Störungsspezifische psychodynamische Kurzzeitpsychotherapie

Aus der Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
der Universitätsklinik Freiburg
Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau
Störungsspezifische psychodynamische
Kurzzeitpsychotherapie von Patienten mit primärem
Fibromyalgie-Syndrom
- eine Pilotstudie -
INAUGURAL-DISSERTATION
zur Erlangung des Medizinischen Doktorgrades
der Medizinischen Fakultät
der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau
vorgelegt 2008
von Ulrike Bloth
geboren in Neustrelitz
Dekan:
Prof. Dr. med. Christoph Peters
1. Gutachter:
Prof. Dr. med. Carl Eduard Scheidt
2. Gutachter:
Prof. Dr. med. Peter Vaith
Jahr der Promotion:
2008
Meiner Mama
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
___________________________________________________________________________
1 Einleitung ......................................................................... 1
1.1
Fibromyalgie – Historischer Rückblick und Definition................................................... 1
1.2
Epidemiologie und sozioökonomische Folgen ................................................................... 2
1.3
Ätiologie und Pathogenese .................................................................................................. 3
1.3.1
1.3.2
Biologische Faktoren....................................................................................................................... 3
Psychologische Faktoren ................................................................................................................. 4
1.4
Diagnostik und Co-Morbidität ........................................................................................... 7
1.5
Therapie................................................................................................................................ 9
1.6
Hauptfragestellung und Hypothesen ............................................................................... 11
1.7
Nebenfragestellungen und Hypothesen ........................................................................... 12
2 Material und Methoden.................................................. 15
2.1
2.1.1
2.1.2
2.1.3
2.2
2.2.1
2.2.2
2.2.3
Stichprobe und Studiendesign .......................................................................................... 15
Rekrutierung der Patientenstichprobe ........................................................................................... 15
Ein- und Ausschlusskriterien ......................................................................................................... 18
Randomisierung............................................................................................................................. 19
Evaluation und Messinstrumente..................................................................................... 20
Eingangsevaluation........................................................................................................................ 20
Hauptzielkriterien.......................................................................................................................... 20
Nebenzielkriterien ......................................................................................................................... 20
2.3
Messzeitpunkte................................................................................................................... 21
2.4
Datenerhebung ................................................................................................................... 21
2.5
Zeitlicher Ablauf ................................................................................................................ 22
2.6
Dateneingabe ...................................................................................................................... 22
2.7
Statistische Auswertung .................................................................................................... 23
2.8
Ethische Aspekte ................................................................................................................ 24
2.9
Datenschutz ........................................................................................................................ 24
2.10
Erläuterungen zur Datenerhebung .................................................................................. 25
2.10.1
2.10.2
2.10.3
2.10.4
2.11
2.11.1
2.11.2
SCL-27 (Symptom-Checklist-27) ............................................................................................. 25
FIQ-D (Fibromyalgia Impact Questionnaire) ........................................................................... 28
PHQ-D (Patient Health Questionnaire) .................................................................................... 29
VRS (Visuelle Rating Skala) .................................................................................................... 30
Erläuterung zur Intervention ........................................................................................... 30
Das Psychotherapiemanual ....................................................................................................... 32
Das Hausarztmanual ................................................................................................................. 35
Inhaltsverzeichnis
3 Ergebnisse....................................................................... 37
3.1
3.1.1
3.1.2
3.1.3
3.2
3.2.1
3.2.2
3.2.3
3.2.4
Soziodemographische Daten ............................................................................................. 37
Interventionsgruppe....................................................................................................................... 37
Hausarztgruppe.............................................................................................................................. 38
Vergleich der Gruppen .................................................................................................................. 39
Auswertung der Fragebögen ............................................................................................ 45
SCL-27a ........................................................................................................................................ 45
FIQ-D ............................................................................................................................................ 47
PHQ-D .......................................................................................................................................... 49
VRS............................................................................................................................................... 52
4 Diskussion....................................................................... 55
4.1
Einordnung des Patientenkollektivs ................................................................................ 55
4.2
Diskussion der Ergebnisse ................................................................................................ 56
4.2.1
4.2.2
4.2.3
Auswertung der Fragebögen.......................................................................................................... 56
Einordnung in Studienlage ............................................................................................................ 61
Probleme und Vorschläge ............................................................................................................. 62
5 Zusammenfassung.......................................................... 67
6 Literaturverzeichnis........................................................ 69
7 Danksagung.................................................................... 77
8 Lebenslauf ...................................................................... 79
Inhaltsverzeichnis
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1 Stufen der Depressionsabwehr .............................................................................. 6
Abbildung 2 Multimodaler Therapieansatz.............................................................................. 11
Abbildung 3 Darstellung der Patientenstichprobe.................................................................... 17
Abbildung 4 Aufbau der störungsspezifischen psychodynamischen Therapie ........................ 32
Abbildung 5 Alterskategorien .................................................................................................. 40
Abbildung 6 Bildungsstand ...................................................................................................... 41
Abbildung 7 Arbeit................................................................................................................... 42
Abbildung 8 Familienstand ...................................................................................................... 43
Abbildung 9 GSI im zeitlichen Verlauf ................................................................................... 46
Abbildung 10 GSI unter Einbeziehung aller Messzeitpunkte .................................................. 46
Abbildung 11 FIQ-D im zeitlichen Verlauf ............................................................................. 48
Abbildung 12 FIQ-D Einbeziehung aller Messzeitpunkte ....................................................... 48
Abbildung 13 PHQ-D Depressionsmodul im zeitlichen Verlauf............................................. 50
Abbildung 14 PHQ-D Somatoformes Modul im zeitlichen Verlauf........................................ 52
Abbildung 15 VRS im zeitlichen Verlauf ................................................................................ 53
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1 Patienten der Interventionsgruppe............................................................................ 37
Tabelle 2 Patienten der Hausarztgruppe................................................................................... 38
Tabelle 3 Alter der Gruppen – Mittelwerte im Vergleich ........................................................ 39
Tabelle 4 T-Test für Mittelwertgleichheit Alter....................................................................... 39
Tabelle 5 Krankheitsdauer – Mittelwerte im Vergleich ........................................................... 40
Tabelle 6 T-Test für Mittelwertgleichheit Krankheitsdauer..................................................... 41
Tabelle 7 Bildungsstand – Mann-Whitney-Test....................................................................... 42
Tabelle 8 Vergleich der Gruppen anhand von Mittelwerten - Ausgangssituation ................... 44
Tabelle 9 Auswertung GSI des SCL-27a ................................................................................. 45
Tabelle 10 Varianzanalyse Pillai-Spur für GSI ........................................................................ 45
Tabelle 11 Auswertung FIQ-D ................................................................................................. 47
Tabelle 12 Varianzanalyse Pillai-Spur für FIQ-D.................................................................... 48
Tabelle 13 Auswertung PHQ-D Depressionsmodul ................................................................ 49
Tabelle 14 Varianzanalyse Pillai-Spur für PHQ-D Depressionsmodul ................................... 50
Tabelle 15 Auswertung PHQ-D Somatoformes Modul ........................................................... 51
Tabelle 16 Varianzanalyse Pillai-Spur für PHQ-D Somatoformes Modul .............................. 51
Tabelle 17 Auswertung VRS.................................................................................................... 52
Tabelle 18 Varianzanalyse Pillai-Spur für VRS....................................................................... 53
Einleitung
1
1 Einleitung
___________________________________________________________________________
1.1 Fibromyalgie – Historischer Rückblick und Definition
Vorläufer des heutigen Begriffs Fibromyalgie gibt es seit etwa 100 Jahren. Bei dem erstmals
um
1904
beschriebenen
Schmerzerkrankung.
Krankheitsbild
Neben
einer
handelt
es
Muskelaffektion
sich
um
eine
wurden
chronische
schon
damals
Befindlichkeitsstörungen, wie morgendliche Steifigkeit, depressive Verstimmung oder
Migräne beobachtet. In diesem Zusammenhang benutzte George Beard zunächst den Begriff
„Neurasthenie“. Es entwickelte sich die Vorstellung, die Symptome würden durch eine
Entzündung der Muskulatur hervorgerufen. Gowers führte daraufhin den Begriff „Fibrositis“
ein, der über 70 Jahre Bestand hatte, bevor Hench 1976 in einer Übersichtsarbeit über die
englischsprachige Literatur zum Thema Fibrositis den Begriff Fibromyalgie vorschlug. Die
erste kontrollierte klinische Studie zur Validierung bekannter Symptome und Schmerzpunkte
fand 1981 statt (Inanici, F. and Yunus, M.B., 2004).
Das Wort „Fibromyalgie“ leitet sich aus fibro(lat.) = Faser, myo von myos (griech.) = Muskel
und -algie von algos (griech.) = Schmerz ab. Das primäre Fibromyalgie-Syndrom wurde
1990 nach der WHO-Falldefinition von Wolfe et al. operationalisiert und kann gemäß der
psychiatrischen
Klassifikation
nach
DSM
IV
den
anhaltenden
somatoformen
Schmerzstörungen zugeordnet werden (Hauser, W. et al., 2006; Henningsen, P., and Rudolf,
G. , 1998; Wolfe, F. et al., 1990). Unter dem Oberbegriff des „Weichteilrheumatismus“ gedeutet als schmerzhafter, funktionsbeeinträchtigender krankhafter Zustand in den nichtknöchernen
Teilen
des
Bewegungsapparates
-
zählt
die
Fibromyalgie
zu
den
nichtentzündlichen systematischen Erkrankungen (Miehle, W. and Späth, M., 2003).
Definiert wird dieses Krankheitsbild laut den Kriterien des American College of
Rheumatology (ACR) durch ausgedehnte multilokuläre Schmerzzustände, die in mindestens
drei Körperregionen (linke und rechte Körperseite, ober- und unterhalb der Gürtellinie) mit
einer Dauer von mindestens drei Monaten bestehen. Nicht weniger als elf der 18 getesteten
Tender Points (Occiput bds., C5-C7 bds., oberer Trapezius bds., Supraspinatus bds., 2. Rippe
bds., Epicondylus lat. bds., Crista iliaca bds., Trochanter bds., Knie bds.) müssen hierbei bei
einem Fingerdruck von 4 kg - bei gleichzeitigem Existieren von Kontrollpunkten ohne
2
Einleitung
Schmerzreaktion - schmerzpositiv sein. Anzumerken ist hier, dass Druck an den so genannten
Tender Points auch von gesunden Personen als unangenehm, nicht jedoch als schmerzhaft
wahrgenommen wird.
Im deutschsprachigen Raum wurden in Ergänzung zu den ACR-Kriterien Nebenkriterien
aufgestellt, die den polysymptomatischen Aspekt der begleitenden Beschwerden der
Fibromyalgie widerspiegeln (Müller, W. and Lautenschläger, J., 1990). Insgesamt sollen hier
zusätzlich zu den ACR-Kriterien mindestens drei der folgenden Symptome nachgewiesen
werden:
1. Vegetative Symptome wie kalte Akren, trockener Mund, Hyperhidrose v. a. der
Hände, Tremor, Dermographismus, respiratorische Arrhythmie,
2. Funktionelle Störungen wie Schlafstörungen, Obstipation, Diarrhö, Dysurie,
Dysästhesien und
3. Psychopathologische Symptome zu denen u. a. Ängstlichkeit, Nervosität,
Reizbarkeit und Depressivität gehören.
1.2 Epidemiologie und sozioökonomische Folgen
Das primäre Fibromyalgie-Syndrom betrifft in bis zu 85 % der Fälle weibliche Patienten im
mittleren Lebensalter und stellt mit einer Prävalenz von 0,5 bis 5,0 % ein relevantes
gesundheitspolitisches Problemfeld in der Allgemeinbevölkerung dar, zumal es mit
bedeutenden funktionellen Einschränkungen, einer Minderung der Lebensqualität, häufigen
Arztbesuchen, Einschränkung der Arbeitsfähigkeit und folglich mit erheblichen Kosten
verbunden ist (Boonen, A. et al., 2005; Heikkila, S. et al., 2002; Henriksson, C.M. et al.,
2005; Huber, M., 2000; Hughes, G. et al., 2006; Marques, A.P. et al., 2005; McNally, J.D. et
al., 2006; Neumann, L. and Buskila, D., 2003; Noller, V. and Sprott, H., 2003; Ofluoglu, D. et
al., 2005; Reisine, S. et al., 2004; Schochat, T. and Beckmann, C., 2003; White, K.P. and
Harth, M., 2001; Yunus, M.B., 2001). Die Fibromyalgie ist nach den Arthrosen und
Syndromen der Wirbelsäule die häufigste Erkrankung des Bewegungsapparates und damit die
häufigste „weichteilrheumatische“ Erkrankung (Brückle, W. and Zeidler, H., 2005).
Der Krankheitsverlauf gestaltet sich individuell sehr unterschiedlich und scheint in deutlicher
Abhängigkeit
zu
psychologischen
und
psychosozialen
Faktoren,
wie
belastende
Einleitung
Lebensereignisse,
alltägliche
Belastungen,
3
Katastrophisieren,
Coping-Strategien
und
Selbstkontrollüberzeugungen zu stehen.
1.3 Ätiologie und Pathogenese
1.3.1 Biologische Faktoren
Das Schmerzsyndrom führt nach klassischer Vorstellung in Folge einer chronischen und
generalisierten
Muskelverspannung
Sehnenansatzstellen
und
zu
einer
Minderdurchblutung
mechanischen
der
Überbelastung
weichteilrheumatischen
der
Gewebe,
beispielsweise der Muskulatur und der Sehnen. Die Annahme einer organischen Ursache der
Schmerzsymptomatik hat zu umfänglichen neurobiologischen Forschungen geführt. Die
Befunde im Muskelgewebe lassen sich größtenteils durch die im Gefolge der chronischen
Schmerzsymptomatik auftretende Inaktivitätsatrophie erklären. Myopathologisch finden sich
unspezifische Veränderungen, wie eine Typ-II-Faser-Atrophie, eine Mikroangiopathie, eine
leichte Lipid- und Mitochondrienakkumulation in Typ-I-Fasern und gelegentlich eine
grenzwertige Anzahl sogenannter Ragged Red Fibers. Überdurchschnittlich häufig ist die
Syntropie mit einem homozygoten Myoadenylat-Desaminase-Mangel. Immunhistologisch
konnte bei Fibromyalgie-Patienten des Weiteren eine Erhöhung von Substanz P im Muskel
festgestellt werden, was zur Folge haben könnte, dass nozizeptive freie Nervenendigungen
erregt werden (Pongratz, D. and Spath, M., 2001; Pongratz, D.E., 2006; Pongratz, D.E. and
Spath, M., 1998). Ebenso hat sich herausgestellt, dass die Menge an intramuskulärem
Kollagen bei den betroffenen Patienten geringer ist, was eine Ursache für Mikroverletzungen
der Muskelfasern darstellen könnte (Gronemann, S.T. et al., 2004).
Um die Bedeutung dieser Befunde für die Pathogenese der Fibromyalgie richtig einschätzen
zu können, muss aber zwischen frühen, möglicherweise an der Entstehung beteiligten
Mechanismen, späteren Epiphänomenen und begleitenden Faktoren unterschieden werden.
Die neuere Forschung konzentriert sich im Gegensatz dazu auf den Nachweis einer zentralen
Störung der Schmerz- und Stressverarbeitung (Cook, D.B. et al., 2007; Desmeules, J.A. et al.,
2003; Egle, U.T., 2005; Egle, U.T., Ecker-Egle, M. L., Nickel, R., and Van Houdenhove, B.,
2005; Okifuji, A. and Turk, D.C., 2002; Staud, R., 2002; Tanriverdi, F. et al., 2007).
Pathogenetisch werden hier Funktionsstörungen bei der Bildung von proinflammatorischen
Zytokinen
sowie Störungen
im Rahmen der der Aktivierung der Hypophysen-
4
Einleitung
Nebennierenrinden- und der Locus-Coeruleus- Norepinephrin-Achse diskutiert. Im Rahmen
der chronischen Stressreaktion werden hypothalamische CRH- produzierende Neurone
aktiviert, was u. a. eine Ausschüttung von Zytokinen wie Interleukin I, Interleukin IV und
Tumornekrosefaktor zur Folge hat (Lund, I. et al., 2006; McBeth, J. and Jones, K., 2007;
Neeck, G., 2002; Pongratz, D.E., 2006). Auch genetische Faktoren, wie beispielsweise die
Verkürzung des Allels des Serotonintransporter-Gens sind im Gespräch (Abeles, A.M. et al.,
2007; Albin, J. et al., 2006; Bazzichi, L. et al., 2006; Buskila, D. et al., 2007; Neumeister, A.
et al., 2006). Des Weiteren wurde kürzlich eine Störung der dopaminergen Neurotransmission
beschrieben, die eine gesteigerte Schmerzantwort zur Folge haben könnte (Wood, P.B. et al.,
2007). Erhöhte Spiegel des Nerve Growth Factor (NGF) und des Brain Derived Neurotrophic
Factor (BDNF) im Liquor cerebrospinalis scheinen mit erhöhten Glutaminsäure-Leveln in
Verbindung zu stehen und somit die zentrale glutamaterge Neurotransmission bei
Fibromyalgie pathophysiologisch zu beeinflussen (Sarchielli, P. and Gallai, V., 2004;
Sarchielli, P. et al., 2007). Die vermehrte Produktion von Substanz P als modulierender CoTransmitter der Glutaminsäure sowie auch veränderte Konzentrationen von exzitatorischen
Aminosäuren, die an der Entstehung von chronischen Schmerzen beteiligt sind, weisen neue
Wege der Pathogenese auf (Larson, A.A. et al., 2000; Pongratz, D. and Spath, M., 2001).
Durch die erhöhte Prävalenz bei Frauen ergibt sich die Frage nach einem Zusammenhang
zwischen Fibromyalgie und den weiblichen Sexualhormonen. Verschiedene Studien konnten
belegen, dass Patientinnen peri- und postmenopausal verstärkt an den chronischen Schmerzen
leiden (Pamuk, O.N. and Cakir, N., 2005). Eine direkte Verbindung mit dem prä- und
perimenstruellem Östrogenlevel bleibt dagegen jedoch umstritten (El Maghraoui, A. et al.,
2006; Okifuji, A. and Turk, D.C., 2006; Samborski, W. et al., 2005).
1.3.2 Psychologische Faktoren
Die Bedeutung psychologischer, sozialer und interpersoneller Faktoren für den Entstehungsund Chronifizierungsprozess ist gut belegt. Aus psychodynamischer Sicht können hier
intrapsychische oder interpersonelle Konflikte auf dem Hintergrund der Lebensgeschichte
genannt werden.
Kognitiv-behaviorale Faktoren wie maladaptive Coping-Stile mit
katastrophisierenden Gedanken lassen sich ergänzen.
Einleitung
5
Die Fibromyalgie-Symptomatik zeigt lokalisierte oder generalisierte Manifestationen häufig
bereits in der Kindheit, Jugend oder während der Adoleszenz (Anthony, K.K. and Schanberg,
L.E., 2001; Breau, L.M. et al., 1999). Als prädisponierende Faktoren spielen hierbei, ähnlich
wie bei Patienten mit somatoformer Schmerzstörung ohne Fibromyalgie-Symptomatik,
traumatisierende Bedingungen wie frühe Schmerzerfahrungen, sexualisierte und körperliche
Gewalt sowie emotionale Deprivation eine bedeutende Rolle (Castro, I. et al., 2005; Hauser,
W., 2005; Imbierowicz, K. and Egle, U.T., 2003; Van Houdenhove, B. et al., 2001a;
Weissbecker, I. et al., 2006). Psychodynamisch werden Mechanismen, wie massiv abgewehrte
aggressive Impulse (Schmerz als Bestrafung), Ausdruckscharakter der Erkrankung,
Konversion des seelischen Konflikts in eine somatische Schmerzsymptomatik oder Erhaltung
eines
bedrohten
sozialen
Bezugs
diskutiert.
Daneben
kann
die
somatoforme
Schmerzsymptomatik vor allem bei strukturell schwer beeinträchtigten Menschen infantile
Hilflosigkeitserlebnisse nach traumatischen Unfällen oder Operationen widerspiegeln (Egle,
U.T., 1998; ter Borg, E.J. et al., 1999). Auf lerntheoretischer Ebene wird die Entstehung der
Schmerzsymptomatik bei Fibromyalgie durch Modelllernen in Anlehnung an wichtige
Bezugspersonen erklärt.
Auffallend ist, dass besonders Jugendliche mit dem Fibromyalgie-Syndrom in ihrer PeerGroup isoliert, zurückgezogen und weniger beliebt wahrgenommen werden. Resultierend
daraus
entwickeln
betroffene
Personen
weniger
Freundschaften;
Ablehnung
und
Anpassungsprobleme sind Folge (Kashikar-Zuck, S. et al., 2007). Ein Kreislauf mit
zunehmender schwieriger Persönlichkeitsentwicklung beginnt.
Frühe Traumatisierung und emotionale Deprivation in der Kindheit führen neben möglichen
strukturellen Defiziten in der Persönlichkeitsentwicklung, der Neigung zur Alexithymie und
Ausbildung unsicherer Bindungsstrukturen zu primären Bezugspersonen zur kindlichen
Depression und Ängstlichkeit. Durch Integration des depressiven Grundkonflikts in die
Persönlichkeitsstruktur wird diese Depression abgewehrt (1. Stufe der Depressionsabwehr,
siehe Abbildung 1).
Die Depressionsabwehr und Bewältigung der Angst gelingt hierbei manchmal nur
unvollkommen, so dass frühzeitig eine Somatisierung zur Depressionsabwehr auftritt. Hinzu
kommen durch Angst ausgelöste, reaktive Muskelverspannungen. Meist handelt es sich
hierbei um lokalisierte Schmerzsyndrome oder andere Formen der Somatisierung.
6
Einleitung
Kommt es im weiteren Leben zu bedeutsamen psychosozialen Belastungen, die die
individuellen Kompensationsmechanismen zur Depressions- und Angstabwehr überfordern,
entwickelt sich zunächst eine manifeste depressive Symptomatik, die durch Somatisierung
abgewehrt wird (2. Stufe der Depressionsabwehr siehe Abbildung 1) und reaktiv zu
Muskelverspannungen führt. Die generalisierte Fibromyalgie-Symptomatik entsteht.
Ob ein vulnerabler Lebensstil für eine erhöhte Stressbelastung und damit zu einer erhöhten
Prävalenz der Fibromyalgie-Symptomatik führt, wird diskutiert (Egle, U.T. and van
Houdenhove, B., 2006; Van Houdenhove, B. et al., 2001b).
Somatisierung
als 2. Stufe der
Depressionsabwehr
Depression
Psychosoziale Belastungen
Depressive
Persönlichkeit
als 1. Stufe der
Depressionsabwehr
Depressiver Grundkonflikt
Kindheitstraumatisierung
Abbildung 1 Stufen der Depressionsabwehr
Einleitung
7
1.4 Diagnostik und Co-Morbidität
Für die Berechtigung der Zuordnung der primären Fibromyalgie zur somatoformen
Schmerzstörung nach ICD-10 und DSM IV spricht definitionsgemäß das Fehlen einer zu
Grunde liegenden, somatischen Erkrankung und somit die Abwesenheit objektivierbarer
klinischer Untersuchungsbefunde, die das Beschwerdebild ausreichend erklären könnten.
Hinzu kommt das Vorliegen psychosozialer Belastungen bei den betroffenen Patienten.
Entzündlich-rheumatische
Systemerkrankungen
müssen
vor
der
Diagnosestellung
ausgeschlossen werden, da sie die Entstehung einer sekundären Fibromyalgie-Symptomatik
erklären könnten. Das sogenannte sekundäre Fibromyalgie-Syndrom entsteht somit
beispielsweise auf dem Boden der Rheumatoiden Arthritis, der HLA-27 positiven Juvenilen
chronischen Polyarthritis oder des Systemischen Lupus Erythematodes und muss
differentialdiagnostisch ausgeschlossen werden (Bliddal, H. and Danneskiold-Samsoe, B.,
2007). Ferner muss an rheumatisches Fieber und Polymyositis gedacht werden. Die zu den
Vaskulitiden gehörende Polymyalgia rheumatica, die mit einer hohen BSG einhergeht, kann
ebenfalls Symptome der Fibromyalgie imitieren (Hwang, E. and Barkhuizen, A., 2006). CoMorbiditäten mit Erkrankungen aus dem degenerativen Formenkreis sind hingegen häufig,
ohne dass aber dadurch die Komplexität und Intensität der bestehenden Schmerzsymptomatik
erklärt werden könnte (somatoforme Schmerzstörung mit somatischen Kernbefunden).
Andere wichtige Differentialdiagnosen, die zu einer sekundären Fibromyalgie führen können,
stellen u. a. Infektionskrankheiten wie Hepatitiden, endokrine Störungen wie Hypothyreose,
Hypo- und Hyperparathyreoidismus, maligne Tumoren und Arzneimittelreaktionen dar.
Überschneidungen finden sich häufig auch mit dem Chronic Fatigue Syndrom (CFS) (Pall,
M.L., 2001). Neben der Schmerzanamnese sollte bei der Diagnosestellung auch auf die
biographische Anamnese eingegangen werden.
Des Weiteren sind psychische Störungen mit dem Leitsymptom Schmerz abzugrenzen. Im
Rahmen der posttraumatischen Belastungsstörung finden sich hier beispielsweise Intrusionen
in Form von Alp- oder Tagträumen, in denen bildhafte und bedrohlich erlebte Erinnerungen
der traumatischen Situation wieder aufleben. Auch an Hypochondrie bzw. hypochondrischen
Wahn muss gedacht werden (Egle, U. and Nickel, R., 2007), ebenso wie an depressive
Syndrome mit somatischen Beschwerden.
8
Einleitung
Eine sorgfältige Differentialdiagnose ist demgemäß aus internistisch-rheumatologischer, als
auch aus neurologisch-myologischer und psychiatrischer Sicht unumgehbar (Pongratz, D.E.,
2006).
Bei einigen Patienten ist die Fibromyalgie-Symptomatik in ein komplexes somatoformes
Krankheitsbild integriert (Franz, M. et al., 2005). In der Literatur wurde besonders die CoMorbidität mit somatoformen autonomen Funktionsstörungen des Gastrointestinaltrakts, wie
dem sogenannten Reizdarmsyndrom, beschrieben. Hinzukommend klagen die Patienten über
funktionelle Beschwerden, wie beispielsweise Kopfschmerzen, Parästhesien, Schlafstörungen,
Hypervigilanz und vegetative Symptome, wie Hyperhidrosis, Restless Legs Syndrome und
reaktive Hyperämien (Cole, J.A. et al., 2006; Raphael, K.G. et al., 2006; Thieme, K. et al.,
2004; Weir, P.T. et al., 2006; Whitehead, W.E. et al., 2002). Typischerweise haben die
Patienten in diesem Zusammenhang eine einseitig somatische Krankheitsattribution und sind
sich psychosozialer Einflussfaktoren weitestgehend nicht bewusst (Egle, U. and Nickel, R.,
2007).
Begleitend liegt bei den Patienten häufig eine (Prä)Adipositas vor, die sich auf dem Boden des
schmerzbedingten Bewegungsmangels gründet und sich hinzukommend durch die erhöhte
Kalorienzufuhr im Rahmen einer depressiven Symptomatik erklären lässt. Das hohe
Körpergewicht führt zu einer zusätzlichen Belastung des Muskel- und Bandapparates.
Ebenso kennzeichnend für die Fibromyalgie ist die hohe Co-Morbidität mit depressiven
Störungen.
In
Verbindung
mit
Familienuntersuchungen,
einer
Untersuchung
zur
Charakterisierung der depressiven Entwicklung und einer Untersuchung über verschiedene
psychische Einflüsse auf die Schmerzschwelle lässt sich die Fibromyalgie zu den depressiven
Erkrankungen zuordnen (Arnold, L.M. et al., 2004; Arnold, L.M. et al., 2006; Geisser, M.E. et
al., 2003; Giesecke, T. et al., 2003; Henningsen, P. et al., 2003; Raphael, K.G. et al., 2004).
Im Rahmen der psychosomatischen Konzeptbildung wird der Prozessverlauf depressiver
Entwicklung und der damit verbundenen Somatisierung auf der intrapsychischen, der
interpersonellen und der psychophysiologischen Ebene rekonstruiert (Rudolf, G. and
Henningsen, P., 1998).
Die depressive Problematik erscheint sowohl auf Symptom- wie auch auf der
Persönlichkeitsebene häufig abgewehrt und scheint dadurch der Somatisierung als
Einleitung
9
Depressionsäquivalent Vorschub zu leisten. Hierfür spricht das Ergebnis einer Studie, die bei
Fibromyalgie-Patienten häufiger und ausgeprägter Alexythemiecharakteristika fand als bei
gesunden Probanden oder Patienten mit Rheumatoider Arthritis (Sayar, K. et al., 2004).
Fibromyalgie-Patienten erleben ihren Schmerz danach stärker auf der somatischen und
weniger ausgeprägt auf der emotionalen Ebene.
Die depressive Symptomatik scheint der Schmerzstörung häufig vorauszugehen und trägt
damit keine reaktiven Züge. Ferner erscheint die depressive Problematik mit spezifischen,
depressiven Persönlichkeitsmerkmalen einherzugehen. Nach DSM IV und ICD-10 wurde eine
depressive Persönlichkeitsstörung bisher aber nicht ausreichend operationalisiert und kann
daher auf der störungsspezifischen Persönlichkeitsebene nicht diagnostiziert bzw.
nachvollzogen werden. Bezogen auf die derzeit verfügbaren und operationalisierten Achse IIspezifischen Cluster C Persönlichkeitsstörungen, die auf Merkmalsebene der bei depressiver
Persönlichkeit nahe stehen, sind die Untersuchungen widersprüchlich (Egle, U.T., 2004;
Martinez, J.E. et al., 1995).
Um den Prozess der Chronifizierung bestehender Symptome und die fortschreitende
Generalisierung aufhalten zu können, ist eine frühe Diagnosestellung wichtig. Auch die
Heilungschancen können so verbessert werden. In der Praxis wird die Diagnose
„Fibromyalgie“ im Durchschnitt allerdings erst sieben Jahre nach Krankheitsbeginn gestellt
(Conrad, I., 2003). Für die Betroffenen ist die richtige Diagnosestellung des FibromyalgieSyndroms oft eine große Erleichterung, die mit einer langfristigen Verringerung der
Symptomatik und einem Anstieg in der Gesundheitszufriedenheit einhergeht (White, K.P. et
al., 2002). Auf der anderen Seite besteht bei langjährig erkrankten Patienten eine starke
Identifikation mit dem Krankheitsbild „Fibromyalgie“ und ein Sich-Ergeben in die
Symptomatik sowie häufig passiv-vermeidende Coping-Strategien. Diesem Prozess muss
gezielt entgegengewirkt werden.
1.5 Therapie
Für die klinische Praxis erscheinen multimodale Behandlungskonzepte erfolgsversprechend,
die psychotherapeutische Interventionen mit Behandlungsverfahren verbinden, die in ihrer
Effektivität gesichert erscheinen oder mutmaßlich wirksam sind (Burckhardt, C.S., 2006;
Clayton, A.H. and West, S.G., 2006; Kurtais, Y. et al., 2006). Hierzu zählen beispielsweise
10
Einleitung
die medikamentöse Therapie mit einem trizyklischen Antidepressivum (Amitriptylin oder
Cyclobenzaprin) oder einem selektiven Serotonin-Reuptake-Hemmer (Paroxetin), die
antidepressive Therapie mit Duloxetin, eine antikonvulsive Therapie mit Pregabalin oder
Gabapentin sowie auch in Ausnahmefällen die Therapie mit Tramadol zur Schmerzreduktion.
Edukation und Aufklärung, kardiovaskuläres Training bzw. Ausdauertraining, gegebenenfalls
gewichtsreduzierende Maßnahmen und Entspannungsverfahren können hier ebenfalls genannt
werden. (Arnold, L.M. et al., 2007; Calandre, E.P. et al., 2007; Goldenberg, D.L., 2007;
Goldenberg, D.L. et al., 2004; Maquet, D. et al., 2007; Patkar, A.A. et al., 2007; Shapiro, J.R.
et al., 2005; Wennemer, H.K. et al., 2006; Yousefi, P. and Coffey, J., 2005). Darüber hinaus
gelten
Lokalbehandlungen
als
klassische
Therapiemaßnahme.
Des Weiteren führt
transkraniale Stimulation (tDCS = transcranial direct current stimulation) zu einer
verminderten Schmerzwahrnehmung (Fregni, F. et al., 2006). Vor allem aber scheint es
wichtig, die Patienten für die aktive Auseinandersetzung mit ihrer Krankheit zu motivieren
und deren Bereitschaft für die multimodale Behandlung zu unterstützen (Dijkstra, A. et al.,
2001; Thieme, K. et al., 2003).
Wie bereits beschrieben, lassen sich psychodynamische und kognitiv-behaviorale Faktoren in
der Pathogenese der Fibromyalgie gegenüberstellen. Therapeutisch lässt sich hieraus die
Notwendigkeit für eine störungsspezifische psychodynamische Psychotherapie ableiten, die
ein methodenintegratives Vorgehen beinhaltet und als Kurzzeittherapie begonnen werden
kann. Um langfristige Therapieeffekte erzielen zu können, sollte diese Kurzzeitintervention
jedoch nur die Grundlage für eine fundierte tiefenpsychologische Langzeittherapie sein. Die
Effektivität von kognitiven-behavioralen Psychotherapieformen ist, im Gegensatz zu den
störungsspezifischen psychodynamen Therapieverfahren, zwar relativ gut belegt, doch
erscheint die Konzeptionalisierung einer störungsspezifischen Psychotherapie auf kognitivbehavioraler Ebene nicht ausreichend, da interpersonelle Probleme und Defizite in der
Persönlichkeitsentwicklung unberücksichtigt bleiben (Bennett, R. and Nelson, D., 2006;
Goldenberg, D.L. et al., 2004). Dies bestätigt auch die Beobachtung, dass sich mit kognitivbehavioralen Psychotherapien die Fibromyalgie-Symptomatik nur kurzzeitig bessern lässt
(Redondo, J.R. et al., 2004; Sim, J. and Adams, N., 2002). Aufgabe der Psychotherapie kann
es in diesem Zusammenhang jedoch zusätzlich sein, die Patienten vor allem für den
multimodalen Behandlungsansatz zu motivieren.
Einleitung
11
Entspannung
Psychotherapie
Krankheitsverlauf
Fibromyalgie
Sportliche
Aktivierung
Medikamentöse
Behandlung
Lokalbehandlungen
Abbildung 2 Multimodaler Therapieansatz
In der folgenden Arbeit soll in einer Pilotstudie ein solches Modell einer störungsspezifischen
psychodynamischen Psychotherapie vorgestellt und mit einem weiteren Therapie-Modell
verglichen werden.
1.6 Hauptfragestellung und Hypothesen
Für die Pilotstudie werden Stichprobenumfänge um ca. n = 10 in jeder Gruppe angestrebt. Da
signifikante Gruppenunterschiede bei dieser geringen Stichprobe aber nicht zu erwarten sind,
wird in den Hauptfragestellungen untersucht, ob sich zumindest im Therapieverlauf eine
signifikante bzw. tendenzielle Besserung der folgenden Kriterien nachweisen lässt.
1. Hypothese
Es wird in diesem Zusammenhang erwartet, dass in beiden Gruppen im Therapieverlauf eine
Besserung des globalen seelischen Befindens eintritt.
(Nullhypothese: Eine signifikante Verbesserung des seelischen Befindens findet nicht statt.)
12
Einleitung
2. Hypothese
Es ist nicht zu erwarten, dass sich die Fibromyalgie-bedingte Funktionalität bezüglich der
Beschwerdesymptomatik während der Kurzzeitintervention signifikant bessert.
(Nullhypothese: Eine Besserung der Schmerzsymptomatik lässt sich nachweisen.)
Um die Hauptfragestellungen untersuchen zu können, soll der Global Severity Index (GSI)
des SCL-27a in Bezug auf die Frage nach dem seelischen Befinden sowie der
Gesamtsummenscore des FIQ-D hinsichtlich der schmerzbedingten Beeinträchtigung von
Fibromyalgie-Patienten betrachtet werden.
1.7 Nebenfragestellungen und Hypothesen
Auch für die Nebenfragestellungen wird in dieser Pilotstudie primär davon ausgegangen, dass
sich signifikante Ergebnisse oder Tendenzen nur bezogen auf den zeitlichen Aspekt, jedoch
nicht auf die Gruppenzugehörigkeit nachweisen lassen.
3. Hypothese
Hier wird erwartet, dass die Depressivität in beiden Gruppen abnimmt.
(Nullhypothese: Das Ausmaß der Depressivität verändert sich nicht signifikant.)
Zur Untersuchung dieser Fragestellung wird das
Depressionsmodul des
PHQ-D
herangezogen. Dieses Modul dient der Unterstützung des GSI.
4. Hypothese
Es ist nicht zu erwarten, dass sich die somatoformen Beschwerden in der Interventionsgruppe
sowie auch in der Hausarztgruppe verbessern.
(Nullhypothese: Die somatoformen Beschwerden verbessern sich.)
Betrachtet wird hier das Modul zu den somatoformen Syndromen des PHQ-D.
Einleitung
13
5. Hypothese
Zur Unterstützung der Auswertung hinsichtlich der Beschwerdesymptomatik wird die visuelle
Ratingskala (VRS) herangezogen. Auch hier ist keine Verbesserung des subjektiven
Schmerzempfindens im Verlaufe der Kurzzeittherapie zu erwarten.
(Nullhypothese: Das subjektive Schmerzempfinden bessert sich.)
.
14
Einleitung
Material und Methoden
15
2 Material und Methoden
___________________________________________________________________________
2.1 Stichprobe und Studiendesign
Die
Pilotstudie
dient
der
Überprüfung
der
Effektivität
einer
manualisierten,
störungsspezifischen, psychodynamischen Kurzzeiteinzelpsychotherapie bei Patientinnen mit
primärem Fibromyalgie-Syndrom im Zweigruppenvergleich. Diese Studie soll erste Hinweise
für die Wirksamkeit dieser Therapieform im Gegensatz zu einer hausärztlichen Behandlung
untersuchen. Der Stichprobenumfang wird hierzu a priori auf ca. zehn Patienten pro Gruppe
festgelegt.
Das
für
Patienten
mit
anhaltenden
somatoformen
Schmerzstörungen
entwickelte
Behandlungsmanual wird auf die spezifischen Belange von Patienten mit primärem
Fibromyalgie-Syndrom angepasst. Durchgeführt wird diese Untersuchung als randomisierte,
kontrollierte klinische Studie.
Hierbei
erhält
die
Behandlungsgruppe
eine
störungsspezifische,
psychodynamische
Kurzzeiteinzelpsychotherapie mit schriftlicher und mündlicher Patientenedukation. Die
hausärztlich betreute Gruppe erhält das schriftliche Informationsmaterial, das in kurzen
Beratungsgesprächen
erläutert
wird.
Die
hausärztliche
und
schmerztherapeutische
Weiterbetreuung erfolgt jeweils in beiden Gruppen.
2.1.1 Rekrutierung der Patientenstichprobe
Die Patienten werden über die Fibromyalgie-Sprechstunde in der Allgemeinen Ambulanz der
Abteilung Psychosomatische Medizin und Psychotherapie rekrutiert. Für die Rekrutierung und
Förderung der Psychotherapiemotivation sind hierbei drei bis fünf Einzelgespräche
notwendig.
Die Rekrutierung erfolgt in drei Stufen:
1. Stufe
Vorauswahl auf der Grundlage der vorangegangenen diagnostischen Abklärung
Material und Methoden
16
2. Stufe
Vorgespräch mit Prüfung der Ein- und Ausschlusskriterien
3. Stufe
Die Patientinnen erhalten eine mündliche und schriftliche Patienteninformation, in
welcher der Nutzen, mögliche Risiken und der konkrete Ablauf der Studie dargelegt
sind.
Das
Einholen
der
schriftlichen
Einverständniserklärung
sowie
die
Randomisierung in die Behandlungs- bzw. die Hausarztgruppe mittels Losverfahren
findet im Anschluss statt. Für die Patienten der Behandlungsgruppe wird vor Beginn
der Intervention ein Antrag auf tiefenpsychologisch fundierte Kurzzeittherapie gestellt.
In der Zeit von Juli 2005 bis Juli 2007 wurden insgesamt 148 weibliche und männliche
Patienten während der Fibromyalgie-Sprechstunde gesehen. Davon konnten in diesem
Zeitraum jedoch nur 35 Patientinnen für die Studie rekrutiert werden. Als Gründe für die
Nicht-Teilnahme an der Studie sind primär fehlendes Interesse an einer Therapie, der Wunsch
nach ambulanter Therapie ohne Studienbeteiligung und die Indikation für eine stationäre
psychotherapeutische Behandlung zu nennen. Sekundär führte die Überprüfung der Ein- und
Ausschlusskriterien zu weiteren Drop outs. Von den verbliebenen 35 Patientinnen wurden im
Rahmen der Randomisierung 17 Patientinnen der Interventions- sowie 18 Patientinnen der
Hausarztgruppe zugelost. Im Laufe der Therapie brachen sechs Patientinnen die Therapie
vorzeitig ab. Die dringende Notwendigkeit einer Krisenintervention war hierbei der häufigste
Grund für den Studienausschluss. Aber auch die mehrfache Nichteinhaltung der
Evaluationstermine führte in einem Fall zum Therapieabbruch.
Zum Zeitpunkt der Messung befinden sich weiterhin fünf Patienten aktuell in Therapie, so
dass insgesamt zwölf der 35 Datensätze nicht berücksichtigt werden können. In die
Auswertung mit einbezogen werden letztendlich Daten von 23 Patientinnen, davon befinden
sich zehn in der Interventionsgruppe und 13 in der Hausarztgruppe.
Material und Methoden
17
FibromyalgieSprechstunde
n = 148
Primärer
Ausschluss
n = 71
Sekundärer
Ausschluss
n = 42
Rekrutierung
der Patientinnen
für die Studie
n = 35
Randomisierung
durch Losung
Interventionsgruppe
n = 17
Hausarztgruppe
n = 18
Drop out
Drop out
n=3
n=3
Eingeschlossene
Patientinnen
n = 14
Eingeschlossene
Patientinnen
n = 15
Patientinnen die derzeit
Studie beendet haben
Patientinnen die derzeit
Studie beendet haben
n = 10
n = 13
Abbildung 3 Darstellung der Patientenstichprobe
Material und Methoden
18
2.1.2 Ein- und Ausschlusskriterien
Einschlusskriterien
In die Studie werden ausschließlich weibliche Patienten aufgenommen. Darüber hinaus gelten
folgende Voraussetzungen für die Teilnahme:
Die Falldefinition des Fibromyalgie-Syndroms nach Wolfe et al., 1990 ist
erfüllt.
Das Krankheitsbild ist chronisch.
Die Beschwerden bestehen seit mindestens sechs Monaten.
Es besteht eine aktuelle Co-Morbidität mit depressiven Störungen (Major
Depression, einzelne Episode; Major Depression, rezidivierend; dysthyme
Störung; nicht näher bezeichnete depressive Störung) bzw. ein positives
Screening im PHQ-D (Kurzversion)
Die Patientin ist volljährig.
Die Patientin hat ihre schriftliche Einwilligung erteilt und ist zu einer
randomisierten Zuordnung zu einer Gruppe (Behandlungsgruppe bzw.
Hausarztgruppe) bereit.
Ausschlusskriterien
Die Abklärung ergibt Hinweise für eine aktuelle oder frühere rheumatologische
Systemerkrankung, onkologische oder relevante neurologische Erkrankung.
Die Abklärung ergibt Hinweise für eine relevante akute Erkrankung, die
beispielsweise eine Operation oder eine stationäre Behandlung erfordert.
Der Allgemeinzustand ist reduziert (WHO-Grad < 2).
Die
Abklärung ergibt
Hinweise
für
eine
co-morbide
Störung mit
phänomenologisch ähnlichen Krankheitsbildern (Chronic Fatigue Syndrom –
Falldefinition nach Fukuda et al., 1994; self-reported Multiple Chemical
Sensitivities – Falldefinition nach einer US-Konsensuskonferenz, 1999)
Die Patientin musste sich einer relevanten Operation oder stationären
Behandlung im letzten halben Jahr unterziehen.
Eine Schwangerschaft besteht aktuell oder bestand im letzten halben Jahr.
Eine psychiatrische Untersuchung ergibt Hinweise auf kognitive Defizite,
formale Denkstörungen, wahnhaftes oder halluzinatorisches Erleben, negative
Symptome, wie Affektabflachung, Sprachverarmung oder Willensschwäche,
Material und Methoden
akute
Suizidalität,
Selbst-
oder
Fremdgefährdung,
19
selbstschädigendes
Verhalten bzw. aktuelle oder frühere psychiatrische Erkrankungen aus dem
psychotischen Formenkreis, Essstörungen (Anorexia nervosa, Bulimia nervosa,
Binge Eating Disorder) oder substanzinduzierte Störungen nach DSM IV
(erlaubt sind Sedativa, Anxiolytika, Hypnotika und Opioide nach den u. g.
Kriterien)
Es werden signifikante Dosen von sedierenden Medikamenten (Sedativa,
Anxiolytika, Hypnotika) oder Opioide als Bedarfs- bzw. als Dauermedikation
eingenommen, die eine Psychotherapie unmöglich machen.
Es besteht die Indikation für den sofortigen Beginn einer Psychotherapie oder
für eine psychotherapeutische Krisenintervention, z. B. bei drohender
suizidaler Entwicklung.
Die Patientin befindet sich aktuell oder befand sich bis vor einem halben Jahr
in ambulanter oder stationärer psychotherapeutischer Behandlung (> fünf
konsekutive Psychotherapiesitzungen, ausgenommen die Gespräche in der
Fibromyalgie-Sprechstunde)
Die Patientin nimmt aktuell oder nahm bis vor einem halben Jahr an einer
anderen Behandlungsstudie teil, die sich beeinflussend auf die zu evaluierende
Intervention ausüben könnte.
Ein ausreichendes Sprachverständnis ist nicht vorhanden.
Die Patientin ist geschäftsunfähig oder es ist ihr nicht möglich Wesen,
Bedeutung und Tragweite der Studie zu verstehen.
2.1.3 Randomisierung
Die Zuteilung zur Behandlungs- bzw. zur hausärztlich betreuten Gruppe erfolgt durch
Blockrandomisierung mit jeweils zehn Losen.
Die Patientinnen der Interventionsgruppe werden gleichmäßig auf zwei Studientherapeutinnen
aufgeteilt.
Die Behandlungsgruppe erhält neben der hausärztlichen bzw. schmerztherapeutischen
Behandlung eine manualisierte, störungsspezifische, psychodynamische Kurzzeittherapie als
Material und Methoden
20
Einzelbehandlung mit 25 Psychotherapiesitzungen in wöchentlichen Abständen und eine
schriftliche sowie mündliche Edukation bezüglich des Gesundheitsverhaltens.
Die zweite Gruppe wird nach dem Hausarztmodell behandelt und erhält zusätzlich eine
schriftliche Edukation mit kurzen Beratungsgesprächen bezüglich des Gesundheitsverhaltens.
2.2 Evaluation und Messinstrumente
2.2.1 Eingangsevaluation
Diese Ebene umfasst die Sicherung der Diagnose eines primären Fibromyalgie-Syndroms
durch den zuweisenden Schmerztherapeuten, Orthopäden oder Rheumatologen, die
Überprüfung der Ein- und Ausschlusskriterien mit erneuter Kontrolle der Falldefinition für
das primäre Fibromyalgie-Syndrom nach Wolfe et al., inklusive Untersuchung und
Feststellung der Tender Points, klinischer Erfassung der Co-Morbidität für depressive
Störungen und Erhebung demographischer Daten im Rahmen der Rekrutierungsphase. Die
Dokumentation erfolgt in Case-Report Form, zudem werden der Gesundheitszustand und die
ärztliche Betreuung durch einen entsprechenden Fragebogen erfasst. Die geschätzte zeitliche
Inanspruchnahme beträgt eine Stunde.
2.2.2 Hauptzielkriterien
Psychische Belastung
Global Severity Index (GSI) des SCL-27
Schwere der Erkrankung
Total Score des Fibromyalgie Impact Questionnaires
(FIQ-D)
2.2.3 Nebenzielkriterien
Depressivität
Patient Health Questionnaire (PHQ-D Langversion)
Somatoforme Beschwerden
Patient Health Questionnaire (PHQ-D Langversion)
Schmerz
Visuelle Rating Skala
Material und Methoden
21
2.3 Messzeitpunkte
1. Messzeitpunkt
2. Messzeitpunkt
3. Messzeitpunkt
4. Messzeitpunkt
vor 1. Woche
8. Woche
16. Woche
nach 24. Woche
Rekrutierung
Rekrutierung
Ein- und Ausschlusskriterien
Demographische Daten
Vor der 1. Behandlungswoche
Fragebogenerhebung:
Psychische
Belastung
(SCL-27),
Schmerz
(FIQ-D),
Depressivität und somatoforme Beschwerden (PHQ-D Langversion), subjektives
Schmerzempfinden (VRS)
Zwischenevaluation (nach der 8. und 16. Woche)
Ein- und Ausschlusskriterien
Fragebogenerhebung:
Psychische
Belastung
(SCL-27),
Schmerz
(FIQ-D),
Depressivität und somatoforme Beschwerden (PHQ-D Langversion), subjektives
Schmerzempfinden (VRS)
Nach der 24. Behandlungswoche
Ein- und Ausschlusskriterien
Fragebogenerhebung:
Psychische
Belastung
(SCL-27),
Schmerz
(FIQ-D),
Depressivität und somatoforme Beschwerden (PHQ-D Langversion), subjektives
Schmerzempfinden (VRS)
2.4 Datenerhebung
Die Datenerhebung findet im Rahmen der klinischen Betreuung und Behandlung statt. Das
Ausfüllen der Fragebögen erfolgt stets unter Anleitung.
Material und Methoden
22
2.5 Zeitlicher Ablauf
Für die Durchführung und Auswertung der Studie errechnet sich ein Zeitraum von mindestens
24 Monaten.
1. Rekrutierung
Für die initiale Rekrutierung werden ca. sechs Wochen benötigt, danach folgt
eine kontinuierliche Rekrutierung.
2. Beantragung der Kurzzeitpsychotherapie
Nach erfolgter Rekrutierung und Randomisierung der Patientinnen in die
Interventions-
bzw.
Hausarztgruppe
werden
für
die
Patienten
der
Interventionsgruppe Anträge auf Kurzzeitpsychotherapie gestellt. Für die
Beantragung vor Studienbeginn ist ein Zeitraum von vier bis sechs Wochen
erforderlich.
3. Intervention bzw. Behandlung der Hausarztgruppe
Die Behandlung der Patientinnen in der Interventionsgruppe umfasst 25
Psychotherapiesitzungen in wöchentlichen Abständen. Die Beratungsgespräche
in der Hausarztgruppe werden jeweils in der 1., 8., 16. und 24. Woche
durchgeführt. Somit beträgt die Gesamtdauer der Behandlung in beiden
Gruppen jeweils sechs Monate.
4. Endauswertung
Für die Dateneingabe und Endauswertung werden ca. vier Monate benötigt.
2.6 Dateneingabe
Die Dateneingabe erfolgt im Rahmen der doppelten Dateneingabe in anonymisierter Form.
Material und Methoden
23
2.7 Statistische Auswertung
Auswertung hinsichtlich der Effektivität der Intervention
Die Überprüfung der Vergleichbarkeit der Gruppen findet im Rahmen der demographischen
Daten und verschiedener Summenscores der Fragebögen statt, insbesondere hinsichtlich der
Hauptzielkriterien: GSI des SCL-27 und Total Score des FIQ-D. Der GSI wird bezogen auf
den zeitlichen Verlauf auf Signifikanz untersucht, die anderen Fragebögen werden deskriptiv
ausgewertet. Die primäre Auswertung bezieht sich auf die Auswertung der Daten vor und
nach der Therapie. Signifikante Ergebnisse können in der Pilotstudie auf Grund der geringen
Stichprobengröße jedoch nur eingeschränkt erwartet werden.
Die erhobenen Daten werden in eine Access-Datenbank eingegeben und anschließend zur
statistischen Auswertung in das Statistik-Programm SPSS (Version 15.0) transferiert.
Bezüglich der soziodemographischen Daten der Gesamtstichprobe werden Mittelwerte,
Standardabweichungen und Prozentanteile angegeben. Bezogen auf das Alter und die
Krankheitsdauer findet ein Zweigruppenvergleich mittels T-Test für unabhängige Stichproben
statt, um Gruppenunterschiede feststellen zu können. Unterschiede im Bildungsstand der
Patientinnen werden durch den Mann-Whitney-Test untersucht.
Bezogen auf die Ergebnisse der Fragebogenauswertung werden deskriptive Daten (Mittelwert
und Standardabweichung) angegeben. Auch hier wird mit Hilfe des T-Test für unabhängige
Stichproben überprüft, ob die Unterschiede zwischen den Mittelwerten verschiedener
Kollektive (Interventionsgruppe vs. hausärztlich betreute Gruppe) signifikant sind.
Das α-Niveau für signifikante Veränderungen wird für alle Tests auf p < 0,05 (bei beidseitiger
Testung) festgelegt, bei einseitiger Testung wird ein α-Niveau von p < 0,1 angenommen.
Mittels ANOVA (= Analysis of Variance) mit Messwiederholung werden signifikante
Unterschiede der Fragebogen-Scores im zeitlichen Verlauf und bezogen auf die einzelnen
Gruppen überprüft, wobei Zeit und die Gruppe jeweils die unabhängigen Variablen darstellen.
Material und Methoden
24
2.8 Ethische Aspekte
Das
angewendete
störungsspezifische
Psychotherapiemanual
für
somatoforme
Schmerzstörungen ist langjährig klinisch erprobt, publiziert und wird für die Schulung von
Psychotherapeuten eingesetzt. Nach klinischer Erfahrung ist diese störungsspezifische
Psychotherapie der ambulanten Psychotherapie hinsichtlich der Effektivität deutlich
überlegen, so dass für die Behandlungsgruppe keine Nachteile oder Beeinträchtigungen zu
erwarten sind. Für die Hausarztgruppe besteht das Problem, dass eine unterstützende
psychotherapeutische Behandlung nicht sofort zur Verfügung steht. Zu berücksichtigen ist
hierbei aber, dass Patienten, die einer sofortigen Psychotherapie oder Krisenintervention
bedürfen, nicht in die Studie eingeschlossen werden bzw. dieses Kriterium zum
Studienabbruch führt, sofern die Patientinnen bereits rekrutiert worden sind. Hinzu kommt,
dass die Effektivität der Psychotherapie hinsichtlich mittel- und längerfristiger Effekte bislang
nicht erwiesen ist und die durchschnittlichen Wartezeiten bei unmittelbarer Vermittlung in
eine ambulante Psychotherapie ca. drei bis sechs Monate betragen. Ferner ist die Vermittlung
von Patienten mit Fibromyalgie-Syndrom häufig überhaupt nicht möglich, da die
entsprechende Spezialkompetenz im ambulanten Bereich unzureichend vertreten ist.
Die Patientinnen der Hausarztgruppe werden im Rahmen der Zwischenevaluation nach acht
und 16 Wochen von einem Studienarzt gesehen, der stets überprüft, ob eine Psychotherapie
außerhalb der Behandlungsstudie eingeleitet werden muss. Bei Bedarf können sich die
Patienten außerdem jederzeit mit dem Studienarzt in Verbindung setzen.
Die Studie wurde von der Ethikkommission genehmigt.
2.9 Datenschutz
Nach mündlicher und schriftlicher Aufklärung sowie erfolgter schriftlicher Einwilligung
erhält jede Studienteilnehmerin eine fünfstellige Code-Nummer, die ohne Namensangabe auf
die Erhebungsbögen und die bespielten Tonbänder übertragen werden. Hiervon getrennt
werden Name, Adresse, Geburtsdatum und Code-Nummer auf einem gesonderten Blatt
dokumentiert,
um
gegebenenfalls
Rückfragen
zu
den
erhobenen
Daten
sowie
Material und Methoden
Folgeerhebungen
zur
Verlaufsbeobachtung
zu
25
ermöglichen.
Erhebungsbögen
und
Tonbandkassetten werden der für die Auswertung zuständigen Stelle nach jedem
Erhebungstag zugeführt. Der Studienleiter gewährleistet eine dauerhaft sichere Aufbewahrung
aller Patientendaten. Ungewollte Kenntnisnahme und Zugriff durch unbefugte Personen
werden somit verhindert. Nach Ablauf der gesetzlich vorgeschriebenen Aufbewahrungsfrist
von zehn Jahren werden die personenbezogenen Daten vernichtet. Ferner werden die
Tonbandaufzeichnungen nach Auswertung durch einen unabhängigen Rater gelöscht.
2.10 Erläuterungen zur Datenerhebung
2.10.1 SCL-27 (Symptom-Checklist-27)
Die SCL-27 eignet sich zur Diagnostik von psychischen Beschwerden bei Patienten mit
körperlichen Leitsymptomen (Hardt, J. et al., 2006). Auf der Ebene des bio-psycho-sozialen
Modells können so besonders psychische Faktoren, die ihren Anteil am Beschwerdebild von
chronisch kranken Patienten leisten, anhand eines mehrdimensionalen Instrumentes erfasst
werden.
Die Symptom-Check-Liste-27 stellt eine Modifikation der Skalenbildung der weit verbreiteten
Symptom-Check-Liste-90-R dar. Historisch entstand die SCL-90-R aus der Hopkins
Symptom Checklist und war ursprünglich für die Evaluation bei Psychotherapiepatienten
entwickelt worden. Die Subskalen der SCL-90-R (Somatisierung, Zwanghaftigkeit,
Unsicherheit, Depressivität, Ängstlichkeit, Aggressivität, Phobische Angst, Paranoides
Denken und Psychotizismus) erreichen dabei fast alle befriedigende, zum großen Teil sogar
sehr
gute
Reliabilitäten
im
Sinne
der
internen
Konsistenzen.
Bei
chronischen
Schmerzpatienten zeigten jedoch weder die genannten neun Subskalen der SCL-90-R noch
der GSI-90 zufrieden stellende psychometrische Kennwerte. Problematischer erscheint die
Tatsache, dass die einzelnen Skalen sehr hohe Interkorrelationen aufweisen. Die Möglichkeit,
mit Hilfe des SCL-90-R spezifische psychische Belastungen zu entdecken, ist durch die
mangelnde empirische Evidenz der Zuordnung der Items zu den verschiedenen Subskalen
nicht gegeben.
So wurde nun versucht, mittels verbesserter statistischer Verfahren neue Skalen zu entwerfen.
Durch die Neu-Faktorisierung der Daten des SCL-90-R bei Patienten mit chronischen
Schmerzen entstand die SCL-27. Für dieses Vorgehen spricht, dass der GSI in der Regel
Material und Methoden
26
weniger Varianz der einzelnen Items aufklärt als einzelne Subskalen. Dies wird häufig mit
einer Reduktion der Anzahl der Items in Verbindung gebracht. So wurde eine Kurzform mit
27 Items entwickelt, die eine Extraktion von sechs Skalen – Depressive, Dysthyme,
Vegetative, Agoraphobe, Soziophobe Symptome und Symptome von Misstrauen – sowie
einen globalen Belastungsindex ermöglicht (Global Severity Index GSI-27). Die Skalen
wurden mit jeweils vier bis sechs Items möglichst kurz gehalten. Zwei repräsentative
Stichproben mit insgesamt mehr als 4500 Personen wurden mit der Symptom-Checkliste
befragt. Die interne Konsistenz (Cronbachs α) wird mit α ≥ 0,70 für die Subskalen und
α ≥ 0,93 für den GSI-27 angegeben. Die Korrelation zwischen GSI-27 und GSI-90 beträgt
r = 0,95, außerdem zeigt sich eine weitgehend übereinstimmende 6-Faktoren-Struktur. Die
Interkorrelationen der Subskalen liegen deutlich unter den Werten der SCL-90-R.
Die Skalen des SCL-27a konstituieren sich folgendermaßen:
1. Depressive Symptome (DEP)
Mit Items wie „Gedanken, sich das Leben zu nehmen“, „Schwermut“,
„Hoffnungslosigkeit angesichts der Zukunft“ und „Gedanken an Tod und Sterben“
werden nach ICD-10 und DSM-IV die Hauptsymptome der Depression erfasst.
2. Dysthyme Symptome (DYS)
Die
Subskala
setzt
sich
zusammen
aus
„Gedächtnisschwierigkeiten“,
„Energielosigkeit oder Verlangsamung in den Bewegungen oder im Denken“,
„Leere im Kopf“ und „Konzentrationsschwierigkeiten“. Die Skalen DEP und DYS
grenzen sich voneinander ab, indem DEP existentielle Aspekte und DYS eher
Beeinträchtigungen im Alltag enthält. Die in den diagnostischen Manualen
getroffene Unterscheidung zwischen phasenhaft auftretender versus lang
anhaltender gedrückter Stimmung lässt sich anhand der SCL-27 nicht treffen.
3. Vegetative Symptome (VEG)
Diese Symptome schließen „Ohnmacht- oder Schwindelgefühle“, „Herzklopfen
oder Herzjagen“, „Übelkeit oder Magenverstimmung“, „Schwierigkeiten beim
Atmen“, „Hitzewallungen und Kälteschauer“ und „Kloß im Hals“ ein. In den
diagnostischen Manualen sind diese Symptome im Bereich der somatoformen
Material und Methoden
27
Störungen angesiedelt und können bei verschiedenen körperlichen und psychischen
Erkrankungen auftreten.
4. Agoraphobe Symptome (AGO)
Die Items wie „Furcht auf offenen Plätzen oder auf der Straße“, „Befürchtungen,
allein aus dem Haus zu gehen“, „Furchtsamkeit“, „Vermeidung von Dingen, Orten
oder Tätigkeiten“ und „Furcht in der Öffentlichkeit in Ohnmacht zu fallen“ decken
sich weitgehend mit den Definitionen der Agoraphobie, können aber teilweise
durch ihre Unbestimmtheit auch Fälle von spezifischen Phobien miterfassen.
5. Symptome der sozialen Phobie (SOP)
Diese Skala baut sich auf aus Items wie „Gefühl, dass die Leute unfreundlich sind
oder einen nicht leiden können“, „Minderwertigkeitsgefühle gegenüber anderen“,
„unbehagliches Gefühl, wenn die Leute einen beobachten oder über einen reden“
und „starke Befangenheit im Umgang mit anderen“ und beschreibt im
Wesentlichen Aspekte der Selbstsicherheit. Mit den Skalen AGO und SOP werden
die Bereiche der großen phobischen Störungsgruppen erfasst.
6. Symptome von Misstrauen (MIS)
Mit Items wie „das Gefühl, dass man den meisten Menschen nicht trauen kann“,
„Ideen oder Anschauungen, die andere nicht teilen“, „mangelnde Anerkennung der
eigenen Leistung durch andere“ und „das Gefühl, dass andere einen ausnutzen
würden, wenn man es zuließe“ steht bei dieser Skala in Abgrenzung zu SOP nicht
die Angst im Vordergrund, sondern Argwohn und Unzufriedenheit. Die Symptome
von Misstrauen lassen sich bei Schmerzpatienten gut von den soziophoben
Symptomen abgrenzen.
Der Patient soll jedes Item in Bezug auf das entsprechende Beschwerdebild auf einer Skala
von „0“ = „überhaupt nicht“ bis „4“ = „sehr stark“ bewerten. Dabei spielt die Auswirkung
und die Intensität der Beschwerdeproblematik rückblickend auf die letzten sieben Tage eine
Rolle.
Zusammenfassend kann man sagen, dass die SCL-27 in Patientenkollektiven eine sinnvolle
Alternative zur SCL-90-R darstellt und sich Problembereiche bei Schmerzpatienten besser
Material und Methoden
28
voneinander abgrenzen lassen. Die Gefahr von falsch-positiven Diagnosen ist hier wesentlich
geringer als bei der SCL-90-R.
Durch den GSI kann somit der Frage nach der Verbesserung des seelischen Befindens in
Interventions- und Hausarztgruppe nachgegangen werden.
2.10.2 FIQ-D (Fibromyalgia Impact Questionnaire)
Der FIQ wurde 1986 von Mitgliedern des Fibromyalgie-Behandlungsteams an der Health and
Science University Oregon (OHSU) mit der Absicht entwickelt, das Problemspektrum der
Fibromyalgie-Symptomatik und das Ansprechen einer Therapie zu erfassen (Bennett, R.,
2005). Zu dieser Zeit konnten die in der rheumatologischen Praxis meist verwendeten
Fragebögen AIMS (Arthritis Impact Measurement Scales) und der HAQ (Stanford Health
Assessment Questionnaire) die Multidimensionalität der Symptome, die von FibromyalgiePatienten beschrieben werden, nicht ausreichend wiedergeben. Zudem wurde durch den FIQ
erstmals die funktionelle Komponente großer Muskelgruppen erfasst.
Als Index für therapeutische Effektivität zeigt der FIQ zuverlässige Konstruktvalidität,
verlässliche Test-Retest Eigenschaften (Reliabilitäten zwischen r = 0,56 für Schmerz bzw.
r = 0,95 für physische Funktionalität) und eine hohe Sensitivität, therapiebedingte
Veränderungen der Fibromyalgie zu demonstrieren.
Der FIQ setzt sich aus zehn Fragen zusammen, deren Beantwortung sich auf den Zeitraum der
letzten sieben Tage bezieht. Die erste Frage enthält elf Items, die sich auf alltägliche
Tätigkeiten und somit auf physische Körperfunktionen beziehen, zu denen die
Inanspruchnahme großer Muskelgruppen notwendig ist. Beispielsweise wird hier nach
Tätigkeiten wie „Betten machen“, „Geschirr spülen“, „Einkaufen“, „Auto fahren“ oder
„Gartenarbeit“ gefragt. Jedes Item ist in einer 4-Punkt Likert-Skala von „0“ = „immer“ bis
„3“ = „nie“ gestuft, die je nach Beeinträchtigung des Patienten angekreuzt werden sollen.
Frage zwei und drei bezieht sich auf die Tage, an denen sich der Patient wohl gefühlt hat und
auf die Tage an denen er nicht fähig war, seinen Beruf beziehungsweise seine Hausarbeit
auszuüben. Hier können jeweils null bis sieben Tage markiert werden.
In den
Fragen vier bis zehn wird Bezug auf die Auswirkungen der Fibromyalgie-
Symptomatik genommen. Je nach Beeinträchtigung durch Schmerz oder andere assoziierte
Symptome sollen die Patienten einschätzen, wie müde sie waren, inwiefern sie Probleme mit
der Arbeit hatten,
wie sie sich am Morgen gefühlt haben oder wie depressiv sie ihre
Material und Methoden
29
Stimmung in den vergangenen sieben Tagen einschätzen. Hierbei steht den Betroffenen eine
offene Skala von „0“ = „keine Auswirkung“ bis „10“ = „große Beeinträchtigung“ zur
Verfügung.
Der FIQ spiegelt die mit der Fibromyalgie verbundene Symptomatik, die mit dem Grad der
Beeinträchtigung der Patienten korreliert, wider und kann dabei zwischen Fibromyalgie und
anderen chronischen Schmerzerkrankungen unterscheiden. Verallgemeinernd kann man
sagen, dass Fibromyalgie-Patienten einen höheren FIQ-Score erreichen als Patienten mit
chronischen Schmerzen; so konnte in unterschiedlichen Studien gezeigt werden, dass
beispielsweise Patienten mit Migräne deutlich niedrigere Werte erzielen (Lindberg, L. and
Iwarsson, S., 2002). Ein vermeintliches Problem des FIQ stellt die Geschlechtsspezifität dar,
da sich besonders vier der elf ersten Items auf Tätigkeiten beziehen, die hauptsächlich von
Frauen ausgeführt werden. Dieses Problem ergibt sich in unserer Studie nicht, da
ausschließlich Daten von weiblichen Patienten erhoben wurden.
Somit lässt sich der FIQ für unsere Fragestellung, bezogen auf die Schmerzsymptomatik und
deren Verlauf, gut verwenden.
2.10.3 PHQ-D (Patient Health Questionnaire)
Der "Gesundheitsfragebogen für Patienten“ (PHQ-D) wurde entwickelt, um die Erkennung
und die Diagnostik der häufigsten psychischen Störungen in der Primärmedizin zu erleichtern
(Löwe, B. et al., 2002). Die Komplettversion ermöglicht die Diagnostik von somatoformen
Störungen, depressiven Störungen, Angststörungen, Essstörungen und Alkoholmissbrauch.
Neben den Fragen zur Störungsdiagnostik finden sich Items zur psychosozialen
Funktionsfähigkeit, zu Stressoren, kritischen Lebensereignissen und - für Frauen - zu
Menstruation, Schwangerschaft und Geburt. Der Gesundheitsfragebogen für Patienten kann in
seiner Komplett- bzw. Kurzform als psychodiagnostisches Instrument in der klinischen Praxis
und im Rahmen von Forschungsfragestellungen eingesetzt werden. Er eignet sich sowohl zur
Erstdiagnostik als auch zur Verlaufsbeurteilung von psychischen Störungen. Gleichzeitig
können Schweregrade erfasst werden, die insbesondere für Verlaufsuntersuchungen wichtig
sind, beispielsweise der Schweregrad „Depressivität“ oder „somatische Symptome“.
Die Komplettversion des PHQ-D besteht aus insgesamt 78 Items, wobei das
Depressionsmodul aus neun Items besteht, das Modul zu somatoformen Syndromen aus 13
Material und Methoden
30
Items, das Panikmodul aus 15 Items, das Modul zu anderen Angststörungen aus sieben Items,
das Essstörungsmodul aus acht Items, das Alkoholmodul aus sechs Items und das Modul zu
psychosozialen Stressoren aus zehn Items. Abhängig vom jeweiligen Modul wird die
Häufigkeit bzw. das Vorhandensein der Symptome mit zwei, drei oder vier Antwortstufen
erfragt. Die Auswertung des PHQ-D erfolgt nach den diagnostischen Kriterien des DSM-IV,
das heißt, es muss pro Sektion eine vorgegebene Anzahl von Symptomen diagnostiziert
werden.
Die interne Konsistenz für die kontinuierlichen Skalen beträgt r = 0,88 für das
Depressionsmodul und r = 0,79 für das Somatisierungsmodul. Die Test-Retest-Reliabilität des
Depressionsmoduls liegt zwischen rtt = 0,81 und rtt = 0,96. Weiterhin ist eine hohe
Kriteriumsvalidität des PHQ-D gegeben. Die Konstruktvalidität des Instruments wird dadurch
belegt, dass Patienten mit einer Diagnose im PHQ-D signifikant häufiger arbeitsunfähig und
stärker psychosozial beeinträchtigt sind.
2.10.4 VRS (Visual Rating Scale)
Die Visuelle Rating Skala ist eine Skala zur Messung subjektiver Einstellungen. Sie wird
häufig in der Schmerzforschung eingesetzt. Es handelt sich um eine Linie, deren Endpunkte
extreme Zustände darstellen, wie 0 = „kein Schmerz“ bis hin zur 10 = „unerträglicher
Schmerz“. Die subjektive Schmerzempfindung wird vom Patienten durch Markieren eines
Wertes zwischen diesen Punkten angegeben.
Erhoben wurden die Werte mittels VRS im Rahmen der Fragebogenevaluationen in der 1. und
24. Woche. Die Patientinnen geben hier im Verlauf einer Woche den jeweiligen
Tagesschmerz an. Aus den Werten der untersuchten sieben Tage ermitteln wir den
Durchschnittswert, der dann in die nachfolgenden Untersuchungen eingeht.
2.11 Erläuterung zur Intervention
Die Behandlungsgruppe erhält eine manualisierte, störungsspezifische psychodynamische
Kurzzeiteinzelpsychotherapie mit 25 Einzelsitzungen, die möglichst in wöchentlichen
Abständen
durchgeführt
werden.
Nach
der
ersten
Beziehungsaufnahme
und
Material und Methoden
31
Symptomschilderung wird den Patientinnen anschließend die psychotherapeutische
Intervention erläutert. Die Patienten werden ferner zur Kooperation mit ihren Hausärzten
verpflichtet, denen die medizinische Betreuung und medikamentöse Therapie untersteht. Der
edukative Anteil wird auf die Erläuterung der funktionellen Zusammenhänge bei
Fibromyalgie angepasst und durch den Therapeuten verwirklicht. Wenn möglich soll die
Umsetzung der Edukation gemeinsam mit dem Lebenspartner oder einer anderen engen
Bezugsperson erfolgen.
Die mündliche Edukation umfasst Informationen zur medikamentösen Therapie, zur
Durchführung eines kardiovaskulären Trainings bzw. eines Ausdauertrainings (bei
alteradaptiertem BMI > Basisgewicht) sowie Maßnahmen zur Gewichtsreduktion, wenn der
BMI der Patientin 25 übersteigt. Des Weiteren werden Entspannungsverfahren und
Lokalbehandlungen, wie zum Beispiel lokale Wärmebehandlungen erläutert. Unterstützend
werden den Patienten Broschüren ausgehändigt, in denen das Krankheitsbild Fibromyalgie,
Wirkungen und Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie sowie Vorgehensweise und
Ziele der psychotherapeutischen Begleitung beschrieben werden. Ebenso sind hier die
Maßnahmen zur sportlichen Aktivierung, Entspannung und Lokalbehandlung ergänzend
erklärt. Die Broschüre enthält Informationen und Adressen, um das kardiovaskuläre Training
bzw.
das
Ausdauertraining,
die
Maßnahmen
zur
Gewichtsreduktion
und
die
Entspannungsverfahren vor Ort zu erlernen.
Die Intervention wird mit dem Ziel der Überleitung in eine tiefenpsychologisch fundierte
Langzeittherapie sowie der Förderung des Gesundheitsverhaltens durchgeführt, um
langfristige Therapieerfolge sichern zu können.
Die Hausarztgruppe befindet sich über einen Zeitraum von sechs Monaten in hausärztlicher
Betreuung. Die Patienten erhalten ebenfalls die o. g. Patientenbroschüre, in die sie in einem
orientierenden zehnminütigen Erstgespräch eingeführt werden. Im Rahmen der Folgetermine
nach acht, 16 und 24 Wochen werden den Patientinnen in weiteren kurzen Gesprächen Fragen
zu den Themenbereichen der Patientenbroschüre beantwortet und erläutert.
Die Schulung der Studientherapeuten erfolgt nach einem festgelegten und in der Praxis
erprobten Schulungsprogramm an drei Terminen durch einen Facharzt für Psychosomatische
Medizin und Psychotherapie. Die Supervision umfasst drei Bereiche:
Gruppensupervision bezüglich Fragen zum Therapiemanual nach ca. jeder 4.
Einzeltherapie
Material und Methoden
32
Psychotherapeutische Gruppensupervision nach ca. jeder 4. Einzeltherapie
Medizinische Supervision nach Bedarf
2.11.1 Das Psychotherapiemanual
Die störungsspezifische psychodynamische Kurzzeitpsychotherapie somatoformer Störungen
basiert auf psychodynamischen Behandlungsprinzipien und Theorievorstellungen. In den
unterschiedlichen Behandlungsabschnitten werden zudem Interventionskomponenten anderer
psychotherapeutischer Verfahren integriert. Dies gilt vor allem für die Initialphase der
Behandlung, in der verhaltenstherapeutische Interventionen verwendet werden. In der
Hauptphase der Behandlung tritt dann die Bearbeitung intrapsychischer und interpersoneller
Konflikte in den Mittelpunkt, die unmittelbar der Symptomatik zugrunde liegen oder
wesentlichen
Anteil
an
ihrer
Aufrechterhaltung
haben.
Hier
werden
Interventionskomponenten der psychodynamischen Psychotherapie mit Komponenten der
interpersonellen Therapie kombiniert. Das Ziel der Kombination besteht darin, die
Wirkkomponenten der unterschiedlichen Verfahren theoriegeleitet zu nutzen und die
Behandlung in ihrer Wirksamkeit zu verbessern, wobei eine Integration symptom- und
konfliktzentrierter Vorgehensweisen erforderlich ist.
Diagnostikphase
Initialphase
Hauptphase
Abschlussphase
1. – 8. Sitzung
9. – 20. Sitzung
21. – 25. Sitzung
Screening und
Kognitiv-behaviorale
Psychodynamisch- interpersonelle
Eingangsdiagnostik
Therapiekomponente
Therapiekomponente
Abbildung 4 Aufbau der störungsspezifischen psychodynamischen Therapie
Die Therapie muss durch die Berücksichtigung der subjektiven Krankheitstheorien, der
bewussten und ich-syntonen Einstellungen und Bewertungen der Krankheit, der
Behandlungserfahrungen und der übrigen für das Krankheitsverhalten relevanten Kognitionen
Rechnung tragen. Kognitiv-behaviorale Behandlungskomponenten sind deswegen vor allem
in der Initialphase der Therapie unverzichtbar. Die Aufklärung über psychologische Einflüsse
Material und Methoden
33
der Symptomentstehung, psychische Vorgänge der Verstärkung und Unterhaltung der
Symptomatik und die Vermittlung von Strategien des Umganges mit körperlichen
Beschwerden führen zu einer Festigung der Behandlungsmotivation und stehen am Beginn der
Therapie.
Die Überschneidung zwischen somatoformer Störung und Depression sowohl in
phänomenologischer wie in pathogenetischer Hinsicht erfordert die Einbeziehung der
Komponenten der Psychotherapie von Depressionen. Trotz der Symptomorientierung in der
Anfangsphase bleibt ein psychodynamisches Grundverständnis für die Konzeptualisierung der
Behandlung somatoformer Störungen auf der Grundlage des Therapiemanuals gültig. Der
spezifische Beitrag der psychodynamischen Therapie besteht darin, die Wahrnehmung
unbewusster psychischer Prozesse vor allem durch die Reflexion der aktuellen
Übertragungsbeziehung zu fördern. Dabei steht die Förderung der Wahrnehmung affektiver
Vorgänge
im
Mittelpunkt.
Diese
werden
entsprechend
der
psychodynamischen
Grundkonzeption in den drei unterschiedlichen Beziehungsfeldern - den primären
Bindungspersonen, den aktuell sozialen Beziehungen und der Beziehung zum Therapeuten aufgesucht.
In der Hauptphase steht deswegen die Formulierung des zentralen Beziehungskonfliktes im
Mittelpunkt. Im Rahmen der Kurzzeitpsychotherapie wird der unbewusste Beziehungskonflikt
jedoch nur so weit thematisiert, wie er unmittelbar zur Entstehung und/oder zur
Aufrechterhaltung der somatoformen Symptomatik beiträgt. Der Prozess der Repsychisierung,
das heißt die Verschiebung des Aufmerksamkeitsfokus von der Wahrnehmung körperlicher
Beschwerden und ihrer Bewältigung auf das innere Erleben sowie auf psychische und soziale
Belastungen und Konflikte, verläuft individuell.
Allgemeine Behandlungsziele:
1. Information über das Krankheitsbild
2. Wahrnehmung situativer Auslöser, von Verstärkungsbedingungen und Folgen der
körperlichen Beschwerden und des Krankheitsverhaltens
3. Reduktion
der
Inanspruchnahme
medizinischer
Leistungen,
Reduktion
der
somatoformen Schmerzsymptomatik
4. Verbesserung der Affektwahrnehmung und der Wahrnehmung interpersoneller
Probleme und Konflikte, die an der Entstehung und Aufrechterhaltung der
Symptomatik beteiligt sind
Material und Methoden
34
5. Aufdecken und Bearbeitung intrapsychischer Konflikte
6. Weiterführende Indikationsstellung, wenn wesentliche Therapieziele im Rahmen der
Kurzzeittherapie nicht erreicht werden können
Individuelle Ziele orientieren sich an dem jeweiligen Fokus, der für die einzelne Behandlung
gewählt wird.
Behandlungsphasen
1. Diagnostikphase
In zwei bis drei Sitzungen findet die notwendige Diagnostik, Indikationsprüfung,
Information, Therapievereinbarung sowie die Behandlungszuweisung statt. Hauptziele
sind hierbei die Erarbeitung einer Behandlungsmotivation und die Aufklärung über
Ziele und Methoden der Behandlung.
2. Initialphase
Diese Phase stellt den Schwerpunkt der kognitiv-behavioralen Therapiekomponente
dar und beinhaltet den Aufbau einer Arbeitsbeziehung und die Beschäftigung mit der
Symptomatik. Hauptziele sind die Verbesserung der Krankheitsverarbeitung,
Aktivierung und Symptomreduktion sowie das Erlangen eines Grundverständnisses
relevanter Problembereiche.
3. Hauptphase
Im Mittelpunkt stehen die Erarbeitung des interpersonellen Kontextes der
Symptomatik,
Identifikation
Affektwahrnehmung
und
die
von
Problembereichen,
Nutzung
der
Verbesserung
therapeutischen
Beziehung
der
zur
Aktualisierung. Der zentrale Konfliktfokus wird formuliert. Hauptziele sind hierbei die
Verbesserung der inneren und situativen Wahrnehmung, Markierung und Bearbeitung
interpersoneller und wenn möglich intrapsychischer Konfliktthemen. Diese Phase stellt
den Schwerpunkt der psychodynamischen und interpersonellen Therapiekomponente
dar.
Die während der Einstiegsphase erarbeiteten Veränderungen im Sinne verbesserter
Aktivität, bewussterer Selbstwahrnehmung des Schmerzverhaltens, Reduktion
Material und Methoden
35
dysfunktionaler Bewältigungsstrategien etc. müssen während der Hauptphase
aufrechterhalten werden.
4. Abschlussphase
Hier wird die Beendigung der Therapie vorbereitet und das weitere Vorgehen geklärt.
Hauptziele sind das Ermöglichen der Beendigung und der Trennung, die Evaluation
des Behandlungsergebnisses sowie die Klärung der Notwendigkeit und Indikation für
eine weitere Psychotherapie.
Kommentar zur Psychotherapeutischen Behandlung
Laut der aktuellen Leitlinien wird eine psychotherapeutische Behandlung bei Fibromyalgie bei
maladaptiver
Krankheitsbewältigung,
relevanter
Modulation
der
Beschwerden
bei
Alltagsstress und/oder interpersonellen Problemen sowie bei komorbiden Störungen
empfohlen. Gerade bei interpersonell belasteten Patienten, die zusätzlich die Kriterien einer
somatoformen Schmerzstörung erfüllen, können auch psychodynamisch orientierte Verfahren
zur Anwendung kommen (AWMF). Aktuell liegen jedoch keine Studien vor, anhand derer
sich die Indikation für eine Psychotherapie sowie die differentielle Indikation für einzelne
psychotherapeutische Verfahren begründen lässt (Evidenzgrad 5). Die Überlegenheit von
kognitiver und operanter Verhaltenstherapie in der Verbesserung schmerzassoziierter
Verhaltensweisen, Selbstkontrollüberzeugungen, Bewältigungsstrategien und allgemeiner
körperlicher Funktionalität ist durch systematische Reviews gesichert. Laut den aktuellen
Leitlinien sollen Fibromyalgie-Patienten mit kognitiver und operanter Verhaltenstherapie
behandelt werden (Evidenzgrad 1A). Jedoch können aktuell keine Aussagen über eine
optimale Intensität der kognitiv-behavioralen Therapie gemacht werden.
2.11.2 Das Hausarztmanual
Aufgabe der hausärztlichen Betreuung ist es, Fibromyalgie-Patienten das Selbsthilfeprogramm
für die Fibromyalgie-Behandlung zu erläutern und deren Bedeutung zu begründen. Ebenso
soll die Motivation zur Umsetzung gefördert werden. In vorangehenden Ambulanzgesprächen
werden Krankheitsmodelle vermittelt, die den funktionellen, von inneren und äußeren
Stressfaktoren abhängigen Krankheitsaspekt, sowie die ungünstige Wechselwirkung zwischen
Material und Methoden
36
körperlichen Beschwerden und psychischer Belastung darstellen. Das Selbsthilfeprogramm
baut auf diesen pathophysiologischen Überlegungen auf und soll helfen, die Lebensqualität,
die körperliche Leistungsfähigkeit und die seelische Verfassung zu verbessern. Ebenso sollen
das eventuell vorhandene Übergewicht und die Schmerzsymptomatik der Patientinnen
reduziert werden.
Ein weiteres Ziel ist es, die medikamentöse Therapie zu optimieren. Die Inanspruchnahme
medizinischer und therapeutischer Leistungen soll vermindert, die Arbeitsfähigkeit erhalten
bzw. gefördert werden.
Zur Verwirklichung des Selbsthilfeprogramms wird den Patientinnen vor Therapiebeginn eine
ausführliche Patienteninformationsbroschüre überreicht, in der die Bereiche
Sportliche Aktivierung
Ernährung
Entspannungsverfahren
Selbstständig durchführbare Lokalbehandlungen und
Medikamentöse Behandlung
erläutert werden und die Grundlage für die ärztliche Behandlung darstellen. Ferner erhalten
die Patientinnen hier Informationen über die Pathophysiologie der Fibromyalgie.
Schwerpunkte der Beratung und Motivationsarbeit sollten diejenigen Bereiche sein, die bisher
von den Patienten nicht oder nur unzureichend verwirklicht wurden. In insgesamt vier
Gesprächen (1., 8., 16. und 24. Woche) haben die Patienten hier die Möglichkeit eventuelle
Probleme bei der Umsetzung des Programms mit dem Arzt zu besprechen.
Die Gesprächsführung sollte strukturiert und auf konkrete Inhalte des Selbsthilfeprogramms
bzw. auf die medikamentöse Therapie und die damit verbundenen Therapieziele fokussiert
sein.
Ergebnisse
37
3 Ergebnisse
___________________________________________________________________________
3.1 Soziodemographische Daten
3.1.1 Interventionsgruppe
n = 10
In der Interventionsgruppe befinden sich ausschließlich weibliche Patienten. Folgende
Patientinnen konnten für die Datenerhebung berücksichtigt werden.
Tabelle 1 Patienten der Interventionsgruppe
Code
Alter
Bildungsstand
Arbeit
Familienstand
Krankheitsdauer
in Jahren
17193
50
Mittlere Reife
beschäftigt
verheiratet
34
18526
59
Mittlere Reife
beschäftigt
verheiratet
22
18549
46
Mittlere Reife
beschäftigt
verheiratet
10
19053
51
Hauptschulabschluss
Hausfrau
verheiratet
12
19259
37
Hauptschulabschluss
arbeitslos
verheiratet
2
19451
55
Hauptschulabschluss
arbeitslos
ledig
20
19510
57
Hauptschulabschluss
arbeitslos
verheiratet
11
19774
47
Hauptschulabschluss
arbeitslos
verheiratet
5
19815
41
Hauptschulabschluss
beschäftigt
verheiratet
2
19826
58
Abitur
beschäftigt
verheiratet
1
38
Ergebnisse
3.1.2 Hausarztgruppe
n = 13
Auch in die Hausarztgruppe wurden ausschließlich weibliche Patienten eingeschlossen.
Folgende Patientinnen konnten für die Datenerhebung berücksichtigt werden.
Tabelle 2 Patienten der Hausarztgruppe
Code
Alter
Bildungsstand
Arbeit
Familienstand
Krankheitsdauer
in Jahren
11596
57
Hauptschulabschluss
berentet
verheiratet
31
13521
43
Hauptschulabschluss
arbeitslos
verheiratet
16
18483
36
Hauptschulabschluss
berentet
verheiratet
6
18539
69
Mittlere Reife
arbeitslos
verheiratet
13
18767
47
Mittlere Reife
arbeitslos
verheiratet
5
18984
42
kein Schulabschluss
beschäftigt
verheiratet
4
19243
47
Abitur
berentet
verheiratet
6
19573
54
Mittlere Reife
beschäftigt
verheiratet
4
19880
45
Mittlere Reife
beschäftigt
verheiratet
10
19970
62
kein Schulabschluss
arbeitslos
verheiratet
22
20004
50
Hauptschulabschluss
beschäftigt
verheiratet
4
20022
37
Mittlere Reife
beschäftigt
ledig
12
20294
36
Mittlere Reife
beschäftigt
ledig
10
Ergebnisse
39
3.1.3 Vergleich der Gruppen
3.1.3.1 Altersverteilung
31-40 Jahre
40%
47%
41-50 Jahre
15%
51-60 Jahre
61-70 Jahre
10%
0%
15%
50%
23%
Interventionsgruppe
Hausarztgruppe
Das Durchschnittsalter in der Interventionsgruppe beträgt 50,1 Jahre. Das Durchschnittsalter in
der Hausarztgruppe ist mit 48,1 Jahren etwas niedriger, aber nicht signifikant verschieden
(p = 0,602). Im Gesamtkollektiv sind 17,4 % der Patienten jünger als 40 Jahre (10 % in
Interventionsgruppe; 23 % in Hausarztgruppe). 43,5 % aller Patientinnen sind zwischen 41 und
50 Jahren alt (40 % Interventionsgruppe; 47 % Hausarztgruppe). Im 51. bis 60. Lebensjahr
befinden sich 30,4 % der Frauen (50 % Interventionsgruppe; 15 % Hausarztgruppe), älter als
61 Jahre sind 15 %, wobei der Wert sich aus den 15 % der Hausarztgruppe errechnet.
Tabelle 3 Alter der Gruppen – Mittelwerte im Vergleich
Interventionsgruppe
Hausarztgruppe
Gesamtstichprobe
n = 10
n = 13
n = 23
Mittelwert Alter
50,1
48,1
48,97
(Standardabweichung)
(7,41)
(10,16)
(8,94)
Tabelle 4 T-Test für Mittelwertgleichheit Alter
T -Wert
Freiheitsgrade (df)
Signifikanz (p)
0,529
1; 21
0,602
40
Ergebnisse
3.1.3.2 Krankheitsdauer
Anhand der Angaben der Patienten teilt sich der Bereich der Krankheitsdauer in vier
Untergruppen. Gemessen wurden die Jahre seit Beginn des generalisierten Schmerzsyndroms
bis 2006. Der Beginn des Schmerzsyndroms ist dabei nicht identisch mit der Erstellung der
Erstdiagnose der Fibromyalgie. Es handelt sich somit um einen selbstberichteten Wert.
8
8
7
6
5
5
Interventionsgruppe
4
3
3
Hausarztgruppe
3
2
1
1
1
1
1
0
1 - 10 Jahre
11 - 20 Jahre
21 - 30 Jahre
31 - 40 Jahre
Abbildung 5 Alterskategorien
Der Beginn des generalisierten Schmerzsyndroms bei Erstkontakt in der FibromyalgieSprechstunde wird in der Interventionsgruppe mit 11,9 Jahren und in der Hausarztgruppe mit
11 Jahren
angegeben.
Insgesamt
entfallen
56,5 %
auf
Gruppe
„1 - 10
Jahre“
(Interventionsgruppe: 50,0 %; Hausarztgruppe: 61,5 %). Seit 11 - 20 Jahren betroffen sind
26,1 % (Interventionsgruppe: 30 %, Hausarztgruppe: 23,1 %). An generalisierten Schmerzen
leiden seit über 20 Jahren 17,4 % (jeweils 8,7 % in den Gruppen). Die Verteilung der
Krankheitsdauer ist nicht signifikant verschieden (p = 0,82)
Tabelle 5 Krankheitsdauer – Mittelwerte im Vergleich
Mittelwert
Krankheitsdauer
(Standardabweichung)
Interventionsgruppe
Hausarztgruppe
Gesamtstichprobe
n = 10
n = 13
n = 23
11,9
11,0
11,39
(10,7)
(8,1)
(9,4)
Ergebnisse
41
Tabelle 6 T-Test für Mittelwertgleichheit Krankheitsdauer
T -Wert
Freiheitsgrade (df)
Signifikanz (p)
0,23
1; 21
0,82
3.1.3.3 Bildungsstand
Bezüglich des Bildungsstandes werden die Patientinnen in vier Subgruppen eingeteilt:
Kein Schulabschluss
Hauptschulabschluss
Mittlere Reife
Abitur
6
6
6
5
4
4
Interventionsgruppe
3
3
Hausarztgruppe
2
2
1
1
1
0
0
kein Schulabschluss
Hauptschulabschluss
Mittlere Reife
Abitur
Abbildung 6 Bildungsstand
Betrachtet man nun die Verteilung des Bildungsstandes, fällt auf, dass die Mehrzahl der
Patientinnen
einen
Hauptschulabschluss
(insgesamt
43,5 %,
davon
60 %
der
Interventionsgruppe und 30,7 % der Hausarztgruppe) bzw. die Mittlere Reife (insgesamt
39,1 %, davon 30 % der Interventionsgruppe und 46,1 % der Hausarztgruppe) erreicht hat.
Keinen Schulabschluss besitzen 8,7 % der Patientinnen (0 % in der Interventionsgruppe,
15,4 % in der Hausarztgruppe). Das Abitur erreichten ebenfalls 8,7 % des Gesamtkollektivs (in
der Interventionsgruppe 10 %, in der Hausarztgruppe 7,7 %).
42
Ergebnisse
Tabelle 7 Bildungsstand – Mann-Whitney-Test
Interventionsgruppe
Hausarztgruppe
Signifikanz p
n = 10
n = 13
(2-seitig)
11,85
12,12
0,92
Mittlerer Rang
3.1.3.4 Arbeit
Das Gesamtkollektiv wird bezüglich des Beschäftigungsverhälnisses in neun Untergruppen
geteilt:
Qualifikationsspezifische Arbeit
Qualifikationsunspezifische Arbeit
Ungelernte Arbeit
Hausfrau
Arbeitsunfähigkeit bei erhaltener Arbeitsstelle
Arbeitslosigkeit bei erhaltener Arbeitsfähigkeit
Arbeitslosigkeit bei nicht erhaltener Arbeitsfähigkeit
Rente/Pension
Schwebendes Rentenverfahren
Auf Grund der geringen Fallzahl werden die aufgeführten Untergruppen in vier Bereiche
zusammengefasst: “beschäftigt”, “arbeitslos”, “Hausfrau” bzw. “berentet”.
6
5
6
5
4
4
4
3
3
Interventionsgruppe
2
0
Hausarztgruppe
1
1
0
beschäftigt
Abbildung 7 Arbeit
arbeitslos
Hausfrau
0
berentet
Ergebnisse
43
Die Hälfe der Patientinnen in der Interventionsgruppe steht in einem Beschäftigungsverhältnis,
in der Hausarztgruppe arbeiten 46,2 %. Insgesamt sind somit 47,8 % der Patientinnen
beschäftigt. Arbeitslos sind im Gesamtkollektiv 34,8 % (40 % Interventionsgruppe, 30,8 %
Hausarztgruppe). 4,3 % der Patientinnen sind Hausfrauen (10 % Interventionsgruppe, 0 %
Hausarztgruppe), 13 % bereits berentet (0 % Interventionsgruppe, 23,1 % Hausarztgruppe).
3.1.3.5 Familienstand
Das Gesamtkollektiv wurde bezüglich des Familienstandes in zwei Gruppen geteilt:
Ledig/allein lebend
Verheiratet/zusammen lebend.
In der folgenden Abbildung und im Text wird nur die erste Bezeichnung der Kategorien
genannt. Dabei sei darauf hingewiesen, dass unter verheiratet immer auch zusammen lebend
etc. eingeschlossen ist.
15
11
9
10
Interventionsgruppe
5
0
1
verheiratet
2
Hausarztgruppe
ledig
Abbildung 8 Familienstand
Bezüglich des Familienstandes sind beide Gruppen annähernd identisch. Aus der
Interventionsgruppe sind 90 % der Patientinnen verheiratet, 10 % ledig oder allein lebend. In
der Hausarztgruppe entfallen 84,6 % auf die verheiratete Gruppe, 15,4 % sind ledig. Insgesamt
errechnet sich im Patientenkollektiv ein Wert von 87 % auf die verheiratete und 13 % auf die
allein lebende Gruppe.
44
Ergebnisse
3.1.3.6 Vergleichbarkeit der Gruppen
Tabelle 8 Vergleich der Gruppen anhand von Mittelwerten - Ausgangssituation
Interventionsgruppe
Hausarztgruppe
Signifikanz p
Alter in Jahren
50,1
48,1
0,602
Bildungsstand
2,5
2,45
0,92
Krankheitsdauer in Jahren
11,9
11,0
0,82
1,28
1,25
0,92
1,9
1,65
0,38
11,2
10,0
0,68
18,1
17,1
0,66
6,51
6,33
0,88
Base-Line
seelisches Befinden
(GSI des SCL-27a)
Base-Line
Schmerzintensität
(FIQ)
Base-Line
Depressivität
(PHQ-D)
Base-Line
Somatoforme Syndrome
(PHQ-D)
Base-Line
VRS
Bezogen auf die wichtigsten soziodemographischen Angaben, wie Alter, Bildungsstand und
Krankheitsdauer, ergeben sich, wie aus Tabelle 8 ersichtlich keine signifikanten Unterschiede
zwischen den Gruppen. Betrachtet man die Ausgangswerte der Fragebögen zur Auswertung der
Hauptzielkriterien, lassen sich auch hier die Gruppen vergleichen, da die Werte nicht
signifikant verschieden sind.
Ergebnisse
45
3.2 Auswertung der Fragebögen
3.2.1 SCL-27a
Betrachtet wird der globale Schwereindex GSI im Verlauf der Zeit, das heißt zu Beginn und am
Ende der Intervention. Untersucht wird die Änderung des GSI über die Zeit sowie der Einfluss
der Gruppenzugehörigkeit.
3.2.1.1 Deskriptive Statistiken
Tabelle 9 Auswertung GSI des SCL-27a
Interventionsgruppe
Hausarztgruppe
Gesamtstichprobe
n = 10
n = 13
n = 23
1,28
1,25
1,26
(0,85)
(0,74)
(0,77)
1,18
1,01
1,08
(0,87)
(0,81)
(0,82)
GSI Woche 1
Mittelwert
(Standardabweichung)
GSI Woche 24
Mittelwert
(Standardabweichung)
Der GSI sinkt, wie in Tabelle 9 beschrieben, in der Interventionsgruppe innerhalb des
Behandlungszeitraumes von 1,28 auf 1,18 Punkte; in der Hausarztgruppe noch deutlicher von
1,25 auf 1,01. In der gesamten Stichprobe sinkt der GSI von 1,26 auf 1,08 Punkte.
Tabelle 10 Varianzanalyse Pillai-Spur für GSI
Effekt
Wert
F
partielles Eta-Quadrat
Freiheitsgrade df
Signifikanz p
Zeit
0,14
3,5
0,143
1; 21
0,075
Zeit und Gruppe
0,03
0,55
0,025
1; 21
0,448
46
Ergebnisse
Bei der statistischen Untersuchung (Allgemeines Lineares Modell mit Messwiederholung) zeigt
sich, wie in Tabelle 10 dargestellt, dass der Faktor Zeit auf Grund der gerichteten Testung einen
signifikanten Einfluss (α ≤ 0,1) auf die Änderung des GSI hat (Pillai-Spur: F = 3,5; p = 0,075;
df = 1; 21). Mit F = 0,55 und p = 0,45 übt die Gruppenzugehörigkeit keinen signifikanten
Einfluss auf die Verbesserung des Belastungsindex aus.
3.2.1.2 Profildiagramm Entwicklung GSI
1,4
Mittelwerte GSI
1,2
1
Interventionsgruppe
0,8
Hausarztgruppe
0,6
Gesamtstichprobe
0,4
0,2
0
1. Woche
24. Woche
Abbildung 9 GSI im zeitlichen Verlauf
1,4
Mittelwerte GSI
1,2
1
Interventionsgruppe
0,8
Hausarztgruppe
0,6
Gesamtstichprobe
0,4
0,2
0
1. Woche
8. Woche
16. Woche
24. Woche
Abbildung 10 GSI unter Einbeziehung aller Messzeitpunkte
Ergebnisse
47
Bezieht man alle vier Messzeitpunkte mit in die Darstellung ein (siehe Abbildung 7) wird
deutlich, dass der GSI in beiden Gruppen besonders zwischen 1. und 8. Woche abfällt und dann
zur 16. Woche hin wieder ansteigt. In der 24. Woche findet in der Interventionsgruppe ein
weiterer Anstieg statt, in der Hausarztgruppe sinkt der GSI dagegen erneut leicht ab.
3.2.2 FIQ-D
Der FIQ-D spiegelt die Beschwerdesymptomatik der Fibromyalgie-Patientinnen wider. Die
Beobachtung des FIQ-D erstreckt sich zum Einen über die Zeit und wird ebenfalls bezüglich
des Interaktionseffektes Gruppe * Zeit ausgewertet.
3.2.2.1 Deskriptive Statistiken
Tabelle 11 Auswertung FIQ-D
Interventionsgruppe
Hausarztgruppe
Gesamtstichprobe
n = 10
n = 13
n = 23
1,90
1,65
1,76
(0,47)
(0,79)
(0,67)
2,01
1,79
1,89
(0,47)
(0,63)
(0,57)
FIQ-D Woche 1
Mittelwert
(Standardabweichung)
FIQ-D Woche 24
Mittelwert
(Standardabweichung)
Aus den Berechnungen in Tabelle 10 wird erkennbar, dass die Werte des FIQ in der
Interventions- sowie auch in der Hausarztgruppe im Verlaufe der Zeit steigen. Der Wert in der
Interventionsgruppe ändert sich in den 24 Wochen von 1,9 auf 2,01. In der Hausarztgruppe
steigt der Wert von 1,65 auf 1,79. Insgesamt ergibt sich im gesamten Patientenkollektiv eine
Änderung des Scores von 1,76 auf 1,89 Punkte. Diese Veränderungen über die Zeit werden
48
Ergebnisse
allerdings nicht signifikant (p = 0,498). Des Weiteren liegt kein Interaktionseffekt zwischen
zeitlichem Verlauf und Gruppenzugehörigkeit vor (p = 0,926).
Tabelle 12 Varianzanalyse Pillai-Spur für FIQ-D
Effekt
Wert
F
partielles Eta-Quadrat
Freiheitsgrade df
Signifikanz p
Zeit
0,22
0,475
0,022
1; 21
0,498
Zeit und Gruppe
0,00
0,009
0,000
1; 21
0,926
3.2.2.2 Profildiagramm Entwicklung FIQ-D
2,5
Mittelwerte FIQ
2
Interventionsgruppe
1,5
Hausarztgruppe
1
Gesamt
0,5
0
1. Woche
24. Woche
Abbildung 11 FIQ-D im zeitlichen Verlauf
2,5
Mittelwerte FIQ
2
1,5
Interventionsgruppe
Hausarztgruppe
1
Gesamtstichprobe
0,5
0
1.Woche
8.Woche
16.Woche
24.Woche
Abbildung 12 FIQ-D Einbeziehung aller Messzeitpunkte
Ergebnisse
49
Betrachtet man die Entwicklung über die Zeit in Abbildung 12 (unter Einbeziehung der
Messzeitpunkte 1., 8., 16. und 24. Woche) in der Interventionsgruppe, fällt auf, dass die
Mittelwerte des FIQ in der 8. und 16. Woche am niedrigsten sind, jedoch in der 24. Woche auf
ein noch höheres Niveau als zu Beginn steigen. In der Hausarztgruppe dagegen steigen die
Werte in der 8. Woche an, fallen in der 16. Woche in die Nähe des Ausgangsniveaus und
erreichen in der 24. Woche wieder höhere Werte.
3.2.3 PHQ-D
3.2.3.1 Deskriptive Statistiken
Die Module Somatoforme Syndrome, Depressive Syndrome und das Angstmodul des PHQ-D
werden bezogen auf den Effekt der Zeit und den Interaktionseffekt Gruppe * Zeit getrennt
betrachtet.
3.2.3.1.1 PHQ Depressive Syndrome
Mit dem Deprssionsmodul der Komplettversion des PHQ-D lassen sich Major Depression und
andere depressive Störungen diagnostizieren, wobei Werte zwischen 0 und 27 erreicht werden
können.
Tabelle 13 Auswertung PHQ-D Depressionsmodul
Interventionsgruppe
Hausarztgruppe
Gesamtstichprobe
n = 10
n = 13
n = 23
11,2
10,0
10,52
(8,16)
(5,76)
(6,76)
9,3
8,62
8,91
(8,6)
(6,34)
(7,24)
PHQ DEP Woche 1
Mittelwert
(Standardabweichung)
PHQ DEP Woche 24
Mittelwert
(Standardabweichung)
50
Ergebnisse
Die Ausganswerte des PHQ-D sind mit p = 0,68 nicht signifikant verschieden. Die Werte
sinken im Depressionsmodul insgesamt von 10,5 auf 8,9. In der Interventionsgruppe liegt eine
Änderung von 11,2 auf 9,3 Punkte vor; in der Hausarztgruppe sinken die Werte von 10 auf
8,62. Die Veränderungen sind, wie in Tabelle 14 ersichtlich, weder für den Haupteffekt Zeit
(p = 0,205) noch für den Interaktionseffekt Zeit und Gruppe (p = 0,84) signifikant
Tabelle 14 Varianzanalyse Pillai-Spur für PHQ-D Depressionsmodul
Effekt
Wert
F
partielles Eta-Quadrat
Freiheitsgrade df
Signifikanz p
Zeit
0,075
1,71
0,075
1; 21
0,205
Zeit und Gruppe
0,002 0,042
0,002
1; 21
0,840
3.2.3.1.2 Profildiagramm PHQ Depressive Syndrome
12
Mittelwerte PHQ DEP
10
8
Interventionsgruppe
Hausarztgruppe
6
Gesamtstichprobe
4
2
0
1. Woche
24. Woche
Abbildung 13 PHQ-D Depressionsmodul im zeitlichen Verlauf
3.2.3.1.3 PHQ-D Somatoforme Syndrome
Das Modul “somatoforme Syndromen” ist zum Erkennen von Somatisierungsstörungen,
undifferenzierten Somatisierungsstörungen und Somatoformen autonomen Funktionsstörungen
geeignet. In diesem Modul können Werte zwischen null und 30 erreicht werden.
Ergebnisse
51
Tabelle 15 Auswertung PHQ-D Somatoformes Modul
Interventionsgruppe
Hausarztgruppe
Gesamtstichprobe
n = 10
n = 13
n = 23
18,1
17,08
17,52
(5,45)
(5,3)
(5,26)
17,3
16,54
16,87
(6,18)
(5,29)
(5,57)
PHQ SOM Woche 1
Mittelwert
(Standardabweichung)
PHQ SOM Woche 24
Mittelwert
(Standardabweichung)
Die Base-Line des PHQ-D des Somatoformen Moduls ist im Gruppenvergleich nicht
signifikant verschieden (p = 0,66). In der oben aufgeführten Tabelle 15 wird ersichtlich, dass
die Werte für Somatisierungsstörungen in der Interventionsgruppe von 18,1 auf 17,3 sinken. In
der Hausarztgruppe sinken die Werte von 17,1 auf 16,5. Insgesamt bedeutet das für die
Patientinnen eine Änderung des Punktwertes von 17,5 auf 16,9.
Es zeigt sich in Tabelle 16, dass der Faktor Zeit keinen signifikanten Einfluss auf die Änderung
des PHQ-D-Wertes hat (Pillai-Spur: F = 0,82; p = 0,375; df = 1,0). Mit F = 0,031 und p = 0,861
übt die Gruppenzugehörigkeit ebenfalls keinen signifikanten Einfluss auf die Verbesserung des
Belastungsindex aus.
Tabelle 16 Varianzanalyse Pillai-Spur für PHQ-D Somatoformes Modul
Effekt
Wert
F
partielles Eta-Quadrat
Hypothese df
Signifikanz p
Zeit
0,38
0,822
0,038
1; 21
0,375
Zeit und Gruppe
0,001 0,031
0,001
1; 21
0,861
52
Ergebnisse
3.2.3.1.4 Profildiagramm PHQ-D (Somatoforme Syndrome)
20
18
Mittelwerte PHQ SOM
16
14
12
Interventionsgruppe
10
Hausarztgruppe
Gesamtstichprobe
8
6
4
2
0
1. Woche
24. Woche
Abbildung 14 PHQ-D Somatoformes Modul im zeitlichen Verlauf
3.2.4 VRS
Die visuelle Ratingskala dient der Einschätzung des subjektiven Schmerzempfindens. Werte
zwischen null und zehn werden anhand der Markierungen der Patientinnen ermittelt. Die VRS
dient der Unterstützung des FIQ-D und des Moduls der somatoformen Syndrome des PHQ-D.
Tabelle 17 Auswertung VRS
Interventionsgruppe
Hausarztgruppe
Gesamtstichprobe
n = 10
n = 13
n = 23
6,51
6,33
6,41
(2,74)
(1,98)
(2,26)
6,47
6,9
6,72
(2,41)
(1,74)
(2,0)
VRS Woche 1
Mittelwert
(Standardabweichung)
VRS Woche 24
Mittelwert
(Standardabweichung)
Ergebnisse
53
Die errechneten Durchschnittswerte der Schmerzskala sind in der Ausgangssituation nicht
signifikant unterschieden. In der Interventionsgruppe ändert sich der Wert von 6,52 in der
ersten Woche auf 6,47 in der 24. Woche. In der Hausarztgruppe ist eine Änderung von 6,33 auf
6,89 Punkte zu erkennen. Insgesamt bedeutet dies eine Veränderung des Wertes von 6,41 auf
6,72. Die Entwicklung des subjektiven Schmerzempfindens ist demnach weder in den
einzelnen Gruppen noch in dem Gesamtkollektiv signifikant verschieden (p = 0,49 bzw.
p = 0,42).
Tabelle 18 Varianzanalyse Pillai-Spur für VRS
Effekt
Wert
F
partielles Eta-Quadrat
Hypothese df
Signifikanz p
Zeit
0,024
0,49
0,024
1; 21
0,494
Zeit und Gruppe
0,033 0,688
0,033
1; 21
0,417
3.2.4.1 Profildiagramm VRS
8
Mittelwerte PHQ SOM
7
6
Interventionsgruppe
5
Hausarztgruppe
4
Gesamtstichprobe
3
2
1
0
1. Woche
Abbildung 15 VRS im zeitlichen Verlauf
24. Woche
54
Ergebnisse
Diskussion
55
4 Diskussion
___________________________________________________________________________
Im Folgenden werden die Ergebnisse der Studie „Störungsspezifische psychodynamische
Kurzzeitpsychotherapie von Patienten mit primärem Fibromyalgie-Syndrom“ hinsichtlich der
erwähnten Fragestellungen in die aktuelle Studienlage eingeordnet und diskutiert.
4.1 Einordnung des Patientenkollektivs
In Bezug auf den errechneten Global Severity Index (GSI) und den Total Score des
Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ-D) belegen die Studienteilnehmerinnen hohe Werte.
Der Mittelwert des GSI wird in einer normalverteilten Stichprobe gesunder Probanden mit
0,35 angegeben (Hardt, J. et al., 2006). Die Patientinnen unserer Pilotstudie erreichten mit
1,26 in der ersten Woche und 1,08 in der 24. Woche weitaus höhere Werte. Auch bezogen auf
die Auswertung des FIQ kann man von einem krankheitsbelasteten Kollektiv ausgehen. Im
Rahmen
von
mehreren
therapeutischen
Studien
erreichten
Fibromyalgie-Patienten
beispielsweise FIQ-Scores zwischen 50 und 70 Punkten (Bennett, R., 2005; Cacace, E. et al.,
2006). Werden unsere Werte des Gesamtkollektivs auf dieses Skalenniveau von 0 bis 100
angeglichen, errechnen sich Summenscores von 58,6 in der 1. Woche und 63 in der
24. Woche. Dagegen erlangen gesunde Probanden beim Ausfüllen des FIQ-D mit zehn bis
20 Punkten statistisch signifikant weitaus niedrigere Werte. Auch hier lässt sich die hohe
Krankheitsbelastung der Patientinnen der Interventions- und Hausarztgruppe bestätigen.
Um die Frage nach Verbesserung der somatoformen Beschwerden und der Depressivität
beantworten zu können, wurden das Somatoforme Modul und das Depressionsmodul des
PHQ-D zur Bewertung herangezogen.
Anhand des Depressionsmoduls, auch PHQ-9 genannt, lassen sich Patienten in drei Bereiche
einteilen. Ein Punktwert unter fünf entspricht praktisch immer dem Fehlen einer depressiven
Störung, ein Punktwert zwischen fünf und zehn wird zumeist bei Patienten mit leichten oder
unterschwelligen depressiven Störungen gefunden und entspricht einem milden Schweregrad.
Bei Patienten mit Major Depression ist ein Punktwert von zehn und höher zu erwarten, wobei
56
Diskussion
von einem mittleren (10 - 14), ausgeprägten (15 - 19) und schwersten (20 - 27) Ausmaß der
Störung auszugehen ist (Löwe, B. et al., 2002). Unsere Patientinnen bewegen sich mit
durchschnittlichen 10,5 Punkten zu Beginn und 8,9 Punkten nach der Therapie im höheren
Bereich der depressiven Belastung. Die Co-Morbidität der Fibromyalgie mit der depressiven
Symptomatik, die bereits im Rahmen vieler Studien abgesichert werden konnte, lässt sich
somit zusätzlich bestätigen (Arnold, L.M. et al., 2006; Henningsen, P. et al., 2003).
Im Somatoformen Modul des PHQ-D können Werte zwischen null und 30 erreicht werden,
wobei die Studienpatientinnen durchschnittlich 17,5 Punkte in der Ausgangssituation und
16,9 nach 24 Wochen erreichen. Auch hier erscheinen die Werte überdurchschnittlich hoch,
da jeweils fünf, zehn und 15 Punkte Cut-off-Werte darstellen, die milde, moderate und
schwere somatische Belastung des Patienten repräsentieren (Kroenke, K. et al., 2002).
Auf der visuellen Ratingskala, die der Einschätzung des subjektiven Schmerzempfindens
dient, können Werte zwischen null und zehn erreicht werden. Mit Ausgangswerten von 6,5
bzw. 6,4 erreichen die Patientinnen unserer Studie annähernd Werte, die auch in anderen
Studien mit weiblichen Fibromyalgie-Patientinnen vor der Therapie gemessen wurden
(Redondo, J.R. et al., 2004).
Bezüglich der Einordnung unseres Patientenkollektivs kann man demzufolge sagen, dass es
sich bei den im Rahmen der Studie rekrutierten Patientinnen um ein schwer krankes Klientel
handelt.
4.2 Diskussion der Ergebnisse
4.2.1 Auswertung der Fragebögen
Viele Studien haben bereits belegt, dass die multidiziplinären Behandlungsansätze die besten
Ergebnisse erzielen (Burckhardt, C.S., 2006; Clayton, A.H. and West, S.G., 2006). In beiden
Gruppen unserer Studie wurde eine multimodale Therapie durchgeführt. Dabei scheint die
medikamentöse Optimierung für eine erfolgreiche Therapie unerlässlich, die in beiden unserer
Gruppen berücksichtigt werden sollte. Ferner stellt das Selbsthilfeprogramm, auf dem die
Patientenbroschüre basiert, einen wichtigen Ausgangspunkt für jeden Behandlungsansatz dar
(Cedraschi, C. et al., 2004). Für somatoforme Schmerzstörungen allgemein wurden die
Diskussion
57
Kognitive Verhaltenstherapie (CBT) und die antidepressive medikamentöse Behandlung als
Erfolg versprechend deklariert (Sumathipala, A., 2007).
Die Integration von kognitiver
Verhaltenstherapie
findet
in
unser
Behandlungskonzept
im
Rahmen
des
Psychotherapiemanuals für die Interventionsgruppe seinen Platz. Somit wurden in beiden
Gruppen wichtige Ansätze berücksichtigt.
Untersucht werden hier nun die Ergebnisse der Therapieansätze auf Veränderungen und
eventuelle Unterschiede.
Die Hauptzielkriterien der Studie beziehen sich auf die Verbesserung des seelischen
Befindens
gemessen
am
Global
Severity
Index
sowie
auf
die
Änderung
der
Schmerzsymptomatik. Es wurde erwartet, dass bei Patienten beider Gruppen eine signifikante
Besserung des seelischen Befindens eintritt. Aus Tabelle 9 (siehe Seite 45) wird nun
ersichtlich, dass der GSI in der Interventionsgruppe von 1,28 auf 1,18 Punkte gefallen ist. Das
bedeutet eine signifikante Verbesserung von 0,1 Punkten bei einem p < 0,1 für gerichtete
Testungen. In der Hausarztgruppe fällt der Wert noch deutlicher von 1,25 auf 1,01 Punkte.
Auch hier kann bei einer Änderung um 0,24 Punkten von einer signifikanten Verbesserung
gesprochen werden. Die erste Hauptfragestellung trifft also zu. Damit wird zwar die
Vermutung bestätigt, dass sich der GSI im Laufe der Therapie bessert, jedoch kann nicht
davon ausgegangen werden, dass die Änderung des seelischen Befindens von der
Gruppenzugehörigkeit abhängig ist. Der Interaktionseffekt Gruppe * Zeit ist nicht signifikant
(p = 0,45). Die signifikante Abnahme des GSI in beiden Gruppen spricht für die Effektivität
der Therapieansätze. Angenommen werden könnte auch eine Abnahme der seelischen
Belastung im Spontanverlauf, allerdings sprechen verschiedene Studien dagegen (Cedraschi,
C. et al., 2004; Ledingham, J. et al., 1993).
Bezieht man alle Messzeitpunkte in die Betrachtung ein, zeigt sich wie in Abbildung 7 (siehe
Seite 42) beschrieben, dass der GSI in beiden Gruppen zur 8. Woche hin stark abfällt. In der
Interventionsgruppe verbessert sich der globale Belastungsindex von 1,28 auf 0,93 Punkte. In
der Hausarztgruppe fällt der Wert von 1,25 auf 1,03 Punkte. Der starken Reduktion des GSI
folgt in der 16. Woche ein Anstieg auf 1,07 in der Interventionsgruppe bzw. 1,09 Punkte in
der Hausarztgruppe. Nach Abschluss der Therapie bleibt der GSI in beiden Gruppen
annähernd konstant. Beginnend kann man sagen, dass der gesamte Verlauf den Erfolg der
Therapie und hierbei sowohl den der Psychotherapie wie auch den Erfolg der hausärztlichen
58
Diskussion
Behandlung bestätigt. Der GSI projektierte sich in beiden Gruppen in ähnlicher Weise. Der
Anstieg des GSI in der zweiten Hälfte der Therapie könnte verschiedene Gründe haben.
Hierbei spielt sicherlich der Trennungsschmerz die entscheidende Rolle, denn die
Patientinnen haben in den 24 vorangegangenen Wochen eine u. a. stark emotionale Bindung
zum jeweiligen Therapeuten aufgebaut. Der nun bevorstehende Abschluss dieser Beziehung
und die Angst vor einer ungewissen Zukunft ohne die wöchentliche bzw. achtwöchentliche
Therapiestunde wirkt sich auf die Beantwortung der Fragen des SCL-27a negativ aus. Es ist
davon
auszugehen,
dass
diese
Trennungsproblematik
vor
allem
aber
in
der
Interventionsgruppe zu Schwierigkeiten führt.
Durch Therapiestudien konnte belegt werden, dass sich eine Konsolidierung der Verbesserung
des seelischen Befindens erst im längeren Verlauf einer Therapie einstellt (Da Costa, D. et al.,
2005). Deshalb ist es nicht verwunderlich, dass der GSI zum Ende der Kurzzeittherapie
ansteigt.
Bezüglich der Frage zur Besserung der Fibromyalgie bedingten Funktionalität werden die
Werte des FIQ-D als weiteres standardisiertes Outcome-Messinstrument herangezogen. In der
Interventionsgruppe steigt der Wert von 63,3 (bei einem Skalenniveau von 1 - 100) auf 66,9.
In der Hausarztgruppe beträgt die Änderung von 55,0 auf 59,6 Punkte insgesamt 4,6 Punkte.
Im Gesamtkollektiv steigt der Total Score des FIQ-D damit um 4,3 Punkte.
Auffällig ist die zeitliche Entwicklung des FIQ-D unter Einbeziehung aller vier
Messzeitpunkte, wie in Abbildung 9 (siehe Seite 46) dargestellt. In der Interventionsgruppe
fällt der Wert zwischen 1. und 8. Woche leicht ab, bleibt in der 16. Woche annähernd gleich,
um dann zum Abschluss der Therapie zu steigen. In der Hausarztgruppe dagegen steigt der
Wert zwischen 1. und 8. Woche, fällt zur 16. Woche und steigt zur 24. Woche wieder leicht
an. Die Interpretation der unterschiedlichen Verläufe ist schwierig, da zu keinem
Messzeitpunkt signifikante Veränderungen festgestellt werden können. Ursachen für die
Verbesserung des Wertes in der Interventionsgruppe in den ersten 16 Wochen können
dennoch
Hoffnung
auf
Therapieerfolg
sowie
intensivere
Betreuung
durch
den
Psychotherapeuten sein. Zum Abschluss der Therapie jedoch steht der Trennungsschmerz im
Vordergrund. Die Patientinnen werden zwar auf diese Phase im Rahmen des
Psychotherapiemanuals vorbereitet, jedoch scheint dies nicht auszureichen, um den Patienten
die Angst zu nehmen. Die Fibromyalgie-Symptomatik nimmt, verursacht durch dieses
typische Reaktionsmuster, wieder zu.
Diskussion
59
Im Verlauf der hausärztlichen Betreuung lernen die betroffenen Frauen durch die
Patientenbroschüre neue Aspekte der multimodalen Therapie kennen und konzentrieren sich
auf das Selbsthilfeprogramm, der FIQ-D-Wert sinkt tendenziell zur 16. Woche. Die sportliche
Aktivierung steht hier im Vordergrund. Zum Ende der Therapie können in dem leichten
Anstieg wiederum ähnliche Aspekte wie in der Interventionsgruppe vermutet werden – Angst
vor der ungewissen Zukunft, Trennungsschmerz, Ernüchterung.
Zum FIQ-D kann man zusammenfassend sagen, dass im zeitlichen Verlauf der Therapie
erwartungsgemäß weder in der Interventions- noch in der Hausarztgruppe signifikante
Veränderungen auf der Symptomebene erzielt werden konnten. Ein Grund dafür ist die
Fixierung der Therapie vor allem auf die psychische Dimension. Einen Interaktionseffekt
Gruppe * Zeit gibt es ebenfalls nicht. Die zweite Hauptfragestellung ist damit bestätigt.
Wie schon erwähnt, lässt sich unser Patientenklientel unter einem eher höheren depressiven
Belastungsgrad einordnen. In einer der Nebenfragestellungen sind wir davon ausgegangen,
dass der Grad der Depressivität in der Interventionsgruppe stärker sinkt als in der
Hausarztgruppe. Die Auswertungen des Depressionsmoduls des PHQ-D zeigen nun, dass der
Wert sinkt; in der Psychotherapiegruppe von 11,2 (1. Woche) auf 9,3 Punkte (24. Woche) wie
auch in der Hausarztgruppe von 10,0 auf 8,6 Punkte. Die Änderungen im zeitlichen Verlauf
sind dennoch in keiner Gruppe signifikant (p = 0,2). Signifikante Gruppenunterschiede gibt es
demnach auch nicht (p = 0,84). Trotzdem kann man von Tendenzen in der zeitlichen
Entwicklung sprechen. Die Einordnung der Patienten nach dem Grad der Depressivität ändert
sich immerhin von der Major Depression mittleren Ausmaßes zur leichten bis
unterschwelligen depressiven Störung (Löwe, B. et al., 2002). Die Auswertung des
Depressionsmoduls des PHQ-D soll der Unterstützung des GSI dienen, wobei sich der PHQ-D
im Gegensatz zum GSI eher auf die qualitative Ebene der Depression bezieht. Der globale
Belastungsindex und das Ausmaß der Depressivität sind bei Fibromyalgie eng verknüpft.
Beide Fragebögen dienen dem Screening und der Verlaufsuntersuchung von Patienten mit
chronischen Schmerzen (Hardt, J. and Brähler, E., 2007). Die Scores entwickeln sich
dementsprechend in die gleiche Richtung, wenn auch der PHQ-D Wert sich nicht signifikant
ändert. Gründe hierfür sind vor allem in der kleinen Stichprobe zu suchen. Dennoch lässt sich
die erste Nebenfragestellung hinsichtlich des Interaktionseffektes Gruppe * Zeit nicht
bestätigen. Es gibt keinen erkennbaren Unterschied zwischen den Gruppen hinsichtlich der
PHQ-D-Entwicklung dieses Moduls.
60
Diskussion
Das somatoforme Modul des PHQ-D, was folglich dem Erkennen von somatoformen
Störungen dient, wird zur Beantwortung der zweiten Nebenfragestellung herangezogen. Der
Wert der
Interventionsgruppe sinkt leicht von 18,1 Punkten in der ersten Woche auf
17,3 Punkte zum Therapieende. In der Hausarztgruppe bedeutet dies eine Veränderung von
17,1 auf 16,5 Punkte. Die Änderungen sind dennoch auch hier nicht signifikant. Man kann
lediglich von Tendenzen sprechen, die gleichwohl weniger stark ausgeprägt sind wie die des
Depressionsmoduls.
Auch
wenn
der
FIQ-D-Score
und
damit
der
Index
der
Beschwerdesymptomatik und das Somatoforme Modul des PHQ-D ungleiche Fragestellungen
verifizieren, lässt sich dennoch ein Zusammenhang sehen. Der FIQ-D spiegelt die mit der
Fibromyalgie verbundene Symptomatik, die mit dem Grad der Beeinträchtigung der Patienten
einhergeht, wider und ist damit speziell als Screening-Instrument für Fibromyalgie-Patienten
ausgelegt. Schwerpunktmäßig wird somit die Funktionalität in Folge der somatoformen
Symptomatik gemessen. Das somatoforme Modul des PHQ-D hingegen dient der allgemeinen
psychischen Störungsdiagnostik von somatoformen Beschwerden und konzentriert sich dabei
auf die Schwere der Symptome. Es ist erkennbar, dass im Rahmen dieser Kurzzeitintervention
keine relevanten Effekte bezüglich der Schmerzen und der Fibromyalgie-bedingten
Beschwerden erreicht werden können. Die zweite Nebenfragestellung kann somit - wie in
dieser kleinen Stichprobe erwartet - ebenfalls bestätigt werden. Die Werte sinken zwar leicht,
verbessern sich aber weder in der Interventions- noch in der Hausarztgruppe signifikant. Um
diesen Aspekt zu unterstützen, wurde die visuelle Ratingskala (VRS) mit in die Auswertung
einbezogen. Auch hier ließ sich in dem Zeitraum von 24 Wochen - subjektiv betrachtet - keine
signifikante Verbesserung des Schmerzempfindens feststellen. Die Durchschnittswerte, die
sich aus Daten errechnen, die von den Patientinnen innerhalb einer festgelegten Woche täglich
angegeben wurden, ändern sich im Verlauf der Therapie in der Interventionsgruppe von 6,52
auf 6,47 und in der hausärztlich betreuten Gruppe von 6,33 auf 6,89.
Zusammenfassend kann man sagen, dass über die Zeit gesehen in beiden Gruppen eine
Verbesserung
des
seelischen
Befindens,
nicht
jedoch
der
schmerzbedingten
Beschwerdesymptomatik und reduzierten Funktionalität im Alltag stattgefunden hat.
Diskussion
61
4.2.2 Einordnung in Studienlage
Fibromyalgie ist ein multifaktorielles Krankheitsbild, dessen Pathophysiologie noch immer
nicht vollständig verstanden ist. Auch aus diesem Grund scheinen Therapieverfahren
vielversprechend, die an verschiedenen Stellen der Schmerzerkrankung eingreifen und
synergistische Effekte erzielen können. Es existiert eine große Zahl an Studien, die diese
Fragestellung zum Anlass ihrer Untersuchungen nehmen, jedoch ist es gerade durch diese
Fülle an Untersuchungen schwierig, Ergebnisse zu vergleichen. Die Vielfalt an Ansatzpunkten
zur Therapie, unterschiedliche Messinstrumente und Outcome-Kriterien sowie oft schlecht
vergleichbare Patientenpopulationen tragen zudem zu diesem Problem bei (Carville, S.F. et
al., 2007; Kurtais, Y. et al., 2006; Sim, J. and Adams, N., 2002; Sumathipala, A., 2007). Eine
Beschränkung auf systematische und randomisierte Kontrollstudien mit standardisierten
Bedingungen könnte hier einen Lösungsansatz darstellen, denn trotz der Vielzahl an Studien
existieren nur wenige, die diesen Basisvoraussetzungen gerecht werden.
Die aktuelle Studienlage zeigt beispielsweise, dass sich lediglich in 60 % der
multidiziplinären Therapieverfahren der FIQ-Score signifikant verbessern lässt, in nur 50 %
der Studien sinkt auch der Wert der VAS (Burckhardt, C.S., 2006). In der Regel ist das
Symptom „Schmerz” jener Faktor, der am wenigsten variiert (Redondo, J.R. et al., 2004). Im
Gegensatz dazu beschreibt Sumathipala in einem aktuellen Review über Behandlungsstudien
für somatoforme Störungen, dass anscheinend gerade körperliche Symptome auf
Therapieverfahren ansprechen (Sumathipala, A., 2007). Besonders die kognitiv-behaviorale
Therapie scheint effektiv für die Reduktion somatischer Beschwerden zu sein (Nezu, A.M. et
al., 2001).
Wir mussten feststellen, dass sich der Schmerz bzw. die schmerzbedingte Beeinträchtigung,
verursacht durch die Fibromyalgie, weder in der Interventionsgruppe noch in der hausärztlich
betreuten Gruppe im Verlauf der 24-wöchigen Therapie signifikant verbessern lassen.
Dagegen konnte in einigen Studien - speziell bezogen auf den FIQ-D - eine Verbesserung der
Schmerzsymptomatik erreicht werden (Burckhardt, C.S., 2006; Cedraschi, C. et al., 2004).
Hinsichtlich der Auswertung des GSI, also dementsprechend der seelischen Belastung der
Patientinnen, konnten wir hingegen eine signifikante Verbesserung feststellen. Leider fanden
die von uns dazu benutzten Messinstrumente SCL-27 und PHQ-D nur in wenigen Studien im
Zusammenhang mit Fibromyalgie Verwendung, so dass ein Vergleich hier schwierig ist
62
Diskussion
4.2.3 Probleme und Vorschläge
Signifikante Gruppenunterschiede lassen sich in der durchgeführten Pilotstudie nicht
feststellen. Diskutiert werden sollen nachfolgend mögliche Ursachen bezüglich der
Therapieeffekte in Interventions- und hausärztlicher Gruppe.
4.2.3.1 Selektionsbias
Das Patientenkollektiv dieser Studie wurde ausschließlich im Rahmen der FibromyalgieSprechstunde der Universitätsklinik Freiburg rekrutiert. Es handelt sich hierbei um ein
tertiäres Zentrum, zu dem nur ein hochselektiertes Klientel von Fibromyalgie-Betroffenen
Zugang hat. Dies sind also besonders schwer chronisch kranke Patienten, die in der
bestehenden ambulanten Grundversorgung durch Allgemeinmediziner, Orthopäden und
Schmerztherapeuten nicht suffizient behandelt werden können. Bestätigt wird diese
Vermutung durch die relativ hohen Ausgangswerte der ersten Fragebogenerhebung.
Ein weiteres Ergebnis der Studie belegt, dass insgesamt drei Patienten die Therapie auf Grund
einer dringend indizierten Krisenintervention abbrechen mussten. Jede dieser Patientinnen
wurde ursprünglich der Hausarztgruppe zugelost und erhielt somit lediglich die hausärztliche
Behandlung. In dieser kleinen Stichprobe von insgesamt 16 in die Hausarztgruppe
zugeordneten
Patienten,
bedeutet
das
eine
Drop-out-Quote
von
19 %,
die
den
durchschnittlichen Abbruchraten klinischer Studien entspricht (Burckhardt, C.S., 2006). Es ist
davon auszugehen, dass dieses Behandlungsmodell nicht ausreicht, um derart schwer
erkrankte Patienten suffizient zu therapieren, was wiederum die Vermutung bestätigt, dass es
sich um ein schwer erkranktes Kollektiv handelt.
Das führt dazu, dass sich die Ergebnisse der Studie nicht auf alle Fibromyalgie-Patienten
verallgemeinern lassen. Die Studie beschränkt sich somit auf Aussagen über ein rein
weibliches schwer krankes Patientenkollektiv. Die fehlende Generalisierbarkeit erscheint
jedoch im Rahmen einer Pilotstudie akzeptierbar.
Diskussion
63
4.2.3.2 Stichprobe
Darüber hinaus ist diese Pilotstudie auch in Bezug auf die Stichprobe nur eingeschränkt
aussagekräftig. Die kleine Stichprobe von insgesamt 23 Patienten genügt, um Tendenzen
darzustellen, doch reicht sie nicht aus, um signifikante Gruppenunterschiede wiederzugeben.
Für repräsentative Ergebnisse wäre die Durchführung mit einer größeren Stichprobe sinnvoll.
4.2.3.3 Therapieansätze
Die Interventionsgruppe erhielt über 25 Wochen eine manualisierte, störungsspezifische
psychodynamische Kurzzeiteinzelpsychotherapie.
In die
Behandlung sind kognitiv-
behaviorale und psychodynamisch-interpersonelle Therapiekomponenten integriert, die den an
der Pathogenese der Fibromyalgie beteiligten Faktoren Rechnung tragen sollen. Wie bereits
beschrieben, erscheint eine Psychotherapie auf rein kognitiv-behavioraler Ebene als nicht
ausreichend, da interpersonelle Probleme und Defizite in der Persönlichkeitsentwicklung
unberücksichtigt bleiben und sich die Fibromyalgie-Symptomatik nur kurzzeitig bessern lässt.
Die
psychodynamische
Komponente
der
Therapie
bezieht
die
Bearbeitung
der
intrapsychischen und interpersonellen Konflikte auf dem Hintergrund der Lebensgeschichte
mit ein. Nach Rudolf wird im Rahmen psychosomatischer Konzeptbildung der Prozessverlauf
der depressiven Entwicklung und der damit verbundenen Somatisierung auf der
intrapsychischen, der interpersonellen und der psychophysiologischen Ebene rekonstruiert
(Rudolf, G. and Henningsen, P., 1998). Die Intervention findet demnach Zugang zur
depressiven Somatisierung auf dem Fundament des depressiven Grundkonfliktes. Die
Kurzzeitintervention, die ein methodenintegratives Vorgehen beinhaltet, kann jedoch nur die
Basis für eine fundierte tiefenpsychologische Langzeittherapie darstellen. In verschiedenen
Studien konnte belegt werden, dass sich längerfristige Effekte allein durch Kurzzeittherapien
nicht oder nur ungenügend erzielen lassen (Redondo, J.R. et al., 2004). Dessen ungeachtet
kann eine Kurzzeitintervention die Psychotherapiemotivation von Fibromyalgie-Patienten und
deren Verständnis für ihre Krankheit steigern und scheint somit unverzichtbar auf dem Weg
zum Therapieerfolg. Auch kann vermutet werden, dass die Abschlussphase der
Psychotherapie nicht ausreicht, um den Patienten auf die bevorstehende Trennung
vorzubereiten. Die damit verbundene Angst der Patientinnen vor einer ungewissen Zukunft
64
Diskussion
kann, wie anfangs erwähnt, ursächlich für die nur tendenzielle Verbesserung der erhobenen
Daten sein.
Kurzzeitherapien scheinen den Patienten ebenso die notwendigen Kompetenzen im Umgang
mit ihrer Krankheit zu vermitteln und sie sind aus fachlicher und finanzieller Sicht besser
praktikabel. Nichtsdestotrotz sind Anschlusstermine durch den Therapeuten oder Arzt
offensichtlich notwendig, um die Bemühungen der Patienten ihren Gesundheitszustand zu
verbessern, zu kontrollieren und zu unterstützen. Wie bereits ersichtlich, handelt es sich im
Rahmen dieser Studie um Ergebnisse vor und direkt nach einer Kurzzeittherapie. Um die
Nachhaltigkeit der Therapieeffekte zu überprüfen, sind Langzeitkatamnesen erforderlich. Hier
erscheint eine Untersuchung nach sechs, zwölf und 24 Monaten nach Abschluss der Therapie
sinnvoll.
Eine fundierte Langzeittherapie sollte möglichst sowohl in der Interventionsgruppe wie auch
in der hausärztlich betreuten Gruppe angeschlossen werden. Bei den allermeisten Patienten
können wir die Indikation zur Anschlusstherapie stellen. Langzeiteffekte werden vor allem in
der Interventionsgruppe vermutet, wenn eine Anschlusstherapie realisiert werden kann, um
die Behandlungserfolge zu konsolidieren und eventuell weiter zu verbessern. In der
Hausarztgruppe wird davon ausgegangen, dass die Therapieeffekte nicht nachhaltig anhalten.
Ähnlich werden auch die Patienten der Interventionsgruppe nicht dauerhaft von der
Kurzzeittherapie profitieren können, wenn die Behandlung an dieser Stelle abgebrochen wird.
4.2.3.4 Interventionsprobleme
Laut Studienanleitung soll in der Interventions- sowie auch in der Hausarztgruppe die
Patientenbroschüre Ausgangspunkt für den multimodalen Therapieansatz sein. In der
Hausarztgruppe konzentrieren sich Arzt und Patient in den ihnen zur Verfügung stehenden
vier Sitzungen auf den Inhalt der Broschüre. Wege zur Umsetzung der verschiedenen Ansätze
(siehe Abbildung 2, Seite 11) werden erläutert und mit den Patientinnen diskutiert. In der
Interventionsgruppe
liegt
der
Schwerpunkt
der
wöchentlichen
Treffen
auf
der
psychotherapeutischen Komponente. Die Patientenbroschüre wird anfangs zwar ausgeteilt und
besprochen, jedoch scheint im Verlauf der Intervention die Gefahr zu bestehen, dass die
Inhalte und deren Umsetzung im Alltag weitestgehend unberücksichtigt bleiben. Die Patienten
verlassen sich auf ihren Therapeuten und werden nicht oder nur ungenügend zum
Diskussion
65
Selbsthilfeprogramm animiert. In diesem Punkt wäre zu überlegen, die Auseinandersetzung
mit der Patientenbroschüre, die u. a. sportliche Aktivierung wie auch Anleitungen zu
Entspannungsverfahren und Lokalbehandlungen beinhaltet, auf den ärztlichen Bereich zu
übertragen, um den Psychotherapeuten in dieser Hinsicht zu entlasten und den Patienten die
Umsetzung des multimodalen Therapieansatzes zu garantieren. Die Motivationsförderung
dazu sollte hierbei immer im Vordergrund stehen und den Patienten zur eigenverantwortlichen
Realisierung des Selbsthilfeprogramms anregen. Die Optimierung der medikamentösen
Therapie als wichtiger Bestandteil jeder multimodalen Therapie konnte in verschiedenen
Studien belegt werden (Burckhardt, C.S., 2006; Rossy, L.A. et al., 1999). Dies wäre ein
weiterer Grund, den nicht psychotherapeutischen Therapieansatz zusätzlich auf einen
ärztlichen Vertreter zu übertragen, um den Prozess der Psychotherapie nicht zu stören,
sondern anstelle davon, deren Effektivität zu verbessern.
Die Trennung zwischen ärztlichen und psychotherapeutischen Bereich benötigt eine
intensivere Kommunikation zwischen den verantwortlichen Behandlern. In der Praxis scheint
dies jedoch schwer zu realisieren zu sein. Ein weiterer Nachteil der Kompetenztrennung ist,
dass sich die Patientin auf mehrere Personen konzentrieren muss. Hier besteht eventuell die
Möglichkeit, regelmäßige Schulungen der Therapeuten durchzuführen, um deren Umgang mit
nicht-psychotherapeutischen Problembereichen zu unterstützen.
Um diese Probleme besser verifizieren zu können, sollten in nachfolgenden Studien die
Prozessvariablen im Verlauf der Therapie erfasst werden. Die Kontrolle der Medikation und
die Evaluation des Selbsthilfeprogramms seien an dieser Stelle als Beispiele genannt. Um die
Umsetzung des Psychotherapiemanuals zu evaluieren, wäre die Einführung einer AdhärenzCheckliste sinnvoll. Die Therapeuten können so selbstständig begutachten, inwiefern sie sich
an das vorgegebene Manual halten. Zudem kann durch Dritte die Einhaltung der Richtlinien
kontrolliert werden. Insgesamt können durch diese Maßnahmen, die der Erfassung der
Prozessvariablen dienen, unbeabsichtigte Unterschiede in den beiden Therapiegruppen
aufgedeckt und korrigiert werden. Fehler bzw. Abweichungen in der Studiendurchführung
werden so gegenbenenfalls minimiert.
Des Weiteren kann die Verteilung der Patienten an die jeweiligen Therapeuten bzw. Ärzte
optimiert werden. Im Rahmen dieser Pilotstudie mit einer geringen Stichprobe lässt sich die
Zuordnung zu mehreren Behandlern zwar nicht ausreichend realisieren, mit einem größeren
Kollektiv aber, muss eine höhere Anzahl an Psychotherapeuten und Hausärzten zur
Verfügung stehen, um zu verhindern, dass die Qualität einer Einzelperson bzw. die Qualität
66
Diskussion
weniger Personen bewertet wird. Auch sollten diese Therapeuten bzw. Ärzte ein großes
Spektrum
an
unterschiedlichen
Erfahrungsniveaus
aufzeigen,
um
die
Ergebnisse
generalisieren zu können.
Die Kurzzeitpsychotherapie kann somit ihre Ziele, die Therapiemotivation der Patienten zu
verbessern sowie das Krankheitsverständnis und damit den Zugang zur multimodalen
Therapie zu fördern, verwirklichen (Dijkstra, A. et al., 2001). Die Einordnung der
Fibromyalgie in ein psychosomatisches Beschwerdebild und die Akzeptanz dessen, kann
damit einhergehend vermittelt werden. Anstelle der Empfindungen von Hilflosigkeit,
Frustration und Wut tritt eine gesteigerte Selbstwirksamkeit in Bezug auf Erwartungen und
Verhaltensweisen.
Für die Praxis bleibt die Frage offen, ob eine sequenzielle oder parallele Realisierung der
Behandlungsansätze den größeren Nutzen bringt. Zum einen wäre in der Grundversorgung das
Hintereinanderschalten
von
Selbsthilfeprogramm
und
anschließender
Psychotherapie
einfacher umzusetzen. Eine fundierte Grundlage zur Therapie der Fibromyalgie basierend auf
verschiedenen sich ergänzenden Behandlungsansätzen könnte durch den Arzt geschaffen
werden, um dann falls die Indikation besteht, eine Psychotherapie anzuschließen. Dem
gegenüber zu stellen ist die enge Verknüpfung aller Therapieoptionen, um wirtschaftlich
effizienter und zeitsparend arbeiten zu können. Der Patient könnte so zeitnah von allen
Therapieansätzen profitieren.
Untersucht wurde in dieser Studie die vermutliche Überlegenheit der Psychotherapie
gegenüber der hausärztlichen Behandlung. Zusammenfassend kann man nun sagen, dass die
Kurzzeitpsychotherapie im Verlauf von sechs Monaten ähnliche Ergebnisse erzielen kann,
wie eine alleinige hausärztliche Behandlung. Die Therapie von schwerkranken Patienten stand
hierbei im Vordergrund. Die durch die Pilotstudie aufgedeckten Probleme stellen neue
Herausforderungen an Ärzte und Therapeuten dar und es bleibt abzuwarten, wie sich die
effektive und optimierte Durchführung und Verknüpfung beider Therapieformen auf den
Ausgang der Studie auswirken wird.
Zusammenfassung
67
5 Zusammenfassung
___________________________________________________________________________
Das primäre Fibromyalgie-Syndrom stellt ein relevantes gesundheitspolitisches und oft
unterschätztes Problemfeld in der Allgemeinbevölkerung dar. Untersucht werden soll in der
vorliegenden
Pilotstudie
mit
dem
Titel
„Störungsspezifische
psychodynamische
Kurzzeitpsychotherapie von Patienten mit primärem Fibromyalgie-Syndrom“ inwiefern eine
multidiziplinäre Therapieform, die psychodynamische Behandlungsprinzipien beinhaltet,
einer rein hausärztlichen Therapieform überlegen ist. Dazu wurden Daten von Patientinnen,
die innerhalb der Fibromyalgie-Sprechstunde der Universitätsklinik Freiburg rekrutiert
wurden, über einen Zeitraum von 24 Wochen erhoben, ausgewertet und verglichen. Die
Hausarztgruppe
wurde
im
Rahmen
von
vier
Terminen
über
die
multimodalen
Behandlungsprinzipien eines Selbsthilfeprogramms beraten und aufgeklärt. Als Schwerpunkte
sind hier sportliche Aktivierung, medikamentöse Einstellung, Lokalbehandlungen sowie
Entspannungsverfahren zu nennen.
zudem
eine
24-stündige
Die Interventionsgruppe erhielt auf dieser Grundlage
manualisierte
störungsspezifische
Kurzzeitpsychotherapie.
Untersucht wurden Veränderungen bezüglich des seelischen Allgemeinbefindens, der
Depressivität, der Schmerzsymptomatik und der damit einhergehenden Funktionalität.
Signifikant besserte sich in beiden Gruppen im Verlauf der Therapie der Gesamtscore des
SCL-27a, der so genannte globale Belastungsindex. Auch die Werte der Depressivität,
gemessen mit dem Depressionsmodul des PHQ-D, besserten sich, wenn auch nicht
signifikant. Die Effektivität beider Therapieansätze lässt sich damit bestätigen und doch
scheinen die kleinen Stichprobenumfänge nicht auszureichen, um Unterschiede in den
Gruppen darstellen zu können.
Keine bedeutenden Veränderungen konnte dagegen die Auswertung zeigen, deren Daten sich
auf Schmerz, Funktionalität und Beschwerdesymptomatik bezogen. Gründe hierfür sind
ebenfalls die kleine Stichprobengröße, die kurze Dauer der Intervention und das selektierte
schwerkranke Patientenklientel. Des Weiteren kann die Umsetzung des Selbsthilfeprogramms
in der Interventionsgruppe durch verschiedene Faktoren optimiert und somit der Qualität der
hausärztlichen Betreuung angepasst werden, in der Absicht, die Therapieeffekte der
verschiedenen Ansätze zu summieren.
Wichtig erscheint es vor allem, die Therapiemotivation der Patienten zu verbessern sowie das
Krankheitsverständnis und damit den Zugang zur multimodalen Therapie zu fördern. Die
Durchführung von Langzeitkatamnesen nach sechs und zwölf Monaten ist zudem sinnvoll.
68
Zusammenfassung
Literaturverzeichnis
69
6 Literaturverzeichnis
___________________________________________________________________________
Abeles, A. M., Pillinger, M. H., Solitar, B. M., and Abeles, M. (2007): Narrative review: the
pathophysiology of fibromyalgia. Ann Intern Med 146, 726-34.
Albin, J., Cohen, H., and Buskila, D. (2006): Mechanisms of disease: genetics of
fibromyalgia. Nat Clin Pract Rheumatol, 671-78.
Anthony, K. K., and Schanberg, L. E. (2001): Juvenile primary fibromyalgia syndrome. Curr
Rheumatol Rep 3, 165-71.
Arnold, L. M., Goldenberg, D. L., Stanford, S. B., Lalonde, J. K., Sandhu, H. S., Keck, P. E.,
Jr., Welge, J. A., Bishop, F., Stanford, K. E., Hess, E. V., and Hudson, J. I. (2007):
Gabapentin in the treatment of fibromyalgia: a randomized, double-blind, placebocontrolled, multicenter trial. Arthritis Rheum 56, 1336-44.
Arnold, L. M., Hudson, J. I., Hess, E. V., Ware, A. E., Fritz, D. A., Auchenbach, M. B.,
Starck, L. O., and Keck, P. E., Jr. (2004): Family study of fibromyalgia. Arthritis
Rheum 50, 944-52.
Arnold, L. M., Hudson, J. I., Keck, P. E., Auchenbach, M. B., Javaras, K. N., and Hess, E. V.
(2006): Comorbidity of fibromyalgia and psychiatric disorders. J Clin Psychiatry 67,
1219-25.
Bazzichi, L., Giannaccini, G., Betti, L., Mascia, G., Fabbrini, L., Italiani, P., De Feo, F.,
Giuliano, T., Giacomelli, C., Rossi, A., Lucacchini, A., and Bombardieri, S. (2006):
Alteration of serotonin transporter density and activity in fibromyalgia. Arthritis Res
Ther 8, R99.
Bennett, R. (2005): The Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ): a review of its
development, current version, operating characteristics and uses. Clin Exp Rheumatol
23, S154-62.
Bennett, R., and Nelson, D. (2006): Cognitive behavioral therapy for fibromyalgia. Nat Clin
Pract Rheumatol 2, 416-24.
Bliddal, H., and Danneskiold-Samsoe, B. (2007): Chronic widespread pain in the spectrum of
rheumatological diseases. Best Pract Res Clin Rheumatol 21, 391-402.
Boonen, A., van den Heuvel, R., van Tubergen, A., Goossens, M., Severens, J. L., van der
Heijde, D., and van der Linden, S. (2005): Large differences in cost of illness and
wellbeing between patients with fibromyalgia, chronic low back pain, or ankylosing
spondylitis. Ann Rheum Dis 64, 396-402.
Breau, L. M., McGrath, P. J., and Ju, L. H. (1999): Review of juvenile primary fibromyalgia
and chronic fatigue syndrome. J Dev Behav Pediatr 20, 278-88.
Brückle, W., and Zeidler, H. (2005): Fibromyalgie – Ein. Update. Internist 44, 670-676.
Burckhardt, C. S. (2006): Multidisciplinary approaches for management of fibromyalgia. Curr
Pharm Des 12, 59-66.
Buskila, D., Sarzi-Puttini, P., and Ablin, J. N. (2007): The genetics of fibromyalgia syndrome.
Pharmacogenomics 8, 67-74.
Cacace, E., Ruggiero, V., Anedda, C., Denotti, A., Minerba, L., and Perpignano, G. (2006):
[Quality of life and associated clinical distress in fibromyalgia]. Reumatismo 58, 2269.
Calandre, E. P., Morillas-Arques, P., Rodriguez-Lopez, C. M., Rico-Villademoros, F., and
Hidalgo, J. (2007): Pregabalin augmentation of quetiapine therapy in the treatment of
fibromyalgia: an open-label, prospective trial. Pharmacopsychiatry 40, 68-71.
Carville, S. F., Arendt-Nielsen, S., Bliddal, H., Blotman, F., Branco, J. C., Buskila, D., Da
Silva, J. A., Danneskiold-Samsoe, B., Dincer, F., Henriksson, C., Henriksson, K.,
Kosek, E., Longley, K., McCarthy, G. M., Perrot, S., Puszczewicz, M. J., Sarzi-Puttini,
70
Literaturverzeichnis
P., Silman, A., Spath, M., and Choy, E. H. (2007): EULAR evidence based
recommendations for the management of fibromyalgia syndrome. Ann Rheum Dis.
Castro, I., Barrantes, F., Tuna, M., Cabrera, G., Garcia, C., Recinos, M., Espinoza, L. R., and
Garcia-Kutzbach, A. (2005): Prevalence of abuse in fibromyalgia and other rheumatic
disorders at a specialized clinic in rheumatic diseases in Guatemala City. J Clin
Rheumatol 11, 140-5.
Cedraschi, C., Desmeules, J., Rapiti, E., Baumgartner, E., Cohen, P., Finckh, A., Allaz, A. F.,
and Vischer, T. L. (2004): Fibromyalgia: a randomised, controlled trial of a treatment
programme based on self management. Ann Rheum Dis 63, 290-6.
Clayton, A. H., and West, S. G. (2006): Combination therapy in fibromyalgia. Curr Pharm
Des 12, 11-6.
Cole, J. A., Rothman, K. J., Cabral, H. J., Zhang, Y., and Farraye, F. A. (2006): Migraine,
fibromyalgia, and depression among people with IBS: a prevalence study. BMC
Gastroenterol 6, 26.
Conrad, I. (2003): Diagnose und Klinik der Fibromyalgie. Schmerz 17, 464-74.
Cook, D. B., Stegner, A. J., and McLoughlin, M. J. (2007): Imaging pain of fibromyalgia.
Curr Pain Headache Rep 11, 190-200.
Da Costa, D., Abrahamowicz, M., Lowensteyn, I., Bernatsky, S., Dritsa, M., Fitzcharles, M.
A., and Dobkin, P. L. (2005): A randomized clinical trial of an individualized homebased exercise programme for women with fibromyalgia. Rheumatology (Oxford) 44,
1422-7.
Desmeules, J. A., Cedraschi, C., Rapiti, E., Baumgartner, E., Finckh, A., Cohen, P., Dayer, P.,
and Vischer, T. L. (2003): Neurophysiologic evidence for a central sensitization in
patients with fibromyalgia. Arthritis Rheum 48, 1420-9.
Dijkstra, A., Vlaeyen, J. W., Rijnen, H., and Nielson, W. (2001): Readiness to adopt the selfmanagement approach to cope with chronic pain in fibromyalgic patients. Pain 90, 3745.
Egle, U., and Nickel, R. (2007): Die somatoforme Schmerzstörung, pp. 1-11:
Psychosomatische Fachklinik Gengenbach.
Egle, U. T. (1998): Diagnose, Differentialdiagnose und Psychodynamik der somatoformen
Schmerzstörung, pp. 89-102. In Rudolf, G., and Henningsen, P. (Ed.): Somatoforme
Störungen, Schattauer, Stuttgart.
Egle, U. T. (2004): Keine erhöhte Prävalenz bezüglich Achse-II Persönlichkeitsstörungen bei
Patienten mit Fibromyalgie.
Egle, U. T. (2005): [Somatoform disorders--an update]. MMW Fortschr Med 147 Spec No 2,
4-6.
Egle, U. T., Ecker-Egle, M. L., Nickel, R., and Van Houdenhove, B. (2005): Fibromyalgie als
Störung der zentralen Schmerz- und Stressverarbeitung. Ein neues bio- psychosoziales Krankheitsmodell. Psychother Psychosom Med Psychol.
Egle, U. T., and van Houdenhove, B. (2006): [Fibromyalgia: a stress induced pain illness?].
Schmerz 20, 99-100.
El Maghraoui, A., Tellal, S., Achemlal, L., Nouijai, A., Ghazi, M., Mounach, A., Bezza, A.,
and Derouiche el, M. (2006): Bone turnover and hormonal perturbations in patients
with fibromyalgia. Clin Exp Rheumatol 24, 428-31.
Franz, M., Schmitz, N., Lieberz, K., and Schepang, H. (2005): Das multiple somatoforme
Syndrom in der Allgemeinbevölkerung., pp. 41-51. In Rudolf, G., and Henningsen, P.
(Ed.): Somatoforme Störungen, Schattauer, Stuttgart.
Fregni, F., Gimenes, R., Valle, A. C., Ferreira, M. J., Rocha, R. R., Natalle, L., Bravo, R.,
Rigonatti, S. P., Freedman, S. D., Nitsche, M. A., Pascual-Leone, A., and Boggio, P.
S. (2006): A randomized, sham-controlled, proof of principle study of transcranial
Literaturverzeichnis
71
direct current stimulation for the treatment of pain in fibromyalgia. Arthritis Rheum
54, 3988-98.
Geisser, M. E., Casey, K. L., Brucksch, C. B., Ribbens, C. M., Appleton, B. B., and Crofford,
L. J. (2003): Perception of noxious and innocuous heat stimulation among healthy
women and women with fibromyalgia: association with mood, somatic focus, and
catastrophizing. Pain 102, 243-50.
Giesecke, T., Williams, D. A., Harris, R. E., Cupps, T. R., Tian, X., Tian, T. X., Gracely, R.
H., and Clauw, D. J. (2003): Subgrouping of fibromyalgia patients on the basis of
pressure-pain thresholds and psychological factors. Arthritis Rheum 48, 2916-22.
Goldenberg, D. L. (2007): Pharmacological treatment of fibromyalgia and other chronic
musculoskeletal pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 21, 499-511.
Goldenberg, D. L., Burckhardt, C., and Crofford, L. (2004): Management of fibromyalgia
syndrome. Jama 292, 2388-95.
Gronemann, S. T., Ribel-Madsen, S., Bartels, E. M., Danneskiold-Samsoe, B., and Bliddal, H.
(2004): Collagen and muscle pathology in fibromyalgia patients. Rheumatology
(Oxford) 43, 27-31.
Hardt, J., and Brähler, E. (2007): Symptomchecklisten bei Patienten mit chronischen
Schmerzen. Der Schmerz 21, 7-14.
Hardt, J., Egle, U. T., and Brahler, E. (2006): [The symptom checklist-27 in Germany].
Psychother Psychosom Med Psychol 56, 276-84.
Hauser, W. (2005): Fibromyalgia in the Legal Procedures of the German Sozialgericht.
Psychother Psych Med 55, 72-78.
Hauser, W., Bernardy, K., and Arnold, B. (2006): [Fibromyalgia -- a somatoform (pain)
disorder?]. Schmerz 20, 128-39.
Heikkila, S., Ronni, S., Kautiainen, H. J., and Kauppi, M. J. (2002): Functional impairment in
spondyloarthropathy and fibromyalgia. J Rheumatol 29, 1415-9.
Henningsen, P., and Rudolf, G. (1998): Klinische Differentialdiagnose somatoformer
Störungen, pp. 13-24. In Rudolf, G., and Henningsen, P. (Ed.): Somatoforme
Störungen, Schattauer, Stuttgart.
Henningsen, P., Zimmermann, T., and Sattel, H. (2003): Medically unexplained physical
symptoms, anxiety, and depression: a meta-analytic review. Psychosom Med 65, 52833.
Henriksson, C. M., Liedberg, G. M., and Gerdle, B. (2005): Women with fibromyalgia: work
and rehabilitation. Disabil Rehabil 27, 685-94.
Huber, M. (2000): [Aspects of occupational disability in psychosomatic disorders].
Versicherungsmedizin 52, 66-75.
Hughes, G., Martinez, C., Myon, E., Taieb, C., and Wessely, S. (2006): The impact of a
diagnosis of fibromyalgia on health care resource use by primary care patients in the
UK: an observational study based on clinical practice. Arthritis Rheum 54, 177-83.
Hwang, E., and Barkhuizen, A. (2006): Update on rheumatologic mimics of fibromyalgia.
Curr Pain Headache Rep 10, 327-32.
Imbierowicz, K., and Egle, U. T. (2003): Childhood adversities in patients with fibromyalgia
and somatoform pain disorder. Eur J Pain 7, 113-9.
Inanici, F., and Yunus, M. B. (2004): History of fibromyalgia: past to present. Curr Pain
Headache Rep 8, 369-78.
Kashikar-Zuck, S., Lynch, A. M., Graham, T. B., Swain, N. F., Mullen, S. M., and Noll, R. B.
(2007): Social functioning and peer relationships of adolescents with juvenile
fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum 57, 474-80.
Kroenke, K., Spitzer, R. L., and Williams, J. B. (2002): The PHQ-15: validity of a new
measure for evaluating the severity of somatic symptoms. Psychosom Med 64, 258-66.
72
Literaturverzeichnis
Kurtais, Y., Kutlay, S., and Ergin, S. (2006): Exercise and cognitive-behavioural treatment in
fibromyalgia syndrome. Curr Pharm Des 12, 37-45.
Larson, A. A., Giovengo, S. L., Russell, I. J., and Michalek, J. E. (2000): Changes in the
concentrations of amino acids in the cerebrospinal fluid that correlate with pain in
patients with fibromyalgia: implications for nitric oxide pathways. Pain 87, 201-11.
Ledingham, J., Doherty, S., and Doherty, M. (1993): Primary fibromyalgia syndrome--an
outcome study. Br J Rheumatol 32, 139-42.
Lindberg, L., and Iwarsson, S. (2002): Subjective quality of life, health, I-ADL ability and
adaptation strategies in fibromyalgia. Clin Rehabil 16, 675-83.
Löwe, B., Spitzer, R. L., Zipfel, S., and Herzog, W. (2002): Manual Komplettversion und
Kurzform, Autorisierte deutsche Version des „Prime MD Patient Health Questionnaire
(PHQ)“.
Lund, I., Lundeberg, T., Carleson, J., Sonnerfors, H., Uhrlin, B., and Svensson, E. (2006):
Corticotropin releasing factor in urine--a possible biochemical marker of fibromyalgia.
Responses to massage and guided relaxation. Neurosci Lett 403, 166-71.
Maquet, D., Demoulin, C., Croisier, J. L., and Crielaard, J. M. (2007): Benefits of physical
training in fibromyalgia and related syndromes. Ann Readapt Med Phys 50, 363-368.
Marques, A. P., Ferreira, E. A., Matsutani, L. A., Pereira, C. A., and Assumpcao, A. (2005):
Quantifying pain threshold and quality of life of fibromyalgia patients. Clin Rheumatol
24, 266-71.
Martinez, J. E., Ferraz, M. B., Fontana, A. M., and Atra, E. (1995): Psychological aspects of
Brazilian women with fibromyalgia. J Psychosom Res 39, 167-74.
McBeth, J., and Jones, K. (2007): Epidemiology of chronic musculoskeletal pain. Best Pract
Res Clin Rheumatol 21(3), 403-25.
McNally, J. D., Matheson, D. A., and Bakowsky, V. S. (2006): The epidemiology of selfreported fibromyalgia in Canada. Chronic Dis Can 27, 9-16.
Miehle, W., and Späth, M. (2003): Extraartikulärer Rheumatismus. Rheumatologie:
Diagnostik, Klinik, Therapie Kap.6, 185-231.
Müller, W., and Lautenschläger, J. (1990): Die generalisierte Tendomyopathie (GTM) Teil I:
Klinik, Verlauf und Differentialdiagnose Zeitschrift für Rheumatologie 49, 11-21.
Neeck, G. (2002): Pathogenic mechanisms of fibromyalgia. Ageing Res Rev 1, 243-55.
Neumann, L., and Buskila, D. (2003): Epidemiology of fibromyalgia. Curr Pain Headache
Rep 7, 362-8.
Neumeister, A., Hu, X. Z., Luckenbaugh, D. A., Schwarz, M., Nugent, A. C., Bonne, O.,
Herscovitch, P., Goldman, D., Drevets, W. C., and Charney, D. S. (2006): Differential
effects of 5-HTTLPR genotypes on the behavioral and neural responses to tryptophan
depletion in patients with major depression and controls. Archives of general
psychiatry 63 (9), 978-86.
Nezu, A. M., Nezu, C. M., and Lombardo, E. R. (2001): Cognitive behavioural therapy for
medically unexplained symptoms; a critical review of the treatment. Behav Ther 32,
537-83.
Noller, V., and Sprott, H. (2003): Prospective epidemiological observations on the course of
the disease in fibromyalgia patients. J Negat Results Biomed 2, 4.
Ofluoglu, D., Berker, N., Guven, Z., Canbulat, N., Yilmaz, I. T., and Kayhan, O. (2005):
Quality of life in patients with fibromyalgia syndrome and rheumatoid arthritis. Clin
Rheumatol 24, 490-2.
Okifuji, A., and Turk, D. C. (2002): Stress and psychophysiological dysregulation in patients
with fibromyalgia syndrome. Appl Psychophysiol Biofeedback 27, 129-41.
Okifuji, A., and Turk, D. C. (2006): Sex hormones and pain in regularly menstruating women
with fibromyalgia syndrome. J Pain 7, 851-9.
Literaturverzeichnis
73
Pall, M. L. (2001): Common etiology of posttraumatic stress disorder, fibromyalgia, chronic
fatigue syndrome and multiple chemical sensitivity via elevated nitric
oxide/peroxynitrite. Med Hypotheses 57, 139-45.
Pamuk, O. N., and Cakir, N. (2005): The variation in chronic widespread pain and other
symptoms in fibromyalgia patients. The effects of menses and menopause. Clin Exp
Rheumatol 23, 778-82.
Patkar, A. A., Masand, P. S., Krulewicz, S., Mannelli, P., Peindl, K., Beebe, K. L., and Jiang,
W. (2007): A randomized, controlled, trial of controlled release paroxetine in
fibromyalgia. Am J Med 120, 448-54.
Pongratz, D., and Spath, M. (2001): [Fibromyalgia]. Fortschr Neurol Psychiatr 69, 189-93.
Pongratz, D. E. (2006): Fibromyalgie- eine aktuelle Standortbestimmung. DGM Deutsche
Gesellschaft für Muskelkranke e.V., 1-12.
Pongratz, D. E., and Spath, M. (1998): Morphologic aspects of fibromyalgia. Z Rheumatol 57
Suppl 2, 47-51.
Raphael, K. G., Janal, M. N., Nayak, S., Schwartz, J. E., and Gallagher, R. M. (2004):
Familial aggregation of depression in fibromyalgia: a community-based test of
alternate hypotheses. Pain 110, 449-60.
Raphael, K. G., Janal, M. N., Nayak, S., Schwartz, J. E., and Gallagher, R. M. (2006):
Psychiatric comorbidities in a community sample of women with fibromyalgia. Pain
124, 117-25.
Redondo, J. R., Justo, C. M., Moraleda, F. V., Velayos, Y. G., Puche, J. J., Zubero, J. R.,
Hernandez, T. G., Ortells, L. C., and Pareja, M. A. (2004): Long-term efficacy of
therapy in patients with fibromyalgia: a physical exercise-based program and a
cognitive-behavioral approach. Arthritis Rheum 51, 184-92.
Reisine, S., Fifield, J., Walsh, S., and Dauser, D. (2004): Employment and quality of life
outcomes among women with fibromyalgia compared to healthy controls. Women
Health 39, 1-19.
Rossy, L. A., Buckelew, S. P., Dorr, N., Hagglund, K. J., Thayer, J. F., McIntosh, M. J.,
Hewett, J. E., and Johnson, J. C. (1999): A meta-analysis of fibromyalgia treatment
interventions. Ann Behav Med 21, 180-91.
Rudolf, G., and Henningsen, P. (1998): Somatoforme Störungen. Therapeutisches Verständnis
und therapeutische Praxis
Schattauer. Stuttgart.
Samborski, W., Sobieska, M., Pieta, P., Drews, K., and Brzosko, M. (2005): Normal profile of
sex hormones in women with primary fibromyalgia. Ann Acad Med Stetin 51, 23-6.
Sarchielli, P., and Gallai, V. (2004): Nerve growth factor and chronic daily headache: a
potential implication for therapy. Expert Rev Neurother 4, 115-27.
Sarchielli, P., Mancini, M. L., Floridi, A., Coppola, F., Rossi, C., Nardi, K., Acciarresi, M.,
Alberto Pini, L., and Calabresi, P. (2007): Increased Levels of Neurotrophins Are Not
Specific for Chronic Migraine: Evidence from Primary Fibromyalgia Syndrome. Pain.
Sayar, K., Gulec, H., and Topbas, M. (2004): Alexithymia and anger in patients with
fibromyalgia. Clin Rheumatol 23, 441-8.
Schochat, T., and Beckmann, C. (2003): [Sociodemographic characteristics, risk factors and
reproductive history in subjects with fibromyalgia--results of a population-based casecontrol study]. Z Rheumatol 62, 46-59.
Shapiro, J. R., Anderson, D. A., and Danoff-Burg, S. (2005): A pilot study of the effects of
behavioral weight loss treatment on fibromyalgia symptoms. J Psychosom Res 59,
275-82.
Sim, J., and Adams, N. (2002): Systematic review of randomized controlled trials of
nonpharmacological interventions for fibromyalgia. Clin J Pain 18, 324-36.
74
Literaturverzeichnis
Staud, R. (2002): Evidence of involvement of central neural mechanisms in generating
fibromyalgia pain. Curr Rheumatol Rep 4, 299-305.
Sumathipala, A. (2007): What is the evidence for the efficacy of treatments for somatoform
disorders? A critical review of previous intervention studies. Psychosom Med 69, 889900.
Tanriverdi, F., Karaca, Z., Unluhizarci, K., and Kelestimur, F. (2007): The hypothalamopituitary-adrenal axis in chronic fatigue syndrome and fibromyalgia syndrome. Stress
10, 13-25.
ter Borg, E. J., Gerards-Rociu, E., Haanen, H. C., and Westers, P. (1999): High frequency of
hysterectomies and appendectomies in fibromyalgia compared with rheumatoid
arthritis: a pilot study. Clin Rheumatol 18, 1-3.
Thieme, K., Gromnica-Ihle, E., and Flor, H. (2003): Operant behavioral treatment of
fibromyalgia: a controlled study. Arthritis Rheum 49, 314-20.
Thieme, K., Turk, D. C., and Flor, H. (2004): Comorbid depression and anxiety in
fibromyalgia syndrome: relationship to somatic and psychosocial variables.
Psychosom Med 66, 837-44.
Van Houdenhove, B., Neerinckx, E., Lysens, R., Vertommen, H., Van Houdenhove, L.,
Onghena, P., Westhovens, R., and D'Hooghe, M. B. (2001a): Victimization in chronic
fatigue syndrome and fibromyalgia in tertiary care: a controlled study on prevalence
and characteristics. Psychosomatics 42, 21-8.
Van Houdenhove, B., Neerinckx, E., Onghena, P., Lysens, R., and Vertommen, H. (2001b):
Premorbid "overactive" lifestyle in chronic fatigue syndrome and fibromyalgia. An
etiological factor or proof of good citizenship? J Psychosom Res 51, 571-6.
Weir, P. T., Harlan, G. A., Nkoy, F. L., Jones, S. S., Hegmann, K. T., Gren, L. H., and Lyon,
J. L. (2006): The incidence of fibromyalgia and its associated comorbidities: a
population-based retrospective cohort study based on International Classification of
Diseases, 9th Revision codes. J Clin Rheumatol 12, 124-8.
Weissbecker, I., Floyd, A., Dedert, E., Salmon, P., and Sephton, S. (2006): Childhood trauma
and diurnal cortisol disruption in fibromyalgia syndrome. Psychoneuroendocrinology
31, 312-24.
Wennemer, H. K., Borg-Stein, J., Gomba, L., Delaney, B., Rothmund, A., Barlow, D., Breeze,
G., and Thompson, A. (2006): Functionally oriented rehabilitation program for
patients with fibromyalgia: preliminary results. Am J Phys Med Rehabil 85, 659-66.
White, K. P., and Harth, M. (2001): Classification, epidemiology, and natural history of
fibromyalgia. Curr Pain Headache Rep 5, 320-9.
White, K. P., Nielson, W. R., Harth, M., Ostbye, T., and Speechley, M. (2002): Does the label
"fibromyalgia" alter health status, function, and health service utilization? A
prospective, within-group comparison in a community cohort of adults with chronic
widespread pain. Arthritis Rheum 47, 260-5.
Whitehead, W. E., Palsson, O., and Jones, K. R. (2002): Systematic review of the comorbidity
of irritable bowel syndrome with other disorders: what are the causes and
implications? Gastroenterology 122, 1140-56.
Wolfe, F., Smythe, H. A., Yunus, M. B., Bennett, R. M., Bombardier, C., Goldenberg, D. L.,
Tugwell, P., Campbell, S. M., Abeles, M., Clark, P., and et al. (1990): The American
College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report
of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 33, 160-72.
Wood, P. B., Schweinhardt, P., Jaeger, E., Dagher, A., Hakyemez, H., Rabiner, E. A.,
Bushnell, M. C., and Chizh, B. A. (2007): Fibromyalgia patients show an abnormal
dopamine response to pain. Eur J Neurosci. 25(12), 3576-82.
Literaturverzeichnis
75
Yousefi, P., and Coffey, J. (2005): Clinical inquiries. For fibromyalgia, which treatments are
the most effective? J Fam Pract 54, 1094-5.
Yunus, M. B. (2001): The role of gender in fibromyalgia syndrome. Curr Rheumatol Rep 3,
128-34.
76
Literaturverzeichnis
Danksagung
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7 Danksagung
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„Keine Schuld ist dringender, als die, Dank zu sagen.“
Marcus Tullius Cicero
In diesem Sinne möchte ich allen danken, die mir diese Arbeit ermöglicht haben, mir
tatkräftig zur Seite standen und natürlich denen, die mich immer wieder aufbauen und weiter
vorantreiben konnten.
An erster Stelle sei hier Michael genannt, der mir erst die Gelegenheit gab, an dieser Studie
mitzuwirken, psychosomatische Arbeitsweisen kennen zu lernen und letztendlich diese Arbeit
hier schreiben und fertig stellen zu können. An seiner Seite nicht minder bedeutungsvoll,
Juliane, die mich ebenfalls unentwegt mit Engagement unterstützt und vor allem im
Dschungel der Datenauswertung geduldig und treu begleitet hat. Euch beiden gilt mein
größter Dank!
Ich danke Herrn Prof. Carl Scheidt, meinem eigentlichen Doktorvater und Leiter der Studie
für die Möglichkeit der Dissertation und Übernahme des Erstgutachtens. An dieser Stelle sei
auch Prof. Peter Vaith als Zweitgutachter genannt, dem ich ebenfalls meine Dankbarkeit
aussprechen will.
Danke dem Team der Studie und allen, die dazu beigetragen haben, dass es überhaupt was
zum Auswerten gab. Danke für die tolle Zusammenarbeit und Unterstützung.
Die emotionale Unterstützung habe ich dann aber doch vor allem meinen Eltern zu verdanken.
Ohne sie wäre ich heute nicht hier. Ich bin so froh, dass es Euch gibt. Und auch meinem
Freund gilt hier ein ganz besonderer Dank für alle unendlichen Wiederaufmunterungen und
einfach fürs Dasein!
Vergessen sollen auch alle anderen Familienmitglieder und Freunde nicht sein, angeführt von
Ulrike und Marlen.
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Danksagung
Lebenslauf
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8 Lebenslauf
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Name:
Ulrike Bloth
Geburtsdatum:
13.09.1982
Geburtsort:
Neustrelitz
Eltern:
Jürgen Bloth, geb. am 07.03.1957, Ingenieur
Ines Bloth, geb. Butz am 18.02.1956, Diplomsozialpädagogin
Geschwister:
Axel Bloth, geb. 05.11.1989
Karen Junge, geb. 21.07.1968
Schulausbildung:
1989-1993 Grundschule Neustrelitz
1993-2002 Heinrich-Schliemann-Gymnasium Neustrelitz
Abitur 2002
Studium:
Studienbeginn 2002 an der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg
1. Ärztliche Prüfung 2004
Famulaturen:
Allgemeinmedizin Freiburg
Psychosomatik und Psychotherapie Freiburg
Innere Medizin Neustrelitz
Anästhesie und Notfallmedizin Neustrelitz
Doktorandin in der Abteilung für Psychosomatische Medizin
und Psychotherapie der Uniklinik Freiburg seit September 2004
Praktisches Jahr (August 2007 – Juli 2008):
Innere Medizin - Karlsruhe Rüppurr
Pädiatrie - Universitätsklinikum Freiburg
Chirurgie - Kreisspital Muri, Schweiz
2. Ärztliche Prüfung 2009
Approbation als Ärztin mit Wirkung zum 20. Mai 2009
Sonstiges:
Nachtwache im St. Elisabeth Freiburg
Wissenschaftliche
Hilfskraft
in
der
Abteilung
Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
Sitzwache im Universitätsklinikum Freiburg
für