3. ergebnisse - diss.fu

3.
ERGEBNISSE
Präoperative Basisdaten
Die nachstehende Tabelle gibt die grundlegenden Merkmale der in die jeweiligen Gruppen
eingeschlossenen Patienten wider. Hinsichtlich Alter und Geschlechterverteilung wurde
zwischen den Untergruppen 1 und 2 kein Unterschied festgestellt. Es handelte sich in der
überwiegenden Mehrzahl um Männer mit einem mittleren Alter von etwa sechzig Jahren.
Alter (Jahre)
Anteil männlich (%)
Körperoberfläche (m2)
Gruppe 1
alle Patienten
Gruppe 2
CSD isoliert
Gruppe 3
CSD + Mitral
P-Wert
Gruppe 2/3
59,5 (34-70)
57,5 (37-70)
60,5 (34-70)
0,817
88,46
91,67
91,67
gleichverteilt
2,07 (1,69-2,61)
2,05 (1,69-2,61)
2,18 (1,74-2,32)
0,603
Tabelle 2: Präoperative Patientenmerkmale
Bei dem Großteil der Patienten – 23 von 26 beziehungsweise 88,46% in Gruppe 1 – lag der
chronischen Herzinsuffizienz eine idiopathische Kardiomyopathie zugrunde. In den Untergruppen 2 und 3 betrug der Anteil der Patienten mit idiopathisch klassifzierter Kardiomyopathie 83,33 beziehungsweise 91,67 Prozent, wobei sich der Unterschied zwischen den
beiden Gruppen mit einem p-Wert von 1,0 als nicht signifikant erwies. Bei einem Patienten
(Gruppe 2) war die Erkrankung ischämischer Natur, also auf dem Boden einer koronaren
Herzerkrankung entstanden. Ein Fall aus Gruppe 2 war das Resultat einer viralen Myokarditis und ein weiterer (Gr. 1) hatte eine alkoholtoxische Genese.
Tabelle 3 stellt die präoperativen klinischen Daten der einzelnen Patientengruppen zusammen. Darin sind auch Parameter enthalten, die zu den Nachuntersuchungsterminen nicht
erneut registriert wurden, aber die spezifische Charakteristik der Gruppen transparenter
machen, wie beispielsweise Angaben zu EKG, Begleiterkrankungen und der Medikamentenanamnese.
30
Gruppe 1
alle Patienten
Gruppe 2
CSD isoliert
Gruppe 3
CSD + Mitral
P-Wert
Gruppe 2/3
Dauer Herzinsuffizienz
(Jahre)
2,5 (1-13)
2,5 (1-13)
2,5 (1-7)
0,517
Hospitalisierung letzte
12 Monate (Anzahl)
2 (0-6)
1 (0-6)
2 (0-6)
0,183
VO2max (ml/kg/min)
13,85 (5,3-24,7)
14,6 (8-22,3)
13,1 (5,3-24,7)
0,818
NYHA-Klasse (%)
NYHA I
NYHA II
NYHA III
NYHA IV
―
34,62
57,69
7,69
―
41,67
58,33
0,00
―
25,00
66,67
8,33
LVEDD (mm)
75 (63-87)
74,5 (64-86)
77 (63-87)
0,339
LVESD (mm)
68 (42-84)
65,5 (58-73)
70 (42-84)
0,272
LVEF (%)
20 (10-41)
23 (13-29)
17,5 (10-41)
0,245
LVEDP (mmHg)
(aus Herzkatheter)
Herzindex (l/min/m2)
(aus Herzkatheter)
21 (10-40)
21 (10-40)
18 (10-32)
0,48
2,3 (1-4,14)
2,4 (1-3,7)
2,3 (1,2-4,14)
0,676
Mitralinsuffizienz (%)
Ø MI
MI I
MI II
MI III
MI IV
7,69
23,08
26,92
38,46
3,86
8,33
50,00
25,00
16,67
―
―
―
25,00
66,67
8,33
0,001
Trikuspidalinsuff. (%)
Ø TI
TI I
TI II
TI III
TI IV
30,77
46,15
15,38
3,85
3,85
33,33
50,00
16,67
―
―
33,33
50,00
8,33
8,33
―
0,95
QRS-Dauer (ms)
120 (90-192)
110 (92-150)
130 (90-182)
0,192
Herzfrequenz (/min)
93 (60-109)
86,5 (68-106)
93 (60-109)
0,572
Vorhofflimmern (%)
42,31
33,33
50
0,68
Schrittmacher (%)
15,38
16,67
16,67
Gleichverteilung
Natriumkonz. (mmol/l)
139 (131-148)
138,5 (132-148)
139 (131-143)
0,931
Niereninsuffizienz (%)
42,31
25
58,33
0,214
Diabetes (%)
30,77
25
25
Gleichverteilung
COPD (%)
19,23
25
16,67
1,0
ACE-Hemmer (%)
96,15
100
100
Gleichverteilung
Beta-Blocker (%)
76,92
83,33
75
1,0
Digitalis (%)
84,62
91,67
75,00
0,59
Tabelle 3: Präoperative Basisdaten
31
0,292
In der statistischen Analyse der obenstehenden Basisparameter läßt sich ein signifikanter
Unterschied zwischen den Untergruppen 2 und 3 nur hinsichtlich des Grades der präoperativen Mitralklappeninsuffizienz nachweisen. Dieser ergibt sich zwangsläufig, da die Ausprägung der Mitralinsuffizienz die wesentliche Grundlage der Entscheidung zur eventuellen Mitralklappenrekonstruktion bildete und damit die Zuordnung zu einer der Untergruppen bestimmte. Bezüglich der die kardiopulmonale Belastbarkeit beschreibenden Parameter VO2max und NYHA-Klasse weisen die Patienten mit Kombinationseingriff an der
Mitralklappe (Gruppe 3) jeweils schlechtere Werte auf als die Patienten mit isolierter CSDImplantation, eine Signifikanz wird dadurch allerdings nicht erreicht. In Gruppe 3 (mit
Mitralchirurgie) zeigt der linke Ventrikel im Durchschnitt tendentiell größere Diameter –
sowohl enddiastolisch (LVEDD) als auch endsystolisch (LVESD) – sowie eine schlechtere
Auswurfleistung (LVEF), wiederum ohne statistische Signifikanz. Im Gegensatz zur Patientengruppe ohne ist bei den Patienten mit Mitralklappenoperation die intraventrikuläre
Erregungsleitung (QRS-Dauer) im Sinne eines Schenkelblockbildes verlängert. Auch der
Anteil von Patienten mit chronischem Vorhofflimmern sowie der mit einer chronischen
Niereninsuffizienz sind in der Mitralklappengruppe erkennbar, wenn auch nicht signifikant
höher als in der Gruppe ohne operationsrelevante Mitralklappeninsuffizienz. Die Dauer des
Krankeitsverlaufes seit der ersten klinischen Manifestation der Herzinsuffizienz unterscheidet sich zwischen den beiden Untergruppen nicht, allerdings mußten die Patienten der
Gruppe 3 innerhalb der letzten zwölf Monate vor der Operation häufiger aufgrund ihrer
Herzerkrankung stationär behandelt werden.
Perioperativer Verlauf
Bei keinem der Patienten traten im im Rahmen des chirurgischen Eingriffes zur Implantation des CorCap intraoperative Komplikationen auf. Die zeitlichen Parameter der Operation können der nachfolgenden Tabelle entnommen werden.
HLM-Zeit (min)
Abklemmzeit (min)
Alle Pat.
(Gruppe 1)
CSD isoliert
(Gruppe 2)
CSD +Mitral
(Gruppe 3)
CSD +Mitral
(Gruppe 3)
Median
56
23,5
70,5
29,5
Max
90
32
90
42
Min
20
20
55
21
Tabelle 4: Intraoperative Parameter
32
Die Aortenabklemmzeit ist dabei nur für die Gruppe mit zusätzlicher Mitralklappenchirurgie aufgeführt, weil für eine isolierte CSD-Operation kein Herzstillstand erforderlich ist.
Da die Implantation unter laufender Herz-Lungen-Maschine durchgeführt wird, kann bei
23,5 min. Gesamt-HLM-Zeit eine Implantationsdauer von etwa 20 Minuten geschlußfolgert werden.
Die Charakteristik der sich an die Operation anschließenden Intensivtherapie wird durch
die Zeit des Aufenthaltes und die Dauer der Nachbeatmung umrissen (Tabelle 5).
ITS-Aufenthalt (Tage)
Dauer der Nachbeatmung (h)
Alle Pat.
(Gruppe 1)
CSD
isoliert
(Gruppe 2)
CSD
+Mitral
(Gruppe 3)
Alle Pat.
(Gruppe 1)
CSD
isoliert
(Gruppe 2)
CSD
+Mitral
(Gruppe 3)
Median
2
2,5
1
14
10
14
Max
46
8
46
120
34
57
Min
1
1
1
3
3
4
Tabelle 5: Parameter der postoperativen Intensivtherapie
Die mediane ITS-Liegedauer von 2 Tagen lag nur unwesentlich über der in der Klinik
üblichen Praxis einer mindestens eintägigen intensivmedizinischen Nachbehandlung.
Bei 7 Patienten (27%) trat während des postoperativen Klinikaufenthaltes eine absolute
Arrhythmie bei Vorhofflimmern auf, davon drei aus Gruppe 2 und drei aus Gruppe 3. In
9 Fällen (35%) bildete sich innerhalb der ersten Tage nach der Operation ein akutes
Nierenversagen aus (Gruppe 2: drei Patienten, Gruppe 3: fünf Patienten). Bei 4 Patienten
mußte zur Behandlung der Niereninsuffienz über bis zu drei Tage eine kontinuierliche
veno-venöse Hämofiltration eingesetzt werden, während in den anderen Fällen eine medikamentöse Therapie ausreichend war. Neurologische Komplikationen wurden im Verlauf
nicht beobachtet. Ebensowenig ergab die EKG- und Labordiagnostik Hinweise auf eventuelle myokardiale Ischämien nach Implantation des CorCap.
Unerwünschte Ereignisse im Verlauf
Insgesamt 6 Patienten (23%) sind innerhalb der ersten zwei Jahre nach der Operation verstorben. Davon traten 2 Todesfälle frühpostoperativ innerhalb der ersten 30 Tage noch in
der Phase der postoperativen intensivstationären Behandlung auf, woraus sich eine 30Tage-Letalität von 7,69% ergibt. Einer dieser Patienten verstarb 4 Tage nach CorCap-
33
Implantation und Mitralrekonstruktion im Multiorganversagen durch eine systemische
inflammatorische Reaktion, der zweite am 5. postoperativen Tag nach zusätzlicher Mitralund Trikuspidalklappenrekonstruktion im Rahmen einer MRSA-Sepsis. Ein weiterer
Patient (CSD +MKR) verstarb nach 40 Tagen an einem wahrscheinlich rhythmusbedingten
plötzlichen Herztod. Die Todesfälle im weiteren Verlauf hatten eine Pneumonie (nach
sieben Monaten, CSD isoliert), ein Herz-Kreislaufversagen aufgrund einer Dekompensation der Herzinsuffizienz (10 Monate nach CSD +MKR) sowie einen plötzlichen Herztod
(nach 13 Mon., CSD isoliert) zur Ursache. Einige Patienten mußten einmalig oder mehrfach aufgrund einer Verminderung der Leistungsfähigkeit, einer Verschlechterung der
Herzinsuffizienzsymptomatik oder aber mit klinischen Zeichen einer beginnenden kardialen Dekompensation erneut stationär behandelt werden. Diese unerwünschten Ereignisse,
die sich in der Mehrzahl unter konservativ-medikamentöser Therapie wieder vollständig
zurückbildeten, listet Tabelle 6 auf.
Verstorbene
Patienten
Symptomverschlechterung/
Dekompensation
Anzahl Ereignisse
Symptomverschlechterung/
Dekompensation
Patientenzahl
Kardiale
ResynchronisationsTherapie
CSD isoliert
(Gruppe 2)
n=12
2
7
5
0
CSD +Mitral
(Gruppe 3)
n=12
3
7
4
1
Tabelle 6: Patienten mit Verschlechterung der Herzinsuffizienz im Verlauf
In 2 Fällen war eine konservative Behandlung der Beschwerden nicht ausreichend. Einem
Patienen wurde daher bei anhaltender Abnahme der kardiopulmonalen Belastbarkeit ein
biventrikuläres Schrittmachersytem zur kardialen Resynchronisationstherapie implantiert,
ein weiterer erhielt bei wiederkehrender höhergradiger Mitralinsuffizienz 8 Monate nach
Mitralrekonstruktion einen operativen Mitralklappenersatz durch eine biologische Prothese. Die Durchführung der Reoperation war komplikationslos und wurde durch die Anwesenheit des Netzimplantates nicht beeinträchtigt; der sich anschließende postoperative Verlauf war ebenfalls unauffällig. Das Auftreten therapierelevanter Herzrhythmusstörungen
sowie in diesem Zusammenhang erfolgte Prozeduren sind in Tabelle 7 zusammengestellt.
34
Supraventr.
Rhythmusstrg.
Ventrikuläre
Rhythmusstrg.
SchrittmacherImplantation
AICDImplantation
CSD isoliert
(Gruppe 2)
n=12
7
5
1
2
CSD +Mitral
(Gruppe 3)
n=12
7
4
0
1
Tabelle 7: Herzrhythmusbedingte Ereignisse im Verlauf
Zusätzlich zu den oben aufgeführten kardialen Begleiterkrankungen waren auch wenige
unerwünschte Ereignisse allgemeiner Natur zu verzeichnen. So erlitt ein Patient einen
Monat nach der Operation einen zu einer dauerhaften Immobilisierung führenden Schlaganfall. Ein anderer wurde drei Monate postoperativ Opfer eines Verkehrsunfalles, der eine
mehrmonatige Behandlung in Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen nach sich
zog. Bei einem weiteren Patienten schließlich wurde sechs Monate nach dem Eingriff ein
Bronchialkarzinom diagnostiziert.
35
Echokardiographische Parameter
Linksventrikulärer enddiastolischer Diameter:
Gruppe 1 (alle Patienten):
Aus der Auswertung der Messungen des LVEDD ergaben sich für alle Patienten
zusammengenommen die folgenden Daten:
Monate
Präop.
3
6
12
24
Werteanzahl
26
20
19
18
16
Median
75
69,8
69
65,5
64,5
Maximum
87
86
88
81
82
Minimum
63
54
54
53
50
Mittelwert
74,77
69,58
67,68
66,06
64,75
Standardabw.
6,49
8,28
9,36
7,03
9,56
Tabelle 8: Entwicklung des LVEDD in Gruppe 1 (alle Patienten)
Die Ergebnisse der echokardiographischen Messungen zeigen eine Rückbildung der
linksventrikulären Dilatation im Zeitverlauf nach Implantation des CorCap.
Bei Betrachtung aller Patienten wird eine über den Beobachtungszeitraum stetige Abnahme des enddiastolischen Diameters als Maß für die Größe des linken Ventrikels deutlich.
LVEDD Gruppe 1 (alle Patienten)
80
LVEDD (mm)
75
69,8
70
69
67
65,5
64,5
60
50
präop
1
3
6
12
24
Monate
Abbildung 9: Zeitlicher Verlauf des LVEDD (Median + Perzentile 25/75) bei allen
Patienten (Gruppe 1)
36
Abbildung 9 veranschaulicht die zeitliche Entwicklung des enddiastolischen Diameters.
2 Jahre nach der Operation hat sich der LVEDD um 10,5 mm gegenüber dem präoperativen Ausgangswert auf 64,5 mm (Median) verringert. Dieser Unterschied erreicht mit einem p-Wert von 0,00002 deutliche statistische Signifikanz.
Wie bereits weiter oben ausgeführt wurde, konnten einige Patienten nicht über den kompletten Untersuchungszeitraum nachverfolgt werden. Um auszuschließen, daß der Rückgang des Ventrikeldiameters lediglich durch das spätere Fehlen der Daten von Patienten
mit initial besonders großem Ventrikel zustande kommt, werden in Abbildung 10 die
Patienten, zu denen 2-Jahres-Daten vorliegen, mit der Gesamtheit der eingeschlossenen
Patienten verglichen. Die Kurven verlaufen gerade im Anfangsteil deutlich parallel.
LVEDD Gruppe 1 (alle Patienten/ kompl. Follow-up)
LVEDD (mm)
80
70
Alle Pat.
Kompl. FU
60
50
präop
1
3
6
12
24
Monate
Abbildung 10: Zeitlicher Verlauf des LVEDD (Median) bei allen Patienten
(Gruppe 1), Vergleich mit komplettem Follow-up
37
Gruppe 2 (CSD isoliert):
Für die Patienten in Gruppe 2 wurden aus den LVEDD-Bestimmungen die im folgenden
aufgeführten Werte berechnet.
Präop.
3
6
12
24
12
10
9
10
8
74,5
68,5
63
64,5
59,5
Maximum
86
77
80
70
71
Minimum
64
55
55
57
50
Mittelwert
73,58
67,06
64,22
63,60
60,63
Standardabw.
6,07
5,82
7,88
3,93
6,16
Monate
Werteanzahl
Median
Tabelle 9: Entwicklung des LVEDD in Gruppe 2 (CSD isoliert)
Wie sich zeigt, ist nach isolierter CSD-Implantation die Verringerung des enddiastolischen
Durchmessers noch deutlicher ausgeprägt; hier wird nach 24 Monaten ein Rückgang um
15 mm auf 59,5 mm registriert, was einer nur noch sehr geringen linksventrikulären Dilatation entspricht. Die entsprechende klare statistische Signifikanz wird durch einen p-Wert
von 0,00078 ausgedrückt.
LVEDD Gruppe 2 (CSD isoliert)
80
LVEDD (mm)
74,5
70
68,5
66
64,5
63
59,5
60
50
präop
1
3
6
12
24
Monate
Abbildung 11: Zeitlicher Verlauf des LVEDD (Median + Perzentile 25/75) bei
Patienten mit isolierter CSD-Implantation (Gruppe 2)
Ein Vergleich des LVEDD-Verlaufes mit dem bei Patienten, die mindestens bis zur 2Jahres-Untersuchung zur Verfügung standen, läßt einen durchgehend parallelen Verlauf
38
der Kurven erkennen und macht damit eine relevante Verfälschung der Daten durch im
Verlauf fehlende Werte unwahrscheinlich.
LVEDD Gruppe 2 (CSD isoliert/ komp. Follow-up)
LVEDD (mm)
80
70
CSD only
komp. FU
60
50
präop
1
3
6
12
24
Monate
Abbildung 12: Zeitlicher Verlauf des LVEDD (Median) bei Patienten mit
isolierter CSD-Implantation (Gruppe 2), Vergleich mit komplettem Follow-up
Gruppe 3 (CSD + Mitralchirurgie):
In der nachstehende Tabelle sind die Ergebnisse der Messungen des enddiastolischen
Diameters für die Patienten mit zusätzlicher Mitralchirurgie zusammengestellt.
Monate
Präop.
3
6
12
24
Werteanzahl
12
9
9
7
7
Median
77
75
72
73
73
Maximum
87
86
88
81
82
Minimum
63
54
54
53
51
Mittelwert
75,83
73,00
71,67
69,57
69,43
Standardabw.
7,09
9,61
9,63
9,16
11,15
Tabelle 10: Entwicklung des LVEDD in Gruppe 3 (CSD + Mitralchirurgie)
Auch in Gruppe 3 ist ein Rückgang des LVEDD zu verzeichnen, der allerdings weniger
klar ausfällt als bei den Patienten ohne zusätzliche Operation an der Mitralklappe und mit
einem p-Wert von 0,046 gerade noch statistisch signifkant ist. 24 Monate nach Operation
wird im Median ein Diameter von 73 mm im Verleich zu präoperativen 77 mm bestimmt.
39
LVEDD Gruppe 3 (CSD + Mitralklappe)
80
LVEDD (mm)
77
75
76,5
73
72
73
70
60
50
präop
1
3
6
12
24
Monate
Abbildung 13: Zeitlicher Verlauf des LVEDD (Median + Perzentile 25/75) bei
Patienten mit CSD-Implantation und Mitralchirurgie (Gruppe 3)
Ein Vergleich der Patienten mit zusätzlicher Operation an der Mitralklappe mit denen der
selben Gruppe mit vollständiger Nachuntersuchung erbringt wiederum keinen relevanten
Unterschied.
LVEDD Gruppe 3 (CSD+Mitralkl./ kompl. Follow-up)
LVEDD (mm)
80
70
CSD+Mitral
kompl. FU
60
50
präop
1
3
6
12
24
Monate
Abbildung 14: Zeitlicher Verlauf des LVEDD (Median) bei Patienten mit CSD
und Mitralchirurgie (Gruppe 3), Vergleich mit komplettem Follow-up
40
In der nachfolgenden Abbildung werden der besseren Übersichtlichkeit halber die bereits
einzeln gezeigten zeitlichen Verläufe des enddiastolischen Diameters der drei Gruppen
zusammen in einer Grafik dargestellt.
LVEDD alle Gruppen
LVEDD (mm)
80
70
Alle Pat.
CSD isoliert
CSD+Mitralkl.
60
50
präop
1
3
6
12
24
Monate
Abbildung 15: Zeitlicher Verlauf des LVEDD (Median), Vergleich aller
3 Gruppen
Der Vergleich der Kurven veranschaulicht nochmals die sichtbar deutlichere Rückbildung
der linksventrikulären Dilatation, gemessen am enddiastolischen Durchmesser, bei den
Patienten nach isolierter CSD-Implantation im Vergleich zu denen mit zusätzlichen Mitralklappeneingriffen. Dabei liegt das Ausgangsniveau von Gruppe 2 (nur CSD) geringfügig
unter dem der Mitralklappenpatienten (Gruppe 3), das heißt, der linke Ventrikel ist in
Gruppe 2 im Median gering kleiner. Die Kurve von Gruppe 3 läßt ab dem 6-Monats-Zeitpunkt eine gewisse Plateaubildung erkennen, während die von Gruppe 2 im Gegensatz
dazu ihren negativen Anstieg beibehält. Statistisch ergibt der rechnerische Vergleich der
Graphen von Gruppe 2 und 3 zwar keine eindeutige Signifikanz, aber einen klaren Trend
hin zu einer günstigeren Entwicklung des LVEDD-Verlaufs für die Patienten nach alleiniger CSD-Implantation (p-Wert 0,0664).
41
Linksventrikulärer endsystolischer Diameter:
Gruppe 1 (alle Patienten):
Der endsystolische Diameter (LVESD) stellt ein weiteres Maß für die Größe bzw. die Dilatation des linken Ventrikels dar. In Gruppe 1 (alle Patienten) ergeben sich für die Bestimmung des LVESD die im folgenden aufgeführten Werte.
Monate
Präop.
3
6
12
24
Werteanzahl
26
19
16
18
15
Median
68
64
57,5
57
58
Maximum
84
81
74
74
76
Minimum
42
41
43
32
31
Mittelwert
66,58
62,47
57,94
57,22
56,87
Standardabw.
9,01
10,00
8,79
9,93
12,99
Tabelle 11: Entwicklung des LVESD in Gruppe 1 (alle Patienten)
Analog zum zeitlichen Verhalten des enddiastolischen Durchmessers kann auch für den
endsystolischen Wert eine Abnahme um 10 mm auf zur 2-Jahres-Untersuchung ermittelte
58 mm verzeichnet werden. Dieser Unterschied erweist sich mit einem p-Wert von 0,0037
als statistisch hochsignifikant. Der exakte zeitliche Verlauf wird durch Abbildung 16 veranschaulicht. Zu beachten ist hierbei die geringe Änderung des Maßstabes der Y-Achse im
Vergleich zu den graphischen Darstellungen des LVEDD.
LVESD Gruppe 1 (alle Patienten)
80
LVESD (mm)
70
68
64
60
57,5
57
58
58,5
50
40
präop
1
3
6
12
24
Monate
Abbildung 16: Zeitlicher Verlauf des LVESD (Median + Perzentile 25/75) bei
allen Patienten (Gruppe 1)
42
Der Einfluß von im Verlauf fehlenden Daten durch nicht mehr zur Verfügung stehende
Patienten ist für den Kurvenverlauf nicht ausschlaggebend; wie ein graphischer Vergleich
aller Patienten mit der Gruppe der durchgehend nachverfolgten Patienten sehr klar bestätigt (Abbildung 17).
LVESD Gruppe 1 (alle Patienten/ kompl. Follow-up)
80
LVESD (mm)
70
Alle Pat.
kompl. FU
60
50
40
präop
1
3
6
12
24
Monate
Abbildung 17: Zeitlicher Verlauf des LVESD (Median) bei allen Patienten
(Gruppe 1), Vergleich mit komplettem Follow-up
Gruppe 2 (CSD isoliert):
Bei isolierter Betrachtung der Patientengruppe mit alleiniger Implantation des CSD
ergeben sich aus den Nachuntersuchungen die folgenden Werte für den endsystolischen
Diameter des linken Ventrikels.
Monate
Präop.
3
6
12
24
12
9
7
10
8
65,5
64
58
56
52,5
Maximum
73
69
74
60
64
Minimum
58
50
43
46
41
Mittelwert
65,58
61,33
57,43
55,20
51,13
Standardabw.
6,35
5,89
10,97
3,74
8,25
Werteanzahl
Median
Tabelle 12: Entwicklung des LVESD in Gruppe 2 (CSD isoliert)
43
LVESD Gruppe 2 (CSD isoliert)
80
LVESD (mm)
70
65,5
64
60
58
56
56,5
52,5
50
40
präop
1
3
6
12
24
Monate
Abbildung 18: Zeitlicher Verlauf des LVESD (Median + Perzentile 25/75) bei
Patienten mit isolierter CSD-Implantation (Gruppe 2)
Aus den Daten läßt sich eine Verminderung des endsystolischen Diameters um 13 mm auf
eine Größe von 52,5 mm nach zwei Jahren ablesen (statistisch signifikant mit einem pWert von 0,02). Verglichen mit der Gesamtheit der Patienten ist dieser Effekt stärker ausgeprägt und liegt in der Größenordnung der Veränderung des LVEDD für Gruppe 2. Dies
unterstreicht das Ergebnis der Rückbildung der linksventrikulären Dilatation für die Patienten dieser Gruppe mit CSD-Implantation ohne zusätzliche Kombinationseingriffe.
LVESD Gruppe 2 (CSD isoliert/ kompl. Follow-up)
80
LVESD (mm)
70
CSD isoliert
kompl. FU
60
50
40
präop
1
3
6
12
24
Monate
Abbildung 19: Zeitlicher Verlauf des LVESD (Median) bei Patienten mit isolierter
CSD-Implantation (Gruppe 2), Vergleich mit komplettem Follow-up
44
Ein Vergleich der Daten mit der Untergruppe der bis zum 2-Jahres-Termin nachverfolgten
Patienten zeigt wiederum nur geringe Divergenzen im Kurvenverlauf.
Gruppe 3 (CSD und Mitralchirurgie):
Die Auswertung der Meßwerte für den endsystolischen Diameter hinsichtlich der
Patientengruppe 3 ergibt die im folgenden aufgeführten Werte.
Monate
Präop.
3
6
12
24
Werteanzahl
12
9
8
7
6
Median
70
66
58,5
68
70,5
Maximum
84
81
68
74
76
Minimum
42
41
45
32
31
Mittelwert
67,67
64,33
58,63
60,86
64,33
Standardabw.
12,04
12,93
6,95
14,51
15,20
Tabelle 13: Entwicklung des LVESD in Gruppe 3 (CSD+Mitralchirurgie)
Nach zunächst sichtbarer Abnahme des LVESD bis zu einem Zeitraum von 6 Monaten
nach CSD-Implantation und Mitralklappenoperation steigt die Kurve im weiteren Verlauf
wieder an, bis zum Termin der 2-Jahres-Untersuchung mit 70,5 mm etwa das Ausgangsniveau erreicht wird. Das Ergebnis der statistischen Berechnung (p=0,0585) weist diese
Werteentwicklung im Gesamtverlauf als gerade nicht mehr signifikant aus.
LVESD Gruppe 3 (CSD + Mitralklappe)
80
LVESD (mm)
70
71
70
70,5
68
66
60
58,5
50
40
präop
1
3
6
12
24
Monate
Abbildung 20: Zeitlicher Verlauf des LVESD (Median + Perzentile 25/75) bei
Patienten mit CSD und Mitralchirurgie (Gruppe 3)
45
Die Datenreihe der Patienten mit vollständigem Follow-up über den Untersuchungszeitraum zeigen einen durchgehend simultanen Verlauf. Diese Patienten weisen sogar präoperativ endsystolisch noch etwas größere Ventrikel auf (Abbildung 21).
LVESD Gruppe 3 (CSD+Mitralkl./ kompl. Follow-up)
80
LVESD (mm)
70
CSD+Mitral
kompl. FU
60
50
40
präop
1
3
6
12
24
Monate
Abbildung 21: Zeitlicher Verlauf des LVESD (Median) bei Patienten mit CSD
und Mitralchirurgie (Gruppe 3), Vergleich mit komplettem Follow-up
Abbildung 22 ermöglicht einen direkten Vergleich der unterschiedlichen Verläufe des
LVESD durch Gegenüberstellung der jeweiligen Kurven.
LVESD alle Gruppen
80
LVESD (mm)
70
Alle Patienten
CSD isoliert
CSD+Mitral
60
50
40
präop
1
3
6
12
24
Monate
Abbildung 22: Zeitlicher Verlauf des LVESD (Median), Vergleich aller
3 Gruppen
46
Gemessen am endsystolischen Diameter war der linke Ventrikel der Patientengruppe mit
alleiniger CorCap-Implantation präoperativ im Median etwas kleiner als der der Gruppe
mit zusätzlicher Mitralklappeninsuffizienz (65,5 zu 70 mm). Nach zunächst ähnlicher Abnahme des LVESD und nahezu identischen Werten zum 6-Monats-Termin (58 bzw. 58,5
mm) divergieren die Verläufe zunehmend. In Gruppe 2 setzt sich der Trend zur Rückbildung der Dilatation fort, wohingegen der Diameter in Gruppe 3 wieder zunimmt. Der statistische Vergleich der Kurvenverläufe bleibt allerdings ohne Signifikanz (p=0,1532).
Linksventrikuläre Ejektionsfraktion:
Gruppe 1 (alle Patienten):
Für die Auswurfleistung des linken Ventrikels wurden aus den echokardiographischen
Meßwerten die folgenden Daten berechnet.
Monate
Präop.
3
6
12
24
Werteanzahl
26
20
20
18
16
Median
20
27,5
25,5
30
30
Maximum
41
44
50
68
53
Minimum
10
10
15
19
10
Mittelwert
21,50
27,55
28,85
32,00
31,94
Standardabw.
8,50
9,37
11,46
12,56
12,26
Tabelle 14: Entwicklung der LVEF in Gruppe 1 (alle Patienten)
Abbildung 23 veranschaulicht die zeitliche Entwicklung der Ejektionsfraktion. Die Daten
belegen eine zunehmende Verbesserung der Auswurfleistung über die Zeit. Nach zwei Jahren wurde eine um 10% von 20 auf 30% gesteigerte LVEF registriert. Der statistische Test
ergibt dafür eine mit einem p-Wert von 0,0004 deutliche Signifikanz.
47
LVEF Gruppe 1 (alle Patienten)
50
LVEF (%)
40
30
30
27,5
30
25,5
22
20
20
10
präop
1
3
6
12
24
Monate
Abbildung 23: Zeitlicher Verlauf der LVEF (Median + Perzentile 25/75) bei allen
Patienten (Gruppe 1)
Abbildung 24 stellt den LVEF-Verlauf der Patienten mit durchgehendem Follow-up der
Gesamtheit gegenüber. Die Kurve mit komplettem Follow-up weist zunächst ein etwas
günstigeres Ausgangsniveau auf. Nach einem Auseinanderweichen im mittleren Anteil
kommt es durch einen Anstieg der Datenreihe für alle Patienten wieder zu einer Konvergenz der Kurven. Bei einem solchen Verlauf kann eine geringe Beeinflussung der Ergebnisse durch fehlende Werte nicht sicher ausgeschlossen werden.
LVEF Gruppe 1 (Alle Patienten/ kompl. Follow-up)
50
LVEF (%)
40
Alle Patienten
kompl. FU
30
20
10
präop
1
3
6
12
24
Monate
Abbildung 24: Zeitlicher Verlauf der LVEF (Median) bei allen Patienten
(Gruppe 1), Vergleich mit komplettem Follow-up
48
Gruppe 2 (CSD isoliert):
Aus der selektiven Auswertung der Meßdaten nach alleiniger CSD-Implantation hinsichtlich der LVEF resultieren die untenstehenden Ergebnisse.
Monate
Präop.
3
6
12
24
Werteanzahl
12
10
10
10
8
Median
23
31,5
34
30,5
36,5
Maximum
29
44
50
45
53
Minimum
13
15
15
19
14
Mittelwert
21,50
28,90
32,30
31,00
34,75
Standardabw.
6,50
8,84
11,99
8,53
12,29
Tabelle 15: Entwicklung der LVEF in Gruppe 2 (CSD isoliert)
Es wird eine klare Steigerung der Auswurfrate über die Zeit sichtbar. Im Vergleich mit der
Gruppe aller Patienten ist diese Veränderung wiederum, wie sich schon bei der Betrachtung der Ventrikeldiameter gezeigt hat, stärker ausgeprägt. Nach zwei Jahren wird eine
Auswurfleistung von 36,5% erreicht, was einem statistisch deutlich signifikanten Anstieg
um 13,5% entspricht (p-Wert 0,0066).
LVEF Gruppe 2 (CSD isoliert)
50
40
LVEF (%)
36,5
34
31,5
30
30,5
25
20
23
10
präop
1
3
6
12
24
Monate
Abbildung 25: Zeitlicher Verlauf der LVEF (Median + Perzentile 25/75) bei
Patienten mit isolierter CSD-Implantation (Gruppe 2)
49
Ein Vergleich der vollständigen Datenreihe mit der bei komplettem Follow-up macht einen
weitgehend parallelen Vergleich der Kurven sichtbar. Ein Hinweis auf eine Verzerrung der
Ergebnisse durch fehlende Daten ergibt sich daraus nicht. (Abbildung 26)
LVEF Gruppe 2 (CSD isoliert/ kompl. Follow-up)
50
LVEF (%)
40
CSD isoliert
kompl. FU
30
20
10
präop
1
3
6
12
24
Monate
Abbildung 26: Zeitlicher Verlauf der LVEF (Median) bei Patienten mit isolierter
CSD-Implantation (Gruppe 2), Vergleich mit komplettem Follow-up
Gruppe 3 (CSD und Mitralchirurgie):
Für die Patienten mit zusätzlicher Mitralklappenchirurgie wurden bei der Datenauswertung
für die LVEF die nachfolgend aufgeführten Werte berechnet.
Monate
Präop.
3
6
12
24
12
9
9
7
7
17,5
23
20
28
27
Maximum
41
41
45
68
49
Minimum
10
10
15
20
20
Mittelwert
20,50
25,22
24,89
35,29
31,86
Standardabw.
11,18
9,73
10,14
16,29
9,66
Werteanzahl
Median
Tabelle 16: Entwicklung der LVEF in Gruppe 3 (CSD + Mitralchirurgie)
Wie durch Abbildung 27 veranschaulicht wird, verbessert sich die linksventrikuläre Ejektionsfraktion nach CSD-Implantation in Kombination mit Mitralklappenchirurgie um 9,5%
auf 27 Prozent nach 24 Monaten. Hierdurch wird wie in der Gruppe ohne Mitralchirurgie
eine eindeutige statistische Signifikanz erreicht, der p-Wert dafür beträgt 0,0023.
50
LVEF Gruppe 3 (CSD + Mitralklappe)
50
LVEF (%)
40
30
27
28
23
22
20
20
17,5
10
präop
1
3
6
12
24
Monate
Abbildung 27: Zeitlicher Verlauf der LVEF (Median + Perzentile 25/75) bei
Patienten mit CSD und Mitralchirurgie (Gruppe 3)
Die Datenreihe der über den kompletten Zeitraum nachuntersuchten Patienten zeigt bei
gering unterschiedlichen präoperativen Werten und einer Divergenz bei 3 Monaten einen
sonst identischen Kurvenverlauf ohne Anhalt für einen relevante Auswirkung fehlender
Nachuntersuchungsdaten.
LVEF Guppe 3 (CSD + Mitralkl./ kompl. Follow-up)
50
LVEF (%)
40
CSD+Mitral
kompl. FU
30
20
10
präop
1
3
6
12
24
Monate
Abbildung 28: Zeitlicher Verlauf der LVEF (Median) bei Patienten mit CSD und
Mitralchirurgie (Gruppe 3), Vergleich mit komplettem Follow-up
51
Ein unmittelbarer Vergleich der unterschiedlichen zeitlichen Verläufe der linksventrikulären Ejektionsfraktion der drei Gruppen wird in Abbildung 29 dargestellt.
LVEF alle Gruppen
50
LVEF (%)
40
Alle Patienten
CSD isoliert
CSD+Mitral
30
20
10
präop
1
3
6
12
24
Monate
Abbildung 29: Zeitlicher Verlauf der LVEF (Median), Vergleich aller 3 Gruppen
Die Gegenüberstellung der Kurven verdeutlicht zum einen die unterschiedlichen LVEFAusgangswerte für die beiden Gruppen. Die Patienten mit isolierter CSD-Implantation
(Gruppe 2) weisen präoperativ im Median 23% LVEF auf, während dieser Wert für die
Patienten mit zusätzlich erforderlicher Mitralklappenoperation bei lediglich 17,5% liegt.
Darüber hinaus zeigen beide Gruppen eine relevante Verbesserung der Auswurfleistung
über den Nachbeobachtungszeitraum, die für die Gruppe 2 etwas deutlicher ausfällt, sich
aber statistisch zwischen den beiden Untergruppen nicht signifikant unterscheidet
(p=0,407).
52