Zahnärztliche Untersuchung zur Risikoprüfung - Makler

Zahnärztliche Untersuchung zur Risikoprüfung
Die Kosten trägt die zu untersuchende Person oder deren gesetzlicher Vertreter.
Name des Kunden:
Versicherungsnummer:
Antrag/Anmeldung bzw.
Angebotsanforderung vom:
Personalien der zu untersuchenden Person
Name:
Geburtsdatum:
Vorname:
Straße:
PLZ, Ort:
Ausgewiesen durch einen
gültigen amtlichen Ausweis:
† BPA-Nr.:
† Reisepass-Nr.:
Ausstellende Behörde, Ort, Datum:
Bitte nicht befragen/untersuchen, falls verwandt oder verschwägert!
Jede Frage ist vom Arzt zu stellen und von der zu untersuchenden Person oder deren gesetzlichem Vertreter zu beantworten.
Hinweis für den Arzt:
Es ist möglich, den Untersuchungsbefund an die HALLESCHE Krankenversicherung direkt zu senden.
Das Formular wurde der zu untersuchenden Person ausgehändigt von:
(Bitte angeben: SC/VD/Vermittler-Nr./Stempel des Vermittlers)
HALLESCHE
Krankenversicherung
auf Gegenseitigkeit
VG 149 – 07.09
Datum:
Die Private Krankenversicherung im ALTE LEIPZIGER – HALLESCHE Konzern
Vorsitzender des Aufsichtsrats: Wolfgang Stertenbrink · Vorstand: Dr. Walter Botermann (Vorsitzender), Otmar Abel (stv. Vorsitzender), Christoph Bohn, Frank Kettnaker, Reinhard Kunz, Wiltrud Pekarek
Sitz Stuttgart · Rechtsform Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit · Amtsgericht Stuttgart HRB 2686 · St.Nr. 99 136 0300 3 · UStID DE147802285
Versicherungsleistungen sowie Umsätze aus Versicherungsvertreter-/Maklertätigkeiten sind umsatzsteuerfrei.
Untersuchungsbefund
Der Befund darf nicht durch Ehegatten, Eltern oder Kinder der zu untersuchenden Person erstellt werden.
Tag der Untersuchung: _________________________
Ist Ihnen die zu untersuchende Person als Patient bekannt? † ja † nein
1. Befund des Gebisses
Oberkiefer
rechts
links
Behandlungsbedürftigkeit
Befund
18
WZ
48
17
BZ
47
16
BZ
46
15
BZ
45
14
BZ
44
13
EZ
43
12
SZ
42
11
SZ
41
21
SZ
31
22
SZ
32
23
EZ
33
24
BZ
34
25
BZ
35
26
BZ
36
27
BZ
37
28
WZ
38
Befund
Behandlungsbedürftigkeit
Unterkiefer
rechts
Befund:
f = fehlende Zähne
)( = Lückenschluss
e = bereits ersetzte Zähne
k = vorhandene Kronen
b = vorhandene Brückenglieder
g = gefüllter Zahn
y
c
x
in
im
o
links
Behandlungsbedürftigkeit:
E
= zu ersetzender Zahn
F
= Füllung
K = Krone
= defekte Füllungen
= kariöse Zähne (erhaltungswürdig)
= nicht erhaltungswürdige Zähne
= Inlay
= Implantat
= Zahn ohne krankhaften Befund
1.a Wie beurteilen Sie den Zustand des Zahnersatzes? (Nur zu beantworten, falls bereits Zahnersatz besteht)
a) seine Funktionstüchtigkeit:
† voll funktionstüchtig
† leichte Mängel (Reparatur möglich)
† schwere Mängel (erneuerungsbedürftig)
† gut
† mäßig
† schlecht
b) seinen Pflegezustand:
† nein † ja
† nein † ja
1.b Liegt eine Zahnfehlstellung vor?
Ist eine kieferorthopädische Maßnahme erforderlich?
2. Parodontalbefund
Bluten beim Sondieren 1
Sondierungstiefe 2
Lockerungsgrad 3
1 Bluten beim Sondieren
16
44
11
31
24
36
2 Sondierungstiefe
Lockerungsgrad 3
Sondierungstiefe 2
Bluten beim Sondieren 1
+
= ja
-
= nein
*
= tiefste gemessene
Sondierungsstelle
von 4 Messstellen
3 Lockerungsgrad
0, I, II, III
2.a Nur bei Parodontopathie zu beantworten:
Wie ist die Parodontopathie einzustufen? Bitte Zutreffendes ankreuzen.
Internationale Bezeichnung
† AP = Adulte Parodontitis
† EOP = Early Onset Parodontitis
† NP = Nekrotisierende Parodontitis
† = Parodontitis marginalis superfacialis
† = Parodontitis marginalis profunda
† = Parodontitis juvenile
† Sonstige _______________________________________
† Sonstige _______________________________________
Ist eine systematische Parodontaltherapie erforderlich?
Leichttherapie? †
† nein † ja
3. Funktionsbefund:
Kiefergelenkbeschwerden?
Schmerzen beim Kauen?
Knacken beim Kauen?
Nationale Bezeichnung
† nein † ja
† nein † ja
† nein † ja
Chirurgische Therapie?
Mundöffnung:
Zentrische Okklusion:
= Zentrische Relation
†
† < 40 mm
† ja
† > 40 mm
† nein
(Diff. bis 1 mm)
(Diff. > 1 mm)
4. Prognose:
a) Chirurgische Zahnbehandlung
b) Konservierende Zahnbehandlung
c) Parodontalbehandlung
d) Zahnersatz/Einzelkronen/Implantate
† nein
† nein
† nein
† nein
† ja
† ja
† ja
† ja
e) Kieferorthopädische Behandlung
f) Funktionsbehandlung
g) Amalgamaustausch
h) Sonstiges
† nein
† nein
† nein
† nein
† ja
† ja
† ja
† ja
Wenn ja, welche? ________________________________
Ort, Datum
Stempel und Unterschrift des Zahnarztes
VG 149 – 07.09
Welche Behandlungsmaßnahmen sind voraussichtlich zur Herstellung der Mund-/Zahn- und Kiefergesundheit erforderlich?