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Schriftenreihe
M a m m a ka r z i n o m
Empfehlungen zur Diagnose, Therapie
und Nachsorge
Konsensuskonzept der
Arbeitsgruppe „Mammakarzinom“
8. überarbeitete Auflage
mit Datenauswertung des
Klinischen Krebsregisters Erfurt
Leiter der Arbeitsgruppe:
Univ.-Prof. Dr. med. U. B. Hoyme,
Direktor der Frauenklinik der
HELIOS Klinikum Erfurt GmbH
Nordhäuser Straße 74
99089 Erfurt
Telefon: 03 61 / 7 81 40 01
Telefax: 03 61 / 7 81 40 02
e-Mail: [email protected]
September 2008
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
Seite
Einleitung ...............................................................................................3
Diagnostik..............................................................................................5
1.1. Präoperative Untersuchungen..............................................................5
1.2. Histologische Sicherung ......................................................................5
1.3. Untersuchungen bei gesicherter Karzinomdiagnose..............................5
2.
Tumorklassifikation...............................................................................6
2.1. Tumorklassifikation nach TNM (2002) .................................................6
2.2. Histopathologische Untersuchung und Klassifikation ............................8
2.3. Histopathologische Beurteilung von Mammastanzbiopsien .................11
3.
Chirurgische Therapie.........................................................................13
3.1. Brusterhaltende Therapie ..................................................................13
3.2. Modifiziert radikale Mastektomie mit Axillaclearance..........................14
3.3. Operative Therapie der Axilla ...........................................................14
3.4. Reduktionsmastektomie.....................................................................14
3.5. Rezidivoperation ...............................................................................14
3.3. Fernmetastasierung ..........................................................................15
4.
Strahlentherapie .................................................................................16
4.1. Kurativ-postoperativ: adjuvante Strahlentherapie................................16
4.2. Strahlentherapie bei lokoregionärem Rezidiv .....................................17
4.3. Palliative Strahlentherapie .................................................................17
5.
Adjuvante Therapie ............................................................................18
5.1. Empfehlungen zur adjuvanten Therapie.............................................18
5.2. Standardchemotherapie....................................................................19
5.3. Endokrine Therapie ..........................................................................19
5.4. Immuntherapie.................................................................................20
5.5. Hormonelle Substitution ....................................................................20
6.
Therapie des metastasierten Mammakarzinoms ............................21
6.1. Hormontherapie der postmenopausalen Patientin ..............................21
6.2. Hormontherapie der prämenopausalen Patientin ...............................21
6.3. Chemotherapie ................................................................................22
6.4. Zielgerichtete Therapie......................................................................22
7.
Palliativmedizin und Hospiz ..............................................................23
8.
Frauenselbsthilfe nach Krebs ............................................................24
9.
Nachsorge............................................................................................25
10. Psychoonkologische Betreuung .........................................................26
11. Synopsis................................................................................................27
12. Primäre systemische Chemotherapie ...............................................31
Mitglieder der Arbeitsgruppe „Mammakarzinom“.........................32
Anhang.................................................................................................33
1.
2
Einleitung
Einleitung
Mammakarzinom
Empfehlungen zur Diagnose, Therapie und Nachsorge
Einleitung
Das Mammakarzinom ist das häufigste Malignom der Frau in den entwickelten Industrieländern;
es tritt aber auch beim Mann auf (m:w ca. 1:100). Die Inzidenz für die Bundesrepublik
Deutschland wird für das Jahr 2004 mit 57.000 neu erkrankten Frauen (zum Vergleich: Im Jahr
2004 neue Länder und Westberlin – 10.880, Thüringen – 1.566) angegeben. Zugleich ist
Brustkrebs in der Altersgruppe 35 bis 54 Jahre die häufigste Todesursache. Dies ist unter anderem damit zu erklären, dass es bereits in der präklinischen Phase zur Metastasierung kommen
kann, was die Bedeutung einer frühzeitigen systemischen Therapie bei entsprechender Indikation
unterstreicht.
In der präoperativen Abklärung sind ein metrisch beschreibender klinischer Befund, die
Mammografie sowie die Sonografie als obligat anzusehen. Weitere diagnostische Verfahren
haben sich in der Praxis nur bedingt bewährt oder sind speziellen Fragestellungen vorbehalten
(Pneumozystografie, Galaktografie, Thermografie, Xeroradiografie, Sekretzytologie, Kernspintomografie u.a.) und sind in der Regel verzichtbar. Die Indikation zur weitergehenden operativen
Intervention sollte sich stets auf den zweifelsfreien histologischen Befund stützen, der heute weitgehend durch Punktionshistologie gewonnen wird.
Spätestens nach Karzinombestätigung sind die Asservierung von Blutproben für weitergehende
Analysen sowie postoperative Oberbauchsonographie und Skelettszintigramm zur Sicherung
von Ausgangsbefunden zu veranlassen. Die Indikation zur Behandlung ist in jedem Falle individuell und unter folgenden Maximen zustellen:
• ausreichend sichere Entfernung des Karzinoms im Gesunden
• geringe Morbidität und hohe Lebensqualität (unter kurativem Ziel kann eine aggressive
Therapie mit vorübergehender Verschlechterung der Lebensqualität notwendig sein)
• optimales ästhetisches und funktionelles Resultat der chirurgischen Intervention
• altersentsprechende Wertung der therapeutischen Alternativen.
Die diagnostischen, chirurgischen, chemo- und hormontherapeutischen Modalitäten und die der
Nachsorge sowie die Qualitätsstandards werden im speziellen Teil detailliert entsprechend den
2008 aktualisierten S3-Leitlinien zu Früherkennung und zu Therapie dargestellt. Die aufgeführten Standards sollten nur im Einzelfall bei begründeter Indikation unterschritten werden.
Das Mammakarzinom ist ein Malignom, dessen Charakter die frühzeitige Kooperation,
Konsultation und Abstimmung zwischen verschiedenen medizinischen Disziplinen unabdingbar
3
Einleitung
macht, um eine für den einzelnen Patienten optimale Behandlung garantieren zu können. Eine
weitere Verbesserung der Situation ist nun von der Anfang 2009 anhängigen Einführung des
Mammographiescreenings auch in Westthüringen zu erwarten.
Die in diesem Konzept dargestellten Standards stellen den am zertifizierten HELIOSBrustzentrum Erfurt/Gotha bestehenden Konsensus dar. Für sicherlich notwendige Hinweise zur
Erweiterung, Präzisierung, Aktualisierung oder Korrektur sind die Verantwortlichen schon heute
dankbar.
4
1. Diagnostik
1. Diagnostik
1.1. Präoperative Untersuchungen
• Anamnese: Vorsorgefrequenz, familiäre Belastung, genetische Bewertung, Zahl der Kinder,
Alter bei der ersten Schwangerschaft, Stillgewohnheiten, Menopausenstatus, exogene
Hormonzufuhr, vorangegangene Brustdrüsenerkrankungen, histologische Befunde
• Klinische Untersuchung
• Mammografie, Sonografie
• ggf. Kernspintomografie
1.2. Histologische Sicherung
• Stanzbiopsie
• Vakuumbiopsie
• Offene Biopsie
1.3. Untersuchungen bei gesicherter Karzinomdiagnose
• Laboruntersuchungen (Tumormarker CEA, CA 15-3, Leberwerte)
• Röntgenuntersuchung der Lunge
• Oberbauchsonografie
• Ganzkörperskelettszintigramm
• bei Verdacht auf Metastasierung weiterführende gezielte röntgenologische Untersuchungen
oder Kernspintomografie
5
2. Tumorklassifikation
2. Tumorklassifikation
2.1. Tumorklassifikation nach TNM (2002)
Die pT-Kategorien entsprechen den T-Kategorien.
pT1
pT1mic
pT1a
pT1b
pT1c
pT2
pT3
pT4
pT4a
pT4b
pT4c
pT4d
Tumor 2 cm oder weniger in größter Ausdehnung
Mikroinvasion 0,1 cm oder weniger in größter Ausdehnung
mehr als 0,1 cm, aber nicht mehr als 0,5 cm in größter Ausdehnung
mehr als 0,5 cm, aber nicht mehr als 1 cm in größter Ausdehnung
mehr als 1 cm, aber nicht mehr als 2 cm in größter Ausdehnung
Tumor mehr als 2 cm, aber nicht mehr als 5 cm in größter Ausdehnung
Tumor mehr als 5 cm in größter Ausdehnung
Tumor jeder Größe mit direkter Ausdehnung auf die Brustwand oder Haut, soweit
unter pT4a bis pT4d beschrieben
Ausdehnung auf die Brustwand
Ödem (einschließlich Apfelsinenhaut) oder Ulzeration der Brusthaut oder
Satellitenknötchen der Haut und gleicher Brust
Kriterien 4a und 4b gemeinsam
Entzündliches (inflammatorisches) Karzinom
N-Kategorien werden abweichend von den pN- Kategorien klassifiziert.
N-Regionäre Lymphknoten
NX
N0
N1
N2
N3
Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
(z.B. vor klinischer Klassifikation bioptisch entfernt)
Keine regionären Lymphknotenmetastasen
Metastasen in beweglichen ipsilateralen axillären Lymphknoten
Metastasen in ipsilateralen axillären Lymphknoten, untereinander oder an andere
Strukturen fixiert
Metastasen in ipsilateralen Lymphknoten an der A. mammaria interna
pN-Regionäre Lymphknoten
Die pathologische Klassifikation erfordert die Resektion und Untersuchung zumindest der unteren axillären Lymphknoten (Level I). Hierbei werden üblicherweise 6 oder mehr Lymphknoten
histologisch untersucht. Wenn die untersuchten Lymphknoten tumorfrei sind, aber die Zahl der
üblicherweise untersuchten Lymphknoten nicht erreicht wird, soll pN0 klassifiziert werden.
Die Untersuchung eines oder mehrerer Schildwächterlymphknoten ("sentinel lymph node") kann
für die pathologische Klassifikation herangezogen werden.
pNX
pN0
pN1mi
Regionäre Lympknoten können nicht beurteilt werden
(zur Untersuchung nicht entnommen oder bereits früher entfernt)
Keine regionären Lymphknotenmetastasen
Mikrometastase (größer als 0,2 mm aber nicht größer als 0,2 cm)
6
2. Tumorklassifikation
pN1
pN1a
pN1b
pN1c
pN2
pN2a
pN2b
pN3
pN3a
pN3b
pN3c
Metastase(n) in 1-3 ipsilateralen axillären Lymphknoten und/oder ipsilateralen
Lymphknoten entlang der A. mammaria interna mit mikroskopischer(en) Metastase(n),
nachgewiesen durch Untersuchung des Schildwächterlymphknotens, aber nicht
klinisch erkennbar
Metastase(n) in 1-3 axillären Lymphknoten, zumindest eine Metastase mehr als 0,2
cm in größter Ausdehnung
Lymphknoten entlang der A. mammaria interna mit mikroskopischer(en) Metastase(n),
nachgewiesen durch Untersuchung des Schildwächterlymphknotens, aber nicht klinisch erkennbar
Metastase(n) in 1-3 axillären Lymphknoten und Lymphknoten entlang der A. mammaria interna mit mikroskopischer (en) Metastase(n), nachgewiesen durch Untersuchung
des Schildwächterlymphknotens, aber nicht klinisch erkennbar
Metastase(n) in 4-9 axillären Lymphknoten oder in klinisch erkennbaren Lymphknoten
entlang der A. mammaria interna ohne axilläre Lymphknotenmetastasen
Metastasen in 4-9 axillären Lymphknoten, zumindest eine Metastase mehr als 0,2 cm
in größter Ausdehnung
Metastase(n) in klinisch erkennbaren Lymphknoten entlang der A. mammaria interna
ohne axilläre Lymphknotenmetastasen
Metastasen in 10 oder mehr ipsilateralen axillären Lymphknoten oder in ipsilateralen
infraklavikulären Lymphknoten oder in klinisch erkennbaren Lymphknoten entlang der
A. mammaria interna mit mindestens einer axillären Lymphknotenmetastase mit klinisch nicht erkennbarer(en) Metastase(n) in Lymphknoten entlang der A. mammaria
interna oder Metastase(n) in supraklavikulären Lymphknoten
Metastase(n) in 10 oder mehr ipsilateralen axillären Lymphknoten (zumindest eine
größer als 0,2 cm) oder in ipsilateralen infraklavikulären Lymphknoten
Metastase(n) in klinisch erkennbaren Lymphknoten entlang der A. mammaria interna
mit mindestens einer axillären Lymphknotenmetastase oder Lymphknotenmetastasen in
mehr als 3 axillären Lymphknoten und in Lymphknoten entlang der A. mammaria interna, nachgewiesen durch Untersuchung des/der Schildwächterlymphknoten(s), aber
nicht klinisch erkennbar
Metastase(n) in ipsilateralen supraklavikulären Lymphknoten.
Anmerkung:
Fälle mit isolierten Tumorzellen (ITC) in regionären Lymphknoten werden als pN0 klassifiziert.
Isolierte Tumorzellen sind definiert als einzelne Tumorzellen oder kleine Cluster von Zellen, die
nicht größer als 0,2 mm in der größten Ausdehnung sind. Typischerweise zeigen ITCs keine
metastatische Aktivität.
pM-Fernmetastasen
Die pM-Kategorien entsprechen den M-Kategorien
M0
M1
keine Metastasen
Fernmetastasen
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2. Tumorklassifikation
R-Klassifikation
Das Fehlen oder Vorhandensein von Residualtumor nach Behandlung wird durch die RKlassifikation beschrieben.
RX
R0
R1
R2
Vorhandensein von Residualtumor kann nicht beurteilt werden
kein Residualtumor
Mikroskopischer Residualtumor
Makroskopischer Residualtumor
Nachbemerkung:
Im Falle mulipler Tumoren in der Brust wird der Tumor mit der höchsten T-Kategorie für die
Klassifizierung herangezogen. Bei bilateralen Mammakarzinomen wird getrennt klassifiziert. Bei
multiplen simultanen Tumoren wird die Multiplizität oder die Anzahl der Tumoren in Klammern
angegeben. Als regionäre Lymphknoten gelten ipsilaterale axilläre, infra- und supraklavikuläre
sowie intramammäre Lymphknoten und Lymphknoten an der A. mammaria interna. Jede andere
Lymphknotenmetastase ist als Fernmetastase zu klassifizieren.
2.2. Histopathologische Untersuchung und Klassifikation
Die mikroskopische Untersuchung von Gewebeproben der Mamma ist die sicherste Methode
einen bösartigen Tumor der Brust zu beweisen und Prognosefaktoren zu bestimmen, die den weiteren Behandlungsablauf festlegen.
Die histologische Sicherung bzw. der Ausschluss eines Mammakarzinoms erfolgt anhand von
Vakuum-Stanzbiopsiezylindern oder Probeexzisionen.
Durch die mikroskopische Untersuchung werden folgende Parameter festgelegt:
a) Histologischer Tumortyp
Der histologische Tumortyp und die Benennung der Risikoläsionen sowie des intraduktalen
Karzinoms (DCIS) wird nach den Kriterien der WHO-Klassifikation der Tumoren der Brust
(2003) bestimmt. Die histologische Klassifikation der WHO unterscheidet 20 Hauptkarzinomtypen entsprechend ihrer Prognose, so dass auch der histologische Karzinomtyp zur Entscheidung einer brusterhaltenden Therapie herangezogen werden kann.
Epitheliale Tumoren
Invasiv duktales Karzinom, nicht anderweitig spezifiziert
Gemischter Typ eines Mammakarzinoms
Pleomorphes Karzinom
Karzinom mit osteoklastären Riesenzellen
Karzinom mit Chorionkarzinom-Muster
Karzinom mit Melanomstrukturen
Invasiv lobuläres Karzinom
Tubuläres Karzinom
8
ICD-O-M
8500/3
8022/3
8035/3
8520/3
8211/3
2. Tumorklassifikation
Invasiv kribriformes Karzinom
Medulläres Karzinom
Muzinöses Karzinom und andere Tumoren mit reichlich Schleimbildung
Muzinöses Karzinom
8480/3
Zystadenokarzinom
Siegelringzellkarzinom
Neuroendokrine Tumoren
Solides neuroendokrines Karzinom
Atypisches Karzinoid
Kleinzelliges neuroendokrines Karzinom
Großzelliges neuroendokrines Karzinom
Invasiv papilläres Karzinom
Invasiv mikropapilläres Karzinom
Apokrines Karzinom
Metaplastische Karzinome
Reine epitheliale metaplastische Karzinome
Plattenepithelkarzinom
Adenokarzinom mit Spindelzellmetaplasie
Adenosquamöses Karzinom
Mukoepidermoidkarzinom
Gemischte epithelial/mesenchymale metaplastische
Karzinome
8201/3
8510/3
Lipidreiches Karzinom
Sekretorisches Karzinom
Onkozytäres Karzinom
Adenoid-zystisches Karzinom
Azinuszell-Karzinom
Glykogenreiches Klarzellkarzinom
Sebaziöses Karzinom
Inflammatorisches Karzinom
8314/3
8502/3
8290/3
8200/3
8550/3
8315/3
8410/3
8530/3
Lobuläre Neoplasie
Lobuläres Carcinoma in situ
8520/2
Intraduktale proliferative Läsionen
Gewöhnliche duktale Hyperplasie
Usual ductal hyperplasia = UDH)
Flache Atypie
Atypische duktale Hyperplasie (ADH)
Duktales Carcinoma in situ
8500/2
Intraduktale papilläre Neoplasien
Zentrales Papillom
Peripheres Papillom
Atypisches Papillom
8480/3
8490/3
8249/3
8041/3
8013/3
8503/3
8507/3
8401/3
8575/3
8575/3
8070/3
8572/3
8560/3
8430/3
8575/3
8503/0
8503/0
9
2. Tumorklassifikation
Intraduktales papilläres Karzinom
Intrazystisches papilläres Karzinom
8503/2
8504/2
Myoepitheliale Läsionen
Myoepitheliose
Adenomyoepitheliale Adenose
Adenomyoepitheliom
Malignes Myoepitheliom (myoepitheliales Karzinom)
8983/0
8982/3
Mesenchymale Tumoren / maligne Lymphome
Aufgrund der Seltenheit dieser Tumorentität soll im Rahmen des Konsensuskonzeptes nicht näher
darauf eingegangen werden.
b) Histologisches Grading
Der histopathologische Grad gibt Auskunft über das Ausmaß aggressiven Verhaltens des
Karzinoms. Für die Bestimmung des histopathologischen Grades werden die Fähigkeit des
Karzinoms zur Drüsenbildung, die Zellatypie und die Zahl der Mitosen herangezogen. Im
Ergebnis der semiquantitativen Analyse wird eine Graduierung von Grad I (Prognose günstig)
bis Grad III (Prognose ungünstig) gegeben.
c) Ausbreitungsklassifikation
Die Karzinomausbreitung ist ein entscheidender Prognosefaktor. Zur Festlegung der
Ausbreitungsklassifikation (pT pN cM LV) wird am Operationspräparat die Größe des
Karzinoms ausgemessen, so dass je nach Größe des Karzinoms eine pT1- bis pT4-Kategorie
bestimmt wird.
Die pN-Kategorie (pN0-pN3c) gibt Auskunft über die Anzahl der befallenen Lymphknoten in der
Axillaregion, der ipsilateralen infra- und supraklavikulären Lymphknoten und in der Region der
Arteria mammaria interna. Zur Festlegung der pN-Kategorie werden alle bei der Operation
geborgenen, Lymphknoten histologisch untersucht, die Mindestanzahl histologisch bewerteter
Lymphknoten beträgt 6.
Die cM-Kategorie gibt Auskunft über mögliche, bereits nachgewiesene Metastasen fern der
regionalen Lymphknoten.
Im Primärtumor bzw. in seiner Nachbarschaft wird mikroskopisch nach Tumorzellen in Lymphgefäßspalten (L0 oder L1) gesucht. Analog besagt die Angabe V0 kein Nachweis von
Tumorzellen in peripheren Venen bzw. V1 den Nachweis von Tumorzellthromben in peripheren
Venen.
d) R-Klassifikation
Die R-Klassifikation gibt Auskunft, ob das Karzinomgewebe komplett im Gesunden entfernt
wurde (R0), oder ob mikroskopische Reste des Karzinoms in den Resektionsgrenzen nachweisbar sind (R1). Da eine Resektion des kompletten Karzinoms im Gesunden von entscheidender
prognostischer Bedeutung ist (R0-Resektion), werden alle 6 Resektionsgrenzen des
Operationspräparates als Schnellschnitt intraoperativ untersucht. Die intraoperative Schnellschnittuntersuchung der Resektionsgrenzen gestatten dem Operateur eine Nachresektion bei fehlendem oder nur knappem Sicherheitsabstand.
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2. Tumorklassifikation
e) Immunhistochemische Bestimmung von Prognose- bzw.
prädiktiven Faktoren
An allen Mammakarzinomen wird immunhistochemisch die Expression des Östrogen- und
Progesteronrezeptors bestimmt. Bei mehr als 10 % positiven Tumorzellen für einen der beiden
Rezeptoren gilt das Mammakarzinom als hormonrezeptorpositiv. Jedoch haben auch
Mammakarzinome mit weniger als 10 % Hormonrezeptoren einen therapeutischen Benefit von
einer endokrinen Therapie.
Das Her2-neu-Protein ist ein wichtiges Wachstumsfaktorrezeptorprotein (Rezeptor für EGF). Eine
Überexpression von Her2-neu wird in 20 % der Mammakarzinome gefunden und gestattet als
innovativen Therapieansatz eine Blockade dieses Rezeptorproteins mittels Trastuzumab. Für die
Bestimmung der Her2-neu-Expression wird im Institut für Pathologie des HELIOS-Klinikum Erfurt
der FDA-zertifizierte Hercep-Test vorgenommen.
f) Molekularpathologische Untersuchung von Tumorgewebe
Bei einem immunhistochemischen Her2-neu-Score von 2+ steht zur Sicherung des Befundes eine
Genanalyse (Her2-neu-FISH) mit standardisierter Auswertung zur Verfügung.
Die Untersuchung wird im tumorgenetischen Labor des Instituts für Pathologie des HELIOSKlinikum Erfurt durchgeführt.
g) Archivierung von Tumorgewebe
Weltweit befinden sich z.Z. zahlreiche innovative Therapiestrategien für das metastasierte
Mammakarzinom in Erprobung. Für die Anwendung dieser Therapiemöglichkeiten ist eine
Rezeptorbestimmung am Tumorgewebe meist eine obligate Voraussetzung. Um den Patientinnen
auch noch nach Jahren (bei Auftreten von Metastasen) die Chance für die zukünftigen
Therapiemöglichkeiten zu erhalten, wird im Zusatz zu den üblichen histologischen Gewebsproben frisches Tumorgewebe schockgefroren und bei Temperaturen unter - 70°C aufbewahrt.
2.3. Histopathologische Beurteilung von Mammastanzbiopsien
(B-Klassifikation)
Die Beurteilung der Zylinder erfolgt nach den Empfehlungen der National Coordinating Group
for Breast Screening Pathology (NHSBSP), Großbritannien, und der europäischen Gesellschaft
für Pathologie 2003:
B1-a:
B1-b:
B2:
B3:
B4:
Nicht verwertbar
Ausschließlich Normalgewebe
Benigne, u.a. fibrös zystische Mastopathie, Fibroadenom, sklerosierende Adenose,
periduktale Mastitis
Benigne, aber mit unsicherem biologischen Potential, u.a. atypische intraduktale
Epithelproliferationen, bei denen eine definitive Festlegung an der perkutanen Biopsie
nicht möglich ist (z.B. Veränderungen im Sinne einer atypischen duktalen Hyperplasie:
in Abhängigkeit von Ausdehnung und Grad der Atypie ggf. auch Kategorie B4), lobuläre Neoplasie (atypische lobuläre Hyperplasie und LCIS), papilläre Läsionen (bei
hochgradigem V.a. papilläres DCIS, ggf. auch Kategorie B4), radiäre Narbe/komplexe sklerosierende Läsion, V.a. Phylloides-Tumor.
Malignitätsverdächtig, z.B. vermutlich maligne Veränderungen, aber Beurteilung aus
11
2. Tumorklassifikation
B5:
technischen Gründen eingeschränkt, atypische intraduktale Epithelproliferationen in
Abhängigkeit von Ausdehnung und Schwere der Atypie (siehe auch Kategorie B3).
Maligne, z.B. DCIS, invasive Karzinome, maligne Lymphome.
B5a In situ – Karzinome
B5b Invasive Karzinome
B5c Unklassifiziert
12
3. Chirurgische Therapie
3. Chirurgische Therapie
Prinzipiell gilt, dass jeder suspekte Gewebebezirk vollständig zu entfernen ist. Kosmetisch günstig ist der periareoläre Bogenschnitt oder bei peripherer Lage die semizirkuläre Inzision über
dem Tumor. Bei entsprechender Lage kann auch die Schnittführung in der Submammärfalte oder
am Pektoralisrand indiziert sein. Beim hautnahen auf Karzinom verdächtigen Befund ist eine
Hautspindel oder -sichel mit auszuschneiden.
Das Exzidat wird entsprechend einer mit dem Histopathologen vereinbarten Konvention markiert
und kartografisch fixiert transportiert. Nach Möglichkeit wird durch diesen neben der
Schnellschnittuntersuchung auch die Asservierung von Gewebe für die Bestimmung von
Hormonrezeptoren sowie Prognosefaktoren vorgenommen.
Ist eine mammografisch suspekte Veränderung nicht tastbar, so ist das zu entfernende Areal unter
mammografischer oder auch sonografischer Kontrolle vorab zu markieren. Die Vollständigkeit
der Exstirpation bei Verkalkungsherden muss mittels Präparateradiografie gesichert werden.
Bei suspekter Galaktorrhoe erfolgt die Exzision komplett nach Blaudarstellung vom Areolarrand
her. Der zentrale Teil wird gekennzeichnet. Bei Verdacht auf Paget-Karzinom erfolgt die
Diagnosesicherung durch Biopsie aus der Mamille und dem retroareolären Gewebe.
3.1. Brusterhaltende Therapie (Tumorektomie, Segmentresektion,
Quadrantenresektion) mit operativer Therapie der Axilla und obligater
Bestrahlung des Restparenchyms der Brust, nicht der Axilla bei adäquater
Clearance
Indikation zur brusterhaltenden Therapie:
• lokal begrenzte nicht invasive sowie invasive Karzinome mit günstiger Relation von
Tumorgröße zu Brustvolumen
• Tumor ist beweglich gegenüber der Muskulatur
• Tumor infiltriert nicht die darüberliegende Haut
• präoperative Bereitschaft zur Radiatio
Kontraindikation zur brusterhaltenden Behandlung:
• inkomplette Tumorausschneidung auch nach Nachresektion
• schlechte und unsichere Abgrenzbarkeit
• multizentrische Karzinome (Distanz > 4 cm)
• multifokale Herde mit diffuser Mikrokalzifikation
• ausgedehnte lymphangische Beteiligung (Lymphangiosis carcinomatosa)
• ausgedehntes intraduktales Karzinom in und um den Tumor bei invasivem duktalen Karzinom
• kleine Brust
• für Bestrahlung nicht geeignete (große) Brust
• (Reduktionsmastektomie?!)
• Ablehnung der Nachbestrahlung
• retroareolärer Sitz (bedingt)
13
3. Chirurgische Therapie
3.2. Modifiziert radikale Mastektomie mit operativer Therapie der Axilla
• Standardoperation, wenn die Voraussetzungen für eine brusterhaltende Therapie nicht gegeben sind und bei Patientenwunsch
• Entfernung des gesamten Brustdrüsenkörpers einschließlich Pektoralisfaszie und axilläre
Lymphknotenentfernung (mindestens Level I und II)
• Sofortrekonstruktion auf Wunsch (Expander/Implantat; nach frühestens 6 Monaten 2. Phase
mit Reduktionsplastik/Mastopexie kontralateral, sowie Areola-Mamillen-Rekonstruktion)
• Sekundärrekonstruktion (nach 6 -12 Monaten, Expander, Implantat, Lappenplastiken)
• Im Stadium IV erfolgt ggf. die einfache Mastektomie oder Lumpektomie wegen drohender
Exulzeration.
• Technisch primär nicht operable (inflammatorische) Karzinome werden nach histologischer
Sicherung chemotherapeutisch (radiologisch) behandelt, danach operiert.
3.3. Operative Therapie der Axilla
• Sentinel – Lymphonodektomie (SLNE ) ist gleichwertig zur Axilladissektion
• SLNE = bevorzugtes Verfahren zur Bestimmung des Nodalstatus
• Bei Patientinnen, die keine SLNE erhalten können oder die einen positiven SLN aufweisen,
muss eine axilläre Dissektion mit Entfernung von mindestens 10 Lymphknoten aus Level I und
II erfolgen
• SLNE ist bei klinischem Verdacht auf fortgeschrittene Lymphknotenbeteiligung und tumordurchsetzte Lymphknoten nicht indiziert (klinisch und sonographisch suspekte Lymphknoten)
• Verzicht auf Axilladissektion:
- DCIS
- Invasives Karzinom im Stadium pT1mic
- Tubuläres Karzinom unter 10 mm
3.4. Reduktionsmastektomie
Im Einzelfall Alternative zur typischen brusterhaltenden Operation, z.B. bei für Bestrahlung primär ungünstiger voluminöser Brust.
3.5. Rezidivoperation
• Exstirpation eines lokoregionären Rezidivs weit im Gesunden, gegebenenfalls plastische
Defektdeckung (thorako-epigastrischer Verschiebe- oder Schwenklappen, Musculus latissimus dorsi-Lappen, transversaler Musculus rectus abdominis-Schwenklappen mit ein- oder
doppelseitiger Stielung bzw. bei Mikrogefäßanschluss freies Transplantat)
• histologische Untersuchung und Rezeptorbestimmung, ebenso Her2-neu
• bei Lokalrezidiv nach brusterhaltender Operation nunmehr Ablatio, chirurgische Maßnahme
geht vor Radiatio, ggf. partielle Thoraxwandresektion
14
3. Chirurgische Therapie
3.6. Fernmetastasierung
Die Zurücknahme der Radikalität des Eingriffes im Bereich der Mamma kann indiziert sein, daneben eventuell die primär chirurgische Sanierung der Metastasierung.
Bei Skelettmetastasierung in statikrelevante Bereiche sind Osteosynthese, Verbundosteosynthese
oder Endoprothesenimplantation indiziert, nachfolgend oder alternativ die Radiatio.
15
4. Strahlentherapie
4. Strahlentherapie
4.1. Kurativ-postoperativ: adjuvante Strahlentherapie
Hochvolttherapie (Linearbeschleuniger, CT- und planungsrechnergestützte 3D-Bestrahlungsplanung)
Beginn:
• 4 - 8 Wochen postoperativ oder
• nach abgeschlossener Chemotherapie
Nach brusterhaltender Operation:
• Bestrahlung der befallenen Brust und Brustwand mit einer Gesamtdosis von ca. 50 Gy in
konventioneller Fraktionierung (1,8 – 2 Gy).
• Die Boost-Bestrahlung ist in der Regel indiziert. Die empfohlene Boost-Dosis beträgt 10-16
Gy in konventioneller Fraktionierung. Bei Patientinnen > 60 Jahre mit kleinem Tumor ist der
Vorteil einer Boostbestrahlung gering, hier erfolgt eine individualisierte Risikoabwägung.
Nach modifiziert-radikaler Mastektomie:
Indikation zur Bestrahlung der Brustwand:
a)
immer T3/T4 Karzinome
R1/R2-Resektion (Boost bei R1/R2-Resektion > 16 Gy)
bei befallenen axillären Lymphknoten (pN+)
b)
Folgende Risikofaktoren stellen keine zwingende Indikation zur Radiatio der
Thoraxwand nach Mastektomie dar. Bei Kombination mehrerer Risikofaktoren erfolgt
eine individualisierte Therapieentscheidung.
Multizentrizität / Multifokalität
Lymphangiosis carcinomatosa
Vaskuläre Invasion (L1/V1)
Sicherheitsabstand < 5 mm
T2 Karzinome > 3 cm
Alter < 40 Jahre
Axilla:
Indikation:
• Resttumor in der Axilla
• bei eindeutigem klinischen Befall oder positiven SN-Status und zugleich nicht erfolgter oder
inkompletter Axilladissektion
( < 10 LK)
16
4. Strahlentherapie
Nach adäquater Axilladissektion erfolgt die individualisierte Therapieentscheidung
• bei > 4 befallenen Lymphknoten
• pN+ und weniger als 10 exstirpierten und untersuchten Lymphknoten.
Gesamtdosis: ca. 50 Gy, konventionell fraktioniert
Supra- und infraklavikuläre Lymphknoten:
• bei > 3 befallenen axillären Lymphknoten
• Befall des Level III der Axilla
• bei Indikation zur Radiatio der Axilla
Gesamtdosis: ca. 50 Gy in konventioneller Fraktionierung
4.2. Strahlentherapie bei lokoregionärem Rezidiv
• wenn möglich operativ entfernen
• ohne vorausgegangene Strahlentherapie:
Vorgehen wie bei adjuvanter postoperativer Strahlentherapie, Boost-Bestrahlung bei R1 /
R2-Resektion
• nach vorausgegangener Strahlentherapie:
individualisierte Planung unter Berücksichtigung der bisher eingestrahlten Dosis und der
bestrahlten Regionen
4.3 Palliative Strahlentherapie
Nicht optimal operabler Primärtumor:
• Gleiches Vorgehen wie bei der adjuvanten Strahlentherapie nach brusterhaltender Operation
• Gesamtdosis: mindestens 50 Gy
Skelettmetastasen:
• solitäre Metastasen: mindestens 40 Gy
• bei generalisierten Skelettmetastasen unter analgetischen Gesichtspunkten und bei
Frakturgefährdung
Hirnmetastasen:
• Bestrahlung des gesamten Hirns mit einer Gesamtdosis von 30 bis 40 Gy, eventuell kleinvolumige Aufsättigung
• nach Operation solitärer Hirnmetastasen bei gutem Allgemeinzustand ( kein Nachweis
generalisierter Metastasierung ) Bestrahlung des gesamten Hirns bis 30 Gy Gesamtdosis
Haut- und Weichteilmetastasen:
Individualisierte Planung und Dosierung
17
5. Adjuvante Therapie
5. Adjuvante Therapie
5.1. Empfehlungen zur adjuvanten Therapie
Behandlung nach Risikostratifikation
Endokrine Response/Endokrine Response zweifelhaft
Niedriges
Risiko
Mittleres
Risiko
Hohes
Risiko
Prämenopause
Tam oder GnRH oder nichts
Postmenopause
Endokrine Response
Endokrine Response zweifelhaft
Prämenopause
Postmenopause
Prämenopause
Postmenopause
Tam +/- OS
oder
CT gefolgt
von Tam
+/- OS
AH (Anastrozol
oder Letrozol
oder Tam
oder
CT gefolgt von
AH (Anastrozol
oder Letrozol)
oder Tam
CT gefolgt
von Tam +/- OS
oder CT allein
CT gefolgt von
AH
(Anastrozol oder
Letrozol) oder
Tam
Tam
oder AH (Anastrozol oder Letrozol)
oder nichts
Endokrine Response
Endokrine Non Response
Prämenopause
Postmenopause
Prämenopause
Postmenopause
CT gefolgt
von Tam +/- OS
CT gefolgt von
AH (Anastrozol
oder Letrozol)
oder Tam
CT
CT
Anmerkungen:
OS = ovarielle Suppression
Tam = Tamoxifen
AH = Aromatasehemmstoffe
CT = Chemotherapie
18
5. Adjuvante Therapie
Definition der Risikogruppen
Niedriges Risiko
N 0 und > 35 Jahre und rezeptorpositiv und G1 und Tumorgröße < 2 cm und L0 und V0 und Her2-neu negativ
Mittleres Risiko- unabhängig vom Rezeptorstatus
N0 und L0/V0 und eines der folgenden Kriterien: Alter <35 Jahre oder Her2-neu positiv oder
G2-3 oder Tumor über 2 cm
oder
N+ (1 – 3 Lymphknoten befallen) und L0 und V0 und Her2-neu negativ
Hohes Risiko
N+ (mehr als 3 Lymphknoten befallen)
oder
N+ und L1 oder V1 oder Her2-neu positiv
5.2. Standardchemotherapie
•
•
•
•
Anthrazyklinhaltige Schemata bevorzugt, 6 x FE (100) C oder 6 x FE (120) C
Taxane sequenziell oder als TAC Schema in der Hochrisikosituation möglich
CMF klassisch oder i.v. bei Kontraindikationen gegen Anthrazykline
Cave: Ovarprotektion mit GnRH-Analoga bei rezeptornegativen Patientinnen mit potenziellem Kinderwunsch mindestens 14 Tage vor Beginn der Chemotherapie
5.3. Endokrine Therapie
Prämenopause
• Tamoxifen 20 für 5 Jahre
• Ovarielle Suppression mit GnRH für 2 – 3 Jahre
Postmenopause
• Anastrozol oder Letrozol für 5 Jahre
• Tamoxifen bei Kontraindikationen gegen Aromatasehemmstoffe oder bei niedrigem Risiko
(ER und PR hoch, ältere Patientin) für 5 Jahre
• Erweiterte Adjuvanz nach 5 Jahren Tamoxifen mit Letrozol für 5 Jahre bzw. sequentielle
Therapie nach 2 – 3 Jahren Tamoxifen mit Exemestan oder Anastrozol für weitere 2 – 3
Jahre
19
5. Adjuvante Therapie
5.4. Immuntherapie
• Trastuzumab in der adjuvanten Situation indiziert bei Her2-neu 3+ (im standardisierten
Hercep-Test) oder positivem Fish-Test
• Nodalnegative Patientinnen mit Risikofaktoren bzw. nodalpositive1- oder 3-wöchentliche
Gabe für ein Jahr
• Maximal 3 Monate nach Ende der Therapie
• Synchron oder sequentiell im Anschluss an die Chemotherapie
5.5. Hormonelle Substitution
•
•
•
•
•
vorbehaltlich der aktuellen wissenschaftlichen Diskussion
immer Individualentscheidung
Gestagen jederzeit
Östrogen/Gestagen - Kombination frühestens nach fünf Jahren Rezidivfreiheit
Gravidität frühestens nach zwei Jahren Rezidivfreiheit und qualifizierter Risikoabwägung
20
6. Therapie des metastasierten Mammakarzinoms
6. Therapie des metastasierten
Mammakarzinoms
Die Therapieentscheidung erfolgt grundsätzlich nach Vorhandensein und Bewertung von
Prognosekriterien. Nach gegenwärtigem Wissensstand ist das metastasierte Mammakarzinom
nicht heilbar. Ziel der Behandlung ist die Erhaltung einer möglichst hohen Lebensqualität und
Symptomfreiheit.
Über die chirurgische Therapie von Metastasen sollte individuell entschieden werden (z.B.
Frakturgefährdung, eingetretene Frakturen, isolierte viszerale oder zerebrale Metastasierung
nach längerer Rezidivfreiheit).
Im Vordergrund stehen jedoch die systemische Therapie sowie die Strahlentherapie. Bei
Skelettmetastasierung gilt die zusätzliche Gabe von Bisphosphonaten als Standard. Die
Therapiewahl erfolgt unter Einbezug folgender Faktoren:
-
Alter
Beschwerdebild
Her2-neu-Status
Hormonrezeptorstatus
Menopausenstatus
Metastasierungsmuster
Fulminanz der Erkrankung
vorausgegangene Therapien (adjuvant/palliativ).
Hormone stellen die Therapie der ersten Wahl bei positivem oder unbekanntem Rezeptorstatus dar.
Eine Ausnahme bilden Patientinnen mit hohem Remissionsdruck (ausgeprägte Symptomatik, drohender Organausfall). Hier steht die Chemotherapie im Vordergrund.
Der Her2-neu-Status hat nach gegenwärtiger Auffassung keinen Einfluss auf die Indikationsstellung zur Hormontherapie.
6.1. Hormontherapie der postmenopausalen Patientin
Aromatasehemmer (Anastrozol, Exemestan, Letrozol)
Antiöstrogene (Fulvestrant,Tamoxifen)
Gestagene
6.2. Hormontherapie der prämenopausalen Patientin
Ausschaltung der Ovarialfunktion (GnRH-Analoga, Ovarektomie, Bestrahlung der Ovarien) in
Kombination mit Tamoxifen
In Kombination mit Aromatasehemmern der dritten Generation
In Kombination mit Fulvestrant oder Gestagenen
21
6. Therapie des metastasierten Mammakarzinoms
6.3. Chemotherapie
(in Abhängigkeit von vorausgegangener Therapie)
Monotherapie
Taxane = T, (Docetaxel, Paclitaxel)
Anthrazykline bzw. Anthrazenderivate = A, (Doxorubicin, pegyliertes liposomales Doxorubicin,
liposomales Doxorubicin, Epirubicin, Mitoxantron)
Polychemotherapie
Kombination von A und T
Kombination von Docetaxel und Capecitabine
Kombination von A, Cyclophosphamid +/- 5-Fluorouracil
oder CMF (bei reduzierter Therapierbarkeit)
Nach Versagen von Anthrazyklin und Taxan können folgende Pharmaka eingesetzt werden:
- Bendamustin
- Capecitabine
- CMF
- Gemcitabine
- pegyliertes liposomales Doxorubicin
- Vinorelbin
- Experimentelle Therapeutika in Studien
6.4. Zielgerichtete Therapie
• Her2-neu Überexpression
- Trastuzumab in Kombination oder als Monotherapie
(nach Vorbehandlung mit Antrazyklinen und /oder Taxanen)
- Lapatimid nach Vorbehandlung mit Trastuzumab
• ohne Her2-neu Überexpression
- Bevacizumab in Kombination mit einem Taxan
22
7. Palliativmedizin und Hospiz
7. Palliativmedizin und Hospiz
Palliativmedizinische Betreuung auf den Stationen des HELIOS Klinikum Erfurt, des Katholischen
Krankenhauses Erfurt, der Klinik für Palliativmedizin der Zentralklinik Bad Berka sowie im St.
Georg Klinikum Eisenach.
Aufnahmekriterien:
-
Indikation für Krankenhausbehandlung
-
Ambulant nicht kontrollierbare Symptomatik
-
Realistische Chance auf Besserung
-
Psychosoziale Notlage
-
passagere Entlastung pflegender Angehöriger
-
Anleitung pflegender Angehöriger
Darüber hinaus besteht die Möglichkeit der Einbeziehung des stationären Hospiz Bad Berka
sowie der Ökumenischen Hospizgruppe Erfurt.
23
8. Frauenselbsthilfe nach Krebs
8. Frauenselbsthilfe nach Krebs
Die Frauenselbsthilfe nach Krebs in Thüringen will als gemeinnütziger Verein neben allgemeinen Informationen Hoffnung vermitteln und durch persönliches Beispiel zeigen, dass auch mit Krebs ein lebenswertes zufriedenes Leben möglich ist. Schirmherr und größter Förderer ist die Deutsche Krebshilfe. In
Thüringen werden durch die Frauenselbsthilfe nach Krebs etwa 3000 krebserkrankte Frauen und
Männer (!) in 41 Gruppen nach ihrer Diagnose Krebs direkt betreut. Weitere 4000 Betroffene
befinden sich in der Betreuung des Landesverbandes Thüringen z.B. durch Beratung und
Besuche von Gruppenmitgliedern.
Hierbei ist das Motto der Frauenselbsthilfe nach Krebs:
- Auffangen nach der Diagnose
- Information durch Gespräche und Erfahrungsaustausch
- Begleiten auf dem weiteren Weg nach der Diagnose und während der Therapie.
Dabei zeichnet sich der Verband durch folgende Merkmale aus:
- eigene Betroffenheit
- ehrenamtliche Arbeit
- Partner von professionellen Helfern in der Krebstherapie und –nachsorge
- demokratische Wahlen für alle Ämter
- Offenheit für neue Betroffene
- Unabhängigkeit.
Der Verband hat ein 6-Punkte Programm erarbeitet, welches den Gruppen und den Betreuern
die Basis und das Rüstzeug zur Arbeit mit den betroffenen Patienten bietet. Er will
- krebskranke Menschen psychosozial begleiten
- helfen, die Angst vor weiteren Untersuchungen und Behandlungen zu überwinden
- Vorschläge zur Stärkung der Widerstandskraft geben
- die Lebensqualität zu verbessern helfen
- informieren über soziale Hilfen, Versicherungs- und Schwerbehindertenrecht und
- die Interessenvertretung von Krebspatienten sozialpolitisch und gesundheitspolitisch verbessern.
Der Landesverbandes pflegt eine enge Zusammenarbeit mit der Thüringer Krebsgesellschaft, mit
den regionalen Brust- und Tumorzentren und mit den Fachärzten in Thüringen, weiterhin die
Mitarbeit in der Arbeitsgruppe Brustkrebs des Thüringer Ministeriums für Familie, Soziales und
Gesundheit, die ständige Weiterbildung der Gruppenleitungen zur Betreuung Krebskranker
sowie die Mitarbeit im Projekt der BARMER Ersatzkasse u.a. Aber auch die Geselligkeit ist
Bestandteil des Vereinslebens; so werden Theaterbesuche, gemeinsame Fahrten, Buchlesungen
und vieles mehr organisiert: „Wir können dem Leben nicht mehr Tage geben, aber den Tagen
mehr Leben!“
Ansprechpartner:
Hans-Jürgen Mayer
Landesvorsitzender des Landesverbandes Thüringen e.V., Frauenselbsthilfe nach Krebs
Telefon: 03683/600545
Fax:
03683/407460
e-Mail: [email protected]
24
9. Nachsorge
9. Nachsorge
Die Nachsorge der Mammakarzinompatientinnen erfolgt risikoadaptiert und individualisiert. Im
Vordergrund stehen neben der psychosozialen Betreuung die Suche nach lokalen Rezidiven
(In-Brust-Rezidive nach BET oder Thoraxwandrezidive), da die frühzeitige Erkennung derselben
die Überlebenszeit signifikant erhöht. Der routinemäßige Einsatz von apparativen
Untersuchungsmethoden (wie z.B. Skelettszintigraphie, Thoraxaufnahmen, Abdominalsonographie, Tumormarker) zur Suche von Fernmetastasen ist hingegen nicht indiziert.
Die Ziele und Methoden der Nachsorge sind wie folgt definiert :
1. Psychologische und soziale Rehabilitation – z.B. Anschlussheilbehandlung, Kur,
Selbsthilfegruppen
2. Früherkennung von In-Brust-Rezidiven nach BET oder Thoraxwandrezidiven nach Ablatio
3. Früherkennung und Behandlung von Therapiefolgen
Empfehlungen zur Nachsorge nach abgeschlossener Primärtherapie:
nach
Mastektomie
nach brusterhaltender
Therapie
Anamnese und
Untersuchung
vierteljährlich
für 3 Jahre,
halbjährlich
bis 5. Jahr,
dann jährlich
vierteljährlich für
3 Jahre, halbjährlich
für noch nicht
definierte Zeit
Tumormarker
Tumormarker in der Routine verzichtbar
Selbstuntersuchung
Mammografie
monatlich auf Dauer
in den ersten
3 Jahren jährlich
Sonografie von
Mamma, regionären
Lymphabflußgebieten/
Thoraxwand
in den ersten
3 Jahren halbjährlich
Röntgen Thorax
bei entsprechenden Symptomen
Ganzkörperskelettszintigrafie,
Labor
bei klinischem Verdacht auf
Metastasen, z. B. Knochenschmerzen
Oberbauchsonografie
bei entsprechenden Symptomen
25
kontralaterale Brust
jährlich, ipsilaterale Brust
in den ersten drei
Jahren halbjährlich,
dann jährlich
in den ersten drei
Jahren mindestens
halbjährlich
10. Psychoonkologische Betreuung
10. Psychoonkologische Betreuung
Die psychoonkologische Betreuung erfolgt behandlungsintegriert und bedarfsgerecht nach der
diagnostischen Erhebung und Einteilung in die Risikogruppen (Abb.1). Die Diagnostik erfolgt mittels Screening-Fragebogen, Psychoonkologischer Basisdokumentation und spezifischer Exploration. Das Ziel besteht in der Förderung des Selbstmanagements der Situation und der Stabilisierung des intrapsychischen und psychosozialen Gleichgewichtes.
Bedarfserhebung
Belastungen aufgrund der
Erkrankung und Therapie
Zusätzliche psychosoziale
Belastungen
Krankheitsverarbeitung
Gesundheitsverhalten
Risikogruppe I
Zustand bei Krebserkrankung
ohne zusätzliche Belastung
Copingprobleme,
familiäre Probleme
Angst, Depression, Anpassungsstörung,
akute Belastungsreaktion
Risikogruppe II
Risikogruppe III
Die psychoonkologische Betreuung erstreckt sich über drei Ebenen Diagnostik, Therapie und
Nachsorge entsprechend dem Betreuungsbedarf der PatientIn (Abb.2)
Ergebnisorientierung in der Psychoonkologie
Behandlungs- Behandlungsbeginn
verlauf
Belastungen/
Kompetenzen
Psychologisch/
Psychosoziale
Lestungen
Behandlungsende
ambulante
Nachsorge
Befolgen
Selbstvertrauen
Schock
Mitwirken
Selbstmanagement
Unerfahrenheit
Zusammenwirken
Selbstwirksamkeit
Hilflosigkeit
Risikogruppe I
Information/Aufklärung (z.B. Arzt)
Risikogruppe II
Unterstützung/Anleitung (z.B. Sozialpädagoge)
Risikogruppe III
Beratung/Behandlung (z.B. Psychotherapie)
26
11. Synopsis
11. Synopsis
Therapie des Stadium 0 (Formel: pTis cN0 cM0)
Duktales Carcinoma in situ
Operative Therapie:
Bei brusterhaltender Operation weiträumig freie Schnittränder ! (> 5 mm)
Indikation zur Mastektomie:
- Ungünstige Größenrelation
- DCIS, welches auch nach mehreren Nachresektionen nicht im Gesunden entfernt ist
- Multizentrizität
Adjuvante Therapie:
- Radiatio nach brusterhaltender Operation
- Tamoxifen bei rezeptorpositivem DCIS bei jungen Frauen (< 50 Jahre), G3 und unzureichen
den Resektionsgrenzen (individualisierte Abwägung bei Zutreffen aller 3 Kriterien)
Carcinoma lobulare in situ (nicht invasives lobuläres Karzinom)
Operation:
Lumpektomie
Radiatio:
nein
Chemo-/
Hormonth.:
nein
Achtung!
Engmaschige klinische und mammografische Kontrollen (6 - 12 Monate)
Therapie des Stadium I (Formel: pT1N0M0)
Variante A
Variante B
Operation:
Lumpektomie oder Quadrantektomie und mit SLNE
Radiatio:
ja
Chemo-/
Hormonth.:
nach Risikobewertung (s. o.)
Operation:
modifiziert radikale Mastektomie mit SLNE
Radiatio:
nein
Chemo-/
Hormonth.:
nach Risikobewertung (s. o.)
27
11. Synopsis
Therapie des Stadium II
Therapie des Stadium IIA ohne Lymphknotenbefall
(Formel: pT2N0M0)
Variante A
Variante B
Operation:
modifiziert radikale Mastektomie mit SLNE
Radiatio:
in der Regel nein
Chemo-/
Hormonth.:
nach Risikobewertung (s. o.)
Operation:
Lumpektomie oder Quadrantektomie mit SLNE bei
Tumor bis 3 cm Durchmesser und
entsprechendem Brustvolumen
Radiatio:
ja
Chemo-/
Hormonth.:
nach Risikobewertung (s. o.)
Therapie des Stadium IIA mit Lymphknotenbefall (Formel: pT2N1M0)
Variante A
Variante B
Operation:
modifiziert radikale Mastektomie
mit Axillaclearance
Radiatio:
ja
Chemo-/
Hormonth.:
ja
Operation:
Lumpektomie oder Quadrantektomie und
Axillaclearance
Radiatio:
ja
Chemo-/
Hormonth.:
ja
28
11. Synopsis
Therapie des Stadium IIB ohne Lymphknotenbefall
(Formel: pT3N0M0) sowie mit Lymphknotenbefall
(Formel: pT2N1M0)
Variante A
Variante B
Operation:
modifiziert radikale Mastektomie
mit Axillaclearance
Radiatio:
ja
Chemo-/
Hormonth.:
ja
Operation:
Lumpektomie oder Quadrantektomie und
Axillaclearance bei Tumor bis 3 cm Durchmesser und
entsprechendem Brustvolumen
Radiatio:
ja
Chemo-/
Hormonth.:
ja
Therapie des Stadium III
Therapie des Stadium IIIA
(Formel: pT1-2N2M0, pT3N1-2M0)
Operation:
modifiziert radikale Mastektomie mit Axillaclearance oder
bei pT1-2 (< 3 cm) Quadrantektomie, Axillaclearance
Radiatio:
ja
Chemo-/
Hormonth.:
ja
Therapie des Stadium IIIB
(Formel: pT4N0-3M0, pT1-4N3M0)
Operation:
modifiziert radikale Mastektomie mit Axillaclearance
Radiatio:
ja
Chemo-/
Hormonth.:
ja
29
10. Synopsis
Therapie des Stadium IV
(Formel: T1-4N0-3M1)
In diesem Stadium ist mit der operativen Therapie zurückhaltend zu verfahren. Ausnahmsweise
kommt die Lumpektomie oder die einfache Mastektomie bei drohender oder vorhandender
Ulzeration in Betracht.
Die palliative Bestrahlung mit 40 bis 50 Gy kann indiziert sein, auch die Bestrahlung größerer
regionärer Lymphknotenbefunde.
Fernmetastasen, insbesondere statikgefährdende im Bereich des Skelettes, sollten palliativ einer
stabilisierenden Operation und/oder einer Strahlentherapie zugeführt werden.
Für das inflammatorische Mammakarzinom gelten die o. g. Leitsätze sinngemäß in gleicher
Weise. Auch hier gilt, dass die radikale Operation primär oft nicht möglich oder nicht indiziert
ist. Die antineoplastische Chemotherapie, die im Einzelfall auch intraarteriell appliziert werden
kann, ist in dieser Situation angezeigt. Tritt eine Rückbildung des Befundes ein, sollte die
Operation gemäß den genannten Kriterien angeschlossen werden, insbesondere wenn keine
Fernmetastasen bestehen. Die weitere Therapie erfolgt chemotherapeutisch bzw. bei persistierendem lokalen Befund durch simultane Radiatio.
Therapie des Paget-Karzinoms
Nach histologischer Sicherung aus der Mamille bzw. dem retromamillären Gewebe ist die modifiziert radikale Mastektomie mit Axillaclearance im Prinzip indiziert. Die Nachbehandlung
erfolgt entsprechend dem Tumorstadium.
30
12. Primäre systemische Chemotherapie (neoadjuvante Chemotherapie)
12. Primäre systemische Chemotherapie
(neoadjuvante Chemotherapie)
Indikation:
• inflammatorisches Mammakarzinom
• inoperables Mammakarzinom
• nach sorgfältiger Risikoabwägung und Patientenaufklärung als Option bei ungünstiger
Relation von Tumorgröße zu Brustvolumen
Therapiesequenz:
1. Histologische Sicherung des Karzinoms
2. Exakte metrische Dokumentation (Mammografie, Sonografie, MRT der Mamma)
3. 3 - 4 Kurse einer anthrazyklinhaltigen Chemotherapie, ggf. gefolgt von einem Taxan
4. Metrische Verlaufskontrollen
5. Operation entsprechend den neuen Grenzen
6. Postoperative Strahlentherapie wie bei jeder adjuvanten Therapie
7. Endokrine Therapie bei Rezeptorpositivität
31
Mitglieder der Arbeitsgruppe „Mammakarzinom“
Mitglieder der Arbeitsgruppe
„Mammakarzinom“
Dr. med. Joachim Bechler, Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe, HELIOS Kreiskrankenhaus
Gotha/Ohrdruf
Dr.med. Elke Conrad, Klinik für Nuklearmedizin, HELIOS Klinikum Erfurt
Dr. med. F. Gaerisch, Radiologische Praxis Erfurt
Dr. rer. nat. H. Göbel, Tumorzentrum Erfurt e.V.
Dr. med. U. Hauch, Hämatologisch-onkologische Praxis, Erfurt
Dr. med. Barbara Henkel, Institut für Pathologie, HELIOS Klinikum Erfurt
Univ.-Prof. Dr. med. U. B. Hoyme, Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, HELIOS Klinikum
Erfurt
K. Hubrich, Praxis für Strahlentherapie, Erfurt
Dr. med. Jana Klingner, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, HELIOS Klinikum Erfurt
Univ.-Prof. Dr. med. H. Kosmehl, Institut für Pathologie, HELIOS Klinikum Erfurt
Dipl.-Psych. A. Lohse, Tumorzentrum Erfurt e.V.
Dr.med. Petra Meier, Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, HELIOS Klinikum Erfurt
Dr. med. Anja Merte, Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, HELIOS Klinikum Erfurt
Dr. med. Katharina Minkus, Radiologische Praxis, Erfurt
Dr. med. Christina Müller, Klinik für Palliativmedizin, Zentralklinikum Bad Berka
Priv.-Doz. Dr. med. Ulrike Schalldach, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, HELIOS
Klinikum Erfurt
Dr. med. J. Weniger, Hämatologisch-onkologische Praxis, Erfurt
32
Anhang
Anhang
Auswertung der Daten des klinischen Krebsregisters des Tumorzentrums
Erfurt zum Mammakarzinom
H. Göbel*, U.B. Hoyme**
* Leiter Tumorzentrum Erfurt e.V., HELIOS Klinikum Erfurt, Nordhäuser Str. 74, 99089 Erfurt
** Direktor der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, HELIOS Klinikum Erfurt,
Nordhäuser Straße 74, 99089 Erfurt
Nach den aktuellen Schätzungen des Robert-Koch-Instituts auf der Basis des Jahres
2004 erkranken jährlich in der Bundesrepublik Deutschland über 57.000 Frauen an
Brustkrebs. 17.592 Frauen sind 2004 an ihrem Karzinom gestorben.
Die Dokumentation des klinischen Krebsregisters am Tumorzentrum Erfurt begann
prospektiv im Mai 1993. Daneben liegen retrospektiv erhobene Daten vor, die bis in
das Jahr 1953 zurückreichen.
Die Daten werden aus Arztbriefkopien der behandelnden Ärzte in den angeschlossenen Krankenhäusern oder in der niedergelassenen Praxis erhoben und gemäß der
Basisdokumentation für Tumorerkrankungen in einer Datenbank erfasst. Auf dieser
Grundlage ist am Tumorzentrum Erfurt die vollständige Verlaufsdokumentation einschließlich statistischer Auswertungen im Sinne einer onkologischen Qualitätsanalyse
möglich, die (klinikbezogen) Aussagen zur Versorgung von Brustkrebspatienten in
Mittel- und Westthüringen erlauben. Darüber hinaus werden sämtliche Daten gemäß
Krebsregistergesetz an das von den neuen Bundesländern gemeinsam geführte epidemiologische Krebsregister (GKR) in Berlin weitergeleitet. Über das GKR können die
Daten des Erfurter Krebsregisters mit den von den Gesundheitsämtern weitergemeldeten Leichenschauscheinen abgeglichen werden.
Das klinische Krebsregister liefert Aussagen zur Radikalität, zu Komplikationen und zu
Nebenwirkungen der Behandlung, insbesondere sind Langzeitanalysen zum Überleben allgemein und tumorfreien Überleben speziell möglich.
Im Folgenden sollen die zum Mammakarzinom mit Stichtag 19.08.2008 vorliegenden Daten in einer Übersicht präsentiert werden.
Zu diesem Zeitpunkt waren 9.197 Mammakarzinome registriert. Diese Entität macht
damit 13,5 % des Gesamtdatenbestandes aus (Abb. 1). Dabei zeigte sich, dass das
Mammakarzinom den am häufigsten dokumentierten Tumor darstellt. In Übereinstimmung mit der Literatur wurde in 0,67 % ein Brustkrebs beim Mann gefunden.
33
Anhang
Abb. 1
Erfasste Tumoren nach Hauptlokalisationen (n = 68.287)
Abb. 2
Kumulative Entwicklung der Fallzahlen
Die Zahl der seit 1993 registrierten Patienten und Tumoren ist in Abb. 2 kumulativ dargestellt, wobei der jährliche Zuwachs an erfassten Brustkrebspatienten mit dem Jahr
1999 ein Plateau erreicht zu haben scheint (Abb. 3). Eine vergleichbare Dynamik wurde
auch von anderen klinischen Krebsregistern in ihrer Etablierungsphase beobachtet.
Die gegenüber den davor liegenden Jahren geringe Fallzahl ab Diagnosejahr 2005
ist vor allem darauf zurückzuführen, dass eine Klinik im Zusammenhang mit der
34
Anhang
Bildung eines Brustzentrums nun an ein anderes Tumorzentrum meldet. Das Jahr
2008 kann zum Stichtag noch nicht vollzählig erfasst sein, da die Meldungen zeitverzögert eintreffen und/oder noch nicht in das Register eingearbeitet sind.
Abb. 3
Dokumentierte Mammatumoren nach Diagnosejahr (n = 9.197)
In der mit anderen Krebsregistern vergleichbaren Altersverteilung bei Diagnose
(Abb. 4) ist der Trend zu höherem Alter bei Erstdiagnose auch aus den Erfurter Daten
in der vorliegenden 19 Jahre umfassenden Analyse zu erkennen (Abb. 5).
Abb. 4
Altersverteilung der Mammatumoren bei Diagnose (n = 9.197)
35
Anhang
Das mittlere Alter bei Erkrankung beträgt 59,7 Jahre. 24,7 % der Mammatumoren
wurden vor dem 50. Lebensjahr registriert. Die meisten Tumoren traten in der Altersgruppe der 60- bis 64-jährigen auf. Der Anstieg des mittleren Erkrankungsalters seit
dem Jahr 1990 ist signifikant. Inwieweit die nun ab 2009 für die Region ThüringenWest vorgesehene Einführung des Mammographiescreenings hier zu einer
Veränderung führen wird, bleibt abzuwarten.
Abb. 5
Mittleres Erkrankungsalter bei Diagnosestellung (n = 9.197)
36
Anhang
Bei der histomorphologischen Untersuchung wurden invasiv-duktale Karzinome mit
62,7 %, gefolgt von den lobulären Karzinomen mit 13,7 % gefunden (Abb. 6).
Abb. 6
Verteilung histologischer Typen (n = 9.197)
In der T-Kategorie überwogen mit 43,3 % die T1-Tumoren, dahinter T2-Tumoren mit
34,1 % (Abb. 7). Die T0-Karzinome traten im Zusammenhang mit präoperativen
Therapien auf.
Abb. 7
Verteilung der T-Kategorien (n = 9.197)
Als Ausdruck einer Qualitätsverbesserung insbesondere bei der Diagnostik wird die
Ende der 1990er Jahre beginnende Zunahme von T1-Tumoren bei gleichzeitiger
Abnahme von T2 bei nahezu konstanten Anteilen der anderen Kategorien gesehen.
37
Anhang
Bemerkenswert ist deshalb die beobachtete Stagnation dieses Trends ab 2004
(Abb. 8). Noch deutlicher wird dies bei Betrachtung der primären Tumorstadien
(Abb. 9). Zur Erklärung möglicher Ursachen reichen die gegenwärtig erhobenen
Daten nicht aus.
Abb. 8
Anteil der T-Kategorien nach Diagnosejahren
Abb. 9
Anteil der UICC-Stadien nach Diagnosejahren
38
Anhang
Eine Detailanalyse der Kategorie T1 zeigt, dass der Anteil der Karzinome mit einer
Größe kleiner als 10mm (T1b) ansteigt. Es ist zu hoffen, dass mit intensivierter
Mammographie dieses prognostisch günstige Stadium weiter zunehmend häufig
erfasst wird. Brustkrebsvorstufen oder frühe Tumorstadien sind derzeit nur durch die
Mammographie zu diagnostizieren. Die Effizienz eines entsprechenden Screenings ist
wissenschaftlich etabliert. Die Kategorie T1c steigt am deutlichsten an. Die nicht weiter differenzierte Angabe T1 ist rückläufig, wofür sowohl die Verbesserung der histomorphologischen Begutachtung als auch die Verbesserung der Meldequalität ursächlich sind.
Abb. 10
T1-Kategorien nach Diagnosejahren
Die in der S3-Leitlinie „Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland“ formulierten Ziele
wurden jedoch noch nicht erreicht. Es kommt darauf an, den T1c-Anteil bei gleichzeitigem Anstieg von T1b (Tumorgröße 0,5 – 1 cm, Qualitätsziel ≥ 20 %) und insbesondere auch T1a (Tumorgröße bis 0,5 cm, Qualitätsziel ≥ 10 %) zu verringern
(Abb. 10).
39
Anhang
Der Anteil der N0-Karzinome beträgt 58,3 % (Abb. 11). Als Qualitätsziel im Rahmen
der Früherkennung wird > 75 % angegeben. Trotz stetiger Verbesserungen wird diese
Grenze ebenfalls noch nicht erreicht (Abb.12).
Abb. 11
Verteilung der N-Kategorien (n = 9.197)
Abb. 12
Anteil der N-Kategorien nach Diagnosejahren
Bei insgesamt 818 Tumoren liegt keine Angabe zum TNM vor (nicht gemeldet oder
TNM nicht definiert); zu 91,8 % ist die histologische Sicherung des klinisch und/oder
apparativ erhobenen Lymphknotenstatus dokumentiert.
40
Anhang
Eine primäre Fernmetastasierung bestand bei 3,3 % der Tumoren, wobei in diesen
insgesamt 314 Fällen die Metastasen zu 22,3 % histologisch gesichert wurden. Der
ossäre Befall stand mit 39,1 % an der Spitze, gefolgt von pulmonalen Metastasen mit
20,0 % sowie Lebermetastasen mit 13,3 % (Abb. 13).
Abb. 13
Primäre Fernmetastasierung (n = 9.197)
41
Anhang
Aktueller Standard beim Brustkrebs-Stadium I ist unstrittig die brusterhaltende
Operation, deren Anteil über 80 % liegen sollte. Diese Marge wurde im
Berichtszeitraum 2002 bis 2007 von der Mehrzahl der im Einzugsbereich des
Tumorzentrums liegenden Einrichtungen erreicht. Wird auf die Einrichtungen abgehoben, die im Durchschnitt pro Jahr wenigstens 5 Operationen in diesem Stadium vornahmen, wird dieser Anteil ebenfalls weitgehend erreicht, auch wenn eine so kleine
Fallzahl per se keinen Qualitätsbeleg darstellt. Der von einigen Einrichtungen berichtete BET-Anteil von 100 % ist möglicherweise der geringen Fallzahl zuzurechnen
(Abb. 14).
Abb. 14
Anteil brusterhaltender Operationen bei Stadium I (T1 N0 M0)
in Kliniken (Gynäkologische und Chirurgische Abteilungen eines Krankenhauses zusammengefasst) und Praxen des Einzugsgebietes mit ≥ 30 (volle Säulen) und < 30 Operationen (leere
Säulen) in den betrachteten 6-Jahres-Zeiträumen
42
Anhang
Die in der S3-Leitlinie vorgegebenen Qualitätsziele für den Anteil brusterhaltender
Operationen bei pT1 (>35 %) und pT2 (> 25 %) wurden im vergangenen 6-JahresZeitraum von nahezu allen operativen Einrichtungen des Einzugsgebietes erreicht
(Abb. 15).
Abb. 15
Anteil brusterhaltender Operationen bei pT1/pT2
in Kliniken und Praxen des Einzugsgebietes mit ≥ 60 (volle Säulen) und < 60 Operationen
(leere Säulen) in den betrachteten 6-Jahres-Zeiträumen
Qualitätsziel (S3-Leitlinie): Anteil BET > 60%
Insgesamt war in Abhängigkeit von der T-Kategorie eine R0-Resektion zwischen
96,2 % (T1) und 58,7 % (T4) möglich (Abb.16).
Abb. 16
Anteil der R-Klassifikation nach T-Kategorien
43
Anhang
Abb. 17
Anteil adjuvanter Therapien nach T-Kategorien (nur Diagnosejahre 1999-2007, n=4.931 )
Bei den nahezu vollzählig erfassten Fällen der Diagnosejahre 1999-2007 wurde über
alle Stadien gerechnet nach R0-Resektion (n=4.931) eine adjuvante Therapie in
89,3 % der Fälle dokumentiert. An adjuvanter Behandlung wurden mit 61,6 % die
Bestrahlung, mit 63,9 % die Hormontherapie und mit 53,8 % die Chemotherapie
registriert, wobei Überschneidungen bestanden (Abb. 17).
Trotz zweifelsfrei anderslautender Empfehlung ist in den Diagnosejahren 1999-2007
nach brusterhaltender Operation nur bei 76,6 % der Fälle eine Bestrahlung dokumentiert (nicht berichtet ?, Abb. 18).
Abb. 18 Anteil adjuvanter Therapien nach Operationsarten
(nur Diagnosejahre 1999-2007, n=4.897 )
44
Anhang
Das Gesamtüberleben aller operierten Frauen nach 60 Monaten (Kaplan-MeierSchätzung, alle Stadien) wurde mit 83,5 % ermittelt. Für den Zeitraum 1995-2000
beträgt das beobachtete 5-Jahres-Überleben 81,1 %; die Überlebenswahrscheinlichkeit nach 5 Jahren für die im Zeitraum 2001-2006 erkrankten Patientinnen ist
83,4 % (Abb. 19). Zum Vergleich: Das Robert-Koch-Institut (2008) weist aktuell eine
relative 5-Jahres-Überlebensrate für Brustkrebspatientinnen, über alle Stadien
betrachtet, von 81 % aus.
Abb. 19
Gesamtüberleben operierter Frauen (Kaplan-Meier-Schätzung, alle Stadien)
Anzahl Patienten
OP-Jahre
1995-2000
2804
OP-Jahre
2001-2006
4986
davon verstorben
904
536
Mediane Überlebenszeit (Monate)
153
-
Mediane Beobachtungszeit (Monate)
95
33
45
Anhang
Abb. 20 Gesamtüberleben (Kaplan-Meier-Schätzung) nach Altersgruppen (prämenopausal / postmenopausal)
< 50 Jahre
2208
402
301
68
Anzahl Patienten
davon verstorben
Mediane Überlebenszeit (Monate)
Mediane Beobachtungszeit (Monate)
Abb. 21
≥ 50 Jahre
6694
1577
170
51
Gesamtüberleben (Kaplan-Meier-Schätzung) nach T-Kategorien
Anzahl Patienten
davon verstorben
Mediane Überlebenszeit (Monate)
Mediane Beobachtungszeit (Monate)
46
T1
3969
503
237
54
T2
3125
813
174
55
T3
404
168
115
50
T4
443
248
55
33
Anhang
Abb. 22 Gesamtüberleben (Kaplan-Meier-Schätzung) nach N-Kategorien
NO
5342
781
222
53
Anzahl Patienten
davon verstorben
Mediane Überlebenszeit (Monate)
Mediane Beobachtungszeit (Monate)
N1
2225
702
153
61
N2/3
713
454
72
29
Abb. 23 Gesamtüberleben (Kaplan-Meier-Schätzung) nach UICC-Stadien
Anzahl Patienten
davon verstorben
Mediane Überlebenszeit (Monate)
Mediane Beobachtungszeit (Monate)
47
I
3052
332
240
53
II
3568
802
188
61
III
1005
398
88
37
I
330
203
32
21
Anhang
Die vorgestellten Überlebensdaten hinsichtlich Menopausen-Status (Abb. 20), T- und
N-Kategorien sowie Tumorstadien (Abb. 21 bis Abb. 23 ) belegen den erreichten
guten Stand in der Versorgung von Brustkrebspatienten in Mittel- und Westthüringen.
Sie ermöglichen eine Bewertung der Diagnostik, Therapie und Nachsorge und eröffnen zugleich Ansätze für die weitere Verbesserung der Prognose.
Für die Zukunft ist es notwendig, die anfallenden Daten möglichst vollständig und
entsprechend den Regeln der Tumorbasisdokumentation zu registrieren. Nur so kann
eingeschätzt werden, ob die Patientinnen stadiengerecht und entsprechend dem aktuellen wissenschaftlich-medizinischen Standard versorgt wurden.
Die dargestellten möglichen Versorgungsdefizite
- unterlassene adjuvante Bestrahlung nach brusterhaltender Operation,
- weiterhin noch zu geringer Anteil prognostisch günstiger T1a- und T1b-Tumoren,
- niedriger Anteil brusterhaltender Therapie im Stadium I in einzelnen Einrichtungen
müssen überprüft und transparent gemacht werden, um gezielt qualitätsverbessernd
in den einzelnen Einrichtungen wirksam werden zu können.
Literatur
• Robert-Koch-Institut (Hrsg.) und die Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in
Deutschland e.V.: Krebs in Deutschland 2003-2004 Häufigkeiten und Trends, 6. überarbeitete Auflage, Berlin, 2008
• Stabenow, R.; Schulz, M.; Steller, B.: Krebs in Thüringen 2002-2004, Berlin, Schriftenreihe
des Gemeinsamen Krebsregisters, Heft 1/2007
• Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau, S3-Leitlinie der
Deutschen Krebsgesellschaft und der beteiligten Fachgesellschaften, Juni 2004
• K.-D. Schulz, U.-S. Albert (Hrsg.): Stufe-3-Leitlinie Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland,
W. Zuckschwerdt Verlag, München 2003
• J. Dudeck, G. Wagner, E. Grundmann, P. Hermanek (Hrsg.): Basisdokumentation für
Tumorkranke, 5. Auflage, W. Zuckschwerdt Verlag, München 1999
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