akuter thoraxschmerz - Ordensklinikum Linz

AKUTER THORAXSCHMERZ
Diagnostik und Therapie des akuten Koronarsyndroms
Peter Siostrzonek
Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz
THORAXSCHMERZ
AKUT GEFÄHRLICH
Herzinfarkt
Instabile Angina
Pulmonalembolie
Aortendissektion
NICHT AKUT GEFÄHRLI
Stabile Angina pektoris
Perikarditis
Pleuritis
Rheumatischer Schmerz
Ösophagitis
BRUSTSCHMERZ (ANGINA)
Schmerzcharakter
Druck, Brennen, Enge-, Schweregefühl
gelegentlich auch nur Discomfort, Dyspnoe
nie scharf, stechend
Lokalisation
substernal, mit/ohne Ausstrahlung in Hals, Kiefer, li Arm,
Rüchen, Epigastrium; nie punktförmig
Dauer
Minuten (Dauerschmerz bei STEMI)
nie Sekunden, viele Stunden
Provokation
Belastung, körperlich/emotional
nie lageabhängig, atemabhängig
Erleichterung
stabiler Plaque
kutes koronares Syndrom
Stabiler Plaque
Stabile Angina pectoris
EMI
he-AP anhaltend >20min
-Hebung, Troponin pos
CCS I
AP bei extremer Belastung
TEMI
he-AP nicht anhaltend
ne ST-Hebung, Troponin pos
CCS II
AP bei starker Belastung
CCS III
AP bei leichter Belastung
WICHTIGE DIAGNOSESCHRITTE
Symptomatik
Ruhe-Angina: STEMI, NSTEMI, Instabile Angina
Crescendo-Angina mindestens CCS III: Instabile Angina
De-Novo Angina mindestens CCS III: Instabile Angina
EKG
STEMI:
ST-Hebungen ≥1mm in 2 Ableitungen (V1-V3: ≥ 2mm)
EKG-Veränderungen persistierend
NSTEMI/IA: ST-Senkungen ≥0.5mm, T-Inversion >2mm oder unauffällig
EKG-Veränderungen dynamisch
Kardiale Marker
TnI/TnT (ev. auch CK, CK-MB) pos bei NSTEMI
KH BHS LINZ 2007-2012
ACS:
3850 Patienten (100%)
642Pat./a
913 Patienten (23.7%)
152Pat./a
NSTEMI:
1621 Patienten (42.1%)
270Pat./a
INST. ANGINA:
1258 Patienten (32.7%)
210Pat./a
STEMI:
STEMI UND NON-STEMI
Nach 4 Jahren 2fache Mortalität bei NSTEMI
ST-HEBUNGS-INFARKT (STEMI)
5% aller STEMI entstehen aus nicht
tenosierenden Plaques (oft jüngere
at. ohne Vorbeschwerden).
nflammation und hämodynamischer
tress fördern die Plaqueruptur.
äufigeres
Auftreten
Morgenstunden.
in
den
ekrose beginnt nach 15-30min
kklusionsdauer (Kollateralfluss?).
MORTALITÄT BEI
ST-HEBUNGSINFARKT
Unbehandelter Infarkt: 30-50%
(davon 50% in den ersten 2h, meist prähospital)
Spitals-Mortalität des Herzinfarkts:
1960 bei 30%
1970s Nach Einführung der CCUs 20 %
1980s Aspirin + Lyse (50/1000 lifes saved) 10-15 %
1990s Katheterintervention (20/1000 lifes saved) 5-7%
DIAGNOSE STEMI
• Thoraxschmerz >10-20min, Nitro-resistent
• Vegetative Symptome
• ST-Segment Hebungen >0.1mV in
mindestens 2 Ableitungen oder LSB (nicht
vorbekannt)
• 2D-Echo zum Ausschluss wertvoll
• Kardiale Marker initial nicht hilfreich
Akut
Intermediär
Intermediär
Intermediär
V4R
Ischämielokalisation
Ableitung II,III,aVF
Spiegelbild V1-V3
I, III, aVF, V5-V8
V1-V6
V1-V3
V3,V4
, AvL, V5, V6
Hinterwand, diaphr., inferior
Hinterwand, posterior
Hinterwand, posterolateral
Vorderwand, gross
Vorderwand, anteroseptal
Vorderwand, apikal
Vorderwand, lateral
Initiale Risikoeinschätzung…
•
•
•
•
•
•
Alter
Killip Klasse (Herzinsuffizienz)
Herzfrequenz
Systolischer Blutdruck
Lokalisation Vorderwand
ST-Segment Score
eit ist Herzmuskel !
Prähospitales EKG
namnese
ontraindikationen (Telemetrie)
Katheter
Initialbehandlungoder
STEMI: INITIALE MASSNAHMEN
Notarzt (144) rufen (nicht zuwarten)!
Patient nicht alleine lassen (Wiederbelebung…)!
EKG-Monitoring, iv. Zugang
O2-Insufflation (bei Atemnot)
Schmerzbekämpfung mit Morphin 5-10mg iv.
Hemmung der Blutplättchen mit Thrombo-ASS
Hemmung der Blutplättchen mit Plavix/Efient/Brilique?
Gerinnungshemmung mit Heparin/Lovenox
Thrombolyse?
Transport in ein Katheterzentrum organisieren
THROMBOLYSE
Vorteile:
– Rasche Verfügbarkeit
– Einfache Handhabung
Nachteile:
– Wirksamkeit nur in 60% aller Infarkte
– Kontraindikationen
– Blutungskomplikationen
– Problem (Stenose) nicht behoben
THROMBOLYSE
Tenecteplase (Metalyse 1000E/ml): 100 E/kg
Prähospitale Lyse zu bevorzugen
Nur bei eindeutiger Symptomatik und eindeutigen STHebungen
Wenn keine Kontraindikationen gegen Lyse vorliegen
Bei kurzer Schmerzdauer, wenn Patient jung und Infarkt
groß
Nach präklinischer Lyse sofort ins PCI Zentrum (Gefahr:
Lyseversagen, Reocclusion).
Kontraindikationen zu Fibrinolyse
•
•
•
•
•
•
Absolute Kontraindikationen
Intracerebrale Blutung (anamnestisch)
Ischämischer Insult (in den letzten 6 Mo)
Rezentes Polytrauma, grosse OP (in den letzten 3 Mo)
GI-Blutung (in den letzten 4 Wo)
Nicht komprimierbare Punktion
•
•
•
•
•
•
Relative Kontraindikationen
TIA (in den letzten 6 Mo)
Orale Antikoagulation
Schwangerschaft
Endokarditis
Protrahierte Reanimation
23 Randomisierte Studien, 7739 Patienten
4-6 weeks
-27%
DEATH
DEATH
MI
RECURR
STROKE
HÄM
MAJO
OPTIMALER ABLAUF BEI STEMI
Notarzt
Katheterzentrum
44
Diagnose
< 90min
< 30min
PP
stelle
< 120min
Lyse
Katheter nach 3-24h
r Katheterteam:
Katheterschwestern, 1 RTA
Katheter-Ärzte
Ärzte im Bereitschaftsdienst
MATERIALIEN FÜR DIE INFARKTBEHANDLUNG
MITTELS HERZKATHETER
Ballon
Stent
Absaugkatheter
Auffangfilter
VORDERWANDINFARKT
OCT: Frischer Thrombus in LAD
8mm langer roter Thrombus
(Blutgerinnsel) aus dem vorderen
Herzkranzgefäß
PRIMÄRE PERKUTANE KORONARINTERVENTION
kuter Verschluss der rechten Herzkranzarterie
ekanalisation des Infarktgefäßes (RCA) mit Thrombenabsaugung,
allondilatation und Stentimplantation.
ubstanz
SA (T-ASS, AspisolR)
Clopidogrel (PlavixR)
rasugrel (EfientR)
icagrelor (BriliqueR)
bciximab (ReoproR)
Notarzt/Akutambulanz
Katheterlabor
250-300mg po/iv.
75-600mg** po
60mg* po
180mg* po
0.25mg/kg Bolus+12h
STEMI: ANTIKOAGULATION BEI PPCI
ubstanz
Notarzt/Akutambulanz
Katheterlabor
eparin
60U/kg (max. 5000E)
+Abciximab oder
+40U/kg=100U/kg U
noxaparin (LovenoxR)
0.5mg/kg iv.
NSTEMI / INSTABILE AP
Creszendo AP
TnI 0.3ng/ml
NSTEMI/INSTABILE AP
Einmalige oder rezidivierende Ruheschmerzen
Creszendo-Symptome?
EKG Veränderungen?
Kardiale Marker?, serielle Testung (hsTn 3h)
Echokardiogramm: Wandbewegungsstörung?
A: deszend.
ST-SENKUNGEN
B: muldenfg. C: horizont. D: aszend. E: tief as
T-NEGATIVITÄT
A: abgeflacht
B,C: term. neg. T
D,E: symm. neg
NSTEMI /INSTABILE AP: INITIALE MASSNAHMEN
Notarzt (144) rufen (nicht zuwarten)!
Patient nicht alleine lassen (Wiederbelebung…)!
EKG-Monitoring, iv. Zugang
O2-Insufflation (bei Atemnot)
Im Bedarf Morphin 5-10mg iv. (selten notwendig)
Hemmung der Blutplättchen mit Thrombo-ASS
Nitroglycerin (Nitro Spray, Kapsel, Perlinganit iv.)
Beta-Blocker (bei fehlender KI)
Transport in ein KH mit Anbindung an ein Katheterzentrum organisieren
Gerinnungshemmung mit Arixtra/Lovenox im KH
Hemmung der Blutplättchen mit Plavix/Efient/Brilique im KH
Perakut wie bei STEMI:
bei hämod. Instabilitä
bei Arrhythmien
bei refraktärer Angina
bei posteriorem Infark
Dringlich <24h (GRACE >140
bei hohem Risiko
Dringlich <72h (GRACE <140
bei intermed. Risiko
Elektiv vor Entlassung
bei niedrigem Risiko
und pos. Stress-Test
SCORE
Low
Intermediate
High
<
10
>
IN-HOSPITAL DEAT
Low
Intermediate
High
<
1
>
Substanz:
Vor Ort
Notarzt
ASA
Ticagrelor*
Clopidogrel
200-300mg
Intrahospital nach
Diagnosesicherung
180mg
75-600mg**
Katheterlabor
(+Abciximab)
stanz:
daparinux
lirudin
Vor Ort
Notarzt
60U/kg *
KH-Aufnahme
Katheterlabor
2.5mg sc.
+40U/kg,(ev.+Abciximab
+60U/kg UFH
Bolus 0.75mg/kg+Inf.**
ST Hebungen / neuer LSB
Keine ST Hebungen
STEMI
Instabile Angina / NSTEMI
•
•
•
•
•
0 – 300mg i.v./p.o.
el 60mg p.o.
<60kg, Z.n.Insult: Clopidogrel 600mg p.o.)
U/kg i.v. (max. 5000I.E.)
ie mit Morphin s.c. oder i.v.
oder i.v. (Bei RR>160mmHG)
cker (Bei HF >90/Min)
r Therapiebeginn auch prähospital
ung durch diensthabenden Internisten:
arzt
– DGKS
GKS
graphie,
rch keine Verzögerung
oder CCU
oring für 48h ab Schmerzbeginn
ation
ung med. Therapie
ASS 250– 300mg i.v./p.o.
Ticagrelor 180mg p.o. 1
Fondaparinux 2,5mg s.c.1
Nitro s.l. oder i.v. (Bei RR>160mmHG)
Betablocker (Bei HF >90/Min)
1Therapiebeginn intrahospital
Risikoeinschätzung
• EKG, TnT, GRACE Risk Scor
Low Risk
High / intermediate Risk
Elektive Ischämiediagnostik
•
•
•
•
Diensthabenden Internisten informieren
Pat. ad 2F-Telemetrie, CCU, IMCU oder
EKG Monitoring für 48h ab Schmerzbegi
Echokardiographie
Sofortige PCI bei
persistierenden Beschwerden,
hämodyn. Instabilit.
oder Arrhythmien
ICU, IMCU oder CCU
CA innerhalb von 24
• Normalstation
• Optimierung med. T
ZUWEISUNGSMODALITÄT BEI PPCI
80
79
70
60
50
47
BHS Linz
Österreich
40
30
26
20
15
10
6
13
7
2
0
PT Rettung
ST Rettung
Helik
Selbst
PRÄHOSPITALE THERAPIE BEI STEMI
100
10098
Lyse: N=1
90
80
72
70
64
60
57
BHS Linz
Österreich
50
44
42
40
30
21
20
19
9
10
2 1
0
ASS
CLOP
PRAS
TICA
UFH
LMWH
H BHS LINZ
8 Patienten mit großem Herzinfarkt (STEMI) und akuter (<24h) Katheterbehandlung
Anwendung von Therapieverfahren
Österreich
% der Infarkte
70
66
60
50
BHS
55
53
43
40
30
30
20
14
10
0
GP-Inh.
MV-PCI
THA
GP-Inh.: GPIIbIIIa Inhibito
MV-PCI: Multivessel PCI
THA: Thrombusaspiration
H BHS LINZ
8 Patienten mit großem Herzinfarkt (STEMI) und akuter (<24h) Katheterbehandlung
Zeit bis Diagnose und Behandlung
Österreich
Minuten
BHS
120
FMC: First medical Con
EKG-Diagnose
105 105
100
80
60
79
60
51 52
40
20
0
Pain-FMC
FMC-Ballon
Door-Ballon
H BHS LINZ
8 Patienten mit STEMI und akuter (<24h) Katheterbehandlung
% VWI, 50% HWI; Alter: 62 (24-91) Jahre
Österreich
BHS
* SPITALSSTERBLICHKEIT BHS
•Ohne prähospitale Komplikation: 1.3%
5
•Mit prähospitalem Schock: 25% (33%
2,5*
•Mit prähospitaler Wiederbelebung: 33
*Referenzwert Ös
Spitalssterblichkeit
Differentialdiagnose Thoraxschmerz
Aortendissektion
Plötzlicher heftiger Thoraxschm
Herzinfarkt
Perikardtamponade
Pleuraerguss
Blutungsschock
Aorteninsuffizienz
Schlaganfall
Abdominalsymptomatik
19.11. 6:00, Katheterzentrum in 30min erreichbar, RR 140/70, stabil
K.K., 57a, männlich. Thoraxschmerz seit 4:00
Aufnahme-EKG 6:00
RV-Ableitungen
Lat. Ableitungen
Akuttherapie
Vendal 10mg iv
Aspisol 250mg iv
Efient 60mg po (Brilique 180mg po)
Heparin 4000E iv (Lovenox 50mg iv)
Pantoloc 40mg iv
Ad Herzkatheter (Vorankündigung)
K.K., Akuter RCA Verschluss
22.11. 10:00
3. Postinfarkttag
STEMI- Akuttherapie
Nitroglycerin (Versuch)
Novalgin
Echo (Perikarditis?)
T-ASS 200mg po
Arixtra 2.5mg sc.
Herzkatheter (nicht perakut)
Je nach ErgebnisEfient 60mg po
(Brilique 180mg po)
männlich, gesund, Schmerzen seit 1 h
uter VWI, Katheterzentrum in 90min erreichbar
paziergang auf der Landstrasse zusammen, 5min Laie
Reanim., 2x Defibrillation durch Notarzt
otarzt EKG 22.3.05 19:20
Landstrasse beim Spaziergang
fnahme ICU 22.3.05 20:00
TnI 0.08 ng/ml, CK 411U
F.F., 65a männl., Raucher, St. p. CPR
LAD-Verschluss
• Nach Stent
Rekanalisation des LAD-Verschlusses
ntrolle nach PCI 22.3.05 22:01
45a, akuter Thoraxschmerz
Creszendo-AP. Zuletzt AP-Beschwerden heute
morgen, dzt beschwerdefrei
3.3. 18:00, RR 130/70
14.3. 12:30
Watt
„spurious improvement“
NSTEMI- Akuttherapie
Nitroglycerin (Perlinganit)?
ß-Blocker?
Echokardiogramm
T-ASS 200mg po
Brilique 180mg po
Arixtra 2.5mg sc.
Herzkatheter (unter 24-72h)
L.G., 66a, männlich. LAD-Stenose.
Vor Stent
Nach Cypher Stent
Brustschmerzen, dann VF
8.4.05, nach kurzer CPR, RR 110/70
KH- Aufnahme mit Angina, dann VF
LCA
• RCA
E.S., 56a, nach Stabilisierung
19.4.05, TnI 70.7ng/ml
Tod am 20.4.vor geplanter CA
Thoraxschmerz gestern 19:00 (beim Joggen)
28.3.05 5:00
CK: 1647 U/l, MB 127 U/l
Übernahme zur Koronarangiographie
28.3.05 15:00
E.V., 38a männl., Koronarangiographie
LAD-stenosis
• Post stent
Stentversorgung
29.3.05 8:00 Kontrolle
Creszendo-Angina
fnahme 23.3.05 4:18
TnI 0.3ng/ml
3-VD, st. p. CX-Stent
LCA
• RCA
3-VD, st. p. CX-Stent
ntrolle 25.3.05 16:00
Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Vortragsunterlagen und weitere Infos:
http://zuweiser.bhslinz.at