Bedeutung der psychischen Komorbidität für die

MEDIZIN
ORIGINALARBEIT
Bedeutung der psychischen Komorbidität für
die Versorgungssteuerung in der Hausarztpraxis
Eine Analyse unter besonderer Berücksichtigung von Patienten, die eine Überweisung ohne
Arztkontakt am „Tresen“ verlangen
Antonius Schneider, Bernadett Hilbert, Elisabeth Hörlein, Stefan Wagenpfeil, Klaus Linde
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Im hausärztlichen Routinebetrieb werden häufig Überweisungen
ohne vorherigen Arztkontakt eingefordert (Tresen-Überweisungen). Dies ist
problematisch, weil der Verdacht naheliegt, dass es sich hier um Patienten mit
hoher Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen bei erhöhter psychischer
Komorbidität handelt.
Methoden: In einer Querschnittserhebung in 13 hausärztlichen Praxen wurden
307 Patienten mit Tresen-Überweisung mit dem Patient Health Questionnaire
(PHQ) zu Depression, Angst, Panikstörung und somatoformer Störung befragt
(unabhängige Variablen). Zusätzlich wurden die Anzahl der Praxiskontakte,
Überweisungen und Arbeitsunfähigkeitstage innerhalb eines Jahres ermittelt
(abhängige Variablen). Die Patienten wurden im Regressionsmodell mit
977 Patienten aus der normalen hausärztlichen Sprechstunde verglichen.
Ergebnisse: Es gab keine statistisch auffälligen Unterschiede zwischen Patienten
mit und ohne Tresen-Überweisung bezüglich der psychischen Komorbidität. Für
die Gesamtgruppe war die somatoforme Störung (Odds Ratio [OR] 2,4;
95-%-Konfidenzintervall [KI] 1,4–4,3) mit einer hohen hausärztlichen Kontaktrate
assoziiert. Hohe Überweisungszahlen konnten bei guter Varianzaufklärung (R²)
mit Depression (OR 2,1; 1,1–4,0; R² = 35,3 %), Angst (OR 4,1; 1,8–9,6;
R² = 34,5 %), Panik (OR 5,9; 2,1–16,4; R² = 34,3 %) und somatoformer Störung
(OR 2,2; 1,2–4,0; R² = 34,6 %) erklärt werden. Auch eine lange Arbeitsunfähigkeitsdauer hing mit Depression (OR 2,5; 1,2–4,8), Angst (OR 4,2; 1,7–10,5) und
somatoformer Störung (OR 2,2; 1,2–4,2) zusammen.
Schlussfolgerung: Die psychische Komorbidität trägt zu einer verstärkten Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen bei. Dies sollte insbesondere bedacht
werden, wenn zahlreiche Überweisungen – nicht nur am Tresen – eingefordert
werden. Eine Identifizierung von Patienten mit „doctor-hopping“ ist von hoher Bedeutung, um entsprechende Ursachen zu erkennen, besprechen und damit vermeiden zu können.
►Zitierweise
Schneider A, Hilbert B, Hörlein E, Wagenpfeil S, Linde K: The effect of mental
comorbidity on service delivery planning in primary care: an analysis with
particular reference to patients who request referral without prior assessment.
Dtsch Arztebl Int 2013; 110(39): 653–9. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0653
Institut für Allgemeinmedizin, Klinikum rechts der Isar / TU München:
Prof. Dr. med. Schneider, cand. med. Hilbert, Elisabeth Hörlein, Prof. Dr. med. Linde
Institut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Medizinische Informatik (IMBEI),
Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar: Prof. Dr. oec. publ. Wagenpfeil
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 39 | 27. September 2013
epression, Angst-, Panikstörungen und somatoforme Störungen weisen eine hohe Prävalenz in der Hausarztpraxis auf (1). In nationalen (2,
3) und internationalen (4, 5) Studien wurde belegt,
dass Patienten mit einer erhöhten psychischen Komorbidität eine höhere Inanspruchnahme von Ressourcen im Gesundheitssystem aufweisen, wobei das
Ausmaß in den einzelnen Ländern unter anderem
auch von der Struktur des Gesundheitswesens abhängt. Beispielsweise wurden in einer Studie aus den
USA Patienten mit mehr als durchschnittlich 4,55
Praxisbesuchen pro Jahr als „high utiliser“ bezeichnet (5). In Deutschland hingegen liegt die durchschnittliche Kontaktrate in der Hausarztpraxis bei
15–18 (3, 6), wobei nicht jedes Mal ein persönlicher
Kontakt mit dem Hausarzt zustande kommt. Beispielsweise werden auch ohne Arztkontakt Rezepte
an den Tresen ausgegeben oder Routinearbeiten wie
Blutabnahmen oder Blutdruckmessungen durchgeführt, so dass die persönliche Arztkontaktrate etwas
geringer ist (7). Eine hohe Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen bei bestehender psychischer Komorbidität ist in zweifacher Hinsicht problematisch.
Zum einen kann durch eine nicht adäquate Diagnostik beziehungsweise Wiederholungsdiagnostik der
Patient gefährdet werden, zum Beispiel durch Biopsien oder Strahlenexposition. Dieses Risiko ist vor
allem bei Patienten mit somatoformen Störungen erhöht, da diese häufig wiederholte Untersuchungen
einfordern, um Erkrankungen auszuschließen (8).
Darüber hinaus führt eine wiederholte oder nicht
zielführende Diagnostik zu einer Fehlallokation der
begrenzten Ressourcen im Gesundheitswesen. Eine
frühzeitige Erkennung des Vorliegens einer psychischen oder psychosomatischen Erkrankung ist
demzufolge von hoher Bedeutung, um den Patienten
rechtzeitig eine adäquate Versorgung zukommen lassen zu können.
Eine besondere Herausforderung stellen die Überweisungen an der Schnittstelle Hausarzt/Spezialist
dar. Im Prinzip soll durch gezielte Überweisungen
eine Versorgungssteuerung erreicht werden, die sowohl für den Patienten eine adäquate Diagnostik und
Therapie als auch einen schonenden Umgang mit
D
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MEDIZIN
TABELLE 1
Soziodemographische Merkmale und Stichprobenbeschreibung
Patienten aus der
Sprechstunde (n = 977)
Patienten mit
Tresen-Überweisung (n = 307)
p-Wert
Alter (mw [sd])
49,3 (17,8)
51,4 (17,5)
0,065*1
weiblich (n [%])
570 (58,3)
201 (65,5)
0,028*2
verheiratet oder fester Partner (n [%])
635 (65,0)
230 (74,9)
0,003*2
Schule > 10 Jahre (n [%])]
296 (30,3)
93 (30,3)
0,887*2
in Erwerbstätigkeit (n [%])
541 (55,4)
159 (51,8)
0,162*2
Anzahl Überweisungen (mw [sd])
3,7 (4,1)
6,6 (4,4)
< 0,001*3
Anzahl Arbeitsunfähigkeitstage (mw [sd])
7,5 (23,2)
7,6 (24,7)
0,423*3
hausärztliche Praxiskontaktanzahl (mw [sd])
15,2 (16,4)
13,9 (9,3)
0,019*3
4,4 (4,2)
4,5 (3,9)
0,190*3
psychische Komorbidität nach PHQ (n [%])
262 (26,8)
70 (22,8)
0,148*2
Depressivität (n [%])
150 (15,4)
42 (13,7)
0,520*2
Angstsyndrom (n [%])
54 (5,5)
23 (7,5)
0,218*2
Paniksyndrom (n [%])
48 (4,9)
21 (6,8)
0,190*2
167 (17,1)
42 (13,7)
0,061*2
soziodemographischer Hintergrund
Utilisierungsparameter in den letzten 12 Monaten
Anzahl der Dauerdiagnosen (mw [sd])
somatoformes Syndrom (n [%])
PHQ, Patient Health Questionnaire; mw, Mittelwert; sd, Standardabweichung; n, Anzahl
Testverfahren: *1 t-Test; *2 Chi-Quadrat-Test; *3 Mann-Whitney-Test
den Ressourcen ermöglicht. Rosemann et al. konnten
nachweisen, dass die Patienten in der Mehrzahl
(83,2 %) mit dem Überweisungsprozess zufrieden
sind (9), dies umso mehr, wenn die Initiative zur
Überweisung vom Hausarzt ausging (10). Allerdings
wurden in dieser Studie nur diejenigen Patienten befragt, die im Rahmen der regulären Sprechstunde eine Überweisung erhalten hatten. Im hausärztlichen
Arbeitsalltag werden bei hohem Patientenaufkommen und aufgrund von konkreten Anforderungen
durch den Patienten häufig auch Überweisungen ohne direkten Arztkontakt ausgegeben. Für die Hausärzte ist dies tendenziell mit negativen Emotionen
verbunden, weil die Ansprüche an die eigene Arbeit
nicht erfüllt werden können, oder der medizinischgesellschaftliche Auftrag im Sinne einer guten Versorgungskoordination, die der Patient unter Umständen zum eigenen Nachteil unterläuft, subjektiv nicht
optimal ausgefüllt wird. Dieses Problem wurde bislang jedoch wenig thematisiert, insbesondere nicht
im Hinblick auf das Profil der Patienten, die derartige Überweisungen in Anspruch nehmen. Dementsprechend war es Ziel der vorliegenden Studie, die
Bedeutung der psychischen Komorbidität für das Inanspruchnahmeverhalten in der Hausarztpraxis unter
besonderer Berücksichtigung von Patienten, die Tresenüberweisungen ohne Arztkontakt einfordern, zu
ermitteln.
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Methode
Patienten und Setting
Die vorliegende Querschnittsstudie wurde in dreizehn hausärztlichen Praxen in Oberbayern mit
pflichtversicherten Krankenkassenpatienten durchgeführt. Die Praxen wurden aus dem 123 Praxen
umfassenden Lehrärztenetzwerk des Instituts für Allgemeinmedizin der TU München mit einem Faxaufruf rekrutiert. Die Patienten wurden gebeten, einen
psychometrischen Fragebogen auszufüllen, der zudem offene Fragen zu den Beratungsanlässen enthielt. Patienten, die sich mindestens eine Überweisung „am Tresen“ abholten, ohne dabei den Hausarzt
direkt zu konsultieren, wurden konsekutiv eingeschlossen. Voraussetzung für die Teilnahme waren
ausreichende Deutschkenntnisse sowie ein Mindestalter von 18 Jahren. Als Aufwandsentschädigung für
ihre Teilnahme erhielten die Patienten einen Betrag
von 10 Euro. Die Studie wurde von März bis
Dezember 2011 durchgeführt. Vor Erhebungsbeginn
wurden die Hausärzte gebeten zu schätzen, welcher
Anteil der von ihnen im Quartal insgesamt ausgestellten Tresen-Überweisungen als nicht sinnvoll
anzusehen ist. Während der Studie wurden die
Hausärzte gebeten, die jeweilige Überweisung auf
ihre Sinnhaftigkeit hin zu bewerten. Angaben zu
Dauerdiagnosen, Anzahl von hausärztlichen Praxiskontakten, Überweisungen und ArbeitsunfähigkeitsDeutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 39 | 27. September 2013
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TABELLE 2
Dauerdiagnosen der Patienten, entnommen aus der elektronischen Krankenakte
Art der Diagnose
Patienten aus der
Sprechstunde (n = 977)
Patienten mit
Tresen-Überweisung (n = 307)
p-Wert
chronisch internistische Erkrankung (mindestens 1):
456 (46,7)
177 (57,7)
0,001
– schwere Herzerkrankung
112 (11,5)
38 (12,4)
0,684
– Asthma/COPD
91 (9,3)
27 (8,8)
0,822
– chronisch-entzündliche Darmerkrankung
3 (0,3)
3 (1,0)
0,152
283 (29,0)
89 (29,0)
1,000
48 (4,9)
15 (4,9)
1,000
– arterielle Hypertonie
– Marcumartherapie/Vorhofflimmern
– Diabetes
95 (9,7)
28 (9,1)
0,824
143 (14,6)
97 (31,6)
< 0,001
maligne Erkrankungen (Tumor, Leukämie)
75 (7,7)
41 (13,4)
0,004
neurologische Erkrankung (mindestens 1)
101 (10,2)
35 (11,4)
0,594
– Kopfschmerzerkrankung
48 (4,9)
15 (4,9)
1,000
– Multiple Sklerose
4 (0,4)
1 (0,3)
1,000
– Morbus Parkinson
7 (0,7)
2 (0,7)
1,000
– Zustand nach Apoplex
21 (2,1)
6 (2,0)
1,000
– sonstige neurologische Erkrankung
26 (2,6)
16 (5,2)
0,026
Erkrankung des Bewegungsapparates (mindestens 1)
338 (34,6)
91 (29,6)
0,111
– Rückenschmerzerkrankung
230 (23,5)
59 (19,2)
0,118
– Knie- oder Hüftschmerzerkrankung
93 (9,5)
34 (11,1)
0,443
– Halswirbelsäulen-Syndrom
73 (7,5)
16 (5,2)
0,198
– Schulter-Arm-Syndrom
19 (1,9)
5 (1,6)
1,000
– rheumatoide Arthritis
21 (2,1)
7 (2,3)
0,826
– chronische Schmerzstörung/Fibromyalgie
36 (3,7)
6 (2,0)
0,196
– Epikondylitis
6 (0,6)
2 (0,7)
1,000
Erkrankung des atopischen Formenkreises
(z. B. Allergie, Pollinose, Neurodermitis; mindestens 1)
93 (9,5)
41 (13,4)
0,068
237 (24,3)
61 (19,9)
0,121
64 (6.6)
4 (1,3)
<0,001
– sonstige internistische Erkrankung
psychische / psychosomatische / psychiatrische Erkrankung
(mindestens 1)
Suchterkrankung (Substitutionsprogramm)
Unterschiede mit Chi-Quadrat-Test berechnet, COPD; chronisch obstruktive Lungenerkrankung
tagen innerhalb der letzten zwölf Monate wurden aus
den elektronischen Akten recherchiert und in strukturierter Form dokumentiert. Das Vergleichskollektiv wurde von April bis August 2010 rekrutiert, in
dem sich der größte Teil der Patienten in der normalen Sprechstunde – mit und ohne Überweisungswünsche – vorstellte (3). Zur Untersuchung der psychischen Komorbidität wurden die Skalen Depression, Angst, Panik und somatoformes Syndrom des Patient Health Questionnaire (PHQ-D) verwendet. Der
PHQ wurde als Screeninginstrument für die Diagnostik verschiedener psychischer Störungen entwickelt, wobei das „Strukturierte Klinische Interview
für DSM-IV” (SKID-Interview) eigentlich der Referenzstandard für die Diagnosestellung ist. Eine gute
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 39 | 27. September 2013
diagnostische Genauigkeit der Depressions- und
Angstskalen wurde jedoch bereits mehrfach belegt
(11, 12). Die Somatisierungsskala wird durch den
PHQ-15 abgebildet, der eine hohe internale Reliabilität und Konstruktvalidität aufweist (13). Für die
Studie liegt das zustimmende Votum der Ethikkommission des Klinikums rechts der Isar vom 13. Januar 2011 vor.
Analyse
Patientencharakteristika wurden deskriptiv analysiert. Vergleiche zwischen diagnostischen Kategorien wurden je nach Skalenniveau und Verteilung mit
dem ²-Test, Mann-Whitney-Test oder t-Test durchgeführt. Als „high utiliser“ wurden diejenigen Pa-
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TABELLE 3
Prädiktoren für eine erhöhte Inanspruchnahme*
Überweisungen
> 3 pro Jahr
Hausärztliche Praxiskontakte
> 11 pro Jahr
Arbeitsunfähigkeit
> 10 Tage pro Jahr
OR (95-%-KI)
p-Wert
OR (95-%-KI)
p-Wert
OR (95-%-KI)
p-Wert
2,1 (1,1–4,0)
0,022
1,3 (0,7–2,5)
0,430
2,5 (1,2–4,8)
0,009
Angstsyndrom (PHQ)
4,1 (1,8–9,6)
0,001
1,8 (0,8–4,4)
0,166
4,2 (1,7–10,5)
0,002
Paniksyndrom (PHQ)
5,9 (2,1–16,4)
0,001
1,4 (0,5–3,8)
0,500
2,8 (0,9–8,1)
0,064
somatoformes Syndrom (PHQ)
2,2 (1,2–4,0)
0,008
2,4 (1,4–4,3)
0,003
2,2 (1,2–4,2)
0,011
maligne Erkrankung
4,0 (2,3–7,0)
< 0,001
2,2 (1,4–3,6)
0,001
0,9 (0,4–1,8)
0,724
neurologische Erkrankung
3,4 (1,8–6,6)
< 0,001
2,6 (1,4–4,7)
0,002
1,3 (0,6–3,1)
0,551
Bewegungsapparat
1,3 (1,0–1,7)
0,097
1,3 (1,0–1,7)
0,092
1,4 (1,0–2,1)
0,081
chronisch-internistische Erkrankung
2,0 (1,5–2,7)
< 0,001
2,5 (1,9–3,3)
< 0,001
1,1 (0,7–1,5)
0,724
psychische/psychosomatische Erkrankung
(hausärztliche Diagnose)
2,4 (1,8–3,3)
< 0,001
2,9 (2,1–3,8)
< 0,001
1,9 (1,3–2,7)
< 0,001
Tresen-Überweisung
4,4 (3,1–6,0)
< 0,001
1,1 (0,8–1,5)
0,640
1,2 (0,8–1,8)
0,286
Depression (PHQ)
* Binär logistische Regression, separat gerechnet für die einzelnen PHQ-Diagnosen, adjustiert nach Alter, Geschlecht, Schulbildung und Praxiszugehörigkeit;
> 11 hausärztliche Praxiskontakte, > 3 Überweisungen, > 10 Tage Arbeitsunfähigkeit wurden als „erhöhte Inanspruchnahme“ definiert (Dichotomisierung am Median), KI, Konfidenzintervall;
PHQ-Patienten Health Questionnaire; OR, Odds Ratio
tienten definiert, deren Anzahl an Praxisbesuchen,
Arbeitsunfähigkeitstagen und Überweisungen innerhalb eines Jahres den Median überschritten. Die
Dauerdiagnosen wurden entsprechend ihrer Häufigkeit und Sinnhaftigkeit in chronisch-internistische,
maligne, neurologische, psychische/psychosomatische/psychiatrische Erkrankungen und Erkrankungen des Bewegungsapparates klassifiziert.
Zusammenhänge zwischen erhöhter Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen und psychischer
Komorbidität wurden mit der binär logistischen Regression berechnet. Die Praxisbesuche, Überweisungen und Arbeitsunfähigkeit dienten als abhängige
Variablen und wurden am Median dichotomisiert.
Die PHQ-Diagnosen, Dauerdiagnosen und das „Vorhandensein einer Tresenüberweisung“ dienten als
unabhängige Variablen. Die logistische Regression
wurde für jede unabhängige Variable einzeln gerechnet. Alle Regressionen wurden für Alter, Geschlecht,
Schulbildung und Praxiszugehörigkeit (zur Kontrolle von Zentrumseffekten) adjustiert. Für alle PHQDiagnosen wurden Interaktionseffekte mit der somatischen Morbidität durch Bildung von Interaktionstermen („Vorliegen der jeweiligen PHQ-Diagnose x
Vorliegen von somatischer Morbidität“) berücksichtigt, da bei Vorliegen von hoher somatischer Morbidität auch von einer erhöhten psychischen Morbidität ausgegangen werden muss.
Entsprechend der Fallzahlschätzung, basierend
auf der vorherigen Studie (3) (Prävalenz von psychischer Komorbidität 27 %), mussten mindestens
284 Patienten mit Tresenüberweisung eingeschlossen werden, um eine um mehr als 10 % höher
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liegende psychische Komordität gemäß PHQ auf einem zweiseitigen Signifikanzniveau von 5 % mit
80%iger Power detektieren zu können.
Ergebnisse
Im Rahmen der Überweisungsstudie wurden 281 Patienten mit Tresen-Überweisungen rekrutiert. Darüber hinaus wurden die Daten von 1011 Patienten der
zuerst durchgeführten Studie (3) für einen Vergleich
herangezogen. 206 (20,4 %) Patienten aus dieser
Studie hatten zum Zeitpunkt der Befragung eine
Überweisung erhalten, 26 (2,6 %) davon über den
Tresen ohne Arztkontakt. Somit konnten insgesamt
Daten von 307 Patienten mit Tresen-Überweisungen
ausgewertet werden. Von den verbleibenden 985 Patienten aus der Primärstudie konnten 977 Patienten
als hausärztliches Vergleichskollektiv herangezogen
werden (bei 7 Patienten wurden die Dauerdiagnosen
nicht dokumentiert). Bezogen auf die Gesamtgruppe
wurden insgesamt 1776 Patienten angesprochen, 484
(27,3 %) verweigerten die Teilnahme. 60,0 % der
Teilnehmer und 64,5 % der Verweigerer waren weiblich (p = 0,101). Die Verweigerer waren mit 55,7
Jahren (Standardabweichung 16,7) älter als die Teilnehmer (p < 0,001). Patienten mit Tresen-Überweisungen waren häufiger weiblich und in fester Partnerschaft lebend (Tabelle 1). Sie nahmen mehr Überweisungen in Anspruch als die Patienten aus der normalen Sprechstunde und hatten dabei weniger hausärztliche Praxiskontakte. Es bestanden keine Unterschiede im Hinblick auf die psychische Komorbidität gemäß PHQ im Vergleich zu den Patienten aus
der normalen Sprechstunde. In einer SubgruppenDeutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 39 | 27. September 2013
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analyse bezüglich der PHQ-Diagnosen zeigte sich
auch kein statistisch auffälliger Unterschied im Vergleich zu den 180 Patienten, die eine Überweisung
im Rahmen eines direkten Arztkontaktes erhalten haben (nicht in der Tabelle 1 enthalten). Bei den Patienten mit Tresen-Überweisungen lagen jedoch insgesamt häufiger chronisch-internistische und maligne
Erkrankungen im Vergleich zu den Patienten aus der
normalen Sprechstunde vor (Tabelle 2). Dies galt
auch im Vergleich zu den 180 Patienten mit Überweisung im Rahmen eines direkten Arztkontakts
(nicht in der Tabelle 2 enthalten).
Alle psychischen Störungen zeigten statistisch
auffällige Zusammenhänge zu hohen Überweisungszahlen, wobei diese Zusammenhänge oft deutlicher
waren als bei den körperlichen Erkrankungen. Die
Varianzaufklärung (Nagelkerkes R²) in den Regressionsmodellen war relativ hoch ausgeprägt bei (Tabelle 3):
● Depression (R² = 35,3 %)
● Angst (R² = 34,5 %),
● Panik (R² = 34,3 %)
● somatoforme Störung (R²=34,6 %).
Häufige Praxiskontakte waren mit somatischen
Erkrankungen und mit einer somatoformen Störung
gemäß PHQ statistisch auffällig assoziiert. Die Varianzaufklärung des Regressionsmodells mit somatoformer Störung bezüglich häufiger Praxiskontakte
lag bei 25,7 %. Auch bezüglich der Arbeitsunfähigkeit zeigte sich eine deutliche Assoziation mit der
psychischen Komorbidität, was für die somatischen
Dauerdiagnosen nicht gezeigt werden konnte. Die
Varianzaufklärung von Depression (R² = 8,8 %),
Angst (R² = 9,9 %), Panik (R² = 8,8 %) und somatoformer Störung (R² = 8,4 %) bezüglich der Arbeitsunfähigkeit war jedoch deutlich geringer als bei den
Überweisungszahlen. Bezüglich häufiger Überweisungen zeigte sich eine Interaktion zwischen somatischen Dauerdiagnosen, Angst und Panik. Dies konnte dadurch geklärt werden, dass bei Patienten ohne
somatische Dauerdiagnosen Angst (OR 3,7; 95-%-KI
1,5–9,1; p = 0,004) und Panik (OR 8,0; 95-%-KI
2,6–24,5; p < 0,001) sehr stark mit hohen Überweisungszahlen assoziiert waren, wohingegen bei Patienten mit somatischen Dauerdiagnosen Angst nicht
signifikant und Panik (OR 2,2; 95-%-KI 1,1–4,3;
p = 0,025) weniger ausgeprägt assoziiert waren. Bezüglich häufiger Praxiskontakte bestand eine signifikante Interaktion zwischen somatischen Dauerdiagnosen und dem Vorliegen einer somatoformen Störung, was durch eine eingehende Analyse untersucht
wurde. Hierbei zeigte sich, dass bei Patienten ohne
somatische Dauerdiagnosen ein ausgeprägter Zusammenhang (OR 2,4; 95-%-KI 1,4–4,4; p = 0,003)
bestand, während bei Patienten mit somatischen
Dauerdiagnosen kein auffälliger Effekt mehr zu verzeichnen war (Ergebnisse nicht in Tabelle 3).
Darüber hinaus hingen auch die hausärztlich gestellten Diagnosen zu psychischen/psychosomatischen/psychiatrischen Erkrankungen signifikant mit
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häufigen Praxiskontakten, hohen Überweisungszahlen und vielen Arbeitsunfähigkeitstagen zusammen.
Vor Untersuchungsbeginn schätzten die Hausärzte, dass durchschnittlich 38,2 % der Tresen-Überweisungen nicht sinnvoll sind (Minimum 5 %, Maximum 67 %). Die Einschätzung jeder einzelnen Überweisung durch den Hausarzt zeigte dann aber, dass
nur 42 (13,6 %) der Tresen-Überweisungen als nicht
sinnvoll eingestuft wurden. Es gab keinen Unterschied bezüglich der psychischen Komorbidität zwischen den Patienten, die eine aus Sicht der Hausärzte
sinnlose Überweisung verlangten, und den Patienten
mit sinnvoller Überweisung.
Diskussion
Die Erhebung zeigte eine hohe Inanspruchnahme der
hausärztlichen Patienten im Hinblick auf Überweisungen und ärztliche Kontakte. Insbesondere eine
psychische Morbidität war deutlich mit einer erhöhten Inanspruchnahme verbunden. Patienten mit Tresen-Überweisung verlangten erheblich mehr Überweisungen, waren dafür aber signifikant weniger
häufig in der Hausarztpraxis.
Die häufigen hausärztlichen Kontakte konnten bereits in mehreren Studien belegt werden (2, 3, 6),
wobei die außerordentlich hohen Zahlen für das
deutsche Gesundheitswesen typisch sind. In anderen
Ländern, wie zum Beispiel England, Holland oder
Australien werden pro Woche nur circa halb so viele
Patienten in den hausärztlichen Praxen behandelt
(14). Dies kann unter anderem durch die spezifischen deutschen Abrechnungsmodalitäten, die eine
quartalsbezogene Vergütung voraussetzen, erklärt
werden – wodurch es aus unternehmerischer Sicht
sinnvoll ist, möglichst viele Patienten pro Quartal zu
behandeln.
Problematisch ist, dass hierdurch oft zu wenig
Zeit bleibt, um auf die psychischen beziehungsweise
psychosomatischen Belange der Patienten in ausreichender Tiefe einzugehen.
Die psychische Komorbidität ist jedoch ein wichtiger Prädiktor für eine erhöhte Inanspruchnahme,
wie die vorliegende Studie aufzeigt. Insbesondere im
Hinblick auf die hohen Überweisungszahlen spielt
die psychische Komorbidität eine große Rolle. Entgegen der ursprünglichen Hypothese konnte jedoch
nicht gezeigt werden, dass sich Patienten, die Überweisungen ohne Arztkontakt am Tresen in Anspruch
nehmen, bezüglich der psychischen Komorbidität
von den Patienten aus der normalen Sprechstunde
unterscheiden, allerdings war die somatische Morbidität deutlicher ausgeprägt. Unabhängig von der Art
des stattfindenden Überweisungsvorgangs sollten
dementsprechend vor allem diejenigen Patienten
identifiziert werden, die ohne chronische Erkrankungen zahlreiche Überweisungen verlangen. Angstund Panikstörungen gingen mit einer erhöhten Überweisungsrate, also unter Umständen auch mit
„doctor-hopping“, einher. Die entsprechenden Fragen aus dem PHQ, wie zum Beispiel anfallsartiges
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Herzrasen, Erstickungsgefühle und ähnliches, legen
nahe, dass es sich hierbei um Patienten mit einer hohen Gesundheitsangst (8) handelt. Diese Ängste beziehungsweise psychischen Belange sollten mit den
Patienten thematisiert werden, um sie vor einer somatischen Fixierung und vor Überdiagnostik zu
schützen, die letztlich auch ein Verletzungspotenzial
birgt (15, 16). Eine Versorgungssteuerung unter Berücksichtigung dieser Aspekte könnte sich in Zukunft jedoch als schwierig erweisen, da die Praxisgebühr seit Januar 2013 abgeschafft wurde und die Patienten nun ohne Überweisung alle Spezialisten aufsuchen können – möglich bleibt es nur in den Einschreibmodellen im Rahmen der Hausarztverträge.
Weitere Begleitforschung sollte den diesbezüglichen
Nutzen für die Patienten evaluieren. Insbesondere
für die Thematisierung von Überweisungen ist jedoch mehr Zeit für den individuellen Patienten notwendig, denn die Identifizierung sinnloser Überweisungen scheint schwieriger zu sein, als es der primären Einschätzung „aus dem Bauch heraus“ entspricht. Ursächlich für diese Diskrepanz zwischen
Einschätzung der Sinnhaftigkeit vor und während
der Studie könnte ein so genannter Recall-Bias (17)
sein. Aufgrund negativ besetzter Affekte und Erfahrungen mit Patienten, die Überweisungen ohne Arztkontakt einfordern, wird die Sinnhaftigkeit vermutlich stärker in Frage gestellt, als es der Realität entspricht.
Von hoher Bedeutung ist der Zusammenhang von
psychischer Komorbidität und Arbeitsunfähigkeitsdauer. Prinzipiell wird bereits seit einiger Zeit ein
steigender Trend von Arbeitsunfähigkeit bei vorliegenden psychischen Erkrankungen verzeichnet (18).
Weitere Forschung müsste klären, inwiefern eine
psychische Komorbidität bei bestehenden somatischen Erkrankungen eine Rolle für lange Krankmeldungen spielt, um bei diesen gegebenenfalls die Therapie zu optimieren. Beispielsweise ist bei somatoformen Erkrankungen eine Aktivierung mit Teilhabe
am Arbeitsleben heilsamer und besser präventiv
wirksam als inadäquat lange Ruhephasen (8).
Limitationen ergeben sich durch die Patienten, die
eine Teilnahme verweigert haben. Diese Nonresponder waren im Durchschnitt etwas älter, so dass etwaige Effekte von somatischer und psychischer
(Ko-)Morbidität unterschätzt sein könnten. Darüber
hinaus beruht die Klassifizierung als „sinnhafte
Überweisung“ auf einer subjektiven Einschätzung
als Momentaufnahme. Hier könnte ein Bias in Richtung sozialer Erwünschtheit zu einer Überschätzung
der Anzahl von sinnvollen Überweisungen führen, so
dass der Zusammenhang „psychische Komorbidität/
sinnlose Überweisung“ sogar unterschätzt sein kann.
Eine weitere Limitation ist durch den PHQ selbst gegeben. Der Fragebogen ist als Screening-Instrument
gut geeignet, eine Diagnose selbst kann dadurch
nicht gestellt werden. Dies dürfte jedoch für die Rechenmodelle selbst von geringer Relevanz sein. Zudem waren die Zusammenhänge ähnlich ausgeprägt
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wie bei den hausärztlich gestellten psychosomatischen Dauerdiagnosen. Es wurden bewusst ländliche
und städtische Praxen gewählt, um eine gewisse Repräsentativität zu ermöglichen. Dennoch ist es denkbar, dass sich die Zusammenhänge in anderen Gebieten beziehungsweise Bundesländern mit anderen Gewichtungen ausprägen könnten. Zusammenfassend
kann die Schlussfolgerung gezogen werden, dass die
psychische Komorbidität generell zu einer verstärkten Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen
beiträgt. Dies sollte insbesondere bedacht werden,
wenn zahlreiche Überweisungen angefordert werden. Dabei ist nicht relevant, ob die Überweisungen
an dem Tresen ohne Arztkontakt oder im direkten
Kontakt ausgegeben werden, weil sich bezüglich der
psychischen Komorbidität keine Unterschiede gezeigt haben. Mehr Zeit für die den individuellen Patienten wäre notwendig, um Ursachen für eine erhöhte Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen
besprechen und damit vermeiden zu können. Eine
Identifizierung von Patienten mit „doctor-hopping“
kann jedoch aufgrund der Abschaffung der Praxisgebühr schwierig werden. Hier sollten Spezialisten an
eine erhöhte psychische Komorbidität denken, wenn
sie von Patienten mit gering ausgeprägter somatischer Morbidität aufgesucht werden.
KERNAUSSAGEN
● In der hausärztlichen Praxis weisen Patienten mit erhöhter psychischer Komorbidität höhere Überweisungsraten, mehr Praxiskontakte und längere Arbeitsunfähigkeitszeiten auf.
● Im Hinblick auf die psychische Komorbidität unterscheiden sich Patienten, die Überweisungen am Tresen ohne Arztkontakt einfordern, nicht von Patienten
aus der normalen hausärztlichen Sprechstunde.
● Insbesondere bezüglich hoher Überweisungsraten
hat die psychische Komorbidität eine hohe Bedeutung – vor allem bei Patienten mit Angst- und Panikstörungen, eventuell als Ausdruck von Gesundheitsangst.
● Eine Identifizierung von Patienten mit „doctor-hopping“ ist von hoher Bedeutung, damit entsprechende
Ursachen erkannt und besprochen werden können,
um eine somatische Fixierung zu vermeiden. Mehr
Zeit für den individuellen Patienten wäre notwendig,
um diesbezüglich eine gute Versorgungssteuerung
zu erreichen.
● Eine Identifizierung von Patienten mit „doctor-hopping“ kann jedoch aufgrund der Abschaffung der Praxisgebühr schwierig werden. Hier sollten Spezialisten
an eine erhöhte psychische Komorbidität denken,
wenn sie von Patienten mit gering ausgeprägter somatischer Morbidität aufgesucht werden.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 39 | 27. September 2013
MEDIZIN
Danksagung
Die Autoren bedanken sich bei den Hausärztinnen und Hausärzten für die
Unterstützung und den Einsatz im Rahmen der Studie.
Interessenkonflikt
Alle Autoren der Arbeit erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 22. 1. 2013, revidierte Fassung angenommen: 23. 4. 2013
LITERATUR
1. Hanel G, Henningsen P, Herzog W, et al.: Depression, anxiety, and
somatoform disorders: vague or distinct categories in primary care?
Results from a large cross-sectional study. J Psychosom Res 2009;
67: 189–97.
2. Jacobi F, Klose M, Wittchen HU: Mental disorders in the
community: healthcare utilization and disability days.
Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz
2004; 47: 736–44.
3. Schneider A, Horlein E, Wartner E, Schumann I, Henningsen P,
Linde K: Unlimited access to health care – impact of psychosomatic
co-morbidity on utilisation in German general practices. BMC Fam
Pract 2011; 12: 51.
4. von Korff M, Ormel J, Katon W, Lin EH: Disability and depression
among high utilizers of health care. A longitudinal analysis. Arch
Gen Psychiatry 1992; 49: 91–100.
5. Barsky AJ, Orav EJ, Bates DW: Somatization increases medical utilization and costs independently of psychiatric and medical comorbidity. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 903–10.
6. Grobe TG, Dörning H, Schwartz FH: GEK-Report ambulant-ärztliche
Versorgung 2008: Auswertungen der GEK-Gesundheitsberichterstattung, Schwerpunkt: Erkrankungen und zukünftige Ausgaben.
GEK-Edition ed. Asgard Verlagsservice GmbH; 2009.
7. Hauswaldt J, Hummers-Pradier E, Junius-Walker U: Health service
use among patients with chronic or multiple illnesses, and frequent
attenders – secondary analysis of routine primary care data from
1996 to 2006. Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 814–20.
8. Schaefert R, Hausteiner-Wiehle C, Häuser W, Ronel J, Herrmann M,
Henningsen P: Clinical Practice Guideline: Non-specific, functional
and somatoform bodily complaints. Dtsch Arztebl Int 2012; 109:
803–13.
9. Rosemann T, Rüter G, Wensing M, Szecsenyi J: Referrals from
primary to secondary care. Dtsch Arztebl 2006; 103: A-2387–92.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 39 | 27. September 2013
10. Rosemann T, Wensing M, Rueter G, Szecsenyi J: Referrals from general
practice to consultants in Germany: if the GP is the initiator, patients'
experiences are more positive. BMC Health Serv Res 2006; 6: 5.
11. Löwe B, Grafe K, Zipfel S, et al.: Detecting panic disorder in medical
and psychosomatic outpatients: comparative validation of the Hospital Anxiety and Depression Scale, the Patient Health Questionnaire, a screening question, and physicians' diagnosis. J Psychosom Res 2003; 55: 515–9.
12. Löwe B, Spitzer RL, Grafe K, et al.: Comparative validity of three
screening questionnaires for DSM-IV depressive disorders and
physicians' diagnoses. J Affect Disord 2004; 78: 131–40.
13. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB: The PHQ-15: validity of a new
measure for evaluating the severity of somatic symptoms. Psychosom Med 2002; 64: 258–66.
14. Koch K, Miksch A, Schurmann C, Joos S, Sawicki PT: The german
health care system in international comparison: the primary care
physicians' perspective. Dtsch Arztebl Int 2011; 108: 255–61.
15. Fink P: Surgery and medical treatment in persistent somatizing
patients. J Psychosom Res 1992; 36: 439–47.
16. Kouyanou K, Pither CE, Wessely S: Iatrogenic factors and chronic
pain. Psychosom Med 1997; 59: 597–604.
17. Coughlin SS: Recall bias in epidemiologic studies. J Clin Epidemiol
1990; 43: 87–91.
18. Bühring P: Immer häufiger überfordert – Psychische Erkrankungen,
Burn-out und Arbeitsunfähigkeit. Dtsch Arztebl 2012; PP11: 295.
Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Antonius Schneider
Institut für Allgemeinmedizin
Klinikum rechts der Isar/TU München
Orleansstraße 47, 81667 München
[email protected]
Zitierweise
Schneider A, Hilbert B, Hörlein E, Wagenpfeil S, Linde K: The effect of
mental comorbidity on service delivery planning in primary care: an analysis
with particular reference to patients who request referral without prior
assessment. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(39): 653–9.
DOI: 10.3238/arztebl.2013.0653
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The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
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