FRAGEBOGEN FÜR ERWACHSENE Bitte füllen
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Maatschap voor Osteopathie Schoolstraat 1 6641 DA Beuningen FRAGEBOGEN FÜR ERWACHSENE Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig aus und bringen Sie ihn zu Ihrer ersten Behandlung unterschrieben mit. Dies ist in Ihrem eigenen Interesse, damit chronische Erkrankungen oder bisherige Unfälle mit in die Behandlung einbezogen werden können. Bitte bringen Sie aktuelle Laborbefunde, Röntgenbilder o.ä. ebenfalls mit, sofern vorhanden. Wenn Sie Fragen zu einzelnen Punkten haben, können wir diese bei Ihrem nächsten Termin gerne besprechen. Vielen Dank. Kerkpad 4 6562 GA Groesbeek De Wuurde 12 6662 ZH Elst Telefon 0031 24 - 675 04 03 [email protected] Website www.mijnosteopaat.nl Name, Vorname des Patienten: Adresse: PLZ, Ort: Geburtsdatum:E-Mail: Telefon: Mobil: Versicherung:Selbszahler q Behandelnder Arzt: Wie sind Sie auf meine Praxis aufmerksam geworden? Welche aktuellen Beschwerden führen Sie in unsere Praxis? Seit wann bestehen die Beschwerden? Gab es einen Auslöser? Welche Maßnahmen haben Sie bisher dagegen unternommen? Allgemeine Fragen: Bestehen bei Ihnen Kopfschmerzen/Migräne? Ja q Nein q wie oft? Erkrankungen der Augen? Ja q Nein qwelche? Erkrankungen im HNO-Bereich? Ja q Nein qwelche? regelmäßig Erkältungen, Herpes, Aphten o.ä.? Ja q Nein q wie oft? Probleme des Kiefergelenks? Ja q Nein qwelche? Knirschen Sie mit den Zähnen? Ja q Nein q Schwindel?Ja q Nein qwie/wann? Tinnitus?Ja q Nein qrechts q links q Funktionsstörungen der Schilddrüse? Ja q Nein q seit wann? Erkrankungen der unteren Atemwege (Bronchitiden, Asthma bronchiale)? Ja q Nein qwelche? Erkrankungen des Herz- Kreislaufsystems? Ja q Nein qwelche? Durchblutungsstörungen, Venenleiden? Ja q Nein q Wie ist ihr Blutdruck? normal q hoch q niedrig q Beschwerden des Verdauungstraktes: Bestehen bei Ihnen Schluckstörungen? q Kloßgefühl? q Sodbrennen? q Druckgefühl hinter dem Brustbein? q Magenschmerzen? q nüchtern? q nach dem Essen? q unabhängig davon? Magenschleimhautentzündung? q Magengeschwüre? q Gallensteine? Völlegefühl? q Blähungen? q Verstopfung? q Stuhlfrequenz / Tag / Woche Durchfall? q Konsistenz: flüssig q breiig q Hämorrhoiden? Nahrungsunverträglichkeiten? Morbus Crohn? Colitis ulcerosa? fest q knollig q unverdaut q Ja q Ja q Ja q Ja q Nein q Nein qwelche? Nein q Nein q Störungen im Urogenitalbereich: Bestehen bei Ihnen Beschwerden beim Wasserlassen? Ja q Nein qwelche? Symptome einer Reizblase? Ja q Nein q Inkontinenzprobleme?Ja q Nein q Blasen-/und Nierenerkrankungen? Ja q Nein q welche? Nierensteine? Ja q Nein q Menstruationsbeschwerden? Ja q Nein qwelche? Zwischenblutungen? Ja q Nein qZyklusdauer? Wie ist die Blutung? hell q dunkel q klumpig q stark q Schmerzen beim Geschlechtsverkehr? Ja q Nein q Erkrankungen der Gebärmutter und/oder der Eierstöcke? Ja q Nein qwelche? Empfängnisverhütung? Ja q Nein q welche? Schwangerschaften? Ja q Nein q wie viele? Wechseljahrbeschwerden?Ja q Nein qwelche? Weitere allgemeine Fragen: Bestehen bei Ihnen Störungen des Schlafverhaltens? Können Sie gut einschlafen? Schlafen Sie durch? Wachen Sie erholt auf? Erinnern Sie oft Ihre Träume? Schwitzen Sie nachts? Müssen Sie nachts Wasser lassen? Ja q Ja q Ja q Ja q Ja q Ja q Ja q Nein qwelche? Nein q Nein q Nein q Nein q Nein q Nein q wie oft? Bestehen bei Ihnen Konzentrationsschwächen? Stimmungsschwankungen? Angstzustände? Depressive Verstimmungen? Chronische Erkrankungen? Ja q Ja q Ja q Ja q Ja q Nein q Nein q Nein q Nein q Nein q welche? Allergien? Nehmen Sie Medikamente ein? Ja q Nein q Ja q Nein q welche? welche? Treiben Sie Sport? Ja q Nein q welchen? wie oft? Bitte geben Sie an: Körpergröße: cm Gewicht: kg Leben Sie nach bestimmten Ernährungsprinzipien? Welche? Ja q Nein q Haben Sie in den letzten Wochen q zu- oder q abgenommen? q Rauchen Sie? Ja q Nein q Trinken Sie Alkohol? Ja q Nein q Wieviel Wasser trinken Sie pro Tag? Waren Sie schon einmal im Krankenhaus? Ja q Nein q Weshalb? Hatten Sie schon einmal Unfälle/ Stürze? Ja q Nein q Wann war Ihre letzte Vorsorgeuntersuchung? Gab es Befunde? Gibt es in Ihrer Familie besondere Erkrankungen? wie viel? wie viel? wie oft? welche? Es gelten die Honorare auf bneidhardt.com, unabhängig von Ihrer Versicherung (gesetzlich, privat, Beihilfe). Eventuelle Differenzenzwischen der Leistung Ihrer Versicherung und meinem Honorar sind von Ihnen selbst zu tragen. Ihnen ist bekannt, dass die Behandlung bei Nichterscheinen oder Zuspätkommen in voller Höhe berechnet wird, da der Termin nicht mehr anderweitig vergeben werden kann. Mit der Vereinbarung eines Termins erkennen Sie diese Konditionen an. Ort,Unterschrift
