Aus der Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe

Aus der Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
(Direktor Univ.- Prof. Dr. med. Marek Zygmunt)
der Universitätsmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
Thema:
Korrelation von Hysteroskopie und Abrasio mit den endgültigen
pathologischen-anatomischen Befunden beim Endometriumkarzinom
(1998-2010)
Inaugural - Dissertation
zur
Erlangung des akademischen Grades
Doktor der Medizin
(Dr. med.)
der
Universitätsmedizin
der
Ernst-Moritz-Arndt-Universität
Greifswald
2014
vorgelegt von:
Josefine Pezoldt
geb. am 23.04.1985
in Erfurt
1 Dekan: Prof. Dr. rer. nat. Max P. Baur
1. Gutachter: Prof. Dr. med. Günter Köhler, Greifswald
2. Gutachter: Prof. Dr. med. Peter Hillemanns, Hannover
Ort, Raum: Greifswald, Hörsaal des Institutes für Pathologie
Tag der Disputation: 5. Juni 2015
2 Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung ................................................................................................................................ 5 1.1 Risikofaktoren ................................................................................................................. 5 1.2 Prognosefaktoren ............................................................................................................. 6 1.3 Diagnostik und Staging ................................................................................................... 9 1.4 Histologische Befunde .................................................................................................. 11 1.5 Metastasierung............................................................................................................... 13 1.6 Therapie ......................................................................................................................... 14 1.6.1 Konservative, fertilitätserhaltende Therapie .......................................................... 14 1.6.2 Operative Therapie ................................................................................................. 15 1.6.3 Adjuvante Therapie ................................................................................................ 17 1.6.4 Palliative Therapie .................................................................................................. 18 1.7 Prognose ........................................................................................................................ 19 1.8 Nachsorge ...................................................................................................................... 19 1.9 Screening ....................................................................................................................... 20 2 Fragestellung ........................................................................................................................ 21 3 Material und Methoden ........................................................................................................ 22 3.1 Datenerhebungen ........................................................................................................... 22 3.2 Statistische Methoden..................................................................................................... 23 3.3 Methodenkritik ............................................................................................................... 25 4 Ergebnisse ............................................................................................................................. 27 4.1 Übersicht über das gesamte Patientenkollektiv .............................................................. 27 4.2 Zusammenhang zwischen den endgültigen pathologisch-anatomischen Ergebnissen und
den Ergebnissen der vorangegangenen diagnostischen Hysteroskopien und Abrasiones ... 32 4.3 Anteil von „low risk“ bzw. „high risk“-Endometriumkarziomen bei Hysteroskopie und
Abrasio verglichen mit den endgültigen pathologisch-anatomischen Ergebnissen ............. 38 4.4 Unterschied zwischen endometrioidem- und serösem Karzinom in Bezug auf
Uterusgröße, Tumordicke und muskulärer Wandstärke....................................................... 40 4.5 Korrelation von sonographischer Uterus- und Tumorgröße mit den histologisch
gesicherten Befunden ........................................................................................................... 43 5 Diskussion ............................................................................................................................. 45 6 Zusammenfassung ................................................................................................................. 53 7 Tabellenverzeichnis ............................................................................................................... 55 9 Literaturverzeichnis ............................................................................................................... 57 3 10 Eidesstattliche Erklärung ..................................................................................................... 62 11 Danksagung ......................................................................................................................... 63 4 1 Einleitung
In der vorliegenden Arbeit soll retrospektiv anhand der Krankenunterlagen von 241 in der
Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe in Greifswald behandelten Patientinnen mit
einem
Endometriumkarzinom
untersucht
werden,
inwieweit
die
bei
präoperativ
vorgenommener diagnostischer Abrasio und Hysteroskopie erhobenen Befunde mit den
endgültigen histologischen Ergebnissen miteinander korrelieren. Alle 241 Patientinnen waren
im Zeitraum von 1998 bis einschließlich 2010 behandelt worden.
Mit jährlich etwa 11.280 Neuerkrankungen und einem Anteil von 5,1% an allen bösartigen
Neubildungen stellt Krebs des Gebärmutterkörpers (Korpuskarzinom) die vierthäufigste
Krebserkrankung bei Frauen und die häufigste der weiblichen Genitalorgane dar. Der Anteil
an allen Todesfällen durch Krebs fällt mit 2,4% auf Grund der guten Prognose deutlich
niedriger aus. Auch wenn eine von 47 Frauen (2,1%) im Laufe des Lebens an
Gebärmutterkörperkrebs erkrankt und eine von 200 daran verstirbt, ist die altersstandardisierte
Neuerkrankungsrate in Deutschland weiterhin rückläufig. Sowohl die Sterblichkeit an
Gebärmutterhalskrebs
als
auch
die
Sterblichkeit
an
Gebärmutterkörperkrebs
geht
kontinuierlich zurück. Das höchste Erkrankungs- und Sterberisiko besteht im Alter von 70
Jahren. Das mittlere Erkrankungsalter beträgt 69 Jahre.
Korpuskarzinome zählen zu den prognostisch günstigen Krebserkrankungen. Das relative 5Jahres-Überleben liegt in Deutschland bei ca. 79%.7
1.1 Risikofaktoren
Neben dem Alter gilt vor allem der langfristige Einfluss von Östrogen als Risikofaktor. Daher
wirken sich eine frühe erste Regelblutung (Menarche) und späte Wechseljahre
(Klimakterium) ebenso wie Kinderlosigkeit oder Erkrankungen der Eierstöcke, beispielsweise
polyzystische Ovarien (PCOS), risikoerhöhend aus. Östrogene als Monotherapie in den
Wechseljahren steigern das Risiko ebenfalls, eine Kombination mit Gestagenen verhindert
dies jedoch. Frauen, die bei Brustkrebs mit dem Medikament Tamoxifen behandelt werden,
entwickeln häufig eine Hyperplasie der Gebärmutterschleimhaut und tragen damit ein höheres
Karzinomrisiko. Für hormonabhängige Tumoren spielen lebensstilbedingte Risikofaktoren
eine Rolle, vor allem Übergewicht und Bewegungsmangel. Auch Frauen mit Diabetes
mellitus II erkranken häufiger. Genveränderungen, die zum hereditären nichtpolypösen
5 kolorektalen Karzinom (HNPCC-Syndrom) führen können, tragen ebenso zu einem höheren
Risiko für Gebärmutterkörperkrebs bei. Bei den selteneren östrogen-unabhängigen Formen
dieses Tumors gilt ein höheres Alter als Risiko. Eine Bestrahlung der Gebärmutter kann das
Risiko ebenfalls erhöhen.
Orale Kontrazeptiva („Pille“), insbesondere Östrogen-Gestagen-Kombinationen, senken das
Risiko an einem Korpuskarzinom zu erkranken. Multiparität, Rauchen und viel Bewegung
wirken ebenfalls protektiv.4,39
1.2 Prognosefaktoren
Das
endometrioide
Endometriumkarzinom
besitzt
im
Vergleich
zu
den
anderen
gynäkologischen Malignomen eine relativ günstige Prognose.
Das relative 5-Jahres-Überleben liegt in Deutschland bei ca. 79%. Der Grund für diese meist
günstige Prognose liegt darin, dass sich bei der Diagnose 75% der Fälle noch im Stadium I
befinden.30
Endometriumkarzinome treten insbesondere bei postmenopausalen Patientinnen auf. Das
Leitsymptom der Postmenopausenblutung führt in 80% der Fälle zur Verdachtsdiagnose.
Zahlreiche Studien belegen, dass die Prognose von Patientinnen, die älter als 50 Jahre sind,
schlechter ist, als die der jüngeren Frauen. Somit spielt auch das Alter als Prognosefaktor eine
Rolle.20
Zu erwähnen ist ebenfalls der Zervixbefall. Hierbei unterscheidet man zwischen
mikroskopischem Befall, der keine Verschlechterung der Fünfjahresüberlebensrate mit sich
bringt, und dem makroskopischen Befall, der die Fünfjahresüberlebensrate um 50% senkt.2,41
Der Histologische Zelltyp ist ebenfalls entscheidend für die Prognose. Beim endometroiden
Adenokarzinom ist im Stadium I mit einer Fünfjahresüberlebensrate von 80% zu rechnen. Das
klarzellige und das seröse Adenokarzinom haben auch in niedrigen Stadien eine schlechte
Prognose und gelten als High-grade-Tumore (Fünfjahresüberlebensrate im Stadium I: 44 bzw.
68%). Ihr onkologisches Verhalten mit hoher Malignität und frühzeitiger Metastasierung ist
dem des Ovarialkarzinoms sehr ähnlich. Das seröse Endometriumkarzinom ist dem serösen
Ovarialkarzinom auch histomorphologisch ähnlich.20
Tumorbiologische Prognosefaktoren, wie unter anderem der bereits erwähnte histologische
Subtyp, Differenzierungsgrad, Blut-/Lymphgefäßbefall und die Tumorgröße klingen
plausibel, sind jedoch nicht Bestandteil des Stagingsystems der FIGO (Fédération
Internationale
de
Gynécologie
et
d’Obstétrique,
6 Internationale
Vereinigung
für
Frauenheilkunde und Geburtshilfe). 1988 wurde von der damals gültigen FIGO ein
chirurgisches Staging-System vorgestellt, welches die international übliche Stadieneinteilung
nach dem TNM-System ergänzt (siehe Tab. 2). Es stützt sich auf pathologische
Untersuchungsbefunde, die im Rahmen bestimmter chirurgischer Eingriffen zur Diagnostik
und Therapie des Endometriumkarzinoms erhoben werden können (Hysterektomie, bilaterale
Adnexektomie, bilaterale pelvine und paraaortale Lymphonodektomie, Peritonealzytologie
und die Messung der myometranen Infiltration).
Umstritten ist die eigenständige, prognostische Bedeutung der positiven Peritonealzytologie,
vor allem bei vorausgegangener Hysteroskopie.
Ebenso gilt der Progesteronrezeptorstatus als etablierter Prognosefaktor. Der Nachweis
korreliert eng mit dem Differenzierungsgrad.20
Der Differenzierungsgrad steht in Zusammenhang mit einigen anderen wichtigen
Prognosefaktoren, beispielsweise mit der Myometriuminfiltration. Je weniger das
Endometriumkarzinom differenziert ist, desto ausgedehnter ist die Myometriuminvasion.
Grading 3 Tumore zeigen in 50% der Fälle eine Myometriuminfiltration, die über die Hälfte
der Myometriumdicke hinausgeht. Des Weiteren nehmen die Raten von pelvinem und
paraaortalen Lymphknotenbefall zu.2
Die myometrane Infiltration ist somit ein weiterer Prognosefaktor, der wiederholt zeigt, dass
die Tiefe der Infiltration mit einem erhöhten Risiko für eine Beteiligung der Lymphknoten,
Rezidiven und Tod korreliert. Zunächst ist von entscheidender Bedeutung, ob die
Myometriuminfiltration nur zur Hälfte der Endometriumdicke vorliegt oder über die Hälfte
hinausgeht. Ist der Tumor auf das Endometrium beschränkt, beträgt das Risiko für einen
Lymphknotenbefall 1 bis 5%. Wenn der Tumor allerdings über die Hälfte des Myometriums
eingenommen hat, können in bis zu 25% der Fälle pelvine und in bis zu 17% der Fälle
paraaortale Lymphknoten befallen sein.2
Besonders bei hochdifferenzierten Tumoren oder im Bereich der Tubenwinkel ist die
Ermittlung der Infiltration ins Myometrium nicht immer einfach, da hier Endo- und
Myometrium oft eng und teilweise sägeblattartig verzahnt sind. Besonders schwierig kann
eine Unterscheidung zwischen einer Myometriuminvasion und einer sogenannten
„kanzerisierten“ Endometriose (kanzerisierte Adenomyosis uteri) sein.25
Die Bestimmung der „Tumorfreien Distanz“ (TFD) eröffnet einen Ausweg aus den vorher
genannten Schwierigkeiten. Dabei wird der tiefste Punkt der myometranen Infiltration zur
Serosa als Prognosefaktor genutzt. Die Unterschreitung einer tumorfeien Distanz von 1cm
determiniert nach bisherigen Erkenntnissen eine ungünstige Prognose.31
7 Vor allem der Befall von Lymphknoten hat eine schlechte Prognose. Für einen
Lymphknotenbefall sprechen die myometrane Infiltrationstiefe, der Befall von Zervix und
Adnexe, der histologische Subtyp und der Differenzierungsgrad (Grading) des Karzinoms.2
Nach FIGO ist der Lymphknotenbefall im Stadium I mit folgenden Faktoren assoziiert:
Niedriger Differenzierungsgrad (Grading), myometriale Invasion > 50%, tumorfreie Distanz
< 1cm, Tumordurchmesser in der Uteruswand größer 2cm. Alle anderen Stadien haben bereits
an sich ein höheres Metastasierungsrisiko.2,18,33
Lymphknotenmetastasen treten bei 20% bis 30% der Patientinnen auf.2,33 Eine
Zusammenfassung des Lymphknotenbefalls in Bezug auf das Myometrium und das Grading
ist in Tabelle 1 ersichtlich.
Tabelle 1
Lymphknotenmetastasen in Bezug auf Invasion des Myometriums und Grading. (Nach
Creasman et al.1998; FIGO-Statistik)19
Neben den klassischen Prognosefaktoren gewinnen die molekularbiologischen Faktoren
immer mehr an Bedeutung. Zu diesen zählen DNA-Gehalt, Ploidie, Wachstumsfaktoren,
Protoonkogene, Tumorsuppressorgene und Steroidhormonrezeptoren. Bis heute spielen sie in
der Entscheidung für die Therapie nur eine geringe Rolle.2
8 1.3 Diagnostik und Staging
Derzeit stellt die fraktionierte Abrasio weltweit die am häufigsten durchgeführte
gynäkologisch-diagnostische Methode bei Verdacht auf Endometriumkarzinom dar. Es
konnte allerdings nachgewiesen werden, dass die „blinde“ Abrasio endometriale Strukturen
im Cavum uteri nur unvollständig entfernt.
Mit immer weiterer Verbesserung der technischen Voraussetzungen, begann sich, ab den
70iger Jahren, in der Diagnostik von Blutungsstörung zusätzlich die Hysteroskopie
durchzusetzen. Im Vergleich zu Sonographie, Hydrosonographie und Kürettage ist es mit der
Hysteroskopie möglich, das Uteruskavum direkt zu visualisieren. Damit konnte eine
Sensitivität zur Erkennung des Endometriumkarzinoms von 100% erreicht werden. Wird die
Hysteroskopie mit einer gezielten Biopsie kombiniert, kann ihre Spezifität ebenfalls auf
nahezu 100% angehoben werden.
Die im deutschsprachigen Raum bevorzugte diagnostische Hysteroskopie mit nachfolgender
fraktionierter Abrasio zeigt bei der Diagnostik des Endometriumkarzinom ebenfalls eine
Sensitivität und Spezifität von bis zu 100%.42
Mit Ausnahme von primär zu bestrahlenden Patientinnen wird seit Einführung des FIGOStagings im Jahr 1988 die Stadieneinteilung (Staging) nicht mehr klinisch, sondern
chirurgisch (d.h. postoperativ) durchgeführt. Diese setzt eine Hysterektomie, beidseitige
Adnexektomie und Lymphonodektomie (LNE) voraus. Die Ausdehnung der Operation ist
abhängig von individuellen Risikofaktoren der Patientin, sowie den Prognosefaktoren, dem
histologischer Subtyp, der Infiltration ins Myometrium und dem Differenzierungsgrad des
Tumors.18
9 Stadieneinteilung nach TNM/UICC und FIGO ab 01.01.2010 modifiziert nach Horn.26
Tabelle 2
Stadium
Tumorausbreitung
TNM
FIGO
T1
I
Tumor begrenzt auf Corpus uteri
T1a
IA
Tumor begrenzt auf Endometrium oder infiltriert weniger als die Hälfte des Myometriums
T1b
IB
Tumor infiltriert die Hälfte oder mehr des Myometriums
T2
II
Tumor infiltriert das Stroma der Cervix uteri, breitet sich aber nicht jenseits des Uterus aus
T3 od. N1 III
lokale und/oder regionäre Ausbreitung, wie nachfolgend beschrieben
T3a
IIIA
Tumor befällt Serosa des Corpus uteri und/oder die Adnexe (direkte Ausbreitung oder
Metastase)
T3b
IIIB
Vaginalbefall und/oder Befall der Parametrien (direkte Ausbreitung oder Metastase)
T3c od.
N1
IIIC
Metastasen in Becken- und/oder paraaortalen Lymphknoten
T3c1
IIIC1 Metastasen in Beckenlymphknoten
T3c2
IIIC2 Metastasen in paraaortalen Lymphknoten mit/ohne Metastasen in Beckenlymphknoten
T4
IV
Seit
dem
Tumor infiltriert Blasen- und/oder Darmschleimhaut
1.
Januar
2010
liegt
eine
neue
TNM/FIGO-Klassifikation
für
das
Endometriumkarzinom vor, wobei es wesentliche Änderungen in der Kategorie I/T1 gibt.
Dabei werden die bisherigen Kategorien IA/T1a und IB/T1b zu IA/T1a zusammengefasst und
die bisherige Kategorie IC/T1c wird zu IB/T1b. Es entfällt die frühere Kategorie IIA/T2a mit
einer Infiltration der endozervikalen Drüsen, nicht jedoch des zervikalen Stromas.
Diese Kategorie wird in der Kategorie I/T1 subsumiert. Die bisherige Kategorie IIB/T2b mit
Nachweis der Infiltration ins Stroma der Cervix uteri wird zu II/T2.
IIIC1/T3c1 beinhaltet die Metastasierung in pelvine und IIIC2/T3c2 die Beteiligung der
paraaortalen Lymphknoten mit oder ohne gleichzeitige pelvine Lymphknotenmetastasierung.
Alternativ kann im TNM-System die Metastasierung in regionäre Lymphknoten als N1
verschlüsselt werden.
In Übereinstimmung zur bisherigen Klassifikation sind als regionäre Lymphknoten (Lnn.) die
parazervikalen, parametranen, hypogastrischen , die Lnn. iliacae communes und Lnn. iliacae
externae, die Lymphknoten präsakraler und lateral-sakraler Lokalisation sowie die
paraaortalen Lymphknoten definiert.
Die geforderte Mindestzahl entfernter/untersuchter regionärer Lymphknoten wird mit 10
angegeben. Wird diese Zahl nicht erreicht und sind die untersuchten Lymphknoten tumorfrei,
soll trotzdem pN0 klassifiziert werden.26
10 1.4 Histologische Befunde
Der Begriff Endometriumkarzinom umfasst eine heterogene Gruppe von Tumoren, die in das
endometrioide Typ I Karzinom und in das nicht-endometrioide Typ II Karzinom unterteilt
werden.
Der klassische Typ I, das gut und mittelgradig differenzierte endometrioide Adenokarzinom
als typischer Vertreter, ist überwiegend hormonsensibel im Sinne einer wachstumsfördernden
Wirkung der Östrogene, bildet sich aus der atypischen Endometriumhyperplasie und kann mit
einer plattenepithelialen Differenzierung vergesellschaftet sein. Weitere wichtige Varianten
des endometrioiden Adenokarzinoms sind das sekretorische und das villoglanduläre
Karzinom.
Molekulargenetische Eigenschaften sind Mutationen im PTEN- und K-ras-Gen, sowie die
Mikrosatellitenistabilität (MSI).
Das Typ I Endometriumkarzinom gilt als prognostisch günstig.
Typ II ist wenig differenziert, homonunabhängig, entsteht häufig aus einem atrophen
Endometrium und zeigt Mutationen im p53-Tumorsuppressor-Gen. Zu diesem Typ gehören
die klarzelligen und papillär-serösen Adenokarzinome. Aufgrund ihres aggressiven
Verhaltens mit hoher Malignität und frühzeitiger Metastasierung sollten Tumoren dieser
Kategorie in Analogie zu einem Ovarialkarzinom behandelt werden.20,27 Prognostisch ist das
G3 endometrioide Karzinom dieser Gruppe hinzu zurechnen. Zusätzlich können im Rahmen
hereditärer Syndrome auftretende Endometriumkarzinome als Typ III abgegrenzt werden
(BRCA-1-Syndrom, HNPCC-Syndrom, Cowden-Syndrom).
Die Systematik der Tumortypisierung erfolgt nach den Vorschlägen der WHO-Klassifikation
2003. Die aktuelle WHO-Klassifikation ist im Folgenden mit zugehöriger Code-Nummer
dargestellt:
Endometrioides Adenokarzinom:
8380/3
Varianten:
Mit plattenepithelialer Differenzierung:
8570/3
Villoglanduläres endometrioides Adenokarzinom:
8262/3
Ziliarzelliges endometrioides Adenokarzinom:
8383/3
Sekretorisches endometrioides Adenokarzinom:
8382/3
Muzinöses Adenokarzinom:
8480/3
Seröses Adenokarzinom:
8441/3
11 Klarzelliges Adenokarzinom:
8310/3
Gemischtzelliges Adenokarzinom
8323/3
Kleinzelliges Adenokarzinom:
8041/3
In der aktuellen WHO-Klassifikation wurde auf die Unterscheidung zwischen adenokankroid
(gut differenzierte glanduläre Komponente, reife plattenepithelial differenzierte Areale) als
auch auf das adenosquamöse Karzinom (schlecht differenzierte glanduläre Komponente,
schlecht differenzierte plattenepitheliale Areale) verzichtet. Diese werden beide als
endometrioides Adenokarzinom mit plattenepithelialer Differenzierung zusammengefasst.
Das gemischtzellige Adenokarzinom besteht aus einer Mischung eines Typ I- und eines
Typ II-Karzinoms. Die Bedeutung der Typ II Komponente ist noch ungeklärt. Macht diese
jedoch mehr als 25% aus, korreliert dies mit einer schlechten Prognose. Das kleinzellige
Adenokarzinom entspricht histologisch dem kleinzelligen Karzinom der Lunge. Oft hat es
eine zusätzliche Komponente eines endometrioiden Adenokarzinoms oder eines maligen
mesodermalen Mischtumors. Die Prognose ist im Vergleich zu kleinzelligen Karzinomen in
anderen Teilen des weiblichen Genitaltrakts günstiger.7
Das Grading teilt die WHO folgendermaßen ein:7
Endometrioides
Adenokarzinom
(einschließlich
aller
Varianten)
und
muzinöse
Adenokarzinome: das Grading erfolgt nach dem Anteil an nicht-plattenepithelialen soliden
Strukturen (Morula, sog. Areale mit plattenepithelialer Differenzierung werden nicht
berücksichtigt). Wenn „bizarre“ Kernatypien vorhanden sind, erhöht sich das Grading um
eine Stufe.
Grad 1:
<=5% solide Areale
Grad 2:
6 – 50% solider Areale
Grad 3:
> 50% solider Areale
Seröses und klarzelliges Adenokarzinom:
ex definitione G3
Kleinzellige und undifferenzierte Karzinome:
ex definitione G4
Für die seltenen Tumortypen unterbleibt das Grading, da seine Aussagekraft unklar ist.
12 Desweiteren existiert ein Modell für ein binäres Grading beim Endometriumkarzinom. Die
Tumore werden dort anhand von prozentualem Anteil solider Strukturen, Invasionsmuster und
dem Vorhandsein von Nekrosen in „low grade“ und „high grade“ eingestuft.
Folglich spricht man von einem „high grade“ Endometriumkarzinom, wenn mindestens 2 der
3 Kriterien erfüllt werden:21
• mehr als 50% solide Tumoranteile;
• diffuses, infiltratives Wachstum;
• das Vorhandensein von Tumorzellnekrosen.
1.5 Metastasierung
Die
Metastasierung
des
Endometriumkarzinoms
erfolgt
vorrangig
lymphogen.
Lymphknotenmetastasen (pelvin und paraaortal) treten häufiger bei zunehmender
Invasionstiefe des Karzinoms in das Myometrium auf (Befall des äußeren Myometriums bei
fast 30% der Fälle).
Die paraaortalen Lymphknoten werden meist als zweite Station nach den iliakalen
Lymphknoten befallen. Bevorzugt metastasiert das Endometriumkarzinom in die Vagina
(retrograde Metastasierung 5-10%), besonders in das obere und untere Drittel der vorderen
Vaginalwand und in den Urethrawulst.
Eine hämatogene Metastasierung (z.B. Leber, Lunge) erfolgt meistens spät und sehr selten.
Typ II Karzinome metastasieren schon früh in die Bauchhöhle und gleichen dann dem
Metastasierungsmuster des Ovarialkarzinoms.11,28
13 Abbildung 1
Lymphabflusswege beim Korpuskarzinom. (Aus Kaufmann et al. 2003)19
1.6 Therapie
1.6.1 Konservative, fertilitätserhaltende Therapie
Die konservative, fertilitätserhaltende Therapie ist eine Behandlungsoption für Frauen mit
endometrioidem Adenokarzinom im vermuteten Stadium T1a mit dringendem Kinderwunsch.
Dabei müssen die Patientinnen über die hohe Rezidivwahrscheinlichkeit, die Möglichkeit des
Progresses und über die Notwendigkeit eines engmaschigen Follow-up (transvaginaler
Ultraschall, Hysteroskopie und Endometriumbiopsie 3 Monate nach Abschluss der Therapie)
aufgeklärt werden. Eine kontinuierliche orale Gestagenapplikation mit Megesterolacetat 160
mg/Tag bzw. Medroxyprogesteronacetat 200–250 mg/Tag für mindestens drei Monate ist die
Medikation der Wahl.
Zu beachten ist die hohe Inzidenz (bis zu 25%) von synchronen endometrioiden
Ovarialkarzinomen, die häufig in der Bildgebung und sogar in der Makroskopie okkult
14 bleiben können. Auf Grund der hohen Rezidivwahrscheinlichkeit nach konservativer Therapie
ist nach erfülltem Kinderwunsch eine Staging-Laparotomie ratsam.18
1.6.2 Operative Therapie
Für die meisten Frauen mit primärem Endometriumkarzinom ist das operative Vorgehen die
entscheidende Basistherapie und ermöglicht den stadiengerechten Einsatz potenzieller
adjuvanter Maßnahmen. Außer bei schwerwiegenden Komorbiditäten zeigt die operative
Intervention mit Abstand den meisten Nutzen und verbessert die Effektivität anderer
palliativer Maßnahmen, auch in nicht mehr kurablen, fortgeschrittenen Stadien.
Die Grundprinzipien der Operation sind:
• Spülzytologie aus dem Douglasraum, den paracolischen Rinnen und dem
subdiaphragmatischen Raum. Wenn vorhanden, zytologische Untersuchung des
Aszites;
• Abdominelle Hysterektomie, ggf. Schnellschnitt zur Beurteilung von Tumorgröße und
Invasionstiefe bzw. tumorfreier Distanz;
• Makroskopische
Beurteilung
der
pelvinen
und
paraaortalen
Lymphknoten
(intraoperatives Staging);
• Evtl. Entscheidung zur Lymphonodektomie an Hand von Prognoseparametern.
Stadiengerechte Operation nach den aktuellen S2k-Leitlinien (2008):
• Stadium Ia und Ib
Totale Hysterektomie, Adnexektomie beidseits, fakultative pelvine und paraaortale
Lymphonodektomie, Zytologie
• Stadium Ic
Totale
Hysterektomie,
Adnexektomie
beidseits,
pelvine
und
paraaortale
Lymphonodektomie, Zytologie
• Stadium IIa, IIb
Erweiterte, radikale Hysterektomie, Adnexektomie beidseits, Omentektomie, pelvine
und paraaortale Lymphonodektomie, Zytologie
• Stadium IIIa
Erweiterte, radikale Hysterektomie, Adnexektomie beidseits, Omentektomie, pelvine
und paraaortale Lymphonodektomie, Zytologie
15 • Stadium IIIb
Je nach Befund, Operabilität und Allgemeinzustand der Patientin:
o erweiterte, radikale
partielle/totale
Hysterektomie mit Adnexektomie beidseits,
Kolpektomie,
pelvine
und
paraaortale
Lymphonodektomie
o Hysterektomie, Tumorexzision aus der Scheide und Kontaktbestrahlung
der Vagina, oder
o Primäre Strahlentherapie: Kontakt und Perkutanbestrahlung
• Stadium IIIc
Totale
Hysterektomie,
Adnexektomie
beidseits,
pelvine
und
paraaortale
Lymphonodektomie
• Stadium IVa
Homogene perkutane Bestrahlung des kleinen Beckens, bei isoliertem Befall von
Blase und/oder Rektum: vordere und/oder hintere Exenteration
• Stadium IVb:
Wenn überhaupt, kombinierter Einsatz verschiedener Behandlungsmodalitäten
(Operation, Bestrahlung, Chemotherapie).
Wurde ein seröses oder klarzelliges Karzinom durch präoperative, fraktionierte Abrasio
gesichert,
sollte
zusätzliche
eine
Omentektomie
sowie
die
Entnahme
multipler
Peritonealbiopsien (inklusive Zerchfellkuppeln) erfolgen.
Beim endometrioiden Karzinom in den Stadien Ia bzw. Ib, G1 oder G2 ist eine
Lymphonodektomie fakultativ.
In allen Fällen, bei denen eine vollständige Entfernung aller Tumormanifestationen möglich
erscheint, sollte eine pelvine und paraaortale Lymphonodektomie durchgeführt werden, sofern
der Allgemeinzustand der Patientin dies zulässt. Sie sollte nicht in Form eines „Samplings“
(unsystematische Entnahme einzelner, klinisch auffälliger Lymphknoten), sondern als
systematische pelvine und paraaortale Lymphonodektomie bis zum Nierenstiel erfolgen. Es
sollten mindestens 15 pelvine und 10 paraaortale Lymphknoten entfernt werden.
Allerdings ist der therapeutische Wert der Lymphonodektomie immer noch umstritten und in
den Stadien Ia bzw. Ib, G1 oder G2 fakultativ.16,18
16 1.6.3 Adjuvante Therapie
In mehreren prospektiv randomisierten Studien konnte gezeigt werden, dass eine adjuvante
stadien- und risikoadaptierte Strahlentherapie nach einer Hysterektomie mit bilateraler
Adnexexstirpation in den Stadien pT1 und pT2 das lokale Rezidivrisiko signifikant senkt.
Diese Daten konnten in einer weiteren Studie mit einem zusätzlichen Lymphknoten-Sampling
bestätigt werden. Einen Einfluss auf das Gesamtüberleben konnte in prospektiven Studien
bisher nicht nachgewiesen werden.9,17
Eine große prospektiv randomisierte Studie in Großbritannien, Kanada, Polen, Norwegen,
Neuseeland, Australien und den USA zeigte, dass eine adjuvante perkutane Bestrahlung des
kleinen Beckens auch beim Endometriumkarzinom der Stadien I und II mit mittlerem und
hohem Risiko das Überleben nicht verbessert. Lediglich die lokale Rezidivrate wurde, wie in
den anderen Studien auch, reduziert. Dafür trat eine relevante Toxizität auf.9 Da die meisten
Lokalrezidive im kleinen Becken am Scheidenstumpf auftreten, ist auch eine alleinige
Brachytherapie in der Verbesserung der lokalen Kontrolle in hohem Maße wirksam.14
Beim Endometriumkarzinom wurde der Nutzen der Chemotherapie noch nicht vollständig
geklärt. Es gibt Belege dafür, dass die adjuvante, systemische Therapie in niedrigen Stadien
keinen überzeugenden Effekt hat, in höheren Stadien jedoch ein Nutzen gesichert ist.
In einer Studie mit operierten Endometriumkarzinompatientinnen der Stadien III und IV
(keine hämatogenen Metastasen) konnte ein Vorteil durch eine adjuvante Chemotherapie
(Adriamycin plus Cisplatin) gegenüber einer Ganzabdomenbestrahlung mit Becken und
paraaortalem Boost nachgewiesen werden. Auch bei Typ-II-Karzinomen war dieser Effekt zu
verzeichnen. Im Vergleich zur adjuvanten Radiotherapie wurde das progressionsfreie und das
Gesamtüberleben signifikant verbessert.37 Allerdings enthielt die Studie keinen Nihil-Arm
und somit konnte der Nutzen der adjuvanten Therapie hinsichtlich des Gesamtüberlebens
gegenüber dem kompletten Verzicht auf eine adjuvante Therapie nicht nachgewiesen werden.
Auch andere Studien zeigen, dass eine adjuvante Chemotherapie gleich wirksam wie eine
adjuvante, perkutane Strahlentherapie32 ist, oder sogar wirksamer sein könnte.43 Trotzdem
liegen hier nur wenig belastbare Daten vor. Vor allem für die Endometriumkarzinome mit
hohem Risiko sind weitere Studien nötig.13
17 Empfehlungen zur adjuvanten Therapie beim Endometriumkarzinom:
Nach
Hysterektomie
mit
bilateraler
Adnexexstirpation
und
mit
systematischer
Lymphonodektomie (15 pelvine und 10 paraaortale Lymphknoten):18
• pT1a G1/G2, pT1b G1; pN0: Keine adjuvante Therapie
• pT1a G3, pT1b G2/G3, pT1c, pT2; pN0: Brachytherapie der Vagina
• pT3, pT4; pN0 sowie alle pN1:
Teletherapie +/- Brachytherapie und/oder Chemotherapie
• Seröse und klarzellige Karzinome:
Teletherapie +/- Brachytherapie und/oder Chemotherapie.
Adjuvante
Therapie
nach
Hysterektomie
mit
bilateraler
Adnexexstirpation,
ohne
systematische Lymphonodektomie:
• pT1a G1/2 und pT1b G1 Nx/cN0: keine adjuvante Therapie
• pT1b G2 Nx/cN0: Brachytherapie der Vagina.
Falls ein komplettes operatives Staging nicht möglich ist:
•
pT1a G3, pT1b G3 Nx/cN0:
Brachytherapie der Vagina, zusätzliche Teletherapie kann erwogen werden
•
pT1c, pT2 Nx/cN0: Teletherapie +/- Brachytherapie
•
pT3/pT4a Nx/cN0 sowie alle cN1:
Teletherapie +-Brachytherapie und/oder Chemotherapie
•
Seröse und klarzellige Karzinome:
Teletherapie +-Brachytherapie und/oder Chemotherapie.
1.6.4 Palliative Therapie
Im Falle von Fernmetastasen und/oder intraabdomineller Tumorausbreitung ist kein kurativer
Therapieansatz mehr möglich. Bei progesteronrezeptorpositiven Karzinomen und bei
asymptomatischen Metastasen ist der Einsatz einer endokrinen Therapie (Gestagene, z.B. 200
mg Medroxyprogeseteronazetat /d oder Tamoxifen) indiziert. Bei rezeptornegativen bzw.
18 symptomatischen und lebensbedrohlichen Tumormanifestationen oder bei einem Progress
unter endokriner Therapie kann eine palliative Chemotherapie sinnvoll sein.
Wirksame Substanzen sind unter anderem Adriamycin, Cisplatin, Carboplatin, Paclitaxel,
Docetaxel. In Bezug auf Lebensqualität und Symptomkontrolle konnte für eine palliative
Chemotherapie beim Endometriumkarzinom kein Vorteil gegenüber der alleinigen
symptomatischen Behandlung nachgewiesen werden.18,38
1.7 Prognose
Die Fünfjahresüberlebensrate beim Endometriumkarzinom beträgt für alle Stadien 85%.
Pelvine und paraaortale Lymphknotenmetastasen gelten dabei als härtester Prognosefaktor
bezüglich des Überlebens.11
Tabelle 3
Beobachtete 5-Jahres-Überlebensraten (Gesamtüberleben) nach Annual Report, Vol. 24.
(Creasman et al. 2001)7
Tabelle 4
Rückfallraten (lokal, Fernmetastasen) nach Literaturübersicht von Laffargue et al. (1999)7
1.8 Nachsorge
Ein frühzeitiges Erkennen eines Lokalrezidivs ist wegen der Möglichkeit des kurativen
Ansatzes wichtig. In den Stadien I und II ist mit 15% Lokalrezidiven zu rechnen. Deshalb
wird empfohlen, in den ersten 2 bis 3 Jahren nach der Primärtherapie, alle 3 bis 6 Monate eine
rektovaginale Untersuchung durchzuführen.
Ebenfalls sollte berücksichtigt werden, dass bei Endometriumkarzinompatientinnen in 6-10%
der Fälle Zweitmalignome, insbesondere Mammakarzinome, auftreten.
19 Häufig werden Rezidive von den Patientinnen selbst entdeckt, da 70% von ihnen
symptomatisch sind.
Die Prävention von Scheidenverklebungen nach Radiatio sowie die Erkennung relevanter
Lymphozelen stellt eine wichtige Aufgabe der Nachsorge dar.
Klinisch-apparative
Nachsorgemaßnahmen
wie
zytologischer
Scheidenabstich
oder
Röntgenuntersuchungen konnten keinen Vorteil für das Gesamtüberleben der Patientinnen
erbringen.18,27
1.9 Screening
Keine Studie konnte bisher beweisen, dass ein breites Screening eine Reduktion der Mortalität
des Endometriumkarzinoms bewirkt. Oft führt das Symptom der vaginalen Blutung zu einer
verhältnismäßigen Früherkennung. Dies ermöglicht die sehr gute Prognose der Erkrankung.
Die frühzeitige histologische Abklärung von atypischen Blutungen in der Postmenopause ist
wichtig. Dies kann vor allem im Rahmen einer gynäkologischen Vorsorgeuntersuchung durch
Aufklärung erreicht werden.35
20 2 Fragestellung
Im Rahmen dieser Arbeit sollen folgende Fragen beantwortet werden:
•
Wie hoch ist die Übereinstimmung von Hysteroskopie und Abrasio mit den
endgültigen
histologischen
Befunden?
(Histologischer
Befund,
Grading,
Zervixbefall)
•
Wie hoch ist der Anteil an „low risk“ bzw. „high risk“-Endometriumkarzinomen
bei Hysteroskopie und Abrasio im Vergleich zu den endgültigen pathologischanatomischen Ergebnissen?
•
Kann man anhand der erhoben Daten von Uterusgröße, Tumordicke und
muskulärer Wandstärke eine Aussage über die Unterschiede von Typ I- und Typ
II-Karzinomen treffen?
•
Korrelieren Uterus- und Tumorgröße in der Sonographie und Uterus- und
Tumorgröße mit den endgültigen pathologisch-anatomischen Ergebnissen?
21 3 Material und Methoden
3.1 Datenerhebungen
Für die Analyse dieser Arbeit wurden Daten von Patientinnen erhoben, die zwischen 1998
und 2010 in der Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der
Universitätsmedizin Greifswald wegen eines Endometriumkarzinoms operiert wurden.
Nicht in die Untersuchungen einbezogen, wurden Patientinnen mit einem Karzinosarkom
(maligner Müllerscher Mischtumor) und einem Adenosarkom sowie einem reinen
Uterussarkom.
Vorausgehend wurde bei den meisten der Patientinnen eine Hysteroskopie in Verbindung mit
einer fraktionierten Abrasio durchgeführt. Die Indikation dafür war in der Regel eine
postmenopausale Blutung. Die Hysteroskopie und Abrasio wurde von den ärztlichen
Mitarbeitern der Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der
Universitätsmedizin Greifswald durchgeführt.
Auf der Basis der histologischen Diagnose Endometriumkarzinom am Abradat erfolgte die
primäre chirurgische Therapie gemäß den FIGO-Empfehlungen von 1988 mit Hysterektomie
und Adnexektomie beidseits mit bzw. ohne pelvine und paraaortale Lymphonodektomie.
Der histologischen Subtyp sowie der Differenzierungsgrad wurde gemäß der „WHOEmpfehlungen für Tumoren des weiblichen Genitaltraktes“ im Institut für Pathologie der
Universitätsmedizin Greifswald bestimmt.
In der vorliegenden Arbeit wurden retrospektiv folgende Daten mit Hilfe der Patientenakten
erhoben: Operationsdatum der Hysteroskopie und Hysterektomie, Alter zum Zeitpunkt der
Hysteroskopie/Abrasio und Hysterektomie, Stadieneinteilung nach FIGO und TNM (adaptiert
an die neue Version, gültig ab 2010), Grading bei Hysteroskopie/Abrasio und Hysterektomie,
Zervixbefall bei Hysteroskopie/Abrasio und Hysterektomie, histologischer Subtyp bei
Hysteroskopie/Abrasio und Hysterektomie, „low“- und „high risk“-Einteilung, Blut-und
Lymphgefäßbefall nach Hysterektomie, Infiltrationstiefe ins Myometrium in Prozent,
Infiltrationstiefe ins Myometrium in mm, Muskuläre Wandstärke in mm, Tumorfreie Distanz
(von Serosa bis zum Punkt der tiefsten Infiltration) in mm, Uterusgröße in cm, Tumorgröße in
mm, sonographische Endometriumdicke in mm, sonographische Uterusgröße in cm,
sonographische Tumorgröße in mm, positiver oder negativer zytologischer Befund.
Es
wurden
die
sonographischen
Verdachtsdiagnosen
(Endometriumkarzinom,
Endometriumhyperplasie, Korpusschleimhautpolyp, Myom, Zervixkarzinom, Ovarialtumor)
22 und
außerdem
die
hysteroskopischen
Verdachtsdiagnosen
(Endometriumkarzinom,
Endometriumhyperplasie, Polyp, Myom, Zervixkarzinom) beschrieben.
Da die tumorfreie Distanz am Präparat nicht immer direkt bestimmt worden ist, erfolgte die
Berechnung der tumorfreien Distanz zum Teil ausgehend von folgendem theoretischem
Modell: Wandstärke – Infiltrationstiefe = Tumorfreie Distanz.
Wenn die Infiltrationstiefe nicht angegeben war, wurde sie gleichermaßen nach diesem
Modell bestimmt, soweit die Wandstärke und die Tumorfreie Distanz gegeben waren:
Wandstärke – Tumorfreie Distanz = Infiltrationstiefe.
Die Uterus- und Tumorgröße wurde je nach Angaben in 3 Dimensionen bestimmt, von denen
das größte Längenmaß ausgewählt wurde, welches meist die Uterus- und Tumorlänge betraf.
Was die Metastasierung betrifft wurde zwischen M1 und M0 unterschieden. Mx wird definiert
als Nicht-Beurteilung des Vorhandenseins von Fernmetastasen. Da man in der Regel davon
ausgehen kann, dass bei einer Beschreibung von Mx beim Endometriumkarzinom keine
Fernmetastasen vorliegen - ansonsten wären diese als M1 beschrieben worden - wurden alle
Mx in M0 umgeschrieben.
Die Daten wurden mit Hilfe der Patientinnen- und Poliklinikakten der Klinik und Poliklinik
für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der Universitätsmedizin Greifswald erhoben. Da die
Patientinnenakten im Jahre 2010 digitalisiert wurden und ich auch während dieses Zeitraums
Akten eingesehen habe, die originalen Patientenakten in der Zeit der Digitalisierung jedoch
nicht mehr ausgehändigt wurden, ergänzte ich fehlenden Befunde über Hysteroskopie/Abrasio
und Hysterektomie aus Unterlagen des Instituts für Pathologie der Universitätsklinik
Greifswald.
Die Daten wurden mit Hilfe des Tabellenkalkulationsprogramms Microsoft Excel 2007
zusammengetragen.
3.2 Statistische Methoden
Die statistische Auswertung der Daten erfolge mit dem Programm SAS Version 9.3 bzw. SAS
Enterprise Version 5.1. Um einen Überblick über Anzahl, Prozent, Häufigkeit, Mittelwert,
Minimum, Maximum etc. des Patientenkollektivs zu erhalten wurden die numerischen und
alphanumerischen Daten mit Hilfe des SAS Programmes eingelesen.
Um die Korrelation der histologischen Subtypen zwischen Hysteroskopie/Abrasio und
Hysterektomie zu erhalten, wurde der Bowker Test angewandt, bei dem eine Symmetrie für
eine „n x n“-Tafel bestimmt wird. Von einer Symmetrie-Hypothese wird erwartet, dass die
23 zusammengehörigen beobachten Zellenzahlen, die symmetrisch zur Hauptdiagonalen liegen,
gleich sind. Die Hauptdiagonale soll dabei die größten Besetzungszahlen aufweisen. Mit dem
Mc Nemar Test wird ebenfalls die Symmetrie von Werten ermittelt, allerdings nur bei einer
„2 x 2“-Tafel. Diese Verfahren wurden außerdem für den Zusammenhang zwischen
Hysteroskopie/Abrasio und den Daten der Hysterektomie bezüglich Grading und
Zervixbefall, sowie für „high- und low risk“ Karzinome angewandt.
Da beim Symmetrietest nur die gleiche Anzahl an Variablen miteinander verglichen werden
kann und das Grading der Hysterektomie im Gegensatz zum Grading der Hysteroskopie und
Abrasio ein G4 beinhaltete, wurde dies für die Korrelationsbestimmung nicht mit in die
Wertung einbezogen.
Ebenso gilt dies für die Korrelation von präoperativem und postoperativem Ergebnis
bezüglich histologischem Subtyp, Grading und Zervixbefall, sowie für die Einteilung in
„high- und low risk“ Karzinome. Es konnten nur Daten verglichen werden, die präoperativ
und postoperativ gleichermaßen vorhanden waren.
Tabelle 5 zeigt die absolute Häufigkeit der einzelnen Parameter, inklusive derer, die entweder
nur präoperativ, oder nur postoperativ erhoben wurden. Für die nachfolgenden Berechnungen
wurden
nur
Datenpaare
hinzugezogen,
die
sowohl
in
den
präoperativen
Abrasiones/Hysteroskopien, als auch nach postoperativer Hysterektomie erhoben werden
konnten. Dies führt zu unterschiedlichen Angaben der Gesamtzahl.
Mit Hilfe von Tabellenanalysen konnten Häufigkeit und prozentualer Anteil der
histologischen
Subtypen,
des
Gradings
und
des
Zervixbefalls
jeweils
bei
Hysteroskopie/Abrasio und Hysterektomie miteinander verglichen werden.
Der Größenvergleich von Uterus-und Tumorgröße nach Sonographie und Hysterektomie
wurde anhand einer Korrelationsanalyse vorgenommen. Hierbei wurden außerdem
Streuungsdiagramme erstellt, welche die Überlappung und Abweichung beider zu
vergleichender Größen darstellen.
Eine beschreibende Statistik mit Box Plots erfolgte im Zusammenhang mit dem
endometrioiden Adenokarzinom und dem serösen Adenokarzinom. Bei beiden histologischen
Subtypen wurden die Uterusgröße, die Tumordicke und die muskuläre Wandstärke untersucht
und beiden histologischen Subtypen zugeordnet.
Die fehlenden Angaben der gesammelten Daten gehen als „Missing Data“ in die Statistik ein.
Im Patientenkollektiv sind diese mit aufgelistet. Da bei der statistischen Auswertung immer
24 die maximale Anzahl von Paaren zusammengezählt wird, ist die statistische Reinheit trotz der
teilweise bestehenden unterschiedlichen Häufigkeiten gewährleistet.
Dies und alle weiteren Tests und Analysen wurden von Herrn Dr. Jäger vom Institut für
Biometrie und medizinische Informatik der Universität Greifswald unterstützt.
Die Erstellung von Diagrammen erfolgte ebenfalls mit SAS Enterprise Version 5.3.
3.3 Methodenkritik
Es handelt sich bei der vorliegenden Promotionsschrift um eine retrospektive Arbeit. Die
Informationen wurden zum Großteil durch Aktendurchsicht zusammengetragen. Nicht
dokumentierte Daten konnten somit nicht ermittelt werden und gehen als „Missing Data“ in
die Ergebnisse mit ein. Der histologischen Einteilung der verschiedenen Subtypen der
Tumore liegt die subjektive Einschätzung der Pathologen zu Grunde. Bei Auftreten von
serösen bzw. klarzelligen Anteilen der Endometriumkarzinome wurden diese als solche
gewertet, unabhängig vom prozentualen Anteil.
Im Rahmen der Diagnostik wurde gemäß der Leitlinien bei den meisten Patientinnen eine
fraktionierte Abrasio durchgeführt. Dabei kann der Tumor unter Umständen bereits entfernt
worden sein. Die gemessene Tumorgröße am Operationspräparat kann somit kleiner als die
ursprüngliche Größe ausgefallen sein.
Auch bei der histologischen Aufarbeitung des Abrasionsmaterials in Bezug auf das Grading
und den histologischen Subtyp kann nur der Anteil des bei dem Eingriff gewonnenen
Tumorgewebes beurteilt werden. Das noch in situ verbliebene Gewebe kann durchaus ein
anderes Grading bzw. einen anderen Subtyp enthalten, die somit bei dieser diagnostischen
Methode nicht erfasst werden konnten, schließlich aber bei der Enddiagnose erkannt wurden.
Auch die sonographisch ermittelte Uterus- und Tumorgröße hängt von Ultraschallgerät und
den Fähigkeiten des Untersuchenden ab.
Die retrospektiv erhobenen Daten beziehen sich auf den Zeitraum von 1998 bis 2010. Die in
dieser Zeit erfolgten Änderungen der Datendokumentation (Wechsel der befundenden
Pathologen, verbesserte Dokumentation in den Akten, ausführlichere pathologische Berichte,
Digitalisierung der Akten) fließen als mögliche Fehlerquellen in die Datenauswertung ein.
Die Tumorfreie Distanz wurde, wenn nicht in den endgültigen, histopathologischen
Ergebnissen angegeben, nachträglich durch eine Rechenoperation aus den zur Verfügung
stehenden Messwerten „Wanddicke“ und „Infiltration ins Myometrium“ bestimmt. Zusätzlich
kann man von einer relativ großen methodischen Schwankungsbreite des nicht mehr
25 ermittelbaren wahren Wertes ausgehen, da die beiden Parameter notwendigerweise nicht an
einer identischen Stelle im Präparat gemessen worden sind.
Das gleiche gilt für die Berechnung der Infiltrationstiefe ins Myometrium, welche ebenfalls
bei fehlenden Angaben aus den zur Verfügung stehenden Messwerten „Wanddicke“ und
„Tumorfreie Distanz“ errechnet wurde.
26 4 Ergebnisse
4.1 Übersicht über das gesamte Patientenkollektiv
In der vorliegenden Arbeit wurden die Unterlagen von 241 wegen Endometriumkarzinom
operierten Patientinnen der Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der
Universitätsmedizin Greifswald aus dem Zeitraum von 1998-2010 retrospektiv analysiert.
Es sollte insbesondere die Korrelation von Hysteroskopie und Abrasio mit den endgültigen
postoperativen histopathologischen Ergebnissen ausgewertet werden.
Dabei konnten, bezüglich der histologischen Subtypen, des Gradings und des Zervixbefalls,
Abrasio und postoperative histopathologische Ergebnisse direkt miteinander verglichen
werden.
Der
Vollständigkeit
halber
wurden
alle
histopathologischen
Parameter
in
einer
Übersichtstabelle (Tabelle 5) angegeben, teilweise jedoch nicht in die Korrelation mit
einbezogen. Weitere Ergebnisse sind in Form von Balkendiagrammen angefügt.
Das durchschnittliche Alter aller Patientinnen betrug 66,5 Jahre. Die postoperativen
Tumorstadien verteilten sich folgendermaßen: pT1a 62,5%, pT1b 17,5%, T2 10,8%, T3a
7,1%, T3b 0,8%, T3c 0,4%, T4 0,8%.
Die hysteroskopischen Verdachtsdiagnosen sind in Tabelle 5 zusammengefasst, fließen
jedoch nicht mit in die direkte Korrelation zwischen prä- und postoperativer Histologie ein.
Die prozentualen Anteile der histologischen Subtypen, des Gradings und des Zervixbefalls
aus Hysteroskopie/Abrasio und Hysterektomie können ebenfalls der Tabelle 5 entnommen
werden.
Bei 57,02% (134/235) der Patientinnen wurde schon in der Sonographie die
Verdachtsdiagnose auf ein Endometriumkarzinom gestellt. Den restlichen Patientinnen
wurden
andere
Verdachtsdiagnosen
wie
Endometriumhyperplasie,
Polyp,
Myom,
Zervixkarzinom, Ovarialtumor und Sarkom zugewiesen.
Bei 53,49% (115/215) der Patientinnen wurde in der Hysteroskopie die Verdachtsdiagnose
auf
ein
Endometriumkarzinom
gestellt.
Den
restlichen
Patientinnen
wurden
Verdachtsdiagnosen wie Endometriumhyperplasie, Polyp, Myom oder Zervixkarzinom
zugewiesen.
27 Tabelle 5
Übersicht über das Patientenkollektiv und zusammengefasste Ergebnisse
Parameter
Alter bei OP (Jahre)
Uterusgröße (cm)
Tumorgröße (mm)
Tumorfreie Distanz (mm)
Infiltrationstiefe (mm)
Muskuläre Wandstärke (mm)
Tumordicke (mm)
Sonographische Uterusgröße (cm)
Sonographische Tumorgröße (mm)
Parameter
Sonographische Verdachtsdiagnose:
Endometriumkarzinom
Endometriumhyperplasie
Polyp
Myom
Zervixkarzinom
Ovarialtumor
Sarkom
Median
Min-Max
64
9
20
12
4
17
14
7,4
22
n
41-87
2-15
1-120
0-56
0-28.5
5-56
1,6-98
1,3-15
2,2-116,3
%
134
62
21
11
2
4
1
57,02
26,38
8,94
4,68
0,85
1,7
0,43
115
34
16
7
2
41
53,49
15,82
7,45
3,25
0,93
19,06
49
9
102
13
35
23,56
4,33
49,4
6,25
16,83
175
52
77,09
22,91
Fehlende Werte:6
Hysteroskopische Verdachtsdiagnose:
Endometriumkarzinom
Endometriumhyperplasie
Polyp
Myom
Zervixkarzinom
Keine Befund
Fehlende Werte:26
HSK/Abrasio: Grading
G1
G1-G2
G2
G2-G3
G3
Fehlende Werte:33
HSK/Abrasio: Zervixbefall
Negativ
Positiv
Fehlende Werte:14
28 Parameter
HE: Histologischer Befund
Endometrioid
Mit plattenepithelialer Differenzierung
Muzinös
Serös
n
%
214
16
1
9
89,17
6,67
0,42
3,75
33
10
141
11
43
1
13,81
4,18
59
4,6
17,99
0,42
191
49
79,58
20,42
150
42
26
17
2
1
2
62,5
17,5
10,83
7,08
0,83
0,42
0,83
15
223
6,3
93,70
8
230
3,36
96,64
234
1
99,57
0,43
120
83
59,11
40,89
224
8
96,55
3,45
Fehlende Werte:1
HE: Grading
G1
G1-G2
G2
G2-G3
G3
G4
Fehlende Werte:2
HE: Zervixbefall
Negativ
Positiv
Fehlende Werte:1
Tumorstadien (TNM neu)
pT1a
pT1b
pT2
pT3a
pT3b
pT3c
pT4
Fehlende Werte:1
Befall von Lymphgefäßen
Ja
Nein
Fehlende Werte:3
Befall von Blutgefäßen
Ja
Nein
Fehlende Werte:3
Resektionsrand frei
Ja
Nein
Fehlende Werte:6
Infiltrationstiefe
<50%
>50%
Fehlende Werte:38
Zytologie
Negativ
Positiv
Fehlende Werte:9
29 Graphische Darstellung wichtiger Details
Abbildung 2
Altersverteilung der behandelten Patientinnen (n=240) im Zeitraum 1998-2010 (%)
Abbildung 3
Präoperativ sonographisch gestellte Verdachtsdiagnosen der behandelten Patientinnen (n=235)
im Zeitraum 1998-2010 (%)
(C:Korpuskarzinom; EH: Endometriumhyperplasie, KSP: Korpusschleimhautpolyp; M:Myom;
OT: Ovarialtumor; S: Sarkom; Z: Zervixkarzinom)
30 Abbildung 4
Postoperative TNM-Klassifikation der histologischen Subtypen (n=240) (%)
31 4.2 Zusammenhang zwischen den endgültigen pathologisch-anatomischen
Ergebnissen und den Ergebnissen der vorangegangenen diagnostischen
Hysteroskopien und Abrasiones
Die Tabellenanalysen zeigen die Häufigkeiten der histologischen Subtypen, des Gradings und
des Zervixbefalls. Zusätzlich ist zu erkennen, wie sich die Ergebnisse der Erstdiagnostik
prozentual in den endgültigen Befunden widerspiegeln. Außerdem wird die Korrelation von
histologischem Subtyp, Grading und Zervixbefall der Hysteroskopie und Abrasio mit der
Hysterektomie angegeben. Bei Probability (Pr) > 0,05 besteht eine Korrelation beider
Diagnostiken.
Die Sensitivität der Abrasio in Kombination mit einer diagnostischen Hysteroskopie ergibt
sich aus der Übereinstimmung von Erst- und endgültiger Diagnose. Die Gesamtsensitivität für
alle Karzinome bezüglich der histologischen Subtypen liegt bei 91,3% (210/230). Sie ist
jedoch für die einzelnen Entitäten unterschiedlich und liegt nach unseren Untersuchungen für
das endometrioide Adenokarzinom bei 95,1% (195/205), für das seröse Adenokarzinom bei
77,8% (7/9), für das muzinöse bei 100% (1/1) und für das endometrioide Adenokarzinom mit
plattenepithelialer Differenzierung bei 46,7% (7/15) (sh. Tabelle 7). Der positive
Vorhersagewert, welcher sich auf die alleinigen Ergebnisse nach Hysteroskopie und Abrasio
bezieht, liegt für die gesamte Anzahl der untersuchten Patientinnen bei 98,26% (226/230). Er
ist für die einzelnen Entitäten unterschiedlich und wird für das endometrioide Adenokarzinom
mit 95,1% (195/205), für das seröse Adenokarzinom mit 87,5% (7/8), für das muzinöse
Adenokarzinom mit 100% (1/1) und für das endometrioide Adenokarzinom mit
plattenepithelialer Differenzierung mit 58,3% (7/12) ermittelt (sh. Tabelle 7).
Abbildung 5
Häufigkeiten der histologischen Subtypen nach HSK/Abrasio und HE
(HP: Hyperplasie, EAK: Endometrioides Adenokarzinom, Seröses AK: Seröses Adenokarzinom,
Muzinöses AK: Muzinöses Adenokarzinom, EAK mit PD: Endometrioides Adenokarzinom mit
plattenepithelialer Differenzierung)
32 Tabelle 6
Ergebnisse der präoperativen (Abrasio) und postoperativen histologischen Subtypen
(Hysterektomie) (n=230); übereinstimmende Ergebnisse sind hervorgehoben;
(KSP: Korpusschleimhautpolyp, KH: Komplexe Hyperplasie, EAK: Endometrioides Adenokarzinom,
EAK mit PD: Endometrioides Adenokarzinom mit plattenepithelialer Differenzierung)
Abrasio
Hysterektomie
(Abrasio)
Total
EAK
Serös
Muzinös
EAK mit PD
KSP
1
1
0
0
0
KH
3
3
0
0
0
EAK
205
195
2
0
8
Serös
8
1
7
0
0
Muzinös
1
0
0
1
0
EAK mit PD
12
5
0
0
7
Total (HE)
230
205
9
1
15
Tabelle 7
Sensitivität und positiver Vorhersagewerte der histologischen Subtypen (%)
(EAK: Endometrioides Adenokarzinom, EAK mit PD: Endometrioides Adenokarzinom mit
plattenepithelialer Differenzierung)
Sensitivität
Positiver Vorhersagewert
EAK
95,1 (195/205)
95,1 (195/205)
Serös
77,8 (7/9)
87,5 (7/8)
Muzinös
100 (1/1)
100 (1/1)
EAK mit PD
46,7 (7/15)
58,3 (7/12)
Tabelle 8
Test auf Symmetrie der histologischen Subtypen; DF: Freiheitsgrad, Pr: Probability
Statistik (S)
1,025
DF
6
Pr > S
0,984
33 Bezüglich des Gradings zeigt sich eine Diskrepanz zwischen dem präoperativen und
postoperativen Grading bei niedrig-gradigen Tumoren. Dabei liegt die Sensitivität, also die
Übereinstimmung der diagnostischen Ergebnisse von präoperativer Hysteroskopie und
Abrasio mit der endgültigen Diagnose nach Hysterektomie aller G1 beurteilten Karzinome bei
80% (20/25). Es ist zu erkennen, dass über die Hälfte der G1 Karzinome nach Hysterektomie
einem höheren Grading zugeordnet wurden.
Die Sensitivität liegt für G2 Tumore bei 71,2% (89/125) und für G3 Tumore bei 73,6%
(29/38) (sh. Tabelle 10). Die Gesamtsensitivität des übereinstimmenden Gradings liegt bei
68,54% (146/213). Der positive Vorhersagewert, also die Ergebnisse nach Hysteroskopie und
Abrasio, liegen für G1 Karzinome bei 40,8% (20/49), für G2 Karzinome bei 83,2% (89/107)
und für G3 Karzinome bei 82,8% (29/35) (sh. Tabelle 10).
Je höher das Grading der ersten Histologie ausfällt, desto geringer ist der Unterschied
hinsichtlich des Gradings in der zweiten Histologie nach Hysterektomie.
Abbildung 6
Häufigkeiten des Gradings nach HSK/Abrasio und HE
34 Tabelle 9
Ergebnisse des präoperativen (Abrasio) und postoperativen Tumorgradings (Hysterektomie)
(n); übereinstimmende Ergebnisse sind hervorgehoben
Abrasio
Hysterektomie
Total
(Abrasio)
G1
G1-2
G2
G2-3
G3
G4
G1
49
20
3
22
0
4
0
G1-2
9
1
5
3
0
0
0
G2
107
4
8
89
3
3
0
G2-3
13
0
0
8
3
2
0
G3
35
0
0
3
2
29
1
Total (HE)
213
25
16
125
8
38
1
Tabelle 10
Sensitivität und positiver Vorhersagwert des histologischen Gradings (%/(n/n))
Sensitivität
Positiver Vorhersagewert
G1
80,0 (20/25)
40,8 (20/49)
G1-2
31,3 (5/16)
55,6 (5/9)
G2
71,2 (89/125)
83,2 (89/107)
G2-3
37,5 (3/8)
23,1 (3/13)
G3
76,3 (29/38)
82,86 (29/35)
Tabelle 11
Test auf Symmetrie des Gradings; DF: Freiheitsgrad, Pr: Probability
Statistik (S)
19.9343
DF
10
Pr > S
0.0299
35 Hinsichtlich des Zervixbefalls lässt sich eine Korrelation der Häufigkeit des Zervixbefalls von
Hysteroskopie und Abrasio mit der endgültigen Therapie erkennen.
Zu 96,1% (173/180) findet sich der primär negative Zervixbefund auch in der endgültigen
Histologie wieder. Der in der Erstdiagnostik diagnostizierte, positive Zervixbefund zeigt sich
zu 95,7% (45/47) auch nach der Hysterektomie. Daraus ergibt sich eine Gesamtsensitivität
von 96,0 % (218/227) (sh. Tabelle 13).
Der positive Vorhersagewert für einen positiven Zervixbefall liegt nach Hysteroskopie und
Abrasio bei 86,6% (45/52). Der positive Vorhersagewert für einen negativen Zervixbefall
liegt bei 98,9% (173/175).
Bei 2 (2/175) Patientinnen wurde nach Hysterektomie ein positiver Zervixbefall gefunden, der
präoperativ nicht gesehen wurde.
In 7 (7/52) Fällen wurde bei der Hysteroskopie bzw. Abrasio ein positiver Zervixbefall
beschrieben, der jedoch nach Hysterektomie nicht bestätigt wurde.
Abbildung 7
Häufigkeiten des Zervixbefalls nach HSK/Abrasio und HE
36 Tabelle 12
Ergebnisse des präoperativen (HSK/Abrasio) und postoperativen Zervixbefalls
(Hysterektomie) (n); übereinstimmende Ergebnisse sind hervorgehoben
HSK/Abrasio
Hysterektomie
Total (HSK/Abrasio)
Negativ
positiv
negativ
175
173
2
positiv
52
7
45
Total (HE)
227
180
47
Tabelle 13
Sensitivität und positiver prädiktiver Vorhersagwert des Zervixbefalls (%)
Sensitivität
Positiver Vorhersagewert
Positiver Zervixbefall
95,7 (45/47)
86,6 (45/52)
Negativer Zervixbefall
96,1 (173/180)
98,9 (173/175)
Tabelle 14
Test auf Symmetrie des Zervixbefalls; DF: Freiheitsgrad, Pr: Probability
Statistik (S)
2.7
DF
1
Pr > S
0.09
37 4.3 Anteil von „low risk“ bzw. „high risk“-Endometriumkarziomen bei
Hysteroskopie und Abrasio verglichen mit den endgültigen pathologischanatomischen Ergebnissen
Bei Patientinnen mit niedrigem Risiko („low risk“) für einen Lymphknotenbefall (pT1a nach
neuer TNM-Klassifikation, endometrioide Histologie, Infiltrationstiefe ins Myometrium
<50%, G1/G2, Tumordurchmesser ≤ 2 cm, falls möglich) konnte der Nutzen einer
Lymphonodektomie bisher nicht belegt werden und ist nach den Leitlinien der FIGO für eine
stadiengerechte operative Therapie des Endometriumkarzinoms fakultativ.
Insgesamt sind 184 Patientinnen aus dem analysierten Krankengut auf „low“- und „highrisk“-Kriterien untersucht worden. 57 weitere Patientinnen konnten auf Grund von fehlenden
Daten nicht in diese Untersuchung einbezogen werden. Nach Hysteroskopie und Abrasio
wurden 151 Fälle als „low risk“ und 33 als „high risk“-Karzinome eingestuft. 63,4% der
Frauen mit einem „low risk“ Endometriumkarzinom besaßen einen Tumordurchmesser von
≤2 cm.
Die Sensitivität der diagnostischen Hysteroskopie und Abrasio, also die Übereinstimmung
von Erst- und endgültiger Diagnostik, liegt nach unseren Untersuchungen für „low risk“
Endometriumkarzinome bei 96,3% (105/109) und für „high risk“ Endometriumkarzinome bei
38,7% (29/75). Daraus ergibt sich eine Gesamtsensitivität von 72,8% (134/184). Der positive
Vorhersagewert, bezogen auf die alleinigen Ergebnissen nach Hysteroskopie und Abrasio,
liegen für „low risk“ Tumore bei 69,5% (105/151), für „high risk“ Tumore bei 87,9% (29/33).
46 Patientinnen wurden in der Erstdiagnostik als „low risk“ bezeichnet und erst nach
Hysterektomie auf ein „high risk“ Endometriumkarzinom hochgestuft. 4 Patientinnen wurden
postoperativ von einem „high risk“- zu einem „low-risk“ Endometriumkarzinom herabgestuft.
Eine Zusammenfassung der Ergebnisse ist den Tabellen 15 und 16 zu entnehmen.
Tabelle 17 zeigt die Tumorstadien aufgeteilt in „low und high risk“-Endometriumkarzinome.
Fünf seröse Adenokarzinome sind auf das Stadium pT1a, ein seröses Adenokarzinom auf das
Stadium pT3a der „high risk“-Karzinome aufgeteilt. Bezüglich der endometrioiden
Adenokarzinome mit plattenepithelialer Differenzierung zeigen sich fünf auf Seiten der „low
risk“- und elf auf Seiten der „high risk“-Karzinome. Der größte Teil der Karzinome sind reine
endometrioide Adenokarzinome.
38 Tabelle 15
Ergebnisse der präoperativen (HSK/Abrasio) und postoperativen (Hysterektomie) „low und
high risk“- Einteilung (n); übereinstimmende Ergebnisse sind hervorgehoben
HSK/Abrasio
Hysterektomie
Total (HSK/Abrasio)
High-Risk
Low-Risk
High-Risk
33
29
4
Low-Risk
151
46
105
Total (HE)
184
75
109
Tabelle 16
Sensitivität, Positiver Vorhersagewert und Diskrepanz der „low und high risk“- Einteilung
(%/ (n/n)); PVW: positiver Vorhersagewert
Sensitivität
PVW
Diskrepanz
High-Risk
38,7 (29/75)
87,9 (29/33)
12,1 (4/33)
Low-Risk
96,3 (105/109)
69,5 (105/151)
30,5 (46/151)
Tabelle 17
Aufteilung der Tumorstadien bezogen auf die postoperativen (HE) „low und high risk“Karzinome (n)
Low-Risk
High-Risk
pT1a 109
pT1a 13
Total
pT1b 15
pT2
26
pT3a 17
Total: 109
2
pT3c
1
pT4
1
75
39 pT3b
184
4.4 Unterschied zwischen endometrioidem- und serösem Karzinom in
Bezug auf Uterusgröße, Tumordicke und muskulärer Wandstärke
Die Anzahl der Fälle an serösen Adenokarzinomen fällt in der Studie deutlich geringer aus als
der Anteil an endometrioiden Adenokarzinomen. Deshalb muss bei den folgenden Tabellen
und Box Plots eher eine Tendenz als eine Signifikanz in Betracht gezogen werden.
Tabelle 18
Uterusgröße in cm beim endometrioiden (EAK)- und serösen Adenokarzinom
Wert in cm
N
Mittelwert
Std.abweich.
Minimum
Maximum
Median
Endometrioides
Karzinom
211
8.8
2.08
2.0
18.0
9.0
Seröses
Karzinom
9
8.2
1.5
6.0
10.0
8.0
Abbildung 8
Boxplot von Uterusgröße in cm des endometrioiden (EAK) und serösen Adenokarzinoms
(seröses AK); x-Achse: 83803: EAK, 84413: Seröses AK; y-Achse: Uterusgröße in cm
40 Tabelle 19
Tumordicke in mm beim endometrioiden (EAK)- und serösen Adenokarzinom
Wert in mm
N
Mittelwert
Std.abweich.
Minimum
Maximum
Median
Endometrioides
Karzinom
217
15.9
14.1
1.8
96.0
14.0
Seröses
Karzinom
4
33.6
43.1
6.6
98.0
15.0
Abbildung 9
Boxplot von der Tumordicke in mm des endometrioiden (EAK)- und serösen Adenokarzinoms
(seröses AK); x-Achse: 83803: EAK, 84413: Seröses AK; y-Achse Tumordicke in mm
41 Tabelle 20
Muskuläre Wandstärke in mm beim endometrioiden (EAK)- und serösen Adenokarzinom
Wert in mm
N
Mittelwert
Std.abweich.
Minimum
Maximum
Median
Endometrioides
Karzinom
185
18.3
6.8
8.0
56.0
17.0
Seröses
Karzinom
8
16.5
4.8
8.0
22.0
17.5
Abbildung 10
Boxplot von der muskulären Wandstärke in mm des endometrioiden (EAK)- und serösen
Adenokarzinoms (seröses AK); x-Achse: 83803: EAK, 84413: Seröses AK; y-Achse
muskuläre Wandstärke in mm
42 4.5 Korrelation von sonographischer Uterus- und Tumorgröße mit den
histologisch gesicherten Befunden
Bestimmt wurde der größte Durchmesser, meist die Länge des Uterus und des Tumors. Die
Daten der Sonographie sind im Vergleich zu den pathologisch-anatomischen Daten
unvollständiger. Sie wurden deshalb an die Anzahl der endgültigen Tumorgrößen angepasst.
Aus der Bezeichnung „Abweichung: <, gleich, >“ geht der Anteil der sonographischen und
histologischen Angaben hervor, die gleichermaßen übereinstimmen, bzw. nach oben oder
unten voneinander abweichen. Besser verdeutlicht wird dies in der Darstellung als
Streuungsdiagramm.
Tabelle 21
Sonographische und endgültige Uterusgröße in cm
(N: Anzahl, Std.abweich: Standardabweichung, Med: Median, Min: Minimum, Max:
Maximum)
Uterusgröße in cm
N
Mittelwert
Std.abweich.
Med
Min
Max
Sonographische
Uterusgröße
Endgültige
Uterusgröße
141
7,4
2,0
7,4
1,3
15
141
8,6
1,9
9
2,0
15
Abweichung
Häufigkeit
Prozent
<
28
19,7
gleich
8
5,7
>
105
74,6
Tabelle 22
Sonographische und endgültige Tumorgröße in mm
(N: Anzahl, Std.abweich: Standardabweichung, Med: Median, Min: Minimum, Max:
Maximum)
Tumorgröße in mm
N
Mittelwert
Std.abweich.
Med
Min
Max
Sonographische
Tumorgröße
Endgültige
Tumorgröße
64
29,2
23,1
22
2,2
116,3
64
26,2
19,9
20
1,0
120
Abweichung
Häufigkeit
Prozent
<
31
48,5
gleich
1
1,5
>
32
50,0
43 Abbildung 11
Sonographische und endgültige Uterusgröße in cm, x-Achse: sonographische Uterusgröße, yAchse: endgültige Uterusgröße
Abbildung 12
Sonographische und endgültige Tumorgröße in mm, x-Achse: sonographische Tumorgröße, yAchse: endgültige Tumorgröße
44 5 Diskussion
Während es früher schwierig war, die Frühdiagnose eines Endometriumkarzinoms zu stellen
und ausschließlich Erstsymptome wie Blutungen oder Schmerzen als erste Wegweiser in der
Diagnostik genutzt werden mussten, ist es heute auch bei Symptomlosigkeit bereits frühzeitig
möglich, durch eine gezielte klinische Untersuchungen mit anschließender Hysteroskopie und
Abrasio ein Endometriumkarzinom abzuklären.
Unsere Untersuchungen zeigen, dass diese Erstdiagnostik verlässlich ist und die Ergebnisse
von Hysteroskopie und Abrasio in den endgültigen Befunden überwiegend bestätigt hat.
Wenn man alle übereinstimmenden Ergebnisse der jeweiligen Untersuchung berücksichtigt,
hat die Hysteroskopie und Abrasio im Hinblick auf das endgültige histopathologische
Ergebnis nach Hysterektomie einen Vorhersagewert bezüglich des histologischen Subtyps
von 91,3% (210/230), des Gradings von 68,54% (146/213) und des Zervixbefalls von 96,0%
(218/227).
Die statistischen Analysen haben einen hohen, teilweise >90%igen Vorhersagewert.
Es lässt sich eine weitgehende Übereinstimmung mit den Ergebnissen der endgültigen
histologischen Befunde nach Hysterektomie vor allem bei den histologischen Subtypen und
dem Zervixbefall erkennen. Hinsichtlich der histologischen Subtypen findet sich beim
endometrioiden Adenokarzinom eine Übereinstimmung von 95, 1%. Das liegt zum einem an
der Häufigkeit des Vorkommens dieses Subtyps, zum anderen spiegelt es die Genauigkeit der
diagnostischen Hysteroskopie und Abrasio wieder.
Das muzinöse Adenokarzinom wurde in der Endhistologie ebenfalls bestätigt. Das seröse
Adenokarzinom wurde zu 77,8% nach Hysterektomie als solches diagnostiziert. Beim
endometrioiden Adenokarzinom mit plattenepithelialer Differenzierung erkennt man die
kleinste Korrelation. Dieses wird in 5 von 12 Fällen letztendlich doch als endometrioides
Adenokarzinom eingestuft. Diese geringe Übereinstimmung ist jedoch nicht von
therapeutischer Relevanz.
Vorgias et al. zeigten in einem Vergleich von Kürettage und Hysterektomie eine
Gesamtübereinstimmung der histologischen Subtypen von 67,3% (177/263) und des Gradings
von 55,5% (146/263).45
45 Die geringere Übereinstimmung kann an der alleinigen Anwendung der Kürettage ohne
Hysteroskopie liegen. Auch Bedner et al. zeigten in ihrer Studie eine höhere Empfindlichkeit
von Hysteroskopie mit nachfolgender Biopsie als bei alleiniger Kürettage.8
In unseren Untersuchungen ergab sich für die Hysteroskopie und Abrasio bezüglich des
Gradings eine Sensitivität von 80,0% (20/25) für G1 Karzinome, von 71,2% (89/125) für G2
Karzinome und von 76,3% für G3 Karzinome (29/38).
Der positive Vorhersagewert nach Hysteroskopie und Abrasio liegt für G1 Karzinome bei
40,8% (20/49), für G2 Karzinome bei 83,2% (89/107) und für G3 Karzinome bei 82,8%
(29/35).
Wie man an diesen Ergebnissen erkennen kann, sind die Abweichungen im Grading zwischen
Erst- und Zweithistologie umso geringer, je höher das Grading der Ersthistologie ausfällt. Bei
niedrigem Grading in der Ersthistologie weist die Endhistologie eine größere Diskrepanz auf.
Auch Vorgias et al. kommen in ihren Untersuchungen zum gleichen Ergebnis. Ebenfalls wies
hierbei der Trend in Richtung Unterschätzung des wahren Tumorgradings nach
Erstdiagnostik.45 Dies bedeutet, dass die Erstdiagnostik dieser Untersuchungen den
Tumorgrad häufiger unterschätzte und somit der Tumor in der Enddiagnostik im Grading
hochgestuft wurde.
Gründe für die Unterschiede bezüglich des Gradings von Hysteroskopie/Abrasio und
Hysterektomie können in der Erfahrung des Gynäkologen und des Pathologen liegen. Die
größte Bedeutung kommt aber wohl der Quantität des gewonnen Materials bei der Abrasio zu.
Das Grading eines Endometriumkarzinoms hängt von dem Anteil an nicht-plattenepithelialen
soliden Strukturen ab. Nach Hysterektomie liegt ein viel größerer Anteil an gewonnenem
Material vor, welches auf histologischen Subtyp, zelluläre Bestandteile, Mitosen, Nukleolen
etc. untersucht werden kann, als bei der Erstdiagnostik. Nach Enddiagnostik kann somit das
Grading, auf Grund des viel größeren Materialanteils, besser bewertet werden.34
Auch ist es möglich, dass sich das bei der Hysteroskopie und Abrasio entfernte
Tumormaterial von den feingeweblichen Eigenschaften eines an einer anderen Stelle
entfernten Tumorgewebes unterscheidet.
Wenn bei Hysteroskopie und Abrasio teilweise das gut differenzierte, oberflächliche Gewebe
entfernt
wird
und
trotzdem
invasive,
schlechtdifferenzierte
46 Anteile
in
tieferen
Gewebsabschnitten vorliegen, kann ebenfalls ein falsch-hoch-differenziertes Grading in der
Erstdiagnostik auftreten.
Ein G3 Endometriumkarzinom kann Anteile von Grading 1,2, oder 3 enthalten. Damit könnte
ebenfalls die große Diskrepanz, vor allem die der niedrig-gradigen Tumoren, von
Hysteroskopie und Abrasio mit der endgültigen Pathologie erklärt werden.34
Wie schon bei den histologischen Subtypen zeigt sich ebenfalls eine starke Korrelation beider
Verfahren im Hinblick auf den Zervixbefall. Die Übereinstimmung liegt bei 96,1% (173/180)
für einen negativen Zervixbefund und bei 95,7% (45/47) für einen positiven Zervixbefund.
1,1% (2/175) der untersuchten Patientinnen weisen in Hysteroskopie und Abrasio ein falschnegatives Ergebnis auf, welches in der Endhistologie auf einen positiven Zervixbefall
hochgestuft wird bzw. 13,4% (7/52) zeigen ein falsch-positives Ergebnis mit letztendlich
negativem Zervixbefall. Insgesamt unterstreichen die Ergebnisse dennoch einen hohen
Vorhersagewert bezüglich eines negativen oder positiven Zervixbefalls.
Der Zervixbefall kann somit zuverlässig in der präoperativen Diagnostik beurteilt werden und
stellt einen wichtigen Anhaltspunkt zur Wahl der chirurgischen Behandlung dar. Das
Hauptziel besteht darin, für die Patientinnen eine optimale Therapie mit der geringsten
Morbidität
zu
schaffen.
Entsprechend
den
aktuellen
Leitlinien
soll
beim
Endometriumkarzinom mit zervikaler Invasion eine erweiterte, radikale Hysterektomie mit
Lymphonodektomie erfolgen.6
Der Einteilung in das klinische Stadium I oder II kommt eine große klinische Relevanz zu, da
diese für die Radikalität einer Operation entscheidend ist. Aus den Daten geht damit hervor,
dass die Beurteilung des Zervixbefalls bei Hysteroskopie und Abrasio eine wichtige Rolle für
die Therapiewahl spielt.
Hauptziel
einer
guten
Erstdiagnostik
ist
die
Vermeidung
einer
„Über“-
oder
„Unterbehandlung“. Die Möglichkeit zur „Übertherapie“ (Lymphonodektomie bei falschpositiven Fällen) oder „Untertherapie“ (keine Lymphonodektomie bei falsch-negativen
Fällen) ist auch nach unseren Untersuchungen gegeben.
Zusammenfassend liegt der Vorhersagewert von Hysteroskopie und Abrasio im Hinblick auf
die Enddiagnostik für den histologischen Subtyp bei 91,3% (210/230), für das Grading bei
68,54% (146/213) und für den Zervixbefall bei 96,03% (218/227).
47 Somit lässt sich aus den vorgestellten Untersuchungen ableiten, dass die Hysteroskopie und
Abrasio verlässliche diagnostische Verfahren sind, um das Endometriumkarzinom vor
Hysterektomie dem richtigen histologischen Subtyp, dem Grading und einem negativen oder
positiven Zervixbefall zuzuordnen. Dies ist ausschlaggebend für die nachfolgende
Therapiewahl. Eine zuverlässige Einteilung des Endometriumkarzinoms in die jeweiligen
Krankheitsstadien mit oben diskutierten, weitreichenden Folgen wird dadurch ermöglicht.
Desweiteren ist es für die Therapie entscheidend, ob der diagnostizierte Tumor auf ein
geringes („low risk“) oder ein erhöhtes Metastasierungs- bzw. Rezidivrisiko („high risk“)
hinweist.
Es
gibt
keine
allgemein
akzeptierte
exakte
Definition
eines
„low
risk“
Endometriumkarzinoms. In der Regel ist es ein Endometriumkarzinom, welches aufgrund der
vorliegenden klinischen und histopathologischen Parameter tumorbiologisch auf ein geringes
Risiko für eine lymphogene oder hämatogene Metastasierung schließen lässt. Durch die
Entfernung von Uterus und Adnexen soll eine ausreichende Tumorkontrolle erreicht werden.
Einigkeit besteht weitgehend darüber, dass in diese Gruppe die Endometriumkarzinome mit
endometrioider Histologie des Stadium FIGO I, pT1a, G1 fallen.15,24,47 Zusätzlich wird
außerdem die Tumorgröße (<2cm) mit einbezogen.3
Auch in unseren Untersuchungen teilten wir die Patientinnen nach diesen Kriterien ein wobei
63,4% der Frauen mit einem „low risk“ Endometriumkarzinom einen Tumordurchmesser von
(<2cm) aufwiesen. Bei den restlichen Frauen konnte der Tumordurchmesser nicht mit in die
Untersuchungen einbezogen werden.
Mit „high risk“ ist ein Tumor mit erhöhtem Metastasierungs- bzw. Rezidivrisiko gemeint.
Weitgehende Einigkeit, dass ein Tumor dann als „high risk“ zu klassifizieren ist, herrscht,
wenn eines der folgenden Kriterien erfüllt ist: Stadium > FIGO I, G3-Tumoren (>pT1a), eine
nichtendometroide Histologie (z. B. serös oder klarzellig), Lymph- und Hämangiosis carcinomatosa.15,24,47 46
Wir können eine Sensitivität der präoperativen, diagnostischen Hysteroskopie und Abrasio
von 96,3% für alle „low risk“ Patientinnen und eine Sensitivität von 38,7% für alle „high
risk“ Patientinnen erkennen. Der positive Vorhersagewert eines geringen Risikos für einen
48 Lymphknotenbefall liegt bei 69,5%, der positive Vorhersagewert für ein hohes Risiko liegt
bei 87,9%.
Insgesamt wurden vier (4/33) Patientinnen postoperativ von einem hohen auf ein niedriges
Risiko für einen Lymphknotenbefall zurückgestuft, 46 (46/151) wurden postoperativ von
einem geringen zu einem höheren Risiko für einen Lymphknotenbefall hochgestuft. Bei
unseren Untersuchungen kann man somit von einer Fehleinschätzung bezüglich der
Einteilung in „low“- und „high risk“ Karzinome von insgesamt 27,2% (50/184) ausgehen.
Die Therapie der Wahl der „low-risk“ Endometriumkarzinome ist die einfache extrafasziale
Hysterektomie mit Adnexektomie beidseits ohne Lymphonodektomie. Das Risiko, an diesem
Tumor zu versterben, wird in verschiedenen Untersuchungen mit 5% und weniger angegeben.
Eine Erweiterung der Therapie würde das Risiko von Komplikationen und Nebenwirkungen
bei äußerst fraglichem Nutzen erhöhen und ist somit nicht zu empfehlen.29,40,47
Auch eine adjuvante Radio- oder Chemotherapie hat mehreren Studien zufolge bei dieser
Konstellation keinen nachweisbaren Effekt auf das Gesamtüberleben. Im Gegenteil, eine
adjuvante Therapie würde mehr als 95% der Patientinnen therapiebedingten Schaden
zuführen, weshalb diese unterbleiben sollten.29,47
Inwieweit vom operativen Standard bei Wunsch nach Fertilitätserhalt bei jungen Frauen
abgewichen werden kann und welche Risiken hierbei zu beachten sind,5 muss individuell geprüft und abgewogen werden, ebenso wie eine Erweiterung der operativen Radikalität im
Einzelfall.
Die Operation des Endometriumkarzinoms kann bei „low risk“ Tumoren laparoskopisch mit
geringerer Morbidität und ohne Verlust der onkologischen Sicherheit erfolgen, sodass diesem
Vorgehen gegenüber der Laparotomie der Vorzug gegeben werden sollte.1,23
Unsere Untersuchungen zeigten, dass in der präoperativen, diagnostischen Hysteroskopie und
Abrasio „low risk“ Endometriumkarzinome mit einer Sensitivität von 96,3% erkannt wurden.
Jedoch lag die Sensitivität für „high risk“ Karzinome lediglich bei 38,7%. Demnach muss
diese diagnostische Methode mit einer guten klinischen Untersuchung und Sonographie
kombiniert werden, um ein verlässliches Mittel für die Therapieentscheidung zu sein.
49 Aufgrund dieser Diskrepanz zwischen prä- und postoperativem Ergebnis muss im Einzelfall
eine erweiterte, intraoperative Radikalität bedacht werden.
Desweiteren untersuchten wir Uterusgröße, Tumordicke und muskuläre Wandstärke in Bezug
auf das endometrioide und das seröse Adenokarzinom.
Die Idee war, herauszufinden, ob Typ I Endometriumkarzinome durch den Östrogeneinfluss
insgesamt einen größeren Uterus, eine größere Tumordicke und eine größere muskuläre
Wandstärke aufweisen als Typ II Endometriumkarzinome. Letztere sind gekennzeichnet
durch ein vermehrtes Vorkommen bei Afroamerikanerinnen, einer fehlenden Assoziation zum
Hyperöstrogenismus, sowie einer Adipositas. Es tritt zumeist bei postmenopausalen Frauen in
Verbindung mit einem höheren Stadium, einer höheren Rate an nichtpelvinen (Fern-)
Rezidiven und einer schlechten Prognose auf.10,24,36,44
Molekularpathologisch handelt es sich um Tumoren von genetischer Instabilität mit einer
hohen Rate an Hererozygotieverlusten (LOH), HER2/NEU-Amplifikationen, sowie p53Mutationen.
Die Fünfjahresüberlebensrate für Patientinnen aus dem FIGO Annual Report mit einem Typ1-Karzinom im FIGO-Stadium I betrug 80–90%, für Patientinnen mit Typ-2-Karzinomen
dagegen nur 50–80%.12,22
In unseren Untersuchungen weist die Uterusgröße einen Mittelwert von 8,8cm beim
endometrioiden
Adenokarzinom
und
einen
Mittelwert
von
8,2cm
beim
serösen
Adenokarzinom auf. Die muskuläre Wandstärke des endometrioiden Adenokarzinoms wurde
mit einem Mittelwert von 18,3mm bestimmt, die des serösen Adenokarzinoms mit einem
Mittelwert von 16,5mm.
Hier könnte sich die Hypothese, dass Östrogene Einfluss auf Uterusgröße und muskuläre
Wandstärke haben, bestätigen. Die Untersuchungen der Tumordicke von serösen
Adenokarzinomen zeigen jedoch einen Mittelwert bei 33,64mm. Der Mittelwert der
endometrioiden Adenokarzinome liegt bei 15,9mm.
Es existieren derzeit keine vergleichbaren Studien über den Einfluss von Östrogen auf die in
unserer Studie untersuchten Größen bezüglich des endometrioiden- und des serösen
Adenokarzinoms.
50 Insgesamt muss hinzugefügt werden, dass der Anteil an serösen Adenokarzinomen in unserer
Studie deutlich geringer ausfällt, als der Anteil an endometrioiden Adenokarzinomen. Es kann
somit nur eine Tendenz beurteilt werden. Zwei der drei untersuchten Angaben bestätigen in
der Tendenz die Annahme, dass Östrogene einen Einfluss auf die Zunahme der Uterusgröße
und der muskulären Wandstärke haben könnten. Die Tumordicke fällt hinsichtlich der serösen
Adenokarzinome größer aus. Dies könnte durch das schneller Wachstum der aggressiveren
Typ II Endometriumkarzinome erklärt werden. Einfluss auf die Uterusgröße unabhängig vom
Karzinomtyp können auch Schwangerschaften und individuelle, körperliche Beschaffenheiten
haben.
Es müssten weitere Untersuchungen erfolgen, um eine bessere Aussage diesbezügliche treffen
zu können.
Als weitere Parameter werteten wir Daten zur sonographischen Uterus – und Tumorgröße aus
und verglichen diese mit den histologisch gesicherten Befunden.
Die sonographisch ermittelte Uterusgröße lag im Durchschnitt bei 7,4cm. Die histologische
Uterusgröße im Vergleich lag bei 8,6cm. Eine genaue Übereinstimmung gab es bei 5,7% der
untersuchten Patientinnen, davon wichen 19,7% in Richtung eines kleineren Uterus und
74,6% in Richtung eines größeren Uterus ab. Die Ergebnisse zeigen, dass die Uterusgröße
sonographisch häufig unterschätzt wird. Dennoch befinden sich die Abweichungen, wie im
Diagramm erkennbar in einem begrenzten Bereich.
Die sonographische Tumorgröße lag im Durchschnitt bei 29,3mm. Die histologische
Tumorgröße lag bei 26,2mm. Eine genaue Übereinstimmung der sonographischen und
histologisch gesicherten Tumorgröße gab es bei 1,5% der untersuchten Patientinnen. 48,5%
von diesen wichen in Richtung eines kleineren Tumors ab; 50,0% wichen in Richtung eines
größeren Tumors ab.
Im Streuungsdiagramm befinden die meisten Abweichungen in einem tolerablen Bereich,
einige Ausreißer treten jedoch gehäufter auf als bei der Uterusgröße. Sonographisch stellt sich
der Tumor größer als nach Hysterektomie dar. Durch die nach der Ultraschalluntersuchung
erfolgte Abrasio wurde ein Teil des Tumors entfernt, was die kleinere histologische
Tumorgröße erklärt.
Es fanden sich auch bei dieser Untersuchung keine vergleichbaren Studien, die eine ähnliche
Thematik untersuchen.
51 Insgesamt zeigt die Untersuchung eine Übereinstimmung hinsichtlich der sonographisch und
histologisch gesicherten Uterus- und Tumorgrößen beim Endometriumkarzinom.
Eine mögliche Erklärung für die genannten Abweichungen kann der Zeitraum der
Untersuchungen sein, der zwischen 1998 und 2010 lag. Es ist wahrscheinlich, dass sich
Empfindlichkeit und Effizienz der Ultraschallgeräte während dieses Zeitraums verbessert
haben. Es wurde jedoch nicht dokumentiert, um welche Geräte es sich im Einzelnen handelte.
Eine übereinstimmende Tendenz bezüglich der sonographischen und postoperativen Uterusund Tumorgröße ist den Daten zu entnehmen. Zur tieferen Abklärung müssten jedoch weitere
Untersuchungen erfolgen.
52 6 Zusammenfassung
In der vorliegenden Arbeit wurde anhand der Krankenunterlage von 241 Patientinnen
retrospektiv untersucht, inwieweit die bei präoperativ vorgenommener diagnostischer Abrasio
erhobenen Befunde mit den endgültigen Ergebnissen beim Endometriumkarzinom im
Zeitraum von 1998 und 2010 miteinander korrelieren.
Alle 241 Patientinnen waren im Zeitraum von 1998 bis einschließlich 2010 in der Poliklinik
für Frauenklinik und Geburtshilfe in Greifswald behandelt worden.
Informationsquellen für diese retrospektive Analyse waren zum einen das Archiv der
Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der Universitätsmedizin Greifswald, zum
anderen das Institut für Pathologie der Universitätsmedizin Greifswald. Die statistische
Auswertung erfolgte mittels SAS® Version 9.3 bzw. SAS Enterprise Version 5.1.
Die Sensitivität von Hysteroskopie und Abrasio im Hinblick auf die Enddiagnostik liegt für
den histologischen Subtyp bei 91,3% (210/230), für das Grading bei 68,54% (146/213) und
für den Zervixbefall bei 96,03% (218/227).
Die höchsten Übereinstimmungen betreffen den histologischen Subtyp und den Zervixbefall.
Bezüglich des Gradings gibt es häufiger Diskrepanzen zwischen den prä- und postoperativen
Befunden. Die Diskrepanz des Gradings zwischen Erst- und Zweithistologie ist umso größer,
je niedrig-gradiger der Differenzierungsgrad des präoperativen Gradings ausfällt.
Aus den vorgestellten Untersuchungen lässt sich ableiten, dass die Hysteroskopie und Abrasio
ein verlässliches diagnostisches Verfahren bezüglich des histologischen Subtyps, des
Gradings und des Zervixbefalls darstellt. Dies ist ausschlaggebend für die Therapiewahl.
Bezüglich der Einteilung in „low und high risk“ Endometriumkarzinome zeigen unsere
Untersuchungen, dass in der präoperativen, diagnostischen Hysteroskopie und Abrasio „low
risk“ Endometriumkarzinome mit einer Sensitivität von 96,3% erkannt wurden. Jedoch lag die
Sensitivität für „high risk“ Karzinome lediglich bei 38,7%. Aufgrund dieser Diskrepanz
zwischen prä- und postoperativem Ergebnis muss im Einzelfall eine erweiterte, intraoperative
Radikalität bedacht werden.
Desweiteren wurden Uterusgröße, Tumordicke und muskuläre Wandstärke in Bezug auf das
endometrioide und das seröse Adenokarzinom untersucht. Zwei der drei untersuchten
53 Angaben bestätigen in der Tendenz die Annahme, dass Östrogene einen Einfluss auf die
Zunahme der Uterusgröße und der muskulären Wandstärke haben könnten.
Ebenfalls untersuchten wir die sonographische Uterus- und Tumorgröße und verglichen diese
mit den histologisch gesicherten Befunden.
Die Ergebnisse zeigen, dass die Uterusgröße sonographisch häufig unterschätzt wird.
Dennoch befinden sich die Abweichungen in einem begrenzten Bereich.
Die sonographische Tumorgröße fällt größer aus als nach Hysterektomie. Die histologisch
kleinere Tumorgröße lässt sich durch die erfolgte Abrasio, bei der Teile des Tumors entfernt
wurden, erklären. Insgesamt befinden sich die meisten Abweichungen in einem tolerablen
Bereich. Ausreißer treten jedoch gehäufter auf als bei der Uterusgröße.
Zusammenfassend bestätigten unsere Untersuchungen, dass eine Hysteroskopie in
Kombination
mit
einer
Abrasio
das
Mittel
der
Wahl
in
der
Diagnostik
des
Endometriumkarzinoms ist.
Die Übereinstimmung der Ersthistologie mit den endgültigen histopathologischen
Ergebnissen unterstützt die Verlässlichkeit der Erstdiagnostik im Hinblick auf die operative
Therapieentscheidung.
54 7 Tabellenverzeichnis
Tabelle 1 Lymphknotenmetastasen in Bezug auf Invasion des Myometriums und Grading. . 8 Tabelle 2 Stadieneinteilung nach TNM/UICC und FIGO ..................................................... 10 Tabelle 3 Beobachtete 5-Jahres-Überlebensraten .................................................................. 19 Tabelle 4 Rückfallraten (lokal, Fernmetastasen) .................................................................. 19 Tabelle 5 Übersicht über das Patientenkollektiv und zusammengefasste Ergebnisse ........... 28 Tabelle 6 Ergebnisse der präoperativen (Abrasio) und postoperativen histologischen
Subtypen (Hysterektomie)........................................................................................................ 33 Tabelle 7 Sensitivität und positiver Vorhersagewerte der histologischen Subtypen ............. 33 Tabelle 8 Test auf Symmetrie der histologischen Subtypen .................................................. 33 Tabelle 9 Ergebnisse des präoperativen (Abrasio) und postoperativen Tumorgradings
(Hysterektomie) ........................................................................................................................ 35 Tabelle 10 Sensitivität und positiver Vorhersagwert des histologischen Gradings ................ 35 Tabelle 11 Test auf Symmetrie des Gradings ......................................................................... 35 Tabelle 12 Ergebnisse des präoperativen (HSK/Abrasio) und postoperativen Zervixbefalls
(Hysterektomie) ........................................................................................................................ 37 Tabelle 13 Sensitivität und positiver prädiktiver Vorhersagwert des Zervixbefalls ............... 37 Tabelle 14 Test auf Symmetrie des Zervixbefalls ................................................................... 37 Tabelle 15 Ergebnisse der präoperativen (HSK/Abrasio) und postoperativen (Hysterektomie)
„Low-und High“-Risk- Einteilung ........................................................................................... 39 Tabelle 16 Sensitivität, Positiver Vorhersagewert und Diskrepanz der „Low-und High“-RiskEinteilung ................................................................................................................................ 39 Tabelle 17 Aufteilung der Tumorstadien bezogen auf die postoperativen (HE) Low-und
High“-Risk-Karzinome ............................................................................................................ 39 Tabelle 18 Uterusgröße in cm beim endometrioiden- und serösen Adenokarzinom .............. 40 Tabelle 19 Tumordicke in mm beim endometrioiden- und serösen Adenokarzinom ............. 41 Tabelle 20 Muskuläre Wandstärke in mm beim endometrioiden- und serösen Adenokarzinom
............................................................................................................................ 42 Tabelle 21 Sonographische und endgültige Uterusgröße in cm .............................................. 43 Tabelle 22 Sonographische und endgültige Tumorgröße in mm ............................................ 43 55 8 Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1 Lymphabflusswege beim Korpuskarzinom......................................................... 14 Abbildung 2 Altersverteilung der behandelten Patientinnen (n=240) im Zeitraum 1998-2010
in Prozent
........................................................................................................................ 30 Abbildung 3 Präoperativ sonographisch gestellte Verdachtsdiagnosen der behandelten
Patientinnen (n=235) im Zeitraum 1998-2010 in Prozent ....................................................... 30 Abbildung 4 Postoperative TNM-Klassifikation der histologischen Subtypen (n=240) in
Prozent
............................................................................................................................ 31 Abbildung 5 Häufigkeiten der histologischen Subtypen nach HSK/Abrasio und HE
............................................................................................................................ 32 Abbildung 6 Häufigkeiten des Gradings nach HSK/Abrasio und HE .................................... 34 Abbildung 7 Häufigkeiten des Zervixbefalls nach HSK/Abrasio und HE .............................. 36 Abbildung 8 Boxplot von Uterusgröße in cm des endometrioiden und serösen
Adenokarzinoms....................................................................................................................... 40 Abbildung 9 Boxplot von der Tumordicke in mm des endometrioiden- und serösen
Adenokarzinoms....................................................................................................................... 41 Abbildung 10 Boxplot von der muskulären Wandstärke in mm des endometrioiden- und
serösen Adenokarzinoms......................................................................................................... 42 Abbildung 11 Sonographische und endgültige Uterusgröße in cm .......................................... 44 Abbildung 12 Sonographische und endgültige Tumorgröße in mm ....................................... 44 56 9 Literaturverzeichnis
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61 10 Eidesstattliche Erklärung
Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Dissertation selbständig verfasst und keine
anderen als die angegebenen Hilfsmittel benutzt habe.
Die Dissertation ist bisher keiner anderen Fakultät, keiner anderen wissenschaftlichen
Einrichtung vorgelegt worden.
Ich erkläre, dass ich bisher kein Promotionsverfahren erfolglos beendet habe und dass eine
Aberkennung eines bereits erworbenen Doktorgrades nicht vorliegt.
Datum
Unterschrift
62 11 Danksagung
An dieser Stelle möchte ich mich bei allen Personen bedanken, die mich beim Schreiben
dieser Arbeit unterstützt haben. Mein besonderer Dank gilt
• Herrn Prof. Dr. med. Günter Köhler für das Bereitstellen des Themas und die
Betreuung meiner Promotion;
• Herrn Dr. rer. nat. Bernd Jäger und Herrn Dr. rer. med. Michael Wodny für die
fachliche und menschliche Unterstützung bei statistischen Fragestellungen;
• dem Archiv der Universitätsmedizin Greifswald und dem Institut für Pathologie der
Universitätsmedizin Greifswald für die freundliche Zusammenarbeit;
• meinen Eltern für Ihre langjährige Unterstützung und Ihr Verständnis.
63