAM-Module ZENOTEC CAD, DentalDesigner™, ZENOTEC CAM 4.0 Laser Triangulation Zfx GmbH Zfx Unternehmensgruppe DMG SAUER Ultrasonic HSC20 Linear, Zfx Scan II od. III, DEKEMA Austromat usic, DMG Automation Roboter Handling System (optional) Schnittstellen zu Fräszentren oder freien Anbietern Welche Objekte können gescannt werden? Schnittstellen zu verschiedenen Systemen vorhanden Einzelstümpfe < 30 Sek. bis 14-gliedr. Brücken ca. 650 Sek.; optional: Gegenbiss als Vollmodell ab ca. 30 Sek. Schnittstellen zu verschiedenen Systemen vorhanden Einzelstümpfe < 30 Sek. bis 14-gliedr. Brücken ca. 650 Sek.; optional: Gegenbiss als Vollmodell ab ca. 30 Sek. freie Schnittstelle mit allgemein verarbeitbaren STL-Datensätzen Abdrücke, Präparationen, Gegenkiefer, OK/UK im Schlussbiss, Bisswände Dauer von Scan Einzelkrone/Brücke siehe oben siehe oben ca. 2 Min. Wie kann der Antagonist eingebunden werden? Existiert ein virtueller Artikulator? komplettes Modell oder als Scan des Bissregistrats wird automatisch angeboten und mit virtuellem Wachsmesser modifiziert k. A. komplettes Modell oder als Scan des Bissregistrats wird automatisch angeboten und mit virtuellem Wachsmesser modifiziert k. A. als Quetschbiss, Silikonquetschbiss oder kompletter Gegenkieferscan ja angesinterte Zirkonoxide (bis zu 14 Glieder), Kunststoff (ausbrennbar), Kunststoffe eingefärbt, Wachs und Modellkunststoff Zirkon, Cro/Co, Titan, PMMA, Nano Composite, Glaskeramik, Lithium-Disilikat Kunststoffe: 10–15 Min., Zirkonoxide: 8–10 Min., Wachs: 10–15 Min. zwischen 8 und 25 Min. Gibt es eine CAM-Maschine im Angebot, falls ja, welche? Wie groß ist der Platzbedarf und welcher Belastung muss dieser standhalten? Abmessungen B/T/H (mm)/Gewicht (kg) Gibt es ein Magazin für Rohlinge? angesinterte Zirkonoxide (bis 14 Glieder), angesintertes Aluminiumoxid (bis 3 Glieder), Titan oder Titan-Legierungen (bis 14 Glieder), NEM (bis 14 Glieder), Kunststoff (ausbrennbar), Kunststoffe eingefärbt und Wachs Kunststoffe: 15 Min., Zirkonoxide: 15– 20 Min., Aluminiumoxid: 20 Min., Titan: 35 Min., NEM: 35 Min., Wachs: 15-20 Min. Fräsmaschinen: ZENOTEC 2100, 4030 M1, 3020 M1, 4820 M1, 6400L oder 6200L5 je nach Maschinentyp – auf Anfrage. Für Wartungsarbeiten sollte im Umkreis der Maschine generell Freiraum vorhanden sein nein ZENOTEC T1 SAUER DMG Ultrasonic 20 810 x 810 x 800/300, für Wartungsarbeiten sollte im Umkreis der Maschine generell Freiraum vorhanden sein ja Platzbedarf ca. 50 m2, Last ca. 5 t Wie funktioniert Nesting mit dem System? manuell, teilautomatisiert teilautomatisiert Durchschnittl. Lebensdauer der Spindel Wie viel Achsen hat die Fräsmaschine? Wird mit Kühlflüssigkeit gearbeitet? Geschwindigkeit der rotierenden Instrumente Automatische Abtrennung der gefrästen Rohlinge oder Verbund über Stege Kosten der Materialien pro Einheit Preis des Komplettsystems Hotline und weitere Informationen k. A. abhängig vom gewählten Maschinentyp abhängig vom gewählten Maschinentyp variiert in Abhängigkeit vom Material/ Bearbeitungsschritt CAM 3.2: nein CAM 4.0: anfräsen der Haltestege Preisliste auf Anfrage auf Anfrage, abh. v. Systemkomponenten 0 72 37/3 70 50 www.wieland-dental.de k. A. 5 Achsen simultan nein variiert in Abhängigkeit vom Material/ Bearbeitungsschritt CAM 4.0: anfräsen der Haltestege Hersteller Vertrieb Systemkomponenten Mitgelieferte Hardware Software-Betriebssystem Scan-Verfahren Lassen sich mit der Software individuelle Erweiterungen der Kappen erzeugen? Welche Materialien können verarbeitet werden? Wie lange ist die Maschinenlaufzeit pro Einheit und Material? Preisliste auf Anfrage auf Anfrage, abh. v. Systemkomponenten 0 72 37/3 70 50 www.wieland-dental.de Dental 3D Scanner, 22" TFT Monitor, leistungsfähiger Windows PC, Maus, Tastatur Windows 7 Professional Streifenlichtscanner mit 2 Kameras ja auf Wunsch Automation mit Rohteilspeicher erhältlich automatisch oder manuell 10 Jahre 5-Achs-Simultanbearbeitung ja, Maschine wird mit HKS KMA 300 ausgeliefert 40.000–60.000 Umdrehungen Verbund über Stege optional auch automatisches abtrennen 4,– € 290.000,– + 50.000,– € Roboter Handl. Sys. 0 82 54/43 19-9 98 Die Marktübersicht erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, Stand: März 2010. 103 Digitalisierung in Praxis und Labor Marktübersicht „Mundscanner“ Marktübersicht „Digitale Farbmessgeräte“ 3-D-Diagnostik Marktübersicht „Navigationssysteme für die Praxis“ Digitale Volumentomografie Marktübersicht „DVT-Systeme“ CAD/CAM Marktübersicht „CAD/CAM-Systeme“ Anbieter von A bis Z ,05-(*/ =64,9:;,5:*(5 )0:A<4,9.,)50: :LP[ ILY1HOYLUNLO[)PLU(PYH\MKPL)LK YMUPZZLKLYAHOU[LJOUPRLPU \T:WP[aLU[LJOUVSVNPLTP[LPUMHJOLY/HUKOHI\UNa\]LYIPUKLU +LY:*(5LYTNSPJO[KHZ:JHUULU]VUIPZa\,SLTLU[LUPULPULT +\YJONHUN+HZRVTWHR[L\UK\S[YHWYpaPZL;PZJONLYp[4033RHUUZPJO TP[KLUILZ[LU*5*4HZJOPULUKLY0UK\Z[YPLTLZZLU+PLLYNVUVTLYVI\Z[L 3HIVY[\YIPUL:;:LPNUL[ZPJOILZVUKLYZM YMLPUZ[L5HJOILHYILP[\UNLU ALOUaLY[PÄaPLY[L4H[LYPHSPLU]VUAPYRVUV_PK ILY4L[HSSLIPZOPUa\2\UZ[Z[VM MLU^LYKLU]LYZJOPLKLUZ[LU)LK YMUPZZLUNLYLJO[ =VTLYZ[LU:JHUIPZa\T,UKLYNLIUPZ^HYLZUVJOUPLZVLPUMHJO AHOULYZH[aOJOZ[LY8\HSP[p[a\MLY[PNLU )PLU(PY+L\[ZJOSHUK.TI/ 1LJO[PUNLY:[YHZZL -YLPI\YN+L\[ZJOSHUK ;LS! -H_! IHK'IPLUHPYJVT^^^IPLUHPYJVT Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — Anbieter von A bis Z Name des Unternehmens Gegründet Geschäftsführung Anschrift Telefon Fax Internet Bien-Air Deutschland GmbH – Christine Riesterer Jechtinger Str. 11, 79111 Freiburg im Breisgau 07 61/4 55 74-0 07 61/47 47 28 www.bienair.com E-Mail [email protected] Unser Unternehmen produziert/vertreibt folgende Produkte • CAD/CAM • Laborturbinen • Laborhandstücke Hauptprodukte des Unternehmens Produktart Bezeichnung 1. Hand- und Winkelstücke 2. Spezialwinkelstücke 3. CAD/CAM-Systeme CAD/CAM-System – offen, präzise und schnell Das Bien-Air CAD/CAM-System besteht aus dem Scanner Scan 200, der CAD/CAM-Software sowie der Bearbeitungseinheit Mill 200. Um dem Anwender größtmögliche Flexibilität zu garantieren, wurde das System als offenes System konzipiert. Der Scan 200 hat ein Scanfeld mit einem Durchmesser von 100 mm. Zwei hochauflösende Kameras bringen höchste Präzision bei schnellen Scanzeiten. Der Scanner sowie die Software sind einfach zu bedienen. Mehrere verschiedene Einzelstümpfe können über eine spezielle Multi-Platte in einem Durchgang gescannt werden, was zu einer erheblichen Zeitersparnis führt. dies DC-Titan, DC-Tell (ein glasfaserverstärkter Kunststoff für provisorischen, aber auch definitiven Zahnersatz) sowie DCCast, ein Kunststoff für die Gusstechnik. Die kompakt gebaute Mill 200 lässt sich problemlos in den bestehenden Gerätepark integrieren und besticht durch hochpräzise Linearachsen, Positioniergenauigkeiten im Mikrometerbereich sowie eine maximale Vibrationsdämpfung. Dies gewährleistet passgenaue Arbeiten. Eine zusätzliche Staubabsaugung ist für die Mill 200 nicht nötig. Die Präparationslinie wird vom Scanner automatisch erkannt, kann aber bei Bedarf korrigiert werden. Zur Planungssicherheit können Quetschbiss oder Wax-up eingescannt werden. Wandstärke, Zementspalte sowie Größe und Position der einzelnen Konnektoren werden individuell eingestellt. Über das sog. Nesting werden die Arbeiten platzsparend im Rohling platziert, um diese optimal auszunutzen. Die Bearbeitungseinheit Mill 200 arbeitet mit einer Doppelspindel. Die runden Rohlinge werden automatisch gewendet und haben einen Durchmesser von 90 mm. Vier Materialien stehen dabei zur Verfügung. Neben Grünlingszirkon DC-Shrink sind 107 CAD/CAM Technik im neuen Licht. Cercon® brain expert – Technologie neuester Generation. Präzision, Schnelligkeit, Wirtschaftlichkeit. Diese Merkmale beschreiben das Cercon brain expert - die nächste Generation des weltweit erfolgreichen Cercon brain - optimal. Die gewohnt einfache Bedienung wird ergänzt durch reibungslos gelagerte Linearmotoren. Diese steuern präzise und schnell die mit einer hohen Umdrehungszahl arbeitende Frässpindel. Scheibenförmige Rohlinge in verschiedenen Werkstoffen und deren "Multi-Milling" Möglichkeit ermöglichen darüber hinaus eine äußerst effiziente und wirtschaftliche Werkstoffnutzung. www.cercon-smart-ceramics.de Hotline: 0180 23 24 555 (6 Cent/Anruf aus dem Festnetz der Deutschen Telekom) Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — Anbieter von A bis Z Name des Unternehmens Gegründet Geschäftsführung Anschrift Telefon/Fax Internet E-Mail DeguDent GmbH 1900 Dr. Alexander Völcker Rodenbacher Chaussee 4, 63457 Hanau-Wolfgang 0180 / 23 24 555 (Kunden-Service-Center) www.degudent.de [email protected] Unser Unternehmen produziert/vertreibt folgende Produkte • CAD/CAM • Zirkonoxid-Abutments • Farbbestimmung • CoCr-Legierungen • Edelmetall-Dentallegierungen-Gerüste • CoCr-Gerüste • Zirkonoxid-Rohlinge • CoCr-Suprastrukturen • Zirkonoxid-Gerüste • Titan-Gerüste Hauptprodukte des Unternehmens Produktart 1. Zirkonoxid-Rohlinge 2. ZrO2-, CoCr- Ti-Gerüste 3. CoCr-Ti-Implantat-Suprastrukturen Bezeichnung Cercon base by Compartis Compartis ISUS • • • • • Titan-Abutments Titan-Suprastrukturen Verblendkeramiken Verblendkunststoffe Prothesenkunststoffe Produktart 4. Edelmetall-Dentallegierungen 5. Verblendkeramiken 6. Zähne • Produkte und Systeme für die Gießtechnik • Zähne Bezeichnung z.B. Degunorm, BiOcclus, Degudent, Degulor z.B. Duceram Kiss, love z.B. Genios, Xena, Bioplus, Artiplus, BioStabil CAD/CAM: zahntechnisch denken – unternehmerisch entscheiden Zirkonoxid ist aus der Zahnheilkunde nicht mehr wegzudenken. Dabei reichen die Anfänge kaum mehr als zehn Jahre zurück, denn erst die Verarbeitung im kreidig-weichen Zustand mit anschließendem Sintern hat diesen Gerüstwerkstoff für das Labor attraktiv werden lassen. Der Schrittmacher hieß von Beginn an Cercon smart ceramics, und die permanente Weiterentwicklung dieses Systems ist daher von besonderem Interesse. Wie kaum ein anderes Verfahren verbindet das Cercon-System die umfassende klinische Dokumentation von Zirkonoxidarbeiten für die einzelnen Indikationen mit der intuitiven Bedienung durch den Anwender. Am Anfang stand zunächst die Wachsmodellation als der gewohnte und damit als der erfolgssichere Ausgangspunkt für jede gelungene Restauration. Diese reine CAM-Fertigung steht jedem Zahntechniker mit dem Cercon brain innerhalb des Systems auch heute offen – neben anderen Vorgehensweisen. So lässt sich das Gipsmodell inzwischen mithilfe eines Scanners (Cercon eye) in einen digitalen Datensatz überführen, der die virtuelle Modellation am Bildschirm mit einer ausgesprochen zahntechnisch denkenden Software (Cercon art) ermöglicht. Die Umsetzung in das „reale“ Gerüst erfolgt anschließend mit der klassischen Scan- und Fräseinheit (Cercon brain) oder mit der separaten Fräseinheit (Cercon brain expert). Letztere akzeptiert als „Input“ statt der klassischen zylindrischen Rohlinge wie beim Cercon brain ausschließlich scheibenförmige Zirkonoxidrohlinge mit etwa dem Durchmesser einer handelsüblichen CD und in vier Stärken mit bis zu 30 Millimetern (Cercon base disk). 16-gliedrige Konstruktionen und Unterschnitte sind damit selbstverständlich möglich. Ob Wachs- oder virtuelle Modellation, die frästechnische Bearbeitung des Zirkonoxids kann im eigenen Betrieb oder extern Unterschnitte und bis zu 16-gliedrige Konstruktionen – kein Problem mit der separaten Fräseinheit Cercon brain expert; sie akzeptiert als „Input“ scheibenförmige Zirkonoxidrohlinge mit etwa dem Durchmesser einer handelsüblichen CD und in vier Stärken mit bis zu 30 Millimetern (Cercon base disk). bei einem Kooperationslabor bzw. via Netzwerkservice (Compartis integrated systems, DeguDent, Hanau) erfolgen. Seit Kurzem lässt sich die Verblendung in der Schichttechnik mit einem neu konzipierten Keramiksortiment vornehmen (Cercon ceram love), das sowohl die Arbeit gemäß den V-Classic-Farben als auch gemäß den V-3D-Farben erlaubt. Dabei ist auch die im letzten Jahr durch ein spezielles Abkühlverfahren nochmals verbesserte Verarbeitungssicherheit berücksichtigt – womit endgültig das Niveau der Metallkeramik erreicht sein dürfte. Speziell im Bereich der Implantatprothetik punktet Cercon seit Neuestem mit einteiligen individuellen Abutments in „industriell gefräster Qualität“. Das System insgesamt bietet heute höchste Flexibilität: Wie eine Arbeit aus Zirkonoxid im Einzelfalle zu designen und herzustellen ist, bleibt eine zahntechnische und unternehmerische Entscheidung des Betriebes. Durch zahlreiche Wahlmöglichkeiten besteht stets die Chance, die moderne CAD/CAM-Technik wirklich individuell auszunutzen. 109 Anbieter von A bis Z — Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 Mit Power an der Weltspitze der Zahnheilkunde Die Keimzelle war die Zirkonoxid-Technologie – vollkeramische Kronen und Brücken im Front- und Seitenzahnbereich. Die Werkstoffbearbeitung erforderte CAD/CAM als neues Verfahren. Daraus hat sich inzwischen eine neue Welt von Möglichkeiten aufgetan, die auch weitere Materialien umfasst. Im Folgenden wird ein Überblick über den aktuellen Stand der Technik gegeben. Ein neuer Werkstoff mit einzigartigen ästhetischen Möglichkeiten und endlich dank der innovativen Verarbeitung mit dem Cercon-System für das zahntechnische Labor interessant – so stellte sich Zirkonoxid vor knapp zehn Jahren dar. Damals ahnte man noch nicht, welche neuen Chancen die dazu entwickelte Technologie in der Folgezeit zusätzlich eröffnen würde. Dabei war die Evolution in der Software Cercon art bereits angelegt. Wenn sich damit virtuell Zirkonoxidgerüste von hoher zahntechnischer Qualität konstruieren ließen – warum nicht auch aus Kobalt-Chrom (StarLoy LS) und Titan. Das ist heute Realität, doch waren auf dem Weg dorthin wiederum neue Verfahren der Werkstoffbearbeitung zu entwickeln. Moderne Verarbeitung macht „alte Bekannte“ modern Im Falle von Kobalt-Chrom-Legierungen hat das Gussverfahren häufig nicht überzeugen können. Lunker, Oberflächendefekte und die teils aufwendige Nachbearbeitung führten nicht nur zu suboptimalen Passungen und Verblendsicherheiten – schon wegen der umherliegenden NEM-Späne, die oft als „Schmutz“ empfunden wurden, hat es auch nur wenigen Zahntechnikern wirklich Freude gemacht. So hat sich das SLM („Selective Laser Melting“) als im doppelten Sinne aufbauendes Verfahren erwie- Abb. 1 Abb. 2 sen. Dieses Rapid Manufacturing konnte so perfekt für die Formgebung von Kobalt-Chrom-Restaurationen optimiert werden, dass die Gerüste in puncto Passgenauigkeit, Dichtigkeit oder Homogenität (je nach Fall sogar in allen drei Parametern) überlegene Eigenschaften gegenüber dem traditionellen Guss und auch gegenüber üblichen Sinterverfahren aufweisen. Analog dem Vorgehen bei Cercon-Restaurationen entstehen die Modellationen am Bildschirm unter Einsatz des Scanners Cercon eye und der zugehörigen Software Cercon art. Die Umsetzung in die „reale“ Form übernimmt der Netzwerkservice Compartis integrated systems, inklusive eines werksseitigen Spannungsfreiglühens und damit des Oxidbrands sowie des Abstrahlens mit Aluminiumoxid. So müssen im Labor lediglich noch anhaftende Schmelzperlen weggeschliffen und geringfügige Aufpassarbeiten vorgenommen werden. Die Verblendung erfolgt mit hochschmelzender Keramik (z.B. Duceram love) im Labor. Die klassische zahntechnische Titanbearbeitung umfasste insbesondere ein aufwendiges Gussverfahren unter Schutzgas. So war dieser Werkstoff praktisch nur für ausgesprochen spezialisierte Labors überhaupt interessant – und dennoch können die Ergebnisse mit der „gefrästen Qualität“ aus einer industriellen Fertigung einfach nicht mithalten. Auch dort gibt es allerdings Unterschiede. In der Zusammenarbeit mit DeguDent hat vor allem eine Grundentscheidung des Unternehmens den Erfolg vorprogrammiert: die Verwendung von Titan der Qualität Grade 4, Abb. 3 Abb. 1: Moderner Laserscanner im Einsatz. – Abb. 2: Hochwertige zahntechnische Verarbeitung von Zirkonoxid: im kreidig-weichen Zustand bearbeitet, danach erst festgesintert. – Abb. 3: Beste Voraussetzungen für eine ästhetische Verblendung: alternativ weiße oder eingefärbte Zirkonoxidgerüste. – Fotos: DeguDent. 110 Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — Anbieter von A bis Z statt wie üblich nur Grade 2. Hinzu kam die Neuentwicklung des Haftvermittlers Ti Bond, mit dem überzeugende Verbundstärken erzielt werden. Dem Labor ermöglichen die neuen Optionen ein abgestuftes Angebot: High-End-Arbeiten realisiert man mit Zirkonoxid, wobei sogar noch durch die Wahl zwischen Schicht- und Überpresstechnik ästhetisch und preislich differenziert werden kann. Für den Patienten mit superknappem Portemonnaie bietet sich Kobalt-Chrom an, und dank der beschriebenen Herstellungsverfahren ist das hiesige zahnärztlich-zahntechnische Team damit weltweit konkurrenzfähig. Wenn ein Patient auf Biokompatibilität und Tragekomfort Wert legt, sich aber doch nicht für Zirkonoxid (oder hoch goldhaltige Legierungen) entscheiden kann, fällt die Entscheidung zugunsten von Titangerüsten. Neue Wahlmöglichkeiten: verschraubte Stege und Brücken Angesichts der rasanten Entwicklung der Implantologie bietet die Netzwerkfertigung Compartis seit anderthalb Jahren eine weitere Fertigungsoption. Auch sie betrifft „alte Bekannte“: direkt auf Implantaten verschraubte Stege und Brücken. Doch die industrielle frästechnische Bearbeitung sorgt nun unter der Bezeichnung Compartis ISUS (= Implantat Suprastruktur) für eine bisher kaum erreichte Präzision. Für viele Patienten haben neben Ästhetik jedoch auch Tragekomfort und Lebensqualität einen hohen Stellenwert. Typischerweise fällt hier im Beratungsgespräch die Entscheidung für konfektionierte Dolderstege, individuell gefräster Stege – oder für eine okklusal verschraubte Versorgung. Klinisch können solche Konstruktionen unter anderem den Vorteil bieten, sich bei Bedarf bzw. beim Recall zur Kontrolle entnehmen zu lassen und sich für den Patienten doch wie ein festsitzender Zahnersatz „anzufühlen“. Die erwähnten Stege wiederum stellen häufig die preisgünstigere Prothetik im Vergleich zur Teleskopversorgung dar und machen damit eine implantologische Versorgung insgesamt für so manchen Patienten überhaupt erst zu einer echten Wahlmöglichkeit. Die Herstellung dieser attraktiven implantatprothetischen Arbeiten erfolgt im Dialog zwischen Labor und dem Compartis ISUSPlanungscenter, wobei eine neuartige Software inklusive eines sogenannten Viewers zur komfortablen 3-D-Darstellung und Beurteilung zum Einsatz kommt. Diese zweite Fertigungsschiene „powered by Compartis“ gibt dem verantwortlichen Zahntechniker die volle Kontrolle über das Design und verbindet dies mit dem Vorteil der industriellen Präzision – keinerlei Lunker, kein Verzugsrisiko, keine angussfähigen oder lötbaren Stegteile! High-End in der Implantatprothetik Auf der anderen Seite stehen die absolut hochwertigen Kompositionen in Rot und Weiß, die sich unter Einsatz einteiliger individueller Abutments erzielen lassen. An die industriell gefrästen, hochglanzpolierten Oberflächen aus Zirkonoxid legt sich das Abb. 4 Abb. 4: Das Ergebnis: Zirkonoxidbrücke, hier verblendet mit Cercon ceram Kiss. – Foto: DeguDent. Weichgewebe in natürlicher Weise an. Die Lage des Implantats, die Form des Emergenzprofils und die Integration in die Zahnreihe lässt sich in der Weise berücksichtigen, dass sie den medizinischen Erfordernissen und der ästhetischen Gestaltung vollumfänglich gerecht werden – und das bei idealer Unterstützung des Gingivamanagements. Im Ergebnis bedeutet dies die Verbindung von guter Hygienefähigkeit und naturidentischer Rot-Weiß-Ästhetik. Gewissermaßen schließt sich der Kreis der Chancen, die sich in der CAD/CAM-Welt eröffnen, wieder hin zur Software Cercon art: virtuelles Design im Labor, Herstellung via Netzwerkfertigung. Realisiert wird es mit der optional erhältlichen Software Cercon art custom abutment – für eine freie virtuelle Gestaltung der individuellen Abutments unter Verwendung der bekannten, intuitiv bedienbaren Benutzeroberfläche. Um ein weiteres Universum erweitert sich der hier beschriebene CAD/CAM-Kosmos mit der Einbindung von 3shape/DentalDesigner. Durch diesen „zweiten Scanner“, verbunden mit einer Alternativsoftware, gewinnen insbesondere Cercon-Anwender, die sich auf komplizierte Arbeiten spezialisiert haben oder die einen extrem hohen Durchsatz wünschen, eine zusätzliche Option. Ausblick in die Zukunft Die individuellen Abutments lassen sich aktuell in Verbindung mit XiVE- und ANKYLOS-Implantaten verwenden. Eine Ausweitung auf weitere Systeme ist bereits geplant. In Aussicht stehen mittelfristig auch zweiteilige Implantataufbauten, die dann in analoger Weise virtuell modelliert und via Netzwerkfertigung hergestellt werden können. So erweist sich die heutige CAD/CAM-Technologie als eine breitgefächerte Palette von Optionen, die sich je nach der klinischen Situation, den Wünschen des Patienten, auch nach wirtschaftlichen Erwägungen auswählen lassen. Gleichzeitig setzt sich die Entwicklung von Cercon bzw. von Compartis integrated systems fort und wird auch in Zukunft wieder neue Möglichkeiten eröffnen. Sie gilt es zu nutzen, damit die hiesige Zahnheilkunde weiterhin weltweit den Takt vorgibt. 111 LA R SE 3D- RÖ NT GE N PRAXISV ERNETZUNG TIONSDIAGNOSTI K FUNK M M I K RO SK O PIE Weitere Informationen und Kontaktmöglichkeiten finden Sie unter www.henryschein.de CA D/ unabhängige Beratung sowie Geräte-/Softwaredemonstration umfassende Betreuung in allen relevanten Entscheidungsphasen optimale Integration in Ihre Praxis Schulung für Sie und Ihr Praxisteam kompetenter After-Sales-Service von Spezialisten in Ihrer Nähe CA Dentale Innovationen in Ihre Praxis zu integrieren erfordert eine konsequente, bedarfsgerechte und unabhängige Beratung. Die Produktspezialisten von Henry Schein unterstützen Sie kompetent und partnerschaftlich bei der Realisierung Ihrer Projekte. Dabei stehen Sie im Mittelpunkt unseres Handelns: Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — Anbieter von A bis Z Name des Unternehmens Gegründet Anschrift Telefon Henry Schein Dental Depot GmbH 1932 in den USA, seit 2005 unter dem Namen Henry Schein Dental Depot in Deutschland Thomas Erbslöh, Anton Führer, Ronald Hönsch, Bernd-Thomas Hohmann, Heiko Wichmann Monzastr. 2 a, 63225 Langen 01801/40 00 44 Fax Internet E-Mail 08000/40 00 44 www.henryschein-dental.de [email protected] Geschäftsführung Weitere Information en zu diesem Unternehmen befi nden sich auf www.zwp-online .info Unser Unternehmen produziert/vertreibt folgende Produkte • CAD/CAM-Systeme • Funktionsdiagnostik • Digitaler Abdruck • Digitale Röntgendiagnostik • Rapid Prototyping Systeme • DVT-Systeme (3-D-Röntgendiagnostik) Hauptprodukte des Unternehmens Produktart Bezeichnung 1. CAD/CAM-Systeme CEREC, 3shape, KaVo 2. Mikroskope Zeiss, Global 3. DVT-Systeme Kodak, Sirona, Gendex, KaVo • Praxisnetzwerke • Praxismanagement-Software • Kamerasysteme Produktart 4. Laser 5. Funktionsdiagnostik 6. Implantatsystem • Mikroskope • Laser • Anwendungsberatung Bezeichnung A.R.C., Biolase, Fotona, KaVo, Sirona Freecorder Bluefox alphatech® Ein komplettes Beratungs- und Betreuungskonzept Henry Schein Dental bietet Ihnen im Bereich Dentale Innovationen ein auf mehreren Säulen basierendes Beratungs- und Betreuungskonzept an. Nutzen Sie die Möglichkeit unserer individuellen und herstellerunabhängigen Beratung und Vorführung in einem unserer bundesweit neun Dentalen Informationszentren mit großer Ausstellungsfläche. Gerne beraten Sie unsere Spezialisten individuell in Ihrer Praxis. Sie profitieren von der umfassenden Auswahl an Produkten zur Realisierung Ihrer digitalen Praxis. Die Ansprüche der Patienten an den Stand der Technik wachsen ebenso wie die Anforderungen an die technischen Kenntnisse des Zahnarztes. Darum bietet Ihnen Henry Schein Dental eine einzigartige Verbindung von Lösungen und Leistungen in Kombination mit einem hohen Produktwissen. Unsere Spezialisten sind durch ein bundesweites Niederlassungsnetzwerk immer in Ihrer Nähe. Für die Bereiche CAD/ CAM, DVT-Röntgen, Laser und optische Systeme/Mikroskope stehen Ihnen bei Henry Schein Dental Spezialistenteams zur Verfügung. Komplette Bedarfsanalyse, Planung und Implementierung von Netzwerken, Einbindung von Diagnosesystemen (z.B. IO-Kameras, digitales Röntgen, Multimedia), eine komplette Installationsbetreuung gehört zu unserem Service eben- so wie die Unterstützung bei der Integration in den Praxisalltag. Einweisungen des gesamten Praxisteams vor Ort, Online-Support für schnellen und unkomplizierten Service und Fortbildungsveranstaltungen zu diesen breiten Themengebieten – all dies leisten wir an jedem unserer Standorte. After-Sales-Service und technische Betreuung durch unsere speziell geschulten Mitarbeiter runden unser Angebot ab. Alles aus einer Hand – und Kompatibilitäts- oder Netzwerkprobleme gehören der Vergangenheit an. Veranstaltungen, Seminare und Workshops, Information und Beratung, Wartung und Service: Die freundlichen Fachleute Ihres Henry Schein Dental Depots helfen Ihnen bei praktisch jeder Fragestellung weiter. Wir sind für Sie da, wenn's mal darauf ankommt. Ein Partner für die Konzepte von morgen. Überall in Deutschland. 113 Den Fortschritt immer im Fokus. Mehr Indikationen. Mehr Vielfalt. Mehr Sicherheit. farben n o k r i ·3Z en mit k c ü r nb n · Zirko 14 Glieder bis zu toffe s t s n u ·K · NEM Mehr Flexibilität mit dem CAD/CAM-System von Heraeus. • State-of-the-art 3shape-Scanner und -Software (wahlweise auch offen) • mit der Patientengarantie „cara-Garant“ • CAD-Schulungen, Online Support • flexible Finanzierungsmodelle Besuchen Sie uns in der Welt von cara. www.heraeus-cara.com Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — Anbieter von A bis Z Name des Unternehmens Gegründet Geschäftsführung Anschrift Telefon Fax Internet Heraeus Kulzer GmbH 1851 Dr. Martin Haase Grüner Weg 11, 63450 Hanau 0800/4 37 25 22 0800/4 37 23 29 www.heraeus-dental.de E-Mail [email protected] Unser Unternehmen produziert/vertreibt folgende Produkte • CAD/CAM • Verblendkeramiken • Prothesenkunststoffe • Dentallegierungen • Galvanoforming • Modellherstellung • Einbettmassen • Gießen • Füllungsmaterialien • Haftvermittler/Desensibilisierer • Dental Pharma • Röntgenmaterialien Weitere Information en zu diesem Unternehmen befi nden sich auf www.zwp-online .info • Kompositverblendungen • Prothesenzähne • Edelmetall- und NEM-Produkte • Feinmechanische Teile • Modellierwerkstoffe • Modellguss • Gussnachbearbeitung • Abformmaterialien • Provisorische Materialien • Zemente/Befestigungsmaterialien • Geräte zur Verarbeitung von Dentalwerkstoffen Hauptprodukte des Unternehmens Produktart Bezeichnung 1. CAD/CAM-System cara 2. Füllungsmaterialien Venus Diamond Produktart 3. Legierungen 4. Abformmaterialien Bezeichnung Hera Flexitime Mit cara stets auf dem neuesten Stand Mit dem CAD/CAM-System cara bietet Heraeus seit 2008 allen Laboren den wirtschaftlichen Zugang zu modernster Fertigungstechnik im zentralen Fräszentrum in Hanau. Schon heute profitieren mehrere Hundert cara Anwender von laufenden Material-, Indikations- und Systemerweiterungen sowie exzellenter Qualität. Mit dem Start der NEM-Produktion im Februar 2010 deckt cara jetzt alle wichtigen CAD/CAM-Werkstoffe ab. Wie bei Zirkonoxid und Kunststoff setzt Heraeus hier auf die Frästechnologie. Mit gefrästem NEM können auch vollanatomische Brückenanteile in höchster Qualität und Passgenauigkeit gefertigt werden. Zirkonoxid als hochwertiger Gerüstwerkstoff ist bereits seit dem cara Start bewährt. Es ist in weiß, B hell und A intensiv verfügbar. Das Indikationsspektrum für Zirkonoxid umfasst Brücken mit bis zu 14 Gliedern. Auch die zahnfarbenen Kunststoffrestaurationen zeichnen sich durch präzise gefräste, glatte Oberflächen aus. Eine besonders wirtschaftliche Nutzung der Überpresstechnik erlaubt cara mit dem transparenten, rückstandsfrei ausbrennbaren PMMA. Ständige Updates der Gestaltungssoftware bieten dem Anwender maximale Freiheit bei der CAD-Konstruktion. In der zentralen Fertigung in Hanau fräsen hochmoderne 5-Achs-HSC-Maschinen die Gerüste aus bis zu 25 mm hohen Rohlingen. Mit einer neuen Halle hat Heraeus Anfang 2010 die Kapazitäten verdoppelt und Platz für weitere Fräsmaschinen und neue Fertigungstechnologien wie aufbauende Verfahren geschaffen. Zertifizierte Werkstoffe, sorgfältige Verarbeitung und intensive Qualitätskontrollen sichern extrem glatte Oberflächen und eine grazile Randgestaltung. Die Nacharbeit entfällt fast komplett. Umfassender Service rund um cara unterstützt die sichere und wirtschaftliche Nutzung der CAD/CAM-Technologie. Das Fortbildungsangebot wird ständig ausgebaut, von Anfängerkursen bis zu Übungen für komplexe Konstruktionen. Bei technischen Fragen bietet cara Unterstützung vor Ort, per Telefon oder Online-Zuschaltung auf den PC. Die Garantie caraGarant bietet dem Patienten eine kostengünstige Absicherung – und dem Zahntechniker ein wirkungsvolles Marketinginstrument. Zahntechniker, die von Anfang an dabei waren, schätzen die hohe Perfektion und Flexibilität in der Arbeit mit cara. „Das System unterstützt meine tägliche Laborarbeit ohne den Zahntechniker ersetzen zu wollen“, lobt beispielsweise ZTM Jürgen Freitag. Anwender ZTM Achim Müller ergänzt: „Weiterentwicklungen der Software wie die dreidimensionale Oberflächenmessung für Objektstärke, Abstand zum Nachbarzahn und Antagonisten sparen Zeit und geben mehr Sicherheit beim Editieren.“ Für ZTM Jörg Bies ist cara „ein System mit absolutem Mehrwert, das sich auch künftig rasant weiterentwickeln wird“. 115 Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — Anbieter von A bis Z Name des Unternehmens Gegründet Geschäftsführung Anschrift Telefon Fax Internet Hint-ELs GmbH 2000 ZTM Josef Hintersehr Rübgrund 21, 64347 Griesheim 0 61 55 / 89 98-0 0 61 55 / 89 98-11 www.hintel.com E-Mail [email protected] Unser Unternehmen produziert/vertreibt folgende Produkte • Laborscanner • CAM-Software • Intraoralscanner • 4-Achs-Fräsmaschinen • Scannersoftware • 5-Achs-Fräsmaschinen • Modellationssoftware • Bearbeitungswerkzeuge Hauptprodukte des Unternehmens Produktart Bezeichnung 1. Scanner Hint-ELs directScan/Hint-ELs hiScanµ 2. Fräsmaschine Hint-ELs easyCut/Hint-ELs dmsX 4D Hint-ELs dmsX 5D/Hint-ELs dmmX • Lasersintermaschine • Keramik-, Metall- und Kunststoffmaterialien • Hochtemperaturofen Produktart 3. Modellationssoftware 4. Lasersintermaschine Bezeichnung Hint-ELs dentalMagic Hint-ELs rapidPro Vom Zahntechnischen Meisterlabor zum Industrieunternehmen ZTM Josef Hintersehr, Geschäftsführer von Hint-ELs, schloss 1986 seine Meisterprüfung ab und gründete noch in demselben Jahr ein eigenes Dentallabor. Bereits 1990 begann er mit der CAD/CAM-Fertigung von Zahnersatz und reichte 1993 das erste eigene Patent zur Bearbeitung von HIP-Zirkoniumdioxid und zur Halterung von Rohlingen ein. In den Jahren 1995 und 1996 entwickelte er gemeinsam mit dem Fraunhofer-Institut für Angewandte Optik und Feinmechanik (IOF) in Jena den ersten Scanner. 1998 folgte ein komplettes CAD/CAM-System, das im folgenden Jahr auf der IDS dem Fachpublikum präsentiert wurde. 2000 gründete ZTM Hintersehr das Unternehmen Hint-ELs, um die CAD/CAM-Technik anwenderbezogen, aber mit den Möglichkeiten eines industriellen Betriebs weiter vorantreiben zu können. Die Entwicklungen aus dem Hause Hint-ELs – zertifiziert nach EN ISO 9001/12.2000 sowie 13485/2003 – werden weltweit vertrieben. Sein Innovationspotenzial stellt das Unternehmen durch permanente Weiter- und Neuentwicklungen ständig unter Beweis. Hierzu gehören beispielsweise der Intraoralscanner Hint-ELs directScan für die digitale Abdrucknahme und die Modellationssoftware dentalMagic mit ihrer revolutionären Bedienstruktur. Das Angebot von Hint-ELs umfasst die Produktbereiche Digitizer, Software, Fräs- und Lasersintermaschinen, Ofen sowie Werkzeuge und Materialien. Alle Systemkomponenten sind perfekt aufeinander abgestimmt, zeichnen sich jedoch durch offene Schnittstellen aus. Hint-ELs unterstützt bei der Planung, Installation und Integration der DentaCAD Systeme in ein neues Netzwerk oder in einen bestehenden Produktionsablauf mit Fremdgeräten. Die Auswahl an Fertigungseinheiten bedient sowohl die Bedürfnisse von Dentallaboren als auch von großen Produktionszentren. Zur Verfügung steht z. B. die kompakte 4-Achs-Fräsmaschine Hint-ELs easyCut samt automatischem Blankwender sowie Werkzeugwechsler, deren Abmessungen nur 145 x 67 x 50 cm (H x B x T) betragen. Für die Umsetzung höherer Stückzahlen empfehlen sich die Bearbeitungszentren Hint-ELs hiCut dmsX 4D/5D, Hint-ELs dmmx und die Lasersintereinheit Hint-ELs rapidPro 250, die neben einer verbesserten Oberflächenqualität die Fertigung von 100 Einheiten in nur vier Stunden ermöglicht. Zu den weiteren Leistungen von Hint-ELs gehören die unabhängige Planung und Beratung, das Design und die Implementierung kompletter, leistungsstarker Netzwerklösungen sowie Fernwartungs- und Netzwerkmanagementapplikationen. Die Consulting-Dienste von Hint-ELs werden z. B. beim Aufbau von Fertigungszentren genutzt. 117 „DIE ZUKUNFT IST HEUTE. MIT LITHIUM-DISILIKAT.” Oliver Brix, Zahntechniker, Frankfurt. Seien Sie ein Visionär: Denken Sie an Morgen, aber handeln Sie im Heute. Mit IPS e.max Lithium-Disilikat fertigen Sie wirtschaftlich und flexibel Restaurationen – und müssen nicht auf Ästhetik verzichten. amic all cer d u nee all yo www.ivoclarvivadent.de Ivoclar Vivadent GmbH Dr. Adolf-Schneider-Str. 2 | 73479 Ellwangen, Jagst | Deutschland | Tel. +49 (0) 79 61 / 8 89-0 | Fax +49 (0) 79 61 / 63 26 Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — Anbieter von A bis Z Name des Unternehmens Gegründet Geschäftsführung Anschrift Telefon Fax Internet Ivoclar Vivadent GmbH 1954 Norbert Wild Dr. Adof-Schneider-Str. 2, 73479 Ellwangen/Jagst 0 79 61/8 89-0 0 79 61/63 26 www.ivoclarvivadent.de E-Mail [email protected] Unser Unternehmen produziert/vertreibt folgende Produkte • Schleifblöcke für CAD/CAM • Praxis-Lichtgeräte für die adhäsive Befestigung • Kontrastpulver für das Scannen • Brennofen für Keramikbrände • Sinterofen für Zirkonoxid • Ätzmittel für Glaskeramiken Hauptprodukte des Unternehmens Produktart 1. Glaskeramik-Schleifblöcke 2. Lithium-Disilikat-Keramik-Schleifblöcke 3. Zirkoniumoxid-Schleifblöcke Bezeichnung IPS Empress CAD IPS e.max CAD IPS e.max ZirCAD Kompetenz in Vollkeramik Die Nachfrage nach Vollkeramik-Restaurationen hat in den letzten Jahren deutlich zugenommen und ist aus der ästhetisch orientierten Zahnheilkunde nicht mehr wegzudenken. Ivoclar Vivadent verfügt über die umfassende Kompetenz im Bereich Entwicklung und Herstellung vollkeramischer Werkstoffe. Unser fundiertes Wissen über die konventionelle und adhäsive Befestigung macht uns zum idealen und verlässlichen Partner von Praxen und Labors. Mit dem Vollkeramiksystem IPS Empress setzte Ivoclar Vivadent vor über 15 Jahren eine ästhetische Revolution in Gang, die bis heute andauert. Die IPS Empress CAD-Keramikblöcke bestehen aus einer äußerst homogenen Keramik auf Leuzitbasis, die das Licht natürlich streut und für einen ausgewogenen Chamäleoneffekt sorgt. Es begeistert durch seine natürliche Transluzenz und die naturgetreue Erscheinung. IPS e.max System für CAD/CAM IPS e.max ist ein modernes und innovatives Vollkeramik-System, mit dem alle klinischen Indikationen abgedeckt werden können – vom dünnen Veneer bis zur 10-gliedrigen Brücke. Es umfasst hochästhetische und hochfeste Materialien, sowohl für die Press- als auch für die CAD/CAM-Technologie. Yttrium-stabilisiertes Zirkoniumoxid Für Indikationen, bei denen hohe Festigkeit benötigt wird, wie z.B. bei Seitenzahnbrücken, ist IPS e.max ZirCAD dank seiner überragenden Endfestigkeit (>900 MPa) das Material der Wahl. IPS e.max ZirCAD eignet sich für weitspannige Brückengerüste Produktart 4. Befestigungs-Composite 5. Sinterofen 6. Praxis-Lichtgeräte Weitere Information en zu diesem Unternehmen befi nden sich auf www.zwp-online .info • Verblendkeramiken • Ätzmittel für Dentin/Schneide • Befestigungsmaterialien für Vollkeramik Bezeichnung Variolink II + Syntac Programat S1 Bluephase sowohl im Front- als auch im Seitenzahnbereich, für Primärteile, Implantat-Suprastrukturen sowie Kappen. Lithium-Disilikat-Keramik Die innovative Lithium-Disilikat-Keramik (LS2) erfüllt höchste ästhetische Ansprüche in der Zahnheilkunde. Die Keramik wird in einer „weichen“ Zwischenstufe geschliffen, in der das Material seine charakteristische und auffallend bläuliche Farbe zeigt. Anschließend folgt ein einfacher und schneller Kristallisationsprozess, bei dem das Lithium-Disilikat IPS e.max CAD seine endgültige Festigkeit von 360 MPa und die gewünschten ästhetischen Eigenschaften wie Zahnfarbe, Transluzenz und Helligkeit erhält. Telio CAD und Acryl CAD Abgerundet wird die CAD/CAM-Angebotspalette durch die zahnfarbenen Acrylatblöcke Telio CAD zur Versorgung von Patienten mit CAD/CAM-produzierten Provisorien. IPS AcrylCAD Blocks sind ausbrennbare Acrylatpolymerblöcke, für die automatisierte Herstellung von Formteilen. Befestigung Vollkeramik Die Variolink-Befestigungscomposites haben sich seit 15 Jahren und in weltweit mehr als 20 Millionen Anwendungen klinisch bewährt. Das selbsthärtende Befestigungscomposite Multilink Automix mit optionaler Lichthärtung eignet sich für die adhäsive Befestigung von indirekten Restaurationen aus Metall, Voll- und Metallkeramik und Composite. SpeedCEM ist der selbstadhäsive und selbsthärtende Compositezement mit optionaler Lichthärtung. 119 © Nobel Biocare Holding AG, 2010. Alle Rechte vorbehalten. Nobel Biocare, das Nobel Biocare Logo und alle sonstigen Marken sind, sofern nicht anderweitig angegeben oder aus dem Kontext ersichtlich, Marken von Nobel Biocare. NobelProcera TM Entwickelt von Technikern für Techniker. Einzigartige und präzise Scantechnologie – geeignet für verschiedenste Anwendungsbereiche, von Kappen bis hin zu verschraubten Implantatbrücken. Funktionalität zum Scannen komplexer Fälle. Offenes Design für eine einfache Handhabung. Das Highlight von NobelProcera ist ein anwenderfreundlicher optischer Scanner, der selbst bei komplexen Geometrien wie Abformungen absolut präzise Scans gewährleistet. Im Lieferumfang ist ein modernes CAD-Softwarepaket enthalten, das sich durch hohe Anwenderfreundlichkeit und intuitive Tools, wie eine umfassende anatomische Zahnbibliothek und Rückschnittfunktionen, auszeichnet. NobelProcera bietet ein umfassendes Sortiment verschiedenster Materialien und Produkte, wie beispielsweise Implantatstege sowie Aufbauten und provisorische Versorgungen aus eingefärbtem Zirkondioxid. Diese Produkte zeichnen sich durch höchste Passgenauigkeit, kurze Lieferzeiten und besonders zuverlässige, vorhersagbare Ergebnisse aus. Alle Produkte werden individuell gefertigt; die hervorragende Festigkeit und Homogenität des Materials sind zertifiziert. Außerdem gilt für alle Produkte eine 5-Jahres-Garantie.* Nobel Biocare ist ein weltweit führendes Unternehmen für innovative, wissenschaftlich fundierte Lösungen im Dentalbereich. Weitere Informationen erhalten Sie von Ihrem Nobel Biocare Ansprechpartner (Tel. 02 21/500 85-590) oder im Internet unter: www.nobelbiocare.com * Provisorische Lösungen sind von der 5-Jahres-Garantie ausgenommen. Haftungsausschluss: Einige Produkte sind unter Umständen nicht in allen Märkten für den Verkauf zugelassen. Bitte wenden Sie sich an Ihre Nobel Biocare Niederlassung, um aktuelle Informationen zur Produktpalette und Verfügbarkeit zu erhalten. Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — Anbieter von A bis Z Name des Unternehmens Gegründet Geschäftsführung Anschrift Telefon Fax Internet Nobel Biocare Deutschland GmbH 1970 Novica Savic Stolberger Straße 200, 50933 Köln 02 21/5 00 85-5 90 02 21/5 00 85-3 51 www.nobelbiocare.com E-Mail [email protected] Unser Unternehmen produziert/vertreibt folgende Produkte • Dentalscanner • Implantate • CAD-Software • Implantatprothetik • Implantat-Planungssoftware/Diagnostik • CAD/CAM-Prothetik (Implantatgetragen und auf natürlichen Zähnen) Hauptprodukte des Unternehmens Produktart Bezeichnung 1. Scanner und Software NobelProcera™ 2. Implantatplanungssoftware NobelGuide™ 3. Implantatprothetik NobelEsthetics™, NobelProcera™ Produktart 4. CAD/CAM-Prothetik 5. Implantate Bezeichnung NobelProcera™ NobelActive™, NobelReplace™, Replace® Select, Brånemark System®, NobelSpeedy™ Innovative, restaurative und ästhetische Dentallösungen NobelProcera™ steht für Zeit- und Kosteneffiziens bei hoher Qualität Nobel Biocare™ ist das weltweit führende Unternehmen für innovative restaurative und ästhetische Dentallösungen. Als Anbieter von Gesamtlösungen verfügt Nobel Biocare™ von der Wurzel bis zum Zahn über die umfassendste Lösungspalette – von der Einzelzahnversorgung bis hin zur Restauration vollständig zahnloser Kiefer. Das Lösungsportfolio beinhaltet Zahnimplantate, individualisierte Prothetik und Geräte, schablonengestützte Chirurgieverfahren und Biomaterialien. Ein wichtiger, klinischer Aspekt bei der Herstellung von Oxidkeramikrestauration ist eine kontinuierliche, gleichbleibende Qualität der Materialien und Fertigungsprozesse. Dabei ist nicht ein einzelner Aspekt entscheidend, sondern die Prozesskette bestimmt letztendlich den Erfolg der gesamten Behandlung. Hierbei bietet die zentralisierte Herstellung sämtlicher NobelProcera™ Produkte durch eine permanente Überwachung aller Produktionsschritte und Umgebungsbedingungen, insbesondere des industriellen Sinterprozesses bei Zirkon, sowie die freie Wahl verschiedener Materialien und präzise darauf abgestimmter, moderner Frässysteme mit fünf Achsen ein Maximum an Sicherheit für Anwender und Patient. Durch modernste Produktionseinheiten wird gewährleistet, dass alle Gerüste „Readyto-use“ sind und wenn überhaupt nur minimal im Labor adaptiert werden müssen. Grundlage des NobelProcera™ Systems ist eines der modernsten optischen Scanverfahren für die digitale Datenerfassung, basierend auf dem Prinzip der konoskopischen Holografie. Auf dem durch den Scanvorgang gewonnenen, virtuellen Modell kann die gewünschte Restauration unmittelbar in der intuitiven NobelProcera™ Software designt und im Anschluss industriell hergestellt werden. Zeit- und kostenintensive Arbeitsschritte wie zum Beispiel die Anfertigung eines Wax-up werden so umgangen. Die über den vorhandenen Datensatz erstellten Modelle können so virtuell über einen beliebig langen Zeitraum gespeichert und auf Wunsch auch noch nach Jahren in beliebiger Anzahl und in höchster Präzision industriell angefertigt werden. NobelProcera™ System von Nobel Biocare™ Das NobelProcera™ System von Nobel Biocare™ bietet ein umfassendes Produktportfolio modernster CAD/CAM-Lösungen für jede klinische Situation im Praxisalltag. Dabei stehen eine Vielzahl an Materialien, zum Beispiel Oxidkeramiken wie Zirkoniumdioxid und Aluminiumoxid oder Lithium-Disilikat-Glaskeramik (IPS e.max CAD), sowie Titan, Kunststoffe und Nichtedelmetalle (CoCr) zur Verfügung. Das Indikationsspektrum des NobelProcera™ Systems reicht von der Einzelzahnkrone und mehrgliedrigen Brückenkonstruktionen auf natürlichen Pfeilerzähnen über individuelle Keramikabutments auf Implantaten, bis zu großspannigen zementierten oder verschraubten Suprakonstruktionen auf Implantaten. Während sich Titankonstruktionen, insbesondere als Steglösungen für herausnehmbare, implantatgetragene Suprakonstruktionen bewährt haben, stellen CAD/CAM-gefertigte CoCr-Gerüste eine kostengünstige Alternative zu konventionellen, hochgoldhaltigen Legierungen dar. 121 >> ...der Beginn einer wunderbaren Freundschaft. PaX-Zenith3D DVT Free FOV [24x19 - 5x5], OPG, 2-in-1 Gerät PaX-Reve3D DVT Free FOV [15x15 - 5x5], OPG, 2-in-1 Gerät, CEPH One-Shot optional PaX-Duo3D DVT Free FOV [24x19 - 5x5], OPG, 2-in-1 Gerät NEU! Das Spitzen DVT/OPG für Universitäten und Kliniken. Das Spitzen DVT/OPG in jeder Disziplin. Das Spitzen DVT/OPG für Implantologen. 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Das minimal invasive Endodontiegerät zur Entkeimung des Wurzelkanals. premium innovations Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — Anbieter von A bis Z Name des Unternehmens Gegründet Geschäftsführung Anschrift Telefon Fax Internet orangedental GmbH & Co. KG 1998 Stefan Kaltenbach Aspachstraße 11, 88400 Biberach 0 73 51/4 74 99-0 0 73 51/4 74 99-44 www.orangedental.de E-Mail [email protected] Weitere Information en zu diesem Unternehmen befi nden sich auf www.zwp-online .info Unser Unternehmen produziert/vertreibt folgende Produkte • 3-D-Röntgen/Digitales Röntgen • Geräte für die Optische Bildgebung Hauptprodukte des Unternehmens Produktart 1. PaX-Zenith 3D 2. PaX-Duo 3D 3. PaX-Primo 4. PICASSO Trio 5. Intraoralkamera c-on III 6. DENTALOSCOPE 2D 7. byzz Bildbearbeitungs-Software Bezeichnung Volumentomograf Volumentomograf Volumentomograf Volumentomograf Intraoralkamera Optische Bildgebung Software • Spezialgeräte für die Endodontie Produktart 8. PaX-Reve 3D 9. PaX-Uni 3D 10. PICASSO Master 11. Röntgensensor x-on nxt 12. DENTALOSCOPE 3D 13. endox - Entkeimung des Wurzelkanals • Software Bezeichnung Volumentomograf Volumentomograf Volumentomograf Röntgensensor Optische Bildgebung Endodontiegerät Das umfassendste 3-D-Produktportfolio Als zuverlässiger Partner des Fachhandels baut orangedental, Biberach, seit 1998 sein innovatives und qualitativ hochwertiges Produktportfolio im Bereich digitaler Zahnheilkunde stetig aus. Zur IDS 2009 stellte orangedental mit dem Reve3D (DVT/ OPG/CEPH-OS), dem Duo3D (DVT/OPG) und dem Primo (OPG) drei neue digitale Röntgengeräte vor und verfügt damit über das umfassendste 3-D-Produktportfolio im deutschsprachigen Markt. Das Produktportfolio von orangedental ist in vier Bereiche gegliedert: Optische Bildgebung, 3D/Digitales Röntgen, Software und Spezialgeräte. Im Bereich Optische Bildgebung bietet orangedental ein intraorales Kamerasystem (c-on III – die einzige volldigitale Intraoralkamera mit automatischer Bilddrehung) sowie das Dentaloscope in 2D und 3D an. Das Dentaloscope bspw. ermöglicht entspanntes, ergonomisch korrektes, minimalinvasives, indirektes Arbeiten am Patienten. Eine tolle Ergänzung zur herkömmlichen Arbeitsweise. Im Bereich 3D/Digitales Röntgen ist orangedental seit 2007 exklusiver Partner von VATECH, dem weltweiten Marktführer in 3-D-Röntgen. Mit dem Picasso Trio (Einführung IDS 2007) und dem Uni3D (Einführung Juni 2008) hat orangedental sich zum Bestseller für 3-D-Röntgen im deutschsprachigen Raum entwickelt. „Die hervorragende Qualität der Geräte sowie zeitnaher technischer Support in enger Zusammenarbeit mit unseren Handelspartnern waren entscheidend für diesen Erfolg“, ergänzt Marc Fieber, Technischer Leiter. Mit dem Picasso Master (Einführung Oktober 2008) und den drei neuen Produkten zur IDS: Reve3D, Duo3D und Primo verfügt orangedental über das breiteste Produktportfolio für 3-D-Röntgen. „Die unterschiedlichen Bedürfnisse der zahnmedizinischen Disziplinen, verschiedene Praxis-/Klinikgrößen sowie die Überweiserstruktu- ren erfordern maßgeschneiderte Geräte-Konzepte“, erläutert Holger Essig, Marketingleiter. Die Software ist zentrales Element der Erfolgsstrategie von orangedental. Zum einen muss die 3-D-Software zur Implantatplanung perfekt in die Leistungsprozesse zur Erstellung von Prothetik und Bohrschablonen integriert sein. Zum anderen sollten alle bildgebenden Systeme auf einer Software-Plattform vereint sein. Nur so können effiziente Praxisabläufe optimal unterstützt werden. „Mit unserer Bildberatungssoftware byzz können wir heute alle gängigen bildgebenden Systeme über eine Plattform steuern und alle Bilddaten patientenspezifisch speichern. Darüber hinaus unterstützen die Funktionen von byzz in der Patientenberatung und im Praxismarketing“, erklärt Marc Fieber, Technischer Leiter Im Bereich Spezialgeräte bietet orangedental mit Endox ein Gerät zur minimalinvasiven Entkeimung des Wurzelkanals. 123 al t n e D s a D incise ™ -System AM C / D A C Die flexible und offene Lösung für jedes Dentallabor! XÜberzeugendes Preis-Leistungsverhältnis XEinfache Handhabung und bestechende Genauigkeit XBedienerfreundliche CAD/CAM-Software unterstützt während des gesamten Produktionsprozesses XDie incise™-Systemkomponenten im kompakten Format passend für alle Räumlichkeiten XZuverlässiger Service und Support! Renishaw GmbH Karl-Benz-Straße 12, 72124 Pliezhausen, Deutschland T +49 (0) 7127 981-0 F +49 (0) 7127 88237 E [email protected] www.renishaw.de/incise Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — Anbieter von A bis Z Name des Unternehmens Gegründet Geschäftsführung Anschrift Telefon Fax Internet Renishaw GmbH 1973 Rainer Lotz Karl-Benz-Str. 12, 72124 Pliezhausen 0 71 27/9 81-0 0 71 27/8 82 37 www.renishaw.de E-Mail [email protected] Unser Unternehmen produziert/vertreibt folgende Produkte • Dentales CAD/CAM-System (Scanner, Software, Fräsmaschine) • Mess-Systeme für Koordinatenmessmaschinen • Mess-Systeme für Werkzeugmaschinen • Weg- und Winkelmess-Systeme • Maschinenkalibriersysteme • Raman-Spektroskope Hauptprodukte des Unternehmens Produktart Bezeichnung 1. offenes CAD/CAM-System incise™ Weltmarktführer in der metrischen Messtechnik Renishaw ist seit über 35 Jahren ein anerkanntes Unternehmen in unterschiedlichsten Bereichen rund um die Messtechnik. Mit ca. 1.800 Mitarbeiter weltweit an mehr als 50 Standorten sorgt Renishaw für einen bestmöglichen Support und Service vor Ort. Mit mehreren eigenen Forschungs- und Entwicklungszentren und einem außergewöhnlichen Investitionsetat für den Bereich F&E ist die Firma Weltmarktführer in der metrischen Messtechnik. Diese reichhaltige Erfahrung bringt Renishaw seit vielen Jahren ebenso in die Produktion von Dental-Scannern mit ein. Das darin verwendete taktile Mess-System ist neben der Dentalmedizin auch in der Inspektion und Qualitätssicherung der Luft- und Raumfahrt sowie der Automobilindustrie langjährig erprobt. Der wachsende Zeit- und Kostendruck in der Zahntechnik veranlasst dazu, nicht nur einen Dental-Scanner, sondern die gesamte Prozesskette mit dem incise™ CAD/CAM-System anzubieten. Das neue incise™ CAD/CAM-System bestehend aus dem incise™ Scanner, der incise™ CAD/CAM-Software und der incise™ Fräsmaschine. incise™ wurde als offenes System konzipiert, wodurch es dem Zahntechniker höchstmögliche Flexibilität bietet. Seine kompakte Bauweise und der attraktive Preis machen diese CAD/CAM-Anlage auch für kleinere Zahntechnikerbetriebe interessant. Das System bietet die Möglichkeit, zentral im incise™ Fertigungszentrum, lokal mit der incise™ Fräsmaschine oder über den STL Export mit anderen Systemen zu fertigen. Der incise™ Scanner und die Fräsmaschine arbeiten mit einem patentierten, nichtkartesischen Mechanismus. Im Gegensatz zu herkömmlichen Konzepten ermöglicht dieser Ansatz eine leichte und kostengünstige Struktur, die in einem kompakten Gerät für die Hochgeschwindigkeitsverarbeitung zum Einsatz kommt. Das bedeutet, dass nun auch im kleinsten Labor Platz für einen Scanner ist, während größere Labore die Möglichkeit haben, den kompletten CAD/CAM-Service an einem einzigen Arbeitsplatz anzubieten. Die incise™ Fräsmaschine passt auf jeden Arbeitstisch und kann bis zu 25 Einheiten aus einem einzigen Zirkoniumdioxid-Rohling fräsen. Durch die Erfahrung mit computergestütztem Design (CAD) im technischen Bereich und der Unterstützung durch renommierte Dentallabore konnte Renishaw ein effizientes und intuitives Software-Tool entwickeln, das die Gestaltung von Dentalgerüsten leichter macht als je zuvor. Die Software umfasst zahlreiche Werkzeuge zur Automatisierung des Gestaltungsprozesses, bietet dem Techniker aber zugleich vollständige Flexibilität bei der Anpassung des Designs. Die einfache Handhabung der Software beschleunigt den Gestaltungsprozess, sodass beispielsweise eine 3-gliedrige Brücke in nur 10 Minuten gescannt und gestaltet werden kann. Das incise™ Forscherteam hat zur Optimierung des incise™ Prozesses unter anderem die Maßhaltigkeit von verschiedenen Abformmaterialien untersucht. Dazu wurde ein exakt vermessenes Master-Artefact verwendet, um die geometrischen Eigenschaften der verschiedenen Materialien genau quantifizieren zu können. In dieser Studie hat es sich gezeigt, dass die verschiedenen Materialien sich in ihrer Reproduktionstreue um mehr als 100 % unterscheiden. Die incise™ Verfahrensanweisung gibt daher hier dem Anwender Hinweise zu besonders geeigneten Abformmaterialien. 125 STUDIOJUL INDUSTRIELLES FERTIGUNGSZENTRUM LNE/G-MED CE 0459 sim simeda s.a. Z.I. Eselborn-Lentzweiler | 18, Op der Sang | L-9779 Eselborn | Luxembourg | tel:00352 266 404 1 | fax:00352 266 404 44 [email protected] info - www.simeda-medical.de ISO 9001 ISO 13485 simeda ® Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — Anbieter von A bis Z Name des Unternehmens Gegründet Geschäftsführung Anschrift Telefon Fax Internet simeda medical 2007 Markus Schütz, David Sibaud 18, Op der Sang, 9779 Eselborn, Luxemburg +352/26 64 04-1 +352/26 64 04-44 www.simeda-medical.com E-Mail [email protected] Unser Unternehmen produziert/vertreibt folgende Produkte • Abutments • CAD/CAM-Dienstleistungen • CAD/CAM-Software • Gerüste • CAD/CAM-Fertigung • Zirkonoxid • CAD/CAM-Scanner Hauptprodukte des Unternehmens Produktart Bezeichnung 1. CAD/CAM-Software simedaCad 2. Zirkonblöcke sina_Z 3. CAD/CAM-Scanner simedaScan Wer die Wahl hat … Der dentale CAD/CAM-Spezialist simeda s.a. aus dem luxemburgischen Eselborn bietet seinen Kunden ein reichhaltiges Spektrum an Services. Von gängigen Dienstleistungen wie Scannen, Designen und Fräsen über den Verkauf von Scannern mit offener Schnittstelle und der Entwicklung kundenspezifischer Software fertigt das ISO zertifizierte Unternehmen auch Gerüste und Abutments aus den verschiedensten Werkstoffen. Anstatt den Kunden mit geschlossenen Systemen zu binden, bietet die simeda s.a. ausschließlich offene Lösungen an, das heißt Scanner und Software erzeugen kompatible Datensätze wie zum Beispiel STL Daten. Mit diesen STL Daten garantiert die CAD/CAMFirma aus Luxemburg höchste Flexibilität, Qualität und Freiheit. Diese Daten können dann per Mail oder über den Server direkt in das industrielle Produktionszentrum gesendet werden. Die Bedürfnisse des Kunden werden berücksichtigt, jeder Partner kann seine Anregungen und Ideen einbringen und somit seinen eigenen technologischen Fortschritt sichern. Die simeda s.a. besteht aus einem internationalen Team (Luxemburg, Frankreich, Belgien, Deutschland, Österreich) von hoch spezialisierten Ingenieuren aus der Fertigungstechnik und kompetenten Zahntechnikern mit jahrelanger Erfahrung in der CAD/CAMTechnik. Der CAD/CAM-Anbieter verfügt über eine eigene keramische Produktion (Sina), einen hochtechnisierten Maschinenpark, welcher aus mehreren 5-Achs-High-Speed-Maschinen für Metalle und Keramiken besteht, sowie verschiedenen hochpräzisen digitalen Scannern und eigener dentalen Software-Entwicklung mit dem Schwerpunkt Abutments. simeda bietet offene Scanner unterschiedlichster Technik, von der Laser- bis hin zur Weißlicht-Streifenprojektion, basierend auf der Fotogrammetrie. Bei den meisten Scansystemen wird das 3-D-Gesamtmodell aus mehreren kleinen Einzelansichten zusammengelegt (Matching). Beim simedaScan hingegen wird immer die gesamte Abb.1: CAD/CAM-gefräster Steg in Titan. – Abb. 2: Individuelle Abutments in Titan und Zirkonoxid. Messszene des Ø100 mm Aufnahmefeldes über Kalibriermarken automatisch zusammengeführt (Fotogrammetrie). Ein anschließender Feinmatching-Prozess erhöht nochmals die Aufnahmequalität. So entstehen dreidimensionale Modelldatensätze, die ihre höchste Genauigkeit über das gesamte Modell hin beibehalten. Diese geringe Messunsicherheit in Bezug auf das große Messvolumen ermöglicht eine präzise Erfassung bei großspannigen Brücken oder direkt verschraubten, implantatgetragenen Suprakonstruktionen. Besonders bei den Abutments liefern die Luxemburger ihren Kunden individuelle, auf Maß gefertigte Produkte, die kompatibel auf alle gängigen Implantattypen sind. Die Aufbauten können mit gleichbleibender Präzision in Titan, Zirkonoxid, Cobalt-Chrom und Polymethylmethacrylat (PMMA) gefertigt werden. Damit bietet simeda seinen Kunden hochwertige individualisierte Abutments für die Weichgewebsästhetik. 127 ZENOSTAR – Vollanatomisch. Vollautomatisch. Besser: Vollkommen vollkeramisch, die treffende Beschreibung für die neuen ZENOSTAR Zirkonoxid-Kronen und -Brücken. Was klingt wie aus der Zukunft, ist in der perfekt automatisierten Kombination von ZENOTEC T1 und dem Werkstoff ZENOTEC Zr transluzent schon heute die Alternative zu NEM-Versorgungen. In perfekter Anatomie, wirtschaftlich rund um die Uhr. Vollkeramische Kronen und Brücken Vollautomatisch konstruiert und gefertigt Gefräst aus neu entwickeltem transluzentem Zirkonoxid mit feinsten Werkzeugen auf 5 Achsen simultan Mit Pinseltechnik individuell einfärbbar in 16 Zahnfarben In Ästhetik und Qualität besser als NEM Die Zukunft kann kommen – wenn Sie es Ihnen so einfach macht wie ZENOTEC. Freuen Sie sich drauf! EXPECT THE DIFFERENCE! BY WIELAND. > ZENOTEC CAD/CAM > Dentallegierungen > AGC Galvanotechnik > X-Type Keramiken > www.wieland-dental.de Handbuch Digitale Dentale Technologien 2010 — Anbieter von A bis Z Name des Unternehmens Gegründet Geschäftsführung Anschrift Telefon Wieland Dental + Technik GmbH & Co. KG 1871 Reinhold Brommer, Friedrich Karle, Torsten Schwafert (Sprecher Dental), Oliver Völlinger (Sprecher Industrie) Schwenninger Str. 13, 75179 Pforzheim 0 72 31/37 05-0 Fax Internet E-Mail 0 72 31/37 05-1 23 www.wieland-dental.de [email protected] Weitere Information en zu diesem Unternehmen befi nden sich auf www.zwp-online .info Unser Unternehmen produziert/vertreibt folgende Produkte • Hochwertige Edelmetall-Legierungen • dentale Aufbrenn- und Strukturkeramiken sowie PMMA-Materialien • ZENOTEC CAD/CAM-System • Edelmetallhalbzeug für technische und dekorative Anwendungen • Hartlote und Speziallegierungen • Dienstleistungen auf dem Gebiet der Edelmetall-Scheidung und Entsorgung • Edelmetall-Elektrolyte Hauptprodukte des Unternehmens Produktart Bezeichnung 1. Dentallegierungen Guss -/Aufbrennlegierungen 2. Galvano-System AGC 3. CAD/CAM-System ZENOTEC + ZENOTEC T1 Die Vorteile der AGC® Galvanotechnik Die AGC® Galvanotechnik vereinigt die Biovorteile des reinen Goldes mit den ästhetischen Vorteilen der Vollkeramik. Die erheblich reduzierte Plaqueaffinität ist wissenschaftlich belegt (Abb. 1 und 2). Das ZENOTEC System Das ZENOTEC System ist zukunftssicher, hoch produktiv und wirtschaftlich. Es bietet Freiheiten und deckt die Indikationsvielfalt der modernen Prothetik ab. Die Funktionsweise ist sehr effizient und das höchste Ziel in der Dentaltechnik wird erreicht: die Passgenauigkeit. ZENOTEC T1 macht als einfaches Plug & Play System jedes Labor fit für die digitale CAD/CAM-Zukunft. Kompatibel mit allen Scannertechnologien verarbeiten Sie Daten von Intraoral-, Abform- und Modellscannern. So können Sie von einzelnen Stümpfen und Implantat-Abutments über Kronen und Brücken bis zu kompletten Kiefermodellen jede Arbeit im ZENOTEC CADProgramm planen und über das ZENOTEC CAM-Programm mit Abb. 1 Abb. 2 der T1 umsetzen. Die Programme sind verständlich aufgebaut und lassen sich einfach per Mausklick bedienen. Nicht einmal ein neuer PC ist erforderlich, wenn Ihr Labor-PC mindestens über ein aktuelles Betriebssystem mit ausreichender Prozessor- und Grafikleistung verfügt. Via Internet lassen sich Prozesse sogar mobil überwachen und steuern. Der Start der Bearbeitungsprogramme an der T1 erfolgt dann vollautomatisch oder am Touchdisplay (Abb. 3). WIELAND X-Type Verblendkeramiken REFLEX, ALLUX, ZIROX, HITEX Wieland X-Type Verblendkeramiken zeichnen sich durch beste physikalische Eigenschaften, ein breites Indikationsspektrum und eine besonders ausgeprägte Anwenderfreundlichkeit aus. Einzigartig ist bei allen X-Type Keramiken die innovative Mikrostruktur. Sie ist der Garant für die hohe mechanische Festigkeit und chemische Beständigkeit der WIELAND Verblendkeramiken. Verbunden mit bisher unerreichten Oberflächeneigenschaften und einem extrem hohen Maß an Verarbeitungssicherheit (Abb. 4). Abb. 3 Abb. 4 129 Handbuch für Zahnärzte und Zahntechniker Handbuch Stefan Reichardt Mit dem Handbuch DIGITALE DENTALE TECHNOLOGIEN legt die Oemus Media AG erstmals ein umfassendes und aktuell aufbereitetes Kompendium für die digitale Zahnmedizin und Zahntechnik vor. Anvisierte Lesergruppen sind sowohl Zahnärzte als auch Zahntechniker. In Anlehnung an die bereits in der 16. bzw. 11. Auflage erscheinenden Handbücher zu den Themen „Implantologie“ und „Laserzahnmedizin“ informiert das neue Handbuch in Form von Grundlagenbeiträgen, Anwenderberichten, Fallbeispielen, Produktinformationen und Marktübersichten darüber, was innerhalb der digitalen Zahnmedizin State of the Art ist. Renommierte Autoren aus Wissenschaft, Praxis und Industrie widmen sich im Handbuch DIGITALE DENTALE TECHNOLOGIEN einem Themenspektrum, das von der 3-D-Diagnostik über die computergestützte Navigation und prothetische Planung bis hin zur digitalen Farbbestimmung und CAD/CAM-Fertigung reicht. Es werden Tipps für den Einstieg in die „digitale Welt“ der Zahnmedizin gegeben sowie Wege für die wirtschaftlich sinnvolle Integration des Themas in Praxis und Labor aufgezeigt. Das aktuelle Handbuch DIGITALE DENTALE TECHNOLOGIEN wendet sich sowohl an Einsteiger und erfahrene Anwender, an all jene, die in der digitalen Zahnmedizin eine vielversprechende Möglichkeit sehen, ihr Leistungsspektrum zu vervollständigen und damit in die Zukunft zu investieren. Preis zzgl. MwSt.: 49,00 € Handbuch Carla Senf