HCV-AK-Bestätigungstest

Moderne Hepatitis Diagnostik
Neue Therapieoptionen – neue Herausforderungen
ÖQUASTA Symposium:
Innsbruck Igls
29.-30. 09. 2011
Heidemarie Holzmann
Department für Virologie
Hepatitis Viren (1)
Hepatitis A Virus
Hepatitis B Virus
Hepatitis C Virus
akut
nie chronisch
akut & chronisch
chronisch
selten akut
Viruspersistenz:
~ 10% der Infektionen
Viruspersistenz:
~ 75-80% der Infektionen
nie Viruspersistenz
HAV-RNA
fäko-orale Übertragung
HBV-DNA
HBV-DNA
parenterale Übertragung
H. Holzmann
HCV-RNA
HCV-RNA
parenterale Übertragung
Hepatitis A
HEPATITIS A
Virus im Blut
Virus im Stuhl
Transaminasen
Relative Konzentration von Anti-HAV
Symptome/Gelbsucht
Inkubationszeit:
IgG
30 Tage (15-50)
IgM
0
2
H. Holzmann
4
6
8
Wochen nach Exposition
10
12
HEPATITIS C VIRUS
RNS Virus, Genus der Fam. Flaviviridae
weltweit > 170 Mio. chron. Träger
Großteil der HCV Infektionen verläuft subklinisch:
akuter Ikterus ca. 15 %
chron. Hepatitis 60 - 85 %
Langzeitfolgen der CHC:
Leberzirrhose; HCC; Lebertransplantation
Standardtherapie: peg-Interferon + Ribavirin
Heilungsrate (SVR): 50-80%
Erhebliche Nebenwirkungen ►10% Therapieabbruch
HCV/12
H. Holzmann
HCV DIAGNOSTIK
Anti-HCV-AK ELISA
(pos. ab 7-8 Wo. bis 6 Mon. post Infektion)
HCV-AK-Bestätigungstest
(Nachweis von AK gegen verschiedene HCV Proteine)
HCV-Nukleinsäure PCR (pos. ab 1-2 Wo. post Infektion)
qualitativ
quantitativ
wichtig für Therapie
Genotypisierung
}
HCV Core Antigen ELISA (Quantitativ)
Korreliert mit RNA Spiegel
H. Holzmann
Diagnostik der akuten Hepatitis C
HCV-Antikörper
HCV RNA
Ausheilung
2
4 6 8 10 12 24
Wochen nach Infektion
Jahre
quant. PCR
HCV RNA
HCV-Antikörper
Therapie
2 4 6 8 10 12 24
Wochen nach Infektion
Jahre
Viruspersistenz
HCV RNA
HCV-Antikörper
Therapie
2 4 6 8 10 12 24
Wochen nach Infektion
Jahre
H. Holzmann
HCV-Genotyp 1 Therapie
% Sustained virological response
The Past
100
Interferon-alpha1,2
The Present
The Future
Peginterferon-alpha3,4,5
Ribavirin
75
50
25
0
1Davis
et al., NEJM, 1989, 2Poynard et al., NEJM 1995 3Manns et al., Lancet 2001, 4Fried
et al.,NEJM 2001, 5Ferenci et al., Gastro 2008
H. Holzmann
Therapie der chronischen Hepatitis C
Wichtig:
Ansprechen auf Therapie frühzeitig einzuschätzen
Dosis und Dauer individuell an den Patienten anzupassen
H. Holzmann
Faktoren für den Therapieerfolg
Therapie
•
•
•
•
Art
Dosierung
Dauer
Adherence
Virusfaktoren
•HCV-Genotyp
•Initiale Viruslast
•Kinetik in TherapieFrühphase
Alberti A, et al. Alimentary Pharmacol Ther. 2005;22(Suppl.2):74-78.
Pol S, Bouliere M. Antiviral Therapy 2006;11:955-970.
Shiffman ML, Reviews in Gastroenterological Disorders 2004;4(Suppl.1):522-530.
Ge D, et al. Nature 2009;461:399-401.
H. Holzmann
Faktoren für den Therapieerfolg
Therapie
•
•
•
•
Art
Dosierung
Dauer
Adherence
Virusfaktoren
•HCV-Genotyp
•Initiale Viruslast
•Kinetik in TherapieFrühphase
HCV Diagnostik:
HCV-Nukleinsäurenachweis
Genotypisierung
Quantitative PCR
Alberti A, et al. Alimentary Pharmacol Ther. 2005;22(Suppl.2):74-78.
Pol S, Bouliere M. Antiviral Therapy 2006;11:955-970.
Shiffman ML, Reviews in Gastroenterological Disorders 2004;4(Suppl.1):522-530.
Ge D, et al. Nature 2009;461:399-401.
H. Holzmann
Patienten mit HCV Genotyp 3 Infektion und / oder niedriger Viruslast
haben eine bessere Prognose für eine erfolgreiche Therapie
Peg-Interferon-a + Ribavirin
PEGASYS® (40KD) + COPEGUS®
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2 x 106
copies/mL
*Intent-to-treat analysis.
>2 x 106
copies/mL
2 x 106
copies/mL
>2 x 106
copies/mL
Viruslast
Viruslast
Genotype 1
Genotype 2 / 3
Fried et al. N Engl J Med. 2002.
H. Holzmann
quant PCR: Monitoring des Therapieverlaufs (virologic response)
Baseline
THERAPIE
HCV RNA
Nonresponder
Breakthrough
50%
Partial
responder
Relapser
Sustained
responder
(Heilung)
Detektionslimit
HCV RNA
nicht nachweisbar
6 Monate
ZEIT
Zeuzem et al. N Engl J Med. 2000.
Farci P, et al. PNAS 2002; 99: 3081
Strader D, et al. Hepatology 2004; 39: 1147
H. Holzmann
50%
SVR in Relation zur Geschwindigkeit der HC Viruselimination unter
Therapie (GT 1, naïve Patienten)
SVR
Duration of undetectable HCV RNA = 46 Weeks
= 44 Weeks
= 36 Weeks
96 %
(45)
(72)
89 %
(300)
76 %
(156)
44 %
HCV RNA
= 24 Weeks
Limit of detection
0
2
4
8
12
24
48
72
End of treatment
McHutchison JG et al. NEJM 2009;361:580-93.
H. Holzmann
Individualisierung der antiviralen Therapie
“Response Guided Therapy”
Therapiealgorithmus HCV-1
Sarrazin et al., Z Gastroenterol 2010.
H. Holzmann
HCV Diagnostik
Erfolge und Herausforderungen
Mittlerweile hohe Sensitivität der quant PCR: ca.10-15 IU/ml,
H. Holzmann
HCV Diagnostik
Erfolge und Herausforderungen
Mittlerweile hohe Sensitivität der quant PCR: ca.10-15 IU/ml,
aber
Was bedeutet ein positiver Nachweis im low copy Bereich???
H. Holzmann
Faktoren für den Therapieerfolg
Therapie
Art
Dosierung
Dauer
Adherence
Wirtsfaktoren
Geschlecht
Alter>40
Ethnische Herkunft
Alkohol, Vitamin D
Adipositas, Steatose
Insulin Resistenz
Virusfaktoren
HCV-Genotyp
Initiale Viruslast
Kinetik in TherapieFrühphase
Erkrankungsfaktoren
HIV-Koinfektion
Zirrhose
Alberti A, et al. Alimentary Pharmacol Ther. 2005;22(Suppl.2):74-78.
Pol S, Bouliere M. Antiviral Therapy 2006;11:955-970.
Shiffman ML, Reviews in Gastroenterological Disorders 2004;4(Suppl.1):522-530.
Ge D, et al. Nature 2009;461:399-401.
H. Holzmann
Faktoren für den Therapieerfolg
Therapie
Art
Dosierung
Dauer
Adherence
Virusfaktoren
HCV-Genotyp
Initiale Viruslast
Kinetik in TherapieFrühphase
Wirtsfaktoren
Geschlecht
Alter>40
Ethnische Herkunft
Alkohol, Vitamin D
Adipositas, Steatose
Insulin Resistenz
Neu: IL28B Polymorphismus
IP-10
Erkrankungsfaktoren
HIV-Koinfektion
Zirrhose
Alberti A, et al. Alimentary Pharmacol Ther. 2005;22(Suppl.2):74-78.
Pol S, Bouliere M. Antiviral Therapy 2006;11:955-970.
Shiffman ML, Reviews in Gastroenterological Disorders 2004;4(Suppl.1):522-530.
Ge D, et al. Nature 2009;461:399-401.
H. Holzmann
Variante des Interferongens ist signifikant häufiger mit SVR assoziiert:
CC Nukleotidvariante am Chromosom 19 nahe der Genregion, die für das
humane Interleukin (IL)-28B (= Interferon λ3) kodiert
H. Holzmann
IL-28B Polymorphismus (N=682)
p<0.01
p<0.01
p<0.01
Staettermayer et al., J Hep, 2010
H. Holzmann
infected cell
IP-10
(CXCL-10)
Interferon-g
Prognostische Faktoren für Ansprechen auf HCV Therapie:
Interferon-γ-Inducible Protein 10
kills
CD8+ CTL
CD4+ Th1
• Chemokin wird von infizierten Zellen gebildet, in den Blutstrom abgegeben und
lockt NK und T-Zellen an den Ort der Infektion.
• Korreliert bei CHC mit entzündlicher Aktivität in der Leber
H. Holzmann
Predictive Value of IP-10 Pretreatment Serum Level for SVR
272 HCV GT 1 patients: 157 SR, 115 NR
% patients with SVR
100
90
80
70
60
69%
50
40
30
35%
20
10
0
R1
< 600 pg/ml
> 600 pg/ml
IP-10
Darling JM et al Hepatology 2011
H. Holzmann
IP-10 pretreatment serum level improve predictive
value for SVR of IL28B polymorphism
89%
79%
% patients with SVR
87%
100%
50% 39%
0%
69%
64%
50%
48%
35%
24%
20%
CC
CT
<600 pg/ml
> 600 pg/ml
TT
IL28B GT
IP-10
è Conclusion : Combination of IP-10 and IL28B genotypes improve
predictive value for SVR specially in patients with CT/TT genotypes
Darling JM et al Hepatology 2011
H. Holzmann
Hepatitis B Virus
• kleines, umhülltes DNA-Virus
• gehört zu den häufigsten und
folgenreichsten Virusinfektionen
des Menschen
• weltweit
 hatten ca 2 Milliarden Menschen eine HBV-Infektion
 gibt es >350 Mio. HB-Virusträger (Erregerreservoir)
 >1 Mio Todesfälle/Jahr als Folge einer HBV Infektion
H. Holzmann
Serologische Marker einer HBV Infektion
HBV DNA
HBcAg
HBsAg
Anti-HBsAk
Anti-HBcAk
HBsAg
HBeAg
Anti-HBeAk
H. Holzmann
HBV: Antigene & Antikörper im Verlauf (1)
HBV DNA
Y
YY
Y YY
Akute selbst-limitierte HBV Infektion
Transaminasen
HBsAg
Anti-HBcAk
Y
Y YYY
Y
Symptome
HBcAg
HBsAg
HBeAg
Y
Y Anti-HBsAk
Y
Y
YY
YY
Y
Y
Anti-HBeAk
Anti-HBc Ak
Antigen doer Antikörper
HBV DNA
HBV DNA
Anti-HBs Ak
HBeAg
Anti-HBs
Anti-HBe Ak
HBsAg
HBsAg
Anti-HBc
Anti-HBe
HBeAg
0
5
10
15
20
48
2
4
6
Jahre nach Exposition
Wochen nach Exposition
H. Holzmann
8
>10
HBV: Antigene & Antikörper im Verlauf (2)
HBV DNA
Y
YY
Y YY
HBcAg
HBsAg
Anti-HBcAk
Chronische HBV Infektion
HBsAg
HBeAg
(Symptome)
Transaminasen
Anti-HBc Ak
HBV DNA
HBV DNA
HBeAg
Antigen doer Antikörper
Anti-HBs
HBsAg
HBsAg
Anti-HBc
Anti-HBe
HBeAg
keine Anti-HBs Ak
keine Anti-HBe Ak
0
5
10
15
Wochen nach Exposition
20
48
2
H. Holzmann
4
6
Jahre nach Exposition
8
>10
Phasen der HBV Infektion
Torbenson M et al., Lancet Infect Dis 2002
H. Holzmann
Kumulative Inzidenz der Leberzirrhose (%)
Hohe Viruslast ist mit erhöhter
Zirrhose-Inzidenz assoziiert - Die REVEAL-Studie
Kumulative Inzidenz der Leberzirrhose
Alle Patienten (n=3.582)
Relatives Risiko
(95% CI)
40
36.2% 9.8 (6.7-14.4)
30
Baseline HBV DNA (Kopien/mL)
≥106 (n=602)
105–<106 (n=333)
104–<105 ( n=628)
23.5% 5.9 (3.9-9.0)
300–<104 ( n=1,150)
20
<300 (n=869)
Log rank test of trend
P<0.001
10
9.8%
5.9%
4.5%
2.5 (1.6-3.8)
1.4 (0.9-2.2)
1.0 (ref)
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11
12
13
Jahre Nachbeobachtung
Iloeje UH, et al. Gastroenterology 2006; 130;678–686
H. Holzmann
HBV Therapie: spezifische Diagnostik
• Bestimmung von HBV Genotypen vor Therapie
• Bestimmung der Viruslast: quant. HBV-PCR
quant. HBs-Ag
• Bestimmung von Resistenz-Mutationen unter Therapie
mit antiviralen Substanzen
H. Holzmann
HBV Therapieresistenzen
Nukleosidanaloga
Lamivudine Telbivudine
(Zeffix®)
(Sebivo®)
Woche 48/52
Woche 96/104
3 Jahre
4 Jahre
5 Jahre
6 Jahre
10-32%
22-42%
bis 53%
bis 70%
bis 74%
bis 76%
3-5%
9-25%
n.a.
n.a.
n.a.
n.a.
Nukleotidanaloga
Entecavir
(Baraclude®)
Adefovir
(Hepsera®)
Tenofovir
(Viread®)
<0,5%
<0,5%
<0,5%
1,2%
1,2%
1,2%
0%
3-20%
11%
18%
29% (20-65%)
0%
0%
0%
n.a.
n.a.
n.a.
Peginterferon alfa-2a
Entecavir
Lamivudine
1990
Interferon alfa-2b
1998
2002
Adefovir
H. Holzmann
2005
Tenofovir
2006
Telbivudine
2008
HBV-Therapie: Resistenz-Mutationen
Ghany MG: Drug Resistance in Antiviral Therapy of Hepatitis B
AASLD 2010 Postgraduate Course
H. Holzmann
Danke für Ihre Aufmerksamkeit
„Uh-oh.“
H. Holzmann
33