Herz-Kreislauf-Erkrankungen im Alter Herz
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Herz-Kreislaufkrankheiten im Alter Westfälische Wilhelms-Universität Münster Univ.-Prof. Dr. Dr.h.c. Günter Breithardt Universitätsklinikum Münster Medizinische Klinik und Poliklinik C Kardiologie und Angiologie Münster Herz-Kreislauf-Erkrankungen Alter Herz -Kreislaufkrankheiten imimAlter Themen • Altersbedingte Veränderungen • Medikamentöse Therapie (siehe auch Pharmakotherapie) • Koronarinterventionen: PCI und ACB-OP • Herzklappenfehler • Vorhofflimmern: Antikoagulation • Herzinsuffizienz: häufig diastolische Störung • Hypertonie • KHK im Alter • Synkopen Herz-Kreislauf-Erkrankungen Alter Herz -Kreislaufkrankheiten imimAlter Wichtig • Altersbedingte Veränderungen: Im Alter kommt es zu ¾ einer Abnahme der Herzfrequenzvariabilität, ¾ einer Zunahme des interstitiellen Bindegewebes ¾ einer Zunahme der Impedanz der Aorta • Vorhofflimmern: die klinisch bedeutsamste Rhythmusstörung des alternden Menschen, Gefahr von Schlaganfällen (1/3 der Ursachen) • Koronarinterventionen: PCI und ACB-OP auch im höheren Alter möglich Herz-Kreislauf-Erkrankungen Alter Herz -Kreislaufkrankheiten imimAlter • Herzklappenfehler: typisch die hochgradige (kalzifizierende) Aortenklappenstenose ¾ sollte selbst bei schlechter LV-Funktion operiert werden ¾ Alternative: perkutaner (interventioneller) Klappenersatz • Herzinsuffizienz: ¾ zunehmende Häufigkeit von Krankenhausaufenthalten; ¾ oft begleitet von Nieren- und Leberinsuffizienz; ¾ je schwerer die Herzinsuffizienz, desto weniger akute Todesfälle, dafür um so mehr Pumpversagen; ¾ Digitalis durch ACE-Hemmer und Beta-Blocker verdrängt Herz-Kreislauf-Erkrankungen im Alter Probleme … mit Blick auf den Patienten Ältere zeigen häufig... • ...generalisierte Atherosklerose, oft weit fortgeschritten • ...andere/alle Organe bereits (stark) geschädigt = Multimorbidität • Medikamentenstoffwechsel ist verändert (Niere, Verteilungsvolumen, Abbauprozesse...) • Medikamenten-Interaktionen beachten! (Polymedikation) • Einstellung wg. Nebenwirkungen (?) schwierig • Compliance eingeschränkt Herz-Kreislauf-Erkrankungen im Alter Probleme … mit Blick auf Studien • Wie wird „der alte Patient definiert“? - 75 Jahre • Bei vielen Studien ist bereits Alter >70 Jahre Ausschlusskriterium • Wenn ältere Pat. eingeschlossen, dann Anteil gering • Hohe Abbruchquote • Register/nicht-randomisierte Studien in Aussage beeinträchtigt (Co-Morbidität, Patientenselektion) • Gesamt-Mortalität und -Morbidität hoch ¾ Schlussfolgerungen aus Studien schwierig ¾ Keine Leitlinen/Empfehlungen für ältere Patienten Herz-Kreislauf-Erkrankungen im Alter Medizinische Massnahmen im Alter ¾ Komplexes Problem - Ältere haben erhöhte Komplikationsraten, wobei das Alter ein Indikator ist, nicht aber eigenständiger Risikofaktor - älteren Patienten werden häufiger (mutmasslich) effektive Massnahmen vorenthalten - was „effektiv“ bei Älteren ist, wissen wir nur eingeschränkt Herz-Kreislauf-Erkrankungen Alter Herz -Kreislaufkrankheiten imimAlter Altersbedingte Veränderungen Herz-Kreislauf-Erkrankungen im Alter Altersabhängige Veränderungen (mod. nach G. Gerstenblith und E.G. Lakatta) Wandsteifheit ⇑ Barorezeptoraktivität ⇓ Plasmakatecholamine⇑ postsynaptische Betarezeptorenaktivität ⇓ Aorta, Impedanz ⇑ Pulswellengeschwindigkeit ⇑ Wanddicke des LV ⇑ Herzmuskelzellen, Breite ⇑ Interstielles Bindegewebe ⇑ Isovolumische Relaxationszeit ⇑ frühdiastolische Füllungsrate ⇓ Vorhofkontraktion, LV Füllung ⇑ max. aerobe Belastbarkeit ⇓ Skelettmuskelmasse ⇓ Herzfrequenz bei Belastung ⇓ LV Schlagvolumen bei Belastung ⇓ maximaler Cardiac Index (⇓) Häufigkeit/ Komplexität Arrhythmien ⇑ hämodynam. Auswirkungen von Arrh.⇑ Herzfrequenzvariabilität ⇓ PQ-Dauer⇑ QRS-Hauptvektor: Abweichung nach links Amplitude von QRS und T ⇓ Vorhofflimmern ⇑ ventrikuläre Extrasystolen ⇑ Herzinsuffizienz⇑ Herz-Kreislauf-Erkrankungen Alter Herz -Kreislaufkrankheiten imimAlter Therapie: • medikamentös • interventionell (PCI; Valvulotomie) • operativ (Bypass; Klappenersatz) • mit Geräten (Schrittmacher; ICD) Herz-Kreislauf-Erkrankungen Alter Herz -Kreislaufkrankheiten imimAlter • Daten als Behandlungsgrundlage für ältere Patienten (>75 Jahre) deutlich limitiert (Quantität/Qualität) • • Nicht Alter, sondern Co-Morbidität entscheidend • Werden Ältere behandelt, ist Therapie schwieriger (Interaktionen, Compliance, Komplikationen) • Prognostischer Stellenwert der Revaskularisation ausserhalb ST-Hebungsinfarkt fraglich • Bei Intervention: Sorgfältige Patientenselektion (!) Es besteht die Tendenz, alte Patienten seltener und weniger konsequent zu behandeln Herz-Kreislauf-Erkrankungen Alter Herz -Kreislaufkrankheiten imimAlter Medikamentöse Therapie EmpfehlungenHerz-Kreislauf-Erkrankungen für die Dosierung von Medikamenten alten Patienten im bei Alter • Im allgemeinen sollte die Dosierung reduziert werden – bezogen auf Gewicht oder Körperoberfläche • Die Dosierung bei Frauen sollte niedriger als bei Männern seinTab. TW-3: Ätiologie erworbener Herzklappenfehler • Renal ausgeschiedene Medikamente sollte an die GFR angepasst werden • Die Dosierung hepatisch metabolisierter Medikamente sollte angepasst werden • Dosisanpassungen sollten bei älteren Patienten langsamer erfolgen als bei jüngeren • Denke an Wechselwirkungen • Fördere die Compliance des Patienten VerhHerz-Kreislauf-Erkrankungen ältnis von Zahl der Medikamente und im Alter Interaktionen Tab. TW-3: Ätiologie erworbener Herzklappenfehler Herz-Kreislauf-Erkrankungen im Alter Statine: Heart Protection Study ( ) T A T N I w o rs e SIMVASTATIN: VASCULAR EVENT by AGE & SEX Baseline feature STATIN (10269) PLACEBO (10267) Risk ratio and 95% CI STATIN better STATIN worse Age group (years) < 65 838 1093 65 - 69 516 677 70-74 550 628 ≥ 75 138 208 1676 2148 366 458 Het χ3 = 4.4 2 Sex Male Female ALL PATIENTS 2042 (19.9%) Het χ1 = 0.4 2 2606 (25.4%) 24%SE 2.6 reduction (2P<0.00001) 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Herz-Kreislauf-Erkrankungen im Alter β-Blocker • SENIORS: 2.000 Pat. mit Herzinsuffizienz, Alter >70 J, Therapie mit Nebivolol; Endpunkt: Mortalität/Einweisungen Gesamtsterblichkeit Flather MD, et al. Eur Heart J. 2005;26:215-25. Herz-Kreislauf-Erkrankungen Alter Herz -Kreislaufkrankheiten imimAlter Koronarinterventionen: perkutane Koronarinterventionen (PCI) und aorto-koronare BypassOperation (ACB-OP) Percutaneous coronary intervention Aorto-coronary bypass surgery In-Hospital -Sterblichkeit von Revaskularisationen Herz-Kreislauf-Erkrankungen im Alter– PCI und ACB-Operationen - im Alter Tab. TW-3: Ätiologie erworbener Herzklappenfehler (Data from the National Cardiovascular Revascularization Network as reported by Alexander K, Anstrom K, Muhlbaier L, et al: Outcomes of cardiac surgery in patients ≥80 years: Results from the National Cardiovascular Network. JACC 35:731, 2000 and available at www.sgcard.org.) Herz-Kreislauf-Erkrankungen Alter Herz -Kreislaufkrankheiten imimAlter Tab. TW-3: Ätiologie erworbener Herzklappenfehler Herzklappenfehler Herz-Kreislauf-Erkrankungen Alter Herz -Kreislaufkrankheiten imimAlter Ätiologie erworbener Herzklappenfehler AS Genese rheumatisch degenerativ infektiös ischämisch traumatisch funktionell AI MS MI TS TI ++ + ++ ++ + ++ ++ (+) + + ++ Tab. TW-3: Ätiologie erworbener Herzklappenfehler + +++ (+) ++ + ++ ++ + +++ + (+) Vorgehen bei älteren Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen im Alter Verdacht auf Klappenfehler • Die klinische Untersuchung kann den Schweregrad eines Klappenfehlers nicht zuverlässig abschätzen • Die Doppler-Echokardiographie stellt die Standarduntersuchung für Diagnose und Schweregradbeurteilung dar Tab. TW-3: Ätiologie erworbener Herzklappenfehler • • Unterscheidung zwischen Sklerose und Stenose • Indikationsstellung zur Operation: Berücksichtigung von kalendarischem und biologischem Alter, begleitender KHK, zusätzlichen Erkrankungen, Lebenserwartung ohne und mit Operation und Lebensqualität Alter als prognostisch wichtiger Faktor für natürlichen Verlauf und operative Eingriffe Aortenklappen-Stenose Prognose Braunwald et al. WWU Münster Aortenklappen-Stenose Operativer Klappenersatz WWU Münster Aortenklappenfehler Perkutaner Aortenklappenersatz WWU Münster Mitralklappen - Operation Mitralklappen - Operation Zusammenfassung Herzklappenfehler im Alter • MKR, MKE, AKE sind auch im hohen Alter mit vertretbarem Risiko durchführbar. • Bei Patienten mit allenfalls leichtgradiger MI stellt die Mitralvalvulotomie eine Alternative zum MK-Ersatz dar. • Aufgrund der zahlreichen Therapieoptionen mit vertretbarem Risiko sollten Patienten mit Herzklappenfehlern im hohen Alter in jedem Fall eine umfangreiche Diagnostik erhalten. Herz-Kreislauf-Erkrankungen Alter Herz -Kreislaufkrankheiten imimAlter Tab. TW-3: Ätiologie erworbener Herzklappenfehler Herzinsuffizienz Epidemiologie der Herzinsuffizienz WWU Münster Erkrankung des Alters 90% der Patienten sind älter als 65 Jahre1 Männer häufiger betroffen als Frauen Männer Frauen Jünger als 64 3 3 65 - 74 12 4 101 69 älter als 75 Framingham-Studie: Inzidenz der Herzinsuffizienz, /1000 Personen 1 American Heart Association. 2001 Heart and Stroke Statistical Update 2001 Epidemiologie der Herzinsuffizienz WWU Münster Krankenhausfälle (pro 100.000 Bevölkerung, NRW) Männer nach Altersgruppe über 4 Jahre 5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 Quelle: GBE-Stat, Hospidat, LGÖD >= 85 80 -84 75 -79 70 -74 65 -69 60 -64 55 -59 0 Therapie der Herzinsuffizienz WWU Münster LVAD, HTX Stufen-Therapie, auch beim alten Patienten CRT +/- ICD; CCM Aldosteron-Blocker Digitalis Diuretika Beta-Blocker post-MI ACE-Hemmer oder/und AT1-Blocker Basistherapie 0 I II III IV NYHA Herzinsuffizienz WWU Münster Probleme bei älteren und alten Patienten Multimorbidität: KHK, Hypertonie, Niereninsuffizienz, Diabetes, COPD Arthrose, Inkontinenz, kognitive Dysfunktion,it… ät l a n t e r o m Polypharmazie: h M nd aufna Interaktionen Compliance, Nebenwirkungen,uDosierungen, t r .) ä e t i d d e i n Stoffwechsel, Metaboliten: i b o r M o at. W(first-pass), Nierenfunktion, M Leberfunktion 6 t nResorption, Ausscheidung e Darmmotilität, i s Eiweissbindung, h Ho Rate -50% 5 e 3 h Diätprobleme: ( o H Aufklärung, Zugang zu kochsalzarmer Diät Psychosoziale und ökonomische Probleme: Depression, Isolierung, Abhängigkeiten Versicherungsstatus, Kosten für Medikamente + Arztbesuche Herz-Kreislauf-Erkrankungen Alter Herz -Kreislaufkrankheiten imimAlter Tab. TW-3: Ätiologie erworbener Herzklappenfehler Vorhofflimmern Prevalence of Diagnosed Afib in Adults National Implications for Rhythm Management and Stroke Prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors In Atrial Fibrillation (ATRIA) Study Alan S. Go, et al., JAMA. 2001;285:2370-2375 Projected Number of Adults With Atrial Fibrillation in the United States Between 1995 and 2050 Herz-Kreislauf-Erkrankungen im Behandlung von Vorhofflimmern im Alter Alter • Vorhofflimmern ist bei alten Patienten besonders häufig • Erhöhtes Risiko eines Schlaganfalles • Patienten merken Vorhofflimmern oft nicht Tab. TW-3: Ätiologie erworbener Herzklappenfehler • Antikoagulation ist in der Regel erforderlich • Sorgfältiges Monitoring der Antikoagulationswirkung • Acetylsalicylsäure schützt nicht ausreichend • Einstellung der Kammerfrequenz („Frequenzkontrolle“) ist oft ausreichend • Medikamentöse Behandlung mit Digitalis, Betablockern, Verapamil/ Diltiazem, Amiodaron Antikoagulation bei AF Ursachen des Schlaganfalls WWU Münster Antikoagulation bei AF WWU Münster AF, Stroke, und Alter AF als häufigste Ursache des Schlaganfalls im Alter Prävalenz von AF (%) Strokes durch AF (%) 40 50 40 30 30 20 20 10 10 0 0 50-59 60-69 70-79 80-89 Alter Wolf PA et al. Framingham Study, Stroke 1991 50-59 60-69 70-79 Alter 80-89 Antikoagulation bei AF WWU Münster Therapeutisches Fenster der INR Adjustierte Odds Ratios Odds Ratio 20 Ischämischer Insult 15 Intrakranielle Blutung 10 5 1 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 INR (International normalised ratio) 8,0 nach Hylek et al. Ann Intern Med 1994;120:897–902 ; N Engl J Med 1996;335:540–6 Antikoagulation bei AF WWU Münster Risiko intrakranieller Blutungen Zunahme im hohen Alter (≥85 J.) und bei INR ≥3.5, keine Abnahme bei INR <2.0 Alter und Blutungsrisiko INR und Blutungsrisiko n= 145 Fälle n= 870 Kontrollen Referenzen: Alter 70-74 J. INR 2.0 – 3.0 Fang MC et al. Ann Intern Med. 2004;141:745-752