Therapie einer generalisierten aggressiven Parodontitis

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Therapie einer generalisierten aggressiven Parodontitis –
Möglichkeiten und Grenzen des Zahnerhalts
Diana Krigar, Dr. med. dent.
Spezialistin der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie
Sektion Parodontologie, Poliklinik für Zahnerhaltungskunde
Klinik für Mund-, Zahn- und Kieferkrankheiten
Universitätsklinikum Heidelberg
Im Neuenheimer Feld 400, 69120 Heidelberg
E-Mail: [email protected]
Peter Eickholz, Prof. Dr. med. dent.
Poliklinik für Parodontologie
Zentrum der Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten (Carolinum)
Klinikum der Johann-Wolfgang-Goethe-Universität Frankfurt
Theodor-Stern-Kai 7, 60596 Frankfurt am Main
E-Mail: [email protected]
Indizes
Zusammenfassung
Generalisierte aggressive Parodontitis, Parodontalchirurgie, Schienung, antiinfektiöse Therapie, unterstützende Parodontitistherapie (UPT)
In dieser Falldokumentation werden die Diagnose, das Behandlungskonzept,
die antiinfektiöse und unterstützende Parodontitistherapie (UPT) sowie die
direkte adhäsive restaurative Therapie bei einer 41-jährigen Patientin mit einer
generalisierten aggressiven Parodontitis vorgestellt. Zu Behandlungsbeginn
wiesen insbesondere viele Zähne im Oberkiefer eine fragliche Prognose auf.
Die Patientin wünschte den Erhalt möglichst aller Zähne, wollte aber keine
chirurgischen Maßnahmen durchführen lassen. Die Falldarstellung zeigt, wie
allein mit nichtchirurgischer parodontaler und direkter adhäsiver restaurativer
Therapie ein zumindest mittelfristig ästhetisch und funktionell zufrieden
stellendes und stabiles Behandlungsergebnis realisiert werden konnte.
Einleitung
Die Frage, wie lange und in welchem parodontalen Zustand
Zähne erhaltungsfähig sind bzw. langfristig eine gute
Prognose haben, wird häufig gestellt. Lohnt es sich, einen
Zahn parodontal zu therapieren und zu erhalten, dessen
Knochenabbau schon so weit vorangeschritten ist, dass nur
das apikale Wurzeldrittel im Knochen verankert ist? Wenn
es darum geht, in einer parodontal geschädigten Dentition
möglichst viele natürliche Zähne zu erhalten, verursacht
insbesondere der Verlust von Zähnen in der FrontzahnPrämolaren-Region Probleme. Liegt eine geschlossene
Zahnreihe bis einschließlich zu den zweiten Prämolaren vor,
kann das Konzept der verkürzten Zahnreihe realisiert werden.
Fehlen anterior der ersten Molaren Zähne, besteht häufig
schon aus ästhetischen Gründen prothetischer Handlungsbedarf. Parodontal geschädigte Zähne, die als Einzelzähne
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ihre Kaufunktion ohne Weiteres erfüllen können, sind oft
als prothetische Pfeiler, die die Kaubelastung der Ersatzzähne mittragen müssen, nicht mehr gut geeignet. So zieht
der Verlust einzelner Zähne in solchen Situationen häufig
die Extraktion weiterer Zähne aus prothetischen Gründen
nach sich. Gibt es Lösungen für diese Problematik in der
Form, dass sich ein maximaler Zahnerhalt realisieren lässt
und einzelne Zähne ersetzt werden können? Der folgende
Fallbericht versucht eine Antwort auf diese Frage zu geben.
In der Falldokumentation werden die Diagnose, das Behandlungskonzept, die antiinfektiöse und unterstützende
Parodontitistherapie (UPT) sowie die direkte adhäsive
restaurative Therapie bei einer 41-jährigen Patientin mit
einer generalisierten aggressiven Parodontitis vorgestellt.
Die Behandlung begann am 31.10.2002, und die korrektive
Phase wurde am 08.05.2003 abgeschlossen. Seit dem
04.12.2003 befindet sich die Patientin in der UPT.
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III
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Abb. 1 Befundschema bei der Erstvorstellung am 08.08.2002
Anamnese
Die Patientin lebt in einer Partnerschaft, ist nicht verheiratet,
hat zwei Kinder und ist gelernte Krankenschwester. Zur Zeit
der Erstvorstellung arbeitete sie aus familiären Gründen auf
der Sozialstation in einem Altenheim.
Die Familienanamnese der Patientin war unauffällig.
Allgemeinerkrankungen wurden verneint, es bestand keine
regelmäßige Medikation, aber eine Nickelallergie. Die Patientin nahm aufgrund einer Schilddrüsenunterfunktion
Jodid 200 ein. Es gab keinen Anhaltspunkt für infektiöse Erkrankungen oder hämorrhagische bzw. allergische Diathesen.
Spezielle zahnärztliche Anamnese/
weiterführende Präventionsanamnese
Die Patientin suchte im August 2002 auf Überweisung ihres
Hauszahnarztes die Klinik für Mund-, Zahn- und Kieferkrankheiten des Universitätsklinikums Heidelberg auf. Es sollten eine
Beratung und ggf. eine Behandlung der parodontalen Proble-
274
me stattfinden. 1 1/2 Jahre zuvor war bereits von der damaligen Hauszahnärztin eine Parodontaltherapie durchgeführt
worden, die jedoch zu keiner Besserung des Befundes geführt
hatte. Die Patientin gab an, dass die Zahnfleischprobleme
bereits im Alter von 16 Jahren begonnen und die Zähne sich
seitdem zunehmend gelockert hätten. Es sei immer massiver
zu schmerzhaften Entzündungen am Zahnfleisch gekommen.
Im Mai 2002 war für den fehlenden Zahn 21 vom Hauszahnarzt ein Interimsersatz eingegliedert worden. Die ästhetische Situation war für die Patientin jedoch nicht zufrieden
stellend. Den Hauszahnarzt hatte die Patientin in der Vergangenheit regelmäßig in Abständen von 6 bis 12 Monaten
aufgesucht. Es war bisher zu keinen Komplikationen während
zahnärztlicher Behandlungen gekommen.
Die Patientin gab an, seit ungefähr 22 Jahren ca. 10 bis
25 Zigaretten pro Tag zu rauchen, was etwa 19 Packungsjahren entspricht8. Sie putzte ihre Zähne ein- bis zweimal
täglich, verwendete aber nur sporadisch Hilfsmittel zur
Reinigung der Zahnzwischenräume. Die Patientin wirkte
sehr interessiert und motiviert.
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Abb. 2 Klinischer Ausgangsbefund am 31.10.2002
Erwartungen der Patientin/
Ergebnisse des ärztlichen Gesprächs
Die Patientin wünschte, dass es durch die Behandlung zu
einer Besserung der sich wiederholenden akuten Entzündungen kommen sollte, und darüber hinaus eine umfassende
Therapie, einen maximalen Zahnerhalt und gleichzeitig ein
ästhetisches Behandlungsergebnis.
Befunde
Extraoraler Befund
Der extraorale Befund war unauffällig, insbesondere fanden
sich keine Asymmetrien, Schwellungen oder sonstigen Entzündungszeichen. Weder an der Haut noch an den Augen
ließen sich für Allgemeinerkrankungen oder für das Gebiet
der Mund-, Zahn- und Kieferheilkunde relevante Hinweise
auf (aktuelle oder stattgefundene) pathologische Prozesse
feststellen. Die Palpation der Kiefergelenke ergab keine Anzeichen für pathologische Veränderungen, die Nervenaus-
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trittspunkte waren unauffällig, und Schwellungen der Lymphknoten waren nicht zu tasten.
Intraoraler Befund
Die Lippen waren normal durchblutet. Die Schleimhäute des
Rachenrings, des Mundbodens, der Zunge, des harten und
weichen Gaumens sowie der Wange waren ohne pathologische Befunde. Es lagen ein tiefes Vestibulum sowie normal
ausgeprägte Lippen- und Wangenbändchen vor. Der Speichelfluss erschien hinsichtlich Menge und Konsistenz unauffällig.
Der Zahnstatus und die parodontalen Befunde sind den
Abbildungen 1 und 2 zu entnehmen. Eine Furkationsbeteiligung bis Grad I fand sich an den Zähnen 16 und 46, bis
Grad II an den Zähnen 26, 27 und 36 sowie bis Grad III an
Zahn 3710. An den Zähnen 11, 22, 23, 25 und 46 wurden
initialkariöse Läsionen festgestellt (Abb. 1). Die Restaurationen wiesen klinisch einen suffizienten Randschluss auf
(Abb. 2). Zahn 45 reagierte auf den durchgeführten CO2Kältetest asensibel. Eine Perkussionsempfindlichkeit lag nicht
vor. Vestibulär von Zahn 45 zeigte sich ein Fistelgang.
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Es fanden sich generalisiert harte und weiche Beläge. Die
marginale Gingiva war generalisiert entzündlich verändert.
Abbildung 1 zeigt die parodontologischen Anfangsbefunde.
Die Kaumuskulatur wies weder Druckschmerz noch Myogelosen auf. Die Kieferöffnung war symmetrisch und regelgerecht. Die Kiefergelenke erschienen unauffällig, ein hörbares
Knacken ließ sich weder initial noch terminal in Öffnungs- bzw.
Schließbewegung vernehmen. Auf der rechten Seite bestand
im Bereich der Eckzähne und ersten Molaren eine Neutralverzahnung. Links konnte eine Distalverzahnung um 1/2 Prämolarenbreite ermittelt werden. Eine mandibuläre Mittellinienverschiebung von ca. 3 mm war ebenfalls feststellbar. Der
Overjet lag bei 4 mm und der Overbite bei 2 mm.
Die Patientin war mit der Ästhetik ihrer Zähne und den
vorhandenen Versorgungen nicht zufrieden. Sie fürchtete
einen vollständigen Zahnverlust im Oberkiefer und wollte
die Eingliederung einer herausnehmbaren prothetischen
Versorgung so lange wie möglich hinauszögern.
Röntgenbefund
Bei einer der ersten Untersuchungen brachte die Patientin
zwei Panoramaschichtaufnahmen mit: Eine stammte aus
dem Jahr 1994 (Abb. 3) und die andere von 2001 (Abb. 4).
Schon 1994 hatte vor allem im Oberkieferfrontzahnbereich
ein horizontaler Knochenabbau bis ins mittlere Wurzeldrittel vorgelegen (Abb. 3). Im Jahr 2001 war der parodontale
Knochenabbau im Oberkiefer generalisiert bis ins mittlere,
im Unterkiefer bis ins apikale Wurzeldrittel vorangeschritten.
Am 02.12.2002 wurde im Zuge der systematischen
Parodontitistherapie ein aus zehn Einzelaufnahmen bestehender Röntgenstatus in Rechtwinkel-Paralleltechnik erstellt
(Abb. 5). Der Knochenabbau lag zwischen 4 und 14 mm,
gemessen als lineare Distanz zwischen Schmelz-ZementGrenze bzw. Restaurationsrand und Limbus alveolaris.
Abb. 3 Panoramaschichtaufnahme vom
01.09.1994
Abb. 4 Panoramaschichtaufnahme
(Fremdbild) vom 19.03.2001
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Abb. 5 Röntgenstatus vom 02.12.2002
Tab. 1 Auswertung der mikrobiologischen Untersuchung vom 14.11.2002
Keim
A. actinomycetemcomitans
T. forsythensis
P. gingivalis
T. denticola
Total Bacterial
Load (TBL)
15 dp,
ST = 9 mm
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ST = 6 mm
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37 ml,
ST = 8 mm
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92,34 x 106
4,60 x 106
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2,42 x 106
65,98 x 106
1,37 x 106
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0,17 x 106
23,13 x 106
Diagnosen
Prognose
Es wurden folgende Diagnosen gestellt:
Die Prognose aller noch vorhandenen Zähne im Oberkiefer
war aufgrund des massiven Knochenabbaus und der starken Lockerungsgrade langfristig als fraglich zu bewerten.
•
•
•
•
generalisierte aggressive Parodontitis2,4,
apikale Parodontitis an den Zähnen 45 und 37,
Karies an Zahn 23 sowie
Initialkaries an den Zähnen 11, 22, 25, 26 und 27.
Mikrobiologische Untersuchung
Aufgrund der klinischen Diagnose einer aggressiven Parodontitis wurden an den Stellen mit den jeweils ausgeprägtesten
Sondierungstiefen subgingivale Plaqueproben entnommen und zur Auswertung mit einem RNS-Sondentest (IAI
PadoTest 4.5, Institut für Angewandte Immunologie, Zuchwil, Schweiz) eingeschickt (Tab. 1)3,7.
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Therapieplanung
Die vorgesehene Therapie sollte folgende Einzelmaßnahmen
umfassen:
• antiinfektiöse Therapie mit unterstützender,
systemischer Gabe von Antibiotika,
• Wurzelkanalbehandlung/Wurzelkanalfüllung der
Zähne 45 und 37,
• Reevaluation der klinischen Situation,
• ggf. weiterführende parodontalchirurgische
Maßnahmen,
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Abb. 6 Links: Zahnfilm 45 vom 08.08.2002; Mitte: Masterpoint-Aufnahme 45 vom 21.11.2002; rechts: Kontrolle nach
definitiver Wurzelkanalfüllung 45 vom 21.11.2002
• Schienung der gesamten Oberkieferfront zur
Stabilisierung sowie
• unterstützende Parodontitistherapie.
Als Therapiealternativen kamen die Extraktion aller Zähne
im Oberkiefer und die Eingliederung entweder einer Totalprothese oder eines implantatgetragenen Zahnersatzes in
Frage.
Aufklärung, Beratung,
weiterführendes ärztliches Gespräch
Die erhobenen Befunde wurden mit der Patientin eingehend in verständlicher Form besprochen. Dabei wurden
die objektivierbaren Parameter und die daraus abgeleiteten
Behandlungsziele den subjektiven Erwartungen der Patientin
gegenübergestellt. Es erfolgte eine Erläuterung der einzelnen
Therapieschritte und der damit verbundenen Belastungen
zeitlicher und finanzieller Art. Die Patientin wurde über die
Nutzen-Risiko-Abwägung der vorgeschlagenen Therapiemaßnahmen und mögliche Alternativen aufgeklärt. Gleichzeitig
wurde sie über die aktuelle wissenschaftliche Akzeptanz
der geplanten Therapie und über die Erfolgsaussichten
(Prognose) in Kenntnis gesetzt. Die Beratung schloss auch
die Benennung möglicher Konsequenzen bei unterlassener
Behandlung ein. Die Patientin wurde darauf hingewiesen,
dass Rauchen ein Kofaktor parodontaler Erkrankungen ist
und das Therapieergebnis beeinflusst. Außerdem wurde sie
darüber informiert, dass zur Sicherung des Therapieergebnisses eine regelmäßige UPT nach der aktiven Behandlung
notwendig ist.
Die Patientin willigte in die geplante Behandlung ein.
Da sie den Erhalt von möglichst vielen Zähnen wünschte,
wurde eine Extraktion der Zähne im Oberkiefer zunächst
nicht in Erwägung gezogen. Die Patientin wurde auf die
erforderliche aktive Mitarbeit zur Erzielung des gewünschten Therapieergebnisses hingewiesen.
278
Therapie
Endodontische Therapie
Am 07.11.2002 wurde die Trepanation des Zahnes 45
durchgeführt. Die definitive Wurzelkanalfüllung (laterale
Kondensation, Guttapercha, AHplus, Fa. Dentply DeTrey,
Konstanz) erfolgte am 21.11.2002. Der Zahn 45 war zum
Zeitpunkt der Wurzelkanalfüllung weder perkussions- noch
aufbissempfindlich. Die Trepanationsöffnung wurde mit einer
Kompositrestauration (Herculite, Fa. Kerr Dental, Karlsruhe)
versorgt (Abb. 6).
Am 08.08.2002 wurde die Wurzelkanalbehandlung von
Zahn 37 begonnen und am 19.12.2002 mit der definitiven
Wurzelkanalfüllung abgeschlossen (Abb. 7).
Am 13.02.2003 musste der Zahn 26 aufgrund einer diagnostizierten irreversiblen Pulpitis trepaniert werden. Die
definitive Wurzelkanalfüllung (laterale Kondensation,
Guttapercha, AH plus) erfolgte am 15.04.2003. Zahn 26 war
zum Zeitpunkt der Wurzelkanalfüllung weder perkussionsnoch aufbissempfindlich. Die Trepanationsöffnung wurde
mit Komposit (Herculite) versorgt (Abb. 8).
Restaurative Therapie
An Zahn 23 erfolgte am 21.11.2002 eine direkte Restauration
mittels Komposit (Herculite).
Antiinfektiöse Therapie
Die antiinfektiöse Therapie wurde in der Zeit vom 31.10.2002
bis zum 23.01.2003 durchgeführt. Der Patientin wurde zunächst die Bedeutung bakterieller Plaque für die Ätiologie
und Pathogenese der Parodontitis erläutert. Sie erlernte zur
Zahnreinigung die modifizierte Bass-Technik. Zur Reinigung
der Approximalräume wurde der Patientin die Anwendung
von Interdentalraumbürsten (Curaprox, CPS 10 und 12, Fa.
Curaden, Kriens, Schweiz) vermittelt. In der ersten Sitzung
erfolgte die Erhebung von Mundhygieneindizes (Gingival
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Abb. 7 Links: Röntgenmessaufnahme 37 vom 08.08.2002; Mitte: Masterpoint-Aufnahme 37 vom 19.12.2002; rechts: Kontrolle nach definitiver
Wurzelkanalfüllung 37 vom 30.01.2003
Abb. 8 Links: Röntgenmessaufnahme 26
vom 13.02.2003; rechts: Kontrolle nach
definitiver Wurzelkanalfüllung 26 vom
15.04.2003
Tab. 2 Auflistung der Mundhygieneindizes
während der antiinfektiösen Therapie
Datum
31.10.2002
07.11.2002
Bleeding Index [GBI]1, Plaque Control Record [PCR]20) zur
Motivation und Erfolgskontrolle (Tab. 2). Im Zuge der professionellen Zahnreinigung wurden harte und weiche
supra- sowie erreichbare subgingivale Zahnbeläge entfernt.
Abschließend fand eine lokale Fluoridierung statt.
Es folgte eine subgingivale Kürettage aller pathologisch
vertieften Taschen unter Lokalanästhesie innerhalb von
24 Stunden (29.01.2003 und 30.01.2003) nach dem Prinzip
der so genannten Full-Mouth Disinfection18,21-23. Aufgrund
des Ergebnisses der mikrobiologischen Untersuchung wurde
die mechanische Reinigung der Wurzeloberflächen mit der
unterstützenden, systemischen Einnahme von 3 x 375 mg
Amoxicillin und 3 x 250 mg Metronidazol täglich über
einen Zeitraum von 7 Tagen kombiniert5,26,27.
Die Patientin wurde angewiesen, für die folgenden 2 Wochen morgens und abends etwa 2 Minuten lang mit einer
0,12%igen Chlorhexidindigluconat-Lösung zu spülen und
zu gurgeln. Zusätzlich putzte sie über diesen Zeitraum ihre
Zähne und Zunge mit einem 1%igen ChlorhexidindigluconatGel. Eine Kontrolle nach subgingivaler Kürettage mit Instillation des 1%igen Chlorhexidindigluconat-Gels erfolgte am
23.01.2003. Die Chlorhexidinbeläge wurden am 30.01.2003
entfernt. Außerdem wurde die Passung der Interdentalraum-
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GBI (%)
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PCR (%)
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14
bürsten kontrolliert und neu angepasst (Curaprox, CPS 15
und 12).
Reevaluation nach antiinfektiöser Therapie
Nach der antiinfektiösen Therapie zeigte sich eine deutliche
Reduktion der Sondierungstiefen (Abb. 9). Die Gingiva
stellte sich entzündungsfrei dar (Abb. 10). Es persistierten
allerdings an den Zähnen 15, 14, 13, 12, 11, 25, 27, 37 und
45 pathologisch vertiefte Taschen sowie an den Zähnen 45
und 37 eine subgingivale Infektion mit Aggregatibacter
actinomycetemcomitans (Actinobacillus actinomycetemcomitans wurde 2006 reklassifiziert und in Aggregatibacter
actinomycetemcomitans umbenannt19) (Tab. 3). Da die
Patientin aber weiterführende parodontalchirurgische
Maßnahmen ablehnte, erfolgte zunächst eine subgingivale
Reinstrumentierung der Zähne 15, 14, 13, 12, 11, 25, 27, 37
und 45 mit subgingivaler Instillation von 1%igem Chlorhexidin-Gel.
Die Patientin wurde auf die infauste Prognose des Zahnes 15 hingewiesen, willigte jedoch nicht in eine Extraktion
ein. Die fragliche Prognose des Zahnes 37 wurde ebenfalls
angesprochen.
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3 2
2 2
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2
5 4
2
2
2
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1
2
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1
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5
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II
II
I
II
II
4
Abb. 9 Befundschema bei der Reevaluation nach antiinfektiöser Therapie vom 08.05.2003
Tab. 3 Auswertung der mikrobiologischen Untersuchung (IAI PadoTest 4.5) vom 16.05.2003
Keim
A. actinomycetemcomitans
T. forsythensis
P. gingivalis
T. denticola
Total Bacterial
Load (TBL)
15 db,
ST = 10 mm
–
27 dp,
ST = 6 mm
–
45 db,
ST = 5 mm
0,098 x 106
37 mb,
ST = 6 mm
0,054 x 106
0,18 x 106
0,17 x 106
0,48 x 106
13,89 x 106
0,01 x 106
0,54 x 106
1,25 x 106
5,55 x 106
0,41 x 106
0,49 x 106
0,93 x 106
4,63 x 106
0,15 x 106
0,34 x 106
0,68 x 106
12,55 x 106
Weiterführende restaurative Maßnahmen
Nach der subgingivalen Kürettage war es vor allem im Oberkieferfrontzahnbereich zu einer deutlichen Retraktion der Gingiva
gekommen. Da sich die Patientin ästhetisch und funktionell
stark beeinträchtigt fühlte, wurden mögliche Therapiealternativen wie die Eingliederung einer flexiblen Gingivaepithese6,15,16
280
oder Zahnumformungen mit Komposit16 besprochen. Die Patientin favorisierte eine Zahnumformung mit Komposit.
Am 14.07.2004 wurden zur Stabilisierung die Zähne 33,
32, 31, 41, 42 und 43 mittels Komposit (Herculite) miteinander verblockt. Am 17.07.2004 erfolgte die Verblockung der
Zähne 14 bis 23 mit einem Stabilisierungsband (Ribbond,
Fa. Ribbond, Seattle, USA; Abb. 11), das nach Präparation
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Abb. 10 Klinischer Befund am 08.05.2003
Abb. 11 Ribbond-AdhäsivVerstärkungsband
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einer palatinalen Rille in die Kavitäten eingelegt und mittels
Komposit (Herculite) einpolymerisiert wurde. Der Zahn 21
wurde freihändig aus Komposit (Herculite) nachgebildet
und in die Schienung der Oberkieferfrontzahnregion integriert (Abb. 12).
In gleicher Weise erfolgte am 23.07.2003 die Schienung
der Zähne 23 bis 26 mit dem Stabilisierungsband (Ribbond),
das nach Präparation in eine okklusale Rille eingelegt und
mittels Komposit (Herculite) einpolymerisiert wurde. Dabei
wurde der Zahn 24 aus Komposit (Herculite) nachgebildet
(Abb. 12).
Unterstützende Parodontitistherapie
Nach Abschluss der aktiven Parodontaltherapie wurde die
Patientin in ein parodontologisches Recall eingebunden. In
der Erhaltungsphase wurden im Rahmen der Kontrolltermine
regelmäßig Mundhygieneindizes erhoben sowie erneut Motivation und Instruktion zur Aufrechterhaltung einer effektiven
individuellen Mundhygiene durchgeführt. Die Reinigung
sämtlicher Zahnflächen erfolgte durch Hand- und Schallinstrumente mit anschließender Politur. In regelmäßigen
Abständen wurden orale Befunde, Zahn- und Parodontalstatus sowie Vitalitätsproben erhoben. Bei persistierenden
Taschen mit 4 mm Sondierungstiefe und Bluten auf Sondieren (Bleeding on Probing [BOP]) sowie bei Taschen mit
einer Sondierungstiefe ≥ 5 mm erfolgten subgingival eine
Reinigung mit Hand- bzw. Schallinstrumenten und die
Applikation von 1%igem Chlorhexidindigluconat-Gel. Die
Praktikabilität der Interdentalraumbürsten wurde für jeden
Zahnzwischenraum überprüft und ggf. angepasst. Jede Sitzung im Rahmen der UPT endete mit lokalen Fluoridierungsmaßnahmen oder Chlorhexidindigluconat-Applikationen.
Es folgt eine Auflistung der Werte für GBI, PCR und BOP zu
den jeweiligen Terminen (Tab. 4).
Die Parodontitisrisikoabschätzung wurde nach dem von
Lang und Tonetti17 vorgeschlagenen Schema durchgeführt.
Aus dem individuell abgeschätzten Parodontitisrisiko ergab
sich das UPT-Intervall der Patientin (Abb. 13). Für ein niedriges Parodontitisrisiko sprach, dass die Zahl der verloren
gegangenen Zähne bei 4 und der BOP-Index bei 8 lag. Dass
insgesamt 16 Stellen mit einer Sondierungstiefe ≥ 5 mm
vorhanden waren und die Patientin nach wie vor ca. 20 Zigaretten pro Tag rauchte, entsprach einem hohen Risiko.
Der auf das Lebensalter bezogene, an Zahn 26 bestimmte
Knochenabbauindex von 1,7 lag ebenfalls im hohen Risikobereich. Die vorläufige Parodontitisrisikoabschätzung ergab
demnach für die Patientin ein hohes Risiko. Es wurde zunächst ein vierteljährliches Recall empfohlen, und die
Patientin wurde erneut auf eine notwendige Reduktion des
Zigarettenkonsums hingewiesen. Sie war jedoch nicht mit
282
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PARODONTOLOGIE
einem vierteljährlichen Recall einverstanden. Am 05.12.03
ergab die endgültige Parodontitisrisikoabschätzung ein mittleres Risiko. Die Zahl der Stellen mit einer Sondierungstiefe
≥ 5 mm lag bei 6, und der Zigarettenkonsum konnte auf
≤ 10 Zigaretten pro Tag reduziert werden (Abb. 14 und 15).
Im März 2004 ging der Zahn 15 spontan verloren (Abb. 16)
und wurde in direkter Komposittechnik ersetzt (Abb. 17).
Eine am 17.11.2005 erstellte Panoramaschichtaufnahme zeigt
gegenüber dem Ausgangsbefund von 2002 stabile knöcherne Verhältnisse und distal von Zahn 45 eine knöcherne
Auffüllung (Abb. 18). Die Patientin wünschte beim letzten
Recall-Besuch die Herstellung einer flexiblen Gingivaepithese
(Gingivamoll, Fa. Molloplast, Karlsruhe), die am 27.03.2006
eingegliedert wurde (Abb. 19).
Epikrise und Prognose
Für die initial gestellte Diagnose „generalisierte aggressive
Parodontitis“2,4 sprach, dass die Patientin allgemein gesund war und wenig supra- sowie subgingivale harte und
weiche bakterielle Beläge gefunden werden konnten, die
mit dem Ausmaß der parodontalen Destruktion korrelierten.
Eine rasche Progredienz der Parodontitis konnte anhand
von älteren Röntgenaufnahmen festgestellt werden (vgl.
Abb. 3 und 4). Eine familiäre Häufung von Parodontalerkrankungen war ebenfalls bekannt. Es handelte sich um eine
generalisierte Form der aggressiven Parodontitis, da neben
den Schneidezähnen und den ersten Molaren an mehr als
zwei weiteren Zähnen Destruktionen eingetreten waren.
Angesichts der klinischen Befunde wurde bei der Patientin
eine weiterführende mikrobiologische Diagnostik durchgeführt3,7. Die mikrobiologische Untersuchung der subgingivalen Flora zeigte insgesamt eine hohe Zahl von parodontalpathogenen Keimen. Aggregatibacter actinomycetemcomitans konnte jedoch nur an einer Stelle im subgingivalen
Biofilm nachgewiesen werden. Die Mikroflora war vor allem
von Tannerella forsythensis und Treponema denticola
dominiert, Aggregatibacter actinomycetemcomitans fand
sich nur in einer Größenordnung von 0,02 x 106 Keimen.
Für den hochtoxischen Klon (Serotyp b) von A. actinomycetemcomitans11 lag die kritische Zahl, die das Risiko für
weitere Attachmentverluste an einer Stelle signifikant
erhöht, bei etwa 104 Bakterien9. Geht man vom Vorliegen
von Serotyp b aus, war die adjunktive Gabe von Antibiotika
indiziert4,5. Allerdings gibt es zurzeit keine kommerziell
erhältlichen Tests, die auf Sero- bzw. Genotypebene differenzieren.
Die ätiopathogenetische Bedeutung der supra- und
subgingivalen Plaque für die Parodontitis ist in der Literatur
unumstritten. Die Infektion mit A. actinomycetemcomitans4,11,24 und zahnbezogene lokale Faktoren, z. B. Wurzel-
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Abb. 12 Klinischer Befund am 23.07.2003 nach Abschluss der Verblockung im Ober- und Unterkiefer
Prüfe diese Risikofaktoren und markiere
die entsprechenden Schwellenwerte in
den Spalten 2 -7
Niedriges Risiko
Mittleres Risiko
Hohes Risiko
Ziel
Datum: 08.05.03
Datum:
4.12.03
1. Bluten auf Sondieren (BOP) in %
4
5-9
10-16
17-25
25-35
36
5
2. Zahl der Stellen mit ST
2
4
6
8
9
10
6
2
4
6
8
9
10
4
0,25
0,26-0,5
0,51-0,75
0,76-1,0
1,1-1,24
1,25
1,3
Ehemaliger
Raucher
10
10-19
20
/Tag
/Tag
/Tag
5 mm
3. Zahl der verlorenen Zähne (ohne 8er)
4. Knochenabbau (Index)
5. Zigarettenkonsum
Nicht raucher
vo rläu fige Risi ko ei n sch ät zung
10
Niedriges Risiko
Mittleres Risiko
Hohes Risiko
Faktor
Faktor wurde nicht
Faktor
nicht vo rhanden
verzeichnet
vorha nden
Mittleres Risiko
Hohes Risiko
6. systemische/genetische Faktoren:
- Diabetes mellitus,
- HIV -Infektion,
- gingivoparodontale Manifestation
systemischer Erkrankungen
- Interleukin -1 -Polymorphismus
Niedriges Risiko
e ndgül tige Risi ko ei n sch ät zung
NIEDRIGES
PARODONT ITIS RISIKO
1 UP T/Jah r
MITTLERES
PARODONT ITIS RISIKO
2 UP T/J a hr
HOHES
PARO DONTITIS RISIKO
3- 4 UP T/Jah r
Abb. 13 Parodontitisrisikoabschätzung vom 08.05.2003
Tab. 4 GBI, PCR und BOP während der unterstützenden Parodontitistherapie
Datum
08.05.2003
04.12.2003
06.05.2004
18.10.2004
08.03.2005
20.09.2005
15.03.2006
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Recall
I/Reevaluation
II
III
IV
V
VI
VII
GBI (%)
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4
0
0
0
1
0
PCR (%)
25
11
12
17
26
21
21
BOP (%)
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Abb. 14 Klinischer Befund am 05.12.2003
einziehungen und Furkationen auf der einen sowie zum Teil
überhängende Restaurationsränder auf der anderen Seite,
und der Zigarettenkonsum8 haben zum Fortschreiten der
parodontalen Destruktion beigetragen und können die generalisiert fortgeschrittenen Attachmentverluste erklären.
Therapieunterstützend wurde der Patientin im Rahmen
der Full-Mouth Disinfection eine Kombination der Antibiotika
Amoxicillin und Metronidazol verordnet, um A. actinomycetemcomitans zu eliminieren bzw. unter die Nachweisgrenze zu reduzieren4,5,26,27. Klinische Studien zeigen, dass
bei Behandlungsmisserfolgen einer mit A. actinomycetemcomitans assoziierten Parodontitis die Elimination oder deutliche Suppression dieses Parodontalpathogens nicht erreicht
wurde25. Bei der Reevaluation der klinischen Situation nach
antiinfektiöser Therapie wurde erneut eine mikrobiologische Untersuchung der subgingivalen Plaque mittels eines
Gensondentests durchgeführt. Es ließen sich subgingival
immer noch alle untersuchten parodontalpathogenen Bakterien nachweisen, die Anzahl der Mikroorganismen hatte
284
sich jedoch deutlich verringert. A. actinomycetemcomitans
konnte an den ausgewählten Stellen allerdings nach wie
vor nachgewiesen werden.
Die Patientin gab an, dass sie die Antibiotika regelmäßig
eingenommen hatte, dass sie jedoch ab dem zweiten Tag
der Einnahme an starken Durchfällen litt. Diese Durchfälle
können eine reduzierte enterale Resorption der Antibiotika
und damit eine verminderte Wirkung gut erklären26. Hätte
zum Zeitpunkt der Reevaluation eine erneute Antibiotikagabe erfolgen sollen? A. actinomycetemcomitans ließ sich
noch nachweisen. Es wurde entschieden, die persistierenden
Taschen zu reinstrumentieren und das klinische Ergebnis 3
bzw. 6 Monate später erneut zu bewerten. Ab UPT 2 lagen
die Sondierungstiefen überwiegend bei Werten bis 4 mm.
Entscheidende pathogenetische Faktoren wie supragingivale Plaque und Zigarettenkonsum waren reduziert. Solange
die klinische Situation stabil blieb, sollte auf eine wiederholte systemische adjunktive Antibiotikagabe verzichtet werden.
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Sens. -Test
+
+
+
+
+
+
+
+
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+
-
+
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16
15
14
13
12
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21
22
23
24
25
26
27
28
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
+
+
-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
Sens. -Test
4 3
3
2 2
2
2 2
2 2
2
2 2
2
2
2
2
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5
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4 5
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2
2
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2 4
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6
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3 7
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5
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4 5
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2
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5
5
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4
3 4
4
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II
III
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I
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3
Abb. 15 Befundschema (UPT 2) vom 05.12.2003
Die antiinfektiöse Therapie führte zwar zu einer Reduktion der Sondierungstiefen, aber bei der Reevaluation
waren zahlreiche Zähne stark gelockert (Grade II und III),
und es bestanden persistierende Taschen an den Zähnen
15, 14, 13, 12, 11, 25, 27, 37 sowie 45. Die Patientin lehnte
jedoch parodontalchirurgische Maßnahmen zur weiteren
Taschenreduktion ab. Durch eine nochmalige sorgfältige
subgingivale Instrumentierung der betroffenen Zähne
konnten die persistierenden Sondierungstiefen deutlich
reduziert werden (vgl. Abb. 14 und 15).
Die bei der Reevaluation festgestellte starke ästhetische
Beeinträchtigung infolge der generalisierten fazialen und
approximalen Rezessionen konnte durch Zahnformveränderungen und die direkte Herstellung von Zahnzwischengliedern mit Komposit in adhäsiver Technik im Rahmen der
Schienung und Verblockung der gelockerten Zähne verbessert werden. Die Patientin ist mit dem ästhetischen
Ergebnis sehr zufrieden. Die Eingliederung einer flexiblen
Gingivaepithese zur weiteren Verbesserung der ästheti-
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Abb. 16 Klinischer Befund 7 Tage nach spontanem Verlust des
Zahnes 15 (18.03.2004)
schen Situation wünschte die Patientin zunächst nicht.
Beim letzten Recall-Termin wurde dann doch auf ihren
Wunsch eine flexible Gingivaepithese hergestellt und am
27.03.2006 eingegliedert6. Die Patientin wurde in jedem
285
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Abb. 17 Klinischer Befund am 27.09.2005
Abb. 18 Panoramaschichtaufnahme vom 17.11.2005
286
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Abb. 19 Klinischer Befund mit flexibler Gingivaepithese
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7 7
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9 9
7 9
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7 5
9 7
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9 8
2
2 2
2 2
2
2 2
4
2 3
4 3
4
3 3
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6 6
6
7
6 3
4
5 6
6
5
6
5 5
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5
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5
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5 7
2 2
2
2 3
2
2
4 2
3
3 2
2
3
3
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5
3 4
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+
+
+
+
+
+
+
-
+
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
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48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
+
+
-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
+
Sens. -Test
Sens. -Test
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3 4
4
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4
4 5
5
5
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5
Abb. 20 Abschlussbefundschema (UPT 7) vom 15.03.2006
Recall auf die nach wie vor fragliche Prognose der Zähne
und die Konsequenzen bei Zahnverlust hingewiesen.
Die aktuellen Diagnosen in Bezug auf die parodontale
Situation (Befund vom 15.03.2006) der Patientin lauten:
Quintessenz 2007;58(3):273–288
• überwiegend entzündungsfreier Zustand nach
systematischer Parodontaltherapie einer
generalisierten aggressiven Parodontitis
(Abb. 20),
287
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Therapie einer generalisierten aggressiven Parodontitis – Möglichkeiten und Grenzen des Zahnerhalts or P
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• lokalisiert persistierende pathologische Taschen
an den Zähnen 26, 27 und 37 sowie
• langfristig infauste Prognose des Zahnes 37
(Abb. 18 und 20).
Aufgrund der Risikoabschätzung wurde zunächst ein RecallIntervall in vierteljährlichen Abständen empfohlen. Die Patientin lehnte dies allerdings ab. Im nächsten Recall zeigte sich
eine deutliche Verminderung der persistierenden Taschen.
Außerdem konnte die Patientin ihren Zigarettenkonsum erheblich reduzieren. Damit ergab die erneute Parodontitisrisikoabschätzung ein halbjährliches Recall-Intervall.
Gegenüber dem Ausgangsbefund konnte die parodontale
Situation objektiv verbessert werden: effektive individuelle
Plaquekontrolle, Reduktion der Sondierungstiefen auf überwiegend unauffällige Werte (Abb. 20) und Herabsetzung
des Zigarettenkonsums. Auch die Erwartungen der Patientin,
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PARODONTOLOGIE
nämlich maximaler Zahnerhalt und verbesserte Ästhetik,
konnten erfüllt werden. Die klinische Situation aller Zähne
im Oberkiefer ist allerdings als fraglich zu bewerten. Diese
Zähne haben eher nur eine mittelfristige Prognose. Sollten
die Oberkieferzähne nicht also besser bald entfernt werden,
um weitere parodontale Destruktionen zu verhindern und
die Voraussetzung für mögliche Implantationen nicht zu
verschlechtern? Die Prognose dieser Zähne hängt entscheidend von der Mitarbeit der Patientin und insbesondere
ihrer regelmäßigen Teilnahme an der UPT ab. Das Ausmaß
des initialen Knochenabbaus und die Lokalisation im Oberkiefer stellen zwar Faktoren dar, die die Langzeitprognose
von Zähnen nach systematischer Parodontaltherapie negativ
beeinflussen14, aber weitere Attachment- und Zahnverluste
sind bei Recall-Patienten eher seltene Ereignisse12-14. Daher
erscheint es vertretbar, zu versuchen, den erreichten Zustand möglichst lange zu konservieren.
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