Gewährung von Beihilfen an gesetzlich versicherte

Gewährung von Beihilfen an gesetzlich versicherte Angestellte
Die nachfolgenden Ausführungen gelten gem. § 6 BVOAng ausschließlich für gesetzlich Versicherte, deren Arbeitsverhältnis vor dem 01. Januar 1999 begründet wurde, solange es ununterbrochen fortbesteht.
Gesetzlich versicherte Angestellte, deren Arbeitsverhältnis nach dem 31. Dezember 1998 begründet wurde, haben keinen Beihilfeanspruch. Weiterhin ausgeschlossen von der Gewährung einer Beihilfe sind geringfügig Beschäftigte.
Rechtsansprüche können hieraus nicht ableitet werden, da für die Festsetzung der Beihilfe die Beihilfevorschriften (BVOAng) des Landes NRW in der jeweils geltenden Fassung maßgebend sind.
Rechtsgrundlage für die Gewährung von Beihilfen an gesetzlich Versicherte ist § 1 Abs. 2 BVOAng, welcher
sich auf folgende Personen bezieht:
a) Pflichtversicherte,
b) freiwillig Versicherte, denen nach § 257 SGB V ein Zuschuss zu ihrem Krankenversicherungsbeitrag dem
Grunde nach zusteht,
c) Bedienstete, die nach § 224 SGB V beitragsfrei versichert sind.
1. Beihilfefähige Leistungen
Beihilfen können von gesetzlich Versicherten in Anspruch genommen werden, wenn diese die ihnen zustehenden Sach- und Dienstleistungen der Krankenkassen nicht in Anspruch nehmen oder sich anstelle einer möglichen Sach- oder Dienstleistung eine Barleistung gewähren lassen. Beihilfefähig sind insbesondere folgende
Leistungen:
a) Kosten für die Säuglings- und Kleinkinderausstattung (Zuschuss),
b) Schutzimpfungen, sofern die Kosten von der Krankenkasse nicht übernommen werden ausgenommen solche aus Anlass von Auslandsreisen,
c) Kosten für Zahnersatz und Zahnkronen - auch Teleskopkronen -(ausgenommen Kosten für Verblendungen,
implantologische Leistungen einschließlich Suprakonstruktion und funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen); soweit Verblendungen von der Krankenkasse (teilweise) übernommen werden (im
Frontzahnbereich), können diese aus Vereinfachungsgründen in die Beihilfeberechnung miteinbezogen
werden. Zahntechnische Leistungen (Labor) sind bei der Versorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen oder
Einlagenfüllungen (Inlays) nur zu 60% beihilfefähig,
d) Arzneimittel zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten einschließlich der bei diesen
Krankheiten anzuwendenden Schnupfenmittel, Schmerzmittel, hustendämpfenden und hustenlösenden Mittel bei Erkrankten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben,
e) Hilfsmittel von geringem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis, sofern diese Hilfsmittel nach
allgemeinen beihilferechtlichen Grundsätzen anzuerkennen sind,
f) Beförderungskosten, soweit diese nach § 4 Abs. 1 Nr. 11 oder nach § 10 BVO beihilfefähig sind, ohne dass
ein Anspruch gegen die Krankenkasse besteht,
g) Aufwändungen für eine vorübergehende häusliche Pflege, soweit seitens der Krankenkasse keine Leistungspflicht besteht,
h) Aufwändungen für eine Familien- und Hauspflegekraft, sofern ein Anspruch auf eine solche Hilfe gegen die
Krankenkasse nach § 38 Abs. 1 bis 3 SGB V nicht besteht.
Zu Aufwändungen, die im Ausland entstanden sind, sind Kosten beihilfefähig, die bei einer Behandlung am
inländischen Wohnort oder in dem ihm am nächsten gelegenen geeigneten inländischen Behandlungsort entstanden wären. Jedoch nur dann, wenn das Ausland nicht zum Zwecke der Behandlung aufgesucht wurde (die
Erkrankung muss also plötzlich aufgetreten sein - z.B. ein Unfall -) und keine Sachleistungen auf Grund der bestehenden Sozialversicherungsabkommen erlangt werden konnten (z.B. wenn ein Vertragsarzt nicht erreichbar
war oder der Auslandskrankenschein nicht angenommen wurde).
Falls die gesetzliche Krankenkasse gesetzlich oder satzungsgemäß einen Zuschuss zu den Kosten zahlt, sind
die beihilfefähigen Aufwändungen um den dem Grunde nach zustehenden Zuschuss zu kürzen; der Restbetrag
ist beihilfefähig. Das gilt lediglich nicht bei aufwendigeren Zahnfüllungen (z.B. Keramikinlays), die von den Versicherten abweichend von der als Sachleistung vorgesehenen Ausführung der Krankenkasse gewählt worden
sind; eine Beihilfegewährung ist hier ganz ausgeschlossen. Zahntechnische Laborleistungen sind zu 60% beihilfefähig (ausgenommen Verblendungen, Mehrkosten für Dicor-Glaskeramikkronen einschließlich Nebenleistungen usw., s.o.).
Material- und Laborkosten können nur bei Vorlage der Material- und Laborkostenrechnung berücksichtigt werden.
-2Doc-Nr.: Infoblatt Gesetzlich versicherte Angestellte.doc
-2Beispielberechnung:
Folgende Zahnarztrechnung liegt vor:
Honorar:
1000€
Material:
100€
Labor:
500€
insgesamt:
1600€
100%=beihilfefähiger Betrag 1000€
100%=beihilfefähiger Betrag 100€
60%=beihilfefähiger Betrag 300€
1400€
Der beihilfefähige Betrag von 1400€ ist um den höchstmöglichen Krankenkassenanteil (65%) und die Metallkosten (6,50€) zu kürzen. Hiervon wird die Beihilfe mit Hilfe des Beihilfebemessungssatzes berechnet. Der zu
zahlende Betrag wird ggf. entsprechend der wöchentlichen Arbeitszeit gekürzt.
2. Nicht beihilfefähige Leistungen
Neben den o.g. nicht beihilfefähigen Aufwändungen werden weiterhin keine Beihilfen gewährt:
a) bei Inanspruchnahme eines nicht zur Kassenpraxis zugelassenen Arztes - auch nicht bei einer Notfallbehandlung - sowie bei Inanspruchnahme eines Kassenarztes, wenn dieser eine Heilbehandlung anwendet,
die von der Krankenkasse nicht übernommen wird,
b) bei einer kosmetischen Operation,
c) bei einer psychotherapeutischen Behandlung,
d) bei Beschaffung von Arzneimitteln auf Privatrezept des Arztes oder eines teureren Mittels als der Festbetrag
ausmacht,
e) zu Kontaktlinsen,
f) bei Inanspruchnahme von Sonderleistungen im Krankenhaus (z.B. Zweibettzimmer oder private Konsultation
eines Arztes), die von den Krankenkassen nicht übernommen werden, oder wenn kein Vertragskrankenhaus
aufgesucht wurde,
g) zu einer künstlichen Befruchtung,
h) für die Beförderungskosten eines Erkrankten, soweit die Krankenkasse zu Leistungen verpflichtet ist - wegen
der Nichtbeihilfefähigkeit der von den Patienten zu tragenden Kostenanteile -,
i) bei Beschaffung von Hilfsmitteln, deren Kosten die Kranken- oder die Unfallversicherung nicht oder nicht in
vollem Umfang übernommen hat (z.B. auch Brillen, Hörgeräte), einschließlich ihrer Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung,
j) im Geburtsfall einer in der Familienversicherung versicherten Tochter (ausgenommen Zuschuss zur Säuglings- und Kleinkinderausstattung, s.o.),
k) zu zahnärztlichen Liquidationen (einschließlich Laborkosten) bei konservierenden Zahnbehandlungen (s.o.),
Mehrkosten für Verblendkeramik,
l) zu Massagen, Bädern, Krankengymnastik,
m) zu kieferorthopädischen Behandlungen,
n) zu sämtlichen Mitteln und Gegenständen, die bereits nach der Beihilfeverordnung ausgeschlossen sind (z.B.
Mund- und Rachentherapeutika, Abführmittel, Pflege- und Reinigungsmittel für Kontaktlinsen usw.),
o) zu Brillen einschließlich deren Reparatur und Aufarbeitung
p) zu Heilpraktikerleistungen.
Kosmetische Maßnahmen wie z.B. Bleaching (Aufhellen der Zähne), Entfernung von Zahnverfärbungen, Veneers, individuelle Farbanpassung, Mehrkosten für innen angebrachte oder farblose Brackets sind grundsätzlich
nicht beihilfefähig. Dies gilt auch für Implantate.
3. Allgemeines
Die berücksichtigungsfähigen Angehörigen eines gesetzlich versicherten Beihilfeberechtigten werden beihilferechtlich wie der Beihilfeberechtigte selbst behandelt. Bei teilzeitbeschäftigten Beihilfeberechtigten können
auch für Aufwändungen der berücksichtigungsfähigen Angehörigen nur anteilige Beihilfen gezahlt werden.
Pflichtversicherte können auch im Todesfall eines berücksichtigungsfähigen Angehörigen Beihilfen erhalten.
Für weitere Fragen steht Ihnen die Beihilfestelle während der Öffnungszeiten (Mo., Mi. u. Fr. 8.30 Uhr bis 12.00
Uhr sowie Mo. u. Do. 14.00 Uhr bis 15.30 Uhr) unter der Telefon-Nr. (0571) 807-2135 gerne zur Verfügung.
Wir bitten um Verständnis, dass die Zentrale Beihilfestelle zu Kostenvoranschlägen (insbesondere Zahnersatz)
generell nur unverbindliche Auskünfte erteilen kann, da es dort nur um voraussichtlich entstehende und nicht
tatsächlich entstandene Aufwändungen geht. Auch die Zusendung dieses Vordrucks auf einen vorgelegten
Kostenvoranschlag begründet keinen Anspruch auf die Gewährung einer Beihilfe in dem im Kostenvoranschlag
genannten Umfang bzw. in bestimmter Höhe.
Mit freundlichen Grüßen
-3-
-3Ihre Zentrale Beihilfestelle