Universitätsklinikum Hamburg

Universitätsklinikum Hamburg - Eppendorf
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer-, und Gesichtschirurgie
(Nordwestdeutsche Kieferklinik)
Direktor der Klinik: Univ.-Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Max Heiland
Die anatomische Darstellung und Vermessung
des Canalis incisivus im adulten Kiefer mittels
3D Bildgebung am Beispiel des DVT
(Modell: 3D Accuitomo 170, Fa. Morita, Kyoto, Japan)
DISSERTATION
zur
Erlangung des Grades eines Doktors der Zahnmedizin
der Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg
vorgelegt von:
Frank Laumann
aus Hamburg
Hamburg 2013
Angenommen von der
Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg am: 14.07.2015
Veröffentlicht mit Genehmigung der
Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg.
Prüfungsausschuss, der/die Vorsitzende: Prof. Dr. Dr. Reinhard Friedrich
Prüfungsausschuss, zweite/r Gutachter/in: Prof. Dr. Udo Schumacher
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2
Gewidmet meiner lieben Ehefrau Annika Laumann
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3
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
WIDMUNG
3
INHALTSVERZEICHNIS
4
1. ARBEITSHYPOTHESE UND FRAGESTELLUNG
6
2. EINLEITUNG
7
2.1 ANATOMISCHE GRUNDLAGEN
7
2.2 ERKRANKUNGEN IM BEREICH DES CANALIS INCISIVUS
9
2.2.1 Zyste des Ductus nasopalatinus
9
2.2.1.1 Ätiologie und Pathogenese
9
2.2.1.2 Bildgebende Diagnostik
10
2.2.1.3 Therapie
11
2.2.1.4 Zyste des Ductus nasopalatinus
11
2.2.2 Der offene Ductus nasopalatinus
12
2.3 DIGITALE VOLUMENTECHNOLOGIE
13
2.3.1 Historischer Hintergrund
13
2.3.2 Digitale/Dentale Volumentomographie (DVT)
16
2.3.2.1 DVT im Überblick
16
2.3.2.2 DVT Funktionsprinzip
17
2.3.2.3 DVT Rekonstruktionsverfahren
20
2.3.2.4 DVT Indikation
22
2.3.2.5 Stand DVT
23
2.4 IMPLANTATINTEGRATION IN TOPOGRAPHISCHEM BEZUG ZUM
CANALIS INCISIVUS
24
3. MATERIAL UND METHODEN
26
3.1 DER DVT-SCANNER 3D ACCUITOMO 170
26
3.1.1 Entwicklung des 3D Accuitomo 170
26
3.1.2 Aufbau und Leistungsvermögen des 3D Accuitomo 170
27
3.1.3 Patientenpositionierung
30
3.1.4 DVT Einstellungen
31
3.1.5 Bildaufbereitungssoftware und Hardware
32
3.2 DAS PATIENTENKOLLEKTIV
32
3.3 METHODE
33
3.3.1 Messungen
33
3.3.1.1 Messungen und Typisierung in der Sagittalebene
33
3.3.1.2 Messungen in der Axialebene
36
3.3.1.3 Messungen und Typisierung in der Koronarebene
40
3.3.2 Bewertung der Daten
41
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4
Inhaltsverzeichnis
3.3.2.1 Statistische Analyse
41
3.3.2.1.1 Statistische Prüfung der Fragestellung
42
3.3.2.2 Qualitativer und quantitativer Vergleich
43
4. ERGEBNISSE
45
4.1 ERGEBNISSE DER ANALYSE NACH BETRACHTUNGSEBENEN
45
4.1.1 Ergebnisse der Analyse in der Sagittalebene
45
4.1.2 Ergebnisse der Analyse in der Axialebene
50
4.1.3 Ergebnisse der Analyse der Koronarebene
57
4.2 QUANTITATIVER VERGLEICH
59
4.3 BEANTWORTUNG URSPRÜNGL.FRAGESTELLUNGEN IN DER ÜBERSICHT
68
5. DISKUSSION
70
5.1 ALLGEMEINER TEIL
70
5.2 DISKUSSION MATERIAL UND METHODE
71
5.3 DISKUSSION DER ERGEBNISSE
73
5.3.1 Vergleich unserer Ergebnisse mit anderen Studien
77
6. SCHLUSSFOLGERUNG
84
7. ZUSAMMENFASSUNG
86
8. ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS
88
9. LITERATURVERZEICHNIS
89
10. ABBILDUNGSNACHWEIS
95
11. DANKSAGUNG
96
12. LEBENSLAUF
97
13. EIDESSTATTLICHE ERKLÄRUNG
98
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5
Arbeitshypothese und Fragestellung
1. Arbeitshypothese und Fragestellung
Die Beschreibung der anatomischen Variationen, Abmessungen und Lage des
Canalis incisivus stellt eine wichtige Erkenntnis für die präoperative Planung
von chirurgischen Eingriffen dar, wie beispielsweise die Insertion von Zahnimplantaten in der Region der anterioren Maxilla. Der Kontakt mit Nervengewebe
und Gefäßstrukturen innerhalb des Kanals (N. nasopalatinus, A. palatina
descendens, A. sphenopalatina) kann zu einer möglichen Nonosseointegration
des
Implantates
oder
zu
sensorischen
Dysfunktionen
führen.
Im Hinblick auf den operativen Erfolg und sichere Therapieergebnisse ist es von
großer Bedeutung, mittels prä- und postoperativer bildgebender Diagnostik eine
möglichst realitätsnahe Darstellung der anatomischen Strukturen zu erhalten,
um diese auswerten zu können.
Ziel dieser Arbeit ist die Darstellung und Vermessung des Canalis incisivus, die
Abbildung der topographischen Variationen mittels digitaler Volumentomographie anhand des 3D Accuitomo 170 DVT-Scanners sowie der quantitative und
qualitative Vergleich unserer Messergebnisse mit den bisherigen erhobenen
Daten anderer Studien und Bildgebungsverfahren. Zudem soll die Fragestellung
nach Grenzen der möglichen Darstellbarkeit der topographischen Variationen
des IC analysiert werden.
Es soll aufgezeigt werden, welche Unterschiede sich zu anderen Bildgebungsverfahren ergeben, in welcher Form und Regelmäßigkeit diese auftreten und
worin diese begründet sein könnten. Ein weiterer Aspekt ist die Frage nach den
Vor- und Nachteilen des Morita 3D Accuitomo 170 bei der Darstellung der Region des Canalis incisivus zur Diagnostik und präoperativen Planung im Rahmen der Implantatchirurgie in der Inzisalregion der Maxilla auf dem Gebiet der
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie.
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Einleitung
2. Einleitung
2.1 Anatomische Grundlagen und embryonale Entwicklung
In der Literatur gibt es oft unterschiedliche Bezeichnungen für die anatomische
Verbindung zwischen dem vorderen Gaumen und der Nasenhöhle. Ebenso
werden verschiedene anatomische Strukturen des Öfteren vertauscht.
Alle Anteile des Canalis incisivus oder auch Canalis nasopalatinus werden entgegen früherer Meinungen durch Knochen des primären Gaumens gebildet und
nicht, wie bisher angenommen, durch angrenzende Kompartimente des sekundären Gaumens. Die Verschmelzung des primären und sekundären Gaumens
vollzieht sich weiter dorsal [48,29] und führt zur Bildung eines dreieckigen Keils,
welcher anfänglich für den Canalis incisivus gehalten wurde. Verwirrungen
diesbezüglich gründen nicht zuletzt darauf, dass im Gegensatz zu einigen Texten die zugehörigen Abbildungen die Position des Foramen incisivum nicht innerhalb des primären Gaumens bzw. Os incisivum zeigen, sondern an der dorsalen Grenze am Übergang zum sekundären Gaumen [58,34,23]. Zur Begriffserklärung sei erwähnt, dass der Canalis incisivus und der Ductus nasopalatinus
zwei unterschiedliche anatomische Strukturen darstellen [44,41,4]. Oft jedoch
werden diese Termini synonym verwendet. Der paarig angelegte Ductus nasopalatinus oder auch Ductus incisivus [34] entwickelt sich pränatal in der 8. bis
12. Fetalwoche aus Epithelresten innerhalb des Canalis incisivus und verbindet
ab der 13. und 14. Fetalwoche als epithelialer Strang die Nasen- und Mundhöhle [48,32]. Vor der Geburt kommt es schließlich zur Rückbildung und zum Verschluss des Ductus nasopalatinus, welcher als obliterierter Epithelrest bei Erwachsenen zu finden ist [48,32]. Bei einigen Säugetieren bleibt jedoch diese
epitheliale Verbindung bestehen und sorgt für die Kommunikation zwischen
Mundhöhle und Jacobson-Organ [4], welches sich am anterioren Nasenseptum
befindet. Die funktionelle Bedeutung dieser Verbindung besteht in der Geruchswahrnehmung [16,4] von speziellen Pheromonen und dient der biochemischen Verständigung. Zur besseren Verständlichkeit wird im weiteren Verlauf
dieser Arbeit ausschließlich der Begriff Canalis incisivus für die anatomische
Verbindung zwischen Mund- und Nasenhöhle verwendet.
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Einleitung
Dagegen wird ausschließlich der Begriff Ductus nasopalatinus benutzt, wenn
der embryonale Epithelstrang gemeint ist. Die Lokalisation des paarigen Canalis incisivus, welcher eine knöcherne Verbindung zwischen der Nasenhöhle und
der Mundhöhle bildet [34] und sich gewöhnlich zum Ende Richtung Mundhöhle
vereinigt, wird in der Literatur als mittig im Os palatinum, direkt hinter den mittleren oberen Schneidezähnen liegend, beschrieben [28]. Die trichterförmige
Mündung zur Mundhöhle hinter der Papilla incisiva nennt man Foramen incisivum oder Fossa incisiva. Im Verlauf Richtung Nasenboden teilt sich der Kanal
und mündet, durch ein Septum voneinander getrennt, als Stenson foramina oder Foramina nasopalatina in die Nasenhöhle [1,41,33].
Im Kanal verlaufen neben fibrillärem Binde- und Fettgewebe [41] sowie kleinen
Speicheldrüsen [44,31] der N. nasopalatinus und die A. nasopalatina als Endast
der A. sphenopalatina [22,62]. Während des Durchtritts durch den harten Gaumen anastomosiert sie mit der A. palatina major [59]. Nach Literaturbeschreibungen finden sich gelegentlich zwei weitere Kanäle (Canals of Scarpa) medial
des Canalis incisivus. Sie führen Filamente des N. nasopalatinus und münden
am Nasenboden als Scarpa foramina. In der Mundhöhle öffnet sich der linke
Kanal nach anterior und der rechte nach posterior [28,6]. Der obliterierte Ductus
nasopalatinus befindet sich lateral oder ventrolateral der Nn. nasopalatini im
Canalis incisivus. Es kommt vor, dass beide Strukturen im superioren Bereich
des Kanals durch ein knöchernes Septum voneinander getrennt sind [48].
1a) 1b) 1c) Abb. 1a: Schematische Darstellung der Gaumenentwicklung nach
RADLANSKI et al. 2004.[8] (Axialebene) 1= primärer Gaumen mit Nn.
nasopalatini, 2= OK laterale Seitenwülste, 3= Nasenseptum
Abb. 1b: Schematische Darstellung des Gaumens nach abgeschlossener
Gaumendachbildung [8]
Abb. 1c: Detailbild aus 1b. Schematische Darstellung des Inhaltes des
Canalis incisivus in der 12. Fetalwoche (modifiziert nach Radlanski
et al 2004). [8]
1. Ductus nasopalatinus
2. Nervus nasopalatinus
3. Arteria nasopalatina
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Einleitung
2.2 Erkrankungen im Bereich des Canalis Incisivus
2.2.1 Zyste des Ductus nasopalatinus
2.2.1.1 Ätiologie und Pathogenese
Zu den häufigsten pathologischen Veränderungen im Bereich des Canalis incisivus gehört die Inzisivuskanal-Zyste. Sie stellt mit 73% die häufigste nichtodontogene Zyste im Mund-Kiefer-Bereich dar. [61]
Im Ober- sowie im Unterkieferknochen lässt sich ein verhältnismäßig hoher
Gehalt an odontogenem epithelialen Gewebe feststellen. Die Ursache hierfür
liegt in der Embryonalentwicklung der Zahnanlagen und des Zahnhalteapparates. Eine nicht vollständig obliterierte Hertwig’sche Wurzelscheide oder ein
persistierendes Schmelzorgan führen zu odontogenen epithelialen Zellnestern
im Knochen. Diese werden als Malassez´sche und Serres´sche Epithelreste
bezeichnet.
Nicht-odontogenes epitheliales Gewebe findet sich im Oberkiefer ausschließlich als Relikt von embryonalen Gesichtsfurchen und Fortsätzen, welche die
Maxilla bilden sowie in Form von embryonalen Gängen oder als traumatisch
versprengte epitheliale Zellnester im Knochen. Die Klassifizierung der Zysten
wurde 1992 von der World Health Organization (WHO) vorgenommen. Hierbei
zählten die Zysten des Kiefers zu den odontogenen Neubildungen. Im Jahr
2005 wurde eine neue Klassifikation der Kopf- und Halstumoren vorgenommen, hierbei wurden die odontogenen Zysten nicht neu eingestuft, so dass die
ursprüngliche Klassifikation von 1992 weiterhin besteht. Jedoch wurde in die
Klassifikation der Tumoren die odontogene Keratozyste als benigner keratozystischer odontogener Tumor (KOT) aufgenommen. Ebenfalls wird in echte
Zysten und Pseudozysten unterschieden [61,11,60].
Eine echte Zyste ist definitionsgemäß ein pathologischer Hohlraum, der mit
Epithel ausgekleidet ist. Im Lumen befindet sich meist ein flüssiger, breiiger
Inhalt. Die Zystenwand ist aus einer dünnen bindegewebigen Kapsel, dem
Zystenbalg, aufgebaut.
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Einleitung
Luminal liegt der Kapsel eine Basalmembran mit einem ein- oder mehrschichtigen Epithel an [60]. Zu den typischen Merkmalen einer Zyste zählt ihr langsames, verdrängendes und nicht invasives Wachstum. Da sie lange symptomlos bleiben können, werden Zysten häufig erst sehr spät oder als Zufallsbefund einer routinemäßigen Röntgenuntersuchung entdeckt. Kommt es dagegen zu einer starken Schmerzsymptomatik, deutet dies auf eine Infektion der
Zyste hin. Durch das verdrängende Wachstum, welchem osmotische Prozesse zugrunde liegen, kann es zu Druckatrophien, Wurzelresorptionen, Zahnlockerungen sowie einem verspäteten Zahndurchbruch kommen. Aus diesen
Gründen sollte jede Zyste operativ behandelt werden [60].
2.2.1.2 Bildgebende Diagnostik
Röntgenologisch stellt sich eine Kieferzyste als rundliche, ovale oder birnenförmige, scharf umschriebene, im Knochen gelegene, ein- oder mehrkammrige
Aufhellung dar. Typisch für die nasopalatinalen Zysten sind auch herzförmige
Radioluzenzen, welche durch die Überlagerung der Spina nasalis anterior oder des Septum nasi bedingt sind. Bei Verdacht auf eine nasopalatinale Zyste
sollte, aufgrund von Überlagerungen bei der zweidimensionalen Bildgebung
und zur Abklärung der dreidimensionalen topographischen Lage zu Nachbarstrukturen sowie zur Beurteilung der Ausdehnungen ins Weichgewebe, eine
computertomographische Untersuchung, wie eine CT oder DVT, für die Therapieplanung durchgeführt werden [36].
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Einleitung
Abb. 2: Röntgenologische Darstellung einer nasopalatinalen Zyste mittels digitaler Volumentomographie in drei Ebenen[9].
2.2.1.3 Therapie
Für die operative Behandlung stehen mehrere Möglichkeiten zur Verfügung:
Zum einen die Zystektomie oder Enukleation (Partsch II), zum anderen die
Zystostomie oder Marsupialisation (Partsch I), die vor allem bei sehr großen
Zysten Anwendung findet, insbesondere wenn die erhöhte Gefahr einer Verletzung von anatomischen Nachbarstrukturen wie Nervenfasern oder eine vorliegende Avitalität von Zähnen bei der operativen Behandlung gegeben ist. In
der Literatur finden wir keine eindeutige Studie, die bei einer bestimmten Größe die eine oder die andere Methode favorisiert. Jedoch wird im Allgemeinen
der Zystektomie als operatives Verfahren den Vorzug gegeben [5,69,12].
2.2.1.4 Zyste des Ductus nasopalatinus
Die Zyste des Ductus nasopalatinus zählt, wie oben schon erwähnt, zu den
nicht-odontogenen Zysten. Sie wird auch als fissurale Zyste bezeichnet und
entsteht aus embryonalen Zellsträngen des Tractus nasopalatinus. Auslöser
für diese Art der Zystenbildung sind wahrscheinlich entzündliche Prozesse
[61].
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Einleitung
Im Zuge dieses Reizes kommt es zu Proliferationen der epithelialen Zellreste.
Es herrscht in der Literatur noch weitgehend Uneinigkeit über die genaue Ätiologie dieser Zyste. So werden u.a. traumatische Prozesse, zum Beispiel durch
den Kaumechanismus bei schlechtsitzenden Prothesen [51], parodontale Infektionen [39] oder allgemeine bakterielle rhinogene Infekte diskutiert.
2.2.2 Der offene Ductus nasopalatinus
Der offene Ductus nasopalatinus stellt eine entwicklungsbedingte Missbildung
im Bereich des Canalis incisivus dar. In der Literatur sind circa 40 Fälle beschrieben. Erstmals wurde diese Missbildung 1881 von LEBOUCQ erwähnt
[35]. Wie bereits aufgeführt, bildet sich während der Embryogenese innerhalb
des Canalis incisivus ein epithelialer Strang und verbindet Nasen- und Mundhöhle miteinander [48]. Vor der Geburt kommt es dann zur Rückbildung und
zum Verschluss des Ductus nasopalatinus, welcher als obliterierter Epithelrest
bei Erwachsenen zu finden ist [48,1]. Kommt es hingegen zu keiner Rückbildung, bleiben zwei kleine Öffnungen lateral oder posterior der Papilla incisiva
bestehen, was bei den betroffenen Personen zu Missempfindungen, nasalem
oder palatinalem Sekretausfluss und Luftdurchlässigkeit führen kann.
Von hohem Stellenwert ist diese Erkenntnis auch für die Planung von endodontischen und kieferchirurgischen Eingriffen, da sich die palatinalen Öffnungen als
diagnostische Fehlinterpretation des Eingangs des Canalis incisivus erweisen
können.
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Einleitung
2.3 Digitale Volumentechnologie
2.3.1 Historischer Hintergrund
Den Grundstein für die heutigen modernen bildgebenden Diagnoseverfahren
wie beispielsweise das konventionelle Röntgen, die Orthopantomographie, die
Computertomographie sowie die digitale bzw. dentale Volumentomographie,
legte W. CONRAD RÖNTGEN im Jahre 1895 als er die Röntgenstrahlen entdeckte. Diese bahnbrechende Entdeckung war ein Meilenstein der diagnostischen Medizin, für die er 1901 den Nobelpreis in Physik erhielt [66].
Seit dieser Zeit begann auf jener Grundlage die kontinuierliche Weiterentwicklung diverser Diagnoseverfahren. So wurden beispielsweise schon 1896 jodhaltige röntgenkontrastreiche Mittel intravenös verabreicht, um Weichgewebe darzustellen. Weitere Entwicklungen in den zwanziger Jahren brachten die Angiographie, Myelographie und Pyelographie hervor. In dieser Zeitperiode wurden
auch die ersten theoretischen Ansätze der Tomographie beschrieben. Dies ist
ein Verfahren, welches es ermöglichte, Objekte radiologischer Darstellungen
überlagerungsfrei abzubilden. Dieses Ziel erreichte man, indem die Strukturen,
die sich nicht in der Abbildungsebene befanden, verwischt wurden und somit
unscharf waren. Hierzu lag der Patient auf einer beweglichen Ebene. Filmkassette und Röntgenstrahler bewegten sich in einem festgelegten Schichtwinkel
um einen gemeinsamen Zentrierpunkt. Alle Strukturen, die sich in der Abbildungsebene befanden, wurden scharf abgebildet, da sie sich überlagerten.
Strukturen außerhalb dieser Abbildungsebene überlagern sich nicht und wurden
verwischt dargestellt. JOHANN RADON entwickelte 1917 die theoretischen
Grundlagen der Tomographie, die zu diesem Zeitpunkt nicht praktisch verwirklicht werden konnten. 1922 wurden diese Erkenntnisse von ZULAUF und 1933
von NUMATA weiterentwickelt. So konnten die ersten Panoramaschichtaufnahmen, welche als Pantographie bezeichnet wurden, angefertigt werden [56]
[Abb. 3].
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Einleitung
Abb. 3: Prinzip der Pantographie mit intraoralem Film nach NUMATA 1933 [4]
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Einleitung
Das erste funktionsfähige Pantomographiegerät mit extraoralem Film wurde
1951 von PAATERO präsentiert [47] (Abb. 4).
Abb. 4: Pantomographiegerät nach PAATERO 1951 mit extraoralem Film und rotierendem Patienten [5] Der nächste große Schritt in der Radiologieentwicklung wurde 1971 durch
GODFREY HOUNSFIELD vorangetrieben. Er entwickelte 1968 die Computertomographie, mit der es möglich geworden war, Schnittbilder vom Körper mit
Hilfe eines Computers digital zu erzeugen. In den Anfängen fanden vor allem
Schädelaufnahmen und Schädeluntersuchungen klinische Relevanz [24]. Für
diese Entdeckung erhielt HOUNSFIELD zusammen mit ALLAN M. CORMACK
den Nobelpreis für Medizin.
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Einleitung
Die Technik der Schichtbildaufnahmen wurde immer weiter entwickelt und beschleunigt, vor allem durch die Entwicklung der Spiralcomputertomographie
1989 und die Einführung des Mehrzeilendetektors 1998. Die DVT ist relativ neu
im Rahmen dieser Entwicklung. 1997 wurde diese Aufnahmetechnik zur Darstellung von knöchernen Strukturen am menschlichen Schädel entwickelt. Bis
heute hat sich dieses Verfahren immer mehr in der Praxis etabliert [72].
2.3.2 Digitale / dentale Volumentomographie (DVT)
2.3.2.1 DVT im Überblick
1998 wurde durch die Italiener MOZZO und PROCACCI der erste digitale Volumentomograph (DVT), im Englischen als Cone-Beam CT (CBCT) bezeichnet, klinisch eingesetzt. Es war der “NewTom DVT 9000“ der Firma Quantitive
Radiology (Verona, Italien) [42]. Ziel dieser neuen Gerätegeneration war es,
mit der entwickelten Aufnahmetechnik, die hohen Strahlendosen der herkömmlichen Computertomographen (CT) zu vermindern bei gleichzeitigem
Erhalt der Darstellungsgenauigkeit. Die DVT erreichte mit einer Strahlendosis
von ca. 3,6mSv eine 76% Strahlendosisreduktion gegenüber der konventionellen CT [71] und ist somit in Bezug auf die Strahlendosis mit vier Panoramaschichtaufnahmen (OPG) gleichzusetzen. Auch die Umlaufzeiten sind erheblich reduziert. So werden beispielsweise mit dem Gerät "NewTom 9000" 36
Sekunden benötigt, wobei die reine Expositionszeit lediglich 5,2 Sekunden beträgt [53]. Vergleichsweise beträgt die Umlaufzeit mit einem dentalen CT 40100 Sekunden. Die Qualität der Hartgewebedarstellung ist in etwa gleichsetzbar, wohingegen die Weichgewebedarstellung qualitativ etwas schlechter zu
beurteilen ist. Von Vorteil ist die geringe Metall-Artefakt Abbildung der DVT
gegenüber der CT. Diese Eigenschaften sind die Gründe für den hohen diagnostischen Stellenwert, den die digitale Volumentomographie heute besitzt.
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Einleitung
2.3.2.2 DVT Funktionsprinzip
Mit der digitalen Volumentomographie (DVT) ist eine Diagnostik von Schnittbildern in allen Ebenen sowie die Erstellung einer dreidimensionalen computerbasierten Rekonstruktion möglich. Während die konventionelle CT mit einem flachförmigen Strahl arbeitet und einzelne eindimensionale Projektionsprofile mit Hilfe eines Zeilensensors aufnimmt, was mehrere Umläufe erfordert
[7] [Abb. 6], benutzt die DVT ein konusförmiges Strahlenbündel, das sogenannte Cone-Beam-Prinzip [Abb.5]. Dieser Strahlenkegel ermöglicht es, ein
dreidimensionales Volumen in einem einzigen Umlauf zu erfassen. Hierbei
entsteht bei einer 360 Grad Rotation pro Grad eine Aufnahme, so dass 360
Einzelaufnahmen erfasst und gespeichert werden.
Abb. 5: DVT Cone-Beam-Prinzip. 1. Umlauf [1]
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Einleitung
Abb. 6: CT flächenförmiges Strahlenbündel. Mehrere
Umläufe [2]
Durch diesen kegelförmigen Strahl ergibt sich ein meist zylindrischer anatomischer Ausschnitt, den das Gerät darstellen kann. Dieser Ausschnitt wird als
Field of View (FOV) bezeichnet und variiert je nach Gerätetyp von 3cm x 4cm
bis 19cm x 24cm. Dabei gilt aus geometrischen und technischen Gründen: Je
größer das FOV, desto geringer ist i.d.R. die Ortsauflösung, je niedriger die
Ortsauflösung, desto kleiner das Risiko der Bewegungsunschärfe [57]. Strahlenquelle und Flächensensor bewegen sich, zueinander fixiert, isozentrisch um
den Kopf des Patienten [Abb 7]. Bezüglich der Sensortechnologie gibt es herstellerbedingte Unterschiede. Geräte der Firma NewTom (Verona, Italien) besitzen digitale Röntgenbildverstärker mit 9- oder 12-Zoll, gekoppelt mit einer
digitalen 12bit Festkörper Charge-coupled Device (CCD) -Kamera. Bei diesem
Bildverstärkerverfahren werden Röntgenquanten in Elektronen umgewandelt
und auf einem Schirm beschleunigt. Von hier aus werden Photonen auf die
CCD-Kamera weitergeleitet. Der CCD-Sensor erzeugt nun für jedes Pixel in
der Matrix Ladungen. Der Vorteil bei diesem System liegt in dem Verstärkungsfaktor von ca. 10.000, so dass die Strahlendosis vermindert werden
kann. Andere Hersteller wie beispielsweise ProMax 3D, Planmeca (Helsinki,
Finnland) verwenden das Flat Panel System. Das sind dynamische, selenbasierte Detektoren, welche die Röntgenquanten direkt in Photonen umwandeln
und von Photodioden
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Einleitung
registriert werden. Hierbei findet keine Verstärkung statt, so dass eine höhere
Strahlendosis erforderlich ist [50]. Der Vorteil bei diesem System liegt darin,
dass keine Lichtstreuung stattfindet, so dass die Bildschärfe hiervon nicht beeinträchtigt werden kann. Außerdem kann ein größerer Aufnahmebereich gewählt werden, ohne dass es zu Verzerrungen kommt. Ein Flat Panel Detektor
ist zudem kleiner und leichter im Vergleich zum Bildverstärker und weist eine
höhere Lebensdauer auf [25]. Durch diese zweidimensionalen Detektoren entstehen die notwendigen Rohdaten, aus denen anschließend die Rekonstruktion eines primären Schnittbildes erfolgt. Hieraus lassen sich dann alle weiteren
sekundären Rekonstruktionen in allen Ebenen erstellen und die Errechnung
eines dreidimensionalen Volumendatensatzes vornehmen [53].
Abb. 7: Funktionsprinzip DVT. [3]
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Einleitung
2.3.2.3 DVT Rekonstruktionsverfahren
Die erfassten zweidimensionalen Projektionen aus den verschiedenen Positionen werden, wie bei den meisten Geräten, durch ein dreidimensionales Rekonstruktionsverfahren errechnet, welches auf dem von FELDKAMP, DAVIS
und KRESS entwickelten Feldkampalgorithmus basiert [49]. Die errechneten
Datensätze können auf Festplatten gespeichert und archiviert werden. Ebenso
lassen sich die Daten auf DVD brennen. Ein viel genutztes Betrachtungsformat ist das sogenannte DICOM-Format (Digital Imaging and Communications
in Medicine), welches mit einem DICOM-Viewer betrachtet werden kann und
mit dem Sekundärrekonstruktionen vorgenommen werden können. Sekundärrekonstruktionen ermöglichen einige interessante Zusatzfunktionen wie beispielsweise Bildoptimierungen, Längen- und Winkelmessungen, Volumenrechnungen, farbliche Darstellungen von anatomischen Strukturen und räumliche Distanzmessungen [55]. Die Volumendaten können u.a. als dreidimensionales Bild wiedergegeben werden. Dieses wird durch ein volumen- oder oberflächenbasiertes Verfahren ermöglicht [Abb. 9a,b,c], oder aber die Bildgebung
erfolgt zweidimensional durch die Darstellung der drei Hauptkörperachsen wie
in Abbildung 8 [73].
Abb. 8: Darstellung der 3 zweidimensionalen Körperebenen. Sagittal-, Axial- und Koronarebene [10]
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Einleitung
a) b) c) Abb. 9 a),c) Dreidimensionale Darstellung durch das oberflächenbasierte Rekonstruktionsverfahren ( Abb. 7c) [6]. Abb 9 b) Volumenbasiertes Rekonstruktionsverfahren [10]
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Einleitung
2.3.2.4 DVT Indikation
Einen hohen Stellenwert nimmt die diagnostische digitale / dentale Volumentomographie auf dem Gebiet der präoperativen Implantationsplanung ein. Vor
allem die Beurteilung der räumlichen Verhältnisse und des Knochenangebotes
sowie die dreidimensionalen Implantatpositionierungen und die Herstellung
von Positionierungsschienen sind wichtige Indikationen zur exakten Insertion
der Implantate unter bestmöglicher Ausnutzung des Knochenangebotes bei
weitestgehender Schonung von sensiblen Strukturen in räumlicher Nachbarschaft, um eine bestmöglichste Prognose zu erreichen.
Ebenso ist es möglich die DVT direkt für eine intraoperative Navigation einzusetzen [20].
Weitere Indikationsgebiete auf dem Gebiet der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie sind beispielsweise die Beurteilung der Lagebeziehung der Canales
mandibulae zu den Unterkieferseitenzähnen, hier vor allem retinierte Weisheitszähne vor Extraktion, die Beurteilung von tumorösen Veränderungen, Erkrankungen der Kieferhöhlen und die Traumatologie [53].
Anwendungen der DVT im Bereich rein zahnmedizinischer Fragestellungen
bilden zum derzeitigen Stand nach der Deutsche Gesellschaft für Zahn-,
Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) eine ergänzende Röntgentechnik, die
unter Umständen in naher Zukunft für bestimmte Diagnostiken die konventionelle zweidimensionale Röntgentechnik ersetzen kann.
Im Bereich der konservierenden Zahnheilkunde werden Indikationsgebiete in
den Fachbereichen Endodontie und Parodontologie diskutiert. Das sind unter
anderem die dreidimensionale Darstellung von parodontalen Knochenmorphologien und die räumliche Darstellung von Wurzelspitzen, hier insbesondere
mehrwurzeliger Zähne bei endodontischen Fragestellungen wie beispielsweise
Wurzelresorptionen, Wurzelfrakturen und apikalen Veränderungen, falls diese
durch eine zweidimensionale Bildgebung aufgrund von Überlagerungen nicht
exakt beurteilbar sind [10,17,64,40,68].
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22
Einleitung
Im Fachbereich der zahnärztlichen Prothetik kann laut DGZMK die Anwendung einer DVT zusätzliche Informationen liefern und bessere Möglichkeiten in
der Diagnostik und Therapieplanung bieten.
Besonderes Interesse liegt hier in der kombinierten Anwendung mit intraoralen
Scannern zur softwarebasierten Anfertigung virtueller Setups. Die dreidimensionalen Daten des DVT können mit CAD/CAM-Systemen zur Herstellung definitiver oder provisorischer Prothetik verknüpft werden [15].
Des Weiteren kann die DVT zur Diagnostik im Bereich der Pfeilerwertigkeit,
der Knochenmorphologie, der Nervenverläufe und deren Austrittspunkte sowie
der präoperativen Implantatplanung herangezogen werden.
Ein weiteres Einsatzgebiet der Volumentomographie ist die intraoperative Anwendung mit mobilen DVT-Geräten. So zeigte HEILAND et al. in einer Studie
mit einem 3D C-Arm System, dass die intraoperative Navigation im Zusammenhang mit zygomatikomaxillären Frakturen unkompliziert und gegenüber
dem CT empfehlenswert ist [19, 21].
2.3.2.5 Stand DVT
Im Jahre 1997 wurde in Deutschland erstmals ein DVT-Gerät klinisch betrieben.
Seit dieser Zeit haben sich die Geräte auf diesem Sektor enorm weiterentwickelt, so dass es mit Stand von 2008 mehr als zehn verschiedene Herstellerfirmen gibt, die unterschiedliche Geräte mit differierenden Indikationsbereichen
anbieten [8]. Heute gibt es über 30 verschiedene DVT-Geräte auf dem Markt.
Hauptsächlich unterscheiden sie sich in der Art der Patientenpositionierung -in
diesem Falle sitzend oder liegend- wie oben bereits erwähnt in der Sensortechnologie - hier über einen CCD-Sensor mit einem Bildverstärker oder ein Flatpanel-System - sowie in der Höhe der effektiven Strahlendosis, dem FOV, der angewandten Rekonstruktionsverfahren und der Betrachtungssoftware.
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Einleitung
2.4 Implantatintegration im topographischen Bezug
zum Canalis incisivus
Das Foramen incisivum sowie der Kanal sind in ihrer Lage und Morphologie
als wichtige anatomische Landmarken bei der Insertion von Implantaten in der
Frontzahnregion der Maxilla zu beachten. Durch die topographisch vielfältige
Varianz des Inzisivuskanals, wie beispielsweise Lage und Ausdehnung, sollte
eine umfangreiche dreidimensionale Diagnostik im Zusammenhang mit der
prächirurgischen Implantatplanung vorgenommen werden [37,30]. Die Insertion des Implantats in den Kanal oder der Kontakt mit darin befindlichem Nervengewebe kann zu einer Nonosseointegration sowie zu Empfindungsstörungen führen. Die komplikationslose Einheilung von Implantaten ist in der frontalen Maxillaregion besonders wichtig, um eine optimale Ästhetik, Phonetik und
Funktion zu gewährleisten. Zu der Verwendung einer Bohrschablone für die
exakte Positionierung im Bereich des Inzisivuskanals ist ausnahmslos zu raten, um eine korrekte Angulation des Implantates zu gewährleisten [9]. Eine
Studie von KRAUT & BOYDEN (1998) [30], in der mittels Computertomographie die Inzisivuskanäle von 84 Probanden im Bezug zu den mittleren Schneidezahnimplantaten vermessen wurden, zeigte, dass in 4% der Fälle bei vorliegender Konfiguration des Kanals eine Insertion von wurzelförmigen Implantaten nachteilig gewesen wäre [30].
ARTZI Z. et al [3] zeigten im Jahr 2000 in ihrer Studie ein Verfahren, welches
einen möglichen Lösungsansatz für die korrekte Insertion einer implantatgetragenen Porzellankrone in der obere Frontzahnregion bei jungen Erwachsenen darstellte. Hierbei wurde der Canalis incisivus im Zuge der Implantatvorbohrung durchdrungen und ein vorgefertigtes, aus Kortikalis und Spongiosa
bestehendes Knochenpräparat in das Foramen incisivum eingesetzt. Die sich
in dem Kanal befindlichen Gewebe, wie Nerven und Gefäße, wurden damit
nach posterior verdrängt und eine Sofortimplantation vorgenommen.
Eine
Kontrolluntersuchung zeigte neun Monate später ein osseointegriertes Implantat mit engumgebender, harter Knochensubstanz. Es traten weder Komplikationen noch Empfindungsstörungen auf [3].
Seite
24
Einleitung
Konventionelle Verfahren wurden 1992 von ROSENQUIST & NYSTROM [52]
und 1994 von SCHER [54] beschrieben. Hier wurden entweder autologe Knochenspäne oder ein Gemisch aus Tricalciumphosphat und gefriergetrocknetem Knochen in das Foramen incisivum eingebracht. Zuvor ist eine Weichteilkürettage vorgenommen worden. Ziel der Evaluation dieser Methode war es,
unabhängig von der Anwesenheit von Nerven und Gefäßen, festzustellen, ob
es möglich ist, einen anatomischen knöchernen Hohlraum wie ein vergrößertes Foramen augmentativ zu füllen.
Neuere Methoden verwenden alloplastische Knochentransplantate, wie in der
Studie von VERARDI & PASTAGIA (2012) [70] beschrieben. Die angewandte
Technik beinhaltet die Augmentation eines vergrößerten Inzisivuskanals sowie
den Breitenausgleich der bukkalen Knochenlamelle. Zur Verwendung kamen
u.a. ein allogenes Spongiosa- oder ein Kombinationspräparat aus allo- und
autogenem Material, nachdem der Inhalt des Kanals entfernt und eine Weichteilkürettage vorgenommen worden war. Anschließend wurde im Zuge der
Guided Bone Regeneration (GBR) eine resorbierbare Membran eingelegt, um
den Kontakt mit dem Weichgewebe zu verhindern und die Blutgerinnung zu
unterstützen. In dieser Studie wurden keine Komplikationen oder postoperative Infektionen beobachtet. Obwohl der Inhalt des Kanals entfernt und kürettiert wurde, kam es zu keiner Sensibilitätsstörung, was auf die Überschneidung der Innervationsareale des Nervus incisivus und Nervus palatinus major
zurückzuführen ist [70]. Im Allgemeinen scheinen sich die Autoren einig darüber zu sein, dass dieses Verfahren bei der Integration von Frontzahnimplantaten eine zuverlässige und planbare Technik ist.
Seite
25
Material und Methoden
3. Material und Methoden:
3.1 Der DVT-Scanner 3D Accuitomo 170
Alle ausgewerteten Röntgenbilder wurden ausschließlich mit dem DVTScanner 3D Accuitomo 170 durchgeführt. (Modell MCT-1-EX-1 F17) (Morita
MFG. CORP., Kyoto, Japan) (Abb.7)
3.1.1 Entwicklung des 3D Accuitomo 170
Der digitale Volumentomograph 3D Accuitomo 170 der Firma Morita (Kyoto,
Japan) (Abb. 10) ist die vierte Generation der Accuitomo Produktlinie. Er wurde erstmals im Jahre 2001 auf der Internationalen Dental-Show (IDS) vorgestellt.
Abb.10: 3D Accuitomo 170, Morita (Kyoto, Japan) [7]
Seite
26
Material und Methoden
Der Japaner Y. Arai begann 1992 einen kleineren und kompakteren Computertomographen für zahnärztliche Zwecke zu entwickeln. Der erste Prototyp,
der den Namen “Super-High-Resolution Ortho Cubic X-ray Computertomograph“ bekam, entstand fünf Jahre später, 1997, durch den Umbau des MultiFunktions Panoramatomographen (SCANORA, Soredex, Helsinki, Finnland).
Es war ein Computertomograph mit einem 30mm hohen und 38mm weiten
konusförmigen Strahlenbündel. Nachdem dieses Gerät durch die Ethikkommission genehmigt worden war, begann die dreijährige klinische Testphase an
mehr als 3700 Fällen. Es entstanden klare dreidimensionale Abbildungen, die
für den zahnärztlichen Gebrauch zur Diagnostik und Planung von Implantaten
und impaktierten Zähnen sehr hilfreich und effektiv waren. Da dieses Modell
lediglich ein experimentelles Gerät war, wurde schließlich die Lizenz dieser
Technik von dem Nihon University Business Incubation Center auf die J. Morita Corporation übertragen, um ein praxistaugliches Gerät zu produzieren und
zu vertreiben. Es wurde als 3DX Multi-Image-Micro CT (3DX, J. Morita) 2001
präsentiert [2].
3.1.2 Aufbau und Leistungsvermögen des 3D Accuitomo 170
Der 3D Accuitomo 170 ist ein stationäres DVT-Gerät. Es besteht aus der Aufnahmeeinheit mit Röntgenkopf und Flat-Panel-Detektor, einer Patientensitzvorrichtung mit Kinn- und Kopfstütze, einem Bedienfeld mit LCD-Anzeige und
einer Kontrolleinheit mit Fernbedienung und Auslöser. Das Leistungsvermögen des 3D Accuitomo 170 zeigt sich vor allem in der hohen Auflösung. Es
stehen fünf Auflösungsstufen für unterschiedliche diagnostische Anforderungen zur Wahl. Die maximale Auflösung ist höher als zwei Linienpaare pro mm
mit einer Voxelgröße von 0,08mm. Die Schichtdicke beträgt 0,125mm bis
2mm. Es stehen neun Aufnahmevolumina (FOVs) zur Verfügung von
40x40mm bis 170x120mm. Die Expositionszeit beträgt ca. 18 Sekunden und
die effektive Dosis ist etwa 1,6mal so hoch wie ein OPG mit Filmbelichtung
und beträgt nur 1/7 des CTDIw-Wertes (Weighted CT Dose Index) eines konventionellen CT Scans.
Seite
27
Material und Methoden
Eine durchschnittliche Strahlendosis bei einem FOV von 40x40mm wird vom
Hersteller mit 20µSv angegeben [26,27].
Die folgenden Abbildungen (Abb. 11 und 12) zeigen die technische Zeichnung
mit genauen Abmessungen sowie die technischen Spezifikationen des 3D Accuitomo 170.
Abb.11: Technische Zeichnungen mit Abmessungen des 3D Accuitomo 170 [7]
Seite
28
Material und Methoden
Abb. 12: Technische Spezifikationen des 3D Accuitomo 170 [7]
Seite
29
Material und Methoden
Zur Darstellung des erhobenen Rohdatensatzes wird eine entsprechende Bildaufbereitungs-Software benötigt. Das geeignete Programm von Morita heißt iDixel 2.0. Mit dieser Software ist es möglich, in allen drei Ebenen Einzelschichten darzustellen und sich dreidimensional in 1mm Schichtendicke durch das
gescannte Objekt zu bewegen. Es lassen sich ebenso Volumina berechnen,
welche u.a. als dreidimensionales Bild wiedergegeben werden können. Das
wird durch ein volumen- oder oberflächenbasiertes Verfahren ermöglicht. Zudem kann man die Bilddaten aus i-Dixel auf CD, DVD oder ein USB-Gerät exportieren und mittels externer Betrachtungssoftware wie der One-Data Viewer
von Morita oder einem DICOM-Viewer darstellen.
3.1.3 Patientenpositionierung
Die Patientenpositionierung erfolgte nach Standardprotokoll. Die Patienten wurden in sitzender Position gescannt. Der Kopf wurde mittels dreier Laserlichtvisieren gemäß der Frankfurter Horizontalen und der Medianebene ausgerichtet
und mit Hilfe einer Kinnauflage, Kopfstütze und Kopfband stabilisiert. Zur Kontrolle wurde standardmäßig ein Probescan aus zwei verschiedenen Aufnahmewinkeln mit dem sogenannten Scout-Modus gemacht. Dieser Modus ermöglicht
es, die Patientenpositionierung durch ein Vorschaubild zu überprüfen und den
Mittelpunkt des FOV festzulegen oder andere Korrekturen wie beispielsweise
Änderungen bzw. Anpassungen des FOV auf die zu untersuchende relevante
anatomische Region Of Interest (ROI) vorzunehmen.
Abb. 13: Darstellung der Kopfpositionierung mit Hilfe von Laserlichtvisieren (links) und Vorschaubild mittels Scout-Modus (rechts) [7]
Seite
30
Material und Methoden
3.1.4 DVT Einstellungen
Für die anschließende CT-Aufnahme wurde bei allen 200 Scans ein 360° Umlauf gewählt. Das Gerät benötigt für diesen Umlauf im Standard Modus 17,5
Sekunden. Das Field of View (FOV) betrug ø170 x H120 Millimeter bei einer
Auflösung von 2 Lp/mm. Die Voxelgröße betrug hierbei 0,25 Millimeter. Während der Aufnahme hat der Röntgenstrahler, der einen Brennfleckdurchmesser
von 0,5 mm bildet, eine Röhrenstromstärke von 1 bis 10mA und eine Röhrenspannung von 90 kV.
zt
b) FOV: ø 170 x H 120 mm a) Abb. 14a)+b): Darstellung des Abbildungsvolumens und entsprechende Voxelgröße. [a7],
[b10]
Seite
31
Material und Methoden
3.1.5 Bildaufbereitungssoftware und Hardware
Zur Darstellung des erhobenen Rohdatensatzes wurde ein 2,66GHz Intel Xeon
PC, mit 3,25GB RAM, einem Windows XP Professional Betriebssystem mit einem 27Zoll Dell U2711H Monitor und einer Bildauflösung von 2.560 x 1.600
Bildpunkten verwendet. Mit Hilfe der installierten i-Dixel Software wurde der
Rohdatensatz in einen dreidimensionalen Datensatz umgerechnet, so dass es
möglich ist, in allen drei Ebenen Einzelschichten darzustellen und sich dreidimensional in 1mm Schichtendicken durch das gescannte Objekt zu bewegen.
3.2 Das Patientenkollektiv
Die anatomischen Strukturen des Canalis incisivus wurden anhand der DVTAufnahmen von 200 Patienten vermessen, die studienunabhängig in der Poliklinik der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Uniklinik HamburgEppendorf angefertigt worden waren. Auswahlkriterien der Röntgenbilder waren
eine vollständige Abbildung des Nasenbodens und der bukkalen Lamelle des
Oberkiefers, so dass in allen Fällen ein FOV von 170x120mm verwendet wurde.
Des Weiteren wurden Patienten mit pathologischen Befunden, wie beispielsweise Zysten des Ductus nasopalatinus oder vorhandenen Zahnimplantaten im
Bereich des Canalis incisivus, ausgeschlossen. DVT Aufnahmen mit Pathologische Veränderungen sowie Traumafälle wurden, sofern der Canalis incisivus
nicht betroffen war, ausgewertet. Das Patientenkollektiv setzte sich aus 94
Frauen und 106 Männern mit einer Altersspanne von 20 bis 98 Jahren zusammen. Das Durchschnittsalter lag bei 44,96 Jahre (siehe Tabelle 1).
Alter
Ø Alter
Anzahl weibl. Ø Alter weibl.
Stand.Abw.
Anzahl männli. Ø Alter männl.
Stand.Abw.
Stand.Abw.
20-29
24,09
(3,11)
33
24,42
(3,34)
29
23,71
(2,83)
30-39
34,96
(2,68)
11
34,45
(2,46)
14
35,35
(2,87)
40-49
45,52
(2,99)
14
45,64
(2,59)
20
45,45
(3,31)
50-59
54,51
(3,03)
13
55,13
(3,13)
16
54,00
(2,94)
60-69
64,80
(2,90)
13
65,92
(2,92)
18
64,00
(2,67)
70-79
74,70
(2,90)
7
75,57
(3,04)
4
73,25
(2,21)
80-89
85,00
(5,95)
2
82,00
(1,41)
5
86,66
(6,53)
90-100
99
1
99
0
0
Tabelle 1: Patientenalter (Jahren) und Geschlecht
Seite
32
Material und Methoden
3.3 Methode
Um die Ausdehnungen und anatomischen Eigenschaften des Canalis incisivus
sowie
benachbarter
Knochenstrukturen
zu
analysieren,
erfolgte
die
Vermessung des Canalis incisivus und umliegender anatomischer Strukturen
durch 13 verschiedene Messstellen an 200 DVT-Scans. Darüber hinaus erfolgte
eine Typisierung des Kanals in zwei verschiedenen Ebenen (sagittal und
koronar). Zur Orientierung und zum Vergleich der Messungen mit anderen
Studien haben wir uns teilweise an das Protokoll der Messmethodik aus der
Studie von BORNSTEIN et al. (2010) gehalten [6] (Abb.15). Wir haben
zusätzliche Typisierungen und Messungen in den anderen Bildebenen
vorgenommen und zur besseren Repräsentativität die Patientenzahl auf 200
verdoppelt.
3.3.1 Messungen
Die Messungen in dieser Studie wurden in drei verschiedenen Bildebenen
ermittelt: In der Sagittal-, Axial- und Frontalebene (Koronarebene).
3.3.1.1 Messungen und Typisierung in der Sagittalebene
In der Sagittalebene wurden zunächst sieben verschiedene Messungen
vorgenommen, wie in Abb.15 zu sehen ist.
1 3
3 2 Abb. 15: Darstellung der Messpunkte in der Sagittalebene
Seite
33
Material und Methoden
Messung
Anatomische Struktur (Sagittalebene)
1
Durchmesser des Foramen nasale
2
Durchmesser der Mitte des Kanals
3
Durchmesser des Foramen incisivum
4
Länge des Kanals vom Foramen nasale zum Foramen incisivum
Distanz zwischen der bukkalen Begrenzung des Foramen incisivum und der
fazialen Fläche der bukkalen Knochenlamelle
5
6
Distanz zwischen der bukkalen Begrenzung des Foramen incisivum auf Höhe
der dorsalen Begrenzung des Foramen incisivum und der fazialen Fläche der
bukkalen Knochenlamelle
7
Distanz zwischen der bukkalen Begrenzung der Mitte des CI und der fazialen
Fläche der bukkalen Knochenlamelle
8
Messung der Strecke von Spina nasalis ant. bis bukkalen Wand des Foramen
nasale
Tabelle 2: Messungen und die jeweiligen anatomischen Strukturen in der Sagittalebene
Um einheitlich homogene und miteinander vergleichbare Ergebnisse zu erzielen, wurde die sagittale Schicht ausgewählt, welche die Mitte des Kanals zeigt.
Dies wurde mit Hilfe der dreidimensionalen Navigationshilfslinien in der axialen
Schicht überprüft, wie in Abbildung 16 dargestellt.
Abb. 16: Darstellung der Schichtfindung mit Hilfe der Navigationshilfslinien in
einer zweiten Ebene. Links sagittal, rechts axial. [10]
Seite
34
Material und Methoden
Die Messungen 5,6 und 7 wurden in einem rechten Winkel zum CI vorgenommen.
Weitere Messungen, die innerhalb der Sagittalebene erhoben wurden, beinhalten die Erfassung des Winkels zwischen Nasenboden und Verlauf des CI. Als
Referenzpunkte dienten hier die Spina nasalis posterior (Spp) und anterior
(Spa), wie in Abbildung 17 dargestellt. Hierbei wurde zuvor ebenfalls die Mitte
des Kanals anhand der Axialebene eingestellt. Zudem wurde die Strecke zwischen der Spa. und der bukkalen Wand des Foramen nasale ausgemessen
(Messung #8).
Abb. 17: Darstellung der Winkelmessung zwischen Nasenboden und
Canalis incisivus in der Sagittalschicht sowie die Abstandsmessung zwischen Spina nasalis anterior und Kanalwand auf Höhe der Spina nasalisEbene
Als nächstes erfolgte die Einteilung und Klassifikation der unterschiedlichen Variationen der Kanalform anhand der Sagittalebene. Der CI wurde in fünf verschiedene Typen untergliedert (Abb. 18). Typ 1 ist ein gerader, meist dünner
Kanal. Die Kanalform des Typs 2 verläuft konisch mit der Erweiterung in Richtung Foramen incisivum. Typ 3 stellt sich konisch mit der größeren Öffnung des
Foramen nasale dar. Der Typ 4 Kanal verläuft nicht konstant in eine Richtung,
sondern zeigt in seinem Verlauf einen Knick, meist im kranialen Drittel des
Seite
35
Material und Methoden
Kanalabschnittes. Typ 5 zeigt keine Geradlinigkeit, sondern verläuft gebogen
mit Erweiterungen an den Kanalöffnungen.
Abb. 18: Typisierung der unterschiedlichen Variationen des CI in der sagittalen Schicht
3.3.1.2 Messungen in der Axialebene
In der Axialschicht der DVT-Aufnahmen wurden sechs Messungen getätigt, um
den Verlauf des Canalis incisivus zu charakterisieren. Zu den Messungen gehörten die Erfassung der Durchmesser aller Foramina nasales und deren Addition. Gemessen wurde hier von lateral nach medial also die Bestimmung der
Breite aller Öffnungen. Im Gegensatz zur Messung in der Sagittalebene, in der
die länge der nasalen Öffnung bestimmt wurde also von anterior nach posterior
bei nur einer nasalen Öffnung welche in der festgelegten Schicht angeschnitten
wurde. Des Weiteren wurde die Anzahl der Foramina nasales sowie die Beurteilung der Form und der jeweiligen Kanalverlaufes evaluiert. Hier gab es zwei
Varianten. Zum einen runde Öffnungen mit runden Kanalverläufen, zum anderen ovale Öffnungen, die weiter kaudal ebenfalls in runde Verlaufsformen übergehen. Ebenso wurde die Anzahl von Septierungen innerhalb des Canalis incisivus und die Anzahl von externen Seitenkanälchen analysiert. Weiterhin wurde der geringste Abstand zwischen der Zahnwurzel des Zahnes 11 bzw. 21 und
der Kanalwand gemessen. Um vergleichbare Ergebnisse zu erzielen, wurde für
die Messungen und Analyse der Foramina nasales die axiale Schicht der Axialebene gewählt, bei der während des Durchscrollens durch die Schichten von
kranial nach kaudal ein vollständig knöchern umschlossenes Foramen zur Dar
Seite
36
Material und Methoden
stellung kommt. Diese Schicht wird in der Sagittalebene mit Hilfe der Navigationslinien auf Höhe der dorsalen Begrenzung des F. nasale angezeigt, wie in
Abbildung 19 zu sehen ist.
Abb. 19: Kontrolle der
Sagittalschicht
mit Hilfe der
Navigationslinien [10]
Seite
37
Material und Methoden
Die folgende Tabelle fasst nochmal die einzelnen Messungen der anatomischen Strukturen und deren Messbereich in der Axialebene zusammen.
Messung
Anatomische Struktur (Axialebene)
Messbereich
1
Durchmesser der Foramina nasales (in Addition)
Ø
2
Anzahl der Foramina nasales
3
Form der Foramina nasales (rund/oval)
4
Anzahl der Septierungen innerhalb des Canalis incisivus
0-5
5
Anzahl von Seitenkanälchen
0-2
6
Abstand zwischen Zahnwurzel und Kanalwand
1 bis 4
rund / oval
Ø
Tabelle 3: Messungen in der Axialebene
Abb. 20a Abb. 20b Abb. 20c Abb. 20d Abb. 20 a+b+c+d: Darstellung der Foraminea nasales gemäß der Messung
Nr.2 in der Axialebene
Seite
38
Material und Methoden
Die Abbildung 20a-d zeigt die unterschiedliche Anzahl und Größe der Foramina
nasales. Verschiedene Varianten von einer einzelnen großen Öffnung (20a) bis
zu vier kleinen Öffnungen (20d) wurden während der Auswertung gefunden.
Zudem lassen sich runde und ovale Formen unterscheiden. In Abbildung 21
kann man die einzelnen Septierungen innerhalb des Hauptkanals erkennen.
Der Kanal wird dabei in einzelne Lumina aufgeteilt. Abbildung 22 zeigt einen
separaten Kanal. Zur besseren Anschaulichkeit wurde hier ein Bild aus der
Sagittalebene präsentiert.
Abb. 18a Abb. 21a Abb. 21c Abb. 22 Abb. 21b Abb.21a+b+c: Darstellung der Septierung des CI in der Axialebene.
21a) eine Septierung und Messung
des geringsten Abstandes zwischen
Zahnwurzel und Kanal, 21b) drei
Septierungen,21c) vier Septierungen.
Abb.22: Darstellung eines separaten
Kanals in der Sagittalebene
Seite
39
Material und Methoden
3.3.1.3 Messungen und Typisierung in der Koronarebene
In der Koronarebene wurden zwei Messdaten erhoben. Zum einen der Durchmesser des Canalis incisivus auf Höhe der Mittellinie, wie in Abbildung 24 zu
sehen ist - auch hier wurde eine zweite Ebene zur Bestimmung der Kanalmitte
herangezogen -, zum anderen wurde eine zweite Typisierung des Kanals
anhand der Koronarebene vorgenommen. Die Charakterisierung bezieht sich,
wie in der Studie von BORNSTEIN et al. (2010) [6], auf die Anzahl und Art der
nasalen Öffnungen des CI. BORNSTEIN et al. [6] klassifizierten drei
unterschiedliche Hauptgruppen (A,B,C), wobei Gruppe C noch in Untergruppen
aufgeteilt war, welche aber nicht separat evaluiert wurden, sondern nur erwähnt
blieben.
In
unserer
Analyse
wurden
jedoch
weiterführend
auch
die
Untergruppen einzelnd klassifiziert, wobei aufgrund von Überlagerungen die
Axialebene zur Hilfestellung herangezogen werden musste, so dass insgesamt
fünf Hauptgruppen charakterisiert und evaluiert werden konnten (Abbildung 23).
Bei der Auswertung unserer Ergebnisse wurden für die Vergleichsanalyse mit
den Ergebnissen der Studie von BORNSTEIN et al. [6] die Kanal-Typen C,D
und E zusammengefasst. Typ A stellt einen einzelnen Kanal ohne nasale
Aufzweigungen dar, Typ B besteht aus zwei durchgängig geraden, parallelen
einzelnen Kanälen, Typ C zeigt eine Y-förmige Konfiguration mit zwei nasalen
Öffnungen (Foramina of Stenson) und einem Foramen incisivum. Der Typ D –
Kanal besitzt drei und der Typ E vier nasale Öffnungen.
Abb. 23: Schematische und röntgenologische Darstellung der Charakterisierung der Kanaltypen in der Koronarebene unter Zuhilfenahme der axialen Schicht. Modifiziert nach Bornstein et al. [6].
Seite
40
Material und Methoden
Abb. 24: Darstellung der Messung des
Durchmessers auf Höhe der Kanalmitte in der Koronarebene bei einem Typ
C-Kanal. Die Messung erfolgte in der
Mitte des Kanals, welche durch eine
zweite Ebene bestimmt wurde.
3.3.2 Bewertungen der Daten
Die Messdaten wurden zunächst anonymisiert patientenspezifisch erfasst, in
Altersgruppen und Geschlecht gegliedert und tabellarisch festgehalten. Für die
Analyse und Charakterisierung des Canalis incisivus wurden im Vorfeld gezielte
Fragestellungen auf signifikante Zusammenhänge zwischen Alter, Geschlecht,
Kanal-Typ und Messdaten formuliert sowie Hypothesen aufgestellt, die mittels
statistischer Analyse überprüft wurden.
Des Weiteren wurden unsere Messergebnisse mit denen ähnlicher Studien gegenübergestellt, um einen qualitativen und quantitativen Vergleich zu erhalten.
3.3.2.1 Statistische Analyse
Für die deskriptive statistische Analyse unserer Daten kam die Auswertungssoftware IBM-SPSS-Statistics Version 21 zur Anwendung. Um die Arbeitshypothesen und Fragestellungen nach Signifikanz zu prüfen, wurde für alle Fragestellungen das Signifikanzniveau α = 0,05 festgelegt. Somit liegt die maximale
Irrtumswahrscheinlichkeit für die Nullhypothese bei 5%. Die statistische Signifikanz beschreibt also durch den im Test ermittelten p-Wert, ob zwischen den zu
analysierenden Variablen ein Zusammenhang besteht, der nicht zufällig auftritt,
sondern eine Allgemeingültigkeit in der gestellten Hypothese hat. Ist der ermittelte p-Wert größer als das zuvor bestimmte Signifikanzniveau, so stimmt die
Nullhypothese und das Ergebnis wird als nicht signifikant gesehen. Andernfalls
wird die Nullhypothese abgelehnt, wenn der p-Wert kleiner als α ist. Das
Seite
41
Material und Methoden
Resultat kann somit als statistisch signifikant beurteilt werden. Für die Überprüfung der Nullhypothese stehen verschiedene Tests zur Auswahl.
3.3.2.1.1 Statistische Prüfung der Fragestellungen
1.
Besteht ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen den
einzelnen Messgrößen der anatomischen Strukturen und dem Geschlecht?
2.
Besteht ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen den
einzelnen Messgrößen der anatomischen Strukturen und dem Alter?
3.
Korrelieren bestimmte Kanaltypen mit der Winkelmessung zwischen Nasenboden und Kanalverlauf?
4.
Besteht ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen den
Kanaltypen in der sagittalen und frontalen Ebene mit dem Geschlecht?
5.
Besteht ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen den
Kanaltypen und der Anzahl von Septierungen innerhalb des Kanals und kommen Septierungen geschlechtsspezifisch vor?
6.
Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit, dass externe separate Kanäle
auftreten?
7.
Mittelwertanalysen für Durchschnittswerte
8.
Wie groß ist der Mittelwert des Abstandes zwischen Frontzahn
und bukkaler Wand des Kanals und gibt es einen altersabhängigen Zusammenhang?
9.
Besteht ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen
Messgröße der Strecke (Spa. – F.nasale) und dem Geschlecht
oder Alter?
Seite
42
Material und Methoden
Messgrößen in Abhängigkeit vom Geschlecht und Alter
Für die Fragestellungen wurden die einzelnen erhobenen Messdaten, für die
Messungen 1-7 in der Sagittalebene, Winkelmessung, Messung 1-5 in der Axialebene sowie die Messung #1 in der Koronarebene in Abhängigkeit vom Alter
und Geschlecht auf Signifikanz geprüft. Hierbei kam für die Auswertung von
Geschlecht und Alter die UNIANOVA Varianzanalyse zur Anwendung. Die
CROSSTABS Analyse mit Verwendung des CHI-QUADRAT-TEST zur p-Wert
Bestimmung wurde bei nominalen Variablen angewendet, wie bei der statistischen Analyse der Kanaltypen, Septierungen und Anzahl der Foramina nasale.
Das für unserer statistischen Analyse verwendete Konfidenzniveau ist 95%.
Das heißt, die Wahrscheinlichkeit liegt bei 95%, dass die von uns statistisch
ermittelten Mittelwerte in einem angegebenen Intervall liegen, dem Konfidenzintervall (KI).
Durch die Regressionsanalyse geben wir den Regressionskoeffizienten (RK) an
welcher uns Aufschluss gibt über die quantitative Veränderung unseres statistisch errechneten Wertes, wenn sich eine einflussreiche unabhängige Variable
sich um eine Einheit ändert. In unserem Fall ist diese Variable das Alter oder
das Geschlecht. Somit gibt RK an, ob ein Mittelwert mit zunehmendem Alter
größer oder kleiner wird und um welchen Wert genau.
3.3.2.2 Qualitativer und quantitativer Vergleich
Einige erhobene Daten sollen mit anderen analogen Studien auf Übereinstimmungen oder Abweichungen verglichen werden. Hieraus soll kenntlich gemacht
werden, ob es Unterschiede in Quantität und Qualität zu anderen Messmethoden und Material gibt. Aus diesen Erkenntnissen erhoffen wir uns, Rückschlüsse auf die Bewertung des DVT-Scanners 3D Accuitomo 170 in Bezug auf die
Abbildungsgenauigkeit und letztendlich auf den praktischen Einsatz zur Diagnostik und präoperativen Planung im Rahmen der Implantatchirurgie ziehen zu
können.
Seite
43
Material und Methoden
Zum Vergleich der Daten wurde zunächst die Studie von BORNSTEIN et al.
(2010) [6] verwendet. Hierbei kam ebenso ein 3D Accuitomo 170 DVT-Scanner
zum Einsatz. Die Messungen beschränkten sich auf 100 Patienten und die
Datenerhebung in der Sagittalebene sowie eine Charakterisierung der
Kanalmorphologie in der Koronarebene. Unsere analogen Messungen in der
Sagittalen waren die Messungen #1-7 und in der Koronarebene die Typisierung
der Kanalform. Des Weiteren wurden die Vergleichstudien von SONG et al.
2009 [63], MRAIWA et al. 2004 [43], JACOBS et al. 2007 [28] und LIANG et al.
2009 [37] ausgewählt. Hierbei kamen zur Erhebung der Daten unterschiedliche
Bildgebungsverfahren zum Einsatz, wie die Spiral-Computertomographie,
hochauflösende
Magnetresonanztomographie,
Mikro-CT
und
digitale
Volumentomographie. Darüberhinaus wollten wir unsere, mit dem DVT erhobenen Daten, mit ursprünglichen Schädelanalysen vergleichen, welche ohne bildgebende Verfahren erhoben wurden, um Aussagen über die Abbildungsqualität
zu treffen. Hierzu haben wir die Arbeit von HASSMANN (1975) [18] ausgewählt,
in der diverse knöcherne Kanäle unter anderem mit Hilfe von Xantopren-Blau
Ausgüssen vermessen und charakterisiert wurden. Der Canalis incisivus wurde
hierbei in Länge und Breite vermessen sowie Querschnittsform und Kanaltyp
registriert.
Seite
44
Ergebnisse
4. Ergebnisse
Es wurden für die Erhebung der repräsentativen Daten 200 DVT-Scans von 200
Patienten ausgewertet. Darunter befanden sich 94 weibliche und 106 männliche
Personen mit einem Durchschnittsalter von 44,96 Jahren (Tabelle 1). Die DVTScans entstanden alle innerhalb eines Zeitraums von 2 Jahren (2011-2013).
4.1 Ergebnisse der Analyse nach Betrachtungsebene
4.1.1 Ergebnisse der Analyse in der Sagittalebene
Die Messergebnisse der Dimensionen des Canalis incisivus und der umgebenden knöchernen Strukturen ergaben folgende Resultate:
Der Mittelwert für die nasalen Öffnungen betrug 3,43mm und für das deutlich
weitere Foramen incisivum 4,49mm. Der Durchmesser für die Mitte des CI betrug im Mittelwert 2,48mm und ist somit die engste Stelle des Kanals. Der CI hat
eine Länge von 11,15mm im Mittelwert.
Die Evaluierung der bukkalen Knochenwand ergab im Mittel eine zunehmende
Breite von krestal nach apikal. Folgende Durchschnittswerte wurden erhoben:
Für die krestale Messung #5 = 6,38mm, Messung #6 = 6,39mm und für die apikale Messung #7 = 7,66mm.
Der Durchschnittswinkel zwischen Spina-nasalis-Ebene und Kanalverlauf beträgt 104,39 Grad.
Mittelwerte und Standardabweichungen (Sagittalebene)
Messungen
#1
#2
#3
#4
#5
#6
#7
Mittelwert
3,43
2,48
4,49
11,16
6,74
6,73
7,48
Minimum
0,67
0,34
0,7
2,10
0,57
0,6
0,5
Maximum
Stand. Abweich.
7,72
9,16
11,41
19,80
10,00
9,8
12,97
1,54
1,33
1,71
2,87
1,60
1,50
1,61
Tabelle 4: Analyse der Ausdehnung in (mm) des Canalis incisivus und begleitender knöcherner Strukturen in der Sagittalebene der digitalen volumentomographischen Bildgebung. (3D
Accuitomo 170)
Seite
45
Ergebnisse
[mm]
Messung
Grafik 1: Darstellung der Analyse der Ausdehnung (in mm) des Canalis incisivus und
begleitender knöcherner Strukturen in der Sagittalebene der digitalen volumentomographischen Bildgebung (3D Accuitomo 170) durch die Messungen #1-#7.
Die Analyse der potentiellen Einflussfaktoren wie Geschlecht und absolutes Alter auf die Messergebnisse des Canalis incisivus und der bukkalen Knochenlamelle ergaben folgende Werte: Das Geschlecht der untersuchten Patienten hatte einen statistisch signifikanten Einfluss auf die Dimensionen der bukkalen
Knochenlamelle (#5,#6,#7), wie in Tabelle 5a dargestellt. Die Ausdehnung des
Canalis incisivus unterlag bis auf einen Wert (#1) einem statistisch signifikanten
Einfluss des Geschlechts. Die Messergebnisse zeigen signifikant kleinere Werte beim weiblichen Geschlecht, wie aus der Grafik 2 deutlich hervorgeht. Für die
Winkelmessungen konnte kein signifikanter Zusammenhang zum Geschlecht
hergestellt werden.
Seite
46
Ergebnisse
Dimension des CI in Abhängigkeit vom Geschlecht (Sagittalebene)
Messung
Weiblich
Männlich
95% KI
RK
#1
3,27 (1,49)
#2
Sig.
3,57 (1,56)
-0,736 – 0,124
-0,306
0,162
2,28 (1,24)
2,67 (1,39)
-0,740 - -0,009
-0,379
0,045
#3
3,96 (1,29)
4,96 (1,90)
-1,410 - -0,520
-0,096
0,000022
#4
10,18 (2,37)
12,02 (3,01)
-2,600 - -1,075
-1,840
0,000004
#5
6,36 (1,54)
7,10 (1,58)
-1,170 - -0,320
-0,750
0,001247
#6
6,37 (1,48)
7,05 (1,46)
-1,110 - -0,290
-0,013
0,000823
#7
7,24 (1,56)
7,69 (1,64)
-0,910 - -0,007
-0,454
0,046653
Tabelle 5a: Ergebnisse der Analyse zeigen einen statistisch signifikanten Einfluss des Geschlechts auf die erhobenen Daten (Durchschnittswerte und Standardabweichungen in
mm). Signifikanzniveau α = 0,05. KI=Konfidenzintervall (95%) der mittleren Differenz zwischen männlich und weiblich. RK=Regressions-Koeffizient zeigt um welchen Wert (mm)
sich die Dimension der gemessenen Einheit ändert (Sagittalebene). Nummerierung nach
Tabelle 2
[mm]
*** Signifikanz
*** * α < 0,05 = *
α < 0,01 = **
α < 0,001 = ***
** *** * Messungen
Grafik 2: Geschlechtsspezifische Gegenüberstellung der Mittelwerte in Millimetern der Messungen #1 – #7 (Sagittalebene) .
Die Abhängigkeit der erhobenen Daten vom Alter wurde ebenfalls untersucht.
Dabei konnte festgestellt werden, dass das Alter in nur drei Fällen die Messergebnisse signifikant beeinflusst hat. In zwei Fällen (#2, #3) zeigt sich eine Zunahme der Größe mit fortschreitendem Alter. In den übrigen Messungen lässt
sich eine Verkleinerung der Dimension der anatomischen Struktur mit Höhe des
Alters erkennen (Tabelle 5b).
Seite
47
Ergebnisse
Dimension des CI in Abhängigkeit vom Alter (Sagittalebene)
Messung
Mittelwert
95%-Konfidenzintervall
RK
Sig.
#1
3,43
-0,014 – 0,009
-0,002
0,703
#2
2,48
-0,004 – 0,015
0,005
0,273
#3
4,49
0,015 - 0,039
0,027
0,000011
#4
11,16
-0,220 - 0,190
-0,001
0,900
#5
6,74
-0,030 - -0,007
-0,019
0,00150
#6
6,73
-0,024 - -0,002
-0,013
0,0175
#7
7,48
-0,015 – 0,009
-0,003
0,924
Tabelle 5b: Ergebnisse der Analyse zeigen einen statistisch signifikanten Einfluss des Alters auf die erhobenen Daten (Durchschnittswerte in mm). Signifikanzniveau α = 0,05.
KI=Konfidenzintervall (95%). RK=Regressions-Koeffizient zeigt um welchen Wert (mm) sich
die Dimension der gemessenen Einheit pro steigendem Alter (1 Jahr) ändert (Sagittalebene).
Die Evaluierung der morphologischen Variationen und die Klassifizierung des
Canalis incisivus in 5 verschiedene Typen in der Sagittalebene führt zu folgenden Ergebnissen: In den 200 ausgewerteten DVT-Scans kam Kanaltyp 1 mit
n=37 vor, Kanaltyp 2 war mit n=59 am häufigsten vertreten, Kanaltyp 3 stellte
sich nur mit n=15 dar und wurde damit am seltensten gemessen, Kanaltyp 4
war mit n=31 und Typ 5 mit n= 58 vertreten. Somit sind Typ 2 mit 29,5% und
Typ 5 mit 27% die am häufigsten vorkommenden morphologischen Varianten.
Eine konusförmige geradlinige Kanalform mit einer Erweiterung in Richtung Foramen incisivum (Typ 2) und eine gebogene Kanalform mit Erweiterungen an
beiden Öffnungen (Typ 5) konnten ebenfalls registriert werden. Allgemein lässt
sich sagen, dass Kanal Typ 3 mit Abstand am seltensten vorkommt. Typ 4 und
5 kommen deutlich häufiger bei Männern als bei Frauen vor. Typ 2 und 3 kommen nahezu gleich oft vor, während Typ 1 häufiger bei Frauen vorkommt. Es
besteht dabei jedoch keine signifikante Beeinflussung durch das Geschlecht
oder Alter, wie es in Tabelle 6 und Grafik 3 zu sehen ist.
Seite
48
Ergebnisse
Häufigkeiten der Kanaltypen (Sagittalebene)
Kanal-Typ
Typ 1
Typ 2
Typ 3
Typ 4
Typ 5
Female n=94
22
(23,4%)
32
(34%)
8
(8,5%)
10
(10,6%)
22
(23,4%)
Male n=106
15 (14,2%)
27 (25,5%)
7
(6,6%)
21 (19,8%)
36 (33,9%)
Anzahl (n)
n=37
n=59
n=15
n=31
n=58
Prozent
18,5
29,5
7,5
15,5
27
Tabelle 6: Analyse der morphologischen Variationen des Canalis incisivus und geschlechtsspezifische Verteilung in der Sagittalebene.
Grafik 3: Darstellung der geschlechtsspezifischen Verteilung der morphologischen Variationen des Canalis incisivus (Typ1-Typ5) (Sagittalebene).
Die Streckenmessung (Messung #8) zwischen der Spina nasalis anterior und
der bukkalen Wand des Foramen nasale ergab folgende Werte: Der gesamte
Mittelwert betrug 13,60mm mit einem geschlechtsspezifisch signifikanten Zusammenhang (p=0,0075). Der Abstand ist beim weiblichen Geschlecht im Mittel
um 0,579mm signifikant kleiner als beim männlichen Geschlecht (siehe hierzu
auch Tabelle 7). Der geringste gemessene Abstand betrug 6,32mm und der
größte Abstand 21,63mm. Eine signifikante Beeinflussung durch das Alter
konnte nicht nachgewiesen werden (p=0,398).
Seite
49
Ergebnisse
Spa. – F.nasale (Sagittalebene)
Geschlecht
Weiblich
Männlich
Gesamt
Mittelwert SD
KI (95%)
13,11
2,12 -1,00 - -0,156
14,04
2,58
13,61
RK
-0,579
Sig.
0,0075
2,41
Tabelle 7: Darstellung der Ergebnisse der Streckenmessung zwischen Spa und
bukkalen Wand des Foramen nasale. Geschlechtsspezifische Verteilung und
Prüfung auf Signifikanz. SD=Standardabweichung in der Sagittalebene
4.1.2 Ergebnisse der Analyse in der Axialebene
In der Axialebene wurden fünf verschiedene Messungen getätigt, um den Canalis incisivus zu charakterisieren. Zum einen wurde der Durchmesser aller nasalen Öffnungen des Kanals vermessen - hierbei betrug der Mittelwert 4,6mm, ein
signifikanter geschlechts- oder altersspezifischer Einfluss konnte dabei nicht
bestätigt werden -, zum anderen zeigen die Frauen gegenüber den Männern im
Mittelwert eine kleinere nasale Öffnung des Kanals. Mit dem Alter verringern
sich die Messwerte um 0,002mm pro Jahr (p=0,82).
Mittelwertanalyse Foramina of Stenson (Axialebene)
Messung
Mittelwert Gesamt
Standard Abweichung
#1
4,6
1,77
Weiblich
4,42
Männlich
4,76
Tabelle 8a: Mittelwertanalyse der Addition aller Durchmesser der Foramina nasales (in
mm) in der Axialebene und geschlechtsspezifischer Vergleich.
Die Messung der Anzahl der Foramina nasales ergab folgendes Ergebnis: Eine
einzelne Öffnung gab es bei 36 Patienten, zwei Öffnungen wurden bei 114 Patienten diagnostiziert, 38 Patienten hatten drei nasale Öffnungen und bei 12 Patienten konnte ein Kanal mit vier nasalen Öffnungen erkannt werden. Somit tritt
in 57 Prozent aller Fälle ein Kanal mit 2 Foramina nasales auf.
Seite
50
Ergebnisse
Analyse der nasalen Öffnungen (Axialebene)
Nasale Öffnungen:
Anzahl:
Prozent:
Weiblich:
Männlich:
1
36
18%
14
22
2
114
57%
65
49
3
38
19%
11
27
4
12
6%
4
8
Tabelle 8b: Verteilung der Häufigkeiten der Anzahl der nasalen Kanalöffnungen (Axialebene).
Anzahl der nasalen Öffnungen Grafik 4: Geschlechtsspezifische Darstellung der Häufigkeiten der Anzahl der nasalen Kanalöffnungen (Axialebene).
Die Form des Canalis incisivus wurde zudem unter dem morphologischem Aspekt in rund oder oval eingeteilt, wobei der Kanal an sich eine runde Morphologie hat. Lediglich die nasalen Öffnungen unterscheiden sich voneinander, wobei
ovale nasale Öffnungen im oberen Drittel des Kanals in eine runde Form übergehen. Bei 144 DVT-Scans konnte ein Kanal mit runden Öffnungen diagnostiziert werden. Lediglich 56 Bilder zeigten ovale Öffnungen (siehe Tabelle 9).
Seite
51
Ergebnisse
Analyse der Kanalform (Axialebene)
Messung #3:
Anzahl:
Prozent:
Weiblich:
Männlich:
rund
144
72%
60
84
oval
56
28%
34
22
Tabelle 9: Verteilung der Häufigkeit
der Anzahl von runden und ovalen Kanalformen, sowie ein geschlechtsspezifischer Vergleich (Axialebene).
Die Anzahl der Septierungen innerhalb des Hauptkanals teilte sich wie folgt auf:
Kein Septum wurde bei 116 Patienten gefunden. Ein Septum, welches den Kanal in 2 Lumina aufteilt, wurde in 15 Fällen entdeckt. Zwei einzelne, voneinander separierte Septen, wurden nicht diagnostiziert. Drei Septierungen, die mittig
aufeinander zulaufen und den Kanal in drei Lumina aufteilen, wurden bei 61
Patienten registriert. In 8 Fällen wurden vier Septierungen registriert (Tabelle
10). Es besteht nach unseren Ergebnissen keine signifikante Beeinflussung
durch das Alter oder das Geschlecht. Dennoch fällt auf, dass im Durchschnitt
ältere Patienten (50 – 100 Lj.) weniger Kanalseparierungen aufweisen als jüngere. Beziehungsweise haben Patienten in höherem Alter prozentual mehr Kanäle ohne Septierungen und weniger bis keine Kanäle, die drei oder vier Septierungen besitzen, im Gegensatz zu jüngeren Patienten (Grafik 5 und 6).
Analyse der Kanalseptierungen (Axialebene)
Messung #4:
Anzahl:
Prozent:
Weiblich n=94:
Männlich n=106:
Alter
20 - 29
30 - 39
40 - 49
50 - 59
60 - 69
70 - 100
0
116
57%
55
59
1
15
8%
5
11
3
61
31%
30
32
4
8
4%
4
4
32 (52%)
6 (10%)
21 (33%)
3 (5%)
12 (48%)
1 (4%)
11 (44%)
1 (4%)
12 (35%)
8 (24%)
12 (35%)
2 (6%)
22 (76%)
26 (84%)
12 (63%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
6 (21%)
5 (16%)
6 (32%)
1 (3%)
0 (0%)
1 (5%)
Tabelle 10: Geschlechts- und altersspezifische Verteilung der Häufigkeiten des Vorkommens
von Septierungen innerhalb des Canalis incisivus (Axialebene). Schematische Darstellung der
Anordnung der Septen.
Seite
52
Ergebnisse
Anzahl der Septierungen Grafik 5: Geschlechtsspezifische Darstellung der Häufigkeiten des Vorkommens von Septierungen innerhalb des Canalis incisivus in Prozent (Axialebene).
Alter in Jahren Grafik 6: Altersspezifische Verteilung der Häufigkeiten des Vorkommens von Septierungen
innerhalb des Canalis incisivus in Prozent (Axialebene).
Seite
53
Ergebnisse
Separate Seitenkanälchen zeigten sich nur bei fünf Patienten. Hier konnten wir
ein oder zwei laterale bzw. anterior vom Canalis incisivus gelegene externe Kanäle erkennen. Das heißt, die Wahrscheinlichkeit, dass bei einem Kiefer zusätzliche separate Kanäle vorkommen, liegt nach unseren Ergebnissen bei 1:40
Für die Ermittlung des geringsten Abstandes zwischen Frontzahnwurzel und
Kanallumen wurden 200 DVT-Scans in der Axialebene ausgewertet. Bei 29 Patienten fehlten beide Frontzähne, ein Patient hatte Frontzahnimplantate und bei
12 Patienten waren die Wurzelspitzen der Frontzähne des Oberkiefers kaudal
des Foramen incisivum gelegen, so dass 42 Patienten aus der Evaluierung dieser Messung herausgenommen werden mussten. Somit verbleiben 158 Auswertungen. Im Durchschnitt betrug der Abstand 2,92mm, wobei keine signifikante Beeinflussung durch das Geschlecht bestand (p=0,524) (Tabelle 11). Das
Alter hingegen beeinflusste die Messergebnisse signifikant (p<0,001). Mit zunehmendem Alter (pro Jahr) vergrößert sich der Abstand durchschnittlich um
0,036mm (Tabelle 13).
Abstand Frontzahn - CI (Axialebene)
Geschlecht
Weiblich
Männlich
Gesamt
Mittelwert
2,8199
3,0154
2,9269
Standardabweichung
1,45349
1,22574
1,33292
N
71
87
158
Tabelle 11: Mittelwertanalyse der Abstandsmessung zwischen
Frontzahnwurzel und Kanallumen sowie geschlechtsspezifische
Verteilungen (Axialschicht).
Seite
54
Ergebnisse
Mittelwertanalyse der Altersgruppen (Axialebene)
Alter
Mittelwert
Anzahl
20 - 29
2,27
59
30 - 39
2,72
21
40 - 49
3,11
26
50 - 59
3,59
24
60 - 69
3,96
21
70 - 79
4,00
7
80 - 89
---
0
90 - 100
---
0
Tab.12: Aufteilung der Patienten in Altersgruppen mit jeweiligem Mittelwert des Abstandes zwischen Frontzahnwurzel
und Kanallumen
[mm] Alter in Jahren Grafik 7: Mittelwertanalyse der Abstandsmessung zwischen Frontzahnwurzel und Kanallumen sowie geschlechtsspezifische Verteilungen (Axialebene).
Seite
55
Ergebnisse
Teilt man die Patienten dem Alter nach in acht Gruppen ein und stellt einen
Vergleich der einzelnen für jede Gruppe spezifischen Mittelwerte an, so zeigt
das Ergebnis eine kontinuierliche Vergrößerung des Abstandes zwischen dem
Frontzahn und der bukkalen Wand des CI mit Zunahme des Alters (Tab. 12 und
Grafik 7).
Signifikanzprüfung Alter / Geschlecht (Axialebene)
Parameter
RK
Standardfehler
Sig.
95%-Konfidenzintervall
Untergrenze
Obergrenze
Weiblich
-,123
,192
,524
-,503
,257
Männlich
,123
,192
,524
-,257
,503
,000
Alter
,036
,006
,024
,047
Tabelle 13: Darstellung der Signifikanzprüfung der Abhängigkeit der Messgröße vom
Alter und Geschlecht. RK= Regressions-Koeffizient (Axialschicht).
Seite
56
Ergebnisse
4.1.3 Ergebnisse der Analyse der Koronarebene
Innerhalb der Koronarschicht wurden zwei Analysen vorgenommen: Zum einen
die Messung der Dimensionen des Durchmessers des Canalis incisivus auf
mittlerer Höhe und zum anderen eine Charakterisierung und Klassifizierung der
anatomischen Variationen des Kanals in fünf Typen. Zum quantitativen Vergleich wurde diese Einteilung nach der Studie von BORNSTEIN et al. (2010) [6]
modifiziert angefertigt. Folgende Verteilung lag vor: Typ A wurde in 49 Fällen
diagnostiziert, Typ B wurde in 32 Fällen registriert, der Y-förmige Typ C- Kanal
wurde mit 71 mal am häufigsten erkannt. Das sind anteilig 35,5% von 200
ausgewerteten Bildern. Typ D wurde in 34 Fällen registriert und Typ E am
seltensten mit 14 Fällen. Da in deren Studie die Kanaltypen C,D und E nicht
separat analysiert wurden, wurden die Ergebnisse zum Vergleich addiert. Somit
ergibt sich ein Wert von 119 (59,5%). Siehe hierzu auch Tabelle 14 und Grafik
8.
Morphologische Variationen des CI (Koronarebene)
Klassifikationen / Typ
A
Weiblich
Anzahl
% innerhalb Weiblich
Männlich Anzahl
% innerhalb Männlich
Gesamt
Anzahl
% innerhalb Gesamt
B
20
E
5
94
21,3% 18,1% 40,4% 14,9%
5,3%
100,0%
20
9
106
27,4% 14,2% 31,1% 18,9%
8,5%
100,0%
34
14
200
24,5% 16,0% 35,5% 17,0%
7,0%
100,0%
49
Tabelle 14: Darstellung der Verteilung der Häufigkeit
der Kanaltypen A,B,C,D und E. Die Klassifizierung
erfolgte in der Koronarebene anhand von DVTAufnahmen
15
32
38
D
14
29
17
C
Gesamt
33
71
Summe: Anzahl % Gesamt 119 59,5% Seite
57
Ergebnisse
Morphologische Variationen des CI (Koronarebene) Grafik 8: Geschlechtsspezifische prozentuale Darstellung der Verteilung der Häufigkeit der
Kanaltypen A,B,C,D und E. Die Klassifizierung erfolgte in der Koronarebene anhand von
DVT-Aufnahmen
Der Mittelwert für die Breitenmessung des Kanals innerhalb der Koronarebene
beträgt 3,18mm. Es besteht keine signifikante Beinflussung durch das
Geschlecht.
Breite des Kanals (Koronarebene)
Geschlecht Mittelwert
Standardabweichung
Weiblich
3,184
1,085
Männlich
3,177
1,187
Gesamt
3,181
1,137
N
94
106
200
Tabelle 15: Darstellung
der
Mittelwertregistrierung des Kanaldurchmessers in der Koronarebene und geschlechtsspezifische Verteilung
Seite
58
Ergebnisse
4.2 Quantitativer Vergleich
Es wurde ein Vergleich der Messwerte mit den Werten aus der Studie von
BORNSTEIN et al. (2010) [6] angestellt, die ebenfalls durch DVT-Scans mit
dem
Accuitomo
170
erhoben
wurden,
jedoch
mit
einer
geringeren
Patientenanzahl von N=100. Analoge Messungen und Charakterisierungen
fanden in der Sagittal- und Koronarschicht statt. Zudem wurde ein Vergleich der
Messungen # 1,3,4,5,6,7 (Sagittalebene) (Tab. 2) und Typisierung der
Kanalmorphologie in der koronaren Ebene vorgenommen. Des Weiteren
wurden
Ergebnisse
aus
Studien
miteinbezogen,
welche
anhand
von
Computertomographie und MicroCT Aufnahmen gewonnen wurden. Zum einen
die Studie von MRAIWA et al. (2004) [43], bei der die 2D und 3D CTBildgebung verwendet und 34 Spiral CT Scans ausgewertet wurden: zum
anderen zwei Studien aus 2009. XIN LIANG et al. [37] untersuchten die
Variationen des Canalis incisivus mittels histologischer Bilder durch einen HighResolution
Magnet-Resonanz-
Tomographen
und
einen
CT
von
163
menschlichen Schädeln und 120 bestehenden Oberkiefer CT-Scans. WUCHUL SONG et al. [63] verwendeten in ihrer Studie einen MicroComputertomographen,
um
den
Canalis
incisivus
dreidimensional
zu
rekonstruieren und zu klassifizieren. Aufgrund des geringen Umfangs von
Messungen in den erwähnten Studien von 2004 und 2009, konnten nur wenige
Daten miteinander verglichen werden (Tab. 17).
Messungen
BORNSTEIN et al
Unsere Mittelwerte
Differenz
#1
3,49 mm
3,43 mm
- 0,06 mm
#3
4,45 mm
4,49 mm
+ 0,04 mm
#4
10,99 mm
11,15 mm
+ 0,16 mm
#5
6,50 mm
6,38 mm
- 0,12 mm
#6
6,59 mm
6,39 mm
- 0,20 mm
#7
7,60 mm
7,66 mm
+ 0,06 mm
Tabelle 16: Vergleich unserer Messergebnisse mit den Ergebnissen der Studie von BORNSTEIN et al. aus der Sagittalebene.
Seite
59
Ergebnisse
Der Vergleich zeigt, dass unsere Messungen nur sehr geringfügige Abweichungen bis maximal zwei Zehntel Millimeter aufweisen (Tabelle 16 und Grafik 9).
Ebenso findet sich auch in unserer Studie ein signifikanter Zusammenhang zwischen den erhobenen Daten und dem Geschlecht wieder. Das Geschlecht der
untersuchten Patienten hatte einen statistisch signifikanten Einfluss auf die Dimensionen der bukkalen Knochenlamelle (#5,#6,#7), wie in Tabelle 5a dargestellt. Die Ausdehnung des Canalis incisivus unterlag bis auf einen Wert (#1)
einem statistisch signifikanten Einfluss des Geschlechts. Die Messergebnisse
zeigen signifikant kleinere Werte beim weiblichen Geschlecht
Messung: [mm] Grafik 9: Vergleich unserer Messergebnisse (Mittelwerte in mm) mit den Ergebnissen der
Studie von BORNSTEIN et al. (Messung #1-#7)(Sagittalebene).
Seite
60
Ergebnisse
Wie in Tabelle 17 dargestellt, ist Messung #4 die einzige, welche in allen Studien gleichfalls vorgenommen wurde. Hier zeigt sich ein deutlicher Unterschied
zwischen den erhoben Daten durch die DVT-Bildgebung und die der CTBildgebung. Lediglich die Micro-CT-Messungen durch SONG et al. [63] zeigten
nur sehr geringe Abweichungen zu unseren Messungen. Die Messungen des
Durchmessers der Foramina of Stenson (#1) und des Foramen incisivum (#3)
finden sich außer bei BORNSTEIN et al. [6] nur noch bei MRAIWA et al. [43].
Auch hier scheint es größere Abweichungen zwischen den durch CT und DVT
erhobenen Daten zu geben.
Wertevergleich verschiedener Publikationen (Sagittalebene) Messungen
BORNSTEIN
et al
MRAIWA
et al.
XIN LIANG SONG et
et al
al.
Bildgebung:
DVT
Spiral CT
#1
3,49 mm
4,9mm
3,43 mm
#3
4,45 mm
4,6mm
4,49 mm
#4
10,99 mm
8,1mm
#5
6,50 mm
6,38 mm
#6
6,59 mm
6,39 mm
#7
7,60 mm
7,66 mm
CT
9,9mm
Micro-CT
11,5mm
Unsere Mittelwerte
DVT
11,15 mm
Tabelle 17: Vergleich der Ergebnisse der Studien von BORNSTEIN et al (DVT),
MRAIWA et al (CT), LIANG et al (CT), SONG et al (micro-CT) und unseren. (Sagittalebene)
In Abbildung 25 erkennt man die schematischen Darstellungen der Kanaltypisierung beider Studien. BORNSTEIN et al. [6] fassen die Typen C,D und E in
ihrer Statistik zusammen. Nach unseren Ergebnissen dominiert die Kanalform
Typ C. Auch in der Zusammenlegung der Messdaten von Typ C, D und E zeigt
sich hier ein Übergewicht von 59,5%. In der Studie von BORNSTEIN et al. [6]
sind die Typen A mit 45% und C mit 40% am häufigsten vertreten. Somit besteht hier eine größere Differenz zwischen den Studien. Geringste Abweichungen treten bei dem Vorkommen des B-Typus auf. Hierbei liegen die Werte beider Studien bei 16% und 15% (Tab.18 und Grafik 10).
Seite
61
Ergebnisse
Abb.25: Vergleich der schematischen Darstellung der Typisierung der unterschiedlichen CI
Morphologien (Koronarebene). BORNSTEIN et al. [6] (unten) [11], unsere Charakterisierung
(oben).
Morphologische Variationen des CI (Sagittalebene)
Klassifikationen / Typ
A
Ergebnisse un-­‐
serer Studie Anzahl
BORNSTEIN et al. Anzahl
% n= 200
% n=100
B
49
24,5%
32
Gesamt
C,D,E
119
200
16% 59,5%
100,0%
29
15
33
100
45%
15%
40%
100,0%
Differenz (%)
20,5%
1% 19,5%
100,0%
Tabelle 18: Vergleich der Häufigkeiten des Vorkommens der einzelnen Kanaltypen in beiden Studien (Sagittalebene).
Seite
62
Ergebnisse
Grafik 10 : Gegenüberstellung der Häufigkeiten des Vorkommens der einzelnen Kanaltypen
in beiden Studien, wobei die Typen C,D,E zum besseren Vergleich zusammengefasst wurden (Sagittalebene).
Des Weiteren fand durch die oben bereits erwähnten Studien eine Charakterisierung und Klassifizierung der morphologischen Variationen des Canalis incisivus statt. In Abbildung 26 und Tabelle 19 werden die Häufigkeiten der Kanaltypen aller beteiligten Studien beschrieben. Um die einzelnen Ergebnisse
miteinander vergleichen zu können, müssen die Kanalbezeichnungen in allen
Studien einheitlich betrachtet werden. SONG et al. [63] typisieren den Kanal in
der axialen Ebene auf mittlerer Höhe. Somit können hierbei keine Schlussfolgerungen auf die Anzahl der nasalen Öffnungen gezogen werden, was als Hauptkriterium der anderen Klassifizierungen gilt. SONG et al. [63] beschreibt nur die
Kanalform, wobei alle Formen zwei Foramina nasale besitzen.
Seite
63
Ergebnisse
Unsere
Klassifizierung
2013 (DVT)
SONG et al
2009 (micro CT)
[63]
BORNSTEIN et al
2010. (DVT) [6]
MRAIWA et al
2004. (CT) [43]
A B C Abb.26: Schematische Darstellungen der unterschiedlichen morphologischen Variationen des Canalis incisivus der einzelnen Studien.
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64
Ergebnisse
Bezugnehmend auf die Häufigkeiten der Kanaltypen zeigt der Vergleich der
einzelnen Studien eine recht deutliche Diskrepanz der prozentualen Anteile
(Tab. 19). In den meisten Fällen zeigt sich, dass in der Addition die Kanaltypen
C,D und E am häufigsten auftreten, wobei nicht alle Studien diese Formen einzeln differenzieren. Auch der Typ A-Kanal kommt in den meisten Studien relativ
häufig vor. Weitere Gemeinsamkeiten oder gar Übereinstimmungen können
nicht bestimmt werden. Einige Studien zeigen in einzelnen Vergleichen annähernde Werte. So wie zum Beispiel Studie 1 und 2 in Bezug auf den B-KanalTyp oder Studie 1 und 3 in Bezug auf den A-Typ. Es lassen sich daraus aber
keine Verallgemeinerungen ableiten.
Klassifikation / Typ
1 Unsere Messung
2 BORNSTEIN et al
3 MRAIWA et al
4 LIANG et al
A
B
C
D+E
C+D+E
Anzahl
49
32
71
48
119
% n= 200
24,5%
16%
35%
24%
59,5%
Anzahl
29
15
---
---
33
% n=100
45%
15%
---
---
40%
Anzahl
8
---
22
4
25
% n=34
23,5%
---
64,7%
11,8%
76,5%
Anzahl
53
---
47
20
67
% n =120
44%
---
39%
17%
56%
Tabelle 19: Vergleich einzelner Studien bezugnehmend auf die Häufigkeiten der Kanaltypen.
(Koronarebene)
Grafik 11: Vergleich aller Studien bezugnehmend auf die prozentualen Häufigkeiten der
Kanaltypen. (Koronarebene)
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65
Ergebnisse
Ein Vergleich unserer Ergebnisse mit den ohne Bildgebung erhobenen Daten
von HASSMANN 1975 [18] konnte aufgrund anderer Messmethodik nur teilweise oder abgewandelt gestellt werden. So wurde die Länge des CI nicht mittig
gemessen, sondern jeweils die Länge der anterioren und posterioren Begrenzung des CI. Um einen Vergleich anzustellen, haben wir die Ergebnisse beider
Messungen gemittelt. Die Breite des Kanals wurde in unserer Studie in der Koronarebene auf Höhe der Mitte erfasst, während HASSMANN [18] sie kurz vor
der Teilung des Kanals ermittelte. Die Formanalyse wurde mit Hilfe von Xantopren-Blau Ausgüssen registriert und erfasst drei verschiedene Haupttypen. Da
diese Typisierung stark von unseren Bezugspunkten zur Typerfassung abweicht, konnte somit kein Vergleich angestellt werden. Die Tabelle 15 zeigt eine
Gegenüberstellung der Ergebnisse beider Arbeiten. Es zeigen sich in der Breite
und Form des Kanals nur sehr geringe Abweichungen, während in der Längenerfassung etwas größere Unterschieden bestehen. Vor allem weichen die
Minimal-Werte stärker voneinander ab. Hierzu auch Grafik 12a,b und c.
Länge
Mittelwert
Max.
Min.
Breite
Unsere Studie n=200
11,16 mm
19,80 mm
2,10 mm
HASSMANN Abweichung n=76
14,6 mm
21,5 mm
7,00 mm
+3,34 mm
+1,70 mm
+4,90 mm
Mittelwert
n=200
3,18 mm
n=32
4,18 mm
+1,00 mm
Max.
Min.
6,33 mm
0,7 mm
7,00 mm
3,00 mm
+0,67 mm
+2,30 mm
Form
Rund
n=200
72,00%
n=34
70,59%
1,41%
Oval
28,00%
29,41%
1,41%
Tab.: 20 Gegenüberstellung unserer Ergebnisse mit den Ergebnissen aus der Arbeit von
HASSMANN und Abweichungen
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66
Ergebnisse
Breitenmessung mm Längenmessung mm Grafik 12a: Darstellung der Ergebnisse der Längenmes-­‐
sung und Abweichungen. Besonders sticht hier der Minimal-­‐Wert heraus. (Ko-­‐
ronarebene) Grafik 12b: Darstellung der Ergebnisse der Breitenmes-­‐
sung und Abweichungen. Besonders sticht hier der Minimal-­‐Wert heraus. (Sagittalebene) Form Grafik 12c: Darstellung der Ergebnisse der Formevalu-­‐
ierung und Abweichungen. Besonders sticht hier der Minimal-­‐Wert heraus. (Axialebene) Seite
67
Ergebnisse
4.3 Beantwortung der ursprünglichen Fragestellungen
in der Übersicht
1. Besteht ein statistisch sig. Zusammenhang zwischen den einzelnen Messgrößen
der anatomischen Strukturen und dem Geschlecht?
Es besteht eine sig. Beeinflussung einiger Messdaten durch das Geschlecht. Hierzu zählen in der Sagittalebene die Messungen #2,#3,#4 welche die Ausdehnungen des CI beschreiben, #5,#6,#7 welche die bukkale
Lamelle verifizieren und #8 welche den Abstand zwischen Spa und CI beschreibt. In der Axialebene unterliegt die Evaluierung der Anzahl der
F.nasale einer sig. geschlechtspez. Beeinflussung.
2. Besteht ein statistisch sig. Zusammenhang zwischen den einzelnen Messgrößen
der anatomischen Strukturen und dem Alter?
Es wurde eine sig. Beeinflussung einiger weniger Daten durch das Alter
festgestellt. Hierzu Zählen die Messungen #3,#5,#6, welche die Ausdehnung des CI und Nachbarstrukturen in der Sagittalebene beschreiben sowie
in der Axialschicht die Abstandsmessung zwischen Frontzahnwurzel und
CI.
3. Korrelieren bestimmte Kanaltypen mit der Winkelmessung zwischen Nasenboden
und Kanalverlauf?
Es konnten weder ein Zusammenhang der Winkelvermessung mit dem Auftreten bestimmter Kanaltypen noch eine sig. Beeinflussung durch Geschlecht oder Alter nachgewiesen werden.
4. Besteht ein statistisch sig. Zusammenhang zwischen den Kanaltypen in der
sagittalen und frontalen Ebene mit dem Geschlecht?
Es besteht keine sig. Beeinflussung der Kanalform durch das Geschlecht.
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68
Ergebnisse
5. Besteht ein statistisch sig. Zusammenhang zwischen den Kanaltypen und der Anzahl von Septierungen innerhalb des Kanals und kommen Septierungen geschlechtsspezifisch vor?
Es konnte kein sig. Zusammenhang zwischen den Kanaltypen und dem
Auftreten von Septierungen nachgewiesen werden. Ebenfalls unterliegen
die Septierungen keiner sig. Beeinflussung durch das Geschlecht
6. Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit, dass externe separate Kanäle auftreten?
Die Wahrscheinlichkeit das anterior gelegene externe Kanäle auftreten liegt
nach unseren Ergebnissen bei 1:40.
7. Mittelwertanalysen für Durchschnittswerte
Siehe Tabellen im Kapitel Ergebnisse.
8. Wie groß ist der Mittelwert des Abstandes zwischen Frontzahn und bukkaler Wand
des Kanals und gibt es einen altersabhängigen Zusammenhang?
Im Durchschnitt betrug der Abstand 2,92mm, wobei keine signifikante Beeinflussung durch das Geschlecht bestand. Das Alter hingegen beeinflusste
die Messergebnisse signifikant. Mit zunehmendem Alter vergrößert sich der
Abstand durchschnittlich um 0,036mm (Tabelle 13).
9. Besteht ein statistisch sig. Zusammenhang zwischen Messgröße der Strecke
(Spa. – F.nasale) und dem Geschlecht oder Alter?
Es konnte eine sig. Beeinflussung des Geschlechts festgestellt werden. Der
Abstand ist beim weiblichen Geschlecht im Mittel um 0,579mm signifikant
kleiner als beim männlichen Geschlecht (Tabelle7).
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69
Diskussion
5. Diskussion
5.1 Allgemeiner Teil
In unserer Studie sollte, mittels digitaler Volumentomographie, anhand des 3D
Accuitomo 170 der Firma Morita, der Canalis incisivus anatomisch vermessen
und typisiert werden. Hierbei sollte zudem ein Vergleich mit anderen Studien
erhoben werden, welche den Canalis incisivus mit gleicher Methodik oder auch
anderen Bildgebungsverfahren bereits analysiert haben. Aus den hieraus gewonnenen Erkenntnissen sollten Vor- und Nachteile bezüglich der präoperativen Planung im Rahmen der Oberkiefer-Frontzahn-Implantatchirurgie, aber
auch der Nutzen im diagnostischen Bereich bezüglich apikaler Veränderungen,
entzündlicher Prozesse und unklarer Schmerzsymptomatiken herausgearbeitet
werden, um somit einen klinisch relevanten Nutzen daraus zu ziehen. Seit der
Entwicklung der DVT und deren Einführung in den zahnmedizinischen und den
mund-, kiefer- und gesichtschirurgischen Bereich im Jahre 1998, wie bereits
oben erwähnt, wurden diese Systeme technisch schnell weiterentwickelt, so
dass der Indikationsbereich sich immer mehr erweiterte. Diese Arbeit zeigt
deutlich die klinische Relevanz des benützten DVT-Gerätes, besonders im Hinblick auf die Planung von Implantatpositionierungen. Mit einer hohen Auflösung
und einer kleinen dargestellten Schichtdicke ist es uns möglich gewesen, den
Canalis incisivus in seiner morphologischen Vielfalt makroskopisch umfangreich
darzustellen. Es liegen zwar bereits Studien vor, die unterschiedliche Bildgebungsverfahren nutzen, um den Canalis incisivus zu charakterisieren, jedoch
nicht so ausführlich und umfangreich wie in unserer Arbeit. Auch fehlte bisher
eine genaue Gegenüberstellung dieser einzelnen Studien, um die Vor- und
Nachteile der einzelnen Bildgebungsverfahren aufzuzeigen und den DVTScanner 3D Accuitomo 170 der Firma Morita qualitativ und quantitativ einzuordnen.
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70
Diskussion
5.2 Diskussion Material und Methode
Wie bereits erwähnt, gründet sich unsere Methodik auf die von BORNSTEIN et
al. [6] im Jahre 2010 veröffentlichte Studie, in der ebenso ein 3D Accuitomo 170
der Firma Morita verwendet wurde, um den Canalis incisivus zu charakterisieren. Jedoch haben wir bewusst die Anzahl der untersuchten DVT-Scans verdoppelt, um eine größere Aussagekraft zu erhalten. Zudem wollten wir eine
möglichst umfangreiche anatomische Analyse des Kanals vornehmen, um
eventuelle Grenzen im Bezug auf die Abbildungsgenauigkeit und Abbildungsqualität des 3D Accuitomo 170 aufzuzeigen. Somit wurden Messdaten in allen
drei Körperebenen erhoben und Typisierungen der Kanalform in zwei Ebenen
vorgenommen. Die analogen Messungen zu anderen Studien sollen Vor- und
Nachteile in den Bildgebungseigenschaften erkenntlich machen und als Anhaltspunkt unserer Daten dienen.
Wie oben beschrieben, wurden nach BORNSTEIN et al. [6] vier weitere Studien
analysiert und mit unseren Daten verglichen. Die Schwierigkeit hierbei bestand
darin, dass die jeweiligen Methoden und Herangehensweisen, um den Canalis
incisivus zu charakterisieren, doch recht unterschiedlich waren und somit ein
direkter Datenvergleich nur zum Teil möglich war. Es wurde jedoch versucht
aussagekräftige Gemeinsamkeiten zu finden, um einzelne Ergebnisse gegenüberstellen zu können oder aber Unterschiede in der Methodik deutlich zu machen, welche nicht zuletzt auch auf die verschiedenen Bildgebungsverfahren
zurückzuführen sind, und hieraus Vor- und Nachteile der einzelnen Verfahren
aufzuzeigen. So mussten beispielsweise, um die Klassifikation der Kanaltypen
in der Frontalebene miteinander zu vergleichen, mehrere unterschiedliche Typen zusammengefasst werden, da andere Studien ihre Charakterisierungen
nicht so weit differenziert hatten.
Die Auswahl der 200 DVT-Scans wurde randomisiert aus der Datenbank der
Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf entnommen. Hierbei wurden Patienten mit pathologischen
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71
Diskussion
Veränderungen im Bereich der anterioren Maxilla wie Zysten, Neoplasien und
Frakturen oder mit Zahnimplantaten im oberen Frontzahnbereich aus der Analyse ausgeschlossen, um physiologisch nachvollziehbare Norm-Daten erheben
zu können. Zudem wurde das Alter der untersuchten Patienten auf 20 bis 100
Jahre eingeschränkt und in sieben Altersgruppen unterteilt. Das FOV sollte bei
allen Bildern 170x120mm betragen. Die Schwierigkeit hierbei bestand darin,
Bilder mit einem großen FOV in der Datenbank zu finden, welche keine Pathologien im Oberkiefer zeigten, die mögliche Messungen hätten verfälschen können. Ebenfalls kritisch ist die unterschiedliche Altersverteilung der Patienten zu
erwähnen. So ist die Anzahl der Patienten in den Altersgruppen von 70 bis 100
Jahren doch etwas zu gering, um möglichst exakte und repräsentative altersabhängige Vergleiche untereinander ziehen zu können. Zudem nimmt die Bildqualität mit zunehmendem Alter und Gewicht ab (Ritter et al. 2006) [47]. Obwohl die
Anfertigung der Aufnahmen und die Patientenpositionierungen nach einem
Standardprotokoll abliefen, ist anzumerken, dass die Aufnahmen von unterschiedlichen Personen angefertigt wurden, was somit die einheitliche Standardisierung leicht beeinträchtigen könnte. Um anatomische Strukturen zu vermessen und Aussagen über die Beeinflussung der Daten durch das Alter zu treffen,
wurden die unterschiedlichen Morphologien der einzelnen Altersgruppen untereinander verglichen. Zur Erhärtung der daraus gewonnenen Erkenntnisse könnte man dies in einer Langzeitstudie untersuchen, bei der mehrere DVT-Scans
einer Person oder mehrerer Personen über einen längeren Zeitraum angefertigt
und analysiert werden, um somit direkte Veränderungen in Form und Ausdehnung zu erfassen.
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72
Diskussion
5.3 Diskussion der Ergebnisse
In unserer Studie wurden die Ergebnisse der Messungen nach Körperebenen
unterteilt. In der Sagittalebene wurden insgesamt acht Messungen getätigt und
eine Typisierung der Kanalmorphologie vorgenommen, um den Canalis incisivus möglichst detailliert zu charakterisieren. Die Messungen 1,3,4,5,6,7 sind
analog zu den Messungen der BORNSTEIN et al. Studie [6]. Hierbei wurden
vor allem die bukkale Knochenlamelle anterior des Canalis incisivus sowie die
Länge des Kanals und die Breite der Öffnungen analysiert und miteinander verglichen. Die Ausdehnung dieser Strukturen, deren Vermessung und Beschreibung stellen wichtige Anhaltspunkte für die Planung von Implantaten in der
Frontzahnregion dar. Dies bestätigt auch unsere Messung bezüglich des Abstandes zwischen Frontzahnwurzel und Kanallumen aus der Axialebene, welcher im Mittel mit 2,9mm als sehr gering einzuschätzen ist. In unseren Ergebnissen zeigen sich ebenfalls signifikante Zusammenhänge dieser Messungen
mit dem Alter und Geschlecht. So sind die weiblichen anatomischen Ausdehnungen der bukkalen Knochenwand und Kanalgröße (ausgenommen des
F.nasale) signifikant kleiner als die der männlichen Patienten. Mit zunehmendem Alter zeigt sich eine sagittale Verkleinerung der bukkalen Knochenlamelle
und eine signifikante Vergrößerung der palatinalen Öffnung des Kanals (Tabelle
5b). Die Typisierung des Canalis incisivus in der Sagittalen zeigt uns fünf verschiedene Klassen und eine hohe morphologische Variabilität. Die Typisierung
des Kanals in der Koronarebene, wie sie auch von einigen anderen Autoren
beschrieben wurde [43,6,63,37], zeigt ebenfalls eine große Vielfalt. Wir registrierten auch hier fünf verschiedene Klassen, die sich vor allem in ihrer Anzahl an nasalen Öffnungen unterscheiden. Eine einzelne bis hin zu vier Öffnungen in die Nasenhöhle sind mit dem 3D Accuitomo 170 registrierbar. Da man
diese aufgrund von Überlagerungen nicht anhand einer einzelnen Ebenenanalyse diagnostizieren kann, benötigten wir hierfür zusätzlich die Axialebene des
DVT-Scans. Im Durchschnitt kommt am häufigsten die Kanalform mit zwei nasalen Öffnungen vor, wobei diese lediglich einen Anteil von 35,5% einnimmt.
Seite
73
Diskussion
Demzufolge zeigen fast zwei Drittel andere Formen (Tabelle 14). Ein weiterer
interessanter Punkt ist die Evaluierung von knöchernen Septen innerhalb des
Incisivuskanals. Diese Daten wurden in der Axialebene erhoben. Legt man die
Anzahl der Septierungen zugrunde, zeigen sich vier unterschiedliche Kanaltypen: Kanäle ohne Septen sowie Kanäle mit einer, drei oder gar vier Septierungen. Insgesamt konnten bei 43% der untersuchten DVT-Scans Kanäle mit Septierungen gefunden werden. Dabei trat mit Abstand am häufigsten der Kanal mit
drei Septierungen auf (n=61). Dagegen konnten vier Septierungen nur 8-mal
und eine Knochensepte nur in 15 Fällen registriert werden. Es konnte kein signifikanter Zusammenhang zwischen der Anzahl der Septierungen und dem Alter oder Geschlecht errechnet werden, dennoch fällt auf, dass die Kanäle älterer gegenüber denen jüngerer Patienten deutlich weniger Septierungen aufweisen. Dies ist besonders auffällig ab dem 50. Lebensjahr. In diesem Zusammenhang könnte es u.a. interessant und von besonderer klinischer Relevanz sein,
durch eine neue Studie Abhängigkeiten zwischen der Osseointegration und
Nonosseointergation von Implantaten in diesem Bereich und der Anzahl von
Septierungen des Canalis incisivus zu untersuchen.
Des Weiteren wurden anhand der Axialebene der geringste Abstand zwischen
Frontzahnwurzel und Kanallumen gemessen. Nach unseren Messungen zeigen
die Mittelwerte zwischen den Gruppen der 20-29- sowie 70-100-Jährigen eine
Differenz von 1,73mm. Wie im Ergebnisteil beschrieben, gibt es einen signifikanten Zusammenhang zwischen dem Alter und dem Abstand. Interessanterweise zeigt sich mit zunehmendem Alter ein größer werdender Abstand der
Zahnwurzel zum Kanallumen. Zur exakteren Interpretation dieser Ergebnisse
sollten hierzu weiterführende Untersuchungen unternommen werden. FULYA et
al. 2012 [46] untersuchten in ihrer Studie mit Hilfe digitaler volumentomographischer Bildgebung u.a. die Breite der bukkalen Kortikalis des Alveolarfortsatzes
im Oberkiefer in Bezug zu unterschiedlichen Gesichtstypen von Patienten im
Alter zwischen 20 und 45 Jahren. Hierbei konnte festgestellt werden, dass die
charakterisierten Gesichtstypen einen signifikanten Einfluss auf die Breite der
Kortikalis haben. Die Messungen wurden im Bereich vom Eckzahn bis zum
zweiten Prämolaren analysiert.
Seite
74
Diskussion
Übertragen auf die Frontzähne würden diese Ergebnisse schlussfolgernd bedeuten, dass der Abstand zwischen Zahnwurzel und Canalis incisivus ebenfalls
vom Gesichtstypus abhängig sein könnte. Andere Studien, welche die bukkale
kortikale Knochenbreite analysierten, wie die von FARNSWORTH et al. 2011
[13], fanden im Oberkieferseitenzahnbereich eine signifikante Altersabhängigkeit. FAYED et al. 2010 [14] untersuchten diesbezüglich Patienten im Alter von
19 bis 27 Jahren und stellten fest, dass der Oberkiefer eine signifikant breitere
bukkale und palatinale Kortikalis bei älteren Patienten zeigte.
Die erwähnten Studien beziehen sich lediglich auf die Breite der Kortikalis des
Alveolarfortsatzes. Dieser Aspekt sollte für weiterführende Analysen des sich
vergrößernden Abstandes zwischen Frontzahnwurzel und Kanallumen mit dem
Alter in Bezug auf die Kortikalis der Frontzähne aufgegriffen werden. Allerdings
sollten hier auch noch andere Aspekte mit in Betracht gezogen werden, da u.a.
unterschiedliche Gesichtstypen für dieses Phänomen ebenfalls eine Rolle spielen könnten [46]. TASCHIERI et al. 2011 [65] untersuchten in ihrer Studie die
morphologischen Variationen der Wurzeln von Frontzähnen im Oberkiefer und
deren Beziehung zu umliegenden anatomischen Strukturen. Hierbei wurde unter anderem ebenfalls der Abstand der Wurzel zum CI analysiert, jedoch erst
4mm vom Apex entfernt. Der gemessene Mittelwert betrug hier 4,71mm und
liegt damit 1,79mm über unserem Durchschnittswert, wobei ein aussagekräftiger Vergleich aufgrund unterschiedlicher Referenzpunkte nicht möglich war. Die
nahe Lagebeziehung zum CI und den darin befindlichen neurovaskulären Strukturen, vor allem bei jüngeren Patienten, stellt für mögliche endodontische chirurgische Eingriffe eine größere Herausforderung dar, da ein höheres Risiko für
Gefäß und Nervenverletzungen besteht, besonders mit dem Hintergrund der
großen morphologischen Variationen des Canalis incisivus.
Im Zuge der Evaluierung des CI wurden in einigen Fällen separate, externe Kanäle anterior oder lateral vom CI gelegen registriert. Hierbei wurde die Sagittalund Axialebene zur Hilfe genommen. Jedoch konnten wir dieses Phänomen nur
bei fünf Patienten erfassen, das heißt bei lediglich 2,5%. Somit liegen wir mit
unseren Ergebnissen weit unter denen anderer Studien mit dieser
Seite
75
Diskussion
Fragestellung. VON ARX et al. 2013 [67] zeigten in ihrer Studie die Präsenz von
Knochenkanälen in der anterioren Maxilla, abgesehen vom CI, mit Hilfe der
DVT. Hierbei wurden bei 49 von 176 Patienten (27,8%) weitere Kanäle entdeckt, welche zu 56,7% mit dem Canalis sinuosus kommunizierten. OLIVEIRASANTOS et al. 2012 [45] beurteilten ebenfalls durch die Nutzung eines DVT
das Vorkommen von zusätzlichen Foramina und Kanälen im anterioren Gaumen. 28 von 178 Patienten (15,7%) zeigten zusätzliche Foramina mit einem
Durchmesser von mindestens einem Millimeter. Die meisten Öffnungen standen
auch hier in enger Beziehung zum Canalis sinuosus oder bildeten die Öffnungen eines Kanals, der den Gaumen und die Nasenhöhle direkt verband. In nur
zwei Fällen kam es zu Verbindungen mit dem Foramen incisivum und CI. Die
deutlichen Unterschiede zu unseren Ergebnissen könnten sich damit erklären
lassen, dass wir nur separate Kanäle in unmittelbarer Nähe des CI analysierten
und auch nur solche mit direkter Verbindung zur Nasenhöhle. Zusätzliche Öffnungen im anterioren Gaumen wurden in unserer Studie als Nebenbefund nicht
erfasst. Dennoch könnten auch diese Erkenntnisse für chirurgische Eingriffe wie
Implantationen in dieser Region sehr wichtig sein, um neurovaskuläres Gewebe, welches in diesen Öffnungen und Kanälen zu vermuten ist, präoperativ radiologisch zu identifizieren. Schäden an diesen Strukturen könnten Hyperästhesien, Parästhesien oder Schmerzen auslösen. [38]
Seite
76
Diskussion
5.3.1 Vergleich unserer Ergebnisse mit anderen Studien
Um unsere Daten besser in Qualität und Quantität bewerten zu können, vor allem Gemeinsamkeiten oder Abweichungen zu anderen Messmethoden und Material deutlich zu machen sowie schließlich Rückschlüsse auf die Bewertung
des DVT-Scanners 3D Accuitomo 170 in Bezug auf die Abbildungsgenauigkeit
und den praktischen Einsatz zur Diagnostik von apicalen Veränderungen, entzündlichen Prozessen, unklaren Schmerzsymptomatiken und präoperativen
Planungen im Rahmen der Implantatchirurgie ziehen zu können, haben wir
Vergleiche mit anderen Studien durchgeführt. Wie zuvor bereits erwähnt gibt es
in der Literatur einige Studien mit analogen Messungen, die wir zum Vergleich
unserer Daten ausgewählt haben. Hierunter befindet sich die Studie von
BORNSTEIN et al. 2010 [6].
Die Gegenüberstellung dieser Studie sollte zum Abgleich einiger erhobener Daten dienen, da auch hier der DVT-Scanner 3D Accuitomo 170 zum Einsatz kam,
jedoch u.a. unter Betrachtung einer geringeren Patientenzahl. Analoge
Messungen und Charakterisierungen fanden in der Sagittal- und Koronarschicht
statt. Wie in Tabelle 13b deutlich zu sehen ist, zeigt die Mittelwertanalyse beider
Studien bezüglich der Vermessung des Canalis incisivus und umliegender
knöcherner Strukturen nur geringe Abweichungen innerhalb der Messungen #17. Die Differenzen liegen im Bereich von +0,16mm bis -0,12mm. Ebenfalls
konnten die signifikanten Zusammenhänge zwischen dem Geschlecht und den
einzelnen Daten bestätigt werden. Die Messergebnisse zeigen signifikant kleinere Werte beim weiblichen Geschlecht. Ein signifikanter Zusammenhang mit
dem Alter konnte nur bei drei Messungen festgestellt werden (Tabelle 5b).
Anhand dieser Übereinstimmungen können wir im Bezug auf die anatomische
Vermessung die erhobenen Daten von BORSTEIN et al. [6] bestätigen (Tabelle
16 und Grafik 9). Bei der Charakterisierung und Typisierung des Canalis incisivus in der Koronarebene zeigten sich hingegen unterschiedliche Ergebnisse.
Da BORNSTEIN et al. [6] nur drei Hauptklassen unterscheiden, fassen wir zum
besseren Vergleich mit dieser Studie die Typen C,D und E zusammen.
Seite
77
Diskussion
Während Kanaltyp B in beiden Studien nahezu gleichermaßen vertreten ist,
variiert die prozentuale Verteilung der restlichen Typen. Addiert man in unserer
Studie die Typen C,D und E, so bilden sie die größte Gruppe mit einem Anteil
von fast 60%. Das heißt nahezu drei von fünf Patienten hatten einen einlumigen
Kanal mit einer nasalen Aufzweigung in zwei, drei oder vier Öffnungen.
BORNSTEIN et al. [6] sehen hier nur einen Anteil von 40%. In ihrer Studie
dominiert der einlumige Typ-A-Kanal mit nur einer nasalen Öffnung. Diese
Ergebnisabweichung könnte darauf zurückzuführen sein, dass wir in unserer
Studie für diese Charakterisierung die Axialebene mit eingeschlossen haben.
Überlagerte Öffnungen und Seitenkanäle können so besser diagnostiziert
werden, was eine genauere Differenzierung der Kanaltypen ermöglicht. Dieser
Unterschied kann bei der präoperativen Implantatplanung bezüglich Lage und
Form des Implantates durchaus entscheidend sein. Die Insertion des Implantats
in den Kanal oder der Kontakt mit darin befindlichem Nervengewebe kann zu
einer Nonosseointegration sowie zu Empfindungsstörungen führen [37,30]. Die
komplikationslose Einheilung von Implantaten ist in der frontalen Region der
Maxilla besonders wichtig, um eine optimale Ästhetik, Phonetik und Funktion zu
gewährleisten.
Wie bereits im Einleitungsteil erwähnt, gibt es unterschiedliche Techniken für
die Insertion von Implantaten als Ersatz für fehlende obere Schneidezähne. So
wurde von ARTZI Z. et al [3] eine Möglichkeit beschrieben den Canals incisivus,
im Zuge der Implantatvorbohrung, zu durchdringen und vorgefertigtes Knochenmaterial in den Kanal einzubringen. Der Weichgewebeinhalt des Kanals
wie Nerven und Gefäße wurden hierbei nach posterior verdrängt. Andere Autoren wie ROSENQUIST & NYSTRÖM 1992 [52], SCHER 1994 [54] und VERARDI & PASTAGIA (2012) [70] beschreiben ein Verfahren bei dem der Canalis
incisivus zunächst durch eine Weichgewebskürettage von Nerven und Gefäßen
befreit wird. Anschließend wurde dieser mit autologer Knochenspäne oder alloplastischer Knochentransplantate wieder gefüllt und im Zuge der GBR mit einer
Membran versorgt. Bei beiden verfahren traten keine Sensibilitätsstörungen auf.
Diese Tatsache ist vermutlich der Überschneidenden Inervierungsareale des
Nervus incisivus und Nervus palatinus major geschuldet. Dieses lässt
Seite
78
Diskussion
vermuten, dass die Positionierung eines Implantats in dieser Region keine negative Auswirkung auf die Empfindung hat. Dennoch können nicht korrekt positionierte Implantate zu Sensibilitätsstörungen und Schmerzsymptomatiken führen. Wird das Weichgewebe des Canalis incisivus nicht ausreichen entfernt oder ein Implantat bei nicht ausreichender präoperativen Planung und ungenauer
Darstellung des Canalis incisivus falsch platziert kann es durch Reizungen von
Ästen des Nervus incisivus zu Schmerzsymptomen und Empfindungsstörungen
kommen. KRAUT & BOYDEN [30] berichteten 1998, dass ca. 4% der Inzisivuskanäle eine Größe haben die sich nachteilig auf die Platzierung von Implantaten
auswirken. Ebenso scheint eine Ausreichende Analyse der Ausdehnung und
Lagebeziehung des Kanals zu umgebenden Strukturen für eine optimale
Osseoinegration eines Implatates in dieser Region wichtig zu sein.
Des Weiteren stellten wir einen Vergleich unserer Ergebnisse mit der Studie
von SONG et al. 2009 [63] auf. In dieser Ex vivo Studie wurde ein Micro-CT
verwendet, um an 56 Oberkiefern, die von menschlichen Leichnamen stammten, die Hauptstrukturen des Canalis incisivus dreidimensional zu untersuchen,
zu rekonstruieren und zu klassifizieren. Zusätzlich wurde eine histologische
Schnittuntersuchung des Kanals vorgenommen um den Weichgewebeinhalt zu
analysieren. Die einzige analoge Messung in beiden Studien ist die Dimension
der Länge des Kanals. Mit 11,5mm im Mittelwert zeigte sich hier die dichteste
Annäherung an unsere Messung von 11,1mm im Vergleich zu anderen Studien.
Bei der Klassifizierung des Kanals wurde ebenfalls eine Axialschicht hinzugezogen. Jedoch wurde die Typisierung auf mittlerer Höhe des Kanals vorgenommen, was keine Rückschlüsse auf die Anzahl der Foramina of Stenson zulässt. Die Aufzweigung des Kanals in drei oder vier nasale Öffnungen findet
nach unseren Studien viel weiter kranial von der Mitte aus statt. Auf mittlerer
Höhe lässt sich anhand unserer Studien nur die Differenzierung der Typen A, B
und zum Teil auch C feststellen, nicht aber die der Typen D und E. Dagegen
zeigten sich in der Micro-CT-Analyse bis zu vier Kanälchen auf mittlerer Höhe.
Das heißt, der Klassifizierung des Kanals wird in der Studie von SONG et al.
[63] nicht die Anzahl der nasalen Öffnungen zugrunde gelegt, sondern die Anzahl von Kanälchen innerhalb des Hauptkanals. In unserer DVT-Analyse sind
Seite
79
Diskussion
diese Kanälchen nur vereinzelnd als knöcherne Septen zu erkennen, nicht aber
als konstant durchlaufende Strukturen. Dieses Phänomen wurde auch von
SONG et al. [63] mittels Micro-CT und histologischer Schnittuntersuchungen
festgestellt. Letztendlich zeigt sich in unserer Untersuchung dieser Septenaufteilung ebenfalls eine Differenzierung in einen ein-, zwei-, drei-, und vierlumigen
Kanal, wobei das Vorkommen der einzelnen Variationen in beiden Studien ähnlich häufig ist. Am häufigsten tritt der einlumige Kanal ohne Septierungen auf,
es folgt der dreilumige und daraufhin der zweilumige Kanal. Am seltensten ist
der vierlumige Kanal (Tabelle 10, Grafik 5 und 6). Der Vergleich der Studien
zeigt, dass die Ex-vivo-Studie mittels Micro-CT-Aufnahmen bei der dreidimensionalen Rekonstruktion eines Teiloberkiefers mit Inzisivuskanal Vorteile in Auflösungsvermögen und Abbildungsqualität gegenüber unseren „3D Accuitomo
170“ Scans besitzt. Ein weiterer Nachteil unseres DVT-Scanners zeigt sich in
der Weichgewebedarstellbarkeit, welche in der Studie von SONG et al. [63] mittels zusätzlicher histologischer Untersuchungen ermöglicht worden war, um den
Inhalt der Kanäle darzustellen. Dennoch lässt sich sagen, dass es quantitativ
nur sehr geringe Unterschiede gibt. Dies zeigt sich v.a. im Vergleich der Darstellbarkeit der Knochensepten und in der Vermessung des Canalis incisivus.
Eine weitere Vergleichsstudie ist die Arbeit von MRAIWA et al. [43]. In dieser
Studie wurde 2004 ebenfalls der Inzisivuskanal in seinen morphologischen Dimensionen mittels zweidimensionaler und dreidimensionaler Bildgebung vermessen. Die 34 Aufnahmen wurden mit einem Spiral-CT Somatom plus S der
Firma Siemens zur präoperativen Planung von Implantatpositionierungen angefertigt. Im Vergleich der Messdaten, wie in Tabelle 17 dargestellt ist, zeigt sich,
dass die Spiral-CT Daten, im Vergleich zu den anderen Studien, die größten
Differenzen zu unseren Ergebnissen aufweisen. Weitere analoge Messungen
erfassen die Dimensionen der nasalen und palatinalen Öffnungen sowie die
Länge des Kanals. Die Differenzen liegen zwischen +1,47mm und -3,05mm.
Auch MRAIWA et al. [43] haben versucht, den Canalis incisivus zu typisieren.
Dabei charakterisierten sie vier unterschiedliche Typen. Ein Y-förmiger Kanal
mit zwei nasalen Öffnungen, vergleichbar mit unserem Typ-C Kanal, kam auch
in dieser Studie mit 64,7% am häufigsten vor. Des Weiteren konnte in acht
Seite
80
Diskussion
Fällen (23,5%) ein zylinderförmiger Kanal mit nur einer nasalen Öffnung klassifiziert werden, so wie in unserer Studie der Typ A-Kanal (24,5%). In drei Fällen
wurde ein Kanal mit vier nasalen Öffnungen registriert. Analog dazu ist nach
unserer Typisierung der Typ E-Kanal. In einem Fall wurde ein Kanal mit drei
Öffnungen registriert, dieser ist vergleichbar mit unserem Typ D-Kanal. Ein konstant verlaufender zweilumiger Kanal konnte in der Studie von MRAIWA et al.
[43] mit dem Spiral-CT nicht erkannt werden. Auch signifikante Zusammenhänge zwischen Dimension, Alter und Geschlecht wurden nicht festgestellt. Hier
muss man allerdings anmerken, dass die Anzahl der untersuchten CT-Scans
mit 34 möglicherweise zu gering ist, um repräsentative Aussagen über allgemein gültige Häufigkeiten und signifikante Abhängigkeiten zu treffen. Dennoch
zeigt sich auch mit dem Spiral-CT die Möglichkeit, die unterschiedlichen Morphologien der Kanalform zu diagnostizieren. Außerdem wurde, wie in unserer
Studie, die buccopalatinale Ausdehnung der bukkalen Knochenlamelle an drei
Messpunkten evaluiert. Dabei wurde eine durchschnittliche Weite von 7,6mm
ermittelt, mit einer Bandbreite von 2,9mm bis 13,6mm. Unsere Mittelwerte dieser drei Messungen reichen von 0,6mm bis 9,91mm. Ein Gesamtmittelwert von
6,81 mm wurde errechnet. Somit können auch wir die Aussage von MRAIWA et
al. [43] bestätigen, dass durch die hohe Bandbreite und gerade durch die bei
einigen Patienten sehr geringen Mittelwerte, eine Platzierung von Implantaten
anterior des Canalis incisivus aus Platzmangel nicht möglich wäre. Ergänzend
konnten wir in unserer Studie feststellen, dass die Ausdehnung der bukkalen
Knochenlamelle in Messungen #5 und #6 mit dem Alter signifikant abnimmt
(p=0,001 und p=0,017 (Tabelle 5b)).
Folglich ist mit zunehmendem Alter die Voraussetzung für eine Implantatsetzung in dieser Region als ungünstiger zu beurteilen. Kritisch ist hierbei anzumerken, dass die erhobenen Daten unabhängig der dentalen Situation des jeweiligen Patienten erhoben wurden. BORNSTEIN et al. [6] konnten in ihrer Studie zeigen, dass sich das Fehlen der vorderen oberen Schneidezähne maßgeblich verstärkend auf die Abnahme der horizontalen Breite der bukkalen Knochenlamelle auswirkt. In unserer Studie zeigt sich zudem auch zwischen den
Geschlechtern ein signifikanter Unterschied in der Breite der Knochensubstanz
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Diskussion
anterior des Canalis incisivus. Im Jahre 2000 wurden von ARTZI et al. [3] in ihrer Studie ein Implantationsverfahren gezeigt, in welchem Implantate mit aus
Kortikalis und Spongiosa vorgefertigten Knochenpräparaten mittels Sofortimplantation in einen perforierten Canalis incisivus integriert wurden. Auch VERARDI & PASTAGIA (2012) [70] beschrieben eine Technik, bei der augmentativ
alloplastische Knochentransplantate für den Breitenausgleich der bukkalen
Knochenlamelle sowie bei vergrößertem Inzisivuskanal verwendet wurden, um
Implantate in dieser Region zu inserieren. JACOBS et al. [28] zeigte 2007 in
seiner Ex-vivo-Studie eine mikroanatomische Untersuchung an vier menschlichen Oberkiefern, in der er unter anderem den Inhalt des Canalis incisivus mittels hochauflösender Magnetresonanztomographie (HR-MRI) darstellte und anschließend histologisch untersuchte. Durch diese hohe kontrastreiche Bildgebung ist es möglich, Nervengewebe und Blutgefäße vom umliegenden Weichgewebe zu differenzieren. In dieser Hinsicht zeigen sich klare Vorteile gegenüber der DVT. Jedoch können klare knöcherne Begrenzungen der Nervengefäßbündel nicht deutlich dargestellt werden [28], so dass die Indikation für die
Anwendung eines HR-MRI zur präoperativen Planung der Positionierung von
Implantaten lediglich eine unterstützende ist, um neurovaskuläre Strukturen
nachzuweisen, was unter Umständen durchaus Sinn macht. Für die Charakterisierung und morphologische Beschreibung des Inzisivuskanales sowie die Ausdehnung der bukkalen Knochenlamelle ist diese Bildgebung im Vergleich zur
DVT und CT eher ungeeignet. Eine Indikation zeigt sich in der postoperativen
Nachsorge von Neuralgien. NASEL et al. [74].
Abschließend haben wir unsere, mit dem DVT erhobenen Daten, mit Ergebnissen einer ursprünglichen Schädelanalyse verglichen, welche ohne bildgebende
Verfahren erhoben wurden, um Aussagen über die Abbildungsqualität zu treffen. Hierzu haben wir die Arbeit von HASSMANN (1975) [18] ausgewählt, in der
diverse knöcherne Kanäle unter anderem mit Hilfe von Xantopren-Blau Ausgüssen vermessen und charakterisiert wurden. Der Canalis incisivus wurde
hierbei in Länge und Breite vermessen sowie Querschnittsform und Kanaltyp
registriert. Jedoch mit deutlich geringeren Messobjekten (Tab. 20). Da hierbei
auch andere Messmethoden und Herangehensweisen
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82
Diskussion
verwendet wurden konnten nicht alle Ergebnisse mit einander verglichen und
analysiert werden. Es ließen sich dennoch im Bereich der Längen- und Breitenmessung Abweichungen von bis zu 3,34mm feststellen. Aufgrund der geringen Datenmengen und abweichender Messmethodik lässt sich hieraus nur sehr
schwer eine qualitative Aussage, wie beispielsweise das Auftreten von Verzerrungen im Bild, über das angewandte DVT Verfahren treffen.
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Schlussfolgerung
6. Schlussfolgerung
Wie unsere Studie deutlich zeigt besteht in Bezug auf die anatomischen Dimensionen der anterioren Maxilla sowie in der Lage und Typisierung des Canalis incisivus eine hohe Variabilität. Die morphologische Vielfalt dieser Strukturen
konnte in unserer Studie durch die Analyse von 200 DVT Aufnahmen mit jeweils 16 Messungen und Charakterisierungen des Canalis incisivus in zwei
Ebenen über bisherige Studien hinausgehend umfangreich und repräsentativ
dargestellt werden. Einige Studien wie beispielsweise von MRAIWA et al. 2004
(Spiral-CT) [43], SONG et al. 2009 (Micro-CT) [63], BORNSTEIN et al. [6] 2012
(DVT) und JACOBS et al. 2007 (MRT) [28] analysierten ebenfalls diese Regionen in unterschiedlichem Umfang, Patientenzahl und mit unterschiedlicher Bildgebung. Der Vergleich unserer Daten mit diesen Studien half uns, den verwendeten DVT-Scanner 3D Accuitomo 170 in Quantität und Qualität einzuordnen,
um somit auf das klinische Potential, besonders im Bezug auf die prächirurgische Planung von Implantatpositionierungen, Rückschlüsse zu ziehen. Schlussfolgernd lässt sich behaupten, dass der 3D Accuitomo 170 für diagnostische
Zwecke auf diesem Gebiet sehr gut geeignet ist. Kleinste knöcherne Strukturen,
wie beispielsweise unterschiedlich verlaufende Septen innerhalb des Canalis
incisivus konnten, wie der Vergleich mit den Micro-CT Aufnahmen von SONG et
al. [63] zeigte, gut und ausreichend abgebildet werden. Die Analyse und der
Vergleich unserer Daten zeigen, dass unsere DVT-Scans ein hohes Potential
besitzen für exakte Diagnostiken und Planungen, um CT-Aufnahmen für die
Anwendung in der Implantatchirurgie sehr gut zu ersetzen. Die anatomischen
Variationen konnten deutlich erfasst werden, was für eine komplikationslose
Einheilung von Implantaten in der frontalen Maxillaregion besonders wichtig ist,
um eine optimale Ästhetik, Phonetik und Funktion des Zahnersatzes zu gewährleisten und eine Fehlpositionierung zu vermeiden. Ebenso konnten signifikante
Abhängigkeiten der anatomischen Messergebnisse von dem Geschlecht und
zum Teil von dem Alter nachgewiesen werden.
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Schlussfolgerung
Die Messung des Abstandes zwischen der oberen mittleren Schneidezahnwurzel und der bukkalen Begrenzung des Canalis incisivus zeigt einen Mittelwert
von 2,9mm sowie einen signifikanten Zusammenhang mit dem Geschlecht.
Wichtig sind hierbei auch die Maximal- und Minimalwerte. Der geringste Abstand betrug 0,43mm, wobei sechs Messungen unter 1,0mm lagen. Diese enge
topographische Beziehung zwischen der Wurzel und dem Inzisivuskanal kann
bei pathologischen Prozessen, vor allem bei solchen mit dentalem Ursprung an
der Wurzelspitze oder im periradikulären Bereich, ein Übergreifen auf den Kanal und darin befindliche Strukturen begünstigen und somit auch unklare
Schmerzsymptome hervorrufen.
Insbesondere im Hinblick auf die effektive Strahlendosis zeigen sich für das
DVT- Verfahren klare Vorteile im klinischen Alltag gegenüber der CT. Nachteile
zeigen sich in der Darstellung von neurovaskulären Strukturen und anderen
Weichgeweben gegenüber der MRT Diagnostik. Mikroanatomische Studien mit
einem HR-MRT, wie von JACOBS et al. 2007 [28] vorgestellt, in welcher der
Canalis incisivus mit dem Fokus auf die Weichgewebsstrukturen wie Nerven
und Gefäße beschrieben wurde, zeigen deutliche Vorteile für das MRT in der
Bildgebung von Weichgewebsstrukturen. Für die präoperative Planung zur Implantatpositionierung überwiegen diese Vorteile nur in Kombination mit einer
Bildgebung, die klare knöcherne Begrenzungen darstellen kann, wie die DVT
oder CT.
Der Vergleich der einzelnen Arbeiten mit unterschiedlichen Bildgebungsverfahren und unterschiedlicher Schwerpunktsetzung zeigt, dass es uns möglich war,
mit dem DVT-System 3D Accuitomo 170 die einzelnen Messungen aller jeweiligen Studien im Bezug auf die Hartgewebedarstellung nachvollziehen zu können
und annähernde Ergebnisse zu erzielen. Somit zeigt sich ein breites Indikationsgebiet für das untersuchte DVT Gerät.
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Zusammenfassung
7. Zusammenfassung
Ziel dieser Arbeit war die über bisherigen Studien hinausgehende, dreidimensionale anatomische Vermessung und Charakterisierung der morphologischen
Variationen des Canalis incisivus anhand von 200 Aufnahmen durch den DVTScanner 3D-Accuitomo 170 der Firma Morita. Darüber hinaus wurden weitere
Studien betrachtet, die sich mit dieser Thematik auseinander gesetzt haben, um
den in unserer Arbeit verwendeten DVT-Scanner mit anderen Bildgebungsverfahren zu vergleichen. Hierbei wurden Unterschiede und Gemeinsamkeiten
deutlich gemacht, Vor- und Nachteile herausgearbeitet und schließlich Rückschlüsse auf die Bewertung des 3D- Accuitomo 170 im Bezug auf die Abbildungsgenauigkeit und den praktischen Einsatz zur Diagnostik von apikalen
Veränderungen, entzündlichen Prozessen, unklaren Schmerzsymptomatiken
und vor allem die präoperativen Planungen im Rahmen der Implantatchirurgie
gezogen. Mittels digitaler Volumentomographie konnten der Canalis incisivus
sowie die anterior gelegene bukkale Knochenlamelle in drei Ebenen dargestellt
und evaluiert werden. Hierbei zeigte sich durch das hohe Auflösungsvermögen
und die geringe Schichtdicke unseres DVT-Gerätes eine präzise Beschreibung
und Klassifizierung des Inzisivuskanals. Sogar feinste Knochensepten innerhalb
des Kanals konnten dargestellt werden, welche bisher in nur einer Vergleichsstudie mittels Micro-CT beschrieben worden waren. Es konnte bei der anatomischen Vermessung eine signifikante Beeinflussung durch das Geschlecht und
zum Teil durch das Alter festgestellt werden. Des Weiteren haben wir eine ausführliche Typisierung des Kanals in zwei Ebenen vorgenommen, wobei wir jeweils fünf verschiedene Typen mit unterschiedlichen Häufigkeiten charakterisieren konnten. Durch die quantitative Gegenüberstellung unserer Messergebnisse mit den Ergebnissen analoger Messungen anderer Studien konnten wir feststellen, dass es im Bereich der anatomischen Vermessungen nur geringe Größenabweichungen unter den einzelnen Bildgebungsverfahren gab. Die geringsten Abweichungen stellten wir, wie erwartet, bei dem Vergleich mit der Studie
von BORNSTEIN et al. [6] fest,
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Zusammenfassung
die ebenfalls ein 3D Accuitomo 170 DVT verwendet hatten. Interessanterweise
gab es bis auf die Arbeit von JACOBS et al. [28], welche den Inzisivuskanal mittels HR-MRI untersucht hatten und somit neurovaskuläre Strukturen und
Weichgewebe darstellen konnten, keine Vergleichsstudie, der es möglich war,
Strukturen und Variationen des Kanals abzubilden, welche wir in dieser Arbeit
nicht auch erkennen oder vermessen konnten. Aufgrund der Möglichkeit, den
Inzisivuskanal und seine topographischen Lagebeziehungen sowie feine knöcherne Strukturen innerhalb des Kanals präzise darzustellen, ist nach unseren
Ergebnissen der 3D Accuitomo 170 mit seinen detailgetreuen Aufnahmen für
die präoperative Implantatpositionierungsplanung sehr gut geeignet. Dafür
spricht auch die bis zu viermal geringere effektive Strahlendosis gegenüber
einer CT-Aufnahme. Die Insertion des Implantats in den Kanal oder der Kontakt
mit darin befindlichem Nervengewebe kann zu einer Nonosseointegration sowie
zu Empfindungsstörungen führen [37,30]. Die komplikationslose Einheilung von
Implantaten ist in der frontalen Region der Maxilla besonders wichtig, um eine
optimale Ästhetik, Phonetik und Funktion zu gewährleisten. Zur Darstellung von
neurovaskulären Strukturen und Weichgewebsdifferenzierungen ist der DVTScanner ungeeignet und sollte bei diesbezüglichen Fragestellungen mit einem
MRT kombiniert eingesetzt werden, da dieser wiederum nach der Beurteilung
der Studie von JACOBS et al. [28] keine detaillierten knöchernen Begrenzungen der Weichgewebe darstellt.
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87
Abkürzungsverzeichnis
8. Abkürzungsverzeichnis
A.:
ant.:
bucc.:
CAD/CAM:
CBCT:
CCD:
CI.:
CT:
DICOM:
DVT:
f.:
FOV.:
GBR:
HR-MRI:
IDS:
LCD:
Lj.:
MRT:
Nn.:
OK:
OPG:
ROI:
Spa.:
Spp.:
Tab.:
UK:
WHO:
H:
CTDI(W)
Sig.:
Arteria
Anterior
Buccal
Computer-Aidet Design/Computer-Aided Manifacturing
Cone Beam Computed Tomography
Charge-coupled Device
Canalis incisivus
Computertomographie
Digital Imaging and Communications in Medicine
Digitale Volumentomographie
Foramen
Field of View
Guided Bone Regeneration
High Resolution - Magnetic Resonance Imaging
International Dental Show
liquid crystal display
Lebensjahr
Magnet Resonanz Tomographie
Nervi
Oberkiefer
Orthopantomographie
Region Of Interest
Spina nasalis anterior
Spina nasalis posterior
Tabelle
Unterkiefer
World Health Organisation
Höhe
Weighted CT Dose Index
Signifikant
Seite
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Epidemiologie, Diagnostik und Therapie. Oralchirurgie Journal 1: 2010
10.
Eigenanfertigung mit Hilfe der Software i-Dixel am Röntgen Auswertungs-PC des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf, Poliklinik für
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
11.
Bornstein MM, Balsiger R, Sendi P, v.Arx T: Morphology of the nasopalatine canal and dental implant surgery. a radiographic analysis of 100
consecutive patients using limited cone-beam computed tomography.
Clin Oral Impl Res 22 : 295–301 (2010)
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95
Danksagung
11. Danksagung
Ein ganz besonderer Dank gilt meinem Doktorvater Herrn Prof. Dr. Dr. Friedrich
für die Überlassung des Themas, das entgegengebrachte Vertrauen und die
unkomplizierte und freundliche Betreuung.
Des Weiteren gilt mein Dank meinem Betreuer Tomislav Zrnc, der mir jederzeit
unkompliziert mit Rat und Tat zur Seite stand. Für sein stetes Engagement und
Interesse danke ich ihm von ganzem Herzen.
Für die Durchsicht und Korrekturlesung sowie Hilfe bei der Formatierung dieser
Arbeit danke ich Gunda und Klaus Freigang und Annika Laumann.
Mein besonderer Dank gilt meiner Mutter, meinen Großeltern und Schwiegereltern, meinem Onkel und vor allem meiner Ehefrau. Ohne die finanzielle, moralische und verständnisvolle Unterstützung meiner Familie wäre mir dieser Werdegang verwehrt geblieben.
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Lebenslauf
12. Lebenslauf
Entfällt aus Datenschutzrechtlichen Gründen
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Eidesstattliche Erklärung
13. Eidesstattliche Erklärung
Ich versichere ausdrücklich, dass ich die Arbeit selbständig und ohne fremde
Hilfe verfasst, andere als die von mir angegebenen Quellen und Hilfsmittel nicht
benutzt und die aus den benutzten Werken wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen einzeln nach Ausgabe (Auflage und Jahr des Erscheinens), Band
und Seite des benutzten Werkes kenntlich gemacht habe.
Ferner versichere ich, dass ich die Dissertation bisher nicht einem Fachvertreter
an einer anderen Hochschule zur Überprüfung vorgelegt oder mich anderweitig
um Zulassung zur Promotion beworben habe.
Ich erkläre mich einverstanden, dass meine Dissertation vom Dekanat der Medizinischen Fakultät mit einer gängigen Software zur Erkennung von Plagiaten
überprüft werden kann.
Datum
Unterschrift................................................
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