Doktorarbeit 1

Aus der Chirurgischen Klinik mit Poliklinik
Der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen/Nürnberg
Direktor: Prof. Dr. Dr. h. c. W. Hohenberger
Thema:
Die gastrale Dekompression
nach Anlage einer großlumigen PEG-Sonde –
eine Analyse des Patientenguts der Chirurgischen Klinik
Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde
an der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen/Nürnberg
vorgelegt von:
Thomas Wunder
aus Fürth
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Gedruckt mit Erlaubnis der
Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Dekan:
Prof. Dr. med. Dr. h.c. J. Schüttler
Referent:
PD Dr. Thomas Horbach
Korreferent:
Prof. Dr. Dr. h.c. W. Hohenberger
Tag der mündlichen Prüfung:
19.10.2011
Meiner Frau
und meinen Eltern gewidmet
4
Inhaltsverzeichnis
1.
Zusammenfassung
S. 6-10
2.
Einleitung
S. 11-12
3.
Grundlagen
S. 13-39
3.1.
Die perkutane endoskopische Gastrostomie
S. 13-19
3.2.
Indikationen, Kontraindikationen und Anlagetechniken der
S. 19-30
PEG
3.3.
Komplikationen bei einer PEG
S. 30-37
3.4.
Zielsetzung der Studie
S. 38-39
4.
Patienten und Untersuchungskriterien
S. 40-41
5.
Ergebnisse
S. 42-68
5.1.
Ergebnisse in Bezug auf Alter und Geschlecht
S. 42-43
5.2.
Ergebnisse bezüglich Voroperationen, Anamnesen und
S. 43-49
Diagnosestellungen
5.3.
Ergebnisse bezüglich der Indikationsstellung zur Anlage
S. 49-52
der Ableit-PEG einschließlich nachfolgender Therapien
während des Klinikaufenthalts
5.4
Ergebnisse bezüglich Handhabung, Größe und
S. 53-56
Anlagetechniken der Ableitungs-PEG
5.5
Ergebnisse in Bezug auf Komplikationen im Zeitraum
S. 56-63
während und nach der PEG-Anlage
5.6
Ergebnisse bezüglich der Auswirkungen auf die
S. 64-68
Lebensqualität und den Zeitraum nach dem Setzen der
Ableit-PEG
6.
Diskussion
S. 69-91
7.
Ausblick/Statement
S. 92-93
5
8.
Literaturverzeichnis
S. 94-103
9.
Abkürzungsverzeichnis
S. 104
10.
Danksagung
S. 105
6
1. Zusammenfassung
Hintergrund und Ziele
PEG-Sonden werden weltweit seit nun bereits mehr als 30 Jahren erfolgreich eingesetzt
und deren Anlage zählt mit zu den in den Kliniken am häufigsten angewandten
Maßnahmen. Sie stellen das Mittel der Wahl zur Aufrechterhaltung der enteralen
Ernährung
bei
Patienten
dar,
denen
aus
verschiedensten
Gründen
die
Nahrungsaufnahme über den natürlichen oralen Weg nicht mehr möglich ist, etwa bei
Tumor- oder Demenzpatienten. Dass bei der Anwendung und der Anlage nur mit sehr
geringen Komplikationsraten gerechnet werden kann ist außerdem seit längerem in der
Literatur bekannt. Zusätzlich zu der Tatsache, dass die PEG-Sondensysteme in den
letzten Jahren mehrfach modifiziert und verbessert worden sind, erschließt die
Forschung immer weitere Anwendungsgebiete, etwa den Einsatz von PEG-Sonden zur
gastralen Dekompression. Verschiedene neue Anlagetechniken wie etwa die CTgesteuerte Punktion und anschließende Implantation der Sonden wurden bereits
vorgestellt. Dennoch lassen sich in der Literatur bis jetzt gezielte Angaben über die mit
der gastralen Dekompression verbundenen Komplikationen nur selten finden, anhand
derer die Effektivität und der Nutzen dieser Therapievariante dargestellt und bewertet
werden könnten. Lediglich zu Obstruktionen aus dem gynäkologischen Bereich treten
vereinzelt Angaben dazu auf. Ebenfalls sind kaum Angaben über das Patientenklientel,
bei dem erfolgreich gastral abgeleitet werden kann, zu finden.
Das Ziel der vorliegenden Studie war, retrospektiv die am Universitätsklinikum
Erlangen-Nürnberg in der endoskopischen Abteilung der Chirurgie im Zeitraum vom
01.01.1995 bis zum 31.12.2006 angelegten Sonden darzustellen, die jeweiligen
Krankengeschichten der Patienten auszuwerten und die Indikationen, Anlagetechniken
sowie die dabei oder danach aufgetretenen Komplikation zu beschreiben. Besonderes
Augenmerk wurde dabei auf die Gruppe der Patienten mit Peritonealkarzinose gelegt,
bei der die Anlage bisher als kontraindiziert bewertet worden war.
Patienten und Untersuchungskriterien
Im untersuchten Zeitraum vom 01.01.1995 bis zum 31.12.2006 hatten sich genau 100
Patienten
eine
Dekompressions-PEG
anlegen
lassen.
Davon
litten
56
an
Peritonealkarzinose, die restlichen Patienten waren an verschiedenen Tumoren, die im
Gastrointestinaltrakt Stenosen hervorrufen, erkrankt. Von diesen Patienten wurden die
7
Krankengeschichten aus den stationären und ambulanten Akten ermittelt, auf insgesamt
44 verschiedene Aspekte hin untersucht und anschließend ausführlich ausgewertet.
Ergebnisse
Bei der Analyse der gefunden Daten zeigte sich, dass die Effektivität der PEG-Sonden
sowie deren niedrige Komplikationsraten während oder nach der Anlage laut den in der
Literatur gefundenen Angaben bestätigt oder sogar noch verbessert dargestellt werden
konnten. Die Anlage einer PEG-Sonde zur gastralen Dekompression kann somit als sehr
erfolgreich und äußerst komplikationsarm bezeichnet werden. Die meist an
schwerwiegenden Tumoren des Gastrointestinaltraktes erkrankten Patienten hatten sich
wegen massiver und anhaltender Übelkeit und zum Teil unstillbarem Erbrechen in der
Klinik vorgestellt, was auch bei fast 80 Prozent aller Fälle die Indikation zur Anlage der
Sonden dargestellt hatte. Als Anlage der Wahl stellte sich die sogenannte
Fadendurchzugsmethode mit Diaphanoskopie heraus. Auch die CT- gesteuerten
Anlagen verliefen komplikationsfrei und erfolgreich. Bei Frauen und Männern wurden
annähernd gleich viele Sonden bei gleicher Alterslage in der zweiten Lebenshälfte
gesetzt. Besonders nachdrücklich muss die ausschließliche Verwendung großlumiger
PEG-Sonden von Ch. 18 bis Ch. 28 zur Dekompression empfohlen werden, da bei
diesen Sondendurchmessern bei guter Sondenhygiene eigentlich keine Okklusionen zu
befürchten sind, und im untersuchten Zeitraum damit gute Ergebnisse erzielt werden
konnten.
Es traten nur in ein bis drei Prozent aller Fälle leichte klinische und technische
Komplikationen während und nach der Anlage der Sonden auf, in lediglich einem Fall
musste die PEG-Sonde gänzlich entfernt werden. Außerdem konnte gefunden werden,
dass sehr lange Liegedauern von bis zu 658 Tagen post OP möglich waren, und dass die
Patienten nicht an von der Sonde bedingten Gründen, sondern aufgrund der
fortgeschrittenen Tumorerkrankungen verstorben waren. Besonders auffallend war die
große Zahl von an Peritonealkarzinose erkrankten Patienten, bei denen fast so
erfolgreich PEG-Sonden zur gastralen Dekompression gesetzt werden konnten wie bei
den nicht an dieser Krankheit leidenden Patienten. Auch die Anlagen der Sonden bei
dieser Gruppe gestalteten sich problemlos. Obwohl die Anwendung einer PEG-Sonde
nicht primär als palliative Therapie verstanden wird, konnte den in dieser Studie
untersuchten Patienten in palliativer Absicht sehr erfolgreich geholfen werden, da sich
durch die gastrale Dekompression die aufgetretenen Beschwerden deutlich lindern
8
ließen. Somit kann geschlussfolgert werden, dass die Patienten durch diese Therapie
einen deutlichen Zugewinn an Lebensqualität erhielten.
Praktische Schlussfolgerungen
Nachdem die Angaben aus der Literatur bezüglich der Indikationen, Techniken und
Komplikationen während und nach der Anlage einer PEG-Sonde bestätigt werden
konnten, ist es in dieser Arbeit zusätzlich gelungen, dies auch für die gastrale
Dekompression mittels PEG-Sonden zu zeigen. Die Fadendurchzugsmethode mit
Diaphanoskopie stellte sich ebenfalls als effektiv und sicher für die Anlage einer
Ableitungs-PEG
heraus.
Wenn
die
Standarttechnik
aufgrund
mangelnder
Diaphanoskopie nicht angewendet werden kann, bietet sich die CT- gesteuerte Variante
an, die sich in dieser Arbeit ebenfalls als erfolgreich und sinnvoll erwiesen hatte.
Außerdem wurde eruiert, dass auch bei Patienten mit kritischen Erkrankungen wie
Aszites und Peritonealkarzinose nach reiflicher Überlegung und Abwägen der Vor- und
Nachteile zu dieser Therapie gegriffen werden kann, nicht nur, weil die
Komplikationsraten bei dieser Patientengruppe nicht höher waren als bei den nicht an
Peritonealkarzinose
Erkrankten,
oder
weil
dort
keine
schwerwiegenderen
Komplikationen aufgetreten waren, sondern vor allem auch aufgrund der Tatsache, dass
durch die Anlage der PEG-Sonden zur gastralen Dekompression die Lebensqualität der
meist Schwerkranken in entscheidendem Maße gesteigert worden war. Die Patienten
hatten sich fast immer wegen massiver Übelkeit und zum Teil unstillbaren Erbrechens
in der Klinik zur Anlage vorgestellt, und diese Beschwerden konnten damit behoben
oder zumindest deutlich reduziert werden. Mit einer nur um durchschnittlich zwei
Wochen verminderten Liegedauer der Peritonealkarzinosepatienten gegenüber den
restlichen, nicht an dieser Krankheit leidenden Patienten, zeigte sich die Anlage auch
bei
schwierigen
Fällen
effektiv
und
sinnvoll.
Darüber
hinaus
wurde
die
Überlebensdauer mit den Dekompressionssonden auf bis zu 658 Tage erhöht, was
vermutlich auf die durch die Dekompressionssonden wieder gewonnene Lebensqualität
zurückzuführen ist.
Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass die Anlage einer Ableitungs- PEG
eine sichere und effektive Möglichkeit darstellt, Patienten die gastrale Dekompression
zu ermöglichen, wenn das Pflegepersonal die notwendige Sondenhygiene konsequent
umsetzt, der Patient bereit ist, die nötige Compliance aufzubringen und wenn
ausschließlich PEG-Sonden von mindestens 18 Charríere zur Anwendung kommen.
9
Background and Objectives
PEG probes have been used around the world for more than 30 years until now and the
implantation is one of the most frequently used therapies in the clinics of today. They
represent the very therapy for maintenance of enteral nutrition in patients who, for
various reasons, were not capable of the ingestion by natural oral route, such as cancer
or dementia patients. It has long been known that for the use and the application of PEG
tubes low complication rates can be expected. In addition to the fact that the PEG tube
systems have been modified and improved several times in recent years, the research
reveals more and more applications, such as the use of PEG-probes for gastric
decompression. Several new investment techniques such as CT-guided puncture and
subsequent implantation of the probes have already been presented. Nevertheless, in the
literature until now targeted information on the complications associated with gastric
decompression, are quite rare, on the basis of which the effectiveness and benefits of
this treatment option could be presented and evaluated. What is more, only little
information about the patient clientele, with successful gastric decompression can be
found in literature.
The aim of this study was to evaluate retrospectively the patients who had come to
subject a PEG therapy to the University Hospital of Erlangen-Nuremberg in endoscopic
surgery department in the period from 01.01.1995 to 31.12.2006, to evaluate the
respective histories of the patients and the indications and techniques, and to describe
the complications that could be found. Particular attention was paid to the group of
patients with peritoneal carcinomatosis, in which the plant had been previously rated as
contraindicated.
Patients and study criteria
In the evaluated period from 01.01.1995 to 31.12.2006 had exactly 100 patients
underwent a decompression by PEG. Of these, 56 suffered from peritoneal
carcinomatosis. Of these patients, the medical records from inpatient and outpatient files
were identified and a total of 44 different aspects were treated and evaluated in detail.
Results
In analyzing the data it could be found that the effectiveness of PEG-probes and their
low complication rates could be approved, according to the data found in literature or
were even better represented. The construction of a PEG tube for gastric decompression
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can thus be described as very successful and shows a low complication rate. In almost
80% the patients underwent PEG therapy because of severe diseases like cancer in
gastrointestinal tract. Even the CT-guided systems were done successfully and without
complications. We highly recommend the usage of only large-bore PEG tubes from Ch.
18 to Ch. 28 as the risk of an occlusion is hereby very low.
There have only been in one to three percent of all cases of mild clinical and technical
complications during and after the installation of the probes, in only one case the PEG
tube had to be removed entirely. Furthermore, it was found that very long periods of
clinical stay of up to 658 days after surgery were possible, and that the patients had died
because of advanced cancer and not because of reasons connected with the PEG tube.
The large number of patients who suffered from peritoneal carcinomatosis, but had a
successful PEG setting and an almost similar to the patients without peritoneal
carcinomatosis complication rate, was astonishing.
Although the application of a PEG tube is not seen primarily as a palliative therapy, this
study shows that patients in palliative intention could be helped very successfully by
this. It can thus be concluded that the patients received by this therapy a significant gain
in quality of life.
Practical conclusions
It can be concluded that the implantation of a PEG tube, is a safe and effective way to
allow patients to have gastric decompression, if importance is attached to hygiene by
nursing staff, patient is willing to put the necessary compliance and when only PEG
tubes from at least 18 Charriere are applied.
11
2. Einleitung
Sich durch Essen und Trinken zu ernähren ist für jeden gesunden Menschen
selbstverständlich. Die verschiedenen Mahlzeiten gliedern den Tag in feste Abschnitte,
sind für einen geregelten Tagesablauf mitverantwortlich und stellen eine wichtige
soziale Komponente, sowohl im beruflichen als auch im privaten Leben dar. Auch wenn
beispielsweise das Mittagessen aus medizinischer Sicht nicht zwingend notwendig
wäre, ist es dennoch in unserer westlichen Gesellschaft fest verankert.
Dass sich die Prävalenz der Adipositas in den letzten 20 Jahren in den großen
Industriestaaten nahezu verdoppelt hat, verdeutlich zudem, dass auf Mahlzeiten ungern
verzichtet wird- Essen „gehört eben dazu“ [Quelle 35].
Wird allerdings die tägliche Ernährung durch äußere Umstände, wie etwa Krankheiten,
Stress oder psychische Probleme, eingeschränkt oder gar unmöglich, so leiden die
Betroffenen meist erheblich. Insbesondere Tumorerkrankungen, allen voran die Gruppe
derer, welche den Gastrointestinaltrakt betreffen oder sich auf diesen auswirken, stellen
die Hauptursachen der Unfähigkeit zur normalen, also enteralen Ernährung dar.
Die Aufgabe der Ärzte besteht nun darin, die Ernährung auf eine für den Patienten
konforme, möglichst einfache und am besten selbstständig zu erbringende Art und
Weise zu ermöglichen und sicherzustellen. Dafür existieren heute bereits verschiedene
Therapieformen, die zum Teil in der Lage sind, die Lebensqualität der Patienten
signifikant zu erhöhen. Da allerdings die Patienten immer älter werden, und die Anzahl
der Krebserkrankungen stetig ansteigt, allein im Jahre 2004 wurden in Deutschland ca.
400.000 Erstdiagnosen einer malignen Erkrankung gestellt, muss bei der Auswahl der
Therapie heutzutage leider auch der finanzielle Aspekt bedacht werden. [Quelle 37]
Im
Allgemeinen
werden
zwei
verschiedene
Arten
der
Nahrungsaufnahme
unterschieden. Die natürliche Variante auf oralem Wege wird als enterale Ernährung
bezeichnet. Bei der zweiten, der so genannten parenteralen Ernährung wird der Patient
ausschließlich künstlich über einen venösen Zugang nutriert. Dies ist meist nach der
Entfernung großer Teile des Darmes notwendig.
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Anders hingegen gestaltet es sich für Patienten, deren Gastrointestinaltrakt noch intakt
ist, die jedoch zu einer oralen Nahrungsaufnahme aus verschiedenen Gründen, etwa
nach kompletter Entfernung des Kehlkopfes oder des Unterkiefers, nicht mehr in der
Lage sind, da sie nicht schlucken können.
In solchen Situationen kann die Anlage einer perkutanen endoskopischen GastrostomieSonde indiziert sein, wodurch wieder eine enterale Ernährung ermöglicht wird. Diese so
genannte PEG-Sonde ist ein Kunststoffschlauch, mit dem breiige Nahrung, Flüssigkeit
oder bestimmte Medikamente verabreicht werden können. Dadurch, dass seit 1980 der
Umgang mit der PEG-Sonde mehrfach modifiziert und deutlich verbessert worden ist,
stellt sie heute das Mittel der Wahl zur Sondenernährung dar. Durch sie wurden ältere
chirurgische Gastrostomieverfahren, wie etwa die Witzel-Fistel oder auch die MagenFistel nach Stamm, komplett verdrängt. [Quelle 59]
Eine weitere Art der Anwendung einer PEG-Sonde besteht darin, sie nicht zur
Ernährung, sondern zur Dekompression des Magens zu verwenden. Dabei wird der
Mageninhalt (oder auch nur Luft) über eine großlumige Sonde nach außen entleert. Vor
allem für Patienten mit chronischen Magen-Darm-Stenosen oder Ileus ist eine PEGSonde zur Dekompression des Gastrointestinaltrakts indiziert. Speziell Patienten mit
Peritonealkarzinose könnte das ständige und unangenehme Erbrechen des Mageninhalts
mittels der Dekompression über die PEG-Sonde erspart werden, was deren
Lebensqualität deutlich erhöhen würde. Da die Patienten nach wie vor schmecken und
riechen können, sowie Hunger und Durst verspüren, könnte die Dekompression des
Magens die Lebensqualität erhöhen, da dadurch wieder kleine Mengen gegessen oder
getrunken werden könnten. Vielen schwerkranken Patienten bleibt häufig nicht mehr als
die Freude auf ein gutes Essen!
Allerdings stellt die Dekompression des Magens über die PEG-Sonde einen erheblichen
Flüssigkeits- und Säureverlust dar, die den Säure-Base-Haushalt des Organismus aus
dem Gleichgewicht bringen können. Deshalb müssen diese Patienten unter
engmaschiger ärztlicher Kontrolle, vor allem im Bezug auf Elektrolyte und
Nierenparameter stehen.
Diese retrospektive Studie soll aus dem Patientengut der chirurgischen Kliniken der
Universitätsklinik Erlangen die Daten von Patienten mit einer Ableit-PEG innerhalb der
letzten zwölf Jahre erheben, die jeweiligen Indikationen, Komplikationen und
Applikationsformen darstellen und vergleichen und die Lebensdauer der Patienten post
OP aufzeigen.
13
3. Grundlagen
3.1. Die perkutane endoskopische Gastrostomie
Die Vermeidung einer katabolen Stoffwechsellage mit Gewichtsverlust durch
Aufrechterhaltung der physiologischen enteralen Ernährung ist bei Patienten mit
malignen Grunderkrankungen oder auch benignen Schluck- und Passagestörungen ein
wichtiges Therapieziel und eng mit der Lebensqualität dieser Patienten verknüpft.
Die
noch
vor
etwa
50
Jahren
allgemeingültige
Hypothese,
dass
durch
Nahrungsabstinenz der kranke Organismus entlastet werden würde und die Zuführung
von Nährstoffen gerade im katabolen Zustand zwecklos und eher belastend sei, ist heute
vollständig widerlegt.
Gerade der kranke Organismus, der vor allem bei
Tumorerkrankungen einen z. T. erhöhten Energiebedarf hat, ist auf eine adäquate und
ausreichende Ernährung angewiesen. Wird diese nicht erreicht, besteht für den Patienten
häufig die Gefahr, in den Zustand der Auszehrung, der so genannten Tumorkachexie zu
gelangen, außerdem werden Heilung und Rekonvaleszenz verzögert. [Quellen 33 und
112]
Heutzutage stehen verschiedene Therapiemethoden zur Verfügung, um die Ernährung
des Patienten sicherzustellen. Sowohl die parenterale als auch die enterale Nutrition
müssen hierzu genannt werden.
Bei der parenteralen Variante wird den fast immer schwerkranken Patienten ein meist
als Cavakatheter bezeichneter intravenöser Zugang zur direkten Zufuhr von Flüssigkeit
und Nährstoffen in den Blutkreislauf gelegt. Diese von Meyers [Quelle 74] und
Zimmermann [Quelle 122] im Jahre 1945 erstmals beschriebene Methode wurde und
wird bis heute, natürlich in weiterentwickelter Form, weltweit angewandt. Die
Indikationsliste zur parenteralen Ernährung in der inneren Medizin betrifft vornehmlich
Krankheiten aus der Gastroenterologie wie etwa die Pankreasfibrose, Karzinome und
Resektion des Pankreas, Magen- und Dünndarmresektionen sowie Zöliakie,
Tuberkulose oder Darmkarzinomatosen. [Quelle 121]
Die Indikationsstellung zur parenteralen Ernährung auf medizinischen Intensivstationen
erfolgt nach Gärtner in circa 30 % der Fälle aufgrund cerebral bedingter Zustände,
danach folgen die urämische Gastroenteritis und künstlich beatmete Patienten. [Quelle
25]
Die physiologische Art der Nahrungsaufnahme wird als enteral bezeichnet und meint
die Aufnahme von Nährstoffen über den Darm, in Bezug auf die künstliche Ernährung
14
steht dieser Begriff für die Infusion von Nährlösungen mittels in den oberen
Gastrointestinaltrakt eingebrachter Ernährungssonden. Grundsätzlich sollte die enterale
der parenteralen Nutrition, wenn möglich, vorgezogen werden. [Quelle 100] Sie kann
allerdings nur dann eingesetzt werden, wenn der Patient noch in ausreichendem Maße
funktionsfähige Anteile des Verdauungssystems besitzt, und hat die nachfolgend
aufgelisteten Indikationen [Quelle 51]:
>Intensivpatienten (Verbrennungen, Polytrauma, Sepsis)
>Präoperativ bei vor bestehender Mangelernährung
>Postoperativ, z. T. überlappend mit der parenteralen Ernährung
>Kurzdarmsyndrom
>chronische Pankreatitis
>Stenosen im Oropharynx oder im oberen Verdauungstrakt
Die enterale Nutrition wird auch zur Langzeiternährung eingesetzt, vor allem bei:
>Zerebrovaskulären Erkrankungen mit Schluckunfähigkeit
>Anorexia nervosa
>Geriatriepatienten
>Tumorkachexie
>anderen Störungen mit Schluckunfähigkeit (v. a. tumorbedingt)
>anderen Magen-Darm-Krankheiten.
Die heute für die enterale Ernährung zur Verfügung stehenden Sonden können in
nasale, also über die Nase eingeführte und perkutane, gleichbedeutend mit durch die
Haut ins Körperinnere reichende, Sondensysteme eingeteilt werden. Daneben wird noch
benannt, ob die Sonde in den Magen (z.B. nasogastral) oder in das Jejunum (z.B.
nasojejunal) eingelegt wurde, und wie sie appliziert worden ist, also beispielsweise
sonographisch, CT- gesteuert oder während einer Laparoskopie platziert.
Die Anwendung von Sonden zur enteralen Ernährung kann auf eine lange Geschichte
zurückblicken. Die erste Beschreibung dazu findet sich bereits in den Werken des
arabischen Arztes Avenzoar, der von 1126 bis 1162 lebte, und einen an einem
Ösophaguskarzinom leidenden Patienten mittels einer in den Pharynx eingeführten
Silberkanüle versorgte. Im Jahre 1598 verwendeten Cappivacceus und 1617 Fabricius
15
von Aquapendente dünne Silberkanülen, die transnasal in den Pharynx eingeführt
wurden, zur enteralen Ernährung Kranker. [Quellen 92, 110 und 118] Nachdem 1644
durch J.B. v. Helmont ein flexibler Katheter aus Leder entwickelt worden war, wurde ab
1646 damit begonnen, flexible Lederschläuche über die Nase in den Magen
einzuführen. [Quelle 1] Da allerdings die Anlagetechniken äußerst unangenehm, und die
Materialien auf Dauer nicht zu tragen waren, setzten sich diese Methoden weder durch,
noch fanden sie große Akzeptanz bei den Patienten. Das Fehlen geeigneter
Nährlösungen erschwerte die ohnehin schon unkomfortable Therapie zusätzlich. [Quelle
18]
Darauf folgte im Jahre 1797 die erste Erwähnung einer so genannten Magenpumpe
durch Alexander Monro junior, der den Gebrauch einer Magensonde in Kombination
mit einer Spritze sowohl zur Entfernung von Giften, als auch zur Applikation von
Nahrung bei dem Beschwerdebild der Dysphagie empfahl. 1878 beschrieb der
französische Chirurg M. Surmay erstmalig einen chirurgischen Eingriff, bei dem eine
Ernährungssonde in eine operativ freigelegte Jejunumschlinge implantiert und dann an
der Bauchhaut fixiert wurde. 1891 folgte die nach ihrem Entwickler O. Witzel benannte
Ernährungsfistel am Magen. Zu Beginn des 20. Jahrhunderts betrafen die
Weiterentwicklungen im Bereich der Sondenernährung in erster Linie die Art der
zugeführten Nahrung und die Applikationsformen. M. Einhorn empfahl bereits 1910 die
langsame intraduodenale Applikation
spezieller Nährlösungen
in
2-stündigen
Intervallen. Bis zu dieser Zeit wurden im Wesentlichen nasale oder über ein Stoma in
den Magen oder das Jejunum platzierte Sonden appliziert. Dennoch muss erwähnt
werden, dass erst mit der Entwicklung geeigneter Materialien wie Silikonkautschuk und
Polyethylen, durch die Schläuche mit permanenter Flexibilität und Stabilität auch bei
kleineren Querschnitten hergestellt werden konnten, die Anlage nasaler Sonden breite
klinische Akzeptanz fand. [Quellen 95 und 110]
Der Stellenwert der bisher erwähnten Sondensysteme, insbesondere der nasaler Sonden,
hat allerdings stark an Bedeutung verloren, seitdem im Jahre 1980 Gauderer und Ponsky
zum ersten Mal die endoskopisch gesteuerte perkutane Einlage einer Sonde in den
Magen beschrieben haben, einer so genannten PEG. [Quelle 26] Auch die seit dem
letzten Jahrhundert angewandten chirurgischen Gastrostomieverfahren für die
Ernährung direkt in den Magen, wie etwa die Witzel-Fistel oder die Magenfistel nach
Stamm, sind durch die PEG fast vollständig verdrängt worden, da diese eine deutlich
16
höhere Komplikationsrate aufweisen. Hinzu kommt noch, dass das Tragen einer PEGSonde von Außenstehenden nicht wahrgenommen wird. Im Gegensatz dazu kann eine
nasale Sonde für den Patienten als psychische Belastung empfunden werden, da das
offensichtliche Tragen selbiger im sozialen Umfeld auf das „Kranksein“ des Patienten
schließen lässt, was insbesondere bei ambulanten Patienten für deren Selbstwertgefühl
ein Problem darstellen kann. [Quelle 110]
Die mehrfachen Modifikationen der Methoden von damals sowie die breite Palette von
chemisch- und nährstoffdefinierten Diäten und Sondenkostformen ermöglichen
zusammen mit den gewebefreundlichen und einfach zu applizierenden PEGSondensystemen aus Polyurethan oder Silikonkautschuk zahlreiche Optionen einer
individuell auf den Patienten abgestimmten, komplikationsarmen Ernährungstherapie.
Wegen ihrer technisch einfachen und sehr sicheren Anlagemöglichkeit und der hohen
Akzeptanz seitens der Patienten, hat die PEG weltweit innerhalb kürzester Zeit eine
starke Verbreitung gefunden. Mittlerweile stellt die Anlage einer PEG-Sonde die
Methode der Wahl für die mittel- bis langfristige künstliche enterale Ernährung von
Patienten dar, welche aufgrund benigner oder maligner Grunderkrankungen nicht mehr
ausreichend Flüssigkeit und/oder Nahrung zu sich nehmen können. Allein in
Deutschland wurden 2001 über 130.000 PEG-Sonden gelegt, wobei die jährliche
Zuwachsrate weiterhin im zweistelligen Bereich liegt. [Quellen 54, 64, 100 und 106]
Auch die mit der Anlage und Handhabung einer PEG-Sonde verbundenen relativ
niedrigen Kosten sollten an dieser Stelle Erwähnung finden. Der kurze, meist sogar
ambulant durchführbare Eingriff der PEG-Anlage ist, verglichen mit anderen länger
dauernden chirurgischen Operationen, eher mit geringen Kosten behaftet, und die heute
meist aus Polyurethan gefertigten Sondenanteile sind ebenfalls nicht überteuert. Die für
die Applikation hilfreiche Sedierung des Patienten, etwa mit Midazolam, erlaubt zudem
den ambulanten Eingriff ohne längeren Krankenhausaufenthalt. Dies alles trägt dazu
bei, dass die Kosten für die enterale Ernährung mittels einer PEG-Sonde nur etwa 1/10
der parenteralen Nutrition betragen, was angesichts der finanziellen Situation im
Gesundheitswesen durchaus von Belang sein kann. [Quellen 10 und 100]
Die Entscheidung darüber, ob ein Patient künstlich ernährt werden soll, und die Art und
Weise, wie er ernährt werden kann, muss stets mit Bedacht und größter Sorgfalt
getroffen werden. Als oberstes Prinzip steht hierbei die Vermeidung einer Malnutrition
im Vordergrund. Es muss bedacht werden, in wie weit eine Ernährungstherapie die
17
Lebensqualität
verbessern,
oder
die
Chancen
der
Rekonvaleszenz
aus
lebensbedrohlichen Situationen erhöhen kann. Mindestens 15-20 % der hospitalisierten
Patienten lassen eine Gefährdung durch Malnutrition erkennen. Einige dieser Patienten
würden von einer auf sie abgestimmten Ernährung profitieren, allerdings ist der
körperliche Verfall für andere Patienten ein unvermeidbarer Bestandteil ihrer terminalen
Erkrankung. Die differenzierte Anwendung der verschiedenen Möglichkeiten verlangt
nach einer kritischen klinischen und vor allem auf die individuellen Bedürfnisse des
Patienten ausgerichteten Bewertung. Da grundsätzlich das Wohl des Patienten im
Vordergrund steht, sind nicht alle Therapien identisch, und es müssen zeitweise
Kompromisse eingegangen oder sogar neuartige Therapieverfahren angewandt werden,
um die Ansprüche des Kranken zu befriedigen. [Quelle 100]
Ob nun enteral oder parenteral ernährt werden soll, hängt von verschiedenen Faktoren
ab. Darunter sind der Funktionszustand des Gastrointestinaltraktes, die zu Grunde
liegende Erkrankung, die Dauer der notwendigen Nutrition, die Verfügbarkeit von
Materialien und Überwachungsmöglichkeiten und natürlich die Wünsche des Patienten
zu nennen.
Auch unter schwierigen Bedingungen ist es heute meistens möglich, adäquat enteral zu
ernähren. Es muss unterstrichen werden, dass die enterale und die parenterale Nutrition
nicht miteinander konkurrieren, sondern sich vielmehr ergänzen. Beide haben jeweils
ihre Indikationen und Kontraindikationen. In speziellen Situationen können sie auch
kombiniert oder überlappend angewandt werden. [Quelle 51]
Während in der Vergangenheit sämtliche Störungen natürlicher Barrieren als potentielle
Infektionswege angesehen wurden, so zum Beispiel Venenkatheter, perkutane Sonden,
nasotracheale Tuben oder Hautläsionen wie Dekubitalulzera, durch die Erreger oder
Toxine ins Körperinnere gelangen konnten, beginnt man heute, auch den
Zusammenbruch der intestinalen Barriere des Gastrointestinaltraktes als eine
wesentliche, eventuell sogar als die wichtigste Eintrittsstelle für Erreger und Toxine zu
verstehen. Hierzu ist der Begriff der bakteriellen Translokation zu nennen, der den
Durchtritt von lebenden Bakterien und Toxinen durch die Darmwand in die Pfortader
und die mesenterialen Lymphknoten beschreibt. Dieses Phänomen wurde in den letzten
Jahren intensiver untersucht und gilt tierexperimentell und zunehmend auch klinisch als
akzeptiert. Nach neuen Erkenntnissen ist die Aufrechterhaltung von Struktur und
Funktion der intestinalen Mukosa eine wesentliche Vorraussetzung zur Vermeidung
einer bakteriellen Translokation. [Quellen 9, 45 und 84] Des Weiteren gibt es Hinweise,
dass
allerdings
auch
ernährungsbedingte
Faktoren,
wie
beispielsweise
18
Mangelernährungszustände [Quellen 2, 18 und 56] oder eine fehlende enterale
Ernährung, die Entwicklung einer bakteriellen Translokation einschließlich der sich aus
ihr ergebenden systemischen Infektionen begünstigen können. [Quelle 56] Folglich
lassen sich also durch die enterale Nutrition die digestive und absorptive Funktion des
Gastrointestinaltraktes sowie außerdem die immunologische Barriere des Darmes
aufrechterhalten. Die immunologischen und ernährenden Funktionen des Darmes
werden durch luminale Nährstoffe, die normalen gastrointestinalen Hormone, den
Blutfluss und die neuronale Stimulation aufrechterhalten, welche alle wiederum selbst
durch die enterale Ernährung stimuliert werden. Um die Schrankenfunktion des Darmes
zu unterstützen, und um die wichtigen Funktionen des Gastrointestinaltraktes zu
bewahren, sollte, wann immer es möglich ist, eine enterale Ernährung angestrebt und
durchgeführt werden, selbst wenn zusätzlich die Notwendigkeit zur parenteralen
Ernährung gegeben ist. Allein damit können die intestinale Barriere erhalten, und die
Inzidenz von Infektionen und Organdysfunktionen auf dem Boden eines reduzierten
intestinalen Translokationsgeschehens minimiert werden. [Quellen 100 und 115]
Während die Sondensysteme, allen voran seit 1980 die PEG, in der Vergangenheit
vornehmlich zur enteralen Nutrition verwendet wurden, finden sich heute weitere
Bereiche, in denen die PEG zum Einsatz kommen kann. Neben den etablierten
Indikationen für die endoskopische Anlage enteraler Sonden, die im Folgenden
aufgeführt werden, existiert eine Vielzahl von speziellen, zum Teil sehr spezifischen
Indikationsstellungen und Indikationsbereichen. Gerade im Bereich der kurativen und
palliativen Tumortherapie findet die PEG breite Anwendung. [Quellen 57 und 60]
Einer dieser Teilbereiche, und das Thema dieser Studie, ist die Anlage einer PEGSonde zur gastrointestinalen Dekompression, einer so genannten Ableit-PEG, über
welche der Mageninhalt, Luft oder auch der verschluckte Speichel nach außen
abgeleitet werden können, ähnlich wie bei Stomapatienten, die allerdings ihren
Darminhalt über den künstlichen Ausgang abführen. Vor allem im Rahmen chronisch
gastrointestinaler Obstruktionen, die häufig zum Beispiel bei metastasierenden Tumoren
des Abdomens auftreten können, wird eine PEG zur gastralen Dekompression
eingesetzt. [Quellen 5, 59 und 117]
Scheidbach et al. konnten an 24 konsekutiven Patienten belegen, dass die Anlage einer
PEG eine sehr effektive, minimalinvasive und außerdem kostengünstige Methode zur
gastrointestinalen Dekompression bei Patienten mit fortgeschrittenen inkurablen
Tumorerkrankungen des Abdomens darstellt. [Quelle 98] Diese meist in der
19
Palliativmedizin angewandte Therapieform ermöglicht den Patienten nach der kurzen,
meist ambulant durchgeführten Anlage der Ableit-PEG, ihren Mageninhalt nach außen
auf äußerst elegante und unkomplizierte Art und Weise abzuleiten. Ohne die gastrale
Ableitung tritt vor allem bei Patienten mit Stenosen im Bereich des Magens das
Phänomen des unstillbaren Erbrechens auf. Da der Mageninhalt auf Grund der
Stenosierung nicht durch die Peristaltik auf natürlichem Wege in den Darmtrakt
weitergeleitet werden kann, erbrechen sich die betroffenen Patienten zum Teil bis zu 15
mal am Tag, was die Lebensqualität der ohnehin schon schwerkranken Personen
zusätzlich vermindert. Daran schließt sich bei fast all diesen Patienten die Unfähigkeit
zur enteralen Ernährung auf oralem Wege an.
Da bei der gastralen Dekompression über eine PEG-Sonde, im Gegensatz zu einem
Stoma,
der
Mageninhalt
abgeführt
wird,
welcher
vornehmlich
aus
den
Verdauungssäften des Magens, Speiseboli und verschlucktem Speichel besteht, ergibt
sich die Notwendigkeit, die Patienten vor allem laborchemisch regelmäßig zu
überwachen. Der große Flüssigkeits- und Elektrolytverlust, der mit der gastralen
Dekompression verbunden ist, erfordert besonders die Kontrolle der klinischen Chemie,
also von Natrium, Kalium, Chlor, etc, aber auch die Nierenparameter wie etwa das
Kreatinin müssen konsequent überprüft werden. [Quellen 12, 63, und 98] Folglich sollte
der Patient nach der Entlassung durch den weiterbehandelnden Hausarzt regelmäßig
laborchemisch überwacht werden.
3.2. Indikationen, Kontraindikationen und Anlagetechniken der PEG
Wie vor allen anderen chirurgischen Eingriffen sind auch vor der Anlage einer PEGSonde eine ausführliche Anamnese und eine exakte Diagnostik durch zu führen.
Außerdem müssen die Wünsche und Vorstellungen des Patienten mit in die Therapie
einbezogen werden.
Generell stellt heute die Anlage einer PEG-Sonde zur Gewährleistung der enteralen
Ernährung das Mittel der Wahl dar, und ist bei Patienten in Erwägung zu ziehen, denen
eine quantitativ und/oder qualitativ ausreichende orale Nahrungsaufnahme über einen
längeren Zeitraum absehbar nicht möglich sein wird, soweit dies mit der Erkrankung
der Patienten vereinbar ist. Als primäre Ziele der Nutrition via PEG stehen hierbei die
Vermeidung einer Malnutrition und deren Folgen mit der konsekutiven Reduktion der
Lebensqualität
der
Patienten
mit
inadäquater
oraler
Nahrungsaufnahme
im
Vordergrund. Daran schließt sich theoretisch, als sekundäres Ziel, die häufig
erwünschte Gewichtszunahme an, die ebenfalls die Lebensqualität der Patienten
20
erhöhen kann. In neueren Zeiten kamen dazu noch weitere Einatzgebiete, wie etwa die
gastrale Dekompression.
Aus dieser Zielsetzung ergibt sich ein breit gefächertes Indikationsspektrum für die
Anlage einer PEG-Sonde, welches in ca. 60% der Fälle durch eine benigne, und in etwa
40% durch eine maligne Grunderkrankung begründet wird. [Quellen 10, 60 und 64].
Allerdings ist zu berücksichtigen, dass für die klinische Praxis kein StandardIndikationsschema erstellt werden kann, sondern vielmehr für jeden Patienten
individuell die für ihn beste Therapievariante gewählt werden muss. Die Anlage einer
PEG muss nicht immer nur bei Patienten zur palliativen Versorgung zum Beispiel bei
einer Tumorerkrankung indiziert sein, sondern kann, da sie sowohl leicht zu applizieren
als auch einfach zu entfernen ist, ebenso bei Bedarf für terminale Therapien eingesetzt
werden, sofern diese länger als vier Wochen dauern.
Im Folgenden werden die häufigsten Indikationen zur Anlage einer PEG-Sonde
aufgeführt:
•
Onkologische Erkrankungen (stenosierende Tumoren im HNO-Bereich sowie
im oberen Gastrointestinaltrakt, Chemotherapie/ Radiatio mit zu erwartendem
Gewichtsverlust, Tumorkachexie, inadäquate orale Nahrungsaufnahme, etc.)
•
Erkrankungen aus dem HNO-Bereich (Tumoren mit Schluckstörungen und
Gewichtsverlust, Gesichts- und Kopftraumata, rekonstruktive Chirurgie, etc.)
•
Neurologische Erkrankungen (Z. n. Apoplex, Schädel-Hirn-Trauma/Polytrauma,
potentiell
reversible
und
irreversible
Schluckstörungen,
Hirntumoren,
apallisches Syndrom, Bulbärparalyse, multiple Sklerose, etc)
•
Internistische Erkrankungen (Wasting bei AIDS, prolongiertes Koma bei
nichtinfauster Prognose)
•
Erkrankungen
aus
Gastrointestinaltraktes,
der
Gastroenterologie
Kurzdarmsyndrom,
(Tumoren
Morbus
des
Crohn,
oberen
schwere
Resorptionsstörungen)
Die Anlage einer PEG-Sonde kann außerdem zur palliativen Ableitung von Magensaft
oder Dünndarmsekret bei chronischen Magen-Darm-Stenosen oder Ileus indiziert sein.
Gerade bei massiven Stenosen gelingt es, dass damit das Phänomen des unstillbaren
Erbrechens verhindert, oder zumindest auf ein für den Patienten erträgliches Ausmaß
reduziert werden kann. Die kombinierte Anlage einer PEG-Sonde in Verbindung mit
einem jejunalen Schenkel kann als Sonderform außerdem die gastrale Ableitung bei
21
gleichzeitiger jejunaler und somit enteraler Ernährung ermöglichen [Quellen 57, 89 und
120]. Gerade bei einer aggressiven, palliativen Tumortherapie, die meist aus einer
Chemotherapie und/ oder Bestrahlung besteht, ist auf eine ausreichende Nutrition der
Patienten zu achten. Somit sollte die Indikation zur Anlage einer Ernährungssonde
großzügig gestellt werden, da sich eine konsequente enterale Ernährung gegenüber einer
alleinigen parenteralen Ernährung bei länger dauernder Chemo- oder Strahlentherapie
als überlegen erwiesen hat. [Quelle 100] Die Anlage einer PEG zur Ableitung ist zudem
auch bei parenteraler Ernährung möglich und behindert diese nicht. Es sollte allerdings
bedacht werden, dass die bei der Nutrition üblichen Sondengrößen von Ch. 9 für die
Dekompression häufig zu klein sind und deshalb verlegt werden würden. Daher wird
eine Größe von mind. Ch. 14 empfohlen. [Quellen 12 und 36] Der Ausdruck Charríere
(Ch.) bezeichnet den Außendurchmesser der PEG-Sonde. Dabei entspricht ein Charríere
einer Länge von 0,33 Millimetern. Die neue Einheit für diese Größe wird in French (F)
angegeben, und stellt die englische Bezeichnung mit identischer Länge in Millimetern
dafür da.
Auf weitere Sonderindikationen wie etwa die Applikation einer PEG zur Korrektur des
Magenvolumens oder zur Drainage von Pankreaspseudozysten, die bislang nur von
einigen erfahrenen Zentren durchgeführt werden können, soll hier nicht weiter
eingegangen werden. [Quellen 12, 13, 15 und 23, sowie Quellen 29, 37, 48, 59, 60, 64,
98 und 110]
Die Indikation für eine PEG-Sonde sollte in der Regel für mehr als vier Wochen
gegeben sein. Bei Patienten mit einer Lebenserwartung von unter vier Wochen wird
angeraten, von der Anlage einer PEG abzusehen. Eine strenge und konsequente
Beachtung der Kontraindikationen und der mit der Anlage verbundenen Risiken hat die
PEG zu einer außerordentlich risikoarmen Methode werden lassen. Zum Ausschluss
lokaler Kontraindikationen wird vor jeder Anlage einer PEG-Sonde routinemäßig eine
Gastroskopie durchgeführt. Ein dabei entdecktes, aktives Ulcus ventriculi oder eine
schwere erosiv- hämorrhagische Gastritis sollten vorher zur Abheilung gebracht
werden.
22
Als Kontraindikationen gelten üblicherweise:
•
Fehlende Diaphanoskopie bei gleichzeitig positivem Nadelaspirationstest
•
Positiver Nadelaspirationstest
•
Schwerwiegende Gerinnungsstörung: Quick < 50%, pTT >45 s und
Thrombozyten unter 50.000/mm3
•
Peritonitis
•
Ausgeprägte Peritonealkarzinose
•
Massiver Aszites
•
Generelle Kontraindikationen für eine enterale Ernährung, z. B: Ileus (mit
Ausnahme des Einsatzes der PEG zur lokalen Dekompression)
•
Endoskopischer Lokalbefund (etwa aktives Ulkus, schwere erosive Gastritis,
ausgeprägte Tumorinfiltration des Magens)
•
Fehlendes Einverständnis des Patienten bzw. des rechtlichen Vertreters
•
Deutlich eingeschränkte Lebenserwartung (< vier Wochen)
•
Anorexia nervosa
•
Schwere Psychose
Während in der Vergangenheit das Fehlen einer Diaphanoskopie an der Punktionsstelle
als absolute Kontraindikation angesehen wurde, gilt dies heute als revidiert. Vielmehr
belegen klinische Studien, dass die geeignete Punktionsstelle durch einen negativen
Nadelaspirationstest ebenso sicher wie bei der Diaphanoskopie bestimmt werden kann.
[Quellen 59, 87 und 114]. Folglich kann entweder von vornherein oder aber bei
fehlender Diaphanoskopie ein Nadelaspirationstest durchgeführt werden. Die vor der
Anlage routinemäßig durchgeführte Gastroskopie erlaubt zudem die Möglichkeit, zu
eruieren, ob eine Diaphanoskopie möglich ist oder nicht. Dabei geht man an der
vorgesehenen
Punktsstelle
unter
vorsichtiger
Aspiration
mittels
einer
mit
Kochsalzlösung gefüllten 10 ml- Spritze langsam in Richtung auf den vorher
endoskopisch mit Luft gefüllten Magen vor. Falls es gelingt, ohne vorherige
Luftaspiration den endoskopisch mit Luft gefüllten Magen zu punktieren, so kann diese
Stelle problemlos als Einstichstelle für die PEG-Sonde genutzt werden.
Auch das Vorhandensein von Aszites stellt nur noch eine relative Kontraindikation dar,
nachdem ebenfalls in Studien gezeigt werden konnte, dass ein leichter bis mäßiger
Aszites keine höhere Komplikationsrate bedingt. Dies ist von Vorteil, da gerade bei
tumorösen Prozessen im Abdominalbereich, die häufig mit Aszites einhergehen, eine
23
PEG-Sonde zur Nutrition oder Ableitung hilfreich wäre. Technisch ist die Anlage einer
PEG bei Aszites durchaus möglich, bei stärkerem Aszites sollte jedoch vor der PEG
eine Parazentese durchgeführt werden. Außerdem sollte die Punktion nicht direkt in den
Magen
und
nicht
gerade,
sondern
schräg
unter
mehrfachen
seitlichen
Richtungswechseln der Kanülenspitze erfolgen. Somit kann das Risiko einer Leckage
des Aszites am Katheter entlang vermindert werden. [Quelle 62] Ein massiver Aszites
hingegen stellt nach wie vor eine absolute Kontraindikation dar, ebenso wie eine
ausgeprägte Peritonealkarzinose.
Die früher als Kontraindikation bewertete Durchführung einer Peritonealdialyse stellt
heute, nachdem gerade in der Pädiatrie damit gute Erfahrungen gemacht wurden,
ebenfalls lediglich eine relative Kontraindikation dar. Auch Ösophagusstenosen müssen
keine Kontraindikation mehr darstellen, sofern sie endoskopisch bougiert werden
können.
Nach Abwägung des individuellen Nutzens sollten zusätzlich bei der PEG-Anlage
hochgradige Ösophagusstenosen nach Bougierung gegebenenfalls mit einem Tubus
oder Stent versehen werden, um die Lebensqualität wie etwa Schlucken von Speichel
oder Trinken bei Verlangen des Patienten aufrecht zu erhalten. Bei massiven Stenosen
kann die Verwendung eines pädiatrischen Endoskops indiziert sein, wodurch die Anlage
erheblich erleichtert werden kann. [Quellen 29, 37, 60, 62, 64, 87, 110 und 114]
Einerseits kann die Anlage einer PEG- Sonde, egal ob zur Nutrition oder
Dekompression, zu einer wesentlichen Reduktion nahrungsabhängiger Beschwerden
führen, andererseits muss die Indikation besonders bei Schwerkranken kritisch gestellt
werden, da gerade bei diesen Patienten mit einer höheren Morbidität und Mortalität zu
rechnen ist. [Quelle 121] Generell muss auf Grund der individuellen Gesamtsituation
des Patienten über die Therapie entschieden, und die für den Patienten bestmögliche
Therapievariante gefunden werden. Da der Fall bei jedem Patienten neu ist, kann sich
auch die Situation ergeben, dass eventuelle Kontraindikationen abgeschwächt oder unter
neuen Gesichtspunkten betrachtet werden müssen, sofern dies für den Patienten
hilfreich ist, was gerade in der Palliativmedizin immer wieder angetroffen wird. [Quelle
78]
Während des Erstellens eines für den Patienten optimalen Therapieplans sollten nicht
nur Indikationen und Kontraindikationen gegeneinander abgewogen werden, sondern
auch die für die Gesamtsituation des Patienten passende Anlagetechnik der geplanten
PEG-Sonde gefunden werden, da heute mehrere Methoden dafür zur Verfügung stehen.
24
Nach einem ausführlichen Aufklärungsgespräch und einer diagnostischen Gastroskopie
kann dann schließlich die jeweils für den Patienten beste Anlagetechnik ausgewählt
werden.
Die folgenden Vorbereitungen sollten vor jeder PEG-Anlage getroffen werden:
Kontraindikationen sollten ausgeschlossen bzw. abgeklärt sein, ein aktueller
Gerinnungswert im vorgeschriebenen Bereich (Quick > 50%, PTT < 50 s,
Thrombozyten >50.000/mm3) sollte vorliegen und der Patient muss eine schriftliche
Einverständniserklärung unterzeichnet haben. Außerdem ist es wichtig, dass der Patient
vor der PEG-Anlage seit mindestens acht Stunden nüchtern ist, bei Verdacht auf
gastrale
Motilitätsstörungen
gegebenenfalls
auch
länger.
Ob
eine
generelle
prophylaktische Antibiotikagabe (etwa 2g eines Cephalosporins i.v.) einen effektiven
Schutz vor einer entzündlichen Komplikation darstellt und somit indiziert wäre, ist
derzeit ein in der Literatur kontrovers diskutierter Aspekt. Es liegen zurzeit sowohl
Studien vor, die eine Antibiotikaprophylaxe anraten, als auch solche, die den Nutzen
davon nicht eindeutig nachweisen können oder diesen in Frage stellen. Im Zweifelsfall,
und vor allem bei Risikopatienten, sollte allerdings die Indikation großzügig gestellt
werden. Auf die Antibiotikaprophylaxe kann allerdings verzichtet werden, wenn der
Patient bereits aus anderen Gründen eine Antibiose erhält. [Quellen 64 und 66]
Es ist außerdem nicht belegt, ob es notwendig ist, dass Medikamente, welche die
Magensäuresekretion beeinflussen, wie etwa H2-Rezeptorantagonisten oder auch
Protonenpumpenhemmer, vor einer PEG-Anlage abgesetzt werden müssen. Des
Weiteren muss dem Patienten ein intravenöser Zugang in Form einer venösen
Verweilkanüle gelegt werden, der für eventuell auftretende Probleme notwendig ist, und
um eine adäquate intravenöse Sedierung (etwa 3-5mg Midazolam i. v.) und Analgesie
(z.B. mit 0,05 mg Fentanyl i. v.) zu ermöglichen. [Quelle 59] Eine Sedierung sollte stets
bedarfsgerecht und eher großzügig erfolgen [Quelle 46]. Falls sich die Notwendigkeit
einer
stärkeren
Sedierung
ergibt,
wird
die
gleichzeitige
Kontrolle
der
Sauerstoffsättigung des Blutes (mittels eines Pulsoxymeters) und der Herzfrequenz
angeraten. Vor dem Eingriff ist das Areal um die beabsichtigte Punktionsstelle, falls es
notwendig ist, gründlich zu rasieren. Schließlich wird der Patient für den Eingriff auf
dem Rücken gelagert, und dessen Kopf in Seitenlage gebracht. Bei verschleimten
Patienten oder bei vermehrter Sekretbildung ist ein Absauggerät während der
Untersuchung sinnvoll. Selbstverständlich findet auch die PEG-Anlage nach
chirurgischem Standard unter sterilen Kautelen statt, also mit Hautdesinfektion, sterilem
Schlitztuch, sterilen Handschuhen, etc. [Quelle 59]
25
Heute steht dem Patienten und dem behandelnden Arzt eine Vielzahl verschiedenster
PEG-Sondensysteme und Anlagetechniken zur Verfügung, die mit einer technischen
Erfolgsrate von über 99% bei einer methodenbedingten Letalität von fast 0% durch
einen erfahrenen Endoskopiker angelegt werden können. [Quellen 5 und 6, Quellen 20,
47 und 60 sowie Quellen 66, 107 und 114]
Im Allgemeinen werden heute drei verschiedene Anlagetechniken unterschieden:
Eine PEG-Anlage kann entweder als Fadendurchzugsmethode, der sogenannten „PullTechnik“, in „Seldinger-Technik“, die als Push-Technik bezeichnet wird, oder als
Direktpunktion, der sogenannten „Introducer-Methode“, durchgeführt werden.
Die seit der Erstbeschreibung der PEG 1980 durch Gauderer und Ponsky, und der
Einführung in Deutschland durch Keymling im Jahre 1986 weltweit am häufigsten
angewandte Anlagetechnik ist davon die Fadendurchzugsmethode, da sie die technisch
einfachste und sicherste Methode darstellt, und sich somit gegenüber den anderen
Varianten durchgesetzt hat. Bei dieser Methode, die auch als Standardverfahren
bezeichnet werden kann, wird nach Durchführung der weiter oben erwähnten
Vorbereitungsmaßnahmen unter gastroskopischer Sicht an der Magenvorderwand im
distalen Korpusbereich des Magens entweder mittels Diaphanoskopie oder durch einen
Nadelaspirationstest eine geeignete Punktionsstelle gesucht und anschließend markiert.
Nach ausreichender Lokalanästhesie und adäquater Stichinzision von etwa acht
Millimetern wird dann die Punktionskanüle, weiterhin unter endoskopischer Kontrolle,
in den vorher mit Luft prall gefüllten Magen gestochen. Durch die Kanüle wird nun ein
Faden bzw. Draht in den Magen vorgeschoben, dort mit einer Biopsiezange des
endoskopischen Instrumentariums gefasst und zusammen mit dem Gastroskop nach
peroral wieder herausgezogen. Mit seiner Schlaufe wird der Faden dann am externen
Ende der PEG-Sonde festgebunden und unter kontinuierlichem Zug vorsichtig
transösophago-gastral durch den Stichkanal so lange nach außen gezogen, bis die innere
Halteplatte die Magenvorderwand an der Bauchdecke adaptiert. [Quellen 39, 59, 64, 65
und 110]. Während des Durchzugs der Sonde soll die Kanülenscheide bis zur
Ankopplung der konischen Sondenspitze im Punktionskanal bleiben, um fadenbedingte
Schleimhautläsion
zu
vermeiden.
Anschließend
wird
der
Führungsfaden
durchgeschnitten, eine Y-Kompresse sowie die äußere Halteplatte locker angelegt, die
Sondenspitze abgeschnitten, die externe Verschlusskappe angebracht und ein steriler
Wundverband angelegt. Sofern keine Komplikationen auftreten, ist eine erneute
gastroskopische oder radiologische Kontrolle nicht notwendig. [Quellen 37, 64 und
110]
26
Löser et al. konnten in einer prospektiven Studie an 210 Patienten zeigen, dass eine
komplette PEG-Anlage routinemäßig nur etwa eine Zeit von 12-15 Minuten in
Anspruch nimmt. [Quelle 67]
Die als Seldinger-Technik („Push-Technik“)bezeichnetet Variante stellt eine relevante
Modifikation der PEG-Anlage dar. Hierbei ist das Procedere mit dem der
Fadendurchzugsmethode bis zum peroralen Herausziehen des endoskopisch gegriffenen
Führungsdrahtes identisch, dann allerdings wird nicht die PEG-Sonde am Draht
verknotet und nach intragastral gezogen, sondern die PEG-Sonde auf den ca. 140 cm
peroral nach extrakorporal herausgezogenen Führungsdraht vollständig aufgefädelt und
dann kontinuierlich über den Führungsdraht nach gastral vorgeschoben. Dabei muss der
Führungsdraht während der Anlage der PEG-Sonde an beiden Enden fest- und unter
leichtem Zug gehalten werden. Es muss kontinuierlich weitergeschoben werden, bis das
konisch zulaufende distale Ende der Sonde die Seldinger-Kanüle durch die Magenwand
und die Bauchdecke zurückschiebt und nach perkutanem Durchtritt nach außen manuell
bis zur Adaptation der inneren Halteplatte an der Magen- und Abdominalwand
herausgezogen
werden
kann.
Die
Seldinger-Technik
ist,
obwohl
sich
die
Fadendurchzugsmethode klinisch durchgesetzt hat, eine ebenso sichere und etablierte
Anlagetechnik für PEG-Sonden. [Quellen 37, 59, 64 und 110]
Neben den bereits oben erwähnten beiden Anlagetechniken existiert auch noch das so
genannte Direktpunktionsverfahren. Dieses kann sowohl unter endoskopischer,
sonographischer oder radiologischer Kontrolle, also CT- gesteuert, erfolgen, und ist vor
allem dann indiziert, wenn die anderen beiden Methoden nicht angewendet werden
können. Der Magen wird dabei mit dem Sondensystem direkt punktiert und
anschließend wird die Sonde, meist durch einen T-Schenkel, einen luftinsufflierbaren
Ballon oder auch eine spiralförmige Konfigurationsänderung des nach gastral
vorgeschobenen Sondenendes nach thermischer Induktion (Memo-Sonden-PEG) an der
Innenseite des Magens adaptiert. [Quelle 59]
Die endoskopisch gesteuerte Anlage einer PEG stellt heute allerdings das
Standardverfahren zur Platzierung enteraler Sondensysteme dar. Diese Methode wird
jedoch erschwert oder sogar unmöglich, wenn Obstruktionen vorliegen und somit die
Passage des Endoskops nicht mehr möglich ist, was häufig bei Rupturgefahr,
Blutungsrisiko oder ungünstiger Lage der Stenose mundbodennah im oberen Drittel des
Ösophagus der Fall ist.
27
Die sonographische Anlage der PEG, kurz PSG, ist vor allem bei Patienten indiziert, die
Stenosen im Bereich des Mundbodens, Larynx, Pharynx oder Ösophagus aufwiesen,
welche eine endoskopische Passage verwehren und bei denen eine Dilatation zu
risikoreich wäre. Auch bei Patienten, die eine endoskopische Prozedur respiratorisch
nicht tolerieren würden, wie etwa Mukoviszidosepatienten, die kurz vor einer
Lungentransplantation stehen, kann diese Art der Direktpunktion indiziert sein. Bei
Koagulopathien, Aszites und massiver Tumorinfiltration sollte jedoch von der Anlage
abgesehen werden. [Quelle 8]
Für die PSG-Anlage muss der Magen mit 500-1500ml Kochsalzlösung über eine
liegende Punktionsnadel oder eine liegende Magensonde aufgefüllt werden. Es folgt in
Seldinger-Technik die Einführung des Drahtes, die Bougierung über den liegenden
Draht und dann schließlich die Sondeneinführung unter sonographischer Kontrolle. Am
Ende folgt zur äußeren Fixation der Sonde mit Pflasterankern eine zusätzliche Hautnaht.
An sich gelten die gleichen Indikationen und Kontraindikationen wie bei der SeldingerTechnik, ebenso sind die gleichen Vorbereitungsmaßnahmen zu treffen. Allerdings
muss die Indikation zu einer sonographischen Anlage bei nichtkooperativen Patienten
und Kleinkindern mit Bedacht gestellt und kritisch abgewogen, da die PSG gegenüber
der klassischen PEG schlechter im Magen fixiert werden kann. [Quelle 8]
Wenn die endoskopische Anlage scheitert oder nicht durchführbar ist, besteht
radiologisch
die
computertomographisch
Möglichkeit
der
gesteuerten
Anlage
durchleuchtungsgestützten
einer
perkutanen
oder
endoskopischen
Gastrostomiesonde. Indiziert ist diese CT-gesteuerte Anlage nach frustranem
Anlageversuch bei nicht überwindbaren Stenosen des Oro- und Hypopharynx sowie des
Ösophagus,
bei
fehlender
Diaphanoskopie
und
gleichzeitig
negativem
Nadelaspirationstest aufgrund eines großen linken Leberlappens, bei Interposition des
Kolons
sowie
bei
lokalen
Problemen
nach
abdominellen
Voroperationen
(Magenhochzug, Bilroth I und Bilroth II). Außerdem kann diese Art der Anlage bei
kardial und/oder pulmonal insuffizienten Patienten indiziert sein, welche die für die
Applikation notwendige Sedierung nicht tolerieren würden, da die radiologische
Anlageform unter Lokalanästhesie erfolgt. [Quellen 32, 41, 75, 104 und 105] Im
Gegensatz zur endoskopischen Anlage sind die Kontraindikationen für die CTgesteuerte Variante stark dezimiert, da lediglich ein ausgedehnter perigastrischer
Aszites und eine nicht behebbare Gerinnungsstörung als Kontraindikationen angesehen
werden. [Quellen 38, 81, 97, 104 und 105]
28
Die Vorbereitungen sind hier ebenfalls wieder identisch zu denen der perkutanen
Anlage in der Fadendurchzugsmethode oder Seldinger-Technik, es muss jedoch noch
eine nasale Sonde gelegt werden.
Die CT-gesteuerte Direktpunktion zur Anlage einer enteralen Ernährungssonde beginnt
mit dem Lagern des Patienten rücklings auf dem CT-Tisch. Über den intravenösen
Zugang werden dann etwa 20-40 mg Butylscopolamin bzw. 1 g Glucagon zur
Distension des Magens appliziert. Anschließend sollen circa 500-1000 ml Raumluft
über die liegende Magen- oder auch, bei Vorhandensein, Jejunalsonde insuffliert
werden. Um den Zugangsweg besser lokalisieren zu können, werden auf Höhe des im
Topogramm sichtbaren Magens axiale, circa zehn Millimeter dicke Schichten
akquiriert. Nach steriler Abdeckung erfolgt die Lokalanästhesie des Punktionsweges mit
10-20 ml Lidocain 1% über eine 21 Gauge(G)-Nadel. Danach erfolgt die Punktion des
Magens mit der Nadel des Ankerfaden-Sets und die Freisetzung des T-Ankers im
Magenlumen mithilfe eines steifen 80 cm langen 0,035´´ Führungsdrahtes, welcher in
den Magen bzw. das Jejunum durch das Nadellumen eingebracht wird. Es folgt die
Entfernung der Punktionsnadel. Die Magenvorderwand wird dann durch Zug am
Ankerfaden an der Bauchdecke fixiert, und der Zugangsweg mittels einer kleinen
Hautinzision und anschießendem Weiten in kleinen Schritten (2-3 French) mit 8 French
beginnend bis auf 16 French durch Dilatatoren erweitert. Nun wird die Magensonde
eingelegt und durch den am Ende des Katheters gelegenen Ballon verblockt. Die
Blockung erfolgt mit 5 ml 0,9 %iger Kochsalzlösung, welche über den Blockungskanal
injiziert wird. Abschließend folgen die Entfernung des Führungsdrahtes und die
Durchtrennung des Haltefadens auf Hautniveau, wobei der Anker in den Magen fällt
und via naturalis ausgeschieden wird. Der Ballonkatheter selbst wird unter Zug mit der
externen Halteplatte und einem sterilen Verband fixiert. Nachdem nun auch die nasale
Sonde nicht mehr von Nöten ist, kann diese ebenfalls entfernt werden.
Die Vorteile der CT-gesteuerten Anlage sind darin zu sehen, dass die Punktion auch bei
sehr schmalen Zugangsfenstern möglich ist, Organe, Gefäße und der Darm sicher
abgegrenzt werden, die Punktion auch des nicht oder nur unvollständig luftgefüllten
Magens möglich wird und bei modernen Geräten sogar „Online“ kontrolliert werden
kann, was als „Care Vision“ bezeichnet wird. Alles in allem ermöglicht die CTgesteuerte Anlage einer PEG eine Anlage fast immer auch dort, wo die
Standardmethoden versagen würden. [Quellen 39, 88, 104 und 113]
29
Als letztes soll noch kurz auf die laparoskopisch platzierten Sonden eingegangen
werden. Diese Art der Anlage ist nur dann indiziert, wenn alle anderen konventionellen
Applikationstechniken versagen, da die transluminal endoskopischen Verfahren
aufgrund ihrer geringeren Patientenbelastung, und vor allem wegen ihrer methodisch
bedingten geringeren Komplikationsraten bevorzugt werden sollten. [Quellen 43, 44
und 116]
Üblicherweise werden Laparoskopien in Allgemeinanästhesie durchgeführt. Daraus
ergibt sich neben den dafür ebenfalls notwendigen aseptischen Kautelen die
Notwendigkeit, diesen Eingriff in einem Operationssaal durchzuführen, was aus
gesundheitsökonomischen Aspekten ebenfalls wieder eher für die konventionelle
Anlage spricht. Somit sollte die laparoskopische Anlage einer Ernährungssode nur
einigen
ausgewählten
Sonderindikationen
vorenthalten
bleiben.
Diese
sind
endoskopisch nicht passierbare Stenosen, die selbst mit pädiatrischen Endoskopen nicht
zu überwinden sind, ausgedehnte HNO-Tumoren, darunter vor allem Tumorrezidive
und Stenosen nach massiver Radiatio, bei denen eine konventionelle Anlage auch nach
Dilatationsmaßnahmen unmöglich ist und fehlende Diaphanoskopie und /oder ein
negativer Aspirationstest auch beim zweiten Versuch der PEG- Anlage. Außerdem
können Patienten nach kieferchirurgischen Interventionen, bei denen eine transnasale
Ösophagogastroskopie nicht möglich ist, für eine laparoskopische Anlage einer PEGSonde in Frage kommen. Es muss bei der Indikationsstellung jedoch bedacht werden,
dass auch bei fehlender Verfügbarkeit von flexibler Endoskopie, was etwa in einer
nichtchirurgischen Fachabteilung der Fall sein könnte, dies nicht als Indikation für die
laparoskopische Anlage angesehen werden darf. Vielmehr muss dann der Patient einer
chirurgischen Abteilung mit den entsprechenden Mitteln überwiesen werden. In den
Jahren 1995-1999 waren im Krankengut der chirurgischen Universitätsklinik Erlangen
lediglich 6,8% aller Gastrostomien bei einer Laparoskopie gelegt worden. [Quellen 43
und 44]
Die
von
einigen
Arbeitsgruppen
vorgelegten
sehr
hohen
Fallzahlen
der
laparoskopischen Anlage scheinen hingegen eher von einer wohl zu großzügigen
Indikationsstellung für das operative Vorgehen her zu rühren [Quelle 79].
Eine aufwändige Anlagemöglichkeit ist die von Peitgen und Walz 1994 vorgestellte
Methode. Dabei wird der Patient wie bei jeder Laparoskopie gelagert, der Magen an
vier Punkten des Peritoneums der Bauchdecke mittels eines resorbierbaren Fadens
fixiert und anschließend der gastrokutane Kanal durch Punktion, Vorlegen eines
Führungsdrahtes und schrittweises Bougieren angelegt. Als Zugang wird dann
30
abschließend ein so genannter Foley-Katheter eingebracht. Allerdings sind bei dieser
Methode die Kosten für das Einmalset fast dreimal so hoch wie die einer
konventionellen PEG-Sonde. [Quelle 82]
Horbach et al haben an der Erlanger Universitätsklinik für die Anlage einer PLG eine
von den minimal invasiven Kolonresektionen her geläufige und sehr einfache Technik
adaptiert, die im Folgenden kurz beschrieben werden soll. [Quellen 43, 44 und 101]
Dabei wird die Magenvorderwand mittels einer Tabaksbeutelklemme, die über einen
Trokar eingeführt worden ist, in einem geeigneten Areal gefasst und sehr fest
verschlossen. Es werden Nadeln, die über einen monophilen Faden verbunden sind, in
die Öffnungen der Tabaksbeutelklemme eingebracht und komplett durchgestochen.
Anschließend folgen die Entfernung der Nadeln und die Eröffnung des Magens
(Magenwand mitsamt der Schleimhaut!) auf maximal 15 mm Länge mittels Inzision
durch Diathermie. Nun wird die Tabaksbeutelnahtklemme entfernt und die PEG-Sonde
zusammen mit der inneren Halteplatte eingeführt. Diese entfaltet sich wie ein
Regenschirm im Magenlumen. Danach kann die Trokarspitze wieder aus dem
Magenlumen herausgezogen werden. Die Verwendung eines Trokars beschleunigt die
sichere Platzierung der inneren Halteplatte erheblich und weist deutliche Vorteile
gegenüber der manuellen Einführung mit einem Greifinstrument auf. Abschließend
wird die Tabaksbeutelnaht sicher geknotet und dann mit einer Aale an einer geeigneten,
der Eintrittsstelle in den Magen möglichst gegenüberliegenden Ausleitungsstelle nach
vorheriger Hautinzision in die Bauchhöhle eingestochen, die Zugschlaufe der PLG
gefasst und die Sonde transkutan knickfrei ausgeleitet. Die Magenwand legt sich dann
nach Ablassen des Peritoneums der inneren Bauchwand direkt an, und die PLG kann
mit dem üblichen äußeren Andruckplattensystem armiert werden. Der Zug der
Andruckplatte darf wie üblich am ersten postoperativen Tag gelockert werden. [Quellen
43 und 44]
3.3. Komplikationen bei der Anlage und Anwendung einer PEG
Die Komplikationen, die bei und nach einer PEG-Anlage auftreten können, lassen sich
in technische und klinische Komplikationen einteilen, letztere können dann noch in
leichte und schwere Komplikationen eingeteilt werden. [Quellen 8, 64 und 102] Meist
treten diese Komplikationen innerhalb einer Woche nach der Anlage auf. [Quelle 71]
Bei den technischen Problemen ist zuerst das Zeltdachphänomen zu nennen, bei dem es
sich um Penetrationsschwierigkeiten mit der Punktionsnadel in den Magen handelt.
Dabei weicht meist die Magenvorderwand vor der Punktionsnadel aus, weshalb diese
31
sich dann nicht ins Magenlumen einbringen lässt, was vor allem bei sehr kachektischen
Patienten vorkommen kann. Um dies zu verhindern, sollte versucht werden, die
Stichrichtung in die Längsachse des Magens zu führen, damit größerer Druck aufgebaut
werden kann, und ausschließlich scharfes Punktionsbesteck zum Einsatz kommen.
Während der Anlage kann auch der Zugfaden der PEG reißen- eine Komplikation, die
bei mäßigem Zug und bedachtem Vorgehen, vor allem mit Blick auf scharfe Kanten,
fast immer auszuschließen ist, da gerade die modernen Fäden eine extreme
Zugfestigkeit aufweisen. Treten bei der Anlage Passagestörungen des Gastroskops auf,
was etwa durch eine Kiefersperre oder proximale Stenosen verursacht werden kann,
schafft meist die Verwendung eines pädiatrischen Gastroskops Abhilfe. Eine vorherige
Dilatation der Stenose bzw. andere palliative Therapien wie thermische Verfahren oder
eine Stentimplantation sind zu empfehlen, da die Fähigkeit zu schlucken erhalten
werden muss. Aufgrund der Tatsache, dass PEG-Sonden heute aus modernsten
Materialien wie Silikonkautschuk oder Polyurethan gefertigt werden, können sie Dank
ihrer Flexibilität und Elastizität mühelos den normalen mechanischen Belastungen
standhalten. Dennoch werden, wenn auch sehr selten, Katheterbrüche beschrieben, die
allerdings in den meisten Fällen durch eine unsachgemäße oder sehr grobe Handhabung
verursacht worden sind. Auch die Gabe falscher, etwa stark alkoholhaltiger Substanzen
oder diverser Medikamente kann zu Katheterbrüchen führen. Tritt diese Komplikation
ein, sollte unverzüglich eine Ösophagogastroduodenoskopie durchgeführt, dabei der
gastrale Katheteranteil entfernt und anschließend eine neue PEG-Sonde angelegt
werden. [Quelle 8]
Gerade bei Sonden mit kleineren Lumina von 9 bis 14 Charríere kann es, vor allem bei
faserreicher Kost, zu Okklusionen, also Verlegungen, kommen. Auch unregelmäßiges
Spülen kann, besonders in Verbindung mit diversen Medikamenten, zur Okklusion des
Sondensystems führen. Die beste Prophylaxe gegen einen Verschluss stellt nach wie vor
das regelmäßige und gründliche Spülen des Sondensystems dar. Kommt es dennoch zu
einer Okklusion der Ernährungssonde, sollte diese ausgewechselt werden, von
forciertem „Durchspülen“ bzw. der Reinigung mit Bürsten oder Drähten wird jedoch
dringend abgeraten, da hierbei wieder die Gefahr eines Katheterbruchs gegeben ist.
Als eine weitere technische Komplikation kann zuweilen die Dislokation des
Gastrostomiekatheters auftreten, die sowohl nach innen wie auch nach außen möglich
ist. Da heute allerdings die Materialien haltbarer sind, und die Katheter durch innere
und äußere Halteplatten fixiert werden, tritt dieses Problem nur sehr selten auf, ein
Aspekt, der gerade für die enterale Nutrition geriatrischer Patienten von Bedeutung ist,
32
da die PEG im Gegensatz zu nasoenteralen Sonden deutlich seltener disloziert. [Quelle
81] Einer Dislokation nach innen kann vorgebeugt werden, wenn die äußere Halteplatte
regelmäßig gelockert und dann wieder ohne Zug von außen fixiert wird, wobei die
außen angegebenen Längenmaße berücksichtigt werden müssen. Generell ist bekannt,
dass eine Fixierung mittels eines Ballons eher zu Undichtigkeiten führen, die Spannung
nachlassen und somit schneller dislozieren kann. Eine in der letzten Zeit immer häufiger
zu beobachtende Komplikation stellt das Einwachsen der inneren Halteplatte dar,
welche im angelsächsischen Raum als „Burried-Bumper-Syndrom“ bezeichnet wird.
Vor allem durch mangelnde Pflege, aber auch durch zu starken Zug auf den
Halteapparat der Sonde kann dies zustande kommen. Der übermäßige Zug kann dann
die Mikrozirkulation in diesem Bereich stören und dadurch sowohl zu Drucknekrosen
mit Blutungsgefahr, aber auch zu einem Überwuchern der Halteplatte mit Mukosa
führen. [Quelle 14] Um dies zu verhindern oder vielmehr dieser Komplikation
vorzubeugen, sollte der Katheter regelmäßig durch leichtes Drehen sowie vorsichtiges
in das Magenlumen Hinein- und wieder Herausbewegen gelockert werden. Außerdem
ist zu beachten, dass der Verband auf den inneren Haltemechanismus keinen zu starken
Druck ausüben darf. Wenn es jedoch trotz prophylaktischer Maßnahmen zu einem
Einwachsen gekommen ist, bleibt keine Alternative, der Katheter muss entfernt werden.
Dazu kann, wenn das distale Katheterostium noch sichtbar ist, versucht werden, einen
Draht unter endoskopischer Kontrolle von außen in den Katheter ein zu führen, bis
dieser endoskopisch in Erscheinung tritt. Dadurch kann dann ein Ballon, etwa ein
Gallengangsdilatationsballon eingeführt und anschließend im PEG-Katheter geblockt
werden. Es folgen das Fassen des distalen Endes des Katheters mittels einer
Polypektomieschlinge und gleichzeitiges Ziehen von innen und Schieben von außen, bis
die Halteplatte wieder im Inneren des Magens sichtbar ist. Um Verletzungen
vorzubeugen, sollte dabei mit größter Vorsicht gearbeitet werden. Schlägt dieser
Versuch
fehl,
so
kann
ein
erfahrener
Gastroenterologe
mit
einem
Nadelmesserpapillotom den Versuch einer Mukosainzision unternehmen, um die
Halteplatte zu mobilisieren, wobei die Risiken einer Blutung oder auch einer
Magenwandperforation bedacht werden müssen. Kann auch durch diese Maßnahmen
der Katheter nicht frei bekommen werden, ist meistens davon auszugehen, dass die
Haltescheibe gänzlich durch die Magenwand hindurch gewandert sein kann. In diesem
Fall sollte der Chirurg von außen die Haltescheibe lösen und den Katheter komplett
entfernen.
33
Bei Kathetern, die sonographisch oder radiologisch appliziert wurden, und deshalb mit
so genannten Ankern befestigt sind, bleibt als Therapie des „Burried-BumperSyndroms“ ausschließlich das chirurgische Vorgehen. [Quelle 61]
Neben den technischen Komplikationen bei der Anlage und Handhabung einer PEGSonde können ebenso klinische Probleme auftreten. Zuerst sollen die möglichen
leichten klinischen Komplikationen näher betrachtet werden. Allgemein versteht man
unter leichten klinischen Komplikationen solche, die das Allgemeinbefinden des
Kranken nicht besonders beeinträchtigen, und die mit lokalen oder konservativen
Mitteln ohne größeren Aufwand in den Griff zu bekommen sind. Die Gesundheit sowie
auch die Prognose des Patienten werden durch diese Art der Komplikation meist gar
nicht oder nur unwesentlich beeinflusst. Nach aktuellen Literaturangaben treten leichte
Komplikationen bei etwa 8-30% der Patienten auf. [Quellen 61 und 67
Die häufigste Komplikation nach einer PEG-Anlage stellt die Lokalinfektion dar, die
bei etwa 5-25 % der Fälle post OP auftritt. Allerdings muss dieser Prozentsatz
differenziert betrachtet werden, da der Begriff „Lokalinfektion“ nicht an allen Kliniken
gleich definiert wird. Von einer Lokalinfektion sollte bei Austritt eitrigen Sekrets oder
Pus aus der Einstichstelle gesprochen werden. Sie kann sowohl kurzfristig, also in den
ersten Tagen nach der Operation, als auch nach einem Zeitraum von bis zu mehreren
Monaten oder sogar Jahren in Erscheinung treten. Wenn der Patient systemische
Reaktionen wie etwa Fieber zeigt, so muss dies gerade bei multimorbiden Patienten
nicht zwingen die PEG-Anlage als Ursache haben, sondern kann vielmehr auch durch
andere Prozesse wie etwa eine Pneumonie nach Aspiration entstanden sein. Eine
systemische Antibiotikagabe ist hier dringend indiziert. Schlägt die antibiotische
Therapie nicht in gewünschtem Maße an, können massive peristomale Infektionen die
chirurgische Entfernung der PEG notwendig machen.
Es ist mittlerweile belegt, dass die Punktions- und Verbandstechniken ebenfalls die
Komplikationsrate beeinflussen können, realistisch erscheint eine Lokalinfektionsquote
von 5-10% [Quelle 61], wobei diese bei den verschiedenen Punktionstechniken
annähernd gleich ist, und somit der Direktpunktion bei der Vermeidung von
Komplikationen eher weniger Bedeutung zukommt. Vielmehr scheint sich die
Verbandstechnik in höherem Maße auf die Entstehung einer Lokalinfektion auswirken
zu können, da weniger die eventuell bei der Anlage auftretende Keimverschleppung, als
vielmehr eine durch einen Verband provozierte feuchte Kammer als ursächlich für eine
Lokalinfektion angesehen werden muss.
34
Daneben kann ebenfalls die vor der Anlage der PEG-Sonde notwendige Stichinzision
eine Lokalinfektion verursachen. Dies kann gerade bei stark kachektischen Patienten
auftreten, wenn bei der Inzision gleichzeitig die Magenvorderwand verletzt wird, was
ein Blutungsrisiko ebenso wie die Gefahr eines nicht vollständigen Wandschlusses der
Magenwand mit eventuell folgender Peritonitis oder Fistel in sich birgt. Auch
Mikrozirkulationsstörungen, verursacht durch einen zu fest angelegten Verband, im
Bereich der PEG- Durchtrittsstelle können eine Lokalinfektion auslösen. [Quelle 14]
Um dem ganzen vorzubeugen, sollten die Verbände regelmäßig, in den ersten Tagen
einmal täglich, gewechselt sowie steril und trocken angelegt werden. Dabei soll die
Halteplatte nur bis zu einem leichten Widerstand angezogen werden und es empfiehlt
sich, die Sonde beim Verbandswechsel ein wenig zu drehen. [Quelle 16]
Auch Schmerzen zählen zu den leichten klinischen Komplikationen. Direkte
postinterventionelle Schmerzen an der Punktionsstelle können auftreten und sollten
gegebenenfalls analgetisch therapiert werden [Quelle 27]. Über die Häufigkeit dieser
Komplikation sind in der Literatur keine genauen Angaben zu finden, da
postinterventionelle Schmerzen von den meisten Autoren nicht als Komplikation
angesehen werden. Die Schmerzen sind meist auf den Zeitraum weniger Tage begrenzt
und nur selten in Kombination mit Fieber anzutreffen. Anfänglich stärkere Schmerzen
hingegen können mit einer so genannten lokalen peristomalen Abwehrspannung
einhergehen, bei deren Auftreten eine engmaschige Kontrolle notwendig ist, um die
Entwicklung einer Peritonitis zu verhindern. Das Auftreten stärkerer Schmerzen im
Verlauf der späteren nutritiven Therapie kann auf schwere klinische Komplikationen
wie Fistel, Abszess oder auch eine eingewachsene Halteplatte hinweisen, auf die weiter
unten eingegangen wird.
Des Weiteren ist auch das Pneumoperitoneum zu nennen, welches nach regelrechter
Anlage asymptomatisch in bis zu 50 % der Fälle auftreten kann [Quellen 70, 85, 103
und 109]. Es handelt sich hierbei um eine meistens harmlose Luftansammlung
intraperitoneal, die auf die Punktion und die anschließende Luftinsufflation während der
Anlage zurückzuführen ist, und im Regelfall innerhalb weniger Tage resorbiert wird.
Jedoch kann dieses Phänomen Probleme bereiten, wenn es zeitgleich mit
postinterventionellen Schmerzen einhergeht, da in diesem Fall die Abgrenzung zur
Peritonitis schwierig wird. Um unnötige Laparoskopien zu vermeiden, wird angeraten,
bei einer Koinzidenz von Pneumoperitoneum und abdominellen Schmerzen zu warten
und intensiv zu beobachten, ob sich der Peritonitisverdacht bestätigt.
35
Als weitere leichte Komplikation wird die Peritonealreizung beschrieben, bei der das
Peritoneum durch die Verletzung während der Punktion oder etwas ausgetretene
Magenflüssigkeit, was als Leckage bezeichnet wird, einer lokalen Reizung ausgesetzt
ist. Therapiebedürftige postinterventionelle Schmerzen sind in circa 5 % der Fälle
beschrieben und treten mit dem Nachlassen der Wirkung der Lokalanästhesie auf
[Quelle 27]. Eine Lokale Abwehrspannung kann ebenfalls bei manchen Patienten
beobachtet werden. Die Patienten sollten intensiv beobachtet, und wenn nötig,
analgetisch, etwa mit Tramadol, behandelt werden. Auch hier sind sofortige
Laparoskopien meist übereilt und häufig unnötig. [Quelle 109]
Als letztes soll noch das Hautemphysem Erwähnung finden, für dessen Entstehung die
gleichen Überlegungen wie für das Pneumoperitoneum gelten. Auch hier stellt das
kontrollierte Abwarten unter intensiver klinischer Kontrolle das Mittel der Wahl dar.
[Quelle 70]
Während die bisher erwähnten Problematiken eher einen leichten Verlauf zeigen,
beeinträchtigen die nun folgenden schweren klinischen Komplikationen das
Allgemeinbefinden der Patienten erheblich und stellen eine ernsthafte Gefahr für
Gesundheit und Prognose der meist Schwerkranken dar. Angaben aus der Literatur
berichten über eine Häufigkeit von 1-3 %. [Quelle 61]
Eine besonders gravierende, jedoch seltene Komplikation stellt die klinisch relevante
postinterventionelle Blutung dar, die in weniger als einem Prozent der Fälle post OP
auftritt. Zur Reduzierung des Blutungsrisikos sollte eine sorgfältige Punktionstechnik
angewandt werden. Grundvoraussetzung dafür ist eine gute Diaphanoskopie [Quelle
53], die sicherstellt, dass zwischen Bauchdecke und Magenvorderwand ein direkter
Kontakt ohne andere dazwischen liegende Organstrukturen besteht. Die Lokalisation
der Diaphanoskopie ist egal, dort wo sie gut hergestellt werden kann, ist die Punktion
möglich. Der darauffolgende Nadelaspirationstest stellt sicher, dass keine Organteile
oder Gefäße bei der Punktion verletzt worden sind. Falls sich keine Diaphanoskopie
erzeugt lässt, kann, wie bereits oben erwähnt, auf alternative Techniken, etwa der CTgesteuerten
Anlage,
zurückgegriffen
werden,
um
akzidentielle
Verletzungen
intraabdomineller Strukturen zu vermeiden. Gefäßverletzungen sind bei der Punktion
aufgrund der anatomischen Nähe zu größeren Gefäßen wie den Vv. und Aa.
epigastriccae sowie den Vv. und Aa. epiploicae nicht völlig auszuschließen. Gerade bei
einer Verschlechterung des Allgemeinbefindens des Patienten in den ersten Stunden
nach der Punktion muss an eine mögliche Blutung gedacht, und diese gegebenenfalls
sonographisch ausgeschlossen werden. Therapeutisch ist im Falle einer Blutung mit Hb-
36
Abfall und Kreislaufzeichen eine Laparotomie nicht zu umgehen. Neben der
sorgfältigen Punktionstechnik ist die geeignete Auswahl des Kathetersystems von
besonderer Bedeutung. Punktionsbestecke mit Trokaren, die keine Kontrollaspiration
zulassen, sind obsolet.
Als eine weitere schwere klinische Komplikation ist hier die allgemeine Peritonitis zu
nennen. Sie stellt eine klinisch schwere und lebensbedrohliche Situation dar [Quellen 34
und 119], deren Häufigkeit mit unter einem Prozent angegeben wird. Der
Entstehungsmechanismus bzw. die Frage, warum der Abschluss der Magenwand nicht
funktioniert und ein Keimübertritt am Stoma in die freie Bauchhöhle stattfinden kann,
bleibt in den meisten Fällen ungeklärt. Die Letalität der PEG- begleitenden Peritonitis
kann, abhängig von Grunderkrankung, Alter und Zeitpunkt der chirurgischen
Intervention, bis zu 25 % betragen. In einem solchen Fall ist eine umgehende operative
Sanierung nicht zu umgehen. Der Patient muss in jedem Fall interdisziplinär beobachtet
und die Indikation zur Laparotomie von Gastroenterologen und Chirurgen gemeinsam
getragen werden, da zwar differentialdiagnostische Schwierigkeiten gegenüber heftigen
Schmerzen direkt nach der Katheteranlage bestehen, ein Zeitverlust bei akuter
Peritonitis jedoch vital gefährdend sein kann. Zusammen mit der Blutung stellt die
Peritonitis
eine
potentiell
schwerwiegende
Komplikation
dar,
die
bei
der
Indikationsstellung und Durchführung bedacht und mit dem Patienten vorab im
Aufklärungsgespräch erörtert werden muss.
Auch Abszesse nach der PEG-Anlage werden beschrieben, sind aber nur in unter einem
Prozent der Fälle zu verzeichnen. [Quellen 19 und 111] Ursächlich ist meist eine
unsachgemäße
oder
ungenügende
Ösophagogastroduodenoskopie
Katheterpflege.
durchgeführt
werden,
Diagnostisch
um
eine
muss
eine
eingewachsene
Halteplatte auszuschließen, oft ist die chirurgische Katheterentfernung nicht zu
umgehen. Auch Fisteln können nach einer PEG-Anlage entstehen. Es muss eine Fistel
angenommen werden, wenn Nahrung und Mageninhalt neben dem Katheter aus dem
Soma austreten, was mit einer Wahrscheinlichkeit von etwa 2-10 % angegeben wird.
[Quellen 21 und 68] Ursächlich für die Entstehung einer Fistel muss eine
Lokalinfektion angenommen werden, doch auch eine versehentliche Punktion des
Kolons kann zu dieser Komplikation führen. [Quelle 54] Auch hier ist eine
Ösophagogastroduodenoskopie erforderlich, um eine eingewachsene Halteplatte
auszuschließen. Wenn ohne Entzündungszeichen peristomal Sondenkost austritt, kann
durch vorübergehenden Zug auf die Halteplatte versucht werden, den Fistelfluss zu
stoppen. Meistens jedoch sollte an eine Neuanlage gedacht werden. Zur Vermeidung
37
von Fisteln muss neben einer korrekten Punktionstechnik auch eine exakte Stomapflege
durchgeführt werden.
Eine weitere schwere Komplikation stellen Impfmetastasen dar. Gerade bei Tumoren im
HNO-Bereich und bei Ösaphaguskarzinomen wird häufig die Indikation zur Anlage
einer perkutanen Gastrostomie gestellt. Dies erfolgt sowohl palliativ als auch Therapie
begleitend. [Quelle 77] Ob es bei einer Gastrostomie mittels Fadendurchzugsmethode
bei einem Tumor im Bereich der Sondenpassage zu einer Tumorzellverschleppung mit
nachfolgender Impfmetastase im Stichkanal kommen kann, ist bis heute nicht eindeutig
zu verneinen. Selbst wenn das Risiko für einen derartigen Zwischenfall sehr gering
erscheint, sind dennoch einige Fälle beschrieben worden. [Quelle 17] Um
Impfmetastasen zu vermeiden, kann man auf alternative Anlagetechniken zurück
greifen. Es bietet sich hier vor allem die Direktpunktion an, oder auch eine modifizierte
Variante der Fadendurchzugsmethode. Dabei wird das Gastroskop vor der Endoskopie,
ähnlich wie eine Sonde zur transösophagealen Echokardiographie, mit einem
Schutzschlauch überzogen, dieser am distalen Ende geöffnet und über einen Faden mit
einer Fasszange gehalten. Der Haltefaden wird im Magen frei gelassen, der
Führungsfaden der PEG erfasst und mit dem Endoskop durch den in situ verbleibenden
Schutzschlauch wieder aus dem Mund herausgezogen. Über den liegenden Schlauch
kann der PEG- Katheter in den Magen gezogen werden, ohne dass Faden oder Katheter
mit dem Tumor in Berührung kommen. [Quelle 61]
Eine gefürchtete Komplikation der Gastrostomie ist die Aspiration, die sowohl peri- als
auch postinterventionell auftreten kann. In der Literatur wir deren Häufigkeit mit zwei
Prozent angegeben. [Quelle 22] Periinterventionell kann diese Komplikation durch
geeignete Lagerung des Patienten, Prämedikation und besonders durch eine erhöhte
Absaugbereitschaft der Assistenz während des Eingriffs vermieden werden. Daneben
spielen ebenso der Einfluss von Applikationsort der Nahrung, der Applikationsmodus
sowie die Begleitmedikationen und die Grunderkrankung eine wichtige Rolle.
Insgesamt ist die Komplikationsrate während und nach einer PEG-Anlage relativ
niedrig, gerade die schweren Komplikationen treten meist nur in unter einem Prozent
der Fälle auf. Wenn ebenfalls die Hygiene und korrekte Handhabung der PEG-Sonde
durch den Patienten oder das Pflegepersonal professionell und gewissenhaft ausgeführt
werden, stellt die PEG-Anlage eine äußerst komplikationsarme Therapievariante dar.
38
3.4. Zielsetzung dieser Studie
Die Anlage einer PEG-Sonde stellt heute das Mittel der Wahl zur Aufrechterhaltung der
enteralen Ernähung und damit Vermeidung einer Malnutrition dar. Durch die für den
Patienten ebenso simple wie auch wenig komplikationsanfällige Handhabung hat die
PEG seit ihrer Einführung durch Gauderer und Ponsky im Jahre 1980 fast alle anderen
Arten der therapeutischen enteralen Nutrition verdrängt. Da die Anlage einer PEG von
einem erfahrenen Endoskopiker mit einer nahezu an Null Prozent grenzenden
Komplikationsrate durchgeführt werden kann, ist sie auch für den behandelnden Arzt
eine ausgezeichnete Therapievariante.
Die Anlagetechniken wurden seit 1980 mehrfach modifiziert und stetig verbessert, mit
der immer weiter fortschreitenden Medizintechnik ist heute sogar die Anlage bei sehr
komplexen und schwierigen Fällen möglich, die noch vor 20 Jahren undenkbar gewesen
wäre. Durch die Kombination diagnostischer und therapeutischer Methoden stehen nun
auch sonographische und CT-gesteuerte Anlagetechniken zur Verfügung, die Patienten
mit Kontraindikationen unter Umständen auch die Anlage einer Ernährungssonde
ermöglichen könnten.
Zusätzlich zu den Verbesserungen der Anlagetechniken wurden ebenfalls die
Materialien weiterentwickelt, und somit steht heute dem Arzt und Patienten eine
Vielzahl verschiedenster Sondensysteme aus modernsten und sehr haltbaren
Kunststoffen zur Verfügung. Die im Vergleich zu anderen Eingriffen relativ günstige
und unkomplizierte Anlage einer PEG wird durch die Tatsache unterstützt, dass sowohl
die Gebrauchsmaterialien während der Anwendung als auch die Sonde selbst sehr
preisgünstig hergestellt und verkauft werden können.
Die Anlage einer PEG-Sonde wird seit einiger Zeit jedoch nicht nur zum Erhalt der
enteralen Nutrition eingesetzt, sondern erfährt auch in anderen Gebieten neue
Aufmerksamkeit. So kann beispielsweise eine PEG auch zur Ableitung des
Mageninhalts eingesetzt werden. Allerdings ist dieses neue Indikationsspektrum des
Einsatzes einer PEG zur gastralen Dekompression noch nicht weitreichend erforscht
und gerade bei Grenzfällen wird häufig auf den Einsatz einer PEG-Sonde zur Ableitung
verzichtet.
Zielsetzung dieser Studie soll die Erfassung der Patienten des Universitätsklinikums
Erlangen-Nürnberg sein, die sich in den letzten zwölf Jahren eine großlumige PEG (also
größer als Ch. 15) haben setzten lassen, und wie viele davon zur Dekompression des
Magens angelegt wurden. Außerdem sollen die jeweiligen Indikationen zur Anlage,
mögliche Komplikationen, die jeweilige Anlagetechnik, vor bestehende Krankheiten,
39
die Auswirkungen auf die Lebensqualität und die Lebensdauer der Patienten nach dem
Setzen der Sonden untersucht werden.
40
4. Patienten und Untersuchungskriterien
Für diese retrospektive Studie mit dem Thema „Die gastrale Dekompression nach
Anlage einer großlumigen PEG-Sonde“ wurde ein Teil des Patientengutes der
chirurgischen Klinik und Poliklinik der Universität Erlangen–Nürnberg untersucht. Aus
über 16.000 Patientinnen und Patienten, die sich in der Zeit zwischen 01.01.1995 bis
31.12.2006 in der endoskopischen Abteilung vorgestellt hatten, wurden insgesamt 420
Patienten gefunden, welche sich während einer Gastroskopie eine großlumige PEGSonde, also eine solche mit einem Durchmesser von mehr als Ch. 15, haben setzen
lassen. Das Gesamtpatientenkollektiv dieser Arbeit setzt sich aus 100 Patienten dieser
letzten Gruppe zusammen, bei denen die großlumige PEG-Sonde nicht als
Ernährungssonde genutzt, oder später eine perkutane endoskopische Jejunalsonde, kurz
PEJ, angelegt werden sollte, sondern stattdessen zur Dekompression des Magens als
Ableit-PEG gesetzt wurde. Die Daten dieser Patienten wurden dann zusammengetragen
und nach speziellen Gesichtspunkten untersucht. Es wurden ausnahmslos alle Patienten,
die in diesem Zeitraum in Behandlung waren, aufgenommen und anschließend
untersucht. Es soll unterstrichen werden, dass nicht nur Patienten, bei denen besondere
Vorkommnisse oder Komplikationen während des Krankenhausaufenthaltes auftraten,
ausgesucht wurden, sondern dass alle Patienten, egal ob die Therapie erfolgreich war
oder nicht, in diese Studie aufgenommen wurden. Um die Analyse zu standardisieren
und jeden Patienten nach den exakt gleichen Kriterien zu betrachten, wurde ein
Fragebogen erstellt, der die folgenden Aspekte enthielt.
Zuerst wurden das Geschlecht der Patienten und deren Geburtsdatum aufgenommen,
um beurteilen zu können, in welchem Alter die Patienten sich die Sonde haben setzen
lassen, und ob das Alter für den weiteren Verlauf eine Rolle spielen könnte. Auch die
Dauer des Krankenhausaufenthaltes nach dem Setzen der PEG wurde betrachtet, da
gerade bei Schwerkranken der Nutzen, aber auch die Wirtschaftlichkeit einer Therapie
untersucht werden müssen. Dann wurde notiert, wie lange die Patienten nach der
Anlage der Ableit-PEG noch lebten. Außerdem sollte aufgenommen werden, ob sich die
Lebensqualität der Patienten nach dem Eingriff verändert hatte. Um spätere
Komplikationen zu greifen, wurden darüber hinaus noch eventuelle nachfolgende
sowohl stationäre als auch ambulante Klinikaufenthalte daraufhin untersucht. Die
komplette Diagnose einschließlich aller Vorerkrankungen wurde ebenso aufgenommen,
wie die während der Zeit in der Klinik neben der PEG-Anlage durchgeführten
41
Therapien. Besonderes Augenmerk wurde auf die Indikationsstellung zur Anlage der
Ableit-PEG gelegt. Histologische Befunde über Tumorstadien oder –arten konnten nur
vereinzelt gefunden werden. Des Weiteren wurden die Anlagetechnik der Ableit-PEG,
besondere Hilfsmittel oder Sondertechniken während der Anlage, die anatomische
Punktionsstelle, der Sondendurchmesser in Charríere und eventuelle Voroperationen,
wie etwa Laparoskopien, Laparotomien oder auch Whipple`sche Operationen,
aufgenommen. Dann wurde untersucht, ob die Patienten bereits vorher schon eine PEGSonde hatten, um zu erkennen, ob diese eventuell besser mit Handhabung und Pflege
der Sonde zurechtkämen. Außerdem wurde untersucht, ob während oder auch nach der
Anlage der PEG-Sonde Komplikationen aufgetreten sind, und welcher Art diese waren,
bzw. wie diese therapiert wurden. Auch die Häufigkeit von Übelkeit und Erbrechen vor
und nach Anlage der Ableit-PEG sowie das täglich abgeleitete Flüssigkeitsvolumen
wurden notiert, und ebenso, ob die Patienten permanent oder nur nach Bedarf ableiteten.
Letzteres konnte vor allem den Patientenkurven, welche das Pflegepersonal während
eines Krankenhausaufenthaltes für jeden Patienten zu führen hat, entnommen werden.
Weitere allgemeine und für die Studie wichtige Aspekte, die nicht in dieses Raster
einzuordnen waren, etwa die zusätzliche Anlage einer Jejunalsonde zur Ernährung,
wurden unter dem Punkt „Sonstiges“ aufgenommen. Ebenso wurde die klinische
Ernährung der Patienten genauer betrachtet, damit erkannt werden konnte, ob die
Patienten noch zusätzlich parenteral oder über eine Jejunalsonde enteral nutriert
wurden. Auch der Frage, ob die Patienten nach der Anlage der Ableit-PEG wieder
trinken oder leichte Kost zu sich nehmen konnten, wurde Rechnung getragen, da diese
Fähigkeiten die Lebensqualität deutlich erhöhen können. Als letztes Kriterium wurde
noch die Abschlussdiagnose untersucht, um Aufschluss über die Perspektive und den
Allgemeinzustand des Patienten zum Zeitpunkt der Entlassung zu erhalten, bzw. zu
erfahren, wie eine eventuelle Weiterbehandlung gestaltet sein könnte. Spezielle
Beachtung fand auch die Gruppe der an Peritonealkarzinose leidenden Patientinnen und
Patienten, da während der Auswertung erkannt wurde, dass ein nicht zu verachtender
Anteil der Untersuchten an Peritonealkarzinose erkrankt war, und sich gerade bei diesen
Patienten die Anlage einer Ableit-PEG bisher meist als sehr schwierig oder gar
unmöglich erwiesen hat - ein Sachverhalt, der in der Literatur bis jetzt nur wenig
Beachtung fand, und somit für die Betroffenen keine wirkliche Lösung ihrer Probleme
bedeutete.
42
5. Ergebnisse
Für diese Studie wurden aus über 16.000 Patienten, die sich im Zeitraum vom
01.01.1995 bis zum 31.12.2006 in der endoskopischen Abteilung der chirurgischen
Klinik der Universität Erlangen-Nürnberg vorgestellt hatten und therapiert wurden,
genau 100 Patienten gefunden, die sich eine großlumige PEG-Sonde mit einem
Durchmesser von mindestens Ch. 15 zur Ableitung haben setzen lassen. Die
Untersuchungen dafür wurden Ende Juni des Jahres 2009 abgeschlossen. Die in der
Studie angegebenen Daten und Zeiträume beziehen sich somit entweder auf das
Todesdatum der Patienten oder auf den Zeitpunkt des Abschlusses der Studie für
diejenigen, die zu dieser Zeit noch am Leben waren. Die Prozentangaben im Folgenden
beziehen sich entweder auf das Gesamtpatientenkollektiv der Studie, also auf 100
Patienten, oder anteilig auf eine bestimmte Gruppe, was dann jeweils immer aus dem
Text hervor geht. Es handelt sich hierbei um absolute Prozentwerte, Messfehler oder
Standardabweichungen sind bei dieser Analyse aufgrund der exakt greifbaren Kriterien
nicht vorhanden. Um der Analyse eine übersichtlichere Struktur zu verleihen, und um
die Ergebnisse prägnanter formulieren zu können, wurde versucht, eindeutige Kriterien
zu finden, die dabei gleichzeitig so weitläufig zu verstehen sind, dass eine größere
Anzahl von Patienten darin zu greifen ist. Dadurch musste nicht für jeden Einzelnen
alles ausführlich aufgeführt werden, wodurch die Aussagekraft der jeweiligen Punkte
gesteigert werden konnte. Alle Ergebnisse wurden mit zwei Nachkommastellen
angegeben, gerundet wurde ebenfalls auf zwei Stellen nach dem Komma.
5.1. Ergebnisse in Bezug auf Alter und Geschlecht
Von den insgesamt 100 Patienten Grafik 1: Verteilung der Geschlechter in der Studie
waren
52
weiblichen
48%
Geschlechts, 48 davon waren
männlich. Bei insgesamt drei
Patienten war die Anlage einer
Ableit-PEG nicht möglich, und
zwar bei zwei Männern und bei
einer Frau. Folglich wurden bei
51 Frauen und 46 Männern PEGSonden zur Dekompression des
52%
männlich
weiblich
43
Magens gesetzt. Somit wurden bei den Patientinnen mit 52,57 Prozent gegenüber den
männlichen Patienten mit 47,42 Prozent, bezogen auf die Gesamtzahl aller therapierten
Patienten, zwar leicht mehr, im Ganzen betrachtet jedoch bei beiden Geschlechtern
annähernd gleich viele Ableitsonden angelegt. Zum Zeitpunkt des Setzens hatten die
Patientinnen und Patienten ein Durchschnittsalter von 63,69 Jahren, wobei die jüngste
Altersangabe 36,59 und die älteste 89,78 Jahre betrug. Sämtliche Altersangaben der
Patienten in dieser Arbeit wurden in ganzen Jahren und Tagen ausgezählt und auf
365igstel ausgerechnet. Das Durchschnittsalter der Frauen betrug bei der Anlage der
Sonde 63,53 Jahre, das der Männer 64,05 Jahre. Von den 100 Patienten, die in den
zwölf untersuchten Jahren therapiert wurden, waren zum Zeitpunkt des Abschlusses der
Untersuchungen für diese Studie Ende Juni 2009 noch acht Frauen und ein Mann, also
insgesamt neun Patienten am Leben. Dies wurde bei der Berechnung der folgenden
Werte wann immer es notwendig war berücksichtigt, während die durchschnittlichen
Altersangaben beim Setzen der Sonden auf eine Anzahl von 97 Patienten bezogen
wurden. Das Durchschnittsalter der mit einer Ableit-PEG therapierten Patienten bei
deren Tod betrug 64,39 Jahre, davon bei den Männern 64,16 und bei den Frauen 64,57
Jahre, ebenfalls wieder bezogen auf die Gesamtzahl aller Patienten abzüglich der
Anzahl der noch Lebenden und der nicht möglichen Anlagen. Kinder oder Jugendliche
unter 18 Jahren wurden während des untersuchten Zeitraums von zwölf Jahren nicht in
der chirurgischen Abteilung des Universitätsklinikums Erlangen– Nürnberg mit einer
Dekompressionssonde therapiert.
5. 2. Ergebnisse bezüglich Voroperationen, Anamnesen und
Diagnosestellungen
Damit die Ergebnisse besser gedeutet werden können, und ein vollständiges Bild des
untersuchten Patientengutes erstellt werden kann, dürfen nicht nur, wie im Folgenden,
die während oder nach der Anlage der Ableit-Sonden durchgeführten Therapien
betrachtet werden, sondern es müssen auch die bereits vorher bestehenden
Erkrankungen und die früheren Eingriffe Beachtung finden. Zur besseren Übersicht
werden allerdings die jeweiligen Indikationen zur Anlage der Ableitungssonden davon
getrennt, und erst im nachfolgenden Kapitel näher betrachtet.
Besonderes Augenmerk erhielten die bei den Patienten während des Klinikaufenthalts
gestellten Diagnosen und Voroperationen. Sie sollten betrachtet werden, um eventuelle
Zusammenhänge mit den verschiedenen Anlagetechniken, zusätzlichen Therapien oder
44
Komplikationen aufzeigen zu können. Es wurde ebenfalls untersucht, ob die Patienten
bereits vor der Anlage der großlumigen Ableitungssonden schon einmal mit einer Sonde
therapiert worden waren, und von welcher Art die Sonde war, also etwa eine
nasogastrale Sonde, eine Trelumina-Sonde oder eine PEJ. Dadurch erhält man die
Möglichkeit, Zusammenhänge bezüglich der Handhabung der Sonden zu erkennen,
etwa ob bei den Patienten, die vorher bereits eine Sonde hatten, weniger pflegebedingte
Probleme aufgetreten sind.
Da hier nicht für jeden einzelnen Patienten die Diagnose separat aufgeführt werden
kann, soll eine Tabelle die gestellten Diagnosen veranschaulichen. Auf Grund dessen
entspricht auch die Gesamtzahl aller Diagnosestellungen nicht der exakten Anzahl der
behandelten Patienten, da wegen der meist verschiedenen Vorerkrankungen zum Teil
Diagnosen mit mehr als einer Krankheit gestellt werden mussten. Der Vollständigkeit
halber werden im Folgenden ausnahmslos alle Diagnosen, die gestellt worden sind,
aufgeführt, egal ob sie für die PEG-Anlage von Relevanz waren oder nicht.
Tabelle 1:
Diagnosen
aufgetreten bei …
Patienten
Peritonealkarzinose
40
Dünndarmileus
14
Ovarialkarzinom
12
Pankreaskopfkarzinom
10
Subileus
9
Aszites
7
Duodenalstenose
6
Ileus bei Peritonealkarzinose
5
Siegelringzellkarzinom des Magens
5
Colonkarzinom
4
Pankreasschwanzkarzinom
3
Magenantrumkarzinom bei Pe.-Ca.
3
Stenosierendes Magenantrumkarzinom
3
Prostatakarzinom
3
Dünndarmsubileus
2
Fortgeschrittene Peritonealkarzinose mit mechan. Ileus
2
Passagestörung bei Prostatakarzinom
2
45
Ileus bei Pankreaskopfkarzinom
2
Fortgeschrittenes Lokalrezidiv eines Rektumkarzinoms
2
Diagnosen (Fortsetzung)
aufgetreten bei …
Patienten
Fortgeschrittenes
Magenkarzinom
mit
2
Peritonealkarzinose
Magenausgangsstenose bei Ovarialkarzinom
2
Magenausgangsstenose bei Pankreaskopfkarzinom
1
Tumorkachexie
1
Primäres Peritonealkarzinom
1
Hochgradige Mitralklappeninsuffizienz
1
Sigmakarzinom mit Peritonealkarzinose
1
Sigmastenose
1
Magenentleerungsstörung bei Pankreaskopfkarzinom
1
Akutes Abdomen
1
Periampulläres Karzinom mit Peritonealkarzinose
1
Inoperables Pankreaskopfkarzinom
1
Rezidiv eines Adenokarzinoms der Papilla Duodeni
1
Ileus bei Colonkarzinom
1
Magenausgangsstenose bei Blasenkarzinom
1
Ileus bei Prostatakarzinom
1
Sarkom mit Duodenalkompression
1
Magenausgangsstenose bei Klatskin-Tumor
1
Hochgradige Bulbusstenose
1
Obere Gastrointestinale Blutung
1
Magenausgangsstenose bei Cardiakarzinom
1
Pyloruskarzinom
1
Inoperabler Strumatumor des Duodenums
1
Gallengangstumor
1
Darmpassagestörung
1
Malignes
Melanom
mit
Metastasen
im
1
Gastointestinaltrakt
Ovarialadenom
1
Colonkarzinom mit Peritonealkarzinose
1
46
Betrachtet man die einzelnen Diagnosen, so lässt sich erkennen, dass fast ausschließlich
Tumorerkrankungen, die mit Stenosen des Gastrointestinaltraktes einhergehen, bei den
Patienten zu finden waren. Außerdem zeigte sich, dass die meisten der untersuchten
Patienten bereits seit mehreren Jahren an Krebs erkrankt waren und zudem die
Ableitungssonden häufig, gerade bei den schwerkranken Patienten mit infauster
Prognose, in palliativer Absicht gesetzt worden waren. Bei der Auflistung der
Diagnosen wurde bewusst darauf verzichtet, auf die differenzierten Tumorstadien und –
größen einzugehen, da dies einerseits über den Rahmen der Arbeit hinaus gehen würde
und andererseits die Kenntnis der genauen Differenzierung die Aussagekraft der
einzelnen Kriterien nicht signifikant erhöhen könnte. Bei auffällig vielen Patienten
wurde die Diagnose einer Peritonealkarzinose gestellt. Insgesamt 56 der 100
untersuchten Männer und Frauen waren daran erkrankt. Lässt man die drei Patienten,
bei denen die Anlage einer Ableit-Sonde nicht möglich war, außen vor, so wurden von
97 Patienten genau 55 mit einer Ableit-PEG versorgt, obwohl sie an Peritonealkarzinose
litten, was einem prozentualen Anteil von 56,70 Prozent am Gesamtpatientenkollektiv
entspricht.
Auch bei Patienten mit Aszites wurden, nach reiflicher Überlegung und sorgfältigem
Abwägen der Vor- und Nachteile, Ableitungssonden gesetzt. Bei sieben Patienten und
Patientinnen ist dies vorgenommen worden, folglich wurden also sieben von 97
Erkrankten, entsprechend 7,21 Prozent, bei der Diagnose eines Aszites mit einer
Ableitungssonde therapiert.
Doch nicht nur die in der Klinik gestellten Diagnosen wurden analysiert, sondern auch
die bereits vor der Anlage der Ableit-PEG bei früheren Krankenhausaufenthalten
durchgeführten
Operationen.
Dadurch
sollte
versucht
werden,
eventuelle
Zusammenhänge zwischen Voroperationen und möglichen späteren Komplikationen zu
finden. Außerdem vervollständigen auch diese Erkenntnisse das Bild des untersuchten
Patientengutes. Wie bereits eingangs erläutert, ist es auch hier sinnvoll, nicht jede
individuelle Krankengeschichte einzeln auf zu führen. Vielmehr soll eine Übersicht
erstellt werden, welche Voroperationen oder anderen Eingriffe und Maßnahmen bei den
Patienten durchgeführt worden sind. In den folgenden Kapiteln wird dann gezielt auf
diese Aspekte eingegangen. Die unten stehende Tabelle beinhaltet wieder ausnahmslos
alle der bei den 97 therapierten Patienten dieser Studie gefundenen vorherigen
Maßnahmen.
47
Tabelle 2:
Voroperationen/Bisherige Maßnahmen
gefunden bei … Patienten
Laparotomie
23
Palliative Chemotherapie
21
Hysterektomie
10
Portanlage
9
Rektumextirpation bei Rektumkarzinom
6
Omentektomie
5
Rektumresektion
5
Whipple’sche OP bei Pankreaskarzinom
4
Prostatektomie
4
Dünndarmresektion bei Dünndarmkarzinom
4
Ovarektomie
3
Cholonteilresektion
3
Pankreaskopfresektion
2
Hemikollektomie
2
Jejunumteilresektion
2
Sigmarektumresektion
2
Apendektomie
2
Descendostoma
2
Cholezystektomie
2
Gastroenterostomie mit Rekonstruktion nach Roux Y
2
Anlage eines Transversostomas
2
Loop Ileostoma
1
Diskontinuitätsresektion nach Hartmann
1
Stent-Implantation Pharynx
1
Adnexektomie
1
Sigmaresektion
1
Illeozaekalresektion
1
Diagnostische Laparotomie
1
Längslaparotomie
1
Zystektomie des Unterleibs
1
48
Strumektomie
Voroperationen/Bisherige Maßnahmen (Fortsetzung)
1
gefunden bei … Patienten
Entfernung eines Zervixkarzinoms
1
Ballondilatation einer Magenausgangsstenose
1
Partielle Duodenopankreatektomie
1
Gastroenterostomie
1
Sigmadiskontinuitätsresektion
1
Auch die Liste der Voroperationen zeigt, dass die bisherigen Eingriffe vermehrt den
Gastrointestinaltrakt oder den Unterbauch betreffen. Daneben sind vor allem
tumorbedingte Eingriffe zu finden. Die genaue Analyse eventueller Zusammenhänge
mit Komplikationen etc. wird weiter unten aufgeführt, eine besondere Häufung oder
eine konkrete Relation einer speziellen Voroperation mit einzelnen Komplikationen
oder einer verwendeten Anlagetechnik waren nicht zu finden.
Um vergleichen zu können, ob bei Patienten, die bereits in der Vergangenheit schon
einmal eine Sonde erhalten hatten, weniger pflegebedingte Schwierigkeiten aufgetreten
waren als bei Patienten, die zum ersten Mal bei der Anlage der Ableit-PEG mit einer
Sonde therapiert worden sind, wurde untersucht, ob und mit welcher Art von Sonde dies
bereits gemacht worden ist. Außerdem kann dadurch eine Aussage getroffen werden, in
wie weit es bei „Sondenneulingen“ häufiger zu Problemen gekommen ist, als bei
routinierten Sondenpatienten, die schon an die Handhabung und Pflege einer PEGSonde gewöhnt waren.
Es wurde gefunden, dass 23 der insgesamt 97 Therapierten bereits vorher schon einmal
mit einer Sonde versorgt worden waren. Dies entspricht einem Anteil von 23,71 Prozent
am Gesamtpatientenkollektiv. Die folgende Graphik zeigt die prozentuale Verteilung
der verschiedenen Sondenarten. Neben PEG-Sonden kamen auch PEJ-, Trelumina- und
nasogastrale Sonden zur Anwendung, ebenso ein Grochonykatheter. Mit einem Anteil
von 11 Stück an den insgesamt 23 vorher angelegten Sonden, entsprechend 47,82 %,
nimmt die PEG auch hier den größten Posten der früher gesetzten Sonden ein. Somit
gab es für elf Patienten zwar eine Neuanlage in Form der Ableit-PEG, der Umgang mit
dieser Art von Therapie sollte den Patienten jedoch schon bekannt gewesen sein.
49
Grafik 2: Übersicht über die bereits früher angelegten Sondensysteme
80
74
70
Patienten mit vorheriger Sondenanlage
Anzahl der Fälle
60
50
40
30
20
11
10
5
2
1
2
2
Grochonykatheter
Trelumina-Sonde
Nasogastral-Sonde
0
Patienten ohne
vorherige
Sondenanlage
PEG-Sonde
PEJ-Sonde
Salem-Sonde
5. 3. Ergebnisse bezüglich der Indikationsstellung zur Anlage der AbleitPEG einschließlich nachfolgender Therapien während des
Klinikaufenthalts
Wie aus dem voran stehenden Kapitel zu ersehen ist, ergab sich bei den Untersuchungen
ein
erstaunlich
breites
Spektrum
verschiedenster
Krankheitsbilder
und
Gesamtsituationen. Da für jeden Patienten ein individuelles Therapiekonzept während
des Klinikaufenthaltes erstellt werden musste, wurde bewusst ein so allgemeiner
Gliederungspunkt gewählt, sodass alle Patienten, trotz der unterschiedlichen
Anamnesen, in die Analyse aufgenommen werden konnten. Um die Übersichtlichkeit
zu wahren, sollten nicht alle 97 Fälle einzeln aufgeführt werden, was den Rahmen
dieser Arbeit sprengen würde und dadurch auch die Aussagekraft der jeweiligen
Ergebnisse nicht gesteigert werden könnte. Vielmehr wurden in der folgenden Tabelle
sämtliche Indikationen zur Anlage einer Ableit-PEG aufgenommen und dabei
gleichzeitig deren Häufigkeit dargestellt. Dabei ist zu berücksichtigen, dass für einen
Patienten meist nicht nur eine einzige Indikation für die Anlage einer Sonde zur
gastralen Dekompression gestellt wurde, sondern meist mehrere Indikationen bei den
fast immer Schwerkranken in der Summe zur Anlage einer PEG-Sonde geführt haben.
50
Deshalb zeigt die untenstehende Tabelle sämtliche bei den Patienten aufgetretenen
Indikationen. Die Gesamtzahl aller dieser Indikationen entspricht aus den eben
genannten Gründen somit nicht der Anzahl der untersuchten Patienten.
Tabelle 3:
Indikationen zur Anlage der Ableit-PEG
aufgetreten bei …
Patienten
Massives, z. T. unstillbares Erbrechen und Übelkeit
77
Peritonealkarzinose
19
Passagestörung bei Pe.-Ca.
16
Magenausgangsstenose
10
Starke Bauchschmerzen ohne Erbrechen
7
Ileussymptomatik
5
Duodenalstenose bei Pe.-Ca.
4
Dünndarmileus
4
Subileus
2
Ausgeprägte Magenentleerungsstörung bei Pe.-Ca.
2
Persistierend
liegende
1
Anfangs zur Aufnahme eines intest. Schenkels, dann zur
1
hohe
Verluste
über
die
Magensonde
Dekompression bei Erbrechen
Ableitung bei Retentionsmagen
1
(zur Entlastung)
Anastomosenstenose
1
Es ist zu erkennen, dass zwar eine Vielzahl von unterschiedlichen Indikationen zur
Anlage einer Ableit-PEG geführt hat, sich jedoch alle diese verschiedenen Gründe
grundsätzlich auf die Notwendigkeit zur gastralen Dekompression reduzieren lassen.
Bei 56 der insgesamt 100 Patienten wurde die Diagnose einer Peritonealkarzinose
gestellt, was einem prozentualen Anteil von 57,73 Prozent der Therapierten entspricht.
Die Tatsache, dass mehr als die Hälfte der Patienten an Peritonealkarzinose erkrankt
war und 55 davon trotz dieser allgemeinen Kontraindikation mit einer Ableit-PEG
versorgt worden waren, stellt einen sehr wichtigen Sachverhalt dar, auf den im weiteren
Verlauf der Arbeit eingegangen werden muss! Alle Patienten wurden während eines,
wenn auch zum Teil nur kurzen, stationären Krankenhausaufenthalts mit der Ableit-
51
PEG therapiert. Eine ambulante Anlage fand nur in interdisziplinärem Rahmen statt,
wenn die Patienten zum Setzen der Sonde in die chirurgische Abteilung überwiesen
wurden, während sie stationär in einer anderen Abteilung aufgenommen waren, etwa in
der urologischen-, HNO-, Zahn- oder Frauenklinik. Bei fast allen Fällen wurde die
Indikation zur Dekompression in der Klinik gestellt, lediglich bei drei Patienten wurde
explizit bereits bei der Überweisung durch den behandelnden Hausarzt oder Internisten
auf die mögliche Anlage einer Ableit-PEG hingewiesen. Außerdem konnte festgestellt
werden, dass in vielen Fällen die Ableit-PEG trotz infauster Prognose auf Grund der
meist schweren Grunderkrankung in palliativer Absicht gesetzt worden war, um den
Patienten die noch verbliebene Lebenszeit zu erleichtern.
Auch die während des Krankenhausaufenthaltes zusätzlich zur Anlage einer Ableit-PEG
zur gastralen Dekompression in der Klink durchgeführten Therapien wurden ausführlich
untersucht. Da bei diesem Untersuchungskriterium ebenfalls verschiedenste Eingriffe
und Therapievarianten aufzufinden waren, soll auch dafür eine Tabelle zur kompakten
und übersichtlichen Darstellung der Ergebnisse dienen.
Wie bereits bei den Indikationen entspricht auch bei den Therapien die Gesamtzahl aller
Therapievarianten nicht der Anzahl der Patienten, da meist mehrere weitere
Maßnahmen bei einem Patienten vorgenommen worden sind. Um der Übersichtlichkeit
Genüge zu tun, wurde auf die Darstellung jeder einzelnen Krankengeschichte verzichtet,
da
zur
Auswertung
lediglich
die
Gesamtzahl
der
aufgetretenen
Eingriffe
ausschlaggebend ist. Es soll dargestellt werden, welche therapeutischen Maßnahmen
zusätzlich
ergriffen
worden
waren
und
wie
oft
dies
notwendig
war.
Komplikationsbedingte Eingriffe oder Behandlungsschritte bezüglich der Ableit-Sonde
sind hier ebenfalls vertreten, der Zusammenhang mit der PEG-Sonde soll jedoch im
weiter unten folgenden Kapitel über Komplikationen dargestellt werden.
Tabelle 4:
Zusätzlich durchgeführte Therapien
durchgeführt bei …
Patienten
Anlage eines Port-Katheters
33
Explorative Laparotomie
21
PEJ-Anlage
11
Zusätzliche Schmerztherapie
9
Chemotherapie
8
Implantation eines Hickmann-Katheters
3
52
Konservativ (z.B.: Schmerz-, oder Abführmittel)
2
Laparoskopische Gastroenterostomie
2
Gastroenterostomie nach Roux Y
1
Jejunostoma
1
Zusätzlich durchgeführte Therapien (Fortsetzung)
durchgeführt bei …
Patienten
Pankreaslinksresektion
1
Stent-Einlage
1
Sigmaresektion
1
Cholostoma
1
Portkatheterwechsel
1
Ex- und Neuimplantation eines Portkatheters
1
Resektion eines Rektumadenoms
1
Cholezystektomie
1
Beseitigung
einer
Tumorstenose
mittels
1
Arganoplasmakoagulation
Adhäsiologie
1
Dünndarmsegmentresektion
1
Hemikolektomie
1
Thoraxdrainage
1
Jejunumteilresektion
1
Mitralklappenrekonstruktion
1
Betrachtet man die Anzahl von 97 therapierten Patienten, so erstaunt die im Verhältnis
relativ geringe Zahl zusätzlicher Maßnahmen. Dies lässt sich allerdings durch die in
Kapitel 4.2. gewonnenen Erkenntnisse erklären, da ein hoher Anteil der Patienten bei
Vorstellung in der Klink bereits so schwer erkrankt war, dass die Ableit-PEG häufig in
palliativer Absicht angelegt wurde, um noch ein gewisses Maß an Lebensqualität zu
erwirken. Die meisten anderen Eingriffe waren tumorbedingt, oder zusätzlich
notwendig, um Stenosen zu beseitigen oder zu verbessern.
Die hier aufgeführten Therapiemaßnahmen beziehen sich auf den Zeitraum des
Krankenhausaufenthalts
während
der
Anlage
der
PEG-Sonde
zur
gastralen
Dekompression bis einschließlich zur Entlassung. Ambulante oder stationär
durchgeführte Eingriffe an Patienten, die sich danach komplikationsbedingt wegen der
53
Ableit-Sonde wieder in der Klinik vorstellen mussten, werden nicht in diesem Kapitel
aufgeführt, sondern sind im weiter unten folgenden Absatz ausführlich dargestellt.
5. 4. Ergebnisse bezüglich Handhabung, Größe und Anlagetechniken der
Ableitungs-PEG
Dieses Kapitel handelt in erster Linie von den technischen Maßnahmen und Parametern
der PEG-Anlage. Da hierfür verschiedene Techniken und Methoden zur Verfügung
stehen, wurden diese ebenfalls untersucht. Es zeigte sich, dass bei 88 der insgesamt 97
Patienten
die
so
genannte
Standardtechnik,
also
der
Fadendurchzug
mit
Diaphanoskopie, für die Anlage gewählt worden war. Somit wurden 90,72 Prozent aller
Ableitungssonden in der Standardtechnik gesetzt. Bei drei von diesen Patienten wurden
während der Anlage CT-Befunde, die wenige Tage zuvor zu diagnostischen Zwecken
angefertigt worden waren, zu Rate gezogen, um die diaphanoskopisch festgelegte
Punktionsstelle nochmals durch die CT-Aufnahmen abzusichern.
Genau fünf Sonden wurden CT- gesteuert angelegt, was einem Anteil von 5,15 Prozent
entspricht. Bei jedem dieser Patienten war die Anlage aufgrund mangelnder
Diaphanoskopie nur radiologisch gesteuert möglich, da der vorherrschende Tumor eine
ausreichende Diaphanoskopie nicht zu ließ. Die folgende Tabelle zeigt die notwendigen
Informationen und Daten dieser fünf Patienten an.
Tabelle 5:
Alter
Geschlecht
Erkrankung
Kompl. bei/nach
Anlage
45
weibl.
Magenkarzinom und Pe- Ca.
nein
51
männl.
Rektumkarzinom und Pe.- Ca.
nein
45
männl.
Maligner Aszites und Pe.- Ca.
nein
59
männl.
Magenkarzinom, Aszites, Pe.- Ca.
nein
58
männl.
Karzinom der Leber und Pe.-Ca.
nein
Nachdem bei diesen Patienten die Punktionsstelle CT-unterstützt gefunden worden war,
erfolgte
die
Anlage
Fadendurchzugstechnik.
der
Ableitungssonde
dann
wie
gewohnt
mittels
54
Bei zwei weiteren Fällen hatte man sich entschlossen, das Setzen der Ableit-PEG
intraoperativ mit der Anlage des Portkatheters zu verbinden. Auch hier wurde die
diaphanoskopische Variante mit der Fadendurchzugstechnik gewählt, mit dem
Unterschied, dass die Patienten statt mit der sonst üblichen Sedierung mit Midazolam
(Dormicum) in ITN behandelt wurden. Es handelte sich bei den beiden Personen um
zwei 35 und 66 Jahre alte Damen, von denen die jüngere an schwergradigem
Dünndarmileus mit radiogenen Verwachsungen nach gyn. Totaloperation bei
Cervixkarzinom litt, während die ältere Patientin auf Grund einer Passagestörung bei
Ovarialkarzinom mit Peritonealkarzinose therapiert werden musste. Bei beiden
Patientinnen wurde die Entscheidung zur Anlage in Vollnarkose aus rein praktischen
Gründen getroffen, um ihnen bei insgesamt geschwächtem Allgemeinzustand den
zusätzlichen Eingriff der Anlage zu ersparen. Auch bei der intraoperativen Anlage
traten keine Komplikationen auf. Der Anteil an intraoperativ gelegten Sonden beziffert
sich somit bei den untersuchten Personen auf 2,06 Prozent.
Des Weiteren wurde bei einer Patientin, die nach palliativer Hemikolektomie rechts und
Omentektomie an einem metastasierenden Coecumkarzinom mit Peritonealkarzinose
erkrankt war, die Ableitungs-PEG im Direktpunktionsverfahren gesetzt. Dies war die
einzige Direktpunktion in den untersuchten zwölf Jahren, es ergibt sich für diese
Anlagetechnik somit ein prozentualer Anteil von 1,03 %. Diese Technik wurde
ausgewählt, weil sich bei der Patientin massive Stenosen im Antrumbereich des Magens
gezeigt hatten, die endoskopisch nicht zugänglich waren. Die komplikationslose Anlage
fand ebenfalls in Sedierung mit Midazolam statt.
Einem
61-jährigen
Mann,
der
an
metastasierendem
Appendixkarzinom
mit
Peritonealkarzinose litt, wurde seine bereits bestehende Ch. 18 Ernährungs- PEG
kurzerhand in eine Ableit-PEG umgewandelt, um dem Patienten den erneuten Eingriff
zu ersparen. Auch diese Umstellung verlief ohne Probleme. Folglich wurde also bei
einem Patienten, entsprechend 1,03 Prozent am Gesamtpatientenkollektiv von 97
Patienten, die bestehende Sonde zur Ableitungssonde umgewandelt.
Zusammenfassend kann erkannt werden, dass die Fadendurchzugstechnik mit
Diaphanoskopie mit einem Anteil von 90,72 % die mit Abstand am häufigsten
angewandte Anlagevariante darstellt. Bei allen Patienten wurden die Andruckplatten,
wie üblich, nach einem bis drei Tagen nach der Anlage das erste Mal gelockert.
Bei insgesamt drei Patienten stellte sich die Anlage einer Ableitungs-PEG als
unmöglich heraus. Der erste Patient war ein 56-jähriger Mann, der an einem
undifferenzierten Karzinom im Bauchraum mit diffuser Peritonealkarzinose bei
55
unklarem Primus erkrankt war. Nach explorativer Laparotomie konnte eine Perforation
des Sigmas und der Gallenblase nicht ausgeschlossen werden, außerdem zeigte sich
massiver Aszites. Da eine Punktionsstelle weder radiologisch noch diaphanoskopisch
eindeutig festgelegt werden konnte, und der Patient noch zusätzlich eine
Lungenembolie bei tief sitzender Beinvenenthrombose bekam, wurde der Versuch der
Anlage abgebrochen. Der zweite Fall der Nichtanlage trat bei einem 80 Jahre alten
Mann auf, der nach einem Papillen- und Gallengangstumor mittels Adhäsiolyse,
Whipple’scher OP, Hepaticojejunostomie und Ethinblockade des Restpankreas
therapiert worden war. Die Anlage konnte nicht durchgeführt werden, da der Magen des
Patienten thorakal lag, und weder palpatorisch noch diaphanoskopisch eine
Punktionsstelle eindeutig zu lokalisieren war. Mann entschloss sich wenige Tage später
zu einer intraoperativen Anlage einer PEJ, die dort dann erfolgreich gesetzte werden
konnte. Die dritte Patientin, bei der die Anlage nicht möglich war, litt im Alter von 76
Jahren an einem metastasierenden Melanom. Aufgrund einer Wandstarre des gesamten
Magens war auch hier keine Diaphanoskopie möglich, weshalb die Anlage der
Ableitungssonde unterbleiben musste. Da bei genau drei von 100 Patienten die Anlage
nicht durchgeführt werden konnte, ergibt sich dafür ein Prozentwert von exakt drei
Prozent. Es war außerdem zu erkennen, dass von diesen Patienten einer an
Peritonealkarzinose erkrankt war, die anderen beiden nicht.
In Zeiten mit finanziellen Engpässen in der Weltwirtschaft ist gerade auch im
Gesundheitswesen ökonomisches und überlegtes Handeln Grundvoraussetzung für die
Funktionalität und den Erhalt des bestehenden Systems. Im Hinblick auf die bei einem
Eingriff entstehenden Kosten wurde analysiert, wie lange die Patienten jeweils
ambulant und vor allem stationär in der Klinik betreut werden mussten. Es zeigte sich,
dass alle Ableitsonden während eines stationären Aufenthaltes angelegt worden waren.
Der durchschnittliche Krankenhausaufenthalt dauerte 17,5 Tage, mit einer Spanne von
wenigstens einem, bis zu 105 Tagen. Da fast immer noch weitere Therapien parallel zu
der Anlage der Ableitungssonden vorgenommen worden waren, lässt sich die
tatsächlich nur für die Ableit-PEG benötigte Zeit im Nachhinein jedoch nicht mehr
eindeutig nachvollziehen.
Die jeweils verwendeten Sondengrößen wurden ebenfalls analysiert, um eventuell damit
in Zusammenhang stehende Komplikationen oder Auswirkungen erkennen zu können.
Die unten stehende Tabelle gibt Aufschluss über die bei den 97 Patienten angelegten
PEG-Sonden.
56
Tabelle 6:
Sondengrößen in
Anzahl dieser
Anteil in Prozent
Ch.
Sondengröße
14
2
2,06
15
2
2,06
18
60
61,85
19
1
1,03
20
1
1,03
28
31
31.95
In den folgenden Kapiteln wird jeweils dort, wo es notwendig ist, auf den verwendetem
Sondendurchmesser eingegangen. Es zeigte sich, dass Sonden mit einem Durchmesser
von 18 Charríere mit Abstand am meisten eingesetzt wurden.
Da lediglich bei neun Patientinnen und Patienten die genaue Lokalisation der
Punktionsstelle im Magen dokumentiert wurde, während bei den anderen keine
Angaben darüber zu finden waren, können keine konkreten Aussagen über die exakte
Position der Punktionsstelle am Magen getroffen werden, da hierzu nicht genügend
Daten vorzufinden waren.
5. 5. Ergebnisse in Bezug auf Komplikationen im Zeitraum während und
nach der PEG-Anlage
Da bei einem medizinischen Eingriff theoretisch immer Probleme auftreten können, und
sich die Sicherheit, Zuverlässigkeit und Effizienz einer Operation durch die dabei oder
danach möglicherweise auftretenden Komplikationen definieren, wurde den während
und nach der Anlage einer Ableit-PEG aufgetretenen Problemen der in dieser Arbeit
untersuchten Patienten ein eigenes Kapitel gewidmet.
57
Auch hier werden wieder ausnahmslos alle Daten der therapierten Patienten aufgeführt,
die prozentualen Angaben beziehen sich somit wieder auf eine Gesamtzahl von
insgesamt 97.
Dieses Kapitel ist zweigeteilt aufgebaut und stellt zuerst die während des
Krankenhausaufenthaltes zur Anlage der Ableit-PEG aufgetretenen Komplikationen
dar, anschließend sollen die Komplikationen aufgeführt werden, wegen welchen sich
die Patienten nach ihrer Entlassung wieder in der Klinik vorstellen mussten. Besonderes
Augenmerk wurde bei diesem zweiten Teil darauf gelegt, ob die Patienten ambulant
behandelt werden konnten, oder stationär aufgenommen werden mussten. Wie bereits
weiter oben dargestellt, lassen sich die Komplikationen bei und nach einer PEG-Anlage,
egal ob zur Nutrition oder Dekompression, in technische und/oder klinische Probleme
einteilen.
Bei den insgesamt 97 gesetzten Ableit-Sonden kam es während der Anlage lediglich bei
einer Patientin zu einer technischen Komplikation, was einem Prozentwert von 1,03 %
entspricht. Bei diesem Fall handelte es sich um eine 55-jährige an metastasiertem
Ovarialkarzinom mit Peritonealkarzinose leidende Patientin, bei der die Andruckplatte
während der gastroskopischen Anlage aufgrund der durch die Peritonealkarzinose
massiv veränderten Magenwand in die freie Bauchhöhle gerutscht war. Eine sofort
durchgeführte explorative Laparotomie, in welcher die Andruckplatte entfernt wurde,
ermöglichte anschließend die erneute gastroskopische Anlage in Standardtechnik, die
dann komplikationslos verlief. Auch im weiteren Verlauf traten bei dieser Patientin
keine Komplikationen mehr auf, auch die Wunden heilten per primam.
Ein Auftreten klinischer Komplikationen während der Anlage war nicht zu finden. Da
bei 96 der insgesamt 97 behandelten Patienten keine Probleme während der Anlage
auftraten, ergibt sich somit eine komplikationsfreie Anlage für 98,97 % der Fälle.
Grafik 3: Übersicht der Komplikationen bei Anlage
der Ableit-Sonden
Anlage ohne Komplikationen
1,03%
Fälle mit technischen
Problemen
98,97%
58
Während des Krankenhausaufenthaltes zur Anlage der Ableit-PEG traten post OP bei
zwei Patienten leichte klinische Komplikationen auf. Dies war zum Einen leichtes
Fieber, das zwei Tage nach dem Eingriff bei einem 64-jährigen an Peritonealkarzinose
und mechanischem Ileus leidenden Mann für 1,5 Tage auftrat. Dieser hatte sich eine
Sonde mit einem Durchmesser von 18 Charríere setzen lassen. Da die Körpertemperatur
38,5 °Celsius nicht überschritt und rasch wieder abklang, wurde auf eine Antibiose
verzichtet. Im weiteren Verlauf traten bei diesem Patienten dann keine Probleme mehr
auf. Zum Anderen kam es bei einer 66-jährigen an einem Ovarialkarzinom mit
Peritonealkarzinose und Aszites erkrankten Patientin am dritten post operativen Tag zu
leichtem Nässen an der Einstichstelle. Hier war eine Ableit-PEG mit einem
Sondendurchmesser von Ch. 28 gesetzt worden. Nach Desinfektion der Wunde und
einem Verbandswechsel besserte sich das Nässen rasch und trat nach zwei weiteren
Tagen nicht mehr auf. Der nachfolgende Krankenhausaufenthalt gestaltete sich bei der
Patientin ohne Probleme.
Insgesamt traten somit bei lediglich 2 Patienten, also bei 2,06 Prozent aller Fälle leichte
klinische Komplikationen nach der Anlage einer PEG-Sonde zur gastralen
Dekompression auf, die mit konservativen Mitteln sehr gut behandelt werden konnten.
Technische oder schwerwiegende klinische Komplikationen, welche die Notwendigkeit
zur Entfernung der Ableit-PEG dargestellt hätten, konnten bei keinem Patienten
während des Aufenthalts in der Klinik gefunden werden.
Grafik 4: Übersicht der Komplikationen nach Anlage
der PEG-Sonden
2,06%
Komplikationsfrei
nach Anlage
Fälle mit klinischen
Problemen
97,94%
Auch der Zeitraum nach dem Setzen der Ableit-Sonden wurde ausführlich untersucht.
Dazu wurden sämtliche stationäre wie auch ambulante Akten aller behandelten
Patienten bis zu deren Tod oder dem Abschluss der Recherche für diese Studie gesichtet
59
und analysiert, um zu erkennen, ob, wann und aus welchen Gründen sich die Patienten
nach der Anlage wieder in der Klinik vorgestellt hatten. Außerdem zeigen Probleme, die
im Zeitraum nach der Anlage aufgetreten sind, wie sich die Komplikationsrate bei
Sonden zur gastralen Dekompression während der Anwendung darstellt. Dabei wurden
allerdings nur Zusammenhänge oder Komplikationen bezüglich der PEG-Sonden
berücksichtigt, alles andere, bei dem der Bezug zu den Ableit-Sonden eindeutig gefehlt
hatte, wurde außen vor gelassen.
Es konnte festgestellt werden, dass es bei den 97 gesetzten Ableit-Sonden genau bei
drei Patienten zu von der Ableit-PEG ausgehenden Komplikationen kam, wegen
welcher sich diese wieder in der Klinik im Zeitraum nach ihrer Entlassung vorstellen
mussten. Dies entspricht einem Anteil von 3,09 % aller therapierten Patienten. Somit
lässt sich der Anteil an Patienten, bei denen eine Komplikation mit der Ableit-PEG nach
dem Zeitraum des Klinikaufenthaltes zur Anlage der Sonde aufgetreten ist, mit 3,09
Prozent beziffern. Der erste Fall war ein 36-jähriger Mann, bei dem aufgrund eines
fortgeschrittenen, filialisierten, nicht operablen Siegelringzellkarzinoms des Magens
eine Ch. 28 Ableit-PEG komplikationslos angelegt worden war. Da vom Pflegepersonal
nicht ausreichend gespült worden war, stellte sich der Patient nach sieben Tagen mit
verstopfter Ableit-PEG wieder in der Klinik vor, wo ihm ambulant durch problemloses
Anspülen der PEG geholfen werden konnte. Nachdem sich reichlich Magensekret
entleert hatte und der Patient erneut in die Handhabung und Pflege seiner Sonde
eingewiesen worden war, traten bis zu seinem Tod keine weiteren Komplikationen mehr
auf.
Bei der nächsten Patientin, die sich im Alter von 64 Jahren eine Ch. 28 Ableit-Sonde
wegen Dick- und Dünndarmileus bei metastasierendem Ovarialkarzinom und
Peritonealkarzinose hatte setzen lassen, trat, bei ebenfalls komplikationsloser Anlage,
nach einem Zeitraum von 48 Tagen überschießendes Granulationsgewebe an der PEGEinstichstelle
auf.
Dieses
wurde
ambulant
abgetragen
und
mit
einem
Hydrokolloidverband versorgt. Nach weiteren fünf Tagen musste die Patientin
allerdings erneut die Klinik aufsuchen, da nun massive Absonderungen neben der
Sonde zu finden waren. Während eines viertägigen stationären Krankenhausaufenthalts
wurde diagnostiziert, dass die Sonde aufgrund mangelnder Spülung durch das häusliche
Pflegepersonal verstopft war. Nach gründlicher Spülung und Abdichtung der
Sondeneinstichstelle mit Alginat förderte die Sonde einwandfrei, und die Patientin lebte
bis zu ihrem Tod ohne ein Auftreten weiterer Probleme. Die letzte Patientin, bei der es
zu Komplikationen kam, war eine 40-jährige Frau, die an Ovarialkarzinom und
60
Peritonealkarzinose litt. Bei problemloser Anlage einer Ch. 18 Ableitungssonde lockerte
und dislozierte sich diese nach 198 Tagen, was nach Vermutung der behandelnden
Ärzte durch den Tumor verursacht worden war. Eine ambulant durchgeführte, offene
Explantation der Sonde war daraufhin unumgänglich, außerdem ließen die massiv durch
die Peritonealkarzinose veränderte Magenwand und der schlechte Allgemeinzustand die
Anlage einer weiteren Ableit-PEG nicht zu. Die Patientin lebte anschließend trotzdem
noch ein halbes Jahr ohne die Magensonde weiter. Alle drei Patienten waren vor der
Anlage der gerade beschriebenen PEG-Sonden nicht mit anderen Sonden therapiert
worden.
Die bei insgesamt drei Patientinnen und Patienten aufgetretenen Komplikationen
stellten lediglich in einem Fall ein so schwerwiegendes technisches Problem dar, dass
die Sonde komplett entfernt werden musste. Die anderen Komplikationen sind in zwei
Fällen leichten technischen Problemen zuzuordnen (verlegte oder verstopfte AbleitSonde), der andere Fall bei der gleichen Patientin zählt zu den leichten klinischen
Komplikationen (überschießendes Granulationsgewebe).
Grafik 5: Übersicht der insgesamt aufgetretenen
Komplikationen
3,09%
Anlage ohne
Komplikationen
insgesamte Fälle mit
Komplikationen
96,91%
Bei einem weiteren Fall zog sich eine an Alzheimer erkrankte und an einem
Magenantrumkarzinom leidende 80-jährige Frau ihre PEG komplett selbst heraus. Die
verwirrte Patientin musste anschließend für zwei Tage stationär in der Klinik
aufgenommen werden, wo eine neue Ableit-PEG angelegt wurde. Zwar stellt dieser
Vorfall keine eigentliche, durch die Sonde an sich begründete Komplikation dar, aus
Gründen der Vollständigkeit sollte dieser jedoch kurz erwähnt werden. Ein ähnliches
Malheur fand bei einem an Koprostase, Dünndarmileus und Alzheimer erkrankten 84jährigen Mann statt, der sich ebenfalls 42 Tage nach der Anlage der Ch. 18 AbleitSonde den jejunalen Schenkel selbst herausgezogen hatte. Da seine Tochter diesen
61
sofort wieder hinein schob, und der Patient keine Schmerzen oder weitere Beschwerden
hatte, wurde nach ambulanter Diagnostik beschlossen, den Mann bei gut liegenden und
einwandfreien PEG- und PEJ- Sonden ohne Gastroskopie wieder zu entlassen.
Auch die Komplikationen der Patienten, die eine PEG in Kombination mit einer PEJ
erhielten, wurden ausführlich untersucht. Diese sind jedoch keine durch die Ableit-PEG
verursachten Komplikationen, sondern haben ihre Ursache im jejunalen Schenkel. Da
die nun im Folgenden erläuterten Probleme nur aufgrund des liegenden jejunalen
Schenkel aufgetreten waren, sind sie somit nicht den Komplikationen bei einer AbleitPEG zuzuordnen, denn bei einem Patienten ohne PEJ hätten diese Probleme gar nicht
auftreten können. Es waren bei zwei der insgesamt 17 Patienten, die zusätzlich zur
Ableit-PEG noch einen jejunalen Schenkel bekommen hatten, Probleme nach dem
Setzen der Sonden zu finden.
Bei der ersten Patientin, die sich im Alter von 70 Jahren eine Ch. 18 Ableit-PEG
zusammen mit einem jejunalen Schenkel hatte setzten lassen, kam es bei
komplikationsloser Anlage nach 164 Tagen zur Dislokation des jejunalen Schenkels.
Die an einem Magenantrumkarzinom mit Peritonealkarzinose leidende Patientin wurde
deshalb für fünf Tage stationär aufgenommen. Der dislozierte jejunale Schenkel wurde
dann mittels Gastroskopie entfernt und dabei ein neuer gesetzt. Der Eingriff verlief
komplikationslos und bei der Patientin traten bis zu ihrem Tod keine weiteren Probleme
auf.
Die zweite Komplikation trat bei einem 61-jährigen Mann auf, bei dem
komplikationslos eine Ch. 18 Ableit-PEG aufgrund einer Magenausgangsstenose bei
inoperablem Cardiakarzinom mit Leberfiliae und Peritonealkarzinose angelegt worden
war. Bei diesem Patienten war der jejunale Schenkel bei reizlos liegender PEG
verstopft, was ambulant durch einen Sondenwechsel behoben werden konnte. Bis zu
seinem Tod traten im weiteren Verlauf keine Probleme mehr auf. Da auch dieser Vorfall
nicht durch die PEG-Sonde an sich begründet war, kann er ebenfalls nicht zu den durch
die Ableit-PEG verursachten Komplikationen gezählt werden. Nachdem jedoch die
Sonde komplett neu angelegt werden musste, sollte dieser Fall der Vollständigkeit
halber hier ebenfalls Erwähnung finden.
Von den insgesamt 17 Patienten, die zusätzlich zur Ableit-PEG noch mit einem
jejunalen Schenkel versorgt worden sind, traten lediglich bei zwei Patienten
Komplikationen auf, die beide zu den technischen Komplikationen zu zählen sind, und
mit relativ einfachen Mitteln wieder zu beheben waren. Dies entspricht einer
62
Komplikationsrate von 11,76 Prozent bezogen auf die Gesamtzahl von 17 mit einem
jejunalen Schenkel therapierten Patienten.
Ebenfalls Erwähnung finden sollte, dass bei einem Patienten, der im Alter von 60
Jahren an einem stenosierenden Adenokarzinom des Duodenums litt, neben der
erfolgreichen Anlage einer Ch. 18 Ableitungssonde kein jejunaler Schenkel gesetzt
werden konnte, da die massive Stenose nicht zu überwinden war. Stattdessen wurde
dem Patienten zwei Wochen nach der PEG-Anlage eine Trelumina-Sonde in die erste
Jejunalschlinge gelegt, was ebenfalls komplikationslos verlief.
Bei der Analyse der Krankenakten für diese Arbeit wurde festgestellt, dass auch bei
Patienten mit Aszites Sonden zur Dekompression gelegt worden waren. Dies war bei
genau sieben Patienten der Fall. Da in der Literatur eher zu einer sehr überlegten
Therapie oder sogar ganz von der Anlage bei Aszites abgeraten wird [Quellen 61, 62
und 110], sollen auch die bei diesen Patienten aufgetretenen Komplikationen untersucht
werden. Es konnte gefunden werden, dass bei lediglich einer Patientin nach der Anlage
Probleme aufgetreten sind. Dies entspricht einem Prozentsatz von 14,28 % und
bedeutet, dass nur bei einem Siebtel aller mit Aszites therapierten Patienten
Komplikationen aufgetreten sind. Die Komplikation trat bei der bereits weiter oben
beschriebenen 66-jährigen Patientin auf, die an einer Passagestörung als Folge einer
Peritonealkarzinose nach Ovarialkarzinom litt. Es kam hierbei drei Tage nach der
Anlage zu leichtem Nässen der Einstichstelle, welches sich durch Desinfektion der
Wunde
und
nach
einigen
Verbandswechseln
rasch
besserte.
Der
weitere
Krankenhausaufenthalt gestaltete sich, wie bereits aufgeführt, problemlos. Dieser
einzige Fall ist zu den leichten klinischen Komplikationen zu zählen, und konnte mit
einfachen Mitteln behoben werden. Ob das Nässen direkt auf den bereits vorhandenen
Aszites zurückzuführen war, oder lediglich eine mögliche Komplikation nach der
Anlage einer Ableitungssonde darstellte, ließ sich allerdings nicht eindeutig aus den
vorliegenden Akten ermitteln.
63
Grafik 6: Übersicht der Komplikationen bei Patienten mit
Aszites
14,29%
Anlage ohne
Komplikationen
Anlage mit
Komplikationen
85,71%
Wie bereits in Kapitel 4.2. zu erkennen war, gab es bei den untersuchten Patienten
einige, die auch schon vor der Anlage der Ableit-PEG mit verschiedenen
Sondensystemen therapiert worden waren. Es konnte festgestellt werden, dass alle
Patienten, bei denen Komplikationen irgendwelcher Art aufgetreten sind, vor der
Anlage ihrer Ableitungssonde keine andere Sonde getragen haben. Daraus lässt sich
jedoch nicht zwingend ableiten, dass bei ehemaligen Sondenträgern die Pflege bereits
besser beherrscht worden ist, da lediglich eine direkt mit der Sondenpflege in
Zusammenhang stehende Komplikation in Form einer verstopften Ableit-PEG
aufgetreten ist, und aus diesem Sachverhalt keine generelle Tendenz erkannt werden
kann.
Vergleicht man abschließend die aufgetretenen Komplikationen der Patienten unter dem
Gesichtspunkt, ob diese zusätzlich an Peritonealkarzinose erkrankt waren oder nicht, so
erkennt man, dass während der Anlage nur bei einer Patientin mit Peritonealkarzinose
Komplikationen aufgetreten sind (Abgleiten der Andruckplatte in die freie Bauchhöhle).
Somit gab es bei den 56 an Peritonealkarzinose leidenden Patienten bei der Anlage der
Ableit-PEG nur in einem Fall Probleme. Dies entspricht einem prozentualen Anteil von
1,78 Prozent.
Im Zeitraum nach der Anlage der Ableit-PEG kam es bei einem Patienten, der nicht an
Peritonealkarzinose litt, zu einer leichten klinischen Komplikation und zwar einer
verstopften PEG-Sonde, bei den Patienten mit Peritonealkarzinose wurden zwei Fälle
beschrieben. Es handelte sich hierbei einerseits um die Lockerung und anschließende
Dislokation einer Sonde, die daraufhin entfernt werden musste, und andererseits um
überschießendes Granulationsgewebe.
64
Grafik 7: Übersicht der Komplikationen während der Anlage
bei Patienten mit Peritonealkarzinose.
1,79%
Anlage ohne
Komplikationen
Anlage mit
Komplikationen
98,21%
5. 6. Ergebnisse bezüglich der Auswirkungen auf die Lebensqualität und
den Zeitraum nach dem Setzen der Ableit-PEG
Ein medizinischer Eingriff oder eine Therapie haben zum Ziel, den ursprünglichen
„Normalzustand“, also die nicht kranke körperliche und/oder geistige Verfassung
wieder herzustellen. Gerade bei schwer- und schwerstkranken Patienten ist die
vollständige Genesung jedoch oftmals nicht möglich. Trotzdem kann eine Maßnahme
dem Patienten, zumindest teilweise, wieder ein Stück der gewohnten Lebensqualität
zurückbringen. Auch Eingriffe und Therapien mit palliativer Indikation können die
Lebensqualität eines Patienten wieder herstellen bzw. erhöhen. Dieses letzte Kapitel soll
vor allem aufzeigen, wie sich das Leben allgemein und insbesondere die Lebensqualität
der fast immer schwerkranken Patienten nach der Anlage der Ableitungssonden
verändert oder verbessert hat.
Bei der Analyse der gewonnenen Patientendaten wurde auch untersucht, wie oft sich die
Patienten am Tag erbrachen. Da bei allen therapierten Patienten mit der Indikation zur
Anlage einer Ableitungssonde aufgrund der verschiedenen Stenosen die Symptome
Erbrechen und Übelkeit aufgetreten waren, konnte festgestellt werden, dass diese
durchschnittlich zwei bis drei mal täglich brechen mussten. Die Spanne reichte dabei
von mindestens einmal bis zu zwölf mal erbrechen pro Tag. Gerade die tägliche
65
Übelkeit und das Erbrechen stellen für die Patienten eine äußerst unangenehme
Situation dar, die auch aus medizinischer Sicht wegen der zum Teil beträchtlichen
Elektrolytverluste und anderen ungünstigen Komplikationen wie Ösophagusruptur,
Aspiration oder metabolischer Azidose ernst genommen werden muss. [Quelle 3]
Vergleicht man diese Daten mit der Situation nach der Anlage der Ableit-PEG, so stellt
man fest, dass 76 Patientinnen und Patienten nach dem Setzen der Sonde gar nicht mehr
brechen mussten. Dies entspricht 78,35 Prozent aller 97 therapierten Patienten. Zwanzig
Patienten, also 20,61 Prozent, erbrachen sich selten bis maximal einmal am Tag.
Lediglich ein Patient, mit entsprechend 1,03 Prozent anteilig am gesamten untersuchten
Patientengut, erbrach sich auch nach der Anlage der Sonde noch mehrmals täglich,
jedoch deutlich weniger als vorher und mit stark reduzierter Übelkeit.
Grafik 8: Erbrechen pro Tag nach Anlage der Sonde
80
Anzahl der Patienten
70
60
50
40
76
30
20
20
10
1
0
0
≤1
>1
Erbrechen pro Tag nach Anlage
Das täglich abgeleitete Flüssigkeitsvolumen betrug durchschnittlich 1220 ml, und
reichte von minimal 50 bis maximal 4000 ml. Diese Daten konnten aus den vom
Pflegepersonal während des Krankenhausaufenthaltes geführten Kurven gewonnen
werden. Im Zuge dessen konnte ebenfalls gefunden werden, dass 91 Patienten
(entsprechend 93,81 %) die Sonde auf Dauerableitung gestellt hatten, und sechs
Patienten (entsprechend 6,18%) mit der Sonde nur bei Bedarf ableiteten. Die letzten
beiden Prozentangaben beziehen sich erneut auf die Gesamtzahl von 97 Patienten.
Es zeigte sich, dass 82 der therapierten Patienten nach der Anlage der
Dekompressionssonde sogar wieder in der Lage waren, leichte Kost, wie etwa Brei oder
Kompott, und Flüssigkeiten, wie zum Beispiel Suppe und Tee, zu sich zu nehmen.
Dieser Sachverhalt erklärt die zum Teil sehr hohen abgeleiteten Flüssigkeitsvolumina.
Somit konnten also von den 97 Behandelten genau 84,53 Prozent, zumindest teilweise,
wieder Nahrung auf oralem Wege zu sich nehmen.
66
Unter diesem Aspekt wurde ebenfalls untersucht, wie die Patienten nach der Anlage der
Ableitsonden ernährt wurden. Dabei zeigte sich, dass 15 Patienten ausschließlich über
ihren liegenden Portkatheter parenteral ernährt werden mussten. 65 Patienten wurden
parenteral über ihren Port ernährt, konnten jedoch noch kleine Mengen Flüssigkeit und
leichte Kost zusätzlich oral aufnehmen. Bei acht Patienten erfolgte die Nutrition
vornehmlich über den liegenden Portkatheter, der gastrale Schenkel der PEG stand auf
Ableitung, und über den jejunalen Schenkel wurde zusammen mit leichter oraler
Nahrungsaufnahme noch zusätzlich enteral ernährt. Neun Patienten ernährten sich, da
bei ihnen kein Portkatheter angelegt worden war, vollständig enteral über die PEJ und
leicht auf oralem Wege, während der gastrale Schenkel der PEG auch hier zur
Dekompression diente.
Die Zahl der Patienten, die zusätzlich zur Anlage der Ableit-PEG noch eine PEJ zur
enteralen Ernährung erhielten, beziffert sich auf insgesamt 17 und hat somit einen
Anteil von 17,52 Prozent am untersuchten Patientenkollektiv.
Um den Nutzen einer Therapie feststellen zu können, genügt es nicht, nur die
aufgetretenen Komplikationen zu beleuchten und die anfallenden Kosten sowie den
dafür notwendigen Krankenhausaufenthalt zu eruieren, sondern es muss auch die
Nachhaltigkeit einer Maßnahme untersucht werden. Zu diesem Zwecke wurden die
Liegezeiträume der PEG-Sonden analysiert. Die jeweilige Liegedauer wurde hierbei als
beendet angesehen, wenn entweder die Sonde entfernt worden war, oder der Patient mit
noch liegender und einwandfrei funktionstüchtiger Dekompressionssonde verstarb. Da
bei Abschluss der Recherchen für diese Arbeit noch genau acht Patientinnen und ein
Patient am Leben waren, und die Anlage bei zwei Männern und einer Frau nicht
durchgeführt werden konnte, beziehen sich die nun folgenden Zahlen auf lediglich 88
Patientinnen und Patienten. Gezählt wurde in ganzen Tagen ab der Anlage der Sonde,
einschließlich des Anlagetages. Der Tag des Exitus wurde stets als ein ganzer Tag
gewertet und in die Dauer mit einbezogen. Die Kommazahlen der Ergebnisse kommen
aufgrund der Division der Summen der Liegezeiten mit der Anzahl der jeweiligen
Patienten zustande.
Die allgemeine durchschnittliche Liegedauer aller gesetzten Ableitungssonden betrug
bis zum Tod der Patienten 101,10 Tage. Da nur bei zwei der heute noch lebenden
Patientinnen nach Implantation eines Metallstents und Tumorentfernung die Sonden vor
dem Tod entfernt worden waren, und diese, aufgrund der Tatsache, dass die
Entfernungen erst nach dem Abschluss der Recherchen für diese Arbeit durchgeführt
67
worden waren, nicht mehr in die Analyse der Liegedauern aufgenommen werden
konnten, beendete der Todestag der Patienten die Liegedauer der Sonden der restlichen
88 Therapierten. Die Spanne reichte dabei von mindestens einem bis zu maximal 658
Tagen. Bei Patienten mit Peritonealkarzinose betrug die Liegedauer zwischen einem
und 452 Tagen, durchschnittlich 92,43 Tage. Die Patienten, die an anderen Krankheiten
ohne Peritonealkarzinose erkrankt waren, wiesen eine durchschnittliche Liegedauer von
116,05 Tagen auf, mit einer Spanne von mindestens einem bis zu maximal 658 Tagen.
Grafik 9: Liegedauer der Sonden bis zum Tode oder der Entfernung
Liegedauer der Sonden in Tagen
700
Patienten mit Pe.-Ca.
600
Patienten ohne Pe.-Ca.
658
500
400
452
300
200
116
92
100
1
1
0
minimale Liegedauer
durch. Liegedauer
maximale Liegedauer
Besonders aussagekräftig für die Situation der Erkrankten nach der Anlage sind auch
die jeweiligen Abschlussdiagnosen und Entlassungsberichte. Die folgende Tabelle soll
die gestellten Abschlussdiagnosen darstellen.
Tabelle 7:
Abschlussdiagnosen
Patient verlässt in subjektiv deutlich
Bei … Patienten
58
gebessertem Allgemeinzustand die Klinik
Patient verlässt die Klinik mit insgesamt
17
stabilem Allgemeinzustand
Keine Angaben über den
10
Allgemeinzustand
Patient verstarb an den Folgen des
5
fortgeschrittenen Tumorleidens
Patient ohne Komplikationen entlassen
4
68
Verschlechterung des Allgemeinzustandes
3
aufgrund der massiven Tumorerkrankung
(keine Peritonealkarzinose)
Palliative Weiterbehandlung nach
3
erfolgloser Anlage der Ableit-PEG
Gerade bei den schwerkranken Patienten, die palliativ mit der Dekompressionssonde
behandelt worden waren, spiegelte der deutlich gebesserte Allgemeinzustand der ersten
Spalte in der Tabelle lediglich das subjektive Empfinden der Patienten wieder, da aus
chirurgischer Sicht meist nichts mehr für diese Patienten getan werden konnte.
Trotzdem zeigte sich, dass sich das subjektive Empfinden und damit in erster Linie die
Lebensqualität der Therapierten nach der Anlage deutlich gebessert hatte.
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die Patientinnen und Patienten insgesamt
auf 44 verschiedene Kriterien hin untersucht worden waren, aus denen zusätzlich noch
weitere Erkenntnisse gezogen werden konnten.
69
6. Diskussion
Die Anlage einer PEG-Sonde ist im Jahre 1980 in Deutschland eingeführt worden, und
zählt seither mit zu den am häufigsten durchgeführten Eingriffen. Nicht nur die einfache
Handhabung
und
das,
im
Vergleich
zu
anderen
Operationen,
geringe
Kostenaufkommen, sondern auch die äußerst niedrigen Komplikationsraten zeichnen
diese Therapie aus. [Quellen 59 und 64]
Dadurch erreichte die PEG-Sonde in Deutschland bei den Patienten breite Akzeptanz.
Bereits in vielen Studien wurden die während und nach einer PEG-Anlage
möglicherweise auftretenden Komplikationen und die verschiedenen Anlagetechniken
untersucht. Der Schwerpunkt dieser Arbeit lag in der Analyse des gesamten
Patientengutes der Universität Erlangen-Nürnberg im Zeitraum vom 01.01.1995 bis
31.12.2006, bei dem großlumige PEG-Sonden zur Dekompression angelegt worden
waren. Besonderes Augenmerk erhielten dabei die während dieser Zeitspanne
aufgetretenen Komplikationen, die verschiedenen angewandten Anlagetechniken sowie
die jeweiligen Diagnosestellungen und Voroperationen.
Allerdings fand der Gebrauch von PEG-Sonden zur gastralen Dekompression, vor allem
bei Patienten mit Peritonealkarzinose, in Studien bisher kaum Beachtung. Dies soll sich
durch diese Arbeit nun ändern, da herausgefunden wurde, dass ein auffallend hoher
Anteil an Patienten mit dieser Erkrankung therapiert worden ist.
Wie bereits weiter oben aufgeführt, wurden aus über 16.000 Patienten genau 100
gefunden, bei denen eine großlumige Ableitungssonde, also eine solche mit einem
Durchmesser von mehr als Charríere 15, angelegt werden sollte. Da die Anlage bei drei
Personen nicht möglich war, konnten somit 97 Patienten mit einer Sonde therapiert
werden. Davon waren 51 weiblichen und 46 männlichen Geschlechts. Auf Grund der
70
Tatsache, dass der Anteil der Patientinnen nur 5,15 Prozent mehr als der der männlichen
Patienten betrug, konnte festgestellt werden, dass im untersuchten Zeitraum in Erlangen
den weiblichen Patientinnen zwar leicht mehr, insgesamt betrachtet jedoch bei Männern
und Frauen annähernd gleich viele Ableitungssonden gesetzt worden waren. Das
mittlere Alter sowohl der Patientinnen wie auch der Patienten ist mit 63,53 Jahren bei
den Damen und 64,05 Jahren bei den Herren ebenfalls annähernd gleich und der
zweiten Lebenshälfte zuzuordnen. Somit halten sich die Anlagen bei Männern und
Frauen die Waage, und auch die Lebensalter sind bei beiden Geschlechtern nahezu
identisch. Kinder oder Jugendliche unter 18 Jahren waren allerdings im untersuchten
Zeitraum nicht mit Ableitungssonden therapiert worden.
Auch bezüglich der in der Klinik gestellten Diagnosen ergab sich für das untersuchte
Patientenklientel ein relativ homogenes und für die Anlage von PEG-Sonden zur
gastralen Ableitung typisches Bild. Zwar wiesen die Patientinnen und Patienten
verschiedene Grunderkrankungen auf, die jedoch fast alle zu der Art von
Tumorerkrankungen zu zählen waren, die im Gastrointestinaltrakt Stenosen
hervorrufen, und meist schwerwiegende Krankheitsbilder mit bisweilen infauster
Prognose dargestellt hatten. Dieser Sachverhalt wird später bei der Diskussion über die
Lebensdauer der Patienten nach der Anlage der Sonden von Bedeutung sein und soll
dort noch einmal aufgegriffen werden. Daneben waren auch Karzinome des Magens
und des Duodenums, Aszites und Ileus bei den Patienten zu finden. Gemeinsam war
allen diesen Erkrankungen, dass sie zu Stenosen des Gastrointestinaltraktes geführt
hatten, und die Patienten deshalb therapiert werden mussten. Auffallend ist, dass vor
allem das Krankheitsbild der Peritonealkarzinose, meist als sekundäre Erscheinung nach
Prostata-, Rektum-, Ovarial- oder Pankreaskarzinom, bei 56 Patientinnen und Patienten
gefunden werden konnte. Gerade bei Patienten mit dieser Erkrankung galt und gilt die
Anlage einer Sonde zur gastralen Dekompression als Kontraindikation und sollte bis
zum
jetzigen
Zeitpunkt
nur
nach
strenger
Indikationsstellung
und
in
Ausnahmensituationen zur Anwendung kommen. Auch die Anlage bei Aszites, die
schwierig und in der Literatur umstritten ist [Quellen 60, 61, 62 und 110], wurde in
Erlangen bei sieben Patienten erfolgreich durchgeführt.
Im Hinblick auf eventuelle Zusammenhänge mit Komplikationen sind neben den
gestellten Diagnosen auch die vor dem Krankenhausaufenthalt durchgeführten Eingriffe
untersucht worden. Hier zeigte sich ebenfalls ein sehr homogenes Bild, da an vielen
Patienten ähnliche oder gleiche Eingriffe im Vorfeld getätigt worden waren. Die Liste
71
dieser Maßnahmen umfasst vor allem tumorspezifische Resektionen und Extirpationen,
vornehmlich
im
Bereich
des
Gastrointestinaltraktes,
Chemotherapien
sowie
Laparotomien. Daneben traten auch Hysterektomien und vor allem Portanlagen zur
parenteralen Nutrition auf. Die meisten der untersuchten Patienten wurden zur Anlage
der Ableitungssonde mit einer sehr umfangreichen und sich zum Teil über Jahre
erstreckenden
Vorgeschichte
an
Krankheiten
und
Operationen
in
das
Universitätsklinikum eingeliefert.
Es konnte außerdem gefunden werden, dass die explizite Indikation zur Anlage einer
Dekompressionssonde nur in drei Fällen vom Hausarzt gestellt worden war, und die
anderen Patienten aufgrund ihres schlechten Allgemeinzustandes oder wegen anderer
Symptome in die Klinik eingewiesen worden waren, und dort dann erst die Anlage einer
Dekompressionssonde veranlasst worden war. Dies zeigt ebenfalls, wie selten diese
Methode zur Ableitung, insbesondere bei Patienten mit Peritonealkarzinose, angewandt
bzw. wahrgenommen wird.
Bei mehr als drei Viertel aller gefundenen Patienten wurde die Indikation zur Anlage
einer Ableitungs-PEG aufgrund der massiven Übelkeit und des zum Teil unstillbaren
Erbrechens infolge diverser Stenosen gestellt. Daneben wurden die Ableit-PEG-Sonden
auch aufgrund von Passagestörungen bei Peritonealkarzinose, Magenausgangsstenosen
und wegen der Peritonealkarzinose an sich bei den Patienten implantiert. Es war zu
erkennen, dass zwar verschiedene Indikationen für die Anlage einer Ableitungssonde
gestellt worden waren, sich diese jedoch grundsätzlich auf die Notwendigkeit zur
gastralen Dekompression reduzieren lassen. Da die meisten der untersuchten Patienten
mehrere Krankheiten aufwiesen, konnte nicht immer nur eine einzelne Indikation zur
Anlage gefunden werden, sondern die Gesamtheit aller Symptome der Patienten hatte
die behandelnden Ärzte dazu bewogen, sich auch bei zum Teil kritischen Fällen, wie
etwa Peritonealkarzinose oder Aszites, für die Anlage der Dekompressionssonden zu
entscheiden. Folglich entspricht die im vorherigen Kapitel gefundene Anzahl von
Indikationen nicht der Gesamtzahl aller behandelten Patienten, sondern spiegelt das
Spektrum aller gestellten Indikationen wieder.
Diese Indikationen entsprechen grundsätzlich den in der Literatur aufgeführten
Indikationen, die es für die Anlage einer Ableitungssonde gibt, die Anlage bei
Peritonealkarzinose oder Aszites wird dort allerdings immer noch als kritisch oder sogar
als kontraindiziert betrachtet. [Quellen 10, 59, 60, 64 und 110]
72
Zusätzlich zur Anlage der Ableit-PEG-Sonden wurden bei den meisten untersuchten
Patienten noch weitere Therapiemaßnahmen ergriffen. Auch diese wurden näher
betrachtet, um eventuelle Zusammenhänge mit aufgetretenen Komplikationen zu finden.
Es zeigte sich, dass auffallend viele Portkatheter zur Gewährleistung der parenteralen
Ernährung während des Krankenhausaufenthaltes gesetzt worden waren. Dieser
Sachverhalt lässt sich jedoch nach der Analyse der Krankengeschichten des hier
untersuchten Patientengutes leicht nachvollziehen, da die Stenosen oder stenosierenden
Strukturen, welche die gastrale Dekompression indiziert hatten, in vielen Fällen auch
die enterale Ernährung via oralis nicht mehr erlaubten.
Auch explorative Laparotomien, also die Eröffnung des Bauchraums zu diagnostischen
Zwecken, fanden sich in mehreren Fällen, da bei vielen Patienten die Ursachen der
Beschwerden meist vor dem Klinikaufenthalt nicht eindeutig eruiert worden waren.
Somit wurde die Diagnose der Peritonealkarzinose häufig erst während des stationären
Aufenthaltes gestellt. Ein direkter Zusammenhang zwischen einer zusätzlich
durchgeführten Maßnahme und dem Auftreten bestimmter Komplikationen konnte nicht
erkannt werden.
Da den Patienten die Möglichkeit zur enteralen Ernährung nicht entsagt werden sollte,
wurden bei elf Patienten zusätzlich zu den Dekompressions-PEG-Sonden noch PEJSonden angelegt, um eine gastrale Dekompression durch die PEG-Sonde parallel mit
der enteralen Nutrition über die PEJ-Sonde gewährleisten zu können, da die enterale
Ernährung wann immer es möglich ist der parenteralen vorgezogen werden sollte, und
diese Kombination eine Möglichkeit darstellt, die enterale Nutrition mit der gastralen
Dekompression zu verbinden. [Quellen 5, 59, 64, 99, 100 und 110]
Außerdem zeigte sich, dass Chemotherapien und Schmerztherapien zum Einsatz kamen.
Dies waren alles normale und für die Krankheiten der Patienten typische zusätzliche
Maßnahmen. Daneben wurden auch konservative Methoden wie etwa Abführ- oder
Schmerzmittel verwendet, um die Beschwerden der Patienten zumindest lindern zu
können. Insgesamt betrachtet zeigte sich die Zahl der zusätzlich zur Anlage der
Ableitungssonden ergriffenen Maßnahmen jedoch relativ niedrig, was aufgrund der
palliativen Intention der Anlage bei den meist schwerkranken Patienten nachvollziehbar
erscheint, da die Eingriffe entweder tumorbedingt getätigt werden mussten, oder die
Lebensqualität der Patienten erhöhen sollten. Ein direkter Zusammenhang zwischen
bestimmten Komplikationen und speziellen zusätzlich ergriffenen Maßnahmen war
nicht zu eruieren.
73
Die Analyse der technischen Parameter und Maßnahmen ist bei einer solchen Arbeit
ebenfalls unerlässlich, da viele Komplikationen nicht nur mit dem Allgemeinzustand
oder gewissen anatomischen Gegebenheiten korrelieren, sondern auch die technischen
Belange wie Sondengrößen oder Anlagetechniken verschiedenste Auswirkungen auf
mögliche Komplikationen oder Misserfolge haben können. [Quelle 62]
Von den untersuchten 100 Patienten erhielten nach Abzug der drei nicht möglichen
Anlagen 97 Personen eine PEG-Sonde zur Dekompression. In genau 88 Fällen,
entsprechend 90,72 Prozent am Gesamtpatientenkollektiv, wurden die Sonden in der
Standardtechnik, also mittels Fadendurchzugstechnik mit Diaphanoskopie, angelegt.
Die Anlage der Sonden mit der Standardtechnik stellt die weltweit am häufigsten
angewandte Form der Applikation von PEG-Sonden dar, da sie eine der effektivsten
und komplikationsärmsten Varianten zur Anlage darstellt. Das gefundene Ergebnis
entspricht somit exakt den in der Literatur vorzufindenden Angaben und bestätigt diese
auf ganzer Linie. [Quellen 59, 64, 107, 110 und 115]
Dass diese Technik der Anlage außerdem mit, im Vergleich zu schwerwiegenderen
operativen Eingriffen, relativ geringem Aufwand durchgeführt werden kann, zeigt sich
ebenfalls in dieser Arbeit. Zwar benötigt man zur Applikation der Sonden aseptische
Kautelen, die meist nur in Operationssälen vorzufinden sind, doch verlangt der Eingriff
meist nur wenig Zeit, geringes Personal und relativ wenig Besteck und ist zudem
technisch für den geübten Endoskopiker gut durchzuführen, was von Löser et al. gezeigt
werden konnte. [Quelle 67] Die dazu lediglich notwendige Sedierung, etwa mit
Midazolam, erspart dem Patienten die unerwünschten Nebenwirkungen einer
Vollnarkose und spart zudem Kosten - ein Aspekt, der in wirtschaftlich angespannten
Verhältnissen gerade von den Kostenträgern immer wieder in den Fokus gerückt wird.
Außerdem kann der Eingriff ohne ITN durchgeführt werden, ein Vorteil der zum tragen
kommt, wenn aufgrund des schlechten Allgemeinzustandes keine Vollnarkose gegeben
werden darf.
Bei drei dieser 88 Patienten wurden zur Absicherung noch CT-Aufnahmen, die einige
Tage vorher zu diagnostischen Zwecken angefertigt worden waren, nochmals zur
Bestätigung der ursprünglich zuerst ausgewählten Punktionsstelle zu Rate gezogen. Es
ist zu unterstreichen, dass ein radiologisch gesteuerter Eingriff bei diesen Patienten
nicht notwendig gewesen wäre, die behandelnden Ärzte zogen lediglich die
vorhandenen Aufnahmen vor der Anlage hinzu, da sie bereits angefertigt worden waren.
Bei genau fünf Patienten, also in 5,15 Prozent aller untersuchten Fälle, konnte die
Anlage nicht in der Standardtechnik durchgeführt werden, da auch nach ausgiebigem
74
Suchen keine Diaphanoskopie aufgrund der massiven Tumorerkrankung erreicht
werden konnte. Deshalb entschlossen sich die behandelnden Ärzte zu einer radiologisch
gesteuerten Anlage. Dabei wurde mittels CT-Diagnostik eine geeignete Punktionsstelle
gesucht und festgelegt, in die dann die Sonde eingestochen wurde. Nach dem exakten
Auffinden dieser eindeutigen Punktionsstelle schloss sich dann das normale Procedere
der Standarttechnik mittels Fadendurchzug an. Bei all diesen Patienten konnte das
Krankheitsbild der Peritonealkarzinose gefunden werden, die in der Folge nach den
primären Tumorerkrankungen entstanden war. Auch diese Krankheitsbilder der vier
männlichen Patienten und der einen weiblichen Patientin hatten zu derart massiven
Stenosen geführt, dass eine gastrale Ableitung erforderlich geworden war, damit die
Patienten nicht ständig brechen mussten. Bei diesen fünf Therapierten traten während
und nach der Anlage der Ableitungssonden trotz der vorhandenen Peritonealkarzinose
und in einem Fall sogar noch zusätzlich Aszites keine Komplikationen auf. Somit
erwies sich die CT-gesteuerte Anlage der in Erlangen behandelten Patienten als
komplikationsfrei und selbst bei kritischen Krankheitsbildern wie Aszites oder
Peritonealkarzinose als äußerst erfolgreich und sinnvoll. Bisherige Studien dazu können
durch diese Ergebnisse unterstützt und bestätigt werden [Quellen 5 und 104], und auch
der finanzielle Aspekt sollte beleuchtet werden, da Galaski et al. 2009 zeigen konnten,
dass endoskopische Sonden im Vergleich mit radiologisch platzierten Sonden im
Durchschnitt bis zu 44 % teurer sind. [Quelle 24]
Eine 35 Jahre und eine 66 Jahre alte Patientin erhielten ihre Ableit-PEG-Sonden
intraoperativ während der parallel dazu durchgeführten Portanlagen. Der Anteil von
intraoperativ gelegten Sonden beziffert sich folglich für den therapierten Teil des
untersuchten Patientengutes auf 2,06 Prozent. Die jüngere Patientin litt an
schwergradigem Dünndarmileus mit radiogenen Verwachsungen nach gynäkologischer
Totaloperation, die ältere war an einer Passagestörung bei Ovarialkarzinom mit
Peritonealkarzinose erkrankt. Diese Variante der Anlagetechnik wurde aus rein
praktischen Gründen gewählt, um den Patientinnen den erneuten Eingriff der Analage
bei insgesamt geschwächtem Allgemeinzustand zu ersparen. Da man sich hierbei
ebenfalls für die Standardtechnik mit Diaphanoskopie entschlossen hatte, bestand der
einzige Unterschied zu einer regulären Anlage nur darin, dass die Patientinnen in
Intubationsnarkose statt in Sedierung behandelt worden waren. Auch diese beiden
Eingriffe verliefen komplikationslos, trotz der an sich schweren Grunderkrankungen.
75
Auch die einzige Direktpunktion, die im untersuchten Zeitraum in Erlangen
durchgeführt worden war, verlief erfolgreich und ohne Komplikationen. Die 71-jährige
Patientin litt nach palliativer Hemicolektomie und Omentektomie infolge ihrer massiven
Peritonealkarzinose an einer Magenausgangsstenose mit rezidivierender Übelkeit und
stärkstem Erbrechen. Da die zahlreichen Stenosen keinen endoskopischen Zugang,
selbst nicht mit einem pädiatrischen Gastroskop, erlaubten, wählten die behandelnden
Ärzte die Direktpunktion als Anlagetechnik. Mit nur einem Fall stellt diese Methode
somit die am seltensten angewandte Technik der Anlage dar.
Ebenfalls nur ein einziges Mal wurde eine bereits zur enteralen Nutrition vor bestehende
Ch.
18
PEG-Sonde
Peritonealkarzinose
bei
einem
erkrankten
an
61
metastasiertem
Jahre
alten
Appendixkarzinom
Mann
kurzerhand
und
zur
Dekompressionssonde umfunktioniert. Auch diese Umstellung, die im eigentlichen
Sinne keiner Neuanlage entspricht, verlief erfolgreich und ohne Komplikationen.
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass im untersuchten Zeitraum in Erlangen die
Standardtechnik das Mittel der Wahl zur Anlage einer Dekompressionssonde dargestellt
hatte. Mit einem Anteil von fast 91 Prozent aller durchgeführten Anlagen hat sich somit
die Fadendurchzugstechnik als sichere und erfolgreiche Technik bei dem untersuchten
Patientengut bewährt, und bestätigt die in der Literatur aufgeführten Zahlen. [Quellen 5,
59, 64 und 110] Auch die anderen zur Anlage einer PEG-Sonde möglichen Techniken
kamen in Erlangen erfolgreich und sicher zur Anwendung.
Bei genau drei der 100 Patienten, die sich vom 01.01.1995 bis zum 31. 12. 2006 in der
chirurgischen Abteilung des Universitätsklinikums Erlangen-Nürnberg zur Anlage einer
Ableitungssonde vorgestellt hatten, war diese nicht möglich gewesen. Der erste Patient
war ein 56-jähriger Mann, bei welchem massiver Aszites, Peritonealkarzinose und der
Verdacht auf eine Perforation des Sigmas nach explorativer Laparotomie den Versuch
der Anlage einer Ableit-PEG nicht zu ließen, da weder diaphanoskopisch noch
radiologisch eine geeignete Punktionsstelle zu finden war. Außerdem zeigte sich eine
Lungenembolie bei tief sitzender Beinvenenthrombose, die ebenfalls den Eingriff
verhinderten. Der zweite Fall der Nichtanlage zeigte sich bei einem 80 Jahre alten
Patienten vor, dessen Magen thorakal lag und somit ebenfalls die Anlage nicht erlaubte,
da weder palpatorisch noch diaphanoskopisch eine geeignete Punktionsstelle definiert
werden konnte. Der an einem Papillen- und Gallengangstumor erkrankte Mann konnte
allerdings nach einigen Tagen mit einer intraoperativ gelegten PEJ komplikationslos
therapiert werden. Der dritte Fall einer unmöglichen Anlage trat bei einer 76-jährigen
76
Patientin auf, die an einem metastasierenden Melanom litt und bei der aufgrund einer
Wandstarre des gesamten Magens keine Diaphanoskopie erzielt werden konnte.
Es konnten somit bei insgesamt drei Patienten keine PEG-Sonden zur gastralen
Dekompression gesetzt werden, was einem prozentualen Anteil von drei Prozent
entspricht. Verglichen mit der großen Anzahl von 97 möglichen Anlagen sind drei
Prozent verschwindend gering, außerdem steht die Anzahl der unmöglichen Anlagen
nicht in direktem Zusammenhang mit der PEG- Sonde an sich, da die behandelnden
Ärzte unabhängig von der Art des Eingriffs entscheiden müssen, ob die jeweilige
Maßnahme dem Patienten mit seinem aktuellen Allgemeinzustand nützt, oder ob das
theoretische Risiko des Eingriffs den voraussichtlichen praktischen Nutzen übersteigen
wird.
Das Risiko für die drei eben erwähnten Patienten erwies sich damals offensichtlich
höher als der Nutzen, den die Erkrankten aus der Operation hätten ziehen können,
deshalb hatte man sich gegen die Anlage entschieden, da die Anlage zwar auch bei
schwierigen Situationen denkbar ist, jedoch das Wohl des Patienten im Vordergrund
stehen muss und nichts erzwungen werden darf. Es zeigt sich hier erneut, dass eine
sinnvolle Therapie für jeden Patienten individuell und nur unter Einbeziehung aller
Fakten erstellt werden kann und muss. Da seltene Fälle selten und häufige Fälle häufig
vorkommen, erfordert eine ungewöhnliche Situation bisweilen auch Therapieschritte,
die von der Norm abweichen, doch wenn das Risiko einer Maßnahme nicht mit dem
daraus entstehenden Nutzen in Einklang steht, kann auch der beste Therapieansatz nur
scheitern.
Neben der medizinischen Indikation und der Analyse, ob eine Maßnahme oder ein
Eingriff sinnvoll, notwendig und der Lebensqualität dienlich ist, spielt auch die
Wirtschaftlichkeit in Zeiten der Budgetierung und entfallender Leistungsträger eine
entscheidende Rolle. Deshalb wurden die zur Anlage notwendigen ambulanten und
stationären Klinikaufenthalte ebenfalls untersucht. Es stellte sich heraus, dass
ausnahmslos alle Patienten während eines stationären Aufenthalts mit einer PEG-Sonde
zur gastralen Dekompression versorgt worden waren. Zwar wurden interdisziplinäre
Überweisungen von anderen Abteilungen der Universitätsklinik Erlangen in die
chirurgische Station zur Anlage veranlasst, und zu diesem Zwecke die Patienten dort
ambulant aufgenommen, doch auch diese Patienten befanden sich während dieser Zeit
in
stationärer
Behandlung.
Die
durchschnittliche
Dauer
des
stationären
Krankenhausaufenthaltes betrug im untersuchten Zeitraum 17,5 Tage, wovon der
77
kürzeste einen Tag dauerte und der längste sich auf eine Dauer von 105 Tagen
erstreckte. Betrachtet man den Allgemeinzustand der fast immer schwerkranken
Patienten so scheint dieser Zeitraum mit der jeweils notwendigen Diagnostik, Planung,
Anlage und der sich daran anschließenden notwendigen Überwachung und
medikamentösen Einstellung dafür angemessen. Gerade Patienten, die sehr oft am Tag
brechen mussten, waren häufig, besonders in Bezug auf die Elektrolyte wie Natrium,
Kalium und Chlor, durch den großen Verlust von Salzsäure massiv entgleist. Allerdings
fanden bei allen Patienten während dieses Aufenthaltes parallel noch weitere Eingriffe
statt. Deshalb lässt sich die tatsächlich für die Anlage der Ableitungssonde benötigte
Zeit nicht anhand der Dauer des stationären Aufenthaltes festmachen. Es konnte jedoch
aus den Operationsprotokollen gefunden werden, dass die Eingriffe durchschnittlich
zwischen 12 und 25 Minuten dauerten, je nachdem wie die Compliance und Sedierung
des Patienten ausfielen, was nach Löser et al. realistischen durchschnittlichen Zeiten
entspricht. [Quelle 67] Bei der Analyse der Komplikationen soll später nochmals auf die
Dauer des Klinikaufenthaltes eingegangen werden, da diese Zeit für Patienten, die eine
Dekompressionssonde
Krankenhausaufenthaltes
benötigen,
mit
allen
als
Dauer
im
Durchschnitt
des
durchschnittlichen
zusätzlich
anfallenden
Behandlungsmethoden angesehen werden kann.
Da in dieser Arbeit die gastrale Dekompression über großlumige PEG-Sonden, also
Sonden mit einem Durchmesser von mehr als Ch. 14, analysiert werden sollte, erfuhren
auch die verwendeten Sondengrößen nähere Betrachtung. Es konnte festgestellt werden,
dass nur PEG-Sonden zwischen Ch. 14 und Ch. 28 angelegt worden waren, wenn die
Indikation zur Ableitung gestellt worden war. Folglich kamen bei dieser Indikation
keine Sonden mit geringerem Durchmesser zum Einsatz. Des Weiteren wurde erkannt,
dass die Sondengrößen von 14, 15, 19 und 20 Ch. nur äußerst selten gewählt worden
waren, genauer nur in jeweils ein bis zwei Fällen. Stattdessen wurde eine Sondengröße,
nämlich Charríere 18, am häufigsten angewandt. In beinahe 62 Prozent aller Fälle hatten
sich die behandelnden Ärzte für diesen Typ entschlossen. Mit einem Anteil von über 31
Prozent folgen dann die PEG-Sonden mit einem Durchmesser von 28 Charríere.
Mit der Auswahl ausschließlich großlumiger Sonden zum Zwecke der gastralen
Dekompression zeigte man damals eindeutig, dass nur Sonden mit einem größeren
Durchmesser zur Ableitung geeignet sind. Solche mit kleinerem Lumen würden sich
während der Benutzung ständig verlegen und können deshalb nicht für diese
Therapievariante empfohlen werden. Die Sondengröße von Ch. 18 scheint ein gutes
78
Mittelmaß darzustellen, da hier das Sondenlumen einerseits groß genug ist, um nicht
verlegt zu werden, und andererseits dabei gleichzeitig die Größe der Sonde nicht
überdimensioniert ist. [Quellen 12, 59, 72 und 98] Gerade die Möglichkeit, bei gastraler
Dekompression wieder geringe Mengen an Nahrung auf oralem Wege zu sich nehmen
zu können, verbietet die Applikation von PEG-Sonden mit kleineren Lumina, da der
zerkaute Speisebrei noch größere Partikel enthalten kann, die dann zur Okklusion der
Sonde führen könnten. Die Anwendung von großlumigen PEG-Sonden zur gastralen
Ableitung kann somit durch diese Arbeit bestätigt und vielmehr noch ausdrücklich
empfohlen werden.
Die Tatsache, dass nicht bei allen Patienten die exakte anatomische Punktionsstelle am
Magen in den Aufzeichnungen angegeben war, ist nicht von Belang, da für jeden
Patienten individuell die entsprechend beste Stelle endoskopisch oder radiologisch
gefunden werden muss, jeweils an die anatomischen oder pathologisch bedingt
veränderten Gegebenheiten angepasst.
Ob ein medizinischer Eingriff sinnvoll und für das Wohlbefinden sowie für die
Rekonvaleszenz des Patienten dienlich ist, lässt sich am deutlichsten an den mit der
jeweiligen Maßnahme verbundenen und im Nachhinein auftretenden Komplikationen
beschreiben. Deshalb wurde den während und nach der Anlage der Ableitungssonden
eingetretenen Komplikationen besondere Aufmerksamkeit gewidmet, gerade weil bei
einem medizinischen Eingriff theoretisch immer Komplikationen auftreten können und
sich die Sicherheit und Zuverlässigkeit einer Operation auch über die dabei und danach
möglicherweise eintretenden Probleme definiert.
Im Gegensatz zu manchen anderen Arbeiten, bei denen gezielt nach geeigneten
Krankengeschichten gesucht wurde, und somit nur ausgesuchte Fälle dargestellt
werden, sind in dieser Studie ausnahmslos alle der in den untersuchten zwölf Jahren
therapierten Patienten aufgenommen und analysiert worden, egal ob die Anlagen
erfolgreich verliefen, oder unterdessen Probleme aufgetreten sind. Deshalb zeigen diese
Ergebnisse ein absolut realistisches Bild sämtlicher aufgetretener Vorfälle, ungeschönt
und ohne ein beabsichtigtes Ausklammern unerwünschter Vorkommnisse. Da diese
Arbeit retrospektiv, also im Sinne eines Rückblickes auf bereits Vergangenes, verfasst
worden ist, stellen die Ergebnisse nicht nur auf Grund der Tatsache, dass ausnahmslos
alle aufgetretenen Krankengeschichten aufgenommen worden sind, ein absolut klares
und echtes Bild des tatsächlichen Patientengutes dar, sondern es wurden auch stets
absolute Werte und Angaben verwendet. Aufgrund der exakt greifbaren Kriterien finden
79
sich
in
dieser
Studie
somit
nur
eindeutige
Ergebnisse,
Messfehler
oder
Standardabweichungen sind bei dieser Analyse nicht vorhanden.
Wie bereits weiter oben erwähnt, können die bei der Anlage einer PEG-Sonde
möglicherweise auftretenden unerwünschten Vorfälle in technische und klinische
Komplikationen eingeteilt werden. Den Angaben in der Literatur zufolge treten diese
jeweils mit einer Wahrscheinlichkeit von circa 1-5 Prozent auf. [Quellen 10, 12, 61, 64,
100 und 102] Die Analyse der im untersuchten Zeitraum aufgetretenen Komplikationen
wurde allerdings aus Gründen der Übersichtlichkeit in verschiedene Kriterien eingeteilt,
wodurch die Aussagekraft der Ergebnisse erhöht werden konnte, außerdem zeigt die in
dieser Arbeit gewählte Darstellung zusätzlich die möglichen Zeitfenster für eventuelle
Komplikationen klarer auf.
Für das Intervall direkt während der Anlage konnte festgestellt werden, dass in lediglich
einem Fall Komplikationen aufgetreten waren, was einem Prozentsatz von 1,03
entspricht, und somit den Literaturangaben folgt bzw. diese vielmehr unterbietet. Es
handelte sich hierbei um die durchaus mögliche, und mit dem Krankheitsbild der
Patientin nachzuvollziehende Problematik einer in die freie Bauchhöhle verrutschten
Andruckplatte, die im Anschluss sofort mittels explorativer Laparotomie entfernt und
durch eine neue Platte komplikationsfrei ersetzt werden konnte. Dieses Risikos waren
sich die behandelnden Ärzte durchaus bewusst, und es zeigte sich, dass die Patientin
nach erfolgreicher zweiter Anlage ohne Probleme mit ihrer Sonde umgehen und
weiterleben konnte. Im Umkehrschluss waren die Anlagen somit in beeindruckenden
98,7 Prozent aller untersuchten Patienten erfolgreich und komplikationsfrei. Da auch
keinerlei klinische Komplikationen und nur eine einzige leicht zu bewältigende
technische Komplikation während des Setzens der Sonden zu verzeichnen waren, kann
die Anlage einer PEG-Sonde, gerade auch zum Zwecke der gastralen Dekompression,
nach den in Erlangen im untersuchten Zeitraum gewonnenen Daten, als äußerst
erfolgreich bezeichnet werden, auch bei schwierigen Grunderkrankungen wie Aszites
oder Peritonealkarzinose.
Des Weiteren zeigte sich, dass die Komplikationsrate während der Zeit des sich an die
Anlage
anschließenden
Krankenhausaufenthaltes
ebenfalls
mit
lediglich
2
Vorkommnissen, entsprechend 2,06 Prozent des untersuchten Patientengutes, als sehr
niedrig zu bezeichnen ist. Die beiden Fälle waren leichte klinische Komplikationen, die
jedoch als äußerst harmlos einzustufen waren, da das leichte Fieber einerseits und die
leichte Rötung der Einstichstelle andererseits mit einfachsten konservativen Mitteln
80
binnen zweier Tage behoben werden konnten. Außerdem waren die Anlage und der
Verbleib der Sonden mit diesen leichten Symptomen in keinem Moment in Frage zu
stellen. Nur dem hervorragend geschulten und kompetenten Pflegepersonal der
chirurgischen Kliniken ist es zu verdanken, dass solch leichte und vor allem leicht zu
übersehende Symptomatiken überhaupt gefunden und behandelt worden waren.
Klinische oder schwerwiegende technische Komplikationen, welche die Entfernung der
Ableit-Sonden hätten notwendig werden lassen, traten post OP bei keinem Patienten
auf. Auch diese Ergebnisse bestätigen die große Sicherheit der PEG-Anlage und zeigen,
dass auch in den ersten Wochen nach diesem Eingriff bei richtiger Handhabung und
Pflege für die gastrale Dekompression nur mit sehr geringen bis gar keinen
Komplikationen zu rechnen ist, auch bei Patienten mit eigentlichen Kontraindikationen
wie Aszites oder Peritonealkarzinose. [Quellen 10, 12, 31, 61, 64, 100 und 102]
Gerade die Zeit nach dem Setzen der Ableitungssonden stellt bezüglich der Analyse
möglicher Komplikationen einen wichtigen Abschnitt dar, der deshalb ebenfalls
ausführlich untersucht wurde. Besonderes Augenmerk erhielt dabei, ob sich die
Patienten wegen der Problematiken ambulant oder stationär in der Klinik einfinden
mussten, da durch einen stationären Aufenthalt deutlich höhere Kosten entstehen und
dieser für die Patienten eine größere Einschränkung bedeutet. Um ein vollständiges Bild
aller postoperativen Vorfälle darstellen zu können, wurden, wie auch bereits bei den
anderen Gesichtspunkten, ausnahmslos alle Patientendaten aufgenommen und
ausgewertet. Zu diesem Zwecke wurden deshalb auch die ambulanten Akten zusätzlich
zu den stationären Daten untersucht.
Es zeigte sich, dass es im Zeitraum nach der Anlage bis zum Tode der Patienten bzw.
dem Abschluss dieser Arbeit genau dreimal zu Komplikationen gekommen ist, wegen
derer sich die Patienten wieder in der Klinik vorstellen mussten. Wie bereits weiter oben
ausführlich erwähnt, handelte es sich dabei in zwei Fällen um verlegte Sonden, die
durch müheloses Anspülen wieder gängig gemacht werden konnten. Der eine dieser
beiden Patienten konnte ambulant behandelt werden, die zweite Patientin wurde aus rein
prophylaktischen Gründen stationär aufgenommen, da bei ihr fünf Tage zuvor
überschießendes
Granulationsgewebe
ambulant
abgetragen
und
mittels
eines
Hydrokolloidverbandes versorgt worden war. Auch bei dieser Patientin gelang es
problemlos, durch Anspülen die Sonde wieder einsatzfähig zu machen. Nach vier Tagen
verließ die Patientin wieder die Klinik. Diese beiden Komplikationen sind eher den
leichten Problemen während der Handhabung einer PEG-Sonde zuzurechnen, und sind
81
laut den vorliegenden Patientenakten eindeutig auf der mangelnden Pflege seitens des
häuslichen Pflegepersonals begründet gewesen. Folglich muss angenommen werden,
dass bei richtiger Pflege keine Komplikationen dieser Art entstanden wären.
Bei der dritten Patientin kam es als einziges zu einer derart schweren Komplikation,
dass die Sonde in einer ambulant durchgeführten, offenen Explantation entfernt werden
musste, da sich die PEG-Sonde nach fast 200 Tagen Liegezeit auf Grund der raschen
Progredienz des schnell wachsenden Tumors der Peritonealkarzinose nach dieser Zeit
disloziert hatte. Die Patientin überstand den Eingriff der Explantation sehr gut und lebte
danach noch ein halbes Jahr ohne weitere Probleme.
Somit ergeben sich drei Fälle von Komplikationen im Zeitraum nach der Anlage der
Dekompressionssonden, entsprechend 3,09 Prozent anteilig am gesamten untersuchten
Patientengut. Zwei davon konnten ambulant behoben werden, lediglich in einem Fall
musste die Patientin vier Tage lang stationär aufgenommen werden. Es kann auch durch
dieses Ergebnis eindeutig gezeigt werden, dass die Anlage und die spätere Handhabung
von großlumigen PEG-Sonden zur gastralen Dekompression eine sinnvolle und äußerst
komplikationsarme Therapieform darstellen, zumal zwei dieser Vorfälle durch bessere
Hygiene
zu
vermeiden
gewesen
wären.
Außerdem
sind
überschießendes
Granulationsgewebe und verlegte PEG-Sonden zu den leichten Komplikationen zu
zählen, die bei zeitigem Erkennen mit konservativen Mitteln gut behandelt werden
können. Folglich trat in lediglich einem Fall die Notwendigkeit zur Explantation der
Sonde aufgrund einer schweren Komplikation auf, entsprechend nur 1,03 Prozent.
Auch mit diesen Zahlen können die in der Literatur gefundenen Angaben bestätigt und
vielmehr noch unterboten werden, da sowohl technische als auch klinische
Komplikationen in circa 1-5 Prozent auftreten, wobei die leichten Komplikationen mit
Werten zwischen 5,8 Prozent bei endoskopischem zu 9 Prozent bei chirurgischem
Vorgehen in der Literatur niedriger angegeben werden als die schwerwiegenden
Probleme, die bei etwa 5,9-12,1 Prozent bei endoskopischem und zwischen 9,4 und 14,3
Prozent bei chirurgischem Vorgehen einzuordnen sind. [Quellen 7, 10, 61, 64, 100 und
102]
Der Vollständigkeit halber soll noch kurz auf zwei Patienten eingegangen werden, die
beide an Demenz erkrankt waren und sich in verwirrtem Zustand die PEG-Sonden bzw.
den jejunalen Schenkel selbst gezogen hatten. Im ersten Fall musste sich die Patientin
zur Neuanlage in der Klinik vorstellen, im anderen Fall konnte die Tochter die Sonde
wieder in die ursprüngliche Einstichstelle einschieben. Da dies keine regulären
82
Komplikationen waren, und diese nur durch die Demenz der Patienten hervorgerufen
wurden, sollen sie nicht zu den regulär aufgetretenen Komplikationen gezählt werden.
Da die Anlage einer Ableitungs-PEG zur gastralen Dekompression nicht nur aus
medizinischen Gründen, sondern auch zur Verbesserung der Lebensqualität der
schwerkranken Patienten durchgeführt wird, muss an dieser Stelle auch die
Kombination einer PEG-Sonde zur gastralen Dekompression mit einem jejunalen
Schenkel erwähnt werden, wodurch die Patienten die Möglichkeit erhalten, bei
gleichzeitigem Ableiten des Mageninhalts über die PEG-Sonde, Nahrung auf enteralem
Wege über den jejunalen Schenkel zu zuführen. Bei insgesamt 17 von 97 Patienten
wurde diese Variante gewählt. Da Komplikationen, die durch den jejunalen Schenkel
verursacht worden sind, nicht zu den allgemeinen Komplikationen der PEG-Sonden
gezählt werden können, müssen sie davon getrennt aufgeführt werden. Es konnte
festgestellt werden, dass sich bei einer Patientin der jejunale Schenkel disloziert hatte,
was mit einer Gastroskopie in Verbindung mit einer Neuanlage wieder behoben werden
konnte. Die zweite Komplikation war ein verstopfter jejunaler Schenkel bei reizlos
liegender PEG. Auch dieser konnte durch einen ambulanten Sondenwechsel wieder
einsatzfähig gemacht werden. Die beiden Vorfälle konnten mit relativ einfachen Mitteln
sicher wieder behoben werden.
Bei genauer Analyse kann man erkennen, dass die aufgetretenen Komplikationen nur
bei Patienten zu finden waren, die vorher noch keine Sonden gehabt hatten. 23 der 97
Patienten waren bereits früher mit Sonden therapiert worden, eine Regelmäßigkeit oder
Tendenz kann daraus jedoch nicht abgeleitet werden, da lediglich die hygiene- bzw.
pflegebedingten Komplikationen durch entsprechendes Vorwissen hätten vermieden
werden können und die Zahl der aufgetretenen Komplikationen für das Auffinden
derartiger Zusammenhänge nicht ausreichend war.
Im untersuchten Zeitraum wurden auch Patienten mit Aszites behandelt, obwohl dies in
der Literatur kontrovers diskutiert wird. [Quellen 7, 60, 61, 110 und 111] In Erlangen
wurden von den 97 Therapierten bei genau sieben Patienten, die an zum Teil auch
massivem Aszites litten, Ableitungssonden gelegt.
Der für diese Patienten im vorherigen Kapitel errechnete, hohe prozentuale Anteil an
Komplikationen bei Patienten mit Aszites von über 14 Prozent erklärt sich daraus, dass
nur bei sieben an Aszites Leidenden Ableit-PEG-Sonden angelegt worden waren, und
von diesen nur bei einer einzigen Patientin ein leichtes Nässen der Einstichstelle
aufgetreten ist. Ob dieses Nässen direkt auf den bereits vorhandenen Aszites
zurückzuführen war, oder lediglich eine mögliche Komplikation nach der Anlage einer
83
Ableitungssonde dargestellt hatte, ließ sich allerdings nicht eindeutig aus den
vorliegenden Akten ermitteln. Da es sich hierbei nur um eine leichte klinische
Komplikation handelte, die mit einfachen konservativen Mitteln behandelt werden
konnte, darf erkannt werden, dass sich im Umkehrschluss die Anlage einer
Dekompressionssonde auch bei Aszites in annähernd 86 Prozent aller Fälle erfolgreich
und problemlos gestaltet hat. Außerdem erhielten damit auch die an Aszites erkrankten
Patienten wieder ein gewisses Maß an Lebensqualität zurück.
Eventuelle Zusammenhänge von Komplikationen mit Voroperationen konnten nicht
gefunden werden, ebenso stellte sich keine der angewendeten Anlagetechniken als
komplikationsanfälliger als die anderen heraus, was darauf zurückzuführen ist, dass für
die jeweilige Indikation stets die dazu passende Anlagevariante von den behandelnden
Ärzten ausgewählt worden war. So wurden beispielsweise fünf der schwierigeren
Anlagen der an Peritonealkarzinose Erkrankten CT- gesteuert und sehr erfolgreich
durchgeführt. Auch eine nähere Eingrenzung einer Altersstufe, bei der besonders viele
unerwünschte Vorfälle aufgetreten waren, ließ sich nicht erkennen, wenngleich sich
bereits alle Patienten, bei denen Komplikationen aufgetreten waren, in der zweiten
Lebenshälfte befunden hatten.
Eine erstaunliche und zugleich erfreuliche Erkenntnis konnte außerdem während der
Analyse der Daten und Ergebnisse für diese Arbeit gewonnen werden. Es stellte sich
heraus, dass bei 55 der insgesamt 97 Patienten PEG-Sonden zur gastralen
Dekompression angelegt worden waren, obwohl diese an Peritonealkarzinose erkrankt
waren. Dies ist zum Einen erstaunlich, als die Erkrankung der Peritonealkarzinose in der
Regel, vor allem jedoch bei stärkerer Ausprägung, als generelle Kontraindikation zu
bewerten ist [Quellen 64, 76, 104 und 110] und zum Zweiten die Anlagen bei den an
besagter Krankheit leidenden Patienten in der Summe nicht weniger erfolgreich verlief
als bei den Patienten ohne Peritonealkarzinose. Vergleicht man nämlich die
Komplikationen während und nach der Anlage der Ableitungssonden, so kann man
feststellen, dass während der Anlage nur bei einer einzigen Patientin, die an
Peritonealkarzinose erkrankt war, eine Komplikation aufgetreten war, im Zeitraum nach
der Anlage traten bei zwei Patienten, die an Peritonealkarzinose erkrankt waren,
Probleme auf. Da bei der Anlage nur eine Komplikation einer an Peritonealkarzinose
erkrankten Frau auftrat, fehlt hier die Vergleichsgruppe der nicht an Peritonealkarzinose
Erkrankten. Dennoch steht dieser eine Vorfall der gewaltigen Anzahl von 55
komplikationsfreien Anlagen in dieser Patientengruppe gegenüber. Somit kann,
84
entgegen der in der Literatur vorherrschenden Meinung [Quellen 23, 28, 105 und 110]
die Anlage einer Ableitungssonde auch bei Patienten mit Peritonealkarzinose nach
reiflicher Überlegung und Abwägen der Vor- und Nachteile anhand der in dieser Arbeit
gefundenen Tatsachen und Ergebnisse als äußerst komplikationsarm und sinnvoll
beschrieben werden, zumal auch bei Fällen mit schwerer Ausprägung der
Peritonealkarzinose die Anlagen erfolgreich verlaufen sind.
Auch im Zeitraum nach der Anlage zeigen die Komplikationsrate der Patienten ohne
Peritonealkarzinose mit einem Vorfall im Vergleich zu derjenigen der an
Peritonealkarzinose Erkrankten mit zwei Komplikationen, also lediglich einer mehr,
nahezu identische Stärken. Diese Erkenntnis lassen den Schluss zu, dass die
Anwendung und Handhabung einer PEG-Sonde zum Zwecke der gastralen
Dekompression
offensichtlich
bei
Patienten
sowohl
mit
als
auch
ohne
Peritonealkarzinose gleichermaßen bestätigt und sogar empfohlen werden können. Alle
aufgetretenen Problematiken waren sehr gut, in den meisten Fällen sogar mit
konservativen Mitteln therapierbar.
Gerade bei Dekompressionssonden muss jedoch verstärkt auf die richtige und
hygienisch einwandfreie Handhabung geachtet werden, da, insbesondere wenn die
Patienten noch zusätzlich kleine Mengen an Nahrung via oralis zu sich nehmen, die
Gefahr einer Okklusion deutlich gegeben ist. Um dieses Risiko einzudämmen, wird von
unserer Seite die ausschließliche Verwendung großlumiger PEG-Sonden empfohlen. Im
Gegensatz zu einem Stoma tritt bei der Dekompression jedoch aus der PEG-Sonde
neben zerkautem Speisebrei im Wesentlichen Salzsäure aus, die zusätzlich zu der
Gefahr einer Infektion auch noch das Risiko einer Gewebenekrose in sich birgt. Umso
wichtiger ist deshalb eine perfekte Sondenhygiene. Sind allerdings die Patienten
beziehungsweise das Pflegepersonal in die korrekte Handhabung einer Ableit-PEG
eingewiesen, und stimmt die Compliance des Patienten, so kann die Dekompression des
Magens über großlumige PEG-Sonden nach unseren Erkenntnissen als sinnvoll und
ausgesprochen erfolgreich bezeichnet werden, gerade weil der Großteil der
aufgetretenen Komplikationen nicht durch die Peritonealkarzinose an sich begründet
war, sondern durch die Patienten oder das Pflegepersonal häufig selbst verursacht
worden ist. [Quellen 11, 12, 42, 49, 69, 72, 73 und 98]
Ein medizinischer Eingriff gilt nicht nur dann als sinnvoll und erfolgreich, wenn er ohne
größere Zwischenfälle vorgenommen werden kann, sondern auch, wenn dadurch der
gleiche Zustand wie zu gesunden Zeiten erreicht wird. Ist auf Grund der schnellen
85
Progredienz einer Erkrankung eine vollständige Genesung nicht mehr zu erreichen, so
sollen die Maßnahmen zumindest lebensverlängernd wirken, oder palliativ die
Lebensqualität wieder auf ein für den Patienten erträgliches Niveau erhöhen. [Quellen
5, 17, 40, 57, 78, 83, 93, 94 und 115] In dieser Arbeit konnte gezeigt werden, dass die
gastrale Dekompression mit großlumigen PEG-Sonden auch bei kritischen Patienten
eine sehr sinnvolle und wenig komplikationsanfällige Therapievariante darstellen kann.
Doch nicht nur deshalb, sondern auch aus palliativen Gesichtspunkten sollte sie näher
untersucht werden, da ein Großteil der behandelten Patienten wegen der stark
fortgeschrittenen und meist inoperablen oder nicht mehr therapierbaren Erkrankungen
nur noch in palliativer Intention behandelt worden war.
Es zeigte sich, dass es bei den Patienten auf Grund verschiedenster Tumorerkrankungen
zu Stenosen des Gastrointestinaltraktes gekommen war, wegen derer sich die Patienten
durchschnittlich dreimal pro Tag übergeben mussten, manche allerdings erbrachen sich
bis zu zwölf Mal. Dieses ständige tägliche und häufig unstillbare Erbrechen und die
damit verbundene anhaltende Übelkeit stellten für die Patienten eine äußerst belastende
Situation dar. Nicht nur, dass die Patienten dadurch fast nicht mehr am sozialen Umfeld
teilnehmen konnten, sondern auch der durch das massive Erbrechen meist
unumgängliche hohe Elektrolytverlust verminderten die Lebensqualität der ohnehin
geschwächten Patienten erheblich. Da ein Entgleisen der Elektrolyte, allen voran
Natrium und Chlor, bei den Patienten vermieden werden musste, blieb den Erkrankten
nur die ständige Kontrolle ihrer Werte, die sich meist in Form eines Klinikaufenthaltes
gestaltete.
Die massiven Stenosen in Verbindung mit der ständigen Übelkeit bedingten auch das
Unvermögen zu oraler Nahrungsaufnahme. Nach der Anlage der PEG-Sonden besserte
sich diese Symptomatik bei 76 Patienten, entsprechend fast 80 Prozent der in Erlangen
therapierten Patienten, derart gut, dass sie sich weder übergeben, noch unter ständiger
Übelkeit leiden mussten und somit in die häusliche Pflege und die hausärztliche
Überwachung entlassen werden konnten. Bei 20 Erkrankten konnte gefunden werden,
dass sie sich gelegentlich bis maximal einmal am Tag erbrechen. Nur ein Patient musste
nach der Anlage mehr als einmal am Tag, aber trotzdem deutlich seltener als ohne die
gastrale Dekompression, brechen und die Übelkeit zeigte sich ebenfalls stark reduziert.
Somit konnte fast allen Patienten durch die gastrale Dekompression die Möglichkeit
gegeben werden, ihr Leben wieder ohne, oder mit zumindest deutlich reduzierter
Übelkeit und weniger bis gar keinem Erbrechen zu gestalten, was einem erheblichen
Zuwachs an Lebensqualität entspricht, die gerade bei Schwerstkranken von immenser
86
Bedeutung ist. Ohne das zum Teil unstillbare Erbrechen und die damit verbundene
Übelkeit und die Schmerzen können sich die Patienten viel freier und selbstständiger in
der Öffentlichkeit bewegen und auch das Selbstbewusstsein der Patienten kann dadurch
wieder gefestigt werden. Auch die Gefahr einer Elektrolytentgleisung wird durch die
Ableitung kontrollierbarer, da durch das kontinuierliche Ablaufen des Mageninhaltes
die Salzsäure im täglichen Durchschnitt zwar nicht weniger, aber dennoch
gleichmäßiger als bei schwallweisem Erbrechen austreten kann, wodurch die
Nachproduktion der Salzsäure im Magen ebenfalls gleichmäßiger von Statten gehen
kann. Außerdem lässt sich die Menge des abgeleiteten Mageninhaltes leichter messen
und gibt bessere Auskünfte über das tatsächlich verlorene Flüssigkeits- und
Säurevolumen, wodurch eine eventuell notwendige Substitution durch Infusionen
erleichtert werden kann.
Um einen Vergleichswert oder eine grobe Richtung zu erhalten, wurde zu diesem
Zwecke auch das tägliche abgeleitete Flüssigkeitsvolumen im Durchschnitt untersucht.
Es fanden sich Volumina von 50 bis maximal 4000 ml. Bedenkt man die angeratene
Flüssigkeitszufuhr eines Erwachsenen von circa 2000 ml pro Tag, so erkennt man die
doch großen Dimensionen des verlorenen Mageninhaltes und die daraus resultierende
Notwendigkeit der Kontrolle oder der eventuell notwendigen Substitution. Des
Weiteren konnte gezeigt werden, dass 91 Patienten dauerhaft abgeleitet hatten, lediglich
sechs Patienten konnten dies nach Bedarf steuern.
Im Zuge der Klärung, wie die Patienten nach der Anlage der Ableitungssonde ernährt
worden waren, konnte festgestellt werden, dass sogar 82 der insgesamt 97 Therapierten
durch die Anwendung der gastralen Dekompression wieder kleine Mengen an leichter
Kost wie etwa Brei oder Kompott und auch geringe Volumina von Flüssigkeit wie zum
Beispiel Suppe oder Tee zu sich nehmen konnten. Zusammenfassend kann gesagt
werden, dass somit fast 85 Prozent aller behandelten Patienten, auch diejenigen, welche
an Peritonealkarzinose erkrankt waren, wieder in geringem Maße via oralis Nahrung zu
sich nehmen konnten, wodurch sich die zum Teil sehr hohen täglich abgeleiteten
Flüssigkeitsvolumina erklären lassen. Diese wiedererlangte Fähigkeit stellte für die
Patienten einen enormen Zugewinn an Lebensqualität zusätzlich zu dem Fehlen der
Übelkeit und des Erbrechens dar. Außerdem erlaubt sie den Patienten wieder stärker am
sozialen Leben der Gemeinschaft teilzunehmen, da sie bei den Mahlzeiten nicht nur
passiv zuschauen, sondern auch eingeschränkt aktiv teilnehmen konnten.
87
Bezüglich der Ernährungstherapie stellte sich heraus, dass 65 Patienten über den
liegenden Port parenteral ernährt worden waren und oral wie bereits erläutert geringe
Mengen an Nahrung zu sich nehmen konnten. 15 Patienten wurden ausschließlich
parenteral über den Portkatheter ernährt, acht über den Port bei gleichzeitiger gastraler
Ableitung und enteraler Ernährung mittels PEJ-Sonde und leicht oral. Schließlich
konnten noch neun Patienten ohne Portkatheter vollständig enteral über die liegende
PEJ-Sonde und leicht oral bei gleichzeitiger Ableitung über den gastralen Schenkel der
PEG-Sonde nutriert werden.
Zusammenfassend stellen diese Ergebnisse ein für die Patienten sehr erfreuliches und
für deren Lebensqualität gewinnbringendes und förderliches Ergebnis dar. Mit einem
Anteil von etwa einem Fünftel am Gesamtpatientenkollektiv musste somit die Gruppe
der Patienten, die zusätzlich zur PEG-Sonde noch mit einem jejunalen Schenkel
versorgt worden waren, hier ebenfalls noch erwähnt werden, da bei dieser
Therapievariante
die
Vorteile
einer
enteralen
Ernährung
mit
der
gastralen
Dekompression und deren positiven Auswirkungen verbunden werden können. [Quellen
80 und 120]
Um den Nutzen einer Therapie feststellen zu können, genügt es nicht, nur die
aufgetretenen Komplikationen zu beleuchten und die anfallenden Kosten sowie den
dafür notwendigen Krankenhausaufenthalt zu eruieren, sondern es muss auch die
Nachhaltigkeit einer Maßnahme untersucht werden. Zu diesem Zwecke wurden die
Liegezeiträume der PEG-Sonden analysiert. Es zeigte sich, dass die durchschnittliche
Liegedauer bis zu der Entfernung oder dem Tod des Patienten 101,1 Tage betrug. Die
Spanne reichte dabei von einem Tag bis zu maximal 658 Tagen. Um den Unterschied
und die Effektivität der gastralen Ableitung auch bei Peritonealkarzinosepatienten
darstellen zu können, wurden die Liegedauern der an dieser Krankheit Leidenden mit
denjenigen der Patienten ohne Peritonealkarzinose verglichen.
Es stellte sich heraus, dass die Liegezeiträume der beiden Gruppen nahezu identisch
ausfielen, und zwar mit durchschnittlich 116,5 Tagen bei den Patienten ohne
Peritonealkarzinose zu 92,43 Tagen bei den Patienten mit Peritonealkarzinose. Der
Unterschied zwischen den beiden Zeiträumen beträgt lediglich drei Wochen. Somit
zeigt sich auch in Bezug auf die Liegedauern, dass Patienten mit Peritonealkarzinose
fast genauso lange mit ihrer Ableit-PEG leben und diese anwenden können, wie die
nicht an Peritonealkarzinose Erkrankten. Besonders die maximale Liegedauer von 452
Tagen ist eine erstaunlich lange Zeitspanne und verdeutlicht, dass diesem Patienten trotz
88
der massiven Peritonealkarzinose für so lange Zeit geholfen werden konnte! Außerdem
starb keiner der Patienten an den Folgen des Eingriffs oder aus von der Ableitungssonde
verursachten Gründen, sondern bedingt durch die bei der Anlage fast immer weit
fortgeschrittenen Tumorerkrankungen. Die gefundenen Liegezeiträume der Sonden
entsprechen in etwa den in der Literatur aufgeführten Intervallen, bzw. können diese
noch verbessern [Quellen 10 und 50]
Die Palliativmedizin beinhaltet vor allem die Intention, die Lebensqualität
schwerkranker Patienten wieder in einem gewissen Maß herzustellen, und den Patienten
Schmerzen und Leid zu nehmen, was operativ oder mit anderen Methoden nicht mehr
erreicht werden kann. [Quellen 5, 37, 57, 78, 83, 93 und 94] Gerade unter diesem
Aspekt ist es von Interesse, in welchem Zustand die Patienten die Klinik nach der
Anlage verlassen hatten. Hier zeigte sich, dass annähernd 80 Prozent aller behandelten
Patienten die Klinik in deutlich gebessertem, subjektiv empfundenen, Allgemeinzustand
verlassen konnten. Dieses Ergebnis unterstreicht und verdeutlicht, wie sehr die gastrale
Dekompression die täglichen Beschwerden der Stenosen im Sinne von ständiger
Übelkeit und andauerndem Erbrechen für die Patienten gemildert oder sogar abgestellt
hat und im welchem Ausmaß die Anlage und Anwendung großlumiger PEG-Sonden zur
gastralen Dekompression das Leben der schwerkranken Patienten erleichtern und
darüber hinaus zumindest wieder einigermaßen lebenswert machen kann. [Quelle 113]
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die Anlage einer großlumigen PEG-Sonde
zum Zwecke der gastralen Dekompression nach den Erkenntnissen aus dieser Arbeit als
eine sehr erfolgreiche und in der Anwendung sichere Therapievariante bezeichnet
werden kann, eine These, die auch in der Literatur Zuspruch findet [Quellen 5, 12, 42,
64, 69, 73, 83, 86 und 98]. Scheidbach et al. konnten bereits im Jahre 1999 zeigen, dass
die Anlage von PEG-Sonden zum Zwecke der gastralen Dekompression erfolgreich und
sinnvoll sein kann [Quelle 98]. Dies konnten auch McClave et al. 2006 an deren
untersuchtem Patientengut darstellen [Quelle 71]. Wenn die Patienten dabei regelmäßig
laborchemisch überwacht werden, schränkt sie die PEG-Sonde zudem kaum ein
[Quellen 12, 63, 96 und 98], außerdem sind dann andere Verfahren, wie etwa die
nasogastrale Dekompression, welche den Patienten im Alltag mehr Schwierigkeiten
bereiten, nicht mehr nötig. [Quelle 108]
Die ausschließliche Verwendung großlumiger Sonden erwies sich im untersuchten
Zeitraum als sinnvoll und richtig, da diese im Gegensatz zu Sonden mit kleineren
89
Durchmessern weniger das Risiko einer Okklusion mit sich bringen, besonders ab
einem Sondendurchmesser von mehr als 18 Charríere. Die gefundenen Ergebnisse
spiegeln anschaulich wieder, wie stark die Patienten durch die gastrale Dekompression
an Lebensqualität dazu- und zurückgewonnen hatten, und dass nach der Anlage wieder
ein reguläres Leben im Sinne einer palliativen Versorgung möglich war, nachdem den
meisten Patienten bei zum Teil infauster Prognose keine Aussichten mehr auf eine
komplette Genese gemacht werden konnten. Trotz des hohen Anteils an Schwer- und
Schwerstkranken konnten die gefundenen Daten die Ergebnisse anderer Studien
bestätigen und in manchen Fällen sogar unterbieten. So zeigten sich die
Komplikationsraten mit Werten zwischen einem und drei Prozent deutlich konform mit
den in der Literatur angegebenen Zahlen bzw. konnten diese unterbieten. Auch die
verwendeten Anlagetechniken erwiesen sich als bewährt.
Die meist nur geringen Kosten der Anlage und späteren Handhabung der PEG-Sonden
zeigen außerdem in Verbindung mit den relativ kurzen ambulanten oder stationären
Klinikaufenthalten, dass diese Methode nicht nur sinnvoll sein kann, sondern dass sie
auch aus ökonomischen Gesichtspunkten große Vorteile im Sinne niedriger anfallender
Kosten aufweist. Gerade eine palliative Therapie sollte sich sowohl von den Kosten als
auch in Bezug auf medizinische Maßnahmen nicht zu teuer und nicht zu aufwendig
gestalten. Beides trifft nach den gefundenen Ergebnissen auf die gastrale
Dekompression zu.
Besonders überraschend war die Tatsache, dass die Anlage bei Patienten, die an
Peritonealkarzinose und Aszites erkrankt waren, welche fast 57 Prozent des
untersuchten Patientengutes dargestellt hatten, entgegen der in der Literatur
vorherrschenden Meinung annähernd genauso erfolgreich und nur mit geringfügig mehr
Komplikationen behaftet war als bei den Patienten ohne Peritonealkarzinose. Darüber
hinaus zeigte sich, dass die aufgetretenen Komplikationen nur in einem Fall durch die
Peritonealkarzinose an sich, und bei allen anderen Zwischenfällen durch andere
Krankheiten oder durch mangelnde Hygiene verursacht worden waren. Somit scheint
die Furcht vor schwerwiegenden Komplikationen oder Misserfolgen bei an
Peritonealkarzinose erkrankten Patienten während oder nach der Anlage einer PEGSonde unbegründet zu sein, da sich dort die gleichen Komplikationen in annähernd
gleicher Inzidenz wie bei den nicht an Peritonealkarzinose erkrankten Patienten zeigen.
Außerdem
unterstreichen
die
langen
Überlebensdauern
der
Peritonealkarzinosepatienten, dass die Anlage einer Ableitungssonde auch hier eine
sinnvolle und für die Erkrankten hilfreiche Therapie sein kann.
90
Der Sorge vor einer eventuellen, iatrogen verursachten hämatogenen oder lymphogenen
Zellverschleppung von Tumorzellen vorhandener Tumoren [Quellen 91 und 112] im
Zuge der PEG-Anlage, während derer der Tumor eventuell touchiert werden könnte,
kann aus unserer Sicht die Tatsache entgegengestellt werden, dass die möglichen
Verletzungen bei der Anlage einer PEG-Sonde in der Regel den gleichen theoretischen
Verletzungen wie bei einer diagnostischen Laparoskopie entsprechen. [Quelle 52 und
55]
Außerdem bewirkt ein behutsames Vorgehen während der Anlage bei gleichzeitigem
vorsichtigem Zurückziehen des Führungsfadens bis auf die Einstichstelle keine
Traumata, wie Keymling et al. und Deinzer et al. beschreiben konnten [Quellen 17 und
61]. Zudem können Techniken und Hilfsmittel bei der Anlage verwendet werden, wie
etwa
alternative
Anlagetechniken,
bei
denen
die
Gefahr
der
iatrogenen
Impfmetastasierung nicht mehr gegeben ist. Hierbei kann die Fadendurchzugsmethode
modifiziert angewandt werden, in dem das Gastroskop vor dem Eingriff, ähnlich wie
bei einer transösophagealen Echokardiographie, mit einem unten geöffneten
Schutzschlauch überzogen wird, der über einen Faden mit der Fasszange gehalten wird.
Dieser wird dann im Magen wieder freigelassen, der Führungsfaden der PEG erfasst
und mit dem Endoskop über den in situ verbleibenden Schutzschlauch wieder aus dem
Mund nach extraoral herausgezogen. Anschließend kann der PEG- Katheter durch den
liegenden Schlauch nach gastral in den Magen gezogen werden, ohne dass der Tumor
touchiert werden kann. Zum Abschluss erfolgt die problemlose Entfernung des
Schlauches aus dem Mund des Patienten. [Quelle 61]
Betrachtet man nun die gefundenen Ergebnisse, so stellt man fest, dass diese die
bisherigen Studien bezüglich der Anlage von PEG-Sonden bei Patienten ohne
Peritonealkarzinose unterstützen und bestätigen. Allerdings finden sich über die
Anwendung von Ableitungssonden bei Patienten mit Peritonealkarzinose kaum
Angaben in der Literatur bzw. aussagekräftige Studien. Dies liegt mit großer
Wahrscheinlichkeit
daran,
dass
das
Auftreten
einer
Peritonealkarzinose
als
Kontraindikation betrachtet wird, und den Patienten aufgrund der angenommenen
geringen Lebenserwartung oftmals lediglich eine palliative, rein analgetische Therapie
verabreicht werden kann. Bei vielen Patienten wird nach diagnostischer Laparoskopie
und der Diagnosestellung einer Peritonealkarzinose abgebrochen, und der Patient wegen
infauster Prognose in die Schmerztherapie entsandt, wodurch zwar die Schmerzen, nicht
jedoch der subjektiv empfundene Allgemeinzustand gebessert werden.
91
Nach Analyse der in dieser Arbeit gefundenen Daten, die retrospektiv, also
rückbetrachtend erhoben worden sind, und im Gegensatz zu prospektiven Studien auf
tatsächlichen Krankengeschichten basieren, muss festgestellt werden, dass kein
nennenswerter Unterschied zwischen der Anlage einer Ableitungs-PEG-Sonde bei an
Peritonealkarzinose erkrankten Patienten zu nicht an Peritonealkarzinose leidenden
Patienten zu verzeichnen war. Vielmehr gewinnen die Erkrankten durch die Applikation
der Dekompressionssonden an Lebensqualität und Selbstwertgefühl dazu. Aus den
genannten Gründen drängt sich die Vermutung auf, ob die Diagnose einer
Peritonealkarzinose als Kontraindikation für die Anlage einer Ableitungs-PEG
weiterhin Bestand haben sollte. Selbst bei schwierigen Fällen mit massiver
Peritonealkarzinose konnten erfolgreich und dauerhaft Dekompressionssonden im
untersuchten Zeitraum gelegt werden.
Eventuell kann die gastrale Dekompression in Verbindung mit weiteren Maßnahmen
wie etwa Chemotherapien eingesetzt werden, wodurch die Effektivität der Sonden und
die Überlebensdauer möglicherweise gesteigert werden könnten. [Quelle 58]
Bisweilen konnten die Sonden endoskopisch nicht mit der üblichen Diaphanoskopie
angelegt werden, doch die CT-gesteuerte Anlage erwies sich hierfür als äußerst dienlich
und ebenfalls sehr erfolgreich. Offensichtlich scheint das Vorhandensein einer
Peritonealkarzinose die Effektivität der Sondenanlage weniger zu beeinflussen oder
diese zu minimieren, als die Konstitution und der Allgemeinzustand des jeweiligen
Patienten. Zweifelsohne müssen die behandelnden Ärzte immer auf die individuelle
Situation des jeweiligen Patienten eingehen und den Nutzen sowie auch den Aufwand
einer
Therapie
kritisch
beleuchten.
Dennoch
kann
die
Anlage
der
97
Dekompressionssonden, die im Erlanger Universitätsklinikum im Zeitraum vom
01.01.1995 bis zum 31.12.2006 auch bei Patienten mit Peritonealkarzinose gesetzt
worden waren, als äußerst erfolgreich bezeichnet werden.
Für eine generelle Aufhebung der Peritonealkarzinose als Kontraindikation für die
Anlage von PEG-Sonden und für die gastrale Dekompression über großlumige PEGSonden bedarf es allerdings weiterer Studien, die wünschenswerter Weise noch zu
diesem Thema verfasst werden sollten, um ein noch größeres Patientenkollektiv zu
erhalten, und die mit dem Vorhandensein einer Peritonealkarzinose eventuell
verbundenen Problematiken noch differenzierter betrachten zu können.
92
7. Ausblick/Statement
Die in dieser Studie gewonnenen Erkenntnisse zeigen deutlich, dass die Anlage einer
PEG-Sonde zum Zwecke der gastralen Dekompression ein sicheres, erfolgreiches und
für den erfahrenen Endoskopiker gut durchführbares Verfahren darstellt, um Patienten
mit Stenosen das tägliche und zum Teil unstillbare Erbrechen sowie die damit
verbundene Übelkeit dauerhaft zu ersparen oder zumindest zu erleichtern. Außerdem
konnte erkannt werden, dass solch eine mit relativ geringem operativen Aufwand
verbundene Maßnahme eine immense Auswirkung auf den Allgemeinzustand haben
kann, und zusätzlich auch noch in der Lage ist, die Lebensqualität der Betroffenen
steigern zu können. Die bei der Anlage und Anwendung anfallenden geringen Kosten
sind in Zeiten finanzieller Engpässe ebenfalls von Belang. Bis jetzt allerdings galt die
Anlage einer Ableitungssonde bei Aszites und Peritonealkarzinose als risikobehaftet
und umstritten, und wurde in der Literatur kontrovers diskutiert oder vielmehr als
kontraindiziert betrachtet.
Nachdem in dieser retrospektiven Studie an einem repräsentativen Patientengut im
Zeitraum von zwölf Jahren gezeigt werden konnte, dass die Anlage auch bei kritischen
Patienten nach sorgfältigem Abwägen von Risiko und Nutzen sowie einer ausführlichen
Diagnose- und Indikationsstellung sinnvoll und äußerst erfolgreich sein kann, und sie
zudem keine schlechteren Ergebnisse als bei den Patienten mit normaler Indikation
aufweist, liegt der Schluss nahe, dass die kritische Betrachtung der Anlage bei Aszites
und Peritonealkarzinose neu überdacht werden sollte. Aus den gefundenen Gründen
könnten dann eventuell neue oder andere Kriterien für die Indikation oder
Kontraindikation zur Anlage einer Ableitungssonde formuliert und festgesetzt werden.
93
Die bisher in erster Linie nur in der Gynäkologie gefundenen Erkenntnisse dazu sind
alleine sicherlich nicht ausreichend, um mit den Ergebnissen der vorliegenden Studie
die Kontraindikation einer Peritonealkarzinose für die Anlage einer DekompressionsPEG in Frage stellen oder gar aufheben zu können. Dazu und zur Klärung weiterer
offener Fragen werden nachfolgende Studien zu dieser Thematik notwendig sein, um
das Potential und die eventuellen palliativen Einsatzmöglichkeiten dieser in der letzten
Zeit ein wenig in den Hintergrund geratenen Therapie aufzeigen zu können.
Weitere Einsatzgebiete wären denkbar, ebenso könnten beispielsweise die PEG-Sonden
während einer explorativen Laparotomie gleich bei Bedarf intraoperativ gesetzt werden,
um den Patienten unnötige zusätzliche Eingriffe zu ersparen und die anfallenden Kosten
zu senken.
Des Weiteren ist es für eine komplikationsfreie Anwendung unabdingbar, dass sowohl
die Patienten als auch das Pflegepersonal ausführlich in eine perfekte Sondenhygiene
eingewiesen werden und diese umsetzen. Hierfür könnte eine engmaschigere Kontrolle
etwa durch den weiterbehandelnden Hausarzt oder einen ambulanten Pflegedienst von
großem Nutzen sein.
Sind die Patienten in die Handhabung und die notwendige Hygiene der PEG-Sonden
eingewiesen, so kann die gastrale Dekompression auch bei Risikopatienten unter
Berücksichtigung der notwendigen Maßnahmen indiziert sein.
Um eventuell neue Kriterien und Richtlinien für die Anlage von Ableitungssonden
festsetzen zu können bedarf es weiterer Studien, die sich mit dieser Thematik
beschäftigen.
94
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9. Abkürzungsverzeichnis
PEG
Perkutane endoskopische Gastrostomie
PEJ
Perkutane endoskopische Jejunostomie
z.T.
zum Teil
endosk.
endoskopisch
bzw.
beziehungsweise
ITN
Intubationsnarkose
usw.
und so weiter
div.
diverse
Ch.
Charríere
z.B.
zum Beispiel
klin.
klinisch
ambul.
ambulant
stat.
stationär
intest.
intestinal
Pe.-Ca.
Peritonealkarzinose
evtl.
eventuell
mechan.
mechanisch
Kompl.
Komplikation/ Komplikationen
weibl.
weiblich
105
männl.
männlich
gyn.
gynäkologisch/ gynäkologische
Port
Portkatheter
OP
Operation
PLG
Perkutane laparoskopisch platzierte Gastrostomie
mind.
mindestens
10. Danksagung
Sehr herzlich möchte ich Herrn PD Dr. med. Thomas Horbach für die Vergabe des
Dissertationsthemas sowie die äußerst kompetente und freundschaftliche Unterstützung
danken.
Mein besonderer Dank gilt den Schwestern der gastroenterologischen Station des
Universitätsklinikums Erlangen, vor allem Schwester Urte, die mir stets hilfsbereit beim
Erstellen der Patientendaten zur Seite stand.
Den Mitarbeitern des Zentralarchivs der chirurgischen Klinik der Universität Erlangen
möchte ich ebenfalls für die freundliche Unterstützung während meiner Archivarbeit
danken.
Ein großes Dankeschön ebenfalls an Herrn COO Andreas Kross für die professionelle
Hilfe beim Erstellen der Schaubilder und Graphiken dieser Arbeit.
Meinen Eltern Monika und Kurt Wunder möchte ich an dieser Stelle für die
uneingeschränkte Unterstützung während meiner gesamten Ausbildung danken. Ohne
sie wäre diese Arbeit nicht möglich gewesen.
Vielen lieben Dank auch an meine Großmutter Sophie Wunder für ihre liebevolle und
fürsorgliche Unterstützung und ihr stetiges Interesse an meinem Werdegang und dieser
Arbeit.
106
Am Ende möchte ich auch ganz besonders herzlich meiner lieben Gattin Tanja für die
stete und geduldige Hilfe während des Erstellens dieser Arbeit danken. Ohne ihre
Unterstützung hätte diese Arbeit nicht in dieser Form erstellt werden können. Meine
Frau war stets für mich da, wenn ich sie gebraucht habe. Dafür danke ich ihr von ganzen
Herzen!