Themenheft Forensische Psychiatrie – zwischen Medizin

Psychiatrie, Psychotherapie, Public Mental
Health und Sozialpsychiatrie
Wissenschaftliches Organ der
pro mente Austria, ÖGDE, ÖGKJP, ÖSG
Postvertriebsstück – Entgelt bezahlt – B 20695 F – Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle – Bajuwarenring 4 – D-82041 Deisenhofen – Oberhaching
Regularly listed in Current Contents / Clinical Practice
and EMBASE/Excerpta Medica
Themenheft
Forensische Psychiatrie –
zwischen Medizin, Justiz und
Öffentlichkeit
Aktuell:
Die „CATIE-Studie“
20/1
Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle
http://www.dustri.de
ISSN 0948-6259
Volume 20
Number 1 – 2006
Band 20
Nummer 1 – 2006
Editorial
Forensische Psychiatrie – Die Rolle
des Faches zwischen Medizin, Justiz
und Öffentlichkeit
R. Haller, R. Prunnlechner-Neumann
Aktuelles
CATIE: Wenig Erkenntnisgewinn,
aber viele offene Fragen
H. Grunze, H.-J. Möller
Übersicht
Gewalt und Kriminalität bei psychisch Kranken Neue Erkenntnisse
erfordern neue Lösungen
S. Hodgins
1
4
7
Editorial
Forensic Psychiatry – It’s Role between Medicine, Justice and Public
R. Haller, R. Prunnlechner-Neumann
Short Communication
CATIE: An Unimpressive Gain of
Scientific Insight, but many Open
Questions
H. Grunze, H.-J. Möller
Review
Crime and Violence by Persons with
Mental Illness: New Evidence
Requires New Mental Health
Policies and Practices
S. Hodgins
Welchen Beitrag kann die neuere
Prognoseforschung zur Verbesserung
der Risikoeinschätzung leisten?
N. Nedopil
15
How Can the Recent Research on
Risk Assessment Improve Predictions
of Criminal Recidivism?
N. Nedopil
Die Unterbringung psychisch abnormer Rechtsbrecher nach dem
Strafrechtänderungsgesetz
R. Haller
23
The Accomodation of Delinquents
with Mental Disorder According to
the Change in Penal Law
R. Haller
Effektive Behandlung psychisch
kranker Straftäter
R. Müller-Isberner, S. Eucker
32
Originalarbeit
Psychisch Kranke zwischen Psychiatriereform und Justiz: Die Zukunft
des österreichischen Maßnahmenvollzugs nach § 21/1 StGB
H. Schanda, Th. Stompe,
G. Ortwein-Swoboda
Die standardisierte Begutachtung von
Sexualstraftätern im Österreichischen
Strafvollzug – erste Ergebnisse und
Ausblicke
R. Eher, F. Schilling, Th. Graf,
St. Frühwald, P. Frottier
40
50
Psychiatrie, Psychotherapie, Public Mental
Health und Sozialpsychiatrie
Principles for Effective Treatment
of Mental
Disorders Offenders
R. Müller-Isberner, S. Eucker
Zeitungsgründer
1
06
Franz Gestenbrand, Innsbruck
Hartmann Hinterhuber, Innsbruck
Kornelius Kryspin-Exner †
Redaktion
Hartmann Hinterhuber, Innsbruck
Ullrich Meise, Innsbruck
Wissenschaftliches
Organ
• pro mente austria
Dachverband der Sozialpsychiatrischen Gesellschaften
• Österreichische Gesellschaft
Depressive Erkrankungen
• Österreichische Gesellschaft
für Kinder- und Jugendpsychiatrie
• Österreichische
Schizophreniegesellschaft
Original Paper
Mental Patients between Psychiatry
Reforms and the Criminal Justice
System: The Future Development
of Criminal Commitment in Nonresponsible Mentally Disordered
Offenders in Austria
H. Schanda, Th. Stompe,
G. Ortwein-Swoboda
Comprehensive Assessment of
Sexual Offenders in Austria’s Prison
System
R. Eher, F. Schilling, Th. Graf,
St. Frühwald, P. Frottier
Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle
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ISSN 0948-6259
I
Das Konzept des typischen delinquenten Handlungsstils – Ein Beitrag zur Methodik der Gefährlichkeitsprognose
B. Mitterauer, B. Kofler,
E. Griebnitz, J. Klopf
57
Katamnestische Ergebnisse der
Begutachtung von 138 Straftätern
zur Frage der bedingten Entlassung
J. Klopf, B. Mitterauer, A. Holzbauer
64
Bericht
Der Maßnahmenvollzug gemäß
§ 21 Abs. 1 und § 21 Abs. 2 StGB
M. Neider
Fallbericht
Ödipale Konstellation im Prodromalstadium einer schizophrenen
Psychose
R. Haller, R. Wölfle
Polypsychotische Symtomatik bei
beidseitigem Thalamusinfarkt
K. Isenhardt, E. Krüger, F. Pfeffer,
M. Grube
71
73
75
The Conception of the Typical
Delinquent Acting Pattern – A
Contribution to the Methodology of
Prognosis of Dangerousness
B. Mitterauer, B. Kofler,
E. Griebnitz, J. Klopf
Katamnestic Expertise Results from
138 Offenders with Regard to Conditional Discharge
J. Klopf, B. Mitterauer, A. Holzbauer
Report
Criminal Commitment in Nonresponsible Mentally Disordered
Offenders in Austria (§ 21 Abs. 1
and § 21 Abs. 2 StGB)
M. Neider
Polypsychotic Manifestations after
Bilateral Thalamic Infarction
K. Isenhardt, E. Krüger, F. Pfeffer,
M. Grube
Wissenschaftliches
Organ
In Memoriam
Chemie als hohe Kunst – Zum Tod
von Leo Henryk Sternbach
A. Bänninger
80
In Memoriam
Chemistry as Applied Art – An
Obituary for Leo Henryk Sternbach
A. Bänninger
Ankündigung
Österreichische Schizophreniegesellschaft
X
XI
Franz Gestenbrand, Innsbruck
Hartmann Hinterhuber, Innsbruck
Kornelius Kryspin-Exner †
Redaktion
Award Ceremony
pro-mente-austria
Hans-Strotzka-Award 2005
Sensation Konferenz
Basel, 29.–30. Mai 06
Zeitungsgründer
Case Report
Oedipal Constellation in the Prodromal Stage of a Schizophrenic
Psychosis
R. Haller, R. Wölfle
79
Preisverleihung
pro-mente-austria
Hans-Strotzka-Preis 2005
Psychiatrie, Psychotherapie, Public Mental
Health und Sozialpsychiatrie
Hartmann Hinterhuber, Innsbruck
Ullrich Meise, Innsbruck
• pro mente austria
Dachverband der Sozialpsychiatrischen Gesellschaften
• Österreichische Gesellschaft
Depressive Erkrankungen
• Österreichische Gesellschaft
für Kinder- und Jugendpsychiatrie
• Österreichische
Schizophreniegesellschaft
Announcement
Austrian Schizophrenia Society
Sensation Conference
Basel, 29.–30. Mai 06
Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle
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ISSN 0948-6259
II
Zeitungsgründer
Franz Gerstenbrand, Innsbruck
Hartmann Hinterhuber, Innsbruck
Kornelius Kryspin-Exner †
Herausgeber
Hartmann Hinterhuber, Innsbruck
Ullrich Meise, Innsbruck
(geschäftsführend)
Alex H. Bullinger, Basel
Hans Förstl, München
Andreas Heinz, Berlin
Wulf Rössler, Zürich
Ernst Berger, Wien
Karl Dantendorfer, Wien
Max Friedrich, Wien
Verena Günther, Innsbruck
Ilse Kryspin-Exner, Wien
Josef Marksteiner, Innsbruck
Hans Rittmannsberger, Linz
Werner Schöny, Linz
Johannes Wancata, Wien
Hans Georg Zapotoczky, Graz
Gastherausgeber
Regina Prunnlechner-Neumann, Innsbruck
Reinhard Haller, Frastanz
Wissenschaftlicher
Beirat
Josef Aldenhoff, Kiel
Matthias C. Angermeyer, Leipzig
Jules Angst, Zürich
Helmuth Beckmann, Würzburg
Wilfried Biebl, Innsbruck
Hans Brenner, Bern
Peter Falkai, Homburg
Asmus Finzen, Basel
Wolfgang Gaebel, Düsseldorf
Reinhard Haller, Frastanz
Florian Holsboer, München
Isabella Heuser, Berlin
Christian Humpel, Innsbruck
Kurt Jellinger, Wien
Hans Peter Kapfhammer, Graz
Siegfried Kasper, Wien
Heinz Katschnig, Wien
Wolfgang Maier, Bonn
Hans-Jürgen Möller, München
Heidi Möller, Innsbruck
Franz Müller-Spahn, Basel
Thomas Penzel, Marburg
Walter Pieringer, Graz
Anita Riecher-Rössler, Basel
Peter Riederer, Würzburg
Alois Saria, Innsbruck
Norman Sartorius, Genf
Heinrich Sauer, Jena
Gerhard Schüssler, Innsbruck
Gernot Sonneck, Wien
Marianne Springer-Kremser, Wien
Gabriela Stoppe, Basel
Redaktionsadresse
Univ.-Prof. Dr. Ullrich Meise, Universitätsklinik für Psychiatrie Innsbruck, Anichstraße 35,
A-6020 Innsbruck, Telefon: +43-512-504-236 68, Fax: +43-512-504-23628,
Email: [email protected]
Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle, Postfach 1351,
D-82032 München-Deisenhofen,
Tel. (089) 61 38 61-0, Telefax (089) 6 13 54 12
Email: [email protected]
Psychiatrie, Psychotherapie, Public Mental
Health und Sozialpsychiatrie
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Franz Gestenbrand, Innsbruck
Hartmann Hinterhuber, Innsbruck
Kornelius Kryspin-Exner †
Redaktion
Hartmann Hinterhuber, Innsbruck
Ullrich Meise, Innsbruck
Wissenschaftliches
Organ
• pro mente austria
Dachverband der Sozialpsychiatrischen Gesellschaften
• Österreichische Gesellschaft
Depressive Erkrankungen
• Österreichische Gesellschaft
für Kinder- und Jugendpsychiatrie
• Österreichische
Schizophreniegesellschaft
© 2006 Jörg Feistle.
Verlag: Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle.
ISSN 0948-6259
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Dosierungsanweisungen und Applikationsformen wird vom Verlag keine Gewähr übernommen. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt
auf eigene Gefahr des Benutzers. Die Neuropsychiatrie erscheint vierteljährlich.
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Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daß solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und
Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann
Bezugspreis jährlich € 76,–. Preis des Einzelheftes € 21,– zusätzlich Versandgebühr, inkl.
Mehrwertsteuer. Einbanddecken sind lieferbar.
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beim Verlag. Die Bezugsdauer verlängert sich
jeweils um 1 Jahr, wenn nicht eine Abbestellung
bis 4 Wochen vor Jahresende erfolgt.
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IV
Seroquel® 25/100/200/300 mg - Filmtabletten. Seroquel® 4-Tage - Startpackung. Pharmakotherapeutische Gruppe: Antipsychotika.
Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge): Eine Seroquel® 25 mg - Filmtablette enthält 25 mg Quetiapin als Quetiapinfumarat, eine Seroquel®
100 mg - Filmtablette enthält 100 mg Quetiapin als Quetiapinfumarat, eine Seroquel® 200 mg - Filmtablette enthält 200 mg Quetiapin als Quetiapinfumarat und eine Seroquel® 300 mg
- Filmtablette enthält 300 mg Quetiapin als Quetiapinfumarat. Die Seroquel® 4-Tage- Startpackung enthält 6 Seroquel® 25 mg Filmtabletten, 3 Seroquel® 100 mg - Filmtabletten und 1
Seroquel® 200 mg - Filmtablette. Anwendungsgebiete: Behandlung der Schizophrenie. Behandlung der mittelgradigen bis schweren manischen Episode. Es wurde nicht nachgewiesen, dass Seroquel® das Wiederauftreten von manischen oder depressiven Episoden verhindert (siehe Fachinformation Abschnitt 5.1). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber
dem Wirkstoff oder einem Hilfsstoff des Präparates. Die gleichzeitige Gabe von Cytochrom P450 3A4 - Inhibitoren wie HIV-Proteasehemmern, antifungalen Wirkstoffen vom Azoltyp,
Erythromycin, Clarithromycin und Nefazodon ist kontraindiziert (siehe auch Fachinformation Abschnitt 4.5 Wechselwirkungen mit anderen Mitteln). Hilfsstoffe: Kern: Povidon, Kalziumhydrogenphosphat Dihydrat, Mikrokristalline Zellulose, Natriumstärkeglykolat Typ A, Laktosemonohydrat, Magnesiumstearat. Überzug: Hypromellose, Macrogol 400, Titandioxid
(E171), Eisenoxid gelb (E172) (Seroquel® 25 mg - und Seroquel® 100 mg - Filmtabletten), Eisenoxid rot (E172) (Seroquel® 25 mg - Filmtabletten). Name und Anschrift des pharmazeutischen Unternehmers: AstraZeneca Österreich GmbH, Schwarzenbergplatz 7, A-1037 Wien. Verschreibungspflicht/ Apothekenpflicht: NR, apothekenpflichtig.
Informationen zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln und Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung sind der veröffentlichten
Fachinformation (Austria Codex) zu entnehmen.
Fachinformation zur Anzeige auf Seite V
ZYPREXA 2,5 (5; 10; 15) mg Filmtabletten, ZYPREXA VELOTAB 5 (10; 15) mg Schmelztablette, Olanzapin
Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Filmtablette enthält 2,5 (5; 10; 15) mg Olanzapin. Jede Schmelztablette enthält 5 (10; 15) mg Olanzapin. Hilfsstoffe siehe
Abschnitt 6.1. Anwendungsgebiete: Olanzapin ist für die Behandlung der Schizophrenie angezeigt. Bei Patienten, die initial auf die Behandlung angesprochen haben, ist Olanzapin
bei fortgesetzter Behandlung zur Aufrechterhaltung der klinischen Besserung wirksam. Olanzapin ist zur Behandlung von mäßig schweren bis schweren manischen Episoden angezeigt.
Bei Patienten, deren manische Episode auf eine Behandlung mit Olanzapin angesprochen hat, ist Olanzapin zur Phasenprophylaxe bei Patienten mit bipolarer Störung angezeigt (siehe
Abschnitt 5.1). Weitere Informationen über klinische Prüfungen: In einer multinationalen, vergleichenden Doppelblindstudie bei Schizophrenie, schizoaffektiven und verwandten
Störungen an 1481 Patienten mit depressiven Begleitsymptomen unterschiedlichen Schweregrades (Ausgangswert durchschnittlich 16,6 auf der Montgomery-Asberg-Depressionsskala)
erwies sich Olanzapin (-6,0) in einer prospektiven Analyse der Depressionsscore-Änderung vom Ausgangspunkt zum Endpunkt (sekundäre Fragestellung) gegenüber Haloperidol (-3,1)
als signifikant überlegen (p=0,001). Pharmakotherapeutische Gruppe: Neuroleptikum, ATC Code N05A. Gegenanzeigen: Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit gegen
Olanzapin oder einen der Hilfsstoffe. Patienten mit bekanntem Risiko eines Engwinkelglaukoms. Hilfsstoffe: Filmtabletten: Tablettenkern: Lactose-Monohydrat, Hydroxypropylcellulose,
Crospovidon, mikrokristalline Cellulose, Magnesiumstearat. Tablettenfilm 2,5 (5, 10) mg: Hypromellose, Farbmischung weiß (Hypromellose, Titandioxid E 171, Macrogol, Polysorbat 80),
Karnaubawachs, essbare blaue Tinte (Schellack, Makrogol, Indigocarmin E132). Tablettenfilm 15 mg: Hypromellose, Farbmischung hellblau (Titandioxid E 171, Lactose-Monohydrat,
Hypromellose, Triacetin, Farbstoff Indigocarmin (E132)), Karnaubawachs. Schmelztabletten: Gelatine, Mannitol, Aspartam, Natriummethyl-4-hydroxybenzoat, Natriumpropyl-4hydroxybenzoat. PHARMAZEUTISCHER UNTERNEHMER: Eli Lilly Nederland B.V., Grootslag 1-5, NL-3991 RA Houten, Niederlande. Rezept- und apothekenpflichtig.
Weitere Informationen entnehmen Sie bitte den veröffentlichten Fachinformationen.
Fachinformation zur Anzeige auf Seite VII
FACHKURZINFORMATION
Aricept® 5 mg/10 mg - Filmtabletten
Zusammensetzung: 1 Filmtablette enthält 5 mg/10 mg Donepezil Hydrochlorid entsprechend 4,56 mg/9,12 mg Donepezil als freie Base. Hilfsstoffe: Laktose-Monohydrat, Maisstärke,
mikrokristalline Cellulose, Hydroxypropylcellulose und Magnesiumstearat. Der Filmüberzug enthält Talcum, Polyethylenglykol, Hypromellose und Titandioxid (E 171) und für die 10 mgFilmtabletten zusätzlich Eisenoxid gelb (synthetisch) (E 172). Anwendungsgebiete: Symptomatische Behandlung von leichter bis mittelschwerer Demenz vom Alzheimer-Typ. Gegenanzeigen: Aricept ist kontraindiziert bei Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit gegen Donepezil Hydrochlorid, Piperidinderivate oder einen der anderen Inhaltsstoffe der Filmtabletten.
Während der Schwangerschaft darf Aricept nicht angewendet werden. Schwangerschaft und Stillzeit: Schwangerschaft: Teratologische Untersuchungen an trächtigen Ratten mit
Dosierungen von bis zu etwa dem 80- fachen der Dosis beim Menschen und an trächtigen Kaninchen mit Dosierungen von bis zu etwa dem 50-fachen der Dosis beim Menschen ließen
keine Hinweise auf eine teratogene Wirkung erkennen. In einer Untersuchung an trächtigen Ratten mit täglichen Dosen, die etwa dem 50-fachen der Dosis beim Menschen entsprachen, von Tag 17 der Trächtigkeit bis zu Tag 20 post partum wurden allerdings ein geringfügiger Anstieg der Totgeburten sowie eine geringe Senkung der Überlebensrate bis Tag 4 post
partum beobachtet. Mit der nächstniedrigeren geprüften Dosierung, die etwa dem 15-fachen der Dosis beim Menschen entsprach, wurden diese Effekte hingegen nicht beobachtet.
Aricept sollte während der Schwangerschaft nicht angewendet werden. Für Donepezil liegen keine klinischen Daten zu Expositionen während der Schwangerschaft vor. Stillzeit: Es ist
nicht bekannt, ob Donepezil Hydrochlorid in die Muttermilch übergeht und es liegen diesbezüglich auch keine Untersuchungen an stillenden Müttern vor. Frauen unter Behandlung mit
Aricept sollten daher nicht stillen. Pharmazeutischer Unternehmer: Pfizer Corporation Austria Ges.m.b.H., Seidengasse 33-35, 1070 Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht:
Rezept- und apothekenpflichtig. Art und Inhalt des Behältnisses: Blisterstreifen (PVC/Folie) zu 28 Filmtabletten. Stand der Information: Jänner 2002. Weitere Angaben zu
Nebenwirkungen, Wechselwirkungen und den besonderen Warnhinweisen zur sicheren Anwendung entnehmen Sie bitte der Austria-Codex-Fachinformation.
Intelligenz gegen
Alzheimer Demenz
Fachinformation zur Anzeige auf Umschlagseite 2
EFECTIN® 50 mg – Tabletten, Z.Nr.: 1-20626. Pharmakotherapeutische Gruppe: Andere Antidepressiva, ATC-Code: N06AX16. Zusammensetzung (Arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge): 1 Tablette enthält 56,56 mg Venlafaxin Hydrochlorid entsprechend 50,0 mg Venlafaxin. Hilfsstoffe: Laktose 36,6 mg, Magnesiumstearat, Natriumstärkeglykolat, Cellulose, Eisenoxid gelb und Eisenoxid braun als Farbstoffe. Anwendungsgebiete: Depressionen verschiedenen Schweregrades, einschließlich depressiver Verstimmungen mit
begleitender Angstsymptomatik und Depressionen im höheren Lebensalter (Altersdepression), Erhaltungstherapie zur Verhinderung eines Rückfalls sowie Dauerbehandlung zur
Verhinderung des Wiederauftretens neuer depressiver Erkrankungen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen einen Bestandteil des Präparates, insbesondere Laktose-Intoleranz,
gleichzeitige Einnahme eines MAO-Hemmers (siehe „Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung“), schwere Hypertonie, engwinkeliger grüner Star, Miktionsstörungen
infolge Abflussbehinderungen (z. B. Prostataleiden), schwere Leberinsuffizienz, Niereninsuffizienz. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: rezeptpflichtig, wiederholte Abgabe
verboten, apothekenpflichtig. Name oder Firma und Anschrift des pharmazeutischen Unternehmers: Wyeth-Lederle Pharma GmbH, A-1150 Wien, Storchengasse 1.
Weitere Angaben zu Dosierung, Nebenwirkungen, Wechselwirkungen, Gewöhnungseffekten und zu den besonderen Warnhinweisen zur sicheren Anwendung sind der
veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.
EFECTIN® ER 75 mg und 150 mg – Kapseln, Z.Nr.: 1-23042 und 1-23043. Pharmakotherapeutische Gruppe: Andere Antidepressiva, ATC-Code: N06AX16. Zusammensetzung
(Arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge): 1 Kapsel enthält 84,85 mg bzw. 169,70 mg Venlafaxin Hydrochlorid entsprechend 75 mg bzw. 150 mg Venlafaxin. Hilfsstoffe:
Zellulose, Hydroxypropylmethylzellulose, Ethylzellulose, E171, E172 (gelbes und rotes Eisenoxid), Gelatine, Tinte zur Beschriftung der Kapseln. Anwendungsgebiete: Depressionen verschiedenen Schweregrades, einschließlich depressiver Verstimmungen mit begleitender Angstsymptomatik und Depressionen im höheren Lebensalter (Altersdepression), Erhaltungstherapie zur Verhinderung eines Rückfalls sowie Dauerbehandlung zur Verhinderung des Wiederauftretens neuer depressiver Erkrankungen, Generalisierte Angststörung, Sozialphobie.
Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen einen Bestandteil des Präparates, gleichzeitige Einnahme eines MAO-Hemmers (siehe „Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die
Anwendung“), schwere Hypertonie, engwinkeliger grüner Star, Miktionsstörungen infolge Abflussbehinderungen (z. B. Prostataleiden), schwere Leberinsuffizienz, Niereninsuffizienz.
Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: rezeptpflichtig, wiederholte Abgabe verboten, apothekenpflichtig. Name oder Firma und Anschrift des pharmazeutischen Unternehmers: Wyeth-Lederle Pharma GmbH, A-1150 Wien, Storchengasse 1. Weitere Angaben zu Dosierung, Nebenwirkungen, Wechselwirkungen, Gewöhnungseffekten und zu den besonderen Warnhinweisen zur sicheren Anwendung sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.
Fachinformation zur Anzeige auf Umschlagseite 3
Bezeichnung: Risperdal Consta 25 mg, Risperdal Consta 37,5 mg und Risperdal Consta 50 mg - Depotpulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionssuspension. Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge): Risperdal Consta enthält 25 mg, 37,5 mg oder 50 mg Risperidon. Risperdal Consta ist eine Mikrosphären-Formulierung
zur verlängerten Freisetzung von Risperidon aus einer Matrix, bestehend aus einem Milchsäure-Glykolsäure-Kopolymer, mit einer Konzentration von 381 mg Risperidon/g Mikrosphären.
Anwendungsgebiete: Risperdal Consta dient der Behandlung von Erkrankungen aus dem schizophrenen und schizoaffektiven Formenkreis, wie Erstmanifestationen, akute Exazerbationen und chronische Schizophrenie sowie anderer psychotischer Zustandsbilder, bei denen positive Symptome (wie Halluzinationen, Wahn und Wahnideen, Denkstörungen, Feindseligkeit, Misstrauen) und/oder negative Symptome (wie Affektverarmung, emotionale und soziale Isolation, Sprachverarmung, Depression, Schuld- und Angstgefühle) vorherrschend
sind. Langzeittherapie als Rückfallprophylaxe (akute Exazerbationen) bei Patienten mit chronischer Schizophrenie. Gegenanzeigen: Bekannte Überempfindlichkeit gegen einen
Bestandteil des Präparates. Schwangerschaft und Stillzeit: Über die Anwendung von Risperidon in der Schwangerschaft liegen keine Erfahrungen vor. Daher sollten während der
Schwangerschaft die Vorteile einer Behandlung gegen die Risiken sorgfältig abgewogen werden. Es wurde gezeigt, dass Risperidon und 9-Hydroxy-Risperidone auch in die menschliche
Muttermilch ausgeschieden werden. Daher sollte während der Anwendung von Risperidon nicht gestillt werden. Hilfsstoffe: Risperdal Consta: Milchsäure-Glykolsäure-Kopolymer
(75:25), Lösungsmittel: Polysorbat 20, Carmellose-Natrium, Natriummonohydrogenphosphat Dihydrat, Zitronensäure, Natriumchlorid, Natriumhydroxid, Wasser zur Injektion. Besondere
Lagerungshinweise: Die Originalpackung sollte als Ganzes vor Licht geschützt und bei 2° bis 8°C (im Kühlschrank) aufbewahrt werden. Sie soll Temperaturen über 25°C nicht ausgesetzt
werden. Ist eine Kühlung unmöglich, so kann Risperdal Consta bei Temperaturen bis zu 25°C nicht länger als 7 Tage vor der Verabreichung aufbewahrt werden. Das ungekühlte Produkt
darf keinen Temperaturen über 25°C ausgesetzt werden. Name oder Firma und Anschrift des Pharmazeutischen Unternehmers: Janssen-Cilag Pharma, 1230 Wien Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rp., apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu Dosierung, Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen
Mitteln und Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation.
Fachinformation zur Anzeige auf Umschlagrückseite
Hinweise für AutorInnen:
Sämtliche Manuskripte unterliegen der wissenschaftlichen und redaktionellen Begutachtung durch
Schriftleitung und Reviewer.
Allgemeines:
Bitte die Texte unformatiert im Flattersatz (Ausnahme: Überschrift und Zwischenüberschriften,
Hervorhebungen) und keine Trennungen verwenden!
Manuskripte – verfasst im Word – sind am besten per Email an die Redaktion (Adresse siehe
unten) zu übermitteln. Sie können auch elektronisch auf CD oder Diskette an die Redaktionsadresse gesandt werden. Originalarbeiten sollen 6 Druckseiten nicht überschreiten (1 Druckseite
entspricht ca. 7500 Zeichen). Die Zahl der Abbildungen und Tabellen sollte sich auf maximal
5 beschränken.
Psychiatrie, Psychotherapie, Public Mental
Health und Sozialpsychiatrie
Manuskriptgestaltung:
• Titelseite: (erste Manuskriptseite)
- Titel der Arbeit:
- Namen der Autoren (vollständiger Vorname vorangestellt)
- Klinik(en) oder Institution(en), an denen die Autoren tätig sind
- Anschrift des federführenden Autors (inkl. Email-Adresse)
• Zusammenfassung: (zweite Manuskriptseite)
- Sollte 15 Schreibmaschinenzeilen nicht übersteigen
- Gliederung nach: Anliegen; Methode; Ergebnisse; Schlussfolgerungen;
- Schlüsselwörter (mindestens 3) gesondert angeben
• Titel und Abstract in englischer Sprache (3. Manuskriptseite)
- Kann ausführlicher als die deutsche Zusammenfassung sein
- Gliederung nach: Objective; Methods; Results; Conclusions
- Keywords: (mindestens 3) gesondert angeben
• Text: (ab 4. Manuskriptseite)
Für wissenschaftliche Texte Gliederung wenn möglich in Einleitung, Material und Methode,
Ergebnisse, Diskussion, evtl. Schlussfolgerungen, evtl. Danksagung, evtl. Interessenskonflikt
• Literaturverzeichnis: (mit eigener Manuskriptseite beginnen)
- Literaturangaben sollen auf etwas 20 grundlegende Werke und Übersichtsarbeiten beschränkt
werden. Das Literaturverzeichnis soll nach Autoren alphabetisch geordnet werden und fortlaufend mit arabischen Zahlen, die in [eckige Klammern] gestellt sind, nummeriert sein.
- Im Text die Verweiszahlen in [eckiger Klammer] an der entsprechenden Stelle einfügen.
Beispiele:
Arbeiten, die in Zeitschriften erschienen sind:
[1] Rittmannsberger H., Sonnleitner W., Kölbl J., Schöny W.: Plan und Wirklichkeit in der
psychiatrischen Versorgung. Ergebnisse der Linzer Wohnplatzerhebung. Neuropsychiatrie
15, 5-9 (2001).
Bücher:
[2] Hinterhuber H., Fleischhacker W.: Lehrbuch der Psychiatrie. Thieme, Stuttgart 1997.
Beiträge in Büchern:
[3] Albers M.: Kosten und Nutzen der tagesklinischen Behandlung. In: Eikelmann B.,
Reker T., Albers M.: Die psychiatrische Tagesklinik. Thieme, Stuttgart 1999.
• Abbildungen und Tabellen: (jeweils auf eigener Manuskriptseite
- Jede Abbildung und jede Tabelle sollte mit einer kurzen Legende versehen sein.
- Verwendete Abkürzungen und Zeichen sollten erklärt werden.
- Die Platzierung von Abbildungen und Tabellen sollte im Text durch eine Anmerkung markiert
werden („etwa hier Abbildung 1 einfügen“).
- Abbildungen und Grafiken sollten als separate Dateien gespeichert werden und nicht
in den Text eingebunden werden!
- Folgende Dateiformate können verwendet werden: Für Farb-/Graustufenabbildungen:
.tiff, .jpg, (Auflösung: 300 dpi); für Grafiken/Strichabbildungen (Auflösung: 800 dpi)
Zeitungsgründer
Franz Gestenbrand, Innsbruck
Hartmann Hinterhuber, Innsbruck
Kornelius Kryspin-Exner †
Redaktion
Hartmann Hinterhuber, Innsbruck
Ullrich Meise, Innsbruck
Wissenschaftliches
Organ
• pro mente austria
Dachverband der Sozialpsychiatrischen Gesellschaften
• Österreichische Gesellschaft
Depressive Erkrankungen
• Österreichische Gesellschaft
für Kinder- und Jugendpsychiatrie
• Österreichische
Schizophreniegesellschaft
Ethische Aspekte:
Vergewissern Sie sich bitte, dass bei allen Untersuchungen, in die Patienten involviert sind, die
Grundsätze der zuständigen Ethikkommissionen oder der Deklarationen von Helsinki 1975 (1983)
beachtet worden sind. Besteht ein möglicher Interessenskonflikt muss dieser gesondert am Ende
des Artikels ausgewiesen werden.
Korrekturabzüge:
Nach Anfertigung des Satzes erhält der verantwortliche Autor einen Fahnenabzug des Artikels
elektronisch als pdf-Datei übermittelt. Die auf Druckfehler und sachliche Fehler durchgesehenen
Korrekturfahnen sollten auf dem Postweg an die Verlagsadresse zurückgesandt werden.
Manuskript-Einreichung:
Redaktion: Univ.-Prof. Dr. Ullrich Meise, Universitätsklinik für Psychiatrie,
Medizinische Universität Innsbruck, Anichstraße 35, A-6020 Innsbruck,
Telefon: +43-512-504-236 68, Fax: +43-512-504-23628, Email: [email protected]
Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle
http://www.dustri.de
ISSN 0948-6259
VIII
Seit einigen Jahren bietet die "Österreichische Schizophrenie Gesellschaft" Kurse für
ÄrztInnen in Ausbildung zum Facharzt für Psychiatrie, Fachärzte für Psychiatrie und
Neurologie, sowie PsychologInnen an. Da diese Kurse bei den TeilnehmerInnen gut
ankamen, wurde wiederholt vorgeschlagen, etwas modifizierte Kurse auch für andere
Berufsgruppen anzubieten.
Wir sind diesem Vorschlag gefolgt und werden im März 2006 erstmals einen Kurs für
Pflegepersonen, SozialarbeiterInnen, PhysiotherapeutInnen und ErgotherapeutInnen
durchführen. Die TeilnehmerInnen sollen nach Ende des Kurses die wesentlichen Aspekte
der Diagnostik, der medikamentösen und psychotherapeutischen Behandlung und
Rehabilitation Schizophrenie-Kranker kennen.
Falls Sie Programme benötigen, können Sie diese bei
Herrn Mag. Andreas Schwab (pro mente Akademie)
Tel.: + 43 1 513 15 30, Fax: +43 1 513 15 30 – 360;
email: [email protected] anfordern.
Prim. Univ.-Doz. Dr. H. Rittmannsberger (Präsident)
Univ.-Prof. Dr. K. Dantendorfer
Univ.-Prof. Dr. J. Wancata
Editorial
Editorial
Neuropsychiatrie, Band 20, Nr. 1/2006, S. 1–3
Forensische Psychiatrie –
Die Rolle des Faches zwischen Medizin,
Justiz und Öffentlichkeit
Reinhard Haller und Regina Prunnlechner-Neumann
Universitätsinstitut für Suchtforschung, Medizinische Universität Innsbruck
In die Forensische Psychiatrie ist
Bewegung gekommen. Während das
Fach nach seiner Blütezeit in der
kasuistischen Periode der Psychiatrie
immer mehr an Bedeutung verloren
hat und von der Königsdisziplin zum
Mauerblümchen der klinischen Psychiatrie abgestiegen ist, hat sich in
den letzten zehn Jahren eine Aufbruchstimmung breitgemacht, welche intensive Forschungs- und Fortbildungstätigkeiten, eine rasante Zunahme wissenschaftlicher Erkenntnisse und eine Vielzahl von
Publikationen, die Erarbeitung neuer
Methoden und die Erschließung neuer Tätigkeitsfelder zur Folge hatte.
Forensische Themen nehmen auf
psychiatrischen Kongressen nunmehr
wieder breiten Raum ein und bilden
den Inhalt von Seminaren. Regelmäßig erscheinen Hand- und Lehrbücher der psychiatrischen Begutachtung und Abhandlungen in den vom
Fach erfassten Disziplinen [5, 24].
Wie in der übrigen Psychiatrie
werden auch in der Forensik Richtlinien für die Ausbildung und Mindestanforderungen für Begutachtungen
erarbeitet und Maßnahmen der Qualitätssicherung und -verbesserung eingeführt. Die Etablierung von eigenen
Arbeitsgruppen an den psychiatrischen Kliniken sind ebenso wie die
zahlreichen Lehrgänge, Zertifizierungen und Zusatzausbildungen für das
Spezialgebiet „Forensische Psychiatrie“ Ausdruck dieser Entwicklung.
© 2006
Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle
ISSN 0948-6259
Vor allem aber wurde die Versorgung von psychisch kranken Rechtsbrechern massiv ausgeweitet und verbessert. In Österreich wurden in fast
allen psychiatrischen Krankenhäusern forensische Schwerpunktabteilungen eingerichtet und in den
meisten Bundesländern forensischpsychiatrische Ambulanzen eröffnet.
Dem wachsenden Bedarf entsprechend, wurden neue Projekte entwickelt und Modelleinrichtungen
eröffnet, in Österreich etwa die Zentrale Dokumentations- und Koordinationsstelle für Sexualstraftäter, in
welcher seit 2002 etwa 70% bis 80%
aller strafgefangenen Sexualdelinquenten einer ausführlichen forensisch-psychiatrischen und forensischpsychologischen
Begutachtung
unterzogen werden. Über erste
Ergebnisse berichten Eher und Mitarbeiter in diesem Heft [6]. Parallel
dazu wurden auch die rechtlichen
Rahmenbedingungen adaptiert, sodass nunmehr auch den Rechtsbrechern mit psychischen Störungen ein
differenziertes Therapieangebot zugänglich gemacht werden kann,
worauf Haller [8] in seinem Beitrag
über das Strafrechtänderungsgesetz
2001 hinweist.
Die Forensische Psychiatrie, welche ihren Wirkungsbereich im Grenzgebiet von Rechtswissenschaften,
Kriminologie, Soziologie, Philosophie, Psychologie und Medizin entfaltet, befasst sich als Spezialgebiet
der Mutterdisziplin mit Fragen der
Begutachtung von Menschen mit
psychischen Störungen [1, 4] und der
Behandlung von psychisch kranken
Rechtsbrechern. Neben den traditionellen Aufgaben der Beurteilung von
Zurechnungs- und Schuldfähigkeit,
der Geschäfts- und Prozessfähigkeit,
der Prognostik und der Beeinträchtigung der Berufs- und Arbeitsfähigkeit durch psychische Störungen,
sind eine Reihe von neuen Aufgaben
entstanden. Zu nennen ist der steigende Bedarf an Expertisen zu Fragen
der Suchtmittelergebenheit und der
gesundheitsbezogenen Maßnahmen,
der Kfz- und Waffentauglichkeit, der
Jugendlichen Reife oder der Bemessung des Schmerzengeldes für seelisches Leid. [3, 7, 9, 12, 15, 16]
Forensische Psychiatrie ist als
übergreifende Disziplin aber viel
mehr als reine Begutachtungskunde
oder Kriminaltherapie. Sie reicht tief
hinein in die Bereiche der Hirnforschung, des Weltbildes, der Metaphysik und der Philosophie, wie dies vom
Jubilar, Professor Bernhard Mitterauer, in seinen „Reflexionen über das
Wesen des Menschen“ eindrucksvoll
dargestellt wird [17].
In der forensisch-psychiatrischen
Forschung sind die Bereiche der Prognostik sowie jene der forensischen
Therapie und Rehabilitation sowie
des sicheren Umgangs mit potenziell
gewalttätigen Menschen in den
Mittelpunkt gerückt.
Die ehemals auf Intuition, statistischen Daten und klinischen Kenntnissen über den Verlauf psychischer
Störungen beruhende Prognosestellung ist einer differenzierten Auseinandersetzung mit wissenschaftlichen
2
Haller, Prunnlechner-Neumann
Prognosemethoden sowie der Anwendung von empirisch abgesicherten Prognoseinstrumenten gewichen
[14]. Basierend auf den ermittelten
Basisraten für Rückfälligkeit wurden
Kataloge entwickelt, welche wissenschaftlich begründete, kriterienorientierte Vorhersagen künftiger Delinquenz zulassen.
Aus der reinen Risikoeinschätzung ist – wie dies Nedopil ausdrückt
– ein differenziertes Risikomanagement geworden [19]. Diese Problemstellung ist im übrigen auch für die
Beurteilung der Aggressionsgefahr
von psychiatrischen Patienten im stationären Setting, welche in den letzten Jahren intensiv erforscht worden
ist und für die Frage der bedingten
Entlassung, mit welcher sich Klopf et
al [11] auseinandersetzen, von großer
Bedeutung.
Die Frage der forensischen Therapie und Rehabilitation ist eng an jene
des Gewalttätigkeitsrisikos von psychisch Kranken gebunden. Während
in der Epoche der Öffnung der psychiatrischen Anstalten und der Etablierung der gemeindenahen Psychiatrie aus den klassischen Untersuchungen von Böcker und Häfner [2] zu
den „Gewalttaten Geistesgestörter“
lediglich ein Teilaspekt – Gewalttaten
kommen bei der Gesamtheit psychisch Kranker nicht häufiger als in
der Gesamtbevölkerung vor – herausgegriffen wurde, besagen die Forschungsergebnisse der letzten Jahre
übereinstimmend, dass das Gewalttätigkeitsrisiko bei schizophrenen Patienten im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung deutlich erhöht ist, und
zwar um den Faktor 3 bis 5 für Gewaltdelikte ganz allgemein und um
den Faktor 10 für Tötungsdelikte. Als
besonders risikoreich stellt sich dabei
die Kombination von Schizophrenie,
Substanzmissbrauch und antisozialer
Persönlichkeitsstörungen dar. Hodgins [10] widmet ihren Beitrag in diesem Heft dieser sensiblen Problematik, welche auch in der Gesellschaft
sehr emotional diskutiert wird.
Eindeutig wird aber durch eine
Reihe von Untersuchungen auch
belegt, dass regelmäßige psychiatrische Therapie das Aggressionsrisiko
psychisch Kranker auf ein nahezu
normales Maß senken kann und dass
die Öffnung der Psychiatrie zu keinem Anstieg von Gewalttaten psychisch Kranker geführt hat. MüllerIsberner sowie Prunnlechner und
Mitarbeiter [18, 21] zeigten dazu
Prinzipien effektiver Kriminaltherapie auf. Diese sollte alle – nicht nur
die psychiatrischen – kriminogenen
Faktoren berücksichtigen, sich auf
die Therapiefähigkeit und -motivation einlassen und von besonders
sorgfältiger Entlassung- und Nachsorgeplanung getragen sein.
aggressivem Verhalten, Prognosemethodik und -begutachtung, Fragen
der auch für die Medikamententestung wichtigen Einwilligungsfähigkeit oder die Weiterentwicklung des
in der forensischen Psychiatrie hochstehenden phänomenologisch-psychopathologischen Ansatzes und der
hier noch beheimateten Kasuistik.
Die forensische Psychiatrie ihrerseits sollte sich aber gegenüber der
forensischen Psychologie nicht verschließen, sondern Kooperation und
gegenseitige Wissenstransformation
suchen. Von der Interdisziplinarität
können beide Richtungen profitieren,
wie dies Kröber kürzlich eindrucksvoll dargestellt hat [13].
Da sich die Kriminaltherapie
immer im Spannungsfeld zwischen
Hilfe und Kontrolle abspielt, begegnet ihr die klinische Psychiatrie oft
mit einer gewissen Skepsis. Daraus
droht der forensischen Psychiatrie die
Gefahr der Abspaltung und Isolation.
Mancherorts festzustellende Tendenzen, für die Behandlung psychisch
kranker Rechtsbrecher eigene Strukturen zu schaffen und deren Therapieund Rehabilitation aus der allgemeinen psychiatrischen Versorgung auszugliedern, sind energisch zurückzuweisen. Dies wäre ein diskriminierender und verhängnisvoller Schritt
zu einer „Dreiklassenpsychiatrie“,
durch welchen die Möglichkeiten
moderner psychiatrischer Behandlung einer der am meisten auf Hilfe
angewiesenen
gesellschaftlichen
Gruppen, nämlich der durch Delinquenz und psychische Krankheit doppelt stigmatisierten Patienten, versagt
würden. Zudem kann die forensische
Psychiatrie ihre Aufgabe in der
Begutachtung und Therapie nur erfüllen, wenn sie aus der klinischen
Arbeit heraus lebt und am Wissenszuwachs in der Psychiatrie an vorderster Front partizipiert.
Umgekehrt kann auch die klinische Psychiatrie viel von der Forensik profitieren. Genannt seien nur
Risikoabschätzung und -management, Umgang mit selbst- und fremd-
Forensische Psychiatrie ist eine
Zukunftsbranche. Während im stationären Bereich Betten abgebaut und
außerhalb der Krankenhäuser sozialpsychiatrische Dienste eingeschränkt
werden, erlebt sie durch die Flut von
angeforderten Gutachten sowie durch
die steigende Zahl der Einweisungen
in Anstalten für psychisch gestörte
und kranke Rechtsbrecher einen
Boom. Diese Entwicklung hat mit
dem erhöhten Sicherheitsbedürfnis
der Bevölkerung, mit den fehlenden
Möglichkeiten zur längeren Anhaltung und Therapiesicherung durch
das Unterbringungsgesetz, aber auch
mit dem Nachholbedarf, der sich für
ein Fach, das seit der Mitte des letzten
Jahrhunderts laut Psychiatrieenquete
die Schlussposition in der Psychiatrie
eingenommen hat, ergibt. Die fehlenden Möglichkeiten der längeren
Anhaltung und der Therapiesicherungen durch das Unterbringungsgesetz
werden, wie Schanda [22] wiederholt
belegt hat, gleichsam über den
Umweg bedingter oder unbedingter
Einweisungen nach den §§ 21 u. 22
StGB (über-)kompensiert.
Gleichzeitig sieht sich die forensische Psychiatrie in einer Zeit, in der
die Öffentlichkeit fasziniert auf das
Zusammenwirken von psychischen
Störungen und delinquentem Verhalten blickt, in der Sexualverbrecher zu
Medienstars hochstilisiert werden,
Forensische Psychiatrie – Die Rolle des Faches zwischen Medizin, Justiz und Öffentlichkeit
und der Ruf nach Ordnung und
Sicherheit immer lauter wird, in
Kritik geraten und sieht sich mannigfachen Anfeindungen ausgesetzt.
Eigene Fehler, Überschätzung der
forensisch-psychiatrischen Möglichkeiten, Missachtung der Grenzen des
Faches durch ihre Vertreter, unrealistische gesellschaftliche Anspruchshaltungen und Versuche der Instrumentalisierung des Fachs zur Verbrechensbekämpfung durch die Politik
haben dem Image geschadet [20]. Die
Befürchtung, dass die forensische
Psychiatrie durch die zunehmende
Bedeutung der psychiatrischen Begutachtungen in der Strafrechtspflege
und durch die dramatische Zunahme
der Fallzahlen im Bereich der forensischen Therapie überfordert werden
könnte, ist nicht von der Hand zu
weisen.
[2]
Die Forensische Psychiatrie,
welche als das „Schaufenster“ der
Psychiatrie ein neues Selbstbewusstsein entwickelt hat und in den Auseinandersetzungen über die Willensfreiheit auch in der philosophischen
Diskussion wieder vermehrt Beachtung findet, wird sich den Herausforderungen stellen. Sie wird für neue
Probleme neue Antworten finden
müssen. Das Wichtigste aber ist, dass
sie sich einem humanen Weltbild verpflichtet fühlt und sich stets der Einzigartigkeit auch des kriminell
und/oder krank geworden Menschen
bewusst ist, womit das zentrale Anliegen unseres Jubilars erfüllt wäre.
[8]
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Primarius
Univ.-Prof. Dr. med. Reinhard Haller
Medizinische Universität Innsbruck
Universitätsinstitut für Suchtforschung
6800 Feldkirch/Österreich
[email protected]
Aktuelles
Short
Communication
Neuropsychiatrie, Band 20/Nr. 1, 2006 S. 4–6
CATIE: Wenig Erkenntnisgewinn,
aber viele offene Fragen
Heinz Grunze und Hans-Jürgen Möller
Psychiatrische Universitätsklinik der LMU München, Deutschland
Wenige Studien haben in den
letzten Jahren für so viel öffentliche
Aufmerksamkeit gesorgt, wie die im
September 2005 veröffentlichten
ersten Ergebnisse der „Clinical Antipsychotic Trials of Intervention
Effectiveness (CATIE)“ Studie [4].
Dabei handelt es sich nur um die erste
Phase einer groß angelegten Studie,
derer zweiter und dritter Teil, nämlich
die Fortführung bei Nonrespondern
der ersten Intervention, gegenwärtig
noch nicht publiziert ist. CATIE stellte dennoch die bisher größte, doppelblinde randomisierte Studie zum Einsatz von Antipsychotika bei Patienten
mit chronischer Schizophrenie in
einem naturalistischen Setting und
mit einer längerfristigen Beobachtungsdauer dar.
1.493 Patienten wurden randomisiert und über maximal 18 Monate
unter der Therapie mit entweder
Olanzapin (7,5 bis 30 mg pro Tag),
Perphenazin (8 bis 32 mg pro Tag),
Quetiapin (200 bis 800 mg pro Tag
oder Risperidon (1,5 - 6 mg pro Tag)
verglichen; nach Studienbeginn im
Januar 2001 kam im Januar 2002
zusätzlich nach erfolgter FDAZulassung Ziprasidon (40-65 mg pro
Tag) hinzu. Die Studie wurde dabei
von einer etablierten Forschergruppe
unter der Führung von Lieberman
durchgeführt und finanziert vom
National Institut of Mental Health
(NIMH) unter Verzicht auf eine
© 2006
Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle
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Sponsorierung durch die Pharmazeutische Industrie. All dies lässt primär
wissenschaftlich wertvolle und nicht
mit einem Bias versehene Ergebnisse
erwarten. Insbesondere vor dem
Hintergrund der andauernden Debatte
über das langfristige Verträglichkeitsprofil atypischer Neuroleptika, sowie
ihres Kosten/Nutzen-Aspektes im
Vergleich zu den typischen Neuroleptika, wären solche, nicht von kommerziellen Interessen gefärbte Informationen im höchsten Maße praxisrelevant. Bei genauerer Betrachtung
der veröffentlichten Ergebnisse stellt
sich jedoch Enttäuschung ein - Der
Elefant kreißte und gebar ein Mäuschen.
Bevor jedoch auf die Schwächen
der Studie eingegangen wird, sollen
kurz die von den Autoren berichteten
wichtigsten Ergebnisse vorgestellt
werden.
Hauptzielvariable war die Zeit bis
zum Ausscheiden aus der Studie,
zumeist wegen mangelnder Wirksamkeit oder Unverträglichkeit. Diese Variable wurde von den Autoren
als bestes Maß für „Clinical Effectiveness“ identifiziert. Sekundäre Variablen waren die spezifischen Absetzgründe (mangelnde Wirksamkeit
oder Unverträglichkeit), die Veränderung der Positiv and Negativ Syndrome Scale (PANSS) und des Clinical
Global Impression (CGI) als weitere
Wirksamkeitsvariablen. Da die Studie, durchgeführt in insgesamt 57
Zentren in den USA, von akademischen Lehrkrankenhäusern über Psychiatrische Einrichtung der Primär-
versorgung, darauf abzielte, ein möglichst naturalistisches Patientenkollektiv zu rekrutieren, waren die Einschlusskriterien weit gefasst und
gleichzeitig der Beigebrauch weiterer
Medikamente, mit Ausnahme anderer
Antipsychotika, erlaubt. An dieser
Stelle sei schon kritisch bemerkt, dass
zumindest in den publizierten Ergebnissen zu dem Beigebrauch keine
detaillierten Aussagen gemacht werden, außer dass Patienten mit Olanzapin und Risperidon weniger Anxiolytika, und Patienten mit Quetiapin
weniger Anticholinergika benötigten.
Patienten wurden offensichtlich
auch überwiegend außerhalb akuter
Episoden, sondern eher im stabilen
Intervall eingeschlossen (CGI zwischen 3,9 und 4 Punkten zu Studienbeginn). Vor diesem Hintergrund ist
das Ergebnis der primären Zielvariable der Studie erschreckend: 74 %
der Patienten schieden vorzeitig aus
der Studie aus, dabei die mit Abstand
meisten (mit Ausnahme von Olanzapin) innerhalb der ersten 3 Monate.
Insgesamt war dabei bezüglich der
Abbruchraten Olanzapin mit 64 %
dem Quetiapin (82 %), Risperidon
(74 %) und Perphenazin (75 %) signifikant überlegen. 79 % der Patienten
auf Ziprasidon schieden vorzeitig
aus. Nach Adjustierung für multiple
Vergleiche war dies jedoch nicht signifikant, da die Grundkohorte aufgrund des späteren Eintretens von
Ziprasidon in die Studie nicht mehr
vergleichbar war.
Ein gleiches Ergebnis für die
unterschiedlichen Substanzen zeigte
CATIE: Wenig Erkenntnisgewinn, aber viele offene Fragen
sich, wenn nur der Studienabbruch
aufgrund unzureichender Wirksamkeit berücksichtigt wurde. Hinsichtlich sekundärer Parameter ergab sich
eine Verbesserung des totalen PANSS
scores über die Studiendauer in allen
Gruppen, gleiches fand sich für den
CGI.
Bezüglich Symptomverschlechterung und Nebenwirkungen wurden
weniger Patienten in der OlanzapinGruppe wegen einer erneuten Exazerbation der Schizophrenie hospitalisiert. Ein Studienabbruch wegen
Nebenwirkungen fand sich am seltensten unter Risperidon (10 %) und am
häufigsten unter Olanzapin (18 %). In
der Perphenazin-Gruppe brachen
numerisch am meisten Patienten die
Studie wegen extrapyramidaler
Nebenwirkungen ab, ohne dass dies
jedoch
statistische
Signifikanz
erreichte. Die Gewichtszunahme war
hingegen in der Olanzapin-Gruppe
am deutlichsten ausgeprägt, mit einer
durchschnittlichen Gewichtszunahme von 0,9 kg pro Monat, und signifikant mehr Patienten unter Olanzapin verzeichneten eine Gewichtszunahme von über 7 % im Vergleich zu
den anderen Therapien (30 % versus
7 - 16 %).
Zusammenfassend könnte man
also aus dieser Studie den Schluß ziehen, dass Olanzapin gegenüber den
anderen eingesetzten Medikamenten
hinsichtlich der Effektivität Vorteile
aufweist, und Perphenazin als klassisches Neuroleptikum nicht schlechter
ist, was Wirksamkeit und Verträglichkeit angeht, als die anderen getesteten
Atypika. Gerade die letztere Aussage
wird jedoch Wasser auf die Mühlen
derjenigen Gesundheitspolitiker sein,
die mit Hinweis auf die ungleich
höheren Kosten der Atypika im Vergleich zu den klassischen Neuroleptika deren Gebrauch gerne limitiert
sehen. Aus diesem Grunde ist es
unabdingbar, vor einer unkritischen
Kenntnisnahme der Ergebnisse sich
der zahlreichen methodologischen
Fehler und Unzulänglichkeiten dieser
Studie bewusst zu werden.
Dies beginnt zunächst einmal mit
den Dosierungen der eingesetzten
Medikamente. Unmittelbar fällt auf,
dass Olanzapin mit 30 mg pro Tag
eine Hochdosis gewählt hat, die
durch das bisherige Zulassungslabel
nicht abgedeckt ist, während alle
anderen Medikamente sich in dem
Bereich der zugelassenen Dosierungen bewegen.
Bezüglich der tatsächlich eingesetzten Dosierungen ergab sich, dass
Olanzapin mit durchschnittlich 20,1
mg pro Tag, Perphenazin mit 20,8 mg
pro Tag, Quetiapin mit 543,4 mg pro
Tag, Risperidon mit 3,9 mg pro Tag
und Ziprasidon mit 112,8 mg pro Tag
dosiert wurden. Hinsichtlich der eher
höher gewählten Dosis von Quetiapin
lässt dies z.B. vermuten, dass bei
nicht wenigen Patienten ein effektiverer Einsatz und Studienerfolg anderer Atypika an einem zu gering
gewählten oberen Dosislimit gescheitert ist. Perphenazin hingegen wurde
offensichtlich eher zurückhaltend
dosiert, was auch die eher geringe
EPMS-Rate mit erklärt.
Die Wahl von Perphenazin wirft
einige Fragen auf. Die Autoren selber
bezeichnen es in der Diskussion als
„representative
conventiontional
drug“, sagen aber in der gleichen
Diskussion, dass sie Perphenazin aufgrund der geringeren Potenz und des
moderaten
Nebenwirkungsspektrums ausgesucht haben. Somit kann
schon von vornherein in Frage
gestellt werden, inwieweit sich diese
Studie überhaupt zu einem Vergleich
von Atypika und konventionellen
Neuroleptika, wobei hier einem
natürlich zunächst Haloperidol einfällt, eignet, sondern vielmehr ein
Vergleich von Atypika zu einem in
der Praxis wenig gebräuchlichen älteren Neuroleptikum ist (nur 0,3 % der
verordneten Neuroleptika-Tagesdosen in Deutschland gehen auf das
Konto von Perphenazin [2]). Mit der
Wahl von Perphenazin zusammen
hängt gleichzeitig der größte und für
eine hochrangig publizierte wissenschaftliche Arbeit kaum verständliche methodologische Bias. Ein ent-
5
scheidendes Problem der Studie ist,
dass trotz ranomisierter Zuordnung
der Patienten alle Patienten, die
bereits zu Studienbeginn tardive
Dyskinesien zeigten, a priori aus der
Perphenazin-Gruppe ausgeschlossen
wurden. Von der Anzahl handelt es
sich dabei um ca. 25 % der Patienten.
Ein solches Vorgehen, dass einen
Behandlungsarm bevorzugt und die
anderen Behandlungsarme damit
benachteiligt, ist natürlich ein gravierender methodologischer Fehler.
Unverständlich ist dies auch vor dem
Hintergrund, da wie bereits erwähnt,
Perphenazin aus der Gruppe der klassischen Neuroleptika gerade mit dem
Argument gewählt wurde, dass es ein
günstigeres
Nebenwirkungsprofil
aufweist. Es ist hinreichend bekannt,
dass ein enger Zusammenhang zwischen Inzidenz und Prävalenz von
tardiven Dyskinesien und akuten
extrapyramidalmotorischen Nebenwirkungen (EPMS) bestehen. Akute
EPMS stellen einen wesentlichen
Risikofaktor für spätere tardive
Dyskinesien dar [1].
Somit wird auf der einen Seite in
der Perphenazin-Gruppe eine nicht
unbeträchtliche Anzahl potentiell
EPMS-empfindsamer Patienten ausgeschlossen, umgekehrt diese in den
anderen Gruppen belassen, was tendenziell noch zu einer Zunahme der
EPMS in den anderen Gruppen führt.
Hier wäre dringend eine Gleichbehandlung aller Gruppen, entweder im
Sinne eines generellen Einschlusses,
auch von Patienten mit tardiven
Dyskinesien, oder eines generellen
Ausschlusses zu fordern gewesen.
Bei generellem Ausschluß von
Patienten mit tardiven Dyskinesien
kann dabei jedoch wiederum die
Repräsentanz der Studie deutlich in
Frage gestellt werden.
Diese Repräsentanz erscheint
sowieso zu einem gewissen Grad
fraglich. Es handelt sich, wie eingangs erwähnt, nicht um eine Studie,
die in einer akuten Episode beginnt,
sondern offensichtlich bei weitgehend symptomarmen oder symptomfreien Patienten einsetzt. Die letzte
6
Grunze, Möller
akute psychotische Episode lag bei
den Patienten im Schnitt 3 Monate
zurück. Dies bedingt u.a., dass unter
diesen relativ stabilen Bedingungen
Unterschiede zwischen Medikamenten deutlich schwerer herauszuarbeiten sind, als unter AkuttherapieBedingungen. Andererseits wurde für
den Zweck einer Studie eine vorausgegangene, vermutlich zumindest
einigermaßen erfolgreiche Behandlung verlassen. Durch das Umsetzen
der Medikation ergeben sich aber
sicher gerade zum Anfang Effekte, die
z.B. den höheren Therapieabbruch
unter nicht sedierenden Antipsychotika im Vergleich zu Olanzapin erklären
könnten; im Regelfall ist es einfacher,
von einem nicht-sedierenden auf ein
sedierendes Antipsychotikum umzustellen, als umgekehrt.
Dies wirft wiederum die Frage
auf, inwieweit das von den Autoren
gewählte primäre Outcome-Kriterium, nämlich der Verbleib in der Studie, ein wirklich geeignetes Maß ist.
Trotz einer Therapiedauer von 18
Monaten bevorzugt es sicher Medikamente, deren akutes Nebenwirkungsspektrum eher gering ist, die jedoch
langfristig und erst nach mehreren
Jahren zu deutlichen Nebenwirkungen führen. Dies wären z.B. eine
schleichende Gewichtszunahme und
metabolische Veränderungen, die
aber nicht primär und in dem kurzem
Zeitraum einer kontrollierten Studie
bei einem Patienten zu einem solchen
subjektiven Leidensdruck führen wie
z.B. EPMS, und damit einen Studienabbruch bedingen.
Wenn ein Maß für die klinische
Effektivität als primäres Kriterium
gefordert ist, so müssten dann auch
andere Aspekte, wie z.B. der Einfluß
der Neuroleptika auf kognitive Fähigkeiten, auf Funktionalität des Patienten und generell auf die „Quality of
Life“ Berücksichtigung finden, welche in dieser Studie aber noch nicht
einmal als sekundäre OutcomeParamter gemessen wurden. Gerade
die bisher verfügbaren Studien sprechen für eine höhere Effektivität von
Atypika im Hinblick auf alltagsrelevante Funktionen, so fanden Keefe et
al.[3] in einer Metaanalyse von 15
Studien Evidenz für eine signifikante
Besserung kognitiver Funktionen
unter atypischer Neuroleptika im Vergleich zu Typika.
gen sind. Unsere Pflicht als klinisch
praktische Ärzte sollte sein, genau
dies auch den Kostenträgern im
öffentlichen Gesundheitswesen, bei
denen die CATIE-Studie gewiss
große Aufmerksamkeit finden wird,
unmissverständlich klar zu machen.
Literatur
[1]
[2]
[3]
Zusammenfassend wird deutlich,
dass in der vorliegenden Form und
Auswertung die Erkenntnisse von
CATIE limitiert sind. Unverändert
gilt, dass Therapieentscheidungen
unter Berücksichtigung vieler Aspekte beim individuellen Patienten zu
treffen sind, die gerade auch bei
CATIE nicht gemessenen Parameter,
wie Quality of Life, Funktionsfähigkeit und Kognition sind mit in
Betracht ziehen. Neben dem Nebenwirkungsaspekt, der aufgrund der
Wahl von Perphenazin in geringen
Dosen und Ausschluß von Patienten
mit tardiven Dyskinesien in dieser
Studie nicht eindeutig beurteilbar ist,
stellen dies genau diejenigen Bereiche dar, in denen nach bisheriger Evidenz atypische Antipsychotika den
konventionellen Neuroleptika überle-
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OA Dr. med. Heinz Grunze
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie
Ludwig-Maximilians-Universität
München
[email protected]
Übersicht
Review
Neuropsychiatrie, Band 20/Nr. 1, 2006 S. 7–14
Gewalt und Kriminalität bei psychisch Kranken
Neue Erkenntnisse erfordern neue Lösungen
Sheilagh Hodgins1
Institute of Psychiatry, De Crespingny Park, Denmark Hill, London
Schlüsselwörter:
Psychische Krankheit – Kriminalität –
Gewalt– Behandlung
licher Regelungen, die Zwangsbehandlungen im ambulanten Rahmen
ermöglichen.
Key words:
Mental illness – crime – violence – treatment
Gewalt und Kriminalität bei psychisch Kranken: Neue Erkenntnisse erfordern neue Lösungen
Untersuchungen aus verschiedensten Ländern belegen, dass Personen,
die psychisch krank sind ein erhöhtes
Kriminalitätsrisiko bezüglich nicht
gewalttätiger Delinquenz und ein
nochmals erhöhtes Risiko für Gewalttaten haben. Schizophrene haben
ein stark erhöhtes Risiko, ein Tötungsdelikt zu begehen. Die meisten straffällig gewordenen psychisch Kranken werden in der Allgemeinpsychiatrie versorgt. Dort aber wird kaum
berücksichtigt, was wir heute über
Kriminalität und Gewalt psychisch
Kranker wissen. Patienten mit hohem
Delinquenzrisiko müssen identifiziert
und einer spezifischen Behandlung
zur Reduzierung des Kriminalitätsrisikos unterzogen werden. Dies wird
nicht nur eine Änderung der derzeitigen Behandlungspraktiken erfordern,
es bedarf vielmehr auch neuer gesetz1
Crime and Violence by Persons
with Mental Illness: New Evidence Requires New Mental
Health Policies and Practices
Investigations conducted in a
number of different countries have all
shown that persons with mental illness, as compared to those without,
are at increased risk to commit nonviolent crimes and at even higher risk
to commit violent crimes. Persons
with schizophrenia are at very increased risk to commit homicide. Most
patients who commit crimes are treated in general psychiatry. Yet, current
practices in general psychiatry do not
take account of what has been learned
about crime and violence of mentally
ill persons. Patients who are at high
risk to offend need to be identified
and provided with treatments designed specifically to reduce antisocial
behaviour and criminality. Not only
does this require modifying current
policies and practices, it will likely
involve passing new laws to allow for
involuntary community treatment.
Übersetzung und Bearbeitung des englischsprachigen Originalmanuskriptes:
Sabine Eucker & Rüdiger Müller-Isberner, Klinik für forensische Psychiatrie Haina
© 2006
Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle
ISSN 0948-6259
Der vorliegende Artikel gibt
zunächst einen Überblick über das
vorhandene Wissen zur Häufigkeit
von Kriminalität und Gewalt bei psychisch Kranken. Danach werden Studienergebnisse zu den Determinanten
kriminellen Verhaltens bei psychisch
Kranken und abschließend Folgerungen aus diesen Befunden für die psychiatrische Versorgung diskutiert.
Schwere psychische
Störungen sind mit einem
erhöhten Risiko für
Gewalt und Kriminalität
verbunden
Empirische Daten deuten trotz
wiederholter gegenteiliger Behauptungen darauf hin, dass schwer psychisch erkrankte Personen ein erhöhtes Risiko sowohl für Kriminalität als
auch für aggressives Verhalten aufweisen. Dieser Zusammenhang wurde in verschiedenen Studien untersucht. Die robustesten Ergebnisse
haben Studien an Geburtskohorten
und an unausgelesenen Bevölkerungskohorten geliefert, die Kriminalitätsstatistiken zwischen psychisch
Erkrankten und Nichterkrankten verglichen haben. Solche Studien sind in
Australien, Dänemark, Finnland,
Israel, Neuseeland und Schweden
8
Hodgins
durchgeführt worden. Sie zeigen alle,
dass verhältnismäßig mehr psychisch
Erkrankte als Nichterkrankte sowohl
Gewalt- als auch andere Straftaten
begehen.
Als Beispiel werden hier Ergebnisse aus zwei Studien dargestellt. In
der einen Studie wurden alle 15.117
im Jahre 1953 in Stockholm Geborenen bis zum Jahr 1983 verfolgt [8]. In
die zweite Studie wurden 358.180 Personen einbezogen, die im Zeitraum
von 1944 bis 1947 in Dänemark geboren worden waren und im Alter von
knapp über 40 Jahren dort noch lebten.
Für Personen, die mit der Diagnose
einer schweren psychischen Erkrankung in ein psychiatrisches Krankenhaus aufgenommen worden waren,
und für Personen, die noch keine psychiatrische Aufnahme erfahren hatten,
wurden die Kriminalitätsstatistiken
miteinander verglichen. Tabelle 1
zeigt das relative Delinquenzrisiko für
psychisch Erkrankte und Nichterkrankte, wobei die Raten für psychisch
Erkrankte als Abweichung von der
Rate für die jeweilige gesunde Bevölkerung (= 1) berechnet wurden. So
zeigen beispielsweise die an der
schwedischen Kohorte gewonnenen
Ergebnisse, dass psychisch erkrankte
Männer im Vergleich zu Männern
ohne eine psychiatrische Aufnahme
eine 2,2-fach höhere Wahrscheinlichkeit für Delinquenz aufweisen. Bei
psychisch erkrankten Frauen ist das
Risiko sogar 3,8-mal höher als bei
gesunden Frauen.
Die Ergebnisse der dänischen und
der schwedischen Studie machen
deutlich, dass Menschen mit einer
schweren psychischen Erkrankung
ein generell erhöhtes Delinquenzrisiko und ein noch höheres Risiko für
Gewaltdelinquenz aufweisen. Bemerkenswert ist auch, dass in diesen
Studien das mit schweren psychischen Erkrankungen verbundene
Delinquenzrisiko trotz beachtlicher
Unterschiede zwischen den Kriminalitätsraten beider Länder im gleichen
Ausmaß erhöht war. Dies lässt vermuten, dass psychische Krankheit ein
Schwedische Geburtskohorte
Dänische Geburtskohorte
Delinquenz (alle Delikttypen)
Männer
Frauen
Männer
bis zum Alter bis zum Alter bis zum Alter bis zum Alter
von 30 Jahren von 30 Jahren
von 30-33
von 43-46
Jahren
Jahren
2,2
3,8
2,3
3,7
Gewaltdelinquenz
4,7
11,2
2,4
4,5
Frauen
bis zum Alter Bis zum Alter
von 30-33
von 43-46
Jahren.
Jahren
3,4
4,5
5,9
8,7
Tabelle 1: Das relative Delinquenzrisiko bei schwer psychisch Erkrankten im
Vergleich zur Allgemeinbevölkerung [6, 9]
Risiko für
Keine Aufnahme in ein
psychiatrisches
Krankenhaus
Schizophrenie
Organische Psychose
Affektive Psychose
Andere Psychose
Anteil der Gewalttäter
unter den Mitgliedern
der Kohorte
Männer
Frauen
Männer
Frauen
1
1
3,3%
0,2%
4,6
8,8
2,0
4,4
23,3
16,6
3,9
9,6
11,3%
19,4%
5,2%
10,7%
2,8%
2,0%
0,5%
1,2%
Tabelle 2: Das relative Risiko, wegen einer Gewalttat festgenommen zu werden (dänische Geburtskohorte) [1]
Faktor ist, der unabhängig von der
Kriminalitätsrate eines Landes das
Delinquenzrisiko erhöht. Die Ergebnisse dieser beiden Studien entsprechen denen aus anderen Ländern, die
gezeigt haben, dass das erhöhte Risiko psychisch Erkrankter nicht durch
ihren im Vergleich zum Durchschnitt
der Bevölkerung niedrigeren sozioökonomischen Status bedingt ist.
Wie Tabelle 2 (erste und zweite
Zahlenkolumne) zeigt, ist das relative
Risiko für kriminelles Verhalten in
der dänischen Kohorte bei allen Diagnosen – sowohl für Männer als auch
Frauen – im Vergleich zur jeweiligen
gesunden Bevölkerung erhöht. Die
Tabelle zeigt auch die prozentualen
Anteile von Gewalttätern in den einzelnen Diagnosegruppen und in der
Gesamtkohorte. Die Anteile sind über
die Diagnosegruppen hinweg niedrig,
wobei sie für Männer höher sind als
für Frauen.
Angesichts der hohen Übereinstimmung der Ergebnisse der Bevölkerungskohorten-Studien ist es auch
nicht verwunderlich, dass sie durch
Ergebnisse, die mit anderen Designs
gewonnen wurden, bestätigt werden
konnten. Zahlreiche Studien aus verschiedenen Ländern haben die Häufigkeit krimineller Handlungen zwischen schwer psychisch Erkrankten,
die in der Gemeinde leben, und der
Bevölkerung ihrer Wohnorte verglichen. Sie zeigen übereinstimmend
bei psychisch Kranken eine größere
Häufigkeit kriminellen Verhaltens als
bei psychisch Gesunden. Zum Beispiel wurden in einer schwedischen
Studie alle Patienten mit der Diagnose einer schweren psychischen Störung, die 1986 aus den psychiatrischen Krankenhäusern oder Abteilungen Stockholms entlassen worden
waren, über zehn Jahre verfolgt. 42%
der Männer und 14% der Frauen wurden in der untersuchten 10-JahresPeriode wegen eines Deliktes verurteilt, von den 17- bis 30-Jährigen
(gleiche Diagnosen und gleiches
Alter wie in der oben referierten
schwedischen Studie) wurden 43%
der Männer und 24% der Frauen min-
Gewalt und Kriminalität bei psychisch Kranken – Neue Erkenntnisse erfordern neue Lösungen
Land
Island
Kopenhagen
Nordschweden
Contra Costa County, Kalifornien
Bundesrepublik
Groß-London, GB
Finnland
Victoria, Australien
Hessen, Deutschland
Periode
1900 - 1979
1959 - 1983
1970 - 1980
1978 - 1980
1955 - 1964
1979 - 1980
1984 - 1991
1993 - 1995
1992 - 1996
Schizophrene Täter
8.0%
8.0%
28.4%
9.9%
8.2%
11,0%
6.1%
7.2%
10.0%
Tabelle 3: Ergebnisse von Studien über den Anteil schizophrener Täter bei
Tötungsdelikten [3]
destens einmal wegen einer kriminellen Handlung verurteilt. Bei den 31bis 40-Jährigen lag der Anteil für
Männer bei 52% und für Frauen bei
16%. Dieser hohe Anteil psychisch
Kranker, der nach dem 30. Lebensjahr Straftaten begeht, stimmt mit den
Ergebnissen aus der oben genannten
dänischen Kohortenstudie überein.
Weitere Belege für den Zusammenhang zwischen psychischen
Erkrankungen und Kriminalität
haben Untersuchungen mit einem
umgekehrten Analyseansatz geliefert.
Studien zur Häufigkeit psychischer
Erkrankungen bei repräsentativen
Stichproben Verurteilter im Vergleich
zu alters- und geschlechtsgematchten
Bevölkerungskontrollen haben in
mehreren Ländern höhere Raten psychischer Erkrankungen, die sich vor
Antritt der Freiheitsstrafe manifestiert hatten, ergeben. Die Prävalenz
psychischer Erkrankungen ist bei
Personen mit Gewaltdelinquenz
höher als bei Personen, die andere
Delikte begangen haben.
Der Befund, dass psychische
Erkrankungen stärker mit Gewaltkriminalität als mit anderer Delinquenz
einhergehen, ist unabhängig von der
Art der Untersuchung. Ein weiteres
übereinstimmendes Ergebnis ist, dass
Schizophrenie das höchste Risiko
von allen psychischen Erkrankungen
- sowohl für Gewalttaten als auch für
andere kriminelle Handlungen - aufweist. Dieses Ergebnis wird von Studien zum Zusammenhang von Schizophrenie und Tötungsdelikten gestützt, die in Australien, Dänemark,
Finnland, Deutschland, Island,
Schweden, Großbritannien und den
USA durchgeführt worden sind. In
diesen Studien wurden psychische
Erkrankungen bei Personen registriert, die Tötungsdelikte begangen
hatten, d.h., in die Studien wurden
alle Personen einbezogen, die in
einem definierten Justizbezirk in
einem bestimmten Zeitraum ein
Tötungsdelikt begangen hatten. Der
Anteil von Tötungsdelinquenten, die
die Diagnose Schizophrenie erhalten
hatten, variierte zwischen 6,1% und
28,4%. Die meisten Studien fanden
Anteile um 10% für Schizophrenie,
obwohl die Erkrankungsrate an Schizophrenie in der Bevölkerung nur
zwischen 0,7% und 1,0% beträgt. Die
erhöhten Kriminalitätsraten psychisch Erkrankter im Allgemeinen
und schizophren Erkrankter im
Besonderen, könnten zumindest teilweise auf eine größere Häufigkeit
aggressiven Verhaltens zurückgehen.
Die Wahrscheinlichkeit von Aggressivität ist US-amerikanischen Studien
zufolge bei psychisch Kranken, insbesondere bei schizophren Erkrankten, größer als bei der Allgemeinbevölkerung. Oftmals aber führen die
gesetzwidrigen Handlungen nicht zu
Anklagen.
Tötungsdelikte von
Schizophrenen
Untersuchungen an vollständigen
Geburtskohorten zeigen, dass es bei
9
Tötungsdelinquenz einen sehr hohen
Anteil an schizophren erkrankten
Tätern gibt (siehe Tab. 3). Eine kürzlich für die BRD abgeschlossene Studie verglich den Anteil schizophrener
Tötungsdelinquenten während der
50er Jahre mit den Verhältnissen in
den 90er Jahren. Zwischen 1992 und
1996 wurden in dem deutschen
Bundesland Hessen 10% aller
Tötungsdelikte von Personen, die
unter einer Schizophrenie litten,
begangen. Legt man eine Lebenszeitprävalenz für schizophrene Erkrankungen von 0,7% zugrunde, bedeuten
diese Zahlen, dass bei dem Vorliegen
einer Schizophrenie die Wahrscheinlichkeit, ein Tötungsdelikt zu begehen, um das 17-fache erhöht ist.
Demgegenüber wurden in der BRD
zwischen 1955 und 1964 lediglich
8,2% aller Tötungsdelikte von schizophren erkrankten Personen begangen [2]. Während dieser Zeit war
gegenüber der Allgemeinbevölkerung für schizophren erkrankte Menschen das Risiko, ein Tötungsdelikt
zu begehen, nur um das 13-fache
erhöht. Innerhalb von 30 Jahren hat
sich der Anteil von schizophrenen
Patienten unter den Tötungsdelinquenten um 1,8% erhöht. Dieser
Zuwachs ist überwiegend auf die
Zunahme von kulturell nicht integrierten Tötungsdelinquenten zurückzuführen, die gegenüber kulturell
integrierten Personen ein um den
Faktor 7,3 erhöhtes Risiko haben, ein
Tötungsdelikt zu begehen oder zu
versuchen.
Ein Zusammenhang mit der deutlichen Abnahme der Verfügbarkeit
von psychiatrischen Krankenhausbetten während der 30 Jahre zwischen
den beiden Studien [2] ist nicht eindeutig. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie weisen darauf hin, dass
das Risiko für ein Tötungsdelikt
weniger von der generellen Verfügbarkeit psychiatrischer Versorgung
als vielmehr von der Art und der Inanspruchnahme professioneller psychiatrischer Hilfen abzuhängen scheint.
Die Resultate legen nahe, dass der
massive Zuwachs innerhalb der
10
Hodgins
gemeindenahen
sozialpsychiatrischen Versorgung für kulturell integrierte schizophren erkrankte Menschen einen positiven gewaltpräventiven Effekt hat. Gleichwohl zeigt
die, wenn auch geringe Anzahl von
kulturell integrierten Tötungsdelinquenten mit einer Schizophrenie,
dass nicht für alle kulturell integrierten schizophrenen Patienten die
bestehenden Versorgungsmöglichkeiten ausreichend sind. Einige benötigen, um Gewalt zu verhindern, spezialisierte gemeindenahe psychiatrische Hilfen, die ihr psychosoziales
Funktionsniveau, ihre Krankheitsanamnese, ihre Gewaltdelinquenz und
ihren Substanzmissbrauch berücksichtigen. Speziell für diese Patientengruppe entwickelte Programme
sind im Hinblick auf Gewaltprävention erfolgreich [5]. Derartige Programme arbeiten mit gerichtlichen
Weisungen und Auflagen, um eine
Teilnahme an der Behandlung sicherzustellen und enthalten verschiedene
Behandlungskomponenten für einzelne Behandlungsprobleme des individuellen Patienten (MedikamentenCompliance, Fehlen lebenspraktischer Fähigkeiten, Substanzmissbrauch, antisozialer Lebensstil).
Die Untersuchung der kulturell
nicht-integrierten Tötungsdelinquenten mit einer Schizophrenie in der
hessischen Kohorte von 1992 bis
1996 zeigt, dass die meisten von
ihnen unter dem Einfluss von akustischen Halluzinationen und systematisiertem Wahn die Straftat begangen
haben. Sie lebten innerhalb ihrer
Großfamilie in einer subkulturellen
Gemeinschaft, in der dem Gesundheitssystem zögerlich, wenn nicht
misstrauisch gegenüber gestanden
wurde. Weiterhin erfüllten 43% die
Diagnose eines Alkoholabusus, weitere 14% eines Drogenabusus und
50% hatten Vorstrafen wegen
Gewaltdelikten. Die Gruppe der kulturell nicht-integrierten schizophren
erkrankten
Tötungsdelinquenten
stellt eindeutig eine Hoch-RisikoGruppe dar. Zweifelsohne trägt ihre
Untersuchung nach der Tat zu unse-
rem Wissen darüber, warum sie töteten, bei; die große Herausforderung
bleibt aber, Wege aufzuzeigen, wie
diese schizophrenen Patienten und
ihre Familien davon überzeugt werden können, psychiatrische Hilfen in
Anspruch zu nehmen, bevor es zu solchen Tragödien kommt.
Warum begehen schwer
psychisch Kranke Straftaten?
Ungerechte Behandlung durch die
Polizei und/oder die Justiz?
Trotz einer großen Anzahl von
Studien gibt es bisher keine Hinweise
darauf, dass die erhöhten Kriminalitätsraten schwer psychisch Kranker
auf Diskriminierung durch die Polizei
oder die Justiz zurückzuführen
wären.
Verschiedene Risikogruppen
unterschiedlicher Ätiologie
mit
Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass es bei psychisch Kranken verschiedene Risikogruppen mit
unterschiedlichen zugrundeliegenden
Faktoren für kriminelles Verhalten
gibt. Nicht all diese Gruppen sind
hinreichend
identifiziert
und
beschrieben.
Eine Risikogruppe ist jedoch gut
beschrieben. Sie weist bereits von
Kindheit an ein stabiles Muster antisozialen Verhaltens auf, das über die
US-Bevölkerung
Ambulant behandelte
schizophren Erkrankte
Forensische Patienten mit
- Schizophrenie
- schwerer Depression
- bipolarer Störung
Gefängnisinsassen mit
- Schizophrenie
- schwerer Depression
- bipolarer Störung
ll
gesamte Lebenszeit bestehen bleibt.
Diese Individuen driften schon in der
Jugend, lange vor dem Auftreten
einer psychischen Erkrankung, in die
Kriminalität ab, und setzen das kriminelle Verhalten nach Ausbruch der
Krankheit und Diagnosestellung fort.
Die meisten weisen vom Jugendalter
an Alkohol- und/oder Drogenmissbrauch auf. Die früh kriminellen psychisch Kranken erfüllen gewöhnlich
auch die Kriterien für eine antisoziale
Persönlichkeitsstörung nach dem
DSM-Diagnosesystem der American
Psychiatric Association. Eine Voraussetzung für die Stellung dieser Diagnose ist das Bestehen von antisozialem Verhalten von Kindheit oder früher Jugend an. Wie Tabelle 4 zeigt,
ist die Prävalenz dieser Persönlichkeitsstörung bei Kranken mit schweren psychischen Störungen höher als
in der Allgemeinbevölkerung.
Neuere Studien belegen, dass psychisch kranke Rechtsbrecher, die früh
mit ihrer Delinquenzkarriere beginnen, die gleichen Persönlichkeitsmerkmale aufweisen wie psychisch
nicht erkrankte antisoziale Persönlichkeiten. Zu diesen Merkmalen
zählen Impulsivität/Hang zu extremen Erlebnissen, Hinterlist in
zwischenmenschlichen Beziehungen
(Gefühllosigkeit, Mangel an Schuldgefühlen) und gestörte emotionale
Erfahrungen (Mangel an Einfühlsamkeit und Mitgefühl). Sie sind zwar
nicht ebenso stark ausgeprägt wie bei
psychisch nicht erkrankten antisozialen Persönlichkeiten, treten aber
schon vor dem antisozialen Verhalten
Männer
Frauen
5%-7%
1%
23%
17%
27%
17%
39%
63%
71%
65%
Tabelle 4: Prävalenz antisozialer Persönlichkeitsstörungen (DSM-II oder
DSM-III-R) [7, 11, 12, 15]
Gewalt und Kriminalität bei psychisch Kranken – Neue Erkenntnisse erfordern neue Lösungen
und vor Beginn des Substanzmissbrauchs auf. Bemerkenswerterweise
kommt es bei schizophren Erkrankten
mit diesen Persönlichkeitsmerkmalen
durch einen Substanzmissbrauch
nicht zu einem weiteren Anstieg des
Kriminalitätsrisikos. Die genannten
Persönlichkeitsmerkmale sind bei der
Mehrzahl psychisch Kranker mit
Drogenmissbrauch vorhanden. Schon
früh kriminelle psychisch Kranke
weisen auch eine mangelnde Therapie-Compliance auf. Um bei diesen
Kranken kriminellem und gewalttätigem Verhalten vorzubeugen, werden
spezielle ambulante Behandlungsprogramme benötigt, die u.a. Verbesserung von Therapie-Compliance,
Behandlung von Krankheitssymptomen und Gewährung von Unterstützung in verschiedenen Problembereichen (positive und negative Symptome, Substanzmissbrauch, antisoziale
Einstellung, Mangel an positivem
Sozialverhalten) zum Ziel haben.
Bei einer zweiten Risikogruppe
liegt vor dem Krankheitsausbruch
noch kein antisoziales Verhalten vor,
sondern das kriminelle Verhalten tritt
erst nach dem Erkrankungsbeginn
auf. Dies ist eine heterogene Gruppe,
die eine kleine Untergruppe mit kriminellem Verhalten in einer akuten
Psychose, eine weitere Untergruppe
mit früh beginnender Alkoholabhängigkeit sowie eine nicht näher
beschriebene Restgruppe umfasst.
Das wichtigste Unterscheidungsmerkmal dieser spät sozial Auffälligen ist jedoch, dass sie nicht die Persönlichkeitszüge aufweisen, die für
Individuen mit antisozialem Verhalten in der Allgemeinbevölkerung und
für Frühkriminelle charakteristisch
sind. Welche Rolle Substanzmissbrauch und -abhängigkeit in dieser
Gruppe beim kriminellen Verhalten
spielen, muß noch geklärt werden.
Unzureichende
Behandlung
und/oder
falsche
In den letzten Jahrzehnten hat sich
die Behandlung und Versorgung psychisch Kranker grundlegend verän-
dert. Eine zentrale Frage in diesem
Zusammenhang ist, ob der Wandel
von langfristiger intramuraler Versorgung in ein System kurzfristiger
Krankenhausaufenthalte
und
Gemeindeversorgung zum Anstieg
von Kriminalität und Gewalt bei psychisch Kranken geführt hat. Zur
Beantwortung dieser Frage werden
Geburtskohortenstudien wie die oben
beschriebenen, die verschiedene Zeitperioden vergleichen, benötigt.
Vor der Ära der Krankenhausschließungen wurden nur wenige Studien dieser Art durchgeführt. Eine
dieser wenigen Studien fand in der
früheren Bundesrepublik statt. Wie
bereits erwähnt wurden in sie alle
psychisch Kranken, die in den Jahren
1955 bis 1965 Gewalttaten begangen
hatten, einbezogen. In diesem Zeitraum wurden ca. 8,2 % der Tötungsdelikte von schizophren Erkrankten
begangen [2]. Dagegen betrug der
Anteil von schizophren Erkrankten
begangener Tötungsdelikte 1992 bis
1996 in Hessen 10,2% [3]. Die schizophren Erkrankten von damals und
heute unterscheiden sich generell nur
wenig. In der jüngeren Periode weisen sie jedoch zwei klar unterscheidbare Gruppen auf: Die eine Hälfte der
Schizophrenen, die getötet hatten,
waren Männer, die eine Alkoholabhängigkeit aufwiesen, um das 40.
Lebensjahr herum erkrankt waren
und sich nach Krankheitsausbruch
nicht an Behandlungseinrichtungen
gewandt hatten. Sie hatten die Tat in
einer psychotischen Episode begangen. Ihre Opfer waren Familienangehörige. Die andere Hälfte waren
Männer, die über viele Jahre hinweg
psychiatrisch behandelt worden
waren, aber, obwohl sie eine lange
Karriere von Gewalttätigkeit und
Alkoholmissbrauch aufwiesen, keine
speziellen Therapie- oder Hilfsmaßnahmen im Hinblick auf das vorhandene Gewalttatenrisiko erfahren hatten. Diese Ergebnisse wurden als
Hinweis darauf gedeutet, dass sich
bei dieser Gruppe von Kranken die
Behandlung des psychischen Leidens
kriminalitäts- und gewaltpräventiv
11
auswirken kann, und dass die Kriminalitätsraten in dieser Gruppe weiter
gesenkt werden können, wenn Kranke mit einem erhöhten Risiko für
Gewalttätigkeit erkannt und mit
geeigneten Methoden behandelt werden.
Psychisch Kranke scheinen schon
immer eine gewisse Neigung zur
Aggressivität aufgewiesen zu haben.
Das wird aus den Praktiken in den
früheren Asylen und Irrenanstalten
deutlich, die auf das aggressive Verhalten psychisch Kranker ausgerichtet waren. In Lehrbüchern der Psychiatrie vor der psychoanalytischen Ära
wird das Tötungsrisiko schizophren
Erkrankter mit 10% angegeben.
Außerdem enthält die Fachliteratur
des 20. Jahrhunderts wiederholte
Hinweise auf die hohe Prävalenz
antisozialer und krimineller Persönlichkeiten unter Verwandten schizophren Erkrankter. Neuere Daten
wiederum scheinen zu belegen, dass
es seit der Schließung der großen psychiatrischen Anstalten zu einem
Anstieg der Kriminalität bei psychisch Kranken gekommen ist. Mit
der Einführung der Deinstitutionalisierungs-Programme ist es in den
meisten Ländern auch zu anderen
Veränderungen in der Versorgung
psychisch Kranker gekommen. Neuroleptika wurden zum wichtigsten
Therapeutikum psychischer Krankheiten. Anfänglich war man der Überzeugung, dass diese Medikamente die
Krankheiten „heilen" würden. Die
Folge war, dass keine größeren
Anstrengungen unternommen wurden, um systematische Behandlungsund Versorgungsangebote in der
Gemeinde aufzubauen.
Die Anstaltsschließungen waren
auch von neuen Gesetzen begleitet,
die bei fehlender Einsicht der Kranken in ihre Behandlungsbedürftigkeit
die Möglichkeit einer Zwangseinweisung begrenzten und die Rechte
der Kranken auf Behandlungsverweigerung stärkten. Der Hauptunterschied zwischen der Ära vor und nach
der Einführung der Deinstitutionalisierung besteht jedoch in der Inten-
12
Hodgins
sität und Qualität der Betreuung von
schwer psychisch Kranken. Vor der
Deinstitutionalisierung galten diese
Kranken in der Gemeinde als gefährlich, so dass die meisten von ihnen ihr
Erwachsenenleben in Anstalten verbringen mussten. Wurden sie entlassen, was nur selten vorkam, konnten
sie leicht wieder eingewiesen werden, auch gegen ihren Willen. Aus
jener Zeit vorliegenden Informationen zufolge wurde die Wiedereinweisung häufig von den Angehörigen, der Polizei oder von der Gemeinde aufgrund von Problemen im
Umgang mit den Entlassenen erwirkt.
Heutzutage ist es dagegen in den meisten Industriestaaten äußerst schwierig, eine Zwangseinweisung vorzunehmen. Kommt es dann zu einer
Aufnahme gegen den Patientenwillen, dauert der Krankenhausaufenthalt meistens nur wenige Tage
oder Wochen. Die begrenzte Verfügbarkeit psychiatrischer Krankenhausbetten und das Fehlen von Versorgungsstrategien, die eine kurzfristige
Krankenhausbehandlung
ermöglichen würden, so wie es heute in
Deutschland der Fall ist, schränken
die Rolle von Krankenhäusern in der
Behandlung schwer psychisch Kranker weiter ein.
Viele psychisch Kranke lehnen
eine ambulante Behandlung gänzlich
ab oder akzeptieren sie nur teil- oder
zeitweise. Zum Fehlen von ambulanten Betreuungs- und Versorgungsangeboten für psychisch Kranke gibt es
empirische Untersuchungen. Eine Studie, die im Verwaltungsbezirk Albany/USA durchgeführt wurde, untersuchte, welcher Anteil von Tötungsdelikten in den fünf Jahren jeweils vor
und nach der Krankenhausschließung
von psychisch Kranken begangen
wurde. Wie bereits erwähnt, ist der
Abbau psychiatrischer Krankenhausbetten von einem Anstieg der Anzahl
psychisch Kranker, die delinquent
werden, begleitet worden.
Die präventive Wirkung von
Behandlung auf Gewalttätigkeit und
Delinquenz bei psychisch Kranken
findet weitere Bestätigung durch die
Beobachtung, dass Kranke mit
schweren psychischen Leiden mehr
Delikte begehen, wenn sie nicht in
Behandlung stehen, als während der
Behandlung. Dabei handelt es sich,
wie die Forschung an schwer psychisch Erkrankten in den letzten Jahrzehnten gezeigt hat, um chronische,
lebenslang bestehende Erkrankungen, die bereits in später Jugend oder
im frühen Erwachsenenalter ausbrechen. Aus diesem Grund werden
Behandlungs- und Unterstützungsangebote über mehrere Jahrzehnte
benötigt. Wir stehen nun vor der Herausforderung, ambulante Angebote
auf der Grundlage vorhandener empirischer Daten über die Bedürfnisse
dieser Kranken zu entwickeln und
aufzubauen. Welche Dienste und
Behandlungsangebote im Einzelfall
in Frage kommen, hängt vom individuellen Bedürfnisprofil und von den
vorhandenen Fähigkeiten der Betroffenen ab.
Fast alle psychisch Kranken können in der Gemeinde leben. Eine
kürzlich durchgeführte Studie in Hessen hat gezeigt, dass die Kriminalitätsraten durch Behandlungsangebote, wenn sie in Anspruch genommen
werden, gesenkt werden können. Leider hat sich ebenfalls gezeigt, dass
allgemeinpsychiatrische
Versorgungseinrichtungen und –dienste das
Risiko von Gewalt und Kriminalität
nicht erkennen und einschätzen.
Daher bleiben auch Kranke mit
einem erkennbar erhöhten Risiko für
Gewalt und Delinquenz ohne spezielle Behandlungsangebote. Dies könnte
einer der Gründe für die verstärkte
Abwanderung von psychisch Kranken aus dem Bereich der Allgemeinpsychiatrie in die Zuständigkeit der
forensischen Psychiatrie sein. Dabei
ist es möglich, die Kriminalität bei
psychisch Kranken, sogar bei Hochrisikofällen, durch hinreichende und
geeignete Therapiemaßnahmen zu
reduzieren.
Untersuchungen in Deutschland
und in anderen Ländern haben
gezeigt, dass es möglich ist, Hochrisikopatienten ambulant erfolgreich zu
behandeln, wenn intensive und strukturierte Mehrebenen-Nachsorgeprogramme vorhanden sind [14]. Voraussetzung für den Erfolg solcher Programme ist die Möglichkeit, Compliance mit Therapiemaßnahmen oder
eine Krankenhauseinweisung notfalls
gerichtlich durchzusetzen. Die Therapieprogramme müssen zielstrebig
durchgeführt werden, und es muss
dafür Sorge getragen werden, dass
alle Komponenten der vorgesehenen
Behandlung auch in Anspruch
genommen werden. Die Therapie
muss den vielfältigen Bedürfnissen
der Patienten, u.a. nach medikamentöser Behandlung der Krankheitssymptome, nach kognitiver Verhaltenstherapie zur Reduzierung von
Substanzmißbrauch und zur Verbesserung sozialer Fertigkeiten, gerecht
werden. Das Angebot muss also auf
die individuellen Bedürfnisse der
Patienten zugeschnitten sein.
Welche
Konsequenzen
sind zu ziehen?
Vieles deutet darauf hin, dass in
der gegenwärtigen psychiatrischen
Versorgungspraxis noch keine Konsequenzen aus den vorhandenen
Daten über Gewalt und Kriminalität
bei psychisch Kranken gezogen worden sind. Die Risikomerkmale sind
mehrfach belegt. Die Betroffenen
müssen erkannt und mit Methoden
behandelt werden, die sich in der Prävention von Kriminalität empirisch
als wirksam erwiesen haben. Dazu
müssen die politischen und praktischen Voraussetzungen in der allgemeinpsychiatrischen
Versorgung
überdacht werden, die gesetzlichen
Regelungen zur Ermöglichung von
Zwangsbehandlung modifiziert werden, so dass Entscheidungen auf der
Grundlage vorliegender Informationen getroffen werden können und
gegebenenfalls neue gesetzliche
Regelungen zur Durchsetzung einer
ambulanten Behandlung in Betracht
gezogen werden.
13
Gewalt und Kriminalität bei psychisch Kranken – Neue Erkenntnisse erfordern neue Lösungen
Allgemeinpsychiatrische Dienste und
Einrichtungen müssen das Gewaltund Kriminalitätsrisiko einschätzen
Angesichts des erhöhten Risikos
für Gewalt und Kriminalität bei psychisch Kranken und der folgenschweren Konsequenzen eines solchen Verhaltens ist es notwendig, Hochrisikopersonen zu erkennen und ihnen hinreichend geeignete präventive Hilfen
zukommen zu lassen. Eine formelle
Risikoeinschätzung kann durch das
Klinikpersonal, das in der Anwendung empirisch validierter Messinstrumente trainiert worden ist,
geschehen. Instrumente zur Einschätzung des künftigen Gewalt- oder Kriminalitätsrisikos im Allgemeinen,
z.B. HCR-20 [13], des Gewaltrisikos
gegenüber Lebenspartnern und/oder
Kindern und des Risikos von sexueller Gewalt existieren bereits. Risikopersonen können in allgemeinpsychiatrischen Diensten und Einrichtungen
mit geringem Aufwand identifiziert
werden und im Bedarfsfall zur
Weiterbehandlung an Spezialdienste
verwiesen werden. Zur Identifikation
psychisch Kranker, die im Risiko für
Gewalt und/oder Kriminalität stehen,
bedarf es aus der Vorgeschichte der
Betroffenen Informationen über Verhaltensauffälligkeiten in Kindheit
und Jugend, über das Alter beim
Beginn von Substanzmissbrauch und
über kriminelles Verhalten in der
Jugend und danach. Psychisch
Erkrankte, die ein stabiles Muster
antisozialen Verhaltens seit Kindheit
oder Jugend aufweisen, haben ein
erhöhtes Risiko für Kriminalität. Bei
der Einschätzung von Patienten, die
keine Vorgeschichte von Verhaltensauffälligkeiten oder kriminellen Verhaltens aufweisen, ist es wichtig, frühere Vorfälle aggressiven Verhaltens,
ihren damaligen psychischen Zustand
(Art und Schwere der Symptome)
und die Umstände dieser Vorfälle
(Ort, Opfer, Ursache) zu dokumentieren und zu analysieren.
Patienten, die keine Vorgeschichte antisozialen Verhaltens vor Krankheitsausbruch aufweisen, seitdem
aber immer häufiger zunehmend
schweres aggressives Verhalten
gezeigt haben, stehen ebenfalls in
einem hohen Risiko, sich auch künftig aggressiv zu verhalten. Außerdem
können Patienten mit regelmäßigem
Alkoholkonsum später aggressives
Verhalten entwickeln. Daher müssen
das Alter beim Beginn des Alkoholkonsums sowie Häufigkeit und
Schwere des Konsums ermittelt werden. Die Patientenakten müssen präzise katamnestische Informationen,
die bei den Eltern, bei älteren
Geschwistern, aus polizeilichen
Akten, bei psychiatrischen Behandlungseinrichtungen erhoben und
beim Patienten selbst gewonnen wurden beinhalten. Diese Informationen
müssen im Klinikalltag zum schnellen Zugriff bereitstehen, z.B. bevor
der Patient nach einer Notfallaufnahme entlassen wird oder der Richter
eintrifft, um über eine Zwangsbehandlung zu entscheiden. Neben der
Einbeziehung genauer Informationen
über die Vorgeschichte ist auch die
Berücksichtigung der Zusatzdiagnosen erforderlich. So ist beispielsweise
bei einer Zusatzdiagnose von dissozialer Persönlichkeitsstörung, Alkoholoder Drogenmissbrauch oder -abhängigkeit das Risiko kriminellen und
gewalttätigen Verhaltens erhöht.
Schließlich müssen auch die Lebens-
umstände des Patienten berücksichtigt werden, denn auch sie können zur
Erhöhung des Risikos beitragen. Beispielsweise kann bei erwachsenen
Patienten, die noch bei ihren Eltern
wohnen und von denen ein ihre
Fähigkeiten übersteigendes psychosoziales Leistungsniveau erwartet
wird, ein hohes Risiko für aggressives Verhalten bestehen. Wie Tabelle 5 zeigt, verringern dieselben
Faktoren, die das Risiko für gesetzeswidriges Verhalten erhöhen, die
Wahrschein-lichkeit von Compliance
mit Therapiemaßnahmen. Auf dieser
informatorischen Grundlage gilt es
nun, individuelle Versorgungspläne
zu entwickeln, die eine wirksame
Vorbeugung von Kriminalität, eine
erfolgreiche Behandlung von Krankheitssymptomen und die Gewährung
von Unterstützung bei verschiedenen
Problemen realisieren, um den Betroffenen ein Leben in der Gemeinde
ohne wiederholte Krankenhausaufenthalte zu ermöglichen.
Wenn eine Risikoeinschätzung
vorliegt, ist der nächste Schritt, die
Lebensumstände der Betroffenen entsprechend zu gestalten und einen Versorgungsplan aufzustellen, der alle
erforderlichen Behandlungs- und
Hilfsangebote umfasst sowie das
benötigte Maß an Betreuung und
Aufsicht gewährleistet. Bei Hochrisi-
Risiko für Gewalt
und Delinquenz
BehandlungsCompliance
Verhaltensauffälligkeiten
in der Kindheit
Verhaltensauffälligkeiten
in der Jugend
Jugendkriminalität
Substanzmißbrauch
in der Jugend
Zusatzdiagnose von dissozialer
Persönlichkeitsstörung
Zusatzdiagnose von Alkohol
und/oder
Drogenmißbrauch/Abhängigkeit
Aggressives Verhalten
Symptomschwere
Opfer
Häufigkeit
Schwere
Tabelle 5: Einschätzung des Risikos für gesetzeswidriges Verhalten
14
Hodgins
kopatienten bedeutet dies die Entwicklung von ambulanten Programmen, die eine intensive, durchstrukturierte Mehrebenenbehandlung und
eine breite Unterstützung je nach
individuellen Bedürfnissen ermöglichen. Zurzeit existieren derlei Programme nur in der forensischen Psychiatrie [4]. Es wäre jedoch in unser
aller Interesse, wenn auch die allgemeinpsychiatrischen Dienste solche
Programme anzubieten hätten, damit
den Betroffenen geholfen werden
kann, bevor sie kriminelle Handlungen begehen, und nicht erst danach.
Literatur
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[2]
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Disordered: The Stockholm Metropolitan Project. Cambridge University Press,
Cambridge 2000.
[9] Hodgins, S., Mednick, S. A., Brennan,
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Danish birth cohort. Archives of General
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Publisher, Springfield, Il 1996.
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Montréal 1994.
Müller-Isberner, R., Jöckel, D., & Gonzalez Cabeza, S.: Die Vorhersage von
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Müller-Isberner, R., Rohdich, R., &
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Robins, L. N., & Regier, D. A.: Psychiatric disorders in America: The Epidemiologic catchment area study. The Free
Press, New York 1991.
Professor Sheilagh Hodgins, PhD
Institute of Psychiatry, Box PO23,
De Crespigny Park, Denmark Hill
London SE5 8AF, United Kingdom
Email: [email protected]
Übersicht
Review
Neuropsychiatrie, Band 20/Nr. 1, 2006 S. 15–22
Welchen Beitrag kann die neuere
Prognoseforschung zur Verbesserung
der Risikoeinschätzung leisten?
Norbert Nedopil
Abt. für Forensische Psychiatrie der Psychiatrischen Klinik der Universität München
Schlüsselwörter:
Rückfallprognose – Prognoseinstrumente
– Prognosemethode – Delinquenz –
Gewaltdelinquenz
Keywords:
risk assessment – criminal recidivism –
prediction – assessment – instruments –
ILRV
Welchen Beitrag kann die neuere
Prognoseforschung zur Verbesserung der Risikoeinschätzung
leisten?
Prognosebegutachtungen haben
in der Praxis der Forensischen Psychiatrie der meisten westlichen Länder in den letzten Jahren zunehmend
an Bedeutung gewonnen. Sie werden
häufiger erfragt und es werden höhere Anforderungen an ihre Treffsicherheit gestellt. Parallel hat die Zahl der
wissenschaftlichen Untersuchungen
über Risikoeinschätzung und über
Entwicklungen und Anwendungen
von Prognoseinstrumenten erheblich
zugenommen. Risikoeinschätzungen
sind differenzierter geworden. Heute
lauten die Fragen, die sich Entscheidungsträger und Sachverständige
stellen müssen: Wer wird wann, unter
welchen Umständen, mit welchem
Delikt rückfällig, und wie können wir
es verhindern? Damit wird die Prognose zu einem Prozess, in welchem
© 2006
Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle
ISSN 0948-6259
Einsweisungsprognose,
Behandlungsprognose, Lockerungsprognose
und Entlassungsprognose einerseits
aufeinander abgestimmt werden müssen andererseits von z.T. unterschiedlichen Parametern abhängen. Neben
einer Übersicht über die heutigen
Instrumente und Methoden zur Risikoeinschätzung wird eine eigene
Untersuchung mit der Integrierten
Liste der Risikovariablen (ILRV)
vorgestellt, in welcher gezeigt wurde,
dass die Rückfälle im Langzeitverlauf am ehesten durch die deliktspezifische, aber individuell modifizierte
Basisrate und durch statische Risikofaktoren, v. a. anamnestische Daten
vorherbesagt werden können, während klinische Daten und Variable des
sozialen Empfangsraums nicht signifikant mit der langfristigen Kriminalitätsentwicklung zusammenhingen.
Alle Risikovariablen korrelierten
wesentlich stärker, wenn lediglich
gewalttätige Rückfälle berücksichtigt
wurden. Die Ergebnisse stimmen mit
den international publizierten Daten
überein, die prädiktive Aussagekraft
von Basisraten wurde allerdings bislang noch nicht publiziert.
How Can the Recent Research on
Risk Assessment Improve Predictions of Criminal Recidivism?
Predictions of criminal recidivism
are required more and more often in
most Western countries in recent
years. Their validity has to be high,
especially when they lead to a release
from secure institutions. At the same
time research on criminal recidivism
has also increased substantially and
produced a number of instruments
and a refinement of methods.
Today the forensic expert should
answer the following questions: Who
will when, under which circumstances, with which crime reoffend, and
how can this be prevented. With these questions in mind prediction becomes a process, in which the parameters relevant for committing, treating,
loosening and releasing have to be
considered independently and in their
interaction.
In this paper both an overview
over the current instruments and
methods for risk assessment and the
results of an own study on long term
outcome of offenders using the ILRV
are presented. Reoffences are best
predicted by the base-rate of recidivism for the specific crime which
then is individually modified and by
static risk factors. Clinical variables
and factors pertaining to the social
environment in which the individual
is to be released did not correlate significantly with outcome. Predictions,
using current instruments for risk
assessment were more accurate for
violent than for non-violent crimes.
The results are in concordance
with other published data, except that
previously little attention has been
paid to crime specific base rates in
prediction research.
16
Nedopi
Historische Entwicklung
Betrachtet man die jüngere
Geschichte von Forschung und Praxis
der Rückfallprognose von Rechtsbrechern, so haben sich seit Beginn der
achtziger Jahre bemerkenswerte
Wandlungen vollzogen. Empirische
Forschung begann in diesem Bereich
schon in den 20er Jahren des 20. Jahrhunderts. Seither gab es verschiedene
Phasen, in welchen sich optimistische
und pessimistische Einschätzungen
zum Sinn und der Möglichkeit von
Kriminalprognosen einerseits und zur
Mitwirkung von forensischen Psychiatern bei der Erstellung von Kriminalprognosen andererseits abwechselten. Eine der ersten Merkmalssammlungen wurde von Burgress [4]
in den USA veröffentlicht. Die erste
deutsche Prognosetafel stammt von
Schiedt [25] aus dem Jahre 1936.
Nach dem zweiten Weltkrieg bis in
die 70er Jahre wurden große Datenmengen analysiert, um rückfällige
Straftäter zu charakterisieren [3, 7,
10, 33].
Etwa ab 1970 wurden die Fähigkeiten der Humanwissenschaftler,
insbesondere der Psychiater, Kriminalprognosen zu erstellen, kritisch
hinterfragt. Dabei wurde nicht nur
aufgrund der Nachuntersuchungen
der wegen Baxtrom und anderen entlassenen Patienten [28] darauf verwiesen, dass sich Psychiater bei der
Abgabe von Prognosen zweimal so
häufig irrten, wie sie Recht behielten
[29], sondern auch kritisiert, dass
Psychiater von falschen Grundlagen
für ihre Prognoseentscheidungen ausgingen [24] oder dass Psychiater es
überhaupt mit ihrer professionellen
Ethik nicht vereinbaren könnten, Kriminalprognosen abzugeben, die dann
wiederum zu Sanktionen der Justiz
führen würden [30]. Die Entwicklung
verlief jedoch anders, als sich aus dieser skeptischen Einstellung ableiten
lassen könnte. Weder waren die
Gerichte bereit, auf humanwissenschaftlich begründete Kriminalprognosen zu verzichten, noch fanden sich
andere Berufsgruppen, die in der
Lage waren, bessere Kriminalprognosen abzugeben als Psychiater und
Psychologen. Trotz der Kritik entstand somit eine neue Forschungsaktivität, die unter Berücksichtigung
der methodischen Schwächen der
Untersuchungen der 50er- und 60erJahre den Zusammenhängen zwischen Gewalttätigkeit und psychischer Krankheit nachging [12-14, 22,
31] (Zusammenfassung 13, 17). Aufgrund dieser Untersuchungen und der
dabei entwickelten Instrumente wurden die Vorhersagetechniken verfeinert und methodisch jenen Risikovorhersagen angeglichen, die z.B. im
Versicherungswesen Anwendung finden. Sie heißen aus diesem Grunde
auch "actuarial predictions" (actuarial
= Versicherungsmathematik betreffend). Damit sind kriterienorientierte,
methodisch ausgefeilte Vorhersagetechniken gemeint, bei denen nicht
nur die einzelnen Variablen zuverlässig erhebbar sein müssen, sondern
darüber hinaus die Abschätzung der
verschiedenen Variablen einer sorgfältigen und methodisch ausgefeilten
Abwägung und Verrechnung unterworfen werden, um zu einem Vorhersagemodell zu gelangen.
Heutige Fragestellungen
Die Fragen, die sich der Prognostiker im forensischen Feld stellen
muss, sind differenzierter geworden.
Früher lauteten die Fragen: Wer wird
rückfällig? Mit welcher Wahrscheinlichkeit wird der Rückfall eintreffen?
Welche Risikofaktoren können wir
im Einzelfall identifizieren?
Heute sollte die Frage differenzierter etwa folgendermaßen formuliert werden: Wer wird wann, unter
welchen Umständen, mit welchem
Delikt rückfällig, und wie können wir
es verhindern?
Die Differenzierung besteht darin,
dass sowohl individuelle Merkmale
(wer?) zu berücksichtigen sind, die
sich z.B. in persönlichkeitsgebunde-
nen Risikofaktoren wie Dissozialität,
Krankheit, kriminelle Vorgeschichte
ausdrücken, als auch zeitliche
Dimensionen (wann?). Ist der Rückfall z.B. unmittelbar nach einer Entlassung oder nach vielen Jahren zu
erwarten. Darüber hinaus umfasst die
Frage auch die situativen Bedingtheit
eines potentiellen Rückfalls (unter
welchen Umständen?), etwa ob er
bereits in der Einrichtung, ob er schon
bei Lockerungen befürchtet werden
muss oder erst, wenn sich der Betreffende ganz selber überlassen ist, oder
etwa nur in spezifischen Krisensituationen. Letztendlich muss auch die
Frage der adäquaten Intervention zur
Rückfallvermeidung aufgeworfen
werden. Welche Art der Therapie und
welches Ausmaß an Kontrolle reicht
aus, um einen möglichen Rückfall zu
verhindern.
Konzepte und Methodik
Die differenzierte Fragestellung
hat auch eine differenzierte Methodik
der Begutachtung zur Folge. Während früher unterschieden wurde zwischen der intuitiven Methode, derer
sich z.B. Richter bedienen, die aufgrund ihres theoretischen Allgemeinwissens und ihrer subjektiven Erfahrung in kurzer Zeit entscheiden müssen, welche Strafe oder welche Art
der Strafverschonung aufgrund des
Deliktes und der Persönlichkeit eines
Täters gerechtfertigt oder sinnvoll
erscheint, der statistischen Methode,
die auf empirischen Untersuchungen
basiert, in denen jene Faktoren
ermittelt wurden, die statistisch mit
hoher Rückfälligkeit korrelieren, und
der klinischen Methode, bei welcher
aufgrund der biographischen Anamnese, einschließlich der Krankheitsund Delinquenzanamnese, von der
Vergangenheit über die derzeitige
Situation auf die Zukunft extrapoliert
wird, erscheint es heute sinnvoll,
eine andere Einteilung vorzunehmen.
Danach kann unterschieden werden
zwischen einem
Welchen Beitrag kann die neuere Prognoseforschung zur Verbesserung der Risikoeinschätzung leisten?
•
•
•
idiographischen Konzept,
bei welchem eingeschliffene individuelle Verhaltensmuster, die ein
Wiederauftreten des Verhaltens
wahrscheinlich machen, zur
Grundlage der Beurteilung gemacht werden;
einem
nomothetischen Konzept
bei dem empirische Erkenntnisse
aus einer Vielzahl von Untersuchungen auf den Einzelfall angewandt werden, (Dieses Konzept
ist die Grundlage der heute gängigen Prognoseinstrumente)
und einem
hypothesengeleiteten Konzept,
das auf der Entwicklung einer
individuellen Hypothese zur
Delinquenzgenese beruht. Dabei
müssen die spezifischen Risikofaktoren, die der Hypothese
zugrunde liegen, identifiziert werden. Hierzu bieten die Prognoseinstrumente eine wertvolle Hilfe.
Anschließend muss das Fortbestehen der Risikofaktoren, ihre heutige Relevanz, und ggf. ihre Kompensation durch protektive Faktoren überprüft werden. Damit wird
die Prognoseerarbeitung zu einem
Prozess.
In den letzten Jahren hat eine Reihe von Forschern relativ unabhängig
voneinander die in den Prädiktorenlisten enthaltenen Parameter in statische und dynamische Prädiktoren
aufgeteilt. [1, 23, 15]. Hanson [9] hat
die dynamischen Faktoren in die
“fixierten dynamischen” und die
“akut dynamischen” differenziert.
Etwas plakativ kann man die Risikofaktoren folgendermaßen einteilen
[s.a. 16].
•
Statische Risikofaktoren; sie setzen sich aus anamnestischen
Daten, persönlichkeitsgebundenen Dispositionen und kriminologischen Faktoren zusammen; sie
bilden die Grundlage der aktuarischen Risikoeinschätzung und
sagen, um wen man sich Sorgen
machen muss.
•
Dynamische Risikofaktoren; diese
werden weiter unterschieden in:
– fixierte dynamische Risikofaktoren; sie beinhalten Fehlhaltungen und –einstellungen,
sowie risikoträchtige Reaktionsmuster . Sie erlauben eine
Einschätzung der Behandlungsmöglichkeit und besagen, bei wem Änderungen
möglich und erreichbar sind
und
– aktuelle, sich ändernde Risikofaktoren; sie bestehen aus
klinischer Symptomatik, Einstellung und Verhalten in verschiedenen Situationen, z.B.
dissoziales Verhalten in einer
Einrichtung, Sie ermöglichen
17
eine klinische Risikoeinschätzung und sagen, wann man
sich Sorgen machen muss.
Eigene Untersuchungen
Der Zusammenhang zwischen
langfristiger krimineller Rückfälligkeit ist am besten für die statischen
Risikofaktoren untersucht und belegt.
Diese Risikofaktoren haben auch das
größte Gewicht in den gängigen Prognoseinstrumenten. Allerdings werden üblicherweise die Ergebnisse derartiger Untersuchungen dadurch verfälscht, dass Straftäter mit ungünstigen Prognosen, nicht oder unter
A Das Ausgangsdelikt
1 Statistische Rückfallwahrscheinlichkeit
2 Bedeutung situativer Faktoren für das Delikt
3 Einfluss einer vorübergehenden Krankheit
4 Zusammenhang mit einer Persönlichkeitsstörung
[Zusammenhang mit der Persönlichkeit]
5 Erkennbarkeit motivationaler Zusammenhänge
[Erkennbarkeit kriminogener oder sexuell devianter Motivationen]
B Anamnestische Daten
1 (H1) Frühere Gewaltanwendung
2 (H2) Alter bei 1. Gewalttat
3 (H3) Stabilität von Partnerbeziehungen
4 (H4) Stabilität in Arbeitsverhältnissen
5 (H5) Alkohol-/Drogenmissbrauch
6 (H6) Psychische Störung
7 (H8) Frühe Anpassungsstörungen
8 (H9) Persönlichkeitsstörung
9 (H10) Frühere Verstöße gegen Bewährungsauflagen
C Postdeliktische Persönlichkeitsentwicklung (Klinische Variablen)
1 Krankheitseinsicht und Therapiemotivation
2 Selbstkritischer Umgang mit bisheriger Delinquenz
3 Besserung psychopathologischer Auffälligkeiten
4 (C2) Pro-/antisoziale Lebenseinstellung
5 (C4) Emotionale Stabilität
6 Entwicklung von Coping Mechanismen
7 Widerstand gegen Folgeschäden durch Institutionalisierung
D Der soziale Empfangsraum (Risikovariablen):
1 Arbeit
2 Unterkunft
3 Soziale Beziehungen mit Kontrollfunktionen
4 Offizielle Kontrollmöglichkeiten
5 Verfügbarkeit von Opfern
6 (R2) Zugangsmöglichkeit zu Risiken
7 (R4) Compliance
8 (R5) Stressoren
PCL-R Wert
(Die Items der HCR-20 von Webster und Eaves (1995) wurden, sofern diese besser operatio nalisiert und
klarer waren, direkt übernommen. Diese Merkmale sind durch Klammern und eine zweite Zuordnungsbezeichnung gekennzeichnet. Siehe Nedopil 1997a)
Tabelle 1: Integrierte Liste der Risikovariablen (ILRV) [15] [revidierte Fassung, 20]
18
Nedopil
higkeitsbegutachtungen, von denen
139 in die vollständige Auswertung
gelangten, zeigte, dass für die langfristige Rückfallprognose die modifizierte deliktspezifische Basisrate für
Rückfälligkeit und die statischen
Risikovariablen den engsten Zusammenhang mit Rückfalldelinquenz
aufwiesen. Von den vier Bereichen
der vom Autor [19a] entwickelten
„Integrierten Liste der Risikovariablen (ILRV)“ (Tabelle 1) hatten die
modifizierte Basisrate (Teil A) und
die Anamnestischen Daten (Teil B)
das größte prognostische Gewicht.
Jeder der beiden Einzelbereiche war
allein aussagekräftiger als das Gesamtinstrument.
Modifizierte Basisrate des Ausgangsdelikts
über Mittelwert (86)
unter Mittelwert (51)
Gesamt (137)
0
10
20
30
40
50
Prozent
rückfällig
Abbildung 1: Prognosemodul des FPDS (ILRV) und Rückfälligkeit
einem ganz anderen Modus (z.B.
Endstrafe) entlassen werden als solche mit günstigen Prognosen. Die
falsch positiv Beurteilten, also jene,
bei denen ein Rückfall vorhergesagt
wurde, dieser jedoch bei einer Entlassung nicht eintreten würde, werden
beispielsweise nicht erfasst. Um diesen Fehler zu vermeiden, haben wir in
einer eigenen Untersuchung bei
Straftätern, die zur Schuldfähigkeitsbegutachtung untersucht wurden,
Prognosen abgegeben und Prognoseinstrumente angewandt. Die Ergebnisse dieser Untersuchungen hatten
keinen Einfluss auf den weiteren
Werdegang der Untersuchten. Sie
wurden weder von den Untersuchern
weiterverfolgt noch irgendwelchen
offiziellen Stellen bekannt gegeben.
Die Auszüge des Bundeszentralregister wurden etwa 10 Jahre nach der
Begutachtung ausgewertet [27]. Auch
diese Untersuchung an 185 Schuldfä-
1,0
1,0
,9
,9
,8
Die Zahl der Rückfälle jener Probenden, deren individueller Wert über
dem Mittelwert der Stichprobe lagen,
unterschied sich deutlich von jenen,
deren individueller Wert unter dem
Mittelwert lagen. Abbildung 1 zeigt,
dass Begutachtete, die bezüglich der
modifizierten Basisrate Werte über
dem Mittelwert erzielten, häufiger
rückfällig wurden als jene, die unter
dem Mittelwert punkteten. Die Überlebensfunktion nach Kaplan Meyer
(Abb. 2) lässt erkennen, dass erstere
,8
Niedriger
als
Mittelwe
,7
,6
,7
,6
Höher als
Mittelwe
rt
,5
,4
,5
,4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100 110
0
10
20
30
40
50
60
70
Time at risk (Monate)
Time at risk (Monate)
+ Time-at-risk endet ohne Rückfall
Abbildung 2: Überlebensfunktion (Kaplan Meyer)
80
90
100
110
19
Welchen Beitrag kann die neuere Prognoseforschung zur Verbesserung der Risikoeinschätzung leisten?
Sensitiviät
1,0
0,5 Linie
modifizierte
Basisrate (Teil A)
,8
Anamnestische
Daten (Teil B)
Klinische
Variablen (Teil C)
,5
sozialer
Empfangsraum
(Teil D)
,3
ILRV Gesamtwert
0,0
0,0
,3
,5
,8
1,0
1- Spezifität
Abbildung 3: ROC-Kurven für die Einzelbereiche des ILRV
AUC
Standard Error
Signifikanz
Modifizierte Basisrate (Teil A)
.653
.047
.003
Anamnestische Daten (Teil B)
.653
.048
.003
Klinische Variablen (Teil C)
.547
.051
.447
sozialer Empfangsraum (Teil D)
.569
.051
.178
ILRV Gesamtwert
.618
.049
.020
Wurden jedoch die ROC Kurven
für gewalttätige und gewaltfreie
Rückfälle getrennt berechnet, so
stellte sich heraus, dass alle Aspekte
der Risikoeinschätzung mit Ausnahme der klinischen Variablen hochsignifikant gewalttätige Rückfälle vorhersagen konnten, die Vorhersage
gewaltfreier Rückfälle war jedoch
nur aufgrund der modifizierten Basisrate und der statischen Variablen
(anamnestische Daten, Teil B des
ILRV) möglich (siehe Tabelle 3)
Auch für diese beiden Aspekte waren
die Flächen unter der Kurve und die
Signifikanzen deutlich geringer als
für die gewalttätigen Rückfälle. Letztere lassen sich somit durch den ILRV
zuverlässiger vorhersagen als erstere.
Sowohl aus dieser Untersuchung
wie auch aus den Beschreibungen
vieler Instrumente ist ableitbar, dass
Prognoseinstrumente nicht universell
anwendbar sind, sondern differenziert je nach Proband und Fragestellung spezifische Instrumente eingesetzt werden sollten, Tabelle 4 gibt
einen Überblick über die derzeit gängigen Prognoseinstrumente und der
jeweiligen Indikation für ihre Anwendung.
Tabelle 2: Flächen unter der Kurve (AUC) und Signifikanzen bei ROC
Analysen des ILRV
auch schneller rückfällig wurden als
letztere. Der Vergleich mit den entsprechenden Berechnungen für die
Werte des Gesamtinstruments ergibt
ähnliche Ergebnisse, die jedoch nicht
so ausgeprägt waren. Die Ergebnisse
der ROC Analyse für alle vier Bereiche (Abb. 3 und Tabelle 2) zeigt dass
die besten Ergebnisse durch die
modifizierte Basisrate erzielt werden,
gefolgt von den Anamnestischen
Daten und dem Gesamtscore. Klinische Variablen und Variablen des
Sozialen Empfangsraums erbrachten
keine signifikanten Zusammenhänge
mit der Rückfälligkeit.
Unterschiedliches Vorgehen bei unterschiedlichen
prognostischen
Fragestellungen
Aus den Erkenntnissen der letzten
Jahre lässt sich darüber hinaus ableiten, dass nicht nur je nach Täter-
Gewalttätige Rückfälle
Gewaltfreie Rückfälle
AUC
Standard Error
Signifikanz
AUC
Standard Error
Signifikanz
Modifizierte Basisrate (Teil A)
.700
.077
.014
.615
.052
0.38
Anamnestische Daten (Teil B)
.709
.080
.011
.626
.053
.023
Klinische Variablen (Teil C)
.643
.074
.080
.501
.054
.983
sozialer Empfangsraum (Teil D)
.717
.071
.008
.525
.054
.645
ILRV Gesamtwert
.735
.076
.004
.577
.053
.163
Tabelle 3: Flächen unter der Kurve (AUC) und Signifikanzen bei ROC Analysen des ILRV getrennt für gewalttätige
und gewaltfreie Rückfälle berechnet
20
Nedopil
gruppe und prognostischer Fragestellung unterschiedliche Prognoseinstrumente angewendet werden sollten, sondern dass es unterschiedliche
prognostische Fragen gibt, die an
Gutachter gestellt werden. Für die
Beantwortung dieser unterschiedlichen Fragen sind wiederum verschiedenartige Prognoseparameter zu
berücksichtigen. Der Kontext der
Fragestellungen, die heute an Gutachter gestellt werden, lässt sich folgendermaßen aufteilen:
•
Einweisungsprognose
Vorhersage der generellen Wahrscheinlichkeit eines kriminellen
Rückfalls
•
Behandlungsprognose vor und
während der Unterbringung
Vorhersage, dass bei dem Betroffenen die Wahrscheinlichkeit
eines Rückfalls durch eine Therapie deutlich verringert wird
•
Lockerungsprognose während
der Unterbringung
Vorhersage, dass es während Lockerungen zu keinem Zwischenfall
kommen wird
•
Entlassungsprognose
Vorhersage der Unwahrscheinlichkeit eines Rückfalls nach
einer Entlassung
Die unterschiedlichen Fragestellungen hängen zwar miteinander
zusammen, die jeweiligen Prognosen
sind jedoch nicht durch die gleichen
Risikofaktoren bestimmt. Dieser
Zusammenhang lässt sich am ehesten
in einem Prozess darstellen, in welchem hypothesengeleitet schrittweise
die Stationen von Therapie und Prognose durchlaufen werden. Hypothesen zur Delinquenzgenese sind nicht
nur für die Beurteilung der Rückfallprognose erforderlich sondern ebenso
für eine wissenschaftlichen Fundierung der Behandlung. Hypothesen
über die Defizite, die ausgeglichen
werden müssen, um eine Entlassung
aus der Unterbringung zu ermög-
lichen, beeinflussen maßgeblich das
therapeutische Konzept [20]:
Die Einweisungsprognose enthält
eine Vorhersage der generellen Wahrscheinlichkeit eines kriminellen
Rückfalls. Die Behandlungsprognose
besteht in der Vorhersage, dass bei
dem Betroffenen die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls durch eine Therapie deutlich verringert wird. Für eine
günstige Behandlungsprognose ist
das Vorhandensein tatsächlich behandelbarer Risikofaktoren und ein ausreichendes Maß an protektiven Faktoren erforderlich, ebenso wie ein
adäquates Therapiesetting. Die Einzelfaktoren, die für eine Einweisungsprognose entscheidend sein
mögen, können ganz andere sein, als
jene, die für die Behandlungsprognose bedeutsam sind. Lockerungsprognosen sollen vorhersagen, dass Ausführungen und Beurlaubungen aus
einer Maßnahme oder Haft ohne
Zwischenfall ablaufen werden. Es
handelt sich dabei in aller Regel um
Kurzzeitprognosen. Hier sind vermutlich eher dynamische als statische
Risikofaktoren von Bedeutung. Demgegenüber soll die Entlassungsprognose das Rückfallrisiko im Langzeitverlauf einschätzen. Die hierfür zu
verwendenden Kriterien hängen aber
maßgeblich von der Konstellation des
sozialen Empfangsraums ab.
Die wesentlichen Risikofaktoren
für die jeweilige Prognose sind in
Tabelle 4 zusammengefasst.
Zuwachs an Effektivität
Die Frage die es jetzt zu stellen
gilt, ist, ob dieser Wissenszuwachs
und die Erkenntnisse sich auch auf die
Sicherheit der Bevölkerung auswirkt
und potentielle Opfer zu vermeiden
hilft.
Die Effektivität von Therapie und
Prognosen ist schwer zu quantifizieren. Bei Haftentlassenen kommt es
nach dem ersten periodischen Sicherheitsbericht der Bundesrepublik
Deutschland in etwa 30% zu einem
Widerruf der Bewährung innerhalb
von 2 Jahren. Bei den von uns in den
Jahren 1992 und 1993 zur Schuldfähigkeit Begutachteten fanden sich
Ende 2001, nach einer mittleren time
at risk von 60 Monaten bei 39% erneute Eintragungen im Bundeszentralregister [27]. Beck, der 108580 entlassene Strafgefangene in den USA verfolgte, fand nach 3 Jahren Wiederverurteilungsraten von 41% [2]. Bei
Haftentlassenen scheint eine Rückfallrate von 40% innerhalb von 5 Jahren
nicht zu hoch gegriffen. Wie vergleichen sich dagegen die Entlassenen aus
dem Maßregelvollzug, bei denen Prognosen abgegeben wurden? Jokusch
und Keller [11] haben Katamnesen aus
drei Entlassungszeiträumen verglichen, die aus einer Institution analysiert, so dass der Vergleich nicht durch
unterschiedliche äußere Umstände
verzerrt wurde.
In den drei Entlassungszeiträumen 1978-1983, 1983-1988 und
Einweisungsprognose
statistische Risikofaktoren und
Basisrate für Rückfälligkeit in einer spezifischen Tätergruppe
Behandlungsprognose
fixierte dynamische (veränderbare) Risikofaktoren
protektive Faktoren
adäquate Therapiemethode und passendes Therapiesetting
ausreichend realistische Erprobungsmöglichkeiten
akute dynamische Risikofaktoren
weitere dynamische Risikofaktoren??
abhängig vom Ausmaß der Supervison:
– statische Risikofaktoren und Basisrate für Rückfälligkeit
in einer spezifischen Tätergruppe
– akute dynamische Risikofaktoren
– weitere dynamische Risikofaktoren??
Lockerungsprognose
Entlassungsprognose
Tabelle 4: Unterschiedliche Prognosen und die jeweils dabei zu berücksichtigenden Prognoseparameter
21
Welchen Beitrag kann die neuere Prognoseforschung zur Verbesserung der Risikoeinschätzung leisten?
1988-1993 wurde eine zunehmende
Anzahl von Patienten aus der forensischen Abteilung der Klinik Weissenau entlassen. Die Zahl der Rückfälligen ging im Vergleich dieser Entlassungskohorten, die jede fünf Jahre
lang katamnestisch verfolgt wurde,
deutlich zurück. Während 61 % der
ersten Kohorte in den 5 Jahren nach
der Entlassung irgendeinen Eintrag
im Register aufwiesen, waren es in
der letzten Kohorte nur noch 30 %,
und während in der ersten Kohorte
15% mit einem schweren Delikt
rückfällig wurden waren es in der
letzten nur noch 6,5 %.
Dessecker [5] hat mit einer ZweiJahres-Katamnese zwei Entlassungskohorten verglichen. Auch hier zeigte
sich ein Rückgang von Rückfällen
insgesamt und von schwerwiegenden
Rückfallsdelikten. In einer nicht ganz
vollständigen Analyse habe ich versucht, jene Arbeiten herauszufinden,
die katamnestische Daten von Patienten, die aus dem Maßregelvollzug
entlassen wurden, enthalten. Die Zahl
der Rückfälle liegt, wie aus Tabelle 5
Autoren
zu ersehen ist, insbesondere was
schwerwiegende Delikte betrifft,
deutlich niedriger als bei Haftentlassenen.
In den letzten zehn Jahren sind
katamnestische Untersuchungen hinzugekommen, welche die ambulante
Nachsorge von Maßregelvollzugspatienten mitberücksichtigen. Hierdurch wurde offensichtlich nicht nur
die Zahl der gravierenden Rückfälle,
sondern auch die Zahl der Rückfälle
insgesamt drastisch reduziert. In dem
bayerischen Modellprojekt welches
unter dem Namen Sicherheitsnachsorge in drei Maßregelvollzugseinrichtungen durchgeführt und von
meinen Mitarbeitern wissenschaftlich
begleitet wird, ist es in den ersten eineinhalb Jahren zu einem Widerruf der
bedingten Entlassung und zu 4 stationären Kriseninterventionen bei insgesamt 74 betreuten Patienten gekommen.
Verbesserung von therapeutischen Konzepten und von Prognosemethoden haben somit nachweisbar
Entlassungszeitraum
Zahl der
Probanden
Mittlere
Beobachtungsdauer
zu einer Verringerung der Rückfallhäufigkeit beigetragen. Die in den
letzten 20 Jahren gewonnenen Erkenntnisse und die daraus abgeleiteten Instrumente und Methoden haben
somit zu einer größeren Sicherheit für
die Allgemeinheit beigetragen, haben
allerdings auch die Grenzen der Prognostizierbarkeit aufgezeigt.
Psychiater und andere Fachleute
sind nicht in der Lage, einigermaßen
zuverlässige Prognosen abzugeben,
wenn sie keine empirischen Prognosekriterien haben, wenn sie nicht
genau wissen, was vorhergesagt werden soll, wenn Vorhersagen für unbekannte oder nicht definierte Lebensbedingungen oder für unbegrenzte
Zeiträume gefordert werden und
wenn sie nicht in der Lage sind,
Hypothesen gefahrlos zu überprüfen
[18, 19]
Anteil Rückfälliger
Jede erneute
Gravierende
Sanktion
Rückfälle
Gretenkord (8)
1977-1985
196
8,5 Jahre
29 %
11,2 %
Jokusch und Keller (11)
1978-1983
41
5 Jahre
61 %
14,6 %
Jokusch und Keller (11)
1988-1993
77
5 Jahre
29,9 %
6,5 %
Dessecker (5)
1980
61
2 Jahre
14 %
4%
Dessecker (5)
1986
46
2 Jahre
12 %
0%
1999
122
1 Jahr
3,3 %
0%
1995-2000
69
4,5 Jahre
10,2 %
6%
Freese (6)
Seifert et al. (26)
Tabelle 5: Rückfälligkeit nach Entlassung aus dem Maßnahmenvollzug im Zeitverlauf
22
Nedopil
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Professor Dr. med. Norbert Nedopil
Nußbaumstr. 7
D-80336 München
[email protected]
Neuropsychiatrie, Band 20/Nr. 1, 2006 S. 23–31
Übersicht
Review
Die Unterbringung psychisch abnormer Rechtsbrecher nach dem Strafrechtänderungsgesetz
Reinhard Haller
Medizinische Universität Innsbruck – Univ.-Institut für Suchtforschung, Feldkirch
Schlüsselwörter:
Psychisch
gestörte
Rechtsbrecher
–
Fremdgefährlichkeit – Behandlung psychisch gestörter Rechtsbrecher – Rechtliche Aspekte der Tätertherapie – Aktuelle
Gesetzesänderung in Österreich
Key words:
mentally ill lawbreakers – danger to others
– treatment of mentally disordered criminals – legal aspects of offender therapy –
current legal frame work in Austria
Die Unterbringung psychisch
abnormer Rechtsbrecher nach
dem Strafrechtänderungsgesetz
Die Behandlung psychisch gestörter Straftäter stellt an die Psychiatrie eine besondere Herausforderung
dar. Neben der ohnehin schwierigen
Therapie kommen hier auch noch
Aspekte der Kontrolle und Sicherheit
hinzu. Es ist aber erforderlich, auch
dieser Gruppe alle Möglichkeiten der
modernen psychiatrischen Therapie
und Rehabilitation zu erschließen. Es
muss genau differenziert werden,
welche Patienten in geschlossenen
Anstalten behandelt und welche in
einem ambulanten Setting geführt
werden können. Das Strafrechtänderungsgesetz aus dem Jahr 2001
ermöglicht eine differenzierte Therapie für psychisch kranke Rechtsbrecher.
© 2006
Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle
ISSN 0948-6259
The Accommodation of Delinquents with Mental Disorder
According to the Change in Penal
Law
The treatment of delinquents with
mental disorder represents a challenge for psychiatry. Apart from the difficult therapy for this patient group
there are important aspects like control and safety that have to be taken
into account. It is required that this
group is also given access to all the
opportunities of modern psychiatric
therapy and rehabilitation. For this
reason it is necessary to determine
which patients should be treated in
closed facilities or attended in outpatient institutions. A new law from the
year 2001 enables a differentiated
therapy for delinquents with mental
disorder.
Einleitung
Die bisherigen Möglichkeiten der
Unterbringung von psychisch kranken Rechtsbrechern haben einige
Mängel gezeigt, die durch das StrÄG
2001 behoben werden sollten. So
wurde auf eine Unterbringung von
straffällig gewordenen Psychotikern
nach § 21 Abs 1 StGB oft verzichtet,
weil die Anlasstat bzw die zu
befürchtenden Folgetat nicht als
genügend „schwer˝ erachtet wurde
und die unbedingte Einweisung in
eine Anstalt für psychisch abnorme
Rechtsbrecher als zu harte Maßnahme erschien. Gleichzeitig waren aber
die Möglichkeiten des Unterbringungsgesetzes nicht ausreichend, um
eine längerfristige, permanente, auch
ambulant durchzuführende Therapie
zu sichern. Oft kam es im psychischen Zustand von Patienten, die
während eines schizophrenen Schubes oder einer affektiv-psychotischen
Phase eine Kriminaltat verübt hatten,
zwischen Zeitpunkt des Vorfalls und
jenem des Prozesses zu einer weitgehenden Besserung, weshalb eine Einweisung nicht mehr als erforderlich
erachtet wurde. Zudem schienen die
Möglichkeiten der psychiatrischen
Behandlung nach den alten Bestimmungen viel zu wenig differenziert,
insbesondere war es kaum möglich,
den doppelt stigmatisierten psychisch
abnormen Rechtsbrechern die Möglichkeiten der extramuralen Sozialpsychiatrie zu eröffnen [3, 6]. Als
Problem stellten sich schließlich die
zu kurz bemessenen Probezeiten dar,
mit denen bei chronisch verlaufen-
Strafrechtänderungsgesetz 2001: Ausgangslage – Problemstellung
1. Unbedingte Unterbringung nach § 21 oft nicht möglich bzw zu hart –
Möglichkeiten des UbG nicht ausreichend.
2. Besserung des psychischen Zustandes zwischen Straftat und Prozessbeginn.
3. Wenig Möglichkeiten der differenzierten psychiatrischen Behandlung.
4. Zu kurze Probezeiten.
Abbildung 1
24
Haller
den, oft lebenslang bestehenden Prozesspsychosen das Auslangen nicht
gefunden werden konnte (s. Abb. 1).
Die Neuformulierung der §§ 45,
54 StGB nach dem StRÄG 2001 hat
auf die gutachterliche Beurteilung
wie auch die Therapie und Rehabilitation von psychisch gestörten Straftätern verschiedene Auswirkungen.
Die Einführung der bedingten Nachsicht der vorbeugenden Maßnahme
nach § 21 StGB erfordert bei psychisch Kranken und geistig abnormen
Straftätern eine klare Unterscheidung
zwischen eindeutig gefährlichen und
ungefährlichen Fällen sowie eine
Übertragung der Kenntnisse über den
Verlauf psychischer Störungen und
deren Beeinflussung durch therapeutisch-rehabilitative Maßnahmen auf
den forensischen Bereich [9]. Die
Änderungen im Bereich der bedingten Entlassung durch den neu eingefügten § 54 Abs 2 stellt hohe Anforderungen an wissenschaftlich begründete Prognosegutachten und
hypothesengeleitete Risikoentscheidungen.
Grundvoraussetzung einer Unterbringung nach § 21 ist die vom
Gesetz verlangte (hohe) Gefährlichkeit und bestimmt sich somit nicht
nach dem Erfordernis des Vollzugs
der Maßnahme in einem stationären
Bereich. Der psychiatrische Sachverständige hat deshalb in einem ersten
Schritt festzustellen, ob die diagnostizierte psychische Störung unter
Berücksichtigung der individuellen
Gegebenheit und der Tatumstände ein
hohes Risiko einer weiteren Tatbegehung enthält oder nicht, ohne
zunächst auf die Frage der Therapierbarkeit und damit der möglichen Substituierbarkeit einer Unterbringung
abzustellen. Mit der klaren Unterscheidung zwischen Beurteilung des
Risikos einer psychischen Störung
und der Substituierbarkeit der Unterbringung werden verschiedene Probleme, die sich in der forensisch-psychiatrischen Praxis in der Vergangenheit gegeben haben, gelöst, etwa,
wenn gefolgert wurde, dass der
Befürchtung der Prognosetat nur
durch eine geschlossene stationäre
Unterbringung begegnet werden
könnte oder wenn sich bei Abklingen
eines psychotischen Schubes zwischen Tat und Verhandlung die Frage
stellte, ob durch den Behandlungsverlauf während der vorläufigen
Anhaltung nach § 429 Abs 4 StPO die
Gefährlichkeit in einem Maß reduziert wurde, dass von einer (weiteren)
Unterbringung im Maßnahmevollzug
Abstand genommen werden kann. Es
wurde jetzt eine Lösung geschaffen,
die eine Diversifizierung der psychiatrischen Behandlungsmöglichkeiten
zumindest in einem gewissen
Umfang zulässt: Die Unterbringung
in geschlossenen Stationen soll ausschließlich bei schweren psychischen
Störungen, welche ein erhebliches
Fremdgefährdungsrisiko aufweisen
und nicht teilstationär bzw ambulant
behandelt werden können, zur
Anwendung kommen, während für
leichtere, prognostisch günstigere
Fälle die ganze Palette der extramuralen Soziotherapie eröffnet wird. Es ist
damit ein ähnlicher Weg beschritten
wie im SMG vom 01.01.1998, in welchem über die gesundheitsbezogenen
Maßnahmen für die Behandlung von
Drogendelinquenten alle Formen der
modernen Suchttherapie zugänglich
gemacht werden, somit eine Differenzierung und Abstufung der therapeutischen Eingriffe erreicht worden ist.
Welche Fälle von psychischen
Störungen sind nun eindeutig ungefährlich, welche sind gefährlich und
bei welchen ist durch welche Therapie- und Rehabilitationsmaßnahmen
ein stark vermindertes Fremdgefährdungsrisiko zu erreichen?
Psychische Störungen mit
geringem Fremdgefährdungsrisiko
Im allgemeinen wird das Gefährlichkeitsrisiko psychisch Kranker
überschätzt, sei es, weil sich einzelne
Taten von psychisch abnormen
Rechtsbrechern tatsächlich extrem
aggressiv und motivisch uneinfühlbar
darstellen, sei es durch die mediale
Berichterstattung über „irre Gewalttäter˝ und „schizophrene Mörder˝
oder sei es, dass bei spektakulären
Straftaten all zu leicht auf hochgradige Gestörtheit und psychische Krankheit des Täters geschlossen wird
(„wer so etwas tut, der muss krank
sein˝). Tatsächlich ist der weitaus
überwiegende Teil der psychisch
behinderten und kranken Menschen
nicht gefährlich, sodass Menschen
mit psychischen Störungen in ihrer
Gesamtheit gegenüber der Durchschnittsbevölkerung kein erhöhtes
Gewalttätigkeitsrisiko aufweisen. Da
psychische Störungen mit erwiesenermaßen hohem Aggressionsrisiko,
etwa paranoide Schizophrenien oder
Temporallappenepilepsien, sehr selten sind, erlangen sie kriminalstatistisch praktisch keine Bedeutung.
Angermeyer & Schulze [1] haben
darauf hingewiesen, dass das mit psychischer Krankheit verbundene generelle Gewaltrisiko in seinem Ausmaß
vergleichbar ist mit der von jungem
Alter, niedrigem Bildungsstand und
männlichem Geschlecht ausgehenden
erhöhten Wahrscheinlichkeit aggressiven Verhaltens. In der individuellen
Risikoeinschätzung kann sich aber je
nach Art der Erkrankung, der Persönlichkeit und der Straftat ein ganz
anderes Bild ergeben.
Generell kann man sagen, dass
Personen, bei denen zur Tatzeit eine
psychische Störung im Sinne der ICD
vorlag, um so weniger gefährlich
sind, je mehr das Verhalten auf einer
einmaligen Konstellation beruht und
je mehr es von heftigen, zwischenmenschlich gerichteten Affekten
begleitet war. Wenn sich die Aggressionshandlung als Resultat einer singulär Krise, eines schicksalhaften
Konfliktes, einer aktuellen Spannungssituation oder einer alterspezifischen Umbruchsphase (Pubertät)
darstellt, spricht dies ebenso für eine
Die Unterbringung psychisch abnormer Rechtsbrecher nach dem Strafrechtänderungsgesetz
günstige Prognose wie das Vorliegen
einer hochspezifischen, emotional
engen Täter-Opfer-Beziehung [12].
Kriminelle Handlungen, die während
einer flüchtigen psychotischen Episode verübt worden sind, wiederholen
sich viel seltener als Aggressionshandlungen, die auf eingeschliffenen Verhaltensmustern und hochabnormen,
überdauernden Persönlichkeitsabweichungen beruhen. Aggressionshandlungen unter Alkohol- oder Medikamentenintoxikationen haben eine niedrige Rezidivgefahr, wenn den Suchtmitteln der Stellenwert eines
konstellativen Faktors zukommt oder
wenn es sich um singuläre Berauschungen ohne süchtige Bindungen
handelt. Verhaltensweisen, die aus
flüchtigen psychotischen Episoden
resultieren, stellen sich prognostisch
günstiger dar als solche, welche Folge
eines chronischen-psychotischen Prozesses sind (s. Abb. 2).
schießende Impulsivität hinweisen,
vorliegen, wenn ferner der Testbefund
nicht auf Persönlichkeitsstörungen
oder Wesensänderungen hindeutet, ist
dies hinsichtlich der Prognose wesentlich günstiger als ein Faktorenbündel,
welches für hohe Störbarkeit, erniedrigte Frustrationstoleranz, Depressivität, geringes Selbstwertgefühl,
Impulsivität und Augenblicksverhaftung spricht.
Bei Persönlichkeitsstörungen ist zu
unterscheiden, ob diese zu spezifischem aggressivem Verhalten disponieren (zB emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom BorderlineTypus) oder damit in keinem
Zusammenhang stehen, wie dies etwa
bei der psychasthenisch-ängstlichen
Unterform der Fall ist. Für eine günstige Prognose sprechen eine weitgehende Remission einer zur Tatzeit vorhandenen psychotischen Symptomatik,
Ansatzpunkte für geringe Gefährlichkeit:
1. Kriminalität in Zusammenhang mit Krisensituationen, lebensphasischen Bedingungen
und schicksalhaften Konflikten.
2. Aggressionshandlungen bei hochspezifischer Täter-Opfer-Beziehung.
3. Kriminalität im Zusammenhang mit singulärer Alkohol-, Medikamenten- oder
Drogenintoxikation, ohne Missbrauchs- und Abhängigkeitsmuster.
4. Kriminalität während flüchtiger psychotischer Episoden.
5. Hoher Gruppendruck (Gruppendynamik der Mittäterschaft).
6. Fehlende Hinweise auf spezifische Persönlichkeitsstörungen (Psychotests).
7. Gute Remission einer zur Tatzeit vorhandenen psychotische Symptomatik.
8. Keine ähnlichen Straftaten in der Vorgeschichte.
9. Keine Abwehr-, Veränderungs- und Rationalisierungsmechanismen bei der Tatdarstellung.
10. Offenheit gegenüber Therapieangeboten.
Abbildung 2
Hilfreich für die prognostische Einschätzung sind neben der sauberen
psychiatrischen Diagnostik eine
psychodynamisch orientierte Persönlichkeitsanalyse mit genauer Erfassung
von psychischen Belastungsfaktoren in
der Vorphase und Abklärung des sozialen Umfeldes sowie eine Beschreibung
und Quantifizierung des aktuellen
Krankheitszustandes. Wenn beim
straffällig gewordenen psychisch
Kranken keine Verhaltensauffälligkeiten und Charakterabnormitäten, die auf
hochgradige Irritierbarkeit und über-
ein guter körperlicher Allgemeinzustand und ein positives soziales
Umfeld.
Bei jugendlichen Aggressionstätern ist besonders zu beachten, ob
eine Aggressionshandlung aus Gruppendruck und Dynamik der Mittäterschaft oder aus eigener Impulsivität
und emotionaler Instabilität entsprungen ist: Je gruppenabhängiger sich
eine Aggressionshandlung darstellt,
desto weniger hoch ist, sofern der
Jugendliche aus der Gruppe gelöst
wird, die Wiederholungsgefahr [5].
25
Bezogen auf die Krankheitskategorien des § 11 StGB heißt dies, dass
ein wesentlicher Teil der Geisteskrankheiten und der Großteil der
Schwachsinns- und Behinderungsformen ungefährlich ist. Fälle von tiefgreifenden Bewusststeinszuständen
sind seltene Vorkommnisse, während
bei den „gleichwertigen Zuständen˝
eine genaue Differenzierung nötig ist,
da schwere Persönlichkeits- und Verhaltensabweichungen, wenn überhaupt, in diese Gruppe des § 11 StGB
fallen können.
Psychische Störungen mit
hohem
Fremdgefährdungsrisiko
Die Frage, ob und welche psychische Störungen ein erhöhtes Kriminalitäts- bzw Gewalttätigkeitsrisiko
aufweisen, wurde in der Vergangenheit kontrovers diskutiert. Zahlreiche
epidemiologische Untersuchungen
der letzten Jahre kamen jedoch zum
übereinstimmenden Ergebnis, dass
zwischen verschiedenen, relativ gut
abgrenzbaren Untergruppen von
Behinderungen und Geisteskrankheiten und Gewalttätigkeit ein moderater, aber statistisch zuverlässiger
Zusammenhang besteht. Dies gilt insbesondere für verschiedene Formen
von endogenen und exogenen
Psychosen, für schwer ausgeprägte
Persönlichkeitsstörungen und sexuelle Deviationen sowie für manche
Untergruppen von Oligophrenien. Es
ist dabei aber stets zu beachten, dass
diese näher zu definierenden Hochrisikodiagnosen nur bei einer kleinen
Gruppe der psychisch Kranken, erst
recht der Gesamtbevölkerung, zu
stellen sind, dass es sich dabei nur um
eindeutig schwere, meist therapierestistente Formen handelt und dass mit
gesicherter und langfristig zur
Anwendung kommender Psychopharmaka- und Soziotherapie auch
bei schweren Störungen meist gute
Langzeitergebnisse zu erzielen sind.
26
Haller
Unter den hirnorganischen Störungen, welche nach Böker und Häfner [2] bei den aggressiven Delikten
psychisch Kranker am zweithäufigsten diagnostiziert werden, sind
Patienten mit Psychosyndromen
durch Tumoren, Traumata oder Entzündungen, die bereits in den frühen
Lebensjahren eingetreten sind, häufiger als die Allgemeinbevölkerung in
Gewaltdelinquenz
verwickelt.
Besonders Kranke mit sogenannten
Frontalhirnsyndromen, welche in
hohem Maße reizbar und impulskontrollgestört sind, wie auch solche mit
Temporalepilepsien weisen ein klar
erhöhtes Fremdgefährdungsrisiko
auf. Ebenso kann es bei hirnorganischen Schädigungen, die mit häufigen Dämmerzuständen verbunden
sind, zu gewalttätigen Handlungen
kommen.
Eindeutig gefährlich sind innerhalb der Gruppe der Schizophrenien
die paranoide und die katatone Unterform. Bei paranoid-halluzinatorischen Schizophrenien besteht die
Gefahr, dass die Erkrankten unter
dem Einfluss wahnhafter Ideen oder
befehlender (imperativer) Stimmen
Straftaten begehen. Bei paranoiden
Entwicklungen und anhaltenden
paranoiden Störungen wird das
Leben der Betroffenen meist dauerhaft von einem Wahn beeinflusst,
wobei dieser systematisiert ist und
sich meist auf ein Thema beschränkt.
Die Wahnideen, die Denken und Handeln betroffener Personen mehr und
mehr beherrschen, beinhalten gerade
bei Verfolgungs- oder Eifersuchtswahn (Othellosyndrom) ein hohes
Fremdgefährdungsrisiko und sind
therapeutisch schwer zu beeinflussen.
Personen mit katatoner Schizophrenie können durch psychomotorische
Störungen wie schwere Erregungszustände, unvermittelt einschießende
Aggressionsimpulse oder den sogenannten „Bewegungssturm˝ gefährlich werden (s. Abb. 3).
Psychische Störungen mit hohem Fremdgefährdungsrisiko,
ohne unmittelbare Substitutionsmöglichkeit
1.
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
Geisteskrankheiten (Psychosen)
Frontalhirnsyndrome
Temporallappenepilepsie
Hirnorganische Störungen mit fehlender Impulskontrolle
Hirnorganische Störungen mit gehäuften Dämmerzuständen
Schwere suchtbedingte Wesensänderung
Schizophrenien mit ungünstigen Verläufen, besonders paranoid-halluzinatorische und
katatone Unterformen
1.7 Wahnhafte Entwicklungen
1.8 Affektive Störungen mit psychotischen Symptomen
1.9 Psychotische Mischzustände
1.10 Psychosen mit comorbiden Störungen (zB zusätzliche Persönlichkeitsstörungen und/oder
Suchtproblematik)
Abbildung 3
Während affektive Störungen,
sowohl Depressionen wie Manien, in
ihrer Gesamtheit relativ selten zur
Delinquenz führen, beinhalten die
Subgruppen mit psychotischen Zusatzsymptomen neben einem hohen
Suizidrisiko auch erhebliche Fremdgefährdungsmomente. Bei psychotisch Depressiven ist die Gefahr eines
erweiterten Suizids sehr hoch, d.h.
bei dieser überwiegend Frauen betreffenden Störung führen Hoffnungslosigkeit, Schuldgefühle, Verzweiflung, panische Angst und völliges Fehlen von Zukunftsperspektiven
zu einem Zustand, in welchem die
Erkrankten nicht nur endgültige Ruhe
suchen, sondern auch geliebte Personen, insbesondere die schwächsten,
jüngsten oder schutzbedürftigsten
Kinder vor dem Unheil bewahren und
mit in eine bessere Welt mitnehmen
wollen. Da die Tötungshandlungen
im Rahmen erweiterter Suizide dem
Depressiven sehr viel Kraft kosten,
reicht die Energie bzw das (bereits
abgeleitete) aggressive Potential oft
nicht mehr aus, um auch noch die
Selbsttötung durchzuführen. Bei der
gutachterlichen Beurteilung ist
besonders zu beachten, auf welchen
Personenkreis sich die Gefährlichkeit
bezieht und ob überhaupt potentielle
Opfer im Umfeld der erkrankten Person leben.
Bei manischen Patienten, die
meist wegen Betrügereien, Straßenverkehrsgefährdungen und Beleidi-
gungen mit dem Gesetz in Konflikt
geraten, neigen besonders Formen
von dysphorischer Agitiertheit oder
von so genannter „Zornmanie˝ zu
Körperverletzungen und auch sexuellen Nötigungen. Da sich der Maniker
in keiner Weise krank oder gar
behandlungsbedürftig fühlt, ist die
Anwendung von therapeutischen
Maßnahmen sehr schwierig und ohne
justiziellen Zwang oft nicht zu
bewerkstelligen. Extramurale Behandlungen scheitern, zumindest in
der Akutphase, meist am völlig
fehlenden Leidensdruck und an der
krankheitsbedingt
aufgehobenen
Kooperationsfähigkeit.
Innerhalb der Gruppe der Persönlichkeitsstörungen sind die dissozialen, die emotional instabilen vom
Borderline-Typus und die pathologisch-narzisstischen Unterformen als
eindeutig gefährlich zu beurteilen.
Nach der Typologie von Toch [11],
welcher Aggressionstäter über Mithäftlinge, die die Sprache der Täter
besser verstehen als Wissenschafter,
untersuchen ließ, sind extrem aggressive Wiederholungstäter durch Verteidigung des aggressiven Selbstbildes unter Erniedrigung anderer zu
definieren. Diejenigen Täter, die das
Selbstbild schützen wollen, wurden
nach ihren Bedürfnissen differenziert
durch Aufbau eines gewalttätigen
Images, Aufrechterhaltung der
Selbstachtung (das sie ständig
Die Unterbringung psychisch abnormer Rechtsbrecher nach dem Strafrechtänderungsgesetz
bedroht sehen), Verteidigung ihrer
vermeintlichen Reputation als Gewalttäter und Abreagieren eines psychischen Druckes (s. Abb. 4).
zugrunde liegen. Inzest, Vergewaltigungen, sexuelle Nötigungen und
Tötungen nach sexuellen Übergriffen
sind oft nicht Folge einer definierten
psychosexuellen Störung. Oft ist bei
Psychische Störungen mit hohem Fremdgefährdungsrisiko, ohne unmittelbare Substitutionsmöglichkeit
2.
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
Schwere Persönlichkeitsstörungen und Neurosen
Paranoide Persönlichkeitsstörungen
Dissoziale Persönlichkeitsstörungen
Emotional instabile Persönlichkeitsstörungen
Pathologischer bzw maligner Narzissmus
Multiple Persönlichkeitsstörungen
„Katathyme˝ Krisen (= episodischer Verlust der Aggressionskontrolle)
Pathologische Brandstiftungen
Abbildung 4
Bei Tätern, die Aggression zur
Erniedrigung anderer einsetzen, werden folgende Untergruppen definiert:
Durchsetzen parasitären Verhaltens,
Befriedigung sadistischer Bedürfnisse, Verteidigung gegen eine vermutete all gegenwärtige Bedrohung,
gewaltsame Durchsetzung ihrer Privilegien in der Subkultur und „ErsatzPolizistentum˝. Kernberg [4] hat mit
dem Syndrom des „Malignen Narzissmus˝ eine Persönlichkeitsform beschrieben, welche am ehesten geeignet ist, eine bei den als extrem gefährlich zu beurteilenden sadistischen
Sexualdelinquenten
gemeinsame
Grundstörung zu erfassen. Diese
besteht in einer Kombination von narzisstischer Persönlichkeitsstörung,
antisozialem Verhalten, ich-syntoner
Aggression (gegen andere oder sich
selbst) oder Sadismus sowie einer
ausgeprägten paranoiden Haltung.
Stone [10] kommt nach einem Überblick über die zeitgenössische internationaler Literatur zu aufsehenerregenden Fällen von Serienmorden zum
Schluss, dass man bei vielen der darin
beschriebenen Täter Beispiele für
malignen Narzissmus sehen könne.
Zu den Risikogruppen gehören
Personen mit schwer abweichendem
Sexualverhalten. Es gilt jedoch zu
bedenken, dass sich eine erhebliche
Zahl von Straftaten durch sexuelle
Übergriffe ausdrückt, ohne dass diesen aber sexuelle Verhaltensweisen
den Tätern ein Motivationsbündel zu
erkennen, bei dem die Sexualität letztendlich nur eine geringe Rolle spielt.
Sadisten, für welche Schmerzzufügungen als hauptsächliche Quellen
der Erregung oder Befriedigung dienen, zielen auf eine totale Beherrschung des Sexualpartners und dessen hilfloses Ausgeliefertsein ab,
wobei die Sexualität des Sadisten
häufig mit sehr gefährlichen Omnipotenzgefühlen verbunden ist. Verhalten mit sadistischer Erniedrigung und
Beherrschung des Partners birgt
extreme Gefahren, zumal die am hilflosesten ausgelieferten für den Täter
tote Partner sind. Personen, deren
Aggression mit sexueller Triebbefriedigung verknüpft ist, stellen ein sehr
hohes Gefährlichkeitsrisiko dar (s.
Abb. 5).
Gutachterlich schwer einzuschätzen sind Personen mit sogenannten
„katathymen Krisen˝, das heißt, mit
unvermittelt einschießenden, völlig
unmotivierten, sehr heftigen Aggres-
27
sionsimpulsen, die sich gegen zufällig Anwesende richtet. Hier ist eine
sorgfältige Abklärung, ob dieser
plötzliche Verlust der Impulskontrolle einer schweren Persönlichkeitsstörung oder einer sadistischen Perversion zuzuordnen ist oder als Prodromaldelikt am Beginn einer psychotischen Erkrankung steht, von Nöten.
Bei der Erfassung des Gefährlichkeitsrisikos von psychisch Kranken
finden sich bei allen beschriebenen
Formen viele Parallelen zur Erfassung des Suizidrisikos. Es ist zu prüfen, wie weit das Denken des Betroffenen auf eine gewalttätige Lösung
eingeengt ist, ob Aggression zu den
habituellen Konfliktlösungsstrategien gehört und Bereitschaft besteht,
Gewalt zu bewundern. Bedeutsam ist,
ob sich schon in der Vorgeschichte
Hinweise auf Impulskontrollstörungen finden und ob Depravationserscheinungen einen Zusammenbruch
verinnerlichter normativer Werte
induziert haben, ferner, ob Waffen
verfügbar sind und die betroffene
Person Waffenkenntnisse hat und
inwieweit Behandlungsmotivation
und -bereitschaft besteht.
Psychische Störungen mit
Fremdgefährdungsrisiko,
jedoch Möglichkeit der
Substituierung der Unterbringung
Bei einer Reihe von psychischen
Störungen liegt zwar eine punktuelle
oder nur kurz dauernde, meist auf
bestimmte Belastungssituationen be-
Psychische Störungen mit hohem Fremdgefährdungsrisiko,
ohne unmittelbare Substitutionsmöglichkeit
3.
3.1
3.2
3.3
Sexuelle Deviationen
Sadismus und Sadomasochismus
Aggressive Pädophilie
Multiple Störungen der Sexualpräferenz
4.
4.1
Intelligenzminderungen
Alle Formen mit Aggressionsdurchbrüchen, besonders sogenannter „erethischer Schwachsinn˝
Abbildung 5
28
Haller
schränkte Gefährlichkeit vor, welche
aber durch gezielte, oft im offenen
stationären oder ambulanten Bereich
durchzuführende Behandlung anhaltend unterbunden werden kann. Für
diese Fälle ist die Frage der Gefährlichkeit zwar grundsätzlich zu bejahen, gleichzeitig ist aber die Möglichkeit der Substituierung einer Unterbringung im geschlossenen Bereich
durch Therapie- und Betreuungsweisungen gegeben (s. Abb. 6).
Patienten ein wesentlich breiteres
Angebot an psychagogischen, pädagogischen und sozialedukativen
Maßnahmen in das therapeutische
Konzept integrieren als dies bei allgemein psychiatrischen Patienten erforderlich ist.
Die großen Fortschritte der
modernen psychiatrischen Therapie
im Bereich der psychopharmakologischen und soziorehabilitativen Be-
Psychische Störungen mit erheblichem Fremdgefährdungsrisiko,
jedoch Substitutionsmöglichkeit
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Psychotische Reaktionen („flüchtige˝ Psychosen)
Einfache und undifferenzierte Schizophrenieformen
Affektive Störungen ohne psychotische Symptome
Alkohol- und Drogenmissbrauch ohne süchtige Bindung
Organische Psychosyndrome ohne Impulskontrollstörungen
Demenzen mit zunehmender Pflegebedürftigkeit
Oligophrenien ohne Aggressionsdurchbrüche
Persönlichkeitsstörungen leichterer Ausprägung, insbesondere anankastische,
ängstlich-vermeidende und abhängige Untergruppe
Abbildung 6
Da bei der forensisch-psychiatrischen Therapie das primäre, gesetzlich festgelegte Behandlungsziel in
der Minimierung des Risikos zukünftiger Gefährlichkeit liegt, unterscheidet sich die Behandlung im forensischen Bereich in manchen Aspekten
von jenen der allgemeinen klinischen
Psychiatrie. Gemeinsame Ziele sind
die Reduzierung psychopathologischer Symptome, möglichst weitgehenden Wiederherstellung psychischer Gesundheit und der Verminderung des subjektiven Leidenszustandes.
Kompliziert
wird
die
forensisch-psychiatrische Behandlung durch die Tatsache, dass die
meisten psychisch kranken Straftäter
nicht nur an einer erheblichen psychischen Störung leiden, sondern meist
komorbide Störungen, Milieuschäden sowie Sozialisations- und Ausbildungsdefizite aufweisen. Nach verschiedenen Untersuchungen beträgt
der Anteil der Patienten mit Mehrfachdiagnosen bei den Untergebrachten bis zu 65%. Dementsprechend
muss die Behandlung forensischer
handlung sollen insbesondere auch
der Gruppe jener Kranken, die unter
dem Einfluss ihrer Störung kriminell
geworden sind, zukommen, ohne,
dass dadurch die allgemeine Sicherheit einem unvertretbaren Risiko ausgesetzt wird. Gerade bei psychisch
gestörten Straftätern erfordert eine
wissenschaftlich orientierte Behandlung eine Therapie zur Genesung des
Sozialversagens im Einzelfall. Dazu
bedarf es einer sorgfältigen Analyse
der Defizite des einzelnen Patienten
vor dem Beginn der Behandlung.
Bei der Erteilung von Weisungen
im Falle der bedingten Unterbringung
muss trotz individuellen Vorgehens in
der Therapie eine Reihe von Differenzierungen möglich sein, welche
die genannten Aspekte der modernen
psychiatrischen Behandlungsformen
beinhalten. In Einzelnen sind dies:
1. Bei Patienten mit schizophrenen
Psychosen Weisung zur regelmäßigen psychiatrischen Therapie
einschließlich Medikamentenkontrolle. Wenn Schizophrenie-
kranke zu Aggressionsverhalten
neigen, hat sich die Verabreichung von sogenannten DepotNeuroleptika bewährt, da dadurch
eine regelmäßige Medikation
gewährleistet ist und der Aggressionsschutz auch noch Wochen
nach der letzten Spritzengabe
anhält. Sofern sich dann eine Verschlechterung des psychischen
Zustandes abzeichnet oder sich
der Patient einer weiteren Behandlung entzieht, kann rechtzeitig mit einer Intensivierung der
Betreuung bzw Einweisung reagiert werden. Bei schwierigeren
Verläufen und Problemen im sozialen Umfeld, ist oft die Placierung
in einer betreuten Wohngemeinschaft erforderlich. Regelhaft
sollte die Weisung zur soziotherapeutischen Betreuung durch einen
sozialpsychiatrischen
Dienst
erteilt werden.
2. Bei manisch-depressiven Erkrankungen ist ebenfalls eine regelmäßige psychiatrische Kontrolle und
Behandlung erforderlich. Eine
rein psycho- oder soziotherapeutische Betreuung genügt nicht. Da
sich sowohl bei jenen Psychopharmaka, welche phasenprophylaktisch wirken (Lithium,
Carbamazepin, Valproinsäure) als
auch bei einer Reihe von Antidepressiva Blutspiegelmessungen
vornehmen lassen, können sowohl die optimale therapeutische
Dosis als auch die Verlässlichkeit
der
Medikamenteneinnahme
(Compliance) zuverlässig überprüft werden.
3. Bei Persönlichkeitsstörungen einschließlich sexueller Abweichungen sind Weisungen für Psychound Soziotherapie, in manchen
Fällen auch zu unterstützenden
Psychopharmakomedikation erforderlich. Diese Behandlungsformen können sowohl über
forensisch-psychiatrische Ambulanzen als auch über psychosoziale Institutionen und frei praktizie-
Die Unterbringung psychisch abnormer Rechtsbrecher nach dem Strafrechtänderungsgesetz
rende Psychotherapeuten und
Nervenärzte abgewickelt werden.
Meist ist ein Zeitrahmen von
mehreren Jahren von Nöten.
4. Bei Personen mit Alkohol- und
Drogenproblemen sind Weisungen zur stationären oder ambulanten Suchttherapie, zum Anschluss
an eine Abstinenten- bzw sonstige
Selbsthilfegruppe, in schwierigeren Fällen auch zur zusätzlichen
psychiatrischen Behandlung indiziert. Die Richtlinien der Weisungen entsprechen jenen der gesundheitsbezogenen Maßnahmen
gem. § 39 SMG.
5. Bei geistig Behinderten, insbesondere Oligophrenen, genügt oft
die Unterbringung in einer betreuten Wohnung oder einer heilpädagogischen Einrichtung zur Unterbindung der Fremdgefährlichkeit.
Bei Behinderten mit Neigung zu
Aggressionsdurchbrüchen ist eine
dämpfende Psychopharmakonbehandlung meist unerlässlich.
Die Differenzierung des Therapieangebots bedingt eine kürzere
Unterbringungsdauer oder kann diese
ersetzen, ist mit weniger Zwischenfällen verbunden und hat größere
Zufriedenheit bei Patienten und Personal zur Folge.
Bedingte Entlassungen
Das entscheidende Kriterium bei
der bedingten Entlassung nach § 47
StGB, welche aus den gleichen Gründen möglich ist wie die bedingte
Nachsicht nach § 45 StGB (s. Abb. 7),
besteht in der Substituierbarkeit der
Unterbringung, d.h., es darf keine
akute Gefährlichkeit bestehen.
29
§ 45 StGB – Bedingte Nachsicht von vorbeugenden Maßnahmen
(1) Die Unterbringung in einer Anstalt für geistig abnorme Rechtsbrecher ist bedingt nachzusehen,
wenn nach der Person des Betroffenen, seinem Gesundheitszustand, seinem Vorleben, nach der Art der
Tat und nach seinen Aussichten auf ein redliches Fortkommen, insbesondere nach einem während vorläufiger Anhaltung nach § 429 Abs 4 StPO oder eines Vollzugs der Untersuchungshaft durch vorläufige Unterbringung nach § 438 StPO erzielte Behandlungserfolg, anzunehmen ist, dass die bloße
Androhung der Unterbringung in Verbindung mit einer Behandlung außerhalb der Anstalt und allfälligen weiteren in den §§ 50 bis 52 vorgesehenen Maßnahmen ausreichen werde, um die Gefährlichkeit, gegen die sich die vorbeugende Maßnahme richtet, hintanzuhalten... Die Probezeit bei der
bedingten Nachsicht der Unterbringung nach § 21 beträgt zehn Jahre ...
Abbildung 7
Ein Widerruf nach § 54 ist nur
dann möglich, wenn die betroffene
Person (sowohl) gefährlich ist und
diese Gefährlichkeit zugleich nicht
substituiert werden kann. Für den
psychiatrischen Sachverständigen
heißt dies, dass er seine prognostischen Entscheidungen in erster Linie
auf Art und Umfang der notwendigen
Maßnahmen im Falle der bedingten
Entlassung abstimmen muss. Der
Sinn der bei der bedingten Entlassung
nicht mehr erforderlichen Unterscheidung zwischen Gefährlichkeit
und Substituierbarkeit liegt im Vorteil
einer frühen Entlassung bei Fällen,
bei denen keine geschlossene Behandlung mehr erforderlich ist.
Bei der bedingten Entlassung aus
der Unterbringungsmaßnahme stellt
sich an den Psychiater die schwierige
Aufgabe der Gefährlichkeitsprognose. Da kaum empirisch-wissenschaftliche Grundlagen für die Erstellung von Zukunftsprognosen zur Verfügung stehen, ist die Abschätzung
des Risikos künftiger Delinquenz
nicht einfach.
In neuerer Zeit ist versucht worden, die bislang zur Anwendung
kommenden intuitiven, statistischen
und klinischen Methoden durch die
Entwicklung von verlässlichen Prognosekriterien zu ersetzen. Analysiert
man die in der Literatur angegebenen
Prädiktorenkataloge und listet die
Merkmale nach Häufigkeit ihrer Nennungen auf, so ergeben sich in absteigender Reihefolge folgende Beurteilungskriterien [7]: Zahl der Vorstrafen,
unregelmäßige Arbeit, Disziplinarstrafen während der Unterbringung,
Art des Delikts, Dissozialität oder
Delinquenz im Elternhaus, frühes
Alter bei erster Haftentlassung.
Die Unfähigkeit, empirisch fundierte prognostische Entscheidungen
abzugeben, hat sowohl in den USA
wie in Europa zu alternativen Vorschlägen im Hinblick auf die Entlassungsvoraussetzungen bei psychisch
kranken Rechtsbrechern geführt. Stone [10] gelangte zu der Ansicht, dass
sich Psychiater aus solchen empirisch
unbeantwortbaren Fragen zurückziehen und Prognoseentscheidungen
gänzlich den Gerichten überlassen
sollten. Zahlreiche Veröffentlichungen, die sich sehr detailliert mit dem
Problem der forensisch-psychiatrischen Kriminalprognose auseinandersetzen, zeigen eine – wenngleich begrenzte – Vorhersagemöglichkeit auf. Nedopil [7] extrahierte
acht wichtige Kriterien für die prognostische Entscheidung, die sich in
der Reihenfolge ihrer Bedeutung folgendermaßen darstellen: Krankheitseinsicht und Therapiemotivation,
günstiger sozialer Empfangsraum,
Abnahme der klinischen Symptomatik, selbstkritische Auseinandersetzung mit der Tat, Offenheit bei der
Selbstdarstellung, Bewährung in der
bisher erlangten Freiheit, Nachreifung der Persönlichkeit, konkrete und
realisierbare Zukunftsperspektiven.
Rasch [8] erarbeitete ebenfalls
einen dimensionalen Ansatz, in dem
folgende Bereiche zur Beurteilung
empfohlen werden: Die Auslösetat,
die Persönlichkeit bzw Krankheit,
aus der sich delinquentes Verhalten
30
Haller
ableiten lässt, das Verhalten während
der Unterbringung, der Gebrauch der
Freiheit und die Außenorientierung.
Eine schematische Anwendung
von Kriteriensammlungen, eventuell
sogar die Verbindung mit statistischen
Verfahren, verbietet sich im Prognosegutachten aus methodischen Gründen.
Derartige Verfahren erlauben keine
Risikoabschätzung im Einzelfall, sondern lediglich Gruppenvergleiche. Bei
der forensisch-psychiatrischen Tätigkeit ist die individuell Betrachtung
und ideographische Verfassung Voraussetzung für die Beurteilung. Sie
kann bestenfalls durch operationale
Kriterien ergänzt und der wissenschaftlichen Ausarbeitung zugänglich
gemacht werden.
Nedopil [7] hat ein Struktur der
gutachterlichen Überlegungen bei
Prognosegutachten, insbesondere in
schwierigen Fällen, vorgeschlagen, in
welcher es dem Gericht möglich sein
soll, die individuelle Prognoseentscheidung vor dem wissenschaftlichen
und klinischen Hintergrund einzuschätzen und gegebenenfalls Schlussfolgerungen zu relativieren. Das Ausgangsdelikt soll nach statistischer
Rückfallswahrscheinlichkeit (Basisrate) situativer Eingebundenheit, nach
Zusammenhang mit der Persönlichkeit und motivationalen Zusammenhängen beurteilt werden. Von besonderer Wichtigkeit ist die Klärung der
Frage, ob die Anlasstat Ausdruck einer
vorübergehenden Krankheit ist oder
nicht. Die prädeliktische Persönlichkeit ist bezüglich Kindheitsentwikklung, sozialer Integration, lebensspezifischer Umstände (Pubertät) sowie
Art und Dauer von krankhaften Verhaltensauffälligkeiten zu analysieren.
Die postdeliktische Persönlichkeitsentwicklung soll Anpassung in der
Anstalt, etwaige Nachreifung, Entwicklung von Coping-Mechanismen,
Umgang mit bisheriger Delinquenz,
Persistieren deliktspezifischer Persönlichkeitszüge, Aufbau von Hemmungsfaktoren und Folgeschäden
durch die Institutionalisierung analysieren. Der soziale Empfangsraum ist
auf Arbeit, Unterkunft, Kontrollmöglichkeiten, rückfallgefährdende Konfliktbereiche und Schutz von Opfern
abzuklären. Neben der Risikoeinschätzung sind auch Faktoren zu erfassen, die im Einzelfall die Rückfallwahrscheinlichkeit verringern. Einigermaßen sichere Vorhersagen sind
nur möglich, wenn die Vorhersagen für
bekannte Situationen und für begrenzte Zeiträume abgegeben werden.
Bei den Prognosegutachten bei
der bedingten Entlassung hat der
Sachverständige den Vorteil, dass er
mehr über den Krankheitsverlauf und
das Verhalten des Untergebrachten
über einen längeren Zeitraum weiß,
den Therapieerfolg beurteilen und die
Kooperationsfähigkeit und -bereitschaft der zu entlassenden Person
besser einschätzen kann. Die zu erteilenden Weisungen richten sich nach
den selben Kriterien wie bei der
bedingten Unterbringung.
Schlussfolgerung
Das Strafrechtänderungsgesetz
2001 bringt für den forensisch-psychiatrischen Umgang mit psychischen
gestörten Straftätern eine Reihe von
Fortschritten. Im gutachterlichen Bereich ist besonders zu erwähnen, dass
die normativ verstandene Gefährlichkeit Unklarheiten über die Notwendigkeit einer Einweisung nach § 21 beseitigt. Die Unterbringung richtet sich
eindeutig nicht mehr nach dem Erfordernis des Vollzugs der Maßnahme,
mithin der stationären Unterbringung.
Es ist ein Fortschritt, dass Fälle bedingter Nachsicht einer Unterbringung
nach § 21 nach der Neuformulierung
nicht mehr solche sein können, „in
denen während der vorläufigen Anhaltung nach § 429 Abs 4 StPO ein Behandlungserfolg erzielt wird, der die
Gefährlichkeit in einem Ausmaß reduziert erscheinen lässt, dass von einer
(weiteren) Unterbringung im Maßnahmenvollzug Abstand genommen werden kann˝:
Die Möglichkeit der bedingten
Unterbringung hat den Sinn, dass –
ähnlich wie im Suchtmittelgesetz –
adäquatere und differenziertere Therapieverfahren zur Anwendung kommen, das heißt, leichtere Fälle müssen
nicht zwangsläufig stationär untergebracht werden, was neben schweren
Einschritten im Leben der erkrankten
Person auch zu einer Überlastung der
psychiatrischen Kliniken geführt hat.
Leichtere Fälle können somit auf
ambulantem Wege, über Wohngemeinschaften, forensischen Ambulanzen oder über Psychotherapeuten und
Psychiater betreut werden. Dies
bedeutet allerdings auch, dass das
ambulante psychosoziale Netz dem
forensisch-psychiatrischen Patienten
gut geöffnet und in vielen Bereichen
ergänzt werden muss. Unreflektierte
Ängste vor „gefährlichen Kranken˝
und Unkenntnisse der rechtlichen
Gegebenheiten habe dazu geführt,
dass gerade die doppelt stigmatisierten, nämlich Personen mit psychischer
Störung und krimineller Belastung,
keine Aufnahme in das psychosoziale
Betreuungsnetz gefunden haben. Hier
wird viel Aufklärungsarbeit nötig sein.
In Anbetracht des langzeitlichen
Verlaufes von psychischen Störungen
und der Notwendigkeit einer oft jahrelang erforderlichen regelmäßigen
psychiatrischen Therapie ist es sehr
von Vorteil, dass im Falle der bedingten Nachsicht der Unterbringung die
Probezeit je nach Verlauf über den
bisherigen Umfang hinaus verlängert
werden kann. Diese Regelung stellt
nicht nur ein wirksames Mittel gegen
jene Fälle dar, bei denen nach Ablauf
einer verhältnismäßig kurzen Frist
Krankheit und Fremdgefährdungsrisiko wieder aufflackern, sondern
ermöglich auch eine hypothesengeleitete Modifikation der Weisungen
(s. Abb. 8).
Schließlich wird bei der Anwendung des neu formulierten § 45 zu
beachten sein, welche Auswirkungen
sich auf die Unterbringung von psychisch kranken Menschen in ihrer
Gesamtheit ergeben. Es ist mit der
Möglichkeit zu rechnen, dass das von
Die Unterbringung psychisch abnormer Rechtsbrecher nach dem Strafrechtänderungsgesetz
31
[7]
Strafrechtänderungsgesetz 2001 – Zusammenfassung
1. Normativ verstandene Gefährlichkeit beseitigt Unklarheiten über die Notwendigkeit einer Einweisung nach § 21.
2. Die Unterbringung im geschlossenen Bereich kommt nur noch bei schwierigen Fällen zur Anwendung.
3. Die Möglichkeiten der außerstationären, differenzierten psychiatrischen Therapie werden auch für
doppelt stigmatisierte Patienten erschlossen.
4. Die mögliche Verlängerung der Probezeit und der hypothesengeleiteten Modifikation der Weisungen garantiert weitgehend eine langfristige, adäquate Behandlung.
Abbildung 8
[3]
den Anstaltsleitern überwiegend als
unzureichend erlebte Unterbringungsgesetz über vermehrte bedingte
Einweisung nach § 21 gleichsam substituiert wird, was eine steigende Zahl
von Unterbringungsverfahren zur
Folge hätte.
Literatur
[1]
[2]
Angermeyer, M. C., Schulze, B.: Psychisch Kranke – eine Gefahr? In: Psychatr Praxis 25: 211-200 (1998).
Böker, W. Häfner, H.: Gewalttaten Geistesgestörter. Springer Verlag, Berlin,
Heidelberg, New York (1973).
[4]
[5]
[6]
Haller, R.: Das psychiatrische Gutachten. Grundriss der Psychiatrie für Juristen, Sozialarbeiter, Soziologen, Justizbeamte, Psychotherapeuten, gutachterlich tätige Ärzte und Psychologen. Manz
Verlag, Wien (1996).
Kernberg, O. F.: Die narzisstische Persönlichkeitsstörung und ihre differentialdiagnostische Abgrenzung zum antisozialen Verhalten. In: O. F. Kernberg (Hrsg)
Narzisstische Persönlichkeitsstörungen.
Schattauer Verlag, Stuttgart, S 52-70
(1996).
Lempp, R., Schütze G., Köhnken G.:
Forensische Psychiatrie und Psychologie
des Kindes- und Jugendalters. Steinkopff, Darmstadt (1999)
Nedopil, N.: Sind psychisch Kranke
gefährlich? Mythen und Fakten. Vortrag
bei der Evangelischen Akademie in Tutzing (unveröffentlichtes Manuskript),
(1999).
Nedopil, N.: Forensische Psychiatrie.
Klinik, Begutachtung und Behandlung
zwischen Psychiatrie und Recht. 2. Aufl.
Georg Thieme Verlag, Stuttgart (2000).
[8] Rasch, W.: Forensische Psychiatrie. 2.
Aufl., Kohlhammer Verlag, Stuttgart
(1999).
[9] Ratz, E.: §§ 21 – 27. In: Wiener Kommentar zum Strafgesetzbuch, 2. Aufl.,
Herausgegeben von Höpfel/Ratz, Manzsche Verlags- und Universitätsbuchhandlung (2000).
[10] Stone, M. H.: Mord. In: O. F. Kernberg
(Hrsg) Narzisstische Persönlichkeitsstörungen. Schattauer Verlag, Stuttgart, S
155-164 (1996).
[11] Toch, H.: Violent men. Washington,
D.C.: American Psychological Association (1992).
[12] Venzlaff, U., Foerster, K.: Psychiatrische
Begutachtung. Ein praktisches Handbuch für Ärzte und Juristen. 4. Aufl.,
Urban & Fischer, München (2004).
Primar Univ.-Prof. Dr. Reinhard Haller
Medizinische Universität Innsbruck Universitätsinstitut für Suchtforschung
Feldkirch
[email protected]
Übersicht
Review
Neuropsychiatrie, Band 20/Nr. 1, 2006 S. 32–39
Effektive Behandlung psychisch
kranker Straftäter
Rüdiger Müller-Isberner und Sabine Eucker
Klinik für Forensische Psychiatrie Haina
Schlüsselwörter:
Psychiatrische Krankheit – Gewalt – Kriminalität – Kriminaltherapie
Key words:
mental disorder – crime – violence – offender treatment
Prinzipien effektiver Kriminaltherapie
Der Zusammenhang zwischen
psychischer Störung und erhöhtem
Gewaltrisiko ist gesichert. Ätiologisch besteht eine Evidenz für eine
Interaktion genetischer, prä-, postund perinataler, umwelttoxischer und
psychosozialer Faktoren. Empirische
Basis für eine effektive Kriminaltherapie sind Studien über: 1) Interventionen bei psychisch Kranken, 2)
ambulante forensisch-psychiatrische
Nachsorgeprogramme und 3) Straftäterbehandlung. Eine solchermaßen
evidenzbasierte Kriminaltherapie,
deren Ziel die Reduktion von Kriminalität ist, gliedert sich in die
Abschnitte 1) Diagnostik und Therapieplanung, 2) Behandlung, 3)
Wiedereingliederung und 4) Nachbehandlung. Sie weist folgende Besonderheiten auf: 1) Berücksichtigung aller, nicht nur psychiatrischer
kriminogener Faktoren, 2) die besondere Bedeutung der Herstellung von
Therapiefähigkeit und -motivation
© 2006
Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle
ISSN 0948-6259
und der Behandlungseinheit Station,
Lockerungsgewährung, 4) sorg-fältiger Entlassungsprozess und 5) spezifische forensische Nachsorge im
Spannungsfeld zwischen Hilfe und
Kontrolle. Die Implementierung des
vorhandenen Wissens in die Praxis
wird zu erheblichen Ergebnisverbesserungen führen.
Principles for Effective Treatment
of Mentally Disordered Offenders
Several investigations have
shown that persons with a mayor
mental disorder are at increased risk
for violence and crime. Crime originates from an interaction of genetic,
pre-, peri-, and postnatal, toxic and
psychosocial factors. Roots of knowledge for the effective treatment of
mentally disordered offenders come
from studies 1) about treatment of
mental disorders, 2) forensic aftercare programmes and 3) offender
rehabilitation. Evidence based treatment of mentally disordered offenders includes 1) diagnostic process
and treatment planning, 2) treatment,
3) rehabilitation and 4) after care. The
treatment with the aim risk- and harm
reduction has special features such as
consideration of all, not only psychiatric, crimogenic needs, importance
of enhancing treatment capability and
motivation, meaning of the therapeutic environment, privileges and restrictions and a specialized after-care
treatment with the double mandate of
help and control. A wide adoption of
our empirical knowledge will lead to
more effectiveness in the treatment of
mentally ill offenders.
1. Einleitung
Unser Wissen über die Ursachen
von Kriminalität, unser Wissen darüber, ’was wirkt’, aber auch adäquate
rechtliche, institutionelle und materielle Rahmenbedingungen sind die
Basis für effektive Interventionen zur
Reduktion des Delinquenzrisikos bei
psychisch kranken und gestörten
Rechtsbrechern.
2. Ursachen von Kriminalität
Vor allem seit den 90er Jahren
wächst das empirisch gesicherte Wissen über die Zusammenhänge zwischen psychischer Störung und Kriminalität.
2.1 Psychische Störungen und
Delinquenzrisiko
Mittlerweile ist es unbestritten,
daß psychische Störungen mit einem
erhöhten Gewaltrisiko einhergehen
[11]. Katamnestische Erhebungen
unselektierter Geburtskohorten in
mehreren Ländern haben für die
Gruppe der an einer endogen Psychose erkrankten Personen ein erhöhtes
Gewaltrisiko belegen können. Insbesondere von jungen Männern mit
paranoider Schizophrenie geht ein
33
Effektive Behandlung psychisch kranker Straftäter
beträchtliches Risiko gewalttätigen
Verhaltens aus, das durch zusätzlichen Substanzmißbrauch noch
erhöht wird. Auch geistig behinderte
Personen, wie auch Patienten mit
einer Persönlichkeitsstörung, verhalten sich häufiger gewalttätig als die
Durchschnittsbevölkerung, wobei
Personen mit hohen Punktwerten in
der Psychopathy Checklist (PCL-R)
als Hochrisikogruppe für Gewalttätigkeit und Kriminalität gelten müssen [20].
Es scheint, daß die mit seelischen
Erkrankungen, intellektuellen Beeinträchtigungen und Persönlichkeitsstörungen einhergehenden Einschränkungen von Emotionalität,
Empathiefähigkeit, Affekt- und Impulskontrolle sowie sozialer Adaptations- und Lernfähigkeit das Bindeglied zwischen diesen Störungen und
sozial deviantem Verhalten darstellen.
2.2 Ätiologie
Das Verständnis der Ätiologie von
psychischen Störungen und antisozialem Verhalten ist unabdingbare
Basis für die Entwicklung erfolgversprechender Interventionen [20, 16].
Für das Vorhandensein eines
erheblichen genetischen Faktors als
Basis dissozialen Verhaltens gibt es
eine überzeugende Evidenz. So konnte gezeigt werden, daß genetische
Faktoren zur Entwicklung von Kriminalität, aggressivem Verhalten, Impulsivität, einer Dissozialen Persönlichkeitsstörung, sowie zu Alkoholismus und Drogenabhängigkeit beitragen.
Hereditäre
Faktoren
beeinflussen die Sensitivität gegenüber Umweltschädigungen und
schränken beispielsweise Streßbewältigungsfähigkeiten oder die verbale Intelligenz, beides Merkmale,
die mit aggressivem und antisozialem
Verhalten assoziiert sind, ein. Die
entsprechenden Verhaltensmerkmale
werden jedoch nicht durch hereditäre
Faktoren determiniert. Vielmehr konstituieren genetische Faktoren Vul-
nerabilitäten, die dann durch andere
Faktoren im Laufe der Entwicklung
gestärkt oder geschwächt werden.
Prä- und perinatale Komplikationen stehen bei Männern mit frühem
Delinquenzbeginn in Zusammenhang
mit aggressivem und impulsivem
Verhalten sowie mit gewalttätiger
Kriminalität. Gesichert ist der Zusammenhang zwischen mütterlichem
Rauchen und Trinken während der
Schwangerschaft und Impulsivität,
Konzentrationsproblemen, Aufmerksamkeitsschwierigkeiten, Verhaltensstörungen und Gewaltkriminalität in
der Nachkommenschaft.
Umweltgifte können das sich entwickelnde zentrale Nervensystem
schädigen und dadurch zu einer Minderung der Selbstkontrolle beitragen.
Beispielsweise konnte gezeigt werden, daß eine Beziehung zwischen
aggressivem Verhalten und Delinquenz junger Männer und deren
Lebensbleibelastung besteht.
Kriminelles Verhalten ist aber
auch erlerntes Verhalten. Hieraus
ergibt sich die Bedeutung von
psycho-sozialen Faktoren. Umweltbedingungen, die antisoziales Verhalten fördern, sind insgesamt weniger
systematisch untersucht als biologische Faktoren. Die vorliegende Datenlage verweist auf zwei Bereiche
von Kindheitserfahrungen, die für die
Delinquenzentwicklung bedeutsam
sind: Familienvariablen und Peergruppeneinflüsse. Relevante Familienvariablen sind: Abwesenheit der
Eltern, Vernachlässigung, körperlicher und sexueller Mißbrauch sowie
bestrafendes elterliches Verhalten.
Bedeutsam ist die Interaktion zwischen dem Verhalten 'schwieriger
Kinder' und dem inkonsistenten
Erziehungsverhalten der Eltern, wodurch antisoziales Verhalten verstärkt
und prosoziales Verhalten ignoriert
wird. Später ist das aktive Aufsuchen
von ungünstigen Peergruppeneinflüssen ein wichtiger Faktor bei der Entwicklung hin zur Kriminalität: Bereits vergleichsweise früh (ab 10 Jahren) beginnen Antisoziale sich
zusammenzuschließen, wobei die
gemeinsame Einnahme legaler und
illegaler psychoaktiver Substanzen
bei der Entwicklung krimineller Verhaltensweisen eine große Rolle spielt.
Schließlich bestehen auch deutliche
Zusammenhänge zwischen der Allgegenwart von schwerster Gewalt in
den Massenmedien und der Entwicklung gewalttätigen Verhaltens, wobei
so präsentierte Verhaltensmodelle
gerade von bereits aggressiven Kindern und Jugendlichen aufgegriffen
werden.
3. Wissen darüber, ’was
wirkt’
Spezifische Literatur zur psychiatrischen Kriminaltherapie ist erst in
der Entstehung begriffen [11, 12, 17],
wobei wissenschaftliche Erkenntnisse nach wie vor wenig Eingang in
die praktische Arbeit finden. Auch
heute zeichnen sich Behandlungsprogramme oft dadurch aus, daß sie
schlicht fehlen und im Falle ihres
Vorhandenseins häufig schlecht
implementiert, unzureichend evaluiert, theoretisch wenig begründet und
unvollständig beschrieben und dokumentiert sind.
Quellen für eine empirisch fundierte Behandlung psychisch kranker
Rechtsbrecher sind Untersuchungen
über die Wirksamkeit 1) von Interventionen bei psychisch Kranken und
Persönlichkeitsgestörten, 2) von
ambulanten forensisch-psychiatrischen Nachsorgeprogrammen und 3)
von Behandlungsprogrammen im
Strafvollzug.
3.1 Evaluationen der Behandlung
psychisch Kranker und Persönlichkeitsgestörter
3.1.1 Pharmakotherapie
Die Wirksamkeit von Neuroleptika und Antidepressiva bei der
Behandlung psychotischer und
depressiver Symptome im Rahmen
34
Müller-Isberner, Eucker
von schizophrenen und affektiven
Erkrankungen ist unbestritten [19].
Trotzdem stehen keineswegs für alle
Symptome und Probleme der Patienten erfolgversprechende Arzneimittel
zur Verfügung. So gibt es Patienten,
die auf Medikamente gar nicht oder
nur unzureichend ansprechen; andere
Patienten widersetzen sich einer kontinuierlichen
pharmakologischen
Behandlung. Psychopharmaka sind
bei Patienten mit einer endogenen
Psychose eine sehr wichtige Komponente des Gesamtbehandlungsplans,
nicht aber das Allheilmittel. Außerhalb der üblichen psychiatrischen
Indikationen kann eine pharmakologische Behandlung dann in Betracht
kommen, wenn impulsive, spontane
und/oder reaktive Gewaltanwendungen im Vordergrund stehen. Hierbei
werden folgende Substanzen diskutiert: Lithium, Anticonvulsiva, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, Beta-Blocker, Anxiolytika, Neuroleptika, Serotonin-Agonisten und
Opiat-Antagonisten. Die empirische
Evidenz für die Wirksamkeit pharmakologischer Interventionen mit dieser
Indikation ist allerdings schwach, so
daß hier derzeit noch größte Zurükkhaltung geboten ist. Demgegenüber
ist für Sexualstraftäter die prinzipielle Wirksamkeit einer hormonellen
Behandlung in bezug auf Rückfälligkeit empirisch gut belegt. Verweigerungs- und Abbruchsraten bis zu 2/3
wegen Nebenwirkungen und der in
der Regel generellen, nicht ausschließlich auf die sexuelle Devianz
begrenzten Asexualisierung schränken jedoch in der Praxis Durchführbarkeit und Behandlungstreue erheblich ein.
3.1.2 Psychosoziale Behandlung psychischer Erkrankungen (4)
3.1.2.1 Kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlung schizophrener
Psychosen
Bei vielen schizophrenen Patienten ist auch unter Ausschöpfung aller
psychopharmakologischen Möglich-
keiten keine Vollremission zu erzielen. Zum einen wird ausgehend von
der kognitiv-behavioralen Depressionsbehandlung auch bei schizophrenen Patienten versucht, wahnhafte Vorstellungen kognitiv umzustrukturieren und Krankheitsbewältigungskompetenzen aufzubauen, zum
anderen werden im Rahmen von kognitiven Trainings elementare kognitive Kompetenzen zur Verbesserung
der Informationsverarbeitung trainiert. Die wenigen vorliegenden Studien sind ermutigend. Weiterhin sind
noch die weit verbreiteten psychoedukativen Ansätze zu nennen [17].
3.1.2.2 Training sozialer Fertigkeiten
Hierauf fokussieren spezielle
Angebote wie das auf seine Wirksamkeit überprüfte SST (social skills training). Basierend auf der Theorie des
sozialen Lernens werden sowohl im
Gruppen-, aber auch im Einzelsetting
mittels Lernen am Modell, Rollenspiel, verstärkendem und korrektivem Feed-back und Hausaufgaben
die sozialen Fertigkeiten der Patienten in kleinen Schritten verbessert.
3.1.2.2 Integrierte Sucht-PsychoseBehandlung
Durch eine Substanzproblematik
wird der Verlauf psychiatrischer Störungsbilder nachhaltig ungünstig
beeinflußt. Die therapeutische Verantwortung für beide Störungen liegt
bei den integrativen Behandlungsprogrammen in einer Hand. Die langfristig angelegte Therapie erfolgt in aufeinander aufbauenden Abschnitten, in
denen die jeweilige Motivation,
Kompetenzen und Zufriedenheit des
Patienten in allen potentiell konfliktträchtigen und deshalb rückfallinduzierenden Lebensbereichen (Familie,
Partnerschaft, Arbeit, Freizeitgestaltung) und die Bedeutung des sozialen
Empfangsraums berücksichtigt werden. Die hierzu bislang vorliegenden
empirischen Studien zeigen, dass
durch herkömmliche Behandlungssettings des psychosozialen Versor-
gungsnetzes allein keine Abnahme
des Substanzkonsums zu erzielen ist,
wohl aber durch eine integrierte
Sucht-Psychose-Behandlung.
3.1.2.4 Unterstützung der beruflichen
Wiedereingliederung
Berufsfindungs- und Wiedereingliederungsmaßnahmen laufen bereits parallel zur psychiatrischen Therapie im stationären Rahmen. Eine
Weiterführung der psychiatrischen
Betreuung nach Antritt der Arbeit
wird durch “coaching”, emotionale
Stützung, Hilfestellung bei Problemen und Absprachen gewährleistet.
Ausgehend von Förderprogrammen für geistig Behinderte wurden
auch bei psychisch Kranken wie im
“Individual Placement and Support“Modell (IPS) neue Wege beschritten.
Im IPS werden den Neigungen und
Möglichkeiten der Patienten entsprechend sinnvolle und produktive
Arbeitsplätze auf dem freien Arbeitsmarkt gefunden.
3.1.2.5 Behandlung und Unterstützung im tatsächlichen Umfeld des
Patienten
Die ungünstigen Erfahrungen der
“Drehtürpsychiatrie” mit zahlreichen, an sich erfolgreichen stationären Behandlungen und raschen Rückfällen außerhalb des Krankenhauses
aufgrund unzureichender Compliance, führten Ende der 80er Jahre zur
Entwicklung ambulanter gemeindenaher Behandlungssettings wie ACT
(assertive community treatment).
Grundgedanke dieses Modells ist es,
vor Ort zu handeln: Der TherapeutPatient-Kontakt findet im Lebensraum des Patienten und nicht in der
Klinik statt. Dies erfordert ein flexibles Behandlungsteam, das den Patienten gemeinsam betreut und in
dem mindestens ein Mitarbeiter ihn
bei Bedarf zu jeder Tages- und Nachtzeit zur Krisenintervention aufsuchen
kann. Die Wirksamkeit des personalintensiven ACT ist, v.a. für „Drehtürpatienten“ belegt: Positive Behand-
Effektive Behandlung psychisch kranker Straftäter
lungsparameter waren kürzere Krankenhausaufenthalte, stabilere Wohnverhältnisse, Symptomreduktion und
bessere Lebensqualität.
3.1.2.6 Betreuung und Beratung der
Angehörigen
Mangelnde Krankheitskenntnisse, Überforderung und Belastung bei
Angehörigen führen regelmäßig zu
intrafamiliärem Stress und Konflikten, die ihrerseits ungünstige Auswirkungen auf den Krankheitsverlauf
des Kranken haben. Daher wird versucht, Angehörige durch psychoedukative familien-therapeutische Interventionen in die Behandlung des
Kranken mit einzubeziehen und sie
zu unterstützen und zu beraten. Die
Wirksamkeit solcher Maßnahmen in
Familien schizophrener, bipolarer
und schwer depressiver Patienten
konnte in kontrollierten Studien
gezeigt werden.
3.1.3 Psychotherapie von Persönlichkeitsstörungen
Effektiv sind psychotherapeutische Ansätze, die nicht versuchen, die
Persönlichkeitsstruktur als solche zu
ändern, sondern auf die, der jeweiligen Persönlichkeitsstörung eigenen,
typischen dysfunktionalen Denk- und
Verhaltensmuster und die damit verbundenen Interaktionsstörungen abzielen. Erfolgreiche Interventionen
gleichen sich in folgenden Charakteristika: 1) gute Struktur der einzelnen
Behandlungseinheiten und des
gesamten Therapieverlaufs, 2) Förderung der Compliance, 3) klarer Focus
und Zielvereinbarungen, 4) hohe theoretische Kohärenz für Therapeut
und Patient, 5) Langzeitbehandlung,
6) tragfähige und flexible therapeutische Beziehung, 7) aktive Haltung
des Therapeuten und 8) Kooperation
mit anderen psychosozialen Diensten
[3, 6].
3.2 Evaluationen der forensischpsychiatrischen Nachsorge
Die zweite Quelle, die für die
Behandlung psychisch kranker
Rechtsbrecher relevant ist, sind Evaluationen ambulanter Nachsorgeprogramme für diese Patientengruppe.
Untersuchungen aus verschiedenen
Ländern belegen, daß sich mit assertiven ambulanten Nachsorgeprogrammen erneute Gewalt und Kriminalität bei psychisch kranken Rechtsbrechern verhindern läßt. Wenn man
berücksichtigt, in welch unterschiedlichem rechtlichen, sozialen und
institutionellen Rahmen diese Nachbehandlungsprogramme entwickelt
wurden, ist es erstaunlich, daß sie
sich in vielen Aspekten gleichen. Diese Gemeinsamkeiten beinhalten:
1) ein Selbstverständnis seitens der
Behandler, daß ihre primäre Aufgabe
Risikominimierung ist. Die Verhinderung neuer Straftaten steht somit an
erster Stelle und Gesichtspunkte der
Optimierung der Behandlung der
psychischen Störung sind nachrangig, wenngleich auch von Bedeutung,
2) ein rechtlicher Rahmen, der bei
Gefahr in Verzug oder bei bedrohlicher Zunahme der Symptome der
psychischen Erkrankung eine rasche
Rehospitalisierung ermöglicht, 3)
zwangsweise Teilnahme, 4) multimodaler Ansatz, der alle erkennbaren
Risikofaktoren adressiert und 5) eine
Intoleranz gegenüber Non-compliance [19, 7, 9].
3.3 Evaluationen der Straftäterrehabilitation
Die seit Mitte der 80er Jahre des
vorigen Jahrhunderts durchgeführten
meta-analytischen Evaluationen der
Straftäterbehandlung belegen konsistent, dass Straftäterbehandlung
Rückfallkriminalität vermindert [15,
14, 13].
Interventionen vom präventiven
bzw. rehabilitativen Typus führen zu
einer leichten bis mittleren Reduktion
von Rückfallkriminalität. Der mittle-
35
re Effekt kriminalpräventiver Interventionen betrug über eine Reihe
unterschiedlicher Settings hinweg
0.05 bis 0.18. Sofern die Interventionen als angemessen zu bezeichnen
waren, konnten Effektraten von 0.30
nachgewiesen werden. Dies bedeutet,
daß durch angemessene Behandlung
die Rückfallkriminalität um ca. 40%
gemindert werden kann [15].
Bezüglich differentieller Effekte
brachte eine 1990 durchgeführte
Metaanalyse von über 150 Studien (2)
einen entscheidenden Durchbruch.
Die Autoren schlugen drei Hauptprinzipien für eine effektive Straftäterbehandlung vor, die sie Risiko-, Bedürfnis- und Ansprechbarkeits-Prinzip
nannten. Die erhaltene mittlere Effektrate der entsprechend dieser Prinzipien
als angemessen betrachteten Behandlungsansätze war mit 0.32 signifikant
höher als die der unspezifischen (ER=
0.10) und der unangemessenen Behandlungsansätze (ER= -0.07) oder
der reinen Sanktionen (ER= -0,08).
Die negativen Effektraten von –0.07
bzw. –0.08 deuteten darauf hin, daß
sowohl die ausschließliche Sanktion
als auch die Anwendung unangemessener Verfahren eher noch zu einer
Steigerung der Rückfallraten führt.
Diese Ergebnisse wurden von Folgestudien bestätigt [1,15].
Zusammengefaßt zeigen die
Meta-Analysen der Straftäterbehandlung, dass erfolgreiche Programme
multimodal, hochstrukturiert, behavioral oder kognitiv-behavioural und
intern valide sind, mit Enthusiasmus
betrieben werden, eher in Freiheit als
in Institutionen stattfinden und eher
auf hohe, denn auf niedrige Risiken
zielen. Es werden Methoden angewandt, die dem handlungsorientierten
Lernstil von Straftätern gerecht werden: Modellernen, Rollenspiele, abgestufte Erprobung, Verstärkung,
konkrete Hilfestellungen, Ressourcen-Bereitstellung und kognitive
Umstrukturierung. Diese Interventionen zielen nicht auf irgendwelche
Persönlichkeitsauffälligkeiten, sondern auf solche Klientenmerkmale,
die nach dem empirischen Kenntnis-
36
Müller-Isberner, Eucker
stand kriminogene Faktoren sind. Im
einzelnen sind dies: Antisoziale
Ansichten, Einstellungen und Gefühle, Kontakte zu anderen Antisozialen,
Identifikation mit kriminellen, antisozialen Rollenmodellen und Werten,
Impulsivität, Mangel an sozialen und
zwischenmenschlichen Fähigkeiten,
selbstschädigende Anpassungsstrategien, Unfähigkeit zu planen und konzeptionell zu denken, Unfähigkeit,
Schwierigkeiten vorherzusehen und
zu umgehen, Egozentrik, Externalisierung von Verantwortung, konkretistisches, starres und zuweilen irrationales Denken, Störungen der Selbstkontrolle, Störungen des Selbstmanagements, schlechte Problemlösungsfähigkeiten sowie substanzgebundene Abhängigkeiten. Wichtig ist,
daß die Behandler in erfolgreichen
Behandlungsprogrammen eine kritisch-offene, engagierte, aber klar
abgegrenzte betreuende Beziehung
zum Klienten haben und stets die
Autorität über die Behandlung behalten [1].
An der Übertragbarkeit des vorhandenen Wissens aus den Evaluationen der Straftäterbehandlung auf die
Klientel des Maßregelvollzuges kann
kein Zweifel bestehen. In beiden
Tätergruppen liegen über weite Bereiche gleiche Risikomerkmale für
Delinquenz vor. Was die kriminalpräventive Behandlung psychisch
kranker und schwer gestörter Rechtsbrecher von der Straftäterbehandlung
im Strafvollzug unterscheidet, ist die
in vielen Fällen bestehende Notwendigkeit, diese Patienten erst einmal
'therapiefähig' zu machen. Insbesondere bei schweren schizophrenen
Residuen, aber auch bei geistig
Behinderten muß eine Adaptation der
Verfahren an die teils extrem reduzierten kognitiven, sprachlichen und
intellektuellen Möglichkeiten vorgenommen werden.
4. Die Praxis der Behandlung
Die Behandlung im Maßregelvollzug läßt sich grob in vier Abschnitte unterteilen: 1) Diagnostik
und Therapieplanung, 2) Behandlung, 3) Wiedereingliederung und
4) Nachbetreuung. In der Praxis überlappen sich die einzelnen Behandlungsabschnitte häufig.
4.1 Diagnostik und Therapieplanung
Am Anfang der Behandlung steht
die Diagnostik, für die alle erreichbaren Quellen auszuschöpfen sind. Diagnostik im Maßregelvollzug beschränkt sich nicht auf die psychiatrische Diagnostik, sondern umfasst die
Suche nach allen im Einzelfall möglicherweise relevanten kriminogenen
Merkmalen, wie vor allem dissoziale
Persönlichkeitsanteile bis hin zum
Vollbild einer Dissozialen Persönlichkeitsstörung, Substanzmißbrauch und
Begabungsmängeln. Diese Merkmale
sind ungeachtet der jeweiligen kriminogenen Valenz der Hauptdiagnose
wichtige Co-Faktoren, die bei kriminalpräventiven Interventionen nicht
unberücksichtigt bleiben dürfen.
Die so gefundenen kriminogenen
Merkmale sind Gegenstand der dann
folgenden Kriminaltherapie, in der
versucht wird, diese Merkmale zu
neutralisieren, zu kompensieren, zu
reduzieren oder zu eliminieren.
Grundlage ist ein am Ende der Diagnostikphase erstellter Gesamttherapieplan, der im Sinne eines individuellen Delinquenzmodells eine
Hypothese darüber, welche Störungen
und Defizite im Einzelfall Basis der
Delinquenz sind, enthält und weiterhin erste Einschätzungen darüber,
welche Minimalanforderungen an die
Reduktion bzw. Kompensation vorhandener kriminogener Faktoren für
eine bedingte Entlassung zu stellen
und mit welchen Interventionen diese
Minimalanforderungen zu erreichen
sind.
Diese Hypothesen und Annahmen
werden durch die konkrete Behandlung des Patienten getestet und gegebenenfalls modifiziert. Hierzu wird
der Patient von der Aufnahmestation
aus auf die Therapiestation, die von
Konzept und Sicherheitsstandard am
geeignetsten erscheint, verlegt.
4.2 Behandlung
4.2.1 Herstellung von Therapiefähigkeit
Weitaus mehr als bei klinischen
Gruppen kommt in der Behandlung
psychisch gestörter Rechtsbrecher
der Herstellung von Therapiefähigkeit und Therapiemotivation eine hervorragende Bedeutung zu. Um überhaupt therapeutisch mit dem Patienten arbeiten zu können, muß zunächst
das Verhalten, das für Behandler,
Mitpatienten und Patienten gefährlich ist, abgebaut sein. Hierzu gehört
auch das Zurückdrängen einer akut
psychotischen Symptomatik, wobei
dies allein keineswegs eine im Hinblick auf Kriminalprävention vollständige Maßnahme darstellt. Weitere wesentliche Ziele sind die Herstellung von Gruppenfähigkeit, eines
Behandlungsbündnisses mit der Klinik und der Aufbau von Therapieund Veränderungsmotivation. An dieser Stelle der Behandlung haben Verfahren, wie z.B. token-econnomy, die
nachgewiesenermaßen keinen langfristig kriminalpräventiven Effekt
haben, durchaus ihre Berechtigung.
Auch frühe Lockerungen sind hier
von Bedeutung.
4.2.2 Pro-soziale Milieutherapie in
der Behandlungseinheit ’Station’
Aus der Evaluation der Straftäterbehandlung wissen wir, daß nur
solche Verfahren kriminalpräventiv
sind, die dem Lernstil und den in
spezifischer Weise eingeschränkten
kognitiven Fähigkeiten der Patienten
entsprechen (Ansprechbarkeitsprinzip), also handlungsorientierte Ver-
37
Effektive Behandlung psychisch kranker Straftäter
fahren. Dies gilt in besonderer Weise
bei der im Vergleich zum Strafvollzug noch deutlich eingeschränkteren
Klientel des Maßregelvollzugs.
Somit und nicht zuletzt auch aufgrund der mehrjährigen stationären
Verweildauern spielt in der Behandlung psychisch kranker oder gestörter
Rechtsbrecher die Gestaltung des alltäglichen Zusammenlebens in der
Behandlungseinheit Station eine sehr
große Rolle.
Allgemeingültiges Basisprinzip
erfolgreichen milieutherapeutischen
Arbeitens ist ein pragmatisches und
multimodales Vorgehen, das in einen
verhaltenstherapeutischen Rahmen
eingebettet ist, und von einem sorgfältig ausgewählten, motivierten, trainierten und supervidierten Team ausgeführt wird. Grundmaximen sind ein
transparentes, für den Patienten
immer berechenbares Vorgehen, klare, eindeutige Grenzziehungen und
ebensolche Interventionen bei Verhaltensentgleisungen. Durch gut abgestimmte und koordinierte Zusammenarbeit in einem multiprofessionellen Team, das dem Patienten
gegenüber immer als nicht-manipulierbare und nicht-spaltbare Einheit
gegenübertreten muß, findet eine stabile und transparent strukturierte
Gestaltung des Stationsmilieus statt,
in der Mehrdeutigkeit keinen Raum
hat. Nur so kann den häufigen Versuchen der Patienten, das Team zu spalten, zu manipulieren und gegeneinander auszuspielen, widerstanden werden. Die Persönlichkeitsauffälligkeiten und Wahrnehmungsverzerrungen,
die nachhaltig Frustrationsverarbeitung und Beziehungsfähigkeit beeinträchtigen, werden konsequent in der
Stationsgruppe, der Einzelarbeit im
Rahmen der Bezugspflege, in Gruppenaktivitäten und in Rollenspielen
gespiegelt, verdeutlicht und korrigiert. Dabei werden möglichst alle
auffälligen zwischenmenschlichen
Interaktionen der einzelnen Patienten
untereinander und gegenüber den
Mitgliedern des Teams aufgegriffen
und für Interventionen nutzbar
gemacht. Ziel ist die Förderung von
sozialer Wahrnehmung, Interaktionsfähigkeit, Empathie und realistischer
Lebenspläne einschließlich der Antizipation und der Bewältigung möglicher Krisensituationen. Hauptaugenmerk liegt auf der kritischen
Wahrnehmung und Beobachtung
antisozialer und prokrimineller Einstellungen und deren konsequenter
Korrektur. Wichtig ist eine absolute
'Null-Toleranz' für Gewalt, auch für
verbale.
Natürlich bedarf es im Sinne von
Spezialstationen bei der konkreten
Umsetzung dieser allgemeinen Prinzipien für die Schaffung eines kriminalpräventiven Stations-/Wohngruppenmilieus teils deutlicher Modifikationen für die einzelnen Problemgruppen des Maßregelvollzuges.
4.2.3 Behandlungsfortschritte und
Lockerungsgewährung
An keiner Stelle zeigt es sich so
deutlich wie bei der Lockerungsgewährung, daß in der Praxis des Maßregelvollzuges Kriminaltherapie und
Kriminalprognose untrennbar miteinander verwoben sind. Kriminaltherapie zielt auf Risikomerkmale. Wenn
diese im Laufe der Behandlung
schrittweise reduziert werden, können dem Patienten im Gegenzug
schrittweise zunehmende Freiheiten
gewährt werden. Äußerer Rahmen
derartiger Vollzugslockerungen ist
ein durchdachtes und verbindliches,
zuweilen aber sehr flexibel gehandhabtes Stufensystem, das ständig auf
Schwachstellen zu überprüfen ist.
Wenn diese Vollzugslockerungen auf
empirisch gesicherten Risikobeurteilungsmaßstäben beruhen und einen
Entscheidungsprozeß mit mehrstufigen Entscheidungsbildungs- und Entscheidungskontrollebenen mit redundanten Kontrollmechanismen durchlaufen haben, können Lockerungsmißbräuche und Zwischenfälle
weitestgehend ausgeschlossen werden. Die Gewährung von Lockerungen basiert auf der jeweils aktuellen
Risikoeinschätzung, die wie jede
andere Kriminalprognose auch, auf
empirisch gesicherten Prognosekriterien beruhen muß. Ein Instrument,
das geeignet ist, die dynamische Veränderung von Risikomerkmalen zu
bestimmen, ist der CR-10, der dynamische Teil des HCR-20. Soweit dort
Risikomerkmale als noch ’eindeutig
vorhanden’ einzuschätzen sind, müssen sie Ziel weiterer Interventionen
sein [5].
4.2.4 Wiedereingliederung und Entlassung
Im Gegensatz zu anderen klinischen Gruppen können Maßregelvollzugspatienten in der Regel nicht
einfach in ein beliebiges, vom Patienten selbst zu gestaltendes Umfeld entlassen werden. Die Notwendigkeit
streß- und verführungsarmer Empfangssituationen, in denen Hilfe aber
auch soziale Kontrolle bereitsteht,
erfordert regelhaft einen intensiven
Wiedereingliederungs- und Entlassungsprozess, in dem sorgfältig
sowohl nach stabilisierenden Faktoren als auch nach Stressoren
Ausschau gehalten werden muß.
Schematisch betrachtet lassen sich
die folgenden konkreten Schritte auf
dem Wege zur Reintegration differenzieren: 1) Identifikation eines geeigneten Entlassungsraumes, 2) Konsensbildung mit dem Patienten
bezüglich dieses Entlassungsumfeldes, 3) Erzeugung von Akzeptanz im
Entlassungsraum, 4) Erprobung des
Entlassungsraumes und 5) Entlassung. Folgende Merkmale sind aus
Sicht der Praxis geeignet, auch nach
Entlassung den erreichten Behandlungs-erfolg zu stabilisieren: qualifizierte Betreuung, Akzeptanz der
Nachbetreuung, befriedigende Wohnverhältnisse, hinreichender Lebensunterhalt, stabilisierende Bezugspersonen, Zufriedenheit mit der Lebenssituation und Rauschmittelabstinenz.
4.2.5 Nachsorge
Die Notwendigkeit einer spezifischen
forensisch-psychiatrischen
38
Müller-Isberner, Eucker
Nachbetreuung ist darin begründet,
daß es in den bestehenden Institutionen der psychosozialen Nachsorge 1)
vielerorts an der Bereitschaft mangelt, sich entlassener Patienten aus
dem Maßregelvollzug anzunehmen;
2) es dort auch an Wissen über Kriminaltherapie und -prognose mangelt;
3) adäquate Institutionen teilweise
immer noch völlig fehlen; 4) die
Übernahme und adäquate Betreuung
dieser Klientel aus psychiatriepolitischen Gründen abgelehnt und 5) die
Annahme der Doppelaufgabe von
Therapie und Kontrolle verweigert
wird. Das Ziel der ambulanten Kriminaltherapie ist regelhaft Kriminalprävention. Sie bewegt sich als Bestandteil der Führungsaufsicht im Spannungsfeld zwischen Hilfe und Kontrolle. Dies bedeutet in der
Alltagsroutine die immer wiederkehrende Frage, ob der Patient sich in
einem Setting befindet, das ihn mit
genügender Wahrscheinlichkeit davor bewahrt, neuerlich durch gravierende Straftaten auffällig zu werden.
In diesem Bereich liegt nicht nur der
Schwerpunkt einer speziellen forensischen Nachsorge, sondern auch
deren besondere Qualität. Durch die
anzustrebende langjährige klinische
Vorkenntnis des Patienten und die
Erfahrung der Ambulanzmitarbeiter
mit der speziellen forensischen Problematik von Maßregelvollzugspatienten besteht eine Sensibilisierung
für wesentliche Risikofaktoren und
-situationen. Kernpunkt der Nachsorge ist die zeitnahe und ständig
wiederkehrende Risikoeinschätzung
der ambulant betreuten Probanden.
Jeder Kontakt mit dem Probanden,
jede Information über ihn muß automatisch dazu führen, bekannte Risiken neu abzuschätzen, die aktuelle
Situation des Probanden mit bekannten Deliktzyklen abzugleichen und
Interventionen auf dieser Grundlage
ab- und einzuleiten. Reicht einmal die
helfende Rolle noch aus, muß im
anderen Fall die assertive, von den
Probanden oft auch strafend empfundene Position eingenommen werden.
Besonders effektiv ist in der Regel
eine den Probanden und seine Bezugspersonen direkt in ihrem sozialen
Umfeld aufsuchende Nachsorge.
Ambulante Kriminaltherapie ist
case-managing. Die praktische Arbeit
umfaßt sowohl forensisch-kriminologische als auch psychiatrische,
psychotherapeutische, ärztlich-medizinische, pflegerische und sozialarbeiterische Inhalte, daneben die
Vermittlung von Wissen und die
Koordination der ‚Nachbetreuer‘ wie
der Mitarbeiter von Werkstätten,
Heimeinrichtungen,
Tagesstätten
oder des Betreuten Wohnens, von
Psychotherapeuten, Nervenärzten,
gesetzlichen Betreuern sowie Familienangehörigen und der Bewährungshelfer. Dies erfordert Mitarbeiter, die neben der fachlichen Qualifikation in all diesen Aufgabenfeldern
über forensische Erfahrung, Bereitschaft zu Flexibilität, Engagement,
selbständigem Handeln und lebenspraktisches Denken verfügen [8].
Literatur
[1]
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[6]
[7]
5. Ausblick
Während es in den letzten 20 Jahren zu einem deutlichen Zuwachs an
Wissen über die Basis der Kriminalität
psychisch gestörter Menschen gekommen ist und unser Wissen darüber,
welche Interventionen kriminalpräventiv wirken, auf einer bereits
erstaunlich sicheren Basis steht,
scheint die Übernahme des vorhandenen Wissens in die konkrete Behandlungspraxis nur sehr zögerlich vonstatten zu gehen. Allzu häufig bestimmen
noch persönliche Neigungen oder
mehr oder weniger zufällig erworbene
Therapiemethoden, nicht aber die
Bedürfnisse der Patienten und unser
Wissen über das, was wirkt, die Praxis
der psychiatrischen Kriminaltherapie.
Hier liegen für die Zukunft noch deutliche Verbesserungspotentiale.
[8]
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Dr. Rüdiger Müller-Isberner
Klinik für forensische Psychiatrie Haina
Hoher Lohr Weg 10
D-35114 Haina
Email: [email protected]
Sabine Eucker, Dipl.- Psych.
Klinik für forensische Psychiatrie Haina
Außenstelle Gießen
Licher Straße 106
D-35394 Gießen
Email: [email protected]
Originalarbeit
Original
Neuropsychiatrie, Band 20, Nr. 1/2006, S. 40–49
Psychisch Kranke zwischen Psychiatriereform
und Justiz: Die Zukunft des österreichischen
Maßnahmenvollzugs nach § 21/1 StGB
Hans Schanda1,2, Thomas Stompe1,2 und Gerhard Ortwein-Swoboda1
1 Justizanstalt Göllersdorf
2 Psychiatrische Universitätsklinik, Medizinische Universität Wien
Schlüsselwörter:
Psychiatriereform – Psychiatriepolitik –
psychisch kranke Straftäter – Zurechnungsunfähigkeit – Kriminalisierung
Keywords:
Psychiatry reform – mental health policy –
mentally disordered offenders – not guilty
by reason of insanity – criminalization
Psychisch Kranke zwischen Psychiatriereform und Justiz: Die
Zukunft des österreichischen
Maßnahmenvollzugs nach § 21/1
StGB
Anliegen: Die vorliegende Arbeit
befasst sich mit möglichen Beziehungen zwischen Psychiatriereformen
und der Zunahme der Zahl psychisch
kranker Straftäter in Österreich und
versucht, die zukünftige Entwicklung
des Maßnahmenvollzugs an zurechnungsunfähigen Rechtsbrechern (§
21/1 ÖStGB) vorherzusagen. Methode: Aus auf der Basis vorliegender
Vollzugsdaten bzw. Daten der Gerichtlichen Kriminalstatistik errechneten mathematischen Modellen
werden Prognosen bis zum Jahr 2010
erstellt. Ergebnisse: Selbst unter
Annahme einer in Zukunft stabilen
Inzidenz von Einweisungen und Entlassungen ist aufgrund des Überhangs
an Einweisungen mit einer beträchtlichen Steigerung der Prävalenz
© 2006
Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle
ISSN 0948-6259
zurechnungsunfähiger Straftäter zu
rechnen. Schlussfolgerungen: Diese
Entwicklung ist nicht auf einzelne
Faktoren wie Reduzierung der Zahl
psychiatrischer Betten, Mangel an
extramuralen Einrichtungen oder geänderte gesetzliche Bestimmungen
zur unfreiwilligen Behandlung zurückzuführen. Ursache dürfte vielmehr der geänderte Umgang der Allgemeinpsychiatrie mit einer Risikogruppe schwer kranker und mehrfach
belasteter Patienten sein. Zur Gegensteuerung erforderliche Maßnahmen
(Kriminalitätsprophylaxe bei psychiatrischen Patienten, Verkürzung der
Behandlungsdauer im Maßnahmenvollzug, Rückfallprophylaxe, Klärung der administrativen und finanziellen Zuständigkeiten) werden
diskutiert.
Mental Patients between Psychiatry Reforms and the Criminal
Justice System: The Future Development of Criminal Commitment
in Non-responsible Mentally Disordered Offenders in Austria
Objective: The paper investigates
possible associations between mental
health reforms and the increase of
mentally disordered offenders in
Austria and makes an attempt to predict the future development of criminal commitment. Methods: By means
of data of the Austrian crime statistics
and data of the Ministry of Justice we
developed mathematical models to
predict the respective incidence and
prevalence rates of offenders not guil-
ty by reason of insanity (NGRI)
according to § 21/1 of the Austrian
penal law until 2010. Results: Even
under the assumption of a stable future rate of both admissions and
discharges we have to reckon with a
remarkable increase of the prevalence
of non-responsible mentally disordered offenders due to a continuous surplus of admissions. Conclusions: This
development cannot be explained by
solitary factors like reduction of the
number of mental hospital beds available, lack of facilities for community
treatment or changed legal preconditions for involuntary admission to
hospital. Rather, the changing way
mental health professionals deal with
a high-risk group of severely and
chronically ill patients prone to violence and antisocial behaviour may
be the crucial issue. The counter-measures being necessary to combat the
steadily increasing prevalence rates
of offenders NGRI (crime prevention
and relapse prevention in high-risk
patients, reduction of the time under
forensic treatment, improvement and
solving of the unclear and inconsistent administrative and financial
responsibilities) are discussed in
detail.
Einleitung
In der 2. Hälfte des 20.Jahrhunderts wurden in sämtlichen Ländern
der westlichen Welt schrittweise
Reformen der allgemeinpsychiatrischen Versorgung eingeleitet, die
Psychisch Kranke zwischen Psychiatriereform und Justiz ...
durchwegs vergleichbare Ziele verfolgten: Reduzierung der Zahl psychiatrischer Betten, Verkürzung der
durchschnittlichen Dauer stationärer
Behandlung, Dezentralisierung, Ausbau der ambulanten Versorgung,
Umverteilung der Ressourcen, verstärkte gesetzliche Kontrolle der Psychiatrie bei der Ausübung von Zwang
[12; 17; 27-29]. Diese Entwicklung
machte besondere stationäre Behandlungsmöglichkeiten für zuvor meist
in psychiatrischen Großkrankenhäusern versorgte psychisch kranke
Straftäter erforderlich. Der beschriebene Paradigmenwechsel markiert
also den Beginn einer forensischen
Behandlungspsychiatrie, deren Aufgabe neben der Behandlung der
Krankheit auch die „Behandlung“ der
mit der Krankheit verbundenen
Gefährlichkeit sein sollte [32]. Im
Zuge der skizzierten Veränderungen
kam es zu einem Anstieg der Zahl
psychisch kranker Straftäter [16; 20;
22; 28-31; 35], was die Gesundheitsbzw. Justizverwaltungen sämtlicher
betroffenen Länder vor zunehmende
Probleme stellt.
In Österreich setzte die Psychiatriereform erst relativ spät ein. Bis in
die 1970er Jahre war die Zahl psychiatrischer Betten pro Bevölkerung verglichen mit anderen Ländern zwar nicht übermäßig groß (1970 150
Betten/100 000) [9], jedoch betrug
die durchschnittliche Aufenthaltsdauer 167 Tage [9], und der überwiegende Teil der Aufnahmen war unfreiwillig (1970/71 70 % [7], Stichtagsprävalenz 1974 sogar 94%) [13]. Die
ambulante Versorgung war auf einige
wenige Ambulanzen und auf vor
allem im städtischen Raum konzentrierte nervenärztliche Praxen beschränkt.
Zwischen 1970 und 1990 wurde
die Zahl psychiatrischer Betten von
11 871 auf 6 061 reduziert (- 49%)
[8], ohne dass dies durch nennenswerte Verbesserungen auf dem ambulanten Sektor kompensiert wurde.
(Ausnahme ist Wien, wo bereits Ende
der 1970er Jahre mit der Sektorisierung und mit dem Aufbau komplementärer ambulanter Dienste begonnen wurde [15].) Die Zahl der jährlichen Aufnahmen in psychiatrische
Krankenhäuser stieg zwischen 1970
und 1990 um 57% (von 25 093 auf 39
352) [9], was naturgemäß mit einer
deutlichen Reduktion der durchschnittlichen stationären Behandlungsdauer verbunden war (1990 54
Tage) [9]. Parallel dazu kam es zu
einer beträchtlichen Reduktion des
Anteils unfreiwilliger Aufnahmen.
Der sank bis 1990 – also noch unter
der seit 1916 gültigen Anhalteordnung („Bundesgesetz über die
Rechtsfürsorge für psychisch Kranke
in Krankenanstalten“) – auf 23,2 %
[8]. Mit Beginn der 1990er Jahre
beschleunigte sich die Dynamik der
Psychiatriereformen: 1991 trat das
Unterbringungsgesetz (UbG) in Kraft
[1], 1997 die leistungsorientierte
Krankenhausfinanzierung
(LKF)
[18], die Zahl der Betten wurde weiter reduziert (zwischen 1992 und
2002 um weitere 28,4%) [14; 15],
während die Zahl der jährlichen Aufnahmen im gleichen Zeitraum eine
Steigerung um 100% erfuhr [4; 10].
Sämtliche Bundesländer forcierten
den Ausbau der ambulanten Versorgung, schrittweise wurden kleinere
psychiatrische Abteilungen in regionalen Schwerpunktkrankenhäusern
eingerichtet [15]. Der Anteil unfreiwilliger Aufnahmen konnte durch das
UbG - entgegen den Prognosen der
Verantwortlichen - allerdings nicht
weiter reduziert werden (1992 19,4%,
2002 21,5%) [4; 10].
Zurechnungsunfähige Straftäter
wurden in Österreich bis Ende 1974
exkulpiert und ohne weitere Kontrolle oder Supervision der Psychiatrie
überantwortet. Die Behandlung
erfolgte auf den üblicherweise
geschlossenen Stationen psychiatrischer Krankenhäuser, wo diese forensischen Patienten gemeinsam mit
aller anderen psychisch Kranken versorgt wurden. Seit der Strafrechtsreform von 1975 werden zurechnungs-
41
unfähige Straftäter zwar (wie zuvor)
exkulpiert, jedoch im Falle einer
ungünstigen
krankheitsbedingten
Gefährlichkeitsprognose gemäß §
21/1 Strafgesetzbuch (StGB) [11] in
eine Anstalt für so genannte zurechnungsunfähige geistig abnorme
Rechtsbrecher eingewiesen. Mit Ausnahme des Einweisungs- bzw. Entlassungsverfahrens änderte sich für die
betroffenen Patienten zunächst
jedoch nichts, da die vorgesehene
Zentralanstalt (Justizanstalt Göllersdorf) erst 10 Jahre später (Ende 1985)
eröffnet wurde. Bis zu diesem Zeitpunkt wurden sämtliche zurechnungsunfähigen Straftäter wie bisher
auf allgemeinpsychiatrischen Abteilungen behandelt, als forensische
Spezialeinrichtung stand lediglich
der Pavillon 23 des psychiatrischen
Krankenhauses Baumgartner Höhe
(nunmehr Otto Wagner-Spital) in
Wien zur Verfügung.
Aufgrund der seit 1975 laufend
erfolgenden Einweisungen von
(naturgemäß nicht sofort wieder entlassbaren)
zurechnungsunfähigen
Straftätern stieg deren Prävalenz
zunächst an. Ab etwa 1980 entsprach
die Inzidenz der Entlassungen etwa
der der Einweisungen, wodurch sich
ein steady state der Prävalenz (ca. 110
jeweils zum Stichtag in der Maßnahme befindliche Patienten) einstellte
[3] (Abbildung 1). Dieser Zustand
blieb bis zum Jahr 1990 im Wesentlichen unverändert. Die durchschnittliche Inzidenz der Einweisungen pro
Jahr betrug zwischen 1981 und 1990
23,7 (min. 17, max. 28), die der Entlassungen 21,1 (min. 16, max. 30).
Ab 1985 wurde ein beträchtlicher Teil
der zurechnungsunfähigen Straftäter
aus den psychiatrischen Krankenhäusern in die neu eröffnete Justizanstalt
Göllersdorf transferiert. Dies bedeutete für das Bundesministerium für
Justiz (BMfJ), welches seit 1975 die
volle finanzielle Verantwortung für
die gegenständliche Klientel trägt,
eine beträchtliche finanzielle Entlastung, da die Pflegekosten pro Bett in
der Justizanstalt Göllersdorf deutlich
42
Schanda, Stompe, Ortwein-Swoboda
unter denen der österreichischen psychiatrischen Krankenhäuser liegen.
Diese Unterschiede erklären sich
nicht zuletzt durch die massive personelle Schlechterstellung ersterer.
Zum damaligen Zeitpunkt verfügte
die Justizanstalt Göllersdorf über 100
Betten, von denen ca. 80 der Behandlung von nach § 21/1 StGB eingewiesenen Männern gewidmet waren.
Demnach wurden bis zum Beginn der
1990er Jahre etwa 2/3 bis 3/4 aller
zurechnungsunfähigen Straftäter in
der Justizanstalt Göllersdorf behandelt, die übrigen sowie eine relativ
geringe Zahl von nach § 429/4 Strafprozessordnung (StPO) [11] vorläufig angehaltenen Untersuchungshäftlingen im Pavillon 23 des Psychiatrischen Krankenhauses Wien-Baumgartner Höhe bzw. in den regionalen
psychiatrischen Krankenhäusern.
Mit Beginn der 1990er Jahre setzte ein Anstieg der Prävalenz von nach
§ 21/1 StGB eingewiesenen Straftätern ein, der bis zum heutigen Tag
anhält [3]. 1995 wurden 176 Maßnahmepatienten registriert, 2000 256 und
am 1.1.2005 bereits 315 (Abbildung
1), was einer Steigerung von 188%
seit den 1980er Jahren (1981-1990)
entspricht. Dieser Anstieg ist auf die
Zunahme der jährlichen Einweisungen ab 1990 zurückzuführen (Abbildung 1). Eine in der ersten Hälfte der
1990er Jahre durchgeführte Belagserweiterung der Justizanstalt Göllersdorf auf 120 Betten konnte die steigende Prävalenz naturgemäß nicht
kompensieren, weshalb nunmehr ca.
2/3 aller zurechnungsunfähigen
Straftäter in psychiatrischen Krankenhäusern behandelt werden. Diese
verfügen mittlerweile neben dem
erwähnten Pavillon 23 des Otto Wagner-Spitals noch über einige weitere
kleinere forensische Abteilungen
(Wagner Jauregg-Krankenhaus Linz,
Psychiatrisches Krankenhaus Hall in
Tirol, zuletzt auch Christian DopplerKlinik Salzburg). Deren Bettenkapazität reicht jedoch zur Versorgung der
ständig wachsenden Klientel nicht
aus, sodass ein beträchtlicher Teil der
Maßnahmepatienten auf allgemeinpsychiatrischen Abteilungen versorgt
werden muss.
Für das Justizressort bedeutet diese Entwicklung eine zunehmende
finanzielle Belastung. Die Kosten für
die Behandlung zurechnungsunfähiger Straftäter in psychiatrischen
Krankenhäusern machten 1989 2 Mio
€ aus, 1997 8,7 Mio €, 1999 10,5 Mio
€, 2003 17,9 Mio € und 2004 bereits
22 Mio €. Nicht zuletzt aufgrund dieser Entwicklung trat 2002 der § 45/1
StGB (bedingte Einweisung in die
Maßnahme) in Kraft, von dessen
Gebrauch man sich einen bremsenden Effekt auf die rapide Zunahme
forensischer Patienten erhoffte.
Im Folgenden wird versucht, die
weitere Entwicklung der Einweisungen in den Maßnahmenvollzug nach
§ 21/1 StGB bis zum Jahre 2010 auf
Basis der derzeit vorhandenen Daten
zu prognostizieren. Dies ist nicht nur
für die (finanzielle) Planung des
BMfJ von Bedeutung. Aufgrund der
unbestreitbaren
Zusammenhänge
zwischen Allgemeinpsychiatrie und
Forensischer Psychiatrie [5; 28-37]
lässt die Zukunft des Maßnahmenvollzugs auch Rückschlüsse auf die
Situation der allgemeinpsychiatrischen Versorgung und auf die Entwicklung der Psychiatriepolitik der
kommenden Jahre zu.
Methodik
Unsere Prognosen basieren auf
drei Quellen:
1. Der jährlich von der Statistik
Austria herausgegebenen Gerichtlichen Kriminalstatistik [38],
welche die jährlichen Einweisungen nach § 21/1 StGB ausweist
(Inzidenz),
2. den vom BMfJ dokumentierten
Zahlen der jeweils zum 31. 12.
jedes Jahres in der Maßnahme
befindlichen Personen (Prävalenz) [3],
3. einer im BMfJ geführten Handkartei, welche die Basisdaten
sämtlicher je nach § 429/4 StPO
vorläufig angehaltenen oder nach
§ 21/1 StGB eingewiesenen Personen enthält, aus der sich die
Inzidenzen von Einweisungen
bzw. Entlassungen detaillierter
errechnen lassen.
Die Datenlage in Österreich ist
unbefriedigend. So fallen bei einem
Vergleich der in der Gerichtlichen
Kriminalstatistik ausgewiesenen mit
den aus den Daten der Handkartei des
BMfJ errechneten jährlichen Inziden-
Psychisch Kranke zwischen Psychiatriereform und Justiz ...
zen von Einweisungen immer wieder
Unterschiede auf. Insgesamt ist die
Gesamtzahl der Einweisungen zwischen 1975 und 2001 laut Gerichtlicher Kriminalstatistik [38] niedriger
als die aus der Handkartei errechnete.
Ab 2002 sind die Unterschiede
jedoch beträchtlich: So werden für
das Jahr 2002 in der Gerichtlichen
Kriminalstatistik 76 Einweisungen
ausgewiesen [38], während die aus
der Handkartei des BMfJ errechnete
Inzidenz 61 beträgt, für das Jahr 2003
sind die Unterschiede noch größer
(75 vs 57). Dies ist auf den Umstand
zurückzuführen, dass in der Gerichtlichen Kriminalstatistik nicht zwischen bedingten (§ 45/1 StGB) und
unbedingten Einweisungen in die
Maßnahme unterschieden wird, während die Handkartei des BMfJ sich
ausschließlich auf letztere bezieht.
Anzahl von Einweisungen und Entlassungen auszugehen ist. Daher wurden die Mittelwerte (MW) und Standardabweichungen (SD) der Einweisungs- und Entlassungsinzidenzen
der Jahre 1996 bis 2003 herangezogen, um deren weiteren Verlauf bis
2010 darzustellen. Die zukünftigen
Prävalenzen ergeben sich aus der Formel P(a) = P(a-1) + A(a) - E(a), wobei
P die Prävalenz zum 31.12. eines
Kalenderjahrs a, A die Inzidenz von
Einweisungen und E die Inzidenz von
Entlassungen pro Kalenderjahr
beschreibt. Die statistische Auswertung erfolgte mittels SPSS für Windows Version 12.1.
Ergebnisse
Inzidenz
Aus dem Verhältnis zwischen
bedingten und unbedingten Einweisungen ließe sich unter Berücksichtigung der Prävalenz ablesen, ob die
Möglichkeit der Verhängung des §
45/1 StGB tatsächlich den erhofften
Steuerungseffekt auf die Zahl von
Maßnahmepatienten hat. Bedauerlicherweise wurde bislang verabsäumt,
die praktischen Auswirkungen eines
Rechtsinstruments zu überprüfen,
welches aus kriminalpolitischen (und
nicht zuletzt auch finanziellen) Überlegungen geschaffen wurde. Für die
Jahre 2002 und 2003 behalfen wir uns
mit einer parallelen Auswertung der
Daten der Gerichtlichen Kriminalstatistik und der Handkartei des BMfJ, was
gewisse Unschärfen zur Folge hat.
Auf Basis der Inzidenzen von
Einweisungen und Entlassungen der
Jahre 1996 bis 2003 führten wir ein
regressionsanalytisches Verfahren
(curve esteem) durch. Dabei zeigten
sich non-lineare Modelle einem linearen Modell nicht überlegen. Die
linearen Regressionen nach der Formel Y = b0 + (b1 x t) waren statistisch
nicht signifikant, was bedeutet, dass
rechnerisch für die kommenden Jahre
von einer stabilen, gleich bleibenden
Unbedingte Einweisungen:
Abbildung 2 zeigt die prognostizierte Entwicklung unbedingter Einweisungen auf Basis der Daten der
Handkartei des BMfJ. Aufgrund der
Entwicklung der Inzidenzen zwischen 1996 und 2003 ist eine stabile
Zahl von etwa 58 Einweisungen pro
Jahr zu erwarten (MW 57,63, SD
7,8). Es muss offen bleiben, ob die für
die Prognose verwendeten (relativ
niedrigen) Zahlen unbedingter Ein-
43
weisungen der Jahre 2002 und 2003
als Folge der Einführung des § 45/1
StGB zu interpretieren sind, oder ob
diese auch bei unveränderter Gesetzeslage zu beobachten gewesen
wären.
Sämtliche Einweisungen (inklusive bedingter Einweisungen):
In Ermangelung ausreichender
Informationen (siehe Methodik) wurde für die Schätzung der Entwicklung
sämtlicher (auch bedingter) Einweisungen bis 2010 angenommen, dass
die für die Jahre 2002 und 2003 aus
den Differenzen zwischen Gerichtlicher Kriminalstatistik [38] und
Handkartei des BMfJ errechneten
Zahlen bedingter Einweisungen (im
ersten Jahr 15, im zweiten 18, durchschnittlich 16,5 pro Jahr) in Zukunft
unverändert bleiben. Die für das
jeweilige Jahr prognostizierten Zahlen unbedingter Einweisungen sind
also um diese Werte zu erhöhen.
Demnach wären - allerdings mit großem Vorbehalt - für 2010 etwa 74
Einweisungen (bedingt + unbedingt)
zu erwarten. Im Falle unvollständiger
Angaben in der Gerichtlichen Kriminalstatistik (siehe Methodik) sind diese Schätzungen möglicherweise zu
niedrig. Sollte vom Instrument der
bedingten Einweisung in Zukunft in
größerem Maße Gebrauch gemacht
werden, wären entsprechend höhere
44
Schanda, Stompe, Ortwein-Swoboda
Zahlen zu erwarten. Grundsätzlich ist
festzustellen, dass das vorgestellte
Modell auf einer äußerst optimistischen Annahme basiert: Das Risiko
zeitverzögert einsetzender negativer
Effekte (zusätzliche Einweisungen
von ursprünglich bedingt eingewiesenen Patienten), verursacht durch die
unklaren Verantwortlichkeiten bei der
Versorgung von bedingt eingewiesenen Straftätern (siehe Diskussion),
konnte nicht berücksichtigt werden.
Bedingte Entlassungen:
Auf den ersten Blick lässt die
Kurve in Abbildung 2 seit Ende der
1990er Jahre eine leichte Abnahme
der Zahl bedingter Entlassungen
befürchten. Diese Entwicklung
erreicht jedoch keine statische Signifikanz, sodass wir für die Zukunft von
einer gleich bleibenden Zahl von Entlassungen (MW 40,38, SD 8,8) ausgingen. Ein Kompensationseffekt der
steigenden Prävalenz durch vermehrte Entlassungen ist demnach nicht zu
erwarten.
Prävalenz
Unbedingt eingewiesene Maßnahmepatienten:
Abbildung 3 zeigt die auf Basis
der prognostizierten Inzidenz von
unbedingten Einweisungen und
bedingten Entlassungen errechneten
Prävalenzzahlen unbedingt eingewiesener Maßnahmepatienten bis zum
31. 12. 2010. Abbildung 2 ist zu entnehmen, dass der Anstieg der Prävalenz lediglich aufgrund der Differenz
zwischen den (stabil verlaufenden)
Inzidenzen von Einweisungen und
Entlassungen zustande kommt. Auch
hier muss naturgemäß die Möglichkeit einer noch stärkeren Zunahme
der Prävalenz - durch unbedingte
Einweisungen von ursprünglich nur
bedingt eingewiesenen Patienten
(siehe oben) - in Betracht gezogen
werden.
Sämtliche Maßnahmepatienten
(inkl. bedingt eingewiesene Patienten):
In Abbildung 3 sind auch die
errechneten jährlichen Prävalenzzahlen sämtlicher (ab 2002 auch bedingter) Einweisungen bis zum 31. 12.
2010 dargestellt. Man sieht, dass das
seit 2002 zur Verfügung stehende
Instrument der bedingten Einweisung
(§ 45/1 StGB) eine Dynamik in die
bis dahin kontinuierlich ansteigende
Prävalenz von Maßnahmepatienten
gebracht hat. Mit allem Vorbehalt vorhanden sind nicht völlig gesicherte Daten über bedingte Einweisungen
aus lediglich 2 Jahren - bedeutet dies,
dass Ende 2010 mehr als 500 Maßnahmepatienten (inkl. bedingt einge-
wiesener) zu erwarten sind. Diese
Schätzung geht von der äußerst konservativen Annahme aus, dass die
Zahl der bedingten Einweisungen
nicht ansteigt, kein einziger bedingt
eingewiesener Patient aus welchen
Gründen auch immer definitiv eingewiesen wird und sämtliche bedingt
eingewiesenen Patienten ab 2007
zum frühesten Zeitpunkt wiederum
(bedingt) entlassen werden.
Diskussion
In den letzten Jahren kam es in
Österreich zu einem massiven
Anstieg von Inzidenz und Prävalenz
zurechnungsunfähiger
Straftäter
(Abbildung 1). Diese Entwicklung
kam keineswegs überraschend, sie
entspricht vielmehr den im Ausland
zum größeren Teil bereits früher
gemachten Erfahrungen. In allen
europäischen Ländern wird eine deutliche Zunahme von Einweisungen
schwer psychisch kranker Patienten
in forensisch-psychiatrische Spezialabteilungen beschrieben [16; 20; 22;
28-31; 35].
Die Ursachen werden international seit geraumer Zeit diskutiert.
Dabei werden im Besonderen immer
wieder die in sämtlichen Ländern der
westlichen Welt schrittweise umgesetzten Psychiatriereformen angesprochen, welche einschneidende
Veränderungen der allgemeinpsychiatrischen Versorgung mit sich brachten. Allerdings beschränkt sich diese
Diskussion allzu oft auf die Anschuldigung einzelner Faktoren (Mangel
an psychiatrischen Betten, fehlende
ambulante Versorgungsmöglichkeiten, geänderte gesetzliche Bestimmungen zur unfreiwilligen stationären Aufnahme bzw. Behandlung),
welche jeweils für den Anstieg der
forensisch-psychiatrischen Klientel
verantwortlich sein sollten [30; 36].
Auch ein allgemeiner Anstieg der
Kriminalitätsraten sowie eine sich
möglicherweise ändernde Spruchpra-
45
Psychisch Kranke zwischen Psychiatriereform und Justiz ...
xis der Gerichte werden immer wieder genannt [22].
Aufgrund der zur Verfügung stehenden Daten ist für die geschilderte
Zunahme der Einweisungen nach §
21/1 StGB in Österreich keiner der
genannten Faktoren für sich allein verantwortlich zu machen: Trotz Halbierung der Zahl psychiatrischer Betten
zwischen 1970 und 1990 [9] ohne nennenswerte Verbesserung der ambulanten Dienste (mit Ausnahme von Wien)
[15] blieb die Zahl der Maßnahmepatienten zunächst konstant (Abbildung
1), obwohl die Rate unfreiwilliger
Aufnahmen in psychiatrische Krankenhäuser im selben Zeitraum - und
noch vor Inkrafttreten des UbG(!) von 70 % [7] auf 23,2% [8] reduziert
werden konnte. Paradoxerweise
erfolgte der Anstieg der Einweisungen
in den Maßnahmenvollzug erst mit
einer deutlichen Verbesserung der
komplementären ambulanten Dienste
und einer zunehmenden Regionalisierung psychiatrischer Abteilungen (=
einem leichteren und niederschwelligeren Zugang zu stationären und
ambulanten Einrichtungen). Auch die
jährliche Inzidenz von Verurteilungen
zu Gefängnisstrafen blieb im angegebenen Zeitraum konstant [38]. Die
Ursache für die beschriebene Entwicklung dürfte vielmehr in einer
Änderung des Umgangs der Allgemeinpsychiatrie mit einer Risikogruppe schwer kranker psychotischer
Patienten mit hohen Raten von komorbidem Substanzmissbrauch und Persönlichkeitsstörungen liegen, aus der
sich der überwiegende Teil der Maßnahmepatienten rekrutiert. Die suffiziente Versorgung dieser Risikogruppe wird zunehmend vernachlässigt
[23; 35; 36]. Dies könnte das Vorliegen vergleichbarer Probleme in sämtlichen Europäischen Staaten trotz
unterschiedlicher psychiatrischer Versorgungssysteme, Bettenschlüssel und
Raten unfreiwilliger stationärer Aufnahmen erklären [22; 26].
Derzeit ist nicht absehbar, auf welchem Niveau sich die seit Beginn der
1990er Jahre stetig ansteigende Kurve
der Prävalenz zurechnungsunfähiger
Straftäter stabilisieren wird. Daten aus
dem Ausland sind jedenfalls nicht
dazu angetan, diesbezüglich allzu günstige Prognosen abzugeben [16; 22].
In diesem Zusammenhang ist zu
bedenken, dass die Psychiatriereform
in Österreich noch nicht abgeschlossen ist. Die Zahl der verfügbaren Betten in den psychiatrischen Krankenhäusern wird noch weiter sinken, in
Einzelfällen ist auch die komplette
Schließung (z.B. Donauklinikum)
vorgesehen. Die stationäre Versorgung
wird noch mehr in kleinere psychiatrische Abteilungen regionaler Schwerpunktkrankenhäuser verlagert werden
[15]. Analog zur internationalen Entwicklung [21] weisen Untersuchungen aus Österreich nach, dass sich die
Klientel solcher kleiner regionaler
psychiatrischer Abteilungen von der
psychiatrischer Großkrankenhäuser
unterscheidet [19; 25]. Erstere werden
deutlich weniger zur Versorgung einer
schwer und chronisch kranken, mehrfach behinderten Risikoklientel genutzt, aus der sich der überwiegende
Teil der Maßnahmepatienten rekrutiert.
Zwar befindet sich Österreich in
einer relativ günstigen Situation: Die
Kriminalitätsraten sind relativ niedrig, ebenso die Raten von Substanzmissbrauch (Alkohol ausgenommen),
die medizinische Versorgung ist flächendeckend, die Versicherungssituation der österreichischen Bevölkerung im Vergleich zu der mancher
anderer Länder besser. Als problematisch erweist sich jedoch der
Umstand, dass seit 1975 das Justizressort die alleinige administrative
und vor allem auch finanzielle Verantwortung für zurechnungsunfähige
psychisch kranke Straftäter trägt.
Dies bestärkt viele in der Allgemeinpsychiatrie Tätige in der Meinung,
dass mit Aggression oder Gewalttätigkeit zusammenhängende Probleme
psychisch Kranker ausschließlich ein
Problem der Justizbehörden und nicht
der Gesundheitsversorgung sind.
Auch zeigen Länder und Sozialversicherungsträger in den letzten
Jahren eine zunehmende Tendenz,
sich ihrer (finanziellen) Verantwortung für versicherte Patienten auch
nach deren Entlassung aus dem Maßnahmenvollzug zu entziehen - dies
üblicherweise mit dem Hinweis, dass
die Entlassung schließlich nur
bedingt und unter (medizinischen und
sozialtherapeutischen)
Auflagen
erfolge, weshalb alle dafür erforderlichen Aufwendungen in die Verantwortlichkeit des Justizressorts fielen.
Die Folge ist, dass dieses in zunehmendem Maße auch für die Behandlungskosten nach erfolgter Entlassung aufkommen muss, darüber hinaus aber auch, dass Patienten trotz
günstiger Prognose aufgrund des
Mangels an Nachsorgeeinrichtungen
bzw. aufgrund der Weigerung existierender Einrichtungen, eine forensisch-psychiatrische Klientel zu
betreuen, nicht entlassen werden können. Darüber hinaus zeigt die jüngste
Erfahrung, dass seit 2002 von den
Ländern bzw. Sozialversicherungsträgern bereits bei der Finanzierung
der Behandlung von bedingt eingewiesenen Personen vermehrt auf die
Zuständigkeit des Justizressorts verwiesen wird.
Erfordernisse
Der steigenden Prävalenz zurechnungsunfähiger Straftäter kann nicht
ausschließlich mit der Bereitstellung
zusätzlicher Einrichtungen begegnet
werden. Erforderlich sind vielmehr
die Inzidenz steuernde qualitative
Verbesserungen innerhalb des Maßnahmenvollzugs, vor allem aber Eingriffe an den beiden Schnittstellen
zwischen Allgemeinpsychiatrie und
Forensischer Psychiatrie, Einweisung
und Entlassung.
Senkung der Inzidenz von Einweisungen:
Der Anstieg der Zahl forensischer
Patienten ist ein international zu
beobachtendes Phänomen [16; 22]
46
Schanda, Stompe, Ortwein-Swoboda
und als Konsequenz allgemeiner
gesellschaftlicher Veränderungen zu
verstehen [32]. Gesetzliche Vorgaben
allein können wohl nur beschränkt
wirksam werden, da sie erfahrungsgemäß nicht automatisch eine grundsätzliche Änderung der Einstellung
bewirken. Rechtliche Einflussmöglichkeiten ergäben sich allenfalls im
Rahmen des Unterbringungs- bzw.
Sachwalterrechts. Erforderlich wäre
aber vor allem eine Änderung der
Haltung der in der Allgemeinpsychiatrie Tätigen gegenüber den mehrfach
zitierten Risikopatienten, die eindeutig - nicht nur in Österreich - zu den
„Verlierern“ der Psychiatriereformen
zählen.
Verkürzung der Behandlungsdauer im Maßnahmenvollzug:
Die aufgrund der Entwicklung der
Jahre 1990 bis 2003 zu erwartenden
Entlassungszahlen (Abbildung 2)
sind ein Hinweis auf die zunehmenden Probleme im Maßnahmenvollzug, aber auch auf die langsam
„schwieriger“ werdende Klientel letzteres ebenfalls eine im Ausland
bereits seit längerem bekannte Erfahrung [6; 24; 39].
Die Antwort auf diese Situation
wäre die adäquate Ausstattung vorhandener, mit einigem Vorbehalt auch
die Neuschaffung (personell ausreichend dotierter!) justizeigener Einrichtungen. Die Justizverwaltung
wäre schlecht beraten, auf die steigende Prävalenz ausschließlich mit
der Bereitstellung „billiger“ Betten
zu reagieren. Durch die zwangsläufig
damit verbundene Verlängerung der
durchschnittlichen Aufenthaltsdauer
ist durch solche Maßnahmen keine
dauerhafte Entspannung der Lage zu
erwarten. Längerfristig ist eine enge
Kooperation von Justiz- und Gesundheitsbehörden zur suffizienten Versorgung forensisch-psychiatrischer
Patienten anzustreben.
Nachbetreuungseinrichtungen:
Eine weitere Ursache für den
Umstand, dass die steigende Prävalenz nicht durch vermehrte Entlas-
sungen kompensiert werden kann, ist
der Mangel an geeigneten Nachsorgeeinrichtungen. Ohne diese kommt
es zwangsläufig zu Verzögerungen
bei den Entlassungen. Analog zur den
Defiziten im Bereich der Allgemeinpsychiatrie existieren zu wenig regionale Institutionen zur längerfristigen
stationären bzw. teilstationären
Behandlung nach der Entlassung,
welche die speziellen Defizite und
Bedürfnisse von Maßnahmepatienten
entsprechend berücksichtigen. Auch
hier stellt sich natürlich wiederum die
Frage nach der Zuständigkeit bzw.
der finanziellen Verantwortlichkeit.
Bedingte Einweisung (§ 45/1
StGB)
Bekanntlich haben isolierte Eingriffe in komplexe Systeme oft unerwünschte Folgen. So konnte in einer
eigenen Untersuchung gezeigt werden, dass in den beiden ersten Jahren
nach
Inkrafttreten
des
UbG
(1991/1992) die Inzidenz vorläufiger
strafrechtlicher Anhaltungen nach §
429/4 StPO gegenüber den Jahren
1989/1990 um 75% anstieg, die Inzidenz definitiver Einweisungen nach §
21/1 StGB jedoch „nur“ um 30%
[33]. Das bedeutet, dass die Rate vorläufig angehaltener Personen, bei
denen letztlich von einer Einweisung
nach § 21/1 StGB Abstand genommen wurde, 1991/1992 deutlich
höher als in den beiden Vorjahren war
(43% vs 23%). Mit anderen Worten,
ab 1991 konnte bei minder gefährlichen Patienten eine Behandlung
vermehrt erst nach erfolgter Kriminalisierung über den Umweg der Untersuchungshaft sichergestellt werden.
Nun scheint ein Rechtsinstrument
wie das der bedingten Einweisung in
die Maßnahme auf den ersten Blick
sinnvoll, da zu erhoffen ist, dass durch
eine Vergrößerung des richterlichen
Handlungsspielraums in bestimmten
Fällen ein gelinderes Mittel als das der
unbedingten Einweisung zur Anwendung kommt. Vorerst hat es allerdings
zu einer deutlichen Zunahme von Einweisungen insgesamt geführt (Abbildung 1; 3), da ein sich durch die neue
gesetzliche Situation ergebendes Problem nicht berücksichtigt wurde: Man
darf kaum annehmen, dass die seit
2002 nach § 45/1 StGB bedingt eingewiesenen Personen primär jenen entsprechen, bei welchen die Gerichte
früher nach erfolgter Untersuchungshaft auf jeden Fall die Maßnahme verhängt hätten. Vielmehr ist zu vermuten, dass nunmehr eher die nach §
429/4 StPO vorläufig angehaltenen
Patienten nach § 45/1 StGB bedingt
eingewiesen werden, bei denen nach
alter Rechtslage das Verfahren noch
vor der Hauptverhandlung eingestellt
worden wäre. Die „Hemmschwelle“,
über minder gefährliche Patienten bei
leichteren Delikten die Maßnahme zu
verhängen, ist im Falle der Möglichkeit einer bedingten Einweisung wohl
niedriger. Daher ist nicht auszuschließen, dass die bedingte Einweisung
unter Umständen auch solche Patienten trifft, die früher überhaupt nicht im
forensisch-psychiatrischen System
gelandet wären, gibt es doch Hinweise
für ein sinkendes Vertrauen (zumindest bei Teilen) der Richterschaft in
die Fähigkeit bzw. Bereitschaft der
Allgemeinpsychiatrie, eine Risikoklientel suffizient zu behandeln.
Angesichts der gegenwärtigen
Versorgungslage besteht nun die
Gefahr, dass bedingt eingewiesene
Patienten nach Verübung eines weiteren Delikts, unter Umständen bereits
wegen eines bloßen Weisungsbruchs,
mit zeitlicher Verzögerung letztlich
doch unbedingt eingewiesen werden,
was zu einem zusätzlichen Anstieg der
Inzidenz unbedingter Einweisungen,
somit auch zum einem noch deutlicheren Steigen der Prävalenz führen
könnte. Die Rate dieser „verzögerten“
Einweisungen ist also abhängig von
der Qualität der allgemeinpsychiatrischen Versorgung - und diese nicht
zuletzt von der Regelung der Frage,
wer (auf welcher finanziellen Grundlage) die Verantwortung für diese
Klientel übernimmt.
Psychisch Kranke zwischen Psychiatriereform und Justiz ...
Aufgrund dieser Überlegungen
wurde bereits vor Jahren vor einem
solchen isolierten gesetzlichen Eingriff ohne flankierende Maßnahmen
bzw. strukturelle Verbesserungen
gewarnt [34]. Man kann nicht davon
ausgehen, dass die Einführung des
Instruments der bedingten Einweisung plötzlich sämtliche handelnden
Personen dazu bringt, dieses den
Intentionen des Gesetzgebers entsprechend umzusetzen. (Möglicherweise wäre nämlich bei einem anderen Umgang der Allgemeinpsychiatrie mit unserer Risikoklientel dieser
gesetzliche Eingriff gar nicht erforderlich gewesen!)
Finanzierung
Im Rahmen des Finanzausgleichs
(Artikel 15 Bundesverfassungsgesetz
[11]) wird dem Bund seit kurzem von
den Ländern ein Teil der Spitalskosten refundiert, was für das Justizressort zunächst eine gewisse Entlastung
bedeutet. Allerdings unterliegen diese
Gelder keiner Valorisierung, wodurch
sich der Anteil der rückerstatteten
Kosten laufend verringert.
Unabhängig davon bedarf die
Frage nach der (administrativen und
finanziellen) Verantwortlichkeit für
bedingt entlassene Patienten dringend einer Regelung. Bislang setzten
sich Länder und Sozialversicherungsträger mit ihrer Auffassung, dass das
Justizressort auch für bedingt entlassene (und in zunehmendem Maße
auch für bedingt eingewiesene) Personen die Verantwortung zu übernehmen hat, durch. Allerdings dürfte diese Strategie auf Dauer nicht erfolgreich sein: Seit 27. 9. 2005 liegt eine
Erkenntnis des Verfassungsgerichtshofs vor (B 421/05 - 8), nach welchem durch die von den Ländern
geübte Praxis, die weiteren Behandlungs- und Betreuungskosten unter
Verweis auf die lediglich bedingte
Entlassung abzulehnen, das Recht auf
Gleichheit (entlassener Maßnahmepatienten) vor dem Gesetz verletzt
wird. Derzeit bleibt offen, in welchem Ausmaß dieser höchstgerichtliche Spruch zu einer Verbesserung der
Situation führen kann.
Ausblick
Die prognostizierten Prävalenzzahlen unbedingt eingewiesener
Maßnahmepatienten (Abbildung 3)
sind äußerst konservativ und nur
unter der Annahme gültig, dass die
Inzidenz der Einweisungen tatsächlich stabil bleibt und nicht z. B. der
diskutierte „verzögerte“ Kriminalisierungseffekt eintritt. Sie sind ungeachtet des erwähnten Erkenntnisses des Verfassungsgerichtshofes auch ein Hinweis darauf, mit welchen
finanziellen Belastungen das Justizressort in Zukunft rechnen muss.
Dabei ist zu bedenken, dass in den
vorliegenden Zahlen die nach § 429/4
StPO vorläufig angehaltenen Patienten (am 1.8.2005 40), die vor 2005
bedingt entlassenen bzw. die nach
bedingten Einweisungen in den Jahren 2002 bis 2004 unter Umständen
ab 2007 bedingt entlassenen Patienten nicht inkludiert sind.
Sollte sich an der grundsätzlichen
Einstellung der politisch und fachlich
Verantwortlichen bezüglich der Aufgaben einer funktionierenden allgemeinpsychiatrischen
Versorgung
nichts ändern, bleiben dem Justizressort im Wesentlichen zwei Möglichkeiten:
1. Das BMfJ verlässt sich bei der
Versorgung bedingt entlassener
bzw. bedingt eingewiesener
Patienten auf die Bereitschaft der
Länder und Sozialversicherungsträger, die erforderlichen Leistungen zu erbringen. Da allerdings
diese „Bereitschaft“ durch einen
höchstgerichtlichen Entscheid
erzwungen werden musste, bleibt
deren Ausmaß abzuwarten. Dies
betrifft zunächst nur den finanziellen Aspekt. In der Praxis ist wie erwähnt - die Einstellung
47
sämtlicher Verantwortlichen das
entscheidende Kriterium. Unzulängliche Strukturen, mangelnde
Kooperationsbereitschaft bzw.
das Gefühl der Unzuständigkeit
bei Teilen der Allgemeinpsychiatrie könnten zu einer Zunahme
von Widerrufen oder neuerlichen
Delikten mit darauf folgender
(neuerlicher/unbedingter) Einweisung in die Maßnahme führen.
Die Folge wäre eine Kostensteigerung auf dem stationären Sektor.
2. Das BMfJ übernimmt weiterhin
wesentliche Teile der Behandlung
bedingt entlassener bzw. bedingt
eingewiesener Patienten - ersteres
aus Gründen der suffizienten
Rückfallprophylaxe, letzteres, um
die Zahl von mit Verzögerung
schließlich doch definitiv eingewiesenen Patienten so niedrig wie
möglich zu halten. Die Folge wäre
eine weitere Kostensteigerung auf
dem ambulanten Sektor.
Konsequent weitergedacht erforderte dies den Aufbau eines neben
dem allgemein-psychiatrischen Versorgungssystem existierenden forensisch-psychiatrischen Versorgungssystems, welches in zunehmendem
Maße auch für minder gefährliche,
„schwierige“ bzw. vom allgemeinpsychiatrischen System unterversorgte Patienten die Verantwortung trüge.
Das Informationspapier des BMfJ
vom August 2005 [2], in welchem
dessen geplante Aktivitäten (Schaffung von Behandlungsplätzen, Einrichtung von Ambulanzen und Wohnheimplätzen etc.) dargestellt sind, ist
ein Indiz dafür, dass diese Entwicklung bereits begonnen hat. Es ist
allerdings zu bezweifeln, ob ein solches System die ihm überantworteten
Aufgaben (Behandlung im Maßnahmenvollzug,
Rückfallprophylaxe
nach bedingter Entlassung, zunehmend auch Behandlung von bedingt
Eingewiesenen zur Verhinderung
unbedingter Einweisungen) selbst bei
noch so großen Aufwendungen auf
längere Sicht tatsächlich leisten kann.
48
Schanda, Stompe, Ortwein-Swoboda
Jenseits aller Diskussionen über
Zuständigkeiten und finanzielle Verantwortlichkeiten ist die zunehmende
Kriminalisierung schwer psychisch
Kranker rechtspolitisch und vor allem
gesundheitspolitisch Besorgnis erregend. Der Aspekt der besonderen
Gefährlichkeit als wesentliches Kriterium für die Einweisung in die vorbeugende Maßnahme nach § 21/1
StGB verliert in den letzten Jahren an
Bedeutung. War die Maßnahme bis
etwa 1990 zum größeren Teil tatsächlich noch „wirklich gefährlichen
Delinquenten“ vorbehalten, finden
seit den 1990er Jahren bemerkenswerte Verschiebungen statt: Während
bei einzelnen Deliktkategorien trotz
einer Verdreifachung der jährlichen
Inzidenz sämtlicher Einweisungen
keine wesentlichen numerischen Veränderungen zu bemerken waren, stiegen die Einweisungen wegen minder
gefährlicher Delikte wie Nötigung
und gefährliche Drohung massiv an.
Ein ebenfalls statistisch signifikanter
Anstieg ist bei Gewaltdelikten zu verzeichnen, der ausschließlich der
Zunahme von Körperverletzungen
zuzuschreiben ist [30; 36].
Bedenkt man die enormen materiellen und immateriellen Kosten für
Opfer, Angehörige, Psychiatrie und
Gesellschaft - und nicht zuletzt für
die betroffenen Patienten selbst -,
sollte eigentlich allseits höchstes
Interesse an der suffizienten Behandlung schwer psychisch Kranker
bestehen - tunlichst noch bevor nach
Verübung einer Straftat die Einweisung in die Maßnahme erfolgt. Die
Zahl psychisch kranker Straftäter ist
nach unserer Ansicht ein wesentlicher
Indikator für die Qualität der allgemeinpsychiatrischen Versorgung.
Danksagung: Die Autoren danken
Herrn Regierungsrat Walter Kahl
vom österreichischen Bundesministerium für Justiz, der 1975 eine Handkartei mit den Basisdaten sämtlicher
unbedingt eingewiesenen Maßnahmepatienten anlegte und diese bis
heute betreut. Seine jahrelange kon-
sequente Arbeit war die Basis
wesentlicher Teile dieser Publikation.
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Univ.-Prof. Dr. Hans Schanda
Justizanstalt Göllersdorf, Österreich
[email protected]
Originalarbeit
Original
Neuropsychiatrie, Band 20/Nr. 1, 2006 S. 50–56
Die standardisierte Begutachtung von
Sexualstraftätern im Österreichischen
Strafvollzug – erste Ergebnisse und Ausblicke
Reinhard Eher1, Frank Schilling1, Thomas Graf1,
Stefan Frühwald2 und Patrick Frottier3
1 Zentrale Dokumentations- und Koordinationsstelle für Sexualstraftäter im
Österreichischen Strafvollzug, Wien
2 Universitätsklinik für Psychiatrie, Wien
3 Justizanstalt Wien-Mittersteig
Schlüsselwörter
Sexualstraftäter – Begutachtung – Gefährlichkeit – Rückfallgefahr – Therapie –
Morbidität
Key Words
Sexual Offenders – Assessment – Dangerousness – Relapse – Therapy – Morbidity
– Risk Rrediction
Die standardisierte Begutachtung
von Sexualstraftätern im Österreichischen Strafvollzug – erste
Ergebnisse und Ausblicke
Der vorliegende Artikel berichtet
über eine neue Einrichtung im Österreichischen Strafvollzug – die Zentrale Dokumentations- und Koordinationsstelle für Sexualstraftäter. Seit
Jänner 2002 werden an dieser Stelle
etwa 70-80% aller strafgefangenen
Sexualstraftäter einer ausführlichen
forensisch-psychiatrischen
und
forensisch-psychologischen Begutachtung unterzogen. Erste Ergebnisse
zeigen, dass die Prävalenz psychischer Störungen hoch ist, insbesondere aus dem Bereich der Persönlichkeitsstörungen und schwerer sexueller Störungen. Weitere Untersuchungen über die Gefährlichkeit und
© 2006
Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle
ISSN 0948-6259
Rückfallgefahr dieser Tätergruppe
lassen vermuten, dass der Prozentsatz
an hoch gefährlichen Tätern etwa bei
15-30% liegt, je nachdem, wie
Gefährlichkeit operationalisiert wird.
Es wird kurz auf weitere Bemühungen des Österreichischen Strafvollzugs eingegangen, mittels maßgeschneiderter Behandlungsansätze die
entsprechende prognostizierte Rückfallgefahr zu senken.
Comprehensive Assessment of
Sexual Offenders in Austria’s Prison System
This paper reports about a new
assessment centre for incarcerated
sexual offenders in the Austrian prison system. 70-80% of all incarcerated sexual offenders are seen routinely in this assessment centre. An extensive examination about the occurrence of psychiatric disorders and
regarding possible dangerousness
and probability of relapse is routinely
done. Preliminary data of 2 years
reveal a high prevalence of personality disorders and severe sexual disorders in this group. Finally, results are
discussed emphasizing the need of a
therapeutic management, particularly
for those 15-30% who are at most on
risk and are appraised to be very
dangerous.
Zur Situation von Sexualstraftätern in Österreichischen Strafvollzug
In Österreich wurde mit der Einrichtung der Zentralen Dokumentationsund
Koordinationsstelle
(Begutachtungsstation) für Sexualstraftäter im Strafvollzug per
1.1.2002 vor allem einer wesentlichen Erkenntnis Rechnung getragen: nämlich der, dass etwa 95% aller
in Österreich strafrechtlich verurteilter Sexualstraftäter nicht in den Maßnahmenvollzug (=Behandlungsvollzug) eingewiesen werden, und ihnen
damit als Strafgefangenen eine spezifisch medizinische oder psychotherapeutische Behandlung aufgrund einer
ev. Gefährlichkeit, Rückfallgefahr
oder psychiatrischer Erkrankung
nicht ohne weiteres zusteht.
Im Mittelpunkt des Interesses
einer solchen Begutachtungsstation
steht also die Frage nach der individuellen Gefährlichkeit und Rückfallwahrscheinlichkeit, einer ev. vorliegenden psychischen Erkrankung,
aber auch die nach einer ev. vorliegenden Behandlungsmotivation und
Behandelbarkeit dieser Täter.
Die Einrichtung der Zentralen
Dokumentations- und Koordinationsstelle für Sexualtäter in Österreich ist
zu vergleichen mit aktuellen Bestrebungen in Deutschland: Die Behand-
Die standardisierte Begutachtung von Sexualstraftätern im Österreichischen Strafvollzug
lung der Täter im Strafvollzug fand
dort noch bis vor kurzem ausschließlich auf freiwilliger Basis statt (nach
§ 9 deutsches StVollzG). Sie wurde in
den sozialtherapeutischen Anstalten
auf Antrag des Täters und nach Zustimmung des Anstaltsleiters durchgeführt. Nach Inkrafttreten des
"Gesetzes zur Bekämpfung von
Sexualdelikten und anderen gefährlichen Straftaten" im Jahr 2003 wird
eine zwingende Verlegung von behandlungsfähigen Sexualstraftätern
(bei einer Verurteilung zu mehr als
zwei Jahren Freiheitsstrafe) in sozialtherapeutische Einrichtungen vorgesehen, wenn eine solche Behandlung
angezeigt ist. In einer sogenannten
"Behandlungsuntersuchung" muss
geprüft werden, ob eine solche Verlegung angezeigt ist. Ist diese negativ,
muss sie alle 6 Monate wiederholt
werden (§§ 6 Abs. 2, und § 7 Abs. 4
StVollzG) [2].
Am Beginn der Idee zur Einrichtung einer Zentralen Dokumentations- und Koordinationsstelle (Begutachtungsstation) für Sexualstraftäter im Strafvollzug in Österreich
stand also die Überlegung, gefährliche und/oder psychiatrisch kranke
Täter zu identifizieren und von weniger gefährlichen und nicht kranken zu
unterscheiden. In der Folge würde
dadurch ermöglicht, den kranken und
ev. gefährlichen und rückfallgefährdeten Tätern eine entsprechende
Behandlung oder Betreuung zukommen zu lassen, was wiederum –
gestützt auf internationale Erfahrungen – die Wahrscheinlichkeit der
Begehung weiterer Straftaten reduzieren kann. Von einer solchen Begutachtungsstation gewonnene Erkenntnisse wiederum können eine Basis für
eine vernünftige Politik im Umgang
mit entsprechenden Tätern darstellen.
Aus diversen internationalen Studien ist heute bekannt, dass mit geeigneten Behandlungsmethoden bis zu
40% deren, die ohne Behandlung in
ein Sexualdelikt rückfällig werden
würden, vom Rückfall abgehalten
werden können [7]. Gleichzeitig weiß
man, dass die einschlägige Rückfallgefahr bei Sexualtätern relativ stabil
je nach Beobachtungszeitraum und je
nach Anlassdelikt, Persönlichkeit und
Diagnose zwischen 5% und 35% liegt
[1, 7]. Letztere zeigen, dass die
Gesamtrückfallwahrscheinlichkeit in
ein Sexualdelikt bei einer gemischten
Sexualtäterpopulation nach 5–6
Jahren bei13,5 Prozent liegt [5, 7].
Dies heißt allerdings, dass sich
die Zielgruppe derer, die vor allem
auch schon aus Gründen der Rückfallprävention für eine Behandlung
vorzuschlagen sind, wesentlich höher
anzusetzen ist als die 5%, die zu einer
vorbeugenden Maßnahme verurteilt
werden. Es war also schlüssig und
kongruent anzunehmen, dass ein Gutteil der gefährlichen und rückfallgefährdeten Sexualtäter sich auch in
Strafhaft befinden.
Im Jahr 2001 wurden lt. Statistik
Austria 36 Jugendliche und 431
Erwachsene wegen der §§ 201 – 221
Österreichisches
Strafgesetzbuch
(StGB ) (Sittlichkeitsdelikte) verurteilt. Bei den Jugendlichen wurde bei
32 eine (bedingte) Freiheitsstrafe verhängt. Bei den Erwachsenen kam es
in 361 Fällen zur Verhängung einer
Freiheitsstrafe. In 148 Fällen wurde
51
diese bei Erwachsenen unbedingt
verhängt, in 85 Fällen teilbedingt.
233 (49,9% der Verurteilten) erwachsene Täter mit Delikten wegen §§ 201
- 221 StGB gelangten so im Jahr 2001
in den Strafvollzug. Nur ein geringer
Prozentsatz davon, nämlich insgesamt 17 Personen (3,6% der Verurteilten) wurden in einer Anstalt für
geistig abnorme Rechtsbrecher nach
§ 21/2 Österreichisches StGB (vorbeugende Maßnahme bei Gefährlichkeit und Zurechnungsfähigkeit) eingewiesen (Abbildung 1).
Im Jahre 2002 wurden lt. Statistik
Austria 519 Erwachsene und 31
Jugendliche wegen eines Sexualdelikts verurteilt. Bei den Jugendlichen
kam es in 22 Fällen zur Verhängung
einer Freiheitsstrafe, bei den Erwachsenen in 418 Fällen. In 165 Fällen
kam es zum Ausspruch einer unbedingten, und in 89 Fällen zu einer
teilbedingten Haftstrafe (bei den
Erwachsenen). Insgesamt gelangten
also im Jahr 2002 254 Erwachsene
wegen eines sexuell motivierten
Delikts in den Strafvollzug (48,9%
der Verurteilten). 13 Erwachsene (2,5
Prozent) wurden in den Maßnahmenvollzug nach § 21/2 StGB eingewiesen. Interessanterweise kam es im
Jahr 2002 auch zur Einweisung von 5
Tätern nach § 21/1 StGB (siehe auch
Abbildung 1)
Abbildung 1: Verurteilungen aufgrund von Sexualdelikten im Jahr 2001 und
2002 in Österreich
52
Eher, Schilling, Graf, Frühwald, Frottier
Es kam also von 2001 zu 2002 zu
einem doch deutlichen Anstieg der
Verurteilungen aufgrund von Straftaten gegen die Sittlichkeit. Es handelt
sich um ein Plus von 17,8 Prozent. Es
lässt sich natürlich nicht sagen, ob
dies eine Schwankung im normalen
Streubereich ist oder ob es sich um
eine echte Zunahme handelt. Die folgende Abbildung stellt die Veränderungen in den einzelnen Deliktsgruppen dar. Die Veränderungen ergeben
sich also in erster Linie aufgrund
einer Zunahme der Verurteilungen
wegen §§ 206 (Strafrechtsreform),
207a, 208 und 218 StGB.
2. Die Begutachtung hat zum Ziel,
Empfehlungen für die Erstellung
eines Vollzugsplans abzugeben,
die vor allem folgende Punkte
umfassen sollen:
– Ausarbeitung von Therapieund Betreuungsempfehlungen
– Einschätzung der Gefährlichkeit v.a. im Hinblick auf ev. zu
erwartende Probleme während
der Haft und vor allem im
Rahmen von ev. freiheitsbezogenen Maßnahmen
– Hilfestellung im Entlassungsverfahren
– Vorschläge für ev. Nachbehandlung/Nachsorge
Abbildung 2. Verurteilungen nach dem Österreichischen Strafgesetzbuch –
Veränderungen zwischen 2001 und 2002
Die Zentrale Begutachtungsstation und ihre Aufgaben
Die Hauptaufgaben der Begutachtungsstation im Österreichischen
Strafvollzug wurden aufgrund der
oben angeführten Notwendigkeiten
daher wie folgt definiert:
1. Die einschlägigen Insassen
mit den entsprechenden Sexualdelikten müssen gesichtet, rekrutiert und
einer ausführlichen Begutachtung
unterzogen werden
Ein zusätzlicher Schwerpunkt
wurde auf die Dokumentation, Evaluierung und Forschung betreffend aller
zu erhebender Daten gelegt.
Die Gutachten selbst enthalten
dementsprechend folgende Punkte:
• klinisch psychiatrische Diagnostik
• klinisch psychologische Diagnostik
• Tätertypologie
• Einstellung und Haltung zu Delikt
und therapeutischer Intervention
• Notwendigkeit der Behandlung
und Behandelbarkeit aus forensischer Sicht und aus klinischer
Sicht
•
•
Prognoseerstellung im Hinblick
auf Rückfallwahrscheinlichkeit
und Gefährlichkeit
Vorschläge zur Behandlung des
Täters im Hinblick auf eine
Reduktion der Gefährlichkeit
Um diesen Aufgaben nachkommen zu können, bedurfte es vorrangig
eines Meldesystems der jeweiligen
Strafanstalten und gerichtlichen
Gefangenenhäuser an die Begutachtungsstation. Sobald nun eine Person
in einem der 29 Österreichischen
Strafhäuser/Gefängnisse in Strafhaft
genommen wird, muss eine Meldung
an die Begutachtungsstation erfolgen.
Diese beinhaltet eine Checkliste mit
einer kurzen Darstellung relevanter
Informationen (Deliktart, Deliktdurchführung, Gewaltanwendung,
Hinweise auf Dissozialität oder Perversion, Störungseinsicht und Veränderungswilligkeit,...), die Übersendung der Kopie des aktuellen Urteils
und eines aktuellen Strafregisterauszuges.
In der Folge werden die einzelnen
Meldungen vom Leiter der Begutachtungsstation gesichtet und eine Entscheidung über die Einberufung zur
Begutachtung getroffen. Die derzeitigen Entscheidungskriterien, eine Einberufung vorzunehmen, stellen sich
grob zusammengefasst wie folgt dar:
Hinweise auf das Vorliegen einer
sexuellen Perversion, Hinweise auf
eine erhöhte Rückfallgefahr und
Gefährlichkeit, Hinweise auf eine
therapeutische Beeinflussbarkeit der
Störung, bzw. Wunsch des Personals
in den Anstalten oder des Insassen
nach Abklärung und/oder Unterstützung.
Die Täter: kriminologische
und klinische Aspekte
Seit Eröffnung der Station am
1.1.2002 bis zum Stichtag 31.12.2003
(Gesamtbeobachtungszeitraum 2 Jahre) wurden insgesamt 875 Täter
gemeldet. Davon hatten insgesamt
53
Die standardisierte Begutachtung von Sexualstraftätern im Österreichischen Strafvollzug
455 Täter die Strafe bereits vor der
offiziellen Eröffnung der Station
angetreten, 222 traten sie im Jahr
2002, 199 im Jahr 2003 an. Von diesen gemeldeten inhaftierten Tätern
waren 42% wegen Vergewaltigung
oder sexueller Nötigung in Haft, etwa
30% wegen schweren sexuellen
Missbrauchs an Kindern/Beischlaf
mit Unmündigen (§ 206 in alter und
neuer Fassung), etwa 16% wegen
sexuellen Missbrauchs an Kindern,
und ebenso etwa 6 Prozent wegen
Verdachts einer sexuell motivierten
Tötung. Von der Gesamtzahl an
gemeldeten Tätern konnten bis zum
Stichtag insgesamt 341 begutachtet
werden (30%). Von den jeweils jährlich anfallenden (in Haft genommenen) Tätern konnten jeweils etwa 7080% begutachtet werden. Insgesamt
waren zum Stichtag 341 Gutachten
erstellt. 294 Täter waren Strafgefangene. Das durchschnittliche Alter der
Gruppe von Strafgefangenen betrug
zum Stichtag 41,2 Jahre.
Vorstrafen der untersuchten Gesamtpopulation
Von der untersuchten Gruppe
Strafgefangener Sexualtäter (n=294)
waren bereits insgesamt 191 (64,9%)
Täter zumindest einmal vorbestraft.
Aufgrund von nicht sexuell motivierter Straftaten waren insgesamt 170
Täter (57,8%) vorbestraft, 55 Täter
(18,7%) waren bereits wegen zumindest eines Sexualdelikts vorbestraft.
Diagnosen psychischer Erkrankungen der untersuchten Population
Die Diagnose psychischer Erkrankungen wird an der Station strikt
nach standardisierten Verfahren gestellt, sofern derartige für das entsprechende Störungsbild zur Verfügung
stehen (SKID-I und SKID-II [4, 11]).
Die Diagnostik sexueller Störungen
wird streng nach DSM-IV Kriterien
von forensisch erfahrenen Psychia-
tern und klinischen Psychologen
gestellt.
In der untersuchten Population
zeigte sich bei 50 (17%) Tätern eine
Lebenszeitdiagnose einer depressiven Störung, bei 35 (11,9%) Tätern
eine Lebenszeitdiagnose einer Angsterkrankung, bei 88 (30%) die
Lebenszeitdiagnose einer Alkoholabhängigkeit, sowie bei 31 (10,5%) die
Diagnose einer Substanzabhängigkeit.
Insgesamt wurde bei 181 Tätern
(61,6%) die Diagnose zumindest
einer Persönlichkeitsstörung nach
den Kriterien des DSM-IV gestellt. In
44 (14,9%) Fällen handelte es sich
dabei um eine Cluster A, in 155
(52,7%) Fällen um eine Cluster B,
und in 34 (11,6%) Fällen um eine
Cluster C Störung. Die genaue
Zusammenstellung findet sich in
Tabelle 1 wieder.
Insgesamt wurde bei 148 Tätern
(50,3%) eine schwere Sexualpathologie auf der Ebene einer stabilen Störung der Sexualpräferenz (Paraphilie)
diagnostiziert. Die Diagnosen nach
DSM-IV sind im einzelnen in der
Tabelle 2 abgebildet.
Kriminalprognosen bei der untersuchten Population
Kriminalprognostische Untersuchungen stützen sich heute im
wesentlichen auf standardisierte
Persönlichkeitsstörung
N
Prozent
Selbstunsicher (n=287)
15
5,2
Dependent (n=287)
7
2,4
Zwanghaft (n=286)
17
5,9
Paranoid (n=286)
34
11,9
Schizotypisch (n=286)
6
2,1
Schizoid (n=286)
8
2,8
Histrionisch (n=285)
4
1,4
Narzisstisch (n=285)
39
13,7
Borderline (n=286)
87
30,4
Antisozial (n=284)
116
40,8
Tabelle 1: Diagnosen der Persönlichkeitsstörung nach DSM-IV (SKID-Interview) bei strafgefangnen Sexualstraftätern
Paraphilie
N
Prozent
Exhibitionismus (n=284)
12
4,2
Fetischismus (n=285)
11
3,9
Frotteurismus/Tacheurismus (n=285)
8
2,8
Pädophilie (n=280)
99
35
Masochismus (n=282)
2
0,7
Sadismus (n=281)
24
8,5
Transvestitischer Fetischismus (n=284)
4
1,4
Voyeurismus (n=282)
22
7,8
Paraphilie NNB (n=294)
31
10,5
Tabelle 2: Diagnosen der Paraphilien nach DSM-IV Kriterien bei strafgefangenen Sexualtätern
54
Eher, Schilling, Graf, Frühwald, Frottier
forensische Prognoseinstrumente wie
die PCL-R [8], den SVR-20 [9], den
SORAG [10] oder den Static-99 [6].
Alle angeführten Instrumente sind in
der Lage, deutlich über Zufallswahrscheinlichkeit künftiges kriminelles
Verhalten vorauszusagen.
Der durchschnittliche Gesamtwert der PCL-R lag in der untersuchten Population bei 19,5 (2 – 40), der
des SVR-20 bei 19,2 (2 – 36), der des
SORAG bei 7,1 (-21 – 39) und der
des Static-99 bei 3,6 (0 – 10). Wesentlich aussagekräftiger als der Durchschnittswert ist allerdings die Verteilung der einzelnen Instrumente innerhalb der Population (angeführt für die
PCL-R, den Static-99 und den
SORAG in den Abbildungen 3-5).
Bei der PCL-R spricht man spätestens bei einem Wert von >30 von
einer „Psychopathie“ und impliziert
damit eine eindeutig erhöhte Rückfallwahrscheinlichkeit in gewaltvolles Verhalten. In der untersuchten
Population zeigte sich eine Gruppe
von etwa 15 Prozent, die jenseits dieses Wert lag und damit als hochgradig
rückfallgefährdet im Hinblick auf
gewaltvolle Delikte angesehen werden muss (Abbildung 3).
Beim Static-99, ein Instrument,
das in der Lage ist, aufgrund von rein
historischen Variablen Rückfallwahrscheinlichkeit bei Sexualtätern vorauszusagen, muss man ab dem Score
von 6 mit einer hohen Rückfallwahrscheinlichkeit rechnen. In der untersuchten Population zeigten sich etwa
15% über diesem Wert (Abbildung 4).
Der SORAG (Sex Offender Risk
Appraisal Guide) wurde von der
Arbeitsgruppe um Quinsey entwikkelt und an unserer Abteilung übersetzt. Er ist in der Lage, vor allem
sexuell und nicht sexuell motiviertes
gewaltvolles Verhalten vorauszusagen und orientiert sich ebenso vor
allem an statischen, also wenig bis
nicht veränderbaren Variablen. Die
Erkenntnisse über die prädikative
Validität des SORAG beziehen sich
auf Rückfalldaten über 7- und 10-
Abbildung 3: Verteilung der PCL-R-Werte der Gesamtpopulation
Abbildung 4: Verteilung der Static-99-Werte der Gesamtpopulation
Abbildung 5: Verteilung der SORAG-Werte der Gesamtpopulation
Die standardisierte Begutachtung von Sexualstraftätern im Österreichischen Strafvollzug
Jahres-Nachuntersuchungen.
Die
Ergebnisse, die an der Begutachtungsstation gewonnen wurden, legen
nahe, dass etwa 40 % der Täter ein
erhöhtes Risiko tragen, innerhalb von
10 Jahren gewaltvoll rückfällig zu
werden.
Überlegungen zu Therapie und
Management der Population
Die Indikation zur Behandlung
der Täter im Sinne einer sinnvollen
rückfallpräventiven Maßnahme geht
nach bisherigen Erkenntnissen oftmals mit dem Schweregrad der Störung einher. Anders gesagt, es liegt
aus verständlichen Gründen oftmals
bei der Population die größte Störung
vor, von der in Zukunft die höchste
Gefährlichkeit zu erwarten ist. Dies
wiederum stellt eine eindeutige Indikation für rückfallpräventive Maßnahmen dar, ist aber manchmal mit
einer nicht vorhandenen Indikation
zur Psychotherapie im engeren Sinn
gleichzusetzen, da die Minimalvoraussetzungen wie Störungseinsicht
oder Veränderungswunsch fehlen. In
solchen Fällen sind dann eher kontrollierende und motivierende Maßnahmen zu empfehlen, um einerseits
weiterhin den Schutz der Bevölkerung zu ermöglichen, und um andererseits möglicherweise einmal die
Eintrittskriterien für eine Behandlung
im engeren Sinn zu erreichen.
Wir haben in eine Studie versucht,
die Kriterien für eine forensische
Therapieindikation über das Ausmaß
der Störung und die Rückfallgefahr
abzuleiten. Wir sind bei unseren
Überlegungen davon ausgegangen,
dass etwa 30 Prozent unserer untersuchten Population (die ja bereits
eine selektierte ist) während der
nächsten 5-10 Jahre – ohne Behandlungs- und Betreuungsmaßnahmen –
einschlägig rückfällig werden wird.
Wir haben nun versucht, die aufgrund
des internationalen Fachwissens
bekannten Rückfallprädiktoren so
einzugrenzen, dass daraus eine Popu-
lation beschrieben wird, bei der sich
aufgrund der erhöhten Rückfallgefahr eine Behandlungsindikation
und/oder Kontrollindikation ergibt.
Wir sind nach folgendem Algorythmus vorgegangen:
a. Vorliegen einer oder mehrerer
schwerer Persönlichkeitsstörungen und/oder Vorliegen einer
sexuellen Perversion und
b. Vorliegen eines nennenswerten
Psychopathie-Scores oder Vorliegen hoher Werte im Static-99 oder
hoher Werte im SORAG
Etwa 30% erfüllten die von uns
derart definierten Kriterien der „Therapieindikation“ aufgrund kriminalprognostischer und forensisch-psychiatrischer Überlegungen. D.h. bei
etwa 30% der Gesamtgruppe müssen
wir aufgrund des heutigen Wissensstandes von einer relativ hohen
Gefährdung ausgehen, sofern keine
Interventionen oder Kontrollmaßnahmen greifen würden. Diese Gruppe
zeichnete sich – entsprechend der
Definition – durch hohe Werte in den
einzelnen Prognoseinstrumenten aus.
Diese Gruppe verleugnete allerdings
auch das Delikt in einem hohen Ausmaß, sie war gegenüber Kontroll- und
Therapiemaßnahmen gleichermaßen
uninteressiert wie sie naiv im Hinblick auf ein weiteres Fortkommen
nach Entlassung war.
Wie also prognostiziert, konnte
von uns eine Tätergruppe identifiziert
werden, die sich nicht nur durch eine
hohe Gefährlichkeit auszeichnet, sondern die vor allem deutlich weniger
störungseinsichtig oder therapiemotiviert ist als die weniger gefährliche
Vergleichsgruppe. Man kann also
sagen, dass, obwohl sich bei einem
hohen Anteil der Gruppe der
„Gefährlichen“ eine engere Psychotherapie-Indikation aufgrund der
ablehnenden und verleugnenden Haltung nicht ergibt, gerade dieser Gruppe aufgrund der ungünstigen Gefährlichkeitsprognose vorrangig zu
„behandeln“ wäre.
55
Hingegen konnten wir eine Gruppe von etwa 50 Prozent definieren,
die jedenfalls nach den Kriterien der
Prognoseinstrumente und nach Kriterien der psychiatrischen Diagnostik
als relativ ungefährlich anzusehen ist.
Hier findet sich zwar oftmals eine
deutlich höhere Therapiemotivation
als in der Vergleichsgruppe, vermutlich ist diese Therapie aber im forensischen Sinn bei den meisten nicht
notwendig. Es finden sich in dieser
Gruppe typischerweise die Insassen,
die „angenehme“ Klienten sind, in
einem
Auswahlverfahren
zur
„Behandlungseignung“ vermutlich
vorrangig genommen würden, konsequent und angepasst ihre Therapie
machen würden, aber vermutlich
auch ohne Therapie nicht mehr rückfällig werden würden, weil einerseits
der Störungsgrad deutlich geringer
ist, die Über-Ich-Funktionen noch
besser ausgebildet sind, eine bessere
Compliance herzustellen ist, und
meist eine bessere soziale Integration
besteht.
Zusammenfassung
Ausblick
und
Mit der Errichtung der Zentralen
Dokumentations- und Koordinationsstelle für Sexualstraftäter im Österreichischen Strafvollzug wurde eine
Einrichtung geschaffen, die es nun
ermöglicht, den Hauptanteil strafgefangener Sexualstraftäter professionell zu begutachten, deren psychische
Störungen zu identifizieren und deren
Gefährlichkeit und Rückfallgefahr
abzuschätzen. Dies führt wiederum
dazu, dass bereits während des Vollzugs mit zielgerichteten, teilweise
maßgeschneiderten Behandlungsmaßnahmen begonnen werden kann.
Andererseits gibt die Begutachtung
den Verantwortlichen ein professionelles Bild über die Einschätzung der
zu erwartenden Gefährlichkeit und
Problematik des Täters auch während
des Aufenthalt im Vollzug. Es dient
also somit als Hilfestellung bei Ent-
56
Eher, Schilling, Graf, Frühwald, Frottier
scheidungen über freiheitsbezognen
Maßnahmen auch während des Vollzugs.
Problematisch stellt sich die Tatsache dar, dass es sich bei der Population durchaus um eine bereits oftmals
kriminell in Erscheinung getretene
Täterschaft handelt, die auch in mehr
als der Hälfte mit einer massiven
Sexualstörung auf der Ebene stabiler
Störungen der Sexualpräferenz
behaftet ist. Die problematischsten
Täter zeichnen sich oftmals durch das
Vorhandensein einer Persönlichkeitsstörung, einer schweren sexuellen
Devianz, einer mangelhaften bis fehlenden Realitätskontrolle und einer
nicht vorhandenen Problemeinsicht
und Veränderungsbereitschaft aus.
Gerade diese Täter allerdings
bedürfen einer Behandlungs- und
Kontrollmaßnahme, die ihrerseits
innerhalb des Vollzugs natürlich von
begrenzter Dauer ist und nach dem
Vollzug oftmals nur im Rahmen einer
gerichtlichen Weisung durchzusetzen
ist. Diese ist oftmals umso problematischer zu erreichen, als die Bedingte
Entlassung an eine günstige
Zukunftsprognose geknüpft ist.
Andererseits fehlt es derzeit auch
noch an geeigneten Therapeuten, die
in der Lage sind, mit einem derartig
schwierigen Klientel sinnvoll zu
arbeiten.
noch vom Täter abgespalten werden
[3]. Letztere sollten eher dem klassischen Klientel des § 21 Abs.2 StGB
zugeordnet werden und man würde
sich erwarten, dass diese Tätergruppe
vor allem in der Maßnahmenunterbringung zu finden ist.
So dürften sich als Herausforderung an die nächsten Jahre folgende
Aspekte des Sexualstraftätermanagements im Vollzug herauskristallisieren:
1. einen Beitrag zu leisten, um die
„Treffsicherheit“ der Einweisungen nach § 21 Abs. 2 für (aufgrund einer „Krankheit“) gefährliche Sexualstraftäter zu erhöhen
2. einen Beitrag zu leisten, behandlungsbedürftige
von
nicht
behandlungsbedürftigen zu unterscheiden, um die therapeutischen
Ressourcen möglichst optimal
und ökonomisch einsetzen zu
können
3. das therapeutische Management
gerade von gefährlichen Tätern zu
verbessern
4. gemeinsam mit den Entlassungsgerichten und gegebenenfalls mit
dem Gesetzgeber darüber nachzudenken, wie gerade die Nachbetreuung gefährlicher Täter garantiert werden kann.
Literatur
Ein ausgewiesen hohes Rückfallrisiko – vor allem hinsichtlich allgemeiner späterer Gewalttätigkeit –
ergibt sich in einigen Fällen fast ausschließlich aufgrund einer klassischen
dissozialen Entwicklung des Täters,
oftmals ohne Bestehen einer sexuellen Störung im eigentlichen Sinn,
wohl aber verbunden mit einem Hang
zur Sexualisierung und Promiskuität.
In diesen Fällen zeigen sich – oftmals
weit verbreitete und auch dem Laien
schon bekannte – Standard-Gruppentherapieangebote ebenso wenig hilfreich und indiziert wie bei ausgewiesenen schweren Störungen der Sexualpräferenz, die in vielen Fällen auch
[1]
[2]
[3]
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Hogrefe, Göttingen 1997.
Dr. med. Reinhard Eher
Zentrale Dokumentations- und Koordinationsstelle für Sexualstraftäter im
Österreichischen Strafvollzug
Justizanstalt Wien-Mittersteig
[email protected]
Originalarbeit
Original
Neuropsychiatrie, Band 20/Nr. 1, 2006 S. 57–63
Das Konzept des typischen delinquenten
Handlungsstils – Ein Beitrag zur Methodik
der Gefährlichkeitsprognose
Bernhard Mitterauer, Brigitta Kofler, Ernst Griebnitz und Johannes Klopf
Interfakultärer Fachbereich für Gerichtsmedizin und Forensische Neuropsychiatrie,
Universität Salzburg
Schlüsselwörter:
delinquente Handlungsstile – persönlichkeitstypische Handlungsstile – krankheitstypische Handlungsstile – Gefährlichkeitsprognose
Key words:
Delinquent acting pattern – Personality
specific acting pattern – Disease specific
acting pattern – Prognosis of dangerousness
Das Konzept des typischen delinquenten Handlungsstils – Ein
Beitrag zur Methodik der Gefährlichkeitsprognose
Bei der Erstellung von Gefährlichkeitsprognosen ist von Bedeutung, ob der Täter über einen persönlichkeits- oder krankheitstypischen
delinquenten Handlungsstil verfügt.
Die vorliegende Studie setzt sich
zunächst mit den Entstehungsbedingungen
persönlichkeitstypischer
Handlungsstile auseinander. Neben
der frühen Mutter-Kind-Beziehung
wird besonders auf die Rolle des
Vaters hingewiesen. Mangelnde emotionale Zuwendung bis hin zur Ablehnung des Kindes durch die Eltern
kann durch negative Identifikation
zur Ausbildung eines delinquenten
Handlungsstils führen, der sich später
in einem kriminellen Verhalten zeigt.
Da dieses Verhalten tief in die Per© 2006
Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle
ISSN 0948-6259
sönlichkeit eingeprägt ist, läuft es
meist nach einem Wiederholungsprinzip ab, sodass es als prognostisches Kriterium herangezogen werden kann. Hingegen resultieren
krankheitstypische Handlungsstile
aus der jeweiligen psychobiologischen Störung (Schizophrenie, Wahn,
bipolare affektive Störung etc.) und
lassen sich daraus erklären.
Die Hypothese des typischen
delinquenten Handlungsstils wird
anhand eines repräsentativen Fallmaterials überprüft.
The Conception of the Typical
Delinquent Acting Pattern – A
Contribution to the Methodology
of Prognosis of Dangerousness
In the statement of a prognosis of
dangerousness it is of importance if
the offender presents a typical delinquent acting pattern. The present study examines the developmental prerequisites of such behavior. Beside
the early mother-child relationship
especially the role of the father is
emphasized. A lack of emotional support up to even rejection of the child
by its parents may by negative identification reinforce the development of
a delinquent pattern of acting, which
later shows up in criminal behavior.
Since this behavior is deeply imprinted into the personality, it occurs
according to the principle of repetition, which makes it to a criterion of
prognosis. In contrast, disease specific patterns of acting result from the
basic psychobiological disorder
(schizophrenia, delusions, bipolar
disorder, etc.) and can be explained
accordingly. The hypothesis of a typical delinquent acting pattern is tested
by means of a representative case
material.
Einleitung
Da der forensische Psychiater,
insbesondere im Strafprozess, gefährlichkeitsprognostische Aussagen zu
machen hat, ist es vonnöten, eine
Methodik am Stande der Wissenschaft zur Verfügung zu haben (7, 16,
18, 19, 20).
Wir (16) erstellen die Gefährlichkeitsprognose in vier Schritten:
1. Klinische Prognose (weiterer
Krankheitsverlauf), 2. typischer
delinquenter Handlungsstil, 3. Relevanzbereich der potentiellen Gefährlichkeit, 4. Sozialprognose
Was die klinische Prognose betrifft, so liegt eine umfangreiche Literatur (1, 2) über Krankheitsverläufe
vor, worauf der Sachverständige
zurückgreifen kann. Dabei spielt
auch die eigene klinische Erfahrung
in Diagnostik und Therapie psychisch
Kranker eine wesentliche Rolle.
Ist eine potentielle Gefährlichkeit
gegeben, so muss herausgearbeitet
werden, ob diese das gesamte gesellschaftliche Umfeld betrifft, oder ob
nur bestimmte Wirklichkeitsbereiche
(Menschen, Institutionen etc.) betroffen sind. In letzterem Fall lässt sich
bei diesen Straftätern ein Relevanzbereich der potentiellen Gefährlich-
58
Mitterauer, Kofler, Griebnitz, Klopf
keit definieren. In der Studie "Die
Logik der Relevanz prognostischer
Aussagen" (15) haben wir die formalen Grundlagen dargelegt, worauf
verwiesen werden darf.
Die Sozialprognose ist ein wichtiges prognostisches Kriterium, wenn
es beispielsweise um eine bedingte
Entlassung aus dem Maßnahmenbzw. Strafvollzug geht. Es ist
bekanntlich ganz entscheidend, ob
nach der Entlassung ein soziales
Netzwerk (Wohnung, Arbeit, Familie
etc.) vorhanden ist. Im Folgenden
möchten wir uns ausschließlich mit
dem Konzept des typischen delinquenten Handlungsstils beschäftigen.
Entstehung persönlichkeitstypischer Handlungsstile
Wie entsteht ein persönlichkeitstypisches Verhalten? Grundsätzlich
hat man davon auszugehen, dass
menschliches Verhalten eine multifaktorielle Genese hat. In anderen
Worten: Aus dem Zusammenwirken
von biogenetischer Ausstattung (Erbanlage) und lebensgeschichtlicher
Entwicklung entstehen Verhaltensmuster, welche früh gebildet werden
und sich im Laufe des Lebens –
"hardwaremäßig" – in die Persönlichkeit einprägen.
Wir werden nun versuchen, die
psychobiologische Entwicklung des
Menschen in deren frühen Stadien
unter der Perspektive darzulegen, wie
ein typischer Handlungsstil überhaupt entsteht.
Die Ontogenese beginnt mit der
Zeugung. Der erste Umweltbereich
ist der Mutterleib. In diesen Monaten
ist das Kind über den Blutkreislauf
mit der Mutter "kurzgeschlossen"
(13). Das bedeutet, dass sich das psychische Erleben bzw. die körperliche
Befindlichkeit der Mutter direkt auf
das Kind überträgt und auf diese
Weise seine Entwicklung prägt. Es
gibt zahlreiche hirnbiologische
Befunde, dass sich das Gehirn des
Embryos zwar nach einem genetischen Bauplan entwickelt, die Bildung der neuronalen Netzwerke
jedoch wesentlich von den äußeren
Informationen, welche über die Mutter erfolgen, abhängig ist. Mit dieser
Dynamik in der Gehirnentwicklung
geht eine Plastizität (Lernfähigkeit)
einher, welche laufend zu umweltabhängigen Veränderungen, aber auch
zu dauerhaften Prägungen führt. Es
bilden sich "sensomotorische Schemata" (22), "Handlungsgewohnheiten" (13, 21) oder, wie wir es nennen,
"typische Handlungsstile" (14) aus.
In den ersten zwei Lebensjahren
befindet sich das Kind in einer dyadischen (symbiotischen) Beziehung zur
Mutter, wobei es über die Mutter die
Umwelt erkennen und schrittweise
darin zu handeln lernt. Etwa um das
dritte Lebensjahr ist jedoch die Rolle
des Vaters als Interpret der Kind-Mutter-Beziehung ganz entscheidend.
Kind-Mutter und Vater bilden gleichsam eine "Ur-Triade" (13), aus deren
Erfahrung sich das Kind ein "ideales
Weltbild" (9) aufbaut, welches es
lebenslang nie mehr verlässt und permanent nach dessen Realisierung
strebt. Wenngleich das psychobiologische System stets instabil bleibt,
was in den typischen Identitätskrisen
in Erscheinung tritt, hat der Mensch
bereits in der frühen Kindheit Handlungsgewohnheiten entwickelt, welche nach der Verwirklichung eines
idealen Weltbildes streben und aufgrund deren tiefen Einprägung in die
Persönlichkeit normalerweise lebensbestimmend bleiben.
Die aus den positiven Erfahrungen sich entwickelten typischen
Handlungsstile zeigen sich jedoch
nicht nur bei der Bewältigung bestimmter Situationen, sondern werden zur Lebenshaltung. Dies kommt
dadurch zustande, da sich in das
Gehirn eine Menge spezifischer Verhaltensmuster eingeprägt haben, die
in ihrer Gesamtheit ein Idealbild der
Weltauffassung erzeugen. Man wird
Richter, Arzt, Intellektueller, Bauer,
Politiker, aber auch Sandler, Schürzenjäger oder Trunkenbold.
Für den Beobachter mögen diese
Lebensauffassungen und das damit
einhergehende Verhalten oft irrational erscheinen, im biologischen
System des Gehirns eines jeden von
uns laufen jedoch Gesetzmäßigkeiten
ab, deren Logik wir nach wie vor
nicht wirklich kennen. Die Gesetze
der klassischen Logik sind zu allgemein formuliert, um der Einzigartigkeit der logischen Gesetze, die im
Individuum gelten, gerecht zu werden (5). Hier steht die Grundlagenforschung bestenfalls am Anfang.
Entstehung
persönlichkeitstypischer delinquenter
Handlungsstile
Zum Verständnis der Entstehung
persönlichkeitstypischer delinquenter
Handlungsstile genügt es, wenn man
folgende drei Thesen zugrundelegt:
1. Die Art und Weise der Befriedigung der Bedürfnisse in der frühen Kindheit führt zu typischen
Handlungsstilen, welche nach
einem "idealen Weltbild" (9) die
Bedürfnisse (Wünsche, Sehnsüchte, Strebungen) zu befriedigen suchen.
2. Werden die psychobiologischen
Bedürfnisse in der frühen Kindheit nicht gestillt, so wirkt sich
dies auf die Entwicklung eines
idealen Weltbildes negativ aus,
indem sich destruktive Elemente
zeigen.
3. Ein typischer delinquenter Handlungsstil kann dann zum Tragen
kommen, wenn folgende drei
Komponenten zusammenwirken:
a) Ablehnung durch die Mutter
oder (und) b) Ablehnung durch
den Vater bzw. im Stich gelassen
werden durch denselben, c) Entstehung eines idealen Weltbildes
mit destruktiven Elementen.
Ein "ideales Weltbild" mit destruktivem Charakter entwickelt sich
in der Kindheit meist dann, wenn die
"Bedürfnisse nicht gestillt" werden.
Das Konzept des typischen delinquenten Handlungsstils
Die kommunikative Zuwendung
durch die Eltern ist ein entscheidendes Kriterium dafür, welches ideale
Weltbild das Kind entwickelt.
Dieses Weltbild hat dann negative
Ideale, wenn ein Elternteil oder gar
beide versagen, indem dem Kind keine ausreichende oder passende Zuwendung gegeben oder es gar abgelehnt wird (10). Die sich daraus ergebenden Verhaltensmuster des Kindes
zeigen dann oft destruktive Elemente.
Im Laufe der Jahre tritt ein typischer
destruktiver Handlungsstil in Erscheinung, der dann auch zur Delinquenz
führen kann. Lehnt eine Mutter ihr
Kind ab, so gibt es verschiedene Spielarten (Erwägung der Abtreibung, emotionale Ablehnung etc.).
Aber auch die Ablehnung des
Kindes durch den Vater dürfte für die
Entwicklung eines destruktiven
(delinquenten) Handlungsstils des
Kindes, insbesondere von Söhnen,
signifikant sein (3).
Durch den Verlust des Vaters
(Scheidung etc.) kann das Kind seine
Beziehung zur Mutter und Umwelt
nicht ausreichend interpretieren, so
dass sich kein sicheres (selbstbewusstes) Selbstverständnis des Heranwachsenden bildet (12). Gleichzeitig
aber stellt der Vater ein negatives
(destruktives) Vorbild dar, welches
internalisiert wird. Der Proband
(Straftäter) befindet sich ständig in
einem Ambivalenzkonflikt zwischen
Wut über die Vernachlässigung durch
den Vater und der Tendenz, dem
destruktiven Verhalten des Vaters
(durch negative Identifikation) nachzustreben. Im Falle der Delinquenz
wird dieser Ambivalenzkonflikt auf
folgende Weise gelöst bzw. ausagiert:
Der Proband erlebt das Weggehen
(Fehlen) des Vaters als gesellschaftliche Benachteiligung und Unrecht. Der
daraus entstandene Hass richtet sich
gegen die Gesellschaft (Vater Staat).
Er rächt sich nun (meist unbewusst)
am Vater Staat, indem er das destruktive Verhalten des leiblichen Vaters
(durch Identifikation) übernimmt und
delinquente Handlungen setzt. Durch
die Verbüßung der Strafe demonstriert
der Betroffene (meist unbewusst) seine Vernachlässigung durch den Vater
und die Gesellschaft (8).
Ein Suchtverhalten ist dann ein
destruktiver Versuch, sich selbst jene
Zuwendung zu geben, die man nicht
bekommen hat. Drogen führen, wenn
auch nur vorübergehend, zu positiven
Emotionen wie Euphorie und angenehmer Beruhigung, welche in der
Kindheit unbekannt oder zumindest
Mangelware gewesen sind. Die mit
dem Suchtverhalten einhergehende
Enthemmung "klinkt" dann in
bestimmten Situationen den delinquenten Handlungsstil aus.
Von prognostischer Bedeutung ist
auch, dass sich bei gefährlichen
Tätern der typische Handlungsstil
bereits in einem delinquenten Verhalten im Schulalter bzw. in der Pubertät
zeigt.
Viele Straftäter haben einerseits
persönlichkeitstypische, andererseits
krankheitstypische delinquente Handlungsstile. In der klassischen Psychiatrie werden diese Aktionsmuster für
die Diagnostik kaum herangezogen.
Es sei denn, es geht um Störungen der
Impulskontrolle, wo der typische
Handlungsstil vordergründig ist, wie
beispielsweise pathologisches Stehlen
(Kleptomanie) oder pathologisches
Feuerlegen (Pyromanie).
59
beeinträchtigt fühlt, wodurch er
an einen Punkt gerät, an dem diese Wehrlosigkeit unerträglich
wird, sodass er sich dagegen wehren muss und eine Tat setzt.
2. der Handlungszwang: Hier handelt es sich meist um "befehlsgebende Stimmen", die der Patient in
die Tat umsetzen muss. Abhängig
vom Inhalt, kann es zu schweren
Gewalttaten kommen. Mit einem
Handlungszwang geht daher meist
ein hochgradiges Gefährlichkeitspotential einher (2).
3. der Handlungsdrang: Seltener
kommt es aber auch vor, dass sich
dem Wahnkranken Gedanken aufdrängen, die Welt auf gewalttätige
Weise verändern ("retten" etc.) zu
müssen. Solche Patienten fühlen
sich dann zunehmend gedrängt,
eine Gewalttat zu setzen. Hier
handelt es sich meist um verschiedene Arten von Größenwahn, wie
etwa um einen Sendungswahn.
Krankheitstypische delinquente Handlungsstile
Was die Manie betrifft, so ist die
manische Enthemmung der vorwiegende Handlungsstil, der zur Delinquenz führen kann. Herrscht ein
euphorischer Affekt vor, dann ist die
Eigentumsdelinquenz vorherrschend.
Gereizte Maniker neigen hingegen
zur Gewalttätigkeit. Ein hochgradiges Gefährlichkeitspotential kann mit
katatonen Erregungszuständen verbunden sein, wo es gleichsam zu
einer Entladung der gesamten
"Muskelkraft" kommt.
Bei den so genannten endogenen
Psychosen lassen sich typische Handlungsstile charakterisieren, mit welchen ein erhebliches Gefährlichkeitspotential einhergehen kann. Was
wahnhafte Störungen, insbesondere
die Schizophrenie, betrifft, so treten
im Wesentlichen folgende drei Typen
delinquenter Handlungsstile auf (14):
1. die wahnhafte Wehrlosigkeit: Mit
diesem Begriff ist ausgedrückt,
dass sich der Patient (Täter) von
seiner mitmenschlichen Umgebung (Menschen, Institutionen,
politische Systeme etc.) derart
Bei Suchtkranken zeigen sich
ebenfalls typische delinquente Handlungsstile. Bekannterweise ist das
Leben eines Süchtigen von der permanenten Suchtbefriedigung bestimmt.
Diese Patienten werden dann delinquent, wenn sie ihre Suchtbefriedigung mit allen Mitteln betreiben. Der
typische delinquente Handlungsstil
der Sucht ist daher die Suchtbefriedigung mit allen Mitteln. Dabei treten
im Wesentlichen folgende Spielarten
dieses Handlungsstils auf:
a) ein rein manipulativer delinquenter Handlungsstil, womit weitge-
60
Mitterauer, Kofler, Griebnitz, Klopf
hend eine Eigentumsdelinquenz
bzw. die Weitergabe von Drogen
einhergeht;
b) ein
manipulativ-gewalttätiger
Handlungsstil: Dies bedeutet,
dass zur Suchtbefriedigung auch
Gewalt eingesetzt wird;
c) fremdaggressiv-selbstschädigender Handlungsstil: Dieser Handlungsstil kommt bei Suchtkranken
dann zum Tragen, wenn durch die
Suchterkrankung die Partnerbeziehung sehr belastet ist und Probleme immer wieder durch
Gewalttätigkeit (auch im sexuellen Bereich) und selbstschädigende Handlungen (Selbstmordversuche) zu lösen versucht werden;
d) süchtige Notbefriedigung: Befindet sich ein Suchtkranker in
einem schweren Entzugssyndrom
und kann sich keine Drogen
beschaffen, so kann es zu Einbrüchen (Apotheken etc.) bis hin zur
zwischenmenschlichen Gewalttätigkeit kommen.
Empirisches Material
Wir berücksichtigen das Kriterium des typischen Handlungsstils
bei der Erstellung von Gefährlichkeitsprognosen seit dem Jahre 1993.
Die Hypothese, dass die Beziehung zum Vater bei der Entstehung
persönlichkeitstypischen delinquenten Verhaltens eine Rolle spielt, lässt
sich empirisch stützen (Tab. 1).
Wir haben eine Stichprobe von
105 männlichen Straftätern mit einer
Stichprobe aus der Allgemeinbevölkerung verglichen. Die Beziehung
zum Vater der Straftäter bzw. der
Männer aus der Allgemeinbevölkerung unterscheidet sich signifikant.
Während die Kontrollgruppe in der
Hälfte der Fälle eine tragfähige
Beziehung zum Vater hat, war dies
bei den Straftätern nur bei einem
Viertel der Fall. Anders ausgedrückt:
Etwa zwei Drittel der Delinquenten
hat zum Vater eine wenig tragfähige
Beziehung bis hin zur Ablehnung,
Vaterbeziehung
Straffälle
Kontrollgruppe
N
keine
21 %
6%
29
tragfähig
25 %
50 %
79
zeitweise tragfähig
6%
16 %
24
Vater abgelehnt
16 %
9%
26
wenig tragfähig
32 %
19 %
52
total
105
105
210
Value
DF
Sig
24,99053
4
0,00005
Chi-Square
Pearson
Tabelle 1: Vaterbeziehung (N=210)
wobei 21% mit dem Vater nie Kontakt hatten. In der Kontrollgruppe war
eine derartige negative Beziehung
zum Vater nur bei einem Drittel der
Probanden vorhanden.
In einer weiteren Stichprobe von
113 Probanden aus dem Strafverfahren wurde das Konzept des persönlichkeitstypischen
delinquenten
Handlungsstiles überprüft. Bei 50
Probanden hatten wir die Gefährlichkeitsprognose zu erstellen (Tab. 2).
Das Durchschnittsalter lag etwa bei
35 Jahren.
Nur ein Viertel der Straftäter
zeigte keinen persönlichkeitstypi-
Alter
N
mit
ohne
34,8
34,7
50
63
Tabelle 2: Gefährlichkeitsprognosen
(N=113, männlich)
schen delinquenten Handlungsstil.
Der Handlungsstil im Sinne der
Eigentumsdelinquenz resultiert vorHandlungsstile
wiegend aus der Gruppe der Suchtkranken. Insgesamt überwiegen
jedoch fremdaggressiv-gewalttätige
Handlungsstile (gegen Leib und
Leben, Feuer, Sexualverhalten). Der
Handlungsdrang betrifft wahnhafte
Täter und ist ein krankheitstypischer
Handlungsstil (Tab. 3). Bezüglich
einer weiteren Klassifizierung typischer Handlungsstile läuft an unserem Institut ein Langzeitforschungsprogramm. Was die Rolle der Mutterbeziehung betrifft, so fällt auf, dass
sie überwiegend tragfähig war,
obwohl sich ein persönlichkeitstypischer delinquenter Handlungsstil entwickelt hat (Tab. 4). Hier ist allerdings zu berücksichtigen, dass wir
meist nichts über die Zeit der
Schwangerschaft bzw. die ersten beiden Lebensjahre erfahren konnten.
Anders verhält es sich jedoch
bezüglich der Beziehung zum Vater.
Hier ist offenkundig, dass die Entwicklung eines typischen delinquenten Handlungsstils mit einer nicht
tragfähigen, negativen Beziehung
N
%
kein typischer Handlungsstil
12
24 %
gegen Eigentum
10
20 %
gegen Leib und Leben
6
12 %
12 %
Feuer
6
gegen Eigentum und Leben
3
6%
Sex
3
6%
andere
3
6%
Handlungsdrang
6
12 %
50
100 %
Tabelle 3: typische Handlungsstile (N=50, männlich)
61
Das Konzept des typischen delinquenten Handlungsstils
Mutterbeziehung
typischer Handlungsstil
ja
nein
tragfähig
29
58 %
11
22 %
nicht tragfähig
9
18 %
1
2%
Tabelle 4: Mutterbeziehung und typischer Handlungsstil (N=50, männlich)
Vaterbeziehung
zum Vater zusammenhängt (Tab. 5).
Tabelle 6 zeigt, dass ein persönlichkeitstypischer Handlungsstil bei
51 % der Probanden mit einem Suchtverhalten einhergeht.
Bei jenen Probanden, bei denen
wir eine höhergradige bzw. hochgradige potentielle Gefährlichkeit prognostiziert haben, war nur in zwei
Fällen kein persönlichkeitstypischer
Handlungsstil gegeben (Tab. 7).
typischer Handlungsstil
ja
nein
tragfähig
6
12 %
6
12 %
nicht tragfähig
32
64 %
6
12 %
Tabelle 5: Vaterbeziehung und typischer Handlungsstil (N=50, männlich)
Suchtverhalten
typischer Handlungsstil
ja
nein
ja
25
51 %
3
6%
nein
12
24 %
9
18 %
Tabelle 6: Suchtverhalten und Handlungsstil (N=50, männlich)
Gefährlichkeit
typischer Handlungsstil
ja
nein
ja
33
69 %
2
4%
nein
3
6%
10
20 %
Tabelle 7: Gefährlichkeit und typischer Handlungsstil (N=50, männlich)
Brandstiftertyp
typischer Handlungsstil
Identitätssuchende
narzißtisch-histrionisch
Psychopathische
narzißtisch-gewalttätig
Oligophrene
primitiv-pyroman
Manische
gewalttätig-vernichtend
Wahnhaft-wehrlose
gewalttätiges Sich-wehren
Wahnhaft-befehlsergebene
gewalttätiges Tun-müssen
Psychoorganische
verzweifelt-hilfesuchend
Kombiniert typologische
abhängig von Kombination
Tabelle 8: Typische Handlungsstile beim pathologischen Feuerlegen
In einer weiteren empirischen
Untersuchung haben wir eine Typologie des pathologischen Feuerlegens
vorgeschlagen, wobei man jedem
Brandstiftertyp einen typischen
Handlungsstil zuordnen kann (17). In
Tabelle 8 sind links die Brandstiftertypen, rechts die dazugehörigen typischen Handlungsstile aufgelistet. Bei
den identitätssuchenden Brandstiftern handelt es sich meist um junge
Feuerwehrmänner, welche sich in
einer psychosozialen Identitätskrise
befinden. Der zur Brandstiftung führende Handlungsstil ist narzisstischhistrionisch im Sinne eines Aufsichaufmerksam-Machens. Psychopathische Brandstifter, welche in der Regel
eine kombinierte Persönlichkeitsstörung haben, zeigen einen narzisstisch-gewalttätigen Handlungsstil,
wenn sie Feuer legen. Oligophrene
Brandstifter wiederum haben einen
primitiv-pyromanen Handlungsstil,
welcher weitgehend die diagnostischen Kriterien der Pyromanie erfüllt. Bei den manischen Brandstiftern besteht zur Tatzeit meist eine zorniggereizte Manie, so dass die Brandstiftung aus einem gewalttätig vernichtenden Handlungsstil heraus erfolgt. Bei den wahnhaften Brandstiftern unterscheiden wir zwei Typen:
jene, welche sich in einem Zustand
der wahnhaften Wehrlosigkeit (14)
befinden und sich gegen ihre vermeintlichen Beeinträchtigungen nicht
anders wehren können, als Feuer zu
legen. Der typische Handlungsstil ist
ein gewalttätiges Sich-Wehren. Die
wahnhaft befehlsergebenen Brandstifter hingegen stehen unter einem
Handlungszwang (14) im Sinne
62
Mitterauer, Kofler, Griebnitz, Klopf
imperativer Stimmen, so dass man
diesen Handlungsstil als ein gewalttätiges Tun-Müssen charakterisieren
kann. Psychoorganische Brandstifter
leiden unter einer erheblichen Hirnleistungsschwäche. Es handelt sich
meist um alte Menschen, welche sich
gesellschaftlich nicht mehr zurechtfinden und aus Wut und Verzweiflung
Feuer legen. Sie zeigen einen verzweifelt-hilfesuchenden Handlungsstil. Bei den kombiniert typologischen Brandstiftern hängt der Handlungsstil davon ab, aus welchen
Typen sich das pathologische Feuerlegen zusammensetzt.
Tabelle 9 gibt die krankheitstypischen Handlungsstile von 23 zurechnungsunfähigen Straftätern wider. In
dieser Stichprobe überwiegt die
wahnhafte Wehrlosigkeit bei weitem.
Am zweithäufigsten spielt die manische Enthemmung eine Rolle. Drei
Patienten verübten eine Gewalttat
aufgrund befehlsgebender akustischer Halluzinationen im Sinne eines
Handlungszwanges. Nur zwei Patienten wurden durch ihren schizophrenen Handlungsdrang delinquent.
Schließlich ist es uns bei zwei Probanden nicht gelungen, einen krankheitstypischen Handlungsstil herauszuarbeiten.
StGB
Leib und
Leben
Schlussbemerkung
Die gefährlichkeitsprognostische
Bedeutung persönlichkeitstypischer
delinquenter Handlungsstile liegt
darin, dass sie gleichsam eine Charaktereigenschaft darstellen und in
typischen Situationen nach einem
Wiederholungsprinzip (4) erneut zum
Tragen kommen können.
Wenngleich mit einem persönlichkeitstypischen
delinquenten
Handlungsstil eine höhergradige oder
hochgradige potentielle Gefährlichkeit einhergehen kann, so müssen uns
die Entstehungsbedingungen des
delinquenten Verhaltens zu denken
geben. Selbst, wenn die Behandlungsmöglichkeiten eher beschränkt
sind (23), sollte dennoch zumindest
eine psychosoziale Stabilisierung und
Resozialisierung angestrebt werden;
denn Menschen mit einem persönlichkeitstypischen delinquenten Handlungsstil sind nicht nur gefährliche
Täter, sondern meist auch bedauernswerte "Opfer" (6) von Lebensumständen, in die sie "hineingeboren"
wurden.
Krankheitstypische delinquente
Handlungsstile wiederum sind ebenfalls von gefährlichkeitsprognostischer Bedeutung. Da dieses delinquente Verhalten aus einer psychobiologischen Erkrankung resultiert,
lässt sich prognostizieren, dass in
Freiheit
Fremdes
Vermögen
Handlungsdrang
1
1
2
Handlungszwang
2
1
3
Wahnhafte Wehrlosigkeit
1
9
Manische Enthemmung
2
1
Brandstiftung
1
3
13
11
2
5
Kein eindeutiger
Handlungsstil
Summe
Sittlichkeit
4
1
2
2
2
23
Tabelle 9: Häufigkeit krankheitstypischer delinquenter Handlungsstile
Stichprobe von 23 zurechnungsunfähigen Probanden
künftigen akuten Krankheitsphasen
der jeweilige – bereits zur Delinquenz geführte – Handlungsstil
erneut zum Tragen kommt. Auch
wenn wir die Entstehungsbedingungen von Schizophrenie bzw. affektiven Psychosen nach wie vor nicht
kennen, so stehen uns dennoch mittlerweile
moderne
biologische
Behandlungsmethoden zur Verfügung. Auf diese Weise kann wenigstens eine ausreichende psychosoziale Anpassung erreicht werden, womit
eine günstige Gefährlichkeitsprognose einhergeht. Aus der Sicht der
Grundlagenforschung erscheint uns
die Frage von besonderem Interesse,
ob sich sowohl persönlichkeitstypische als auch krankheitstypische
Handlungsstile auf noch grundlegendere Verhaltenskonzepte zurückführen lassen. Diesbezüglich läuft
bereits ein Langzeitforschungsprogramm am hiesigen Institut (11).
Das Konzept des typischen delinquenten Handlungsstils
Literatur
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
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(10) Johnson, R.E.: Mother´s versus father´s
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(11) Kofler-Westergren, B., Klopf, J., Mitterauer, B.: Die Handlungsstile der Akzeptanz und Verwerfung: Ein Methodischer
Beitrag zur Gefährlichkeitsprognose.
Psychopraxis , 2, 2005, S. 20-25.
(12) Lange, A., Lüscher, K.: Von der Form
zum Prozess? Ein konzeptueller Beitrag
zur Frage nach der Bedeutung veränderter familialer Strukturen für das Aufwachsen von Kindern. Zeitschrift für
Sozialisationsforschung und Erziehungssoziologie, 16. Jahrgang, Heft 3, S.
229-245 (1996).
(13) Mitterauer B., Pritz W.F.: Entwurf einer
Dialektik der pränatalen Kind-MutterBeziehung. Z.f.Klin.Psych.Psychother.
29, S. 28-44 (1981).
(14) Mitterauer B.: Aktuelle Fragen der
Begutachtung der Zurechnungsfähigkeit. ÖJZ 46, S. 662-669 (1991).
(15) Mitterauer B.: Die Logik der Relevanz
prognostischer Aussagen: aufgezeigt am
Beispiel der Gefährlichkeitsprognose.
In: Frank C., Harrer G. (Hrsg.), Forensia
Jahrbuch Bd. 3. Springer, Berlin, Heidelberg, New York, S. 17-28 (1992).
(16) Mitterauer B.: Gefährlichkeitsprognose.
Neuropsychiatrie, 11, S. 15-17 (1997).
(17) Mitterauer B., Kofler B., Griebnitz E.,
Klopf J.: Das pathologische Feuerlegen:
Entwurf einer Typologie. Psychopraxis
2, S. 14-20 (2000).
63
(18) Müller-Isberner R, Jöckel D., Gonzalez
Cabeza S.: Die Vorhersage von Gewalttaten mit dem HCR- 20. Forensische
Psychiatrie, Haina (1998).
(19) Müller-Isberner R., Gonzalez Cabeza S.,
Eucker S.: Die Vorhersage sexueller
Gewalttaten mit dem SVR-20. Forensische Psychiatrie, Haina (2000).
(20) Nedopil N.: Welchen Beitrag kann die
neuere Prognoseforschung zur Verbesserung der Risikoeinschätzung leisten?
Neuropsychiatrie 20, 15-22 (2006)
(21) Peirce C.S.: Über die Klarheit unserer
Gedanken. Klostermann, Frankfurt
(1985).
(22) Piaget, J.: Biologie und Erkenntnis. S.
Fischer, Frankfurt (1974).
(23) Spiel W.: Überlegungen zum Behandlungserfolg geistig abnormer zurechnungsfähiger Rechtsbrecher (unveröffentlichtes Manuskript).
O. Univ.-Prof. Dr. Bernhard Mitterauer
Universität Salzburg
Interfakultärer Fachbereich für
Gerichtsmedizin und Forensische
Neuropsychiatrie
[email protected]
Originalarbeit
Original
Neuropsychiatrie, Band 20/Nr. 1, 2006 S. 64–70
Katamnestische Ergebnisse der Begutachtung
von 138 Straftätern zur Frage der bedingten
Entlassung
Johannes Klopf, Bernhard Mitterauer und Albert Holzbauer
Interfakultärer Fachbereich für Gerichtsmedizin und Forensische Neuropsychiatrie,
Universität Salzburg
Schlüsselwörter:
Gefährlichkeitsprognose – PsychopathyChecklist – Bedingte Entlassung – Handlungsstil – Katamnese
Key words:
prognosis of dangerousness – Psychopathy-Checklist – conditional discharge –
zum Zweidrittelzeitpunkt zeigen im
Katamnesezeitraum
eine
hohe
Bewährung. Auf die Notwendigkeit
eines engmaschigen Entlassungssettings, insbesondere Kontrollen zur
Einhaltung von Weisungen wie z. B.
Alkoholverbot, nach Entlassung aus
dem Maßnahmenvollzug wird ausdrücklich hingewiesen.
acting pattern – katamnesis
Katamnestische Ergebnisse der
Begutachtung von 138 Straftätern
zur Frage der bedingten Entlassung
In einer katamnestischen Studie
über 138 zurechnungsfähige Straftäter wird auf die Methodik und Praxis
der Begutachtung zur Frage der
bedingten Entlassung aus dem Justizvollzug eingegangen. Bei den Anlassdelikten handelte es sich vorwiegend
um Gewaltdelikte, unter den Diagnosegruppen dominieren Persönlichkeitsstörungen und Alkoholmissbrauch. Der Großteil der Gewaltdelikte erfolgte in einem durch Suchtmittel beeinträchtigten Zustand.
Gefährlichkeits- und Risikoeinschätzung erfolgten u. a. nach den Kriterien der Psychopathy-Checklist
(PCL-SV). Rückfällige verübten das
der Begutachtung zugrunde liegende
Anlassdelikt nahezu ausschließlich
unter Substanzeinfluss. Die vorzeitig
Entlassenen aus dem Strafvollzug
© 2006
Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle
ISSN 0948-6259
Katamnestic Expertise Results
from 138 Offenders with Regard
to Conditional Discharge
In a katamnestic study on 138 criminally responsible offenders the
methodology and forensic assessment practice concerning conditional
discharge from imprisonment is
discussed. Violent offences were
most frequent, and with regard to diagnostic clustering personality disorders and alcohol abuse dominated.
The majority of violent offences were
committed under the influence of
drugs. Prognosis of dangerousness
and risk assessment was based on the
criteria of the Psychopathy-Checklist
(PCL-SV). Recidivists committed the
relevant offence almost exclusively
under the influence of drugs. Preliminary discharged offenders after 2/3 of
sentence showed a positive probation
during the katamnestic period. Finally, the necessity of a well-defined setting upon discharge from regulation,
especially controls of compliance
with directives such as alcohol prohibition, is particularly emphasized.
Einleitung
Die wissenschaftliche Kriminalprognostik hat in unserer Zeit einen
schweren Stand [11]. Die fortwährend geführten Diskussionen über die
Arbeit forensisch tätiger Psychiater
zeigen mehr denn je die Aktualität
von psychiatrisch-psychologischen
Expertisen, die sich insbesondere mit
Prognosen beschäftigen. In Übereinstimmung mit Mitterauer [7], Nedopil, Haller, Dittmann und anderen
führenden forensisch tätigen Psychiatern kann festgehalten werden, dass
die Begutachtung zur Frage der
Gefährlichkeitsprognose zu den
schwierigsten und umstrittensten
Aufgaben der forensischen Psychiatrie gehört. Sei es die Abschätzung
einer allenfalls vorliegenden erheblichen Selbst- oder Fremdgefährlichkeit im Unterbringungsverfahren, sei
es die Erstellung der Gefährlichkeitsprognose, wenn es um die Frage der
Einweisung in eine Anstalt für geistig
abnorme Rechtsbrecher gem. § 21
StGB bzw. um die bedingte Entlassung aus dem Maßnahmenvollzug
geht, bzw. sei es in der Beurteilung
der Zukunftsprognose für die bedingte Entlassung aus einer Freiheitsstrafe gemäß § 46 Strafgesetzbuch. Die
Prognoseforschung in der forensischen Psychiatrie wurde im letzten
Jahrzehnt besonders von kanadischen
Forschergruppen ausgehend von
Hare et al. weltweit befruchtet. Um
deutsche Übersetzungen und Adaptierungen bemüht sich u. a. die Forschergruppe um Müller-Isberner. Die
gegenwärtig diskutierten Prognose-
Katamnestische Ergebnisse der Begutachtung von 138 Straftätern zur Frage der bedingten Entlassung
verfahren PCL, HCR-20 oder auch
SVR-20 [2, 9, 10] erfassen persönlichkeitspsychologische Konstrukte
wie fehlende Anpassungsbereitschaft, Rücksichtslosigkeit, Impulsivität, Empathiemangel, negative Einstellungen, manipulatives Verhalten
u. a. Der Einzug mehrdimensionaler
Prognoseinstrumente in die Methodik
forensischer Begutachtungen stellt
einen weiteren Versuch dar, die Risikoeinschätzung auf eine wissenschaftliche Basis zu stellen. Diesbezüglich läuft ein Langzeitforschungsund Entwicklungsprogramm an unserer Abteilung. Wir haben auf der
Grundlage eines breiten Forschungsansatzes versucht, die prognostischen
Methoden zu verbessern, um somit
dem Gericht eine nachvollziehbare
Entscheidungsgrundlage zur Verfügung stellen zu können.
Wir erstellen die Gefährlichkeitsprognose in vier Schritten [8]:
1. Klinische Prognose (weiterer
Krankheitsverlauf, Persönlichkeitsentwicklung)
2. typischer delinquenter Handlungsstil (krankheits- bzw. persönlichkeitstypisch)
3. Relevanzbereich der potentiellen
Gefährlichkeit
4. Sozialprognose
a) Klinische Prognose:
Diese orientiert sich einerseits am
wissenschaftlichen Stand über den
Verlauf bestimmter psychischer Störungen und andererseits am bisherigen
individuellen Krankheitsverlauf bzw.
der
Persönlichkeitsentwicklung.
Berücksichtigt werden dabei eine allfällige Krankheitseinsicht und das
Ansprechen auf Behandlungsversuche. Die Diagnosen werden nach den
Kriterien der internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD10) erstellt.
b) Krankheits- bzw. persönlichkeitstypischer Handlungsstil [6]:
Bekannt ist, dass Menschen in
bestimmten subjektiven oder objektiven Belastungssituation meist gleich
agieren. Dies deshalb, da der persönlichkeitstypische Handlungsstil tief in
die Persönlichkeit eingeprägt und konstruktiven Lernprozessen in der Regel
nur schwer zugänglich ist. Im Rahmen
methodischer Erweiterungen der
Gefährlichkeitsprognose von Straftätern wurde ein neuer Fragebogen zur
Feststellung der persönlichkeitstypischen Handlungsstile der Akzeptanz
und Verwerfung entwickelt [5].
c) Relevanzbereich der Gefährlichkeit:
Um einen Relevanzbereich der
Gefährlichkeit nennen zu können, ist
es notwendig, die sozialen Wirklichkeitsbereiche des Probanden zu analysieren. Von besonderer Bedeutung für
die Erstellung der Gefährlichkeitsprognose sind jene Probanden, bei
denen ein genau definierter Relevanzbereich der Gefährlichkeit angegeben
werden kann.
d) Sozialprognose:
Die Sozialprognose bezieht sich
vor allem auf den sozialen Empfangsraum und sollte die im Rahmen einer
bedingten Entlassung zu erwartenden
sozialen Beziehungen in Hinblick auf
Unterkunft, Arbeit, Milieu etc. berükksichtigen.
Kriminalprognosen können nur für
begrenzte Zeiträume und bekannte
Situationen einigermaßen zuverlässig
erstellt werden. In der Rückfallforschung [4] zeigt sich, dass bedingte, d.
h. zur Bewährung ausgesetzte Freiheitsstrafen weniger Folgeentscheidungen nach sich ziehen als unbedingt
verhängte und verbüßte Freiheitsstrafen. Dasselbe gilt für Haftentlassungen nach Strafrestaussetzungen im
Verhältnis zu Vollverbüßungen. Bei
diesen Unterschieden ist allerdings
mitzubeachten, dass den Fällen der
Strafaussetzung und Strafrestaussetzung nach den gesetzlichen Vorgaben
in der Regel eine günstigere richterliche Einschätzung zugrunde liegt.
65
Das Rechtsinstitut der
bedingten Entlassung
Spezial- und generalpräventive
Elemente sind nach dem Gesetz die
inhaltlichen Kriterien bei der Entscheidung über die bedingte Entlassung. Aus höchstgerichtlichen Entscheidungen geht hervor, dass entgegen der Konzeption des § 46 StGB
noch immer von einer Gleichrangigkeit von General- und Spezialprävention ausgegangen wird [1]. Birklbauer und Hirtenlehner [3] haben anhand
der Akten und statistischer Daten,
durch Befragungen von Richtern und
mit Recherchen in Vollzugsanstalten
die Entlassungspraxis der Landesgerichte Linz, Steyr, Ried, Krems und
St. Pölten in den vergangenen zehn
Jahren untersucht. Sie haben sich auf
die Tätergruppen „Sexualstraftaten“,
„Raub“ und „qualifizierte Körperverletzung“ konzentriert. Die bedingte
Entlassung nach Verbüßung von zwei
Drittel der Freiheitsstrafe wird demzufolge nur zurückhaltend vorgenommen. Verantwortlich dafür zeichnen
zum einen die Staatsanwaltschaften
mit ihrer eher restriktiven Empfehlungspolitik, zum anderen lassen aber
auch die von den Richtern selbst verwendeten
Entscheidungskriterien
(Vorhaftzahl und Straflänge) einen
Trend zu einem eher verhaltenen
Gebrauch des Rechtsinstituts der
bedingten Entlassung im Zweidrittelzeitpunkt erkennen. Die Stellungnahmen der Justizanstalten stellen dagegen keine wichtigen Entscheidungsfaktoren für die bedingte Entlassung
dar. Da sie aber auf Grund ihrer täglichen Arbeit mit den Strafgefangenen besser vertraut sind als die
Gerichte, sollte ihren Stellungnahmen stärkeres Gewicht zukommen,
empfehlen die Studienautoren [3].
Psychiatrische Sachverständige
werden nur selten beigezogen, am
ehesten noch bei Sexualdelinquenten.
Auch hier bleibt die Einbeziehung
von Gutachtern aber auf eine von
zehn Zweidrittelentscheidungen beschränkt. In acht von zehn Fällen, in
denen die Vollzugsgerichte einen
66
Klopf, Mitterauer, Holzbauer
psychiatrischen Sachverständigen
beiziehen, fällt ihre spätere Entscheidung konform zur Empfehlung des
Gutachters aus. Abweichungen sind
am ehesten dann zu beobachten,
wenn sich die Sachverständigen für
eine vorzeitige Entlassung aussprechen. Einer positiven Stellungnahme
des Gutachters wird von gerichtlicher
Seite nicht immer gefolgt, und die
Entlassung mitunter trotzdem abgelehnt. Die größte Chance auf vorzeitige Entlassung haben Raubdelinquenten, geringere die Körperverletzungstäter und die geringsten Sexualdelinquenten. Die vorzeitige bedingte
Entlassung mit Probezeit ist im
Gesetz als Instrument der Resozialisierung und nachträglichen Korrektur
der Strafbemessung vorgesehen. Eine
große Rolle bei den bedingten Entlassungen spielen die "persönlichen
Werthaltungen der entscheidenden
Richter". Das ist der Grund, warum
Sexualtäter – unter den Ersttätern –
die geringste Aussicht auf vorzeitige
Entlassung haben. Bei ihnen beziehen die Richter auch wesentlich häufiger die Generalprävention in die
Entscheidung ein.
Laut internationalen Erfahrungen
ist bei Sexualstraftätern mit einer 20bis 30-prozentigen einschlägigen
Rückfallswahrscheinlichkeit zu rechnen [nach 3]. Auf alle kriminellen
Delikte bezogen, erreicht die Rükkfallsgefahr bei dieser Tätergruppe
sogar Spitzen bis zu 70 Prozent. Doch
bei entsprechender Betreuung, medizinischem Risiko-Management während der Zeit des Strafvollzugs und
anschließender Nachbetreuung besteht die Möglichkeit, die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls um 40
Prozent zu reduzieren.
Der empirische Nachweis kriminalitätsvermindernder Wirkungen
von abschreckenden Strafen ist bislang nicht gelungen und selbst bei
Wirtschaftsdelikten oder bei Verkehrsunfällen in alkoholisiertem Zustand,
wo dies nahe liegen würde, konnte
keine höhere generalpräventive Wirkung härterer Sanktionen nachgewiesen werden [nach 1]. Damit bietet
sich die Generalprävention geradezu
als Einfallstor für subjektive Werthaltungen an, auch wenn Forschungen
bereits nachgewiesen haben, dass ein
Abschreckungseffekt durch andere
soziale Normen und informelle Reaktionen eher erreicht wird als durch
staatliche Strafen, und die Wahrscheinlichkeit einer Reaktion (Verurteilung) entscheidender ist als die
konkrete Höhe der Sanktion bzw. die
Tatsache ihres gänzlichen Vollzugs.
Im Bittantragsverfahren während des
letzten Vollzugsdrittels wird die
generalpräventive Klausel doppelt so
häufig bemüht wie in den früheren
Entscheidungszeitpunkten. Differenziert man zwischen positiven und
negativen Beschlüssen, so wird deutlich, dass generalpräventive Überlegungen vor allem im Kontext der
Ablehnung einer vorzeitigen Entlassung formuliert werden. Die Legalkarriere erweist sich als wichtigstes
Selektionskriterium der Vollzugsgerichte. Im Einzelnen konnte die
Anzahl bisher vollstreckter Freiheitsstrafen bei allen untersuchten Delikten als höchst signifikanter Einflussfaktor auf die Entscheidung über die
bedingte Entlassung nachgewiesen
werden.
Das Hauptziel aller Überlegungen
ist eine Senkung der Rückfallsrate
nach der Entlassung aus der Strafhaft.
Diesem Zweck dienten insbesondere
auch Überlegungen zur Verstärkung
der Kontrolle und zur Intensivierung
der Therapieauflagen für eine Probezeit nach der Entlassung. Derzeit
werden 18 Prozent aller Strafgefangenen bedingt entlassen, die restlichen 82 Prozent verbüßen die volle
Haftzeit. Die Studienautoren [3]
empfehlen, verstärkt von der Möglichkeit Gebrauch zu machen, bei
einer bedingten Entlassung Weisungen und/oder die Betreuung durch
einen Bewährungshelfer zu verfügen.
Vor allem bei den Sexualdelinquenten wäre dies sinnvoll, wird aber nur
in rund der Hälfte der Fälle angewandt. Als präventive Begleitmaßnahmen zur bedingten Entlassung
können als Weisungen sämtliche Geund Verbote verhängt werden, deren
Beachtung geeignet erscheint, den
Rechtsbrecher von der Begehung
weiterer strafbarer Handlungen abzuhalten und die keinen unzumutbaren
Eingriff in die Lebensführung des
Täters darstellen (§ 51 Abs 1 StGB).
Als Beispiele nennt § 51 Abs 2 StGB
das Wohnen an einem bestimmten
Ort, das Alkoholverbot, das Erlernen
oder Ausüben eines entsprechenden
Berufs oder das Anzeigen von Aufenthalts- bzw. Arbeitsplatzwechsel.
Als Sonderfall einer Weisung kann
die Anordnung von Bewährungshilfe
(§ 52 StGB) verstanden werden.
Empirisches Material
In einer katamnestischen Langzeitstudie, die insbesondere in
Zusammenarbeit mit der JA Garsten
durchgeführt wird, liegen nun erste
Ergebnisse vor.
Ausgewertet wurden 138 Gutachten, die am Institut für Forensische
Neuropsychiatrie an der Universität
Salzburg im Zeitraum vom März
1996 bis August 2002 zur Frage der
bedingten Entlassung erstattet wurden. Die eingehende neuropsychiatrische und psychologische Untersuchung der Probanden erfolgte in aller
Regel an zwei verschiedenen Tagen
unter Einbeziehung neurophysiologischer, labormedizinischer und umfangreicher psychodiagnostischer
Zusatzuntersuchungen. Untersuchungen und Befundungen erfolgten nach
dem am Institut für Forensische Neuropsychiatrie üblichen Standard, die
Anamnesenerhebung erfolgte einheitlich und die Gefährlichkeitsprognosen wurden nach dem am Institut
erarbeiteten Kriterienkatalog erstellt
[8].
Bei 90 % der Probanden handelte
es sich um Inhaftierte der JA Garsten,
in Einzelfällen um Probanden aus den
Justizanstalten Suben, Ried oder
Linz. 75 % der Gutachten wurden für
das Landesgericht Steyr erstattet, des
67
Katamnestische Ergebnisse der Begutachtung von 138 Straftätern zur Frage der bedingten Entlassung
Weiteren 18 % für das OLG Linz und
das LG Ried. Die Fragestellung des
Gerichtes bezog sich in 70 % der Fälle auf die so genannte „Zweidrittelentscheidung“ (§ 46 Abs. 2 StGB), in
4 % der Fragestellungen ging es um
die bedingte Entlassung aus einer
lebenslangen Freiheitsstrafe. In 26 %
der Fälle bezog sich die Fragestellung
auf die Entlassung aus dem Maßnahmenvollzug (§ 47 Abs. 2 StGB).
Die katamnestischen Daten wurden bezogen auf den Stichtag
01.01.2003 erhoben. Der Bewährungszeitraum („time at risk“) lag
dabei zwischen 6 und 66 Monaten, im
Durchschnitt bei 4 Jahren. Als Rükkfall wurde jegliche Straftat gewertet,
die zu einer erneuten Verurteilung
führte. Die katamnestischen Daten
wurden vom Sozialen Dienst der JA
Garsten (Dir.Dipl.Soz. Albert Holzbauer) erhoben.
Sozialdaten (N = 138)
Die 138 Probanden waren zwischen 20 und 73 Jahre alt, das Durchschnittsalter lag bei 40 Jahren. Der
Familienstand war in 51 % der Fälle
ledig, in 35 % geschieden, lediglich
10 % hatten eine aufrechte Partnerbeziehung. Nur 36 % verfügten über
eine abgeschlossene Berufsausbildung. Über 40 % erlitten bereits im
Vorschulalter ein so genanntes „broken-home“. 20 % der Probanden
waren nicht vorbestraft, ein Proband
hatte 32 Einträge, im Schnitt lag die
Anzahl der Vorstrafen bei 5. Die
Anlassdelikte der Strafhaft für die ein
Gutachten zur bedingten Entlassung
in Auftrag gegeben wurde, bezogen
sich in 78 % auf Gewaltdelikte, in 10
% auf Sittlichkeitsdelikte, 7 % bezogen sich auf Brandstiftung und 5 %
auf andere.
Die Gewaltdelikte (N = 107)
sich zusammen aus:
– Tötungsdelikte
– Versuchte Tötungsdelikte
– Raub und schwerer Raub
setzten
35 %
10 %
28 %
– Körperverletzung
– Vergewaltigung
– Gefährliche Drohung
12 %
10 %
5%
Unter den Haupt- und Nebendiagnosen dominierte mit 75 % die kombinierte Persönlichkeitsstörung und
in 43 % der Fälle eine ausgeprägte
Suchtproblematik, vorwiegend Alkoholmissbrauch und -abhängigkeit,
nur 15 % davon wiesen einen multiplen Substanzmissbrauch auf. 15 %
der Probanden hatten keine krankheitswertige psychische Störung, nur
5 % der Probanden aus dem Strafvollzug hatten Diagnosen im Sinne
klassischer psychiatrischer Krankheitsbilder.
Bedingte Entlassung nach
§ 46/2 StGB (Drittelentscheidung)
In 97 Fällen wurde ein Gutachten
erstattet zur Frage, „ob im Hinblick
auf die Person des Strafgefangenen,
sein Vorleben, seine Aussichten auf
ein redliches Fortkommen und seine
Aufführung während der derzeitigen
Strafvollstreckung besondere Gründe
befürchten lassen, der Strafgefangene
werde in Freiheit weitere strafbare
Handlungen begehen“. Die beiden
Diagnosen-Großgruppen unter dieser
Fragestellung sind kombinierte Persönlichkeitsstörungen (70 %) sowie
das Vorliegen einer Suchtproblematik
(42 %). In ca. 20 % der Fälle lag keine krankheitswertige Störung vor.
Psychiatrische Diagnosen traten marginal in 2 Fällen auf (wahnhafte Stö-
rung, organisch bedingte Störung). In
82,5 % der Fälle wurde die bedingte
Entlassung empfohlen, lediglich 17,5
% erfüllten die Voraussetzungen
nicht (Tabelle 1). Die befürworteten
Probanden befanden sich etwas länger in Haft und hatten im Schnitt fast
dreiviertel der Haft verbüßt. Tendenziell war die Zahl der Vorverurteilungen in den abgelehnten Fällen höher.
Den Entlassungsempfehlungen
wurde vom Gericht in nahezu 90 %
der Fälle gefolgt. Abgelehnt wurde
die bedingte Entlassung trotz Empfehlung vor allem bei den Sexualdelinquenten (67 %).
Die Gruppe der bedingt Entlassenen wurde katamnestisch beurteilt (N
= 71). Im Katamnesezeitraum wurden davon lediglich 7 % (N = 5) rükkfällig. Die Rückfalldelikte setzten
sich zusammen aus 1 Tötungsversuch
mit anschließendem Suizid, zweimal
waren es gefährliche Drohungen, 1
Diebstahl und 1 Verurteilung nach
Suchtmittelgesetz. Zur Sicherung der
Prognose wurde in 80 % der Fälle
Bewährungshilfe empfohlen, gefolgt
von Psychotherapie in 35 % sowie die
unbedingte Empfehlung zur Alkoholoder Drogenabstinenz in 34 % der
Fälle. In 12 % der Fälle wurde eine
fachärztliche Betreuung (Medikation) angeraten. In nur 4 % der Fälle
wurde ein Betreutes Wohnen empfohlen. Katamnestisch zeigte sich, dass
von 5 Rückfälligen in 4 Fällen die
Alkohol- und Drogenabstinenz
besonders empfohlen wurde.
Voraussetzungen zur
bedingten Entlassung (N=97)
gegeben
(82,5 %)
nicht gegeben
(17,5 %
Straflänge
9,8 Jahre
9,7 Jahre
Haftdauer
7,3 Jahre
6,7 Jahre
73,6 %
69,8 %
3,9
6,7
Anteil der Haft verbüßt
Vorstrafen
Tabelle 1: Gutachterliche Beurteilung nach § 46 Abs 2 StGB (N = 97)
68
Klopf, Mitterauer, Holzbauer
Entlassung aus der Maßnahme gemäß § 47 Abs.
2 StGB
Der Vollzug der Maßnahme dient
dazu, dass sich die der Unterbringungsanordnung zu Grunde liegende
Gefährlichkeit nicht realisiert, die
Prognose sich demnach nicht erfüllt.
Zu diesem Zweck wird der Rechtsbrecher angehalten und bei dieser
Gelegenheit behandelt. Zeigt sich im
Vollzug einer Maßnahme, dass der
der Unterbringungsanordnung zu
Grunde liegenden Gefährlichkeit
auch ohne Fortsetzung der Anhaltung
wirksam begegnet werden kann,
somit der Zweck der Maßnahme
ihren weiteren Vollzug nicht mehr
erfordert, ist die Unterbringung nicht
mehr notwendig und daher nicht aufrechtzuerhalten. Wenn keine hohe
Wahrscheinlichkeit der Prognosetat(en) mehr anzunehmen ist, muss
bedingt entlassen werden. Zur Beurteilung der Prognosekriterien im vollzugsgerichtlichen Verfahren über die
bedingte Entlassung aus der Anstalt
für geistig abnorme Rechtsbrecher ist
die Beiziehung eines Sachverständigen im Gegensatz zur Entscheidung
über die Einweisung in die Unterbringung nicht zwingend. Rechtskommentare fordern einen hohen Sorgfaltsmaßstab, der oftmals auch die
Beiziehung eines Sachverständigen
'rätlich erscheinen lässt'.
In 36 Fällen wurde ein Gutachten
im Sinne des § 25 Abs. 3 StGB darüber erstellt, „ob die Unterbringung in
einer Anstalt für geistig abnorme
Rechtsbrecher noch notwendig ist, ob
also beim Angehaltenen eine geistige
oder seelische Abartigkeit von höherem Grad nach wie vor besteht und
bejahendenfalls, ob nach seiner Person, nach seinem Zustand und nach
der Art der Tat nach wie vor zu
befürchten ist, der Angehaltene werde unter dem Einfluss dieser Abartigkeit erneut eine mit Strafe bedrohte
Handlung mit schweren Folgen begehen (§ 21 Abs. 2 StGB) oder ob nach
der Aufführung und Entwicklung des
Angehaltenen in der Anstalt, nach seiner Person, seinem Gesundheitszustand, seinem Vorleben und nach seinen Aussichten auf ein redliches Fortkommen anzunehmen ist, dass die
Gefährlichkeit, gegen die sich die vorbeugende Maßnahme richtet, nicht
mehr besteht (§ 47 Abs. 2 StGB)“.
In 80 % unserer Fälle wurde eine
kombinierte Persönlichkeitsstörung
diagnostiziert, die in 50 % der Fälle
mit einer ausgeprägten Suchtproblematik assoziiert war. In Einzelfällen
kam es zu Diagnosen wie „Intelligenzminderung“, „affektive Störung“, „wahnhafte Störung“ und
„organisch bedingte Störung“. In 58
% der Fälle wurde eine Entlassung
aus der Maßnahme empfohlen
(Tabelle 2). Die Akzeptanz der
Expertisen bei Gericht entspricht der
bei den Zweidrittelempfehlungen. In
90 % wurde vom Gericht unmittelbar
der Entlassungsempfehlung gefolgt.
Die meisten davon wurden innerhalb
von wenigen Monaten aus der Haft
entlassen (N = 17), 2 % wurden vom
Maßnahmenvollzug in den Normalvollzug überstellt. 17 Probanden wurden nach der Entlassung katamnestisch beurteilt. Es zeigte sich im
Katamnesezeitraum, dass 42 % rück-
Voraussetzungen zur
bedingten Entlassung (N=36)
gegeben
(58 %)
nicht gegeben
(42 %
Straflänge
3,9 Jahre
9,6 Jahre
Haftdauer
3,8 Jahre
3,3 Jahre
Anteil der Haft verbüßt
2-fach %
< 1-fach
6,5
9,5
Vorstrafen
Tabelle 2: Gutachterliche Beurteilung nach § 47 StGB (N = 36)
fällig wurden. Die Gefährlichkeitsprognose wurde vor allem durch
Empfehlungen zu extramuralen Maßnahmen modifiziert. So wurde in
76 % der Fälle eine Bewährungshilfe
empfohlen, in 57 % eine psychotherapeutische Weiterbetreuung, Alkoholbzw. Drogenabstinenz in 38 % der
Fälle sowie eine fachärztliche Behandlung bei 38 %. Betreutes Wohnen wurde 28 % der Probanden empfohlen.
5 von 7 Rückfälligen hatten dabei
eine ausdrückliche gutachterliche
Empfehlung zur Abstinenz, 4 zur
Psychotherapie und 3 zur fachärztlichen Behandlung. Die Rückfalldelikte verteilten sich auf Körperverletzung, Raub, gefährliche Drohung,
Diebstahl, versuchte Brandstiftung,
versuchte Unzucht, Sachbeschädigung. Unter den Rückfälligen imponiert eine Gruppe, die zuvor wegen
Brandstiftung verurteilt wurde, vier
von fünf entlassene Brandstifter wurden im Katamnesezeitraum rückfällig.
Risikobeurteilung nach
der Psychopathy-Checklist (PCL-SV)
Alle Probanden wurden einem
Rating nach den Risikokriterien der
PCL-SV unterzogen. Dem Hochrisikobereich wurden 31 % zugeordnet,
ebenso viele dem niedrigen Risikobereich. Ein mittleres Rückfallrisiko
wurde in 38 % der Fälle erhoben.
Beim PCL-Rating zu den Fragestellungen Entlassung aus der Maßnahme im Vergleich mit Zweidrittelentscheidungen fällt auf, dass sich unter
den Maßnahmeprobanden welche
befanden, die durch die Maßnahme
und eine entsprechende Entwicklung
bzw. Aufführung während der Haft in
einem mittleren, aber vereinzelt auch
niedrigen Rückfallsrisikobereich zu
liegen kamen (Abbildung 1). Demgegenüber gab es jedoch auch Probanden aus dem Normalvollzug, die
dem Hochrisikobereich zuzuordnen
69
Katamnestische Ergebnisse der Begutachtung von 138 Straftätern zur Frage der bedingten Entlassung
Der hohe Anteil an Entlassungsempfehlungen aus dem Maßnahmenvollzug (ca. 60 %) beruht auf einer
Ausschöpfung der Möglichkeiten zu
extra muralen Maßnahmen. Die
katamnestische Bewährung nach
Zweidrittelentlassungen aus dem
Normalvollzug ist als hoch bzw. die
Rückfälligkeit mit 7 % als marginal
zu bezeichnen. Die Rückfallsrate von
Probanden aus dem Maßnahmenvollzug entspricht mit über 40 % weitgehend den statistischen Erwartungen.
Die Bewährung ist jedoch maßgeblich davon abhängig, ob ein engmaschiges Entlassungssetting realisiert
werden kann, wobei der Kontrolle der
gutachterlichen Empfehlungen und
Psychopathy-Checklist-SV
70
60
63%
Prozent
50
40
30
40%
40%
§ 46/2 StGB
§ 47/2 StGB
28%
20
20%
10
9%
0
low risk
medium
high risk
Abbildung 1: Risikobeurteilung nach der PCL-SV
waren. Treffsicher zeigte sich die
PCL-SV im Hinblick auf Rückfälligkeit. So wurden die Rückfälligen in
80 % der Fälle dem Hochrisikobereich zugeordnet, unter den Rückfälligen befand sich kein Einziger im
niedrigen Risikobereich.
Persönlichkeit / Sucht
n
mean
beides nein
24
2,71
eines davon
63
4,25
beides ja
51
7,88
p
.000
Tabelle 3: Anzahl der Vorstrafen nach den Merkmalen Persönlichkeitsstörung
und Suchtproblematik
Delinquenz unter Substanzeinfluss und Rückfälligkeit
Unter den Rückfälligen zeigte
sich vor allem ein gemeinsames
Merkmal in der Form, dass das
Anlassdelikt unter Substanzeinfluss
begangen wurde. Insgesamt waren 55
% der Untersuchten (N = 138) beim
Anlassdelikt durch Alkohol/Drogen/Medikamente
beeinträchtigt.
Unter den Gewaltdelinquenten
erhöhte sich dieser Anteil auf 60 %.
14 von 15 Rückfälligen hatten ihr
jeweiliges Anlassdelikt unter Substanzeinfluss begangen. Zusammenhänge gab es des Weiteren zwischen
Persönlichkeitsstörung und Suchtproblematik, wobei das Zusammentreffen dieser beiden Faktoren auch
mit einem signifikant längeren Vorstrafenregister
zusammenhängt
(Tabelle 3).
Diskussion
Die klinische Prognose bei der
Begutachtung der bedingten Entlassung zurechnungsfähiger Straftäter
bezieht sich vorwiegend auf die Diagnosegruppen „Persönlichkeitsstörungen“ und „Substanzmissbrauch“.
Die Gefährlichkeitsprognosen basieren auf einer eingehenden Psychodiagnostik (Persönlichkeits- und Risikodiagnostik) unter besonderer Berükksichtigung des persönlichkeitstypischen
Handlungsstils,
eines
allfälligen Relevanzbereiches und
des sozialen Empfangsraumes. Ein
Gerichtsauftrag an die Sachverständigen erfolgte zumeist bei Gewaltdelikten (ca. 80 %). Die Akzeptanz der
Gutachten bei Gericht ist mit 90 % als
hoch zu beurteilen.
gerichtlichen Weisungen u. E. der
größte Stellenwert zukommt. Wie die
eigenen katamnestischen Erhebungen
im Rahmen eines durchschnittlichen
Bewährungszeitraumes von vier Jahren zeigen, werden besonders Täter
mit Substanzmissbrauch (i.d.R. Alkoholmissbrauch) bzw. fast ausschließlich Probanden, die strafbare Handlungen unter Substanzeinfluss begehen, rückfällig. In dieser Hinsicht
sind forensisch-ambulant tätige Einrichtungen gefordert auf Suchtprobleme besonders kompetent einzugehen. Die Stabilität des Prediktors
„Delikt unter Substanzeinfluss“ hinsichtlich Rückfälligkeit wird in weiteren Katamneseerhebungen noch zu
überprüfen sein.
70
Klopf, Mitterauer, Holzbauer
Literatur
[1]
[2]
[3]
[4]
Birklbauer A., Hirtenlehner H.: Der Stellenwert von General- und Spezialprävention im vollzugsgerichtlichen Entlassungsverfahren. Ergebnisse einer empirischen Untersuchung. In: Journal für
Strafrecht. Zeitschrift für Kriminalrecht,
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2003, S. 13-20.
Hare R.D.: The psychopathy checklistrevised manual. Multi-Health-Systems,
Toronto 1991.
Hirtenlehner H., Birklbauer A., Wegscheider H.: Die bedingte Entlassung aus
der Freiheitsstrafe. Eine empirische Analyse der vollzugsgerichtlichen Entscheidungsfindung bei Sexual- und Gewaltstraftätern, NWV, Wien-Graz 2002.
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und Praxis. Godesberg, Mönchengladbach 2003, S. 389-406.
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Kofler-Westergren, B., Klopf, J., Mitterauer, B.: Die Handlungsstile der Akzeptanz und Verwerfung: Ein Methodischer
Beitrag zur Gefährlichkeitsprognose,
Psychopraxis, 2, 2005, S. 20-25.
Mitterauer B., Kofler B., Griebnitz E.,
Klopf J.: Das Konzept des typischen
delinquenten Handlungsstils. Ein Beitrag zur Methodik der Gefährlichkeitsprognose. Neuropsychiatrie 20, 57-63
(2006)
Mitterauer B.: Die Logik der Relevanz
prognostischer Aussagen: aufgezeigt am
Beispiel der Gefährlichkeitsprognose.
In: Frank C., Harrer G. (Hrsg.): Forensia
Jahrbuch, Bd. 3. Springer, Berlin, Heidelberg, New York 1992, S. 17-28.
Mitterauer B.: Gefährlichkeitsprognose.
In: Neuropsychiatrie, 11, 1997, S. 15-17.
Müller-Isberner R, Jöckel D., Gozalez
Cabeza S.: Die Vorhersage von Gewalttaten mit dem HCR- 20. Forensische
Psychiatrie, Haina 1998.
[10] Müller-Isberner R., Gozalez Cabeza S.,
Eucker S.: Die Vorhersage sexueller
Gewalttaten mit dem SVR-20. Forensische Psychiatrie, Haina 2000.
[11] Schöch H.: Kriminalprognose. In: Dittmann V., Jehle J-M. (Hrsg.): Kriminologie zwischen Grundlagenwissenschaften
und Praxis. Godesberg, Mönchengladbach 2003, S. 407-420.
Univ.-Ass. Dr.phil. Johannes Klopf
Universität Salzburg
Interfakultärer Fachbereich für
Gerichtsmedizin und Forensische
Neuropsychiatrie
[email protected]
Bericht
Report
Neuropsychiatrie, Band 20/Nr. 1, 2006 S. 71–72
Der Maßnahmenvollzug gemäß
§ 21 Abs. 1 und § 21 Abs. 2 StGB
Rückblick und Ausblick
Michael Neider
Bundesministerium für Justiz, Wien
Die Behandlung von psychisch
Kranken Rechtsbrechern im Rahmen
des Strafvollzuges war eine der großen Reformüberlegungen der späten
60er und frühen 70er-Jahre des vorigen Jahrhunderts. Im Zuge der rasanten Fortentwicklung der Erkenntnisse
der Psychologie und Psychiatrie in
dieser Zeit haben bei den Fachleuten
zu einem großen Behandlungsoptmismus geführt. Die Psychiatrischen
Krankenhäuser sollten mit Hilfe dieses neuen Wissens inbesondere im
medikamentösen Bereich offen
geführt werden, die Einschränkun der
persönlichen Freiheit nur mehr und
ausnahmsweise ein kurzes Duchgangsstadium sein. Unter diesen Prämissen war der Gedanke Menschen
die schwere Delikte begangen haben
mit anderen PatientInnen gemeinsam
zu versorgen nicht länger vertretbar.
Der Strafgesetzgeber hat diese
Überlegungen aufgenommen und
sich verpflichtet, psychisch kranke
Rechtsbrecher im Rahmen des Maßnahmenvollzuges zu betreuen. War
bei ihnen die Zurechnungsfähigkeit
gegeben und damit die Verhängung
der Sanktion einer Freiheitsstrafe
gerechtfertigt, so sollten sie, wenn die
Dauer der Freiheitsstrafe nicht ausreichte, darüber hinaus noch unbestimmt angehalten werden können.
Waren es psychisch Kranke so sollten
ihre Behandlung und Rehabilitation
entweder in einer Einrichtung der
© 2006
Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle
ISSN 0948-6259
Justiz mit Krankenhauscharakter
oder in den Öffentlichen Krankenhäusern erfolgen.
Der vorerst schrankenlose therapeutische Optimismus war leider
nicht gerechtfertigt. Die in dieser Zeit
entdeckten Medikamente boten und
bieten keine Gewissheit psychische
Erkrankungen zu heilen, ähnlich wie
bei der Behandlung von anderen
Erkrankungen ist die Medizin weiter
auf der Suche nach Verbesserungen.
Diese Entwicklung musste in den
Bemühungen dem psychisch kranken
Menschen zu helfen auch im Bereich
des Maßnahmenvollzugs ihren
Niederschlag finden.
Die Zahl der hier angegebenen
Menschen ist seit Jahrzehnten kontinuierlich im Steigen begriffen. Waren
im Jahre 1979 106 Personen nach §
21 Abs. 1 StGB und 83 Personen
nach § 21 Abs. 2 StGB untergebracht,
so sind es zum 1. Oktober 2003 296
respektive 279 gewesen. Die Wissenschaft und Praxis bemüht sich in laufenden Untersuchungen eine Erklärung für das Steigen der Zahl der
betroffenen Personen zu finden. Es ist
sicher richtig, dass die Bemühungen
der Strafjustiz psychische Phänomene bei der Klärung von Straftaten
immer genauer zu untersuchen dazu
führt, dass Menschen in den Maßnahmenvollzug eingewiesen werden, bei
denen vor einigen Jahrzehnten solche
Überlegungen keinen Platz fanden.
Es ist auch empirisch belegbar, dass
die strengeren Bestimmungen über
die zivilrechtliche Unterbringung in
Psychiatrischen
Krankenhäusern
nach dem Unterbringungsgesetz
mehr Personen außerhalb des
geschlossenen Bereiches dieser Institution belässt als dies früher der Fall
war. Es ist wie wir aus den Untersuchungen über die psychische Gesundheit der allgemeinen Bevölkerung
wissen auch richtig, dass die Anzahl
der psychischen Erkrankungen in den
letzten Jahrzehnten im Steigen
begriffen ist.
Meines Erachtens ist dies allerdings auch insgesamt keine ausreichende Erklärung für die oben
beschriebene exorbitante Zunahme
von Untergebrachten im Maßnahmenvollzug. Untersucht man die Verweildauer dieser Personen im Maßnahmenvollzug so sieht man, dass
diese ebenfalls kontinuierlich im
Steigen begriffen ist. Dies führt zu
der Frage, ob die seltener werdende
bedingte Entlassung nicht auch ein
gesellschaftliches, im besonderen ein
justizpolitisches Phänomen ist. Die
mediale Auseinandersetzung mit dramatischen Einzelfällen psychisch
kranker Rechtsbrecher hat zu einer
Angst innerhalb der Gesellschaft
geführt, die verständlicherweise auch
die verantwortlichen Entscheidungsträger, im besonderen die Gerichte
und Staatsanwaltschaften, nicht
unberührt ließ.
Das Ziel der mit der Betreuung
und Rehabilitation dieser Menschen
beauftragten Institutionen muss es
sein, mit hoher fachlicher Qualifika-
72
Neider
tion und Verantwortungsbewusstsein
für die Sicherheit der Gesellschaft,
die auftretenden Fragen zu bearbeiten
und zu beantworten.
Eine zentrale Stellung kommt hiebei den Fachleuten aus dem Gebiet
der Psychiatrie und Psychologie zu.
Nur eine für die Gesellschaft nachvollziehbare Darstellung ihrer Erkenntnisse kann zu einem gelasseneren und sachlicheren Umgang mit
diesem Personenkreis führen. Wir
alle wissen, dass von dem allergrößten Teil der Betroffenen nach
entsprechender Behandlung keine
Gefahr ausgeht. Ebenso wissen wir,
dass es einen kleinen Teil von Menschen gibt, bei denen die therapeutischen Interventionen nach derzeitigem Wissenstand die Gefährlichkeit
nicht abbauen können. Die Unterscheidung zwischen diesen beiden
Gruppen ist nur dann glaubwürdig
darstellbar, wenn die zuständigen
Fachleute über eine entsprechende
erkennbare Kompetenz verfügen.
[2]
Dies bedeutet, dass diese PsychiaterInnen und PsychologInnen über
ein ausgewiesenes Fachwissen verfügen müssen. Das Ziel für die Zukunft
muss sein, ihnen durch Fort- und
Weiterbildung universitär und außeruniversitär dieses Wissen zu übermitteln.
[3]
Das Bundesministerium für Justiz
ist bemüht, gemeinsam mit der Österreichischen Ärztekammer Wege für
eine solche Ausbildung zu finden.
[6]
[4]
[5]
Haller R.: Die Unterbringung psychisch
abnormer Rechtsbrecher nach dem
Strafrechtänderungsgesetz. Neuropsychiatrie 20, 23-31 (2006)
Hodgins S.: Gewalt und Kriminalität bei
psychisch Kranken. Neue Erkenntnisse
erfordern neue Lösungen. Neuropsychiatrie 20, 7-14 (2006)
Nedopoil N.: Welchen Beitrag kann die
neuere Prognoseforschung zur Verbesserung der Risikoeinschätzung leisten?
Neuropsyschiatrie 20, 15-22 (2006)
Matschnig T., Frühwald S., Frottier P.:
Suizide hinter Gittern im internationalen
Vergleich. Psychiat Prax 33, 6-13 (2006)
Schanda H., Stompe T., OrtweinSwoboda G.: Psychisch Kranke
zwischen Psychiatriereform und Justiz:
Die Zukunft des österreichischen Maßnahmenvollzugs nach § 21/1 StGB.
Neuropsychiatrie 20, 40-49 (2006)
Literatur
[1]
Haller R., Prunnlechner-Neumann R.:
Forensische Psychiatrie – Die Rolle des
Faches zwischen Medizin, Justiz und
Öffentlichkeit. Neuropsychiatrie 20, 1-3
(2006)
Sektionschef Dr. Michael Neider
Leiter der Strafvollzugssektion
Bundesministerium für Justiz
[email protected]
Fallbericht
Case Report
Neuropsychiatrie, Band 20, Nr. 1/2006, S. 73–74
Ödipale Konstellation im Prodromalstadium
einer schizophrenen Psychose
Reinhard Haller und Roland Wölfle
Medizinische Universität Innsbruck, Institut für Suchtforschung, Frastanz
Schlüsselwörter:
Einleitung
Ödipuskonstellation – Schizophrenie –
Forensische Psychiatrie
Keywords:
Oedipal Constellation – Schizophrenia –
Forensic psychiatry
Ödipale Konstellation im Prodromalstadium einer schizophrenen
Psychose
Am Beispiel eines Falles mit kompletter Ödipuskonstellation (Sexualverkehr mit der Mutter, Tötung des
Vaters) im Vorfeld einer schizophrenen
Psychose wird die Bedeutung der ödipalen Thematik im Grenzbereich zwischen schwerer Neurose, BorderlinePersönlichkeitsstörung und Schizophrenie diskutiert.
Oedipal Constellation in the Prodromal stage of a Schizophrenic
Psychosis
The significance of oedipal issues
on the borderline between severe neurosis, borderline personality disorder, and
schizophrenia is discussed using the
example of a patient with oedipal constellation (had sexual intercourse with
his mother, killed his father) in the prodromal stage of schizophrenic psychosis.
© 2006
Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle
ISSN 0948-6259
Die besonders von psychoanalytischer Seite bearbeitete Ödipusthematik
spielt nicht nur bei Neurosen, sondern
auch bei Persönlichkeitsstörungen und
Psychosen eine bedeutsame Rolle.
Während die unzureichende Bewältigung der ödipalen Situation nach dem
psychoanalytischen Modell Neurosen
hervorrufen kann, disponiert sie in der
Persönlichkeitsentwicklung zu einer
schizoiden, zwischen Omnipotenz
(Mord am Vater) und Verschmelzungssehnsucht (Ehe mit der Mutter) pendelnde Struktur, wie sie vor allem beim
Borderline-Syndrom zum Ausdruck
kommt [3]. Bei diesem können entsprechend der mangelnden Integration
positiver und negativer Objektanteile
und infolge unzureichender innerpsychischer Kontrollmechanismen schwere Aggressionshandlungen das klinische Bild prägen. In psychodynamischer Sicht wird die Borderline-Problematik als präödipale Störung, die
zwischen Psychose und Neurose angesiedelt ist, verstanden. Die auf triebhafte Bedürfnisse beschränkte gute Realitätserkennung des Neurotikers, welche
mit der Affektorganisation des Psychotikers kombiniert ist, ergibt die explosive Mischung der Boderline-Persönlichkeit [6]. Gerade bei männlichen
Borderline-Patienten wird die ödipale
Thematik oft sehr spannungsgeladen
beschrieben, sodass Elternfiguren mit
heftigen Emotionen und aggressiven
Übertragungen konfrontiert sein können [4].
Auch bei juvenilen Psychosen
kann es zu unbeherrschtem Ausagieren
der ambivalenten Affekte kommen.
Als zusätzliche Komponente imponieren bei einer derartigen Konstellation
eher unspezifische psychotische
Symptome wie Realitätsverlust, überwertige Ideen, paranoide Fixierungen
sowie Affekt- und Emotionsstörungen.
Am folgenden Fallbeispiel werden die
Bedeutung des Ödipuskomplexes bei
einer Borderline-Persönlichkeitsstörung bzw im Vorfeld einer schizophrenen Psychose und die Schwierigkeit
der diagnostischen Zuordnung diskutiert.
Kasuistik
Ein 24jähriger Kunststudent, dessen Mutter und Großmutter schon
wegen endogener Psychosen stationärpsychiatrisch behandelt wurden,
erschoss aus dem Hinterhalt seinen
Vater. Als Motiv führte er vorerst an,
dass der Vater die Familie seit Jahren
tyrannisiert habe und er als Beschützter
der Mutter und des jüngeren Bruders
handeln musste. In weiteren Gesprächen berichtete er, dass er immer
schon extrem eifersüchtig auf den
Vater gewesen sei. Schon als Kind
habe er sich ersehnt, dass der Vater
nicht mehr da sei und er die Mutter für
sich allein besitzen könne. Mehr und
mehr habe er diese auch sexuell
begehrt, was im Alter von 16 Jahren zu
einem über Stunden dauernden Vergewaltigungsversuch an seiner Mutter
führte. Dies sei für ihn ein wichtiger
Schritt gewesen, um ein „Mann” zu
werden und sich gegen den Vater
74
Haller, Wölfle
durchzusetzen. Zwei Jahre später
attackierte er, ohne jegliche Provokation und ohne erkennbares Motiv, seinen Vater mit einem Messer. Er wurde
in eine psychiatrische Klinik eingewiesen, wo man eine Borderline-Persönlichkeitsstörung diagnostizierte, differentialdiagnostisch aber auch eine
beginnende, symptomfreie Schizophrenie in Erwägung zog. Die verordneten Neuroleptika setzte der Patient
rasch ab, eine Familientherapie wurde
nach wenigen Sitzungen abgebrochen.
Das Rivalitätsverhältnis zu der als
übermächtig und feindselig erlebten
Vaterfigur wurde in der Folge auf
künstlerischem Gebiet geradezu exzessiv fortgesetzt. Am Tattag lud der
inzwischen bei seiner Freundin lebende Mann seinen Vater zum Abendessen, welches der Aussöhnung dienen
sollte, ein. Ohne dass es zu einer Auseinandersetzung gekommen wäre,
tötete er gezielt den ahnungslosen
Vater.
Die medizinische Vorgeschichte
des Täters war nicht auffallend. Im
psychopathologischen Befund wurden
Konzentrations- und Affektstörungen,
jedoch keine produktiv-psychotischen
Symptome festgestellt. In der Testpsychologie (Rorschach, Wartegg, MMPI,
FPI, HAWIE, FVF-A, WDG) ergab
sich ein überdurchschnittlicher Intelligenzquotient. Hinweise für eine hirnorganische Störung oder eine psychotische Erlebnisverarbeitung fanden sich
nicht. Die projektiven Testverfahren
wiesen auf Kastrationsängste, übersteigertes Selbstbewusstsein bei gleichzeitigem Gefühl innerer Leere, emotionale Labilität, erhöhte Sensibilität, Schizoidie, übertriebene Selbstbehauptung
mit narzisstischen Zügen sowie auf
Tendenzen zur Missachtung sozialer
Normen hin. EEG und CCT waren normal. Es wurde eine schizotypische Persönlichkeitsstörung (DSM-IV 301.22,
ICD-10 F21) diagnostiziert. Der
Patient wurde in eine Anstalt für psychisch kranke Straftäter eingewiesen,
wo bei ihm nach einem Jahr formale
Denkstörungen, Wahnideen und akustische Halluzinationen auftraten,
sodass die Diagnose einer paranoid-
halluzinatorischen
Schizophrenie
(DSM-IV 295.30, ICD-10 F20.00)
gestellt wurde. Ein chronisch-schubförmig verlaufendender psychotischer
Prozess prägte in weiterer Folge das
klinische Bild. Während einer postpsychotischen Depression suizidierte
sich der Patient.
Diskussion
Der Fall beinhaltet die komplette
Ödipusszenerie, nämlich sexuelle
Besitzergreifung der Mutter und
Tötung des Vaters. Für die differentialdiagnostische Zuordnung ergeben sich
drei Möglichkeiten: Für die Bluttat
könnten in erster Linie psychodynamische Aspekte mit libidinösem Begehren der Mutter und rivalisierendem
Verhalten gegenüber dem Vater mit
negativem, von Wut und Hass besetztem Vaterobjekt in Frage kommen [2].
Der Sohn-Mutter-Inzest und die ausgelebte Aggression gegen den Vater dienten dann im Sinne eines forcierten
positiven Ödipuskomplexes nicht nur
der Bewältigung existenziell bedrohlicher, tieferliegender Ängste, sondern
wären auch als Abwehrmechanismus
gegen eine psychotische Entgleisung
zu betrachten [1].
Weiters ist an eine Borderline-Persönlichkeitsstörung bzw schizotype
Persönlichkeitsstörung mit deformiertem Über-Ich, mangelnder Empathiefähigkeit, emotionaler Instabilität,
Impulsivität, unangemessene Wut und
paranoiden Vorstellungen zu denken,
bei welcher die verdichtete prägenitale
und genitale Aggression unweigerlich
auf den ödipalen Rivalen projiziert
wird. Die besonders im künstlerischen
Wettstreit zum Ausdruck kommende
Rivalität wäre dann als eine ins Riesenhafte gesteigerte Kastrationsangst,
welche die adäquate Lösung des ödipalen Konfliktes unmöglich macht, zu
interpretieren. In diesem Fall wäre
bezüglich der Bluttat eine kurzfristige
psychotische Dekompensation im Sinn
einer bei Borderline-Syndromen oft zu
beobachtenden „Minipsychose“ nicht
auszuschließen. Diese entfalten sich
besonders häufig in der Übertragungssituation, wenn auf Konflikte mit
infantilen Mustern (zB magischen
Omnipotenzerlebnissen), welche ursprünglich der Bewältigung des Traumas dienen sollten, reagiert wird [5].
Der weitere Verlauf der Störung
spricht aber dafür, dass der ausgelebte
ödipale Konflikt eine psychosewertige
Symptomatik im Frühstadium einer
vorerst symptomarm verlaufenden
Schizophrenie darstellt. Bei dieser
Zuordnung weist der Fall darauf hin,
dass das unkontrollierte Ausagieren
einer ödipalen Dynamik und die fehlende Abwehr der ödipalen Strebungen
eine psychotische Entwicklung anzeigen können, auch wenn sich zu diesem
Zeitpunkt sonst keine oder nur wenige
schizophrenietypische
Symptome
objektivieren lassen.
Literatur
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[2]
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triangulation, and oedipal trauma. 2000;
Am-J-Psychoanal. 2000; 60/2, 63-176
Univ.-Prof. Dr. Reinhard Haller
Universitätsinstitut für Suchtforschung /
Krankenhaus Maria Ebene
Frastanz
[email protected]
Fallbericht
Case Report
Neuropsychiatrie, Band 20, Nr. 1/2006, S. 75–78
Polypsychotische Symtomatik bei
beidseitigem Thalamusinfarkt
Klaus Isenhardt, Elke Krüger, Felix Pfeffer und Michael Grube
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Städt. Kliniken Ffm-Höchst, Frankfurt a. M.
Schlüsselwörter:
Organische Psychose – Thalamusinfarkt
ly organic cause of the psychosis described possible pathogenetic influences of
psychodynamic and endogenous factors
have to be considered.
Keywords:
Organic psychosis – thalamic infarction
Einleitung
Polypsychotische Symptomatik bei
beidseitigem Thalamusinfarkt
Thalamusinfarkte können zu organisch bedingten Psychosen führen. An
einem Fallbeispiel werden das Auftreten und der Verlauf einer solchen organischen Psychose nach beidseitigen
Thalamusinfarkten dargestellt. Beim
diagnostischen Vorgehen sind psychopathologische und somatische Aspekte
in der Zusammenschau wegweisend
gewesen. Trotz der primär organischen
Genese der beschriebenen Psychose
sind mögliche pathoplastische Einflüsse
psychodynamischer und endogener
Faktoren zu berücksichtigen.
Polypsychotic Manifestations after
Bilateral Thalamic Infarction
Organic psychoses can be induced
by thalamic infarctions. Onset and course of a psychosis which has occurred
after bilateral thalamic infarctions are
described. For the diagnostic proceeding the combined view on both
psychopathological and somatic factors
has been crucial. In spite of the primari© 2006
Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle
ISSN 0948-6259
Die meisten psychiatrischen Syndrome sind grundsätzlich unspezifisch
bezüglich ihrer ätiologischen Zuordnung. Dies gilt gerade auch für Syndrome, die dem Bild der sogenannten endogenen Psychosen entsprechen. Nicht
selten sind schizophrenomorphe, affektive oder neurotiforme Zustandsbilder
hirnorganischer Genese (zumindest partiell), klinisch-neurologische Auffälligkeiten können dabei fehlen.
Aus der Literatur ist bekannt, dass
auch nach Thalamusläsionen psychotische Zustandsbilder auftreten können.
Aufgrund der besonderen psychopathologischen Ausprägung eines Falles mit bilateraler Thalamusläsion
haben wir uns entschlossen, die sich für
die psychiatrische Diagnostik und
Behandlung ergebenden Erwägungen
in einer Kasuistik darzustellen.
Der klinische Fall
Am 24.12.1998 kam die 50-jährige Frau G. zur stationären Aufnahme
in unsere Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie. Die Eltern der Pat.
hatten sie schreiend in ihrer Wohnung
angetroffen, Frau G. hatte am Boden
gelegen und wirr gesprochen. In der
Aufnahmesituation zeigte sich die Pat.
sehr erregt, verkannte Personen und hal-
luzinierte szenisch. Das Denken war
zerfahren, teilweise fand sich sogar
Sprachzerfall. In einem notfallmäßig
durchgeführten Computertomogramm
des Kopfes zeigte sich ein Thalamusinfarkt rechts.
Die Pat. war bereits seit Mai 1998 in
ambulanter psychiatrischer Behandlung
gewesen wegen rezidivierender depressiver Verstimmungen. Sie lebte alleine
in einer eigenen Wohnung im Haus, in
dem auch ihre Eltern wohnten und war
Angestellte im kaufmännischen Bereich.
In den ersten Tagen nach Aufnahme
fielen im psychischen Befund insbesondere Perseverationen auf, im weiteren
zeigte sich vor allem ein affektlabiles
Bild. Im Verlauf durchgeführte MRTAufnahmen ergaben beidseitige Thalamusinfarkte rechts mehr als links in den
zentromedialen Anteilen um den 3. Ventrikel herum (siehe Abb. 1). Ein durchgeführtes Hirn-Spect zeigte Minderperfusionen in den frontalen Kortexarealen. (siehe Abb. 2). In der MR-Angiographie stellten sich zu diesem
Zeitpunkt keine Auffälligkeiten der
Gefäße dar. Die Lumbalpunktion ergab
einen unauffälligen Befund. Laborchemisch war der ANA-Wert erhöht
(1/320), die BSG war mit 32/46 mäßiggradig erhöht (CRP 0,7 mg/dl, Hb 13,3
g/dl). Weitere relevante Auffälligkeiten
bei den laborchemischen Untersuchungen waren nicht festzustellen, insbesondere auch keine Lupusantikörper. Echokardiographie und Doppler-Sonographie der hirnversorgenden Arterien
zeigten einen Normalbefund. Im EEG
fanden sich keine Auffälligkeiten. Frau
G. wurde anfangs niedrig dosiert mit
76
Isenhardt, Krüger, Pfeffer, Grube
Abbildung 1: Bilateraler Thalamusinfarkt im MRI
Abbildung 2: Minderperfusion frontaler Cortex rechts im SPECT
Haloperidol behandelt, im weiteren bei
agitiert-depressivem Bild mit Doxepin.
Nach einer anschließenden einmonatigen Rehabilitation in einer neurologischen Fachklinik erfolgte die Entlassung nach Hause.
Im Oktober 1999 kam Frau G. zur
Wiederaufnahme mit einer vorwiegend
depressiven Symptomatik. Kennzeichen einer leichten organischen Persönlichkeitsstörung mit Affektlabilität und
sehr umständlich-ausschweifender Ausdrucksweise zeigten sich aber auch
deutlich. Die Behandlung erfolgte
zunächst teilstationär. Kurze Zeit nach
Beginn einer Behandlung mit dem Anti-
depressivum Maprotilin entwickelte
sich jedoch eine zunehmende Agitiertheit mit sexueller Enthemmung.
Schließlich wurde eine Behandlung auf
der geschützten Station erforderlich.
Hier spitzte sich das Krankheitsbild
weiter zu, Frau G. bot schwere Erregungszustände mit Phasen grotesker
sexueller Enthemmung. Zu dieser Zeit
kam es zu einem massiven Anstieg der
BSG (bis 82/90) (CRP 2 - 4 mg/dl, Hb
11 g/dl), auch fand sich eine pathologische Eiweißelektrophorese, der ANATiter blieb bei 1/320. Frau G. musste
hochdosiert neuroleptisch behandelt
werden, reagierte hierauf jedoch emp-
findlich und entwickelte ein ausgeprägtes Parkinsonoid. Nach Abklingen der
psychotischen Symptomatik wurden
die Neuroleptika ausgeschlichen, und es
blieb ein asthenischer Residualzustand
mit den bekannten Symptomen der
organischen Persönlichkeitsstörung
(Affektlabilität, Umständlichkeit, verminderte allgemeine Belastbarkeit).
Nach Abklingen der akuten psychotischen Phase wurden nochmals MRT
des Schädels sowie Lumbalpunktion
durchgeführt. In der Bildgebung zeigten
sich keine relevanten Veränderungen zu
den Vorbefunden, bei der Lumbalpunktion fand sich jedoch eine Schranken-
Polypsychotische Symptomatik bei beidseitigem Thalamusinfarkt
störung. Eine Psychopharmakotherapie
war schließlich nicht mehr indiziert.
Nach Maßnahmen der Aktivierung
wurde die Pat. im März 2000 aus unserer Klinik entlassen. Am 27.06.2000
wurde sie erneut in die Klinik eingeliefert. Sie war psychomotorisch sehr
erregt, redete verwirrt und perseverierend. Fremdanamnestisch war zu erfahren, dass sich der Zustand innerhalb kurzer Zeit erheblich verschlechtert hatte.
In der Klinik zeigte sich weiterhin
ein Bild mit partieller Desorientiertheit,
ängstlicher Getriebenheit, psychomotorischer Unruhe und deutlicher Distanzlosigkeit. Die BSG lag bei 39/58 (CRP
0,4 mg/dl, Hb 13 g/dl), der ANA-Titer
war 1/160. Die Lumbalpunktion ergab
keinen pathologischen Befund. Eine
erneut durchgeführte Computertomographie des Kopfes zeigte keinen neuen
Befund. Die BSG stieg im Verlauf noch
auf 55/100 an (CRP 1,7 mg/dl, Hb 12
g/dl).
Psychopathologisch änderte sich
das Bild im Verlauf zu einer vorwiegend
ängstlich-depressiven Verfassung, es
traten Grübelneigung und abnorm kreisende Gedankengänge auf. Die weitere
Diagnostik inklusive erneuter kranialer
MRT, erweiterter Gerinnungsdiagnostik
und Muskelbiopsie zum Ausschluß
einer Vaskulitis ergab keinen signifikanten pathologischen Befund. Die Psychopharmakotherapie gestaltete sich
äußerst schwierig, versucht wurden
Antidepressiva vom SSRI-Typ, Benzodiazepine, niederpotente Neuroleptika
wie Melperon und auch Sulpirid, ferner
Carbamazepin. Als es dann erneut zu
einer wahnhaften Symptomatik mit
Verfolgungserleben, ausgeprägter Unruhe und verstärkter Affektlabilität kam,
wurde eine niedrig dosierte Haloperidolmedikation begonnen, die zu einem
nicht tolerablen Parkinsonoid führte, so
dass Clozapin zum Einsatz kam, flankiert von Valproinsäure. Hierunter kam
es schließlich zu einer ausreichenden
Stabilisierung. Eine Entlassung nach
Hause konnte im Februar 2001 erfolgen, nachdem eine ambulante pflegerische Versorgung organisiert worden
war. Eine gesetzliche Betreuung war
zwischenzeitlich eingerichtet worden.
Diskussion
Der geschilderte Fall zeigt eine
Patientin, welche im Dezember 1998
abrupt eine akute polymorphe psychotische Symptomatik entwickelte. Vorausgegangen waren seit einigen Monaten
depressive Verstimmungen. Im Verlauf
zeigten sich wechselnde psychotische
Verfassungen, die teilweise vorwiegend
paranoid-halluzinatorisch waren, teilweise in erster Linie von schweren Erregungszuständen, auch mit massiver
sexueller Enthemmung, geprägt waren,
über längere Zeiträume dominierten
aber auch ausgeprägte ängstlich-depressive Zustandsbilder. Die Psychopharmakatherapie gestaltete sich äußerst
schwierig, da die Patientin Thymoleptika wie auch Neuroleptika schlecht vertrug (unter Thymoleptika Unruhezustände und Induktion psychotischen
Erlebens, unter Neuroleptika ausgeprägte Neigung zum Parkinsonoid).
Die Somatodiagnostik ergab als
sicheren Befund beidseitige Thalamusinfarkte (rechts mehr als links). Eine
Zunahme der vaskulären Schädigung
im Thalamus konnte allerdings im Verlauf nicht festgestellt werden. Auffällig
war auch eine im Verlauf immer wieder
erhöhte BSG. Hochgradige psychopathologische Auffälligkeiten korrelierten
teilweise, jedoch nicht durchgängig mit
deutlich erhöhter BSG. Bis auf einen
leicht- bis mäßiggradig erhöhten ANATiter (1/320) und die einmalige Feststellung einer Schrankenstörung im Liquor
im Januar 2000 ergaben sich jedoch keine Befunde, die eine Entzündung im
Gehirn, insbesondere eine Vaskulitis,
erhärtet hätten. Die psychotische Symptomatik bot schon ein mehr oder weniger deutliches hirnorganisches Gepräge
(Verwirrtheiten, szenische Halluzinationen, exzessive sexuelle Enthemmungen), über längere Zeiträume hinweg
dominierten jedoch endomorphe Symptome (depressive Verstimmung, Verfolgungserleben).
Nur der Verlauf insgesamt zusammen mit der somatopsychiatrischen
Diagnostik ergab die sichere Diagnose
einer hirnorganischen Psychose. Als
Ursache sind hier in erster Linie die
77
beidseitigen Thalamusinfarkte zu nennen. In der Literatur sind ähnliche Fälle
beschrieben.
Zur Genese psychotischer Zustandsbilder bei Thalamusinfarkten ist
folgendes erwähnenswert: Die Unterkerne des großen Nucleus medialis des
Thalamus projizieren u.a. in den präfrontalen (Area 9, 10, 24 und 32) und in
den orbitofrontalen Kortex (Area 11, 12
und 47), ihre Afferenzen erhalten sie aus
dem Hypothalamus und den Ventralkernen. Diese thalamo-frontalen Kreisläufe
(interdependent neuronal circuits) werden mit der affektiven Grundstimmung
und dem Gedächtnis sowie der Fähigkeit, Zeit abzuschätzen, in Verbindung
gebracht [7]. Historisch versuchte man
sich diese Zusammenhänge zunutze zu
machen, in dem man durch präfrontale
Leukotomien bei Patienten mit schweren Erregungszuständen eine allgemeine Gleichgültigkeit und Verflachung der
Persönlichkeit zu erreichen versuchte,
wie sie ähnlich auch auf der stereotaktischen Zerstörung des medialen Kernbezirks des Thalamus resultiert. Affektstörungen, Orientierungsstörungen und
psychomotorische Unruhe wurden
zunächst mehrfach bei Thalamusläsionen beschrieben, im weiteren auch
psychotische Symptome [4]. Diese
Symptome konnten gut von der thalamischen Demenz abgegrenzt werden
und zeigten somit ein weiteres Spektrum neuropsychiatrischer Symptombildung. Van Bogart et al. (1965) schilderten einen Fall mit epileptischen
Anfällen und paranoidem Delir mit
mystischen und erotischen Themen
sowie visuellen und akustischen Halluzinationen bei bilateraler Thalamusdegeneration im Zuge einer Multisystemerkrankung. Diese Fallbeschreibung
wie auch andere machten deutlich, dass
die neuropsychiatrischen Symptome
bei bilateralen Affektionen des Thalamus erheblich prominenter sind als bei
unilateralen. Bogousslavsky et al.
(1988) berichteten von einer Patientin,
die nach einem rechtsseitigen thalamischen Infarkt ein maniformes Delir
zusammen mit einem dem Frontallappensyndrom ähnlichen Bild entwickelte
und in einer SPECT-Untersuchung eine
78
Isenhardt, Krüger, Pfeffer, Grube
deutliche Verminderung des zerebralen
Blutflusses der zugehörigen frontalen
Hirnregion hatte. Baron et al. (1986 und
1989) haben bei Patienten mit ipsilateralem Thalamusinfarkt in PET-Untersuchungen kortikalen Hypometabolismus
gesehen und mit neuropsychologischen
Defiziten korrelieren können. In
SPECT-Untersuchungen konnten Szelier et al. (1991) zeigen, dass Infarkte
der medialen thalamischen Kerne zu
Hypoperfusionen der Frontallappen
und Basalganglien führen. Mc Gilchrist
et al. demonstrierten 1993 erstmals
einen Fall von akut beginnender zyklothymer Psychose mit klar getrennter
manischer und depressiver Phase nach
bilateralem Thalamusinfarkt. Es zeigten
sich Hypoperfusionen beider Frontallappen. Die zusätzlich aufgetretenen
Symptome von periodischer Hypersomnie, Hyperphagie und Hypersexualität erinnerten an das Kleine-LevinSyndrom. Varma et al. (1994) betonten
mit einer Zusammenschau der bis dahin
veröffentlichten Fälle, dass nur die
rechtsseitigen Thalamusläsionen zu
maniformen Exazerbationen führten.
Bei der beschriebenen Pat. zeigten
sich bilaterale zentromediale Thalamusinfarkte. Die Gefäßversorgung der
medialen Thalamusanteile wird von den
Aa. thalamoperforantes posteriores
erbracht, die aus den Aa. posteriores
hervorgehen. Als Gefäßvariante entspringen die Aa. thalamoperforantes
posteriores aus einer gemeinsamen
Arteria basilaris communicans aus dem
Basilariskopf. Als Folge einer Basilariskopfembolie können dann bilaterale
mediale Thalamusinfarkte entstehen,
wie wir in diesem Fall annehmen.
Flüchtige Embolien des
Basilariskopfes sind nicht selten,
ätiologisch sind meistens kardiale oder
weniger oft proximale vertebrobasiläre
Embolien verantwortlich. Mögliche
Ursachen sind auch lokale Makroangiopathien. Die umfassenden Untersuchungen hinsichtlich der Schlaganfallursache zeigten bei dieser Pat. keinen
richtungsweisenden Befund, was die
kardio-embolische Ursache am wahrscheinlichsten macht.
Neben den Thalamusinfarkten fie-
len bei der Pat. jedoch immer wieder
eine teilweise deutlich erhöhte BSG
sowie auch erhöhte ANA-Titer auf.
Wenngleich sich die Diagnose eines
entzündlichen ZNS-Prozesses, z.B. bei
Lupus erythematodes, nicht weiter
erhärten ließ, so muß doch offen bleiben, inwieweit ein schwer fassbarer entzündlicher Prozess möglicherweise die
psychotischen Symptome moduliert
haben könnte. Die Patientin wies keine
besonderen Risikofaktoren für Gefäßerkrankungen auf.
Die organische Genese der beschriebenen Psychose steht außer Zweifel. Hierfür sprachen auch die im HirnSpect sichtbaren Minderperfusionen der
frontalen Kortexareale, die mit vorbeschriebenen Fällen übereinstimmte
(Abb. 2, [5,6]). Damit werden jedoch
andere Faktoren wie z.B. Dispositionen
zu endogenen Psychosen oder psychodynamische Momente nicht irrelevant.
Die Thalamusschädigung könnte z.B.
eine endogene Krankheitsbereitschaft
verstärken, sie dürfte auch normale psychische Abwehrmechanismen schwächen. Hierdurch werden Verarbeitungsmöglichkeiten bei bestehenden inneren
und äußeren Konflikten reduziert. Wie
sich im Verlauf herausstellte, wurde die
Patientin belastet durch den Tod des
Vaters bei nicht erfolgter Ablösung aus
dem Elternhaus, ferner durch die Beziehung zu einem verheirateten Mann und
im weiteren auch durch den Verlust
ihres Arbeitsplatzes. In dem von uns
geschilderten Fall ist von einer deutlichen Interaktion der hirnorganischen
Ebene mit der psychodynamischen
Ebene auszugehen. Ein modulierender
Einfluß endogener Faktoren ist ebenfalls denkbar.
Fazit
Unter den Ursachen organischer
Psychosen sind auch Thalamusinfarkte, insbesondere bilateral, zu nennen. Nicht nur unmittelbar nach dem
Infarktereignis ist mit erheblichen
psychopathologischen Veränderungen, auch endomorpher Art, zu rechnen. Relativ spezifische Kriterien hir-
norganischer Veränderungen (z.B.
Verwirrtheit, szenische Halluzinationen) können auch fehlen, insbesondere bei der Querschnittsdiagnose.
Bildgebende Verfahren (CCT, MRT)
sind richtungsweisend. Eine frühzeitige Diagnose ist für eine optimale
Therapie wesentlich.
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113-115), British Journal of Psychiatry 164
(1994) 124-125
Dr. Klaus Isenhardt,
Oberarzt der Neurologische Klinik,
Klinikum Aschaffenburg.
[email protected]
Hans-Strotzka-Preis 2005
Pro mente austria, der Österreichische Dachverband
der Vereine und Gesellschaften für Psychische und
Soziale Gesundheit, hat 2002 einen Preis für besondere
Verdienste auf dem Gebiet der Sozialpsychiatrie ins Leben
gerufen. Dieser Preis wurde nach Universitätsprofessor
Dr. Hans Strotzka (1917-1994) benannt und wird alle drei
Jahre an mehrere Persönlichkeiten vergeben, die für die
Sozialpsychiatrie oder die Reform der Psychiatrie in
Österreich Bedeutsames geleistet haben.
Hans Strotzka, dessen Name heute vorwiegend in
Zusammenhang mit der Psychoanalyse gebracht wird,
bezeichnete sich selbst zeitlebens als Sozialpsychiater. Als
Vertreter einer therapeutisch orientierten Sozialpsychiatrie
sah er in ihr eine wichtige Aufgabe. Lange vor der in
Deutschland und in Österreich einsetzenden Reform der
Psychiatrie formulierte er bereits die Leitlinien für eine
moderne Psychiatrie. Sein Buch „Einführung in die
Sozialpsychiatrie“ aus dem Jahr 1965 stellt auch heute
noch eine Basisliteratur für diesen Paradigmenwechsel
und neuen Zugängen in der Behandlung psychisch
Kranker dar.
Preisträger und Jury waren von der transparenten Eleganz
und der Metaphorik dieses Preises begeistert.
v. l. n. r.: Mag. I. Rath, Prof. Dr. J. Wancata, OA Dr. P.
Stöger, Mag. Ch. Rachbauer, Hofrat Prim. Doz. Dr. W.
Schöny, Prof. Dr. U. Meise
Als einen Höhepunkt der Psychiatrieenquete – „Die
Zukunft der österreichischen Sozialpsychiatrie: Die
Helsinki-Konferenz und ihre Auswirkungen“ – die von
pro mente austria gemeinsam mit der Österreichischen
Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie veranstaltet wurde, konnte am 11. November in Linz zum zweiten
Mal der Hans-Strotzka-Preis an drei verdiente Persönlichkeiten der österreichischen Psychiatrie vergeben werden.
Magistra Ingrid Rath hat sich als langjährige Vorsitzende von HPE-Österreich besonders um die Anliegen der
Angehörigen verdient gemacht und bewirkt, dass die
„Hilfe zur Selbsthilfe“ in der Psychiatrie als eine Leitlinie
langsam Einzug hält.
Auch 2005 kam der Hans-Strotzka-Preis aus der
Werkstatt des „Hauses der Künstler“ in Gugging
(www.gugging.at). Wurde 2002 den drei Preisträgern, den
Universitätsprofessoren Dr. Gustav Hoffmann, Dr. Hartmann Hinterhuber und Dr. Heiz Katschnig, ein von Johann
Garber bemaltes Fragment aus den Fenstergittern des
berüchtigten Kinderhauses des Psychiatrischen Krankenhauses Gugging – als Zeichen ihres Beitrages zur Überwindung der kustodialen Psychiatrie – übergeben, stellt
der Preis 2005 einen Quader aus Plexiglas dar. Seine
Grundlage bildet die Zeichnung von Oswald Tschirtner
mit dem Titel „Ein Hochhaus“. TagungsteilnehmerInnen,
Magister Christian Rachbauer, Geschäftsführer von
pro mente Oberösterreich hat nicht nur den größten Träger
sozialpsychiatrischer Einrichtungen und Dienste in Österreich mit aufgebaut, sondern auch als Nicht-Psychiater
behutsam neue Paradigmen, wie z. B. das „Empowerment“ modellhaft umgesetzt.
Dr. Peter Stöger, Oberarzt am Donauklinikum
Gugging, hat sich um einen weißen Fleck auf der Landkarte der psychiatrischen Versorgung – nämlich die Situation der untehaltspflichtigen Kinder von psychisch
erkrankten Eltern – verdient gemacht. Durch seinen Beitrag zu deren Betreuung wird diese Gruppe von Betroffenen langsam von der Sozialpsychiatrie wahrgenommen.
In Memoriam
In Memoriam
Neuropsychiatrie, Band 20, Nr. 1/2006, S. 80
Chemie als hohe Kunst
Zum Tod von Leo Henryk Sternbach
Alex Bänninger1
Mit Librium und Valium öffnete sich
der Pharmazie und Medizin vor 45 Jahren
eine bis dahin ungeahnte Welt. Die Entdeckung der Wirkstoffklasse der Benzodiazepine verdanken wir Leo Henryk
Sternbach. Er prägte für Forschung und
Therapie eine neue Ära und mehrte für
Roche nachhaltig den wirtschaftlichen
Erfolg. Die einzigartige Forschungsarbeit
manifestiert sich in 122 Publikationen,
241 Patenten, der Carl-Mannich-Medaille der Deutschen Pharmazeutischen
Gesellschaft, dem Chemical Pioneer
Award des American Institute of Chemists, der Aufnahme in die National
Inventors Hall of Fame in Akron und in
den Ehrendoktoraten der Johann-Wolfgang-Goethe-Universität in Frankfurt am
Main, der Technischen Universität Wien
und des Centenary College in Hackettstown, New Jersey.
Das Leben Sternbachs ist faszinierend und berührend, überstrahlt von Herzenswärme, gemeistert mit einer optimistischen Willensstärke und getragen von
der Besessenheit des Forschens. Der
berufliche Ernst verband sich mit feinem
Humor und der Fähigkeit, über sich selber zu lachen. Er liebte das direkte Wort
und nahm in Kauf, dass es treffen konnte;
der Charme der ehrlichen Bescheidenheit
milderte die Wirkung.
Sternbach wurde am 8. Mai 1908 als
Sohn eines polnisch-jüdischen Apothekers und einer ungarischen Jüdin in Abbazia geboren, dem heute kroatischen Opatija. Der damals mondäne Kurort an der
Adria gehörte bis 1918 zur österreichischungarischen Monarchie und wurde dann
© 2006
Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle
ISSN 0948-6259
1
italienisch. Deshalb wechselte Sternbach
ins Gymnasium nach Villach. Die Familie übersiedelte wenig später unter
wesentlicher Verschlechterung der ökonomischen Verhältnisse nach Krakau, wo
der Vater mühevoll eine Ghetto-Apotheke betreiben konnte. Der junge Sternbach
lernte Polnisch, bestand die Matura und
konnte, obwohl Juden eigentlich nicht
zum Studium zugelassen waren, als Sohn
eines Apothekers Pharmazie studieren.
Nach dem Examen setzte sein an der
Krakauer Universität lehrender Onkel
durch, dass Sternbach sein Traumfach
Chemie belegen und darin 1931 doktorieren konnte. Antisemitische Strömungen
verhinderten eine längere Assistentenzeit.
Ein Stipendium erlaubte den Umzug
nach Wien, doch eine akademische Laufbahn scheiterte auch dort an der Judenfeindlichkeit. Die Wende kam mit einem
Vortrag Leopold Ruzickas von der ETH
Zürich, den der junge Chemiker in Wien
gepackt hörte. Er bat um eine Postgraduate-Anstellung. Das schnelle Ja brachte
Sternbach 1937 in die Schweiz.
Zürich erwies sich auch privat als
bestimmend. Sternbach vertiefte seine bis
ins höchste Alter gepflegte Leidenschaft
für Bridge. Er unternahm Berg- und Skitouren. Und das Wichtigste: Er verliebte
sich in die 18-jährige Herta Kreuzer, die
Tochter seiner Zimmervermieterin. Es
wurde eine lebenslang glückliche Ehe
und mit den beiden Söhnen, den Schwiegertöchtern und fünf Großkindern eine
harmonisch auf den engen Zusammenhalt bedachte Familie.
Auch an der ETH Zürich gab es Zirkel, die gegen die Juden agierten. Ruzikka ermöglichte Sternbach - wie vielen
anderen seiner Glaubensgenossen – eine
interessante Forschungstätigkeit und ver-
mittelte ihm bei Roche eine Anstellung als
Chemiker. Das Basler Unternehmen war
eines der wenigen mit einer aktiven prosemitischen Personalpolitik. Im Rahmen
eines Schutzprogramms für Juden konnten die Sternbachs 1941 nach Nutley bei
New York übersiedeln, um dort bei der
amerikanischen Niederlassung des Unternehmens die Forschung aufzubauen.
Eine erste überragende Leistung
gelang Sternbach in den vierziger Jahren
mit der synthetischen Herstellung von
Biotin. Er stieg damit auf in die Elite jener
kreativen Chemiker, die auf riskanten
Pfaden von der Genialität berührt werden.
Sternbach war nach eigener Aussage
beseelt vom Gedanken, dem "leidenden
Teil der Menschheit" zu helfen, und
erklärte seine Erfolge mit der Liebe zu
seinem Fach und der völligen Hingabe,
"wie sich auch dem wahren Künstler
eigen ist."
Ende der fünfziger Jahre verirrte sich
Sternbach im Tranquilizer-Projekt, verlor
seinen offiziellen Forschungsplatz,
beharrte mit Lowell Randall und Earl
Reeder auf seinem Weg und erfand das
1960 marktreife Librium als ersten
"minor tranquilizer", und 1963 folgte das
Valium. Das war der epochale Durchbruch in der Benzodiazepin-Forschung.
1973 wurde Sternbach bei Roche pensioniert. Er blieb Berater und suchte bis vor
zwei Jahren täglich sein Büro auf. Dann
ließ die körperliche Kraft nach, aber nicht
die geistige Beweglichkeit. Er und seine
Frau bauten ein Haus in Chapel Hill,
wohin sie im Sommer 2004 übersiedelten. Auf diesen Neuanfang freuten sie
sich wie ein junges Paar. - Leo Henryk
Sternbach, ein Großer der pharmazeutischen Chemie, starb am 28. September
97-jährig in Chapel Hill, North Carolina.
Alex Bänninger, Publizist, hat gemeinsam mit Rolf Lyssy eine Filmdokumentation über Leo Sternbach realisiert und ist Herausgeber und
Koautor von „Good Chemistry – The Life and Legacy of Valium Inventor Leo Sternbach“, erschienen 2003 bei McGraw-Hill, New York.
Die vorliegende Würdigung erschien auch in der Neuen Zürcher Zeitung, 232 vom 5.10.2005.
http://www.springer.com/journal/40211