Aus der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
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Aus der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie -Plastische Operationendes Knappschafts-Krankenhauses Bochum-Langendreer -Universitätsklinikder Ruhr-Universität Bochum (Direktor: Prof. Dr. Dr. E. Machtens) Häufigkeit und Merkmale in zahnärztlichen Praxen begonnener und kieferchirurgisch weiterbehandelter Eingriffe Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Zahnmedizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Eckhard Busche aus Hildesheim 1998 Dekan: Prof. Dr. med U. Eysel Referent: Priv.-Doz. Dr. Dr. H. Eufinger Koreferent: Prof. Dr. Dr. E. Machtens Tag der mündlichen Prüfung: 4. November 1999 Inhalt 1. 2. 2.1. 2.1.1. 2.1.2. 2.2. 2.3. 2.3.1. 2.3.2. 2.3.3. Einleitung ....................................... 1 Material und Methoden ............................ 3 Planung .......................................... 3 Patientengut ..................................... 3 Anoperierte Patienten ............................ 3 Erfassung ........................................ 4 Auswertung ....................................... 9 Auswertung bezogen auf die Gesamtzahl ............ 9 Nachblutungen ................................... 11 Anoperierte Patienten im engeren Sinn ........... 14 2.3.4. 3. Kasuistiken ..................................... 15 3.1. 3.1.1. 3.1.2. 3.1.3. 3.1.4. 3.2. 3.2.1. 3.2.2. 3.2.3. 3.2.4. 3.3. 3.3.1. 3.3.2. 3.3.3. 3.3.4. 3.4. 4. 4.1. 4.2. 4.3. 5. 6. Ergebnisse ...................................... Auswertung bezogen auf die Gesamtzahl ........... Häufigkeit und Altersverteilung ................. Einteilung und Häufigkeit der Komplikationen .... Dokumentation und Umstände der Überweisung ...... Weiterbehandlung und Abschluß ................... Nachblutungen ................................... Geschlechts- und Altersverteilung ............... Einteilung und Häufigkeit der Komplikationen .... Dokumentation und Umstände der Überweisung ...... Weiterbehandlung und Abschluß ................... Anoperierte Patienten im engeren Sinn ........... Häufigkeit und Altersverteilung ................. Einteilung und Häufigkeit der Komplikationen .... Dokumentation und Umstände der Überweisung ...... Weiterbehandlung und Abschluß ................... Kasuistiken ..................................... Diskussion ...................................... Gesamtheit der anoperierten Patienten ........... Nachblutungen ................................... Anoperierte Patienten im engeren Sinn ........... Zusammenfassung ................................. Literaturverzeichnis ............................ 16 16 16 17 17 18 20 20 20 25 26 30 30 30 37 38 42 48 48 51 55 58 59 1 1. Einleitung Die Durchführung chirurgischer Eingriffe in der zahnärztlichen Praxis stellt besondere Anforderungen an den Operateur, das Praxisteam und die räumliche und instrumentelle Ausstattung der Praxis (WAGNER 1989). Auch die Auswahl des in der Zahnarztpraxis überhaupt ambulant chirurgisch behandelbaren Klientels erfordert große Sorgfalt. Dies Risikopatienten, betrifft einerseits andererseits die die Erkennung von verantwortungsvolle Entscheidung über Therapie oder Überweisung und schließlich im Falle der Therapie erforderlichen die organisatorische Vorsichtsmaßnahmen (BREIER Umsetzung u. AHRBERG der 1991, FISCHER-BRANDIES 1994). Dennoch kann es selbst bei sorgfältiger präoperativer Vorbereitung und korrekter Indikationsstellung zu Situationen kommen, in denen absehbar ist, daß der Eingriff mit den Mitteln der Praxis nicht zu Ende geführt werden kann. In Fällen, bei denen keine ausgeprägte Notfallsituation vorliegt, die entsprechende Sofortmaßnahmen erfordert, entsteht die Situation des anoperierten Patienten. Dieser Patient verläßt in der Regel ohne fremde Hilfe den Ort der Primärbehandlung. Die weitere Betreuung erfolgt häufig in der kieferchirurgischen Klinik, entweder ambulant oder stationär. Ein ganz ähnlicher Verlauf kann sich beim Auftreten einer frühen Nachblutung in der Folge eines vorausgegangenen zahnärztlichchirurgischen Eingriffes ergeben: Das Auftreten der Nachblutung außerhalb der Sprechzeit des Primärbehandlers zwingt den Patienten, einen Notdienst oder eine (in der Regel durchgehend dienstbereite) kieferchirurgische Fachklinik aufzusuchen. In der Literatur gibt es zwar zahlreiche Hinweise zur Aufklärung des Patienten über Verhaltensregeln nach beendeten chirurgischen Eingriffen und zur postoperativen Nachsorge (MÜLLER 1990, WAGNER 1989), Anweisungen zur sicheren Handhabung und Bewältigung der abgebrochenen chirurgischen Behandlung im oben beschriebenen Sinne finden sich jedoch nicht. Es ist einerseits von Interesse, wie häufig eine kieferchirurgische Klinik die Behandlung dieser Fälle übernehmen muß, welche Komplikationen zur Zuleitung führen Anteil sie am gesamten Patientenaufkommen haben. und welchen 2 Andererseits ist im einzelnen Fall der Umfang der Dokumentation, mit welcher der Patient den Zweitbehandler erreicht, für die weitere Behandlung von Bedeutung. Dies gilt nicht nur für die erfolgreiche werden Beendigung insbesondere des auch begonnenen forensische Eingriffs, Aspekte sondern davon es berührt (PENTZ 1985, REICHENBACH 1985, REICH 1992, FRANZKI 1991). Dieser Themenbereich unterliegt seit einiger Zeit einem grundlegenden Wandel und wird in Zukunft sicher noch an Bedeutung gewinnen. Die vorliegende umfangreichen Arbeit sollte Datenmaterials mittels Antworten Auswertung auf folgende eines Fragen liefern: Wie oft tritt der beschriebene Fall auf? Welches sind die wichtigsten Komplikationen, die zur Zuleitung in die Klinik in der genannten Form führen? Welche Besonderheiten ergeben sich bezüglich der Dokumentation? Sind Erst- aus und den Ergebnissen Zweitbehandler Empfehlungen abzuleiten, für die das das Verhalten Risiko Patienten und weitere nachteilige Folgen vermindern? für von den 3 2. Material und Methoden 2.1. Planung 2.1.1. Patientengut Durchgesehen wurden Behandlungsjahrgänge 47687 1983 bis Ambulanzkarteikarten 1992. Diese Zahl der repräsentiert alle in diesem Zeitraum in der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Ruhr-Universität Knappschaftskrankenhaus Bochum Bochum-Langendreer, im behandelten Patienten. Eine Ausnahme bildeten zwei Sondergruppen, die sich in einem regelmäßigen Behandlungsunterlagen Recall gesondert befinden abgelegt und werden: deren Dies waren erstens Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten und zweitens Patienten, die im Rahmen einer Tumornachsorge betreut werden. Außerdem werden privatversicherte Patienten in einer getrennten Kartei geführt. 2.1.2. Anoperierte Patienten Als "anoperiert" wurde ein Patient dann eingestuft, wenn ein Eingriff, war, dessen entgegen konnte. Durchführung in einer dieser Planung nicht galt sowohl für Dies Zahnarztraxis zu Ende geführt geplant werden zahnärztlich-chirurgische Eingriffe, als auch für primär zahnärztliche Behandlungen, die in ihrem Verlauf ein chirurgisches Handeln erforderlich machten. Erweitert wurde Nachblutungen diese nach Definition Eingriffen in auf der den Grenzbereich zahnärztlichen der Praxis, jedoch mit Ausnahme der in der Regel infektiös bedingten, späten Nachblutungen. Weitere Komplikationen deutlichem zeitlichen entzündlicher Abstand nach Genese, die zahnärztlichen zumeist in Eingriffen auftreten, wurden nicht erfaßt. Entsprechend wurden grundsätzlich nur solche Fälle berücksichtigt, bei denen zwischen Ersteingriff und Eintreffen in der kieferchirurgischen Klinik höchstens 72 Std. vergangen waren. 4 2.2. Erfassung Nach primärer Durchsicht Erfassungsbogen (Abb. einiger 1) Karteikarten erstellt, der wurde folgende ein Variablen berücksichtigte: Komplex 1: Erkennungsdaten des Patienten mit den Initialen, der Angabe des Geschlechts und dem Geburtsdatum. Komplex 2: Angaben zum Zeitpunkt der Eingriffe. Dazu gehörten das Datum des Sekundäreingriffs in der Klinik, die Uhrzeit des Sekundäreingriffs sowie der zeitliche Abstand zum vorausgegangenen Primäreingriff. Komplex 3: Angaben umfaßten die eventuellen zu den Frage Umständen der persönlichen Praxisteams, das den der Überweisung. telefonischen Begleitung Anmeldung durch Ersteingriff Diese und der Mitglieder des durchgeführt hatte. Zusätzlich wurde aufgenommen, ob der anoperierte Patient auf Empfehlung des Erstbehandlers in die Klinik kam und ob der Patient darauf hingewiesen worden war, unverzüglich die kieferchirurgische Klinik aufzusuchen. Komplex 4: Angaben zur Dokumentation. Dies waren schriftliche (vom Patienten mitgebrachte) Angaben zum Hergang des Eingriffs sowie zur Menge an verwendetem Lokalanästhetikum. Beide Angaben sind für den Zweitbehandler zur Rekonstruktion des Verlaufs einerseits und andererseits zur Berechnung der Lokalanästhetika-Grenzdosis von hohem Interesse. Zusätzlich wurde die Beibringung von prä- oder postoperativen Röntgenbildern durch den Patienten notiert. Für den Fall unvollständig entfernter Zähne oder Zahnteile mit Wurzelrest in situ ist die Begutachtung aller bereits entfernten Fragmente für den Zweitbehandler eine Hilfe. Die Mitgabe solcher Zahnteile wurde daher ebenfalls in diesem Komplex nachgefragt. Komplex 5: Der Grund des Besuches bzw. die Komplikation, deren Eintreten führte. zum Hier Abbruch wurden des Eingriffs Komplikationen und zur Überweisung aufgeführt, die nach Erfahrung des Klinikpersonals und aus der Durchsicht einiger Karteikarten als häufig erschienen. Sie waren deckungsgleich mit den in der Literatur angegebenen Komplikationen bei zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen (MERCIER u. PRECIOUS 1992, TETSCH u. SCHRAMM-SCHERER 1989). Diese waren: 5 Eröffnung der Kieferhöhle (Mund-Antrum-Verbindung - MAV), Nachblutung, Fraktur Zahnfraktur, des Tuber Kieferfraktur maxillae), Lokalanästhesieversager (einschließlich Kollaps, sowie die sogenannte Begleitvariable "Risikopatient". Für weitere, nicht im vorformulierten Teil enthaltene Komplikationen wurde Raum zur Nennung der Komplikation gelassen. Komplex 6: Bedingungen der weiteren Behandlung. Hierzu gehörten die Notwendigkeit der Anfertigung zusätzlicher Röntgenbilder sowie die erforderliche Hauszahnarzt, durch die Weiterbehandlung Klinik oder durch die den stationäre Weiterbehandlung in der Klinik. Komplex 7: Besonderheiten für Belange der Kasuistik wurden auf der Rückseite des Bogens in kurzen Stichworten festgehalten. Daten der Komplexe 3-4 und 6 wurden als dichotom zu beantwortende Fragen erhoben. In Komplex 5 gab es sieben anzukreuzende Alternativen sowie die Möglichkeit, einen auszuformulieren. hier nicht Außerdem aufgeführten wurde jeweils Überweisungsgrund der betroffene Zahn bzw. die betroffene Kieferregion notiert. In jedem Komplex wurden Einzelfragen formuliert. Es mußte davon ausgegangen werden, daß nicht jede der nachgefragten Informationen in jeder Karteikarte explizit enthalten war, wohl aber diese Information aus dem Zusammenhang hervorging. Zur Standardisierung wurde für jede der dichotomen Einzelfragen eine Regel aufgestellt, nach der in diesem Fall bei der Erfassung vorgegangen wurde. 6 Erfassung frisch (in Zahnarztpraxen) anoperierter Patienten: Datum:___.___.___ Uhrzeit:________ Name (Init.):___.___. Geb.Datum: ___.___.___ Behandler:_____________ Geschlecht: m / w Zeit seit Primäreingriff in Std.:______ Ja 1) Tel. Anmeldung: 2) Persönliche Begleitung: Wenn ja: -HZA -Helferin -sonstige 3) Erfolgte Aufklärung: 4) Ausdrückliche Empfehlung, zu uns zu kommen: 5) Ausdrückliche Empfehlung, sofort zu kommen: 6) Schriftliche Angaben über: - Hergang - Menge LA 7) Mitgabe von: - Rö-Bild präoperativ - Rö-Bild postoperativ - Zahnteilen 8) Grund des Besuches: - MAV -Zahnfraktur -Kollaps -Risikopatient -Nachblutung -Kieferfraktur -LA-Versager -sonstige: ___________________________ 9) Anfertigung weiterer Rö-Bilder erforderlich: 10) Weiterbeh. erforderlich: Wenn ja: -HZA 11) Besonderheiten: (bitte Rückseite benutzen->) Abb. 1: Erfassungsbogen zur Datenerhebung -Klinik -stationär Nein 7 Im Detail lauten die Einzelfragen und die zugehörigen Regeln: Komplex 3 (Angaben zu den Umständen der Überweisung): 1) Telefonische Anmeldung? Regel: Diese Frage wird mit "Ja" beantwortet, wenn eine telefonische Anmeldung ausdrücklich in der Karteikarte vermerkt ist, in allen anderen Fällen mit "Nein". 2) Persönliche Begleitung? Regel: Diese Frage ausdrücklicher wird Vermerk mit "Ja" beantwortet, bezüglich der wenn Begleitung ein durch medizinisches Personal in der Karte vorhanden ist. In diesem Fall wird differenziert Hauszahnarzt, durch nach die Begleitung durch Zahnartzthelferin oder den durch sonstige vom Erstbehandler beauftragte Begleitung. 3) Erfolgte Aufklärung? Regel: Diese Frage wird mit "Ja" beantwortet, wenn dies entweder - ausdrücklich angegeben, - durch den Text einer beigefügten Überweisung offensichtlich oder - aus dem in der Karteikarte protokollierten Anamnesegespräch zu erkennen ist. 4) Ausdrückliche Empfehlung, zu uns zu kommen? Regel: Diese Frage wird mit "Ja" beantwortet bei - ausdrücklichem diesbezüglichen Vermerk, - beigefügter Überweisung mit Vermerk, - telefonischer Anmeldung durch den Erstbehandler oder von ihm beauftragter Person, - Begleitung durch den Erstbehandler oder von ihm beauftragter Person, 5) Ausdrückliche Empfehlung, sofort zu kommen? Regel: Diese Frage wird Überweisungsdatum mit oder aus wenn dies mit dem ausdrücklich hervorgeht. den "Ja" beantwortet, Erscheinungsdatum Angaben in der wenn das übereinstimmt Karteikarte 8 Komplex 4 (Angaben zur Dokumentation): 6) Schriftliche Angaben über: Hergang? / Schriftliche Angaben über: Menge des verabreichten Lokalanästhetikums? Regel: Diese Fragen werden mit "Ja" beantwortet, wenn ein beiliegender oder wenn Brief ein oder Kurzbrief solche Überweisungsformular Angaben beiliegt, liefert das diese Mitgabe von: Angaben enthält. 7) Mitgabe von: Röntgenbild präoperativ? / Röntgenbild postoperativ? / Mitgabe von: Zahnteilen? Regel: Diese Fragen werden mit "Ja" beantwortet, wenn entweder Vermerke zum Vorliegen der nachgefragten Unterlagen vorhanden sind oder diese selbst in der Krankenakte vorliegen. Komplex 6 (Bedingungen der weiteren Behandlung): 9) Anfertigung weiterer Röntgenbilder erforderlich? Regel: Diese Frage wird mit "Ja" beantwortet, wenn entweder Vermerke zum Vorliegen der nachgefragten Unterlagen oder diese selbst vorhanden sind. 10) Weiterbehandlung erforderlich? Die Frage wurde bzgl. des Überweisungsgrundes beantwortet, d.h. Behandlungen, die zusätzlich erforderlich waren, sind nicht berücksichtigt. Regel: Diese Frage wird mit "Ja" beantwortet, wenn dies aus Angaben in den Unterlagen hervorgeht. Fehlen hier Angaben, so wird davon notwendig war. ausgegangen, daß keine Weiterbehandlung 9 2.3. Auswertung Die Nachblutungen stellen einen Grenzbereich des oben definierten Begriffes des anoperierten Patienten dar, und zwar aus zwei Gründen: 1. Die Nachblutung tritt zwar nicht regelhaft nach einer zahnärztlich-chirurgischen Maßnahme auf, und ihre Stillung gehört somit auch nicht zwingend zur Beendigung des Eingriffs, wohl aber muß die Blutung oder Nachblutung in jedem Behandlungsfall als mögliche Komplikation bedacht werden (BARSEKOW 1990). 2. Je kürzer das Zeitintervall zwischen Zahnentfernung und Nachblutung ist, desto eher kann die Stillung dieser Blutung als Bestandteil des Eingriffs angesehen werden. Wenn aber die Stillung der Blutung Bestandteil des Eingriffs ist, so muß der betreffende Patienten gezählt "anoperierter Patient zur werden, Patient" ist Gruppe denn die der gemäß anoperierten der Beendigung Definition des Eingriffs entgegen der Planung nicht abgeschlossen worden. Der die vorbeschriebene gesonderte Sonderstatus Betrachtung der dieser Nachblutung Gruppe. rechtfertigt Die Auswertung gliedert sich somit in drei Teile: 1. Auswertung der Daten bezogen auf die Gesamtzahl der Patienten, 2. Auswertung bezogen ausschließlich auf ausschließlich auf die Gruppe der Nachblutungen und 3. Auswertung bezogen die anoperierten Patienten im engeren Sinne. 2.3.1. Auswertung bezogen auf die Gesamtzahl Häufigkeit und Altersverteilung: Nach Zählung prozentuale aller durchgesehenen Gesamtanteil der Karteikarten Patienten mit wurde dem der Merkmal "anoperiert" ermittelt. Die Altersstruktur Patienten wurde und pro Gesamtzahl erfaßt. Geschlechtsverteilung Behandlungsjahrgang und der anoperierten bezogen auf die 10 Einteilung nach den Komplikationen und deren quantitative Verteilung: Die im Komplex Komplikationen, 5 erhaltenen welche die Informationen Beendigung über des die Eingriffs verhinderten, dienten zur Einteilung der Komplikationen und der Häufigkeit ihres Auftretens im untersuchten Krankengut. Alle nicht im vorformulierten Teil enthaltenen Komplikationen wurden zunächst derart zusammengefaßt, daß verschiedene Formulierungen für sachlich identische Komplikationen in jeweils einer Gruppe erfaßbar und somit standardisierbar wurden (Beispiel: "Kiefergelenkluxation während Extraktion von Zahn 38" entspricht "Kiefersperre bei Extraktion"). Eine systematische Gliederung der erhaltenen Gruppen schloß sich an. Hier interessierte einerseits die rein summarische Auswertung der Ergebnisse in den Einzelfragen, jeweils bezogen auf die Gesamtheit beschriebene der Fragenkomplex ausgewerteten wurde auf Fälle. diese Jeder Weise zuvor ausgewertet (s.u.). Andererseits wurden die Daten nach medizinischen Gesichtspunkten sinnvoll strukturiert. Beispielsweise konnten die Gruppen "Zahnfraktur mit Wurzelrest" und "Extraktionsversuch mit Zahn in Alveole" unter "gescheiterte Zahnentfernung" zusammengefaßt werden. Einteilung nach den Umständen der Überweisung: Der Anteil an vorherigen telefonischen Anmeldungen, persönlicher Begleitung des Patienten durch Behandler, Zahnarzthelferin oder sonstiges wurde medizinisches ermittelt, ausdrücklich der Personal gleiches Klinik bezogen geschah mit zugeleiteten auf die dem und Gesamtzahl Anteil der der dringend zugeleiteten Patienten. Ein wichtiger Faktor für die Sicherung einer reibungslosen Weiterversorgung ist fraglos eine vollständige und sorgfältige Aufklärung des Patienten durch den Erstbehandler. Dies gilt sowohl für Informationen, die den geplanten Eingriff betreffen, als auch besonders für solche Hinweise, die durch die veränderte Situation bei Abbruch des Eingriffs gegeben werden müssen. Ob und in wieweit eine solche Aufklärung durch den Primärbehandler 11 erfolgt war, konnte retrospektiv nicht in allen Fällen eindeutig beurteilt werden. Einteilung nach der Dokumentation: Die Häufigkeit ermittelt. der Als ausführliche Mitgabe schriftlicher schriftliche Arztbriefe Informationen Informationen als auch galten vom wurde sowohl Erstbehandler unterschriebene Hinweise auf Rezeptformularen oder auf formlosen Blättern. Ebenso Beantwortung wurden, dieser Überweisungsformularen gemäß Frage, als der zugehörigen ausführliche schriftliche Regel Hinweise Information zur auf über den Zahl der Primäreingriff gewertet. Bezüglich der Röntgendiagnostik wurde zunächst die mitgebrachten Röntgenbilder in Relation zur Gesamtzahl bestimmt. Dies geschah getrennt nach prä- und postoperativen Aufnahmen. Ein Vergleich zwischen Umfang der beigebrachten Unterlagen und Notwendigkeit der Anfertigung weiterer Röntgenbilder in der Klinik durch den Sekundärbehandler schloß sich an. Einteilung nach Bedarf an Diagnostik und Weiterbehandlung: Die Notwendigkeit der Anfertigung weiterer Röntgenbilder bzw. die Erfordernis der Weiterbehandlung nach Abschluß der Sekundärbehandlung wurde ebenfalls prozentual zur Gesamtheit der Karten berechnet. Weiterbehandlung Die erfolgte Auswertung differenziert der nach notwendigen Weiterbehandlung durch den Hauszahnarzt, durch die Klinik ambulant oder durch die Klinik stationär. 2.3.2. Nachblutungen Bei der Auswertung wurde zunächst nach zwei Kriterien unterschieden, nämlich einerseits nach der Art des Eingriffs, welcher der Nachblutung vorausgegangen war und andererseits nach einer eventuell vorhandenen Blutungsneigung des Patienten. Alters-und Geschlechtsverteilung 12 Die schon für den Gesamtdatenbestand durchgeführte Erfassung der Alters- und Geschlechtsverteilung wurde für die Gruppe der Nachblutungen spezifiziert. Einteilung nach vorausgegangenem Eingriff Die Gesamtzahl der Nachblutungen ließ sich zunächst einteilen in Zustände nach Zustände der nach Entfernung anderen Zahnentfernung eines oder mehrerer zahnärztlichen wiederum konnte Zähne Behandlungen. entweder ohne und Die weitere Komplikation oder mit zusätzlich erschwerenden Begleitumständen erfolgt sein (hier ergab sich eine Überschneidung mit der Gruppe der anoperierten Patienten). Die zusätzliche Komplikation bestand entweder in einer Schädigung des Tuber maxillae, einer eröffneten Mund-Antrum-Verbindung (MAV) oder einem verbliebenen Wurzelrest, der sich entweder noch in der Alveole befand oder aber z.B. nach antral luxiert war. Unter "sonstige Eingriffe, konnten parodontaltherapeutische Wurzelspitzenresektionen, mukogingivalchirurgische Maßnahmen Eingriffe" oder auch Stumpfpräparationen bzw. besonders traumatisierende Zahnsteinentfernungen zusammengefaßt werden. Einteilung nach vorhandenem Blutungsübel mit näherer Differenzierung der verschiedenen Blutungsübel Grundsätzlich Diathesen lassen nach therapeutische sich die sogenannten verschiedenen Ansätze, welche Kriterien das hämorrhagischen einteilen. Verständnis der Für Ursachen einer erhöhten Blutungsneigung voraussetzen, ist sicherlich eine kausale Betrachtung von Vorteil. Im Falle der anoperierten Patienten ist dagegen eher von Interesse, ob die Blutungsneigung vor der Primärtherapie in der zahnärztlichen Praxis erkennbar ist oder möglich mit welchem gewesen wäre. diagnostischen Daher bot Aufwand sich eine diese Erkennung Einteilung nach funktionellen Kriterien an, wie sie auch von ACKERMANN (1989) benutzt wurde. Entsprechend wurde unterschieden nach hereditären manifesten Blutungsneigungen, erworbenen Blutungsneigungen und transienten Blutungsneigungen. manifesten 13 Verteilung der Blutungen nach Zahnextraktionen auf die einzelnen Zähne bzw. Zahngruppen Bei der Entfernung benachbarten eines Zähnen einzelnen wurde die Zahnes Blutung in oder von zwei der dem Zahn entsprechenden Rubrik notiert. Waren mehrere Zähne beteiligt, konnte den Aufzeichnungen in den meisten Fällen nicht eindeutig entnommen werden, ob die Blutung lediglich aus einer Alveole aufgetreten war oder ob mehrere oder alle Extraktionswunden an der Blutung diesen beteiligt Fällen die gewesen waren. Nachblutung in Entsprechend der Rubrik wurde in "verursachende Alveole unbestimmt" oder "multiple Extraktionen" (bei mehr als drei Zähnen) erfaßt. Auswertung nach Umständen der Überweisung und Umfang der beigebrachten Dokumentation. Insbesondere Patienten mit einem hohen Behandlungsrisiko bedürfen der sorgfältigen Führung (BREIER u. AHRBERG 1991). Dies gilt umso mehr bei den hier beschriebenen abgebrochenen Eingriffen für den Weg und die Zeitspanne vom Verlassen der Praxis des Fachklinik, Primärbehandlers weil der bis Patient zum in Eintreffen dieser in Zeit der völlig unbeaufsichtigt ist. Es war daher zu vermuten, daß die Quote der ausdrücklich zugeleiteten, telefonisch angemeldeten oder sogar in Begleitung medizinischen Personals erschienenen Patienten in der Gruppe der Risikopatienten höher war als bezogen auf die Gesamtzahl der Nachblutungen. Besonders interessant waren hier jene Riskopatienten, die eine erhöhte Blutungsneigung aufwiesen. Demzufolge wurde die prozentuale Verteilung der Überweisungsmodalitäten für beide beschriebenen Gruppen erfaßt und verglichen. Was für die Überweisung wünschenswert ist, gilt gleichermaßen auch für die mitgebrachte Dokumentation: Auch diese sollte bei Risikopatienten mit hämorrhagischer Diathese besonders ausführlich sein. Diesbezüglich wurde sowohl die Mitgabe von seiten des Primärbehandlers angefertigter Röntgendiagnostik als auch die Mitgabe eventuell vorhandener, bereits entfernter Zahnteile erfaßt und für beide genannten Gruppen verglichen. Die Notwendigkeit dargestellt. weiterer Röntgendiagnostik wurde zusätzlich 14 Besondere Betrachtung der Risikopatienten. Die Merkmale vorhandene lassen der Risikopatienten Blutungsübel sich die bzw. gliedern andere Blutungsneigungen in sich zuerst Risikofaktoren. in Weiter Gerinnungsstörungen und übrige Blutungsübel unterteilen. Es können weiterhin angeborene Störungen der Blutgerinnung von erworbenen unterschieden werden. Bei beiden Untergruppen stellt sich die Frage, ob durch sorgfältige Anamnese und Befunderhebung die Blutungssituation nach Zahnextraktion vermieden werden kann. Besonders bei schweren Blutungszuständen mit vitaler Bedrohung des Patienten ist die schnelle Zuleitung des Patienten an die Klinik von großer Bedeutung. Stationär behandelte Patienten Alle stationär in die Klinik aufgenommenen Patienten wurden als Kasuistiken Parameter einzeln und des durchgesehen jeweiligen und Verlaufs anhand hämatologischer erfaßt. Eine weitere Differenzierung konnte bzgl. Weiterbehandlungen in lokaler oder allgemeiner Schmerzausschaltung vorgenommen werden. 2.3.3. Anoperierte Patienten im engeren Sinn Geschlechts- und Altersverteilung Analog zu den Nachblutungen wurde auch in der Gruppe der anoperierten Patienten zunächst eine Erfassung der Alters- und Geschlechtsverteilung vorgenommen. Einteilung nach Verlauf des Eingriffs Die Auswertung der anoperierten Patienten im engeren Sinn orientierte sich an den möglichen Verläufen eines Eingriffs: Zunächst wurde Zahnentfernung unterschieden versucht wurde zahnärztlich-chirurgische durchgeführt worden war. nach Fällen, bei denen eine und Fällen, bei denen eine Maßnahme Letzterer ohne Gruppe Zahnbeteiligung waren solche Behandlungen zuzuordnen, in denen entweder primär chirurgisch an Weichteilen operiert wurde oder im Verlauf eines zahnärztlichen Eingriffs ein chirurgisches Handeln erforderlich wurde, etwa bei 15 Überstopfung von Wurzelfüllmaterial während einer Wurzelfüllung und konsekutiver chirurgischer Entfernung des Fremdmaterials. Die im Zusammenhang mit einer Zahnentfernung stehenden Fälle wurden zunächst eingeteilt in eine Gruppe mit kompletter Entfernung des Zahnes, einer teilweisen Entfernung des Zahnes mit Verbleib eines Wurzelrestes oder aber eines nur gelockerten bzw. ohne jeden Erfolg anextrahierten Zahnes. Jede dieser Gruppen wurde weiter unterteilt, ggf. bis zur Betrachtung des Einzelfalls. Schädigung anatomischer Strukturen Alle Fälle mit Schädigung anatomischer Strukturen wurden einzeln dokumentiert. Wie bei den Nachblutungen wurde die Häufigkeit der Beteiligung einzelner Zähne erfaßt. Alle Patienten, bei denen eine stationäre Behandlung erforderlich war, wurden getrennt ausgewertet. Auf diese Weise bildete sich eine klare Struktur der Gruppe der anoperierten Patienten heraus. 2.3.4. Kasuistiken Zur Verdeutlichung gesondert der betrachtet. Problematik Von wurden Interesse ausgewählte waren dabei Fälle solche Beispiele, in denen besondere Folgen für den Primärbehandler, den Sekundärbehandler oder aber für den Patienten entstanden. Dies konnten Besonderheiten sollten Folgen in forensische medizinischer Ablauf Folgen und wie Art sein, Dokumentation. aber Nicht Gerichtsverfahren auch zuletzt Beachtung finden. Sicher stehen die genannten Aspekte in enger kausaler Verbindung miteinander. 16 3. Ergebnisse 3.1. Auswertung bezogen auf die Gesamtzahl 3.1.1. Häufigkeit und Altersverteilung Aus der Gesamtzahl von 47687 durchgesehenen Karteikarten waren gemäß den methodischen Regeln der Studie 1452 in die Gruppe "anoperierte Patienten" einzuordnen. Dies entspricht einer Häufigkeit von 3,0%. Bei einer täglichen Dienstbereitschaft der kieferchirurgischen Ambulanz über zehn Jahre hinweg war somit durchschnittlich an jedem zweiten bis dritten Tag mit einem Patienten dieser Gruppe zu rechnen. In der Altersverteilung trat eine deutliche Häufung in der Altersgruppe zwischen 20 und 29 Jahren auf. Durchschnittlich fast ein Drittel (32,1%) aller anoperierten Patienten entstammte dieser Altersgruppe. Nur jeweils etwa 10% aller anoperierten Patienten dieser Studie waren unter 20 oder über 60 Jahre alt. In den Altersgruppen zwischen 30 und 59 Jahren zeigte sich ein kontinuierlicher Abfall mit zunehmendem Alter (Abb. 2). Zahl männl. (n=847) 500 weibl. (n=605) ges. (n=1452) 466 400 294 280 300 215 186 200 16 14 124 65 60 59 200 150 126 119 100 168 76 76 32 30 44 17 35 0 <10 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >69 Lebensalter /Jahre Abb. 2: Alters- und Geschlechtsverteilung aller Patienten mit dem Merkmal "anoperiert“ (n=1452) 52 17 3.1.2. Einteilung und Häufigkeit der Komplikationen Die häufigste Komplikation, wegen der die Klinik aufgesucht wurde, war die Nachblutung nach Zahnextraktion mit 711 Fällen oder 49,0%. Dieser folgte der Verbleib von Wurzelresten im Zusmmenhang mit einer Zahnfraktur bei 380 Eingriffen (26,2%). Eine genauere Spezifikation erfolgt bei der Betrachtung der anoperierten Patienten im engeren Sinn in Abschnitt 3.3. Als dritthäufigste Komplikation wurde die den Eingriff begleitende Schädigung anatomischer Nachbarstrukturen ermittelt. Diese trat in 303 Fällen oder 20,7% aller Fälle auf. In dieser Gruppe war die Eröffnung einer MAV die häufigste Komplikation mit 252 Fällen (17,4%). Die Schädigung von Nachbarzähnen, Weichteilen und der Kiefergelenke waren seltene Komplikationen mit einer Häufigkeit von weniger als einem Prozent aller Fälle. Gleiches galt für die Kiefer- und Tuberfrakturen sowie für neuralgiforme Beschwerden, die mutmaßlich durch den operativen Eingriff ausgelöst worden waren. In sechs Fällen oder 0,4% verblieb ein Fremdkörper in situ. Hier handelte es sich um frakturierte chirurgische Instrumente, Wurzelkanalaufbereitungsinstrumente und Füllungsmaterialien. Häufiger war der Überweisungsgrund "Lokalanästhesieversager". Er wurde in 111 Fällen oder 7,6% verzeichnet. In nur zwei dieser Fälle konnte auch Anästhesiewirkung in der erzielt werden. Klinik keine Hier erfolgte ausreichende jeweils die weitere Therapie in allgemeiner Schmerzausschaltung. Ein Kollabieren des Patienten am Ort der Erstbehandlung wurde 31 mal beobachtet. 3.1.3. Dokumentation und Umstände der Überweisung In der überwiegenden besondere Begleitung Zahl in der die Fälle Klinik, kam 51 der mal Patient wurde er ohne durch medizinisches Personal begleitet, einmal kam der Patient über die Notaufnahme im Rettungstransportwagen. Über ausgewählte besondere Fälle wird in Abschnitt 4. berichtet. Von allen hier betrachteten Patienten waren 113 als Risikopatienten einzustufen (Tab. 1). Ein Anteil von 61,4% der Patienten wurde ausdrücklich in die kieferchirurgische Klinik überwiesen. Insgesamt hatten Patienten (33,5%) den Hinweis erhalten, sofort zu kommen. 490 18 Eine fernmündliche Ankündigung des Patienten konnte in 130 Fällen (8,9%) registriert werden. Tab. 1: Staffelung der erfaßten Komplikationen bezogen auf die Gesamtzahl der anoperierten Patienten (n=1452), Mehrfachnennungen möglich Komplikation Zahl Anteil Nachblutung 711 (49,0%) Zahnfraktur 380 (26,2%) Mund-Antrum-Verbindung 252 (17,4%) Lokalanästhesie-Versager 111 (7,6%) Kollaps in der Praxis d. Primärbehandlers 31 (2,1%) Tuber- oder Unterkieferfraktur 14 (1,0%) 113 (7,8%) davon: Risikopatient Von den insgesamt 51 Fällen, in denen eine Begleitung des Patienten durch medizinisches Fachpersonal erfolgte, erschien 21 mal der Erstbehandler selbst in dieser Funktion. Die übermittelte Dokumentation des Ersteingriffes erfolgte in 20,8% der Fälle durch eine schriftliche Fixierung des Herganges, in 20,2% der Fälle wurden ein oder mehrere Röntgenbilder mitgegeben, wovon wiederum 28,4% die postoperative Situation des Ersteingriffs zeigten. In 41 Fällen oder 2,8% des Patientengutes war die Menge des verabreichten Lokalanästhetikums schriftlich fixiert. Hinweise auf die Mitgabe von Zahnteilen konnten in 6,7% der Fälle, in denen postoperativ Wurzelreste in situ verblieben, gefunden werden. 3.1.4. Weiterbehandlung und Abschluß In gut der Hälfte der Fälle, nämlich in 51,8%, mußte in der Klinik weitere Röntgendiagnostik betrieben werden. Die Annahme, Röntgendiagnostik daß bei die zusätzlich Patienten, die durchzuführende bereits Röntgenbilder mitbringen, seltener erforderlich ist als bei solchen Patienten, die keinerlei diesbezügliche Informationen mitbringen, konnte nicht bestätigt werden: Von 31 Patienten, die mindestens ein prä(55%), und von postoperatives 265 Röntgenbild Patienten, die mitbrachten, entweder ein prä- mußten oder 17 ein 19 postoperatives Röntgenbild beibrachten, mußten 139 (53%), zusätzlich geröntgt werden. Bei 1156 Patienten, die ohne Röntgenbilder erschienen, mußte nur in 618 Fällen (53%) eine Aufnahme angefertigt werden. In 952 Fällen erübrigte chirurgischen sich Eingriffs nach Beendigung diesbezüglich des begonnenen eine spezielle Weiterbehandlung, oder diese wurde vom Hauszahnarzt übernommen. Dies waren 65,6% aller anoperierten Patienten, mit einer Aufteilung von 611 Nachblutungen zu 341 anoperierten Patienten im engeren Sinn. War eine Weiterbehandlung Komplikation in der der Klinik zur Zuleitung erforderlich, so führenden wurde diese klinikambulant in 415 Fällen (28,6%) gewährleistet, die sich in 81 Patienten aufteilten. mit Nachblutungen Darüberhinaus und mußten 334 85 anoperierte Patienten Fälle (5,8%) klinikstätionär weiterbetreut werden, davon 66 anoperierte und 19 mit Nachblutungen (Tab. 2). Tab. 2: Notwendigkeit und Bedingungen der Weiterbehandlung bezogen auf die Gesamtzahl der anoperierten Patienten (n=1452) gesamt (n=711) anoperierte Pat. im engeren Sinn (n=741) (n=1452) 611 (85,9%) 341 (46,0%) 952 (65,6%) Weiterbehandlung klinikambulant 81 (11,4%) 334 (45,1%) 415 (28,6%) Weiterbehandlung klinikstationär 19 Nachblutungen Weiterbehandlung nicht erforderlich oder durch Hauszahnarzt (2,7%) 66 (8,9%) 85 (5,8%) 20 3.2. Nachblutungen Von 1452 als anoperiert eingestuften Patienten waren 711 (48,6%) in die Untergruppe der (frühen) Nachblutungen einzuordnen. 3.2.1. Geschlechts- und Altersverteilung In den Altersgruppen von 0-59 Jahren überwog der Anteil der männlichen Patienten (410 männliche gegenüber 234 weiblichen Patienten). Oberhalb eines Lebensalters von 60 Jahren war der Anteil der weiblichen Patienten höher (43 weibliche gegenüber 24 männlichen Patienten). Die größte Anzahl von Patienten mit Nachblutungen war zwischen 20 und 29 Jahre alt: Allein 235 Patienten entstammten dieser Altersgruppe (33,1% der Nachblutungen). Mit höherem Lebensalter sank der Anteil kontinuierlich ab (Abb. 3). Zahl männl. (n=434) weibl. (n=277) gesamt (n=711) 235 250 200 157 150 120 114 94 100 78 63 50 52 31 32 13 71 70 68 43 18 40 27 24 13 5 11 16 27 0 <10 10-19 20-29 30-39 40-49 Lebensalter /Jahre 50-59 60-69 >69 Abb. 3: Alters- und Geschlechtsverteilung aller Patienten mit dem Merkmal "Nachblutung" (n=711) 3.2.2. Einteilung und Häufigkeit der Komplikationen Der überwiegende Teil dieser Patienten war von Nachblutungen nach durchgeführten Zahnextrationen betroffen, nämlich 666 Fälle (93,7% der Nachblutungen). Diese wiederum waren in aller Regel Nachblutungen nach komplikationsfreien Fälle oder 90,9%)(Abb. 4). Zahnentfernungen (646 21 Die Komplikationen, die in 20 Fällen (2,8%) auftraten, bestanden in einer Fraktur des Tuber maxillae (zwei Fälle oder 0,3% der Nachblutungen), einer Mund-Antrum-Verbindung (sieben Fälle oder 1,0%) oder einem verbliebenen Wurzelrest (elf Fälle oder 1,5%). Unter den letztgenannten Fällen wurde zweimal der Wurzelrest in die Kieferhöhle luxiert (0,3%)(Abb. 5). Nachblutungen (n=711) davon mit Blutungsneigung (n=50 von 711) nach Zahnentfernung ohne zusätzliche Komplikation 646 nach Zahnentfernung mit zusätzlicher Komplikation 20 nach anderen zahnärztlichen Eingriffen 45 davon mit Blutungsneigung 50 0 Zahl 100 200 300 400 500 600 700 Abb. 4: Nachblutungen, Art des Eingriffes durch den Primärbehandler, der die Nachblutung zur Folge hatte (n=711) Nachblutungen nach Zahnextraktion mit zusätzlicher Komplikation (n=20) davon mit Blutungsneigung (n=0 von 20) Fraktur des Tuber maxillae 2 7 Mund-Antrum-Verbindung 9 Wurzelrest in situ Wurzelrest in Kieferhöhle 2 davon mit Blutungsneigung Zahl 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Abb. 5: Verteilung der zusätzlichen Komplikationen bei Nachblutungen nach Zahnextraktionen (n=20) In einer weit geringeren Anzahl von Fällen, nämlich 45 (6,3% der Nachblutungen), war nicht eine vorausgegangene Zahnextraktion, 22 sondern ein anderer chirurgischer Eingriff konnten in 14 zahnärztlicher Auslöser Fällen (2,0%) Parodontalbehandlungen gefunden werden. oder für die zahnärztlich- Nachblutung. Nachblutungen (geschlossene oder Mukogingivalchirurgische nach offene Hier typischen Kürettage) Maßnahmen, wie z.B. eine Vestibulumplastik oder ein freies Schleimhauttransplantat, führten neunmal (1,3%) zu einer postoperativen Blutung. In seltenen Fällen war auch die Zahnpräparation zu prothetischen Zwecken (drei Fälle oder 0,4%), sowie eine besonders traumatisierende Entfernung fester Zahnbeläge (zwei Fälle oder 0,3%) als Ursache einer Nachblutung festzustellen. In zehn Fällen führten nicht näher bezeichnete Ursachen zum Eintreten der Nachblutung (Abb. 6). Nachblutung nach anderen zahnärztlichen Eingriffen (n=45) davon mit Blutungsneigung (n=2 von 45) Parodontaltherapie (Kürettage) 14 Wurzelspitzenresektion 8 mukogingivalchirurgische Eingriffe 8 3 Stumpfpräparation Entfernung harter Zahnbeläge 2 10 sonstige Zahl 2 davon mit Blutungsneigung 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Abb. 6: Nachblutungen, Verteilung bei Zustand nach zahnärztlichen Eingriffen ohne Zahnextraktion (n=45) Bei jeder Nachblutung stellt sich die Frage, ob sie mit einer generellen Blutungsneigung des Patienten einhergeht oder sogar durch letztere Untersuchungsgut bedingt wurde in ist. 50 von Im hier 711 Fällen vorliegenden (7,0%) eine 23 vermehrte wurden Blutungsneigung hauptsächlich in festgestellt. der Gruppe Diese der Blutungsübel Nachblutungen nach Zahnextraktionen gefunden (48 von insgesamt 666 Fällen). Dabei handelte es sich ausnahmslos um Zahnentfernungen ohne weitere Komplikationen, die Nachblutungen mit zusätzlichen chirurgischen Komplikationen (20 Patienten) waren in keinem Fall von einem Blutungsübel Eingriffen begleitet. mit Unter Nachblutung den (45 übrigen Fälle) zahnärztlichen fanden sich nur zwei Patienten mit einer Blutungsneigung. Hinsichtlich der Zahnextraktionen folgendes Verteilung auf Bild: Im die der einzelnen Nachblutungen Kieferregionen allgemeinen war nach ergab sich daß die auffällig, Nachblutungen im Oberkiefer- und Unterkiefer-Molarenbereich mit der größten Häufigkeit auftraten. So entfielen auf 666 Nachblutungen nach Zahnextraktionen allein 419 (62,9%) auf die genannten Kieferregionen. Nachblutungen in Frontzahnbereich 76 Im Fällen wurden Prämolarenbereich (11,4%) in auf. lediglich traten Nachblutungen 35 Fällen im (5,2%) verzeichnet. Bei insgesamt 57 Patienten (8,6% der Fälle) trat die Nachblutung Zähne) auf. nach In 79 multiplen Fällen Zahnextraktionen (11,9%) konnte (mehr die als 3 betroffene Kieferregion den vorhandenen Unterlagen nicht entnommen werden. Besonders häufig waren Extraktionen der Sechsjahrmolaren Ursache einer Nachblutung. Die Regio 16 war insgesamt 50 mal betroffen, Regio 26 58 mal, Regio 36 in 36 Fällen und von Regio 46 ging 42 mal die Nachblutung aus. Einen weiteren Schwerpunkt in der Häufigkeit stellten die Weisheitszähne im Unterkiefer dar, sie waren 55 mal (Regio 38) bzw. 44 mal (Regio 48) von Nachblutungen betroffen (Abb. 7, 8). Der Zeitpunkt des Eintreffens in der kieferchirurgischen Ambulanz lag in aller Regel zwischen sechs und 24 Stunden nach dem Primäreingriff (zusammen 465 von 711 Fällen bzw. 65,4%). Weniger als sechs Stunden postoperativ wurden 98 Patienten in der Fachklinik (6,9%) 24 vorstellig bis 72 (13,8%), Stunden während zwischen in nur 49 Fällen Primäreingriff und Weiterbehandlung in der Klinik lagen. Patienten mit bekanntem Behandlungsrisiko Aufsuchen zugeleitet der entschlossen Klinik (Tab.3). bzw. wurden sich nicht Definitionsgemäß nicht schneller schneller wurden der zum Klinik Zeitabstände 24 zwischen Primäreingriff und Eintreffen in der Fachambulanz von mehr als 72 Stunden als späte, mutmaßlich infektionsbedingte Nachblutungen nicht erfaßt. Zahl 58 50 32 29 20 20 16 12 6 18 17 16 15 14 13 9 4 12 12 10 24 25 6 11 0 0 21 22 23 26 27 28 Bezeichnung im Zahnschema . Abb. 7: Nachblutung nach Zahnextraktion im Oberkiefer, Verteilung auf einzelne Zähne (n=666) Zahl 55 44 42 36 20 13 12 4 48 47 46 45 44 7 3 43 0 0 2 3 2 3 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Bezeichnung im Zahnschema Abb. 8: Nachblutung nach Zahnextraktion im Unterkiefer, Verteilung auf einzelne Zähne (n=666) Tab. 3: Zeitpunkt des Eintreffens in der Fachklinik nach dem Primäreingriff bei Patienten mit Nachblutungen (n=711) Zeit nach Primäreingriff Nachblutungen (n=711) davon Risikopatienten (n=63) 72h 8 (1,1%) 3 (4,8%) >2-6 h 90 (12,7%) 6 (9,5%) >6-12 h 138 (19,4%) 8 (12,7%) >12-24 h 327 (46,0%) 27 (42,9%) >24-72 h 49 (6,9%) 13 (20,6%) ohne Angabe 99 (13,9%) 6 (9,5%) 25 3.2.3. Dokumentation und Umstände der Überweisung Patienten mit Nachblutungen wurden in der Regel nicht vom Primärbehandler überwiesen. So waren in der Dokomentation nur in 117 Fällen (16,5% aller Nachblutungen) Hinweise auf eine Zuleitung in die kieferchirurgische Klinik zu finden, davon war in 74 Fällen (10,4%) erkennbar, daß vom Primärbehandler eine sofortige Zuleitung veranlaßt worden war. In nur vier Fällen (0,6%) schwerer Personal Blutungen begleitet, davon war der zweimal Patient (0,3%) von vom medizinischem Primärbehandler selbst. In insgesamt 30 Fällen (4,2%) wurde der Patient von der Praxis, in welcher der Primäreingriff durchgeführt worden war, telefonisch angekündigt (Abb. 9). Nachblutungen gesamt Risikopatienten mit Blutungsneigung 83,5% ohne Zuleitung 62,0% 16,5% ausdrückliche Zuleitung 40,0% 10,4% ausdrückliche sofortige Zuleitung 18,0% 4,2% davon telefonische Ankündigung Begleitung durch medizin. Personal 8,0% 0,6% 8,0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Abb. 9: Verteilung der Patienten mit Nachblutungen im Hinblick auf die Frage der Zuleitung durch den Primärbehandler (n=711) In aller Regel traf der Patient ohne jede Dokumentation in der Klinik ein. Lediglich in 26 Fällen (3,6%) waren schriftliche Angaben zum Hergang des Ersteingriffs vorhanden. Angaben zur bereits injizierten Menge an Lokalanästhetika lagen bei nur zwei Patienten (0,3%) vor. Auch Röntgenaufnahmen und Zahnfragmente waren nur ausnahmsweise mitgegeben worden, nämlich in insgesamt sieben Fällen (1,0%). Entsprechend häufig mußte in der Klinik weitere Diagnostik betrieben werden. Röntgenaufnahmen zur 26 Erhebung des Lokalbefundes waren in 120 Fällen neu in der Klinik anzufertigen (Abb. 10). Nachblutungen Risikopatienten mit Blutungsneigung 0,7% Mitgabe von Röntgenaufnahmen 2,0% 1,0% Mitgabe von Zahnteilen 0,0% 16,9% Anfertigung weiterer Röntgendiagnostik 34,0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Abb. 10: Häufigkeit der Mitgabe von Röntgenaufnahmen oder Zahnfragmenten durch den Primärbehandler sowie Notwendigkeit der Durchführung weiterer Röntgendiagnostik in der Klinik (n=711) 3.2.4. Weiterbehandlung und Abschluß In der überwiegenden Nachsorge werden der (547 Mehrzahl postoperativen Fälle). Dies der Fälle Blutungen geschah konnte die ambulant zum weitere durchgeführt größten Teil durch Rücküberweisung zum Primärbehandler (466 Patienten), zum Teil in der Klinik selbst (81 mal). Selten war eine stationäre Weiterbehandlung erforderlich. In 19 Fällen (2,7%) geschah in wurde fünf Allgemeinzustandes besondere der Fällen zur Patient stationär aufgrund weiteren Blutungsneigung eines aufgenommen. deutlich Beobachtung, diagnostizierbar Dies reduzierten ohne gewesen daß eine wäre. In weiteren fünf Fällen war eine stationäre Aufnahme aufgrund einer dem Patienten Blutungsneigung bekannten, erforderlich. nicht In ambulant vier behandelbaren Fällen war ein Blutungsübel anzunehmen, bedurfte aber weiterer diagnostischer Klärung. Eine hämatologische Diagnostik war bei zwei weiteren Patienten nicht möglich, weil sich der Patient in einem Fall gegen ärztlichen Rat aus der Klinik entfernte oder aber im anderen Fall vor der Diagnostik die Verlegung in eine andere Klinik erfolgte. In drei Fällen war der genaue Verlauf aus der Dokumentation nicht nachzuvollziehen (Tab. 4). 27 Betrachtet man den Umfang der weiteren Behandlung isoliert für die Patienten, bei denen eine Blutungsneigung vorlag oder angenommen werden mußte, so fällt eine starke Verschiebung in Richtung einer aufwendigeren Sekundärbehandlung auf: Während nur sechs Patienten Behandlung Hälfte mit entlassen aller wegen einer werden einer Blutungsneigung konnten, war Nachblutung ohne weitere immmerhin stationär über die aufgenommenen Patienten blutungsgefährdet. Die Notwendigkeit der stationären Weiterversorgung war in dieser Gruppe also achtmal häufiger gegeben als bei den einfachen Nachblutungen (Tab. 4). Von allen Fällen in der Gruppe der Nachblutungen war einmal eine stationäre Weiterbehandlung in allgemeiner Schmerzausschaltung erforderlich. Bei dem 22-jährigen Patienten lag eine Trisomie 21 mit Polyglobulie und totalem atrioventrikulären Kanal vor. Die Indikation zur Narkose mußte hier jedoch nicht aufgrund einer speziellen gestellt Blutungsneigung werden, sondern Schmerzausschaltung dentoalveolären im die ergab Sanierung Sinne Gerinnungsstörung Behandlung sich bei einer aus fehlender in der allgemeiner erforderlichen Kooperationsfähigkeit des Patienten. Tab. 4: Notwendigkeit und Bedingungen der Weiterbehandlung bezogen auf die Zahl der Patienten mit Nachblutungen (n=711) Nachblutungen davon mit Blutungsneigung (n=711) (n=50) Weiterbehandlung nicht erforderlich 145 (20,4%) 6 (12,0%) Weiterbehandlung durch Hauszahnarzt 466 (65,5%) 19 (38,0%) Weiterbehandlung klinikambulant 81 (11,4%) 14 (28,0%) Weiterbehandlung klinikstationär 19 11 (22,0%) In der Gruppe der stationär (2,7%) behandelten Patienten mit einer Blutungsneigung war der Anteil derjenigen Patienten, die auf Veranlassung gegenüber des der Primärbehandlers Gesamtzahl der die Klinik Nachblutungen aufsuchten, deutlich erhöht: Während insgesamt bei nur 16,5% der Patienten eine ausdrückliche Zuleitung vorlag, wurde bei den 50 verzeichneten Patienten mit Blutungsneigung in 20 Fällen (40,0%) Klinik vom Erstbehandler veranlaßt. die Überweisung in die 28 Alle Patienten mit Blutungsübeln beliebiger Art wurden zur Gruppe der Risikopatienten gerechnet. Insgesamt konnte bei 63 von 711 Fällen mit Behandlungsrisiko betrachteten ausgegangen 50 Nachblutungen festgestellt Fällen, werden in mußte, (8,9%) werden. denen wurden von 13 ein besonderes Neben den vorstehend einer Blutungsneigung Fälle mit andersartigen Behandlungsrisiken erfaßt. Dazu gehörten in je einem Fall eine Schwangerschaft, multipler einmal Medikation, ein reduzierter ein Allgemeinzustand Anfallsleiden, einmal mit Asthma bronchiale und der vorbeschriebene Fall einer Trisomie 21. Eine Niereninsuffizienz lag bei drei Patienten vor. In fünf Fällen war das Behandlungsrisiko nicht näher bezeichnet (Abb. 11). 38 Gerinnungsstörung 12 andere Blutungsneigung Zahl 13 anderes Risiko 0 5 10 15 20 25 30 35 40 A bb. 11: Nachblutungen: Patienten, bei denen ein besonderes Behandlungsrisiko vorlag (n=63) Die ausgewerteten Blutungsübel waren 38 mal Gerinnungsstörungen, davon in 22 Fällen eine Marcumarisierung, in acht Fällen eine Leberinsuffizienz, in einem Fall lag eine Leukämie vor. Bei sieben Patienten war die Art der Gerinnungsstörung nicht näher bezeichnet. Als Randgruppe im Bereich der Blutungsübel können die Patienten mit einer nicht eingestellten Hypertonie aufgefaßt werden, denn hier liegt gleichzeitig wurde bei eine die zwölf erhöhte Blutungsbereitschaft Blutgerinnung Patienten gestört als wäre. vor, Eine wahrscheinliche Nachblutung dokumentiert (Abb. 11, 12). ohne daß Hypertonie Ursache der 29 22 Marcumarisierung 8 Leberinsuffizienz Leukämie 1 Zahl 7 unbestimmt 0 5 10 15 20 25 Abb. 12: Nachblutungen, Fälle mit dokumentierten Gerinnungsstörungen unterschiedlicher Genese (n=38) 30 3.3. Anoperierte Patienten im engeren Sinn Die anoperierten Patienten stellten mit 741 von 1452 Fällen einen Anteil von 51,0% aller erfaßten Vorgänge. 3.3.1. Häufigkeit und Altersverteilung In der Alters- und Geschlechtsverteilung ergab sich ein ähnliches Bild, wie es sich schon bei den Nachblutungen zeigte: Die größte Gruppe der betroffenen Patienten war auch hier zwischen 20 und 29 Jahren alt (232 Fälle bzw. 31,3%). Noch deutlicher als bei den Nachblutungen war hier der Rückgang mit zunehmendem Lebensalter: Es fand sich ein nahezu proportionaler Abfall. Der durchgehend Anteil durch der alle männlichen Patienten Altersgruppen mit zeigte Ausnahme sich, der bis Neunjährigen und der über 70-jährigen, gegenüber den weiblichen Patienten leicht erhöht. Insgesamt verteilten sich die anoperierten Patienten zu 44,3% auf das weibliche und zu 55,7% auf das männliche Geschlecht (328 gegenüber 413 Fälle) (Abb. 13). männl. (n=413) weibl. (n=328) Zahl 250 ges. (n=741) 232 200 172 150 124 108 100 120 99 73 88 79 56 50 41 29 27 3 54 36 34 19 17 9 12 6 19 25 0 <10 10-19 20-29 30-39 40-49 Lebensalter /Jahre 50-59 60-69 >69 Abb. 13: In der Alters- und Geschlechtsverteilung der anoperierten Patienten zeigten sich die mittleren Altersgruppen überrepräsentiert (n=741) 3.3.2. Einteilung und Häufigkeit der Komplikationen Bezüglich des möglichen Verlaufs eines abgebrochenen Eingriffs ergaben sich grundsätzlich vier Möglichkeiten: Der Zahn konnte 31 entweder komplett entfernt worden sein, es konnte eine teilweise Entfernung mit einem entfernten Fragment und einem verbliebenen Wurzelrest vorliegen verblieben. Die oder vierte der Zahn Möglichkeit war komplett stellte ein in situ abgebrochener zahnärztlich-chirurgischer Eingriff ohne geplante Zahnentfernung dar bzw. eine zahnärztliche Behandlung, in deren Verlauf eine chirurgische Intervention erst erforderlich wurde. Die deutlich überwiegende Zahl der Fälle war der zweiten Gruppe zuzuordnen, nämlich 380 Patienten oder 51,3% aller anoperierten Patienten. Die Zahnentfernung anderen waren beiden etwa Gruppen gleich stark: mit geplanter Eine komplette Entfernung des Zahnes ging der Zuleitung in die Fachklinik in 152 Fällen voraus (20,5%), ein komplett noch in situ befindlicher Zahn konnte in 183 Fällen (24,7%) erfaßt werden. Nur eine geringe Anzahl rein zahnärztlicher Behandlungen mußte in der Klinik chirurgisch nachbehandelt werden: 26 Patienten entsprechend 3,7% aller anoperierten Patienten (Abb. 14). Zahn komplett entfernt oder luxiert 152 380 Zahnfraktur mit Wurzelrest 183 Zahn in situ ohne Zahnbeteiligung oder nach nicht-chir. Eingriffen 26 0 Zahl 50 100 150 200 250 300 350 400 Abb. 14: Einteilung der möglichen Operationsverläufe bei anoperierten Patienten im Fall der versuchten Zahnentfernung (n=741) Von den 152 Fällen, in denen der Zahn komplett entfernt oder komplett in andere anatomische Regionen des Kopfes luxiert wurde, war 127 mal eine MAV Grund für die Zuleitung. In acht Fällen war diese von einer zusätzlichen Komplikation begleitet, davon siebenmal von einer Fraktur des Tuber maxillae und einmal von einer Luxation des kompletten Zahnes in die Kieferhöhle. In den 25 übrigen Fällen vollständiger Zahnextraktion trat keine MAV auf. Hier wurde in drei Fällen eine mit der Zahnentfernung 32 im Zusammenhang stehende Unterkieferfraktur diagnostiziert, zweimal kam es zu einer Nervläsion bzw. Sensibilitätsstörungen, in zwei Fällen wurden Zähne versehentlich extrahiert. Weitere, die Zuleitung auslösende Komplikationen waren ein Hämatom in sechs Fällen sowie präoperativ nicht erkannte Zysten bei drei Patienten. Insgesamt Zahnentfernungen stellte die in ansonsten der Gruppe der komplikationslose kompletten MAV mit 119 Fällen oder 78,3% den häufigsten Überweisungsgrund dar (Abb. 15). Bemerkenswert ist, daß aspirierte oder verschluckte Zähne respektive Zahnteile oder Instrumente im gesamten Kollektiv nicht gefunden wurden. Zahn entfernt ohne Besonderheit 119 7 Fraktur des Tuber maxillae mit MAV 1 Zahn in Kieferhöhle luxiert 3 Fraktur des Unterkiefers Nervläsion 2 versehentliche Zahnextraktion 2 ohne MAV 6 Hämatom 3 Zyste 9 Sonderfälle 0 20 40 60 80 100 120 Abb. 15: Komplikationen bei kompletter Zahnentfernung oder -luxation bei anoperierten Patienten (n=152) In der zweiten großen Untergruppe der anoperierten Patienten (inkomplette Zahnentfernung mit verbliebenem Wurzelrest) gab es grundsätzlich Wurzelrest zwei noch in Möglichkeiten: situ, oder Entweder aber er befand war in sich der benachbarte Regionen, hier ausnahmslos die Kieferhöhle, luxiert. Ein in situ befindlicher Wurzelrest schloß dabei eine Eröffnung des Antrums nicht aus. 33 Von allen Patienten, die oben genannter Gruppe zuzuordnen waren, gelangte in dem hier untersuchten Krankengut der größte Anteil, nämlich 328 Patienten Operationsgebiet oder 86,3%, befindlichen mit Wurzelrest einem in die noch im Fachklinik. Davon war in 35 Fällen, also 10,7%, eine MAV diagnostizierbar. In 52 Fällen mit luxiertem Wurzelrest war dieser in die Kieferhöhle gelangt. Zusätzliche Komplikationen traten ausschließlich in Fällen ohne Eröffnung der Kieferhöhle auf: Bei acht Patienten war eine Schädigung von anatomischen Nachbarstrukturen erfolgt, zweimal war ein Fremdkörper im Operationsfeld verblieben, und je einmal war es im Verlauf des Primäreingriffs zu einer Kiefergelenkluxation und einem Hämatom gekommen. Auch in dieser Gruppe verlief die Komplikationen, einfache in Mehrzahl 281 Entfernung von des der 380 Fälle Fällen Wurzelrestes ohne (73,9%) zur zusätzliche reichte die Komplettierung des Eingriffs aus (Abb. 16). Wurzelrest in situ ohne MAV 293 Wurzelrest in situ mit MAV 35 Wurzelrest in Kieferhöhle (mit MAV) Zahl 52 0 50 100 150 200 250 300 Abb. 16: Verteilung der anoperierten Patienten bei Verbleib eines Zahnfragments nach dem Primäreingriff (n=380) Als besonders problemlos stellt sich die Untergruppe mit vollständig in situ verbliebenem Zahn dar: Von den insgesamt 183 derartigen Fällen war 173 mal die einfache Entfernung des Zahnes zur Beendigung des Eingriffs ausreichend (94,5%). Bei lediglich zehn Patienten traten außergewöhnliche Begleitumstände auf; diese bestanden zweimal in der Schädigung von Nachbarstrukturen, einer Unterkieferfratur und einmal einer Kiefergelenkluxation. In einem Fall war vom Primärbehandler nach Setzen der Lokalanästhesie überhaupt nicht mit der Zahnentfernung begonnen worden. In begonnene zwei weiteren Extraktionen, Fällen sondern handelte es es eine Wurzelspitzenresektion vor (Abb. 17). lag sich nicht um eingeleitete 34 vor Beginn des Eingriffs abgebrochen 1 Schädigung von Nachbarstrukturen 2 1 Fraktur des Unterkiefers 3 Hämatom 1 Kiefergelenkluxation Zahl 2 Wurzelspitzenresektion 0 1 2 3 Abb. 17: Staffelung der besonderen Begleitumstände (n=10) bei anoperierten Patienten im engeren Sinn mit komplett in situ verbliebenem Zahn (n=183) In der vierten Untergruppe der anoperierten Patienten, bei der zunächst als nicht-chirurgische Eingriffe geplante Behandlungen chirurgische Patienten Konsequenzen zu einem vorbeschriebenen hatten, größeren waren Teil Untergruppen: die ernster Von Folgen als in für den insgesamt 26 den drei hier registrierten Patienten war es in 15 Fällen zu einer Schädigung von Nachbarstrukturen (2), zu einer Unterkieferfraktur (1), zum Verbleib von Fremdkörpern (4), zur Kiefergelenkluxation (6) oder zur Nervschädigung (2) gekommen. In zwei Fällen wurde die Behandlung vor Beginn des Eingriffs abgebrochen (Abb. 18). Bei der Betrachtung der beteiligten Zahngruppen bzw. der entsprechenden Regiones zeigte sich im Oberkiefer eine erhöhte Häufigkeit im Bereich der Sechsjahrmolaren mit insgesamt 143 Zähnen (40,1%), gefolgt von den Zwölfjahrmolaren mit insgesamt 72 Zähnen (20,2%) und den Weisheitszähnen mit zusammen 66 Zähnen (17,9%). Die übrigen Zahngruppen waren deutlich seltener Ursache eines Abfall nicht beendeten vom Prämolaren- insgesamt 60 mal Eingriffes in den entsprechend mit einem kontinuierlichen Frontzahnbereich 16,8%, (Prämolaren Eckzähne achtmal entsprechend 2,2% und Inzisivi sechsmal entsprechend 1,7%)(Abb. 19). 35 vor Beginn des Eingriffs abgebrochen 2 Schädigung von Nachbarstrukturen 2 Fraktur des Unterkiefers 1 residualer Fremdkörper 4 Kiefergelenkluxation 6 2 Nervschädigung Sonderfälle 6 fehlende Angaben Zahl 3 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Abb. 18: Verteilung der anoperierten Patienten ohne Zahnextraktion beim Primäreingriff oder ohne primär zahnärztlich-chirurgische Behandlungsplanung (n=26) Zahl 77 66 47 42 22 25 23 16 12 9 18 17 16 15 14 7 13 2 1 1 2 12 11 21 22 5 23 24 25 26 27 28 Bezeichnung im Zahnschema Abb. 19: Verteilung aller anoperierten Patienten auf die verschiedenen Zahngruppen bei Entfernung von Einzelzähnen im Oberkiefer (n=357) Im Unterkiefer dagegen stellten Weisheitszähne mit 125 von insgesamt 266 Dentes in fast der Hälfte der Fälle (47,0%) den Anlaß der Zuleitung dar. Erste und zweite Molaren sowie zweite Prämolaren waren etwa gleich häufig vertreten, sie stellten mit 116 Zähnen einen Anteil von zusammen 43,6%. Wie im Oberkiefer war auch im Unterkiefer der Anteil der anterioren Zahngruppen 36 gering: Erste Prämolaren, Canini und Inzisivi wurden in nur 25 Fällen registriert (9,4%)(Abb. 20). Erwartungsgemäß waren weder im Ober- noch im Unterkiefer bemerkenswerte Abweichungen zwischen rechter und linker Seite auffällig. (Abb. 19, 20). Zahl 70 55 24 21 20 18 19 14 9 7 5 3 48 47 46 45 44 43 0 1 0 0 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Bezeichnung im Zahnschema Abb. 20: Verteilung aller anoperierten Patienten auf die verschiedenen Zahngruppen bei Entfernung von Einzelzähnen im Unterkiefer (n=266) Wertete man im Oberkiefer die Verteilung auf die einzelnen Zahngruppen getrennt nach Operationsverlauf aus, so ergab sich ein weitgehend symmetrisches Bild; die Aufteilung in die einzelnen Gruppen entsprach annähernd ihrer Gesamthäufigkeit je Zahn. Lediglich in der Gruppe der kompletten Zahnentfernungen mit Verbindung zum Antrum ergab sich für die drei Molaren jeder Seite ein relativ zur Gesamtzahl erhöhter Anteil: Während die gesamte Gruppe mit 152 Fällen 21,3% der abgebrochenen Eingriffe mit Zahnbeteiligung ausmachte, betrug der Anteil der Molaren hier 30,2% (95 von 314 Zähnen)(Abb. 21). Im Unterkiefer spiegelte die Verteilung der Einzelzähne auf die einzelnen Gruppen ebenfalls die Gesamtverteilung wider (Abb. 21, 22). Allerdings waren Fälle mit noch in situ befindlichen Zähnen im Durchschnitt Wurzelrest etwas gegenüber häufiger den Patienten (während der mit Anteil verbliebenem der erfaßten 37 Patienten von diesen beiden Gruppen 32,1% betrug, wurden 39,1% der beteiligten Einzelzähne verzeichnet). Zahn in situ Zahnfraktur mit Wurzelrest Zahn entfernt mit MAV Zahl 54 44 29 27 23 23 19 18 16 15 12 13 12 9 9 6 3 6 3 2 18 17 16 2 1 2 0 15 14 4 1 110 010 0 13 2 0 0 2 0 23 9 7 5 7 6 3 0 0 12 11 21 22 23 Bezeichnung im Zahnschema 24 25 26 27 28 Abb. 21: Häufigkeitsverteilung aller anoperierten Patienten getrennt nach Operationsverlauf bei Entfernung von Einzelzähnen im Oberkiefer (n=357) Zahn in situ Zahnfraktur mit Wurzelrest gesamt Zahl 48 30 25 22 16 15 10 9 9 6 4 7 6 1 48 47 46 45 44 1 2 43 0 0 0 1 0 0 0 0 42 41 31 32 3 2 33 9 11 8 9 10 2 34 35 36 37 38 Bezeichnung im Zahnschema Abb. 22: Häufigkeitsverteilung aller anoperieten Patienten nach Operationsverlauf bei Entfernung von Zähnen im Unterkiefer (n=147) 3.3.3. Dokumentation und Umstände der Überweisung Nahezu völlig gleichmäßig verteilte sich die erfolgte oder nicht erfolgte Zuleitung der Patienten in die Klinik. Über alle vier 38 Gruppen verteilt lag der Anteil der ausdrücklich überwiesenen Patienten konstant um 12%, lediglich in der Gruppe ohne Zahnbeteiligung lag er mit 15,4% geringfügig höher. Nur in wenigen Fällen wurden dem Patienten Zahnteile mitgegeben; in allen Gruppen war dies bei weniger als vier Prozent der Patienten der Fall. Für die Berechnung des Gesamtanteils wurde die Gruppe "Zahn in situ" herausgenommen, da hier die Mitgabe von Zahnteilen per definitionem ausgeschlossen ist. Eine Mitgabe von Röntgenaufnahmen erfolgte im Mittel in 25,4% der Fälle. Dabei lag die Quote bei kompletter Zahnentfernung oder -luxation mit 13,7% deutlich unter dem Durchschnitt, während in den übrigen drei Gruppen der Anteil von Patienten mit zur Verfügung stehender Röntgendokumentation bei etwa 30% lag. Bemerkenswert niedrig war die Angabe bezüglich der bereits verabreichten Menge an Lokalanästhetika unter der Prämisse, daß der Primärbehandler in der Regel von einer weiteren Behandlungsnotwendigkeit ausgehen mußte. Nur in durchschnittlich 4,9% aller anoperierten Patienten im engeren Sinne waren überhaupt Angaben zu diesem Komplex zu finden. Geringfügig öfter gegenüber dem Durchschnitt waren nur in der Gruppe mit noch in situ befindlichem Zahn Angaben zur Lokalanästhesie-Menge verzeichnet (12,5%)(Tab.5). Tab. 5: Dokumentation des Primäreingriffes und Umstände der Überweisung in den verschiedenen Untergruppen der anoperierten Patienten im engeren Sinn (n=741) Dokumentation durch Primärbehhandler Zuleitung telefonisch oder persönlich Zahnteile mitgegeben* ohne ZahnZahn Zahn in situ Zahnfraktur beteiligung komplett mit entfernt Wurzelrest (n=26) oder luxiert (n=380) (n=183) (n=152) 19 (10,4%) 48 (12,6%) 23 (15,1%) 4 (15,4%) - 14 (3,7%) 6 (3,9%) Röntgenbild (fremd) mitgebracht 51 (27,9%) 105 (27,6%) 25 (16,4%) Angaben über die Menge des verabreichten Lokalanästhetikums 19 (10,4%) 11 (2,9%) 5 (3,3%) 1 (3,8%) gesamt (n=741) 94 (12,7%) 21 (3,6%) 7 (26,9%) 188 (25,4%) 1 (3,8%) 36 (4,9%) * ohne Berücksichtigung der Gruppe "Zahn in situ"; somit gilt hier n=589 3.3.4. Weiterbehandlung und Abschluß 39 In den Patientengruppen ohne komplette Zahnentfernung war nach Beendigung des begonnenen Eingriffs in der Fachklinik in rund der Hälfte aller erforderlich. Fälle Eine keine Ausnahme weitere bildete chirurgische das Therapie Teilkollektiv mit komplett entferntem Zahn; hier mußte in nahezu sechs von zehn Fällen ambulant (59,2%), bei nicht ganz einem Viertel der erfaßten Patienten stationär in der Fachklinik weiterbehandelt werden, während für die Gesamtheit der Anoperierten nur bei 334 Patienten oder 45,1% eine ambulante und bei 66 Patienten oder 8,9% eine stationäre Folgetherapie durchzuführen war (Tab. 6). Tab. 6: Notwendigkeit und Bedingungen der Weiterbehandlung in den verschiedenen Untergruppen der anoperierten Patienten im engeren Sinn (n=741) Weiterbehandlung nicht erforderlich gesamt ohne ZahnZahn Zahn in situ Zahnfraktur beteiligung komplett mit entfernt Wurzelrest (n=741) (n=26) oder luxiert (n=380) (n=183) (n=152) 98 (53,6%) 203 (53,4%) 28 (18,4%) 12 (46,2%) 341 (46,0%) Weiterbehandlung klinikambulant 71 (38,8%) 164 (43,2%) 90 (59,2%) 9 (34,6%) 334 (45,1%) Weiterbehandlung klinikstationär 14 (7,7%) 34 (22,4%) 5 (19,2%) 13 (3,4%) 66 (8,9%) Insgesamt 26 Patienten mit besonderem Behandlungsrisiko waren auffällig. Diese verteilten sich völlig unspezifisch auf die vier Gruppen. Unterschieden werden kann hier nach der Art des Behandlungsrisikos: In einem Fall lag eine hämorrhagische Diathese vor, in acht Fällen mußte von einem kardialen Risiko ausgegangen werden, siebenmal lag ein Fall von Hypo-/Hypertonie vor, dreimal bestand eine Schwangerschaft, je einmal waren eine Allergie, Risiko ein insulinpflichtiger genannt, und in vier Diabetes und Fällen lagen ein pulmonales nicht näher spezifizierte Risiken vor (Abb. 23). Insgesamt kann festgestellt werden, daß die überwiegende Mehrzahl aller in der Zahnarztpraxis abgebrochenen Eingriffe auf eine versuchte oder unvollständig durchgeführte Zahnentfernung zurückgeführt werden konnte. Dabei war hinsichtlich des behandelten Klientels keine Negativauswahl zu beobachten: Mehrheitlich handelte es sich um Patienten ohne besonderes Behandlungs- 40 risiko, bei denen der Eingriff ohne weitere Komplikationen in der Fachklinik ambulant beendet werden konnte und die anschlie- Hämorrhagische Diathese 1 8 Kardiales Risiko 7 Hyper-/Hypotonie 3 Schwangerschaft Allergie 1 Diabetes mellitus 1 Pulmonales Risiko 1 Zahl 4 Sonstiges Risiko 0 2 4 6 8 10 Abb. 23: anoperierte Patienten mit besonderem Behandlungsrisiko (n=26) ßend unverzüglich zurückgeleitet insbesondere zur weiteren wurden. bei Bei jenen Betreuung einer ohne kleinen zum Primärbehandler Gruppe vorausgegangene von oder Fällen, versuchte Zahnentfernung, ist die Komplikationsrate sehr viel höher, ohne daß dies häufiger Dokumentation mit seitens einer des deutlich umfangreicheren Primärbehandlers einhergeht. Sicherlich ist hier die Fallzahl mit 26 Patienten zu gering, um statistisch gesicherte Ergebnisse erreichen zu können (Tab.5). Durchgehend war die Dokumentation eher spärlich; in keiner der vier spezifizierten Gruppen wurden mehr als 15% der Patienten telefonisch angemeldet, in den beiden Gruppen mit vollständiger oder unvollständiger Zahnentfernung wurden in jeweils weniger als 5% Zahnteile mitgegeben. Wesentlich häufiger brachte der Patient Röntgenbilder bei; Patientengruppe mit während verbliebenem bei noch der in Anteil situ erreichte hier verbliebenem Zahn Wurzelrest bzw. in der 27,9%, kompletter Zahnentfernung in 27,6% bzw. 16,4% der Fälle Röntgenaufnahmen vorlagen. Bei Eingriffen ohne Zahnbeteiligung waren in sieben 41 von 26 Fällen röntgenologische Unterlagen des Primärbehandlers verfügbar. Angaben über Menge oder Art des primär verabreichten Lokalanästhetikums waren in Fällen noch in situ befindlicher Zähne mit 10,4% etwa dreimal so häufig wie in den übrigen drei Gruppen (zwischen 2,9% und 3,8%)(Tab. 5). 42 3.4. Kasuistiken Die in diesem Abschnitt ausgewählten Fälle entstammen ausnahmslos der Gruppe der anoperierten Patienten im engeren Sinn. Sie verdeutlichen anamnestischen, das Spektrum therapeutischen der und beobachteten dokumentatorischen Besonderheiten. Im ersten Fall handelte es sich um einen 33-jährigen Mann, der sich am Morgen des ersten postoperativen Tages nach der Extraktion bzw. dem Versuch der operativen Entfernung der Zähne 17 und 18 in der kieferchirurgischen Ambulanz vorstellte. Er erschien ohne telefonische Anmeldung in Begleitung seiner Mutter und klagte Bereich über des heftige Schmerzen Operationsgebietes. im Eine rechten Oberkiefer Zuleitung durch im den Primärbehandler war nicht erfolgt, es lag keine Dokumentation bezüglich des Operationsverlaufes oder der Menge bzw. Art des verwendeten Lokalanästhetikums reduzierter Restzahnbestand rechten vor. mit frischem Oberkiefer-Molarenbereich zerstörtem Zahn 18. Eine Klinisch bei angefertigte zeigte sich Operationssitus anextrahiertem, ein im koronal Panoramaschichtaufnahme ergab einen parodontal geschädigten, zerstörten Zahn 18 sowie eine metalldichte Verschattung im Bereich der distalen Wurzel des zweiten Molaren im Sinne eines frakturierten rotierenden Instruments. Nebenbefundlich war ein retinierter Zahn 48 auffällig (Abb. 24). Aufgrund des reduzierten Allgemeinzustandes wurde der Patient stationär aufgenommen. In allgemeiner Schmerzausschaltung erfolgte die Osteotomie des Zahnes 18 sowie die Entfernung des Instrumentenfragments. Nach komplikationslosem Verlauf konnte der Patient fünf Tage später entlassen werden. 43 Abb. 24: Deutlich zu erkennender Fremdkörper in Regio 27 sowie zerstörter und parodontal geschädigter Zahn 28 bei einem 33-jährigen anoperierten Patienten Im zweiten Stunden Fall nach ausdrücklich stellte dem sich die Primäreingriff überwiesen 15-jährige vor. worden Sie mit Patientin war der vom zwei Behandler Empfehlung, die Fachklinik unverzüglich aufzusuchen und legte einen mitgegebenen Kurzbrief vor, der den Operationsverlauf skizzierte. Bei dem Versuch, einen verlagerten Zahnkeim 28 zu entfernen, war der Zahn um 180 Grad gedreht und nach kranial luxiert worden. Der klinische Befund einhergehend zeigte mit eine einer Schneidekantendistanz). ausgeprägte Wangenschwellung, Mundöffnungsbehinderung Intraoral lag eine frische (20 mm Wunde im Bereich 26 bis 28 ohne klinischen Hinweis auf eine MAV vor. Die Röntgendiagnostik zwei Ebenen Posterior-anterior-Aufnahmen) zeigte paramaxillären, in retrotubären (Fernröntgen-Seiteinen Weichteile hoch verlagerten in Germ und die 28 (Abb. 25, 26). Nach dem vergeblichen Versuch, den Zahn unter lokaler Schmerzausschaltung mittels Spreizung der frischen Wunde zu entfernen, Folgetag wurde konnte die unter Patientin allgemeiner stätionär aufgenommen; Schmerzausschaltung am der Zahnkeim 28 komplikationslos ohne Eröffnung des Antrums entfernt werden. Die Entlassung erfolgte drei Tage post operationem mit reizlosen Wundverhältnissen. Die ambulante Betreuung erfolgte beim Primärbehandler. postoperative 44 Abb. 25: Fernröntgen-Seitaufnahme der 15-jährigen Patientin mit hoch luxiertem Zahnkeim 28 nach Versuch der operativen Entfernung (vgl. Abb. 26) Abb. 26: Schädelaufnahme in sagittaler (okzipito-naso-mentaler) Projektion des hoch in die Weichteile luxierten Zahnkeims 28 bei einer 15-jährigen Patientin (vgl. Abb. 25) 45 Im dritten Fall erschien ein 27-jähriger Mann am Tag des Primäreingriffs nach telefonischer Anmeldung und Schilderung des Hergangs durch den Primärbehandler in der Fachklinik: Bei dem Versuch der Entfernung des Zahnes 27 war eine Tuberfraktur mit Mobilität der Zähne 27-28 und MAV eingetreten. Der klinische Befund zeigte eine livide verfärbte vestibuläre und palatinale Schleimhaut im Operationsgebiet bei noch in situ befindlichem Zahn 27, die entsprechenden Zähne 27 und knöchernen 28 waren Abschnitte des einschließlich der Alveolarfortsatzes mobil bei positivem Nasenblasversuch (Abb. 27). Eine zunächst versuchte Schienung des gesamten Fragments mittels Drahtligatur zeigte keinen Erfolg, Schmerzausschaltung so entfernt daß der wurde. Zahn 27 in Gleichzeitig allgemeiner erfolgte bei perioperativer Antibiose ein dichter Verschluß der MAV durch plastische Deckung. stationäre Behandlung Tag konnte der Am fünften postoperativen abgeschlossen, Patient nach am elften Tag wurde die postoperativen Nahtentfernung in Weiterbetreuung durch den Hauszahnarzt entlassen werden. Abb. 27: Ausschnitt des Orthopantomogramms eines 27-jährigen Patienten mit durch Drahtligatur versorgter Fraktur des Tuber maxillae und noch vorhandenen Zähnen 27, 28. die 46 Im vierten Fall stellte sich ein 60-jähriger Patient am Tag der Extraktion des Zahnes 38 nach telefonischer Ankündigung durch den Erstbehandler unter Vorlage eines schriftlichen Kurzberichtes über den Behandlungsverlauf in der Ambulanz vor. Der Überweisungsgrund diagnostizierte war eine vom Unterkieferfraktur Primärbehandler infolge der komplett erfolgten Extraktion. Der Befund zeigte neben einem reduzierten Allgemeinzustand extraoral einen erheblichen Druckschmerz in Regio 38, eine schmerzhafte Mundöffnungseinschränkung sowie eine pathologische Unterkieferbeweglichkeit. Intraoral war eine ausgedehnte, frische Osteotomiehöhle Regio 38 sichtbar mit einer in situ befindlichen Röntgendiagnostik ließ einen Tamponade. (Orthopantomogramm, ausgedehnten Die angefertigte Clementschitsch-Aufnahme) Knochendefekt in Regio 38 mit eindeutiger Darstellung einer Konturunterbrechung anterior des Kieferwinkels erkennen (Abb. 28). Abb. 28: 60-jähriger Patient mit dislozierter Fraktur des Unterkiefers in Regio 38; deutlich zu erkennen ist die ausgedehnte Knochenwunde sowie der Frakturspalt im Bereich des Kieferwinkels Nebenbefundlich festsitzend imponierten prothetisch ein versorgter zahnloser Oberkiefer, Unterkiefer mit ein apikaler Aufhellung am Zahn 46 sowie ein tief retinierter Zahn 48. Nach stationärer Aufnahme erfolgte am gleichen Tag unter perioperativer Antibiose in allgemeiner Schmerzausschaltung die Frakturversorgung mittels Drahtnaht und intermaxillärer 47 Fixation. Die insuffiziente vierten Tag allgemeiner postoperative Aufhängung nach der Röntgendiagnostik zeigte Obekieferprothese, Erstvorstellung Schmerzausschaltung, eine Revision, erforderlich so eine daß am wiederum in war. Elf Tage postoperativ konnte der Patient aus der stationären Behandlung entlassen werden, weitere 14 Tage später erfolgte die Aufhebung der intermaxillären Patient rechtliche Fixation. Schritte In diesem gegen den Fall unternahm der Primärbehandler: Der Vorwurf lautete auf unterlassene Aufklärung. Der Ausgang des Verfahrens ist nicht dokumentiert. Im fünften Fall erschien der 28-jährige Patient in Begleitung seines Hauszahnarztes sowie einer Zahnarzthelferin unmittelbar nach dem geplanten, aber nicht durchgeführten Primäreingriff in der Fachklinik. Der Behandler hatte, zwei Wochen nach frischer Übernahme seiner Praxis, eine vom ehemaligen Praxisinhaber zu Spülzwecken mit Natriumhypochloridlösung gefüllte Carpule, die den Aufdruck des in der Praxis verwendeten Lokalanästhetikums trug, irrtumlich als Lokalanästhetikum injiziert. Geplant war eine Extraktion Behandler legte angegeben betroffenen im linken den wurden Obekiefer-Seitenzahnbereich. Sachverhalt sofort unerträgliche Region. Nach offen. Vom Schmerzzustände mehrmaliger Der Patienten in der klinikambulanter Nachkontrolle war er beschwerdefrei. Der Patient sah in diesem Fall von einer gerichtlichen Klärung des Sachverhaltes ab, es blieb bei der Anfertigung eines Befundberichts. 48 4. Diskussion 4.1. Gesamtheit der anoperierten Patienten Die Häufigkeit anoperierter Patienten in der kieferchirurgischen Ambulanz ist mit 3,0% aller Behandelten so groß, daß diese Situation zu den alltäglich vorkommenden Ereignissen zu zählen ist. Der Grund für das Aufsuchen der Fachklinik ist in aller Regel eine auftretende durchgeführten vermutende Komplikation oder im versuchten relative Häufung Zusammenhang mit Zahnentfernung. mit steigendem einer Eine zu Lebensalter, entsprechend einem Anstieg der Allgemeinerkrankungen und somit einem Anstieg des Behandlungsrisikos (BREIER u. AHRBERG 1991, KIRCH 1986), findet sich nicht. Die Art der aufgetretenen Komplikationen deckt das gesamte Spektrum der in der entsprechenden Literatur angegebenen intraund postoperativen SCHRAMM-SCHERER Nachblutungen Zwischenfälle 1989): mit 49% Die der Mund-Antrum-Vebindungen und ab (MÜLLER größte Fälle, 1990, Gruppe gefolgt sogenannten TETSCH stellen von u. die Zahnfrakturen, Lokalanästhesieversa- gern, die, wenn auch schwer exakt nachzuhalten, etwa in der im Schrifttum angegebenen Inzidenz erfaßt wurden; hier waren es 7,6%, von FLEINER u. TERHEYDEN (1991) werden 5-10% angegeben. Als Grund für eine erfolglose Lokalanästhesie wird nicht die mögliche Unwirksamkeit des Lokalanästhetikums, sondern das Vorliegen lokaler anatomischer oder aber medizinischer Ursachen angegeben (MACHTENS 1985, SCHÖN 1989, WONG u. JACOBSEN 1992). Der in 31 Fällen registrierte Überweisungsgrund "Kollaps" muß als vasovagale Synkope im Zusammenhang mit der Lokalanästhesie gewertet aufgrund werden (HIDDING intravasaler u. KHOURY Injektion 1992), oder möglicherweise falsch gewählter Lokalanästhesie-Menge und -Zusammensetzung (KNOLL-KOHLER 1991, MACHTENS 1991, SCHRAMM-SCHERER et al. 1988)). Ein Anteil von 61,4% an ausdrücklich überwiesenen Patienten, davon 33,5% aufzusuchen, mit der ist Empfehlung, durchaus unverzüglich positiv zu die Fachklinik sehen unter Berücksichtigung der Tatsache, daß über 48% der Patienten an Nachblutungen litten, von deren Eintreten der Erstbehandler nicht primär ausgehen konnte. Allerdings wäre in Fällen, bei 49 denen der Primärbehandler möglicherweise die Versorgung der Nachblutung nicht selbst übernehmen konnte, die Mitgabe eines entsprechenden Merkblatts sinnvoll gewesen, aus dem der Patient das Procedere bei etwaig auftretenden postoperativen Komplikationen eindeutig hätte entnehmen können. Die persönliche Begleitung des Patienten durch den Verursacher der Komplikation kann durchaus sinnvoll sein, insbesondere in Fällen arterieller Blutung oder in speziellen Situationen wie der des fünften Falles in Abschnitt 4: Dort war durch die persönliche Führung des Patienten durch Behandler und Helferin und die rückhaltlose Offenlegung der Umstände des Zwischenfalles (submuköse Injektion von Natriumhypochloridlösung) Aufsicht über den Allgemeinbefinden einerseits Patienten gewährleistet, Vertrauensverhältnis die mit ununterbrochene bereits andererseits Arzt-Patient erhalten reduziertem aber wohl geblieben, so das daß letztlich eine juristische Auseinandersetzung abgewendet werden konnte. Bezüglich der vom Erstbehandler übermittelten Dokumentation sind in jeder Hinsicht Defizite festzustellen: Weder der Anteil von nur in 20,2% der Patienten mitgegebenen Röntgenaufnahmen, noch die Dokumentation Lokalanästhesiemenge des Hergangs (2,8%) kann und der befriedigen. eingesetzten Unter Umständen ist als Ursache zu sehen, daß der Primärbehandler aufgrund der Geringfügigkeit des Eingriffs überhaupt nicht mit Komplikationen gerechnet hat, insbesondere in Fällen kompletter Zahnentfernungen ohne intraoperative Komplikationen, bei denen postoperativ Nachblutungen auftraten. Daß es sich in der großen Mehrzahl um unkritische Routinefälle handelte, zeigt einerseits der große Anteil von Patienten, die direkt nach Komplettierung des Eingriffs in die hauszahnärztliche Betreuung zurückgeleitet werden konnten. Auch im Fall der klinikambulanten Nachsorge handelte es sich in der Regel um typische Wundkontrollen, posttherapeutische Nahtentfernungen auch die (7,8%) eine Bestätigung für stationärer Aufnahme und erster Linie mit Therapie (5,8%), die in geringe Spülungen. bildet Verläufe relativ oder Anzahl diese Maßnahmen von These. Andererseits Risikopatienten Auf die umfangreicher aus wie der wenigen weiterer Gruppe der 50 anoperierten Patienten im engereren Sinn stammten, wird dort näher eingegangen. 51 4.2. Nachblutungen Von den insgesamt 711 erfaßten Nachblutungen (49,0% aller Fälle) waren 33,1% aus der Altersgruppe zwischen 20 und 29 Jahren. Dies entspricht dem Anteil dieser Altersgruppe an der Gesamtzahl der Fälle. Auch in den übrigen Altersgruppen ist die Verteilung auf die entsprechenden Jahrgänge fast deckungsgleich zur Altersverteilung des Gesamtkollektivs. Lediglich die 30- bis 39jährigen sind etwas unterrepräsentiert (16,9% in der Gruppe der Nachblutungen Bereich gegenüber der Gesamtheit Ansicht 20,2% Nachblutung der kein im liegt, anoperierten relativer Gesamtkollektiv). wie schon Patienten, Schwerpunkt bezogen entgegen auf Auch den auf im die einschlägiger älteren bzw. hochbetagten Patienten. Möglicherweise sind hier ausgleichende Effekte für die beispielsweise jüngeren gleichmäßige eine erhöhte Altersgruppen Verteilung verantwortlich, postoperative gegenüber Aktivität einer größeren wie in den Zahl von Patienten mit Blutungsneigung in den hohen Altersgruppen. Gerade das postoperative Verhalten des Patienten mit der Einhaltung oder Nichteinhaltung von Vehaltensrichtlinien entzieht sich leider weitgehend der validen Erfassung. Zahnextraktionen ohne begleitende intra- oder postoperative Komplikationen waren in der großen Mehrzahl der Fälle Ursache einer Nachblutung (93,7% der Nachblutungen, 45,9% im Gesamtkollektiv). In nur 20 Fällen lag dabei eine zusätzliche Komplikation vor. Dies scheint zunächst nicht plausibel, bedingt doch eine zusätzliche Komplikation in der Regel eine größere Ausdehnung des Wundgebietes. Eine mögliche Erklärung für diesen Widerspruch operativen ist die größere Wundversorgung bei operative Auftreten Sorgfalt einer bei der Komplikation, während bei unauffälligem Verlauf des Eingriffs auf präventive Maßnahmen der ausgesprochen Blutstillung geringe Inzidenz extraktionskorrelierten geringen Anteil von häufiger von Eingriffen Risikopatienten verzichtet Nachblutungen (n=45) mit (n=2) hat wird. Die nach nicht einem sehr ihre Ursache möglicherweise in der exakteren Patientenführung innerhalb eines therapeutischen Gesamtkonzeptes bei diesen Eingriffen. So werden Parodontaltherapien, mukogingivalchirurgische Eingriffe und Stumpfpräparationen (27 von 45 Fällen in dieser Gruppe) in der Regel im Rahmen eines umfassenden Behandlungsplans bei dem 52 Behandler über längere Zeit bekannten Patienten durchgeführt, während Zahnentfernungen häufiger als alleinige Therapie mit entsprechend weniger intensivem Kontakt zwischen Behandler und Patient stattfinden. Die Verteilung der Nachblutungen auf die einzelnen Zahngruppen zeigt eine besondere Häufung im Ober- und Unterkiefer- Molarenberich (77,6% aller dokumentierten Zähne), was angesichts der größeren Wundfläche, komplizierteren Anatomie des schwierigeren der Zähne mit Zugangs entsprechend und der größerem operativen Aufwand nicht überrascht (CHIAPASCO et al. 1993, MAY u. CONTRERAS 1989). Die in diesem Zusammenhang zu erwartende Häufung von Nachblutungen bei den dritten Molaren findet sich jedoch allenfalls im Unterkiefer, wo allerdings der erste Molar mit nahezu gleicher Frequenz vertreten ist. Im Oberkiefer hingegen führt die Entfernung des ersten Molaren mit Abstand am häufigsten zur Nachblutung. Die mögliche Erklärung über die große Wundfläche des ersten oberen Molaren als kräftigstem Zahn im Oberkiefer ist nicht haltbar angesichts der Tatsache, daß erste und zweite Molaren im Ober- und Unterkiefer mit 440-450 mm2 nahezu identische Wurzeloberflächen aufweisen (SCHUMACHER 1983). Hinzu beobachteten Abbau kommt Umstand, Altersgruppe unterliegen, dritte der Molaren was nicht daß häufig die erste bereits Wundfläche selten retiniert Molaren einem der parodontalen verkleinert, bzw. in sogar wogegen impaktiert sind, was die Wundfläche zusätzlich vergrößert (TETSCH u. WAGNER 1982). Die zeitliche Staffelung des Eintreffens des Patienten in der Klinik entspricht mit einer Häufung in dem Intervall zwischen sechs und 24 Stunden post operationem (65,4%) den Angaben in der Literatur zur frühen, gefäßverengenden in Wirkung der des Regel durch Nachlassen der Lokalanästhesie-Zusatzes und reaktiver Hyperämie im Operationsgebiet verursachten Nachblutung (KIRCH 1986, MACHTENS 1985, MÜLLER 1990). Von den wenigen Fällen, in denen unmittelbar im Anschluß an den Eingriff die Klinik aufgesucht wurde (n=8), war zweimal der Patient vom Primärbehandler begleitet, in weiteren 30 Fällen der früh in der Klinik vorstelligen Patienten ging eine telefonische Ankündigung dem Erscheinen voraus. In aller Regel jedoch fand keine Kommunikation zwischen Erstbehandler und Fachklinik statt, mit 53 Ausnahme der 117 Fälle, in denen Hinweise auf eine schriftliche Dokumentation vorlagen. Diese Verteilung läßt den Schluß zu, daß die direkte mögliche postoperative Blutstillung Blutung den bzw. eine bezüglich primär der nicht geforderten Patientenführung weniger kritischen Fall darstellt, da hier die Betreuung des unterbrochen Patienten wird. Eine durch medizinisches unsichere Situation Personal liegt, nicht und hier handelt es sich um die Mehrzahl der Fälle, immer dann vor, wenn eine vom Primärbehandler nicht erwartete Blutung erst Stunden postoperativ auftritt Hinweise der mit und der Komplikation Patient ohne konfrontiert entsprechende wird, meist nach Dienstende der Praxis des Primärbehandlers ohne die Möglichkeit telefonischer Rücksprache. Daß in diesen Fällen in der Regel keine nachteiligen Folgen für den Patienten entstehen, zeigt die große Zahl der nach lokaler Blutstillung nicht mehr behandlungspflichtigen oder rückgeleiteten Patienten in dieser Studie mit 611 von 711 Fällen. Andererseits wohnt diesem Fall ein beträchtliches erhöhten oder Anteil sogar Risiko der inne, was Risikopatienten klinikstationär belegt unter wird den durch den klinikambulant weiterbehandelten Patienten. Besonders drastisch zeigt sich die Problematik in einem Fall, in dem ein 40-jähriger Patient nach völlig komplikationsloser Zahnextraktion zuhause kollabierte und mit dem Rettungswagen mit schwerer Nachblutung notfallmäßig eingeliefert wurde. Eine stationäre Betreuung des Patienten mit entsprechender Diagnostik zeigte allerdings keine manifeste Blutgerinnungsstörung. Gerade die Tatsache, möglicherweise zu Anamneseerhebung, daß einer Aufklärung diese Fälle gewissen und selten sind, führt Vernachlässigung Instruktion der insbesondere bei Patienten, die nur einmalig in der Praxis behandelt werden. Zusätzlich ist Patientengut nicht unter den auszuschließen, ambulant daß im ausgewerteten komplikationslos versorgten Patienten solche mit einer nicht bekannten oder nachgefragten, aber vorhandenen Diagnose einer Blutungsneigung Gerinnungsstörung waren. Die notwendige zur sicheren Labordiagnostik (BREIER u. SCHULTE 1991) wird jedoch im Klinikambulanzbetrieb bei unauffälligem durchgeführt. postoperativen Verlauf in der Regel nicht 54 Zur Vermeidung von Zwischenfällen soll die immer wieder erhobene Forderung der sensiblen blutungsgefährdeten Patientenführung Patienten hier nicht insbesondere verschwiegen bei werden: Nach RAMSTRØM et al. (1989) kann dadurch sowohl die Inzidenz von Nachblutungen verringert als auch die Liegedauer bei stationärer Therapie verkürzt werden. Dies und die Verwendung von Fibrinkleber hat nach RAKOCZ et al. (1993) bei Patienten mit Koagulopathien unterschiedlicher Genese in mindestens 88% der Fälle eine empfiehlt solchen Nachblutung daher trotz Systems primär der in hohen Praxen verhindert. Kosten mit die MÜLLER (1990) Vorhaltung eines zahnärztlich-chirurgischem Schwerpunkt. Zusammenfassend gefordert sollte werden, zur daß Vermeidung gerade bei von Zwischenfällen Routineeingriffen eine sorgfältige Anamneseerhebung stattfindet. Bei anamnestisch sich offenbarenden Risiken, insbesondere Blutungsübels, ist Behandlung die hinsichtlich in eines Einrichtungen mit entsprechender Ausstattung zu empfehlen. Im Falle primär nicht möglicher Blutstillung sollte der Patient mit allen vorhandenen Informationen in die Fachklinik überwiesen werden (BARSEKOW 1990). In allen Routinefällen sollten dem Patienten z.B. mittels eines entsprechenden gestellt werden, verhalten falls die hat und wie Merkblatts er wohin ansonsten sich er im sich Informationen Falle einer zur Nachblutung gegebenenfalls selbstverständliche Primärbehandler nicht gewährleistet ist. Verfügung wenden Nachsorge zu kann, durch den 55 4.3. Anoperierte Patienten im engeren Sinn Von 1452 erfaßten Patienten waren 741 anoperierte Patienten im engeren Sinn, das heißt ohne den Grenzfall der Nachblutung. Bezüglich der Altersverteilung ist, wie bei den Nachblutungen, eine Häufung in der Altersgruppe von 20 bis 29 Jahren festzustellen, auch hier findet sich keine relative Häufung der höheren Lebensalter. Ebenfalls zeigt sich eine leichte Dominanz der männlichen Patienten mit 55,7% der Fälle. Die häufigste Teilgruppen Komplikation der über anoperierten alle vier Patienten unterschiedenen war der verbliebene Wurzelrest als Folge der Zahnentfernung mit 380 Fällen (51,3%). Unabhängig von der Frage, ob dabei eine MAV eingetreten war oder sogar ein Zahnfragment in die Kieferhöhle luxiert worden war, verhielten sich Überweisung in die die Primärbehandler Klinik völlig mit der richtig, rechtzeitigen indem sie den Empfehlungen CAPLINs (1989) folgten, den Patienten rechtzeitig vor Eintritt weiterer Komplikationen einer Behandlungseinrichtung mit umfassenderem Hintergrund zuzuleiten. Dies gilt sicher auch für die MAV ohne verbliebenen Wurzelrest (hier in 127 Fällen dokumentiert), denn es ist zwar nach AWANG (1988) durchaus ein Spontanverschluß in wenigen Fällen zu erwarten, dies stellt jedoch keinesfalls die Regel dar. Fußend auf mikrobiologischen Grundlagenuntersuchungen, nach denen eine Infektion der Kieferhöhle eine Stunde post operationem sicher eingetreten ist und sechs Stunden post operationem zu einer inflammatorischen Antwort führt (SCHULZ et al. 1989, WAHL et al. 1988), ist es außerhalb jeder Diskussion, daß Mund-Antrum- Verbindungen möglichst unverzüglich nach ihrer Entstehung primär verschlossen werden sollten (ARNDT 1989, AWANG 1988), um die Wahrscheinlichkeit einer purulenten Sinusitis zu minimieren (SCHMELZEISEN et al. 1988). Werden bei der Eröffnung einer MAV Zahnfragmente, meistens Wurzelreste (hier in 52 Fällen), oder ganze Zähne (ein Fall) in die Kieferhöhle luxiert, so ist es unstreitig, daß der Fremdkörper möglichst schnell entfernt und die Perforation dicht verschlossen werden muß (BIRKE u. KEIL 1988). Unter forensischen Aspekten ist gerade bezüglich der Antrumperforationen besondere Umsicht geboten; so betont SELLE (1988) ausdrücklich die Pflicht des Zahnarztes zur Erkennung einer MAV und zur unverzüglichen Überweisung in entsprechende 56 Einrichtungen, wenn er selbst nicht über die nötigen instrumentellen und personellen Voraussetzungen zur Schließung der Perforation in der eigenen Praxis verfügt. Andere Autoren, auch juristischer Provenienz, machen ebenfalls auf diesen Sachverhalt aufmerksam (FRANZKI 1991, REICH 1992). Die Tatsache, daß entsprechenden im vorliegenden juristischen Krankengut Konsequenzen kein begleiteter von Fall dokumentiert ist, spricht für deren Seltenheit. Der einzige hier vorliegende Fall mit gerichtlichem Ausgang ist der vorstehend infolge einer geschilderte operativen Kasus einer Zahnentfernung, Unterkieferfraktur wie er auch in der einschlägigen Literatur genannt wird (CHIAPASCO et al. 1993, MERCIER u. PRECIOUS 1992), und wie er immmer wieder in Kasuistiken geschildert wird (HARTEL et. al. 1988, LITWAN u. GOTZFRIED 1987). Der hier aktenkundig gewordene Patient hat den Zahnarzt aufgrund unterlassener Aufklärung angezeigt. Weitere seltene Zwischenfälle wie Nervschädigungen, Schädigung anatomischer Nachbarstrukturen, Hämatome, verbliebene Fremdkörper sowie Kiefergelenkluxationen sind etwa mit der in der Literatur angegebenen Häufigkeit vertreten (REICH u. SCHULTZE-MOSGAU 1992, SHIRATSUCHI et al. 1987, SONNENBURG u. LOWE 1989). Ob ein Hämatom durch den Eingriff selbst oder durch die vorhergehende Lokalanästhesie verursacht wurde (KRÜGER u. NEHSE 1991), kann aus dem Datenmaterial nicht entnommen werden. Eine Besonderheit, hier ohne gerichtliche Folgen, stellt sicher der Fall mit versehentlicher Injektion von Natriumhypochloridlösung dar; in der jüngeren Literatur war nur ein ähnlich gelagerter Fall dokumentiert, dort allerdings im Zusammenhang mit einer Wurzelkanalspülung (NAEVERT u. SWINDLE 1980). Besonders im Fall des anoperierten Patienten, der ja noch in der Praxis des Primärbehandlers als solcher auffällt und aufgrund oben beschriebener medizinischer und forensischer Risiken als kritisch zu gelten hat, ist eine ausdrückliche Überweisung in die Fachklinik, Mitgabe aller eine lückenlose relevanten Dokumentation Unterlagen nebst einschließlich bereits entfernter Zahnteile im Grunde selbstverständlich. Dieses gilt vor allem auch vor dem Hintergrund, daß eine sorgfältige postoperative 57 Betreuung bereits seit den Anfängen der zahnärztlichen Chirurgie gefordert wird (KOECKER 1828). Daß dennoch nur jeder vierte Patient ein Röntgenbild mitbrachte, jeder achte telefonisch oder persönlich zugewiesen wurde und jeder 20. Angaben über vorausgegangene Lokalanästhesie in die Fachklinik mitbrachte, ist sicherlich nicht Ausdruck mangelnder Kenntnisse der überweisenden Behandler, wie die gute Dokumentation in vielen Fällen zeigt. Es muß vielmehr davon ausgegangen werden, daß in einer großen Zahl von Routinefällen aufgrund der auftretenden die Einfachheit schweren postchirurgische der Situation Zwischenfälle und einfach zu Komplikation der selten wenig bedacht wird. Zusammenfassend kann also als Empfehlung ausgegeben werden, daß im Falle eines, wie oben gezeigt, durchaus in den Bereich des Normalen gehörenden Therapie der Patienten Fachklinik aufzeigt, mit Abbruchs Erstbehandler nach vollständiger überweisen ist einer dort umfassender Dokumentation sollte. in zahnärztlich-chirurgischen Wie aller die Regel Aufklärung frühzeitig vorliegende eine in den die Studie komplikationslose Beendigung der chirurgischen Maßnahme möglich. Der Patient kann danach unmittelbar zurückgeleitet in werden, die Betreuung ohne daß durch das den Hauszahnarzt Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient Schaden nimmt. In Fällen, bei denen zwar nicht von einer postoperativen Komplikation auszugehen ist, diese aber im Bereich des Möglichen liegt, sollte der Patient in Form eines Merkblattes zu jedem Zeitpunkt postoperativ darüber orientiert sein, wohin er sich im Falle einer Komplikation wenden kann, sofern die Versorgung durch den Primärbehandler nicht gegeben ist. 58 5. Zusammenfassung Aus einem Fundus von 47687 Krankenunterlagen des Zeitraumes von 1983 bis 1992 Patienten mit erfaßt. Die einer primär kieferchirurgischen nicht beendeter Auswertung Altersverteilung, Fachambulanz zahnärztlicher hinsichtlich aufgetretener wurden Therapie Häufigkeit Komplikationen, und der Dokumentation und der Weiterbehandlung sollte Probleme aufzeigen und Vorschläge zur sichereren Betreuung dieser Patienten erarbeiten. Mit einer Häufigkeit von 3,0% oder 1452 Patienten gehört der untersuchte Kasus zu den Routinefällen mit einer Verteilung auf alle Altersgruppen bei deutlicher Häufung in dem Intervall von 20 bis 29 Jahren Geschlechtsverteilung Nachblutungen (32,1%) und (männlich (49,0%), annähernd 58,3%, Zahnfrakturen gleichmäßiger weiblich (26,2%), 41,7%). Mund-Antrum- Verbindungen (17,4%) und erfolglose Lokalanästhesie (7,6%) im Zusammenhang mit zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen sind die häufigsten Komplikationen. Seltene Komplikationen waren mit je weniger als 1% Unterkieferfrakturen (5) und Abrisse des Tuber maxillae (9), Nervläsionen (4) und Schädigung von anatomischen Nachbarstrukturen (12), Hämatome (4) und Zahnverwechslungen (2). Von insgesamt 113 Risikopatienten (7,8%) waren 50 solche mit einer Nachblutung bei nachgewiesener manifester Blutungsneigung. Rund jeder zweite Fall war vom Primärbehandler zugeleitet worden. In 20,2% der Fälle brachte der Patient Röntgenaufnahmen, ebenso häufig (20,8%) Angaben über den Operationsverlauf, in 2,8% Daten über die Menge des verabreichten Lokalanästhetikums bei. In 65,6% der Fälle war keine Weiterbehandlung oder eine solche durch den Hauszahnarzt erforderlich, in 28,6% mußte eine klinikambulante, in 5,8% eine klinikstationäre Weiterbehandlung erfolgen. In einem Fall folgte dem Vorgang eine gerichtliche Auseinandersetzung. Empfehlungen zur Vermeidung von Zwischenfällen sind gründliche Anamneseerhebung, lückenlose Dokumentation nebst Mitgabe aller Unterlagen bei Möglichkeit der Weiterbetreuung alio loco, Sicherstellung der Nachsorge durch sorgfältige Aufklärung des Patienten einschließlich Mitgabe schriftlicher Anweisungen für den Fall einer unerwarteten postoperativen Komplikation sowie rechtzeitige Überweisung des Patienten. 59 6. Literaturverzeichnis 1. ACKERMANN, K.: Hämorrhagische Diathesen. In: HORCH, H. 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Machtens, der nicht nur den Zugang zu den erforderlichen Daten gestattete, sondern auch durch großzügige Hospitationsmöglichkeit in seinem Hause, der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie des Knappschaftskrankenhauses Universität Bochum, Bochum-Langendreer half, den klinischen der Bezug Ruhr- herzustellen. Darüberhinaus gewährte Prof. Machtens jegliche Unterstützung und ist nicht zuletzt ärztliches Vorbild. Ihm gilt mein herzlicher Dank. Begleitet und in allen Fragen betreut wurde diese Arbeit durch Privatdozent Dr. Dr. H. Eufinger, der nicht nur unermüdlich und geduldig als Ansprechpartner verfügbar war, sondern es auch verstand, über Zweifel hinwegzuhelfen und bedeutende Impulse zu geben. Ihm gilt mein besonderer Dank. Mein Dank gilt ferner allen Knappschaftskrankenhauses Unterstützung bei der Mitarbeitern des Bochum-Langendreer, Datenerhebung die Archivs durch Durchsicht umfangreichen Materials wesentlich erleichtert wurde. des deren eines so 65 Lebenslauf Name: Eckhard Tobias Busche Geburtsdatum: 16. Juli 1966 Geburtsort: Hildesheim Eltern: Karl Busche, Techn. Angestellter Elke Busche, Hausfrau 16. Juli 1966 Geburt Hildesheim im Bernwardskrankenhaus 1973-1977 Grundschule Algermissen 1977-1986 Gymnasium Josephinum Hildesheim 16. Juni 1986 Abitur ebd. 1. Oktober 1986 -31. Dezember 1987 Grundwehrdienst in Eckernförde, Flensburg und Wilhelmshaven 11. April 1988 -19. Dezember 1993 Studium der Zahnheilkunde an der Fakultät für Zahn-, Mundund Kieferheilkunde der Universität Witten/Herdecke 23. März 1989 naturwissenschaftliche Vorprüfung ebd. 18. September 1990 zahnärztliche Vorprüfung ebd. 19. Dezember 1993 zahnärztliche Prüfung ebd. 5. Januar 1994 Approbation als Zahnarzt seit 1. Januar 1994 Tätigkeit als wissenschaftlicher Assistent an der Fakultät für Zahn-, Mundund Kieferheilkunde der Universität Witten/Herdecke
