Sozialgericht Hannover

Beglaubigte Abschrift
Sozialgericht Hannover
Im NAMEN DES VOLKES
URTEIL
Verkündet am: 13. Mai 2015
S 35 KA 39/11
gez
Justizfachangestellte
als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle
In dem Rechtsstreit
Berufsausübungsgemeinschaft der Zahnärzte
11111111.1
161.10
- Klägerin Prozessbevollmächtigte:
Rechtsanwälte
81/111MIRMIMMORIM
gegen
Prothetik-Einigungsausschuss II bei der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Niedersachsen
vertreten durch den Vorsitzenden,
Zeißstraße 11, 30519 Hannover
- Beklagter beigeladen:
1.
Kassenzahnärztliche Vereinigung Niedersachsen, vertreten durch den Vorstand,
Zeißstraße 11, 30519 Hannover
2.
AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen, vertreten durch den Vorstand,
Hildesheimer Straße 273, 30519 Hannover
hat die 35. Kammer des Sozialgerichts Hannover auf die mündliche Verhandlung vom
13. Mai 2015 durch den Vorsitzenden, Richter am Sozialgericht Möhwald, und die
ehrenamtlichen Richter gliallund
für Recht erkannt:
Miß
1.
Die Klage wird abgewiesen.
2.
Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreites.
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Taginend
Streitig ist ein Schadensersatzanspruch wegen fehlerhafter prothetischer Versorgung.
Die Klägerin nimmt als Berufsausübungsgemeinschaft an der vertragszahnärztlichen Versorgung im Bezirk der Beigeladenen zu 1. teil. Im Heil- und Kostenplan vom 28. Oktober 2009
wurde bei der Versicherten 8111131111Infolgender Befund erhoben:
18, 17 fehlt,
16 erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung,
15 fehlt,
14 erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung,
13 bis 11 unzureichende Retention,
21 bis 23 unzureichende Retention,
24 nicht erhaltungswürdiger Zahn,
25 erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung,
26 bis 28 fehlt,
48, 46 fehlt,
35 bis 38 fehlt.
Als Behandlungsplan wurde für die Zähne 18 und 17 ein zu ersetzender Zahn angegeben. Für
16 wurde als Regelversorgung eine Krone, gegossene Halte- und Stützvorrichtung und als
Therapieplanung eine Krone mit vollkeramischer oder keramisch vollverblendeter Restauration angegeben. Für den Zahnersatz wurde an den Zähnen 16 bis 26 jeweils eine vollkeramische oder keramisch vollverblendete Restauration geplant. Für 15 wurde im Rahmen der Regelversorgung ein zu ersetzender Zahn und als Therapieplanung einen Brückenglied in Aussicht genommen. Für 14 wurde als Regelversorgung eine Krone mit vestibulärer Verblendung
und gegossener Halte- und Stützvorrichtung angegeben. Für die Zähne 13 bis 22 wurde als
Regelversorgung eine Krone mit vestibulärer Verblendung und als Therapieplanung eine Krone in der o. a. Versorgungsform geplant. Für 23 war eine Regelversorgung in Gestalt einer
Krone mit vestibulärer Verblendung und gegossener Halte- und Stützvorrichtung geplant und
als Therapieplanung eine Krone in der o. a. Versorgungsform. Für 24 war als Regelversorgung ein zu ersetzender Zahn und als Therapieplanung ein Brückenglied angegeben. An
Zahn 25 wurde eine Krone mit vestibulärer Verblendung und gegossener Halte- und Stützvorrichtung sowie als Therapieplanung eine Krone in der oben bezeichneten Versorgungsform
geplant. Als Regelversorgung war für die Zähne 26 bis 28 jeweils ein zu ersetzender Zahn
geplant, als Therapieplanung jeweils Brückenglieder. Die Versorgung wurde am 5. Mai 2010
eingegliedert.
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Für den MDK fertigte der Sachverständige IBM am 12. August 2010 ein Gutachten. Die
Arbeit sei nicht mangelfrei. Eine Neuanfertigung sei erforderlich. Seit dem Einsetzen der Kronen im Oberkiefer habe es bei der Versicherten massive Beschwerden auf thermische Reize
gegeben. Die Beschwerden seien schlimmer geworden. Das Essen bereite große Probleme.
Der Sachverständige stellte vollverblendete Kronen an 16 bis 26 fest. Die Krone 14 reiche
labial nicht bis zur Präparationsgrenze, gleiches sei bei 12 labial feststellbar. Auch die Kronen
11 reichten palatinal-distal, 22 labial und 23 vestibulär nicht bis zur Präparationsgrenze. Die
Kronen seien dementsprechend nicht regelrecIrMilteariith Der Zahnersatz sei voll
verblockt von 16 auf 26. Die Zähne 16, 13, 12, 11 und 23 seien nicht endodontisch versorgt
worden. Aufgrund der Verblockung sowie der Mängel einiger Kronenränder müsse die Versorgung insgesamt erneuert werden. Nach Abnahme müsse geprüft werden, ob eine endodontische Versorgung erforderlich sei.
Für den Beklagten fertigte der Zahnarzt Dr. anallam 24. September 2010 ein weiteres Gutachten. Die Versicherte habe seit dem Einsetzen der prothetischen Versorgung massive Beschwerden mit Druck- und Temperaturempfindlichkeit. Essen sei nur mit Schmerzen möglich.
Die Versorgung sei entsprechend dem Heil- und Kostenplan vom 5. Mai 2010 im Oberkiefer
mit einem vollverblendeten Kronen-/Brückenverband von 16 bis 26 erfolgt. Die Kronen 16, 14,
12, 21, 22, 23 und 25 seien nicht randschlüssig. Die Gingiva-Säume seien entzündlich verändert. Die okklusale Abstützung sei zentrisch auf dem Brückenglied 15 überlastet. Die Lücke 46
sei ebenso wie die Freiendlücke ab 35 nicht prothetisch versorgt worden.
Der Sachverständige kam zusammenfassend zu dem Ergebnis, dass eine Nachbesserung
des Ober- und Unterkieferkronen-/Brückenblocks nicht möglich sei. Eine Neuanfertigung sei
deshalb angebracht. Aus biodynamischen Gründen sollte auf eine massive Verblockung verzichtet werden.
Daraufhin meldete die Beigeladene zu 2. am 21. Oktober 2010 den Mängelanspruch an. Die
Klägerin stellte am 11. Januar 2011 eine Kopie der Patientenakte sowie Röntgenbilder zur
Verfügung und erklärte sich zur Mängelbeseitigung bereit.
Der Prothetikeinigungsausschuss I hat mit Beschluss vom 9. März 2011 dem Mängelanspruch
stattgegeben. Die entsprechenden Kosten der Brücke 16 bis 26 sowie die Kosten der Begutachtung gingen zu Lasten der Behandlerin. Beide Gutachten hätten so gravierende Mängel
festgestellt, dass sie nur durch eine Neuanfertigung beseitigt werden könnten.
Ferner sei versäumt worden, eine endodontische Behandlung mit anschließender Wurzelfüllung an Zahn 14 mit einer Kontrollaufnahme zu überprüfen vor Eingliederung des Zahnersatzes.
Die Übersichtaufnahme vom 12. Mai 2010 belege, dass die Wurzeln unvollständig abgefüllt
seien. In diesem Zustand sei der Zahn zur Aufnahme einer Krone nicht geeignet gewesen.
Gegen diesen Beschluss legte die Klägerin am 8. April 2011 Widerspruche in. Eine Nachbesserung sei auch durch Neuherstellung der Versorgung möglich. Am Zahn 14 sei eine weitere
Aufbereitung der Zahnwurzel aus objektiven Gründen nicht möglich gewesen. Die Versicherte
habe keine Beschwerden gehabt.
Mit Beschluss des Beklagten vom 24. August 2011 wurde der Widerspruch zurückgewiesen
und geregelt, dass die entstandenen Kosten der Brücke 16 bis 26 sowie die Kosten der BeSeite 4/8
gutachtung zu Lasten
r,Klägvin gingen. Nach beiden Gutachten seien 7 der 9 erstellten
Kronen nicht funktionstüchtig'. Damit lägen grobe Ausführungsmängel vor. Ferner dürfe den
Richtlinien entsprechend ein Zahn mit unvollständiger Wurzelfüllung nicht mit einer Krone versorgt werden. Ferner habe die Klägerin es versäumt eine Röntgenkontrollaufnahme an Zahn
14 durchzuführen.
Gegen diesen Beschluss hat die Klägerin am 19. Oktober 2011 Klage erhoben. Sie habe bei
der Gerüstanprobe am 22. April 2010 keine Kronenranddefizite feststellen können. Der Randschluss habe vielmehr zahnärztlichem Standard entsprochen. Nach der Vitalexstirpation am
29. April 2010 erfolgte eine nochmalige Anprobe des Gerüstes. Ein Zahnarzt könne bei der
Zementierung von Kronen Randschlussproblematiken zum Teil nicht vermeiden. Dieser Mangel sei nicht unüblich.
Der Vertragszahnarzt habe ein Nachbesserungsrecht. Die Versorgung müsse nicht auf Anhieb gelingen. Übliche Korrekturen und Nachbesserungen würden gestattet. Randschlussdefizite seien alltägliche Erscheinungen. Dies gelte auch, wenn Kronen bei der Abnahme beschädigt würden. Wegen der Alltäglichkeit habe der Patient keinen Vertrauensschutz.
Zahn 14 sei nach der Präparation wurzelgefüllt worden. Zuvor wurde die Planung der Klägerin
durch die Krankenkasse genehmigt bezogen auf Zahn 14. Deshalb könne der Klägerin kein
Ausführungs- oder Planungsfehler mehr vorgeworfen worden. Der Genehmigung der Beigeladenen zu 2. lag ein Gutachten des Zahnarztes Dr.111111Mom 6. Dezember 2009 zugrunde. Die Genehmigung umfasse auch die endodontische Versorgung von Zahn 14.
Zahn 14 habe offenbar ein Schleiftrauma erlitten. Deshalb wurde der Zahn vermittels einer
VitE behandelt. Die Brücke sei erst zementiert worden, nachdem Zahn 14 keine Probleme
mehr bereitet habe. Die Röntgenbilder vom 12. Mai ließen keine Randschlussprobleme erkennen. Nach der Eingliederung des Zahnersatzes habe die Klägerin ebenfalls keine Randschlussprobleme festgestellt.
Die Klägerin beantragt,
1. den Beschluss des Beklagten vom 24. August 2011 aufzuheben,
2. den Beklagten zu verurteilen, über den Widerspruch der Klägerin
unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte verweist darauf, dass beide Gutachten grobe Ausführungsmängel festgestellt
hätten. Kritisch sei zudem die durchgehende Verblockung der Zähne 16 bis 25.
Die Feststellung der fehlenden Randschlüssigkeit der Kronen in den Gutachten bestehe. Die
Behauptung, dass durch die Stärke der Zementschicht regelmäßig die Kronenränder die Präparationsgrenze nicht mehr erreichen würden, sei falsch. Die fertigte Arbeit mit Zement lasse
sich exakt in die Position bringen, die bei der Einprobe ohne Zement existiert habe, zumindest
wenn die Möglichkeit existiere, dass der überschüssige Zement abfließen könne, was bei einer lege artis durchgeführten Präparation regelmäßig der Fall sei.
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Die Befürwortung der Überkronung von Zahn 14 durch Dr..
habe nicht zur Folge,
dass damit auch eine unvollständige Wurzelfüllung genehmigt sei. Bei nachträglich erforderlichen Wurzelfüllungen dürfe der Zahnersatz erst nach vollständiger und korrekter Wurzelfüllung zementiert werden.
Der Entscheidungsfindung lagen neben den Gerichtsakten die Verwaltungsakten des Beklagten zugrunde. Auf deren Inhalt wird Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die form- und fristgerecht erhobene Klage ist zulässig. Sie ist jedoch nicht begründet. Der
Beschluss des Beklagten vom 24. August 2011 ist rechtmäßig. Streitgegenstand ist hier allein
der Beschluss des Beklagten vom 24. August 2011 (BSG Urteil vom 27.06.2012, Az. B 6 KA
35/11 R). Die beiden Verfügungssätze des Beschlusses (Aufhebung des Beschlusses vom 9.
März 2011 und Auferlegung der Kosten der Brücke 16 bis 26 sowie Kosten der Begutachtung
auf die Klägerin) sind rechtmäßig.
Der Schadensersatzanspruch higNikeilkaltliche Voraussetzungen. Einerseits muss eine
schuldhafte Verletzung öffentlich-rechtlicher Pflichten dergestalt vorliegen, dass eine prothetische Versorgung dem zahnärztlichen Standard nicht genügt, andererseits muss eine Nachbesserung nicht möglich und/oder eine Nachbesserung bzw. Neuanfertigung durch den bisher
behandelnden Vertragszahnarzt nicht zumutbar sein (BSG a.a.O.). Beide Voraussetzungen
können hier festgestellt werden.
Die prothetische Versorgung der Zähne 16 bis 26 genügte nicht zahnärztlichem Standard. Die
fehlende Randschlüssigkeit der Kronen 16, 14, 12, 21, 22, 23 und 25 bestreitet auch die Klägerin nicht. Zahnärztlicher Standard wurde ebenfalls nicht beachtet bei der Aufbereitung des
Wurzelkanals an 14 mit Wurzelfüllungen ohne Vornahme einer Messaufnahme, wenn am
gleichen Tag die prothetische Versorgung eingegliedert wurde. Gemäß Nr. 11 b der Richtlinie
des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 91 Abs. 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch
(SGB V) für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen hat der Versorgung mit Zahnersatz die notwendige
konservierend-chirurgische und parodontale Behandlung des Restgebisses vorauszugehen.
Pulpatote Zähne müssen mit einer nach den Behandlungsrichtlinien erbrachten röntgenologisch nachzuweisenden Wurzelfüllung versorgt sein. Nach B III Nr. 9.1 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses für ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (Behandlungsrichtlinie) vom 4. Juni/24. September 2003 ist
eine Behandlung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung nur dann angezeigt,
wenn die Aufbereitbarkeit und Möglichkeit der Füllung des Wurzelkanals bis bzw. bis nahe an
die Wurzelspitze gegeben ist. Die Klägerin war deshalb gehalten, eine vertragsgerechte Versorgung von Zahn 14 röntgenologisch in dem Fall abzuklären, in dem entgegen Nr. 11 d ZERichtlinie keine Interimsversorgung durchgeführt wird. Weder genügte die Füllung den Anforderungen der Behandlungsrichtlinie (B I Nr. 9.1), noch hatte die Klägerin eine erforderliche
röntgenologische Kontrolluntersuchung (Messaufnahme) durchgeführt.
Zusammenfassend kann deshalb festgestellt werden, dass eine schuldhafte Verletzung öffentlicher-rechtlicher Pflichten dergestalt vorliegt, dass die prothetische Versorgung dem
zahnärztlichen Standard nicht genügt hat.
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Die Klägerin exkulpierende Anhaltspunkte aus der Sphäre der Versicherten liegen nicht vor.
Derartige yrristände wurden auch nicht vorgetragen.
Eine NachbeS-serung der Klägerin ist bei Unbrauchbarkeit des Arbeitsergebnisses dem Versicherten nicht zumutbar. Die Möglichkeit einer Nachbesserung ergibt sich nach der Rechtsprechunb des Bundessozialgerichts daraus, dass der vom Zahnarzt eingegliederte Zahnersatz
unbrauchbar war (BSG a.a.O. RdNr. 21 zitiert nach juris).
Die Genehmigung des Heil- und Kostenplans am 6. Dezember 2009 durch die Beigeladene
zu 2. schließt weder einen Schadensersatzanspruch bei mangelhafter zahnprothetischer Versorgung (Kronenränder) noch endodontischen Begleitleistungen der zahnprothetischen Versorgung aus. Gemäß § 2 Abs. 3 der Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen ab dem 01.01.2007 (Anlage 12 BMV-Z) unterliegen
Behandlungen, für die die Krankenkasse aufgrund eines für eine bestimmte Versorgung genehmigten Heil- und Kostenplans die Kosten übernommen oder einen Zuschuss gewährt hat,
nicht mehr der Prüfung auf Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit. Die Prüfung der Mangelfreiheit wird danach nicht ausgeschlossen.
Die Kostenentscheidung beruht auf den §§ 197 a Sozialgerichtsgesetz (SGG) i.V.m. 154 Abs.
1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwG0).
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RECHTSMITTELBELEHRUNG
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Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden.
AdDie Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Landesso Igerich4„
dersachsen-Bremen, Georg-Wilhelm-Str. 1, 29223 Celle, oder bei der Zweigstelle des Lahdegefalgerichts Niedersachsen-Bremen, Am Wall 198, 28195 Bremen schriftlich oder in elektronischer Form nach
Maßgabe der Niedersächsischen Verordnung über den elektronischen Rechtsverkehr in der Justiz vom
21.10.2011 (Nds. GVBI. S. 367) in der jeweils aktuellen Fassung oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.
Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Monatsfrist bei dem Sozialgericht
Hannover, Calenberger Esplanade 8, 30169 Hannover, schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.
Die Berufungsschrift muss innerhalb der Monatsfrist bei einem der vorgenannten Gerichte eingehen.
Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung der Berufung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.
Auf Antrag kann vom Sozialgericht durch Beschluss die Revision zum Bundessozialgericht zugelassen
werden, wenn der Gegner schriftlich zustimmt. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb
eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Hannover, Calenberger Esplanade 8,
30169 Hannover, schriftlich zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen.
Ist das Urteil im Ausland zuzustellen, so gilt anstelle der obengenannten Monatsfrist eine Frist von
drei Monaten.
Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der
Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war.
Der Berufungsschrift und allen folgenden Schriftsätzen sollen Abschriften für die übrigen Beteiligten
beigefügt werden. Dies gilt nicht bei Einlegung der Berufung in elektronischer Form.
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